CARDIOLOGIA Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Aguda: Edema Pulmonar Agudo Shock Cardiogénico Bases del tto de la Insuficiencia Cardiaca Cardiopatias Congenitas Fiebre Reumatica Valvulopatias Endocarditis Infecciosa Pericarditis Aguda y Tamponamiento Pericarditis Contrictiva Miocardiopatias Miocarditis Arritmias: sinusales, supraventriculares y ventriculares Bloqueas Auriculoventriculares Antiarritmicos y Cardioversion Marcapasos Cardiopatia Coronaria Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolia Pulmonar Hipertension Pulmonar Cor Pulmonare
1
Insuficiencia Cardiaca Sx asociados a disfunción ventricular. Una vez manifestada clínicamente 30-50% de sobrevida a 3 años Etiología: Cardiopatía Coronaria, HTA, Valvulopatías, Miocardiopatías, congénitas, alt sistema éxito conductor, misceláneas (enf. Mesenquima, lupus, SIDA, infecciones). Fisiopatología: una anormalidad cardiaca es responsable de que el corazón no pueda responder normalmente a los requerimientos de irrigación periférica o de que funcione a presiones de llenado elevadas. Mec de Adaptación: varian la pre-postcarga y contractilidad. Su alt lleva a sobrecargas de volumen o presion, alt contractilidad o distensibilidad - Ley de Starling (elongacion de los sarcomeros) - Hipertrofia ventricular (remodelamiento), excentrica (miofib en serie) o concentrica (miofib en paralelo). Aum la fuerza, pero la contractilidad o vel de acortamiento de la miofib dism (factor mas imp en el pronostico). Eval por fraccion de eyeccion (contract) - Ajustes Neurohumorales (SNadrenérgico, SRAA, ADH): imp en IC Ag Síndrome de IC: Deriva de los siguientes trastornos fisiopatológicos - Aumento de las presiones venocapilares pulmonares y ↓Pa sistémicas - Limitación y redistribución del gasto cardiaco - Hiperactividad simpática e Hiperactividad del SRAA - Aumento de la volemia y del Na total. Síntomas: • Disnea: HT AI líq intersticio c/ rigidez Pulm trabajo resp - comp de la musc resp accesoria por ↓ del flujo musc: Sx más característico Cap Func Carácteristica I Hay patología cardiaca, pero sin limitación funcional. II Disnea a esfuerzos mod, limitación funcional leve moderada. III Disnea con esfuerzos <, limitación funcional imp IV Disnea de reposo o esfuerzos mínimos, limitación funcional máx. • Ortopnea: HTCP por > volumen sanguíneo, mecánica ventilatoria < eficiencia en decúbito dorsal. Aparece precozmente al acostarse • Disnea Paroxística Nocturna: menor actividad del centro respiratorio durante sueño, HTCP por >volumen y reabs de edemas, ↓ tono simpático • Tos, Broncoespasmo (asma cardiaca) por edema pulmonar • Edema pulmonar Agudo: HTCP, extravasación de sangre a los alvéolos y luego a los bronquios, hemoptisis • Edema Periférico: vespertino, ↓ o nulo de noche, pretibial en sujetos ambulatorios, región sacra en pac en cama. • Nicturia • Fatigabilidad: ↓perfusión musc / atrofia musc. por reposo / muy inesp • Palpitaciones • Anorexia y síntomas digestivos: malestar gástrico, distensión abd, saciedad precoz, dolor epigástrico e hipocondrio congestión hepática • Síntomas neurológicos: Insomnio/ irritabilidad / déficit atencional / Cheyne-Stokes (si es grave) Examen Físico General: Posición ortopneica / caquexia cardiaca / piel fría, húmeda diaforesis (x vasoconst) / mal llene capilar, cianosis periférica (x ↓ del GC) / pulso alternante y débil, taquicardia / respiración de Cheyne Stokes o taquipnea / PA normal o baja / c/ o s/ ictericia Examen Físico Segmentario: Cuello: ingurgitación yugular / Corazón: Palpación: Cardiomegalia, Auscultación: galope (3 o 4 ruido), soplos de insuf por dilatación del anillo (mitral o tricuspidea), 2
↓del 2ºR / soplos dependiendo de la patología / Pulmones: Congestivos por HT aurícula derecha, derrames basales, sibilancias, ruidos alveolares y bronquiales obstruct / Abdomen: hepatomegalia, reflujo HepatoYugular / Edema EEII. Diagnóstico: Se basa en dos elementos principales - Diagnóstico de una Cardiopatía: Anamnesis / Examen físico / ECG / Rx tórax / EcoC / Estudio Hemodinámico o Sondeo cardiaco. - Síntomas y signos secundarios a la cardiopatía. a) Pac con Disnea: patologías bronco-pulm Ag: broncoespasmo, neumopatías Ag, neumotórax, fx costales, SDRA etc, que evolucionan con aum trabajo resp. Fatigabilidad: Depresión, sínd anémico, miopatías, endocrinopat, etc .. b) Pac con estados congestivos Mixedema, Sínd nefrótico, IRC, etc.. c) Pac con estados hiperdinámicos: hipertiroidismo, anemia, estados febriles, ansiedad, etc. Clasificación de la Insuficiencia Cardiaca - IC derecha o izquierda, global - Compensada o descompensada: alt del GC, o PCP que pueden dar Sx en condiciones basales incluso reposo. - Aguda o Crónica: dependiendo tiempo de evolución y velocidad de progresión. - Congestiva: Presencia de signos congestivos pulm o viscerales. Evolución de la Insuficiencia Cardíaca: Muy variada, dependiendo del tipo, severidad y velocidad de instalación, de las alt, de los mec de compensación, de la calidad y adherencia al tto, de la eventual corrección del daño cardíaco estructural y de la intercurrencia de factores agravantes. Mortalidad ICC sintomática es de aproximada% un 20% a un año y de un 50% a 4 a. Causas de muerte: descompensación de la IC y muerte súbita. Factores agravantes: Arritmias (FA) / Infec resp / fenómenos isquémicos (coronarios) / inflam (fiebre reumática) / Estados hiperdinámicos: estados febriles, anemia, embarazo, hipertiroidismo / HTA / TEP / alt ELP (hipoNa, HipK) / intox digitalica / hipotiroidismo o hipertiroidismo / Qx Tratamiento: Diuréticos, Digitàlicos, IECA, dieta hiposódica. Taquicardicos: carvediol, Arritmias: FA amiodarona y anticoag. • Dism la sobrecarga y progresion del remodelamiento: reposo, oxigeno, vasod venosos y arteriales, IECA • Dism congestion sistemica y pulm: lo descrito, dism de sal y diureticos • Contrarestar las alt nerohumorales: IECA; espironolactona. BB en CF II-III porque dism la hiperactividad simpatica y el down regulation de los R • Mejorar la funcion miocardica: lo descrito. Inotropos (+): simpaticomimeticos (dobutamina, dopamina) en Ag y Digitalicos en Cr • Tto factores agravantes y desencadenantes Recomendaciones: 1º linea: baja de peso, ejercicio, baja de sal (4g), diureticos si hay congestion, IECA, BB en dosis bajas 2º linea (CFIII-IV): baja de sal 2g, restriccion de liq (1-2L), digital, asoc diureticos, asoc vasodilatadores, ACO . Refractarios: Inótropos potentes, infusion de diuretico de asa, Tx cardiaco Ojo: casi todos los farmacos dism los Sx. Aum la sobrevida: IECA, hidralacina-Isosorbide, BB y espironolactona. Dism progresion: IECA, BB, espironolactona Tx cardiaco: indicación: Marcada dism de la cap aeróbica (Vo2 < 15 mL/Kg/min) / Grave comp de la contractilidad o Isq miocárdica severa no revascularizable / Arritmias refractarias severas recurrentes, asociadas a daño miocárdico irreversible / Descompensaciones frec, requieren hosp, a pesar de Tto bien llevado / Edad <65 años. Contraindicaciones: Patologías graves concomitantes (insuf renal, hepática, AVE antiguos, DM complicada, enf pulm grave, etc.) / HTPulm refractaria / Mala adherencia al tto / TEP reciente / Uso habitual de drogas o de alcohol. 3
