Resúmenes y Apuntes Cuarta Edición
Edición
Jaime Cruz F. Lorenza Elizalde R.
Cuarta Edición
EDITORES
Jaime Cruz Fuentes Lorenza Elizalde
APUNTES
Isidora Dubournais
2013 Impresiones Digitales
Internos Medicina
Cardiología
Nefrourinario
4ÓOESPNFOFGSØUJDP
Endocrinología
Enfermedades Respiratorias
Hematología
Diabetes y Nutrición
Enfermedades Infecciosas
Neurología
Gastroenterología
Reumatología
Pacientes Hospitalizado
Cardiología
Síntomas y Signos Cardiovasculares Electrocardiografía Fármacos utilizados en patología cardiovascular Bradiarritmias Taquicardias Supraventriculares Arritmias Ventriculares Angina Crónica Estable Síndrome Coronario Agudo Sin elevación de ST Infarto Agudo del Miocardio con elevación de ST Complicaciones de Infarto Agudo del Miocardio Insuficiencia Cardiaca Hipertensión Arterial Valvulopatías y enfermedades relacionadas Endocarditis Infecciosas Miocarditis y Miocardiopatías Enfermedades Pericárdicas Enfermedades de la Aorta Edema Pulmonar Agudo Jaime Cruz Lorenza Elizalde Isidora Dubournais
DOLOR TORÁCICO El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta a un Servicio de Urgencias. Existen múltiples causas de dolor torácico, muchas de las cuales no requieren ingreso hospitalario. El problema más importante a la hora de evaluar un dolor torácico estriba en diferenciar patología potencialmente mortal de molestias torácicas que no comprometen la vida del enfermo. Evaluación del dolor torácico Se basa en la clínica, exploración física y algunas exploraciones complementarias básicas, entre las que el electrocardiograma (ECG) ocupa un papel relevante. Es fundamental la realización de una Historia Clínica cuidadosa, recogiendo datos referentes a: 1. Factores de riesgo cardiovascular: 2. Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. 3. Antecedentes de infección 4. Fármacos utilizados 5. Antecedente de inmovilización: que haría sospechar TEP. 6. Características del dolo 73 Es obligado realizar una adecuada exploración física en los 5 minutos siguientes a la llegada del paciente, evaluar: 1. Estado general. 2. Signos vitales 3. Evaluación de yugulares 4. Auscultación cardíaca: en busca de soplos, roce pericárdico y tercer o cuarto ruido 5. Palpación torácica: encaminado a reproducir el dolor (orienta a patología osteomuscular). 6. Inspección torácica: en busca de lesiones dérmicas de Herpes Zoster o la presencia de contusiones. 7. Auscultación pulmonar: la presencia de crepitantes unilaterales orienta a neumonía, si son bilaterales hacia edema agudo de pulmón 8. Exploración abdominal 9. Exploración de EEII: palpar los pulsos periféricos, buscando asimetría que orientaría a disección de aorta (Disección Ao). Descartar TVP Pruebas complementarias Hemograma Puede descubrir la presencia de anemia intensa (que justificaría el dolor torácico) o leucocitosis con desviación izquierda (que impresionaría de proceso
infeccioso). Bioquímica Solicitar fundamentalmente enzimas como CK, CK-MB, troponinas, amilasa según sospecha clínica, ECG Un ECG normal no excluye un proceso grave. Rx tórax Busca infiltrados (neumonía, EAP), derrame pleural, línea de neumotórax, etc. Tomografía axial computarizada Se solicita ante sospecha de TEP, patología aórtica aguda, aneurisma de aorta torácico o abdominal. Ecocardiograma Ecografía abdominal Ante sospecha de proceso de origen intraabdominal (colecistitis, pancreatitis, abscesos). 74 Las características clínicas del dolor permiten distinguir diferentes perfiles clínicos, los cuales orientan a sus posibles causas. Estos perfiles se indican a continuación. PERFIL ISQUÉMICO Angina de pecho: frecuentemente opresivo, retroesternal o precordial con irradiación a brazo izquierdo, derecho o mandíbula, con una duración inferior a 20 minutos. Desencadenado con el ejercicio o estrés. Mejora con nitroglicerina, no varía con los movimientos respiratorios ni la postura. Suele asociarse a cortejo vegetativo importante (sudoración fría, náuseas y vómitos). Infarto de miocardio: de similares características al previo, pero de mayor duración, que no cede con el reposo ni nitroglicerina. PERFIL PLEURÍTICO: dolor punzante, de localización costal que puede irradiarse a cuello, que aumenta con la inspiración. Neumotórax: El paciente suele ser joven, delgado, fumador. Dolor repentino, de localización en zona costal lateral, que se asocia a respiración superficial y disnea. Neumonía: asociado a fiebre y tos con expectoración purulenta. TEP: antecedentes de inmovilización o de TVP. Dolor punzante, repentino, intensificado con la tos y la respiración. Se asocia con respiración entrecortada, disnea, tos, hemoptisis, síncope o palpitaciones. PERFIL OSTEOMUSCULAR: dolor insidioso, persistente, muy 6
localizado. Duración variable (incluso de días o semanas). Exacerbado con la tos y movilización. Se asocia con traumatismo. 4.- OTROS: Perfil de patología aórtica aguda: antecedentes de dolor súbito, intenso. En caso de disección aórtica puede asociarse a síncope, déficits neurológicos o insuficiencia aórtica, según avanza la disección.
Perfil esofágico: antecedentes de reflujo, disfagia o hernia de hiato. Duración variable. Se agrava con la ingesta, mejora con antiácidos. Perfil psicógeno: antecedentes de ansiedad. Duración variable (horas) con exacerbaciones. Se asocia a hiperventilación (parestesias) y palpitaciones. Perfil pericárdico: antecedentes de infección respiratoria IAM o uso de determinados fármacos. Dolor punzante, se agrava con la respiración y mejora inclinándose hacia delante o con la sedestación.
75 Causas de Dolor torácico CARDIOVASCULARES Isquémicas Síndromes Coronarios Agudos Angina estable Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Estenosis aórtica Insuficiencia aórtica PLEUROPULMONARES Embolismo pulmonar Neumotórax Neumomediastino Hipertensión pulmonar Infecciosas Traqueobronquitis Neumonía/absceso Pleuritis Tumores Broncopulmonares Metástasis pleurales Mesoteliomas Tumores mediastínicos Trauma Hematoma Fisura/fractura
No isquémicas Aneurisma disecante de la aorta Pericarditis Miocarditis Alteraciones valvulares Rotura de cuerda tendínea DIGESTIVAS Rotura esofágica Reflujo gastroesofágico Espasmo esofágico difuso Patología ulcerosa Patología biliopancreática Alteraciones en la motilidad intestinal MUSCULOESQUELETICAS Costocondritis/Síndrome de Tietze/Xifoldalgia Cervicoartrosis/radiculopatías Herpes zoster Contracturas musculares Fracturas/tumores óseos PSICOGENAS Ansiedad/depresión Síndromes de hiperventilación
Fernandez. Manual de Actuación de Urgencias H. Toledo
SINCOPE Síndrome clínico que se caracteriza por la pérdida brusca y transitoria de conciencia, no traumática; asociado a incapacidad de mantener el tono postural, debido a un trastorno reversible de la función cerebral. Es un problema común, la incidencia aumenta con la edad. En los servicios de urgencia el sincope corresponde a un 3-8% de las consultas; es un 2% de los ingresos hospitalarios y cerca de un 4% de los ingresos anuales a UCI.
metabólica: Actividad eléctrica: cuadros convulsivos o neuronales. Vascular: disminución de flujo sanguíneo local o sistémicos (a través de barorreceptores y mecano receptores) Toxico-metabólico: hipoxia, hipoglicemia, tóxicos, medicamentos, etc. Todos estos trastornos deben ser reversibles y transitorios para manifestarse como un sincope.
Fisiopatología La Formación Reticular (FR) en el tronco encefálico se encarga de mantener la conciencia. La FR puede ser afectada por actividad eléctrica, vascular, tóxico-
Etiología La identificación de la etiología es importante principalmente por el pronóstico asociado, aunque el síncope de causa desconocida bordea el 30%. 7
La causa más frecuente es la vasovagal (neurocardiogénico), pero el síncope cardiogénico es más importante y necesita rápida identificación, ya que se asocia a mayor mortalidad y riesgo de muerte súbita. (Mortalidad 30% el primer año y 50% al quinto año) Neurocardiogénico Vasovagal Hipotensión ortostática Hipovolemia Diuréticos Vasodilatadores Cardiovascular Arritmias TPSV Bloqueo atrioventricular WPW Mecanica Mixoma Trombosis de valvula protésica Infarto del Miocardio Tamponamiento pericárdico Estenosis aórtica Disección aórtica Ruptura de aneurisma aórtico Neurológico TIA/ACV Insuficiencia vertebrobasilar Migraña Aproximación Diagnóstica Está dirigida a la identificación de la causa del episodio sincopal y exclusión de otros desórdenes de conciencia. Las herramientas más importantes para lograr estos objetivos son la anamnesis, examen físico (identifican casi un 45% - 50% de las causas) y el electrocardiograma (a todos los pacientes) Es importante evaluar: Situación en que ocurre el evento, pródromo, estados post-evento, síntomas y signos asociados, antecedentes médicos, medicamentos y tóxicos, antecedentes familiares.
El electrocardiograma es diagnóstico hasta en 10%. Aproximadamente un 50% de los pacientes tienen un electrocardiograma alterado: anomalías en la conducción, infarto miocárdico e hipertrofia ventricular. Como alternativa, en el caso de que la sospecha de síncope cardiogénico arrítmico es alta se puede solicitar un holter de arritmias. También se puede realizar til test. (o prueba de la mesa: en la que se estimula la aparición de síncope al variar la posición del paciente) El estudio de laboratorio raramente es diagnóstico; hemograma, electrolitos, glucosa, nitrógeno ureico y creatinina son los más útiles. Recomendaciones de hospitalización - Pacientes ancianos: mayor prevalencia de cardiopatía, enfermedades pulmonares, metabólicas y polifarmacia. - Antecedentes de patología cardiovascular o en los pacientes en que se sospecha. Manejo Urgencia a. Reposo en cama. b. Elevar las extremidades inferiores durante 30 segundos c. Determinar la presión arterial y el pulso. d. Si no hay recuperación del estado de conciencia, estirar el cuello del paciente y elevar la mandíbula inferior para impedir que la lengua se desplace hacia atrás y bloquee las vías aéreas. e. Al recuperar la conciencia el paciente, debe levantarse con lentitud. f. Tomar ECG Tratamiento definitivo Depende de la causa del síncope. En la hipotensión ortostática se pueden permitir dietas altas en sal. El síncope del seno carotídeo suele tratarse con fármacos simpaticomiméticos como el sulfato de efedrina administrado por vía oral. Es útil también la atropina durante periodos cortos. Sabatine S. Pocket Medicine 4ª Edicion
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Es el registro de la actividad eléctrica del corazón. Su principal utilidad es diagnosticar las alteraciones de generación y conducción del estímulo, en segundo término se incluyen las alteraciones producidas por la cardiopatía isquémica. Calibración El Papel usado es una cuadrícula milimetrada; cada 5 mm hay una línea más gruesa, corre a 25 mm/s, por lo tanto: cada cuadrado pequeño en vertical representa voltaje, cada milímetro significa 0,1 mV. En el plano horizontal se representa tiempo, en donde cada cuadrado pequeño de 1 mm son 0,04 segundos, cada 5 mm se encuentra una línea gruesa que demarca un cuadrado grande de 0,2 segundos.
ECG NORMAL
Depolarización Auricular: Orden de despolarización 1. AD y nodo AV 2. AI El Vector de despolarización va de derecha a izquierda; de atrás hacia delante y de arriba hacia abajo (es paralela a la derivación D2). Depolarización de los ventriculos Vectores de despolarización Los vectores más importantes son los primeros dos: 1. Vector septal: De izquierda a derecha, de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante. 2. Vector de pared libre: De derecha a izquierda, de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante. 3. Vector de las masas paraseptales altas cercanas atrios: De izquierda a derecha, de abajo hacia arriba y de delante hacia atrás.
Según los vectores de depolarización será la morfología normal de las derivaciones, la desviación inicial será depeniendo del primer vector y el resto del QRS será dependiente del segundo vector. En las derivaciones precordiales, la morfología será: V1-V2: rS V5-V6: qRs
DERIVACIONES DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL Derivaciones bipolares D1: Diferencia de potencial entre brazo izquierdo (+) y derecho (-) D2: Diferencia de potencial entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-) D3: Diferencia de potencial entre pierna izquierda (+) y brazo izquierdo (-) Derivaciones monopolares aVR: Brazo derecho aVL: Brazo izquierdo aVF: Pierna izquierda
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V7: Intersección del 5º espacio línea axilar posterior V8: Intersección del 5º espacio línea medio escapular, inferior de la escápula V9: Intersección del 5º espacio línea paravertebral izquierda.
DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL Derivaciones precordiales monopolares V1: Intersección del 4º espacio intercostal derecho con el borde derecho del esternón V2: Intersección del 4º espacio intercostal izquierdo con el borde izquierdo del esternón V3: Entre V2 y V4 V4: Intersección del 5º espacio intercostal izquierdo y la línea medioclavicular V5: Intersección del 5º espacio intercostal izquierdo y la línea axilar anterior V6: Intersección del 5º espacio intercostal izquierdo y la línea axilar media
intercostal izquierdo y la intercostal izquierdo y la a la altura del ángulo intercostal izquierdo y la
Relación anatómica de las derivaciones II, III, Avf Superficie inferior V1- V4 Superficie anterior I, aVF, V5-V6 Superficie lateral aVR, V1 Aurícula derecha y cavidad de VI.
ONDAS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA Onda P Refleja la depolarización auricular. Su duración normal es menor a 0,12 seg y la amplitud menor a 0,25mV (2,5 mm). Siempre es positiva en I y II, es invertida en aVR y puede ser isodifásica en V1. Para determinar la existencia de alguna patología es recomendable ver la derivación II. La onda está formada por un componente derecho inicial y un componente izquierdo, la alteración de estos componentes permite ver el crecimiento de las cavidades auriculares.
Intervalo PR Refleja la duración de la conducción a través del nodo AV y el haz de Purkinje. Se mide desde el inicio del P hasta el inicio del complejo QRS, su duración normal varía entre 0,12 a 0,20 seg. Aumenta en los bloqueos AV de 1er grado y disminuye en los trastornos como el Wolf-Parkinson-White. Complejo QRS Despolarización de los ventrículos Duración: 0.06 y 0.10 s R: Primera onda positiva del complejo Q: Primera deflexión negativa después de la onda P. S: Primera deflexión negativa después de la onda R. QS: Cualquier onda totalmente negativa Si la onda del complejo es < 5 mm se nombra con letra minúscula y con letra mayúscula si es > 5 mm En V3 el QRS es isodifásico. La onda T siempre debe ser concordante con el complejo QRS (si QRS es negativo la onda T deber ser negativa y viceversa)
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Ondas Q Las ondas normales son inferiores a 0,03 (s) y se puede encontrar en las derivaciones V1 a V3. Es patológica cuando mide más de 1/3 del QRS. Onda T Repolarización ventricular, las mujeres premenopáusicas pueden tener alteraciones en la onda T sin que ello signifique la presencia de una patología.
Intervalo QT Conjunto de la despolarización y la repolarización de los ventrículos Se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta cuando la frecuencia cardíaca es alta y se alarga cuando es baja Duración ≤ 0,44 s
Onda U Onda positiva que sigue a la onda T (repolarización de los músculos papilares) Segmento ST Período de inactividad que separa la despolarización ventricular de la repolarización ventricular. Se mide desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T y es un segmento isoeléctrico. Punto J: Punto de unión entre el final del complejo QRS y el segmento ST.
Interpretación del Electrocardiograma Orden en la interpretación del ECG 1) Estandarización (25 mm/s; 1 cm = 1 mV) 2) Ritmo 3) Frecuencia cardíaca 4) Eje 5) Onda P e intervalo PR 6) Complejo QRS 7) Onda T, Intervalo QT y segmento ST.
ritmo cardíaco está irregular. Otras formas son: 300 dividido por el número de cuadrados grandes que hay entre 2 QRS (da una idea gruesa) 1500 dividido por el número de cuadrados chicos entre 2 QRS
Ritmo Para estimar el ritmo cardiaco se necesita un registro largo de una derivación, por ejemplo DII (“DII largo”), que generalmente nos permite ver bien la onda P. El termino “ritmo sinusal” es usado cuando el ritmo se origina del nodo sinusal y se conduce hacia los ventrículos.
El eje eléctrico, se calcula utilizando el eje de Bailey (imagen arriba), existen varios métodos, uno que considero simple es revisando la derivación DI y aVF para determinar el cuadrante hacia donde se dirige el eje de los ventriculos. Cuando la derivación DI es positiva asegura que el eje está entre -90° y +90° Cuando aVF es positiva quiere decir que el eje está entre 0° y +180°. El eje normal debe estar entre -30° y +90°, para determinar el eje exacto hay que considerar no solamente el eje DI y aVF, además se debe determinar la derivación isodifasica que se encuentra perpendicular al eje. Se considera desviado a la derecha cuando es eje es mayor a +90° y desviado a la izquierda cuando es menor a 30°
Frecuencia Cardiaca La frecuencia cardiaca es posible calcularla contando las ondas R en tres segundos en el ECG y luego se multiplican por 20, esto es particularmente útil cuando el
Eje eléctrico
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CRECIMIENTO DE CAVIDADES Crecimiento auricular derecho (Onda P pulmonar) Aumento de la amplitud de la onda P por incremento de tamaño del componente derecho, la amplitud es superior a 0,25 mV en la derivación II. Desviación a la derecha del eje de la onda P. P positiva inicial immportante en V1.
Crecimiento Ventricular izquierdo El más importante es el criterio de Sokolow-Lyon: en donde la amplitud de la onda R de las derivaciones V5 y V6 sumada a la amplitud S en la derivación V1 resultan mayor a 3,5 mV. (igual a 35 mm.) Y al sumar la onda la onda S en V2 en vez de V1 resulta mayor a 4,3 mV (43 mm). ST- T oponente: cuanddo se presenta, se establece una fuerte sospecha de sobrecarga del ventrículo izuierdo. También suele haber desviación del eje a la izquierda
Crecimiento auricular izquierdo Hay aumento de la amplitud del componente izquierdo de la onda P (aumeno del ancho de P), por lo que se crea una onda bifásica (en doble lomo) con una duración superior a 0,12 (s) con una desviación a la izquierda de su eje. P negativa final importante en V1
Crecimiento Ventricular izquierdo 12
Crecimiento ventricular derecho Desviación del eje de QRS a la derecha Aumento del voltaje de las ondas R en V1-2 Índice de Lewis < 14 mm Patrón clásico de TEP: S1Q3T3
BLOQUEOS DE RAMA BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA
Es 2 a 3 veces más común que el bloqueo de rama izquierda. Puede darse en personas sanas, su incidencia es de un 10 a 15% en los pacientes sobre 80 años. No hay conducción en la rama derecha, pero el septum es depolarizado por la rama izquierda, lo que provoca una onda R en las derivaciones de ventrículo derecho (V1) y una pequeña onda Q en las derivaciones de ventrículo izquierdo (V6), luego se produce la excitación normal del ventrículo izquierdo que está indemne creando una onda R en V6 y una onda S en V1. Toma más tiempo de lo normal excitar el ventrículo derecho debido a la falla en la conducción, entonces lo hace después del ventrículo izquierdo lo que provoca una nueva onda R (R´) en V1 y una gran onda S en V6.
En un bloqueo de rama derecha, por lo tanto se puede esperar encontrar: Duración del QRS mayor a 0,12 segundos Onda rsR´, rSR´, rsr´ en V1 y V2 (derivaciones derechas) S ancha mayor a 0,4 (seg.) en V6 y I Inversión de onda T en V1 y V2 y alta en V5, V6 y I Generalmente el eje está normal Si se encuentra un BCRD hay que pensar en una alteración septal, pero, por sobre todo, hay que recordar que no hay tratamiento específico ni tampoco es necesario derivar a especialista. BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA
Se asocia casi siempre a enfermedades cardiacas, su prevalencia es muy baja (0,01%) por lo que siempre debe ser estudiado. 13
Si la conducción de la rama izquierda falla, la excitación del septum se produce desde la derecha a la izquierda (provocando un vector en esa dirección), causando una pequeña onda Q en las derivaciones derechas (V1) y una R pequeña en las derivaciones izquierdas (V6). El ventrículo derecho se depolariza antes que el izquierdo, y cuando este último logra depolarizarse creará otra onda R grande en V6 y una S en V1. La onda creada en V6 suele ser empastada porque el impulso viaja lentamente. El bloqueo de rama izquierda se ha relacionado también con una onda T invertida en I, V2, V5 y V6. No puede haber onda Q en V5, V6 o I, lo que dificulta el diagnóstico de infarto al miocardio. En el bloqueo de rama izquierda se puede encontrar: Duración de QRS mayor a 0,12 segundos Onda R ensanchada y empastada en V5, V6 y aVL Ausencia de onda Q en I, V5 y V6 Eje normal
Si se encuentra un BCRI se debe pensar en estenosis aórtica o enfermedad isquémica, pero si el paciente está asintomático, no es necesario tratar. Si el paciente ha tenido dolor torácico y se encuentra BCRI se debe pensar en infarto al miocardio y se debe realizar trombólisis. HEMIBLOQUEOS IZQUIERDOS
Hemibloqueo Izquierdo anterior Mucho más frecuente que el posterior. Duración del QRS entre 0,1 y 0,12 s. Hiperdesviación del eje cardíaco a la izquierda entre -45º y -75º Complejos qR empastados en D1 y aVL Complejos rS empastados en D2, D3 y aVF Hemibloqueo Izquierdo posterior Duración del QRS entre 0,1 y 0.12 s Hiperdesviación del eje cardíaco a la derecha entre +90º y +120º Complejos rS empastados en D1 y aVL Complejos qR empastados en D2, D3 y aVF Castellano, Electrocardiografía ECG Fast Incredibly Quick Hampton. ECG Made Easy Harrison Medicina Interna 17° Ed Morris. ABC of Clinical Electrocardiography
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Nitratos Se transforma en oxido nítrico haciendo su efecto sobre el musculo liso, disminuyendo su concentración intracelular de calcio via guanilatociclasa produciendo vasodilatación venosa, coronaria y arterial. En el infarto agudo al miocardio disminuyen el trabajo cardiaco, síntomas y dolor. Pierden eficacia con la administración prolongada (generalmente sobre 24 hrs por BIC) por tolerancia debido a que óxido nítrico consume grupo sulfhidrilo, cuyos depósitos celulares se agotan con su utilización prolongada. Efectos secundarios: cefalea pulsátil, rubeosis, hipotensión, taquicardia, síncope. Nitroglicerina Isosorbide Nitroprusiato
Antagonistas del Receptor AT1 del Angiotensina II
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Al inhibir la enzima convertidora de angiotensina producen una vasodilatación arterial y venosa, también contribuyendo a su efecto la disminución de la retención de sal y agua. Otros de sus efectos beneficiosos son la atenuación de la remodelación del ventrículo izquierdo y la disminución de la proteinuria, efecto que se logra debido a que sin Angiotensina II no se contrae la arteriola eferente en el glomérulo renal y se disminuye la presión intraglomerular. Mejoran la sobrevida en pacientes con insuficiencia cardiaca. Efectos adversos: Hipotensión arterial, Hiperkalemia, Insuficiencia renal, Tos. Tembién pueden presentar angioedema y agranulocitosis.
Se bloquea el receptor AT1 porque está relacionado con vasoconstricción, proliferación vascular, secresión de aldosterona, hipertrofia de miocito, aumento del tono simpático, al contrario del receptor AT2 que no se bloquea pues tiene efecto vasodilatador y de antiproliferación. Suelen usarse como alternativas a los IECA, no tienen como efecto adverso la Tos pues no se acumula bradicinina.
Antialdosterónicos Existen 2 tipos, los antagonistas de los receptores mineralocorticoides (Espironolactona) y los inhibidores directos del transporte de sodio (amilorida y triamtereno) Son diuréticos débiles, contraindicados en insuficiencia renal por riesgo de hiperkalemia. La Espironolactona es un antagonista del receptor nuclear de la aldosterona en el túbulo colector. Aunque es bastante específico, también boquea parcialmente el
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receptor androgénico nuclear por lo que puede formar ginecomastia.
Diuréticos Tiazidas
Bloquean el canal Sodio-Cloro en el Túbulo contorneado distal, provocando la excreción de estos electrolitos. Con VFG menor a 40 ml/min tienen escasa eficacia, salvo la metolazona (Pavedal®)
Digitálicos Los digitálicos producen dos efectos principales: inótropos positivos y Cronótropos negativos, en particular en los pacientes con fibrilación auricular. . Desde el punto de vista electrofisiológico produce prolongación del período refractario del nódulo A-V, especialmente por aumento del tono vagal. A nivel celular, el efecto principal de los digitálicos es la inhibición de la "bomba de Na+" (Na+-K+ ATPasa), lo que produce una menor salida activa de Na+ durante el diástole y un aumento de su concentración intracelular. Esto produce un mayor intercambio Na+-Ca++, lo que se acompaña de un aumento de la disponibilidad de Ca++ en la unión actino-miosina y secundariamente, de la fuerza contractil.
Hidroclorotiazida Metolazona (Pavedal ®) Diuréticos de Asa
Los más potentes, bloquean el canal Sodio-Potasio2Cloro en asa ascendente gruesa de Henle, por lo que no permite la reabsorción de estos electrolitos. Siguen siendo eficaces hasta las fases finales de la insuficiencia renal crónica
Adicionalmente, el aumento del Na+ intracelular puede producir cambios en el potencial de reposo, en la excitabilidad y en la velocidad de conducción de las fibras cardíacas, fenómenos que explican los efectos benéficos y tóxicos de estas drogas. La mayoría de los digitálicos se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad que varía entre el 65% y 100%. La Digoxina tiene una vida media de 1,6 días, es filtrada por los glomérulos y eliminada por los túbulos renales. En condiciones de función renal normal, el 85% es excretada por la orina y un 15% por la vía biliar. Alcanza una concentración estable después de 5 días de administrar la misma dosis. En presencia de una filtración glomerular disminuida se reduce la eliminación de la digoxina y se puede alcanzar niveles tóxicos con dosis habituales. 16
La Digoxina tiene una vida media de aproximadamente 5 días; se metaboliza de preferencia en el hígado y sólo un 15% se elimina por el riñón. Para alcanzar un nivel estable, se requieren de tres a cuatro semanas de dosis de mantención. El Cedilanid es un digitálico de acción rápida, de pobre absorción intestinal, por lo que sólo se utiliza por vía endovenosa. Su efecto se inicia a los pocos minutos de su administración y alcanza su máximo a los 20-30 minutos. En otros aspectos es muy similar a la Digoxina.
El tratamiento de la intoxicación digitálica consiste principalmente en suspender la droga y normalizar los niveles de potasio plasmático. Los digitálicos habitualmente producen un ligero desnivel negativo del segmento ST en el ECG, lo que se ha llamado signo de "acción digitálica". Este hallazgo no corresponde a intoxicación digitálica y debe diferenciarse de fenómenos isquémicos o de sobrecarga del ventrículo izquierdo.
Antiarritimos Clase I
Estabilizadores de membrana, bloquean canales de sodio y disminuye la velocidad de la fase 0 del potencial de acción cardiaco bajando la velocidad de conducción.
Intoxicación digitálica.
Numerosos factores acentúan sus efectos indeseables, como por ejemplo: hipopotasemia, isquemia miocárdica, edad avanzada, hipotiroidismo, etc. El uso combinado con otras drogas antiarrítmicas, tales como Quinidina, Amiodarona o Verapamil, también facilitan la intoxicación digitálica. Los síntomas de intoxicación digitálica incluyen manifestaciones generales, (decaimiento, anorexia, nauseas y vómitos, etc.) y una gran variedad de arritmias. Los síntomas generales son secundarios a efectos neurológicos centrales y las arritmias debidas los cambios sobre el potencial de acción. La arritmia más frecuente es la extrasistolía ventricular, simple o compleja. También se pueden observar bloqueos A-V (con ST en forma de cuchara) y bloqueos sino-auriculares. La arritmia más característica de intoxicación digitálica es la taquicardia paroxística auricular con bloqueo A-V. Los niveles plasmáticos de digitálicos sirven para confirmar o descartar una intoxicación cuando están definitivamente bajos o altos, pero no resuelven el problema en los casos intermedios, porque se puede presentar intoxicación en presencia de niveles clínicamente aceptables.
Se dividen según su velocidad de disociación con el canal de sodio en Tipo Ia intermedia, Ib rápida, Ic lenta. Ia Además de su efecto sobre el canal de sodio, inhiben repolarización con potasio, alargando el potencial de acción y QT, son inótropos negativos - Quinidina - Procainamida Ib -
Lidocaína
Ic Disminuye velocidad de conducción en las fibras de Purkinje, utilizados en cardioversión - Propafenona - Flecainida
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Clase II
Clase IV
Betabloqueadores Bloquean receptores adrenérgicos produciendo disminución de contractibilidad y frecuencia cardiaca, de esa forma bajan la demanda de oxígeno miocárdico y tienen efectos antianginosos. Disminuyen la velocidad de depolarización diastólica en fibras de conducción lenta (nodo sinusal y NAV) Los betabloqueadores tienen metabolismo renal o hepático según su hidrosolubilidad, son hidrosolubles y se excretan por via renal el atenolol y liposolubles son el propanolol y metoprolol. No solo tienen efectos betabloqueadores, hay alguno no selectivos que tienen efecto bloqueador sobre receptores alfa1 como el Carvedilol y Labetalol. Son beta1 selectivos el atenolol, metoprolol, Bisoprolol y el esmolol. El propanolol no es B1 selectivo.
Antagonistas del Calcio
El efecto más frecuente de los betabloqueadores son la astenia, bradicardia, bloqueos atrioventricular, broncoespasmo.
No dihidropiridinas Producen bradicardia y son utilizados como antiarrítmicos pues bajan la velocidad de conducción atrioventricular y aumentan periodo refractario. Con estos efectos reducen el consumo de oxígeno miocárdico. Verapamilo, Diltiazem El Verapamilo tiene mayor efecto inótropo (-) y menos efecto vasodilatador que el Diltiazem. No se deben usar junto a betabloqueadores por bradicardia.
Clase III
Amiodarona Bloquea canales de potasio, disminuye la velocidad de Repolarización, alarga el potencial de acción y periodo refractario, prolonga QT. No afectan canal de Sodio Tiene lento inicio de acción (2-3 días) y larga vida media de 6 meses. Se metaboliza en el hígado por lo que no se debe usar en insuficiencia hepática. El metabolismo renal no es significativo. Cruza la placenta y está presente en la leche materna. También está contraindicado en disfunción del nodo sinoatrial y uso de marcapaso. Efectos adversos: Bradicardia en ancianos, hipotiroidismo, toxicidad pulmonar, fotosensibilidad Sotalol
Su efecto es bloquear los canales de calcio celulares provocando vasodilatación al actuar sobre el músculo liso vascular, especialmente en arteriolas, y disminuyen la fuerza de contracción en las células cardiacas, reducen descarga sinusal. Hay 2 grupos principales las dihidropiridina y las no dihidropiridinas. Dihidropiridinas Tienen efectos vasodilatadores periféricos (arteriolares y coronarios) y casi nada de efecto inótropo negativo. Son especialmente eficaces en los ancianos en el manejo de la hipertensión arterial. Nimodipino, Nifedipino, Amlodipino.
Efectos secundarios: Cefalea, hipotensión, bradicardia y aumentan edema.
Adenosina Nucléosido endógeno de vida media corta que deprime conducción en nodo atrioventricular NEJM 2007 CTO 8° Manual Dr. Fajuri PUC 2009 Manual de Cardiología 4to año PUC Dr. Martinez. Farmacología Cardiovascular PUC
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Una arritmia es una alteración del ritmo cardiaco, cambio de lugar de iniciación o secuencia de la actividad cardiaca que se aparte de lo normal. Normalmente el ritmo se origina en el nodo sinusal y se conduce por todas las estructuras cardiacas por vías normales. Las bradiarritmias son hallazgos electrocardiográficos frecuentes, la mayoría son asintomáticos y no requieren tratamiento, pero pueden ser malignas y necesitan tratamiento precoz. La isquemia es una causa aguda importante de arritmias potencialmente peligrosas.
BRADICARDIA SINUSAL Se observa normalmente en el sujeto vagotónico y atletas, También suele presentarse en casos de hipertensión endocraneana, ictericia o hipotiroidismo y en pacientes con infarto del miocardio de localización diafragmática. Por último puede ser expresión de una enfermedad del nódulo sinusal.
Generalmente no requiere terapia. No existen alternativas farmacológicas recomendables para el manejo a largo plazo de una bradicardia sinusal sintomática. En casos agudos con alteraciones hemodinámicas (ej.: asociada a IAM), la atropina puede revertir la arritmia Cuando la bradicardia sinusal es severa y persistente, no atribuible a una causa corregible se requiere implantar marcapasos definitivo, es preferible uno de estimulación bicameral. Manual Fajuri
Manejo
ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL Etiología Puede ser intrínseca o extrínseca. Las causas extrínsecas son a menudo reversibles y deben ser corregidas antes de considerar el implante de un marcapaso. La causa más frecuente de disfunción extrínseca son los fármacos que ejercen acciones en el sistema autónomo, afectan la automaticidad o conducción del impulso cardiaco, se incluyen betabloqueadores, antagonistas del calcio, digoxina y drogas antiarrítmicas. Otras causas extrínsecas incluyen hipotiroidismo, apnea del sueño, hipotermia, hipoxia y aumento de la presión endocraneana. La disfunción intrínseca es de naturaleza degenerativa (más frecuente), se caracteriza por reemplazo fibroso del nódulo sinusal o de sus conexiones a la aurícula. La enfermedad coronaria aguda o crónica pueden asociarse con disfunción del nódulo sinusal aunque en el caso del IAM inferior esta anormalidad es transitoria. Otros pueden ser la pericarditis, miocarditis y cuadros de carditis asociada con LES, AR y desórdenes mixtos del tejido conectivo. Clínica La presentación más dramática es el síncope. El mecanismo del síncope es una pausa súbita en la formación del impulso sinusal o bloqueo de salida. La pausa en la
actividad del nódulo sinusal es acompañada frecuentemente por una respuesta inadecuada, retardada o ausente del marcapaso de escape subsidiario en la unión aurículo ventricular o miocardio ventricular, lo cual agrava las consecuencias hemodinámicas. No obstante, en varios pacientes, las manifestaciones clínicas de la enfermedad del nódulo sinusal son más insidiosas y se relacionan a una inadecuada respuesta de la frecuencia cardiaca para las actividades de la vida diaria que puede ser difícil de diagnosticar. Diagnóstico Electrocardiográfico Se puede encontrar bradicardia sinusal, pausa/paro sinusal, bloqueo sinoatrial y síndrome de bradicardiataquicardia. Hay que tener en cuenta que los pacientes entrenados físicamente pueden tener un ritmo cardiaco bajo o presentar ritmos normales similares a la enfermedad del nodo. Bradicardia sinusal inapropiada es un ritmo originado en el nódulo sinusal con una frecuencia < 60/min. No aumenta adecuadamente con el ejercicio
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Pausas sinusales de hasta 3 segundos Paro sinusal ocurre cuando hay un cese transitorio de la formación del impulso en el nódulo sinoatrial y se manifiesta como una pausa prolongada sin onda P.
Síndrome Bradicardia-Taquicardia se caracteriza por bradicardia sinusal mezclados con taquicardia sinusal o fibrilación auricular paroxística.
Manejo Puesto que la disfunción del nódulo sinusal no se asocia con aumento de la mortalidad (salvo que se acompañe de comorbilidades importantes) el objetivo de la terapia es el alivio de los síntomas.
El implante de un marcapaso es la intervención terapéutica indicada en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal sintomática. Las consideraciones farmacológicas son de gran importancia en la evaluación y manejo de pacientes con esta condición. Fármacos como betabloqueadores, antagonistas del Ca y antiarrítmicos pueden desencadenar/agravar la disfunción del nódulo sinusal y deberían ser discontinuados previo a la decisión de implante de un marcapaso. En ciertas circunstancias, la bradicardia sinusal no requiere tratamiento específico o solo un apoyo temporal de la frecuencia. La bradicardia sinusal es común en pacientes con infarto agudo miocárdico inferior o posterior y puede ser exacerbada por activación vagal inducida por dolor o uso de drogas como morfina. La isquemia de la arteria del nódulo sinusal probablemente ocurre en síndromes coronarios agudos más típicamente en aquellos con compromiso de la arteria coronaria derecha, no obstante, aun en presencia de infarto miocárdico, los efectos sobre la función del nódulo sinusal son transitorios. En el caso de Síndrome Bradicardia-Taquicardia se debe agregar manejo anticoagulante. www.basesmedicina.cl Bradiarritmias Manual Dr. Fajuri PUC 2009
BLOQUEOS ATRIOVENTRICULARES Traducen un trastorno en la conducción desde los atrios a los ventrículos. Etiología Fisiológica o Fisiopatológica Incremento de tono vagal Fibrosis o esclerosis de sistema de conducción Miocarditis Cardiopatía congénita Familiar Hiperkalemia Lupus neonatal Iatrogénico Drogas Digitalicos Bloqueo de canales de Calcio Betabloqueadores Amiodarona Adenosina Cirugía cardiaca Arritmia por ablación de catéter Bloqueo AV de primer grado
El intervalo PR está anormalmente prolongado, mayor a 0,2 seg y 0,18 seg en niños. La onda P siempre se sigue de un complejo QRS. Se debe a una enfermedad
degenerativa idiopática. No requieren tratamiento, pues son asintomáticos, se recomienda la estimulación cardiaca con marcapaso cuando el intervalo PR supera los 0,3 seg.
Bloqueo AV de segundo grado
Implica que algunos impulsos supraventriculares no despolarizan los ventrículosMobitz 1- Wenckebach Hay una prolongación progresiva del intervalo PR antes del bloqueo de una onda P. Habitualmente se asocia a complejos QRS angostos. Su progresión al bloqueo AV completo es excepcional es por eso que no requiere estudio ni uso de marcapaso, a menos que hayan síntomas o sea un bloqueo intra o infrahisianos. Mobitz 2 Implica cardiopatía subyacente, daño estructural del nodo AV. Se caracteriza por intervalos PR que se van alargando progresivamente. Se asocia habitualmente a complejos QRS anchos. Cuando el bloqueo AV es 2:1 no se 20
puede clasificar con certeza si es Tipo I o II, el ancho de los QRS puede orientar a uno u otro. El bloqueo AV de segundo grado avanzado se refiere a dos o más ondas P bloqueadas, pero con algunas ondas P conducidas. Generalmente es permanente y tiene muy alto el riesgo de progresar a Bloqueo AV completo, requiere marcapaso definitivo.
Bloqueo AV completo (Tercer grado)
Atrio y ventrículos con ritmo independiente, por lo que P y el complejo QRS no tienen relación entre sí. Presenta fatiga o síncope, requiere marcapaso definitivo aunque su frecuencia de escape sea mayor a 40 lpm. UpToDate 2013
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Arritmias de frecuencia cardiaca mayor a 100 por minuto y de origen supraventricular (QRS menor a 0,12 segundos) A) Taquicardia Sinusal B) Taquicardia Auricular C) Taquicardia paroxística supraventricular D) Fibrilación Auricular E) Aleteo Auricular
TAQUICARDIA SINUSAL Aumento de impulsos generados por nodo SA como respuesta fisiológica para mantener el gasto cardiaco o en forma inapropiada por alteraciones del tono autónomo. Generalmente es secundario a un proceso metabólico, farmacológico u stress emocional. Las consecuencias clínicas dependen de la presencia de cardiopatía. Se caracteriza por tener un ritmo regular, eje normal y ondas P consistentes que preceden a todos los QRS. Su manejo es la corrección de la causa cuando sea posible. Puede emplearse betabloqueadores para minimizar la taquicardia.
desproporcionada de la frecuencia sinusal al estímulo que lo provocó. Se observa especialmente en mujeres sin cardiopatía estructural y probablemente el mecanismo es multifactorial. No es común, puede ser sintomática con mareos, síncope y palpitaciones. El dolor torácico, cefalea y dolor abdominal son comunes. La otra forma es la taquicardia postural ortostática. Manejo Debe ser dirigido a tratar la causa, suprimiendo estimulantes como café. Tabaco, drogas. En casos en que persista sintomático son útiles los betabloqueadores sin actividad simpaticomimética intrínseca como Propanolol, Atenolol, Nadolol o Bloqueadores de Canales de Calcio Cronótropos (-) como Verapamilo y Diltiazem en ausencia de contraindicaciones.
Existen 2 variedades importantes: La taquicardia sinusal inapropiada donde se observa una elevación
Manual Fajuri
TAQUICARDIA AURICULAR Impulsos originados desde foco ectópico auricular, relacionadas con alteración cardiaca estructural, EPOC, alteraciones hidroelectrolíticas o toxicidad por digitálicos. Raras en jóvenes o pacientes sin cardiopatía de base. Presentan ritmo atrial regular y ritmo ventricular variable. P no tienen morfología normal, pueden ser ocultadas por la T lo que les da una forma elevada antes de cada QRS. La onda T es visible distorsionada por la P.
Se maneja farmacológicamente con betabloqueadores y calcioantagonistas para reducir la frecuencia ventricular. El ECG sirve para localizar el foco ectópico y evaluar la ablación.
TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR Las taquicardias paroxísticas supraventriculares son ritmos rápidos y habitualmente regulares en los que alguna estructura por encima de la bifurcación del haz de His es necesaria para su mantenimiento.
Son arritmias de pronóstico benigno en cuanto a la vida, aunque es típico que sean sintomáticas y crónicamente recidivantes, por lo que producen cierto
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grado de invalidez. Suelen aparecer en sujetos sin cardiopatía estructural.
Iniciar con manejo con maniobras vagales como masaje carotideo (no hacer en caso de soplo carotideo o bilateral) Se puede iniciar con Adenosina 6 mg EV, luego 12 mg EV Si no resulta con el uso de Adenosina, agregar Verapamilo de 5 a 10 mg en bolo EV En casos sintomáticos recurrentes puede ser necesario ablación por catéter de una probable vía accesoria.
Manejo:
Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) Es provocada por una vía accesoria a la normal de conducción (haz de Kent), está asociado a ciertas malformaciones congénitas (Enfermedad de Ebstein). Presentar intervalo PR corto (menor a 0,12 seg): excitación ventricular es más precoz que en condiciones normales, ya que la vía accesoria conduce el estímulo de forma más rápida que a través del NAV y el haz de His. También pueden encontrarse ondas delta-QRS: depende de la cantidad de masa ventricular que se depolariza por la vía accesoria. Si hay un retraso de conducción AV, prácticamente todo el miocardio será excitado por el haz anómalo y por tanto todo el QRS llega a ser prácticamente una onda delta. El manejo de episodios agudos es con maniobras vagales. Si no cede, mediante fármacos como la adenosina o ATP. En los enfermos con WPW y FA están contraindicados los betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina, ya que aumentan la conducción por la vía accesoria y pueden provocar fibrilación ventricular. En los pacientes con respuesta ventricular mal Tolerada se realiza cardioversión eléctrica. El tratamiento definitivo y de elección en los enfermos con WPW y arritmias sintomáticas es la ablación con catéter de radiofrecuencia de la vía anómala (éxito 90%)
FIBRILACIÓN AURICULAR Taquiarritmia supraventricular caracterizada por activación auricular descoordinada con disfunción mecánica de la aurícula. La fibrilación auricular es la más común de las arritmias y está asociada a complicaciones como insuficiencia cardiaca y enfermedad tromboembólica arterial, con un riesgo anual de 4,5% de ictus. Se estima que la FA afecta al 2% la población y su prevalencia aumenta con la edad, desde 0,5% entre los 50 a 59 años hasta 9% entre 80 y 89 años. Es más frecuente en personas con enfermedades cardiacas como hipertensión, enfermedad coronaria y/o valvulopatías.
El mayor riesgo asociado a la fibrilación auricular es la formación de trombos en la aurícula izquierda, los que pueden causar una enfermedad tromboembólica que en el 75% de los casos afecta a la circulación cerebral. Tienen 5 veces más riesgo que la población general. Además, la FA aumenta al doble el riesgo de muerte, el riesgo de hospitalización y se asocia a mayor deterioro cognitivo y a una menor calidad de vida, incluyendo menor capacidad para el ejercicio físico. Clasificación
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Es controversial la necesidad de clasificar la fibrilación atrial, pero la forma más aceptada es en paroxística, persistente o permanente. Paroxística quiere decir que los episodios terminan sin intervención en menos de 7 días (generalmente en 48 horas). Persistente: episodios duran más de 7 días o requieren de intervención como cardioversión para restaurar el ritmo sinusal. Permanente es cuando la arritmia es continua y la intervención para restaurar el ritmo sinusal han fallado o no han sido intentadas. Estas distinciones sirven para la predicción de respuesta a terapia, por ejemplo, responden mal a terapias farmacológicas con antiarrítmicas cuando son paroxísticas o permanentes. Todos requieren anticoagulación. Clínica Algunos pacientes tienen síntomas prominentes, incluyendo palpitaciones, disnea, intolerancia al ejercicio, dolor torácico y cansancio. Así también, muchos pacientes, particularmente en añosos, tienen un curso silente asintomático. Los síntomas son más notorios durante el inicio de la enfermedad, cuando los episodios son paroxísticos y tienden a disminuir a lo largo del tiempo, especialmente cuando la arritmia se vuelve persistente. Los síntomas resultan de la elevación de la frecuencia ventricular, ritmo irregular y la pérdida de la contribución atrial al gasto cardíaco. En el examen físico, los signos de FA incluyen una frecuencia cardiaca más rápida que lo esperado, que varía de paciente en paciente, un pulso irregularmente irregular (en ritmo y amplitud) tanto en pulso periférico y auscultación. También se debe sospechar en pacientes con agravamiento de insuficiencia cardíaca, fatigabilidad sin explicación, AVE embólico o embolia sistémica o síncope. Si la respuesta ventricular es excesiva, puede provocar hipotensión arterial, disnea por insuficiencia cardíaca o angina. Diagnóstico El Electrocardiograma es suficiente para el diagnóstico de una FA. Pero un ECG aislado mostrando un ritmo normal no descarta una FA porque puede ser paroxística. Se puede encontrar ausencia de ondas P, taquicardia y un ritmo ventricular irregular. El monitoreo por un tiempo más largo con un Holter puede ser útil si el primer estudio fue normal
El ECG, además, permite descartar enfermedad estructural: valvulopatías, disfunción ventricular izquierda e HVI, posibilita la evaluación del tamaño auricular. Puede ser de utilidad iniciar un estudio con Hemograma, electrolitos plasmáticos, función renal, pruebas de coagulación TSH, T4 libre, Radiografía de tórax y ecocardiograma. Tratamiento Al enfrentarse al paciente con fibrilación auricular es muy importante determinar el tiempo de fibrilación auricular que lleva el paciente, eso nos servirá a determinar si se planteará la necesidad de controlar el ritmo o frecuencia. El riesgo de ejercer un control del ritmo es la posibilidad suscitar un fenómeno embólico al mejorar la contracción auricular que puede liberar trombos formados en la aurícula, este riesgo aumenta post 48 horas de fibrilación auricular y el atrio izquierdo tiene un tamaño mayor de 5 mm2. Se prefiere cuando la fibrilación auricular tiene menos de 48 horas o el paciente presenta compromiso hemodinámico por lo que requiere un rápido paso a ritmo sinusal con cardioversión eléctrica. En los pacientes que no presentar urgencia se puede intentar una cardioversión farmacológica. En paciente con más de 48 horas de fibrilación auricular se podría intentar una cardioversión posterior a 3 semanas de tratamiento anticoagulante. Controlar la frecuencia es la opción en pacientes ancianos con síntomas menores, con fibrilación auricular de larga data, el objetivo es llevar la frecuencia a cardiaca a 80 latidos por minuto (aunque no se ha demostrado beneficios de ser tan estrictos en la frecuencia cardiaca una vez baja de 110). Salen de esta dicotomía los pacientes jóvenes que sufren el primer episodio de fibrilación auricular, generalmente este paciente sufre de “gatilos” como son las infecciones o el consumo de alcohol.
Control de Ritmo
•Sintomático •Edad bajo 65 años •Sin hipertensión •Insuficiencia Cardiaca •Secundaria a factor precipitante
Control de Frecuencia
•Edad sobre 65 años •Sin Insuficiencia Cardiaca •Hipertensión •Enfermedad Coronaria
Elección entre control de ritmo v/s control de frecuencia (guias canadienses, UK NICE guideline, The Lancet 2012)
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Amiodarona 150 mg bolo EV, luego 600 mg en 24 horas.
FA bajo 48 hrs
Fármacos para control de frecuencia crónicos Digoxina 0,125-0,25 mg/día VO Atenolol 25 – 50 mg c/12 horas VO Propanolol 10 – 40 mg c/8 hras VO Verapamilo 80 – 480 mg/día VO Amiodarona 100 – 300 mg/día VO
HDN inestable
Si
No
Cardioversion electrica
Cardiopatia estructural
Si
Amiodarona
No
Propafenona
Manejo de Fibrilación de reciente diagnostico
Cardioversión eléctrica 1) Comprobar ayuno 6 hrs y consentimiento informado 2) Preoxigenar con naricera 3 litros/min, monitorizar
3) Clexane 1 mg/kg peso
4) Sedación 5) Midazolam: 5 mg EV o 0,15 mg/kg 6) Comprobar que paciente este dormido 7) Sincronizar, ubicar paletas en ápex y esternón, Seleccionar energía y cargar 8) Descarga Monofásico: 100--‐-‐200--‐-‐360--‐-‐360--‐-‐360 J Bifásico: 50--‐-‐100--‐-‐200 J 9) Comprobar pulso y ritmo al monitor 10) Administrar antagonistas de la sedación (midazolam: flumazenil ev 1 ampolla, y luego infusión continua de 3 ampollas flumazenil en 100 cc a 30 mg/hra) para conseguir adecuada dinámica respiratoria y normalizar nivel de conciencia. Fármacos utilizados en Fibrilación auricular Fármacos para control de frecuencia agudo Diltiazem 0,25 mg/Kg EV (3/4 ampolla de 25 mg), 1 ampolla 15 minutos después, luego se pasan 5 a 20 mg/hora (se preparan 5 ampollas en 100 ml SG5% a 5 a 5-15 ml/hora) Verapamilo 5 a 10 mg EV Propanolol 1 a 3 mg EV Atenolol 5 mg EV en 5 minutos, repetir en 15 minutos Lanatosido C (Cedilanid ®) 0,8 mg EV, luego 0,4 mg EV en 2 horas Digoxina 0,25 mg EV cada 2 a 4 horas (hasta 1,25 mg)
Fármacos para cardioversión farmacológica Propafenona 2 mg/Kg EV o por vía oral 300 a 600 mg Efectividad de 34 a 95% en 24 horas Se usa en FA de comienzo reciente, sin cardiopatía estructural (en realidad, sin cardiopatía isquémica), pues se ha demostrado aumento de mortalidad. Amiodarona 5 mg/Kg EV en 30 minutos (150-300 mg) Luego 600 mg en SG5% a pasar en 24 horas FA de comienzo reciente con cardiopatía estructural Mantención cardioversión farmacológica Propafenona 450-600 mg/día VO Amiodarona 200-300 mg/día VO Cuando se realiza cardioversión, iniciar anticoagulante siempre con monitoreo cardiaco Anticoagulación El score CHA2DS2 VASc es útil para tomar la decisión de como empezar el tratamiento anticoagulante y si es necesario. Está relacionado con el riesgo de Accidente cerebrovascular embólico. C H A D S V A S
Insuficiencia Cardiaca Hipertensión arterial Edad sobre 75 años (x2) Diabetes Stroke / ACV (x2) Enf vascular Edad entre 65 y 74 años Mujer
Si presenta 2 o más puntos en el CHA2DS2 VASc se debe iniciar tratamiento anticoagulante con objetivo de llevar el INR entre 2 y 3. (Evid: IA) Si solo presenta 1 punto, se puede iniciar tratamiento anticoagulante o aspirina 75 a 300 mg/día (el anticoagulante es mejor opción pero tiene más riesgos) (Evid: IIA) 0 puntos se debe dejar con aspirina o sin ella, pues no sería necesario (Evid: IB) La anticoagulación puede significar más un riesgo que un beneficio a los pacientes, por ejemplo en aquellos que 25
no tienen la independencia suficiente como para tomar sus medicamentos en forma apropiada o habitan en lugares alejados de centros de salud donde se pudiera controlar. El riesgo de sangrado es individualizable, mediante la aplicación de la escala HAS- BLED (más de 2 puntos indica alto riesgo de sangrado) Puntuación de HAS-BLED para evaluar el riesgo de sangrado por el tratamiento: Comorbilidad Puntos Hipertensión arterial (PAS> 160 mmHg) 1 Alteración hepática o renal trasplantado, en 1 o 2 diálisis, crea >2, cirrosis o bilis >2 GOT/GPT o FA 3 veces valor referencia. Stroke 1 Bleeding (activo o reciente) 1 Labilidad del INR 1
Edad > 65 años Drogas o alcohol (antiagregante, AINEs, o etilismo crónico) Máximo puntaje
1 1o2 9 puntos
Las terapias con ablación de focos ectópicos y nodo atrioventricular se deben considerar cuando no se logra control de frecuencia farmacológico y no hay tolerancia a medicamentos. Dra. Selamé. Guia Clínica de FA con Diagnostico reciente HRT ESC Guidelines 2012 An. Int Med. In The Clinic 2010 Lip et al. Lancet 2012
ALETEO O FLUTTER AURICULAR Arritmia causada por macroreentrada auricular, corresponde a un 10% de las arritmias supraventricular, aumenta su prevalencia con la edad y en el sexo masculino. Clínica Se manifiesta con palpitaciones, mareos, disnea, angor, síncope o insuficiencia cardiaca. Tiene riesgo de embolia tanto sola como en asociación con FA. Es más frecuente la 2:1 con frecuencia ventricular de 150 lpm. El ritmo atrial es más rápido que el ventricular, la onda P es anormal, tiene forma de dientes de sierra, se llama F (flutter waves).
Manejo El Tratamiento más eficaz del flutter es la cardioversión eléctrica con choque de baja energía (bajo 50 Joules). Los antiarrítmicos usados en fibrilación auricular no suelen ser efectivos en el flutter. Se debe utilizar una pauta de anticoagulación, similar a la utilizada en la fibrilación auricular a pesar de un riesgo embolígeno menor. Si el paciente va a persistir en flutter auricular, hasta poder ser cardiovertido eléctricamente, se debe tratar con betabloqueantes o calcioantagonistas (Verapamilo, Diltiazem) o digoxina, aunque el control de la frecuencia puede ser difícil. En los pacientes con riesgo de anestesia se puede intentar la cardioversión farmacológica con procainamida o Amiodarona. El tratamiento definitivo para prevenir recurrencias en el flutter auricular es la ablación por radiofrecuencia del istmo cavotricuspídeo cuyo bloqueo interrumpe la macroreentrada. CTO 7° Manual Dr. Fajuri PUC 2009
Flutter Auricular 4:1
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Son causas de muerte súbita. Responsables del 50% de las muertes cardiacas.
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES Es un impulso prematuro en relación al ritmo dominante que se origina en un foco ectópico situado por debajo de la bifurcación del haz de His. Son trastornos del ritmo comunes, en individuos sanos o en pacientes con cardiopatía. En forma independiente aumenta con la edad. Pueden ser asintomáticos o sintomáticos. Los síntomas más frecuentes descritos por los pacientes son palpitaciones. Con menos frecuencia se pueden presentar síntomas de angina, hipotensión arterial cuando son muy frecuentes (bigeminismo) y/o repetitivas como dupletas y tripletas de diferentes tipos de extrasístoles. Reconocimiento electrocardiográfico Las manifestaciones electrocardiográficas de las extrasístoles ventriculares son: 1. Complejos QRS deformados y anchos (0.12 a 0.20 seg). 2. Cronométricamente prematuros con relación al ritmo de base. 3. Intervalos de acoplamientos fijos o variables. 4. Pausa compensatoria completa (disociación A-V) en 75% de los casos e incompleta en el resto (sin disociación atrioventricular). Clasificación La clasificación de los complejos ventriculares prematuros se hace por la morfología, si son monomórficos o polimórficos, si son pareados o bigeminados; si tiene más de tres consecutivos se le llama taquicardia ventricular. Son monomórficos cuando todas las extrasístoles son iguales y polimórficos cuando tienen morfología diferente cada uno. El bigeminismo es cuando entre cada complejo normal aparece una extrasístole alternándose. En el trigeminismo, se pueden observar 2 complejos normales alternándose con una extrasístole ventricular.
Tratamiento Evaluar si el tratamiento antiarrítmico es costoefectivo. Las extrasístoles aisladas en pacientes sin cardiopatía estructural son benignas y su única justificación de tratamiento sería mejorar la sintomatología. La terapia antiarrítmica administrada no ha mostrado disminución de la mortalidad, a excepción de los betabloqueadores en pacientes postinfarto. Los antiarrítmicos de clase I no se recomiendan para pacientes asintomáticos. En pacientes con cardiopatía estructural y arritmias ventriculares importantes IECA han mostrado reducción de las arritmias y de la mortalidad en falla cardíaca. En pacientes sin cardiopatía estructural, con muchos síntomas y sin mejoría con betabloqueadores o calcioantagonistas, se usa la ablación por radiofrecuencia del foco ectópico. Guía Arritmias Ventriculares Colombia 2006 Manual Dr. Fajuri PUC 2009
TAQUICARDIA VENTRICULAR A tres o más impulsos ectópicos que se originan por debajo de la bifurcación del haz de His a una frecuencia mayor de 120 latidos por minuto, se les llama “taquicardia ventricular”.
Cuando dura más de 30 segundos lleva a un colapso hemodinámico que requiere cardioversión eléctrica, se le llama «taquicardia ventricular sostenida», de lo contrario es una taquicardia ventricular no sostenida.
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Los mecanismos implicados en su génesis son la reentrada y el automatismo anormal para las monomórficas; para las pleomórficas además se ha postulado actividad desencadenada (torsión de puntas). Etiología Enfermedad coronaria, Síndrome de Brugada, QT prolongado, Fármacos proarrítmicos, miocardiopatía dilatada. Clínica La taquicardia ventricular en la gran mayoría de las veces se presenta en pacientes con cardiopatías estructurales significativas. La cardiopatía isquémica es la que con mayor frecuencia se asocia con taquicardia ventricular recurrente sintomática (60%-75% con infartos previos). Los síntomas durante el episodio agudo dependen de la frecuencia ventricular, duración, presencia de cardiopatía de base y función ventricular. Por lo general, como la taquicardia ventricular sostenida se presenta en pacientes con compromiso de la función ventricular izquierda, la aparición súbita de frecuencia ventricular entre 140 a 220 latidos/minuto, o asincronía de la contracción ventricular y no raras veces insuficiencia mitral secundaria, hace que estos casos se asocien con presentación de colapso hemodinámico y/o síncope. La alteración eléctrica de la taquiarritmia más la disfunción ventricular, bajo gasto e hipotensión pueden conllevar a fibrilación ventricular y muerte. Sin embargo, no siempre la taquicardia ventricular ocasiona éste severo compromiso hemodinámico y puede tener tolerancia aceptable por el paciente. Los episodios autolimitados pueden ser asintomáticos y los eventos sostenidos a frecuencias lentas pueden ser hemodinámicamente tolerables. Examen físico: ruidos cardíacos rápidos, regulares, con signo frecuentes de disociación atrioventricular (75%): Onda “a” del pulso venoso yugular en cañón, irregular (cuando la contracción auricular se produce contra las válvulas AV cerradas). Reforzamiento intermitente del primer ruido cardíaco (cuando la contracción auricular precede a la contracción ventricular). Las maniobras vagales no modifican la arritmia.
Reconocimiento electrocardiográfico 1. Frecuencia ventricular: 140-220/latidos por minuto. 2. Intervalos RR regulares. 3. Disociación atrioventricular (75%). 4. Complejos de captura ventricular y de fusión 5. Complejos QRS anchos 6. Eje fuera de valores normales 7. En caso de que los complejos QRS muestren forma de bloqueo de rama derecha del haz de His: • V1 y V2: Patrón monofásico o bifásico (muy rara vez trifásico izquierdo). • En V6 patrón RS (R
1. Tratar de corregir causas reversibles, optimizar el tratamiento de la cardiopatía de base, mejorar isquemia y mejorar la función ventricular. 2. Se justifica iniciar manejo en forma empírica con Amiodarona.
3. El estudio electrofisiológico debe siempre ser considerado en el paciente con taquicardia ventricular recurrente.
FIBRILACIÓN VENTRICULAR Resultado de una despolarización ventricular caótica y sin ningún tipo de coordinación. Es sinónimo de «paro cardíaco clínico». En pacientes reanimados de paro cardíaco el 75% tienen fibrilación ventricular y el resto bradicardia y asistolia. El flutter y la fibrilación ventricular llevan a la pérdida del conocimiento, convulsión, apnea y muerte, si no se toman medidas enérgicas para restaurar el ritmo cardíaco. En pacientes no hospitalizados la causa más frecuente de fibrilación ventricular es la cardiopatía isquémica, constituyéndose en uno de los tres síndromes de insuficiencia coronaria aguda (junto a la angina inestable y al infarto agudo de miocardio). Reconocimiento electrocardiográfico Los complejos QRS son reemplazados por deflexiones irregulares, rápidas y caóticas TRATAMIENTO AGUDO Desfibrilación eléctrica con un choque de corriente directo no sincronizado, usando 200 a 360 joules es la terapia obligada en todos los casos. No se
debe perder tiempo con otras maniobras de reanimación cardiopulmonar si la desfibrilación eléctrica puede realizarse prontamente. Tampoco se debe perder tiempo tomando un electrocardiograma. En la mayoría de los desfibriladores modernos las palas sirven de electrodos para tomar un registro bipolar torácico y ejecutar el choque en forma inmediata. Hay que estudiar las causas de la arritmia y corregirla si es factible. El tratamiento médico inicial es prevenir la recurrencia. Puede hacerse con lidocaína, procainamida o Amiodarona. El estudio completo es necesario: (electrocardiograma, ecocardiograma, cateterismo cardíaco con angiografía coronaria, estimulación ventricular para inducción de taquicardia ventricular), para hacer una terapia racional (revascularización miocárdica, resección de aneurisma, ablación o implantación de desfibrilador) debido al pobre pronóstico de estos pacientes por la alta incidencia de recurrencia de la arritmia y muerte.
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Traducción clínica de una isquemia miocárdica transitoria por inadecuada perfusión coronaria inducida por incremento en los requerimientos de oxígeno miocárdico. Puede ser precipitada por hipertensión, anemia, tirotoxicosis. Fisiopatología El paciente tiene una estenosis u obstrucción no oclusiva de una o más arterias coronarias, causada por una placa estable de ateroma, es decir, el flujo coronario tiene una capacidad limitada de aumentar ante el requerimiento por aumento de la demanda. Entonces, como el flujo en reposo es normal, si los exámenes hechos en reposo son normales no se puede descartar esta enfermedad. Clínica No hay correlación entre presentación clínica y severidad de la enfermedad. El paciente típico es un hombre mayor de 50 años o mujer mayor de 60 que se queja de una molestia en el tórax, descrita como pesadez, opresión, compresión, asfixia o sofocación (rara vez como dolor franco). La duración es entre 2 a 5 min, nunca superior a 30 min, y algunas veces se irradia hacia el hombro izquierdo o ambos brazos y mano. Otras veces se origina o irradia a la región interescapular, mandíbula, dientes o epigastrio. Rara vez se ubica debajo de la cicatriz umbilical o arriba de la mandíbula. Los episodios se desencadenan habitualmente en las mismas condiciones de esfuerzo físico o durante las emociones lo que los hace en ocasiones predecibles. Se alivian con reposo o con la administración de nitroglicerina sublingual. La presentación atípica de la angina es más común en mujeres, acompañándose con palpitaciones u otro tipo de dolor. En pacientes añosos la presentación atípica también es frecuente, equivalentes anginosos pueden considerarse la disnea, el cansancio y la sudoración. La exploración física es con frecuencia normal, en especial una vez que ha pasado la crisis; permite descartar otras posibles causas de dolor torácico y detectar factores de riesgo. La presencia de hipotensión arterial e insuficiencia cardíaca durante las crisis anginosas son signo de gravedad y con frecuencia se asocia a lesiones ateroescleróticas coronarias graves e, incluso, afección del tronco principal de la coronaria izquierda, con isquemia de una amplia zona de miocardio. Todos estos signos remiten al desaparecer el dolor.
Los signos pueden ser: palidez, diaforesis, frecuencia cardiaca aumentada, presión arterial aumentada, cuarto ruido, soplo de insuficiencia mitral y tercer ruido. Signo de Levine (el paciente se toca el pecho con el puño para indicar la presencia del dolor).
Clasificación de la Angina de pecho según la CCS Clase I: No en actividad física normal Clase II: Leve limitación a la actividad física ordinaria Clase III: Marcada limitación a la actividad física ordinaria (1 o 2 cuadras a paso normal) Clase IV: Incapacidad de realizar cualquier actividad física sin malestar Diagnóstico Se puede alcanzar con una buena historia y examen físico. Lo primero es establecer la isquemia miocárdica como causa, luego los factores de riesgo, finalmente buscar comorbilidades y consumo de fármacos. El Electrocardiograma en reposo debe ser realizado a todos los pacientes, aunque puede ser normal en un 50%, puede presentar cambios de ST (infradesnivel), onda T negativa e hipertrofia de ventrículo izquierdo, signos de infarto antiguo. También es útil cuando hay un episodio de dolor. Si se sospecha que esta angina sea inestable o evolucione a un IAM se pueden pedir marcadores miocárdicos de daño como las troponina y creatinin quinasa miocárdicas (CK-MB) Test de esfuerzo electrocardiográfico o ecocardiográfico Es mucho más sensible y específico que el ECG de reposo. Se debe terminar el test de esfuerzo cuando hay síntomas limitantes, cambios significativos del ST o marcado descenso sobre 2 mm, elevación sobre 1 mm, arritmias ventriculares, aumento de presión sistólica sobre 10 mmHg o marcada hipotensión (sobre 250/115) Ergometría concluyente: si la frecuencia cardíaca es mayor al 85% de su frecuencia cardíaca máxima y el doble producto (frecuencia x PA) mayor a 20000, con >8 METS (miden consumo de oxígeno). Técnicas de imagen que utilizan radioisótopos, talio 201 o tecnecio 99 con una gama cámara cuando no se pueden hacer test de esfuerzo. Coronariografía es el gold estándar, no es de primera línea, está indicado en pacientes con síntomas mal controlados (clase 3 o más CCS), resultados alterados en el test de esfuerzo, depresión de ST superior a 1mm y 30
anormalidad en el movimiento de la pared, dolor torácico atípico, sobreviviente a paro cardiaco, arritmias ventriculares, paciente tratados con revascularización anteriormente que desarrollan angina. Para determinar la presencia de comorbilidades se puede pedir un perfil bioquímico (glucosa, creatinina), perfil lipídico, hematocrito (anemia) y función tiroidea (hipertiroidismo). La Radiografía de tórax, es importante para evidenciar consecuencias de la cardiopatía isquémica, cardiomegalia, aneurisma ventricular o signos de ICC. La ecocardiografía de reposo es útil para descartar patologías valvulares o miocardiopatía hipertrófica. Es útil en pacientes con soplos o ECG con hipertrofia miocardica. Manejo Se debe hacer una medición inicial de los factores de riesgo y prevención de nuevos episodios adoptando estilos de vida saludable. (Evid: IC) Factores de Riesgo Es recomendable el ejercicio regular según tolerancia, por lo menos unos 30 a 60 minutos de actividad física moderada por lo menos 5 días a la semana. (Evid: IB) Mantener un peso adecuado entre 18,5 y 24,9 de IMC, como estrategia inicial se espera disminuir la masa corporal en un 5 a 10% del peso inicial. (Evid: IC) Dejar el tabaco (Evid: IB) Debe mantenerse un LDL menor a 100 mg/dl, generalmente con dieta, puede ser necesario el uso de estatinas para lograr este objetivo. Se puede usar Atorvastatina de 10 a 80 mg/noche o Simvastatina 40 mg/día. La presión arterial sobre 140/90 debe ser tratada en forma farmacológica, incluyendo IECAs y/o betabloqueadores con adición de otras drogas como tiazidas o bloqueadores de canales de Calcio, el objetivo es mantener las presiones bajo 140/90 (Evid: IB) Fármacos Terapia para evitar infartos Antiplaquetarios Son de primera línea, Aspirina y Clopidogrel (antagonista no competitivo del receptor de ADP) es una buena opción si la Aspirina está contraindicada. La dosis de Aspirina fluctúa entre 75 y 162 mg/día con un uso que debe ser de por vida en ausencia de contraindicaciones. (Usualmente 100 mg/día) (Evid: IA) Clopidogrel 75 mg diarios. (Evid: IB) El dipiridamol no se recomienda.
Betabloqueadores También de primera línea en el paciente anginoso, pues tiene efecto anti isquémico y reduce la mortalidad del infartado e hipertenso, también es antiarrítmicos y fundamentalmente reducen el consumo de O2 miocárdico. Son bien tolerados pero pueden provocar bradicardia excesiva (controlar entre 50 y 60 lpm), bloqueos cardiacos, hipotensión y broncoespasmo. Pero lo efectos más comunes son la fatiga y la disfunción sexual. Mantener por 3 años en pacientes sin falla ventricular (Evid: IB) En pacientes con falla ventricular se prefiere el Metoprolol, Carvedilol y Bisoprolol (Evid: IA) IECA o ARA2 Deben ser indicados en caso de hipertensión, diabetes, disfunción de ventrículo izquierdo y/o enfermedad renal crónica a menos que esté contraindicado. (Evid: IA) En pacientes intolerantes a los IECA surgen como alternativa los ARA2 (Evid: IA) Se puede usar Enalapril de 5 a 20 mg c/12 hrs o Losartán 50 mg c/12 hrs. Terapia para evitar síntomas Betabloqueadores Antagonistas del calcio Son vasodilatadores coronarios y arteriolar, disminuyen la contractibilidad miocárdica y algunos, la frecuencia cardiaca. Nifedipino de acción retardada 30 a 90 mg al día Verapamilo 80 a 120 mg, 3 al día Diltiazem 30 a 90, 4 al día.. Se usan cuando los BB están contraindicados Nitratos Los nitratos son antianginosos de primera línea en el tratamiento de los síntomas, producen vasodilatación venosa sistémica, reduciendo así la tensión de la pared miocárdica y las necesidades de oxígeno y dilatando al mismo tiempo las arterias coronarias epicárdicas. Los pacientes deben tomas este medicamento para aliviar el dolor y 5 minutos antes de realizar cualquier esfuerzo, se pueden usar Nitroglicerina 0,6 mg sublingual o Isosorbide 5 a 10 mg VO. Revascularización Se recomienda bypass coronario para aumentar la sobrevida para pacientes con estenosis significativa (>50%) de una arteria coronaria. (Evid: IB)
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Se practica en pacientes cuya angina limita significativamente su calidad de vida, pese a llevar un buen tratamiento, aquellos que tienen enfermedad de vasos múltiple, disfunción sistólica o que tienen diabetes.
Se deben verificar cambios en la actividad física, cambios en el patrón de dolor, adherencia al tratamiento y control de comorbilidades. Ann Intern Med 2012
Seguimiento Controles cada 4 meses o 2 veces al año el primer año, luego anual si el paciente está estable.
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Los pacientes con enfermedad cardiaca isquémica pueden ser clasificados en angina crónica estable o síndrome coronario agudo (angina inestable, infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST o sin elevación del ST) Angina Inestable
Es la angina de pecho o molestia isquémica con por lo menos una de las tres características siguientes 1) surge durante el reposo (o con ejercicio mínimo) y suele durar más de 10 min 2) es intensa y su comienzo es reciente (seis semanas) 3) Es de intensificación constante (in crescendo) con relación al episodio anterior La presentación clínica también incluye vómito, molestias epigástricas y equivalentes anginosos como disnea. Si se da en reposo en pacientes jóvenes es característico de vasoespasmo por uso de cocaína o metanfetamina. La angina inestable puede presentar diaforesis, piel pálida, taquicardia sinusal, 3er y 4to ruido, estertores o hipertensión. Causas de angina inestable estudiadas mediantes angiografía Estenosis de la coronaria izquierda 5% Afección de tres vasos 15% Afección de dos vasos 30% Afección de un solo vaso 40% Estenosis coronaria crítica y Prinzmetal 10% Infarto miocárdico sin elevación del ST
Pacientes con síntomas de angina inestable que desarrolla evidencias de necrosis miocárdica reflejadas en la elevación de marcadores de necrosis (enzimas cardiacas). Fisiopatología Ambos cuadros clínicos pueden desarrollarse por: 1) Ruptura de placa o erosión que se acompaña de superposición de un trombo no oclusivo (causa más común) 2) Obstrucción dinámica (espasmo, en Angina de Prinzmetal) 3) Obstrucción mecánica progresiva por aterosclerosis o re estenosis luego de intervención coronaria percutánea.
4) Angina secundaria a procesos que aumenten la demanda de oxígeno miocárdico o la disminución de la oxigenación (como la taquicardia o anemia) Diagnóstico Electrocardiograma En la angina inestable, en un 30 a 50% se observa depresión del segmento ST, elevación transitoria del mismo segmento, inversión de la onda T o las dos alteraciones simultáneamente, según la gravedad del cuadro inicial. Un elemento importante que anticipa resultados adversos es la presencia de una nueva desviación del segmento ST, aun cuando es sólo de 0.05 mV. Los cambios de la onda T son sensibles a la isquemia pero menos específicos, salvo que incluyan nuevas inversiones profundas de la onda mencionada (0.3 mV). Biomarcadores Los pacientes con angina inestable que tienen mayores niveles de indicadores biológicos de necrosis como CK-MB y troponina están expuestos a mayor riesgo de muerte o de recurrencia del infarto del miocardio. Los niveles altos de estos indicadores son los que permiten diferenciar a sujetos con infarto sin elevación del ST de los que tienen angina inestable. Se advierte una relación directa entre la magnitud del incremento del nivel de troponina y la cifra de mortalidad. Sin embargo, en individuos sin un antecedente clínico claro de isquemia de miocardio, se han señalado pequeñas elevaciones de la troponina y pueden ser causadas por insuficiencia cardíaca congestiva, miocarditis o embolia pulmonar, o ser un resultado positivo falso. Por tanto, en los sujetos con datos de anamnesis confusos, los pequeños incrementos del nivel de troponina no pueden confirmar el diagnóstico de síndrome coronario agudo. La elevación de enzimas (Troponinas) se demora en 6 horas y 6-8 horas después aparecen en la periferia. Se recomienda hacer un segundo test a las 12 horas. Pronóstico Se puede evaluar la gravedad con el TIMI-score, cada uno de los ítems vale un punto. Edad mayor de 65 años Sobre 3 factores de riesgo de enfermedad coronaria Enfermedad coronaria conocida Uso de aspirina en los últimos 7 días Angina reciente en las últimas 24 horas Marcadores, enzimas miocárdicas (+) 33
Desviación del segmento ST sobre 0,5 mm Si el puntaje es mayor a 5 puntos, se debe realizar terapia de reperfusión inmediata. También existe el Score de GRACE. MANEJO Hospitalizar Reposo absoluto Monitoreo ECG continuo Oxigenoterapia si satura bajo 90%, presenta disnea o cianosis Profilaxis de úlceras de estrés con Ranitidina 50 mg c/8 h EV, evitar omeprazol (Evid: IA) Terapia anti isquemia Nitratos Disminuye la precarga, disminuye el consumo de oxígeno miocárdico y aumenta el flujo coronario. Se ha comprobado que disminuye los síntomas pero no ha tenido influencia en la mortalidad. Los nitratos endovenosos son más efectivos que los sublinguales por lo que se debe iniciar infusión con Nitroglicerina 50 mg en 250 cc SF a 3 cc/h en BIC (10 ug/min) titulando según EVA y presión arterial cada 15 minutos y aumentando hasta que ceda dolor o la PAS sea menor de 90 mmHg, siendo el objetivo bajar la PAM en un 10 %. No se deben usar en pacientes que hayan usado Sildenafil las últimas 24 horas y su infusión no debe superar las 24 horas. (Evid: IC) Betabloqueadores Los betabloqueadores inhiben los efectos de las catecolaminas circulantes y reducen el consumo de oxígeno miocárdico bajando la frecuencia cardiaca, presión arterial y contractilidad. Reducen 34% la mortalidad intrahospitalaria. Propanolol 40 mg c/12 hrs por vía oral o Carvedilol 6,25 mg c/12 h No usar si Killip es de III o más, frecuencia menos a 60 lpm, presión sistólica menor a 90 mmHg y bloqueo atrioventricular (Evid.: IB) Bloqueadores de calcio como Verapamilo son alternativas a los betabloqueadores pues producen vasodilatación coronaria, han demostrado disminuir la muerte súbita, el re infarto y mortalidad sobre todo en pacientes con disfunción de ventrículo izquierdo (Evid: IB) Terapia anti plaquetaria Aspirina 150 a 300 mg de carga, luego 75 - 100 mg/día Reduce la incidencia de infarto recurrente o muerte en angina inestable. (Evid: IA)
Clopidogrel un inhibidor del receptor P2Y12 de las plaquetas debe usarse con una carga de 300 mg seguido por 75 mg/día por 12 meses en adición a la aspirina porque reducen la incidencia de muerte cardiovascular, nuevo infarto o accidente cerebrovascular en comparación al uso exclusivo de aspirina. Se recomienda no usar junto a Omeprazol. (Evid: IA) Terapia anticoagulante Hay evidencia que la anticoagulación es efectiva en adición a la terapia anti plaquetaria. (Evid: IA) Heparina no fraccionada 5000 UI en bolo, luego mantener BIC a 1000 cc/h. El objetivo es subir TTPA 1,5 a 2 el valor normal alta titulando o Si se usa HBPM no necesita monitoreo de TTPA o Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 horas SC. En caso de ser un paciente con enfermedad renal crónica con VFG <30 ml/min se usa 1 mg/Kg/día SC. (Evid: IB) Puede usarse la Atorvastatina 80mg al día y IECAs. Se debe establecer si el paciente es diabético y tratar la hiperglicemia sobre los 180 mg/dl con Insulina cristalina según esquema. Tratar anemias sintomáticas o severas en exámenes de laboratorio. Revascularización coronaria Mejora los síntomas, acorta la hospitalización y mejora el pronóstico. La Coronariografía de urgencia (en menos de 2 horas) se realizará en pacientes que tengan un gran riesgo isquémico como angina refractaria, insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares que puedan comprometer la vida o inestabilidad hemodinámica. Un estudio temprano (bajo las 24 horas de inicio) es recomendado en pacientes con un GRACE score sobre140 o diabético (Evid: IA) Se debe tener una estrategia invasiva dentro de las primeras 72 horas en el caso de ser un paciente que tenga una elevación relevante de Troponinas, tenga cambios dinámicos en el ST, T o tenga síntomas recurrentes. (Evid IA) Manejo a largo plazo Los betabloqueadores son recomendados en la reducción de la función sistólica del ventrículo izquierdo. (Evid: IA) Los IECA son indicados en pacientes con disfunción ventricular, diabetes, hipertensión, ERC a menos que estén contraindicados. (Evid: IA)
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ARA 2 en caso de que los IECA no sean tolerados (Evid: IB) Estatinas para mantener LDL bajo 70 (Evid: IB) Aspirina 100 mg/día por el resto de la vida Clopidogrel 75 mg/día por 12 meses Cambios en el estilo de vida ESC Guidelines 2011 JAMA 1998 ACC/AHA 2007
ANGINA DE PRINZMETAL
Síndrome caracterizado por dolor isquémico que aparece en reposo pero no usualmente asociada a elevación transitoria del segmento ST. Es causado por espasmos focales de alguna arteria coronaria. La causa no está totalmente definida pero puede ser relacionada a la hipercontractibilidad del músculo liso vascular. En algunos
pacientes se ha encontrado una relación con el fenómeno de Raynaud o asma inducida por aspirina. Se da generalmente en pacientes jóvenes y tiene pocos factores de riesgo entre los que se incluye el tabaquismo. El examen físico casi siempre es normal en la ausencia de isquemia. El test de esfuerzo es de escaso valor en angina de Prinzmetal. La angiografía demuestra los espasmos coronarios Manejo Los nitratos previenen las recurrencias y calcioantagonistas previenen el espasmo, estos son los principales fármacos en el tratamiento. (Evid: IC) También se han visto buenos resultados con el uso de Prazosin (bloqueador alfa) y aspirina.
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Síndrome clínico caracterizado por síntomas de isquemia miocárdica en asociación a elevación persiste de ST en ECG y aumento de biomarcadores de necrosis miocárdica. Es la manifestación clínica de la oclusión trombótica de una arteria coronaria. Su incidencia varía ampliamente de unas comunidades a otras, con claro predominio entre varones y su mayor incidencia se presenta entre los 55 y los 65 años. Es altamente letal, la mortalidad durante la fase aguda se ha estimado entre el 20 y el 50%. Fisiopatología Con frecuencia la trombosis ocurre en el sitio donde se pierde la integridad de una placa aterosclerótica vulnerable (“rotura de placa”), lo cual expone el colágeno subendotelial a la acción de las plaquetas y provoca su activación, además la placa presenta factores altamente trombogénicos con lo que se inicia la cascada de la coagulación, además se liberan sustancias vasoactivas que inducen espasmo y contribuyen a la oclusión del vaso. Más del 90% de los IAM con SDST ocurren en sitios con estenosis leves a moderadas (menores al 75%), las cuales no tienen repercusión hemodinámica y -hasta que se forma el trombo oclusivo- son silentes desde el punto de vista clínico, momento en el cual comienzan a provocar síntomas isquémicos. Como la arteria comprometida tiene escasa o nula circulación colateral, el territorio que irriga se hace rápidamente isquémico, y a los 15-30 min de producida la oclusión comienza la necrosis de la zona correspondiente. La onda de necrosis progresa desde endocardio a epicardio. La reperfusión precoz de la arteria ocluida puede circunscribir la zona de necrosis al subendocardio. Por el contrario, cuando no hay reperfusión se produce una necrosis transmural, la cual puede provocar remodelamiento miocárdico, incluyendo adelgazamiento de la pared y diversos grados de dilatación y disfunción ventricular. El trombo oclusivo está compuesto por plaquetas y fibrina. De allí que los medicamentos antiplaquetarios y los fibrinolíticos sean esenciales para revertir el proceso. Estos medicamentos pueden lisar el trombo, pero no modifican mayormente la placa aterosclerótica subyacente, razón por la cual el tratamiento de la lesión culpable del IAM suele implicar una angioplastía coronaria (con o sin stent), con la cual se logra reducir significativamente la tasa de re oclusión coronaria. Para reducir el daño miocárdico durante el IAM con SDST es fundamental que el diagnóstico y la terapia de
reperfusión se realicen en base a criterios inmediatos, como la anamnesis, el examen físico y el ECG, sin esperar la confirmación enzimática del diagnóstico. Factores de riesgo de aterosclerosis Antecedentes familiares Diabetes mellitus Hipercolesterolemia Sexo masculino Tabaco Hipertensión Obesidad y sedentarismo Hiperfibronogenemia Postmenopausia Etiología 1) Trombosis coronaria. Causa más frecuente 2) Otras causas: Embolia coronaria. Vasoespasmo: cocaína, ergotamina, estrés emocional, etc. Disección espontánea de una arteria coronaria. Iatrogénico (cirugía cardíaca e intervencionismo coronario). Hipoxemia profunda, enfermedad del suero, anemia de células falciformes, envenenamiento por CO, estados de hipercoagulabilidad. Clínica Pacientes refieren dolor opresivo y retroesternal, pudiendo irradiarse a brazo y antebrazo izquierdo (y raramente derecho), cuello, mandíbula y espalda. A veces se localiza en el epigastrio o en la extremidad superior izquierda. El dolor puede acompañarse de síntomas vegetativos, como sudoración fría, náuseas, vómitos, etc., así como de ansiedad y sensación de muerte inminente, es generalmente más intenso y duradero que el de la angina, aunque también puede faltar, como ocurre frecuentemente en ancianos y diabéticos. Aparece generalmente en reposo, también puede hacerlo durante o después del ejercicio; es más frecuente por las mañanas (en las primeras horas tras levantarse). Gran parte de los pacientes que tienen un IAM han tenido previamente historia de angina de pecho. En Chile, en promedio, los pacientes consultan alrededor de 4 horas después de comenzados los síntomas, lo que es preocupante porque la mayor mortalidad es en la primer hora de iniciados los síntomas y se produce un
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mayor compromiso de la función ventricular. Las mujeres son las que más se demoran en consultar. Otros síntomas de presentación, son disnea, debilidad, arritmias, embolismos sistémicos, hipotensión o puede también presentarse como una de las complicaciones del IAM. En el examen físico puede haber alguno de los siguientes: Hiperactividad simpática (taquicardia e hipertensión arterial) o parasimpática (bradicardia e hipotensión arterial). En el IAM generalmente disminuye algo la presión arterial. Signos de disfunción ventricular: o Tercer ruido y/o cuarto ruido o Desdoblamiento de segundo ruido o Disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos o Estertores pulmonares. Soplo sistólico en el ápex (insuficiencia mitral) por disfunción isquémica del músculo papilar. Roce pericárdico. Si aumenta la presión venosa yugular, hay que sospechar infarto de ventrículo derecho, sobre todo si hay signo de Kussmaul. En la primera semana puede haber febrícula, que no pasa de 38ºC. CLASIFICACION KILLIP I.- No hay signos de insuficiencia cardiaca II.- Insuficiencia cardiaca leve, crepitaciones, 3er ruido III.- Edema pulmonar agudo (mortalidad 30 – 40%) IV.- Shock cardiogénico (mortalidad 70%) Diagnóstico En todo paciente con dolor torácico no traumático y sospecha de infarto agudo al miocardio se debe realizar electrocardiograma de 12 derivaciones, idealmente en los primeros 10 minutos desde su llegada al servicio de urgencia. a) La onda T es índice de isquemia miocárdica: T positivas e isoeléctricas, simétricas: isquemia subendocárdica. (T hiperagudas) T negativas: isquemia subepicárdica. b) El segmento ST es indicador de lesión miocárdica. La alteración del ECG (sin presentar bloqueo completo de rama izquierda) más importante en la fase aguda del infarto es la elevación del ST en 0,2 mV (2 mm) o 0,15 mm si son mujeres en las derivaciones V2 – V3 y sobre 0,1 mV (1 mm) o más en otras derivaciones. Se debe buscar en mínimo 2 derivaciones continuas. ST descendido: lesión subendocárdica.
ST elevado: lesión subepicárdica. c) La aparición de ondas Q es indicador de necrosis miocárdica. Hay infartos con ondas Q (que generalmente son transmurales) e infartos sin onda Q (que generalmente son subendocárdicos o no transmurales). Evolución electrocardiográfica de un IAM. 1) Aparecen ondas T altas y picudas (T hiperagudas) que luego se hacen invertidas y simétricas. 2) El ST se eleva, pero cuando pasa la isquemia aguda vuelve a la línea basal, aunque las T pueden permanecer invertidas durante un tiempo muy variable. 3) Ondas Q: pueden aparecer o no. Cuando aparecen, lo hacen más tarde que los cambios de ST y T. Hay que tener presente que la presencia de ondas Q puede ser normal en algunas derivaciones (II, III y aVF, y a veces en I y aVL), siempre que no sean mayores de 0,04 segundos o tengan un voltaje mayor de 0,2 mV o de ¼ del QRS. Los cambios de T son más extensos que los de ST y estos más que la presencia de Q. En las zonas opuestas en el electrocardiograma a donde se localiza el IAM, ocurren alteraciones electrocardiográficas que son recíprocas u opuestas a las que aparecen en las derivaciones que localizan el IAM (imagen especular) La otra alteración que puede encontrarse es un bloqueo de rama completa de la rama izquierda que no haya aparecido en ECG anteriores. La aparición una elevación de ST en aVR que no sea por una mala técnica en la toma del ECG sería explicada por una enfermedad de 3 vasos.
Laboratorio El electrocardiograma es insuficiente para diagnosticar un IAM, la medición seriada de marcadores bioquímicos son de utilidad para confirmar fehacientemente la presencia de daño tisular, sin embargo requieren un mínimo de horas para que su elevación sea perceptible, por lo que NO DEBEN retardar el inicio de la reperfusión, pues el tiempo constituye el factor determinante para el pronóstico del paciente. a) Enzimas séricas. Aparecen por orden alfabético: CPK, GOT (ASAT) Y LDH. CPK: empieza a aumentar a las 8-12 horas del IAM, para normalizarse a las 48 horas. Se recomienda tomar una muestra al ingreso, luego a las 6, 12 y 24 horas. 37
Lamentablemente es poco específico, por eso es útil la CK-MB es isoenzima de la CPK, se eleva a las 3 – 6 horas, cuando es superior a 6% es sugerente de daño miocárdico, se normaliza a los 3 días. GOT (ASAT). LDH: empieza a elevarse a las 24-48 horas, para normalizarse a los 7-14 días. Troponinas: Marcadores de elección para el diagnóstico de IAM, son el método más sensible y específico para el diagnóstico precoz del IAM, aparecen a las 4 – 20 hrs y se mantienen elevadas por 7 días por IAM, cuando se hace revascularización el pick es precoz. También pueden haber datos inespecíficos de laboratorio, como aumento de la glucemia, leucocitosis (incluso con neutrofilia) y aumento de los reactantes de fase aguda.
Ecocardiograma Permiten ver anormalidades en la contractibilidad de las paredes. Coronariografía Permite detectar el sitio de obstrucción coronaria y el posible tratamiento percutáneo Infarto de Ventrículo derecho Se manifiesta por hipotensión hasta shock, ingurgitación yugular sin congestión pulmonar. Sospechar en infartos de pared inferior, por lo que en estos casos se deben pedir la toma de un ECG con precordiales derechas. En caso de infarto de VD se encontrarán supradesnivel de ST en V4R. MANEJO de Emergencia El objetivo terapéutico primario debe ser restablecer el flujo coronario del vaso ocluido. Se debe iniciar sin esperar las enzimas en pacientes con clínica y ECG sugerente. Medidas iniciales Reposo absoluto por 24 horas Régimen cero por 12 horas, luego líquido las siguientes 12 horas
Monitorización ECG continua, para detectar arritmias y desviaciones del ST. Es una de las medidas más importantes durante las primeras horas. Monitorización no invasiva de la presión arterial. Aporte de volumen intravascular porque los pacientes con IAM presentan hipovolemia, que puede ser importante en sudoración y vómitos profusos. Sobretodo en las PAS<100 y sin síntomas congestivos. Oxigenoterapia para mantener saturación de oxígeno superior a 92%. Con flujo de 2 a 4 L/min por naricera. Para el dolor es útil la Morfina 2 – 4 mg en bolo, se debe evitar en infartos de pared inferior y ventrículo derecho. Es mejor optar por el uso de Nitroglicerina por BIC (50 mg en 250 ml SF) a pasar 10 ug/min (3 ml/h) titulando según EVA y presión arterial cada 15 min hasta obtener reducción de PA de 10%. Se debe evitar si PAS es menor a 90 o es un infarto de ventrículo derecho o se ha consumido Sildenafil durante las últimas 24 horas. (Disminuye precarga, aumenta oxigenación de miocardio al vasodilatar las coronarias o sus colaterales) No utilizar AINEs que no sean Aspirina porque aumentan el riesgo de HTA, muerte, re infarto, falla cardiaca y rotura de miocardio. Masticar una aspirina (AAS) de 500 mg, debe ser sin recubierta entérica Agregar Clopidogrel 300 mg en dosis de carga, luego se mantiene con 75 mg/día por 14 días. En mayores de 75 años no se recomienda la dosis de carga. Considerar benzodiacepinas si hay una ansiedad persistente. Profilaxis de úlceras de estrés con Ranitidina 50 mg c/8 h EV debido a que el Omeprazol interactúa con el Clopidogrel. Iniciar terapia de reperfusión Traslado Si es necesario trasladar debe ser a un centro donde se pueda realizar una angioplastia primaria antes de 90 minutos. Si se presume que el traslado implicará una demora mayor a las señalada debe iniciarse trombólisis antes de 30 minutos. Terapia de Reperfusión Angioplastía Coronaria Percutánea Es el tratamiento de elección, en los centros disponibles debe ser dentro de los primeros 90 minutos. Se ha demostrado efectividad dentro de las primeras 12 horas del infarto, no habría una diferencia significativa en las primeras 3 horas con las trombólisis.
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Si el paciente va a Angiografía se debe administrar Aspirina 500 mg, Clopidogrel 600 mg + Heparina no fraccionada EV 100 U/Kg en bolo. Trombólisis Es recomendable utilizarla hasta las 12 horas de iniciados los síntomas, si es que no es posible realizar Angioplastia. En Chile se usa principalmente la estreptoquinasa (por su bajo costo en relación a otros fármacos como t-PA que es más seguro y más efectivo) que permite el paso de plasminógeno a plasmina que lisa el trombo. En menos de un 2% de los pacientes se ha visto reacción alérgica a la estreptoquinasa que puede acompañarse de hipotensión. El principal riesgo de la fibrinólisis es la hemorragia, especialmente la hemorragia intracraneal que se da más en pacientes de edad avanzada, bajo peso corporal, sexo femenino, enfermedad cardiovascular previa e hipertensión al ingreso. Asociado a la fibrinólisis puede presentarse arritmias ventriculares por lo que es necesario monitorizar. La estreptoquinasa se asocia a hipotensión por lo que se resuelve habitualmente con volumen, suspender la infusión, elevar extremidades y suspender otros hipotensores como por ejemplo la Nitroglicerina. Requisitos para realizar fibrinólisis ECG Monitor - desfibrilador Atropina, Adrenalina, Amiodarona Médico o enfermera que supervise al paciente monitorizado Estreptoquinasa Dosis de 1 ½ millón de UI en 45 minutos. (pueden ser hasta 60 minutos) En pacientes mayores de 75 años se recomienda 750 mil UI Administración en infusión de suero fisiológico 250 ml, en 45 minutos. t-PA (activador tisular del plasminógeno) Alteplase ® Bolo de 15 mg inicial Luego 0,75 mg/Kg (máximo 50 mg) en 30 minutos. Luego 0,5 mg/Kg (máximo 30 mg) en 60 minutos. Tenecteplase Una sola dosis, en bolo a pasar en 15 segundos Es mejor que estreptoquinasa, no tiene complicaciones y se usa en forma concomitante con HNF en BIC. Menores de 60 Kg: 30 mg 60 – 69 Kg: 35 mg 70 – 79 Kg: 40 mg 80 – 89 Kg: 45 mg
Sobre 90 Kg: 50 mg Criterios de reperfusión Desaparece dolor o disminuye 50% EVA en 90 minutos Desciende el ST en 50% a los 90 minutos Aparición de T negativa a las 24 horas Aumento precoz de enzimas cardiacas (CK-MB) antes de 12 horas, en forma de peak con bajada rápida. Arritmia de reperfusión (Ritmo idioventricular acelerado, RIVA) El criterio más importante es la disminución del ST. El RIVA es el menos sensible y específico. Contraindicaciones de Fibrinólisis Absolutas Hemorragia intracraneana anterior Lesión vascular cerebral conocida Neoplasia maligna intracraneana Accidente cerebrovascular isquémico de menos de 3 meses Sospecha de disección aórtica Sangrado activo o diátesis hemorrágica Trauma facial o craneano los últimos 3 meses Cirugía intracraneana o intraespinal en los últimos 2 meses Hipertensión severa que no responde a terapia Tratamiento con estreptoquinasa en los últimos 6 meses Relativas Hipertensión mal controlada o >180/110 mmHg Demencia PCR sobre 10 minutos Cirugía mayor en las últimas 3 semanas Sangrado en las ultimas 4 semanas Punción vascular incompresible Embarazo Úlcera péptica activa Tratamiento anticoagulante Úlcera péptica Angioplastía de rescate Fracaso de trombólisis en IAM grandes con síntomas, en 12 horas. Reinfarto postrombólisis Deterioro hemodinámico postrombólisis o Shock cardiogénico Bajo 75 años, Killip IV, bajo36 horas de evolución o 18 horas postshock. Cirugía de Bypass coronaria urgencia
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Para considerar esta opción se debe considerar la Coronariografía, tiene beneficio en un grupo limitado de pacientes, indicada en pacientes en que la angioplastia ha fracasado, se presentan complicaciones mecánicas, compromiso de tronco izquierdo o tres vasos. Manejo post 24 horas Betabloqueadores, por el dolor y la ansiedad hay una descarga adrenérgica que pueden gatillar arritmias y aumento del consumo de oxígeno. Se debe utilizar en caso de taquicardia sinusal e hipertensión sin insuficiencia cardiaca. Cuidado con el bloqueo AV y la congestión pulmonar. Es útil su uso a partir del 2do día. Carvedilol 6,25 mg c/12 horas es una opción. Terapia Asociada post reperfusión AAS 100 mg/día por tiempo indefinido. Clopidogrel 75 mg/día Heparina de bajo peso molecular Betabloqueadores en forma oral luego de estabilizada la condición del paciente IECA, excepto si el paciente está hipotenso Los pacientes que sobreviven a la fase aguda del IAM deben iniciar terapia de prevención secundaria, dirigida a reducir la mortalidad y la incidencia de nuevos eventos coronarios. Previo al alta Reposo Educar y controlar factores de riesgo Aspirina 100 mg/día de por vida Clopidogrel 75 mg/día por un año IECA (Enalapril 5 mg c/12 hrs es una opción)
Betabloqueadores (Carvedilol 6,25 mg c/12 h es una opción) Espironolactona 25 a 50 mg/d en caso de FE <40 Resumen de indicaciones en IAM con ST 1) Reposo absoluto 2) Régimen cero por 12 horas, luego líquido las siguientes 12 horas 3) Monitoreo continuo ECG 4) Oxígeno para SatO2>92% a 2-4 L/min por naricera 5) Aspirina 500 mg, luego 100 mg/día 6) Clopidogrel 300 mg, luego 75 mg/día 7) Sol. Fisiológica si PAS <100 mmHg, sin congestión pulmonar 8) Nitroglicerina 50 mg en 250 ml a 5 – 10 ug/min 9) Carvedilol 3,125 mg c/12 horas (desde el 2do día) 10) Captopril 6,25 mg c/8 hrs (desde el 2do día) 11) Terapia de reperfusión Anexo: Elevación de Troponinas en patología que no constituyen IAM Insuficiencia Renal Taquicardia Insuficiencia Cardiaca Aguda Miocarditis Pericarditis Tromboembolismo pulmonar Síndrome de TakoTsubo Sepsis Ejercicio extenuante Contusión Cardiaca Guia SOCHICAR 2012 Harrison Medicina Interna AHA 2013
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Arritmias Extrasístoles ventriculares
Frecuentes, polifocales y con morfología R sobre T, buscar en monitor cardiaco pues es difícil detectarlos. Hay que supervisarlos pues puede presentar taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. Manejo De preferencia iniciar manejo con betabloqueadores. En caso de no resultar o riesgo de taquicardia ventricular se puede usar Lidocaína 1 mg/Kg EV por una vez, luego 0,5 mg/Kg, posteriormente pasar a por BIC a 1-4 mg/minuto (ampolla: 100 mg) Taquicardia Ventricular
Manejo Cuando es una taquicardia no sostenida (bajo 30 seg), son frecuentes pero premonitorias de fibrilación ventricular. Se indica Lidocaína 1 mg/Kg EV por una vez, luego 0,5 mg/Kg, posteriormente pasar a por BIC a 1-4 mg/minuto (ampolla: 100 mg). Si es sostenida, la presión sistólica es menor de 90 mmHg, angina o EPA se debe hacer un manejo más agresivo. En el caso de que la frecuencia sea menor a 150 lpm, bien tolerada se prefiere se usa Amiodarona 150 mg EV en 10 minutos, luego 600 mg en 24 horas. Si la medida anterior no resulta o el pacientes está más comprometido se prefiere hacer una cardioversión eléctrica con energía de 50 joules (no menos), luego Lidocaína 1 mg/Kg EV por una vez, luego 0,5 mg/Kg, posteriormente pasar a por BIC a 1-4 mg/minuto (ampolla: 100 mg). Fibrilación Ventricular
Manejo Se debe desfibrilar con 200-300 Joules, luego infusión de Lidocaína 1 a 4 mg/hora.
Fibrilación auricular
Manifestación de isquemia auricular o distensión de aurícula Manejo Si presenta compromiso hemodinámico cardiovertir eléctrica con 100 a 200 Joules En caso de no presentar compromiso hemodinámico usar Amiodarona 150 mg EV en 10 minutos, luego 600 mg/día en BIC. Cedilanid 0,4 mg en bolo o Propanolol 1 mg EV si la frecuencia cardiaca es mayor a 70 lpm. Agregar anticoagulación con heparina. Bradiarritmias
Comunes en IAM de pared inferior Manejo: Bradicardia sinusal: Si la FC es menor a 40 lpm, hipoperfusión o hipotensión administrar Atropina 0,5 – 1 mg EV, si no responda instalar sonda marcapaso. BAV 1er grado: no se trata BAV 2do grado Mobitz I: representa isquemia nodal, buen pronóstico, no tratar BAV 2do grado Mobitz II: se ve en infarto de pared inferior, instalar marcapaso transitorio BAV 3er grado: Instalación de marcapaso transitorio Bloqueo conducción intraventricular
Aparición de nuevo bloqueo completo de rama izquierda generalmente provocado por infarto septal proximal (ADA proximal) o bloqueo bifascicular Manejo: Instalar marcapaso transitorio
Complicaciones mecánicas Ruptura de pared libre
Complicación más frecuente de los compromisos mecánicos. Ocurre entre el 2° y 7° día. Representa el 15% de las mueres intrahospitalarios.
Hay mayor riesgo en pacientes ancianos que sufren su primer infarto. Se provoca muerte súbita por taponamiento y disociación electromecánica. Clínica y Manejo 41
Paciente presenta un dolor persistente o reaparición del dolor con deterioro hemodinámico Se debe pedir Ecocardiografía de urgencia que mostrará hemopericardio El tratamiento definitivo es quirúrgico
Insuficiencia Mitral Aguda
Ruptura de Septum interventricular
Clínica y Manejo Se presenta con congestión pulmonar aguda, hipotensión y soplo holosistólico (generalmente no audible, si se escucha un soplo es más posible que sea una ruptura de septum interventricular) Se debe solicitar ecocardiografía El tratamiento definitivo es quirúrgico, mientras se espera cirugía se puede iniciar tratamiento vasodilatador con nitroglicerina o nitroprusiato, instalar balón de contrapulsación aórtica.
Se presentan en infartos de pared anterior más frecuentemente, cuando se produce por infarto de pared inferior tiene peor pronóstico Clínica y Manejo Se presenta con deterioro hemodinámico asociado a nuevo soplo holosistólico paraesternal izquierdo. Se debe solicitar ecocardiografía que mostrará adelgazamiento e isquemia septal. El tratamiento definitivo es quirúrgico, mientras se espera cirugía es útil instalar balón de contrapulsación intraaórtico
Se produce por dilatación aguda del anillo mitral por compromiso isquémico de músculo papilar. Se produce entre el 2° y 7° día.
Complicaciones Hemodinámicas Hipotensión sin congestión
Congestión sin hipotensión
Manejo Pedir radiografía de tórax Elevar extremidades Solución Fisiológica 0,9% 100 ml c/10 minutos Atropina 0,5 – 1 mg si reacción vagal Si no responde, sospechar infarto de ventrículo derecho
Manejo Oxígeno Furosemida 20 mg EV en bolo Nitroglicerina a 10 ug/min BIC Guía SOCHICAR 2012
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La Insuficiencia Cardíaca (IC) es la principal complicación de virtualmente todas las formas de enfermedad cardíacas. Clásicamente se define como una incapacidad del corazón de bombear la sangre necesaria para suplir las demandas metabólicas de los tejidos, o lo hace con altas presiones de llenado ventricular. Esto puede ser debido a déficit de llenado ventricular, contracción alterada o déficit de vaciamiento. Los mecanismos compensadores incrementan el volumen sanguíneo y elevan las presiones de llenado, aumentan la frecuencia cardiaca y aumenta la masa muscular miocárdica para mantener la función de bomba. Eventualmente estos mecanismos compensadores declinan y se manifiesta el síndrome clínico característico. No todos los pacientes con disfunción ventricular desarrollan el síndrome clínico. En reconocimiento a la naturaleza progresiva de la disfunción ventricular, la falla cardíaca ha sido dividida en 4 etapas (ACC/AHA) o Etapa A: pacientes con factores de riesgo (cardiopatía coronaria, diabetes, HTA, etc), pero sin síntomas de falla cardíaca. o Etapa B: pacientes con anomalía estructural cardíaca, pero asintomáticos. o Etapa C: pacientes con disfunción ventricular y síntomas de bajo débito (intolerancia al ejercicio) o sobrecarga de fluidos (congestión). o Etapa D: pacientes muy sintomáticos y con severa discapacidad. Estas etapas están asociadas con incremento en la morbi-mortalidad. Epidemiología Prevalencia La IC es frecuente, su incidencia es estable y al alza debido a la longevidad de la población pese a la disminución de tasas de infarto y AVE. Suele presentarse en mayores de 65 años. Las tasas de mortalidad han disminuido debido a terapias más efectivo, sin embargo, la sobrevida promedio posterior a la primera hospitalización persiste pobre. Factores de Riesgo Cardiopatía coronaria (RR: 8,1. RAP: 62%) Tabaquismo (RR: 1,7. RAP: 17%) HTA (RR: 1,4. RAP 10%) Obesidad (RR: 1,3. RAP: 8%) Diabetes (RR: 1,9. RAP 3%) Enfermedad valvular (RR: 1,3. RAP 2%) Miocardiopatía dilatada
Factores de mal pronóstico en disfunción ventricular Causas isquémicas FE bajo 25% ventrículo izquierdo NYHA Clase III – IV Edad avanzada Duración de los síntomas Bajo índice cardiaco Baja resistencia al ejercicio Arritmias Formas de presentación Aguda, secundaria a un factor precipitante como IAM o una arritmia de alta frecuencia. Corresponde al Edema Pulmonar Agudo y Shock cardiogénico. Descompensación Aguda de una Insuficiencia Cardiaca Crónica. Insuficiencia Cardíaca Refractaria o terminal. Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca Según el último consenso de IC de la Sociedad Española de Cardiología, la clasificación más útil de la IC es la que define si es aguda o es crónica, lo cual da implicancias en pronóstico y manejo. Forward and Backward IC Las manifestaciones clínicas de la IC son consecuencia del déficit en el gasto cardiaco o problemas en el llenado ventricular. Estos 2 mecanismos están basados en la teoría de forward y backward IC. La teoría de backward propuesta en 1832 por Hope, contempla que el ventrículo al ser incapaz de eyectar la sangre, acumula sangre y la presión aumenta en la aurícula y el sistema venoso. La secuencia es así: incremento en el llenado y presión ventricular, elevación de la presión auricular, activación de compensación por Ley de Starling, aumento de presión en sistema venoso, transudación del fluidos en lecho venoso. De acuerdo a este concepto, la elevación en la presión del ventrículo izquierdo, aumenta la presión del sistema venoso pulmonar llevando a HTP e IC derecha. En 1840, Mackenzie propuso la teoría Forward, en la cual las manifestaciones de la IC se daban en relación al bajo gasto cardiaco, disminuyendo la perfusión de órganos distales, llevando a retención de H2O y Na+ a través de activación neurohormonal. Históricamente se trató de clasificar a los pacientes en estas dos teorías pero con el tiempo se objetivó que los dos fenómenos cursaban concomitantemente, por lo que entró en desuso. IC derecha e izquierda 43
Implícito en la teoría backward, los síntomas predominantes de congestión pulmonar se asumen como IC izquierda y la acumulación de fluidos, hepatomegalia, edema y ascitis son característicos de la IC derecha. IC aguda y crónica Los síntomas de la IC dependen de la rapidez con la que se instauren los mecanismos de defensa referidos previamente. Por ejemplo, en un paciente con rotura aguda de válvula, taquiarritmia o IAM, la marcada reducción del GC, lleva a congestión pulmonar precoz. Si estos mismos mecanismos se dan lentamente, se desarrollará la remodelación característica permitiendo al paciente tolerar parcialmente los síntomas. IC de bajo o alto debito La falla cardíaca de bajo débito, se presenta principalmente por enfermedades cardiovasculares (enfermedad valvular, HTA, miocardiopatía y enfermedad coronaria). Clínicamente se caracteriza por vasoconstricción sistémica, reducción en GC y estrechez de la presión de pulso. La falla cardiaca de alto débito, se da en contexto de tirotoxicosis, anemia severa, fístulas arteriovenosas, etc., y se manifiesta con extremidades tibias y presión de pulso amplia. IC sistólica v/s diastólica IC sistólica se caracteriza por bajo GC y la IC diastólica se caracteriza por una anormalidad en la relajación o defecto en el llenado ventricular. La principal manifestación de la IC sistólica es la retención de H2O y Na+ y la de la IC diastólica es consecuencia de la elevación de la presión de llenado ventricular, manifestada como edema pulmonar o congestión sistémica. Al analizar una serie de pacientes con FR para IC se encontró que el 50% de los pacientes con IC clínica tendrían FE normal pero estudios recientes han mostrado que esta diferencia no altera el pronóstico (NEJM 2006). Compensada o Descompensada Se refiere al grado de alteración del débito cardíaco o hipertensión venocapilar, que determinan síntomas en condiciones basales. Etiología En Chile 35% Hipertensión arterial 14% Isquémica 7% Idiopática 2,2% Alcohol 1,4% Miocardiopatía Hipertrófica Factores Precipitantes Estudios han mostrado que la causa descompensante puede ser determinada hasta en un 90% de los enfermos: Terapia inapropiada: es quizás la causa mas frecuente de descompensación, ya sea ingesta aumentada de
líquidos y o sal, terapia inapropiada farmacológica o ambas. Hay un buen número de pacientes que a pesar de tener IC avanzada no tiene mayores síntomas por buena adherencia a la terapia. Es además frecuente que en períodos de vacaciones o festividades, se presenten mayores descompensaciones. Arritmias: frecuentes en pacientes con IC y alteración estructural. Entre las más frecuentes está la FA que reduce el tiempo de llenado. La bradicardia marcada, con menos frecuencia puede descompensar la IC. También se puede dar disociación AV y conducción intraventricular alterada como causa descompensante. Infarto Agudo del miocardio Infección sistémica: Al incrementarse el metabolismo en eventos infecciosos agudos, fiebre y taquicardia compensadora, o tos intensa, se puede agotar la escasa reserva miocárdica dando lugar a descompensación. Tromboembolismo pulmonar Estrés físico y emocional. Infección cardíaca: EBSA o miocarditis. Desarrollo de enfermedades agudas no relacionadas (IRA). Administración de medicamentos retenedores de sal o cardiotóxicos: ejemplos son las antraciclinas, Verapamilo, Diltiazem, anestésicos, AINES, corticoides, etc. Progresión de la enfermedad. Hipertensión arterial no controlada Misceláneos: Anemia, Hipertiroidismo, etc. Patología valvular. Embarazo Anemia CLÍNICA SINTOMAS Y SIGNOS DE IC o Disnea: Esta es una manifestación cardinal de la falla ventricular izquierda y se puede manifestar como disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN, disnea de reposo o EPA. Disnea de esfuerzo: la principal diferencia entre la disnea normal de un individuo al realizar ejercicios y un paciente con IC, es el grado de esfuerzo necesario para inducirla. Ortopnea: este síntoma puede ser definido como la dificultad respiratoria dada al estar en decúbito y que se alivia al elevar la cabeza con almohadas. En la posición decúbito, hay una reducción del fluido en extremidades inferiores y se desplaza la sangre al compartimiento torácico. El VI en falla no lo tolera y se sobrecarga el VD, elevando la presión capilar pulmonar y causando edema 44
intersticial pulmonar. Esto se manifiesta con resistencia de la vía aérea y disnea. Disnea paroxística nocturna: Los ataques de DPN ocurren generalmente en la noche; el paciente despierta con una intensa sensación de disnea, ansiedad y sofocación. En contraste con la ortopnea que cede rápidamente al bipedestarse, la DPN puede durar hasta 30 minutos. Si los episodios son frecuentes, se puede presentar incluso temor a dormir. La razón por la que estos episodios son de predominio nocturno no son claros; al parecer es la combinación de la reabsorción del edema intersticial, resultando en expansión del volumen sanguíneo torácico, reducción de soporte adrenérgico durante el sueño y depresión del centro respiratorio. El mecanismo de la disnea se asocia a hipertensión de capilar pulmonar ocasionado por elevación de las presiones de llenado auricular o ventricular. Los pacientes con IC izquierda se caracterizan por patrones ventilatorios restrictivos por disminución de la CV como consecuencia del aumento del líquido intersticial. El VC disminuye y aumenta la frecuencia respiratoria de forma compensatoria. Otro mecanismo es la disminución del calibre de las vías aéreas por la congestión vascular característica. Una descripción clásica es que en la DPN hay edema intersticial y que en el EPA hay edema alveolar. El incremento en el Drive ventilatorio como consecuencia de la activación de los receptores de presión en los vasos pulmonares e intersticio, la hipoxemia y la acidosis metabólica, incrementan el trabajo respiratorio que combinado con un bajo GC e hipoperfusión muscular respiratoria, causan fatiga y disnea. La intolerancia al ejercicio se da en el contexto del flujo sanguíneo insuficiente a los músculos. Este mecanismo se ve complementado por la pobre respuesta vascular periférica al estrés, anormalidades del metabolismo muscular y desacondicionamiento motor. De hecho, las unidades de rehabilitación cardíaca han mostrado mejorar significativamente la calidad de vida de estos enfermos. o
o
Tos: Esto puede ser ocasionado por la misma congestión pulmonar y se podría interpretar como un equivalente de ortopnea. Nicturia: este síntoma puede aparecer en fases precoces de la enfermedad. La redistribución del flujo lejos del riñón durante el día, se corrige
o
durante el reposo. La vasoconstricción renal cede y se incrementa la formación de orina. Síntomas de IC derecha: Las alteraciones pulmonares generalmente están ausentes en la IC derecha. Los síntomas que predominan son la hepatomegalia congestiva, anorexia, náuseas y sensación de plenitud.
Clasificación Clínica AHA. o Clase I: Normal. Sin limitaciones o Clase II: Fatiga con actividades de la vida diaria. En reposo, asintomáticos. o Clase III: Marcada limitación a las actividades físicas mínimas o Clase IV: Fatiga incluso en reposo. Examen Físico: La apariencia física depende del momento del diagnóstico. Si la enfermedad es de reciente inicio los pacientes se observan bien nutridos; si la IC es crónica, los pacientes se tornan caquécticos. Hay cuatro hallazgos que se correlacionan muy bien con enfermedad avanzada y que se deben a bajo GC; éstos son: taquicardia sinusal en reposo, disminución de a presión de pulso, diaforesis y vasoconstricción periférica. Así mismo, hay 3 elementos que nos permiten evaluar sobrecarga de volumen: edema periférico, congestión pulmonar y aumento de la presión venosa yugular. o Incremento en actividad adrenérgica: esto es responsable de signos físicos tales como vasoconstricción periférica, palidez, frialdad y cianosis. o Pulso alternante: se refiere a la alternancia entre un pulso fuerte y uno débil, latido a latido y es patognomónico de disfunción ventricular severa. o Hipertensión Venosa: el límite normal de la pulsación venosa yugular es 4 cm sobre el ángulo esternal. Cuando se desarrolla insuficiencia tricuspídea la onda V y Y son prominentes dando a lugar al signo de Kussmaul. o Reflujo Hepatoyugular. o Desplazamiento del choque de la punta: que traduce HVI. o Galope: se define como sonido protodiastólico S3 y está asociado con presión de AI > 25 mmHg, presión de fin de diástole ventricular aumentada y niveles altos de BNP circulante. o Crépitos: la mayoría son debidos al transudado de fluido dentro del alvéolo. o Derrame pleural. o Ascitis. o Edema: si bien es un signo característico de la IC, no guarda correlación con el grado de disminución eyectiva 45
Diagnóstico Se usa, en Chile, los criterios de Framingham (pero en realidad, las guias internacionales actuales no las usan) -Cruz Criterios Diagnósticos de Framingham Criterios Mayores Criterios Menores o Tos nocturna. Disnea paroxística nocturna u ortopnea. o Disnea de esfuerzo. Disminución de peso sobre 4.5 kg en respuesta a o Taquicardia sobre 120 lpm. tratamiento de IC. o Derrame pleural. Ingurgitación yugular. o Hepatomegalia. Estertores (sobre 10 cm desde la base pulmonar). o Edema maleolar bilateral. Edema pulmonar agudo. o Disminución de la capacidad vital Galope por tercer ruido PVC sobre 16 cm H2O. Cardiomegalia en la Radiografía de Tórax. Disfunción VI en el ecocardiograma Reflujo Hepatoyugular Disminución de peso de sobre 4.5 Kg. causada por IC no atribuible a tratamiento Para el diagnóstico de IC se requieren 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores ESTUDIO Pruebas de laboratorio (Evid: Ic) Se debe hacer un hemograma completo, electrolitos plasmáticos + Calcio + Magnesio, BUN/creatinina, tasa de filtración glomerular, glucosa y HbA1c, TSH, pruebas de función hepática, perfil lipídico y orina completa. Radiografía de tórax Todo paciente con sospecha de IC debe tener una radiografía de tórax. La ausencia de cardiomegalia no descarta la falla cardíaca. Permite evaluar la presencia de congestión pulmonar (líneas de Kerley, edema intersticial, derrame pleural, cardiomegalia) y puede revelar causas pulmonares o torácicas que expliquen la disnea. La presencia de un índice cardio-torácico superior a 0,5 y congestión venosa pulmonar son indicadores de función cardíaca anormal, que sugieren la presencia de elevación en la presión de llenado ventricular. Electrocardiograma Todo paciente con sospecha de IC debe tener un electrocardiograma. Un ECG normal sugiere que el diagnóstico de IC debe ser revisado. Se deben buscar: o Evidencias de infarto al miocardio previo, ondas Q especialmente de la pared anterior o Signos de HVI y dilatación de la aurícula, que se relacionan con disfunción sistólica, o también disfunción diastólica aislada. o Trastornos de conducción, especialmente Bloqueo de rama izquierda se asocian a daño estructural del miocardio y asincronía. o Arritmias.
Ecocardiografía-doppler Imprescindible en insuficiencia cardíaca. Proporciona información fundamental para determinar la etiología de la IC. Para evaluar la función ventricular, la determinación de la FEVI (normal sobre 50%) es la prueba más práctica para diferenciar disfunción sistólica con función sistólica preservada. Coronariografía Debe realizarse en todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda sin etiología clara para descartar cardiopatía isquémica. Se justifica sólo en aquellos pacientes susceptibles a ser sometidos a terapia de revascularización. También está justificado hacer estudio angiográfico en diabéticos y pacientes con factores de riesgo coronario, sin angina. Gasometría arterial (Preferir antes la saturación de oxígeno) Hipocapnia e hipoxemia. Si la situación se mantiene puede producirse agotamiento muscular e hipoventilación con retención de CO2 (hipoxemia e hipercapnia). Este último dato es de mal pronóstico, que obliga a instaurar ventilación mecánica invasiva o, preferiblemente, no invasiva. Péptidos natriuréticos (Sirven para el diagnóstico diferencial de la disnea) Existen tres tipos: el auricular (PNA), el B (Brain natriuretic peptide, producido en el miocardio) y el C (originado principalmente en el endotelio). El auricular y el
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B aumentan en respuesta al aumento del estrés ejercido sobre la pared ventricular, siendo más específico el B. Las concentraciones plasmáticas del BNP y NTproBNP, son útiles en el diagnóstico de la IC por disfunción sistólica y diastólica. (sobre 400 pg/L son altamente sugerentes de IC, bajo 100 se excluye) Son costo-efectivos pues reducen la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales Además tienen valor pronóstico y sirven para el monitoreo del tratamiento. Estudios adicionales solicitados por especialista Resonancia nuclear magnética cardiaca diagnosticar patologías infiltrativas Angiografía por TAC PET-SPECT
para
Manejo No farmacológico Educación sobre su enfermedad Es importante debido a que solo un 20 a 60% de los pacientes adhiere a tratamiento, la falta de adherencia lleva a descompensación. Autocuidado Mantener actividad física en forma progresiva a tolerancia (En relación a actividad sexual hay que tener precaución en CF III y IV). No beber alcohol ni fumar, bajar de peso en pacientes obesos. Evitar viajes sobre 1500 mts. Restricción de sodio en pacientes sintomáticos Inmunización Vacunas contra influenza y neumococo Tratamiento farmacológico en Fracción de eyección baja Diuréticos Alivian disnea y retención de líquidos No modifican sobrevida. Furosemida: 20 a 80 mg/día (comp: 40 mg) Hidroclorotiazida: 25-100 mg/día (comp: 50 mg) Metolazona (Pavedal ®) 2,5 – 10 mg/día (comp: 2,5 mg) Inhibidores de enzima convertidora de Angiotensina Indicado en Fracción de eyección bajo 40% Es un fármaco de primera línea, se inicia al diagnóstico y se mantiene indefinidamente asociado a betabloqueadores Bajan mortalidad, hospitalizaciones e IAM. (Evid: IA) Titular cada 2 semanas con electrolitos plasmáticos y función renal.
Están contraindicados en los pacientes con historia de angioedema, embarazadas, estenosis bilateral de arterias renales, potasio sobre 5 mmol/L, creatinina sobre 2,5 mg/dl, estenosis aórtica grave. Puede empeorar la función renal e hiperkalemia, producir hipotensión con mareos y tos. Captopril 6,25 mg c/8 horas Hasta 50 mg c/8 horas (comp: 25 mg) Enalapril: 2,5 mg c/12 horas Hasta 20 mg c/12 horas (comp: 10 y 20 mg) Lisinopril: 2,5 – 20 mg/día (comp: 5 y 10 mg) Antagonista del receptor de angiotensina 2 Alternativa a IECA (Evid: IA) Tiene efectos adversos similares a IECA. No se ha comprobado que la terapia IECA-ARA2 tenga algún beneficio adicional. Se debe iniciar comprobando función renal y electrolitos séricos. Losartán 50 mg/día Hasta 50 mg c/12 hrs (comp: 50 mg) Candesartán 4 – 16 mg/día (comp: 8 y 16 mg) Betabloqueadores Mejoran la función sistólica y síntomas, disminuyen las hospitalizaciones, muerte súbita y mortalidad (RR: 0,76) (Evid: IA) Se recomienda iniciar en pacientes estables, sin congestión pulmonar, con fracción de eyección menor a 40% Titular cada 2 semanas inicialmente, también aumentar la kalemia. Está contraindicado en asma (no EPOC), bloqueo atrioventricular de 2° y 3° grado, síndrome de seno enfermo, bradicardia sinusal bajo 50 lpm. Carvedilol 3,125 mg c/12 horas Hasta 25 mg c/12 horas (comp: 25 mg) Metoprolol 12,5 – 200 mg/día (comp: 25, 50 y 100 mg) Bisoprolol 1,25 a 10 mg/día (comp: 1,25. 2,5 y 5 mg) Espironolactona Se usa en paciente con capacidad funcional III, IV
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Disminuye síntomas, baja hospitalizaciones y mortalidad, especialmente en pacientes diabéticos. (Evid: IA) Puede producir hiperpotasemia (suspender si es mayor a 5,5), empeoramiento de función renal y ginecomastia. Control inicial a los 4 – 6 días. Espironolactona 25 a 50 mg/día Hidralazina + Isosorbide Se pueden utilizar en caso de insuficiencia renal o si no tolera IECA/ARA2 (Evid: IIB) No usar en hipotensión sintomática, lupus-like, insuficiencia renal grave. Inicial: Hidralazina 25 mg, Isosorbide 20 mg c/8 hrs Óptima: Hidralazina 75 mg, Isosorbide 40 mg, c/8 hrs (comp: Hidralazina 50 mg, Isosorbide 10 mg) Digoxina Su utilidad sería casi exclusiva en pacientes con fibrilación atrial (Evid: Ic). Se mejoran síntomas, disminución de deterioro clínica y hospitalizaciones. No afecta la mortalidad Digoxina 0,25 mg/día si función renal normal Función renal reducida: 0,125 mg/día (comp: 0,25 mg)
FE baja
Congestion: Furosemida
1 linea: IECA/ARA 2, BB,
CF III-IV: Espironolactona
IRC: Hidralazina + isosorbide
DAI?
Están contraindicados Tricíclicos Antiarrítmicos clase I Bloqueadores de calcio no dihidropiridinas (Verapamilo, Diltiazem) y dihidropiridinas de primera generación(Nifedipino) Rosiglitazona Anorexígenos (Sibutramina) Simpaticomiméticos (efedrina, seudoefedrina)
En pacientes con Fracción de eyección conservada no hay terapias que sean comprobadas como efectivas. Recomendaciones para hospitalizar a pacientes con Insuficiencia cardiaca: Evidencia de descompensación severa (hipotensión, deterioro de la función renal, alteraciones del estado mental) Disnea en reposo (saturación de O2 menor a 90%) Arritmias hemodinámicamente significativas (incluso FA rápida) Síndrome coronario agudo Congestión progresiva (ganancia de peso mayor a 5 kg) Alteraciones electrolíticas importantes Comorbilidad asociada (neumonía, TEP, cetoacidosis diabética, síntomas sugerentes de TIA o de AVC) Descargas repetidas de CDI Insuficiencia cardíaca no diagnosticada previamente Otras formas de tratamiento Resincronización ventricular El 30% presentan trastornos en la conducción intraventricular por lo que no hay contracción simultánea de VD y VI. Esto condiciona mayor dilatación ventricular, aumento de insuficiencia mitral y disminución de FEVI. Se nota en el ECG con QRS mayor a 120 ms. Por lo tanto en pacientes CF III-IV con FEVI menor a 35% y ECG con QRS mayor a 120 ms, el implante de marcapasos que estimule simultáneamente ambos ventrículos mejora la calidad de vida y sobrevida. (Evid: IA) Desfibrilador automático implantable (DAI) Los pacientes con miocardiopatía dilatada tiene alto riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita. El DAI ha demostrado ser efectivo en la prevención. (Evid: IA) Trasplante cardiaco Indicaciones Clase funcional IV Shock cardiogénico refractario Dependencia de drogas vasoactivas para mantener la perfusión Paciente en asistencia ventricular con balón de contrapulsación o ventilación mecánica Isquemia severa que limita actividad diaria, no susceptible a revascularización ni angioplastia Arritmias ventriculares sintomáticas recurrentes refractarias ESC Guidelines 2013 NEJM 1997, 1991, 1992, 1998
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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Rápida aparición o los cambios en los signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca que requieren tratamiento urgente. Concepto asociado a descompensación de insuficiencia cardiaca o aparición de falla cardiaca de novo Puede estar relacionada a isquemia, alteraciones del ritmo cardiaco, disfunción valvular, enfermedad pericárdica, aumento de las presiones de llenado o elevación de la resistencia sistémica. Se caracteriza por congestión pulmonar, en algunos pacientes hay gasto cardiaco reducido e hipoperfusión tisular. Estudio Fundamental es evaluar en forma rigurosa la presentación clínica a partir de la historia, evaluación de perfusión periférica, temperatura y presiones venosas de llenado. Se debe realizar auscultación cardiaca para detectar soplos, tercer y cuarto ruido. También se debe buscar crepitaciones bibasales indicadores de congestión pulmonar. Electrocardiograma Puede aportar la etiología de la enfermedad, hay que buscar cambios isquémicos, hipertrofia, bloqueo completo de rama izquierda, desincronización eléctrica, intervalo QT prolongado. Radiografía de tórax Busca congestión pulmonar. Líneas de Kerley. Gasometría arterial Para estimar la presencia de hipoxemia Laboratorio Hemograma completo, electrolitos plasmáticos, creatinina, urea, glucosa, albúmina, troponinas, CK, CK-MB, enzimas hepáticas e INR. Valores bajos de sodio y altos de urea y creatinina son factores pronósticos adversos. En los pacientes con ICA sin SCA se pueden ver ligeros aumentos de las troponinas. Ecocardiografía Doppler Fundamental para la evaluación de cambios funcionales y estructurales subyacentes o asociados. Manejo Oxígeno para saturar sobre 90%. Se debe usar en máscara, en el caso de presentar hipoxia, acidosis, síndrome de distress respiratorio agudo se debe utilizar ventilación mecánica no invasiva según tolerancia. (EVid: IC) No es necesario en pacientes que no están hipóxicos Monitoreo continuo
Se debe monitorear diuresis, peso diario, Electrolitos plasmáticos, ECG Monitorización invasiva o Vía arterial: indicada cuando se necesita analizar presión arterial debido a la inestabilidad hemodinámica o se requieran muestras de sangre arterial frecuentes. o Catéter arterial pulmonar (CAP): para diferenciar origen cardiogénico y no cardiogénico. Régimen hiposódico (2 g NaCl) y con restricción de líquidos. Diuréticos En el caso de que el paciente no presente edema pulmonar agudo se debe iniciar manejo con diuréticos, de preferencia de asa como la furosemida, en dosis inicial de 40 mg EV. (Evid: IB) La dosis de furosemida no debe superar los 80 mg/día ó 2,5 veces la dosis que usaba el paciente. Se ha discutido si la dosis endovenosa en bolo sería mejor que la infusión continua, el DOSE trial demostró que no hay diferencias. La dosis en bolo de mantención sería 20 mg c/6 h EV. En BIC, se prepara 100 mg en 100 ml de SF0,9% a 3 ml/hra. Si no responde se puede agregar otro diurético como la Metolazona (Pavedal ®) derivado de las tiazidas pero ejerce un efecto diferente, evitando la reabsorción de sodio en túbulo proximal, asa de Henle y túbulo distal, tiene un efecto sinérgico con diuréticos de asa lo cual amplifica su efecto. Se usan 5 a 10 mg/día (comprimidos de 2,5 mg). También se podría agregar Espironolactona 100 mg/día o Hidroclorotiazida 25 a 50 mg c/12 hrs. Cuando existe congestión pulmonar se puede utilizar vasodilatadores, de preferencia la nitroglicerina a 5 – 10 ug/min (se prepara 50 mg en 250 ml SF0,9% a pasar a 3 ml/hora inicialmente) o Isosorbide a 1 -10 mg/hora. No usar cuando el paciente está hipotenso. No usar si el paciente usó Sildenafil las últimas 24 horas. El nitroprusiato es un potente vasodilatador venoso y arterial provocando una rápida caída de la presión capilar pulmonar y aumentando el gasto cardíaco. Su uso está indicado cuando se requiere una rápida disminución de la postcarga, como en la emergencia hipertensiva, insuficiencia mitral o aórtica agudas o rotura ventricular izquierda. Dosis inicial: 10 ug/min, titular la dosis cada 5 minutos. Máximo 400 ug/min. Su uso debe ser limitado a 48 horas por metabolización a cianato (derivado del cianuro) 49
El nesiritide es una molécula recombinante del BNP, y ejerce acciones vasodilatadoras en toda la vasculatura arterial, venosa y coronaria. Los estudios preliminares mostraron efectos benéficos en aspectos hemodinámicos, pero meta análisis de los RCT VMAC y PRECEDENT, mostraron deterioro de la función renal y aumento de la mortalidad en los pacientes tratados con el medicamento por lo que su uso es debatido.
IECA/ARA2 Iniciar una vez que el paciente esté estable. No se usan si presenta hipotensión, insuficiencia renal aguda o hiperkalemia. Inótropos En insuficiencia cardiaca avanzada, Fracción eyección disminuida, presión arterial sistólica menor de 90 mmHg. (Evid: IIc) Dopamina <3 ug/Kg/min: efecto dopa, protección renal
3-5 ug/Kg/min: efectos beta >5 ug/Kg/min: efectos alfa y beta Dobutamina Efectos beta 1 Betabloqueadores Continuar si ya los usaba y no está hipotenso o hipoperfundido, disminuir dosis en episodio agudo. Espironolactona Usar una vez el paciente se encuentra compensado. Profilaxis TVP De preferencia HBPM; Clexane 40 mg/día No usar morfina porque se ha demostrado aumento de ventilación mecánica y mortalidad Guia práctica de la ESC diagnostico y tratamiento de la ICC2008 PUC 2012 ACC/AHA 2009 HSFA 2010 UpToDate 2012
SÍNDROME CARDIORENAL Ha sido bien establecido que los pacientes con insuficiencia cardiaca asociada a deterioro de la función renal tienen peor pronóstico. Corresponden a un grupo de pacientes con mayor riesgo potencial que requieren un seguimiento más cercano e intervenciones terapéuticas focalizadas. Definición Ha sido descrito de variadas maneras, incluyendo la presencia de insuficiencia renal, resistencia a los diuréticos o dificultad para manejar las cargas de sodio. Sin embargo, una caracterización más amplia de este síndrome implica el desequilibrio fisiopatológico entre el riñón y el corazón, en el cual la disfunción de uno promueve la disfunción del otro. Fisiopatología y Clasificación Es una disminución de la función cardíaca seguida de una disminución de la perfusión y función renal. Hay autores que describen una relación inversa. Se ha propuesto una clasificación según origen fisiopatológico. Tipo 1: Insuficiencia cardiaca aguda que lleva a IRA Tipo 2: Insuficiencia cardiaca crónica que causa IRC Tipo 3: Falla renal aguda primaria que lleva a disfunción cardiaca aguda Tipo 4: IRC que promueve ICC Tipo 5: Falla cardiaca y renal combinada secundaria a una enfermedad sistémica aguda o crónica. La disfunción cardiaca es secundaria a múltiples factores que actúan simultáneamente, se incluyen
alteraciones hemodinámicas que se acompañan de elevación de las presiones de llenado del corazón y congestión venosa renal, lo que produce una disminución de la gradiente de presión arteriovenosa del riñón, así como disminución de la PAM y de la presión de perfusión renal, todo lo cual tiende a reducir la filtración glomerular. Concomitante se activa el SRAA y del sistema simpático, aumentando la liberación de ADH, endotelina, citoquinas y varios mediadores inflamatorios y vasoactivos, lo que se acompaña de retención de sodio y agua, sobrecarga de volumen y remodelamiento cardiovascular y renal adverso. Aproximación terapéutica Se han sugerido numerosas pautas. Debe reconocerse que estos pacientes tienen mal pronóstico y que es imperativo un cuidadoso monitoreo cardiaco, hemodinámico y renal. Se recomienda: o Tratamiento adecuado para la ICC o Determinación de equilibrio hidrosalino y búsqueda de euvolemia o Corregir anemia o Uso de inótropos y vasopresores por períodos cortos o En algunos pacientes puede ser necesario el uso de catéteres en arteria pulmonar para monitorear la hemodinámica y el balance hídrico o Evitar AINES o Diálisis en ICC refractaria o Trasplante cardiaco o renal Rev Chil Cardiol 2011; 31: 160-67
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Enfermedad crónica que se caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial que lleva a daño de órgano blanco con el consiguiente aumento de eventos cardiovasculares y aumento de la morbimortalidad. Por convención se ha define como una PAS igual o mayor a 140 mmHg y/o una PAD mayor o igual a 90 mmHg. Por lo menos 3 veces entre 2 semanas a 3 meses. (Según la JNC7 después de 2 mediciones adecuadas, en 2 o más visitas médicas) El principal determinante de riesgo de muerte a nivel mundial es una PAS mayor a 115 mmHg. En el anciano, si es superior a 160/90 mmHg. En el embarazo, mayor a 140/90 mmHg, preeclampsia si hay hipertensión posterior a la 20ª semana asociada a proteinuria. Se puede diagnosticar hipertensión arterial en una sola medición si se encuentra una presión superior a 210/120 mmHg con evidencia de lesión de órganos blancos. En ancianos es importante el reconocer el signo de Osler, que es cuando se mantiene palpable el pulso radial pese a la mantención del manguito inflado con presión superior a la presión sistólica. Esto es causado porque las arterias están endurecidas por la aterosclerosis. La prevalencia es de 10 a 25% en la población adulta. La hipertensión arterial como problema de salud radica en su rol causal de morbimortalidad cardiovascular. Es uno de los cuatro factores de riesgo mayores modificables para las enfermedades cardiovasculares, junto con las dislipidemias, diabetes y tabaquismo. Predispone para diferentes enfermedades: Accidente vascular encefálico (aumenta 10 veces el riesgo en forma independiente sin contar otros factores de riesgo) Cardiopatía coronaria significativa (5 veces más) Insuficiencia cardiaca congestiva (2-4 veces) Insuficiencia renal crónica (3,1 veces más) A su vez, la disminución de 5 mmHg de PAS y 2 a 7 mmHg de PAD equivale a la reducción del 20% del riesgo de AVE y 10% de enfermedad coronaria. Según su origen, la HTA puede ser esencial (primaria) o secundaria. Un 95% presenta hipertensión primaria. También puede presentarse una hipertensión sistólica aislada cuyas causan pueden ser: Aterosclerosis Bloqueo atrioventricular Diabetes mellitus
Insuficiencia aortica Las drogas también pueden producir hipertensión, se pueden nombrar entre ellas: Abuso de alcohol Anticonceptivos orales Estrógenos AINES Corticoides, ciclosporina Simpaticomiméticos (antigripales) Anfetaminas Cocaína Hormonas tiroideas Tiraminas en pacientes con IMAO Bicarbonato de sodio Eritropoyetina Clasificación de la Hipertensión arterial JNC 7 Sistólica Diastólica Menor a 120 Menor a 80 Normal 120-139 80-89 Prehipertensión 140 – 159 90 – 99 HTA etapa 1 Mayor a 159 Mayor a 100 HTA etapa 2 Clasificación de la Hipertensión arterial Soc Eur, ESC (J Hipert 2007) Sistólica Diastólica Bajo 120 Bajo 80 Óptima 120 - 129 80 – 84 Normal 130 - 139 85 – 89 Normal alta 140 – 159 90 – 99 Hipertensión Grado 1 160 – 179 100 – 109 Hipertensión Grado 2 Sobre 180 Sobre 110 Hipertensión Grado 3 Sobre 140 Bajo 90 Sistólica aislada También se han aceptado clasificaciones para el Holter de presión arterial aceptadas por las guias de USA y Europeas (Hypertension 2008), se define HTA según Holter: Presión mayor a 135/85 en la medición total Presión mayor a 140/90 en lecturas diurnas Presión mayor a 125/75 en lecturas nocturnas Otras definiciones: HTA maligna: marcada con hemorragias retinales, exudados o papiledema. Usualmente está asociada con una PAD sobre 120 mmHg Urgencia hipertensiva: PA >180/120 en pacientes asintomáticos. No amenaza órganos vitales. Emergencia hipertensiva: PA > 180/120, entre sus posibles complicaciones son encefalopatía hipertensiva, 51
HIC, disección aórtica, EPA, preeclampsia y eclampsia, angina inestable e IAM. Fisiopatología La presión arterial sistémica media (PAM) está determinada por el gasto cardiaco y las resistencias vasculares periféricas y responde básicamente a la ecuación: PAM = GC x RVP Otros 2 factores indirectos son la impedancia (resistencia vascular al flujo) y el volumen arterial diastólico. El gasto cardiaco está regulado por el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca, las resistencias periféricas están regulados por factores nerviosos, humerales y locales. Sobre estos determinantes directos intervienen los denominados indirectos como: Actividad nerviosa central y periférica autonómica La reserva corporal de Na+ y líquido extracelular Sistema renina-angiotensina-aldosterona Hormonas locales como prostaglandinas, kininas, péptido natriurético auricular y otros péptidos Ahora se sabe que el endotelio tiene una importante participación de vasoconstricción y vasodilatación arterial. Muchos de estos factores están interrelacionados en circuitos de autorregulación consiguiendo mantener la presión arterial en unos límites estrechos. El sistema nervioso autónomo, especialmente el simpático, juega un papel importante en el control circulatorio por mecanismo reflejo inmediato o actuando sobre el tono vascular. Como reflejo, responde a barorreceptores aórticos y carotideos con la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas produciendo vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardiaca. Si disminuye el retorno venoso o baja la PA se activa el reflejo simpático produciendo aumento de frecuencia cardiaca y vasoconstricción. Si el estímulo disminuye, cesa la activación simpática volviendo a la situación basal. Los mecanismos que regulan la PA a largo plazo están relacionados con la regulación del sodio y líquido extracelular. El balance de sodio está determinado tanto por la ingesta como por la capacidad de excreción renal. El riñón juega un papel importante en la regulación de la PA y del balance hidroelectrolítico. Reacciona a cambios de la presión arterial con aumento de las resistencias vasculares renales, excreción de sodio y liberación de renina La renina, sintetizada como proenzima por el aparato yuxtaglomerular del riñón, interacciona en la circulación periférica con el angiotensinógeno, producido por el
hígado, para formar la angiotensina I que es transformada en la angiotensina II por la acción de la enzima convertidora de angiotensina producida por el endotelio, fundamentalmente en el lecho pulmonar. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor y el principal controlador de la síntesis y liberación de aldosterona por la corteza suprarrenal. A nivel renal actúa sobre las arteriolas y directamente en el túbulo produciendo reabsorción de sodio y en el aparato yuxtaglomerular inhibiendo la renina, estimula también la liberación de catecolaminas en la médula suprarrenal y en las terminaciones simpáticas. En el SNC aumenta la secreción de vasopresina y otras hormonas hipofisiarias, la actividad simpática, la sed y el apetito. En relación a la renina, el aparato yuxtaglomerular responde aumentando o disminuyendo su liberación según el tono de la arteriola aferente, la activación de terminaciones nerviosas propias o por catecolaminas circulantes o según fluctuaciones de iones como el sodio, cloro y calcio. La estimulación beta-adrenérgica es la principal responsable de la liberación de renina. La aldosterona, regulada su secreción por angiotensina II aumenta la absorción de sodio y excreción de potasio en el túbulo distal. A pesar de los esfuerzos en investigación, en la mayoría de las HTA (90%) no se encuentra una causa concreta. La alteración de uno o más de los múltiples factores que influyen el gasto cardiaco y resistencia vascular periférica, serían suficientes para iniciar el aumento de la presión arterial que se perpetuará como HTA mantenida. Hay factores de riesgo de HTA esencial: Raza negra Madre o padre HTA Ingesta de sal Consumo de alcohol Obesidad Dislipidemia Personalidad tipo A? Finalmente, la Hipertensión daña los vasos sanguíneos: Flujo pulsátil Cambios en células endoteliales, con remodelación y crecimiento de células musculares lisas Mayor resistencia secundaria al crecimiento de células musculares lisas. Aterosclerosis proliferativa o hiperplásica producto de daño endotelio.
Repercusiones cardiovasculares de la Hipertensión arterial
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Estudio y evaluación Screening: No se ha estimado un intervalo óptimo para realizarlo, el 2007 la TASK forcé recomendó un Screening cada 2 años en personas con presiones normales y anualmente a las con prehipertensión. Método adecuado de medición de presión arterial Asegurarse que el paciente haya descansado por lo menos 5 minutos antesde la medición Estando el paciente sentado, con el brazo apoyado al nivel del corazón y sin haber fumado por lo menos en los últimos 30 minutos previos, ni cafeína 1 hora antes. Se prefiere un esfingomanómetro de mercurio No usar ni descongestionantes ni colirios Asegurarse que el manguito sea del ancho apropiado (40% de la circunferencia del brazo) y que la longitud cubra 80% del brazo La aparición del primer sonido (fase 1) se utiliza para definir la presión sistólica y la desaparición del sonido (fase 5), define la presión diastólica Realizar 2 o más tomas de presión, separadas por 2 minutos o lo máximo posible, si varían más de 5 mmHg, repetirla Para el diagnóstico de hipertensión tomar 3 mediciones por lo menos separadas por una semana Inicialmente tomarla en ambos brazos, si varía, usar el brazo con la medición más alta Se debe realizar monitoreo ambulatorio con un Holter (Rev Med Ch 2009) en: HTA delantal blanco HTA sistólica episódica HTA resistente al aumento de fármacos Síntomas de hipotensión en las mediciones Disfunción autonómica
En el caso de comprobar hipertensión - Se debe hacer un control de enfermería que incluye medición de peso, estatuta, circunferencia de cintura. - Pruebas de laboratorio o Pruebas básicas Glicemia en ayunas Perfil lipídico Electrolitos plasmáticos (especialmente sodio y potasio) Creatinina, calcular clearance de creatitina Hemograma Orina completa (microalbuminuria) Electrocardiograma o Pruebas recomendables adicionales Ecocardiograma Ecografía carotidea Proteinuria Índice de presión arterial tobillo-brazo Oftalmoscopía Test de tolerancia oral a la glucosa Renina plasmática - Se necesita consulta por especialista cuando se sospecha de HTA secundaria, refractariedad verdadera al tratamiento, complicación asociada significativa Hay que tener cuidado especialmente en ciertos pacientes de alto y muy alto riesgo PA ≥ 180 y/o ≥ 110 mmHg PA sistólica > 160 mmHg con PA diastólica baja (< 70 mmHg) Diabetes mellitus Síndrome metabólico ≥ 3 factores de riesgo cardiovascular Una o más de las siguientes condiciones de daño orgánico subclínico: 53
1) HVI en electrocardiograma (sobre todo de esfuerzo) o ecocardiograma (sobre todo hipertrofia concéntrica) 2) Engrosamiento de la pared arterial carotidea o placas de ateroma 3) Aumento de la rigidez arterial 4) Aumento moderado de creatinina 5) Disminución de la tasa de filtración glomerular o del aclaramiento de creatinina (estimados) 6) Microalbuminuria o proteinuria Enfermedad cardiovascular o renal establecidas Manejo La modificación del estilo de vida es parte fundamental del tratamiento en todos los pacientes hipertensos. En etapa 1 y riesgo bajo deberían ser el único tratamiento, el resto debe recibir terapia farmacológica. Dieta restringida en sodio: 100 mEq/día, 6 g/día de Sal La dieta DASH es un dieta rica en frutas, vegetales y baja en grasas saturadas. Otras medidas pueden ser: evitar consumo de cafeína, aumentar el consumo de frutas y otros alimentos con fibra dietética Modificación de Estilo de Vida y Beneficio Baja de peso hasta un IMC 5 – 20 mmHg por cada 10 kilos menor a 25 Dieta DASH 8 – 14 mmHg Dieta Hiposódica 2 – 8 mmHg Actividad aeróbica 30 4 – 9 mmHg minutos al día Disminución de consumo 2 – 4 mmHg de alcohol Abandonar tabaco Bajo riesgo Cardiovascular Objetivos según JNC, AHA y NKF: En todos los pacientes: menos de 140/90 mmHg En mayores de 80 años: sería aceptable bajo 150/80 mmHg Diabetes mellitus: menor a 130/80 mmHg Enfermedad Renal Crónica: menos de 130/80 mmHg
Si presenta insuficiencia cardiaca: menos de 120/80 mmHg En pacientes con proteinuria: menos de 125/75 mmHg Terapia Farmacológica Pacientes con riesgo alto o muy alto suponen tratamiento farmacológico inmediato. Se prescribe también cuando la terapia no farmacológica es insuficiente para lograr la normotensión, el rendimiento de cualquiera de los fármacos tiene un rendimiento de 40 a 60% de los pacientes controlados. Hipertensos hiporrenémicos y ancianos responden mejor a los bloqueadores de los canales de calcio y diuréticos. Sujetos jóvenes e hiperrenémicos (HTA renovascular y otras) responden mejor a inhibidores de enzima convertidora, betabloqueadores y diuréticos tiazídicos En pacientes con síndrome metabólico o con alto riesgo de diabetes no es bueno iniciar con betabloqueadores ni tiazidas. El tratamiento puede iniciarse con un único fármaco, que debería administrarse a dosis bajas, en la mayoría de los estudios se recomienda iniciar con diuréticos tiazídicos. Se debe cambiar la clase de fármaco si no baja la presión arterial o hay efectos secundarios importantes. En la mayoría de los pacientes es necesario utilizar terapias combinadas a dosis bajas. Las siguientes son combinaciones que han demostrado ser efectivas y bien toleradas. - Tiazidicos e IECA - Tiazidicos y ARA2 - Calcioantagonista e IECA - Calcioantagonista y ARA2 - Calcioantagonista y tiazídico - Betabloqueadores y calcioantagonistas Drogas de primera elección Se recomienda iniciar con IECAs, de ser una hipertensión severa se pueden agregar diuréticos como tiazidas. En pacientes de edad avanzada se debe iniciar calcioantagonista. Los betabloqueadores ya no se consideran para monoterapia.
Fármaco recomendado y contraindicado según la situación clínica Hipertrofia de Ventrículo Evitar los vasodilatadores directos. Se puede usar IECA, calcioantagonistas, ARA2 izquierdo Puede ser necesario utilizar más de un fármaco. El más útil serían los IECA por ser beneficiosos Diabetes mellitus para la función renal. Hay que tener precaución diuréticos y betabloqueadores Enfermedad isquémica Beta bloqueador que puede alternarse con bloqueadores de canales de calcio. Los IECAs también son útiles, especialmente en pacientes post IAM. cardiaca Manejar lípidos y agregar aspirina. IECA y Betabloqueadores. Cuando es sintomática o terminal son útiles los IECA, BB, ARA2, Insuficiencia cardiaca espironolactona asociados a diuréticos de asa. 54
Fibrilación auricular Enfermedad renal crónica Jóvenes Gota Dislipidemia Asma Hipoaldosteronismo secundario Taquiarritmias Hipertiroidismo HTA sistólica aislada
Fármaco
IECA IECA o ARA2. En pacientes en fases terminales la utilización de mayores dosis de diuréticos puede ser beneficiosa. Alfabloqueadores o IECA No usar diuréticos Cuidado con diuréticos No betabloqueadores Diuréticos Betabloqueadores Betabloqueadores Calcioantagonistas Fármacos antihipertensivos orales Dosis baja Dosis alta
Tipo/efecto
Hidroclorotiazida
Diurético tiazida
12,5 mg/día
25 mg/día
Presentación Comprimidos 50 mg
Furosemida Espironolactona
Diurético de asa Antagonista de Aldosterona
20 mg c/12 horas 25 mg/día
40 mg c/8 horas 50 mg c/12 horas
40 mg 25 y 50 mg
Atenolol Propanolol Carvedilol
Betabloqueador
25 mg/día 20 mg c/12 horas 12,5 mg/día
50 mg c/12 horas 40 mg c/8 horas 25 mg c/12 horas
50 y 100 mg 10 y 40 mg 6,25 mg 12,5 mg 25 mg
Captopril Enalapril
IECA IECA
12,5 mg c/12 hrs 5 mg/día
25 mg c/8 horas 20 mg c/12 horas
25 mg 10 y 20 mg
Losartán Valsartán Candesartán
ARA2 ARA2 ARA2
25 mg c/12 horas 80 mg/día 16 mg/día
50 mg c/12 horas 320 mg/día 32 mg/día
50 y 100 mg 80, 160, 320 mg 8, 16, 32 mg
Nifedipino Amlodipino Metildopa Doxazosina
Bloq. Canal de Ca Bloq. Canal de Ca Simpatilitico Bloquador alfa
10 mg/día 2,5 mg/día 250 mg c/12 hrs 1 mg/día
20 mg c/8 hrs 10 mg c/12 hrs 500 mg c/12 hrs 4 mg c/12 hrs
10 y 20 mg 5 y 10 mg 250 mg 1, 2, 4 mg
Derivación a nivel secundario - Sospecha de HTA secundaria - HTA resistente a tratamiento - Emergencia hipertensiva - Daño de órgano blanco significativo Seguimiento Es más importante en pacientes con terapia farmacológica, debe volver en intervalos mensuales hasta que se logren las presiones objetivos. Los pacientes en etapa 2 o con complicaciones deben ser evaluados en
Contraindicaciones Gota, Síndrome metabólico, intolerancia a la glucosa, embarazo Hiperkalemia, ERC Asma, bloqueo atrioventricular, enfermdad arterial periférica, síndrome metabólico, intolerancia a la glucosa, EPOC Embarazo, hiperkaliemia, estenosis arteria renal bilateral Embarazo, Hiperpotasemia, Estenosis bilateral renal
forma aún más frecuente. Cuando se logre el control las visitas deben ser cada 6 meses. La creatinina y el potasio sérico deben medirse cada 6 meses – 1 año. Se puede agregar aspirina solo cuando el paciente está controlada porque el riesgo de ACV hemorrágico está incrementado en pacientes con HTA no controlada. JNC 7° Informe Nahum HTA Res MI PUC 2011
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Crisis Hipertensiva Es la situación clínica derivada de un alza de presión arterial que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implica la presión aumentada o por su asociación con condiciones clínicas subyacentes que se agravan con ascensos discreto de la presión arterial. Se distinguen: URGENCIA HIPERTENSIVA
Situación en la que no hay peligro vital u orgánico, pero en que los riesgos de la presión elevada hacen que deba ser controlada en forma relativamente rápida (días), pero no de forma inmediata. Se utilizan antihipertensivos orales de titulación rápida. EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Situación clínica en que la magnitud de la presión o las circunstancias en que se produce arriesgan la vida del paciente o la integridad de sus órganos vitales. Obliga a un control inmediato, en minutos u horas. Su manejo es intrahospitalario. Se requieren antihipertensivos parenterales. Causas de Emergencia Hipertensiva Hipertensión asociada a o Insuficiencia de ventrículo izquierdo aguda o Insuficiencia coronaria aguda o Aneurisma disecante de la aorta o Hipertensión severa asociada a síndrome nefrítico o Crisis renal esclerodérmica o Anemia hemolítica microangiopática o Hemorragia cerebral o Hemorragia subaracnoidea o TEC o Cirugía con suturas arteriales Encefalopatía hipertensiva Eclampsia Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros aumentos de catecolaminas Crisis post: o Supresión de Clonidina o Interacción con alimentos e IMAO o Cocaína Hipertensión previa a cirugía de emergencia en el postoperatorio No constituye una crisis hipertensiva una hipertensión etapa 3 aislada. Es por eso que se debe evitar tratar en
forma agresiva asintomáticos.
la
hipertensión
en
pacientes
Manejo Están contraindicados los medicamentos que bajan la presión arterial en forma brusca como el Nifedipino sublingual. Son buenos como alternativas para iniciar la terapia el captopril y la Clonidina, pues logran una baja de presión en forma gradual. El Captopril se usa 25 mg VO, si es necesario repetir se hace sublingual. El inicio de su acción es en 15 a 30 minutos y su duración del efecto es 6 a 8 horas. Precaución si hay depleción de volumen o estenosis de arterias renales o creatinina mayor a 3 mg/dl o kalemia mayor a 5 mEq/L, está contraindicada en embarazo. La Clonidina 0,1 a 0,2 mg oral, repetir 0,2 mg cada hora hasta completar 0,6 mg. El inicio de acción es más tardío 30 a 60 min, pero de mayor duración que el captopril (8 a 16 horas). En el caso de Emergencia hipertensiva debe ser derivado a un Servicio de Urgencia para su admisión inmediata y manejo apropiado. Si hay edema pulmonar requerirá nitroprusiato. CONTROL Y SEGUIMIENTO El paciente debe ser observado algunas horas, posteriormente dar de alta con seguimiento para alcanzar 160/100, luego 140/90 y llegar a 130/80. HIPERTENSIÓN MALIGNA
La hipertensión maligna abarca un síndrome de elevación grave de la presión arterial (la presión arterial diastólica suele ser, aunque no siempre, > 140 mmHg) con daño vascular que puede manifestarse particularmente como hemorragias retinianas, exudados y/o papiledema. Lo que hace que la hipertensión maligna tenga un pronóstico tan infausto es la alteración de la autorregulación como consecuencia de la exposición continua de la pared arterial a niveles muy altos de tensión arterial. Estudios histopatológicos de la pared vascular muestran una proliferación mioíntimal y necrosis fibrinoide. La gravedad de la respuesta proliferativa es paralela a la gravedad y tiempo de exposición a altas cifras tensionales . La necrosis fibrinoide representa el espasmo y la dilatación forzada de las pequeñas arteriolas. La extravasación de líquido al espacio extracelular se asocia con pequeñas hemorragias y, por supuesto, con daño de órganos diana. La condición particularmente peligrosa que se asocia a hipertensión maligna es la encefalopatía hipertensiva. Ésta se asocia con alteraciones reversibles de la función neurológica y puede incluir cefalea, deterioro del estado mental y alteraciones de la visión. También se asocia a esta 56
condición el deterioro de la función renal, que se ha descrito como factor pronóstico importante, estando las formas más severas de fracaso renal asociadas a una menor esperanza de vida a pesar de la rapidez y eficacia en el abordaje de la hipertensión. En algunos pacientes hay daño renal irreversible que necesita terapia sustitutiva, incluyendo la diálisis permanente. La hipertensión maligna también está asociada con la hemólisis, fragmentación de los glóbulos rojos y coagulación intravascular diseminada. Cuando la hipertensión maligna no se trata, el pronóstico es muy malo, con un 50 % de muertes en los siguientes 12 meses. La hipertensión maligna debe ser considerada como una emergencia hipertensiva. Se puede usar medicación oral si la presión arterial responde, marcándose como objetivo llevar la presión arterial diastólica a cifras por debajo de 100-110 mmHg en unas 24 horas.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE Niveles de presión arterial sobre 140/90 mmHg pese a el tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos que incluyan a lo menos un diurético. Se considera 130/80 mmHg si el paciente es diabético o presenta insuficiencia renal crónica. Hay que diferenciarla de la pseudorresistencia que es la hipertensión arterial de delantal blanco o pseudohipertensión causada por ateroesclerosis, se puede ver el Signo de Osler que es causado por la disminución del colapso arterial. Causas Terapia subóptima Expansión extracelular de volumen Pobre adherencia a plan terapéutico Hipertensión secundaria Hipertensión de delantal blanco Pseudohipertensión Ingesta de sustancias que elevan la presión arterial como cocaína, corticoides, AINES Síndrome de apnea obstructiva del sueño Daño orgánico no reversible Diagnóstico Hematocrito, Hemoglobina, electrolito, glicemia, creatinina, perfil lipídico, orina completa con sedimento y electrocardiograma
Dieta hiposódica, reducción de peso corporal, ejercicios aeróbicos, no consumir alcohol Hidroclorotiazida 25-50mg/día si la VFC es mayor a 50 ml/min Diuréticos de asa (Furosemida 20 mg c/6-12 hrs, en dosis de 80 mg máximo) si la creatinina es menor a 30ml/min Pueden haber beneficios con antialdosterónicos como la Espironolactona en casos en donde se usan múltiples fármacos. HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
Las Hipertensión arterial secundarias son las que se pueden atribuir a una causa específica, suponen el 10 a 15% de los pacientes con hipertensión arterial. Fisiopatología Está principalmente dada por una secreción hormonal inadecuada. A nivel renal se produce principalmente por: 1. disfunción de los mecanismos reguladores de sodio, que llevan a aumento de la volemia. 2. alteración de la secreción de sustancias renales vasoactivas que llevan a cambios en el tono arteriolar. Se debe sospechar de hipertensión secundaria cuando: Se inicia antes de los 20 años o después de los 50 años HTA severa, particularmente si se asocia a repercusión importante Cambio de severidad de hipertensión Refractariedad verdadera a la terapia Neurofibromatosis Enfermedad renal crónica Riñones disminuidos de tamaño Estenosis de arteria renal (soplo sistólico abdominal) Aumento de tamaño renal (poliquistosis renal) Enfermedad de Cushing Feocromocitoma (palpitaciones, cefalea, sudoración) Estigmas de neurofibromatosis Hiperaldosteronismo primario Coartación aórtica (presión arterial más baja en extremidades inferiores que superiores) Asimetría en tamaño renal Apnea del sueño Retinopatía Súbito agravamiento de hipertensión arterial
Manejo Más frecuente Medicamentos:
Esteroides,
Etiología de la Hipertensión secundaria Poco frecuente AINES, simpaticomiméticos, Hiperaldosteronismo
Infrecuente Feocromocitoma 57
antidepresivos Renal: glomerulonefritis, nefropatía intersticial, hidronefrosis, tumor renal Enfermedad vascular renal, aterosclerosis
primario Síndrome Cushing Coartación aorta
de de
la
HIPERTENSIÓN DE ORIGEN ENDOCRINO
Hiperaldosteronismo primario Se caracteriza por una producción excesiva de aldosterona, independiente de angiotensina II, por lo que la renina está suprimida. La mayor parte de los pacientes son asintomáticos; el resto presenta fatigabilidad, sed, poliuria y/o nicturia. La kalemia no es una herramienta de screening adecuada, ya que está disminuida en <50% de los casos. Por lo tanto, se debe medir la razón aldosterona/actividad de renina plasmática. Si está elevada es sugerente, y se puede confirmar el diagnóstico con un test de fludrocortisona o de sobrecarga de sodio. El tratamiento específico depende de la causa: espironolactona si se trata de una hiperplasia suprarrenal (la mayoría) y cirugía si se encuentra un adenoma suprarrenal (menos frecuente). El carcinoma suprarrenal productor de aldosterona es muy raro. Feocromocitoma Producción excesiva de catecolaminas. Bilateral en el 10%, Maligno en el 10%, y familiar en el 10-30% de los pacientes. La forma familiar puede ser aislada o en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple tipo 2. Generalmente los síntomas son paroxísticos, y pueden incluir: cefalea, sudoración, palpitaciones, palidez (no flushing), nauseas, temblor, ansiedad, entre otros. La
hipertensión puede ser sostenida o paroxística, y se asocia a ortostatismo y taquicardia. Acromegalia Adenoma hipofisiario. En 1/3 de los pacientes se presenta con hipertensión arterial. Existe un porcentaje de pacientes con signos clínicos leves o inaparentes, presentándose con apnea del sueño o intolerancia a la glucosa. El diagnóstico se basa en la demostración de concentraciones elevadas de GH, no supresible con sobrecarga de glucosa o IGF1. Hiperparatiroidismo primario Secreción autónoma y excesiva de paratohormona (PTH), cuya interacción con sus órganos blanco deriva en hipercalcemia. En la mayor parte de los casos es consecuencia de un adenoma, menos frecuentemente de una hiperplasia, y rara vez de un carcinoma paratiroideo. En >50% de los pacientes con hiperparatiroidismo se encuentra una HTA, que se atribuye a la hipercalcemia o a un deterioro de la función renal. Sin embargo, la curación del trastorno rara vez lleva a una corrección de la presión arterial. El diagnóstico se basa en la detección de niveles elevados de PTH junto con hipercalcemia e hipofosfemia, aunque estas alteraciones pueden ser muy sutiles.
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
La hipertensión renovascular es la segunda causa más frecuente de hipertensión secundaria, con una prevalencia de aproximadamente 2 % de los hipertensos adultos valorados en centros especializados. Se produce por una o más estenosis de las arterias extrarrenales, que en ancianos suelen ser de origen aterosclerótico. La displasia fibromuscular aparece en un 25 % del total de casos y es la variedad más común en adultos jóvenes. Clínica Una hipertensión de inicio abrupto o que empeora, así como la que es cada vez más difícil de tratar, sugiere la presencia de esta condición. Los signos de estenosis arterial renal incluyen soplo abdominal con lateralización, hipokaliemia y deterioro progresivo de la función renal. Sin embargo, estos signos no están presentes en muchos pacientes con hipertensión renovascular. Estudio
La determinación del diámetro longitudinal del riñón usando el ultrasonido puede usarse como un procedimiento de cribado. No obstante, una diferencia de más de 1,5 cm entre los dos riñones, que suele considerarse como diagnóstico inicial de estenosis de la arteria renal, solo está presente en el 60-70% de los pacientes con hipertensión renovascular. La ultrasonografía color-doppler es a menudo capaz de detectar estenosis de la arteria renal, particularmente cuando se localiza en el inicio del vaso. Además, permite determinar el índice de resistencia, que puede ser predictivo de los resultados de la angioplastia y dilatación. Hay evidencia de que la exploración de la vascularización renal mediante resonancia magnética angiográfica tridimensional reforzada con gadolinio y en apnea es el procedimiento de elección para el estudio de la hipertensión renovascular. Otro procedimiento de imagen con similar sensibilidad es el TAC helicoidal, que sin embargo requiere la aplicación de medios de contraste. 58
Una vez que hay sospecha fundada de estenosis arterial renal, la angiografía de sustracción digital intraarterial debería ser considerada para su confirmación. (gold estándar). Manejo Tema controvertido, no obstante, los datos disponibles justifican las siguientes recomendaciones: 1) La hipertensión refractaria, así como la disminución progresiva de la función renal representan indicación de revascularización 2) Cada vez menos la revascularización quirúrgica 3) La angioplastia sola es el tratamiento de elección en la displasia fibromuscular. El éxito es menor en la enfermedad aterosclerótica, que tiene una mayor frecuencia de reestenosis, la reestenosis puede ser reducida con la colocación de stents. 4) Terapia médica no es mejor que angioplastia, los cambios intensivos en estilos de vida, baja dosis de aspirina, estatinas y la administración de múltiples fármacos antihipertensivos. Se deberían usar diuréticos tiazídicos a dosis apropiadas y antagonistas del calcio, con la posible adición de IECA, excepto si la estenosis de la arteria renal es bilateral. El riesgo principal es el deterioro agudo de la función renal y el incremento de la creatinina sérica debido a una marcada reducción de la presión de perfusión distalmente a la estenosis. Esto ocurre con más frecuencia cuando se usan bloqueadores del sistema renina-angiotensina, pero los cambios de la creatinina sérica revierten normalmente al retirar el tratamiento. Journal of Hypertension 2007, 25: 1105–1187
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ESTENOSIS MITRAL La estenosis mitral (EM) es una obstrucción al tracto de entrada del ventrículo izquierdo debido a una anomalía estructural de la válvula mitral. La EM afecta a las mujeres preferentemente. Etiología Esta valvulopatía es mayoritariamente una secuela valvular de la enfermedad reumática (ER). Sin embargo, sólo en el 60% de los casos con EM existen antecedentes que sugieran ER. Muy infrecuentemente, hay casos de estenosis mitral congénita, evidentes en la infancia. Otras etiologías: mixoma, trombo en prótesis mecánica, mucopolisacaridosis, calcificación severa del anillo mitral. Fisiopatología, síntomas y signos Hay fusión de las comisuras de la válvula mitral lentamente progresiva, engrosamiento de velos, calcificación de los velos, y fusión de las cuerdas tendíneas, todo lo que contribuye a la reducción de área valvular mitral (normal, 4 a 5 cm2). Con la reducción del área mitral, el flujo sólo puede ocurrir con el establecimiento de una gradiente transvalvular de presión en diástole. El aumento de presión en la aurícula izquierda se transmite al capilar pulmonar y produce dilatación de esta cavidad. Cuando el área valvular se reduce bajo 1.5 cm2, se eleva bastante la presión de la aurícula izquierda, lo que se transmite en forma retrógrada al territorio veno capilar pulmonar. Cuando la reducción del área valvular baja de 1 cm2, la elevación de capilar pulmonar es mayor, se manifiesta como disnea ante esfuerzos habituales, o se hace presente en reposo, existiendo una reducción del gasto cardíaco. La presión de la arteria pulmonar asciende, pudiendo en ocasiones establecerse una hipertensión pulmonar significativa, que sobrecarga las cavidades derechas, llegando a producir eventualmente falla derecha. Clínica Congestión Pulmonar: Disnea progresiva de esfuerzo, progresando luego a ortopnea, eventualmente edema bimaleolar al sobrevenir falla derecha. Ocasionalmente palpitaciones y hemoptisis por hipertensión pulmonar.
La dilatación de aurícula izquierda por lo que hay riesgo de fibrilación auricular y embolismo. Al examen físico la actividad de ventrículo derecho en la palpación precordial, primer ruido acentuado por fibrocalcificación valvular, chasquido de apertura, rodada diastólica, refuerzo presistólico. Hepatomegalia, edemas, signos de insuficiencia de la tricúspide (IT), en casos “derechizados”. Signos de hipertensión arterial pulmonar. También se pueden observar “chapas mitrálicas” que son rubefacción malar.
Estudio ECG: muestra ritmo sinusal por lo general, pero puede sobrevenir FA; eje de QRS desviado a derecha, sobrecarga VD o BRD. Radiografía de Tórax: crecimiento de AI, AD o VD. Signos de hipertensión veno capilar pulmonar. Ecocardiograma: crecimiento AI, AD o VD. Eventualmente, pueden existir signos de hipertensión arterial pulmonar. A nivel de la válvula mitral, con fusión de comisuras, disminución del área valvular. MANEJO Tratamiento médico: La EM leve a moderada no necesita por lo general de indicaciones específicas. Cuando existe limitación de la capacidad funcional, el betabloqueo es apropiado, para disminuir la elevación de
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presión del capilar pulmonar asociada a la taquicardia del ejercicio. Los diuréticos también son usados para disminuir síntomas congestivos más avanzados, con manifestaciones en reposo, como ortopnea. Indicaciones de anticoagulantes orales (INR 2-3): EM con fibrilación auricular. EM en ritmo sinusal, con antecedente de embolia sistémica. EM con evidencia de trombo en aurícula izquierda.
Puede considerarse el TACO en la EM con dilatación importante de la aurícula izquierda. Resolución mecánica de la estenosis mitral: El paciente en CF II y mayor, es candidato a comisurotomía Percutánea y también con cirugía. www.basesmedicina.cl Valvulopatía Mitral CTO 8°
INSUFICIENCIA MITRAL Incapacidad de la válvula mitral para prevenir la regurgitación de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia el atrio izquierdo durante la sístole, lo que puede deberse a una alteración funcional o anatómica del aparato valvular mitral. Etiología Degenerativa (60-70%): relacionada a Prolapso Valvular Mitral y calcificación anillo Mitral aislada . Isquémica (20%): crónica más que aguda y más por disfunción muscular papilar que por rotura. Reumática (2-5%): Infecciosa (2-5%): EBSA que puede provocar ruptura de cuerdas, perforaciones en los velos o mala coaptación de los velos por interposición de vegetaciones. Otras: Post Radiación, congénitas (defectos septales atriales), traumáticas, miocarditis (disfunción músculo papilar), miocardiopatía dilatada (deformación del anillo y desplazamiento lateral de los músculos papilares con tracción de los velos), desordenes del tejido conectivo (asociada a Marfan y Ehlers-Danlos), LES (lesiones Libman-Sacks), inducidas por drogas etc. Fisiopatología y Manifestaciones Clínicas Al producirse la regurgitación en la sístole, el flujo provocará la aparición de un soplo holosistólico. Al volver la sangre al atrio y no estar disponible para ser expulsada por el ventrículo habrá un bajo gasto cardíaco. El aumento de volumen en el atrio izquierdo provocará la dilatación auricular y al igual que la estenosis mitral se puede crear una fibrilación auricular y el aumento del riesgo embólico. La presión de la aurícula izquierda puede ser trasmitida al capilar pulmonar y luego a la arteria pulmonar provocando disnea, disnea paroxística nocturna, ortopnea y congestión visceral. En la exploración física se puede encontrar choque de la punta desplazado e hiperdinámico, frémito sistólico, 1° tono apagado y envuelto en el soplo y el 2° tono puede estar desdoblado (acortamiento del período expulsivo del VI, se adelanta A2). También puede haber 4to ruido en la IM aguda.
Estudio Electrocardiograma: puede haber fibrilación auricular, crecimiento de AI. Radiografía de tórax: crecimiento de la AI y VI, congestión pulmonar solo en IM aguda. Ecocardiografía Pronóstico A los 5 años los pacientes con insuficiencia mitral severa sin cirugía, tienen una expectativa de sobrevida es de un 33%. Las complicaciones más comunes de la Insuficiencia Mitral son la Fibrilación auricular, la embolia cerebral y la endocarditis. Manejo En la I.M, los mecanismos de compensación permiten llevar una vida normal (asintomáticos) por años y el diagnostico suele ser por un examen médico de rutina. No existe terapia médica que afecte favorablemente el curso de la IM. Su tratamiento es: Digital en caso de aparecer FA. Diuréticos si hay congestión pulmonar. (Vasodilatadores sin efectividad demostrada). Recambio valvular 61
La cirugía se recomienda si los pacientes son sintomáticos y asintomáticos cuando tienen un diámetro
sistólico superior a 45mm y una fracción de eyección inferior a 0,6.
ESTENOSIS AÓRTICA Obstrucción progresiva del tracto del flujo de salida del ventrículo izquierdo. Son más frecuentes en las poblaciones de mayor edad. Es la principal lesión valvular en países desarrollados. Etiología Menores de 30 años: Congénita Puede ser por válvula unicúspide, bicúspide o tricúspide con fusión parcial de las válvulas. Entre 30 a 70 años: Reumática Sobre 70 años: Degenerativa Subvalvular: Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Fisiopatología y Manifestaciones Clínicas La disminución del área valvular normal a un cuarto de su tamaño normal puede provocar la obstrucción del flujo por la válvula aórtica y generar un soplo sistólico que se puede transmitir por las carótidas al cuello. El aumento de la dificultad para superar la válvula aórtica obliga al músculo cardíaco a aumentar la presión provocando una hipertrofia concéntrica en el ventrículo izquierdo. Debido a que se bloquea el flujo hacia la aorta hay un pulso disminuido (“parvus et tardus”), se bloquea igualmente el flujo coronario y se puede producir disnea, angina o síncope. Debido a la hipertrofia del ventrículo puede provocarse una disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca. También puede encontrarse choque intenso y sostenido, clic de eyección y desdoblamiento paradójico de R2 (también en bloqueo completo de rama izquierda).
Estudio Electrocardiograma: HVI- BCRI
Radiografía Tórax: crecimiento ventricular variable y calcificación aórtica. Ecocardiograma: permite realizar un diagnóstico con certeza, porque permite ver HVI, calcificación de velos y permite medir el gradiente valvular y el área Valvular. Coronariografía: sobre todo en pacientes mayores para observar si hay angina concomitante. Manejo Indicaciones Quirúrgicas (ACC/AHA 2006): Todos los pacientes sintomáticos con EA Severa Todos los pacientes con EA Severa que vayan a ser sometidos a Cirugía de Revascularización Miocárdica o cirugía de la Aorta o cirugía de otras válvulas Cardiacas. Pacientes con EA Severa y disfunción Sistólica VI (FE<50%). En general se usan válvulas mecánicas que requieren anticoagulación posterior, las biológicas que tienen una duración de 10 a 15 años se usan en los pacientes más ancianos para evitar TACO. Los pacientes sintomáticos no operable se hace tratamiento medico. El manejo de la HTA en EAo representa un gran desafío ya que varias terapias tienen riesgo de “desestabilizar” al paciente: Los diuréticos reducen la precarga y podría comprometer el gasto cardiaco del paciente. Usar con precaución. Beta bloqueadores, reducen la contractilidad lo cual puede ser perjudicial para el VI en EAo que esta sobrecargado, deberían ser evitados en EAo sintomáticas. Vasodilatadores reducen la RVS y la perfusión coronaria. En EAo clásicamente se ha enseñado que están contraindicados, sin embargo, se utilizan con precaución en 2 situaciones: HTA concomitante e ICC. Valvuloplastia con balón percutánea Ha demostrado un alto porcentaje de reestenosis sin disminución de la mortalidad a largo plazo, por lo que actualmente solo se realiza en dos settings: Como “puente” antes de un reemplazo Valvular Aórtico en aquellos pacientes críticos inestables. Para pacientes críticamente enfermos que no son candidatos para Cirugía.
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No esta exenta de complicaciones: AVE, insuficiencia aortica, IAM. Sustitución de válvula aortica percutánea (TAVI: TranscatheterAortic-ValveImplantation) Se trata de una bioprótesis con stent que se expande y despliega. Nació como una alternativa a los pacientes graves con alto riesgo quirúrgico. En pacientes asintomáticos: En pacientes con EAo leve se realiza ecocardiograma c/3-5 años. Con EAo moderada c/1-2 años y EAo severa, anual. Tratamiento estándar de factores de riesgo coronario Vasodilatadores: Relativamente contraindicados por el descenso en la RVS junto a un GC fijo, puede provocar sincope.
Beta bloqueadores: se debe considerar beta bloqueadores en pacientes con raíz aortica >4cm y que no sean candidatos a cirugía. En pacientes asintomáticos es controversial la cirugía, el riesgo de muerte súbita es menos de 1% por lo que se prefieren seguir de cerca y operarlos apenas aparezcan los síntomas. Si la estenosis es muy severa <0.7 y el riesgo quirúrgico es <1% se debe discutir con el paciente la opción quirúrgica. Se ha intentado dilucidar cuales son los pacientes asintomáticos que se benefician de cirugía, hasta el momento se sabe que: Una velocidad de flujo transaórtico> 4m/s se asocia a una probabilidad del 70% de requerir cirugía a 2 años. CTO 8° Resumen Becados PUC
INSUFICIENCIA AÓRTICA Trastorno producido, ya sea en la válvula aórtica como en la raíz aórtica que provoca un mal funcionamiento de la válvula impidiendo el cierre correcto. Causas Se debe diferenciar entre las causas de IA aguda y crónica, así como al mismo tiempo de las causas que son intrínsecas de la válvula de las que no lo son (Raíz aortica o aorta ascendente). Causas Valvulares intrínsecas Estenosis Ao: recordar que un porcentaje no menor de las EAo presentaba concomitantemente IA. Endocarditis infecciosa: Se destruyen o perforan los velos, las vegetaciones pueden interferir con el cierre apropiado. Trauma Congénita: la Aorta bicúspide no solo puede provocar EAo, también IA por cierre incompleto o prolapso. Menos frecuentes: válvulas unicomisurales, fenestradas. Enfermedad reumática: Los velos se infiltran de tejido fibroso y se retraen evitando la oposición adecuada de los velos. Proliferación mixomatosa Deterioro de válvulas protésicas Posterior a valvuloplastía
Vasculitis: células gigantes HTA sistémica Fisiopatología y manifestaciones clínicas La regurgitación de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo provoca un soplo protodiastólico y la sobrecarga de volumen de VI provocará dilatación ventricular, angina por el aumento de los requerimientos y palpación de choque hiperdinámico. La dilatación ventricular provocará insuficiencia cardiaca y el aumento de volumen del ventrículo provocará que aumente el volumen de sangre eyectado por sístole y se podrán encontrar varios signos que poseen un nombre específico, los signos de Weber (pulso palpable en el antebrazo), Signo de Musset (movimiento de la cabeza al ritmo del pulso), pulso celler, Signo de Müller (latido visible en la úvula) y signo de Quincke (latido que se percibe en las uñas)
Causas secundarias a alteraciones de la raíz aortica: Dilatación degenerativa (relacionada a la edad) Dilatación secundaria a Aorta bicúspide Disección aortica Osteogénesis imperfecta Aortitis sifilítica 63
Estudio Electrocardiograma: HVI, ondas T invertidas asimétricas (por sobrecarga de volumen), depresiones del ST. Radiografía de Tórax: cardiomegalia, dilatación de la aorta ascendente y del cayado aórtico. Ecocardiograma: Dilatación de cavidad ventricular izquierda, lesión de la válvula aórtica, regurgitación aórtica. Manejo Aguda Es principalmente quirúrgico con Reemplazo Valvular Aórtico (RVA). Como puente a la resolución quirúrgica el tratamiento de soporte consiste en drogas inotrópicas positivas (dopamina o dobutamina) y/o vasodilatadores (nitroprusiato), se deben seleccionar según el perfil hemodinámico. Los betabloqueadores y el balón de contrapulsación aórtica están contraindicados ya que disminuyen la frecuencia cardiaca o aumentan la resistencia periférica durante la diástole. Crónica Pacientes con IA leve a moderada asintomáticos no requieren terapia específica y deben ser seguidos clínicamente y con Eco c/1 o 2 años. Pacientes asintomáticos con IA severa deben ser examinados c/6 meses. La HTA si está presente debe ser tratada debido a que aumenta el flujo de regurgitación (se prefieren IECA y nifedipino). Se recomienda el uso de vasodilatadores para mejorar el perfil hemodinámica (Hidralazina, IECA,
bloqueadores de canales de calcio) sin embargo no está demostrado el beneficio en pacientes que no son hipertensos. El seguimiento se debe hacer ecográficamente inicialmente cada 3 meses y luego cada 6-12 según la progresión. Se recomienda un test de esfuerzo para objetivar que el paciente es verdaderamente asintomático. El tratamiento Vasodilatador es controvertido, la evidencia no es categórica en demostrar el beneficio de vasodilatadores orales en disminuir la progresión de la enfermedad, aparición de síntomas o disfunción VI. Pacientes no candidatos a cirugía deben recibir una terapia FULL para insuficiencia cardiaca: IECA, digoxina diuréticos, restricción de sal, etc. En pacientes sintomáticas la cirugía es la terapia de elección. Existen predictores de mortalidad de la cirugía dentro de los cuales se encuentran FE, sexo femenino, insuficiencia renal y enfermedad vascular periférica. La cirugía está indicada para los sintomáticos, en los pacientes asintomáticos se plantea si FE es menor a 50% o si el diámetro de fin de sístole es más de 50 mm. Con respecto a la raíz de la Ao, se sugiere reemplazarla si su diámetro es más de 5 cm. Indicaciones Pacientes sintomáticos portadores de IA Severa independientes de su FE. Pacientes asintomáticos portadores de IA crónica Severa y que tienen una FE < 50% Pacientes portadores de IA Severa que se realizan Cirugía Revascularización Miocárdica o cirugía de Aorta u otras válvulas.
ESTENOSIS TRICUSPIDEA Etiología Reumática, asociado a falla de válvula mitral. Otras causa son la atresia Tricuspídea congénita (síndrome de Noolan y Alagille), tumores de la aurícula derecha y síndrome carcinoide. Es más frecuente en mujeres. Fisiopatología y Clínica Aumento de presión en aurícula derecha que provoca congestión venosa. Hay insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis y anasarca) y bajo gasto cardiaco (debilidad muscular y astenia). Soplo sistólico en foco tricuspídeo que aumenta en la inspiración (Signo de Rivero Carvallo), hay chasquido de apertura difícil de diferencial del de estenosis mitral.
Diagnóstico Electrocardiograma: crecimiento de la aurícula derecha desproporcionado por el grado de hipertrofia ventricular derecha. Radiografía: cardiomegalia por crecimiento de aurícula derecha. Ecocardiograma: técnica diagnóstica de elección. Manejo Se recomienda dieta baja en sal y diuréticos, en los casos graves en que se tenga que intervenir la válvula mitral se hace comisurotomía, si no es suficiente se sustituye la válvula.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Etiología
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La causa más frecuente es la dilatación del ventrículo derecho y funcional del anillo tricuspídeo. También es causa la endocarditis infecciosa Clínica Cuando no hay hipertensión pulmonar, la insuficiencia puede ser asintomática. Puede haber hepatomegalia, ictericia y edema. Hay distensión venosa yugular y pulso hepático, tercer ruido y soplo holosistólico en el foco tricuspídeo, hay signo de Rivero Carvallo. Diagnóstico El ecocardiograma dará el diagnóstico definitivo
Si no hay hipertensión pulmonar la IT leve o moderada se puede tolerar por varios años y en estos casos no se recomienda la intervención quirúrgica. Si aparece clínica de ICC derecha se administran diuréticos y reducción de postcarga. Indicaciones quirúrgicas: Reparación de la válvula tricúspide cuando es severa y en pacientes con afectación simultanea de válvula mitral que requiere cirugía (clase I) Se recomienda la cirugía en IT grave con síntomas y aumento progresivo del VD previamente dilatado o signos de disfunción contráctil del VD. De ser posible se debe preferir la reparación de la válvula en vez del recambio.
Manejo
ESTENOSIS DE VÁLVULA PULMONAR Al igual que en la IT una pequeña insuficiencia de la válvula pulmonar es frecuente en adultos sanos. La patología de la válvula pulmonar es infrecuente comparado con otras válvulas. Etiología La estenosis congénita es la etiología mas frecuente. Ocurre en el 10% de los adultos con cardiopatías congénitas. Reumática: Infrecuente y generalmente en afectación multivalvular. Cardiopatía carcinoide Pseudoestenosis por obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho a causa de tumores cardiacos o aneurismas en el seno de valsalva. Estas obstrucciones pueden ser por sobre y bajo la valvula. Diagnostico Clínica: Pueden permanecer asintomáticos durante varios años y se presentan con signos de disnea de esfuerzo y ICC derecha. Cuando es grave puede provocar dolor toráxico o sincope de esfuerzo. El examen físico revela un soplo sistólico crecientedecreciente en 3 y 4º espacio intercostal. El soplo aumenta típicamente en inspiración.
Laboratorio: EKG: En EP moderada a severa se evidencia desviación del eje a derecha e HVD. Rx tórax: Puede mostrar dilatación post esténótica del tronco pulmonar. Ecocardiograma: Diagnostico y cuantificación de gravedad Criterios de gravedad: Estenosis grave: velocidad máxima del chorro >4m/s (gradiente máximo >60mmHg) Estenosis moderada: Gradiente máximo entre 36 y 60 mmHg Leve: Gradiente máximo <36 mmHg Tratamiento En leves y moderadas tienen buen pronóstico y rara vez necesitan intervenciones. La supervivencia es buena con 94% de sobrevida a 20 años después del diagnóstico. En estenosis grave se debe intervenir. La elección es la valvuloplastía con balón que logra un descenso del gradiente transvalvular en un 75%.
ENFERMEDAD REUMÁTICA Enfermedad inflamatoria secundaria a infección faríngea por estreptococos beta-hemolítico grupo A (S. pyogenes) habitualmente por faringoamigdalitis o escarlatina que afecta sobre todo a las articulaciones, piel y tejido subcutáneo, sistema nervioso central y corazón. El daño cardíaco es lo que determina la gravedad.
Aparece sobre todo entre los 5-15 años, infrecuentes desde los 30 años. En Chile ha habido una notable disminución en su incidencia desde los años 70. Etiología Se piensa que se genera por una alteración inmunológica debido a la similitud entre algunos antígenos 65
de la membrana celular del estreptococo y estructuras celulares del organismo, tales como glicoproteínas de la válvula cardiaca. Para que se desarrolle la enfermedad es necesario: La infección sea por estreptococos tipo A (ASLO: anticuerpo antiestreptolisina O) Que la infección se localice en la faringe Que se desarrollen anticuerpos contra el patógeno
Clínica y Diagnóstico El diagnóstico es clínico, pues no hay ninguna prueba de laboratorio que indique la existencia 100% objetiva de la enfermedad. Para establecer el diagnóstico se emplean los criterios de Jones ≥ 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores Datos serológicos o bacteriológicos de infección estreptocócica reciente
Criterios de Jones Mayores Menores Poliartritis Fiebre Eritema marginado Artralgias Nódulos subcutáneos Carditis reumática previa Carditis Fiebre reumática previa Corea minor PCR elevadas Intervalo PR alargado Evidencia de infección estreptocócica previa Titulos de ASLO u otros anticuerpos frente a estreptococos Cultivo del exudado faríngeo positivo para estreptococos A Escarlatina reciente Poliartritis migratoria Manifestación clínica más frecuente (75% de los casos), más en los adultos que en los niños. Típicamente es una poliartritis migratoria y lo más llamativo es el dolor. Generalmente no produce secuelas Las articulaciones más afectadas son 1) rodillas 2) tobillos 3) codos 4) articulaciones del carpo. Anatomopatológicamente se produce una sinovitis con derrame sinovial seroso que puede o no ser clínicamente aparente.
Clínicamente se manifiesta solo cuando es grave y suele hacerlo a partir de la segunda o tercera semanas de evolución de la enfermedad.
Carditis Manifestación más grave. Puede ser asintomática, presentar complicaciones agudas mortales o producir complicaciones valvulares que se hacen sintomáticas años después del episodio de fiebre reumática. La carditis es más frecuente en los niños que en los adultos (contrario a la poliartritis) A nivel cardiaco puede afectar: Pericardio: edema, derrame serofibrinoso con depósito de fibrina (puede calcificarse) Miocardio: edema, inflamación aguda cuya lesión más característica es el nódulo de Aschoff y necrosis fibrinoide Endocardio: la parte que más se afecta es el endocardio valvular, produciendo lesiones verrucosas en los bordes libres que pueden progresar produciendo deformación valvular
Eritema marginado de Leiner Aparece en el 10-20% de los casos y más frecuentemente en los niños que en los adultos Eritema cuyas lesiones se aclaran por el centro y son transitorias y migratorias, no doloroso ni pruriginoso y se localiza sobre todo en el tronco y parte proximal de las extremidades.
Nódulos subcutáneos Aparecen en el 1-10% de los casos, se asocian a carditis. Son pequeños, redondeados, firmes e indoloros que se localizan en superficies de extensión, prominencias óseas y tendones, sobre todo en las rodillas, dedos de las manos, tobillos y occipucio.
Corea minor Aparece 5-15% de los casos (su frecuencia ha disminuido en los últimos años) Se manifiesta generalmente semanas o meses después del comienzo de la fiebre reumática aguda. Se caracteriza por: Movimientos musculares irregulares, debilidad muscular, labilidad emocional, secundarios a la afectación del sistema nervioso central. Estos síntomas desaparecen con el sueño.
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Corea, se asocia a afectación valvular cardíaca, siendo raro que haya artritis. Otras manifestaciones. Fiebre Dolor abdominal Epistaxis DATOS DE LABORATORIO Marcadores inespecíficos de inflamación Elevación de la velocidad de eritrosedimentación. Aumento de los reactantes de fase aguda Anemia normocítica-normocrómica Leucocitosis Anticuerpos antiestreptocócicos Son marcadores de infección previa Son necesarios para el diagnóstico de fiebre reumática, a no ser que el episodio agudo haya ocurrido hace más de 2 meses. Las pruebas más utilizadas son: ASLO (anticuerpos antiestreptolisina O). Su título se encuentra a elevado en el 80% de los casos de fiebre reumática aguda, considerándose elevados títulos de >250 unidades Todd en adultos y >333 en niños mayores de 5 años. Aislamiento de estreptococos tipo A Es poco útil en el diagnóstico de afección aguda, porque puede ser (-) cuando comienza la enfermedad, y el resultado (+) sólo indica que el paciente tiene una infección por estreptococo A o es portador de este microorganismo Pronóstico En la mayoría de los casos, la sintomatología desaparece en unas semanas, aunque hay algunas manifestaciones que pueden persistir más tiempo, como la corea minor, que suele curar espontáneamente sin secuelas (como la artritis) Recidivas: sobre todo si hay afectación cardíaca y con mayor probabilidad durante los cinco años que siguen al primer episodio. Sólo se producen recidivas si hay nuevas infecciones faríngeas por estreptococos tipo A. Dependiendo del grado de inflamación y desestructuración del endocardio valvular y de la existencia de recidivas de la enfermedad, pueden aparecer después de varios años insuficiencias y/o estenosis valvulares, sobre todo de la mitral. Con mucha menor frecuencia, las
secuelas cardíacas de la fiebre reumática se manifiestan como insuficiencia cardíaca congestiva crónica por daño miocárdico difuso. TRATAMIENTO 1) tratamiento antibiótico inmediato. En adultos se recomienda 10 días con 500 mg de penicilina V (fenoximetilpenicilina) o bien bencilpenicilina benzatina (una inyección i.m. aislada de 1,2 millones de UI). Si hay alergia a penicilina, se puede administrar eritromicina (250 mg cada 6 h). 2) Reposo durante la fase aguda: Hasta que las alteraciones analíticas desaparezcan (normalización de los reactantes de fase aguda). El reposo completo prolongado en cama sólo se recomienda si existe carditis activa y persistente o insuficiencia cardíaca grave. 3) Profilaxis de nuevos episodios de fiebre reumática: En adultos está indicado el tratamiento cada 3- 4 semanas con una inyección IM de 1,2 millones de UI de penicilina G benzatina durante al menos 5-10 años tras el episodio agudo. En los niños se conservan las indicaciones pero se mantienen al menos hasta los 18 años de edad. De segunda elección son las penicilinas por vía oral, la eritromicina o la sulfadiacina. 4) antiinflamatorio: Aspirina: es lo más usado, se usan dosis de hasta 100mg/Kg/día, hasta que aparezcan efectos secundarios como tinitus, cefalea e hiperpnea. Generalmente hace desaparecer la artritis en 1-2 días AINEs Glucocorticoides: sólo se emplean si con los AINEs no basta o si hay datos de carditis con insuficiencia cardíaca moderada o grave. Es conveniente comenzar el tratamiento con antiinflamatorios solo cuando está claro el diagnóstico de fiebre reumática y tratar mientras tanto las artralgias con analgésicos como la codeína. El tratamiento antiinflamatorio se mantiene hasta varias semanas después de la normalización de la VSG y de la PCR, debiendo posteriormente retirarse de forma progresiva. Los niveles de ASLO tardan 6 meses en bajar tras el inicio del tratamiento. 5) Si hay corea minor son útiles los sedantes (sobre todo el diazepam) y el reposo completo. CTO 8° Ed
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Conjunto de alteraciones patológicas y clínicas que se acompañan de infección del endocardio, generalmente valvular. La infección de grandes vasos se denomina endarteritis y es indistinguible de la endocarditis infecciosa. Se han clasificada de acuerdo a su forma de evolución, en agudas, subagudas o crónicos. En general, los gérmenes más virulentos como el Staphilococo aureus producen cuadros más agudos, con compromiso de válvulas sanas y los menos virulentos como el Streptococo viridans más crónicas que afectan a válvulas enfermas.
PATOGENIA Para producir infección es necesaria una lesión endotelial donde se agrega fibrina y plaquetas. Se infecta y sigue la aposición de nuevas células con lo que se constituye una vegetación. Factores necesarios para producir una vegetación: lesión endotelial, hipercoagulabilidad local, bacteriemia, colonización de las vegetaciones.
Etiología de Endocarditis Infecciosa Endocarditi Predispone s Nasofaringe, piel, 20% Infección de piel, Drogas genitales femeninos 5% IV Hábitat
Stafilococus aureus Stafilococus epidermidis Streptococo viridans
Evolución Fulminante (40%) Variable
35%
Cardiopatías, Drogas IV
Subaguda, curación 90%
Streptococo fastidians
Orofaringe, digestivo, genital femenino Orofaringe
-
-
Streptococo bovis
Digestivo
15%
Streptococo agalactiae
Orofaringe, digestivo, femenino Vía aérea
Patología de colon, valvulopatías, Drogas IV Neoplasia de colon, alcohol, diabetes, insuficiencia hepática Neumonía, meningitis
Émbolo 33%, ICC 33%, recaída 33% -
Streptococo neumoniae Enterococo (faecalis, durans, faecium) Gram (-) Anaerobios Hongos
< 5% genital
Genitourinario, digestivo Digestivo, orofaringe, nasofaringe Medio ambiente
3% 11% < 5% 10%
Trauma, genitourinario Drogas IV -
< 5%
Drogas IV, antibióticos
Clínica Se sospecha en personas con mayor riesgo: recambio valvular, antecedentes de valvulopatías, drogadictos e inmunosuprimidos. Las manifestaciones están relacionados a los procesos patológicos subyacentes: Infección Síndrome febril con compromiso del estado general, anemia y esplenomegalia. Daño valvular
digestivo,
Mortalidad 50%, riesgo de embolia Mortalidad 50%, abscesos Mortalidad 40%, recaída 40% Embolo. ICC Mortalidad 20-50%, émbolos Mortalidad elevada
Aparición o agravación de soplos de insuficiencia valvular, insuficiencia cardiaca, aparición de bloqueo AV o abscesos anulares Embolismo Cerebrales (AVE), renales, extremidades. Inmunológicos Petequias en conjuntivas, dedos y paladar y lecho sublingual; hipocratismo, Nódulos de Osler (nódulo doloroso pequeño en purpejo de dedos, palmas, plantas y orejas) y glomerulonefritis.
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Se solicita ecocardiografía transesofágica donde se esperan ven vegetaciones valvulares, aumenta el potencial diagnóstico mediante el eco transesofágico. El factor reumatoide es positivo en un 50%, hay disminución del complemento sérico en un 5 a 40% de los pacientes. Angiografía cerebral detecta aneurismas micóticos. (no necesario en todos los pacientes) El Electrocardiograma inespecífico y en la radiografía de tórax se puede ver signos de insuficiencia cardiaca.
Nódulos de Osler
Manchas de Janeway (máculas eritematosa, no pruriginosa de ubicación similar a nódulos de Osler)
Mancha de Janeway
Laboratorio EXAMENES A SOLICITAR 3 Hemogramas seriados Ecocardiograma Hemograma con VHS PCR y perfil bioquímico Complemento Factor reumatoide Examen de orina TAC si hay sospecha de AVE Hemograma mostrará anemia y elevación de VHS (90%). Leucocitosis neutrofílica en un 20 a 30%. Orina completa con hematuria (30 – 50 %) Función renal con aumento de BUN.
Diagnóstico Una E.I. se sospecha en presencia de un cuadro febril arrastrado en un paciente con una cardiopatía susceptible. Para su diagnóstico se ha propuesto la utilización de una serie de criterios clínicos y de laboratorio, que ofrecen un alto grado de sensibilidad y especificidad: son los llamados criterios de Duke modificados. Estos criterios se dividen en criterios mayores y menores, para hacer el diagnóstico definitivo se requieren 2 mayores, 1 mayor más 3 menores o 5 menores. Probable con 1 mayor y 1 menor o 3 menores. a. Criterios mayores: 1. Bacteriemia sostenida Sobre 2 Hemocultivos (+) separados en 12 horas 3 Hemocultivos (+) en sitios diferentes 2. Afección endocárdica documentada por ECO (vegetaciones, absceso perianular, deshiscencia valvular) o Insuficiencia valvular nueva b. Criterios menores: 1. Anormalidades cardíacas susceptibles: valvulopatías, incluido prolapso mitral, prótesis valvulares, miocardiopatía hipertrófica, cardiopatías congénitas. 2. Uso de drogas endovenosas. 3. Fiebre superior a 38°C 4. Fenómenos inmunológicos (Nódulos de Ossler, glomerulonefritis, factor reumatoide (+)) 5. Fenómenos vasculares (embolias arteriales o pulmonares sépticas, aneurismas micóticos, hemorragias conjuntivales). 6. Hemocultivo único o de germen no habitual. El diagnóstico clínico de E.I. es definitivo cuando hay: 2 mayores 1 mayor y 2 menores 5 menores
Complicaciones de la Endocarditis infecciosa Cardiacas Insuficiencia cardiaca Shunt izquierda-derecha Miocarditis difusa
30 a 60%, indicación quirúrgica Ruptura de aneurisma en el seno de Valsalva Formación de inmunocomplejos 69
Trastornos de la conducción IAM Pericarditis Extracardíacas Neurológicas Renal Abscesos
Bloqueo de rama o bloqueo AV, pueden indicar la presencia de absceso Poco frecuente Muy poco frecuente 20 a 40%, AVE, meningitis, encefalitis, abscesos, paraplejia IRC secundaria a glomerulonefritis por inmunocomplejos Osteomielitis y Artritis Séptica
Tratamiento Se prolonga desde 4 a 6 semanas. Primero debe erradicarse el germen, se puede usar tratamiento empírico: EBA válvula nativa: Vancomicina+Gentamicina EBSA válvula nativa: Ceftriaxona+Gentamicina
mg/día por 4 a 6 semanas o Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV por 2 semanas. En válvula protésica: Cloxacilina 3 gramos cada 6 horas por 6 semanas + Rifampicina por 6 semanas o Gentamicina por 2 semanas. Si es resistente se usa Vancomicina o Linezolid por 6 semanas + Rifampicina o Gentamicina por 2 semanas
Luego ajustar según hemocultivo. Streptococo viridans, anginosus, bovis y otros Sensibles a penicilina: PNC sódica 5 millones cada 6 horas por 4 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg caa 8 horas por 2 semanas (no usar sobre 60 años o disfunción renal). La alterantiva es Ceftriaxona 2g/día por 4 semanas o Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas por 4 semanas. Si tiene un válvula protésica: PNC sódica 5 millones cada 6 horas por 6 a 8 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV por al menos 2 semanas. Enterococcus spp PNC 5 millones cada 6 horas EV por 6 semanas o Ampicilina 3g cada 6 horas por 6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas mínimo 2 semanas. Alternativa: Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas o Imipenem 1 gramo cada 6 horas EV o Linezolid 600 mg cada 12 horas por 6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas por 4 – 6 semanas. Grupo HACEK Ampicilina 3 gramos cada 6 horas EV por 4 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV por 2 semanas Alternativa: Ceftriaxona 2 gramos al día EV por 4 semanas o Ampicilina/Sulbactam 2 gramos cada 6 horas. Staphilococos aureus Sensible: Cloxacilina 3 gr. cada 6 horas o Cefazolina 2 gr. cada 6 u 8 horas por 4 a 6 semanas + Rifampicina 600 mg/día por 4 a 6 semanas o Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV por 3 a 5 días. Resistente: Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas por 4 a 6 semanas + Rifampicina 600 mg/día por 4 a 6 semanas. Si hay alergia a betalactámicos: Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas EV por 4 a 6 semanas + Rifampicina 600
Bacilos gram negativos Cefalosporinas de 3ra generación o Ciprofloxacino EV + Aminoglicósido por 4 a 6 semanas Germen desconocido Sub agudo: Ampicilina 3 gramos cada 6 horas EV o PNC 5 millones cada 6 horas EV por 6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV, máximo por 2 semanas. Agudos: PNC 5 millones cada 6 horas EV + Cloxacilina 3 gramos cada 6 horas por 4 a 6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV máximo 2 semanas Seguimiento con hemograma, VHS, ECO por varias semanas. Manejo quirúrgico de la EI solo en caso de Agentes Resistentes al tratamiento médico, destrucción valvular, embolización de grandes arterias, deterioro función renal, función cardiaca gravemente comprometida, disfunción protésica. Reposo en cama hasta que los signos de infección aguda e insuficiencia cardiaca hayan cesado. “La respuesta al tratamiento médico ocurre generalmente al tercer día “. Mortalidad EBSA: 10 a 20 %. Prevención: En los pacientes con soplo hay que mantener adecuada higiene oral, antibióticos en procedimientos dentales, respiratorios o esofágicos, Amoxicilina 2 gramos una hora antes del procedimiento o Clindamicina en caso de alergia. Previo a procesos genitourinarios o intestinales bajos, se recomienda Ampicilina 2 gramos intramuscular asociado a Gentamicina 1,5 mg/Kg, 30 minutos antes de empezar el procedimiento y 6 horas después Ampicilina 1 gramo Intramuscular. UpToDate 2012 Circ 2007 Basesdemedicina.cl
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MIOCARDITIS Afección cardíaca por un proceso inflamatorio. En un número desconocido de casos, la miocarditis aguda evoluciona hacia miocardiopatía crónica dilatada. Etiología Las causas más frecuentes son secundarias a un proceso infeccioso viral (Coxsakie, VIH, Adenovirus), aunque también pueden ser causadas por una infección bacteriana (Tifoidea, difteria) o protozoaria (Chagas, Toxoplasmosis), hipersensibilidad como en la fiebre reumática aguda o secundaria a agentes físicos como la radiación, agentes químicos o fármacos. Fisiopatología El daño miocárdico puede ser causado por invasión directa del miocardio, producción de una toxina miocárdica, mediación inmunológica o daño directo. MIOCARDITIS VÍRICA
Generalmente producida por virus Coxsackie B. Afecta a poblaciones jóvenes con mayor frecuencia. Clínica Varía desde un estado asintomático (sólo hay alteraciones transitorias del ST y de la onda T) hasta arritmias e insuficiencia cardíaca congestiva rápidamente mortal. Suele estar precedido unas semanas antes por un cuadro infeccioso vírico inespecífico de vías aéreas altas. Generalmente se asocia a pericarditis La exploración física es normal o inespecífica. En casos graves, se objetivan signos de insuficiencia congestiva, tercer ruido y soplo de insuficiencia mitral.
Electrocardiograma: inespecífico, signos de pericarditis o alteraciones inespecíficas del ST o pueden aparecer arritmias tanto supra como ventriculares o bloqueos. Laboratorio: elevación de la CPK-MB, así como de troponinas (no así en pericarditis aislada). Radiografía de tórax: normal o cardiomegalia con congestión pulmonar. Ecocardiograma: permite valorar la función ventricular y la movilidad segmentaria. Gammagrafía con galio 67 o anticuerpos antimiosina marcados con Indio 111: ayuda a identificar cambios inflamatorios. Biopsia endomiocárdica: confirma el diagnóstico. Tratamiento Sintomático: tratar la insuficiencia cardíaca congestiva y las arritmias si se presentan. Los antiinflamatorios no deben emplearse en la fase aguda, pero parecen ser seguros en la fase tardía. Los corticoides deben evitarse en la miocarditis viral aguda, así como el uso de inmunosupresores. El pronóstico es bueno, con mejoría sin secuelas en la mayoría de los casos. La miocarditis en el VIH, que en algunos casos se produce por el propio virus y en otros por otros gérmenes oportunistas. MIOCARDITIS BACTERIANA
Generalmente acompaña a una endocarditis infecciosa secundaria a la extensión de la infección por el anillo valvular. Se relaciona con las infecciones por S. aureus o enterocococos, Trypanosoma cruzi; toxoplasmosis, enfermedad de Lyme (borrelia) y difteria.
Diagnostico
MIOCARDIOPATÍAS Son un grupo heterogéneo de enfermedades que afectan primordialmente al miocardio y no son consecuencia de hipertensión, valvulopatías congénitas o adquiridas, enfermedad coronaria o anomalías pericárdicas. Pueden dividirse según sus causas en primarias y secundarias.
MIOCARDIOPATÍA DILATADA
La miocardiopatía dilatada (MCD) es un síndrome caracterizado por la presencia de dilatación de uno o ambos ventrículos con paredes de grosor normal y deterioro de la función sistólica. Su diagnóstico se hace con frecuencia con ecocardiografía.
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La MCD evoluciona a insuficiencia cardiaca progresiva, al deterioro de la función contráctil del ventrículo izquierdo, arritmias ventriculares y supraventriculares, trastornos del sistema de conducción eléctrica, tromboembolismo y muerte, sea súbita o relacionada con la insuficiencia cardiaca. Es una forma común e irreversible de enfermedad del músculo cardiaco, es la tercera causa más frecuente de insuficiencia cardiaca y la primera causa de trasplante de corazón. Aunque puede afectar a todas las edades es más frecuente en la tercera y cuarta década de la vida. Tanto su incidencia como su gravedad son mayores en la raza negra y en hombres. Etiología En muchos casos no es posible establecer la causa (Miocardiopatía primeria idiopática o primeria), pero hay más de 75 enfermedades específicas del músculo cardiaco que la pueden producir. Es probable que esta condición represente una trayectoria final común, resultado del daño miocárdico producido por una variedad de mecanismos citotóxicos, metabólicos, inmunológicos, familiares e infecciosos. Existen varios subtipos secundarios como por enfermedades endocrinas, tóxicas por alcohol o quimioterapia, periparto, post taquicardia mantenida, enfermedades del tejido conectivo, Chagas, hemocromatosis entre otras. Clínica No directamente relacionadas con la magnitud de la disfunción sistólica, pueden ser asintomáticas. Se genera una insuficiencia cardiaca de rápida instalación con ausencia de valvulopatía y enfermedad coronaria. Exámenes Radiografía de tórax: signos de insuficiencia cardíaca izquierda Electrocardiograma: alteraciones inespecíficas. • Taquicardia sinusal. • Taquiarritmias auriculares (FA) y en ocasiones ventriculares. • Anomalías del segmento ST y de la onda T • Bloqueo de rama izquierda Ecocardiograma: prueba diagnóstica fundamental. Muestra depresión de la función sistólica con dilatación difusa (no segmentaria) de las cavidades cardíacas. Además permite la visualización de trombos intracavitarios, así como la existencia de cierto grado de insuficiencia mitral, y permite descartar causas secundarias de la miocardiopatía.
Ventriculografía: muestra un ventrículo dilatado con hipokinesia global y función sistólica deprimida. Biopsia endomiocárdica: Sólo se realiza en algunas ocasiones en las que se sospeche alguna etiología específica: amiloidosis, vírica, etc. En general es poco útil. Tratamiento y Pronóstico La mayoría de los pacientes evolucionan en forma crónica y progresiva hacia un deterioro funcional que termina en el fallecimiento, sea por falla cardiaca o por arritmias (muerte súbita). También pueden experimentar fenómenos embólicos. En consecuencia debe efectuarse tratamiento sintomático de la insuficiencia cardiaca más anticoagulación a permanencia, eventual implantación de un desfibrilador y finalmente debe tenerse presente que estos son pacientes candidatos a ser trasplantados. El uso de antiarrítmicos debe evitarse. En casos avanzados puede requerirse el trasplante cardiaco. Miocardiopatía alcohólica Causa más frecuente de miocardiopatía dilatada secundaria. La interrupción del consumo puede detener o revertir el proceso. Otra forma de cardiotoxicidad del alcohol es el llamado "corazón de los días de fiesta", que consiste en taquiarritmias, sobre todo fibrilación auricular tras la ingesta abundante de alcohol. Miocardiopatía del periparto Típicamente en multíparas, de raza negra y mayores de 30 años. Generalmente ocurre en el último mes del embarazo o primeros meses después del parto. La causa es desconocida. El pronóstico depende de la normalización o no del tamaño cardíaco tras el parto. MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA
Es una enfermedad cardiaca clínicamente heterogénea y relativamente común, de origen genético. Es probablemente la más frecuente de las MCP. En EEUU es la causa más común de muerte súbita en jóvenes (incluidos deportistas entrenados). Se caracteriza por hipertrofia ventricular izquierda sin dilatación y sin causa evidente. Tiene dos características llamativas, la primera es que la hipertrofia suele ser segmentaria, habitualmente del septum interventricular, la segunda es que esta hipertrofia septal puede causar obstrucción dinámica a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo, dificultando su vaciamiento. En esta afección la falla ventricular es fundamentalmente diastólica, secundaria a un ventrículo grueso y rígido, esta falla resulta en una presión de llenado diastólico elevada y está 72
presente a pesar de haber un ventrículo hiperdinámico. La histología muestra una pérdida de la arquitectura con fibrosis importante, también se ve engrosamiento de las pequeñas arterias coronarias intramurales. Clínica El curso clínico es muy variable y puede ir desde pacientes asintomáticos hasta el debut sintomático en forma de muerte súbita (a menudo en jóvenes que están realizando algún esfuerzo físico). En los pacientes sintomáticos lo más habitual es la presencia de disnea de esfuerzo, también puede haber angina de pecho, fatiga, cuadros pre sincopales y síncope. Al examen físico, la combinación de pulso carotideo saltón y soplo de eyección en foco aórtico accesorio, soplo que a diferencia del originado en una estenosis valvular aórtica, no se irradia al cuello y no se asocia a pulso parvus e tardus. Cuando se acompaña de soplo holosistólico hacia la punta, debe pensarse que hay regurgitación mitral, asociación habitual en esta enfermedad. Diagnóstico El ECG con frecuencia muestra signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo asociados a ondas de necrosis. El ECG ambulatorio (Holter) puede mostrar arritmias supraventriculares y ventriculares. La Radiografía de tórax mostrará discreta cardiomegalia, aunque puede ser normal. El examen más útil e importante es el Ecocardiograma Doppler que muestra la hipertrofia y, cuando existe, las evidencias directas e indirectas de obstrucción dinámica a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo. En presencia de mala ventana acústica, realizar un examen de resonancia nuclear magnética. Se recomienda hacer un tamizaje en los familiares de primer grado de los pacientes conocidos y en atletas jóvenes, esto porque es la primera causa de muerte súbita en ellos. La forma más costo efectiva de realizarlo es con ecocardiograma Tratamiento y Pronóstico Deben evitarse los ejercicios intensos, la deshidratación, los digitálicos, nitritos, vasodilatadores, el alcohol y los diuréticos. Los betabloqueadores se han mostrado útiles en el alivio sintomático y al igual que la Amiodarona, probablemente en mejoría de sobrevida. Considerar también el uso, asociado o no a betabloqueadores, de diltiazem o verapamil y la disopiramida. Es muy importante mantener el ritmo sinusal, incluso en caso que el paciente caiga en fibrilación auricular crónica refractaria, debe considerarse el uso de marcapasos bicamerales.
En pacientes con obstrucción en reposo y con regurgitación mitral está indicado efectuar profilaxis de endocarditis infecciosa. La principal causa de muerte es la muerte súbita, son predictores de ella: edad menor de 30 años, taquicardia ventricular en el Holter, marcada hipertrofia ventricular, síncope sin otra causa y determinados patrones genéticos. No son predictores de muerte súbita la magnitud de los síntomas, finalmente el trasplante de corazón es una opción que debe tenerse presente. Debe considerarse la hospitalización de aquellos pacientes con síntomas refractarios al tratamiento médico, con síncope o paro cardiorrespiratorio recuperado, así como del que desarrolló fibrilación auricular o compromiso hemodinámico. El seguimiento de todos, incluidos los asintomáticos y leves, debe incluir la realización periódica de ecocardiograma, probablemente anual. MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA
Implica una insuficiencia cardíaca fundamentalmente diastólica debida a rigidez de pared ventricular por infiltración y fibrosis. Se compromete el llenado al final de la diástole (como en la pericarditis constrictiva) a diferencia del taponamiento cardíaco, en el que se compromete toda la diástole. Etiología Primaria o idiopática. Infiltrativa (amiloidosis, sarcoidosis, Gaucher, Hurler) Enfermedad por almacenamiento (Fabry, hemocromatosis, depósitos de glucógeno) Carcinoide Metástasis malignas Radioterapia Clínica Es muy similar a la de pericarditis constrictiva: intolerancia al ejercicio, astenia, disnea y dolor precordial. Suele ser más llamativa la clínica de insuficiencia cardíaca derecha. A la exploración física, presentan signos de congestión pulmonar y periférica (PVY alta, edemas, hepatomegalia). Puede haber signo de Kussmaul. A la auscultación, suele existir tercer tono, cuarto tono o ambos. Signo de Kussmaul: aumento de la presión venosa central con la inspiración Exploraciones complementarias ECG: ondas de bajo voltaje y alteraciones inespecíficas del ST y la onda T. Radiografía de tórax: silueta cardíaca de tamaño normal o ligera cardiomegalia. 73
Ecocardiografía: engrosamiento de ambos ventrículos, con aurículas dilatadas. Pueden aparecer imágenes de trombos adheridos al endocardio, sobre todo en la fibrosis endomiocárdica. La función miocárdica sistólica es normal Cateterismo: presenta elevación de la presión telediastólica de ambos ventrículos con morfología de raíz cuadrada (ondas "dip platteau"); también están elevadas la presión venosa central y la presión pulmonar enclavada. En la presión venosa central aparecen un seno "x" e "y" profundos. Biopsia endomiocárdica, TAC y RNM: estas técnicas son útiles y a veces necesarias para confirmar el
diagnóstico de miocardiopatía restrictiva y hacer el diagnóstico diferencial con la pericarditis constrictiva. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO El pronóstico es la progresión sintomática inexorable. No existe tratamiento posible, excepto el trasplante cardíaco. CTO 8° Ed
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PERICARDITIS AGUDA Proceso inflamatorio que afecta al pericardio. En la fase aguda se produce un exudado que puede engrosar y fibrosar el pericardio, cronificándose el proceso. Etiología 1. Pericarditis Aguda Viral o Ideopática La Causa más frecuente, preferentemente en hombres jóvenes, tendiente a recidivar. Se relaciona a Coxsackie B (el más frecuente), ECHO vitus, Influenza, adenovirus y mononucleosis. 2. Pericarditis post infarto (Síndrome de Dressler) Complicación del IAM. Aparece hasta 4 semanas después 3. Síndrome post pericardiotomia Aparece en pacientes que han sido sometidos a cirugía cardiaca. De evolución benigna en la mayoría de los casos que tiene a la recidiva. Se asocia a pleuritis y neumonitis. 4. Pericarditis bacteriana (purulenta) Se ve en inmunodeprimidos y pericarditis urémica. De muy alta mortalidad (70%), con evolución fulminante de pocos días. Hay sepsis asociada a taponamiento cardiaco. 5. Mesenquimopatías Aparece preferentemente en: LES (20 a 40% de los casos) Artritis reumatoide (menos del 10% de los casos) Esclerodermia PAN y otras vasculitis Dermatomiositis
Paciente presenta fiebre, asociado a dolor precordial intenso, opresivo o urente que aumenta con movimientos respiratorios y disminuye al inclinar el tórax hacia adelante (Dolor pericárdico). Este dolor puede durar varios días e irradiarse a regiones supraclaviculares, principalmente la izquierda. Al examen se puede encontrar Taquicardia y Roce (o frote) pericárdico que suele ser sistólico, tratar de auscular en espiración prolongada en el borde paraesternal izquierdo con el paciente inclinado hacia adelante. Es un signo patognomónico de pericarditis. No se escucha en todos los pacientes o sólo en alguna etapa de la evolución. Derrame pericárdico Producto de la inflamación. La sintomatología dependerá de la cantidad y de la velocidad con que se acumule líquido en el saco pericárdico. Puede haber acompañarse de fiebre. DIAGNÓSTICO Electrocardiograma Elevación del segmento ST difuso en "colgadura" (cóncavo hacia arriba en todas las derivaciones) con T positiva. Días después se normaliza, la onda T se aplana y más adelante se negativiza. Puede haber infradesnivel del segmento PR que indica inflamación de aurículas
6. Pericarditis urémica 35% de los pacientes con IRC, 15% de los hemodializados 7. Neoplasias Se puede observar en 5-15% de los pacientes con neoplasias malignas (cáncer broncogénico, cáncer de mama, leucemia, linfoma de Hodgkin y otros linfomas). Generalmente es hemorrágico, puede provocar taponamiento cardiaco. 8. Postradiación Puede aparecer hasta 1 año después. Clínica
Radiografía de tórax Cardiomegalia e imagen de la silueta cardiaca difusa Imagen en cantimplora o en tienda de campaña, si el derrame es abundante Ecocardiograma Estudio más usado y eficaz para el diagnóstico, permite diferenciar entre derrame y crecimiento de cavidades y estimar la cantidad de líquido. Puede ser normal. 75
Laboratorio Puede haber elevación de la CPK e incluso de la troponina por afectación del miocardio subyacente. TRATAMIENTO En lo posible debe ser etiológico Indicaciones: Reposo por 3 semanas Controlar periodicamente Analgesia o Indometacina 25 mg cada 8 horas x 10 días o Paracetamol 1 g cada 8 horas o Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas Corticoides En paciente que no responden, Prednisona 30 a 60 mg /d por 5 días
La colchicina es eficaz en la prevención de la recidiva, si son frecuentes y rebeldes se indica la pericardiectomía. Debe evitarse el uso de anticoagulantes por el riesgo de transformación hemorrágica. Pericarditis postinfarto El tratamiento es sintomático con analgésicos, ya que la administración de esteroides o antiinflamatorios evita la cicatrización y complica la evolución del infarto porque favorece la expansión del infarto y la ruptura de la pared ventricular. Pericarditis urémica con derrame Punción y administración de antiinflamatorios no esteroideos o corticoesteroides. Si recidiva se indica la decorticación pericárdica
PERICARDITIS CONSTRICTIVA Enfermedad generada por una restricción al llenado ventricular secundaria a rigidez del pericardio por inflamación, fibrosis o calcificación.
Las manifestaciones características son producidas por la insuficiencia cardíaca derecha Síntomas generales: astenia, adinamia y anorexia
Etiología La causa más frecuente es desconocida (pericarditis constrictiva idiopática) La pericarditis que más frecuentemente evoluciona hacia pericarditis constrictiva es la tuberculosa Fisiopatología El pericardio fibrosado forma una "coraza" que impide la distensión diastólica del corazón. El impedimento al llenado diastólico ventricular derecho tiene dos consecuencias: Es un obstáculo para el retorno venoso y condiciona una elevación de la presión venosa. El ventrículo derecho no puede aumentar su gasto cardíaco, lo que explica la ausencia de hipertensión pulmonar. El impedimento al llenado diastólico ventricular izquierdo tiene dos consecuencias: Hipertensión telediastólica, que puede causar hipertensión venocapilar pulmonar. Disminución del gasto cardíaco con caída de la presión arterial. También hay alteraciones de la función auricular y ventricular (no puede aumentar su volumen diastólico, se altera el mecanismo de Starling y no puede aumentar el gasto cardíaco)
Signos centrales: El corazón suele ser de tamaño normal. Es característica la ausencia de soplos y la presencia de un ritmo de 3 tiempos por aparición de un chasquido protodiastólico pericárdico (Lyan). Signos periféricos de hipertensión venosa sistémica: Ingurgitación yugular y de las venas de la cara. Hepatomegalia congestiva dolorosa. Derrame pleural derecho o bilateral (60%). Ascitis recidivante. Edema de miembros inferiores. Red venosa colateral del abdomen. Pueden existir síntomas secundarios a la hipertensión venocapilar (disnea de esfuerzo progresiva, incluso ortopnea). Signos de disminución del gasto cardíaco: Pulso de baja amplitud. Disminución de la presión sistólica con cifras normales de presión arterial diastólica (disminución del pulso). Pulso paradójico (de Kussmaul): aumento de la presión venosa central con la inspiración. Aunque es un signo típico de la pericarditis constrictiva, también puede observarse en la miocardiopatía restrictiva y en el infarto del ventrículo derecho. Alteración del estado general
Clínica 76
Diagnóstico Electrocardiograma doppler: las alteraciones no son patognomónicas o Complejos de bajo voltaje o Alteraciones de la repolarización ventricular (isquemia subepicárdica en derivaciones precordiales) o Signos de crecimiento auricular y fibrilación auricular. Radiografía de tórax: calcificaciones pericárdicas (50%) + cuadro sugestivo: bueno Ecocardiograma: permite el diagnóstico diferencial con la miocardiopatía restrictiva RM: ve con más precisión el engrosamiento. Cateterismo: la presión diastólica en el ventrículo tiene una morfología de raíz cuadrada o "dip platteau",
siendo esto muy similar a la miocardiopatía restrictiva, precisando a veces biopsia para diferenciarlas Diagnóstico diferencial Debe hacerse con la miocardiopatía restrictiva y la insuficiencia cardíaca, para lo que se utiliza la radiografía de tórax, la TAC, la RM, el ecocardiograma y el cateterismo cardíaco. TRATAMIENTO El tratamiento definitivo consiste en la pericardiectomía Se extirpa el pericardio parietal comprendido entre ambos nervios frénicos. La mortalidad quirúrgica se encuentra en torno al 11% y se relaciona con la clase funcional preoperatorio
TAPONAMIENTO CARDIACO Síndrome producido por un aumento de la presión intracardíaca secundario a derrame pericárdico que dificulta el llenado de los ventrículos y compromete el gasto cardíaco. Es una urgencia médica y ocurre con cantidades variables de líquido pericárdico. Etiología Son las mismas que en la pericarditis aguda, pero las más frecuentes son: Neoplasias Pericarditis urémica Viral o Idiopática Fisiopatología Cuando el derrame pericárdico llega a ser importante, comprime aurículas disminuyendo el retorno venoso y aumentando la PVC cuando comprime la derecha y produce congestión pulmonar al oprimir la izquierda. Finalmente disminuye el volumen sistólico y cae el gasto cardiaco.
Clínica Es importante distinguir la Triada de Beck: Yugulares ingurgitadas Hipotensión arterial progresiva y Shock Taquicardia con tonos apagados También se produce Pulso paradójico: descenso mayor a 10 mmHg en la presión arterial sistólica durante la inspiración. Puede aparecer en la pericarditis constrictiva, TEP, asma grave y EPOC Diagnóstico Radiografía de tórax: gran aumento de la silueta cardíaca, con forma de "cantimplora". Electrocardiograma: • Alternancia en la amplitud en ondas P, QRS y T (Alternancia eléctrica) • Disminución de la amplitud del complejo QRS que varía latido ha latido.
