DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: ..................... ........... ...................... ................. ..... : ............................ ...................................... ..........
Agama
: ....................... ............................. ......
Kawin/belum kawin : .............................
Jenis kelamin
: ............................ ...................................... ..........
Alamat
Tempat lahir
: ..................... .......... ..................... ................. .......
........................... .......................................... ............................. ..................... .......
Tanggal lahir
: ..................... .......... ....................... ................. .....
........................... .......................................... ............................. ..................... .......
Suku
: .......................... ...................................... ............
........................... .......................................... ............................. ..................... .......
Tinggi badan
: ............................ ...................................... ..........
Berat badan
: ..................... .......... ....................... ................. .....
Rambut
: ............................ ...................................... ..........
Mata
: .......................... ...................................... ............
Ciri lain
: ..................... ........... ..................... ................. ......
Golongan darah
: ..................... .......... ..................... ................. .......
Pendidikan umum
: ........................ ............................. .....
KECAKAPAN Bahasa
Menulis
Kursus-kursus
SD
: ............................ ...................................... ..........
........................... .......................................... ............................. ..................... .......
SMP
: ............................ ...................................... ..........
........................... ....................................... ......................... ......................... ............
SMU
: ............................ ...................................... ..........
........................... ....................................... ......................... ......................... ............
PT/Akd
: ............................ ...................................... ..........
........................... ....................................... ......................... ......................... ............
Kepandaian istimewa : ............................ ........................................ ........................ ........................ ............ .......................... ....................................... .......................... ........................... ................... .....
........................... ....................................... ......................... ......................... ............
.......................... ....................................... .......................... ........................... ................... .....
........................... ....................................... ......................... ......................... ............
.......................... ....................................... .......................... ........................... ................... .....
........................... ....................................... ......................... ......................... ............
Pengalaman Kerja : .......................... ....................................... .......................... ........................... .......................... ......................... ......................... ........................ ................................... ....................... .......................... ....................................... .......................... ........................... .......................... ......................... .............................. ................................ ........................... ............... ... .......................... ....................................... .......................... ........................... .......................... ......................... ......................... ........................ ................................... ....................... .......................... ....................................... .......................... ........................... ............................... .............................. ......................... ......................... ......................... ................. ..... .......................... ....................................... .......................... ........................... .......................... ......................... ......................... ........................ ................................... ....................... .......................... ....................................... .............................. .............................. ......................... ........................ ......................... .......................... ........................... ................... ..... .......................... ....................................... .......................... ........................... .......................... ......................... ......................... ........................ ................................... ....................... ............................. .......................................... .......................... ......................... ........................ ......................... ........................... ........................... ......................... ................... .......
2
KELUARGA :
1. Nama ayah kandung & alias
:
Tempat, tanggal lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
2. Nama ibu kandung & alias
:
Tempat, tanggal lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
3. Nama ayah tiri/angkat & alias : Tempat, tanggal lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
4. Nama ibu tiri/angkat & alias
:
Tempat, tanggal lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
5. Saudara
No
Nama Lengkap
:
P/W Usia/Th
Kandung/ Tiri/Angkat
Pekerjaan
Alamat
3
6.
No
7.
No
Saudara dari Bapak:
Nama Lengkap
P/W Usia/Th
Kandung/ Tiri/Angkat
Pekerjaan
Alamat
P/W Usia/Th
Kandung/ Tiri/Angkat
Pekerjaan
Alamat
Saudara dari Ibu:
Nama Lengkap
4 Lain- Lain:
1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun) a. b. c. d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti: a. b. c. d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti: a. b. c. d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20 . .
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Dan
apabila
terdapat
keterangan
yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara hukum.
Mengetahui: Lurah/Kepala Desa
..................
FOTO CALON 4x6
Tanda Tangan
....................
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DIRI Pada hari ini, . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . ) di . . . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
..........................................
Tempat, tanggal lahir :
. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . . . .. . . .
Agama
:
. . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . .
Kewarganegaraan
:
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. ..
Alamat
:
. . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . .
Calon siswa
:
..........................................
Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa saya sanggup ditempatkan di mana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 2. Bahwa saya sanggup mengganti seluruh kerugian biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila saya mengundurkan diri sebelum Ikatan Dinas Pertama berakhir. 3. Bahwa saya sanggup mengikuti pendidikan dasar keprajuritan TNI Angkatan Udara dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku. 4. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI Angkatan Udara. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara, apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20 . . Yang Menyatakan
Mengetahui: 1.
Orang tua/Wali
: ...........
Materai 6000
.................... 2.
Lurah/Kepala Desa : . . . . . . . . . . .
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
....................................
Tempat, tanggal lahir
:
....................................
Agama
:
. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . .
Pekerjaan
:
....................................
Kewarganegaraan
:
....................................
Alamat
:
. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . .
Nama
:
....................................
Tempat, tanggal lahir
:
....................................
Agama
:
. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . .
Kewarganegaraan
:
....................................
Alamat
:
. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . .
Calon siswa
:
....................................
Orang Tua/Wali*) dari :
Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk: 1.
Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI Angkatan Udara.
2. Dididik menjadi prajurit TNI Angkatan Udara melalui pendidikan pertama dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku. 3. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas kemauan sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari pendidikan pertama Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenarbenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui:
. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . .20 . .
Lurah/Kepala Desa
Orang Tua/Wali
Materai 6000
....................... *) Coret yang tidak perlu.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Pada hari ini, . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . ) di . . . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
..........................................
Tempat, tgl lahir
:
.. .. .. . . . . . . .. .. . . .. .. .. . . . . . . .. .. . ... . . ..
Agama
:
. . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . .
Kewarganegaraan
:
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. ..