Problemas: Rechazo / Infec y otros derivados de los fármacos inmunosupres / A pesar de lo anterior, la sobrevida actual del Tx cardíaco es de un 80% al primer año y de 70% a los 5 años, evol que se compara muy favorable% con la sobrevida de los pac en quienes se indica un Tx. Insuficiencia Cardiaca Aguda Dx precoz difícil morbimortalidad Factor de mayor imp en la evolución clínica de la ↓de la f(x) miocárdica, de la ICC Fracción de Eyección 1.- Edema Pulmonar agudo Etiologías: crisis de HTA con leve disf(x) diastólica / Arritmia (FA) / Isquemia o IAM / Insuf valvular aguda (prótesis rota, válvula mixedematosa, EI) / brusca descompensación de ICC Fisiopatología: Sobrecarga y deterioro de la función en forma súbita, no hay tiempo para la hipertrofia, predomina compensación neuro humoral. ↑PCP Clínica: asintomático, de repente presenta disnea. Ex físico: sudoroso, frío (vasocontraído), usando musc accesoria, expect hemoptoica, resp ruidosa, hipoxemia Diagnostico Diferencial: Crisis asmatica, SDRA Ex: inmediatos ECG, RxTx, lab Bioq, / en hospital: ECO, Swann Ganz, coronariografia Tratamiento: Identificar la causa y corregirla - Medidas Inespecíficas: Posición: sentado con pies colgando / Sedación (morfina dosis baja para la angustia) / O2 100% (máscara) / Nitritos (1º VD venosos adalat o captopril; 2º VD art nitroprusiato) / Diuréticos (furosemida) - Medidas especiales: Inótropos parenterales / VM (Anestesia e intubación) / Balón Intra aórtico. EPA cardiogénico refractario: Mal VI, defecto valvular agudo, isquemia no controlada, EPA no cardiogénico. Tto: inotropos parenterales, VM, balon intraortico, Swan Ganz 2.- Shock Cardiogénico Definición: Colapso circulatorio por brusco deterioro en la función cardiaca. Etiología: IAM, Arritmias, Insuf valvular ag, ICC, Miocarditis, depresión ventricular postoperatoria. Fisiopatología: Dism GC / PCP > 18mmHg / PAS<80mmHg / Acidosis metabólica. Clínica: Comp de conciencia / Diuresis < 20 ml/hr / EE frías y cianóticas / disnea (frec%, no siempre) / livideces. Diagn Diferencial: Shock hipovolemico, distributivo etc Tienen PCP normal Mal Pronostica: etiologia desconocida, CF, disfun ventric (↓FEV1), VO2 max Tratamiento: Reconocimiento de la condición Estabilización 1º Ritmo cardiaco / 2º PA y O2 inotropos, vasoc, balon intraotico, PAM mayor 70-80mmHg / 3º GC: cae en Isuf renal, hepatica, alt neurologicas, isq mesenterica los cuales determinan el pronostico / 4º Presión de llene VI: nitritos y diureticos Bases Para el Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca: Mejorar la calidad de vida y prolongar la vida, específicamente Dism la sobrecarga del corazón y la progresión del remodelamiento: - Reposo y el uso de O2, ↓ trabajo respiratorio y Resistencia. - Vasodilatadores venosos y arteriales Dism el estado congestivo pulmonar o sistémico: - Uso de diuréticos y limitando la ingesta de Na + medidas especiales. Contrarrestar las alt neuro-humorales: IECA, Espironolactona, B-bloqueadores (hiperactividad simpática y down regulation). - Mejorar la función miocárdica: Dobutamina, dopamina (en condiciones agudas), digitálicos (crónicas). Tratar los factores agravantes o desencadenantes. Vasodilatadores Medicamento Efecto
Dosis Inicial
Captopril
6,25mg c/12h
Inhibidor ECA
Dosis Mantencion 12,5-25mgc/8h 4
Enalapril Inhibidor ECA 2,5 mg c/12 h 5-10 mg c/12h Lisinopril Inhibidor ECA 2,5 mg c/24 h 5 -10 mg c/24h Hidralazina Vd art directo 12,5 mg c/8 h 25 -50 mg c/8h Isosorbide Nitrito, VD ven 5 mg. c/8 hrs 10 mg c/8 hrs. (oral) y coron Betabloqueadores Carvedilol Antag B13,25-6,5mgc/ 6,25-12,5 B2–A1 12h mg c/12 h Diuréticos Hidroclorotiazida Túbulo distal* y prox. 25-50 mg c/24 inhib Bomba NaCl hrs Metolazona Túbulo Distal 1,25-2,5mg c/24 hrs Triamtirene (#) Tubo Colector 100-200 mg c/24 hrs Amiloride (#) Tubo Colector 5 - 10 mg. C/24 hrs Espironolactona Antag Aldosterona 25 - 50 mgc/8 hrs. Furosemide Diurético de asa Bloq 10-20mg e.v. / Bomba NaK2CL 20-80 mg c/1224 h Digitálicos Medicamento Vida 1/2 Dosis inicial Dosis de mant Cedilanid 16–20 h 0,4-1,2 mg e.v. en 24 h --Digoxina 30-40 h 0,25 mg c/12 h x 3-5 d 0,125-0,25 mg c/24h Farmacologia: 1.- Diureticos: La IR es tardia por AngioII que vasocont AE y hipervolemia Furosemida: dism los sintomas congestivos, prod hipovolemia Espironolactona: Se da con Furosemida para evitar la hipokalemia HCT: Junto a Furosemida prod hipovolemia con activacion de SRAA y SNS prod refractariedad. Se usa sola en la fase no congestiva 2.- Vasodilatadores: Nitritos: Isosorbide > V1/2. La trinitina es vo. Se asoc a HCT ↓la congestion. Nitruprusiato: ICAg y Emergencia HTA Hidralazina: Desencadena la activ de SNS prod resistencia. Se asoc a nitritos con semejantes efectos que los IECA (estos ↓ el remodelamiento) IECA: ↓ AngioII y aldosterona que ↓ la abs de Na y ↑bradicininas vasodilatadoras. Uso en IC e HTA, Mejora sobrevida, Adm dp de reabsorcion de edema. En 10% prod tos. En HTA se asoc con hidralacina y en IAM con isosorbide. Captopril tiene vida media mas corta que el enalapril. Potencia nitritos (↑grupos sulfidrilos). Contraindicado en IR. Antag de Ca++: Contraindicado IC Nifedipino Dialtazem Verapamil
Vasod (+++) (++) (+)
Bradicar (-) (+) (++)
Inotropo (-) (+) (+) (++)
Uso Crisis HTA, HTA, angina HTP, HTA, HTP, angina HTA, Miocardip Hipertro, TPSV, taquic
Amlodipino: vasod que no ↑ mortalidad. Dihidropiridina (verapamilo) 2ºG, no es tan inotropo(-), mas efecto vascular. Losartan: Antag R-AngioII (AT2) ↓remodelamiento cardiaco. 5