Ecocardiograma: lo más sensible y específico para confirmar el diagnóstico; detecta un movimiento paradójico de la pared del corazón. Cateterismo. Presión intrapericárdica igual que la de la AD. Igualación de presiones: son parecidas las presiones telediastólicas de AD, VD, arteria pulmonar y presión de enclavamiento pulmonar
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Tratamiento Pericardiocentesis Debe realizarse si hay compromiso hemodinámico. El aspecto macroscópico orienta al diagnóstico: (transparente: pericarditis aguda benigna, hemodiálisis, autoinmune; purulenta: pericarditis infecciosa; achocolatada: pericarditis amebiana; hemorragia: neoplasias, TBC, ruptura cardiaca o aórtica) Se Resuelven el 60% de los casos con una sola punción. Puede ser necesario abrir una ventana pericárdica o tratamiento quirúrgico, por falta de mejoría del cuadro clínico o por recidiva. Los diuréticos y los vasodilatadores están absolutamente contraindicados en el taponamiento cardíaco ya que, al disminuir la precarga, reducen el gasto cardíaco, pudiendo desencadenar un shock circulatorio.
Sí que es importante, como medida complementaria, expandir la volemia con suero salino, sangre o dextrano. Punción pericárdica La vía de acceso es la región subxifoidea. Posibles riesgos son: 1) reacción vagal, 2) Laceración de una arteria coronaria que puede producir hemopericardio, 3) Laceración de corazón (hemopericardio y taponamiento cardiaco), 4) Fibrilación ventricular. La aguja se introduce por debajo a la izquierda en dirección medio-clavicular en ángulo de 45° respecto a la pared abdominal, hasta alcanzar el saco pericárdico a través del diafragma.
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La aorta en adultos mide aproximadamente 3 cms de diámetro al origen, 2,5 cms de diámetro en descendente y 1,8 a 2 cms en el abdomen. Es más susceptible a romperse que otros vasos, especialmente en caso de dilatación aneurismática, debido a que la tensión de la pared estaría incrementada. (Ley de LaPlace, tensión= presión x radio)
ANEURISMA AÓRTICO Dilatación patológica de un segmento de vaso sanguíneo. El verdadero afecta las 3 capas del vaso, se distingue del pseudoaneurisma, donde solo se dilatan íntima y media. Los aneurismas pueden ser fusiformes cuando afectan a toda la circunferencia o sacciformes cuando solo afectan una porción y evaginan de la pared vascular. Los aneurisma pueden ser abdominales y torácicos, así como también toracoabdominales. Etiología Se asocia a aterosclerosis, no está claro si es anterior o posterior a la dilatación. También puede ser causado por Sindrome de Marfán y Ehlers-Danlos, sífilis, aneurismas tuberculosos, micóticos que se provocan por infecciones staphilocócicas, arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, espondiloartropatias. A su vez pueden crearse por mecanismos traumáticos. ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA
Etiología La necrosis quística de la media es la causa más frecuente de aneurisma de aorta ascendente, en cambio la aterosclerosis está más involucrado con descendentes y de la aorta torácica. Evolución El promedio de crecimiento es 0,1 a 0,4 cms/año, lo que es problemático pues el riesgo de ruptura está asociado al tamaño del aneurisma y presencia de síntomas, aumenta considerablemente el riesgo a los 6 cms en la ascendentes y 7 cms en la descendente. Clínica Una gran parte son asintomáticos, sin embargo, la compresión o erosión de tejidos adyacentes puede provocar dolor torácico, disnea, tos, disfonía o disfagia, puede llefar a ICC
por insuficiencia aórtica cuando son de aorta ascendente y comprimir VCS provocando el síndrome de vena cava superior. Estudio La radiografía de tórax es la primera prueba a realizar, se puede ver ensanchamiento mediastínico, desplazamiento o compresión de la tráquea o bronquio principal izquierdo. Para evaluar aorta ascendente proximal y torácica descendente se debe emplear la ecocardiografía, especialmente la transesofágica. La TAC con contraste y la RNM son pruebas sensibles y específicas, pueden ser útiles en aneurismas pequeños para vigilar su evolución. Tratamiento Los pacientes deben recibir tratamiento betabloqueador a largo plazo, además de controlar la HTA si hubiese. Cuando son aneurismas sintomáticos o el diámetro aórtico supere los 6 cms, o se haya incrementado más de 1 cm al año debe considerarse el tratamiento quirúrgico con implantación de un injerto. En los casos con Síndrome de Marfán se debe operar cuando supera los 5 cms. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Dilatación con aumento de 1,5 veces el diámetro normal. Son más frecuentes en varones, su incidencia aumenta con la edad. Puede encontrarse en el 2% de los varones mayores de 50 años. Al menor 90% de los aneurismas mayores de 4 cms presentan aterosclerosis y la mayoría se situa bajo las arterias renales. El pronóstico depende del tamaño del aneurisma. El riesgo de rotura de un aneurisma menor a 5 cms es 1 a 2% a los 5 años, y 20 – 40% en los mayores de 5 cms. La formación de trombo mural en el interior predispone a embolia periférica. Clínica 79
Generalmente no produce síntomas y suele detectarse durante una exploración de rutina en masa palpable, pulsátil y no dolorosa, También puede ser un hallazgo radiológico o ecográfico. A medida que crecen pueden volverse dolorosos, el dolor anuncia la rotura y es una urgencia médica. La rotura puede ser sin previo aviso y amenaza la vida.
La ecografía de abdomen puede delimitar las dimensiones transversales y longitudinales del aneurisma, así como revelar trombosis mural. Además es útil para la medición seriada del tamaño del aneurisma. La TAC con contraste y la RNM son útiles para indicar localización y tamaño de los aneurismas. Es de utilidad comparar la aorta con el diámetro de la vértebra L3.
Estudio La radiografía puede mostrar el borde calcificado del aneurisma, pero no todos están calcificados y no se ven.
Tratamiento Se indica cirugía en los aneurismas que crecen con rapidez o produzcan síntomas. Si son asintomáticos se recomienda cuando su diámetro supera los 5,5 cms
DISECCIÓN AÓRTICA Desgarro circunferencial o transversal de la íntima, habitualmente de la pared lateral derecha de la aorta ascendente donde hay más fricción hidráulica. Otra localización frecuente es la aorta descendente justo debajo del ligamento arterioso El fenómeno inicial es un desgarro de la íntima con disección secundaria de la media o una hemorragia de la media que diseca la íntima y la rompe. El flujo pulsátil diseca a lo largo de las láminas elásticas de la aorta y crea una falsa luz. La disección suele propagarse distalmente hacia la aorta descendente y sus ramas principales, pero también puede hacerlo en sentido proximal. En algunos casos se produce una interrupción secundaria de la íntima que provoca la reentrada de sangre desde la luz falsa a la verdadera. Hay 2 variantes anatomopatológicas y radiológicas: el hematoma intramural y la úlcera penetrante. Los hematomas intramurales crean un cuadro clínico clásico, la úlceras penetrantes suelen ser locales y no se acompañan de propagación extensa. CLASIFICACIÓN Como punto de referencia a la subclavia izquierda Stanford A.- Ascendente (disección proximal) 60% de los casos B.- Descendente (disección distal)
Factores de Riesgo HTA (70%), edad avanzada, enfermedad aterosclerótica, cirugía cardiaca previa y necrosis quística. También puede producirse en arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes o anomalías congénitas de la válvula aórtica. Clínica Es más frecuente entre los 60 y 70 años, más frecuente en varones. La disección aguda presenta con dolor de instauración brusca muy intenso, desgarrador asociado a diaforesis que se ubica en cara anterior o posterior del tórax, con frecuencia interescapular y se desplaza con la propagación de la disección. Puede presentarse también con síncope, disnea y debilidad. Al examen puede haber hipertensión o hipotensión, desaparición de pulso, insuficiencia aórtica, edema pulmonar y signos neurológicos de obstrucción de arteria carótida (hemiplejia, hemianestesia, paraplejia si hay isquemia medular) Estudio En las de aorta ascendente, la radiografía de tórax muestra ensanchamiento de mediastino (también en descendente) y derrame pleural generalmente izquierdo serosanguinolento (no indica rotura a menos que se acompañe de hipotensión). El ECG es útil para diferenciarlo de SCA. Rara vez afecta los orificios coronarios causando un IAM. También se puede hacer ECOcardio que es muy sensible pero es operador dependiente., TAC y/o RNM es el examen de elección se puede ver flap de disección con lúmenes verdaderos y falsos. La aortografía con menor sensibilidad permite hacer además Coronariografía si hay sospecha de cuadro coronaria. Tratamiento 80
Primero ABC, monitorización hemodinámica, diuresis y debe ingresar a UCI, si no hay hipotensión se debe tratar de reducir la contractibilidad cardiaca y presión para disminuir el desgarramiento. Debe usarse betabloqueador EV de acción corta como Labetalol hasta llegar a FC de 60 lpm. En el caso de ser necesario, debe acompañarse con infusión de nitratos para llevar la presión sistólica a 120 mmHg o menos, en el menor tiempo posible, de no poder usarse son útiles los antagonistas del calcio o IECA. La disección tipo A debe operarse de urgencia, tiene mortalidad de 1% por hora si no se opera y el tratamiento médico 58% versus el 26% del tratamiento quirúrgico y en las complicadas tipo B.
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Acumulación anormal y de rápido desarrollo de líquido en los componentes extravasculares del pulmón, lo que incluye tanto el intersticio pulmonar como los espacios alveolares (edema alveolar). Puede ser cardiogénico y no cardiogénico. Etiología Cardiogénico: todas las causas de falla ventricular izquierda crónica pueden llevar a edema pulmonar agudo. Suele ser manifestación de la exacerbación de la falla cardiaca crónica y los mecanismos desencadenantes pueden ser el infarto, la emergencia hipertensiva, la insuficiencia valvular aguda, miocardiopatías, postcardioversión, las arritmias de reciente comienzo, aumento de las demandas metabólicas (ejercicio, hipertiroidismo), la hipervolemia (ingestión de Na, transfusiones de sangre, embarazo). Todas estas causas tienen como denominador común en su génesis la alteración de la presión hidrostática intravascular. No cardiogénico: la injuria pulmonar aguda que puede llevar al síndrome de dificultad respiratoria aguda como el edema pulmonar de las alturas, el edema pulmonar neurogénico, el edema de re-expansión, la embolía pulmonar, neumonías infecciosas, intoxicaciones por órgano fosforados, el edema asociado con los úteroinhibidores o tocolíticos, la pancreatitis aguda hemorrágica y coagulación intravascular diseminada. En todos ellos la teoría fisiopatológica actualmente aceptada es la del incremento de la permeabilidad vascular, con menor participación de los cambios hidrostáticos intravasculares. Fisiopatología Los edemas pulmonares de origen cardiogénico han sido explicados por la aparición de un desbalance en la ley de Starling de los vasos. El incremento de la presión hidrostática sería el resultado de la disfunción diastólica y sistólica del ventrículo izquierdo, que se transmitiría a los vasos venosos pulmonares y se relaciona con el incremento de la presión capilar pulmonar. El líquido que escapa del vaso o que no puede ser reabsorbido se localiza inicialmente en el intersticio pulmonar y fluye en dirección central de manera que pueda ser reatrapado por los vasos linfáticos pulmonares, cuya función es dirigirlo hacia las venas sistémicas. Este factor que en condiciones normales impide el desarrollo del edema. Si se sobrepasa la capacidad de los linfáticos, el líquido en exceso se colecciona inicialmente en el intersticio axial peribroncovascular y en el espacio
subpleural posteriormente se puede producir llenado alveolar. En el edema pulmonar cardiogénico se asume que la permeabilidad endotelial no varía ni juega papel principal en la génesis. En los no cardiogénicos el llenado alveolar puede ser más temprano, pues en su fisiopatología operan tanto las alteraciones hidrostáticas como las anormalidades funcionales y anatómicas de la membrana alvéolo-capilar, con severa, difusa y rápida inundación del alvéolo. Clínica Todos los síntomas son manifestación del incremento del trabajo respiratorio por la disminución de la distensibilidad pulmonar debido a la acumulación de líquido en el intersticio y el edema alveolar. Se presenta con disnea severa, aparición de esputo (típicamente rosado que puede ser de aspecto espumoso) y cianosis. La diaforesis es manifestación de la respuesta adrenérgica al edema o de la pobre perfusión periférica. Otros hallazgos clínicos más comunes son la ortopnea, la taquicardia, taquipnea y el hallazgo de ruidos agregados pulmonares bilaterales, con mayor frecuencia estertores y sibilancias. En presencia de hipervolemia o cuando el desarrollo del edema es menos súbito, pueden encontrarse ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas, como manifestación de la falla ventricular crónica descompensada. En el examen físico puede encontrarse también galope ventricular y ansiedad. Diagnóstico El diagnóstico de EAP es eminentemente clínico y ningún complementario debe retrasar el inicio del tratamiento. 1. Las radiografías del tórax muestran opacidades moteadas que se diseminan hacia afuera, desde las áreas hiliares hasta los límites periféricos de los pulmones, con una distribución en "alas de mariposa". Si se trata de un edema de origen cardiogénico, con frecuencia se observan hipertrofia ventricular izquierda y vasos pulmonares aumentados de volumen. Puede detectarse derrame pleural y líneas B de Kerley como resultado del edema intersticial. Las líneas son marcas cortas y rectas que se observan en las regiones inferiores de los pulmones, causadas posiblemente, por el edema de los tabiques interlobulillares. En los
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cuadros de edema pulmonar no cardiogénico, no hay derrame pleural ni crecimiento de la silueta cardiaca. 2. En los gases arteriales, si se detecta una etapa temprana la PaO2, y la PaCO2 están disminuidas con un pH elevado; si se está frente a una etapa avanzada la PaO2 esta disminuida, el pH igualmente, pero la PaCO2 está aumentada. 3. Electrocardiograma: de gran valor para descartar un IAM. Casi siempre hay taquicardia. Pueden verse signos propios de la enfermedad de base, como bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, etc.
Diagnóstico Diferencial Neumonitis por aspiración Asma Hipersecreción bronquial Enfermedad pulmonar crónica obstructiva Edema pulmonar no cardiogénico Bronconeumonía Síndrome de distress respiratorio del adulto
Edema pulmonar Agudo Cardiogénico Historia de infarto o insuficiencia cardiaca. Bajo gasto cardiaco, tercer ruido, edema periférico, ingurgitación yugular. Enzimas cardiacas elevadas, BNP elevado
Historia, Examen Físico, Laboratorio
Silueta cardiaca alargada, infiltrado central, línea B de Kerley presente
Radiografía de Tórax
Cámaras cardiacas aumentadas de tamaño, baja función del ventrículo izquierdo Presión superior a 18 mmHg
Ecocardiograma transesofágico Cateterización de la arteria pulmonar
Manejo EPA Cardiogénico Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas pendientes para disminuir el retorno venoso. Oxigenoterapia para saturar mayor a 90%, se debe considerar la utilización de ventilación mecánica no invasiva que disminuye el retorno venoso, disminuye el trabajo ventilatorio, no se ha demostrado efecto sobre la mortalidad Nitroglicerina es la droga de primera línea, es un venodilatador y dilatador arterial en dosia altas. Tiene un inicio rápido y corta duración por lo que se debe administrar en infusión continua. El tratamiento no debería mantenerse más de 24 horas porque produce tolerancia. Se debe preparar 50 mg (1 ampolla) en 250 ml de Sol. Glucosada 5% iniciar a 15 ml/h (50 ug/min), se debe ir titulando cada 15 minutos, subiendo de a 3 ml/hora, el objetivo es disminuir la presión arterial en un 10%,
No cardiogénico Historia de aspiración o infección pulmonar o no. Estado hiperdinámico. Leucocitos elevados, pancreatitis o peritonitis. BNP bajo. Silueta cardiaca normal, infiltrado periférico, ausencia de líneas B de Kerley Normal tamaño de cámaras cardiacas, función del ventrículo izquierdo normal Presión menor o igual a 18 mmHg
en caso de presentar presión sistólica menor a 90 mmHg suspender Los IECA se pueden utilizar como alternativa como vasodilatador. Se puede usar Captopril 12,5 mg c/6 hrs Actualmente no se recomienda el uso de morfina, se ha demostrado un aumento de la necesidad de ventilación mecánica, hospitalizaciones, requerimiento de UCI y mortalidad La Furosemida, por mucho tiempo considerada como fármaco de elección no se debe usar en forma inmediata porque ante la alteración de la perfusión la disminución del volumen circulante afectará la irrigación renal. Además no todos los pacientes con EPA son hipervolémicos. Su efecto se inicia solo 40 minutos después de su administración. Es recomendable usar este fármaco, pero no en la fase aguda de presentación.
Dr. Arellano Med UCM Ware. NEJM 2005
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Enfermedades Respiratorias
Síntomas y Signos Respiratorios Exámenes complementarios de Función pulmonar Bases del tratamiento de Enfermedades Respiratorias Infecciones Respiratorias Neumonía Asma Bronquial Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Cor pulmonale Enfermedades pulmonares intersticiales difusas Derrame pleural Neumotórax Enfermedad Tromboembólica Neoplasias pulmonares Hipertensión pulmonar Síndrome distres respiratorio Insuficiencia respiratoria Trastornos ácido-base respiratorios Intoxicación por monóxido de carbono Tuberculosis Bronquiectasias Absceso Pulmonar
Jaime Cruz Lorenza Elizalde
DISNEA Sensación subjetiva de dificultad en la respiración, que engloba sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable. Su origen es multifactorial, pudiendo intervenir factores fisiológicos, psíquicos, sociales y medioambientales del sujeto. Principales causas de disnea aguda Respiratorias No respiratorias Obstrucción de la vía aérea superior Edema agudo de pulmón cardiogénico Asma bronquial Acidosis metabólica Neumonía Hemorragia aguda extrapulmonar Neumotórax Ansiedad/Hiperventilación Derrame pleural Tromboembolismo pulmonar Traumatismo torácicos CAUSAS DE DISNEA
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Exploración física Debería iniciarse por la inspección de las vías aéreas superiores, buscando estridor que hace pensar en obstrucción de la vía aérea superior. Después, se prestará atención a la morfología del tórax, auscultación, deben investigarse signos de cardiopatía o de insuficiencia cardíaca. La presencia de acropaquias puede contribuir a establecer el diagnóstico. También deben ser explorados los pulsos distales, la presencia o no de edemas o de signos de trombosis venosa profunda. Diagnóstico La gasometría arterial y una radiografía de tórax resultan necesarias en la mayoría de las ocasiones. Valores gasométricos dentro de la normalidad no excluyen la presencia de patología respiratoria o cardíaca. La analítica sanguínea resulta aconsejable para descartar anemia, policitemia, insuficiencia renal o disfunción tiroidea. El electrocardiograma es útil para valorar arritmias o cardiopatía isquémica. La espirometría es el mejor método para la exploración de la disnea crónica.
Hemograma Creatinina sérica Radiografía de tórax Electrocardiograma Gases arteriales Saturación de oxígeno Espirometría
Exámenes complementarios en el paciente con disnea Anemia, poliglobulia, infección Insuficiencia renal Neumonía, atelectasia, derrame pleural, neumotórax, insuficiencia cardiaca Valvulopatías, insuficiencia cardiaca, miocardiopatías, derrame pericárdico Insuficiencia respiratoria, acidosis Hipoxemia e hipoxia Patrón obstructivo o restrictivo
TOS CRÓNICA 86
Es un síntoma frecuente. Es un reflejo, provocado en ocasiones de forma voluntaria, cuya principal finalidad es expulsar secreciones o material extraño de la vía área. Se encuentra directamente asociada al ruido generado por la expulsión brusca de aire al atravesar el orificio laríngeo. Su producción depende de la coordinación adecuada entre apertura y cierre de la glotis y musculatura respiratoria.
Existen diversas clasificaciones, por sonoridad (tos ferina, tos metálica, crup, etc.), temporalidad (nocturna, intermitente, persistente, estacional) con expectoración o no (seca o húmeda) o con síntomas concomitantes. La tos aguda es la que ha durado menos de 8 semanas y la crónica es la que tiene más de 8 semanas. Etiología 1.- Tabaquismo 2.- EPOC 3.- Asma 4.- Sinusitis – rinitis 5.- Reflujo gastroesofágico y faringolaríngeo 6.- Bronquitis eosinofílica 7.- Bronquiectasias 8.- Carcinoma broncogénico 9.- IECAs 10.- Enfermedad pulmonar difusa 11.- Post infecciosa
HEMOPTISIS La expulsión por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio a nivel subglótico. La hemoptisis propiamente tal es expectoración de sangre fresca en cantidades masivas, en cambio la expectoración hemoptoica es la eliminación de esputo con estrías sanguinolentas. La hemoptisis constituye un dato clínico importante por la posibilidad de existencia de una enfermedad potencialmente grave. Puede ser causada por múltiples enfermedades, con una mortalidad variable de 7 a 30%, sólo el 5% tiene hemoptisis masiva, con una mortalidad de casi el 80%. La cuantía de la expectoración no es indicadora de la gravedad de la entidad clínica subyacente, aunque sí es determinante del manejo diagnóstico y terapéutico inicial. La hemoptisis masiva se considera desde 100 a 600ml en un periodo de 24 horas. Grado Leve Moderado Severo Masiva
Pérdida < de 30ml/24 horas 30 a 200ml/ 24 horas 200 a 500 ml/ 24 horas > a 600ml/24 horas o >150/ml horas
La mayoría de las hemoptisis proceden de la circulación bronquial. La circulación pulmonar es un sistema de bajas presiones y con menor frecuencia es el origen de la hemoptisis. Etiología
Existen múltiples causas de hemoptisis, las más frecuentes son las infecciosas o inflamatorias, predominan las bronquitis sobre la tuberculosis o bronquiectasias. El carcinoma broncogénico es el más frecuente en mayores de 45 años y fumadores. La hemoptisis masiva suele asociarse a tuberculosis, bronquiectasias, aspergiloma y carcinoma broncogénico. Vía aérea Bronquitis Aguda o Crónica Trauma de via aérea Bronquiectasias Fistula broncovascular Enfermedad de Dielafoy Cuerpo extraño Neoplasias Enfermedades parenquimatosas Enfermedades de tej. Conectivo Infecciones Tuberculosis Neumonía Abscesos pulmonares Vasculitis Alteraciones Vasculares pulmonares Hipertensión en atrio izquierdo Malformaciones arteriovenosas pulmonares Tromboembolismo pulmonar Misceláneas Hemoptisis catamenial Cocaina 87
Iatrogénica
Criterios de gravedad de hemoptisis Sangrado mayor de 500 – 600 ml en uno o dos días Velocidad: ritmo mayor de 100-150 ml/hora Capacidad funcional disminuida Repercusión hemodinámica Anemia Pruebas de laboratorio 1. Hemograma, permite evaluar el grado de pérdida sanguínea, así como, el seguimiento en los síndromes de hemorragia alveolar. 2. Estudio de coagulación: una coagulopatía por sí sola no suele provocar hemoptisis, aunque si existiese es necesario su corrección. La existencia de una coagulopatía no indica que el diagnóstico se cierre aquí, y deben siempre descartarse razonablemente otras enfermedades añadidas. 3. Gasometría arterial 4. Bioquímica general de sangre. La creatinina puede elevarse en los síndromes de hemorragia alveolar.
5. Análisis de orina y sedimento, que puede alterarse cuando existe nefropatía asociada (vasculitis). Radiografía de tórax AP y lateral. Una radiografía normal no descarta una entidad patológica potencialmente grave. Cualquier alteración radiológica puede justificar el sangrado. Además, la sangre aspirada puede originar infiltrados en segmentos posteriores e inferiores. Baciloscopía y cultivo de Koch Es imprescindible tomar tres muestras de esputo, para evitar las posibles pérdidas o contaminaciones. Citología de esputo Generalmente su rentabilidad es baja. Electrocardiograma Puede aportar datos sobre la presencia de hipertensión pulmonar, estenosis mitral u otras cardiopatías.
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Broncoscopía Más útil para el diagnóstico etiológico, así como para la localización del sangrado. La rentabilidad aumenta cuando hay lesiones en la radiografía. Debe indicarse de forma urgente en la hemoptisis masiva cuando: 1) existen alteraciones radiológicas no filiadas; 2) pacientes mayores de 40 años con historia de tabaquismo (carcinoma broncogénico); 3) hemoptisis mayor de30 mL/día. La rentabilidad aumenta cuando es precoz. Se deben tomar muestras de lesiones traqueobronquiales visibles y si no existiesen lesiones visibles dirigidas a las lesiones radiológicas. TAC torácico Puede detectar lesiones no visibles en radiografía o broncoscopía no diagnóstica. Menos útil en la fase aguda, ya que la sangre aspirada puede dar imágenes erróneas. MANEJO Hemoptisis leve-moderada Causa conocida Tratamiento etiológico, teniendo en cuenta que, ante un embolismo pulmonar el tratamiento es la anticoagulación aun cuando la manifestación sea la hemoptisis. Causa desconocida
1. Antibióticos. Una de las causas más frecuentes de hemoptisis son las infecciones. Deben emplearse quinolonas, macrólidos o betalactámicos. Si tras un ciclo antibiótico no cede la hemoptisis, está indicado realizar un segundo ciclo con uno de otra familia y si aun así no cede, se procederá al ingreso del paciente para estudio y tratamiento. 2. Antitusígenos. La tos funciona como mecanismo perpetuante de la hemoptisis. Los más empleados suelen ser los antitusígenos de acción central (codeína 30 mg cada 6-8 h). 3. Reposo. Si se conoce el origen del sangrado lo ideal es el reposo en decúbito lateral de dicho lado. Hemoptisis masiva o amenazante Es una situación urgente que requiere una evaluación y tratamiento precoces. Los objetivos prioritarios son el control de la vía aérea, un adecuado nivel de oxigenación y la estabilización hemodinámica del paciente, por lo que en muchas ocasiones se requiere su ingreso en una unidad de cuidados intensivos. UpToDate 2012 Muñoz A. Protocolo Hosp Univ. De Albacete
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RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Proyecciones de rutina son la anteroposterior y la lateral, en las cuales se puede ver el volumen pulmonar. Para considerarla correcta se deben ver por lo menos cinco espacios intercostales, en relación al arco anterior de la parrilla costal. La posición del paciente debe ser en bipedestación en inspiración máxima, solo en pacientes críticos el examen es en decúbito. Luego se debe detectar la presencia de nódulos o masas pulmonares patológicas y su densidad, así como alguna opacidad de aspecto infeccioso o atelectásico. También se debe analizar los ángulos costofrénicos para evaluar derrame pleural, después se analiza la silueta cardiaca, para inferir patología subyacente al aumento del flujo vascular pulmonar (EPA, ICC, cardiopatía congénita, enfermedad valvular). Se estudian los vértices pulmonares considerando alteraciones residuales retráctiles secundarias a TBC pulmonar, engrosamiento pleural (paquipleuritis) o cavernas o bulas enfisematosas. También es importante observar el diámetro del mediastino, considerando sarcoidosis, linfomas, metástasis mediastínicas, TBC ganglionar, etc.
Neumonía
Atelectasia
Cardiomegalia
Síndromes y aspecto radiológico Infección de uno o ambos pulmones, de tipo bacteriana, viral o micótica que ocasionan inflamación que se manifiesta como opacidad densa, segmentaria, lobar de uno o ambos pulmones homogénea o irregular. Puede asociarse con derrame pleural (pleuroneumonía). También debe revisarse tras la silueta cardiaca. Colapso parcial o total de parénquima pulmonar, por obstrucción de la vía aérea, lo que va a determinar el tamaño de la atelectasia. También puede producirse por insuficiencia respiratoria o ingestión de cuerpo extraño. Es el aumento en cualquier grado del tamaño del corazón, siendo la causa más frecuente la HTA, se 90
Derrame pleural Neumotórax Calcificaciones Nódulos
Masas
puede relacionar o no con congestión vascular, predominantemente perihiliar. Curva de Damoisseau Se puede observar la pleura parietal y el pulmón desplazado por un área radiolúcida Son de origen benigno y se relacionan con granulomas calcificados. Lesión densa redondeada u ovoidea lobulada o no, menor a 5 cm de diámetro. Se relaciona a metástasis (mama, testicular, renal, tiroideo) El nódulo pulmonar solitario debe ser estudiado con TAC de alta resolución dada la posibilidad neoplásica. Lesiones superiores a 5 cm. Opacidad, de diversas morfologías. La mayor parte de las veces se debe a cáncer pulmonar primario y debe ser estudiado con TAC.
PATRONES ESPIROMÉTRICOS La espirometría consiste en el análisis, bajo circunstancias controladas, del volumen de aire que los pulmones pueden movilizar en función del tiempo. Entre los diferentes los diversos índices derivados de una espiración forzada, los más usados son el VEF1 (o FEV1 volumen de espiración forzada en el primer segundo) y CVF (o FVC capacidad viral forzada). Son los más útiles debido a su reproducibilidad, facilidad de medición y su grado de correlación con la etapa de la enfermedad, condición funcional, morbilidad y mortalidad. TIPOS DE ESPIROMETRÍA Existen dos tipos fundamentales: simple y forzada. En la simple se solicita al enfermo que, tras una inspiración máxima, expulse todo el volumen de aire que sea capaz hasta alcanzar el volumen residual, utilizando para ello todo el tiempo que necesite, mientras que en la forzada deberá espirar todo el volumen en el menor tiempo posible. La espirometría forzada proporciona una información de mayor relevancia clínica, ya que refleja las propiedades mecánicas del pulmón. La representación gráfica puede ser con una curva flujo/volumen (Figura 1) o volumen/tiempo.
CONTRAINDICACIONES Relativas Falta de comprensión o colaboración del paciente Dolor torácico sin causa precisada Cirugía torácica reciente Aneurisma aórtico no complicado Aneurisma cerebral no complicado Hemoptisis reciente Absolutas Síndrome coronario agudo o IAM hace menos de 1 mes Neumotórax en el último mes Aneurisma aórtico complicado Aneurisma cerebral complicado Desprendimiento de retina reciente Síndrome de hipertensión endocraneana Valores normales Para interpretar correctamente el resultado de una espirometría es necesario relacionarlo con los valores de referencia obtenidos en individuos normales. a. La espirometría no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son detectados. Esto no significa que ellos carezcan de compromiso funcional b. Las alteraciones espirométricas no son 100% específicas, ya que algunos normales tienen pruebas "anormales". La alteración en estos casos es generalmente pequeña y de sólo uno de los índices. El resultado de una espirometría siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la información clínica, ya que aisladamente puede inducir errores. Limitación ventilatoria restrictiva Se caracteriza por disminución de la CVF con caída proporcional del VEF1, lo que se evidencia en una relación VEF1/CVF normal. 91
Limitación ventilatoria obstructiva con CVF normal Se caracteriza por disminución de la relación VEF1/CVF, con normalidad de CVF. Aun cuando en la mayoría de los casos existe disminución absoluta de VEF1, en algunos con CVF muy grande el VEF1 puede no salir del rango normal. Este tipo de alteración se observa en enfermedades con obstrucción de vía aérea en sus etapas menos avanzadas.
Se caracteriza por una disminución de todos los índices espirométricos. Se puede producir por dos mecanismos. a) En enfermos con obstrucción bronquial difusa avanzada pura, en los cuales el aumento del volumen residual es tan acentuado que disminuye la CVF. En estos casos la CPT es normal o alta. b) En enfermos en que existen simultáneamente obstrucción bronquial difusa y alguna enfermedad causante de restricción. En estos enfermos la CPT está usualmente disminuida.
Limitación ventilatoria obstructiva con CVF disminuida
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OXIGENOTERAPIA Métodos de administración de oxígeno La cánula nasal (naricera) aporta FiO2 desde 24% cuando se usa a 1 L/min, por cada L/min más que se aporte aumenta en 4% el FiO2, pero esta medida no es exacta por lo que se debe medir su dosificación con la saturación de oxígeno. No se recomienda aportar más de 5 L/min pues seca las mucosas. Aunque la respiración sea predominantemente oral se ha demostrado que una cantidad pequeña, pero suficiente de oxígeno entra al aparato respiratorio. Mascarilla de reservorio: aporta altas dosis de oxígeno
Mascarilla de Venturi puede aportar FiO2 en forma continua y regulada por el operador hasta 50% y a altos flujos, pero es incómoda para el paciente. Los flujos disponibles son FiO2 de 24, 28, 35, 40 ó 50%, esto se logra modificando el tamaño de la entrada de aire. Estos sistemas no necesitan humidificación.
Humidificación del oxígeno El oxígeno que se proporciona por los diferentes métodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes que se ponga en contacto con las vías aéreas, para evitar la desecación de éstas y de las secreciones. Riesgo de la oxigenoterapia Acentuación de hipercapnia El oxígeno que llega a los alvéolos con mala ventilación dilata los vasos previamente contraídos por la hipoxia alveolar, con lo que disminuye la relación V/Q de estas zonas, con ello, aumenta la perfusión de zonas mal ventiladas (con CO2 alto) disminuyendo la perfusión de zonas mejor ventiladas lo que incrementa el PaCO2 arterial. Otro mecanismo involucrado tiene relación con la afinidad de la hemoglobina por el CO2 que disminuye cuando esta se oxigena liberándose CO2 que pasa al alveolo donde
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su presión aumenta porque la ventilación es insuficiente para su remoción. Atelectasias por reabsorción Al emplear altas concentraciones de oxígeno este puede reemplazar completamente al nitrógeno del alveolo lo que puede causar atelectasias por reabsorción si el oxígeno difunde desde el alveolo a los capilares más rápidamente de lo que ingresa al alveolo en cada inspiración. Daño de vía aérea por utilización de Oxígeno puro
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PaO2 bajo 55 por 3 semanas, con paciente estable PaO2 entre 55 y 59 que presenten además insuficiencia cardiaca derecha, poliglobulia con Hto sobre 56% o cor pulmonale.
Balones de Oxígeno E: pequeño, sirve para transporte rápido de pacientes H: grande, de 70 Kg que tiene capacidad para 9000 L de oxígeno a 2000 psi. Módulo de Autoinstrucción PUC
Cuando usar oxigenoterapia crónica
TERAPIA INHALATORIA Y FÁRMACOS La vía inhalatoria tiene claras ventajas para la administración de medicamentos al pulmón debido a que logra altas concentraciones en las vías aéreas de fármacos logrando efectos que solo se lograrían en altas dosis por otras vías, con los consiguientes efectos secundarios. Para que un aerosol tenga efecto terapéutico se requiere que alcance concentraciones suficientes en las vías aéreas distales, los factores involucrados en este proceso son: Tamaño de las partículas: Las partículas de menos de 10 micras de diámetro aerodinámico medio son filtradas completamente por las vías aéreas superiores. El depósito máximo se logra con partículas de aproximadamente 4 micras. Velocidad de flujo: cuando tiene mayor flujo sigue la inercia y tiene a depositarse en las vías aéreas superiores, por ello, la inspiración de un aerosol debe realizarse con un flujo bajo Depósito por gravedad: una vez alcanzadas las vías aéreas distales, es posible aumentar en depósito de particular si se efectúa una pausa inspiratoria que hace posible una mayor sedimentación por efecto de gravedad. Inhaladores de dosis medida Los aerosoles más usados en nuestro medio son los inhaladores presurizados de dosis medida (IDM). El envase sellado contiene el o los fármacos junto a propelentes a presión y lubricantes. Al agitar el envase, un depósito se llena con una cantidad fija de solución, la dosis medida del medicamento es entregada cuando se activa una válvula que libera la solución. Se obtiene el máximo depósito cuando Se coloca el inhalador en posición correcta con la válvula abajo Agitando el inhalador inmediatamente antes de la maniobra
Utilizando aerocámara (espaciador) pues esta distancia desde la boca disminuye la inercia de partículas que salen a 100 km/hra
Inhaladores de polvo seco Se emplea polvo micronizado, con eficacia similar a IDM. Su uso es más simple, pero su precio es más alto
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Adrenalina. Solución al 2,25% racémica Se usa en nebulización de 0,25 a 0,5 ml en 2 a 3 ml SF 0,9% cada 2 a 6 horas Inicia su acción a los 5 minutos, con un peak a los 20 minutos y dura hasta 3 horas
Nebulizadores Son recipientes de plástico dentro de los cuales se coloca un fármaco diluido en Sol. Salina al 0,9%. Un flujo de oxígeno o aire comprimido aspira el líquido, lo hace chocar contra una superficie y lo dispersa, transformando la solución líquida en aerosol, el cual es inhalado por el paciente mientras respira desde una mascarilla o boquilla conectada al nebulizador. Esta forma de producir aerosoles es menos eficiente, ya que solo 1 a 3% de la dosis llega al pulmón, el resto se deposita en la boca, en el ambiente o en las paredes del nebulizador. Por lo que los efectos secundarios de los fármacos son más frecuentes e intensos. Es el sistema más caro La ventaja es que no requiere la participación del paciente en forma activa, por lo tanto en un contexto de urgencia son útiles pues no requiere un entrenamiento previo del paciente.
Fenoterol Inhalador de dosis medida de 100 a 200 ug/dosis Se usan 2 puff cada 4 a 6 horas Inicio de acción a los 3 minutos, peak a las 2 horas con efecto hasta 6 horas Salbutamol Inhalador de dosis medida de 100 ug/dosis Se usa 2 puff c/4-6 hrs Inicio al minuto, peak a la hora y duración de hasta 6 horas. Nombres comerciales: Aerolin® Salmeterol Inhalador de dosis medida de 25 ug/dosis, también en polvo seco 1 – 2 puff cada 12 horas Inicio de acción a los 20 minutos, peak a las 5 horas y duración de hasta 12 horas Anticolinérgicos Provocan broncodilatación y disminución de la secreción. Bromuro de Ipatropio Inhalador de dosis medida de 20 ug Se usan 2 puff cada 6 horas, con un máximo de 12 puff al día Nombres comerciales: Aerotrop ® Atrovent ® Bromuro de Tiotropio Anticolinérgico de acción larga que se usa 1 puff al día
Broncodilatadores Corticoides Agonistas beta adrenérgicos Efectos adversos son la disfonía, tos y candidiasis Ejercen su afecto sobre el músculo liso bronquial, en dosis baja son seguros y beta2 selectivos provocando disminución de la concentración de calcio intracelular e inactivación de miosina, por lo tanto, se provoca relajación del músculo liso. Cuando se usa en dosis altas no son beta2 selectivos provocándose taquicardia, palpitaciones y arritmias.
Budesonida Inhalador de dosis medida de 200 ug Se usan desde 1 puff a las 7 am hasta 2 puff cada 12 horas. Nombres comerciales: Aerovial ®, Inflammide ® Fluticasona Inhalador de dosis medida de 125 y 250 ug 95
Se usan 1 a 4 puff cada 12 horas en asma; 1 a 2 puff cada 12 horas en EPOC. Nombres comerciales: Flixotide®
Combinaciones Combivent® Combinación de Salbutamol con Bromuro de Ipatropio Se puede utilizar desde 2 puff cada 6 horas, como máximo 3 puff cada 6 horas
Berodual ® Combinación de Fenoterol con Bromuro de Ipatropio Muy utilizado en nuestro medio en las exacerbaciones de asma y EPOC. Tiene como ventaja la utilización de Fenoterol en vez de Salbutamol, además se usa en forma de nebulización. Nebulización con 0,5 a 1 ml en SF 0,9% c/6 horas o más seguido en las crisis asmáticas o EPOC exacerbado. Módulo de Autoinstrucción PUC
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RESFRÍO COMÚN Síndrome benigno y autolimitado que representa un grupo de enfermedades causadas por varias familias de virus. En niños 5 a 7 episodios por año y en adultos 2 a 3 por año Etiología y epidemiología: Rhinovirus: > 100 serotipos (10 a 40%) Coronavirus (20%) Virus respiratorio sincicial (VRS). (10%) Virus Influenza, parainfluenza y adenovirus con menor frecuencia Algunos echovirus y virus coxsackie (generalmente se presentan con fiebre inespecífica, meningitis aséptica y faringitis) No existe cuadro clínico específico de cada virus. Patrón estacional: Rhinovirus y parainfluenza causan brotes en otoño y primavera VRS, adenovirus, y coronavirus en invierno y primavera Echovirus y virus coxsackie , en verano. Transmisión: Contacto directo, pequeñas partículas de aerosol y grandes partículas de aerosol El contacto directo es el mecanismo más eficiente de transmisión de Rinovirus (persona-persona, mano-mano). Algunos virus son viables en la piel hasta 2 horas. Saliva no es infectante Periodo de incubación de virus más comunes varía entre 24 y 72 horas Clínica: Enfermedad generalmente leve y de corta duración que produce síntomas en la vía aérea superior, especialmente rinorrea, congestión nasal, estornudos, odinofagia y tos seca asociado a malestar general, prurito
ocular y otalgia discreta. Los hallazgos al examen físico son escasos. Cuadro dura habitualmente 3 a 7 días, puede prolongarse hasta 2 semanas en un 25% de los casos (factores de riesgo de enfermedad severa son: corta edad, bajo peso de nacimiento, prematuridad, enfermedades crónicas, inmunodeficiencias congénitas, malnutrición, hacinamiento). Tratamiento: Manejo sintomático complicaciones)
(no
modifica
evolución
ni
Terapia sintomática: Bromuro Ipatropio nasal: mejora rinorrea y estornudos Cromoglicato de sodio intranasal e inhalatorio: disminuye severidad de la enfermedad Antihistamínicos: alivian rinorrea y estornudos (uso limitado por sedación y sensación de sequedad ocular, nasal y bucal) Antitusivos no han demostrado beneficios Descongestionantes: Pseudoefedrina oral o tópica es efectiva. Se recomienda uso por pocos días. No en niños. Otros: o calentamiento y humidificación del aire pueden mejorar síntomas (Cochrane, 2004) o odinofagia: uso de AINES (aspirina, paracetamol) o Terapia antiviral: sin beneficios demostrados Complicaciones: Sinusitis: 0.5 a 2.5% de adultos. Viral más frecuente que bacteriana Exacerbación asmática: IRAs se asocian a hasta 40% de exacerbación asma en adultos Otitis media aguda: en niños especialmente Descompensación insuficiencia cardiaca Res MI 2011 PUC
OTITIS MEDIA AGUDA Se define como la acumulación de líquido en el oído medio acompañada de signos y síntomas de inflamación. Es frecuente en niños, especialmente entre 3 a 36 meses, porque en ellos la trompa de Eustaquio es más
corta, horizontal, recta y ancha por lo que se favorece la infección. Puede producir secuelas. En adolescentes y adultos es menos frecuente.
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Patogenia Se produce por una inflamación y disfunción de la trompa de Eustaquio produciéndose retención de líquido en la trompa en donde se origina una infección bacteriana. Generalmente es precedida por una infección respiratoria aguda viral, lo que produce inflamación y obstrucción de la trompa de Eustaquio, o sea, el fenómeno principal ocurre a nivel de esta trompa. Etiología Generalmente de origen bacteriano, el microorganismo más frecuentes es el S. pneumoniae en un 37%, luego el H. influenzae. En un 20% de los casos hay una asociación de virus y bacterias. Bacteriana S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pyogenes. Virus Virus respiratorio sincisial Parainfluenza Influenza Clínica Los síntomas más frecuentes son: Fiebre Otalgia, lo más frecuente en adultos Irritabilidad, en niños Otorrea es excepcional Diarrea Vómitos en niños pequeños. Anorexia Suele ser asintomática en los menores de 1 año. Diagnóstico La otoscopía de la OMA muestra: Normalmente el tímpano debería verse un blanco aperlado y brillante, en cambio en la otitis media aguda se ve eritematoso y lleno de vasos sanguíneos (signos de inflamación) Fluido en el oído medio. Tímpano abombado. Normalmente este se encuentra plano e incluso hendido hacia dentro algunas veces. Pérdida del triángulo luminoso que puede observarse en la unión de los huesos. Disminución de la movilidad. Lo más característico es el eritema y el abombamiento del tímpano.
La otitis media crónica dura más de 3 meses. La otoscopía de la OMC muestra: Decoloración mínima (amarillento). Nivel de pus en el oído medio. Tímpano retraído totalmente e incluso se pueden observar perforaciones Colesteatomas (keratomas)
Tratamiento Tiene el objetivo de evitar complicaciones como mastoiditis, meningitis y abscesos cerebrales. La resolución espontánea es de 81% (probablemente por etiología viral), la terapia antibiótica aumenta solo un 14%. Los pacientes con bajo riesgo de complicaciones son: o Mayores de 2 años o Apariencia no tóxica o Inmunocompetente o Pacientes que no pueden ser controlados regularmente. El resto de los pacientes debe iniciar tratamiento antibiótico, especialmente si son pacientes rurales. o El tratamiento de 1ª línea es amoxicilina por 10 días, 50 mg/Kg en los niños, dividido en 2-3 tomas. o El tratamiento de 2ª línea es: Amoxicilina + clavulánico, cefuroximo (muy caro), cotrimoxazol. En caso de alergia a la penicilina, se usan macrólidos como la claritromicina o la azitromicina.
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o El tratamiento de 3ª línea debe cubrir el S. pneumoniae resistente a penicilina. Por lo tanto, se usa: clindamicina, ceftriaxona, amoxicilina en altas dosis (lo normal en niños es 50 mg/kg/dia por lo que hay que administrar 70 mg/kg/día ya que la resistencia del neumococo es dosis dependiente) o amoxi-clavulánico por 10 días.
El tratamiento antibiótico siempre debe reevaluarse La timpanocentesis se realiza cuando hay fracaso de tratamiento, especialmente en pacientes de riesgo o cuando sospecho que la etiología es un germen resistente. Los descongestionantes y antihistamínicos no sirven
SINUSITIS AGUDA El 87% de los resfríos comunes afectan a los senos paranales lo que se considera rinosinusitis viral. Se considera aguda, cuando su duración es menor a 4 semanas de evolución Etiología Suelen ser causadas por los mismos virus que otras infecciones de las vías respiratorias superiores Rinovirus, Coronavirus y virus respiratorio sincicial, o bacterias como el S. pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable y en los niños Moraxella catarralis. El Staphilococo aureus solo es más frecuente en los pacientes que han sido intubados y presentan gran resistencia a antibióticos. Generalmente puede ser viral y bacteriana a la vez. Clínica Las manifestaciones agudas son la rinorrea, congestión, el dolor o la sensación de presión facial, cefalea y el exudado nasal purulento y espeso. El dolor se localiza en el seno afectado y a menudo empeora cuando el paciente se inclina hacia adelante o permanece en decúbito supino. Raramente, la sinusitis esfenoidal o etmoidal induce un dolor frontal o retrorbitario intenso. También puede haber obstrucción nasal, fiebre mayor a 38°C, eritema a nivel de los senos frontales y paranasales, hiposmia, anosmia o cacosmia (lo que podría indicar una alteración dental). Complicaciones Meningitis Absceso epidural Absceso cerebral Diagnóstico Es difícil diferenciar el origen viral del bacteriano. Se considera viral cuando dura menos de 10 días. El 40 – 50% de las sinusitis bacterianas dura más de 10 días. Los exámenes radiológicos son poco específicos y no se recomiendan de rutina (no usar en niños, no sirve). Tampoco para sospechar la etiología. La toma de cultivo es poco práctica y solo se hace eventualmente del seno maxilar.
Rinosinusitis maxilar derecha
Ocupación maxilar izquierda
Tratamiento La mayor parte de los pacientes mejora sin necesidad de tratamiento. Se deben aplicar medidas que faciliten el drenaje Hay que administrar antibióticos a los pacientes que no presentan mejoría o sufren un cuadro grave desde el inicio. La falta de respuesta puede obligar al drenaje o lavado quirúrgico. Se debe considerar la cirugía en los pacientes con afectación grave o complicaciones intracraneales Esquema farmacológico: Sinusitis Aguda: si los síntomas moderados con material purulento, congestión nasal o tos durante más de 7 días o bien síntomas graves como tumefacción facial unilateral, focal o dolor dentario o Tratamiento inicial: Amoxicilina 750 mg vía oral 2 veces al día durante 10 días 99
o Si
fracasa el tratamiento usar Amoxicilina/clavulánico 1500/125 mg 2 veces al día durante 10 días
o De segunda elección Levofloxacino 500 mg cada 12 horas por 7 días o En caso de alergia a las penicilinas Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7 días.
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Es frecuente motivo de consulta ambulatoria (aproximadamente el 95% de las consultas primarias). Su etiología es variada y su enfoque depende de ella debido al uso indiscriminado de antibióticos, especialmente en niños menores de 2 años.
o Lesiones ulceradas discretas Los pacientes con FAE les va doler mucho la garganta que no van a poder tragar nada y van a tener mucha fiebre.
Etiología Es más frecuente que sean de origen viral, en un 50 a 80%. En el caso de las faringoamigdalitis bacteriana es más frecuente por S. pyogenes. Bacteriana S. pyogenes S. grupo C y G Corynobacterium diphteriae Arcanobacterium haemolyticum Chlamydia. Pneumoniae Micoplasma pneumoniae Viral VEB Influenza Adenovirus VHS Enterovirus Parainfluenza. VRS. Clínica La faringoamigdalitis estreptocócica (FAE) presenta: o Inicio brusco de odinofagia, no como en el resfrío que es esporádica y evolutiva. o Fiebre más de 39°C. o Eritema faringoamigdaliano o Exudado que no es exclusivo de etiología bacteriana, ya que el VEB también puede dar exudado. o Úvula enrojecida o Adenitis cervical que suele ser bacteriana. o Petequias en paladar blando (también por VEB) o Exantema en la piel de tipo escarlatiforme. o Puede ser unilateral Los síntomas sugerentes de infección viral son: o Coriza o Disfonía o Tos o Diarrea o Conjuntivitis o Estomatitis anterior
Diagnóstico El gold estándar para la confirmación etiológica es el cultivo faringoamigdaliano. Los exámenes de diagnóstico rápido son altamente específicos, aunque de menor sensibilidad. Se refiere a estos test pack que están en 30 minutos y que son para identificar estreptococo, Haemophilus y Neisseria, uno pone la muestra y vira dependiendo si está o no la bacteria involucrada, aunque me dice que está el germen no me dice cual es la sensibilidad, ya que no tengo el cultivo con el antibiograma. También existe para virus. Complicaciones Purulentas: o Adenitis cervical o OMA o Absceso retrofaríngeo (principal complicación, hospitalizar) o Absceso periamigdaliano o Sepsis o Infección metastásica o Síndrome de shock tóxico o Fasceitis necrotizante, compromiso de piel y subcutáneo por un foco a distancia. No purulentas: o Fiebre reumática o Glomerulonefritis postestreptocócica. El tratamiento va orientado a prevenir las complicaciones no purulentas que las otras que son mucho más raras. 100
Amoxicilina: 500 mg cada 8 hrs por 10 días. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son: Prevenir la fiebre reumática y prevenir complicaciones supuradas (1 a 2%) Disminuir la transmisibilidad: sin tratamiento el contagio se mantiene por 8 a 10 días y con tratamiento lo disminuyo a 3-4 días. Aliviar los síntomas, efecto modesto, ya que es un cuadro autolimitado. Por el tratamiento el cuadro del paciente no va a durar menos. Por esto es que los síntomas se manejan con antiinflamatorios y no con antibiótico. La FAE se trata con antibiótico para evitar la fiebre reumática. El tratamiento considerado de elección para la FAE continúa siendo la penicilina. Los Estreptococos del grupo A son 100% sensibles a la penicilina. Son aceptados como equivalentes desde el punto de vista de la erradicación y recurrencias: Penicilina benzatina: 1.200.000 u IM por 1 vez. actúa por 30 días.
Los esquemas alternativos son: o Claritromicina: 250 cada 12 hrs por 10 días. o Cefadroxilo: 500 mg cada 12 hrs por 10 días. (en niños) o Azitromicina: 500 mg/día por 5 días. La única que se puede utilizar por 5 días. Siempre conviene tratar con penicilina benzatina porque evita que el paciente falle en llevar su tratamiento antibiótico por los días suficientes al sentirse aliviado de sus síntomas Preguntar al paciente si es alérgico a la penicilina, en ese caso se usan los macrólidos y si es resistente, las cefalosporinas No se recomienda usar antivirales, excepto en la influenza, se recomienda agregar descongestionante, jarabe para la tos (efecto placebo) y antiinflamatorios.
LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA Inflamación aguda de la laringe que provoca diversos grados de obstrucción. Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o región subglótica. La edad más frecuente de presentación es entre 1 y 5 años con un pick en los 2 años, cuando no se presenta en este rango de edades hay que pensar en otras causas. Etiología La etiología más frecuente es viral: Parainfluenza 1 y 3, VRS, ADV. También se puede provocar por alergia, agente físico o químico.
Clínica Inicio generalmente nocturno y evolución rápida pero no extremadamente, si se presenta bruscamente durante el día cuando el niño esté jugando se debe hacer diagnóstico diferencial con aspiración de cuerpo extraño. Se presenta con ronquera o disfonía o afonía, tos disfónica ("perruna"), ruido audible o estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA LARINGITIS AGUDA GRADO I Puede regresar en forma espontánea. Disfonía tos y voz, estridor inspiratorio leve o Manejo ambulatorio, observación, control. intermitente, se acentúa con el llanto o Antipiréticos, antinflamatorios en caso de ser necesario. esfuerzo Indicación de regresar a consultar en progresión de síntomas. GRADO II Nebulización con adrenalina racémica al 2,25%: 0,5 ml con 3,5 ml de SF Disfonía tos y voz, estridor inspiratorio Como alternativa: Adrenalina común 2 ml con 2 ml de SF. continuo Nebulizar por 10 minutos con flujo de 6 lt/minuto, repetir cada 20 minutos Tiraje leve (retracción supraesternal, por un máximo de 3 veces. intercostal o subcostal) Observar por 2 horas después de la última nebulización, puede haber rebote o no mejoría, por lo tanto se debe hospitalizar. Corticoides por vía parenteral: Dexametasona EV 0,4 – 0,6 mg/Kg o prednisona 2 mg/Kg en 1 dosis, máximo 40 mg (también se puede usar betametasona). GRADO III Hospitalizar 101
Disfonía tos y voz, estridor inspiratorio y espiratorio Tiraje intenso y/o hundimiento de las costillas intenso Signos de falta de oxígeno o hipoxemia (palidez, sudoración, polipnea) Disminución del murmullo pulmonar GRADO IV FASE DE AGOTAMIENTO Disfonía, estridor Tiraje intenso Palidez, somnolencia, cianosis Disminución de la dificultad respiratoria
Nebulización con adrenalina racémica al 2,25%: 0,5 ml en 3,5 ml de SF. Alternativa: Adrenalina común 2 ml con 2 ml de SF. Nebulizar por 10 minutos con flujo de 8 lt/minuto, repetir cada 20 minutos por un máximo de 3 veces Observar por 2 horas después de la última nebulización Corticoides por vía parenteral: Dexametasona EV 0,4 – 0,6 mg/Kg/dosis o prednisona 2 mg/Kg en 1 dosis, máximo 40 mg Hospitalizar, traslado con oxígeno y con médico Intubar o uso de cricotirotomía con trocar grueso
Se recomienda evaluar la vía aérea cuando: - No mejora en 24-48 horas o hay deterioro clínico - Sospecha de cuerpo extraño - Edad inhabitual (bajo 6 meses o sobre 6 años) - Dismorfia cráneo facial
BRONQUITIS AGUDA Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolución benigna, autolimitada, generalmente de etiología viral. Etiología Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros. Clínica Tos productiva, sin compromiso del estado general y sin fiebre o fiebre baja. El examen físico es poco relevante, se pueden encontrar roncus aislados.
Tratamiento Paracetamol 10-15 mg/Kg/dosis, máximo cada 6 horas en caso de fiebre sobre 38,5° rectal o 38° axilar. No usar mucolíticos ni antitusivos, tampoco amoxicilina a menos que haya sobreinfección bacteriana. En caso de hipersecreción bronquial se recomienda kinesiterapia respiratoria. Volver a consultar en caso de fiebre por más de 2 días, tos paroxística, CEG y dificultad respiratoria. Se puede complicar con neumonía y sobreinfección bacteriana.
VIRUS INFLUENZA Son virus ARN, de distintos tipos A, B, C. Su incubación es de hasta 2 días. El virus compromete el parénquima pulmonar, altera el epitelio traqueobronquial con disminución del tamaño de células y pérdida de cilios, esta condición predispone a una sobreinfección bacteriana. El virus tiene factores de patogenicidad que identifican las cepas A (Hemaglutinina, neuraminidasa), ejemplo Influenza A H1N1. Se trasmite por aerosoles, el periodo de mayor transmisión es durante las primeras 48 horas, aun si el paciente es asintomático, luego la excreción viral baja en forma progresiva. Clínica Es una enfermedad debilitante pero autolimitada.
Se caracteriza por un comienzo brusco de fiebre alta, calofríos, cefalea, compromiso del estado general, mialgias, lagrimeo. Estos síntomas sistémicos duran alrededor de 3 días. Los síntomas respiratorios son menos relevantes (tos seca, Odinofagia, rinorrea y obstrucción nasal, molestias retroesternales y ronquera), se acompañan de adenopatías cervicales. En ancianos pueden manifestarse con pocos síntomas, siendo la fiebre lo más relevante, incluso sin síntomas respiratorios. El periodo de convalecencia dura entre 1 y 2 semanas. Complicaciones Principalmente en ancianos puede causar una neumonía primaria o secundaria a infección bacteriana por neumococo, Staphilococo, Haemophilus.
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Las complicaciones no pulmonares pueden ser miositis (CK elevada), pericarditis, miocarditis, encefalitis, Guillain Barré, mielitis transversa. Diagnóstico Inmunofluorescencia directa, ELISA, cultivos virales (costosos y demoran mucho en la entrega de resultados) La radiografía de tórax muestra compromiso intersticial difuso.
El tratamiento es sintomático, los antivirales se pueden dar en mayores de 65 años, enfermedades crónicas, inmunosuprimidos, hospitalizados o muy sintomáticos. Amantadina 100 mg cada 12 horas por 5 a 7 días. Rimantadina 100 mg cada 12 horas Zanamivir 10 mg cada 12 horas Oseltamivir 75 mg cada 12 horas (Tamiflu ®) Vacuna, se debe vacunar a los mayores de 65 años, pacientes con enfermedades crónicas, personal de salud y residentes en casas de reposo
Tratamiento
BRONQUIOLITIS AGUDA - VIRUS RESPIRATORIO SINSICIAL Enfermedad aguda de lactante menor de 1 año que se desencadena por una infección viral y compromete la vía aérea pequeña, caracterizándose por tos, sibilancias y dificultad respiratoria. Etiología El 90% es causado por virus respiratorio sincisial, pero también puede ser causado por parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus, metaneumovirus y excepcionalmente Micoplasma. El VRS sobrevive 45 minutos en ropa y juguetes y hasta 6 horas en manos y estetoscopio. Clínica Se inicia similar a un resfrío común pero a las 48 y 72 horas aparece tos de intensidad variable, polipnea, sibilancias. En los casos más severos con dificultad respiratoria y para alimentarse. En los menores de 3 meses puede presentarse episodios de apnea. Al examen se puede encontrar taquipnea, retracción torácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada, sibilancias, roncus. En los casos más severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente.
Se puede evaluar con el Score de Tal Estudio Se debe identificar el virus pidiendo panel respiratorio que incluye virus respiratorio sincisial. La radiografía de tórax muestra hiperinsuflación, imágenes intersticiales, atelectasias subsegmentarias. El hemograma y la PCR son inespecíficos. Tratamiento No existe tratamiento específico Se debe hidratar bien y proveer de oxigenoterapia para mantener la saturación sobre 93% y PaO2 sobre 60 mm. Hay que manejar adecuadamente las secreciones. Medicamentos: Broncodilatadores: Salbutamol con aerocámara. Adrenalina en menores de 6 meses con 2 ml de adrenalina común con 2 ml de SF. Los corticoides solo se reservan para casos graves. En pacientes con inmunosupresión es útil la Ribavirina. Helio y óxido nítrico solo en pacientes graves.
Evaluación de gravedad
SINDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS En Chile es causada por el “Virus Andes” de la familia bunyaviridae que es portado por el Oligorzomys Longicaudatus que es un roedor granívoro que habita desde la región de la II hasta la XII región. El hantavirus es un virus envuelto, es susceptible a la mayoría de los desinfectantes y detergentes, incluyendo el cloro. Además es lábil a radiaciones UV, se inactiva rápidamente en ambientes ventilados con exposición al sol. Se inactiva a temperaturas superiores a 37°C y en pH extremos.
Los pacientes afectados en Chile tienen un promedio de 31,4 años (rango: 0-76), el 71% de los individuos es de sexo masculino y tiene mortalidad de un 39%. Fisiopatología El virus produce un aumento de la permeabilidad vascular. Se incuba por 5 a 35días Se replica en el endotelio pulmonar y cardiaco, no produce destrucción celular 103
Provoca una intensa reacción inmunológica aumentando los linfocitos T Se liberan citoquinas como TNF-1, IL-1, IL-8 Hay inflamación y edema pulmonar no cardiogénico Clínica Se sospecha en pacientes de zona rural y/o con exposición a roedores salvajes y sus desechos. Se describen 2 fases: prodrómica y cardiopulmonar. La prodrómica inicia con fiebre prolongada, calofríos y mialgias, especialmente con la presencia de nauseas, diarrea, dolor abdominal y vómitos. No existe ni coriza ni tos. La fase cardiopulmonar generalmente aparece 4 días después y progresa a disnea de instalación súbita, con tos productiva, edema pulmonar con signología húmeda, trastornos hemorragíparos con hematuria, hemoptisis, gingivorragia y sangrado ginecológico y en algunos casos Shock, prácticamente todos los pacientes requieren de oxígeno y el 75% de VM. También es importante el compromiso renal y de conciencia. Diagnóstico La confirmación diagnóstica es mediante la detección de IgG o IgM contra Hantavirus en sangre mediante ELISA o PCR. Laboratorio en fase prodrómica Trombocitopenia (menor a 100.000 plaquetas/mm3) Inmunoblastos mayor a 10% en el hemograma
Leucocitos con desviación izquierda Hemoconcentración (hematocrito mayor a 45%) VHS normal o ligeramente elevada Radiografía con tórax con infiltrados difusos bilaterales Laboratorio en fase cardiopulmonar Hipoprotrombinemia Aumento de TTPK Aumento de la creatinina Aumento de LDH Aumento de CK Aumento de SGPT, SGOT Hiponatremia El CDC lo define como Fiebre sobre 38,3º Infiltrados difusos bilaterales Compromiso respiratorio que requiera oxigenoterapia Paciente previamente sano PRONÓSTICO Y MANEJO DE LA INFECCIÓN POR HANTA VIRUS Cuando la PaFiO2 es menor a 50 mmHg, el lactato en sangre es mayor a 4 mmol/L, hay taquicardia y fibrilación ventricular el pronóstico es menos favorable. El paciente debe ser hospitalizado, preferentemente en UCI, el tratamiento es sintomático, debido a que no se han comprobado que algún antiviral sea efectivo. Se han utilizado corticoides pero su efectividad no ha sido comprobada.
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección del parénquima pulmonar ocasionada por microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario, excluyendo a los que han estado hospitalizados durante los 3 meses previos, los pacientes postrados en asilos o con cuidados domiciliarios se consideran un subtipo de neumonía nosocomial. Es de gravedad variable. Representa aproximadamente el 3 al 5% de las consultas por enfermedades respiratorias en la atención primaria. Constituyen la tercera causa de muerte en Chile (11,5%), la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas y en pacientes mayores de 80 años. El 80% de las neumonías pueden ser manejadas de forma ambulatoria y solo un 20% es necesario hospitalizarlas.
El 97% de los casos fatales, corresponden a neumonías sin causa conocida. En todos los entornos de atención, el Estreptococos pneumoniae es el principal patógeno respiratorio aislado en la neumonía comunitaria del adulto. Se estima que un tercio de los casos son ocasionados por un conjunto de microorganismos: Haemophilus influenzae, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios (influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio y adenovirus), S aureus, bacilos Gram negativos entéricos, Legionella sp y anaerobios estrictos, cada uno de los cuales es responsable, en general, de menos de 10% de los casos. Destaca una mayor frecuencia de infección por bacilos Gram negativos, S aureus y Legionella sp en la UCI.
Factores de Riesgo Edad mayor de 65 años (GES) Tabaquismo, contaminación ambiental Hospitalización anterior Compromiso de conciencia o comorbilidad neurológica Comorbilidad coronaria o pulmonar Hepatopatía crónica, insuficiencia renal, diabetes mellitus Malnutrición, alcoholismo
Diagnóstico Clínico – radiológico Cuadro de evolución aguda o subaguda, caracterizado por compromiso del estado general, sensación febril, calofríos, dolor torácico de tipo pleurítico en ocasiones, tos con expectoración purulenta y dificultad respiratoria de magnitud variable; asociado en el examen físico a alteración de los signos vitales (taquicardia, taquipnea, fiebre superior a 37,8° C) y signos focales en el examen pulmonar: matidez, disminución del murmullo pulmonar, crepitaciones, broncofonía y egofonía. Al examen Físico también se puede encontrar Hipotensión (menor a 90/60 mmHg) Ausencia de fiebre o temperatura axilar superior a 40°C sobre todo en ancianos. Compromiso de conciencia
Principales mecanismos de adquisición de una neumonía Aspiración de contenido bucofaríngeo o gástrico, la inhalación de aerosoles (virus, Legionella sp, Mycobacterium tuberculosis), la diseminación hematógena de otro foco infeccioso, la iatrogénica (por instrumentalización de la vía aérea o espacio pleural) y la infección por vecindad. Etiología de la manejadas en ambiente hospitalario en Chile S. pneumoniae: 5,7 a 16,9% Haemophilus: 2,3 a 7% Gram (-): 4 a 7,8% S. aureus: 0,7 a 5,7% Legionella sp: 1,5 a 8,5% Desconocido: 51 a 76%
El adulto mayor (>65 años) suele tener neumonías de presentación atípica. Estos pacientes suelen no presentar los síntomas respiratorios clásicos o fiebre, consultando por síntomas inespecíficos tales como decaimiento, rechazo alimentario, somnolencia o confusión mental, o por descompensación de enfermedades crónicas. El cuadro clínico hará sospechar un cuadro infeccioso de las vías respiratorias inferiores, para confirmarlo es necesaria la realización de una radiografía de tórax. Se solicita radiografía cuando:
La Moraxella Catarrhalis también está involucrada. 105
Presenta tos, expectoración, fiebre, disnea y algún signo focal al examen físico Adulto mayor a 65 años, tiene compromiso de conciencia, fiebre o una descompensación de enfermedad crónica Con síntomas pero sin examen físico característico en enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica Pese a que la radiografía de tórax es indispensable por lo que debe haber un cuadro clínico compatible. (todos los pacientes con tos productiva de esputo, falta de aire, crepitaciones a la auscultación con o sin fiebre o dolor torácico)
Condensación basal derecha
Infiltrado intersticial
Diagnóstico microbiológico y exámenes complementarios Los exámenes de laboratorio de rutina pueden ser innecesarias en pacientes bajo 50 años de edad, con sospecha de padecer NAC, sin antecedente de enfermedad neoplásica, cerebrovascular, renal ni hepática, ICC, DM y estado mental normal. De lo contrario se debe pedir: Hemograma completo: Anemia (Hematocrito menor a 30; Hemoglobina menor a 9 g/dl), Leucocitosis (más de 30 mil por mm3) o Leucopenia (menor a 4 mil por mm3). Útil en la evaluación pronóstica. Gases arteriales: Hipoxemia (PaO2 menor a 60 mm Hg). Creatinina, electrolitos y BUN: elevado (sobre 20 mg/dl). Sodio bajo 130 mEq/L es de mal pronóstico. Función hepática Glicemia: sobre 250 mg/dl es indicador de mal pronóstico en NAC No se recomiendan exámenes microbiológicos en pacientes que van a ser tratados en forma ambulatoria Hemocultivos Gram y cultivo de expectoración. Baciloscopía: para diagnóstico diferencial con tuberculosis.
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Edad Comienzo de Síntomas Síntomas en vía aérea superior Compromiso de estado general Calofríos Tos Expectoración Dolor pleural Fiebre Signos de derrame Signos de condensación Crepitaciones Leucocitosis mayor a 15000 Leucopenia menor a 4000 Rx condensación homogénea Rx compromiso intersticial
Diagnóstico diferencial Neumonía Bacterianas Toda edad Brusco Pueden anteceder Importante Presentes Inicialmente seca, luego productiva Frecuente Frecuente Elevada 15-50% Frecuentes Bronconeumonía Frecuente Frecuente ++ +
No bacterianas Jóvenes Gradual (virales puede ser brusco) Concomitantes Escaso Ausentes Intensa y persistente Ausente o mucosa Raro Escasa Raros Raros Escasas diseminadas Rara Rara + ++
Estratificación de Riesgo Cada pacientes se debe estratificar según riesgo, el CRB-65 es un sistema de clasificación primaria adecuado. Clasificación es el CRB-65 según guias de la Sochinf 2010 4 factores de riesgo que valen un punto cada uno Confusión Frecuencia Respiratoria > 30 Presión arterial < 90/60 (Blood pressure) Edad sobre 65 años de edad Criterios modificados ATS para definir neumonía grave adquirida por adultos en la comunidad Criterios menores: Frecuencia respiratoria sobre 30 PaO2/FiO2 < 250 Infiltrados multilobares Confusión/desorientación Uremia (NU > 20 mg/dl) Leucopenia bajo 4000/mm3 Trombocitopenia bajo 100000/mm3 Hipotermia bajo 36° C Hipotensión arterial requiriendo reanimación agresiva con líquidos Criterios mayores Ventilación mecánica invasiva Shock séptico con necesidad de vasopresores
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Gr.
CRB-65
1
0
2
1–3
3
2–4
Clasificación de pacientes según NAC en Rev Chil Infect 2010 SMART ATS -COP n/a n/a 1 A pacientes con menos de 60 años, sin evidencia de EPOC, asma, tabaquismo, alcoholismo o diabetes mellitus 1 B paciente de 60 años o más o EPOC, asmático, tabaquismo, alcoholismo o diabetes mellitus <3 NO 2 A Sala general 2 B Domicilio >3 SI 3 A NAC grave que requiere la internación en UCI
Manejo Ambulatorio
Hospitalizado Ambulatorio UCI
NAC causada por Pseudomona Aeruginosa Tratamiento CIM >4 ug/ml no existentes en Chile. Por lo tanto, los Hay que considerar la resistencia actual del betalactámicos siguen siendo efectivos. neumococo, en aumento a nivel mundial, 18% tendría Sin embargo, el uso indiscriminado de alta resistencia a penicilina (CIM >2 ug/ml), la resistencia cefalosporinas de tercera y fluoroquinolonas ha a la Eritromicina es 12% y 2% a Cefotaxima. La aumentado la diarrea por C. difficile, cepas de Klebsiella resistencia a fluoroquinolonas también ha aumentado. productoras de betalactamasas y cepas resistentes a La implicancia clínica de esto es controvertida pues no Cefotaxima y ceftazidima. La exposición a quinolonas se ha alterado la mortalidad, salvo los con alta resistencia ha asociado a un riesgo 3 a 4 veces mayor de desarrollar 3B
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bacteriemias nosocomiales por Staphilococo aureus meticilina-resistente, En el tratamiento ambulatorio generalmente no se necesita aislar el germen porque el tratamiento empírico falla cerca del 2%. Cambio a ATB orales se debe guiar por criterios de fiebre, función pulmonar, parámetros inflamatorios y tolerancia oral. Se sospecha pseudomona en pacientes con bronquiectasias, EPOC, uso prolongado de antibióticos o corticoides. Recordar que la mejoría radiográfica es lenta, 25% en 7 días, 53% al día 28. Es aún más lenta en NAC multilobar. Si no existe mejoría clínica en 48 a 72 horas, se debe considerar al paciente no respondedor a tratamiento o Hay condiciones clínicas que pueden hacer demorar la resolución de la neumonía: EPOC por alteraciones en tos y limpieza por cilios
Grupo 1A 1B
2A 2B
3A
3B
Alcoholismo y enfermedades neurológicas por aspiración, malnutrición, alteración de neutrófilos Insuficiencia cardiaca por edema Enfermedad renal crónica por hipocomplementemia, falla de macrófagos y neutrófilos e inmunidad humoral Cánceres por falla en respuesta inmune VIH Diabetes mellitus La edad sobre 50 años Severidad de la NAC Agente infeccioso (más rápido en gérmenes atópicos) o Hay que considerar gérmenes que no estén cubiertos por el manejo ATB empírico y complicaciones de NAC como empiema y abscesos pulmonares. Además se puede pensar en patología no infecciosa como neoplasias, desórdenes inmunológicos, alteraciones vasculares pulmonares como TEP o ICC. Alternativas de tratamiento según Rev Chil Infect 2010 Tratamiento inicial Vía Tratamiento alternativo Vía Días Amoxicilina 500 mg cada 12 horas Oral Claritromicina 500 mg cada 12 Oral 7 Amoxicilina 875 mg a 1000 mg cada 12 horas Oral Amoxi/clavulánico 875/125 mg cada 12 horas Oral Levofloxacino 750 mg/día Oral 7 Amoxi/sulbactam 875/125 mg cada 12 horas Oral Moxifloxacino 400 mg/día Oral Eritromicina 500 mg cada 6 horas Oral (en embarazadas) Amoxi/clavulánico 875/125 mg cada 8 horas Oral Ceftriaxona 1 g/día IV 7 Amoxi/Sulbactam 875/125 mg cada 8 horas Oral Levofloxacino 750 mg/día Oral Ampicilina/sulbactam 1,5 g cada 8 horas EV Moxifloxacino 400 mg/día Oral Ceftriaxona 1 g/día IM por 7 días IM Amoxicilina/clavulánico 875/125 Oral 7 mg cada 8 horas Amoxicilina/sulbactam 875/124 Oral mg cada 8 horas Levofloxacino 750 mg/día Oral Moxifloxacino 400 mg/día Oral Amoxi/sulbactam 1000/500 mg cada 6 horas + EV Ceftriaxona 1 g/día + macrólido o EV 7 – Macrólidos (o quinolona) levofloxacino o moxifloxacino 10 Amoxi/clavulánico 1000/200 mg cada 6 horas EV + Macrólido (o quinolona) Cefepime 1 g cada 8 horas + amikacina 15 EV Ceftazidima 2 g cada 8 horas + EV 7 – mg/kg/día + macrólido o levofloxacino 750 amikacina 15 mg/kg/día + 10 mg/día macrólido o levofloxacino 750 Piperacilina/tazobactam 4,5 g cada 8 horas + EV mg/día amikacina 15 mg/kg/día + macrólido o levofloxacino 750 mg/día * Macrólidos: Eritromicina 500 mg cada 6 horas, Claritromicina 500 mg cada 12 horas, Azitromicina 500 mg/día No usar ciprofloxacino en infecciones respiratorias
Recomendaciones para manejados en ambiente ambulatorio:
1.- Se sugiere confirmar el diagnóstico con una radiografía de tórax; si no es posible obtenerla, de igual forma inicial tratamiento empírico.
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2.- Medición de la saturación arterial de oxígeno mediante oximetría de pulso, y si la SaO2 es inferior a 90%, se recomienda derivar el enfermo al hospital. 3.- El paciente debe ser enviado a su domicilio con indicación de reposo, control de temperatura, hidratación oral y tratamiento oral. 4.- El paciente debe acudir a control al finalizar el tratamiento antimicrobiano o inmediatamente en caso de evolución desfavorable: persistencia de la fiebre por más de tres días, aumento de la dificultad respiratoria o compromiso del estado general, aparición de criterios de gravedad. Recomendaciones para pacientes con NAC de riesgo moderado hospitalizados en sala. 1.- Medir la saturación arterial de oxígeno con oximetría de pulso: si la SaO2 es inferior a 90% se debe corregir la
insuficiencia respiratoria, administrando oxígeno por naricera o mascarilla y se debe medir gases arteriales. 2.- Solicitar dos hemocultivos aeróbicos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. 3.- Realizar la técnica de pesquisa rápida de virus respiratorios de hisopado o aspirado nasofaríngeo durante la época de alta circulación de virus en la comunidad. 4.- Si se detecta infección por virus influenza A o B se debe indicar aislamiento respiratorio en cohorte y prescribir terapia antiviral. 5.- Se ha propuesto como beneficiosa la utilización de corticoides en el manejo de la neumonía. No se ha visto mejora en la sobrevida pero si ha disminuido los días de hospitalización. Se puede utilizar Hidrocortisona (100 mg cada 8 horas EV)
Tratamiento antibiótico para la neumonía de etiología conocida Amoxicilina 750mg a 1 g cada 8 horas por 7 o más días Eritromicina 500mg cada 6 horas por 7 o más días Cefuroxima 750 mg cada 8 horas por 7 o más días Ceftriaxona 1-2 g/día iv o Cefotaxima 1 g cada 8 h iv. Micoplasma y Chlamydia Eritromicina 500 mg cada 6 u 8 horas por 7 días Azitromicina 500 mg al día por 5 días pneumoniae Claritromicina 500 mg cada 12 horas por 7 días Tetraciclina 500 mg cada 6 horas por VO por 14 días Cloxacilina 2-3 g cada 6 horas por 21 a 30 días Estafilococo Penicilina 12-20 millones U al día y metronidazol 500 mg c/6 hrs por mínimo 21 Anaerobios días Ceftriaxona 2g al día por 15 a 21 días Gram (-) Cefuroxima 750 mg a 1,5g cada 8 horas por 15 a 21 días Amikacina 15 mg/Kg (pseudomona) Cefalosporina de 2ª y 3ª E.V. por 3 a 4 días y después oral por 10 a 14 días Haemophilus Eritromicina (+ Rifampicina) 1g E.V. por 14 - 21 días Legionella Ceftazidima 2 g cada 8 h iv, asociado a Ciprofloxacino 500-750mg cada 12 horas Pseudomonas Aeruginosa Piperacilina/Tazobactam 4,5 g c/8 h IV, asociado a Ciprofloxacino 500-750 mg c/12 h VO/EV Duración del tratamiento: 14-21 días. Neumococo
Factores de mal pronóstico de neumonía Edad mayor a 65 años Patología asociada: diabetes mellitus, insuficiencia renal, alcoholismo Hospitalización reciente Fiebre superior a 36,5° C Taquipnea, hipoxemia (pO2 menor a 50 mmHg) Bacteriemia Inmunodepresión Staphilococo gram negativo Progresión radiológica
Complicaciones de las neumonías Pleuropulmonares Derrame pleural – empiema Atelectasia Absceso Excavación Insuficiencia respiratorio Síndrome de distrés Extrapulmonares Meningitis Endocarditis Pericarditis
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Resumen M. I. PUC 2011 UpToDate 2011 Rev Chil Infect 2010 J. Int Med 2006
Peritonitis Infartos esplénicos Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca
NEUMONÍA NOSOCOMIAL La neumonía nosocomial o intrahospitalaria es una complicación importante y frecuente en pacientes hospitalizados, especialmente en pacientes graves. Sería la segunda causa de infección nosocomial después de la infección urinaria y principal causa de mortalidad. Es una forma de neumonía especialmente grave y se asocia a complicaciones y mortalidades mayores en la NAC, con prolongación de la estadía hospitalaria y costos de manejo. Se considera que fue adquirida dentro del hospital cuando sus primeras manifestaciones clínicas se presentan en un paciente pasadas las 48 horas de hospitalizado, todos están expuestos, sobretodo los con enfermedades crónicas debilitantes y el uso previo de antibióticos. Las neumonías en centros geriátricos o de enfermos crónicos son en gran medida similares a las neumonías nosocomiales. La neumonía nosocomial es precoz cuando ocurre antes de 4 días y tardías después de los 4 días. La primera es menos grave. Diagnóstico Es clínico-radiológico y microbiológico. Se basa en la presencia de infiltrados pulmonares nuevos o progresivos visibles en la radiografía de tórax con al menos de los siguientes criterios: Fiebre sobre 38°C o hipotermia bajo 35° Secreciones traqueobronquiales purulentas Leucocitosis o leucopenia Estos criterios tienen alta sensibilidad pero baja especificidad, por lo que se sobretrataría con antibióticos y causaría un aumento de resistencias de gérmenes, lo que hace aún más difícil controlar estas infecciones. En consecuencia se debe hacer estudio microbiológico de estos pacientes para utilizar el ATB más apropiado: Hemocultivos anaerobios (2) Cultivo de esputo (si no puede expectorar puede ser necesaria la fibrobroncoscopía con LBA) En intubados se deben hacer cultivos cuantitativos de la vía aérea ya que su colonización es muy frecuente Punción diagnóstica de derrame pleural
El diagnóstico y tratamiento empírico serán evaluados a las 48-72 horas desde su inicio, según respuesta clínica y microbiológica. Factores de Riesgo Hospitalización prolongada Decúbito supino Sedantes o anestesia, pues deprimen reflejo tusígeno y facilita aspiración Enfermedades crónicas debilitantes Intubación o traqueotomía Sonda nasogástrica Compromiso de conciencia Antibióticos previos pues favorecen colonización bacteriana Alcalinización gástrica Inmunosupresión Etiología Depende de la flora bacteriana del centro hospitalario. Los gérmenes más frecuente asilados son: Bacilos gram negativos entéricos (Klebsiella p., Pseudomona a., acinetobacter calcoaceticus) Staphilococo aureus, la mayoría meticilino resistente, más en pacientes diabéticos, politraumatizados o con instrumentación de vía aérea, vías venosas Anaerobios en pacientes con riesgo de broncoaspiración S. pneumoniae, H. influenzae, hongos, Legionella y virus son menos frecuentes Pseudomona Aeruginosa, en UCI El 30% son polimicrobianas. Tratamiento Debe ser iniciado ante la sospecha clínica. En neumonías precoces, sin uso previo de antibióticos Se debe cubrir extrahospitalarios y enterobacterias como estreptococo pneumoniae, Haemophilus, SAMS, Klebsiella, E. coli. Se recomienda: Cefalosporinas de 2ª o 3ª generación no antipseudomónicas como cefuroximo 750 mg cada 8 horas, Ceftriaxona 1-2 g cada 12 horas o Cefotaxima 1-2
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g cada 8-12 horas, aminopenicilinas con inhibidores de betalactamasa como amoxicilina-clavulánico o levofloxacino y moxifloxacino. Neumonías tardías con uso previo de antibióticos Se debe cubrir bacilos gram negativos no fermentadores como pseudomona, acinetobacter y eventualmente Staphilococo aureus meticilino resistente. El esquema recomendado es una Cefalosporina antipseudomónica como la Ceftazidima 2 gramos cada 8 horas EV o cefoperazona asociada a una quinolona o un aminoglicósido (gentamicina 5 mg/Kg EV dividido en 3 dosis o amikacina 15 mg/Kg) o carbapenem en monoterapia. Si existe la sospecha de Staphilococo como en pacientes con TEC, DM descompensada o en diálisis se recomienda Vancomicina. Ruiz M. Neumonía nosocomial UCH Res EUNACOM PUC 2010 Rev Chil Infect
Neumonía aspirativa
Consecuencia pulmonar de la entrada de fluidos desde estómago o exógenos en la vía aérea. Para que un paciente sufra de aspiración se deben cumplir 2 requisitos: 1. Compromiso de reflejos que protegen vía aérea (cierre glótico, tos) 2. Efecto tóxico en vía aérea u obstrucción Predisponen a esto las alteraciones de conciencia de cualquier etiología, disfagia por déficit neurológico como en los pacientes que cursan con accidente cerebrovascular, enfermedades del esófago y estómago, traqueostomía, tubo orotraqueal, broncoscopía, endoscopía digestiva alta, sonda nasogástrica, uso de bloqueadores de la secreción gástrica. Fisiopatología Para que un inóculo sea peligroso para el paciente se debe aspirar por lo menos 25 ml, una vez se aspira, en 3 minutos ya se empieza a formar una atelectasia, con hemorragia peribronquial y degeneración de células bronquiales por neumonitis química.
A las 4 horas se puede encontrar una infiltración por polimorfonucleares y fibrina, posteriormente, ya pasadas 48 horas desde el daño inicial aparecen membranas hialinas, edema pulmonar y hemorragia con consolidación alveolar. Este ambiente permite la proliferación bacteriana especialmente de anaerobios, S. aureus y gram negativos. Clínica Hay inicio abrupto de síntomas, especialmente disnea. En caso de existir fiebre esta será baja. Al examen físico se puede encontrar cianosis, crepitaciones difusas, hipoxia severa. Cuando existe una proliferación bacteriana se pueden encontrar manifestaciones típicas de neumonía y esputo de muy mal olor. Radiografía Se encuentran infiltrados especialmente a lado derecho.
pulmonares
Tratamiento Se recomienda iniciar un esquema antibiótico con monoterapia de Clindamicina 600 mg c/8 h EV, luego de que el paciente se encuentre estable se puede dejar por vía oral (300 mg c/6h VO) hasta completar 7 a 10 días. Se prefiere la clindamicina frente a un betalactámico debido a que baja más rápido la fiebre, tiene menos resistencia, de menor costo y baja la sobreinfección por S. aureus. Como alternativas se puede usar una Aminopenicilina con un inhibidos de la betalactamasa como Amoxicilina/Ac. Clavulánico 875/125 mg c/12 h o agregar Moxifloxacino al tratamiento con Clindamicina (Sochinf). Otros esquemas antibióticos aceptados son: Ampicilina/Sulbactam 1,5 g c/12 h EV Imipenem 500 mg c/12 h EV También es importante determinar el cuadro que provocó la aspiración y corregirlo para evitar recurrencias. UpToDate 2012 Rev Chil Infect 2010
NEUMONÍA EN INMUNOSUPRIMIDOS Definición Infección pulmonar que se presenta personas cuya capacidad para combatir la infección está enormemente deteriorada.
Ante una respuesta inmunitaria defectuosa son susceptibles a las infecciones por gérmenes que no causan enfermedad en personas sanas (gérmenes
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oportunistas). Son, igualmente, más vulnerables a las causas usuales de neumonía. Agentes causales Existe una amplia gama de gérmenes que pueden causar neumonías en pacientes inmunosuprimidos, tanto oportunistas como gérmenes comunes: Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Bacilos gram negativos, Staphylococcus aureus, Legionella spp., Nocardia asteroides. Micobacterias: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium – intracellulare. Virus: Citomegalovirus, Herpes simple, Adenovirus, Varicela zoster. Hongos: Aspergillus spp., Cryptococcus spp., Cándida spp., Mucor, Histoplasma spp., Pneumocystis jirovecii. Presentación clínica Tos seca o con expectoración mucopurulenta, escalofríos, fiebre, fatigabilidad y CEG, puntada de costado, cefalea, pérdida de apetito, náuseas y vómitos, disnea. También pueden presentar rigidez articular, mialgias, adenopatías y sudoración. Tener en cuenta el estado basal del paciente y la causa de la inmunosupresión. Se pueden escuchar crepitaciones u otros ruidos respiratorios anormales a la auscultación. La ausencia de sonidos respiratorios puede ser un signo importante. Diagnóstico Se hará con el cuadro clínico, junto con exámenes de laboratorio según necesidad. Los exámenes a solicitar son: radiografía tórax, hemograma y VHS, gases arteriales, gram y cultivo de
expectoración (además de otras tinciones especiales según el caso) y en ciertos casos, FBC con LBA, TAC de tórax y biopsia de pulmón. Diagnóstico Diferencial Es muy amplio, ya que son múltiples las causas de infiltrados pulmonares: infecciosas, toxicidad por drogas antineoplásicas, neumonitis actínica, compromiso neoplásico, hemorragia pulmonar, TEP, atelectasias, derrame pleural, edema pulmonar, sd. distrés respiratorio agudo, enfermedad injerto contra huésped, neumonitis inespecífica, neumonía en organización criptogénica, bronquiolitis obliterante. Manejo Es extremadamente complejo ya que, por una parte, los microorganismos capaces de producir infección pulmonar son muy numerosos, y por otra el diagnóstico diferencial es muy amplio. Incluye ATB de amplio espectro y antimicóticos. Dada la enorme cantidad de gérmenes probables, es muy difícil plantear una terapia empírica racional, por lo cual el uso de exámenes invasivos (como lavado bronquioalveolar o biopsia de pulmón para diferenciar causas de infiltrados pulmonares) parece más justificado en estos pacientes. La responsabilidad del clínico general es detectar que un paciente tiene alguna de las condiciones que pueden comprometer gravemente el sistema inmune y obtener ayuda especializada para manejar al enfermo. Estudio diagnóstico complejo, tratamiento antimicrobiano amplio, elevado riesgo de complicaciones y letalidad.
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Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por un aumento en la respuesta del árbol traqueobronquial a múltiples estímulos, los síntomas se asocian a la limitación del flujo aéreo. La prevalencia en Chile es alrededor de 5 a 10%, es más frecuente en la infancia en varones (2:1), pero las prevalencias entre ambos sexos se igualan al llegar a los 30 años. El 70% es atópico. Factores de riesgo y precipitantes. Factores de riesgo Atopia: Producción de anticuerpos IgE en respuesta a alergenos específicos. Depende de factores genéticos. Hiperreactividad bronquial: Es el estrechamiento excesivo de la vía aérea en respuesta a estímulos endógenos y exógenos. Depende de factores genéticos. La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de asma Función pulmonar neonatal alterada Alergenos: o Intradomiciliarios: Ácaros, caspa de animales, cucarachas, hongos o Extradomiciliarios: Pólenes y mohos. o Sensibilizadores ocupacionales: Los agentes incluyen gases irritantes, plásticos y productos animales y vegetales (harina, ácaros, plumas, heces, etc.). Tiene un período de latencia de meses o años desde el inicio de la exposición. El mecanismo involucra reacciones alérgicas mediadas por IgE y por células. Tabaco y polución ambiental Infecciones: La infección por VRS o parainfluenza, sarampión reduce el riesgo. Teoría de la higiene: Las enfermedades alérgicas se deben a una respuesta inmunológica anormal a antígenos inofensiva mediada por una respuesta Th2. Muchas infecciones bacterianas y virales inducen una respuesta Th1, que downregula la respuesta Th2. La estimulación insuficiente de la rama Th1 de la respuesta inmune conduciría a una sobreactividad de la rama Th2. La lactancia materna protege contra el desarrollo de asma. Gatillantes de exacerbaciones Las exacerbaciones asmáticas pueden ser causadas por una serie de factores conocidos como gatillantes, que incluyen:
Alergenos Tabaco y contaminantes ambientales Infecciones virales, especialmente rinovirus y VRS Ejercicio físico, ambiente frio Drogas (aspirina y betabloqueadores) Alimentos y aditivos Reflujo gastroesofágico Fluctuaciones hormonales Estados emocionales Fisiopatología 1. Inflamación de la vía aérea Exposición inicial al alergeno lo que lleva a la elaboración de anticuerpos IgE específicos por células plasmáticas (esta producción parece estar relacionada con la sobreexpresión de Th2 sobre Th1 por influencias genéticas y ambientales). Estas IgE son secretadas y se unen a receptores de alta afinidad de mastocitos y basofilos Se inhala el alergeno y toma contacto con mastocitos lo que lleva a degranulación y liberación de mediadores (histamina, PG, LK) a la circulación lo cual lleva a broncoconstricción en pocos minutos (fase precoz). Esta fase precoz es a veces seguida por una fase tardía de recurrencia de la broncoconstricción muchas horas después. Esta fase coincide con un influjo de células inflamatorias (LT, eosinófilos, basofilos) y es reversible mediante el uso de b-agonistas. En general existe correlación entre la intensidad de esta respuesta inflamatoria (x ej eosinófilos en vía aérea) y la severidad de la enfermedad. Sin embargo, en ciertas circunstancias, esto no es así, donde la inflamación donde predominen neutrófilos pudiesen jugar un rol. 2. Contribución mesenquimo-epitelial Una teoría en la patogénesis de esta enfermedad toma en consideración la “unidad mesenquimo-epitelial”. De acuerdo a esta teoría, células estructurales (epiteliales bronquiales, fibroblastos, músculo liso y endotelio) elaboran mediadores y citokinas que contribuyen a la inflamación y/o el remodelamiento de la vía aérea. En esta visión, disfunción epitelial y la inflamación mediada por Th2 sirven como vías paralelas para enviar señales de proliferación vía citokinas interconectadas. 3. Obstrucción de la vía aérea Los mecanismos de obstrucción bronquial en el asma son diversos e incluyen: 114
a. Contracción del músculo liso bronquial (el mecanismo principal) Ocurre en toda la vía aérea Grandes: limitación del flujo aéreo y flujo disminuido Pequeñas (<2mm): cierre de la vía aérea con volúmenes pulmonares pequeños, atrapamiento aéreo con aumento del VR y en muchos casos hiperinsuflación dinámica. La hiperinsuflación puede compensar el estrechamiento de la vía aérea mediante el aumento de las fuerzas de “engrosamiento” del parénquima pulmonar q se opone al estrechamiento de la vía aérea a medida q aumenta el volumen pulmonar, un fenómeno conocido como “interdependencia vía aérea-parénquima”. Si la obstrucción es difusa, la hiperinsuflación dinámica es más probable q lleva a aumentos en la CPT; si es menos difusa es menos probable q lleve a este aumento, pero puede causar áreas de hiperinsuflación local. La mayor parte de la disnea se debe a atrapamiento aéreo lo q lleva a respirar a volúmenes pulmonares más altos con tal de mantener la vía aérea permeable y sostener una ventilación adecuada. b. Edema de la vía aérea c. Hiperreactividad bronquial d. Hipersecreción mucosa con obstrucción por tapones mucosos e. Cambios estructurales de la vía aérea (remodelación): Proliferación de células epiteliales y miofibroblastos Hipertrofia del músculo liso Hiperplasia de glándulas mucosas Depósito de colágeno y engrosamiento de la membrana basal Cuadro Clínico La edad del pacientes es muy importante, ya que el 75% de los asmáticos tienen el diagnóstico antes de los 7 años. Hay que considerar que puede haber una remisión en la pubertad para luego volver años después. La principal característica clínica es la presencia de episodios recurrentes de disnea, especialmente nocturnos, con frecuencia acompañado de tos seca o con expectoración serosa o mucosa. Pueden ser asintomáticos por mucho tiempo. Tienen una “sensación de pecho apretado”, es raro que consulten por dolor torácico. El signo físico más común es la presencia de sibilancias a la auscultación, generalmente espiratorias, sin embargo, dada la naturaleza variable de los síntomas al examen físico es normal en los períodos intercríticos. En las exacerbaciones severas pueden no haber sibilancias debido a la obstrucción severa de la vía aérea,
por lo que un pulmón silencioso en un pacientes muy disneico es un signo de extrema gravedad. Otros signos en exacerbaciones severas incluyen hiperinsuflación pulmonar, uso de musculatura accesoria, retracción intercostal, cianosis, somnolencia, posición “trípode” (sentado y apoyado en brazos extendidos para sostener el tórax) La acropaquias no es un signo de asma. Aumentan la probabilidad de asma: Síntomas empeoran en la noche Síntomas frecuentes y recurrentes Síntomas tienen patrón estacional Síntomas tienen relación temporal con la exposición a un alergeno Síntomas responden a terapia antiasmática Paciente con historia familiar de asma Historia personal de atopia Otra variante clínica a considerar es la triada de poliposis nasal (PN), asma e intolerancia a la aspirina. Esta triada se presenta clínicamente como una enfermedad evolutiva, con un patrón característico en la aparición de los síntomas. El cuadro clínico se inicia típicamente entre los treinta y cuarenta años de edad, con síntomas de rinitis persistente, los cuales aparecen generalmente luego de una infección viral. Alrededor de dos años después de iniciada la rinitis aparece la PN, el asma puede desarrollarse dentro de tres meses a cinco años de iniciada la rinitis y finalmente los síntomas respiratorios inducidos por aspirina pueden aparecer a lo largo de todo el curso de la enfermedad. Este cuadro clínico no sólo es más frecuente en mujeres, sino que en ellas se presenta más precozmente y evoluciona con mayor agresividad. Una típica reacción nasal inducida por aspirina ocurre dentro de treinta minutos a dos horas de ingerido el medicamento. Sus síntomas clásicos son rinorrea serosa y congestión nasal. Al contrario de la rinitis alérgica, edema y estornudos no son predominantes. Exámenes complementarios PEF: o Exhalación breve pero poderosa, no necesita ser prolongada, hacerlo 3 veces y anotar el mayor. Depende de la colaboración efectiva del paciente por lo tanto hay que monitorizar SIEMPRE. o Variabilidad: inherente a la medición que puede ser hasta 15-20% incluso en individuos sin asma. Peak flow que repetidamente caen más del 20% cuando hay síntomas y vuelven a un basal cuando ya no hay síntomas son consistentes con el dg de asma. La variabilidad diurna también nos puede ayudar o Valores normales dependen de la altura y la edad.
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o Si bien es sugerente no es diagnóstico incluso enfermedades restrictivas pueden alterar el PEF. Espirometría: Medición del VEF1 y de la CVF Los resultados pueden ayudar a determinar: función pulmonar, patrón obstructivo o restrictivo, caracterizar la severidad, evaluar la reversibilidad con el uso de broncodilatador. o Obstrucción variable de la vía aérea es la característica principal del asma o La reversibilidad se mide con la administración de 2-4 puff de un broncodilatador de acción rápida y repetir la espirometría 10-15 min después. Un aumento en el VEF1 >12% acompañado por una aumento absoluto del VEF1 en 200cc puede ser atribuido al broncodilatador con 95% de certeza. o Esta respuesta no es suficiente para el diagnóstico de asma ya que puede ser visto en EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística y bronquiolitis por lo tanto es importante que vuelva a la normalidad. o Existen falsos (-) (pacientes con asma pero sin cambio >12%) q puede ser debido a: inhalación incompleta del broncodilatador, uso reciente de algún broncodilatador, VEF1 cercano al 100%. Presencia de “asma irreversible” por remodelamiento de la vía aérea.
o o
Búsqueda de alergias Es importante hacer una buena anamnesis. Los tres componentes en el diagnóstico de una alergia mediada por IgE son: la identificación del alergeno, demostración de IgE específica para ese alergeno y confirmación que los síntomas ocurren cuando es paciente es expuesto al alergeno. Por lo tanto: o Test cutáneo (intradérmico) o prick test (+) no es suficiente para hacer diagnóstico o Los test sanguíneos “in-vitro” se basan en Inmunofluorescencia. Miden cantidades pequeñas de Ac IgE específicas. Costosas y poco sensibles. o La IgE sérica total no tiene valor como test diagnóstico para atopia (esto es discutible, en general valores de > 1000 sugieren condiciones asociadas como eczema). Otros Rcto de eosinófilos: Eosinófilos en sangre > 500/mm3 y eosinófilos en expectoración > 20%. Considerar enfermedades parasitarias, reacciones a drogas y síndrome de hipereosinofilia con compromiso pulmonar. Radiografía de tórax: normal en el período intercrítico o hiperinsuflación pulmonar en crisis
obstructivas., con aplanamiento del diafragma, aumento de espacios intercostales y aumento de campos pulmonares. Importante si se piensan diagnósticos diferenciales. Test de metacolina, sugerente si el VEF1 cae en un 20% Diagnóstico Diferencial Otras patologías que causan disnea y tos crónica en adultos - EPOC - Insuficiencia cardíaca, valvulopatías - TEP - Bronquiectasias, fibrosis quística - EPID - Manifestaciones atípicas de RGE - Aspiración u obstrucción localizada de vía aérea - Disnea psicógena Manejo Objetivos del tratamiento: Prevenir Mortalidad Reducir síntomas (frecuencia y calidad de vida) o Sin síntomas molestos o frecuentes, para evaluar los síntomas existen varios cuestionarios o Necesidad mínima de broncodilatadores (< 2 x semana) o Optimización de función pulmonar, evaluar con PEF o espirometría o Mantener ejercicio diario normal o Satisfacción del paciente y su familia Reducir riesgos (outcome adverso del asma y de su tratamiento) o Prevención de exacerbaciones o Optimización de terapia sin efectos adversos o Prevenir pérdida de función pulmonar Los componentes del tratamiento son: 1. Educación 2. Control ambiental 3. Manejo crónico 4. Manejo de las exacerbaciones Educación Ha demostrado disminuir las hospitalizaciones, mejorar la funcionalidad y la satisfacción del paciente. Se debe advertir al paciente a evitar los factores de riesgo, monitorizar sus síntomas, reconocer eventos que exacerban el asma, uso correcto de los medicamentos, reconocer signos de exacerbación y buscar atención médica en caso de necesitarlo. Control ambiental 116
Medidas que mejoran el control del asma y reducen la necesidad de medicamentos: Evitar humo de tabaco (activo o pasivo) Evitar o reducir exposición a alergenos ocupacionales. Evitar drogas, comidas o aditivos si exacerban los síntomas del paciente. Otras medidas razonables recomendadas pero que no han mostrado beneficio clínico son: o Lavar ropa de cama semanalmente con agua caliente y secar en una secadora o al sol. Eliminar alfombras, especialmente de las habitaciones. Usar fundas impermeables para las almohadas y colchones. Usar acaricidas. o Remover mascotas de la casa o al menos de las habitaciones. Bañar a las mascotas. o Reducir la humedad dentro de la casa. o Pólenes y mohos (del exterior): Mantener puertas y ventanas cerradas y permanecer dentro de la casa cuando la cantidad de alergenos es elevada. o La actividad física es un gatillante frecuente de crisis asmáticas, sin embargo no debe evitarse. Los síntomas pueden prevenirse mediante pre-tratamiento con un agonista beta2 de acción rápida (o antileucotrienos). o Se recomienda vacunación anual contra la influenza. o Vacuna anti-neumocócica en pacientes que requieran medicamentos controladores Manejo crónico El tratamiento farmacológico es fundamental. Lo primero es categorizar al paciente. Clasificación de Asma según severidad Síntomas menos de 1 a la semana en el Intermitente día y 2 al mes en la noche VEF1 es mayor a 80%, variabilidad de PEF menor a 20% Persistente leve Síntomas más de 1 a la semana en el día, no diario Síntomas más de 2 veces al mes nocturno VEF1 igual a 80%; variabilidad de PEF entre 20 y 30% Síntomas todos los días y más de una Persistente vez a la semana en la noche moderada VEF entre 60 y 80%, variabilidad de PEF sobre un 30% Síntomas diurnos frecuentes, Persistente continuos, altera las actividad física grave normal. Los síntomas nocturnos son frecuentes. VEF1 menor a 60%, variación de PEF superior a 30%
Las guías clínicas recomiendan un manejo escalonado, ir ajustándolo según control de enfermedad. Si se logra controlar la enfermedad por lo menos 3 meses, se debe disminuir el escalón de tratamiento en lo posible. Los escalones son: Escalón 1: Beta2 de acción rápida son los fármacos recomendados en la mayoría de los pacientes. Se usan SOS más que por horario. Escalón 2: Agregar un corticoide inhalado en dosis bajas. Una alternativa en pacientes que no toleran los corticoides inhalados son los antileucotrienos, teofilinas y cromoglicatos. Escalón 3: La opción recomendada es la combinación de un corticoide inhalatorio en dosis bajas y un agonista beta2 de acción larga. Esto ha demostrado ser más efectiva en controlar los síntomas de asma que aumentar la dosis de los corticoides inhalatorios. Una alternativa es la combinación de un corticoide inhalatorio en dosis bajas y un antileucotrieno. Escalón 4 La opción recomendada es la combinación de un corticoide inhalatorio en dosis moderadas-altas y un agonista beta2 de acción larga y puede agregarse un segundo controlador (antileucotrieno). Escalón 5: Agregar corticoides orales en la menor dosis posible. Las dosis equivalentes de corticoides inhalados son: Dosis de beclometasona: baja (200-500), intermedia (500-1000) y alta (1000-2000) Dosis de Budesonida: baja (200-400), intermedia (400-800) y alta (800-1600) Dosis de fluticasona: baja (100-250), intermedia (250-500) y alta (500-1000). Pacientes que pese a esto están inadecuadamente manejados, terapia anti IgE (omalizumab) puede ser considerada si es que hay evidencia objetiva (test cutáneo o ex in vitro, ver más arriba) de sensibilidad a un alergeno y si la concentración sérica de IgE está dentro del rango objetivo. El escalón 6 considera ocupar glucocorticoides orales diario o día por medio.
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algunos estudios en los que se postula aumento de mortalidad por uso de beta-agonistas de acción prolongada, por lo que no se recomienda su uso como
Medicamentos: Beta-agonistas: Relaja músculo liso, disminuye la liberación de mediadores por los mastocitos, aumenta el transporte mucociliar, disminuye la actividad de ciertas células inflamatorias y afecta el tono vascular y la formación de edema Mejoran claramente los síntomas, son de elección los de acción corta para síntomas agudos. Los de larga acción mejoran las función pulmonar, los días libres sin síntomas y baja la necesidad de medicación de rescate. Tienen algunos efectos adversos como temblor, Fármaco Beclometasona CFC Beclometasona HFA Budesonida (polvo seco) Mometasona Fluticasona
Dosis Baja 200-500
Dosis media 500-1000
100-250
250-500
200-400
400-800
100-250
250-500
100-250
250-500
Dosis alta Sobre ug Sobre ug Sobre ug Sobre ug Sobre ug
1000 500 800 500 500
monoterapia, Un análisis de subgrupo mostró que el riesgo era mayor en afroamericanos y en pacientes que no estaban recibiendo corticoides inhalatorios. Anticolinérgicos: Tienen un inicio de acción más lento que los beta agonistas (15 a 20 min) y alcanza menos broncodilatación. Su uso no está recomendado excepto si hay alguna contraindicación para beta-agonistas. Combinados estos medicamentos tendrían mejores resultados que en monoterapia. Efectos adversos: sequedad bucal, sabor amargo. Corticoides inhalados Constituyen la terapia antiinflamatoria de elección en el asma persistente. Reducen los síntomas asmáticos y exacerbaciones, mejoran la función pulmonar, mejoran la calidad de vida, reducen la mortalidad por asma y la inflamación de la vía aérea. Efectos adversos: Candidiasis orofaríngea, disfonía, tos por irritación de la vía aérea superior (prevenibles mediantes espaciador o enjuague bucal). Los efectos sistémicos no son problema a dosis hasta 400 ug/d de Budesonida o equivalentes.
palpitaciones por taquicardia, arritmias e hipokalemia. Hay 118
Antileucotrienos (montelukast, zafirlukast y pranlukast) Tienen un efecto broncodilatador leve y variable, y son menos eficaces como controladores que dosis bajas de corticoides inhalados. Constituyen una terapia alternativa en pacientes con asma persistente leve y son útiles en el asma inducida por aspirina. Son útiles como terapia asociada en pacientes con asma moderada-severa no controlada pese a corticoides inhalado. Efectos adversos: En general bien tolerados. Teofilina de acción prolongada Broncodilatador y tiene un modesto efecto antiinflamatorio, poco eficaz como controlador de 1ª línea. Es útil como terapia asociada en pacientes con asma no controlada pese a corticoides inhalados. Efectos adversos: Efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), arritmias, convulsiones. Corticoides sistémicos Pueden ser necesarios en asma severa no controlada. Efectos adversos: HTA, diabetes, osteoporosis, supresión del eje H-H-S, obesidad, cataratas, glaucoma, fragilidad de la piel, debilidad muscular. Terapia anti-IgE (omalizumab) Es una alternativa limitada para pacientes con IgE elevada y está indicada en asma alérgica severa no controlada pese a corticoides inhalatorios. Su uso se ha asociado a mejor control del asma, reflejado por disminución de los síntomas, disminución de las exacerbaciones (26% en estudio) y menor uso de medicamentos aliviadores.
Efectos adversos: Segura en estudios. Criterios de Hospitalización en asma: Hospitalizacion anterior por asma grave, especialmente si requirió ventilación mecánica Asma grave en tratamiento con esteroides sistémicos o en aerosol en altas dosis Crisis prolongada antes de consultar Respuesta inadecuada después de 1-2 horas de tratamiento Persistencia de PEF menor del 60% del teórico o del mejor del individuo. Dudas en la adherencia a tratamiento Criterios de Derivación a Especialista Imposibilidad de confirmar el diagnóstico en un nivel primario de atención en un paciente con sospecha clínica convenientemente fundamentada Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado con beta 2 agonista y corticoesteroides inhalados en dosis estándar. Presencia de de 2 o más crisis obstructivas en el último trimestre a pesar de tratamiento adecuado con salbutamol y corticoesteroides. Paciente con perfil de riesgo: antecedentes de crisis que requirieron ventilación mecánica, paro cardiorespiratorio, hospitalización o fueron de difícil manejo de atención primaria. Asma en embarazo, asma ocupacional y asma e intolerancia a aspirina y AINES.
CRISIS AGUDA DE ASMA Aumento considerable de síntomas asmáticos pese a la utilización de terapia adecuada. Evaluación de severidad Frec cardiaca Conciencia Menor a 100 Normal 100-120 Sobre 120 o Agitado bradicardia Tórax silencioso, disnea en reposo, Bradicardia/hipotensión, letargia Riesgo Vital 3. Corticoides: Indicados en crisis moderadas y severas, TRATAMIENTO especialmente en caso de mala respuesta a terapia Manejo inicial en servicio de urgencia, reevaluar cada 60 broncodilatadora inicial (PEF < 60% teórico después minutos. de la 1ª hora), crisis en paciente tomando esteroides 1. Oxígeno suficiente para una SaO2 > 90%. o necesidad de esteroides en exacerbaciones previas. 2. Nebulizar con salbutamol 0,5-1 cc en 3 cc SF cada 20 Dosis de 0.5-1 mg/kg de prednisona o prednisolona o min por 3 veces ó 4-8 puff cada 20 min por 3 veces. equivalente (40-60 mg/d de prednisona o 200-300 Similares en eficacia (con aerocámara) mg/d de hidrocortisona). Su efecto sólo es evidente a Si el paciente está hipertenso se debe preferir el las 4-6 horas. Administraciones orales y parenterales Fenoterol, como Berodual. Leve Moderada Grave
PEF Sobre 80% 60-80% Bajo 60%
Disnea Caminar Hablar Reposo
Frecuencia resp Menor a 30 por minuto Mayor a 30
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similares en eficacia. El retiro gradual no es necesario si la duración del tratamiento es menor a 3 semanas 4. En pacientes que no responden rápidamente a terapia inicial con agonistas β2. Nebulizar con Bromuro de Ipatropio 500 ug cada 20 min por 1-3 h ó 4 puff cada 10-20 min por 1-3 h. 5. Sulfato de Magnesio: Indicados en caso de PEF < 30% predicho o falta de respuesta a terapia inicial. Dosis de 2 g iv en 20 min. Contraindicado en Insuficiencia renal. (su utilidad no está clara) 6. VM en crisis asmáticas. Indicaciones: Insuficiencia respiratoria aguda, status mental deprimido, fatiga, enlentecimiento de la frecuencia respiratoria. El objetivo es mantener una adecuada oxigenación y ventilación alveolar minimizando las presiones elevadas de la vía aérea. Parámetros: Deben ser ajustados para evitar el atrapamiento aéreo. Intentar mantener una Ppl < 30 cmH2O (para evitar el barotrauma) y un autoPEEP < 10 cmH2O. Se recomiendan altos flujos inspiratorios (80100 l/min), bajos Vt (8 ml/kg), bajas FR (10-14 resp/min.), bajo PEEP extrínseco (< 80% PEEP intrínseco). Al alta: Puede considerarse alta si PEF post tratamiento en servicio de urgencia es > 60% predicho. Si PEF entre 4060% puede considerarse el alta si es posible asegurar una adecuada compliance con la terapia y seguimiento. De lo contrario se recomienda hospitalización. Las indicaciones post alta incluyen: 1. Salbutamol 2 puff SOS (o cada 4-6 h). Los anticolinérgicos proveen poco beneficio adicional y pueden discontinuarse rápidamente. 2. Corticoides orales por 7 días (Ej., prednisona 0,5 mg/kg) 3. Corticoides inhalatorios. Deben ser iniciados en todos los pacientes que han sufrido una crisis severa y reiniciada en los pacientes que los estaban recibiendo. 4. Control kinésico cada 24 horas, hasta por 4 semanas 5. Control médico en 48 horas, con especialista si la crisis fue severa o con riesgo vital. 6. Recomendar hidratación adecuada Serie Guías Clínicas Minsal N° 64 2008 Acevedo P. Res Med Int PUC 2011
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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares que pueden contribuir a la severidad en algunos pacientes. El componente pulmonar está dado por limitación del flujo aéreo significativo no reversible completamente. La limitación del flujo aéreo es progresiva y está asociada con un respuesta inflamatoria anormal del pulmón partículas o gases nocivos. Es principalmente causada por el consumo de cigarrillos. La limitación de flujo aéreo características de la EPOC es causada por una mezcla de enfermedad de vía aérea pequeña (bronquiolitis obstructiva) y destrucción parenquimatosa (enfisema), la contribución de estas variables en un paciente EPOC puede variar. La obstrucción del flujo aéreo se diagnostica mediante la espirometría, donde se aprecia un patrón obstructivo caracterizado por una disminución de la relación VEF 1/CVF (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo/Capacidad Vital Forzada), a menos del 70% y una disminución del VEF 1 que debe ser menor al 80% del valor teórico. El síntoma específico es la disnea, la cual generalmente va acompañada de tos productiva por bronquitis crónica concomitante. Es progresiva, provoca invalidez y un serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento de esta sintomatología suele coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas. En algunos pacientes hay un factor genético determinante como lo es el déficit de alfa1 antitripsina. Epidemiología El perfil etario ha cambiado, antes se pensaba que era una enfermedad de fumadores viejos. Pero se ha demostrado que un 70% de los pacientes EPOC son menores de 65 años. Si bien es más frecuente en varones, las tasas de mortalidad por EPOC se han ido equiparando entre ambos sexos. Siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad mundial. La prevalencia en Chile en mayores de 40 años es 6,3%.
90% se deben al tabaquismo, pero también pueden producirse por otros agentes como la exposición am contaminantes laborales o domésticos, como el humo producido por la combustión de biomasa como carbón o leña. La polución ambiental tendría un rol importante en la exacerbación de síntomas, pero no tendría un rol etiológico significativo. Hay diversos grados de susceptibilidad individual, sería genéticamente determinada. Fisiopatología El EPOC es una persistente reducción del flujo espiratorio forzado, aumento del volumen residual, distribución no uniforme de la ventilación y alteraciones en la ventilación y perfusión. También se caracteriza por: 1. Hipersecreción de mucus (hipertrofia glandular) y disfunción ciliar (metaplasia escamosa del epitelio respiratorio). 2. Limitación de los flujos espiratorios de la vía aérea, cuya consecuencia principal es la hiperinflación pulmonar, con un aumento de la capacidad residual funcional (CRF) a expensas de una disminución de la capacidad inspiratoria (CI). 3. Alteraciones del intercambio gaseoso: distribución ventilación / perfusión alterada. 4. Hipertensión pulmonar: vasoconstricción (de origen hipóxico principalmente), disfunción endotelial, remodelación de las arterias pulmonares y destrucción del lecho capilar pulmonar. 5. Efectos sistémicos: inflamación sistémica y emaciación (adelgazamiento patológico) de la musculatura esquelética. La limitación a los flujos espiratorios se produce por remodelación (fibrosis y estrechamiento) de la vía aérea de conducción pequeña (<2 mm de diámetro) principalmente y por pérdida de las fuerzas de retorno elástico (por destrucción de la paredes alveolares), destrucción del soporte alveolar (anclajes alveolares), acumulación de células inflamatorias, mucus y exudado plasmático en los bronquios y contracción de la musculatura lisa.
Etiología
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Clínica El paciente EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus síntomas a partir de los 40 años. La intensidad de exposición al tabaco debe ser cuantificada por el índice paquetes/año. Se multiplica el número de cigarrillos por la cantidad de años que ha fumado dividido 20. Los síntomas principales de EPOC son la disnea, tos y expectoración. La disnea es crónica progresiva, desencadenada o empeorada por esfuerzo físico variable, persistente (se presenta todos los días), por contaminantes o irritantes ambientales. Disnea nocturna que cede con la tos y expulsión de expectoración que puede ser purulenta en el caso de haber infección. Tos de características variables, crónica, de predominio matutino que puede tener abscesos que pueden ser agobiantes. Esputo crónico espeso blanco, amarillo claro o marrón claro. En el caso de la bronquitis crónica puede haber hemoptisis. Es importante la historia de tabaquismo, o exposición a agentes químicos en vía aérea. El examen físico puede ser normal, por lo tanto, raramente es diagnóstico. Pueden haber sibilancias, espiración prolongada, estertores, crepitaciones, Tórax en tonel, horizontalización costal, descenso diafragmático e hipersonoridad.
En pacientes graves se puede encontrar pérdida de peso y masa muscular, cianosis central, edema periférico y signos de sobrecarga ventricular derecha. Exámenes complementarios Espirometría es el examen indicado para la pesquisa y diagnóstico de la EPOC, se debe pedir a todos los pacientes, Una relación VEF/CVF menor a 70% post broncodilatador en una individuo con exposición al humo de tabaco y/o síntomas de tos, expectoración o disnea confirman el diagnóstico. En la radiografía de tórax AP y lateral se puede encontrar un aumento del campo pulmonar, horizontalización de costillas y diafragma aplanado, así también puede ser normal. La TAC no está recomendada de rutina, puede ser útil en el diagnóstico diferencial y en el estudio prequirúrgico. El hemograma es útil para encontrar anemia o poliglobulia. En los EPOC avanzados, la medición de gases arteriales es importante, debe ser realizada en pacientes estables con VEF menor de 50%, clínica sugerente de falla respiratoria y falla cardiaca derecha. Screening de deficiencia de alfa-1-antitripsina en pacientes caucásicos menores de 45 años o que tienen historia familiar de la enfermedad.
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En los EPOC avanzados también puede ser útil en Ecocardiograma si se sospecha hipertensión pulmonar y
Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV
Leve Moderado Severo Muy Severo
para el estudio de comorbilidad cardiaca.
Clasificación GOLD de la EPOC Siempre considerando que VEF1/CVF es menor a 0,7 VEF1 mayor a 80% del teórico VEF1 entre 50% y 80% VEF1 entre 30 y 50% VEF1 menor a 30% o menor a 50% con cor pulmonale e insuficiencia respiratoria. El VEF1 debe ser medido post uso de broncodilatador
Diagnóstico Diferencial Es difícil distinguir de asma crónica que es más temprano en la vida, los síntomas varían día a día, puede haber atopia e historia familiar de asma, la limitación de flujo es reversible. También hay que diferenciarlo de la insuficiencia cardiaca que tendrá crepitaciones basales, cardiomegalia, edema pulmonar. Las bronquiectasias tienen más expectoración y es purulenta, asociada a infecciones bacterianas, el TAC muestra dilataciones bronquiales. La Tuberculosis se puede dar a cualquier edad, al igual que la bronquiolitis obliterante. Baciloscopía (+). Complicaciones de la EPOC Exacerbaciones, causadas por bacterias, virus o alérgenos. Pulmonares Insuficiencia Respiratoria Crónica (PaO2 menor a 55-60) Hipertensión pulmonar y Cor pulmonar, consecuencia de la reducción de lecho vascular consecuencia de enfisema. Extrapulmonares Desnutrición por inflamación sistémica y stress oxidativo, estado hipercatabólico. Miopatía, desuso muscular por reducción de la actividad física Osteoporosis por disminución de masa muscular Ansiedad y depresión, disminución de triptófano y noradrenalina, predominio de serotonina. Enfermedad cardiovascular Anemia, la inflamación deprime la hematopoyesis. Tratamiento Derivar a especialista Diagnóstico inicial Evaluación de pacientes moderados-graves Tratamiento de tabaquismo en fracasos previos Cor pulmonale Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria Pacientes con enfisema Sospecha de déficit de alfa 1 antitripsina Presencia de bulas Incapacidad laboral Posible tratamiento quirúrgico Infecciones bronquiales recurrentes Baja acelerada del FEV1 Criterios de hospitalización (GOLD 2006) Incremento en la intensidad de los síntomas EPOC grave Aparición de cianosis o edema periférico Falta de respuesta a tratamiento médico inicial
Comorbilidades significativas Exacerbaciones frecuentes Arritmias Edad avanzada Ingreso a UCI Disnea Grave Confusión, letargia y coma Hipoxemia e hipercapnia grave Necesidad de ventilación mecánica invasiva Inestabilidad hemodinámica Los objetivos de la terapia son aliviar los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio, mejorar la calidad vida, prevenir y tratar complicaciones, exacerbaciones y progresión. El tratamiento del EPOC debe ser escalonado y progresivo de acuerdo a su severidad, la presencia de exacerbaciones y la presencia de insuficiencia respiratoria.
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Educación: en relación a su enfermedad y especialmente del efecto deletéreo del tabaquismo. Supresión del Tabaco: la consejería es una intervención costo efectiva y es la principal medida para evitar el desarrollo y progresión de la EPOC (Evidencia A). Sólo la consejería de 3 minutos permitiría una baja del tabaquismo de 10%. Son útiles la terapia sustitutiva de nicotina y antidepresivos como bupropión (Evidencia A). Rehabilitación respiratoria: Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio físico cotidiano es beneficioso para el paciente con EPOC (Evidencia B) La rehabilitación respiratoria mejora los síntomas, calidad de vida y la capacidad de esfuerzo (Evidencia A) Vacunación: Administración de la vacuna anual contra la influenza reduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones durante los períodos epidémicos, se debe recomendar a todos los pacientes (Evidencia B). La vacuna antipneumocócica debe ofrecerse a paciente con EPOC de 65 o más años, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia y previene la aparición de neumonías (Neumo23) (Evidencia B). Tratamiento farmacológico Los síntomas de la mayor parte de los pacientes con EPOC responden favorablemente a los broncodilatadores. La mejoría de la disnea y/o tolerancia al esfuerzo no siempre se correlacionan con los cambios espirométricos (Evidencia A), pero sí parecen relacionarse mejor con la disminución del atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación pulmonar. Broncodilatadores de acción corta Se recomienda su empleo a demanda en forma circunstancial exista deterioro sintomático (Evidencia B). La asociación de bromuro de Ipatropio y salbutamol produce mayor broncodilatación que cada uno de ellos en forma aislada. Salbutamol SOS, máximo 2 puff c/6 hrs Bromuro de Ipatropio SOS, máximo 2 puff c/ hrs Fenoterol 2 puff c/4-6 hrs Broncodilatadores de acción prolongada Aumentan la tolerancia a ejercicio y disminuyen las exacerbaciones (Evidencia A) La combinación de beta 2 de acción prolongada con bromuro de tiotropio es más efectivo que cada uno solo. Salmeterol 1 – 2 puff c/12 horas Formoterol 1 – 2 puff c/12 horas Bromuro de tiotropio 1 puff/día
Glucocorticoides Los corticoides inhalados en la EPOC moderada – grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento en el VEF y mejora la calidad de vida (Evidencia A). Algunos estudios sugieren un efecto favorable de los glucocorticoides inhalados sobre la mortalidad (Evidencia C). La respuesta a corticoides inhalados no es uniforme y no es predecible. La dosis no está estandarizada, se recomienda dosis máxima: Beclometasona 100 ug Fluticasona 1000 ug Budesonida 800 ug, en 2 dosis Se recomienda enjuagar la boca después del uso de corticoides inhalados para evitar la colonización por Cándida sp en la orofaringe No está indicado el uso de corticoides en forma sistémica en el tratamiento crónico del EPOC Combinación de glucocorticoides y agonistas beta2 de acción prolongada En pacientes con EPOC moderada y grave, esta combinación produce una mejoría adicional a la función pulmonar y los síntomas y una reducción mayor de las exacerbaciones (Evidencia A). Así también, mejora la calidad de vida (Evidencia A). Salmeterol-Fluticasona Antibióticos No hay efectos en la utilización de antibióticos profilácticos (Evidencia A) Mucolíticos (ambroxol) Pocos beneficios, no se recomiendan (Evidencia D) Antitusivos No recomendados (Evidencia D) Oxido nítrico Está contraindicado en EPOC estable Oxígeno terapia La administración de oxígeno sobre 15 horas al día a los pacientes con falla respiratoria se ha visto que aumenta la sobrevida. Se usa en EPOC estado IV que tienen: PaO2 bajo 55 mmHg o SatO2 bajo 88% con o sin hipercapnia (Evidencia A) PaO2 entre 55 y 60 mmHg, SatO2 de 88% con hipertensión pulmonal, edema pulmonar o policitemia (Hto sobre 55%) (Evidencia D) El objetivo de esta terapía es incrementar la PaO2 a lo menos a 60 mmHg o SatO2 sobre 90% Tratamiento quirúrgico de la EPOC
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Algunos pacientes pueden ser beneficiados por procedimientos quirúrgicos como trasplante pulmonar, cirugía de reducción de volumen o bulectomía que
mejoran la función pulmonar, tolerancia al esfuerzo, síntomas y calidad de vida.
EXACERBACIONES DE EPOC Evento agudo de cambio en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, tos, expectoración purulenta o cualquier combinación de estos 3 síntomas, y que precisa un cambio terapéutico. Otros síntomas y signo sugerentes Respiración rápida y superficial, movimientos paradojales de la pared torácica Sibilancias, atenuación o ausencia del MP, hiperresonancia y respiración bucinada de los labios Taquicardias, arritmias, insuficiencia cardiaca derecha, edema periférico, inestabilidad hemodinámica Etiología En un 80% de las exacerbaciones de la EPOC se aísla en el esputo un agente infeccioso (virus y/o bacteria potencialmente patógeno). En el resto de los casos el agente causal está mal definido, pero la exposición a contaminación atmosférica, polvo, vapores o humos, muy probable se relacione con estas exacerbaciones. Agentes infecciosos Bacterias: 50%; H. influenzae, S. pneumoniae, M. Catarrhalis. Virus: 30%; Rinovirus, Influenza, Parainfluenza, ADV. Otros: 20%; Chlamydia pneumoniae, Micoplasma pneumoniae
Debe distinguirse de otras entidades que pueden cursar con síntomas similares, como neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva, neumotórax, derrame pleural, Tromboembolismo pulmonar y arritmias. Estudio Se debe objetivar la severidad de la crisis con: Gases arteriales y/o Saturación de oxígeno Radiografía de tórax Hemograma y PCR ECG Gram y cultivo de expectoración no es necesario en todos los pacientes Manejo Hospitalizar a: Notorio aumento de la intensidad de los síntomas, como el desarrollo de disnea de reposo EPOC grave Nuevos signos físicos como cianosis y edema periférico Falla en el tratamiento inicial Comorbilidades significativas Exacerbaciones frecuentes Arritmias de nueva aparición Diagnóstico no claro Añosos Ruralidad o poco soporte social
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Insuficiencia respiratoria Alteración de conciencia Hospitalizar en UCI Disnea severa que responde inadecuadamente a terapia de emergencia Cambios en el estado mental Empeora la Hipoxemia (PaO2 bajo 40 mmHg) y empeora la hipercapnia sobre 60 mmHg y empeora la acidosis (pH bajo 7,25) Necesidad de ventilación mecánica Hemodinámicamente inestable EPOC leve o moderada exacerbada Manejo ambulatorio Mantener tratamiento habitual Broncodilatadores de acción corta o Bromuro de Ipatropio hasta 6 puff c/ 4 a 6 horas (0,12 mg/dosis) o Salbutamol hasta 6 puff cada 4 a 6 horas Antibioticoterapia, si hay aumento de la expectoración o esputo purulento o Amoxicilina/ácido clavulánico VO o Levofloxacino 500 mg/día VO o Moxifloxacino 400 mg/día VO Glucocorticoides: Prednisona 30- 40 mg/día por máximo 5 días Control a las 72 horas EPOC grave o sin mejoría después de 72 horas Hospitalizar Broncodilatadores de acción corta o Bromuro de Ipatropio hasta 1 mg o Salbutamol hasta 10 mg o Considerar nebulización Antibioticoterapia, considerar Pseudomona o Cefepime EV o Ceftazidima EV o Imipenem EV
o Levofloxacino EV o VO o Piperacilina/Tazobactam EV Glucocorticoides: Prednisona 30 - 40 mg/día por máximo 10 días o Metilprednisolona 60 mg EV Oxigenoterapia para saturar entre 88 y 92%, para eso se debe usar mascarilla de Venturi pues con ella puedo determinar exactamente el FiO2 que estoy proporcionando. Diuréticos, si el paciente presenta insuficiencia cardiaca derecha, tratar comorbilidades Heparina 5000 U cada 12 horas (Profilaxis TVP) Considerar modalidades de ventilación mecánica Indicaciones de Ventilación mecánica no invasiva Disnea moderada-severa con uso de músculos accesorios o respiración paroxística Acidosis severa o moderada y/o hipercapnia Frecuencia respiratoria sobre 25/minuto Indicación de Ventilación mecánica invasiva No tolera ventilación mecánica no invasiva Disnea severa con uso de músculos accesorios y respiración paroxística Frecuencia respiratoria sobre 35/minuto Hipoxemia severa Acidosis severa (bajo 7,25) y o hipercapnia Paro respiratorio Somnolencia, alteración estado mental Complicaciones cardiovascular Otras complicaciones
1. www.basesmedicina.cl EPOC 2. Guia GOLD 2006 y 2011 3. Manual Respiratorio Cruz Moreno 4. Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; 19: 15-20 5. Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; 19: 106-18 6. UpToDate 2012
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Alteración funcional y estructural (crecimiento de ventrículo derecho) secundaria a hipertensión pulmonar, en ausencia de falla de ventrículo izquierdo. Habitualmente su presencia marca el mal pronóstico de la patología inicial que lo gatilló. La secuencia de eventos que termina en el cor pulmonares se inicia con la hipertensión pulmonar, luego hay sobrecarga del ventrículo derecho con dilatación e hipertrofia para luego hacerse insuficiente, sobrecargando la aurícula derecha y culminando con hipertensión venosa sistémica.
síntomas menos comunes como tos, hemoptisis y disfonía, esta última por compresión del nervio laríngeo recurrente por una arteria pulmonar dilatada. Al examen físico se encuentran aumento del componente pulmonar del segundo ruido y latido impulsivo del ventrículo derecho en la zona paraesteral derecha o en epigastrio, un tercer ruido de insuficiencia de ventrículo derecho, soplo sistólico de regurgitación tricuspídea y aumento de la onda Y del impulso venoso. Además hay ingurgitación yugular, hepatomegalia, reflujo Hepatoyugular y edema periférico.
Etiología Puede ser causado por numerosas condiciones que causan hipertensión pulmonar, de las cuales la más frecuente es la EPOC.
Diagnóstico Radiografía de tórax: dilatación de arterias pulmonares principales y atenuación de los vasos sanguíneos periféricos. Además se aprecia dilatación de ventrículo y aurícula derecha, con disminución del espacio retroesternal en la proyección lateral. Electrocardiograma: hipertrofia de ventrículo derecho o sobrecarga derecha. Es específico pero poco sensible. Ecocardiograma Cateterismo del corazón derecho es el gold estándar pero debe ser el último paso para el diagnóstico.
Etiología del Cor Pulmonale Esporádica o Familiar Hipertensión pulmonar primaria Enfermedades del colágeno Condiciones Hipertensión portal relacionadas a HTP. Infección por VIH Drogas y/o toxinas Cortocircuito congénito Enfermedad miocárdica izquierda Hipertensión Enfermedad valvular izquierda pulmonar venosa Compresión extrínseca de las venas pulmonares Enfermedad venooclusiva Hipertensión asociada a TEP Sarcoidosis Hipertensión asociada a Linfangioleiomiomatosis compromiso vascular Esquistosomiasis Hemangiomatosis capilar pulmonar EPOC Hipertensión pulmonar asociada a Enfermedad intersticial Apnea del sueño hipoxemia Hipoventilación Altura Displasia alveolo-capilar
Manejo Se debe tratar la patología que da origen al cor pulmonale. La oxigenoterapia a largo plazo mejora la sobrevida de pacientes hipoxémicos. Los diuréticos son útiles si el volumen de llenado ventricular derecho está marcadamente elevado dado que disminuyen la precarga del VD, pero con cuidado porque pueden disminuir la volemia. No usar digitálicos, los vasodilatadores no han mostrado beneficios y pueden agravar a los pacientes EPOC. Res EUNACOM PUC 2008
Clínica Los pacientes consultan por disnea de esfuerzo, fatiga, letargo, angina y síncope con el ejercicio, además de
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Grupo extenso de enfermedades pulmonares y sistémicas, caracterizadas por comprometer universalmente el pulmón y manifestarse clásicamente clínica y radiológicamente. Etiologías Sistémicas Muy características son las colagenopatías que afectan casi todas al pulmón, se pueden nombrar la esclerosis sistémica progresiva, polimiositis/dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoides, síndrome de Sjogren. Ambiente/drogas/radioterapia Puede ser por inhalantes o medicamentos. Alveolitis Alérgica extrínseca. Granulomas Como por ejemplo por Sarcoidosis, Proteinosis alveolar, Microlitiasis alveolar, Linfangioleiomiomatosis, Eosinofilias pulmonares, Histiocitosis X, Amiloidosis. Idiopáticas Son la mayoría Pueden ser fibrosis pulmonar idiopática o neumonía intersticial usual, la más frecuente y la asociada a mayor mortalidad, a la que se puede llegar al diagnóstico en un 50% de las veces con un TAC de tórax. Y las no fibrosis pulmonar idiopática, dentro de las que se encuentra la neumonía intersticial aguda (NIA), neumonía intersticial linfocitaria (NIL), neumonía intersticial descamativa (NID), neumonía intersticial no específica (NINE), neumonía intersticial criptogénica (NIC), Bronquiolitis respiratoria asociada a EPID CLÍNICA En la anamnesis se debe tener en cuenta son: Edad y sexo. Antecedentes familiares: hereditarias son la fibrosis pulmonar idiopática (familiar), la microlitiasis alveolar, la esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis y la sarcoidosis. Hábito tabáquico: la neumonía intersticial descamativa (NID), la bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR/EPID) y la Histiocitosis X.
Historia ocupacional y laboral: exposición a agentes orgánicos (alveolitis alérgica extrínseca) e inorgánicos (neumoconiosis) Fármacos (quimioterápicos, antiarrítmicos, anticonvulsivantes, antiinflamatorios y drogas ilícitas) y radioterapia, especialmente torácica. Enfermedades sistémicas, asociadas a EPID. El síntoma cardinal es la disnea de esfuerzo, suele ser lentamente progresiva y puede ser el único síntoma. La mayoría de los pacientes presenta tos seca. La hemoptisis es rara, pero puede observarse en pacientes con linfangioleiomiomatosis, vasculitis y hemorragias pulmonares. Un neumotórax puede ser la forma de presentación de la Histiocitosis X o de la linfangioleiomiomatosis. A la exploración física los datos más relevantes son crepitaciones pulmonares bilaterales que es posible encontrarlos en inspiración y espiración y acropaquias (hipocratismo digital). En las alveolitis alérgicas extrínsecas y en las eosinofilias pulmonares pueden apreciarse sibilancias. Puede aparecer hipertensión pulmonar y cor pulmonale crónico en fases avanzadas La presencia de síntomas y signos extrapulmonares es esencial, ya que pueden estar presentes en gran variedad de enfermedades asociadas a las EPID. Se pueden encontrar artritis, alteraciones hematológicas, glomerulonefritis y alteraciones óseas. Aproximación diagnóstico Hay que buscar inicialmente colagenopatías Es importante saber la edad, la fibrosis pulmonar idiopática se da en más viejos y la sarcoidosis en más jóvenes También evaluar el tiempo de los síntomas Género y antecedentes familiares (EPI en varones, Linfangioleiomiomatosis en mujeres) Trabajo, drogas y mascotas (alveolitis alérgica extrínseca) Tabaco Recurrencias La presencia de fiebre y hemoptisis
Alteraciones analíticas específicas en las EPID Aumento de la LDH Proteinosis alveolar y otras Hipercalciuria, hipercalcemia Sarcoidosis Enzimas musculares (CK) Dermatomiositis/polimiositis Anticuerpo anti Jo-1 Dermatomiositis/polimiositis 128
Anticuerpos antitisulares Anticuerpos anti-ENA, anticentrómero Precipitinas séricas
LES Esclerosis sistémica Alveolitis alérgica extrínseca
Manifestaciones radiológicas de Enfermedad Pulmonar intersticial difusa Sensible pero poco específico porque el pulmón responde similar a cada etiología La Radiografía de tórax es un método insustituible en la evaluación inicial y seguimiento de los pacientes con EPID. La localización del patrón intersticial y las imágenes asociadas tienen valor en la orientación diagnóstica. Alteraciones en la radiografía de tórax en las EPID NIA, NINE, NID, NOC, NIL, proteinosis alveolar, alveolitis alérgicas extrínsecas, eosinofilias pulmonares campos Fibrosis pulmonar idiopatica, Enf. del colágeno, NINE, asbestosis
Patrón alveolar
Afectación de inferiores Afectación de campos superiores Adenopatías hiliares o mediastínicas Derrame pleural Líneas B de Kerley Neumotórax Calcinosis subcutánea
Silicosis, alveolitis alérgica extrínseca, sarcoidosis, histiocitosis X, neumonía eosinófila Sarcoidosis, neumonia intersticial linfocítica, amiloidosis, silicosis Linfangioleiomiomatosis, fármacos (nitrofurantoina), sarcoidosis, neumonitis por radioterapia, Enf. del colágeno, asbestosis Linfangioleiomiomatosis Linfangioleiomiomatosis, Histiocitosis X Esclerosis sistémica
La TAC de alta resolución (TACAR) es más sensible que la radiografía y debe realizarse siempre, su normalidad no descarta EPID. Permite la detección de la enfermedad y la valoración de la extensión de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza, las imágenes reticulares son indicativas de fibrosis y el vidrio deslustrado es sugerente de inflamación. Permite seleccionar el lugar adecuado para la práctica del LBA y de las biopsias transbronquial y quirúrgica. Los hallazgos en la TACAR son considerados como criterio diagnóstico en la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), la Histiocitosis X, la asbestosis y la linfangioleiomiomatosis, neumonía organizada criptogénica (NOC), la alveolitis alérgica extrínseca (AAE), la sarcoidosis y la proteinosis alveolar. La Exploración funcional respiratoria es imprescindible para establecer el diagnóstico. Las exploraciones básicas a realizar son: espirometría lenta y forzada, pletismografía, capacidad de difusión de monóxido de carbono y gasometría arterial basal. El patrón funcional más frecuente en EPID es un trastorno restrictivo, aunque algunas EPID pueden cursar con una alteración obstructiva (alveolitis alérgica extrínseca, sarcoidosis, Histiocitosis X, neumonía eosinófila y linfangioleiomiomatosis). La capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) suele estar disminuida y es uno de los indicadores más sensibles de EPID. La gasometría arterial muestra aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno con moderada hipocapnia e hipoxemia en fases avanzadas. La Fibrobroncoscopía es imprescindible para el diagnóstico de EPID. Dos son las técnicas más importantes: El Lavado broncoalveolar (LBA), en las EPID interesa el análisis celular e inmunocitoquímico, así como el análisis mineralógico (para el diagnóstico de neumoconiosis).
Valor diagnóstico
Valor orientativo
Valor clínico del lavado broncoalveolar en las EPID Proteinosis alveolar PAS (+), azul alciano (-), cuerpos lemalares al M.E Histiocitosis X CD 1+ mayor a 5%, gránulos de Birbeck al M.E. Eosinofilias pulmonares Eosinofilia Sarcoidosis Linfocitosis, 3,5 veces más CD4 que CD8 Alveolitis alérgicas Linfocitosis, mastocitosis, linfocitos CD3, CD8, CD56, CD57, CD16FPI Neutrofilia con o sin eosinofilia Asbestosis Neutrofilia con o sin eosinofilia, cuerpos de asbesto Fármacos Inversión cuociente CD4/CD8 NOC Linfocitosis, inversión CD4/CD8 NID Macrófagos pigmentados 129
Biopsia transbronquial (BTB) es diagnóstica en: sarcoidosis, alveolitis alérgicas extrínsecas, Histiocitosis X, Amiloidosis, linfangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, neumonía organizada criptogénica, eosinofilia pulmonar y algunas neumoconiosis. En cambio no es rentable para el diagnóstico de las neumonías intersticiales idiopáticas (excepto la NOC). El hallazgo de parénquima pulmonar normal no descarta la presencia de EPID. Se deben tomar de 4 a 6 biopsias. La biopsia pulmonar abierta puede realizarse por mini toracotomía o por videotoracoscopía. Está indicada en todos los casos en los que no se ha llegado a un diagnóstico con las anteriores exploraciones. Las áreas a biopsiar deben ser predeterminadas por los hallazgos en la TACAR. Deben tomarse muestras de, al menos, dos áreas diferentes, una con aspecto macroscópico patológico y otra con aspecto macroscópico normal.
NEUMONIA INTERSTICIAL USUAL (FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA) Progresiva, irreversible y de mal pronóstico, supervivencia menor a 3 años. Prevalencia 3,5/100000. Estímulos desconocidos generan inmunocomplejos que atraen macrófagos y se activan, las citosinas Aparece entre los 50 y 70 años, en promedio 55 años. Hay casos familiares, por lo que se puede manifestar a edades más tempranas. Casi todos los pacientes son fumadores
producidas atraen células inflamatorias a los alveolos y se estimulan los fibroblastos y las células musculares lisas para que proliferen. La fibrosis va a producir áreas quísticas llenas de moco y células inflamatorias.
Clínica Disnea de esfuerzo y tos no productiva de inicio insidioso. El debut clínico coincide con infección vírica. Hay crepitaciones teleinspiratorias “en velcro”. Las acropaquias son un signo frecuente y tardío. Diagnóstico Hay patrón reticular o reticulonodular de preferencia a los campos inferiores. En la radiografía de tórax 1.- Reticular difuso en campos inferiores 2.- Imagen en vidrio esmerilado 3.- Imagen en panal o queso suizo (terminal) Puede haber bronquiectasias por tracción. Hay patrón restrictivo. Es importante la fibrobroncoscopía con 4 a 6 biopsias. En el LBA aumentan los PMN y linfocitos.
Tratamiento Ninguno modifica el pronóstico de la enfermedad, que es malo. La asociación de glucocorticoides y azatioprina aumenta ligeramente la supervivencia. El interferón gamma-1b ha demostrado aumento de la supervivencia y mejoría de las pruebas funcionales respiratorias en varios estudios, pero los resultados son todavía controvertidos. Glucocorticoides (prednisona o equivalentes) 0,5 mg/kg/día VO. Por 4 semanas, 0,25 mg/kg/día por 8 semanas Asociar Azatioprina o ciclofosfamida, alternativa Colchicina - Azatioprina 2-3 mg/kg/día (máximo 150 mg, inicial 50 mg, incrementar dosis 25 a 50 mg cada 1-2 semanas) - Ciclofosfamida 2 mg/kg/día (máximo 150 mg, inicial 50 mg, incrementar dosis 25 a 50 mg cada 12 semanas) - Colchicina 0,6 a 1,2 mg/día
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NEUMONIA INTERSTICIAL NO ESPECIFICA (NINE) Y NEUMONIA INTERSTICIAL LINFOCÍTICA (NIL) Su patrón histológico no encuadra con ninguna otras EPID. Pese a esto se considera una entidad bien definida, se puede asociar a enfermedades del colágeno y fármacos (por ejemplo la nitrofurantoína). Su pronóstico es mejor al de la FPI/NIU Hay disnea de esfuerzo, tos seca y subaguda, fiebre, astenia y pérdida de peso, crepitaciones y acropaquias en un 30%. En la radiología hay infiltrados intersticiales basales, el TAC muestra opacidades en vidrio deslustrado y panal de abejas. El diagnóstico se hace por biopsia quirúrgica
El tratamiento consiste en glucocorticoides (prednisona o equivalente) V.O. a la dosis de 1 mg/kg de peso (máximo 80 mg) durante 1 mes, que se disminuye a razón de 10 mg cada 15 días, hasta 20 mg/día. Esta dosis se mantendrá 2 semanas y posteriormente se disminuirá de forma progresiva hasta 5-10 mg en días alternos, que se mantendrán hasta la resolución clínica y la estabilización de las pruebas funcionales. En casos de ausencia de respuesta a los glucocorticoides, añadir azatioprina, a las mismas dosis que las utilizadas en la FPI.
NEUMONIA ORGANIZADA CRIPTOGÉNICA (NOC) No se altera la estructura pulmonar normal a diferencia de la FPI/NIU. Hay pérdida de peso y tos con expectoración mucosa. Al examen físico se encuentran crepitaciones. La radiografía de tórax muestra infiltrados alveolares uni o bilaterales a veces cambiantes. Hay un hemograma normal con la VHS muy elevada. La TAC orienta el diagnóstico. Hay patrón restrictivo con disminución de DLCO2. De igual forma, es un diagnóstico de exclusión.
Los corticoides constituyen la primera línea de tratamiento en pacientes sintomáticos y enfermedad progresiva. Se utiliza prednisona o equivalente a dosis de 1 mg/kg (60 mg/día) durante 1 a 3 meses, después 40 mg/día durante 3 meses y reduciendo posteriormente a 10-20 mg/día o a días alternos durante 1 año. Se pueden usar con éxito los tratamientos a días alternos en esta enfermedad. Un curso de 6 meses de tratamiento puede emplearse en ciertas situaciones. La recuperación total y permanente se produce en la mayoría de los pacientes.
NEUMONIA INTERSTICIAL AGUDA Hay daño alveolar difuso en el parénquima pulmonar, lesión anatomopatológica característica de SDRA, es un SDRA idiopático.
En pocos días puede evolucionar en insuficiencia respiratoria grave, su pronóstico es malo, con mortalidad de un 50% a los 2 meses. El tratamiento consiste en el uso de glucocorticoides intravenosos (100-250 mg/día de Metilprednisolona).
NEUMONIA INTERSTICIAL DESCAMATIVA Y BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA ASOCIADA A EPID Acúmulo intraalveolar de macrófagos, afecta en forma casi exclusiva a fumadores. Hay tos seca, disnea de esfuerzo de inicio subagudo, evoluciona en algunos casos en insuficiencia respiratoria grave. Hay acropaquias en un 50%. La radiografía y el TAC muestran vidrio deslustrado. La biopsia es diagnóstica. En muchos casos, el abandono o reducción del hábito tabáquico se acompaña de la curación de estas enfermedades; también se puede utilizar corticoides.
ASOCIADAS A ENFERMEDADES DEL COLÁGENO La artritis reumatoide es más frecuente es también la pleural, pero en un 20% se da un EPID, sobre todo en pacientes varones con altos títulos de factor reumatoide, también se puede dar por los fármacos utilizados (sales de oro, metotrexato) La espondilitis anquilosante, esclerodermia, síndrome de Sjogren y dermatomiositis pueden provocar esta afectación pulmonar. SARCOIDOSIS
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No es excesivamente rara y responde a corticoides. Esta enfermedad compromete preferentemente al pulmón y a los ganglios hiliares y mediastínicos. Con menor frecuencia afecta a los ojos, piel, sistema nervioso e hígado. Si bien su etiología es desconocida, se ha planteado que el agente causal pudiera ser inhalatorio, debido a la gran frecuencia del compromiso pulmonar. La reacción del organismo es de tipo hipersensibilidad celular, que conduce a la formación de granulomas y al aumento de linfocitos T activados en el pulmón. Anatomía Patológica Compromete especialmente el intersticio axial peribronquial, la lesión característica es el granuloma sarcoídeo, parecido al tuberculoso, pero no evoluciona a la caseificación. Es de tamaño microscópico y por confluencia forma nódulos de color amarillo grisáceo. Microscópicamente, está formado por células epitelioideas con abundante citoplasma eosinófilo, linfocitos, células gigantes multinucleadas con inclusiones, llamadas cuerpos asteroides y de Schaumann. Las lesiones suelen regresar espontáneamente o bajo tratamiento, progresando en algunos casos hacia una fibrosis terminal.
respiratoria, con o sin corazón pulmonar crónico (8%). Clínica El compromiso pulmonar es frecuentemente un hallazgo radiográfico en un paciente asintomático. Cuando hay síntomas, son inespecíficos (fiebre, tos, disnea) y de intensidad variable. El examen físico pulmonar es usualmente negativo. La radiografía de tórax es fundamental se ven adenopatías hiliares o paratraqueales y de compromiso intersticial. Las adenopatías hiliares bilaterales es fuertemente sugerente. Con alguna frecuencia existe antecedente de eritema nodoso en las extremidades inferiores. En la sangre suele encontrarse una disminución de linfocitos T y un aumento de los B, con hipergamaglobulinemia. Frecuentemente aumenta la enzima convertidora de la angiotensina, pero esta alteración no es específica. Puede existir hipercalcemia y, posiblemente por la disminución de linfocitos T fuera del pulmón, el PPD y otras reacciones de inmunidad celular son negativos. La TAC es valiosa para la detección de ganglios y del compromiso del intersticio axial. La biopsia bronquial y transbronquial tienen un buen rendimiento diagnóstico
Evolución Manejo Se distinguen tres formas evolutivas: Tratamiento con glucocorticoides Aguda: De regresión espontánea antes de 2 años 40 mg/día inicial de prednisona oral por un mes, (78%). disminución paulatina, durante 12 meses, en estadio IV se Prolongada: Curso de 2 a 7 años, también con comienza con 1 mg/kg/día. regresión espontánea (14%). Una recaída obliga a modificar o reiniciar la pauta y Crónica: Con más de 7 años de evolución, con mantener la dosis efectiva. desarrollo de fibrosis y muerte por insuficiencia Fármacos alternativos a glucocorticoides Hidroxicloroquina 200-400 mg/día (4 meses) Sarcoidosis pulmonar Azatioprina (1ª elección) 50-150 mg/día (máximo 3 mg/kg) Reducción de dosis de corticoides o sarcoidosis crónica refractarias a corticoides Metotrexato (2ª elección) 10-25 mg/semana Ciclofosfamida 50-150 mg/día (máximo 3 mg/kg)
EOSINOFILIAS PULMONARES Etiología de las eosinofilias pulmonares Neumonía eosinófila crónica Neumonía eosinófila aguda Síndrome hipereosinofílico Etiología conocida Aspergilosis broncopulmonar alérgica Helmintos Fármacos Asociada a vasculitis sistémica Síndrome de Churg-Strauss Granulomatosis de Wegener Panarteritis nudosa Idiopáticas
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Se tratan con glucocorticoides a 0,5-1 mg/kg/día, orales y se irá reduciendo la dosis de forma progresiva según evolucione la enfermedad. El tratamiento debe mantenerse de 6 a 12 meses y en ocasiones se precisan dosis pequeñas durante varios años.
LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS (LAM) Enfermedad rara, caracterizada por proliferación de músculo liso alrededor de estructuras broncovasculares y el intersticio, también hay dilatación quística. Se presenta casi exclusivamente en mujeres pre menopáusicas. En un 50% de los casos puede haber neumotórax espontáneo, es frecuente la hemoptisis leve. Hay patrón reticulonodular a la radiografía de tórax, aparecen línea B de Kerley con obstrucción linfática, se encuentran pequeños quistes de pared fina en el 100% de los pacientes.
Hay aumento del volumen pulmonar y patrón obstructivo o mixto. Es progresiva y la supervivencia es de 8 años a partir del diagnóstico. Para su tratamiento se usan terapias hormonales, que en ningún caso son curativas. Se utiliza el acetato de medroxiprogesterona a dosis de 400-800 mg/mes intramuscular durante 1 año. Si no hay mejoría se recomienda la ooferectomía bilateral.
HISTIOCITOSIS X (Granuloma Eosinófilo, Granulomatosis de células de Langerhans) Es infrecuente y produce una enfermedad intersticial que se inicia en los bronquiolos más pequeños, puede afectar vasos sanguíneos, aparece fibrosis intersticial y pequeños quistes aéreos, en estadios finales, puede aparecer patrón en panal de abeja. El 90% son fumadores, es más frecuente en varones de entre 20 y 40 años. Puede debutar con neumotórax por rotura de quistes, que recidiva en un 25%. En la radiografía se puede ver nódulos pequeños mal definidos, infiltrados reticulonodulares, quistes y en
estadios avanzados, imagen en panal con volúmenes pulmonares conservados y respeto de los ángulos costofrénicos. Puede aparecer cualquier patrón respiratorio. En el LBA, las células de Langerhans suponen más del 3 a 5%. El pronóstico es variable, pude remitir en forma espontánea y en otros progresa a fibrosis pulmonar. Su tratamiento consiste en el abandono del hábito tabáquico. El uso de los glucocorticoides es controvertido.
PROTEINOSIS ALVEOLAR Se produce al acumularse en alveolos un material proteináceo PAS (+) rico en fosfolípidos. Puede ser primaria, es rara, se da en varones de 20 a 50 años. La secundaria puede ser por la inhalación de sílice, aluminio, otros polvos inorgánicos e incluso trastornos hematológicos
Tiene mayor riesgo de presentar infección por Nocardia, M. avium, P. jiroveci. El LBA tiene aspecto lechoso, macrófagos cargados de líquidos y gran cantidad de eosinófilos PAS (+) El tratamiento es el lavado pulmonar completo que solo se realiza en caso de enfermedad progresiva y deterioro funcional importante.
AMILOIDOSIS Depósito extracelular de amiloide, material proteináceo, cristalino, fibrilar e insoluble. Hay una imagen radiológica de uno o varios nódulos o de modo difuso. A veces se detecta un patrón restrictivo. El diagnóstico se realiza con biopsia transbronquial y tinción de rojo Congo.
AFECCIÓN PULMONAR POR FÁRMACOS Busulfán: incidencia del 6%, el intervalo para la aparición de los síntomas suele ser de 8 meses a 10 años, a veces antes. No se sabe si hay relación con la dosis. Se debe
suspender el fármaco y administrar corticoides, pero la respuesta es mala y suele progresar hasta la muerte.
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Bleomicina: quimioterápico con mayor toxicidad pulmonar. Disminución de DLCO antes de que aparezcan los síntomas. Es más frecuente en los mayores de 70 años, y es dosis dependiente. La toxicidad es reversible, también se administran corticoides. Metotrexato: los síntomas aparecen días o semanas después, hay disnea, tos no productiva y fiebre. En el 50% de los casos hay eosinofilia y un tercio muestran granulomas. Hay adenopatías hiliares o derrame. No es dosis dependiente, es casi siempre reversible con o sin corticoides.
mujeres, hay fiebre, escalofríos, tos y disnea. Un tercio presentan eosinofilia sanguínea, pero no en el LBA. La toxicidad crónica es menos frecuente que la aguda. Amiodarona: presenta muchos efectos colaterales, siendo el más serio la neumonitis, ocurre en el 6% de los pacientes y puede ser fatal. Hay macrófagos alveolares espumosos y neumocitos tipo II, con inclusiones lamelares compuestas por fosfolípidos. Es insidiosa con disnea, tos no productiva y febrícula. El 20% la presentación es aguda. Al principio hay afectación de lóbulos superiores que progresa al resto de los pulmones. Hay disminución del DLCO e hipoxemia.
Nitrofurantoína: toxicidad aguda por mecanismo desconocido, neumonitis eosinófila más frecuente en
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD (Alveolitis alérgica extrínseca) Afecta a la porción distal de la vía aérea, medidas inmunológicamente y asociadas a una exposición intensa y repetida a polvos orgánicos. Predomina en no fumadores. Ocurre en granjeros, cosechadores de cañas de azúcar, trabajadores de granos de cereales, productos de madera, empaquetadores de champiñones. También puede relacionarse con aparatos de calefacción, humidificadores, cría de palomas. Es necesaria cierta susceptibilidad del huésped, ya que sólo el 10% de los expuestos desarrolla la enfermedad. La reacción es mediada por inmunocomplejos (reacción de tipo III), también puede haber reacción tipo IV (aparición de granulomas). Es potencialmente curable y se ve con mayor frecuencia en mujeres (75%) Clínica y Diagnóstico Se describe una forma aguda, subaguda y crónica. Aguda: fiebre, escalofríos, disnea, tos no productiva, mialgias y malestar general. Hay crepitaciones, taquipnea, cianosis, hay leucocitosis con neutrofilia, linfopenia, eosinofilia. En el LBA aparece neutrofilia. Aparece luego de 4 a 8 horas de exposición o en exposiciones intermitentes. En la radiografía hay infiltrados nodulares mal definidos a veces con vidrio deslustrado, predomina en lóbulos inferiores y respeta los vértices, luego tiende a normalizarse. Suele haber patrón restrictivo con hipoxemia. Subaguda: Tos insidiosa, productiva o no, disnea progresiva con ejercicio, malestar general, anorexia y pérdida de peso, suele ser reversible. Aparece ante exposiciones más continuas de corta duración. Al igual que el episodio agudo en la radiografía hay infiltrados nodulares mal definidos a veces con vidrio deslustrado, predomina en
lóbulos inferiores y respeta los vértices, luego tiende a normalizarse. Crónica: Durante meses o años, síntomas similares a la subaguda con disnea progresiva que puede llegar a ser grave. No es raro el cor pulmonar, no hay fiebre, es similar a la bronquitis crónica del fumador. Se puede encontrar hipocratismo digital hasta en un 50% de estos pacientes. Aparece en exposiciones prolongadas. En la radiografía hay infiltrados nodulares y lineales, de predominio en los lóbulos superiores y que respetan las bases, puede llegar a patrón en panal con pérdida de volumen. Hay patrón restrictiva con disminución de la DLCO. Siempre es importante preguntar por: Aves: palomas, hasta canarios Hongos: Otros: como ocupación, el aire acondicionado, tabaco, madera, aguas contaminadas, saunas, plumones En un 25% nunca se podrá determinar la causa Pronóstico Aguda: mejoran del todo Subagudo y crónico se mantienen Tratamiento Remover antígeno, en crónicos puede ser inútil Prednisona Rehabilitación pulmonar Agrava el reflujo gastroesofágico por lo que es importante tratarlo en forma efectiva Trasplante pulmonar en los casos terminales. Dr. A. Undurraga . Jornadas Puesta al día Pat. Pulmonar UCM 2011
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NEUMOCONIOSIS (Enfermedades por inhalación de polvos) Grupo de enfermedades ocupacionales producidas por la acumulación de polvo de distintos tipos de minerales en tejido pulmonar y la posterior reacción tisular a su presencia, siendo la fibrosis pulmonar la reacción más importante. Dentro de este grupo se considera la silicosis, asbestosis, y otras derivadas de exposición a carbón, kaolin, talco, mica y berilio. Se excluye de esta definición a otras condiciones que pudiesen coexistir en estos pacientes que no requieran acumulación de polvo. Patogenia El depósito de partículas minerales en los pulmones depende del equilibrio entre depósito y clearance. Además, la respuesta biológica está dada por la cantidad, duración de la exposición y naturaleza de las partículas. Se ha descrito una relación directa entre exposición y respuesta pero no aplicable a todos los casos por existir además una modulación intrínseca. Las respuestas estereotipadas del parénquima más importantes incluyen fibrosis nodular, como ocurre en la silicosis y fibrosis difusa, como en la asbestosis. Enfrentamiento clínico Se debe preguntar por la historia ocupacional del paciente. Las neumoconiosis pueden exhibir patrones obstructivos, restrictivos o mixtos a la espirometría. No se debe descartar si la espirometría es normal. La discapacidad está dada al considerar si el paciente está apto o no para su trabajo. Cuando los antecedentes son poco claros, puede ser necesario establecer exposición ocupacional a través del análisis de material biológico, como esputo, lavado broncoalveolar o biopsias transbronquiales o de tejido pulmonar. SILICOSIS
Producida por la inhalación de sílice cristalino (en forma de cuarzo), es la más frecuente de las neumoconiosis en Chile (95%), constituyendo una causa importante de incapacidad permanente. Se produce por inhalación de polvo de bióxido de sílice (SiO2), principal constituyente de la corteza terrestre (tierra, arena, rocas, cuarzo, etc.). Su acción sobre el organismo depende del tamaño de las partículas en suspensión (más activas entre 1 a 5 um de diámetro). Las ocupaciones con mayor riesgo silicótico son las excavaciones mal ventiladas como minas o túneles, manipulación de cuarzo como en la fabricación de vidrios o loza y moliendas o pulverizaciones de estos materiales como en molinos.
Patogenia Cuando la carga de partículas de sílice inhalada es demasiado grande o por tiempos prolongados, está no es posible de eliminar por las barreras defensivas del aparato respiratorio, iniciándose un proceso reaccional inflamatorio, con un componente inmunológico dirigido contra las proteínas del pulmón desnaturalizadas por la sílice, formándose un tipo de lesión específico llamado nódulo silicótico, que se hace visible a la radiografía de tórax al llegar a los 1-2 mm de diámetro. Si continúa la exposición, los nódulos crecen y por coalescencia forman grandes masas fibróticas en un proceso llamado fibrosis masiva progresiva. Existe también compromiso de ganglios regionales, que en su forma calcificada dan origen a lesiones tipo “cáscara de huevo” en una radiografía. A estas lesiones específicas se agrega hipertrofia de glándulas mucosas y bronquitis crónica, daño bronquiolar obstructivo y enfisema pulmonar, donde además pesarían otros factores como el hábito tabáquico y otros factores irritantes. También se ha asociado la exposición a sílice con mayor incidencia de tuberculosis, enfermedades del tejido conectivo como esclerosis sistémica progresiva, LES y AR, además con cáncer pulmonar, siendo en 1996 catalogado como carcinógeno. Clínica Puede ser escasamente sintomática, estando los síntomas en relación a la fibrosis y al grado de enfisema presente. La disnea progresiva es el elemento central, al que se le puede agregar tos productiva, aunque esta también puede reflejar una complicación, como tuberculosis o cáncer. El dolor torácico, fiebre, pérdida de peso también deben hacer sospechar una complicación de ésta. El examen físico generalmente es negativo. Pueden constatarse signos del compromiso bronquial y enfisema concomitantes. El hipocratismo digital presente puede denotar compromiso por enfisema o corresponden a una manifestación de neoplasia. Diagnóstico Clínico-radiológico. La radiografía de tórax puede mostrar nodulillos de 1 a 2 mm de diámetro, distribuidos simétricamente en las zonas medias, que pueden aumentar de tamaño y por coalescencia formar masas irregulares. La TAC de tórax es útil en visualizar etapas más precoces que la radiografía convencional. El estudio funcional puede ser normal en las fases nodulares, por la gran cantidad de parénquima respetado. Con la confluencia aparecen trastornos de tipo restrictivo. 135
Sin embargo, las alteraciones más frecuentes y más incapacitantes son las obstructivas, derivadas del daño bronquiolar y del enfisema. Manejo Es irreversible y no tiene tratamiento, pero sí lo tiene el paciente silicótico, cuya calidad de vida puede mejorar considerablemente con el tratamiento adecuado de su LCFA concomitante. Se debe evitar la progresión y complicaciones, indicando la suspensión de la exposición al polvo de sílice. Se deben pesquisar y controlar a tiempo las infecciones por micobacterias concomitantes. Estos pacientes deben controlarse en centros especializados de salud ocupacional. Dado el mal pronóstico a largo plazo de la patología, es que en casos de pacientes jóvenes se debiera considerar el trasplante pulmonar. ASBESTOSIS El asbesto es una mezcla de silicatos de calcio, fierro y magnesio que tiene la particularidad de ser el único mineral fibroso. Por ser resistente al calor y reactivos químicos, tiene un amplio uso industrial en tejidos incombustibles, aislamiento térmico, productos de asbesto-cemento, balatas para frenos, etcétera. Patogenia Las fibras inhaladas se depositan en el alvéolo y son envueltas en un material proteico, constituyendo los cuerpos de asbesto. Estos usualmente tienen el aspecto de un fósforo con 2 cabezas y representarían una tentativa de neutralizar el material inhalado. Parte de estas fibras se eliminan en la expectoración y otras penetran al intersticio, iniciando una reacción inflamatoria fibrosante que con alta frecuencia compromete la pleura en forma de placas de paquipleuritis localizadas. Clínica La enfermedad se manifiesta por tos con o sin expectoración y disnea de esfuerzo progresiva. Las alteraciones funcionales suelen preceder a las radiográficas y consisten en reducción de la capacidad vital y disminución de la capacidad de difusión. Diagnóstico La radiografía de tórax se altera tardíamente, produciendo un aumento reticular de la trama, zonas con aspecto de vidrio esmerilado y borramiento de bordes cardíacos. Un índice muy específico de exposición son las placas pleurales, que se ven como engrosamientos localizados
de la pleura parietal, que suelen calcificarse. La TAC es más sensible y está indicada en casos dudosos. La presencia de cuerpos de asbesto en la expectoración sólo indica exposición al riesgo. La base del diagnóstico está en los antecedentes ocupacionales junto a las alteraciones funcionales descritas y una radiografía o TAC compatible. Evolución Tiene una evolución lenta a la insuficiencia respiratoria. El cáncer bronquial complica con frecuencia a esta afección, sobre todo si existe la concomitancia con tabaquismo. Especial importancia tiene su asociación con el mesotelioma pleural, que se observa no sólo en los obreros expuestos, sino que en el vecindario de las industrias con alta contaminación ambiental, como son los grandes astilleros, donde se emplea asbesto molido como aislante. Manejo La medida más importante es la profilaxis del riesgo, ya que el tratamiento es solamente sintomático. BISINOSIS
Enfermedad pulmonar ocupacional causada por la inhalación de polvos de fibras textiles en trabajadores de algodón. Causa estrechamiento de la tráquea y bronquios pulmonares, destrucción del parénquima pulmonar y, a menudo, muerte por infecciones respiratorias e insuficiencia respiratoria. Clínica La bisinosis se manifiesta con opresión en el pecho y sibilancias. Los síntomas por lo general solo aparecen durante el primer día del trabajo después de varios días de descanso y a diferencia del asma, tienden a disminuir tras una exposición repetida a tal punto que la opresión del pecho puede desaparecer al final de la semana de trabajo. También cursar con fiebre, dolor de cabeza y dificultad para respirar. Tratamiento El tratamiento son los broncodilatadores inhalados y antihistamínicos. En los casos más severos se amerita la reducción de la exposición por medio del traslado a áreas de trabajo de menor riesgo. En estos casos severos de bisitosis pueden recomendarse oxigenoterapia y el uso de corticoesteroides. Res EUNACOM PUC
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Se denomina derrame pleural a la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural, todo acúmulo de cantidades clínicamente detectables se debe considerar anormal. Los derrames pleurales pueden ser reflejo de una lesión pleural o bien de un trastorno pulmonar o sistémico. Fisiopatología La pleura es de origen mesodérmico y está formada por 2 membranas, la visceral y la parietal que recubre diafragma, mediastino y pared torácica. Entre ambas queda un espacio que contiene entre 5 y 15 ml de líquido pleural, indetectable clínica o radiológicamente, la función de este líquido es facilitar el deslizamiento entre ambas hojas pleurales. La pleura parietal está irrigada por las arterias de pared torácica por los que tiene presiones sistémicas, la pleura visceral también irriga la circulación mayor a través de las arterias bronquiales. El drenaje linfático del líquido pleural se hace a través de “estomas” en la pleura parietal hacia los vasos linfáticos subyacentes que son muy abundantes en la pleura diafragmática y se comunican con el peritoneo parietal lo que explica el ascenso de ascitis a cavidad pleural. La inervación visceral es del sistema autónomo, por lo cual, carece de sensibilidad, la pleura parietal se inerva por los nervios intercostales y es muy sensible. La presión en el espacio pleural es negativa en relación a la atmósfera producto de la tracción que ejercen en sentido contrario el pulmón y tórax. El líquido pleural es un ultrafiltrado de los capilares sistémicos de la pleura parietal, con células y proteínas. Los principales mecanismos de acumulación de líquido en espacio pleural son: Aumento de presiones hidrostáticas Disminución de la presión oncótica Disminución de la presión en el espacio pleural, por ejemplo, por una atelectasia masiva Aumento de la permeabilidad en la microcirculación de causa infecciosa, neoplásica o inmunológica, principal productora de exudados Deterioro del drenaje linfático Llegada del líquido desde el espacio peritoneal en la ascitis Rotura vascular o del conducto torácico Etiología Es bueno diferenciar un Transudado y un exudado. El Transudado es el líquido que se forma por incremento de la ultrafiltración a nivel capilar, debido a un
aumento de la presión hidrostática, una disminución de la presión coloido-osmótica intracapilar o una presión intrepleural exageradamente negativa. Se caracteriza por tener una concentración de proteínas menor a la del plasma y por carecer de indicadores de inflamación. Su presencia indica que el derrame se debe a una alteración hidrostática por una enfermedad que no reside en la pleura que, en sí misma, se encuentra indemne. El exudado es el líquido resultante de una lesión pleural con aumento de la permeabilidad capilar, que permite la salida de proteínas sanguíneas al líquido pleural. Usualmente presenta indicadores de inflamación. También se puede acumular sangre y quilo (por lesión del conducto torácico o infiltración tumoral) Causas de derrame transudativo - Insuficiencia cardiaca - Daño hepático crónico, cirrosis - Hipoalbuminemia - Diálisis peritoneal -
Hipotiroidismo Síndrome nefrótico Estenosis mitral Embolismo pulmonar
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Pericarditis constrictiva Urinotorax Síndrome de vena cava superior Hiperestimulación ovárica
Causas de derrame pleural exudativo - Paraneumónicas - Neoplasias -
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Infarto pulmonar Artritis reumatoide Enfermedades autoinmunes Pancreatitis Post infarto del miocardio
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Síndrome de uñas amarillas Drogas Infecciones micóticas Síndrome de Dressler (post lesión cardiaca)
Clínica Los pacientes con derrame pueden ser asintomáticos en un 25% a 50%. Los síntomas están determinados por la naturaleza del derrame, la cantidad y velocidad de instauración, así como la reserva funcional del paciente. 1. Dolor pleural. Se debe a irritación de pleura parietal inervada por los nervios intercostales. Generalmente el paciente lo localiza 137
en la pared costal sobre la zona comprometida, excepto en el caso de la pleura diafragmática, en el cual el dolor se refiere al hombro. Está presente habitualmente en los derrames inflamatorios, así como los relacionados al TEP. Cuando es continuo y de características mecánicas hay que pensar en compromiso costal por afectación metastásica o pulmonar. 2. Tos seca. Se debe a la irritación de terminaciones nerviosas de la pleura y, salvo enfermedad bronquial o alveolar concomitante, no se acompaña de expectoración. 3. Disnea. Síntoma más frecuente, proporcional a la cantidad de derrame, velocidad de instauración y patologías subyacentes. Se ha atribuido al colapso pulmonar, pero se sugiere que también es importante la distensión del tórax por el derrame, que acorta los músculos inspiratorios dejándolos en desventaja mecánica. En los derrames metastásicos existe historia de disnea progresiva de semanas o meses, siendo cuantiosos al momento del diagnóstico. Cuando la disnea es desproporcionada al derrame habrá que pensar en un TEP.
masivo, puede acompañarse de retracción inspiratoria costal unilateral (signo de Hoover unilateral), debido a la tracción centrípeta del hemidiafragma aplanado por el peso del líquido. Diagnóstico Se hace con examen físico, pero para poder hacerlo se requieren desde 300 a 400 ml de líquido pleural. Es por eso que el diagnóstico debe apoyarse con técnicas de imagen. Radiografía de tórax En proyección AP se necesitan 200 – 300 ml y en la de proyección lateral se necesitan 50 – 100 ml. Se puede estimar que un derrame de 500 ml oblitera el contorno diafragmático y si llega al 4to arco costal anterior el volumen es aproximadamente de 1000 ml. Lo habitual es que el derrame sea libre, se ve una opacidad marginal, homogénea, sin broncograma aéreo. Describe una curvatura ascendente o de Damoisseau. Hay velamiento de los senos costofrénicos. La radiografía también puede ser útil para determinar la causa del derrame.
Es importante también interrogar sobre ocupación laboral, exposición a tabaco, fármacos y enfermedades previas como cardiopatías, hepatopatías o neoplasias. Al examen físico: 1. Matidez. Alcanza mayor altura en la línea axilar media. Esto se debe a que allí la capa de líquido tiene mayor grosor y no a que su nivel sea más alto, se desplaza con los cambios de posición. 2. Abolición del murmullo pulmonar y de la transmisión de la voz. Por interposición de líquido entre el pulmón y la pared. Se encuentre egofonía (voz trasmitida como balido de cabra) 3. Soplo espiratorio. El parénquima condensado bajo el derrame puede dar origen a un soplo que se modifica por la interposición del líquido pleural. Se ausculta en el borde superior del derrame donde la capa de líquido es más delgada y puede oírse como un soplo espiratorio suave. 4. Frotes pleurales. Se originan en el roce de las pleuras deslustradas por fibrina y desaparecen cuando las hojas se separan por interposición de líquido. En derrames de mayor cuantía, puede apreciarse un aumento de tamaño del hemitórax y, si el derrame es
Ecografía de tórax Se requieren volúmenes mayores a 50 ml. Es muy útil para visualizar derrames de pequeña cuantía, aquellos loculados, evidenciar presencia de tabiques y marcar sitios de punción. TAC de tórax Se requieren mayores a 10 ml. Debe ser realizado con medio de contraste. Localiza derrames loculados, orienta en relación a si la patología subyacentes es benigna o maligna y permite evaluar patología pleural Toracocentesis El análisis del líquido pleural ofrece una información fundamental para confirmar o cambiar nuestro juicio clínico previamente establecido acerca del origen del derrame. Se puede evitar cuando el diagnóstico es claro como es el caso de la insuficiencia cardiaca (se puede realizar si 138
no es bilateral o no es comparable entre ambos hemitórax, es masivo, el paciente tiene fiebre, no se resuelve con varios días de manejo con diuréticos) Su principal contraindicación es un déficit de coagulación, tampoco debe puncionarse a través de piel infectada y en derrames de menos de 10 mm de espesor por riesgo de neumotórax iatrogénico. Técnica: debe localizarse el derrame con examen físico o por marcación ecográfica. A continuación se infiltra la piel con lidocaína al 2%. Luego se introduce una jeringa por el borde superior de una costilla y se extraen al menos 20 cc para estudio, ideal 50 cc. No deben evacuarse más de 1L, salvo que se controle presión intratorácica y no baje de -20 cmH20, pues si es mayor puede producirse edema pulmonar por disminución excesiva de la presión torácica pericapilar (edema ex vacuo) Análisis del líquido pleural - Características macroscópicas La apariencia aporta mucha información, puede ser acuoso, seroso, serohemático, hemático, purulento, turbio, lechoso. Si es francamente hemático hay que diferenciar causas neoplásicas, traumáticas, TEP. En la mitad de los líquidos francamente hemáticos la etiología es una neoplasia, sin embargo el derrame pleural maligno es de aspecto seroso en un 50% de los casos, serohemático en un tercio de los casos y solo un 10% es francamente hemático. Una apariencia acusos es indicativa de Transudado, aunque estos también pueden ser serohemáticos o turbios. Si el líquido es turbio puede ser por detritus celulares o a lípidos. El olor pútrido orienta a una infección de la cavidad pleural como empiema por anaerobios. Un líquido de aspecto lechoso es característico de quilotórax (aunque la mitad de ellos no tienen esta apariencia) y de seudoquilotórax. Las causas más frecuentes de quilotórax son la cirugía, los traumatismos y el linfoma, los seudoquilotorax son secundarios a tuberculosis y en ocasiones a artritis reumatoidea. -
Análisis bioquímico
Para diferenciar entre transudados y exudados se usan los Criterios de Light (S98%, E83%, LR +4,8) Relación Proteinas liquido pleural/proteínas plasma sobre 0,5 Relación LDH Líquido pleural/LDH plasma sobre 0,6 LDH líquido pleural sobre 2/3 del límite normal superior Basta con un solo criterio para clasificar el derrame como exudado, de no ser así es Transudado. Se puede
alterar en circunstancias que alteren el normal manejo de líquidos corporales, con falsos positivos o pseudoexudados cuando el paciente recibe diuréticos por concentración de proteínas y menos frecuentemente falsos negativos por sobrecarga hídrica. Pueden ayudar al diagnóstico las determinaciones de colesterol, en caso de colesterol pleural superior a 60 mg/dl o de relación colesterol LP/suero mayor a 0,3 o el gradiente de albúmina, diferencia de albúmina en la sangre y en LP es superior a 1,2 g/dl. Parámetros específicos 1. Proteínas o De manera aislada, como punto de corte entre exudados y trasudados se suele tomar el de 3 g/dl. o En general, la TBC pleural tiene proteínas >4 g/dl. 2. LDH o Refleja inflamación pleural, tiene especial interés en los derrames paraneumónicos. o >1.000U/L (aproximadamente el doble del límite superior de la LDH sérica) es un factor de mala evolución clínica (se asocia a mayor desarrollo de adherencias pleurales) que nos debe hacer sopesar la necesidad de colocar un tubo pleural o También se pueden observar cifras de LDH pleural >1.000U/l en el 40% de los derrames pleurales tuberculosos y en el 20% de los derrames malignos, sin que de ello derive ninguna decisión terapéutica. Además niveles elevados también se ven en AR y hongos. 3. Recuento celular o El número de leucocitos, tiene un valor limitado en el diagnóstico, aunque cifras superiores a 10.000/mm3 se han descrito mayoritariamente en derrames paraneumónico. o El recuento diferencial de leucocitos tiene gran interés en todos los exudados, debido a que el predominio de un tipo celular concreto acota el diagnóstico diferencial Polimorfonucleares: En procesos inflamatorios agudos. La neumonía es la causa más frecuente, también se pueden asociar con embolismo pulmonar, patología abdominal (pancreatitis, absceso subfrénico), infecciones víricas o tuberculosas en fase aguda, neoplasias o exposición al asbesto. Linfocitos: En transudados no tiene gran importancia. En exudados si adquiere importancia en el diagnóstico diferencial de un exudado ya que indica su naturaleza crónica. Frente a un exudado de 139
predominio linfocitario los dos principales diagnósticos a considerar son el cáncer y la tuberculosis. Así, el 90% de DP tuberculosos y el 80% de DP malignos son linfocitarios. Causas menos frecuentes de exudados con predominio de linfocitos son el DP postcirugía cardiaca en su fase tardía, la embolia pulmonar, el quilotórax, la pleuritis reumatoide (crónica), la sarcoidosis o el rechazo agudo de un trasplante pulmonar, entre otras. Eosinófilos: Contienen más de un 10% de eosinófilos. En las distintas series, las tres cuartas partes de los DP eosinofílicos se deben a infecciones (DP paraneumónicos y tuberculosos), neoplasias y causas desconocidas. Una miscelánea de entidades completa la lista de etiologías potenciales de DP eosinofílico, donde se incluyen traumatismos, neumotórax espontáneo, DP asbestósico benigno, infecciones parasitarias, fúngicas o virales, fármacos, embolia pulmonar, cirugía de bypass coronario, enfermedades reumáticas autoinmunes (artritis reumatoide) y vasculitis (síndrome de Churg-Strauss), infecciones abdominales, insuficiencia cardiaca, cirrosis, enfermedades pancreáticas o sarcoidosis. Cuanto mayor es el porcentaje de eosinófilos en líquido pleural (p. ej. >40%), menor es la probabilidad de neoplasia y mayor la de una causa idiopática. Tradicionalmente, se ha considerado que los DP eosinofílicos son a menudo secundaria a condiciones benignas y autolimitadas, como el resultado de la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural (p. ej. hemotórax, neumotórax, toracocentesis repetidas). Células mesoteliales: abundantes en transudados y variables en exudados. Su mayor aporte es el derrame TBC el cual es poco probable si existen > 5% de células mesoteliales. 4. Recuento de glóbulos rojos o Se requieren de 5.000–10.000 hematíes/mm3 en el LP para que éste tenga una apariencia rojiza. o Tan sólo 1 mL de sangre en un DP de tamaño moderado es capaz de producir un LP serohemático. o El valor diagnóstico de los DPs serohemáticos es limitado ya que lo son el 15% de los transudados y globalmente una tercera parte de los exudados. o De este modo, una concentración de hematíes en el LP superior a 10.000/mm3 se observa en >75% de los DP postraumáticos, el 60% de los DP secundarios a embolismo pulmonar, el 40% de los DP malignos y en una tercera parte de los DPs paraneumónicos.
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Mayor interés tiene el hallazgo de un DP francamente hemático que sugiere tres posibilidades diagnósticas: cáncer, traumatismo y embolia pulmonar. En todo DP netamente hemático se debe determinar el hematocrito del LP (pleurocrito), ya que si éste supera el 50% del existente en sangre periférica estamos ante un hemotórax, la mayoría de los cuales son de causa traumática.
5. ADA o Cifras de ADA pleural superiores a 35U/l (S 93%, E 90%, LR+ 10) establece el origen tuberculoso de un exudado linfocitario. o Una S 100% y E 95-97% con valores sobre 45-60 UI/L, o Niveles aumentados también se pueden ver en otras condiciones, como AR, empiema, mesotelioma, cáncer pulmonar y otras neoplasias hematológicas. De hecho la mayoría de los falsos (+) de ADA se han descrito en derrames paraneumónicos y empiemas que contienen predominantemente neutrófilos. 6. Glucosa o Las concentraciones más bajas de glucosa, son propias de los derrames paraneumónicos complicados, empiemas y DP reumatoides o En el derrame pleural paraneumónico, concentraciones de glucosa <60mg/dl son un buen substituto del pH para la toma de decisiones terapéuticas. 7. pH o
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En condiciones fisiológicas, el pH del LP es alcalino (7,60–7,66), debido a la acumulación de bicarbonato en la cavidad pleural. Los transudados pleurales tienen un pH que suele variar entre 7,40–7,55, mientras que en la mayoría de exudados este rango oscila entre 7,30–7,45. El único transudado (aunque también puede cumplir criterios de exudado) con pH<7,30 es el urinotórax, resultado de la migración de una orina ácida desde la cápsula de un riñón obstruido hacia el espacio pleural, a través de defectos diafragmáticos ipsilaterales. También tiene interés en el manejo de los derrame paraneumónico, la acidosis pleural es el resultado del aumento de la actividad metabólica en el espacio pleural (fagocitosis neutrofílica y metabolismo bacteriano) con acumulación de productos derivados de la glucosa, CO2 y ácido láctico. 140
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Un derrame paraneumónico de aspecto no purulento que tenga un pH<7,20 muy probablemente no se resolverá si no colocamos un tubo. No obstante, el pH carece, de forma individual, de la suficiente sensibilidad (60%) para identificar derrames paraneumónicos complicados. No tiene ningún interés y, de hecho, no se debe realizar, la medición del pH ni de cualquier otro parámetro, que no sea una tinción de Gram y un cultivo, en un derrame purulento, puesto que los empiemas siempre requieren de un tubo de toracostomía. La acidosis del líquido en los derrames malignos (pH<7,30) se observa en aproximadamente el 15% de casos y es el resultado de una infiltración tumoral extensa de la pleura que inhibe el flujo de los productos finales de la glucosa desde el espacio pleural. En consecuencia, el pH bajo en el derrame maligno se halla típicamente cuando la enfermedad está muy avanzada y se asocia con una sobrevida pobre, con una mayor rentabilidad (positividad) de los estudios citológicos del LP y con una peor respuesta a la pleurodesis.
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o 8. Citología
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Un primer estudio citológico es positivo en tan sólo el 50% de los derrames malignos. Si se toma una segunda muestra para análisis, la rentabilidad global se incrementa un 10% (60% en total), pero son menos útiles citologías adicionales.
9. Cultivos y Gram o Solo una cuarta parte de los DP paraneumónicos complicados no purulentos tienen cultivos positivos en el LP; el porcentaje de cultivos positivos aumenta hasta el 70% en los empiemas. o La rentabilidad de los cultivos bacterianos parece superior si el líquido pleural se inocula en frascos de hemocultivos. o En las pleuritis tuberculosas la tinción de Ziehl tiene una rentabilidad muy escasa (<5%), mientras que el cultivo de Lowenstein es positivo solo en 1/3 de los casos. Esto se debe a que la tuberculosis pleural es básicamente una reacción de hipersensibilidad retardada a la liberación de antígenos micobacterianos hacia el espacio pleural desde un foco caseoso subpleural. Por el contrario, en el empiema tuberculoso, una rara entidad típica de pacientes con un pulmón atrapado resultante de un neumotórax artificial, el LP es de aspecto purulento y contiene numerosos bacilos tuberculosos.
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Peptidos natriuréticos: Unas concentraciones de NTproBNP en LP >1.300pg/ml discriminan derrame por insuficiencia cardiaca de aquellos de causa no cardiaca (S 96%, E 88%, LR+ 8) ANA: El derrame se puede presentar hasta en el 30% de pacientes con LES en algún momento de la evolución de la enfermedad. Sin embargo, el DP en esta población puede ser debido a causas distintas a la pleuritis lúpica, como infecciones, embolismo pulmonar, sd nefrótico, IC o neoplasias. La presencia o no de anticuerpos antinucleares en el LP podría tener interés en los sujetos con lupus conocido y DP de causa incierta: unos ANA negativos serían un argumento muy en contra de pleuritis lúpica y obligarían a buscar otras causas alternativas de derrame. Amilasa: Cifras de amilasa pleural elevadas indican generalmente que el derrame se debe a neoplasia, tuberculosis, enfermedad pancreática aguda o crónica (pseudoquiste pancreático) o una rotura esofágica. Sólo si se sospecha alguna de estas dos últimas está justificado solicitar una amilasa en líquido pleural. Marcadores tumorales Hay dificultades en establecer valores de corte suficientemente específicos y sensibles. Por ejemplo, cifras pleurales de CEA > 50 ng/ml o de CA 15-3 >75U/ml, aunque 100% específicas, se observan solo en el 30% de los derrames malignos Aproximadamente un 20% de derrames malignos con citología falsa negativa se podrían identificar correctamente con un panel de marcadores tumorales en el LP, un porcentaje que probablemente no justifica su uso rutinario en la práctica. Lípidos : El 85% de pacientes con quilotórax tienen triglicéridos en el líquido pleural >110mg/dl, un cociente de triglicéridos entre líquido pleural y suero >1 y un cociente de colesterol entre líquido pleural y suero < 1. Si persisten dudas sobre la existencia de un quilotórax un análisis de lipoproteínas que demuestre quilomicrones en el LP es definitivo. Al contrario, el análisis del LP en el seudoquilotórax revela la existencia de cristales de colesterol o de unas cifras de colesterol >250mg/dl. PCR para Mycobacterium tuberculosis No se recomienda su uso rutinario
Biopsia pleural con aguja Si no es posible determinar el diagnóstico con el líquido pleural y se sospecha tuberculosos o neoplasia. En el caso de la tuberculosis la rentabilidad es muy alta, 80% de compromiso difuso de la pleura. En el caso de
Estudios opcionales según sospecha clinica 141
la neoplasia es menor, 46 a 60%, por un compromiso parcheado. Toracoscopia Gold estándar en exudados sin etiología determinada por toracocentesis. Permite evacuar completamente el
derrame pleural, visualizar la cavidad pleural y tomar biopsias bajo visión directa de las lesiones sospechosas y efectuar al mismo tiempo pleurodesis. Resumen Medicina Becados PUC 2012 Dr. Cruz Mena. Derrame pleural
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Presencia de aire dentro del espacio pleural, que modifica la presión subatmosférica intrapleural y ocasiona colapso pulmonar o parcial. Clasificación El neumotórax puede clasificarse, según la etiología, en espontáneo y adquirido (iatrogénico o traumático). El espontáneo se divide a su vez en primario cuando no existe enfermedad pulmonar precedente evidente y secundario cuando hay enfermedad pulmonar subyacente. Catamenial cuando se produce en relación al ciclo menstrual. Epidemiología El neumotórax espontáneo primario ocurre tipicamente en hombres altos y delgados, entre 10 y 30 años. El factor de riesgo más importante es el tabaquismo. Fisiopatología y etiología Neumotórax espontáneo primario (NEP) El NEP está asociado al consumo de tabaco (RR 22 veces en hombres y 9 en mujeres) y con la constitución física o biotipo morfológico asténico o leptosómico. No influye la actividad física, tampoco los cambios climáticos y de presión atmosférica. Se supone que es el resultado de la formación y posterior rotura de bulas subpleurales, como hipotesis, se ha postulado que en el desarrollo de cabios estructurales en el parénquima pulmonar, cambios enfisematoides, influiría el mayor gradiente de presión desde el vértice hasta la base de la cavidad pleural, que ocasiona un aumento de la presión intraalveolar y una gran distensión en los alveolos subpleurales apicales con la consiguiente formación de quistes y posterior rotura, asociada a la existencia de degradación de las fibras elásticas pulmonares como consecuencia, sobretodo los fumadores, de la acción de mediadores liberados por los neutrófilos y macrófagos. Esta degradación ocasionaun desequilibrio de los sistemas proteasa-antiproteasa y oxidante-antioxidante, que da lugar a un daño irreversible del parénquima pulmonar, con la formación de enfisema y bullas. Tras la formación de bullas, la inflamación de las pequeñas vías aéreas incrementa la presión alveolar, con rotura y fuga de aire por el instersticio pulmonar hacia el hilio. Neumotórax espontáneo secundario Puede estar provocado por una gran cantidad de enfermedades, como procesos infecciosos (pneumocystis jiroveci, tuberculosis, neumonias necrosantes), enfermedades pulmonares intersticiales y del colágeno,
fibrosis quística y EPOC. La FQ y EPOC son las más frecuentes. Su fisiopatología es multifactorial y sigue siendo desconocida. El aire entra a la cavidad pleural tras la rotura alveolar como resultado como resultado de la necrosis pulmonar periférica o dependiendo del mecanismo propio de cada enfermedad de base. Clínica El grado de colapso pulmonar y la disminución de la capacidad ventilatoria que éste ocasiona guardan relación con el volumen de aire intrapleural. Sin embargo, los síntomas que refiere un paciente con NE secundario están más relacionados a la reserva funcional de los pulmones que con el grado de colapso pulmonar presente. El perfil del paciente con NE primario es un joven entre 20 y 30 años, alto, delgado o asténico, preferentemente varón. La clínica no guarda relación directa con el tamaño del neumotórax. Un 10% son asintomáticos. Un 90% ocurre en reposo o en escasa actividafísica. También se ve en personas con patrón de conducta tipo A. El paciente refiere dolor pleurítico homolateral, agudo o subagudo, que aumenta con los movimientos respiratorios profundos o con los brotes de tos y se alivia con la respiración superficial e inmovilización, y ciero grado de disnea de presentación repentina, que en ocasiones se acompaña de tos irritativa, todos los síntomas se ven acentuados con los movimientos respiratorios. Si el neumotórax es pequeño, el dolor puede ser el único síntoma y desaparecer horas después, en las 24 horas, incluso sin ser tratado o estar resuelto. El examen físico puede ser variable, normal, pero con frecuencia se observa taquicardia o puede cursar con mínima disminución o ausencia de murmullos pulmonares del hemitórax afectado, aumento de resonancia a la percusión y disminución de la transmisión de la voz. Generalmente es más frecuente a derecha y se produce bilateral hasta un 15% de los casos. En el NE secundario los síntomas son más intensos y llamativos. La presencia de disnea intensa, insuficiencia respiratoria y escasa reserva respiratoria funcional puede representar una amenaza vital, que requiere tratamiento inmediato. Además, de entre los síntomas que pueden aparecer según la enfermedad de base cabe destacar el dolor torácico homolateral, diferentes grados de hipoxemia con o sin hipercapnia e hipotensión arterial sistémica. La exploración física es poco reveladora debido a la propia enfermedad de base; predominan la abolición del ruido 143
respiratorio, hiperresonancia a la percusión y disminución de las vibraciones vocales. Segín el American College of Chest Physicians, un neumotórax es clínicamente estable cuando la frecuencia respiratoria es menor a 24 respiraciones/minuto, la frecuancia cardica se encuentra entre 60 y 120, la presión arterial sistémica está normal, saturación sobre 90% con oxígeno a presión ambiental y, por último, el paciente puede pronunciar frases completas entre respiraciones. También se incluye la ausencia de disnea. Pruebas complementarias El diagnóstico definitivo lo aportan las pruebas de imagen, entre las que destaca la radiografía de tórax anteroporterior en bipedestación e inspiración forzada, la cual identifica la pleura visceral. La TAC puede revelar lesiones fisiopatológicas de base que causen el NE, no se recomienda realizarla sistemáticamente a los pacientes con primer episodio de NEP o NES recurrentes, o bien para determinar la actitud ante fugas de aire persistentes o para planificar una intervención quirúrgica. Es útil en los casos de duda en el diagnóstico.
adecuada los síntomas que provoca, así como la enfermedad de base que lo ha ocasionado. Medidas generales Reposo. No hay evidencia que lo recomiende o descarte. Oxigenoterapia al ingreso. Los neumotórax se reabsorben 1,5% al día en forma espontánea, esto se acelera 4 veces si se aporta oxígeno suplementario. (Recomendación B). Esto se produce por que la inhalación de oxígeno reduce la presión parcial de nitrógeno en los capilares, con lo que aumenta la velocidad de reabsorción de gas contenido en el espacio pleural. Se pueden usar altos flujos, pero cuidado con los pacientes EPOC. Analgesia Profilaxis enfermedad tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular (Enoxaparina 40 mg/día, Dalteparina 5000 U/día) El paciente debe dejar de fumar El neumotórax es una contraindicación para el vuelo y sólo se aceptará que el paciente viaje en avión cuando el pulmón haya reexpandido por completo. No debería ser admitido en un avión hasta 72 horas después de retirado el drenaje pleural y con una radiografóa de tórax que confirme resolución. También evitar submarinismo. Si está resuelto no necesita controles muy seguidas, Manejo espefico neumotórax primario La observación es la actitud de elección si no existe disnea. Si tiene disnea, pensear en NE secundario o aumento de tamaño de este y en la utilización de drenaje.
En los gases arteriales se puede encontrar alcalosis respiratoria. No se debe realizar en forma sistemática en estos pacientes. Tampoco se recomienda la evaluación de la función respiratoria ni un electrocardiograma salvo si no está claro el diagnóstico. Radiológicamente se clasificará: a) Parcial: si la pleura visceral ocupa una parte de la cavidad pleural b) Completo: separación ente pleura visceral y parietal se produce a todo lo largo de la cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total No se recomienda usar clasificaciones en centímetros. Manejo El objetivo es la reexpansión del pulmón con la menor morbilidad posible, evitar las recidivas y tratar de forma
EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO Neumotórax espontáneo primario 30% de los pacientes pueden recidivar en los 2 años siguientes, las alternativas terapéuticas dependen del tamaño del neumotórax. Si el neumotórax es menor al 15% del hemitórax puede observarse clínicamente. Si es mayor al 15% y no hay compromiso hemodinámico puede efectuarse una punción espirativa con aguja fina. Cuando hay inestabilidad clínica debe instalarse un tubo de drenaje pleural hasta que cese la fuga por el tubo y hasta que el pulmón se haya expandido. En sujetos con actividades de riesgo como los buzos y pilotos puede efectuarse pleurodesis para evitar la recurrencia. En aquellos pacientes que recidiva el neumotórax debe efectuarse una pleurodesis, ya que de lo contrario habrá otra recidiva en el 70% de los casos. Neumotórax espontáneo secundario 144
La recurrencia tras un primer episodio se estima en torno al 43%, y ocurre generalmente en los primeros 6 meses. La mortalidad oscila entre el 1 – 17%. Todos deben ser hospitalizados, conectados a oxígeno y se les debe instalar un tubo de drenaje pleural. Además se les debe efectuar una pleurodesis luego del primer episodio.
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR El lecho vascular pulmonar retiene mecánicamente las partículas sólidas que normalmente forman o ingresan al sistema venoso. Cuando en condiciones patológicas éstas son de mayor tamaño o muy abundantes, se produce una oclusión vascular patológica llamada embolia. La embolia trombótica es la más frecuente 90% se originan en las venas profundas de extremidades inferiores. Factores de Riesgo Trombosis en el sistema venoso profundo en las extremidades inferiores (sobre todo en el territorio suprapoplíteo, >95%) Postcirugía Postparto Insuficiencia ventricular Fractura de extremidades inferiores Insuficiencia venosa profunda crónica Reposo prolongado en cama Obesidad Carcinomas (más frecuentemente: adenocarcinoma de pulmón) Estrógenos Embarazo Niveles elevados de anticuerpos antifosfolípidos Anticoagulante lúpico Estados de hipercoagulabilidad (déficit de antitrombina III, factor V de Leiden, proteínas C o S) Fisiopatología El sistema pulmonar puede ser afectado notablemente por un trombo debido a que es un sistema de bajo flujo, de bajas presiones y que posee escasas divisiones por lo tanto es muy susceptible a variaciones hemodinámicas y la oclusión de un solo vaso puede tener resultados catastróficos. Cuando se produce la embolia se desencadenan los siguientes procesos: Aumento de RVP, por reducción del lecho vascular con alteración de la hemodinámica de cavidades derechas Hiperventilación alveolar, por estímulo de receptores pulmonares de distensión e irritación, con PCO2 normal o disminuida Alteración V/Q, por el aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstricción de pequeñas vías aéreas
y colapso alveolar por pérdida de surfactante en zonas hipóxicas, con la consiguiente hipoxemia Reducción de la distensibilidad pulmonar, por acúmulo de líquido en las zonas afectadas Alteración del intercambio gaseoso, debida al aumento del espacio muerto, discordancia V/Q, aparición de shunt derecha-izquierda y alteración de la difusión (por el descenso de la superficie de intercambio). Clínica Hay una gran variedad de síntomas, hasta ¼ de los pacientes sufren muerte súbita, así como también hay algunos que son asintomáticos. Ante la variedad de síntomas, la mayoría presenta una disnea de aparición súbita y generalmente inexplicable para el paciente (77%). También puede presentarse como síncope. Esta disnea se puede acompañar también con un dolor retroesteral o pleurítico (44%) por lo que se debe descartar un síndrome coronario. Estos síntomas se acompañan de tos en un 34%. Al examen físico el síntoma más importante es la taquicardia, además presentan taquipnea, disminución de los sonidos cardiacos, aumento de tonalidad de R2 con yugulares ingurgitadas de falla de ventrículo derecho. Cuando el TEP es masivo se puede presentar con alteraciones hemodinámicas como: Hipotensión sistólica bajo 90 mmHg Caida de la PAS sobre 40 mmHg por lo menos a 15 minutos PVC alta Si ocurre infarto pulmonar, que no es frecuente, se puede asociar a hemoptisis, febrícula y derrame pleural hemático.
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Joroba de Hampton: condensación pulmonar triangular periférica con base en la superficie pleural, típica del TEP con infarto pulmonar y que con frecuencia asocia derrame pleural serohemático. Gasometría arterial: Hipoxemia (por la pérdida de volumen e hipoperfusión pulmonares, la insuficiencia ventricular derecha y la disminución del gasto cardíaco) Hipocapnia. Es frecuente la existencia de un aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno.
Sospecha de TEP Se debe calcular el Score de Wells para determinar la probabilidad pretest de presentar TEP. Si la probabilidad es mayor a 6 existe una alta probabilidad, entre 2 a 6 mediana y bajo 2 es baja probabilidad. Score de Wells Presencia de TVP No hay probabilidad de que sea otro evento patológico Frecuencia cardiaca >100 TVP o TEP previo Hemoptisis Neoplasia
3 ptos 3 ptos 1,5 ptos 1,5 ptos 1 pto 1 pto
Diagnóstico Ante la sospecha clínica debe buscarse los factores predisponentes y descartar la presencia de TVP en miembros inferiores. En el 30 a 40% de los casos se puede encontrar aumento de las troponinas, pero bajan en 40 hrs (su elevación es menor a la que se encuentra en el IAM) Radiografía de tórax: Hallazgos inespecíficos: elevación del hemidiafragma, atelectasias laminares y pérdida de volumen. Manifestaciones específicas de TEP: Signo de Westermark: hiperclaridad pulmonar debida a oligohemia focal Asimetría de las arterias pulmonares (arteria pulmonar descendente derecha de mayor tamaño)
Electrocardiograma: Lo más frecuente es que sea inespecíficamente anormal La alteración más común es la taquicardia sinusal Signos de sobrecarga derecha en caso de TEP masivo: desviación del eje a la derecha, bloqueo de rama derecha, T invertidas en V1 y V4. Es muy infrecuente el patrón S1Q3T3 (es lo más específico) y ondas “P pulmonale”. Determinación de dímero-D: Producto de la degradación del fibrinógeno. Primera prueba a realizar cuando la sospecha clínica de TEP es baja. (usar Score de Wells) Tiene un elevado valor predictivo negativo, por lo que ayuda a excluir el diagnóstico de TEP si resulta negativo. Por lo tanto, solo es útil si es normal. En el 95% de los pacientes se encontrará anormal, si es bajo 500 ng/ml con ELISA se excluye el TEP. Otras causas de elevación del dímero D (otras fibrinólisis endógenas): IAM, la cirugía, los carcinomas, o casi cualquier enfermedad sistémica. Gammagrafía de ventilación/perfusión: Test de screening más útil para descartar un TEP agudo clínicamente importante. No es interpretable en pacientes con patología pulmonar, como EPOC, en los que coinciden defectos de perfusión y ventilación TAC espiral con contraste: Angio TAC Útil para visualizar TEP centrales (de grandes arterias) pero puede no detectar trombos periféricos. Está especialmente indicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica, EPOC o cuando la radiografía de tórax ha resultado patológica. Es considerada la prueba diagnóstica de elección junto con la gammagrafía. Evitar la insuficiencia renal, realizando este examen si la creatinina es bajo 2 mg/dl. 147
Angiografía pulmonar: Es la prueba gold estándar Su mayor utilidad aparece cuando la probabilidad clínica de TEP difiere del resultado de la gammagrafía pulmonar, o cuando ésta tiene una probabilidad intermedia de TEP. Cuando la sospecha clínica sigue siendo alta y las pruebas diagnósticas negativas, debe realizarse una angiografía. Ecografía dupplex venosa de miembros inferiores: Es la prueba más disponible ante el paciente con sospecha de TEP. Es de elección en mujeres embarazadas con sospecha de TEP. Su utilidad es discutible. La embolia generalmente se acompaña de trombosis venosa asintomática. El signo más confiable es la ausencia de compresibilidad de un segmento venoso. Ecocardiografía: Se emplea ante pacientes con sospecha de TEP y clínicamente graves. Permite visualizar trombos importantes (baja sensibilidad) y signos de disfunción del ventrículo derecho, lo que permite estratificar el riesgo y definir el pronóstico. Tratamiento Iniciar soporte hemodinámico y respiratorio a los pacientes en shock. Tratar la hipotensión sistémica para prevenir le insuficiencia ventricular derecha y muerte por TEP (Evid: IC). Se recomienda el uso de vasopresores de ser necesario (Evid: IC) No se recomienda la fluidoterapia agresiva. Administrar oxígeno si presentan hipoxemia.
TEP hemodinámicamente estable (TEP de no alto riesgo) Cuando hay sangrado activo o alto riesgo de sangrado es mejor el uso de Heparina no fraccionada pues tiene un efecto reversible rápido con sulfato de protamina. De igual forma se considera de elección usar heparinas de bajo peso molecular. En embarazadas: mejor es el tratamiento con HBPM, pues permite continuidad del tratamiento. (Las HBPM como Clexane 1g/Kg c/12 horas SC no requieren control con exámenes) El tratamiento con heparina EV se mantiene de 5 a 7 días buscando un TTPA entre 1,5 -2.5 veces el valor de normal alto. A los 2 ó 3 días desde el inicio de la heparina, se pasa a anticoagulación oral, manteniendo un INR entre 2-3. No se inicia tratamiento directo con acenocumarol por tener un efecto protrombótico en las primeras 48 horas. No se benefician con tratamiento trombolítico. La duración del tratamiento con anticoagulantes orales depende de los factores de riesgo y del riesgo de sangrado del paciente, como líneas generales considerar: Primer episodio y causa reversible: 3-6 meses Episodios recurrentes o intratable o con neoplasia: de por vida. Usar filtro de vena cava en caso de contraindicación absoluta de TEP. TEP masivo con inestabilidad hemodinámica (TEP de alto riesgo)
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Se considera de elección el uso de trombolíticos si no hay alto riesgo de sangrado. Han reducido significativamente la mortalidad y la recurrencia. Estreptoquinasa, uroquinasa o el activador tisular del plasminógeno (rtPA). o Estreptoquinasa 250 mil U en carga en 30 minutos Luego 100 mil U/hora por 12 a 24 horas Acelerado: 1,5 millones U en 2 horas
o rTPA 100 mg en 2 horas Después se continúa la anticoagulación con HNF y después con los ACO. TEP masivos sin respuesta a trombólisis o con contraindicación de ella: embolectomía quirúrgica. UpToDate 2012 Thromb Haemost 2009 Guia ESC TEP 2008
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Es una condición frecuente, la incidencia anual es de 1 en 1000 personas El sitio más frecuente de TVP es en las extremidades inferiores, pero puede producirse en las extremidades superiores, senos cerebrales, retina y mesenterio Fisiopatología Triada de Virchow: Daño de pared del vaso, alteraciones del flujo o estasis circulatoria, hipercoagulabilidad. Se produce en el sistema profundo y no en el superficial porque el calibre de las venas es mayor, tiene un flujo de sangre mayor. Pero de igual forma un trombo superficial puede pasar al sistema profundo pues están comunicados. Hay que recordar que el sistema profundo está sometido a bombeo muscular por lo cual el evento trombótico que puede llegar a TVP se produce en deambulación. Factores de Riesgo El mayor factor de riesgo es la cirugía reciente, especialmente la artroplastia de cadera o rodilla. La hospitalización es un factor de riesgo independiente que aumenta el riesgo en 8 veces Edad Obesidad (RR 2,33) Hipertensión (RR 1,5) Diabetes mellitus (RR 1, 42) Viajes sentados de más de 6 horas TVP previo Cáncer activo Enfermedades médicas agudas como IAM, ICC, IR, infecciones Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome antifosfolipido Síndrome nefrótico Hemoglobinuria paroxística nocturna Enfermedades mieloproliferativas Síndrome de Behcet Trombosis venosa superficial Malformación venosa congénita
Reposo prolongado, inmovilización Paresia de extremidades Embarazo/puerperio ACO, terapia de reemplazo hormonal CVC Abuso de drogas EV Quimioterapia Trombofilias El tabaco y las Dislipidemia en un metanalisis de 63552 pacientes no resultaron factores de riesgo significativos. Prevención No es útil realizar un Screening Si es útil la prevención: Heparina no fraccionada 5000 U 2 o 3 veces al día Enoxaparina (Clexane) 40 mg/día Dalteparina (Fragmin) 5000 U/día Hay una reducción significativa de embolismos pulmonares fatales y no fatales (RR 0,4). Pero no se ha encontrado una reducción en las TVP sintomáticas (RR 0,47. IC: 0,22 – 1), tampoco hay mayor sangrado. No se ha afectado la mortalidad (RR: 0,7 IC 0,79 – 1,19) La heparina de bajo peso molecular tiene algunas ventajas sobre la HNF en la profilaxis. En la HNF usar 3 veces al día tendría mejores resultados que su uso cada 12 horas, pues baja la frecuencia de embolismo pulmonar y TVP proximal, aumentaría el riesgo de sangrado. En pacientes con contraindicación de anticoagulantes se recomienda la compresión. Clínica Se debe sospechar en pacientes con dolor y aumento de volumen en una pierna. Más aun en pacientes con historia de TVP, cáncer, cirugía reciente, inmovilización y aumento del diámetro de pierna sobre 3 cms en la pierna sintomática. El aumento de temperatura local, eritema y signo de Homan tiene limitado valor diagnóstico. Score de Wells Modificado Cáncer activo o en tratamiento paliativo Parálisis, paresia o inmovilización reciente de EEII 149
Cirugía reciente que requirió anestesia general o regional Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo Aumento de volumen de toda la extremidad Aumento de volumen en pierna 3 cms mayor a pierna asintomática (medida 10 cms bajo la tuberosidad tibial) Edema confinado a pierna sintomática Venas superficiales colaterales no varicosas TVP previa Hay un diagnóstico posible que no es TVP (disminuye 2 puntos) La TVP es posible si se suman más de 2 de estos ítems y no probable si el puntaje es 0 Diagnóstico Dimero D Es para descartar la TVP en pacientes con riesgo bajo o medio de TVP (Score de Wells hasta 2) Tiene buena sensibilidad pero poca especificidad. Si es positivo se debe hacer un dúplex de extremidades inferiores. Duplex de extremidades inferiores Tiene una sensibilidad de 94% en TVP proximales, 63% en TVP distales y 94% en ambas. Por lo tanto descarta la posibilidad de tener TVP proximal si es negativo, pero no lo descarta en las distales. Si es negativo sería útil repetirlo a la semana en base a la clínica y dímero D. El paciente debe ser tratado inmediatamente si este examen resulto positivo. Exámenes generales Es útil pedir un hemograma, pruebas de coagulación, función renal antes de iniciar el tratamiento. Diagnóstico diferencial Insuficiencia venosa Tromboflebitis superficial (vena varicosa, firme y tensa) Dolor muscular, trauma Pierna hinchada en paciente parapléjico Quiste de Baker Celulitis Linfedema ¿Qué condiciones se deben buscar en los pacientes que no tengan un factor desencadenante claro? Hay que considerar las trombofilias y las condiciones malignas.
Se debe considerar la evaluación de trombofilia en los pacientes que sufren de TVP menores de 45 años, tienen historia familiar de TVP, es recurrente, de un sitio inusual o sufre un Tromboembolismo grave. La pérdida de peso, mal estado general y otros síntomas específicos pueden hacer sospechar una condición maligna. Tratamiento Cuando se confirma el diagnóstico de TVP se debe iniciar tratamiento tromboembólico, para eso se deben usar heparinas en el manejo inicial y antagonistas de la vitamina K a largo plazo. El manejo hospitalario es obligatorio en pacientes con TVP bilateral, insuficiencia renal, peso menor a 70 Kg, inmovilidad recientes, insuficiencia cardiaca y cáncer debido a que tienen mayor posibilidad de resultados adversos como embolismo pulmonar, recurrencia, sangrado o muerte. El resto de los pacientes, en las condiciones ideales, pueden ser tratados en forma ambulatoria. En Chile, la mayoría de las TVP se prefiere hospitalizar. Heparina de bajo peso molecular Inhiben la generación de trombina actuando sobre factor Xa, también actúan sobre antitrombina inhibiendo factor IIa, Entre sus efectos adversos se cuenta el sangrado, Trombocitopenia, hipersensibilidad, osteorosis - Dalteparina (Fragmin) 200 U/Kg/día SC - Enoxaparina (Clexane) 1 mg/Kg cada 12 horas SC o 1,5 mg/Kg cada 24 horas SC - Tinzaparina 175 U/Kg/día SC Heparina no fraccionada Aumentan la actividad de antitrombina Tienen riesgo de trombosis, Trombocitopenia, hipersensibilidad, osteoporosis, aumento de enzimas hepáticas e hiperkalemia Iniciar con bolo de 5000 U EV (80 U/Kg) Continuar con infusión continua de 600 a 1000 U/hora (18 U/kg/hora); se prepara con 25000 U de HNF con 250 cc de Suero fisiológico con infusión de 6 a 10 cc/hora. Se debe controlar con los valores de TTPA a las 6 horas y 24 horas, el objetivo terapéutico es mantener los valores entre 1,5 y 2,5 veces el límite superior normal. Inhibidores directos de la trombina - Lepírudina - Bivalirudin - Argatroban Fondaparinux 150
Inhibidor del factor X Warfarina Inhibe la carboxilación hepática de residuos de ácido glutámico de los factores de coagulación dependiente de vitamina K (II, VII, IX, X). También inhibe la producción de proteína C y S Dar dosis inicial de 10 mg/día, superpuestos 4 o 5 días con heparina hasta que INR esté entre 2 y 3 por días consecutivos. Duración de la terapia Los pacientes con un factor de riesgo de corta duración como la cirugía, enfermedad aguda deben ser tratados por 3 meses, extendiendo este periodo según el factor de riesgo. 6 meses en los casos de factores de riesgo importantes de recurrencia
Tratamiento en contraindicación de anticoagulación Los filtros de vena cava pueden ser usados cuando hay alto riesgo de extensión o embolización como en inmovilizados, insuficiencia cardiaca o cáncer. Manejo de pacientes con Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) La TIH es una reacción inmunes que suele ocurrir a los 5 a 10 días de iniciar el tratamiento y es caracterizada por la reducción de 50% o más del conteo de plaquetas. Se debe suspender el uso de heparinas y Warfarina, se podría usar argatroban y lepirudina. En el caso de no contar con ellas se debe derivar. In The Clinic Deep Venous Thrombosis Ann Int Med 2008
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NÓDULO PULMONAR SOLITARIO Más que un diagnóstico es una hipótesis de trabajo, pues este nódulo debe estudiarse hasta tener bien clara la etiología, siempre. Opacidad radiológica única redondeada Menor a 3 cms Rodeada por parénquima pulmonar sano Asintomático Sin antecentes neoplásicos
Se debe tener en cuenta la edad, el tabaquismo, antecedentes de otros cánceres u otras enfermedades pulmonares, antecedentes familiares Recolectar información de estudios radiológicos previos y examinar los actuales para caracterizar los bordes, calcificaciones, necrosis central, adenopatías mediastínicas o hiliares. Pedir TAC de tórax multicorte y baciloscopía. Descartar hidatidosis con pruebas de serología en caso de ser necesario. Se puede pedir citología de expectoración, punción transparietal, fibrobroncoscopía, biopsias transbronquiales, punción bajo TAC, videotoracoscopia hasta toracotomía. No importa que tan invasivos sean los estudios diagnósticos con tal de llegar a un resultado. Etiología Siempre se debe sospechar el origen neoplásico maligno y estudiar intensivamente. Otras causas: - Granuloma infeccioso - Linfonodos intrapulmonares - Adenomas bronquiales - Granuloma no infeccioso como Wegener, nódulo reumatoide
Estudio
CANCER PULMONAR Segunda causa de muerte por cáncer en Chile, el grupo etáreo más afectado es el de 65 a 79 años Factores de Riesgo Depende del trabajo que realice la persona, su susceptibilidad individual a desarrollar un carcinoma. Las cicatrices remanentes de otras alteraciones estructurales también son sitio de desarrollo de neoplasia. Pero por la prevalencia de consumo en la población y sus efectos deletéreos al tejido pulmonar uno de los mayores factores de riesgo es el consumo de tabaco. Hasta un 90% de los cánceres son provocados por el tabaco.
Clínica 10% de los casos son un hallazgo radiológico en un paciente asintomático. Sin embargo la manifestación más frecuente es la tos o el cambio de patrón en la tos, la hemoptisis es mínima o moderada. La disnea puede presentarse por compromiso de la vía aérea principal. También el derrame pleural es de relativa frecuencia. Los cánceres alojados en la vía aérea pueden condicionar una obstrucción y ser la causa de una infección de las secreciones que no drenan y de una neumonía. Es menos frecuente el compromiso de pared torácica, invasión o compresión vascular como el síndrome de vena cava superior que produce edema, cianosis, distensión venosa de cuello y cara (distribución en esclavina). Se puede provocar un Síndrome de Claude-Bernard-Horner provocado por un tumor de Pancoast (tumor en ápice) Si hay invasión mediastínica provoca disfonía por compromiso del nervio laríngeo recurrente, parálisis diafragmática si compromete al frénico. 152
Clasificación histológica Se dividen en cáncer de células pequeñas y cáncer que no es de células pequeñas, se usa esta división inicial por el diferente pronóstico y tratamiento, el de células pequeñas es el que tiene más mortalidad. El más frecuente es el adenocarcinoma, luego el epidermoide. El más raro es el de células gigantes.
Células pequeñas o “Oat cell”
Epidermoide
Adenocarcinoma
Células gigantes
Datos Síndrome de vena cava superior Síndrome paraneoplásico Degeneración cerebelosa aguda Localización central Cavita Síndrome de Pancoast PTH-like (hipercalcemia) Localización central Más frecuente en no fumadores Sobre áreas cicatrizales Afecta pleura Osteoartropatía hipertrófica Localización periférica Ginecomastia Localización periférica
6.- Fibrobroncoscopía: para citología y biopsia 7.- Tomografía de emisión de positrones (PET) 8.- Punción pleural en el caso de presentar derrame 9.- Punción pulmonar con aguja: citología o biopsia 10.- Mediastinoscopía: quirúrgico, confirma presencia de cáncer y toma biopsia de ganglios mediastínicos 11.- Videotoracoscopía: en espacio pleural, toma biopsia de pleura y pulmón 12.- Toracotomía: el último paso si no se ha logrado el diagnóstico ETAPIFICACIÓN T0: sin evidencia tumor primario T1: tumor menor de 3 cm, rodeado de pulmón T2: sobre 3 cm, compromete bronquio principal pero a más de 2 cms de la carina, compromete pleura o se asocia a neumonía o atelectasia. T3: Compromete bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, compromete pared torácica, diafragma, pericardio o pleura mediastínica o tiene neumonía o atelectasia que compromete todo el pulmón. T4: tumor invasor a mediastino, vasos, corazón, esofágo, vértrebras N1: nodos peribronquiales o hilio ipsilateral N2: nodos mediastínicos ipsilaterales subcarinales N3: nodos mediastínicos contralaterales, supraclaviculares o escalenos M1: con metástasis a distancia (hueso, suprarrenal, hígado, cerebro) Etapa 1ª 1B 2ª 2B 3ª 3B 4
Diagnóstico 1.- Radiografía de tórax: puede ser normal, no tiene gran sensibilidad 2.- TAC de tórax con contraste: alta sensibilidad y especificidad 3.- Cintigrama óseo para eventuales metástasis óseas 4.- TAC de cerebro si sospecha metástasis cerebrales 5.- RNM de cerebro: si se sospechan metástasis más pequeñas cerebrales
T1 T2 T1 N1 T2 N1 ó T3 T3 N1 ó N2 T4
Sobrevida a 5 años 67% 57% 34% 23% 10% 5%
M1
1%
Tratamiento El de células pequeñas no es quirúrgico pues se considera que ya está diseminado al diagnóstico, el pronóstico es malo, se podría aumentar levemente la sobrevida con quimioterapia y radioterapia. Células no pequeñas - Resección quirúrgica hasta IIB y algunos III - Radio quimioterapia con intención curativa en IIIA con N2 o se agrega a la cirugía a los IIA-B y III - Tratamiento paliativo para los tumores en estadio IV. Manual AMIR
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Es un estado fisiopatológico más que una enfermedad en si, pues se presenta en las etapas avanzadas de enfermedades cardiacas y pulmonares. Además, con mucha menor frecuencia, se puede presentar como enfermedad primaria. La HTP se caracteriza por un aumento de la Presión Arterial Pulmonar, con falla ventricular derecha secundaria. Su definición está basada en mediciones por cateterismo cardiaco derecho y los criterios son: Presión Media de Arteria Pulmonar >25 mmHg (normal es 8 - 20). Clasificación Se divide en los siguientes grupos: 1: Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) 2: Causada por cardiopatía izquierda 3: Causada por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia 4: Tromboembolismo Crónico 5: Miscelaneos Etiopatogenia La circulación pulmonar normal se caracteriza por altos flujos y bajas presiones, la presión media pulmonar a nivel del mar varía entre los 12 a 16 mmHg y nunca sobre 20 mmHg. Estas bajas presiones se explican por la baja resistencia vascular pulmonar. Los factores que influyen sobre la PAPm son la RVP, el gasto cardíaco (por eso aumenta con el ejercicio) y la presión de capilar pulmonar La HP puede ser primaria, si se desconoce su causa y su diagnóstico es de exclusión (0,1% de todas las HP), o secundaria si son parte o complicación de otras enfermedades. La HP primaria es la única con un daño primario de la arteria (también se denomina precapilar o vascular arterial), con un pronóstico especialmente ominoso. Son con frecuencia pacientes jóvenes que, sin una patología respiratoria o cardiaca previa presentan disnea, fatigabilidad y en ocasiones síncopes de esfuerzo. Los mecanismos causales son múltiples y pueden asociarse: Aumento de la presión del retorno sanguíneo pulmonar al corazón: enfermedad mitral, enfermedad veno-oclusiva Aumento del flujo sanguíneo pulmonar con shunts debidos a defectos septales auriculares y ventriculares Obstrucción en arterias pulmonares por enfermedad trombo-embólica
Estrechamiento por engrosamiento parietal de los vasos pulmonares de pequeño calibre: HP primaria, vasculitis secundarias a enfermedades del colágeno Vasoconstricción hipóxica: EPOC, fibrosis pulmonar Otras condiciones asociadas son enfermedades hepáticas, infección por VIH, SAHOS. Clínica Síntomas Poco específicos. Más característico es disnea de esfuerzo. Puede haber: Fatiga. Ortopnea. DPN (sólo aparece en HTP venosa). Angina de esfuerzos, poco frecuente. Síncope (ominoso). Hemoptisis. Voz ronca (Sd. de Ortner, por compresión del laríngeo recurrente por arteria pulmonar). Signos: Aumento de tonalidad R2, puede llegar a ser palpable (compararlo con A2). VD palpable, R3 derecho. Onda A yugular. Insuficiencia tricuspídea. Insuficiencia pulmonar. Falla derecha. Hipocratismo digital. Ascitis: es poco frecuente. EDEMA: una particularidad es el desarrollo de edema en ausencia de signos de falla derecha. Se cree que ocurre en pacientes con hipercapnia, donde hay reabsorción tubular de bicarbonato, y por ende sodio y agua, para mantener el pH normal. Otra teoría es la HIPOXEMIA, con retención renal de sodio secundaria a ella. Diagnóstico El desarrollo de HP puede sospecharse clínicamente cuando las molestias de la enfermedad causal se incrementan sin una explicación clara. En otros casos, la posibilidad puede surgir por hallazgos detectados en una radiografía de tórax o un electrocardiograma rutinarios. Radiografía de Tórax Crecimiento central de arterias pulmonares con oligohemia periférica. 154
Dilatación de cavidades derechas (V: disminución del espacio retroesternal, A: borde derecho prominente). Calcificación lineal de arterias pulmonares en HTP severa de larga data. Permite evaluar causar secundarias (Crecimiento Auricular Izquierdo, EPID). Electrocardiograma: Desviación del eje a la derecha presente en 79% de casos. R > S en V1. BCRD. P pulmonar en DII. Hipertrofia de ventrículo derecho presente en 87%.
Ecocardiograma Es el primer test en realizarse y sus hallazgos son: Crecimiento de cavidades derechas. Movimiento paradójico del septum interventricular (el septum se mueve hacia el VI durante el sístole). Insuficiencia tricuspídea, que en etapas avanzadas se debe a dilatación del anillo valvular. Derrame pericárdico.
Una vez que existe la sospecha clínica, debe seguirse un proceso diagnóstico que confirme la enfermedad, indique l causa y determine su gravedad.
Diagrama de flujo simplificado del estudio de la hipertensión pulmonar. HP = hipertensión pulmonar; DH = daño hepático; EID = enfermedad intersticial difusa; SAOS = síndrome de apnea obstructiva del sueño; HAP = hipertensión arterial pulmonar.
Estudios complementarios Cateterismo cardiaco derecho:
Este examen permite: Descartar un cortocircuito intracardíaco de izquierda a derecha 155
Determinar la reactividad vascular pulmonar a un vasodilatador de acción corta Establecer la gravedad de la enfermedad. Si el ecocardiograma no es sugerente de HP el estudio continúa de acuerdo al grado de sospecha clínica. Si la sospecha clínica de HP es baja, debe buscarse diagnósticos alternativos a los síntomas del paciente. Sin embargo, si la sospecha clínica es alta, se recomienda que el paciente se efectúe una prueba de esfuerzo o cateterismo cardiaco derecho, dependiendo de la magnitud de los síntomas. TRATAMIENTO Depende de la afección causal: Se refiere al tratamiento de la enfermedad de base: Grupo 1, HAP: IPAH, HAP hereditaria, HAP por otras causas (daño arteriolar) No hay terapia primaria efectiva para este grupo. Requieren terapia avanzada por especialista. Grupo 2: Tratamiento de la cardiopatía de base. Grupo 3, HTP: Oxigenoterapia es la única intervención que tiene demostrada reducción de mortalidad.
