Contoh Blangko Tunjangan Keluarga 2017

From Model D.K.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN MENDAPATKAN PEMBAY PEMBAYARAN TUNJANGAN T UNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTANSI INDUK * ) BENDAHARAWAN BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI 1. DATA DATA PEGAW PEG AWAI AI 1. Nama le!"a# $. N. I. P. '. Pa!"a( / Gl. Ra! +. T.m.( G Gl!a , Ra! ) -. Tem#a( / Ta!!al La0 . Je2 Kelam ** ) 4. A!ama / Ke5a!2aa &. Alama( Le!"a#

: : : : :

PUSKESMAS xxxxxxxxxxxxx  JLN. xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx x DINAS xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx

: xxxxxxxxxxxx : 1%&xxxxxxxxxxxxx : : : / : La"3La" Wa(a : ISLAM / IND6NESIA  Jl. xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx

NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxx

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! NIP. xxxxxxxxxxxxxxxx

a(a(a : *) ** )

I2(a2 I>" : a>ala 2(a2 a2al >a >a0 maa #e!aa#a( Pem5aa "e#e!aa" la!2!. 0e( ?a! (>a" #e0l. 3 >#5. : >#e05a("a  3 >#". : >#e"e0=a"a

DATA KELUARGA " YANG MENJAD# TANGGUNGA N PEGA$A# % A. KA$#N SYA& DENGAN #STR# ' SUAM# N o.

NAMA #STR# ' S UAM#

TEMPAT LA&#R

TANGGAL LA&#R

1

xxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxx

xxxxxxx

N. #. P ' N. #. K 

PEKERJAA N

TANGGAL PERKA$#NAN

#STR# 'SUAM# KE

PENG&AS#LAN ' BL

PNS

xxxxxxxxxx

I

R#. xxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxx

B. ANAK(ANAK YANG MENJAD# TANGGUNGAN Mem#?a aa"3aa" 2e#e0( >alam >a(a0 >5a! , a" ) Aa" T0 , a( ) Aa" a!"a( , Aa ) ?a! ma2 me=a> (a!!!a 5elm mem#?a #e"e0=aa 2e>0 >a ma2" >alam Da(a0 Ga=. Aa" "a>! , a" ) Aa" T0 , a( ) Aa" a!"a( , Aa ) ?a! ma2 me=a> (a!!!a (e(a# (>a" ma2" >alam Da(a0 Ga=.

N o.

NAMA ANAK 

TEMPAT LA&#R

TANGGAL LA&#R

STATUS ANAK 

DAR# #STR# ' SUAM# KE

 JEN#S KELAM#N

DAPAT ' T#DAK  TUNJ.

SUDA& ' BELUM

KA$# N

BEKERJ A

MAS#&' T#DAK  SEK.' KUL#A&

PUTUSAN PENGAD#LA N " K&USUS Aa %