3.- Inotropos: Digitalicos: ↓Fc, ↑fuerza de contraccion, ↑refractariedad A-V por ↑del tono vagal. Inhibe la NaK ATPasa por lo que ↑ Ca++ intrac. Inotropos debiles, ↓ los sintomas pero no ↑sobrevida. Intoxacacion: ↑potencial de reposo, ↓ v de conduccion, ↑automatismo y facilita las reentradas Sx: decaimiento, anorexia, nauseas, vomitos, arritmias. Indicaciones: IC, FA o flutter, TVSP. Accion digitalica: ↓SDST . Digoxina Digitoxina Cenilanid Tejido / pl 30:1 7:1 30:1 V 1/2 1.6 d 5d Elim Renal 85% 15% 85% Adm Vo Vo Ev 4.- B Bloqueadores: Se demostro que aum la sobrevida, se usa en pac taquicard, pero no se recomienda en pac avanzados por descompensación inicial Metaprolol: Ag < f(x) ventricular, a largo plazo ↑ sobrevida (B1). Uso: IC Atenolol: (B1) Uso: IC Propanolol: (B1 B2) ↓ contract, HVI y apoptosis. Prod vasoc y broncocont Carvediol: (B1 α) ↓ inotropismo (-) inicial, vasod. ↓ Sx y mejora sobrevida 5.- Simpaticomiméticos: Inóntopos potentes, activan R adrenerg o lib NA Adrenalina: Agonista α y B: ↑Pa, Frec Card, broncodilatación Noradrenalina: Agonista α y B1, vasocontrictor Isoprotenerol: Agonista B: ↑contractilidad, Fc, broncodilatador Dopamina: Agonista α y B1, vasoc y vasod (renal, esplenico, coronario, cerebro), ↑Pa, y el DC Dobutamina: Agonista B1, ↑contractilidad y el DC, más que la dopamina, y vasodilatador moderado Indicaciones: Shock cardiogenico y EPA. Dañinos a largo plazo, por arritmias, activación de SNS con intoxicación cardíaca 6.- Inhibidores de la Fosfodiesterasa: Amrinona y milrinona: aumentan el ATP y son inótropos (+), y vasod periféricos Cardiopatias Congénitas: < 1% de los RN. 50% son sintomáticos. Los más frecuentes son: CIV, CIA, Ductus Persistente, Tetralogia de Fallot, Estenosis Pulmonar, Coartación de la Ao, Translocación de grandes Vasos Se asoc a enf genéticas y hereditarias, noxas ambientales, infec y enf crónicas maternas- Asocia a Alt cromosómicas (Down 50%, di George 80%, Turner 45%) y a noxas Ambient (OH 30-40% CIVCIA; rubéola 60-80% ductus CIV Estenosis pulmonar; drogas a Li Ebstein, fenitoína; radiación). Cardiopatias Acianóticas: Hiperflujo pulmonar, Sobrecarga de volumen cavidades izq, HTP por transmisión y por cambio de histología de la pared. 1.- Cortocircuito de Izq-Der: La magnitud del cortocircuito es por el tamaño del defecto y las presiones pulm. Si se transmiten las presiones sistólicas son comunicaciones no restrictivas (CIV). En las CIA las presiones depende de la distensibilidad de los ventrículos, asi al hipertrofiarse el VD aum de magnitud (manifestación tardia). Se prod Hiperflujo pulmonar, sobrecarga de volumen, y dilatación de las cav card (CIA: AD, VD, AP / CIV: AP, AI, VI). AP aum la presion sistólica y diastólica (volumen). Aumenta la PCP y hay EP y bronquial, ↑ PA-a O2 y RVP. Presentación: cuadros bronquiales, obst bronquial y atelectasias, EPA, enfisema lobar e infec, Sx de IC derecha. Son sintomáticos los pac con cortocircuito > 50% del DC o cuando el flujo pulm es 2x el sistémico Signos: Desnutrición, taquipnea, precordio activo, ruidos pulm, espiracion aum, soplo cardiaco, hepatomegalia. Reacción de AP: Aum la Túnica Media, la Intima arteriolar con hialinización, fibrosis y trombosis arteriolar, “Enf vascular pulmonar obstructiva”. Llega a Revertir el Cortocircuito pasado de I-D a D-I con cianosis (Sind de Eisemberg). Para CIA se demora 30 a y para CIV, < de 6 meses. CIV: perimb, Tto: digitálicos, diuréticos, vasodilat. Definitivo: Qx 6
CIA: niñitas con > frec, por ostium secumdum. Qx cierre a los 2-4 años por cateterismo. Daño irreversible tardio. Clínica: 1R normal o desdoblado, acentuación del cierre tricuspídeo, soplo mediosistólico de eyección pulmonar, desdoblamiento amplio y fijo del 2° ruido. Ductus Arterioso: RN prematuro, Tto: indometacina (RN < 1sem), Qx ligadura en lactentes o mayores por cateterismo. Clínica: Soplo continuo con acentución de fin de sístole 2.- Obstrucción de Corazón Izq: Atresia (nec ductus permeable) estenosis Ao, Atresia Mitral es CIA dependiente 3.- Cardipatias con Insuficiencia valvular: Insuf Mitral, tricuspidea, aortica (pueden asoc a estenosis reactiva de la válvula por hiperflujo) Cardipatias Cianóticas: Cortocircuito de D-I con hipoxemia crónica y cianosis central (> 3g/dl de Hb reducida). Hipoxemia crónica da eritrocitosis que puede dar síntomas de hiperviscocidad (letargo, alt visuales) si presenta una deshidratación. Hemostasia está anormal ya que hay disfunción plaquetaria y en los factores de la coagulación. Riesgo de AVE es > en niños < 4 a con cianosis y déficit de fierro (por flebotomías terapéuticas). No así en adultos 1.- Cardipatias Obstructivas Derechas: Disminuye el flujo pulm y pueden o no ser ductus permeables, son más cianóticos al cerrar el ductus. Atresia Tricuspidea con CIV, atresia subpulmonar con Ventrículo único 2.- Cardiopatias con Mezcla Total: Atresia tricuspidea, ventrículo unico, doble salida de ventrículo der, troncus arterioso, aurícula única, drenaje pulm anómalo total. Hiperflujo pulm prod saturaciones de 80% aprox y es muy parecida los signos a Cort I-D 3.- Cardiopatia con falta de Mezcla: TGA con foramen oval o ductus arterioso. Las mezclas son transitorias e insuficientes. Hiperflujo pulmonar prod EP. Cianosis, solplo, 2º ruido, hipocreatismo, chapas eritematosas. Tto: Qx, PGE1-2 y balonización del foramen oval. • T de Fallot: cardipatia cianótica mas frec. Hipoplasia infundibular der, CIV, dextrocardia Ao, Obstrucción subvalv o valvular pulmonar, HVD • TGV (30%): con CIV mas frec en hombres (3:1). Se Asoc a CIA, cayado de la Ao der, anomalia coronaria, crisis anorexígenas. Tto: PGE1, prevenir crisis anorexigénas, Qx precoz • Ventrículo Unico: generalmente izq, con cámara de salida der. Asoc a estenosis sub Ao, coartación Transposición, estenosis pulmonar. Dependiende del flujo, la presentación (EP). Qx paliativa o T Fiebre Reumática: Enf inflam que ocurre como secuela alejada de una infec por Estreptococo B-Hemolítico Grupo A, habitual% faringoamigdalitis (FA) o escarlatina. El daño es de tipo autoinmune, no directa% por la Bacteria. Afecta el corazón, el SNC, articulaciones y tej subcutáneo. Epidemiología FR: 5-15 años / Favorecen factores NSE (hacinamiento y pobreza) y climáticos (frío y humedad) » a inf por Strepto A / Hoy 200-250 casos año / FR aparece en 0.5-5% pac con FA y es > en casos epidémicos y si hay FR previa / ↓ a medida que pasan años desde episodio previo. Síntomas: CEG, fiebre, artralgias. Pac asintomáticos tienen peor pronóstico por prod valvulopatias que no fueron prevenidas ni tto 1.- Pancarditis (70-60% de los casos) en la 1º semana. Puede ser aislada Miocarditis: degeneración fibrinoídea del colágeno, nódulos de Aschoff. Endocarditis: valvulitis verrucosa (fibrosis, adherencias, engrosamiento, retracción de velos y cuerdas) Pericarditis: derrame serofibrinoso inespecífico Clínica: soplos, cardiomegalia, frotes, galope, congestión pulm. Empeora el pronótico cuando se presenta. 2.- Artritis (70-80%) poliartritis migratoria de grandes articulaciones. Aparece 1-2 sem y no deja secuelas. 3.- Corea Sydenhan 10-20%, presenta en forma retardada y puede ser aislada 4.- Eritema marginada y nódulos subcutáneos (2% c/u) Laboratorio: ASO elevan desde los 1º días de la FR y mantienen por 6-8 sem. En carditis sola se eleva menos, Corea: bajan a niveles normales 7