Anticoagulación como terapia primaria en este grupo es una extrapolación de la evidencia de la prevención del TEP recurrente. La evidencia en este grupo de pacientes en particular es escasa. Tromboendarterectomía primaria en pacientes seleccionados con obstrucción de las arterias pulmonares proximales. Grupo 5: Dirigida a la enfermedad de base. En todos los grupos: o Diuréticos: manejo sintomático del edema periférico y congestión pulmonar, con cautela para no bajar el RV y el GC. o Oxigenoterapia o Ejercicio o Anticoagulación: Estos pacientes están en riesgo elevado de TEP, por enlentecimiento del flujo pulmonar, dilatación de cavidades derechas, estasia venosa y tendencia al sedentarismo. Además trombos pequeños pueden tener alteraciones mayores en el delicado equilibrio hemodinámico de estos pacientes. Vergara L. Res Becados PUC 2012.
Grupo 4, HTP:
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Se define como edema pulmonar no cardiogénico con falla respiratoria en pacientes críticos. El pronóstico y evolución del SDRA depende del origen y la gravedad del insulto inicial, del estado inmunitario del paciente y de la presencia o desarrollo de otros órganos dañados. Estudios epidemiológicos recientes se ha visto que el SDRA tiene una incidencia anual del orden de 1 a 17 por 100.000 habitantes. Definición En la actualidad existen diversas opiniones acerca del uso del término apropiado de este síndrome, en general cumplen los siguientes criterios: 1) Evidencia clínica de distress respiratorio. 2) Radiografía de tórax que muestra edema pulmonar bilateral. 3) Hipoxemia difícil de corregir con oxígeno suplementario 4) Evidencias hemodinámicas de presión de arteria pulmonar (PCWP) < 18 mm Hg. Injuria pulmonar aguda (ALI): 1. Infiltrado bilateral 2. PCP < 18 ( Sin disfunción ventricular) 3. PaFi < 300 SDRA (Am J Crit Care 1994): 1. ALI con PaFi < 200 2. No importa el PEEP empleado 3. Diferencia arbitraria 4. VM no es requisito Causas Existen numerosas causas, tanto pulmonares como extrapulmonares, siendo la sepsis con un 40%, la principal responsable. Le siguen la neumonía, trauma, aspiración (Sd. Mendelson), pancreatitis y transfusiones múltiples. La duración del shock séptico es proporcional al riesgo de distrés. Etiología del SDRA Daño pulmonar Daño pulmonar indirecto Neumonía Sepsis Aspiración Trauma severo con shock y transfusiones Contusión pulmonar Bypass cardiopulmonar Embolia grasa Sobredosis de drogas Injuria inhalatoria Pancreatitis aguda Edema pulmonar por Transfusiones reperfusión
Fisiopatología del SDRA Al producirse la injuria pulmonar, se genera un daño alveolar difuso que afecta la superficie endotelial y epitelial que altera la función de barrera pulmonar, produciéndose una exudación al espacio alveolar, inactivando el surfactante, generando una cascada inflamatoria y alterando el intercambio gaseoso y la compliance pulmonar. Se describen 3 fases: 1) fase exudativa: primera semana, predomina exudación proteica y hemorrágica, edema por mayor permeabilidad y trombosis local 2) fase proliferativa: Segunda semana, se organiza el exudado y fibrina, hay daño de membrana basal y neumocitos I, proliferando fibroblastos y neumocitos II. 3) fase fibrótica: A partir del décimo día se produce acumulación de linfocitos y macrófagos, aumenta el contenido de colágeno, lo que traduce una disminución compliance pulmonar, menor número de capilares y engrosamiento de la íntima. A partir de entonces, en la gran mayoría de los casos, viene una etapa de resolución del SDRA donde se repara la barrera epitelial, los linfáticos se encargan de reabsorber el edema, se observa apoptosis de neutrófilos y neumocito tipo II, se termina la fase de fibroproliferación y se produce un clearence de la matriz fibrótica que puede durar hasta 12 meses. Aunque las anormalidades radiográficas se resuelven, un porcentaje queda con fibrosis microscópica. Manifestaciones Clínicas Se pueden desarrollar de una manera insidiosa en un período de horas o días después de iniciarse el evento. A veces coincide el desarrollo de SDRA con la enfermedad predisponente. Los síntomas comunes incluyen disnea, taquipnea, tos seca, dolor retroesternal, y agitación. El paciente manifiesta distress respiratorio de moderado a severo y puede tener cianosis. El cuadro clínico generalmente se deteriora, llegando eventualmente a ser necesaria la ventilación mecánica. Cuando el paciente está en un hospital apropiado, los parámetros hemodinámicos (usando un catéter de SwanGanz), muestran una presión de capilar pulmonar (presión wedge, PCWP) normal o casi normal. Esto nos proporciona una información muy importante, dado que unas presiones de llenado del ventrículo izquierdo altas son patognomónicas del edema pulmonar cardiogénico. Es necesario descartar otros diagnósticos que se pueden presentar de manera similar, especialmente el edema neurológico, edema de altura, insuficiencia cardiaca 157
descompensada o fibrosis pulmonar aguda (AIP o sd. de Hammanrich). Buscar factores de riesgo: etiologías predisponentes (Sepsis), abuso OH, enfermedad pulmonar previa y acidosis. Tratamiento El manejo del SDRA corresponde al área de tratamiento intensivo. Consiste básicamente en el soporte de la función respiratoria, mientras evoluciona el daño pulmonar y se ponen en juego sus mecanismos reparativos. Ventilación mecánica La ventilación mecánica es el principal recurso terapéutico en estos pacientes y su aplicación requiere de experiencia y conocimientos especializados. Si la ventilación mecánica es realizada con volúmenes corrientes muy superiores a lo normal, se puede provocar un daño pulmonar difuso indistinguible del SDRA. Teniendo en cuenta que el volumen de pulmón que permanece aireado en la etapa aguda de los pacientes con distrés respiratorio puede ser apenas un 20-30% del volumen pulmonar normal, el empleo de volúmenes corrientes estándar podría reproducir en ellos la situación de "volutrauma" experimental de los animales. De allí surgió la idea de utilizar en estos pacientes VC pequeños, del orden de 6-8 ml/kg. Debido a que con estos volúmenes corrientes habitualmente no se logra eliminar adecuadamente el CO2, la técnica es conocida con el nombre de "hipercapnia permisiva", puesto que para proteger al pulmón del daño inducido por el volumen, se permite a la PaCO2 elevarse. La hipercapnia permisiva se emplea en los pacientes con las formas más graves de SDRA, en los cuales los VC estándar provocan aumentos de la presión en el sistema respiratorio por encima del umbral recomendado de 35 cmH3O, cifra similar a la presión transpulmonar en sujetos normales El uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive end expiratory pressure ) no altera el curso del proceso inflamatorio ni la cantidad de agua intrapulmonar, pero disminuye el trabajo respiratorio aumentado y mejora la oxigenación al reclutar alvéolos colapsados, dando así más tiempo para una eventual regresión del cuadro. Al hablar de mejor oxigenación, no nos referimos exclusivamente a la corrección de la PaO2, sino que también al transporte de oxígeno a los tejidos, lo que depende del gasto cardíaco y de la concentración y calidad de la hemoglobina. Es crítico evitar la inadecuada oxigenación tisular, ya que ésta puede favorecer la falla orgánica múltiple. Tanto la ventilación mecánica como la PEEP pueden reducir el gasto cardíaco, principalmente por una disminución del retorno venoso, produciéndose así la
paradoja de obtener una satisfactoria oxigenación arterial con una pobre entrega de O2 a los tejidos. Actualmente es posible medir con relativa facilidad el gasto cardíaco y el transporte periférico de oxígeno en forma seriada, atenuando estos riesgos. Manejo del Edema pulmonar Existen evidencias de que reducir o evitar grandes incrementos del agua intrapulmonar es un factor favorable en la evolución de estos pacientes. Esto puede lograrse: Evitando la sobrecarga hídrica. Recurrir precozmente a inótropos cardíacos en situaciones de inestabilidad hemodinámica, en lugar de administrar elevadas cantidades de volumen. Diuréticos y eventualmente vasodilatadores, si las presiones del capilar pulmonar se encuentran elevadas, ya que si hay un trastorno de permeabilidad, la extravasación de fluidos aumenta exponencialmente con las presiones hidrostáticas. Debe recordarse, sin embargo, que los vasodilatadores pueden agravar la hipoxemia, porque aumentan la perfusión en áreas de cortocircuitos. Corticoides El empleo de corticoides en la etapa precoz del cuadro no ha demostrado efectos beneficiosos claros en la evolución del síndrome. Una serie de estudios no controlados sugieren, sin embargo, que el empleo de corticoides en la etapa intermedia de proliferación acelera la recuperación del daño pulmonar y se asocia a una menor letalidad. Debido a que su utilidad no está claramente establecida, su prescripción debe ser cautelosa, en el sentido de descartar antes de ella la presencia de infecciones en evolución, que pudieran verse agravadas por la terapia esteroidal. Cambios de posición Cambiar a un paciente con SDRA de la posición supina al prono se asocia a una mejoría de la oxigenación en cerca del 80% de los casos. La mejoría es variable, pero en muchos pacientes permite reducciones significativas de la FIO2 y/o de la PEEP. Es más, en cerca de la mitad de los pacientes esta mejoría del intercambio gaseoso persiste al retornarlos a su posición original. La reapertura de áreas previamente colapsadas en las que se mantenía una adecuada perfusión explicaría la mejoría del intercambio gaseoso, por una reducción del cortocircuito.
En caso de encontrarse en un centro de baja complejidad, trasladar a uno que cuente con ventilación mecánica. Blaudrand. Res Med Int PUC 2004 SDR. Aparato Respiratorio PUC
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Falla del aparato respiratorio en su función de intercambio de gases en oxigenación o eliminación de CO2. Clínicamente se define como (con FiO2 21%): PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg Se define como parcial cuando solo afecta la PaO2 y global cuando afecta a ambas. Fisiopatología Mecanismos: Básicamente se explica por las siguientes alteraciones 1. Falla de intercambiador (lleva a hipoxemia) 2. Alteración de bomba o fuelle (lleva a hipercapnia) 3. Insuficiencia de ambos sistemas. Específicamente se puede encontrar Alteración de la difusión Alteración ventilación/perfusión (V/Q) Si aumenta la ventilación y disminuye la perfusión existirá una V/Q aumentada que se puede ver en enfisema donde hay más área de ventilación o vasoespasmo donde disminuye el flujo. Si disminuye ventilación y aumenta perfusión la relación V/Q disminuye disminuyendo la PaO2 y PaCO2, esto se puede ver en obstrucción de la vía aérea. Shunt Es la alteración V/Q = 0 (V/Q normal es = 0,8) Se produce por ausencia de ventilación (V = 0) como ocurre en las atelectasias y llene alveolar por fluidos, la respuesta a oxígeno es nula o mínima. Alteraciones no pulmonares Disminuirá la PaO2 en situaciones de bajo débito por alteración de perfusión. Alteraciones en la ventilación alveolar Si no hay adecuada ventilación alveolar no se expulsa CO2
Ins. Resp.
PaCO2 alto
Hiperventilación
PaCO2 normal
V/Q alto
Sedantes, ENM
EPOC
Shunt
Neumonia, Atelectasia
V/Q
Asma, EPIO
Clínica Se puede encontrar disnea, cianosis, taquicardia, taquipnea, sudoración, cefalea. Es importante también la aparición de alteraciones de conciencia desde la alteración de personalidad, confusión hasta llegar al coma. Manejo Se deben solicitar gases arteriales (no venosos) El objetivo con un paciente en insuficiencia respiratoria es revertir la patología subyacente, pero antes se debe estabilizar al paciente con oxigenoterapia y evitar alteraciones que puedan aumentar los requerimientos de oxígeno como fiebre, agitación, sepsis. También se puede ayudar al transporte de oxígeno mejorando el gasto cardiaco y la hemoglobina circulante. Bases del manejo A: Vía aérea B: Oxigenoterapia C: Corrección de acidosis D: hemodinamia y volemia Dr. Cruz Mena. Enfermedades Respiratorias
Etiología
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ACIDOSIS RESPIRATORIA Se debe a una disminución de la ventilación alveolar con elevación de la PaCO2. El aumento de la PaCO2 determina un aumento de H2CO3 y por consiguiente un incremento en iones H+ con caída del pH. Como mecanismo compensatorio el riñón elimina H+ y retiene bicarbonato, con lo que, al cabo de 24 horas, el pH comienza a subir. El equilibrio isoeléctrico se mantiene eliminando cloro. La compensación no es total, ya que el pH no llega a valores normales excepto en trastornos muy leves.
Alteración en la formación o integración de estímulos en los centros respiratorios
Alteración de la conducción de los estímulos
Causas de Hipoventilación Drogas depresoras del S.N.C. TEC o AVE Alteración del control respiratorio durante el sueño HTA endocraneana Síndrome de hipoventilación alveolar primaria o idiopática Lesiones medulares Lesiones de las vías nerviosas
Trastornos en la transmisión del estímulo en la placa motora Alteraciones muscular
del
efector
Alteraciones de la estructura y función de la caja torácica
Enfermedades broncopulmonares
Miastenia gravis Succinilcolina Curare Toxina botulínica Debilidad y fatiga muscular respiratoria miopatías parálisis periódica familiar alteraciones electrolíticas marcadas Traumatismos torácicos Cifoescoliosis Obesidad Toracoplastía Aumento global de la resistencia de la vía aérea: EPID.
Opiáceos, Barbitúricos, Anestésicos
meningitis, encefalitis, tumor endocraneano Por alteración de los centros respiratorios traumatismos, mielitis, poliomelitis, tumores síndrome de Guillain-Barré, porfiria aguda intermitente
déficit de potasio, magnesio, fosfatos
Incremento del espacio muerto o a una disminución del volumen corriente En estado terminal
En las acidosis respiratorias se pueden distinguir dos etapas: una aguda o no compensada y una crónica o compensada. Esta diferenciación es clínicamente útil, ya que el análisis conjunto de pH y PaCO2 con los hechos clínicos permite evaluar la capacidad compensatoria del riñón o la existencia de trastornos mixtos del equilibrio ácido básico. Por ejemplo, la persistencia de una acidosis no compensada en casos en que ha transcurrido un tiempo suficiente, hace pensar en que el riñón es incapaz de retener bicarbonato o plantear la posibilidad de que exista una acidosis metabólica concomitante con la acidosis respiratoria. El tratamiento de las acidosis respiratorias consiste en corregir la causa de la hipoventilación alveolar. La administración de bicarbonato a este tipo de pacientes sólo debe ser considerada sólo en casos muy graves (pH < 7,20) y como medida transitoria mientras se logra la corrección causal de la hipoventilación, debido a que su administración puede normalizar el pH, con lo que disminuye el estímulo ventilatorio y se acentúa aún más la hipoventilación, con agravación de la hipoxemia.
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Cuando se elimina rápidamente la causa en una acidosis respiratoria prolongada y compensada, como ocurre al corregir el broncoespasmo en un paciente obstructivo, se puede pasar a una alcalosis metabólica, porque el bicarbonato retenido compensatoriamente por el riñón demora más en volver a lo normal que la PaCO2. Esta alcalosis metabólica puede retrasar la mejoría del intercambio gaseoso, debido a que produce una disminución de la ventilación alveolar.
ALCALOSIS RESPIRATORIA Se produce por un aumento de la ventilación alveolar.
Ansiedad Lesiones del sistema nervioso central Hormonas y drogas Metabolismo aumentado
Hipoxemia Acidosis metabólica Aumento de reflejos propioceptivos pulmonares Hipotensión arterial
Causas de hiperventilación En forma crónica se encuentra en el síndrome de hiperventilación por neurosis focalizada en el aparato respiratorio. Meningitis, encefalitis, hemorragia cerebral, traumatismo encéfalocraneano, que excitan las neuronas de los centros respiratorios. La epinefrina y progesterona estimulan la respiración, presumiblemente por acción central. Produce hiperpnea sin alcalosis respiratoria, porque la mayor ventilación es proporcional a la mayor producción metabólica de CO2. Sin embargo, si el cambio metabólico es muy agudo o muy marcado, la ventilación puede aumentar en exceso (ejercicio violento, falta de entrenamiento, fiebre alta, hipertiroidismo, etc.). El descenso aislado de la PaO2, produce hiperventilación en grado variable y tardío. Provoca hiperventilación alveolar que actúa como mecanismo compensatorio al bajar la PaCO2 Irritación de los receptores J por infiltración del intersticio pulmonar, colapso de alvéolos, hipertensión pulmonar. Aumenta la ventilación por estimulación de receptores de presión aórticos y carotídeos o por caída del flujo sanguíneo cerebral, con aumento local de la PCO2 bulbar.
Ventiladores mecánicos mal regulados Dolor La disminución de la PaCO2 determina una caída de la concentración de H2CO3 con el consiguiente descenso en hidrogeniones y aumento de pH. Como mecanismo compensatorio, el riñón elimina bicarbonato, con lo cual el pH se normaliza al cabo de 24 a 72 horas. Nótese que éste es el único trastorno del equilibrio ácido básico que se puede compensar totalmente aún en casos de trastornos acentuados. El tratamiento de la alcalosis respiratoria es el de la enfermedad o condición causal. No obstante, en algunos pacientes con alcalosis respiratoria aguda intensa puede ser necesario corregir los efectos de la alcalosis como vaso contracción cerebral y tetania, lo que puede lograrse inhalando mezclas gaseosas ricas en CO2 o re-respirando dentro de una bolsa de plástico. En la alcalosis que se produce en la altura, se puede lograr una adaptación más rápida si se usa acetazolamida, que acelera la eliminación de bicarbonato por el riñón.
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El CO es producido por la combustión incompleta de hidrocarburos (tubos de escape de autos, sistemas de calefacción en mal estado, inhalación de humo) También, por la combustión incompleta del gas usado en calefactores de agua, sobre todo en baños mal ventilados. La intoxicación por monóxido de carbono (CO) es parte del diagnóstico diferencial de los pacientes que consultan por compromiso de conciencia. La sospecha diagnóstica va habitualmente asociada al antecedente de exposición a una fuente de monóxido de carbono. Sin embargo, hasta un tercio de los casos no son diagnosticados dado lo inespecífico de los síntomas (“gran simulador”) y lo variado de sus formas de presentación. Fisiopatología El monóxido de carbono es la principal causa de intoxicaciones en el hombre, dado su ubicuidad. La letalidad asociada a la intoxicación por CO en distintas series varía entre 2% y 31%. Una vez en la sangre, el monóxido de carbono se une fuertemente a la hemoglobina, cuya afinidad es unas 200-230 veces superior a la afinidad por el oxígeno, formándose carboxihemoglobina. Esta situación produce una disminución del transporte de oxígeno a los tejidos y una desviación de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda, provocando hipoxia tisular. Además, el CO se une con menor afinidad a otras enzimas que contienen grupos hem, como la mioglobina y el citocromo p-450, afectando otras vías metabólicas del músculo esquelético y cardiaco. Clínica Inespecífica, reflejo de los trastornos funcionales subyacentes. Los síntomas más frecuentes corresponden a cefalea (“cefalea de invierno”), vértigo, náuseas, vómitos, somnolencia y síncope. Sólo el 6% de los pacientes se presenta con compromiso de conciencia, aunque en un 43% se detecta confusión mental o dificultad para concentrarse. Otros síntomas asociados a la intoxicación son dificultad respiratoria, cambios visuales, dolor torácico, dolor abdominal y dolor muscular, los que traducen la presencia de hipoxia tisular. Los pacientes pueden presentar síntomas y signos neuropsiquiátricos diversos hasta varios meses después del episodio, lo que se conoce como el síndrome
neuropsiquiátrico tardío, el cual es pesquisable sólo aplicando exámenes cognitivos específicos. Los signos clásicos de labios color cereza, cianosis y hemorragia retinal sólo en 2 a 3% de los casos. La sospecha diagnóstica se basa fundamentalmente en la historia de exposición. Debe preguntarse dirigidamente sobre fuentes de emisión de CO en el lugar de presentación de los síntomas que motivan la consulta, particularmente en aquellos con síntomas inespecíficos. Si la sospecha se mantiene, el diagnóstico clínico se confirma con la medición de la carboxihemoglobina en sangre. Laboratorio 1. Glicemia: Descartar hipoglicemia como causa de compromiso de conciencia. 2. Concentración plasmática de carboxi-hemoglobina (COHb): No existe diferencia significativa entre sangre venosa y arterial. El diagnóstico clínico se confirma con esta medición. Los niveles se deben estar por encima del 10%. En la población general, los niveles de carboxihemoglobina oscilan entre un 2-3% en no fumadores, y un 5-8% en fumadores. Cabe destacar que los niveles de carboxihemoglobina no predicen la gravedad del enfermo, riesgo de secuelas neurológicas ni el riesgo de muerte del caso individual. 3. Gases arteriales: Para cuantificar saturación de Hb y el grado de acidosis metabólica; existen reportes que señalan que la acidosis metabólica, sería mejor que COHb para estimar la severidad del cuadro y necesidad de oxigenoterapia hiperbárica. La saturación periférica (oxímetro de pulso) da un valor falsamente normal, pues COHb tiene un espectro de luz muy similar al de O2Hb. 4. ECG: busca de alteraciones isquémicas en pacientes inconscientes, con dolor torácico o con síntomas significativos o COHb>20%. 6. Estudios de imágenes (TAC y RNM): sólo se recomiendan como herramienta de diagnóstico diferencial. Tratamiento Recordar el ABC de la reanimación. 1) Descontaminación: Sacar a la víctima de la zona de exposición. 2) O2 al 100% vía máscara facial (sin reservorio) debe iniciarse apenas se sospecha el diagnóstico, en pacientes sin indicación de O2 hiperbárico. Se recomienda mantener por un mínimo de 6 horas. En caso de
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persistencia de sintomatología, considerar la derivación a oxigenoterapia hiperbárica. 3) Cámara hiperbárica: A todo paciente que presente convulsiones, coma, compromiso grave de conciencia o isquemia miocárdica, aunque no se haya cuantificado la COHb. Considerar también a mujeres embarazadas y niños. Una indicación relativa son los niveles de 30 a 35 % de COHb sanguínea (de todos modos son muy importantes las condiciones clínicas y patologías agregadas) e indicación absoluta son los niveles sobre 40%. Si el oxígeno es administrado en condiciones de presión atmosférica elevada (2 a 3 ATA) en cámara hiperbárica, la vida media desciende a alrededor de 23 minutos. Los beneficios de esta terapia en términos de secuelas neurológicas tardías y mortalidad no han sido demostrados
4) Tto. Convulsiones: Diazepam 10-20mg repetir cada 1015 min si es necesario, 0,2-0,5mg/Kg en niños cada 5 min. Lorazepam 2-4mg, 0,05 - 0,1/Kg en niños. Considerar fenobarbital o Propofol si no resultan estas medidas. Medidas generales: Mantener temperatura corporal normal. Mantener presión arterial. Control de niveles de COHb cada 2-4 hrs. Tratamiento del edema cerebral. Mantener en reposo 2- 4 semanas para minimizar las complicaciones neurológicas. Res EUNACOM PUC
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Enfermedad infectocontagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), responsable de variados cuadros clínicos, pulmonares y extrapulmonares, que incluyen manifestaciones generales y locales, asociadas a secuelas morfofuncionales y mortalidad. A pesar de ser una enfermedad bien conocida y curable, aún no ha logrado ser erradicada, dado que está asociada a factores de riesgo vigentes como son la pobreza, el subdesarrollo y la pandemia VIH/SIDA. La Tuberculosis es un problema de Salud Pública a nivel mundial. El bacilo es un parásito estricto, aerobio, muy sensible a la luz, carece de toxicidad primaria, su virulencia es variable y es de lenta multiplicación. Por esto, el daño que produce dependerá principalmente de la respuesta del huésped. Su resistencia a antimicrobianos, ya sea natural o adquirida, plantea dificultades terapéuticas. Se transmite por vía aérea, la población bacilar debe ser lo suficientemente abundante como para que se eliminen microorganismos al toser. El paciente bacilífero se identifica al demostrar la presencia de bacilos en expectoración mediante baciloscopía o cultivo de Koch. El reservorio de la enfermedad es la población humana infectada. La primo-infección ocurre cuando el bacilo inhalado llega al alvéolo donde es capturado por el macrófago alveolar, en cuyo interior se multiplica generando un proceso inflamatorio exudativo inicial con acumulación de macrófagos y monocitos y posteriormente la formación de un granuloma específico. Los bacilos pueden ser transportados por los macrófagos por vía linfática hasta los ganglios pulmonares, provocando una linfoadenitis. Se denomina complejo primario a la reacción local parenquimatosa asociada al compromiso del ganglio linfático tributario. El compromiso inflamatorio de capilares pulmonares da lugar a bacilemias que explican la aparición de tuberculosis extra-pulmonar. El paso de bacilos a un vaso sanguíneo da origen a una siembra hematógena que puede estar localizada en un segmento pulmonar (granulia) o ser sistémica (tuberculosis miliar), dando origen a múltiples granulomas pequeños. El control y curación de las lesiones granulomatosas determina la formación de cicatrices fibronodulares, que en alguna proporción conservan bacilos viables, responsables de futuras reactivaciones. Cuando no se logra controlar la multiplicación bacilar, se producen acúmulos de granulomas que forman nódulos y comprometen bronquiolos, bronquios y vasos, determinando enfermedad tuberculosa pulmonar. La primo-infección y su evolución a
complejo primario es autolimitada, con tendencia a la regresión espontánea y seguida de un periodo de latencia asintomático. Este período puede durar meses a años o eventualmente desarrollarse enfermedad. Se estima que sólo un 10% de los infectados se enferma en el curso de su vida. ingreso de bacilos al organismo produce una respuesta inmune de tipo celular, que se mantiene por toda la vida y que permite controlar futuras reinfecciones en la gran mayoría de los infectado Clínica En el 80% de los casos la tuberculosis se localiza en el pulmón. Las formas extrapulmonares pueden ser de cualquier localización, siendo las más frecuentes la ubicación pleural, ganglionar, meníngeo, peritoneal génitourinaria y cutánea. En un 5% de los casos la enfermedad pulmonar es acompañada por alguna localización extrapulmonar. La enfermedad tuberculosa puede cursar en forma subclínica o ser evidente a través de manifestaciones inespecíficas. La intensidad del cuadro clínico es variable, de acuerdo a la localización, extensión y severidad del daño orgánico. La tuberculosis pulmonar habitualmente cursa en forma crónica con manifestaciones generales y del aparato respiratorio. El síntoma más frecuente es la tos, inicialmente irritativa y luego productiva. El compromiso de vasos sanguíneos por el proceso inflamatorio necrotizante puede ocasionar hemoptisis, a veces intensa, con obstrucción de la vía aérea, compromiso hemodinámico y anemización. La presencia de focos subpleurales o invasión de la pleura origina dolor torácico y derrame pleural, ocasionalmente con características de un empiema. El cuadro clínico habitual es lentamente progresivo, caracterizados por períodos de progresión y regresión de la sintomatología, persistiendo siempre un cuadro basal de manifestaciones generales y respiratorias. En las formas pulmonares graves el curso es progresivo y el compromiso orgánico pulmonar y general cada vez mayor. No existe un cuadro clínico radiológico específico de tuberculosis pulmonar. La Tuberculosis miliar es una forma grave, mortal sin tratamiento, caracterizada por una invasión hematógena de todo el organismo por bacilos. Se observa de preferencia en niños no vacunados con BCG, ancianos debilitados y en pacientes con infección VIH/Sida. Se caracteriza por un 164
síndrome febril, al que se agrega compromiso del estado general, baja de peso, sudoración, tos seca o húmeda y disnea. En etapas tardías, se produce insuficiencia respiratoria. Se debe considerar la tuberculosis miliar en el diagnóstico de todo paciente con Fiebre de origen desconocido (FOD). En relación a Tuberculosis extrapulmonar, los signos y síntomas dependen del órgano comprometido. Si bien, la curación espontánea es frecuente, se producen secuelas funcionalmente severas y, en algunas formas, como la renal y, especialmente, la de sistema nervioso central, la letalidad es muy importante. Diagnóstico El diagnóstico de Tuberculosis es bacteriológico, mediante el aislamiento del bacilo de Koch por Baciloscopía o cultivo de Koch. Ocasionalmente el diagnóstico se efectúa a través de histopatología. Los exámenes radiológicos y la reacción tuberculínica (PPD) sólo sugieren el diagnóstico. La baciloscopía (tinción de Ziehl-Nielsen) permite identificar bacilos alcohol-ácido resistentes (BAAR). Se requieren 5000 a 10000 bacilos por mililitro de expectoración para que sea positiva. El cultivo de Koch es el método más sensible y específico y se considera el método diagnóstico de referencia. Su principal inconveniente es su lentitud, ya que habitualmente requiere treinta a sesenta días de espera. Es un procedimiento más complejo y de alto costo relativo. Examen histopatológico indicado en las localizaciones extrapulmonares. Radiografía de tórax: es el examen de mayor sensibilidad para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, inespecífico y más costoso que la Baciloscopía. La ubicación de las lesiones en los vértices pulmonares es muy sugerente pero inespecífica. En la diseminación hematógena el compromiso pulmonar se caracteriza por la existencia de innumerables pequeños nódulos de 2 milímetros repartidos difusa y homogéneamente en ambos campos pulmonares. Esta imagen radiológica se denomina patrón miliar Medición de Adenosindeaminasa (ADA) en líquidos orgánicos: líquido pleural, pericárdica, peritoneal y LCR en casos de tuberculosis. Con un valor de ADA en líquido pleural inferior de 44U/L el diagnóstico de tuberculosis pleural es improbable. Un valor superior plantea diferencial entre tuberculosis, empiema, linfoma y artritis reumatoidea, principalmente. En LCR un ADA mayor a 8 U/L es sugerente de tuberculosis, si bien puede observarse en otras causas de meningitis. Prueba tuberculínica (PPD): medición de la respuesta de hipersensibildad celular del organismo a la
inyección intradérmica de derivado proteico purificado. PPD reactivo se observa en individuos vacunados, infectados y enfermos. Reacción de Polimerasa en Cadena (PCR): busca ADN bacteriano. Tratamiento Asociado: para evitar la selección de resistentes. Prolongado: para erradicar el bacilo y evitar la aparición de resistencia. Controlado: para asegurarse que el paciente lo reciba en forma completa. Normado: de acuerdo a las pautas pre-establecidas. La Tuberculosis es una enfermedad de notificación obligatoria diaria y su tratamiento se basa en la quimioterapia abreviada de acuerdo a las normas del Programa de Control de la Tuberculosis. El tratamiento es gratuito para todos los enfermos. Las drogas de primera línea son Isoniacida (H), Rifampicina (R) y Pirazinamida (Z), a las cuales se agrega como cuarto medicamento, Etambutol (E) o Estreptomicina (S). El programa dispone para indicaciones excepcionales de Kanamicina (K), Etionamida (Et), Cicloserina (Cs) y Ciprofloxacino (Cp). La administración del tratamiento, preferentemente ambulatoria, debe ser controlada con la observación directa por personal de salud responsable. Los pacientes se clasifican en 2 grupos Enfermos nuevos, vírgenes a tratamiento (VT): pacientes que no han sido tratados o que han recibido medicamentos antituberculosos por menos de un mes. Según su condición bacteriológica, se distinguen dos situaciones: casos confirmados bacteriológicamente (baciloscopía y/o cultivo positivo), que son los enfermos de mayor prioridad para ser tratados, tanto por sus características clínicas de severidad como por ser las fuentes de transmisión; y, los casos sin confirmación bacteriológica, que son los confirmados por examen histopatológico. Enfermos con antecedentes de tratamiento antituberculoso: los antes Tratados (AT): son pacientes con recaída o abandono recuperados. Tienen alta prioridad para ser tratados, con el objetivo de evitar fracasos terapéuticos y transmisión de cepas resistentes. Los fracasos de tratamiento son los pacientes con falta de respuesta a tratamiento antituberculoso, con confirmación bacteriológica por cultivo y estudio de sensibilidad (generalmente se trata de multirresistencia). ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Se distinguen tres diferentes esquemas de quimioterapia antituberculosa. 165
a) Tratamiento primario: indicado en enfermos nuevos de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, vírgenes a tratamiento, que estén confirmados bacteriológicamente. Drogas
Fase diaria Fase bisemanal 50 dosis 32 dosis 10 semanas 16 semanas Isoniacida 300 800 Rifampicin 600 600 Pirazinamida 1500 Etambutol 1200 Las dosis deben ajustarse cuando el paciente pese menos de 40 Kg o más de 60 Kg b) Tratamiento primario simplificado: indicado en pacientes nuevos, VT, sin confirmación. Fase diaria Fase bisemanal 50 dosis 32 dosis 10 semanas 16 semanas Isoniacida 300 800 Rifampicin 600 600 Pirazinamida 1500 Las dosis deben ajustarse cuando el paciente pese menos de 40 Kg o más de 60 Kg
Estreptomicina 750 Las dosis deben ajustarse cuando el paciente pese menos de 40 Kg o más de 60 Kg d) Esquema normado de retratamiento: los fracasos confirmados deben ser referidos al médico encargado del programa para su indicación Drogas
Fase inicial 60 dosis diarias 12 semanas Kanamicina 1000 Etionamida 750 Ciprofloxacino 1000 Pirazinamida 1500 Etambutol 1200 Las dosis deben ajustarse cuando de 40 Kg o más de 60 Kg
Fase continuación 300 dosis diarias 60 semanas 750 1000 1500 el paciente pese menos
Drogas
c) Tratamiento secundario: Reforzado, para pacientes AT, racaidas y abandonos recuperados. Se les tiene que hacer estudio de sensibilidad Drogas
Isoniacida Rifampicin Pirazinamida Etambutol
Fase diaria 25 dosis 1 mes 300 600 1500 1200
Fase diaria II 25 dosis 1 mes 300 600 1500 1200
Fase bisemanal 56 dosis 7 meses 800 600 2400
Reacciones adversas más frecuentes a los medicamentos antituberculosos Estreptomicina: reacciones alérgicas, oto y nefrotoxicidad, parestesias bucales Isoniazida: reacciones alérgicas; toxicidad: polineuritis periférica y hepatitis Pirazinamida: artralgias y Gota, hepatitis y reacciones alérgicas Rifampicina: ictericia con o sin otras manifestaciones hepáticas; hepatitis y reacciones inmunológicas, ya sean alérgicas, fiebre y artralgias (simulando un estado gripal) o alteraciones hematológicas. Conducta frente a las reacciones adversas a medicamentos: referir al médico especialista y suspender, de ser necesario, el medicamento responsable. Cuando no se identifique un responsable, se suspende el esquema completo. Módulo de Enfermedades Respiratorias; Escuela de Medicina Universidad de Chile; Tuberculosis
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Dilatación anormal y permanente de bronquios mayor a 2mm. Causada por destrucción de capas elástica y muscular de la pared bronquial Etiología 50% son de origen idiopático Infecciones respiratorias Neumonias Tuberculosis
Virales Alteración de la respuesta del huésped Inmunodeficiencias secundarias Inmunodeficiencias genéticas Fibrosis quística Disquinesia ciliar Misceláneos Artritis Reumatoide Síndrome de Sjogren Enfermedad inflamatoria intestinal Aspergilosis
Clínica Es dependiente de la extensión y la ubicación. Puede manifestarse de forma asintomática o puede haber síntomas de infección. Hay episodios recurrentes de bronquitis. Disnea con tos intermitente durante el día, empeora en las mañanas, expectoración (broncorrea purulenta mayor a 50 ml por día), puede haber hemoptisis. Al examen físico hay crepitaciones, roncus y sibilancias, hipocratismo digital, cianosis y datos sugerentes de cor pulmonar. La evolución es prolongada y tiende a ser crónica Las complicaciones son neumonía recurrente, empiema, neumotórax, absceso pulmonar, si hay hipoxemia se puede producir el cor pulmonar.
Confirma la presentación clínica el TAC de tórax (sensibilidad 97%)
Diagnóstico
Manejo
Otros exámenes Radiografía de Tórax, sensibilidad 50% pero con baja especificidad. Se puede ver imágenes en “nido de golondrina” Hemograma Baciloscopía de Koch para descartar que el origen sea tuberculoso Cultivo para confirmar etiología. Determinación de alfa1 antitripsina y factor reumatoideo. Fibrobroncoscopía si hay hemoptisis, bronquiectasias localizadas.
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Es importante diagnosticar y tratar la patología de base Las infecciones respiratorias son frecuente es importante tratarlas, ambulatorio se usa amoxicilina-ácido clavulánico, Cloramfenicol o Quinolonas. El tratamiento intrahospitalario se deben utilizar aminoglucósidos endovenosos y antibióticos que tengan espectro antipseudomona. Si hay insuficiencia respiratoria se puede usar oxígeno.
La kinesiología respiratoria es importante por la acumulación de mucus. Si son bronquiectasias localizadas con hemoptisis masiva se puede hacer cirugía torácica y en los casos más avanzados trasplante pulmonar.
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Cavidad pulmonar localizada, generalmente mayor a 2 cms que contiene pus, resultado de la necrosis del tejido pulmonar con neumonitis en las regiones adyacentes, pudiendo ser único o múltiple. Es primario cuando es causado por un proceso localizado en el pulmón y secundario cuando es complicación de otras causas como embolia séptica vascular, rotura de absceso extrapulmonar hacia el parénquima pulmonar, neumonías. Empeoran su pronóstico la EPOC, inmunosupresión y la desnutrición. Agentes causales La gran mayoría de las veces el mecanismo de entrada es la aspiración de contenido orofaríngeo, siendo, por consiguiente, los anaerobios (90%) y bacilos gram negativos entéricos las causas más comunes de absceso. Menos común por gérmenes comunes productores de neumonía. En pacientes inmunodeprimidos los abscesos suelen ser causados por Nocardia, Criptococus, Aspergilus, Phycomyces, micobacterias atípicas. En mayores de 55 años con hábito tabáquico el carcinoma bronquial puede ser causa de abscesos. Clínica Puede ser aguda o insidiosa. Los síntomas más precoces suelen ser los de una neumonía, excepto que el absceso este totalmente encapsulado, el esputo es purulento y con frecuencia hemoptoico. La presencia de olor pútrido es típica de las infecciones por anaerobios, su ausencia no descarta el diagnóstico. El examen físico no difiere mucho al de la neumonía, sin embargo, se presenta con halitosis, hay focos sépticos dentarios y gran expectoración. En casos crónicos puede haber hipocratismo digital, el absceso puede comprometer la pleura y formar un empiema con o sin fístula broncopleural. Diagnóstico Es clínico-radiológico. En la radiografía se observa lesión cavitaria con nivel hidroaéreo en las partes declives o mal ventiladas del pulmón. La localización más frecuente es en los
segmentos posteriores de los lóbulos superiores, especialmente el derecho.
El TAC de tórax es cuando hay duda del diagnóstico y sospecha de causa secundaria como neoplasia. El esputo debe examinarse mediante tinción y cultivo para bacterias, hongos y micobacterias. Manejo Se realiza fisioterapia y drenaje postural del segmento comprometido para facilitar la eliminación de las secreciones, aunque puede provocar la difusión a otros bronquios con extensión del proceso o una obstrucción aguda, por lo que su indicación es controvertida. El antibiótico de elección es clindamicina 600 mg c/8 h EV y luego 300-450 mg c/8 h VO; ampicilina 2 g/6 hr EV o amoxicilina 750 mg/8 hr VO más metronidazol 500 mg/6 hr VO; ampicilina/sulbactam o amoxicilina/ác. Clavulánico. El tratamiento suele ser prolongado, 2 a 4 meses para lograr la cura y evitar la recaída, o hasta que se estabilicen los signos radiológicos (lo que puede ser posterior). El drenaje transcutáneo (transtorácico) se realizará en caso de que un absceso no se resuelva a pesar de tratamiento médico óptimo, de empiema, cavidad en crecimiento, necesidad de ventilación mecánica. Actualmente, dada la eficacia de los antimicrobianos no suele indicarse el drenaje transtorácico del absceso ni su resección quirúrgica.
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Nefrología
Síntomas y Signos Nefrourológicos Nefrolitiasis Equilibrio hidrosalino Equilibrio del metabolismo del Potasio Equilibrio ácido-base metabólico Síndrome nefrítico Síndrome nefrótico Glomerulopatías Injuria renal aguda Enfermedad renal crónica Infecciones del Tracto Urinario
Jaime Cruz
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HEMATURIA Presencia de sangre en la orina, macroscópica o microscópica o eliminación de la orina de una cantidad anormal de eritrocitos. Se considera desde el glomérulo hasta el esfínter urinario externo, los más distales se denominan uretrorragia. Se define hematuria como la presencia de más de 3 de eritrocitos por campo de 400 aumentos. (Cuando supera los 100 por campo se puede ver a simple vista y se considera macrohematuria). La hematina no siempre se ve y no siempre es roja. Puede ser solo microscópica o tener coloración café tipo “coca-cola” o “lavado de carne”, esto depende si la sangre es fresca o la hemoglobina ha sido transformada en hemoglobina ácida por efecto del pH urinario. Importante es determinar la presencia de coágulos. Clasificación Intensidad: macroscópica o microscópica Ritmo de eliminación: recurrente o persistente Asociación a otras manifestaciones clínicas: asintomáticas o sintomáticas Origen: Glomerular o Urológica Relación a micción: inicial, terminal, total Hematuria Glomerular Hematuria no glomerular Oscura (“coca-cola”, Color rojo vivo “lavado de carne”) Parcial (inicio, media Total micción, fin de micción) Indolora Coágulos Sin coágulos Dolorosa Glóbulos rojos Cantidad importante de dismórficos en examen sangre microscópico Puede producir anemia Cilindros hemáticos Glóbulos rojos de aspecto fresco al examen microscópico Relación a la micción - Total : renal o ureteral - Terminal: vesical - Inicial: uretroprostática - No relación a micción: posible uretrorragia Pseudohematuria o Falsa hematuria Alimentos
◦ Beeturia (betarraga), moras Fármacos ◦ Aminoglicósido, amitriptilina, anticonvulsivantes, diuréticos Pigmentos endógenos ◦ Hemoglobinuria ◦ Mioglobinuria
analgésicos,
Etiología de la hematuria Nefropatías médicas Se caracterizan por presentar cilindros hemáticos y hematíes dismórficos en el examen de orina. Pueden ser por nefropatías primarias o secundarias, como la Enf de Berger, GN postestreptocócica y GN rápidamente progresiva Tumores El 35% de las hematurias en pacientes mayores de 50 años se relaciona a tumores. Es por eso que toda hematuria debe considerarse de origen tumoral hasta que se demuestre lo contrario. Tumor renal: vasos neoformados e invasión de cálices Tumor tracto urinario superior: gran vascularización Tumores vesicales: Casi siempre debutan con hematuria Litiasis urinaria Es alternante, a veces aparece solo al final del día y se relaciona a dolor lumbar Litiasis renal es la primera causa de hematuria en la infancia Patología prostática La hematuria es una complicación En el cáncer de próstata, se ve en estadios avanzados por invasión uretral y/o cuello vesical Infecciones urinarias Es la causa más frecuente de hematuria Otros Procesos quísticos Fármacos y radiaciones Trastornos metabólicos Discrasias sanguíneas (Drogas anticoagulantes) Hematuria de estrés o post esfuerzo 170
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Hematuria ex vacuo: posterior a descompresión brusca de vejiga ESTUDIO DE LA HEMATURIA Anamnesis en relación a la hematuria ◦ Momento de aparición (inicial, terminal, total) ◦ Número de episodios (primer episodio) ◦ Color de orina y coágulos Síntomas acompañantes ◦ Urinarios, fiebre, púrpura, artritis, astenia, dolor abdominal, baja de peso Antecedentes ◦ Alimentos y medicamentos ◦ Edad ◦ Trauma reciente ◦ Sondaje vesical ◦ Diabetes ◦ Tabaco – Alcohol ◦ Antecedentes familiares ◦ Trastornos de la coagulación ◦ Ejercicio ◦ Menstruación Examen físico Presión arterial y temperatura Frecuencia cardiaca Lesiones cutáneas Puño percusión Examen abdominal o Masas tumorales, tamaño renal, vejiga Tacto rectal en varones Examen genital en mujeres EXAMENES Sedimento urinario Primer examen a realizar que confirma la hematuria En caso de presentar eosinofilia (más del 5% de los leucocitos en la orina) orienta a nefropatía tubulointersticial.
Morfología de eritrocitos El más específico de hematuria glomerular es el acantocito. Se busca también cilindros hemáticos y glóbulos rojos pequeños y dismórficos. La proteína de Tamm Horsfall sirve de matriz para aglutinar cilindros hemáticos, es secretada por el túbulo distal y asa descendente de Henle.
Hemograma y coagulación Si hay anemia sintomática requiere hospitalización La policitemia está relaciona a hipernefroma Descartar trastornos de la coagulación Proteinuria de 24 horas Sobre 1 g indicaría origen glomerular Función renal Cultivo de Orina Citología de Orina (exfoliativa) Cuando se sospecha tumor de urotelio (tipifica células malignas urotelial) No es diagnóstica Evaluaciones radiológicas o urológicas adicionales o Radiografía de tórax o Ecografía o Urografía intravenosa o de eliminación o TAC con contraste o Uretropielografía retrógrada o RNM o Arteriografía renal o Cistoscopía o Ureteroscopía diagnóstica Ghosh A. Mayo Clinic Internal Medicine Review Mengel; Family Medicine Ambulatory Care and Prevention 5ª Edicion Libro del Residente de Urología. 2007 Essential Urology: A guide to Clinical Practice Wollin T. Can Urol Assoc J 2009
SÍNDROME EDEMATOSO Aumento de volumen clínicamente evidente del líquido intersticial. Usualmente esto se produce cuando el paciente ha aumentado varios kilos de peso a expensas de varios litros de expansión del líquido intersticial. Se llama anasarca al edema masivo generalizado. (Facial, cavidades como pleura, peritoneal y periférico) El edema puede presentarse circunscrito o tener distribución generalizada. Este último se reconoce por la formación de fóvea y edema facial periorbitario. Fisiopatología
Un tercio del agua corporal total (ACT) está en líquido extracelular (LEC) y de éste, 75% corresponde al líquido intersticial y el resto al intravascular. 1. Alteración hemodinámica por ley de starling 2. Retención de agua y sodio por riñón Estos son mecanismos principales. Debe aumentar volumen 2 a 5 lts para manifestarse con edema. El movimiento de líquido entre el líquido intravascular y el líquido intersticial, está comandado por las fuerzas de Starling, que corresponden a la presiones hidrostáticas del 171
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líquido intravascular y del líquido intersticial y a las presiones oncóticas. En el líquido intravascular, la presión hidrostática está dada por el volumen intravascular y la presión oncótica por las proteínas plasmáticas, fundamentalmente albúmina. En el líquido intersticial, la presión hidrostática está dada por el volumen de líquido acumulado y la presión oncótica por las proteínas filtradas a este compartimiento. Las presiones hidrostáticas tienden a mover líquido hacia afuera del compartimiento de origen y las oncóticas a retener y/o a atraer líquido hacia el compartimiento de origen, a nivel de la microcirculación (extremos arteriolar y venoso de los capilares). El exceso de líquido intersticial no retornado al líquido intravascular a este nivel, lo hace a través del drenaje linfático. Por lo general estas fuerzas están compensadas, existiendo un estado de equilibrio entre estos 2 compartimientos. No obstante, si alguna(s) de estas fuerzas se altera en grado importante, habrá movimiento neto de líquido de un compartimiento a otro. Así, el aumento de presión hidrostática del líquido intravascular, disminución de presión oncótico del líquido intravascular, aumento de presión oncótica del líquido intersticial o la disminución de la presión hidrostática del líquido intersticial, moverán líquido desde intravascular al intersticial, originando edema. Debe existir por lo menos diferencia de presión hidrostática de al menos 15 mmHg para que produzca edema. Como compensación aumenta drenaje linfático. Estas alteraciones de las fuerzas de Starling se van a producir como resultado de condiciones que impliquen: 1. Expansión del intravascular por retención de Na+ y H2O 2. Disminución de la concentración de proteínas plasmáticas, especialmente de la albúmina. 3. Aumento de la permeabilidad capilar 4. Obstrucción vascular al flujo en el sistema de retorno o de drenaje. Presión oncótica por sí sola no es capaz de producir edema, esto es fundamental para entender edema en desnutrición, donde hay leucotrienos cisteinilados que aumentan permeabilidad. Los mecanismos fisiopatológicos tras cada una de estas condiciones son: 1. Activación de los sistemas renina-angiotensinaaldosterona (SRAA), simpático vasoconstrictor renal y de la ADH (antidiurético), como respuesta a situaciones de reducción del volumen circulante efectivo. 2. Disminución de la síntesis hepática, aumento del escape o fuga desde el liv por aumento de la permeabilidad vascular o por aumento de pérdidas renales o digestivas.
3. Daño capilar endotelial por fármacos, trauma, inflamación; que promueve vasodilatación y aumento de la permeabilidad. 4. Por obstrucción mecánica al flujo a nivel venoso o de los linfáticos, condicionando éstasis preobstrucción. Edema inducido por drogas: Aumento de reabsorción renal de sodio, el mecanismo no está claro, probablemente la caída de presión arterial por vasodilatadores y antihipertensivos estimula SRAA, SNS. Antagonistas del calcio por dilatación de esfínter precapilar. Edema por realimentación: Hasta por 3 días de ayuno. Se produce retención de sodio mediado por insulina, cuando se realimenta. Edema inducido por diuréticos: Por disminución de IV se activa SRAA. Se suspenden diuréticos y paciente no es capaz de cortar activación hormonal, por lo que se produce más edema. Debería mejorar en 3 semanas. Diagnóstico diferencial del edema: Frente a un paciente clínicamente edematoso, se debe tener en mente la posibilidad de alteraciones o patologías a nivel cardíaco, hepático, renal, nutricional, obstrucción al flujo venoso/linfático, fármacos y “otras” (misceláneo) Cardíaco: La insuficiencia cardíaca, a consecuencia de la reducción del gasto cardíaco y de la volemia efectiva, estimula la activación del SRAA, simpático vasoconstrictor y de la ADH, promoviendo la retención de sodio y agua, resultando en una expansión del intravascular con aumento de la presión hidrostática capilar. Suele presentar congestión vascular pulmonar, congestión hepática, edema periférico y en casos avanzados, derrame pleural, ascitis e hipotensión. Hepático: Se presenta en situaciones de cirrosis y se caracteriza por concomitancia de ascitis, así como de datos clínicos y bioquímicos de daño hepático. En etapas avanzadas, también hay edema periférico en extremidades y es consecuencia de la hipoalbuminemia por falla en la síntesis hepática, sumada a la activación del SRAA, simpático y de ADH, por la hipovolemia efectiva resultante de la vasodilatación arteriolar esplácnica. No se produce EPA, porque obstrucción sinusoidal lleva a selectivo aumento de presión capilar bajo vena hepática, con normal ha reducido flujo a pulmón. Renal: Puede darse en síndrome nefrítico, síndrome nefrótico o Insuficiencia Renal. El edema resulta de la hipoalbuminemia y especialmente de la retención de Na+ y H2O inducida por hipovolemia efectiva inicial, llevando finalmente a expansión del liv. La IRA, por caída de la VFG produce retención de Na+ y H2O con hipervolemia secundaria a la expansión del intravascular. Suele presentar 172
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signos de congestión pulmonar en radiografías, antes de cardiomegalia importante, y no se asocia a tanta ortopnea, salvo concomitancia de disfunción cardíaca. Nutricional: Se da en situaciones de déficits de proteínas, por deficiente ingestión y/o malabsorción, resultando en hipoalbuminemia. Datos de la historia y la constatación de alteraciones tróficas, en la antropometría y en parámetros bioquímicos, denotarán un estado carencial. Obstrucción venosa/linfática: secundario a neoplasias, celulitis recurrente, ETC, infecciones, Qx, RDT, quemaduras. El edema por lo general será circunscrito, regional y retrógrado al nivel de la obstrucción, originando aumento del Ph con movimiento de líquido al lis. Dependiendo de la magnitud del secuestro de líquido en el lis, puede comprometer el retorno y con ello el GC y el circulante efectivo, activando el SRAA, llevando a retención de Na+ y H2O. Puede producirse por tromboflebitis, linfadenitis crónica, ablación ganglionar linfática regional, filariasis, etc. Sospechar cuando es localizado, antecedentes de causas previamente descritas, sg STEMMER (piel pegada). Engrosamiento tejido cutáneo y subcutáneo. Sin fóvea. Pero su presencia no lo excluye, puede ser inicial. Fármacos: Los mecanismos pueden ser vasoconstricción renal (Aines y ciclosporina), dilatación arteriolar (vasodilatadores), aumento de la resorción renal de Na+ (esteroides) y la lesión capilar (IL-2). Antagonistas de calcio posiblemente por vasodilatación. Otros/misceláneas: Hipotiroidismo, con el mixedema más frecuente pretibial y periorbitario, el hipercortisolismo, embarazo, edema cíclico premenstrual, edema idiopático. Edema idiopático: Mujer en edad fértil, puede ser premenstrual y después persistente. Asociado a problemas emocionales y obesidad. Manejo El tratamiento consiste en identificar y revertir el trastorno de base cuando sea posible, restringir la ingesta de sodio y usualmente de remover el exceso de líquido con diuréticos. Debe considerarse lo siguiente: 1. ¿Cuándo debe tratarse el edema? 2. ¿Cuáles son las consecuencias de la depleción con diuréticos? 3. ¿Cuán rápido debería ser depletado el edema?
El edema pulmonar es la única forma de edema “generalizado” que constituye una urgencia vital que requiere su inmediata depleción. En todas las otras situaciones puede procederse más paulatinamente, pues la motivación sería el alivio de síntomas que no constituyen urgencia vital. Si la depleción es muy enérgica, puede comprometer severamente el volumen efectivo circulante, llevando a un colapso circulatorio con riesgo de hipoperfusión tisular, particularmente en situaciones de insuficiencia cardiaca muy avanzada o en cirrosis con ascitis intratable. Una forma objetiva de determinar la efectividad del tratamiento es pesar al paciente. Uso de Diuréticos: Depende de la situación clínica. En cirrosis se prefiere inicialmente Espironolactona, con adición posterior de furosemida según respuesta y evolución. Para otras causas de edema generalizado, se prefieren generalmente los diuréticos de asa, considerando dosis máximas más altas en casos de edema de origen renal. Pacientes con edema generalizado refractario podrían requerir diuréticos de asa en altas dosis, en combinación con otros diuréticos que actúen en otros sitios del nefrona, típicamente un diurético tiazídico. Se debe tener presente que los diuréticos de asa promueven pérdidas hipotónicas, generando balances acuosos negativos, mientras que los tiazídicos inducen preferentemente natriuresis y balances de Na+ negativos. Los diuréticos deberían usarse con cuidado o evitarse en pacientes con edema debido a insuficiencia venosa periférica, obstrucción linfática o ascitis secundaria a carcinomatosis peritoneal, ya que no inducen más depleción neta que la reducción del posible exceso de volumen plasmático, arriesgando una depleción del intravascular significativa, con potenciales consecuencias hemodinámicas adversas. Res Becados PUC 2010
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Epidemiologia Cálculos son más comunes en hombres que en mujeres y según estudios hechos en USA la prevalencia se ha incrementado en los últimos 30 años (probablemente relacionado con la obesidad). A la séptima década de vida un 12% hombres blancos y un 6% mujeres blancas habrá tenido algún episodio de litiasis. El tipo de cálculos predominante son de Oxalato de Calcio (CaOx) tanto mono como di-hidrato, a menudo mezclado con Fosfato de calcio (CaP) el cual puede servir de nido de nucleación del cálculo. Cálculos compuestos predominantemente por CaP (apatita) son menos comunes y vistos más frecuentemente en mujeres. Raramente drogas como Indinavir, Triamterene o efedrina pueden provocar litiasis. Tipos de cálculos: Oxalato de Calcio (76%) Fosfato de Calcio (12%) Ácido úrico (7%) Cistina (2%) Estruvita (2%) La probabilidad de recurrencia después de un primer episodio de litiasis (cálculos de calcio idiopático) es de un 40-50% a 5 años y 50-60% a 10 años, la cual se incrementa si se encuentra alguna enfermedad predisponente. Litiasis se relaciona con aumento de riesgo de padecer hipertensión arterial (especialmente en mujeres) Fisiopatología Super-saturación: el inicio y crecimiento de cálculos requiere la formación y retención de cristales en el riñón, lo que se forman en una orina saturada de sales. Así la proporción entre la concentración en la orina de una sustancia y su solubilidad se llama super-saturación. La super-saturación se correlaciona con el tipo de cálculo formado y el bajar este índice es efectivo para prevenir recurrencia. pH: es importante en determinar la solubilidad para fosfato de calcio (cae para pH > 6), ácido úrico (aumenta a pH >6) y cistina (correlación directa con pH). Inhibidores cristalización: impiden la nucleación, crecimiento y agregación de cristales in vitro e interfieren con la adhesión de cristales al epitelio renal. Ej. Citrato, pirofosfato, proteínas, glicosaminoglicanos, sin embargo, su rol aún está en investigación
La presentación inicial es un Cólico Renal es cual es un dolor severo causado por el tránsito de cálculos desde la pelvis renal al uréter, lo que genera espasmos y posibilidad de obstrucción. El dolor se inicia en el flanco y progresa hacia inferior y anterior irradiándose hacia la zona genital, mientras desciende el cálculo. El dolor no es modificado por cambio en la posición y se puede asociar a náuseas y vómitos. Casi siempre existe hematuria (aunque sea microscópica). Cuando el cálculo alcanza la unión ureterovesical puede causar poliaquiuria y urgencia miccional. Todos los síntomas se resuelven abruptamente cuando el cálculo se libera dentro de la vejiga. Diagnóstico Diferencial En relación a dolor en flanco y hematuria: necrosis papilar, embolia renal, tumor renal, infecciones tracto urinario. Evaluación Inicial En pacientes con sospecha de un cólico renal se recomienda realizar un TAC sin contraste (UroTAC) con una colimación de 5 mm o menos. La radiografía simple puede visualizar cálculos a base de calcio (incluyendo estruvita) en el riñón o uréter, pero no los de ácido úrico o purinas, también los de cistina pueden ser de difícil visualización. Cálculos de menos de 5 mm de diámetro usualmente pasan espontáneamente (aunque pueden requerir varias semanas de manejo), mientras que un 50% de los de más de 5 mm requieren de algún tipo de intervención y los de más de 10 mm tienen poca probabilidad de pasar. Manejo El manejo inicial de cálculos de menos de 5 mm en pacientes sin malformaciones anatómicas de la vía urinaria es esperar que baje el cálculo. El dolor se controla con AINEs u opiáceos. La presencia de algún signo de infección, incapacidad de ingerir líquidos, falla renal u obstrucción en un monorreno requiere hospitalización y manejo urgente. Grandes cálculos en la pelvis renal pueden presentarse con hematuria, infección o pérdida de la función renal más que un cólico. Los cálculos que ocupan más de 2 cálices son llamados staghorn calculi. La tamsulosina es un bloqueador α-adrenérgico que se ha usado como terapia médica en la expulsión de cálculos, que relaja el musculo liso (receptores α del uréter distal). La dosis estudiada va de 0.2 0.4 mg día y se aplica para litiasis entre 5 y 10 mm.
Clínica 174
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Pacientes debieran ser instruidos en tamizar la orina para poder analizar el cálculo. El 10-20% de los cálculos sintomáticos no pasaran espontáneamente y requerirán de algún tipo de procedimiento. Este dependerá del tamaño, localización, tipo de cálculo, anormalidad anatómica o infección. La Litotripsia extracorpórea fragmenta cálculos en pequeñas piezas y es efectiva para los de menos de 2 cm, aunque los de cistina y fosfato pueden ser resistentes. Cálculos de gran tamaño, estruvita o cistina se prefiere la vía percutánea para acceso directo. La Ureteroscopía también es una opción. En el caso de la litiasis del polo inferior renal un estudio no mostró diferencias en los pacientes con litiasis < 1 cm entre Litotripsia vs nefrolitotomía percutánea mientras que otro estudio era a favor de la nefrolitotomía cuando el cálculo era > 1 cm. Manejo Específico Cálculos de Calcio: Hiperparatiroidismo Primario: 10-20% de los pacientes hacen litiasis y representan un 5% de los pacientes formadores de cálculos. Se detecta por elevación de la calcemia (10-11.5 mg/dl) usualmente acompañada por una fosfemia baja un nivel de PTH que está elevado o no suprimido. Un 85% corresponderá a un adenoma y el resto a hiperplasia o múltiples glándulas. Cáncer ocurre en < 1% y raramente causa litiasis. La hipercalcemia resulta en el aumento del calcio en el extracelular y luego en la carga filtrada en el riñón. La hipercalciuria estaría sobresaturada con respecto a oxalato de calcio y fosfato de calcio aumentando la incidencia de cálculos. Hipercalciuria Idiopática: 30-60% de los formadores de cálculo tiene hipercalciuria. Tienen calcemia normal y la exclusión de otras causas de hipercalciuria (exceso de vitamina D, ATR, enfermedades granulomatosas, esteroides, hipertiroidismo). De herencia familiar, poligénica y de fenotipo variable. Existe un aumento de la absorción de calcio intestinal mediado por la 1,25 dihidroxi-vitamina D y una baja capacidad renal de reabsorber el calcio filtrado. También puede haber una baja capacidad de reabsorber fosfato, por lo que puede encontrarse una fosfemia baja. Una dieta alta en sodio y azúcar incrementa la excreción de calcio en la orina, al igual que la ingesta elevada de proteínas. En cambio una dieta alta en la ingesta de calcio (8001200 mg/día) ha sido asociada con una baja formación de cálculos. Hipocitraturia: puede ser consecuencia de la acidosis, de la depleción de potasio o idiopático. Citrato quela calcio inhibiendo así la unión de calcio con oxalato o fosfato, así como también puede actuar en la
superficie de cristales preformados de CaOx y CaP como inhibidor del crecimiento. Hiperoxaluria: incremento de la absorción de oxalato debido a una dieta baja en calcio. Precursores dietéticos de oxalato (exceso de ácido ascórbico o proteínas) incrementan la oxaluria. o
o
Oxaluria Primaria: tanto la tipo 1(HP1) como la 2(HP2) son autosómicas recesivas. La HP1 es la más común y causada por una deficiencia de una enzima hepática (alaninaglioxilato aminotrasnferasa) localizada en los peroxisomas. El resultado neto es un incremento de la síntesis de oxalato con aumento de su secreción urinaria. La HP2 resulta de una deficiencia de las enzimas glioxilato reductasa e hidroxipiruvato reductasa. Las manifestaciones clínicas incluyen litiasis renal, nefrocalcinosis y falla renal. Hiperoxaluria Entérica: Aumento de la absorción de oxalato en todas las formas de enfermedades del intestino delgado y pancreático-biliares, como resultado de la mala-absorción, especialmente resección ileal o bypass. Se produce por aumento de la excreción de oxalato y por el volumen urinario bajo más la disminución de la excreción de citrato que ocurre en estos pacientes con diarrea.
Hiperuricosuria: disminuye la solubilidad de CaOx. Puede estar presente en pacientes con cálculos de CaOx como resultado de una ingesta elevada de proteínas. Enfermedades mieloproliferativas y drogas uricosúricas son otros factores contribuyentes. Cálculos de Fosfato de calcio: Cálculos compuestos por más de un 50% de fosfato de calcio son poco comunes y son consecuencia de una supersaturación persistentemente elevada en la orina. Los mayores determinantes de la supersaturación de CaP son pH urinario alcalino (> 6.3) combinado con hipercalciuria. Cálculos de ácido úrico y purinas Ácido Úrico: la mayoría no asociados con hiperuricosuria pero si a una baja solubilidad del ácido úrico debido a un bajo pH urinario. Aumenta el riesgo en pacientes con enfermedades diarreicas, diabetes, obesidad, gota y síndrome metabólico Cálculos de Purinas: los de xantina o 2,8dihidroadenina son radiolúcidos. Litiasis por xantina se presenta en pacientes con severa hiperuricemia tomando alopurinol o en raras formas de xantinuria Amonio-urato: más común en países en desarrollo y en niños. Se asocian a enfermedades diarreicas, abuso de laxantes, resección intestinal e hipokalemia Cálculos de Cistina
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Cistinuria es una enfermedad autosómica recesiva de las proteínas responsables del transporte de cistina en la membrana apical. Se diagnostica por historia familiar, análisis de los cálculos y por la medición de la excreción de cistina urinaria. Cálculos de Estruvita Mezcla de fosfato-amonio-magnesiano y carbonato de apatita, formado por infección del tracto urinario con microorganismos que poseen la enzima ureasa (Proteus, Providencia y a veces Klebsiella, Pseudomona y Enterococo). Ureasa hidroliza urea formando amonio y CO2, elevando el pH urinario (pH > 7) lo cual lleva a la formación de carbonato. Carbonato de calcio precipita con estruvita formando grandes cálculos. Antibióticos no son efectivos en erradicar la infección si están presentes los cálculos. Se ven en pacientes con infecciones urinarias recurrentes, instrumentalización vesical, vejiga neurogénica, diversión urinaria o presencia de material extraño. Tratamiento Incrementar ingesta de fluidos para pacientes con episodio único y sin enfermedad sistémica. Hiperparatiroidismo primario: cirugía Hipercalciuria idiopática: incrementar ingesta de fluidos (volumen urinario al menos de 2 L/día), restringir ingesta de sodio a 100 mmol/día o menos y evitar la ingesta alta de proteínas (> 1 gr/Kg/día) como también el consumo excesivo de carbohidratos. Para los recurrentes usar tiazidas (incrementa la absorción de calcio a nivel del túbulo proximal, inducido por la contracción de volumen) Hipocitraturia: álcali de potasio (citrato de potasio o bicarbonato) para evitar el efecto calciúrico del sodio. Citrato puede elevar el pH urinario incrementando así el riesgo de formación de cálculos de CaP si la calciuria permanece elevada, por lo que se evita si el pH es mayor a 6.5 o si la supersaturación de CaP permanece elevada.
Hiperoxaluria: HP1, altas dosis de piridoxina (baja la producción y excreción de oxalato), tratamiento definitivo es el trasplante hepático. Hiperoxaluria entérica, dieta reducida en grasas y oxalato, incremento de la ingesta de calcio con las comidas y aumento de la ingesta de líquidos. Se puede usar álcali de potasio o colestiramina. Hiperuricosuria: alopurinol y reducir ingesta de proteínas. Cálculos de Fosfato de calcio: tiazidas. Ácido Úrico: alcalinización de la orina con sales de potasio a 10-20 mEq 2-3 veces al día e incremento ingesta líquidos. pH debe elevarse a 6.0-6.5. Controlar kalemia. Si la excreción de ácido úrico permanece elevada se aconseja restringir proteínas. Purinas: pacientes con déficit de adenina fosforibosiltransferasa pueden recibir alopurinol. Amonio-urato: corrección de la hipokalemia, aumento ingesta de líquidos y control de la diarrea si es posible. Cistina: abundante ingesta de líquidos y mantener pH urinario alrededor de 7 (solubilidad cistina es alta a pH alcalino) con sales de álcali potásico, restricción de sodio e ingesta de proteínas (0.8 gr/Kg/día). Si esto falla se puede usar drogas que se unen a la cistina (contienen grupos sulfidrilo) formando disulfidos con la cistina, los cuales son más solubles que el homodímero de cistina, ejemplo de estas drogas son la D-penicilamina (1-2 gr día), tiopronina (400-1200 mg/dia). Efectos adversos incluyen fiebre, artralgias, rash, disgeusia, leucopenia y proteinuria. Verificar efecto del tratamiento y analizar recurrencias (cálculos de CaP por pH alcalino) Estruvita: remover cálculos y tratamiento antibiótico. Se ha usado el ácido acetohidroxamínico (inhibidor de la ureasa), sin embargo, su uso es limitado por los efector adversos (sobre 60% pacientes; cefalea, tromboflebitis, temblor, náusea, vómitos y rash).
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Algunos conceptos necesarios para manejar los trastornos del equilibrio hidrosalino: Agua corporal total: En los hombres equivale a un 60% del peso corporal y en las mujeres un 50% del peso corporal. Distribución del agua corporal total: 60% corresponde a intracelular, 40% es extracelular, del cual, 1/5 es intravascular. La distribuación del agua entre los compartimientos es determinado por fuerzas osmóticas. Existe un osmol efectivo predominante en cada compartimento: Sodio en el extracelular y potasio en el intracelular. La osmolaridad plasmática puede ser medida directamente con un osmómetro, o ser estimada con la siguiente fórmula que generalmente incluye la suma del BUN (mg/dl)/2,8, pero la urea se considera un osmol no efectivo, por lo tanto se simplifica la fórmula.
Los valores normales son: Osmolaridad plasmática: 280 – 295 mOsm/Kg Osmolaridad plasmática efectiva: 270 – 285 mOsm/Kg La regulación de la osmolaridad es realizada por complejos mecanismos en que interviene el hipotálamo, la hipófisis y el riñón. Un aumento o una disminución de un 2% de la Osmolaridad es captado por osmorreceptores hipotalámicos que hacen que aumente o disminuya la secreción de ADH. El otro factor que regula la osmolaridad, es la ingesta de agua que depende de la sed.
HIPONATREMIA Disminución del nivel plasmático del sodio por debajo de 135 mEq/L, es uno de los trastornos electrolíticos más frecuente, afecta de 15 a 30% de los pacientes hospitalizados. La mayoría de las veces es leve y asintomática, pero puede producir mortalidad en formas graves. Puede producirse por 2 mecanismos básicos Pérdida de sodio Exceso de Agua La ganancia de agua puede ser por 1) alteración de mecanismos de eliminación renal del agua 2) por aumento de la hormona antidiurética 3) aporte externo. La pérdida del sodio puede ser 1) renal 2) extrarrenal Clínica Depende de la velocidad de instalación, los síntomas son predominantemente neurológicos y se hacen aparentes cuando la natremia llega a 120-125 mEq/L. y es aguda (menor de 48 horas) Inicialmente aparece cefalea, náuseas, vómitos y posteriormente se agrega compromiso de conciencia progresivo, convulsiones y eventualmente la muerte en relación a herniación cerebral por edema cerebral
difuso.Estas alteraciones son creadas por el edema celular pues se modifica el gradiente osmótico provocando entrada de agua a la célula, este cambio es potencialmente letal. Existen mecanismos de adaptación cerebral, comenzando por la salida de sodio y potasio desde el intracelular, pero se completa en algunos días con la salida de osmolitos orgánicos (inositol, taurina, glutamina) lo que demora 5 días. Se considera que una hiponatremia es crónica (existe adaptación cerebral) cuando han transcurrido 48 horas desde su inicio. En los pacientes con hiponatremia crónica hay más riesgo de desmielinización osmótica con la corrección rápida de la hiponatremia. Hay aun mayor riesgo de secuelas neurológicas o muerte frente a la presencia de hiponatremia son las mujeres en edad fértil sometidas a cirugías electivas, ya que los estrógenos y la vasopresina empeoran los mecanismos adaptativos cerebrales. Hipovolemia: Hipotensión, taquicardia, llene capilar retardado. Estudio Pedir Glicemia Electrolitos plasmáticos Nitrógeno ureico Creatinina, uricemia TSH
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Medir osmolaridad plasmática Medir osmolaridad urinaria en hiponatremia hipotónica o Menos de 100 mOsm/Kg: polidipsia primaria, potomania. o Mayor de 100 mOsm/Kg Medir la concentración de sodio urinario en la hiponatremia hipotónica o Menor de 20 mEq/L: disminución del volumen extracelular efectivo o Mayor de 20 mEq/l: SSIADH, IR, diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia SSRR, hipotiroidismo. Clasificación Hiponatremia Hiperosmolar (menos de 280 mOsm/Kg) Es provocada por sustancias hiperosmóticas en el invascular como la glucosa en las hiperglicemias y el manitol. Provocarán la salida del agua desde el intracelular hacia la vasculatura diluyendo la concentración de sodio. También caudarán la deshidratación celular que provocará síntomas neurológicos. Por cada 100 mg/dl que aumente la glicemia disminuirá la natremia en 1,4 mEq/L. Hiponatremia isoosmolar (Pseudohiponatremia) (entre 280 – 295 mOsm/Kg) Característico de: - Hiperproteinemia - Hiperlipidemia El aumento del contenido no acuoso del plasma reducirá de manera artificial la natremia, la osmolaridad plasmática seguirá siendo normal. Carece de importancia. Hiponatremia hipoosmolar (sobre 295 mOsm/Kg) La forma más frecuente. También conocida como dilucional. Depende del volumen se puede clasificar en hipovolémica, Normovolémica y Hipervolémica. Las hipervolémicas son típicas de lo síndromes edematosos como: Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Cirrosis hepática. La Normovolémica son provocadas por el aumento de la secreción de la hormona antidiurética o cuando la capacidad de eliminar el agua está rebasada. Puede ser: Síndrome Secreción innadecuada de hormona antidiurética (SSIADH): es una causa común de hiponatremia, se produce por la liberación no fisiológica de ADH desde la neurohipófisis o desde focos ectópicos, con lo cual se altera la excreción renal de agua libre.
Se puede producir en pacientes con enfermedades neuroquirúrgicos, enfermedades tumorales, pulmonares. La osmolaridad urinaria está alta (sobre 100 mOsm/L), el sodio urinario está alto siempre mayor a 20 mEq/L, creatinina y ácido úrico estarán bajos. En el postoperatorio: Ocurre en el 1% de los operados, se ha visto que la ADH sube hasta 10 veces en los pacientes anestesiados, manteniéndose elevada durante 3 días. Además contribuyen la utilización de suero glucosado. Hipotiroidismo: Disminuye el gasto cardiaco lo que aparenta una disminución del volumen intravascular que activa los mecanismos compensadores como la secreción de ADH. Insuficiencia Suprarrenal: provocará una disminución del VEC y el consecuente aumento de la secreción de ADH. Potomanía y polidipsia primaria: hay un consumo exagerado de agua sobre 12 litros al día, lo que provocará una incapacidad de eliminar toda el agua consumida. La hipovolémica puede ser de causa renal y extrarrenal. Se pueden diferenciar por el sodio urinario, y la fracción de excreción de Sodio. Pérdidas Renales (Sodio (u) >20 mEq/L, FE Na >1%) o Diuréticos, especialmente tiazidas, diuréticos de asa o Nefropatía perdedora de sal o Insuficiencia suprarrenal o Acidosis tubular renal o Insuficiencia renal Pérdidas Extrarrenales (Sodio (u) < 10 mEq/L, FE Na <1%) o Tercer espacio como en pancreatitis o Quemaduras o Pérdidas gastrointestinales como diarrea o Alimentación inadecuada o Pérdidas insensibles Manejo Objetivos de Tratamiento Asintomáticos: Corregir Sodio a ritmo menor a 0,5 mEq/L/hora. Sintomáticos: Corregir inicial de Sodio a 2 mEq/L/hora en 3 horas. La corrección no debe exceder los 10 a 12 mEq/L/día para evitar la desmielinización (Mielinolisis Pontina) Para calcular la cantidad necesaria de mEq de Sodio a reponer se puede usar la siguiente fórmula:
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Déficit de Na= (Na objetivo – Na actual) x ACT ACT = agua corporal total ACT = 0,5 x Kg en hombres = 0,45 x Kg en mujeres Así estimando el déficit de mEq de sodio, se puede determinar el volumen que se debe aportar teniendo en cuenta la cantidad de sodio que aportan las diferentes soluciones. Sol. Fisiológica 0,9% Sol. Salina 0,45% Sol. Salina 3% 1 ampolla de NaCl 10% (10 cc)
154 mEq NaCl por litro 77 mEq NaCl por litro 514 mEq NaCl por litro 17 mEq por ampolla
Es causada por la reposición de sodio superior a 10-12 mEq/día o 19 mEq en las primeras 48 horas. Aparece desde el primer al sexto día, se manifiesta con tetraplajia, compromiso de conciencia, convulsiones, parálisis pseudobulbar (que se pude manifestar con episodios de llanto ininterrumpido) El cerebro tarda en acomodarse a los cambios aniónicos, si se hace a una velocidad excesiva no puede ser resistido por la neurona. Tienen mayor predisposición - Mujer en edad fértil - Niños - Pacientes psiquiátricos - Hiperkalemia - Alcoholicos
Podemos estimar el efecto que tendrán cada litro de Solución salina infundida con una fórmula: Cambio de Sodio por Litro infundido = (Sodio infundido por Litro – Sodio sérico)/(ACT + 1) Cuando la hiponatremia es hipovolémica se debe usar suero fisiológico. En caso de SIADH hayque restringir la ingesta de agua libre y tratar la causa de base, usar suero hipertónico más diuréticos de asa. En caso de hiponatremia hipervolémica, restringir la ingesta de agua libre, usar diurético de asa. Luego se debe controlar los electrolitos plasmáticas cada 4 a 8 horas. Pocket Medicine Harvard 4Th Ed
ENCEFALOPATIA PERDEDORA DE SAL
Hiponatremia con LEC disminuido debido a natriuresis elevada. Hay deshidratación, la principal causa es la hemorragia subaracnoidea, importante diferenciar con SSIADH. No restringir el consumo de agua ni de sal. Etiología - Hemorragia subaracnoidea - TEC grave - Meningitis tuberculosa - Cirugía en silla turca - Tumor cerebral - Carcinomatosis meníngea - AVE - Síndrome de Guillain – Barré - Meningitis
Bacteriana
MIELINOSIS PONTINA (desmielinización osmótica)
HIPERNATREMIA Concentración plasmática de sodio superior a 150 mEq/l.z En los adultos hay 2 tipos de pacientes con hipernatramia, los no hospitalizados añosos que presentan una infección aguda y los hospitalizados que no consumen agua o no tienen sed, este último grupo tiene mayor riesgo de mortalidad, hay mayor riesgo en comprometidos de conciencia, intubados, ancianos y lactantes. Producido generalmente por 2 mecanismos principales:
1) Pérdida neta de agua (de agua libre o fluidos hipotónicos), por ejemplo diabetes insípida. 2) Ganancia de sodio hipertónico Etiología Se podría desarrollar hipernatremia si hay: Aumento de sodio intercambiable Aumento de potasio intercambiable, aunque menos importante porque se necesitan valores muy altos. Disminución de agua corporal
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HIPERNATREMIA
VEC normal
VEC bajo
Diabetes Insípida Nefrogénica HipoK, HiperCa, Litio
Pérdidas renales Central
Tx,Qx,Ca
VEC alto
Pérdidas extrarrenales
Glucuria
Vómitos
Manitol
Diarreas
Urea
Quemaduras
Bicarbonato Soluciones Hipertónicas
Tercer Espacio
Clínica Los síntomas dependen de la cuantia y la velocidad de instalación. Los síntomas son mayoritariamente neurológicos incluyendo irritabilidad, compromiso de conciencia, hiperreflexia, ataxia, convulsiones. Es probablemente mortal si hay natremia superior a 160 mEq/L. Tratamiento Antes que el problema de la natremia en sí, que persigue corregir el déficit de agua libre, es prioritario tratar la hipovolemia, de estar presente, con suero fisiológico. Calcular el déficit de agua libre. Asume que no hay pérdidas en curso y es sólo una estimación en litros. Se calcula con la siguiente fórmula Déficit de agua libre (L) = ((Sodio sérico-140)/140) x ACT ACT = agua corporal total ACT = 0,5 x Kg en hombres = 0,45 x Kg en mujeres Una vez determinado el déficit de agua en litros, debemos determinar cuanto vamos a reponer teniendo en cuenta que no se debe sobrepasar de 0,5 mEq/L/h (10 – 12 mEq/L en 24 horas) para evitar el edema cerebral y el tipo de solución que queremos utilizar, hayque recordar que no es seguro utilizar agua bidestilada por via venosa periférica porque tiene riesgo de hemólisis.
Sol. Fisiológica 0,9% Sol. Salina 0,45% Sol. Salina 3% 1 ampolla de NaCl 10% (10 cc) Sol. Glucosada 5%
154 mEq NaCl por litro 77 mEq NaCl por litro 514 mEq NaCl por litro 17 mEq por ampolla 0 mEq NaCl
Podemos estimar el efecto que tendrán cada litro de Solución salina infundida con una fórmula: Cambio de Sodio por Litro infundido = (Sodio infundido por Litro – Sodio sérico)/(ACT + 1) Si hay euvolemia debería evitarse el aporte de sodio y usar solamente Suero Glucosado EV o bien Agua libre por via enteral. En el caso de hipovolemia, que ocurre en 50% de los pacientes hipernatrémicos, puede usarse Suero Fisiológico al medio (Solución salina al 0,45%) o bien usar una infusión de Fisiológico, para corregir el déficit de VEC, y otra de Glucosado, para el agua libre. Si la hipovolemia está generando inestabilidad hemodinámica debería usarse siempre reanimación con S.Fisiológico 0,9%. En el caso de pacientes hipervolémicos administrar agua libre sin sodio y evitar el uso de Furosemida al menos en un primer momento porque puede exacerbar la hipernatremia (impide la concentración del intersticio medular y con ello disminuye el gradiente para el movimiento del agua fuera del túbulo colector tras la acción de ADH). www.basesmedicina.cl Peña J. Res MI PUC 2012 Pocket Medicine Harvard 4Th Ed
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Están entre los más frecuentes de la práctica clínica, las manifestaciones clínicas se deben a alteraciones de la polarización de la membrana celular, siendo los trastornos más graves los cardiovasculares. POTASIO
Es el principal catión intracelular (98% intracelular) Diariamente se ingieren 1 a 1,5 mEg/Kg/peso, que se absorbe en aparato digestivo alto o Distribución mantenida por la bomba Na+/K+/ATPasa Eliminación por vía renal (80%). o El 90% del potasio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal, el túbulo distal modifica la eliminación urinaria de potasio, en función de las necesidades del organismo, la excreción renal varía desde menor de 20 mEq/L a más de 150 mEq/L. o También se elimina por el sudor y deposiciones. La concentración fructúa entre 3,5 y 5 mEq/L Regulación La concentración está estrictamente regulada pues pequeños cambios en la concentración provocan alteraciones en el potencial de reposo. Debe considerarse a la aldosterona como regulador pues es capaz de actuar a nivel intestinal en la bomba Na/K/ATPasa. Puede hiperfuncionar en pacientes con IRC, llegando incluso a eliminar hasta un 40% del potasio de la dieta, por este motivo, en pacientes anúricos, los IECA y ARA2 pueden aumentar la kalemia al inhibir la excreción intestinal de potasio. Laconcentración se regula por 2 mecanismos, uno rápido y uno lento:
A) Rápido – Shift celular: La ATP asa es estimulada por insulina (en forma independiente a la entrada de glucosa) y catecolaminas (receptor beta2 adrenérgico), aumentando la entrada de potasio a la célula sobre todo en músculo y hepatocitos. También se tamponan los cambios del pH, aumentando la kalemia en un estado básico y disminuye en acidosis. (La relación es de 0,5 mEq/L por cada 1 pH)
Cuando hay sobrecarga aguda de potasio se maneja por tejidos extrarrenales (músculo, hígado, adipocitos). La respuesta renal es mucho más lenta, demorando 4 a 6 horas. Otros factores regulan la concentración de potasio: Insulina: promueve la entrada de K+ a la célula. Estado ácido base: acidosis aumenta los niveles de K+ plasmático, la alcalosis disminuye. Cuando hay muchos H+ en extracelular hace que entren a la célula provocando un aumento de la salida de K+ pues es otro catión. En la alcalosis es el proceso contrario. Catecolaminas: Epinefrina aumenta K+ plasmático transitoriamente, luego baja en forma sostenida mediado por Beta2. Los Beta2 agonistas estimulan la nomba Na/K/ATPasa, los antagonistas Beta2 disminuyen la captación de los tejidos. Osmolaridad: la hiperglicemia y manitol provocan aumento de nivel de K+ plasmático, pues sale agua rica en K+ desde la célula. El aumento del flujo tubular distal y aporte distal de sodio aumentan la secreción de potasio La aldosterona aumenta la secreción de potasio
HIPOPOTASEMIA Disminución de la concentración de potasio debajo de 3,5 mEq/L por desplazamiento de potasio al interior de las células o por pérdida neta de potasio. Es una de las alteraciones hidroelectroelectrolíticas más frecuentes. Es un factor de riesgo importante para arritmias ventriculares y auriculares, especialmente en el contexto de cardiopatías pre existentes. Etiología Pseudohipopotasemia (Leucocitos >100000) Falta de ingesta (Raro) Paso de potasio al interior de la célula
Alcalosis metabólica Estimulación betaadrenérgica Insulina Parálisis periódica hipopotasémica Medicamentos e Intoxicaciones Bario, tolueno, Digibind Pérdidas extrarrenales de potasio Digestivas Diarrea Fístulas Cutáneas Sudoración 181
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Quemaduras Pérdidas Renales de Potasio Diuréticos Hiperaldosteronismo primario Estenosis de arteria renal Síndrome de Liddle Clínica Se debe preguntar por ingesta alimentaria, diarrea, vómitos, también se debe investifar el uso de fármacos como diuréticos y laxantes. En el examen físico se puede encontrar hipertensión arterial por hiperaldosteronismos, signos de hipertiroidismo y signos de hipokalemia como alteraciones del ritmo cardiaco y disminución de fuerza muscular. Las manifestaciones clínicas son por hiperpolarización de la membrana celular. Predispone a arritmias como extrasístoles auriculares y ventriculares, en casos graves, hay taquicardia y fibrilación ventricular.
Manejo Se usa cloruro potásico (KCl), la ampolla trae 13,4 mEq por gramo (10 cc) de KCl El déficit es 200 a 400 mEq por cada 1 mEq que desciende el K+ desde 4 mEq/L. Si el potasio es menor a 2,5 mEq/L con presencia de alteraciones en el ECG o disminución de la fuerzas son graves, se requiere potasio endovenoso a una velocidad menor de 20 mEq/hora y en general, menos de 200 mEq/día, ojalá no la solución no supere los 40 mEq/L. Si se requieren cantidades mayores proporcionar por via central
Hay frecuentemente astenia y calambres junto con parestesias. Sin potasio no se produce vasodilatación por lo que hay vasoconstricción regional e isquemia. Hay estreñimiento e incluso íleo paralítico. Hay reducción moderada del filtrado glomerular y el flujo plasmático renal e inhibe la ADH por lo que aparece diabetes insípida nefrogénica. En la hipopotasemia crónica hay vacuolización del túbulo proximal y fibrosis intersticial, puede haber IRC pero es rara la uremia terminal, incluso se ha descrito formación de quistes renales. Diagnóstico Se debe pedir K+ urinario porque la respuesta renal es un K+ (u) menor de 30 mEq en 24 hrs o 15 mEq/L. El estado ácido básico también es importante. ECG: aplanamiento o inversión de ondas T y aparición de ondas U da la falsa impresión de prolongación del QT.
con monitorización electrocardiográfica (Desaparición de onda U es útil para evaluar respuesta) y controlar K+ cada 2 o 3 horas, no normalizar muy rápido. No usar soluciones glucosadas pues eleva la insulina y esto haría que entrase el potasio a la célula disminuyendo sus niveles plasmáticos. Un potasio mayor a 3 mEq/L la reposición debe ser via oral con sales de cloruro. Destaca para esto el Slow K que son comprimidos de 8 mEq cada uno. Si es crónica, se debe tratar fundamentalmente la patología de base.
HIPERPOTASEMIA (HIPERKALEMIA) Potasio sérico superior a 5,5 mEq/L, es la más grave de las alteraciones electrolíticas, puede producir arrimias fatales en cuestión de minutos por salida del potasio intracelular o disminución de la excreción, es frecuentemente iatrogénico.
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HIPERKALEMIA
Salida de potasio desde célula
Pseudo hiperpotasemia
Hemólisis
Acidosis
Déficit de Insulina
Trombocitosis
Clínica Las manifestaciones dependen de la magnitud y velocidad de alza del K+, muchas veces es asintomática. Se debe preguntar a los pacientes si es que uzan IECA, ARA2, Inhibididores de aldosterona, AINES. En el examen físico se debe buscar daño renal y signos de hiperkalemia como bradicardia y debilidad renal que puede llegar a parálisis flácida acompañada de parestesias. Diagnóstico El ECG sirve para medir la cardiotoxicidad de la hiperpotasemia con 6,5 mEq/L hay ondas T picudas, con 7 mEq/L se prolonga el intervalo PR y luego se ensancha el QRS, si el potasio supera los 8 mEq/L el QRS converge con la onda T provocando la onda sinuosa “torsades de pointes” y se produce paro cardiaco. También debe medirse función renal, estado ácidobase.
Destrucción tisular
Renal
Fármacos
Insuficiencia Renal
Hemolisis, trauma, quemaduras
Hiperaldosteronismo
Manejo Se debe manejar en forma precoz y eficaz. Es de urgencia cualquier cambio en el ECG o niveles de K+ superiores a 6,5 meq/L. Lo primero, en estos pacientes de gravedad, es utilizar gluconato de calcio endovenoso 1g (1 ampolla) para estabilizar membrana, esta medida no corrige los niveles de potasio plasmáticos. El gluconato cálcico se debe utilizar con cuidado en pacientes con tratamiento con digoxina pues puede provocar bradicardia, entonces debe ser más diluida e infundida lentamente Para disminuir los niveles de potasio plasmáticos son útiles la insulina, los agonistas beta2 y el bicarbonato para provocar alcalosis, todas estas medidas están destinadas a hacer que el potasio ingrese a la célula y disminuyan los nivels plasmáticos. La insulina se utiliza en infusión de solución glucosada para no alterar la glicemia, una opción es agregar 10 U de insulina cristalina en Sol. Glucosada 10% 500 cc. Se debe recordar que por cada 1 U de insulina se metabolizan 5 g de glucosa. Posterior al manejo se debe controlar los electrolitos plasmáticos. Se debe reservar el bicarbonato de sodio solo cuando hay una acidosis significativa. La Furosemida puede ser útil en pacientes con función renal conservada para aumentar la excreción renal. Si hay IRC y las medidas de urgencias fallan se debe recurrir a hemodiálisis, de hecho, es una indicación de diálisis de urgencia. La peritoneodiálisis es lenta para el manejo de la hiperkalemia.
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Hiperkalemia
Furosemida
Tratamiento urgente de la hiperkalemia 0,5 – 1ml nebulización Acción en 5 min 10 ml en 3 minutos Acción en 5 a 10 min 10 U insulina en 50g de Acción en 15 a 30 Glucosa (SG10% 500 cc) min 1/6M 250-500 ml Acción en 30 a 60 min Oral: 20-50g/4-6 hrs Acción en 1 hora Enema: 100g/4-6 hrs 40 a 200 mg IV Acción en 30 min
Diálisis
Hemodiálisis o PD
Salbutamol Gluconato cálcico 10% Insulina más glucosa Bicarbonato sódico Quelantes: Resincalcio
Minutos a horas
Desplaza potasio a la célula Antagoniza el efecto cardiaco Desplaza potasio a la célula Desplaza potasio a la célula Elimina el organismo Elimina el organismo Elimina el organismo
potasio
del
potasio
del
potasio
del
Avendaño Nefrología Semiología Argente-Alvarez
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Como el producto del metabolismo, las células producen y liberan al extracelular compuestos ácidos. El pH normal es 7,35 a 7,45. Regulación Se regula por 3 mecanismos en general: 1) Acción buffer o de taponamiento Primer mecanismos que entra en juego. Estos buffer están tanto intracelular como extracelular. En el extracelular los primeros en actuar son el sistema bicarbonato y las proteínas. En el intracelular las proteínas, fosfatos y hemoglobina requieren varias horas para alcanzar su máxima capacidad. El sistema bicarbonato/ácido carbónico es el de mayor actividad fisiológica y tiene como características ser un buffer con un extremo abierto relacionado a función pulmonar. H+ + HCO3- (H2CO3) = CO2 + H2O 2) Acción pulmonar Regula el pH con la excreción de CO2. 3) Acción renal Es un mecanismo más lento pero muy efectivo, alcanza su mayor rendimiento al cabo de varios días. Evita la pérdida de bicarbonato por la orina, reestablece el bicarbonato consumido en la acción buffer. Excreta una carga ácida igual a la producción diaria de los ácidos no volátiles. Valores normales de parámetros del Equilibrio ácido-base pH normal entre 7,35 a 7,45.
PaCO2 normal entre 35 y 45 mmHg, representa la ventilación alveolar. PaO2 entre 85 y 100 mmHg, representa la oxigenación tisular. Concentración de bicarbonato tiene valores normales entre 22 y 26 mEq/L. (promedio 24). Exceso de bases, los valores normales van desde -2 a +2. Acidosis-Alcalosis El sufijo “osis” se refiere al proceso clínico anormal que lleva a la acumulación de ácidos o bases que pueden o no significar un cambio de pH. Principalmente indica una tendencia hacia el desequilibrio ácido básico. Se pueden distinguir inicialmente por el valor de pH, pero no siempre está alterado por lo que puede ser útil revisar otros patrones incluidos en los gases arteriales o venosos. Cuando hay pCO2 mayor a lo normal hay una acidosis respiratoria, si el pCO2 es menor a los normal hay una alcalosis respiratoria. El exceso de base (Base Excess) indica una acidosis metabólica cuando es negativo y una alcalosis metabólica cuando es positiva, superior a 2. El cambio inicial que provocó el desajuste en el equilibrio se denomina Trastorno primario, si se mantiene por un tiempo se ponen en juego mecanismos en el sentido contrario a éste denominados compensación. En general los desórdenes metabólicos son compensados en forma respiratoria y visceversa.
ACIDOSIS METABÓLICA pH bajo con baja concentración de bicarbonato. Se puede originar en una mayor pérdida de bicarbonato (Acidosis tubular renal, diarreas con deshidratación), aumento de producción de ácidos (cetoacidosis diabética, ERC) o disminución de excreción de ácidos (acidosis tubular distal) Fisiopatología y Clínica Característica es la hiperventilacipon compensatoria por estimulación del centro respiratorio, es una respuesta relativamente rápida pues los receptores pulmonares son muy sensibles a los cambios de pCO2 y de pH. También se produce vasodilatación generalizada que puede llevar a la hipotensión, especialmente cerebral acompañado de vasoconstricción pulmonar, muscular y esplénica.
Afectan la función cardiaca con disminución de la contractibilidad miocárdica, sensibilización cardica a arritmias como fibrilación ventricular cuando la acidosis es severa. Hay alteraciones electrolíticas con aumento del potasio plasmático pues sale del interior de las células al intercambiarse con hidrogeniones y calcio ionizado. Se encontrará a un paciente anoréxico con vómitos y nauseas. Disminuye la afinidad de Hb por el oxígeno lo que provocará una cianosis mayor de la esperada para la pO2 determinada por exámenes de laboratorio. Finalmente se puede producir depresión del SNC con somnolencia, convulsiones y coma. Estudio 185
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Electrolitos plasmáticos Gases venosos (arteriales solo si se sospecha patología pulmonar) BUN y creatininemia
Se comprueba la acidosis metabólica es: Disminución de la concentración de bicarbonato, sea por pérdidas o consumo Exceso de base negativo pH disminuido en mayor o menor grado, depende del tiempo de la compensación pulmonar, nunca estará en valores normales si el trastorno es severo. Etiología Se orienta el diagnóstico con la medición de anión GAP. El organismo tiene un equilibrio entre cargas positivas y negativas. Se comparan las cargas del sodio, cloro y bicarbonato, la diferencia entre cationes y aniones corresponde a los aniones que no son medidos en laboratorio de rutina que se requieren para equilibrar las cargas positivas de sodio. Se mide: Na+ - (Cl- + HCO3-) = 10 – 14 (valores normales) Hay que recordar que en la acidosis metabólica el bicarbonato está disminuido, si la disminución ha sido por pérdida, el anión que lo reemplaza para equilibrar los aniones es el cloro, en ese caso el anión GAP es normal. (“acidos hiperclorémica”) Si la disminución del bicarbonato ha sido por el consumo en la acción buffer debido a un aumento de los ácidos, el anión agregado reemplaza al bicarbonato con lo que el anión GAP lo aumenta. Anión GAP normal Hiperaldosteronismo
Acidosis tubular distal Insuficiencia renal crónica Pérdidas digestivas (diarrea, intestinales, biliares)
laxantes,
fístulas
Anión GAP elevado Acidosis láctica Cetoacidosis de ayuno Cetoacidosis diabética Cetoacidosis etílica Intoxicación por salicilatos, metanol, etilenglicol, tolueno Rabdomiolisis masiva Manejo inicial Primero tratar la causa primaria, mejorar la hidratación del paciente. Se puede aportar bicarbonato solo es si el pH baja de 7,2. Exceso de Base x 0,3 x Kg de peso= mEq de bicarbonato a administrar. El bicarbonato se administra en matraces de sodio que vienen 2/3 molar de 250 ml que aportan 166 mEq de sodio y 166 mEq de bicarbonato, también hay ampollas a 8,4% de 10 y 20 ml, cada 1 ml es 1 mEq. Antes de administrar bicarbonato, se da gluconato de calcio endovenoso. Es importante vigilar los electrolitos, especialmente el potasio. El uso de NaHCO3 es más necesario en acidosis con anion gap normal (hiperclorémicas) y con anion gap alto por acumulación de iones no metabolizables (tóxicos, o en insuficiencia hepática).
ALCALOSIS METABÓLICA Aumento de Ph secundario a pérdidas de hidrogeniones por vía digestiva o renal o redistribución por aporte de bicarbonato. Causas de Alcalosis Metabólica Vómitos , Aspiración nasogástrica, Clorurorrea congénita, Pérdida de H+ por vía digestiva Adenoma Velloso, Laxantes Diuréticos, Hiperaldosteronismo, Hipercalcemia ,Síndrome Lacteo Pérdida de H+ por vía renal Alcalino Hipokalemia Redistribución de iones H+ Transfusiones Aporte de bicarbonato Alimentación luego de ayuno prolongado Cuando se vomita, en el duodeno no se compensa la secreción de ácido estomacal con la excreción de bicarbonato pancreático, por lo que solo se pierden hidrogeniones. Perpetuación de Alcalosis Metabólicas
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Disminución de la excreción de bicarbonato o aumento de su reabsorción tubular. La baja en la excreción puede ser provocada por deshidratación, disminución del VEC o por disminución del flujo plasmático renal. Pero es más frecuente el aumento de la reabsorción tubular de bicarbonato. Mecanismos Causantes del aumento de la reabsorción tubular de bicarbonato Déficit de VEC o por Hipoaldosteronismo
Hipokalemia
Hipocloremia
Disminuye la reabsorción de sodio porque el cloro es el regulador de la bomba cloro-sodio-potasio ATPasa. Produce hipoaldosteronismo secundario . Aumenta en el lumen tubular y va a sacar potasio e hidrogeniones. Disminuye la secreción y excreción de bicarbonato
Clínica Cuando es severa (sobre 7,6) puede comprometer la perfusión cerebral y miocárdica al causar vasoconstricción arterial (aunque es más intenso en alcalosis respiratoria). Anomalías neurológicas: cefalea, letargia, delirio, tetania, convulsiones y estupor. Hay predisposición a arritmias. También hay hipokalemia aumenta riesgo a intoxicación digitálica, debilidad y poliuria. Deprime la respiración causando hipercapnia e hipoxemia. Diagnóstico Es importante la concentración de cloro urinario que revela el estado de hidratación. Clasificación según la concentración de Cloro urinario Alcalosis metabólica sensibles a cloruro Alcalosis metabólica resistente a cloruro 187
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Concentración de cloruro menor a 25 mEq/L VEC contraído Pérdidas gastrointestinal de ácidos - Vómitos - Aspiración nasogástrica - Adenoma velloso Pérdida renal de ácidos Diuréticos, Posthipercápnico, Citrato
Diarrea con clorurrea Dieta deficiente en cloruro Alcalosis por contracción del VEC
Penicilina,
Cloruro urinario mayor a 40 mEq/L VEC expandido Con hipertensión arterial Hipoaldosteronismo, Síndrome de Cushing, HTA renovascular, Exceso de mineralocorticoides, Síndrome de Liddle, Ingestión de Regaliz Normotenso: - Síndrome de Bartter - Depleción de potasio - Administración de bicabonato - Hipercalcemia o hiperparatiroidismo - Antiácidos o kayexelate Síndrome de Gitelman Alcalosis por transfusión masiva
Manejo 1.- Tratar la causa subyacente 2.- Manejar estados que perpetuan la alcalosis (deshidratación, hipokalemia, hipocloremia) En la sal sensible el tratamiento consiste en la corrección de la hipovolemia con soluciones con cloruro al 9 por mil, que aporta sodio, cloro y potasio. En la sal resistente se usa inhibidor de la anhidrasa carbónica (Acetazolamida 250mg cada 12 horas). Si la alcalosis persiste, se le administra ácido clorhídrico que se prepara, viene en soluciones de 1 normal (1000 mEq por litro), se toman 150 ml y se agrega a un litro de agua destilada, en donde quedarán 1150ml con 150mEq de hidrógeno, entonces en un litro quedan 130 mEq, se administran por vía central 0,2 mEq/Kg/hora siempre controlando el ph, gases arteriales y electrolitos. También puede recurrirse a diálisis.
Para calcular la cantidad de hidrogeniones se usa: Peso x 0,5 x (bicarbonato real – bicarbonato objetivo)
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Correlato clínico de la inflamación intraglomerular y proliferación celular. Es de inicio agudo (días a semanas), caracterizado por hematuria (habitualmente microscópica), cilindros hemáticos, proteinuria sub-nefrótica (menor a 3.5g/día), expansión del volumen extracelular, hipertensión arterial y edema. Hay insuficencia renal por disminución de la filtración glomerular que puede traducirse incluso en oliguria [obstrucción por depósito de complejos inmunes, células inflamatorias y mesangiales, vasoconstricción intrarrenal (desbalance oxidativo) y aumento de la reabsorción tubular de sodio y agua]. Clínica Edema primero palpebral y escrotal que suele extenderse. Hipertensión arterial con caída de la filtración glomerular y SRAA reducido Ingurgitación yugular y congestión pulmonar secundaria a la hipervolemia secundaria Hematuria (30%) El pronóstico es variable, algunos curan de forma espontánea y otras pasan a la cronicidad. Signos característicos OLIGURIA PROTEINURIA EN UN RANGO NO NEFRÓTICO HEMATURIA EDEMA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Etiología Primarias
Glomerulonefritis membranoproliferativa Enfermedad de Berger Glomerulonefritis rápidamente progresiva Secundarias Infecciosas GN aguda postestreptococicas Endocarditis bacteriana Sepsis Hepatitis B Lupues Eritematoso Sistémico Púrpura de Schonlein-Henoch Síndrome de Goodpasture Crioglobulinemia Vasculitis Exámenes a solicitar Hemograma (moderada disminución de la hemoglobina, hematocrito y proteinemia por efecto de la hemodilución y ganacia de líquido), perfil bioquímico, función renal, orina completa (eliminación de Na disminuida, fracción de excreción < 1%), sedimento de orina (hematuria dismórfica) anticuerpos (ANA, anca), complemento (c3 y c4, estarán disminuidos), biopsia renal Complicaciones Insuficiencia cardiaca congestiva Hiperpotasemia Encefalopatia hipertensiva Manejo General Disminución de agua,Na, K Diuréticos, antihipertensivos Diálisis Manejo de la causa basal
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Síndrome caracterizado por Edema Proteinuria mayor 3.5 g/día Hipoalbuminemia bajo 3 g/dl Hiperlipidemia, lipiduria e hipercoagulabilidad. Infecciones recurrentes
disminución de la síntesis de polianiones a partir de las células epiteliales dañadas) es la mayor responsable del aumento en la filtración de proteínas. El resto de las manifestaciones son consecuencias de esta alteración primaria.
Etiología Primaria Glomerulopatía membranosa (más en adultos 30%) Enfermedad de cambios mínimos (más en niños, 20%) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15%) Glomerulonefritis focal y segmentaria Secundaria Diabetes mellitus (nefropatia diabetica) Lupus Eritematoso Sistémico Amiloidosis Cáncer Mieloma/Linfoma Infecciones (VHB, Micoplasma, VIH, Malaria) Drogas (oro, AINES, Tamoxifeno, Litio) Fisiopatología Lo principal es la proteinuria que es causada por un aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular a macromoléculas circulantes. El ultrafiltrado glomerular debe atravesar células endoteliales fenestradas, membrana basal glomerular y células epiteliales con sus podocitos. La barrera en función de la carga iónica depende de la electronegatividad de la pared capilar, formada por cargas aniónicas presentes en las células endoteliales y especialmente en componentes aniónicos de la matriz extracelular localizados en glucosaminoglicanos polianiónicos. Esta barrera normalmente restringe el paso de pequeñas proteínas polianiónicas (70-150 A) como la albúmina. La barrera en función del tamaño depende de poros ubicados en la membrana basal glomerular y diafragmas ubicados entre los podocitos de las células epiteliales que restringen el paso de proteínas mayores a 150 A. La proteinuria en la mayoría de las enfermedades glomerulares se debe a trastornos estructurales que aumentan el número de poros relativamente no selectivos. La pérdida parcial de la selectividad aniónica contribuye a la pérdida de proteínas. La mayor excepción a este mecanismo, es la enfermedad por cambios mínimos, en la cual la pérdida de la barrera aniónica (aparentemente por
1. La hipoalbuminemia se debe a pérdida, mayor catabolismo renal y alteración en la producción hepática que no responde a la pérdida. 2. El edema se explica por dos teorías: la primera dice que hay pérdida de poder oncótico por hipoalbuminemia, la segunda, sería por reducción de 190
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la volemia efectiva y desencadenamiento de mecanismos retenedores de agua y sal (ADH, SRAA). La segunda sería la teoria más acertada. La hiperlipidemia se debe a una mayor síntesis para aumentar el poder oncótico y por pérdida urinaria de proteínas que regulan el metabolismo lipídico. La hipercolesterolemia y los fosfolípidos elevados son las anormalidades más constantes, pero pueden existir también aumento de lipoproteínas de baja densidad, triglicéridos y quilomicrones. La hiperlipidemia es inversamente proporcional a la concentración sérica de albúmina. En resumen, aumenta el colesterol LDL, VLDL, triglicéridos, ApoB, ApoCII, ApoE. La hipercoagulabilidad se debe a pérdida de ATIII, proteínas C y S, hiperfibrinogenemia (misma explicación que hiperlipidemia), disminución de fibrinolisis y agregación plaquetaria aumentada. Tienen riesgo de presentar eventos trombóticos como trombosis venosa renal. Hay disfunción endocrino por pérdida de albúmina y de proteínas transportadoras de hormonas son responsables de la mayoría de los trastornos metabólicos y endocrinos que se observan en pacientes con síndrome nefrótico. Especialmente tiroideas, del Calcio y vitamina D. Son más susceptibles a contraer infecciones. Dicha susceptibilidad ha sido atribuida a la disminución de los niveles de IgG y de los factores B y D del complemento, lo cual dificulta la opsonización de microorganismos encapsulados. Las infecciones bacterianas, especialmente la peritonitis pneumocócica fue la principal causa de muerte en niños con SN antes de la aparición de los tratamientos antibióticos. El uso conjunto de inmunosupresores en el tratamiento de estos pacientes convierten esta complicación en una constante preocupación para el médico tratante. Es frecuente observar anemia leve, la cual se debe a la pérdida urinaria y disminución en la síntesis de eritropoyetina, y a la pérdida urinaria de transferrina
Enfrentamiento diagnóstico Es importante cuantificar la proteinuria, ya que la cuantía de la misma orienta respecto a la severidad de la enfermedad de base y tiene implicancias pronósticas. Pacientes que tienen proteinuria mayor a 3 gr/día son considerados en rango nefrótico. Una alternativa a la medición de la proteinuria en orina de 24 horas es calcular la relación entre la concentración de proteínas y la de creatinina en una muestra aislada de orina. (MAU/creatitininuria)
Es de suma importancia evaluar el sedimento urinario en busca de otros signos de enfermedad glomerular como hematuria, cilindros hemáticos o lipiduria. Una vez documentada la proteinuria, el estudio inicial debe ir dirigido a buscar enfermedad primaria o es secundario a un trastorno sistémico. En este sentido el enfoque inicial puede ser guiado en cierta manera por la epidemiología. Así, trastornos sistémicos, especialmente la Diabetes mellitus deben ser rápidamente descartados. El laboratorio inicial debe incluir la medición de creatinina plasmática, perfil lipídico, glicemia y cuando la historia no es útil, una ecografía renal que permita descartar lesiones estructurales como nefropatía por reflujo o enfermedad poliquística. Una serie de tests serológicos suelen solicitarse como exámenes de rutina en estos pacientes. 1. Anticuerpos antinucleares, C3 y C4 (LES). 2. Electroforesis de proteínas (Amiloidosis o MM). 3. VDRL (nefropatía membranosa) 4.Serología VHB VHC (nefropatía membranosa y membranoproliferativa respectivamente). 5. Crioglobulinas 6. ASO (glomerulonefritis postestreptococica) El uso rutinario de estos exámenes ha sido sin embargo cuestionado. Además, los tests raramente fueron anormales. El rol de la biopsia renal es controversial pese a ser el gold standar. En general, la biopsia se utiliza cuando la etiología del SN está en duda con el fin de realizar el diagnóstico de la enfermedad de base y así orientar el manejo. No realizar biopsia en caso de riñón pequeño, HTA severa, quistes bilaterales, tumor renal, hidronefrosis o pielonefritis. Complicaciones Hipertensión arterial Edema agudo de pulmón Trombosis venosa de extremidades inferiores Trombosis de la vena renal Tromboembolismo pulmonar Insuficiencia renal crónica Aterosclerosis Desnutrición proteica grave Osteomalcia e hiperparatiroidismo secundario Anemia hipocrómica microcítica resistente al hierro Manejo Primero debe tratarse la enfermedad de base, controlar la proteinuria y tratar las complicaciones. Dieta hipoproteica: la dieta de 0,6 a 0,8 gr/Kg de proteína. Esto no ha demostrado disminuir la proteinuria. Una dieta hipograsa con 0,7 grs de 191
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proteína/Kg de peso mejora proteinuria y perfil lipídico. La desnutrición, sin embargo, es predictor de mortalidad en pacientes con IRC, por lo que se prefiere utilizar dietas con contenido normal de proteínas. AINEs: Se ha documentado una disminución en la proteinuria obtenida con el uso de AINEs. Sin embargo, sus potenciales efectos adversos, como el sangramiento gastrointestinal han limitado su uso. IECA/ARA2: Al bloquear el sistema renina angiotensina aldosterona evita el efecto vasoconstrictor sobre la arteria eferente del glomérulo disminuyendo la presión intraglomerular y la proteinuria. Se ha demostrado disminución de la progresión a Insuficiencia renal crónica y proteinuria en un 35-45%. Solo en los diabéticos se ha demostrado que los ARA2 como el Losartan tengan efectos positivos. Cuando se combinan IECA y ARA2 se ha visto mayor reducción de proteinuria, mayor disminución de presión arterial, pero con riesgo de hiperkalemia. Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridinas: se ha demostrado una disminución de un 30% de la proteinuria por neoformación de heparán sulfato en la membrana glomerular. Manejo de Edema La ausencia de hipovolemia en la mayoría de los pacientes, tiene implícancias terapéuticas ya que el exceso de fluido puede ser removido sin inducir depleción de volumen. El uso de diuréticos y una dieta hiposódica (1 – 2 g/día) constituyen los pilares de tratamiento. Dada la avidez renal de Na en estos pacientes, diuréticos de asa como la furosemida son indispensables. Al mismo tiempo es aconsejable inhibir la reabsorción de Na a nivel distal, en donde ésta está aumentada en pacientes nefróticos. Esto pude lograrse añadiendo tiazidas y antialdosterónicos. Nótese que la utilización de estos fármacos se potencia por el diferente lugar de acción de cada uno. A pesar de que la mayoría de los pacientes responde al uso de furosemida, se observa una menor natriuresis que
un pacientes normales. Esto se explica por la unión de la furosemida a la albúmina. La cantidad del fármaco unido a la albúmina disminuye con lo cual aumenta su distribución en el espacio extravascular y por ende, disminuye su llegada al riñón. Por otra parte, parte del fármaco filtrado que entra al lumen tubular se une a la albúmina filtrada dificultando su unión con los transportadores de Na. En la práctica, esto implica que mayores dosis son necesarias para lograr el objetivo deseado. Pacientes que no responden pueden requerir la adición de un diurético tiazídico para bloquear la reabsorción de Na a distintos niveles. El edema debe ser revertido lentamente ya que una natriuresis masiva puede agravar la insuficiencia renal, ocasionar hipovolemia y hemoconcentración, aumentando el riesgo de complicaciones tromboembólicas. Manejo de Hiperlipidemia Se debe buscar corregir la dieta, eliminar riesgo cardiovascular y fármacos como las estatinas. El uso de IECA otorga un efecto hipolipemiante adjunto que puede ser aprovechado. Manejo de complicaciones tromboembólicas La anticoagulación profiláctico es controversial, pero es útil cuando proteinuria es mayor a 10g/dia y/o albumina esta bajo 2,5 g/l Cuando ocurre un evento tromboembólico este debe tratarse con heparina seguido por tratamiento anticoagulante oral mientras el pacientes se permanezca nefrótico. El efecto de la heparina puede estar atenuado en estos pacientes dado el déficit de antitrombina III. Prevencion de complicaciones infecciosas Vacuna antineumococica Apuntes de Nefrología Clínica MEC246 PUC Res Becados PUC.
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La clasificación se basa en la histología y el cuadro clínico. La etiología no se conoce en muchas glomerulopatías. Las glomerulopatías primarias son las que afectan el riñón esencialmente, son idiopáticas. Las glomerulopatías secundarias son las que el compromiso renal forma parte de un trastorno sistémico (neoplasias, infecciones, autoinmunes, fármacos, hereditarias). Por esta razón, al
enfrentarse a una supuesta glomerulopatía se debe asegurar que no hay un cuadro secundario de base. El cuadro clínico puede variar entre un síndrome nefrítico y uno nefrótico, también puede provocar insuficiencia renal. La biopsia renal es importante para el diagnóstico y para evaluar el tratamiento. Las técnicas básicas son la microscopía óptica, microscopía electrónica e inmunofluorescencia.
Manifestaciones clínicas de las Glomerulopatías Nefrosis Tipo de Glomerulopatía ++++ Enfermedad de Cambios mínimos – Nefrosis lipoidea ++++ G. extramembranosa o membranosa +++ G. focal y segmentaria +++ G. fibrilar ++ G. mesangiocapilar o mesangioproliferativa ++ G. proliferative + G. aguda proliferativa difusa + G. rápidamente progresiva + G. por depósitos de IgA – Enf. de Berger
Nefritis + ++ ++ ++ +++ ++++ ++++ +++
ENFERMEDAD DE CAMBIONS MINICOS (Nefrosis Lipoidea) Las formas primarias se dan en niños (80% en menores de 16 años) y jóvenes, de preferencia en sexo masculino. Etiologia Principalmente idiopática pero también es importante considerar de causas secundarias, sobretodo en los adultos donde es frecuente como causa el linfoma. Idiopatica Secundaria Drogas (AINES, Ampicilina, penicilina) Toxinas (abejas) Infecciones Mononucleosis VIH Inmunizaciones Neoplasias Linfoma de Hodgkin Carcinoma Neoplasias trofoblasticas Obesidad Clinica
Su manifestación clínica es el Síndrome Nefrótico. Excepcionalmente pueden presentar hipertensión arterial o falla renal. Los glomérulos son casi normales al microscopio óptico sin depósito de complejos inmunes. En el microscopio electrónico se demuestra por desaparición de pedicelos o su ensanchamiento. Puede ser débilmente positiva para IgM en el mesangio. Inmunofluorescencia negativa Tratamiento y Pronóstico Tiene excelente respuesta a terapia corticoidal (90%) y por lo tanto buen pronostico.La mayoría de los niños recidiva después de 10 años de enfermedad, los adultos tienen una sobrevida funcional de 85 a 90% en 10 años o más. Prednisona 1 mg/Kg/dia por 4 semanas En caso de falla en el tratamiento con corticoides o recidivas frecuentes se puede usar ciclofosfamida, luego corticoides por 8 semanas. Res Becados PUC Dr. Peñaloza Nefrologia UCM
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GLOMERULOPATÍA MEMBRANOSA (extramembranosa) Principal cauda se síndrome nefrótico idiopático en adultos. Se presenta entre los 30 y 50 años con preferencia en el sexo masculino La forma idiopática evoluciona en 4 estadios
Estadio I: Hay depósitos granulares de complejos inmunes bajo los pedicelos Estadio II: Neoformación de la membrana basal entre los depósitos inmunes que se ven como “espinas” dirigidas hacia el podocito. Estadio III La membrana neoformada rodea totalmente el depósito de complejo inmune formando “eslabones de cadena” Estadio IV El material formado por complejos inmunes ha sido reabsorbido en su mayor parte, existen irregularidades en el espesor de la membrana basal
El 80% de las biopsias se encuentran el estadio II o III. Puede haber compromiso vascular secundario con depósito hialino arteriolar, trombosis de la vena renal, daño tubular que pueden llevar a fibrosis intersticial. Se da en adultos y ancianos. Las formas primarias constituyen 2/3 de los casos. Las formas secundarias pueden ser por carcinomas en un 75%, linfomas, infecciones como sífilis y hepatitis B, tóxicos (mercurio, sales de oro), Enfermedades sistémicas como LES y enfermedades metabólicas como la diabetes. Se manifiesta con síndrome nefrótico. Tratamiento Tiene respuesta terapéutica pobre al uso de corticoides y Ciclofosfamida. Pero un tercio de los casos sanan solos, otro tercio puede haber insuficiencia renal terminal y otro tercio se mantiene durante años.
GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA (Hialinosis Focal y segmentaria) Puede presentarse en cualquier etapa de la vida. Etiologia Idiopatica Secundaria Agenesia renal unilateral Enf. Sickle Obesidad mórbida Cardiopatias congénitas cianóticas Nefropatia por VIH Clinica Se manifiesta con síndrome nefrótico que puede ser acompañado de hematuria e hipertensión arterial con insuficiencia renal debido a que un 50% de los pacientes progresa. A la Microscopía óptica hay lesiones segmentadas con abundante material hialino homogéneo y foco de esclerosis.
Al Microscopio electrónico hay desaparición de pedicelos total e irregularidad de la membrana basal. Inmunofluorescencia positiva a IgM en forma global y difusa, aunque es casi siempre negativa. Tratamiento Respuesta no mayor a 50% a corticoides, si no hay respuesta puede asociarse con inmunosupresores (Ciclosporina, micofenolato). Tiende a reproducirse en el injerto renal en un 40 a 50%. Prednisona 0,5 a 2 mg/Kg/día por seis meses, se puede disminuir a los 3 meses a 0,5 mg/kg/día. Ciclosporina en dosis de 5 mg/kg/día, contribuye a la reducción de la proteinuria Res Becados PUC Dr. Peñaloza Nefrologia UCM
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GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR Tipo I (G. membranoproliferativa, hipocomplementémica o mesangiocapilar) Es poco frecuente. Se caracteriza por proliferación del mesangio y capilares con depósito de complejos inmunes, especialmente en la matriz mesangial. Destaca la hipercelularidad mesangial. Puede ser idiopática o secundaria a enfermedades sistémicas e infecciones. Las infecciones que pueden provocar G.N.M.P. son la hepatitis B y C, endocarditis bacteriana y sífilis. Afecta predominantemente a niños y adultos jóvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad. La manifestación clínica común es el síndrome nefrótico, también se puede producir síndrome nefrítico.
La I.F. demuestra complejos inmunes para complemento e inmunoglobulinas en forma de grumos que comprimen las arterias. La enfermedad es progresiva, de curso variable y hay pocos casos de remisión completa. No hay tratamiento efectivo, los resultados con inmunosupresores no son consistentes. Puede recurrir después de trasplante renal en un 20 a 30%. Tipo II (Enfermedad por depósitos densos) Hay depósitos densos dentro de la membrana basal que pueden comprometer toda la membrana. Tiene incidencia mucho más baja que el tipo I (GNMP) La manifestación clínica y pronóstico similares a la tipo I.
GLOMERULONEFRITIS POR DEPÓSITO DE IgA (Enfermedad de Berger o G. mesangial idiopática) Es la más frecuente de las Glomerulopatía primarias del adulto (25%). Puede presentarse a cualquier edad, pero el 65% de los pacientes están en la segunda o tercera década de la vida. Hay formas secundarias por Cirrosis Hepática, LES, Enfermedad Celiaca, dermatitis herpetiforme, Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa, síndrome de Sjogren. Morfológicamente la Vasculitis de Schoenlein-Henoch es muy similar, pero varía el cuadro clínico. A veces se ve una asociación dentro de la familia, sin embargo, no se ha demostrado que sea hereditaria. Clínicamente se suele presentar con hematuria y proteinuria moderada, posteriormente suele asociarse a hipertensión arterial y deterioro de la función renal. La evolución clínica es variable, a veces cursa con exacerbaciones en relación a cuadros respiratorios. Un 10 a 15% puede progresar hacia la falla renal terminal. Se caracteriza con I.F. con depósitos de IgA. En un comienzo la lesión está circunscrita al mesangio pero posteriormente puede comprometer a las asas capilares libres.
Tratamiento El tratamiento es en base al manejo de la hipertensión arterial. El uso de IECA tendría un beneficio independiente, disminuye la hiperfiltración glomerular e inhibe la esclerosis glomerular. Se ha planteado el uso de ácidos grasos Omega 3 con beneficios en la fase inicial. El uso de corticoides tiene resultados limitados, se asocian a Ciclofosfamida. Se reproducen en el injerto renal en un 30%. Marcadores de mal pronóstico - Hipertensión - Proteinuria mayor de 2 g/día - Compromiso de la función renal al momento de la biopsia - Cambios glomerulares proliferativos y escleróticos - Fibrosis intersticial - Esclerosis vascular - Extensión de los depósitos a asas capilares periféricas
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (G. extracapilar, por semilunas, crescentica) Es una proliferación celular y/o fibrosa que ocupa el espacio de Bowman, surgiendo desde la cápsula de Bowman. Es extracapilar, fuera del penacho glomerular en forma de tela de cebolla. Compromete un 50% de los glomérulos.
Hay formas secundarias a LES, púrpura de SchonleinHenoch, Wegener, microangeitis necrotizante. Clínicamente se caracteriza por ser una insuficiencia renal rápidamente progresiva.
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Por inmunofluorescencia se puede clasificar en tres tipos: Tipo I: Patrón lineal Síndrome de Goodpasture (riñón-pulmón) con hematuria y hemoptisis.
Tipo II: Patrón granular Se asocia a LES, hay depósito de complejos inmunes Tipo III: Patrón negativo pauciinmune Asociado a Vasculitis (Wegener, PAN) hay presencia de ANCA. Idiopático no tiene ANCA (+)
GLOMERULONEFRITIS AGUDA (G. postinfecciosa, postestreptocócica) Relacionada en Streptococus piógenes en faringe o piel, de éstas sólo algunas son nefritogénicas. La incidencia varía ampliamente, se considera que hay factores predisponentes individuales. (Posiblemente genéticos) Existe una respuesta inflamatoria producida por la formación de depósitos por inmunocomplejos (antígenos estreptocócicos y anticuerpos) en el mesangio y las paredes glomerulares. La presencia de C3 en los depósitos, así como la cantidad de neutrófilos y células mononucleares en el infiltrado en las etapas agudas, sugiere que la lesión glomerular está mediada por complemento, neutrófilos y macrófagos. Clínica Ocurre más frecuentemente en niños. La mayoría se recupera espontáneamente, con resolución completa en pocas semanas. Hay período de latencia entre el inicio de la infección y el desarrollo de la GN, que es en promedio 1 a 2 semanas para la faringitis y 3 a 6 para las infecciones de la piel. Este período de latencia es muy importante para la diferenciación clínica de los episodios de hematuria. En la nefropatía IgA suele ocurrir, cuando está asociada a faringitis, en la primera semana del inicio de la infección. El inicio de los síntomas es generalmente abrupto, con hematuria, edema periorbitario e hipertensión. En muchos casos hay oliguria. En adultos el pronóstico es un poco menos favorable, algunos pacientes continúan con anormalidades. Proteinuria en rango nefrótico y oliguria severa han sido factores clínicos asociados con peor pronóstico. Diagnóstico Generalmente no hay necesidad de realizar biopsia. Laboratorio Parcial de orina: revela signos de inflamación glomerular con hematíes, cilindros hemáticos, hialinos, granulosos y epiteliales, así como albuminuria. Proteinuria: casi siempre presente y menor de 2 g/día, pero en 20 % de los pacientes puede alcanzar valores nefróticos (3,5 g/día). Volumen de orina: disminuido. Por lo general se observa oliguria, pero a veces llega a la anuria.
Urea y creatinina: pueden estar aumentadas en dependencia del grado de oligoanuria o anuria que presente el paciente. Complementarios para detectar la infección estreptocócica (actual o pasada): a) Exudado nasofaríngeo o de cualquier otro lugar si es necesario. b) Título de antiestreptolisina O (ASO): excede las 250 U Todd entre la primera y tercera semanas en alrededor de 70 % de los pacientes. Persiste por varios meses. - Dosificación del complemento sérico: se encuentra disminuido. Los niveles de C3 están bajos en más de 95 % de los pacientes durante las dos primeras semanas. También reducidos C5 y C9. Sin embargo, los componentes de la vía clásica C1, C4 y C2 son a menudo normales. Esto indica que la activación del complemento se realiza por la vía alternativa. - VHS baja - Hemograma: normal o anemia normocítica. La causa de la anemia posiblemente sea la expansión del volumen sanguíneo con la consiguiente hemodilución. Histopatología MO: glomérulos grandes, hipercelularidad y disminución o pérdida aparente de luces capilares. El compromiso es usualmente global y difuso. En algunos casos se pueden observar depósitos redondeados, bien definidos, en la parte externa de la pared capilar: jorobas o jibas ("humps"). IF: se evidencian depósitos gruesos, granulares, a veces irregulares, de C3 e IgG. La mayoría de depósitos inmunes están localizados en la parte externa de la MBG (subepiteliales). ME: se evidencia el cierre o disminución de luces capilares, edema celular y depósitos electrodensos, inmunes, en el lado epitelial de la membrana basal: las ya descritas jorobas. Manejo Para el tratamiento profiláctico se tiene en cuenta la patogenia, y está encaminado al tratamiento correcto de toda infección estreptocócica. Se recomienda penicilina 1 000 000 IM diario o cada 12 h durante 7-10 días. El tratamiento específico de la enfermedad consiste en: 1. Reposo. 196
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2. Dieta hiposódica: tiene como objetivo tratar o prevenir el edema y la hipertensión arterial. La cantidad de proteínas debe adecuarse según el daño renal. 3. Equilibrio hidroelectrolítico estricto. 4. Antibióticos como tratamiento específico de la glomerulonefritis postestreptocócica; su utilización es algo controvertida. En general se acepta que la penicilina debe usarse si existen cultivos positivos a estreptococos betahemolíticos del grupo A y que no reduce la gravedad ni la evolución de la enfermedad. De todas forma se recomienda el uso de la penicilina 1 000 000 IM diaria o cada 12 h durante 10 días 5. Diuréticos y medicamentos antihipertensivos: pueden usarse si existe hipertensión o edema importante, por
ejemplo, furosemida 20-40 mg cada 8 h. El antihipertensivo de primera línea son los IECA, por su efecto renoprotector. Limitan su uso la estenosis de la arteria renal, la insuficiencia renal severa y la hiperkalemia. 6. Tratamiento de las complicaciones si aparecen: a) Anuria: tratamiento de la insuficiencia renal aguda. b) Insuficiencia cardiaca c) Encefalopatía hipertensiva d) Síndrome nefrótico
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Síndrome caracterizado por disminución rápida de filtrado glomerular (horas o días), retención de productos de desecho nitrogenados y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y ácido – básico. La mayor parte son reversibles, no obstante es causa importante de mortalidad intrahospitalaria debido a la gravedad de las enfermedades que la desencadenan. En la clínica, es complejo, principalmente por utilizar la creatinina como marcador, para esto tiene algunas limitaciones.
1. Depende de la masa muscular del paciente, pierde confiabilidad en estados nutricionales extremos y enfermedades con compromiso muscular. 2. Se secreta a nivel tubular en un 10% lo que puede aumentar en falla renal avanzada. 3. La tasa de filtración glomerular es mucho mayor cuando hay estabilidad de la función renal 4. La TFG normal pequeñas alzas de hasta 0,3 mg/dl pueden representar una importante pérdida de la función renal y asociarse con mayor mortalidad
Criterios de en Injuria renal aguda según RIFLE y AKIN Criterios Aumento de creatinina x 1,5 o Baja GFR sobre 25% Aumento de creatinina en 0,3 mg/dl Injuria II Aumento de creatinina x 2 o Baja de GFR sobre 50% Falla III Aumento de creatinina x 3 o Baja de GFR sobre 75%, o creatinina sobre 4 mg/dl o se inició terapia de sustitución renal Pérdida AKI con pérdida completa por 4 semanas Etapa final de enfermedad renal RIFLE Riesgo
AKIN I
Epidemiología Ha aumentado la incidencia. Esta alza por un lado ha sido explicada en relación a una medicina más compleja destacando: Drogas nefrotóxicas (QMT, ATB) Medio de Contraste Cirugías complejas Criterios de ingreso a UCI menos estrictos Sumado a un aumento de población susceptible (mayor edad, diabéticos) con menor función renal residual explican este aumento. En este sentido es esperable que continúe está tendencia en los próximos años. La prevalencia de IRA en pacientes de UCI es cercana al 37% (Recordar 1/3), otro estudio que solo considero la falla renal grave (BUN > 84 o necesidad terapia de remplazo renal TRR) mostró una incidencia periódica de 6% (2/3 requirieron terapia de reemplazo). Patogenia Fisiopatológicamente la Insuficiencia Renal aguda ha sido dividida en forma clásica en 3 modelos: 1) Pre renal: Disminución del flujo Renal 2) Renal: Enfermedad Parenquimatosa Intrínseca 3) Post renal: Obstrucción del flujo de orina
Flujo urinario < 0,5 ml/Kg/hr por 6 horas
< 0,5 ml/Kg/hr por 12 horas < 0,3 ml/Kg/hr por 14 horas Anuria por 12 horas
La causa pre renal es la más frecuente representando entre un 30 – 60% de los casos. Se produce por una disminución de la perfusión renal que se puede explicar por 4 mecanismos: Disminución de volumen absoluto Disminución de volumen circulante efectivo Vasodilatación inapropiada Vasoconstricción inapropiada Debemos recordar los mecanismos de autorregulación del flujo glomerular en la cual hay una arteriola eferente que cuenta con mayor densidad de receptores de angiotensina II que produce vasoconstricción y una arteriola aferente que, además de tener receptores de angiotensina II (menor densidad,) su tono también es influenciado por prostaglandinas vasodilatadoras. De esta forma en un paciente con hipovolemia en un primer momento disminuye el flujo renal lo que provoca una menor carga de sodio censado a nivel de la mácula densa. Esto determina mayores niveles de Angiotensina II lo que provoca vasoconstricción preferentemente de la arteriola eferente manteniendo así la presión intraglomerular y la tasa de filtración glomerular. Posteriormente al progresar hipovolemia aumentan más los niveles de Angiotensina II provocando
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vasoconstricción de la arteriola aferente con lo que cae más flujo renal provocando injuria. Todo paciente que este en una estado de bajo volumen circulante ya sea absoluto o efectivo depende de prostaglandinas vasodilatadoras a nivel glomerular por lo que son sensibles a la falla renal por AINEs. En estos estados compensatorios también hay elevación de los niveles de ADH provocando reabsorción de agua en conjunto con urea lo que explica en parte el mayor aumento de niveles de BUN respecto a la creatinina en los pre renales. En la enfermedad renal intrínseca se deben considerar causas que afectan los 4 componentes de la estructura renal: túbulos, intersticio, vasculatura y glomérulos. La causa más frecuente y más estudiada es la necrosis tubular aguda (NTA) que se produce por un insulto isquémico o tóxico de la estructura tubular. En un sentido se pueden entender la NTA de origen isquémico como un continuo de un estado de prerenalidad intenso y/o prolongado que lleva a alteraciones de la arquitectura histológica y funcional de los túbulos renales. Esto va más allá de la necrosis celular, ya que la necrosis es un hallazgo poco frecuente a la histología pese a alteraciones importantes de la funcionalidad renal. Dentro de los conceptos emergentes que explican la patogenia de la NTA destaca: 1) Cambios en flujo renal: Se redistribuye el flujo renal remanente privilegiando la perfusión de la corteza, llevando a una hipoxia medular sostenida pese a que se restablezca el flujo renal normal. Esto es mediado por vasoconstrictores y conlleva a una respuesta inflamatoria que mantiene la injuria renal en esta zona. 2) Factores tubulares: Se pierde integridad del citoesqueleto y la polaridad celular por lo que hay reubicación de proteínas de membrana. Además se pueden observar zonas de apoptosis y de necrosis, y si la injuria es severa hay descamación de células tanto viables como inviables las que pueden precipitar con la proteína de Tamm-Horsfall formando cilindros tubulares que pueden producir obstrucción de los túbulos. Elemento Exámenes previos Historia médica US renal Rx Oseas Hto/Hb SOC
3) Factores de reparación: la corteza mantiene un flujo preferencial, gran porcentaje de las células tubulares proximales solo sufren daño subletal por lo que son las primeras en entrar a una fase de regeneración y proliferación Por último la IRA post renal representa el 10% de los pacientes y debe corregirse rápidamente ya que al resolverla se puede obtener recuperación total de la funcionalidad renal. Muy importante es que tras el alivio de la obstrucción estos pacientes pueden evolucionar con poliuria post obstructiva descrita hasta de 20 L/día la cual puede durar hasta 1 semana. Además pueden presentar defectos en la concentración urinaria y acidosis tubular renal tipo IV (hiperkalémica). Diagnóstico Síntomas y signos muy inespecíficos: fatiga, debilidad, hiporexia, nauseas, vómitos, disminución de la diuresis, edema e HTA o complicación asociada como hiperkalemia severa o pericarditis urémica, sin embargo lo más frecuente hoy en día es su diagnóstico en contexto de otra patología aguda ej.: diarrea severa, sepsis. La insuficiencia renal aguda es un continuo, y para su diagnóstico dependemos de un marcador imperfecto que es la creatinina. En este sentido se han buscado nuevos marcadores entre los que destacan la Cistatina C, lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrofilos, IL 18 y Kidney injury molecule 1 (KIM 1), que si bien aún no han sido introducidos a la práctica clínica, prometen ser marcadores más precoces de daño renal. El límite tiempo entre agudo y crónico ha sido fijado arbitrariamente en 3 meses considerando que después de ese periodo es improbable mejoras de la función renal. En este sentido es importante diferenciar en un primer momento si la falla renal diagnosticada es aguda, crónica o tiene un componente agudo sobre un daño renal de base. Para lograr esto hay algunas pistas de la clínica y el laboratorio que vale la pena recordar.
IRA IRC Creatinina normal Creatinina alterada No HTA, DM2, enf. Vascular Normal Riñones pequeños * (< 8 cm) Normal Osteodistrofia renal: osteítis fibrosa, quistes óseos Normal (aunque anemia se desarrolla en pocos Anemia frecuente** días) Células y cilindros tubulares Inespecífico
* Recordar causas de IRC con riñones de tamaño normal: VIH, nefropatía DM, MM, amiloidosis, enfermedad renal poliquística ** Si no hay anemia en IRC avanzada sospechar enfermedad renal poliquística o hipernefroma asociado. Considerar que todos elementos no tienen mucho valor en forma aislada y deben ser considerados en conjunto y relación con la historia clínica del paciente.
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Se debe abordar el punto de vista etiológico, en muchos pacientes pueden coexistir más de una causa siendo difícil determinar la de mayor relevancia (IRA multifactorial). Una forma práctica de enfrentar casos en que la causa no es evidente es primero descartar la causa postrenal, ya que si bien solo representa el 10% de los casos, muchas veces puede ser fácilmente reversible logrando mejoras de la función renal ad integrum. Es sugerente de esta etiología el antecedente de patología prostática, neoplasia pélvica o vejiga neurogénica, también es orientador la historia de cese abrupto de la diuresis. Al examen físico cobra importancia la palpación de globo vesical y en general se puede confirmar el diagnóstico mediante una ecografía renal o PieloTAC.
En segunda instancia es recomendable según la historia y el examen físico ver que tan probable que la falla renal sea producto de una disminución de la perfusión renal ya sea por déficit absoluto/relativo de VEC o alteraciones de la autorregulación renal. Dependiendo de la magnitud y duración del insulto y la reserva fisiológica del paciente, todos estos cuadros mencionados en la figura pueden provocar una IRA prerenal o una IRA renal (NTA isquémica). La diferenciación entre ambos cuadros no es banal ya que el riesgo de complicaciones, el tiempo y la posibilidad de recuperación completa es distinta, siendo el cuadro más desfavorable para la NTA (Hasta en 10% puede quedar en IRC). La siguiente tabla muestra algunos elementos para su diferenciación.
Indices diagnósticos séricos y urinarios Prerrenal Bajo 20 Sodio urinario (mEq/L) UNa Sobre 500 Osmolatidad urinaria Uosm Bajo 1 % Fracción de excreción de sodio (UNaPCr/PNaUCr) x 100 Sobre 20/1 BUN/creatinina razón Sobre 40 Creatinina urinaria/Creatinina plasmática Considerar causas renales con FeNa bajo: Rabdomiolisis y la nefropatía por contraste, y causas en las que se pueden alterar la relación BUN/crea: Aumentan BUN/Crea: Sangrado gastrointestinal, Hipercatabolismo, corticoides Disminuyen BUN/ Crea: Rabdomiolisis Finalmente si la causa aún no está clara buscar otras causas que puedan provocar IRA renal según los compartimentos renales NTA tóxica: Medicamentos (Aminoglicócidos, Cisplatino), Nefropatía por Pigmentos (Rabdomiolisis), Nefropatía por contraste NIA: Principal etiología es el uso de medicamentos (AINE, betalactámicos, diuréticos, anticonvulsivantes). Enf. Glomerular: Historia es fundamental, sobre todo ante la posibilidad de una enfermedad sistémica ej: Vasculitis, Endocarditis infecciosa, VIH.. Vascular: Microangiopatía trombótica, HTA maligna (crisis esclerodermia), embolía de colesterol, intoxicación por cocaína (sucedáneos de Sd. Nefrítico). En cuanto al estudio a realizar siempre se deben priorizar los elementos clínicos para decidir la extensión del estudio. También es importante la gravedad de la falla renal y la respuesta inicial a tratamiento ejemplo (aporte de volumen, suspensión de un fármaco), pero en líneas generales el estudio etiológico básico debe considerar: Creatinina/BUN: Para hacer diagnóstico y ver relación. Orina completa: Particularmente útil es la presencia de GR para sospecha de patología glomerular (GR dismórficos y cilindros hemáticos al SOC) o de
Necrosis tubular aguda Sobre 40 Bajo 450 Sobre 1 % Bajo 20
leucocitos sugiriendo NIA (eosinofiluria al SOC con tinción de Wright). Eco renal y vías urinarias: Para descartar elemento postrenal y hallazgos compatibles con enfermedad renal crónica (riñones pequeños, alteración diferenciación corticomedular). Recordar que si tras un estudio extenso no se lograr llegar a la causa de la IRA, se debe proceder a una biopsia renal. Tratamiento Como primer punto se debe considerar la prevención de su desarrollo. Para esto se sugiere: 1) Identificar poblaciones de riesgo: Edad avanzada, función renal alterada basal, diabetes mellitus, depleción de volumen, cirugías recientes. 2) Evitar agentes nefrotóxicos: AINE, Aminoglicósidos, IECA/ARA2 si hay inestabilidad en la función renal, Cisplatino. 3) Estrategias preventivas en ciertas circunstancias Medio de contraste: Buscar momento adecuado si no hay urgencia, usar la mínima cantidad de contraste, evitar la depleción de volumen, aportar SF (diversos esquemas ej: 1,5 a 3 cc/kg SF 6 - 12 hrs antes y 12 - 24 hrs después). La N Acetil cisteína se ocupa en muchos centros. Síndrome de Lisis tumoral: lo más importante es el aporte de volumen 2500-3000 cc/m2 día para mantener una diuresis de 2 ml/kg/hr. Durante mucho tiempo se ha realizado alcalinización de la orina (pH > 200
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7) para evitar el depósito intratubular de ácido úrico, pero se debe considerar que a su vez aumenta la precipitación de fosfato. Para disminuir la formación acido úrico se puede utilizar alopurinol (inhibidor de la xantina oxidasa), pero en países donde se cuenta con el recurso, se ocupa Rasburicasa que es más seguro y efectivo (permite el paso de acido úrico a alantoína la cual se elimina por la orina). De hecho no se recomienda la alcalinización de la orina si se cuenta con este fármaco. Rabdomiolisis: lo principal es el aporte de volumen agresvio que puede llegar a ser hasta 10 L/día. El aporte de bicarbonato es discutible por no mostrar beneficios en forma consistente. Tratamiento específico Muy relacionado con hacer el diagnóstico etiológico preciso. Algunos ejemplos: SHR: Protocolo de terlipresina o noradrenalina. NIA: Retirar fármacos, eventualmente corticoides (si es muy severa o no responde a retiro fármaco) Patología glomerular: Ya sea manifestada como Sd. nefrítico o GNRP que pueden ser subsidiaras de tratamiento inmunosupresor. En algunos casos plasmaferesis.
PTT/SHU: Plasmaferesis. Postrenal: Desobstruir. Tratamiento de complicaciones: La pérdida significativa de la función renal produce retención de productos nitrogenados manifestada por aumento del BUN, acidosis metabólica con disminución del bicarbonato plasmático y alteraciones hidroelectróliticas. Las alteraciones del Calcio/Fosforo suelen ser más prominentes en la IRC, mientras que en la IRA suele predominar la hiperkalemia ya que muchas veces puede haber un estado concomitante que aumente el K+ plasmático: Hipercatabolismo, trauma, sangrado gastrointestinal. Además la caída de la diuresis se relaciona con sobrecarga de volumen especialmente en pacientes que han sido reanimados agresivamente. Esta sobrecarga puede tener efectos deletéreos a nivel cardiaco llevando a congestión pulmonar o EPA, y en el setting de ventilación mecánica invasiva puede retrasar considerablemente el destete del ventilador con las graves consecuencias que esto trae. Existe tratamiento médico para algunas de estas complicaciones: Hiperkalemia Acidosis: Bicarbonato de Sodio Hipervolemia: diuréticos de asa
Modalidades de tratamiento de la Hiperkalemia Tratamiento Gluconato de Calcio 10%, 10 ml IV en 10 a 15 minutos Insulina 10 U IV con dextrosa 50 % 50 ml si glucosa plasmática es menor de 250 mg/dl, a pasar en 1 hora Beta agonista nebulizado Hemodialisis En vista de lo limitado del tratamiento médico, en muchas ocasiones es necesario recurrir a la terapia de remplazo renal, siendo lo más frecuente la hemodiálisis (intermitente o continua). La diálisis consiste en la difusión de moléculas en una solución a través de una membrana semipermeable gracias a un gradiente electroquímico. En la práctica esto se logra haciendo pasar la sangre por un filtro sintético que la pone en contacto con un dializado que cuenta con concentración de solutos adecuada para permitir la salida de algunos solutos como el BUN y el K, y la entrada de otros como el HCO3. Hoy en día se ocupan circuitos veno-venosos (con bomba), ya que tienen mejor clearance de solutos y evita las complicaciones de la canulación arterial. Al momento de considerar la indicación diálisis en el contexto de una IRA, primero se debe definir si existe o no urgencia: EPA
Inicio 1-3 min 30 min
Duración 30 – 60 min 4 -6 horas
30 min Inmediato
2 – 4 horas Al terminar
Urgencia hipertensiva refractaria a tratamiento Hiperkalemia/acidosis refractaria a tratamiento Encefalopatías urémica, convulsiones Otras manifestaciones graves del síndrome urémico como pericarditis En ausencia de estos criterios la mayoría de los nefrólogos suelen indicar diálisis cuando el BUN se acerca a 80 - 100 mg/dl considerando también que muchos de estos pacientes se benefician de mantener un balance hídrico neutro a negativo ej: pacientes sépticos postreanimación. Actualmente existen 3 temas de mayor controversia en cuanto a la diálisis en agudo: 1) HD intermitente vs continua: destacando el alto costo y demanda de personal que implica la diálisis continua, en un estudio realizado el 2006 no se muestran diferencias significativas
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Terapia de remplazo renal Intermitente Ventajas Desventajas Menor riesgo sangrado Peor estabilidad hemodinámica Más efectivo en Malo en HT endocraneana hiperkalemia Menor costo Menor dosis HD 2) Tiempo de inicio de HD: la tendencia actual es no esperar que se desarrolle una urgencia dialítica para indicar diálisis, ya que esto se asocia a mayor morbimortalidad. El momento exacto no está determinado, ya que en general son enfermos complejos con muchas variables a considerar. 3) Dosis de HD: Para la hemodiálisis crónica se ocupa el KT/V que en general debería ser mayor a 1,4 (en estudios no se ha demostrado que mejore SV con valores mayores). K= Clearence de urea del filtro T= tiempo de hemodiálisis V= volumen de distribución de la urea El KT/V representa lo adecuado de la diálisis para el clearance de solutos pequeños. En hemodiálisis aguda no están claro que el KT/V sea una forma adecuada de medir la dosis de diálisis debido a que la IRA es un estado dinámico en el cual no se alcanza un steady state metabólico. Además las necesidades de una paciente grave en IRA van más allá del clearance de
Ventajas Estabilidad hemodinamia Mejor soporte nutricional Menos arritmias
Continua Desventajas Mayor riesgo de sangrado Mayores problemas de acceso vascular Mayor costo
solutos pequeños sino que considera el control de múltiples variables: equilibrio acido-base, tonicidad, ELP y volumen intra y extravascular. Pese a estas limitaciones, hasta encontrar un marcador más efectivo de adecuación de hemodiálisis, se sugiere mantener un KT/V > 1,2 por tratamiento (cómo mínimo). Más allá de eso hay 2 revisiones sistemáticas que no han mostrado mayor beneficio con mayores dosis de diálisis. Pronóstico La mortalidad atribuible de la IRA es controversial. Solo está claro que aumentos pequeños de la creatinina de hasta 0,3 mg/dl se asocian a mayor mortalidad intrahospitalaria. De los que sobreviven el episodio hasta 1/3 quedan en hemodiálisis crónica. Mondaca C. en IRA Res MI PUC 2012 UpToDate 2012
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El concepto de enfermedad renal crónica (el término insuficiencia renal crónica ha quedado fuera de uso) es amplio, que recoge la evolución común de muchas enfermedades renales, independiente de su etiología. La ERC es tener una velocidad de filtración glomerular (VFG) menor a 60 mL/min/1,73m2 y/o la presencia de daño renal por 3 meses o más independiente de la causa. El daño renal se define como alteración en la estructura o función renal manifestado por alteraciones anatomopatológicas o marcadores de daño renal, incluyendo sangre, orina o imágenes. La baja de VFG define ERC porque para que baje de 60 debe haberse perdido de al menos la mitad de la función renal, lo que se asocia a complicaciones. (KDOQI – Ann Int Med 2003) Etiología La NKF KDOQI separa la ERC en 3 categorías etiológicas 1) Diabética: Lesión glomerular característica. Curso clínico bien establecido sobretodo para diabetes mellitus tipo 1:
Epidemiología Es común, su prevalencia se estima en 10% pero es habitualmente subdiagnosticada. Lo cual es un problema pues es tratable si su detección temprana.
microalbuminemia, proteinuria, hipertensión, deterioro de la filtración glomerular. 2) No diabética Glomerular Tubolointesticial Vascular, incluyendo la más frecuente, la hipertensión arterial Enfermedades renales quísticas 3) En trasplantado renal: donde juegan un rol factores inmunológicos y no inmunológicos. En Chile, las etiologías en adultos de IRC terminal más frecuentes son: 1. Diabetes 1 y 2: 30.4 % 2. Hipertensión arterial: 11.4 % 3. Glomérulonefritis crónica: 10.2 % 4. Desconocida: 24.4 % (diagnóstico en etapa terminal)
Los grupos de alto riesgo incluyen personas con diabetes, hipertensión e historia familiar de enfermedad renal. La prevención más costo-efectiva es detectar y tratar a estos pacientes. No se recomiendan métodos de Screening. 203
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Los factores de riesgo para desarrollar IRC son: 1. Hipertensión arterial 2. Diabetes mellitus 3. Edad avanzada 4. Sexo masculino 5. Raza afroamericana 6. Antecedentes familiares 7. Nacimiento prematuro 8. Enfermedad prostática 9. Nefrolitiasis 10. ITU a repetición 11. Enfermedades de origen autoinmune 12. Factores de riesgo cardiovascular.
2. Aparece glomeruloesclerosis focal y segmentaria (cambios cicatriciales del glomérulo), principalmente por el rol de angiotensina II y además por activación del endotelio, células inflamatorias y del mesangio glomerular.
Fisiopatología La enfermedad renal, siguiendo su evolución natural, progresa. Los tres facotres principales son: I. Hipertensión intraglomerular y Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria 2daria. Tras el insulto inicial los glomérulos remanentes sufren cambios morfológicos (hipertrofia) y hemodinámicos (dilatación arteriola aferente, constricción eferente, mayor flujo), que conducen al aumento de la presión intraglomerular y a la hiperfiltración. Angiotensina II propicia esta adaptación por efectos no sólo hemodinámicos. Se ha visto que aumenta la permeabilidad de la barrera podocitaria, e induce proliferación de células glomerulares y fibroblastos. Además hay activación del endotelio glomerular por el “shear stress”; el endotelio interactúa con células inflamatorias, activándolas, y del mesangio, produciéndose desdiferenciación y profileración de éstas últimas. Es
importante el rol del TGF b1 en esta etapa. Hay aumento de la matriz extracelular. El glomérulo se “microinflama”, y luego cicatriza. Lo concreto es que: 1. Aumenta la permeabilidad de la barrera, filtrándose proteínas en más cantidad que lo normal.
II. Enfermedad tubulointersticial Se asocia fuertemente con la declinación del filtrado. Evidencia experimental sugiere que los cambios inflamatorios, la proliferación, apoptosis y finalmente fibrosis del intersticio son iniciados por la Proteinuria. Normalmente una pequeña cantidad de proteínas se filtra, y es reabsorbida por las células tubulares. El aumento de la carga proteica induce la liberación de múltiples mediadores inflamatorios, que culmina, igual que en el caso del glomérulo, con aumento de la matriz extracelular y fibrosis del intersticio; ésta puede ser en un principio reversible, si se detiene la injuria. Al igual que en el caso del glomérulo, Angiotensina II es un mediador central. III. Proteinuria Además de su rol en el modelo fisiopatológico enunciado, iniciando y manteniendo el daño tubulointersticial, se relaciona con progresión de la enfermedad renal, en observaciones clínicas. El estudio REIN mostró que la proteinuria basal era el mejor predictor del deterioro de la FG y de progresión a IRCT, independiente de la enfermedad de base.
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Para el resto de los mecanismos la contribución es más indirecta, en general potenciando los factores ya descritos: Hipertensión Arterial Sistémica: Se piensa que potencia el proceso por mayor Hipertensión Intraglomerular, Proteinuria y activación del endotelio. Dislipidemia: Podría contribuir a la activación de la célula mesangial. Retención de fosfatos: Además de producir enfermedad ósea, se ha asociado a la hiperfosfatemia con aumento de progresión. Potencial mecanismo causante: precipitación de fosfato de calcio en el intersticio, produciéndose inflamación y fibrosis. Metabolismo de los prostanoides: La producción de prostaglandinas está aumentada, para mantener la FG. Esta puede aumentar la proteinuria y en consecuencia la progresión del daño renal. Clínica Tiene manifestaciones clínicas muy variadas, repercute en otros órganos y sistemas. La diálisis reduce la incidencia y severidad de muchas de estas alteraciones por lo que las manifestaciones más floridas ya no se ven frecuentemente, además de que muchos de los pacientes se diagnostican estando asintomáticos. Alteraciones de los electrolitos En los pacientes estables el contenido de sodio y agua está modestamente aumentado. La retención de sodio (hipernatremia) se produce en ERC terminal y en síndrome nefrótico, lo cual agrava la HTA e Insuficiencia Cardiaca. La hiponatremia no es común pero se ve en pacientes con restriccón de agua. Hay un aumento adaptativo de la excreción de potasio por los nefrones remanentes por lo que la concentración plasmática se mantiene hasta que se presenta oliguria. Cuando se acompaña de acidosis metabólica con salida de potasio del intracelular y con el hipoladosteronismo hiporeninémico (frecuente en DM y enfermedades túbulointersticiales) se presenta la hiperkalemia en forma más precoz. Debe tenerse presente también que los IECA, ARA II, diuréticos ahorradores de potasio, betabloqueadores, antagonistas de la aldosterona y AINES suelen provocar hiperkalemia. La restricción del potasio en la dieta es la principal medida para el manejo de la hiperkalemia, en
caso necesario se pueden utilizar diuréticos de asa y resinas de intercambio iónico. Puede haber hipokalemia solo en caso de nefropatías intersticiales. En la etapa III hay una tendencia a desarrollar acidosis metabólica que se acentúa al llegar a la etapa terminal, con un bicarbonato que se estabiliza entre 12 y 20 meq/L. Clásicamente con anion gap elevado. La acidosis debe tratarse para prevenir la osteopenia y el catabolismo muscular. El bicarbonato de sodio oral es el tratamiento de elección para mantener un bicarbonato plasmático sobre 22 meq/L. La retención de fosfatos se inicia en forma precoz en las enfermedades renales y contribuye al desarrollo de hiperparatiroidismo secundario que juega un rol importante en la enfermedad ósea y otras complicaciones urémicas. Alteraciones nutricionales Hay malnutrición en ERC IV-V. Puede ser por baja ingesta de alimentos, malabsorción y aumento de catalismo por uremia y acidosis metabólica. Alteraciones Urinarias Afecta la capacidad de concentración de la orina, aparece isostenuria, el síntoma más precoz es poliuria y nicturia. Alteraciones cardiovasculares e hipertensión arterial Principal causa de muerte en ERC. Existe actividad aumentada del SRAA, aumento del tono simpático y reducción de prostaglandinas y cininas. Hay una tendencia ateroesclerosis por citoquinas y fragmentos del complemento. El aumento de la ingestión de calcio para combatir la hiperfosfatemia puede determinar la calcificación de las coronarias. Se pueden observar arritmias graves por alteraciones electrolíticas, disfunción del ventrículo izquierdo o enfermedad coronaria. Alteraciones neurológicas La encefalopatía urémica se presenta cuando la función renal cae a un 10 % de lo normal con síntomas y signos del SNC; pueden estar alteradas la conducta psicomotora, funciones cognitivas, memoria, lenguaje, percepciones y emociones; siendo a veces difícil distinguirla de daños cerebrales de otro origen. No existe una correlación entre el grado de encefalopatía y exámenes de laboratorio. Las neuropatías periféricas están presentes hasta en un 65 % de los pacientes. A menudo se localizan en las extremidades inferiores distales, son simétricas, mixtas, y están asociados a un proceso de desmielinización del SNC y cordones posteriores de la médula. No resulta fácil 205
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distinguirlas de otras. El tratamiento incluye analgésicos, anticonvulsivantes (gabapentina y carbamazepina), antidepresivos tricíclicos y ansiolíticos con resultados variables. El síndrome de la “piernas inquietas” es otra manifestación neurológica común. La disfunción autonómica también es común y se asocia con hipotensión postural, impotencia, alteraciones de la sudoración y de la motilidad gastrointestinal.
Los individuos con factores de riesgo deben someterse a pruebas para evaluar daño renal. Se detecta mediante 3 pruebas simples: Presión arterial Búsqueda de proteinuria/albuminuria en orina aislada, ya no se usa proteinuria de 24 horas porque es difícil de llevar a cabo y puede llevar a error. Estimación de la función renal (creatinina plasmática, edad, sexo, raza)
Alteraciones dermatológicas Palidez, equimosis, prurito, pigmentación y deshidratación. La piel se caracteriza por estar seca, atrófica y pigmentada de un color amarillento por los urocromos.
Proteinuria Los individuos normales excretan no más de 100 mg/día de proteínas por la orina, de presentar proteinuria (sobre 150 mg/día) generalmente es representación de enfermedad renal y es un marcador de riesgo de morbimortalidad cardiovascular y progresión de nefropatía. Se puede medir con Dipstick o cinta urinaria reactiva (tetrabromofenol), test de ácido sulfosalicílico, cuantificación de 24 horas, pero es mejor calcular el cuociente proteína (mg/dl) y creatinina (g/dl) en muestra de orina aislada, el valor normal es bajo 200 mg de proteína por gramo de cratinina.
Alteraciones osteometabólicas Hiperparatiroidismo secundario, enfermedad osteometabólica y calcificación de tejidos blandos. La PTH comienza a subir, aún cuando la hiperfosfatemia, disminución de la vitamina D e hipocalcemia no sean detectadas por los exámenes rutinarios. El desarrollo de hiperparatiroidismo secundario representa una respuesta compensatoria a la reducción de los niveles de calcio, vitamina D e hiperfosfatemia, y a menos que sea tratada adecuadamente progresa de forma inexorable. Alteraciones hematológicas Anemia con déficit de Eritropoyetina (EPO). La anemia es normocítica y normocrómica y existe una correlación entre los niveles de creatinina e intensidad de la anemia; en promedio el hematocrito baja de 30 % cuando la creatinina está en 6 mg/dL. en enfermos anéfricos la anemia suele ser severa. Alteraciones inmunológicas Mayor susceptibilidad a las infecciones, autoinmunes y neoplasias. Alteraciones Gastrointestinales Los síntomas más relevantes son: a. Anorexia b. Náuseas y Vómitos c. Dispepsia d. Estreñimiento y Diarrea e. Dolor Abdominal Los problemas digestivos más frecuentes son: a. Estomatitis, Gastritis y Enteritis b. Hemorragia Digestiva c. Pancreatitis Diagnóstico
Valor (mg/g creatinina) Excreción de proteína Normal Proteinuria Proteinuria nefrótica Excreción de albumina Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria
Bajo 200 Sobre 200 Sobre 3500 Bajo 30 30 – 300 Sobre 300
Estimación de la Filtración Glomerular: Diagnóstico & Estratificación de ERC. Se deben usar ecuaciones para estimar la FG, en base a Creatininemia y otros parámetros. El KDOQI recomienda la fórmula MDRD4 o bien Cockcroft-Gault, que da cleareance de creatinina en mL/min. Ninguna de las dos está validada en veganos, ni en extremos de edad ni de peso. Su rendimiento es similar o mejor que el clearance de creatinina con recolección de orina de 24 horas, en la mayoría de los estudios. Sobre el rol de la cistatina C, otro marcador sérico que se puede usar para estimar la filtración glomerular, la evidencia que respalda su uso por sobre el de la creatinina no es concluyente, lo cual, asociado a su mayor costo, hace que no sea recomendada de rutina para estimar la FG. Fórmula de Cockcroft Gault (más fácil de usar) VFG= (140 – edad) x peso / (72 x creatinina) Multiplicar por 0,85 si es mujer 206
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Etapa 0 1 2
VFG Sobre 60, sin daño renal Sobre 90 60 - 89
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30 - 59
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15 – 29
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Menos de 15 o diálisis
Descripción Determinar si hay factores de riesgo VFG normal con daño renal VFG levemente reducida con daño renal VFG moderadamente reducida con daño renal VFG severamente reducida con daño renal Falla renal terminal con necesidad de diálisis
Sedimento de Orina: Una verdadera biopsia renal exfoliativa. Imprescindible en la evaluación de la disfunción renal. Se buscan evidencias de glomerulitis (ej. acantocitos, cilindros hemáticos), de NTA o NIA sobreagregadas, etc... Es normal en las causas más frecuentes de IRC (Diabetes e HTA). Otros Exámenes Hemograma completo con VHS; ayuda en cuantificar la gravedad de la anemia Cinética del Fierro: déficit de fierro (ferritina está bajo 100 ug/ml y el porcentaje de saturación de transferrina está bajo el 20%) Glicemia: Resistencia a la insulina con glicemia normal Urea y Creatinina: El BUN (50% de la molécula de urea), valores normales son entre 5 - 20 mg/dl. Se puede calcular al dividir el valor de la urea en 2,2. Urea y BUN no son buenos marcadores de ERC porque puede aumentar por otras razones como el uso de corticoides, insuficiencia SSRR, diuréticos, catabolismo proteico aumentado, deshidratación y hemorragia digestiva. Perfil lipídico y Proteínas Metabolismo del calcio y fósforo Orina completa y sedimento: La orina va a ser alcalina, hematuria con glóbulos rojos dismórficos, cilindros hemáticos también glóbulos rojos fantasmas. Hay también proteinuria, lipiduria, cuerpos ovales de grasa y cilindros céreos. Electrolitos y ácido-base: acidosis metabólica, hipernatremia, hiperkalemia Coagulación: Aumento del tiempo de protrombina, TTPa y tiempo de sangría. Estudios de imágenes e histológicos La ecografía renal es el test imagenológico de primera línea. Puede revelar riñones pequeños o de tamaño normal, con signos de Nefropatía Médica: Pérdida de la diferenciación córtico-medular, aumento de la
ecogenicidad. Además sirve para descartar factor obstructivo significativo. Puede orientar a estenosis arterial, por asimetría de tamaño renal. Por último, en casos de tamaño renal muy disminuido (<9 cms) en general no se realiza estudio con biopsia porque se asume que el daño es irreversible y el estudio histológico no va a encontrar hallazgos significativos ni alterar el manejo. Hay riñones de tamaño normal o aumentado en nefropatía por: Diabetes Mellitus, Mieloma múltiple, VIH, Enfermedad poliquística, Glomerulonefritis rápidamente progresiva, Amiloidosis, Infiltración por Linfoma; también en casos de Hidronefrosis. Otros exámenes Pielografia de eliminación: sospecha obstrucción de vía urinaria. TAC de abdomen: presencia de tumores, fibrosis retroperitoneal. RNM: para evaluar patología vascular. AngioTAC: estenosis de la arteria renal. Biopsia renal: Confirmatoria de lesión renal, puede ayudar para aclarar etiología y nivel de actividad o cronicidad de enfermedades. Invasiva. Su valor puede verse afectado por calidad o tamaño de la muestra. Se realiza por punción percutánea bajo visión ecográfica, o quirúrgica (biopsia renal a cielo abierto) a través de microlumbotomía. Esta última en casos de diátesis hemorrágica incorregible o en falla de técnica percutánea; además se recomienda en riñón único (relativo). Indicaciones: Sd. Nefrótico, Nefrítico, Falla renal inexplicada, Hematuria glomerular con proteinuria o creatininemia en aumento. Contraindicaciones relativas: Riñones pequeños, Tumor renal, Quístes múltiples, Diátesis hemorrágica incorregible, HTA severa, Hidronefrosis, Infección activa renal o perirrenal, Infección sitio punción, etc. Complicaciones: Sangrado, en 3 sitios posibles: Al sistema colector, llevando a hematuria y/o obstrucción, bajo la cápsula renal, llevando a dolor por aumento de la presión local, o al espacio perinéfrico, lo cual puede llevar a un hematoma y caída significativa del hematocrito. La mayoría de los sangrados significativos ocurren dentro de 24 horas tras la punción. Incidencia aproximada: Hematuria microscópica en prácticamente todos los casos, Macroscópica en 3-18%, Caída de Hemoglobina en 1 g/dL en 50%, Hipotensión por sangrado 1-2%, requiriendo transfusión en hasta 6%; Cirugía en 0,1-0,4% para controlar el sangrado, Nefrectomía 0,3%. Mortalidad 0,02-0,1%. Otras complicaciones: Dolor que dura más de 12 horas, Fístula AV, Hipertensión Crónica, Infección, Punción de otros órganos. 207
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Los pacientes en que se diagnostica ERC se debe buscar la presencia de enfermedad cardiovascular pidiendo: glicemia en ayunas, perfil lipídico, ECG de 12 derivaviones y determinando IMC. Tratamiento Manejo general de la ERC. Recomendaciones emanan de guías KDOQI y SIGN. Pilares: A. Identificación y tratamiento de las causas reversibles de disfunción renal. B. Prevención secundaria / Disminución de la progresión de la enfermedad renal. C. Tratamiento de las complicaciones de la disfunción renal. D. Identificación y preparación de los pacientes que van a requerir terapia de reemplazo renal. A. Identificación y Tratamiento de las causas reversibles de disfunción renal. a. Disminución de la perfusión renal: Hipovolemia Hipotensión: En algunos pacientes la disminución de la presión de perfusión renal determina deterioro en la FG. Se da sobretodo en Hipertensos, o en pacientes con Obstrucción vascular. b. Nefrotóxicos: Drogas (ej. ATB, Ciclosporina, Anfotericina, etc.) u otros agentes (ej. medio de contraste). c. Obstrucción de la vía urinaria: Si se desarrolla lentamente puede ser asintomática y no se acompaña necesariamente de disminución del volumen de diuresis. B. Prevención secundaria / Disminución de la progresión de la enfermedad renal. Se cree que estas medidas debieran ser más efectivas mientras más precoz sea su instalación, vale decir, mientras menos daño irreversible se haya producido. Tratamiento Antihipertensivo: Eje del manejo para disminuir la progresión de la enfermedad, y disminuir el riesgo cardiovascular. Todas las guías recomiendan un objetivo (130/80mmHg) bajo el de los hipertensos sin ERC. Se debe instituir régimen hiposódico. Sobre terapia farmacológica, los IECA y ARAII se consideran como la primera línea de tratamiento antihipertensivo especialmente en diabéticos y en pacientes no Diabéticos
con proteinuria, hasta etapas avanzadas de disfunción renal. Habitualmente se requieren varios fármacos, incorporando un diurético al tratamiento (Hidroclorotiazida o Furosemida según la FG, > o < de 30 ml/min), y usando además beta bloqueo o bloqueadores de canales de calcio. En pacientes que ya están en falla renal terminal se prefieren beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio y furosemida, por su mejor efecto reductor del VEC y de Kalemia. Fármacos antiproteinuricos: La disminución de ella usando iECA o ARAII disminuye la velocidad de declinación de la función renal, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. Se reduce además el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad. Usando la combinación de iECA + ARA2 se disminuye la proteinuria, pero no se ha demostrado disminución de la progresión de la enfermedad; de hecho, un estudio (ONTARGET) mostró peores outcomes “renales” clínicos con el uso de la terapia combinada, y una tendencia no significativa a aumento de la mortalidad. Estudios pequeños, principalmente en Diabéticos apoyan el uso de Espironolactona sumada a un iECA o un ARAII para mayor disminución de proteinuria; su uso debe ser cauteloso porque aumenta el riesgo de Hiperkalemia. Faltan datos para poder recomendarlo en forma universal. Puede buscarse la reducción al 60% del basal. Las guías sign recomiendan reducirla todo lo posible, sin un objetivo numérico explícito. Ingesta Proteica. Aunque su efecto es controversial y a lo sumo “modesto”, la restricción proteica podría disminuir la progresión de la ERC; esta recomendación nutricional debe balancearse con el riesgo de desnutrición que va aumentando a medida que progresa la disfunción renal. Las guías KDOQI recomiendan ingesta proteica reducida (0,6 – 0,75 gr. Proteína / kg/día, según la factibilidad), para pacientes con FG < 25 ml/min. Si se desarrolla o persiste desnutrición calórico proteica con ERC y FG reducida, a pesar de intentar optimizar el aporte, sugieren iniciar terapia de reemplazo renal (Diálisis vs Transplante renal). Para pacientes en Hemodiálisis, la recomendación es 1,2 gr/kg/día, y en Peritoneodiálisis, 1,3 gr/kg/día. Las guías SIGN no recomiendan la restricción proteica en ninguna etapa de la ERC. Control Glicémico Si bien puede disminuir la aparición de microalbuminuria o su progresión, no se ha demostrado que el control glicémico disminuya la progresión de la ERC 208
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Dislipidemia Se ha propuesto que ésta puede aumentar la declinación de la FG. Por otro lado la morbimortalidad cardiovascular, como ya se dijo, es muy importante en este grupo de pacientes. No hubo efecto en mortalidad ni en la disminución de la filtración glomerular. Así, su uso puede ser útil en un subgrupo de pacientes pero no puede recomendarse universalmente. Las guías SIGN recomiendan usarlas en pacientes cuyo riesgo CV estimado sea mayor o igual a 20% a 10 años. c. Tratamiento de las Complicaciones de la disfunción renal. La clasificación de UK propone modificaciones a las etapas de KDOQI, introduciendo el sufijo “p” si hay proteinuria de más de 1 gramo, y separando la etapa III en IIIa (46-60 ml/min) y IIIb (30-45 ml/min); esto dado que las complicaciones se hacen más frecuentes bajo los 45 ml/min. En el paciente individual el momento de aparición de las complicaciones varía según etiología de la enfermedad renal, coexistencia de ATR, uso de fármacos, patologías concomitantes, etc. Complicaciones según clearance de creatinina (BMJ 2002) Sobre 90 60 – 90 Aumento de la concentración de la hormona paratiroidea 30 – 59 Baja la absorción de calcio Baja actividad lipoproteínas Malnutricion Inicio de hipertrofia de ventriculo izquierdo Inicio de anemia 15- 29 Aumenta concentración de triglicéridos Hiperfosfemia Acidosis metabólica Tendencia a la hiperkalemia Bajo 15 Azotemia Síndrome Urémico Debido a la acumulación de productos de desecho orgánico, normalmente aclarados por el riñón (no todos identificado aún). Si bien la urea representa el 80% del nitrógeno total en orina, los síntomas urémicos se correlacionan poco con su concentración sérica. Se ha propuesto a la urea como responsable de algunas de las anormalidades clínicas, como anorexia, náuseas, vómito, cefalea, disminución en la fracción de eyección, etc. Los componentes nitrogenados denominados moléculas medianas, con un PM entre 1.300 y 3.400 kd, parecen jugar un papel tóxico importante. Lo anterior podría explicar por qué los pacientes en diálisis peritoneal, que permite la remoción de partículas de PM elevado,
tienen menos neuropatía, retención grave de líquidos y pericarditis, que aquellos en hemodiálisis crónica, pese a que sus niveles de urea y creatinina son más altos en sangre. COMPLICACIONES DE LA ERC. FISIOPATOLOGIA Y MANEJO. Hematológicos: Su prevalencia aumenta progresivamente con el deterioro de la FG desde los 60 ml/min, sobretodo en Diabéticos. Es normocítica, normocrómica. La principal causa es que los niveles de EPO están disminuídos. Otras causas: a. El ácido úrico, el AMP cíclico, la creatinina y las poliaminas, como la espermita pueden inhibir la eritropoyesis. b. Hay aumento de pérdidas por disfunción plaquetaria y sangrado oculto. c. Hay disminución de la vida media de los GR (hemólisis). Debe evaluarse con Hemograma y cinética del fierro El objetivo de Hemoglobina es 11-12 gr/dL, sin tratar de llegar a valores normales (KDOQI 2007); en el estudio CHOIR el grupo con objetivo de Hg de 13,5 g/dL, en comparación con el de 11,3 gr/dL, tuvo más riesgo del outcome primario combinado, que incluída muerte, IAM, hospitalización y stroke. (NEJM 2006) Para mejorar la eritropoyesis se usa aporte de EPO. Se requieren depósitos adecuados de fierro (Sat TF> 20% y ferritina >100 ng/mL), aportándose en forma de Fierro Oral o EV. Disfunción plaquetaria: Principalmente por el ácido guanidín-succínico, que interfiere con la activación del factor III plaquetario por parte del ADP. Predisposición a sangrado mucocutáneo y pérdidas digestivas ocultas. Serie Blanca e Inmunidad Respuesta humoral y celular alteradas. Puede haber linfopenia, atrofia de los órganos linfoides y disminución de las células B circulantes, lo que predispone a infecciones. RAN es normal. La fracción C3 del complemento está disminuida y la respuesta cutánea a los alergenos está retrasada. Hay disminución de la respuesta linfocitaria a antígenos presentados, por ejemplo tras inmunizaciones. En general la ERC es un estado de Inmunosupresión adquirida. Las infecciones se presentan en forma atípica o atenuada, y tienen peor pronóstico. Osteodistrofia renal y Metabolismo Calcio Fósforo La elevación de la paratohormona es de las primeras anomalías de laboratorio asociadas a la disminución de la FG; se requiere una caída del 25% de ella para detectarla. Hay Hiperparatiroidismo secundario, presente en >50% de los pacientes con VFG <60 ml/min, producido principalmente por disminución de la excreción renal de fósforo, y de la activación renal de Vitamina D (1-OH).
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Se ha asociado a enfermedad ósea, pérdida de masa muscular y, en forma independiente, a riesgo cardiovascular y mortalidad, lo cual se ha atribuído al aumento de la calcificación vascular. La enfermedad ósea de la ERC se puede clasificar en aquellas con Paratohoromona alta y alto nivel de intercambio óseo (Osteítis Fibrosa Quística) y con Paratohotomna baja o normal, y bajos niveles de intercambio óseo (osteomalacia y enfermedad de hueso adinámico). Exámenes para evaluación: Calcio, Fósforo: Puede haber hipocalcemia e hiperfosfatemia, causadas por el hiperparatiroidismo 2º combinado con los niveles bajos de vitamina D; en general
Alteraciones cardiovasculares Para algunos la enfermedad renal crónica sería un “equivalente coronario”. La patología Cardiovascular (IAM, AVE, ICC) explica casi la mitad de las muertes en los pacientes con ERC; de hecho, un paciente con ERC tiene más riesgo de fallecer de enfermedad cardiovascular que de llegar a ERC terminal. Se propone reducción agresiva de factores de riesgo de ateroesclerosis, extrapolando datos desde estudios de pacientes sin ERC. Se sugiere a los pacientes suspender el tabaco, dieta hiposódica (<2 g/día), mantener peso adecuado con IMC <25, ejercicios por 30 a 60 minutos 4 a 7 veces a la semana. Mantener presión arterial < 130/80, IECA en caso de proteinuria con manejo de potasio plasmático, manterner HbA1c bajo 7%, controlar los niveles de colesterol (LDL
se ve en etapa IV o V. Si hay hipercalcemia, sospechar hiperparatiroidismo terciario o causas PTH independientes (Neoplasia, principalmente). PTH: Usualmente aumentada entre 1 y 10 veces el valor normal. Se recomienda realizarla al menos una vez al año. Un fósforo mayor de 6,5 mg/dl se asocia a mayor mortalidad cardiovascular.. Se deben corregir dos cosas: la hiperfosfemia y la hipocalcemia. Aportar suplementos de calcio, pero el calcio además de contribuir a la hipocalcemia es un quelante del fosfato, existen otros quelantes del fósforo como el acetato de calcio.
<100), suplementación de hierro por la anemia. Aspirina 100 mg/día VO. Hiperkalemia La hiperkalemia es una complicación tardía, se eleva en etapa V de la ERC en ausencia de defecto tubular (ATR) u otras causas de hiperkalemia asociadas. Con la pérdida progresiva de la capacidad excretora del riñón aumenta proporcionalmente la contribución del tracto gastrointestinal en la eliminación del potasio; aldosterona también estimula la excreción de potasio a ese nivel. El manejo de la hiperkalemia es en base a restricción dietaria y fármacos que aumentan su eliminación (Diuréticos de asa, Resina de intercambio). En etapa IV y V deben evitarse fármacos hiperkalemiantes. En el caso de encontrarse ensanchamiento del QRS es útil el Gluconato 210
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de calcio, que, de todas maneras es un tratamiento de efecto rápido, corto y transitorio. Otra forma de corregirla es usando Suero glucosado 10% 500 ml (50 g de glucosa) + 10 unidades de insulina cristalina (1 unidad cada 5 g de insulina) a pasar en 6 horas. Se puede favorecer la eliminación de K+. con diuréticos asa, con resinas de intercambio iónico (cayexsalate) que se pueden administrar en forma oral 2550 gr cada 6 horas o en enemas de 20 gr de cayexsalate en 200 ml de sorbitol y eso previene la absorción de potasio de los alimentos, y cuando ya no tengo otra alternativa, debo acudir a la diálisis, por lo tanto es indicación a diálisis de urgencia la hiperkalemia que no me responde a tratamiento habitual, la hemodiálisis elimina mejor el potasio que la peritoneodiálisis. Acidosis Metabólica Aparece en etapa IV de la ERC, en ausencia de otras causas que la expliquen. Inicialmente Anion GAP normal, por defecto de la acidificación urinaria, y posteriormente, en ERC etapa V, de anion gap aumentado, por retención de ácidos fijos. En crónico altera el metabolismo óseo, y disminuye la síntesis y acción de la vitamina D. Además puede fomentar la pérdida de masa magra por aumento del catabolismo proteico. Se recomienda terapia para mantener niveles de 22 mmol/L. En un RCT de mala calidad metodológica, disminuyó la progresión de la enfermedad renal y mejoró parámetros nutricionales sin mayores efectos adversos. Nutrición en Insuficiencia Renal Crónica Produce una desnutrición progresiva precoz, notoria en las etapas IV y V, muchas veces la culpa es de la restricción proteica y de los síntomas urémicos que disminuyen el apetito. Estrategia para mejorar la nutrición en diálisis: Evaluación Nutricional Prediálisis: pues antes de entrar en diálisis restringe las proteínas, pero al comenzar con la sustitución renal se libera la restricción y se deja con un aporte hiperproteico, porque debe estar bien nutrido. Se sugiere ingesta de 35 kcal/kg/día para pacientes en etapa IV o V, incluyendo en diálisis, 30 a 35 kcal/kg/día Uso de Suplementos Alimentarios: en aquellos pacientes en los que se va a tener una restricción demasiado estricta de proteínas, utilizar suplemento alimentario y vitaminas hidrosolubles. Inicio Precoz de la Diálisis: en aquellos pacientes que están muy desnutridos. OTROS EFECTOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Metabólicos: Disminuye la producción de energía basal, con una relación inversa entre azotemia y temperatura corporal. Control de la Glicemia Hay pseudodiabetes urémica, por aumento de la resistencia a la insulina. Este efecto se ve contrarrestado por la disminución de la eliminación de la insulina, de la neoglucogenia renal y del tejido adiposo. Finalmente los pacientes diabéticos requerirán menores dosis de insulina para su control. Se ha demostrado que el control intensivo de la glicemia retarda la progresión de la IRC, en ayunas menor de 110 mg/dl., postprandial menores de 140 mg/dl. o HbA1C menor de 7% (idealmente menor de 6%) No se usan hipoglicemiantes orales en etapas avanzadas de la IRC se produce una hipoglicemia, esto es causado por la prolongación de la vida media del hipoglicemiante oral y además una acidosis láctica, por lo que si el clearence de creatinina es menor de 30 ml/min es conveniente suspender los hipoglicemiantes orales, y estos pueden ser reemplazados por insulina. Lipoproteínas: Hay perfil lipídico aterogénico, con Hipertrigliceridemia y HDL bajo. En el mecanismo está implicada la resistencia a la insulina. Conforme avanza la ERC es frecuente, como se dijo, la desnutrición, con hipocolesterolemia. Endocrinos Los niveles de ACTH y cortisol son normales o ligeramente elevados. Están elevados los niveles de prolactina, gastrina, glucagón, GH, LH, PTH y aldosterona. Es común el hipogonadismo, con disfunción sexual, amenorrea e infertilidad. Además destaca el Hipotiroidismo, cuya frecuencia es proporcional al grado de disminución de la FG. Respiratorios Pulmón urémico: Diagnóstico difícil, emula sobrecarga de volumen de la falla cardiaca en las imágenes, pero clínicamente no hay evidencias de disfunción cardiaca. Puede existir hemoptisis de severidad diversa. Neumonitis urémica: Forma extrema del edema pulmonar urémico, en el cual hay depósito de fibrina y acumulación de líquidos dentro del alvéolo, frecuentemente con hemorragia alveolar. No guarda correlación con el grado de falla renal. En la biopsia pleural se encuentra pleuritis fibrinosa crónica. Pericarditis: Relacionada con la ERC, o con la diálisis. La primera cada vez se presenta menos, y es el resultado de la uremia avanzada, por sobrecarga de líquidos, elevación del ácido úrico, serositis e hiperparatiroidismo. Es una manifestación tardía y su aparición precede la muerte en pocos días o semanas. Si se presenta durante la diálisis, las causas incluyen un procedimiento inadecuado, sobrecarga
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de volumen, la acumulación de moléculas medianas, la terapia con heparina y el hiperparatiroidismo. Neuromusculares: Manifestaciones variadas: Disminución de la concentración, alteración del cálculo, insomnio o somnolencia excesiva, pérdida de la memoria, psicosis, depresión, fatigabilidad, calambres, asterixis, parestesias, vértigo, mioclonías, fasciculaciones, estupor y coma. Puede haber convulsiones tónico clónicas en relación con encefalopatía urémica o secundarias a HTA severa. Encefalopatía urémica: Cuando la FG es <10 mL/min es frecuente la presencia de algunas de las manifestaciones enunciadas previamente, en un espectro que va hasta letargia, desorientación y coma. En el EEG hay ondas lentas. Neuropatía periférica: Complicación frecuente; compromiso inicial más sensitivo que motor, simétrico, predominio distal y en miembros inferiores, con distribución en “guante y calcetín”, manifestado por parestesias y hormigueos. También es frecuente el “síndrome de piernas inquietas”, caracterizado por movimientos continuos e involuntarios de las piernas, principalmente en la noche, llevando a alteraciones del sueño. Desequilibrio post Diálisis: Hay riesgo durante las primeras sesiones de diálisis. Se cree que se origina por la rápida disminución de los niveles séricos de urea, o por un desequilibrio entre la disminución de la pCO2 en la sangre y las células cerebrales. Clínicamente hay cefalea, náuseas, vómito y, en ocasiones, convulsiones. Gastrointestinales. Todos los segmentos del tracto GI están comprometidos en la uremia. El fetor urémico, que el paciente refiere como sensación de orina en la boca, se produce por conversión de urea en amonio en la saliva. Son frecuentes náuseas, vómito, pirosis, epigastralgia. Hasta en el 65% de los pacientes se encuentra gastroduodenitis erosiva. Hay alteraciones hepáticas hasta en el 90% de los pacientes sometidos a diálisis: hepatomegalia, fibrosis periportal, infiltración grasa y hemosiderosis. Dermatológicos. Antes era común la “escarcha urémica”, un polvillo fino y blanco en piel de la cara, tronco y extremidades, producto de la evaporación del sudor con altos niveles de urea. Prurito es el síntoma cutáneo más común; puede presentarse desde grados tempranos de ERC y compromete a más del 80% de los pacientes en algún momento del curso de su enfermedad; se ha relacionado con niveles altos de PTH. Hay palidez por anemia y retención de urocromos, equimosis y hematomas por defecto de hemostasia 1aria, e hiperpigmentación por depósito de melanina.
Derivación a Nefrólogo. Si VFG es < 30 ml/min/1,73 m2 (Guias KDOQI) Proteinuria en rango nefrótico Glomerulonefritis Duda diagnóstica Dificultades en manejo de complicaciones. Terapia de Reemplazo Renal. Para la hemodialisis se requiere un acceso vascular estable, de preferencia en extremidad superior en el lado no dominante. Puede ser fístula AV nativa (de elección), prótesis o fístulas sintéticas, también pueden ser catéteres centrales tunelizados o transitorios. Se recomienda derivar a Cirugía vascular cuando la VFG es menor a 20 o 25 ml/min/1,73 m2 Para trasplante se debe evaluar el potencial receptor y a un donante vivo, si lo hubiera. Se recomienda en VFG menor de 30 – 40 ml/min, según si el pacientes es diabético o no. Inicio: El paciente en etapa V se debe evaluar los costos y beneficios del comienzo de la terapia de reemplazo renal. Otras indicaciones son pericarditis, encefalopatía, sobrecarga de volumen refractaria, hipertensión resistente, hiperkalemia resistente a manejo médico. Algunas publicaciones consideran la diátesis hemorrágica significativa, desnutrición, náuseas y vómitos persistentes, acidosis metavólica. Elección de Modalidad La elección está influenciada en parte por factores no primariamente técnicos, como preferencia del paciente y disponibilidad de las distintas modalidades. No existe diferencia consistente demostrada en mortalidad a largo plazo entre Diálisis peritoneal y Hemodiálisis, pero sí se sabe que una diálisis inadecuada lleva a una peor sobrevida, independiente de la modalidad. Probablemente la hemodiálisis diaria tiene mejores resultados que los esquemas convencionales (HD trisemanal), pero es difícil de implementar. Como opciones de TRR al inicio están Hemodiálisis y Peritoneodiálisis, para luego proceder a estudio pre transplante renal. Se ofrece primariamente Hemodiálisis, excepto en: a. Agotamiento de capital venoso. b. Portador de VHB sin disponer de máquina de diálisis exclusiva para pacientes HbsAg (+). c. Ruralidad extrema, definida como más de 2 horas de traslado hacia un centro de diálisis y/o accidentes geográficos que no permitan un acceso oportuno. Las contraindicaciones de la diálisis en general no existen, excepto en pacientes con cáncer activo, pero ojo que el único cáncer que se dializa es el mieloma múltiple,
Terapia de Reemplazo Renal 212
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tampoco ingresan pacientes con esperanza de vida muy cortas. ¿Quiénes no pueden ingresar a la diálisis peritoneal? Pacientes con múltiples cirugías abdominales con formación de adherencia y bridas, hernias abdominales, pacientes con procesos sépticos abdominales, con procesos isquémicos intestinales, muy obesos, o con enfermedades inflamatorias intestinales. Los pacientes transplantados (procedimiento quirúrgico que consiste en anastomosar un riñón a los vasos ilíacos) tienen menos mortalidad en el seguimiento pero influye el sesgo de selección para recibir el transplante. De todas formas el transplante es la terapia de elección para la IRCT. En Guía GES, para Adultos: Diagnóstico de Enfermedad Crónica Terminal confirmado por Síndrome Urémico, Compromiso renal parenquimatoso en ecografía, y
Clearance de creatinina ≤ 15 ml/min (con fórmula de Cockroft). Los criterios de exclusión son: Mayores de 75 años Drogadictos o alcohólicos Aquellos que no tienen un adecuado nivel de autocuidado. Pronóstico En USA, la sobrevida a 5 años en IRCT es de 39%. Incluso los receptores de transplante renal tienen mucho más mortalidad que la población general (7% vs 0,1%). En el paciente individual el pronóstico varía sustancialmente según comorbilidad y edad.. www.basesmedicina.cl Sociedad Chilena de Nefrología Enfermedad Renal Crónica. Rev Med Chile 2009 Res PUC 2008 Res Med Int PUC 2012
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Proceso inflamatorio de los órganos del tracto urinario o de sus glándulas anexas producido por microorganismos. Es una de las infecciones bacterianas más frecuentes sobre todo en el sexo femenino, un 50% - 60% de las mujeres la presentarán a lo largo de su vida, a partir del inicio de las relaciones sexuales, los embarazos y con el incremento de la edad. Las mujeres premenopáusicas están especialmente en riesgo para cistitis. Un 95% es monobacteriana. Las infecciones del tracto urinario complicadas son frecuentemente polimicrobianas. El tracto urinario normalmente es estéril, con excepción del segmento más distal de la uretra La ITU es infrecuente en el sexo masculino, excepto durante el primer año de vida y a partir de los 50 años por patología prostática o institucionalizados. Fisiopatología La ITU es ejemplo de complejas interacciones que se dan entre patógeno y huésped. Ruta de infección: la via ascedente es la más frecuente, las mujeres son especialmente susceptibles por tener uretra corta y continua a vagina, colonizada por bacterias. La actividad sexual es el mayor precipitante en mujeres jóvenes y situaciones que alteran la flora bacteriana vaginal normal como espermicida s y diafragmas aumentan más el riesgo. En mujeres postmenopáusicas los principales factores de riesgo identificados son el antecedente previo de 6 o más ITU y diabetes insulinorequiriente, sin asociarse a actividad sexual como en mujeres jóvenes La via hematógena es infrecuente, excepto en TBC y abscesos renales corticales. Puede ocurrir por contiguidad, pero es raro, como por ejemplo abscesos intraperitoneales, EII y enfermedad pélvica inflamatoria. La via linfática es extremadamente rara. Las cepas más infectivas de E. Coli tienen mayor capacidad de adherencia que está dada por el tipo de fimbria. La fimbria P se asocia a pielonefritis en tractos urinarios normales, en cambio las fimbrias no P solo provocan pielonefritis en presencia de reflujo vesicoureteral. Sin embargo, en las cistitis no complicada solo se han identificado factores de virulencia en un 50% de las cepas. Otros factores importantes son los sideróforos pues el hierro es un nutriente escencial para uropatógenos, toxinas como hemolisina que forma poros en la
membrana celular y producen hemólisis. También producen factor citotóxico necrotizante que modifican la proteina reguladora del citoesqueleto de actina. Clasificación Anatómica Alta (proximal a desembocadura de uréteres): Pielonefritis Aguda Baja (distal a desembocadura de uréteres): Cistitis, Uretritis, Prostatitis Gravedad No complicadas En mujer, sin alteraciones estructurales y vaciamiento vesical normal. Incluye cistitis en mujeres jóvenes, ITU recurrente en mujer y pielonefritis aguda en mujeres jóvenes. Complicadas o ITU en hombre o Alteraciones anatomicas o funcionales de vías urinarias o Urolitiasis o Diabetes mellitus o Inmunosupresión o Embarazo o Síntomas de más de 7 días de duración o Instrumentación reciente de via urinaria o Edad avanzada o Infección nosocomial o Fracaso de Tratamiento Etiología Causas de Infección del tracto urinario Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Enterococo Pseudomona aeruginosa Enterobacter aerogenes Proteus spp Serratia marcescens Staphylococos spp
AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS
89,2 % 3,2 % 2,4 %
52,7 % 12,7 % 9,3 %
2,0 % 0,4 %
7,3 % 6,0 %
0,8 %
4,0 %
0,4 % 0% 1, 6%
3,3 % 3,3 % 1,4 %
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Existen más de 150 cepas de E. Coli, pero casi todas las infecciones son causadas por 5 serogrupos O1, O4, O6, O18 y O75. En caso de paciente sintomático con cultivo negativo el principal patógeno a sospechar es la Chlamydia. Clínica Los síntomas van a depender de la localización de la infección en el tracto urinario. La cisititis se presenta con disuria, polaquiuria, urgencia y dolor suprapúbico. No hay respuesta inflamatoria sistémica. En la pielonefritis, se agrega dolor lumbar, taquicardia, fiebre y calosfríos. No son infrecuentes las náuseas y vómito, y suele haber elevación de parámetros inflamatorios. En la prostatitis, ademas de las molestias urinarias, hay dolor (suprapúbico, perineal o sacro), fiebre, y puede presentarse algún grado de retención urinaria secudaria al aumento de volumen de la próstata inflamada. Al tacto rectal, se palpa una glándula caliente y muy sensible (NO se debe ralizar manipulación vigorosa o masaje prostático por el riesgo de producir bacteremia). La presencia de disuria, polaquiuria y hematuria hace que la probabilidad de ITU sea de 50%. La ausencia de
signos y síntomas de vaginitis o cervicitis (descarga e irritacion vaginal) eleva la probabilidad a más de 90% y su presencia la disminuye a 25%. La presencia de piuria tiene una sensibilidad de 95% con una especificidad de 71% para infección. La observación de bacterias en el examen microscópico tiene menor sensibilidad, pero mayor especificidad (40-70% y 85-95%, respectivamente, dependiendo del número de bacterias observadas). La presencia de nitritos o esterasa leucocitaria se consideran como un resultado (+), con sensibilidad de 75% y especificidad de 85%. Normalmente la orina no tiene nitritos. Puede dar falsos (-) ante bacterias no reductoras de nitrato (enterococo, estafilococo saprofiticus, acinetobacter), orina frecuente, diluída o ácida (pH <6). Clásicamente se ha considerado un recuento >100.000 UFC/ml como criterio diagnóstico de ITU (alta especificidad para infección verdadera, aún en pacientes asintomáticos, pero baja sensibilidad). Sin embargo, hasta 50% de ♀ sintomáticas tienen recuentos menores y un recuento de 100 - 1000 UFC/ml tiene un buen valor predicitivo (+) en ♀ con síntomas de cistitis y piuria.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Es un diagnóstico microbiológico, basado en el aislamiento de un recuento cuantitativo de bacterias en una muestra de orina obtenida de manera apropiada; en un paciente sin síntomas ni signos de infección urinaria, asociada o no a piuria. Afecta a un 30% de mujeres embarazdas, 40% de las institucionalidas, también es frecuente con sonda folley a permanencia y uropatía obstructiva. BACTERIURIA SIGNIFICATIVA Más de 100.000 UFC/ml ml en 2 muestras en asintomáticos. Más de 100 UFC/ml de coliformes o 105 UFC/ml de no coliformes en mujer sintomáticas. Más de 1.000 UFC/mlml en hombre sintomático. Más de 100 UFC/ml en paciente cateterizado.
El uso de antibiótico en estos casos puede favorecer la aparición de resistencia microbiana. Existen tres grupos de pacientes que sí deben ser tratados si presentan bacteriuria asintomática: Trasplantados Renales Paciente que serán sometidos a cirugía urológica Embarazadas Las embarazadas se tratan porque de no hacerlo, 20 a 30% progresarán a pielonefritis que se asocia a parto prematuro y bajo peso al nacer. En embarazadas se recomienda Amoxicilina 500 mg c/8 h por 7 días Amoxicilina/clavulánico 500/125 mg 1 comp c/8 h por 7 días Cefalexina 500 mg cada 6 h x 7 días Cefradina 500 mg c/6-8 hrs
Tratamiento
CISTITIS AGUDA Infección localizada en la vejiga caracterizada por síntomas irritativos vesicales. Es una patología casi exclusiva del sexo feminino, nunca pensar como primera opción una cistitis en ITU en hombres.
Disuria dolorosa, poliaquiuria, pujo, urgencia miccional y tenesmo vesical Asociado a dolor suprapúbico vago con orina habitualmente de mal olor y turbias. A veces existe hematuria macroscópica
Clínica 215
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En la mujer y en el anciano es relativamente frecuente la incontinencia urinaria. En el examen físico la paciente está afebril (la presencia de fiebre debe hacer sospechar una infección alta) y puede o no tener sensibilidad hipogástrica. Diagnóstico Sedimento de orina: Piuria: > 10 leucocitos por mm³ de orina no centrifugada o > 5 leucocitos por campo en orina centrifugada. No es necesario en la cistitis no complicada. Urocultivo (+): > 100 UFC/ml en presencia de síndrome miccional. En la mujer con cistitis no complicada de origen extrahospitalario no es necesario efectuar un urocultivo antes de iniciar la terapia ni después de finalizar el tratamiento, debido a que los gérmenes causales son predecibles y el cultivo estará listo después tratamiento.Excepto en las recidivas precoces (primer mes). Sensibilidad 50%. Se debe realizar urocultivo si se sospecha infección complicada, síntomas no característicos de ITU, síntomas persistentes a pesar de tratamiento, síntomas recurrentes antesde un mes de terminado el tratamiento, sin cultivo previo. Diagnóstico Diferencial Vaginitis Uretritis Irritación Pielonefritis
La terapia de tres días es la más recomendada. No hay diferencias en la mejoría sintomática, tasas de resolución de hasta 87%, con menos efectos adversos que tratamientos más largos. Antesde iniciar tratamiento hay que preguntar por embarazo, lactancia y otros medicamentos. Antibióticos recomendados: Ciprofloxacino 250 mg cada 12 horas por 3 días Cefadroxilo 500 mg cada 12 horas por 3 días Norfloxacino 400 mg cada 12 horas por 3 días Levofloxacino 500 mg/día por 3 días Nitrofurantoina 100 mg c/12 hrs por 5 días cuando no es complicada Cotrimoxazol 800/160 mg/día por 3 días en cistitis no complicada Embarazo Nitrofurantoína (idealmente micronizada) 100 mg c/12 hrs por 5 días Puede causar náuseas, dolor de cabeza Cefradina 500 mg c/6-8 hrs De elección en embarazadas Los síntomas debieran reducirse en 48 horas; si eso no ocurre debe practicarse urocultivo. Es recomendable efectuar además, urocultivo de control. Si es diabética, síntomas por más de 7 días, ITU reciente, mayor de 65 años considerar tratamiento de 7 días. Complicaciones - PNA, absceso perirenal/renal, pionefrosis
Tratamiento
PIELONEFRITIS AGUDA En mujeres no embarazadas, con pielonefritis aguda, sin evidencia de complicación o toxicidad sistémica, c on buena tolerancia oral y posibilidad de seguimiento se dice que están cursando con una pielonefritis no complicada, por lo que puede tratarse ambulatoriamente con antibióticos orales por 14 días. Si no cumple con estos requisitos se debe hospitalizar e iniciar tratamiento antibiótico endovenoso. Clínica Dolor en el ángulo costo-vertebral, puede haber dolor a la puñopercusión Fiebre Síntomas de infección baja presentes o ausentes Puede haber náuseas y vómitos.
Siempre se deben pedir cultivos de orina que ayudan a guiar el tratamiento, sobre el 95% de las PNA se asocian a conteos mayores de 100.000 UFC. En cambio, no se ha demostrado que los hemocultivos sean necesarios para modificar manejo. Se debe pedir Hemograma y PCR donde se encuentra leucocitosis. Manejo Se debe observar algún grado de respuesta a las 48 a 72 horas. De no ser así, debe reevaluarse el tratamiento según sensibilidad y, eventualmente, buscar complicaciones con estudio de imágenes como ecografía abdominal o TAC abdomen sin contraste para encontrar cálculos, infección enfisematosa, hemorragia, obstrucción y abscesos, el contraste es necesario solo para mostrar
Diagnóstico 216
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alteraciones de la perfusión renal. La RNM no tiene mayor ventaja sobre el TAC. En los paciente en que el estudio imagenológico es más útil son en los que presentan cólico renal, falta de respuesta a tratamiento, diabetes aunque es discutible, infección por microorganismo de alta virulencia como pseudomona o recaida de infección. El tratamiento inical debe realizarse con quinolonas por via oral (excepto el moxifloxacino que no está claro que logre concentraciones efectivas en orina) o cefalosporinas de tercera generación o aminoglicósidos endovenosos. En pacientes con PNA complicada es necesario realizar estudio de anatomía urinaria y el tratamiento debe ser guiado por sensibilidad del geermen y de mayor duración que en una infecció no complicada (14 a 21 días) Algunos esquemas son: Norfloxacino 400 mg c/12 hrs por 10 días Ofloxacino 200 mg c/12 hrs
Ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs por 7 días VO en pacientes no complicadas Levofloxacino 750 mg/día por 7 días VO Amoxicilina/clavulámico 500/125 mg c/8 hrs por 10 días Cefuroxima 500 mg c/12 hrs por 10 días Administrar un aminoglucósido como la gentamicina 240 mg c/24 hrs im ó cefonicid 1 g c/24 hrs por 2-3 días y luego pasar a la vía oral. Esquemas parenterales empíricos, en el hospitalizar Ceftriaxona 1 gramo cada 12 horas EV Gentamicina 5 mg/Kg/día Ciprofloxacino 200 mg cada 12 horas EV
caso
de
En los casos de duda sobre la necesidad de utilizar antibióticos por via endovenosa y oral, se puede administrar una dosis de Ceftriaxona 1 g y luego dejar antibióticos via oral e ir evaluando evolución.
ABSCESO RENAL Y PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA La pielonefritis enfisematosa es una infección potencialmente letal, caracterizada por la presencia de gas en el parénquima renal. Los agentes más frecuentes son E. Coli y la Klebsiella. Es más frecuente en diabéticos (>80%) y alrededor de 90% son detectados con radiografía simple de abdomen. Otro factor importante es la presencia de obstrucción de via urinaria. Clínicamente no son distinguibles de una PNA severa y cursan con cuadros sépticos graves.
Manejo Clásicamente se han tratado con laparotomía, drenaje de absceso y nefrectomía asociado a tratamiento ATB parenteral. Sin embargo, reportes recientes sugieren quedrenaje percutáneo tendría la misma efectividad, además se salva masa renal, es menos invasivo.
INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE 20% de los pacientes que cursan con una ITU presentan recurrencia. La patogenia se asume que es similar a la de la ITU esporádica. Debe obtenerse urocultivo para identificar el germen y diferenciar entre recaída (recurrencia antes de 2 semanas con el mismo patógeno y cepa) y reinfección (recurrencia luego de 2 semanas con un patógeno distinto al inicial) Las recurrencias requieren mayor evaluación y estudio urológico. Las reinfecciones, la mayoría son no complicadas, sin alteraciones de la anatomía urológica y no necesitarán mayor estudio urológico. Manejo Aquellas pacientes que presentan más de tres episodios de ITU documentadas con cultivo al año o 2 episodios en los últimos 6 meses, se benefician de algunas intervenciones
Autotratamiento por 3 días en caso de presentar sintomatología, las mujeres que han cursado por episodios anteriores de ITU pueden reconocer en forma efectiva nuevos episodios. Deben acudir en busca de ayuda médica si a las 72 hrs el tratamiento no es efectivo Profilaxis post coito: de elección mujerres en las que se reconoce una clara relación de cistitis con actividad sexual Profilaxis diaria continua: Una dosis nocturna que reduce la probabilidad de recurrencia en 95% (NNT 2,2). Se asocia a más efectos adversos por medicamentos, especialmente micosis vaginal. Jugo de arándano que disminuye la adherencia bacteriana (evidencia dudosa pero consistente) Probióticos no han mostrado beneficio
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No hay diferencias en esquema antibiótico, tienen similar efectividad.
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Ciprofloxacino 125 mg/dia Nitrofurantoina 100 mg/día Cotrimoxazol 200/40 mg/día
Antibióticos que se ha visto beneficio al usar:
INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN HOMBRES 1/3 de los hombres que llegan a los 80 años habrán tenido un episodio de bacteiuria. Tiende a ser intermitente y episódico y se relaciona con factores como crecimiento de la próstata o residuo vesical, más que a la exposición a cepas virulentas de uropatógenos. Recuentos de >1000 UFC son diagnósticos con alta especificidad (97%). El tratamiento debe ser con una quinolona o cotrimoxazol por lo menos por 7 días. No se recomiendan tratamientos abreviados en hombres. Todos los hombres deben ser evaluados por posibles factores desencadenantes (especialmente uropatía
obstructiva), en caso de no identificarse algún predisponente debe realizarse estudio urológico completo. Prostatitis 25% de ♂ que llegan a los 80a habrán tenido un episodio de prostatits. Es el problema urológico más común en <50a. El tratamiento es prolongado (6-12 semanas) con ATB que penetre bien el tejido prostático (cotrimoxazol o quinolonas).
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ASOCIADO A CATETER 10-20% de pacientes hospitalizados son cateterizados. La incidencia de ITU en ellos es de 5% por día. En cateterizaciones prolongadas la colonización bacteriana es inevitable. 40% de infecciones nosocomiales son relacionadas con catéteres urinarios y la mayoría de la bacteremias por G(-) en pacientes hosptalizados son secundarias a catéteres urinarios. Estos deben ser cambiados con frecuencia para evitar su obstrucción. El diagnóstico se hace con clinica compatible y previa remosion de cateter u otro metodo de recoleccion en 48 horas, y con 1000 UFC/ml en el cultivo. Otra opcion es 100000 UFC/ml sin clinica presente Presencia de piuria o orina turbia no esdiagnostico. Generalmente los cultivos son polimicrobianos en pacientes con cateterización prolongada. Deben tratarse sólo si son sintomáticos con ATBs que cubran gérmenes nosocomiales y guiados por cultivo. El tiempo de tratamiento estará dado por el cuadro clínico. El uso de ATB profiláctico, sólo ha demostrado retrasar la reaparición de bacteriuria, corriendo el riesgo de favorecer la resistencia bacteriana.
Sólo se tratan las bacteriurias asintomáticas o se indica profilaxis en pacientes inmunosuprimidos post transplante, aquéllos con riesgo de endocarditis y los que van a ser sometidos a cirugía o procedimientos urológicos. (no hay estudios que lo avalen pero es lo razonable). La mejor forma de prevención es evitar en lo posible usar catéteres urinarios permanentes. Hay evidencia que demuestra que el cateterismo intermitente tiene una tasa de infecciones significativamente menor que el catéter permanente. Solo se recomienda screning en embarazadas. Tratamiento Ceftriaxona 1 g EV/día Cefotaxima 1 g c/8 hrs EV Ciprofloxacino 500 mg/día Ceftazidima 1 g c/8 hrs EV Retirar
catéter
si
ya
su
uso
no
Res Med Int Becados PUC Revista Medicine (España) UpToDate 2012 Dr. Moreno Clases Nefrología UCM 2007 Annal Int Medicine 2012
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es
necesario
Endocrinología
Osteoporosis Trastornos hipofisiarios Hipotiroidismo Nódulo Tiroideo Hipertiroidismo Cáncer de Tiroides Síndrome de Cushing Insuficiencia Suprarrenal Trastornos Endocrinos de las Gónadas y hormonas sexuales Alteraciones del metabolismo de Calcio y Paratiroides SPG y NEM SSIADH Diabetes Insípida
Jaime Cruz
ÍA
La osteoporosis es una enfermedad en que la cantidad y calidad del hueso están disminuidas, esto aumenta el riesgo de fracturas especialmente de la columna, muñecas y caderas. La osteoporosis afecta a 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres sobre los 50 años, de los adultos mayores que sufren una fractura osteoporótica solo un 35% logra volver a ser independientes. Se ha propuesto una definición operacional de la osteoporosis basada en la densitometría ósea (DMO), hay cuatro categorías (aplicable a mujeres caucásicas): Normal: DMO no más de 1 desviación estándar bajo el adulto normal Osteopenia: DMO entre 1 y 2,5 desviaciones estándar bajo el adulto normal Osteoporosis: DMO más de 2,5 desviaciones estándar bajo el adulto normal Osteoporosis severa: DMO más de 2,5 desviaciones estándar bajo el adulto normal y que además tenga fracturas por fragilidad. (Se usa el T score para mujeres postmenopáusicas y el Z score para varones, niños y jóvenes) La progresión es gradual y asintomática hasta que se produzcan fracturas. Las fracturas más frecuentes son vertebrales, de muñeca y caderas. Factores de Riesgo y Causas secundarias de Osteopotosis Síndrome de Cushing Iatrogénico Consumo excesivo de alcohol Hipogonadismo Baja ingesta de calcio y vitamina D Tabquismo Bajo IMC Déficit de ejercicio Drogas antiepilépticas Tirotoxicosis Hiperparatiroidismo primario Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Hipercalciuria Artritis Reumatoide Espondiloartritis anquilosante Diabetes mellitus Mieloma múltiple CIH
Se caracteriza por la modificación estructural del esqueleto, en la cual participan la pérdida de la masa ósea y la alteración de la microestructura del hueso, aumentando la fragilidad del hueso.
El metabolismo óseo se encuentra determinado por el metabolismo fosfocálcico, el cual, a su vez, está regulado por la actividad hormonal sistémica y por mediadores locales. Las hormonas reguladoras del metabolismo óseo son la PTH, calcitonina y vitamina D, ejercen su acción sobre el hueso a través de reguladores locales, la resorción y de la formación ósea. Otras sustancias que participan en estos procesos son los estrógenos y otros esteroides, hormonas tiroideas y los factores de crecimiento. Recientemente se ha incluido la leptina. La PTH es la hormona más importante del metabolismo fosfo-cálcico. Es estimulada su secreción por la hipocalcemia y aumenta la resorción ósea de calcio. También aumenta la producción renal de 1,25 (OH)2 colecalciferol. La vitamina D aumenta la absorción de calcio. La calcitonina inhibe la destrucción del hueso, y es modulada por la calcemia que si aumenta un 10% sobre los valores normales, aumenta su producción. Osteoprogeterina, es inhibidora del reclutamiento y activación de los osteoclastos, inhibe la unión del RANK del osteoclasto e inhibe su unión al ligando RANKL expresado en la superficie osteoblástica. Estrógenos, inhiben el reclutamiento de osteoclastos, aumento del número de osteoblastos y su producción de colágeno. Su influencia no es solamente importante en mujeres, sino que también es importante en varones. La leptina estimula directamente la actividad osteoblástica, promueve la síntesis de colágeno y la mineralización ósea. El hueso que tiene mayor recambio óseo es el trabecular (80%), el hueso cortical solo participa en solo un 20%. Diagnóstico Se diagnostica con densitometría ósea con los intervalos anteriormente nombrados. El método DXA es el de elección, los sitios a medir son la columna (L1-L4) y cadera en todos los pacientes. Si no se pueden medir estos lugares, se puede usar el antebrazo. Se recomienda la densitometría ósea en mujeres postmenopáusicas, hombres mayores a 70 años, adultos con fractura osteoporótica, mujeres que discontinúan estrógenos, o adultos que tomen medicamentos que afecten el metabolismo óseo. Si se sospecha osteoporosis secundaria se puede pedir hemograma con VHS, calcemia, fosfemia, PTH, perfil 220
ÍA
hepático, creatininemia, glicemia, TSH, FSH, testosterona o estradiol, prolactina, cortisol post dexametasona, factor reumatoideo y calciuria. Prevención y tratamiento de la Osteoporosis La primera alternativa no farmacológica es mantener un estilo saludable, evitando fumar, la ingesta excesiva de alcohol, asegurando una adecuada nutrición, especialmente la ingesta de calcio y vitamina D, manteniendo una actividad física suficiente. La ingesta adecuada de calcio a través del consumo de lácteos reduce el riesgo de osteoporosis. La suplementación de calcio en niños y adolescentes a mejorado el desarrollo esquelético comparado con un grupo control sin suplementación, pero no ha evitado el riesgo de fracturas de en los mayores de 65 años. Pese a que el calcio y vitamina D solos no son suficientes como terapia de la osteoporosis si son componente esenciales, se recomienda la ingesta de lácteos, de no poder hacerlo se requiera la suplementación con preparados farmacéuticos. El preparado más barato y más común es el carbonato de calcio, su absorción es mala en pacientes con aclorhidria a menos que se tome con las comidas. Carbonato de Calcio 1 g c/8 hrs VO. Se recomienda un consumo adecuado de vegetales verdes para la vitamina D. (Elcal D ®)
Caminar es efectivo para aumentar la densidad ósea en columna y caderas de mujeres postmenopáusicas, aunque no está determinado cuanto, lo más importantes es evitar el sedentarismo. Evitar que el paciente caiga, proveyéndole aparatos de apoyo al caminar si tiene problemas para hacerlo adecuadamente. Intervención farmacológica Los estrógenos son efectivos en prevenir las fracturas atribuibles a la osteoporosis y aumenta la densidad ósea. Hay que recordar que la administración oral aumenta el riesgo de eventos trombóticos y cáncer de mama, Se recomienda la administración transdérmica. Los bifosfonatos inhiben la reabsorción ósea con mínimos efectos colaterales. En Chile, los más usados son el Alendronato 70 mg/semanales VO y Risendronato 35 mg/semanaVO, últimamente está disponible el Ibandronato 150 mg/mes. El Zolendronato se puede usar una vez al año, 5 mg EV. Los moduladores selectivos de receptores de estrógenos como el Raloxifeno han sido aprobados para la prevención y tratamiento de la osteoporosis. Reumatología 2007; 23(2):45-84
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Adenohipofisis 50% son somatomorfas (GH) 15-20% lactotrofas (PRL) 15-20% corticotrofas (ACTH) 10-15% gonadotrofas (LH – FSH) 3-5% tirotrofas (TSH)
HIPERPROLACTINEMIA Etiología Por orden de frecuencia: 1) Fisiológica: embarazo, lactancia, estrés, sueño, etc 2) Fármacos: antagonistas de la dopamina (metoclopramida), estrógenos, opiáceos, verapamilo, ACO 3) Patológica: Hipotalámica: craneofaringioma, granulomatosas, compresivas Hipofisiaria: Prolactinoma (90% de los tumores de la hipófisis), acromegalia Hipotiroidismo primario (aumento de TRH) Insuficiencia Renal crónica Clínica Galactorrea y trastornos de la función sexual y reproductora en varones y mujeres. En la mujer son habituales las anomalías del ciclo menstrual como oligomenorrea, infertilidad debida a ciclos anovulatorios o amenorrea. En el hombre se manifiesta con disminución de la líbido, impotencia e infertilidad. El hipogonadismo asociado a hiperprolactinemia se debe a una inhibición de la liberación hipotalámica de GnRH. La galactorrea se observa en el 30-90% de las mujeres hiperprolactinémicas. La asociación de amenorrea y galactorrea indica exceso de prolactina en el 75% de los casos. La hiperprolactinemia en el hombre rara vez produce ginecomastia o galactorrea. Diagnóstico Diferencial La concentración de prolactina es algo mayor en la mujer (<20 ug/l) que en el varón (<15 ug/l) en condiciones normales. Se eleva en el segundo trimestre del embarazo y alcanza su máximo en el momento del parto; los valores máximos oscilan entre 100 y 300 ug/l. Se debe sospechar una enfermedad hipofisaria o hipotalámica ante cualquier hiperprolactinemia. Laboratorio Las concentraciones séricas de prolactina se deben medir en todo paciente con hipogonadismo o galactorrea.
La prolactina es una hormona de estrés, por lo que es necesario hacer varias mediciones en situación basal para establecer el diagnóstico de hiperprolactinemia (PRL >25 μg/l). No existe ninguna prueba para diferenciar las diversas causas, aunque los niveles séricos superiores a 250 ug/l son diagnósticos de adenoma hipofisario productor de PRL (incluso los superiores a 150 sin embarazo). En general, a los pacientes con una hiperprolactinemia inexplicada se les debe realizar estudios de imagen del hipotálamo y la hipófisis (resonancia magnética) para descartar la existencia de lesión a ese nivel. Se habla de hiperprolactinemia idiopática cuando no se detectan anomalías radiológicas, a pesar de que pueda existir un microadenoma oculto. Además pedir FSH, TSH, T4, IGF1, función renal y función hepática. Tratamiento Los agonistas de la dopamina son el tratamiento de primera elección. • Agonistas dopaminérgicos clásicos (bromocriptina): reduce los niveles de prolactina sérica y masa tumoral en macroprolactinomas. Las alteraciones de los campos visuales mejoran en el 90% de los pacientes. Si no se produce debe realizarse cirugía. - Bromocriptina 1,25 mg cada noche y subir cada 5 días las dosis que se reparte en 2 a 3 veces al día. • Agonistas dopaminérgicos modernos (quinagolida y cabergolina): menos efectos secundarios y su eficacia es mayor. Se usan en macroprolactinomas que no responden a bromocriptina. - Cabergolina 0,5 mg 2 veces a la semana Tratamiento quirúrgico Resección transesfenoidal de los microadenomas indicada en las mujeres que deseen embarazo y no toleren o rechacen los fármacos agonistas dopaminérgicos. Existen recidivas en el 40% de los casos a los 6 años. La cirugía rara vez es curativa en los macroprolactinomas. 222
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Es necesario si persisten defectos visuales a pesar del tratamiento farmacológico; también puede ser necesaria la cirugía descompresiva en los tumores con gran componente quístico o hemorrágico para aliviar los síntomas visuales y la cefalea. La tasa de recidiva puede ser hasta del 80%.
Suele ser necesario el tratamiento con agonistas dopaminérgicos prolongado postquirúrgicamente. Radioterapia: su eficacia es muy limitada. Res EUNACOM PUC Endocrinología UCH 2008
ACROMEGALIA Acromegalia: Síndrome producido por producción excesiva crónica de hormona del crecimiento (GH) Etiología En un 95% de los casos se debe a un adenoma hipofisiario. Los niveles de GH se correlacionan con el tamaño del tumor. El 75% son macroadenomas (sobre 10 mm) de comportamiento más agresivo en pacientes jóvenes. En condiciones normales, los somatotropos secretan GH en forma pulsátil bajo el control estimulador de la hormona liberadora de GH (GHRH) y el efecto supresor de la somatostatina. La GH estimula la producción hepática de IGF-I (somatomedina C) y tanto éste como GH ejercen los efectos somáticos. Una pequeña proporción es producida por tumores extra hipofisiarios productores de GHRH (pancreáticos, carcinoide, pulmonares, neuroendocrinos) En raras ocasiones son parte de neoplasias endocrinas múltiples tipo 1, se sugiere solicitar calcemia a todos estos pacientes y se debe sospechar si esta alta. Epidemiología Incidencia: 3 a 4 /1.000.000 / año Edad de presentación: 40 a 45 años Clínica Cambios somáticos y metabólicos insidiosos, por lo que el diagnóstico puede llegar 10 a 12 años después del inicio. Efectos Somáticos a) Osteomuscular: aumenta el tamaño óseo, sin incremento de la talla, aumenta el grosor de la piel y tejido subcutáneo. Esto se nota en el aumento del tamaño de manos y pies, con sensación de rigidez. Rasgos faciales toscos, engrosamiento a nivel nasal, mandibular con diástasis de piezas dentales y prominencia de hueso frontales. Estos cambios son muy lentos, por eso pueden pasar desapercibidos. Se produce artropatía que se manifiesta con artralgias. El aumento del volumen de partes blandar pueden producir atrapamiento neurológico como Síndrome de
Tunel Carpiano. Este efecto puede ser modificado por el tratamiento, no así el cambio óseo que se mantiene de por vida. b) Cardiovascular: Aparece HTA, HVI y Miocardiopatía hipertrófica y sus complicaciones. c) Piel: Hiperhidrosis de mal olor, es un síntoma muy precoz. La piel es gruesa al tacto y en las mujeres puede haber hirsutismo. d) Tejidos blandos: Aumento del tamaño de la lengua, aumento de tejido faríngeo y retrofaríngeo que determina aparición de voz ronca y Síndrome de apnea obstructiva del Sueño. Otros - Tumores benignos como miomas uterinos y pólipos intestinales y malignos como cáncer de colon. - Compresión de otras zonas de la hipófisis - Compresión del tallo hipotalámico: se produce hiperprolactinemia que se manifestara por hipogonadismo y en algunos casos galactorrea - Compresión de estructuras vecinas: fundamentalmente se produce cefalea y las alteraciones propias de la compresión del quiasma óptico (hemianopsia bitemporal, disminución de agudeza visual, amaurosis) Efectos metabólicos Aumenta secresión de insulina, pero finalmente aumenta resistencia a la insulina generando un estado prediabético, en el que el 20% de los pacientes presentará diabetes mellitus. Puede existir hipercalciuria y cálculos renales, y es frecuente la existencia de niveles de fosfato elevados. Cuando existe hipercalcemia suele deberse a la asociación con hiperparatiroidismo primario dentro de un MEN tipo 1. Se ha descrito hiperprolactinemia hasta en un 50% de los casos por cosecreción de prolactina o por desconexión hipotalámico-hipofisaria en casos de macroadenomas que comprimen el tallo hipofisario.
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Una vez diagnosticada la acromegalia es necesario realizar estudios de imagen, preferentemente RM y TC craneal y estudios del campo visual.
Diagnóstico Pedir calcemia (si hay alta sospecha Neoplasia endocrina múltiple) El diagnóstico es bioquímico y exige confirmar la producción autónoma (no supresible) de GH. Si GH basal es < 1.0 ng/ml (< 1μg/l) e IGF-I está dentro del rango normal para edad y sexo, se excluye el diagnóstico de acromegalia sin necesidad de recurrir a otro estudio. Si cualquiera de estos 2 criterios no se cumple, realizar un test de tolerancia a la glucosa oral (TTGO) con 75 g. y medición de GH cada 30 min por 2 horas (solicitarlo como TTGO para GH). Durante ese período, la GH debe suprimir a < 1ng/ml para excluir el diagnóstico y no se requieren valores específicos de glicemia para validar la interpretación del test ni medición de IGF-I simultánea. En base a lo anterior, el diagnóstico de acromegalia se confirma con: GH > 1 ng/ml durante TTGO con o sin IGF-I elevado sobre los valores normados según edad y sexo. La IGF-I, da cuenta del efecto periférico de GH, con niveles estables durante el día. El resultado de la IGF-I debe ser siempre interpretado de acuerdo a los rangos normales del laboratorio donde se realiza y de acuerdo a la edad del paciente, ya que normalmente va disminuyendo con la edad. Si no se cuenta con rangos normales de resultado para cada edad otorgados por el laboratorio que realiza la medición, el resultado no es válido.
Tratamiento Los objetivos del tratamiento son lograr una GH suprimida poscarga de glucosa y niveles basales de IGF-I normales, extirpar el tumor, evitar su recidiva, y eliminar la morbimortalidad asociada a la acromegalia. El tratamiento de elección es la resección tumoral por vía transesfenoidal. La radioterapia se utiliza en aquellos pacientes no curados tras la cirugía o cuando está contraindicada o el paciente la rechaza. El tratamiento médico de elección en la acromegalia son los análogos de la somatostatina (octreótido, lanreótido). Tienen como efectos colaterales la aparición de síntomas digestivos y litiasis biliar. Están indicados como tratamiento coadyuvante tras un tratamiento quirúrgico o radioterápico no satisfactorio. Parece también que su utilización preoperatoria en pacientes con macroadenomas mejora el resultado quirúrgico. Dopaminergicos: la bromocriptina en dosis altas logra la normalización de los niveles de IGF-I en no más de un 1015% de los casos, para la cabergolina se describe una efectividad mayor que alcanzaría al 30%. La dopamina estimula la GH en condiciones normales, pero la inhibe en acromegálicos. El pegvisomant es un nuevo fármaco que actúa como antagonista del receptor de GH y que ha demostrado normalizar las cifras de IGF-1 en más del 90% de los pacientes. Se administra vía subcutánea en inyecciones diarias. Se considera el tratamiento curativo cuando se alcanzan niveles de IGF-I normales y la GH se reduce por debajo de 2 ug/l tras SOG con RIA convencional o por debajo de 1 ug/l con métodos ultrasensibles como el IRMA. Cuando se consiguen estos, se iguala la mortalidad a la de la población general (en la acromegalia existe aumento de mortalidad por causas cardiovasculares y tumores). Todos los pacientes acromegálicos precisan un seguimiento y evaluación a largo plazo para detectar la recidiva de la enfermedad Criterios de curación: TTOG para GH (120 min.): GH<1 con IRMA(<2 ug/lcon RIA). IGF-1: normales (para edad y sexo). Endocrinología UCH 2008 Manual AMIR
DÉFICIT DE HORMONA DEL CRECIMIENTO 224
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La hormona del crecimiento (GH) es la primera hormona que desaparece en las enfermedades de la hipófisis y del hipotálamo cuando el proceso es gradual (cuando el proceso es agudo, la primera en desaparecer es la ACTH). La carencia absoluta o relativa de GH es una de las causas más importantes de retraso del crecimiento en la infancia. Tiene una baja incidencia y representa el 10% de los pacientes remitidos a una consulta de crecimiento. Actualmente se puede llegar a identificar una lesión hipofisaria en el 25-35% de los casos (displasia septoóptica, holoprosencefalia, histiocitosis, craneofaringioma). Aproximadamente el 10% son hereditarios y el 70% restante se consideran idiopáticos. Clínica Tienen una velocidad de crecimiento inferior a la normal. Si el déficit es congénito se manifiesta a partir de los 6-12 meses de edad (la hormona más importante para el crecimiento fetal y neonatal es la insulina). Si es adquirido (radioterapia o post cirugía), existe una detención del crecimiento después de un período de crecimiento normal. La edad ósea está retrasada. Hay obesidad troncular, frente amplia y abombada, raíz nasal hundida y mejillas redondeadas (aspecto de muñeco). La voz es aguda y la dentición suele estar atrasada. En algunas formas congénitas la primera manifestación del déficit de GH puede ser una hipoglucemia, sobre todo si se acompaña de déficit de ACTH. En el hombre puede existir micropene. Diagnóstico Las mediciones de la GH al azar no permiten distinguir entre los niños normales y los que experimentan deficiencia verdadera de GH. Se debe garantizar la restitución adecuada de hormonas suprarrenales y tiroideas antes de efectuar las pruebas. Los niveles circulantes de GH son indetectables. La resonancia nuclear magnética puede revelar lesiones hipofisarias que ocupan espacio o defectos estructurales. Tratamiento Responden a GH sintética con una aceleración de la velocidad de crecimiento hasta un límite normal o incluso por encima de lo normal. En los casos de insensibilidad a GH, como el S. de Laron, el tratamiento se realiza con IGF-1 recombinante.