Alamat
:
. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . .
Dengan ini menyatakan: 1.
Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama
dalam pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan. 2.
Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran
tersebut pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara, apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . Yang Menyatakan Mengetahui: 1.
Orang tua/Wali
:.......
Materai 6000
.................... 2.
Kepala Desa/Lurah
:.......
3.
Kepala KUA/Disdukcapil : . . . . . . .
SURAT PERNYATAAN TIDAK KOLUSI Pada hari ini, . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . . . . . .tahun dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . ) di . . . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
.......................................
Tempat, tanggal lahir :
. . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . .
Pekerjaan
:
....................................... .
Agama
:
. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . .
Alamat
:
. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . .. .
Adalah orang tua/wali dari :
Nama
:
.......................................
Tempat, tanggal lahir :
. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . .
Agama
:
. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . .
No. pendaftaran
:
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. ... ..
Alamat
:
. . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . .
Calon siswa
:
.......................................
Dengan ini menyatakan
:
1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan dengan maksud agar anak saya dapat diterima menjadi prajurit TNI Angkatan Udara. 2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata kami melakukan pelanggaran terhadap Surat Pernyataan ini, maka kami akan menerima apabila anak kami dinyatakan tidak lulus dan atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan dan saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan ditanda tangani di atas materai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Yang Menyatakan Materai 6000
Saksi-saksi : 1. Ketua RT
.................... : ............
2. Lurah/Kepala Desa: . . . . . . . . . . . .
SURAT KUASA KHUSUS/PERWALIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:
....................................
Tempat, tanggal lahir
:
....................................
Pekerjaan
:
....................................
Alamat
:
...................................
Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa (orang lain), dengan ini telah memberi kuasa khusus kepada: Nama
:
....................................
Tempat, tanggal lahir
:
.. .......... .. .. ... ... ........ .. .. ..
Pekerjaan
:
....................................
Alamat
:
....................................
Untuk mewakili pemberi kuasa sepenuhnya sebagai wali untuk membuat dan menandatangani surat-surat serta melakukan segala apa yang perlu dan berguna untuk kepentingan melamar menjadi prajurit TNI AU bagi anak saya: Nama
:
....................................
Tempat, tanggal lahir
:
....................................
Pendidikan
:
....................................
Alamat
:
. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. .
Demikian, Surat Kuasa perwalian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . 20 . . Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa Meterai 6000
....................
.................... Mengetahui: Lurah/ Kepala Desa
..................
TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA
DATA PRIBADI Yang bertanda tangan di bawah ini: 1.
Nama lengkap
:
....................................
2.
Tempat, tanggal lahir
:
....................................
3.
Agama
:
....................................
4.
Suku bangsa
:
....................................
5.
Asal Panda / No. Daerah
:
....................................
6.
Tinggi badan / berat badan
:
....................................
7.
Alamat calon
:
....................................
(kode pos & Nomor telepon )
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.
9.
Asal sekolah (SMU / sederajat) :
. . .. . . . . . . . . .. .. ... .. . . . . . . . . ... .. . .
a. Status
:
Negeri/Disamakan/Diakui/Terakreditasi *)
b. Jurusan
:
....................................
c. Tahun Lulus
:
....................................
d. NUS dan NUN terendah
:
. . .. . . . . . . . . .. .. ... .. . . . . . . . . ... .. ..
e. Rata rata Nilai Akhir
:
....................................
f. Nilai akhir Matematika
:
....................................
Pernah mendaftar TNI AU
:
....................................
(sampai tingkat pusat) 10.
Nama Ayah / Pekerjaan
.................................... :
(pangkat & kesatuan) 11.
Nama Ibu / Pekerjaan
.................................... :
(pangkat & kesatuan) 12.
Alamat orang tua
....................................
.................................... ....................................
:
(kode pos & nomor telepon)
.................................... . . .. . . . . . . . . .. .. ... .. . . . . . . . . ... .. . .
13.
Nama wali / pekerjaan
:
....................................
14.
Alamat wali
:
....................................
(kode pos & nomor telepon)
. . .. . . . . . . . . .. .. ... .. . . . . . . . . ... .. . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . Yang bersangkutan/Pelamar
Catatan : 1. 2. 3.
Tulis dengan huruf balok/kapital. Lingkari yang sesuai. *) NS : Nilai Sekolah.
.....................
TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA
PENYUSUNAN BENDEL ADMINISTRASI CALON PRAJURIT TNI AU TA 2017
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
KELENGKAPAN ADM Data pribadi (di kumpulkan tersendiri) Pas foto 4 x 6 KTP calon KTP Ayah KTP Ibu KTP wali (jika memakai wali) KK Ortu KK wali (jika memakai wali) Akte kelahiran Ijazah SD + SKHUN SD Ijazah SLTP + SKHUN SLTP Ijazah SLTA + SKHUN SLTA Buku raport SD, SLTP, SLTA Daftar riwayat hidup Surat permohonan (tulis tangan) Surat persetujuan Ortu Surat kuasa perwalian (jika memakai wali) Surat persetujuan wali (jika memakai wali) Surat pernyataan tidak kolusi Surat pernyataan kesanggupan Surat pernyataan belum pernah menikah SKCK Surat ijin dari instansi (jika sudah bekerja)
Catatan: 1. Legalisir harus ada tanggal dan nomor agenda 2. Pengisian formulir dengan tinta biru
ASLI
DISMINPERSAU
POMAU
LEMDIK
CADANGAN
Asli Asli Asli Asli Asli Asli -
2 lembar Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Asli Asli Asli Asli Asli Asli Asli Asli Fotokopi leg Asli
2 lembar Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Asli Fotokopi leg
2 lembar Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
2 lembar Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