Cultivo faríngeo positivo Estreptococo grupo A en episodio FR infrec y de interpretación incierta. Diagnóstico (Criterios de Jones): 2 A + C / 1 A + 2 B + C A Criterios Mayores: Poliartritis, Carditis, Corea, Eritema marginado, Artritis. B Criterios Menores: Fiebre, artralgias, mialgias, FR previa, VHS alta, PCR+, Anemia leve, Prolongación del PR en ECG (no necesaria% es carditis) C Ac Anti estreptolisina: ASO aumentado Evolución y Pronóstico: > resolución espontánea (70% antes de 6 sem; 90% antes de 12 sem), solo un leve porcentaje 5% se prolonga más de 6m. Mortalidad < 1% por la carditis. Presencia de daño cardiaco permanente dependerá de duración y gravedad de carditis, nuevos brotes de FR, magnitud y localización de daño valvular. Tratamiento: Del episodio agudo Erradicación de foco de inf con PNC B 1.2millU o Eritromicina en alérgicos a PNC. Reposo hasta desaparición de carditis y artritis. En casos de artritis aspirina. En casos de carditis corticoides. *Ninguna previene el daño valvular Prevención Primaria y Secundaria de la FR: Educación Primaria: tratar las FA estreptocócicas con PNC B o eritromicina por 10 días. Secundaria: PNCB 1.2millU cada 30 días o sulfadiazina 1gr/día en casos de alergia a PNC. Debe seguirse por años (hasta los 18 a o de por vida si el pac es de alto riesgo) dependiendo de edad del paciente, gravedad y numero de FR, tiempo transcurrido sin nuevos episodios, presencia de valvulpatías. Valvulopatias: Sintomatología se debe a : PAI: ↑PCP/ ↑vol AI y FA PAD: x HTP y HTVenosa sistémica Hipertrofia: falla VI / desbalance aporte/ consumo de O2 miocárdico y angina GC ( expresión): ↑ Pº pulso en aferentes renales, ↑ SRAA y la Resistencia Periférica 1.- Estenosis Mitral: Conjunto de cambios funcionales y clínicos que se acompañan a la reducción del área mitral. Con engrosamiento de los velos y fusión de comisuras Etiología: Reumática en un 95% de los casos, > en mujeres (5:1). Fisiopatología: Dism del área mitral < a 1,4cm2 es clínicamente evidente (N 4-6cm2). Aum de la Resistencia AI a VI. Aum de la PAI > PAP > PAD (*en diástole PAI > PVI). ↓ GC por VD no se adapta a HTP. Clínica: Disnea, DPN y demás de congestión pulmonar / EPA / FA / Hemoptisis / ICDer: Fatigabilidad, anorexia, dolor abdominal (congestión visceral) / Dolor anginoso asociado a HTP y a sobrecarga de VD (Angina derecha) Examen Físico:AcxFA, disnea, ortopnea, taquipnea Cabeza: chapas mitrales Cuello: pulso carotídeo normal o pequeño, HTP hipertensión venosa. Corazón: - Crecimiento de VD, palpación de A pulmonar, pero CORAZÓN CHICO. - 1ºR intenso (chasquido de cierre), 2ºR intenso (HTP), chasquido de apertura valv mitral - Soplo diastólico rodada con refuerzo presistólico en ritmo sinusal (Raf-ta-ta). Si hay HTP soplo sistólico de eyección pulmonar. Pulmón: auscultación de signos congestivos Abdomen: hepatomegalia de haber ICD Extremidades: Edema Evolución Natural: Entre 1er episodio de FR y Sx de EM transcurren muchos años. Disnea se inicia con esfuerzos > o estados hiperdinámicos (embarazadas, infec) ACxFA→ EPA o embolias sistémicas. Los estados hiperdinámicos precipita síntomas EM (la taq ↓ diástole y el tpo de flujo entre A y V ↓GC). HTP reactiva puede dism la disnea pero aum la congestión visceral y edema (ICD) Diagnóstico: Clínico MC: congestión pulmonar, hemoptisis, tos, FA. 8
Ex físico: dificil en ruidos agregados, calcificacion valvular, DC bajo, taq imp. Rx Tx: corazón chico, ↑AI, Arteria pulmonar, VD; congestión pulm (hilios prominentes, ↑ flujo hacia los ápices, Líneas de Kerling). ECG onda P>0.12 segundos, bimodal, HVD, FA Ecocardiograma*: rigidez velos, ∅ mitral doppler (veloc de flujo indirecta% proporcional al grado de obst) Tratamiento: prevencion de FR y EBSA Área >1,4cm2: Asintomático: Informar al pac de su patología y posibles complicaciones (EBSA, FR,). Evitar los esfuerzos competitivos, controlar los embarazos, b-bloqueo. Limitar la ingesta de sal. Diuréticos. Tto enérgico de infecc y arritmias. En FA TACO y digitálicos. Área <1,2cm2: - Valvuloplastía balón percutáneo (evol depende: IM 2º y estenosis residual) - Valvuloplastía Qx: buena evol (algunos vuelven Sx IC por estenosis mitral alejada, IC por HTP o Insuf tricuspide) - Protesis mitral 2.- Insuficiencia Mitral: Conjunto de cambios funcionales y clínicos que 2º a incompetencia mitral. Etiología: De presentación aguda o crónica • Reumática retracción de velos y cuerdas (60%) • Válvula mixomatosa prolapso y ruptura de cuerda tendíneas • Endocarditis infecciosa perforación de velos y ruptura de cuerdas • Isquemia o IAM ruptura de músculo, dilatación del anillo. • Miocardiopatias Dilatadas, dilatación del anillo. Fisiopatología: Parte de volumen de eyección de VI regurgita a AI, esto aum volumen que llega a VI / Fenómeno principal es sobrecarga de volumen de VI. Hipertrofia excéntrica de VI mec compensador que mantiene normal el GC hasta que aparece disfunc del VI. Aum de PAI (onda v promnente) con GC fijo ∴ ya no responde a demandas de los organos. Secundaria% se puede producir HTP y aum de PAD y congestión visceral. Existe compensación con aum de SRAA y SNS Pronóstico: depende de función de VI. Clínico: Derivan de congestión pulm: disnea, DPN, OTN. Del GC fijo: fatigabilidad, enflaquecimiento HTP y aumento de presión de AD: ICD y síntomas de congestión visceral. Examen Físico: Cuello: Pulso arterial normal o pequeño, yugulares N o Htensas Corazón: Soplo holosistólico (tb telesistolico en prolapso mitral, protosistolico) irradiado a axila, frémito sist / 3ºR audible / 1R normal o ↓ ; 2R N ó ↑ Pulmones y Abdomen: hallazgo según grado de congestión No existe paralelismo daño-síntoma ya que los Sx van muy detrás del daño. Evolución: Aguda: - Son un bajo %: EIA/ ruptura valvular x isquemia / válvula mixomatosa - Predomina la compensación neurohumoral que mata > RPS > volumen regurgitado > PAI y > Sx de congestión pulm y EPA con muerte súbita - Se maneja con vasodilatadores y ventilación mecánica con Pº(+) - Responden mal a tto médico Crónica: > de los casos. Lenta progresión de la enf. Debutan en relación a inf resp, esfuerzos >, FA, rara% EPA. Primeras manifestaciones de IC responden bien al Tto, pero cuando hay daño de VI el pronóstico es malo. Diagnóstico: 9