Etiología Este trastorno suele deberse a una lesión hipotalámica o de las células somatotropas de la hipófisis. La causa más común son los tumores hipofisarios y paraselares. La deficiencia hormonal hipofisaria adquirida sigue un patrón secuencial típico, en el que la pérdida de la reserva adecuada de GH anuncia el posterior déficit de otras hormonas. El orden de secuencia de la pérdida hormonal suele ser GH FSH/LH TSH hormona adrenocorticotrópica. Clínica Aumento de la grasa corporal. Disminución de la masa muscular. Disminución de fuerza física. Disminución de la sudoración. Disminución de la vitalidad. Alteración psicológica y de calidad de vida. Sobrepeso. Aumento de adiposidad abdominal. Hipotrofia muscular. Piel fina y seca. Afectividad deprimida. Diagnóstico Hipoglucemia insulínica. Es el gold standard. El déficit de GH se define como la incapacidad de llegar a un pico máximo estimulatorio superior a 3 ng/mL. IGF-1 basal. Es una prueba que sí suele usarse por su sencillez y su especificidad, aunque hasta un 40% de los adultos con déficit de GH pueden tener valores normales de IGF-1. Tratamiento El beneficio del tratamiento sustitutivo en los casos de déficit de GH asociado a hipopituitarismo se ha demostrado en una mejoría de la calidad de vida, corrección de las alteraciones de composición corporal y metabólicas, recuperación de la masa ósea y muscular, incluso la reversión del engrosamiento de la íntima-media de la carótida que puede existir en el déficit de GH. Todavía no existe evidencia clara del beneficio del tratamiento en el déficit aislado de GH en el adulto (a diferencia de lo que ocurre en niños). La dosis recomendada es menor que en niños y se debe aumentar si es necesario para mantener los niveles de IGF-1 en el rango normal para sexo y edad. La GH está contraindicada con neoplasia activa, diabetes no controlada, retinopatía diabética proliferativa y con hipertensión intracraneal.
DÉFICIT DE GH EN EL ADULTO
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HIPOPITUITARISMO Es el déficit de una o más hormonas hipofisiarias secundario a alteración hipofisiaria o a secreción hipotalámica deficiente de las hormonas que controlan la adenohipófisis. La presentación clínica es extremadamente variable ya que depende de la velocidad de instalación del déficit, de la magnitud de este y del número de ejes comprometidos. Tradicionalmente se dice que los ejes más lábiles son GH (IGF-I) y Gonadotropinas, pero puede observarse déficit aislado y combinaciones de todo tipo. Hablamos de panhipopituitarismo cuando existe compromiso de todos los ejes. La deficiencia de un eje originada en la hipófisis se llama insuficiencia secundaria y aquella que se produce en el hipotálamo, insuficiencia terciaria para diferenciarlas de aquellas insuficiencias que se producen en las glándulas endocrinas periféricas (insuficiencias primarias)
de las células de la adenohipófisis (Pit-1, PROP- I) pueden producir deficiencias combinadas que se manifiestan desde la infancia. Una enfermedad genética es el síndrome de Kallman-Morsier: trastorno que afecta fundamentalmente a varones, con hipogonadismo hipogonadotropo provocado por el déficit aislado de gonadotropinas por defecto en su síntesis o liberación de GnRH con anosmia o hiposmia, sin ginecomastia, criptorquidia y malformaciones renales. Hipofisitis autoinmune: no tiene una causa clara, es poco frecuente, se presenta especialmente en mujeres y es más frecuente en el periodo postparto. Enfermedades infiltrativas de diversos tipos incluyendo la hemocromatosis. Anorexia
Hipófisis: Adenomas: los tumores pituitarios funcionantes o no, por compresión de estructuras hipofisiarias normales, provocando el déficit de uno o más ejes. Puede ser reversible después de la descompresión tumoral. Cirugía Radioterapia: los portadores de tumores selares que son sometidos a radioterapia pueden sufrir la destrucción de uno o más ejes, que se produce lentamente en el tiempo. Estos pacientes deben tener evaluación endocrina periódica hasta 10 años postradioterapia. Silla turca vacía: resulta de la herniación de la aracnoides a través del diafragma selar (aracnoidocele) por patología previa de la silla turca (tumor operado, radioterapia, etc.) o por una incompetencia primaria del diafragma. El aracnoidocele puede comprimir la hipófisis normal, pero no todos están de acuerdo en que pueda producir hipopituitarismo. Apoplejía: Se produce por hemorragia al interior de un macroadenoma. Se presenta con cefalea intensa y abrupta y alteraciones visuales. Es un cuadro con riesgo por la pérdida instantánea y total de la secreción de ACTH. Infarto Pituitario: Puede producirse en condiciones de hipovolemia extrema. Lo más típico es el infarto pituitario al momento del parto secundario a hemorragia obstétrica. Clásicamente se conoce como Síndrome de Sheehan y se diagnóstica por la ausencia de lactancia y amenorrea post-parto. Los otros déficits pueden manifestarse incluso años después. Enfermedades genéticas: mutaciones del gen que codifica para la proteína que induce la diferenciación
Hipotalámica: En las enfermedades del hipotálamo se pueden comprimir o destruir las neuronas que sintetizan las hormonas que controlan la adenohipófisis. De igual forma, todas las lesiones del tallo pituitario pueden ocasionar hipopituitarismo. Generalmente el hipopituitarismo de origen hipotalámico, se acompaña de diabetes insípida central (por disminución de la ADH) y puede existir hiperprolactinemia al perderse el control inhibitorio que ejerce el hipotálamo sobre los lactotropos. El daño puede producirse por la presencia de tumores benignos o malignos, por radioterapia de la zona, por condiciones genéticas (Ej. Síndrome de Kallmann) por infiltración del hipotálamo o del tallo o menos frecuentemente por trauma (desaceleración o fractura de base de cráneo). Clínica ACTH Su presentación clínica es secundaria al déficit de cortisol. Varía desde el shock que no responde a volumen como en el caso de una apoplejía a formas más sutiles e insidiosas como fatiga, anorexia, baja de peso o alteraciones de laboratorio (eosinofilia, hipoglicemia, hiponatremia). Se diferencia de la insuficiencia adrenal primaria en que no hay pérdida de aldosterona, por lo tanto no hay alteración en el control de sodio y potasio y porque al estar ausente la ACTH no hay hiperpigmentación, el resto de la clínica es igual. Diagnóstico: La medición de ACTH y Cortisol libre urinario no sirven. El primer examen frente a la sospecha debe ser un cortisol plasmático AM. Si este es menor a 3 ug/dl confirma el diagnóstico de insuficiencia adrenal; si es
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mayor que 18 ug/dl lo descarta. Si el valor es intermedio debe realizarse un test para evaluar la reserva de ACTH. TSH Su presentación clínica es secundaria al déficit de tiroxina. Dado que la vida media de la tiroxina es lenta, el déficit tiroideo no se presenta en forma abrupta. Clínicamente es indistinguible de un hipotiroidismo primario. El examen más útil es la determinación de tiroxina libre plasmática, que se encuentra bajo el valor normal. Los niveles de TSH no sirven ya que pueden estar bajos o normales o incluso levemente elevados, por lo que resultan inapropiados para una T4 disminuída. No es necesario efectuar pruebas funcionales. FSH/LH En la mujer existirá anovulación, alteraciones menstruales y déficit de estrógenos. En el hombre, infertilidad, disminución de libido, impotencia. Los niveles plasmáticos de LH pueden ser normales o bajos. En el hombre, los niveles de testosterona plasmática estarán disminuidos, indicando un déficit de LH. En la mujer si existen reglas normales, es altamente improbable que el eje esté alterado. Por el contrario si existe oligo o amenorrea, se deben medir FSH y además determinar si hay un déficit completo o si sólo hay anovulación. Se mide estradiol plasmático, se realiza una citología vaginal para evaluar grado de estrogenización y se realiza una prueba de progesterona. Si estas pruebas resultan alteradas, existe deficiencia en la producción de estrógenos. Si estas pruebas son normales, se puede inferir que sólo hay anovulación. GH: Hasta hace pocos años, se pensaba que el déficit de hormona de crecimiento sólo tenía traducción clínica en los niños. En la actualidad se sabe que su deficiencia provoca alteraciones en los adultos tales como cambios en la distribución y cantidad de tejido muscular y grasa corporal, elevación de colesterol LDL, aumento de riesgo cardiovascular, disminución de la densidad ósea, disminución de la sensación de bienestar y aislamiento social. La medición de IGF-I es útil para el diagnóstico, no así la medición de GH, la cual en sujetos sanos e hipopituitarios normalmente está baja. También se puede realizar pruebas funcionales en que se mide GH después de un estímulo secretor como hipoglicemia, glucagón, Arginina, GHRH, administración de drogas como clonidina o LDopa. Prolactina: La deficiencia de prolactina no se investiga ya que no existe forma de tratarla. Hasta la fecha, el único efecto conocido de la prolactina es su participación en la lactancia.
Estudio hormonal PROLACTINA DILUIDA, T4 libre (T4L), TSH, IGF-I, cortisol plasmático basal, LH/ testosterona en hombres y FSH en mujeres post menopaúsicas y FSH/ESTRADIOL en premenopaúsicas. Tratamiento Muchas veces, por tratarse de una emergencia no es necesario esperar el resultado de los examenes para realizar el tratamiento. Deficiencia de ACTH: Es importante señalar, que la sustitución en condición de stress requiere dosis altas de corticoides; dejar hidrocortisona 50 mg cada 8 horas IV el primer día para luego disminuir 50% la dosis anterior o con cortisol 20mg y 10 mg (8- 16 h) hasta ser evaluado a las 6-8 semanas del alta. En casos con hipocortisolismo irreversible y por ende que no sea necesario evaluar el eje corticotrópico se pueden usar esteroides de acción más prolongada con efecto mineralocorticoide leve como la Prednisona (5 a 7.5 mg /día) tratando de imitar el ciclo circadiano normal de la secreción de cortisol. El control del tratamiento es básicamente clínico ya que no existe ningún examen que permita saber si las dosis administradas son adecuadas. Este diagnóstico siempre debe tenerse en mente en pacientes que tengan o no antecedentes de patología hipotálamo-hipofisiaria cuando existe hipotensión durante el stress que es refractaria a otras medidas. La no sustitución oportuna de esteroides, provoca la muerte. Déficit de TSH: Si los niveles de T4 son < 0.9 ng/dl se corrige administrando tiroxina en dosis levemente superiores a las de la sustitución por falla tiroidea (2.1 μ/k). La respuesta es exactamente igual a la observada en el hipotiroidismo. NUNCA se debe administrar tiroxina si no se está seguro de la existencia de una reserva adrenal adecuada ya que se puede desencadenar una crisis adrenal. En caso de dudas si no se pueden realizar test dinámicos, es preferible administrar esteroides en forma concomitante. El control del tratamiento se realiza con medición de T4 libre que debe estar en el tercio superior del rango normal porque la medición de TSH no es útil. Una vez más predomina el juicio clínico para saber si la sustitución es adecuada. En caso de que el paciente necesite ser intervenido quirúrgicamente, deberá iniciarse la sustitución a lo menos un mes previo a la cirugía, exceptuando pacientes que sean intervenidos de urgencia por sospecha de apoplejía pituitaria. 227
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Déficit de gonadotropinas: Hombre: la sustitución se hace con testosterona inyectable y el control del tratamiento, midiendo los niveles plasmáticos de ésta lo que permitirá un distanciamiento en el tiempo adecuado de las inyecciones. Mujer: Si existe déficit total de gonadotropinas, el tratamiento se hará con una combinación de estrógeno y progesterona cíclica, similar a las usadas en el tratamiento
de la menopausia. Si sólo existe anovulación, se utilizará progesterona en la segunda mitad del ciclo. Deficiencia de GH: El tratamiento de rutina con hormona de crecimiento recombinante inyectable aún es controversial ya que no se dispone de estudios a largo plazo y el costo es muy alto. La decisión terapéutica dependerá de características particulares del caso y de la opinión que el médico tratante tenga al respecto.
SÍNDROME DE SHEEHAN
En el embarazo hay una hiperplasia de células lactotrofas pituitarias lo que provocará un aumento del 50% de ésta, si en el momento del parto la pérdida de sangre es significativa provocará un descenso de la presión arterial que contribuirá a la isquemia, daño celular y edema que provocará mayor hinchazón pituitaria y a la vez, mayor daño. El daño celular provocará la disminución de las hormonas producidas por la hipófisis.
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Sindrome clínico causado por acción deficitaria de las hormonas tiroideas en las células, lo cual trae como consecuencia una disminución generalizada de los procesos metabólicos. Estaría presente en el 1,5% de la población adulta, es hasta 14 veces más frecuente en mujeres. Suele aumentar su frecuencia en mayores de 40 años. Fisiopatología Se estiman 10 años entre el inicio del proceso patológico y la enfermedad clínica. Hay manifestaciones por enlentecimiento de los procesos metabólicos y también por acumulación de matriz extracelular. La biosíntesis hormonal incluye captación de Yodo por parte de las células foliculares, oxidación de Yodo inorgánico a una forma orgánica e Incorporación a los residuos de tirosina de la tiroglobulina, en el coloide de la tiroides, combinación de dos moléculas de diiodotirosina (DIT) para formar Tetrayodotironina (T4) o de monoiodotironina (MIT) + DIT para formar Triyodotironina (T3). Posteriormente la tiroglobulina es endocitada, para luego ser sometida a proteólisis, liberándose T3, T4, DIT y MIT. Se secretan T4 y T3 a la circulación, en proporción 20:1.
La glándula tiroides, normalmente, contiene hormona tiroidea para mantener un estado eutiroideo 50 días si la producción de hormona se detiene (alrededor de 5000 ug). Esto explica la tirotoxicosis significativa que puede verse en destrucción de la glándula.
Efecto Wolff-Chaikoff: Inhibición transitoria de la captación de Yodo cuando ocurre una sobrecarga de éste. Pacientes normales logran escapar de este efecto; los con patología tiroidea autoinmune no escapan. Gran parte de las hormonas tiroideas circulan unidas a proteínas (0,04% de T4 está libre): 1. TBG (70%): 2. Transtiretina (10%); 3. Albúmina (15%): Dentro de los efectos de las hormonas tiroideas en la economía están desarrollo del SNC, aumento del consumo de O2 y generación de calor, activación del SNC, inotropismo y cronotropismo (+), aumento del número de receptores de catecolaminas, respuesta a hipoxia e hipercarbia, aumento EPO, etc. Además hacen Feedback negativo a Hipófisis e Hipotálamo, disminuyendo la secreción de la TSH. Para ser activa, T4 debe ser convertida a T3, por una Deyodasa periférica. Estas enzimas están localizadas en tejidos diferentes, tienen distinta afinidad por sus sustratos y se regulan distinto en relación a la patología tiroidea y no tiroidea.La conversión puede producir una hormona activa, mediante deyodasa 5´ (T3), ó una inactiva mediante deyodasa 5 (T3r), según el anillo deyodinado. Por ejemplo la 5´periférica aumenta su actividad en hipertiroidismo potenciando la tirotoxicosis y es inhibida por PTU, pero en su localización cerebral disminuye su actividad, protegiendo al SNC del exceso hormonal. El control de la secreción de hormona tiroidea es mediante feedback negativo por parte de las hormonas tiroideas (T4, que se deyodina a T3), tanto a nivel de hipotálamo, inhibiendo la secreción de TRH, como de Hipófisis (TSH). El eje normal comienza con estimulación hipofisiaria por parte del hipotálamo, mediante TRH, para secretar TSH. Ésta actúa en el tiroides para estimular la producción de las hormonas tiroideas, que ejercen el feedback negativo. Etiología La causa más frecuentes es la tirpoiditis autoinmune que puede ser transitoria (como postparto) o permanente (Hashimoto), esta última es la más frecuente de encontrar. También son frecuentes las provocadas por tratamientos médicos como cirugía o uso de yodo radioactivo. Primaria 99% Hashimoto (Tiroiditis crónica linfocítica) 229
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Ablación con radioiodo Tiroidectomía Radiación Déficit de yodo (en el mundo) Disgenesia tiroidea Medicamentos Litio Amiodarona Alfa-interferón Central Tumores Inflamatorias Infiltrativos Infecciones Cirugía hipófisis Radiación Trauma Periférico Resistencia a la acción hormonal Screening Es controversial, pero se ha aceptado que es necesario hacer screening con TSH a las mujeres mayores de 35 años y hombres mayores de 65 años con factores de riesgo como historia de enf. Tiroidea, bocio, patología autoinmune, historia familiar, radiación, medicamentos. También es importante realizar screening a las mujeres embarazadas porque el hipotiroidismo aumenta el riesgo de desprendimiento de placenta, placenta previa, síndrome de distress respiratorio del recién nacido. En el cuidado prenatal en Chile aun no se incluye. Clínica Síntomas: La mayoría son inespecíficos Debilidad 99% Piel seca y gruesa 97% Letargo 91%, Edema palpebral 90% Intolerancia al frio 89% Falta de sudoracion 89% Mala memoria, apatia y astenia. Otros: constipacion, dolores osteomusculares, alza de peso, hipermenorrea o amenorrea. Examen Físico General Facie: vultosa, expresion desganada, depresiva y palidez variable. Piel seca y gruesa (97%) Disminucion de las cejas hacia lateral. Macroglosia. Voz grave. Pelo grueso, poco brillante. Vello axilar y pubiano ralo.
Unas gruesas y fragiles. Tamaño tiroides depende de la etiología, puede encontrarse bocio Bradicardia PA normal (en algunos casos puede haber HTA asociada) Segmentario Corazón: Tonos lejanos. Puede producirse FA. Cardiomegalia por infiltracion mixedematosa (no infrecuente), o mas raramente por derrame pericardico. EEII: Edema duro (mixedema) Neuro: Mental: ojo diagnostico erroneo de demencia depresion, esto esta dado por el bajo nivel de funcionamiento cerebral. ROT lentos. Es posible encontrar túnel carpiano. Presentaciones posibles 1) Anemia Macrocitica 2) Mujer con tendencia progresiva a la Hipermenorrea, con o sin anemia secundaria 3) Mujer con galactorrea 4) Hiponatremia persistente 5) Cefalea holocranea, persistente y agobiante, con causas clásicas descartadas y un TAC craneano negativo (se postula a que se deba por infiltracion o edema difuso cerebral) 6) Subida de peso: el hipotiroidismo es causa efectiva de obesidad en no más de 4% de los pacientes y aun así, esta alza de peso no es importante. 7) Dislipidemia (más triglicéridos, pero en la práctica se ve aumento mayor de LDL) o también paciente con insuficiencia coronaria y pocos factores de riesgo. 8) Depresion 9) Infertilidad 10) Derrame pericardico, pleural y peritoneal, ascitis (raro) 11) Coma metabólico. Tiene falta de localizacion neurologica, hipotermia con bradicardia y retencion de CO2. 12) ICC refractaria a los tratamientos 13) Niños con talla baja, medidas corporales proporcionadas, y edad ósea radiológica retrasada respecto de la edad cronológica 14) Algunas enfermedades relacionadas con 230
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hipotiroidismo: Sd de Down, de Turner, apnea obstructiva del sueno. Diagnóstico En el hipotiroidismo primario, que es el más frecuente, pedir los niveles de TSH sería suficiente para establecer el diagnóstico, se encontrará alto, generalmente sobre 10 mU/L. Cuando se sospecha que el hipotiroirismo central, es importante que se midan los valores de T4 libre, TSH y si la sospecha es muy alta realizar RNM de pituitaria.
TSH T4 libre T4 total Anti-TPO
Laboratorio hipotiroidismo Sensibl Espcificidad LR + >99% >99% > +99 90 90 +9 90 80 +4,5 Se encuentre en el 90% de los Hashimoto
Tratamiento El tratamiento de elección es la livotiroxina que es T4 que en tejidos periféricos se transforma en T3. Deben administrarse dosis progresivamente ascendentes, porque el paciente tiene mayor sensibilidad a la hormona tiroidea, existe el riesgo de una insuficiencia suprarrenal relativa al llevar rápidamente al paciente al eutiroidismo y, finalmente, es necesario estar atento para evitar el desencadenamiento de una insuficiencia coronaria
al administrar hormona tiroidea en dosis plena en pacientes con riesgo cardiovascular. La producción diaria de T4 es un sujeto estándar son 100 ug/día, de modo que un sujeto sin tiroides (hipotiroidismo severo) debiera requerir 100 ug/día, eso sería efectivo si la absorción de las tabletas fuera 100% pero es aproximadamente 70-80% por lo tanto se corrige y la dosis es alrededor de 125-150 ug/día (1 – 1,6 ug/kg/día, de peso ideal) en una sola dosis administrada antes del desayuno. Se recomienda empezar por dosis de 50-100 µg/d en gente sana y joven, en pacientes sobre 60 años o con hipotiroidismo de larga evolución se recomienda empezar por 25 a 50 µg/d. Aquellos con que tienen riesgo o sufrieron cardiopatía coronaria o arritmias empezar por 12,5 µg/d. El control de la terapia es clínico y con determinación de TSH a las 6-8 semanas el primer control. El objetivo terapeutico depende de la edad y es en general menor que el “normal” para el diagnóstico, en menores de 80 años, se busca TSH de 0,5 a 2 mU/L y en mayores de 80 años 1 a 7,5 mU/L. Con eltratamiento cederían los síntomas en 6 meses. Hay fármacos que disminuyen la absorción de LTiroxina, entre los que se encuentran el sulfato ferroso y el sucralfato; o medicamentos que aumentan el clearance de la tiroxina como la rifampicina, fenitoína y carbamazepina.
Hipotiroidismo Subclínico Son pacientes que tienen TSH alto, con T4 normal Generalmente asintomáticos pero puede tener síntomas leves. ¿Cuándo tratar? Siempre que se encuentre una TSH mayor a 10 mU/L No tratar a los pacientes mayores de 75 años En caso de tener TSH entre 5 y 10 mU/L dependerá de las características clínicas y de laboratorio. Se trata si
presenta infertilidad, bocio, embarazo, colesterol alto, LDL alto, síntomas claros de hipotiroidismo, si se encuentran valores repetidos de 7 mU/L o si se encuentran anticuerpos. Iniciar el tratamiento con 12,5 a 50 ug/día. La dosis de 12,5 ug es mucho mejor usar en paciente coronario o de edad avanzada. Luego controlar cada 8 semanas
Coma mixedematoso Se ve en hipotiroideos expuestos a frío prolongado, sedantes, infecciones, TEP, IAM, ICC, ACV, HDA, traumatismos y cirugía. Clínica Se presenta como hipotermia, bradicardia e hipotensión, compromiso de conciencia hasta convulsiones. Además se puede encontrar síntomas típicos de hipotiroidismo con edema periorbitario, ROT lento, ileo, retención urinaria.
Exámenes Se encontrará una TSH muy alta. Se puede pedir radiografía de tórax en donde se puede encontrar derrame pleural o derrame pericárdico. El ECG se encontrará con bajo voltaje y bradiarritmia El hemograma puede presentar una anemia macrocítica La CK estará muy elevada También se encuentra hiponatremia. Gases arteriales con tendencia a retención de CO2 Tratamiento 231
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o
o o o o o
Mantener en habitación a 20-25ºC. Recalentar con mantas. Nunca calentar de forma activa porque produce vasodilatación periférica e hipotensión. Vigilar la función respiratoria. Controlar presión arterial Si existe hipoglicemia, corregir. Restricción hídrica para la hiponatremia. Si <125 meq/L administrar salino hipertónico y furosemida. Hidrocortisona 50 mg c/6h EV
o
Levotiroxina 500 mg por SNG, luego 100 mg/día VO
Evolución y Pronóstico La mortalidad global es de un 50-80% La recuperación comienza con aumento de la temperatura y frecuencia cardíaca en las primeras 812h. La falta de recuperación de la hipotermia en 2-3d se asocia a mal pronóstico.
Síndrome del Eutiroídeo enfermo También se le llama Síndrome de la enfermedad no tiroidea, porque no siempre se puede asegurar un eutiroidismo de base. Se refiere a las alteraciones del eje hipotálamohipófisis-tiroides durante la evolución de enfermedades sistémicas y stress (sepsis, cirugías, IAM, ICC), o mejor dicho, en cualquier enfermedad moderada o grave no tiroidea. Puede llegar a afectar hasta al 75% de los pacientes hospitalizados. Evolución a. Precoz: Bloqueo de la 5´ deyodasa, que convierte T4 en T3, por lo cual baja T3 y sube T3r. Esta menor actividad se debe a mediadores inflamatorios, corticoides o fármacos como amiodarona. TSH está normal (Sd. de T3 bajo) b. Tardía: A medida que se prolonga o se agrava la enfermedad concomitante, bajan T4 y TSH, también producto de mediadores inflamatorios y corticoides,
endógenos o aportados con fines terapéuticos, que disminuyen TSH y, consecuentemente, T4 y T3. A veces puede estar TSH normal, con T4 y T3 bajos, denominándose (Sd. de T4 y T3 bajo). Diagnóstico diferencial con Hipotiroidismo central, pues TSH puede ser normal, baja o incluso indetectable (2-3% de los hospitalizados). c. Recuperación: TSH tiende a normalizarse, pudiendo encontrarse incluso sobre lo normal, lo cual precedería a la normalización de T4 y T3. Ann Intern Med. 1 December 2009 Resumen Med Int Becados PUC Harrison Medicina Interna 17ª Ed
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Lesión dentro de la glándula tiroides que es radiológicamente distinta del parénquima tiroideo circundante. Puede ser pesquizado por palpación o detectado por técnicas de imágenes (“incidentaloma”). Algunas lesiones palpables pueden no corresponderse con hallazgos radiológicos, en este caso, no cumplen la definición de nódulo tiroideo. Es muy común en la práctica clínica, aumentando con el uso de técnicas de imágenes, con prevalencia de 19 a 67%. Etiologías Los diagnósticos más frecuentes son nódulos (adenomas) coloideos, tiroiditis y quistes simples, estas corresponden a un 80% de todas las causas. El resto son tumores benignos y finalmente los cáncer de tiroides (5%) Benignas - Bocio multinodular “adenoma coloideo” - Tiroiditis de Hashimoto - Quiste coloideo, simple o hemorrágico - Adenoma folicular - Tiroiditis subaguda - Adenoma Célula de Hurthle Malignas - Cáncer de tiroides - Linfoma primario de tiroides - Lesión metastásica (renal,mama) Historia natural La historia natural del nódulo tiroideo benigno es poco conocida, principalmente porque cuando hay una mínima sospecha de malignidad o disconfort estético, son prontamente extirpados. Existiría un porcentaje indeterminado que se mantiene estable, otro que se reduce en forma espontánea, y otro que crece. Esto último sería lo mayoritario según se vió en una estudio publicado en el Annals 2003 en que un 89% de los nódulos incrementaron su volumen en 15% o más, con un promedio de aumento de volumen de 69% a los 5 años. Se observó un mayor crecimiento en los sólidos que en los con componente quístico. Dicha tendencia al crecimiento no se acompañó de aparición de nódulos malignos, interesantemente, esto relativizaría la creencia de que el nódulo que crece es maligno. Como principio general la “malignización” de nódulo benigno es muy poco probable, cercana al 1,4%.
En cuanto a la funcionalidad un 6% se hará hiperfuncionante, lo que es directamente proporcional al tamaño e inversamente relacionado al nivel de TSH. Clínica La gran mayoría son asintomáticos y se pesquizan en el examen físico o como hallazgos en imágenes cervicales solicitadas por otras causas. Una minoría, determinado por gran tamaño o por proyección intratorácica puede determinar síntomas obstructivos de vía aérea o digestiva o desencadenar dolor en caso de hemorragia intranodular o inflamación. Como hemos dicho, el examen físico tiene una gran variabilidad en términos de sensibilidad y especifícidad para diagnosticas un nódulo tiroideo dado su dependencia del operador. En algunas series la sensibilidad sería tan baja como el 50%. La gran mayoría de los nódulos tiroideos tienen una tasa metabólica menor que la del tejido tiroideo circundante determinando eutiroidismo funcional. Una minoría produce hormona tiroidea en forma autónoma pudiendo llevar al paciente a presentar síntomas de hipertiroidismo. Acercamiento clínico Existe gran controversia en cuanto al diagnóstico y manejo del nódulo tiroideo. Pero principalmente debe dirigido a descartar neoplasia. La evaluación incluye: Historia y examen físico dirigidos a pesquisa de factores de riesgo de cáncer, síntomas compresivos y clínica de hiper o hipotiroidismo TSH Ecografía tiroidea (para confirmar nódulo, características ecográficas, nódulos adicionales y adenopatías) o Sólo si TSH es baja: cintigrama tiroideo. o Sólo si TSH es normal o alta / características ecográficas lo hacen recomendable/ o TSH alta con cintigrama hipofuncionante o indeterminado: biopsia x punción de aguja fina (PAF) 1. Exploración clínica dirigida a explorar FR de Ca tiroideo: Historia: < 30 años o > 60 años (europeos <14 o > 70) Sexo masculino Radiación cuello-cabeza especialmente en infancia o adolescencia Radiación corporal por TMO Tiroidectomía previa 233
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Historia familiar de Cáncer tiroideo e 1 o más parientes de primer grado Síndromes de Cáncer tiroideo (Cowden, poliposis familiar, Complejo de Carney,NEM2/FMTC asociados a mutación RET, Sd. Gardner) en familiar de primer grado Crecimiento rápido de la masa Síntomas compresivos: Ronquera, disfonía, disnea, disfagia Síntomas de hipo-hipertiroidismo Examen físico Masa dura o > 4 cm Linfadenopatía cervical lateral o metástasis a distancia Parálisis cuerdas vocales o síntomas compresivos Fijación del nódulo a los tejidos circundantes Signos de hipo-hipertiroidismo 2. Marcadores séricos TSH En un nódulo > 1 cm en cualquiera de sus diámetros, pesquisado por palpación o imágenes, el primer examen a solicitar es una TSH. Con TSH baja, se debe solicitar un Cintigrama para documentar nódulo hiperfuncionante, isofuncionante o nofuncionante. En el caso de los nódulos hiperfuncionantes, rara vez son neoplásicos, por lo que no es necesaria la punción. En el caso de TSH alta o normal-alta lleva consigo un aumento en el riesgo de cáncer. 3. Estudio con imágenes Ecotomografía tiroidea Se debe solicitar en todo paciente en que se sospeche nódulo tiroideo. Es el examen de elección para el estudio inicial, ya que confirma si lo que palpamos es realmente un nódulo, diferenciarlos según composición, tamaño, caract ecográficas. Puede detectar nódulos no palpables (1/3 de los pacientes con nódulos tiene además otros nódulos no palpables), y, por último, la ecografía es una guía para los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y permite monitorizar los efectos del tratamiento. Las preguntas que busca contestar la ecografía tiroidea solicitada por sospecha de nódulo tiroideo son: 1. ¿Corresponde realmente a un nódulo tiroideo? 2. ¿Cuán grande es el nódulo? 3. ¿Características sospechosas? 4. ¿Es más de 50% quístico?* 5. ¿Tiene ubicación posterior en la glándula?* Características que sugierene malignidad: Hipoecogenicidad
Microcalcificaciones o de mayor tamaño Alto flujo al doppler Vascularización central Invasión a otros tejidos Adenopatías sobre todo las quísticas, microcalcificadas, hiperecoicas, pérdida de definición hiliar, vascularización intesna, redondas Bordes irregulares Ausencia de halo o halo incompleto Crecimiento documentado Nódulo más alto que ancho Sin embargo, la ecografía sólo puede ser sugerente de malignidad y no debe ser usada para descartar o confirmar en forma confiable la presencia de cáncer. Tamaño nodular: es bien estimado por la ecografía, pero no predice el riesgo de cáncer. Se ha puesto como valor de corte para ir a biopsia los nódulos >1 cm; sin embargo se ha observado que existen cánceres < a 1cm y la capacidad de invadir estructuras es igual para los nódulos > ó < de 1 cm. Por lo tanto un nódulo pequeño que tiene otras características sugerentes de malignidad debe ir igual a biopsia. Composición: cáncer papilar de tiroides es encontrado en el 87% de los nódulos sólidos, 7% de los mixtos y 6% de los quísticos. Es importante cuando se punciona un nódulo mixto, que se debe dirigir la aguja hacia la porción sólida. Microcalcificaciones: Estas últimas tienen una especificidad de 95% para Cáncer papilar de tiroides. Calcificaciones gruesas pueden encontrarse en nódulos benignos y malignos, pero su presencia en un nódulo solitario en un paciente joven, aumenta la sospecha de cáncer. Cintigrama tiroídeo Sirve para definir la funcionalidad del nódulo tiroídeo en pacientes con TSH suprimida, en miras a seleccionar los pacientes que irán a PAF. Se clasifican en nódulos hiperfuncionantes (o calientes) y nódulos hipofuncionantes (o fríos). Existe la posibilidad de que la cintigrafía no discrimine e informe como indeterminado. Si el nódulo es funcionante (o autónoma), casi siempre es benigno, mientras que los no funcionantes (que representan el 90% del total) tienen un riesgo de malignidad de 5%. Así, su mayor utilidad es en el paciente con TSH suprimida en que se evidencia un nódulo caliente, se evita la biopsia. Todo nódulo hipofuncionante o indeterminado debe ir a PAF. Además entrega información en pacientes con TSH suprimida sobre si el nódulo en estudio corresponde a un nódulo solitario o a un nódulo dominante en una glándula
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multinodular. Este examen no debe utilizarse para medir el tamaño del nódulo. Este examen puede realizarse con I-123; I-131 o T-99. Sin embargo, es preferible usar radio yodo, ya que se ha visto que en los cintigramas con Tecnesio existe hasta un 8% de nódulos fríos que son reportados como funcionantes, de los cuales una pequeña porción corresponde a Cáncer de tiroides. También sirve en BMN aunque sea con TSH normal, para determinar áreas hipofuncionantes candidatas a PAF Otros métodos El TAC o RNM tampoco pueden distinguir entre nódulos benignos y malignos y son poco utilizados. Tienen un rol en la evaluación del bocio subesternal, ya que éste no puede ser bien evaluado por la ecografía. Ojo con el TAC con contraste que puede inducir hipertiroidismo y/o captación de iodo disminuída por 3 meses. El PET-CT podría ser útil en la identificación de nódulos malignos; sin embargo no se utiliza por su excesivo costo y porque muchas veces no reemplaza a la biopsia por aguja fina. Cuando se detecta (incidentaloma) de esa forma, tiene indicación de biopsia por considerarse de mayor riesgo de malignidad. PAF (Punción con aguja fina) Es el método más preciso y costo-efectivo para evaluar los nódulos tiroideos. La tasa de falsos negativos históricamente ha estado alrededor de 5%. Indicaciónes Nódulo sólidos hipoecoico o con microcalcificaciones mayor a 1 cm Nódulo asociado a adenopatía o invasión extracapsular, o hay 2 características ecográficas que lo hagan sospechoso de malignidad o el paciente tiene factores de riesgo alto. Nódulos isoecoicos, hiperecoicos o sólidoquísticos, ≥1.5cm No tienen indicación de PAF : Nódulos espongiformes < 2cm ( si ≥ 2cm: PAF u observación) Quístico puro: no tienen indicación de PAF, salvo terapéutica. En general se acepta que su riesgo de cáncer es bajo (0.5-3%), aunque hay series que reportan casi la misma prevalencia de cáncer que con nódulos sólidos. Por lo tanto se recomienda aspiración con análisis citológico del llíquido aspirado de cualquier quiste complejo de > de 2cm sin otros elementos sospechosos. El tamaño, el aspirado hemorrágico, o el crecimiento después de la aspiración (50-75% de los casos), otorgan mayor
riesgo de cáncer subyacente. Si el nódulo permanece palpable luego de la primera aspiración y la citología no fue diagnóstica, se recomienda PAF del componente sólido residual bajo eco. Manejo Tratamiento nódulo maligno: cirugía + yodo radiactivo (para evitar recidivas). Posteriormente requiere control endocrinológico, terapia de sustitución tiroídea (T4), control metabólico y de recidivas. Tratamiento nódulo benigno: -Si es un quiste simple: punción evacuadora de quistes simples -L-tiroxina para disminuir el crecimiento del nódulo -I-131 en nódulos autónomos La supresión de TSH es útil para disminuir el crecimiento de los nódulos tiroideos benignos, si se da T4 frena la TSH, disminuya el estímulo sobre el receptor de TSH y disminuyen las señales que normalmente conducirían a una mayor proliferación y crecimiento de los adenomas. Con dosis bajas al igual que el hipotiroidismo porque un exceso aumenta el recambio óseo y el riesgo de osteoporosis. Los riesgos son arritmias, accidentes coronarios y osteoporosis. Y el monitoreo de los niveles de TSH debe ser cada 3-6 meses, recomendamos mantener los niveles de TSH bajos dentro del rango normal, y evaluamos el tamaño el nódulo con la clínica y eventualmente con un seguimiento con ecotomografia. Cada vez que tengamos dudas y ser pertinente podemos repetir la punción y citología. Cirugía de nódulo tiroideo benigno: Se operan si presentan: síntomas locales, compresión de tráquea o esófago, ansiedad del paciente acerca del nódulo, crecimiento pese a l-tiroxina, quiste recidivante. Tratamiento cáncer tiroideo: Los cánceres diferenciados: Papilar y folicular: cirugía y como son diferenciados conservan la capacidad de captar el yodo (ya que tienen bomba Na-Yodo) y le damos dosis altas de yodo radioactivo, así que las células que quedan después de la operación van a captar el yodo y las vamos a limpiar, incluso podemos tratar metástasis con yodo radioactivo. El medular no, porque no es de células foliculares, sino que parafoliculares y no tienen bomba de yodo, por lo tanto es fundamental la cirugía oportuna debido a que si se extiende o da metástasis se va a comportar como cualquier otro cáncer con mal carácter. Además el cáncer medular produce calcitonina, eso puede producir diarrea, por lo tanto si llega un paciente con nódulo y diarrea puede ser 235
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un adenoma tóxico produciendo hipertiroidismo o es un cáncer medular.
El cáncer anaplástico es muy indiferenciado y su tratamiento en general es paliativo
BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO Es más frecuente en las mujeres y aumenta su prevalencia con la edad. Hay participación del déficit de yodo, de influencias genéticas, autoinmunitarias y ambientales. La mayor parte de los nódulos son de origen policlonal, lo que sugiere una respuesta hiperplásica a factores de crecimiento y citocinas producidas localmente. La TSH, que por lo general no está elevada, puede desempeñar un papel permisivo o contribuir al proceso. Clínica La mayoría de los pacientes son asintomáticos y eutiroideos. Se desarrolla habitualmente durante muchos años, y se detecta en la exploración física sistemática o cuando el paciente advierte un aumento de tamaño en la región del cuello. Puede provocar síntomas compresivos como dificultad para tragar, dificultad respiratoria o plétora, pero son raros Dolor repentino por hemorragia de un nódulo (pensar en lesión maligna) La desviación de la tráquea es frecuente, pero la compresión habitualmente debe superar 70% del diámetro traqueal para que se produzca una afección importante de la vía respiratoria. Ronquera, que refleja la afección del nervio laríngeo recurrente, también sugiere la existencia de un proceso maligno. Diagnóstico y exámenes complementarios Exploración física: se encuentran nódulos de diversos tamaños, no pudiendo palparlos todos por localizarse en la profunda, zona posterior o retroesternal del tiroides.
TSH: para excluir hipertiroidismo o hipotiroidismo subclínico, pero la función tiroidea suele ser normal. Pruebas de función pulmonar para valorar los efectos funcionales de la compresión traqueal y detectar traqueomalacia TAC o RM: para evaluar la anatomía del bocio y el alcance de la extensión retroesternal, que a menudo es mucho mayor de lo que cabe deducir por la exploración física. Tránsito baritado revela la magnitud de la compresión esofágica. Como el bocio multinodular no tóxico no parece predisponer al carcinoma de tiroides y porque no es posible tomar biopsia de todas las lesiones nodulares, las biopsias tiroideas sólo deben realizarse si se sospecha la existencia de un proceso maligno debido a un nódulo dominante o que aumenta de tamaño. Tratamiento La mayoría se trata de forma conservadora. La supresión con T4 rara vez es eficaz en la reducción del bocio y puede causar tirotoxicosis. El yodo radiactivo se está utilizando cada vez más ya que a menudo logra reducir el bocio y puede suprimir selectivamente regiones de autonomía. En la mayoría de los pacientes es posible lograr una reducción de 40 a 50% en el tamaño del bocio. Es poco frecuente la inflamación del tiroides y compresión traqueal secundaria a la radiación. Puede desarrollarse hipotiroidismo secundario y tirotoxicosis autoinmunitaria postratamiento Cuando se produce una compresión aguda puede ser necesario el tratamiento con glucocorticoides o cirugía. La cirugía sigue siendo muy eficaz, pero no está exenta de riesgos, especialmente en los ancianos con enfermedades cardiopulmonares.
BOCIO MULTINODULAR TÓXICO O ENFERMEDAD DE PLUMMER La patogenia es similar a la del bocio nodular no tóxico; se diferencian en que el primero tiene de autonomía funcional. No presenta mutaciones activadoras de receptores en las zonas hiuperfuncionantes Es la causa más frecuente de hipertiroidismo en ancianos Clínica y diagnóstico Las características del bocio, que es multinodular y puede ser retroesternal. Hipertiroidismo subclínico o tirotoxicosis leve.
El paciente suele ser anciano y presenta FA o palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, temblores o pérdida de peso. La exposición reciente al yodo en medios de contrastes o de otras fuentes, puede desencadenar o exacerbar la tirotoxicosis. El nivel de TSH es bajo. La T4 puede ser normal o estar mínimamente aumentada; la T3 está más elevada que la T4. La ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: presencia de nódulos hipo e hipercaptantes (alternando fríos y calientes). 236
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Tratamiento I131 a dosis más altas que en la enfermedad de Graves junto con betabloqueadores para normalizar la función
tiroidea y para reducir las áreas de autonomía y el tamaño del bocio Cirugía: si paciente joven, gran tamaño o dudas de malignidad.
ADENOMA TÓXICO O NÓDULO SOLITARIO HIPERFUNCIONANTE Es más frecuente entre los 30 y 50 años, con predominio en mujeres. Producido por un adenoma único, que suele ser de gran tamaño (ocasionalmente varios), sobre una glándula por lo demás normal. La malignidad es muy rara. La palpación del tiroides muestra un nódulo único. La patogenia de este trastorno se debe a mutaciones que estimulan la vía de señalización del TSH-R. La mayoría de los pacientes con nódulos solitarios hiperfuncionantes presenta mutaciones somáticas activadoras en el gen que codifica el receptor de TSH Clínica Nódulo tiroideo palpable La tirotoxicosis suele ser leve con ausencia de características clínicas indicativas de enfermedad de Graves u otras causas de tirotoxicosis Gammagrafía tiroidea: prueba diagnóstica definitiva, demostrando la captación focal en el nódulo hiperfuncionante y la disminución de la captación en el resto de la glándula, ya que la actividad de la tiroides normal está suprimida. Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Es la causa más frecuente T3-toxicosis.
Tratamiento I131 a dosis altas. Cirugía: en paciente joven, gran tamaño o dudas de malignidad. Se realiza tumorectomía con análisis histológico de la pieza. Res Med Interna Becados PUC 2012
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La excesiva concentración de T4 y T3 en la sangre se llama tirotoxicosis y el hipertiroidismo cuando la producción es exclusiva de la tiroides. Generalmente se usan en forma indistinta. -Condición clínica en la que hay un estado hipermetabólico secundario a un exceso de hormonas tiroideas, desde el punto de vista de laboratorio se caracteriza por TSH < 0,1mIU/L con T4 y T3 sobre el rango normal de referencia. El hipertiroidismo subclínico sin embargo se define con una TSH bajo el límite inferior del rango de referencia con T4 libre y T3 plasmáticas dentro de rangos normales. Afecta al 1% de la población general, al 2% de las mujeres y al 0,2% de los hombres Etiología 1.- Enfermedad de Graves (60 a 80%) 2.- Tiroiditis: fase tirotóxica de tiroiditis subaguda 3.- Adenoma tóxico (bocio mono o multinodular) o raramente un carcinoma tiroideo funcionante 4.- Otros Tumor pituitario secretor de TSH Resistencia pituitaria a la acción de T3-T4 Amiodarona Inducido por yodo Tirotoxicosis facticia Coriocarcinoma Clínica Síntomas Nerviosismo Sudoración Intolerancia al calor Palpitaciones Fatiga Pérdida de peso Taquicardia Disnea Debilidad Edema de pierna Síntomas oculares Defecación frecuente Fibrilación auricular
99% 91% 89% 89% 88% 85% 82% 75%
33% 15%
Signos Signo de Graefe: consiste en que al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de
arriba abajo, el párpado superior se va quedando atrás y se alcanza a ver la esclera entre el límite superior del iris y el borde del párpado.
Signo de Graefe
Diagnóstico El examen más importante es la TSH para diagnosticar hipertiroidismo, donde estará bajo, generalmente bajo 0,01 mU/L El embarazo y aumento de los estrógenos elevan T4 y T3 pero no alteran el TSH. A nivel sérico las hormonas tiroideas (T3, T4 y T4 libre) están elevadas en la mayoría de los casos. En menos del 5% T4 puede estar dentro de lo normal pero T3 se mantiene elevada, en estos casos se habla de Hipertiroidismo a T3 o T3 toxicosis. La captación tiroidea de yodo radioactivo está elevada lo que señala la hiperactividad de la glándula si bien hay casos en que ésta está muy baja como se señalará más adelante. Dado que la etiología más frecuente de hipertiroidismo es un trastorno autoinmune, la determinación de anticuerpos es muy importante. (TRAB, rara vez se solicitar, a no ser que estén embarazadas) Si se sospecha bocio nodular, además de la captación de yodo habría que hacer estudio morfológico con cintigrama o ecografía tiroidea. En ocasiones es necesario recurrir a otros exámenes como son la determinación de tiroglobulina (Tg) y de la bHCG (cadena beta de la gonadotropina coriónica). La tiroglobulina está discretamente elevada en todas las patologías tiroideas por lo que no constituye un examen de rutina pero es necesario medirla en casos como la Tiroiditis subaguda dolorosa (en que está muy elevada, señalando el daño tisular de la enfermedad) y cuando se sospecha que el paciente está ingiriendo subrepticiamente hormonas tiroideas con fines adelgazantes (en estos casos Tg está muy disminuida o ausente). En cuanto a la bHCG, es un 238
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examen básico para el diagnóstico de hipertiroidismo inducido por embarazo molar pues tiene propiedades TSH símiles y explican el hipertiroidismo de las pacientes. Alteración de otras pruebas de laboratorio: anemia normocítica o hipocroma, neutropenia con linfocitosis, disminución del colesterol, aumento de GOT, GPT y fosfatasa alcalina, aumento de la reabsorción ósea (hipercalciuria frecuente e hipercalcemia rara). Manejo No farmacológico Evitar: Realizar ejercicios exigentes Cafeína Descongestionantes Fumar (sobretodo si existen lesiones oculares) Sintomático Betabloqueadores Propanolol 20 mg c/6 hrs Atenolol 25 mg c/12 hrs Antitiroideos Disminuyen la síntesis de hormonas, casi igual de efectivos al compararse entre ellos, pero el propiltiuracilo puede causar daño hepático, por lo que se prefiere Tiamazol para iniciar el tratamiento. Thyrosol ® 10 a 30 mg/día. (Tiamazol), su contraindicación es el embarazo La segunda opción es Propiltiuracilo pero cuidado con el riesgo de daño hepático (dosis: 50 a 100 mg c/6 hrs) Oftalmopatía de Graves Es importante llevar rápidamente la TSH a valores normales. Realizar tiroidectomía o utilizar antitiroideos no modifican la historia de la enfermedad. El Yodo 131 aumenta la orbitopatía, sobretodo en fumadores, este daño se previene con corticoides, Prednisona 20 a 40 mg por 3 meses. Cuando es leve no debe considerarse en el tratamiento. Si es moderada o severa primero se debe tratar la oftalmopatía.
ENFERMEDADES ESPECÍFICAS ENFERMEDAD DE BASEDOW-GRAVES (Bocio difuso hipertiroideo)
Es la forma más frecuente de hipertiroidismo. Se da más frecuente en mujeres entre los 40 y 60 años. Es autoinmune, se producen anticuerpos contra el receptor de TSH simulando su acción estimulante (TRAb = Thyroid receptor antibody). Clínica Clínicamente la tríada clásica es hipertiroidismo + bocio difuso + signos oculares, (además pueden asociarse con menor frecuencia a mixedema pretibial y acropaquia tiroidea), sin embargo, no siempre están todos presentes. Respecto a los signos oculares, los más llamativos son la retracción palpebral, edema conjuntival (quemosis), protrusión del globo ocular (exoftalmo) y compromiso de los músculos extraoculares que dificultan la convergencia. El resto de las manifestaciones clínicas son las señaladas con anterioridad. Signos patognómicos de hipertiroidismo autoinmune son: el bocido difuso, orbitopatía, mixedema pretibial y acropaquia. La dermopatía ocurre en el 1-2% de los pacientes y casi siempre asociada a oftalmopatía severa. Como se trata de una afección de origen autoinmune, la detección de anticuerpos en el suero constituye un aporte importante para el diagnóstico diferencial. Como marcadores inespecíficos de trastorno autoinmune está los anticuerpos antitiroideos (ATA) es decir antitiroperoxidasa (antioTPO) y antitiroglibulina (antiTg) los cuales están presentes en el 75% y como marcadores específicos están TRAB, presentes en el 8590% y la inmunoglobulina tiroestimulante (TSI) la cual se mide solo en forma experimental. Estos dos últimos son confirmatorios de la etiología del hipertiroidismo.
Yodo radiactivo (I131) De elección en el bocio nodular tóxico, está contraindicado en el embarazo, se puede usar como tratamiento inicial o para pacientes que tras 1-2 años de uso de antitiroideos no entran en remisión. Tiroidectomía
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Es una afección autolimitada pues al cabo de 4 a 6 semanas los síntomas tirotóxicos desaparecen para evolucionar al hipotiroidismo (que puede ser poco aparente) para finalmente recuperarse totalmente alrededor de los 6 meses. Hipertiroidismo en embarazo
BOCIO NODULAR HIPERTIROIDEO
Puede ser multinodular (o enfermedad de Plummer) o Uninodular (o adenoma tóxico). El bocio multinodular se asocia a bocios nodulares de larga data y en áreas con deficiencia de Yodo. Recordar que la evolución natural de los bocios multinodulares eutiroideos (en los cuales se ha descartado el Cáncer de Tiroides) es hacia al hipertiroidismo, con una frecuencia anual de 2.5%. Respecto a los bocios uninodulares o adenomas tóxicos, estos son nódulos únicos, generalmente > 3 cm. y que pueden confundirse con un nódulo sospechoso de cáncer. De aquí la importancia de realizar medición de TSH en todo bocio nodular, ya que la probabilidad de Cáncer de Tiroides es muy baja en los bocios nodulares hipertiroideos. TIROIDITIS SUBAGUDA DE QUERVAIN
Patología de origen viral que compromete preferentemente al adulto joven. Probablemente es una de las patologías endocrinas más frecuentes de ver en atención primaria pero, como se la desconoce, el diagnóstico es errado o tardío. Clínicamente se caracteriza por un cuadro tipo gripal, con fiebre moderada y característicamente con dolor cervical irradiado a la región mastoidea; a estas manifestaciones se agregan las propias de un hipertiroidismo que puede ser muy intenso. Al examen físico hay fiebre, taquicardia, sudoración y, lo más importante, bocio duro muy sensible al tacto. El laboratorio típico es VHS muy elevada (habitualmente alrededor de 100 mm), hormonas tiroideas y Tg igualmente elevadas, TSH frenado y la captación tiroidea de radioyodo es muy baja.
Es importante destacar que en el embarazo los niveles de T3 y T4 totales aumentan progresivamente desde su inicio y hasta la semana 20. Esto se debe al aumento en la síntesis de TBG (tiroglobilin binding protein) por el hígado inducido por los estrógenos y disminución del clearence renal, la cual explica el alza de las hormonas tiroideas totales. Además la bHCG tiene efecto TSH-símil. De este modo es posible que la causa del hipertiroidismo en una embarazada sea por varias causas, pero destaca la enfermedad de Graves ((80%) y el hipertiroidismo gestacional transitorio asociado a bHCG e Hiperemesis gravídica. Este último cuadro aparece al comienzo del embarazo y los niveles de bHCG se correlacionan directamente con los de T4L e inversamente con TSH. Clínicamente este cuadro difiere de la enfermedad de Graves en varios aspectos: a) origen no autoinmune con ausencia de ATA y TRAB; b) ausencia de bocio; c) resolución en casi todos los pacientes a las 20 semanas; d) ausencia de otros signos de autoinmunidad tiroidea (oftalmopatía) y generalmente niveles bajos de T3, debido a la mayor frecuencia de vómitos, anorexia. Hipertiroidismo asociado a Amiodarona
Puede ocurrir hasta en un 23% de pacientes que reciben esta droga, especialmente en áreas con deficiencia de Yodo. Se divide en Tipo I y Tipo II. La Tipo I ocurre generalmente en un tiroides previamente enfermo, especialmente bocio nodular y se produce por aumento de la síntesis y liberación de hormonas que es inducida por el exceso de yodo. La Tipo II es una tiroiditis destructiva que produce libración de hormonas tiroideas preformadas. La distinción entre ambas es difícil muchas veces y en general la tipo I tienen captación baja o normal, aumento del flujo al eco doppler color, este último examen considerado el de mayor utilidad para diferenciar ambas entidades. La tipo II siempre cursa con captación baja de Yodo, hay disminución del flujo sanguíneo al eco doppler color y niveles más elevados de IL-6. Este fármaco también puede causar alteracciones agudas y transitorias de la función tiroidea e hipotiroidismo.
TORMENTA TIROIDEA Emergencia médica y se presenta clínicamente como hipertiroidismo severo acompañado de fiebre, compromiso 240
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de conciencia e insuficiencia de otros sistemas (cardiovascular, hepático, renal). Debe ser sospechado y tratado precozmente ya que su mortalidad es muy alta. El tratamiento se basa en el rápido bloqueo de la producción y acción de las hormonas tiroideas, combinando yodo, corticoides y propanolol. En algunos centros se utiliza asociado el propiltiouracilo aunque su acción no es inmediata. Inicialmente, Propiltiouracilo en dosis de saturación (600 mg VO, vía rectal o por sonda nasogástrica), a la hora después 5 gotas de yoduro potásico c/6 horas, posteriormente, PTU 200-300 mg c/6 horas. También, propanolol (40-60 mg c/4 horas VO o 2 mg IV c/ 4 horas) y dexametasona (2mg c/6 horas). Hipertiroidismo subclínico:
se define por TSH < 0,5mU/L o < 0.1 (con técnica ultrasensible) y T4L y T3 normales. En la evaluación del paciente se deben excluir otras causas de disminución de TSH como son el embarazo normal, síndrome eutiroideo enfermo, uso de dopamina o dobutamina y corticoides en dosis altas. Es más frecuente en mujeres, ancianos, pacientes con baja ingesta de yodo, ingesta de amiodarona, fibrilación auricular y aquellos con antecedentes de bocio. La evaluación deberá incluir una captación y cintigrama tiroideo, los cuales diferenciaran tiroditis destructiva de la Enf. De Graves o bocios nodulares. Un panel de expertos recomienda que se considere tratamiento cuando la TSH es < 0.1, en aquellos pacientes con Enf. De Graves o bocio nodular. Especial preocupación debe tomarse en pacientes con riesgo de fibrilación auricular y osteopenia en pacientes mayores.
Específicamente el tratamiento debe considerarse en todo paciente con estas patologías cuya edad es mayor de 60 años los cuales de por sí tienen mayor riesgo de enfermedad cardiaca, osteopenia u osteoporosis. En aquellos más jóvenes con TSH < 0.1 se les puede ofrecer tratamiento u observación, dependiendo de las características individuales. Parálisis periódica tirotóxica
Cuadro poco frecuente que sólo se asocia a la enfermedad de Graves. Se desencadena por ejercicio o comidas ricas en carbohidratos o sodio. El ataque puede ser generalizado o localizado (especialmente cuando se gatilla por ejercicio) y dura minutos, horas o incluso días. Los episodios se asocian a hipokalemia o a kalemias en rango normal bajo. El tratamiento consiste en la administración parenteral de potasio, con lo que cede el brote y evitar los factores gatillantes. No recurre una vez controlado el hipertiroidismo. Endocrinología UCH Manual de Semiología PUC Dr. Gacitúa Annals Internal Medicine, In The Clinic
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En Chile, la prevalencia de cáncer de tiroides es de 3,6%. Sin embargo, la mortalidad por cáncer de tiroides es muy baja: 0,8/100.000 habitantes en mujeres y 0,4/100.000 habitantes en hombres. Esto indica que el cáncer de tiroides tiene una evolución lenta y relativamente benigna en la mayoría de los casos; sin embargo, un número no despreciable de pacientes sufre un curso agresivo o recidivante. Etiología Son mecanismos importantes en la patogenia del cáncer de tiroides: mutaciones somáticas, habiendo varias descritas; TSH, como lo sugiere la presencia de receptores para dicha hormona en cánceres diferenciados, y la mayor incidencia de cáncer folicular en áreas de bocio endémico; herencia en el caso del cáncer medular de tiroides, en que el 25% es familiar; irradiación: dosis bajas de radioterapia externa predisponen al cáncer papilar de tiroides (hasta 30% de incidencia). No hay evidencia de que el I131 predisponga al cáncer tiroideo. Clasificación Los tumores tiroideos se pueden clasificar en epiteliales, no epiteliales, linfomas y otros. La gran mayoría de los tumores malignos son epiteliales. Los más frecuentes son el carcinoma papilar y el folicular, que derivan de las células foliculares. El carcinoma medular, que corresponde a un 6-10% del total, es derivado de las células C o parafoliculares (de origen embriológico diferente y productoras de calcitonina). Les sigue en frecuencia el carcinoma indiferenciado o anaplástico. Clínica El cáncer tiroideo se manifiesta, habitualmente, como bocio nodular; con menor frecuencia como adenopatía cervical única o múltiple y, en raras ocasiones, como metástasis a distancia de un tumor con histología de tiroides o bien de origen no precisado. La anamnesis y examen físico son inespecíficos, sin embargo, existen elementos orientadores como: nódulos en un paciente masculino; aparición de uno o más nódulos antes de los 20
o después de los 50 años; crecimiento rápido, especialmente si hay compromiso de cuerdas vocales; crecimiento pese a tratamiento con tiroxina; antecedente de irradiación cervical externa o de familiares con cáncer medular; la semiología con uno o más nódulos muy duros, de bordes poco netos y adheridos a otros planos, y la presencia de adenopatías satélites. Diagnóstico Es histológico. Sin embargo, son exámenes orientadores la cintigrafía (nódulo hipocaptante, aunque la mayoría de los nódulos benignos también son hipocaptantes), la ecografía (nódulo sólido o sólido-quístico de bordes irregulares, presencia de microcalcificaciones, ausencia de halo y vascularización central al Doppler), y la citología o histología de muestras obtenidas por punción con aguja fina, que tiene una sensibilidad >70% y una especificidad >90%. Tratamiento Es quirúrgico, generalmente con tiroidectomía total. Posibles complicaciones son el hipoparatiroidismo definitivo y la lesión del nervio laríngeo recurrente. Posteriormente se indica yodo radioactivo en pacientes con cáncer papilar o folicular para ablación de células remanentes del tiroides normal y tratamiento de metástasis. Se administra tiroxina para conseguir la supresión de TSH (hipertiroidismo subclínico) para evitar la estimulación de células tiroideas remanentes o neoplásicas. Pronóstico El pronóstico es muy variable. Algunos factores pronósticos son la histología, grado de diferenciación, tamaño y extensión, sexo (masculino peor pronóstico) y edad al momento del diagnóstico (>40 años peor pronóstico). Res EUNACOM PUC Res Med Int PUC 2012 Endocrinología UCH
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El síndrome de Cushing se produce como consecuencia de una exposición excesiva y prolongada a la acción de las hormonas glucocorticoides. Se debe a: Causas endógenas por aumento de la secreción de mineralcorticoides, andrógenos o estrógenos suprarrenales. Aquí, la principal causa es la enfermedad de Cushing. Causas exógenas por a la administración de glucocorticoides naturales o sintéticos o de ACTH.
Hipertricosis Amenorrea Estrías violáceas Cambios psíquicos Equimosis Edema Poliuria/polidipsia Clitoromegalia
80% 77% 67% 66% 65% 62% 23% 19%
Etiología La causa más frecuente del síndrome de Cushing es iatrogénica, por la suplementación exógena de corticoides. Comunes 99% Iatrogénica Poco comunes (<1%) Adenoma Hipofisiario (Enfermedad de Cushing) ACTH Ectópica Cáncer pulmonar Timomas Cáncer de páncreas Cáncer de tiroides Feocromocitoma Neuroblastoma Cáncer Bronquial Raras (<0,01%) Carcinoma adrenal CRH Alcoholismo Hiperplasia multinodular bilateral Enfermedad de Cushing
Se debe por un microadenoma (<10mm) hipofisiario que causa una hipersecreción crónica de ACTH que produce una hiperplasia adrenal con la consecuente producción excesiva de cortisol, pero también de aldosterona y andrógenos (por acción de la ACTH sobre las 3 zonas suprarrenal: zona glomerulosa externa (aldosterona), zona fascicular intermedia (cortisol) y zona reticular interna (andrógenos). Más frecuente en las mujeres que en los varones, con una relación 8:1, suele aparecer entre los 20 y los 40 años. Cuadro clínico Cara de luna, cuello de búfalo, obesidad centrípeta Fatigabilidad, debilidad Hipertensión
97% 87% 82%
Estrías violáceas
Fisiología Cara de Luna: aparte de la redistribución de grasa hay atrofia muscular, por eso se ven las extremidades más delgadas. Y tienen fatiga. Aumento del vello corporal por aumento de andrógenos Estrías y equimosis por el hipercatabolismo proteico en piel y vasos (fragilidad capilar). A esta falta de proteínas se suma el edema y el derrame pleural. Diagnóstico Clínica Test de Nuggent, sirve de screening, donde se aplica 1mg de Dexametasona a las 23:00 hrs, y al otro día en la mañana a las 09:00 hrs. Si el cortisol plasmático es igual o > a 5mg, tiene un Cushing. Cortisol libre urinario (normal: 50-80 mg/dl) Prueba de Liddle: diagnóstico de certeza, se utiliza Dexametasona 0,5 mg c/6 hrs por 2 días, luego medir cortisol basal 6 horas después de la última dosis. Valor de corte es menor a 1,8 mg/dl
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El cortisol plasmático no sirve pedirlo aisladamente, ya que en el Cushing a pesar de que se producen grandes cantidades de colesterol, éstas no son continuas, y por eso es que a veces cuando se pide el cortisol plasmático, éste sale normal. TAC de hipófisis (Sens: 30-40%) RMN de hipófisis que es mejor es más sensible que el TAC (Sens: 70-80%) TAC de abdomen para detectar adenomas suprarrenales (Sens 100%) Tratamiento En síndrome de Cushing de cualquier etiología el tratamiento siempre es quirúrgico. En enfermedad de Cushing, por tratarse de microadenomas se realiza una resección transesfenoidal del tumor (RTE). Los tumores suprarrenales son mayoritariamente benignos y en estos casos está indicada una suprarrenalectomía unilateral, a diferencia de la hiperplasia en que se debe realizar una suprarrenalectomia bilateral. En los tumores ectópicos que pueden ser identificados, que son resecables y que no tienen metástasis, su extirpación suele ser curativa pero, en los casos en que no es posible localizarlos está indicada la suprarrenalectomía bilateral para evitar la progresión de las
complicaciones derivadas del exceso de cortisol mientras se hace evidente el tumor primario. En los casos de tumores irresecables o diseminados, al igual que en el carcinoma suprarrenal con metástasis, se pueden utilizar terapias antiglucocorticoides (mitotane, aminoglutetimida, ketoconazol, RU486). El mitotane es un adrenolítico que actúa a nivel mitocondrial y que finalmente lleva a la destrucción de las mitocondrias y necrosis de las células de la corteza produciendo una suprarrenalectomía médica. La aminoglutetimida y el ketoconazol actúan bloqueando enzimas citocromo p450 de la vía de síntesis del cortisol. Después de un tiempo de uso se puede observar un aumento de los niveles de cortisol debido a la disminución de la supresión de la ACTH, que comienza a estimular nuevamente a la suprarrenal. El Mifepristone (RU-486) es una droga antiprogestacional que, a altas dosis, compite con los glucocorticoides por la unión a su receptor, bloqueando su acción. De estas, sólo el ketoconazol se encuentra disponible en nuestro medio. Endocrinología UCH 2008 McDonald Mayo Clinic Images in Internal Medicine. 6a Edición
TERAPIA CORTICOIDAL Las acciones de los glucocorticoides se ejercen a diversos niveles lo que explica los efectos que se producen a altas concentraciones. En el hígado estimulan la neoglucogénesis y la glicogenólisis y en los tejidos periféricos (grasa y músculo) determinan un aumento de la resistencia a la acción de la insulina, disminuyendo la captación y utilización de la glucosa, lo que determina la aparición de hiperglicemia. En el tejido adiposo estimulan la lipólisis y la liberación de glicerol y ácidos grasos. En el músculo aumentan la degradación de proteínas que, al igual que los ácidos grasos libres servirán de substrato en el hígado para la síntesis de glucosa. En el tejido conectivo suprimen la síntesis de colágeno y componentes de la matriz extracelular. Esto explica la atrofia muscular y cutánea. En el hueso inhiben la función de los osteoblastos lo que, junto con la disminución de la absorción de calcio y aumento de su excreción urinaria pueden producir osteopenia y osteoporosis. En el sistema inmune producen una redistribución de los linfocitos desde el intravascular hacia los tejidos linfáticos.
Existen diferentes tipos de corticoides sintéticos los que generalmente tienen mayor potencia antiinflamatoria y menor actividad mineralocorticoide que los naturales y con una vida media más prolongada. La potencia relativa de los corticoides sintéticos se mide de acuerdo a su actividad glucocorticoide: potencia antiinflamatoria, de supresión del eje Hipotálamo-HipófisisSuprarrenal (H-H-S) y actividad mineralocorticoide (retención de sal), con respecto del cortisol. El uso de corticoides en altas dosis por tiempo prolongado determina el desarrollo de un S. de Cushing secundario o iatrogénico con las mismas repercusiones clínicas y metabólicas que el S. de Cushing endógeno. Por lo tanto en todo paciente en esta situación se debe pesquisar y prevenir la aparición de estas complicaciones. Control periódico de glicemias ya que en pacientes de riesgo (intolerancia a la glucosa previa o antecedentes de diabetes gestacional), puede hacerse evidente una diabetes mellitus. En pacientes previamente diabéticos suele ser necesaria insulinoterapia durante el periodo en que son utilizadas las dosis más altas de corticoides. Restricción de sal para evitar retención hidrosalina e hipertensión arterial.
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Evaluación de masa ósea con densitometría y suplementación de calcio y vitamina D para prevenir la pérdida de masa ósea debido a la disminución de absorción de calcio desde el intestino y uso de bisfosfonatos en dosis preventivas. En los casos que ya presentan osteoporosis se deben utilizar terapias antireabsortivas específicas (ver osteoporosis). Además se debe instaurar medidas profilácticas para evitar la aparición de úlcera gastroduodenal y la reactivación de una tuberculosis. SUSPENSION DE LA TERAPIA CORTICOIDAL Hacen plantear la suspensión de la terapia corticoidal y uso de una terapia alternativa son: Cuando no se ha obtenido un efecto terapéutico adecuado a pesar de haber seguido correctamente los protocolos establecidos. Cuando los efectos colaterales no son controlables con las terapias adecuadas (HTA, diabetes, osteoporosis). Dos complicaciones que requieren la suspensión inmediata son: Psicosis corticoidal aguda porque a menudo no responden al tratamiento con drogas antipsicóticas habituales. Ulcera corneal por virus herpes porque puede llegar rápidamente a perforación y ceguera. ESQUEMAS DE DESCENSO DE GLUCOCORTICOIDES La terapia corticoidal mantenida por menos de tres semanas puede ser suspendida sin problemas al igual que en el caso de terapias con dosis de prednisona de 5 mg o menos por día. Existen varios esquemas propuestos pero los más utilizados son:
Disminución del 10-20% de la dosis utilizada cada una o dos semanas. Con este esquema generalmente no se producen síntomas de déficit de cortisol. Esquema de días alternos: después que el esquema diario llega a 20 a 30 mg de prednisona al día, se disminuye la dosis del día alterno en 5 mg cada una a dos semanas hasta que la dosis es 20 a 30 mg alternando con 10 mg. Entonces se disminuye la dosis del día alterno a 2.5 mg cada una o dos semanas hasta que la dosis del día alterno llega a cero. En este punto se disminuye el resto de la droga igual que para el esquema de descenso descrito previamente. SUPRESION DEL EJE H-H-S Muchos estudios han demostrado que la supresión del eje HHS ocurre con dosis de prednisona sobre 5 mg/día. Dosis de 40 mg/m2 o mayores, pueden causar supresión en periodos tan cortos como 5 días sobre todo si se utilizan varias dosis al día. En general no se produce supresión del eje H-H-S en los pacientes que han recibido cualquier dosis de corticoides por menos de tres semanas o, los que reciben terapia crónica en días alternos. Los pacientes en los que se debe asumir que tienen una supresión funcional del eje HHS son los que han recibido más de 20 mg de prednisona diarios por más de tres semanas y los que tienen un S. de Cushing establecido. Estos pacientes deben ser tratados como cualquier paciente con insuficiencia suprarrenal frente a situaciones de estrés como infecciones graves, cirugías o traumas. El tiempo en que se recupera el eje es variable de un paciente a otro, pudiendo fluctuar desde tres y hasta doce meses. Para evaluar su recuperación se puede utilizar la prueba de ACTH de acción rápida, aplicando los mismos criterios que para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria.
Acción
Vida media
Droga
Corta
Menos de 12 horas
Intermedia
Entre 12 y 36 hrs
Prolongada
Mayor de 48 hrs
Cortisol Cortisona Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Triamcinolona Betametasona Dexametasona
Actividad Glucocorticoides 1 0,8 4 4 5 5 40 25
Actividad mineralocorticoide 1 0,8 0,25 0,25 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01
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Incapacidad global o parcial de la corteza Suprarrenal para secretar sus hormonas en relación con las necesidades fisiológicas del organismo. Fisiopatología Dependerá de la causa. Recordemos que las tres capas de exterior a interior, producen: aldosterona (Zona glomerular), cortisol (Zona fasciculata media y reticular interna) y los andrógenos (zona reticular interna). Etiología Iatrogénica: 99% la más común, por una suspensión de tratamiento con glucocorticoides lo que provoca una abrupta interrupción del aporte exógeno de glucocorticoides. Generalmente, sobre 5 mg/día de prednisona por más de 3 semanas. Dentro de las causas primarias, la más frecuente es la destrucción autoinmune, en segundo lugar tuberculosis. Primarias Destrucción anatómica Autoinmune Sd. Pluriglandular Autoinmune Infección Tuberculosis Hongos Virus Síndrome de Waterhouse-Friedrichsen Metástasis de cáncer bronquial o melanoma Alteración metabólica sin daño glandular Hiperplasia suprarrenal congénita Medicamentos Secundarias Hipopituitarismo Sd. Sheehan Neoplasias Cirugía TEC Supresión de eje hipotálamo-hipófisis Esteroides exógenos Resección de tumor Atrofia idiopática autoinmune Terciarias La falla de suprarrenal primaria se caracteriza por la combinación del déficit glucocorticoide y mineralocorticoide y por el desenfreno hipofisiario en la
secreción de ACTH. Para que exista expresión clínica debe haber destrucción anatómica de por lo menos un 90% de las glándulas. Los pacientes con ISR primaria tienen tendencia a la hipocalcemia y más tendencia a la hiponatremia, y más tendencia a la hipotensión, ya que hay un compromiso general de las 3 capas. Además se presentara al examen físico con melanodermia. La falla suprarrenal secundaria a déficit de ACTH difiere en que la función mineralocorticoide está conservada; y por otra parte podemos asistir a la expresión de otras deficiencias hipofisiarias.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA PRIMARIA Etiología La más importante es la etiología autoinmune. Causas infrecuentes: hemorragia bilateral (por sepsis meningocóccica o síndrome de Waterhouse-Friederichsen, coagulopatías o terapia anticoagulante), infarto bilateral, infecciones por hongos o virus (CMV, VIH), infiltración (metástasis, amiloidiosis, sarcoidosis, hemocromatosis), suprarrenalectomía quirúrgica, fármacos. Clínica Suele tener un comienzo insidioso con pérdida de peso (100%), astenia de tipo orgánico (100%) y trastosnos gastrointestinales inespecíficos como anorexia (100%), vómitos (75%), constipación (33%), diarrea (16%) dolor abdominal (31%). Tendencia a lipotimias e hipotensión arterial y una progresiva hiperpigmentación melánica de la piel y mucosas (92%). Las alteraciones pigmentarias consisten en oscurecimiento difuso en partes no expuestas y expuestas o múltiples pecas; la hiperpigmentación es especialmente prominente en nudillos, codos, rodillas, parte posterior del cuello, palmas de las manos y lecho ungueal. Los pezones tienden a oscurecerse. También en las áreas expuestas a la presión de cinturones, brassiers, y en los glúteos. Así también se encuentra vitiligo en relación a la autoinmunidad. Es característica la apetencia por la sal Diagnóstico Fácil si el cuadro clínico es clásico, pero de no ser así se complica.
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Está relacionado con hiponatremia (88%), hipoglicemia, hiperkalemia, eosinofilia y linfocitosis. Así también se puede encontrar hipotensión. El diagnóstico definitivo se realizará con mediciones hormonales. En la falla primaria encontramos valores basales de cortisol plasmáticos normales o disminuidos, ACTH elevado. En la forma secundario se encontrará ACTH y Cortisol bajo. Son necesarias realizar pruebas de estimulación para asegurar el diagnóstico de hipocortisolismo: (Estimulación rápida: cortisolemia basal y luego se administra ACTH sintético 0,25 mg IM, cortisolemia 30 a 60 min, debe duplicarse el valor basal. Estimulación prolongada: ACTH de acción prolongada 1 m IM, se mide cortisol a las 6 y 24 horas) - Se descarta con valores sobre 18 mg/dl - Se asegura con valores menores de 3 mg/dl Otros exámenes: Los anticuerpos contrasuprarrenales se encuentran en suero en cerca del 50 % de casos de enfermedad de Addison autoinmunitaria. Imágenes. Cuando la enfermedad de Addison no es claramente autoinmunitaria se obtienen radiografías de tórax en busca de tuberculosis pulmonar, infección por hongos o cáncer como causas posibles. Importante un TAC suprarrenal.
Evolución y Pronóstico La historia natural de la afección tiene un curso tórpido con progresivo deterioro general y conduce en meses o años a la muerte. Tratamiento La hormonoterapia sustitutiva bien llevada ha cambiado radicalmente la evolución y pronóstico ominoso de ésta afección. El defecto glucocorticoide se corrige administrando CORTISOL (Hidrocortisona): 20 mg oral a las 8 AM y 10 mg a las 16 horas (imita el ritmo circadiano). El defecto mineralocorticoide se subsana con Florinef® (9-alfaFluorohidrocortisona): 0,1 mg oral en la mañana. En la falla SR secundaria no se requiere esta última sustitución. Esta pauta de sustitución es válida para la condición de vida habitual. Debemos instruir al paciente y familia para aumentar gradualmente la dosis en relación a situaciones de stress. En caso de máximo stress: cirugía, infecciones importantes, trabajo de parto, traumatismos, etc., debe usarse cortisol 100 mg EV c/8 horas, mientras dure dicha condición (a estas dosis no se requiere aporte mineralocorticoide). Endocrinologia UCH 2008
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA O CRISIS ADDISONIANA Grave emergencia que pone en peligro la vida del paciente si no se diagnostica y trata en forma inmediata. Causas La más frecuente es la retirada brusca de los corticoides en pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria por administración crónica de los mismos. Otras causas: situaciones de estrés agudo en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, o destrucción súbita de las suprarrenales en un paciente previamente sano (hemorragia bilateral, trauma, infección). Clínica Astenia intensa, calambres, náuseas, vómitos, diarrea y dolores abdominales, intensa deshidratación e hipotensión que pueden desencadenar shock, coma y muerte. Si es insuficiencia suprarrenal primaria hay hipopigmentación, hiperpotasemia, vitíligo, enfermedades tiroideas autoinmunes.
Se basa esencialmente en el cuadro clínico. El laboratorio general orienta en algunos datos: hipoglicemia, hiponatremia, hiperkalemia, acidosis metabólica, leve retención nitrogenada, ausencia de reacción hematológica al stress. Es útil tomar muestra para cortisolemia, que se envía a procesamiento mientras se inicia tratamiento. Si es < 11 ug/dl es altamente indicador. Manejo Reposición de agua y sodio con una solución salina fisiológica intravenosa. Como cursa con tendencia a la hipoglucemia, debemos asociar sueros glucosados para prevenirla o tratarla. Aporte de Hidrocortisona 100 mg en bolo seguido de 100-200 mg cada 8 horas. Buscar la etiología Endrocrilogía UCH 2008
Diagnóstico
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HIPOGONADISMO MASCULINO Hipogonadismo es una condición clínica caracterizada por niveles bajos de testosterona sérica que ocurren en asociación con alguno de estos síntomas: Síntomas sexuales: Disminución libido, disfunción eréctil, dificultad para alcanzar orgasmo, disminución de la intensidad del orgasmo, disminución de la sensación sexual peneana Otros: Disminución de energía, sensación de vitalidad o de bienestar, aumento de fatiga, ánimo depresivo, disminución masa muscular y fuerza, disminución DMO, anemia. Epidemiología Prevalencia aumenta con la edad. Sólo 5% de los hombres reciben tratamiento. No hay datos en Chile. 1/3 de los mayores de 65 años tiene declinación androgenica propia del adulto mayor (“andropausia”) Etiología El hipogonadismo puede tener su origen en causas primarias (testicular), secundarias (hipofisiaria) o terciarias (hipotalámica) Primario Síndrome Klinefelter Radiación-Quimioterapia Orquitis Trauma Anorquia-Criptorquidea Ketoconazol Secundaria Enfermedad crítica o crónica Hiperprolactinemia Drogas: opiáceos, anabólicos Tumores hipotálamo-hipófisis, apoplejía TEC Cirugías Enfermedades infiltrativas Mixto Envejecimiento Alcoholismo Hemocromatosis
Depende de la enfermedad subyacente y de la edad de comienzo del hipogonadismo. En la etapa prepuberal se manifiesta con retraso o maduración puberal incompleta, hábito eunucoide y/o ginecomastia. En general los pacientes adultos relatan disfunción eréctil, disminución de la libido, infertilidad, baja energía, ginecomastia. En hombres que presentan hipogonadismo de causa central, los síntomas antes descritos pueden estar acompañados de síntomas secundarios a efecto de masa (e.g. Anomalías visuales, cefalea, compromiso de pares craneanos y otras manifestaciones de alteraciones hormonales) Diagnóstico Se confirma con resultado de testosterona total baja medida en sangre entre las 08-10 a.m. Se puede solicitar además SHBG y albúmina para calcular testosterona libre. La medición de LH permite diferencia entre Hipogonadismo 1º o 2º. Otros estudios: RNM cerebro, cariograma, espermiograma, PRL, estudio de otros ejes. (la testosterona libre no debe medirse sino calcularse) Manejo Deben ser derivados a un especialista para definir la causa subyacente al hipogonadismo, y tratarla. El médico especialista definirá el uso de terapia de sustitución hormonal caso a caso. Res EUNACOM PUC
Clínica
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HIRSUTISMO Desarrollo de pelo terminal dependiente de andrógenos en zonas en que las mujeres normalmente no poseen. Debe diferenciarse del vello no pigmentado que cubre todo el cuerpo salvo palmas y plantas, y de la hipertricosis, que es un aumento difuso del pelo corporal total, y se observa en relación a drogas (fenitoína, minoxidil, ciclosporina) y algunas enfermedades sistémicas (hipotiroidismo, desnutrición, dermatomiositis, porfiria, exceso de glucocorticoides). Etiología Se produce por un aumento de andrógenos circulantes, su fracción libre o por un aumento de la respuesta de los tejidos periféricos. En la mujer los andrógenos se producen a nivel de ovarios y suprarrenales. Además, en la periferia, la 5-alfa-reductasa convierte testosterona a dihidrotestosterona, que tiene mayor potencia sobre los receptores androgénicos de los folículos pilosos. Las causas más frecuentes son el síndrome de ovario poliquístico y el hirsutismo idiopático. Se diferencian porque en el segundo no hay irregularidad menstrual y los andrógenos circulantes son normales o sólo levemente elevados. Se explicaría por una respuesta excesiva de los tejidos periféricos a los andrógenos. Son causas poco frecuentes la hiperplasia suprarrenal congénita de presentación tardía, el síndrome de resistencia insulínica severa que genera un cuadro de SOP, la hipertecosis ovárica, los tumores ováricos productores de andrógenos, la enfermedad de Cushing que aumenta los andrógenos suprarrenales, los tumores suprarrenales productores de andrógenos y algunas drogas (minoxidil, fenitoína, andrógenos y derivados, diazoxide y ciclosporina). Clínica Presencia de pelo terminal (áspero, pigmentado y con frecuencia rizado) en labio superior, mentón, zona pectoral, espalda, abdomen, brazos y muslos. Se puede asociar a otras manifestaciones de hiperandrogenismo, como acné y alopecia de tipo androgénico. Diagnóstico La evaluación clínica se puede realizar con el Score de Ferriman y Gallway que asigna puntajes de 1 a 4 según características y extensión del pelo terminal en cada una de 9 zonas del cuerpo, con un máximo posible de 36 puntos. Se considera patológico un puntaje mayor o igual a 7. Una vez que se objetiva el hirsutismo, se debe derivar a un especialista para estudio con medición de
testosterona plasmática total y SHBG (para calcular el índice de andrógenos libres), 17 OH-progesterona para descartar hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa no clásica. Opcionalmente DHEA-S, prolactina, TSH. En muchos casos se realiza además un estudio de sensibilidad a la insulina dado la asociación con SOP, pero no es necesario para el diagnóstico. La ecografía ginecológica no es indispensable, pero puede ser un elemento de diagnóstico. Permite además descartar otros tipos de patología anexial, como tumores productores de hormonas. Adicionalmente se puede solicitar un perfil lipídico para buscar una dislipidemia asociada. Tratamiento Para la disminución de la síntesis de andrógenos se puede utilizar anticonceptivos orales (ACO) que frenan la LH, con lo que disminuye la síntesis de testosterona, y aumentan la síntesis de SHBG, con lo que además disminuye su fracción libre. Además los progestágenos presentes en los ACO confieren protección endometrial. Los más usados son los que contienen ciproterona, que tiene una acción antiandrogénica. El problema es que pueden aumentar la resistencia insulínica y aumentar la síntesis hepática de triglicéridos. Otras alternativas son: los análogos de GnRH, pero son caros y producen hipoestrogenismo; los antiandrógenos como espironolactona, ciproterona (sola) y flutamida, y el finasteride (inhibe la 5 alfa reductasa) también son efectivos pero están contraindicados en mujeres expuestas a embarazo, ya que pueden determinar feminización de un feto masculino; los glucocorticoides en dosis bajas nocturnas se usan exclusivamente en la hiperplasia suprarrenal congénita. La respuesta clínica demora meses, por lo que se debe considerar además métodos de depilación como la electrolisis o depilación por láser. Además se debe tratar las condiciones asociadas como obesidad, dislipidemia y resistencia insulínica. Evolución y Seguimiento Los únicos casos que tienen cura definitiva son los de causa tumoral benigna. En el resto se debe mantener la terapia en forma indefinida, debiendo suspenderla si aparecen efectos secundarios o si hay deseo de fertilidad. Los síntomas tienden a atenuarse con la edad. En el seguimiento debe haber una vigilancia de las condiciones asociadas y de los posibles efectos secundarios del tratamiento. Dra. C Campusano. Res E. PUC
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Los niveles de calcio plasmático deben ser corregidos por la albúmina plasmática con la siguiente fórmula Calcio Corregido = Calcemia + (4 – albúmina plasmática) Rango normal: 8,5 a 10,5 mg/dl El Calcio es el principal mineral del esqueleto, excitabilidad y contractibilidad muscular, regula la secreción de hormonas (PTH, Calcitonina, Insulina y ADH) y es cofactor enzimático. De un total de 1200g en el cuerpo, el 99% está en el hueso como hidroxiapatitia, 0,6% es intracelular y un 0,1% es extracelular, del cual es 50% es iónico, 40% unido a proteínas y 10% unido a aniones.
Regulación del Calcio PTH: se estimula por hipocalcemia. Produce un aumento de la resorción ósea, reabsorción renal del calcio, producción de vitamina D y elimina fósforo por la orina. Se inhibe por la hipercalcemia, hipomagnesemia y Vitamina D. Vitamina D: se estimula por hipocalcemia, hipofosfemia y PTH. Aumenta la resorción de Calcio en hueso y absorción de Calcio y fósforo en el intestino. Se inhibe por hipercalcemia. Calcitonina: Inhibe reabsorción renal de Ca2+ y P+. Se estimula por hipercalcemia e inhibe por hipocalcemia.
HIPERCALCEMIA Calcio corregido mayor a 10,5 mg/dl (2 calcemias altas) Se considera hipercalcemia leve si es < 12, moderada entre 12 y 14 y grave > 14 mg/dl (crisis hipercalcémica). Etiología 90% de las causas 1. Hiperparatiroidismo primario: causa más frecuente en pacientes ambulatorios. 2. Tumores malignos: causa más frecuente en hospitalizados. Se debe a destrucción ósea (mieloma múltiple, cáncer de mama), por aumento de los niveles de 1,25(OH)2 D (linfomas), por PTH-like (carcinoma epidermoide de pulmón, mama, linfoma mieloma múltiple, riñón y aparato urogenital). 10% de las causas a) Hiperparatiroidismo secundario: producida por cualquier situación que predisponga a hipocalcemia. La causa más frecuente es la insuficiencia renal crónica (la retención de fósforo provoca un descenso del calcio para mantener el producto calcio-fósforo, y aumenta de forma compensadora la PTH). Se trata con restricción del fósforo en la dieta b) Hiperparatiroidismo terciario: cuando las paratiroides se vuelven autónomas tras un tiempo más o menos prolongado de estimulación en el hiperparatiroidismo secundario, pudiendo aparecer hipercalcemia. c) Intoxicación por vitamina D
d) Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas, como TBC, lepra, histoplasmosis, coccidiomicosis, candidiasis, enfermedad por arañazo del gato, silicosis, beriliosis, enfermedad de Wegener. e) Asociadas a un aumento de recambio óseo: hipertiroidismo, inmovilización. f) Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (autosómica dominante: hipercalcemia asintomática e hipocalciuria con niveles de PTH inapropiadamente normales o incluso algo elevados). g) Fármacos: litio, tiazidas, vitamina A, acido retinoico, estrógenos y antiestrógenos usados en tratamiento del cáncer de mama, aminofilina iv. f) Hipercalcemia idiopática de la infancia (síndrome de Williams) Clínica Las manifestaciones clínicas dependen de la edad del paciente (los ancianos son más sensibles), la enfermedad primaria, patología asociada, tiempo de evolución y niveles de calcemia. La mayoría de los pacientes pueden permanecer asintomáticos al inicio de la enfermedad. Los síntomas y signos derivan del compromiso de diferentes sistemas: Neurológicos: letargia, somnolencia, depresión, confusión hasta el coma. También puede causar depresión.
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Gastrointestinales: Anorexia, náuseas, vómitos, constipación. En algunos casos más raros, pancreatitis o úlcera péptica. Renales: Alteración en la capacidad de concentración urinaria, poliuria, polidipsia, nefrocalcinosis y litiasis renal. Cardiovasculares: La hipercalcemia aumenta el tiempo de repolarización cardíaco. Acortamiento de QT en el electrocardiograma. Bradicardia y bloqueo de primer grado también se pueden presentar. Osteomuscular: fatiga, dolor óseo, osteoporosis Los síntomas y signos dependerán del nivel de calcemia, siendo en general más acentuados en la medida que la calcemia sea mayor, especialmente sobre 13 o 14 mg/dl. Diagnóstico Si el paciente está tomando un medicamento primero hay que suspenderlo si es posible, luego es necesaria la medición de hormona paratiroidea, con las técnicas actuales, puede diferenciar entre hipercalcemia neoplásica e hiperparatiroidismo primario. En éste último caso, los valores son habitualmente elevados y en las neoplasias puede estar normal o suprimida. Así también puede orientar el nivel de fosfemia. La PTH permite hacer el diagnóstico diferencial si está alta es de causa primaria, si está baja hay que descartar el cáncer. Tratamiento Debe ser por especialista. Principios generales.
1. Hidratación con SF. Aproximadamente 3 a 4 lt en 24 o 48 hrs (200-300 ml/hora). Debe ser controlada en algunos casos con medición de PVC, especialmente en pacientes más ancianos o insuficientes renales. 2. Corrección electrolítica, puede haber hiperkalemia. 3. Restricción de ingesta de calcio en caso de aumento de absorción intestinal, como en intoxicación por vitamina D. 4. En algunos casos pueden ser usados diuréticos de asa que inhiben la reabsorción de Na y calcio (furosemida). Estos sólo se emplearán después de hidratar al paciente. 5. Suspender el uso de medicamentos como digitálicos, diuréticos tiazídicos, vitamina D y cualquier otro que aumente los niveles de calcio. 6. Medicamentos que disminuyen la entrega de calcio desde el hueso y/o aumentan su ingreso a él. Estos son: a) Calcitonina: inhibe la actividad osteoclástica. Puede ser administrada vía subcutánea, spray nasal y rectal. Disponemos en la actualidad sólo de la forma spray nasal 200 UI y la frecuencia dependerá de la severidad de la hipercalcemia. Tiene el inconveniente que su efecto luego de 5 o 7 días comienza a declinar "fenómeno de escape", sin embargo tiene como ventaja una baja toxicidad. b) Bisfosfonatos: Los más usados son el pamidronato( IV), zolendronato (IV) y menos el alendronato (oral). c) Corticoides: son efectivos en origen neoplásico, sobre todo de tipo hematológico, como mieloma o linfoma; no así en hiperparatiroidismo primario. La dosis empleada es de 100 mg ev de Hidrocortisona cada 8 hrs.
Hiperparatiroidismo primario
Es una patología endocrina frecuente y una de las dos causas más comunes de hipercalcemia. De preferencia se distribuye en la edad media de la vida siendo poco frecuente en niños, con una relación 3:1 mujeres vs hombres. En el HPP hay una excreción excesiva de PTH, por una o más glándulas. Lo habitual es que sea por un adenoma único (80%), menos frecuente una hiperplasia de las 4 glándulas generalmente aso- ciado al Síndrome de Neoplasias Endocrinas Múltiples (NEM tipo 1 o2). De más baja ocurrencia aún es el carcinoma de paratiroides (0.5 %). La causa es desconocida y se han planteado varias teorías de origen genético no demostradas en su totalidad. El HPP se puede presentar principalmente de 3 formas clínicas: 1. Asintomática: Es la más frecuente (en pacientes jóvenes a pesar de calcemia elevada).
2. Nefrolitiasis: 40 a 50%. Otra presentación renal es la nefrocalcinosis, que es el depósito difuso de complejos de Ca-P en el parénquima. Los pacientes pueden presentar: Hipercalciuria sobre 250 mg/24 hrs. en mujeres y sobre 300 mg/24 hrs en hombres y por último la falla renal pura. Forma esquelética: Osteopenia es lo más común (30%) además de osteoporosis. Más raramente se puede encontrar la osteítis fibrosa quística con los llamados tumores pardos, que son lesiones líticas óseas. Hay otras formas menos frecuentes como la gastrointestinal con úlcera péptica o pancreatitis. Los síntomas van a depender de la magnitud de la hipercalcemia que ya fueron mencionados anteriormente; pueden además presentar debilidad muscular por hipofosfemia, poliuria y polidipsia por hipercalciuria.
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Exámenes necesarios El diagnóstico se realiza por exámenes de laboratorio: 1. Hipercalcemia 2. Fosfemia baja o normal (1/3 de los casos francamente baja) 3. Fosfatasas alcalinas aumentadas 4. Marcadores de formación ósea (Osteocalcina) y de reabsorción (Deoxipiridinolina, N-telopéptido) aumentados. La medición de PTH es el método diagnóstico más preciso. A su vez permite diferenciar la causa de hipercalcemia (en neoplasia está suprimida).En el caso de hipercalcemia neoplásica es raro que la fosfemia esté baja. La densitometría ósea es un estudio que debe ser realizado si es posible, ya que influye en las decisiones terapéuticas. La ecotomografía cervical es una técnica diagnóstica que permite confirmar cuando es positiva la presencia de adenoma. La ausencia de imagen no lo descarta. Se puede asociar al estudio de imágenes la cintigrafía de paratiroides (cintigrafía con tecnecio 99 sestamibi), que al igual que la ecotomografía puede tener falsos negativos. Su costo es alto y se utiliza de preferencia para la localización de adenomas ectópicos.
Tratamiento El tratamiento depende del grado de hipercalcemia, compromiso óseo (osteopenia u osteoporosis), litiasis renal, hipercalciuria entre otros. El tratamiento en caso de presentar alguno de éstos es quirúrgico, extirpación del o los adenomas. Sin embargo hay diferentes tendencias en la actualidad y es aconsejable la asesoría de un especialista. En el caso de no poder ser realizada la cirugía, existe la alternativa de usar bisfosfonatos, como el alendronato, estrógenos (en pacientes menopausicas) y últimamente calciomiméticos que reducen los niveles de PTH. Todos, con control estricto de calcemia, calciuria y densitometría anual. Indicaciones de cirugía en pacientes con hiperparatiroidismo asintomático: Calcemia > 1mg/dl sobre el límite superior normal Complicaciones por HPP HPP agudo es decir, aumento moderado o severo de calcemia en el curso de tratamiento médico Hipercalciuria importante > 400 mg/24 hrs. Densitometría ósea > 2 DS para la misma edad y sexo del paciente (Z score) Paciente menor de 50 años
HIPOCALCEMIA Calcio sérico inferior a 8,1 mg/dL. Ocurre hipocalcemia cuando hay un defecto o compensación deficiente de PTH frente a las variaciones en los niveles de calcemia; lo que puede depender de compromiso paratiroideo o extraparatiroideo. Es menos frecuente que la hipercalcemia. Etiología 1. Hipoparatiroidismo: síndrome de DiGeorge (agenesia del timo y de las paratiroides por falta de diferenciación del tercer y cuarto arco branquial), síndrome pluriglandular autoinmune tipo I, hipoparatiroidismo adquirido (tras cirugía de tiroides o de paratiroides). 2. El hipoparatiroidismo transitorio o definitivo post quirúrgico, ocurre por remoción inadvertida, trauma de la glándula paratiroides o por disminución de la irrigación durante la cirugía. Esta complicación es menos frecuente en la medida que el tratamiento del hipertiroidismo ha sido reemplazado por el radioyodo. Posterior a cirugía de paratiroides puede también ocurrir hipocalcemia definitiva o transitoria. Otra causa post cirugía, es el "Sindrome de huesos hambrientos", el que se caracteriza por hipocalcemia, hipofosfemia y a veces hipomagnesemia severas. (Especialmente en las formas óseas del HPP). 1. Hipocalcemia Neonatal
2. Hipomagnesemia: frecuente en alcoholismo o malnutrición 3. Malabsorción intestinal 4. Pseudohipoparatiroidismo: resistencia a la acción de PTH, con aumento de sus niveles. 5. Hemocromatosis y enfermedad de Wilson (por infiltración de hierro y cobre, respectivamente, en tejido paratiroideo). 6. Fármacos: antiepilépticos, foscarnet. 7. Hiperfosfatemia aguda: fracaso renal agudo, síndrome de lisis tumoral, rabdomiólisis. 8. Pancreatitis aguda. 9. Metástasis osteoblásticas: cancer de próstata y mama. 10. Acidosis metabólica, alcalosis respiratoria. 11. Hipocalcemia con paratiroides normales, ocurre en patologías como deficiencias de vitamina D las que pueden ser de origen gastrointestinal o renal. 12. Transfusiones masivas con sangre citrada 13. Síndromes de resistencia a PTH (pseudohipoparatiroidismo). Irradiación cervical 14. Insuficiencia renal 15. Falla en producción 1-250 HD 16. Resistencia a la acción de 1-250 HD Clínica
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Depende de la velocidad de instauración, desde asintomática hasta urgencia vital. Los más frecuentes son los síntomas neuromusculares y neurológicos. Tetania: parestesias distales y periorales, hiperreflexia, espasmos musculares, signo de Trousseau (espasmo carpopedal), signo de Chvostek (contracción de los músculos faciales al golpear el nervio facial), espasmo laríngeo. Alargamiento del intervalo QT e inversión de onda T. Convulsiones. Demencia y trastornos extrapiramidales por calcificación de los ganglios de la base. Cataratas, calcificaciones subcutáneas. En el caso de Hipoparatiroidismo Idiopático, con hipocalcemia crónica, puede asociarse calcificación de los ganglios de la base, así como catarata subcapsular y anormalidades dentales. Tratamiento Dependerá de la magnitud de la hipocalcemia. Pacientes con hipocalcemia leve (7.5 a 8.5 mg/dl), pueden
ser tratados 500 o 1000 mg. de calcio elemental cada 6 u 8 hrs. En el caso de hipocalcemias más severas, se debe emplear gluconato de calcio ev. La dosis dependerá del nivel de calcemia. Puede ser administrado directo, lentamente o en solución glucosada en infusión continua en casos más graves. Sin embargo se debe tener cautela en pacientes en tratamiento con digitálicos ya que el aumento de la calcemia puede provocar arritmias. En todos los casos es aconsejable el uso de vitamina D como 1.25 (OH)D que favorece una mejor y más rápida recuperación de la calcemia. Si además hay hipomagnesemia, ésta debe ser corregida para no prolongar la hipocalcemia. Podemos decir finalmente, que el diagnóstico y manejo de los trastornos del metabolismo del calcio, deben ser conocidos ya que en ocasiones pueden significar la muerte del paciente; sin embargo también es necesario ser asesorado con los especialistas correspondientes para un tratamiento óptimo.
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SÍNDROMES PLURIGLANDULARES Síndrome pluriglandular tipo 1
Síndrome que aparece en la infancia, no tiene relación HLA. Es importante la presencia de candidiasis. Patologías asociadas Endocrino Hipoparatiroidismo (82%) Addison (67%) Hipogonadismo (12-17%) Tiroiditis autoinmune (10%) Diabetes mellitus tipo 1 (2-4%) No Endocrino Candidiasis mucocutánea crónica (78%) Anemia perniciosa (13-17%) Síndrome malabsortivo (22-24%) Vitiligo (8%) Hepatitis crónica activa (12%) Alopecia (26-32%) Síndrome Pluriglandular tipo 2 (Schmidt)
Síndrome que aparece en la edad adulta entre los 20 y 50 años, relacionado a HLA DR3 y DR4, su herencia es variable. Siempre debe presentar insuficiencia suprarrenal primaria. Patologías asociadas Endocrino Addison (100%) Tiroiditis autoinmune (69%) Diabetes Mellitus 1 (57%) Hipogonadismo (3,5%) No Endocrino Anemia perniciosa Enfermedad Celiaca Vitiligo Otros: Artritis Reumatoide, Sd. Sjogren, Miastenia Gravis, Purpura trombocitopénica idiopática An. Med Interna (Madrid) 2007 Rev Med Hospital General Mexico 1999
NEOPLASIAS ENDROCINAS MÚLTIPLES (NEM) Las NEM se caracterizan por la presencia de tumores que involucran 2 o más glándulas endocrinas en un mismo paciente. Su prevalencia se estima entre 20 y 200 por millón de habitantes. Las células involucradas pertenecen al sistema APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylatio): derivan de la cresta neural y producen péptidos y aminas biógenas. Existen 2 formas principales de NEM denominadas como tipo 1 y 2, heredándose ambas en forma autosómica dominante. NEM TIPO 1 (Síndrome de Wermer)
Es una enfermedad autosómica dominante producida por mutaciones del gen supersor de tumores MEN1. Es la asociación de tumores ubicados en las Paratiroides, Pituitaria y éntero-Pancreáticos (enfermedad de las 3P). Además, se ha descrito la asociación de tumores corticales adrenales, carcinoides, angiofibromas faciales, colagenomas y lipomas. Clínica Muy variable, pudiendo comprometer 1 o las 3 glándulas a la vez. Un tumor de la hipófisis o del páncreas puede secretar múltiples péptidos, lo cual también explica la variabilidad de las manifestaciones clínicas. Hiperparatiroidismo (95%). Hipercalcemia moderada y PTH sérica elevada. Tumores pancreáticos (80%): los más frecuentes son los gastrinomas, seguidos de los insulinomas. Sin embargo, la secreción más frecuente es la del polipéptido pancreático (PP), pues en la mayoría de casos producen varias hormonas. Suelen presentarse a la vez que la afectación paratiroidea. Tumores hipofisarios (50-60%): el prolactinoma es el tumor hipofisario más frecuente en el MEN 1, seguido del productor de GH y suelen ser multicéntricos. Los gastrinomas son la principal causa de morbimortalidad; 40- 60 % de ellos son malignos, la mitad de los pacientes tiene metástasis al diagnóstico. La presencia de este tumor, junto con la asociación de hipersecreción gástrica de ácido clorhídrico, con úlceras pépticas, diarrea 255
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secretora e hipergastrinemia se denomina “síndrome de Zollinger- Ellison”, pero sólo un tercio de ellos tienen un cuadro de NEM 1. El diagnóstico de gastrinoma se establece por una hipergastrinemia en ayunas, generalmente sobre los 300 pg/ml, El intento para tratar este sindrome cuando es asociado a NEM 1 involucra la resección del tumor palpable o pancreatectomía parcial, aunque este procedimiento generalmente falla en curar la hipersecreción de gastrina. Tanto la naturaleza multifocal como la mayor frecuencia de tumores pequeños y escondidos en el duodeno, contribuyen a la falta de eficacia en la cirugía. Por lo tanto la terapia más adecuada sería omeprazol, lansoprazol o esomeprazol. La principal manifestación clínica de los insulinomas es la hipoglicemia, la cual se produce después del ayuno o ejercicio y mejora con la ingesta de glucosa. El análisis bioquímico revela hiperinsulinemia, hipoglicemia y péptido C elevado. Es muy común que los insulinomas sean tumores muy pequeños y múltiples y en ocasiones existe más bien compromiso difuso del páncreas (nesidioblastosis). El tumor hipofisario se presenta en el 65% de las NEM 1. Aproximadamente 60% de estos tumores secretan prolactina, 25% GH, 3% ACTH y el resto no funcionante. Las manifestaciones clínicas dependerán del tamaño del tumor y de las hormonas secretadas. Pacientes con NEM 1 y tumores hipofisiarios deben ser tratados de la misma manera que aquellos pacientes con tumores esporádicos. NEM 2
Autosómica dominante. El gen causante del síndrome es el protooncogen RET. La manifestación más común y característica de las NEM 2 es la hiperplasia de las células C del tiroides (parafoliculares), la cual evoluciona hasta desarrollar
finalmente el cáncer medular del tiroides (CMT). Sólo el 25% de CMT se asocia a NEM 2. Se han identificado tres formas diferentes de NEM 2: NEM 2a (Síndrome de Sipple) la variedad más frecuente y suele aparecer en la infancia (75%), se caracteriza además de CMT, por feocromocitoma bilateral adrenalínico (30- 50%) e hiperparatiroidismo (15-30%). Cáncer Medular Tiroideo Familiar (CMTF) NEM 2B. El CMT del MEN 2B es similar al del 2A, excepto por su carácter agresivo. Hay presencia de feocromocitoma (50%) e hiperparatiroidismo (raro). Los neuromas de las mucosas constituyen el rasgo más característico (punta de la lengua, párpados y tubo digestivo), y deben ser diferenciados de los neurofibromas que aparecen en la neurofibromatosis. También existen anormalidades esqueléticas (hábito marfanoide: pectus excavatum, cifosis dorsal, miembros largos y delgados), alteraciones oftalmológicas (prominencia corneal, engrosamiento palpebral, neuromas subconjuntivales) neuromas bucales y ganglioneuromatosis gastrointestinal. Tratamiento La tiroidectomía total y linfadenectomía cervical es el tratamiento mandatorio y la única manera de curar el CMT. Todo paciente con CMT debe evaluarse antes de la tiroidectomía ante la posibilidad de presentar un feocromocitoma; en el caso de encontrarlo, éste debe ser removido primero. También debe realizarse estudio genético. La tiroidectomía profiláctica (TP) tá indicada en todo paciente que presente la mutación del proto-oncogen RET. La radioterapia no se recomienda, excepto cuando el tumor compromete las partes blandas del cuello (grasa, músculo). El radioyodo no presta utilidad.
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Causa común de hiponatremia, por liberación no fisiológica de ADH desde la neurohipófisis o un foco ectópico. Es una hiponatremia hipoosmolar con volumen extracelular conservado, sin deshidratación ni hipovolemia. La ADH es sintetizada en el núcleo supraóptica y paraventricular, actúan sobre el núcleo V2 del túbulo colector y distal, activa la aparición de canales de agua sensible a ADH (acuaporinas) que endocitan el agua. Etiología 1) Estrés. 2) Neoplasias malignas: es la causa más frecuente, carcinoma bronquial de células pequeñas (oat cells). 3) Patología benigna pulmonar: síntesis local de ADH. Neumonías, sobre todo las atípicas Tuberculosis pulmonar, asma bronquial. Absceso pulmonar. Ventilación mecánica. 3) Enfermedades del SNC, que afectan al área hipotalámica. Tumores, cirugía o traumatismos del SNC. Hemorragia subaracnoidea o hematoma subdural. Lupus eritematoso sistémico con afectación del SNC. Infecciones: meningitis, encefalitis. Síndrome de deprivación alcohólica y delirium tremens. 4) Fármacos: clorpropamida, carbamacepina, clofibrato, tiazidas, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina, antidepresivos tricíclicos, fluoxetina, morfina. 5) Otras causas: Hipotiroidismo. Insuficiencia suprarrenal. Patología cardíaca: tras comisurotomía de la válvula mitral. Porfiria aguda intermitente. Síndrome de Guillain-Barré. Patogenia El exceso de ADH produce retención pura de agua libre produciendo dilución del sodio plasmático y concentración del sodio urinario: hiponatremia y natriuresis. El mecanismo de escape de la antidiuresis es un mecanismo protector contra el exceso de retención de agua e hiponatremia severa en casos de exposición prolongada a ADH. Debido a este fenómeno, no aparecen edemas en el SIADH, pues el líquido extracelular se encuentra prácticamente normal. Clínica
Síntomas propios de la hiponatremia, que dependen de las cifras de sodio plasmático y de la velocidad de instauración de la misma. Si la hiponatremia se desarrolla de forma gradual, puede ser asintomática. Sin embargo, si es aguda, los síntomas de intoxicación acuosa pueden comprender: - Con sodio plasmático >110 mEq/L: anorexia, náuseas, vómitos, irritabilidad. - Con sodio plasmático <110 mEq/L: hiporreflexia, debilidad muscular, convulsiones, estupor. Diagnóstico Criterios diagnósticos del SIADH Hipoosmolalidad sérica (Osm plasma <275 mOsm/Kg) con hiponatremia (Na <130 mEq/l) con normovolemia (ausencia de edemas o datos de deshidratación). Orina insuficientemente diluída (100 - 130 mOsm/kg) para la hipoosmolalidad sérica. Sodio urinario similar al ingerido (>20 mmol/l) Ausencia de otras causas de trastorno de la dilución urinaria como insuficiencia renal, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. Mejoría de la natremia con la restricción acuosa Los datos analíticos son: descenso del BUN, creatinina, ácido úrico y albúmina La determinación de los niveles de ADH es de poca utilidad. El SIADH no puede ser diagnosticado con seguridad en presencia de estrés importante, dolor, hipovolemia, hipotensión u otros estímulos capaces de inducir una liberación de ADH. Si persiste la duda diagnóstica se debe realizar prueba de sobrecarga hídrica (siempre con Na>125 mEq/L): se administran 20 mL de agua por kg peso durante 20 minutos y se controla la diuresis durante 5 horas. Los individuos sanos excretan al menos 80% del agua ingerida en las 5 horas y presentan una osmolalidad urinaria <100 mmol/kg en al menos de una de las muestras. Los pacientes con SIADH eliminan <40% del agua ingerida y tienen una orina no hipotónica. Tratamiento Tratamiento de la enfermedad de base. Restricción de líquidos (800-1000 mL/día), pudiendo asociar diuréticos de asa (furosemida). Fármacos que bloqueen la acción de la ADH, indicados en SIADH paraneoplásico: demeclociclina y litio (nefrotóxico).
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Tratamiento de hiponatremias graves o agudas: suero salino 0,9% o hipertónico 3% + diurético de asa como furosemida.
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DIABETES INSÍPIDA CENTRAL Es un cuadro caracterizado por poliuria y polidipsia debido a la presencia de secreción insuficiente de ADH para concentrar la orina en forma adecuada. Actualmente la causa más frecuente de diabetes insípida es la cirugía de los tumores hipofisiarios o hipotalámicos. Etiología Idiopática Adquirida Tumores primaries o metastasis Quirúrgica TEC Granulomas Infecciones Enfermedad cerebrovascular Clínica Poliuria que se acompaña de nicturia y polidipsia. La orina es hipotónica y su volumen oscila entre 4 a 15 L/día. El cuadro es de inicio brusco, con necesidad imperiosa de beber agua de día y de noche. Diagnóstico A menos que exista una orina inapropiadamente diluida en el contexto de una hiperosmolaridad sérica, se realiza una prueba de privación de líquidos para establecer el diagnóstico. Esta prueba debe comenzar por la mañana y a cada hora se han de medir el peso corporal, la osmolalidad plasmática, la concentración de sodio y el volumen y osmolalidad de la orina. La prueba se debe detener cuando el peso disminuye el 10% o la osmolalidad o el sodio plasmático superan el límite superior de la normalidad. Si la osmolalidad plasmática urinaria <300 con hiperosmolaridad sérica, se debe administrar desmopresina (0,03 ug/ kg subcutáneo) midiendo de nuevo la osmolalidad urinaria 1 ó 2 hr después. Un aumento superior al 50% indica diabetes insípida hipofisiaria grave, mientras que una respuesta menor o nula sugiere una de origen nefrogénico. Para
diagnosticar una diabetes insípida parcial puede ser necesario medir los niveles de ADH antes y después de la privación de líquido. En ocasiones puede precisarse una infusión de solución salina hipertónica (al 3%) por vía intravenosa si la privación de líquido no logra el nivel requerido de deshidratación hipertónica. Se deben repetir las mediciones de la AVP cuando la osmolaridad plasmática aumenta por arriba de 300 mosmol/L (Na+ >145 mmol/L). Por lo general se llega a este punto en 30 a 120 min si la solución salina se administra a una velocidad de 0.1 ml/ kg/min y el paciente no ingiere líquidos. Otra posibilidad es la prueba terapéutica donde se indica Desmopresina nasal u oral, 20 ug/dia. En pacientes con DI central, disminuye la diuresis con natremia normal y en caso de polidipsia psicogénica disminuye la diuresis pero con hiponatremia. En pacientes con DI Nefrógenica no hay respuesta a AVP exógena. También se puede determinar directamente midiendo los niveles de AVP plasmática. Una vez confirmado el diagnóstico, debe realizarse estudio de imágenes, es de elección la Resonancia Nuclear Magnética, para el diagnóstico etiológico definitivo Tratamiento El fármaco de elección es el análogo sintético de la ADH, 1-desamino-8-D-arginina-vasopresina o desmopresina. Actúa selectivamente sobre los receptores V2 aumentando la concentración de la orina y reduciendo el flujo urinario de forma dependiente de la dosis. Se puede utilizar por vía subcutánea (1-2 ug diarios o 2 veces al día), en nebulización nasal (100-400 ug 2 ó 3 veces al día) con recomendaciones de beber por sed. También se ha empleado la clorpropamida. Endocrinología UCH 2008
DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA Defecto de la secreción o sensibilidad del receptor ADH Clasificación Central: defecto sintético o de liberación de la ADH
Nefrogénica: insensibilidad del receptor tubular de la ADH Etiología
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ÍA
Las formas secundarias son más frecuentes que las primarias. Primarias Adquirida Fármacos Litio, Demeclociclina, Metoxiflurano Anfotericina B Aminoglucósidos Cisplatino, Foscarnet Rifampicina Origen metabólico Hipercalcemia, hipercalciuria Hipopotasiemia Origen obstructivo (uréter o uretra) Origen vascular Enfermedad o rasgo drepanocítico Isquemia (necrosis tubular aguda) Granulomas Neurosarcoide Sarcoma Infiltración Amiloidosis Embarazo Idiopática
concentraciones de vasopresina (ADH) están elevadas de manera apropiada en el estado hipertónico, pero el riñón no reacciona a ellas. La hipernatriemia recurrente ocasiona convulsiones o retraso mental. Cuando el niño alcanza una edad suficiente para saciar por sí solo su sed se produce una estabilización clínica, pero a expensas de un estado crónico de poliuria y polidipsia. La función renal es normal y los estudios de imagen del aparato urinario muestran dilatación de los uréteres y la vejiga debido al aumento crónico del flujo urinario. Tratamiento Mantener una hidratación adecuada. En el lactante suele bastar con alimentos pobres en solutos y una ingestión elevada de agua. La adición de un diurético tiazídico reduce el flujo de orina, ya que inhibe la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal. De esta manera disminuye la producción de agua libre; al ocurrir contracción del volumen extracelular, aumenta la reabsorción proximal de sal y agua y se reduce el flujo en la nefrona distal. Se emplean a menudo amilorida o indometacina para potenciar los efectos de los diuréticos tiazídicos. La administración de vasopresina y sus análogos carece de función en el tratamiento de este trastorno
El diagnóstico se establece al demostrar la presencia de unos niveles séricos elevados de vasopresina junto a poliuria hipotónica y, posteriormente, por la ausencia de respuesta a la administración de desmopresina. Las causas pueden ser congénitas o adquiridas Diabetes insípida nefrogénica congénita o primaria
Enfermedad genética rara con herencia ligada al X. La vasopresina actúa por medio de dos receptores; los de tipo 1 se encuentran en los vasos, y los de tipo 2, en los túbulos colectores del riñón. En la diabetes insípida nefrógena ligada al sexo, sólo son anómalos los efectos mediados por los receptores tipo 2, sus mutaciones producen plegamiento incorrecto y captura del receptor en el retículo endoplasmático, sin que se encuentre receptor alguno en la superficie celular. Los síntomas aparecen durante la primera semana de vida, presentando vómitos, estreñimiento, trastorno del desarrollo, fiebre y poliuria y los análisis indican la presencia de hipernatremia con baja osmolalidad de la orina. Clínica Consiste en poliuria persistente, deshidratación y orina hipotónica en presencia de hipernatremia. Las
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Hematología
Hemograma Síndrome Anémico Terapia Transfusional Hipofunción medular y pancitopenia Trombocitopenias y Síndromes Hemorragíparos Gammapatías monoclonales Leucemias Linfomas Púrpuras Trombocitopénicos Síndrome mielodisplásicos Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas Philadelphia Negativas Trombofilias y anticoagulantes Urgencias Hemato-oncológicas Neutropénia Febril
Jaime Cruz Isidora Dubournais 260
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Hemograma Incluye el recuento celular diferenciado y la morfología al microscopio, a diferencia del perfil hematológico que no incluye esta última. Es un examen fundamental, muestra alteraciones cualitativas y cuantitativas de las células sanguíneas, y puede incluir la velocidad de eritrosedimentación o VHS. La muestra que se utiliza es una muestra de sangre venosa anticoagulada con EDTA. SERIE ROJA El hematocrito corresponde al volumen de glóbulos rojos respecto de un volumen de sangre, se expresa porcentualmente. Varía según si el paciente es hombre o mujer. Sus valores normales son: 42%-52% para los hombres y 38%-45% para las mujeres. Además de lo anterior, se pueden ver los valores de hemoglobina (expresado en gr/dL), normales: 14-17,5 g/dL para el hombre; 12,5-15 g/dL para la mujer. También entrega información sobre constantes hematológicas, como volumen corpuscular medio o VCM (80-100 fL), concentración de hemoglobina corpuscular media o CHCM (32-36 g/L) y hemoglobina corpuscular media o HCM (27-31 pg). Se habla de anemia leve cuando la hemoglobina está entre 10-11 g/dL, anemia moderada con hemoglobina entre 8-10 y anemia severa con Hb inferior a 8 g/dL. La anemia es microcítica cuando la VCM es menor a 80 fL, normocítica o macrocítica si la VCM>100. Si se observa la CHCM, se puede clasificar la anemia en hipocroma CHCM<32 o normocroma, no existiendo la hipercromía. Se nos entregará información acerca del índice reticulocitario o IR (0,2%-2%), indica el porcentaje de reticulocitos (eritrocitos jóvenes) con respecto al total de glóbulos rojos. Si hay un aumento de la eritropoyesis, entonces el IR estará aumentado (ejemplo: anemia hemolítica); si el IR está disminuido, esto significa que hay una adecuada eritropoyesis. Sin embargo, hay que tener en consideración que el IR puede estar falsamente elevado en casos de anemia, ya que en esa situación los GR estarán disminuidos, por lo que debe corregirse considerando un hematocrito normal: (%reticulocitos x Hto del paciente) / Hto normal. % Nº absoluto Basófilos 0-1 0 – 100 Eosinófilos 0-4 0 – 300 Neutrófilos 46-73 1300 – 6700 Linfocitos 18-44 900 – 3200 Monocitos 3-9 120 – 600 Inclusiones intraeritrocitrias las principales son:
Cuerpos de Howell Jolly: restos de cromatina en el interior del eritrocito. Se puede ver en individuos postesplenectomizados o en anemias megaloblásticas.
Eritroblastos: en el fondo son glóbulos rojos inmaduros, se distinguen por tener núcleo. Cuando están presentes en sangre periférica puede significar regeneración eritroblástica o se puede presentar en el contexto de una reacción leucoeritroblástica, la que podría estar asociada a infiltración medular (mieloptisis). Otro elemento importante es la VHS, la que se expresa en mm/hora, variable de acuerdo a la raza, edad y sexo. Sin embargo, existe una regla simple para los valores normales de VHS: Si es hombre edad / 2 Si es mujer (edad + 10) / 2 La VHS aumenta en el caso de que se produzca roleaux, ya que los eritrocitos tienden a aglutinarse. SERIE BLANCA El recuento de glóbulos blancos se expresa en células por milímetro cúbico de sangre. El recuento normal de leucocitos es de 4 mil a 10 mil por mm3. Estos valores pueden ser afectados por infecciones o falsamente elevados en el caso de que hayan eritroblastos en sangre periférica. No sólo es importante el número total de glóbulos blancos, sino también el desglose de estos elementos, para lo cual se pide la fórmula leucocitaria. Esta última mide el porcentaje de cada subpoblación leucocitaria. El aumento o disminución del porcentaje de un tipo de leucocitos puede ser relativa (porcentual) o absoluta (verdadera). A los glóbulos blancos se les puede clasificar en polimorfonucleares (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) y mononucleares (linfocitos y monocitos). Neutrófilos: Hay neutrofilia en infecciones bacterianas, en situaciones donde hay un exceso de metabolitos (uremia, gota y acidosis metabólica) por 261
H E M A T O L O GÍA Linfocitos: las causas más importantes de linfocitosis son las infecciones virales y leucemia linfática crónica. La linfopenia por debajo de 1500/µL se puede ver en infección por VIH. _________________________________________________________________________________________________________________________________
sustancias químicas (corticoides, etc) y por situaciones como estrés, hipoxia o ejercicio. o La neutropenia puede ser leve 1000/µL y neutropenia grave menos de 500/µL. Puede producirse por déficit de vit. B12, déficit de Fe, quimioterapia, etc. Es importante, porque en el caso de cuadros como neumonía estos pacientes no focalizan y la radiografía de tórax no es clara. En el caso de neutropenia febril, que es un cuadro grave, deben cubrirse pseudomonas, para lo cual se recomienda Amikacina y Ceftazidima. Se pueden emplear fármacos estimuladores de las colonias de neutrófilos, como el Neupogen. o Algunas veces se informa la presencia de granulaciones tóxicas, lo que corresponde a una alteración en la granulación de los neutrófilos y se suele presentar en infecciones bacterianas. Eosinófilos: Puede haber eosinofilia (> 500/µL), lo que se ve en cuadros alérgicos, asma, parasitosis, etc. Monocitos: la monocitosis (>1.000/µL) se puede ver en infecciones bacterianas, enfermedades reumáticas, autoinmunes, etc. Basófilos: puede haber basofilia en alergias, postradiación, cirrosis, Sd. Mieloproliferativo crónico, etc.
Es importante la desviación a izquierda, la que se define como un aumento de los baciliformes (neutrófilos inmaduros) >4%, lo cual es altamente sugerente de un proceso infeccioso. PLAQUETAS El rango normal es 150 – 400 mil por mm3. Trombocitopenia Cuando hay trombocitopenia aislada lo más común es la destrucción inmune. o Central (aplasia, leucemia, infección medular, etc) o Periférica (sepsis, hiperesplenismo, CID, etc.) Trombocitosis o Esencial (sd. Mieloproliferativo) o Reactiva (cualquier patología inflamatoria, por ej. TBC, colitis ulcerosa, cirrosis hepática, etc.).
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Síndrome Anémico Anemia es la baja anormal de la hemoglobina o el hematocrito. En general se define si la hemoglobina es: - Menor a 13 g/dl en hombres - Menor a 12 g/dl en mujeres. - Menor a 11 g/dl en embarazadas Definición Fisiopatológica: Reducción de la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre. Fisiopatología Formación de Glóbulos Rojos. Se realiza en la médula ósea donde existen 2 compartimentos, en el primero, se encuentran las células madres pluripotenciales, indiferenciadas en constante replicación. Esta célula madre se dirige hacia la diferenciación bajo el estimulo de la ERITROPOYETINA (cuya producción esta determinada por la tensión de oxígeno en la sangre). En el segundo compartimiento se encuentra una serie de precursores eritroides que están en constante maduración, proceso que dura aproximadamente 5 días. Luego se produce la expulsión del núcleo acompañada de una pequeña cantidad de citoplasma, transformándose de esta forma el normoblasto ortocromático en RETICULOCITO, éste presenta un período de maduración de 3 días, 2 de los cuales lo realiza dentro de la médula ósea y el último en la circulación, transformándose finalmente en un eritrocito maduro. Para el proceso de maduración se requiere del aporte externo de: vitamina B12, folato y fierro (Fe), sin embargo nuestro organismo presenta reserva de estas sustancias, por ejemplo hay reservas para un mes de folato, para vitamina B12 hay reservas para 3 años y por último para Fe hay reservas para sintetizar una pérdida de 250-300 g de Hb. Cuando hay trastornos en la reserva e ingesta de estos elementos hay alteración en el proceso de maduración lo que se expresa en formas anormales de los GR. Ajustes compensatorios de la anemia Menor afinidad de la Hb por el O2 por un aumento del 2,3 DPG Aumento de la perfusión tisular por apertura de capilares no usados y redistribucion de flujo (desde piel, riñón y lechos mesentérico e iliaco a miocardio, cerebro y diafragma) Aumento del débito cardiaco si Hb < 7gr/dl; aumento de la función pulmonar.
Aumento de la producción de GR por aumento de la EPO (6-7 veces mayor eritropoyesis, con aumento de reticulocitos) Aumento el consumo de O2 en un 10-15%. Hipoxia tisular no corregida: escasa, pero contribuye a la respuesta CV y eritropoyética Clínica 1. Originados por procesos de compensación. Palidez por redistribución de flujo desde la piel Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinitus: por hiperactividad cardiaca. Disnea de esfuerzo por aumento de la función pulmonar. Sensibilidad o dolor en huesos hematopoyéticos por eritropoyesis compensadora. 2. Relacionados a la Hipoxia Tisular Musculares: angina, claudicación interminente, calambres nocturnos, fatigabilidad. Cerebrales: cefalea, falta de concentración, somnolencia. CLASIFICACION FUNCIONAL DE LAS ANEMIAS 1.- Hipoproliferativas La médula ósea es incapaz de producir una respuesta apropiada al grado de anemia. Índice reticulocitario bajo. Causas Daño de la médulas ósea o Aplasia medular o Fibrosis o Infiltración. Disminución del estímulo o Inflamación o Insuficiencia renal (baja de EPO) o Enfermedades endocrinas (hipopituitarismo, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal). Deficiencia de fierro 2.- Defectos de maduración de precursores eritoblásticos Índice reticulocitario bajo más alteraciones morfológicas. Causas Defecto Citoplasmático (microcítica): o Deficiencia de fierro o Talasémia o Anemia sideroblástica 263
H E M A T O L O GÍA puede producirse menor absorción por ingesta de té, café, fibra. En condiciones patológicas puede verse disminuida por aclorhidria como en pacientes con gastrectomía o síndrome de malabsorción. El hierro en estado Hem, como el que se encuentra en la carne, es más fácilmente absorbido que aquel en estado no Hem, el cual debe ser solubilizado antes de absorberse. Este tipo de Fe no Hem lo encontramos en legumbres, cereales y huevos. Se absorbe el 10% del Fe de la dieta, pudiendo aumentar hasta 20% cuando existe déficit de ingesta o pérdidas, lo que equivale a 4 mg.
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o Anemias de enfermedades crónicas (ocasionalmente). Defecto Nuclear (macrocítica) o Anemias megaloblásticas (B12, B9, mielodisplasia, anemias inducida por drogas) o No megaloblásticas (hepatopatías, hipotiroisimo). 3.- Aumento de la destrucción o pérdida de Glóbulos rojos Índice reticulocitario alto Causas Hemólisis o Inmune o Mecánica o Hereditaria o Defectos de membrana adquiridos o Secundaria a infecciones. Hemorragia Aguda Secuestro esplénico CINÉTICA DEL HIERRO La principal función del hierro es el transporte de oxígeno. Depósitos de Hierro Son aproximadamente 4 gramos en total, de estos como hemoglobina hay 2,5 gr; en el sistema reticuloedotelial como ferritina y hemosiderina 1gr; y 0.5 gr como mioglobina en el músculo, citocromos, enzimas y transferrina sérica. Requerimientos de Hierro (mg/día): Niños en crecimiento: 1,1 mg Niñas entre 12-15 años: 1,6 - 2,6 Hombre adulto: 1mg Mujer fértil: 1-2 mg Embarazada: 3-5 mg Lactancia: 1-2 mg.
Circulación Porcentaje de saturación de transferrina En la circulación, el Fe circula unido a transferrina, 1/3 de la transferrina va ligada a Fe y los 2/3 va insaturada, por lo tanto alrededor del 25% está saturada. La capacidad de unión al Fe es lo mismo que la saturación y es uno de los parámetros importantes, su valor varía entre 20-50%. Ferritina plasmática La ferritina plasmática es muy importante, porque nos orienta en forma muy exacta a cuanto es el depósito de Fe. El valor de ferritina normal varía entre 10-250 ng/dl. En la médula ósea los eritroblastos tienen receptores para transferrina, una vez que el Fe pasa al citoplasma es unido a través de una enzima a la protoporfirina para formar el grupo Hem. La protoporfirina libre eritrocitaria también se puede medir, porque cuando no hay Fe la protoporfirina se acumula y aumentan sus niveles. Valores normales
Absorción de Hierro La absorción se produce principalmente a nivel duodenal. Se ve favorecida por el pH ácido del estómago que mantiene hierro en solución. El tránsito intestinal lento también favorece su absorción. En condiciones normales
Ferremia: 50-150 ug/dl Ferritina: 10-250 ng/dl) Transferrina (TIBC): 250-450 ug/dl % saturación transferrina: 20-50% % sideroblastos: 20-50% Protoporfirina: 16-36 ug/dl
ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO Anemia generalmente microcítica e hipocrómica secundaria a déficit de fierro corporal total. Causas La anemia por déficit de consumo de hierro es la más frecuente en el mundo. Pero las deficiencias nutricionales en el adulto en los paises desarrollados es incomún pues debe ser por 5 años.
El sangrado es otra causa en la ausencia de deficiencias nutricionales. En las mujeres jóvenes puede ser provocado por menstruación o el aumento de los requerimientos de hierro en el embarazo. El sangrado gastrointestinal es otra causa frecuente. Absorción deficiente: Cirugía gástrica total o subtotal que disminuye el factor intrínseco.
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Síndrome de la malabsorción a nivel del duodeno Aumento de los requerimientos por crecimiento acelerado, embarazo , eritropoyesis infectiva, hemosiderosis, lactancia Clínica Síndrome anémico asociado o no a pica (comer hielo, tierra, pasta de zapato, entre otras) Otros Glositis Coiloniquia Queilitis angulas Uñas quebradizas Atrofia papilar de la lengua Sensación de lengua quemada Alopecia
Glositis
Coiloniquia
Queilitis angular
Laboratorio Anemia microcítica hipocrómica (aunque podría estar ausente), puede haber anisocitosis y poiquilocitosis, glóbulos rojos “en lápiz” Ferritina sérica bajo 15 ug/L (bajas reservas) Ferremia bajo 60 ug/dl (baja concentración en plasma) Saturación de transferrina inferior a un 20% (no se satura) Hemosiderina en médula ósea (tinicón azul de prusia) El mielograma y la biopsia de médula son raramente necesarios. Tratamiento Si es muy grave y la repercusión clínica es significativa se puede pensar en la transfusion (Hematocrito bajo 20% o hemoglobina bajo 7 g/L) Identificar la causa Fierro oral o Alejado del uso de antiácidos o comidas, no usar antibióticos, se puede dar con limonada o naranja en ayunas pues mejora su absorción o Sulfato Ferroso 200 mg cada 8 horas VO o Fumarato Perroso 325 cada 12 horas VO (Confer®) o Fierro polimaltosado 100 mg/día VO (Maltofer ®) Existe respuesta reticulocitaria en 3 a 4 días. Respuesta de hemoglobina en 3 a 4 semanas, por lo tanto el primer hemograma de control es al mes y debe encontrarse alza de 1 a 1,5 mg/dl de Hb. Se usan por 6 meses o hasta que mejore la hemoglobina En caso de no responder a tratamiento pensar en : mala adherencia, talasemia, anemia sideroblástica, intoxicación por plomo. Contenido de Fierro Elemental en preparados Preparación
Cantidad (mg)
Hierro Elemental (mg) 265
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Fumarato Ferroso
200
65
Gluconato Ferroso Succinato Ferroso Sulfato Ferroso Sulfato Ferroso (seco)
300 100 300 200
35 35 60 65
CAUSAS DE RESISTENCIA A TRATAMIENTO
Persistencia de hemorragia Intolerancia al hierro Interrupción o toma irregular Malaabsorción Diagnóstico erróneo Síndrome inflamatorio crónico Insuficiencia renal o hepática Enfermedad maligna
ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Es la anemia más frecuente de los pacientes hospitalizados y la segunda en ocurrencia en la población general. Habitualmente es normocítica normocrómica pero en un 20 a 30% de los casos puede ser microcítica – hipocrómica. Se presenta en el curso de una enfermedad sistémica. Es una anemia hipoproliferativa que generalmente es moderada, pero depende de la enfermedad subyacente. Hay ferremia y TIBC bajos con ferritina normal o aumentada. La hemosiderina medular es normal, pero no se observan sideroblastos. Causas Enfermedades Infecciosas Crónicas: Tuberculosis Endocarditis Infecciosa Osteomelitis Infecciones Urinarias Abcesos pulmonares Infecciones micóticas SIDA. Enfermedades Inflamatorias Crónicas Artritis Reumatoide LES Colitis Ulcerosa Infarto Agudo al miocardio Sarcoidosis Traumatismos extensos Quemaduras extensas. Enfermedades Neoplásicas Hematológicas Leucemias Linfomas Mieloma No hematológicas Carcinomas metastásicos Hipernefroma Condiciones no inflamatorias Trauma severo Insuficiencia cardiaca Diabetes mellitus
Fisiopatología La anemia de enfermedad crónica es una respuesta adaptativa a la inflamación, creando un estado de hipoferremia inducida que restringe este nutriente de los microorganismos. Están involucrados diversos mecanismos: Se acorta la vida media de los glóbulos rojos debido al aumento de la capacidad fagocítica del sistema monocito-macrófago por macrófagos activados sobre globulos rojos y apoptosis intramedular aumentadas. Los niveles de EPO son menores a los esperados para el grado de anemia produciría una incapacidad de aumentar la eritropoyesis. La IL-1, FNT, IF beta y gama secretadas por los macrófagos disminuye la proliferación y diferenciación de los precursores eritroides. La hepcidina, una hormona peptídica secretada por el hígado está relacionada con la regulación del hierro. Produce inhibición de la absorción del hierro en el tracto gastrointestinal y disminuye la liberación de hierro desde los macrófagos.. La IL-6 aumenta la producción de hepcidina Diagnóstico Presencia de una condición predisponerte Anemia normocític normocrómica leve a moderada, con Hb entre 7 y 11gr y Hto entre 30 y 37%. Puede llegar a ser microcítica e hipocroma en estados muy crónicos. Índice reticulocitario bajo 25 mil VHS y PCR elevada TIBC <300 ferritina normal a elevada 30 – 200 ug/dL Ferremia baja % Saturación de transferrina baja. (normal 20 – 50%) Tratamiento No hay tratamiento específico, debe reconocerse la enfermedad de base y el tratamiento estar orientado en ese sentido. No está indicada la administración de Fe al igual que la transfusión de glóbulos rojos es raramente indicada.
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H E M A T O L O GÍA Evaluar la respuesta del tratamiento en 2 a 4 semanas donde la hemoglobina haya subido al menos 0,5 g/dl, si no responde subir la dosis a 200 a 300 U/Kg. Suspender tratamiento si no hay respuesta a las 12 semanas.
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Se deben tratar las deficiencias nutricionales concomitantes. Uso de EPO o Darbapoyetina en pacientes con niveles menores a 500 mU/ml. EPO se debe iniciar con 100 a 150 U/Kg 3 veces a la semana subcutánea más fierro oral o parenteral. Se debe lograr subir la saturación de transferrina a niveles normales y ferritina sobre 100 ug/dl.
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS Causadas por déficit de folatos o vitamina B12 (vitB12) lo que producirá alteración en la síntesis de ADN. Hay disminución de la velocidad de síntesis de ADN, lo que produce un retardo en la división celular que se manifiesta en cambios morfológicos: aumento de tamaño de los precursores hematopoyéticos en la médula ósea (MO) y en sangre periférica (macroovalocitos, aumento de VCM y de HCM), neutrófilos hipersegmentados y reticulocitos no aumentados. Es frecuente la pancitopenia. Puede haber destrucción intramedular de las células (eritropoyesis inefectiva, por tanto aumento de LDH) DÉFICIT DE B12 COBALAMINA
Se encuentra en alimentos de origen animal. Se une a factor intrínseco del estómago y se absorbe en íleon terminal. Se almacena en hígado; las reservas demoran 3-6 años en agotarse. Etiología Disminución de la ingesta vegetarianos estrictos Disminución de la absorción: Deficiencia de Factor intrínseco Gastrectomía Anemia perniciosa Alteración intestinal, principalmente en íleon Infestación por bacterias o parásitos Deficiencia de receptores ileales para Factor intrínseco Alteraciones pancreáticas Fármacos ACO OH colestiramina Incremento de necesidades Embarazo Neoplasia Hipertiroidismo Alteraciones en la utilización Inactivación de la vitB12 almacenada con óxido nitroso
Una causa habitual es anemia perniciosa: gastritis crónica atrófica produce destrucción de células gástricas, que lleva a disminución de factor intrínseco y por tanto, carencia de cobalamina. Se produce además aclorhidria que disminuye la absorción de hierro. Es autoinmune, hay anticuerpos anti-células parietales y anti-factor intrínseco. Diagnóstico Determinar la concentración sérica de vitamina B12 (puede estar disminuida), incremento en la eliminación urinaria de metilmalónico (no se ve en déficit de folatos) y niveles de homocisteína. Anemia macrocítica. Clínica Alteraciones digestivas (glositis atrófica de Hunter, malabsorción por compromiso mucosa intestinal), neurológicas (alteración de la mielinización y polineuropatías: la más característica es la degeneración combinada subaguda medular, donde se observa alteraciones de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva), demencia. Tratamiento Administración de vitamina B12 parenteral (se produce respuesta reticulocitaria rápida: 4-5 días). Administración de ácido fólico. Seguimiento de la gastritis (riesgo de cáncer gástrico) Cianocobalamina cristalina oral o intramuscular 1) 1000 ug/día parenteral por una semana 2) 1000 ug por semana por 1 mes 3) 1000 ug por mes hasta que corrija la anemia DÉFICIT DE FOLATOS
El ácido fólico se encuentra en carnes, verduras, legumbres, levaduras y frutos secos. Requiere activación. Se absorbe en yeyuno y se deposita en el hígado (reservas útiles para 3-4 meses). Etiología 1.- Disminución de aporte: desnutrición, etilismo 267
H E M A T O L O GÍA Similar a déficit de vitmamina B12, pero sin trastornos neurológicos, porque el ácido fólico no es indispensable para la formación de mielina. _________________________________________________________________________________________________________________________________
2.- Disminución de absorción: enteropatías y fármacos (anticonvulsivantes y ACO) 3.- Aumento de consumo: embarazo, infancia, hemopoyesis hiperactiva, hipertiroidismo 4.- Activación bloqueada de folatos: antagonistas de inhibidores de la folato-reductasa: metotrexate, trimetropin, hidantoínas, barbitúricos, triamterene 5.- Incremento de pérdidas: enteropatía, hemodiálisis, hepatopatía crónica Clínica
Diagnóstico Determinación de folato sérico o intraeritrocitario. Anemia macrocítica. Tratamiento Administración de ácido fólico. Si hay alteración de las folato-reductasas, administración de ácido folínico. El ácido fólico puede ser administrado de 1 a 5 mg/día.
ANEMIA HEMOLÍTICA Anemia producida por procesos que acortan la sobrevida de los eritrocitos (Normal: 70 a 120 días), a través de una destrucción prematura de hematíes que supera la capacidad de la médula ósea para reponerlos. Fisiología y Fisiopatología Ocurre hemólisis por azar en el 0,05 – 0,5% de glóbulos rojos por día La vida media de los glóbulos rojos es de 100 a 120 días. Si aumenta le hemólisis baja la vida media del glóbulo rojo. La respuesta compensatoria medulas máxima es de 5% de glóbulos rojos al día. Esta respuesta compensatoria está dada por el aumento de los reticulocitos. (normal 0,5 a 1%)
Reticulocitos aumentados A medida que la anemia progresa, se produce una liberación más prematura de los reticulocitos desde la médula ósea y aumentan los días de su circulación. La hemólisis libera LDH y hemoglobina. La hemoglobina se une a la haptoglobina del plasma (por lo que disminuye en su forma libre) este se eliminará por el sistema reticuloendotelial y se cataboliza liberando bilirrubina no conjugada (el hígado luego la conjuga. La bilirrubina indirecta no sube más allá de 4 a 5 mg/dL a no ser de que exista Insuficiencia Hepática)
Diagnóstico Síntomas de anemia más ictericia rubínica (según severidad) Puede haber también hemoglobinuria, esplenomegalia, hepatomegalia que puede producir un dolor abdominal o dorsalgia. Puede aparecer litiasis biliar prematura. Pueden ser normocrómicas normocíticas o, a causa de la reticulocitosis, levemente macrocíticas e hipocrómicas (VCM normal o disminuida). E Índice reticulocitario elevado (>2%) (si es regenerativa, la mayoría de los casos) El Recuento absoluto de reticulocitos es igual la multiplicación del porcentaje de reticulocitos por el recuento de glóbulos rojos. El valor normal es 25 mil a 75 mil. Debe corregirse por el tiempo de maduración reticulocitaria. Son signos de hemólisis, además de la reticulocitosis: Aumento de LDH Hiperbilirrubinemia indirecta no mayor a 5 mg/dl Haptoglobina baja, menor a 40 mg/dL (Valor normal es 1 gr/dL) si hay hemólisis extravascular o ausente si hay hemólisis intravascular Se puede encontrar también Trombocitosis o trombocitopenia (Síndrome de Evans) SGOT puede estar aumentada de igual forma, SGPT no. Hemoglobinuria: indica hemólisis intravascular severa Hemosiderina urinaria: aparece cuando hay hb libre aumentada (aparece 3 a 4 días luego de hemoglobinuria y dura semanas) En frotis: esferocitos (esferocitosis hereditaria y anemia autoinmune), eliptocitos, microesferocitos, esquistocitos (anemia microangiopática, traumática), acantocitos (hepatopatías), hemoglobinuria (en las causas intravasculares) células aglutinadas (IgM en crioaglutininas), células target (hemoglobinopatías), células falciformes (hb S en anemia cél falciformes), neoplasias
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H E M A T O L O GÍA - Malaria, toxoplasmosis, Leishmaniasis, Trypanosomiasis, Babesiosis, Bartonellosis, Cholera, Tifus - Venenos de insectos como arañas Hipofosfatemia Insuficiencia hepática
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Test de Coombs: Directo: se pone Acuerpo anti IgG o anti C´ con el suero del paciente. Si aglutina es que el paciente tiene IgG o C´ unido al globulo rojo (positivo en anemia por Anticuerpos que son IgG unidos al GR, cuando son IgA o IgM hay que usar Coombs para C´. En enfermedad hemolítica del RN es + si es por grupo clásico) Indirecto: detecta Ac circulantes en el plasma del paciente, que no están unidos a los GR. Se usa para detectar enfermedad hemolítica del RN por Rh o hacer pruebas cruzadas en banco de sangre. CONDICIONES QUE PUEDEN SIMULAR HEMÓLISIS Hemorragia Recuperación medular de estados carenciales Carcinoma metastásico Mioglobinuria Ingesta de betarragas (Beeturia) Causas de Hemólisis 1.- Congénitas: Alteraciones del eritrocito - Esferocitos hereditaria - Ovalocitosis hereditaria - Acantocitosis Déficit enzimático de eritrocito Desordenes de síntesis de globina - Anemia sickle-cell - Talasemia 2.- Adquiridas Aloinmune - Transfusión incompatible - En feto o recién nacido Autoinmune - Anticuerpos calientes - Hemoglobinuria paroxística con anticuerpos frios Hemoglobinuria paroxística nocturna Sindrome de fragmentación eritrocitaria Infecciones
Tratamiento Depende de la causa. o Defectos hereditarios del GR: Habitualmente no son severos por aumento de eritropoyesis compensadora. Se debe mantener buenos niveles de ferremia, ácido fólico y vitamina B12. En casos de exacerbación severa (por infecciones o medicamentos): transfusiones. Si la anemia es severa se debe evaluar esplenectomia en algunos casos (ej: esferocitosis hereditaria). o Anemia hemolítica autoinmune (Coombs +): Corticoides (Prednisona 60 mg/dia por 2-3 meses luego disminuir en forma paulatina, la mayoría responde en forma sostenida) Tratamiento de 2ª linea esplenectomia; 3º linea ciclofosfamida o azatioprina. o Autoinmune secundaria a fármacos (Ej: alfametildopa, penicilinas, quinidina) Suspender el medicamento y eventualmente transfundir. o Crioaglutininas: Buscar linfoma o infecciones, generalmente no sirven corticoides ni esplenectomía. Para crisis aguda sirve la plasmaféresis. Mantener tº adecuada y trasfundir GR tibios. o Mecánica: Si es secundaria a válvula protésica: aporte de fierro y reposo, de no responder se intenta corrección de defecto mecánico. Si es secundaria a otra patología (CID, PTT, eclampsia, SHU) soporte y manejo de su patología de base. o HPN: trasfusiones, corticoides, aporte Fe, heparina y/o trombolíticos, transplante MO. o Secundaria a fármacos y venenos : Suspender exposición al tóxico, uso de antídotos específicos, medidas de soporte. o Infecciones: tratamiento de enfermedad causal.
ANEMIA POST HEMORRAGIA Fisiopatología y Clínica Los síntomas dependen de la pérdida de sangre Cuando hay sangrado agudo se produce hipovolemia y síntomas compensatorios cardiovasculares como vasocontricción y taquicardia. Después de varias horas se produce hemofilución por paso de volumen extravascular al intravascular. Pérdidas sobre 1L (20% volemia) hacen que aparesca taquicardia e hipotensión ortostática
Pérdidas de 1,5 L (30%) agregan yugulares colapsadas Pérdidas de 2 L (40%) Provocan una baja de presión venosa central y disminución del gasto cardiaco. Hipotensión, palidez, piel fria y sudorasa, pulso filiforme taquicárdico. Pérdidas superiores a 2,5 L (50%) provocan shock hipovolémico grave y probablemente la muerte Causas Accidentes 269
H E M A T O L O GÍA Reposición de volumen con suero fisiológico 0,9% (el doble de lo estimado como pérdida) o expansores del plasma. Transfusión de glóbulos rojos, siempre si Hb es menor a 7 gr/dl, si es entre 7 y 10 gr/dl se debe considerar como criterio la clínica del paciente. Quirúrgico o ligadura de várices según corresponda _________________________________________________________________________________________________________________________________
Várices esofágicas Úlceras perforadas Ruptura de aneurisma Embarazo tubario TRATAMIENTO URGENTE
www.basesmedicina.cl Anemia posthemorragia y anemia ferropriva
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Terapia Transfusional Se entiende por terapia transfusional la restitución de sangre o de alguno de sus componentes por productos similares de origen humano, obtenidos y conservados mediante procedimientos apropiados. El concepto fundamental es restablecer la función del componente deficiente y no su alteración cuantitativa.
disminutendo el riesgo de aloinmunización del sistema HLA, disminuir la transmisión de CMV. También existen los glóbulos rojos lavados que sirven para los pacientes deficientes de IgA y en portadores de hemoglobinuria paroxística nocturna.
Consideraciones generales para indicación de transfusión: No se persigue la normalización del componente Considerar riesgos, que pueden ser a corto y largo plazo. Considerar la terapia transfusional es un trasplante de tejidos El procesamiento de sangre es difícil y de alto costo.
La intención es prevenir hemorragias espontáneas o tratar hemorragia en condiciones de trombocitopenia. (plaquetas menor a 10 mil ó menor a 50 mil para procedimientos invasivos) 1 U de plaquetas sube el recuento en 5000 (adulto de 70 Kg). Dosis: 1 U cada 10 kilos en adultos, 10 – 15 ml/kg en niños. Se debe medir el conteo de plaquetas una hora después de la transfusión.
INDICACIONES Y CARACTERÍSTICAS Glóbulos Rojos
Para mejorar la perfusión tisular se requiere cantidades adecuadas de hemoglobina, como regla general se estima que con hemoglobina bajo 6 g/dl se deben transfundir a todos los pacientes, sobre 10 g/dl no estaría justificado transfundir a ninguno de ellos. Una hemoglobina entre estos valores puede ser indicación de transfusión dependiendo de los síntomas presentados por el paciente, no solamente una taquicardia y síntomas leves, sino que se espera signos más notorios de anemia, incluso la presencia de angor. Una unidad trae 300 ml con un hematocrito entre 60 y 65%, se almacena a 2 a 6°C. Su rendimiento es de aumentar 1 g/dl por cada unidad de glóbulos rojos utilizados. Dosis: 10 a 15 ml/Kg en niños. Se suele recomendar 2 U de glóbulos rojos para adultos, pero esto no puede ser tan así, es mejor tener un objetivo con nuestro tratamiento teniendo en consideración el rendimiento de cada unidad. La sangre almacenada sufre algunos cambios bioquímicos en el tiempo de almacenada disminución del 2-3 DPG y aumento de la kalemia. Hay unidades especiales de glóbulos rojos como los glóbulos rojos irradiados para prevenir la enfermedad de injerto versus huésped, son útiles en pacientes receptores de trasplante de médula ósea, en inmunodeficiencia congénitas y adquiridas. Otro grupo es el de los glóbulos rojos leucorreducidos para evitar la respuesta en contra del sistema inmune,
Plaquetas
Plasma Fresco congelado
200 a 250 ml de plasma, 200 U de Factores de coagulación con 200 mg de Fibrinógeno. Se debe congelar a menos de -18°C, puede durar hasta 1 año congelado, hasta 6 horas a 1 – 6°C. Es útil para tratar deficiencias aisladas o combinadas de factores de la coagulación (II, V, VII, IX, X, XI, VIII, fibrinógeno, FvW, y fibronectina). Permite revertir anticoagulantes orales, corregir deficiencia de vitamina K. Tratamiento de Coagulación intravascular diseminada (CID). También puede ser usado en PTT. No se aconseja su uso en pacientes con hipovolemia, como fluido de reemplazo de plasmaféreis, aporte nutricional y en afecciones con pérdida de proteínas, tratamiento de inmunodeficiencias. Una vez utilizada se debe controlar TTPA, TP y Factores si es posible en 30 minutos. La dosis es 10 a 15 ml/Kg. Crioprecipitado
Se obtiene por descongelación de plasma fresco congelado. A –4ºC del PFC deja un precipitado blanquecino que se almacena a –18 C en un volumen de 15 ml. Duración 1 año. En un concentrado de los siguientes factores: Factor VIII: 80-120 U Fibrinógeno: 250 mg Fibronectina: 50-60 mg Factor XIII: 20-30% del plasma del cual se extrajo Factor von Willebrand 40-70% Su indicación es el tratamiento de coagulopatías derivadas del déficit de los factores mencionados: 271
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Hemofilia A, Enfermedad de von Willebrand, Deficiencia de fibrinógeno o Disfibrinogenemia, Deficiencia de factor XIII. Se controla de igual forma que el PFC, la dosis es 1 U cada 10 Kg. Sangre Total
Contiene todos los componentes sanguíneos. No suele utilizarse en adultos. En Pediatría tiene más utilidad, como por ejemplo en cirugía con circulación extracorpórea. 1 unidad trae 450 ml con anticoagulantes Se almacena a 2 a 6°C, puede durar 6 horas a 22°C.
Transfusión masiva (1 volemia completa) Hipotermia Coagulopatía Intoxicación por citrato - Hipocalcemia Alteraciones hidroelectrolíticas (Hipercalemia) Específicas - En trasfusión de glóbulos rojos hay hemólisis aguda, hemólisis retardadada, intoxicación por hierro. - Las plaquetas provocan púrpura post-trasfusional, aloinmunización.
RIESGO DEL TRATAMIENTO Se pueden dividir básicamente en 2 tipos: infecciosas e inmunes. Complicaciones Infecciosas Las infecciosas pueden ser de diferentes etiologías, bacterianas y virales. Siempre hay que considerar el riesgo de una contaminación bacteriana por transfusión lo que constituye un cuadro grave, por lo tanto hay que tener precaución con la fiebre en un paciente que se ha tratado. Es mayor la probabilidad de contaminación en unidades de plaquetas pues su conservación no se hace a bajas temperaturas. También se pueden trasmitir virus de gran riesgo a largo plazo como el VIH, VHB, VHC. Es importante conocer el riesgo existente según epidemiología en nuestro país. Se estima que habría un riesgo de 1 cada 600.000 unidades para VIH, 1 cada 300.000 unidades para Hepatitis B y 1 cada 250.000 unidades para Hepatitis C. Reacciones Inmunes
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Hipofunción Medular y Pancitopenia La pancitopenia es la expresión en sangre perifédica de una insuficiencia de la médula ósea que compromete las 3 series, ya sea de forma simultánea o de manera desigual (aunque siempre progresiva). Se manifiesta por: - Anemia normocítica normocrónica no regenerativa - Leucopenia bajo 3.000 - Trombocitopenia bajo 50.000 Es importante diferenciarla de los recuentos hemoperiféricos disminuidos que aparecen después de la destrucción periférica de los eritrocitos (anemias hemolíticas), de las plaquetas (PTI o esplenomegalia) y de granulocitos.
Patogenia Disminución de la masa de stem cells hematopoyéticas bajo un punto crítico. En casos idiopáticos, habría una estimulación de Linfocitos T que producirían Interferón , suprimiendo la hematopoyesis. Etiología Congénita Anemia de Fanconi Adquiridas Idiopática. Quimioterapia Radioterapia. Mesenquimopatías Idiosincrásica Cloranfenicol, AINES, anticonvulsivantes. Infecciones virales Hepatitis no A, no B, no C, VEB, VIH Misceláneas Embarazo Hemoglobinuria paroxística nocturna Timoma Carcinoma tímico Clínica Síndrome anémico Infecciones recurrentes. o Generalmente de tipo bacteriano. o Fúngicas son en enfermos más crónicos Hemorragia de mucosas. No hay esplenomegalia
Laboratorio Hemograma Pancitopenia. Anemia es normo-normo, pero a veces macrocítica. Recuento de reticulocitos bajo. Morfología de células es normal. Estudio de médula ósea Biopsia es más útil que mielograma. Se observa disminución de celularidad en grado variable. Resto de hematopoyesis presente es de morfología normal. No hay infiltración ni fibrosis. La citogenética es normal Clasificación Anemia aplásica moderada Biopsia de MO con celularidad menor a 30%. Pancitopenia no muy severa. Disminución en recuentos de al menos 2 series. Anemia aplásica severa Biopsia de MO con Celularidad menor a 25%, o Biopsia de MO con Celularidad menor a 50%, en el cual menos del 30% de las células son hematopoyéticas y además hay al menos. – Reticulocitos menos de 40.000, – Neutrófilos menos de 500 y – Plaquetas menos de 20.000 Anemia aplásica muy severa Anemia aplásica con recuendo de Neutrófilos menor a 200 Pronóstico La AA severa y muy severa sin tratamiento tiene una mortalidad de 70% al año. Tratamiento Trasplante de médula ósea alogénico o tratamiento inmunosupresor dependiendo de la edad y de la etiología. En menores de 20 años el TMO es mejor, entre los 20 y 45 años se pueden ocupar ambas terapias, en los mayores de 45 años se recomienda solo usar tratamiento inmunosupresor. Tratamiento Inmunosupresor.
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o
Globulina antitimocito (ATG) + esteroides+ ciclosporina A o Ciclosporina A sola Respuestas en anemias aplásicas severas y muy severas es menor Anemia de Fanconi
Enfermedad autosómica recesiva, hay pancitopenia asociada a: Talla baja. Cráneo pequeño. Hipogonadismo. Deformidades orejas. Pulgares cortos ppor hipoplasia del escafoides. Tendencia a Leucemia
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Trombocitopenias y Síndromes Hemorragíparos La hemostasia es el proceso de la formación del coágulo en un sitio de daño vascular, que envuelve una compleja relación entre la integridad vascular, el número y función plaquetaria, factores de la coagulación y la fibrinolisis. Cuando esta se daña, se producen sangramientos espontáneos, excesivos o tardíos en su inicio tras una injuria. La trombocitopenia se define como un recuento <150.000/uL (2.5% de la población normal). Los mayores componentes del sistema son: 1) Plaquetas y los otros elementos sanguíneos como los monocitos y los GR. 2) Proteínas plasmáticas (factores de la coagulación e inhibidores) 3) Pared vascular. Epidemiología En una cohorte Chilena de 280 pacientes con sangrado mucocutáneo, lo más frecuente fue sangrado de origen desconocido (BUC), seguido de defecto de función plaquetaria (PFD) y enfermedad de Von Willebrand (VWD) Fisiología de la Hemostasia 1.- Hemostasia Primaria: plaquetas Se producen en la medula ósea, a partir de los megacariocitos, que derivan de la Stem cell. Se calcula que se producen 1000 - 5000 plaquetas por c/megacariocito. En individuos normales la producción diaria es 3500050000/uL, pero si la demanda aumenta se puede aumentar hasta 8 veces la liberación. Estas sobreviven en la circulación por 8-10 días, después de lo cual son removidas por el sistema monocito-macrófago y quizás como resultado de apoptosis. En individuos normales 1/3 de la masa total de las plaquetas se encuentra en el bazo, en equilibrio con el pool circulante. Las plaquetas jóvenes son de mayor tamaño y más activas hemostáticamente. Además contienen RNA por lo que se les denomina plaquetas reticuladas (similar a los reticulocitos), lo que permite medirlas automáticamente. En pacientes normales corresponden a 1.3%, trombocitopenia con actividad normal o disminuida: 7.5%, y en las de gran recambio: 30%. a) Formación del tapón plaquetario: Luego de la injuria vascular, las plaquetas se unen a este sitio, usualmente a la superficie de la íntima denudada. La adhesión plaquetaria es mediada por la glicoproteína Ib y el factor Von Willebrand (vWF) una gran proteína multimérica presente en el plasma y en la matriz extracelular subendotelial de la pared vascular, que sirven como “pegamento molecular”. La adhesión
plaquetaria es facilitada por unión directa al colágeno subendotelial a través de receptores de colágeno específicos en la membrana plaquetaria. La adhesión plaquetaria resulta en la consecuente activación y agregación plaquetaria. Este proceso es desarrollado y amplificado por los mediadores humorales en el plasma (epinefrina, trombina), mediadores liberados de las plaquetas activadas (adenosina, serotonina) y la matriz extracelular de la pared vascular que toma contacto con las plaquetas adherentes (colágeno, vWF). Las plaquetas activadas caen en la reacción de liberación, donde secretan contenidos que promueven la agregación e inhiben los factores anticoagulantes de las células endoteliales. Durante la agregación plaquetaria , otras plaquetas son reclutadas de la circulación al sitio de la injuria vascular, llevando a la formación del trombo plaquetario oclusivo. El coágulo plaquetario es estabilizado y anclado por el desarrollo de la malla de fibrina. El complejo plaquetario glicoproteína IIb/IIIa es el receptor más abundante en la superficie plaquetaria. La activación de estas convierte la anormalmente inactivada Gp IIb/IIIa en un receptor activo, permitiendo la unión del fibrinógeno y el vWF. Porque la superficie de cada plaqueta tiene 50.000 sitios de unión de fibrinógeno, una vez activadas se reclutan al sitio de la injuria y forman una agregado oclusivo que se comporta como una malla densa de puentes intercelulares de fibrinógeno. Desde que este receptor es la llave mediadora de la agregación plaquetaria, se ha vuelto un objetivo de la terapia antiplaquetaria. 2.- Hemostasia secundaria: coágulo de fibrina Las proteínas de la coagulación normalmente circulan en su forma inactiva. La secuencia de estas culmina en la formación de fibrina. A esto se le denomina la cascada de la coagulación. Se describieron 2 vías de la coagulación: 1) Intrínseca o activación de contacto 2) Extrínseca o factor tisular
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H E M A T O L O GÍA factores anticoagulantes como el proteoglicano heparán, antitrombina, inhibidor de la vía FT y trombomodulina. Ellos además activan los mecanismos fibrinolíticos de la producción de activador tisular del plasminógeno 1, urokinasa, inhibidor del activador del plasminógeno y anexina-2. La antitrombina (o ATIII) es la mayor proteasa plasmática inhibidora de trombina y de los otros factores de la coagulación (inhibidor de serinoproteasas). ATIII neutraliza la trombina y los otros Factores de la coagulación formando un complejo entre el sitio activo de la enzima y el centro reactivo de ATIII. El grado de formación de estos complejos inactivados se aumenta miles de veces en la presencia de heparina. La inactivación de la ATIII y de los otros fx activados ocurre fisiológicamente en las superficies vasculares, donde los glicosaminglicanos, incluyendo el heparansulfato, están presentes para catalizar la reacción. La proteína C, es una glicoproteína plasmática que se convierte en anticoagulante cuando es activado por la trombina. La Prot. C activada actúa como un anticoagulante uniendo e inactivando factores activados V y VIII. Esta reacción es acelerada por un cofactor, Proteina S, que es una glicoproteína que sufre una modificación dependiente de vit-K.
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La coagulación es normalmente iniciada por la exposición del factor tisular (FT) y la activación a través de los elementos de la vía intrínseca. Esta reacción toma lugar en la superficie fosfolipídica, usualmente la superficie plaquetaria activada. El gatillo para la coagulación es el daño vascular que expone a la sangre al FT en la superficie subendotelial, como en las células musculares lisas y fibroblastos. También esta presente en micropartículas circulantes, presumiblemente desde la superficie de monocitos y plaquetas. El FXa, que se forma a través de la acción del complejo FT/FVIIa o el FIXa, convierte la protrombina a trombina, la proteína eje del sistema de la coagulación. El cofactor esencial es el FVa. Así como su homólogo FVIIIa, El FVa es producido por la proteolisis limitada del FV inducido por la trombina. La trombina es una enzima multifuncional que convierte el fibrinógeno soluble en el plasma en una matriz insoluble. La polimerización de la fibrina envuelve un proceso ordenado de asociaciones intermoleculares. La trombina además activa el FXIII (Factor estabilizante de fibrina) a FXIIIa, que covalentemente entrelaza y estabiliza el coagulo de fibrina. 3.- Mecanismos antitrombóticos: Para preservar la fluidez de la sangre y limitar el coágulo sanguíneo al sitio específico de la injuria. Las células endoteliales tienen muchos efectos antitrombóticos. Ellas producen prostaciclina, NO y ectoADPasa/CD39, que actúan en inhibir la unión paquetaria, secreción y agregación. Además producen
4.- Sistema fibrinolítico: Cualquier trombina que escape al efecto inhibidor de los anticoagulantes fisiológicos esta disponible para convertir fibrinógeno en fibrina. En respuesta, el sistema de fibrinolíticos endógenos es activado para captar la fibrina intravascular y mantener o reestablecer la circulación. La plasmina es la mayor proteasa del sistema fibrinolítico degradando fibrina a productos de su metabolismo. Los activadores del plasminógeno, activador del plasminogéno tisular (tPA) y el activador del plasminogeno tipo urokinasa (uPA) unen la Arg560-Val561 para generar la enzima activada plasmática. Los sitios de unión de la plasmina permiten unir fibrina, así que es una fibrinolisis fisiológica específica. Ambos, el plasminógeno y el tPA tienen una afinidad específica por la fibrina y se unen selectivamente al coágulo. El ensamblaje a un complejo terciario, consistente en fibrina, plasminógeno y tPA, promueve la interacción localizada entre plasminógeno y tPA y acelerar la conversión de plasminógeno a plasmina. La plasmina rompe la fibrina en distintos sitios de la molécula llevando a la generación de los fragmentos característicos de la fibrina. Cuando la plasmina actúa en sitios entrelazados de fibrina, se libera el dímero-D, y estos pueden ser medidos en plasma como un test especifico de la degradación de fibrina.
TROMBOCITOPENIA Y TROMBOCITOPATÍAS 276
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El recuento plaquetario normal es 150.000 a 450000, la trombocitopenia resulta de la producción disminuida, destrucción aumentada o secuestro. El riesgo de sangrado varia según la causa, raramente se produce con <50.000 y usualmente no hasta que caigan bajo 10.000 o 20.000. Las coagulopatías coexistentes que se pueden ver en falla hepática, CID, infecciones o drogas aumentan el riesgo de sangrado. Para cirugía se esperaría que recuentos >80000 fueran suficientes. La principal causa es la producción disminuida y la destrucción aumentada. Además también se puede ver por mecanismos dilucionales o distributivos, pero antes de iniciar el estudio es necesario cerciorarse de que el conteo es realmente bajo. Clasifiación de las trombocitopenias adquiridas Por disminución de la producción de plaquetas o Hipoplasia/aplasia megacariocítica Infecciones virales, drogas, alcohol Por aumento de la destrucción de plaquetas o Mecanismos inmunológicos Trombocitopenias autoinmunes Trombocitopenia inmune primaria (PTI) Trombocitopenia inmune secundaria o Enfermedades autoinmunes o Enfermedades linfoproliferativas o Tumores sólidos o Infección por VIH o Post-trasplante de médula ósea o Infecciones virales o Drogas (heparina) Trombocitopenias aloinmunes Púrpura aloinmune neonatal Púrpura post-transfusional o Mecanismos no inmunológicos
PTT SHU Embarazo Infecciones Por secuestro esplénico (hiperesplenismo) Por pérdida y dilución durante transfusión masiva de sangre.
a)
Pseudotrombocitopenia: recuento falsamente bajo. Las causas de esto son: Anticoagulación de la muestra inadecuada. Dado por agrupación plaquetaria se contabilizan como leucocitos. En estos casos el recuento de GB raramente estará aumentado >10%. Aglutinación dependiente de EDTA: +/- 0.1% de sujetos normales tiene esta alteración y también con falsa leucocitosis. Esto ocurre por la presencia de un AutoAc plaquetario contra un epítope de la GP IIb/IIIa, que se expone por disociación del GpIIb/IIIa inducido por el EDTA. Se puede diagnosticar por la observación directa del frotis. Si se observa aglutinación se realiza una nueva muestra con heparina o citrato de sodio. Administración de abciximab: También puede producirla ya que también actúa sobre el receptor GP IIb/IIIa. Alteraciones cualitativas de las plaquetas Enfermedad de Bernard-Soulier Defecto de la adhesion, por defecto de GpIb que se asocia a trombocitopenia y macroplaquetas. Enfermedad de Glanzmann Defectode agregación hereditario, por defecto en la GpIIbIIIa, sólo agregan ristocetina. El recuendo y el tamaño de plaquetas son normales.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND La enfermedad se explicaba por deficiencia de factor von Willebrand (FVW). La deficiencia de este factor se asociaba a bajos niveles de FVIII. Se considera el síndrome hemorragíparo hereditario más frecuente de la población. Se ha observado que afecta a las diferentes etnias de modo similar. Debido al modo de herencia autosómico, hombres y mujeres estarían afectados en igual proporción, sin embargo, la menstruación, el embarazo y el parto producen una frecuencia mayor de EvW sintomática en la mujer; algunos estudios indican que el 60% de los pacientes con EvW son mujeres. La prevalencia de la EvW es del orden del 1% sin diferencias entre etnias. a) Factor von Willebrand El gen que codifica el FVW se localiza en el cromosoma 12. El FVW es sintetizado en los
megacariocitos y en células endoteliales. Los multímeros son almacenados en los cuerpos de Weibel-Palade de las células endoteliales y en los gránulos alfa de las plaquetas. Participa en la adhesión de las plaquetas a las zonas de daño vascular y en el transporte y estabilización del FVIII. Clasificación y patología molecular de la enfermedad de von Willebrand: La EvW es causada por un defecto cuantitativo o cualitativo del FVW. Dependiendo de la deficiencia, la EvW se ha clasificado en tres tipos principales. a. La EvW tipo 1: se caracteriza por alteraciones cuantitativas parciales del FVW. Los niveles plasmáticos del FVW presentan una reducción del 15 al 50%, pero no existe anormalidad en su función. Se hereda de modo autosómico dominante. Algunos 277
H E M A T O L O GÍA heridas 51%
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individuos heterocigotos son portadores asintomáticos. b. La EvW tipo 2 incluye casos que presentan anormalidades cualitativas de la estructura y función del FVW i. EvW 2A: Reducción de la concentración de los multímeros de alto peso molecular del FVW. La adhesión plaquetaria dependiente del FVW está alterada por ausencia de multímeros de alto y mediano peso molecular. Se hereda de modo autosómico dominante, aunque también existen variantes recesivas. ii. EvW 2B: Se caracteriza por un aumento de la afinidad del FVW mutante por la GPIb de las plaquetas. Al parecer esto produce la unión de los multímeros de alto peso molecular a la superficie plaquetaria in vivo, seguido por el aclaramiento de ambos, produciendo trombocitopenia leve. iii. EvW 2M: (Multímero) se caracteriza por una disminución de la afinidad del FVW a las plaquetas. Se hereda autosómico dominante. iv. EvW 2N: (Normandía) Defecto en la unión al FVIII, disminuyendo su vida media, la concentración se reduce en al menos un 25% de lo normal, asemejándose a la hemofilia A leve c. La EvW tipo 3 se refiere a la deficiencia total o presencia de trazas de FVW. Debido a la ausencia de FVW para transportar y estabilizar al FVIII, los afectados presentan alteración de la hemostasia primaria y de la coagulación sanguínea. Clínica Hemorragias mucocutáneas, siendo más frecuentes la epistaxis y la menorragia, reflejando el defecto característico en la adhesión plaquetaria. En los tipo 2N y 3 pueden presentar niveles suficientemente bajos de FVIII como para desarrollar hemorragias articulares o de tejidos blandos, semejantes a los observados en pacientes con hemofilia. Manifestaciones Clínicas 73% Epistaxis 75% Equimosis 47% Alveolorragia
Hemorragia de menores Hemorragia post-cirugía Meno-metrorragia Hemorragia periparto Púrpura petequial Hemartrosis, hematomas
51% 62% 60% 4% 10%
Diagnóstico Debería sospecharse en cualquier paciente que presente hemorragia mucocutánea con recuento de plaquetas normal. Dentro de la evaluación de laboratorio se sugiere Tiempo de sangría TTPA prolongado Factor von Willibrand (FVW:Ag) Actividad del FVW como cofactor de ristocetina (FVW:Rco) Actividad coagulante de FVIII (FVIII:C) Agregación plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA) Análisis multimérico del FVW plasmático Capacidad de unión del FVW al colágeno (FVW:CB) Capacidad de unión del FVW al FVIII
Tratamiento El objetivo es normalizar el tiempo de sangría y el trastorno de coagulación Inducción de la liberación de FVW desde las reservas tisulares usando DDAVP Tratamiento de reemplazo: crioprecipitados y concentrados de factores liofilizados (Humate-P y Alphanate SD) Antifibrinolíticos: ácidoaminocaproica y ácido tranexánico.
HEMOFILIAS Es una enfermedad genética de herencia recesiva ligada al cromosoma X que se expresa por una disminución de Factor de coagulación VIII o IX, según corresponda a Hemofilia A o B respectivamente. Afectando habitualmente al hombre, actuando la mujer como portadora sana
Fisiopatología La Deficiencia de los factores de coagulación VIII y IX mediada por la ausencia del gen que codifica para estas proteínas en el cromosoma X, origina una alteración primaria en la vía intrínseca del proceso de la coagulación, 278
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ya que se interrumpe la cascada de reacciones, una de las cuales interviene en regular por medio de proteasas la actividad del factor X, de modo que como consecuencia final se ve alterado el paso de protrombina a trombina y por lo tanto secundariamente tampoco habrá paso de fibrinógeno a fibrina. CLASIFICACIÓN Hemofilia A (clásica): Corresponde al 85% de los casos. Se define la gravedad, según el nivel de actividad del factor VIII. - Grave: actividad < 1%: ocurren sangramientos espontáneos 2 a 4 veces al mes. - Moderado: actividad entre 1 y 5% - Leve: actividad > 5% Hemofilia B: Similar a la hemofilia A, responde a los mismos principios terapeuticos. La gravedad depende de la concentración de factor IX. Clínica Historia familiar de hemofilia: 70% de los casos Clínica hemorrágica: no sangra más rápido de lo normal, pero sí en forma más prolongada. o Sangrado anormal ante inmunizaciones u otras punciones (hematomas, equímosis) o Primer episodio de hemartrosis en relación al inicio de la marcha Hemorragias profundas: • Hemartrosis (65-80% de las hemorragias) o Articulación del codo, rodilla y tobillo o Tumefacción, dolor e incapacidad funcional o Cambios degenerativos (artropatía hemofílica): osteoporosis, atrofia muscular, artropatía crónica • Hemorragias musculares y cutáneas extensas: o Dolor a la movilización o Posibilidad de síndrome compartimental Hemorragias de compromiso vital • Hemorragias intracraneales: o Espontáneas o traumáticas o Primera causa de muerte en hemofílicos o Inicio precoz del tratamiento sustitutivo y profilaxis posterior prolongada • Hemorragias dentro o alrededor de la vía aérea • Hemorragias depletivas, con pérdida masiva de sangre y shock anémico hipovolémico Hemorragias de la cavidad oral • Ruptura frenillo lingual • Caída de pieza dental Epistaxis Hematuria Hemorragia digestiva
Las causas de mortalidad en los pacientes hemofílicos chilenos están dadas, en primer lugar por la hemorragia intracraneana, luego por VIH y Hepatitis C; estas tres causas dan cuenta del 75% de la mortalidad. Estudio 1) Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPK o TTPA). Puede ser normal o prolongado en hemofilia A y B leves. Un TTPK prolongado se observa también en portadoras de hemofilia, enfermedad de von Willebrand, déficit de otros factores de coagulación de la vía intrínseca y común, presencia de un inhibidor que incluye el anticoagulante lúpico. 2) Tiempo de protrombina es normal. 3) Cuantificación de factor VIII y IX (disminuido) es la prueba que permite diagnóstico de confirmación. 4) El tiempo de sangría es normal 5) Hemograma con recuento de plaquetas. Tratamiento Es necesario el tratamiento inicial con especialista hematólogo pediátrico o de adultos. TERAPIA DE REEMPLAZO 1) Concentrados liofilizados de factores de la coagulación: factor antihemofílico, FAH o Cada unidad por Kg de concentrado de factor VII, aumenta el 2% los niveles sanguineos. Para detener un sangramiento leve, se necesita un nivel sanguíneo de 30 a 50% del factor. Para detener un sangramiento moderado a grave, se necesita el 50 a 100% del factor. o El bolo IV de factor IX, debe ser 100 U/Kg, seguido de 50 U/Kg/d. 2) Crioprecipitado: alternativa en ausencia de liofilizado para tratar hemofilia A. Una unidad de crioprecipitado contiene de 80 a 100 U de factor VIII, una proporción similar de factor von willebrand, fibrinógeno (150 a 250 mg) y factor XIII. 3) Plasma fresco congelado: último recurso, pero factible de utilizar en hemofilia A y B si no hay liofilizados. Contiene todos los factores de coagulación, junto con los anticoagulantes naturales. en teoría cada ml. equivale a una unidad de factor de coaglación necesaria. TERAPIA ALTERNATIVA 1) DESMOPRESINA (DDAVP): Es un análogo sintético de la vasopresina. Aumenta dos a cinco veces (en forma transitoria) los niveles plasmáticos de factor VIII y
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H E M A T O L O GÍA 2) SELLANTES DE FIBRINA: son derivados sanguíneos y agentes farmacológicos y su uso específico es como adyuvante de la hemostasia y como tejido adhesivo. 3) ANALGESIA: Se recomienda el uso de Paracetamol y Clonixinato de Lisina. 4) No deben utilizarse los antiinflamatorios no esteroidales (AINES), ya que al inhibir la función plaquetaria potencian el sangrado. Evitar AA _________________________________________________________________________________________________________________________________
factor von Willebrand desde los depósitos existentes en las células endoteliales. TERAPIAS COADYUVANTES Favorecen y preservan el coágulo por tiempo mayor al fisiológico 1) ANTIFIBRINOLÍTICOS: La droga se une en forma reversible al plasminógeno y bloquea el sitio de unión del plasminógeno a la fibrina y la activación del plasminógeno a plasmina.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Conjunto de trastornos en los que se activa la coagulación en forma excesiva ocasionando trombosis. Paradójicamente, al consumirse los factores de coagulación y las plaquetas, en las etapas finales, se generan hemorragias generalizadas. Epidemiología Es una complicación que se da en aproximadamente 1% de los pacientes hospitalizados Fisiopatología La producción de trombina está regulada por múltiples factores antitrombóticos plasmáticos y endoteliales como la Antitrombina III y el factor inhibidor de la via extrínseca. Cuando estos factores se ven sobrepasados por la formación de trombina que se produce en una CID, con depósitos de fibrina que generan isquemia tisular y consumo tanto de plaquetas como de factores de coagulación. Lo s principales desencadenantes son la exposición del factor tisular por daño extenso del endotelio o por sobrexpresión de factor tisular por los monocitos en respuesta a endotoxinas y otras citoquinas. La vía intrínseca también se activa en algunos casos causando hipotensión. La fibrinolisis secundaria producida por la plasmina abre los vasos ocluidos y libera productos derivados de fibrina, los cuales pueden interfererir con la polimerización de la fibrina y agregación plaquetaria, favoreciendo el sangrado. Por otra parte, el exceso de plasmina genera degradación proteolítica de fibrinógenos y otros factores de la coagulación, causando una coagulopatía de consumo y exacerbando la diátesis hemorrágica. Etiología Puede desencadenarse por variados procesos, mas frecuentes: Sepsis (meningococo, stafilococo), Complicaciones obstétricas (desprendimiento placenta, óbito), Leucemia (esp leucemia promielocítica), Neoplasias
Complejos inmunes circulantes (esp transfusión incompatible, LES). Trauma Tóxicos Clínica y Laboratorio CID crónica descompensada Las manifestaciones de la CID dependen de la velocidad de instalación: si es lenta hay un exceso de procoagulantes con trombosis, pero el hígado compensa los factores de coagulación y la médula, las plaquetas, por ende la diátesis hemorrágica no es evidente. Se presenta como una trombosis venosa y arterial. Suele ser asintomática CID aguda descompensada Si la instalación es rápida, se produce la coagulopatía de consumo descrita en la consecuencia clínica de hemorragia sistémica con anemia hemolítica microangiopática Ma nifestaciones comunes Hemorragias (64%): petequias, equimosis, sangrado de mucosas, hemorragias internas Insuficiencia renal (25%): secundaria a hipotensión e isquemia por los microtrombos intrarrenales Insuficiencia hepática (19%): ictericia Insuficiencia respiratoria (16%): disnea, hemoptisis, SDRA Tromboembolismo (7%) Falla del SNC (2%): coma, delirium, TIA Diagnóstico Los hallazgos en exámenes de laboratorio cambian según sea una CID aguda o crónica Hallazgos de laboratorio CID aguda CID crónica Baja Variable Plaquetas Alta Normal TP Alta Normal TTPA Alta Normal Tiempo Trombina Baja Normal o alta Fibrinógeno pl. 280
H E M A T O L O GÍA trasfusión de plaquetas y factores de coagulación, y en casos seleccionados heparina. No hay evidencia para la trasfusión de plaquetas o PFC en pacientes sin hemorragias o sin alto riesgo de sangrado. Sí se recomienda en hemorragia activa, en riesgo de sangrar o que van a ser sometidos a procedimientos invaisvos Transfundo 1-2 U/cada 10 Kg de plaquetas cuando hay trombopenia <50.000 Trasfundo 1 U/Kg de Crioprecipitado para mantener fibrinógeno >100 mg/dl La heparina se usa en CID crónicas compensadas con manifestaciones trombóticas, en abortos retenidos, hemorragia por hemangiomas gigantes, previo resección de un aneurisma aórtico, en leucemia promielocítica aguda, etc.
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Factor V Factor VIII Dímero D
Baja Baja Alta
Normal Normal Alta
Recordar Tiempo de sangría se afecta por alteración de la hemostasia primaria Tiempo de protrombina se altera si se afecta la via extrínseca El TTPA se altera si se afecta la vía intrínseca Tiempo de trombina mide la actividad del fibrinógeno Tratamiento Siempre en UCI. La CID aguda tiene una mortalidad entre 40 a 80%. Se debe corregir las causas subyacentes al trastorno y los desencadenantes. El tratamiento de soporte con fluidos,
Dittborn A. Med Int PUC 2011.
COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS Se define como coagulopatía adquirida a toda coagulopatía explicable por una causa secundaria y no por un defecto congénito de factores de la coagulación Las coagulopatías adquiridas se distinguen de las coagulopatías congénitas en cuánto éstas últimas son generalmente de historia desde la infancia o adolescencia temprana y existe el antecedente de historia familiar. Epidemiología Los desórdenes adquiridos de la coagulación son la forma más común de coagulopatía en la práctica clínica. Generalmente es el resultado de un tratamiento médico o de una enfermedad subyacente y no un desorden específico de la hemostasia. Las causas más comunes son: Coagulación intravascular diseminada, enfermedades hepáticas y la deficiencia de vitamina K – complicaciones de la terapia anticoagulante. Etiología Dependiendo de la causa de la coagulopatía ésta puede afectar las distintas vías de activación de la cascada de la coagulación. De esta forma se pueden distinguir causas que afectan la vía intrínseca de la coagulación (prolongación del TTPA), que afectan la vía extrínseca (prolongación del TP), que afectan a la vía común (prolongación de ambos) o que afectan la agregación plaquetaria (prolongación del tiempo de sangría). Clínica En general se presentan como sangrado de distintos tipos, pudiendo ser tanto compatibles con defectos de la hemostasia primaria o secundaria.
Diagnóstico Generalmente puede diagnosticarse conociendo la enfermedad de base de un paciente en cuestión y buscando la posible asociación de ésta a coagulopatía o al revés, desde el diagnóstico de una coagulopatía encontrar una enfermedad subyacente. El diagnóstico puede hacerse mediante las pruebas de coagulación, pudiendo separar las causas en: 1. Desórdenes asociados a prolongación del TTPA y del TP o Anticoagulación: Los medicamentos que interfieren con los factores de la coagulación usualmente interfieren con ambas pruebas pero no aumentan el tiempo de sangría. o Heparina: forma complejos con antitrombina y otros inhibidores de proteasa plasmáticos. o Warfarina: antagonista de vitamina K, se une a 2 enzimas fundamentales para la carboxilación de los factores II, VII, IX, X y las proteínas C, S y Z. Se altera en mayor cuantía el TP o Heparina de bajo peso molecular: inhibe la actividad del factor X activado. En dosis comunes no prolonga TP o TTPA, en altas dosis prolonga ambos. o Medicamentos que interfieren función plaquetaria: Aspirina (inhibición de la actividad de la COX); Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban (unión a la glicoproteína IIb-IIIa plaquetaria) Clopidogrel, Ticlopidina (unión al receptor plaquetario de ADP) o Coagulación intravascular diseminada: No es un diagnóstico específico, sino que es la manifestación de una patología subyacente. 281
H E M A T O L O GÍA hematológicas de células B (Mieloma Múltiple, Linfoma), postparto. Puede verse espontáneamente en pacientes mayores. o Asociados a inhibidores de otros factores de la coagulación: reportados en el 5% de los casos, generalmente asociados a deficiencia de otros factores de la coagulación. 3. Desordenes no asociados a prolongación del TP o del TTPA o Defectos plaquetarios: pueden ser causados por medicamentos que producen anticuerpos contra glicoproteínas plaquetarias (ej. procainamida). La insuficiencia renal crónica con uremia produce disfunción plaquetaria. Uso de medicamentos que alteran función plaquetaria. o Otros: deficiencia de factor XIII asociada a isoniazida, déficit de alfa-2 antiplasmina en pacientes con leucemia promielocítica aguda.
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o
Enfermedades Hepáticas: en el hígado se sintetizan todas las proteínas de la coagulación y se eliminan los productos activados de la coagulación. Las manifestaciones de las enfermedades hepáticas también favorecen el sangrado: hipertensión portal (várices esofágicas, gastritis hipertensiva), hemorroides. o Deficiencia de vitamina K: cofactor enzimático en la síntesis de los factores II, VII, IX, X y las proteínas C, S y Z. Se encuentra disminuida en pacientes desnutridos con antecedente de abuso de alcohol, nutrición parenteral prolongada, pacientes usuarios de Warfarina y uso de antibióticos que modifiquen la flora bacteriana intestinal (baja absorción) o Transfusión masiva: transfusión de más de 1.5 veces el volumen del paciente en 24 horas. Se produce coagulopatía como resultado de la dilución del plasma y las plaquetas, aumento de la concentración de citrato y depleción de calcio. o Otros desórdenes poco comunes: disfibrogenemias (en pacientes con enfermedad hepática), estados hipergammaglobulinémicos (Macroglobulinemia de Waldenström, Mieloma múltiple), Amiloidosis sistémica, trastornos facticios. 2. Desórdenes asociados a prolongación del TP o del TTPA o Asociados a inhibidores del factor VIII activado: pacientes con hemofilia A politransfundidos, enfermedades del tejido conectivo, neoplasias
Manejo inicial El manejo inicial involucra identificación y tratamiento de la causa de base en la medida que sea reversible. Transfusión de plasma fresco congelado y/o plaquetas según necesidad. Derivación a un centro de mayor complejidad en caso de compromiso hemodinámico para manejo posterior. Res EUNACOM PUC
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Gammapatías Monoclonales Fisiología de la Célula Plasmática La célula plasmática es una diferenciación del linfocito B, cuya única misión es la producción de una única cadena de anticuerpo durante toda la vida celular (semanas). Se desarrolla en los ganglios linfáticos, particularmente en los cordones medulares y en menor medida en médula ósea. La célula plasmática se genera luego de la estimulación del linfocito B a través de la presentación de antígeno. Una parte de su descendencia generará células de memoria y otra células plasmáticas. Las inmunoglobulinas son proteínas formadas por la unión de 2 cadenas pesadas de la misma clase designadas por letras griegas (Gamma, Alpha, Mu, Delta, Epsilon), las que se unen a 2 cadenas livianas del mismo tipo, lambda o kappa. Una célula plasmática va a producir una sola inmunoglobulina toda su vida.
Fisiopatología Las discracias de células plasmáticas comienzan por la pérdida en la capacidad de apoptosis. Esto lleva a la acumulación de un clon de células plasmáticas y luego al aumento de una gamma proteína monoclonal o proteína M. En el mieloma múltiple, luego de la pérdida de la capacidad de apoptosis, es necesaria la presencia de más de 109 células monoclonales para hacerse clínicamente relevante, por lo que la mutación inicial ocurre normalmente 5 años antes de la clínica. Durante este tiempo ocurren 2dos eventos (Second Hits) que le permiten al Mieloma múltiple aumentar la tasa de replicación y comportarse como neoplasia. La mantención normal de la célula plasmática requiere IL-6 producida por las células estromales. En MM, las mismas células tumorales son capaces de producir IL-6 con efecto paracrino. Además se sabe que VEGF es fundamental en la angiogénesis en este tumor, rol que explica la efectividad de talidomida en el MM. Proteína M: es posible cuantificar como reflejo de la enfermedad como diagnóstico y monitorización. Cada célula produce 1 ng/día aproximadamente, por lo que la relación con la carga tumoral es lineal. La capacidad antigénica puede mantenerse sobre el antígeno único. Diagnóstico de Gamapatía Monoclonal:
Las gamapatías monclonales son trastornos linfoproliferativos de células plasmáticas con capacidad de producir inmunoglobulinas. El diagnóstico requiere la demostración de la monoclonalidad, puede hacerse tanto en plasma, a través del componente M, como a nivel celular en médula ósea. La demostración de la proteína M se hace mediante electroforesis de proteínas en plasma o en orina, la que es capaz de detectar el peak monoclonal de la inmunoglobulina, observándose un peak angosto en la región gamma (o beta en caso de IgA). Además mediante anticuerpos (inmunofijación) es posible observar monofijación hacia alguna de las cadenas pesadas (IgG, IgA, IgM, más raro IgD e IgE) y demostrar restricción a una sola cadena liviana (kappa o lambda). También puede ocurrir que se demuestre secreción de cadenas livianas, sin presencia de cadena pesada y vice versa. La proteína M altera la interacción entre los eritrocitos, por lo que la VHS puede aumentar hasta sobre 100 mm/hr. Siempre debe descartarse mieloma múltiple en casos de VHS mayor a 100, sin causa clara. La proteína M puede también acompañarse se síndrome de hiperviscocidad, especialmente en IgM (Waldenström), porque pentameriza ó en IgA porque dimeriza. En estos casos debe solicitarse viscosimetría. Además, los anticuerpos monoclonales pueden presentar actividad hemolítica por crioaglutininas, debido a que pueden comportarse como anti-I, y con neuropatía periférica por actividad antimielina. La secreción de cadenas livianas puede también filtrarse a nivel glomerular y depositarse en el parénquima renal llevando a insuficiencia renal (riñón de mieloma). De la misma manera, algunas cadnas livianas tienden a acumularse y formar fibras de amiloide, depositándose en diversos órganos, manifestándose muchas veces sólo a través de las características de la enfermedad de depósito. Clonalidad de la Célula Plasmática: En médula ósea hay plasmocitosis medular, manifestado en general por un aumento en número de células plasmáticas y alteraciones morfológicas clásicas, como son: varios núcleos, nucleolos prominentes, acúmulos citoplasmáticos de cristales de Ig`s, etc. La infiltración suele no ser pareja, por lo que el porcentaje de células plasmáticas no es un fiel reflejo de la carga
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H E M A T O L O GÍA CD56(+), CD19(-) y bajo CD45 (antígeno leucocitario común). La citogenética es otra herramienta fundamental en la demostración de la clonalidad. Puede ser detectada hasta en 40-50% de los casos de MM mediante cariotipo en metafase y FISH en interfase. Las más frecuentes son las alteraciones de los locus de las cadenas pesadas (IgH) y livianas (IgL).
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tumoral, especialmente si es mielograma, a diferencia de la biopsia que suele ser más representativa. Cuando no se demuestra peak en la electroforesis de proteínas ni celularidad en médula ósea, es muy importante demostrar clonalidad mediante inmunohistoquímica o citometría de flujo. Las células plasmáticas son CD138(+) en inmunohistoquímica, mientras que por citometría de flujo son CD38(+),
MIELOMA MÚLTIPLE Neoplasia de células plasmáticas que infiltran difusamente la médula hematopoyética; además se producen en la médula masas tumorales con mayor densidad de células neoplásicas, las que determinan destrucción local de hueso, presumiblemente a través de la activación de los osteoclastos. Estas zonas predisponen a las fracturas. Como son numerosas en distintas partes del esqueleto, se denomina a la enfermedad 'mieloma múltiple'. En el mieloma múltiple puede haber además infiltración tumoral de bazo y ganglios linfáticos.
Epidemiología Representa el 10-15% de las neopasias hematológicas (Segundo lugar luego de LNH), dando cuenta del 1% de las muerte por cáncer en globo. El 70% de los pacientes tienen más de 60 años y el 90% más de 50 años. Es discretamente más frecuente en hombres y los factores de riesgo son rara vez identificables: radiación ionizante y exposición a benceno. Clínica Puede ser asitnomatico hasta en un 30% Dolor oseo Es la manifestación clínica mas frecuente, principalmente hay dolor en región lumbar aunque también se presenta en parrilla costal, esternón, pelvis, huesos largos proximales. Este dolor se exacerba con movimientos y tos Anemia normocitica normocromica Causada por la ocupación de la medula osea por las células plasmaticas Compromiso del estado general con perdidad de peso Infecciones a repetición Destaca un aumento de frecuencia de lesiones neumococicas Insuficiencia renal Proteinuria de cadenas ligeras que precipitan en tubulos Hipercalcemia
Sobre 0,5 mg/dl el rango normal, se debe a la destrucción del hueso por la celula tumoral Se manifiesta con nauseas, vomitos, poliuria, polidipsia, cefalea, somnolencia, irritabilidad Afeccion neurológica Radiculopatias generalmente lumbosacra, Sindrome de túnel carpiano. Compresión medular con paralisis irreversible Diatesis hemorrágica Debido a que la proteína M altera la función plaquetaria e inactiva factor X. Epistaxis, hematuria, equimosis Tumoracion Se puede encontrar sobre cráneo, clavículas, parrilla costal y esternón El 40% las manifestaciones clásicas se pueden abreviar en nemotecnica: “CRAB” C (Calcio) R (Renal) A (anemia) B (bone – lesiones óseas Al examen físico se pueden encontrar hepatomegalia y esplenomegalia, macroglosia. Laboratorio Hemograma con anemia normocitica normocromica hiporegenerativa. Tambien se puede encontrar trombocitopenia hasta un 15% de los casos. Globulos blancos casi siempre normales. VHS muy alta, generalmente mayor a 100. Se encuentras globulos rojos agrupados en pilas de monedas (rouleaux) Hipercalcemia Insuficiencia Renal Se debe realizar mielograma y biopsia de medula osea que encontrara células plasmáticas en mas de un 10% Inmunoglobulinas plasmáticas en donde se encontrara un peak monoclonal en IgG (sobre 3,5 g/dl), IgA (sobre 2 g/dl)
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Orina con cadenas ligeras, proteina Bence Jones sobre 1g al dia Beta2 microglobulina, es una proteína producida por la línea linfocitaria, incluida las células plasmáticas, por lo que su aumento sobre 3,5 mg/l es un reflejo de la cantidad de células linfocitarias corporales, es factor pronostico. Electroforesis de proteínas con banda homogénea evidente. Cabe destacar que el peak monoclonal puede aparecer desde 2 hasta , representando un distinto tipo de cadena Radiografias con lesiones osteoliticas o fracturas en distintas partes del cuerpo, especialmente lumbares. Puede ser necesaria la resonancia nuclear magnética de columna en caso de lesión significativa. Citometria de flujo Cariotipo
Proteína M en suero >3gr/dl Proteína M en Orina Lesiones líticas Tratamiento Mieloma asintomático o mieloma quiescente: en estos casos la actitud es la abstención terapéutica y la observación porque el tratamiento no prolonga la supervivencia. - Mieloma sintomático: • <70 años: quimioterapia ± trasplante autólogo progenitores hematopoyéticos. • >70 años: quimioterapia (melfalán - prednisona, bortezomib). No está indicada la profilaxis antibiótica. Manual AMIR Res Becados PUC NEJM UpToDate
Diagnóstico Criterios: Sobre 10% de células plasmáticas en médula ósea más uno de lo siguientes:
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM´S De etiopatogenia Desconocida, células linfoplasmocitoides secretan Ig M, tipo de cadenas Kappa, esta patología generalmente está asociada a neuropatías periféricas y enfermedades desmielinizantes, no causa lesiones líticas ni hipercalcemia, la falla renal es infrecuente. Tiene mejor pronóstico que el mieloma múltiple. Clínica Síndrome de Hiperviscosidad, debilidad, infecciones, epistaxis, problemas visuales, adenopatías y hepatoesplenomegalia, síntomas neurológicos, anemia de
enf crónicas con rouleaux, commbs +, crioglobulinas asociadas a Reynaud Diagnóstico Electroforesis en plasma y orina de proteínas más inmunofijación (permite saber si son monoclonales o policlonales y que tipo), y cuantificación de subclases IgM, IgA, IgG, TAC de abdomen, Biopsia de medula Ósea, estudio urinario, orina completa, proteinuria 24 hrs. Tratamiento En agudo plasmaferesis, en crónico Fludarabina, también se esta empezando a usar con éxito Rituximab.
GAMMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO Afecta al 1% de la población mayor de 50 años y al 3% de los mayores de 70 años. Clínica La persona se encuentra asintomática y sin signos de enfermedad. Componente monoclonal escaso en suero (IgG menor de 3g/dl, IgA menor a 2 g/dl), la proteinuria de Bence-Jones es mínima o negativa y la plasmocitosis medular es inferior al 10%. Pronóstico Hasta un 25% de los casos desarrollaran otras enfermedades asociadas a paraproteinas como amiloidosis, mieloma multiple, macroglobulinemia. No requiere tratamiento. Resumen Becados PUC 2012 Rev Med Chile 2009
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Leucemias Neoplasia maligna derivada de la proliferación anormal de leucocitos en la médula ósea que secundariamente pasarán a circular al torrente sanguíneo. La traslocación cromosómica es el mecanismo genético más importante involucrado en la patogenia de la leucemia aguda. Esta alteración puede activar un protooncogen, que determina la síntesis aumentada de una proteína anormal, que altera la diferenciación, la velocidad de crecimiento y la sobrevida de la célula comprometida.
De esta manera la célula neoplásica adquiere una ventaja replicativa respecto a la población de células normales acumulándose en la médula ósea, desplazando la hematopoyesis normal, invadiendo la sangre periférica y otros órganos. Dependiendo de las características de la célula originaria, podremos observar leucemias linfoides o mieloides, agudas o crónicas.
LEUCEMIAS AGUDAS Se entiende por leucemia aguda la patología derivada de la proliferación clonal de una célula hematopoyética inmadura (blasto), secundaria a una alteración genética adquirida, que pierde la capacidad normal de diferenciación y apoptosis infiltra la médula ósea desplazando la hematopoyesis normal, y pasa a la circulación sanguínea. La leucemia aguda es una patología infrecuente, presenta un leve predominio de sexo masculino, con una relación de 1,5: 1. De rápida instalación y con una clínica devastadora, determinan un gran impacto social y económico por ser patologías de mal pronóstico en el adulto y requerir tratamientos de alta complejidad, prolongados y de muy alto costo. La leucemia mieloide aguda se da principalmente entre los mayores de 65 años pues su incidencia aumenta con la edad. Fisiopatología La causa no es conocida, aunque en un bajo porcentaje de casos (10%), se pueden reconocen algunos factores precipitantes. Los factores genéticos tienen importancia indiscutida. Las enfermedades congénitas asociadas a fragilidad cromosómica (ej, Anemia de Fanconi, Sd. Down, Sd. Klinefelter) así como aquellas que comprometen la inmunidad se asocian a mayor riesgo de desarrollar leucemia aguda. Las radiaciones ionizantes constituyen un factor leucemogénico bien conocido. La exposición crónica a bencenos, la exposición a drogas alquilantes, procarbazina, antraciclinas en el contexto de tratamientos de neoplasias anteriores, también constituyen factores de riesgo para el desarrollo de leucemia. La infección por algunos virus (HTLV1, VEB, HIV) se asocian a un mayor riesgo. Existen varias patologías hematopoyéticas clonales crónicas, que tienen un alto riesgo de evolucionar hacia leucemia aguda:
Síndromes mieloproliferativos crónicos, Síndromes mielodisplásicos, lo que hace pensar que se requieran múltiples noxas genéticas de la célula hematopoyética que como evento final determinan el desarrollo de una leucemia aguda. Clasificación La leucemia aguda se clasifica según el tipo celular que le da origen en Leucemia mieloide aguda (LMA) , cuando proviene de una célula mieloide, Leucemia linfoblástica aguda (LLA) , cuando su origen es linfoide. Existe un grupo reducido de leucemias agudas, que no alcanzan al 2% de ellas que pueden tener características de dos líneas celulares, o tratarse de dos clones simultáneos de orígenes diversos, llamadas Leucemias bifenotípica y Leucemia aguda bilineal respectivamente. Clínica De instalación rápidamente progresiva, los síntomas suelen instalarse en uno o dos meses, la clínica de las leucemias agudas suele ser inespecífica por lo que se requiere un alto índice de sospecha para llegar a diagnosticarla. Prácticamente en todo paciente con Leucemia aguda se produce síndrome anémico, infecciones y aparición fácil de hematomas y sangramiento. Estos síntomas son secundarios a la infiltración medular por las células leucémicas, al desplazamiento de la hematopoyesis normal y pancitopenia secundaria. La caída de los glóbulos rojos, explica el síndrome anémico: astenia, adinamia, palidez, taquicardia. La caída de los neutrófilos explica la predisposición que tienen estos pacientes de presentar infecciones con presentaciones atípicas: fiebre alta, escasos signos inflamatorios locales, gran toxicidad sistémica, refractariedad a tratamiento. Finalmente, la presencia de
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trombocitopenia explica la aparición de síndrome purpúrico, con petequias, equímosis, gingivorragia, epistaxis y/ o metrorragia. En el caso de las leucemias agudas linfoblásticas el paciente puede presentar adenopatías generalizadas de mediano tamaño además de hepato-esplenomegalia secundaria a la infiltración leucémica de estos órganos. Cuando se trata de una leucemia linfoblástica T, puede presentarse Síndrome de vena cava superior, por asociarse a la presencia de masa tímica leucémica. Ocasionalmente el motivo de consulta puede estar en relación a artritis simétricas de grandes articulaciones secundarias al depósito de cristales de ácido úrico. La fiebre, adenopatías, hepato-esplenomegalia y compromiso del sistema nervioso central son más comunes en leucemia linfática aguda. En la leucemia mieloide aguda no hay compromiso del SNC. Laboratorio Es importante el hemograma que muestra anemia y trombocitopenia. El recuento de leucocitos puede ser normal, elevado o estar disminuido, sin embargo suele observarse neutropenia. La presencia de blastos en sangre periférica es habitual aunque la ausencia de ellos no descarta el diagnóstico. Dependiendo de la calidad del equipo los blastos serán marcados como linfocitos, monocitos o blastos propiamente tal. Hay elevación de la LDH. De esta manera, la presencia de un paciente con síntomas de anemia, fiebre, síndrome purpúrico, que presente una pancitopenia en el hemograma y LDH elevada debe hacer plantear una leucemia aguda entre los diagnósticos posibles. El per fil bioquímico suele ser normal. Por tratarse de tumores de alta tasa de replicación puede observarse aumento del ácido úrico, del potasio y del fósforo, aunque son alteraciones poco frecuentes en la práctica clínica. El aumento de la creatinina puede ser evidencia de una falla renal aguda por obstrucción tubular por cristales de ácido úrico o fosfato cálcico en el contexto de síndrome de lisis tumoral espontáneo. La confirmación del diagnóstico de leucemia aguda requiere de la participación del hematólogo. El mielograma, con la presencia de un porcentaje de blastos superior al 20%, permite certificar el diagnóstico de leucemia aguda. La morfología de ellos y de las células hematopoyéticas remanentes es la base para la clasificación morfológica de ellas (Clasificación FAB, Franco Americana Británica). Si hay bastones de Auer es característico de LMA.
TIPO LLA
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA CARACTERÍSTICAS L1 Blastos pequeños, cromatina compacta,
L2 L3
LMA
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
citoplasma agranular Blastos medianos, nucléolos prominentes cromatina laxa, nucléolo y citoplasma agranular Blastos pequeños, cromatina compacta y citoplama intensamente basófilo vacuolado. Linfoma de Burkitt Mínimamente diferenciada Sin maduración Maduración mieloide Promielocítica Diferenciación mielomonocítica Diferenciación monoblástica y monocítica Diferenciación eritroide Diferenciación megacarioblástica
Para conocer con mayor precisión el origen es fundamental el inmunofenotipo del clon leucémico. Este estudio identifica los antígenos de superficie de las células leucémicas y por lo tanto confirmar su origen hematopoyético, su inmadurez y si se t rata de serie linfoide o mieloide. Cuando la leucemia es de origen linfoide el inmunofenotipo también permite identificar si es de estirpe B o T, y el grado de diferenciación en cada caso.
El estudio citogenético de la leucemia aguda es un elemento diagnóstico fundamental dada su importancia pronóstica y terapéut ica. En la LLA se describen alteraciones cromosómicas de mal pronóst ico como son el cromosoma Philadelphia, correspondiente a la traslocación t (9; 22) , la t (4; 11) y el gen MLL. Al revés la presencia de más de 52 cromosomas en las células leucémicas linfoides se asocia a un mejor pronóstico. En el caso de las LMA, tiene un valor pronóstico y terapéutico fundamental y permite clasificar las en alto riesgo, cuando las alteraciones sugieren la presencia de una mielodisplasia, bajo riesgo cada vez que se presente la t (15; 17) , la inv(16) y la t (8; 21) . En el caso de la t (15; 17), la leucemia promielocítica aguda. Tratamiento Medidas Generales Hospitalización 287
H E M A T O L O GÍA biopsia de MO sin colecciones blásticas Menos de 5% de blastos en MO ( sin fenotipo leucémico, por ej. sin Auer Rods)
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Realización de exámenes generales Reducir carga bacteriana Régimen cocido Ducha diaria Colutorios con antiséptico Evacuación intestinal diaria Evitar contaminación gérmenes intrahospitalarios, Aislamiento de contacto (lavado de manos) Protección renal (síndrome de lisis tumoral), Hiperhidratación para forzar diuresis Manejo de cuadros febriles: antibióticos de amplio espectro, endovenosos (protocolo neutropenia febril). Apoyo transfusional: mantener hematocrito sobre 20%. Mantener plaquetas > de 20.000 x mm3. QUIMIOTERAPIA Diferentes drogas citotóxicas específicas para cada tipo de leucemia. La inducción (primer ciclo), pretende inducir la remisión completa de la enfermedad. Consolidación que corresponde a los siguientes ciclos de quimioterapia endovenosa y que están orientados a reforzar esta remisión completa. Prevención y tratamiento de compromiso de SNC que es fundamental en la leucemia linfoblástica aguda y en la LMA con hiperleucocitosis y se basa en la administración de quimioterapia directamente en el líquido cefalorraquídeo a través de una punción lumbar (intratecal), asociado a la administración de drogas citotóxicas en altas dosis por vía sistémica con el objeto que atraviesen la barrera hematoencefálica. Finalmente, en la LLA y en la leucemia promielocítica aguda se indica un tratamiento con quimioterapia oral por un período de uno o dos años que pretende reducir el riesgo de recaída de la enfermedad, denominado tratamiento de mantención. Existen situaciones específicas en que el tratamiento de quimioterapia se asocia a medicamentos que actúan a nivel molecular en forma específica sobre algunas alteraciones. Así, en la leucemia promielocítica aguda se incorpora el Ácido Transrretinoico y en la leucemia linfoblástica aguda Philadelphia positiva, el Imatinib. LMA 1º QT de inducción: Citarabina + una antraciclina. Objetivo: remisión completa, si no la hay se plantea Trasplante MO con donante HLA compatible. 2º: QT post remisión: Citarabina dosis altas + Etopósido. 3º si recidiva: etopósido con ciclofosfamida, ambos a altas dosis. CRITERIOS DE REMISION COMPLETA >1000 neutrófilos/ul y >100.000 plaquetas/ul sin transfusiones. o
Pronóstico Las leucemias agudas del adulto son patologías de mal pronóstico. Aunque los tratamientos de quimioterapia tienen por objeto la curación de la enfermedad, no pueden ser indicados a un porcentaje importante de pacientes por ser de mayor edad o por contar con comorbilidades que los contraindican. La sobrevida global en la LLA, de los pacientes que recibieron tratamiento de quimioterapia se acerca al 30 a 40%. Sin embargo existen diferencias importantes entre los pacientes que tengan riesgo estándar o alto. En el grupo de bajo riesgo la sobrevida global es cercana al 50 – 60%. En el grupo de alto riesgo no supera el 10 a 20%. Se clasifica como alto riesgo en LLA del adulto a todo paciente que al diagnóstico cuente con uno o más de los siguientes criterios: o Edad > 30 años o Leucocitos > 30.000 x mm3 o Inmunofenotipo ProB o Cromosoma Philadelphia ( t (9; 22) ) o Blastos en sangre > 1000 x mm3 en día 8 de quimioterapia La LLA Philadelphia positivo que presenta una sobrevida menor del 10% por lo que es considerada como de muy alto riesgo. La Leucemia mieloide aguda del adulto es de mal pronóstico, con sobrevida global cercana al 30% en el grupo que recibe tratamiento. El estudio citogenético permite diferenciar aquellas de bajo riesgo con una tasa de curación sobre 50%, entre las que destaca la t (15; 17), Leucemia Promielocítica aguda con una sobrevida superior al 80% con los tratamientos actuales. La LMA de riesgo intermedio tiene una sobrevida cercana al 20-40% y las de riesgo alto suelen ser refractarias a tratamiento. CASO CLÍNICO LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA Paciente hombre de 16 años sin antecedentes mórbidos, con historia de un mes de evolución de malestar general progresivo, disnea de mínimos esfuerzos, equímosis espontáneas y fiebre hasta 39ºC. Al examen: Destaca palidez intensa, temperatura 38,6ºC, poliadenopatías cervicales y axilares de 2 cm, gomosas, no dolorosas. Cavidad oral con aumento de volumen amigdaliano izquierdo donde se observa úlcera de 1 cm necrótica. Cardiaco RR2T taquicárdico con soplo sistólico del ápex II/VI sin irradiación. Examen pulmonar normal. Abdomen distendido, depresible hepatomegalia de 3 cm bajo el reborde y esplenomegalia de 6 cm bajo el reborde. Extremidades con equimosis múltiples y petequias en ambas piernas. Laboratorio:
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Destaca hemograma con Hb 4 g/ l, normocítica normocrómica, Leucocitos 38.000 x mm3, plaquetas 12.000 x mm3. Formula leucocitaria Basófilos 0%, Eosinófilos 4%, Monocitos 4%, Mielocitos 0%, Juveniles 0%, Baciliformes 0%, Segmentados 2%, Linfocitos 80%,
al frotis se observan blastos de pequeño tamaño, escaso citoplasma agranular. Bili T 1,6 mg/ dl, BD 1,2 mg/ dl, FA 465 U/ L, ALT 80 U/ L, AST 56 U/ L, GGT 303 U/ L, N. Ureico 12 mg/ dl, Creatinina 1,2 mg/ dl, Na 138 mmol/ L, Cl 102 mmol/ L, K 5 mmol/ L. LDH 645 U/ L.
www.basesmedicina.cl 15.5 Leucemias Agudas
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA Corresponde a los Síndromes Mieloproliferativos. Es un desorden mieloide crónico en donde hay una expansión clonal derivada de células stem o pluripotenciales. Se producen por alteraciones en las stem cells (presencia de cromosoma Filadelfia) que dan origen a la línea mieloide. El cromosoma Phi es característico de la enfermedad y corresponde a la translocación 9-22, que genera una proteína de fusión ABL-BCR, que se traducirá en una sobreactividad de la tirosina quinasa (que corresponde al Gen ABL y que es coestimulada por el Gen BRC). Entonces al haber una mayor actividad de esta enzima, se traducirán más señales de expresión y proliferación celular. Corresponde a un 15 a 20% de las leucemias, se produce alrededor de los 50 años, mayoritariamente en hombres, está relacionado a radiación y no hay antecedentes familiares. Clínica Asintomáticos en un 20 a 50% en las fases iniciales. Puede haber fatiga, malestar, baja de peso, saciedad precoz, dolor o masa en abdomen por esplenomegalia, muy grande. Es raro que existan infecciones, Hemorragias, trombosis (TVP, AVE, IAM, priapismo, trastornos en la visión, insuficiencia respiratoria). En el examen físico se puede encontrar esplenomegalia moderada o hepatomegalia leve, adenopatías. Los cloromas son raros y la rubefacción por liberación de histamina. Diagnóstico Por técnicas moleculares, se ve expansión clonal de una célula madre hematopoyética portadora de la translocación t (9; 22). De forma inevitable progresa a la fase crónica a fase acelerada a crisis blástica.
• Serie blanca: leucocitosis con • Serie roja: anemia normocítica-normocrómica. • Serie megacariocítica: trombopenia - normal trombocitosis. - Médula ósea: hipercelular con una relación mieloide/eritroide 10:1 (normal 2-3:1). Blastos <5%. - Citogenética de medula ósea: presencia del cromosoma Filadelfia (95% de casos), reflejo de la translocación 9:22 - Biología molecular: reordenamiento bcr/abl Pronóstico Evoluciona a crisis blástica en un 100% si no se trata Tratamiento Intención curativa: Trasplante de médula ósea en pacientes jóvenes Imatinib (Glivec), primera línea Paliativos (ITFalfa, hidroxiurea, Busulfán) Si donante de MO, HLA compatible disponible: Trasplante de MO Si no hay donante disponible iniciar terapia c/ INTERFERON alfa hasta remisión celular importante y continuar. Se ha visto que el trasplante es una mejor opción en dg< 5años y en cuadros más avanzados (mortalidad menor a 5 años plazo) Si no hay remisión importante: conseguir donante, autotransplante o iniciar terapia con fármacos nuevos (Gleevec)
Remisión Hematológica Cariograma (Citogenética) Molecular (BCR-ABL)
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA Neoplasia caracterizada por la proliferación y acumulación de linfocitos, normalmente de estirpe B, inmuno-incompetentes. Se caracteriza por una invasión de sangre periférica y medular por linfocitos, y es de baja agresividad. Es la forma de leucemia más frecuente en los
países occidentales, se presenta en edad adulta (mediana: 65 años) con ligero predominio en varones. Clínica En el 70% de los casos se presenta de forma asintomática (hallazgo casual de una linfocitosis). Las 289
H E M A T O L O GÍA Linfocitosis mantenida (>10 x 109/L). Morfología típica (con <10% de células de aspecto inmaduro). Inmunofenotipo compatible (CD5, CD19, CD20 -débily CD23). Infiltración de médula ósea >30% y/o biopsia medular compatible con LLC.
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manifestaciones clínicas de esta enfermedad son debidas a la infiltración progresiva de la médula ósea, ganglios linfáticos y otros tejidos por linfocitos, y a las alteraciones inmunológicas. Síntomas B (fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna). Síndrome anémico: de origen infiltrativo (aplasia pura de la serie roja) y por anemia hemolítica autoinmune. Infecciones (sobre todo bacterianas y de foco pulmonar, aunque también por herpes virus y gérmenes oportunistas): debidas a alteraciones de la inmunidad (hipogammaglobulinemia) y son la principal causa de muerte. Trombopenia: origen infiltrativo o autoinmune. Adenopatías bilaterales y simétricas. Esplenomegalia y hepatomegalia. Infiltración de otros tejidos (piel, riñón, pulmón, SNC): excepcional. Mayor riesgo de segundas neoplasias (carcinoma de piel, tracto digestivo y pulmón) y de fenómenos autoinmunes Diagnóstico Hemograma y frotis de sangre periférica: leucocitosis, linfocitosis (>85%, son linfocitos de pequeño tamaño y aspecto maduro con sombras de Gümprecht -linfocitos rotos por excesiva fragilidad-), anemia, trombopenia. Médula ósea: >30% de linfocitos. Citogenética (alteraciones en el 80% de los casos): del (13q), trisomía 12,... Inmunofenotipo: de linfocitos B (CD19+, CD22+) con coexpresión de CD5, CD23, CD20 (débil).
Pronóstico No altera sobrevida si hay infiltración de médula ósea intersticial o nodular Es de mal pronóstico (34% a los 2 años) si hay linfocitos atípicos, trisomía 12, 17p, 6q, B2 microglobulina, CD38, ZAP70 + Tratamiento No todos los pacientes se tratan, solo se curan con trasplante de médula ósea alogénico. Si hay Síntomas B Grandes adenopatías Anemia hemolítica Trombocitopenia autoinmune Infecciones recurrentes Progresión Transformación Se debe usar quimioterapia con Clorambucil, Fludarabina, Rituximab, Benzamustina Alemtuzumab y trasplante de médula ósea Manual AMIR
Importante
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Linfomas La neoplasia hematológica más frecuente que afecta al tejido linfoide. Se origina en linfocitos (B 85%, T 14%, NK < 1%) en estadios maduros. Los subtipos dependen de del estadio madurativo, y el comportamiento que va a tener.
LINFOMA NO HODGKIN Proliferación maligna del tejido linfático que se diferencian del Linfoma de Hodgkin por una variedad de características clínicas e histológicas. Es un grupo heterogéneo de enfermedades y que a menudo compromete tejidos extra nodales. El linfoma no Hodgkin (LNH) es una enfermedad de personas mayores. La mayor prevalencia está entre 45 y 70 años (media 54). Es 6 a 7 veces más frecuente que el linfoma de Hodgkin, su incidencia ha progresado en los últimos años, no se sabe la causa de este cambio en la incidencia.
Se caracteriza por aparición de adenopatías indoloras, de crecimiento progresivo en cualquier sitio, especialmente cervical, supraclavicular o axilar. Estos ganglios en general son mayores a 2 cm, más de 1 mes de evolución y no regresan con antiinflamatorios. Puede haber síntomas generales (síntomas B): fiebre, sudoración o baja peso (>10% peso corporal). Examen físico: ganglios gomosos, móviles, indoloros, no adheridos a la piel ni planos profundos, cervicales, axilares, inguinales, puede haber hepatoesplenomegalia, compromiso amigdaliano, tumor mediastínico o abdominal.
Etiología y Patogenia La etiología de la mayoría de los LNH es desconocida. Sin embargo, hay evidencia que la estimulación antigénica prolongada por infecciones virales o bacterianas, aumenta la probabilidad de desarrollo de linfoma. Hay varios ejemplos: Pacientes con infección por VIH tienen un mayor riesgo de desarrollar linfomas. Pacientes con inmunodeficiencia adquirida por uso prolongado de drogas inmunosupresoras, en receptores de trasplante de órganos sólidos tiene un riesgo aumentado para desarrollar linfomas. Niños con linfoma de Burkitt en África, tienen integrado el virus de Epstein Barr en las células malignas en el 90% de los casos. La leucemia/linfoma T del adulto, está asociada al retro virus humano HTLV-1 en el 100% de los casos. Linfoma gástrico asociado a mucosas (MALT), está asociado a la infección por la bacteria Helycobacter pylori. Linfoma primario de derrames, está asociado al virus herpes HHV8.
62 años, linfoma células grandes B, compromiso cervical y supraclavicular extenso
Se ha identificado alteraciones citogenéticas recurrentes en algunos linfomas, que comprometen genes específicos. Linfoma folicular: t(14;18), gen de Ig y Bcl2. Linfoma del manto: t(11;14), gen Bcl1 y ciclina D1. Linfoma de Burkitt: t(8;14), gen c-Myc y gen de Ig. Linfoma anaplástico células grandes: t(2;5), gen Alk. Clínica
23 años, VIH (+) con linfoma células grandes B, variedad plasmoblástica, en cavidad oral. Diagnóstico Se realiza por biopsia excisional de un ganglio o tejido comprometido. El estudio de inmunohistoquímica adicional es indispensable para un diagnóstico preciso. Son necesarios para etapificar Hemograma y VHS, pruebas hepáticas, creatinina, LDH, beta 2 microglobulina, 291
H E M A T O L O GÍA Micosis fungoide/Síndrome de Sezary Linfoma primario cutáneo T, CD30+: anaplásico células grandes Linfoma periférico T, no especificado Desórdenes linfoproliferativos asociados a inmunodeficiencia Linfomas relacionados al virus de inmunodefiencia humana Desordenes proliferativos post trasplante _________________________________________________________________________________________________________________________________
calcemia, pruebas coagulación, proteinemia total y albúmina, electroforesis proteínas. Serología: VIH, HTLV-1, VHB, VHC. Imágenes: Radiografía de tórax, TAC de tórax, abdomen y pelvis (ganglios patológicos > 2 cm). Biopsia de médula ósea: Cresta ilíaca postero superior (2 cm largo)
Linfoma linfoblástico T. Se observa una gran masa mediastínica, asimétrica. ETAPIFICACION HISTOLÓGICA (WHO) integra características clínicas, inmunológicas y moleculares Existen diferencias en los subtipos histológicos en diferentes partes del mundo. Asi, en el mundo occidental, Europa y USA. Predominan los linfomas de células B (80-90%), en Asia y países de menor desarrollo socioeconómico, aumentan los linfomas T (15-30%). 1. Neoplasias células B: Inmaduras: leucemia linfoblástica aguda. Maduras: incluye todos los linfomas B. 2. Neoplasias células T: Inmaduras: leucemia linfoblástica aguda T Maduras: incluye todos los linfomas T. Neoplasias de precursores B Leucemia/Linfoma linfoblástico de precursores B Neoplasias B maduras Leucemia linfática crónica/linfoma linfocítico (10%) Linfoma zona marginal B: extranodal (MALT) y esplénico de linfocitos vellosos Linfoma folicular (20%) Linfoma del manto Linfoma difuso células grandes B (40%) Linfoma de células pequeñas no hendidas o Burkitt Neoplasias de precursores T Linfoma linfoblástico/leucemia linfoblástica T Neoplasias T y NK maduras Leucemia/Linfoma T del adulto asociada a HTLV-1 Linfoma extranodal T/NK tipo nasal
ETAPIFICACIÓN CLINICA Ann Arbor. I. Un solo grupo ganglionar a un lado del diafragma o un solo sitio extraganglionar II. 2 o más grupos ganglionares a un lado del diafragma III. Ganglios sobre y bajo el diafragma IV. Compromiso difuso del tejido extraganglionar o médula ósea Se clasifica además, si no hay síntomas generales es A, con síntomas generales es B, si hay compromiso extranodal es E, X si hay una masa superior a los 10 cm de diámetro. EVOLUCION DEL CUADRO CLÍNICO En el aspecto clínico se observan claramente 2 formas clínicas de linfoma no Hodgkin. - Linfomas indolentes: se observan principalmente en personas mayores, la histología más común es el linfoma folicular. Constituye el 20% de todos los linfomas no Hodgkin. - Linfomas agresivos: se observan en personas jóvenes o mayores, la histología mas común es el linfoma difuso de células grandes B. Constituye el 40% de todos los linfomas no Hodgkin.
Curso clínico Edad Inicio Histología Pronóstico Sobrevida media
INDOLENTES Lento (meses/años) Mayor a 50 años Nodal Células pequeñas Bueno pero incurable 7 años
AGRESIVOS Rápido (semanas) Menor a 50 años Extranodal 30% Células grandes Curable 3 años
Pronóstico Depende de la histología, más que de la etapa clínica, a diferencia del Hodgkin. Además, dentro de los linfomas agresivos se han identificado otras variables pronósticas importantes, las que se conocen como Índice pronóstico Internacional o IPI. Factores adversos: Edad sobre 60 años Etapa III – IV LDH elevada 292
H E M A T O L O GÍA común, es el estómago (2/3) y el resto en intestino delgado, colon y recto. Existen 2 subtipos histológicos más frecuentes: Linfoma difuso de células grandes y linfoma MALT. A. Linfoma difuso de células grandes B gástrico, etapas localizadas, I E o II E: se trata igual que los linfomas de células grandes B, 4 ciclos R-CHOP, más radioterapia local. Las etapas avanzadas, III y IV, igual que los linfomas nodales, con 6 R-CHOP, sin radioterapia. Si se detecta presencia de Helicobacter pilorii (HP), se hará erradicación después de terminado el tratamiento. B. Linfoma MALT gástrico. La mayoría se presenta en etapa I E (sólo pared gástrica) o II E (con ganglios regionales). Generalmente se detecta la presencia de infección por helicobacter pilori (HP). El pronóstico es excelente. Las lesiones desaparecen en el 90% de los casos, solo con tratamiento antibiótico para erradicación HP (claritromicina, amoxicilina y omeprazol). _________________________________________________________________________________________________________________________________
Sitios extranodales sobre 2 Mal performance status Buen pronóstico si hay 2 o menos factores. Los pacientes VIH positivo tienen peor sobrevida por poca tolerancia a la quimioterapia y aumento de riesgo de infecciones. Tratamiento Se basa en la quimioterapia, radioterapia y en los agentes biológicos como los anticuerpos monoclonales. Los linfomas son muy sensibles a la radioterapia, sin embargo, los linfomas no Hodgkin se consideran enfermedades diseminadas, por lo tanto su valor es limitado. Los agentes biológicos o inmunoterapia como los anticuerpos monoclonales han demostrado aumentar el efecto de la quimioterapia, al usarlos asociados a la quimioterapia. El mejor ejemplo es el rituximab o anti CD20, que destruye linfocitos CD20 positivos, presente en los linfomas de estirpe B. Tratamiento de Linfomas indolentes. A. Etapas localizadas: I-II (Sobrevida global 80%) Radioterapia Quimioterapia : COP ó R-COP B. Etapas avanzadas : III-IV (Sobrevida global 60%) Asintomáticos: solo observación. Sintomáticos: Clorambucil en mayores de 70 años R-COP en menores de 70 años. Tratamiento de Linfomas agresivos células B. A. Etapas localizadas: I-II (SG 80%) Quimioterapia 4 ciclos R-CHOP + RT localizada B. Etapas avanzadas : III-IV (SG 50%) Quimioterapia 6-8 ciclos R-CHOP. Tratamiento de Linfomas agresivos células T. Quimioterapia 6-8 ciclos CHOP
CASO CLINICO LINFOMA NO HODGKIN Mujer de 68 años consulta en el policlínico de medicina, por haber notado aumento de volumen cervical, axilar e inguinal bilateral en forma progresiva, indoloros, en los últimos 7 meses. Notó además, sudoración nocturna, sin fiebre y baja de peso de 9 kilos en los últimos 5 meses. Antecedentes de Hipertensión arterial desde hace 4 años, bien controlada con enalapril. Al examen físico: Buen estado nutritivo, palidez moderada de piel y mucosas, ganglios palpables de 4x3 cm en región cervical derecha, 2x2 cm en axila derecha e izquierda y varios de 2x1 cm en ambas regiones inguinales. Hígado en el reborde y bazo a 3 cm bajo el reborde costal. Extremidades: leve edema pierna izquierda. CONDUCTA: enviar a cirugía para toma de biopsia
LINFOMAS GASTROINTESTINALES El tracto gastrointestinal es la localización extranodal más frecuente en linfomas no Hodgkin. La ubicación más
www.basesmedicina.cl Síndromes Linfoprolirativos 2
LINFOMA DE HODGKIN Son un grupo de enfermedades causadas por linfocitos malignos que se acumulan en los nódulos linfáticos. La clasificación de los linfomas como de Hodgkin dependen de la histología, al encontrarse células de ReedStemberg (derivada del linfocito de línea B del centro germinal)
Se estima que en Chile se diagnostican alrededor de 100 casos de linfoma de Hodgkin y 600 casos de linfoma no Hodgkin al año, su incidencia a permanecido estable a través de los años e incluso ha disminuido El Linfoma de Hodgkin se presenta mayoritariamente en personas entre los 20 y 40 años, media 37 años.
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H E M A T O L O GÍA ETAPIFICACIÓN CLÍNICA Ann Arbor y reconoce 4 etapas (IIV), presencia de síntomas generales y compromiso extranodal localizado. I.- Un solo grupo ganglionar a un lado del diafragma o un solo sitio extraganglionar II.- 2 o más grupos ganglionares a un lado del diafragma III.- Ganglios sobre y bajo el diafragma IV.- Compromiso difuso del tejido extraganglionar o médula ósea Se clasifica además, si no hay síntomas generales es A, con síntomas generales es B, si hay compromiso extranodal es E, X si hay una masa superior a los 10 cm de diámetro.
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Etiología y Patogenia La etiología del Linfoma de Hodgkin es desconocida. Se ha demostrado que el virus Epstein Barr (VEB) está integrado a las células malignas en el 50% de los casos. Sin embargo, al parece es sólo un cofactor. Clínica Se caracteriza por la aparición de adenopatías indoloras, de crecimiento progresivo en cualquier sitio, especialmente cervicales, supraclaviculares o axilares. Estos ganglios en general son mayores a 2 cm, más de 1 mes de evolución y no regresan con antiinflamatorios. Puede haber tos, si hay ganglios mediastínicos. Puede haber síntomas generales (síntomas B): fiebre, sudoración o baja peso (>10% peso corporal). Al examen físico: ganglios gomosos, móviles, indoloros, no adheridos a la piel ni planos profundos, cervicales, axilares, inguinales, poco frecuente hepatoesplenomegalia. Diagnóstico El diagnóstico del Linfoma de Hodgkin se realiza por biopsia excisional de un ganglio o tejido comprometido. El estudio de inmunohistoquímico adicional es indispensable para un diagnóstico preciso, ya que el tratamiento y pronóstico dependen de él. Son necesarios para etapificar Hemograma y VHS, pruebas hepáticas, creatinina, LDH, beta 2 microglobulina, calcemia, uricemia, pruebas coagulación, proteinemia total y albúmina, electroforesis proteínas. Serología: VIH, HTLV-1, VHB, VHC. Siempre se debe buscar VIH. Imágenes: Radiografía de tórax, TAC de tórax, abdomen y pelvis (ganglios patológicos > 2 cm). Biopsia de médula ósea: Cresta ilíaca postero superior (2 cm largo) ETAPIFICACIÓN La histología tiene poco valor pronóstico, no así la clínica HISTOLÓGICA Se basa en la descrita por la WHO e integra características clínicas, inmunológicas y moleculares. La WHO distingue 2 grupos histológicos en Linfoma de Hodgkin: Nodular de predominio linfocítico (5%, CD15, CD30 positivo) y Hodgkin clásico (95%, CD15, CD30 negativo). Este último esta subdividido en 4 formas. 1) Rico en linfocitos 2) Esclerosis nodular 3) Celularidad mixta 4) Depleción linfocítica
Pronóstico El ideal es hacer el diagnóstico en etapas iniciales de la enfermedad. Como la diseminación se produce por vía linfática retrógrada, el compromiso ganglionar avanza generalmente desde el cuello hacia el abdomen, pudiendo infiltrar por vecindad pared torácica, pulmón, pericardio o médula ósea. Las etapas localizadas tienen excelente pronóstico y el objetivo es reducir la toxicidad tardía relacionada al tratamiento. Para etapas avanzadas, se ha descrito un score de 7 factores pronósticos adversos, Indice de Hasenclever, que predicen fracaso a tratamiento: Sexo masculino Edad >45 años Etapa IV Hemoglobina <12 gr/dl Albúmina <3.5 gr/dl Leucocitosis >15.000 x mm3 Linfocitopenia <0.6 xmm3. Para estos casos hay necesidad de terapias más efectivas. Tratamiento El tratamiento se basa en la quimioterapia, radioterapia y la combinación de ambas. Como se trata de un tumor que afecta a personas jóvenes, muy sensible a ambas terapias y con altas tasas de curación, el objetivo es realizar tratamientos efectivos, con la menor toxicidad posible. Al diagnóstico o sospecha fundamentada, se deriva a cirujano para la biopsia y especialista hematólogo. Etapas localizadas: I y II. Se tratan con 3 ciclos de quimioterapia ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) más radioterapia de campos comprometidos. La sobrevida es de 90 % a 5 años. (Chile 82%) Etapas avanzadas: III y IV 294
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Se tratan con 6-8 ciclos de quimioterapia ABVD. La sobrevida es de 76% a 5 años. (Chile 70%). Puede asociarse radioterapia en zonas voluminosas al diagnóstico o ganglios residuales. Recaída El pronóstico depende si la recaída ocurre antes o después de 1 año de remisión. Debe tratarse agresivamente con quimioterapia en altas dosis. Se realiza esquemas de quimioterapia tipo ESHAP, ICE o DHAP y luego se procede a realizar un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. Se logra tasas de curación de alrededor de 40-50%. Evaluación del tratamiento Mensualmente, examinando las áreas ganglionares comprometidas, TAC a los 3 meses y después de finalizado el tratamiento. Control de biopsia ósea, si era positiva. Remisión completa. Si hay desaparición de toda evidencia de enfermedad. Remisión parcial. Si hay reducción >50% de masas. Enfermedad estable. Si hay reducción <50% de masas. Progresión. Si hay aparición de nuevas lesiones. CASO CLÍNICO LINFOMA DE HODGKIN
Mujer de 19 años que inició aumento progresivo de región cervical izquierda, indolora de 5 meses de evolución y luego solevantamiento de la unión condroesternal derecha. Presentaba fiebre vespertina de hasta 38ºC, sudoración nocturna, sin baja de peso . Exámen físico: Mesomorfa, piel rosada, adenopatía supraclavicular derecha gomosa de 3x2 cm diámetro, sin otros ganglios periféricos. Parrilla costal se observa aumento de volumen firme en unión condroesternal derecha a nivel del 4º arco costal anterior. Abdomen, hígado y bazo no se palpan. Extremidades sin edema. Exámenes: Hemograma: Hb 11 g/dl, leucocitos 5.6 xmm3, plaquetas 210.0 xmm3, VHS 45 mmh; bilirrubinemia 1.0 mg/dl, GPT 34 mg/dl, GOT 28 mg/dl; creatinina 0.8 mg/dl; albúmina 4.1 g/l; serología VIH (-). TAC torax: masa en mediastino anterior de 16 cm diámetro mayor, que hace presión y levanta la región esternal. TAC abdomen normal. Biopsia de ganglio supraclavicular: Linfoma de Hodgkin clásico, tipo esclerosis nodular. Biopsia ósea: sin infiltración. ETAPA CLINICA: IIB (II, sintomática) TRATAMIENTO: QT + RT (tto para tipos I y II) www.basesmedicina.cl Hematología Síndrome linfoproliferativo tipo I
LEUCEMIA DE CÉLULAS VELLUDAS Linfoma no Hodgkin de bajo grado, 2% de las leucemias, generalmente aparece en pacientes mayores de 50 años. Clínica Puede ser asintomático en un 25% de los casos, al examen físico: esplenomegalia en un 80 a 90%
Anemia, neutropenia, trombocitopenia, pero hay leucocitosis. Tratamiento En las citopenias severas con síntomas constitucionales y gran esplenomegalia, se usa Cladribine que es efectivo en un 90% de los casos, se puede agregar Rituximab y esplenectomía
Laboratorio
Prevalencia Edad Comienzo Compromiso extraganglionar Diseminación Histología Pronóstico Evolución
Diagnóstico diferencial de Linfomas Hodgkin Estable 20 – 40 años Unicéntrico (1 ganglio) Raro Linfática Células de Reed Sternberg con células normales Depende de la Etapa Curable 80%
No Hodgkin Aumento progresivo 45 – 70 años Multicéntrico Frecuente (20 a 40%) Hematógena Un solo tipo celular, tipo B o T Depende del tipo histológico Curable 50%
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Púrpuras Trombocitopénicos Un “púrpura” es resultado de extravasación de sangre a la piel o mucosas. Por lo tanto, las lesiones purpúricas no se blanquean con la presión. Dependiendo del tamaño, las lesiones purpúricas se clasifican en petequias (<2 mm de diámetro mayor), púrpura (entre 2 mm y 1 cm) y equimosis (>1 cm)
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICO INMUNOLÓGICO Diátesis hemorrágica causada por la destrucción de plaquetas mediada por anticuerpos. Es más frecuente en mujeres (1,9 veces), aumenta en mayores de 60 años. Puede ser secundario a: Síndromes linfoproliferativos. Enfermedades autoinmunes. Hepatitis C. Clasificación PTI agudo: enfermedad en los niños (2-6 años), de aparición repentina (2-3 días) luego de una infección viral, con resolución espontánea después de 2 meses. Recuento de plaquetas < 20.000. Frecuente. PTI crónico: Enfermedad persistente por más de 6 meses de causa no precisada. Ocurre en adultos, duración de meses a años. Recuento de plaquetas 30.000 a 80.000. Causa más frecuentes de trombocitopenia en adultos, pero es un diagnóstico de exclusión. Epidemiología El PTI agudo: Es más frecuente entre los 2 y 4 años, pero hasta el 10% de los PTI se presentan en adultos. No hay diferencias entre hombres y mujeres. El PTI crónico: se presenta entre los 20 y 50 años, más común en mujeres, no hay antecentes de infección viral. Clínica Depende de la cuantía de la trombocitopenia. Hay sangrado mucocutáneo y petequias llegando a ser fatal en algunos pacientes, la hemorragia intracraneana es causa de mortalidad de 5% de los adultos. La probabilidad de presentar hemorragia intracraneana es menor a 1%.
Laboratorio Trombocitopenia menor a 100.000/mm3, generalmente hay indemnidad de las otras series. Frotis sin esquistocitos. Pruebas bioquímicas y de coagulación normales. Biopsia de médula (se solicita en casos refractarios): megacariocitos abundantes, con precursores sanguíneos normales. Tratamiento Pacientes sobre 30.000 plaquetas y sin manifestaciones clínicas se recomienda no tratar, solo controlar. Si la trombocitopenia es menor a 20.000 se indica reposo en cama Tratamiento indicado en pacientes con plaquetas menores a 20.000 o 50.000 con sangrado anormal. Corticoides Prednisona 1 mg/kg/día por 2 semanas: 66% de respuesta (plaquetas sobre 100 mil) Metilprednisolona 10-40 mg/Kg por 7 días 296
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Dexametasona en altas dosis: 85% de respuesta. Urgencias Hospitalizar si el recuento de plaquetas es menor a 20 mil y hay sangrado activo. Inmunoglobulina intravenosa en dosis de 25-75 ug/Kg por 5 días Segunda línea Esplenectomía en pacientes que no responden a corticoides o en los que no pueden reducirse los corticoides con un recuento mayor a 100 mil 66% de respuesta. Rituximab 50% de respuesta. Danazol 40% de respuesta. Otros: si la esplenectomía fracasa o Ciclofosfamida. o Vincristina. o Azatioprina.
Manejo de PTI crónico Sólo el 10% remite espontáneamente. Se trata cuando hay menos de 30 mil plaquetas aunque sea asintomático. Se usa prednisona 1 mg/Kg/día por 7 a 10 días, con este tratamiento el recuento debería mejorar, de ser así, se reduce la dosis, de no ser así, se dobla la dosis por una semana. Con este esquema el 60% debería remitir. Si después de este tratamiento las plaquetas vuelven a bajar se podría considerar una PTI corticoide-dependiente. La esplenectomía puede ser útil cuando el PTI es dependiende de corticoides en dosis altas, remitiría el 75%. También puede ser necesario el uso de Ig EV 0,5-1 g/Kg en 2 a 5 días. En el caso de no resultar, se debe derivar a especialista que puede utilizar danazol, ciclofosfamida, azatioprina, vincristina, anticuerpos monoclonales. Dittborn A. PUC Int Med 2011
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICO TROMBÓTICO Enfermedad fulminante de etiología desconocida caracterizada por el incremento de la agregación plaquetaria y oclusión de arteriolas y capilares de la microcirculación. Esta relacionada al déficit de ADAMS13 Es rara, 2 veces más frecuente en mujeres, el peak de inicidencia es a los 40 años. Clínica Se caracteriza por una pentada clásica: 1.- Anemia hemolítica microangiopática (con ictericia) 2.- Trombocitopenia severa (con hemorragias mucosas y hemorragias intracraneanas que pueden ser fatales) 3.- Alteración neurológica (desde depresión y confusión hasta defectos visuales, coma y estado epiléptico) 4.- Daño renal (hematuria, proteinuria, oliguria y aumento de la urea y creatinina) 5.- Fiebre En la práctica, pocos pacientes tienen la pentada clásica completa. Etiología Idiopático Secundario: Embarazo. Mesenquimopatìas: Farmacos Quininas Ciclosporina. Quimioterapia Tienopiridinas. Trasplantes
VIH. Tratamiento Terapia de reemplazo de ADAMTS13. Transfusiones de Plasma fresco congelado. Plasmaféresis; Remoción de IgG Tratamiento complementario. Corticoides. PTT Refractario – Luego de doble dosis de plasmaféresis. Tratamiento con Rituximab. Otras formas de tratamiento • Ciclosporina • Vincristina • Gamaglobulina IV • Esplenectomía. Seguimiento • Mantener monitorización de hemograma y LDH • Pesquizar recaida y evaluar la respuesta a tratamiento Secuelas a largo plazo • IRC en 25% • 50% de lesiones de SNC quedan con secuelas, especialmente deterioro cognitivo • Mortalidad – 90% sin plasmaféresis. Provan, Oxford Handbook of Clinical Haematology 2th Ed.
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Síndromes Mielodisplásicos Es la enfermedad hematológica maligna más frecuente: se presenta en adultos 60-70 años. Es de curso crónico y su complicación más importante es la progresión a leucemia aguda. Fisiopatología Muerte por apoptosis de celulas de las tres lineas mieloides (anemia, leucopenia y trombocitopenia), por alteración en la célula mieloide progenitora, que lleva a maduración inefectiva y a apoptosis precoz. La médula ósea es hipercelular (por proliferación descontrolada de progenitores) o hipocelular con displasia. No hay una alteración genética única ni característica y hasta el 40% de los SMD no tienen alteraciones. Se acompagna de un microambiente proinflamatorio, con elevación de TNF alfa, IL-1beta y resistencia a FAS-L. Angiogénesis aumentada por VEGF. En el SMD de bajo riesgo, el índice de apoptosis es mayor a la proliferación de células displásicas, pero en alto riesgo, se invierte hasta finalmente convertirse en leucemia aguda. Etiología No se conoce bien, se asocia a: Factores congénitos y genéticos: ej. sd. Down, anemia de Fanconi, enf de Von Recklinghausen (neurofibromatosis) Radiación: ionizante (x y gamma), ej. RT en Hodgkin o cá mama Agentes químicos y fármacos: benceno, alquilantes en QT
- Sangre Periférica: Citopenias afectan una o más líneas. Reticulocitos bajos (por proliferación medular defectuosa). Anisocitosis intensa, normocítica o levemente macrocítica. Puede haber macrocitos con VCM >100fL, y a veces, cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot y punteado basófilo. No son raros los hematíes nucleados con cambios displásicos. Los neutrófilos maduros pueden tener pocas lobulaciones nucleares (falsa anomalía de Pelger-Huet) y escasas o nulas granulaciones intracitoplasmáticas. Puede verse granulocitos inmaduros en la sangre periférica. La monocitosis es característica de LMMC. Las plaquetas se ven grandes y sin granulaciones, son raros los micromegacariocitos. -Médula Ósea: se requiere estudio morfológico para confirmar el diagnóstico. Se estudia: celularidad: normal o hipercelular número de blastos y sideroblastos en anillo: define el subgrupo de SMD cambios displásicos: diseritropoyesis: anomalías nucleares (núcleos múltiples, fragmentación nuclear, mitosis anoramales, puentes internucleares, cromatina densa), alteraciones citoplasmáticas (cuerpos de Howell-Jolly, hemoglobinización defectuosa, sideroblastos en anillo), asincronía núcleo-citoplásmica. disgranulopoyesis: escasez de granulaciones e hiposegmentación dismegacariopoyesis: micromegacariocitosis y megacariocitos con muchos núcleos pequeños e hipolobulación Clasificación Hay 5 grupos bien definidos: 1.- Anemia refractaria (AR) 2.- AR con sideroblastos en anillos (ARSA) 3.- AR con exceso de blastos (AREB) 4.- Leucemia Mielomonocítica crónica (LMMC) 5.-AREB en transformación (AREB-t)
Clínica Difícil de diagnosticar al principio. En general, asintomáticos, por lo tanto, hallazgo al examen físico o de laboratorio. Sintomatología en general debida a la anemia: debilidad, fatiga, palpitaciones, mareos, cefalea, irritabilidad. Tendencia excesiva a sangrar, hipermenorrea, hemorragias cutáneas. Infecciones son menos frecuentes (con neutrófilos < 200/ul). Erupción vasculítica crónica o recidivante. Al examen: palidez, taquicardia. Hepatoesplenomegalia es raro, si está presente es moderada, excepto en LMMC. Adenopatías y púrpura son poco frecuentes.
Otros menos frecuentes, que no aparecen en la clasificación internacional: SMD hipocelular (celularidad medular disminuida y displásica) y SMD mielofibrótico (pancitopenia, visceromegalia, MO hipercelular con fibrosis, displasia de las tres líneas celulares y proliferación megacariocítica atípica)
Diagnóstico Citopenias inexplicadas exige estudio de células sanguíneas y médula ósea, con inmunocitoquímica.
Diagnóstico Diferencial carencias vitamínicas: vit B12, ác fólico, vit B6, anemia aplástica (es similar a SMD hipocelular) 298
H E M A T O L O GÍA Objetivos: control de síntomas debido a citopenias, mejorar calidad de vida, aumentar sobrevida, disminuir progresión a LMA. El manejo es de especialista, va desde transfusiones, factores hemotopoyéticos, inductores de diferenciación celular, QT y transplante.
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Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) Leucemia aguda aleucémica Mielofibrosis aguda y crónica Metástasis medulares Tratamiento
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Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas Philadelphia Negativas Proliferación clonal de stem cells hematopoyéticas caracterizadas por la predominancia de una o más líneas celulares con maduración conservada y de evolución crónica. Finalmente, pueden evolucionar a leucemia crónica. El peak de diagnóstico es entre la quinta y séptima década. El curso inicial es con hematopoyesis efectiva, seguida de tendencia variable a la hepatoesplenomegalia y a la transformación leucémica. Clínica La sintomatología general es: - Fatiga 81% - Prurito 52%
-
Sudoración nocturna 49% Dolor óseo 44% Fiebre 14% Baja de peso 13%
Clasificación Leucemia mieloide crónica Leucemia neutrofílica crónica Policitemia Vera Trombocitemia Esencial Mielofibrosis Leucemia eosinofílica Hiperesosinófilo idiopático Mastocitosis sistémica
crónica,
Síndrome
POLICITEMIA VERA Es una neoplasia mieloproliferativa crónica Philadelphia (-) frecuente. Hay una elevación aislada o no del hematocrito en ausencia de causas secundarias. Causando aumento de la viscosidad sanguínea, oclusión vascular e isquemia. El principal marcador clonal para el diagnóstico es JAK2 mutado. Las principales causas de muerte son la trombosis y la transformación secundaria. Clínica Puede ser asintomática o encontrarse prurito, eritromelalgia (dolor, eritema y parestesias en manos y pies), esplenomegalia, hepatomegalia. Puede encontrarse rubicundez, hipertensión arterial, epistaxis, cefalea, prurito, baja de peso. Finalmente, 2% de los pacientes evoluciona con leucemia aguda mieloide. En los exámenes se puede encontrar disminución de la saturación de oxígeno arterial en la noche.
Diagnóstico Se llega al diagnósticos con 2 mayores o 2 menores ó 1 mayor y 3 menores Criterios mayores 1.- Cualquiera de estas alternativas Hemoglobina superior a 18,5 g/dl (en hombres) Hemoglobina superior a 16,5 g/dl (mujeres)
Hemoglobina o hematocrito superior al percentil 99 de referencia para edad, sexo y altura de residencia Hemoglobina superior a 17 g/dl en hombres o 15 g/dl en mujeres si hay un aumento basal superior a 2 g/dl no explicable por aporte de hierro Masa de glóbulos rojos superior a 25% del valor promedio predicho. 2.- Presencia de mutación JAK2 V617F o similar. Criterios menores - Proliferación de las tres líneas en la biopsia de médula ósea - Niveles de EPO subnormales - Crecimiento espontáneo de colonias eritroides Pronóstico - Sobrevida global sin tratamiento: 6 a 18 meses - Sobrevida global con tratamiento: superior a 10 años Tratamiento El objetivo del tratamiento es reducir el hematocrito y conteo de plaquetas. Estratificación de riesgo; los factores de riesgo son Bajo 65 años Sin historia de eventos trombóticos Glóbulos blancos bajo 10 mil. Bajo riesgo 300
H E M A T O L O GÍA Interferón en embarazadas y pacientes jóvenes Aspirina 100 a mg/día
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Aspirina 100 mg/día Flebotomías reiteradas para alcanzar un hematocrito bajo 45%.
También hay que tratar los otros síntomas como el prurito con antihistamínicos, evitar tabaco, deshidratación y diuréticos.
Alto riesgo Hidroxiurea buscando mielosupresión
TROMBOCITOSIS ESENCIAL Es un SMPC caracterizado por una hiperplasia megacariocítica en médula ósea con aumento de plaquetas en sangre periférica hasta sobre 600.000. En general se encuentran sobre 1.000.000.. Clínica Frecuentemente es asintomática (hallazgo), pero hasta 40% presentan síntomas vasomotores como cefalea, síncope, mareos, dolor torácico atípico, livedo reticularis, eritromelalgia y alteraciones visuales transitorias. Las complicaciones trombóticas y hemorrágicas son de mayor gravedad y ocurren hasta en un 17%. Dependen del grado de trombocitosis y del uso de AAS o AINES. Al examen físico lo más característicos es la esplenomegalia. Diagnóstico
Es un diagnóstico de exclusión, con los siguientes criterios diagnósticos: Plaquetas sobre 600.000 o consistentemente sobre 450.000 Médula ósea con hiperplasia megacariocítica Ausencia de cromosoma Philadelphia, causas reactivas de trombocitosis, anemia ferropriva. Manejo Si hay síntomas vasomotores: AAS en bajas dosis 4081 mg/día En caso de trombosis/hemorragias: Hidroxiurea (citostático que inhibe la síntesis de DNA), Anagrelide, Radiofósforo o IFN de acuerdo al riesgo estimado en cada paciente.
MIELOFIBROSIS PRIMARIA Síndrome mieloproliferativo menos frecuente. Hay fibrosis medular y Metaplasia mieloide extramedular con hepato y esplenomegalia. Clínica Inespecífica, fatiga es lo más marcado por hipermetabolismo, acompañada de esplenomegalia y hepatomegalia. Además puede haber sudoración nocturna, dolor abdominal, baja de peso y fiebre. Puede ser asintomática en un 30%. Diagnóstico Sospecha en un hemograma que muestra anemia (células en lágrima) y cambios leucoeritroblásticos (secundarios a mieloptisis) con grados variables de leucocitosis o leucocitopenia al igual que trombocitosis o trombocitopenia. La médula ósea se encuentra con hiperplasia y fibrosis progresiva. LDH y ácido úrico elevado. Evoluciona con esplenomegalia progresiva, insuficiencia medular, hipertensión portal o transformarse en una Leucemia aguda.
Criterios diagnósticos - Hiperplasia y atipia megacariocítica - Ausencia de otras patologías - Demostración de JAK2 - Leucoeritroblastosis - Esplenomegalia palpable - Anemia - LDH elevada Manejo En ausencia de síntomas o complicaciones, no está indicado tratamiento, con sobrevida sobre 10 años. El único tratamiento efectivo es el trasplante alogénico de médula ósea. Las medidas de sosporte dependen del tipo y severidad de las complicaciones incluyendo esplenectomía, danazol, transfusiones, hidroxiurea, prednisona y radioterapia Res EUNACOM PUC
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Trombofilias y Anticoagulantes Son alteraciones genéticas que predisponen a la patología tromboembólica venosa. La mayoría se transmite de forma autosómica dominante. Debe sospecharse en caso de: Jóvenes (<45 años) con trombosis venosa profunda y/o Tromboembolismo pulmonar, en ausencia de factor de riesgo (obesidad, inmovilidad, tratamiento hormonal, anticonceptivos orales, embarazo,...). - Trombosis recurrentes o en lugares inusuales. - Historia familiar de enfermedad tromboembólica venosa. - Suelen ser resistentes a los tratamientos habituales (Ej. Suelen necesitar mayores dosis de anticoagulantes orales).
Se han descrito las siguientes patologías - Mutación factor V Leiden: produce una resistencia del factor V a la acción de la proteína C activada, que en condiciones normales inhibe la cascada de la coagulación. Es la trombofilia más frecuente en la población occidental - Mutación 20210A del gen de la protrombina - Disfibrinogenemias (moléculas de fibrinógeno anormales): puedenpredisponer a padecer trombosis, abortos, hemorragias,, aunque es raro que produzcan manifestaciones clínicas. - Displasminogenemias: déficit / exceso de t-PA. - Otros: déficit de antitrombina III (ATIII), déficit de proteína C y S, hiperhomocisteinemia,... Manual AMIR
ANTICOAGULANTES HEPARINAS
La heparina es un anticoagulante que actúa sobre la vía intrínseca de la coagulación: Las heparinas no fraccionadas (HNF): potencian la actividad anticoagulante de la antitrombina III (ATIII), que inhibe a la trombina y a los factores X, XI, IX y XII activados. Para el control del tratamiento con HNF se utiliza el TTPa (ratio TTPa 1,5-2). Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen actividad anti-FXa (menor riesgo de sangrado). Las HBPM no necesitan control del tiempo de coagulación. Se usan más, tienen mayor biodisponibilidad que las HNF y su eliminación es renal (en horas). Producen menos frecuentemente trombopenia que las HNF. Contraindicaciones Hemorragia activa (post-operatoria, espontánea) o antecedentes de hemorragia (cerebral, subaracnoidea). Hipertensión arterial no controlada (crisis hipertensiva). Cirugía ocular o del sistema nervioso central reciente. Trombocitopenia inducida por heparina. Insuficiencia renal: las HBPM están contraindicadas en estos casos porque su eliminación es renal. Efectos secundarios - Sangrado por exceso de dosis (es el más frecuente)
- Trombopenia: la trombopenia inducida por heparina (TIH) es un efecto secundario raro (1-5% de los pacientes tratados con heparina) que aparece a la semana (5-7días) de iniciar el tratamiento. Se produce una trombopenia severa debido a la formación de anticuerpos AntiHeparina-FP4, que producen sangrado asociado a trombosis arterial o venosa. El antídoto de la heparina sódica es el sulfato de protamina. Heparinas de bajo peso molecular Enoxaparina (Clexane ®) Dosis profiláctica: 40 mg/24 horas Dalteparina (Fragmin ®) Dosis profiláctica: 5000 U /24 horas ANTICOAGULANTES ORALES
Los dicumarínicos se caracterizan por inhibir en forma competitiva la acción de la vitamina K, de manera que impiden la síntesis completa de las proteínas de la coagulación que dependen para ello de dicha vitamina (factores II, VII, IX, X y los anticoagulantes proteína C y S). Este efecto es reversible con vitamina K reducida (fitanodiona, Konakion ®) en entre 4 y 24 horas según se emplee via oral o endovenoso. 1. Acenocumarol (Neosintrom ®)
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H E M A T O L O GÍA Rango 2 a 3, si es recurrencia bien anticoagulado, 2,5 a 3,5.
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Tiene absorción oral de 60% con unión a proteínas de 99%. Metabolismo hepático por citocromo P450. Tarde 3 horas en alcanzar el peak plasmático, alcanza el máximo efecto anticoagulante a las 36 – 48 horas por lo tanto si se pasa de heparina a acenocumarol debe pasar por lo menos 2 días de tratamiento combinado. 2. Warfarina De rápida absorción por via oral y gran biodisponibilidad. Peak plasmático en 90 minutos, con inicio de efecto en 1,5 a 3 días, vida media de 42 horas. 90% unión a proteínas y metabolismo hepático. Efectos adversos Hemorragia, especialmente si INR es mayor a 4. Si son severas se puede tratar con Plasma fresco congelado 10 ml/Kg o Vitamina K 10 mg en 100 ml de suero en 30 minutos. Embriopatía entre 6 y 9 semanas Necrosis hemorrágica de la piel Síndrome de dedo púrpura Alopecia Hipersensibilidad Contraindicaciones - Absolutas o Diátesis hemorrágicas graves o Hemorragia activa o Hemorragia intracraneal previa o riesgo o Aneurisma intracerebral o Cirugía neurológica reciente o Aneurisma disecante o HTA severa no controlable (PAD>120) o Gestación, primer y último mes o Alergia al medicamento - Relativas o Alcoholismo activo o Tendencia al suicidio o Coagulopatías o Enfermedad hepática o renal severa o Trastorno de la marcha, riesgo de caídas o Esteatorrea o Alteración del estado mental. Falla de colaboración
Patología valvular Se usa INR de 2 a 3, en caso de prótesis de 2,5 a 3,5. En el caso de recurrencias, bien anticoagulado: 2,5 a 3,5 agregando ácido acetilsalicilico. Síndrome Antifosfolípido y otras trombofilias Se indica 2,5 a 3,5. En caso de recurrencia se agrega ácido acetilsalicílico Inicio 1) Solicitar TP basal y pruebas de función hepática para saber las condiciones iniciales de coagulación 2) Comenzar con una dosis inicial de 1 a 2 mg de acenocumarol. En caso de usar Warfarina 2,5 a 5 mg. Se usan dosis menores en ancianos, malnutridos, insuficiencia hepática o renal 3) Realizar un control a los 3 dias y después cada 5 - 7 días con ajuste de dosis según INR hasta la estabilidad del mismo. 4) Los pacientes con heparina, se suspende cuando se logren INR en rango terapéutico durante 2 días consecutivos y habiendo mantenido la heparina al menos durante 4 a 5 días. 5) Los pacientes que inician TACO durante su hospitalización debe ser controlados a la semana siguiente del alta hospitalaria para valorar los posibles cambios que el tratamiento pudiera haber sufrido en domicilio Mantención 1) Control cada 4 semanas 2) Los ajustes de dosis en pacientes fuera de rango deben basarse en la dosis total semanal, es decir los mg que el pacientes ha tomado durante una semana, incrementado o disminuyendo dicha dosis según el valor de INR. Realizar un control analítico a los 5 o 7 días después del cambio de dosis. 3) La relación entre la dosis de anticoagulantes orales e INR no es lineal, pequeñas variaciones pueden cambiar mucho el INR 4) El control debe realizarse antes de la toma del día para poder modificarla si es necesario
Manejo anticoagulante oral Laboratorio Para un buen seguimiento se mide el tiempo de protreombina para establecer márgenes terapéuticos comparables universalmente y habida cuenta la diferente sensibilidad de los reactivos, se creo el INR (razón normalizada internacional).
Paciente fuera del rango terapéutico 1) Buscar causa como fármacos, infecciones, alcohol, cambios de dieta y, la más frecuente, olvidos y duplicación de la dosis 2) Si no existe una causa, se ajusta la dosis total semana y se cita a control en 7 días.
Indicaciones TVP-TEP
Complicaciones del TACO 1) Hemorragias 303
H E M A T O L O GÍA INR sobre 8: Suspender TACO, Vitamina K 3 a 5 mg, enviar a hospital.
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Leves: conjuntival, epistaxis, gingivorragia, metrorragia. Es urgente en caso de cefalea brusca intensa, pérdida brusca de visión, pérdida de conciencia, epistaxis, hematemesis, melenas. 2) Severas La hemorragia intracraneal es la más grave Las más frecuentes son gastrointestinales y urinarias Se pueden dar con INR>5 3) Hipersensibilidad 4) Intolerancia gastrointestinal 5) Osteoporosis 6) Alopecia 7) Prurito. Urticaria. 8) Uricosuria 9) Teratogenicidad Más frecuente entre las semanas 6 y 9 10) Síndrome del dedo púrpura Decoloración dolorosa de caras laterales y plantar de dedos de los pies. No suspender tratamiento 11) Necrosis hemorrágica de la piel Raro, se da en pacientes con déficit de proteína C y S
Manual AMIR Protocolo de Anticoagulación oral. Servicio de Salud Castilla, España
El anticoagulante oral más utilizado es el Acenocumarol, para mantener un control adecuado son precisos los controles de INR separados no más de 1 mes. Los exámenes se hacen antes de la toma de fármaco Se debe tomar una vez al día, a la misma hora, preferiblemente en la tarde, 2 horas postcomida. Es recomendable iniciar con Neosintrom 4 mg que es la presentación más frecuente Inicio del tratamiento En menores de 65 años sin factores de riesgo: 2 mg/día (1/2 neosintrom) Mayores de 65 años con factores de riesgo como ICC, insuficiencia hepática, mal nutridos: 1 mg/día (1/4 neosintrom) Al inicio, siempre hacer control a las 72 horas y luego diarios si es posible, hasta alcanzar INR objetivo en 2 controles sucesivos. Seguimiento Decidir dosis total semanal para el rango terapéutico. Pequeñas variaciones pueden ser muy significativas en INR INR 1,1 - 1,4: aumentar 10 a 20% la dosis semanal, control en 2 a 5 días, se puede usar HBPM profiláctica INR 1,5 – 1,9: Aumentar dosis semanal en 5 a 10%, control en 2 semanas INR 3 – 4,9 sin sangrado: Disminuir dosis semanal en 5 a 10%, control en 2 semanas INR 5 – 8: Suspender TACO 1 o 2 días, reducir dosis semanal 20%, control en 2 semanas. Si hay riesgo de sangrado, administrar Vitamina K 1-3 mg. 304
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Urgencias Hemato-oncológicas SÍNDROME DE LISIS TUMORAL Ocurre en pacientes con leucemia aguda y linfomas de alto grado (ej burkitt) por el gran recambio y muerte celular. También se ha descrito en carcinoma de células pequeñas, mama, sarcoma, tumores ováricos y de células Germinales y meduloblastomas Puede ocurrir en forma espontánea o después de terapia Factores de riesgo: <25años, hombre, enfermedad avanzada con compromiso gastrointestinal, LDH alta, depleción de volumen previa (anorexia, fiebre, taquipnea), y orina ácida y concentrada Las alteraciones metabólicas que ocurren: muerte célular y liberación de potasio, fosforo y purinas o Hiperuricemia : del metabolismo de las purinas. Se produce hiperuricemia y hiperuricosuria, que produce nefropatía por ácido úrico con ratio Acido Urico/crea >1 ( ya que en IR por otras causas la relación es <1). Se produce cristalización de ácido úrico en los túbulos. o Depósitos de fosfato de calcio en riñón. IRA o IRA empeora la hiperkalemia, hiperfosfemia e hipocalcemia
Diagnóstico - Paciente con tumor - LDH alta - Hiperuricemia ( >15mg/dl) - Hiperfosfatemia (>8mg/dl) - Hiperkalemia - Hipocalcemia - Falla renal Manejo Acetazolamida 5mg/kg/dia puede ser considerado para mantener la solubilidad del acido urico, pero como alcaliniza la orina (al igual que el bicarbonato) puede paradojalmente aumentar los depositos de fosfato de calcio Hiperkalemia: Kayexalate, diuréticos de asa, gluconato de calcio en caso necesario Hiperfosfemia: Kelantes de fosforo cmo el Amphojel Hipocalcemia: Se maneja sólo si es sintomática, ya que el aporte exógeno puede precipitar con el fosforo alto Indicaciones de Diálisis : Acidosis metabólica inmanejable, desbalance ELP, sobrecarga de volumen y uremia
SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR Es la compresión de la médula espinal provocada por compromiso tumoral de la columna vertebral, que se acompaña de manifestaciones neurológicas y autonómicas. Epidemiología Ocurre en 5 a 10% de los pacientes con cáncer, siendo la primera manifestación de éste en un 20% de los casos. El cáncer de pulmón, mama y próstata representan el 10 a 20 % de los casos cada uno; linfoma No-Hodgkin, mieloma y carcinoma de células renales representan el 5 a 10% de los casos; el resto son principalmente cáncer de colon, primario desconocido y sarcoma. Etiología Se induce daño a la médula espinal cuando la metástasis en cuerpo o pedículo vertebral aumenta de tamaño y comprime la duramadre subyacente, en otros casos puede haber extensión directa de una lesión paravertebral a través del foramen intervertebral. También se puede explicar el dolor por colapso de una vértebra,
expansión tumoral a nivel óseo y/o daño a fibras nerviosas adyacentes. Clínica El dolor localizado en la columna es el síntoma más frecuente (80 a 95%), pudiendo ser local, referido o radicular o mezcla de éstos. El sitio más común de metástasis en la columna torácica (70%), seguido de lumbosacra (20%) y cervical (10%); es común que el dolor sea referido a otra zona de la columna. Signos comunes son radiculopatía, debilidad de extremidades, cambios sensoriales, incontinencia esfinteriana y disfunción autonómica (ej. urgencia miccional, retención urinaria). El síndrome de cauda equina, por compromiso tumoral a nivel raíces nerviosas columna lumbosacras, refieren disminución de la percepción sensorial a nivel de las nalgas, muslos y región perineal. En un 20 a 80% de los casos presentan disminución del tono del esfínter anal con eventual incontinencia. La retención urinaria e
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H E M A T O L O GÍA Inicialmente el dolor puede ser tratado mediante uso inicial de AINES junto con paracetamol. Generalmente se requiere el uso de opioides (ej. morfina liberación prolongada 15 mg. cada 12 horas) y otros coadyuvantes: pregabalina o gabapentina (inicio: 100 mg. cada 12 horas) para dolor neuropático, bisfosfonatos para dolor óseo. Existe consenso respecto del rol de los corticoides en reducir daño a médula espinal. No se conoce la dosis óptima de Dexametasona a usar, se recomienda 6 a 10 mg. c/6 horas a disminuir durante o inmediatamente después de tratamiento definitivo. Complicaciones asociadas son: temblores, insomnio, delirium, hiperglicemia, infecciones oportunistas (profilaxis P. jiroveci). Posteriormente el paciente debe ser derivado para tratamiento definitivo, a ser decidido caso a caso. Las alternativas que más efectividad han demostrado son la Cirugía seguida de Radioterapia o el empleo de Radioterapia exclusiva o quimioterapia dependiendo del tipo de diagnostico. Fundamental rol de la rehabilitación, integrando a equipo tratante y familiares.
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incontinencia urinaria “por rebalse” son patognomónicos de este síndrome. Diagnóstico Resonancia Nuclear Magnética (RMN) es el gold standard para detección de enfermedad metastásica epidural y compresión medular. Es frecuente encontrar más lesiones que las que motiva consultar, por lo que se requiere idealmente imagen de la totalidad de la médula. Las radiografías de columna tienen inadecuada sensibilidad y falsos negativos cercano al 20%, por lo que su utilidad ha sido cuestionada frente a la disponibilidad de RNM. Manejo El tiempo entre inicio de la sintomatología y manejo efectivo de la compresión medular determina la presencia o no de secuelas a corto y largo plazo, por lo que el manejo constituye una emergencia.
Res EUNACOM PUC
SÍNDROME PARANEOPLÁSICOS Trastornos generados por tumores benignos o malignos que no se relacionan directamente a efectos de masa o invasión local. Los tumores neuroendocrinos como el carcinoma pulmonar de células pequeñas y los carcinoides son la causa más común, aunque practicamente, cualquier tumor tiene el potencial de producir hormonas, citoquinas o respuestas inmunológicas. Los síntomas derivados de esto pueden ser: hormonales, reumatológicos, dermatológicos y neurológicos. Endocrinos Los 3 más frecuentes a) Hipercalcemia b) SSIADH c) Cushing por ACTH Hematológicos Su gravedad está relacionada a la evolución del cáncer a) Eritrocitosis por EPO b) Granulocitosis por IL-6 c) Trombocitosis por IL-6 d) Eosinofilia por IL-5 e) Tromboflebitis Neurológicos Aparecen siempre antes del diagnóstico de cáncer y pueden afectar diferentes partes del Sistema nervioso Quilodran. Int Med PUC 2011
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H E M A T O L O GÍA _________________________________________________________________________________________________________________________________
Neutropenia Febril El riesgo de infección aumenta significativamente con neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos o RAN menor a 500 células por mm3, también se incluye un conteo menor de 1000 neutrófilos si se prevee que descenderán) y se relaciona directamente con la duración de esta. La fiebre es una lectura de temperatura sobre 38,3° o 2 lecturas sobre 38° con 1 hora de separación. Siempre se debe presumir que el neutropénico febril está infectado y debe ser valorado y tratado inmediatamente.
Las reactivaciones de VHS y VVZ son comunes en pacientes con cáncer hematológico, especialmente post quimioterapia o tratamiento corticoesteroidal. Otros como CMV juegan un rol menor en pacientes neutropénicos. Las infecciones por virus respiratorios ocurren esporádicamente en estricta relación con la estacionalidad. No hay datos nacionales publicados acerca de la incidencia de infecciones virales en niños o adultos chilenos durante el curso de episodios de NF.
Etiología Incluyen tanto cocáceas grampositivas como bacilos gramnegativos. En los últimos años, muchos centros de atención de pacientes con cáncer han experimentado cambios mayores en la etiología de las infecciones, mientras predominaban los bacilos gramnegativos a principios de los 80’, la frecuencia de las bacterias grampositivas aumentó marcadamente, transformándose en los patógenos predominantes en muchas instituciones en los 90’. A fines de los años 90, se reportaba una similar incidencia entre infecciones causadas por cocáceas grampositivas y bacilos gramnegativos. Algunos factores involucrados en estos cambios epidemiológicos son: aumento en la instalación de catéteres intravasculares, lo que favorece una mayor incidencia de infecciones por Staphyloccoccus coagulasa negativa y otras cocáceas grampositivas que colonizan la piel; la toxicidad sobre la mucosa oral de quimioterapia con altas dosis de citosina arabinósido y la reactivación de infecciones por virus herpes simplex (VHS), que permiten la traslocación de Streptococcus del grupo viridans; y el uso de profilaxis de infecciones bacterianas con fluoroquinolonas, que se ha relacionado a la disminución relativa de bacilos gramnegativos, como Escherichia coli, Klebsiella sp y Pseudomonas aeruginosa. Las infecciones fúngicas constituyen aproximadamente el 5%, pueden ser causadas por Candida sp, Aspergillus sp; otros hongos emergentes como Fusarium, Pseudallescheria boydii, Scedosporium, Rhizopus y Mucor representan el restante 10 a 20%. El grupo de Candida no-albicans resistente a azoles ha emergido en algunos centros, usualmente asociado al uso profiláctico de fluconazol. La frecuencia de infecciones por Pneumocystis jiroveci (ex-P. carinii) varía según el tipo de cáncer. En leucemia linfoblástica aguda (LLA) han sido reportadas frecuencias hasta 45%, dependiendo del tipo de quimioterapia y del grado de control de la leucemia.
Estudio Examen físico completo evitando el tacto rectal para no hacer traslocación bacteriana. Deben obtenerse cultivos de sangre, orina, heces, esputo y otros focos susceptibles. Lugares más frecuentes de infección: Orofaringe (25%), Tracto respiratorio (25% (senos paranasales, Pulmón)), región periodontal, esófago, colon, región perianal, piel, accesos vasculares, espacio subungueal. Tratamiento Se debe hacer tratamiento empírico cubriendo bacilos gram (-) incluyendo pseudomona y cocos gram (+). Se puede usar un beta lactémico con un aminoglicósido hasta que el RAN mejore. o No usar Vancomicina en la pauta inicial o Si son de bajo riesgo, es posible que mejoren o han tenido una evolución favorable y tengan cultivos negativos se pueden dar de alta con cotrimoxazol o fluoroquinolona oral. o La fiebre persitente sin otras variables clínicas no es indicación de suspensión de tratamiento empírico. o Puede añadirse antifúngico sistémico si la fiebre supera los 5-7 días. Deben aislarse los pacientes. La función del médico general es detectar la condición de neutropenia febril, hospitalizar, tomar cultivos e iniciar tratamiento empírico. Manual Washington de Terapéutica médica
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Diabetes y Nutrición
Diabetes Mellitus Complicaciones de la Diabetes Mellitus Malnutrición Dislipidemias Síndrome metabólico Apoyo nutricional
Jaime Cruz 308
Diabetes Mellitus La diabetes mellitus comprende un grupo de trastornos metabólicos que comparten el fenotipo de la hiperglicemia. Existen vatios tipos diferentes de diabetes mellitus debidos a una compleja interacción entre genética, factores ambientales y modo de vida. Dependiendo de la causa de diabetes mellitus, los factores que contribuyen a la hiperglicemia pueden ser el descenso de la secreción de insulina, decremento en el consumo de glucosa o aumento de la producción de ésta. El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la diabetes mellitus provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias a muchos sistemas orgánicos y supone una pesada carga para el individuo y sistema de salud. En USA es la primera causa de Enfermedad renal crónica terminal, amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores y ceguera. Clasificación Diabetes tipo 1 (Destrucción de las células beta que lleva a déficit absoluto de insulina) o Tipo 1 A: inmunitaria o Tipo 1 B: idiopática Diabetes tipo 2 Diabetes gestacional Otros tipos específicos de diabetes o Genéticos de función de células beta (MODY) MODY: diabetes de tipo de adulto de comienzo en la juventud o Genéticos de la acción de insulina o Enfermedad del páncreas exocrino o Endocrinopatías Acromegalia Cushing Feocromocitoma Hipertiroidismo SOP o Fármacos o químicos Corticoides, agonista beta adrenérgico, tiazidas, fenitoina, entre otros. o Infecciones (Rubeola, CMV, Coxsackie) o Síndrome del Hombre Rígido (anticuerpos contra receptor de insulina)
Diagnóstico Criterios Diagnósticos de Diabetes (ADA) Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica con una glucosa plasmática igual o mayor a 200 mg/dl (no requiere más exámenes para diagnosticar DM) o Glucosa plasmática en ayunas de por lo menos 8 horas mayor a 126 mg/dl (en 2 ocasiones) o Glucosa plasmática 2 horas postcarga de 75 g de glucosa disuelta en agua superior o igual a 200 mg/dl (en 2 ocasiones) o Hemoglobina glicosilada (HbA1c) mayor o igual a 6,5% (en 2 ocasiones) En Chile es difícil determinar si la HbA1c sería válida como método diagnóstico por no estar los laboratorios estandarizados, pero la American Diabetes Association la acepta como criterio. Además hay que tener en cuenta que los resultados pueden ser alterados por anemias y hemoglobinopatías. Categorías de mayor riesgo de presentar Diabetes Glucosa en ayunas de 8 horas entre 100 y 125 mg/dl (Glicemia basal alterada) o Glucosa postcarga de 2 horas de 75 g de glucosa entre 140 y 199 mg/dl (Intolerancia a la glucosa) o HbA1c entre 5,7 y 6,4 % La HbA1c entre 5,7 y 6,0% de 9 a 25% de aparición diabetes en 5 años, entre 6,0 y 6,5% tiene un riesgo de 25 a 50% a los 5 años. Con un RR de 20 comparado con una HbA1c menor de 5%. Es importante determinar estos grupos de riesgo debido a las posibilidad de ejercer una acción preventiva en el progreso hacia diabetes mellitus. La pérdida de masa corporal de 7% y el incremento de la actividad física como mínimo 150 minutos a las semana son muy efectivos en la prevención de diabetes mellitus con una reducción de hasta 58% a los 3 años la progresión a DM.
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La metformina debe ser considerada en estos pacientes, especialmente los con un IMC mayor a 35 kg/m2, menores de 60 años y mujeres que hayan sufrido diabetes gestacional. Tiene una fuerte evidencia de costo-efectividad y seguridad, mucho mayor comparado con otras drogas. Tiene menor efectividad que los cambios de estilo de vida a un plazo de 10 años. Screening Es importante considerar que los test de screening son los mismos con los que se hace el diagnóstico de Diabetes. Se debe buscar diabetes mellitus tipo 2 y prediabetes en individuos con sobrepeso u obesos que cumplan además con un factor de riesgo de diabetes como: Sedentarismo Familiares de primer grado con diabetes Latinos, Afroamericanos, asiáticos, oceánicos Diabetes Gestacional o madres de un bebé macrosómico Hipertensión HDL bajo 35 mg/dl o Triglicéridos sobre 250 mg/dl Síndrome de Ovario Poliquístico Glicemia basal alterada, Intolerancia a la Glucosa o HbA1c alterada Acantosis nigricans Enfermedad Cardiovascular En el caso de no presentar criterios, se debe estudiar a los mayores de 45 años. Si los resultados son normales, se deben repetir los exámenes cada 3 años, dependiendo de los resultados y el riesgo individual del paciente. Fisiología y Fisiopatología Insulina Producida por las células beta de los islotes pancreáticos. Inicialmente como un polipéptido de 86 aminoácidos llamado preproinsulina, luego se elimina un amino terminal y pasa a ser proinsulina. Luego se divide la proinsulina en péptido C, cadena A (21 aá) y cadena B (30 aá). Las cadenas A y B están unidas entre si por puentes disulfuro generando la molécula de insulina, que junto al péptido C se agregan en los gránulos secretorios de las células beta. Por lo tanto la secreción de insulina y péptido C son equivalentes, entonces, el péptido C sirve para medir la producción de insulina endógena. La insulina humana de uso farmacológico se produce por tecnología de ADN recombinante.
La glucosa es el regulador de la secreción de insulina junto a otros mediadores poco influyentes. Cuando la concentración de glucosa pasa de los 70 mg/dl se estimula la síntesis de insulina al incrementarse la traducción y procesamiento de la proteína. La glucosa entra a la célula beta por el GLUT2, se fosforila por glucocinasa (paso limitante en la velocidad de secreción de insulina), luego la glucosa 6-fosfato por vía de glucolisis genera ATP que inhibe al canal de potasio sensible a ATP, lo que depolariza la célula beta lo que abre canales de calcio dependientes de voltaje, entrando calcio a la célula y estimulando la secreción de insulina.
La insulina se secreta hacia la sangre venosa portal, degradándose un 50% en el hígado (el péptido C no se degrada). El resto llega a la circulación general. Al unirse a su receptor estimula la tirosina cinasa lo que se autofosforila y recluta moléculas de señalización intracelulares generando una cascada que llevará al efecto final de la insulina. Patogenia Diabetes Mellitus 1 Hay predisposición genética a destruir células beta (DM 1A, región HLA del cromosoma 6), por acción inmunitaria. Se empieza a declinar la masa de células beta y se trastorna progresivamente la secreción de insulina, se mantiene una tolerancia normal a la glucosa. La velocidad del declive de las células beta es muy variable de un individuo al otro, variando la velocidad de la instalación de la diabetes que no se hace evidente hasta la destrucción del 80% de las células beta. Los sucesos que llevan de esté déficit de insulina a una diabetes franca se asocian a menudo con un aumento agudo de las necesidades de insulina, como, por ejemplo, las infecciones y la pubertad. Después de la presentación inicial de la diabetes 1A, hay un periodo de “luna de miel” durante el que el control de la glicemia con dosis bajas de insulina o sin ella puede ser suficiente,
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esto es mediado por la producción endógena de las pocas células residuales. Desde un punto de vista anatomopatológico, las células de los islotes pancreáticos son infiltradas por linfocitos (insulitis), después de la inflamación, los islotes quedan atróficos y desaparecen los inmunomarcadores. Los anticuerpos contra células de los islotes (ICA) son una combinación de anticuerpos contra moléculas como GAD, insulina, IA-2/ICA-512 y gangliósido del islote. Sirven como marcadores del proceso inmunitario de la diabetes tipo 1ª. La determinación de ICA puede ser útiles para clasificar el tipo de diabetes e identificar individuos con riesgo de padecerla. Los ICA están presentes en el 75% de las diabetes tipo 1 recién diagnosticadas, en el 5 a 10% de las diabetes tipo 2, 5% de las diabetes gestacionales y en un 4% de los familiares de diabetes 1. Predicen un 50% de riesgo de presentar diabetes tipo 1 a 5 años cuando son positivos y hay alteraciones en la secreción de insulina.
Aumento de la producción hepática de glucosa La resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad de la hiperinsulinemia de suprimir la gluconeogénesis lo que produce hiperglicemia de ayunas. Cuidados del Paciente Diabético Al diagnóstico, sospecha o control de un paciente diabético se debe hacer una adecuada anamnesis enfocándose en al presencia de complicaciones, hipoglicemias, tratamientos actuales y anteriores. También es importante realizar un examen físico enfocado en el IMC, presión arterial, palpación de tiroides, buscar acantosis nigricans y una extensa revisión de pies (inspección, palpación de pulsos distales, búsqueda de reflejos patelar y aquiliano, determinación de propiocepción, vibración y monofilamento)
Diabetes Mellitus Tipo 2 La resistencia a la insulina y la secreción anormal de ésta son aspectos centrales en el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2. Se caracteriza por 3 alteraciones fisiopatológicas Trastorno de la secreción de insulina Resistencia periférica a la insulina Producción hepática excesiva de glucosa La obesidad está relacionada a la resistencia a la insulina, los adipocitos secretan productos biológicos como la leptina que modulan la acción y secreción de insulina. En las fases tempranas del trastorno, la tolerancia a la glucosa permanece normal, a pesar de la resistencia a la insulina porque las células beta aumentan la producción en forma compensatoria. A medida que avanza la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora, los islotes pancreáticos se tornan incapaces de mantener el estado de hiperinsulinismo generandose intolerancia a los hidratos de carbono con grandes hiperglicemias postprandiales. Cuando declina todavia más la secreción de insulina y aumenta la producción hepática de glucosa aparece la diabetes manifiesta con hiperglicemia en ayuno. Finalmente, ocurre fallo en las células beta. Resistencia a la insulina La capacidad disminuida de la insulina para actuar con eficacia sobre tejidos periféricos como músculo e hígado. En DM2 resultado de susceptibilidad genética y obesidad. La resistencia es relativa, pues niveles altos de insulina mantendrán la glucosa en niveles normales.
Uso de Monofilamento
El estudio de laboratorio en pacientes diabéticos es útil en determinar el control y presencia de complicaciones. Se debe pedir: HbA1c si no hay resultado disponible en los últimos 3 meses Si el último año no están disponibles: Perfil lipídico Función hepática Proteinuria (relación albuminuria/creatininuria) Creatinina plasmática y TFG TSH si es DM1 o hay dislipidemia o es mayor a 50 años La diabetes es una enfermedad que requiere de un manejo multidisciplinario por lo que es importante derivar a los siguientes especialistas: Oftalmólogo Nutricionista Dentista Salud Mental en caso de ser necesario Control Glicémico y Objetivos en Adultos 311
HbA1c menor de 7% Este nivel está asociado a disminución de eventos microvasculares y macrovasculares. Un control glicémico más estricto, bajo 6% aumenta el riesgo por hipoglicemias severas y aumento de la mortalidad cardiovascular. Se recomienda medir 2 veces al año, en pacientes que cambian terapia o no logran los objetivos se deben medir trimestral. En pacientes de edad avanzada, con pronóstico de vida bajo, se debe establecer como metas HbA1c mayores. Glicemia de ayuna 90-130 mg/dl Glicemia postprandial menor de 180 mg/dl Presión arterial menor de 130/80 mmHg Lípidos o LDL bajo 100 mg/dl o HDL mayor a 40 mg/dl o Triglicéridos bajo 150 mg/dl o En caso de evento cardiovascular, LDL bajo 70 mg/dl Tratamiento Estilo de vida Puede llegar a bajar HbA1c hasta 2% Dieta Es el pilar básico del tratamiento de DM2. No existe evidencia concreta sobre las recomendaciones nutricionales de estos pacientes. <7% de grasas saturadas Mínima dosis de grasas trans 45-65% carbohidratos 15-30% proteínas Actividad Física 150 min/semana de actividad física moderada o 90 min/semana de ejercicio aeróbico vigoroso. Distribuir en 3 días a la semana y con no más de 2 días consecutivos sin realizar actividad física. Baja de peso Se deben establecer medidas efectivas para bajar de peso, desde medidas dietéticas, farmacológicas hasta la cirugía bariátrica si el IMC es mayor a 35. Se busca disminuir 10 a 20% de peso corporal en sobrepeso y 30-40% en caso de obesidad. Fármacos Biguanidas Metformina
Es la única biguanida disponible en la mayor parte del mundo. Su principal efecto es disminuir la producción hepática de glucosa con disminución de glicemia en ayuno además aumenta la sensibilidad a la insulina. Se espera que baje la HbA1c 1 – 2 % con monoterapia Una de sus ventajas es que no sube de peso. La desventaja es el tamaño de su presentación, pues los comprimidos son de gran tamaño, suele tener mala tolerancia gastrointestinal. Está contraindicado en insuficiencia renal (VFG<30 ml/min) También está contraindicado insuficiencia pulmonar, renal, hepática, procesos isquémicos agudos y desnutrición, alcoholismo. La dosis inicial es de 850 mg/día, ingeridas después de las principales comidas. Dosis máximas de 850 mg cada 8 horas. La acción máxima se alcanza a los 10 días, las dosis se ajustan cada 14 días, de acuerdo al control glicémico. Sulfunilureas El receptor de sulfunilureas es parte del canal de potasio ATP dependiente de células pancreáticas B. Al unirse, las sulfunilureas inhiben el canal, lo que altera el potencial de membrana, llevando a influjo de calcio y secresión de insulina. Además tendrían un efecto sensibilizador de receptores de insulina periféricos. Baja la HbA1c un 1,5%. Su efecto adverso es la hipoglicemia. Otro efecto adverso es el aumento de peso de más o menos de 2 Kg al iniciar terapia Contraindicaciones: insuficiencia renal (creatinina mayor a 1,5 mg/dl), Insuficiencia cardiaca e Insuficiencia hepática. Glibenclamida Dosis 2,5 a 10 mg c/12-24 hrs Duración del efecto 20 a 24 horas Tiazolidinedionas (Glitazonas) Estimuladores de receptores de la superficie nuclear, disminuye la resistencia insulínica fundamentalmente en el tejido adiposo. Son hipoglicemiantes moderados, costo alto y no han mostrado reducción del riesgo cardiovascular. No se pueden mezclar con insulina, su función principal es ser asociados con metformina o sulfonilureas.
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Provocan aumento de peso y edema. Mucha precaución si los pacientes tienen antecedentes coronarios. Rosiglitazona Tabletas de 4 u 8 mg, dosis diaria 8 mg/día Pioglitazona Tabletas de 15 o 30 mg, la dosis diaria es de 45 mg/día. Contraindicaciones: daño hepático crónico, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, anemia crónica, embarazo y lactancia. Metiglinidas Son llamados los reguladores prandiales de la glicemia por su rápido efecto hipoglicemiante. Su mayor efecto es unido a la metformina, son fármacos difíciles de encontrar. Son fármacos de baja potencia hipoglicemiante, no se deben usar asociadas a la sulfonilureas. Se pueden usar en insuficientes renales por no tener excreción urinaria, no tienen riesgo de hipoglicemia. Se deben ingerir 15 a 30 minutos antes de cada comida, en fracciones de 2 a 4 veces al día. Deben ser tomados exclusivamente cuando habrá una ingesta de alimentos. Repaglinida Tabletas de 0,5 – 1 y 2 mg, se usan dosis de 1,5 a 2 mg/día fraccionado en 2 a 4 dosis. Neteglinida Tabletas de 120 mg, ½ a 3 al día.
Insulinoterapia CRITERIOS A CONSIDERAR PARA COMENZAR INSULINOTERAPIA Antigüedad de la diabetes: diabetes de muchos años, ya ha acumulado un gran daño de la célula beta por lo que requiere insulina. Baja de peso marcada que necesita insulina. Las complicaciones microangiopáticas requieren mayor uso de insulina Nivel de hiperglicemia de ayuno: esto habla de una insulina basal mala, de secreción inapropiada. Factores Psicosociales Otros fármacos en uso Pronóstico vital
Contraindicaciones: Insuficiencia Hepática e Insuficiencia Pancreática. Inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 Sitagliptina inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4, enzima que degrada a las incretinas, aumentando como consecuencia las incretinas GIP (péptido insulinotrópico dependiente de glucosa) y GLP-1 (péptido similar al glucagón-1), este está disminuido en los diabéticos, sin embargo, su receptores están normales. El péptido insulinotrópico dependiente de glucosa no tiene una respuesta en el paciente diabético. Así que toda la acción que hace la sitagliptina es a través de aumentos de GLP-1. Aumentan la secreción de insulina e inhiben la secreción de glucagón, disminuye por un lado la resistencia a la insulina y el déficit de esta. Se ha visto en estudios en animales < apoptosis de la c-beta y > regeneración de esta. En humanos no se sabe. Se puede usar en insuficiencia renal, es el único fármaco que se puede utilizar en IR además de la insulina. Inhibidores de la absorción Inhiben la absorción específica de los H de C. 1) Acarbosa: 50 y 100 mg antes de comidas, disminuyen glicemia post-prandial, pero tiene baja tolerancia. Provoca distensión abdominal, meteorismo y su potencia es bastante menor. 2) Miglitol Fracaso secundario a hipoglicemiantes orales: Incapacidad de mantener buen control, por más de 1 año, a pesar de dosis máxima de HGO (régimen aceptable). INDICACIONES ABSOLUTAS DE INSULINA: 1) Indicaciones Absolutas y Permanentes Falla Secreción Células Beta: DM1 siempre o DM2 muy avanzada Insuficiencia renal avanzada 2) Indicaciones Absolutas y Transitorias Cetoacidosis Coma hiperosmolar Embarazo y Lactancia: no dar a embarazadas sulfonilureas porque no están aprobadas, menos dar glitazona porque tiene un efecto teratogénico. En lactancia no se ha aprobado y aparentemente se podría usar metformina. Según norma no se debe empezar el tratamiento con metformina durante el embarazo.
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Insuficiencia Hepática aguda: no dar ningún medicamento Alimentación parenteral
TIPOS DE INSULINA 1.- Insulina corriente o de acción rápida (cristalina) Son las únicas que pueden administrarse en forma EV con vida media de 5 minutos y su efecto se acaba en 25 minutos. Por via subcutánea se puede administar sola o mezclada con insulinas de acción intermedia. Cuando se administra subcutánea su efecto se inicia 30 minutos después de la inyección con un efecto máximo en 2 a 4 horas y total a las 7 horas. Se le denomina insulina prandial pues se usa para normalizar la glicemia postprandial. Se les indica a los pacientes que la usen 30 minutos antes de la ingesta de alimentos. * Nota: Recordar que 1 unidad de insulina metaboliza 5 gramos de glucosa. 2.- Insulina de acción intermedia NPH Suspensiones lechosas turbias, variable en su acción interindividuo que está relacionada a la homgenización de la suspensión. NPH Neutral protamin Hagerdon, puede ser administrado sola o con insulina rápida. Inicia su acción a las 2 horas, con efecto máximo a las 6-7 horas, efecto total no más allá de 22 horas.
Son insulinas basales normalizan la glicemia en ayuna y postprandiales. 3.- Premezcladas Rápida + intermedia, se mantienen ambos efectos. Son utiles para disminuir el numero de administraciones en el día. Mixtard 30/70 (Novo Nordisk) Mixtard 20/80 (Novo Nordisk) Humulin 70/30 (Lilly) 4.- Ultra Rápidas (lispro) Son análogos de insulina, pues no tienen la misma configuración molecular. Se usan por via subcutánea exclusivamente se inicia su acción a los 10 minutos de inyección, efecto máximo a la ½ hora, no dura más de 4 horas. Se administran inmediatamente antes de comer, son insulinas prandiales. Humalog o lispro (Lilly) Novorapid o aspártica (Novo Nordisk) Apidra o glulisina (Aventis) 5.- Acción prolongada Son análogos de insulina, son denominadas insulinas basales y son necesarias siempre que se usen las insulinas ultrarápidas. Glargina (Lantus ®) Detemir (Levemir ®)
SEGÚN TIEMPO DE ACCION Comienzo ULTRA-RAPIDA 10 min RAPIDA ½ hora INTERMEDIA 1 ½ hora
Peak 1 – 2 hrs 2 – 3 hrs 5 – 7 hrs
Duración 3 – 4 hrs 4 – 6 hrs 18 – 24 hrs
Otras denominaciones Lispro, Análogo de rápida Cristalina, regular, neutra NPH, lenta
PROLONGADA
No tiene
24 hrs
Glargina, lenta
10 min
PRESENTACIÓN y CONSIDERACIONES ESPECIALES Todas vienen en ampolla de 10 ml con 100 unidades por ml ó en cartuchos de 3 ml con 300 unidades. Los lápices son desechables o recargables, cuando se usan lápides se debe esperar 15 a 20 segundos antes de retirar la aguja de la piel, el máximo de veces que se puede usar una aguja de lápiz es 3. Todas las insulinas deben mantenerse refrigeradas, los lápices son aislantes por lo que no hay problema que esté en un bolsillo o cartera. Las jeringas de insulina son de 3 tipos
análogo
de
Nombre Humalog, Novorapid Actrapid, Humulin R, Insuman R Insulatard, Humulin N, Insuman N LANTUS
1 ml con 100 unidades, cada raya corresponde a 2 unidades ½ ml con 50 unidades, cada raya corresponde a 1 unidad 1/3 ml con 30 unidades, cada rayita corresponde a 1 unidad Sitios de punción: Abdomen, debe rotarse cada 2 centimetros como cinturón a cada lado del ombligo Brazo, 7 cms sobre el codo por posterior Muslos, cara lateral, 10 cms sobre la rodilla
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Para la glargina se debe dejar una zona del cuerpo exclusiva, no puede usarse otra insulina en el mismo lugar, algunos prefieren los glúteos para esta función INSULINOTERAPIA EN DIABETES MELLITUS 1 Requiere tratamiento con insulina inmediato, ambulatorio u hospitalizado. Con posterioridad sigue una fase de remisión parcial, en donde la célula beta recobra parte de su función productora de insulina por 2 a 6 meses, por lo que requiere menos insulina exógena. Al año de evolución no produce insulina propia. Harrison Medicina Interna 17 ed.
INICIO DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO CON INSULINA Insulina intermedia en la mañana (NPH), así se inicia en DM2 y DM1 en luna de miel. 0,2 a 0,4 UI por kilo de peso. HGT: en ayunas y 2 horas después de almuerzo. Se modifican las unidades de 2 en 2 con tal de mantener glicemia de ayuna sobre 100 mg/dl (para evitar hipoglicemia nocturna) y postprandiales inferior a 180 mg/dl.
ADA. Diabetes Care Vol 36, Supl 1; 2013 Daguer, Res Becados PUC 2010
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Complicaciones de la Diabetes Mellitus COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS Hiperglicemia en pacientes hospitalizados La hiperglucemia es un problema común, serio y costoso en pacientes hospitalizados. Diferentes estudios muestran que la mejoría del control metabólico resulta en bajas tasas de complicaciones en estos pacientes. Diagnóstico de hiperglucemia y diabetes en el contexto hospitalario. Evaluar a todo paciente que ingrese al hospital, posible antecedente de diabetes y realizar, independiente ser o no diabético, una glicemia. Una glicemia mayor a 140, amerita seguimiento durante la hospitalización. Si hay terapias en pacientes no diabéticos, que se asocien a hiperglicemia (como corticosteroides, nutrición enteral y parenteral), los pacientes deben ser monitorizados por al menos 24 a 48 horas después de iniciar dichos fármacos. Todo paciente diabético o con hiperglicemia >140 mg/dl, debe realizársele HbA1C (si éste examen no se ha realizado en los últimos 3 meses). Monitorización de glucemia en paciente no crítico. Se recomienda medir HGT cada 4 a 6 horas en pacientes en ayuno o con nutrición enteral o parenteral. HGT precomida en pacientes que se alimentan por vía oral. Metas glucémicas en el paciente no crítico. Glicemias pre-prandiales menores de 140 mg/dl Glicemias aleatorias menores de 180 mg/dl. Rangos más bajos pueden ser razonables en pacientes con control óptimo antes de la hospitalización. Para pacientes con enfermedad terminal y/o con limitada expectativa de vida ó en alto riesgo de hipoglucemia, glucemias menores a 200 mg/dl son razonables. Para evitar hipoglicemias, se sugiere que la terapia antidiabética sea re-evaluada cuando los valores de glucemia sean menores a 100 mg/dl. Si son menores de 70 mg/dl, obligan a replantear las dosis utilizadas.
Tratamiento de la hiperglucemia en el contexto no crítico. Terapia médica nutricional Se recomienda que ésta terapia nutricional se incorpore como parte del tratamiento metabólico para todos los pacientes. 1500 a 2000 Kcal/día, no hay estudios que sugieran dosis exactas. Transición desde el hogar al hospital: Es recomendable el uso de Insulinoterapia como el método preferido para alcanzar control metabólico en el paciente hospitalizado con hiperglucemia. Se recomienda la discontinuación de agentes orales hipoglicemiantes y la iniciación de insulino-terapia para la mayoría de pacientes con DM2 admitidos en el hospital. Se desontinuan los hipoglicemiantes por absorción errática y riesgo de hipoglicemia. Pacientes tratados previamente con insulina, deben recibir dosificación ajustada al estado clínico como forma de reducir el riesgo de hipoglucemias. Terapia farmacológica. Todo paciente con diabetes tratado con insulina en casa, debe ser tratado con esquema fijo de Insulina en el hospital. Se desaconseja el uso de la escala móvil de insulina ("sliding scale insulin therapy") como método único de control glucémico en pacientes hiperglucémicos con historia de DM2 durante la hospitalización. El esquema fijo de Insulina en el hospital consta de dosificación basal ó insulina de acción intermedia una ó dos veces al día, en combinación con insulina de acción rápida ó de corta acción administrada antes de las comidas, en pacientes con vía oral. Se sugiere el uso de esquemas de corrección de insulina como un componente del esquema de dosis fijo de Insulina, cuando los valores glucémicos estén fuera de metas. Transición del hospital a la casa. Re-instituir el esquema de Insulina o de hipoglicemiantes orales que el paciente traía de casa al
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momento del egreso, siempre y cuando estuviera el paciente compensado y según el objetivo de HbA1c que tengo para mi paciente. Se sugiere la iniciación del esquema de insulina ó hipoglicemiantes que el paciente traía al menos un día antes del alta para permitir la evaluación de la eficacia y la seguridad de dicha transición. EJEMPLO DE REGIMEN DE BOLO BASAL DE INSULINA PARA EL PACIENTE DIABÉTICO 2 NO CRÍTICO. Basal. Discontinuar hipoglicemiantes orales ó inyectables no insulínico. Iniciar Insulina: 0,2 - 0,3 U/kg en mayores de 70 años y tasa de filtración glomerular menor de 60 ml/min. 0,4 U/kg/día en pacientes sin vía oral con glucemias de 140-200. 0,5 U/kg/día para pacientes que tengan vía oral y con glucemias de 201 a 400 mg/dl. Distribuir la dosis calculada total en aproximadamente 50% basal y 50% de insulina nutricional. Dar Insulina basal una vez (glargina/detemir) ó dos veces al día (NPH), a la misma hora cada día. El ajuste en la dosis fijas de Insulina Basal ó nutricional pueden basarse en las dosis totales que se requirieron en el esquema de corrección, administrado las 24 horas previas. Dar insulina de acción rápida (prandial), en tres dosis igualmente divididas antes de cada comida. Suspenderla si no hay vía oral. Ajustar las dosis de insulina nutricional de acuerdo a los resultados HGT. Esto es importante principalmente con hiperglicemia en uno ó dos oportunidades del día (hiperglucemias "aisladas" que ocurren siempre a la misma hora del día).
(Ésta dosis de Insulina es ADICIONAL a la dosis de Insulina Nutricional ó Pre-prandial). Escala de Insulina Suplementaria Glucemia (mg/dl)
Dosis para Dosis “sensibles a “usuales” la Insulina” de Insulina
Dosis para “resistentes a la Insulina”
141-180 181- 220 221 – 260 261 – 300 301 – 350 351 – 400 >401
2 4 6 8 10 12 14
6 8 10 12 14 16 18
4 6 8 10 12 14 16
Ojo: las dosis de insulina de la noche en el esquema suplementario es la mitad de la dosis indicada en la columna.
Elección de la “columna”: Si el paciente puede comer, la columna “Dosis usuales de Insulina”. Si el paciente no come, es anciano ó tiene falla renal “Dosis para sensibles a la Insulina”. Si el paciente recibe esteroides ó usaba más de 80U/día antes de la admisión, use la columna “Dosis para resistentes a la Insulina”. Cambio de columna: Si a pesar de la columna elegida el paciente persiste con glucemias mayores a 140 mg/dl, desplácese a la columna de la derecha Si en la columna elegida el paciente hace hipoglucemias, desplácese a la columna de la izquierda. Si el paciente no es capaz de comer, dar insulina regular cada 6 horas (6-12-6-12) ó insulina de acción rápida siguiendo la columna "dosis para sensibles a la Insulina". Cuando se requiere el uso muy frecuente del esquema suplementario, eso quiere decir que el paciente necesita más Insulina Basal ó Nutricional.
Esquema de suplementación (corrección) de Insulina con análogo de insulina de rápida acción ó Insulina Regular.
J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38
Cetoacidosis diabética Complicación aguda de la diabetes Suele ser más frecuente en diabéticos tipo 1. Fisiopatología Resulta de la deficiencia absoluta de insulina combinado por el exceso de hormonas de contrarregulación (glucagón, catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento).
El déficit de insulina y aumento de glucagón promueve la neoglucogénesis, glicogenolisis y la formación de cuerpos cetónicos en el hígado. La cetosis resulta del incremento de la liberación de ácidos grasos desde los adipocitos que resulta en aumento de la síntesis de cuerpos cetónicos. Clínica
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El paciente se observa grave, muy comprometido y deshidratado. Se desarrolla generalmente en menos de 24 horas con náuseas, vómitos y dolor abdominal que puede ser severo y puede similar una pancreatitis. En casos graves se puede encontrar taquipnea o respiración de Kusmmaul por acidosis. Al examen físico se puede encontrar taquicardia, deshidratación, taquipnea, sensibilidad abdominal, letargia, obnubilación hasta coma. En algunos casos se puede encontrar aliento con olor a frutas que suele ser un signo clásico de este desorden. Deben buscarse signos relacionados a un factor precipitante como fiebre en caso de infección. Laboratorio Glicemia Pedir Hemoglucotest urgente No se necesitan grandes hiperglicemias para diagnosticar cetoacidosis diabética, se puede producir desde una glicemia sobre 250 mg/dl Cetonuria Cetonemia Permite detectar acetoacetato en sangre, pero no beta-hidroxibutirato que sería la prueba más específica, pues se produce 3 veces más que el acetoacetato. Cuando la cetoacidosis va mejorando el betahidroxibutirato se convierte en acetoacetato por lo que la cetonemia puede ser negativa al inicio o levemente positiva y puede aumentar posteriormente, por lo que no es un buen parámetro de resolución del cuadro. Gases arteriales Es importante determinar pH y bicarbonato que se encontrará frecuentes bajo 10 mg/dl. Electrolitos plasmáticos Lo más importante es saber el nivel del potasio que bajará una vez se inicie el aporte con insulina. Hay un déficit de potasio, pero secundario a la acidosis se encontrará normal en el plasma. También hay déficit de sodio, cloro, fósforo y magnesio. Permiten calcular anión GAP que estará elevado por la acumulación de ácidos endógenos. B-hidroxibutirato Cuerpo cetónico más específico y sensible, pero no todos los laboratorios cuentan con su medición (en HRT no está disponible) Función renal (creatinina y BUN) Hemograma Perfil lipídico
Presentará hipertrigliceridemia Criterios Diagnósticos Glicemia sobre 250 mg/dl pH arterial menor a 7,3 Bicarbonato menor a 15 mEq/l Cetonemia y cetonuria (+) Tratamiento Hospitalizar, de preferencia en unidad de cuidados intensivos Iniciar rápidamente hidratación parenteral, debe ser energética en el inicio pues la escasa perfusión tisular impide el efecto insulínico. Se utiliza Solución Fisiológica 0,9% a pasar 1 L/hora, luego, según respuesta clínica se puede variar a 250-500 ml/hora Iniciar administración de insulina cristalina, primero un bolo de 0,1 – 0,14 U/kg y luego continuar con infusión continua de 0,1 U/Kg/hora, el objetivo es bajar la glicemia entre 50-70 mg/dl por hora, para eso se controlará con glicemia cada hora. Cuando la glicemia es menor a 250 mg/dl se debe cambiar a Solución glucosada al 5% a 100 a 200 ml/hora, disminuyendo la infusión de insulina a la mitad, estabilizada la glicemia se inicia insulina cristalina c/6 horas, no cortando rápidamente la infusión para evitar el rebote. Se deben controlar electrolitos plasmáticos cada 2 horas, el riesgo es sufrir hipokalemia debido a que la administración de insulina y aumento del pH provocarán su ingreso a la célula y disminuirán sus niveles plasmáticos. Por lo tanto, antes de iniciar la administración de insulina se debe tener en mano los niveles de potasio, en caso de ser menores de 3,3 mEq/l se debe esperar su corrección previo a la administración de insulina. Para su corrección se aportaran 3 g de KCl por litro (30-40 mEq/L). La acidosis se debe corregir solamente si el pH disminuye de 6,9, pues la corrección del trastorno de las glicemias mejorará la cetoacidosis y la mayoría de los pacientes no requerirá de administración de bicarbonato. De ser necesario se deben aportar 100 ml de Bicarbonato en 400 ml de Agua bidestilada a 200 ml/hora. Guia GES Diabetes Mellitus 1 2011 Dr. Zamorano. Urgencias UCM 2011 Harrison. Medicina Interna 17ª Edición
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Coma Hiperosmolar Hay aumento exagerado de la glicemia (600 - 800 mg/dl y más) Se debe al déficit de agua corporal (deshidratación) y déficit relativo de insulina. Es característica la ausencia de cetosis. Si bien no se conoce el mecanismo exacto que protege a los diabéticos tipo 2 del desarrollo de cetoacidosis, parece ser que una cierta reserva insulínica actuaría a nivel hepático, impidiendo la génesis de la cetosis. Aparece habitualmente en ancianos diabéticos que sufren un cuadro infeccioso, como una neumonía o una sepsis de origen urológico. Causas Debut de DM2 Disminución de los líquidos por baja ingesta o tratamiento médico con diuréticos Tratamiento farmacológico con corticoides Enfermedades intercurrentes como infecciones Abandono del tratamiento Clínica
Deshidratación (por la diuresis osmótica que genera la hiperglicemia y la baja ingesta de agua), poliuria, sed y alteración del estado mental (letargia- coma) No hay náuseas, vómitos, dolor abdominal ni respiración acidótica. El paciente prototipo es un anciano con diabetes leve, con antecedentes de varias semanas de poliuria, pérdida del peso y disminución de la ingesta por la vía oral. Puede haber coagulación intravascular diseminada o microtrombosis por aumento de la viscosidad. Cuando el paciente entra en coma hay un 50% de riesgo de muerte. Laboratorio Hiperglucemia mayor de 600 mg/dl Medir urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, CPK. Osmolaridad plasmática elevada Puede existir acidosis metabólica leve con niveles de bicarbonato en plasma alrededor de 20 mEq/l, generalmente sin elevación de los cuerpos cetónicos. Esta acidosis suele deberse al aumento
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de ácido láctico causado por una mala perfusión tisular. Como consecuencia de la deshidratación, se produce un fracaso renal prerrenal con elevación de la creatinina, la urea y el BUN. Tratamiento Hospitalización, Sonda vesical siempre. Hidratación es la base del tratamiento o Si el sodio es mayor a 155 mEq se usa suero hipotónico (0,45%) o Si el sodio es menor a 155 mEq suelo salino isotónico (0,9 %) hasta que la glicemia sea menor a 250 mg/dl o Cuando la glicemia es menor a 250 mg/dl se pasa a suero glucosado. o Medir déficit de agua libre y reponer la mitad del déficit en 12 a 24 horas y la otra mitad en las siguientes 24 horas.
Déficit de agua: 0,6 x peso x (Sodio actual / Sodio deseado – 1) Insulina en dosis bajas continuas IV en bomba de infusión a razón de 6 UI/hora inicialmente, se administra en conjunto con la sueroterapia. Se debe conseguir un descenso de 75 – 100 mg/dl/hora hasta los 250 mg/dl Hemoglucotest seriado. Control seriado de electrolitos plasmáticos y electrocardiograma Profilaxis con heparina (si es de bajo peso molecular 20 a 40 mg SC) Pesquiza de infecciones y otras complicaciones. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes Complejo Hospitalario de Toledo, España
Hipoglicemia Se considera hipoglicemia a valores bajo 50 mg/dl. Una hipoglicemia severa (bajo 35mg/dl debe hospitalizarse) Etiología 1) Aumento de la insulina por drogas que aumentan la secresión de insulina como sitagliptina o sulfonilureas 2) Diferencias entre la ingesta y el tratamiento (omisión de comidas, exceso de insulina o hipoglicemiantes) 3) Ejercicio intenso 4) Insuficiencia renal (las necesidades de insulina disminuyen, pues se alarga la hemivida plasmática de la insulina, por lo que hay predisposición a la hipoglucemia si no se disminuye la administración de insulina exógena) 5) La insuficiencia suprarrenal o un déficit de GH asociados a la diabetes mellitus pueden predisponer a la hipoglucemia. Fisiopatología Existen dos mecanismos que se desencadenan cuando la glucemia es baja: la disminución de la liberación de insulina y el aumento de las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagón. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actúan como apoyo. El cortisol y GH no actúan de forma aguda, sino que intervienen en casos de hipoglucemia prolongada. Los pacientes diabéticos están desprotegidos contra la hipoglucemia, ya que no hay posibilidad de
reducir la cantidad de insulina una vez administrada. Por otra parte, a medida que la diabetes avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagón y de las catecolaminas. Como los síntomas adrenérgicos iniciales de la hipoglucemia dependen de la liberación de catecolaminas, pueden producirse hipoglucemias inadvertidas al fracasar dicha respuesta. Clínica Vegetativos Adrenérgicos: palpitaciones, temblor y ansiedad Colinérgicos: sudor, hambre, parestesias Neuroglucopénicos: alteraciones de conducta, confusión, fatiga, convulsiones, pérdida de consciencia, muerte Al examen: taquicardia, hipertensión sistólica, palidez y sudor. La hipoglicemia recurrente lleva los umbrales de los síntomas vegetativos y de las respuestas contrarreguladoras a niveles inferiores de glucosa, lo que lleva a inconsciencia por hipoglicemia. Triada de Whipple 1) Síntomas compatibles con la hipoglicemia 2) Concentración baja de glucosa plasmática 3) Alivio de los síntomas después de elevar la glucosa plasmática Tratamiento
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Si el paciente presenta hipoglicemia, está alerta y puede comer se debe aportar glucosa por Via oral con bebida gaseosa, leche o jugo (no light). Si presenta hipoglicemia y está en régimen cero sin compromiso de conciencia se debe usar Glucosa al 50% 20 ml (o 30 ml de SG30% como alternativa) y continuar con infusión de SG5% a 100 ml/hora Si presenta alteración de conciencia se debe iniciar SG50% 10 ml (o 20 ml de SG30%) y luego dejar infusión continua de SG5% a 100 ml/hora
Si presenta alteración de conciencia sin vía venosa disponible se utiliza Glucagón 1 mg IM hasta por 2 veces. Luego de tomar cualquier medida de las antes descritas se debe medir HGT cada 15 minutos hasta que la glicemia alcance 80 mg/dl. J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS La Diabetes Mellitus genera daño circulatorio sistémico desde el momento que se inicia y se pueden observar lesiones histológicas en diversos tejidos a los 5 años de evolución de la enfermedad, manifiestandose clínicamente alrededor de los 10 años, en particular en los diabéticos mal controlados. El daño se produce a nivel micro y macrovascular, especialmente en la Retina, Riñón, Sistema Nervioso y Arterias. La Enfermedad Vascular comprende complicaciones Macro y Microvasculares: Complicaciones macrovasculares:
o o o
Aterosclerosis Coronaria acelerada Aterosclerosis cerebrovascular acelerada Enfermedad vascular de extremidades inferiores acelerada Complicaciones microvasculares o Retinopatía o Nefropatía o Neuropatía Las Complicaciones Crónicas también incluyen el pie diabético, con componentes de daño neuropatico micro y macrovascular.
Retinopatía Diabética La diabetes es la causa más frecuente de pérdida de visión por una causa evitable en personas de edad en países desarrollados. La duración de la diabetes se asocia a la gravedad de la retinopatía. 1) Está estrechamente relacionada con el daño que la hiperglicemia es capaz de hacer en los capilares de la retina. 2) Los pericitos retinales son los primeros en ser afectados, ya que acumulan sorbitol, pierden capacidad contráctil, y mueren. Simultáneamente, ocurre una vasodilatación capilar, que se debe en parte a la pérdida de pericitos, y en parte a la activación de la b2 -Proteín Kinasa C. Ya a estas alturas hay aumento de la permeabilidad capilar. Sin embargo, tienen que transcurrir 5 o más años desde el comienzo de la hiperglicemia para que esta permeabilidad aumentada de la membrana basal (glicosilación) produzca exudados céreos por exudación de lípidos y microhemorragias por grietas en los capilares. En este mismo momento comienzan a perderse las células endoteliales, debilitándose la pared capilar y dando origen a microaneurismas. Años después, la pérdida de células endoteliales llega a tal punto que se da
origen a los ‘capilares acelulares’, simples tubos de membrana basal, obstruídos en parte por microtrombos originados en el interior de los microaneurismas. A partir de este momento hay isquemia en extensas áreas de la retina, produciéndose microinfartos que se ven en el oftalmoscopio como ‘exudados algodonosos’. Como respuesta a la isquemia, la retina secreta un ‘factor angiogénico’, que estimula la génesis de capilares de neoformación. Estos nuevos capilares son frágiles, y se rompen con gran facilidad, dando origen a hemorragias mayores en la retina primero, y en el cuerpo vítreo después. 3) Es la hemorragia vítrea la responsable final de la ceguera en la mayoría de los diabéticos Tratamiento Control estricto de la glicemia: efecto de prevención y retraso en la aparición Control de presión arterial (130/85) Fotocoagulación: En edema de mácula y retinopatía proliferativa Cirugía: En hemorragia vítrea, desprendimiento de retina y glaucoma neovascular.
Nefropatía diabética
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1) Causa del 44% de todas las insuficiencias renales terminales en occidente. La hiperglicemia crónica es también la responsable de esta complicación. 2) En los primeros años de la diabetes, la hiperglicemia produce cambios funcionales, como son la vasodilatación de las arteriolas aferente y eferente (Aldosa Reductasa y b2 -Proteín Kinasa C activadas), con aumento del flujo plasmático renal. Sin embargo, la activación de la b2 -Proteín Kinasa C hace que la vasodilatación sea mayor en la arteriola aferente que en la eferente, aumentando la presión de filtración y la filtración glomerular. 3) Ya después de 5 años de diabetes, la hiperglicemia se ha traducido en cambios moleculares y estructurales. El engrosamiento de la pared de las arteriolas aferente y eferente (glicosilación) normaliza eventualmente el flujo plasmático renal, y la membrana basal glomerular se engruesa y aumenta su permeabilidad, apareciendo microalbuminuria primero (30-200 mg/24 horas), y microalbuminuria después (>200 mg/24 horas). Simultáneamente las células mesangiales se multiplican (activación de b2 Proteín Kinasa C) y aumenta la cantidad de matriz mesangial. En esta etapa el paciente tiene macroalbuminuria en el rango de síndrome nefrósico, con hipertensión arterial en casi todos los casos. 4) Finalmente, la suma de matriz mesangial aumentada más el engrosamiento de la membrana basal glomerular estrangulan las asas capilares, reduciendo progresivamente el lumen de éstos. En esta situación sobreviene una progresiva disminución del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular, que llevan al paciente a la insuficiencia renal terminal. 5) Lo más importante es reconocer que la hiperglicemia ya está produciendo drásticos cambios en la fisiología renal años antes de la aparición de macroalbuminuria, hipertensión y caída de la función renal. De allí la importancia del buen control de la hiperglicemia desde el momento del diagnóstico de la patología. Screening
Test para detectar microalbuminuria anual en DM 1 > 5 años y en todos DM 2 desde el Dx. (E) -Creatinina sérica anual para estimar la TFG en todos los diabéticos independiente del grado de albuminuria. Una vez hecho el dg de microalbuminuria se recomienda su monitorización como marcador de respuesta a tto y progresión de enfermedad. Considerar referir a un experto en nefropatía diabética cuando el ClCr es < 60 ml/min/1,73 m2 o si hay dificultades en el manejo de la PA o la kalemia, y referir a un nefrólogo cuando el ClCr es < 30 ml/min/1,73 m2 Métodos de detección microalbuminuria: Razón albuminuria/creatininuria en muestra aislada (de elección) Recolección de orina de 24 h con creatinina, permitiendo la medición simultánea del Cl Crea. Recolección de orina en un tiempo determinado (ej, 4 h o nocturna) Al menos 2 ó 3 test en un período de 6 m deben ser positivos para hacer el diagnóstico de microalbuminuria. Manejo 1. Restricción proteica: 0,8-1,0 g/kg en etapas iniciales de enfermedad renal crónica y 0,8 g/kg en etapas avanzadas. 2. Control glicémico: Un control glicémico óptimo reduce el riesgo y retarda la progresión de la nefropatía. 3. Control de la HTA: PA < 130/80 reduce el riesgo y retarda la progresión de la nefropatía. 4. Estatinas permiten retardar la progresión de la enfermedad renal crónica, incluyendo la ND. 5. Control de la proteinuria: -Tanto un IECA o ARAII son adecuados para el tto de la micro y macroalbuminuria -Otras drogas como Calcioantagonistas, betabloqueadores y diuréticos pueden ser agregados si pacientes no mejoran con IECA-ARA o no los toleran
Neuropatía diabética Es la neuropatía mas común en el mundo y es la complicación sintomática mas comun de la DM. 50% de diabéticos desarrolara neuropatía a los 25 años de Dx 10-18% de pacientes tiene daño de nervios al momento del Dx, sugiriendo que la “ prediabetes” podria asociarse a nauropatia.
Factores relacionados Duración de DM: 7.5% al inicio hasta 50% a los 25 años de enfermedad Nivel de hemoglobina glicosilada Edad avanzada HTA
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Nefropatia Patología Degeneración axonal progresiva con disfunción de la célula de Schwann y secundariamente alteraciones de remielinización con pérdida progresiva y muerte de las fibras nerviosas más largas que inervan las extremidades dístales. -Cambios tempranos: mínima alteración fibras mielinizadas y no mielinizadas y regeneración axonal. Clasificacion Estudio Roshester (Neurology 1993): -Polineuropatía periférica - simétrica - distal (50% hasta 80%) DPN: Distal symmetric Polyneuropathy Mononeuropatia (25%) Neuropatía autonómica (7%) Otras (3%): Poliradiculopatia torácica y lumbar, mononeuropatia craneal Clinica: -Lo mas frecuente es la polineuropatia simétrica, distal, de predominio sensitivo. Pérdida progresiva de sensibilidad distal, primero vibratoria, al tacto fino, temperatura y dolor ; alteración en la propiocepción, reflejo aquiliano ausente o disminuido Afecta inicialmente en pies ascendiendo a parte mas proximal de extremidades inferiores y eventualmente extremidad superior con la progresión de la enfermedad Afecta preferentemente fibras gruesas largas: Parestesias, hipostesias en “ guante y calcetin” En casos mas severos, disminución de fuerza motora y perdida de la mayoría de los ROT. Patron motor puro no es característico. Otras formas: PNP simétrica dolorosa. Dura 12 meses aprox. Empeora con roce de ropa o sabanas. Asociada a caquexia y depresión, especialmente en jóvenes con DM tipo I. Autonomica Cardiovascular: Intolerancia al ejercicio (inadecuada modulación simpática): taquicardia sinusal persistente en reposo y ausencia de variación de frecuencia durante respiración o valsalva Tono parasimpático disminuido durante la noche, lo que predispone a arritmogenesis nocturna Denervación cardiaca: FC fija, IAM indoloro y muerte súbita
Hipotensión postural hasta sincope (agravada por triciclicos y diarrea)
postural
Gastrointestinal: Esófago: Disfunción motora esofágica (disfagia, dolor retroesternal). Es Rara Gastroparesia: plenitud, nauseas, vómitos pero mas frecuente asintomática Enteropatia con constipación, diarrea o incontinencia fecal. Diarrea: exacerbaciones nocturnas severas o posprandiales. Genitourinario Vejiga neurogena: Perdida de inervación aferente autonómica (disminución de la sensación de vejiga llena con micción menos frecuente) y eferente (Empeora contractilidad vesical) Sexuales: dispareunia, de libido, eyaculación retrograda, disfunción eréctil.
Poliradiculopatias Lesión de una o más raíces nerviosas (torácicos o lumbar alto) con degeneración axonal Inicio en general agudo, pero puede ser gradual hasta en 3 a 4 meses Mas frecuente en ancianos y coexiste con polineuropatia periférica Dolor toracico punzante, constante y profundo que sigue una distribución costal o abdominal quemante intenso con exacerbación nocturna Debilidad motora con atrofia de músculos abdominales Curso de 1 año con recuperación completa Lumbar (amiotrofia diabética): Más frecuente en L2-L3-L4, con dolor lumbar bajo y glúteo, seguido de debilidad progresiva proximal de una pierna , atrofia y perdida de reflejos rotulianos. Recuperación espontánea en 6 meses a 2 años. Puede darse en pierna contralateral (en días o meses a años) Mononeuropatias Craneal: - Compromete principalmente III, también IV y VI y VII par (parálisis de Bell`s) - Dolor unilateral, ptosis, oftalmoplejia, diplopía y función pupilar preservada - El desarrollo es agudo. Aprox 50% de los pacientes inicia con dolor ocular o frontal,
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que puede ser intenso progresando el déficit en 2 a 3 días. - Recuperación completa en 6 a 12 semanas y puede recurrir en lado puesto del cuerpo Periférica: Cubital, Mediano, cubital, radial, peroneo lateral. Ciática y obturador se afectan con menos frecuencia El inicio es agudo y se relaciona con dolor. Existe una tendencia a la afección de los nervios de una extremidad y después de cierto tiempo de los de la otra. Mononeuropatia múltiple
Screening Todos los pacientes deben ser evaluados al Dx y anualmente con test clínicos simples para búsqueda de DPN Test electrofisiologicos rara vez son necesitados (en casos atípicos). Búsqueda de signos y síntomas de neuropatía autonómica a los 5 años de DM 1 y en Dx de Dm 2 Evaluación de disfunción vesical en ITU-R, incontinencia o globo vesical.
Tratamiento Los pilares del tratamiento son: Control glicemico ( juega mayor rol en prevención que en corrección de ND establecida) Cuidado de los pies Manejo del dolor Manejo del dolor Guías consenso publicadas en el 2006 por un panel de expertos en polineuropatia diabética: Primera línea (dos o más estudios randomizados): Duloxetina, pregabalina, Triciclicos y oxicodona de liberación controlada. Segunda línea: (1 estudio randomizado): Carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, tramadol, y venlafaxina de liberación prolongada. Terapia tópica ( 1 estudio randomizado o casos control): Capsaina y lidocaina. Cuidados del pie: Screening EAO: Hx claudicación, evaluación de pulsos. Índice tobillo/braquial. Riesgo elevado los con > 10 años devolución
Complicaciones: Cambios tróficos (callos), ulceras indoloras, artropatía de charcot, bulas del diabético y oosteomielitis crónica
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Malnutrición La malnutrición puede ser por exceso o por déficit. Por exceso - Sobrepeso - Obesidad - Micro y macronutrientes específicos o Hipertensión o Cáncer o ECV o Dislipidemia Por déficit - Desnutrición calórica - Desnutrición proteica - Carencias específicas
DESNUTRICIÓN Desnutrición es por definición malnutrición por déficit. Déficit calórico y/o proteico a nivel que signifique riesgo para la salud. Constituyendo desnutrición calórica o proteica. Es frecuente, de hasta un 55% en pacientes hospitalizados. Inanición Crónica Es un riesgo continuo, la pérdida de peso de hasta 10% es seguro, entre 10 y 15% hay riesgo se debe pensar en apoyo nutricional. Las pérdidas entre 20 y 25% entran en la zona de riesgo de muerte, una vez que se pierde 30 a 35% hay riesgo inminente de muerte por caquexia. Clasificación Según IMC - Leve: 17 – 18,49 - Moderada: 16- 16,9 - Grave: menor de 16 Etiología 1.- Inanición a.- Disminución de la ingesta Social: pobreza, alcoholismo Psiquiátrica: anorexia, depresión leve, demencias Anorexia por VIH, cáncer o insuficiencia renal Dolor abdominal con la ingesta: pancreatitis, isquemia mesentérica b.- Disminución de la asimilación
Alteración del tránsito Alteración de la digestión Síndrome de malabsorción 2.- Estrés a.- Traumatismos: quemaduras, cirugías b.- Sepsis aguda c.- Inflamación aguda o crónica: TBC, VIH, colagenopatías, páncreas 3.- Mixto Metabolismo inútil y anorexia: VIH, cáncer Aumento de la demanda: EPOC Metaboismo anormal y baja digestión biliar: hepatopatía crónica Pérdida de proteínas: Chron, Colitis Ulcerosa Fisiopatología Con la disminución de la ingesta y el poco aporte de energía hace que se gasten las reservas calóricas de hidratos de carbono, neoglucogénesis, grasas, cetoácidos, pérdida de las proteínas. Como compensación del ayuno precoz se produce glucogenolisis y gluconeogénesis. Con el ayuno tardío (más de 3 días) comienza la cetogénesis. Clínica Disminuyen las reservas grasas, luego músculo en forma proporcional al peso y aparecen signos propios de la enfermedad de base. Hay bajo IMC, falta de fuerza, apatía, lesiones cutáneas, falla de respuesta inmune, mala cicatrización,
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atrofia muscular, falla de sistemas, proteínas plasmáticas normales. Caquexia cardíaca: Elevación de citokinas, hipermetabolismo, anorexia, náuseas, vómito, malaabsorción intestinal. VALORACIÓN DE LA NUTRICIÓN Peligro si: 1) Pérdida no voluntaria del 10% del peso corporal en 3 meses 2) Peso menor al 90% del peso ideal 3) IMC bajo 18,5 Anamnesis: - Pérdida de peso, leve bajo 5%, moderada entre 5-10%, grave sobre 10%. - Cambios de patrón dietético - Malabsorción - Deficit de nutrientes Evaluación física: - Estatura y peso (edema puede interferir), IMC - Pliegues (posterior al brazo) - Circunferencia - Función muscular al probar fuerza en grupos musculares - Hidratación Laboratorio - Albúmina: se correlaciona a las complicaciones (vida media larga) - Prealbúmina: puede ser considerada patrón para evaluar la nutrición, vida media corta, disminuye en la inflamación - Inmunocompetencia - Función renal - Función muscular - Creatinina Evaluación global subjetiva - Historia de cambios de peso en los últimos 6 meses y 2 semanas: cambios de dieta, ,síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, otras enfermedades - Examen físico: pliegues, edema, atrofia, ascitis
Evaluación de pacientes Desnutrición proteíca
Aqui no hay falta de calorías, faltan las proteínas, porque por ausencia de consumo o porque las gastamos muy rápido por una enfermedad muy hipercatabolica. Se ve más frecuentemente en el alcoholismo ya que cada gramo alcohol aporta 10 calorías (cada gramo de grasa aporta 9 calorías, cada gramo de azúcar aporta 4 y cada gramo de proteínas también aporta 4) entonces los alcohólicos no ingieren proteínas. Fisiopatología Prima respespuesta a estrés por hipercatabolismo o alcoholismo. Frente al estrés metabólico: - Hay una Fase Ebb Baja del débito cardiaco, bajo consumo y transporte de oxígeno, bajo gasto energético, aumento de glucosa, lactato y triglicéridos lo que pueden llevar a shock - Fase flow Aumento de catecolaminas, aumento de hormonas de contrarregulación, aumento de citoquinas y prostaglandinas, lipólisis y uso de músculo en neoglucogénesis Diagnóstico Hay edema, se mantiene la grasa corporal Hay hipoproteinemia (baja prealbúmina), linfopenia, Disminución de la creatinina e hipoalbuminemia (leve: 3 – 3,5 g/Kg; moderado 2.5 – 2,9 g/Kg; severa menos de 2,5 g/Kg) También cae el colesterol TRATAMIENTO DESNUTRICION Realimentación de desnutrido - Cuidado con el síndrome de realimentación o Hipofosfemia, hipopotasemia, hipomagnesemia: debido a incremento de la insulina que hace que la célula capte estos electrolitos. o Sobrecarga de líquidos e insuficiencia cardiaca o Arritmias cardiacas o Intolerancia a la glucosa Realimentación Monitorear función cardiovascular y electrolitos antes y durante la realimentación Líquidos 800 ml/día más las pérdidas insensibles Un aumento de peso en 0,25 kg/día o 1,5 kg/semana puede indicar acumulación de líquido
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15 kcal/Kg al día, 100 g de hidrato de carbono y 1,5 proteinas/kg peso real, aumentar 2-4 kg/día de calorías cada 48 horas Sodio hasta 1,5 g/día y administración libre de potasio y fosfatos dependiendo de la función renal
Monitorear peso, balance hídrico, glucosa y electrolitos todos los días. Seguir el nitrógeno ureico para ver si las perdidas de proteínas han aumentado y la prealbumina para ver si hay construcción de proteínas. No tiene sentido tomar prealbumina mas seguido que 3 dias, dos veces por semana si.
OBESIDAD Aumento de peso secundario a acumulación de grasa corporal. Consecuencia de ingesta calórica que sobrepasa las necesidades del individuo y que se deposita como grasa. La obesidad es una enfermedad crónica de etiología multifactorial, sutratamiento debe ser de por vida y multidisciplinario. CLASIFICACIÓN Normal Sobrepeso Obeso clase I Obeso clase II Obeso clase III
18,5 – 24,9 25 – 29,9 30 – 34,9 35 – 39,9 Sobre 40
Fisiopatología La ingesta excesiva de energía lleva a la acumulación de lípidos en el tejido adiposo que produce una hipertrofia del adipocito. Cuando el adipocito ha alcanzado su máximo tamaño se forman nuevos adipocitos a partir de preadipocitos (hiperplasia). La diferenciación de los preadipocitos es influida por la lipoproteinlipasa (LPL) que tiene una actividad aumentada en la obesidad (se desconoce si dicho aumento es causa o consecuencia de). La obesidad abdominal o de tipo androide, típica de los varones se asocia a mayor morbilidad y mortalidad (HTA, diabetes, enfermedad cardiovascular, colelitiasis, hiperinsulinismo). Se caracteriza por la acumulación de grasa por encima de la cintura y por haber hipertrofia de adipocitos. Se habla de obesidad abdominal en las mujeres con radio de cintura sobre 88 cm y en los hombres de 102 cm. La obesidad ginecoide, que afecta principalmente a la mujer, se caracteriza por la acumulación de grasa en la mitad inferior del cuerpo (hipogastrio, caderas y muslos) y por haber hiperplasia de adipositos. PATOLOGIAS ASOCIADAS A OBESIDAD Diabetes tipo 2 61% Cáncer de endometrio 34%
Colecistopatía 30% Osteoartritis 24% Hipertensión 17% Enfermedad coronaria 17% Manejo - Dieta (500 a 800 calorias menos que los requerimientos) - Ejercicio para crear balance energético negatico y mantener función cardiovascular Terapia Farmacológica Es un tratamiento a largo plazo con objetivo de reducir más del 10% del peso y mantener. Discontinuar drogas en pacientes que no responden. Esta terapia debe ser asociada a terapia conductual. El objetivo de los medicamentos es disminuir el apetito, disminuir la absorción de alimentos, aumentar el gasto energético. Contraindicaciones del tratamiento farmacológico • IMC menor a 27,8 • Menor a 18 años o mayor de 60 años • Embarazo y lactancia • Hipertension no controlada • Enfermedad cardiaca no controlada • Glaucoma no controlado • Insuficiencia renal o hepatica • Abuso de drogas • Hipertension pulmonar • Farmacos • Enfermedad bipolar o depresion mayor Orlistat Bloquea la lipasa gastrointestinal reduciendo la absorción de grasa en 30%. Es efectivo en la baja y mantención del peso. Los efectos adversos pueden ser dolor abdominal, urgencia fecal, incontinencia fecal, deposiciones oleosas, spotting oleoso. Se recomienda suplementar las vitaminas solubles (A y E)
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CIRUGÍA Indicación • Obesidad mórbida • Obesidad severa más dos patologías asociadas • Compromiso a control con equipo multidisciplinario • Compromiso a controles periódicos permanentes • Sin contraindicaciones
Éxito en el 90% de los casos con una gran baja de peso, además mejora las comorbilidades. Tiene un riesgo de mortalidad de hasta 1% y morbilidad 10%. Complicaciones: malabsorción de fierro, calcio y vitaminas por lo que requiere suplementación. Banda Gástrica
Gastroplastía con bypass
Menor mortalidad (0%) y menor morbilidad. Pero tiene un riesgo económico elevado con menor baja de peso. Se puede complicar al migrar la banda, prolapso gástrico, trastornos en la motilidad gástrica .
CARENCIAS NUTRICIONALES Podemos tener déficit de vitaminas (de las que hay 2 tipos liposolubles e hidrosolubles), minerales (algunos los necesitamos en cantidades importantes y otros en trazas como el selenio, molibdeno, cromo) y de ácidos grasos esenciales. VITAMINAS Son compuestos orgánicos esenciales por lo que necesitamos un aporte externo. VITAMINAS LIPOSOLUBLES Son aquellas que para su absorción requieren bilis y jugos pancreáticos, ya que necesitan ser transportadas por micelas en la sangre y en quilomicrones (lipoproteína formada en el intestino) en la linfa, siendo este último el transporte principal. Este tipo de vitaminas se almacenan, por lo que podemos estar 6 meses sin consumirlas antes de presentar manifestaciones, todo gracias a nuestras reservas. Aquí encontramos 4 tipos: A, D, E, K.
Vitamina A Son todo los retinoides que poseen la actividad biológica del transretinol. Los carotenoides son
precursores de la vitamina A y los podemos encontrar en productos animales (en forma de retinol, como en carnes y huevo), verduras naranjas (zanahoria, zapallo, etc.) y verde oscuro (en las verduras las encontramos en forma de retinoide o carotenoide). Suele depositarse en un 90% en el hígado y el otro 10% se reparte entre el riñón, tejido adiposo y pulmón. Es esencial en visión, desarrollo óseo, inmunidad, tejido epitelial y reproducción. Sus acciones tienen que ver: Forma parte integral de la rodopsina en bastones de la retina, que son aquellas células nerviosas del ojo que pueden ver en la oscuridad. En resumen, se junta con la opsina para formar la rodopsina que es sensible a la luz y sufre un cambio conformacional que permite que se instale el potencial de acción ocular y nosotros “leemos” una imagen. Diferenciación celular, porque activa receptores dependientes de retinol en ciertos genes específicos, es decir, es un factor modulador de la expresión génica.
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Antioxidante. ¿Qué pasa cuando me falta vitamina A (patología muy poco frecuente)? Tengo aumento de la queratinización de las membranas mucosas, respiratorias, digestivas y urinarias. Esto repercute en la función de barrera, por lo tanto, hay riesgo de infecciones. Lo más conocido es la ceguera nocturna y las úlceras cornéales. La mancha de Bitot es una hiperqueratosis de la córnea que son propias de la hipovitaminosis A y que es uno de los primeros signos de que la ceguera se va haciendo irreversible. Hay un momento en que esto va a progresar a úlcera y que no es efectivo administra vitamina A. ¿Qué pasa cuando hay exceso de vitamina A? En niños tenemos el craneotabes que es un reblandecimiento del cráneo, en donde este tiene muchos hoyitos como fontanelas Náuseas, vómitos. Fatiga, debilidad, dolor óseo. Alteraciones de la visión. Cefalea. Anorexia. Todo este cuadro suele simular un síndrome de hipertensión endocraneana Ante cualquier caso, lo mejor es comenzar una buena alimentación, antes que dar suplementos alimenticios a menos que tengamos una patología que lo amerite.
Vitamina D Los precursores de esta vitamina son esteroles vegetales (ergocolesterol) y animales (dehidrocolesterol). Recordemos que los vegetales no tienen colesterol, pero los esteroles vegetales, eventualmente podrían bloquear los efectos del colesterol o potenciador, en este caso, en que los 2 van a formar vitamina D. La Vitamina D2, que es la que se absorbe a través de los vegetales en el intestino junto con los lípidos. Tienen que formarse micelas para poder absorberse vitaminas, por lo que si hay mala absorción de lípidos, también va a haber de vitamina D. Si la señora con obesidad mórbida se hizo un bypass gástrico o si esta tomando xenical para bajar de peso, va a tener a tener mala absorción de lípidos, por lo que en estos casos vamos a tener que administrar suplementos
alimentarios. Se transporta unida a proteína transportadora que la lleva al hígado, piel, cerebro, huesos que es donde se va a almacenar La Vitamina D3 se transforma en la piel a partir de esteroles animales y que luego se activa hidroxilando en posición 1 y 25 en el hígado y en el riñón. Entre las funciones de la vitamina D, tenemos: En el intestino: Aumenta indirectamente la absorción de calcio y fosfato. En el hueso: Sensibiliza al hueso a la PTH (saca fosfato y calcio del hueso) y promueve la mineralización ósea y a nivel de órganos. En el músculo: Aumenta la captación de calcio y fosfato. Es Inmunomoduladora. Aumenta la queratinización. Induce una proteína captadora de calcio llamada calbindina-D en intestino, riñón y hueso y es por esto que aumenta la captación de calcio a todo nivel. La vitamina D tiene receptor además en páncreas, células hematopoyéticas y células cancerosas. Cuando falta la vitamina D, tenemos: En etapas de desarrollo tenemos el raquitismo que es el hueso con falta de mineralización por lo que se hace muy flexible y a medida de que el niño crece y con su aumento de peso el hueso se va doblando produciéndose genu varo. Osteoporosis, osteomalasia Cuando tenemos exceso de vitamina D, hay: Hipercalcemia Hipercalcificación ósea. Calcificación de tejidos blandos, incluso riñones y pulmones, ya que todos ellos tienen esta calbindina-D
Vitamina E Está en tocoferoles y tocotrienoles de alimento como cereales (como el maíz), aceituna, aceites vegetales, semillas, frutos secos (como las nueces), pero la comida sola no puede proveer la cantidad necesaria de esta vitamina, por lo que los suplementos alimenticios pueden ser de ayuda. Se almacena en hígado y grasa. Tiene una función antioxidante importante, pero aun no sabemos si sirve para evitar el infarto por disminución del estrés oxidativo, ya que la mayoría de los estudios han tenido que parar por el aumento de la
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incidencia de cáncer. Pero protege a la membrana celular de radicales libres y de la peroxidasas (PUFAs). La hipovitaminosis es muy rara y suele estar relacionada a malaabsorción muy crónica o una alteración en el transporte de lípidos como alfabetalipoproteinemias. Y esta falta de vitamina E produce: Anemias hemolíticas que se producen por deformidad en los glóbulos rojos porque no tenemos capacidad antioxidante, por lo que el hematíe deforma su membrana por el exceso de oxidación (talasemia, anemia falciforme, déficit G6PD) Degeneración neuronal. Distrofia muscular. Infertilidad, como se descubrió en las ratas. Neuropatía periférica. En el feto hay más problemas, como: Hiperbilirrubimemia provocada por la anemia hemolítica. Sindrome de insuficiencia respiratoria. Hemorrágia periventricular, que es la más severa, ya que puede producir secuelas a largo plazo. Fibroplasia retrolental que también produce secuelas permanentes. El exceso de vitamina E o hipervitaminosis produce un aumento en la acción o potencia de los anticoagulantes y es por esto que por ejemplo se debe bajar la dosis del neosintrón.
Vitamina K Se descubre en 1939 como un antihemorrágico. La K1 o fitokinona proviene de las plantas, la K2 de las bacterias intestinales y la K3 es sintética. Como nuestras bacterias fabrican esta vitamina, es muy raro que nos falte. Su absorción es junto con los lípidos por la linfa y por vía porta al hígado. Actúa en 4 de las 13 proteínas de la cascada de la coagulación (protrombina, factores VII, IX y X). Se encuentra en plantas verdes y grasa animal. Su función es la generación de trombina (factor II), por lo que su déficit produce un síndrome hemorrágico. Por lo que necesitamos la vitamina K para producir trombina a partir de la protrombina y los cumarínicos actúan a este nivel permitiendo la reducción de la vitamina K para que pueda seguir actuando en su ciclo. La falta de vitamina K puede estar dada por: malaabsorción
antibioterapia. Ileos que cambian nuestra flora. Recién nacidos por baja transferencia placentaria y falta de flora intestinal. Daño hepático crónico. El exceso de vitamina K puede provocar: Anemia hemolítica en ratas Kernicterus en niños, ictericia neonatal en su grado máximo, que en donde no esta totalmente la barrera hematoencefálica, la bilirrubina traspasa produciendo daño psicomotor.
VITAMINAS HIDROSOLUBLES Aquí pertenece el complejo B junto con la vitamina C. No se almacenan, sino que se excretan por la orina y actúan en mecanismos enzimáticos relacionados al metabolismo energético.
Complejo B Es cofactor o coenzima de muchos procesos, como: Vía de las pentosas. Ciclo de Krebs. Generación de energía. Generación de DNA y RNA, de lo que se encarga principalmente B1, B6 y B12, que son el compuesto de la famosa neurobionta. Formación de derivados del colesterol, de lo que se encarga la niacina o B5. Las más importantes de estas vitaminas porque tienen que ver con patologías específicas asociadas, son: a) Vitamina B1 o Tiamina: Esta relacionada con la transformación energética y conducción nerviosa periférica. Se encuentra en levaduras, carne de cerdo, leguminosas, granos enteros y nueces. El té, café, pescado crudo y mariscos contienen tiaminasas que destruyen las vitaminas. Está relacionado a alcoholismo y enfermedades crónicas como cáncer. El alcohol interfiere directamente con la absorción y síntesis de pirofosfato de tiamina y debe administrarse cuando se realimenta un paciente alcoholico crónico. CLINICA En sus primeras fases, la carencia induce anorexia y síntomas inespecíficos como irritabilidad. La carencia prolongada da lugar a beriberi, que clásicamente se divide en seca y húmeda (nervioso o
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cardiovascular). En cualquiera los pacientes refieren dolores y parestesias. El beriberi húmedo da síntomas cardiovasculares secundarios a la alteración del metabolismo energético del miocardio, ICC con gasto cardiaco alto, edema periférico y neuritis periférica. El beriberi seco provoca neuropatía periférica asimétrica de los sistemas motores y sensoriales con reflejos disminuidos. Afecta a las piernas y dificulta ponerse de pie a los pacientes afectados. Encefalopatía de Wernicke: causada por carencia crónica de tiamina en alcoholicos, da manifestaciones del SNC con nistagmo horizontal, oftalmoplejia, ataxia y alteraciones mentales. Cuando se acompaña de pérdida de memoria y psicosis confabulatoria se habla de Síndrome de Wernicke-Korsakoff. TRATAMIENTO En la carencia aguda deben administrarse 100 mg/día EV por 7 días, luego 10 mg/día oral hasta la recuperación del paciente. La mejora cardiovascular es a las 12 horas y la oftalmoplejia a las 24 hrs. La psicosis del síndrome de Wernicke-Korsakoff puede ser permanente o persistir durante meses. b) Vitamina B5 o Niacina: Descubierta en 1937, componente del NAD y NADP, o sea, ciclo de las pentosas y ciclo de Krebs. Tiene que ver con procesos de óxido-reducción en lo que es la generación de energía a partir de ácidos grasos y carbohidratos y proteínas. Participa en la síntesis de glucógeno y es absorbida en el intestino delgado. La falta de esta vitamina, produce: Debilidad muscular Anorexia Diarrea Erupciones dérmicas Pelagra: alteración a la piel que solo se ve en zonas expuestas a la luz solar. o Dermatitis o Demencia o Temblor o Inflamación de la lengua o Alteración gastrointestinal o diarrea, que es propia de todas las avitaminosis del complejo B. Esta vitamina se ha convertido en un medicamento en el que están todos los derivados del ácido nicotínico o acitimox que sirve para disminuir los niveles de colesterol no muy potentemente, ya que lo hace entre
un 10-15%, pero sube los niveles de HDL entre un 2025%. Por eso es muy bueno en dislipidemias con HDL aislado bajo, pero el inconveniente es que causa la liberación de grandes cantidades de histamina por lo que al cumplir 1 hora de haber administrado el fármaco el paciente se pone rubicundo, taquicárdico, con alta de temperatura. Por lo que tienen que tomar 1 aspirina (más adelante se puede cambiar por un antihistamínico) y a la hora después se toma el ácido nicotínico con lo que se inhibe la liberación de histamina pero no disminuye mucho por lo que es preferible que siga el tratamiento en la noche. Cabe decir que este tratamiento tiene menos efectos adversos que los fibratos y las estatinas. c) Vitamina B6 o Piridoxina: Descubierta en 1938. Incluye además piridoxamina y piridoxal, su absorción en intestino delgado superior, donde se fosforilan. Actúan en reacciones de transaminación y otras del metabolismo proteico Se necesita para formación de niacina Coenzimo de la fosforilasa, por lo que es necesaria para la liberación de glucógeno Necesaria en la formación de AA. Necesaria en la formación de esfingolípidos Regula la síntesis de GABA. La hipovitaminosis de B6 es rara, en general es por interacción con medicamentos como la isoniacida, anticoagulantes o por alcoholismo. Se ve asociado a algunas demencias, pero esto esta en investigación. La hipervitaminosis puede dar ataxia (puede ser que por demasiada mielina) y neuropatía sensorial severa reversible al quitar el exceso. d) Folato: Descubierto en 1946. Es una coenzima en el transporte de un carbono en metabolismo de ácidos grasos y síntesis de ácidos nucleicos, por lo que es importante en la síntesis de células de alto recambio. También esta relacionado con la síntesis de eritrocitos por formación del heme. La hipovitaminosis produce: Anemia megaloblástica Retardo en el crecimiento Glositis e) Vitamina B12: cianocobalamina e hidroixicobalamina. Se absorbe en íleon junto a factor intrínseco gástrico.
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Se transporta a los tejidos junto a proteína transportadora. Es necesaria en el metabolismo de células intestinales, médula ósea y tejido nervioso. Junto al folato, la colina y la metionina, participa en la transferencia de metilos para la síntesis de ácidos nucleicos, purinas e intermediarios de la pirimidina. La hipovitaminosis es muy rara, ya que los depósitos en el hígado duran entre 5 a 6 años, pero cuando hay produce: Síntomas de daño de ADN. Anemia megaloblástica. Glositis. Hiposperma. Alteraciones intestinales. Alteraciones neuropsiquiátricas. Degeneración subaguda de sustancia blanca cerebral, nervios ópticos, médula, nervios periféricos Parestesias, rigidez y debilidad de piernas. No se conoce hipervitaminosis.
Vitamina C Descubierta en 1928 y derivada de la hexosa. Su absorción es en el intestino delgado y se almacena en suprarrenales, riñones, hígado y bazo. Tiene capacidad oxido-reductora, ya que puede perder y captar H. Aumenta la absorción de fierro al reducirlo a ferroso. Por esta razón a los pacientes que toman
fierro se les dice que lo tomen con un jugo cítrico, por último con agua, pero nunca con leche ya que el calcio se toma de esta manera. Forma hidroxiprolina para colágeno por lo que es muy importante para las mucosas. Forma serotonina, norepinefrina (neurotransmisores) y folato. Ejerce acción sobre fibroblastos y osteoblastos. Promueve la síntesis de aminas y hormonas suprarrenales. Participa en el metabolismo del folato y de los leucocitos. Su déficit produce: Enfermedad periodontal, mala cicatrización y fragilidad capilar Hipovitaminosis: Escorbuto: si no se trata, el paciente muerte por hemorragia interna masiva por la fragilidad de las muscosas. Se manifiesta a través de: o Hiperqueratosis folicular o Encías edematosas e inflamadas o Pérdida de dentadura o Sequedad de boca y ojos o Pérdida de cabello o Piel reseca y pruriginosa o Cicatrización deficiente o Infecciones en áreas hemorrágicas Hipocondría Histeria Depresión
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Dislipidemias Conjunto de patologías que se caracterizan por alteraciones en los niveles de colesterol o triglicéridos que significan riesgo para la salud de lipoproteínas séricas y de los lípidos que las componen. Etiología Pueden ser por defectos genéticos, consecuencia de patologías y factores ambientales Defectos Genéticos - Hipercolesterolemia familiar - Dislipidemia familiar combinada - Hipercolesterolemia poligénica - Disbetalipoproteinemia - Hipertrigliceridemias familiares - Déficit de HDL Patologías causantes de dislipidemias - Obesidad - Diabetes mellitus - Hipotiroidismo - Colestasia - Insuficiencia renal - Síndrome Nefrótico Factores ambientales - Cambios en dieta - Drogas
o Xantomas eruptivos: nódulos cutáneos aislados o múltiples, de tamaño variable, color rojoamarillento, ubicados en áreas de flexión y en la región glútea o Xantomas tuberosos: consistencia dura adheridos a planos profundos con cambios variables de la piel circulante, en superficies de extensión del codo y rodilla o Xantomas tendinosos: afectan de preferencia al tendón de Aquiles y tendones de las manos extensores. Se manifiestan como nódulos duros o Xantomas palmares: Se manifiestan como placas y líneas subepidérmicas de color amarillento en la palma de las manos Xantelasmas: placas solevantadas de color amarillento, ubicadas en los párpados, pudiendo comprometer toda el área orbital
Clínica Arco senil: en personas de 40 a 50 años, la coloración azulada en el borde del iris que se produce por el depósito de grasa
Xantomas: Se manifiestan por depósitos cutáneos de grasa en varias partes del cuerpo. Clasificación y Diagnóstico Factores de Riesgo Hombre mayor a 45 años Mujer mayor a 55 años Antecedentes familiares
Riesgo Moderado Alto
LDL Mayor mg/dl Mayor mg/dl
HDL 160 130
Menor a 40 mg/dl
Triglicéridos Mayor a 200 mg/dl Mayor a 150 mg/dl
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Hipertensos Tabaquismo Colesterol HDL menor a 40 mg/dl
Máximo
Mayor mg/dl
100
Riesgo moderado con menos de 2 factores de riesgo, alto con 2 o más, máximo si hay enf. Aterosclerótica, diabetes o alt. Genética. Si el HDL es mayor a 60 mg/dl disminuye un factor de riesgo. Clasificación 1) Hipercolesterolemia aislada 2) Hipertrigliceridemia aislada 3) Hiperlipidemia mixta 4) Déficit de HDL aislado Tratamiento Objetivos Prevenir la patología cardiovascular LDL normal Controlar el Síndrome metabólico Prevenir la pancreatitis aguda hipertrigliceridemia
Iniciar las drogas Cuando hay un riesgo moderado hay un LDL mayor a 160 mg/dl Cuando hay un riesgo alto si es mayor a 130 mg/dl Cuando el riesgo es máximo cuando es mayor a 100 mg/dl
por
Hipercolesterolemia aislada: Estatinas Ezetimibe solo si el paciente no responde a otros tratamientos, combinado a estatinas Hipertrigliceridamia aislada Fibratos como primera línea Acipimox como segunda línea Omega 3 puede ser otra opción
Medidas no famacológicas Control de patologías primarias Suprimir drogas involucradas Cambios en la dieta Incrementar actividad física Suprimir el tabaco
No combinar estatinas con fibratos porque aumentan el riesgo de rabdomiolisis.
Drogas Hipolipemiantes Estatinas Inhibidores competitivas de la HMG CoA reductasa que regula la velocidad de biosíntesis de colesterol, aumentando el número de receptores de LDL y el catabolismo de estas lipoproteínas. Son las drogas más efectivas en reducir el nivel de LDL. También se ha visto que estabiliza la placa de ateroma, capacidad antioxidante y mejoría de la función endotelial, previniendo el desarrollo de nuevos eventos cardiovasculares agudos. Efectos adversos: Miopatía (elevación de la CPK 3 veces sobre el valor normal), aumento de las enzimas hepáticas, evitar en la insuficiencia hepática. Contraindicado en insuficiencia hepática, embarazo, lactancia, alcoholismo. Lovastatina inicialmente 10 mg una en la noche (máximo 80 mg) Atorvastatina inicialmente 10 mg una en la noche (máximo 80 mg) Pravastatina dosis inicial de 10 a 40 mg una en la noche (máximo 80 mg)
Simvastatina inicial 10 a 20 mg una vez en la noche (máximo 40 mg) Fluvastatina inicial 40 mg una al día (máximo 80 mg) Rosuvastatina inicial 40 mg una en la noche (máximo 20 mg) Fibratos Derivados del ácido fíbrico que actúan al estimular la enzima lipasa lipoproteica, produciendo disminución de la secreción de VLDL y aumento del catabolismo de triglicéridos. Estos efectos son por el aumento de oxidación de ácidos grasos por el hígado. Puede producir molestias gastrointestinales. Están contraindicados en disfunción hepática o renal clínicamente significativa, embarazo o lactancia. Gemfibrozilo dosis inicial de 300 mg una o dos veces al día (máximo 1200 mg/día) Fenofibrato dosis inicial de 200 mg una o dos veces al día (máximo 400 mg/día) Bezafibrato dosis inicial de 200 mg una o dos veces al día (máximo 400 mg/día) 334
Ciprofibrato dosis inicial de 100 mg una o dos veces al día (máximo 200 mg/día) Etofibrato dosis inicial de 500 mg una vez al día (dosis máxima) Resinas Moleculas no absorbibles que secuestran ácidos biliares en el intestino. Alterando la circulación enterohepático de sales biliares. No son muy usadas. Colesteramina y Colestipol. Derivados de ácido nicotínico Inhiben movilización de ácidos grasos libres desde los tejidos periféricos, reduciendo la resistencia
insulínica, la síntesis hepática de triglicéridos y la secreción de VLDL. Efectivo en reducir los triglicéridos y el nivel de colesterol total, aumenta el HDL hasta un 30%. Se puede producir intenso rush cutáneo debido a vasodilatación. - Acipimox 250 mg, 3 veces al día. - Niaspan 1 g y 1,5 g, una vez al día. Acidos grasos omega – 3 Derivados del aceite de pescado, actúan reduciendo la síntesis hepática de VLDL. Viene en cápsulas desodorizadas.
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Síndrome Metabólico Aproximadamente el 60% de nuestra población presenta sobrepeso u obesidad y sus complicaciones derivadas como diabetes, hipertensión y dislipidemia. Fisiopatología La liberación de ácidos grasos no esterificados (NEFA), factor de necrosis tumoral α (TNFα), angiotensinógeno, inhibidor-1 del activador del plasminógeno (PAI-1) e interleukina 6 (IL-6) ocurre principalmente desde el tejido adiposo visceral, al igual que la inhibición de la enzima lipoprotein lipasa (LPL) y la activación de la proteína transportadora de ésteres de colesterol (CETP). Esta característica del tejido adiposo visceral nos permitirá entender las manifestaciones clínicas y las estrategias terapéuticas a seguir en el Síndrome metabólico. Componentes 1. Obesidad Visceral Clave para la génesis del síndrome metabólico. Algunos de estos factores producen resistencia tisular a la acción de la insulina, lo cual es seguido por una hiperinsulinemia compensatoria. Esta hiperinsulinemia estimula la lipogénesis con lo cual se mantiene la grasa visceral. Del punto de vista clínico, la obesidad visceral se evalúa midiendo la circunferencia de cintura a la altura del ombligo, en la línea media entre el reborde costal y las crestas iliacas. Se consideran normales valores de < 94 cm en el hombre y < 80 cm en la mujer, alterados de 94 a 102 cm en el hombre y de 80 a 88 cm en la mujer, y muy alterados valores > 102 cm en el hombre y > 88 cm en la mujer. Esta medición, presenta una alta correlación con la medición de la grasa visceral por tomografía computada. 2. Hipertensión Arterial El tejido adiposo visceral libera angiotensinógeno. Por otro lado, la hiperinsulinemia produce aumento de la reabsorción tubular renal de sodio y agua, y aumento del gasto cardiaco y vasocostricción mediado por el sistema simpático, todo lo cual explica el aumento de la presión arterial. 3. Hiperglicemia Si bien la célula beta pancreática es capaz de compensar la resistencia insulínica con una hipersecreción compensatoria de la hormona, en el largo plazo se observa una disminución de esta capacidad, lo cual obedece a múltiples mecanismos.
4. Dislipidemia La mayor liberación de NEFA desde el tejido adiposo visceral determina un aumento en la síntesis hepática de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) ricas en triglicéridos (TG). Debido a la menor actividad de LPL, VLDL no se metaboliza por la vía endógena sino que intercambia sus TG por ésteres de colesterol con las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de alta densidad (HDL), mediado por la CETP. De esta forma, junto con la hipertrigliceridemia se observa un mayor catabolismo de HDL y un aumento en las formas densas y pequeñas de LDL, altamente aterogénicas. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME METABÓLICO Se requiere la presencia de 3 o más de estos criterios 1) Cintura sobre 88 cms en mujeres o 102 en varones 2) Colesterol HDL bajo 50 mg/dl en mujeres y bajo 40 mg/dl en hombres 3) Triglicéridos en ayuno sobre 150 mg/dl 4) Presión sanguínea sobre 130/85 mmHg 5) Glucosa en ayuno sobre 110 mg/dl Tratamiento El tratamiento del Síndrome Metabólico requiere de revertir las causas que lo producen, y para ello es esencial el estilo de vida saludable, entendido como un cambio conductual que contemple una alimentación equilibrada y actividad física regular. El uso de fármacos en el Síndrome Metabólico puede plantearse ante el fracaso de las medidas no farmacológicas. En caso de ser necesarios son un complemento de lo anterior y en ningún caso reemplazan el estilo de vida saludable. Las alternativas incluyen insulinosensibilizadores, anorexígenos, inhibidores de la absorción de carbohidratos, inhibidores de la absorción de lípidos e hipolipemiantes. Pronóstico El Síndrome Metabólico se asocia a mayor riesgo de diabetes, enfermedad cardiovascular, y mayor mortalidad cardiovascular y general. Lahsen M. Sección de Endocrinología, Hospital Clínico U. de Chile. Von Bernhard. Rv Med Chile 2010
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Apoyo Nutricional EVALUACIÓN NUTRICIONAL Debiese evaluarse el estado nutricional con el fin de determinar la necesidad de apoyo nutricional, estimar los requerimientos y recomendaciones de aporte de macro y micro nutrientes según objetivo y condición clínica, y establecer las técnicas de apoyo nutricional recomendables según la capacidad y función gastrointestinal de cada paciente. Básicamente la evaluación nutricional contempla: 1. Anamnesis completa 2. Ingesta de nutrientes e historia del peso 3. Examen Físico: Tejido muscular y adiposo 4. Exámenes de Laboratorio 5. Estado funcional Existen 2 tipos de evaluación nutricional, que se diferencian en su complejidad: Evaluación Nutricional Subjetiva Indicada en todos, requiere de mínimos conocimientos, es rápida y permite hacer un diagnóstico que orienta a una conducta consecuente en pacientes que requieren apoyo o que deben ser evaluados objetivamente. Es importante determinar en la anamnesia: Baja de peso > 5% en los últimos 3 meses, cambios en la ingesta alimentaria, síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, actividad física, relación entre enfermedad actual y requerimientos nutricionales. El examen físico se debe enfocar en: peso, talla, IMC, grasa subcutánea (tríceps), masa muscular (deltoides), edema, ascitis, signos carenciales en piel y mucosas. Los diagnósticos probables son: Bien nutrido Desnutrición leve o en riesgo de desnutrición Desnutrido Evaluación Nutricional Objetiva Indicada en pacientes desnutridos, en riesgo de desnutrición o que serán sometidos a ayopo nutricional. Consiste en:
Peso, talla, IMC. Masa Grasa : pliegues cutáneos con calibrador, ej. : pliegue tricipital y subescapular Grasa Abdomina l: circunferencia abdominal. Masa Muscular : circunferencia muscular (perímetro brazo) Bioimpedanciometría: masa grasa Laboratorio Albúmina (VN > 3.5) Prealbúmina (VN > 20-40 mg/dl.) Transferrina (VN > 180) Creatinina urinaria (ajustada por peso y edad da un índice de la masa corporal) Recuento de linfocitos. Electrolitos, Mg y P. Nitrógeno ureico o urinario total: cuantificación de pérdidas totales de nitrógeno (balance nitrogrenado idealmente) Indicadores funcionales Dinamometría : mide la fuerza de la musculatura del brazo. Otros: función pulmonar, test cutáneos (inmunocompetencia), actividad habitual, escala de Karnofsky, evaluación global subjetiva (EGS) Cuanto se debe reponer Hay que considerar el gasto energético basal que es de 20 a 25 Cal/Kg, el factor de actividad que es 1,2 si el paciente está en reposo hospitalizado. Se debe tener en cuenta que algunas patologías requieren de un mayor aporte energético que otras. Por esto se debe dar a los pacientes hospitalizados entre 30 a 35 Cal/Kg Aportar: o 0,8 a 1,2 g/Kg al día de proteínas o 20 a 30% de las calorías totales en lípidos o Suplementar vitaminas, según requerimientos y pérdidas Como se debe reponer
Antropometría
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Puede ser apoyado oralmente con suplementos nutricionales especiales en pacientes que la dieta no alcanza a cubrir los requerimientos.
También puede ser de forma intensiva en forma enteral (nasoyeyunal) o parenteral.
NUTRICIÓN ENTERAL La nutrición enteral es una técnica de asistencia nutricional que consiste en la administración de nutrientes al tubo digestivo, mediante sondas de intubación Indicaciones Está indicada en pacientes que requieren asistencia nutricional por un tiempo mayor a 7 días, que no logren un aporte suficiente o tengan contraindicada la alimentación por vía oral. Es una condición necesaria que exista una función gastrointestinal que permita su utilización, aunque ello a veces es sólo parcial y se deba hacer un apoyo enteral-parenteral conjunto. La nutrición enteral, en comparación a la nutrición parenteral tiene ventajas notorias. Es más fisiológica porque mantiene el trofismo y la función del tubo digestivo y mantiene la integridad del sistema inmune, reduciendo el riesgo de traslocación bacteriana intestinal. Además, tiene menos complicaciones y es más barata. Por consiguiente, en pacientes que necesitan apoyo nutricional: si el intestino funciona, úselo. Vías y sondas Sondas nasogástricas y nasoenterales.- De poliuretano o de silicona de 8 a 12 French, longitud variable. Es preferible la intubación gástrica para aprovechar su rol de reservorio y de barrera microbiana y no “saltarse” el duodeno que tiene gran capacidad absortiva. Sin embargo, si hay un mal vaciamiento gástrico y riesgo de reflujo y broncoaspiración, debe hacerse una intubación postpilórica, en lo posible yeyunal alta distal al ángulo de Treitz. Siempre se debe hacer un control radiológico (radioscópico) para certificar una correcta intubación. Yeyunostomía quirúgica Gastrostomía endoscópica percutánea Administración Las fórmulas de nutrición enteral se administran con bombas de infusión, continua o con intermitencias que permitan cierta autonomía recomendable para algunos pacientes. El inicio de una nutrición enteral depende de la condición clínica del paciente, especialmente de la
función gastrointestinal. Puede comenzar con infusiones entre 10 a 30 ml/hora, para progresar según la tolerancia, llegando a los aportes deseados en 3 a 4 días. En pacientes con sondas gástricas que tengan riesgo de aspiración bronquial (por ejemplo, pacientes críticos) se debe controlar el residuo gástrico cada 4 a 6 horas. Si es mayor a 100 ml, se debe suspender o disminuir el flujo de la fórmula enteral. Fórmulas de nutrición enteral Se dispone de fórmulas líquidas, que son estériles y listas para usar y fórmulas en polvo que se reconstituyen con agua, en condiciones de estricta higiene para disminuir la contaminación bacteriana, evitando la presencia de gérmenes patógenos. Estas fórmulas también se pueden indicar por vía oral para una suplementación en pacientes con soporte oral asistido. Para ello se han desarrollado preparaciones con distintos sabores. Las fórmulas se clasifican en: Poliméricas, en base a proteínas intactas (derivadas de leche deslactosada), con maltodextrinas, aceites, minerales y vitaminas, con una composición de excelente calidad nutricional. Aportan entre 1.000 a 1.500 Cal y 35 a 45 g de proteínas por litro. Tienen osmolaridades tolerables para el intestino delgado. Algunas tienen fibra soluble y prebióticos. Ejemplos: Alicompadulto, ADN, Ensure, Osmolite Oligoméricas, contienen proteínas parcialmente hidrolizadas con suplementos de aminoácidos (arginina, glutamina). Son más caras y se indican excepcionalmente en pacientes con intestino muy corto o en casos de mala tolerancia digestiva a las fórmulas poliméricas. Ejemplo: Alitraq o Reconvan. Fórmulas especiales. Se han diseñado para diabéticos (Alicomp-diabéticos, ADN-diab, Glucalbbott) que se asocian a menores niveles de hiperglicemia. Fórmulas especiales para otras patologías tienen menor aplicación clínica Módulos: Hay módulos de proteínas (caseinato) y de hidratos de carbono (maltodextrinas) que se pueden agregar a las fórmulas básicas para ajustar los aportes a las necesidades de los pacientes.
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La mayor parte de los pacientes pueden ser tratados con fórmulas poliméricas. Se recomienda usar fórmulas oligoméricas (que son más caras) cuando hay Algunas Fórmulas de Nutrición Enteral ALICOMP ADN (22%) (22 %) Calorías /L 1000 1025 Proteìnas 45 36 g/L 130 132 H de C g/L 33 40 Lípidos g/L 0,9 0,7 Sodio g/L 1,3 1,3 Potasio g/L Caseinato, Caseinato Proteinas H de C Lípidos
OSMOLITE HN 1060 44 141 36 0,9 1,5 Caseinato Proteína soya
intolerancia a las poliméricas (diarreas) o en pacientes con grandes resecciones intestinales.
ALITRAQ (3 1/3 sobres) 1000 53 165 35 1,0 1,2
Hidrolisado Lactoalbúmina y pro- teína soya + Maltodextri Maltodextrin Maltodextrina grutana a mina y arginina pectina y Polimeros fructoglucosa,sacarosa oligosaAceite cártamo , fructosa cáridos Aceite soya Canola y TCM Aceite y Aceite cártamo canola coco coco MCT y soya
Complicaciones Las complicaciones deben prevenirse o tratar precozmente. Ellas pueden ser: 1) Mecánicas: lesiones locales por mala fijación de la sonda, infecciones de las ostomías, obstrucciones de las sondas por mal manejo de enfermería 2) Aspiración bronquial: es la complicación más grave que puede producir una neumonía aspirativa. Especial riesgo tienen pacientes debilitados, con compromiso de conciencia y con retención gástrica. Debe prevenirse con una correcta intubación (con comprobación radiológica), prefiriendo una postpilórica si el riesgo existe. Mantener al paciente con cabecera levantada (45º), vigilar que no haya desplazamientos de la sonda y en el caso de intubaciones gástricas en pacientes en riesgo, medir el residuo cada 4-6 horas. Si es mayor a 100 ml, se suspende el aporte o se reduce el flujo 3) Gastrointestinales: la más frecuente es la diarrea. La diarrea puede ser consecuencia de la enfermedad propia del paciente, por el uso de medicamentos asociados (antibióticos que
ALICOMPDiabético (21%) 1033 46 100 50 0,8 1,3
ADN-Diab (22 %) 1070 45 86 83 0,3 0,6
Caseinato,
Caseinato
Maltodextrina Polimeros glucosa pectina y fructo- fructosa, soya y oligosacáridos pectina Aceite canola, Aceite soya y coco y soya coco
generen una disbacteriosis intestinal) o por un problema con la fórmula misma. En relación a esto último, un rápido flujo de infusión en el intestino produce una diarrea osmótica; una fórmula contaminada es otra causa que debe prevenirse (importancia en la preparación de las fórmulas en polvo reconstituidas). Si la diarrea es masiva, debe suspenderse la nutrición enteral. Si es moderada, sin efectos sistémicos, debe evaluarse si hay elementos inflamatorios (leucocitos fecales, toxina de clostridium difficile). Si no es así, puede reducirse el flujo, cambiar el tipo de fórmula y eventualmente, se puede usar loperamida. La constipación debe tratarse con fórmulas con fibra 4) Metabólicas: el paciente puede desarrollar un síndrome de realimentación que debe prevenirse y tratarse. Es importante controlar las hiperglicemias usando si es el caso las fórmulas para diabéticos e insulina para mantener glicemias menores a 160 mg/dl Monitorización La monitorización clínica y nutricional es muy relevante para hacer un tratamiento seguro y efectivo .
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NUTRICIÓN PARENTERAL La nutrición parenteral es una técnica de asistencia nutricional que consiste en la administración de nutrientes por vía endovenosa. Indicaciones La nutrición parenteral está indicada en pacientes que requieren asistencia nutricional (desnutridos o en riesgo de desnutrición) por un tiempo mayor a 7 días, que no logren un aporte suficiente o tengan contraindicada la alimentación por vía oral o enteral. Hay condiciones en que el tracto digestivo no se puede utilizar. Algunas indicaciones específicas son: 1. Pacientes quirúrgicos complicados con ileo prolongado 2. Patologías digestivas graves 3. Pacientes críticos con disfunción intestinal, trasplantes o pacientes con neoplasias en quimioterapia con mucositis grave 4. Síndromes de malabsorción severos como resecciones intestinales (síndrome de intestino corto), diarreas prolongadas (pacientes con Sida). En muchos de estos casos, se puede iniciar una nutrición parenteral, progresando a la nutrición enteral a medida que la función gastrointestinal lo permita, para llegar a suspender el aporte endovenoso cuando el paciente esté recibiendo al menos el 70% de sus necesidades por vía enteral u oral. Nutrición parenteral periférica (NPP) La administración de nutrientes por venas periféricas está limitada por la alta osmolaridad de las soluciones, la que produce flebotrombosis. La tolerancia es buena cuando las osmolaridades son menores a 600 mOsm/l. Esto se cumple al indicar soluciones glucosadas al 5% (280 mOsm/l), aminoácidos al 3,5%( 350 mOsm/l) y emulsiones de lípidos (280-360 mOsm/l). Sin embargo, ello impide aportes suficientes para muchos pacientes (habría que darles volúmenes excesivos). La NPP es útil para dar un aporte nutricional parcial o un aporte más completo por pocos días (menos de 10) en pacientes con bajas demandas nutricionales El aporte calórico de la glucosa monohidra en soluciones glucosadas es de 3,4 Cal/g; los aminoácidos aportan 4 Cal/g y las emulsiones de lípidos al 10% entregan 1,1 Cal/ml y al 20%, 2,1 Cal/ml. Por ejemplo, si queremos dar una NPP completa a un paciente de 65 kg de peso sin hipercatabolismo por algunos días, podemos preparar una bolsa de 3 litros que contenga:
S. glucosada al 5% 1.500 ml…….75 g glucosa………..255 Cal S. aminoácidos al 10%..............750 ml…….75 g aminoácidos…..300 Cal Emulsión lípidos al 20%............500 ml 100 g lípidos……...1.050 Cal La alta osmolaridad de los aminoácidos al 10% ( 1.000 mOsm/l) es “diluida” por la glucosa isotónica y la emulsión de lípidos ( 360 mOsm/l). Con la adición de electrolitos, minerales y vitaminas, la osmolaridad final de la mezcla es de 580 mOsm/l, que es tolerable y puede ser suficiente para ese paciente al recibir 1,2 g de aminoácidos/kg y 1.605 Cal (24,7 Cal/kg). Nutrición parenteral total central (NPTC) Esta técnica ha sido un avance notable para el tratamiento de muchos pacientes críticos médicos y quirúrgicos que se han beneficiado de ella. Hay pacientes con una insuficiencia intestinal grave (síndrome de intestino corto con resecciones masivas) que se han mantenido por años con una NPTC. Vía de infusión.- Para un aporte suficiente y por tiempo prolongado, dada la alta osmolaridad de las soluciones concentradas, se debe instalar un catéter central. La técnica más usada es la colocación por punción percutánea de la vena subclavia (se puede usar la vía yugular o la vena braquial con un catéter largo), comprobando radiológicamente que el extremo del catéter quede en la vena cava superior. La vena subclavia tiene ventajas para mantener sellado el sitio de punción en la piel (reducir infecciones). Los protocolos de enfermería para evitar contaminaciones e infecciones por catéter son muy importantes (curaciones, uso exclusivo del catéter o de una vía en catéteres de doble o triple lumen para la NPTC). Soluciones para NPTC.- Se dispone de: Soluciones glucosadas al 5 -10 -20- 30 y 50% Soluciones de aminoácidos al 8,5 – 10 - 12,5 y 15% Emulsiones de lípidos al 10 y 20 % Soluciones de electrolitos y minerales: NaCl – Na acetato – KCL – K acetato – KH2PO4 Ca gluconato – MgSO4 Oligoelementos: Zn, Cr, Cu, Mn, Se, Mo, Fe, F, I Vitaminas: A, D, E, K, complejo B, C Las soluciones de aminoácidos contienen todos los esenciales. No contienen glutamina (que es condicionalmente esencial), pero existen dipeptidos que
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se pueden indicar en la bolsa de NPTC. Las emulsiones de lípidos contienen triglicéridos de cadena larga con ác. grasos esenciales, principalmente 6, pero también existen mezclas con ác. grasos de cadena media (MCT) que son carnitino-independientes y son de fácil oxidación. Complicaciones.1) Catéter: Las complicaciones del catéter se presentan en la colocación (neumotórax, hemotórax, punción arterial, embolía aérea) que son poco frecuentes (<5%) y dependen del operador. También puede haber complicaciones por la permanencia del catéter por mala posición (en yugular o en vena subclavia) que producen flebotrombosis y la complicación más importante, que es la sepsis por catéter. La sepsis puede ser a estafilococos epidermidis, estafilococos aureus, a bacterias gram (-) y a hongos como la candida albicans. La frecuencia es muy variable (1 a 10%) y depende estrechamente de cómo se cuida la vía, por lo que es muy importante su prevención con los apropiados protocolos de enfermería. 2) Metabólicas: Pueden ser por deficiencias en los aportes de algunos nutrientes o por exceso. Glucosa: debido a un alto aporte o por la condición clínica del paciente (diabetes y diabetes del estrés), se puede producir hiperglicemia con glucosuria osmótica y eventualmente, deshidratación y síndrome hiperosmolar. La hiperglicemia produce inmunodeficiencia y disfunción endotelial, por lo que las glicemias se deben mantener en valores menores a 140 mg/dl. Como la capacidad de oxidación de la glucosa es limitada (no mayor a 7g/kg de peso al día), un mayor aporte produce lipogénesis hepática – hígado graso -, aumento de la producción de CO2 con mayor trabajo respiratorio y aumento del gasto energético. Por otra parte, la suspensión brusca de una NPTC puede desencadenar una hipoglicemia, dado que el paciente está con hiperinsulinemia endógena por el alto aporte de glucosa. Estas complicaciones deben evitarse o tratarse precozmente: no administrar glucosa en cantidades mayores a 7 g/kg y controlar las glicemias capilares y las glucosurias para administrar insulina cristalina si las glicemias son > 140 mg/dl. Si se suspende la NPTC, mantener la vía con s. glucosada al 5 o 10% por 2 horas. Aminoácidos: En pacientes con insuficiencia renal o con insuficiencia hepática, un alto aporte puede aumentar el BUN o desencadenar encefalopatía portal. El BUN no debe ser mayor a 100 mg/dl y si es
el caso y el paciente necesita apoyo nutricional, se debe indicar diálisis Lípidos: Si no se administran lípidos, el paciente desarrollará una carencia de ácidos grasos esenciales. Esta se manifestará clínicamente en 2 a 3 semanas y se evita administrando al menos una emulsión al 10% 2 veces por semana. También hay pacientes que tienen una menor actividad de la lipasa intravascular y presentan hipertrigliceridemia (que produce un bloqueo de la fagocitosis del sistema retículo-endotelial y tiene riesgo de pancreatitis) Se debe controlar los triglicéridos, que no superen los 400 mg/dl. En la indicación de la bolsa se debe tener precaución con la concentración de cationes divalentes (Ca, Mg y Zn), ya que un exceso puede romper la estabilidad de la emulsión y producir una embolía grasa. Electrolitos, minerales y vitaminas: Es muy importante vigilar el balance hídrico y los electrolitos para ajustar los aportes de Na, K, Cl, P y Mg. Recordar que puede desencadenarse un síndrome de realimentación (ver capítulo Síndrome de Realimentación), que debe evitarse con suplementos de K, Mg, P y vitaminas (tiamina). Monitorización.La monitorización clínica, el cuidado de los catéteres centrales y la evaluación nutricional periódica son muy importantes. Los pacientes deben ser manejados con un objetivo nutricional, evitando un deterioro acelerado o mejorando su desnutrición cuando entran a una fase de anabolismo. Como cualquier tratamiento, debe ser seguro y efectivo. Res Med Puc Apuntes Nutrici
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Neurología
Examen Físico Neurológico Cefaleas Compromiso de Conciencia Déficit de funciones cerebrales superiores Enfermedad de Parkinson y Temblor Escencial Demencias Convulsiones y Epilepsia Esclerosis Múltiple Meningis, Encefalitis y Absceso cerebral Trastornos de los pares craneanos Botulismo y Síndrome de Guillain Barré Sindrome Cerebeloso Síndrome neuroléptico maligno Miastenia Gravis Miopatías Síndromes Vestibulares Trastornos del Sueño Enfermedad Cerebrovascular Traumatismo Encefalocraneano Síndrome de Hipertensión Endocraneana TRM y Síndrome medulares Delirium Esderosis Lateral Amiotrófica Tumores cerebrales
Jaime Cruz
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Examen Físico Neurológico La historia clínica y el examen físico son el aspecto más importante en el abordaje de cualquier trastorno neurológico, así como parte esencial en el intento de localizar una lesión. 1.- Examen mental El examen mental busca evaluar función cortical difusa. a.- Conciencia: capacidad de darse cuenta de uno mismo y del entorno. Localización: sustancia reticular, axil en mitad superior del puente. Cuantitativa o Vigil o Obnubilado: ojos abiertos, lento o Sopor superficial (responde a estímulos verbales) o Sopor profundo (responde al dolor) o Coma Cualitativa: contenido de la conciencia. b.- Orientación temporal y espacial: es lo primero que se compromete en daño al sistema nervioso central y lo último que vuelve a la normalidad. c.- Atención: se puede estimar pidiendo al paciente que invierta series. La inatención junto a la desorientación definen el síndrome confusional. Puede ser hipoactivo o hiperactivo cuando se acompaña de sudoración y aumento de presión arterial, en este caso, se habla de delirium. d.- Memoria Inmediata: depende de la atención, por lo que es difícil medirla en forma aislada, evaluar inversión de series. Corto plazo: 5 minutos, se puede medir pidiendo al paciente que repita tres objetos nombrados recientemente. Se altera en la enfermedad de Alzheimer. Largo plazo: Recordar nombres de presidentes u otros hechos que necesiten esta habilidad. En los pacientes alcoholicos con déficit de tiamina (B1), puede ocurrir una pérdida irreversible de la capacidad para recordar nueva información, la psicosis o demencia de Korsakoff. Pueden producirse demencias
korsakoideas en la encefalopatía hipóxico isquémica con daño de hipocampo, infarto talámico bilateral. e.- Lenguaje Fluidez Nominación Comprención Repetición La disartria es la dificultad para articular las palabras. La afasia es la pérdida del simbolismo del lenguaje, es localizable, el hemisferio izquierdo es dominante en el 95% de los diestros y 50 – 70% de los zurdos. La corteza primaria de lenguaje está en el área de Broco, motriz del lenguaje, frontotemporal. El área de Wernicke es la encargada de la comprensión, es temporal superior. El fascículo arquato es la conexión entre estas dos áreas y se encuentra en el giro supramarginal del parietal. Afasia motriz de Broca: paciente capaz de comprender pero no puede emitir una respuesta adecuada, leer (alexia), escribir (agrafia) y puede ser un paciente balbuceante. Afasia de Wernicke: fluencia aumentada o conservada pero la comprensión y repetición están alteradas. Afasia de conducción: el paciente puede nominar y comprender, pero no puede repetir. f.- Negligencias Evalua el hemisferio cerebral no dominante. Anosognosia: desconoce estar enfermo Prosopagnosia: desconoce caras que parecen ser conocidas Asomatognosia: desconoce su hemicuerpo como suyo. g.- Apraxias Pérdida de habilidad motora adquirida anteriormente sin paresia, se produce por una alteración difusa de la corteza cerebral y por Alzheimer. h.- Cálculo i.- Juicio: se puede evaluar haciendo al paciente decir semejanzas 2.- Examen de nervios craneanos I)
Olfatorio: 343
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No se hace de rutina. Se mide la capacidad de sentir olores con los ojos y boca cerrada. Las causas de lesión generalmente son el TEC por daño de la lámina cribosa. Las crisis uncinadas pueden ser causadas por epilepsia parcial simple de origen temporal con aparición súbita de un olor extraño, siempre el mismo. Se puede generalizar. II) Óptico Agudeza con cartillas de Snellen Reflejo fotomotor y examen de pupilas Campo visual El término homónimo tiene el mismo defecto en ambos ojos. o Lesión del nervio óptico: amaurosis completa ipsilateral o Lesión del quiasma: hemianopsia temporal homónima
o
Lesión tracto óptico: causa hemianopsia incongruente, que no es igual en cada ojo.
o
Lesión de radiación óptica superior: cuadrantopsia inferior contralateral Lesión radiación óptica inferior: cuadrantopsia superior contralateral
o
III) Oculomotor Hay desviación lateral por una paresia superior, inferior y medial. También hay midriasis. IV) Troclear Permite ver hacia la nariz, por lo que al dañarse el paciente no puede bajar escaleras (“signo de Bielschowski”). VI) Abducens: Estrabismo convergente (incapacidad para mirar hacia lateral) V) Trigémino Sensibilidad de las 3 ramos en cara Reflejo corneal Apretar dientes y abrir dientes contra resistencia (masétero y pterigoideos) VII) Facial: motor, parasimpático y gusto Motor facial Evaluar “arrugue la frente”, “sonria”
Parálisis central: afecta a un lado de la cara sin incluir la frente y ojos. Páralisis periférica: afecta a un lado de la cara, completo. VIII) Vestibulococlear Audición: se puede evaluar en forma práctica, con escuchar el roce de los dedos. Prueba de Barany Marcha en tándem Nistagmus horizontal es de origen periférico, disminuye al fijar la mirada Nistagmus multidireccional es de origen central, no disminuye al fijar la mirada El nervio vestibulococlear después del tronco encefálico tiene tantas decusaciones que una lesión central no produce sordera. La lesión bilateral de las áreas primarias de audición solo producirán una sordera pura para las palabras. IX) Glosofaringeo Gusto del tercio posterior de la lengua Reflejo glosofaríngeo: estimulación de paredes faríngeas desencadena arcadas Elevación del velo del paladar, fonación, deglución Alteraciones son: o Disfagia o Bitonalidad de la voz o Parálisis del velo del paladar (se desvia hacia el lado enfermo) X) Vago Escape nasal Evaluar frecuencia cardiaca Evaluar función del tubo digestive XI) Accesorio El compromiso aislado del accesorio es raro Esternocleidomastoideo: el paciente no puede mover la cabeza hacia el lado de la lesión Trapecio: elevar hombros XII) Hipogloso Movimiento de la lengua, la parálisis provoca desviación hacia el lado enfermo 3.- Examen motor a.- Tono muscular: resistencia al movimiento pasivo de una articulación.
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Hipotonia: es la laxitud máxima, especialmente en la muñeca, puede indicar una lesión piramidal reciente Hipertonía espástica: tono muscular aumentado solo en la primera parte de la flexión y la extensión (“en navaja”) Hipertonía plástica: aumento de la resistencia en “rueda dentada” característica de la enfermedad de Parkinson. Hipertonía paratónica: resistencia al movimiento pasivo rápido se pierde en el movimiento pasivo lento. No localiza, es una lesión cortical difusa. Paratonía: rigidez al movimiento pasivo rápido, pero no así cuando es lento. Causado por enfermedad cerebral difusa o del lóbulo frontal. b.- Fuerza Evaluar extremidades superiores e inferiores Escala de Fuerza MRC (medical research council) 0: No hay indicio de movimiento 1: Inicia movimiento 2: Mueve, pero no en contra de la gravedad 3: Levanta contra gravedad 4: Levanta contra resistencia moderada 5: Fuerza normal Monoplejia: parálisis o debilidad grave de una extremidad. Monaparesia: debilidad menos grave de una extremidad. Hemiplejia – hemiparesia: debilidad en ambas extremidades de un solo lado del cuerpo. Paraplejia – paraparesia: debilidad en ambas extremidades inferiores. Cuadriplejia – cuadriparesia: debilidad en las 4 extremidades c.- Reflejos osteotendinosos Bicipital – C6 Tricipital – C7 Patelar – L3 – L4 Aquiliano – S1 Evaluar la existencia de clonus que es un movimiento involuntario por alternancia de contracción y relajación del músculo al hiperextender el tendón. Se gradúan de 0 a 5, 0 es sin respuesta, 2 es reflejo normal, 4 es hiperreflexia y 5 es clonus. Los reflejos se pierden fisiológicamente a partir de los 65 años.
Cuando no es fácil determinar si están disminuidos los reflejos se puede hacer la maniobra de Jendrassik (intento de separar los dedos de las 2 manos cuando están entrelazadas). También se puede empuñar la mano contralateral al lado en donde se está intentando obtener reflejos. d.- Reflejos superficiales Plantar: desde el borde lateral de la planta hasta el primer ortejo, un reflejo normal es flexor. Si hay extensión con abducción y el resto de los dedos flecta es signo de Babinski. Perianal: S2 – S4, se estimula la piel del periné desde el ano y se ve contracción del esfínter anal externo. Cutáneo abdominal: T8 – T12, se toca con suavidad cada cuadrante del abdomen con un objeto romo, la respuesta del músculo hace mover la cicatriz umbilical hacia el lugar del estímulo. Cremasteriano: L1 – L2, se evalua la cara interna del muslo, se eleva el testículo y se contrae el oblicuo mayor. e.- Trofismo Evaluar en forma bilateral buscando atrofia. f.- Movimientos involuntarios Temblor: hay que evaluar si es postural, de acción o intención (cerebeloso), reposo unilateral (Parkinson), mandibular, laríngeo. Corea: movimientos involuntarios, leves, breves, repetitivos, irregulares, similares a movimientos voluntarios, distales preferentemente, Atetosis: movimientos involuntarios reptantes Tics Balismo; de gran amplitud, proximales, generalmente en extremidad superior Fasciculaciones: ondulaciones irregulares visibles sobre la superficie del músculo debido a contracciones espontáneas de las unidades motoras individuales 4.- Examen sensitivo Tactil epicrítica Dolor y temperatura Estereognosia Propiocepción Dermatomos claves: C5: deltoides C6: pulgar C7: dedo medio
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C8: meñique D4 (C4): Pezones D10 (C10): Ombligo L1: región inguinal L4: maleolo interno L5: ortejos 1, 2, y 3 de los pies S1: maleolo externo 5.- Cerebelo Nistagmus Hipotonía Disartria Ataxia Dismetria: prueba índice nariz Disdiadococinesia: prueba de ampolleta Prueba de rebote
6.- Signos meníngeos Rigidez de nuca Signo de Brudzinski: flexión tomado desde occipucio produce flexión en rodillas, debe ser brusca Signo de Kernig: selevantan ambas piernas estiradas y el paciente tiende a flectarlas 7.- Marcha Marcha apráxica: no hay debilidad o incordinación, pero es incapaz de permanecer de pie sin apoyo o caminar en forma apropiada, los pies parecen estar pegados al suelo. Hemiparética Parkinsoniana o festinante Atáxica
Cuadro resumen de lesiones neurológicas Ubicación de la lesión Motor Sensibilidad ROT Hemianestesia En fase aguda Corteza cerebral o Corteza: Hemiplejia disarmónica contralateral contralateral pueden estar cápsula interna Cápsula interna: Hemiplejia disminuidos, armónica contralateral tardiamente estan Posible desviación conjugada aumentados de la mirada ("mira la Signo de Babinski lesión") Reflejos abdominales abolidos - Hemiplejias alternas Variable Aumentados Troncoencéfalo - Diplopia (Tardío) - Disartria - Dismetría - Adiadococinesia - Marcha atáxica - Nistagmo - Movimientos anormales Neuronas motoras Paresia y atrofia muscular en inferiores (astas anteriores determinados segmentos de la médula) Fasciculaciones Polineuropatía (nervios Paresia y atrofia muscular de periféricos) predominio distal A veces, fasciculaciones
Tono En fase agudo esta disminuido, luego puede estar aumentado “en navaja”
En fase aguda está disminuido, luego aumentados “en navaja” Hipotonía
No afectada
Normales o disminuidos
No afectada
Disminuidos
Posiblemente disminuidos
Déficit sensorial Disminuidos distal, como "calcetín" o "guante" Parestesias Normales Unión neuromuscular Fatigabilidad más que paresia No afectada (miastenia gravis) Músculo (distrofia Paresia proximal más que No afectada Normales o muscular) distal disminuidos
Posiblemente disminuidos
Cerebelo
Normales Normales o disminuidos
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Cefaleas La cefalea constituye el motivo de consulta más frecuente en neurología y el síntoma neurológico más frecuente. El 5% de las cefaleas asocian malignidad. Por orden de frecuencia: la más frecuente es la cefalea tensional, después la cefalea vascular (jaqueca o migraña). Ambas constituyen más del 90%. La cefalea es generalmente un síntoma benigno; pero ante todo paciente con cefalea hay que descartar aquellas que son la manifestación de una enfermedad seria como meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores o arteritis de la temporal. Asociaciones a recordar Cefalea intensa, rigidez de cuello y fiebre: meningitis. Cefalea intensa y repentina, rigidez de cuello, vómitos y sin fiebre: hemorragia subaracnoidea Aumento del dolor al masticar: arteritis de células gigantes o neuralgia del trigémino. Aumento del dolor al levantarse, coger peso o toser: masa en fosa posterior o malformación de Arnold-Chiari.
Cefalea que aparece por primera vez en un paciente con neoplasia: metástasis cerebrales o meningitis carcinomatosa. Cefalea más frecuente asociado a fármacos: ergotaminicos Síntomas que sugieren un proceso subyacente grave Cefalea intensa y de comienzo agudo Empeoramiento subagudo a lo largo de días o semanas. Que dificulte el sueño o aparezca inmediatamente después de despertarse Exploración neurológica anormal. Fiebre y otros síntomas inexplicables. Vómitos que preceden a la cefalea. Cefalea desencadenada al inclinarse, levantar peso o toser. Padecer una enfermedad sistémica conocida (cáncer, colagenosis, vascular…). Comienzo a los 55 años o más Cefalea que cambia de características Aumenta con valsalva Antecedentes de trauma
CEFALEA TENSIONAL Causa de cefalea crónica más frecuente en la población general. Puede afectar a un 80% de la población en algún momento de su vida, más frecuente en mujeres. Etiopatogenia Es discutible plantear si es que existe predisposición genética. El estrés psíquico es desencadenante pues incrementa la actividad glutamatérgica. Clínica Se caracteriza por: Dolor opresivo, no pulsátil, muchas veces continua o que ocupa muchos días en el mes., Suele ser bilateral occipital o frontal, de intensidad leve/moderada no incapacitantes. Empeora en la tarde y no se agrava con la actividad física y presenta escasos síntomas asociados.
Es frecuente la asociación a estresores biopsicosociales y la percepció subjetiva de estos estresores. No son necesarias las exploraciones complementarias. Tratamiento Uno de los objetivos del tratamiento es evitar el abuso de analgésico. Lo primero que debe hacerse es identificar factores desencadenantes y manejarlos. o Sintomático: analgésicos (AINES o paracetamol). Paracetamol 1 g c/8 hrs VO Metamizol 200 mg c/8 hrs VO Ibuprofeno 400 – 600 mg c/ 8 hrs VO Ketoprofeno 25 – 50 mg VO Ketorolaco 10 – 30 mg EV o IM. o Preventivo: amitriptilina 10 – 75 mg/día.
JAQUECA O MIGRAÑA En EEUU, 10 a 20% de la población ha padecido de migraña, 80% de inicio antes de los 30 años. La mayoría
son pacientes mujeres jóvenes, 90% con antecedentes familiares.
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Es un proceso neurológico crónico de causa desconocida, caracterizado por episodios recurrentes de cefalea que suelen ser de localización unilareal, durar 4 a 72 horas, ser pursátiles, incrementarse con el esfuerzo y asociarse a fenómenos vegetativos y afectivos. Suele iniciarse entre los 15 y 30 años. 1) Aura: manifestaciones positivas o negativas que característicamente preceden a la cefalea. Visuales: los más frecuentes (escotomas, centelleos, líneas quebradas luminosas espectro de fortificación este último fenómeno es patognomónico de la migraña y nunca se ha descrito asociado a anomalías cerebrales estructurales). Sensitivas, motoras o del lenguaje. 2) Cefalea recurrente de predominio hemicraneal y de carácter pulsátil. 3) Se acompaña de náuseas, vómitos, foto y sonofobia. Dura de 3-6 h hasta dos días. Desencadenantes: vino, menstruación, hambre, falta de sueño, exceso de sueño, estrógenos... Alivian: el sueño, el segundo y tercer trimestre del embarazo (progestágenos?). 4) Pródromos: preceden en uno o dos días al inicio de la migraña y consisten en una sintomatología de tipo afectivo o sensorial originada por la activación del núcleo supraóptico. Puede ser un cambio de ánimo, irritabilidad, euforia, lentitud mental, hiper o hipoactividad, fatiga, bostezos, náuseas, diarrea, fotosensibilidad. Etiopatogenia En la actualidad se acepta una teoría neurovascular, según la cual la migraña se inicia por un mecanismo básicamente neuronal central, que acaba activando el sistema vascular periférico leptomeningeo que es el responsable del dolor. La activación del núcleo supraóptico hipotalámico es la responsable de los pródromos. La activación de la corteza occipital se relaciona al aura migrañosa. La activación del tronco cerebral, especialmente el locus coeruleous y nucleos del rafe desencadena la activación del sistema trigeminovascular y es la responsable de la crisis migrañosa.
Clasificación Sin aura o común (75%). Con aura o clásica (20%). Migraña complicada (o infarto migrañoso): cuando los síntomas neurológicos que preceden y acompañan a la cefalea son permanentes sugiriendo que se ha producido un infarto cerebral. Migraña basilar: el aura se caracteriza por la aparición de síntomas de afectación troncoencefálica (vértigo, disartria, tinnitus, diplopía, ataxia, etc.) y en ocasiones se asocia a los síntomas de un aura típica Carotidinia, migraña facial (cefalea de la “mitad inferior”). TRATAMIENTO Medidas generales Informar al paciente del carácter de su enfermedad y reconocer posibles desencadenantes. Tratamiento sintomático Analgésicos Paracetamol 1 g VO Metamizol 1 g IV Los opioides no deben usarse en tratamiento agudo Los analgésicos no deben usarse por más de 15 días al mes. AINES En crisis leves o moderadas, son de elección Es útil su combinación con Domperidona 10 mg c/8 hrs VO o Metoclopramida 10 mg c/8 hrs VO Aspirina 500 mg a 1 g Ibuprofeno 400 a 600 mg c/8 hrs VO Ketorolaco 30 mg c/8 hrs EV Tratamiento preventivo Se indica si existe una alta frecuencia de crisis (más de 3 al mes), si las crisis resultan muy intensas y prolongadas, si la respuesta al tratamiento sintomático es inadecuada o induce efectos adversos por abuso. - Propanolol 40 mg/día - Amitriptilina 10 mg/día
CEFALEA EN RACIMOS O CLUSTER Cefalea caracterizada por ataques de dolor muy intenso de predominio orbitario o frontal de 15 a 180 minutos de duración y con síntomas autonómicos como
lagrimeo, rinorrea, inyección conjuntival. Más frecuentes en hombres. En la mayoría se presenta en forma episódica, generalmente en la noche, con cefalea diaria durante un 348
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periodo de tiempo llamado racimo. En la forma crónica el dolor persiste durante más de 1 año sin remisiones. Dolor retroorbitario punzante unilateral, recurrente y nocturno. Asocia: enrojecimiento ocular, lagrimeo, ptosis y obstrucción nasal homolateral. A veces síndrome de Horner. Crisis periódicas cada año (cada “cluster” dura semanas, con 1-3 crisis diarias), de 45 minutos, al despertarse (nocturnas). Desencadenantes: el alcohol puede provocar la crisis en un 70% de los pacientes, pero deja de ser un desencadenante cuando el brote remite.
• Prednisona: el más eficaz a corto plazo para detener las crisis. • Verapamilo: efectivo al cabo de unos días. • Litio, metisergida. • Valprotato y otros antiepilépticos, el topiramato se ha mostrado muy eficaz para estos casos. De la crisis: • Oxígeno inhalado a flujo elevado durante 1 minuto. • Lidocaína intranasal. • Sumatriptan subcutáneo. - El propranolol y la amitriptilina NO son eficaces. Manual AMIR
TRATAMIENTO Profiláctico (durante varias semanas):
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Compromiso de Conciencia La conciencia es el estado en que la persona se percibe a si mismo y al medio que lo rodea en forma adecuada. Para ello requiere estar despierto. El compromiso de conciencia puede ser cuantitativo (profundidad o grado de alerta) o cualitativo (contenido de la función mental.
No se produce nistagmus en coma porque es cortical Lesiones pontinas: miran hacia contralateral Lesión hemisférica: mira hacia el lado de la lesión Bobbing (rebote ocular) o Fondo de ojo: edema de papila o lesiones crónicas o Pupilas: tamaño, posición, RFM, simetría Origen metabólico: pequeñas reactiva Diencéfalo: pequeñas poco reactivas III par: dilatadas fijas unilateral, con anisocoria Mesencéfalo tectal: pupolas grandes fijas Mesencéfalo nuclear: pupilas fijas, sin alteraciones en el tamaño Puente: pequeñas fijas puntiformes o Reflejo corneal Motor o Inspección Flexión de decorticación (lesión supratentorial) o Tono o Patrón motor o Reflejo de Babinski Meningeos
Compromiso cuantitativo • Obnubilación: irritable, excitable, periodos de somnolencia, desorientación témporo espacial, lento, ojos abiertos. Incapacidad de invertir series automáticas • Sopor superficial: Ojos cerrados, respuesta con propósito Es alertado por estímulos vigorosos • Sopor profundo : responde con respuestas motoras con propósito a estímulos nocivos • Coma: ausencia de respuesta a estímulos, Ojos cerrados, no hay movimientos voluntarios Respuesta refleja o nula al dolor Ej. reflejo de descerebración APROXIMACIÓN AL PACIENTE COMPROMETIDO DE CONCIENCIA Nivel de conciencia Patrón respiratorio o Cheyne-Stokes: lesión cortical bilateral o Hiperventilación neurogénica central: infrecuente, indica destrucción de la formación reticular o Respiración apneustica: pausas, lesiones pontinas, hipoxia, hiperglicemia o Respiración atáxica (Biot): caótico, premortem, lesión de bulbo raquídeo y puente bajo. Ojos o Oculomotilidad: tono del párpado, reflejo de amenaza, desviación de la mirada. Reflejos oculocefálicos (vertical del mesencéfalo, horizontal puente) Reflejos oculovestibulares
COMPROMISO DE CONCIENCIA CUALITATIVA SÍNDROME CONFUSIONAL CAUSAS Puede ser tóxico metabólico por hipercapnia, alteraciones del sodio, hipercalcemia, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, intoxicación, infección postcirugía, síndrome de privación de drogas. Las alteraciones del potasio aislada no provoca compromiso de conciencia. También hay causas neurológicas por lesión parietal derecha, occipital, talámica o prefrontal. Cuando el paciente sufre de síndrome confusional, es de edad avanzada, está agitado y con hipertonía simpática es delirium.
COMA El coma es causado por un daño difuso bilateral o fallo del sistema reticular o ambos. Una lesión hemisférica unilateral no lleva a coma a menos que exista una compresión de tronco encefálico causada por herniación, comprometiendo la formación
reticular. El dañoi bilateral del tálamo e hipotálamo también pueden causar coma. Las drogas y las enfermedades metabólicas producen coma por la depresión de la corteza y la formación reticular.
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LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN SUPRATENTORIAL Se inicia con una disfunción focal neurológica Signos son progresivos, aumentan a medida que se van comprometiendo más áreas Signos motores Ejemplos de lesiones supratentoriales Hematomas Contusiones difusas Daño axonal difuso AVE Neoplasias Infecciones INFRATENTORIALES Compromiso súbito de conciencia Signos de localización de tronco preceden o acompañan al coma, va a tener compromiso de oculomotores Parálisis de nervios craneanos frecuente Trastornos respiratorios bizarros, frecuentes y presentes desde el inicio Ejemplo de lesiones infratentoriales Neoplasias AVE Traumas Hemorragias cerebelosas Enfermedades desmielinizantes Mielinolisis pontina central. COMA METABÓLICO Habitualmente la confusión y el sopor preceden a los signos motores. Los signos motores generalmente son simétricos. La reacción de las pupilas generalmente esta conservada excepto en intoxicación por colinérgicos, opiáceos o barbitúricos que van a dar pupilas simétricas. Es frecuente que haya asterixis, mioclonus y temblor, y las alteraciones acido base con hipo o hiperventilación también son frecuentes. Causas de coma metabólico: Hipoxia Alteraciones hidroelectrolíticas Alteraciones endocrinas (hipoglicemia, mixedema del hipotiroidismo severo) Insuficiencia hepática
Insuficiencia renal Drogas (aporte de familiares). A todo paciente que ingrese por compromiso de conciencia hay que hacer glicemia (o HGT) ENFRENTAMIENTO DEL PACIENTE EN COMA Es una urgencia médica. Debo hacer un examen físico rápido, lo ideal es que hayan 2 personas, una de ellas examinando al paciente y otra buscando información con los familiares. Es importante la historia ya que se debe precisar la forma de instalación (brusca, gradual), perfil temporal, antecedentes previos, intentos suicida, que otras enfermedades tiene, y que medicamentos estaba tomando. Hacer de inmediato tratamiento ABC: vía aérea permeable (si el Glasgow es menor de 8 hay que intubar), se debe colocar vía venosa, no usar soluciones hipotónicas, se debe hacer un hemoglucotest ya que la hipoglicemia es una gran causa de coma, y tomar una muestra de sangre para los exámenes de rutina. Al examen físico general, aparte de los signos vitales, tenemos que ver a la inspección si hay signos de trauma (detrás de la oreja un hematoma), color de la piel (ictericia por daño hepático, rubicundez por intoxicación por monóxido de carbono), el aliento. El examen neurológico: nivel de conciencia, patrón respiratorio que no es muy preciso ya que no tiene valor localizatorio, el examen ocular nos puede ayudar ya que vemos las pupilas, la oculomotilidad (usar refeljos oculocefalicos y oculovestibulares). En los pacientes que sospechamos trauma de columna no debemos usar los oculocefálicos porque podemos lesionar la columna. Siguiendo con el examen ocular, podemos hacer fondo de ojo y encontrar edema de papila y hemorragia subhialoidea, debemos ver el reflejo corneal, realizar examen motor y buscar signos meníngeos. Tamaño de las pupilas: las pequeñas orientan a origen metabólico, y las puntiformes (cabeza de alfiler) orientan a lesión a nivel de protuberancia. La anisocoria orienta a lesión neurológica. En cuanto al reflejo fotomotor, si no hay respuesta orienta a enfermedad de tipo neurológica salvo en el coma barbitúrico y en el colinérgico. EXAMENES COMPLEMENTARIOS TAC, resonancia, punción lumbar, EEG que nos puede orientar a que el paciente está haciendo un status no convulsivo o una disociación electroclinica, significa que el paciente tiene múltiples descargas eléctricas. Podemos hacer también una radiografía de columna para asegurarnos que no haya algún trauma, y exámenes
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como perfil bioquímico, gases arteriales, cultivo frente a un cuadro infeccioso, toxicológico y ECG para monitorizar al paciente.
En la muerte encefálica el corazón sigue latiendo, aunque no hay irrigación encefálica y la respiración es artificial.
MANEJO EN URGENCIA ABC, la intubación puede provocar maniobra de valsalva con riesgo de enclavamiento en el paciente. El cocktail de coma consiste en: Suero Glucosado al 50% 50 cc (no administrar si la glicemia normal). Y generalmente usamos al 30%. Tiamina 90 mg endovenosa. Si el paciente no lo necesitaba no le hará daño administrársela, pero si el paciente la necesitaba es muy importante su aporte. Flumazenil: solo en caso de sospecha de intoxicación por benzodiazepinas. Naloxona: solo en caso de sospecha de intoxicación con opiáceos (antagonista de opiáceos) Estos últimos en realidad se usan muy poco. Ademas se debe evaluar la presencia de hipertensión endocraneana y la posibilidad de herniación. En caso de convulsiones debemos tratarlas.
Criterios de muerte encefálica Coma por causa conocida que provoca un daño estructural encefálico total e irreversible. Por lo tanto un paciente en coma metabólico no cabe en este criterio. Excluir hipotermia <35ºC, deben haberle quitado todos los depresores que se usaron para ventilarlo, no tiene que haber ninguna alteración metabólica o endocrina severa, excluir una parálisis por bloqueadores neuromusculares. Ausencia de reflejos encefálicos: fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, faríngeos, traqueales, decorticación y descerebración. Por ultimo lo desconecto del respirador y tiene que hacer apnea. La deprivacion de oxigeno es un estimulo importantísimo para el tronco, por eso que nadie se suicida dejando de respirar porque cae inconsciente y empieza a respirar automáticamente, muchos pacientes han reaccionado a esta prueba de apnea.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Estados vegetativos, el paciente en estado vegetativo respira por si solo porque tiene actividad de tronco (parpadea, tiene ciclo sueño vigilia y movilidad ocular), el SARA funciona pero no puede despertar. Con el síndrome de enclaustramiento, donde el paciente esta consciente pero no puede moverse (tetraplegia), tiene parálisis de la mirada horizontal o sea los movimientos oculares verticales se mantienen, habitualmente indica lesión de puente y mesencéfalo. Con muerte cerebral Con estado de conciencia mínimo
La ley de la república establece normas sobre trasplante y donación de órganos. La certificación podrá otorgarse luego de evaluaciones médicas de al menos dos médicos cirujanos, uno de los cuales deberá desempeñarse en el campo de la neurología o neurocirugía y no podrán formar parte del equipo que haya de realizar el trasplante. Sólo en menores de 15 años y encefalopatía hipóxico-isquémica se requiere EEG, el cual no debe tener actividad, debe estar plano, y generalmente uno está presente cuando se realiza el examen para asegurar que no hayan artefactos como que por ejemplo al paciente le movieron una pierna de casualidad y el EEG detecto actividad en ese momento. Cumplir con los criterios de muerte encefálica. Realizar test de apnea.
MUERTE CEREBRAL
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Déficit de funciones cerebrales superiores ALTERACIONES DEL LENGUAJE Lenguaje es un conjunto de signos y símbolos que permiten la comunicación entre los individuos.Hay un lenguaje "afectivo" y otro "proposicional" o cognitivo. El lenguaje proposicional es casi exclusivo del hombre, el afectivo son sonidos y gestos que denotan estados de ánimo, o lenguaje corporal. La función del lenguaje se localiza predominantemente en el hemisferio izquierdo (más en diestros que zurdos), hay zonas importante de la corteza, receptivas y ejecutivas: 1.- Áreas 41 y 42 de Brodmann en 1/3 posterior del primer giro temporal, lateral al área auditiva primaria, se relaciona a la compresión y se denomina área de Wernicke. 2.- La corteza del girus angular, parte inferior del lóbulo parietal, 39 de Brodmann, es la necesaria para la compresión del lenguaje escrito. La corteza entre las 2 zonas anterioes, lóbulo supramarginal y zona inferior de lóbulo temporal también participan. 3.- Área 44 de Brodmann, parte posterior del 3er giro frontal e inmediatamente anterior al córtex motor. Se le llama área de Broca. Las áreas sensoriales y motoras del lenguaje están conectadas por varios haces de fibras, el principal es el fascículo arqueado. AFASIA
Serie de trastornos de la comprensión y/o producción del lenguaje, que se observa en individuos que conservan los órganos de la formación indemnes y son consecuencias de lesiones cerebrales centrales, si es causado por un daño generalizado que afecte varias otras funciones no se considera afasia. Afasia motora o afasia de Broca Causada por lesión del área de Broca. En su forma más severa la persona no puede hablar, ni leer en voz alta, ni repetir palabras. Se debe comprobar que no hay alteración de fonación. Generalmente pueden decir “si” o “no” en un contexto correcto, lo que denota que comprenden y obedecen órdenes. Se desesperan al ver que no pueden expresarse ni pueden escribir, pero puede copiar palabras y dibujar.
En fases leves o en recuperación el paciente puede hablar en forma lenta, en forma agramatical y se altera la entonación. Afasia sensorial o de Wernicke Tiene 2 elementos característicos: un impedimento en la comprensión del lenguaje y lenguaje parafrásico pero bien articulado. Estos pacientes se ven vigiles, atentos, pueden llegar a ser verborreicos y no se dan cuenta de que sus interlocutores no los comprenden y actúan como si nada pasara. Esta alteración no solo implica riesgo por ser un trastorno neurológico sino que es difícil que estos pacientes sigan tratamiento de esta enfermedad y enfermedades crónicas si no tienen un ambiente social de apoyo adecuado. Afasia global Grado máximo de alteración del lenguaje. No comprendo nada y a lo mas emite un fonema o palabra sin significado. Ademas puede presentar severa hemiparesia y hemihipostesia derecha. Sindromes disociativos – Afasia de conducción Alteraciones probablemente debidas a una interrupción de la cadena de interconexiones intercorticales. Dentro de estos síndromes se incluye la afasia de conducción donde al hablar lo hace en forma anormal, no puede repetir y el paciente se da cuenta de su alteración del habla y comprende órdenes. Hay otras alteraciones como la sordera verbal pura, donde lee bien, escribe y habla bien pero no entiende lo que se le dice. También otros desordenes más raros como la Ceguera verbal pura, mutismo verbal puro, entre otros. TRASTORNOS DE LA MEMORIA
1.- Déficit de la percepción Sujetos con delirio Excitación maniaca Ansiedad Stress 2.- Déficit de Fijación Amnesia de Fijación: Pérdida de la facultad para recordar hechos recientes. 3.- Déficit de Evocación Amnesia para hechos antiguos
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4.- Déficit de reconocimiento de los recuerdos Se pierde la coincidencia entre nuestro tiempo interior y el desarrollo de los acontecimientos exteriores que alimentan nuestras percepciones. Fenómenos de “deja vu”, “jamais vu”. Gnosis
Reconocimiento de un estímulo aprendido previamente Agnosia: Incapacidad para reconocer lo antes bien conocido y aún familiar Tipo de agnosias Auditivas: No identifica sonido Táctiles: Astereognosia, Somatoagnosia, Anosognosia Digital : No identifica los dedos
Agrafoestesia,
Visuales: No identifica colores, objetos, dibujos o rostros Praxis
Ejecución de un acto motor previamente aprendido Apraxia: Pérdida de la capacidad de ejecutar actos motores aprendidos, a nivel neuropsicológico Tipos de Apraxias Constructivas : Dibujo Del habla: Disartria cortical Del vestir Ideatoria: Descorchar una botella servir un vaso y beberlo Ideomotora: Fumar, beber, cepillarse los dientes Oral:
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Demencias Condición adquirida de pérdida de funciones cognitivas que altera el funcionamiento diario e independencia. Debe estar comprometida la memoria más algún otro dominio cognitivo: Afasia: deterioro o pérdida de función del lenguaje Apraxia: pérdida de capacidad de llevar a cabo movimientos de propósito, aprendidos y habituales, a pesar de tener la capacidad física (tono muscular y coordinación) y el deseo de realizarlos (excluir paresia y plejia) Agnosia: incapacidad de reconocer estímulos previamente aprendidos o reconocer nuevos, sin alteración en función sensorial. Funciones ejecutivas: habilidad de pensar en abstracto (razonamiento) y planificar, iniciar, continuar, monitorizar y detener comportamientos complejos. Déficit debe causar alteración de funcionamiento en trabajo, actividades sociales o relaciones (en particular primeras dos). Se debe excluir delirio y otras enfermedades. Tiene mucha carga sobre el cuidador. Su importancia radica en la alta prevalencia que tiene en adultos mayores, su incidencia de duplica cada 5 años después de los 65 años, sobre los 80 años 1 de cada 3 personas tiene el diagnóstico con mortalidad que se manifiesta 3 a 9 años después del diagnóstico. La principal demencia es la Enfermedad de Alzheimer (5056%) y las vasculares. Epidemiología: La prevalencia en Chile del de deterioro cognitivo en adultos (screening MMSE abreviado): 43% en los mayores de 80 años, 6,3% entre 60 y 70 años. Entre 30 a 75% de casos de demencia no son diagnosticados por médicos de atención primaria. Es enfermedad en ascenso de prevalencia. Fisiología/patología de memoria o Memoria operativa: <30 seg. Capacidad de recordar más o menos 7 números o Memoria episódica: minutos a años, se ubica en el complejo hipocampal. Recordar 3 palabras, es la que más se afecta en las demencias. o Memoria remota: años a décadas o Memoria implícita: (andar en bicicleta, escribir) está ubicada en varios sitios del encéfalo: ganglios basales, amígdala.
Ejemplos de daño a circuitos y sus consecuencias: Daño a núcleo dorsomedial del tálamo en el Sd. Korsakoff es lo que determina pérdida de memoria episódica Componentes del lóbulo temporal medial (Hipocampo, entorrino, pararrino, parahipocampal) son los que determinan la pérdida de memoria en Alzheimer Clasificación Las más frecuentes son: Enfermedad de Alzheimer 60-80% Vascular 10-20% Demencia por cuerpos Lewy Demencia Frontotemporal Enfermedad de Parkinson con demencia 5% Parkinson plus: parálisis supranuclear progresiva, etc Demencias reversibles OH, depresión, otros tóxicos, Hay que tener presente otras entidades: Olvidos Benignos del Adulto Mayor: no progresivos ni incapacitantes Deterioro cognitivo mínimo. Diagnóstico diferencial: D: Drogas y degenerativas (sd retirada de sedantes e hipnóticos, alcohol o corticoides, anticolinérgicos, Wernicke Korsakoff) Esclerosis multiple, hidrocéfalo normotensivo, Alzheimer, Pick, E: endocrino: hipotiroidismo, insuf suprarrenal, hipoglicemia, insulinoma, hiperparatiroidismo, panhipopituitarismo M: metabolico: Hiponatremia, hipomagnesemia, hipercalcemia, Enf hepática, enf renal, hipoxia, Hipercapnia, Porfiria E: Epilepsia y embolias: Status, ictal, interictal postictal, AVE N: neoplasias y nutrición: Lesión primaria o metastásica a cerebro. Hipercalcemia tumoral. Déficit de tiamina B1 (beriberi), B12 (perniciosa), acido fólico, niacina B3 (pelagra), malnutrición calórico proteica T: Tóxicos y trauma: alcohol, sedantes, estimulantes, drogas psicodélicas. Hematoma subdural, sangramiento intracraniano, sd concusión.
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I: Infecciones: VIH, Meningitis, encefalitis, TBC o sífilis SNC. A: autoinmune: LES, Sjögren Enfrentamiento general La mayoría de los pacientes son traídos por sus familiares. De hecho el autoreporte de pérdida de memoria se correlaciona poco con el diagnóstico de demencia. Es Difícil poner fecha de inicio, es más práctico poner fecha a cuando dejó de hacer algunas cosas Considerando la historia, lo central es descartar delirium y depresión, y luego definir si nos encontramos frente a una demencia o un deterioro cognitivo mínimo. Luego es preciso hacer una evaluación cognitiva mediante: MINIMENTAL SCORE: Máximo 30 puntos, <24 es demencia o delirium (S 90%, E 80%) Mejor sensibilidad y especificidad que DSM-IV y similar a juicio clínico. No sensible para demencia leve e Influenciado por nivel educacional. CDR Clinical demential rating en Alzheimer para toma de decisiones clínica en 6 dominios (funcionalidad). Severa, mod, leve, cuestionable. MINI-COG: más corto de hacer, se correlaciona con minimental, tiene 2 etapas: Recordar 3 palabras: Todas sin demencia Ninguna Demencia 1ó2 Test del Reloj Correcto demencia (-) Incorrecto demencia (+) Alta S (76%) y E 89% para predecir demencia, corto y fácil de hacer, sin limitación por educación. Además de la historia debe hacerse un examen físico dirigido en busca de focalización neurológica.
Laboratorio La Academia Americana de Neurología recomienda exámenes generales junto a B12, TSH y una neuroimagen aunque ninguno de ellos está demostrado que sea costo efectivo, pero las implicancias que tiene un diagnóstico más certero (RNM) o un causa reversible los hacen deseables. <1% tiene anormalidades metabólicas que pudiesen ser consideradas como causales del deterioro y casi nadie mejora No se recomiendan mediciones de APOE4 o AB42 y TAU en LCR ya que no está definido su rol en el diagnóstico El diagnóstico de demencia en etapas precoces permite evitar accidentes, resolver problemas legales, se traduce en retraso en hospitalización en hogar de ancianos, menos stress para cuidadores y mayor satisfacción de familiares. Neuroimágines: de RUTINA en TODOS los pacientes. Alzheimer con atrofia y alteración de sustancia blanca. ECV silente en demencia vascular. Hallazgos sugerentes de HScr. PET en investigación Biopsia cerebral, rol limitado
DETERIORO COGNITIVO MÍNIMO Deterioro de memoria (u otras áreas) pero que no afectan todavía el desempeño general del paciente. 3 sub tipos, ninguna definición validada:
Amnéstico: el más frecuente que no cumple criterios de demencia Alteración única no amnéstica Múltiples dominios
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Progresa un 8 a 12% al año a demencia, entre un 4050% de los pacientes pueden revertir a evaluaciones normales al año
Tratamiento Se ha estudiado Donezepilo 5 a 10 mg/día (comp: 10 mg), disminuye la progresión a 12 meses a EA, a los tres años ya no se observa diferencia
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 60 a 80 % de las demencias. Factores de Riesgo: Edad (el factor de riesgo más importante, con incidencia creciente, anual de 0,6% entre 65 y 69 años y 8% en mayores de 85 años) Historia familiar (hasta 30% más riesgo con familiar de 1er grado, mayor si familiar con inicio joven de la enfermedad) Factores de riesgo cardiovascular: aumentan todas demencias y también Alzheimer. Factores protectores: un nivel educacional mejor y una vida más activa, pero podría explicarse por diferencias en la medición por los test usados. Fisiopatología: o Placas seniles o neuríticas: core central de betaamiloides, APOE4 y otras proteínas. El betaamiloide proviene de la proteína APP (amyloid precursor protein), ella es cortada por la secretasa (vía no amiloidogénica) o la β-secretasa (vía amiloidogénica). El producto de la βsecretasa puede ser cortado por la -secretasa en 2 puntos, uno de ellos genera la Aβ42 que es tóxica y amiloidogénica. El core se va rodeando de restos celulares. Luego ocurre cascada de inflamación, con activación de caspasas, con apoptosis, lo que genera más daño.
o
El β amiloide es el que también se acumula en arteriolas, causando la angiopatía amiloídea (más de 90% de estos pacientes, 60% en ancianos en general) que favorece hemorragias lobares intracerebrales. Ovillos neurofrilares: Proteína TAU Hiperfosforilada. TAU es una proteína que estabiliza el citoesqueleto, al estar hiperfosforilada no puede hacerlo.
Enf. isquémica afecta 60 a 90 % de los pacientes con Alzheimer (1/3 son ACV mayores), 1/3 de pacientes con demencia vascular tienen hallazgos concordancia con EA. El sistema colinérgico está marcadamente disminuido en la Enf. De Alzheimer (Receptores de Ach y la Colina Transferasa), lo que explica los efectos de los anticolinesterasa. Deficit de colinergia ligado a acumulación de beta- amiloide. Receptores pre sinápticos son fundamentales, disminuidos en Alzheimer. Factores genéticos APP: ubicada en cromosoma 21, mutaciones causan EA precoz, autosómica dominante Síndome de Down: exceso de APP, los que viven sobre los 40 años tienden a sufrir Alzheimer Presenilina 1 y 2: Alzheimer precoz, más en la 1 que en la 2. Preselina es sitio activo de secretasa APOE4: RR hasta 30 para Alzheimer (en homocigotos)
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Clínica Se inicia con pérdida de memoria corto plazo salvo en 20% de los pacientes, muchos no se dan cuenta (anosognosia). Primero se altera la memoria de hechos y eventos, alteración de memoria para aprendizaje motor es más tardío. Luego aparece afasia, apraxia y alteraciones visuo-espaciales, cambios personalidad, disminución funcionalidad. Delirios son frecuentes (particularmente paranoides, celotipia), 10% Sd. Capgras (Cuidador reemplazado por impostor). Son frecuentes los cambios neuropsiquiátricos (apatía, desinhibición). Declinan 3 ptos promedio del MMSE al año. Sobrevida 3 a 8 años post diagnóstico Grado de dependencia depende del MMSE: leve de 26 a 20, mod 10-20 y severo < 10. Estudio La imagen más útil es la resonancia magnética para diferenciar de accidentes vasculares antiguos, alteración estructural o atrofia sugerente de demencia frontotemporal.
Lo típico es una atrofia global y focal (hipocampo) y lesiones en sustancia blanca. El PET muestra bajo metabolismo en áreas parietotemporales Manejo Manejo general: Tratamiento de conducta (delirio, alucinaciones, agitación y agresión). Depresión. Desnutrición es frecuente, se recomiendan suplementos dietéticos. Manejo de factores de riesgo cardiovascular. Demencia disminuye expectativa de vida. Fármacos: Inhibidores de acetilcolinesterasa: efectivo en demencias leves Modificadores de enfermedad: Memantina (efectivo en demencias moderadas y severas) No se recomienda: Vit E, selegina, reemplazo de estrógenos, antinflamatorios, ginkgo biloba. La recomendación es inicio de Ach-asa en pacientes con demencia leve a moderada (Donepezilo o Rivastigmina según costos). En pacientes con demencia moderada a avanzada se debe agregar memantina, o si 358
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Ach-asa mal tolerado, sólo memantina. En pacientes con demencia avanzada suspender Ach-asa, pero retomarlos si hay deterioro con suspensión.
Galamantina: más efectos adversos y eficacia similar a donepezilo. Tacrina: hepatotóxixo, raramente se usa
Inhibidores de acetilcolinesterasa Pacientes con Alzheimer tienen una reducción en la producción cerebral de acetilcolina transferasa, lo que lleva a disminución en la síntesis de acetilcolinesterasa y alteración en la función colinérgica cortical. Inhibidores de colinesterasa aumenta los niveles de Ach. Existen 4 tipos: Tacrina, Donepezilo, Rivastigmina y Galantamina aprobados por FDA. Pueden mejorar levemente síntomas neuropsiquiatricos (comportamiento). Contraindicaciones: Glaucoma, enfermedad del nodo, asma.
Agentes modificadores de enfermedad Memantina: Antagonista de NMDA. El glutamato y el NMDA estarían involucrados en procesos de aprendizaje y memoria. La estimulación excesiva de NMDA puede ser inducida por isquemia y llevar a excitotoxicidad. Agentes que bloqueen la estimulación patológica pueden proteger de mayor daño en demencia vascular. Pareciese ser efectiva en pacientes con Alzheimer moderado a severo. Reduce el deterioro de manera significativa medido por escalas clínicas, pero sin efecto en comportamiento o actividades de vida diaria. Es bien tolerada, el efecto adverso más frecuentemente reportado es vértigo. Alucinaciones y confusión ocurren raramente. En pacientes con demencia por cuerpos de Lewy puede empeorar delusiones y alucinaciones. Puede ser efectiva al combinarse con antagonistas de Ach-asa (donepezilo), se utiliza en enfermedad avanzada. Iniciar Memantina 5 mg/día por 1 semana e ir subiendo 5 mg cada semana hasta un máximo de 20 mg. (comp: 10 mg)
Donepezilo (Dopaben®): 5 mg/día por 4 semanas y luego aumentar a 10 mg/día. Efectos adversos: diarrea, náuseas. En realidad con escasos efectos periféricos. Rivastigmina (Exelon): Empezar con 1,5 mg cada 12 horas y titular ascensos cada 2 semanas hasta los 6 mg/día. Tiene más efectos anticolinérgicos periféricos que el Donepezilo
DEMENCIA VASCULAR 2ª causa más frecuente, más importante en países subdesarrollados por el mal control de factores de riesgo cardiovasculares. Más frecuentes en diabéticos, hipertensos y negros. Se plantea frente a demencias asociadas a AVE y con patrón de deterioro escalonado. Un AVE da RR de 3.8 para desarrollar demencia. Hay 2 tipos: Multiinfarto (de arterias grandes o lacunares) y Encefalopatía Arterioesclerótica subcortical o Enfermedad de Binswanger (Anormalidades subcorticales evidentes en la RM) El deterioro de la memoria es más tardío que la alteración de otros dominios. Factores de Riesgo igual que enfermedades cardiovasculares Para diferenciarlo del Alzheimer hay algunos scores, como el de Hachinski con > o igual a 7 ptos tiene S y E 90%
Score de Hachinski Inicio abrupto Curso fluctuante Confusión nocturna Mantiene personalidad Depresión Quejas somáticas Incontinencia emocional Hipertensión Historia de AVE Aterosclerosis Sintomas neurológicos focales Signos neurológicos focales
2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2
Tratamiento Pueden ser usados Donepezilo y Memantino Sobrevida promedio: 5 años
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL Comienza a edades más tempranas (50 a 70 años). Predominio de síntomas conductuales (90% de casos,
con conductas inapropiadas a situación) y de lenguaje (afasia), que pueden preceder a la alteración de
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memoria. Algunos presentan síntomas motores (síntomas extrapiramidales 30%). Hay cierta asociación con el VIH. Demencia de Pick fue una de las primeras descritas (tienen cuerpos de Pick que son inclusiones intracitoplasmáticas de tiñen con plata, en hipocampo y neocorteza) Sistema anticolinérgico parecería estar intacto, y ocurriría déficit en sist de serotonina y dopamina. Los síntomas varían según si afectan primero a un lado u otro:
Izquierdo: alteraciones del lenguaje Derecho: alteraciones conductuales Distonías, oftalmoplejia y trastornos de la deglución son frecuentes. Hay Atrofia de lóbulos temporales o frontales evidentes a la RM. Mismas zonas con PET disminuido Proteína TAU tb tiene rol en esta enfermedad (parte de las TAUopatías junto a parálisis supranuclear progresiva y atrofia corticobasal) No hay tratamiento específico
DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY Las principales características son: Alucinaciones visuales Parkinsonismo Fluctuación del estado de conciencia Demencia progresiva Causa más frecuente de demencia asociada a parkinson. Puede aparecer en un paciente con parkinson de larga data o bien aparece el parkinsonismo después del diagnóstico de demencia. Es frecuente que se inicie como un Delirium en un paciente que se creía que tenía parkinson, al recibir levo-dopa. Caídas son frecuentes. Muy sensibles a efecto de neurolépticos.
Hay cuerpos de Lewy (inclusiones PAS (+) de neurofilamentos y material amorfo) en amígdala, corteza y sustancia nigra. Cuerpos de Lewy se ven en la sustancia nigra de pacientes con parkinson. También hay profundo déficit colinérgico por lo que también responden a esa terapia. Res Becados PUC 2012 Dra. Hoyl Geriatria PUC Holsinger. JAMA 2007 Dr. Sagredo Geriatria UCM Last Minute Internal Medicine
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Enfermedad de Parkinson y Temblor Esencial Enfermedad neurodegenerativa del sistema extrapiramidal, es el desorden del movimiento más frecuente. Hay una leve predominancia en hombres, suele aparecer en personas entre los 50 y 60 años, aunque puede aparecer a menor edad. Es crónica, progresiva, causando una pérdia paulatina de la capacidad física y mental hasta llegar a discapacidad total. En Reino Unido se estima que la prevalencia de Parkinson es mayor a 2% en los mayores de 65 años. En Chile es patología GES en pacientes de 21 años o más. Etiología Causa Desconocida. Hay desaparición progresiva de las neuronas dopaminérgicas del sistema nigroestriado y aparición de cuerpos de Lewy en las neuronas sobrevivientes (inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas). El resultado es una disminución de la dopamina en el estriado. EP Familiar: 10%, hay formas autosómicas dominantes y recesivas principalmente mutaciones de asinucleina, ligasa de ubiquitina y ubiquitina hidrolasa. EP esporádica: 90%, es multifactorial. FACTORES DE RIESGO o Antecedentes familiares o Sexo masculino o Lesión craneal o Exposición a pesticidas o Residencia en medio rural Protectores o AINES o Estrógenos en mujeres postmenopausicas Clínica Hay 3 síntomas cardianales que son: Bradicinesia, rigidez y temblor de reposo. Bradicinesia, hipomimia. el más invalidante y más frecuente de los síntomas. La bradicinesia es la lentitud en el inicio, realizaci{on o finalización de los movimientos voluntarios. Es más notoria en los movimientos repetitivos o alternantes de extremidades en donde se ve disminución progresiva de la velocidad. La bradicinesia tiene 3 componentes: bradicinesia, acinesia (pobreza en movimientos espontáneos, retardo de iniciación), hipocinesia (disminución de
la amplitud de movimientos, se incluye la micrografia) Temblor: De reposo, de 3-6 Hz, desaparece con la actividad, concentración, sueño y estados avanzados; aumenta con el stress. Es diagnóstico, pero no siempre está presente. Suele empezar en una mano y luego la extremidad inferior del mismo lado. Inicialmente es un temblor leve de manos como “cuenta monedas”, en estados avanzados puede llegar a afectar cara, labios y mandíbula. La ausencia de temblor no descarta el diagnóstico. Rigidez: Resistencia de un segmento corporal a la movilización pasiva. Puede ser en “barra de plomo” o en “rueda dentada” (ocasionada por el temblor). Alteración de reflejos posturales: posición inclinada hacia delante, rodillas flexionadas. Puede haber propulsión y retropulsión. Alteración de la marcha: ausencia o disminución del balanceo de los brazos (puede ser la primera manifestación de la enfermedad), giros en bloque, pasos cortos, retardo en el inicio del movimiento, “congelamiento” . La marcha típica es la marcha festinante. Disautonomía (constipación, incontinencia) Depresión Alteraciones en la deglución hasta en un 50% de los pacientes Otras: habla sin cambios de tono, volumen bajo, micrografía (letra chica), fatiga, demencia (1/3 de los pacientes), alteraciones del sueño Hay respuesta a levodopa. (indica integridad de las neuronas del estriado) Importante: Estos signos suelen ser asimétricos, no todos están presentes, el único que se requieren siempre es la bradicinesia. Se debe sospechar Parkinson en aquellas personas que presenten: Temblor Enlentecimiento (bradicinesia) Inestabilidad postural Trastornos de la marcha o Frente a la sospecha se debe investigar comorbilidad y tratamiento farmacológico
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Si el paciente tiene tratamiento con neurolépticos u otros fámacos. Si el paciente consume estos medicamentos se deben suspender y evaluar, si en 3 meses la alteración no desaparece, derivar a neurólogo. Si tiene antecedentes de AVE
Diagnóstico La confirmación diagnóstica, es clínica y se realiza en con la presencia de Bradicinesia y alguno de los siguientes o Rigidez muscular o Temblor de reposo de 4-6 Hz o Inestabilidad postural no explicable por falla visual primaria, vestibular, cerebelosa o propioceptiva Es menos probable que sea Enfermedad de Parkinson si: Presenta ACV repetidos Ha sufrido TEC en más de una ocasión Encefalitis Crisis oculogiras Tratamiento con neurolépticos Reflejo plantar extensor Signos cerebelosos Signos unilaterales por más de 3 años Presentación temprana de demencia severa Tratamiento El tratamiento de la Enfermedad de Parkinson debe ser precoz, integral, a través de un equipo multidisciplinario, debe mantenerse durante toda la vida y los pacientes deben contar con un buen apoyo familiar y social. El objetivo principal del tratamiento es mantener la autonomía e independencia del paciente el mayor tiempo posible. Para eso se administra precursores de la dopamina que está disminuida en el SNC, no se administra dopamina directamente porque no cruza la barrera hematoencefálica, por lo tanto se usa el precursor Levodopa (aminoácido) que se absorbe por via gastrointestinal y pasa barrera hematoencefálica. En el tratamiento farmacológico la levodopa sigue siendo el fármaco de elección, en algún momento de la enfermedad, todos los pacientes precisarán tomarlo porque ha demostrado prolongar la esperanza de vida de los pacientes con Parkinson y mejora la sintomatología rápidamente. Se suele agregar Carbidopa o Benserazina que es inhibidor de la descarboxilasa periferica, por lo tanto, disminuye los efectos extracerebrales de la dopamina.
Estos fármacos no atraviesan la barrera hematoencefálica. La dosis de levodopa debe ser lo más baja posible, con el objeto de mantener una función adecuada y reducir la posibilidad de complicaciones motoras. La dosis no esta relacionada ni con la severidad ni tiempo de evolución de la enfermedad. En etapas avanzadas de la enfermedad no se debe modificar bruscamente la medicación o suspenderla porque provoca rápido empeoramiento de los síntomas. Se suspende solo si la intolerancia a la medicación es intensa y no permite el tratamiento. Uso de Levodopa Se debe iniciar con una dosis de 50 mg cada 8 horas administrada junto a los alimentos para evitar náuseas y vómitos, se espera llegar a los 200 mg/día. Si al llegar a los 100 mg/día no se mejoran los síntomas, pensar en otra patología. Presentaciones Levodopa benserazina Comprimidos Liberación rápida (Madopar 250/50 mg) Iniciar con ½ comprimido cada 8 horas Aumentar ½ comprimido al día cada 1 semana hasta alcanzar respuesta óptima Dosis eficaz: 1 comprimido cada 8 horas (2 – 4 comprimidos al día) No suelen utilizarse más de 6. Cápsulas retard (Madopar Retard 100/25 mg) Inicio con 1 cápsula cada 8 horas Levodopa carbidopa Comprimidos de liberación rápida (100/25 ) Inicio con 1 comprimido cada 8 horas Aumentar 1 al día o en días alternos (250/25) Inicio ½ comprimido cada 12 horas Aumentar ½ comprimido al día o días alternos Comprimidos retard (200/50) Inicial 1 comprimido cada 12 horas Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo estrecho, Melanoma maligno. Efectos adversos: síntomas digestivos, hipotensión ortostática, discinesias Otros medicamentos usados en la Enfermedad de Parkinson: Anticolinérgicos son usados para mejorar el temblor y la rigidez. No muy útiles en bradicinesia.
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Trihexifenidilo inicial 1-2 mg/día VO, con dosis habitual de 5 – 10 mg/día cada 6 u 8 horas, dosis máxima de 15 mg/día También es importante dentro de l manejo Rehabilitación kinésica, Fonoaudilógica Apoyo Psicológico Terapia Ocupacional Guias Clínicas Minsal 2008
Temblor esencial benigno
Es la causa más prevalente de temblor. Historia familiar en el 50% con herencia AD. Comienzo a cualquier edad. Es un temblor postural que afecta cualquier parte del cuerpo de forma asimétrica y se acompaña en ocasiones de temblor cinético. No presenta otras alteraciones neurológicas a excepción de rigidez en rueda dentada. Empeora con el estrés y disminuye con la ingesta de alcohol. El diagnóstico es clínico y en el tratamiento se emplea el propanolol o la primidona. Manual AMIR
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Convulsiones y Epilepsia CONVULSIONES Se denomina convulsiones a los accesos de movimientos, musculares involuntarios más o menos violentos, generalizados, con pérdida de conciencia. Las crisis pueden ser no generalizas (crisis parciales simples).
Etiología Pueden clasificarse en: Idiopático: los que se desarrollan a temprana edad. Se lo vincula a cierta predisposición genética. Sintomática: paciente con antecedentes de sufrimiento neurológico, traumatismos, tumores, AVC. En pacientes sin antecedentes previos: si es adulto joven pensar en tumores, en pacientes ancianos son más frecuentes los AVC.
Cuando hay una convulsión prolongada el tratamiento debe ser seguido con Fenitoina para prevenir la recurrencia. Si el paciente es diabético se debe hacer un Hemoglucotest y tratar los niveles de glucosa según su resultado. Si la convulsión está relacionada a la privación de alcohol se debe usar 2 mg de lorazepam IV. De igual forma se debe tratar con benzodiacepinas a los pacientes con delirium tremens. Si es la primera convulsión que sufre el paciente se deben tomar exámenes o Glucosa o Electrolitos plasmáticos o Función renal o Función hepática (si se sospecha daño hepático) o Perfil hematológico (si se sospecha infección) La punción lumbar se debe hacer cuando hay fiebre, estado mental persistentemente alterado o signos meníngeos, evitar si se sospecha de masa intracraneana. El paciente debe ser evaluado por neurólogo para iniciar tratamiento antiepiléptico.
Manejo Si es un evento de convulsiones nuevo o aislado se deben tomar exámenes: Si el paciente está teniendo una convulsión generalizada tónicoclónica, hay que mantenerse junto a él por algunos minutos hasta que los movimientos terminen, evitando que el paciente golpee su cabeza o comprometa la vía aérea. Se debe observar detalladamente que tipo de convulsión sufre el paciente, observar sus ojos, la desviación del cuerpo al momento de la convulsión, síntomas focales. Si la convulsión dura más de 5 minutos (“status epiléptico”) o recurre antes de que el paciente recupere la conciencia, se debe inicial el manejo farmacológico con Lorazepam 2 a 4 mg IV lento. O 5 a 10 mg de Diazepam IV o 5 mg (0,07 mg/Kg) de Midazolam IM cuando no hay acceso intravenoso.
No dejar nada en la boca del paciente mientras esté convulsionando, especialmente dedos, porque puede morder o comprometer su vía aérea. No iniciar tratamiento farmacológico muy rápidamente, a veces puede ser más útil observar el tipo de convulsión para así poder diagnosticar la enfermedad subyacente. No esperar más de 30 min. No asumir siempre una causa relacionada a alcohol, pues los pacientes alcoholicos pueden sufrir TEC más frecuentemente que la población general. No tratar a los pacientes privados de alcohol con fenitoina o fenobarbital, pues son inefectivos y puede provocar por si mismos convulsiones No permitir que los pacientes que hayan tenido convulsiones vuelvan a sus hogares realizando actividades que requieran atención (ejemplo: conducir automóviles)
Fisiopatologia Desencadenada por un grupo neuronal cortical que es capaz de descargarse espontáneamente en forma anormal y excesiva. Esta descarga se manifiesta desde el punto de vista semiológico como una crisis o ataque, duran segundos o minutos, por el agotamiento de las reservas metabólicas de las neuronas que se descargan.
STATUS EPILÉPTICO TÓNICO CLÓNICO GENERALIZADO
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Crisis convulsiva tónico clónica generalizada que dura más de 5 minutos o 2 o más crisis convulsivas sin completa recuperación de conciencia entre ellas. Manejo 0-5 minutos ABC Confirma diagnóstico. Soporte y monitoreo hemodinámico. Exámenes de ser necesario. Lorazepam 0,1 mg/kg EV o 2 - 4 mg EV en adultos a pasar en a 2 mg/min) ó Diazepam 10 mg EV a pasar en 2 minutos (velocidad de 5 mg/min) 6 – 10 minutos Solicitar ECG y EEG. Buscar focalidad neurológica. Si no cesa, repetir diazepam o lorazepam. Tiamina 100 mg EV seguido de 50 ml de solución glucosada al 50% si existe hipoglicemia o no se puede descartar.
10 – 30 minutos Si persiste, Fenitoina bolo de 15 – 20 mg/kg a 50 mg/min. Es importante tener el paciente monitorizado, si es posible también con monitoreo continueo de EEG. Si la fenitoina no es efectiva iniciar 1 de los siguientes medicamentos: o Propofol 1 – 2 mg/Kg en bolo y luego 2 a 10 mg/Kg/hora, titulando según efecto o Midazolam: 0,1 – 0,2 mg/Kg en bolo y luego 0,05 a 0,5 mg/Kg/hora, titulando según efecto o Tiopental 3 – 5 mg/Kg de carga EV y luego titular dosis de 0,3 – 9 mg/Kg/hora según respuesta. Mantener al menos 12 horas sin crisis clínicas o elécticas y disminuir las dosis progresivamente. Guia Clínica GES-AUGE Epilepsia en el adulto UpToDate 2012 NEJM 1998
EPILEPSIA Es una alteración del SNC específicamente de la corteza y que se manifiesta clínicamente como eventos discontinuos denominados “crisis epilépticas”. Es crónica, de alta frecuencia y diversa etiología. La epilepsia tiene distribución bimodal, antes de los 20 años y después de los 60 años. La mortalidad es 2 a 3 veces mayor que la población general. Si se trata adecuadamente el 70 a 80% de las personas pueden seguir una vida normal. Clínica No existen síntomas patognomónicos de ningún tipo de crisis de epilepsia, además existen diversos tipo de síndromes clasificados como epilepsias. Diagnóstico El diagnóstico definitivo debe realizarlo un neurólogo, aunque sea fundamentalmente clínico. Si se sospecha epilepsia debe realizarse un EEG después de una crisis antes de 24 horas. Debe ser un EEG post privación del sueño. (si es standard debe incluir hiperventilación y estimulación luminosa) También puede ser útil un registro en video o ambulatorio del paciente. Luego de la primera crisis realizar estudio bioquímico.
Realizar punción lumbar si se sospecha meningitis o encefalitis. TAC en urgencia puede ser útil. No realizar EEG a pacientes en que es claro que el evento es por otra etiología Tratamiento El fármaco debe ser seleccionado de acuerdo al tipo de síndrome, tipo de crisis, comorbilidades y comedicaciones del paciente (debe ser evaluado por neurólogo) La meta del tratamiento es la reducción del número y severidad de las crisis. Se debe iniciar con un solo antiepilético, luego, según evolución clínica se debe considerar agregar otro al esquema. La monoterapia con carbamazepina, fenitoina o valproato sódico son considerados de primera línea para crisis parciales y tónico clónicas generalizadas. A las mujeres en edad fértil con tratamiento antiepiléptico se les debe dar ácido fólico 5 mg/día desde la fase previa a la concepción hasta el fin del primer trimestre del embarazo. Si es planificado debe darse 6 meses antes de la concepción. Esto intenta evitar malformaciones del tubo neural. FÁRMACOS ANTIEPILEPTICOS
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Aumentan las crisis mioclónicas y de ausencia Ácido Valproico Indicado en crisis tónico clónica generalizada, ausencia, mioclónica juvenil, idiopática generalizada, West, parciales simple y compleja. Cada 8 horas Presentación: Comprimido recubiero entérico de 125, 200, 250, 300, 400, 500 mg. Cápsulas con recubirmiento entérico de 200, 250, 300 y 500 mg. Ampolla de 250 mg, gotas de 10 mg/gota Adulto: 800 – 2400 mg/día Niño: 20 – 40 mg/Kg/día Colaterales: Temblor, caída del pelo, aumento de peso, somnolencia, trombocitopenia, hepatitis, ovario poliquistico Carbamazepina Indicado en crisis parciales simples o complejas con o sin generalización. Crisis generalizada. Cada 8 horas Presentación: Comprimidos de 200 y 400 mg, Suspensión 2% 100 mg/5ml. Adultos: 400 – 1800 mg/día (ej: 200 mg c/8 hrs) Niños: 10 – 30 mg/día Colaterales: Exantema cutáneo, Leucopenia, somnolencia, diplopía, hiponatremia, teratogénesis
Fenitoina sódica Indicado en crisis tónico clónicas y parciales Cada 12 horas Presentación: comprimidos de 100 mg, ampolla de 250 mg (5ml) Adulto: 200 – 500 mg/día (100 mg c/8-12 hrs) Niño: 5 – 7 mg/Kg/día Colaterales: hirsutismo, exantema cutáneo, acné, teratogénesis, encefalopatía, osteoporosis, polineuritis, pseudolinfoma Aumenta las crisis mioclónicas y de ausencia Fenobarbital Indicado en crisis tónico clónico, parciales y neonatales. 1 al día Presentación: comprimido de 15 y 100 mg. Ampolla de 200 mg Adulto: 100 – 200 mg/día Niño: 4 - 5 mg/Kg/día Colaterales: somnolencia, sedación, inquietud, irritabilidad, osteoporosis, teratogénesis, leucopenia, anemia
CLASIFICACIÓN DE LAS CONVULSIONES 1. CRISIS PARCIALES (FOCALES) La crisis se origina en un área de la corteza de uno de los hemisferios cerebrales y su manifestación clínica dependerá de la función del área afectada. La diferenciación con las crisis generalizadas es muy importante, porque todas las crisis focales DEBEN ser estudiadas, debido a que afectan un área específica del cerebro y no es en forma difusa, esto puede ser causado por tumores, trauma (TEC grave, no cualquier trauma), alteraciones vasculares, malformaciones arteriovenosas, cavernomas, neurocisticercosis, abscesos. 1.1 CRISIS PARCIAL SIMPLE La conciencia se mantiene (conserva la capacidad de responder a estímulos externos y de recordar lo ocurrido). Si una crisis parcial simple precede inmediatamente a una crisis parcial compleja o a una crisis generalizada y es reconocida por el paciente, constituye lo que se llama “aura”, que en ocasiones puede pasar desapercibido debido a que quedó englobado en la amnesia retrógrada de la crisis. Debe ser distinguida del “prodromo”, el que corresponde a sintomatología inespecífica, que en ocasiones se
presenta horas antes de una crisis, pudiendo expresarse como irritabilidad, cefalea o astenia, careciendo de valor clínico y sin orientación del lugar de inicio de la crisis. El electroencefalograma se caracteriza por descargas epilépticas focales ictales cuya identificación depende de la localización del foco epiléptico. 1.1.1 CPS CON SIGNOS MOTORES: Motor focal sin marcha: Crisis tónicas o clónicas limitadas a una parte del hemicuerpo, tal como la mano, pulgar, cara, labios, párpado, pie, ortejo mayor o llegando a abarcar todo el hemicuerpo puede durar minutos o varias horas. Motor focal con marcha (Jacksoniana): los síntomas pasan sucesivamente de un territorio a otro, siguiendo el orden de la representación somatotópica pre-central cerebral, con una secuencia característica. Motor focal versiva: Se produce una desviación conjugada de los ojos con giro de la cabeza y que en ocasiones llega a comprometer el tronco. Motor focal postural: Una extremidad adquiere una postura distónica por algunos segundos.
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Motor focal fonatoria: Vocalización o detención del lenguaje.
se refiere al “aura” previa al compromiso de la conciencia y/o al inicio de los automatismos.
1.1.2 CPS CON SÍNTOMAS SENSORIALES Somatosensitivos, visuales, auditivos, olfatorios, gustativo o vertiginoso.
1.3 CRISIS PARCIAL SIMPLE O COMPLEJA CON GENERALIZACIÓN POSTERIOR Son crisis parciales simples o parciales complejas que progresan hacia una crisis generalizada de tipo tónico-clónica, tónica o clónica. El electroencefalograma ictal puede evidenciar inicialmente manifestaciones correspondientes a la crisis parcial y que evoluciona a una descarga generalizada.
1.1.3 CPS CON SINTOMAS O SIGNOS AUTONOMICOS Malestar epigástrico, palidez, transpiración, rubor, pilo-erección, dilatación pupilar, taquicardia o bradicardia. 1.1.4 CPS CON SINTOMAS PSIQUICOS Alteración de las funciones cerebrales superiores, raramente ocurren aislados, comúnmente van unidos a crisis complejas. Disfásicos: Con alteraciones de lenguaje como palilalia o afasia. Dismnésicos: Distorsión de la memoria. Las más comunes son crisis de “dejà vu” o el “jamais vu”. Cognitivos: Estados de ensoñación o distorsión del sentido del tiempo o sensaciones de irrealidad. Afectivos: Sensación de placer, displacer extremo, miedo, ira, angustia o terror diurno no provocado. Ilusiones: Comprometen a todos los órganos sensoriales. Alucinaciones estructuradas 1.2 CRISIS PARCIAL COMPLEJA Crisis focales que se acompañan de algún grado de compromiso de conciencia. “pseudoausencias” presentan estado post-ictal. El electroencefalograma se caracteriza por actividad epileptiforme focal ictal, referida a una región cerebral. Crisis con alteración inicial de conciencia. Sólo con alteración de conciencia o seguida de automatismos. Los automatismos son actividad motora involuntaria que ocurre durante un estado de alteración de conciencia, más o menos coordinados y adaptados a las circunstancias del momento, pueden ser continuación de la actividad que se estaba realizando cuando se produce la crisis o automatismos nuevos, frecuentemente relacionados con estímulos externos circunstanciales (arreglarse la ropa, caminar, repetir sílabas o palabras) y a veces comportamientos más complicados, desajustados o estereotipados. Crisis pacial simple seguida por alteración de conciencia y/o automatismo. La crisis parcial simple
2. CRISIS GENERALIZADAS La crisis afecta simultáneamente a ambos hemisferios cerebrales desde el inicio. Esta crisis puede manifestarse o no como una convulsión. 2.1 CRISIS TÓNICO-CLÓNICA Es la más conocida y dramática de las crisis generalizadas convulsivas. Empieza súbitamente, sin aviso, con inconsciencia y caída al suelo. El paciente presenta una fase tónica con aumento del tono muscular generalizado inicial, de unos 20 segundos de duración. Luego, la fase tónica es interrumpida por cortos períodos de relajación, que se hacen cada vez más frecuentes y dan lugar a la llamada fase clónica, consistente en movimientos rítmicos de la cara y de las extremidades los que duran unos 30 segundos y se acompañan por cambios vegetativos tales como cianosis, palidez, aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, salivación e incontinencia esfinteriana. La duración de la crisis, considerando la fase tónica y clónica, varía entre 1 a 3 minutos. Le sigue un período de confusión de al menos 5 minutos o de sueño posterior, llamado estado post-ictal. Cuando el paciente percibe un aviso o aura, lo más probable es que se trate de una crisis parcial con generalización secundaria. En el EEG ictal se describe la presencia de actividad rápida generalizada reclutante de espiga o poliespiga onda generalizada, seguida de actividad lenta con depresión de voltaje. 2.2 CRISIS DE AUSENCIA Crisis generalizada no convulsiva que se manifiesta por compromiso de conciencia de 5 a 20 segundos de duración, con detención de la actividad, parpadeo y otros movimientos faciales menores o automatismos de breve duración. Se pueden producir varias veces al día. Se presenta principalmente en niños escolares. El EEG ictal describe la presencia de espiga-onda generalizada, sincrónica a 3 ciclos por segundo.