Examen físico: 3ºR + crecim de VI + soplo holosistólico (signos tardios). ECG aum de AI y VI. Rx Tórax: cardiomegalia y aum de AP, AI y orejuela; signos congestivos pulm. Ecocardio: ve crec de AI y sobrecarga de VI. Revela la etiología, pronóstico lo da la dilatación de VI / (∅sistólico/∅diastólico). No cuantifica la regurgitación Estudios hemodinámicos y angiográficos: disf(x) VI, enf coronaria, presión de llenado VI, AI, presiones pulmonares Tratamiento: Agudo: cirugía, vasodilatadores y VM a presión (+) Crónico: Prevención de EI y FR / restringir la actividad, llegar a vida n / diuréticos (Espironolactona, ↓fibrosis y remodelamiento) / digitálicos (FA o como inotropo (+)) / B-bloqueo (discutido) / vasodilatadores (IECA, Hidralazina) / restricción de la sal. Cirugía valvular: VI diámetro final del sistole en Ecocardio (dilatacion VI) >50mm (< 45mm tto médico). Los diametros intemedios la decisison tto depende de: Sx, comorbilidad, riesgo op, edad, estilo de vida etc.. 3.- Insuficiencia Aórtica: Situación patológica, funcional y clínica asoc a incompetencia de la válvula Ao. Etiología: 60% secuela de FR; el resto: EI, Disección Aórtica, Dilatación anular (Aneurismas, HTA), rotura traumática. De preferencia en hombres. Fisiopatología: - Reflujo hacia el VI de un % de volumen sistólico de eyección (VE) - ↑ VFD y VE / ↑ pre y postcarga. - Es decir Sobrecarga de volumen con resistencia normal o aumentada. - Hipertrofia excéntrica, de las más grandes en patología. 600-700g Síntomas: - El aum de volum cardiaco y VE con Palpitaciones (1º síntomas) y mov torácicos - Insuf coronaria: Angina (x diferencia de Pº sist/diast por desbalance aporte/ consumo O2) - Insuf cardiaca, >PFD con Disnea, DPN, OTN. Tardías: mal pronostico, 80% mortalidad de 3 a 4 a. Examen físico: Pulso Celler, Pa diferencial aum (↑ sist y ↓ diast / ≠ Pºbraquial y poplítea) Cuello: danza arterial, puede haber soplo sistólico irradiado. Corazón: cardiomegalia, 1º R normal o dism, 3º R, HVI y dilatación, SD protodiastolico in decrescendo, SD mesodiastólico Austin Flint (soplo mesodiastolico o presistolico por la retraccion del velo mitral), SS 8mesosistolico) eyección por > VE. Evolución: - IA aguda: en los primeros días el VI logra satisfacer las demandas periféricas. Sin embargo a los pocos días o sem (cuando regurgitación >60% FE) se observa aparición progresiva de sx congestivos pulm y luego GC insuf con activ compensatoria de sist neurohumorales: ↑VC, ↑RVP con ↑ regurgitación y muerte del pac. - IA Crónica: hay periodo de varios años desde el hallazgo de los sx iniciales al ex físico (palpitación) y los primeros sx de IC. Cuando aparecen evidencias de HTAI (x disfunción del VI) el pronóstico es malo. Diagnóstico: Ex físico, pero lab establece grado de repercusión anátomo-funcional del VI - ECG: HVI, primero sobrecarga diastólica, luego sobrecarga sistólica (alt de repolarización ST-T limite de las complicaciones). - Rx de tórax: Aumento del tamaño de VI, dilatación de la aorta, eventualmente crecimiento de AI y cambios de circulación pulmonar( x HTAI) - Ecocardiograma: confirma IAo por aleteo mitral, tamaño de VI, pero no da pronóstico ya que no da la magnitud de la insuf /valora FE y contractilidad /da la etiología y Dx de la aguda - Hemodinámica y angiografía: cuando hay angina o asociación de patologías./ cuantifica la insuf.
10
Tratamiento: Menos de 40mm de diámetro sistólico - Control periódico para evaluar evolución clínica y de dilatación de VI. (ECO y ECG). Prevención de EI y FR. Limitación de activ física pesada. Vasodilatad IECA. Digitalicos en regurgitacion severa sin sg de de falla VI. Diureticos esta discutido en asintomaticos. Tto arritmias e infecciones - Si tiende a 50mm Qx o en los 1º sx de falla VI o angina: reemplazo valvular. - Cuando FE < 50% o ∅ sist VI>55mm, mala evolución Post-op Ex físico Aguda: Pulso no tan amplio / Soplo poco importante por ↓ del GC /Ruidos pulmonares / ECO Tto: Diuréticos mientras llega a pabellón 4.- Estenosis Aórtica: Cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos que se asocian a dism del área valvular aórtica. Etiología: Congénita (supraaórtico / infraaórtico / Valvulares: bicúspide, monocuspide? con fibrosis y degeneración x ↓ del área), Reumática, Degenerativas del adulto (calcificación) Fisiopatología (≠ Pº entre Ao y VI durante el sístole, gradiente de Pº) - Mayor resistencia al flujo > postcarga hipertrofia concéntrica (lleva a falla por ↓de masa y↓ de Pº diast con Dilatación) - El VE es normal gracias a _HVI mientras área >0.8-0.9cm2. El DC es fijo - Produce dificultad al VI para ajustarse a la demanda periférica ya q se interpone una barrera entre Ao y VI: No sensa los ≠ de Resist Perif Clínica: Sx > 50 a con ∅< 0.7cm2 Angina: Desbalance entre HVI e irrigación coronaria / 20-30% tienen además enf coronaria agregada. Disnea: HVI ↓ distensibilidad VI con ↑ Pº Diast VI (aum la Pº de fin de diastole) e HTP 2º con Congestión que puede llevar a ICC global Sincope: Hipotensión no sensada y no compensada, muerte súbita Arritmias Examen físico: pulso parvus et tardus - Cuello: pulso carotídeo de ascenso lento, con SS y frémito. HTVenosa tardía (mal Pronostico) - Corazón: Soplo mesosistólico de eyección en foco aórtico, ápex, borde esternal izquierdo e irradiado a cuello, click de eyección, choque de la punta intenso y sostenido (HVI) desplazado en dilatacion, 4º R (dism de la distensibilidad del corazon), 3ºR (contraccion auricular) con galope cuando tiene falla Vent, desdoblamiento paradójico del 2º R (prolongacion del periodo de eyeccion) o abolición del 2ºR Ao - Pulmón: congestivas solo tardíamente en pacientes con EA. Evolución: - Dado que es de instalación lenta y hay buena compensación, suele haber largo periodo asintomático e incluso no es raro que fallezcan sin haber presentado sx - Una vez que aparece síncope o angina la sobrevida es de 3 años. - Una vez que aparece ICC la sobrevida es de 1 año. - FA: < frec que en EM pero los descompensa Diagnóstico - Sospecha: síncope, al ex físico < pulso carotídeo, disnea, HVI en ECG. IC en AM (estenosis calcificada del adulto mayor) - ECG: HVI o Bloqueo de rama izquierda. - Rx de Tórax: Dado que la HVI concéntrica produce poca dilatación el tamaño puede ser normal, dilatación aórtica postestenótica (por flujo turbulento), calcificaciones valvulares Ao - Ecocardiograma: Mide la magnitud de la HVI, engrosamieto y calcif de los velos, Gradiente de presión VI y Ao (transAo), estenosis significativa con gradiente > 50mmHg y media de 3550mmHg; grave cuando gradiente > 70mmHg, Diámetro de VI. - Hemodinámico y angiográfico: como tiene angina se debe obs. coronariopatías 11