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Después de la crisis recuperan totalmente la conciencia y siguen sin problemas sus actividades.
actividad reclutante, rítmica, depresión posterior de voltaje.
2.3 CRISIS MIOCLÓNICA Consiste en rápidas sacudidas musculares simultáneas o separadas comprometiendo extremidades, cabeza y/o tronco, son “como saltos”. Pueden ser uni o bilaterales, de manera simétrica, asimétrica o de lateralización cambiante y aparecer solas o en salvas. La conciencia generalmente no se compromete. El EEG muestra actividad de poliespiga y de poliespiga-onda focal o generalizada breve, de morfología y frecuencia variable. A los pacientes con crisis mioclónicas no se le deben suspender los medicamentos.
2.5 CRISIS CLÓNICA Se presenta con movimientos lentos, bruscos y rítmicos, ubicados en cara, tronco y extremidades, acompañados de compromiso de conciencia. El EEG muestra ondas lentas en rango delta.
2.4 CRISIS TÓNICA Consiste en un repentino aumento del tono muscular de la musculatura axial, de las extremidades o de ambas. Hay compromiso parcial o total de conciencia, asociados a fenómenos autonómicos, retroversión ocular y cianosis peribucal. El EEG ictal consiste en una
generalizada,
con
2.6 CRISIS ATÓNICA Se caracteriza por una repentina pérdida del tono postural, que puede ser extensa o limitada a la cabeza, mandíbula o a una extremidad. Su duración es de pocos segundos pero tiene el peligro del daño que puede producir una caída repentina. El EEG ictal muestra actividad de ondas polimorfas de frecuencia variable. 3. CRISIS NO CLASIFICABLES Son crisis que no es posible clasificar como focales, ni generalizadas por falta de elementos clínicos y electroencefalográficos.
CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNDROMES EPÍLÉPTICOS 1. EPILEPSIAS FOCALES 1.1 Epilepsias focales idiopáticas Se caracterizan por presentarse en niños neurológicamente sanos, con antecedentes familiares de epilepsia. La epilepsia se inicia en edad preescolar y escolar, con un EEG de base normal y actividad hipersincrónica específica para epilepsia, constituido por complejos de punta–onda de morfología y distribución peculiar. La presencia de esta epilepsia no sobrepasa la adolescencia. 1.1.1 Epilepsia Parcial Benigna con Espigas Centrotemporales Las crisis se manifiestan por inicio somatosensorial con parestesias de la lengua labios, mejillas. Contracciones tónico-clónicas lateralizadas de la cara, alrededor de la comisura facial, músculo de la laringe, faringe y lengua, y bloqueo del habla. Las crisis duran segundos y pueden ser seguidas de una manifestación motora contralateral o bilateral. Se presentan en vigilia, pero son más frecuentes durante la noche. La evolución es muy benigna, pero se describen formas atípicas de evolución tórpida. Este es un síndrome frecuente que se presenta en el 15-24% de las epilepsias del niño.
Tipo Gastaut: variante de inicio tardío, caracterizada por síntomas visuales, crisis hemiclónicas y automatismos. En el 25% de los casos son seguidas de ataques de migraña. Su pronóstico no es bien definido. Tipo Panayiotopoulos: variante de inicio precoz. La edad de inicio es entre los 2 y 8 años. Se caracteriza por vómitos y crisis parciales poco frecuentes, de duración variable, con desviación ocular y cefálica, pudiendo comprometer el hemicuerpo o presentar generalización tónico-clónica. Se presentan de preferencia durante el sueño. Su pronóstico es muy bueno. 1.1.3 Epilepsia Primaria de la Lectura Es muy poco frecuente, las crisis son de tipo parcial motor, comprometiendo los músculos masticatorios, seguidas de generalización tónico–clónica secundaria o de crisis parciales visuales. Los episodios son precipitados por la lectura. 1.2 Epilepsias Focales sintomáticas En esta categoría se incluyen un gran número de epilepsias causadas por lesiones focales específicas, como por ejemplo tumores y accidentes vasculares encefálicos. Su expresión clínica dependerá del sitio afectado.
1.1.2 Epilepsia del Niño con Paroxismos Occipitales 368
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1.2.1 Epilepsia Crónica Progresiva Parcial Continua del niño (Síndrome de Kojewnikow) Se caracteriza por crisis clónicas, recurrentes, limitadas a una parte del cuerpo y que persisten por días, semanas o años. Su causa puede ser infecciosa, tumoral, vascular o metabólica. Es más frecuente en adultos y el control con medicamentos antiepilépticos es muy difícil. 1.2.2 Síndromes caracterizados por crisis con modos específicos de precipitación. 1.2.3 Síndromes de gran variabilidad individual que se diferencian principalmente en base al tipo de crisis, a localización anatómica y etiología: Epilepsia del Lóbulo Temporal Área amígdala hipocampo y mesial basal Se caracteriza por crisis parcial simple con síntomas psíquicos (deja-vu, jamais-vu, despersonalización, estado de ensoñación), síntomas autonómicos y/o por crisis parcial compleja, caracterizada por detención motora, automatismos oro-alimentarios o automatismos gestuales simples. Su duración es generalmente mayor de un minuto y es frecuente la confusión post-ictal. En ocasiones pueden presentarse crisis parcial simple compleja secundariamente generalizada. Área lateral Presenta crisis parcial simple como ilusiones o alucinaciones auditivas o vertiginosas. Epilepsia Lóbulo Frontal Existen características comunes a todas las epilepsia que se originan en el lóbulo frontal: duración breves, confusión post-crítica mínima o ausente, rápida generalización secundaria, manifestaciones motoras tónico-posturales, y caídas frecuentes. Las características varían según el área comprometida. Epilepsia de Lóbulo Parietal Es posible encontrar fenómenos positivos como sensación de electricidad, parestesias, sensación de movimiento o de dolor y fenómenos negativos como adormecimiento, sensación de ausencia de una parte del cuerpo, vértigo, trastorno de lenguaje, fenómenos motores rotatorios o posturales. Epilepsia del Lóbulo Occipital Se caracteriza por la presencia de manifestaciones visuales como escotoma, hemianopsia, amaurosis, fosfenos, rayos, macropsia, micropsia, teleopsia o
alucinaciones. Se acompaña de desviación tónica o clónica de la cabeza o de los ojos y de clonus ocular. 1.3 Epilepsias Focales Criptogénicas 2. EPILEPSIAS GENERALIZADAS 2.1 Epilepsias generalzadas relacionadas a edad de inicio
idiopáticas
2.1.1 Convulsiones Neonatales Familiares Benignas Las crisis se inician entre el segundo y tercer día de vida en un recién nacido de término, sin etiología demostrable y con examen neurológico normal. Las crisis, generalmente clónicas son de corta duración y pueden repetirse hasta el séptimo día. Invariablemente hay historia familiar. 2.1.2 Convulsiones Neonatales Benignas El cuadro se presenta entre el tercer y séptimo día de vida en un recién nacido de término, sin antecedentes patológicos previos y examen neurológico normal. Las crisis son clónicas o multifocales y cesan a los dos o tres días de iniciadas. 2.1.3 Epilepsia Mioclónica Benigna de la Infancia El síndrome se inicia alrededor de los 2 años de edad con mioclonías masivas, elevación de brazos, caída de cabeza y flexión de extremidades inferiores. Generalmente no hay inconciencia. Se asocia a fotosensibilidad y pueden autoprovocarse. 2.1.4 Epilepsia Ausencia de la Niñez Las crisis de ausencia se inician entre los 6 a 7 años, muy frecuentes durante el día, diarias, duran hasta 15 segundos y se desencadenan fácilmente con la hiperventilación. 2.1.5 Epilepsia Ausencia Juvenil Síndrome se inicia en la pubertad y las crisis se agrupan, dejando períodos libres de ellas. Se asocian a crisis generalizadas tónico-clónicas. 2.1.6 Epilepsia Mioclónica Juvenil Aparece generalmente en la pubertad con crisis mioclónicas preferentemente en hombros y miembros superiores, que ocurren después del despertar, a las que pueden agregarse ausencias y crisis tónico-clónicas generalizadas. 2.1.7 Epilepsia con Crisis Tónico Clónicas Generalizadas del Despertar.
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Se inicia generalmente en la segunda década de la vida. Las crisis tónicoclónicas, se presentan en más del 90% de las veces inmediatamente después de despertar o en un período temprano de vigilia. Pueden precipitarse por privación de sueño o por otros factores externos y existir predisposición genética. 2.2 Epilepsias generalizadas criptogénicas o sintomáticas según edad de evolución 2.2.1 Síndrome de West Es la epilepsia que produce deterioro del desarrollo psicomotor del lactante. Se inicia entre los 6 meses y 1 año de vida. Hay pocos casos descritos después de los 4 años. Las crisis se caracterizan por contracción axial en flexión o en extensión del tronco y extremidades pudiendo ser simétricas o asimétricas, se presentan aisladas y más frecuentemente en salvas, ocasionalmente combinadas con fenómenos focales. La etiología puede ser: a) sintomática: esclerosis tuberosa, malformaciones del SNC, enfermedades metabólicas, secuelas de encefalopatía hipóxico-isquémica, etc. b) criptogenética. c) idiopática en un lactante previamente sano. Sólo en un 6% a 16% se recuperan. La gran mayoría evoluciona a crisis parciales, síndrome de Lennox Gastaut o a epilepsia generalizada sintomática. Es muy frecuente su asociación a trastornos cognitivos de diferente magnitud y retardo mental. 2.2.2 Síndrome de Lennox-Gastaut Se inicia entre el año 6 meses y los 7años de edad. Las crisis se caracterizan por ser polimorfas, con ausencias, crisis tónicas axiales, atónicas, mioclónicasatónicas. También pueden presentar crisis parciales, mioclónicas y tónicoclónicas generalizadas. La frecuencia de las crisis es muy alta y a menudo presentan estados convulsivos. Presenta retardo psicomotor e intelectual en los niños con daño previo cerebral, aparecen déficits cognitivos progresivos en su evolución.
2.2.3 Epilepsia con Crisis Astático - Mioclónicas o Síndrome de Doose Se caracteriza por crisis mioclónicas simétricas, con pérdida del tono postural, en especial de la cabeza. Se asocian a ausencias con mioclonías de la cara, disminución del tono axial y con crisis tónico-clónicas. Se inicia en los primeros 5 años de vida y en el 70% hay antecedentes de convulsiones febriles. 2.2.4 Epilepsia con Ausencias Mioclónicas o Síndrome de Jeavons Múltiples episodios de ausencia asociados a mioclonías palpebrales bilaterales durante el día, con ocasional sacudida de extremidades. Estos episodios pueden ser desencadenados por la luz intermitente y el cierre ocular. Se inicia en edad escolar Es un síndrome de difícil tratamiento. 2.3 Epilepsias generalizadas sintomáticas Encefalopatía Mioclónica Precoz Se inicia desde recién nacido y en los primeros meses de vida, caracterizándose por mioclonías fragmentarias erráticas, mioclonías, crisis motoras parciales y espasmos tónicos. Evoluciona con un grave deterioro y su pronóstico es severo, porque puede asociarse a etiologías como errores innatos del metabolismo. Si no hay muerte temprana, se comporta como un Síndrome de West o como otras formas severas de epilepsia. Encefalopatía Infantil Precoz con Patrón Estallido-Supresión o Síndrome de Otahara. Se inicia en período de recién nacido y en los primeros meses de vida, con frecuentes espasmos tónicos y a veces crisis parciales. Su etiología se asocia a malformaciones del SNC. La evolución es estática con severo compromiso del desarrollo psico motor. Puede evolucionar a Síndrome de West o a Síndrome de Lennox–Gastaut. Guia Clínica MINSAL Epilepsia en el Adulto 2009 Last Minute Internal Medicine
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Esclerosis múltiple Es una enfermedad desmielinizante de base autoinmune del SNC que se manifiesta con variada sintomatología deficitaria según el territorio anatómico afectado. Presenta agregación familiar de base genética (antígenos HLA, HLA DR2). Se ha visto que aumenta su prevalencia en las poblaciones conforme a la distancia con el Ecuador. Es 2 veces más frecuente en mujeres, aparece antes de los 55 años y la edad peak de presentación es alrededor de los 24 años. (En su mayoría se manifiesta entre los 20 y 40 años)
5.- Diseminación en espacio (2 áreas de lesión) 6.- Descarte de otras alteraciones
Fisiopatología Hay desmielinización seguida de gliosis reactiva que se acompaña de daño axonal en sustancia blanca, médula y nervio óptico. La causa es desconocida, se piensa que las infecciones son desencadenantes pues ayudan al linfocito T a cruzar la barrera hematoencefálica, además contribuye a aumentar la citoquinas y metaloproteinasas. Este aumento de células inmunes provoca un ataque inmunitario contra mielina, lo que disminuirá la velocidad de conducción nerviosa y desencadenará los síntomas.
Diagnóstico Se fundamenta en el hallazgo de lesiones de la sustancia blanca que se diseminan a través del espacio y del tiempo, basado en criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio. En un 85% la enfermedad se inicia en forma recurrente-remitente, con síntomas localizados en el cerebro, nervio óptico o médula espinal.
Clínica Es común que la enfermedad se inicie con debilidad focal, torpeza, hormigueo, pérdida de la vista en forma repentina, visión borrosa (neuritis óptica), diplopía y transtornos vesicales. Estas alteraciones son frecuentemente transitorias (días o semanas) También puede ser asintomático por meses o años después del episodio inicial, antes de sufrir otra crisis. Las recaidas son más frecuentes luego de sufrir infecciones o 3 meses post parto. En casos avanzados se puede encontrar atrofia óptica, nistagmo, disartria, trastorno de la motoneurona superior, alteraciones de la sensibilidad y cerebelo. CRITERIOS CLINICOS DE SCHUMACHER 1.- Aparece entre 10 y 50 años 2.- Signos objetivos al examen físico 3.- Signos y síntomas neurológicos por sustancia blanca 4.- Diseminación en tiempo 2 ataques que duren más de 24 horas separado por un mes 6 meses de progresión
Evolución Remitente – recurrente: la más frecuente, 85%, no hay evolución entre los ataques Secundaria progresiva: El 80% de los pacientes con evolución remitente – recurrente, al pasar 25 años de enfermedad sufren evolución gradual de los síntomas. Progresiva primaria: 10% de los pacientes Progresiva con recaídas: es rara
Criterios de diseminación en Resonancia magnética En espacio Una lesión captante de gadolinio o 9 lesiones hiperintensas en T2 si no hay lesiones cantantes Al menos una lesión infratentorial Al menos una lesión yuxtacortical Al menos tres lesiones periventriculares En tiempo Captación de gadolinio al menos 3 meses después del inicio del evento clínico, no solo al sitio correspondiente al evento clínico inicial Detección de nuevas lesiones en T2, si estas aparecen en cualquier momento, comparados con un examen de referencia hacho al menos 30 días después del inicio del cuadro clínico. El hallazgo de bandas oligoclonales (en la electroforesis se observan ligeras bandas en la región IgG, ) o la elevación del índice la inmunoglobulina en el LCR pueden también contribuir al criterio de diseminación en espacio, en el LCR también hay linfocitosis leve, aumento de la concentración de proteínas. Esto es útil si la clínica ni la RNM lo pueden confirmar.
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Las respuestas electrocerebrales evocadas por estimulación visual, golpecitos repetitivos o eléctrica, también pueden ser útiles para el diagnóstico. Pacientes con sospecha de neuritis óptica tratar estudiar con RM de cerebro, con sospecha de mielitis transversa se estudia con RM de cerebro y de médula total. Tratamiento Tratamiento en enfermedad recurrente – remitente, cualquiera de estas tres opciones: El interferón beta 1a intramuscular 1 a 3 veces por semana (22 – 44 ug) El interferón beta 1b subcutáneo días alternos (160 – 250 ug) Acetato de Glatimer (mezcla de polímero que simula la composición de mielina) subcutánea Estos medicamentos retrasan el inicio de incapacidad significativa en enfermedad recurrente. Los efectos secundarios de estos medicamentos son síndromes semejantes a resfriados y reacciones cutáneas en sitio de punción. El acetato de Glatimer es bien tolerado y en algunas personas se producen bochornos, disnea, opresión de pecho y palpitaciones. Estos medicamentos son costosos. Los corticoides aceleran la recuperación en recaídas, pero no las previene Metilprednisona IV 1 g/día por 5 días, luego Prednisona oral 1 mg/Kg/día por 1 semana, finalmente se bajan las dosis.
Si no hay respuesta al tratamiento esteroidal se puede intentar plasmaféresis en casos graves con un total de 7 recambios distribuidos en 14 días. Los episodios únicos de neuritis óptica y mielitis transversa se tratan con Metilprednisona 1 g/día por 3 días. En casos leves se puede usar Prednisona 60 u 80 mg/día ó Dexametasona 16 mg/día, pueden ser usados durante una semana, luego reducir las dosis. En los casos de primer episodio de desmielinización con evidencia de desmielinización subclínica en la RM, se recomienda el tratamiento con interferon 1b (250 ug/dia-alternos) ó 1a (al menos 22 o 30 ug 1 vez/sem) como primera línea. Cuando la enfermedad es progresiva se puede usar el interferón beta 1b. No hay que olvidar tratar de evitar el resto de las molestias, como la fatiga, si esta es moderada administrar Amantadina 200 mg/día. Manejo intestinal con dieta rica en fibras, liquido, actividad física, educación de hábito intestinal, masaje abdominal, estimulación perianal, estimulación intrarrectal. Si el dolor es neuropático indicar: Gabapentina, Carbamazepina o combinación de ambos. También es recomendable un plan de rehabilitación (motor, dolor, psicológico) Seguimiento con una resonancia magnética al año. Guia Clínica AUGE-GES Esclerosis Múltiple Aminoff, Neurología Clínica
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Meningitis, Encefalitis y Absceso Cerebral Inflamación aguda o subaguda de las meninges del cerebro y medula espinal inducidas por bacterias, hongos, virus, sustancias químicas o diseminación de células neoplásicas. Etiología Agudo - Meningitis Bacterianas Agudas - Meningitis virales - Hemorragia subaracnoidea Crónico - Cisticercosis - Tubercolosis - Carcinomatoso - Micótico - Luética
-
Blanquecino: leucocitos, bacterias, TBC
Glucosa - Normal: 60-70% de la concentración en plasma - Hiperglucorraquia: hiperglicemia - Hipoglucorraquia: meningitis bacteriana (muy bajo), HSA, hipoglicemia, TBC Proteinas - Normal: 0,15-0,45 g/L (45 mg/dl) - Hemorragia: 0,3 a 1,5 g/L - Meningitis: alta (sobre 0,8 g/L) - Tumor espinal: alta (sobre 1 g/L) - Neurolues: alta (sobre 0,5 g/L) - Esclerosis múltiple: normal - Guillain-Barré: alta (sobre 1 g/L) - TBC: alta (sobre 0,5 g/L)
Clínica Cefalea Compromiso de conciencia Signos meníngeos (Brudzinski, Kernig)
Lactato - Normal: hasta 22 LDH
Análisis de liquido cefalorraquideo Punción lumbar (TAC si se sopecha lesión focal y efecto de masa) Se debe pedir: Citoquímico (proteínas, glucosa), Cultivo y gram Se debe evaluar: Aspecto - Normal: claro, incoloro - Opalecente: hematíes leucocitos - Turbio: hematíes, leucocitos Color -
Normal: sin color Rojizo: eritrocitos Xantocrómico: hemoglobina, ictericia
Gram -
Normal: 8 – 50 U/L
Diplococo gram (-) intracelular: neisseria meningitidis Diplococo gram (+): S. pneumoniae Coco gram (+): Streptococo grupo B Cocobacilo gram (-). Haemophilus influenzae Bacilo gram (+): Listeria
Tinta China Para buscar criptococus Baciloscopía y ADA Para buscar TBC, ADA sobre 8 es sospechoso
MENINGITIS BACTERIANA Respuesta inflamatoria aguda y grave a la infección bacteriana de las leptomeninges. Constituye urgencia médica que necesita diagnóstico precoz y tratamiento rápido y adecuado pues su morbimortalidad es elevada. Raramente son causados por infiltraciones tumorales o toxicidad medicamentosa.
Fisiopatología Las meninges son infectadas por vía hematógena, rara vez por continuidad a un proceso supurativo e infrecuentemente por contaminación directa en procedimientos quirúrgicos. Las bacterias colonizan nasofaringe, atacando a células endoteliales y pasando a la sangre, por esta vía
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llegan a los plexos coroideos donde vuelven a dañar el endotelio y pasan al LCR, en este lugar encontrarán poca resistencia debido a que el líquido posee pocos leucocitos, macrófagos y complemento bajo. Aumenta la producción de citoquinas por la reacción inflamatoria y aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefálica, se incrementa el exudado de proteínas y disminuyendo la absorción de LCR por lo que aumenta la presión y se genera hidrocefalia. El aumento de la presión intracraneana disminuirá la presión de perfusión cerebral aumentando el daño que se produce por la inflamación. La pérdida de autorregulación del flujo sanguíneo encefálico produce isquemia, déficit neurológico focal, coma y eventualmente muerte. Etiología Menores de 3 meses de vida - Streptococo grupo B (agalactiae) - E. Coli - Listeria monocytogenes 3 meses a 8 años - Neisseria meningitidis - Streptococo pneumoniae - Haemophilus influenzae (en baja) 18 a 50 años - Streptococo pneumoniae - Neisseria meningitidis Mayores de 50 años - Streptococo pneumoniae - Listeria - Bacterias gram negativas Inmunodeprimidos - Listeria - Bacterias gram negativas TEC, neurocirugía, derivación del LCR - Staphilococo aureus - Bacterias gram negativas - Streptococo pneumoniae Meningitis neumocócica Se asocia a neumonía, otitis media aguda y crínica, mastoiditis, sinusitis y endocarditis. Su mortalidad es de hasta 26%
Se presenta en brotes epidémicos, con mortalidad de 13%. La portación nasofaríngea asintomática es el principal factor de riesgo. Clínica Infección aguda y fulminante cuyo cuadro clínico evoluciona en pocas horas o días. Se describe una triada clínica de fiebre, cefalea y rigidez de nuca que se puede ver hasta en un 45% de los casos, más en meningitis por neumococo. La temperatura corporal casi nunca se encuentra normal, pues de no presentar fiebre pueden tener hipotermia. Se describe también alteraciones de conciencia, náuseas, vómitos, mialgias, fotofobia y crisis convulsivas. Como presenta aumento de la presión intracraneana se puede encontrar además del compromiso de conciencia, papiledema, rigidez de descerebración y triada de Cushing (hipertensión, bradicardia, alteraciones de respiración) El compromiso de los pares craneanos se puede ver en un 20% de los casos. Los signos meníngeos se ven en un 50% de los casos, sin embargo, su ausencia no descarta el diagnóstico. Rigidez de nuca (la flexión lateral está normal). También sería útil rotar la cabeza horizontalmente unas 2 o 3 veces por segundo (Sens: 97% E: 60%) Signo de Brudzinsky: se doblan las piernas al flectar la cabeza.
Signo de Kernig: al flectar las piernas se doblan las rodillas por dolor.
En un 50-70% de las infecciones por N. meningitidis presenta un exantema purpúrico petequial predominante en extremidades y neoformaciónes purpúricas.
Meningitis meningocócica
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Laboratorio Hemograma: hay leucocitosis o leucopenia con recuento elevado de formas y maduras con trombocitopenia. Hemocultivos: deben ser tomados antes del uso de antibióticos. Su rendimiento es de un 50 a 75%. Ocasionalmente es positivo cuando el cultivo de LCR no lo es. Las neuroimagenes no ayudan al diagnóstico, pero si sirve para descartar un proceso expansivo intracraneano que pueda provocar una hernia encefálica durante la punción lumbar. El IDSA 2004 recomienda TAC para los inmunosuprimidos, los que sufrieron convulsión, comprometidos de conciencia, edema de papila y focalidad neurológica. Punción lumbar: Aspecto: Turbio Presión : Aumentada 35 cm de H2O Citoquímico: o Leucocitos entre 1000 y 5000/mm3 o PMN entre 80 y 95% o Glucorraquia (<40mg o 60% del plasma). o Proteínas: >45 mg/dl (habitualmente sobre 200 mg/dl) Tinción Gram: alto rendimiento para las meningitis purulentas. Desde un 60 a 90%. (Esp: 97%) o Diplococo gram (+): neumococo o Diplococo gram (-): meningococo o Cocácea gram (-): H. influenzae o Bacilo gram (+): Listeria Cultivo LCR: muy sensible si no ha tomado antibióticos las últimas 24 horas, son positivos en un 80% de los casos. Aglutinación por látex: Puede detectar el agente aunque el cultivo sea negativo pues es sensible a gérmenes no viables. No se modifica con uso de antibióticos. Técnica PCR: para detectar muy específicamente al agente etiológico. ADA: para orientarse a etiología TBC si es mayor a 8 U/L es diagnóstico para TBC. También puede elevarse por otras causas. No hacer punción lumbar si
Sospecha de proceso expansivo, (tumor) por el riesgo de enclavamiento. Trastorno severo de coagulación, riesgo de enclavamiento y hemorragias (Trombocitopenia < 35.000 x mm3) Tratamiento anticoagulante, por el riesgo de hemorragia Cuadro crítico Zona de la punción con infección, algún tipo de impétigo u otro. Complicaciones Se complica aproximadamente un 40%. Hay una mortalidad alta 20-40% neumococo, por meningococo (6-14%), haemophilus influenzae (3-7%). El Tipo de complicaciones: van a ser Sistémicas y neurológicas. Neurológicas Compromiso vascular cerebral arterial y/o venoso Edema cerebral Hidrocefalia. Pesquisar con TAC que nos va a mostrar la derivación ventricular, a veces hay que colocar una derivativa, en forma temporal. Herniación transtentorial Hipoacusia 5-30%. Convulsiones 20-30%, focal o generalizada y Precoz o tardía SSIADH Isquemia e Infarto cerebral Sistémicas Shock séptico Coagulación intravascular diseminada Distress respiratorio Artritis piógena, por invasión a distancia. Neumonias nosocomiales, el paciente se complica, está hospitalizado y se agarra otros bichos. TVP TEP Alteraciones hidroelectrolíticas, PRONÓSTICO Factores de mal pronóstico Edad > 60 años Compromiso de conciencia al ingreso. Convulsiones primeras 24 hrs. Retardo en inicio de tratamiento Hipoglucorraquia severa, que significa que los gérmenes están en una gran cantidad. Hiperproteinorraquia severa
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Tratamiento Los pacientes deben ser hospitalizados en unidad intermedia o UCI para monitoreo y manejo de alteraciones hemodinámicas, electrolíticas y metabólicas. Si se sospecha infección por N. meningitidis, debe quedar en aislamiento respiratorio y también por gotitas. Si se comprueba su presencia se debe prolongar el aislamiento por 24 horas con tratamiento antibiótico adecuado y eficaz. Siempre considerar soporte nutricional, prevención de escaras, de TVP y de úlceras digestivas por estrés. o Dexametasona 12 mg intramuscular c/6 hrs por 2 a 4 días (0,15 mg/Kg cada 6 horas), se inicia 20 minutos previo al uso de antibióticos, tiene como función disminuir la inflamación, el edema y permitir la llegada del antibiótico, que cruce la barrera hematoencefalica. Bajaría las secuelas neurológicas y alteraciones en la audición, bajaría la mortalidad en las neumocócicas. Su real utilidad está en discusión pues sus beneficios no han sido comprobados. ANTIBIOTICOS Es imperativo iniciar con antibióticos lo más pronto posible, ojalá inmediatamente posterior a la punción lumbar. Se debe iniciar antibiótico empírico con Vancomicina 1 g c/12 hrs asociado a Ceftriaxona 2 g c/12 hrs EV. En el caso de sospechar Listeria se debe agregar Ampicilina 2 g c/4 hrs. En el caso de que sea postquirúrgica se debe cubrir S. aureus y Pseudomona, gérmenes intrahospitalarios con Vancomicina + Meropenem o Cefepime + Meropenem. Se usa Meropenem debido a que Imipenem baja el umbral convulsivo. Terapia antibiótica específica S. pneumoniae Se debe iniciar cefalospotina de tercera generación o Vancomicina según resistencia. Se puede agregar Rifampicina. Mantener por 14 días.
Neisseria meningitidis Ceftriaxona o Cefotaxina porque generalmente es penicilino sensible y 7 días es suficiente. Se debe dar profilaxis a contactos. Listeria Ampicilina 2 g c/4 hrs EV por 2 a 4 semanas. Hasta 8 semanas en inmunocomprometidos. Hay que notar que el LCR no se altera tanto en inmunocomprometidos. Staphilococo Cloxacilina o Vancomicina Gram (-) Ceftriaxona por 3 semanas TRATAMIENTO DE CONTACTO Personas que viven y duermen con el enfermo o permanecen 5 hrs o más dentro de un recinto cerrado (familia, sala cuna, internado, hospitales, pasajeros de viaje, sala de clase). El tratamiento profiláctico, es por vía oral: Rifampicina 600 mg c/12 hrs. oral, 2 días meningococo y 4 días HIb Ciprofloxacino 500 mg dosis única Ceftriaxona: en dosis únicas para el que no quiera tomar medicamento o no pueda tomar medicamento. 250 mg adulto / dosis única y 125 mg niño / dosis única PROFILAXIS Vacuna para meningococo A y C Vacuna para el HIb 2, 4 y 6 meses de edad. Resumen Med Int Becados PUC Current Opinion in Neurology
MENINGITIS VIRAL El diagnóstico se plantea en el contexto de una meningitis aséptica (inflamación meníngea con cultivos de rutina negativos). También se debe considerar el diagnóstico diferencial de una meningitis bacteriana subtratada. Etiología Se debe considerar principalmente: Enterovirus (más frecuentes, 70-90%), VIH, Herpes simple, Varicela Zoster, Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus, VHS 6 y
Adenovirus. Mucho menos frecuentes Virus de Paperas, West Niles virus, St. Louis Virus. Los enterovirus pertenecen a la familia de los Picornaviridae, entre los que se incluyen los virus coxsackies, echovirus, poliovirus y los enterovirus humanos 68 a 71. El diagnóstico con técnicas moleculares puede ser detectado en cerca de 70%. Los cultivos de LCR son (+) entre 30-70%. Epidemiología 376
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La estacionalidad es característica de estas infecciones, con mayor prevalencia en meses de verano e inicio de otoño; principalmente enterovirus y arbovirus. Clínicas Se manifiesta como todas las meningitis con cefalea, fiebre y signos de irritación meníngea, además de malestar general, náuseas, vómitos y dolor abdominal con o sin diarrea. La cefalea generalmente es frontal o retroorbitaria, fotofobia y dolor ocular con los movimientos. La rigidez de nuca es menos intensa que en meningitis bacteriana, con Kernig y Brudzinski ausente en la mayoría de casos. La presencia de rash puede ser orientadora a enterovirus, sífilis, VIH. Diagnóstico LCR: Las características más frecuentes son pleocitosis linfocítica (50-500 células), nivel de proteínas normal o levemente elevado, glucosa normal y leve elevación de presión de apertura. Gram y cultivos son negativos. Puede tener predominio de PMN al principio del cuadro virando a predominio MN a las 12-24 horas. Si persiste predominio PMN se debe pensar en MB o infección parameníngea. La glucosa es generalmente normal, pero puede estar disminuida en caso de infección por echovirus, herpes simples y virus varicela zoster. PCR de ácido nucleico viral: Es el método más importante para el diagnóstico etiológico de la MV. Se utiliza para el diagnóstico de infección por enterovirus, CMV, EBV, VZV, HSV 1 y 2. En el caso de Enterovirus la PCR tiene una sensibilidad cercana al 70%. Cultivo LCR: Sólo requiere 2 ml de LCR para realizar un cultivo adecuado. Usado principalmente para
cultivos de coxsackie, echovirus, adenovirus, HIV, arbovirus, etc. Serología: Los estudios serológicos están disponibles para arbovirus, HSV, VZV, CMV y EBV, sin embargo estás infecciones tienen alta prevalencia en población general. El diagnóstico se realiza por documentación de seroconversión entre la fase aguda y la de convalecencia (2-4 semanas) o por la presencia de IgM específicos. La evaluación de la presencia de bandas oligoclonales han sido asociadas a ciertas infecciones como HIV, HTLV-1, VZV, rubéola. Otros estudios: Los virus también pueden ser aislados de otras secreciones como expectoración, deposiciones, sangre u orina. Enterovirus y adenovirus pueden ser aislados de deposiciones, persistiendo en ellas durante varias semanas después de terminar la infección. Tratamiento Excepto para los virus herpes, las meningitis virales se tratan sólo sintomáticamente y, ocasionalmente, la hospitalización no es necesaria. Los analgésicos permiten aliviar la cefalea y los antipiréticos pueden ayudar a reducir la fiebre, la cual raramente es>40°C. El compromiso de SNC puede producir SIADH, por lo que la reposición y control hidroelectrolítico es necesaria. Aciclovir vo o ev es beneficioso en meningitis por virus herpes. La enfermedad severa se trata con aciclovir 30 mg/kg/día en 3 dosis por 7 días. Es importante considerar que ante la mínima duda que la meningitis pueda ser de etiología bacteriana se debe dar tratamiento ATB, especialmente en ancianos e inmunosuprimidos. Meningitis RES MI Becados PUC 2012
ENCEFALITIS VIRAL La distinción clínica entre meningitis y encefalitis se basa en el estado de función cerebral. La encefalitis cursa con alteración de la función cerebral como compromiso de conciencia (más allá del letargo), déficit motor y sensorial, alteraciones del habla y de la personalidad. Sin embargo, puede haberuna mezcla de ambos cuadros causando meningoencefalitis, haciendo difícil la división. Etiología Los virus que pueden provocar encefalitis son similares a los productores de meningitis viral, sin
embargo, sus frecuencias difieren. Los virus herpes (tipo I) y VZV son los más importantes causantes de encefalitis en inmunocompetentes, seguidos por enterovirus, EBV, VIH y HSV 6. Menos frecuentes son los virus de la paperas, rubéola y de la rabia. Los arbovirus, principalmente en períodos estacionales y en el hemisferio norte como la encefalitis de St Louis, la de California, encefalitis japonesa y West Niles en USA. (Ver tabla) Clínica
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La fiebre y alteraciones de conciencia son los síntomas claves de la encefalitis. Los signos meníngeos se encuentran presentes en un 30-55%. Las alteraciones de conciencia van desde la obnubilación hasta el coma, aunque en 55% se presentan con desorientación, confusión y delirio. Las convulsiones focales o generalizadas están presentes en >50% de pacientes con encefalitis severa. Cualquier alteración de focalización neurológica se puede manifestar siendo más frecuente la afasia, ataxia, hemiparesia, parálisis de pares craneanos y movimientos involuntarios. Puede haber además, compromiso de núcleos hipotalámicos causando disautonomía, alteraciones de la termorregulación, diabetes insípida y SIADH. Un grupo se manifiesta con formas atípica de enfermedad: convulsiones focales o generalizadas, rombo-encefalitis o encefalitis difusa afebriles. La romboencefalitis es un cuadro clínico caracterizado por compromiso mesencefálico, puente, bulbo raquideo y cerebelo, con manifestaciones multifocales como anisocoria, alteraciones de mirada vertical y horizontal, parálisis facial, disfagia, disartria, nistagmus, parálisis de cuerda vocal, alteraciones corticoespinales y cerebelosas. 88% de romboencefalitis virales son por virus herpes. Es importantes a considerar en diagnóstico etiológico: Época del año: enterovirus más en verano Prevalencia local Historia de viajes Contacto con insectos/animales ejemplo: Rabia (murciélagos), West Nile (mosquitos) Historia de vacunación Enterovirus Coxsackie/Echo Arbovirus West Nile/St. Louis Herpes HSV I HSV2 CMV VVZ Otros VIH Rabia
Meningitis Frecuente
Encefalitis Raro
Raro
Frecuente
Raro Frecuente Infrecuente Frecuente
Frecuente Raro Frecuente Frecuente
Frecuente Raro
Frecuente Frecuente
Como diagnóstico diferencial es importante considerar el ADEM (acute disseminated encephalomyelitis) el cual está mediado inmunológicamente en respuesta a un estimulo antigénico (por lo general vacunas). La importancia de
hacer el dg. correcto es que esta patología se trata con corticoides. Diagnóstico LCR: Pueden haber alteraciones similares a meningitis con pleocitosis linfocítica, salvo en pacientes muy inmunocomprometidos en que la reacción inflamatoria es menor. Sin embargo, la pleocitosis ocasionalmente puede ser intensacon un 10%que excede las 500 células. Los linfocitos atípicos son más frecuentes en EBV, HSV y CMV. 20% de los pacientes tienen GR elevados (>500/ul) generalmente con infección por HSV. En cuanto a Proteínas y glucorraquia sin diferencias significativas respecto a MV. PCR: La más utilizada es para HSV (mandatorio) que, comparado con biopsia, tiene S 98% y E 95-99 %. La positividad es de 98% en la primera semana de tratamiento antiviral, 50% entre 7-14 días. Si PCR sale (-) y cuadro es sugerente de etiología herpética se debe repetir en 3-7 días. También se dispone de PCR de CMV, VZV y EBV. Un resultado (-) no siempre descarta completamente la etiología. Cultivos virales: No recomendados. Serología: Su principal utilidad es en diagnóstico de encefalitis por HSV, principalmente en la primera semana de enfermedad. Se puede detectar IgM de algunos virus haciendo muy sugerente la etiología. Imágenes: Idealmente una resonancia, ya que permiten. 90% de pacientes con encefalitis por HSV tienen neuroimágenes alteradas, principalmente en lóbulos temporales. El TAC cerebral es menos sensible que RM (30% de pacientes en con encefalitis tiene TAC normal). EEG: No sirve para diagnóstico etiológico, pero se debe realizar a todos los pacientes para descartar status no convulsivo. Si puede ser sugerente de etiología herpética ya que más del 80% tiene focos de descarga epileptiforme lateralizada a temporal. Biopsia cerebral: Es el diagnóstico definitivo para encefalitis viral, sin embargo, con los medios de biología molecular (PCR) se reserva para pacientes con PCR (-), especialmente cuando hay deterioro pese a aciclovir endovenoso. Se realizan de la muestra cultivos celulares, PCR, examen histopatológico y de ultraestructura. La mortalidad en relación al procedimiento es baja (<0,4%), sus principales complicaciones son sangrado, edema, convulsiones focales, dehiscencia de zona operada e infección.
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Recordar que si bien muchas veces hacer un estudio etiológico amplio no va a derivar en significativos cambios de conductas, es importante realizarlo por asuntos pronósticos y vigilancia epidemiológica. Tratamiento El tratamiento es bastante limitado y en ocasiones no muy efectivo. Lo más importante es comenzar aciclovir 10 mg/kg cada 8 hrs EV en todo paciente con sospecha de encefalitis en espera de los estudios etiológicos (Guía IDSA 2008). Esto debido a que la demora en inicio de tratamiento en encefalitis herpética es un factor de riesgo de mortalidad demostrado. Ya con agente identificado las recomendaciones serían:
VVZ: Aciclovir CMV: Ganciclovir + Fosacarnet VEB: Sin tratamiento HV6: Ganciclovir o Foscarnet en inmunosuprimidos Influenza : Oseltamivir Sarampión: Ribavirina West Nile: Sin tratamiento Pronóstico Es variable según etiología puede ser hasta de un 100% mortalidad en la encefalitis por rabia (anecdóticos casos de sobrevida), mientras otras son de mejor pronóstico. La encefalitis por herpes tiene gran mortalidad pese a la existencia de tratamiento: 28% a 18 meses. Baja a 8% con aciclovir temprano. Muchos de estos pacientes quedan con secuelas neurológicas entre la que destacan epilepsia secundaria y defectos neuropsiquiátricos.
HSV: Aciclovir VIH: HAART
Meningitis Res MI PUC 2012
ABSCESO CEREBRAL Es una infección intracerebral focal que comienza en un área localizada de cerebritis, desarrollando luego una colección de pus rodeada por una cápsula bien vascularizada. Epidemiología Existe predominio en hombres con una edad media entre los 30 y 40 años. Los abscesos cerebrales secundarios a sinusitis son más comunes entre los 10 y 30 años y los secundarios a foco ótico, antes de los 20 años y después de los 40 años. El 25% ocurre en niños menores de 15 años con un aumento entre los 4 y 7 años. Patogenia El 80% de los pacientes tiene un factor predisponente Foco supurativo contiguo (47%): mecanismo más común de formación, generalmente único, desde el oído medio (40%), senos paranasales y mastoides. Diseminación hematógena (25%): comúnmente múltiples y multiloculados, se localizan en relación a la arteria cerebral media, con pobre encapsulación. Alta mortalidad. Trauma: ocurre secundario a una fractura craneana con ruptura dural (2,5 a 11%). Neurocirugía: 90% son meningitis y 10% abscesos cerebrales Inmunodepresión: infección más común en SNC en leucemia. Hasta en 4% de los trasplantados de
médula ósea. SIDA es un factor de riesgo importante. Localización En orden de frecuencia, los abscesos únicos se ven en: frontal, temporal, frontoparietal, parietal, cerebelo y occipital. En la diseminación hematógena, la ubicación más común es: tronco cerebral, hipófisis, tálamo y ganglios basales. El encéfalo se encuentra protegido por la BHE, pero cuando la infección se ha establecido, las defensas son inadecuadas para controlarla Microbiología Los Streptococcus son más comunes (sobre 70%), los más frecuentes son los del grupo milleri que están en la boca, apéndice y tracto genital femenino. El S. aureus está presente en el 10 a 15%, especialmente en TEC y endocarditis. Los anaerobios más frecuentes son: Bacteroides y Prevotella en 20 a 40% de los cultivos mixtos. Los bacilos gram (-) producen abscesos únicos y supratentoriales. Son aislados en infecciones mixtas (23 a 30%) y provienen de foco ótico o inmunodeprimidos. El Actinomyces se presenta en el 67% de los secundarios a diseminación hematógena de pulmón o región cervicofacial. 379
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Cuando no hay foco evidente, debe sospecharse origen dental. Según condición predisponente OMA/mastoiditis Streptococo, Bacterioides, Enterobacterias Sinusitis Streptococo, Bacterioides, Enterobacterias, Staphilococo aureus, Haemophilus Sepsis dental Fusobacterium, Bacterioides, Streptococo Trauma penetrante S. aureus, Streptococo, o post neurocirugia Enterobacterias, Clostridium Empiema y absceso Fusobacterium, Actinomices, pulmonar Bacterioides, Streptococo, Nocardia Endocarditis S. aureus, Streptococo Cardiopatía Streptococo, Haemophilus Congénita Neutropenia Bacilos gram (-) aeróbicos, Aspergillus, Cándida Trasplante Aspergillus, Candida, Enterobacterias, Nocardia, Toxoplasma VIH Toxoplasma, Nocardia, Mycobacterium, Listeria, Criptococcus Clínica Las manifestaciones pueden variar debido a virulencia del microorganismo, estado inmunológico, localización de lesiones, presencia de meningitis. La evolución puede ir desde indolente a fulminante En el 75%, la duración de los síntomas es de 2 semanas Las manifestaciones en general son debidas al proceso expansivo más que a la infección, siendo la cefalea el síntoma más común. Puede producir déficit neurológico según su ubicación. Diagnóstico Diferencial Empiema epidural y subdural Aneurisma micótico Embolía séptica con infarto asociado Encefalitis aguda focal Tumor encefálico primario o metastásico Meningitis piógena Diagnóstico EEG: usualmente anormal, pero no ayuda a localizar la lesión.
TAC: Cerebritis temprana: área irregular de baja densidad que puede contrastarse con el medio de contraste. Cerebritis tardía: área de baja densidad con un anillo periférico que se rodea por un área hipodensa variable de edema cerebral. La inyección de medio de contraste realza el anillo periférico. RNM: procedimiento de elección. Es más sensible que el TAC en la detección de la cerebritis temprana, edema y lesiones satélites. Cintigrafía con leucocitos marcados: se usa si el TAC o la RNM no son concluyentes. Estos leucocitos se acumulan en el foco de inflamación diferenciando el AC de otras causas de masa cerebral. Su sensibilidad y especificidad son altas, pero no del 100%.
Tratamiento El tratamiento inicial es Ceftriaxona y Metronidazol endovenoso, por 6 a 8 semanas, se ajusta con el patógeno aislado. Los corticoides se usan cuando hay edema o efecto de masa con HIC. Las lesiones mayores de 2,5 cm, accesibles y no en estadio de cerebritis, deben ser aspiradas y cultivar las muestras. Los criterios para el manejo no quirúrgico son: Condiciones médicas que contraindican la cirugía Presencia de múltiples lesiones Abscesos de localización profunda Meningitis concomitante Reducción del AC atribuida a los ATB AC menor a 2,5 cm de diámetro Pronóstico La mortalidad va desde 0 a 24%. Son de mal pronóstico: rápida progresión, múltiples AC, ruptura a los ventrículos e inmunodepresión. La incidencia de secuelas neurológicas leves se observa entre un 30 y 55%. Dra. Chacón Absceso CerebralUCM
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Trastornos de los pares craneanos OCULOMOTILIDAD Y DAÑO DE PARES CRANEANOS Entre las causas de lesiones de nervios craneanos están los aneurismas, tumores, microvasculares (diabetes mellitus, hipertensión arterial), trauma e hipertensión endocraneana. LESIONES DEL III NERVIO O OCULOMOTOR
Las principales causas son los aneurismas y diabetes mellitus. Clínica Ptosis palpebral Midriasis arrefléctica, suele no aparecer en diabéticos lo que se llema respeto pupilar Estrabismo divergente (desvia ojo lesionado hacia lateral mientras el recto lateral esté indemne) También hay una leve desviación del ojo hacia abajo (por parálisis del oblicuo inferior y porque el oblicuo superior no está afectado) Paresia o parálisis de los movimientos oculares, excepto la abducción Diplopia evidente al levantar el párpado ptósico La cefalea debe hacer pensar en aneurisma y el paciente debe ser hospitalizado
LESIONES DEL IV NERVIO O TROCLEAR
La principal causa de parálisis troclear bilateral es el TEC, debido a una hemorragia en el techo mesencefálico donde se decusan los trocleares. Clínica Se manifiesta con estrabismo vertical, diplopía vertical y tortícolis. LESIONES DEL VI NERVIO O ABDUCTOR
Sus principales causas son los tumores, TEC e hipertensión endocraneana. Clínica Produce estrabismo convergente, parálisis o paresia de la abducción.
diplopía
y
PARÁLISIS FACIAL PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA
Parálisis de Bell Es la forma más común de parálisis facial Clínica Los pacientes se quejan de un comienzo súbito de debilidad, sudoración, dolor periauricular o otra sensación extraña en un lado de la cara, debilidad asimétrica de los músculos de la cara, ojo seco o lloroso, alteraciones en el gusto. Los síntomas se desarrollan en pocas horas o días. En ocasiones el paciente tiene antecedentes de haber sufrido alguna enfermedad viral en las últimas 1 o 3 semanas u otra alteración como stress, fiebre, extracción dental o exposición al frio.
El paciente permanece orientado y alerta. Se debe hacer una evaluación neurológica de los pares craneanos y examinar el pabellón auricular buscando la presencia de herpes. No se puede diagnosticar Parálisis de Bell si ha persistido por 3 meses o más. Etiología La causa que se ha propuesto y ha sido más aceptada para la parálisis de Bell es la neuropatía inducida por virus herpes simplex, cuando ha estado 7 a
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10 días desde el inicio de la paresia o parálisis y no otra causa se sospecha debe pensarse en Virus herpes. Estudio Si hay historia de trauma encefálico se debe obtener una TAC de la cabeza, incluyendo la base del cráneo o una RNM para descartar la fractura de hueso temporal. Si los síntomas son atípicos para parálisis de Bell como Cefalea intensa, signos neurológicos y vértigo también puede ser necesaria la TAC. Pronóstico El 70 a 80% con parálisis de Bell se recuperan completamente en unas pocas semanas, pero algunos pacientes de igual forma se mantienen con una debilidad facial unilateral permanente. Manejo
Los pacientes con otitis media aguda, mastoiditis, otorrea y otitis externa necesitan interconsulta de emergencia a otorrinolaringólogo. Si sospecha que la cornea está dañada por la inestabilidad en la producción de lágrimas por parte del paciente Si se sospecha Virus Herpes debe usarse Acyclovir 200 a 400 mg cada 4 – 6 horas por 10 días. En adición a esto si no hay contraindicación en el uso de corticoides debe agregarse a la terapia prednisona 60 mg/día por 5 días, luego bajando a 10 mg/día por otros 5 días. Si es causado por el virus varicela zoster es útil el acyclovir, si el ganglio geniculado está alterado (Síndrome de Ramsay Hunt) el paciente debe ser hospitalizado para tratamiento endovenoso, pues tiene peor pronóstico que la parálisis de Bell.
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Fisiopatología Se atribuye a la conducción errática en el trigémino, que puede ser por compresión vascular en la zona de entrada de las raices, tumor de fosa posterior o esclerosis múltiple con placas de desmielinización e troncoencéfalo. Clínica Síndrome caracterizado por dolor facial lancinante o punzante, severo, generalmente unilateral y recurrente localizado en el territorio de una o más ramas del trigémino. Es habitual la presencia de zonas gatillo antes estímulos táctiles o térmicos. Suele respetar el sueño. Puede iniciarse a cualquier edad, pero la mayoría de las formas idiopáticas aparecen en mayores de 50 años. Diagnóstico Es clínico. Los criterios de la International Headache Society son: a.- Ataques paroxísticos de dolor facial o frontal de 1 segundo a 2 minutos de duración que afectan a uno o más divisiones del trigémino. b.- Presenta al menos 2 de estas características Intenso, agudo, superficial o punzante
Estimulación de zonas gatillo o por comer, hablar, lavarse la cara o los dientes c.- Ataques estereotipados d.- No existe déficit neurológico Tratamiento La carbamazepina es eficaz con respuesta de hasta 70% de los casos, suele producir alivio del dolor a las 24 48 horas. La gabapentina y pregabalina, son antiepilépticos con buenos resultados en dolor neuropático, podrían comninarse con carbamacepina. La cirugía se utiliza cuando hay resistencia al tratamiento o hay alteración orgánica. Carbamazepina 100 mg/día hasta 200 mg cada 6 horas máximo Gabapentina 300 mg/día, máximo 900 – 3600 mg/día en 3 tomas. Pregabalina 150 mg/día, máximo 600 mg/día en 2 tomas. Fenitoina 200 mg/día inicial Clonazepam 0,5 mg/día inicial, máximo 7 veces al día.
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Botulismo y Síndrome de Guillain Barré BOTULISMO Causada por bacteria anaerobia Clostridium botulinum. Se encuentra en comida enlatada contaminada con la toxina que produce, en muy pocos casos se produce por inoculación de heridas. Previene la liberación de acetilcolina en unión neuromuscular y sinápsis autónomas. Clínica Debilidad fulminante 12 a 72 horas luego de la ingesta de la toxina. Hay diplopía, ptosis, debilidad de músculos faciales, disfagia, voz nasal, en fases avanzadas hay dificultad respiratoria y finalmente debilidad en extremidades.
También hay visión borrosa, sequedad oral, íleo paralítico e hipotensión postural, los reflejos osteotendinosos permanecen normales. Diagnóstico El estudio electrofisiológico confirma el diagnóstico, baja respuesta muscular por estímulo repetitivo. Tratamiento Hospitalizar por riesgo de insuficiencia respiratoria, en UCI por la necesidad de ventilación mecánica Antitoxina trivalente (ABE) Clorhidrato de guanidina 25 – 50 mg/Kg/día, dividida en diferentes dosis
SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ Neuropatia inflamatoria aguda que aparece típicamente después de una infección viral, vacunas y cirugía. Es una respuesta inmune del huésped en donde hay una reacción cruzada con proteínas de la mielina. El tipo desmielinizante es el más frecuente, también puede ser axonal y hay otra variante llamada MillerFisher que es oftalmoparesia + ataxia + arreflexia. Etiología Inmunológicamente mediado, a través de anticuerpos frente a antígenos axonales o de la mielina periférica. Clínica Parálisis ascendente simétrica, rápidamente progresiva, después de una infección viral, gastroenteritis por Campilobacter jejuni (El Campilobacter jejuni tiene una proteína similar a la mielina y se producen los anticuerpos antigangliosidos), procedimientos quirúgicos e inmunizaciones. Algunos pacientes refieren el inicio del los síntomas como “caminar en algodones Al examen físico se puede comprobar una parálisis ascendente progresiva y simétrica. La presencia de fiebre y debilidad unilateral debieran pensar hacer un diagnóstico alternativo.
Los nervios craneales pueden estar afectados (especialmente el facial y oculomotores). Los reflejos osteotendinosos son hipoactivos o están ausentes. Puede haber dolor lumbar y disautonomía (Hipertensión, hipotensión, taquicardia – bradicardia). Diagnóstico Proteínas elevadas (sobre 45 mg/dl) y células bajas (bajo 10 leucocitos/ml) en el LCR (disociación albúmino – citológica), aunque esto no es tan específico Electromiografía es un estudio muy útil. Pero es tardío y mostrará un patrón desmielinizante. No están indicadas pruebas de imagen. Tratamiento Depende de la gravedad Monitorear función respiratoria y otros signos vitales, de igual forma siempre hospitalizar a los pacientes en un centro o unidad donde pueda ser conectado a respiración mecánica. (Un 20% lo necesitará) La plasmaferesis y la inmunoglobulina IV son eficaces y permiten disminuir la duración cuando se administran precozmente Pronóstico
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La severidad no tiene que ver con el pronóstico a largo plazo, los niños se recuperan más rápido que los adultos.
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Síndrome Cerebeloso Conjunto de síntomas y signos ocasionados por las enfermedades del cerebelo. Puede presentarse en forma aislada o asociada a otros trastornos neurológicos. Etiología Se puede dividir en 2 grandes grupos: Síndrome cerebeloso puro o dominante: tumores, hemorragias, infartos, procesos inflamatorios, abscesos, quistes, trauma, degenerativas. Síndrome cerebeloso asociado a síndrome piramidal y extrapiramidal: esclerosis múltiple, degenerativas, atrofia cerebelosa por alcoholismo. Clínica Vértigo: aumenta cuando se adopta el lado opuesto a la lesión Cefalea y vómitos: aparece en lesiones expansivas del cerebelo con HIC. Los signos del síndrome cerebeloso son homolaterales al sitio de lesión. Ataxia: paciente de pie oscila y aumenta la base de sustentación separando ambas piernas. Si cierra los ojos el paciente no cae, pues en el síndrome cerebeloso no hay Romberg. Temblor de acción: de pequeña amplitud y rápido, aumenta cuando el paciente extiende los miembros superiores. Desviaciones: el paciente puede hacer propulsión, retropulsión o lateropulsión. Hipotonía muscular.
Catalepsia cerebelosa: con muslos en 90° sobre la pelvis el paciente cerebeloso tolera más tiempo que una persona normal. Gran asinergia de la marcha de Babinski: incoordinación de la marcha pues al intentar el paso el paciente eleva mucho el pie y lleva el tronco hacia atrás. Marchas titubeante, festoneante o de ebrio. Dismetría: notable en prueba de índice-nariz y talón-rodilla. Adiadococinesia: perdidad de la condición normal que permite la realización de movimientos alternantes en forma rápida por existir un inadecuado sinergismo muscular. Disartria escándida Nistagmo multidireccional. Clasificación Síndrome cerebeloso medio, vermiano o paleocerebeloso o Bilateral, asinergia del tronco con retropulsión, transtornos en bipedestación, miembros inferiores, nistagmo y disartria. Síndrome cerebeloso lateral, hemisfárico o neocerebeloso o Homolateral, predominan trastornos cinéticos, hipotonía muscular, incoordinación de miembros. Síndrome cerebeloso asociado con otros síndromes neurológicos
Argente – Alvarez Semiología médica
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Síndrome neuroléptico maligno Es una urgencia médica. Etiología Liberación repentina de Ca++ del retículo endoplásmico como respuesta a los neurolépticos o a la supresión de fármacos antiparkinsonianos. También existen casos anecdóticos con carbamazepina, y en pacientes con parkinson como un fenómeno “off” sin que exista alteración en su medicación diaria. Clínica Triada clásica: fiebre, movimientos anormales y compromiso de conciencia. En promedio ocurre el día 3-9 de iniciado el neuroléptico. La mitad lo presenta antes de la semana de iniciado el fármaco. Solo un 3% de los pacientes lo presenta luego de estar en fase estable por más de 6 meses con el medicamento. Fisiopatología Desconocida. Algunas teorías plantean un estado de deficiencia relativa de dopamina, dado que se presenta con uso de depletores de dopa, bloqueadores de dopa y suspensión de estimulantes de dopa, pero se sabe que no es el bloqueo del receptor D2 lo más importante. Todas las teorías son muy especulativas. Diagnóstico Basado en la clínica y exclusión de diagnósticos diferenciales. Se han creado varios criterios diagnósticos (asociación psiquiátrica americana, levenson, pope, guze, etc.), no se usa ninguno en particular, lo importante es clínica. Diagnóstico Diferencial
Otras causas de fiebre (Encefalitis, absesos cerebrales, sepsis cualquier foco) Hipertermia maligna, interacción con IMAO, Síndrome anticolinérgico central, catatonía. Tratamiento Suspender fármaco causal. Hospitalizar en UCI, Disminuir Tº corporal con medidas físicas y farmacológicas Buena hidratación para impedir fallar renal 2º a rabdomiolisis Dantroleno: iniciar 1 mg/kg IV, se puede aumentar a 10 mg/kg IV. Atención con toxicidad hepática e Insuficiencia cardiaca. Actúa periféricamente desacoplando las miofibrillas. Bromocriptina: 2,5-10 mg IV por SNG cada 4-6 horas o 5-15 mg tres veces al días. terapia electroconvulsiva (TE) Si existe mucha rigidez, sedar o paralizar al paciente El dantroleno, agonistas dopaminergicos (bromocriptina) y TE no son tratamientos totalmente aceptados, sin embargo el consenso japonés recomendó que la bromocriptina y el dantroleno debieran ser usados y el fármaco causal reinstalado en el caso de los pacientes con parkinson. El uso de TE es más controvertido para todos. Pronóstico La mortalidad ha ido disminuyendo con el reconocimiento y tratamiento precoz del síndrome, actualmente varía entre 4-22%. Principalmente por neumonía o fallar renal secundaria a la mioglobinuria. La mayoría de los pacientes tienden a la recurrencia si se reinician neurolépticos, esta disminuye con la reinstalación tardía.
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Miastenia Gravis Puede darse a cualquier edad y es más frecuente en mujeres. Idiopático, pero está relacionado a tumores del timo, tirotoxicosis, artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistémico. Fisiopatología Bloqueo variable de transmisión neuromuscular que se relaciona a disminución inmunitaria de receptores de acetilcolina. En casi un 80% de los pacientes los anticuerpos contra receptores nicotínicos musculares para acetilcolina están presentes y ocasionan la pérdida de función de los receptores. Clínica Debilidad fluctuante y fatiga fácil de los músculos voluntarios, con predilección por los músculos oculares externos hasta músculos respiratorios y de extremidades. Se caracteriza por un inicio insidioso o exacerbación en embarazo o antes de la menstruación. Los síntomas empeoran con: quinina, procainamida, propanolol, fenitoina, litio, tetraciclinas y aminoglicósidos. Por lo tanto estos medicamentos deben evitarse. Los pacientes presentan: Ptosis, diplopia, dificultad para masticar o deglutir, voz nasal, dificultad respiratoria, debilidad de extremidades Estos síntomas fluctúan en su intensidad durante el día con tendencia a recaidas espontáneas a largo plazo y remisiones por varias semanas. La debilidad de extremidades no tiene relación con nervios, raíces o nivel del sistema nervioso central. En el 90% de los casos los músculos extraoculares son afectados causando parálisis y ptosis oculares que generalmente son asimétricos. El reflejo fotomotor no se ve afectado. La actividad sostenida de los músculos afectados ocasiona aumento temporal de la debilidad. En los casos avanzados hay atrofia leve de los músculos afectados, la sensibilidad ni los reflejos osteotendinosos se afectan.
El mayor riesgo de muerte es por alteraciones respiratorias como neumonía aspirativa. Diagnóstico Mejoría de los síntomas con fármacos anticolinesterásicos Prueba de Edrofonio 10 mg EV; 2 mg inicialmente, 30 minutos después, si es bien tolerado, 8 mg. Provoca una mejoría por 5 minutos Neostigmina 1,5 mg IM provoca una mejoría por 2 horas Hay que tener atropina 0,6 mg a mano para contrarrestar efectos colinérgicos muscarínicos como sialorrea, náusea y diarrea. Es útil hacer una radiografía y TAC de tórax para descartar la presencia de un timoma. También se realiza la medición de la concentración de anticuerpos del receptor de acetilcolina en plasma. Tratamiento 1.- Evitar medicamentos que aumenten los síntomas como las benzodiacepinas 2.- Anticolinesterásicos para el manejo sintomático, no influyen en la evolución Piridostigmina 30 a 180 mg, 4 veces al día. El tratamiento debe ser individualizado y dependerá del paciente. Atropina en dosis bajas para contrarrestar efectos indeseados. 3.- Timectomía en menores de 60 años se han visto buenos resultados con esta terapia, la razón aun es desconocida. Si no responde a fármacos y la timectomía: Hospitalizar Corticoides o Prednisona oral 60 – 100 mg/día, luego bajar a 5 – 15 mg/día o días alternos Si la enfermedad es grave o progresiva: Azatioprina 2 – 3 mg/Kg/día como dosis habitual, dosis inicial baja.
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Miopatías Distrofias musculares Enfermedad muscular de carácter hereditario, naturaleza degenerativa y curso progresivo. Distrofia muscular de Duchenne (DMD) Recesiva ligada a X, comienza a los 3-5 años de edad. Debilidad muscular progresiva más intensa en musculatura proximal y cuello. Hay una pseudohipertrofia muscular (el músculo es reemplazado por grasa y tejido conectivo, más evidente en pantorrillas). Al levantarse del suelo, hacen la maniobra de Gowers (se ayudan con las manos). Aparecen contracturas musculares, que van provocando escoliosis intensa. Hacia los 12 años, precisan una silla de ruedas. La muerte se produce hacia los 18 años por infecciones pulmonares, aspiraciones o dilatación gástrica aguda. Se asocian: alteraciones cardíacas y retraso mental leve. Diagnóstico Elevación de la creatín kinasa (CK) (más de 100 veces): fundamental en la detección de portadoras. Electromiograma de miopatía: actividad espontánea y potenciales polifásicos breves de escasa amplitud. Biopsia muscular: necrosis muscular con grasa y fibrosis. Confirmación: déficit de distrofina en músculo o en leucocitos de sangre periférica. Tratamiento Los corticoides pueden retrasar la evolución. Distrofia muscular de Becker Variante alélica de la de Duchenne, más benigna y tardía. Es también un trastorno de la distrofina pero cuantitativamente menos intenso que en el Duchenne.
frecuente después del Duchenne y la más frecuente del adulto. Clínica Amplio espectro clínico (desde graves hasta paucisintomáticas descubiertas en la cuarta o quinta década a raíz de una catarata): Miotonía: dificultad para relajar el músculo tras la contracción. Se puede provocar percutiendo en eminencia hipotenar o en lengua (rodete miotónico). Distrofia muscular: se inicia en edad adulta (20-30 años) con debilidad y atrofia de músculos de la mano (afectación distal). Posteriormente se afectan los músculos del cuello o el elevador del párpado. Aparece afectación facial (ptosis), disartria y problemas de deglución. Se asocia a calvicie precoz y progresiva, trastornos cardíacos (bloqueos), diabetes (resistencia a la insulina), cataratas subcapsulares posteriores, atrofia gonadal, déficit intelectual, reducción de la motilidad esofágica y colónica. Distrofia miotónica congénita: se da en el 25% de los hijos de las madres afectas. No existe miotonía (clínica ni electromiográfica) hasta el segundo o tercer año. Es más grave, ya que existe hipotonía con debilidad facial y bulbar, insuficiencia respiratoria y deterioro mental. Electromiograma: característicos signos miotónicos (descargas de alta frecuencia producidas por fibras musculares aisladas, de amplitud y frecuencia fluctuantes). Biopsia: atrofia de las fibras tipo I con aumento de los núcleos centrales (típico). Creatín kinasa: normal Tratamiento Fenitoína. Otros: quinina y procainamida. Manual AMIR
Distrofia miotónica de Steinert Autosómica dominante, por expansión del triplete CTG en cromosoma 19. Es la distrofia muscular más
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Síndromes vestibulares Los síndromes vestibulares constituyen una de las consultas más frecuentes en la práctica. Anatomía y Fisiopatología del Sistema Vestibular En términos sencillos, el sistema del equilibrio se puede representar como un “trípode”, en cuyos 3 soportes están, el sistema visual, el sistema propioceptivo y el sistema vestibular. Un ser humano, requiere de la coordinación de estos 3 sistemas para un correcto equilibrio, pudiendo mantener el equilibrio (con cierta dificultad) con 2, pero no con 1. El sistema vestibular está compuesto por: Un receptor periférico, una vía de transmisión a través de un tronco nervioso y un sistema integrador a nivel del sistema nervioso central. El laberinto membranoso o vestíbulo membranoso ubicado en el oído interno en el espesor del hueso temporal. Dentro de este vestíbulo, podemos diferenciar 2 zonas: Los Canales semicirculares y el complejo Utrículo-Sáculo. Los canales semicirculares son 3 (Superior, posterior y lateral) y dentro de estos canales se encuentran las crestas ampulares, donde se localizan las células especializadas receptoras, que forman un epitelio ciliado, capaz de generar un impulso nervioso al ser estimuladas. Por otro lado, el utrículo y sáculo poseen una zona llamada mácula donde se encuentran células formando un epitelio similar. El interior del vestíbulo membranoso está lleno de endolinfa, al producirse distintos movimientos del cuerpo se trasmitirá esta fuerza mecánica hasta los cilios de las células de las crestas ampulares y de la mácula. Las células ciliadas de los canales semicirculares generan un impulso eléctrico sólo al producirse una aceleración angular de la cabeza y que las máculas solo lo generan frente a una aceleración lineal. Los distintos estímulos son trasformados en impulsos eléctricos, que son trasmitidos a través del nervio vestibular (parte del VIII par) hasta llegar al Sistema nervioso central (SNC). El primer centro de relevo en SNC se encuentra en los núcleos vestibulares, ubicados en el piso del IV ventrículo a nivel del tegmento del bulbo raquídeo alto y puente bajo. Posteriormente estos núcleos vestibulares se conectan con el Cerebelo, núcleos del tronco cerebral, corteza cerebral y médula espinal, integrando toda una red necesaria para llevar a cabo correctamente la función del equilibrio.
SEMIOLOGIA VESTIBULAR Anamnesis próxima a) Mareos: Sensación inespecífica de inestabilidad, sensación de “`pisar en altos y bajos” o “andar entre nubes”. En otras ocasiones descrita como “Cabeza abombada” o “cabeza grande”. El mareo resulta un síntoma muy inespecífico y poco orientador, pero muy frecuente. b) Vértigo: Definida como una “falsa percepción de movimiento”, resulta el síntoma característico y muy orientador de patología vestibular. Normalmente el vértigo como síntoma se presentará de 2 formas: La crisis de vértigo postural o crisis de vértigo espontáneo. Vertigo postural: de algunos segundos de duración, gatilladas pos cambios posicionales. Normalmente no se acompañan de nauseas o vómitos. Suelen verse en el Vértigo postural paroxístico benigno, convalecencia de una neuronitis vestibular, vértigo por hipotensión ortostática y menos frecuente patología central. Vértigo espontáneo: Crisis no gatilladas por postura, en cualquier momento, más largas (minutos, horas o días). Suelen acompañarse de nauseas y vómitos. Suelen verse en las clásicas crisis de la enfermedad de Meniere (Horas), en una Parálisis vestibular súbita (días), al inicio de una neuronitis vestibular (horas), en la epilepsia (minutos) y en patología central como la enfermedad cerebrovascular o la esclerosis múltiple. Como característica relevante, el vértigo es más intenso e invalidante en las patología periféricas que en las centrales, donde en éstas últimas puede ser mejor tolerado. c) Desequilibrio: Síntoma importante y frecuente. Puede ser lateralizado (hacia el lado de la lesión) lo que se ve en patología periférica o central unilateral o, por otro lado existir un desequilibrio no lateralizado, característico de los cuadros centrales. Por lo general los cuadros periféricos tendrán poco desequilibrio, presente solo en la crisis y lateralizado, a diferencia de los centrales que tendrán mucho desequilibrio, mantenido y no lateralizado d) Síntomas acompañantes: Síntomas cocleares como el tinitus y la hipoacusia al encontrarse presentes orientan a patología a periférica, así como la cefalea , la
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alteración de conciencia o la presencia de otra focalidad orientan a patología central Anamnesis remota Los antecedentes resultan importantes para orientarnos en la etiología de la lesión: a) Estados infecciosos previos: Tiene importancia porque hay cuadros de posible origen viral, como la neuronitis vestibular. Existen estados infecciosos que afectan directamente el VIII par como las otitis supuradas, parotiditis y meningitis, en especial la neumocócica. b) Medicamentos: ototóxicos como por ejemplo los aminoglicósidos. Una infinidad de fármacos, a su vez, produce “mareos”, mencionando entre otros , los tricíclicos , benzodiazepinas , anticonvulsivantes, opioides, etc. c) Epilepsia d) Factores de riesgo Cardiovascular e) Antecedentes de TEC: por vértigo postural benigno post TEC, siendo menos probable un hidrops endolinfático post TEC, o una disección de la arteria vertebral traumática con un infarto bulbar ipsilateral. f) Antecedentes de crisis de vértigo previas: La recurrencia orienta a patología periférica. Examen Físico Examen de Equilibrio: Existen 2 situaciones donde se explora: Estático (de pie) o Dinámico (marcha) Equilibrio estático: Evalúa la capacidad de bipedestación y su precisión. Se mide a través de las siguientes 3 pruebas: a) Prueba de Romberg: Paciente de pie, con pies juntos se le solicita que cierre los ojos y se observan la capacidad de mantener la bipedestación. Se puede observar oscilaciones o pulsiones. Las lesiones periféricas pueden dar pulsiones con lateralización hacia el lado de la lesión, en cambio las lesiones centrales pueden dar cualquier tipo de pulsión. Esta prueba puede mejorarse “sensibilizando” el Romberg con pequeñas empujones que se le dan al paciente cuando está con los ojos cerrados y se observa la resistencia que ofrece hacia las distintas direcciones. b) Prueba de la Indicación: Paciente de pie y juntos, con los ojos cerrados y los brazos extendidos hacia delante, apuntando con ambos dedos índices un punto imaginario al frente. Se observa desvío de los índices hacia el lado de la lesión
c) Prueba de Utemberger: Se solicita al paciente que simule una marcha en el lugar donde se encuentra. Se observa el mismo desvío. Equilibrio Dinámico: Su objetivo es evaluar la marcha. Las lesiones vestibulares periféricas pueden revelar claras pulsiones con lateralización hacia el lado de la lesión. Las lesiones Cerebelosas se caracterizan por la existencia de una marcha con aumento de base de sustentación y disinergia de tronco con retro y anteropulsiones (marcha atáxica), especialmente en lesiones de vermis cerebeloso. Una forma de sensibilizar la prueba, es hacer la paciente que camine sobre una línea (Marcha “Tandem”) y será más evidente la alteración y las lateropulsiones que tiene. Otra forma de sensibilización es realizar la marcha “ciega” con ojos cerrados avanzando y retrocediendo, donde puede pesquisarse con más falibilidad pequeñas alteraciones. Examen del Cerebelo Signos cerebelosos a) Dismetría: se evalúa con la prueba Indice-Nariz y Talón- rodilla b) Disinergia. (Descomposición de movimiento por falta de coordinación entre agonistas y antagonistas). Esta alteración además explica la presencia de temblor cerebeloso c) Disdiadocinecia ( Imposibilidad de realizar movimientos alternantes ) como realizar el movimiento de “atornillar una ampolleta” o prono-supinación de la mano sobre el muslo. Otros síntomas son la disartria escandida y la hipotonía. Examen del Nistagmus Movimiento ocular reflejo, compuesto por 2 fases: Una fase lenta (Imperceptible) y una fase rápida (Visible) y es esta última la que le da la dirección al nistagmus. Normalmente, la fase rápida del nistagmus bate hacia el lado contrario a la lesión. Existen 4 tipos de nistagmus: Espontáneo, posicional, optoquinético y postcalórico. Nistagmus espontaneo: Es aquel que se obtiene al hacer mirar al paciente 30º hacia la derecha, 30º a la izquierda , 30º a arriba ,30º a abajo y mirada al centro. Cabe destacar que no debe ser más de 30º ya que se puede gatillar una respuesta nistágmica fisiológica que puede confundir. Para saber que el ojo se ha movido 30º, el limbo esclero-corneal debe estar justo en el ángulo de la carúncula palpebral.
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En el nistagmus espontáneo debemos fijarnos en la dirección y el grado. Con respecto a la dirección, esta se define por el número de direcciones hacia donde bate la fase rápida, dependiendo hacia donde miren los ojos. Un nistagmus espontáneo puede ser unidireccional, bidireccional (ej: izquierda y derecha), multidireccional (arriba) Los nistagmus Unidireccionales, además pueden tener distintos grados: 1º , 2º o 3º grado Nistagmus 1º grado a la derecha (solo aparece en la mirada a la derecha) Nistagmus 2º grado a la derecha (aparece en mirada a la derecha y además en mirada al centro) Nistagmus 3º grado a derecha (aparece en mirada a derecha, centro e incluso en mirada a izquierda, pero siempre bate hacia la derecha.) Como norma los nistagmus bidireccionales o multidireccionales siempre son por patología central y los unidireccionales pueden ser centrales o periféricos La otra forma de diferenciar los nistagmus unidireccionales es la ley de Alexander, la que dice que los Nistagmus de origen periférico aumentan su intensidad de batida a medida que los ojos se acercan en dirección donde bate el nistagmus. Nistagmus posicional: Corresponde a aquel nistagmus que se gatilla al cambiar bruscamente de posición al paciente. Generalmente los cambios de posición son: De sentado a Cabeza colgado a derecha, luego a izquierda y finalmente a centro. El nistagmus que se gatilla generalmente es un nistagmus rotatorio en su dirección. Los nistagmus periféricos posicionales tienen una latencia de aparición (3 a 15 segundos), son paroxísticos e intensos, son transitorios, se acompañan de nauseas y vómitos y en una segunda maniobra de provocación se fatigan, a diferencia de los nistagmus centrales posicionales, los cuales no tiene latencia, son muy bien tolerados por el paciente (no tienen nauseas o vómitos), son permanentes y no se fatigan al volver a hacer la maniobra (vuelven a aparecer igual) ESTUDIO DIAGNOSTICO: En caso de patología central derivar especialista para la realización de un estudio con TAC de cerebro o RNM encefálica. Si es patología periférica, cobra mucha importancia la Evaluación funcional del VIII par, examen que consiste en el estudio de la función coclear (auditiva) y vestibular mediante pruebas y mediciones, similares a las realizadas en el examen físico, además de realizar la obtención del nistagmus postcalórico, que consiste en la provocación de un nistagmus con la estimulación con aguan fría a 30ºC y caliente a 44ºC en cada oído, realizando una comparación en la duración y
caracteristicas de las respuestas. Con esta información, es posible en la mayoría de los casos poder catalogar la etiología del cuadro vestibular.
PATOLOGIAS PERIFÉRICAS Vértigo postural paroxístico Benigno Muy frecuente del adulto mayor, consiste en crisis de vértigo posturales de corta duración y recurrenciales, sin otro síntoma acompañante, se presentan por días a semanas y reaparecen frente al stress. No tienen nistagmus espontáneo, pero sí pueden tener un nistagmus posicional. Su causa más frecuente sería una patología degenerativa de las crestas ampulares llamada cupulolitiasis, aunque también se han observado en post TEC, en Alcoholismo y patología ótica crónica. EL VIII par es normal o puede registrarse el nistagmus posicional. Neuronitis vestibular Cuadro desencadenado en la convalecencia de una infeccion viral, se caracteriza por el inicio de una crisis de vértigo espontánea intensa con nauseas y vómitos y posteriormente crisis posturales que va cediendo en un lapso de 3 a 7 días. El cuadro puede ser recurrente a los meses siguientes. El VIII par puede mostrar una prueba calórica con hipoexitabilidad vestibular del lado de la lesión. Hidrops Endolinfático (Enfermedad de Meniere) También existen 2º a TEC y otoesclerosis. Corresponden a acumulación de endolinfa con la subsecuente dilatación y daño del laberinto membranoso. Las crisis se caracterizan por comenzar por un tinitus unilateral de tonalidad baja, agregándose posteriormente hipoacusia y sensación de oído tapado. Luego de ello aparece una gran crisis de vértigo espontáneo, con nausea y vómitos, que va cediendo en minutos a horas, seguidas de sueño. El VIII par muestra además de una hipoexitabilidad vestibular, una hipoacusia sensorioneural unilateral con reclutamiento auditivo (+) en la audiometría. La clave característica está en el hecho de tener tinitus e hipoacusia fluctuante. Neurinoma del acústico Tumor de las células de Schwann de la vaina del VIII par, generalmente que nace en lo profundo del conducto auditivo interno. A diferencia del hidrops, aquí el tinitus y la hipoacusia son progresivos y los síntomas vestibulares muy compensados. Posteriormente el Neurinoma puede crecer llegando a la cisterna
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pontocerebelosa y producir un síndrome de ángulo pontocerebeloso. Parálisis vestibular súbita Igual que la neurontis vestibular, se diferencia en que la sintomatología puede llegar a ser muy severa, con una gran crisis inicial de vértigo espontáneo, náuseas, vómitos, marcado desequilibrio ipsilateral a la lesión y nistagmus espontaneo unidireccional de 3º grado, que va cediendo lenta mente con los dias hasta desaparecer. Posteriormente pueden seguir crisis de vertigo postural hasta una recuperación total a las 4 a 5 semanas. A diferencia de la Neuronitis vestibular no es recurrente. Una de las causas es la obstrucción de vasa nervorum del VIII par, produciendo un infarto neural. Tiene lenta recuperación y sólo parcial en muchos casos. Suele verse en pacientes añosos con factores de riesgo cardiovascular. Ototoxicidad Existen numerosos medicamentos que puede dañar el epitelio coclear y vestibular, destacando los aminoglicósidos, paracetamol, digoxina, propanolol, anticonvulasivantes, alcohol, arsénico. Los síntomas aparecen durante y permanecen posterior al uso del fármaco, donde luego de la suspensión, lentamente van desapareciendo. De no mediar una sospecha y la pronta suspensión de los fármacos, las secuelas pueden ser graves. SÍNDROMES VESTIBULARES CENTRALES.
Síndromes de Linea Media o troco cerebral Cualquier lesión que afecte al tronco cerebral, IV ventrículo o vermis cerebeloso puede producir un síndrome vestibular central, Las claves son la presencia de alteración de otros pares craneales. Las causas más frecuentes son la patología cerebrovascular, la esclerosis múltiple y tumores compresivos por vecindad. Síndromes cerebelosos Puede producirse por afeccioes vasculares (isquemia u hemorragia), tumores, afecciones congénitas o inflamatorias (cerebelitos infecciosa o esclerosis multiple) y degenerativas ( Alcoholica , paraneoplasica , hereditaria) Síndrome del Angulo pontocerebeloso Al igual que lo descrito en el neurinoma del acústico, una lesión que ocupe la región del ángulo pontocerebeloso puede producir compromiso del V y VII par ipsilateral y de las funciones cerebelosas del mismo lado de la lesión (por compresión), hidrocefalia y daño
del VIII par ipsilateral, aunque cabe destacar que estos hallazgos son tardíos. La causa más frecuente es la tumoral, donde destaca; Neurinoma del VIII, Meningioma o colesteatoma. Manejo Tratamiento sintomático: Antieméticos: Para disminuir los síntomas y las complicaciones de las crisis severas. Se usa Tietilperazina (Torecan) y dependiendo de la intensidad de los vómitos podrá usarse oral fraccionado (1 a 3 comprimidos por día ) , supositorios o parenteral IM en caso de consulta a servicio de urgencia. Ansiolíticos: Mejoran la ansiedad que rodea a una crisis de vértigo. Se usa Alprazolam 0,5 a 1,5 mg al día por periodos cortos (menos de 1 semana) o Diazepam de 5 hasta 20 mg al día. Antivertiginosos: Discutida su real importancia. Se usa clorhidrato de Difenidol (Vontrol) desde 1 a 4 comprimidos al día en 2 tomas por lapsos menores a 2 semanas. Cinarizina en dosis de 25 hasta 150 mg al día en 2 dosis por lapsos menores a 2 semanas y teniendo precaución en mayores de 60 años por la posibilidad de reacciones parkinsonianas. También se puede mantener en cuarto oscuro al paciente durante la crisis. Terapias Específicas: Vértigo postural paroxístico: Existen ejercicios y maniobras de reposición para disminuir los síntomas. Se realizan en centros especializados que cuentes con laboratorio vestibular. Neurinoma: observación o cirugía según el caso Enfermedad de Meriere: Se han ocupado diuréticos (furosemida ,acetazolamida) , Nicergolina ( Vasodilatadores), Antihistaminicos como la betahistina (Microser), sin que existan trabajos serios que demuestren estadísticamente su beneficio , por lo que queda a criterio del tratante. Cabe destacar que en la enfermedad de Meniere las expectativas de mejoria del paciente deben ser claramente explicitadas desde el inicio de la enfermedad. Los tratamientos quirurgicos si bien disminuyen el vértigo, tienen alta taza de complicaciones. Neurología UCH
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Trastornos del Sueño El sueño es un estado regular, muy activo, recurrente, reversible. Hay un incremento en el umbral de respuesta a estímulos externos en relación a vigilia. Hay cambios metabólicos, térmicos y bioquímicos. Hay una alternancia cíclica de sueño REM o MOR (movimientos oculares rápidos) y no REM. Sueño REM: movimientos oculares rápidos, hay parálisis muscular. Hay activación intermitente del simpático, hay ausencia de la termorregulación, es el 25% del sueño total. Al despertar hay un lúcido recuerdo vivido del sueño. Aumenta flujo cerebral e ingurgitación de pene o clítoris. Sueño no REM: Movimientos oculares lentos, con tono muscular disminuido. Disminuye la actividad simpatica y aumenta la parasimpática. Disminuye la termorregulación pero no desaparece. Disminuye el flujo cerebral. ESTRUCTURA DEL SUEÑO Al comenzar a dormir, el individuo normal desarrolla en primer lugar las cuatro fases del sueño normal, divididas en estadios, de menor a mayor profundidad y a continuación aparece el primer sueño REM. El sueño REM junto al no REM constituyen un ciclo, la duración de un ciclo de sueño se halla entre 80 y 110 minutos. A los largo de una noche de sueño (8 Hrs app) se suceden 4 a 6 ciclos, son de distinta duración. En los primeros ciclos predomina el sueño REM y el sueño lento profundo. En los últimos ciclos predomina el REM y sueño lento superficial. El sueño va cambiando de duración con la edad. En el recién nacido es 20 horas y un 50% REM, a los 6 a 8 meses se acorta a 13 horas, a los 3 años baja la proporción del sueño REM al 20%. A los 10 años se duerme 10 horas, el adulto joven duerme 8 horas, y menos tiempo aun los ancianos donde desaparece el sueño profundo.
El adulto requiere aproximadamente 7 horas, aunque es variable en cada individuo, cuando se duerme menos de 4 horas o más de 9 horas hay mayor incidencia de cáncer, infarto y ACV. También es variable el horario al que prefiere dormir pues viene genéticamente determinado, ejemplo las personas que se denominan “alondras” despiertan más temprano y se duermen más temprano, los “búhos” es al contrario. TRASTORNOS DEL SUEÑO Disomnias altera cantidad y calidad horas de sueño. Insomnio, narcolepsia , hipersomnia, trast del ritmo circadiano Sueño retrasado , jet lag, turnos. Parasomnias conductas asociadas al sueño pero que no alteran mecanisno sueño vigilia ni tiempo total de sueño. Terror nocturno, sonambulismo, pesadillas, paralisis del sueño, enuresis Alteración del sueño asociada a otras enfermedades Hipersomnia o Leve: solo en reposo o en situaciones monótonas o Moderada si se presenta en situaciones que requieren mayor atención ej conversaciones. o Grave si se presenta en situaciones que requieren gran atención como manejar, comer. Las causas más frecuentes de hipersomnia son: apnea obstructiva del sueño, narcolepsia, deprivación del sueño Narcolepsia o Somnolencia diurna con ataques de sueño. o Crisis de cataplejia o Parálisis del sueño o Alucinaciones hipnagógicas (al ir a dormir)
INSOMNIO Insomnio es el término usado para referirse a un síntoma y a un síndrome, que consiste en la incapacidad de conciliar el sueño y/o permanecer dormido, provocando un déficit en cantidad y/o calidad de sueño que lo hacen insuficientes para sentirse descansado y operativo al día siguiente. La cantidad de sueño necesaria es variable en cada sujeto y está
genéticamente determinado, bordeando en promedio las 7-8 horas en un adulto. El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente y probablemente el trastorno más frecuente de la humanidad. Afecta entre un 33 y 50% de la población y supone la segunda queja subjetiva más frecuente, por parte de los pacientes, tras el dolor, además está
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asociado a alta morbilidad y mortalidad causada por enfermedades cardiovasculares, desórdenes psiquiátricos y otras consecuencias sociales. Los factores de riesgo de insomnio son: síntomas depresivos (más importante), sexo femenino, edad avanzada, trastornos médicos y psiquiátricos, estar separado o divorciado, menores ingresos, menor nivel socioeconómico, mayor estrés y raza negra. Casi la mitad de los pacientes afectos de insomnio crónico presentan una causa psiquiátrica. Entre las más frecuentes están: trastorno por ansiedad (23,9%), trastorno depresivo mayor (14%), trastorno distímico (8,6%) y abuso de alcohol (7%). No obstante, casi el 60% de los pacientes que consultan por insomnio no presentan patología psiquiátrica y en alrededor del 20% de los casos el insomnio es primario. El resto está relacionado con enfermedades médicas y otras alteraciones del sueño. Principales trastornos médicos que pueden causar insomnio:Menopausia, Hipertensión arterial, Disfunción renal, Menstruación, Insuficiencia cardiaca y arritmias, Enfermedad de Parkinson, Síndrome de Cushing, EPOC, Demencia, Embarazo, SAOS, Dolor crónico, Trastornos traumatológicos, Ulcus péptico, Alergia alimentaria, Hipertiroidismo, Reflujo gastroesofágico, Porfiria, Trastornos reumatológicos, Insuficiencia renal, Colonopatías Tratamiento El tratamiento debe dirigirse al trastorno de base. Cuando esta opción no mejora el sueño nocturno, debe considerarse la oportunidad de instaurar un tratamiento sintomático, farmacológico o no farmacológico. El tratamiento inicial del insomnio se decide según su duración. Un insomnio agudo, habitualmente por un factor externo no justifica, en principio, el tratamiento con fármacos hipnóticos. Entonces se indica implementar conductas que promuevan la higiene del sueño. Esta opción no es posible en aquellos pacientes afectos de insomnio crónico que deberán ser tratados con terapias farmacológicas asociadas a no farmacológicas pues conlleva una dificultad terapéutica importante. Tratamiento conductual Produce resultados seguros y duraderos en los pacientes sin los efectos adversos de los medicamentos. Relajación. Diversas técnicas pueden promover la relajación física y mental: respiración abdominal, yoga, hipnosis, meditación, biofeedback, sugestión etc.
Control de estímulos. El insomnio es una respuesta condicionada desadaptativa a la repetida asociación de los estímulos ambientales del dormitorio y los rituales previos al sueño, con la imposibilidad de dormir. La idea de este tratamiento es reentrenar al paciente insomne a asociar la cama y el dormitorio con el inicio del sueño. El tratamiento del insomnio de conciliación y el de mantenimiento. Estas técnicas son las que tienen mayor evidencia científica de efectividad en el tratamiento del insomnio crónico. Normas básicas de higiene del sueño Eliminar fármacos prescindibles que pueden contribuir a las alteraciones del sueño Eliminar alcohol, cafeína y nicotina Exposición a la luz brillante durante la mañana u hora de despertar Mantener horarios sociales y de comidas regulares Terminar la última comida 2 a 3 horas antes de acostarse Evitar siestas innecesarias o prolongadas Horario regular de vigilia y sueño, acostándose y despertándose a la misma hora Restringir el tiempo de sueño nocturno al estrictamente necesario, igualando el tiempo en cama con el de sueño. Si no consigue el sueño en 15-20 minutos debe salir de la cama y realizar alguna actividad rutinaria relajante, y cuando sienta sueño volver a la cama. Igualmente sirve si despierta a medianoche. Realizar ejercicio regularmente, pero no en las 3-4 horas previas a acostarse. Al menos por 3 semanas Vaya a dormir solo cuando tenga sueño Utilice la cama solo para dormir y para las relaciones sexuales. No debe comer, leer, ver la TV, escuchar la radio o trabajar en la cama. Realice siempre las mismas rutinas después de levantarse: higiene personal, desayuno, asistencia al trabajo. Aprenda a cortar el ritmo trepidante de vida con pequeñas interrupciones (2-3 veces, 5 min de duración) para relajarse, pensar en “otras cosas” y respirar profundamente. Dedíquese tiempo a usted, al menos 30 min diarios, a algo que realmente le guste; es decir, prémiese con algo. Terapia luminosa: En sujetos con insomnio con avance o retraso de fase. La duración de exposición a la luz durante las horas en que se debe permanecer despiero, debe ser de 2 horas con una intensidad mínima de 2500 lux. Tratamiento farmacológico
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El uso de hipnóticos solo debe considerarse luego de agotar todos los recursos conductuales , además debe asociarse a estos y no ser la única medida terapéutica. Iniciar con la dosis más baja 2-3 veces por semana para mejorar la calidad de vida y prevenir la tolerancia y adicción. Como norma general se recomienda no prolongar más de 2 a 8 semanas el tratamiento hipnótico según el grado de insomnio. Los hipnóticos benzodiacepínicos son controversiales, particularmente en pacientes de edad porque sufren mayores efectos sedativos y cognitivos colaterales. Han demostrado ser útiles en las personas con insomnio comórbido (depresión y mujeres premenopáusicas). Acortan la latencia del sueño y aumentando la cantidad total de sueño. Además, a dosis elevadas pueden provocar dependencia y tolerancia. En el caso del insomnio de inicio del sueño es ideal un fármaco con rapidez de acción y vida media corta (ej. midazolam). En los casos con dificultad para mantener el sueño o despertar precoz, puede interesar una benzodiazepina de mayor vida media (lorazepam, clonazepam, etc.) Hipnóticos no benzodiazepínicos. Hoy día no existe duda de que los mejores medicamentos hipnóticos son los denominados no benzodiacepínicos (zoplicona, zolpidem y zaleplon).Son agonistas selectivos del receptor GABA-A con acciones hipnóticas pero sin el efecto miorrelajante, ansiolítico ni antiepiléptico de las benzodiacepinas. No suelen provocar insomnio “de rebote” ni síndrome de abstinencia cuando se suspende la terapia. El zolpidem ha mejorado significativamente la eficiencia del sueño, el zalepron, un benzodiacepínico pero sin los efectos adversos. Antidepresivos. Indicados en el insomnio asociado a depresión. Se puede usar mirtazapina (15-30 mg por la noche y la trazodona (50-100 mg por la noche). Los efectos colaterales de la Trazodona son hipotensión y un mayor riesgo de presentar caídas o fracturas en las personas ancianas. También puede provocar inapetencia sexual. La melatonina es eficaz para el síndrome de retraso de sueño, pero su posible eficacia hipnótica es controvertida. La dosis habitual es de 3-9 mg administrados una hora antes de acostarse. Probablemente es útil para mejorar el sueño en pacientes ancianos con niveles bajos de melatonina. Antihistamínicos. Tienen efectos sedativos. Los más utilizados en el insomnio son la difenhidramina y la hidroxizina, pero la mayoría de los inductores de sueño de libre dispensación incluyen un antihistamínico. Sin
embargo, la eficacia a largo plazo no se ha demostrado. Los efectos adversos asociados son: sedación diurna, deterioro psicomotor y efectos anticolinérgicos. Se han observado efectos de tolerancia y de interrupción. Fitoterapia No inducen dependencia física ni síndrome de abstinencia, ni presentan interacciones con otras sustancias. Valeriana (Valeriana officinalis). Su raíz que contiene principios activos como GABA y su precursor glutamina, así como ácidos valeránicos que inhiben el catabolismo del GABA. La dosis es de 1-3 g de valeriana tomados media hora antes de acostarse. Hay estudios que demuestran mejoría la sintomatología. Sumidad de Pasiflora (Passiflora incarnata). El extracto etanólico es activo frente al receptor GABA A. La dosis recomendada es de 0.5-2 g Estróbilo de Lúpulo (Humulus lupulus). Sus efectos adversos son muy raros cuando se usa la dosis adecuada. Los individuos atópicos pueden expresar reacciones alérgicas. Estrategias terapéuticas según el origen del insomnio Trabajo en turnos cambiantes Aumentar la intensidad la luz durante las horas de trabajo y propiciar una obscuridad estricta en las fases de descanso. Pseudoinsomnio Paciente dice que no duerme, pero la polisomnografía dice lo contrario. Derivar a psiquiatra. Melatonina por la noche. Síndrome de piernas inquietas Percepción de discomfort en las piernas con una irresistible necesidad de moverlas, o incluso deambular, para aliviarse. Este discomfort aparece en los periodos de inactividad, particularmente por la noche, en la transición de la vigilia al sueño. Clínicamente ocasiona insomnio de inicio del sueño. El tratamiento de elección son los agentes dopaminérgicos: L-Dopa 50 y 200 mg nocturna. Pramipexol por la noche; ropirinol por la noche. Otros tratamientos eficaces: Clonazepam 0,5-2 mg nocturna, Gabapentina 400-800 mg nocturna y opioides. Adelanto de fase Se adelanta en pacientes añosos, Malatonina en la mañana para seguir durmiendo y fototerapia o cuando despierta. Retraso de fase Se duerme mucho más tarde. Melatonina por la noche, Fototerapia en la mañana.
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Ritmo sueño-vigilia irregular Distribución caótica de los períodos del sueño y vigilia. Higiene del sueño estricto. Fototerapia en la mañana, melatonina a la hora de dormir
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Enfermedad Cerebrovascular Déficit neurológico focal (a excepción de las hemorragias subaracnoídeas), de inicio en pocas horas o días, no convulsivo, de más de 24 horas de evolución, originado en una patología vascular. La crisis isquémica transitoria (CITs) es un caso particular de ataque isquémico, que por definición, dura menos de 24 horas. En Chile alrededor del 60% de los ACV que consultan en urgencia son ataques oclusivos o isquémicos, infarto cerebral, de origen trombótico o embólico mayoritariamente. El resto se debe a hemorragia intraparenquimatosa (30%) y los menos a
hemorragia en el espacio subaracnoídeo (10%) . La clasificación es importante ya que el pronóstico y manejo varía ampliamente. Fisiopatología Es causada por varios procesos fisiopatológicos que afectan a los vasos sanguíneos del cerebro:
1) El proceso puede ser intrínseco del vaso, como la aterosclerosis, lipohialinosis, inflamación, depósitos amiloideos, disección arterial, trombosis venosa 2) Puede ser originado remotamente, como ocurre en embolismo cardiaco 3) Flujo sanguíneo inadecuado debido a disminución de presión de perfusión cerebral o aumento de las viscosidad sanguínea 4) Ruptura de vasos en el espacio subaracnoideo o el tejido cerebral Epidemiología La media de edad de aparición son los 66 años, en un 56% afecta a hombres. El factor de riesgo más importante es la hipertensión arterial y la fibrilación arterial es la causa más frecuente de cardioembólico. La mortalidad global para todos los ACV es de 30% después de un año del evento. La mortalidad al año de los infartos es de 20% aunque varía considerablemente dependiendo de la extensión del infarto (10% para los lacunares y 60% para los infartos totales de circulación anterior) . Las hemorragias intracerebrales tienen el peor pronóstico al año con un 60% de mortalidad y las hemorragias subaracnoídeas tienen una mortalidad de un 50% al año del evento El pronóstico para estos pacientes es que el 90% quedará con secuelas, 30% con secuelas incapacitantes. A los 6 meses: 15% tendrán problemas de lenguaje, 11% incontinencia urinaria, 33% necesitará asistencia para alimentarse.
ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO Síndrome clínico caracterizado por un déficit neurológico focal súbito, que duran menos de 24 hrs (pero se considera más probable cuando dura no más de 1 hora, ya que no sólo un 15% dura más de una hora) Aproximadamente un tercio de estos pacientes evolucionará a un infarto cerebral. MANEJO DE TIA AGUDA O RECIENTE La única diferencia clínica entre una TIA y el ACV isquémico es la duración inferior a las 24 horas. Un subgrupo de estas, sin embargo, afecta al ojo en lugar del cerebro, manifestándose clínicamente por una alteración monocular de la visión que revierte en menos de un día. De acuerdo a la opinión neurológica
prevalente, sin embargo, la diferenciación entre ACV isquémico agudo y TIA no es necesaria al momento de definir pronóstico y tratamiento, pues la diferencia entre ambos cuadros es meramente cuantitativa, en términos de su duración, y no cualitativa en términos de su abordaje, estudio y medidas de prevención secundaria. El riesgo de infarto en pacientes con TIA es alto: 25% a los 2 días, 3-9% a los 7 días, 7% al mes y 6-14% a los 3 meses del evento. Para identificar a los pacientes con alto riesgo de presentar un infarto posterior a TIA se han propuesto y validado tres escalas. La escala ABCD2 es la que mejor predice el riesgo de infarto y de gran utilidad para decidir a quienes hospitalizar,
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Los pacientes con TIA y alto riesgo de recurrencia a los 2 o 7 días deben hospitalizarse para identificar la etiopatogenia del evento e iniciar tratamiento preventivo precozmente y tratar los infartos cerebrales que se produzcan en ese período.
El manejo de los pacientes con TIA debe ser idéntico al de un infarto cerebral. Esto incluye el diagnóstico por imágenes, inicio precoz de tratamiento antitrombótico, antihipertensivo y estatinas, estudio cardíaco y vascular.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO Es el infarto de un área cerebral que resulta de la interrupción de la irrigación cerebral provocada por la obstrucción de la arteria. Fisiopatología A nivel microscópico, el AVE isquémico puede ser causado por 1) Embolismo arterial Lo más frecuente. El embolismo puede llegar desde corazón, aórtico o arterio-arterial. Exisiste alto riesgo embólismo en fibrilación y flutter auricular, valvulopatías, reemplazo valvular, enfermedad del nodo, IAM reciente, Insuficiencia cardiaca con FE<30%, miocardiopatía dilatada, endocarditis, mixoma auricular. 2) Trombosis intracraneal Puede ser de grandes vasos (Polígono de Willis, carótida y vertebral) De pequeño vaso o lacunar que comprende ramas del Polígono de Willis y circulación posterior. Esto es provocado principalmente por la arterioesclerosis, otras arterias que pueden alterar los grandes vasos son la disección, Takayasu, arteritis de células gigantes, displasia fibromuscular. En los vasos pequeños es especialmente importante la lipohialinosis secundaria a hipertensión. El sitio más común de oclusión trombótica es la bifurcación de la arteria cerebral, especialmente en la distribución de la arteria carótida interna. 3) Hipoperfusión sistémica 4) Desórdenes hematológicos Se debe pensar en pacientes menores de 45 años, puede ser anemia depranocítica, policitemia vera, trombosis esencial, trombocitopenia inducida por heparina, déficit de proteina C y S, factor V Leiden, déficit de antitrombina III, SAF, hiperhomocisteinemia. A nivel celular, cualquier proceso que cause disrupción del flujo sanguíneo, activa la cascada isquémica, llevando a muerte neuronal e infarto cerebral. Cascada isquémica se activa en segundos a minutos de la pérdida de la perfusión, al inicio se ve una área
central de infarto irreversible, rodeado de un área de penumbra, potencialmente reversible. Clínica Se debe sospechar en toda persona con síntomas focales de inicio brusco como: • Trastornos del lenguaje o del habla • Pérdida de fuerza muscular de un segmento corporal • Perdida de sensibilidad de un segmento corporal • Trastornos visuales • Trastornos deglutorios • Cefalea • Crisis convulsiva (principalmente focal) • Alteración del equilibrio • Estado mental alterado (generalmente no un comprimiso cuantitativo extenso a menos que sea un infarto de tronco) Si esto ocurre en mayores de 45 años, sin hiper o hipoglicemia o historia de epilepsia, la probabilidad es aún mayor. Los pacientes en urgencia pueden presentar alteraciones de los signos vitales algunos de los cuales podrían ser especialmente dañinos para el tejido cerebral sometido a isquemia como: hipoxemia, hipotensión, hipertensión o fiebre. Diagnóstico Evaluación general Se deben evaluar los signos vitales, buscar causas cardiovasculares como FA e IAM. Se debe hacer fondo de ojo, evaluar frecuencia cardiaca, examen vascular periférico, examinar cabeza y cuello buscando trauma y signos meningeos. Examen neurológico Se debe realizar un examen neurológico lo más completo posible dependiendo de los recursos y tiempo disponible. Este permitirá distinguir localización de la lesión en distintos síndromes neuroanatómicos, lo cual es útil en el estudio por imágenes y en la confirmación diagnóstica.
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Arteria cerebral anterior Déficit sensorial y/o motor, más en extremidades inferiores (crural). Abulia y cambios en la personalidad, apraxia al caminar. Arteria cerebral media La arteria más afectada por ser la que proporciona el mayor flujo sanguíneo. En hemisferio dominante (generalmente izquierdo): afasia, déficit motor y sensitiva más facio-braquial. Puede haber hemiplejia completa si la cápsula interna está involucrada. Hemianopsia homónima. En hemisferio no dominante: negligencia, anosognosia, déficit motor y sensorial mayor faciobraquial. Hemianopsia homónima Arteria cerebral posterior Hemianopsia homónima, alexia sin agrafia (hemisferio dominante), alucinación visual, perseveración visual, pérdida sensorial, coreoatetosis, dolor espontáneo (tálamo), parálisis del III par craneal Vasos penetrantes
Hemiparesia motora pura (síndrome lacunar clásico). Déficit sensitivo puro. Déficit sensitivo-motor. Hemiparesia, ataxia homolateral. Disartria/mano torpe Infarto lacunar Vertebrobasilar Parálisis de nervio creaneal. Déficit sensitivo cruzado. Diplopia, disnea, náuseas, vómitos, disartria, disfagia, hipo. Ataxia, déficit motor. Coma. Signos bilaterales son sugerentes de enfermedad de arteria basilar. Arteria carótida interna Síndrome de arteria cerebral media de inicio agudo o progresiva. Estudios diagnósticos inmediatos Se debe pedir a todos los pacientes TAC de encéfalo sin contraste o RNM, glicemia, electrolitos plasmáticos, creatinina/BUN, electrocardiograma, enzimas cardiacas, hemograma, pruebas de coagulación y saturación de oxígeno. Pueden ser útiles la función hepática, pruebas toxicológicas, alcoholemia, test de embarazo, GSA, radiografía de tórax, punción lumbar, EEG si se sospecho convulsión.
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Imágenes de encéfalo No se debe demorar más de 45 minutos en tomarse. Evalua tamaño, distribución vascular del infarto, presencia de sangrado. No hay datos suficientes para afirmar que, con excepción de la hemorragia, algún resultado de TAC deba impedir el tratamiento con trombolisis dentro de 3 horas de inicio. TAC de encéfalo sin contraste Como estudio inical solo ayuda al diagnóstico diferencial de hemorragia y tumor. Identifica signos temprano de injuria cerebral (infarto) o de oclusión arterial (vaso hiperdenso). Cuando son isquémicos, el examen es normal en un 50% de los casos en la etapa aguda, pero no invalida el diagnóstico presuntivo. Pues hay pacientes que pueden presentar signos de isquemia en las primeras 6 horas. Signos precoces de isquemia o Borramiento de surcos o Hipodensidad acentuada o Pérdida de la diferenciación de la sustancia gris y blanca en corteza y núcleo lenticular
El infarto antiguo (años) se caracteriza por lesión de bordes nítidos, de similar densidad al LCR, asociado a pérdida de volumen. Resonancia nuclear magnética Aumenta la validez del diagnóstico de infarto cerebral en la etapa aguda (menos de 8 horas) y probablemente mejore la capacidad de decisión en muchos casos. Tiene mayor sensibilidad que la TAC para el diagnóstico de infartos pequeños y de tronco. Puede ser superior a la TAC en el diagnóstico diferencial de ACV agudo si se usan las secuencias habituales incluyendo Difusión y T2 gradiente. En caso de una TC normal se deben considerar otros diagnósticos diferenciales: hiponatremia, hipoglicemia, crisis epiléptica con parálisis de Todd.
Tratamiento Cuidado de Soporte y tratamiento de complicaciones agudas: Posición Se debe mantener en Fowler 15° para evitar aspiración Vía aérea, ventilación y oxigenoterapia El objetivo es mantener la saturación de oxígeno >93%. Las causas más comunes de hipoxia son la obstrucción bronquial, hipoventilación, neumonía aspirativa y atelectasias. La hipoventilación resulta en aumento de la preción parcial de CO2 lo que lleva a vasodilatación cerebral y aumento de la PIC. Apoyo ventilatorio y asegurar la via aérea según nivel de conciencia (GCS) Temperatura El objetivo es mantener la temperatura bajo 37,5° porque la fiebre se asocia a mayor morbilidad y mortalidad posiblemente secundaria a aumento de la demanda metabólica, aumento de la liberación de neurotransmisores y aumento de producción de radicales libres. Manejo de presión arterial La hipertensión e hipotensión están asociadas con mal outcome. El objetivo es iniciar tratamiento si PA es >220/120 en pacientes que no reciben rtPA y mayor a >185/105 en pacientes que reciben rtPA. Restaurar antihipertensivos crónicos después de 24 horas de AVE. La razón teórica de disminución de la PA incluye la reducción de formación de edema cerebral, disminución del riesgo de transformación hemorrágica del infarto, prevención de daño vascular, disminución de la recurrencia temprana del Stroke. Por el contrario la agresiva disminución de la presión lleva a empeoramiento neurológico por reducción de la presión de perfusión cerebral en las áreas isquémicas. En la mayoría de los pacientes la presión arterial disminuye dentro de las primeras horas del stroke sin tratamiento médico específico. La hipotensión también es deletérea, se debe mantener la presión >120/90, si baja se debe corregir hipovolemia (usar Sol Fisiológica, no hipotónicas), arritmias y si es necesario el uso de vasopresores. De igual forma, la hipotensión es rara en estos pacientes, se asocia a outcome desfavorable. Tratamiento antiplaquetario Todos deben recibir aspirina dentro de 24 a 48 horas después del ACV en una dosis de 325 mg/día. (En la práctica 250 mg/día). Se ha visto disminución de
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muerte y recurrencia (Evid: IA). Se debe usar por lo menos 14 días. En pctes que reciben rtPA debe ser administrada después de 24 hrs. El principal efecto de la aspirina pareciera ser la prevención de eventos recurrentes. El uso de ticlopidina, clopidrogrel, dipiridamol en el ACV agudo establecido no ha sido evaluado. El bolo de Clopidogrel no ha sido estudiado en pacientes con ACV. La combinación de aspirina más clopidogrel no esta recomendado ya que no se dispone de datos. Trombolisis Activador recombinante del plasminógeno tisular (rtPA) Es útil dentro de las primeras 3 horas de AVE, manejada por neurólogo experto en unidades especializadas como UTAC. (no disponible en HRT) Iniciar con infusión de 0,9 mg/Kg (máximo 90 mg), pasar en 60 minutos, con el 10% de la dosis dada en bolo, el primer minuto. El paciente debe estar en UCI, valorando el estado neurológico cada 15 min durante la infusión y cada 30 minutos después por 6 hotas, luego cada hora durante las primeras 24 hrs del tratamiento. Si el paciente desarrolla cefalea severa, hipertensión aguda, nauseas, o vómitos, se debe suspender la infusión, y obtener un TAC cerebral de urgencia. Medir la presión cada 15min durante las primeras 2hrs, luego cada 30min las siguientes 6hrs, luego cada hora las siguientes 24hrs del tratamiento. Colocar sonda nasogástrica, catéter vesical o catéteres de presion intraarterial. Obtención de TAC de control, 24hrs antes Del inicio de anticoagulantes o agentes antiplaquetarios. Uso de rtPA en stroke agudo Criterios de exclusión: Historia Stroke o trauma craneal dentro de 3 meses anteriores. Hemorragia intracraneal anterior. Cirugía mayor dentro de 14 días previos. Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria dentro de 21 días previos. IAM en los 3 meses anteriores. Punción arterial en sitio no comprimible dentro de los 7 días previos Punción lumbar dentro de 7 días previos. Clínica: Mejoría rápida de los síntomas de Stroke. Signos menores o aislado de déficit neurológico. Convulsiones antes de stroke, es contraindicación si las alteraciones son debido a fenómeno post-ictal.
Síntomas sugerentes de HSA, si el TAC es normal. Presentación clínica consistente con IM agudo o pericarditis post-IAM PA > 185/110 persistente Embarazo o lactancia Sangrado activo o trauma agudo (fracturas) Laboratorio: Plaquetas <100,000/mm3 Glicemia <50 mg/dL or >400 mg/dL INR >1.7 si warfarina. TTPK elevado si heparina. TAC Cerebral: evidencia de hemorragia Trombolisis intra-arterial Tratamiento en pctes seleccionados con stroke severo por oclusión de ACM < 6 hrs, que no son candidatos a rtPA endovenoso. Debe ser realizado en centros experimentados con acceso inmediato a angiografía cerebral e intervensionistas calificados. La trombolisis intra-arterial produce que una gran concentración de agente fibrinolítico se entregue al trombo. A pesar de la mayor tasa de recanalización observada con este procedimiento, los beneficios clínicos pueden ser contrarestado por el retraso de iniciación de terapia fibrinolítica. Plan de diagnóstico etiopatogénico Después del tratamiento agudo inicial, debe incluir: 1) Eco doppler carotídeo (circulación anterior y que sean candidatos a endarterectomía carotídea) 2) Ecocardiografía transtorácica o transesofágica 3) Angioresonancia en pacientes en que se sospeche una disección de alguna de las arterias responsables del flujo cerebral. 4) En casos especiales estudio de posible patología trombofilica. 5) Electrocardiograma y Holter de arritmias. Cuidados generales: Monitorización frecuente del estado neurológico y los signos vitales en las primeras 24 hrs. después de la admisión. Reposo absoluto inicial, con movilización temprana tan pronto como la condición se considere estable. Kinesiterapia. Las heparinas no mejoran resultados ni previenen recurrencias, aumentan riesgo de sangrado intraparenquimatoso por lo que no deben ser utilizadas inmediatamente post ACV Hidratación adecuada
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Evaluación trastorno deglución e instauración SNG para alimentación enteral temprana si es necesario. (Interconsulta a Fonoaudiología) Instauración de Sonda Foley inicial, en caso de ser necesaria, evitando el uso prolongado. Vigilancia y tratamiento de complicaciones infecciosas. Tratamiento de comorbilidades, no antihipertensivos. Inicio de Estatinas, Atorvastatina 80 mg/día para estabilizar la placa, no tienen un objetivo inicial según perfil lipídico. En el caso de ser embólico no se justifican. Evitar la hiperglicemia (>140 mg/dl), usar insulina cristalinas según HGT debido a que va a estar el paciente en régimen cero inicialmente. Tratamiento de complicaciones agudas neurológicas Edema cerebral Manitol o Soluciones hipertónicas. No usar corticoides. Transformación hemorrágica Hidrocefalia Evaluar necesidad de drenaje ventricular. Convulsiones No usar anticonvulsivantes profilaxis. Prevención Secundaria Consejería: dejar tabaco, dejar alcohol, baja de peso, ejercicio 30 minutos, 3 veces a la semana Tratar hipertensión: IECA asociado a diuréticos según necesidad Buscar llegar a HbA1c bajo 7% (dependiendo de la edad) En diabéticos: Simvastatina 40 mg/día Si hay estenosis carotidea severa se debe hacer endardectomía Si FA crónica o intermitente dejar TACO INR 2-3. Mantener Aspirina 100 mg/día RESUMEN INDICACIONES MANEJO AGUDO ACV ISQUEMICO: 1) Régimen cero inicial. 2) Posición decúbito supino 15° (primeras 24 horas), luego 30º. 3) O2 para Sat02 ≥ 93%
4) Trombolisis (AVE < 3 horas) 5) SF 0,9% 80 ml/hr (1gr Kcl cada 500) (regular según hidratación, presión arterial y presencia de encefalopatía perdedora de sal) 6) HGT cada 6 horas. Insulina crsitalina según HGT (glicemia > 140) 7) Temperatura > 37.5: Paracetamol 1 gr/8hrs EV SOS + medidas físicas y evaluar causa. 8) Si PA > 220/120 (en trombolisis > 185/110) Labetalol 10 – 20 mg IV en 1-2 min. Puede repetirse o doblar la dosis cada 10 min hasta un maximo de 300 mg o dar bolos iniciales de labetalol y luego iniciar infusión a dosis de 2 a 8 mg/min. Una alternativa práctica es usar Captopril 12,5 a 25 mg VO, la idea es disminuir la presión arterial un 10% el primer día. 9) Vasoconstrictores (noradrenalina o fenilefrina SOS) si déficit neurológico es dependiente de presión arterial. 10) Atorvastatina 80 mg cada dia VO 11) Omeprazol 20 mg c/12 hrs VO 12) Clexane 40 mg/día SC a partir del 2 -3 dia. 13) Sonda Foley y control de diuresis en caso de ser necesario. 14) Colchón anti escaras 15) TAC o RMN cerebral: si deterioro repetir (¿transformación hemorrágica?) 16) Hemograma, recuento de plaquetas, PBQ, creatinina, ELP, TTPK, TP e INR, CK, CK MB, Troponina, perfil de lípidos, Sed orina + urocutivo y RxTx + hemocultivo (si fiebre). 17) EKG 18) Ecocardiograma (Si estable) 19) Holter de arritmias (Si estable) 20) Doppler de carótidas (Si estable) 21) Kinesioterapia respiratoria y motora (post 24 a 48 horas de AVE) 22) SG 5% o Alimentación previa evaluación de deglución (Post 72 horas AVE) 23) Restaurar medicación antihipertensiva: de forma lenta (7 a 10 días) Serie Guias Clínicas MINSAL N°37, 2007 Sapag S. Med Int PUC 2008 Netter Atlas de Neuroanatomía
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICA Las hemorragias intracraneanas se dividen en hemorragia intracerebral o intraparenquimatosa y hemorragia subaracnoidea. Las Hemorragias Intraparenquimatosas representan el 10% - 30% de la ECV. Hay 30% - 50% de mortalidad a los 6 meses y solo el 20% de los pacientes son independientes a los 6 meses.
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
Clínica No es fácil diferenciar la ECV hemorrágica de la isquémica. Generalmente la ECV hemorrágica presenta más cefalea, tiende a ser progresiva, hay mayor irritación meníngea por lo que se producen más convulsiones y signos meníngeos, también es más frecuenta la aparición de vómitos y alteraciones pupilares. El ACV hemorrágico aumenta la PIC como efecto de masa y la sangre por efecto tóxico de la oxihemoglobina fuera de los vasos va destruyendo parénquima. Etiología La causa más frecuente es hipertensión arterial, las hemorragias por esta causa tienden a ser en localizaciones constatantes y típicas. La hipertensión arterial crea una degeneración hialina de los vasos, formándose microaneurismas (de Charcot y Bouchard) y finalmente ruptura de estos vasos. Otras causas: Anomalías vasculares (angiomas, aneurismas y telangiectasias) Alteraciones arteriales: diversas arteritis (PAN, causadas por fármacos), la angiopatía amiloide. Diátesis hemorrágicas, en especial las relacionadas con ingesta de anticoagulantes. Hemorragias sobre lesiones cerebrales preexistentes, debido a metástasis, tumores vascularizados y granulomas. Hemorragias asociadas a la ingesta de fármacos o drogas: cocaína, anfetaminas y otros. Traumatismo craneano. Las localizaciones típicas por HTA son: Ganglios basales (hematoma putaminal) Cerebelo Troncoencefálico Menos típicas pero causadas por HTA también son el Tálamo y cabeza de núcleo caudado. Las localizaciones atípicas son Lobares Subaracnoidea Estudio Se debe hacer una TAC en forma inmediata. La RNM no es útil para el estudio inicial, sino para una examinación posterior. Finalmente, si se sospecha que la causa no es HTA, se deben estudiar la presencia de malformaciones
arteriovenosa, para estos e utiliza el AngioTAC, angioresonancia, arteriografía. Manejo Es importante la reanimación inicial, ABC. Tratamiento médico Base en medidas de mantenimiento: Asegurar vía aérea permeable e indicar oxígeno en casos necesarios (saturación <90%) Régimen 0, en las primeras 24-48 horas Vigilar trastornos de la deglución por riesgo de aspiración, considerar sonda nasogástrica Agregar procinético para evitar reflujo gastroesofágico (domperidona, metoclopramida) Hidratación adecuada evitando soluciones hipotónicas No restringir volumen, utilizar solución fisiológicas a 100 ml/hr, No indicar suero glucosado primeras 24 horas, a menos que haya hipoglicemia Control glicemia, mantener glicemias de 150 mg/dl. Bajar temperatura si > 37,5°C, utilizar paracetamol, ibuprofeno Monitoreo cardíaco. Si hay hematoma, evitar el aumento de la PIC y su progresión (generalmente es por 1 día), para eso se debe pedir hemograma y pruebas de coagulación para descartar coagulopatías. Los hematomas de pequeño tamaño evolucionan bien, su tratamiento es médico. Los hematomas de gran tamaño que se acompañan de importante afectación del nivel de conciencia evolucionan mal, incluso con tratamiento quirúrgico y su mortalidad es muy elevada a pesar de esta terapéutica (no operar) Los hematomas cerebelosos constituyen un grupo aparte debido a su potencial compresión del tronco que puede ocasionar hidrocefalia y muchos de ellos pueden tratarse quirúrgicamente, necesitan drenaje ventricular o evacuación del hematoma. Evitar la hipertensión arterial (PAS sobre 180 mmHg) Revertir anticoagulación si está presente con plasma fresco congelado. Cirugía para hematomas de tamaño medio (sintomatología de curso progresivo con localización accesible y el pacientes no está comatoso) en algunos casos si la PIC es muy alta.
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Cuidados Evitar úlceras por presión con colchón antiescaras, cambios de posición seguidos, hidratación e higiene de la piel Cuidado de la vía urinaria Trombosis venosa profunda, se puede hacer vendaje de extremidades, bipedestación precoz, heparina que no aumenta el riesgo de progresión
Rehabilitación temprana Movilización Estimulación Reinserción social
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Corresponde a la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo. Etiología La causa más frecuente es el TEC Del resto de las causas, la más frecuente es la rotura de aneurisma 30-60% Malformaciones Vasculares 5-10% (arteriovenosas, sobre todo, cerebrales o espinales). Alteraciones de la coagulación (discrasias sanguíneas). Enfermedades inflamatorias de los vasos (arteritis y/o trombosis venosas). Otras: (infecciones diversas, tumores sangrantes) (5-10%) HTA 10- 15% Idiopática 15-30% ANEURISMAS Los aneurismas saculares (poseen un cuello y una cúpula) que se forman en la bifurcación de las arterias de gran calibre situadas en la base cerebral se rompen hacia el espacio subaracnoideo y frecuentemente, hacia el parénquima cerebral adyacente. Hasta el 5% de la población tiene aneurismas cerebrales, pero solo 1% al año sangre, generalmente son congénitos, hay algunos síndromes conocidos que lo provocan pero no los causan todos, estos son Ehler Danlos y Riñón poliquístico. Otras causas de aneurismas son la aterosclerosis, infecciones y trauma. Casi 85% de estos aneurismas aparece en la circulación anterior, sobre todo en el polígono de Willis, dependiente de las carótidas. Un 15% es de la circulación posterior, especialmente de la PICA (arteria cerebelosa posteroinferior) La lámina elástica interna de la arteria desaparece en la base del cuello y la capa media se adelgaza por la sustitución de las fibras musculares lisas por tejido conjuntivo. Son factores importantes para pronosticar peligro de que el aneurisma se rompa: El tamaño superior a 7mm de diámetro.
Los aneurismas íntegros son asintomáticos. Si se rompe, la clínica es muy variable y depende de la etiología, del volumen de sangre en el espacio aracnoideo y de la localización del sangrado. El sangrado por aneurisma es una enfermedad grave, 12 a 20% no alcanzan a ser atendidos, tiene una mortalidad de 50% a los 30 días, 50% de los supervivientes tiene secuelas mayores y solo 1/3 no tienen secuelas. El principal síntoma es la Cefalea intensa 10/10 EVA, de aparición brusca como una explosión, holocránea, asociada a náuseas, vómitos o alteraciones visualres. Los pacientes suelen describirla como el dolor de cabeza más intenso que han tenido en toda su vida. Si hay un sangrado importante puede provocar una alteración de conciencia. Hasta el 20% puede sufrir convulsiones También puede haber Síndrome Meníngeo (por la irritación cerebral que produce la sangre (meningitis química), focalización y coma súbito Diagnóstico Diferencial Migraña Meningitis Sinusitis Encefalopatía hipertensiva Estudio El TAC Cerebral detecta alrededor del 95% de los sangrados subaracnoideos realizados en un plazo de 24 horas. Permite ver la extensión y ubicación de la hemorragia subaracnoidea ayudando a establecer al aneurisma subyacente, identificar la causa de la deficiencia neurológica y a pronosticar la posibilidad de un vasoespasmo tardío. Si es dudosa o no se dispone de él, no hay focalizaciones o es urgente el diagnóstico diferencial con una meningitis, se hace una punción lumbar.
Clínica
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N E U RO L O GÍA Estudio de otras causas de hemorragia subaracnoidea - ECG: muestra cambios del segmento ST y la onda T similares a los que se observan en la isquemia cardíaca. El complejo QRS prolongado, el intervalo Q largo y las ondas T acuminadas o con inversión profunda son consecuencia de la hemorragia intracraneal. Después de una HSA se pueden producir daños estructurales reversibles miocárdicos producto de las catecolaminas circulantes, ocasionando una miocardiopatía reversible que puede causar shock insuficiencia cardíaca congestiva. Las disritmias ventriculares graves son raras.
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Realizar la PL antes de la TAC está indicado sólo en caso de que esta última no se puede realizar al momento en que debe descartarse una HSA. Cuando al TAC es claramente positivo no hay necesidad de efectuar la punción lumbar. El dato clave de un aneurisma roto es la presencia de LCR hemorrágico, a veces es necesario que transcurran algunas horas para que el LCR sea hemorrágico (por el descenso de la sangre al espacio lumbar) y unas 6 a 12 horas para que aparezca xantocrómico (coloración amarilla del LCR por metabolismo de la Hb a bilirrubina) que alcanza su máxima intensidad a las 48 horasy persiste por 1 a 4 semanas. Después de 12 horas en el LCR se pueden ver pleocitos e hiperproteinorraquia. Al cabo de unos días se puede observar pleocitosis reactiva e incluso hipoglucorraquia (meningitis química). La presión elevada y la presencia de xantocromía tras la centrifugación permiten diferenciar la hemorragia subaracnoidea de la punción traumática. Angiográfia cerebral: Una vez sospechada la HSA se realiza una angiografía convencional de los cuatro vasos (carótidas y vertebrales) para caracterizar el aneurisma y definir la presencia de otros aneurismas íntegros. La angiografía por CT es otro método y muchas veces es suficiente para planear el tratamiento definitivo. Angio TAC cerebral tienen una efectividad similar a la angiografía digital pero tienen la ventaja de ser un examen menos invasivo.
Es importante medir con frecuencia (diariamente o dos veces al día) los electrólitos por la posibilidad de hiponatriemia repentina en las primeras dos semanas después de la HSA. Pronóstico Las causas de muerte de estos pacientes son el resangramiento con mortalidad de 70%, que se presentan hasta en un 20% de los casos en las primeras 2 semanas. La otra causa de mortalidad es el vasoespamo (7% de las muertes) Tratamiento Se debe evitar la toxicidad causada por la sangre: Realizar ABC Suero fisiológico Oxígeno Fenitoina 100 mg cada 8 horas para evitar convulsiones. Nimodipino 60 mg cada 6 horas por 21 días para evitar el vasoespasmo HNF o HBPM al tercer o cuarto día de evolución o post-intervenció quirúrgica Inhibidores de la bomba de protones Dexametasona 4 mg cada 8 horas EV si hay signos meningeos La cirugía sirve para cerrar aneurismas sangrantes y prevenir su resangrado. Cuando son de la circulación anterior se intenta cerrar con clips mediante una cirugía abierta, las terapias endovasculares son mejores en las hemorragias posteriores. Las vantajas de una cirugía sobre las otras son discutibles.
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Traumatismo Encefalocraneano Trauma de cráneo más compromiso de conciencia Es la 3° causa de muerte en Chile, las mayores incidencias están en lactantes, adultos-jóvenes y ancianos. Siendo la primera causa de muerte entre los 20 y 40 años. El 75% es por accidentes de tráfico, 20% por caidas y 5% corresponde a lesiones deportivas. Produce importantes secuelas neurológicas en pacientes de edad productiva. Clasificación - TEC abierto o cerrado: según la presencia de ruptura de la duramadre con salida de LCR (rinorraquia, otorraquia). Las fracturas generalmente indican TEC abierto por la cercanía de la duramadre al hueso. Los signos de ojos de mapache (fractura de fosa anterior), Signo de Battle o hematoma retroauricular (fosa media) y hematoma faríngeo (fosa posterior) son signos de fractura de cráneo.
Primaria focal o difusa, lesiones de aceleracióndesaceleración. Secundaria, neurológicas o médicas. Gravedad según la escala de coma de Glasgow} TEC leve: Glasgow 13 a 15 TEC moderado: Glasgow 9 a 12 TEC grave: Glasgow 3 a 8 Daño cerebral por TEC - Injuria primaria: Consecuencia de trauma o Hemorragia subdural es causa de mortalidad de un 50% de los que la sufren o Hemorragia extradural tiene una mortalidad de un 30% - Injuria secundaria: Bioquímica nociva a causa de la injuria primaria o Isquemia Muerte de zonas umbrales Daño de membrana celular y neuronal Deño de membrana hematoencefálica que causarán de edema cerebral Manejo Pre hospitalario ABC con estabilización de columna cervical
Signo de ojos de mapache
Signo de Battle -
Según tipo de lesión:
Urgencia ABC avanzado Intubación si GCS < 8 o si hay dificultad respiratoria. Estabilización hemodinámica, examen neurológico (evaluación de la gravedad de TEC, necesidad de TC o Cx de urgencia, signos de focalización) Si hay signos de hipertensión intracraneana: manitol 20%, 1 gr/Kg, hiperventilación y evaluación por neurocirujano Radiografía cráneo: en GCS 15, si presenta signos clínicos para sospechar fractura de la base o bóveda craneal, GCS 14-15 si presentó compromiso de conciencia, cefalea, vómitos, agitación, etc. Radiografía de columna cervical: GCS 14-15 si hay dolor espontáneo o a la palpación, precipitación o zambullida, vuelco de vehículo. GCS 9-13 todos. TAC: a todos con GCS menores a 15, GCS 15 si es mayor a 60 años, antecedente de ingesta de OHdrogas, cefalea, vómitos, convulsiones, amnesia, coagulopatía, trauma sobre las clavículas. Destino
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TEC GCS 15 sin compromiso neurológico alta a domicilio luego de observación de 2 horas. GCS 14-15 con pérdida de conciencia transitoria u otra alteración neurológica observación en hospital por 24 horas, hospitalización formal si hay lesiones en la TAC, evaluación por neurocirugía si hay deterioro clínico. GCS 9-13 hospitalización en unidad intermedia o UCI si en TAC hay lesión ocupante de espacio. GCS < 8 hospitalización en UCI.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TEC Factores de riesgo Accidente de alta energía Muerte de uno de los accidentados Lesión penetrante de cráneo Edad sobre 65 años Epilepsia TACO o coagulopatía Enfermedad neuroquirúrgica previa Alcoholismo crónico Abuso de drogas Pérdida de conciencia mayor a 5 minutos Cefalea intensa y progresiva Vómitos explosivos Convulsiones Amnesia pre y posttraumática (“lacunar”) Déficit neurológico Otorraquia, rinorraquia Signo de fractura de base de cráneo Agitación psicomotora Signos de alarma Deterioro progresivo de conciencia (disminución en la GCS) Signos de focalidad neurológica Cafalea progresiva Vómitos explosivos recurrentes Agitación psicomotora Convulsiones Manejo de paciente en Glasgow 15 Realizar Radiografía de Cráneo AP y lateral. Deben ser observados durante 2 a 4 horas, si no hay signos de alarmas pueden ser dados de alta con indicación de observación. Si presentan signos de alarma deben ser hospitalizados y sometidos a TAC y evaluación neuroquirúrgica.
TAC normal y evolución favorable sin signos de alarma deben ser dados de alta 24 horas después con indicación de reposo y observación a domicilio Manejo de paciente con Glasgow 13 o 14 Deben ser hospitalizados, mínimo 4 a 6 horas Radiografía de cráneo AP y lateral. Deben ser sometidos a TAC, la urgencia de este dependerá de la evolución neurolóogica y presencia o ausencia de fractura de cráneo o Los pacientes sin fractura ni signos de alarma que recuperan nivel normal de conciencia deben mantenerse en observación y ser evaluados con TAC dentro de las 24 horas de ingreso o TAC de urgencia en deterioro progrersivo de conciencia, signos focales, si no recupera Glasgow 15 en 4 a 6 horas, fractura de cráneo, independiente del nivel de conciencia. Signos de alarma por más de 4 horas. Manejo de pacientes con Glasgow 12 ABCDE Traslado rápido, compensar hemodinamia y ventilatoria antes de derivar a centro neuroquirúrgico. A: Oxigeno en la mayor concentración posible, no usar cánula orofaringea por la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración Intubar si : o Glasgow es menor a 8 en el momento o posible, sobretodo si va a ser trasladado o Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea o Insuficiencia respiratoria en evolución o Agitación que precise sedación o Compromiso circulatorio Como intubar en TEC Considerar siempre la posibilidad de lesión de columna inestable, evitar hiperextender con ayuda Lidocaina 1 mg/Kg en bolo IV para disminuir aumento de PIC por laringoscopía e intubación Sedar con Etomidato 0,15 a 0,3 mg/kg en bolo IV ó Midazolam 0,3 mg/Kg en bolo IV (no en pacientes inestables hemodinámicamente) Succinilcolina 1 mg/Kg en bolo Maniobra de Sellick B: La hipoxia en TEC grave aumenta un 50% la mortalidad Descartar neumotórax, hemotórax, torax inestable Saturar mayor a 95% y normoventilar (no hipo ni hiperventilar), con capnógrafo entre 35 y 40 mmHg.
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C: El TEC no causa hipotensión, la hipotensión en TEC aumenta la mortalidad hasta un 100%. Buscar hemorragias pues compromete la perfusión cerebral. 2 vias venosas periféricas calibre 14 0 16Fr en EESS, no en sitios lesionados Suero fisiológico 0,9% (no otra) hasta PAM no menor a 80 mmHg y pulso normal D: Todos los pacientes deben evaluarse con Glasgow (énfasis en respuesta motora), luego del ABC. Si hay anisocoria mayor a 2 mm con midriasis unilateral hay compromiso de III par craneano, secundario a herniación uncal, esto es una urgencia neurológica. Otras medidas - Cabeza en 30 grados de inclinación si está hemodinámicamente estable, en línea recta, sin rotación. - No comprimir demasiado el cuello con collar o tubo endotraqueal - Morfina 2 a 4 mg IV en bolos o infusión continua, pues el dolor aumenta la PIC - Midazolam 2 – 5 mg IV en bolo para la agitación que sube la PIC. (Glasgow antes y después de la sedación)
COMPLICACIONES 1. Infección SNC, aumenta la mortaliadad, es importante la detección precoz, no hay evidencia de que disminuya el riesgo de infección con uso de ATB profilácticos. 2. Convulsiones, son más frecuentes durante la primera semana, llegando a ser hasta un 30%. Factores de riesgo GCS <10, contusión cortical, fractura craneana deprimida, hematoma extra-axial, hematoma intracerebral, herida craneana penetrante. En estos casos debe indicarse profilaxis anticonvulsivante durante la primera semana y se recomienda matener por tres meses. 3. Hidrocefalia: sospechar frente a prolongación del compromiso de conciencia, signos de hipertensión intracraneana, retroceso en el progreso clínico, etc, en estos casos debe realizarse un TAC y evaluación por neurocirugía. Complicaciones extraneurologicas: 1. hidroelectrolíticas: la más frecuente es la hiponatremia ( SSIADH, encefalopatía perdedora de sal, iatrogenia. 2. infecciosas: nosocomiales (respiratorias, catéteres, sinusitis, etc) 3. coagulopatías
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Síndrome de Hipertensión Endocraneana El cráneo es un espacio cerrado no distensible ocupado en un 80% por la masa encefálica, 10% sangre y 10% LCR. Si aumenta uno de ellos, los otros pueden compensar parcialmente hasta un punto en la presión intracraneana se dispara de sus valores menores a 15 mmHg, se requiere tratamiento cuando se alcanzan los 20 a 25 mmHg. El flujo sanguíneo cerebral se relaciona a la presión de perfusión cerebral y el aumento de la presión intracraneana afecta la perfusión, lo que se traduce en hipoxia cerebral y dado a diferencias de presiones locales puede provocar hernias cerebrales.
(1) H. Subfalcina: Bajo la Hoz del cerebro. Comprime arterias cerebrales anteriores. (2) H. Uncal: al protuir uncus del temporal. Clásicamente 1º se comprime III nervio ipsilateral, después aparece hemiparesia uni y luego bilateral. Si progresa se produce la (3) H. Transtentorial: por compresión directa del mesencéfalo. Alteraciones de oculomotilidad y rigidez de descerebración o decorticación, después alt. respiratorias y muerte. (4) Cerebelosas: ascendente (similar a trasntentorial) o descendente (Paro respiratorio y muerte)
Presión de perfusión cerebral = Presión arterial media – Presión intracerebral
ESTUDIO TAC de Encéfalo puede encontrar la causa del aumento de presión
Los valores normales de presión de perfusión cerebral son superiores de 70 mmHg. La autoregulación cerebral relacionado a la presión arterial permite mantener la presión de perfusión.
Tratamiento Es importante empezar con el ABC. Usar fármacos que NO aumenten la PIC. Medidas generales: Cabeza 30º, euvolemia, PAM según PIC, para una PPC > 70, normotermia, normoglicemia, ELP normales. Medidas específicas: evaluar según causa. Qx de masa ocupantes que lo requieran 1ra elección Solución Salina Hipertónica 10% en 1-2 cc/Kg peso en bolo 2da elección Manitol 15% (15 gr/100cc), 0,5 gr/kg peso en 10 minutos
Causas Parénquima: Tumor, Absceso, Encefalitis, Quistes Sangre: Hematomas, Trombosis venosa cerebral LCR: Hidrocefalia hipertensiva Otras: Edema cerebral, Status epiléptico, Meningitis, Intoxicaciones, Insuficiencia Hepática Clínica (1) Cefalea: holocránea de mayor intensidad en las mañanas (2) Vómitos: explosivos. (3) Compromiso de conciencia en grado variable. Se relaciona con el grado de desviación de la línea media. (4) Edema de papila: Sólo 2% de las HPIC aguda, 50% crónicas. (5) Paresia uni o bilateral por compresión en algún sitio del trayecto del nervio abducens. (6) Triada Cushing: Hipertensión, bradicardia y trastorno respiratorio. Es signo muy tardío.
Osmoterapia (suero hipertónico algo mejor que manitol, la idea es llegar a Na de 150 promedio y osmolaridad que no pase los 320 Mosm/L) Cranectomía descompresiva como terapia rescate Derivación Ventricular Externa si necesario, NO hiperventilar (no sirve, efecto transitorio y disminuye más el flujo cerebral, por lo que aumenta isquemia, podría usarse muy transitoriamente pero lo otro es lo import). MONITORIZACIÓN
El aumento de la presión puede provocar herniaciones
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Traumatismo Raquimedular y Síndromes medulares Las causas de lesiones medulares son debidas a: 44% accidentes de tráfico, 24% a violencia, 22% caídas, 8% deportes (zambullidas) y 2% a otras causas. El 85% de los pacientes que sobreviven más de 24 horas está vivo a los 10 años, siendo la causa más frecuente de muerte las complicaciones respiratorias, la mortalidad es mayor durante el primer año. Las causas relacionadas mayormente a retardo del diagnóstico de trauma medular son el traumatismo múltiple, TEC, ebriedad e intoxicación por drogas y Radiografías inadecuadas (ej. no se ven las 7 cervicales). En general los pacientes presentan dolor, compromiso de conciencia y alteraciones en las condiciones generales. Los mecanismos que pueden producir lesiones vertebrales son flexión, extensión, compresión axial, distracción, rotación o combinaciones ente ellos. Es importante definir la estabilidad de la lesión, que es la habilidad de la columna de limitar el desplazamiento frente a una carga, previniendo así la lesión de la medula o las raices, la deformidad, y dolor por cambios estructurales.
Síndrome posterior
cordonal
Síndrome anterior
medular
Síndromes medulares Causas Sífilis terciaria Tumores posteriores Estenosis de ligamento amarillo
Isquémica (Síndrome de la arteria espinal anterior) Disección aórtica Aterosclerosis
Síndrome centromedular
Síndrome seringomielico Trauma Tumores
Síndrome Sequard medular)
Rara Traumatismo penetrantes Lesiones extramedulares compresivas
de Brown (Hemisección
Clínica Alteración propioceptiva ipsilateral (daño de vías posteriores) Parestesias que irradian a extremidades al flexionar el cuello Pérdida de la percepción termoalgésica contralateral (espinotalámico) Parálisis espástica bajo el nivel ipsilateral (por la emergencia de las vías motoras) Si es muy extensa puede provocar síndrome piramidal Déficit termoalgésica y parálisis espástica simétricas, generalmente bilateral
Déficit sensitivo contralateral Parálisis ipsilateral
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N E U RO L O GÍA neurológica el 29% de las cervicales, 15% de las torácicas y el 26% de las toracolumbares. Se recomienda que la primera rx en el paciente traumatizado sea de columna cervical lateral, en el servicio de urgencia, es imprescindible que se vea C7 y el borde superior de T1. Luego debe complementarse con las otras dos proyecciones. La ausencia de hallazgos patológicos en las Rx, predice casi con seguridad la ausencia de lesión inestable. La TC es mandatoria en pacientes con lesión neurológica, incertidumbre de la presencia de fx en la Rx simple, necesidad de establecer la extensión de la fx, determinar la posición del los fragmentos y para visualizar adecuadamente la columna cervical inferior. Para la evaluación de las partes blandas es mandatoria la utilización de RM, también en déficit neurológico progresivo, lesión medular en ausencia de lesión osea, localización exacta del nivel de lesión, exclusión de lesión operable y en pacientes con lesión incompleta para definir el compromiso medular. El uso de corticoides en trauma medular es controvertido, podrían ser usados dentro de las primeras 8 horas, metilprednisolona en bolo (30mg/kg) y luego infusión continua (5.4 mg/kg) por 24 hrs, mejoraría la recuperación neurológico, o bien, en las mismas dosis en las primeras 3 horas, con mantención por 24 hr, o en las primeras 8, con mantención durante 48 horas (NACSIS 3)
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Lesión completa, sin preservación de funciones bajo los 3 segmentos, hay perdida completa de la actividad sensitiva, motora y control de esfínteres, disfunción sexual, puede recuperar la actividad refleja. De estos un 3% tienen alguna recuperación a las 24 hrs, si persiste es de mal pronóstico funcional. La atención inicial debe estar orientada a prevención e identificación precoz, rescate y transporte adecuado a centro especializado, rehabilitación. En la etapa pre-hospitalaria, la victima debe permanecer en el lugar del incidente, siempre que no exista riesgo vital. La alineación de la columna debe hacerse con tablas espinales y con collar cervical semirrígido (Philadelphia). La intubación orotraqueal puede provocar movimiento cervical, la técnica más adecuada es la intubación nasotraqueal, especialmente con fibroscopio. La recomendación es que pacientes alerta, lúcidos, sin dolor cervical, sin otras lesiones confundentes y sin déficit neurológico pueden ser considerados con una columna estable y no necesitan de estudio radiológico. Todos los pacientes que no cumplan estos requisitos deben ser estudiados con Rx columna cervical (lateral, AP y AP con la boca abierta). En todo paciente con trauma múltiple o TEC debe evaluarse la columna entera ya que la incidencia de fx. cervical es 27%, torácica de 27%, toracolumbares de 38% y mas de una fractura 8%. De ellos presentan lesión
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Delirium Estado confusional agudo en el cual hay disminución de la comprensión, de la coherencia y de la capacidad de razonamiento. Es fluctuante en el tiempo. Se presenta con inatención, desorientación, y con una marcada alteración de la percepción. Hay hiperactividad autonómica. Epidemiología Un 20 -25% de los pacientes hospitalizados presentan delirium, concentrándose este en la población añosa. La presencia de delirium aumenta la morbi-mortalidad. Algunos factores de riesgo para presentar delirium son: polifarmacia, fractura o trauma, dependencia funcional, depresión, alteración sensitiva (hipoacusia, ceguera, etc), desorden metabólico, alcoholismo Etiología Puede ser secundario a diversas causas: Medicamentos: Ya sea por intoxicación o por déficit Enfermedad infecciosa: De cualquier tipo, Muy común es la ITU Post-operatorio Clínica Rápida aparición de estado confusional, fluctuante durante el día, aparece especialmente en la tarde y la noche. Imposibilidad de concentrarse o mantener la atención
Estado de alerta alterado, que varia desde hiperalerta al sopor Irritabilidad o ansiedad aumentada Diagnóstico Es clínico. Se realizan exámenes complementarios para encontrar la causa de la aparición del delirium. Los exámenes realizados son: Hemograma, Electrolitos plasmáticos, Glicemia, Calcio, albúmina, Pruebas hepáticas, Creatinina, Sedimento orina, ECG. Manejo Tratar enfermedad de base y suspender medicamentos que estén causando posibles intoxicaciones. En casos de alucinaciones o agitación, pueden administrarse las siguientes drogas usando la dosis efectiva más baja posible: Haloperidol 0,5 – 1 mg en la noche o c/12hrs Risperidona 0,25 – 0,5 mg en la noche o c/12hrs Para prevenir la aparición de delirium ha demostrado ser útil la orientación frecuente del paciente, mantener actividad mental, mantener con iluminación baja la habitación del paciente durante la noche, evitar cambios de habitación, uso de elementos que favorezcan la percepción del ambiente (lentes, audífonos) si corresponde, presencia de un familiar cercano
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Esclerosis Lateral Amiotrófica Forma más frecuente de enfermedad progresiva de motoneurona. Con predominio varones (2/1). Edad media de inicio: 61 años. Clasificación 2 formas: Esporádica (90%). ELA familiar (autosómica dominante): por mutaciones en el gen de SOD (superoxidodismutasa). Anatomía patológica Hay una degeneración de la segunda motoneurona (astas anteriores medulares y núcleos motores del troncoencéfalo, excepto los oculomotores) y de la primera motoneurona (cuerpo en la quinta capa del córtex motor, cuyos axones forman la vía piramidal). Primero puede afectarse selectivamente un tipo de neuronas, pero con el tiempo se afectan las dos. Formas especiales Esclerosis lateral primaria (predominio de primera motoneurona). Atrofia muscular progresiva (Aran-Duchenne): predominio de la motoneurona inferior. Parálisis bulbar progresiva (predominio de las neuronas de los núcleos troncoencefálicos). Clínica Signos combinados de primera y segunda motoneurona 2ª motoneurona (denervación): aparece pérdida de fuerza progresiva, que suele comenzar distal en una extremidad, y que es peor para la extensión. Hay atrofia progresiva de los músculos, calambres frecuentes y fasciculaciones. Si se afecta musculatura bulbar aparece disartria y disfagia.
1ª motoneurona: hiperreflexia, espasticidad. Hay afectación de las vías corticobulbares, con síndrome pseudobulbar, con disartria, disfagia y labilidad emocional. Aparece una parálisis generalizada progresiva, con disfagia, anartria y disnea. No hay alteraciones sensitivas, esfinterianas ni cognitivas. Motilidad ocular preservada. Nota: un caso clínico típico de ELA es: amiotrofia extensa aunque asimétrica, fasciculaciones, debilidad, exaltación de los reflejos miotáticos y una combinación de síndrome bulbar y seudobulbar. Babinski + e incontinencia de esfínteres en fases avanzadas. Motilidad ocular conservada. Diagnóstico Descartar otras causas de alteración de la motoneurona (RM normal o degeneración walleriana de vía corticoespinal, líquido cefalorraquídeo normal, descartar tóxicos...) Prueba diagnóstica esencial: electromiograma, que objetiva signos de denervación (fasciculaciones y fibrilación). Tratamiento Riluzol (discreto aumento de la supervivencia) y tratamiento paliativo. Pronóstico Infausto con supervivencia desde el inicio de 3 años (la causa de la muerte es habitualmente la insuficiencia respiratoria). Manual AMIR
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Tumores Cerebrales Segunda enfermedad maligna después de la leucemia. Primera frecuencia de tumores sólidos. Epidemiología Entre los 2-12 años 2/3 de los TU son infratentoriales. En menores y mayores son la ½ cada uno. Patología Células Gliales: Más frecuentes. Astrocitoma, ependimoma y glioblastoma multiforme. Tumores Neuroectodérmicos: Pueden estar en todo el SNC. En cerebelo (meduloblastoma), en cerebro, médula, o glándula pineal (pineoblastoma) Manifestaciones clínicas Dependientes de sitio, velocidad de crecimiento, edad del paciente, tipo de tumor. Dos tipos de presentación: a) Signos y síntomas de HIC, b) signos neurológicos focales. Los tumores de fosa posterior primariamente dan signos de HIC por obstrucción del LCR, al contrario que los supratentoriales. Alteraciones de personalidad son frectemente primer síntoma independiente de locación. Frecuentemente remite después de la extracción. Aumento de HIC: cefalea, vómitos, diplopía, edema de papila, bradicardia, HTA. Cefalea tiende ser matinal, disminuye de pie y aumenta con valsalva Pueden presentar estrabismo sin doble imagen ya que anula imagen del otro ojo, pueden presentarse con cabeza ladeada. Nistagmus: signo importantemente asociado a tu fosa posterior. Tumores supratentoriales: generalmente se manifiestas por déficit motores o convulsiones focales, aunque también pueden dar síntomas de HIC. TUMORES INFRATENTORIALES Astrocitoma cerebelar: o Tumor más frecuente de la fosa posterior y de mejor pronóstico. o Tienden a ser quísticos y con un nódulo de tu sólido. Pueden ser completamente sólido. o Generalmente dan síntomas de HIC por obstrucción del cuarto ventrículo o Tratamiento quirúrgico y radioterapia en astrocitomas de alto grado . o Sobrevida a 5 años es mayor a 90% Meduloblastoma:
o
Segundo tumor más frecuente de la fosa posterior y el más frecuente en menores de 7 años. o Origen celular desconocido, pero en ocasiones nace del techo del cuarto ventrículo. o Es capaz de dar metástasis extracraneal. o Pronóstico y tratamiento dependen del tamaño y diseminación del tumor y la edad del paciente. o Tratamiento quirúrgico seguido de radioterapia de todo el neuroaxis. Si hay irradiación del tumor en todas partes le dan quimioterapia, sino sólo en algunos centros. o Sobrevida a 5 a: 80-90% Gliomas del Tronco encefálico: o Tercer tumor más frecuente de la fosa posterior. o Son de 2 tipos 1) Con irradiación difusa de la protuberancia que son astrocitomas de anaplásticos y 2)Tu focales de bajo grado. o El primero con pésimo pronóstico (radioterapia luego cirugía a 5 años de 20%) a diferencia del segundo que responde a ciruugía sola de muy buena manera. o Síntomas derivados de compromiso de vía piramidal o núcleos de pares craneanos. Siendo los signos más frecuentes diplopia, y paresia facial. o Cambios de personalidad también son frecuentes. Signos de HIC son tardíos. Ependimomas o 10% de los tumores de fosa posterior. o Surge del IV ventrículo y produce síntomas de HIC. o Ataxia y signos focales están frecuentemente ausentes. o Edema papila es muy sensible. o Tratamiento quirúrgico +radioterapia con sobrevida a 5 años de 50% o Quimioterapia inútil. Otros tu de fosa posterior pueden ser benignos como el papiloma de plexo coroideo, dermoides, epidermoides, cordomas y teratomas. TUMORES SUPRATENTORIALES Craneofaringeoma: o Uno de los tumores más frecuentes o Está confinado a la silla turca o puede extenderse hacia los nervios ópticos, protuberancia o tercer ventrículo produciendo hidrocefalia. o Tumores con áreas sólidas y quísticas que tiende a calcificarse (90% visible a radiografía de cráneo simple o TAC)
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N E U RO L O GÍA examen y para determinar los límites de invasión del tumor. Si existe compromiso de la silla turca: evaluación endocrina
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o
Muchos niños debutan por talla baja debido a compromiso hipofisis, otros por hemianopsia bitemporal. o Síntomas de HIC son evidentes cuando existe hidrocefalia. o Tratamiento quirúrgico y radioterapia que es discutida y en general se deja cuando resección es incompleta. Quimioterapia no sirve. o 60% no muestran recurrencia. o Es necesario seguimiento endocrino. Gliomas del nervio óptico: o Se presenta con disminución de la agudeza visual y con palidez de los discos. o Estos tumores son primariamente astrocitomas de bajo grado y el 25% tiene neurofibromatosis. o Tratamiento se patea hasta que haya evidencia clínica o radiológica de progresión. o Radioterapia efectivo con tumores (90% sobrevida a 10 años) pero con efectos adversos en desarrollo en lactantes o Quimioterapia es efectivo en frenar el crecimiento en 70% por lo que es tratamiento de primera línea. o Puede invadir quiasma óptico y el hipotálamo produciendo alt del campo visual o el sd diencefálico (por invasión del hipotálamo: apetito insaciable, obesidad, diabetes insípida e hipogonadismo). o 25% presentan nistagmus grosero horizotal. o Resección del glioma confinado a un nervio óptico produce amaurosis, pero previene recurrencia o extensión al quiasma. Es la terapia de elección si el ojo ya está ciego por invasión tumoral. Astrocitomas y tumores gliales relacionados (ependimomas, oligodendrogliomas): o Peor pronóstico cuando están supratentoriales. o Pueden tener historia de epilepsia parcial compleja principalmente si el tumor esta en temporal. o Examen evidencia alteración en extremidades contralaterales. o Extirpación de un Astrocitoma de bajo grado lleva a una SV a 5 años de a lo menos 80% y los de alto grado a un 30%. Otros: pinealomas, papiloma del plexo coroideo, leucemia.
PRONÓSTICO: Como efecto de la radioterapia se ha descrito déficit neurosicológicos como: alteraciones verbales, función perceptual motora, rendimiento académico. Tambien se observan alteraciones por RNM. Mientrasmás pequeño> el daño por radiación. Alteraciones en la talla e hipotiroidismo son frecuentes después de la irradiación Tumores secundarios son muy raros. Braquiterapia al igual que uso de quimioterapia agresiva con resacte posterior de Tumores de médula ósea están en evaluación.
LABORATORIO RNM es el mejor método para detectar tumor en niños, además de la menor radiación, existe mejor nitidez principalmente de la fosa posterior que el TAC. Esto es importante para la sensibilidad del
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Enfermedades Infecciosas
Antimicrobianos Síndrome Febril Síndrome mononucleósico Micosis Enfermedades infecciosas de la piel Enfermedades del Viajero Enfermedades de Trasmisión sexual Enfermedades exantémicas Fiebre tifoidea Virus de la inmunodeficiencia humana Virus Herpes Parasitosis Septicemia y Shock Séptico Tétanos Mordeduras de animales Infecciones en pacientes inmunocomprometidos Diarrea por Clostridium Difficile
Jaime Cruz Isidora Dubournais
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Antimicrobianos ANTIBACTERIANOS Betalactámicos
Los betalactámicos tienen una estructura central (el anillo Betalactámicos) y mecanismo de acción en común. Se unen a las penicilin binding protein, importantes en la pared celular de las bacterias, pues une la pared de peptidoglicanos y los betalactámicos la inhiben, no permiten la síntesis de pared celular. Para una adecuada acción terapéutica necesitan un crecimiento bacteriano activo. La toxicidad más común son las reacciones alérgicas, especialmente a la Penicilina.
Gram positivos y negativos. También efectivas contra anaerobios. (NO B. fragilis). La ampicilina es indicada para manejar Listeria, Enterococos sensible, proteus y Haemophilus influenzae sensible. Amoxicilina (puede combinarse con ácido clavulánico) Ampicilina (puede combinarse con sulbactam) PENICILINAS ANTIPSEUDOMONICAS Contra gran negativos aerobios. Útiles en el manejo de infecciones por Pseudomona aeruginosa, Haemophilus influenzae, E. coli, Proteus. Piperacilina Ticarcilina
PENICILINAS PENICILINAS NATURALES De media muy corta, no superior a 30 minutos es por eso que se combinan por ejemplo con benzatina. Se excretan por vía renal. Penetran la mayoría de las cavidades inflamadas en el cuerpo. Tienen un espectro reducido, son activas contra Gram (+) no enterococos, ni estafilococos. Algunas cocos gram (-) Neisserias meningitidis, Listeria monocytogenes, Sífilis y N. gonorreae. Son sensibles a las betalactamasas y al pH ácido. Penicilina G, la única que puede usarse en infecciones del SNC pues cruza la barrera hematoencefálica, es inyectable. 2 a 4 millones de UI IV cada 4 – 6 horas. Penicilina G Benzatina: 1,2 – 2,4 millones de UI Penicilina V, única por vía oral 200 – 500 mg cada 6 u 8 horas. Penicilina G procaínica 600 mil a 1,2 millón de UI IM /día PENICILINAS RESISTENTES A LAS PENICILINASA ESTAFILOCÓCICA Tienen metabolismo hepático. Útiles contra gram positivos especialmente el Staphilococo aureus, no contra gram (-). Cloxacilina 500 mg a 1 gramo cada 6 horas Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas Oxacilina 1 – 2 g IV cada 4 horas Meticilina, no es usada en la clínica sino para detectar al resistencia del Staphilococo AMINOPENICILINAS (PENICILINA DE ESPECTRO AMPLIADO)
PENICILINA ASOCIADA A INHIBIDORES BETALACTAMASAS Ampicilina/Sulbactam Amoxicilina/ácido clavulánico Amoxicilina/sulbactam Ticarcilina/ácido clavulánico Piperacilina/Tazobactam
DE
LAS
CEFALOSPORINAS Hay que tener precaución cuando se combinan con aminoglicósidos porque pueden aumentar la nefrotoxicidad. PRIMERA GENERACION Contra gram positivos aerobios y algunos gram negativos. No cruzan BHE, pueden precipitar colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. Útiles como profilaxis quirúrgica. Cefazolina IV 1 g cada 8 horas Cefadroxilo oral 1 g cada 6 horas SEGUNDA GENERACION Útil contra gram positivos aerobios, gram negativos y algunos anaerobios (Cefoxitina). Aunque tienen un uso limitado. Cefoxitina IV, bueno contra B. fragilis. 1 – 2 g cada 6 horas. Cefuroximo oral 500 mg cada 12 horas TERCERA GENERACION 417
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Gram positivos y gram negativos, sobretodo en infecciones nosocomiales, útil contra Pseudomona. Las por vía oral son predominantemente contra gram negativos. Cruzan barrera hematoencefálica. La Ceftriaxona se excreta por la bilis y puede cristalizar. Ceftriaxona 1 – 2 g c/12-24 horas EV Cefotaxima 2 g c/ 6 horas EV Ceftazidima 1 g c/8 horas EV, excelente acción antipseudomona aeruginosa. Cefixime oral 400 mg c/12 horas. CUARTA GENERACION De gran espectro, efectivas contra gram positivos y negativos, muy activa con P. aeruginosa. Pueden ser administradas intramuscular excepto en diabéticos. No cruzan la barrera hematoencefálica. Cefepime 1 – 2 g IV c/ 12 horas Cefpirome 1 – 2 g IV c/ 12 horas
MONOBACTÁMICO Se une a penicilin-binding protein de las gram negativas aerobias, no de la gram positivo. Útil contra Yersinia pestis, Neisseria, Klebsiella, Serratia, Pseudomona y Enterobacterias. No tiene reacción cruzada con las penicilinas. Aztreonam IM o IV 1 – 2 g cada 6 horas CARBAPENEMS El anillo betalactámico tiene una alta resistencia al clivaje, puede haber reacción cruzada con pacientes alérgicos a la penicilina. Puede ser usada contra gram positivos y negativos, especialmente para infecciones nosocomiales. También cubre Listeria y Nocardia. No activos contra el Staphylococcus meticilin resistente y Enterococcus ampicilina resistente. Tiene un efecto convulsionante lo que limita su uso en meningitis. Hay que tener cuidado con la función renal del paciente. Imipenem – cilastatina 500 mg c/6 hrs EV. Meropenem 1 g c/8 hrs EV Ertapenem 1 g c/24 hrs EV o IM GLICOPEPTIDOS
Actúan en la pared celular de los gram positivos uniéndose al precursor de péptidoglicano D-alanina-Dalanina, también interviene con la síntesis de RNA. Especialmente útil en el tratamiento de infecciones por Staphilococo y Enterococo. Son nefrotóxicos y ototóxicos. Vancomicina 15 mg/Kg c/12 hrs EV (usualmente 1g c/12 horas) Teicoplanina 3 mg/Kg/día IV
Aminoglicósidos
Se unen a proteína S12 de las subunidad 30S del ribosoma, bloquea la formación de complejo de iniciación, produce lectura errónea del mensaje dando como resultado una proteína defectuosa, finalizando con un efecto bactericida. Necesitan oxígeno, tienen efecto con bacilos gram (-) aerobios. Son nefrotóxicos, producen necrosis tubular renal e insuficiencia renal. También son ototóxicos y provocan bloqueo neuromuscular (no usar con relajantes musculares). Es más frecuente la nefrotoxicidad en pacientes que son añosos, tienen enfermedad renal preexistente, hipotensos, o daño hepático. Estreptomicina, anti tuberculoso Amikacina 8 mg/Kg c/8 hrs ó 15 mg/Kg /día Gentamicina 2 mg/Kg c/ 8 horas ó 5 mg/Kg/día, primera opción para tratamiento empírico. Neomicina, sirve para el uso tópico Espectinomicina 7,5 mg/Kg c/ 12 hrs Kanamicina Tobramicina Tetraciclinas
Bloquean la inserción de aminoacil-tRNA, actuando sobre la subunidad 30S del ribosoma, pero su unión es transitoria por lo que son bacteriostáticos. Útiles contra gram negativos, positivos, micoplasma, Chlamydia y Rickettsia. Son bacteriostáticos por lo que no se usan frecuentemente como monoterapia, se acumula en huesos y dientes en el feto. Se usan en sífilis cuando hay alergia a la penicilina. Producen colitis pseudomembranosa Tetraciclina Monociclinas Doxiciclina Tigeciclina Cloranfenicol
Bacteriostático que se une la subunidad 50 S de los ribosomas bloqueando la síntesis proteica. Actividad contra gram positivo, aerobios, anaerobios y gram negativo. Cruza barrera hematoencefálica, produce aplasia medular y síndrome del niño gris Cloranfenicol Macrólidos
Inhiben la síntesis proteica RNA dependiente, uniéndose a la subunidad 50S ribosomal. Efectivos contra gram positivos, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Ureaplasma, H. pylori. La Azitromicina tiene actividad contra Gram negativos. Hay irritación gastrointestinal 418
E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S gram positivos y gram negativos. El levofloxacino puede usarse para cuadros respiratorios como neumonía, no así el ciprofloxacino. Efectos colaterales: náusea, anorexia, reacciones alérgicas, artropatía. Ciprofloxacino 500 mg c/ 12 horas VO Excelente cobertura de Pseudomonas y otros gram negativo. También contra Chlamydia, Mycoplasma y Ureaplasma. Norfloxacino Levofloxacino 500 mg c/12 horas VO o EV. También cubre meticilin sensible Staphilococo aureus. Moxifloxacino 400 mg oral al día
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particularmente con eritromicina. Puede haber hipoacusia transitoria en algunos pacientes, especialmente los de mayor edad. Pueden exacerbar la miastenia gravis y provocar taquicardia ventricular. Eritromicina 500 mg c/6 horas VO Claritromicina 500 mg c/ 12 horas VO Azitromicina 250 mg/día VO Roxitromicina Lincosamidas
Usan el mismo sitio de acción que los macrólidos (subunidad 50s). Actividad contra gram positivos, anaerobios (Clindamicina). No cruzan barrera hematoencefálica. La diarrea es común, en la mitad de los casos por C. difficile. Lincomicina Clindamicina Oxazolidonas
Bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica. Se fijan a la subunidad 50S, inhibiendo la formación del complejo de iniciación 70S. Linezolid Quinolonas
Inhibe la DNA girasa bacteriana y la topoisomerasa. Todas pueden ser administradas por vía oral, son contra
Trimetropim-Sulfametoxazol
Inhibe síntesis de ácidos nucleicos, se usa vía oral predomina sobre gram negativos, no cruza barrera hematoencefálica. Cotrimoxazol (T/S) Metronidazol
Produce radicales libres que dañan el DNA bacteriano. Excelente actividad contra anaerobios, Giardia, Trichomonas, penetra las paredes tisulares incluyendo los abscesos. Metronidazol 500 mg c/8 hrs VO
ANTIMICÓTICOS membrana fúngica. POLIENICOS Anfotericina B Se une a ergosterol de la membrana fúngica, formando poros que resultan en un déficit del potasio intracelular. Fungicida rápido. La nefrotoxicidad es observada en casi todos los pacientes, lo que puede ser evitado con una adecuada hidratación. Es reversible en la mayoría de los casos, si es una terapia prolongada puede causar daño permanente. Para reducir la nefrotoxicidad se usan preparaciones asociadas a lípidos (pero es mucho más caro). Pueden provocar fiebre, puede reducirse con paracetamol o corticoides. La flebitis es común, es por eso que se requiere una vía intravenosa central. Es el antifúngico preferido para infecciones fúngicas sistémicas severas. Efectivo contra la mayoría de los hongos excepto Cándida lusitanae, Fusarium y Pseudallescheria boydii. AZOLES Alteran la producción de ergosterol y la permeabilidad de
KETOCONAZOL De bajo costo y de amplio espectro contra levaduras y dermatofitos. Cada vez se usa menos por sus reacciones adversas hepáticas severas que pueden ser irreversibles. FLUCONAZOL De amplio espectro, se puede administrar por una vez a la semana. Se presenta en cápsulas de 150 mg. Se puede usar 300 mg por 4 semanas en piel queratinicida o 2 semanas en piel lampiña. Puede provocar náuseas, dolor abdominal y dermitis. ITRACONAZOL De amplio espectro, se administra con alimentos, tiene metabolismo hepático. Se excreta en el sebo quedando en piel por 3 a 4 semanas como efecto residual. Hay que tener cuidado en los pacientes con hepatopatías. Puede provocar trastornos gastrointestinales, cutáneos, cefaleas y elevación de las transaminasas. 419
Hay cápsulas de 100 mg, se usan 100 a 200 mg diarios o 200 mg cada 12 horas por 7 días.
E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Tienen efectos adversos como fotosensibilidad, diarrea, neuseas, cefalea, leucopenia, rash cutáneo, irritación de la boca o lengua.
FLUCITOSINA Altera la síntesis de DNA y RNA fúngica. Sistémico, penetra todos los fluidos, incluido LCR y es metabolizado en el riñón. Efectivo en micosis sistémicas y meningitis causadas por Cándida y Ciptococus neoformans. Las dosis altas causan depresión de la médula ósea sobre todo si se usa junto a anfotericina B. Nunca usar como monoterapia pues desarrolla resistencia rápidamente.
TERBINAFINA Único fungicida, solo para dermatofitos. Es lipofilico y se excreta en el sebo, donde se mantiene por 3 a 4 semanas. Muy bien tolerado. Se presenta en comprimidos de 250 mg. Puede provocar trastornos gustatorios y gastrointestinales
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GLISEOFULVINA (NO POLIENICO) Antimicótico sistémico, sólo útil contra dermatofitos, inhibe la mitosis y unión a tubulina. Se debe administrar junto a alimentos grasos. Su dosis es de 10-15 mg/Kg/día en niños, 500 mg/día en persona con menos de 80 Kg de peso y 1000 mg/día en personas de más de 80 Kg.
NISTATINA No se absorbe, útil en candidiasis del tracto intestinal. Hay comprimidos de 500 mil UI. En adultos se usan: 2 a 4 millones de UI cada 6 u 8 horas En niños menores de 2 años: 400 a 800 mil UI/día. En niños mayores de 2 años: 1 a 2 millones/día Puede provocar náuseas y vómitos.
ANTIVIRALES INHIBIDORES DE NEUROAMINIDASA DEL VIRUS INFLUENZA Inhiben desnudamiento, bloqueando proteína de la matriz viral M2. Esta proteína forma canales, que periten paso de protones para el cambio de pH durante desnudamiento. Amantadina Rimantadina Zanamivir, en pacientes de alto riesgo Oseltamivir, en pacientes de alto riesgo TERAPIA CONTRA VIRUS HERPES Vidaravina: herpes simplex y varicela zoster por vía parenteral. Aciclovir, análogo de Guanosina, puede ser usado oral, parenteral y crema
Clancicovir: análogo de guanosina, útil en infecciones por citomegalovirus, se administra en grupos de riesgo como inmunodeprimidos pero es muy tóxico. Foscarnet: no análogo de nucleósido, inhibe selectivamente las DNA polimerasa de virus herpes y hepatitis B, así como es útil en VIH. Puede ser tópico en herpes genital y oral. Sistémica en CMV en pacientes VIH. INHIBIDORES ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS DE TRANSCRIPTASA INVERSA Inhiben la actividad de la transcriptasa inversa al ser incorporadas al DNA viral. - Zidovudina, Didanosina, Zalcitabina, Stavudina, Lamivudina, Abacavir, Tenofovir
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Síndrome Febril El centro termorregulador está situado en el Hipotálamo anterior y trata de mantener un equilibrio entre la producción y la pérdida de calor. La temperatura "normal del organismo en un adulto" puede oscilar en función de las características del individuo, el momento y el lugar de la determinación, entre 36.4º 37.7º C ya que: Se considera como media el intervalo entre 36.8º +/0.4º C. Existe un ritmo circadiano (mantenido incluso en los procesos febriles) con valores mínimos de la temperatura a las 6 horas y máximos a las 16 horas. En general se mide en la axila pero en ocasiones hay que hacerlo en el recto (habría que añadir 0.6ºC a la medida axilar), boca o en una muestra de orina. Es una consulta muy frecuente en Urgencias (5-10%), es originada muchas veces por procesos autolimitados y banales. Aunque deberíamos considerar siempre el origen infeccioso del síndrome febril, hasta demostrar lo contrario, no es exclusivo del mismo: neoplasias, enfermedades hematológicas, endocrino-metabólicas, colagenosis, fármacos, etc. pueden ser sus causas. Otras veces, nos encontramos ante enfermedades infecciosas que cursan sin fiebre e incluso manifestarse con hipotermia (sobre todo en ancianos, diabéticos, alcohólicos, inmunodeprimidos...). CONCEPTOS Fiebre: temperatura corporal a partir de los 38ºC como respuesta del organismo a distintas agresiones. Febrícula: intervalo entre 37-37.9ºC. Hipertermia: aumento de la temperatura por fallo del centro termorregulador. Fiebre de corta duración: Algunos autores hablan de Fiebre de "Breve duración" si lleva menos de 48 horas o "Fiebre Aguda" si está presente menos de una semana. Fiebre de larga evolución: cuando el proceso se prolonga más de 2-3 semanas. Fiebre de origen desconocido: existencia de temperaturas de más de 38.3ºC en determinaciones repetidas, con una duración de más de 3 semanas y donde no se ha podido llegar a un diagnóstico tras una semana de ingreso y estudio hospitalario. Por todo ello rara vez se diagnostica en Urgencias.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE PUEDEN SER ÚTILES Dependerán de la sospecha diagnóstica, que se basará en la historia, exploración física y la situación del enfermo. Las puebas "consideradas obligatorias" en todo enfermo que decido ingresar para estudio de un Síndrome Febril son las siguientes: Hemograma, Bioquímica (glucosa, iones, urea, creatinina), Orina, Radiografía de tórax y abdomen y Hemocultivos. Otros frecuentes. Hemograma: fijarse en la fórmula leucocitaria. Leucocitosis con neutrofilia desviación izquierda y leucopenia (infecciones graves, bacterianas), monocitosis (virales), eosinofilia (parásitos, fármacos), "linfocitos activados o atípicos (mononucleosis). Buscar anemia o trombopenia también. Bioquímica: glucosa, electrolitos plasmáticos, perfiles renal y hepático (su alteración es signo de mal pronóstico), CK (si sospecho rabdomiolisis). Gasometría arterial basal (si sospecho infección o insuficiencia respiratoria) Orina: nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infección urinaria. Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha de bacteriemia, portadores de prótesis, endocarditis, osteomielitis. En pacientes que ingreso para estudio o que no tienen foco claro o que impresionan de gravedad. Antes de comenzar un tratamiento antibiótico empírico o simultáneos al mismo si urge comenzar con antibióticos. MEDIDAS SINTOMÁTICAS Medidas físicas: compresas empapadas en agua fría, baño, disminución de la temperatura ambiental, mantas hipotérmicas. Medidas generales: reposición hidroelectrolítica. Medidas farmacológicas: valorando la situación clínica y hemodinámica del enfermo se puede optar por Paracetamol (500 mg -1 gr) ó Metamizol (500 mg-2 gr). En casos seleccionados se podrán usar salicilatos, otros antiinflamatorios no esteroideos o esteroides. Síndrome Febril en Urgencia. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes, Complejo Hospitalario de Toledo, España
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) 421
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Cuadro febril prolongado sin etiología establecida a pesar de evoluacion intensiva. Criterios clásicos Temperatura mayor a 38,3 grados en varias ocasiones Fiebre de mas de 3 semanas de duración Evalucion al menos 3 oportunidades ambulatorio o 3 dias en hospital Las etiologías mas frecuentes en las FOD son las infecciones, neoplasias y mesenquimopatias. Clasificacion FOD clásica FOD en paciente neutropenico Fiebre sobre 38,3 grados Recuento absoluto de neutrófilos bajo 500/mm3 o se espera que baje de 500 en los próximos 2 dias No existe etiología luego de 3 dias, incluido 2 dias de incubación de cultivos Las causas mas frecuentes son infecciones oportunistas, aspergilosis, candidiasis y herpes. FOD nosocomial Temperatura mayor a 38,3 grados Paciente hospitalizado mas de 24 horas sin fiebre o incubando a la admisión Evaluacion al menos 3 dias Las causas mas frecuentes son enterocolitis por clostridium difficile, drogas, TEP, tromboflebitis séptica, sinusitis. FOD asociado a VIH Fiebre sobre 38,3 grados Duracion sobre 4 semanas para ambulatorios y sobre 3 dias en hospitalizados VIH confirmado Las causas mas frecuentes son CMV, Micobacterium avium complex, P. jiroveci, Sarcoma de Kaposi, Linfoma. Estudio El estudio básico debe incluir Historia y examen físico completo Hemograma PCR, VHS PPD / Baciloscopia Pruebas hepáticas (si están alteradas pedir serología hepatitis) Hemocultivos (3) Sedimento de orina y urocultivo Radiografia de torax Posteriormente se continúa estudio dependiendo de los resultados de los exámenes y la sospecha diagnostica
Etiologia Infecciosas Tuberculosis Abcesos intraabdominales Endocarditis bacteriana Infecciones virales (incluido VIH) Osteomielitis Abscesos dentales Otras Leptosporidiosis Psitacosis Sifilis Secundaria Tularemia Gonococcemia Meningococcemia Neoplasias Linfomas Carcinoma de células renales (Hipernefroma) Cancer de Colon Mixoma auricular Cancer pulmonar Inflamatorias no infecciosas Artritis Reumatoide Juvenil Arteritis de Celulas gigantes Sarcoidosis Lupus Eritematoso Sistemico S. Sjogren Enfermedad de Wegener Enfermedad de Behcet Artritis Reactiva Miscelaneas Hematomas Tiroiditis Subaguda Embolismo pulmonar Drogas Desordenes en la termoregulacion Hepatitis alcohólica Fiebre ficticia Hipertermia maligna Fiebre mediterránea familiar Manejo El tratamiento debe ir enfocado a la patología que provoco la fiebre, en el caso de no tener el diagnostico en paciente neutropenico se debe iniciar rápidamente cobertura antibiótica con espectro para gram negativo UpToDate
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Síndrome Mononucleósico Diferentes agentes etiológicos son capaces de producir este síndrome caracterizado por fiebre, linfocitosis reactiva y adenopatías. La linfocitosis es igual o mayor que 50%, con al menos 10% de linfocitos reactivos (atípico). La fiebre es de intensidad variable, según la causa, y las adenopatías también varían en número y tamaño, pudiendo estar ausentes en algunos casos. Los linfocitos reactivos (linfocitos de Downey) son linfocitos T (en su mayoría CD8), y se caracterizan por su mayor tamaño, citoplasma pálido, abundante, a veces vacuolar, y núcleo de forma irregular (monocitoide). Las causas más frecuentes y características del síndrome son virales, y entre éstas, la mononucleosis
infecciosa por virus Epstein-Bar y el síndrome mononucleósico por citomegalovirus. Otros virus: VIH Virus Herpes 6 Rubeola Sarampion Parvovirus B19 Toxoplasmosis Medicamentos (fenotiazidas, fenitoina, carbamazepina) Leucemia linfática crónica
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA El agente causal es el virus de Epstein –Barr (VEB), de la familia de los herpes virus. La transmisión del virus es por contacto oral directo (“enfermedad del beso”), y raramente por vía genital. La infección inicial ocurre en el anillo de Waldeyer, desde donde pasa a la circulación; las células infectadas son los linfocitos B de memoria, donde el virus se replica y es detectado por los linfocitos T que finalmente controlan su proliferación. La enfermedad se contrae preferentemente entre los 15 y 35 años de edad. En el niño pequeño, el virus causa un cuadro respiratorio alto inespecífico, y en los adultos mayores da un cuadro de fiebre prolongada inespecífico, sin los caracteres del síndrome mononucleósico. Clínica Los síntomas iniciales se producen 30 a 45 días después del contagio, teniendo un pródromo de astenia y fiebre seguida de faringitis exudativa, muy similar a una faringoamigdalitis estreptocócica, y adenopatías, preferentemente cervicales, pero que se pueden presentar en otros territorios. Un 50% presenta esplenomegalia, habitualmente moderada; con menos frecuencia, hepatomegalia. Diagnóstico Forma anticuerpos capaces de aglutinar eritrocitos de otras especies (equinos, ovinos): son los llamados anticuerpos heterófilos, presentes en el 85% de los enfermos después de las 2 primeras semanas. Su detección (reacción de Paul-Bunell) se efectúa por técnicas muy rápidas y sencillas tipo cualitativo (monospot, aglutinación por látex). En los casos negativos, el diagnóstico se confirma
midiendo anticuerpos IgG e IgM anti-capsídicos. La infección antigua se detecta por anticuerpos EBNA (antinúcleo viral). Curso y Complicaciones Remite entre 3 y 4 semanas. Algunos enfermos hacen un “síndrome” post-mononucleosis caracterizado por astenia y adinamia, que puede durar hasta 6 meses. Pueden presentarse complicaciones, generalmente benignas y poco frecuentes: hipertrofia amigdaliana, con obstrucción ocasional de la vía aérea alta; hepatitis (raramente ictérica); desarrollo de crioaglutininas, con prueba de Coombs directa, pero raramente con hemolisis clínica; infección faríngea estreptocócica secundaria, que sólo debe tratarse si hay demostración bacteriológica (pues las penicilinas ocasionan rash cutáneo en estos enfermos, sin que sean alérgicos a ellas). Una complicación grave pero muy rara es la ruptura espontánea del bazo, probablemente favorecida por hiperemia esplénica. Los pacientes quedan portadores asintomáticos del virus, y de ese modo pueden transmitirlo. Tratamiento Sintomático, principalmente reposo en el periodo agudo, y uso de analgésicos y antipiréticos. Excepcionalmente pueden usarse corticoesteroides (Dexametasona hasta 10 mg) por periodos breves: cuando hay obstrucción de la vía aérea alta o anemia hemolítica; en otras circunstancias, sólo aumentarán el riesgo de infección bacteriana secundaria.
SINDROME MONONUCLEOSICO CAUSADO POR CITOMEGALOVIRUS
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Pertenece también a la familia de los herpes virus. La infección por vía genital es más frecuente que por VRB, pero de curso asintomático. La infección por vía respiratoria da lugar al síndrome mononucleósico. La célula infectada primariamente es el histiocito, donde el virus se replica y provoca la reacción de linfocitos T. Por razones poco claras, es infrecuente en adultos jóvenes, y el rango etario de la enfermedad se extiende hasta los adultos mayores.
hemograma. En cambio, las adenopatías están ausentes o son discretas, lo mismo que la faringitis. Diagnóstico Sospechar en síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos (-) IgM CMV de infección aguda. Incremento de 4 veces de IgG tomadas 2 a 4 semanas por separado.
Clínica El periodo deincubación es 30 a 40 días y los síntomas dominantes son fiebre, mialgias y linfocitosis reactiva en el
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Micosis Las infecciones fúngicas están producidas por un amplio grupo de hongos que rara vez producen infecciones graves en individuso inmunocompetentes. Micosis superficiales son aquellas que solo afectan la piel y mucosas. Las 3 micosis más frecuentes son 1) Pitiriasis versicolar 2) Dermatofitosis o Tiñas y 3) Candidiasis mucosa y cutánea. También hay micosis subcutáneas y micosis profundas, las que son poco frecuentes y graves.
DERMATOFITOSIS Se denominan dermatofitosis, tiña o tinea a aquellas micosis por hongos queratinofílicos. Los 3 géneros más importantes son microsporum, trichophiton y epidermophiton. Clínica Las micosis son pruriginosas, pero este síntomas es inespecífico. Si el prurito es generalizado generalmente no es micosis y el interdigital es sospechoso. La forma de las lesiones se rige por distintos patrones, se observan bordes policíclicos, lesiones en tiro al blanco o concéntricas (Tiña imbricata). No suelen ser bilaterales ni mucho menos simétricas. Poseen un borde activo con escama fina y adherida. Las micosis no poseen un olor característicos (la bromhidrosis la provoca una bacteria corynebacterium minutismo que crea una queratolisis punctata) Las formas clínicas más frecuentes son: Tiña de cuero cabelludo Tiña en piel lampiña Tiña inguinal Tiña de los pies y manos Tiña de las uñas u onicomicosis Tiña de Piel Lampiña
Hay placas eritematodescamativas más o menos anulares, crecimiento centrífugo, con mayor actividad inflamatoria en el borde que en el centro. Pueden ser placas únicas o múltiples. Más frecuente en niños. Es empeorada por el uso de corticoides tópicos. Manejo Se puede usar tratamiento tópico (azoles). El tratamiento oral no es obligatorio, pero en el caso de usarlo se recomienda Griseofulvina 10-15 mg/Kg en niños, 500 mg en pacientes de menos 80 Kg o 1 gramo en más de 80 Kg. El tratamiento se debe mantener por 3 a 4 semanas. Si no responde a tratamiento, se puede hacer biopsia. Tiñas del Cuero Cabelludo
Son propias de niños preadolescentes, en los cuales aparece una o más placas alopécicas, ligeramente escamosas, lesionan el pelo sin lesionar folículos por lo que el pelo se recupera. Las tricofíticas son generalmente varias placas pequeñas, parcialmente alopécicas en la cual coexisten pelos sanos y parasitados. Los pelos están rotos en la emergencia de la piel o muy poco por encima (Tiña de puntos negros) Las microspóricas son placas de mayor tamaño en la que todos los pelos están afectados. MANEJO El tratamiento oral es obligatorio, el fármaco de elección es la Griseofulvina por su efectividad y bajo costo 10-15 mg/Kg en niños, 500 mg en pacientes de menos 80 Kg o 1 gramo en más de 80 Kg. El tratamiento se debe mantener por 6 a 8 semanas. Tiña inflamatoria del Cuero Cabelludo o Querion de Celsio
Producida por especies zoofilicas que inducen una importante reacción inflamatoria. Se inicia en forma progresiva rápidamente en una lesión única, dolorosa, elevada, indurada en donde aparecen pústulas y supuración. La supuración elimina al pelo y puede dañar el folículo, dejando una alopecia cicatrizal. Se puede presentar en barba y otras zonas pilosas. MANEJO DE URGENCIA Griseofulvina 10-15 mg/Kg en niños, 500 mg en pacientes de menos 80 Kg o 1 gramo en más de 80 Kg. Mantener por 6 a 8 semanas Prednisona 1 mg/Kg Cloxacilina 500 mg c/6 horas por 7 a 10 días Onicomicosis
Hay un cambio de color, forma y textura de la lámina ungueal. También hay hiperqueratosis de la lámina. Provoca destrucción de la lámina, onicolisis.
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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Es la micosis más frecuente. Puede ser intertriginosa, hiperqueratócica y vesiculo-ampollar.
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MANEJO El tratamiento oral es obligatorio con Griseofulvina 1015 mg/Kg en niños (puede ser hasta 20 mg/Kg), 500 mg en pacientes de menos 80 Kg o 1 gramo en más de 80 Kg. El tratamiento se debe mantener por 1 a 2 años. También se puede ocupar Terbinafina 250 mg/día VO por 3 a 6 meses o hasta que la uña mejore. Tiña inguinal
Más frecuente en hombres, se asocia a micosis de los pies. Aparece con mayor frecuencia en verano. Se manifiesta como una placa eritematodescamativa, bilateral, no simétrica que se extiende hacia el muslo o glúteo. MANEJO Se deben revisar los pies para descartar tiña. Si la lesión es pequeña se puede dar tratamiento tópico con Clotrimazol. El tratamiento oral no es obligatorio, pero se puede usar Griseofulvina 10-15 mg/Kg en niños, 500 mg en pacientes de menos 80 Kg o 1 gramo en más de 80 Kg. El tratamiento se debe mantener por 3 a 4 semanas. Otra opción es la Terbinafina 250 mg/día oral por 2 a 4 semanas.
MANEJO Se usa Gliseofulvina VO por 1 a 2 meses. 10-15 mg/Kg en niños, 500 mg en pacientes de menos 80 Kg o 1 gramo en más de 80 Kg. La terbinafina es otra opción. El tratamiento de la tiña de las manos es igual pero por 6 a 8 semanas. En la tiña de las manos debe buscarse otras lesiones. OTRAS CONSIDERACIONES EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO
Hay que manejar los factores que pueden mantener el riesgo de micosis. El tratemiento oral es obligatorio en: Tiña de manos y pies Onicomicosis Tiña del cuero cabelludo Tiñas extensas Tiñas inflamatorias Pacientes inmunosuprimidos En niños responden mejor en ocasiones los tópicos que los sistémicos. Dermatología UCM
Tiña de los Pies
PITIRIASIS VERSICOLOR Causada por el hongo levaduriforme Malassezia spp. (Malassezia globosa) Puede ser desencadenada por humedad, calor, seborrea y cremas. Estos factores hacen que el hongo pase de levadura a una forma filiforme patógena. Tiene una forma, tamaño y color variable. Pero mantiene una escama fina no adherida que se puede obtener al raspar la escama. Generalmente son placas de
diferentes colores, a veces adoptan formas geográficas, se pueden confundir con vitíligo. MANEJO Itraconazol 200 mg cada 12 horas por 7 a 15 días. También se puede usar Fluconazol o Ketoconazol.
CANDIDA Las especies de Cándida se ven en todos los tejidos en formas de levadura con pseudohifas (excepto Cándida glabrata). Las más comunes son C. albicans y C. dubliniensis, causan enfermedad en las mucosas y la mitad de los casos enfemedad invasora. C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei causan el restante de los casos de enfermedades infecciosas. Patogenia
Comensales comunes de boca, vagina y heces. Se aumenta la colonización luego del uso de ATB de amplio espectro. Si aumenta la colonización y se viola la integridad de mucosas, pasan a tejidos profundos y causan infecciones invasoras. En recién nacidos de bajo peso, neutropénicos, glucocorticoides y otros inmunosuprimidos hay susceptibilidad a la siembra hematógena, afecta a retina, riñones, bazo e hígado. Clínica 426
E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S inflamatorio inicial se produce el engrosamiento, rigidez y ruptura de las uñas. Aparece más frecuentemente en trabajadores que deben mantener sus manos bajo el agua. Candidiasis de vías urinarias: secundarias a sondas, puede causar cistitis y infecciones del tracto urinario altas. Candidemia: generalmente causadas por catéteres intravasculares o No neutropénicos Puede detenerse al retirar el catéter. Se puede sembrar en retina y causar desprendimiento, abscesos vítreos o externos en cámara anterior. Los pacientes notan visión borrosa, dolor o escotoma. o Neutropénicos Candidiasis hepatoesplénica por siembra en circulación portal desde el intestino. Hay fiebre, aumento de las fosfatasas alcalinas y múltiples abscesos pequeños, también lesiones cutáneas, pápulas eritematosas con centro necrótico. Otras o Neumonía, Artritis, Peritonitis en pacientes con peritoneodiálisis
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Muguet, oral, orofraringea: placas blancas adherentes en mucosa oral y faríngea, más común en recién nacidos, diabéticos, VIH y tratamientos antibióticos.
Candidiasis orofaringea y gastrointestinal: La esofágica es característica de pacientes VIH (+), siendo definitorio de SIDA. Pocas veces se presenta en pacientes sin enfermedad subyacente. Es frecuente el dolot torácico relacionado a las comidas. Su diagnóstico es endoscópico. Las lesiones gastrointestinales no esofágicas suelen ser casi exclusivas de pacientes con neoplasias subyacentes y cursan con ulceraciones e incluso perforaciones. Candidiasis vulvovaginal: De transmisión sexual, por lo que se debe tratar a la pareja también. Las pacientes de riesgo son las embarazadas, diabéticas, VIH, con antibióticos y anticonceptivos de alta carga estrogénica. Cursa con prurito, flujo blanquecino maloliente en grumos, dispareunia cuando es más crónica y ocasionalmente edema de labios mayores y menores. Candidiasis cutánea: relacionadas a zonas corporales de mayor calor y humedad. Se forman zonas de intértigo rojas maceradas, balanitis y prurito anal, según el lugar de localización.
Candidiasis submamaria Candidiasis ungueal: responsable de la mitad de los casos de onicomisis y paroniquias. Su inicio es inflamatorio con calor, rubor y tensión local con diseminación subungueal. Una vez pasado el periodo
Tratamiento Cutánea: Azoles tópicos o Nistatina. En la micosis interpliegues se debe limpiar y usar antimicóticos tópicos. Vulvovaginal: óvulos de azoles en vagina o Fluconazol 150 mg oral 1 vez Orofaringe: Clotrimazol oral 5 veces al día o Fluconazol 100 mg oral/día Esofágica: Fluconazol 100 – 200 mg/día, Itraconazol o Anfotericina B si falla el Fluconazol. Invasoras o No neutropénicos: Retirar catéter, Fluconazol 400 mg/día por hasta 2 semanas después de quedar afebril ó Anfotericina B 0,5 mg/Kg/dia + hidratación ó Caspofungina 70 mg/día o Neutropénicos: Anfotericina B 0,5 – 0,7 mg/Kg/día + hidratación hasta por 2 semanas luego de estar afebril. o Cuerpos extraños: retirar y debridar zona afectada Harrison´s Manual de Medicina 16ª Edición
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Enfermedades Infecciosas de la Piel La mayoría de las infecciones bacterianas de la piel constituyen las denominadas piodermitis (aquellas que en algún momento cursan con pus). Implican pérdida de resistencia de la piel normal ante la invasión de bacterias piógenas principalmente Staphilococo y Estreptococo.
IMPÉTIGO Es la piodermia más frecuente. Es una infección superficial muy contagiosa producida por Estreptococo generalmente del grupo A (Impétigo de Tillbury-Fox) y en menos casos por Staphilococo.
glomerulonefritis postestreptococica (4%). Se sospecha de infección staphilocócica cuando presentan un borde bien definido distribuido como tela de cebolla.
Clínica Se presenta en niños, periorificial, especialmente en la cara. Provoca prurito lo que facilita la diseminación, implantándose sobre piel sana y lesiones previas. La lesión elemental es una ampolla subcórnea que por ser superficial se rompe rápidamente, dando salida a serosidad que al desecarse deja costras amarillentas. Se acompaña de adenopatías sensibles. Hay que tener precaución con la posible
Tratamiento Antes de instaurar el tratamiento tópico o sistémico es útil tomar una muestr para examen bacteriológico. Tratamiento tópico: cremas, geles o ungüentos que contienen bacitracina, neomicina, gentamicina, ácido fusídico, eritromicina, tetraciclina o mupirocina. Antes de aplicar antibióticos hay que limpiar las lesiones con suero fisiológico Tratamiento sistémico: frecuentemente hay infección combinada de staphilococo y streptococo, por lo que hay que hacer tratamiento combinado de penicilina y Cloxacilina. O Eritromicina o lincomicina en pacientes alérgicos. Es útil es cultivo y antibiograma.
ERISIPELA Infección superficial con compromiso del dermis y vasos linfáticos causada por Streptococo beta hemolítico grupo A, menos frecuente el grupo G y C. Raramente por Staphilococo aureus. Es una infección de la piel por defecto de barrera. Hay un leve predominio en mujeres y es más frecuentes en edades extremas, mayor en adultos. Clínica Se presenta como una placa dolorosa, roja brillante, edematosa e indurada, el borde elevado progresivo, netamente diferenciada de piel sana circundante. Es útil el marcado de los bordes. Se acompaña de compromiso del estado general, fiebre con o sin linfangitis, descamación de vesículas y linfadenopatías. Se afecta principalmente la extremidad inferior, aunque también puede ser facial hasta un 20%.
Erisipela miembro inferior
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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S La mortalidad es menor a 1% con tratamiento, aumenta la mortalidad en inmunodeprimidos.
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Tratamiento Hospitalizar si: Cuadro clínico extremo Compromiso sistémico tóxico Enfermedad severa en inmunocomprometidos Tromboflebitis, TACO Razones psicosociales Edades extremas Si no se hospitaliza debe controlarse 48 horas después de iniciado el tratamiento
Erisipela en cara
Predisponen a erisipela los edemas, obstrucciones linfáticas, safenectomías, inmunocomprometidos con diabetes u alcoholismo, insuficiencia arteriovenosoa y estados paréticos. Diagnóstico Si la infección es no complicada no es necesario hacer más exámenes. En casos severos con signos sistémicos, riesgo de complicación se pide hemograma, BUN, creatinina, hemocultivos (positivos solo en un 5% de los casos), aspiración de lesión, abscesos o bulas. Pronóstico
Antibióticos Leve: Ambulatorio, Cefadroxilo 1 g c/12 horas por 10 días En alérgicos usar Estreptomicina 500 mg c/6 horas VO ó Claritromicina 500 mg c/12 horas VO. En pacientes hospitalizados se usa penicilina G 2 millones UI EV c/6 horas hasta mejoría clínica, completar esquema antibiótico de 10 días. Si se sospecha Staphilococo se usa Cloxacilina 1 gramo EV cada 6 horas. En alérgicos: Vancomicina 1 gramo EV cada 12 horas También puede ser útil levantar la extremidad y aplicación de compresas de suero fisiológico.
CELULITIS Se extiende con mayor profundidad en dermis y tejido subcutáneo. Su forma de extensión es por contiguidad, vía circulatoria o linfática Causada por Stafilococo aureus y Streptococo grupo A. En recién nacidos puede ser por estreptococo grupo B, en inmunodeprimidos por Neumococo y bacilos gram (-). Clínica Región eritematosa (no es placa, no suele ser solevantada), edematosa, bordes mal definidos, indurada, dolorosa, con aumento de la temperatura local. Fiebre y calofríos, CEG. Adenopatía regional. Bacteremia. Tratamiento Celulitis leve: se puede tratar ambulatorio con antibiótico oral o EV de vida media larga, reevaluar 24 – 48 hrs y si no responde se debe Hospitalizar. Hospitalización si: Celulitis complicada c/ signos sistémicos Compromiso profundo y extenso
Si hay extensas bulas o necrosis puede ser necesario el manejo quirúrgico Manejo en Emergencia Monitoreo Fluidos + vasopresores Antibióticos de amplio espectro Cirugía cuando corresponda Esquema Antibiótico En leves: Ambulatorio con Cloxacilina 500 mg cada 6 horas VO por 10 días También se puede usar Cefadroxilo 500 mg – 1 gramo cada 12 horas VO por 10 días. Moderada: Penicilina G sódica 2 millones EV cada 6 horas + Cloxacilina 1g EV cada 4 horas hasta mejoría, luego dar de alta con esquema antibiótico oral hasta completar 14 días En pacientes alérgicos se puede usar Clindamicina 300 mg EV cada 6 horas con o sin aminoglicósidos. 429
E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S En la Fascitis necrotizante: Ceftriaxona + Aminoglicósidos + Metronidazol, aseo quirúrgico
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Si es alérgico y es necrotizante: Clindamicina 600 a 900 mg EV cada 6 horas.
ANTRAX Causado por Staphilococo aureus Clínica Furúnculos interconectados, extensa, produce múltiples abscesos subcutaneos. Lesión inflamatoria, profunda, grande, indurada en nuca, espalda, muslos. que drena por múltiples foliculos.,fiebre, CEG, bacteremia. En ancianos y diabéticos. Su ubicación preferente es la región occipital.
Hospitalizar en los casos que haya un notorio compromiso del estado general o según la ubicación de la lesión, si no se hospitaliza, debe ser seguido en forma cercana para evitar las complicaciones en el caso de no realizar el tratamiento en forme adecuada. aseo quirúrgico curación con antibióticos locales cloxacilina endovenosa 1-2 gramos cada 6 horas por 10 días. o Alternativas son la clindamicina y cefazolina
Tratamiento
HIDROSADENITIS También nombrada como acné inverso o apocrinitis es una enfermedad supurativa crónica, a menudo cicatricial, de las regiones de la piel que poseen glándulas apocrinas (axila, región anogenital y, raras veces, el cuero cabelludo) Causada por Staphilococo aureus Clínica Abscesos intradérmicos o hipodérmicos que fistulizan, ubicados en axilas de preferencia. También puede verse en la región inguinal que es una variante más frecuente en varones. Es una lesión muy dolorosa Es más frecuente en mujeres Inicialmente la piel está sana, puede ser sobreinfectada por Streptococo, Staphilococo, E. coli, Proteus y pseudomona. Predisponen la depilación y desodorantes.
Tratamiento En las enfermedades crónicas de bajo grado puede ser útil la eritromicina 250 a 500 mg, 4 veces al día o Tetraciclina 250 a 500 mg, 4 veces al día o Minociclina 100 mg, 2 al día. Pero la resolución puede demorar semanas. En caso de dolor e inflamación grave se puede utilizar prednisona 70 mg día por 2 a 3 días, con reducción gradual por 14 días. Se debe hacer incisión drenaje de los abscesos agudos.
Evolución La gravedad varía en forma considerable, en algunos pacientes la afectación es leve y pasajera, en otros, es continua y progresiva.
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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S ___________________________________________________________________________________________________________________________-____________________________________________________________________
Enfermedades del Viajero Un 2 a 3% de los viajeros presentan estados febriles. Las enfermedades con distribución mundial son responsables de más del 50% de los casos. Precauciones: Vacunas o Fiebre amarilla o Fiebre tifoidea o Hepatitis A y B o Meningococo o Encefalitis japonesa Profilaxis para malaria Repelentes para mosquitos o DEET o Pirimetamina
Malaria Infección intestinal: salmonelosis y shigellosis Hepatitis Absceso hepático amebiano Signos no focales importantes Linfadenopatía generalizada: VIH, Sífilis, mononucleosis, toxoplasmosis Esplenomegalia: malaria, tripanosomiasis, brucelosis Anemia: hemolítica en caso de maria y bartonelosis Ictericia: hepatitis viral, leptospirosis, hemólisis por fármacos Poliartritis: fiebre reumática aguda Hemorragias: fiebre hemorrágica viral (Lassa, ëbola, fiebre amarilla, dengue) y septicemias (meningococo, leptospirosis, borreliosis, peste).
Principales causas de fiebre
MALARIA Es una enfermedad mortal causada por parásitos Plasmodium relacionada a picadura del Anopheles. Es la infección más frecuente a nivel mundial. Relacionada al vector Anopheles (única forma de transmisión), hay 7 a 10 casos por años en viajeros en Chile donde no hay infección autóctona desde 1947. Hay 4 tipos de Malaria humana. Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale. Plasmodium falciparum es el más mortal.
trofozoitos. Después de consumir y degradas de forma progresiva las proteínas intracelulares (principalmente hemoglobina), los trofozoitos se transforman en esquizontes, cuando el hematíe estalla se repite el ciclo. Clínica Incubación: 1 a 2 semanas y puede reactivarse. - Síntomas Fiebre, calofríos, astenia, cefalea, mialgias, dolor abdominal, dolor torácico, artralgias, disnea, vómitos y diarrea. La fiebre en una persona que ha regresado de una zona donde la malaria es endémica, debe considerarse como la causa más probable hasta que se demuestre lo contrario. - Examen físico Ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, exantema petequial, alteraciones de conciencia y anemia. Laboratorio Anemia normocítica – normocrómica. Hiperbilirrubinemia indirecta, Aumento de VHS y PCR. Diagnóstico: visualización del parásito en frotis de sangre teñido con Giemsa.
Al chupar sangre, las hembras de los mosquitas anopheles inoculan esporozoitos en los seres humanos, estos son transportados al hígado, se reproducer asexualmente y se produce merozoitos que penetran en la circulación e invaden los hematíes y se convierten en 431
E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Paludismo cerebral, hipoglicemia, acidosis láctica, edema pulmonar agudo no cardiogénico, insuficiencia renal, alteraciones hematológicas (anemia hemolítica)
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Tratamiento y Prevención Se puede prevenir y curar. Fármacos Cloroquina, mefloquina o primaquina Prevención: - Uso de repelentes DEET. - Quimioprofilaxis: cloroquina, doxicilina y mefloquina. Se indica 1 semana hasta 4 semanas después del viaje.
Complicaciones
DENGUE Es una enfermedad infecciosa aguda, febril, causada por un flavivirus RNA y transmitida por mosquitos. Aedes aegypti fundamentalmente, aunque también se ha comprobado transmisión por A. albopictus.
Aedes Aegipty Epidemiología En la mayoría de los países del Asia tropical, islas del Caribe, Centroamérica y Sudamérica, así como África occidental.
Etiología Agente causal. Es el virus del dengue, un virus ARN que cuenta con cuatro serotipos D1, D2, D3, D4. Huésped. El hombre, Aedes y algunos primates. Los seres humanos son los únicos capaces de expresar clínicamente la infección.
Transmisión. Picadura de la hembra del mosquito Aedes infectada. Luego que el mosquito pica a un individuo enfermo, el virus lleva a cabo un ciclo de multiplicación, de 2-15 días de duración (generalmente 7 días) requerido para hacerse infectivo, denominado periodo de incubación extrínseco, a partir de este momento el mosquito es portador del virus, y continua infectado para el resto de su vida y trasmite la enfermedad cada vez que pique. Periodo de incubación. El virus se puede encontrar en la sangre de una persona después de los 5-6 días de haber sido picada por un mosquito infectado, coincidiendo aproximadamente con el tiempo en que los primeros síntomas se desarrollan. Periodo de transmisibilidad. Desde el día antes de la fiebre hasta su final (promedio de 5 días). Clínica Fiebre por dengue, fiebre hemorrágica por dengue o shock por dengue. a) Fiebre por dengue: Enfermedad febril aguda con dos o más de las manifestaciones siguientes: Cefalea, dolor retrorbitario. mialgias, artralgias, exantema, manifestaciones hemorrágicas, leucopenia. b) Fiebre hemorrágica por dengue: Fiebre o antecedente reciente de fiebre. Manifestaciones hemorrágicas evidenciadas por: Petequias, equimosis o púrpura, Sangramientos en las mucosas, tracto gastrointestinal, sitios de inyección u otros. Trombocitopenia igual o menor a 100 000/mm. Extravasación de plasma manifestada por: Disminución de 20 % o más del hematócrito luego del tratamiento rehidratante, Hematócrito igual o mayor a 20 %. Signos asociados a la extravasación de plasma: derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia. 432
E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S del vector. En el pacientes es muy importante la hidratación y el manejo de complicaciones. No se recomienda el uso de corticoides en el shock por dengue.
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c) Shock por dengue La clínica de las fiebres por dengue más evidencia de fallo circulatorio manifiesta por pulso rápido y débil, estrechamiento de la presión del pulso (tensión arterial diferencial de 20 mm Hg o menos) o la hipotensión arterial, así como extremidades frías y confusión mental. Exámenes complementarios 1) Hemograma: leucocitosis o leucopenia, linfocitos atípicos. Aumento del hematócrito igual o por encima de 20 % (hemoconcentración). Trombocitopenia, (bajo 100 000 en fiebre hemorrágica) en los casos más graves se puede observar tiempo de protrombina prolongado. 2) Orina: hematuria, albuminuria. 3) Hemoquímica: elevación de las transaminasas y de los niveles séricos de urea, hipoalbuminemia. 4) Radiografía de tórax: derrame pleural, edema pulmonar y alveolar. 5) Ecografía abdominal: ascitis, engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar. 6) Serológicos: a) ELISA IgM, detectables entre los 6-10 días Estos anticuerpos descienden a niveles no detectables en 30-60 días. b) Requiere solo una muestra sérica y es la recomendada.
Criterios de hospitalización: 1) Hemoconcentración. 2) Vómitos numerosos. 3) Sudación profusa, lipotimia, hipotensión arterial, frialdad de los miembros. 4) Manifestaciones hemorrágicas, independientemente del recuento plaquetario. 5) Dolor abdominal intenso, sobre todo si se acompaña de hepatomegalia. 6) Dolor torácico, dificultad respiratoria, disminución del murmullo vesicular o cualquier signo de compromiso ventilatorio. 7) Cianosis. Criterios de egreso: 1) Ausencia de fiebre durante 48 h. 2) Mejoría visible del cuadro clínico. 3) Hematócrito estable. 4) Después de 72 h de la recuperación del choque. 5) Recuento plaquetario en ascenso (por encima de 50 000/mm). 6) Ausencia de sufrimiento respiratorio secundario a derrame pleural o ascitis.
Tratamiento No hay tratamiento específico, no hay vacuna disponible y la única alternativa posible es la erradicación
Repelentes con DEET. Matarama, Medicina Interna, diagnóstico y tratamiento
FIEBRE AMARILLA Enfermedad viral hemorrágica producida por un virus RNA perteneciente a la familia Flaviviridae. Se le llama amarilla por la ictericia que aparece en algunos pacientes. Es trasmitida por el mosquito de género Aedes. Tiene alta mortalidad, de hasta un 50% de las personas con enfermedad severa sin tratamiento fallecen. Está ampliamente distribuida en América Latina, en las zonas correspondientes al Amazonas y en África subsahariana. Clínica Incubación: 3 – 6 días Se caracteriza por: Período febril inicial de 3 días acompañado de dolor muscular, cefalea, pérdida del apetito, nausea y vómito.
Remisión de un día (solo en un 15% de los pacientes) Reaparición de fiebre con ictericia, hemorragias, albuminuria y oliguria.También hay dolor abdominal y vómitos. La forma grave presenta daño hepático, renal y miocárdico así como hemorragias. De igual forma es difícil de diagnosticar, puede ser confundida con malaria, fiebre hemorrágica en dengue, leptospirosis y hepatitis viral. Tratamiento y Prevención No hay cura, el tratamiento es sintomático para la deshidratación y fiebre, es importante la vacunación que es segura (virus atenuado), no tan cara y muy efectiva. Provee de protección por 30 a 35 años.
CÓLERA
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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Todo coprocultivo positivo debe ser enviado a ISP y notificar en forma inmediata. También e puede encontrar un hematocrito elevado, leucocitosis con neutrofilia, elevación de la urea y creatinina por insuficiencia prerrenal. Acidosis.
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Infección gastrointestinal aguda caracterizada por diarrea secretora producida por Vibrio Cholerae (bacilo gram negativo). Tiene tendencia epidémica, de no ser tratada adecuadamente pueden producir la muerte. Último brote de cólera en Chile en 1997-1998 en San Pedro de Atacama. Etiología Vibrio Cholerae 01, hay dos subtipos el clásico y el Tor, que se diferencian en la producción de hemolisina. La forma de trasmisión es la ingestión de agua contaminada con heces humanas infectadas. Predomina como enfermedad pediátrica, pero afecta a todos por igual cuando es introducida a la población, la infección asintomática es más frecuente en el biotipo El Tor. La bacteria adhiere y se multiplica en células epiteliares del intestino delgado, secreta Enterotoxina que produce salida de agua y electrolitos resultando en diarrea acuosa. Clínica Los síntomas oscilan desde una infección asintomática o un cuadro diarreico leve hasta una enfermedad grave deshidratante que provoca la muerte en horas o pocos días. El síndrome suele comenzar como una diarrea líquida que da paso inmediatamente a la eliminación de heces claras e inodoras, con el aspecto característico de “agua de arroz”. El enfermo puede presentar vómitos, apenas se queja de dolor abdominal; los síntomas progresan rápidamente por las pérdidas de líquido hacia la deshidratación. Las complicaciones que derivan de la depleción de volumen y electrólitos incluyen insuficiencia renal aguada (IRA) por necrosis tubular aguda. Si el paciente es tratado adecuadamente, se evitan las complicaciones y el proceso es limitado, por lo que mejora en pocos días. Diagnóstico Se confirma con el aislamiento del microorganismo en las heces mediante coprocultivo, el examen en campo oscuro en 80% de los casos.
Tratamiento El aporte adecuado de líquidos y electrólitos es una medida terapéutica fundamental. MANEJO DE DESHIDRATACIÓN Ringer lactato a 100 mL/kg. En menores de un año deben calcularse 30 mL/kg en la primera hora y 70 mL/kg en las próximas 4 h. Los requerimientos de las primeras 24 h pueden ser de 200-350 mL/kg de peso. Durante el mantenimiento, el reemplazo en SRO debe ser equivalente a las pérdidas por las heces. Cerca de 10 % presentan deshidratación severa y shock por lo que la hidratación parenteral es esencial para prevenir la muerte. Adjunto a la terapia de rehidratación efectiva, los antibióticos deben ser utilizados. Aunque se piensa que solo disminuirían el tiempo y volumen de la diarrea. ANTIBIOTECOTERAPIA - Tetraciclina. Es el antibiótico de elección. 500 mg cada 6 horas. En el niño 50 mg/kg cada 6 h/3 días. - Trimetroprim-sulfametoxazole. 320/1600 mg 2 veces al día en adultos y 8mg/40mg/Kg en niños en 2 dosis por 3 días es el antibiótico de elección en el niño. - Doxiciclina. 300 mg en dosis simple en adulto y 6 mg/kg de peso en el niño por 3 días, debe administrarse con alimentos para evitar náuseas y vómitos. - Eritromicina. 500 mg cada 6 h o 30 mg/kg/día dividida en tres dosis en niños durante 3 días es una alternativa en pacientes portadores de V. cholerae resistente a la tetraciclina. Evolución: la mortalidad puede ser del 1% con tratamiento precoz, sin tratamiento 25-50% Matarama M; Medicina Interna Diagnóstico y Tratamiento Editorial Ciencias médicas La Habana
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Enfermedades de Transmisión Sexual Grupo de patologías en que la relación sexual es uno de los principales mecanismos de contagio. Además se pueden contagiar por contacto personal no sexual, transplacentaria, transfusiones, inoculación directa accidental. Principalmente entre los 15 a 39 años.
Uretritis Gonocócica (Gonorrea) Causada por Neisseria gonorrheae, un diplococco gram (-) intracelular. Cuyo reservorio es el hombre. Clínica El tiempo de incubación varía entre 2 a 8 días. Suele ser asintomática en mujeres o puede dar leucorrea inespecífica. En los hombres es asintomática en un 10%. Produce uretritis con secreción purulenta en un 90% y disuria. No solo se circunscribe al área genital, sino que a veces es disemina y se puede manifestar con petequias y pústulas acrales de base eritematosa, Fiebre, compromiso del estado general, Artralgias y/o artritis séptica. Otros: faringitis y/o estomatitis (Sexo oral), proctitis mucopurulenta( por coito anal o contaminación vaginal), conjuntivis( por autoinoculación, generalmente unilateral y secreción mucopurulenta), diseminada( Artritis, tenosinovitis y dermatitis). Complicaciones En hombres: Epididimitis, estrechez uretral, prostatitis aguda. En mujeres: Enfermedad inflamatoria pelviana (secuela infertilidad)
Clínico, si hay dudas del germen que la produce se puede pedir gram de secreción uretral en los hombres y en las mujeres, puede ser útil el cultivo de Thayer Martin que tiene una sensibilidad de 90% pero es difícil de realizar, no es muy útil el gram en las mujeres. También se puede analizar la orina de primer chorro pues es más representativa de la secreción uretral Tratamiento 1ra línea Levofloxacino 250 mg VO 1 vez o Ceftriaxona 250 mg IM 1 vez Alternativas Cefixima 400 mg VO 1 vez Ofloxacino 400 mg VO 1 vez Azitromicina 2 gramos en una sola dosis En las embarazadas se recomienda el uso de Ceftriaxona y Azitromicina. Abstinencia sexual hasta 7 días después del tratamiento. En el caso de que no se esté seguro que es la uretritis es gonocócica se puede combinar el uso de Ceftriaxona o levofloxacino con la azitromicina. Aunque en la práctica siempre es útil combinar el tratamiento porque los periodos de incubación se superponen y puede aparecer una UNG luego de tratar la gonorrea.
Diagnóstico
URETRITIS NO GONOCÓCICA Es una inflamación uretral de variada etiología, diferente a la gonocócica.
combinado cubriendo los microorganismos causantes de UNG.
Etiología C. trachomatis 30-50% aunque puede estar subestimado, Ureaplasma urealyticum 25%; Otros: (Trichomona vaginalis, VHS, Haemophilus, Hongos, Adenovirus) Tambien existe la Uretritis post gonocócica que sería una uretritis gonocócica producida posteriormente a una gonorrea y que aparece en un 25%, esto podría ser explicado porque el tiempo de incubación de la UNG es superior a la gonocócica (20 días versus 2 a 8 días) y cuando en la gonorrea no se realiza un tratamiento
Clínica Chalmydia Trachomatis: Bacteria gram (-); Asintomática especialmente en hombres; La clínica es: Inflamación de la mucosa local, descarga uretral, vaginitis y cervicitis, Causa proceso inflamatorio pelvico: 7 a 10 veces más riesgo de embarazo ectópico e infertilidad. Se diferencia de la uretritis gonocócica por tener un inicio gradual, con disuria variable, baja frecuencia de secreción uretral purulenta que es, más bien, mucopurulenta. Hay que tener en consideración que estas infecciones pueden causar artritis reactiva (Reiter). 435
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Diagnóstico Gram: Polimorfonucleares con ausencia de diplococos Gram negativos intracelulares. Cultivo de secreción Negativo para Neisseria gonorrhoeae Estudios para diagnóstico etiológico se recomienda sólo para Chlamydias (Inmunofluorescencia para Chlamydias), pero el no hay costo-beneficio.
Tratamiento Azitromicina: 1gr en dosis única VO Doxiciclina: 100 mg c/12 hrs VO por 7 días Tetraciclina 2 g/día por 7 días En embarazadas también se puede usar Eritromicina 500 mg c/6 hrs VO por 7 días
SÍFILIS Enfermedad infecciosa crónica causada por el Treponema pallidum, que es una espiroqueta, Alterna episodios de actividad con períodos de latencia. Clínica Clínica de la sífilis primaria: La incubación es de 4 semanas.Presenta una lesión única o chancro sifilítico (borde indurado, indoloro, de fondo limpio) , Se acompaña de adenopatías indoloras (pléyades). Ubicación: Genitales (90%), Extra genital (10%) en ano y boca. Desaparece en 3 a 6 semanas. Clínica de la sífilis terciaria: Gomas (nódulos indoloros que se ulceran en extremidades, cabeza, mucosa o cualquier órgano) Cardiovascular: Aneurisma torácico, Insuficiencia valvular, Miocarditis Estenosis coronária, Aortitis. Neurosifilis: compromiso Meningovascular , vasculitis del SN, Parálisis, Hemiplejia, Tabes dorsal, Trastornos psiquiátricos, Demencia, Convulsiones. Clínica de la sífilis secundaria: Las manifestaciones aparecen 2 a 8 semanas post chancro, porque hay diseminación de Treponemas. Se presenta en brotes, alternados con períodos sin manifestaciones. Tiende a resolverse espontáneamente. Se caracteriza por: Roséola sifilítica, CEG, adenopatías generalizadas, artralgias y alopecia. En mucosas se pueden encontrar condilomas planos. En realidad el cuadro clínico se puede confundir con diversas enfermedades, lo que la hace una gran simuladora.
Diagnóstico Exámenes serológicos no treponémicos: más de 14 días de infección para que sean positivos, puedo hacer el: VDRL: si está positivo sobre 1:8 es muy sugerente de sífilis y debo tratar, en embarazadas debo confirmar con test treponémico (FTA-ABS). También lo elevan las Mesenquimopatías, hepatopatías, embarazo, drogas, cáncer. Exámenes serológicos treponémicos: FTA-ABS o MHA-TP: confirmación del diagnóstico frente a test no treponémico de bajo título Persiste positivo toda la vida. Tratamiento Sífilis primaria Penicilina benzatina 2.400.000 UI Intramuscular cada 7 días por 2 veces. Doxiciclina 100 mg c/12 hrs por 15 días. Sífilis tardía latente o terciaria y Sífilis cardiovascular:
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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S PNC sódica 3 – 4 millones de U c/4 hrs por 14 días Sífilis congénita PNC sódica 50 mil U/Kg EV por 10 – 14 días Alternativa sífilis en embarazada Eritromicina 500 mg c/6 hrs por 15 días (temprana) y 30 días (tardía)
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Penicilina benzatina 2.400.000 U IM a la semana por 3 veces. Doxiciclina 100 mg VO c/12 hrs por 30 días Sífilis en VIH Penicilina benzatina 2.400.000 U IM a la semana por 4 veces. Neurosífilis
VIRUS PAPILOMA Los serotipos 6 y 11 del virus papiloma causa verrugas genitales o condilomas. Las lesiones están relacionadas a neoplasia intraepitelial y cáncer anogenital. Las lesiones aparecen hasta 2 años después de la inoculación. Manejo En el caso de lesiones en mujer se debe hacer PAP para descartar lesiones en cuello vesical. Hay diversas alternativas, unas autoaplicadas por el pacientes y otras que solo deben ser aplicadas por personal calificado. 1.- Autoaplicadas por el paciente - Podofilotoxina 0,5% 2 veces al día por 3 días consecutivos, luego se deja por 4 días sin aplicar. Se deben cumplir hasta 4 ciclos.
2.- Aplicadas por profesional - Crioterapia con nitrógeno líquido, no se recomienda en embarazo - Ácido tricloroacético al 80 – 90%, se neutraliza con talco o bicarbonato, se hace semanalmente. Es el tratamiento de elección en pacientes embarazadas. Hay formas complicadas como cuando las verrugas aparecen en meato urinario y ano. Deben ser tratados por médico especialista. Se hace crioterapia con nitrógeno líquido o se usa ácido tricloacético. McDonald. Mayo Clinic Images in Internal Medicine. 6ta Ed
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Enfermedades Exantémicas Se definen como exantemas a las enfermedades caracterizadas por una erupción generalizada aguda, la cual puede ser roja y/o rosada en piel, acompañada de fiebre. El exantema puede presentarse como manifestación principal de la enfermedad o ser sólo parte de un cuadro sistémico.
Etiológicamente se clasifican en exantemas infecciosos (generalmente virales) o en exantemas de causa no infecciosa, como vasculitis o medicamentos.
SARAMPIÓN Etilogía Morbillivirus, familia Paramixovirus. Puerta de entrada: Transmitido por las gotitas, altamente contagioso; mayores brotes en adolescentes y adultos jóvenes. Incubación: 8-12 días. Período de contagiosidad: desde periodo prodrómico hasta 5 días después de exantema. Inmunidad pasiva transmitida por la madre dura 6 meses. Puede haber brotes epidémicos. Inmunidad tras enfermedad es permanente. Clínica 4 períodos. 1) Período de incubación: Asintomático, dura unos 10 días. 2) Periodo prodrómico: 3-4 días, fiebre de ascenso rápido hasta alcanzar 39-40 ºC, catarro de vías respiratorias superiores, con coriza y tos seca, conjuntivitis, con lagrimeo, fotofobia, inyección conjuntival, secreción, enantema (manchas de Koplik). 3) Periodo exantemático: 4-6 días, persistencia fiebre, persistencia signos catarrales, exantema maculopapuloso se inicia en cara y detrás de orejas y se extiende hacia cara, cuello, tronco y extremidades, tendencia a la confluencia en cara y tórax. 4) Periodo de declinación: 2-3 días, desaparición de fiebre, de signos catarrales, de exantema, con descamación. Formas clínicas: 1) Sarampión clásico: descrito anteriormente. 2) Sarampión modificado: en los niños que reciben inmunoglobulina tras ser expuestos a la enfermedad. Período de incubación más prolongado (14-20 días),
Período prodrómico de 1-2 días o inexistente, Período exantemático es corto (2-3 días). Sin complicación. 3) Sarampión hemorrágico: Se complican los niños con fiebre elevada, rash más oscuro, manchas casi negras. Puede desencadenar una CID. 4) Sarampión atípico: solo en adultos vacunados entre 1963-1967 con una vacuna de virus inactivado. Raro Complicaciones Respiratorias son frecuentes, causadas por sobreinfección bacteriana: otitis media, neumonía o bronconeumonía (malnutridos e inmunodeficientes causa mortalidad), laringitis. Neurológicas ya el virus es neurotropo: encefalitis, panencefalitis esclerosante subaguda (años después de la enfermedad). Digestivas como apendicitis por hiperplasia linfoide del apéndice. Diagnóstico Clínico. Leucopenia durante los pródromos (< 2.000 linfocitos/mL es un signo de mal pronóstico), células gigantes multinucleadas en las secreciones; cultivo para virus; tinción inmunofluorescente de las células epiteliales respiratorias o urinarias; serología. Tratamiento Sólo sintomático.
RUBÉOLA La rubéola es una enfermedad infecciosa infantil autolimitada que no suele plantear ningún problema para el paciente, el problema es cuando se presenta en el
embarazo, ya que la rubéola congénita trae grandes secuelas para el feto. Etiología 438
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Rubella virus (togavirus RNA), virus rubeola atenuado usado en inmunizaciones puede causar una enfermedad con rash tipo rubeola, linfoadenopatías y artritis Transmisión: por secreciones respiratorias, paciente es contagioso desde inicio de los pródromos hasta 5 días después de la desaparición del rash cutáneo. La inmunidad es permanente, una vez que se adquiere la enfermedad. Clínica 1. Período de incubación 14-21 días (16 días), asintomático. 2. P. prodrómico 24-48 horas, aparecen síntomas catarrales, fiebre y adenitis retroauricular, cervical posterior y suboccipital. 3. P. exantemático 3-4 días, persistencia fiebre poco importante, exantema morbiliforme iniciado detrás de orejas y cara y extensión rápida a tronco y resto del cuerpo con desaparición en los puntos de inicio, no tiende a confluir, persisten adenopatías DIAGNÓSTICO 1. Clínico 2. Leucopenia con plasmocitosis. 3. anticuerpos hemaglutinantes en el segundo día de la erupción. 4. Cultivos para virus, serología 5. En embarazadas el método de elección es ELISA para determinar la IgM específica 6. Métodos moleculares determinan el ARN viral mediante RT-PCR.
Tratamiento Profilaxis con la vacuna o gammaglobulina (poco eficaz). Tratamiento sintomático. Aislamiento de contacto. No debe administrarse la vacuna viva atenuada a mujeres que puedan quedarse embarazadas en los 3 meses siguientes o a pacientes inmunosuprimidos. Rubeola Congénita
Ocurre durante el primer trimestre. Es efectiva la vacuna. Esta infección materna atraviesa la placenta e infecta al feto, produce malformaciones congénitas (sd de Gregg: cataratas, microcefalia asociada a retraso mental, sordera, cardiopatía), manifestaciones de tipo visceral (sd ampliado de rubéola congénita: retraso del crecimiento, hepatoesplenomegalia, púrpura trombocitopénica, manifestaciones oculares: coriorretinitis, microftalmía, opacidad corneal, glaucoma, síntomas neurológicos: síndrome meníngeo, encefalitis progresiva. Miocarditis. Signos pulmonares neumonía intersticial. Alteraciones óseas). Diagnóstico Sospecha clínica, determinar los anticuerpos anti IgM de la madre y en el recién nacido, hasta se puede sacar líquido amniótico y ver si es que el virus está presente. Diagnóstico Diferencial Sarampión: la temperatura se va elevando paulatinamente hasta el 5to día y ahí aparece el exantema, las manchas en la boca aparecen también con la t° elevada, aparece en la mayoría de la gente conjuntivitis o enrojecimiento de los ojos. Desde el comienzo de la enfermedad puede aparecer coriza y tos, esto puede ayudarnos un poco pero no darnos un diagnóstico certero del sarampión. En la rubéola no hay tanta fiebre, es poca, y aparece casi junto con el exantema, a diferencia del sarampión, hay adenitis durante toda la enfermedad, y hay pacientes que refieren malestar general, no hay conjuntivitis, no hay coriza. Escarlatina: la fiebre aparece bruscamente junto al exantema, y con faringitis por una bacteria. Exantema súbito: también se parece un poco, aparece la fiebre y cuando desaparece aparece el rash.
Complicaciones Artritis, Encefalitis, Púrpura trombopénica.
VARICELA Enfermedad de la niñez (menores de 13 años) contagiosa, ocurre en epidemias estaciónales.
Autolimitada en inmunocomprometidos
niños
normales,
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no
así
E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Sintomático. Baños de avena en agua tibia proveen una capa reconfortante sobre la piel, antihistamínicos pueden ayudar a aliviar el prurito, cortar las uñas para reducir las infecciones secundarias por rascado. Los antivirales no aportan gran beneficio.
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Etiología Virus varicela zoster Transmisión: por contacto directo, por gotitas, por vía aérea Incubación Aparece entre 10-21 días Período de contagiosidad: Contagia 1-2 días antes de brotarse y continúa contagiando mientras las costras y ampollas están presentes Clínica Fiebre, malestar, anorexia y exantema generalizado, exantema pruriginoso, inicio en tronco y en la cara y se esparce periféricamente, lesiones en diferentes estadios Diagnóstico Clínico. Erupción (mácula→pápula→vesícula→costra)
clásica
Prevención: Vacuna Varilrix® (Lab. Beecham) Varicela Biken® (Lab. Pasteur)
Smith-Kline-
Complicaciones Durante el embarazo hay riesgo de infección congénita del feto. Los recién nacidos corren el riesgo de infección grave si se exponen y sus madres no son inmunes. Puede presentarse una infección secundaria de las ampollas (vesículas). La encefalitis es una complicación seria pero poco común. Neumonia, miocarditis y artritis transitoria. .
Tratamiento
ERITEMA INFECCIOSO Etiología Primoinfección por Parvovirus humano B19 Transmisión: por gotitas, en contactos cercanos Incubación: 4-14 días Clínica El 20-60% de los individuos son asintomáticos Niños: pródromo de fiebre, compromiso del estado general, cefalea, coriza 2 días antes de la aparición del rash. Cefalea, dolor de garganta, fiebre mialgias, náuseas, diarrea, conjuntivitis, tos pueden aparecer junto al rash. Artralgias, poco común Prurito Adultos: síntomas constitucionales más severos con fiebre y adenopatías Artritis, artralgias que afectan manos, rodillas, muñecas, tobillos, pies. Duran por 3 semanas pero pueden persistir por meses Debilidad de los dedos Prurito más rash. El rash puede faltar Lesiones mucocutáneas: Placas edematosas, confluentes en las mejillas (“cachetadas”), también en puente nasal y región periorbitaria. Duran entre 1- 4 días. Suelen faltar en los adultos. En superficies extensoras en extremidades, tronco y cuello: pápulas/máculas confluentes. También pueden aparecer en las extremidades después de instalarse las lesiones faciales, dan un aspecto reticulado y permanecen por 5-9 días.
Diagnóstico Clínico Serología: demostración de anticuerpos IgM anti parvovirus B19, seroconversión IgG, parvovirus en el suero Microscopía electrónica: células eritroides precursoras que muestran partículas tipo parvovirus
Complicaciones Crisis aplásicas en pacientes con anemia hemolítica crónica Infección fetal por parvovirus B19: la infección intrauterina puede complicarse con hydrops no inmune secundario a infección de los eritrocitos, hemólisis, anemia severa, anoxia y falla cardiaca. Anemia crónica prolongada asociada con lisis persistente de los eritrocitos en pacientes inmunocomprometidos. Tratamiento es sintomático.
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Fiebre Tifoidea Enfermedad bacteriana por Salmonella Typhi (bacilo gram negativo móvil de la familia Enterobacteriaceae), se caracteriza por fiebre prolongada, dolor abdominal, diarrea, delirio, manchas rosadas y esplenomegalia. Se trasmite via fecal – oral. Los principales focos de infección en la comunidad son los portadores fecales asintomáticos, las personas con la enfermedad o convalecencia.
Tratamiento Ciprofloxacino 500 mg/día oral por 2 a 10 días Alternativas: Ceftriaxona 2 g/día IV por 14 días Azitromicina 1 g oral por 1 día, luego 500 mg oral por 6 días ó 1 g/día oral por 5 días Cloramfenicol 500mg cada 6horas oral o IV por 14 días
Clínica El periodo de incubación varía de 8 a 28 días, según la cantidad de bacilos ingeridos por lo que la enfermedad se inicia en 1 a 2 semanas. Al inicio los síntomas son inespecíficos, con fiebre, escalofríos, cefalea leve que aumentan de intensidad durante la primera semana y pueden llegar a la postración del paciente. La evolución es gradual en 1 a 3 semanas con aumento de los síntomas iniciales, fiebre continua de 39 a 40°C, roséola en piel del tronco y abdomen, dolor abdominal difuso en cuadrante inferior derecho, diarreas acuosas o semisólidas y en algunos casos constipación. Muchos pacientes muestran alteración del estadomental, conducta anormal, delirio e insomnio. Al examen físico hay bradicardia relativa, lengua saburral, esplenomegalia blanda, hepatomegalia. La duración de la enfermedad en casos no tratados es de un mes o más, la 3ra semana es el momento más crítico donde puede ocurrir hemorragia o perforación intestinal en un 5% de los casos.
Si hay shock o compromiso de conciencia se asocia a dexametasona 3 mg/Kg de inicio, después 1 mg/Kg cada 6 horas por 8 dosis.
Diagnóstico Es fundamental el aislamiento del germen por: Hemocultivo, diagnóstico por excelencia, durante las 2 primeras semanas de enfermedad. Coprocultivo positivo hacia la 2ª o 3ª semana, aumenta la certeza del diagóstico Urocultivo positivo durante la 3ª semana en 30 a 40% de los pacientes Serología, se basa en la detección de anticuerpos aglutinantes contra los antígenos somáticos (O) y flagelar (H) Complicaciones Evitables con tratamiento antibiótico Hemorragia y perforación intestinal Neumonía, miocarditis, colecistitis, meningitis aguda y tromboflebitis Otitis media, pericondritis, espondilitis y periostitis 441
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Virus de la Inmunodeficiencia Humana El VIH pertenece a la familia de los retrovirus humanos y a la subfamilia lentivitus, hay 2; VIH1 más virulento que el VIH2. Es probable que se trate de una transmisión zoonótica desde el chimpancé (VIH-1) y el mono magabey (VIH2). Tras una primoinfección, asintomática en más de la mitad de los casos, persiste de forma clínicamente latente durante varios años. La mayoría de los pacientes desarrolla luego infecciones oportunistas o determinados tipos de neoplasias (sarcomas de Kaposi o linfomas de alto grado de malignidad) como consecuencia de una inmunodepresión (predominantemente de inmunidad celular) profunda e irreversible. A esta fase final de la infección por el VIH-1 se la denomina síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El VIH-1 infecta preferentemente a la subpoblación de células CD4+ tras unirse a los propios receptores CD4+, y produce en ellas un efecto citopático Mecanismos de Transmisión Sexual: el riesgo de infección por VIH por vía sexual en 1 relación es de 0,03 – 0,05%. Es mayor en la relación anal, luego vaginal y por último oral. o Homosexual: mayor riesgo hombre a hombre o Heterosexual: mayor riesgo hombre a mujer Sanguínea o Drogadicción endovenosa o Accidentes cortopunzantes o Transfusiones Vertical La terapia antirretroviral disminuye la carga viral sanguínea, en semen, disminuye la transmisión sexual, pero no elimina el DNA proviral en células seminales. El uso del condón disminuye el riesgo de transmisión a 0%, a menos que se rompa, lo que puede ocurrir en un 0,5% del sexo vaginal y 3,6% anal. En el caso de deseo de embarazo en una pareja donde el hombre es VIH (+) y la mujer VIH (-) se debe realizar lavado de espermios. Ciclo de Replicacion El VIH es un virus RNA que se destaca por la transcripción reversa. La replicación comienza cuando la proteína gp120 se una a la molecula CD4 que se expresa en la superficie de linfocitos T, pero puede estar en monocitos, macrófagos y células dendríticas. Cundo gp120 se une a CD4, el gp 120 hace un cambio conformacional que permite la unión a uno o mas
correceptores (CCR5, CXCR4) para entrar a la celula uniendo su membrana a el de la celula afectada. Mientras el virus se va haciendo paso para llegar al nucleo la enzima transcriptasa reversa va catalizando el paso RNA en DNA. Posteriomente el DNA viral entra al nucleo desde el citoplasma donde es integrado al cromosoma por la acción de la integrasa viral en forma selectiva. La activación celular es importante en el ciclo de replicación viral porque sin esto no se integraría el virus en el nucleo. ESTADIOS DE LA INFECCIÓN POR VIH ETAPA A Infección asintomática. Linfoadenopatía generalizada persistente. Infección aguda primaria. ETAPA B Condiciones atribuidas a infección VIH o son indicativas de defectos en inmunidad celular Candidiasis orofaríngea o vaginal de más de un mes Síndrome diarreico agudo por más de 1 mes Síndrome Febril prolongado Baja de peso de más de 10 kilos Leucoplaquia oral vellosa Herpes zoster, más de 1 episodio o más 1 dermatomo Listeriosis Nocardiosis Angiomatosis bacilar Endocarditis, meningitis, neumonía, sepsis Proceso inflamatorio pélvico Polineuropatía periférica Purpura trombocitopenico idiopático Displasia cervicouterina o cáncer in situ
ETAPA C Eventos definitorios de SIDA Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial. Criptococosis meníngea o extrapulmonar. Neumonia por P. jirovecii. Criptosporidiasis crónica (más de 1 mes). Isosporosis crónica (más de 1 mes). Toxoplasmosis cerebral. Retinitis por CMV. Encefalopatía VIH. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. 442
E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S que raramente pueden provocar enfermedad en este grupo de individuos. En cambio, en inmunocomprometidos se pueden comportar como patógenos provocando enfermedad grave e incluso mortal. El desarrollo de infecciones está en relación con el grado de inmunodepresión. Corresponden con mayor frecuencia a reactivaciones que a infecciones agudas. Las Infecciones oportunistas en VIH son más frecuentes en este grupo de pacientes comparadas con las frecuencias de las mismas en otros inmunodeprimidos. Existen infecciones que no son oportunistas, pero son más frecuentes en estos pacientes. Estas son infecciones bacterianas que se pueden presentar a repetición: S. pneumoniae, S. aureus, Salmonella sp.
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Ulceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas (más de 1 mes). Neumonia recurrente: 2 o más episodios en 1 año. Bacteremia recurrente por Salmonella sp. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Enfermedad por micobacterias atípicas. Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de sistema nervioso central. Sarcoma de Kaposi. Cáncer cervicouterino invasor. Sindrome consuntivo. Conteo de CD4 A B C Mayor a 500 A1 B1 C1 200 – 499 A2 B2 C2 Menor a 200 A3 B3 C3 SIDA = conteo de CD4 menor a 200 o etapa C (evento definitorio de sida) Diagnóstico Dos exámenes de serología positiva de tamizaje para anticuerpos contra el VIH, realizados en el nivel local (ELISA). En caso de resultado positivo en ambos exámenes, la muestra se remite al Instituto de Salud Pública (ISP) de Chile para examen confirmatorio (Westernblott) La muestra es confirmada, lo que ocurre en el 60% de los casos inicialmente positivos al tamizaje local A la persona con ese resultado confirmatorio se le practica una segunda muestra de sangre para realizar un nuevo examen, único, con el mismo test de tamizaje original, denominada prueba de identidad para asegurar que el resultado confirmado corresponde a la persona. Manifestaciones Clinicas y Complicaciones
INFECCION OPORTUNISTA Neumonía P jirovecii Candidiasis Tuberculosis CMV: retinitis u otro órgano VHS Criptococus extrapulmonar Toxoplasmosis cerebral Criptosporidiosis
PORCENTAJE 35% 15% 10% 7% 5% 5% 5% 5%
NEUMONIA Y VIH
Es una de las infecciones más frecuentes. Etiología: Bacterias: S. pneumoniae (como en toda la población, sigue siendo el más frecuente, sin importar el recuento de CD4) Haemophillus, S. aureus, bacilos gram negativos. Virus: influenza, VRS.
Sindrome Retroviral Agudo
Aparece 2 a 4 semanas post exposición Se caracteriza por fiebre, fatiga, faringitis y baja de peso en la mayoría de los casos, pero, en conjunto, sus manifestaciones son inespecíficas y es difícil llegar al diagnostico. Tambien puede presentar mialgias y cefalea. En un 15% de los casos de presenta como un síndrome mononucleosico Presenta signos dermatológicos como rash eritematoso maculopapular no pruriginoso distribuido en cara y tronco, xerosis, rash urticarial, eritema multiforme, alopecia, ulceras orales y/o genitales.
INFECCIONES OPORTUNISTAS EN VIH Son infecciones producidas por agentes oportunistas, generalmente no patógenos en inmunocompetentes, ya
Infección oportunista de acuerdo al recuento de CD4 y adherencia a profilaxis: Pneumocystis jirovecii (el más frecuente de los oportunistas) Tuberculosis MAC diseminado Micosis endémicas (depende de la epidemiología local). Neumonia por Pneumocystis jirovecii
Se observa en pacientes con CD4 menor de 200, no debería ocurrir con CD4 mayores. Es un hongo. Su transmisión se desconoce, se postula que se contagiaría temprano en la vida como aerosol. La mortalidad es de 7 a 21% Clínica 443
E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S tratamiento antituberculoso. Si el CD4 es menor a 200 el inicio debe ser antes, no iniciar todo junto por toxicidad de los fármacos.
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Disnea progresiva, fiebre (79-100%) y tos no productiva por semanas. Examen físico: taquicardia, polipnea y el examen pulmonar puede ser normal o se puede encontrar crépitos o roncus. Se puede observar pérdida de peso. Diagnóstico Laboratorio: hemograma no característico, LDH elevada en un 95% de los casos, en un rango de 300 a 700, es factor pronóstico. GSA con hipoxemia y aumento de la gradiente A-a. Radiografía de tórax: infiltrado intersticial difuso retículo/nodular bilateral. Es menos frecuente ver infiltrados localizados, nódulos o cavidades, neumotórax y derrame (incomun). La radiografia puede ser normal hasta en un 10% de los casos. Diagnóstico definitivo: inmunofluorescencia o PCR positiva de expectoración inducida, gárgaras o LBA. Recordar medir recuendo CD4 y Carga viral. Tratamiento Trimetroprim/sulfametoxazol (Cotrimoxazol) 15 a 20 mg/kg/día cada 6 a 8 horas por 21 días. En caso de PaO2< 70 mmHg o gradiente Aa mayor a 35, se asocian corticoides que se administran previo a la primera dosis de antibióticos. Alternativas Dapsona/Trimetropim Clindamicina 300 mg/dia asociado a Primaquina 600 mg c/8 hrs Atovaquona 750 mg c/12 hrs VO en casos leves Pentamidina 4 mg/Kg/dia EV Tuberculosis
Es común en pacientes VIH positivos, puede ser una reactivación o progresión, se presenta generalmente con CD4 bajo 500. Puede manifestarse extrapulmonar en un 20 a 60% de los casos, afectando hueso, cerebro, tracto gastrointestinal, linfonodos, meninges, especialmente cuando el CD4 es bajo. Diagnostico Baciloscopia PCR de expectoración Cultivo de Koch Tratamiento Similar al del paciente no VIH Si el paciente esta en terapia retroviral, continuar En paciente sin terapia antiretroviral iniciar tratamiento estándar inmediatamente, si el CD4 es mayor a 200 iniciar la terapia retroviral 8 semanas después del
Mycobacterium avium complex
Formado por M. avium y M. intracellulare. Aparece en pacientes con CD4 menor a 100. Incidencia de 8 a 12% anual en estos pacientes Clínica Bacteriemias continuas, infectando varios parénquimas como hígado, bazo, medula osea, intestino, linfonodos, pulmón, piel, cerebro y ri;on. Presentan fiebre, sudoración nocturna, paliza, baja de peso, anemia, linfopenia, diarrea, dolor abdominal. Examen físico: hepatoesplenomegalia y adenopatías. El compromiso pulmonar aislado es infrecuente. COMPROMISO DE CONCIENCIA EN VIH
Se debe evaluar: causas estructurales neurológicas y tóxico-metabólicas. Existen una serie de patologías especiales: Toxoplasmosis cerebral: la más frecuente. Encefalopatía por VIH Leucoencefalopatía multifocal progresiva Linfoma primario del SNC Meningitis por Criptococcus, TBC meníngea, neurolues, encefalitis por VHS o CMV. Toxoplasmosis Cerebral
Es producida por Toxoplasma gondii. Puede presentarse como infección aguda o reactivación (más frecuente). Se produce con CD4 menor de 100. Es la causa mas frecuente de compromise neurologico focal. Clínica Compromiso de conciencia, convulsiones, signos focales. Es de curso subagudo. Diagnostico Serología IgG (+) PCR Toxoplasma en LCR TAC cerebral que demuestre lesiones típicas con doble refuerzo en anillos Diferencial: Linfoma primario del SNC, Leucoencefalopatía multifocal progresiva
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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Enfermedad desmielinizante causada por el virus JC (poliomavirus)
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Clinica La clínica es variable y grave, con evolución en semanas o meses Puede iniciar como disfunción cognitiva, demencia, ataxia, afasia y encontrarse focalización neurológica sin alteraciones sensitivas, hasta convulsiones. Diagnostico Resonancia nuclar magnética donde se espera encontrar lesiones desmielinizantes en diferentes lugares que se van sumando con el paso del tiempo. PCR para virus JC Biopsia Tratamiento Estos pacientes tienen un pésimo pronóstico sin terapia retroviral por lo que se debe iniciar en forma inmediata. CRIPTOCOCOSIS
Tratamiento Pirimetamina en asociación con sulfadiazina o clindamicina. Se observa mejoría al cabo de 2 a 3 semanas de tratamiento en el 90% de los casos, pero la resolución completa de las lesiones se observa entre 6 semanas a 6 meses. 6 semanas Sulfadiazina 1 a 1,5 g c/6 hrs VO Pirimetamina 200 mg. luego 50/75 mg/dia VO Acido Folinico 10 a 20 mg/dia Alternativas Clindamicina 2,4 grs. + pirimetamina: mejor tolerancia pero menos eficacia Cotrimoxazol (10 mg/Kg) Pirimetamina + azitromicina (1 gr), claritromicina (1 gr), atovacuona, doxiciclina (300 - 400 mg) Mantención Pirimetamina 25 – 75 mg/ día + Ácido folínico 10 – 20 mg/ día + Sulfadiazina 2 – 6 grs./ día Discontinuación: CD4 sobre 200 superior a 6 meses Aumento sobre 100 células/mm3 Habiendo completado tratamiento inicial Asintomático Leucoencefalopatia multifocal progresiva
Infeccion pulmonar asintomática propagarse a sistema nervioso central
que
puede
Clínica Lo más común es que presenten una meningitis cuando tienen CD4 menor a 50. Es de inicio insidioso con cefalea, fiebre de semanas de evolución y signos meníngeos hasta en un 33% de los casos. Diagnostico Antígeno sérico: 95% sensibilidad. Antígeno en LCR: >95% sensibilidad Cultivo de LCR: >95% sensibilidad. Uso de tinta china en LCR: 60 – 70% positividad LCR: proteinorraquia y pleocitosis leves Tratamiento Anfotericina B 0,7 mgs./ Kg. por 14 días asociado a Flucitosina Consolidación: fluconazol 400 mgs./ día por 10 semanas Retinitis por Citomegalovirus
Generalmente aparece con CD4 menor a 50. Diagnóstico: por oftalmólogo. Tratamiento: ganciclovir EV. Candidiasis esofágica
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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S ___________________________________________________________________________________________________________________________-____________________________________________________________________
Complicacion gastrointestinal mas común del VIH, mas frecuente en mujeres que en hombres Candida albicans es el agente más frecuente, aunque existe cierto aumento de las no albicans en últimos años. Se observa en enfermedad avanzada. Clínica Odinofagia y disfagia dolorosa que se puede o no acompañar de algorra. Dolor retroesternal permanente o intermitente, nauseas, anorexia, baja de peso. Diagnóstico La endoscopia digestiva alta muestra la imagen típica y permite hacer el diagnóstico diferencial. Tratamiento Fluconazol
Diagnostico Biopsia Tratamiento Terapia antiretroviral, quimioterapia y radioterapia
Tratamiento CANCER Y VIH
Estudios muestran mayor incidencia de cáncer en VIH (+) que en VIH (-): Sarcoma de Kaposi (1749 veces) Linfoma no Hodgkin (352) y Hodgkin (16) Cáncer anal (34) Cáncer cervicouterino invasor (22) Leucemias (5,3) Tumores cerebrales (4,4) Cáncer pulmonar (2,4) Sarcoma de Kaposi
Es la patología índice de SIDA en un 7% delos casos, con mayor frecuencia en homosexuales, relacionado a virus herpes simple 8. Clinica Se manifiesta con lesiones violáceas maculo papulares, peque;as, nodulares o decolorada en mucosas generalmente en zonas expuestas al sol Principalmente afecta la piel pero luego compromete linfonodos, mucosa oral, gastrointestinal, tracto respiratorio y genitourinario. Su curso puede ser indolente en el compromiso de piel primario y fulminante cuando se asocia a compromiso de vísceras.
Considerar: La enfermedad por VIH se mantiene activa durante todas las fases clínicas. No existe período de latencia. En etapas asintomáticas, existe alta replicación viral. La población viral tiene gran variabilidad genética lo que facilita las mutaciones y la resistencia viral. La magnitud de la carga viral se correlaciona con la progresión de la enfermedad. La carga viral permite el monitoreo de la terapia antiretroviral. El objetivo de la terapia antiretroviral es disminuir la carga viral al mínimo. La disminución de la carga viral disminuye la progresión de la enfermedad y disminuye la muerte por VIH. La terapia triasociada disminuye en forma importante la carga viral (indetectable en 80%) además aumenta los CD4, Disminuye los eventos definitorios de SIDA, la mortalidad y la resistencia a tratamiento. Tiene efecto sostenido en el tiempo. Disminuye la tasa de progresión de la enfermedad. Manejo general Etapificación Clínica / Laboratorio. Controles clínicos cada 1-3 meses. Controles CD4 y CV según etapas. Control hematológicos y bioquímicos. Pedir hemograma, PCR, VHS, creatinina, orina completa, pruebas hepáticas, perfil lipídico, carga viral, VDRL, VHB, VHC, IgG Toxoplasma, Serologia Tripanosoma cruzi (Chagas), PPD, PAP a todas las mujeres, Radiografia de torax. Tratamiento de enfermedad Interrecurrentes. Vacunación anti neumonía. 446
E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Sindrome metabólico: o Lipoatrofia: cara, extremidades, glúteos. o Lipoacumulación: abdomen, mamas, dorso. o Dislipidemia: aumento de colesterol y triglicéridos (IP, d4T). o Resistencia a la insulina, intolerancia a glucosa y diabetes.
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Profilaxis TBC y otras oportunistas. Evaluación continua. Control ginecológico y PAP cada 3 – 6 meses según etapa. Indicaciones de terapia antirretroviral CD4 menor de 350 Etapa B más alguno de los siguientes: o Candidiasis o Diarrea prolongada o Fiebre o Baja de peso (más de 10 kg) Etapa C Drogas antirretrovirales (Manejo de especialista) Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleosido Didanosina Lamivudina Stavudina Zalcitabina Zidovudina (AZT) Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleosidos Delavirdina Lovirida Nevirapina Efavirenz Inhibidores de proteasa Indinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Idealmente se asocian 2 análogos de nucleosidos + 1 inhibidor de la trascriptasa no análogo de nucleosido o 1 inhibidos de la proteasa. Toxicidad de la terapia antirretroviral Es una de las mayores limitantes de la adherencia aunque generalmente son leves y transitorias. La incidencia puede ser mayor al 30%. Es la causa más importante de suspensión y fracaso en el corto plazo en Chile. Síntomas gastrointestinales Toxicidad hematológica: anemia. Pancreatitis Hepatotoxicidad Alteraciones neurológicas Polineuropatía Rash cutáneo e hipersensibilidad Acidosis láctica
Otras medidas Si CD4 es menor a 200 iniciar profilaxis contra P. jiroveci con Cotrimoxazol o Dapsona Si CD4 es menor a 50 iniciar profilaxis contra micobacterias atípicas con Azitromicina EMBARAZO Y VIH
Momento de la infección al niño: o Durante el embarazo: hasta 35%. o Durante el parto: hasta 65%. o Durante la lactancia: hasta 14%. Factores obstétricos que la favorecen: o Parto prematuro. o Bajo peso al nacer: menos de 2.500 gramos. o Infección ovular o corioamnionitis clínica. o Membranas rotas por más de 4 horas. o Contacto fetal con secreciones cérvico-vaginales y/o sangre. Vía del parto o Cesárea electiva: 50% de reducción de la transmisión. o Zidovudina + cesárea: 2% de transmisión. La recomendación actual de terapia antiretroviral considera el uso de 2 análogos de nucleosidos y uninhibidor de la proteasa a partir de la semana 24 de gestación. Además se debe suspender la lactancia materna en el post parto. La detección precoz de la infección por VIH en embarazadas es la intervención de mayor efectividad para reducir la transmisión vertical. También al hijo se le deja fármacos antirretroviral durante los primeros 3 meses y para verificar si está contagiado o no, se debe hacer PCR en tres oportunidades, ya que el test de ELISA siempre va a salir positivo por los anticuerpos que le transfirió la madre. En estos niños se utiliza AZT + 3TC, no se da triterapia.
Res Becados PUC Clases Infectologia UCM Harrison Medicina Interna 17 Ed. McDonald. Mayo Clinic Images in Internal Medicine
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Virus Herpes Son virus grandes envueltos, con cápside icosaédrica, ADN bicatenario, replicación y ensamblaje en núcleo, latencia.
Virus Herpes Simplex Tipo I y II El herpes simple es una infección que afecta principalmente la boca o el área genital. Los dos tipos de virus pueden estar presentes en ambos lugares. CLINICA HERPES SIMPLEX TIPOS I Y II VHS I: de cintura para arriba Labios, la boca y cara Más común Se adquiere en la niñez Se transmite por la saliva (beso) 90% adultos poseen Anticuerpos Genital si hay sexo oral
VHS II: de cintura para abajo Contacto sexual (ETS), una de las más comunes. Síntomas abarcan úlceras o llagas en los genitales. (lesiones orales y genitales), pueden estar incluso hasta en la región de los muslos. Complicaciones, como meningoencefalitis, infección ocular Individuos asintomático transmiten!!!! (son la mayoría) 20 al 30% de los adultos Anticuerpos positivos
Ulceras bucales Lesiones genitales Ampollas o ulceras en boca, labios, genitales Ampollas febriles Fiebre Agrandamiento de ganglios linfáticos (cuello e ingle)
El panadizo herpético es muy común en los médicos y odontólogos, ya que ellos revisan el área bucal con los dedos y quedan infectados y el virus se puede
trasmitir incluso cuando no hay presencia de síntomas o lesiones visibles, por eso siempre hay que ponerse guantes. Diagnóstico La mayoría de las veces solo es necesaria la clínica, se presenta en forma atípica en inmunodeprimidos, hay que hacer diagnóstico diferencial con chancro, cancroide, erupción medicamentosa, gonococia, foliculitis, impétigo buloso y dermatitis de contacto. Se puede tomar una muestra del lugar infectado y cultivarla, se marca el virus con anticuerpos monoclonales para diferenciar de VHS I y II. Otra técnica es hacer un frotis con tinción de Tzank, se van a poder observar células gigantes multinucleadas, no sirve para diferenciar de VHS I ó II. En caso de encefalitis se usa PCR. Tratamiento Primoinfección Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas por 7 días Valaciclovir 1 gramo VO cada 12 horas por 7 días Recurrencia Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas por 5 días Valaciclovir 1 gramo VO cada 12 horas por 5 días Para intentar supresión Aciclovir 400 mg VO cada 12 horas por 8 meses Valaciclovir 500 mg/día por 8 meses El aciclovir tópico utilizado en los labios no ha demostrado efectividad en el tratamiento.
VIRUS VARICELA-ZOSTER
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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Herpes Zoster oftálmico: más en inmunosuprimidos. Gran complicación, es por afectación de la rama frontal del trigémino, su frecuencia varía entre 8-56%. Puede aparecer semanas o meses después de la resolución de los síntomas. Se ven lesiones típicas, ademas se puede ver conjuntivitis, escleritis, epiescleritis, iridociclitis, pupila de Argyl Robertson, glaucoma, retinitis, coroiditis, neurítis óptica, atrofia optica, retracción del párpado, ptosis, exoftalmo y parálisis de músculos extraoculares. Ramsay Hunt Complicaciones neonatales. Afectación de sistema nervioso: debilidad muscular, paralisis de nervios craneanos, parálisis diafragmática, vejiga neurogénica, pseudos obstrucción colónica, Sd. Guillain Barre, mielitis transversa y miositis. Diseminación.
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Aquí se distinguen dos entidades clínicas que son la varicela y el herpes zoster que es la reactivación de la varicela. VARICELA (Ver Enfermedades exantémicas) HERPES ZOSTER
Infección recidivante del varicela-zoster. Las lesiones clásicamente aparecen a lo largo de un área corporal enervada por un sólo nervio espinal y solamente en un lado del cuerpo (unilateral). El tronco es el área más comúnmente afectada, mostrando un cinturón de erupción rectangular desde la columna vertebral, alrededor de un lado del tórax hasta el esternón. Pueden aparecer en el cuello o el rostro, particularmente en el nervio trigémino de la cara y producir lesiones en la boca o en los ojos y las lesiones en los ojos pueden llevar a ceguera permanente. El compromiso del nervio facial puede provocar parálisis facial. Diagnóstico Test de Tzank con células gigantes multinucleadas, pero el diagnóstico definitivo lo da la serología, pero el resultado lo sabremos después de que pase la enfermedad por lo que debe hacerse un diagnóstico por la clínica. Complicaciones Neuralgia post herpética. Sobreinfección bacteriana y piodermias, necrosis cutánea.
Tratamiento Generalmente no se trata, ya que desaparece espontáneamente, solamente se dejan analgésicos. Si se trata se debe iniciar dentro de las 24 horas de aparición del dolor. Aciclovir 400 mg 5 veces al día por 10 días. Hay Vacuna pero no es PAI (1 dosis en niños, 2 dosis en adultos) Tratamiento de la neuralgia Amitriptilina 30 – 100 mg /día por 3-6 y 8 semanas Gabapentina: 300 – 600 mg cada 8 horas
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Parasitosis PEDICULOSIS Infestación especie específica. Hay en el hombre hay 3 zonas, en el cuero cabelludo (pediculos capitis), piel lampiña (pediculos vestimentis) y zona pilosa genital (pthirus pubis o ladillas) Es una patología universal, afecta a 25% de los niños en edad escolar. Hay personas susceptibles. El p. pubis es de trasmisión sexual, el p. corporis o vestimentis está asociado a condiciones humanas miserables. Son ectoparásitos que pueden ser vectores biológicos, sus fecas y saliva provocan un efecto irritativo con eritema, pápulas y signo de grataje, pero su mordedura es indolora, se alimentan cada 4 horas, no vuelan pero si caminan rápido (20 cms/minuto) Los huevo o liendres se fijan firme a los pelos por una sustancia cementante insoluble al agua. PEDICULOS CAPITIS
Viven en el cabello por la mayor temperatura (los muertos no tienen piojos), se alimentan de sangre y no viven más de 1 día fuera del hábitat sin alimentarse. Pican, defecan y succionan a la vez. Para contagiarse se requiere contacto estrecho o a través de fómites. Los piojos contienen en su intestino bacterias como el Staphilococo aureus. Tienen forma alargada de 2 a 4 mm, ponen de 5 a 10 huevos diarios. Clínica En toda persona con prurito en cuero cabelludo hay que buscar pediculosis. Otras lesiones pueden ser impétigo en el cuero cabelludo. Tratamiento El tratamiento debe ser familiar y escolar. Tomar medidas para evitar el contagio. Las liendres se deben retirar en forma mecánica.
Como insecticida se prefiere la Permetrina al 1% (Kilnits ®), hay otras opciones como el Lindano al 1%, Decametrina al 0,2%, Malatión al 0,5% y Daltemetrina (Launol ®). Se usa un shampoo y se enjuaga y seca el pelo, luego se pone la crema toda la noche por 3 días consecutivos, se repite a la semana. PHTHIRUS PUBIS
Afecta la zona pubiana, pero puede encontrarse en otras zonas como las cejas. Son más gruesos con forma triangulares, miden 1 mm, prefieren permanecer anclados y con aparato chupador incrustado a la vez apoyándose en pelo, es por eso que se van a lugares donde los pelos estén más separados. Producen gran inflamación y pueden vivir hasta 36 horas fuera del huésped. Son de transmisión sexual. Clínica Sospechar cuando hay prurito intenso en la zona pubiana o se encuentran manchas puntiformes café rojizas en la ropa interior. Tratamiento Se debe rasurar la zona afectada o sacarlos con pinzas uno por uno, se prefiere en zonas donde no es estético rasurar como en las cejas. Se puede hacer un tratamiento similar a la cabeza. PEDICULOSIS CORPORAL
Es poco frecuente, se relaciona a condiciones humanas miserables. Se pueden encontrar entre las costuras de la ropa. Pueden ser vectores biológicos de enfermedades como el tifus exantémico (rickettsia) y fiebre de las trincheras (bartonella). No por las mordeduras, sino por las deposiciones.
ESCABIOSIS O SARNA Infestación cutánea por Sarcoptes Scabiei variedad hominis. Si es por variedad animal es autolimitado. Afecta a todo el grupo familiar y causa un prurito intenso.
Es altamente contagiosos con o sin síntomas, es de persona a persona, rara por fómites. Mide ¼ de mm, tiene un cefalotórax y estructuras pilosas que no le permiten retroceder, solo avanza.
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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Sarna incógnita: pica pero no se ve lesión, buscar nódulos.
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Clínica - Prurito intenso, nocturno y familiar. - Síntomas es personas cercanas - Lesiones específicas o Surco acariano Patognomónico, notorio hasta 2 cms, blanco, grisáceo, solevantado lineal o sinuoso. En zona interdigital, muñecas, pene, plantas en niños o Vesícula perlada Lugar donde muere la hembra. La hembra hace el trayecto porque el macho copula y muere. Vesícula trasparente, en palma, pliegue interdigital. No en abdomen ni glúteo. o Nódulo escabiótico Parte del ácaro muerto, puede hacer reacción inflamatoria, es muy pruriginoso. Siempre hay que revisar pene y escroto. - Lesiones secundarias Formas clínicas - Sarna costrosa o Noruega: es rarísima, tienen que existir miles de ácaros en un solo lugar. - Sarna nodular - Sarna animal
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Laboratorio Ácaro Test Tratamiento Se debe tratar a familiares y contactos, lavar la ropa a 60°. El tratamiento es de cuerpo entero, también hay que tratar las heridas. El Lindano al 1% era una buena opción, pero ahora se una la Permetrina crema al 5%, que sería el tratamiento de elección pues no es neurotóxico. Se aplica por 3 noches y se retira con un baño al día siguiente de cada una. Se repite a la semana. Este tratamiento es bien tolerado. También se puede usar vaselina azufrada al 5 – 10 % su problema es ser pestilente pero se recomienda cuando el infectado sea recién nacido o esté embarazada. El Crotamitón en loción al 10% no es muy efectivo. Hay una alternativa de tratamiento oral con Ivermectina (antiparasitario que la FDA no aprueba) solo en casos especiales utilizado por el especialista, no en menores de 2 años o con menos de 15 Kg.
FASCIOLASIS Zoonosis parasitaria producida por el trematode Fasciola hepática o Distoma hepaticum. Sus huéspedes definitivos son animales herbívoros, definitivo accidental es el hombre e intermediario es un pequeño caracol de agua dulce. Su mecanismo de transmisión es por la ingesta de berros contaminados con el parásito, no de persona a persona. El período de incubación es variable. Clínica y Diagnóstico La migración del parásito y su posterior localización en las vías biliares determina el cuadro clínico. El período de estado comienza con la parasitación de la vía biliar por las formas adultas y presenta: obstrucción biliar que puede ser definitiva o intermitente y liberación de Ag lo que produce fenómenos inmunoalérgicos. Lo más frecuente es que sean cuadros biliares intermitentes. El período de invasión va a presentar CEG y fiebre; dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia, leucocitosis
y eosinofilia, o sea es un cólico biliar que además tiene eosinofilia. También se puede ver hipergamaglobulinemia, alteración de las pruebas hepáticas (como cualquier cólico biliar), y síntomas inmunoalérgicos. Pero lo más característico es que tiene las fosfatasas alcalinas elevadas, aumento de la bilirrubina de predominio directo y aumento de las transaminasas y aumento de los eosinófilos, y esto es lo que nos debería hacer pensar que estamos frente a un cuadro de Fasciolasis. El diagnóstico con parasitológico seriado de deposiciones, un sondeo duodenal donde se pueden encontrar los huevos en la bilis. También se puede hacer búsqueda de formas larvales o adultas a través de una biopsia, el hemograma que muestra la eosinofilia, y se puede hacer IgG para F. hepática. Tratamiento Triclabendazol. Se previene no ingiriendo berros u otras plantas acuáticas silvestres o de origen desconocido.
TRIQUINOSIS Zoonosis cosmopolita provocada por nematodos del género Trichinella, para el hombre, la más importante es la Trichinella spiralis. Se puede contagiar por el consumo de carne mal cocida de cerdo (ingesta de larvas), pero además puede
estar en otros animales domésticos. No se transmite de persona a persona. El período de incubación es de 8 a 15 días después de la ingesta y hasta 45 días el período de transmisibilidad.
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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S regresión, aunque el cuadro clínico dura alrededor de dos semanas. Además la Triquinosis se ve en grupos familiares que estuvieron comiendo en el mismo lugar.
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La Triquinosis tiene una fase intestinal donde se produce un traumatismo de la pared intestinal y fenómenos inflamatorios, después tiene una fase muscular donde tenemos infiltrados celulares, hipertrofia de fibras musculares, necrosis tisular, y fenómenos autoinmunes como: fibrosis de fibras miocárdicas y reacciones de hipersensibilidad, porque como ya dijimos este parasito se va a los músculos que están altamente irrigados. Clínica La fase intestinal desde el punto de vista clínico va a producir, náuseas, vómitos, cefalea, dolor abdominal y diarrea, y la fase de estado va a producir CEG y fiebre y principalmente mialgias intensas, edema palpebral y facial, conjuntivitis, hipereosinofilia, miocarditis y meningitis que es menos frecuente (más frecuente en niños), en los adultos es más marcada la fiebre, mialgia y la conjuntivitis. La convalecencia presenta debilidad muscular que va en
Exámenes Hemograma que muestra una eosinofilia relativa superior a 20% y absoluta mayor de 1.500, CK total está aumentada. También tenemos exámenes Inmunológicos, serología con una IgG (+) tardíamente, por lo tanto como toda serología hay que hacer la curva. Parasitológico que se hace por biopsia muscular tiene baja sensibilidad. Tratamiento Albendazol, el objetivo es matar a las hembras en el intestino y evitar la migración de larvas a la sangre, se pueden usar corticoides cuando el paciente está muy comprometido, con mucha fiebre y mucho dolor muscular.
HIDATOSIS Muy frecuente, de distribución mundial. Se reconocen 4 especies patógenas para el hombre, el Equinococus granulosus que es el más frecuente, el E. multilocularis, E. oligarthus y E. vogeli. Las larvas de éstos se enquistan en el hígado, pulmón y, con menor frecuencia, en otros tejidos (puede ser cualquier tejido). Endémica en Chile, se ve un aumento a medida que se avanza hacia el sur. El parásito vive en el intestino del huésped definitivo, el perro que al defecar, libera muchos huevos que son ingeridos por ovejas, cabras y vacas (huéspedes intermediarios) y en el tracto intestinal de éstos, los huevos invaden la pared intestinal y alcanzan la circulación portal. En el órgano definitivo del huésped intermediario, el huevo logra pasar a su estado larval o escólex y estos quistes con escólex viables son ingeridos por el perro y se transforma de nuevo en el parásito adulto, y así se mantiene el ciclo. El embrión atraviesa las paredes del intestino y migra a distintos órganos formado quistes hidatídicos, y el perro al comer las vísceras de estos animales vuelve a contaminarse El tejido invadido intenta destruir al huevo con mecanismos inflamatorios y si no es posible, lo cubre con una pared de tejido fibroso que es un ectoquiste, luego el parásito empieza a formar a su alrededor un cierre esférico, formándose así un quiste viable, entonces queda encapsulado, y adentro queda el parásito vivo. El quiste hidatídico o hidátide es una vesícula de tamaño variable llena de líquido y crecerá alrededor de 1 cm por año (a veces esto no es tan así y pueden ser gigantes a temprana edad). Está formado por pared que tiene 2 capas adosadas (albugínea y membrana germinativa) y en el contenido tenemos el líquido y vesículas prolígeras,
escólices y vesículas hijas, o sea tiene miles de vesículas que pueden hacer una siembra si este quiste se llega a romper. Clínica Frecuentemente es asintomática y los órganos más afectados son el Hígado (50 a 70%) y en un 80%, la lesión es única, sigue en frecuencia el pulmón (20 a 40%): y el 60% está en pulmón derecho y hasta un 60% de los pacientes con QH pulmonar, tiene además concomitantemente QH hepático. O sea siempre parte por hepático, pero a veces puede no formar el quiste hepático y sigue hacia pulmón. Otras localizaciones es el 10%, y pueden ser variables, como corazón, músculo, útero, renal. Se describen los siguientes síndromes: Tumoral: masa palpable. Doloroso: por destrucción. Hipersensibilidad (shock anafiláctico): cuando se rompe el quiste y puede haber prurito, urticaria, asma, shock y muerte. Los QH hepáticos cuando ya han crecido mucho pueden presentar dolor en HD, masa palpable, ictericia y fiebre. Las complicaciones de éste son rotura e infección, y la más grave es la rotura. Los quistes pulmonares suelen presentar tos, vómica (toser líquido) que es cuando se rompe el quiste a un bronquio y uno elimina el contenido del quiste, y también puede haber hemoptisis si rompe algún vaso. El shock anafiláctico y la siembra se ve en la rotura espontánea o durante la cirugía. En casos raros puede haber biliptisis que es patognomónico de quiste hidatídico en tránsito desde hígado a pulmón.
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Estudio Los exámenes de rutina son: Hemograma, donde se puede ver eosinofilia y leucocitosis y pruebas hepáticas, donde hay elevación de las transaminasas y/o hiperbilirrubinemia (cuando es hepático), también pueden haber reacciones serológicas IgG (+); imágenes, radiografía de tórax, ECO abdominal y TAC. Generalmente es un hallazgo, uno está estudiando al paciente por otra causa, y le pide la radiografía de tórax y aparece el quiste hidatídico.
Tratamiento La cirugía es el tratamiento definitivo del QH. El tratamiento médico está indicado cuando ya se produjo la siembra peritoneal o pleural en pacientes pediátricos con quistes menores de 5 cm y univesiculares. El albendazol es el fármaco de elección. La estrategia del tratamiento consiste en romper el ciclo del parásito, desparasitar a los perros cada 45 días, y las medidas higiénicas básicas son el agua potable, lavado correcto de verduras y evitar dar las vísceras a los perros.
TENIASIS La taenia saginata tiene una distribución mundial. El estado infectante es por Cisticercus cellulosae, el mecanismo de transmisión es el carnivorismo, la fuente infectante es la carne infectada con larvas de T. saginata, el huésped definitivo es el hombre y el huésped intermediario es el vacuno. Su ciclo es la ingesta de carne de bovino parasitada con Cisticercus bovis viable, después se produce evaginación del cestode, hay una fijación del escólex a la pared yeyunal, se producen generación de proglótidas grávidas y la salida por vía anal de proglótidas con huevos. La Taenia Solium también tiene distribución mundial, su estado infectante es el Cisticercus cellulosae, su mecanismo de transmisión también es el carnivorismo, pero acá la fuente infectante es la carne de cerdo infectada con larvas de T. solium. El hombre puede ser intermediario o huésped definitivo. Acá la parasitosis también es por la ingesta de carne de porcino. El ciclo es igual, en el duodeno se evagina el parásito, se fija el escólex a la pared intestinal, maduran las proglótidas grávidas y salen los huevos en las heces y contaminación del suelo. También, al fijarse al intestino, puede pasar a los vasos sanguíneos, llegando a
tejido celular subcutáneo, músculo, SNC y ojo, por eso una de las complicaciones que uno ve infrecuentemente, pero la mas grave es la neurocisticercosis, o sea compromiso del SNC por el Cisticercus y formaciones quísticas en el cerebro. Evoluciona a la forma larvaria que es el cisticerco, y se produce la cisticercosis, siendo su compromiso más grave el del SNC. Clínica Los síntomas son el meteorismo, dolor abdominal, náuseas y diarrea, nerviosismo y angustia y prurito anal. Los signos son: Eliminación de proglótidas, urticaria por las deposiciones e hipersensibilidad y complicaciones obstructivas a nivel intestinal que es poco frecuentes. Diagnóstico Test de Graham, ELISA y PCR Tratamiento Niclosamida o praziquantel, y la prevención individual es la ingesta de carne de vacuno y de cerdo de procedencia conocida y que este adecuadamente cocida, y obviamente la prevención colectiva es el control de mataderos.
TOXOCARIASIS Tenemos el toxocara canis y Toxocara catis, parásitos comunes de gatos y perros domésticos. Las formas juveniles de estos parásitos son adquiridas vía transplacentaria y los niños al comer tierra tienen un alto riesgo de ingerir huevos embrionados y de adquirir la enfermedad. La larva llega al intestino, y después hace el ciclo enterohepático, y puede irse a ojo, SNC y hígado. Las larvas de T. canis excretan Ag, los que activan el complemento y estimulan citoquinas y al migrar las larvas a través del tejido, hay una intensa respuesta inflamatoria. Los síntomas y signos son consecuencia de esta respuesta inmune. Clínica
Fiebre, tos, sudoración, dolor abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías, broncoespasmos, cuando es a nivel pulmonar, lesiones cutáneas, miocarditis, nefritis, convulsiones, nódulos pulmonares y neumonía, o sea puede producir diversas manifestaciones según el órgano donde va pasando, a nivel hepático o pulmonar. Estudio Anemia, hipereosinofilia, leucocitosis, hipergamaglobulinemia, y aumento de IgE, IgM e IgG. El Diagnostico se hace por Elisa con un 78% de sensibilidad y 92% de especificidad, también puede ser Western blot y Biopsia que muestra hallazgo de larvas en tejido afectado (granulomas eosinofílicos), básicamente a 453
E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S enfermedad sistémica, generalmente se da en niños de 5 a 10 años, y unilateral. La complicación más seria es la invasión de la retina con destrucción de la mácula. Puede ocurrir endoftalmitis o papilitis, glaucoma secundario y coriorretinitis. Uno no pude determinar a donde va a migrar el parásito, porque va a depender del sistema inmune que tanga cada persona, y también de la cantidad de parásitos que uno ingiera.
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nivel hepático o a nivel pulmonar. En un Lavado Bronquio alveolar (LBA) podemos ver el aumento de eosinófilos. La misma toxocara puede producir síndrome de larva migrans visceral, y la prevalencia de esta infección es desconocida, ocurre más frecuentemente en niños menores de 6 años y de sexo masculino, y las manifestaciones de la enfermedad varían desde asintomática a infección fulminante y muerte, o sea es el paso masivo que hace el parasito por una víscera, que produce toda una reacción inmunológica que produce shock anafiláctico y muerte, y también tenemos el síndrome de larva migrans ocular, en la cual el parasito migra finalmente al ojo, y esto se presenta en ausencia de
Tratamiento Albendazol, y se pueden usar como alternativas el tiabendazol o mebendazol. Usar Corticoides, Vitrectomía en el caso se síndrome de larva migrans ocular.
TOXOPLASMOSIS Es una zoonosis parasitaria del hombre, mamíferos y aves producida por un protozoo coccidio el Toxoplasma gondii. En el hombre esta infección es habitualmente asintomática, tiene una distribución que es cosmopolita, una prevalencia variable. Los mecanismos de transmisión son el Carnivorismo, por la ingesta de quistes, transfusional, transplacentario donde se transmiten los zoítos, por contaminación fecal con heces de gatos donde uno se contagia con ooquistes. La magnitud es variable y en Chile, 40% de la población adulta está infectada. El huésped definitivo son gatos y otros felinos, y el Intermediario son cientos de mamíferos incluido el hombre. El mayor grupo de riesgo son los inmunodeprimidos y las embarazadas no infectadas. En el hombre, consta de 2 fases una fase Proliferativa donde tenemos que los zoítos penetran las células, se multiplican y luego la rompen liberando taquizoítos. Después tenemos una forma quística, donde los zoítos penetran la célula formando una membrana quística, se multiplican y degeneran la célula formando un pseudoquiste. La patogenia se centra en la adquisición, donde se produce la diseminación sanguínea y linfática, la penetración y multiplicación del parásito y la lisis celular, y la producción de Focos necróticos, Exudados serosos, Focos de consolidación, fenómenos granulomatosos, que es lo que se ve en los VIH con toxoplasmosis cerebral, y la calcificación en parénquimas, que es cuando cicatriza la lesión. En el cuadro clínico tenemos la toxoplasmosis adquirida que puede ser ganglionar, ocular, etc, la Toxoplasmosis congénita. También tenemos etapas, que pueden ser aguda, latente o crónica y reactivación por inmunosupresión. La presentación depende de si el huésped es inmunocompetente o inmunosuprimido. Dentro de las formas adquiridas tenemos la Ganglionar, que es la mas frecuente que presenta cefalea, odinofagia, dolor abdominal, tos, náuseas, vómitos,
mialgias, artralgias, erupción cutánea y CEG y puede ser un cuadro febril, subfebril o afebril, y obviamente también con adenopatías. Y la forma Generalizada, con compromiso meningoencefálico, miocárdico, pulmonar, digestivo, hepático, esplénico y renal, y el mas frecuente es el compromiso de SNC. Hay también una forma exantemática con una erupción maculopapular, fiebre, CEG, neumonitis intersticial y alteraciones digestivas, la Cerebroespinal con convulsiones, signos meníngeos y adenopatías, Ocular con uveítis, retinitis, iridiociclitis y en el embarazo puede dar aborto, parto prematuro y mortinato. Diagnóstico El diagnostico en Inmunocompetentes en la forma aguda va a ser por una IgM (+), IgG (-) o (+) con títulos en ascenso o altos. la crónica tiene IgM (-) e IgG (+) con títulos bajos. También se puede hacer Estudio de LCR con PCR en LCR que es muy útil en inmunodeprimidos y también biopsia de tejidos. Tratamiento El tratamiento es en fase aguda sintomática y en embarazadas si hay seroconversión y/o primo-infección reciente. En Inmunodeprimido se realiza en la primoinfección o reactivación con daño en algún órgano blanco (SNC). Las drogas usadas son: Pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico, en embarazadas se usa Espiramicina (macrólido) y como alternativa se puede usar también Clindamicina. La profilaxis primaria se hace en embarazadas sero (-) e inmunodeprimidos, que es con cotrimoxazol, y no consumir carne de vacuno o cerdo poco cocida o cruda, y debemos realizar una eliminación adecuada de deposiciones de gato, por ejemplo se les recomienda a las embarazadas, o las embarazadas sero (-) o inmunodeprimidos que no tengan gatos, ni menos que sean responsables de recoger sus deposiciones y eliminarlas.
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LOXOSCELISMO Causado por la araña Loxosceles laeta o araña de los rincones. El hábitat de esta araña es urbano, se ubica en rincones, detrás de cuadros, en ropa colgada, en general en lugares donde la luz no llegue frecuentemente. Mide de 3 a 4 cm de longitud, café pardusca, cubierta de pilosidad en abdomen y patas. Clínica Formas clínicas de loxoscelismo - Cutáneo (90%) o Necrótico o Edematoso - Cutáneo-visceral (10%) Las lesiones se ubican generalmente en zonas expuestas como cara o extremidades. El compromiso cutáneo se caracteriza por: Dolor y/o ardor Edema y eritema Placa liveloide Escara negruzca Desprendimiento de la necrosis El compromiso cutáneo-visceral aparece dentro de las primeras 48 horas y provocar la muerte en un 13% de los pacientes a los 2 o 3 días, se puede encontrar: Compromiso del estado general con cefalea, náuseas, vómitos, agitación Fiebre Anemia – Ictericia Oliguria, hemoglobinuria, hematuria, albuminuria Mialgias Una forma característica con la que se pueden identificar las picaduras por loxosceles es una gran celulitis con un lesión central exofítica de coloración negruzca.
Loxocelismo 4to día Manejo de Urgencia Tratar de determinar con la historia si realmente fue una araña de rincón Hacer hemograma y perfil bioquímico (hay hemólisis) y sedimento de orina en busca de hematuria Mantener observado al paciente (no necesariamente hospitalizado) por lo menos 48 horas. Antihistamínicos por 3 días Analgésicos y frio local Esteroides locales y generales en etapa precoz (pulso de Prednisona 0,5 mg/Kg en pulso corto por 6 días) Hospitalizar en caso de compromiso sistémico Tratar las complicaciones (diálisis, injerto, antibióticos) Suero antivenenoso (efectivo si se usa en las primeras 6 horas, se usa más en niños o hay sospecha de compromiso visceral por hematuria) aunque no ha demostrado eficacia real No romper las lesiones pues no hay ningún beneficio terapéutico.
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Septicemia y Shock Séptico La sepsis es una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas. Infección: Proceso caracterizado por la presencia de microorganismos que desencadenan un cuadro inflamatorio. Bacteriemia: Presencia de infección con hemocultivos positivos. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) Presencia de 2 o más de los siguientes criterios: Frecuencia cardíaca superior a 90. Temperatura mayor a 38 ºC ó menor a 36 ºC. Leucocitos sobre 12.000 ó menos de 4.000 o leucocitos normales con más del 10% de formas inmaduras. Frecuencia respiratoria superior a 20. pCO2 menor a 32 mmHg. No es necesario que un paciente sea portador de una infección para desarrollar un SIRS Sepsis Infección sospechada o documentada con uno o más de los criterios de SIRS o cualquiera de los siguientes: Variables generales: o Alteración del estado mental. o Edema significativo o balance hídrico positivo o Hiperglucemia superior a 120 mg/dl en ausencia de diabetes. Variables inflamatorias: o Leucocitos sobre 12.000 ó menos de 4.000. o Número de leucocitos normal con sobre 10% de formas inmaduras. o PCR sobre 2 veces el valor normal. o Procalcitonina sobre 2 veces el valor normal. Otros: o Saturación de sangre venosa mixta SVO2 > 70%. o Índice cardíaco sobre 3,5 l/min. Sepsis severa Sepsis asociada a disfunción de órganos, hipotensión Hipoperfusión: o Variables de disfunción de órganos: Hipoxemia arterial (PaO2 / FiO2 < 300). Oliguria aguda: diuresis menor a 0,5 ml/kg/h durante al menos dos horas. Creatinina sobre 2 mg/dl.
Alteraciones de la coagulación (INR > 1,5/TTPA superior a 60 segundos). Trombocitopenia (< 100.000). Hiperbilirrubinemia o Variables de perfusión tisular Hiperlactacidemia > 2 mmol/l o Variables hemodinámicas: Hipotensión arterial definida como presión sistólica menor a 90 / presión media < 70 / caída de la presión sobre 40. Se habla de «sepsis severa de alto riesgo» cuando se asocia a fallo de dos o más órganos. SHOCK SÉPTICO
Hipotensión (PAS <90 mmHg) debida a la sepsis que persiste a pesar de la administración de fluidos (2 litros de cristaloides en una hora), acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia) o disfunción de órganos. El shock séptico se produce cuando el agente infeccioso, sus toxinas y/o la liberación en la circulación de los mediadores de la inflamación producen una descompensación cardiovascular caracterizada por un shock distributivo con hipotensión, disminución de las resistencias vasculares sistémicas y gasto cardiaco elevado con la consiguiente alteración del metabolismo y muerte celular a nivel de diversos órganos que lleva a la muerte o al síndrome de disfunción multiorgánico. Clínica Resultado de una excesiva respuesta del huésped a agentes infecciosos no controlada por inhibidores naturales. Aunque los mecanismos de defensa naturales son beneficiosos, su actividad excesiva puede ser perjudicial. En pacientes sépticos, con una temperatura elevada o disminuida (> 38/< 36 ºC), taquipneico y taquicárdico, ocasionalmente puede presentar un rash cutáneo generalizado, con importante debilidad de forma global, hipotenso y frecuentemente con un estado mental alterado (confusión, agitación, estupor, coma...) por lo que éstas van a ser las manifestaciones fundamentales: Temperatura elevada/disminuida. Debilidad generalizada. Taquipneico. Alteración del estado mental. Taquicárdico. 456
E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Monitorización de hemodinamia Monitoreo de presión arterial invasiva con línea arterial, los dispositivos no invasivos no sirven en estos pacientes. Instalar catéter venoso central para monitoreo de presión venosa central en caso de inestabilidad hemodinámica y administración de drogas vasoactivas ___________________________________________________________________________________________________________________________-____________________________________________________________________
Hipotenso. Rash cutáneo (ocasionalmente). Pruebas Complementarias Hemograma: habitualmente encontraremos leucocitosis con desviación izquierda o leucopenia (esta última indica mayor gravedad). Bioquímica: frecuentemente con aumento de urea y creatinina, patrón de colestasis y trastornos electrolíticos. Elevación de lactato. Gasometría arterial: inicialmente alcalosis metabólica, apareciendo posteriormente acidosis metabólica con aumento de los niveles de lactato. Si existe síndrome de distress respiratorio del adulto encontraremos hipoxia severa. Coagulación: trombopenia y posteriormente desarrollo de coagulación intravascular diseminada (CID). Hemocultivos y urocultivos además de tinción de Gram y cultivo de secreciones sospechosas en busca del microorganismo etiológico. Se deben obtener un mínimo de dos cultivos de sangre; si crece el mismo microorganismo en ambos cultivos la posibilidad de que el germen sea el causante de la infección se refuerza. Punción lumbar: cuando sospechemos infección del SNC ( importante en ancianos o pacientes con demencia y síndrome febril sin claro foco de origen). Radiología de tórax, abdomen y senos paranasales, para demostrar presencia de infección a dichos niveles. Ecografía y/o TAC abdominal: en busca de abscesos intraabdominales. Ecocardiograma: si se sospecha la presencia de endocarditis. TRATAMIENTO Los aspectos fundamentales del tratamiento de la sepsis son: Controlar el origen de la infección. Tratamiento antimicrobiano. Soporte hemodinámico. Soporte orgánico incluyendo ventilación mecánica y tratamiento de reemplazamiento de la función renal. Sedación y analgesia según sea necesario. Nutrición adecuada. Tratamiento sintomático Siempre que exista hipoperfusión (hipotensión y/o acidosis láctica) se deben iniciar de inmediato las medidas de soporte vital con expansión de volumen y empleo de drogas vasopresoras.
Fluidoterapia Cristaloides, coloides y sangre. La Transusión de hematíes sólo cuando la cifra de hemoglobina sea menor a 7 mg/dl para mantener niveles entre 7,0-9,0 mg/dl. Recurriremos a la transfusión de plaquetas cuando su cifra sea menor a 5.000/mm3, entre 5.000-30.000/mm3 si existe riesgo significativo de sangrado y transfundiremos plaquetas para tener una cifra > 50.000/mm3 si se van a realizar procedimientos invasivos o si existe sangrado activo. El objetivo es mantener la tensión arterial, pero también la microcirculación y perfusión periférica. Deben mantenerse presiones venosas centrales mínimas de 8-12, pero superiores si el paciente está bajo ventilación mecánica, especialmente con PEEP. Fármacos vasoactivos y presores Cuando no se consigue remontar la presión arterial media, está indicada la utilización de aminas vasoactivas. Dado que con el proceso inflamatorio de la sepsis se pierde la capacidad de autorregulación de los órganos, el objetivo es superar la presión arterial media de 70 mmHg para optimizar la perfusión de los mismos, pero considerando los posibles efectos deletéreos en otros territorios como la circulación esplácnica (si provocamos una excesiva vasoconstricción). No hay evidencia de calidad para recomendar una amina sobre otra. Aunque existen bases fisiopatológicas para elegir la noradrenalina como de primera elección (mantiene la presión arterial media a expensas de vasoconstricción sin aumentar el gasto cardiaco ni el consumo de oxígeno. produce vasoconstricción preferentemente en la arteriola eferente glomerular con lo que aumenta la fracción de filtración y puede mejorar la diuresis; tanto la dopamina como la noradrenalina administradas a través de un catéter central son los vasopresores iniciales de elección) Considerar la dobutamina en pacientes con un gasto cardiaco bajo. Su acción sobre receptores ß2 puede causar hipotensión, por lo que en el shock se ha utilizado conjuntamente con noradrenalina. Mejora el flujo esplácnico. Los objetivos del tratamiento resucitador hemodinámico serían: 457
E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Añadir Vancomicina si hay catéter vascular o sospecha de staphilococo Cefotaxima o Ceftriaxona
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Mantener la presión arterial media sobre 70-80 mmHg. Alcanzar un gasto cardiaco < 3,5-4 l/min/m2 o SVO2 > 65-70%. Mantener un flujo urinario > 0,5-0,7 ml/kg/h. Disminuir los niveles de lactato. Mejorar la perfusión cutánea. Estabilizar y recuperar el nivel de conciencia. Noradrenalina Dobutamina Dopamina Vasopresina Fenilefrina
DROGAS VASOACTIVAS Alfa 1 y alfa 2 Vasoconstrictor Beta 1 y beta 2 Inótropo (+) cronótropo (+) Beta 1 y Vasodilatador dopaminergico cronótropo (+) Alfa 1 y alfa 2 V1 Vasocontricción Alfa 1 Vasocontricción
y y
Tratamiento antibiótico La mortalidad de los pacientes con sepsis y tratamiento empírico incorrecto es un 10-40% superior en relación a los que reciben tratamiento correcto. Iniciar el tratamiento antibiótico intravenoso dentro de la primera hora del diagnóstico de sepsis severa después de haber obtenido los cultivos apropiados. Se deben emplear uno o más fármacos activos contra las bacterias u hongos más probables considerando los patrones de susceptibilidad en la comunidad y en el hospital. Reconsiderar el antibiótico elegido a las 48-72 horas según el resultado microbiológico y la clínica con el fin de estrechar el espectro antimicrobiano para prevenir resistencias y reducir la toxicidad y costes. Una vez identificado el agente causal no hay evidencia de que la terapia combinada sea superior a la monoterapia. La duración del tratamiento debe ser típicamente de siete- 10 días y guiada por la respuesta clínica. TRATAMIENTO INICIAL EN SEPSIS GRAVE CON FUNCION RENAL NORMAL Inmunocompetente Piperacilina – tazobactam + gentamicina Ampicilina + gentamicina + clindamicina Imipenem Neutropénico Ticarcilina o piperacilina + tobramicina Imipenem
Esplenectomizado
Medidas de actuación para las seis primeras horas 1) Medición del lactato sérico. 2) Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico: Obtener dos-tres hemocultivos de punciones separadas y hacerlo sin intervalo para reducir el retraso del inicio del antibiótico. 3) Inicio precoz del tratamiento antibiótico: Cubrir gérmenes gram (+) y gram (-). Cubrir a los pacientes neutropénicos con más de un antibiótico dirigido a gram (+) y (-). 4) En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/l: Iniciar la resucitación con un mínimo de 20 ml/kg de cristaloides (500-1000 cc en 30 minutos) o dosis equivalente de coloides. Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la resucitación. 5) En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/l: Medir la presión venosa central y mantenerla > 8 mmHg. Medir la saturación venosa central de O2 y mantenerla > 70% mediante transfusión si el hematocrito < 30% y/o dobutamina si el hematocrito > 30%. 6) Vasopresores: Iniciar dopamina o noradrenalina. No esperar a que finalice la resucitación con líquidos para iniciar vasopresores si hay hipotensión profunda. 7) Catéter central: Colocar catéter venoso central cuando el paciente sigue hipotenso, mantiene la TA con fármacos vasoactivos o tiene elevación de lactato > 4 mmol/L. El objetivo del catéter venoso central es medir la presión venosa central y la SVO2. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L mantener la PVC en 8-12 o en 12- 15 mmHg si el paciente está en ventilación mecánica o tiene hiperpresión abdominal. No esperar al ingreso en UCI para administrar dobutamina
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Tétanos Trastorno de la neurotransmisión causado por Clostridium tetani (Gram positivo anaerobio) En Chile ocurren anualmente un promedio de 20 casos de tétanos. Un tercio de esos casos fallece. El incremento de los accidentes en Chile, aumenta el riesgo de adquirir tétanos. Por lo que es una enfermedad prevenible, es necesario enfatizar las medidas de control y complementarias de la vigilancia. Coberturas de vacunación a niños menores de 7 años. Inmunización pasiva para pacientes con heridas al momento de la 1ª consulta Definición de áreas de riesgo de tétanos neonatal Patología Se establece en una herida, en donde germina y si hay poco oxígeno produce una toxinas que se trasportan en forma retrógrada neuronal hacia la médula o tronco encefálico si la herida es en cabeza o cara. Las toxinas son la tetanolisina (daña tejidos) y Tetanospasmina (responsable del cuadro clínico) La toxina interfiere en la liberación de neurotransores inhibitorios como glicina y GABA, lo que crea una hiperactividad motora y simpática. Clínica Se incuba por 3 semanas máximo, aunque puede ser más corto por 2 días, un periodo de incubación corto tiene relación con la gravedad de la enfermedad. Se presenta con trismus, irritabilidad, diaforesis, dificultad para deglutir, sonrisa desfigurada (risa sardónica) se pueden encontrar inicialmente. Los signos tardíos son rigidez de grupos musculares, espasmo diafragmático, parálisis diafragmática, arritmias, cambios de presión arterial, hipertermia, rabdomiolisis hasta opistótonos. Se puede encontrar rigidez de los músculos próximos a la herida. El laringoespasmo y la inestabilidad autonómica ponen en riesgo la vida En 1/5 de los casos no está claro el punto de entrada, en caso de inmunización completa casi elimina la posibilidad diagnóstica. Diagnóstico Es clínico, por exclusión de otras posibilidades, se puede encontrar: Actividad continua de unidad motora Ausencia de periodo silencioso normal en masetero luego de reflejo mandibular CK elevada
Mioglobinuria Raro es encontrar microorganismos en la herida con cultivo anaerobio De igual forma pedir Hemograma, electrolitos, BUN/creatinina, gases (en caso de compromiso respiratorio), cultivo herida para C. tetani (positivo 1/3), serologia C tetani. Tratamiento Hospitalizar en UCI con control estricto de respiración y circulación. Aseo prolijo de la herida (incluido debridamiento quirúrgico inmediato) Inmunoglobulina antitetánica 6000 UI IM para adultos o niños, una sola dosis Penicilina G 1 millón UI cada 8 horas por 14 días, en niños 100 mil UI/Kg/día fraccionada cada 6 horas por 14 días Diazepam 10 - 30 mg IV o IM cada 4 ó 6 horas Clorpromazina 25 – 50 mg IV o IM cada 8 horas Al alta vacunar con toxoide tetánico porque la enfermedad no confiere inmunidad, entregar certificado de inmunización. Inmunización Activa: La serie inicial de tres dosis de vacuna triple (DPT) en el menor de un año, más las dos revacunaciones a los 18 meses y 4 años y la administración de una dosis de toxoide diftérico-tetánico en el escolar (2º año básico), confiere una firme protección hasta diez años después de cumplida la serie. De acuerdo a este concepto de inmunización activa completa, frente a una herida el caso será clasificado en cuatro categorías:
Prevención del Tétanos en caso de heridas Categoría 1 2 3 4 < 5 < 10 > 10 Nunca o años años años desconocido Herida Nada Nada Toxoide Esquema limpia completo Herida Nada Nada Toxoide Esquema sucia completo + Inmunoglobulina tetánica 459
E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Categoría 3: Aquel que recibió un esquema completo o un booster más de diez años atrás Categoría 4: Aquel que nunca ha recibido un esquema de vacunación o cuyo estado inmunitario es desconocido - Inmunoglobulina 250 UI por una vez
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Categoría 1: Aquel que recibió un esquema completo o un booster dentro de los últimos cinco años Categoría 2: Aquel que recibió un esquema completo o un booster entre cinco y diez años atrás
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Mordeduras de Animales En Chile aproximadamente 20 - 60% de la población ha sido mordida por un animal. (80% por perro, 6% gato, 1-3% humanas) Combina distintos mecanismos de lesión (herida cortante, penetrante, desgarros y aplastamientos) asociado a colonización y eventual infección de la herida por: o Flora oral del animal que muerde: Pasteurella multocida gatos, pero también perros. Eikenella corrodens. humanos. Capnocytophaga canimorsus perros. Anaerobios especies de Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, etc. o Entrada de microorganismos de la piel por la herida: S. aureus y S. pyogenes. Manejo - Aseo de la herida. o Aseo profundo con irrigación a presión y eliminación de tejido desvitalizado. o Suturar sólo heridas en la cara o con menos de 8 hrs de evolución. -
Profilaxis antibiótica. o La infección es la complicación más frecuente. Pueden ser severas como artritis séptica, osteomielitis, abscedación y bacteremia. o Indicada en heridas profundas o cercanas a articulaciones, mordeduras de gato (80% se infectan), inmunocomprometidos o heridas que requieren cirugía o Se recomienda usar esquema profiláctico con cobertura amplia, que incluya cocáceas gram (+), bacilos gram (-) fastidiosos y anaerobios.
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Amoxicilina - Ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas por 3-5 días. Si hay infección, extender a 14 días. Otra alternativa es cubrir anaerobios con Clindamicina o Metronidazol (500mg c/8hrs) y agregar Cotrimoxazol (forte 1 cp c/12 hrs) o Ciprofloxacino para cubrir P.mulltocida. Utilidad demostrada en heridas en manos y en mordeduras por humanos. Vacuna antitetánica. esquema del MINSAL para profilaxis de tétanos en general. Vacuna antirrábica. según esquema del MINSAL:
Mordedura de perro o gato: Animal observable: Observar 10 días. Vacunar si presenta síntomas de rabia (conducta inusual, agresividad, inquietud, fotofobia, disfagia, temblores, alteración motora). En caso de muerte del animal, esperar resultado estudio ISP y decidir si vacunar. Animal no observable: Vacunar SÓLO si el animal no fue provocado Si no fue vacunado dentro 10 dias, usar inmunoglobulina en el sitio de la herida (20 UI/kg) Mordedura de murciélago: Animal observable: Estudio serológico del animal (en ISP) con un tope de siete días. Si es positivo o demora más que este plazo, vacunar. Animal no observable: Vacunar. Res EUNACOM PUC
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Infecciones en pacientes inmunocomprometidos Introducción El número de pacientes inmunocomprometidos ha aumentado importantemente en los últimos años: pacientes hemato-oncològicos, trasplantados, receptores de inmunosupresores, corticoides, anticuerpos monoclonales, entre otros. En cualquier paciente la infección es el resultado del desbalance negativo y multifactorial entre la capacidad de las defensas del hospedero y la virulencia de los microorganismos invasores. En estos enfermos la infección se ve favorecida por la alteración de su sistema inmune. En general, un sistema inmunitario indemne ofrece protección contra la mayoría de los patógenos a través de una compleja interrelación entre superficies, células y factores solubles. Las infecciones son y serán la principal causa de morbilidad y mortalidad de pacientes Inmunocomprometidos. Por lo tanto un entendimiento cabal de las causas de infecciones y factores predisponentes es de gran importancia para el cuidado de estos pacientes.
Es raro encontrar una alteración pura del sistema inmune, generalmente estas son mixtas. A este listado debemos agregar situaciones de disfunción de órganos, como en pacientes esplenectomizados o con asplenia funcional, el riesgo principal son las infecciones por bacterias capsuladas: S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis.
Fisiopatología Los principales componentes del sistema inmune son 1. Mecanismo barrera (epitelio, secreciones, IgA) 2. Fagocitosis (PMN, macrófagos) 3. Inmunidad Humoral (Linfocito B y anticuerpos) 4. Inmunidad Celular (Linfocito T CD4 y citoquinas) 5. Complemento Cada uno de ellos tiene un rol en la inmunidad y el daño específico predispone a ciertas infecciones como se puede ver en la siguiente tabla:
Cuando nos enfrentamos a un paciente con sospecha de alteración de su sistema inmune basado en la historia de infecciones oportunistas, de mala evolución por gravedad o curso prolongado, el estudio básico consiste en solicitar: Hemograma y VHS VIH Cuantificación de inmunoglobulinas séricas Estudio de subpoblaciones linfocitarias Estudio de complemento (C3, C4, CH50) Test cutáneo de hipersensibilidad retardada (PPD)
Clínica TIPOS DE PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS En la práctica clínica nos encontramos con los siguientes grupos de pacientes Inmunocomprometidos: o Trasplantados de órganos sólidos (TOS) y de precursores hematopoyéticos (TPH) o Neutropénicos o VIH / SIDA o Usuarios de medicamentos inmunosupresores: quimioterapia, corticoides, metotrexato, ciclofosfamida, ciclosporina, etc o Portadores de enfermedades crónicas: diabetes, Insuf renal, cirrosis, etc o Asplenia anatómica o funcional
INFECCIONES EN TRASPLANTADO Tienen diferente riesgo de infección según corresponda a un trasplantado de órganos sólidos (TOS) o de precursores hematopoyéticos (TPH). En ambos casos influye la condición de base, el uso de inmunosupresores, las serologías, la temporalidad etc. pero dependiendo de uno u otro tipo de trasplante, incluso el órgano trasplantado pueden observarse diferencias en los patrones de infección: Ejemplos:
1. TPH versus TOS, en el primero existen las agravantes de la mucositis, la neutropenia y la enfermedad injerto contra huésped. 2. TOS, tienen mayor riesgo los procedimiento de urgencia que los electivos. 3. TPH, Mayor riesgo paciente con trasplante alogeneico que autologo. Sin embargo podemos señalar algunos factores comunes tanto para TPH como para TOS en el riesgo de adquirir infecciones frente a exposición a
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microorganismos en la comunidad y en el ambiente hospitalario junto al estado neto de inmunosupresión. El Riesgo de infección no es igual durante los siguientes meses del trasplante, por lo que es muy importante establecer la temporalidad post trasplante en que nos enfrentamos al paciente con infección, etapa temprana durante 1er mes, después del mes y tardía >l 3-6 mes. HITOS 1er mes • 3 tipos de infección: – presente en el receptor al momento del trasplante – del injerto – infecciones del postoperatorio • > 90% están relacionadas a la cirugía: herida qx, neumonia, ITU, CVC por agentes nosocomiales. • Factores claves son la naturaleza de la cirugía, la técnica, cuidado post-operatorio 1-6º mes • Efecto residual de eventos precoces • Aumenta el estado neto de inmunosupresión. • Las infecciones oportunistas (IO) son las más frecuentes: – Virus: CMV, EBV, HHV-6 – Hongos: P. carinii, Aspergillus sp, – Bacterias: Listeria monocytogenes, Nocardia >6º Mes 80% requiere el mínimo de inmunosupresión: o riesgo de infecciones similar a población general. o Lo más frecuente son las infecciones respiratorias. o IO son raras y muy relacionadas a grandes exposiciones
10% tiene infección crónica con CMV, EB, HBV, HCV 5-10% tiene episodios de rechazo recurrente que obliga a aumentar inmunosupresores y por lo tanto > riesgo de IO: P. carinii, L. monocytogenes, Cryptococcus. EVALUACIÓN CLÍNICA PACIENTE TRASPLANTADO CON INFECCIÓN Requiere intervención de urgencia o puede esperar? o UTIL TEMPORALIDAD (1er mes, 1º al 6º mes , > 6 meses) o Sospecha de sepsis, abdomen agudo, distres respiratorio, fiebre y compromiso neurológico o cobertura antibiótica amplia empírica inmediata post-cultivos o Pacientes estables o de presentación subaguda: estudio completo para realizar una terapia dirigida hemograma, pruebas hepáticas, LDH, sedimento orina, Rx tórax hemocultivos y urocultivo Alt. piel, ganglios, herida operatoria: cultivos y/o biopsia Si Rx tórax anormal: TAC y estudio dirgido (FBC, LBA, biopsia) Si hay alteraciones neurológicas :TAC o RNM y estudio LCR Siempre descartar infeccion por citomegalovirus (CMV) Muy importante conocer las serologías del donante y el receptor que establece los riesgos de infección, el cumplimiento de las profilaxis antibióticas, los contactos con familiares enfermos, entre otros.
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Diarrea por Clostridium Difficile Constituye el 15% a 25% de las diarreas asociadas a antibióticos El Clostridium Difficile es un gram positivo anaerobio productor de esporas y toxinas. Se denomina Difficile por su dificultad para aislar. Se trasmite via fecal-oral, persona a persona. Son importantes como mecanismo de transmisión los fómites. El 21% de los pacientes lo adquieren durante la hospitalización. Sus mecanismos de virulencia son la toxina A (enterotoxina), B (citotoxina) que son toxinas intracelulares que alteran la familia proteica Rho que está en el citoesqueleto, al dañarse se produce retracción y apoptosis celular con ulceración de mucosa intestinal con producción de mucus, células inflamatorias y estos detritos crean pseudomembranas. La toxina B es la más importante. El riesgo es mayor cuando se utiliza clindamicina, cefalosporinas, penicilinas, fluoroquinolonas y quimioterapia. También aumenta el riesgo las cirugías gastrointestinales, enemas, neutropenia, VIH. Prevención Se ha visto una reducción de diarrea por Clostridium difficile en aquellos centros donde se regula la utilización de antibióticos. (RR: 0,35) También es útil el aislamiento de contacto, asociado al lavado de manos con agua y jabón, porque el alcohol no elimina las esporas. Clínica Lo más frecuente es ser un portador asintomático, de hecho la mayoría de las personas pueden portarla sin tener diarra. Diarrea con dolor abdominal (más de 3 deposiciones en 24 horas) asociado al antecedentes de uso de antibióticos en los últimos 2 meses. También se pueden encontrar náuseas, vómitos y fiebre. En algunos casos se puede encontrar irritación peritoneal al examen físico. Es grave cuando se presenta como colitis fulminante (dolor, diarrea, distensión, fiebre, hipovolemia, acidosis láctica, hipoalbuminemia y leucocitosis), megacolon tóxico y perforación. Diagnóstico
Pedir toxinas A y B, tienen una sensibilidad de 6875% y especificidad de 90-95% (En HRT, solicitar en forma B2). Se pueden tomar hasta 3 muestras. Citotoxina B, sensibilidad de 94-100%, especificidad de 97%, Se demora 48 horas. Cultivo en ISP, permite determinar la cepa No se usa aglutinación en látex PCR para Clostridium Difficile, no accequible y de poca utilidad en comparación a otros métodos La colonoscopía puede mostrar pseudomembrarnas Otros estudios: Se deben pedir exámenes generales como hemograma, BUN/crea, radiografía de abdomen simple, TAC Sirven para evaluar factores pronósticos, se ha visto que tener una Creatinina superior a 2 y leucocitosis sobre 20000 estería relacionada a una mortalidad de 30%. Manejo Aislamiento de contacto NO usar Loperamida Evaluar suspender antibióticos según clínica Corrección de hidratación y electrolitos plasmáticos Medicamentos o En episodios leves a moderados: Metronidazol 500 mg c/8 hrs VO por 10 a 14 días (Evid: IA) o En episodios graves: Vancomicina 125 mg c/6 hrs VO por 10 a 14 días (Evid: IB) Es muy útil por via oral debido a que no se absorbe Vancomicina y metronidazol son similares en eficacia y recurrencia, pero se ha visto que en episodios graves la vancomicina es más efectiva, pero el metronidazol es más barato o En caso de no ser posible usar la via oral que es la via de elección se puede indicar: Metronidazol 500 mg c/8 hrs EV Vancomicina 500 mg c/6 hrs EV o En caso de Shock, ileo, megacolon o complicados se pueden usar ambos o En el segundo episodio: Repetir esquema inicial o Tercer episodio: Vancomicina 125 mg c/6 hrs VO por 14 días, luego c/12 hrs por 7 días, después c/24 hrs por 7 días y finalmente cada 2 días por 14 días 464
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No se usa metronidazol, debido a que dosis repetidas de este medicamento pueden ser neurotóxicos Probióticos como adyuvante, Sacaromyces Boulardi en diarreas largas (Evid: IIA) Clostridium Difficile. Annals Int Medicine In the Clinic 2010 UpToDate Jan 2013
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Gastroenterología
Síntomas y Signos Gastrointestinales Síndrome de Intestino Irritable Hemorragias del tracto digestivo Enfermedades gástricas Enfermedades esofágicas Litiasis biliar y sus complicaciones Enfermedades Pancreáticas Enfermedad inflamatoria intestinal Cáncer de Colorectal Síndrome de Malabsorción Enfermedad Diverticular Patología perianal Hepatitis Higado graso no alcoholico Insuficiencia hepática aguda Daño hepático crónico y sus complicaciones
Jaime Cruz Lorenza Elizalde
Síntomas y Signos Gastrointestinales DOLOR ABDOMINAL Síntoma muy común, que puede encontrarse en diversas patologías de gravedad variable. No solo es característico de afecciones gastroenterológicas, sino que también puede originarse en afecciones torácicas, ginecológicas, metabólicas, del sistema nervioso central y enfermedades sistémicas, entre otras.
Signo de Cullen Abdomen en Tabla Signo MacBurney Signo del Psoas
de
Signo de Rowsig Signo de Murphy Signo de MayoRobson Signo de Blumberg
Signos en Examen Físico Abdominal Coloración azulada rodeando al ombligo, manifestación de hemorragia en la cavidad peritoneal Gran aumento de la tensión de la pared abdominal a la palpación superficial, característico de irritación peritoneal Dolor a la palpación profunda en el punto de MacBurney Dolor en la fosa iliaca derecha al pedirle al paciente recostado que levante la extremidad inferior derecha contra presión ejercida sobre la misma. También se puede obtener abduciendo pasivamente la misma extremidad con la rodilla flectada. Dolor en la fosa iliaca derecha al presionar el hemiabdomen izquierdo. A la palpación mantenida en hipocondrio derecho, el paciente no puede inspirar con facilidad Dolor al puñopercutir en el ángulo costo vertebral izquierdo. Dolor al descomprimir abdomen. Esta respuesta se produce al juntar primero y luego separar el peritoneo visceral y el parietal, cuando ambos se encuentran inflamados.
Pruebas diagnósticas y su utilidad 466
Hemograma Perfil bioquímico Examen de orina Radiografía de abdomen simple Ecografía TAC abdominal Electrocardiograma Radiografía de tórax Enema opaco Arteriografía
Anemia (porfiria), leucocitosis (pancreatitis, colecistitis, perforación visceral) Hiperazoemia, cetoacidosis diabética, lipasa, amilasemia, bilirrubina Cetonuria, enfermedad renal, amilasuria, uroporfirinas. Hematuria y leucocitos en la orina (pielonefritis, cistitis) Obstrucción intestinal, úlcera perforada, pancreatitis aguda. En decúbito supino para ver cálculos ureterales. Litiasis biliar, páncreas o vesícula aumentados de tamaño. Embarazo ectópico, quiste ovárico, abscesos intraabdominales, hematomas encapsulados, aneurismas abdominales Pancreatitis, rotura de bazo, lesiones retroperitoneales, diverticulitis, masas abdominales IAM Neumonía Obstrucción colónica Isquemia intestinal de gran vaso
ICTERICIA Nivel de bilirrubina superior a 1 mg/dl pero clínicamente se define como superior a 2 mg/dl. La ictericia es una coloración amarillenta de los tejidos debida al depósito de bilirrubina. Para detectar aumentos ligeros de la bilirrubina sérica lo mejor es examinar las escleras, las cuales tienen afinidad especial por la bilirrubina. Cuando se detecta ictericia en las escleras, la bilirrubina sérica es, por lo menos, de 2 mg/dl. Otro lugar a examinar es la región sublingual. La piel puede llegar a tomar un color verdoso si la ictericia es de larga evolución. Hay que considerar que otras sustancias pueden cambiar el color de la piel y confundirse con ictericia, por ejemplo: caroteno, quinacrina y fenoles. Fisiopatología y Etiología La hiperbilirrubinemia se produce por el aumento de la bilirrubina o disminución de su excreción.
poder ser excretadas nuevamente por la bilis, una parte muy pequeña llega a la orina como Urobilinógeno (coluria) Hepatitis aguda y crónica, Cirrosis Hepática Ictericia neonatal Enfermedad de Criggler-Najjar Ictericia benigna del embarazo Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor Toxicidad por fármacos o drogas Enfermedad de Wilson Cirrosis biliar primaria Post-hepática Causada por trastornos colestásicos Coledocolitiasis
Pre-hepática (no conjugada o indirecta) La bilirrubina no conjugada (indirecta) se encuentra unida a la albúmina por lo que no se filtra en el riñón y no produce coluria, si hay disminución de la albúmina aumenta la bilirrubina no conjugada sérica. Hemólisis Enfermedad de Gilbert Eritropoyesis inefectiva (déficit de B12, ácido fólico, ferropenia grave, talasemia) Drogas (Rifampicina, probebecid, ribavirina) Hepática La bilirrubina no conjugada se conjuga con ácido glucorónico para formar bilirrubina conjugada, transforma el pigmento en hidrosoluble. Esta bilirrubina es secretada hacia los canalículos biliares con otros constituyentes de la bilis. En el intestino, la flora bacteriana desconjuga y se reduce a diversos compuestos llamados estercobilinógenos, que se eliminan por las heces y le confieren un color pardo (acolia), aunque se reabsorben algunas cantidades para
Cáncer de cabeza de páncreas Enfermedad de Dubin-Johnson Cáncer de vía biliar 467
Estenosis del colédoco ESTUDIO Hemograma con VHS Perfil bioquímico: bilirrubina sérica total mayor a 2 mg/dl, conjugada y no conjugada.
Transaminasas, fosfatasas alcalinas, tiempo de protrombina y albúmina. PCR Orina completa. Pigmentos biliares Otras pruebas deben ser solicitadas dependiendo de la sospecha clínica
DIARREA La diarrea consiste en la evacuación de deposiciones de consistencia disminuida con una frecuencia de defecación generalmente mayor a 3 veces, de más de 200 gramos en 24 horas . Se considera aguda cuando ura meno . Cuando supera los días se considera diarrea . Motivo de consulta habitual en los servicios de urgencia con predominio estacional. La principal complicación de las diarreas agudas es la deshidratación. Etiología Más del 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos, el 10% restante se debe a la ingesta de laxantes, antiácidos que contengan magnesio, lactulosa, colchicina, antibióticos, venenos, indigestón o transgresión alimentaria (diarrea simple) La mayoría de las infecciones se transmiten vía orofecal. Algunas pueden ser por aerosoles (virus Norwalk, rotavirus) o vía sexual. Las diarreas víricas suelen ser acuosas, autolimitadas y sin productos patológicos. En niños, la causa más frecuente es el rotavirus. En adultos, se debe pensar en virus Norwalk. Cuadros clínicos 1. Gastroenteritis Aguda Febril: Producida por gérmenes que invaden la mucosa del intestino, inflamándolo y produciendo una diarrea de tipo secretor. Ejemplo: Salmonella, Campilobacter, y Yersinia. Aquí existe un cuadro infeccioso, febril, acompañado de vómitos, diarrea abundante y por consiguiente, deshidratación. 2. Disentería Aguda Febril: Producida por gérmenes invasores que penetran y son capaces de dañar gravemente la mucosa del intestino grueso, en especial del rectosigmoides. Ejemplo: Shigella, Salmonella, Campilobacter, Yersinia y Clostridium. 3. Gastroenteritis Aguda no febril: Producida por una exotoxina liberada por una cepa de estafilococo en los alimentos. Pensar en una toxiinfección por toxina preformada de estafilococo cuando los vómitos comiencen a las pocas horas de
la ingesta. Se diagnostica si dos o más personas sufren el cuadro de diarrea aguda tras la ingesta de una comida común y que un análisis epidemiológico identifique a un alimento como responsable. Las diarreas por antibióticos adquieren importancia en pacientes hospitalizados. Los mecanismos por los cuales un antibiótico puede producir diarrea son: a) Inhibición de la flora intestinal y disminución de las defensas, predominio y desarrollo de cepas potencialmente patógenas como el caso de Clostridium Difficile que puede producir colitis pseudomembranosa. b) Exaltación de la virulencia de las bacterias intestinales que hasta ese momento se habían comportado en forma no patógeno c) Depresión de la síntesis proteica del epitelio intestinal d) Alteración de los mecanismos normales de digestión. Estudio del paciente con diarrea La mayoría de las diarreas son leves y autolimitadas por lo que no requieren estudios complementarios con el fin de llegar un diagnóstico etiológico preciso. Exámenes La prueba diagnóstica esencial es el análisis microbiológico de las heces: - Leucocitos fecales: propios de los cuadros enteroinvasivos (20% falsos positivos) - Coprocultivo es poco práctico, de bajo rendimiento y tardío. Debe pedirse en los casos severos o persistentes y en todo enfermo que se hospitaliza. - Exámenes parasitológicos - Exámen directo en busca de huevos o parásitos e inmunoanálisis para detectar toxinas bacterianas o Ag virales y protozoarios. - Otros: perfil hematológico, PCR Indicaciones para realizar estudios etiológicos en adultos con diarrea adquirida en la comunidad:
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Diarrea sobre 5 días o persistencia sin mejora superior por más de 48 horas Disentería Fiebre igual o superior a 38,5°C Pacientes inmunodeprimidos o mayores de 70 años Pacientes que se hospitalizan por diarrea Casos de brotes Sospecha de cólera Dolor abdominal intenso en mayores de 50 años Búsqueda de Campylobacter en Síndrome de Guillain Barré Busqueda de agentes etiológicos en la artritis reactiva Manejo Los objetivos del tratamiento en los pacientes afectados por diarrea son aliviar los síntomas, evitar las complicaciones, en lo posible acortar la enfermedad y también evitar la diseminación de agentes patógenos en la comunidad. Rehidratación, lo más importante Casos leves a moderados: Sed es el principal indicador para guiar el aporte de volumen Administración de líquido en forma oral Manejo ambulatorio Hospitalizar en caso de: Vómitos incontrolables Deshidratación grave con riesgo de shock hipovolémico Compromiso de conciencia Insuficiencia renal
o
Sal casera: 2 cucharadas soperas de azucar + 1/2 cucharadita de sal + 1 cucharadita de bicarbonato de sodio en un vaso de jugo de naranja, agregando agua hasta completar un litro. o En ambos casos la administracion debe ser en volumenes pequeños y frecuentes (cada 5 –10 min) para evitar acentuar los vomitos y mejorar su absorcion 2) Vía parenteral a) Cristaloides: Ringer Lactato b) Controlar: electrolitos plasmáticos, ácido – base, BUN/Creatinina y glicemia c) En caso de shock hipovolémico: Administrar volumen en forma rápida (1 litro en 10 a 15 minutos) a través de dos vías venosas adecuadas (No 14 o 16) en ambos brazos. Alimentación Régimen blando sin residuos (sin verduras, frutas, sin salsas, productos lácteos, condimentos o café), no suspender alimentación a menos que existan vómitos. Fármacos • Anticolinérgicos: sólo como alivio del dolor cólico intenso. Antidiarreicos: no están recomendados. Antieméticos o Antagonistas dopaminérgicos (procinéticos) Metoclopramida (10 mg cada 8/h iv o vo), Domperidona (10 mg cada 8/h iv o vo). Es mejor Contraindicada la cisaprida Otros medicamentos más potentes pero menos usados: Torecán (6,5 mg. IV o VO) e Izofran (4 a 8 mg iv. o vo.) • Antimicrobianos. Debido a que la mayor parte de los cuadros de diarrea en la comunidad tienen una evolución autolimitada que habitualmente no sobrepasa los 2 a 3 días, el uso de antimicrobianos se hace innecesario para la mayor parte de los casos y carece además de racionalidad científica.
Para la hidratación 1) Sales de rehidratación oral. Preferibles porque utilizan el mecanismo fisiológico de transporte junto a glucosa y sodio que se encuentra intacto en las diarreas agudas: o Sales de rehidratacion oral (OMS): 3 gr. de NaCl + 2,5 gr de NaHCO3 + 1,5 gr KCl + 20 gr glucosa, csp 1 Lt de agua. Indicaciones potenciales de antimicrobianos y sus limitaciones Diarrea persistente (> 5 Los estudios no revelan beneficio en el tratamiento de casos de diarrea por días) Campylobacter o salmonelosis zoonóticas. Diarrea de causa parasitaria Isospora belli en inmunocompetentes podría no tener beneficio clínico, si en inmunocomprometidos Cólera Tratamiento coadyuvante Paciente Según contexto clínico Inmunocomprometido Fiebre >48 h Empírico: Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas x 5 días o 750 mg c/12 h por 3 días.
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DIARREA CRÓNICA Diarrea que persiste por más de 4 semanas. Puede dividirse en: 1) Diarrea osmótica o malabsortiva. Causada por el acúmulo de solutos no absorbibles en la luz intestinal. Cesa cuando el paciente ayuna y el soluto gap del fluido fecal está aumentado (Gap osmótico fecal aumentado1 > 100 con un Na fecal < 60 mmol/L). Causas de diarrea osmótica Por ingestión de sustancias que se absorben mal (manitol, 90 mmol/L)). Suele haber acidosis hipokalémica (pérdida habitual de K+ y HCO3) No infecciosa: Zollinger-Ellison (gastrinoma), mastocitosis (histamina), carcinoma medular de tiroides (calcitonina), vipoma (VIP), síndrome carcinoide (serotonina), sales biliares (resección ileal, ileítis terminal) Infecciosa: enterotoxinas (E. coli, S. aureus, C. botulinum, C.perfringens, B. cereus). Otras: cafeína, diuréticos, laxantes, teofilina, adenoma velloso de gran tamaño 4) Diarrea por alteración de la motilidad intestinal. Hipermotilidad: síndrome de intestino irritable de predominio diarreico, hipertiroidismo, DM, carcinoide, insuficiencia suprarrenal. Hipomotilidad: DM, secundaria a vagotomia, hipotiroidismo, amiloidosis, esclerodermia, drogas (triciclicos), pseudobstruccion intestinal cronica. 5) Diarrea inflamatoria. Propia de la EII, colitis por radioterapia, gastroenteritis eosinofílica o asociada al SIDA. Hay daño y destrucción de las células epiteliales con una respuesta inflamatoria local y sistémica en distintos grados. Existe: a. Trastorno de la permeabilidad por erosión o ulceración de la mucosa y daño vascular b. Malabsorción por destrucción de las vellosidades
c. Secreción por hiperplasia de las criptas y secretagogos d. Hipermotilidad por activación neural y muscular debido a citoquinas y sustancias neuroendocrinas. e. Aumento a nivel local de mediadores inflamatorios como PG’s, leucotrienos, PAF, peróxidos, etc. 6) Diarrea facticia. Diarrea autoinducida, más frecuente en mujeres. Generalmente es acuosa, con hipocaliemia, debilidad y edemas. Se debe con frecuencia a abuso de laxantes (orienta la melanosis coli en la endoscopia baja) Etiología de las diarreas osmóticas Agente osmótico Causas Laxantes Polienitelglicol, lactulosa, contienen magnesio o sodio Antiácidos Contienen magnesio Aditivos Alimentos dietéticos, golosinas y elixires que contienen sorbitol, manitol o xilitol Drogas colchicina, colestiramina, Neomicina Malabsorción Déficit de disacaridasas congénita Fibrosis quística, abetalipoproteinemia, Malabsorción Déficit de disacaridasas post-enteritis adquirida Insuficiencia pancreática, enfermedades de la mucosa, resección intestinal, etc.
Etiología de las diarreas secretoras Agente Causas secretor Laxantes Fenolftaleina, antraquinonas, aloe, ácido ricinoleico (aceite de castor), bisacodilo, extracto de senna. Drogas efectos colinérgicos, furosemida, tiazidas, teofilina, hormona tiroidea, prostaglandinas. Tóxicos Arsénico, hongos (Amanita phalloides), organofosforados, toxinas de mariscos, cafeína, alcohol, metilxantinas, etc. Toxinas S. aureus, C. perfringens y botulínum, Bacillus cereus Alergia Alergia alimentaria sin alteraciones alimentaria histológicas Congénita Cloridrorrea congénita y diarrea Na congénita (ausencia intercambiador CLHCO3 y Na-H respectivamente) Enterotoxinas V cholerae, Escherichia coli toxigenica, C bacterinas yeyuni, Yersinia enterocolitica, K pneumoniae, C. difficile, shock toxico por 470
Laxantes endógenos Tumores productores de hormonas
S aureus. Acidos biliares o acidos grasos de cadena larga hidroxilados. Colera pancreatico y ganglioneuromas (VIP); tumor medular de tiroides, mastocitosis, adenoma velloso, etc.
Etiología de las diarreas inflamatorias Agente Causas Virus Rotavirus, agente Norwalk, VIH E Coli , Shigella, Salmonella, C yeyuni, Yersinia enterocolitica, Bacterias Mycobacterium avium y TBC, enfermedad de Whipple, C difficile, Chlamydia, etc. Giardia Lamblia, Cryptosporidium, Isospora, Parásitos Cyclospora, Ascaris, Trichinella, Entamoeba histolytica, helmintos, etc. CU, EC, Colitis microscopica (linfocitica), Inflamatorias colitis colagena, injerto versus huésped, alergia alimentaria, enterocolitis eosinofílica, etc. Vasculares Enteritis o colitis actinica, colitis isquemica (rara) Drogas Quimioterapia CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO Anamnesis Si es orgánica, establecer el nivel de origen de la diarrea: alto (intestino delgado) o bajo (intestino grueso), características de las deposiciones. Sugieren trastorno organico Diarrea de corta duración (Generalmente menor a 3 meses) Diarrea de predominio nocturne Continua más que intermitente Comienzo súbito Pérdida de más de 5 kilos de peso Velocidad de sedimentación elevada Bajo nivel de hemoglobin Nivel de albúmina bajo Peso diario de las heces mayor a 400 gramos Examen físico
Buscar úlceras orales, adenopatías, signos de hipertiroidismo, disautonomía, masa abdominal, signos de severa enfermedad aterosclerótica que pueden orientar a la etiología. Medir el impacto de la diarrea: pérdida de peso, anemia, desnutrición y deshidratación. No debe olvidar el tacto rectal. Generalmente el examen físico no es suficiente para establecer un diagnóstico, requiriéndose exámenes complementarios Exámenes complementarios Hemograma, VHS, perfil bioquímico, función renal (BUN/crea), electrolitos plasmáticos: informan acerca del impacto de la enfermedad. Son normales en los trastornos funcionales. PCR elevada que apoya el diagnóstico de enfermedad inflamatoria. Anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular, indicadores de enfermedad celíaca. Anticuerpos pANCA son positivos en más del 80% de los casos de colitis ulcerosa. Examen de deposiciones - Examen parasitológico - Los cultivos especiales para bacterias y la investigación de virus en sujetos inmunodeprimidos. - En una deposición aislada: 1.Leucocitos fecales. Su presencia denota inflamación con daño tisular. 2.Tinción de grasa (Sudan III) o el esteatocrito. Se correlacionan muy bien con el balance graso, cuando existen esteatorreas significativas (> 14 g/24 h). Este examen requiere una ingesta normal de grasa. 3.Medición de pH y sustancias reductoras en deposiciones. Un pH menor de 5,5 indica malaabsorción de hidratos de carbono. 4.La medición de electrolitos fecales y osmolaridad 5.Determinación de toxina A, de Clostridium difficile para el diagnóstico de diarrea asociada a antibióticos. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA DIARREA Lo primero es la rehidratación (vía oral o intravenosa). Antidiarreicos (loperamida, codeína): en caso de no ser colitis ulcerosa grave o diarrea por germen enteroinvasivo.
CONSTIPACIÓN La constipación es un síntoma, puede ser indicativa de numerosas enfermedades y el diagnóstico diferencial abarca un amplio espectro de patologías. Consenso Roma II: aquel paciente que no utiliza laxantes y refiere 2 o más de los siguientes síntomas, por un período de al menos 12 semanas (no consecutivas) en
los últimos 12 meses, en más de ¼ de los movimientos intestinales: 1. Evacuaciones con gran esfuerzo 2. Deposiciones duras o caprinas. 3. Sensación de evacuación incompleta
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4. Necesidad de manipulación digital para facilitar la evacuación 5. Frecuencia de defecación menor a 3 veces por semana. El 12 y 30% de la población presenta o ha presentado episodios de constipación y ha debido consultar. La constipación aumenta notoriamente después de los 60 años, observándose con mayor frecuencia en mujeres, raza negra, individuos con hábitos sedentarios, obesos y con una ingesta pobre en fibra y líquidos. Etiopatogenia Se puede clasificar como: Primaria (funcional o idiopática) o Secundarias. Se deben considerar las diversas causas y mecanismos que pueden conducir a esta patología, como lo son: A) Falla en la dieta y hábitos: Dieta pobre en residuos, ingesta de alimentos que favorecen heces duras (queso, arroz, chocolate, etc.), vida sedentaria, postración prolongada, abuso de laxantes, inestabilidad del reflejo rectal. B) Enfermedades anorrectocolónicas específicas: fisura anal, hemorroides, estenosis. cáncer, vólvulos, hernia, intususcepción, endometriosis, inflamatorias (diverticulitis, colitis isquémica, TBC, afecciones de transmisión sexual). Rectocele y prolapso rectal. C) Alteraciones de la motilidad: Tránsito lento idiopático, enfermedad diverticular, miopatías viscerales 1° y 2°, megacolon y megarrecto idiopático. D) Alteraciones psiquiátricas: Depresión, psicosis, anorexia nerviosa. E) Farmacológicas: Codeína y derivados, antidepresivos, compuestos de fierro, anticolinérgicos, antiácidos. F) Neurológicas: Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones espinales (trauma, esclerosis múltiple, paraplejias, tumores), cerebrales (tumores, enf. Parkinson). G) Endocrinometabólicas: Hipotiroidismo, embarazo, Diabetes Mellitus, S. urémico, Feocromocitoma, hiperparatiroidismo y otros estados hipercalcémicos. Constipación funcional Luego de descartar las causas secundarias, mediante estudios de la motilidad colónica y disfunción anorrectal. 1) Tránsito lento: Se manifiesta por un retardo en el paso de la materia fecal por el colon. La “principal” queja es la defecación infrecuente. Se asociaría a una alteración del plexo mientérico, con disminución de ondas de contracción propulsivas. El término “Inercia de colon” se reserva para casos más severos 2) Disfunción del piso pelviano: Esta condición se debe a una unión rectosigmoidea hiperactiva, motilidad anorrectal anormal, contracción paradojal del esfínter externo, descenso del periné y megarrecto. Se manifiesta por la dificultad en expulsar deposiciones desde la región rectosigmoidea hacia el ano.
La principal molestia del paciente es el gran esfuerzo para expulsar la deposición. 3) Constipación asociada a trastorno funcional digestivo: En estos casos la constipación se acompaña de molestias digestivas como: dolor y distensión abdominal, meteorismo y ruidos hidroaéreos aumentados. 4) Pacientes con estudio “Normal” Diagnóstico En la historia clínica es importante consignar edad, sexo, actividad física, hábitos alimentarios, uso de medicamentos (incluyendo laxantes). Historia obstétrica, neurológica, traumas, abuso sexual y problemas psiquiátricos. Completar historia con antecedentes mórbidos personales y familiares. En forma dirigida preguntar por: edad de comienzo, defecación con dolor (patología orificial), presencia de sangre en las deposiciones, si se asocia a CEG, cuál es su percepción del problema, dificultad defecatoria (frecuencia, consistencia, necesidad de desimpactación manual, episodios de fecaloma). En el examen físico además del examen general y segmentario, que debe incluir inspección perianal (fisura, fístulas, prolapso etc.) y tacto rectal (evaluar presencia de tumores, disfunción del piso pelviano y tonicidad esfínter anal), realizar un examen neurológico completo y ginecológico en el caso de las mujeres. Estudio La radiología simple de abdomen Puede mostrar la cantidad y distribución del contenido fecal. La presencia de megacolon o megasigma. El enema baritado puede evidenciar normalidad o causa orgánica de constipación. Estudio del paciente con tránsito colónico lento (causa primaria): Tránsito colónico. Objetiva, el tiempo de transito. Se administra por vía oral elementos radiopacos y se controla con radiografías simples de abdomen su progresión intestinal y evacuación. Evaluación del paciente con disfunción del piso pelviano (causa primaria): Defecografía. Consiste en una evaluación dinámica de la defecación que revela el comportamiento normal o patológico del recto, canal anal, periné y estructuras adyacentes. Manometría Anorectal. Evalúa la eficacia del aparato esfinteriano, la coordinación (reflejos rectoanal y recto esfinteriano), el umbral de percepción del deseo defecatorio y los reflejos de acomodación rectal. Electromiografía. Registra la actividad eléctrica en colon, no se usa de rutina, siendo de mayor utilidad en el esfínter anal, donde por ejemplo se puede detectar contracción paradojal de músculos puborectalis. 472
Tratamiento Como medida general, lo fundamental es corregir hábitos higiénicos-dietéticos (educación): • Es importante recuperar el deseo fisiológico de la evacuación evitando inhibirlo • Ingesta adecuada de líquidos: Se recomienda por lo menos 2 litros diarios, • Consumo de fibra: La cantidad de fibra ideal para la formación de un peso fecal de 200 g diarios con un tiempo de tránsito de 40 a 48 h, varíable, pero la mayoría de la población logra este objetivo con el consumo de 30 a 40 g de fibra por día • Aumentar la actividad física, • Disminuir de peso en el paciente obeso • Discontinuar fármacos que favorecen la constipación.
Primaria o funcional Laxantes • Primera línea: formadores de volumen (Metilcelulosa, Semilla de plántago). • Segunda línea: Laxantes hiperosmóticos (Lactulosa, Glicerina) o salinos (Hidróxido de Magnesio). • Tercera línea: Laxantes emolientes (Aceite mineral, Docusato de Sodio), estimulantes (Aceite de castor) y antraquinonas (Cáscara sagrada). Es importante considerar patologías asociadas (ej: I.C., IRCr) y la presencia de melanosis coli. Constipación secundaria En este caso además de las medidas generales ya mencionadas, la terapia consistirá en la corrección si es posible de la alteración específica correspondiente. Res EUNACOM PUC
Terapia específica
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Síndrome de Intestino Irritable Se estima que es el resultado de una desregulación motora y sensorial del intestino delgado y grueso. La ausencia de anormalidades morfológicas, histológicas, microbiológicas y bioquímicas es una característica fundamental y la definen como una enfermedad de tipo funcional. Factores desencadenantes y agravantes Tensiones emocionales Intolerancia a alimentos, especialmente lactosa Menstruación Alergias alimentarias Uso de laxantes Infecciones gastrointestinales Posthisterectomía Reacción a enfermedades orgánicas Diagnóstico No existe un marcador específico por lo que su diagnóstico es característicamente por exclusión. Se basa en: 1. Anamnesis 2. Examen físico minucioso, incluyendo tacto rectal 3. Ausencia de lesión orgánica y alteraciones bioquímicas Criterios de Roma III Dolor o malestar abdominal durante al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en el último año con dos de las tres características siguientes: Alivio con la defecación Inicio asociado a un cambio en la frecuencia defecatoria Aparición asociada a un cambio en la consistencia de las heces Apoyan el diagnóstico: Alteración en la frecuencia defecatoria (>3/día o <3/ semana) Alteración en la consistencia de las heces (caprinas/duras o blandas/líquidas) Alteración en emisión de la heces Emisión de moco Meteorismo o distensión abdominal Exámenes complementario Para descartar enfermedades digestivas más frecuentes: 1) Examen parasitológico: negativo. 2) Sangre oculta: negativa. 3) Test de tolerancia a la lactosa: puede ser positivo o no. 4) Hemograma y eritrosedimentación: normales.
5) Ultrasonografía de hemiabdomen superior y endoscopia gastroduodenal: normales. 6) Rectosigmoidoscopia o colonoscopia: normales, debe tomarse biopsia para descartar colitis colágena, aunque macroscópicamente la mucosa sea de aspecto normal. 7) Radiografía de colon por enema: si la colonoscopia no se realiza o no se hubiera explorado hasta ciego: normal. 8) En la mujer, descartar enfermedad ginecológica. Tratamiento El tratamiendo debe ser individualizado El tratamiento se basa en: 1) Educación del paciente. 2) Dieta. 3) Psicoterapia. 4) Medicamentos. 5) Combatir los factores agravantes.
desencadenantes
y
Educación del paciente. Es necesario que sepa que su enfermedad es funcional, que sus síntomas son reales pero sin una base orgánica, y que a pesar de las molestias que produce, no tiene complicaciones, no evoluciona en cáncer y no acorta la vida. Dieta. Baja en grasa y alta en fibras; no abusar del té, café, picante, etc., sobre todo en las fases sintomáticas. En cuanto a la leche y sus derivados, se manejará individualmente.. El consumo de las fibras (frutas, salvado de trigo, etc.) también es individual, aunque mejoran los constipados.
Se han visto fectivos Antidepresivos tricíclicos a dosis bajas (amitriptilina) sirven como tratamiento sintomático, especialmente dolor Inhib Ansiolíticos (benzodiacepinas). Inhibidores de la recaptación de serotonina Loperamida Pregabalina Probioticos World Chinese Journal Digestolohy 2011 J. Clinical Pharmacy and Therapeutics 2011 J. Clinica Gastroenterol 2011
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Hemorragia del Tracto Digestivo HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la hemorragia originada en el tubo digestivo por encima del ángulo de Treitz. Es una patología frecuente, con una incidencia de 50-150 episodios por 100.000 habitantes por año y una mortalidad global de 6-10%. El 70-80% de las HDA son autolimitadas y se asocian a una morbimortalidad baja. El 20-30% restante, sangra en forma persistente o recurrente, en ellos, la mortalidad puede alcanzar el 30%. Detectar precozmente este grupo de alto riesgo, para focalizar adecuadamente las medidas diagnósticas y terapéuticas, constituye un objetivo principal en el manejo de esta patología. Etiología El diagnóstico puede no llegar a establecerse en el 5 a 10% de los pacientes. Las causas más comunes son: - Úlcera gastroduodenal 50% - Várices gastroesofágicas 30% - Otras o Síndrome Mallory-Weiss o Gastropatía erosiva o Gastropatía por prolapso (en alcohólicos, cuando la mucosa gástrica sale al esófago) o Neoplasia o Hemofilia o Malformaciones vasculares Lesión de Dieulafoy (arteria anormalmente larga que mantiene el mismo calibre al atravesar la pared gastrointestinal. Comprime la mucosa y favorece la creación de una pequeña erosión e través de la cual vacía su contenido a la luz gástrica o duodenal) Fístula aortoentérica (en pacientes con by pass aortofemoral, la prótesis aórtica se fistuliza a la tercer porción duodenal) Hemangioma, ectasia vascular esporádica, malformación arteriovenosa, estasia vascular central o watermelon stomach, gastropatía hipertensiva Clínica Depende principalmente de la cuantía y la velocidad de la hemorragia. La hematemesis y la melena son las manifestaciones clínicas más comunes, pero también puede manifestarse por hematoquezia o síntomas derivados de la hipovolemia con o sin evidencia de hemorragia. La hematemesis o vómito sanguinolento puede ser rojo brillante cuando la hemorragia es reciente, o más oscura (en “concho de café”), cuando es más antigua. Su
presencia confirma el origen alto del sangrado e informa además de su intensidad. La hematemesis fresca se asocia a una hemorragia masiva (> 1500 cc) en hasta el 20% de los casos. La melena, definida como deposiciones negras, pastosas y de muy mal olor, es el resultado de la degradación de la sangre por bacterias intestinales. Requiere un sangrado mayor de 100 cc para su observación. Cuando se asocia a hematemesis fresca predice un sangrado masivo en hasta 30% de los pacientes. La melena indica que la sangre ha permanecido en el tracto digestivo más de 14 horas. Es muy importante realizar un tacto rectal en pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta, el hallazgo de melena al examen tiene un LR de 25. La hematoquezia es la evacuación de sangre reconocible por el recto, mezclada o no con deposiciones. Aunque habitualmente es la manifestación de una hemorragia digestiva baja, su origen puede ser alto en el 10 a 15% de los pacientes e implica generalmente un sangrado de alto volumen (> 1000 cc ). En el caso de una hemorragia crónica de bajo volumen, ésta generalmente es silenciosa, manifestándose por síntomas de anemia. Antecedentes importantes Ingesta de AINEs Estrés fisiológico (politraumatismos, quemaduras extensas intervenciones quirúrgicas) Historia de Síndrome Ulceroso Antecedentes de enfermedad hepática o ingesta excesiva de OH Vómitos previos excesivos sugieren desgarro de Mallory Weiss. Episodios previos de hemorragia Diagnóstico Analítica de urgencia: Perfil hematológico Pruebas de Coagulación, grupo y Rh Creatinina y Nitrogeno ureico o El BUN se puede elevar sobre 30 en HDA por las proteínas metabolizadas en el tracto digestivo Electrocardiograma Pruebas hepáticas Pruebas diagnósticas Endoscopía digestiva alta antes de 24 horas. Es el estudio de elección. Ha disminuido los requerimientos 475
de transfusión, días de hospitalización, necesidad de cirugía y mortalidad. En este procedimiento también es importante la toma de biopsia de la lesión y test de ureasa. o Está contraindicado absoluto en: Sospecha de perforación de viscera Inestabilidad hemodinámica con riesgo vital Insuficiencia respiratoria Postoperatorio menor a 7 días de cirugía de tracto digestivo superior o Contraindicaciones relativas IAM reciente Aneurisma aorta torácica Cirugía toracoabdominal reciente Falta de colaboración de paciente Clasificación Endoscópica de Forrest Las características del fondo del nicho ulceroso guardan relación con el pronóstico (recidiva) Ia Sangrado activo, en jet arterial 55% Ib Sangrado activo, rezumante, difuso 50% II a Vaso visible, sin sangrado 43% II b Vaso visible, coágulo adherido 22% II c Vaso visible, coágulo no adherido 7% III Lecho ulceroso limpio sin sangrado 2% El tratamiento endoscópico se puede hacer con inyección de adrenalina a 1:10000 o esclerosantes como monoetanolamina o polidocanol. También se puede utilizar termocoagulación, la combinación mejora el rendimiento. La comparación entre ambas sugiere que sería más efectiva la termocoagulación. Lavado gástrico a través de sonda nasogástrica tendría una sensibilidad de 94%. No es necesario hacerlo de rutina, solo en pacientes en los cuales no se ha confirmado el diagnóstico sindromático. la presencia de un lavado gástrico bilioso descarta un sangrado activo, mientras que el hallazgo de posos de café (sangre digerida) indica la existencia de HDA que no está activa en el momento. Angiografía: localización de extravasación de sangre, permite realizar embolización, necesita sangrado >0,5ml/min; se reserva para sangrados masivos o cuando no resultó la terapia endoscópica Estudios isotópicos con hematíes marcados (utilizada excepcionalmente) Estratificación de riesgo AIMS65 Albúmina menor a 3 INR mayor a 1,5
Glasgow menor a 14 Presión sistólica menor a 90 mmHg Paciente mayor de 65 años Manejo Inicialmente ABC; es el pilar del tratamiento. Reponer volumen con cristaloides a través de vías venosas gruesas periféricas (14, 16 o 18). Transfundir glóbulos rojos cuando hay signos de hipovolemia grave, o hemoglobina < 7 g/dl, el objetivo es mantener la hemoglobina entre 7 y 9 g/dl. Mayor cuidado se debe tener con los pacientes con enfermedades cardiacas, que deben ser vigilados en forma más exaustiva. Régimen cero y reposo en cama (pacientes de alto riesgo mínimo 24-48 horas). Se puede utilizar SNG. La endoscopía se debe realizar en todo paciente con HDA a no ser que existan contraindicaciones, en las primeras 24 hrs. En el caso de que recivan tratamiento anticoagulante, la corrección de coagulopatía (INR 1 a 2) es recomendable antes de la endoscopía pero no debe retrasarla. No usar procinéticos antes de la endoscopía. Tratamiento farmacológico Inhibidores de la bomba de protones vía endovenosa luego de la terapia endoscópica. Inicialmente omeprazol bolo de 80 mg EV, seguido infusión contínua de 8 mg/hora por 72 horas o 40 mg cada 8 horas EV. Al alta dejar indicado omeprazol 20 mg una vez al día y si es necesario tratamiento de erradicación de Helycobacter pilory. El ácido transxenamico (antifibrinolitico) no ha demostrado utilidad en el tratamiento de HDA. Evitar uso de ácido acetilsalicílico y AINEs Indicaciones quirúrgicas de HDA: Hemorragia masiva que no responde a maniobras de reanimación Sin disponibilidad de terapia endoscópica o fracaso tras 2 terapias endoscópicas adecuadas. Recidiva hemorrágica con shock. Diagnóstico de úlcera mayor a 2 cms. Presencia de estenosis que impida la terapia endoscópica y la perforación Las opciones quirúrgicas pueden ser: - Vagotomía + sutura + piloroplastía - Vagotomía selectiva + antrectomía - Gastrectomía subtotal distal
Tratamiento específico de causas menos frecuentes de HDA Síndrome de Mallory Weiss Angiodisplasia del tracto digestivo alto Lesión de Dieulafoy Autolimitado. La gran mayoría cierra Las endoscopías son generalmente Calor local o escleroterapia antes de 48 horas normales (incidencia significativa de 476
Inyección de adrenalina esclerosante (pocos) Evitar tratamiento térmico Ranitidina u Omeprazol
y
de
Transfusiones múltiples (por sangramiento crónico) Escleroterapia o la aplicación local de calor.
recidivas) La ligadura elástica-Endoclips Si recidiva hemorrágica: tatuar la lesión con tina china y realizar cirugía resectiva.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESOFAGOGASTRICA Las várices gastroesofágicas (VEG) traducen la aparición de hipertensión portal producto del daño crónico del hígado, habitualmente en etapa de cirrosis, y de la esquistosomiasis. En Chile, la gran causa de HDA por várices gastroesofágicas es la cirrosis hepática por alcohol. Un 30% de los individuos con cirrosis e hipertensión portal sangran por VEG durante su vida. Esta condición está relacionada con aumento de la mortalidad, tanto que se considera que el sangrado de las VEG es uno de los eventos que modifica más dramáticamente la evolución de un individuo cirrótico. Clínica Suele presentarse como una hemorragia violenta con compromiso del estado general. Más probable que sangren en pacientes C de Child Pugh y/o con várices gruesas. La HDA puede determinar aparición o profundización de una encefalopatía o de ascitis dependiendo del grado de reserva hepática y de la magnitud de la hemorragia. Las HDA favorecen las infecciones en cirróticos. Diagnóstico La endoscopía, debe ser realizada apenas se estabilice el paciente, permitiendo reconocer esofagitis, gastritis, Mallory Weiss y úlcera gastroduodenal, condiciones más frecuentes en alcohólicos que en población general. Tratamiento Se pueden abordar antes de que sangren, después de la hemorragia o en hemorragia activa. Al igual que la hemorragia digestiva alta no varicosa el manejo del ABC y la reposición de volumen son el pilar del tratamiento. Endoscopía: La mejor alternativa, se prefiere la ligadura elástica a la esclerosis (aunque las dos aseguran el control en el 95% de los sangramientos activos, la ligadura presenta menos complicaciones) En los casos en los que se identifica el sitio de ruptura de la VEG, se consigue un control más seguro de la hemorragia que cuando sólo se observa las várices con o sin sangre fresca en estómago. Una vez controlada la HDA se procede a la erradicación de várice esofágica, lo que se consigue en 5 sesiones adicionales instalando ligaduras.
En el sangramiento por várice gástrica se prefiere la inyección endovaricosa de cianoacrilato, la ligadura no parece segura y está proscrita la esclerosis. Fármacos usados la HDA por várices gastroesofágicas: La somatostatina y terlipresina son efectivas como tratamiento. No existe evidencia que justifique el uso de octeótrido en várices sangrantes, no se encuentra disponible vasopresina que estaba asociada a un significativo porcentaje de complicaciones. Terlipresina se usa en 2 mg, luego 1 a 2 mg cada 4 horas por 24 a 36 horas, esto en pacientes que pesan más de 70 Kg. Antes de realizar la endoscoía está comprobada la utilidad de utilizar un esquema antibiótico para evitar la peritonitis bacteriana espontánea que se puede dar hasta en un 50% de los pacientes cirróticos con hemorragia digestiva. Para esto se pueden usar cefalosporinas de tercera generación como la Ceftriaxona o quinolonas por 7 días. Balón de Sengstaken: Su utilización debería estar limitada a los casos en los que no se logra detener una HDA por endoscópica. El balón permite controlar el 80% de las hemorragias activas y su retiro se asocia a 50% de recidivas. Por lo tanto es una medida que solo puede ser utilizada en una real urgencia. Ventajas: disponibilidad y la facilidad de instalación. Desventajas: alta incidencia de complicaciones y la mala tolerancia. Complicaciones: ruptura de esófago, aspiración y el desplazamiento. TIPS (transyugular intrahepatic portosystemic shunt): Procedimiento radiológico intervencionista de segunda línea, que permite reducir la presión portal creando una comunicación porto sistémica que se introduce a través de la yugular. El TIPS permite controlar sobre el 95% de los sangramientos activos. Las complicaciones alcanzan en 20% e incluyen la aparición o profundización de la encefalopatía, sangramientos a peritoneo y oclusión o migración de la prótesis. Cirugía: Alternativa terapéutica de excepción que puede ir desde una simple ligadura de várices hasta un trasplante de hígado, pasando por el “shunt” porto sistémico o la devascularización. 477
Trasplante hepático: Es excepcional, requiere de un paciente en al menos regulares condiciones generales y no infectado. Prevención CHILD A, várices pequeños sin puntos rojos: no profilaxis CHILD B o C , várices pequeños con puntos rojos: usar betabloqueadores Várices medianas: betabloqueadores o ligar Várices grandes: ligadura pues es más efectivo Post hemorragia: betabloqueadores a altas dosis
Se usan betabloqueadores para llegar a frecuencia cardiaca entre 55 y 60 lpm. Se inicia con propanolol 20 mg cada 12 horas o Nadolol 40 mg/día o Carvedilol 12,5 mg c/12 hrs. Pronóstico Es incierto y más grave que en los sangramientos no varicosos. En algunos casos, la HDA es incontrolable y termina con la vida del paciente por exsanguinación. Ann Intern Med 2010; 152: 101-113 UptoDate 2012
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Es la pérdida de sangre originada distal al ligamento de Treitz. En la mayoría de las ocasiones no es significativo,
Diverticulosis sangrantes (40%) Ectasias vasculares (30%) Colitis y proctopatía (21%)
Neoplasias de colon (14%)
Causas anorrectales (10%)
pero se debe completar su estudio por posibles causas neoplásicas.
Causas de Hemorragia Digestiva Baja Es arterial, suele ser indoloro, cesa espontáneamente en la mayoría de los casos. Los AINEs han sido implicados en este tipo de sangramiento. Angiodisplasias Isquémica Actínica Infecciosa Inducida por fármacos Inespecífica Enfermedad inflamatoria intestinal Se presenta con: Deposiciones con sangre, Diarrea, Tenesmo rectal , Síntomas sistémicos Sangramiento agudo o crónico asociado a cambio de hábito intestinal y presencia de mucosidad en la deposición Dolor abdominal, compromiso del estado general, baja de peso. Pueden presentarse como (en etapas iniciales suelen ser asintomáticas) Se asocia a deposiciones sanguinolentas La deposición podría ser de aspecto normal El examen proctológico puede ser diagnóstico Es recomendable hacer un estudio para descartar neoplasias
Origen alto (11%) Intestino delgado (9%) Otras causas. Lesiones isquémicas en el colon y ocasionalmente en el intestino delgado. Se presentan: o En pacientes añosos y ateroesclerosos o Asociado al uso de fármacos (estrógenos) o En valvulópatas o En pacientes debilitados, como manifestación de síndrome paraneoplásico o condiciones asociadas a trombofilia. o Asociados a cirugías complejas (aneurismas) o con circulación extracorpórea Pólipos y polipectomías Vasculitis (Panarteritis nodosa, Lupus, Schurg Strauss)
Divertículo de Meckel y pólipos juveniles junto con enfermedades inflamatorias (incluyendo la alergia a la leche de vaca) pueden ser considerados en lactantes y en casos pediátricos. Endometriosis Fístula aortoentérica Diagnóstico En la anamnesis se debe buscar: Magnitud y duración del sangramiento, presencia de dolor abdominal, fiebre, cirugía endoscópica previa, tenesmo rectal, antecedentes de enfermedad ulcerosa, EII, radiación del abdomen o pelvis, enfermedades hepáticas, 478
cardiopulmonar o renal, medicamentos consumidos, (incluso los automedicados), como anticoagulantes, AINEs y antibióticos. Debe interrogarse dirigidamente sobre molestias que pueden sugerir un infarto miocárdico, asociado a la pérdida hemática y de volumen o clínica de hipoperfusión en extremidades inferiores, especialmente en pacientes mayores o con antecedentes de patología cardiovascular. Se debe descartar arritmias o valvulopatías, buscar masas abdominales, dolor o signos de abdomen agudo, soplos abdominales, o signos cutáneos de radiación previa. Es importante la inspección anal, tacto rectal y anoscopía que muestren patología orificial. Pruebas Diagnósticas: Colonoscopía: es la prueba inicial por sensibilidad y potencial terapéutico. Debe realizarse precozmente. El problema es la limpieza del colon (solución de Polietilenglicol, más lavados intestinales) La sangre en el lumen suele tener un efecto laxante La visualización de sangre fresca o coágulos frescos en una determinada lesión, son diagnósticos. La presencia de una lesión sin estigmas de sangramiento debe hacer buscar una lesión concomitante proximal. La colonoscopía debe ser minuciosa, con exploración que incluya hasta el íleon terminal. La presencia de sangre fresca o coágulos frescos o adherentes, sugieren sangramiento en la zona o lesión encontrada (angiodisplasia, divertículo, pólipo, neoplasia). Identifica con facilidad EII, especialmente colitis ulcerosa y permite la toma de muestras para histología y cultivos específicos. En el 69-80% de los casos, la colonoscopía identifica el sitio de sangramiento. Pólipos: remoción completa. Divertículo sangrante: inyección de solución de epinefrina en el cuello del divertículo. Vaso sangrante: método seguro de coagulación (inyección submucosa de etanolamina o alcohol, etc), una endoligadura o un clip hemostático. Estos son útiles en angiodisplasias o lesiones actínicas. Arteriografía mesentérica selectiva cuando la colonoscopía no es diagnóstica, si la hemorragia es persistente o masiva (>0,5%ml/min) Tomografía computacional helicoidal: visualiza anomalías vasculares, para débitos< 0,07 ml/min Gammagrafía con hematíes marcados y con tecnecio 99 Cápsula endoscópica Enteroendoscopía Manejo Evaluar el estado hemodinámico, signos vasoconstricción periférica, nivel de conciencia Dieta absoluta Si hay alteración hemodinámica:
de
Hospitalización Vías venosas periféricas (y medir presión venosa central, si es necesario) Reposición de volemia, cuantificación volumen urinario, oxígeno si es necesario Transfusión sanguínea si hay shock o <8g/dl de hemoglobina o anemia en cardiópatas Obtención de analítica básica Puede usarse vasopresina en una solución con suero glucosado en una vía venosa periférica permita la detención de la hemorragia en un alto porcentaje y aunque su efecto es transitorio, ayuda a descubrir el origen. La dosis es de 0,2-0,4 U/min por 20 a 40 minutos. Uso con cautela: produce vasoconstricción en otros territorios Al comenzar el estudio diagnóstico que suele ser simultáneo con la estabilización, podría utilizarse Octeótrido® iv (Somatostatina), que disminuye 15% aproximadamente el flujo esplácnico, sin repercusión en otros órganos, y disminuye el sangramiento en casos severos, permitiendo la hemostasia o la disminución del sangramiento. Se sugieren dosis de 50 ug iv c/8 h o en bolus horarios. En pacientes estables o con sangramiento crónico se debe realizar un estudio etiológico El 75% de las hemorragias digestiva bajas cede espontáneamente Si hay recidiva por diverticulosis colónica hay que recurrir a cirugía Se solicitarán hemograma, electrolitos plasmáticos, N. ureico, creatinina, estudio de coagulación y tipificación de la sangre como laboratorio mínimo. Electrocardiograma en mayores de 50 años o con antecedentes cardíacos. Una vez estabilizado el paciente, el monitoreo debe ser continuo, ya que pueden presentar nuevos episodios de sangramiento considerable. Diagnóstico diferencial entre hemorragia digestiva alta y baja En alrededor de un 11% de los pacientes con hematoquezia, la fuente del sangramiento se encontraba en el tubo digestivo superior, especialmente si el paciente presentaba compromiso hemodinámico. La velocidad y cuantía del sangramiento alto hace aparecer como hematoquezia, con aumento del N. uréico o hiperbilirrubinemia. Una sonda nasogástrica (SNG), puede ser de utilidad, la obtención de líquido bilioso claro suele descartar un sangramiento activo alto, aunque si es distal al píloro puede aún no ser evidente a la SNG. En el caso de obtener sangre o coágulos con la SNG o persistencia razonable de la duda, se practicará un estudio endoscópico alto. No se debe realizar los estudios contrastados con bario pues invalidan la angiografía y endoscopía. UpToDate 2012
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Úlcera Péptica La úlcera péptica es una de las patologías prevalentes y uno de los motivos de consulta más frecuente en gastroenterología. Son defectos de la mucosa gastrointestinal, que se extienden más allá de la muscularis de la mucosa y se ubican en las zonas del tubo digestivo que están expuestas al ácido y a la pepsina. La úlcera duodenal es una enfermedad crónica y recidivante, localizada en la mayor parte de los casos en la
primera porción duodenal, siendo su prevalencia del 10% de la población, con alta recidiva sin tratamiento. La úlcera gástrica suele localizarse a nivel de la curvatura menor, siendo más frecuente en varones y hacia los 60 años. Suelen ser de mayor tamaño que el de las duodenales.
Etiopatogenia de la Úlcera Úlcera Duodenal Úlcera gástrica (Aumento de factores agresivos) (Disminución de factores defensivos) Helicobacter pylori Helicobacter pylori AINES AINES Factores genéticos (grupo sanguíneo O, varones blancos Idiopáticas (10%) HLA-B5) Mayor incidencia en: Insuficiencia Renal, Cirrosis Estrés fisiológico: Quemaduras, Traumas del SNC, alcohólica, Trasplante renal, Hiperparatiroidismo, Sepsis, Cirugía mayor Mastocitosis sistémica, EPOC Tabaquismo Clínica Síndrome Ulceroso: es lo más frecuente, pero no permite asegurar la presencia de una UGD ni descartar otras patologías lo que hace necesario realizar algún procedimiento diagnostico en la mayoría de los casos Tipo de dolor Localización Evolución temporal Factor predisponerte Factor atenuante Síntomas asociados
Urente Epigástrico (a veces con irradiación dorsal), ocurre 1-3 horas post prandial. Frecuentemente nocturne Ritmo y periodicidad Ayuno Ingesta de alimentos o antiácidos Pirosis (20-30 %) Náuseas y vómitos(por obstrucción) Baja de peso (úlcera gástrica)
Las manifestaciones atípicas son más frecuentes en niños, ancianos y usuarios de AINEs. Ante una clínica no sugerente se sospecha si existe: Antecedentes de UGD previa Antecedentes familiares de UD Uso crónico de AINEs. La HDA suele ser la primera manifestación en estos pacientes pues el efecto analgésico de los Aines puede suprimir los síntomas de la UGD y el efecto antiagregante plaquetario alteran la coagulación.
Epidemiología Etiopatogenia Presentación clínica Complicaciones Estudio Diagnóstico Diferencial Seguimiento
Úlcera Gástrica Más frecuente en mujeres mayores AINES, H. Pylori (70-80%) Síndrome ulceroso, baja de peso, anorexia Hemorragia digestive Endoscopía, biopsia (histología) Adenocarcinoma Linfoma Control endoscópico de cicatrización
Úlcera Duodenal Más frecuentes en hombres jóvenes H. Pylori (90-96%), AINES Síndrome ulceroso, vómito retencional Hemorragia digestiva, perforación, estenosis Endoscopía y detección H. pylori Linfoma (raro) Crohn duodenal (muy raro) Control clinic (no endoscópico)
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Diagnóstico Diferencial de Úlcera péptica Patología Síntomas Relevantes Cáncer gástrico Edad de comienzo, baja de peso Reflujo Gastroesofágico Pirosis predominante, síntomas empeoran post ingesta Dispepsia functional Dolor solo diurno, síntomas empeoran con la ingesta Síndrome intestino irritable Alteración del tránsito concomitante Colelitiasis sintomática Dolor en hipocondrio derecho, más intenso, post prandial Dispepsia asociada a medicamentos Dolor torácico Isquemia mesentérica Antecedentes y síntomas específicos Pancreatitis crónica Diagnóstico Radiografía con contraste baritado: detecta el 70-80% de las duodenales y el 80% de las gástricas, aumentando la sensibilidad con la técnica de doble contraste. Endoscopia: de elección; permite la visualización directa, la toma de biopsias e identifica las que son demasiado pequeñas o superficiales para detectarse por radiología. Ante toda úlcera se tomarán biopsias del antro para investigar la presencia de H. pylori, para valorar su erradicación. En el caso de úlcera gástrica siempre se deben tomar además biopsias de los bordes de la lesión y una muestra de cepillado del centro para descartar malignidad. En el caso de ulcus duodenal que ya ha sido diagnosticado con bario, podemos evitar la realización de la endoscopia. Detección Helicobacter Pylori Métodos invasivos (biopsia): Test ureasa rápida: Sencilla, falsos (-) con el uso reciente de IBP, antibióticos o compuestos de Bismuto Histología Cultivo: Requiere tiempo y dinero Permite valorar antibiograma No invasivas Test del aliento C13: sencillo, rápido, útil para seguimiento, falsos negativos con la toma de IBP o ATBs Serología anti Helicobacter Pylori: Sólo para estudios epidemiológicos Gastrinemia. Indicada ante sospecha de gastrónoma: úlcera post-bulbar, úlceras múltiples, diarrea asociada, úlcera refractaria o recurrente a pesar de erradicación de H. pylori y suspensión de AINEs, pliegues gástricos gigante, neoplasia endocrina asociado.
Hemorragia digestiva alta Penetración Perforación
Estenosis pilórica o bulbar (Síndrome pilórico)
Complicaciones de las Úlceras gastroduodenal 10%, puede ser la primera manifestación, especialmente por AINES, más frecuente sobre 50 años. Más en úlceras gástricas Más frecuente en úlceras de pared duodenal posterior, penetran al páncreas, pudiendo aumentar la amilasa, tratamiento quirúrgico. 5-10%, se perforan las úlceras de la pared anterior del duodeno, la de la úlcera gástrica tiene mayor mortalidad. Clínica: dolor epigástrico súbito, intenso, que se extiende a todo el abdomen (peritonitis química producida por el ácido), aparece un “abdomen en tabla” a la exploración, pérdida de la matidez hepática fisiológica. Radiografía de tórax en bipedestación o de abdomen en decúbito lateral con rayo horizontal para observar el neumoperitoneo (visible en el 75%), TC. Si el diagnóstico es dudoso, puede hacerse un estudio gastroduodenal con contraste hidrosoluble. El tratamiento generalmente es Quirúrgico. Se produce en el 2-4% de las úlceras duodenales y el 80% de los casos de obstrucción gástrica se deben a úlceras duodenales crónicas. Clínica: pérdida de peso y sensación de plenitud gástrica precoz durante meses, vómitos. El diagnóstico definitivo lo da la endoscopia y el tratamiento es quirúrgico, aunque algunos pacientes responden bien a las dilataciones repetidas.
Tratamiento Es conveniente que el paciente evite la cafeína, cigarrillo, licores y AINES. a.- Antagonistas de receptores H2 de la Histamina 481
Inhiben la secreción gástrica y promueven la cicatrización. Ranitidina 150 mg cada 12 horas o 300 mg en la noche. Famotidina 20 mg cada 12 horas o 40 mg en la noche. El más potente. b.- bloquadores de la bomba de protones Omeprazol 20 mg/día por 4 semanas Esomeprazol 20 mg/día por 4 semanas (Nexium) c.- Citoprotectores - Sucralfato: sal de sacarosa que se une a proteínas tisulares y las protege de la acción péptica Erradicación de Helicobacter Pylori Acelera la curación de la UP Disminuye la recidiva ulcerosa (altera la historia natural) y disminuye la incidencia de complicaciones de la UP Indicado en: úlcera péptica, gastritis atrófica, linfoma MALT, y tras gastrectomía parcial por cáncer gástrico con evidencia de infección por HP, en familiares de 1° de un paciente con cáncer gástrico
Triple terapia Omeprazol 20 mg Claritromicina 500 mg Amoxicilina 1 gramo Todos cada 12 horas Por 7 a 10 días Eficacia: 90%
Fármacos para la úlcera gastroduodenal Cuádruple terapia Si no hay resultado… Si falla la triple y ha habido buen Alternativa cumplimiento del tratamiento: Levofloxacino 250 mg c/12 hrs Omeprazol 20 mg c/12 hrs Amoxicilina 1g c/12 hrs tetraciclina 500 mg c/6 hrs IBP Bismuto 525 mg c/6 hrs Metronidazol 250 mg c/6 hrs+ Biopsiar y cultivar Helicobacter Pylori para tratar según antibiograma. Causas recidiva: persistencia del HP, uso de AINEs, tabaco, alcohol.
Otros inhibidores de bomba de protones: Esomeprazol 40 mg/día, Lanzoprasol 30 mg c/12 hrs
Alternativas farmacológicas con los combinados (costo aprox $20000) Ulcratex ® : (Esomeprezol + Amoxicilina 500 mg + Claritromicina 500 mg) trae 14 dosis. (2 A + 1 C + 1E) Zomel ®: (Esomeprazol + Amoxicilina 1g + Claritromicina 500 mg) trae 20 dosis Confirmación erradicación Recomendable en todos los casos y obligatoria en casos de úlcera con hemorragia digestiva alta. Se debe realizar no antes del mes de la erradicación: Test del aliento: de elección tanto en UG como en UD Endoscopia y test ureasa: en las úlceras gástricas Test de determinación de antígenos de HP en heces Úlcera refractaria: aquella que no ha cicatrizado en 8 semanas (duodenal) o tras 12 de tratamiento médico correcto (gástrica). Representa al 5-10% de las úlceras pépticas. El diagnóstico siempre es endoscópico. Factores que contribuyentes: incumplimiento del tratamiento, AINEs, tabaco, estados de hipersecreción gástrica, diagnóstico incorrecto (tumor, Crohn, amiloidosis). La mayoría de los pacientes con úlcera refractaria están infectados por H. pylori Recomendaciones de tratamiento médico de la úlcera péptica Pacientes con UP H. pylori + La úlcera gástrica cicatriza más lentamente que la duodenal, con menor índice de respuesta. Tratamiento erradicador + Controles endoscópicos: Úlcera gástrica: 4 semanas. Si no se reduce al 50%, biopsia para descartar malignidad 12 semanas. Si no hay cicatrización, valorar cirugía para tratamiento y para descartar cáncer Úlcera duodenal: no es necesario comprobar la cicatrización tras la erradicación.
Pacientes con UP H. pylori Anti-H2 durante 6 semanas (UD) u 8 semanas (UG) o IBP durante 4 semanas (UD) o 6 semanas (UG) Mismos controles endoscópicos que en los HP positivos. No confundir el tratamiento de la úlcera con el tratamiento del Helicobacter.
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Se practicará un test de C13 a las 4 semanas de finalizado el tratamiento erradicador para comprobar erradicación. Tratamiento de mantención de la úlcera péptica (IBP o anti-H2 a mitad de dosis) En pacientes H. pylori - con alto riesgo de recidiva ulcerosa: recidivas frecuentes, complicaciones previas, necesidad de tratamiento con AINE o anticoagulantes o enfermedades concomitantes. Se realiza al menos 1 año. Cirugía indicada en: HDA no controlada mediante terapia endoscópica (indicación más frecuente) Perforación Estenosis sintomática luego de erradicación de H.pylori. UG refractaria (sospecha de neoplasia) CTO 7° UpToDate 2012
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Enfermedades Esofágicas REFLUJO GASTROESFÁGICO (RGE) Patología común, según el consenso de Montral es la condición que se desarrolla cuando el reflujo de contenido gástrico causa síntomas y/o complicaciones. Etiopatogenia del Reflujo Gastroesofágico Trastornos de Alteraciones del peristaltismo cuerpo esofágico Trastornos del Con la debilidad del esfínter se produce EEI reflujo cuando sube la presión intraabdominal. (25%) Aumento de las relajaciones espontáneas (transitorias) del esfínter esofágico inferior (75%) Debe haber además una relajación simultánea del diafragma Crural: el estímulo parece originarse en el Tronco Encefálico (nervio Vago óxido nítrico). Trastornos de Vaciamiento gástrico enlentecido Estómago Después de la resección quirúrgica de la parte distal del estómago o del estómago entero, el contenido del intestino delgado puede pasar al esófago y causar lesiones graves en la pared esofágica. Hernia Hiatal: El estómago se sitúa normalmente debajo del diafragma y por término medio el 60% del EEI está en el abdomen. Si la presión intraabdominal sube, se cierra el EEI con más fuerza por compresión extrínseca de la parte intraabdominal. Es una defensa suplementaria contra el reflujo cuando aumenta la presión intraabdominal. Pero este mecanismo sólo funciona cuando el estómago se encuentra en una posición normal, es decir, esto no sucede en caso de Hernia hiatal. Además hay indicios de que una Hernia hiatal puede causar otros trastornos secundarios en el funcionamiento del EEI: impide el clearance del ácido desde el esófago aumento de la presión intraabdominal atrapa ácido entre el EEI y el diafragma crural
dilatación del diafragma crural que ya no funciona como esfínter Clínica Síntomas típicos o Pirosis o Regurgitación Síntomas atípicos o Dolor epigástrico o torácico o Odinofagia o Síntomas extraesofágicos Dolor faringeo Otalgia “Carraspera” Disfonía Tos crónica o nocturna Asma Caries, erosiones dentales Ronquido Asfixia nocturna Neumopatías a repetición Son síntomas de alarma: Disfagia Síntomas nocturnos Anemia Baja de peso Inicio en menores de 25 o mayores de 45 años Estos síntomas pueden hacer pensar en una posible complicación o riesgo de neoplasia, por lo tanto es más importante realizar estudios complementarios como EDA.
Diagnóstico En la mayoría de los pacientes no se requeiere más que la historia clínica para hacer el diagnóstico. En los exámenes destaca la endoscopia digestiva alta para ver la mucosa, es necesaria para evaluar la esofagitis. Puede diagnostica complicaciones, pero si es normal no descarta la RGE. Otros estudio: Test de inhibidores de la bomba de protones: es la administración de omeprazol 60 mg/día por 1 a 4 semanas esperando respuesta sintomática. La pHmetría de 24 horas: indicada en ausencia de cuadro clínico característico, resistencia al tratamiento
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farmacológico, estudio preoperatorio. Es el gold estándar en el diagnóstico de RGE. Mide el tiempo total de pH bajo 4, permite relación de síntomas y episodios de RGE y posiciones o momentos en los que aparece. (S 77-100%, E 85-100%) Manometría esofágica Radiología con bario Cintigrafía
Tratamiento Modificación de estilos de vida (siempre) Evitar comidas 2 horas antes de acostarse Levantar cabecera 15 a 20 cms Evitar comidas grasas, “aliños” y menta Dejar tabaquismo Mantener peso normal o bajar de peso Evitar alcohol Evitar ACO, bloqueadores de calcio y anticolinérgicos
Le terapia médica con IBP tiene una efectividad de 80 a 90% a largo plazo en el control de los síntomas. Tratamiento quirúrgico de la esofagitis: Indicaciones 1. Falla de manejo médico 2. Optar por cirugía pese a éxito terapia médica 3. Complicaciones como Esófago de Barret o Estenosis 4. Manifestaciones extraesofágicas La técnica aplicada es la fundoplicatura de Nissen Rosseti. El 93% de los pacientes estará libre de síntomas 1 año después, solo 3% requerirá terapia médica adicional. Sus complicaciones pueden ser perforación, neumotórax, trauma hepático o esplénico.
Farmacoterapia Podemos utilizar un antagonistas H2 en la RGE leve (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina y Nizatidina) o un inhibidor de la bomba H+/K+ ATPasa (Omeprazol) que son seguros, cómodos, casi sin efectos colaterales pero con recurrencia al suspender y de mayor costo. Los procinéticos tienen una eficacia marginal. La dosis debe estar relacionada con la gravedad del RGE puede ir desde media dosis hasta la utilización de IBP en 2 dosis asociandolo a bloquedor H2 nocturno.
TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS Funcionalmente el esófago puede ser dividido en 3 zonas: esfinter esofágico superior, cuerpo esofágico y esfinter esofágico inferior que está conformado enteramente de musculatura lisa. El EES es voluntario y en reposo está tonicamente cerrado por una descarga excitatoria central continua, cuando se deglute en la fase orofaringea, disminuye su presión por cese de la descarga excitatoria. El cuerpo del esófago posee peristalsis. Hay 2 tipos de actividad peristaltica, la primaria (coordinada por el acto de tragar) y secundaria (por distensión del esófago). El EEI tiene 2 componentes, por musculatura lisa (intrínseco) y por musculo estriado (extrínseco formado por la crura diafragmática) Se define como transtornos motores esofágicos aquellas condiciones en las cuales la motilidad del esófago difiere significativamente de las variaciones convencionales aceptadas. Clasificación 1.- Debido a una inadecuada relajación de EEI - Acalasia
2.- Debido a contracciones incoordinadas - Espasmo Esofágico difuso 3.- Secundario a hipercontracción -Esófago en cascanueces 4.- Secundario a hipercontracción - Motilidad esofágica inefectiva ACALASIA
“falla en la relajación”. Su causa primaria es desconocida (se han propuesto factores hereditarios, degenerativos, autoinmunes e infecciosos) Clínica - Disfagia para sólidos y líquidos - Regurgitación de comida - Dolor torácico - Pirosis: por la producción de ácido láctico a partir de la comida retenida, ingesta de sustancias ácidas o bebidas carbonatadas, pues no hay un componente de reflujo. - Baja de peso en casos avanzados 485
Diagnóstico El examen de elección es el estudio radiológico con bario. Hay un esófago dilatado que termina en forma de pico de pájaro con bordes regulares. Se confirma con manometría esofágica en la que se observa relajación incompleta del EEI, Aperistalsis del cuerpo esofágico o contracciones simultáneas de mayor intensidad (acalasia vigorosa) La endoscopia solo se recomienda para descartar la neoplasia Tratamiento No hay tratamiento para reestablecer la actividad de este esófago, por lo que solo se limita a reducir el gradiente de presión del EEI, facilitar el vaciamiento del esófago por gravedad y eventualmente prevenir el desarrollo de megaesófago. Hay 3 opciones 1.- Dilatación pneumática, efectiva por largo tiempo (72% a 5 años) 2.- Cirugía, miotomia anterior a través del EEI (Miotomía de Heller) que puede ser laparoscópica (Efectiva en 85% a 5 años), puede asociarse a RGE, hay que prevenirlo. 3.- Toxina botulínica por via endoscopica en EEI (50% recurre en 6 meses). Se reserva en paciente mayores y para evitar la cirugía.
Clinica Los síntomas más frecuentes son el dolor torácico recurrente y la disfagia. El dolor es variable en cuanto a su frecuencia, intensidad y localización. Se puede parecer a un angor e incluso puede responder a la nitroglicerina, rara vez se relaciona al ejercicio. La disfagia es intermitente, no progresiva, asociada a líquidos y sólidos. Puede ser precipitada por stress, líquidos, temperaturas extremas o comer muy rápido. Diagnóstico Se diagnostica por manometría esofágica en la cual se observa la presencia de 20% o más contracciones simultáneas en cuerpo esofágico, alteradas con contracciones peristálticas normales. Las contracciones simultáneas deber tener amplitud igual o mayor a 30 mmHg. El estudio radiológico son variables, muchas veces son normales. 20-50% estan relacionados a RGE. Tratamiento El reflujo debe ser tratado en forma intensiva si se asocia a EED. Los nitratos, bloqueadores de canales de calcio y anticolinérgicos han sido utilizados con escasos resultados.
ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
ESOFAGO EN CASCANUECES
Se caracteriza por peristalsis normal intermitente interrumpida por contracciones simultáneas. Es un desorden en general infrecuente. Su causa es desconocida. Puede observarse a cualquier edad, aunque en general se ve sobre los 50 años, se ha descrito asociación familiar.
Contracciones esofágicas de gran amplitud. Su diagnóstico es manométrico. El tratamiento es similar a EED, sus resultados no son del todo predecibles. www.basesmedicina.cl TME
CANCER ESOFAGICO 5ta causa de muerte por cáncer en el hombre y la 7ma en mujeres. Tiene mal pronóstico, la sobre vida global a 5 años va de 5 a 35%. Generalmente es una consulta tardía porque el síntoma principal es la Disfagia y solo aparece en cáncer avanzado. Factores condicionantes Compuestos nitrosos. Consumo de Alcohol y tabaco. Consumo excesivo de alimentos condimentados. Consumo de alimentos calientes Patologías asociadas. Síndrome de Barrett. La esofagitis crónica por reflujo conlleva cambios inflamatorios crónicos, metaplasia columnar, luego áreas de displasia y la aparición de adenocarcinoma de Barrett, localizado generalmente en el tercio inferior del esófago. El riesgo de
carcinogénesis en epitelio de Barrett es 30-40 veces mayor que para la población en general. Acalasia Esofagitis cáustica Clínica Generalmente son pacientes entre 60 y 70 años que presentan: Disfagia Lógica. Moderada y grave en la mayor cantidad de los pacientes. Incluso pueden llegar a Afagia. Baja de peso. Hemorragia digestiva y dolor no son frecuentes pero se pueden ver. Anemia.
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Entonces un paciente con disfagia, baja de peso, anémico y edad avanzada, de la 7ª región, rural, de inmediato se debe sospechar un cáncer de esófago. Diagnóstico Radiología Baritada: En caso de lesiones avanzadas, permite el diagnóstico diferencial con acalasia, estenosis benigna, candidiasis esofágica entre otros. Si se encuentra una fístula esofagobronquial, es indicativa de enfermedad avanzada irresecable. Endoscopía digestiva alta: estudio de elección con el que se puede objetivas ubicación, tamaño y grado de obstrucción. También debe evaluarse el estómago porque puede verse comprometido TAC: es útil para objetivar la extensión. Es importante la función respiratoria: Rx tórax, espirometría, gases arteriales, función cardiovascular, ECG si es cardiópata Etapificación Fundamentales son Rx de tórax, TAC de tórax y Broncoscopía (si está invadida la via aérea se contraindica la radioterapia pues provoca fístula esofagobronquial) También es importante la ECO abdominal y TAC, buscando metástasis a nivel hepático y compromiso ganglionar perigástrico
T1: Tumor invade lámina propia; < 5 cm de longitud; no es circunferencial. T2: Tumor invade muscularis propia; < 5 cm de longitud; es circunferencias; produce obstrucción. T3: Tumor invade adventicia; > 5 cm de longitud; es circunferencial; produce obstrucción. T4: Tumor invade estructuras vecinas. Tratamiento Lo más importante es que estos pacientes puedan deglutir El tratamiento es complejo y multidisciplinario, el que está basado principalmente en la cirugía, en la Radioterapia (RT) y Quimioterapia (QT). Manejo preoperatorio La nutrición es muy importante en la preparación perioperatoria pues son hipercatabólicos, se espera que la albúmina esté a un nivel de 3 o 3,5, pues posteriormente se seguirá deteriorando. Proteger del riesgo de TVP y TEP Profilaxis ATB Sonda vesical si la cirugía va a ser prolongada, se usa para evaluar función renal Preveer problemas respiratorios en el paciente Postcirugía.
T0: Sin evidencia de tumor. Tis: Carcinoma in situ.
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Patología Biliar La colelitiasis es una enfermedad alta prevalencia y de alto costo para los sistemas de salud. En Chile, esta corresponde a un tercio de las intervenciones quirúrgicas anuales. Las prevalencias más altas se observan en poblaciones latinas con ancestro amerindio, siendo particularmente frecuente en nuestro país. Factores de riesgo 1. Factores de riesgo no modificables: Edad Se xo femenino Factores genético-raciales (mapuche) 2. Factores de riesgo potencialmente modificables: Obesidad Embarazo lípidos séricos Factores dietéticos Diabetes Mellitus, drogas, hipolipemiantes (fibrato). Clínica Hay estado asintomático, sintomático y la etapa de complicaciones
Colelitiasis Asintomática La mayoría de los pacientes con colelitiasis no tienen síntomas y a su vez, muchos pacientes portadores de litiasis vesicular pueden tener síntomas digestivos no atribuibles a esta enfermedad, sino que a otras enfermedades digestivas crónicas altamente prevalentes (litiasis asintomática en pacientes sintomáticos). Colelitiasis sintomática no complicada (cólico biliar simple)
El único síntoma específico atribuible a colelitiasis es lo que denominamos “cólico biliar”. El cólico biliar simple es aquella crisis de dolor abdominal de al menos 30 minutos hasta 4 horas de duración, caracterizado por localización en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que puede irradiarse al dorso derecho; respecto de la intensidad, al menos un ataque debe tener el antecedente de haber sido intenso limitando la actividad, produciendo dificultad respiratoria o requiriendo drogas analgésicas. Generalmente, se asocia a vómitos que no alivian las molestias y el tercer aspecto es la temporalidad, apareciendo 1 a 3 horas después de una comida copiosa o en la noche. Tratamiento Colelitiasis asintomática En Chile, la tasa de conversión de asintomáticos a sintomáticos o complicaciones es de aproximadamente un 5% anual, con una evolución más “agresiva” que en países de baja prevalencia. Esto permitiría apoyar una conducta más proclive a la colecistectomía profiláctica en sujetos asintomáticos. Esta tendencia se ve reforzada por la alta prevalencia de cáncer vesicular en nuestra población. Sin embargo, nuestra realidad epidemiológica nos indica que, por ahora, los esfuerzos en nuestro país deben estar centrados en solucionar primero oportunamente el problema de todos los litiásicos sintomáticos. Colelitiasis sintomática no complicada. Una vez presentado un cólico biliar simple existe un 60-70% de probabilidades que recurra en el futuro próximo (2 años). A su vez, la probabilidad que se convierta en un cólico biliar complicado es 1-5% por año. La colecistectomía electiva, generalmente laparoscópica, es el único tratamiento definitivo.
COLEDOCOLITIASIS Cálculos en el colédoco, la complicación de la coledocolitiasis es la colangitis. Factores de riesgo Sexo femenino Ser chilena Alcohol Edad Obesidad ACO orales Estrógenos Antecedentes familiares Multíparas
Fisiopatología La mayoría de los cálculos son mixtos o de colesterol, se forman en la vesícula y migran al colédoco. Los originarios del colédoco son pigmentarios (bilirrubinato cálcico) y aparecen en anemias hemolíticas crónicas, colangitis crónica, dilatación crónica de la vía biliar. Clínica La forma clásica de presentación de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia, coluria y fiebre. Pero esto corresponde solamente a un tercio de los pacientes.
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La presencia de ictericia asociada a dolor abdominal tipo cólico debe hacer pensar, como primera posibilidad, obstrucción de la vía biliar. Diagnóstico Perfil bioquímico: bilirrubina entre 5-15 mg/dl, esta ictericia en el paciente es fluctuante. Fosfatasas alcalinas elevadas y transaminasas elevadas entre 2-10 veces (cercanos a 500 U/L) Ecografía abdominal: no siempre logra ver los cálculos en la via biliar, hay que sospechar coledocolitiasis en un paciente con la clínica característica y via biliar de tamaño superior a 8 mm. Colangioresonancia (más sensible que la ecografía). Permite ver en forma más definida la localización de los cálculos Ultrasonografía endoscópica o ecoendoscopia (lo más sensible; detecta cálculos hasta de 2 mm). Lo mejor es la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), puesto que permite también realizar maniobras terapéuticas (esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos).
Tratamiento Dos opciones - Cirugía de entrada: Colecistectomía (abierta o laparoscópica) + coledocostomía (con o sin colangiografía intraoperatoria) Se deja un tubo de drenaje en T de Kehr que se retirará en 4 semanas, antes de retirarlo, se debe realizar una colangiografía por sonda T. Si el colédoco está muy dilatado se practica una colédoco-duodenostomía o una colédoco- yeyunostomía, sin dejar sonda T. - CPRE con esfinterotomía endoscópica seguida de extracción de cálculo: Se considera de primera elección en todos los pacientes (antes que la cirugía), por ser menos agresiva y se ha de hacer en las primeras 24 horas. La colecistectomía se deberá realizar posteriormente, pero no muy alejada en el tiempo, ojalá antes de dar de alta el paciente pues dejar la vesícula biliar aumenta el riesgo de recurrencias. La CPRE también es la primera elección en pacientes colecistectomizados con coledocolitiasis residual y en pancreatitis agudas litiásicas graves.
COLANGITIS Infección de la vía biliar grave por: Obstrucción benigna: litiasis en la vía biliar, estenosis postquirúrgica, pancreatitis crónica, quistes coledocales, divertículos duodenales, parásitos. Obstrucción maligna: tumores de vía biliar o de ampolla de Vater, cáncer de cabeza de páncreas. Entrada retrógrada de gérmenes desde el duodeno (colangitis ascendente): post-esfinterotomías endoscópicas o postderivaciones biliodigestivas. La vía de entrada de la infección más frecuente es por vía portal. Los microorganismos que se cultivan más a menudo en la bilis de pacientes con colangitis incluyen E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis y Bacteroides fragilis Clínica Tríada de Charcot: fiebre intermitente, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Se puede agregar compromiso de conciencia e hipotensión lo que conforma la Pentada de Reynolds. En pacientes >70 años puede cursar de forma muy agresiva, originando una colangitis supurada o aguda tóxica con shock séptico. Estudio El diagnóstico (por lo menos la sospecha) de colangitis debe ser clínico, los exámenes son solo un apoyo o pueden ser utilizados para realizar el diagnóstico.
Son comunes la leucocitosis, hiperbilirrubinemia y aumento de la FA y las transaminasas. Es útil la ecografía abdominal si no se conocen de forma previa cálculos biliares en la vesícula biliar ya que revela la presencia de cálculos en la vesícula biliar, conductos dilatados y tal vez señala el sitio de obstrucción, pero no dilucida la causa. La prueba diagnóstica es la colangiografía retrograda endoscópica que también es útil para descomprimir la via biliar. Cuando no se dispone de CPRE está indicada una colangiografía trashepática percutánea. El estudio con TAC y RM delinean masas pancreáticas y periampollares, si existen, además de dilatación ductal. Tratamiento El tratamiento inicial de la colangitis es de urgencia, se debe realizar una reanimación de este paciente (A-B-C) y una derivación oportuna, si es que es necesaria, a un centro que cuente con UCI y Cirujanos. Se recomienda dejarlos con régimen cero, monitoreo hemodinámico y Sonda Folley para detectar repercusiones sistémicas que obliguen al uso de sustancias vasoactivas. Se deben agregar antibióticos endovenosos, puede ser útil iniciar con Ceftriaxona 1 g cada 12 horas asociada a Metronidazol 500 mg cada 8 horas endovenosos (otros esquemas pueden incluir clindamicina o ampicilinasulbactam)
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Es necesario drenar el conduccto biliar obstruido tan pronto se estabilice el paciente. Con la administración de antibióticos y las medidas de sostén, la mayor parte de las colangitis evolucionan favorablemente dentro de las primeras 24 a 48 horas, pero en los casos que no responden o que inicialmente se
presentan con un cuadro grave (repercusión sistémica con confusión mental o shock) se deberá pensar en la descompresión biliar inmediata. La tasa de mortalidad total de la colangitis aguda es de un 5%.
COLECISTITIS AGUDA Inflamación aguda de la pared vesicular incluída la mucosa. El 90- 95% de los pacientes tiene colelitiasis y el resto presenta colelitiasis alitiásica La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patología biliar previa (80%), o ser la primera manifestación de ésta (20%). La inflamación aguda de la pared vesicular suele presentarse tras la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. La respuesta inflamatoria puede desencadenarse por tres factores: 1) inflamación mecánica producida por el aumento de la presión intraluminal y la distensión, con la subsiguiente isquemia de la mucosa y de la pared vesicular. 2) inflamación química originada por la liberación de lisolecitina (debida a la acción de la fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y por otros factores hísticos locales. 3) inflamación bacteriana, que puede intervenir en 50 a 85% de los pacientes con colecistitis aguda. Los microorganismos identificados con mayor frecuencia en los cultivos de la bilis de estos pacientes son Escherichia coli y especies de Klebsiella, Streptococcus y Clostridium. Clínica Suele iniciarse con dolor similar al cólico biliar simple. Con el curso de las horas el proceso inflamatorio iniciado por la obstrucción del cístico puede llegar a comprometer toda la pared vesicular y el peritoneo parietal con: Prolongación del dolor por más de 4 horas, puede durar hasta varios días Puede ceder parcial y transitoriamente con analgésico Con frecuencia se acompaña de vómitos, escalofríos y fiebre Ocasionalmente el dolor puede ser más intenso en el dorso y fosa lumbar derecha con irradiación al hombro del mismo lado Puede haber coluria e ictericia (bilirrubinemia > 4 mg/dl, en un 25% de los casos) y elevación moderada de las transaminasas y fosfatasas alcalinas, aún si no hay coledocolitiasis. Leucocitosis (10.000- 15.000) con desviación a la izquierda En la exploración física: Dolor a la palpación superficial en el hipocondrio derecho Tope inspiratorio (signo de Murphy) Resistencia muscular
Puede haber masa palpable Evolución Alrededor de 75% de los pacientes sometidos a tratamiento médico experimentan remisión de los síntomas agudos al cabo de 2 a 7 días tras la hospitalización. En el 25% restante aparece alguna complicación de la colecistitis a pesar del tratamiento conservador. En este caso hay que proceder rápidamente a la intervención quirúrgica precoz. Alrededor de la cuarta parte de los pacientes que experimentaron remisión de los síntomas sufren una recidiva de la colecistitis antes de que transcurra un año. Complicaciones 1) Síndrome de Mirizzi o fístula colecistobiliar: es raro. El cálculo se impacta en el conducto cístico o el cuello de la vesícula, comprimiendo el colédoco, obstryéndólo y provocando ictericia. Se da en 0,7 % a un 1,4 % de los pacientes sometidos a cirugía biliar, generalmente se diagnostica cuando se está operando, es muy raro diagnosticarlo antes. Su tratamiento es quirúrgico con colecistectomía y reparación de la via biliar afectada. En el Síndrome de Mirizzi tipo III es necesario hacer una colecistecomía parcial para poder reparar la via biliar. Clasificación de Csendes para el Sd. De Mirizzi Tipo I Sólo compresión extrínseca de la vía biliar por un cálculo enclavado en el bacinete, o en el cístico. Tipo II Una fístula colecistobiliar que compromete hasta 1/3 de la circunferencia del conducto biliar Tipo III Una fístula colecistobiliar que compromete 2/3 de la circunferencia del conducto biliar. Tipo IV Una fístula colecistobiliar con destrucción completa de la pared del conducto biliar principal. 2) Empiema vesicular: suele ser consecuencia de la sobreinfección de la bilis estancada por una bacteria piógena. La clínica es similar a la de la colangitis, con fiebre elevada, dolor intenso en el hipocondrio derecho, marcada leucocitosis y, a menudo, postración. Hay un riesgo elevado de sepsis por gramnegativos o perforación vesicular. 490
Tratamiento: intervención quirúrgica urgente con cobertura antibiótica en cuanto se sospeche el diagnóstico. 3) Hidrops vesicular: se produce por la obstrucción prolongada del conducto cístico. La luz de la vesícula obstruida se distiende de manera gradual, ya sea por la acumulación de moco (mucocele) o de un trasudado líquido (hidropesía) producidos por las células del epitelio de la mucosa. La exploración física muestra una masa visible, fácilmente palpable e indolora en el hipocondrio derecho. El paciente con hidropesía vesicular suele estar asintomático, aunque también puede presentar dolor crónico en el hipocondrio derecho. Tratamiento: está indicada la colecistectomía por el riesgo de complicación con empiema, perforación o gangrena. 4) Gangrena y perforación vesicular: se deben a isquemia y necrosis de la pared. Suelen ser consecuencia de distensión de la vesícula, vasculitis, diabetes mellitus, empiema o torsión que origina oclusión arterial. A menudo la gangrena facilita la perforación de la vesícula, pero esta puede aparecer sobre una colecistitis crónica sin signos de alarma. Casi siempre las perforaciones localizadas son limitadas por el epiplón o por adherencias generadas por episodios recurrentes de inflamación de la vesícula. La sobreinfección bacteriana del contenido extravasado de la vesícula induce la formación de abscesos. El mejor tratamiento en la mayoría de los pacientes es la colecistectomía, pero algunos sujetos gravemente enfermos pueden controlarse con colecistostomía y drenaje del absceso. La perforación libre es menos frecuente, pero tiene una tasa de mortalidad aproximada de 30%. Estos pacientes pueden experimentar un alivio brusco pero transitorio del dolor en el hipocondrio derecho cuando se descomprime la vesícula distendida, seguido de signos de peritonitis generalizada 5) Fístulas colecistoentéricas: un cálculo horada la pared de la vesícula y el órgano adyacente. Es una complicación poco frecuente, 2-8% de los pacientes con patología biliar. Puede darse como una presentación crónica o una aguda. Las fístulas del duodeno son las más frecuentes, seguidas por las del colon, el estómago o el yeyuno, la pared abdominal y la pelvis renal. Las fístulas colecistoentéricas asintomáticas pueden diagnosticarse en ocasiones al detectar gas en el árbol biliar (aerobilia) en radiografías simples de abdomen. Los estudios con contraste de bario o la endoscopia del tubo digestivo superior o del colon pueden poner de manifiesto la fístula. Tratamiento en los pacientes sintomáticos: colecistectomía, con exploración del conducto colédoco y cierre del trayecto fistuloso. 6) Íleo biliar: obstrucción intestinal mecánica intermitente causada por el paso de un gran cálculo biliar a la luz intestinal. El cálculo suele pasar al duodeno por una fístula colecistoentérica. El lugar de la obstrucción por el cálculo
impactado suele ser la válvula ileocecal. La mayoría de los pacientes no refieren antecedentes de síntomas biliares ni manifiestan alteraciones sugerentes de colecistitis o fistulización. Se considera que los cálculos de gran tamaño (mayores de 2.5 cm de diámetro) predisponen a la formación de fístulas debido a la erosión gradual del fondo vesicular. Confirmación diagnóstica: radiografía simple de abdomen, estudio gastrointestinal con bario. Tratamiento: laparotomía con extracción del cálculo (o propulsión de éste hacia el colon). Debe realizarse también la evacuación de los cálculos de gran tamaño que contenga la vesícula. Diagnóstico El diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. En la eco se visualiza una vesícula litiásica, distendida, de paredes engrosadas (>4mm), con un cálculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared. Estudio Hemograma: leucocitosis (10000-15000 con desviación a la izquierda) Bioquímico: bilirrubina (5 mg/dl aprox.) y algunas veces BUN elevado por deshidratación. La amilasa sérica se eleva pero no más de 1000 U/L Ecotomografía abdominal: gold estándar, se ve bastante bien la vesícula y vía biliar Tratamiento Si hay sospecha de colecistitis aguda se debe hospitalizar. Se recomienda el uso de antibióticos aunque no haya signos de infección El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía. La indicación quirúrgica no es urgente: se debe completar la evaluación del paciente, iniciar tratamiento antibiótico y lograr una adecuada hidratación. Sin embargo, no se debe dejar pasar más tiempo del estrictamente necesario, sobre todo en pacientes con signos de gangrena vesicular, con patología grave asociada (diabetes mellitus, uso de corticoides, inmunodeprimidos). En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera prudente realizar una colecistostomía, procedimiento que incluso puede ser llevado a cabo con anestesia local o por vía percutánea guiada por ecografía. En los pacientes que presentan alteraciones anatómicas importantes, que dificultan técnicamente la colecistectomía debido al compromiso inflamatorio de la vesícula, se puede aconsejar la colecistectomía parcial o la colecistostomía. COLECISTITIS ALITIÁSICA
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En 5 a 10% de pacientes con colecistitis aguda no se detecta en la intervención quirúrgica obstrucción del conducto cístico por un cálculo. En más de la mitad de estos casos no se encuentra ninguna explicación para esta inflamación alitiásica. Factores desencadenantes de colecistitis alitiásica - Traumatismos o quemaduras greves - Puerperio de un parto prolongado - Postoperatorio de intervenviones ortopédicas o de otro tipo que no involucren la vía biliar - Hiperalimentación parenteral prolongada - Vasculitis - Adenoma obstructivo de la vesícula - Diabetes mellitus - Torsión de vesícula - Infecciones bacterianas inusuales (Leptospira, Streptococcus, Salmonella o Vibrio cholerae) - En sarcoidosis, enfermedades cardiovasculares, tuberculosis, sífilis, actinomicosis - Infestaciones parasitarias vasculares Aunque las manifestaciones clínicas de la colecistitis alitiásica son indiferenciables de las de la colecistitis con cálculos, el cuadro de una enfermedad grave subyacente complicada con inflamación aguda de la vesícula es característico de la enfermedad alitiásica.
La ecografía, el TAC y los estudios gammagráficos muestran una vesícula grande, tensa y estática, sin cálculos y con vaciamiento deficiente por períodos largos, pueden ser útiles para el diagnóstico en algunos casos. La frecuencia de complicaciones en la colecistitis alitiásica es mayor que en la litiásica. El éxito del tratamiento de la colecistitis alitiásica aguda depende sobre todo del diagnóstico y la intervención quirúrgica precoces, prestando especial atención a los cuidados posoperatorios. Colecistitis enfisematosa Es colecistitis aguda seguida de isquemia o gangrena de la pared vesicular y de infección por microorganismos productores de gas. Los patógenos involucrados con mayor frecuencia son: las bacterias anaerobias, como Clostridium welchii o perfringens, y aerobias, como E. coli. Ocurre con mayor frecuencia en varones ancianos y en diabéticos. Las manifestaciones clínicas son prácticamente indistinguibles de las de la colecistitis no gaseosa. El diagnóstico suele hacerse mediante radiografía simple de abdomen, que muestra gas en el interior de la luz vesicular el cual diseca la pared vesicular y forma un anillo gaseoso, o bien se extiende a los tejidos perivesiculares. Tratamiento: colecistectomía inmediata con antibioticoterapia adecuada.absceso perivesicular.
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Enfermedades Pancreáticas PANCREATITIS AGUDA Proceso inflamatorio pancreático agudo con una variedad importante de causas, en nuestro país, la más importante es la etiología biliar (80% de los casos). Mortalidad La pancreatitis aguda es leve en un 80% de los casos. Pese a que solo el 20% de los casos cumple con criterios de gravedad, el 95% de las muertes son provenientes de este grupo. La principal causa de muertes es la infección, especialmente la necrosis pancreática infectada. La mortalidad en pacientes sin necrosis es prácticamente 0%, en necrosis estéril 0 a 11%, y en necrosis infectada 40%. En los pacientes de mayor edad también están implicadas las patologías preexistentes Definiciones según nomenclatura internacional de Atlanta Pancreatitis Aguda Leve: sin compromiso sistémico ni complicaciones locales (necrosis, abscesos ni pseudoquistes). Recuperación sin incidentes antes de 3 días con terapia mínima de hidratación y analgesia. Muchas pasan desapercibidas, El TAC es normal o solo rebela edema pancreático (Balthazar A o B) Pancreatitis Aguda Severa: En general representa necrosis pancreática, pero en raras ocasiones una
pancreatitis edematosa intersticial puede desarrollar un cuadro severo. Criterios de Severidad: o Falla de órgano (presión sistólica bajo 90 mmHg, PaO2 bajo 60 mmHg, Creatinina sobre 2 mg/dl, Sangrado gastrointestinal sobre 500 ml/día) o Complicaciones locales o Sobre 3 criterios de Ranson o 8 o más puntos en APACHE II Colecciones líquidas agudas: Localizadas en o cerca del páncreas, carecen de pared. Se ven en el 30 a 50% de las pancreatitis severas, la mitad de ellas regresan espontáneamente, puden progresar a pseudoquistes o abscesos. Necrosis pancreática: área difusa o focal de parénquima no viable. Se asocia a esteatonecrosis peripancreática. El TAC es el gold estándar para su diagnóstico. Puede ser estéril o infectadas. Pseudoquistes agudos: Colección de jugo pancreático envuelto por una pared no epitelial. Su formación requiere de 4 o más semanas desde el inicio de la pancreatitis aguda. Son estériles y si aparece pus y/o bacterias se denominan abscesos pancreáticos.
Causas de Pancreatitis Aguda Litiasis Biliar 40% en el mundo, 80% en Chile, causa más frecuente, sobre todo en mujeres. El cálculo en su ubicación periampular puede provocar obstrucción, permitiendo reflujo de bilis hacia el Wirsung. Alcohol 20%, segunda causa más frecuente, sobre todo en varones. Generalmente en pacientes que han bebido más de 5 años en cantidades abundantes. No todos los pacientes alcohólicos tendrán pancreatitis, se verían implicados factores genéticos en su etiología y el hábito de fumar. Idiopática 15%, en un 2/3 de los casos se detectan microcálculos Metabólicas Hipercalcemia: depósito de calcio en conducto pancreático, activando Tripsinógeno. Hiperlipidemias (hipertrigliceridemia): 3% de las pancreatitis, asociada a diabetes mellitus mal controlada o a ingesta alcoholica. Frecuente en embarazadas. Se reconocen cifras de triglicéridos sobre 1000 mg/dl Insuficiencia renal Hereditaria Medicamentos Más frecuente en pacientes añosos o inmunodeprimidos. Aziatropina, Citarabina, L-asparaginasa, Antiretrovirales (didanosina, zalcitabina), Antibióticos (tetracicilinas, sulfamidas, metronidazol, nitrofurantoina, pentamida, eritromicina), Diuréticos (furosemida, tiazidas), Estrógenos, Ácido valproico, Esteroides, AINES, Furosemida Post-CPRE También postoperatoria, traumatismo abdominal. Trauma abdominal Vasculitis 493
Infecciones
Tumores Congénitas Autoinmune Misceláneas
Virus: parotiditis (pancreatitis urleana), hepatitis B, coxsackie, CMV, varicela zoster, VIH, son los mas importantes. Bacterianas: mycoplasma, legionella, leptospira, salmonella. Hongos: aspergilosis. Parasitos: toxoplasma, cryptosporidium, ascaris. Tumores pancreáticos o periampulares, el 10% debuta como pancreatitis Páncreas divisum (4 a 7% de la población), disfunción del esfínter de Oddi Rara, primario o secundario a colangitis esclerosante, cirrosis biliar primaria, fibrosis retroperitoneal, AR, Sarcoidosis o Sjogren. Insuficiencia renal, úlcera péptica perforada, hipotermia, picadura de escorpión
Etiopatogenia Es causada por una inapropiada activación del Tripsinógeno a tripsina y a la falta de una rápida eliminación de la tripsina activa dentro de las células acinares pancreáticas. Esta activación enzimática conduce a la autodigestión de la glándula e inflamación local. Esto ocurre cuando los mecanismos protectores en contra de la activación del Tripsinógeno son sobrepasados. Estos mecanismos incluyen la síntesis de tripsina como enzima inactiva, autolisis de tripsina activada, compartimentalización enzimática, síntesis de inhibidores específicos de la tripsina (inhibidor de proteinasserino de Kazal 1 o SPINK1) y bajas concentraciones intracelulares de calcio ionizado. Después del paso de Tripsinógeno a tripsina dentro de las células acinaras, varias enzimas son activadas, la elastasa, fosfolipasa A2, complemento y kininas. Adicionalmente, la inflamación es iniciada con producción local de mediadores como IL1, 6 y 8 desde neutrófilos, macrófagosy linfocitos. EL TNFalfa es liberado por macrófagos locales dentro del tejido pancreático y sus niveles se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. Hay daño de la microcirculación con disminución de la entrega de oxígeno al órgano y generación de radicales libres de oxígeno también contribuyen al daño. Clínica Se debe sospechar frente a cualquier paciente con dolor abdominal intenso, prolongado, localizado en
hemiabdomen superior, irradiado a ambos hipocondrios (“en faja”) especialmente si se acompaña de anorexia, náuseas y vómitos, sensibilidad a la palpación adbominal y resistencia muscular. La presencia de signos como shock, íleo, dolor dorsal cuando están presentes ayudan al planteamiento diagnóstuco, pero sus baja sensibilidad hace que no deban ser exigidos para sospechar la presencia de pancreatitis aguda. Exploración física Distensión abdominal: paresia intestinal (RHA disminuidos o ausentes), falta de emisión de heces y gases. Deshidratación, fiebre, ictericia, taquicardia En pancreatitis graves: fiebre, signos de shock Ascitis que suele ser serofibrinosa, aunque también hemorrágica; esta última es indicación de cirugía temprana. Signo de Cullen (coloración azulada periumbilical) y signo de Grey Turner (coloración azul- rojiza en flancos), en caso de pancreatitis necrotizante, al producirse la infiltración sanguínea del omento menor y del ligamento redondo (hemoperitoneo). Es muy infrecuente (1%) Nódulos eritematosos parecidos a un eritema nodoso. Se debe a la necrosis de la grasa subcutánea Derrame pleural y atelectasias (más frecuente el izquierdo).
Sensibilidad de síntomas y signos en Pancreatitis Aguda Dolor abdominal 95% Dolor irradiado a dorso 50% Anorexia 85% Náusea, vómitos 75% RHA disminuidos 60% Fiebre 60% Resistencia muscular 50% Shock 15% Ictericia 15% Hematemesis 10% Historia de alcoholismo 50% Enfermedad de via biliar 30%
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Laboratorio Amilasa, Lipasa Elevación de los niveles de amilasa o lipasa sobre 3 veces el límite superior normal, en ausencia de falla renal. Alguna guías (Sociedad Chilena de Gastroenterología) toman como valor de corte 2 veces para lipasa, 4 veces para amilasa (SyE 95%, LR +24). Ambos marcadores suben antes de 24 horas de iniciado el cuadro (lipasa a las 8 horas, amilasa a las 2 horas), pero que en el caso de la amilasa baja sus niveles a pocos días mientras que la lipasa se mantiene semanas (14 días) La elevación no se relaciona ni con la gravedad ni el pronóstico, no mejora el rendimiento medirlos en orina. Los niveles de amilasemia se pueden aumentar en parotiditis, tumores, enfermedad biliar, insuficiencia renal, obstrucción intestinal, embarazo ectópico, perforación visceral. Los niveles de lipasa suben también en enfermedad biliar, insuficiencia renal, obstrucción intestinal, perforación visceral, trauma intracraneal y uso de heparina. Hemograma o Leucocitosis con neutrofilia, como fenómeno reactivo. o Hemoconcentración e hipernatremia por deshidratación al aumentar el tercer espacio. Electrolitos plasmáticos y calcemia o Hipocalcemia, que se produce por saponificación intraperitoneal del calcio y/o alteración de la respuesta de las paratiroides. Pruebas hepáticas o Puede haber un aumento de la bilirrubina y/o las transaminasas por compromiso del drenaje de la bilis o por el propio edema pancreático que comprime el colédoco. o Las transaminasas elevadas sobre 3 veces tienen un valos predictivo superior al 95% para pancreatitis aguda de origen biliar (en particular la GPT). La sensibilidad es baja, por lo tanto que estén negativas no descarta el origen biliar.
Proteína C reactiva o Si es mayor que 150 mg/L en las primeras 48 h sospechar PA necrotizante. Deshidrogenasa láctica (LDH) o Mayor que 270 U/L sospechar PA necrotizante Pruebas de coagulación Urea y creatinina séricas. Gasometría arterial. Perfil lipídico o Para diagnosticar hipertrigliceridemia Pruebas de imagen No son necesarias para el diagnóstico. Radiografía simple de abdomen: poco específica, se ven imágenes cálcicas en hipocondrio derecho en las pancreatitis de origen biliar, en área pancreática (L1L2) sobre una pancreatitis crónica. Asa centinela o íleo difuso- yeyuno (por atonía gástrica y del intestino delgado), distensión gaseosa del colon ascendente y ángulo hepático. Radiografía simple de tórax: se puede observar derrame pleural y atelectasias laminares en hemitórax izquierdo. Ecografía abdominal: tiene una mal sensibilidad por mala visualización, hay edema y aumento del tamaño. Detecta complicaciones locales. Primera prueba para buscar etiología (detecta posible origen biliar) TAC abdominal: la mejor exploración para páncreas Es más sensible y específico en las complicaciones tempranas, informa sobre la gravedad de la pancreatitis (necrosis, áreas hemorrágicas) y sobre su posible morbimortalidad. El TAC permite guiar una punción-aspiración hacia colecciones pancreáticas o peripancreáticas. Utilizarlo antes de 72 horas puede subestimar el porcentaje de necrosis. Todo paciente con pancreatitis grave debe ser sometido a ester examen entre el tercer y décimo día de evolución, para determinar inflamación peripancreatica y la existencia de necrosis. Solo se puede solicitar el primer día en caso de duda diagnóstica. El uso de medio de contraste no agrava la evolución. Los pacientes con pancreatitis leve con adecuada evolución no requirirían TAC.
Índice de gravedad en pancreatitis aguda (TAC) I. Grado de pancreatitis aguda (Balthazar) A. Páncreas normal B. Pancreatitis edematosa C. Inflamación del páncreas y grasa peripancreática D. Una colección peripancreática de líquido E. Dos o más colecciones de líquido extrapancreáticas
Puntos 0 1 2 3 4
II. Grado de necrosis pancreática (TAC facilitada por contraste) A. Sin necrosis B. Necrosis de un tercio del páncreas C. Necrosis de la mitad del páncreas
Puntos 0 2 4 495
D.
Necrosis de más de la mitad del páncreas
6
Score Bajo 3, complicaciones hasta 8%, mortalidad 3% De 4 a 6, complicaciones hasta 35%, mortalidad 6% De 7 a 10, complicaciones hasta 92%, mortalidad 17% RNM y ColangioRM: útil para buscar coledocolitiasis (mejor que ECO). También es útil en buscar complicaciones sin la nefrotoxicidad del TAC. Ecoendoscopia: también útil para buscar coledocolitiasis con sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. Colangiopancreatografía retrógrada (CPRE): cuando se sospecha un cálculo enclavado en la papila de Vater, para realización de esfinterotomía y liberación del cálculo en las primeras 72 horas. Diagnóstico Diferencial Úlcera perforada: el dolor igualmente de gran intensidad, de comienzo más brusco y los vómitos no son tan profusos. Los pacientes tienen más signología de irritación peritoneal y la matidez hepática puede estar ausente. Las amilasas también se elevan. Los exámenes imagenológicos revelan aire subdiafragmático. Colecistitis aguda: existe dolor más localizado en hipocondrio derecho y la vesícula biliar puede estar palpable. La amilasemia también puede estar elevada. La ultrasonografía es diagnóstica. Colangitis: Dolor más localizado en el hipocondrio derecho, signología de un cuadro más séptico e ictericia más acentuada. El laboratorio también puede mostrar amilasas elevadas y las pruebas hepáticas son de tipo obstructivo. La ultrasonografía apoya el diagnóstico de colangitis al visualizar coledocolitiasis. Sin embargo, los pacientes con pancreatitis pueden tener cálculos en el colédoco y éstos son causa directa cuando están impactados en la ampolla de Vater. Cólico biliar Obstrucción intestinal: dolor intenso, los vómitos y las amilasas elevadas. El diagnóstico diferencial se hace por el examen abdominal que constata ruidos intestinales aumentados en tonalidad y frecuencia. La radiografía de abdomen simple corrobora el diagnóstico al visualizar los signos típicos de asas de intestino delgado dilatadas y niveles hidroaéreos. Isquemia mesentérica: el cuadro clínico inicial caracterizado por intenso dolor abdominal, distensión abdominal y elevación de amilasas, puede ser parecido a la pancreatitis aguda. El rápido deterioro de las condiciones generales y la presencia de deposiciones diarreicas con sangre orientan el diagnóstico hacia la trombosis mesentérica. Aneurisma disecante de aorta Neumonía basal IAM: algunos tipos de localización más posterior y transmural simulan el cuadro clínico inicial de la pancreatitis. En estos casos hay náuseas, vómitos, dolor localizado más hacia el epigastrio y amilasas elevadas. El ECG y la positividad de las enzimas marcadoras de necrosis miocárdica son los parámetros que finalmente permiten el diagnóstico diferencial Cetoacidosis diabética: en estos pacientes suele existir dolor abdominal y elevación de la amilasemia. Los antecedentes de diabetes, la lipasemia normal y la presencia de alteraciones de conciencia posibilitan diferenciar entre diabetes descompensada y pancreatitis Diagnóstico de gravedad de Pancreatitis Tiene gran importancia pronóstica y terapéutica. La combinación de métodos es lo mejor y la utilización de la TAC. Criterios pronóstico de Ranson Al ingreso o al diagnóstico Durante las primeras 48 horas Edad superior a 55 años Descenso del hematocrito superior a 10% Leucocitosis superior a BUN superior a 5 16000 Glicemia superior a 200 Cálcio sérico menor a 8 mg/dl mg/dl LDH sérica superior a 400 PaO2 menor a 60 mmHg U/L TGO sérica superior a 250 Déficit de base superior a 4
U/L
mEq/L Secuestro líquido estimado superior a 6 litros La presencia de tres o más criterios a las 48 horas indica gravedad.
496
El Score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) permite evaluación de gravedad, si es de 8 o
más es grave, con una mortalidad entre 11 y 18%
Los criterios de Ranson tienen mayor valor durante las primeras 48 h, mientras a evaluación mediante el APACHE II y la TAC son útiles durante todo el proceso. Se han propuesto otros indicadores de gravedad, pero no son superiores, los que más han llamado la atención son
la PCR sobre 150 mg/L (S80%, E76%, VPP 67%), microglobulina, elastasa, fosfolipasa A2, antitrombina III, TNF alfa, el más destacado es la procalcitonina.
Tratamiento 1) Hospitalización. La pancreatitis grave debe ser atendida en centros que cuenten con cirujano, UCI, TAC y procedimientos endoscópicos como CPRE. 2) Soporte general Adecuada reanimación con volumen, suplementación de oxígeno si es necesario, control de trastornos electrolíticos y metabólicos, control de náuseas y dolor. Hay una gran pérdida de volumen intravascular al tercer espacio, por lo tanto, una rápida y adecuada restauración de volumen intravascular es la medida terapéutica inicial más importante en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave. La cantidad de volumen a aportar debe ser de 250 a 300 ml/hora
durante 48 hotas si la función cardiaca lo permite. Es importante ir controlando valores hemodinámicos y diuresis. En pacientes hemodinámicamente estables se puede instalar Sonda Folley. 3) Manejo nutricional Es un componente importante del manejo. Régimen cero, la sonda nasogástrica no se usa de rutina pero es útil ante náuseas o vómitos intensos, íleo paralítico o en formas severas de pancreatitis. Profilaxis de úlceras o gastritis de estrés. Un pH gástrico mayor que 4 disminuye la estimulación pancreática. (Usar Ranitidina 50 mg cada 8 horas por vía endovenosa u Omeprazol) Un paciente con pancreatitis leve, en que la realimentación oral se producirá en máximo 1 semana, no se ha demostrado beneficio de la 497
asistencia nutricional, aunque esto también está influenciado por el estado nutricional previo. Solo se debe hacer apoyo nutricional en pacientes que se espera tengan ayuno mayor a 7 días. Aun persiste discusión sobre la mejor ruta de aporte nutricional en pancreatitis grave. A favor de la nutrición parenteral se esgrime el concepto de reposo pancreático, en la premisa de que el páncreas necrótico mantendría su capacidad secretora, lo que no ha sido demostrado. El uso de nutrición enteral precoz (SNY o yeyunostomía) no aumenta la secreción pancreática, es bien tolerada, no presenta efectos adversos y se asocia a menos cantidad de complicaciones, eventos sépticos y tiene costos más bajos que la nutrición parenteral. Las limitaciones de la nutrición enteral son la presencia de íleo persistenten o la imposibilidad de colocar SNY. La utilización de SNY teóricamente sería más útil para conseguir reposo pancreático, pero no se ha demostrado mejores resultados que con SNG en estudios randomizados controlados, por lo tanto de igual forma se puede alimentar por via SNG. La realimentación debe hacerse en 3 pasos: primero un ayuno de 2 a 5 días, luego realimentar a pacientes sin dolor abdominal, enzimas en regresión iniciando dieta rica en carbohidratos, moderada en proteínas y lípidos. Finalmente, alimentación normal. 4) En caso de vómitos o sensación nauseosa se indicará un antiemético como la metoclopramida 10 mg c/8 hrs o domperidona 10 mg c/8 hrs EV. 5) Tratamiento del dolor (NO MORFINA, contrae esfínter de Oddi, pero no hay estudios que demuestren un efecto deletéreo en los pacientes con pancreatitis, pero ante el riesgo teórico es preferible no usarla) Se comenzará con metamizol 2 gr c/6 hrs IV. Si no cede se administrará tramadol, (dosis máxima 6 mg/Kg, en ampollas de 100 mg). Se puede utilizar la meperidina (petidina, demerol) 100 mg c/6 hrs EV. Si no hay efecto. Otra alternativa es usar Fentanyl 4 ampollas de 500 ug en 100 ml de Sol. Fisiológica a pasar en 2 ml/hora (dosis 1 – 2 ug/Kg/hora) Los AINES también son efectivos pero por sus complicaciones ocupan un lugar secundario. El consenso chileno de pancreatitis aguda no los recomienda, pero no hay evidencia suficiente para desestimarlos como tratamiento. 6) Profilaxis Antibiótica en Pancreatitis Aguda Grave En no menos del 30% de las pancreatitis agudas necróticas se produce infección bacteriana. Esto se correlaciona con el grado de necrosis, habitualmente en el día 10. La American Gastroenterological Association los recomienda para los casos que presentan necrosis sobre 30% por no más de 14 días.
Las cefalosporinas de tercera generación, las quinolonas, las penicilinas de espectro ampliado y los carbapenémicos dan una adecuada cobertura para la mayoría de los patógenos que producen infección de la necrosis pancreática como la E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, S. aureus, Enterococos. Es importante considerar la penetración en páncreas, la ampicilina, las cefalosporinas de primera y aminoglicósidos tienen baja penetración (grupo A). Las cefalosporinas de tercera generación y penicilinas de espectro ampliado tienen penetración moderada (grupo B) Las quinolonas, carbapenems y metronidazol tienen alta penetración en páncreas (grupo c) Entonces la opción puede ser una quinolona, cafalosporina de tercera generación o carbapenémico asociados con metronidazol. Parece razonable reservar los carbapenems para el tratamiento de la infección pancreática establecida. 7) Probióticos no han demostrado mejora en la mortalidad, no se recomiendan. Tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar en pancreatitis aguda Los pacientes con pancreatitis leve es razonable realizar la cirugía de 5 a 15 días de iniciada la enfemedad, cuando haya regresión clínica completa. Más precozmente es técnicamente difícil por la inflamación y diferirla más tiempo expone al paciente a una recidiva. Los pacientes con pancreatitis aguda grave, se prefiere diferir la cirugía, 1 o 2 meses después del alta, ya que en el período agudo tiene una alta morbimortalidad. Es indispensable realizar colangiografía intreoperatoria ya que si queda un cálculo en el colédoco, las posibilidades de recidiva son muy altas. Complicaciones Necrosis pancreática Área difusa o focal de parénquima pancreático no viable, el cual puede estar infectado o no. Se confirma con el TAC pero se puede sospechar en pacientes clínicamente grave o exámenes de laboratorio alterados como PCR mayor 150 mg/dl. Se debe usar profilaxis antibiótica, la cirugía no es útil, la necrosectomía aumenta la mortalidad. Colecciones líquidas agudas Cualquier colección en la proximidad del páncreas que carece de una pared de tejido de granulación o fibroso. Pseudoquiste pancreático Colección de líquido pancreático encerrado por una pared de tejido de granulación o fibroso no epitelizado. Son ocasionalmente palpables y su diagnóstico es más radiológico y rara vez regresan cuando persisten más 498
de 6 semanas o tienen más de 5 a 6 cms. Se diferencian de las colecciones líquidas agudsa en que estas son más precoces y no tienen cápsula. El tratamiento es conservador en los menores de 5 cms ya que pueden regresar, si miden más de 5 cms y tienen cápsula de más de 5 mm de espesor es raro que involucionen y deben ser tratados en forma activa, de igual forma los sintomáticos. Pueden presentar dolor, plenitud abdominal, saciedad precoz. Pueden realizarse distintos procedimientos: endoscópico se pueden puncionar y hacer anastomosis con estómago. Percutáneo se puncionan guiados radiológicamente dejando un catéter para drenaje si están comunicados a un conducto pancreático importante. Finalmente quirúrgico, se debe esperar unas 6 semanas para obtener una cápsula gruesa, se pueden derivar a estómago o intestino, opciones: cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux, cistogastrostomía, cistoduodenostomía. Absceso pancreático Colección purulenta en la proximidad del páncreas que contiene poco tejido pancreático o ninguno. Puede pasar en un 1 a 4% de las pancreatitis agudas. Aparece tardíamente en la evolución, generalmente en la cuarta o quinta semana. Se caracteriza por fiebre muy alta. Su tratamiento es quirúrgico cerrado, evoluciona generalmente bien, cuando son periféricos y únicos puede intentarse la punción percutánea dejando un catéter y lavados. Necrosis pancreática infectada: Suele presentarse como a los 10 días de enfermedad, se debe sospechar cuando hay alteraciones locales susceptibles de infectarse como necrosis y/o colecciones agudas. Puede aparecer en el 40 a 60% de las pancreatitis agudas necróticas. Se debe sospechar cuando hay deterioro clínico como aumento de APACHE, aparición de fiebre, dolor abdominal, aumento del íleo o signología peritoneal, hemocultivos positivos o aparición de gas en
retroperitoneo. La manera de establecer el diagnóstico es la punción percutánea guida por Ecotomografía o tomografía y la confirmación es la presencia de bacterias al gram o cultivos positivos. Debe sospecharse en pacientes que no responden a tratamiento médico después de 72 horas en UTI, falla sistémica, TAC con más de 50% de necrosis o burbujas de gas. Se debe hacer remoción inmediata, dentro de 24 a 48 horas. El retiro de tejidos desvitalizados y/o infectados pancreáticos o peripancreáticos, del pus o de otras coleeciones. La colocación percutánea de uno o más drenajes debe basarse en el diagnóstico por imágenes, considerar diámetro y cuidado de los drenajes. Una opción es usar via percuténea, también puede ser abierta que tiene mayor mortalidad pero puede ser la única opción. Secuelas En estudios clínicos se ha demostrado que 2/3 de los pacientes que han tenido una pancreatitis aguda grave experimentan una disminuicón de la función exocrina y endocrina; así como cambios morfológicos. Está alteración en la función es más frecuente en la pancreatitis alcohólica que en la litiásica. La diabetes mellitus pancreatigénica es caracterizada por la deficiencia global de las tres hormonas glucoreguladoras, insulina, glucagón y PP. Adicionalmente, hay una combinación paradójica de aumento de la sensibilidad perifércia a la insulina y baja de la sensibilidad hepática a la insulina. Por lo tanto, la terapia con insulina es difícil, se vuelven hiperglicémicos si el suplemento es insuficiente. Consenso Pancreatitis Chile, Sociedad de Infectología, Sociedad de Gastroenterología Manual de Cirugía UCH Tratado de Cirugía Schwartz Resumenes Becados PUC Taichman et al. In The Clinic: Acute Pancreatitis. Ann Int Med 2010
PANCREATITIS CRÓNICA Inflamación crónica del páncreas con destrucción progresiva del parénquima reemplazado por fibrosis difusa local, acompañado por atrofia y desdiferenciación de células acinares con o sin calcificación. También puede ser provocada por una obstrucción del conducto pancreático. En Chile es una enfermedad rara. Etiología Está asociada al consumo de alcohol, es 2 a 4 veces más frecuente en hombres. Se presenta entre los 40 y 60 años, se inicia luego de 10 años de consumo de alcohol, pero se da en una pequeña parte de los alcohólicos.
También se relaciona la ausencia genética de la PSP o litostanina. La colelitiasis y anomalías congénitas del páncreas provocan pancreatitis aguda (fibrosis quística), pero raras veces crónica. Clínica Dolor abdominal en hemiabdomen superior irradiado a la espalda, puede ser casi permanente, aumenta su intensidad después de comer y el día después de una ingesta alcohólica, el alcohol puede tener efecto analgésico por lo que el dolo no aparecerá inmediatamente.
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Las forma avanzadas se caracterizan por esteatorrea, diabetes mellitus y baja de peso a consecuencia de la insuficiencia exocrina y endocrina. Diagnóstico Es difícil el diagnóstico precoz, por la baja sensibilidad de los exámenes, reserva funcional del páncreas y la difícil detección de las alteraciones morfológicas. Pruebas funcionales Medición de secreción enzimática (secretina, colecistoquinina) requieren jugo pancreático Medición de enzimas u hormonas en sangre o deposiciones (quimiotripsina, elastasa, tripsina) Examen morfológico Ecotomografía abdominal: limitada por meteorismo y la ubicación del páncreas. En fases avanzadas se ve dilatación del conducto y la presencia de calcificaciones. Radiografía simple de abdomen: AP, lateral, oblicua, puede detectar calcificaciones en formas avanzadas
TAC: sensibilidad alta en diagnosticar formas moderadas y severas. Detecta alteraciones del parénquima y dilatación de conductos. Resonancia nuclear magnética: Sensibilidad similar al TAC. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: gold-estándar, pero es invasiva Tratamiento y Pronóstico Tratamiento sintomático, abstinencia de alcohol no previene progresión pero disminuye complicaciones. Dolor: Analgésicos y espasmolíticos convencionales, si es incontrolable se interviene de forma invasiva. Insuficiencia exocrina: Diabetes mellitus: Insulina, pero una dosis baja. No es una enfermedad fatal, pero la esperanza de vida es menor.
500
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Es un grupo de enfermedades que cursan con inflamación del tubo digestivo y que agrupa a la enfermedad de Crohn (EC), a la colitis ulcerosa (CU), colitis indeterminada, colitis pequeña y colitis colágena. Epidemiología La máxima incidencia de la EII ocurre entre los 15 y los 35 años y es similar en ambos sexos. Ocurre con más frecuencia en la raza judía, en los blancos y en las zonas urbanas. En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de la EC, por lo que la EC y la CU tienen la misma prevalencia. El tener un EII aumenta la mortalidad en 4,72 veces. La sobrevida a 10 años es 97%, a 20 años 89% y a 30 años es 80%. Etiopatogenia La etiología de estas enfermedades es desconocida. Entre los factores que se sabe que juegan un papel patogénico figuran: Genéticos - EC está ligada al cromosoma 16 - CU está ligada al cromosoma 6p Infecciosos - No hay un agente específico - EC puede ser una respuesta anormal ante la flora bacteriana intestinal normal Ambientales - Su incidencia es mayor en zonas urbanas y desarrolladas - El tabaco es protector para la CU y empeora la EC Psicológicos - Se han descrito brotes de la enfermedad asociados a tensiones psicológicas importantes Inmunitarios - Relacionados con manifestaciones extraintestinales - EC: anticuerpos anti-saccaromyces cerevisae (ASCA) - CU: p-ANCA - Hay asociación con la agammaglobulinemia y la deficiencia de la IgA
-
Protegen: Lactancia materna, apendicectomía, tabaco Enfermedad de Chron Tabaco Infecciones intestinales Apendicectomía Anticonceptivos (RR 2) Estilo de vida occdental Antecedentes familiares (RR 30) - Protegen: Lactancia materna Síntomatología Dolor abdominal Diarrea crónica Heces con sangre con mucus y pus Compromiso de estado general Fiebre Pujo, tenesmo, urgencia (rectitis) Síntomas extraintestinales Hay que recordar que no toda colitis es EII, puede ser causada por bacterias, amebas y virales.
Diagnóstico Principalmente por la CLINICA -
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-
Factores de riesgo Colitis ulcerosa Infección gastrointestinal Estilo de vida occidental Antecedentes familiares (RR 4)
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Examenes de laboratorio o Hemograma o VHS-PCR o Coprocultivo, parasitológico, C. difficile o Albúmina (enteropatía pierde proteína) o ANCA (CU) o ASCA (EC) Endoscopía o CU: participación rectal, continua o EC: segmentario, ulcera longitudinal, úlcera geográfica, úlceras aftoides, pseudopólipo Histología o Granulomas en EC o Abscesos crípticos en CU Radiología o Radiografía de abdomen simple o TAC o Enteroclisis por TAC o RNM o Cintigrama o ECO abdominal Serología o En Chile, no está tan disponible Genes 501
o
Serían útiles para la susceptibilidad
Tratamiento Debe ser multidisciplinario,depende del fenotipo, gravedad y actividad. - Psicológico Los pacientes con EII suelen tener una personalidad “especial” - Nutricional Estos pacientes suelen tener anemia, proteinuria, oligoelementos El manejo farmacológico debe ser escalonado, similar a una pirámide, en la primera línea están los 5aminosalicílicos (5-ASA) como la Sulfasalazina, son
antiinflamatorios de la mucosa con algunos efectos secundarios como alergias, neumonitis por Eosinófilos, nefritis eosinofílica. En la segunda línea de tratamiento está la prednisona, tanto oral como endovenosa, puede ser usada para rescate de enfermedad moderada o grave en 3 a 5 días. En la tercera línea, están los inmunomoduladores como la Azatriopina y la 6-mercaptopurina o el metotrexato. Estan indicado para pacientes refractarios a corticoides o dependientes de corticoides y en quienes por lo extenso de la enfermedad o por previas cirugías requieren evitar la cirugía. Más a la cima de la pirámide, en la cuarta línea está el Anti-TNF, Infliximab. La última opción de tratamiento es la cirugía.
COLITIS ULCEROSA EII que se caracteriza por compromiso continuo y sólo de la mucosa. Siempre hay afectación de la mucosa rectal y se distribuye en forma ascendente. La inflamación puede extenderse proximamente en un largo variable: rectitis/prostitis, colitis izquierda y colitis extensa o pancolitis. No suele llegar al intestino delgado. Clínica Síntomas intestinales Disentería o rectorragia. Descarga mucosa Dolor abdominal de tipo cólico, en el hemiabdomen izquierdo, que se exacerba con la alimentación y cede al obrar. CEG, baja de peso, anemia y fiebre en cuadros graves. Megacolon tóxico (5-7%) Examen físico. Las crisis se manifiestan con taquicardia, palidez de piel y mucosas. Al examen abdominal: sensibilidad a la palpación, RHA aumentados, distension abdominal marcada en casos de megacolon toxico (contraindica colonoscopia). Durante los períodos de remisión hay hallazgos inespecíficos o ausencia de estos. Diagnóstico Colonoscopía Método de elección para el diagnóstico, descarta cáncer colorrectal. Permite identificar la extensión de la lesión y toma de biopsias mucosas. En brote agudo grave realizar rectoscopía Estudios complementarios TAC abdomen – pelvis: permite identificar: abscesos intra-abdominales, dilatación colónica, edema de pared intestinal, aire libre.
Laboratorio complementario: hemograma (anemia, leucocitosis con desviación a la izquierda), VHS y PCR elevadas, perfil bioquímico, coprocultivo, examen de heces en fresco, coproparasitario, anticuerpos séricos (yersinia, CMV) Índice Truelove y Witts en la colitis ulcerosa Leve (1) Moderado (2) Deposiciones Menos de 4 4 a 6 diarias Rectorragia escasa variable Hb (gr/dl) Más de 14 10 a 14 hombre Más de 12 10 a 12 mujer Fiebre (°C) Afebril 37°- 38° Albúmina Más de 3,3 3,0- 3,3 (gr/dl) Leucocitos Menos de 10- 13 (x1000) 10 VHS Normal 15- 30 Potasio Normal 3,0 a 3,8 Pulso
Grave (3) Más de 6 abundante Menos de 10 Menos de 10 Más de 38° Menos de 3,0 Más de 13 Más de 30 Menos de 3,0 Más de 100
Menos de 80- 100 80 Inactivo: menos de 10; leve: 11-15; moderado: 16-21; severo: 22-27 Diagnóstico Diferencial Infecciones. Salmonella, Campylobacter, E enteroinvasora, Yersinia enterocolítica, Amebas Enfermedad de Crohn Colitis isquemica Reaccion a drogas Colitis actinica Síndrome de intestino irritable
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coli
Manifestaciones extraintestinales Dependientes de la actividad inflamatoria intestinal - Artritis periférica esclerosante - Eritema nodoso - Epiescleritis - Úlceras orales Parcialmente dependientes de actividad inflamatoria intestinal - Pioderma gangrenoso - Uveitis Independientes de la actividad inflamatoria intestinal - Colangitis esclerosante - Epondilitis - Sacroileitis Tratamiento. Depende de la gravedad y fase de la enfermedad. I. Crisis o exacerbación: corticoides + 5-ASA locales y sistémicos. Azatioprina o 6-Mercaptopurina se usan solo como agentes ahorradores de corticoides en esta etapa.
II. Actividad leve a moderada: 5-ASA (mejor que corticoides). III. Grave: Hospitalizacion, manejo hemodinamico y nutricional. Altas dosis de corticoides. Evitar la cirugia con inmunomoduladores. IV. Mantención de la remisión: 5-ASA Indicaciones de Cirugía. Urgente: colitis fulminante refractaria a tratamiento médico, megacolon tóxico, perforación, hemorragia masiva Electiva: refractaridad a tratamiento médico, displasia/ carcinoma, manifestaciones extra-intestinales refractarias a tratamiento médico, retraso del crecimiento en niños Complicaciones. Intestinales. Agudas: Megacolon toxico, hemorragia digestiva baja, perforación libre. Tardías: Ca de colon.
ENFERMEDAD DE CROHN La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio crónico que puede afectar a todo el tubo digestivo desde la boca al ano. Es ideopatica y carece de tratamiento específico. Esta enfermedad se presenta principalmente en jovenes entre los 20 a 30 anos, siendo las mujeres levemente más afectadas. La inflamacion es transmural con compromiso que puede llegar a la serosa e incluso formar fistulas y abscesos. La intensidad de la inflamacion es variable pero lo típico es la presencia de lesiones aftoideas, pero puede llegar a la formacion de ulceras las que tienden a adoptar una disposicion longitudinal y serpentiginosa. El patrón de compromiso es segmentario, no continuo, con áreas de mucosa normal, endoscópica e histológicamente, entre las comprometidas. Progresa con estenosis fibróticas, perforaciones y fístulas. Tiene granulomas en la biopsia en submucosa. Localización de la enfermdad de Crohn: Boca 6-9% Esófago menos 1% Estómago 1-7% Duodeno 1-7% Yeyuno 5% Ileocecal 75% Colon aislado 20% Perianal 50% Clínica Adopta dos formas principales, las con compromiso del íleon y aquellas en que el colon es el afectado. Esta
enfermedad inicia en forma larvada, se intercalan periodos sintomáticos con otros de relativo bienestar. En la etapa inicial los sintomas más frecuentes son dolores abdominales, diarrea y tambien meteorismo, a veces pérdida de peso y CEG. En ocasiones puede aparecer una fistula de un absceso perianal. Es necesario el examen de la región perianal y la búsqueda de compromiso extraintestinal. Ileitis El síntoma más relevante es el dolor, que puede ser permanente o tener exacerbaciones cólicas. A veces hay claros síntomas y signos de obstruccion intestinal. El dolor permanente es percibido en la fosa ilíaca derecha o en la región paraumbilical derecha, otras veces en el hipogastrio, y en este caso se puede acompanar de tenesmo rectal o disuria. Los dolores cólicos ocurren generalmente despues de las comidas. Ellos traducen el grado de compromiso parietal intestinal y tambien una cierta estenosis luminar. Pueden acompanarse de un aumento de RHA intestinales y distensión abdominal. Los pacientes pueden presentar diarrea liquida y de mal olor. La defecación generalmente no alivia el dolor abdominal. Algunos enfermos, en cambio, pueden sufrir de constipación. También pueden tener fiebre, que es variable y en general no supera los 38-38,5° C. Al examen físico abdominal, en más del 30% de los pacientes se palpa una masa en la fase ilíaca o flanco derecho, en algunos casos en el hipogastrio. Colitis. 503
En la crisis, la diarrea es abundante y de mal olor. Si hay compromiso rectal existe un sindrome disentérico; los dolores abdominales son menos intensos que en la forma ileal y se alivian parcial o totalmente con la defecacion. La fiebre es más alta, con más CEG. En esta forma clinica, el enflaquecimiento, la astenia, la adinamia y la anemia son en ocasiones marcados. La persistencia del sindrome febril puede llevar a plantear erróneamente el diagnóstico de la fiebre tifoidea. La existencia de masas abdominales palpables es más frecuente que en la forma ileal. Es en los pacientes con compromiso de colon en que el compromiso extradigestivo en más frecuente y marcado. Diagnóstico Esta enfermedad carece de un marcador diagnóstico propio. La colonoscopia con ileoscopia y biopsia Permite determinar la naturaleza patron del compromiso mucoso superficial en colon e ileon distal, siendo sugestivo de Crohn el compromiso segmentario, no-continuo y la presencia de lesiones aftoideas y/o ulceras longitudinales. Radiografia simple de abdomen: Sospecha obstrucción intestinal y ayuda a evaluar la extensión e intensidad en los casos de colitis de Crohn. El estudio radiológico es la forma para evaluar el compromiso de intestino delgado y especialmente el íleon en cuanto a su extensión. Ecografia abdominal Evaluar pared intestinal, fistulas y abscesos. El hemograma-VHS y la PCR son indicadores de actividad y/o complicaciones de la enfermedad. Endosonografia rectal: evaluacion de la enfermedad perianal. TAC de abdomen: diagnostico de abscesos, fistulas y complicaciones perianales. Autoanticuerpos tipo ASCA (anti-sacacaromyces cervisiae) en un 77% de los pacientes. Tratamiento El tratamiento de la enfermedad de Crohn depende del proceso patologico subyacente predominante como es: Inflamacion, Obstruccion, Absceso Fistula
Oral
Leve 5-ASA
CIRUGIA: La principal indicación quirúrgica es la enfermedad de Crohn con estenosis y en general aquella que no responde al tratamiento. La resección o plastía no es curativa y hay un 50%, aproximadamente, de probabilidad de recurrencia que requiera de re-cirugía en 10 años. Mantención de la remisión: La más efectiva medida profiláctica es la suspensión del tabaco. La terapia con inmunomoduladores (azatioprina o 6-mercaptopurina) son de probada eficacia en mantener la remisión en pacientes dependientes de corticoides, por lo que las indicaciones de su uso se han ido ampliando. La terapia de mantención con 5-ASA ha demostrado ser eficaz en disminuir las recaídas en los pacientes operados, al igual que el metronidazol via oral por 3 meses. Los corticoides no tienen un papel en la profilaxis de recaídas. Complicaciones Complicaciones locales: hemorragia, perforacion aguda, fistulas y abscesos, obstrucciones intestinales. Indicaciones quirúrgicas en obstrucción intestinal: Periodos asintomáticos cada vez más cortos. 1. Proceso de recuperación más prolongado. 2. ≥ 2episodios de OI parcial que motivan hospitalización en lapso de 12 meses. 3. Necesidad de mantener corticoides por más de 3 meses post episodio agudo. 4. Necesidad de más de 15 mgrs de prednisona por tiempo prolongado (3-6 meses). 5. Retraso en la indicación quirúrgica implica riesgo de complicaciones por perforación. Complicaciones extraintestinales como compromiso ocular, cutaneo, articular, hepatico, amiloidosis y trombosis venosa. El riesgo de cancer especialmente colonico es mas alto que en la poblacion general en especial en las colitis de Crohn, por lo que vigilancia periodica es necesaria. Pronóstico Es incierto, varía de paciente a paciente, pero a pesar de control y tratamiento periodico es peor que la colitis ulcerosa, ya que aproximadamente hasta un 50% de los pacientes con enfermedad de Crohn, requieren una intervencion quirurgica en algun momento. Otras son la malabsorcion de acidos biliares por el compromiso ileal y la esteatorrea secundaria, junto a malabsorcion de vitamina B12.
Tratamiento de los brotes Moderado Agudo grave Corticoides + 5-ASA Hospitalización Régimen cero Antibióticos: pueden ser útiles. Inmunosupresores: se usan en los casos que no ceden a las medidas 504
Tópico IV
o
Corticoides 5- ASA
Corticoides 5-ASA
anteriores (ciclosporina y posteriormente azatioprina) Corticoides intravenosos (1 mg/kg/día de metilprednisolona) Al haber mejora se pasan a vía oral. Cirugía: en casos refractarios a tratamiento médico.
505
Cáncer Colorrectal Enfermedad prevalente en países desarrollados. En nuestro país, su frecuencia va en ascenso. Ocupa el quinto lugar detrás del cáncer de estómago, pulmón, vía biliar y próstata. La edad promedio de presentación es a los 62 años. Etiología Existen evidencias de alteraciones a nivel genético que involucran a distintos proto-oncogenes, los que responderían a cambios en la secuencia adenoma carcinoma, junto con otros genes que se relacionan con la inestabilidad microsatélite. Algunas de estas alteraciones genéticas no sólo están relacionadas con la génesis del cáncer, sino que además influyen en la evolución, el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Etiopatogenia Se ha intentado identificar factores ambientales y las evidencias no son absolutamente concluyentes. Entre ellos se deben mencionar con efecto protector a: dieta rica en fibras, AINEs, vitaminas (A, D, E), calcio y ejercicio físico. Tendrían efecto deletéreo: dieta rica en grasas de origen animal, colesterol y el alcohol. La enfemedad inflamatoria intestinal, los antecedentes familiares son factores de riesgo para cáncer de colon.
Tacto rectal anual Test de hemorragias ocultas en deposiciones, anual. Rectosigmoidoscopía flexible cada 3 a 5 años. En personas de riesgo elevado Colonoscopía a los 40 años Si el caso índice era de menor edad, 5 años antes de la edad que tenía al momento del diagnóstico. Si el examen es negativo, debe repetirse a los tres años y si nuevamente es negativo, una vez cada cinco años. Clínica Lamentablemente la mayoría consultan en etapas avanzadas, pues pueden en etapas tempranas son asintomáticos, los síntomas más relevantes son: Dolor abdominal (44%), Cambio del hábito intestinal (43%), Hematoquezia (40%), Astenia, adinamia (20%), Anemia hipocromasin causa aparente (11%), Baja de peso (6%) Se deben agregar como síntomas de localización rectal, el pujo, tenesmo, la proctorragia y el dolor perineal. Otras formas de presentación son la obstrucción intestinal baja; la perforación cubierta (la mayor parte de las veces al retroperitoneo) con un cuadro de absceso; perforación libre (al peritoneo) con una peritonitis; fistulización a otros órganos y carcinomatosis peritoneal. En el examen físico no debe faltar el tacto rectal. Localización
Detección precoz La mayor parte de estos cánceres se diagnostican en la fase sintomática, y es deseable hacerlo precozmente, para ello se distinguen dos grupos según riesgo: Grupos de riesgo : i. Pacientes que ya tuvieron un cáncer de colon o recto. ii. Parientes consanguíneos en primer grado de un enfermo con cáncer de colon o recto, o de un paciente tratado por pólipos adenomatosos menor a 50 años. iii. Portadores de enfermedades genéticas como: 1. Poliposis familiar del Colon., Síndrome de Gardner, Síndrome de Turcot, HNPCC síndrome de Lynch I o Lynch II (Cáncer Colorrectal Hereditario No Poliposo), Síndrome de Peutz Jeghers, Poliposis colónica juvenil y Poliposis juvenil familiar. iv. Portadores de Enfermedades Inflamatorias Intestinales: Las recomendaciones de pesquisa: En la población general (A partir de los 50 años de edad)
Diagnóstico Métodos de diagnóstico Test de sangre oculta en deposiciones: es poco sensible y medianamente efectiva Colonoscopía y biopsia. Se espera que sea hasta ciego. Es el examen de elección con sensibilidad y especificidad de 95% solo con colonoscopía. Colonoscopía virtual: podría ser útil como método de Screening, sensibilidad sobre 94% para pólipos sobre 1
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cms. Además entrega información sobre el estadio, localización y presencia de tumores sincrónicos. Enema baritada doble contraste de colon. pacientes en los que fue imposible realizar una colonoscopía completa, aumenta los falsos negativos. Antígeno CEA Hemograma Pruebas hepáticas: por posibles metástasis Histología 95% adenocarcinomas Dentro del otro 5% se pueden nombrar linfomas, sarcomas, carcinoides, carcinoma escamoso, carcinoma adenoescamoso. Diagnóstico Diferencial Dentro de los diagnósticos diferenciales se debe mencionar los linfomas no Hodgkin, carcinoides, melanomas, y el sarcoma de Kaposi entre otros. Etapificación Se han usado distintas clasificaciones, pero en la actualidad priman dos de ellas, la clasificación de Dukes modificada por Astler y Coller (no considera número de ganglios ni metástasis) y clasificación TNM.
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Metástasis Hígado Pulmón Peritoneo Omento
Pronóstico La sobrevida global del cáncer de colon y recto continúa siendo de 50% a cinco años. Siendo el pronóstico directamente relacionado con el grado de invasión tumoral. Los estados I a III son potencialmente curables, el IV es no se considera curable y raramente viven más de 2 años.
Clasificación de Dukes – Astler y Coller A1: limitado a la mucosa (Carcinoma in situ) B1: penetra en muscular de la mucosa B2: penetra a través de muscular de la mucosa C1: B1 con ganglios afectados C2: B2 con ganglios afectados D: Metástasis distales TNM TX: no se encuentra tumor primario T0: sin evidencia de tumor primario Tis: in situ: intraepitelial T1: invade submucosa T2: invade muscular propia T3: traspasa muscular propia T4: invade otros órganos o perfora peritoneo visceral NX: no se puede medir N0: no metástasis a linfonodos N1: metástasis en 1 a 2 nodos regionales N2: metástasis en 4 o más linfonodos regionales M0: no metástasis M1: metástasis
Tratamiento El tratamiento del cáncer de colon y recto es la cirugía exclusiva o con terapias de neo o coadyuvancia, dependiendo de la etapa tumoral y la localización. Existen numerosos protocolos. Se espera tener un margen distal y proximal por lo menos de 5 cms. Según estadios 0-I: Cirugía II-III: Cirugía + quimioterapia 507
IV: Paliativo Estudio preoperatorio Colonoscopía con biopsia TAC abdomen y pelvis CEA Radiografía de tórax Laboratorio general Preparar colon con 4 Lt PEG 2 días de régimen líquido, fleet oral 2 veces el día previo, fleet enema el día de la cirugía Seguimiento
El objetivo es detectar los casos de recurrencia. Los casos tratados en Etapa II y III son los que supuestamente pueden beneficiarse del seguimiento. Recomendación ASCO Historia y examen físico cada 6 meses por 3 años, luego anual CEA cada 3 meses por 2 años Colonoscopía cada 3 años No TAC No Hemograma Res EUNACOM PUC Dr. I Robles. Cáncer de Colon Hosp. Salvador Dr. L. Revello Estudio de Cáncer de Colon Hosp. Salvador
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Síndrome de Malabsorción Etiología Falla en la digestión luminal 1) Patología pancreática que cause insuficiencia pancreática exocrina 2) Pancreatitis crónica, fibrosis quística, cáncer pancreático 3) Sd Zollinger Ellison (gastrinoma) la hipersecreción de HCl inactiva enzimas pancreáticas y sales biliares 4) Sd post gastrectomía 5) Disminución de sales biliares a nivel luminal 6) Hepatopatías y enfermedades de las vías biliares Sobrecrecimiento bacteriano: provoca disminución de la acidez gástrica, peristaltismo e Ig . a) Hipoclorhidria b) Disminución función pancreática
c) Hipogammaglobulinemia d) Fístulas, alteraciones postquirúrgicas, divertículos e) Hipomotilidad intestinal: esclerodermia, nefropatía diabética, pseudoobstrucción intestinal, hipotiroidismo, amiloidosis Lesiones de íleon y fármacos (neomicina, colchicina, colestiramina), por interrupción de la circulación enterohepática de las sales biliares Falla en la membrana del enterocito Déficit de enzimas. Disacaridasas (más frecuente: lactasa) Alteraciones congénitas en el transporte de membrana: cistinuria, enfermedad de Hartnup Alteración primaria de la mucosa intestinal
ENFERMEDAD CELIACA Caracterizada por intolerancia a la fracción gliardina del glúten y la atrofia de las vellosidades intestinales. La lesión de la superficie de las vellosidades puede inducir la disminución de hormonas pancreatotróficas (secretina y CCK), provocando una alteración en la digestión de las grasas y proteínas. Es más frecuente en mujeres (70%) Etiopatogenia Se asocia con factores genéticos (HLA de clase II), ambientales e inmunológicos. Se relaciona con la infección en la infancia de un adenovirus y una posible reacción de inmunidad cruzada Clínica Diferentes grados de malabsorción. A veces sólo ciertos nutrientes (Fe, Ca). Elevación de transaminasas en el 10%. Diagnóstico Síndrome de malabsorción Biopsia de intestino delgado anormal: aplanamiento de mucosa, acortamiento de vellosidades, hiperplasia de las criptas e infiltrado inflamatorio de la lámina propia Enfermedad Esprúe colágeno
Mejoría clínico-histológica tras dieta sin gluten (nueva biopsia al año de haberlo retirado). Presencia antiendomisio y antitransglutaminasa, que mejoran después de una dieta sin gluten. El antiendomisio también sirve para el seguimiento. Pronóstico Riesgo aumentado de tumores en 10-15% de los pacientes (linfomas, carcinomas orodigestivos, mamarios e intestinal) que disminuye con la dieta. Por lo que deben ser seguidos después del diagnóstico. Pueden desarrollar esprúe colágeno Tratamiento Dieta sin gluten Si no hay mejoría debe descartarse: diagnóstico incorrecto, incumplimiento de la dieta, desarrollo de un linfoma intestinal, esprúe colágeno, yeyunitis crónica no granulomatosa, déficit de lactasa o colitis linfocítica concomitantes Si no hay respuesta a la dieta sin gluten (esprúe refractario) está indicado el tratamiento con corticoides.
Clínica Diarrea acuosa crónica sin productos patológicos ni esteatorrea. Puede ser similar a la celíaca del adulto, pero no mejora con la supresión del gluten. Predominio en el sexo femenino.
Diagnóstico Biopsia intestinal. (Lesiones de enfermedad Celíaca + Banda de colágena bajo el epitelio)
Tratamiento
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Esprúe tropical
Linfoma intestinal difuso tipo mediterráneo (enfermedad de Seigman) Enfermedad de Whipple Rara enfermedad sistémica, producida por un bacilo perteneciente a los Actinomicetos grampositivo, llamado Tropheryma whippelli.
Enteritis eosinofílica
Abetalipoproteinemia (Basen-Kornzweig) Enfermedad autosómica recesiva con déficit de síntesis de apoproteína B por lo que no se forman quilomicrones y los TG se acumulan en las células intestinales SIDA Infestaciones
Síndrome de malabsorción producido por Klebsiella y otros agentes. Anemia (megaloblástica en un 60%; déficit fólico, hierro y B12) Déficit de calcio y vitamina D (diferencia con celíaca) Produce compromiso linfático, favoreciendo el sobrecrecimiento Se acompaña de enfermedad de cadenas pesadas alfa. Malabsorción (esteatorrea, alteración de D-xilosa, enteropatía pierde-proteínas y pérdida de peso) Artritis no deformante(puede preceder a malabsorción) Fiebre Adenopatías progresiva Anemia, hipoalbuminemia Melanosis cutánea Alteraciones neurológicas Confusión Pérdida de memoria Nistagmo Oftalmoplejía Tríada: ARTRITIS + DIARREA + FIEBRE Malabsorción, Grados variables de hemorragia Enteropatía pierde-proteínas e infiltración de la mucosa del intestino delgado por eosinófilos sin que exista vasculitis Eosinofilia periférica. Malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles. Acantocitosis Ausencia de lipoproteína beta en suero Colesterol y triglicéridos plasmáticos muy bajos Retinitis pigmentaria atípica Ataxia, pérdida de reflejos
Ácido fólico + B12 + antibióticos (tetraciclinas 1 mes), que llevan a la remisión.
Biopsia (patognomónica) macrófagos PAS+ en la mucosa ME Bacilos en el interior y alrededor de los macrófagos. Aplanamiento de las vellosidades y dilataciones linfáticas Diferenciar de macrófagos en las infección intestinal por Mycobacterium avium intracelular (tiene tinción ZiehlNielsen positiva)
Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) durante un año. Sin tratamiento es fatal.
Corticoides. oclusión: cirugía
Biopsia Enterocitos cargados de gotas de grasa.
Si
Dieta rica en triglicéridos de cadena media (no se transforman en quilomicrones) Suplementos de vitaminas liposolubles.
Biopsia intestinal Infiltración de mononucleares e histiocitos en la mucosa. Protozoos, helmintos. En nuestro medio, la Giardia lamblia.