Tratamiento: - Prevenir FR, EI. - Controles periódicos para ver repercusión sobre VI. - En pacientes con estenosis significativa (> 50mmHg) asintomática limitar esfuerzos físicos, en particular los isotónicos y controles c/ 6-12 meses. En > 70mmHg, reemplazo valvular en pac que no pueden cumplir con sus exigencias fisicas. - En pac con estenosis significativa sintomática reemplazo valvular. En niños es válido la valvuloplastía. - Balón: Paliativa para pac con ICC Endocarditis infecciosa: Conjunto de alt patológicas y clínicas que acompañan a la inf del endocardio particular% las válvulas cardiacas. Etiología: - 80-90%: Estreptococo Viridans (baja virulencia con EISub Ag); estreptococos en especial enterococo y estreptococo bovis; y estafilococos en particular E.aureus (alta virulencia y ataca válvulas sanas). - Grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Klingella) - Hongos. - Con cuerpos extraños valvulares o intracardíacos (prótesis, suturas) o alt inmunitarias, los gérmenes y el curso clínico son diferentes. Gérmenes + Válvulas sanas EIA virulentos Gérmenes Válvulas EISA virulentos lesionadas Patogenia (Secuencia de eventos) - Bacteremias (origen orofaríngeo, intervenciones dentales, del tracto GU o GI, tracto resp, de lesiones cancerosas, o procedimientos endoscópicos). - Valvulopatías (Reumática, mixomatosa, degenerativa), Cardiopatía congénita, prótesis endocárdicas. - Flujo turbulento prod lesión endotelial con trombos blancos (fibroplaquetarios) que se coloniza por gérmenes y difícil% llegan fagocitos. - Formación de Vegetaciones elemento patológico característico. (hongos muy grandes/ S. viridans chicos) - En las válvulas se puede producir perforación y ruptura de las cuerdas tendíneas, expansión del anillo de inserción, absceso, alt conducción. - Se liberan émbolos (grandes y peq) cerebro, riñon (peq), bazo, extremidades, corazón, y eventualmente pulmón. Aneurismas micoticos 2º a embolias en la pares de los vasos (10%). - Hay liberación de complejos inmune: GN, vasculitis, artritis. Manifestaciones Clínicas tienen origen en: - Cuadro infeccioso: Síndrome febril (crónico S. viridans/ agudo S. aureus), CEG, anemia, esplenomegalia, abscesos perianulares. - Daño valvular: aparición o agravación de soplos de Insuf valvular (perforación y ruptura de velos), de IC, bloqueos AV por abscesos. - De los fenómenos embólicos: embolias cerebrales, renales, de extremidades, corazón, lesiones de Janeway (en planta del pie). Ocasional% la 1º manifestación - Fenómenos inmunológicos: Petequias, hipocratismo, Nódulos de osler (pulpejos), Roth spots (retina), hemorragias de Splinter (uñas en astilla). Puede llegar a la IR por glomerulonefritis o vasculitis, artritis Laboratorio: Anemia y elevación de VHS / Proteinuria, microhematuria (cilindros) / Leucocitosis y desviación Izq (+ VHS, sepsis) / Aum del BUN y de Crea plasm / CI circulantes, Fact Reum / Hemocultivos: expresión de bacteremia y determina tto y pronóstico (30% cultivo (-)) - ECO: visualiza vegetaciones y la insuf valvular (transtoráxico: 60-70% sens / transesofágico: si tiene sospecha fundada sin imagen, 80-90% sens) - Seguimiento: Eco cardio, HGM, VHS 12
Diagnóstico: EI confirmada (2 mayores ó 1 mayor y 3 menores ó 5 menores) Criterios Mayores: I. Aislamiento del germen en 2 hemocultivos distintos (al menos 12h de diferencia) o; 3 o la > de 4 o + hemocultivos con una diferencia de al menos 1h entre la obtención del 1º y el último. II. Signos de afectación endocárdica en el Eco: masa oscilante o absceso, o una nueva dehicencia parcial de una prótesis valvular o una regurgitación valvular de nueva aparición. Criterios Menores. - Lesión predisponente o adicción a drogas por vía ev. - Fiebre > o = a 38ºC. - Embolias en arterias imp, Infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hmgia intracraneal, hmgia conjuntivales, lesiones de Janeway. - GN, nódulos de Osler, manchas de Roth, Factor Reumatoide, 5 HC + que no cumplen el criterio > o signos serológicos de un germen que produce EI. - Eco compatible con un EI, pero que no cumple con el criterio >. Tto: médico-quirúrgico y busca corregir el daño valvular y terminar con la infec Médico (1ª parte) - Se debe conocer el agente causal y su sens a los diferentes ATB. - La duración es de 4 sem para EI corrientes, y por 6-8 si es en pac con prótesis, EI por hongos, u otros gérmenes resistentes. - Para estreptococo PNC + Cefalosporina o aminoglicósido / Para estafilococo Vancomicina o Cloxacilina / Si no se aísla el germen, PNC + Gentamicina + cloxacilina. Quirúrgico (2ª parte) - IC inminente incluso antes de terminar el tto ATB - Fenómenos embólicos, incluso grandes veget en el ecocardio con alto riesgo - Por persistencia del cuadro infeccioso. Seguimiento dp del tto medico (VHS, HMG, ECO) Mortalidad y Pronóstico - Mortalidad en EIA 40-50%: persistencia del cuadro infeccioso - Mortalidad en EISA 10-20%: IC, I. Renal, Embolías. - Mal pronóstico: hemocultivos (-), germen no es estreptococo, IC, insuf aórtica, prótesis cardiacas, abscesos cardiacos. Profilaxis - En todo pac con soplo cardiaco con riesgo de bacteremia. - Adecuado control de higiene bucal. - En relación a procedimientos dentales, orales, resp o esofágicos se usa amoxicilina 3g 1hr antes del procedimiento (clindamicina o eritromicina en casos de alergias a PNC) y 1.5g 6h dp - Previo procedimentos GU o intestinales bajos en casos de alto riesgo: Ampicilina 2g im/ev asociado a Gentamicina 1,5mg/kg 30 min antes del procedimiento y Amoxi 1.5g vo/ev 6hrs dp. Pericarditis Aguda: Etiologías: No infecciosas: Idiopática* no deja secuela y se cree que so virales / IAM / Uremia / Neoplasia (pulmón, mama, leucemia, linfoma) / Aneurisma Ao / Mixedema / Radioterapia / Autoinmunes (ER; AR; LES) / Drogas (Hidralazina) / Trauma / Post injuria miocárdica (Dressler 1-6 sem postIAM) Infecciosas: Virales (coxackie, mononucleosis, echovirus, adenovirus) / Bacterianas (estafilococo, neumococo, TBC, inmunodeprimidos) Clínica: - Dolor: medioesternal, a veces irradiado al dorso, cuello hombro, peristente, se exacerba con inspiración y tos, alivia en posición genupectoral y analgésicos AINE’s. - Frotes pericárdicos: finos, sistólicos y diastólicos, con una cadencia de tres tiempos, se superponen a los Ruidos normales, transitorios e inconstantes Laboratorio:
13
- ECG: SDST de aspecto cóncavo en todas las derivaciones menos aVR, en el 90% de los casos. Posteriormente puede tener onda T (-). Si tiene derrame, los QRS puede tener bajo el voltaje. Si es normal no lo descarta (10%) - ECO: puede ver derrame / Si es normal no lo descarta - Hemograma: Leucocitosis, VHS levemente elevada. - Enzimas cardiacas: normales o levemente aumentadas. - Rx: generalmente normal Tratamiento: Reposo / Antiinflamatorios: ASA, indometacina, corticoides / Observar la aparición de derrame, eventual tamponamiento y constricción pericárdica / Tto TBC tiende a complicarse con contricción Evolución: - El 70-80% cura espontáneamente en 2-6 semanas - El 20-30% presenta episodios recurrentes de pericarditis constrictiva. Requieren de tratamiento esteroidal prolongado 1-2sem con suspensión muy gradual / Colchicina no muy buena Tamponamiento Cardiaco: Tamponamiento Ag: URGENCIA MEDICA Complicación más grave de la pericarditis aguda y consiste en la acumulación de líquido a tensión en el espacio pericárdico. Derrame Ag: 200-250ml Cr: 2000ml Etiologías: Pericarditis (especialmente tumoral y urémica) / Rotura cardiaca (IAM 5-6 % se rompen, herida por arma blanca) / la mayoria son hemorrágico: trauma, TBC, CA (50% mama, pulmon, leucemia, linfoma y radiotto), op, disección de la Ao Fisiopatología: El líquido a tensión anula el efecto de la presión negativa intratorácica sobre el llenado cardiaco y ofrece resistencia a la expansión ventricular durante el llenado diastólico / ↓ llenado ventricular, ↓ GC /↑ presión venosa con colapso profundo "y" / Sin colapso yugular durante el ciclo respiratorio, sino que ↑, x↑ RVenosa sin ↑ del llenado VD Clínica: - Signos de GC bajo: taquicardia, pulso pequeño, oliguria, sudoración, progresiva ↓de la PºArt, corazón quieto, ruidos cardiacos apagados - Hipertensión venosa prominente con colapso "y" profundo. - Pulso Paradójico (a la ↓capacitancia pulmonar +↓ GC): Pº sist ↓ + de 10 mmHg en inspiración. Pulso femoral desaparece en inspiración - Rx: derrame crónico con cardiomegalia o corazón en gota - ECG: disminución de los voltajes - ECO: muestra derrame pero no tamponamiento, es un diagnóstico clínico Tratamiento: Pericardiocentesis / Ventana pericárdica / Resección del pericardio. Pericarditis constrictiva: Cicatrización de una pericarditis aguda determina la adherencia de ambas hojas del pericardio, en un proceso de fibrosis y retracción que termina por limitar la expansión diastólica del corazón e interferir con el llenado diastólico ventricular. Etiología: - Pericarditis aguda, pero esta en la gran mayoría ha pasado desapercibida. - Desconocida en un 42% de los casos. - TBC, viral, Insuficiencia Renal en diálisis, post cirugía cardiaca, post radiación. Fisiopatología: limitación al llenado ventricular, a partir de cierto volumen ventricular, pero sin presionar al corazón como en el TC. Clínica: - ICD lenta y progresiva con predominio de la HTVenosa (visceral> pulmonar) - Se puede confundir con cirrosis hepática (ascitis) - Arritmias, frecuentemente FA. - Signos al Examen físico: Signo de Kussmaul (ingurgitación yugular en inspiración), colapso venoso "y", edema, ascitis, ictericia, hepatomegalia. Pulso paradójico. Diagnóstico: - Hallazgos al examen físico 14
- Rx: Calcificaciones, ausencia de cardiomegalia - ECG: Sin grandes cambios, puede tener los voltaje disminuidos - Ecocardiograma: pericardio denso y alteraciones del llenado ventricular. Tratamiento: Decorticación pericárdica bajo circulación extracorpórea. Miocardiopatías: Compromiso patológico miocárdico, habitualmente difuso, de origen primario o secundario a causas no cardiovasculares (Inflamaciones, tóxicas, degenerativas). 1.- Miocardiopatia Dilatada: dilatación de la cavidad, adelgazamiento y fibrosis de la pared, disfunción sistólica. Etiología: - Primaria o idiopática (familiar?, 20% en familiares de 1º) - Secundaria: Infecciones(Chagas, Toxoplasma); enfermedades del tejido conectivo, endocrinas (hipo e hipertiroidismo, Cushing, Addison, acromegalia), hematológicas, neuromusculares (Duchet), infiltrativas (hemocromatosis, tumoral), tóxica (OH, adriamicina), periparto, IAM o secuelas Histología: lísis miofribrilar, necrosis escasa, fibrosis, inflamación Clínica: Asintomática: anormalidad en el ECG, Rx y Eco anormales. Sintomática: IC de instalación rápida (1º izq, luego y rápidamente der), arritmias (sincopes) Hiperreactividad simpática: x Down Regulation de los receptores adrenérgicos (B especialmente), pero aumento de NA circulante Examen Físico: Cardiomegalia / Galope, principalmente R3 / Soplos de insuficiencia aurículo-ventricular (cuerdas tendíneas se quedan cortas, mejoran con el tto) / Signos de IC global. Diagnóstico: - Clínica - Rx: cardiomegalia global y signos de ICC - ECG: HVI e HAI, bloqueos de rama, en especial izquierda, FA (30%) - Ecocardiograma: dilatación y disfunción sistólica, adelgazamiento de la pared, morfología normal de las válvulas cardíacas, con insuficiencia mitral y/o tricuspídea por dilatación anular, pueden ser importantes. - Cateterismo y biopsia: no aporta valor pronóstico o terapéutico, angiografía para excluir enfermedad coronaria. - Holter: detección de arritmias ventriculares complejas - Bx: no es ultil Evolución y Pronóstico - De la fase asintomática es incierto - De la fase sintomática: 25% mortalidad al año, y 50% mortalidad a los 5 años. (mortalidad por IC refractaria y arritmias) Tratamiento: - Tto de la ICC - De las arritmias: fármacos, defibrilador automático implantado - Transplante cardiaco y otros. 2.- Miocardiopatía Hipertrófica: Hipertrofia ventricular sin dilatación de la cavidad y en ausencia de sobrecarga mecánica / asimétrica con grosor de pared ventricular no homogéneo (gralmente del septum) Etiología: Enfermedad con herencia autosómica dominante en un 50% de los casos, con heterogenicidad de defectos genéticos asociados a proteínas miocárdicas. El mecanismo que desencadena la hipertrofia es desconocido, pero probablemente una respuesta aumentada a la estimulación adrenérgica. Anatomía patológica: hipertrofia de predominio septal (10-11mm de grosor), obstrucción subaórtica muscular. 15