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Enfermedad Diverticular La enfermedad diverticular de colon es un término amplio que implica la presencia de diverticulos de colon asociada a síntomas de grado variable de complejidad. La presencia de diverticulos colónicos (diverticulosis) en personas asintomáticas deber ser considerado un hallazgo y una etapa preclínica. Los procesos inflamatorios asociados a diverticulosis del colon se denominan diverticulitis. Son herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular hasta situarse por debajo de la serosa Son pseudodiverticulos ya que no poseen todas las capas de la pared, son adquiridos y son mucho más frecuentes que los diverticulos verdaderos Pueden situarse en cualquier parte del colon, pero son más frecuentes en colon sigmoides.
La presencia de diverticulos en el colon sin sintomatología específica se denomina diverticulosis. Se objetiva por colonoscopía, enema baritado o TAC de abdomen y pelvis. La sintomatología digestiva vaga como dolor abdominal que alivia con la defecación, descarga mucosa, diarre, estreñimiento o dispepsia. No hay CEG ni cuadro inflamatorio. El examen físico y el laboratorio puede ser normal.
Etiopatogenia No bien precisada, se puede relacionar a la baja ingesta de fibra, falta de actividad física. Puede ser por compartimentalización colónica con zonas de alta presión y alteraciones de la elastina de tenias colónicas. Epidemiología Prevalencia de 5 a 45%, predominan en colon izquierdo. Se considera la enfermedad intestinal más frecuente de los pacientes occidentales. La prevalencia aumentada con la edad hasta 65% sobre los 80 años. No hay diferenencia en la prevalencia por sexos, pero la diverticulitis aguda afecta más a los hombres cuando se presenta por debajo de los 40 años. DIVERTICULOSIS
COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULOSIS Diverticulitis aguda simple Diverticulitis aguda complicada - Absceso pericolodiverticular - Abscesos a distanccia - Peritonitis difusa fibrino-purulenta - Peritonitis fecal o estercorácea Estenosis de colon Fistulas Hemorragia digestiva baja DIVERTICULITIS AGUDA
Proceso inflamatorio agudo de uno o más diverticulos. Complicación más frecuente de enfermedad diverticular (12-25% de los pacientes) Ocurre por la presencia de heces duras que obstruyen el cuello de uno o más diverticulos, aumentan la presión intraluminal, determinando isquemia, necrosis y posible perforación. 70% de los pacientes evolucionarán sin complicación Clínica Dolor abdomianl de inicio rápidamente progresivo, semejante a cuadro apendicular, pero con localización en fosa iliaca izquierda. Puede acompañarse de tenesmo, 511
constipación, diarrea, anorexia y vómitos ocasionales, disuria y polaquiuria. Se puede encontrar fiebre, sensibilidad dolorosa y defensa muscular en fosa iliaca izquierda, masa palpable, signos de irritación peritoneal difusa, pérdida de la matidez hepática, silencio abdominal. Al laboratorio se puede encontrar leucocitosis con desviación izquierda, VHS y PCR elevada. Si hay anemia hay que pensar en cáncer de colon complicado. DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA Estadio I: Absceso pericolodiverticular Estadio II: Abscesos a distanccia Estadio III: Peritonitis difusa fibrino-purulenta Estadio IV: Peritonitis fecal o estercorácea Estudio radiológico Radiografía de abdomen simple: dilatación de intestino delgado y colon, ausencia de gas en ampolla rectal. Hay ausencia de gas en la ampolla rectal. Radiogrfía de tórax: hay aire libre bajo el diafragma (neumoperitoneo), si está perforada. Ecotomografía abdominal: grosor de pared de colon, abscesos, líquido o aire libre. TAC con contraste oral y endovenoso de abdomen y pelvis: es muy sensible y específico, se pueden ver los diverticulos inflamados, engrosamiento de pared colónica, peritonitis, fístulas y aire libre. Tratamiento Diverticulitis aguda no complicada: El tratamiento puede ser ambulatorio si el dolor es localizado, no hay CEG y vómitos, en pacientes con adecuado nivel socio-cultual, el hemograma sin alteraciones significativas y un TAC de abdomen y pelvis sin criterios de complicación. - Dieta líquida por 48 a 72 horas - Aumento progresivo de aporte de fibra: 30 gramos diarios - AINES - Antibióticos durante 7 a 10 días o Ciprofloxacino 750 mg 2 veces al día + Metronidazol 500 mg cada 6 horas
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Amoxi-clavulánico 800/160 mg cada 8 horas o Cotrimoxazol forte 800 2 veces al día + metronidazol 500 mg cada 6 horas NO opiaceos CONTROL MÉDICO DIARIO La colonoscopía no es necesario hacerla en un episodio agudo
En pacientes hospitalizados Reposo digestivo SNG en caso de íleo Sonda Folley en caso de CEG Cristaloides ATB contra gram negativos y anaerobios Heparina Analgesia Cirugía de urgencia indicada en: Peritonitis generalizada Aire libre subfrénico Absceso sobre 3 cm y no es posible drenarlo subcutáneo Falta de respuesta a tratamiento médico por 3 días Obstrucción intestinal aguda Cirugía programada en: 2 o más episodios comprobados por TAC que fueran hospitalizados Extravasación de contraste, síntomas obstructivos o urinarios Imposible descartar una neoplasia Inmunodeprimido o usuario de corticoides Fístula Respuesta parcial a tratamiento médico o recidiva precoz Hay otras indicaciones, pero son aun controvertidas Los abscesos puede hacerse drenaje, en las peritonitis difusas es necesaria la laparotomía y aseo peritoneal, si hay material purulento con riesgo o materia fecal se puede hacer la operación de Hartmann, de ser bajo riesgo se puede hacer sigmoidectomá con anastomosis.
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Patología Perianal ABSCESOS ANORRECTALES
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Colección supurada de cualquiera de los espacios anorrectales. Es una urgencia coloproctológica. Es 3 veces más frecuente en varones, se suele asociar a diabetes y condiciones de inmunodepresión. Etiología 95% es inespecífica se debe sospechar de un origen criptoglandular anal. También hay patologías específicas como fisura anal, trauma anorrectal, cuerpo extraño, radioterapia, neoplasia, enfermedad de chron, tuberculosis. Localización Interesfintérico, submucoso, perianal (más frecuentes, 50-60%), isquiorrectal, supraelevador. También hay un tipo que se denomina en “herradura”
Debridamiento quirúrgico radical, no debe demorarse Luego se hará aseo quirúrgico repetido y estadía en UCI. FÍSTULA ANORRECTAL
Trayecto inflamatorio de tejido granulatorio crónico entre canal anal o recto inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo). Etiología Secundarias a un absceso anorrectal previo, trauma, TBC, Crohn, cáncer anal Clasificación de Parks Interesfinterianas (las más frecuentes), transesfinterianas, supraesfinterianas, extraesfinterianas
Clínica Dolor anorectal pursátil, persistente y progresivo. Se acompaña de fiebre y CEG variable. Al examen puede ser no visible, al tacto rectal se puede palpar. En el laboratorio se puede encontrar leucocitosis, VHS elevada. Estudio El diagnóstico es clínico, la endosonografía anorrectal puede mostrar los abscesos interesfintéricos o submucosos. La resonancia magnética y TAC de abdomen de pelvis permiten ver abscesos supraelevadores. Tratamiento Drenaje quirúrgico en pabellón bajo anestesia regional o general. Se usan antibióticos solo en inmunocomprometidos o con un proceso séptico local importante. No usar solo ATB ni esperar la fluctuación. ENFERMEDAD DE FOURNIER
Fasceitis necrotizante del periné de instalación aguda, gangrena de fascias con mínima supuración. Se presenta en pacientes diabéticos, alcoholicos e inmunosuprimidos. Es una emergencia quirúrgica. Tratamiento - Soporte de oxígeno y volumen - Sonda Folley - ATB de amplio espectro
Clínica Supuración perianal prolongada e intermitente. Dolor, tumoración y sangrado perianal. Al examen se puede ver orificio fistuloso externo y trayecto fistuloso palpable. Tratamiento Quirúrgico. Se debe identificar el orificio interno y el trayecto fistuloso, para poder hacer la fistulotomía (apertura del trayecto fistuloso) y cierre por segunda intención. ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Provocadas por un agrandamiento excesivo de los plexos venosos hemorroidales: -Internos: por encima de la línea dentada o pectínea (submucosos, vasos rectales superiores). 513
Externos: vasos rectales inferiores cubiertos por piel anal Etiología Factor genético Estreñimiento Sedentarismo Obesidad Hipertensión intra – abdominal Embarazo Cirrosis hepática Clínica Los sintomas y signos se originan por alteraciones fisiopatológicas de los paquetes hemorroidarios. Los hemorroides internos puedes provocar sangrado, prolapso, descarga mucosa, prurito, incontinencia fecal pero mínimo dolor anal. Clasificación de Hemorroides internos Grado I: Sangrado anal Grado II: Sangramiento anal asociado a prolapso hemorroidal que se reduce espontáneamente Grado III: Prolapso hemorroidal que se reduce con maniobras manuales Grado IV: Prolapso permanente o de reproducción inmediata Los hemorroides externos son susceptible a trombosis hemorroidaria externa, dolor anal agudo, defecación violenta, trauma anal mantenido. Se puede ver masa parianal violácea menor a 2 cm, ulcerada, sangrante.
En los hemorroides internos sintomáticos se pueden hacer procedimientos médicos como la ligadura con banda elástica y escleroterapia. También puede hacerse un tratamiento quirúrgico como hemorroidectomía quirúrgica. Tratamiento de la fluxión hemorroidal Baños de asiento con agua caliente Dieta rica en residuos Suplemento de fibra AINES Formadores de volumen fecal Se debe hacer cirugía con hemorroidectomía de urgencia si hay gangrena FISURA ANAL
Ulceración lineal longitudinal del epitelio del canal anal que se extiende desde la línea pectínea al margen del ano. Pueden aparecer a cualquier edad, especialmente en 3ra y 4ª décadas. Afecta a ambos sexos por igual. No se conoce la etiología aunque hay teorías traumaticas que postulan que el estreñimiento y heces duras causarían erosión, sin embargo, 50% de los pacientes no tiene estreñimiento. Clínica Hay dolor anal agudo de inicio reciente, defecatorio y post defectorio, puede acompañarse de sangrado por ano escas de sangre fresca, estreñimiento y prurito anal. El tacto rectal y anoscopía son intolerables, frente a duda diagnóstica explorar bajo anestesia. La fisura anal puede ser crónica.
La fluxión hemorroidaria es un prolapso e incarceración de los paquetes hemorroidarios internos. Hay edema y trombosis de los hemorroides externos, con gran dolor anal. Hay riesgo de necrosis y gangrena. Tratamiento Hemorroides externos trombosados Reposo Dieta rica en residuos, libre de irritantes Calo húmedo local AINES Formadores de volumen fecal Cirugía en las primeras 48 horas, si hay paquete hemorroidario a tensión, asociado a absceso perianal y si es más grande de 3 cms. Los hemorroides internos sintomáticos, se debe hacer un tacto rectal (A TODOS) y rectosigmoidoscopía, los Grado I hay que intentar hacer tratamiento médico, si no responde o son de mayor grado debe derivarse al especialista.
Tratamiento La mayoría curan controlando el estreñimiento suplementando fibra 15 gramos diarios, mucílagos como formadores de volumen fecal y aplicar calor húmedo local. Nitroglicerina 0,2% tópica, buena respuesta en fisuras agudas Se han planteado otras terapias con toxina botulínica y nifedipino tópico Cuando la fisura no responde a tratamiento, se mantiene por más de 4 semanas, recidiva se debe hacer tratamiento quirúrgico con Esfinterotomía lateral interna
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Hepatitis Enfermedades inflamatorias del hígado causado por varios virus hepatotropos que difieren tanto en su comportamiento como en su epidemiología. Está relacionado a necrosis de células hepáticas es la resposable del cuadro clínico. Virus ARN de distribución mundial, aparentemente existe un serotipo único. Es trasmitido por vía enteral (fecal – oral), raramente postransfusional. Es muy prevalente en Chile, endémica, en la población la Ig VHA es positiva en un 90 a 100%.
Es un importante problema de salud pública que genera mortalidad, cronicidad hasta cáncer.
Hepatitis Viral A Bilirrubina: elevación de predominio directo Tiempo de protrombina: indicador pronóstico IgM VHA: se hace presente a los 14 días. Desaparece a las 4 semanas.
Clínica Incuba en 28 días (entre 15 a 45días). Se transmite en la última etapa de incubación y en la fase prodrómica precoz (desde 2 semanas previo a la aparición de ictericia) La forma clínica más frecuente en la que se presenta es la forma anictérica o inaparente. Hay 3 fases en la forma sintomático - Fase prodrómica - Fase ictérica - Fase de convalescencia Fase prodrómica Dura desde 4 a 5 días con compromiso del estado general con síntomas inespecíficos como fiebre, cefalea, dolor abdominal, anorexia, nauseas, vómito, mialgias, diarrea y constipación. En esta etapa aparece coluria que se antecede 3 días a la aparición de ictericia. Fase ictérica Dura desde 2 a 4 semanas con ictericia de intensidad variable, hepatomegalia dolorosa, coluria, acolia, esplenomegalia leve, baja de peso. Fase convalescencia En esta fase van desapareciendo los síntomas: primero, coluria, luego acolia y finalmente desaparece la ictericia. El hígado puede permanecer aumentado de tamaño algunos meses. 0,1 % puede evolucionar a hepatitis fulminante. El virus A no tiene reinfecciones ni estado de portador, tampoco evoluciona a hepatitis crónica. Exámenes complementarios Hemograma: leve leucopenia con linfocitos atípicos Transaminasas: se elevan sobre 10 veces el nivel normal. Precede a los síntomas en una semana, máximo al iniciarse la ictericia, se normalizan a la 5ta semana. Fosfatasas alcalinas: normales o levemente elevadas
Manejo No hay tratamiento específico, por lo tanto, se debe observar. No olvidar notificar. Es importante el reposo relativo, no en cama, ni forzado. Se debe mantener de 3 a 4 semanas con tranaminasas normales. Se debe hacer una vida normal excepto hacer deportes o actividad física exagerada y que el hígado necesita en todo momento de su recuperación un buen aporte sanguíneo. La alimentación debe ser liviana a tolerancia, liviana con líquidos abundantes, evitar alcohol. Hospitalizar si: - Hepatitis colestásica: ictericia y prurito intenso, elevación de bilirrubina sobre 12 mg/dl - Recaída o evolución bifásica - Insuficiencia hepática o hepatitis fulminante o Síntomas generales que permanecen en fase ictérica o Sangrado o Cambios en estado de conciencia Profilaxis
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Inmunoglobulina corriente 0,02 mL/Kg antes de 10 días de exósición a personas que conviven, cuidadores, compañeros de clase, personal que esté en contacto con fluidos corpotales, viajeros a áreas endémicas. No es necesario en colegio.
hepatopatías crónicas, trastornos de coagulación, brotes epidémicos. Efectiva, da protección casi al 100%. Recomendada en niños sobres los 12 meses. Dosis única en adultos. 2 dosis en niños. 0 y 6 meses.
Vacuna De usarse en poblaciones de riesgo que asisten a guarderías, manipulan alimentos, viajan a áreas endémicas,
Seguimiento Se sugiere control 1 vez al mes con transaminasas, bilirrubina y protrombina. La curación se obtiene con la normalización de las transaminasas.
Hepatitis Virus B Virus DNA, transmitido por productos sanguíneos y secreciones corporales. Chile es un país de baja endemicidad. Son importantes las partes del virus: - Antígeno core - Antígeno de superficie - Antígeno E
o
o o
Su eliminación es sinónimo de eliminación del virus Anticuerpo de supercie (HBsAc) Indica infección pasada que ha logrado eliminarse Anticuerpo IgM, IgG, total anticore (HBcAg) IgG es sinónimo de infección curada Antígeno E (HBeAg) Replicación viral e infectividad
Pronóstico Mejoría espontánea en el 80% de los casos 20 a 30% puede ser portador crónico (HBsAg + transaminasas normales) o padecer hepatitis crónica (HBsAg + transaminasas alteradas)
Clínica Incuba en mucho tiempo más que el virus A, desde 45 a 160 días. Se caracteriza porque la mayoría son asintomáticos (80-90%). La mayoría con aminotransferasas normales o levemente aumentadas. 10% evoluciona a cronicidad. La clínica, cuando es sintomática es muy similar al virus A. Pueden presentar exantema y acrodermatitis. Exámenes - Transaminasas: se elevean en la octava semana - Serología o Antígenode superficie (HBsAg) Elevado en la infección activa porque hay un exceso de él durante la replicación. Es detectable por 6 o más meses.
Vacuna Hepatitis B Es el mejor método para combatir la hepatitis B Las principales razones para incorporarla fueron desde el 1 de Junio de 2005 ▫ Indicadores epidemiológicos: no claros ▫ Grupos de riesgo: área de la salud, transfusiones. ▫ Riesgos de ser portador ▫ Acuerdos internacionales
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Hepatitis C Virus ARN que incuba en 7 días. Asintomático con elevación moderada de las transaminasas. Evoluciona dejando a 50% de loa pacientes cronico, 20% cirrosis, 10% hepatocarcinoma Transmisión parenteral (en niños, cuidado con los que requieren trnasfusiones)
• •
•
▫ Solo 20 a 30% desarrolla ictericia Incubación 6 a 7 semanas Antes de ser crónica existe un periodo silencioso de 15 a 30 años, llegando a fibrosis y cirrosis hepática Reduce en 10 años la expectativa de vida
Derivar para el tratamiento
Clínica • Hepatitis aguda en un 25%
HEPATITIS CRÓNICA Proceso necro-inflamatorio persistente, cuya duración se extiende más allá de 6 meses. Independiente de la etiología, se encuentran alteraciones histológicas características, como inflamación, necrosis, fibrosis en diversos grados, incluso hasta el desarrollo de cirrosis. Clasificación Morfológica de Hepatitis Crónica Crónica activa Crónica persistente Crónica lobulillar Infiltrado inflamatorio portal se La inflamación está limitada por el Necrosis aislada de hepatocitos en extiende hacia parénquima hepático, espacio portal, con necrosis y fibrosis acúmulos inflamatorios y aumento de puede haber necrosis en puente y mínima. células sinusoidales. No hay fibrosis ni tabiques fibrosos. La necrosis lobulillar inflamación portal es infrecuente
Autoinmune Virus B y C Drogas o Alcohol Cirrosis biliar primaria Enfermedad de Wilson
Etiología de Hepatitis crónica y Diagnóstico Diferencial Compromiso extrahepático, hipergammaglobulinemia, autoanticuerpos (+) Serología Historia de consumo de nitrofurantoina, isoniazida, metildopa, etc. Prurito, xantelasmas, xantomas, colesterol elevado, IgM elevada, anticuerpos antimitocondriales, histología. Cuadro neurológico, hemólisis, anillos de Kayser-Fletcher, ceruplasmina baja, cupruria de 24 horas elevada
Clínica Generalmente asintomáticos. También pueden presentar síntomas generales e inespecíficos por semanas a meses, seguidos de signos y síntomas de daño hepático
crónico (DHC) e insuficiencia hepática. El examen físico, en general es normal o puede haber un ligero aumento de la consistencia hepática. En el estudio clínico posterior se pesquisan alteraciones de laboratorio. 517
En estadios tardíos, cuando se ha producido cirrosis, podemos encontrar síntomas y signos de insuficiencia hepática crónica y de hipertensión portal (ascitis, encefalopatía, hemorragia digestiva), junto a estigmas de DHC en el examen físico. En ocasiones excepcionales, puede incluso tener una presentación fulminante, sin evidencias de enfermedad hepática previa. Diagnóstico Las hepatitis crónicas comparten elementos clínicos y de laboratorio, pero a su vez pueden tener características propias y exámenes específicos. En el laboratorio destaca elevación variable de transaminasas y de bilirrubina, con diversos grados de hipoprotrombinemia, según la forma clínica de presentación. En imágenes puede existir hepatomegalia en estadios iniciales, y luego disminución del tamaño hepático y diversos grados de esplenomegalia, pudiendo detectarse ascitis en etapas más avanzadas. La biopsia hepática confirma alteraciones de la arquitectura lobulillar con distintos grados de infiltración
inflamatoria portal. Puede haber además diversos grados de fibrosis y/o cirrosis. Manejo Manejo inicial dirigido a establecer el diagnóstico correcto. Luego, el tratamiento depende de cada entidad clínica, y en la mayoría de los casos es de resorte del especialista. Por lo tanto, se sugiere iniciar el estudio previo a la derivación: Virales (Serología), HAI (Hipergamaglobulinemia, ANA, ASMA, anti LKM, AMA título bajo), CBP (AMA, IgM elevada, colesterol elevado), Alcohol (GOT>GPT, GGT alta, score de Maddrey), Enfermedad de Wilson (clínica, ceruloplasmina baja, cupruria de 24hrs elevada). En casos particulares puede iniciarse tratamiento con corticoides en hepatitis alcohólica con un score de Maddrey > 32 o de etiología autoinmune. Además, frente a la sospecha de hepatitis por drogas, éstas deben suspenderse. Res EUNACOM PUC
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Hígado Graso no Alcohólico Es una enfermedad metabólica adquirida, que resulta del depósito de triglicéridos dentro de los hepatocitos (esteatosis). En la actualidad se acepta que la esteatosis hepática constituye la lesión precursora necesaria para la aparición de inflamación y luego fibrosis Causa frecuente e importante de elevación de aminotransferasas y de daño hepático crónico. Histológicamente se caracteriza por la presencia de infiltración grasa macrovacuolar, la cual puede estar asociada a grados variables de inflamación lobulillar con o sin fibrosis, y eventualmente puede desarrollarse una cirrosis hepática. No se conocen los mecanismos etiopatogénicos pero existen factores asociados: obesidad y sobrepeso (69-100%), diabetes mellitus tipo 2 (36-75%), hiperlipidemia (20-80%), fármacos y otros. Representa alrededor del 10-24% de la población general, alcanzando entre el 50-74% en individuos obesos. Por otro lado, sobre el 90% de los aumentos inexplicables de aminotrasferasas son causadas por HGNA. Clínica En la mayoría de los casos, es asintomático, sin embargo, puede progresar hasta una cirrosis en ausencia de manifestaciones clínicas. En ocasiones, pueden presentar astenia y dolor en hipocondrio derecho con hepatomegalia al examen físico. Los exámenes de laboratorio pueden ser normales o presentar leves alteraciones, tales como un aumento de aminotransferasas (2-3 veces su valor normal), siendo mayor el aumento de la pirúvica. Con menor frecuencia, existe una elevación de la fosfatasa alcalina y de la g-glutamil-transpeptidasa. En ocasiones se detecta una alteración del perfil metabólico del fierro (cifras altas de ferritina con saturación de
transferrina normal), cuyo significado en la actualidad es incierto. Los parámetros bioquímicos de función hepatocelular (albúmina, actividad de protrombina, bilirrubina) no suelen estar alterados. El grado de obesidad se correlaciona con la severidad histológica. Criterios Diagnósticos Es necesario que se cumplan tres condiciones: 1.- Ausencia de exposición al alcohol (ingesta menor a 40 g semanales) 2. Ausencia de otras causas de enfermedad hepática crónica, tales como: Hepatitis C, B, autoinmune, metabólica u otras. 3. Biopsia hepática con lesiones típicas, tales como: a) Esteatosis simple: depósito aislado de grasa en el citoplasma de los hepatocitos, de predominio macrovesicular y centrolobulillar b) HGNA con inflamación “Esteatohepatitis” con o sin fibrosis c) Cirrosis: nódulos de regeneración rodeados de bandas de fibrosis, puede observarse en los nódulos, esteatosis, cuerpos de Mallory, e infiltrado de polimorfonucleares. Tratamiento No existe ninguna terapia que mejore de las lesiones, ni tampoco su progresión. La mayoría de las medidas recomendadas consisten en modificar los factores de riesgo. La reducción del peso, el control de la hiperglicemia e hiperlipemia, y evitar o discontinuar el uso de fármacos potencialmente tóxicos. Lamentablemente, parece que estas medidas no son útiles en todos los pacientes.
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Insuficiencia Hepática Aguda Síndrome clínico potencialmente reversible, producido por insuficiencia hepática severa, con aparición de encefalopatía durante las primeras 8 semanas del comienzo de los síntomas, presencia de protrombina <40% en un hígado previamente sano o enfermedad hepática compensada.
Tiempo entre ictericia a encefalopatía Coagulopatía Ictericia Grado de HIC Sobrevida sin trasplante Causa típica
Clasificación Hiperaguda 0 – 1 semanas +++ + ++ Bien Paracetamol, VHA, VHE
Epidemiología Es una entidad poco frecuente, con causa no identificable en un 15 a 50% de los casos, con una mortalidad global sin trasplante hepático de 80%. Etiología Existen múltiples etiologías descritas, en general, las causas más frecuentes son las virales y los tóxicos (paracetamol es el más frecuente) 1. Virus Predominan como causa en países subdesarrollados El Virus hepatitis A (VHA) causa falla hepática aguda en menos de 1% de los casos, pero por la elevada incidencia es la causa predominante de FHA (falla hepática aguda). La sobrevidad sin trasplante hepático es de 60 a 70%. El Virus hepatitis B (VHB) puede llegar a significar el 30% de las causas de FHA en lugares en las cuales su incidencia es alta. Solo 1% de las hepatitis B desarrolla FHA. El virus hepatitis E (VHE) es causa común de FHA en países en los cuales es endémica como china, pakistan y sudeste asiático, mortalidad menor a 1% y se presenta como falla hepática Hiperaguda, 40% de mortalidad en mujeres embarazadas. Es discutible si el VHC es causa de falla hepática. Otros virus reportados son: VHS 1, 2 y 6, VVZ, VEB., CMV, Parvovitus B19.
Aguda 1 a 4 semanas ++ ++ ++ Moderada VHB
Subaguda 4 a 12 semanas + +++ +/Mala Drogas, no paracetamol
La más conocida es la Amanita Phalloides el cual es un hongo venenoso. Posee “Amatoxinas” que son absorbidas por el intestino y transportadas al hígado por la circulación portal. Se acumula en el hepatocito y el mecanismo de su toxicidad es resultado del bloqueo del complejo proteico ARN polimerasa II, bloqueando la síntesis del ARN mensajero a partir del ADN genómico. Se impide que el ARN se fabrique y sirva de molde para fabricar proteínas a través del complejo ribosomal. La falta de proteínas esenciales al cabo de unas horas resulta mortal para la célula. Las Amatoxinas pueden ser identificadas en orina y sangre a través de PCR, ELISA, etc. Su tratamiento consiste en disminuir la captación de las toxinas por las células hepáticas. Otras toxinas son: Jugo de NONI (Morinda citrifolia), Solventes orgánicos, Ginseng. Todas con “reportes de casos”
Amanitta Phaloides
2. Drogas Es la segunda causa de FHA, la primera en países desarrollados. La gran mayoría de los fármacos pueden provocar FHA por mecanismos generalmente idiosincráticos. El Paracetamol cuya toxicidad es dosis dependiente (mas de 10 a 15 g/día). 3. Toxinas
4. Vascular Trombosis venosa portal, Budd-Chiari, Hepatitis isquémica. Una obstrucción al flujo a través de los sinusoides hepáticos, secundario a infiltración blástica, amiloidosis, metástasis o síndrome carcinoide, también puede producir una FHA. Es importante señalar que las causas vasculares e infiltrativas son etiologías extrahepáticas de FHA y el trasplante hepático ortotópico 520
(THO) no está indicado en estas condiciones si no se resuelve la causa de la FHA. 5. Metabólicas: Hígado graso del embarazo, La enfermedad de Wilson puede presentarse como IHF y se caracteriza por niveles de bilirrubina >30 mg/dL, debido en parte a la presencia de anemia hemolítica, aumento leve de las fosfatasas alcalinas, generalmente con una relación fosfatasa alcalina/bilirrubina <2, disminución de la ceruloplasmina y presencia de anillos de Kayser-Fleischer. 6. Misceláneas Hepatitis autoinmune, infiltración maligna, sepsis. Fisiopatología Es compleja, involucra múltiples mecanismos. Se han postulado múltiples teorías fisiopatologicas: 1) Hipótesis de la masa critica Cuando un hígado se expone a una noxa severa se produce una alteración en las diferentes funciones de síntesis de proteínas, del metabolismo intermediario y en sus funciones biotransformadoras y excretoras, que trae como consecuencia un desbalance entre la capacidad del hígado de brindar apoyo homeostático metabólico adecuado ante la demanda de las necesidades de los órganos de la economía. Disminuye la síntesis de proteínas, se genera hipoalbuminemia, alteración en los factores de la coagulación I-II-V-VII-X y de las plaquetas y déficit en la respuesta inmunológica normal. Alteración metabolismo intermediario: hipoglicemia, alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas que se reflejan por hipopotasemia, hiponatremia, acidosis metabólica y alcalosis respiratoria. Alt. Función excretora: Disminución de la excreción de bilirrubina que se expresa clínicamente por ictericia. 2) Rol de las Endotoxinas/Encefalopatía Cuando el hígado es incapaz de realizar correctamente su función detoxificadora comienza a retenerse una serie de productos tóxicos que provienen esencialmente del aparato gastrointestinal a través del torrente circulatorio. Varios son los productos tóxicos que se invocan en la patogenia de la insuficiencia hepática severa, pero ninguno ha tenido una evidencia tan real de su efecto nocivo como
el amoniaco, el cual se encuentra incrementado en 80- 90 % de los pacientes con este síndrome. El amoniaco junto con otras sustancias ha sido implicado como elemento desencadenantes de la encefalopatía hepática. Encefalopatía/ Edema cerebral El amonio produciría alteración en la síntesis y liberación de neurotransmisores, estrés oxidativo neuronal, altera la función mitocondrial y osmolaridad de Astrocitos. La patogenia del edema cerebral tampoco es comprendida totalmente, los posibles mecanismos planteados son la presencia de edema vasogénico y/o citotóxico, secundario a un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que produce un aumento de la presión intracerebral (PIC) y disminución de la perfusión cerebral. 3) Aumento de Citoquinas Se produce por 2 mecanismos: 1. Activación local o sistémica de células mononucleares, que genera la liberación de citoquinas 2. Disfunción hepatocelular que impide el aclaramiento hepático de las citoquinas producidas al nivel sistémico. 4) Rol de sustancias vasoactivas Existe una marcada vasodilatación arterioral esplácnica y sistémica que se acompaña de circulación hiperdinámica y baja diferencia en el contenido de oxígeno entre arteria y vena. Esto es el reflejo de un intenso desequilibrio entre un grupo de factores vasoactivos con capacidad vasodilatadora y vasocontrictora, con predominio de la primera. Todo parece indicar que en el daño hepático severo existe un desequilibrio y predominan las sustancias vasodilatadoras, bien sea por un aumento en su producción y/o una disminución en su degradación o por un descenso en la síntesis, liberación y/o agotamiento de las sustancias vasoconstrictoras. Dentro de las sustancias vasodilatadoras el óxido nítrico desempeña un papel primordial en la patogenia de la IHA. Las endotoxinas y las citoquinas circulantes estimulan la óxido nítrico sintetasa inducible dentro de las células endoteliales, principalmente en la circulación mesentérica y promueven la liberación prolongada de óxido nítrico que provoca la vasodilatación sistémica (con predominio en el lecho vascular esplácnico) y la pulmonar, que se expresan clínicamente por la circulación hiperdinámica y el síndrome hepatopulmonar.
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Diagnóstico y aproximación inicial Existen tres pilares para su diagnóstico: 1) un rápido inicio de la disfunción hepática, con ictericia y protrombina <40% (INR sobre 1,5) 2) aparición de encefalopatía 3) ausencia de historia previa de enfermedad hepática. Sin embargo, la presencia de una enfermedad hepática crónica compensada, no necesariamente excluye el diagnóstico de IHF Sospechar en paciente con ictericia y cursando con hepatitis aguda, en ambos se les debe solicitar TP y si esta alterado (INR >1,5 o <40%) y además se agrega cualquier grado de alteración del sensorio. Los síntomas son muy inespecíficos: compromiso del estado general, nauseas, vómitos, astenia, adinamia, anorexia, progresando luego hacia el compromiso de conciencia (encefalopatía hepática) y una falla multiorgánica progresiva. El compromiso de conciencia puede ser de magnitud variable y evolutivo y generalmente puede clasificarse dentro de las etapas de encefalopatía hepática. En etapas avanzadas (estadios III o IV) pueden estar presentes signos clínicos de la hipertensión endocraneana. Es importante destacar que en ocasiones el cuadro evoluciona muy rápidamente por lo que el clínico debe tener un alto grado de sospecha y monitorizar frecuentemente la evolución del estado de conciencia en pacientes que potencialmente puedan desarrollar una FHA.
En el examen físico generalmente se observan equímosis y hematomas, hallazgos que señalan la presencia de coagulopatía importante. El paciente puede estar moderadamente bradicárdico y con presiones arteriales límites a pesar de observarse bien perfundido lo que revela un estado de vasodilatación periférica significativa. Es frecuente la presencia de edema. La palpación hepática corrientemente revela un hígado pequeño, y la percusión de una matidez hepática muy disminuida es un signo ominoso (traduce perdida de masa hepática por necrosis de hepatocitos). Se encuentra ascitis hasta en un 60% de los pacientes. Ocasionalmente, el paciente puede presentarse con evidencias de hipoperfusión tisular y shock. Signos clínicos de hipertensión endocraneana: Triada de Cushing (Hipertensión sistólica, Bradicardia, alteración en frecuencia respiratoria) Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de descerebración Anomalías en el reflejo fotomotor Una vez establecido el diagnostico se debe realizar un máximo esfuerzo por determinar la etiología, ya que como hemos visto, esta se relaciona con el pronostico y por sobre todo con un eventual tratamiento especifico que debe ser instaurado lo antes posible. Tratamiento Soporte general
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Generalmente adopta el curso de una falla multiorgánica, necesita un estricto monitoreo general que habitualmente sólo es posible conseguir en la UCI. El apoyo de soporte permitirá preservar las funciones vitales hasta que el hígado se regenere o esté disponible un órgano para trasplante. Tratamiento especifico Una vez estabilizado el paciente se debe iniciar de forma inmediata el tratamiento específico para la causa de la FHA cuando corresponda. a) Intoxicación por paracetamol: el antídoto Nacetilcisteina esta ampliamente difundido y su administración temprana mejora dramáticamente el pronóstico de los pacientes. Se han descrito diferentes esquemas de administración, tanto endovenosa como via oral. En FHA se prefiere el esquema endovenoso. Esquema 20 hrs EV: Se da 150 mg/Kg a pasar en 1 horas, luego 12,5 mg/Kg/hora por 4 horas y finalmente, 6,25 mg/Kg/hra por 16 horas. Esquema 72 hrs VO: 140 mg/Kg VO, luego 70 mg /Kg c/4 hrs VO por 17 dosis De igual forma se han visto beneficios en el uso de Nacetilcisteina en todos los pacientes con FHA, por lo que se recomienda su uso, barato e inocuo. b) Intoxicación por Amanita Phalloides: Penicilina G y Silibinina son sus antídotos aceptados pese a no haber estudios controlados sobre su eficacia. La “Silibinina” (extracto del Silybum marianum) puede prevenir la absorción de las amanitinas por los hepatocitos, incluso hay revisiones sistemáticas de su efecto beneficioso donde los pacientes que la recibieron tienen menor mortalidad (3040 mg/Kg/día ev o vo por 4 días) La penicilina G (300.000 a 1 millón de U/Kg/día) también seria beneficiosa. c) Hepatitis virales: En el caso de la FHA por hepatitis B aguda se utilizan antivirales como Lamivudina. En Hepatitis por virus herpes el tratamiento incluye el uso de Aciclovir. d) Hepatitis autoinmune: Rol potencial de los corticoides, su uso debe ser balanceado por el riesgo de sepsis. Trasplante Hepático Es la única terapia definitiva para los pacientes cuyo hígado fue incapaz de regenerar suficiente masa hepática para sustentar la vida. En la era pre-trasplante la sobrevida era cercana al 15% actualmente con trasplante >60%, en los mejores centros hasta 90%. Beneficio mayor en las FHA no asociadas a paracetamol, ya que con el uso de Nacetylcisteina solo el 10% de las FHA asociadas a paracetamol llegan a trasplante. La técnica más comúnmente usada es el trasplante ortotópico, es decir, que el hígado del paciente enfermo es reemplazado por el hígado del donante en la posición anatómica original. Las tasas de sobrevida son influenciadas por la etiología y el grado de encefalopatía. Los criterios para
decidir enlistar a un paciente están definidos (King College), los cuales hacen la distinción entre intoxicados o no por paracetamol. Son eficaces en predecir mortalidad. Criterios del King´s College Paracetamol pH < 7,3 o los siguientes 3 Encefalopatía grado III o IV INR > 6,5 (TP > 100 seg) Creatinina > 3,4 mg/dl No Paracetamol INR > 6,5 (TP > 100 seg) O alguno de los siguientes 3 Edad menor a 10 o mayor a 40 años Halotano, drogas, Wilson Periodo de ictericia a encefalopatía mayor a 7 días INR > 3,5 (TP > 50 seg) Bilirrubina sobre 17,5 mg/dl Las contraindicaciones de trasplante son: FOM Infección no controlada Daño cerebral irreversible Neoplasia extrahepática
Manejo de las complicaciones 1) Encefalopatía/Edema cerebral El edema cerebral se desarrolla en el 80% de los pacientes con encefalopatía grado IV. La evolución de esta entidad lleva HIC y herniación cerebral las cuales son la principal causa de mortalidad. El edema cerebral lleva a injuria hipóxica. Se debe instalar captor de PIC en todo paciente con encefalopatía grado III o IV rápidamente progresiva. Se recomienda epidural que pese a ser menos exactos tienen menor morbilidad y mortalidad. Monitorizar: PIC, PPC Mantener objetivos PIC <20 y PPC > 60. La Lactulosa, a diferencia de la encefalopatía en DHC, no hay la misma evidencia de su utilidad en la FHA. Manejo de HIC en Encefalopatía hepática Intubación orotraqueal en grado III, IV Enema con lactulosa Lactulosa oral Fowler 30° Si PIC es mayor a 20 mmHg o Manitol 0,5 g/Kg EV o Bolo de solución salina hipertónica mantener sodio plasmático entre 145 y 155 mEq/L 2) Falla renal aguda
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3) Infección/Sepsis La sepsis complica hasta el 80% de los casos de FHA y causa la muerte en el 11%. La inmunidad de los pacientes con FHA está comprometida directamente y como consecuencia de los procedimientos invasivos y accesos vasculares. Los signos clásicos de infección (fiebre y leucocitosis) están ausentes hasta en el 30% de los pacientes infectados, por lo que se requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico y tratamiento. La detección y tratamiento precoz de la sepsis es crítica para mejorar el pronóstico. En general, el tratamiento debe guiarse por el resultado de los cultivos, que deben realizarse ante cualquier sospecha clínica. Algunos centros realizan hemocultivos seriados cada 12 horas. Los sitios de infección mas frecuentes son: Respiratorio (50%), urinario (22%), sepsis CVC (12%), bacteriemia espontánea (16%). Los micro-organismos que predominan son las cocáceas Gram (+), el 70%, siendo el Staphylococus aureus el más frecuente (36%). Le siguen los bacilos Gram (-), especialmente Escherichia coli. La infección por hongos habitualmente es más tardía y se detecta en aproximadamente un tercio de los enfermos, lo más frecuente es la infección por Cándida. Se debe sospechar si hay deterioro del estado de conciencia, leucocitosis persistente mayor de 20.000/mm3 o fiebre mantenida luego de una respuesta inicial positiva mayor de 20.000 /mm3 o fiebre mantenida luego de una respuesta inicial positiva a antibióticos de amplio espectro. Las estrategias de manejo de infecciones son variadas y no hay consenso unánime en su uso. El uso de profilaxis antibiótica es controvertido, si bien ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones esto no se traduce en una disminución de mortalidad por lo que se hace difícil recomendar su uso rutinario, se recomienda evaluar según políticas infectológicas locales. Sin embargo hay cierto consenso en iniciar ATB de amplio espectro en los siguientes escenarios: Progresión a encefalopatía grado III y IV Hipotensión refractaria Presencia de SIRS.
5) Desnutrición Un aporte elevado de carbohidratos puede producir un déficit de tiamina, la cual debe ser aportada en forma profiláctica. La FHA es un estado catabólico, por lo que se requiere un aporte calórico de 35-50 kcal/kg, con 50% de las calorías no proteicas aportadas por lípidos. El aporte de 1 g/kg/día de proteínas permite mantener un adecuado balance nitrogenado. No hay estudios concluyentes que apoyen el uso de aminoácidos ramificados. El objetivo del apoyo nutricional es aportar las calorías y proteínas necesarias para la regeneración de los hepatocitos. 6) Coagulopatía Pueden desarrollar coagulopatía severa y hemorragia debido a la incapacidad del hígado de sintetizar factores de coagulación. El sitio de hemorragia más común es el gastrointestinal. Se recomienda la profilaxis para úlceras de estrés con inhibidores de bomba o bloqueadores H2. No esta recomendado el uso profiláctico de plasma fresco congelado, solo esta indicado con hemorragia activa o previo a procedimientos. En escenarios extremos se puede utilizar factor VIIa (40 ug/Kg ev) 7) Hemodinámico y respiratorio: La hipoxemia es frecuente y de etiología multifactorial. Entre sus causas se encuentra aspiración de contenido gástrico, neumonía, edema pulmonar, hemorragia intra-pulmonar y atelectasias. El desarrollo de distress respiratorio del adulto habitualmente es un evento terminal. Historia natural y marcadores pronósticos La evolución natural de una FHA es a la falla orgánica múltiple y la muerte. La única terapia que ha demostrado de forma consistente mejorar la sobrevida de estos pacientes es el trasplante hepático ortotopico. Dr. Salazar. Res MI Becados PUC 2012 UpToDate 2012
4) Alteraciones Metabólicas Hipokalemia: Muy común. Es esencial corregirlo ya que la hipokalemia incrementa la producción renal de amonio. Hiponatremia: Génesis en la hipoperfusión tisular que activa la ADH lo que altera la libe excreción de agua por el riñón. Hipofosfemia: Común, especialmente en la intoxicación por paracetamol. Hipoglicemia: Ocurre en el 40% de los pacientes, resulta por depleción de las reservas de glicógeno y alteración de la gluconeogesis.
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Daño Hepático Crónico y sus complicaciones Implica la presencia de un proceso necroinflamatorio difuso en el hígado, persistente y acompañado de fibrogénesis. Con el progreso de ésta, los septos fibrosos se anastomosan y se produce la reestructuración nodular del parénquima hepático. Engloba entidades que habitualmente, pero no siempre, son estadios sucesivos de un mismo proceso patológico. Hepatitis crónica Cirrosis hepática Formas intermedias Etiología Alcohólica (90%). Cirrosis de Laennec micronodular Postnecrótica macronodular posthepatitis o VHB o VHC Biliar o Obstrucción biliar extrahepática Congestiva Crónica o Insuficiencia cardiaca o Insuficiencia tricuspidea o Pericarditis constrictiva o Trombosis venas suprahepáticas (Sd. Budd Chiari) Inmunológica o Cirrosis biliar primaria o Colangitis esclerosante Depósito o Hemocromatosis o Enfermedad de Wilson (cobre) Criptogénica Hepatisis crónica por drogas Esteatohepatitis Presentación clínca Puede asintomática o se puede manifestar como una combinación de insuficiencia hepática, hipertensión portal y del síndrome causante. Etapa previa a cirrosis Anorexia, fatigabilidad, ictericia y alteraciones hemorragíparas. Etapa de cirrosis La cirrosis es frecuentemente indolente, asintomática y no sospechada hasta que se presentan sus complicaciones. Muchos de estos pacientes nunca
buscan atención médica y la cirrosis previamente no diagnosticada es encontrada en la autopsia. El diagnóstico en pacientes asintomáticos es usualmente realizado incidentalmente en exámenes de screening como transaminasas o ecografía abdominal. Dentro de las manifestaciones clínicas se encuentran: Arañas vasculares: Lesión vascular central rodeadas de numerosos otros vasos pequeños. Mas frecuente en tronco, cara y brazos. Con la compresión desaparecen y vuelven a aparecer desde el centro a la periferia. No esta claro por qué se producen, pero aparentemente sería por alteración en el metabolismo hormonal con aumento relación estrógenos/testosterona. Pueden verse también en embarazadas y en desnutridos severos. Puede ser visto también en personas sanas con un número generalmente menor de tres y con lesiones pequeñas. Eritema palmar: Por alteración de hormonas sexuales. Aumento del aspecto moteado palmar de mayor intensidad en eminencia tenar e hipotenar respetando el centro. Se puede ver también en embarazo, AR, hipertiroidismo y neoplasias hematológicas. Uñas: Las uñas de Muehrcke son uñas con bandas horizontales blancas separadas por color normal y las uñas de Terry tienen los 2/3 proximales blancos y tercio distal rojo. No son específicas de cirrosis y se asocian ambos a hipoalbuminemia. Acropaquia y osteoartropatía hipertrófica: Es más común en la cirrosis biliar primaria. Su etiología no es clara, se cree que por hipoxemia debido a shunt de derecha a izquierda en hipertensión portopulmonar. Contractura de Dupuytren: Se encuentra en 2/3 de los pacientes con cirrosis alcohólica. También se ve en DM; OH, tabaco, trabajo con máquinas que vibran, distrofia simpática (Sudek) y enfermedad de Peyronie. Ginecomastia: Hasta 2/3 de los pacientes con cirrosis tienen ginecomastia. Es causada posiblemente por el exceso de producción de androstenediona por parte de las adrenales, aumento de la aromatización de androstenediona a estrona y transformación de esta en estradiol. Otros signos de feminización son el cambio en
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distribución del vello, pérdida de vello axilar y torácico. Atrofia testicular: el hipogonadismo se manifiesta por impotencia, disminución de la libido sexual e infertilidad. Muy frecuente en hemocromatosis pero también en otras causas. Multifactorial. Puede existir hipogonadismo hipergonadotrofico, pero también habrían casos con influencia hipofisiaria con LH baja. El efecto tóxico del alcohol y el hierro también pueden influir. Hepatomegalia: el hígado cirrótico puede ser de tamaño grande, normal o pequeño. Cuando es palpable es firme y de consistencia nodular. Esplenomegalia: es común especialmente en pacientes con cirrosis no alcohólica. Se cree que es causada por congestión de la pulpa roja como resultado de la hipertensión portal. Sin embargo el tamaño esplénico no se correlaciona bien con la presión portal, por lo que debe haber otros factores involucrados. Puede haber hiperesplenismo con tamaño del bazo normal. Ascitis: en un estudio la ausencia de matidez en el flanco fue el predictor más exacto de ausencia de ascitis (LR (-) 0,2). La presencia de matidez en flanco sin embargo requiere cerca de 1500 cc para producirse. Caput medusae: por la HTP se permeabiliza la vena umbilical y de ahí puede llegar a las venas de la pared abdominal. Soplo de Cruveilhier- Baumgarten: es un zumbido venoso producto de la conexión entre el sistema portal y el remanente de la vena umbilical. Se escucha mejor en el epigastrio. Aumenta con valsalva. Fetor hepáticus: producto del aumento de dimetilsulfide. Refleja un shunt portosistémico importante. Ictericia. Clínicamente distinguible desde niveles de 2 a 3 mg/dl. Puede asociarse a coluria. Traduce compromiso de la función excretora hepática. Asterixis: Movimientos asincrónicos bilaterales en manos abiertas y en dorsiflexiòn en encefalopatía hepática. Desinhibición de la neurona motora. Patogenia desconocida. Puede darse en uremia y falla cardiaca grave. Parotidomegalia: Más de consumo de OH, infiltración grasa y fibrosis de las parótidas. Otras manifestaciones son los síntomas constitucionales como anorexia, baja de peso y características sugiriendo malnutrición. La diabetes mellitus se presenta en el 15 a 30% de los pacientes
con cirrosis (mayor en VHC). Se cree que es secundaria a resistencia y secreción inadecuada de insulina. También se observa con mayor frecuencia en hemocromatosis. La cirrosis puede acompañarse además de los síntomas propios de cada etiología. Diagnóstico Laboratorio Aumento de transaminasas, no aumentan más de 10 veces los valores normales, el predominio de ASAT (SGOT) se da en alcohólicos y debe ser 2 veces más que SGPT. Hipoprotrombinemia, se debe medir después de la administración de vitamina K, tiene valor pronóstico Hiperbilirrubinemia conjugada o mixta que puede ser normal cuando la patología está compensada. Hipoalbuminemia Hipergammaglobulinemia En el hemograma se puede ver pancitopenia o anemia, leucopenia o trombocitopenia aisladamente por el hiperesplenismo. En nuestro medio es importante pensar en el DHC como la primera causa de pancitopenia. Aumento de fosfatasas alcalinas y gammaglutamil transferasa VHS elevada en forma variable Glicemia normal o elevada, la intolerancia a la glucosa es frecuente. Estudio especial para determinar etiología (tener fundamento clínico) Virus hepatitis B: HBsAg y anti HBcore Virus hepatitis C: anti VHC Hepatitis autoinmunes: anticuerpos antinucleares, anti músculo liso y anti DNA Cirrosis biliar primaria: anticuerpos antimitocondriales Hemocromatosis: ferritina sérica, ferremias muy elevadas son sospechosas Enfermedad de Wilson: cobre en hígado, cupremia, cupruria de 24 horas. Ceruloplasmina en plasma. Déficit de alfa1 antitripsina: cuantificación en plasma Porfirias: en centro especializado Demostración de alteración morfológica Biopsia hepática por punción: el estudio histológico es el único que da certeza diagnóstica. Pero no existe correlación clínica con daño histológico. No
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se puede practicar si hay enfermedad hematológica o ascitis importante. Métodos por imagen: son sensibles y específicos (80%) para sospechar un daño hepático crónico especialmente en etapa de cirrosis. La ecografía, TAC y cintigrafía tienen rendimientos similares. Laparoscopía: tiene buen rendimiento diagnóstico en centros especializados. Clasificación Score Child-Turcotte-Pugh modificado 1 2 3 Normal I -II III - IV Encefalopatia <1,7 1,8 – 2,3 >2,3 INR >3,5 2,8 -3,5 <2,8 Albúmina >2 2–3 >3 Bilirrubina Normal Leve ModeradaAscitis Severa Child A: 5 a 6 puntos, sobrevida 100% al año Child B: 7 a 9 puntos, sobrevida 80% al año Child C: 10 a 15 puntos, sobrevida 45% al año
Tratamiento Además del tratamiento etiológico se debe considerar: 1) Prevención de complicaciones (Hemorragia Digestiva, Encefalopatía, ascitis, alteraciones de la coagulación) 2) Prevención, diagnóstico y tratamiento precoz de infecciones 3) Manejo nutricional (tienen riesgo de desnutrición). Debe siempre estar entre 30 y 50 Kcal/Kg. El aporte proteíco no debe ser inferior a 0,8 g/Kg debido a la existencia de un estado hipercatabólico, no está contraindicado ante la presencia de encefalopatía. No son necesarios los aporte vitamínicos, excepto en alcohólicos (Vitamina B y ácido fólico) y pacientes con colestasias crónicas (Vitaminas liposolubles) 4) No hay fármacos que mejoren la alteración morfofuncional. 5) Trasplante hepático constituye la solución terapéutica en pacientes con complicaciones.
Otro método de estratificación es el MELD.
ASCITIS Acumulación patológica de líquido en cavidad peritoneal. Es la complicaciónmás frecuente de la cirrosis y la cirrosis es la causa más frecuente de ascitis. Fisiopatología El incremento de la presión sinusoidal es un prerrequisito esencial para el desarrollo de ascitis. Tres procesos fisiopatológicos interrelacionados contribuyen al desarrollo de ascitis. Estos incluyen vasodilatación arteriolar sistémica (esplacnica), activación de la retención de sodio y agua y la hipertensión portal sinusoidal. La vasodilatación arterial esplácnica crea una hipovolemia efectiva, esto disminuye la PAM, lo cual es compensado en un principio con aumento de la frecuencia y gasto cardiaco (estado hiperdinámico). Ha medida que la vasodilatación empeora al progresar la enfermedad, ya no se puede compensarse. Esto activa mecanismos compensatorios como el sistema RAA, simpático y ADH. Aunque incapaces de revertir la vasodilatción arterial esplácnica, ellos producen vasocontricción de otros lechos como el renal, cerebral, músculo y piel. La secreción de ADH incrementa con una más profunda vasodilatación produciendo hiponatremia (marcador de enfermedad avanzada).
Finalmente el incremento de la presión hidrostática sinusoidal conduce a un movimiento de fluido desde el sinusoide al espacio de Disse. Esto se compensa en un principio con mayor flujo linfático hepático y torácico (aumenta hasta 24 veces). Cuando este mecanismo se sobrepasa comienza a drenarse dentro del espacio peritoneal. Esto es inicialmente absorbido por estomas de la superficie peritoneal diafragmática que comunican a linfáticos supradiafragmáticos. Cuando esto se sobrepasa se produce la ascitis. El cierre del fenestrado normal del epitelio sinusoidal lleva a una disminución de la permeabilidad lo que produce un líquido bajo en proteínas (gradiente de albúmina suero-ascitis > =1,1). Con el examen físico se pueden detectar acumulaciones superiores a 2 litros, la ecografía detecta hasta 100 ml. Toda ascitis diagnosticada por primera vez debe ser objetivo de paracentesis diagnóstico. (Exámenes químico, citológico y bacteriológico), también si hay aparición de fiebre, dolor abdominal, deterioro inexplicable de función hepática. Características de líquido ascítico en el cirrótico: Amarillo citrino y transparente Proteínas menores a 3 g/dl (transudado) pueden aumentar si hay hipertensión portal. 527
Celularidad escasa (menor a 100 celulas/uL) La presencia de líquido hemorrágico no traumático, obliga a una investigación completa para descartar neoplasia Tratamiento Toda ascitis debe tratarse, para evitar las complicaciones. La iniciación del tratamiento requiere controles iniciales de: Peso y circunferencia abdominal Proteinemia y albuminemia Nitrógeno ureico y creatinina Sedimento urinario Electrolitos plasmáticos y urinarios (sodio y potasio) Tratamiento ambulatorio En pacientes estudiados con función hepática estable, con ascitis escasa o moderada, sin otras complicaciones, requieren controles semanales de peso, evaluación de encefalopatía, grado de ascitis y edema. Se debe pedir electrolitos plasmáticos, creatinina, nitrógeno ureico. Medidas terapéuticas 1) Régimen estricto, en cama, al inicial el tratamiento 2) Régimen hiposódico estricto (0,5-2 g de sal) 3) Si no hay respuesta a la primera semana, usar espironolactona 50-100 mg cada 12 horas (comprimidos: 25 mg) (Alternativa: Amilorida 5-10 mg/día) 4) Si continua la falta de respuesta se duplica la dosis y se agrega furosemida 40 mg en la mañana (comprimidos: 20 – 40 mg) 5) Se espera baja de peso no mayor a 800 g/día para no reducir el volumen vascular, pesar 1 vez a la semana y controlar con exámenes: sodio, potasio, creatinina. 6) Si no hay respuesta a la terapia puede ser necesario hospitalizar
Hospitalización para diagnóstico por: Sospecha de peritonitis espontánea Falta de respuesta a tratamiento Ascitis a tensión, especialmente si hay dificultad respiratoria Inminencia de rotura de hernias Presencia de encefalopatía 1) Reposo absoluto 2) Régimen liviano 0,5 g NaCl, restricción de líquidos a 8000 – 1000 ml si hiponatremia hipervolémica. 3) Paracentesis, se envia cultivo 2 muestras de 10 ml, recuento celular y diferencial, concentración de proteínas y estudio de células neoplásicas. 4) Espironolactona 100 – 200 mg/día VO, dependiendo del sodio urinario, mayor dosis si el Na (u) es menor a K (u). 5) Mantener Furosemida o agregar 72 horas después de la Espironolactona a dosis de 40 a 80 mg/día VO. Se puede llegar hasta 160 mg/día. 6) Se espera diuresis de 1000 ml/día y baja de peso no mayor a 800 g/día para no reducir el volumen vascular, peso diario y controlar con exámenes: sodio, potasio, creatinina. 7) Suspender diuréticos sise presenta encefalopatía. Paracentesis evacuadora Se indica en las ascitis a tensión, con disnea o inminente rotura de hernias. Se pueden evacuar 5 litros en media hora, por catéter grueso, controlando pulso y presión arterial cada 10 minutos. Si el paciente no está edematoso se debe infundir albúmina humana libre de sodio o 3 U de plasma fresco congelado. Es más útil que los diuréticos en insuficiencia hepática con función renal normal y sin peritonitis bacteriana. Se repite diariamente hasta que desaparezca la ascitis. La última medida terapéutica sería la instalación de TIPS (shunt transyugular portosistémico intrahepático)
Tratamiento Hospitalario
SINDROME HEPATO RENAL Hay 2 tipos: SHR tipo 1 Deterioro rápido y progresivo de la función renal, con aumento de un 100% de la creatinina plasmática hasta un nivel superior a 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas, o un descenso del 50% del clearance de creatinina hasta un nivel menor a 20 ml/min en igual período. En algunos pacientes este SHR se desarrolla espontáneamente, sin un factor precipitante
identificable, en otros, se relaciona con una complicación (peritonitis bacteriana). La aparición de un SHR se asocia a una elevada mortalidad a corto plazo. SHR tipo 2. Deterioro leve y progresivo de la función renal, su consecuencia clínica principal es la aparición de una ascitis refractaria. Además se han definido una serie de criterios mayores para el diagnóstico de este síndrome: 528
Disminución del filtrado glomerular: creatinina plasmática mayor a 1,5 mg/dl o clearance de creatinina menor a 40 ml/min. Ausencia de shock, infección bacteriana, hipovolemia, drogas nefrotóxicas. No mejoría de la función renal tras retirar diuréticos y expansión de la volemia con 1,5 litros de un expansor del plasma. Proteinuria menor a 500 mg/d y ausencia ultrasonográfica de uropatía obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa. Patogenia Se desarrolla siempre en pacientes con cirrosis hepática avanzada e hipertensión portal grave. La perfusión renal en pacientes cirróticos con ascitis sin insuficiencia renal se mantiene dentro de unos límites normales gracias a la existencia de un equilibrio entre los sistemas vasoconstrictores (SRAA, SNS y ADH) y vasodilatadores renales (NO, prostaglandinas). El SHR se desarrolla cuando la activación de los sistemas vasoconstrictores supera a los mecanismos
vasodilatadores, lo que conduce a una vasoconstricción renal y a una reducción del filtrado glomerular. Tratamiento Difícil manejo. Los únicos métodos eficaces, además del trasplante hepático, son los que determinan un aumento del volumen plasmático efectivo y los que inducen un descenso significativo de la presión portal (pero no son curativos, pueden servir de puente para el transplante hepático) • Aumento del volumen plasmático efectivo. Se puede lograr mediante agentes con potente efecto vasoconstrictor en el territorio esplácnico. Terlipresina asociada a albúmina, por no asociarse a complicaciones isquémicas (faltan estudios para asegurar su práctica en la clínica) • Descenso de la presión portal. Mediante la colocación de TIPS. Pero se asocia a una elevada incidencia de complicaciones (faltan estudios) El tratamiento de elección del SHR es el trasplante hepático, si bien esta indicación debe hacerse, si es posible, antes de la aparición del SHR.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Infección del líquido ascítico (LA) que se produce en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal. Su prevalencia en cirróticos hospitalizados está entre 1030%; la recurrencia tras un primer episodio es 75% anual y la mortalidad es alrededor de 20%. La PBE es un factor predictivo de elevada mortalidad a mediano plazo, por lo que un único episodio, ya es indicación de trasplante hepático. En el 70% de las PBE los gérmenes responsables son aerobios gramnegativos, principalmente Escherichia coli y Klebsiella, el 20% son cocos grampositivos y enterococos en el 10% Clínica El 10 a 15% de los pacientes serían asintomáticos, pero cuando es sintomático presenta síntomas de peritonitis como dolor abdominal y fiebre moderada asociado a ascitis. También se presenta deterioro de la función hepática y renal. Diagnóstico Se basa en en examen citoquímico del sedimento de líquido ascítico y en el cultivo del mismo.
El diagnóstico de PBE se basa en un recuento de PMN igual o mayor a 250- 300/μl, siempre que predominen los PMN. Y además se encuentran cultivos positivos. Si no se encuentran bacterias se habla de una ascitis neutrofílicas que de igual forma requerirá antibióticos. Para este examen debe inocularse 10 ml de LA en 2 frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio). El hallazgo de una tinción de Gram positiva a varios gérmenes, es altamente sugestiva de peritonitis secundaria. El diagnóstico diferencial con la peritonitis secundaria (PBS) es muy importante. Debe sospecharse PBS cuando coexisten en el examen del sedimento del LA dos o más de los siguientes parámetros: Glucosa menor a 50 mg/dl Concentración de proteínas mayor a 10g/l LDH mayor a LDH del plasma, o Varios gérmenes en cultivo LA, tinción de Gram LA o en ambos → Ascitis polimicrobiana. Tratamiento 1) Régimen cero 2) SNG 3) Solución glucosada 5% 40 cc/h 529
4) HGT c/6 h 5) Cefotaxima 2 g c/8 hrs EV por 5 días 6) Albúmina 1,5 g/Kg EV por 1 día, 1g/Kg hasta el tercer día 7) Lactulosa 8) Tiamina 120 – 150 mg/día EV (4-5 amp) Alternativas como antibiótico: Ceftazidima, Ceftriaxona y Amoxicilina/Ácido Clavulánico. En el caso de que estuvieran en tratamiento con quinolonas como profilaxis se debe seguir su tratamiento con ella con norfloxacino 400 mg c/12 h o Ciprofloxacino 500 mg c/12 h. Se considera resuelta la infección cuando desaparecen todos los signos locales y sistémicos, el recuento de PMN en LA es menor a 250/μl, el hemograma se ha normalizado y se ha negativizado el cultivo del LA, si éste era positivo. En los pacientes en los que no se resuelve la infección la mortalidad es muy elevada. Para pesquisar la falla del tratamiento debe hacerse paracentesis de control 48 h después de iniciado
el tratamiento antibiótico, para determinar el recuento de PMN y repetir el cultivo del LA. Criterios de la falla del tratamiento antibiótico Deterioro clínico rápido o ausencia de mejoría en signos y síntomas locales y sistémicos de infección dentro de las primeras 48 h. Ausencia de una disminución significativa (< 25%) en el recuento de PMN en el LA en paracentesis control (48 h). Ante un fracaso del tratamiento antibiótico debe: Descartarse una PBS. Modificar el tratamiento antibiótico empíricamente o según antibiograma si existe, siempre considerando la posibilidad de una PBS. Posterior a la resolución del cuadro se debe dejar profilaxis a los pacientes con más de una PBE, albúmina menor a 1g/dl y/o hemorragia digestiva con Ciprofloxacino 750 mg/día VO.
ENCEFALOPATIA HEPATICA Es un trastorno funcional y reversible del sistema nervioso que aparece en pacientes con enfermedades hepáticas agudas y crónicas. Se produce como consecuencia de la incapacidad del hígado para detoxificar ciertas sustancias con actividad cerebral. Clínica 1) Aguda o subaguda. 2) Aguda o subaguda recurrente. Episodios muy ocasionales de duración o intensidad variables, pero con normalidad absoluta en los intervalos. 3) Recidivante. Episodios sucesivos durante meses o años, aunque con medidas adecuadas pueden ser reversibles y controlables. 4) Crónica. Es permanente, oscilante en intensidad y habitualmente es progresiva e irreversible, sin intervalos libres de signos o síntomas de EH. Este tipo suele presentarse en pacientes con una cirrosis hepática y un elevado grado de anastomosis portosistémicas, ya sean espontáneas o quirúrgicas (shunt portocava). 5) EH latente. Sólo detectable mediante exploraciones complementarias. Hallazgos al examen físico Flapping tremor o asterixis. Disfunción neuromuscular que se manifiesta por una dificultad para coordinar diversos grupos
musculares y cambios en el tono muscular (rigidez, a veces en rueda dentada). Hiperreflexia y en fases más avanzadas convulsiones (focales o generalizadas) y posturas de descerebración. Hiperventilación. Muy ocasionalmente fetor hepático. Una manifestación infrecuente es la paraparesia espástica secundaria a desmielización de la médula espinal. Clasificación 1er Grado Discreto, euforia – depresión, bradipsiquia, trastornos del lenguaje, inversión del ritmo de sueño Asterixis (+/-) EEG: Ondas trifásicas 2do Grado Evidente, Somnolencia, comportamiento inadecuado, letargia. Asterixis (+) EEG: Ondas trifásicas 3er Grado Pérdida de conciencia, lenguaje incoherente, se ve dormido pero excitable EEG: Ondas trifásicas 4to Grado Coma profundo
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Asterixis (-) EEG: Actividad delta Diagnóstico Fundamentalmente clínico. o Electroencefalograma: alteraciones no específicas. Se caracterizan por una lentificación difusa de todo el trazado. o Los potenciales evocados visuales o auditivos, que sólo tienen utilidad en la valoración de la respuesta al tratamiento más que en el diagnóstico. Tratamiento Medidas generales: Identificación del factor precipitante. Hemorragia digestiva, trasgresiones dietéticas, estreñimiento, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones y uso de sedantes. Suspensión temporal de diuréticos. Dieta hipoproteica. La dieta pobre en proteínas deberá ser extrema en episodios agudos, con restricción total de proteínas de origen animal, para ir aumentando el aporte alimentario proteico de forma paralela a la mejoría del paciente, hasta los límites tolerados, que por lo general, en las formas crónicas, es de alrededor de 40- 50 g/día. Lavado intestinal. Su finalidad es evacuar restos fecales retenidos o restos de sangre en el caso de la
hemorragia digestiva. Se aconsejan enemas con 2 litros de agua con 100 cc de lactulosa una vez y máximo dos veces. Fármacos que disminuyan la flora colónica Lactulosa: En el colon es hidrolizado por las bacterias. Actúa como laxante osmótico. La lactulosa llega intacta al colon, donde por acción de la flora sacarolítica se desdobla, produciéndose ácido láctico que provoca acidificación en la luz intestinal. Este descenso de pH del lumen del colon disminuye la absorción y aumenta la excreción fecal del amoníaco. Dosis 30 cc/6 h. El objetivo es lograr 2-3 deposiciones pastosas al día. Lactitol (beta-galactósido-sorbitol): Semejante a la lactulosa. Tiene como ventajas ser menos dulce, producir menos flatulencia, tener menos efectos laxantes (la lactulosa puede provocar hipernatremia), ser más barato y tener igual eficacia. Neomicina: Antibiótico aminoglicósido no absorbible que disminuye la flora intestinal. La dosis 500 mg a 1 g/6 h, para reducirla progresivamente. Hasta un 10% de la neomicina se absorbe por la luz intestinal. Los tratamientos prolongados tienen como principal inconveniente la oto y nefrotoxicidad, la atrofia de las vellosidades intestinales con la malabsorción consiguiente y la posible infección secundaria por gérmenes resistentes. Se recomienda no prescribirla al existir compromiso renal, ni administrarla más de 10 días.
SÍNDROME HEPATOPULMONAR Y PORTOPULMONAR Se habla de SHP en pacientes que cumplen 3 condiciones: daño hepático crónico avanzado, aumento de gradiente A-a y evidencia de anormalidades vasculares intrapulmonares llamadas dilataciones vasculares intrapulmonares (DVIP). Su incidencia es muy variable entre series dado diferencias en criterios diagnósticos. Iría entre un 4-47%. Un 80% presentaban diagnóstico de DHC al momento del diagnóstico, solo un 20% debuta con SHP. Fisiopatológicamente se caracteriza por presencia de DVIP. Estos se producen por incapacidad del hígado de limpiar sustancias vasodilatadoras pulmonares, por producción de sustancias vasodilatadores por parte del hígado dañado y disminución de producción de sustancias vasoconstrictoras. El oxido nítrico jugaría un rol fundamental al estar aumentado en su síntesis y disminuido su clearance. Se produce un gran trastorno V/Q con un gran shunt derecha-izquierda determinando hipoxia secundaria.
Se caracteriza por presentar platipnea (disnea inducida por posición de pie o sentada) y de ortodesoxia (desaturación al tomar una posición semisentada o de pie y mejoría de esta en decúbito). Esto se debe a que en esta posición aumenta el flujo hacia las bases incrementando a su vez el flujo a través de los DIVP. Diagnóstico El diagnóstico se establece demostrando el DHC, la gradiente A-a aumentada y la presencia de DIVP. Para demostrar la presencia de DIVP se debe solicitar un ecocardiograma con contraste (generalmente burbujas de suero salino) que se inyecta i.v. y que deja en evidencia el shunt de derecha a izquierda. Se debe diferenciar de shunt intracardíacos por la temporalidad respecto a la inyección del contraste. Otras opciones diagnósticas son la cintigrafía con tecnecio marcado unido a albúmina (que debiese quedar “atrapado” en lecho vascular pulmonar pero que en caso de DIVP marca a nivel renal o cerebral) y angiografía pulmonar.
Clínica
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Tratamiento El tratamiento definitivo es el transplante hepático. Se han intentado muchas alternativas médicas con resultados no concluyentes. La línea mas promisoria es mediante la inhibición de la acción del oxido nítrico con diversas sustancias entre ellas la pentoxifilina. Sin resultados categóricos aún. Se debe recordar que existen otras causas de hipoxemia en pacientes con DHC. Se debe pensar siempre en la presencia de pleuroascitis o de hipertensión portopulmonar. Esta entidad esta dentro la hipertensión pulmonar tipo 1 de la OMS. Se caracteriza por la presencia de HTP en pacientes con DHC e hipertensión portal asociada. Estaría dada por la disminución del clearance de sustancias vasoconstrictoras como la serotonina, IL-1, endotelina-1, tromboxano B2 y eventualmente (hipótesis no confirmada) a la presencia acumulativa de fenómenos
embólicos a través de shunts porto-sistémicos. La clínica está dada por fenómenos propios de la hipertensión pulmonar y los secundarios al DHC. El diagnóstico se establece demostrando hipertensión pulmonar (mediante cateterización derecha) sin otras etiologías posibles en un paciente con hipertensión portal y DHC. En cuanto al tratamiento no hay evidencia en este grupo específico de pacientes. Se extrapola mucho de lo que se hace en aquellos con hipertensión arterial pulmonar idiopática. Se sugiere la anticoagulación y el uso de fármacos específicos como el Sildenafil, Bosentán y Epoprostenol. Lo que si se ha visto es que en una alta frecuencia, la hipertensión pulmonar regresa con el transplante hepático y que no es una alternativa útil el TIPS. Res MI Becados PUC 2012 Pocket Medicine 4Th Ed 2011
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Reumatología
Artritis y análisis de líquido sinovial Artropatías por cristales Artritis Reumatoidea Lupus Eritematoso Sistémico Síndrome de Sjogren Esclerosis Sistémica Progresiva Polimiositis y Dermatomiositis Síndrome Antifosfolípido Síndrome de sobreposición y EMTC Osteoartritis (artrosis) Pelviespondiloartropatías seronegativas Vasculitis sistémicas Lumbago Fibromialgia Reumatismo de partes blandas Infecciones Osteotendinosas
Jaime Cruz
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Artritis y Análisis de Líquido Sinovial MONOARTRITIS El enfrentamiento de la monoartritis requiere siempre de una evaluación para confirmar o descartar la artritis séptica debido a que el pronóstico de esta patología depende del inicio inmediato del tratamiento. Etiología Los tres diagnósticos más frecuentes son artritis infecciosa, artritis por cristales (gota o pseudogota) y traumatismos. Causas frecuentes de monoartritis Artritis infecciosas Bacterianas Gonocócicas Brucella Tuberculosis Depósitos de cristales Urato de sodio (Gota) Pirofosfato de calcio (Condrocalcinosis) Hidroxiapatitas Trauma o sobreuso Fractura de stress Cuerpo libre intrarticular Necrosis ósea avascular Causas menos frecuentes de monoartritis Lesiones de estructuras intrarticulares (rodillas y hombres) Osteocondritis disecante Hemartrosis (Hemofilia, TACO) Artritis Reumatoidea Juvenil Neuropatía o Enfermedad de Charcot Distrofia simpática refleja Enfermedad de Paget
Tumores óseos La artritis se manifiesta como dolor articular, rigidez y disminución del rango de movilidad articular. Al examen hay dolor a lamovilización de la articulación, disminución del rango de movilización articular y aumento de volumen articular. Puede además haber aumento de temperatura local y derrame articular. En las monoartritis agudas el inicio de los síntomas ocurre en horas y hasta 2 días, particularmente en las artritis bacterianas y en aquellas inducidas por cristales. El inicio extremadamente rápido del dolor en segundos o minutos sugiere trauma, fractura o la presencia de un cuerpo libre intraarticular. Las monoartritis crónicas pueden ser secundarias a infecciones por gérmenes menos habituales como TBC u hongos, a artritis inflamatorias o a causas estructurales. En las monoartritis crónicas es importante diferenciar exacerbaciones de una enfermedad preexistente de un proceso agudo sobreagregado. En las monoartritis de origen mecánico, el dolor articular ocurre sólo después del uso de esa articulación, cede con el reposo y no se asocia con síntomas sistémicos. En las de tipo inflamatorio suele haber rigidez de la articulación en las mañanas (rigidez matinal) o después de un período de inactividad (gelling), y esta rigidez mejora con el movimiento. El dolor ocurre tanto en reposo como con el uso de la articulación, y a menudo hay síntomas sistémicos como fiebre o malestar general. En el estudio de monoartritis es fundamental hacer un estudio del líquido sinovial antes de iniciar cualquier tratamiento. Diagnóstico Diferencial Monoartritis y Poliartritis PUC Reumatología para médicos de atención primaria
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL Es parte fundamental de la estrategia diagnóstica en pacientes con artritis. Aporta información directay valiosa referente a lo que ocurre dentro de la articulación. Existen dos trastornos en los que el análisis de LS proporciona el diagnóstico de certeza: la artritis infecciosa y la artritis inducida por cristales. Permite diferenciar entre artritis inflamatorias y no inflamatorias no siempre fáciles de establecer clínicamente. El hallazgo de LS inflamatorio en un paciente con artrosis
alerta a la presencia de patología asociada, como condrocalcinosis, AR, u otra enfermedad inflamatoria sistémica. El LS debe ser analizado lo más pronto posible para no alterar los resultados, idealmente antes de las 6 horas de su obtención. Una mayor latencia puede causar disminución del recuento de leucocitos por disrupción de las células, disminución en el número de cristales, principalmente de pirofosfato de calcio dihidrato (CPPD) o 534
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aparición de artefactos que simulan cristales. Se ha clasificado el LS de acuerdo a su aspecto macroscópico, recuento de glóbulos blancos y análisis químico en: normal, no inflamatorio, inflamatorio, séptico, y hemorrágico. La sobreposición de las características hacen que esta clasificación sea de utilidad diagnóstica limitada. Sin embargo destaca la importancia de diferenciar artritis inflamatoria de aquellas no inflamatorias, investigar una causa específica de la inflamación y alerta a la presencia de artritis infecciosa en LS de aspecto purulento a simple vista. El recuento total y diferencial de leucocitos es el de mayor utilidad en diferenciar entre procesos inflamatorios y no inflamatorios. Los parámetros macroscópicos de viscosidad, coágulo de mucina y las determinaciones químicas de glucosa, proteínas totales y deshidrogenasa láctica no aportan mayor información y no requieren ser solicitados de rutina. La turbidez del LS que impide la lectura de letras impresas a través del líquido, proporciona una rápida orientación a su carácter inflamatorio, pero no discrimina entre causa infecciosa, presencia de cristales u otra causa. El análisis de LS debe incluir: Estudio microbiológico (tinción de gran y cultivo de anaerobios) Citológico (recuento total y diferencial de leucocitos Cristales.
-
Artritis reactiva Espondiloartropatías Vasculitis sistpemicas Sarcoidosis
Séptico (en relación a leucocitos) - Artritis infecciosa - Gota - Condrocalcinosis - Artritis reumatoide - Artritis reactiva Hemorrágico - Traumatismo - Síndromes hemorragíparos - Tumores Debe asumirse que un LS altamente inflamatorio (leucocitos >100.000/mm3) es debido a una artritis infecciosa hasta probar lo contrario, aun en presencia de cristales por eventual coexistencia de ambas etiologías. Un recuento de leucocitos <50.000/mm3 con 98% de PMN en un paciente inmunocomprometido obliga a descartar infección aun cuando no corresponda a los hallazgos clásicos descritos en artritis séptica. Estudio de cristales Con microscopio de luz polarizada. La detección de un cristal depende de su propiedad de birrefringencia y de acuerdo a su orientación en relación al eje del filtro compensador rojo toma color amarillo o azul contra el fondo rojizo. Por convención, la dirección de la birrefringencia es designada positiva cuando el cristal alineado en forma paralela al eje del compensador toma color azul, y negativa cuando el cristal alineado en forma paralela al eje compensador toma color amarillo y dispuesto en forma perpendicular al eje cambia a azul.
Asociación de tipo de líquido sinovial y enfermedad articular No Inflamatorio - Artrosis - Traumatismo - Hipotiroidismo - Acromegalia - Amiloidosis - Necrosis avascular Inflamatorio - Artritis reumatoide - Enfermedades del tejido conectivo - Artritis por cristales Normal Grupo I No inflamatorio Bajo 3,5 mL Sobre 3,5 mL Volumen Muy alta Alta Viscosidad Claro Amarillo, levemente Color turbio 0 – 200 200-2000 Leucocitos por mm3 Bajo 10 Bajo 20 PMN (%) (-) (-) Cultivo Artrosis Ejemplos NOA Hemocromatosis
Reumatología para médicos de atención primaria Internal Medicine Essential for Clerkship students 2
Grupo II Inflamatorio Sobre 3,5 mL Baja Amarillo
Grupo III Séptico Sobre 3,5 Ml Variable Turbio, purulento
2000-100.000 20 a 70 (-)
Sobre 50 mil Sobre 75 Usualmente (+)
Artritis por cristales Artritis reumatoide Espondiloartropatías LES
Staphilococo Gonococo Tuberculosis
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Artropatía por Cristales Se define como artropatía por cristales a un grupo de enfermedades que se caracterizan por el depóstito intrarticular y en tejidos blandos de cristales, como resultado de lesión o inflamación articular y periarticular.
Pueden ser cristales de urato monosódico, dihidrato de pirofosfato de calcio (CPPD), hidroxiapatita, oxalato de calcio entre otros. Los cristales identificados con mayor frecuencia en el líquido sinovial son los de urato y CPPD.
GOTA La gota es una enfermedad metabólica heterogenea a menudo familiar que se caracteriza por depósito de cristales de urato monosódico en articulaciones y otros tejidos ocasionando inflamación y posterior daño tisular. Se caracteriza por eventos agudos o subagudos de inflamación articular y de tejidos blandos. Durante la evolución pueden presentar estadios desde gota aguda autolimitada hasta gota tofácea. Es importante diferenciarla de la hiperuricemia, pues la hiperuricemia es un concepto bioquímico y la gota es clínico. La hiperuricmie es cuando la concentración sérica de ácido úrico es mayor a: 7 mg/dl en hombres 6 mg/dl en mujer postmenopausica. 4 mg/dl mujeres premenopausicas 3,5 – 4 mg/dl en niños La hiperuricemia definida en estos términos es asintomática. Solo 1 de cada 5 personas con hiperuricemia desarrollará gota. Aun así es el principal factor de riesgo para desarrollar gota. La gota es más frecuente en la quinta década de la vida y 3 veces más en varones, muy raramente en adolescentes y mujeres premenopausicas, esto último se explicariá porque los estrógenos contribuyen a la excreción renal de los cristales de urato. La gota ha sido relacionada con el sobrepeso y la ingesta de alcohol. Fisiopatología En los pacientes con hiperuricemia se depositan cristales en tejidos avasculares o hipo vascularizados como cartilago, tendones y ligamentos. También tienen predilección por tejidos de menor temperatura como los pabellones auriculares. En los pacientes con historia clínica de larga evolución pueden depositarse en las articulaciones de mayor diámetro además de parénquima de órganos macizos como el riñón. El acúmulo crónico de cristales de urato forma nódulos subcutáneos denominados tofos que pueden ser palpablesa al exámen físico o en radiografías. Durante la excreción a nivel renal se produce precipitación por el pH ácido de la orina formando cristales
como placas capaces de agregarse llegando a formar arenilla o cálculos, pudiendo cursar con uropatía obstructiva. Etiopatogenia El urato es producto final del catabolismo de las purinas y se excreta un 90% a nivel renal. Es por esto que en el aumento del ácido úrico es más importante la disminución de la excreción que el consumo en la dieta, el alcohol afecta las 2 áreas, las enfermedades mieloproliferativas, síndrome metabólico y los diuréticos también están involucrados en el aumento del ácido úrico en la sangre. El exceso de urato crea cristales de urato, los cuales van a activar fagocitos que iniciarán una reacción inflamatoria. Clínica Gota Aguda Es frecuente que se inicie en la noche con un dolor súbito monoarticular caracterizado por presentar calor, tumefacción, rubor y una grán sensibilidad (tétrada de Celso). La localización más frecuente es la 1ª MTTF denominándose “podagra”, pero puede tener otras ubicaciones como pie, tobillo, rodilla, muñeca, codo. En su evolución se describe fiebre, taquicardia, escalofríos, malestar general y leucocitosis con menor frecuencia. La presentación en el sexo femenino es por lo general poliarticular y compromete nódulos de Heberden si hay artrosis asociada. El dolor descrito en las crisis cede en aproximadamente 48 horas con un tratamiento adecuado, de no ser así, se puede mantener de 1 a 2 semanas. Pueden precipitar un ataque de gota: alcohol, mariscos, trauma, diuréticos, cirugía. Gota intercrítica Periodo asintomático antes de una nueva crisis que suele aparecer sin tratamiento en un 70% de los pacientes antes de un año.
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R E U M A T O L O GI A asintomática no necesita
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Gota Tofácea crónica A los 10 años de inicio de enfermedad, tofos en articulaciones, bursas y tejidos extrarticulares. La piel perilesional es más lábil y presenta lesión ulcerada e infección en forma precoz. La ubicación de tofos más frecuentes son: Membrana sinovial Hueso subcondral Bursa olecraneana Tendones infrapatelares Tendón Aquiliano Helix auriculares El material tofáceo es blanco de consistencia caliza que se obtiene del aspirado de tofos o en sitios de erosión cutánea, debe ser evaluado con luz polarizada para confirmar diagnóstico y estudiado con cultivo para descartar infección.
Problemas renales Está descrita la presencia de proteinuria e isostenuria. La presencia de hipertensión arterial y proteinuria pueden ser identificadas hasta en un 25% de los pacientes con gota. También desarrollan litiasis renal. Laboratorio Hiperuricemia. Presencia de cristales de urato monosódico en líquido sinovial. Pedir función renal, perfil lipídico y análisis de orina. La VHS y PCR están elevadas. Radiografía No muestra alteraciones a nivel articular salvo aumento de partes blandas en periodo de crisis. La artritis gotosa tofacea produce alteración con deformidad irregular en los tejidos blandos con ocasionales calcificaciones localizadas, presencia de erosiones óseas en pacientes con patología crónica.
La hiperuricemia tratamiento.
Medidas no farmacológicas Abstenerse del alcohol Control de comorbilidades y sobrepeso Dieta baja en purinas (café, carnes rojas) Ingesta hídrica elevada Evaluar fármacos usados (diuréticos, ciclofosfamida) Reposo por un día Fármacos En la Gota Aguda: AINES Los antiinflamatorios son el tratamiento de elección la gota aguda o Indometacina iniciar con 75 mg, luego 50 mg c/6 horas, no más de 200 mg. Por 3 días. o Diclofenaco 50 mg cada 8 horas o Naproxeno 500 mg 2 veces al día o Piroxicam 20 mg/día Inhibidores de la COX 2 o Celecoxib 200 mg/día o Rofecoxib 25 mg/día Colchicina iniciar 1 mg oral (2 pastillas de 0,5 mg), continuando con 0,5 mg cada 2 hrs hasta que desaparesca el dolor o aparecen signos de toxicidad como nauseas, diarrea y dolor abdominal. No más de 7 mg en 48 horas. No se recomienda en el primer episodio de gota. Prednisona 30 mg/día durante 7 días disminuyendo la dosis gradualmente durante las 2 semanas siguientes. También se pueden usar corticoides infiltrados. Hipouricemiantes Alopurinol 100 a 300 mg/día. Iniciar con 100 mg y aumentar 100 mg por semana monitoreando la uricemia. Se debe usar 1 mg/día de colchicina por lo menos un año antes de usar el alopurinol. Probenecid 4,5 a 5,25 mg VO/día en alérgicos al alopurinol. En la gota intercrítica se puede usar colchicina 1 mg/día (0,5 mg 2 veces al día) con alopurinol 100 a 300 mg/día, igualmente se trata la gota tofácea crónica tratando de mantener uricemia menor a 4 mg/dl Cuando se usa colchicina se debe medir la cloremia, esperando que no baje de 50. El alopurinol debe ser para siempre de no mediar intolerancias. http://www.basesmedicina.cl 14.8.B Artropatía por cristales
Tratamiento
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CONDROCALCINOSIS (PSEUDOGOTA) Es la causa de artritis aguda más frecuente en ancianos. Depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidrato, este depósito se ubica en fibrocartílagos y en el cartílago hialino articular. Cuando se produce la liberación de estos cristales al líquido sinovial produce un cuadro de artritis similar al de la gota aguda recibiendo por tanto la denominación de pseudogota. Se caracteriza por la calcificación del cartílago articular cuya característica radiográfica es la presencia de una línea tenue calcificada paralela al hueso. En la mayoría de los pacientes es asintomático constituyendo un hallazgo radiológico. Es rara en pacientes menores de 50 años, incrementa su prevalencia a partir de los 65 años, es más frecuente en el sexo femenino. Si se presenta en personas más jóvenes se debe sospechar si es un trastorno familiar. Fisiopatología En situaciones normales el cartilago contiene muy poco calcio. En la condrocalcinosis aumenta el contenido en forma de pirofosfato de calcio que se hace insoluble y precipita como microcristales. Ocasionalmente los cristales quedan libres a nivel de líquido sinovial produciendo una reacción inflamatoria en la membrana sinovial con aumento del líquido produciemdo una artritis muy dolorosa asociada a impotencia funcional y aumento de temperatura. El depósito de cristales favorece el deterioro del cartílago por lo que ocurre un proceso degenerativo conducente a artrosis. Clínica Puede producir una poliartritis simétrica con poca inflamación, siendo las rodillas las articulaciones más frecuentemente afectadas, seguidas por muñecas, metacarpofalángicas, caderas, hombreos, codos y tobillos. Los ataque agudos de pseudogota afectan principalmente a la rodilla, puede desencadenarse por eventos estresantes como una cirugía. El dolor progresa en
intensidad con aumento de volumen e impotencia funcional, puede haber fiebre y malestar general. Está relacionado con enfermedades metabólicas: Hemocromatosis (Ferritina elevada), Hiperproducción paratiroidea, hipomagnesemia, hipotiroidismo. Deben buscarse siempre. Diagnóstico Se debe pedir calcemia, magnesemia, fosfatemia, fosfatasas alcalinas, ferritina, ferremia y capacidad de transporte de hierro, glicemia, TSH y ácido úrico. Radiografía: los cristales se depositan a nivel del cartílago hialino y del fibrocartílago y confieren características radiográficas típicas. Se deben buscar en rodillas, sínfisis púbica, caderas, discos intervertebrales. Un enfermo puede tener un ataque de condrocalcinosis y tener radiografías normales. Análisis de líquido sinovial: se pueden observar cristales que pueden ser amorfos, reomboidales o en forma de bastón con birrefringencia débil positiva o no tenerla, son intracelulares y se tiñen con rojo de alizarina. Permite hacer el diagnóstico más seguro. Tratamiento A diferencia de la gota se desoconoce el tratamiento capaz de disolver los depósitos de pirofosfato de calcio intracelulares. El tratamiento de enfermedades asociadas con hiperparatiroidismo, hemocromatosis y otras no elimina los depósitos. En los pacientes asintomáticos Se recomienda bajar de peso, ejercicio moderado, previniendo el desgaste articular, mantener el movimiento y aumentar el tono muscular. Tratamiento del ataque agudo: Colchicina puede ser útil, AINES en dosis altas, reduciendolas en los próximos 2 días y finalizando su uso en 8 días. Conviene usar ranitidina u omeprazol. Si los AINES no pueden ser usados es util la prednisona oral 30 a 50 mg/día. En la fase crónica se debe utilizar AINES u otros analgésicos.
HOMBRO DE MILWAUKEE Depósito de cristales de Hidroxiapatita El depósito de hidroxiapatita o cristales de fosfato cálcico básico puede relacionarse con los cambios inflamatorios periarticulares observados en pacientes con enfermedades neurológicas y calcificaciones articulares. Aumento de volumen por cristales de hidroxiapatita, con punción de líquido sinovial hemorrágico
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Artritis Reumatoidea La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica, de etiología desconocida y patogenia parcialmente comprendida, que afecta las articulaciones periféricas pequeñas y medianas en forma simétrica y el tejido extraarticular que puede llevar a limitación progresiva con destrucción ósea y de cartílago. La AR es una enfermedad de comienzo gradual e insidioso, cuyos síntomas se instalan en varias semanas o meses. Lo principal al comienzo es la inflamación articular. Aunque la enfermedad puede ocurrir a cualquier edad y en ambos sexos, se estima que la prevalencia es unas 2,5 veces mayor en mujeres que en hombres y que la máxima incidencia se encuentra entre los 35 y 55 años. Estos pacientes tienen más riesgo de enfermedad coronaria, linfoma e infecciones Factores de Riesgo Genética: Relacionada a ciertos HLA, DR4 en europeos, DR1 en españoles. Estrógenos: Más frecuente en mujeres, actuarían regulando la selección de linfocitos B y T. 75% remiten en el embarazo lo que se cree sería ligado a aumento de citoquinas liberadas por la placenta en respuesta a TH2. Tabaco: humo en la vía aérea generaría péptidos citrulinados. Bacterias: DNA de bacterias en tejido sinovial que pueden activar vías inflamatorias. Virus Epstein Bar: activador policlonal de linfocito B que genera Factor Reumatoideo (+) Anatomía Patológica Hay 3 fases reflejo de un proceso inflamatorio 1) Inflamación sinovial: Hay edema del estroma sinovial Presencia de mononucleares (crónica) Cuerpos de Allyson-Ghormley (infiltrado linfoide que crea folículos) El tejido responde con una hiperplasia sinovial (“hiperplasia vellosa”) Hay exudado fibrinoso que se mezcla con PMN en la superficie sinovial y se puede observar en el microscopio como fragmentos de fibrina (“cuerpos de arroz”) Lesion vascular: obstrucción, necrosis, isquemia Aumenta el tamaño de la sinovial 2) Proliferativa “Pannus Reumatoideo”
Tejido granulatorio y vascularización del cartílago, puede llegar a fibrosis cicatrizal Destrucción del cartílago Exudado fibrinoso en grandes cantidades 3) Fibrosis y anquilosis Deformidad e inmovilidad Fusión de estructuras en forma estable El nódulo reumatoideo se caracteriza por tener un centro necrótico, rico en fibrina con respuesta inflamatoria (mononucleares y gigantes multinucleares) Clínica El dolor articular es el síntoma principal de consulta, el cual se acompaña de signos clínicos de inflamación sinovial (aumento de temperatura y de volumen articular) y limitación funcional tanto a la movilidad activa como pasiva de la articulación, lo que es un hecho característico. El eritema, en cambio, no es un elemento destacable dentro de la presentación clínica de la AR y permite en ocasiones distinguirla de las artritis infecciosas, reactivas o por cristales. En el 60-70% de los casos el comienzo es poliarticular y están afectadas más de 3 articulaciones de manera simétrica, bilateral y aditiva. En el restante número de pacientes el comienzo puede ser monoarticular u oligoarticular. Las articulaciones que con mayor frecuencia se afectan son: metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales de manos (IFP), muñecas y metatarsofalángicas (MTF). Las interfalángicas distales no se ven afectadas, permite diferenciar de la artritis psoriatica y artrosis. La rigidez matinal al movimiento, especialmente de las manos, con una duración mayor de 1 hora es una manifestación clínica muy característica de la AR y permite diferenciarla de la artrosis. Las deformidades articulares y las atrofias musculares si bien características, son manifestaciones tardías del compromiso articular y no deberían estar presentes al momento del diagnóstico de la AR. Entre ellas están la desviación ulnar de las manos que inicialmente es reductible pero posteriormente no reductible, con la característica deformidad en «cuello de cisne» En los pies pueden haber Hallux valgus y los dedos en «garra», derrame articular en las rodillas, formación de quistes en la región poplítea y desviación en genu valgo de las rodillas.
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El compromiso axial de la AR está limitado a la columna cervical y especialmente a la articulación atlantoaxoidea que puede tener consecuencias muy graves como son la subluxación con tetraplejía o la muerte súbita por impactación bulbar de la apófisis odontoides. Un cuadro de dolor generalizado o poliartrialgias que se acompaña de dolor lumbar o dorsal importante es poco probable que se trate de una AR.
Nódulo reumatoideo
Compromiso extrarticular Las más frecuentes son: cutáneas (nódulos reumatoideos). El nódulo reumatoideo es más común en los codos, es subcutáneo y no doloroso, adherido a planos profundos pero movil, pueden aparecer como opacidades en la radiografía. Los nodulos reumatoides pueden aparecer incluso en las meninges También hay compromiso ocular que se da en los pacientes jóvenes y puede llega a provocar ceguera por escleritis en la Artritis reumatoidea juvenil, cardiacas (pericarditis, derrame pericárdico que puede provocar taponamiento), pulmonares (derrame pleural), vasculares (síndrome de Raynaud y livedo reticularis), neurológicas (mononeuritis múltiple) y hematológicas (Sd. de Felty = leucopenia, esplenomegalia, adenopatías).
Laboratorio En el hemograma se puede encontrar anemia normocítico normocrómica de enfermedad crónica, trombocitosis y eosinofilia cuando la enfermedad está activa. La VHS y PCR están elevadas, se relacionan a inflamación articular. El factor reumatoide (ausente en un 20% de los casos) es una IgM contra la Fc de IgG, si es positivo se asocia a mayor riesgo, pero la fluctuación de sus valores no tienen correlación con la evolución. Los anticuerpos AntiCCP son más específico, pueden aparecer antes de que la enfermedad se manifieste. También hay ANA elevados. No hay indicación rutinaria de hacer punción y biopsia de tejido sinovial. Las alteraciones radiológicas no son específicas de la enfermedad. Los hallazgos observados siguen una secuencia cronológica, siendo los pies y las manos las zonas de afectación más precoz en la mayoría de los pacientes: Aumento de volumen de partes blandas Osteoporosis yuxtaarticular Disminución del espacio articular Erosiones óseas subcondrales Subluxaciones y desviaciones Anquilosis ósea
Erosiones en la radiografía
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R E U M A T O L O GI A No previenen el daño articular y No hay diferencias en eficacia entre un antiinflamatorio y otro.
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El estudio radiológico de la columna cervical debe considerarse como un examen muy importante en el seguimiento de los pacientes con AR, aún en asintomáticos. La ecotomografía de partes blandas, cintigrafía ósea, tomografía axial computada y la resonancia nuclear magnética son útiles complicaciones específicas de la AR. Criterios de clasificación de AR según ACR Son 7, se necesitan al menos 4 por un periodo de al menos 6 semanas para el diagnóstico; Rigidez matinal mayor de 1 hora de duración. Aumento de volumen en 3 o más grupos articulares Aumento de volumen simétrico Compromiso de muñecas, metacarpo-falángicas o interfalángica proximal de manos. Nódulos reumatoideos. Factor reumatoideo (+) Radiografía que muestre erosiones, decalcificación Pronóstico Son factores de mal pronóstico el factor reumatoide (+), poliartritis persistente, nódulos reumatoideos, problamas psicosociales, manifestaciones extrarticulares, artritis erosiva, HLA-DR4 positivo. Es grave cuando afecta la columna cervical (40%) Tratamiento La terapia de la Artritis reumatoide debe ser agresiva e instalarse inmediatamente luego del diagnóstico. Los objetivos del tratamiento son: disminuir el dolor, controlar la inflamación articular, mejorar la movilidad articular, evitar la pérdida de capacidad funcional, evitar la progresión radiológica, mejorar la calidad de vida y tener el mínimo de efectos adversos. Ninguna de las intervenciones terapéuticas tiene carácter curativo y por ello todas deben considerarse medidas paliativas encaminadas al alivio de los síntomas y a la prevención de las lesiones progresivas de las estructuras articulares. Educación y Terapia física. Realizar ejercicio dirigido para el mantenimiento de la fuerza muscular y de la movilidad articular, sin exacerbar la inflamación articular.
b) Corticoides Muy importantes. Se usa Prednisona 10 mg, es de acción rápida, disminuyen el dolor y la inflamación. Producen dependencia y es difícil bajar las dosis, por eso usar mínimas dosis idealmente usarlo 6 meses a 1 año. Uso intraarticular cuando hay pocas articulaciones inflamadas (monoartritis). Por riesgo de osteoporosis usar asociado a calcio y Vitamina D y también ha riesgo de insuficiencia suprarrenal (son las más importantes). No usar más de 10 mg. Drogas modificadoras de la actividad del reumatismo (DMAR) El gold estándar es el Metrotrexato, se demora 6 semanas en iniciar su efecto (Pastillas de 2,5 mg, se usan de 3 a 10 pastillas a la semana) El metotrexato no se puede usar en pacientes alcoholicos (enfermedad hepática activa), insuficiencia renal y enfermedad pulmonar intersticial . Retarda el daño radiológico de AR y disminuye mortalidad. Leflunomida es una opción para el metotrexato. Otras opciones son sulfasalazina, sales de oro, azatioprina. Al utilizar Metotrexato utilizar Acido Fólico 1 a 5 mg/día y controlar con hemograma y pruebas hepáticas. Agentes biológicos Existen los anti TNF y otro en base a interleuquinas. El Rituximab también es útil para los pacientes . Criterios de remisión 1) Duración de la rigidez matinal no mayor de 15 minutos 2) Ausencia de fatiga 3) Ausencia de dolor articular (por historia) 4) Ausencia de dolor a la presión o con el movimiento articular 5) Ausencia de inflamación de tejidos blandos en articulaciones o vainas tendinosas 6) VHS menor de 30 mm/h en la mujer o 20 mm/h en el hombre. Dra. Pinochet. Reumatología UCM Reumatología para médicos de atención primaria UpToDate
Antinflamatorios. a) AINES y Analgésicos
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Lupus Eritematoso Sistémico Enfermedad inflamatoria crónica autoinmune, de etiologia no clara, que puede afectar múltiples órganos y sistemas, con una muy variada severidad. Tiene un curso intermitente caracterizado por exacerbaciones y remisiones. Es más frecuente en mujeres jóvenes en edad fértil, tiene una incidencia aumentada en raza negra e hispános y una fuerte agregación familiar. La etiología es desconocida, pero se propone un modelo multifactorial en donde participarián factores genéticos, hormonales, inmunológicos y ambientales. Inmonopatogenesis La generación de autoanticuerpos es la alteración inmunológica central y en el LES se producen anticuerpos contra el núcleo en 95% de las paciente. Se cree que los anticuerpos se producen por una falla en la limpieza de células apoptóticas. Esto se ha ligado principalmente a
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déficit en la función del complemento (C4 null) y alteraciones inmunes que llevan a la producción de autoAc en LES con el IFN alfa. El desencadenante es lo poco claro, se plantea similitud con infecciones, pero no está claro. La fluctuación en la enfermedad habla de gatillantes o agravantes que evidencian la importancia de factores ambientales además de factores genéticos. Tiene un rol la luz solar, el estrés con cambios neuroendocrinos, la dieta, las infecciones, las toxinas. Los anticuerpos antinucleares se unen a DNA, RNA, prot nucleares y complejos proteínas-ac nucleico. Entre las especificidades de los anticuerpos en LES dos son únicos de esta enfermedad: los AntiDNA doble hebra y los AntiSm. Los antiDNA reaccionan a un componente del DNA mientras que los antiSm a riboproteinas (no al RNA en si). Los AntiDNA fluctuan en la enfermedad, mientras que los antiSm son más constantes.
Criterios Diagnósticos de Lupus. ARA Son necesarios 4 de los 11 criterios Exantema malar. Eritema fijo, plano o solevantado, sobre las eminencias malares, que tiende a respetar los pliegues nasolabiales. No tiene pápulas ni pústulas, de lo contrario, sería una rosácea Exantema discoide. Manchas eritematosas solevantadas, con descamación keratótica adherente y taponamiento folicular; las lesiones antiguas pueden presentar cicatriz atrófica. Fotosensibilidad. Exantema cutáneo que se observa como una reacción inhabitual a la exposición al sol. Ulceras orales. Habitualmente indolora, observada por médico. Artritis no erosiva que compromete 2 o más articulaciones periféricas y que se caracteriza por sensibilidad, hinchazón o derrame. Es la manifestación más frecuente Serositis. a) Pleuritis: historia convincente de dolor pleurítico o frotes pleurales escuchado por médico o evidencia de derrame pleural ó b) Pericarditis: documentado por ECG o frotes pericárdicos o derrame pericárdico. Alteración renal. a) proteinuria persistente >0,5 g en 24 h ó >3 + si no se cuantifica ó b) cilindros celulares que pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos. Alteración neurológica. a) convulsiones ó b) psicosis Alteración hematológica. a) anemia hemolítica con reticulocitosis ó b) leucocitopenia, menos de 4000/mm3 en dos o más oportunidades ó c) linfopenia, menos de 1500/mm3 en dos o más oportunidades ó d) trombocitopenia, menos de 100000/mm3 en ausencia de drogas. Alteración inmunológica. anticuerpos anti-DNA natural (doble hebra) en títulos anormales, anticuerpos anti-Sm ó VDRL falso positiva, conocida por lo menos por 6 meses y confirmada por la inmovilización del Treponema pallidum o por la prueba fluorescente de adsorción del treponema. Anticuerpos Antinucleares por Inmunofluorescencia
Clínica El síntomas precoz más frecuente son las artralgias, seguido de las manifestaciones cutáneas. Las artralgias en la forma clásica es migratoria, pero simétrica, afectando más a rodillas, carpo e IFP, menos frecuentemente tobillos, codos, hombros y caderas. Existe
rigidez matinal pero no es tan prolongada como en artritis reumatoide, puede producir deformidad de manos pero son reductibles El 20 a 40% presenta Enfermedad de Raynaud que puede anteceder al resto de las manifestaciones.
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Las pacientes suelen presentar fatigabilidad, baja de peso por anorexia, síntomas gastrointestinales. La fiebre presente en el 50% de los casos es por actividad de la enfermedad y en general responde bien a antipiréticos, siempre hay que descartar infección como segunda causa en estos pacientes. Las muertes son por daño renal, inmunosupresores, aterosclerosis prematura por compromiso inflamatorio que puede crear infaro prematuro entre 35 y 45 años
Antinucleares Anti ds DNA Anti Sm Anti RNP Anti Ro Anti La Antihistona Antifosfolípido Antineuronal Antiribosómico
98% 70% 25% 40% 30% 10% 70% 50% 60% 20%
Diagnóstico El problema de los criterios es que muchos LES parten con una sola manifestación. En el debut solo el 20% cumple los criterios. AAN sobre 1:320 en mujeres; 1:80 en hombres
Autoanticuerpos Si es negativo, reduce la posibilidad de Lupus Específicos de LES, relacionado a nefritis, vasculitis, actividad del Lupus Específicos, complejo RNA nuclear, no relacionados a la actividad del Lupus No específico, complejo RNAy No específico, lupus subagudo cutáneo, neonatal, menos nefritis Conjunto a Ro, menor riesgo de nefritis Más frecuente en Lupus por drogas Cardiolipina y B2G1 Lupus activo del SNC Depresión y psicosis por lupus
Pronóstico Aumentan la mortalidad a 50% en 10 años, si al diagnóstico Creatinina superior a 1,4 mg/dl Hipertensión Síndrome nefrótico Anemia (Hb bajo 12,4 mg/dl) Hipoalbuminemia Hipocomplementemia (C3, C4) Paciente afroamericano Causas de muerte en lupus Nefritis e Insuficiencia renal crónica Infecciones por inmunosupresión Lupus activo Aterosclerosis (IAM, AVE) TRATAMIENTO Primero hay que ver el grado de actividad relaciona a la inflamación y severidad según la disfunción de órganos. Si el médico general diagnostica Lupus deber derivar a reumatólogo con la urgencia dependiente de la gravedad. Medidas generales Protección solar Dieta por el uso de corticoides No fumar porque aumenta la actividad Anticoncepción en caso de actividad por mayor riesgo de aborto y de la actividad con el embarazo.
AINES y Inhibidores de la COX2 Cercanos a dosis máximas, aumentan risgo de meningitis aséptica, elevación de transaminasas, hipertensión, disfunción renal. No hay diferencias con los inhibidores de la COX2. Usar cuando hay molestias musculoesqueléticas y serositis leve. Antimaláricos Hidroxicloroquina 200 - 400 mg/día por un mes Terapia de base más usada el LES, puede ser sola en problemas cutáneos, en alteraciones musculoesqueléticas que no responden a AINES y serositis. No se usan en nefropatía lúpica o alteración del SNC. Su inicio de acción es a las 6 semanas y no llega a su peak hasta los 4 meses. El Tabaco interfiere en su actividad. Tienen toxicidad retiniana por lo que debe evaluarse con oftalomología cada 6 meses con fondo de ojo, campo visual y agudeza visual. No usar en lactancia. Se elige sobre cloroquina porque produce alteraciones oftalmológicas mayores. Glucorticoides, Calcio y Vitamina D Prednisona 5 a 30 mg/dia (o 0,1-1 mg/Kg/día) cuando hay compromiso leve o moderado y especialmente hasta que otros inmunosupresores empieza a actuar. En compromiso severo como daño renal, hematológico, vasculitis, compromiso pulmonar o neurológico se puede usar Prednisona 1 -2 mg/Kg o Metilprednisolona 1 g por 3
Tratamiento Farmacológico 543
R E U M A T O L O GI A inmnunomodulador y en altas dosis antiproliferativo. Se describe efectividad en manifestaciones articulares y cutáneas, pero no existen estudios randomizados. Siempre se debe agregar Ácido Fólico diario o Folinico semanal. Es teratogénico y no se debe usar en daño hepático crónico. Dosis: 7,5 a 25 mg/semana.
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veces, la idea es que como mantención no sean necesarios más de 5 mg de o menos de prednisona. Bajan el antiDNA. Citotóxicos Ciclofosfamida: es de elección para la nefritis lúpica. Solo se usa en Lupus severo. La respuesta se inicia entre 3 a 16 semanas después. Tiene riesgo de infertilidad y adelanta la menopausia. Dosis: 1,5 – 3 mg/Kg/día VO 0,5-1 mg/m2/mes por 6 meses EV Micofenolato de mofetil, alternativa a la ciclofosfamida y si es un lupus refractario. En compromiso renal, hematológico y lupus grave. Dosis: 2-3 g/día Azatriopina es inmunosupresor, análogo de las purnias, usado como ahorrador de corticoides en dosis de 2 mg/Kg. Se puede usar en pacientes embarazadas porque es menos potente. Puede seguir al uso de ciclofosfamida. Su efecto adverso más importante es la mielosupresión. Metotrexate: análogo de ácido fólico que inhibe la dihidrofolato reductasa. En bajas dosis es
Biológicos Rituximab antiCD20 bloquean los linfocitos maduros. Se usa como terapia de excepción en lupus grave refractario. Puede causar citopenias, infecciones hasta leucoencefalopatía. Dosis: 1 g a la semana por 2 vecees cada 6 -12 meses. AntiTNF también se usa en Lupus En Resumen, en lupus leve a moderado se pueden utilizar corticoides en dosis bajas, antimaláricos y metotraxato. En Lupus grave se pueden utilizar corticoides en dosis altas, hidroxicloroquina e inmunosupresores como la ciclofosfamida (Rec: A) otros que se pueden usar son la azatioprina, micofenolato de mofetil.
NEFROPATÍA LÚPICA
Todos los pacientes tienen algún compromiso renal (si alguien le realizara una biopsia renal a todos los pacientes), clínicamente evidente en el 50% de los pacientes. La manifestación más frecuente es la proteinuria, generalmente en los primeros años de la enfermedad. Se produce por depósito de complejos inmunes que si se produce a nivel subendotelial se activa el complemento, llegan células inflamatorias generando hematuria, proteinuria y cilindros y morfológicamente se genera proliferación mesangial o glomerulonefritis proliferativa focal o difusa llevando a deterioro agudo de la función renal. Si se producen subepiteliales no hay migración celular y sólo se produce daño de células epiteliales con proteinuria con rango nefrótico. La nefropatía lúpica tipo III y IV hacen insuficiencia renal, la tipo V hace síndrome nefrótico, es de evolución lenta.
En las etapas III y IV (proliferativas) se pueden usar corticoides en dosis altas combinados con inmunosupresores como ciclofosfamida en pulsos EV mensuales o micofenolato de mofetil. Luego se irá disminuyendo las dosis de corticoides, el resto se mantiene En la etapa V no se ha dilucidado la mejor terapia, se pueden usar IECA o ARA2 para prevenir la progresión, en caso de necesitarlo se pueden utilizar inmunosupresores como la ciclofosfamida
Tratamiento No se trata en tipo I y II. Lupus originado por medicamentos
Hay ANA (+), fiebre, malestar general, serositis, artralgias, eritemas. Rara vez daña riñones o sistema nervioso central, antiDNA está negativo. Anticuerpos antihistona (+) Puede ser provocado por antiarrítmicos, antihipertensivos (hidralacina, IECA, betabloqueadores), anticonvulsivos (carbamazepina), antimicrobianos (isoniazida), estatinas, interferones biológicos, anti TNF Res Med Int Becados PUC 2009 Rev Chil Reumatologia 2012
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Síndrome de Sjögren Es una enfermedad crónica inflamatoria con carácterísticas autoinmunes que afecta a las glándulas exocrinas, especialmente lagrimales y salivales y tejido extraglandulares en foma de infiltración de linfocitos T CD4+ y linfocitos B. Es la segunda enfermedad reumatológica autoinmune más común después de la Artritis Reumatoidea. Tiene riesgo de aparición de linfoma. Prevalencia El Sjogren primario tiene una prevalencia de un 0,5 a 1% en la población general y del 3 a 5% en las poblaciones geriátricas (En Chile no hay datos). Afecta principalmente a mujeres entre la tercera y cuarta década de la vida (9 veces más en mujeres que en hombres) Patogenia Es una enfermedad de patogenia multifactorial y etiología desconocida. Hay infiltración linfocitaria de las glándulas exocrinas. En el suero, se pueden encontrar autoanticuerpos como Ro (60-75%), La (40%). Puede ser secundario a LES, escleroderma, cirrosis biliar primaria, tiroiditis, vasculitis, VIH, sarcoidosis Clínica Son importantes los síntomas relacionados con la disfunción de glándulas exocrinas afectadas, el desarrollo de la enfermedad es benigno y pueden pasar desde 8 a 10 desde la manifestación de los primeros síntomas hasta el desarrollo completo de la enfermedad. (Síndrome Sicca) Xeroftalmía: los pacientes se quejan de resequedad y dolor en los ojos (queratoconjuntivitis seca), también hay sensación de arena o cuerpo extraño, quemadura, picazón, visión borrosa, enrojecimiento y/o fotofobia. Los síntomas empeoran en el transcurso del día. Xerostomía: disminución de producción salival que ocasiona dificultad para tragar comida seca o para hablar continuamente, alteraciones del gusto, sensación de ardor, aumento de caries, problemas con la prótesis dental, síntomas de reflujo gastroesofágico, predisposición a candidiasis oral. La parotidomegalia uni o bilateral ocurre en 80% de los casos, no es especifica de Sjogren. 7% de los pacientes presenta hipertrofia de glándulas lacrimales. También se pueden afectar otras glándulas exocrinas, del tracto respiratorio, gastrointestinal, genital. Manifestaciones extraglandulares
Artralgias/Artritis (60%) Fenómeno de Raynaud (40%) Disfunción esofágica (35%) Linfadenopatía (15-20%) Afección pulmonar con enfermedad intersticial difusa (10%) Afección renal (30%) Vasculitis (5%) Alteraciones hepáticas (5%) Linfoma (5%) Diagnóstico Hay pruebas específicas como el Test de Schirmer. Se coloca un papel filtro debajo del párpado inferior y se mida la cantidad de humedad. Si se humedece menos de 5 mm en 5 minutos será un fuerte indicador de producción de lágrimas disminuido. Se puede probar las alteraciones anatómicas con la tinción de Rosa de Bengala, que se aplica en forma tópica y es captada por el epitelo debilitado y dañado de la córnea y la conjuntiva, lo que permite detectar la resequedad suficiente para que el epitelio sea dañado. Se puede hacer sialografía de glándula parótida, por introducción de un contraste radioopaco en el sistema ductal de la parótida. También se puede hacer biopsia de las glándulas salivales menores a través de la mucosa labial inferior Otras alteraciones de laboratorio: Aumento de VHS (80-90%) Anemia de enfermedad crónica (25-40%) Leucopenia (10%) Trombocitopenia (Rara) Hipergamaglobulinemia (80%) Factor Reumatoideo (80-95%) Anticuerpos antinucleares (70-90%) Anticuerpos Ro/SS-A (70-90%) Anticuerpos La/SS-B (40-50%) Crioglobulinas circulantes (30%) Existen también criterios del Síndrome de Sjogren donde la presencia de 4 de 6 de los items hacen diagnóstico. I) II)
Síntomas oculares por más de 3 meses Síntomas orales por más de 3 meses
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R E U M A T O L O GI A Para manejar la sequedad de la boca se recomienda beber agua a menudo evitando líquidos ácidos como la coca-cola, los chicles sin azúcar también ayudan y por último también se puede recomendar el uso de saliva artificial. Como estimulante de la secreción salival es útil el uso de bromhexina en tabletas, se vigilará la posible aparición de candidiasis. Los labios y fosas nasales pueden mejorar con cremas. Se aconseja prevenir las caries derivando a odontólogo cada 6 meses. La sequedad vaginal y la dispareunia mejoran con cremas lubricantes y la anhidrosis con cremas hidratantes. No son muchos los casos en que se requiere el uso de medicamentos en el Síndrome de Sjogren, se usan los corticoides y ciclofosfamida en caso de alteraciones extraglandular importante como en las manifestaciones renales. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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IV) V)
VI)
Síntomas oculares definidos por cualquiera de estos 2 test: a. Test de Schirmer sin anestesia (bajo 5 mm en 5 minutos) b. Rosa Bengala u otro Score. Histopatología: sialoadenitis linfocítica focal en glándulas salivales menores Afección de glándulas salivales definida por al menos uno de estos test: a. Flujo salivar bajo 1,5 ml en 15 minutos b. Sialografía parotidea mostrando sialectasias sin evidencia de obstrucción mayor en los ductos c. Cintigrafía salivar mostrando captación retardada, baja concentración y/o excreción tardía. Autoanticuerpos a. AntiRo b. AntiLa o ambos
Tratamiento Se considera una enfermedad incurable crónica, no se han identificado modalidades terapeúticas que alteren la evolución de la enfermedad. El médico de atención primaria debe explicar al paciente y a su familia respecto de la enfermedad, aconsejarlo que consulte periódicamente ante exacerbaciones o nuevas manifestaciones. También puede indicar medidas sencillas para tratar la sequedad ocular que puede mejorar usando lágrimas artificiales a demanda y por la noche lubricantes de mayor duración, en las mañanas al despertar poner un paño húmedo sobre los ojos, usar lentes de sol en caso de no tolerar la luz solar.
Criterios de Derivación 1.- Al Reumatólogo al sospechar Sd. Sjogren 2.- Al oftalmólogo en caso de presentar úlceras corneales que pueden ser graves. 3. Al hematooncólogo y reumatólogo en caso de sospechar la aparición de linfomas. 4. Al odontólogo para control y seguimiento
Reumatología para médicos de atención primaria Clases UCM 2007 UpToDate 2012 Dra. Massardo. Apuntes Reumatología PUC Ann Rheum Dis 2002
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Esclerosis Sistémica Progresiva Afectación del tejido conectivo caracterizada por excesiva producción de colágeno (fibrosis) y anormalidades vasculares que afectan tanto la piel como los órganos internos. Su presentación es heterogénea desde pequeñas placas cutáneas localizadas hasta una afección difusa y rápidamente progresiva con compromiso de diversos órganos y tejidos. No es una enfermedad frecuente. Predomina en el sexo femenino (15 a 20 veces más que en hombres), a cualquier edad, en especial entre la segunda y quinta década de la vida, siendo rara en niños y afectando todas las razas. Hay agentes ambientales que pueden inducir una esclerosis como silice, las vibraciones, cloruro de vinilo y silicona. Etiopatogenia Su etiología es desconocida. En relación a su patogenia se puede identificar tres alteraciones básicas: a) Fibrogénesis aumentada: los fibroblastos aumentan la biosíntesis del colágeno. b) Alteración de las células endoteliales: alteraciones microvasculares con hiperreactividad vascular, proliferación y esclerosis de arteriolas pequeñas y formación de trombos intravasculares c) Alteraciones de la inmunidad humoral (linfocitos B) y especialmente células (linfocito T) con producción de autoanticuerpos y/o activación de varias poblaciones de células inmunocompetente. Clasificación La Esclerodermia y los Síndromes esclerodermia símil se clasifican en:
Localizada
Sistémica
Lineal
Difusa
"Golpe de Sable"
Limitada o CREST
Morfea
Síndrome de Sobreposición
Fascitis eosinofílica
Inducida por factores ambientales
ES sin esclerodermia
Esclerodermia localizada Morfea
Esclerodermia localizada en “golpe de Sable”
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Fenómeno de Raynaud Esclerodermia lineal
Difusa: Progresión rápida de fibrosis cutánea. Da compromiso proximal de extremidades, tronco, cara y compromiso visceral precoz. Es grave y poco frecuente. Limitada o CREST: Progresión lenta. Fibrosis limitada a distal y a cara. El compromiso visceral es tardío. El pronóstico es mejor. Nota: CREST Calcinosis (depósitos de calcio) Raynaud' Esophageal dysmotility (‘dismotilidad esofágica’ Sclerodactyly Telangiectasia
Piel Al inicio se observa edema de dedos y manos o a veces de los pies. Semanas a meses después el edema es reemplazado por induración. Desaparecen los pliegues y las arrugas normales. La piel se ve brillante y cambia la pigmentación (hipo o hiper). La esclerosis cutánea patognomónica de ES es la de dedos, proximal en el dorso de las manos, cara, cuello y tronco. En la forma difusa avanza rápido y en meses puede afectar los brazos y antebrazos, cara y tronco. No se presenta compromiso de piel sólo un 2% de los enfermos (esclerodermia sin esclerodermia). Aparecen telangiectasias y calcinosis. Son notorios los cambios e la cara con marcadas líneas alrededor de la boca y disminución del tamaño de labios
Clínica El fenómeno de Raynaud es el primer síntoma en el 95% de los enfermos, precede a veces por muchos años la aparición de ES. Varios meses antes que sea claramente distinguible el engrosamiento de la piel aparecen edema de dedos y manos o artralgias o artritis de las pequeñas articulaciones de las manos en frecuencia variable. Raynaud Se caracteriza por una primera fase de vasoconstricción de las arteriolas digitales que se traduce por palidez, a menudo con parestesias y enfriamiento doloroso, para luego pasar a cianosis (hipoxia), la segunda fase es de vasodilatación, adquiriendo los dedos una coloración eritematoviolácea que luego en un ambiente cálido evoluciona a la normalidad. (blanco, azul y rojo). Además de los dedos se puede afectar ortejos, pabellones auriculares e incluso la. lengua. El frío es el principal factor desdencadenante, aunque también pueden mediar las emociones.
Cambios edematosos en las manos
Calcinosis
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R E U M A T O L O GI A También pueden presentar neuralgia del trigémino y síndrome del tunel carpiano. Los pacientes pueden quejarse de disfunción sexual y falta de lívido en mujeres.
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Cambios faciales en Esclerodermia
Gastrointestinal El esófago se compromete en el 80% de los enfermos, la mitad tiene disfagia y el 20 % reflujo.. Puede haber atonía gástrica, duodenal, del intestino delgado y grueso. La hipomotilidad del yeyuno o el íleon puede conducir a una malabsoción intestinal con diarrea, baja de peso, distensión abdominal, a veces con episodios de pseudoobstrucción. Renal Puede haber disminución del clearence de creatinina, hipertensión, hematuria microscópica o proteinuria. Aparece compromiso renal en la ES difusa. Ocurre en los primeros años de evolución y durante la fase de induración progresiva. A veces comienza bruscamente hipertensión maligna, hiperreninemia y falla renal oligúrica. Pulmonar: Es fecuente en la forma difusa y en el CREST. Es una causa importante de muerte. Se presenta como enfermedad pulmonar intersticial difusa o Hipertensión pulmonar en un número pequeño de enfermos con CREST y es de mal pronóstico. Corazón Evidencia clínica de compromiso miocárdico se encuentra en menos del 10% de los enfermos; y en ES difusa. Evidencias subclínicas de disfunción del ventrículo izquierdo son frecuentes. Se manifiesta por insuficiencia cardíaca y arritmias. La fibrosis reemplaza zonas de tejido cardíaco y del sistema excito-conductor.
Diagnóstico Hemograma: normal o con anemia normocítica normocrómica VHS normal o elevado Creatinina para buscar daño renal Anticuerpos antinucleares (90%) Antinucleolares (15-40%) Anticentrómero (40-50%) Asocidado a Esclerosis sistémica limitada, raro en individuos sanos. Más riesgo de HTP. Predictivo de Raynaud primario. Anti Scl 70 o antitopoisomerasa I (25-40%) Asociado a Esclerosis sistémica difusa Biopsia cutánea en etapas iniciales (muestra obtenida del tercio superior del antebrazo) se puede encontrar: atrofia de la epidermis, infiltración colágena en la dermis, infiltración perivascular por mononucleares. Tratamiento Si hay compromiso de: Raynaud: Nifedipino. No fumar y evitar el frío. Esófago: Ranitidina u Omeprazol. Alimentación blanda o papilla. También se puede usar procinéticos como la domperidona y metoclopramida. Articular: paracetamol, AINES o corticoides en bajas dosis (Prednisona 10 mg/día), también puede usarse el metotrexato Pulmonar: Corticoides en altas dosis (Prednisona 0,5-1 mg/Kg/día) Renal: IECA Telangiectasias: terapia con láser por Dermatólogo. Dra. Massardo. Apuntes de Reumatología PUC Clases Reumatología UCM 2007 UpToDate 2012
Otras manifestaciones iniciales de menor realce pero siempre importantes son artralgias y a veces artritis, mialgias, disminución de fuerzas, fatigabilidad, infiltración y rigidez de manos.
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Polimiositis y Dermatomiositis Son clasificadas como miopatías inflamatorias idiopáticas Son infrecuentes, 1 en cada 100000 habitantes, 2 veces más frecuente en mujeres. El peak de incidente se ve en adultos a los 40 a 50 años, pero puede aparecer a cualquier edad. Están muy asociadas a a la aparición de cáncer (1525% antes o después de manifestada la enfermedad) especialmente la dermatomiositis. Diferencias entre polimiositis (PM) y Dermatomiositis (DM) Ambas entidades comparten la debilidad muscular pero hay diferencias entre ambos. La DM está asociada con lesiones de piel características como el Signo de Gottron, rash heliotropo y eritrodermia generalizada. La DM está asociada con la deposición de complejos inmunes en los vasos y es considerada parte de una vasculopatía mediada por complemento. La PM se refleja por la injuria muscular directa mediada por linfocito T.
Rash Heliotropo: Es una erupción violácea sobre los párpados, con aumento de volumen. Es la manifestación cutánea más específica de la DM.
Manifestaciones Clínicas Debilidad muscular Es la manifestación más frecuente, el inicio es incidioso con deterioro gradual en un periodo de meses antes de buscar atención médica. También se han descrito inicios agudos. La distribución de la debilidad es simétrica y proximal, cuando es distal suele ser leve. Se puede objetivar pidiéndole al paciente que se pare luego de estar sentado lo que se verá alterado. También presentan mialgias y sensibilidad muscular en un 25 a 50% de los casos, son síntomas leves. No se ve atrofia muscular en fases tempranas incluso en pacientes con gran debilidad, esta alteración aparece en forma más tardía.
Signo de la V o del manto: Es una lesión eritematosa plana y difusa que se presenta sobre pecho, hombros y cuello en forma de V.
Alteraciones cutáneas Signo de Gottron: es una erupción eritematosa simétrica que se observa sobre las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. También se pueden ver en cara extensora de rodillas y codos simulando psoriasis.
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R E U M A T O L O GI A encontrar insuficiencia respiratoria por debilidad de diafragma, también asociado al síndrome antisintetasa.
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Esofágo La debilidad del tercio proximal lleva a disfagia, regurgitación nasal y/o aspiración.
Eritrodermia: Eritema que se parece al signo de la V pero se ve en una variedad de áreas cutáneas, incluyendo región malat y antebrazo.
Cardiaco Puede existir miocarditis, cuando es severa puede llevar a insuficiencia cardiaca pero es inusual. Puede elevarse la CK-MB. Síndrome Antisintetasa Sobre 30% de los pacientes con DM/PM tiene este grupo de síntomas. Se caracteriza por inicio agudo de síntomas constitucionales como fiebre, Raynaud, manos de mecánico, artritis y enfermedad pulmonar intersticial. No todos los pacientes con anticuerpos antisintetasa lo desarrollan. También hay casos de DM/PM amiopática que no desarrollan alteraciones musculares. Diagnóstico Se debe descartar el uso de colchicina, estatinas, hidroxicloroquina, alcohol y cocaina.
Manos de mecánico: está en relación con el síndrome antisinterasa.
Enzimas Creatinkinasa (CK), lactato deshidrogenasa (LDH), transaminasas deben ser medidas. Debe realizarse previo a la electromiografía que alterará los resultados. En la mayoría de los pacientes se eleva al menos una de estas enzimas. En casos severos la CK se puede elevar hasta 50 veces. Autoanticuerpos Relacionados a Enf. Del tejido conectivo: Anti-Ro, AntiLa, Anti-Sm, anti-ribonucleoproteina sugiere la sobreposición con otra enfermedad del tejido conectivo. Específicos para miositis: Se ven el 30% de los pacientes con DM/PM:
Lesiones en cuero cabelludo que simulan psoriasis. Eritema flagelar. Calcinosis: depósito de calcio en la piel Pulmonar: En el 10% de los casos de DM/PM se puede encontrar enfermedad intersticial difusa. También es posible
Anticuerpos antisintetasa Anti-Jo1: son lo más comunes y específicos de miositis. Están muy asociados a EPD, Raynaud, Artritis y manos de mecánico. Anti-anticuerpos contra partícula de reconocimiento de señales (SRP): se relacionan a miopatía severa de dificil control. Anti-M2: contra helicasa, se ve en eritrodermia y signo de la V. Electromiografía 551
R E U M A T O L O GI A Si no hay respuesta se asocian inmunosupresores (metotrexato y azatiopina). Cuando se usen estos medicamentos se recomienda dar profilaxis contra Pneumocystis jirovecii (Evid: IIB) con Cotrimoxazol 400/80 mg/día. La hidroxicloroquina puede ser usada como adyuvante. Si hay neumonitis es util es uso de ciclofosfamida, proteger de aspiración. Se debe proteger la piel del sol en pacientes cuyas alteraciones cutáneas sean fotosensibles. Es útil la rehabilitación kinésica.
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En el 11% puede ser normal, ayuda para el diagnóstico pero no es específica, es útil para determinar el sitio de biopsia. Biopsia de piel en DM Puede ser suficiente para confirmar DM en un paciente con la clínica específica. Biopsia de músculo Es el test diagnóstico por excelencia y excluye otras patologías. Debe ser abierta y no por aguja. Tratamiento Screening para cáncer cada 2 años Dosis altas de esteroides orales (Prednisona 1 mg/Kg/día fraccionada) hasta que la CPK se normalice o por 4 semanas. Luego, se reduce la dosis a 10 mg/mes. Cuidado con la osteoporosis inducida por corticoides.
Miller M. MD. UpToDate 2010 Miller M. MD. Rudnicki S. MD. UpToDate 2012
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Síndrome Antifosfolípido Desoden sistémico autoinmune que consiste en la combinación de: trombosis arterial y/o venosa (causa más frecuente de hipercoagulabilidad adquirida), abortos repetidos y títulos elevados de anticuerpos antifosfolípicos (anticardiolipinas, anticoagulante lúpico, anti beta2glicoproteina I). Se ha reconocido como una condición asociada al Lupus Eritematoso sistémico pero puede aparecer en forma independiente sin otra condición subyacente, por lo que se divide en primario o secundario. Otras causas de SAF secundario además del Lupus son las infecciones, drogas y neoplasias. Clínica Es 5 veces más frecuente en mujeres, la edad media de inicio de manifestaciones es a los 34 años, aunque el diagnóstico suele ser más tardio. La manifestaciones más frecuentes son la TVP, trombocitopenia (menos de 100000), lívedo reticularis, AVE/TIA, embolia pulmonar, pérdida fetal, anemia hemolítica, úlceras cutáneas entre otras. Las efecciones predominan en extremidades inferiores y pueden recurrir en un 9 a 69%. En las embarazdas puede causar preeclampsia, eclampsia y desprendimiento placentario. En el feto no solo provoca el aborto (30%, 66% antes de las 10 semanas) sino también está relacionado a la prematurez. Puede tener manifestaciones neurológicas, la más frecuente es la migraña, también puede desarrollar amnesia transitoria, corea, ataxia cerebelosa, convulsiones y Síndrome de Guillain Barré. Otras manifestaciones pulmonares son hipertensión pulmonar, alveolitis trombosante, SDRA. Hay manifestaciones cardiacas como engrosamiento valvular, disfunción valvular, angina, miocardiopatía, vegetaciones y trombos intracardiacos. También está relacionada a artralgias, artritis, NOA. Diagnóstico Todas las mediciones deben hacerse cada 3 meses Anticuerpos anticardiolipinas (80%). Pueden estar (+) en el 2 a 5% de la población normal. Anticoagulante lúpico (60% junto a otro, 20% aislado) es más específico Anti beta2 glicoproteina I (64% junto a otro, 10% aislado) es más específico. Se puede encontrar VDRL falso positivo
CRITERIOS Se debe cumplir 1 criterio clínico y 1 de laboratorio. Clínico 1.- Trombosis vascular arterial o venosa, deben estar confirmadas 2.- Patología del embarazo a.- Uno o más abortos con feto morfológicamente normal de más de 10 semanas b.- Uno o más nacimientos prematuros de neonato normal morfológicamente debido a complicación c.- 3 o más abortos espontáneos, consecutivos e inexplicables antes de las 10 semanas Laboratorio 1.- Anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM título medio o alto en 2 o más ocasiones separados por al menos 12 semanas. 2.- Anticoagulante lúpico en 2 o más ocasiones separadas por 12 semanas 3.- Anticuerpo anti beta2 glicoproteina I, IgG o IgM sobre p90 en 2 ocasiones separadas por 12 semanas Tratamiento Se debe eliminar factores de riesgo protrombóticos como el cigarrillo, la obesidad, HTA, ACO e hipercolesterolemia. La aspirina 75 mg/día en pacientes con anticardiolopínas y anticoagulante lúpico persistentemente alto. No previene recurrencias. En la profilaxis secundaria (post trombosis recurrente) se necesita anticoagulación oral con INR 2-3 (Evid: IA), debe mantenerse de por vida (Evid: IB), sobre 3 si es recurrente de trombosis venosa o arterial. La hidroxicloroquina puede servir de profilaxis en antifosfolípidos relacionado a LES. Además pueden usarse junto a corticoides en caso de trombosis con tratamiento anticoagulante adecuado. En caso de SAF catastrófico se puede usar Plasmaféresis e inmunoglobulina EV.
Manejo Obstétrico En mujeres sin trombosis con diagnóstico hecho, se deja Aspirina 100 mg/día tan pronto se embarace o previo. Heparina 5000 U c/12 horas tras documentar el embarazo viable o Clexane (Enoxaparina) 1 mg/Kg o Dalteparina (Fragmin) 5000 U/día.
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R E U M A T O L O GI A El médico general debe derivar para tratamiento, puede utilizar tratamiento con aspirina.
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Suspender cuando se comienza el trabajo de parto y reiniciar 12 horas post cesárea o 6 horas post parto vaginal por 6 semanas. En mujeres con trombosis se debe suspender anticoagulante oral e inicial Heparina 1000 U c/12 horas o Enoxaparina 40 mg/día o Dalteparina 5000 U/día. Suspender la noche antes de la cesárea. Se agrega Aspirina 100 mg/día.
Reumatología para médicos de atención primaria Dr. M. Gutierrez. Reumatología PUC
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Síndrome de Sobreposición y Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo Síndromes de Sobreposición Presenta características de 2 o más enfermedades del tejido conectivo (AR, LEG, PM/DM, ESP, EMTC), es decir, cumplen criterios.
Se excluye al síndrome de Sjögren que acompaña a las enfermedades autoinmunes y se habla de SS secundario en estos casos.
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo Es una enfermedad del tejido conectivo que tiene rasgos de esclerodermia, de LEG y de Polimiositis. Se presentan al clínico con artritis, edema de manos, fenómeno de Raynaud, miositis y enfermedad pulmonar. Algunos enfermos tienen síndrome de Sjögren. La frecuencia del compromiso renal es extremadamente baja. Tienen una hipergamaglobulinemia difusa. En los exámenes de laboratorio inmunológico el paciente
presenta AAN (+) y característicamente títulos altos de anticuerpos anti-ENA (Extractable Nuclear Antigen) y a U1RNP (anticuerpos anti-ribonucleoproteínas). Con los años los pacientes pueden desarrollar un LEG o una ESP y otros continúan como una EMTC. No presentan compromiso renal ni del SNC en forma importante, la artritis es más frecuente y grave que la del Lupus, puede ser erosiva.
Enfermedades del tejido conectivo (ETC) no diferenciadas Tiene rasgos de enfermedad autoinmune pero no cumple criterios de diagnóstico para ninguna ETC determinada. En general son enfermos que presentan Raynaud, artralgias, fatiga, edema de manos o de partes blandas. Si el enfermo tiene alteraciones de la
microcirculación periungueal puede tratarse de una etapa inicial de esclerodermia o de una EMTC. No progresa. La terapia está dirigida a tratar las manifestaciones que la enfermedad presente y a observar la evolución.
Dra. L Massardo. Apuntes de Reumatología PUC Clases Reumatología UCM
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Osteoartritis (Artrosis) Enferemedad articular crónica con alteraciones degenerativas del cartílago articular. No infecciosa, evolutiva que compromete necesariamente el resto de la articulación. Hay sobrecrecimiento y remodelación de hueso subyacente. De mayor prevalencia en mayores de 65 años (casi el 100% de los mayores de 80 años la tiene), más frecuente en las mujeres. Es la segunda causa de incapacidad permanente, después de las enfermedades cardiovasculares. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son: 41% Rodillas 30% Manos 19% Caderas Etiología Hay un trauma biomecánico que puede provocar un desbalance entre síntesis y degradación de la matriz. Clásicamente se divide en dos categorías: primaria y secundaria. La primaria o ideopática se divide en localizada y generalizada (3 o más grupos articulares) Factores de riesgo implicados: Edad Sexo femenino Genética (influencia hasta un 60%) Nutrición Enfermedades endocrinas y metabólicas Obesidad Traumatismo Riesgos laborales La secundaria tiene una causa conocida y es localizada, por ejemplo en la Luxación congénita de la cadera. Clínica No todas tienen manifestación clínica evidente, es de un desarrollo lento que ocasiona dolor con rigidez y limitación de la movilidad de las articulaciones afectadas. El dolor es mecánico, no en reposo (aunque puede serlo en etapas avanzadas). Suele ser más importante al inicio de la marcha. Instalación del dolor insidiosa en el tiempo, no se puede precisar la fecha de inicio.
Deformidad ósea y atrofia del cuadriceps si afecta la rodilla. Rigidez articular matinal menor a 30 minutos Crepitación articular a la movilización, especialmente en rodilla. Rango de movilidad disminuido, con sensibilidad a la palpación. Derrame articular frio no inflamatorio en rodilla. Nódulos de Bouchar: interfalángicos proximales Nódulos de Heberden: interfalángicos distales Aumento duro en la articulación interfalángica distal. Los dedos se engruesan, hay un crecimiento óseo, se afecta la articulación carpometacarpiana Provoca inmovilidad y aumenta la probabilidad de que se atrofien los músculos En la cadera, lo primero que se afecta es la rotación interna No hay aumento de la temperatura local, ni fiebre, bloqueo o inestabilidad articular. Diagnóstico En la radiografía (pelvis AP y caderas en abducción, rodillas AP y lateral) se puede encontrar: Disminución del espacio articular Esclerosis subcondral Osteofitos marginales (o rotulianos en la rodilla) Geodas. (quistes subcondrales) Otros estudios. Si hay derrame se hace artrocentesis, el liquido debe ser claro, trasparente, filancia normal de 3 cms o más, gram y cultivo sin sepsis. Se debe pedir además glucosa, cristales, leucocitos y fórmula diferencial. Exámenes bioquímicos no son necesarios como primera aproximación. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CLINICO-RADIOLÓGICO Rodilla Dolor en rodilla más radiografía con osteofitos y a lo menos 1 de los siguientes criterios. Edad mayor de 50 años Rigidez menor de 30 minutos Crujido articular (crepitaciones óseas) Cadera VHS menor a 20 mm/hora Osteofitos radiológicos femorales o acetabulares Disminución del espacio articular en la radiografía 556
R E U M A T O L O GI A cardiaca, ya que en este grupo existe mucho más riesgo utilizar AINEs. Inhibidores de la COX-2: indicados en pacientes que tengan antecedentes de úlcera o de riesgo gastrointestinal, pero que no estén usando AAS porque en ese caso todo el beneficio se pierde. Este efecto es similar al dejar AINEs más Omeprazol. Drogas de Acción lenta: remedios naturales derivados del cartílago, con los que se obtienen respuestas para la terapia sintomática del dolor similares a los AINEs, pero claramente sin los efectos colaterales de estos. Tenemos al Sulfato de glucosamina, Condroitín sulfato y Diacereína. Aquí podemos encontrar el Finartrit® que es una mezcla con glucosamina 1500 mg y condroitin 1200 mg. al día. Fármacos Intraarticulares: paciente que tenga un derrame articular importante en la rodilla se debe puncionar y poner un corticoide. También se puede poner viscosuplementación con ácido hialurónico intraarticular, que es bastante caro y no esta muy demostrado. El liquido articular en una artrosis es transparente. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tratamiento Prevención Modificar el estress de la articulación (Educación del paciente, programa de ejercicios a largo plazo no solo 10 sesiones, baja de peso, aparatos de ayuda a la deambulación de ser necesarios, bastón en mano contralateral, zapatos de suela gruesa y blanda) Terapia no Farmacológica. La Kinesioterapia; ejercicio para disminuir el dolor y recuperar la funcionalidad, beneficio demostrado en artrosis de rodilla. Hay ejercicios muy fáciles de hacer para poder mejorar el cuadriceps. Mantener ejercicio en forma continua. Kinesioterapia mínimo 2 meses. Mejora el rango articular. Ejercicios isométricos aumentan fuerza muscular. Aeróbico bajo impacto, con zapatillas de aire comprimido. Terapia Farmacológica La primera opción farmacológica: Paracetamol 1 gr c/8 hrs, (máximo 4 gr/día), si no es posible controlar el dolor, se puede recurrir a opiaceos débiles orales titulando sus dosis. El Tramadol, viene formulado en 100 mg cada 40 gotas (1 ml) en Tramal ®, se puede usar 20 a 40 gotas por dosis, máximo 160 gotas al día (400 mg) Analgésicos Tópicos: No hacen ningún daño, pero sirven poco. Aquí tenemos la Capsaicina. AINEs: En general cuando no responden al paracetamol se utiliza otros antiinflamatorios, porque sabemos que existen artrosis que tienen mucha inflamación. Se debe preferir los de vida media corta. Considerar pacientes de edad, delgados con hemorragia digestiva, enfermedad ulcerosa, cuando están usando además corticoides, IECA, TACO, fumadores, Hipertensos, pacientes con insuficiencia
Terapia quirúrgica En algunos pacientes va a ser necesario tratar con cirugía, en especial a aquellos con una artrosis secundaria y localizada. Medidas conservadoras Osteotomías correctoras de ejes Artrodesis Aseos artroscópicos Tenotomías Artroplastía de reemplazo articular Se usan prótesis, se prefiere en pacientes mayores de 60 años
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Pelviespondiloartropatías seronegativas Es un grupo de enfermedades inflamatorias articulares con un compromiso axial predominante (especialmente columna y tórax en su parte anterior), poseen un origen autoinmune, son seronegativas (factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares negativos), tienen una asociación genética, evolucionan variablemente en forma subaguda o crónica y producen dolor y limitación funcional. CLINICA EN GENERAL Lumbago inflamatorio se da e pacientes jóvenes, no cede con el reposo, el dolor suele ser nocturno, despiertan con rigidez matinal, disminuye con el ejercicio. Suele estar asociados a manifestaciones inflamatorias en el laboratorio como VHS y PCR elevadas, eventualmente puede haber alteración de imágenes columna lumbar y/o sacroiliacas. - Oligoartritis asimétrica de piernas, no es una poliartritis simétrica como en el caso de la AR. Tiene manifestaciones extra-articulares como en piel, mucosas, ojos. Entesitis (inflamación del sitio de inserción del tendón al hueso, esto ocurre especialmente en el tendón de Aquiles y la fascia plantar, característico de esta enfemedad), compromiso de los dedos (como dactilitis o dedo en salchicha), corazón, pulmones (estos dos últimos son súper poco frecuentes). -
LABORATORIO En general VHS y PCR elevadas. No hay factor reumatoide ni auto anticuerpos. La radiografia simple no sirve en etapas tempranas, por lo que si sale normla no descarta la enfermedad.
El TAC es bueno, pero para etapas intermedias, pero lo supera la RNM. RNM es el de elección en etapas precoces. Cintigrama oseo no sirve mucho, solo nos dice que en tal putno hay una anormalidad. ASOCIACION GENETICA Espondiloartritis anquilosante: HLA-B27 (+) en un 90% de los casos Artritis reactiva: HLA-B27 (+) en un 75% de los casos. Artritis psoriática: HLA-B27 (+) en un 50% de los casos. Artriris de la enfermedad inflamatoria intestinal: HLAB27 (+) en un 50% de los casos. - Se estima que un 4% de la población general chilena es HLA-B27 (+), en la población caucásica se dice que esta cifra llega a un 20%. Por lo que más que un factor diagnóstico, tiene un alto valor pronóstico Es un antígeno del MHC CLASE I (HLA-I), tiene una herencia autosómica, (+). Su función fisiológica es la presentación de péptidos antigénicos y no es un factor etiológico sino que de susceptibilidad, por lo que no toda la población HLA-B27 (+) desarrolla EA y a la vez no todas las EA son B27 (+). TIPOS DE ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS Espondiloartritis Anquilosante Artropatía psoriática Artritis de la Extremidad inferior Artritis Reactiva (Síndrome de Reiter) Artritis crónica juvenil, Espondiloartropatía relacionada a VIH
ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE Enfermedad inflamatoria de causa desconocida, de compromiso axil, con aparición entre los 20 y 30 años (23 años promedio) con presencia del antígeno HLA-B27 en más del 90% de los casos. Es crónica, compromete a sacroiliacas en forma bilateral con compromiso ascendente de columna y este compromiso es regular y simétrico con entesitis de ligamentos vertebrales, progresa a anquilosis osea. Clínica Se sospecha en hombres (5 veces más que mujeres) jovenes con lumbago nocturno crónico y rigidez matinal. La rigidez no es solo matinal, sino que se va haciendo progresiva. El dolor inflamatorio mejora con el ejercicio,
pero se fatigan rapidamente. También hay síntomas generales como baja de peso, fiebre, sudoración y pueden sufrir depresión. La artritis periférica puede ser inicial o de más tardía aparición que el lumbago, puede relacionarse con tendinitis aquiliana o del supraespinoso. Puede desarrollarse osteoporosis. Las complicaciones extrarticulares más frecuentes son las oculares (uveitis aguda, cataratas, glaucoma) Puede afectarse el corazón con insuficiencia aórtica y complicaciones pulmonares. Es raro que se presente con síndrome de cauda equina, fibrosis pulmonar y peritoneal.
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Al examen hay menor movilidad de columna e hipersensibilidad. Test de Schober (+), disminución de expansión torácica (menor a 2,5 cm), cuando es grave provoca cambios posturales. Signo de Foliester, es la dificultad para apoyar cabeza contra pared al permanecer erguido.
VHS alta Afección precoz de cadera y columna Compromiso periférico oligoarticular Si nosotros no tratamos, es esperable que se produzca una rigidez corporal progresiva que llega a ser prácticamente total en la zona lumbar, dorsal y cervical, xifosis dorsal deformante progresiva que puede dar problemas respiratorios por lo que es esperable una limitación funcional insidiosa acentuada. La mortalidad es por insuficiencia aórtica, respiratoria y relacionadas al tratamiento. Si a los 7 u 8 años de evolución no ha provocado problemas testiculares se puede considerar benigna Tratamiento Kinesiterapia. Hay que preocuparse de mantener las posturas adecuadas, mantener la expansión de la caja torácica y distensibilidad de columna. Antiinflamatorios AINES tradicionales, o inhibidores de la COX2. Se puede usar Indometacina en dosis altas de 50 mg 3 veces al día pero no modifica el curso de la enfermedad. La elección depende de casa pacientes. Esteroides inyectables si la articulación no responde, no se usan orales.
Test de Schober
Criterios diagnósticos 1) Lumbalgia de tipo inflamatorio 2) Limitación de movimientos 3) Limitación de expansión torácica 4) Sacroileitis radiográfica definitiva Diagnóstico VHS elevada y anemia secundaria. El HLA-B27 no es diagnóstico Radiografía: se ven erosiones, anquilosis de la sacroiliaca, sindesmofitos, calcificaciones de los ligamentos vertebrales lo que se llama columna en caña de bambú, y calcificaciones en las entesitis Pronóstico Mal pronóstico en: Pacientes menores de 20 años Sexo masculino Socioeconómico bajo
Modificadores de la enfermedad Sulfazalazina, no se puede usar en pacientes con daño hepático crónico Metotrexato no se usa si hay retinopatía, patología tiroidea o enfermedad pulmonar intersticial difusa. Terapias Biológicas Anti TNF son muy efectivas pero tienen ciertos efectos secunadios como infecciones graves, pancitopenia, trastornos desmielinizantes, exacerbación de insuficiencia cardiaca, síndrome lupus-like
ARTROPATÍA PSORIÁTICA La psoriasis es una enfermedad frecuente que además de presentar compromiso cutáneo con placas eritematodescamativas y lesiones ungueales se asocia a compromiso articular como artritis seronegativa de interfalángicas distales, sacroiliacas y columna.
Se describe como autoinmune, se presenta en igual proporción en hombres y mujeres. Hay alta agregación familiar. Aparece cerca de los 37 años en promedio. Clínica
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Se caracteriza por una artritis crónica, progresiva y complicada . Se pueden distinguir 5 tipos de artritis psoriática: Interfalángicas distales (IFD) Oligoartritis asimétrica Poliartritis simétrica, similar a la AR, pero una diferencia puede ser que aquí podría estar comprometida las IFD. Poliartritis mutilante, en donde el compromiso es tan importante que los pacientes llegan con los dedos asi como atelescopados, es decir, les sobra tanta piel que como que se puede retraer. Artritis axial asimétrica, a diferencia de la EAA que es mas simetrica. La psoriasis cutánea esta presente en 80% y puede ser previa, concomitante o posterior al cuadro o simplemente estar ausente. Recalcar que la historia familiar es importante, buscar compromiso de uñas (pitting, engrosamiento del reborde blanco, manchas de aceite) y revisar el cuero cabelludo (placas que sobrepasan el límite del cuero cabelludo). Algo importante es que no hay relación entre actividad cutánea y articular. No son incomunes la uveitis y conjuntivitis. El 4% de los pacientes desarrolla insuficiencia aórtica.
Diagnóstico VHS y PCR elevadas, si es intensa puede elevarse el ácido úrico también En la radiografía se ven erosiones marginales en “bigotes”, anquilosis de las articulaciones, osteolisis de falange Tratamiento Antiinflamatorios (evitar hiperrespuesta cutánea) Esteroides en dosis baja. Metotrexato si hay compromiso articular y cutáneo. Se pueden usar como alternativa la Sulfazalazina y Sales de oro Anti-TNF CTO 8°
ARTROPATÍAS DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL 10-20% de las Enfermedades Inflamatorias intestinales, más frecuente en Chron Oligoartritis simétrica migratoria Se encuentra ANCA y p-ANCA (anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos) Tratamiento Se maneja la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Pueden tener compromiso cutáneo como eritema nodoso (si esta presente uno siempre debe plantearse una EIIC) y paniculitis. Es importante identificar esta etiología ya que si es una EIIC no le vamos a poder dar AINES al paciente. En los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal a pesar de estar con inmunosupresores, igual puede desarrollar artritis, solo que la crisis debería ser más tenue a que si no se encontrara tomando sus medicamentos.
ARTRITIS REACTIVA Artritis aguda no supurada complicación de infección anterior. También llamada Síndrome de Reiter.
Shigella, Salmonella, Campilobacter, Chlamydia, Clostridium, Yersinia, Ureaplasma. No se incluye la E. Coli.
Microorganismos
Clínica Hay antecedentes de infección 4 semanas antes. 560
R E U M A T O L O GI A PCR y VHS elevadas, anemia leve y líquido sinovial con inflamación inespecífica. En la radiografía se pueden ver espolones óseos plantares, desaparición de espacio articular, erosiones marginales en larga evolución. La sacroileitis y espondilitis son secuelas tardías, pueden haber varios sindesmofitos en la porción central del cuerpo vertebral.
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Los síntomas generales son frecuentes (pérdidad de peso, fiebre, fatiga, malestar) Artritis asimétrica y aditiva de miembros inferiores muñecas y dedos. Es dolorosa y se acompaña de derrame, puede afectar mucho la capacidad funcional. Puede haber dactilitis (“dedo en salchicha”), tendinitis, fascitis (especialmente molesto por el dolor en talón) y dolor lumbar. Si el patógeno es urogenital, se puede acompañar de uretritis, prostatitis, cervicitis, salpingitis. La afectación ocular es frecuente (conjuntivitis y uveitis), así como las afecciones cutáneas como la queratodermia blenorrágica, úlceras orales, balanitis circinadas y onicolisis. Son menos frecuentes las manifestaciones cardiacas, neurológicas o pulmonares. Diagnóstico
Tratamiento 1) Indometacina 75 a 150 mg/día divida en varias dosis 2) Si es persistente se puede usar Sulfazalazina 3 mg/día Aziatioprina 1-2 mg/Kg/día Metotrexaro 7,5 a 15 mg/semana 3) Kinesiterapia No usar corticoides CTO 8°
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Vasculitis Sistémicas Grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos provocando daños en la pared vascular y alteraciones en el flujo de sangre. La lesión del vaso puede llevar a hemorragias, formación de aneurismas, estenosis y obstrucción que lleva a la isquemia y eventualmente a la necrosis. Las vasculitis pueden ser primarias o secundarias, las secundarias pueden ser provocadas por enfermedades del tejido conectivo, medicamentos, drogas, infecciones (TBC, sífilis, hepatitis), neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal. Son enfermedades potencialmente letales y poco frecuentes con presentación inespecíficas. Patogenia El principal mecanismo por el cual se daña finalmente el endotelio es la hipersensibilidad, esto puede ser por 4 diferentes formas: 1.- Asociado a enfermedades atópicas: En donde un antígeno ambiental promueve la secreción de IgE que al mediar un nuevo contacto con el antígeno favorecerá la degranulación de mastocitos. Ejemplo: Síndrome de Churg-Strauss 2.- Asociado a anticuerpos (Hipersensibilidad tipo II): Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), son anticuerpos contra las proteinasa 3 (actividad proteolítica) y mieloperoxidasa (generador de radicales de oxígeno) de los gránulos azurófilos de polimorfonucleares y monocitos. El ANCA citoplasmático (ANCAc) y están dirigidos contra la proteinasa 3 y el ANCA perinuclear (ANCAp) contra la mierloperoxidasa. Ejemplo de vasculitis por anticuerpos: ANCA: Wegener, Micropoliangeitis, Churg-Strauss (33%) Anticuerpos antimembrana basal glomerular: Goodpasture AECA: tiene un objetivo dentro del endotelio que no es conocido del todo. Enfermedad de Kawasaki 3.- Asociado a complejos inmunes (Hipersensibilidad tipo III): Están caracterizados por complejos inmunes circulantes, hipocomplementemia. Ejemplos: Vasculitis crioglobulinémicas, Púrpura de Schonlein-Henoch y poliarteritis nodosa. 4.- Mediada por linfocitos T (Hipersensibilidad tipo IV): Hay una respuesta inmune local, principalmente linfocitos T, macrófagos y células gigantes. Ejemplo: Arteritis de la Temporal y Takayasu
CLASIFICACIÓN Según el tamaño del vaso que afectan I. Vaso pequeño Asociadas a ANCA o Granulomatosis de Wegener o Micropoliangiitis microscópica o Síndrome de Churg Strauss o Secundarias (infecciones y medicamentos) Asociadas a Complejos inmunes o Púrpura Schonleich Henoch o Crioglobulinemia o Urticarial hipocomplementémica o Síndrome de Good Pasture o Enfermedad de Behcet o Enfermedad del suero o Secundaria a otras ETC (LES, AR, Sjogren) o Secundaria a drogas e infecciones Paraneoplásicas o Neoplasias: Linfoproliferativas, mieloproliferaticas y carcinoma Asociada a enfermedad Inflamatoria Intestinal II. Vasos Medianos Poliarteritis Nodosa Enfermedad de kawasaki III. Vasos Grandes Arteritis de la temporal Enfermedad de Takayasu
PROCESO DIAGNÓSTICO Se debe sospechar vasculitis en manifestaciones que dependen del tamaño del vaso afectado y del órgano que irriga. Puede tener una clínica sistémica o limitada a un órgano, con síntomas no especifícos. Sospechar de compromiso pulmonar y renal simultáneo, hemorragia alveolar, nefritis, insuficiencia renal, sinusitis, compromiso ótico y de via aérea superior que no responde bien a tratamiento antibiótico. También se pueden presentar como demencia subaguda, ACV en paciente joven, lesiones cutáneas necrotizantes, fiebre de etiología no precisada, asma, eosinofilia y uveitis. Muy orientadores a vasculitis son la mononeuropatía múltiple o polineuropatía asimétrica, se produce por vasculitis de vasa nervorum, especialmente PAN. La púrpura palpable puede ser aislado en vasculitis por hipersensibilidad. Ante el hallazgo de un púrpura palpable debe descartarse compromiso de órganos. 562
R E U M A T O L O GI A Se pide hemograma con anemia normo-normo, VHS/PCR altas, función renal y sedimento de orina con proteinuria/nefritis, TAC de senos paranasales o Rx/TAC de tórax según sospecha, Electromiografía pra el compromiso periférico. Tomar Serología VIH, VHB, VHC que se asocian a fenómenos autoinmunes.
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Al examen se debe buscar fiebre, baja de peso, signos de enfermedades que producen vasculitis secundaria como Lupus, artritis, lesiones cutáneas, lesiones de via aérea superior, sensibilidad de Arteria Temporal, mononeuritis múltiple, pulsos a distal.
GRANULOMATOSIS DE WEGENER Actualmente denominada Granulomatosis con Poliangeitis (Wegener) desde el 2011 por ACR. Vasculitis de pequeñas y medianas arterias, aunque también arteriolas y vénulas. Tiene alta mortalidad. Es granulomatosa de vías respirtorias superiores e inferiores con glomerulonefritis. Es poco frecuente, sin diferencias entre sexos y aparece a los 40 años en promedio. Clínica Se manifiesta con síntomas sistémicos como compromiso del estado general, fiebre prolongada, artralgias y ojos rojos. Es frecuente el compromiso de la vía aérea superior nasal, sinusal, traqueal (estenosis subglótica 16% de los pacientes por enfermedad activa o por formación de cicatrices), glótico. Puede parecer por largo tiempo una sinusitis (dolor sinusal, rinorrea purulenta o hemática) y puede provocar cambios en la estructura de la nariz (“nariz en silla de montar”) También puede haber hipoacusia, disnea, hemoptisis, tos, dolor precordial. Hay afección ocular en un 52% de los casos. Puede provocar daño renal en un 77% de los pacientes, que puede llevar a una insuficiencia renal que debe ser tratada con diálisis en un 10%. También puede afectar la piel en un 46% de los pacientes con púrpura, úlceras, nódulos subcutáneos. En el sistema nervioso se puede manifestar como mononeuritis múltiple.
Diagnóstico La VHS está intensamente alta, hay anemia con leucocitosis. En la radiografía de tórax hay nódulos e infiltrados pulmonares. En el sedimento de orina se puede ver hematuria dismórfica, proteinuria. En la histología hay inflamación granulomatosa. Es diagnóstica. Serología: Se puede encontrar un patrón citoplasmático del ANCA (ANCAc), la especificidad es mayor a 95% y tiene una sensibilidad de 100% cuando es en forma generalizada. Sirven para determinar remisiones y recaidas. Tratamiento DERIVAR A ESPECIALISTA Iniciar Metilprednisolona 7 a 15 mg/Kg (500 mg- 1g) al día por 3 días, luego Prednisona 1 mg/Kg/día más Ciclofosfamida 2 mg/Kg/día con hemograma para conteo de leucocitos que no deben bajar de 3000/uL hasta la remisión. Luego se continua con metotrexato o aziatropina. Si hay sinusitis aislada no se recomienda la ciclofosfamida que puede provocar cistitis, mielodisplasia (2%) y aumenta el riesgo de cáncer vesical (6%) UpToDate 2012 McDonald. Mayo Clinic Images in Internal Medicine 6th Edicion
MICROPOLIANGEITIS Afecta principalmente capilares, vénulas o arteriolas. Es una afección extremadamente grave
No afecta frecuentemente la vía aérea superior. Puede provocar compromiso del estado general, fiebre, afecciones pulmonares (hemoptisis grave por hemorragia
Clínica 563
R E U M A T O L O GI A A la histología hay inflamación necrotizante sin granulomas. Serología: Se puede encontrar un patrón perinuclear del ANCA (ANCAp), la especificidad es de 80% y sensibilidad de 50%. También puede indicar remisión o recaída. El compromiso de nervios periféricos se puede objetivar con una biopsia de nervio sural.
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intraalveolar), renales (hematuria, proteinuria, glomerulonefritis), piel y nervios periféricos. Causa más frecuente del Síndrome riñón-pulmón. Se encuentran artralgias, petequias y necrosis distal Diagnóstico En la radiografía de tórax se pueden ver infiltrados pulmonares. En el sedimento de orina puede tener hematuria dismórfica y proteinuria.
Tratamiento Dosis altas de corticoides y ciclofosfamida en pulsos. Si hay hemorragia alveolar, agregar plasmaféresis.
POLIARTERITIS NODOSA Vasculitis sistémica necrotizante de vaso mediano, puede afectar a cualquier órgano. Se ha asociado a Virus Hepatitis B y C y Crioglobulinemia. Es más común en mayores de 50 años, aunque puede ser a cualquier edad. Clínica Es inespecífica. Hay compromiso del estado general, baja de peso, fiebre, artralgias, lesiones cutáneas en un 60% como púrpura, lívedo reticularis y úlceras. Puede haber neuropatía sensitivo-motora en extremidades inferiores hasta 70%, lo que puede ser la primera manifestación de la enfermedad. Hay compromiso renal vascular sin inflamación glomerular. También hay dolor abdomina hasta dolor testicular, incluso insuficiencia cardiaca hasta un 20%. No afecta el pulmón.
Diagnóstico Al hemograma se puede encontrar anemia normocítica-normocrómica, leucocitosis neutrofílica (75%), trombocitosis y VHS elevada. Se puede encontrar antígeno de superficie de VHB en un 30% de los pacientes. Angiografía con dilataciones aneurismáticas. Si hay sospecha se debe hacer biopsia del órgano afectado. Pronóstico Sobrevida a 5 años sin tratamiento es de un 15%, si se somete a tratamiento esteroidal sube a 60%. Tiene complicaciones digestivas (perforación) y cardiovasculares (infarto) Tratamiento Prednisona más ciclofosfamida Tratar las complicaciones y la hipertensión.
ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES (Temporal) – Polimialgia Reumática Arteritis de células grandes que afecta a ramas craneales que se originan del arco aórtico Clínica Generalmente los pacientes afectados son mayores a 50 años (casi exclusivamente), más frecuente en mujeres, se puede encontrar una arteria temporal sensible, claudicación mandibular, sensibilidad del cuero cabelludo, compromiso del estado general y fiebre. La Cefalea es frecuente y puede acompañarse de alteraciones visuales leves a ceguera por isquemia retiniana. También hay compromiso del estado general, anorexia, baja de peso, fiebre. El examen físico es normal salvo el aumento de la sensibilidad de la arteria temporal o alteraciones visuales.
La polimialgia reumática se caracteriza por fatiga, dolor en cintura pélvica y escapular, mialgias, artralgias y artritis. Diagnóstico La VHS está muy elevada (habitualmente sobre 80 mm/hora, es buen indicador de actividad de la enfermedad), el resto del laboratorio es normal. Se debe certificar con biopsia de arteria temporal. Si hay compromiso ocular no se debe esperar la biopsia. Tratamiento Corticoides 1 mg/Kg/día puede ser efectivo para evitar complicaciones.
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ARTERITIS DE TAKAYASU Arteritis de vasos grandes, afecta principalmente la aorta y sus ramas principales. Es una enfermedad infrecuente en nuestro país pero más frecuente en asia. La luz del vaso se estrecha y puede causar trombosis.
Diagnóstico Hay VHS elevada, el resto del laboratorio es inespecífico. Se diagnostica con la angiografía. Se puede encontrar el mediastino ensanchado a expensas del arco aórtico en la radiografía de tórax.
Clínica Se puede encontrar mayoritariamente en mujeres jóvenes. Inicia con síntomas inespecíficos como compromiso del estado general, fiebre, decaimiento o artralgias, luego evoluciona con frialdad de las extremidades, no se pueden palpar los pulsos radiales, mareos, síncope, soplos arteriales, claudicación de extremidades superiores e hipertensión arterial (presión asimétrica en miembro superior).
Pronóstico Buena sobrevida 94% a los 5 años, pero se pueden complicar con Insuficiencia cardiaca, AVE, IAM, insuficiencia renal, rotura de aneurismas. Suele ser crónica y recurrente, también puede haber remisión espontánea. Tratamiento Corticoides y en algunos casos es necesaria la cirugía.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI Puede comprometer arterias medianas y grandes, particularmente las coronarias. Es característica de niños menores de 5 años. Clínica Se inicia bruscamente con fiebre alta de larga duración, se debe sospechar cuando ha superado los 5 días y no hay causa infecciosa en niños particularmente inquietos, agregándose conjuntivitis que no es supurativa, eritema de labios, mucosa oral con labios rojos y lengua aframbuesada, troncos, palmas, seguido de descamación. Se pueden encontrar adenopatías cervicales y exantema cuténeo polimorfo. Se puede acompañar de compromiso neurológico (convulsiones, meningitis aséptica), compromiso gastrointestinal con dolor abdominal, vómitos, diarrea e hidrops vesicular.
Puede haber pericarditis en la etapa aguda. Diagnóstico La VHS y PCR están elevadas, se puede encontrar anemia normo-normo y trombocitosis. En la angiografía o ecocardiografía pueden encontrarse aneurisma de arterias coronarias, pero el estudio indispensable en estos pacientes con síndrome febril prolongado es la ecocardiografia donde se pueden observar estas coronarias dilatadas y con aneurismas. Tratamiento Gamagloblina Ev precoz para disminuir las dilataciones coronarias. Debe darse aspirina (3-5 mg/kg/d) como antiagregante.
ARTERITIS DE SCHURGG-STRAUSS Compromete las arterias de mediano y pequeño tamaño con inflamación granulomatosa e infiltración de eosinófilos en piel y pulmón. Es una enfermedad infrecuente que se manifiesta mayoritariamente en mujeres, a cualquier edad (promedio: 48 años) Clínica Suele haber historia de atopía o asma, posteriormente se agregan manifestaciones sistémicas como lesiones cutáneas (lesiones nodulares) y daño neurológico periférico
(mononeuritis múltiple). abdominal y cardíaco.
Puede
haber
compromiso
Diagnóstico Biopsia de piel y pulmón (u otro tejido afectado) Pronóstico Sobrevida a 5 años promedio: 25%; el 39% de los pacientes desarrolla lesiones miocárdicas Tratamiento
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Glucocorticoides aislados, si fracasan, se agrega ciclofosfamida
PÚRPURA DE SCHONLEIN - HENOCH Ocurre en niños, con leve predominio en varones, suele aparecer en primavera. Hay depósito de complejos inmunes desencadenado por infecciones como el Virus respiratorio sincisial, fármacos, alimentos, picaduras, vacunas. Clínica Púrpura anafilactoide, palpable en nalgas y extremidad inferior, artralgias. Los pacientes pueden quejarse de dolor abdominal. Es importante determinar el daño renal por lo que se debe seguir con exámenes de orina.
Pronóstico Excelente, mortalidad muy rara. Tratamiento En general el tratamiento es sintomático, es muy importante que los pacientes guarden reposo. Estos pacientes se deben seguir con exámenes de orina anticipándose al daño renal si este llegara a ocurrir. Corticoides de ser necesarios.
SÍNDROME DE BEHCET Trastorno multiorgánico de igual proporción en hombres y mujeres. En varones es una enfermedad más agresiva. Clínica Trastorno multiorgánico, úlceras bucales y genitales (no se ubican ni en el glande ni la uretra). Las úlceras son dolorosas, poco profundas y con una base negrótica amarilla, persisten por 1 a 2 semanas y desaparecen sin cicatrices. Tendencia a la trombosis en un 50% de los pacientes (hasta un 25% de los pacientes desarrollan una TVP)
Artritis no deformande de rodillas y tobillos. La lesión más temida es la ocular en donde hay panuveitis bilateral y cicatrizante que puede llegar a la ceguera. Tratamiento Glucocorticoides Aspirina si hay tromboflebitis, colchicina si hay artritis y si hay compromiso ocular a los glucocorticoides se agrega azatriopina que mejorará el pronóstico.
Las vasculitis siempre requieren del tratamiento por un especialista, el médico general debe participar activamente en el seguimiento de cada paciente. Clases Reumatologia UCM Reumatología para médicos de atención primaria
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Lumbago Dolor localizado entre el reborde costal y el sacro, que puede o no tener irradiación, de causa intra o extrespinal. El dolor lumbar se presenta en un 80% de la población adulta por lo que es una de los motivo de consulta más frecuente, en algún momento de su vida y frecuentemente se presenta como dolores repetitivos. El dolor agudo o crisis, se define como una situación que provoca intolerancia a la actividad cotidiana. El dolor lumbar agudo tiende a mejorar en 4 a 6 semanas, independientemente de su causa. Los pacientes con dolor lumbar crónico que se prolonga por más de seis semanas, deben ser estudiados en forma más exhaustiva. Etiología 90-95% no es grave ni mortal y hasta un 85% no llegará a un diagnóstico etiológico, así como un 85 a 90% son autolimitados. Se pueden clasificar las etiologías en: Mecánicas o degenerativas Inflamatorias: AR o espondiloartritis anquilosante. También se incluye la espondilodiscitis que es la infección del cuerpo y disco intervertebral. Neoplasias: mieloma múltiple, linfomas, metástasis vertebrales. Metabólicas: Osteoporosis severa Causas extraespinales Alteraciones psicosomáticas Signos de Alarma: o Pacientes menores de 20 años o mayores de 50 (por el riesgo de alteraciones congénitas en los primeros y de neoplasia en los mayores) o Dolor progresivo o Fiebre o Duración mayor a 6 semanas o Antecedentes de traumatismo mayor (o no de tanto impacto si se sospecha osteoporosis) o Pérdida de peso o Dolor que empeora en reposo o dolor nocturno (sospecha de origen inflamatorio) o Dolor constante a pesar de dosis terapéuticas de AINES o Antecedentes de neoplasia o Antecedentes de inmunosupresión Corticoides 7,5 mg al día por lo menos 3 meses Diabetes mellitus, VIH, alcoholismo o Procedimiento quirúrgico reciente por potencial bacteriemia o Antecedentes de drogadicción
o
o
Síntomas neurológicos (parestesias, dolor irradiado a ambas extremidades inferiores, déficit motor o déficit sensitivo, Babinsky, clonus, hiperreflexia, disfunción vesical o anal, hipoestesia perineal) Mejoría al sentarse y al hacer flexión nocturna
Examen Físico Inspección de alineación de columna y simetría Palpación de procesos espinosos Movilidad funcional, flexoextensión, lateralización, rotación de la columna (fijar las caderas) TEPE (lumbociática): test de elevación de la pierna extendidad Lasegue-Gowers: rodilla flectada en 90°, se va extendiendo pasivamente y aparece el dolor con extensión de la cadera también, al dorsiflectar el tobillo duele más Signo de O´Conell (compromiso femoral): en decúbito prono se flecta pasivamente la rodilla y se hace extensión de cadera, duele en cara anterior de muslo. Reflejos osteotendinosos patelar o aquiliano Fuerza muscular Caminar en “puntillas” o en talones Buscar “cauda equina” Examen Físico de Alarma Alteraciones neurológicas Fiebre Hipotensión, porque el dolor normalmente produce hipertensión Hipertensión extrema Masa abdominal pulsatil Aspecto pálido Dolor a la palpación de procesos espinosos Diferencias en amplitud de pulsos radiales Retención urinaria aguda Síndromes clínicos 1.- Dolor lumbar puro Dolor en la línea media o para vertebral uni o bilateral, sin compromiso de la extremidad inferior. Relacionado a un fenómeno de degeneración espinal. 2.- Dolor radicular Dolor lumbar con irradiación a extremidades inferiores. Puede ser lumbociática o claudicación neural intermitente. 567
R E U M A T O L O GI A Existe inflamación y dolor de las articulaciones facetarías o facetas, que también son denominadas apófisis articulares. Dolor puede estar referido a articulación sacroiliaca, glúteos, muslos, rodilla pero nunca pasa más a distal que rodilla. Hay dolor a la hiperextensión.
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Lumbociática Es un dolor de predominio distal, por debajo de la rodilla hasta tercio distal de la pierna por dorso o plantar. Hay causas mecánicas o irritativas que estimulan las raíces, como causa más frecuente está la hernia del núcleo pulposo o hernia discal. Aparece entre los 35 y 55 años, es un accidente en el fenómeno de degeneración discal. TEPE, Lasegue, Gowers (+), también duele con maniobra de Valsalva Síndrome de cauda equina Emergencia, producida por une hernia del núcleo pulposo central. Se presenta como lumbago severo con ciática bilateral, con compromiso sensitivo en silla de montar. Se acompaña de vejiga neurogénica, hipofunción genital y parálisis flácida de extremidades inferiores.
Tratamiento En el lumbago mecánico no complicado, se indica reposo relativo, lo que implica restringir actividades de la vida diaria, pero no requiere siempre de licencia médica, depende del trabajo del paciente. El dolor agudo se trata con analgésicos. Es importante cambiar las condiciones generales que indujeron la aparición del lumbago, si hay sobrepeso disminuirlo, si hay malas posiciones corregirlas y realizar una buena rehabilitación kinesica.
Claudicación lumbar o neural intermitente Radiculopatía secundaria a estenosis espinal, es decir, el canal está disminuido en diámetro, es una contricción circunferencial que ha sido lenta alrededor de la nariz. Se presenta como dolor lumbar de predominio proximal, especialmente en nalgas o de tipo ciática exacerbada por la bipedestación prolongada o por caminar. Síntomas se alivian por le flexión, signo del carrito de supermercado. La flexión empeora el dolor.
Lumbociática secundaria a hernia del núcleo pulposo El tratamiento incluye reposo en posición fetal, por un periodo de tiempo limitado ( 1 o 2 semanas según evolución) , posteriormente actividad física controlada. Para tratar el dolor se han usado AINES, gabapentina y en casos muy refractarios la inyección epidural de esteroides. En la mayoría de los pacientes, el dolor cede en 3 meses . Sólo un 5% de las hernias del núcleo pulposo requeren descompresión quirúrgica.
3. Dolor lumbar de tipo facetario o esclerotógeno
www.basesmedicina.cl 14.12.B Lumbago y Lumbociática
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Fibromialgia La fibromialgia (FM) es una enfermedad caracterizada por fatiga, trastornos del sueño y dolor músculoesquelético generalizado que afecta casi a un 3% de la población en USA. En Chile es una causa frecuente de consulta. Afecta preferentemente a mujeres de edad media. Aunque los pacientes con FM tienen dolores que se pueden confundir con otras patologías el dolor de esta enfermedad se localiza en los músculos y en los ligamentos y tendones peri articulares, por lo que debemos clasificarla como un reumatismo no articular difuso o reumatismo de partes blandas. El diagnóstico se basa en el examen clínico, no puede diagnosticarse a través de exámenes Su etiología es desconocida, su patogenia multifactorial, su tratamiento incluye educación y medidas farmacológicas y no farmacológicas, su pronóstico se considera benigno, sin embargo puede alterar considerablemente la calidad de vida de quienes la padecen. Clínica El 80% de los casos la FM se presenta en mujeres en la edad media de la vida, pero puede presentarse a cualquier edad. Los síntomas fundamentales de la FM son el dolor, la rigidez matinal o post reposo, las alteraciones del sueño, la fatiga general y las parestesias. El motivo más frecuente de consulta es el dolor esquelético crónico, es decir meses hasta años de evolución. El dolor puede afectar cualquier zona esquelética, en ocasiones el dolor puede comenzar en una o varias regiones del cuerpo. Ha sido descrito de diferentes formas, tales como ardor, punzada, cansado u otros y puede acompañarse de disestesias o parestesias sin distribución dermatómica. Su intensidad puede variar según la hora del día, el clima, el nivel de actividad física, los patrones de sueño el cansancio o fatiga y el estado tensional. La mayoría de los pacientes siempre siente algo de dolor, lo localizan en los músculos o las articulaciones y a veces lo describen como migratorio. Al examen físico se encuentran “puntos dolorosos” (tender points) o “puntos gatillo” o “puntos fibromiálgicos”. Estos puntos son considerados “positivos” cuando un paciente refiere dolor al aplicarles una presión de 4Kg. (En clínica esto se logra apretando con el dedo pulgar con la fuerza necesaria para que se blanquee la uña del dedo del examinador) Los puntos dolorosos son:
1-2 Occipucio. Bilateral, en la inserción de los músculos suboccipitales. 3-4 Cervical inferior. Bilateral, en los aspectos anteriores de los espacios intervertebrales entre las vértebras C5-C7. 5-6 Trapecio. Bilateral, en el punto medio del borde superior. 7-8 Supraespinoso. Bilateral, en el punto de origen, supraescapular cerca del borde medio. 9-10 Segunda Costilla. Bilateral, en la segundas articulación costocondral, un poco lateral a la articulación en la superficie superior. 11-12 Epicóndilo. Bilateral, 2 cm. distal al epicóndilo. 13-14 Glúteo. Bilateral, en el cuadrante superior externo de la nalga en el pliegue anterior del músculo. 15-16 Trocanter mayor. Bilateral, posterior a la protuberancia trocantérea. 17-18 Anserino. Bilateral, en la almohadilla medial grasa cerca de la línea de la articulación.
Los puntos dolorosos parecen ser regiones donde la hipersensibilidad es mayor, pues les suele doler todo el cuerpo. Los pacientes pueden conciliar el sueño sin grandes dificultades, sin embargo tienen un sueño ligero o superficial que les hace despertar frecuentemente en la noche. A menudo el paciente se despierta y se levanta sintiéndose cansado, agotado, incluso después de haber dormido toda la noche, dado que el problema no es de la cantidad u horas de sueño, si no que del tipo o la calidad de éste.
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R E U M A T O L O GI A los ISRS se deben emplear aún en ausencia de depresión y su objetivo primordial es mejorar las alteraciones del sueño del paciente. Medicamentos más utilizados según síntoma a. Dolor Inhibidores de recaptacion duales ( Duloxetina o Milnacipram) o Alfa 2 delta ligando (pregabalina), asociados a Tramadol/ Paracetamol. b. Trastornos del sueño: mejores resultados han mostrado los Alfa 2 delta ligando o Amitriptilina 25 mg/ día, o Ciclobenzaprina, o Pramipexole ,o Zolpidem (y/ o Zoplicona) en asociación con terapia cognitivo conductual. c. Fatigabilidad Antidepresivos triciclicos (ATC) o Alfa 2 delta ligando. Sin efecto Ciclobenzaprina. d. Puntos sensibles: ATC o Duloxetina. Sin efecto Ciclobenzaprina. Además debe asociarse ejercicios aeróbicos baja intensidad Otros medicamentos que pueden utilizarse son gabapentina en dosis de 300-900 mg, el tramadol que debe usarse con precaución, en forma intermitente y nunca como el medicamento más importante. Solo en casos de una gran angustia o ansiedad se pueden usar ansiolíticos como el alprazolam o clonazepan, los que no mejoran el dolor y deben evitarse. Los AINES no son útiles y los corticoides solo son útiles como medidas locales.
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Puede haber rigidez localizada en manos o ser difusa, aparece temprano en la mañana o después de períodos de reposo o de cambios de la temperatura o humedad relativa. También hay alteraciones cognoscitivas como dificultad para concentrarse, sensación de confusión, “lentitud mental”, lapsus de memoria y disminución de memoria reciente. Con frecuencia tienen una personalidad vulnerable para depresión, ansiedad, somatizaciones, fobias y trastornos del pánico. Otros: cefalea, dolor torácico, sensación de hinchazón, colon irritable, disfagia lógica, síndrome dispéptico, poliaquiuria, tenesmo vesical, dismenorrea, síndrome de piernas inquietas. Diagnóstico Es clínico. Criterios de la ACR 1990: 1. Presencia de dolor músculo esquelético generalizado por más de tres meses en cada uno de los 4 cuadrantes del cuerpo. 2. Ausencia de otra enfermedad sistémica dolorosa 3. Presencia de 11 de los 18 puntos dolorosos o puntos fibromiálgicos (Cuidado: pueden variar cada día) Tratamiento No hay tratamiento definitivo, es sintomático e individualizado para cada paciente. Educación Eficaz. Es muy importante explicar a los pacientes cuales son los rasgos más relevantes de la enfermedad. Es una enfermedad real pero benigna, no va a provocar deformidades ni limitaciones físicas (evidentes) y no es una enfermedad progresiva, pero que sin embargo altera radicalmente la calidad de vida. Terapia Farmacológica Los fármacos deben usarse asociados e inicialmente en bajas dosis. Terapia básica. Amitriptilina y ciclobenzaprina. La mayor dificultad de su uso es determinar la dosis adecuada. En general se usan dosis menores a las utilizadas para la depresión. Deben ser administradas varias horas antes de acostarse, entre las 20 y 21 hrs. Se debe partir con dosis bajas Amitriptilina 25 mg o Ciclobenzaprina 5-10 mg. (1/2- 1 comp) Posteriormente se puede aumentar estas dosis. Dado los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos también se ha ensayado con buenos resultados con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluoxetina y la sertralina. Estos medicamentos se usan en la mañana, fluoxetina 20 mg o sertralina 50 mg. Tanto los AMT como
Ejercicios Los ejercicios aeróbicos, de acondicionamiento cardiovascular y muscular. Al inicio se debe tener cuidado porque los pacientes pueden experimentar un empeoramiento de los síntomas inmediatamente después de haberlos realizados. Se debe comenzar con esfuerzos pequeños y observar la tolerancia a ellos. Terapias complementarias Acupuntura, manipulación quiropráctica. El médico no es necesario que las recomiende, a libre elección del paciente siempre y cuando obtenga beneficios. Siempre es importante que un Reumatólogo evalúe al menos una vez al paciente y un psiquiatra solo si es muy necesario. Pronóstico Un 25% de los pacientes pueden remitir su enfermedad después de 2 años. Los más jóvenes y los que tienen presentaciones menos severas tienden a presentar mejores resultados. Los pacientes que responden pueden continuar refiriendo dolor persistente o intermitente de menor nivel y tolerable. Los medicamentos pueden ser necesarios por años. www.basesmedicina.cl 14.10.a Enfermedades reumatológicas
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Reumatismos de Partes Blandas Los reumatismos de partes blandas son cuadros dolorosos originados en las estructuras peri articulares como tendones, bursas, ligamentos y fascias, se incluye también en el grupo, los síndromes de atrapamiento de nervios.
EPICONDILITIS Y EPITROCLEITIS EPICONDILITIS
Síndrome doloroso frecuente, llamado también codo del tenista, localizado en epicóndilo lateral. El paciente tiene una historia de uso frecuente de pronosupinación y flexoextensión aunque también puede ser por trauma directo. Al examen hay hipersensibilidad a la palpación directa o maniobra contra resistencia a la extensión de muñeca, puede encontrarse además aumento de volumen en la zona. Diagnóstico Los exámenes complementarios generalmente no son necesarios, pero de necesitarse, la ecografía es el mejor examen.
Tratamiento AINES, reposo, fisioterapia y eventualmente el uso de corticoides locales. Puede ser útil el uso de brace o brazalete para el codo. Muy rara vez es necesaria la cirugía. EPITROCLEITIS (O EPICONDILITIS MEDIAL)
Similar a la epicondilitis, También llamada codo del golfista, es menos frecuente, el dolor se localiza en la epitróclea (medial) y se exacerba con la flexión de muñeca. El tratamiento es similar.
BURSITIS BURSITIS OLECRANEANA
La bursa olecraniana, localizada en la zona extensora del codo, es vulnerable a los traumas e infecciones pero además puede ser afectada por condiciones inflamatorias, como la artritis reumatoide o bien el depósitos de cristales como en la gota. Debido a que una de las causas es la infecciosa, es importante lograr un diagnostico etiológico de la bursitis lo más precoz posible. Existen algunas condiciones predisponentes como la diabetes y la inmunodepresión por fármacos, que deben interrogarse. Clínica Se manifiesta por dolor y aumento de volumen de la zona, no es infrecuente que sea causado por traumatismo. Debe buscarse eritema y aumento de temperatura local. Una vez realizado el diagnóstico de bursitis olecraniana, es mandatario realizar una punción de la bursa, para descartar el origen infeccioso, y solicitar el estudio del liquido, que incluya tinción de Gram y cultivo. Tratamiento Depende de la etiología. La punción muchas veces sirve además como tratamiento para el dolor al
descomprimir la bursa. Además se indica reposo, AINES, y en caso de ser una bursitis infecciosa: antibióticos, cuya duración debe ser entre 10 y 14 días BURSITIS TROCANTÉRICA
Cuadro de relativa frecuencia como causa de dolor de cadera. Es más frecuente en mujeres, habitualmente se asocia a sobrepeso y se debe a traumas o a factores mecánicos. Clínica Se manifiesta por dolor a veces urente en la zona lateral de cadera irradiado hacia muslo, se relaciona con la actividad pero el paciente puede referir dolor nocturno relacionado con el decúbito lateral del lado afectado. El examen físico se caracteriza por dolor a la compresión directa sobre la zona de la bursa y aumenta con la maniobra de abducción de cadera contra resistencia, habitualmente la movilidad de la articulación es conservada. Diagnóstico 571
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El examen complementario de elección es la ecografía de partes blandas que mostrara la bursa distendida con líquido. Tratamiento Reposo, asociado a fisioterapia, eventualmente la infiltración con corticoides.
AINES,
y
BURSITIS PREROTULIANA
Diagnóstico Ecografía de la zona. Tratamiento Reposo, AINES, punción evacuadora y eventualmente infiltración con corticoides si hay recidiva y se ha descartado la infección. BURSITIS ANSERINA
Es la inflamación de la bursa ubicada superficialmente desde el tercio inferior de la rotula hasta el tercio superior del tendón rotuliano. Sus causas más frecuentes son la traumática y la infecciosa, frente a esta posibilidad se hace mandatorio puncionar para descartarla. Clínica Dolor y aumento de volumen, habitualmente eritematoso de la zona anterior de la rotula, sin compromiso de la articulación.
La bursa de la” pata de ganso”, que está compuesta por los tendones del sartorio, semimembranoso y semitendinoso, en las personas portadoras de osteoartritis y obesos la bursa puede inflamarse y manifestarse con dolor medial de rodilla que aumenta al subir escalas y que se reproduce al palpar la zona. Como tratamiento es indica reposo, AINES e infiltración con corticoides.
TENOSINOVITIS DE QUERVAIN Es el compromiso del primer compartimiento extensor de la muñeca que comprende el abductor pollicis longus (abductor largo del pulgar) y el extensor pollici brevis (extensor corto del pulgar). Es más frecuente en mujeres y tiene relación a movimientos repetidos de la muñeca con flexión del pulgar, lo que produce un trauma de los tendones sobre el estiloides radial. El paciente consulta por dolor a nivel del pulgar, con impotencia funcional de grado variable. Al examen puede observarse aumento de volumen de la zona y positividad del signo de Filkenstein que consiste en provocar dolor al flectar el pulgar sobre la palma de la mano cubitalizando la muñeca. Un examen de apoyo a solicitar es la ecografía de muñeca, que ayuda además a descartar la artrosis trapeciometacarpiana, que da síntomas similares. Tratamiento Depende de la intensidad, pudiendo indicarse inmovilización, AINES, fisioterapia e infiltración con corticoides de ser necesario.
ENFERMEDAD DE DEPUYTREN Es un engrosamiento y acortamiento de la fascia palmar y se caracteriza por la presencia de un cordón fibroso superficial en la palma. Esto produce como una contractura en flexión de los dedos frecuentemente del segundo, tercero y quinto. No se conoce la causa de esta condición sin embargo es más frecuente en alcohólicos, diabéticos y epilépticos. El tratamiento, si bien puede ser exitoso con infiltraciones y fisioterapia en los estadios iniciales, habitualmente el manejo es quirúrgico.
SÍNDROME DE TÚNEL CARPIANO 572
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Signo de Tinel
Es una condición clínica que traduce el atrapamiento del nervio mediano a nivel del túnel carpiano. Es la manifestación más común de atrapamiento de un nervio y esto se explica en parte por la situación anatómica del nervio. Etiología Las causas tienen como factor común el aumento de la presión intra túnel. Las más comunes son: Diabetes, Hipotiroidismo, Embarazo, Fracturas, Traumas repetidos, Hemodiálisis, Tenosinovitis de cualquier origen, incluida la artritis reumatoide. Clínica Los síntomas se manifiestan en especial de noche y consisten en parestesias e hipoestesias de las áreas inervadas por el mediano, que corresponden a los 3 primeros dedos, más la mitad radial del cuarto por palmar dependiendo del tiempo de evolución puede existir disminución de fuerzas de la mano o sensación de torpeza. Al examen físico se debe buscar el compromiso neurológico con ciertas maniobras como son el signo de Tinel que consiste en percutir con un martillo de reflejo sobre el trayecto del nervio a nivel de la muñeca, se considera positivo cuando se reproduce la parestesia en el territorio del mediano, signo de Phalen, consiste en mantener ambas muñecas en flexión o extensión extrema por un minuto, durante el cual se reproducen las molestias. Además debe evaluarse el compromiso motor y observarse si existe hipotrofia de la eminencia tenar.
Signo de Phalen
Diagnóstico Electromiografia con velocidad de conducción nerviosa que muestra prolongación de la latencia distal. En los últimos años ha surgido como herramienta diagnóstica la ecografía de la muñeca que muestra el edema del nervio atrapado y el lugar de atrapamiento. Tratamiento Dependerá de las causas y el grado de compromiso del nervio, y conservador si es leve: con férulas antebraquiopalmar de reposo nocturno y uso de AINES aunque estos últimos no son muy efectivos. De ser necesario puede realizarse infiltración con corticoides la que debe ser realizado por profesionales de experiencia por el riesgo de punción del nervio. En casos moderados y/ o severos hay que considerar la resolución quirúrgica. www.basesmedicina.cl 14.10.B Reumatismo de partes blandas
CERVICALGIA Y CERVICOBRAQUIALGIA El dolor percibido en la región del cuello se denomina Cervicalgia (C). Cuando este dolor se irradia al brazo, antebrazo o mano, se denomina Cervicobraquialgia (CB). El dolor cervical puede deberse a: – En más 90% de los casos a trastornos musculoesqueléticos que se deben a exceso de uso, traumatismos, distensión muscular, posiciones viciosas mantenidas por períodos prolongados, o a deformación física de una estructura anatómica, que en la gran mayoría de los casos se debe a procesos degenerativos.
– Dolor referido de zonas no cervicales. – Afecciones médicas graves como infecciosas, tumorales o inflamatorias. La CB en gran medida es debida a compromiso de una raíz nerviosa cervical, lo que en personas jóvenes puede deberse con mayor frecuencia a una Hernia del Núcleo Pulposo (HNP) y en la población mayor a procesos artróticos con osteofitos que estenosan las áreas por donde pasa la raíz nerviosa
Anamnesis 573
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El dolor puede irradiarse hacia la zona occipital, lo que sugiere compromiso cervical alto desde C1 a C3. Si hay compromiso de C4 a D1 puede ocurrir irradiación del dolor al hombro, la región interescapular o pectoral alta o a la extremidad superior (CB). Tipo del dolor: el dolor suele ser sordo, profundo y aumenta con los movimientos cervicales. Si el dolor es eléctrico o se irradia «como un disparo» sugiere compresión radicular cervical. El dolor muy intenso, progresivo, que no calma con nada e incluso aumenta con el reposo, orienta a un proceso neoplásico, infeccioso o inflamatorio. La cervicalgia no complicada dura habitualmente menos de una semana. Anormalidades neurológicas en la anamnesis Pueden ser abundantes como hipoestesia, sensación de debilidad muscular, parestesias, generalmente ubicados en la extremidad superior o una alteración de la función esfinteriana con o sin trastornos de la marcha. Síntomas graves (banderas rojas): Fiebre Baja de peso Dolor intenso de reposo en decúbito Rigidez matinal prolongada Dolor óseo localizado Dolor visceral Haber tenido cáncer, especialmente mamas, próstata, pulmón o tiroideo. Haber tenido una infección grave en los últimos dos meses, ejemplo: pielonefritis o tifoidea. Haber sido sometido a algún procedimiento médico invasivo en los últimos dos meses. Drogas inmunosupresoras. Anemia, VHS o PCR elevados, sin explicación. Examen físico El examen físico tiene como objetivo principal ayudar a descartar un proceso infeccioso, neoplásico o inflamatorio y la detección de compromiso neurológico. Examen cervical Palpación de los músculos, ganglios, carótidas, tiroides buscando un sitio de dolor localizado. Movilidad de la columna cervical. Se deben evaluar: extensión, flexión, inclinación lateral, rotaciones Prueba de Spurling. Se reproduce o aumenta el dolor por compresión radicular al colocar la cabeza en extensión, inclinación lateral y se procede a efectuar presión desde encima de la cabeza hacia abajo.
Examen neurológico Observar la musculatura buscando atrofia o fasciculaciones. Evaluar la marcha. Hallazgos importantes al examen son la comprobación en un brazo de hipoestesia y disminución de un reflejo osteotendíneo o falta de fuerza muscular especialmente si hay concordancia con una raíz nerviosa. La debilidad muscular subjetiva, sin comprobación al examen físico no es significativa. C5 Cara ext. Brazo C6 Cara ext. Brazo, pulgar e índice C7 Dedo medio C8 Anular, meñique Cara int. Antbraz. T1 Cara int. Brazo
Deltoides
Reflejo Bicipital
Extensores de muñeca
Radial
Flexores de muñeca y tríceps
Triceps
Flexores de dedos
Abductores dedos
1) Distensión o contractura muscular cervical
Se asocia generalmente al dormir en mala posición o movimientos bruscos. Puede haber una influencia de trastornos de ánimo. Generalmente es posterior, con gran hipersensibilidad de los músculos afectados, limitación de la motilidad por dolor y contracción muscular y que produce pérdida de la lordosis cervical. No hay signos de alteración neurológica. Dura habitualmente menos de una semana y no requiere más estudio. En caso de durar más tiempo, se sugiere efectuar una radiografía de columna cervical, hemograma, VHS y perfil bioquímico. Manejo Analgésicos o antiinflamatorios, reposo cervical, relajantes musculares y fisioterapia con masoterapia, calor superficial y profundo y al ceder el dolor, ejercicios orientados a obtener relajación muscular. 2) Alteraciones degenerativas
Se presentan en cualquier parte de la columna. Esto produce daño articular con aparición de osteofitos. En los cuerpos vertebrales recibe el nombre de espondilosis; en las articulaciones interapofisiarias, espondiloartrosis y en las unciformes, que solo existen en la columna cervical, uncoartrosis.
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Las lesiones se traducen frecuentemente en dolor crónico con períodos de mayor intensidad asociada a disminución permanente de los movimientos cervicales. La radiografía es suficiente para detectar estas alteraciones. Manejo El tratamiento en estos casos es casi siempre conservador, semejante al anterior. Puede ser necesario el uso transitorio de un collar cervical blando. Si el dolor es severo, se prolonga por más de dos semanas, hay signos de compromiso neurológico o hay alteración de los exámenes de laboratorio, el paciente debe ser referido a un especialista. 3) Lesión de tipo latigazo
Ocurre con frecuencia en accidentes de tránsito con movimientos bruscos de hiperextensión. Los músculos pericervicales se distienden y desgarran. Los síntomas suelen aparecer 12 a 24 horas después del accidente, siendo la cefalea lo más frecuente. Además se observa dolor cervical, parestesias de brazos y al examinar al paciente, gran rigidez cervical.
No hay alteraciones neurológicas. Manejo El tratamiento es como el anterior y habitualmente mejoran alrededor de las 4 semanas. 4) Hernia de núcleo pulposo cervical
Generalmente de inicio brusco después de un esfuerzo o ejercicio violento con cervicalgia severa asociada a irradiación radicular al brazo. El dolor puede ser tan severo que no se tolera el movimiento cervical o del brazo afectado. Al examen físico la prueba de Spurling es positiva y puede haber signos neurológicos. Se debe inmovilizar el cuello con collar cervical, usar antiinflamatorios y referir a un neurocirujano. La Rx simple no revela la lesión. Debe ser evaluada con electromiografía y tomografía axial computada o resonancia nuclear magnética, que son las técnicas para visualizar la HNP. Alrededor del 80% de los casos se tratan médicamente y solo en el 20%, se requiere descompresión quirúrgica. Reumatología para médicos de atención primaria
HOMBRO DOLOROSO Para permitir este amplio rango de movimientos la articulación está relativamente poco contenida y depende de estructuras de tejidos blandos para su estabilidad y función. El daño de estas estructuras lleva al desarrollo de problemas que pueden ser difíciles de aclarar. Etiología Traumática (asociada movimiento) Inflamatoria (asociada a rigidez matinal) Neoplásica (dolor permanente) Neurológico (irradiación) Examen físico Ambos hombros deben ser examinados, para que el hombro no comprometido sirva de control. El examen se inicia con la inspección para evaluar deformidades evidentes, y posteriormente buscar signos de atrofia de deltoides o del supraespinoso que sugiera desuso o déficit neurológico. Deformidad de la cintura escapular puede ayudar a determinar lesiones traumáticas en clavícula y la articulación acromioclavicular. La presencia de equimosis sugiere traumatismo grave. El examen sigue con la palpación sistemática. Comienza con la articulación esternoclavicular extendiéndose lateralmente siguiendo la clavícula hasta la AC. A continuación la bursa lateral e inserción del manguito
rotador en húmero proximal. El tendón del bíceps se evalúa buscando sensibilidad con ligera palpación de la cara anterior de la cabeza humeral con el brazo en 10 de rotación interna. Evaluar rango articular pasivo y activo. La evaluación de la fuerza. Dos maniobras de pinzamiento del manguito rotador son utilizadas con frecuencia: 1) dolor por la flexión anterior glenohumeral máxima, debida al pinzamiento del tendón supraespinoso inflamado y la bursa subacromial bajo el borde anterior y lateral del acromion. 2) dolor por la flexión anterior a 90 , ligera aducción y rotación interna, causada por compresión de la inserción inflamada del supraespinoso en la tuberosidad mayor y la bursa subacromial bajo el ligamento coracoacromial. Para el examen del tendón bicipital se realiza la prueba de Speed. En ésta el paciente resiste una fuerza aplicada hacia abajo con el brazo a 90 de flexión anterior con las palmas hacia arriba y los codos extendidos. Radiología Debiera realizarse siempre en los cuadros dolorosos persistentes, e idealmente. Se recomienda la proyección anteroposterior verdadera donde el tubo de rayos X se orienta 45 hacia lateral. 575
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Cervicalgia Aguda Inespecífica
Frecuente en adultos jóvenes asociada a stress con espasmo muscular irradiado a escápula y hombro. Etiología desconocida Manejo No son necesarios los exámenes Es autolimitada, cede en 2 semanas, por lo tanto se debe tranquilizar al paciente, indicar analgesia y rehabilitación kinésica TRASTORNOS INTRÍNSECOS ESPECÍFICOS DEL HOMBRO
Patología del manguito rotador a) Síndrome de pinzamiento. Se describe como la presencia de dolor crónico en el hombro que resulta del atrapamiento real o relativo de los tendones del manguito rotador que ocurre durante la movilización glenohumeral. La compresión del manguito rotador se produce entre la cabeza humeral por la parte inferior y tercio anterior del acromion y el ligamento coracoacromial por arriba. Las causas son multifactoriales y pueden dividirse en estructurales y funcionales. Estructurales: Sobreuso en actividades de los brazos por encima de la cabeza. Tendinitis senil, que determina disminución de la vascularización y degeneración de los tendones. Formación de osteofitos de la articulación AC Traumatismos Artritis Reumatoidea Funcionales corresponde a inestabilidad glenohumeral, de las cuales la más frecuente es la anterior. En jóvenes con síndrome de pinzamiento persistente. Los pacientes generalmente refieren dolor en los movimientos sobre la cabeza o con actividades que resisten la función normal del manguito como conducir un vehículo. El dolor generalmente se localiza en la cara superior y lateral del hombro, sin embargo puede irradiarse al cuello o hacia el brazo. La irradiación rara vez se extiende bajo el codo, y se debe sospechar causas extrínsecas como radiculopatía cervical si predominan síntomas de la mano. El dolor nocturno que interfiere con el sueño es signo de tendinitis o desgarro del manguito. El examen revela sensibilidad a la palpación sobre el húmero proximal y en la inserción del manguito rotador. La limitación en el rango articular observada suele ser menos dramática que en la capsulitis adhesiva. Esta limitación puede ser causada por dolor comúnmente referido como arco doloroso que ocurre entre 60 y 120 de abducción activa, ya que la movilización pasiva produce escaso o ningún dolor.
Estudio Radiografia y Test para pinzamiento. Esta prueba consiste en inyectar 2 a 5 ml de lidocaína al 2% en bursa subacromial justo por debajo de la cara anterior y lateral del acromion. Los pacientes con verdadero pinzamiento reciben alivio del dolor en más del 50%. Si la debilidad persiste el manguito rotador está generalmente desgarrado. Si los síntomas persisten más de 3 meses a pesar de adecuado tratamiento puede hacerse ecotomografía y otros no disponibles como RNM. Tratamiento Síntomas leves son manejados con reposo, AINEs y kinesiterapia para preservar el rango articular y fortalecer los músculos del manguito rotador que incluye: compresas calientes, ultrasonido o aplicaciones de frío y ejercicios de rango articular a tolerancia. La inmovilización prolongada debe ser evitada para prevenir capsulitis adhesiva. Síntomas persistentes pueden requerir infiltración de corticoides con lidocaína de depósito La cirugía se usa en casos de pacientes jóvenes quienes han sufrido desgarro confirmado del manguito rotador derivado de traumatismo. También en pacientes de edad que presentan desgarros masivos del manguito de larga evolución que han fracasado con terapia convencional pueden responder a acromioplastia anterior y debridación por vía artroscópica. b) Tendinitis cálcica. “la apendicitis del hombro”. Es calcificación del manguito rotador que afecta más frecuente al supraespinoso Luego del depóstico hay reabsorción, que sería causa de inflamación aguda. El compromiso de la bursa subacromial adyacente puede imitar síndrome de pinzamiento. CLÍNICA Tiene un inicio agudo y se caracteriza por una sensación de presión profunda, no relacionada con los movimientos que es desconcertante para el paciente. Los síntomas pueden durar entre pocos días y hasta tres meses. Los pacientes también pueden referir dolor con los movimientos sobre la cabeza por pinzamiento de la tendinitis cálcica y la bursa inflamada por el arco coracoacromial. DIAGNÓSTICO El estudio radiográfico revela depósito de calcio en los tendones del manguito rotador. MANEJO hielo en su fase aguda, calor, terapia física y AINEs. Si la rotura del depósito no ocurre dentro de la primera 576
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semana y el paciente se mantiene sintomático, puede intentarse la disrupción de éste con una punción a través de la bursa subacromial. Se plantea evacuación artroscópica del depósito cálcico en aquellos en que las medidas conservadoras no son efectivas. TENDINITIS BICIPITAL
Dolor en la región anterior del hombro y ocasionalmente en forma difusa. Puede presentarse como una entidad única, pero habitualmente acompaña al pinzamiento del manguito rotador. El dolor puede ser agudo, pero generalmente es crónico y se relaciona con pinzamiento del tendón del bíceps por el acromion. En esta patología el tendón puede estar al inicio hipervascularizado y posteriormente fibroso y la palpación en el surco bicipital revela dolor localizado. El dolor también puede reproducirse con la supinación contra resistencia del antebrazo con el codo flectado a 90 (prueba de Yergason) o en la flexión anterior del hombro contra resistencia con el codo completamente extendido (prueba de Speed). TRATAMIENTO Reposo, AINEs, compresas calientes y ultrasonido. Al disminuir el dolor están indicados ejercicios pasivos y luego activos. El tendón bicipital puede subluxarse del y se nota cuando se hace abducción pasiva a 90 y luego de rotación interna a externa sucesivamente. El desgarro del tendón ocurre en el borde superior del surco bicipital y produce crecimiento característico del vientre muscular (signo de Popeye). La subluxación y la rotura del tendón bicipital puede ser alarmante pero generalmente son bien tolerados y sólo requieren manejo conservador.
CAPSULITIS ADHESIVA “HOMBRO CONGELADO”
Proceso único del hombro que se caracteriza por restricción dolorosa de la movilidad activa y pasiva del hombro. Más frecuentemente afecta a mujeres en la sexta década de la vida y es bilateral hasta en 34%. Muchos casos son asociados a diabetes mellitus. La etiología está aparentemente relacionada a la reacción inflamatoria de la cápsula, que aumenta de espesor y se contrae. El dolor del hombro determina reducción en el uso e inmovilización de la extremidad. Si la inmovilización continú se exacerba y comienza un ciclo vicioso. Al examen físico hay pérdida de la movilización pasiva del hombro. Más manifiesta en la rotación externa a 0 y 90 de abducción, aunque en todos los planos la movilidad está restringida. El estudio radiográfico suele ser negativo. MANEJO AINEs, fisioterapia e infiltraciones de corticoesteroides. El tratamiento inicial de la capsulitis adhesiva se dirige a la movilización de la articulación glenohumeral. La terapia física incluye compresas heladas y ejercicios de rango de movimientos suaves. Son útiles los ejercicios pendulares. También sirve elevar los brazos subiendo con los dedos en la pared, los ejercicios activos y los de fortalecimiento muscular. Reumatología para médicos de atención primaria
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Infecciones Osteotendinosas ARTRITIS SÉPTICA Reacción inflamatoria que se produce tras la llegada de un germen a la cavidad articular y que en gran parte se debe a los propios mecanismos de defensa del huésped contra el germen y sus toxinas. Es una urgencia reumatológica porque puede producir una rápida destrucción articular, incluso la muerte. Etiología Patógeno Stafilococo Streptococo H. influenzae Klebsiellas, E coli y enterobacter Gram negativos Mycobacterias y Hongos Espiroquetas (Borrelia) Polimicrobianas Gonococo Mycoplasma Hominis
Grupo de riesgo Es el más común. En adultos sanos, en presencia de lesiones cutáneas, traumas, AR, prótesis articulares Adultos sanos, disfunción esplénica, diabetes, neonatos Niños pequeños Ancianos hospitalizados Inmunocomprometidos, infección intestinal, drogadictos IV, ancianos, neonatos VIH Antecedente epidemiológico de visita a área endémica Divertículos colónicos, heridas punzantes en la articulación, abscesos contiguos, prótesis articulares Jóvenes sexualmente activos, menstruación, embarazo, postparto inmediato Inmunosuprimidos con manipulación del tracto gastrointestinal, mujeres postparto, hipogammaglobulinemia
Etapas Anatomopatológicas 1) Sinovitis: hiperemia, tumefacción e infiltración leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular seroso, seropurulento y que, posteriormente, se hará purulento. 2) Flegmón capsular: todo el conjunto de tejidos articulares está infiltrado por el exudado seropurulento. Ya hay compromiso del cartílago articular 3) Compromiso óseo: condrolisis y osteolisis que determinarán un daño definitivo de la articulación. Vías de Infección Hematógena: La más frecuente, puede ser genitourinario, respiratorio, digestivo, cutáneo, etc. Por contigüidad Vía directa: A través de una lesión traumática, quirúrgica o por punción articular. Factores Predisponentes 1) Metabólicos: diabetes mellitus, nefropatías crónicas, alcoholismo, cirrosis, gota, condrocalcinosis. 2) Reumatológicos: artritis reumatoidea (causa más común de lesión articular que facilita el desarrollo de
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una infección), LES y otras enfermedades autoinmunes (alteraciones de la inmunorregulación y terapia inmunosupresora) Neoplásicos: mieloma múltiple, leucemias, linfomas. Adicción a drogas endovenosas VIH: artritis infecciosas por hongos y oportunistas. Factores locales: inyecciones intraarticulares de corticoides, prótesis articulares
Clínica Fiebre moderada, sólo 30% con fiebre mayor de 39° Eritema, aumento de volumen con derrame articular, dolor e impotencia funcional de menos de 2 semanas de evolución Articulaciones más afectadas: rodilla (niños y adolescentes), cadera (lactantes y niños menores), hombro, muñeca y tobillo. o 80- 90% es monoarticular. En las oligoarticulares las etiologías más comunes son la artritis gonocócica y la relacionada con la artritis reumatoidea. La drogadicción IV se asocia a artritis séptica esternoclavicular y sacroilíaca
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R E U M A T O L O GI A a. Aumento de partes blandas b. Disminución del espacio articular. También puede aparecer gas (raro) c. Alteraciones óseas aparecen 8 y 10 día desde el inicio de los síntomas: erosiones, esclerosis, anquilosis ósea. 2) Cintigrafía ósea: es inespecífica. 3) TAC: útil para el diagnóstico de infecciones osteoarticulares y de tejidos blandos, sobretodo del tejido axial y articulaciones sacroiliacas 4) RNM: mejor resolución y precisa el grado de lesión en forma más precoz,
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El uso de líneas subclavias se asocia a artritis séptica esternoclavicular. La infección por Brucella se asocia a artritis séptica sacroilíaca. En artritis séptica de cadera pensar en bacteriemia o infección intestinal adyacente. Al hallar tensinovitis y lesiones cutáneas asociadas pensar en gonococo Si hay bursitis asociada pensar en S. Aureus. Diagnóstico No hay un Gold Estándar. Criterios diagnósticos Eich: PCR > 20 mg / dL Fiebre rectal > 38 VHS > 20 mm/h. Si dos de estos factores están presentes y, además, por ecografía articular se detecta aumento del líquido sinovial, hay una sensibilidad del 100% y una especificidad del 89% para diagnosticar artritis séptica Lo más importante es la sospecha clínica, que se confirma por artrocentesis, análisis y cultivo del líquido sinovial (para aerobios y anaerobios, bacilos ácido alcohol resistente y hongos). Características de un líquido séptico: a) Aspecto turbio b) Viscosidad disminuida c) Pleocitosis. Leucocitos >50.000/mm3 d) Predominio de polimorfonucleares e) Glucosa <50% de la glicemia del momento f) Proteínas aumentadas g) Ausencia de cristales Un recuento celular >100.000 cm3 en el líquido articular siempre deberá ser considerado y tratado como artritis séptica. También es obligatorio los cultivos de sangre (2 sets, en un 50% serán positivos), cultivo de secreción vaginal o uretral, orina, expectoración, faríngeo, deposiciones antes de iniciar el tratamiento. Otros exámenes a realizar son el hemograma (leucocitosis con desviación a la izquierda, PCR y VHS elevadas –son inespecíficos, sirven para el seguimiento), la artroscopia, la PCR de líquido sinovial (útil para Borrelia). Ante sospecha de infección gonocócica diseminada hacer siempre test para VIH y el VDRL Imágenes 1) Radiografía: poco útil en etapas iniciales de la artritis séptica pero se debe realizar para descartar osteomielitis Cambios radiográficos en orden cronológico:
Tratamiento La artritis séptica es una urgencia reumatológica por lo que requiere hospitalización. Se basa en 3 pilares: tratamiento antibiótico, drenaje y aseo articular y tratamiento kinésico temprano. 1.- Tratamiento antibiótico empírico inicial a) Asociación de un betalactámico con un aminoglicósido administrado por vía parenteral. Puede ser reemplazada por una monoterapia al conocer al germen involucrado. Después de unos 15 días de tratamiento puede cambiarse a un esquema oral. Se puede iniciar utilizando Cloxacilina 1gramo c/6 horas EV o Penicilina 2 millones de unidades c/6 horas EV. b) Duración del tratamiento: En la artritis gonocócica suele ser de 7 a 10 días. Para la artritis por Streptococo o Haemophilus hay un esquema de 3 a 4 semanas, pero la mayoría de las artritis infecciosas necesitan tratamiento durante 4 a 8 semanas. Si a pesar del tratamiento antibiótico y las punciones articulares evacuadoras persiste el cuadro, debe valorarse la necesidad de un drenaje quirúrgico. 2.- Tratamiento kinésico Debe efectuarse precozmente tratamiento kinésico. La inmovilización se mantiene hasta que desaparezcan los signos inflamatorios locales y se normalicen los parámetros biológicos. 3.- La punción y el drenaje de la cavidad articular debe ser realizada en forma sistemática y como parte del tratamiento; si no es accesible requerirá de artrotomía para el drenaje y aseo quirúrgico. ARTRITIS GONOCÓCICA
Corresponde a una artritis gonocócica diseminada, siendo 3 veces más frecuente en mujeres mientras que en hombres se asocia a homo- bisexualidad. Generalmente la infección gonocócica genital es asintomática. 579
R E U M A T O L O GI A Las lesiones macupopaulares son de corta duración: 3-4 días y suelen regresar espontáneamente, al igual que la tenosinovitis. Por el contrario, la artritis progresa. En general, las lesiones son asépticas. Artritis purulenta sin compromiso cutáneo Puede presentarse junto al cuadro anterior. Se caracteriza por oligoartritis asimétrica que compromete principalmente tobillos, rodillas y muñecas.
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Factores predisponentes: menstruación reciente, embarazo, postparto inmediato, deficiencias de complemento. Clínica Síndrome dermatitis+ poliartralgias+ tensinovitis Hay fiebre de comienzo agudo, calofríos, poliartralgias y compromiso del estado general Se acompaña de tenosinovitis de muñecas, dedos y tobillos.
OSTEOMIELITIS Inflamación y destrucción del tejido óseo producida por un agente infeccioso. Clasificación 1. Temporal: Aguda - Crónica 2. Según vía de entrada: a. Vía hematógena b. Por vecindad: osteítis. c. Por contaminación directa: fracturas expuestas, procedimientos médicos OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA Es la más frecuente 2ª a bacteremia. El germen proviene de un foco infeccioso preexistente (piodermitis, furúnculo, faringoamigdalitis,
neumonitis), pasa al torrente sanguíneo (bacteremia) y de allí se instala en el hueso. Niños y adultos mayores USA 1:5.000 niños/año, 50% <5a. Etiología: aproximadamente el 90% de los casos está provocado por el S aureus. Otros patógenos involucrados son (en orden descendente de frecuencia): Estreptococos, Gram negativos, H. Influenzae, S. Typhi, Neumococo, Bacilo de Koch. Anatomía patológica: el foco óseo en la mayoría de los casos, es la metáfisis de los huesos largos. Los huesos principalmente comprometidos son: fémur (metáfisis inferior), tibia (metáfisis superior), húmero (metáfisis superior). Fisiopatología:
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R E U M A T O L O GI A RNM: muestra alteraciones de la médula ósea y tejidos blandos a las 24 a 48 hrs de iniciada la infección. Se ve un área focal bien definida con mucho edema.
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OSTEOMIELITIS POR VÍA DIRECTA, El germen llega al hueso a través de una herida que se infecta (cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirúrgica, fractura expuesta, etc.). El proceso histopatológico es esencialmente idéntico, pero en cambio es de límites locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada. ALGUNOS CONCEPTOS
Diagnóstico Según Rocher y col es importante considerar 4 variables: Fiebre, Cojera o imposibilidad a ponerse en pie, Aumento de la VHS > 40 mm y Recuento leucocitario> 12.000; Diagnóstico Diferencial Artritis aguda: se puede ver reacción de la articulación vecina a un foco osteomielítico, lo que hace difícil el diagnóstico diferencial. Sarcoma de Ewing: diagnóstico diferencial más importante y difícil por la similitud clínica y radiológica. Es fundamental el estudio histológico de todos los casos de osteomielitis aguda que son intervenidos.
Clínica Inicio agudo o subagudo, rápidamente progresivo. Fiebre, cefalea, adinamia y CEG. En un principio, no hay dolor en el segmento esquelético afectado. Evoluciona con: fiebre en agujas, taquicardia, deshidratación, CEG progresivo, impotencia funcional, dolor metafisiario y signos inflamatorios locales. Cuando hay signos inflamatorios, ya ha ocurrido ruptura de la cortical ósea, absceso subperióstico y subcutáneo. Después ocurre la fistulización hacia el exterior. En esta etapa, debe considerarse que el diagnóstico es tardío y la enfermedad avanzada. Laboratorio Hemograma con leucocitosis y VHS sobre 100. PCR elevada. Hemocultivos y cultivo óseo. Radiografía: es tardía. Si el cuadro lleva varios días, se puede ver una zona metafisiaria con leve descalcificación. Si hay destrucción ósea, el diagnóstico es seguro, pero tardío Cintigrafía ósea: muy precoz, siendo de gran utilidad, aunque inespecífica. Un cuadro clínico sugerente y cintigrafía (+) confirma el diagnóstico. TAC: muy limitado en la osteomielitis aguda. Es superior a la RNM para ver destrucción y secuestro óseo, es decir, en la osteomielitis crónica.
Tratamiento Antibióticos EV: altas dosis por 3 a 4 semanas EV para luego continuar con terapia oral. Si no hay respuesta clínica en las primeras 72 hrs, el paciente debe ser reevaluado y plantear exploración quirúrgica. El antibiótico empírico de elección para el tratamiento de la osteomielitis aguda es: cloxacilina o cefazolina (cubrir S aureus) ATB solo es eficaz cuando no hay absceso o necrosis. En neonatos y niños inmunocomprometidos: cefalosporina de 3ª G para cubrir Gram (-). Se aconseja un curso completo de tratamiento EV por la poca tolerancia oral y mayor severidad del cuadro (compromiso multifocal, artritis séptica, sepsis y secuelas graves entre un 6-50%). Duración del tratamiento: controvertido. Históricamente, duración ev de 4 semanas, seguida de oral por un mes, independiente de la evolución y del germen. Actualmente, se emplean tratamientos abreviados basados en la respuesta clínica y de laboratorio del paciente para el cambio de vía de administración y la duración de éste, avalado por Peltola et al: niños mayores de 3 años, ATB EV hasta que cae la PCR (promedio 5 días), luego oral hasta normalizar PCR y VHS (promedio 23 días). Se requiere abordaje quirúrgico precoz: o Drenar y lavar. o Curetaje con extracción del material purulento y tejido óseo comprometido: cultivo y biopsia. o Drenaje. 581
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o Indicaciones de tratamiento quirúrgico: falla tratamiento ATB en 24-48h, presencia de absceso (por imagen o aspiración de pus), artritis séptica. En la osteomielitis crónica, el tratamiento antibiótico dura varios meses. JAIME CRUZ UC del Maule
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Paciente
Profilaxis de Tromboembolismo venoso Profilaxis de úlceras de estrés
Hospitalizado
Jaime Cruz
Profilaxis de Tromboembolismo venoso El Tromboembolismo pulmonar es la causa de mortalidad prevenible más frecuente en pacientes hospitalizados. De esto deriva la importancia de proveer a los pacientes de profilaxis contra la trombosis venosa. Manejo Hay 2 aproximaciones para prevenir el Tromboembolismo pulmonar: Profilaxis primaria usando drogas o elementos físicos que son efectivos para prevenir TVP Profilaxis secundaria con detección temprana y tratamiento de trombosis venosa profunda subclínica con test sensibles para TVP, pero ningún método ha sido aceptado para realizar esto por lo que siempre se prefiere el primer método. La profilaxis primaria es la preferida por ser más costo efectiva que el tratamiento de las complicaciones. Los métodos profilácticos disponibles para pacientes hospitalizados incluyen heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada, compresión neumática intermitente, y, cuando está disponible inhibidores de trombina o Xa. En general, la profilaxis para TVP debe ser considerada en pacientes médicos mayores de 40 años que va a tener movilidad limitada por 3 o más días y tiene factores de riesgo tromboembólico. También se considera que todo pacientes que entra a cuidados intensivos son considerados de alto riesgo de TVP. Presentan riesgo de sangrado los pacientes con úlcera gastroduodenal activa (OR: 4,15), sangrado en las 3 meses previos (OR: 3,64), plaquetas bajo 50000/mm3 (OR: 3,37). También tienen mayor riesgo los pacientes añosos, insuficiencia hepática, falla renal, estadía en UCI, CVC, enfermedades reumatológicos y neoplasias. Medidas Farmacológicas En pacientes hospitalizados e inmovilizados, la heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular y fondaparinux han demostrado ser superior a placebo en prevenir el Tromboembolismo venoso. Heparina no fraccionada (HNF) Reduce la TVP (RR: 0,33) y TEP (RR: 0,64) comparado con placebo, pero no reducen mortalidad. En dosis de 5000 U c/8 horas SC tiene un riesgo significativamente menor de TVP que en dosis de 5000 U c/12 horas.
El riesgo de sangrar es mayor en la dosis cada 8 horas que en la cada 12. Heparina 5000 U c/8 – 12 horas Heparina de Bajo peso molecular (HBPM) Es más efectivo que la HNF, con menor riesgo de TVP y menos riesgo de hematoma en sitio de punción, pero sin diferencias en el riesgo de sangrado y trombocitopenia. Tampoco reduce la mortalidad. La dalteparina es más efectiva que la HNF es prevenir el Tromboembolismo pulmonar. Dalteparina 5000 U/día SC (Fragmin®) Enoxaparina 40 mg/día SC (Clexane®) No se requiere monitoreo con pruebas de coagulación cuando se utiliza profilaxis anticoagulante. El conteo de plaquetas se debe monitorear para descartar una trombocitopenia inducida por heparina (HBPM tiene menos riesgo). Aspirina Es muy efectiva en prevenir eventos trombóticos en pacientes que tienen riesgo de sufrir enfermedades relacionadas a aterosclerosis, pero en el caso del Tromboembolismo venoso hay muy poca evidencia que sugiera sus beneficios. No se recomienda su uso. Warfarina No es un agente apropiado porque su efecto se demora por lo menos 36 a 72 horas después de la primera administración y porque los pacientes, en forma aguda, presentan diferentes comorbilidades y pueden recibir medicamentos que pueden interactuar con warfarina, por ejemplo, los antibióticos. Métodos Mecánicos de Tromboprofilaxis Están indicados en pacientes con alto riesgo de sangrado o en los que presentan alguna lesión sangrante. La compresión neumática intermitente previene el TVP mejorando el flujo sanguíneo venoso en las piernas previniendo es estasis, también incrementa la actividad fibrinolítica endógena. No se debe usar en pacientes con isquemia en las piernas debido a enfermedad vascular periférica. UpToDate 2012 Ann Int Med. In The Clinic 2008
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Profilaxis de úlceras por estrés Las úlceras por estrés usualmente ocurren en el fondo y cuerpo del estómago, a veces, también, en el antro, duodeno o esófago distal. Pueden causar sangrado de capilares superficiales o ser más profunda causando erosión de submucosa causando una hemorragia masiva y perforación. Se estima que es posible encontrarla en un 1,5 a 8,5% de los pacientes que ingresan a UCI, puede llegar a ocurrir en el 15% de los pacientes de no recibir profilaxis. Fisiopatología La úlcera por estrés generalmente se inicia en la región proximal del estómago con horas de trauma o enfermedad severa. Provocándose un desequilibrio entre la protección de la mucosa y la producción de ácido por el estómago. Alteración de la protección de la mucosa El estómago es normalmente protegido por glicoproteínas en la mucosa que forma una barrera física a iones hidrogeno y atrapa bicarbonato que neutraliza los ácidos gástricos. Cuando aumentan las concentraciones de sales biliares en reflujo y toxinas urémicas, elevadas en los pacientes críticos, se daña la mucosa. También se disminuye la síntesis de glicoproteínas cuando el estómago sufre una perfusión disminuida como es el caso del shock, la sepsis o el trauma. Hipersecreción de ácidos Hay aumento de la estimulación de la gastrina en los pacientes con trauma, contribuyendo también la infección por H. pylori (pero la evidencia es limitada respecto a esto último) Factores de Riesgo Hay 2 factores de riesgo principales para sangrado gastrointestinal importante por úlceras de estrés: Ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas (OR:15,6) Coagulopatía (OR:4,3) Definida como un recuento de plaquetas bajo 50000/mm3, INR>1,5. TTPA >2 veces el valor de control. Otros factores de riesgo o Shock o Sepsis o Daño hepático o Falla renal
o Trauma múltiple o Quemados sobre 35% superficie corporal o Trasplantados o Trauma craneano, espinal o Historia de úlcera péptica o Historia de sangrado gastrointestinal o Terapia con glucocorticoides o AINES Se ha visto que los pacientes que reciben alimentación enteral tendrían menos riesgo, de hecho es una forma de evitar las úlceras por estrés. Pronóstico Incrementa la mortalidad en pacientes con sangrado por úlcera de estrés. Profilaxis Algunas guías no recomiendan profilaxis de úlceras de stress en aquellos pacientes que toleran nutrición enteral. Indicaciones Es aceptado que la profilaxis debe ser indicada en pacientes en UCI, sobretodo en aquellos cursando con coagulopatía, ventilación mecánica por más de 48 horas, ulceración y/o sangrado gastrointestinal en el último año. También se debe considerar su uso en pacientes con otro de los factores de riesgo nombrados, aunque la evidencia respecto a su uso es limitada Fármacos Antagonistas del receptor H2 de Histamina Reducen la incidencia de sangrado, pero no tienen efecto sobre la mortalidad o el riesgo de neumonía intrahospitalaria. En los pacientes con nutrición enteral, incrementan la mortalidad e incidencia de neumonía, sin reducir el riesgo de sangrado. (Aunque los estudios que lo sugieren tienen importantes limitaciones, requiere mayores estudios) Inhibidores de la bomba de protones Son muy seguros y los más efectivos. Omeprazol en dosis 20 mg c/12 hrs. Sucralfato Protege la mucosa gástrica. Generalmente es bien tolerado, pero hay que tener cuidado con la toxicidad por aluminio que no aparece antes de 14 días. Sucralfato 1 g c/6 h VO o SNG UpToDate 2012 Guia Prof. Ulc. Estrés. Hosp. Neuquén Argentina 2011
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