Fisiopatología: - Disfunción diastólica: disminución de la distencibilidad - Obstrucción subvalvular dinámica (lo que las divide en obstructiva y no obstructiva): Gradiente Ao-VI x: Hipertrofia septal/ * Mov anterior del velo mitral ant durante el sistole contactándose con el septum / *↑ contractilidad del miocardio con ↑ VE (* no son fijos) - Insuficiencia coronaria por > masa ventricular y puentes coronarios. - Arritmias supraventriculares y ventriculares. - Disfunción sistólica de ocurrir es tardía. Clínica: - Asintomática: ECG anormal, confusión frecuente con IAM x Q prominentes - Sintomática: angor, síncope, (↑ Pº VI, vasodilatación art en esfuerzo puede matarlo), disnea (disfunción diastólica) - Muerte súbita (jóvenes) Examen Físico: - En ausencia de obstrucción subaórtica: puede ser normal, ápex prominente con doble latido y 4ºR palpable, 4ºR, insuficiencia mitral. - Con obstrucción subaórtica: Soplo sistólico de eyección que aumenta con Valsalva, pulso celler. Laboratorio: - ECG: puede ser normal en etapas precoces cuando no hay obstrucción subaórtica. En etapas más avanzadas HVI y ondas Q de Hipertrofia septal - Eco: HVI de predominio septal, obstrucción subaórtica dinámica (movimiento anormal del velo mitral anterior, gradiente de presión subaórtica) - Hemodinamia y angiografía: pueden descartar coexistencia de enf coronaria - Biopsia: específica/ solo para casos con mucha duda - Hoter de arritmias: arritmias ventriculares Historia Natural: Es muy variable, pero es peor y con mayor riego de muerte súbita en: pacientes jóvenes, con historia familiar, aumenta con el esfuerzo físico, no relacionado con la severidad de los signos físicos o de la obstrucción subaórtica. Tratamiento - Mejorar la función diastólica (b-bloqueadores, bloqueadores del Ca) - Explorar y prevenir arritmias ventriculares graves. - Tratamiento quirúrgico de la obstrucción subaórtica y de la insuficiencia mitral (septectomía parcial y reemplazo valvular) 3.- Miocardiopatias Restrictivas: Etiología: enfermedades infiltrativas en especial el amiloide. Poco frecuente Fisiopatología: - disfunción diastólica (x ↓de la distensibilidad con dificultad para el llene ventricular) - > presión diastólica ventricular y PºAuricular ½ - ↓contractilidad - < VE y eventualmente
de los agentes infec pueden producirla. Clínica: IC aguda / Arritmias: todas sus formas (arritmias vent graves). Pronóstico: Puede evolucionar a MCPD, en etapa Ag puede requerir Tx. Arritmias: Concecuencias: dependen de la arritmia y del paciente 16
Hemodinamicas: se alt el llene diastolico y el DC (cae la PA y flujo coronario) Electrofisiologicas: graves taqui o bradiarritmias, progresion a TV y FV, arritmias sostenidas dp de extrasistole. Anamnesis: - Mareos y fatigas - Palpitaciones (regularidad, comienzo y termino brusco o no, intensidad, autolimitadas, sostenidas etc..) - Sincope: arritmia grave: paro sinusal, bloq AV parox, TSV oTV de alta frec / tanto por taqui como bradi - Angina: taquicardias desencadenan anginas inestables / ↑ Consumo O2 - Poliuria: TPSV y taquicardias paroxísticas - IC: pac con alt contractilidad Ex. Físico: - Detecta arritmias - Pesquisa cardiopatías predisponentes (valvulopatias, hiperT4, HVI) - Pulso en ondas de cañón: disociación A-V (x taqui: TV o reentrada nodal / x bradi: BAV completo) - Pulso arterial: frec y regularidad (Arritmia completa FA) - Auscultación: 1º ruido variable por disociación AV - Evalúa F(x) hemodinámica y pesquisa factores desencadenantes Manifestaciones clínicas: - Bradicardias: esfera neurológica (lipotimia, mareos, sincope x ↓flujo cerebral) - Taquiarritmias: hipoperfusión x ↓llene diastólico ventricular / congestión pulmonar o sistémica x ↓ Pº de llenado Arritmias Sinusales: 1.- Taquicardia Sinusal -Se observa con el ejercicio, estrés, IC, Shock, anemia, hipertiroidismo, síndrome febril. DD con masaje carotídeo: TS: Dism gradual / Flutter > BAV con masaje carotídeo / TPSV dism no gradual de la Fc o retorna a Ritmo Sinusal. Tto: no especifico, dirigido a la causa. 2.- Bradicardia sinusal: Se observa en sujetos vagotónicos, atletas, HTE, hipoT4, IM diafragmático, (AcD), ENS / Salvo ENS no tiene significación patológica. No requiere tto 3.- Pausa sinusal: BSA, ENS. Ausencia de onda P con interrupción del ritmo por paro sinusal o bloq intraauricular. En caso de ENS severa (síncopes) 3.- Arritmia sinusal: ↑ fc en inspiración, ↓ fc en espiración. Se debe a cambios fásicos del tono vagal x variaciones en el ciclo resp 4.- Enfermedad del nódulo sinusal: Suele presentarse en AM, coexiste con alt del sist éxito-conductor - Bradicardia sinusal, severa, persist (30-35 min), inapropiada, sin explicación. - Paros sinusales. - Bloqueo Sinoariculares episódico. - FA con respuesta ventricular lenta espontánea (evitar cardioversión) - Incapacidad para retomar RS después de CVE en caso de FA - Síndrome taquicardia-bradicardia (Flutter, FA/ pausas, ritmos nodales) Tratamiento: - En caso de arritmias rápida, antiarrítmicos - Si hay bradicardia sintomática, marcapaso - Síndrome taq-bradicardia embolias sistémicas, anticoagulantes. Arritmias Supraventriculares: 1.- Extrasístole SV: - Se generan en A, NAV, NSA. Suelen no tener pausa compensadora. Hallazgo en personas normales de edad avanzada. 17
- ECG: onda P prematura, QRS angosta (si hay bloqueo, ancho) Si origen en NAV o partes bajas de la Aurícula: Onda P invertida antes, durante o dp QRS - No requiere tto específico. 2.- Flutter auricular: Arritmia regular, de alta frec, por reentrada auricular derecha (sentido antihorario (+) común (pared lateral, piso, septum interauricular) En personas con o sin Cardiopatia. - En caso de cardiopatia, estas son: dilatación auricular, injuria tóxica o metabólica (hipoxia, hiperT4, acidosis), inflam pericárdica. - ECG onda en serrucho D2, D3, aVF. Frec auricular de 300x`BAV 2x1 (150lpm). Si es dificil de ver: masaje carotídeo, ↑ refractariedad del NAV se ve serrucho Tratamiento: 1ºCVE / 2ºfulguración éxito de 90% /Muy refractaria al tto Farmacológico (antiarrt clase Ia o Ic). TACO no esta claro. 3.- Fibrilación Auricular: FA Muy frec en clínica, habitual% con cardiopatía (dilatacion auricular o alt conduccion o periodo refractario de esta) / Paroxística o crónica. Se puede ver en personas con o sin cardiopatia. Causas paroxisticas: HTA, OH, intoxicacion por teofilina, sust estimulantes, hipoo hiperT4, feocrom, pericarditis, IAM ECG: respuesta ventr irregular, oscilación de línea de base, ausencia onda P. Se debe a focos ectópicos cerca de orígenes de venas pulm, múltiples circuitos de reentrada, depolarizaciones múltiples y desorganizadas. Sx: disnea, angina, síncope, palpitaciones Ex físico: palpit rápidas e irregulares, pulso AC irregular en frec y amplitud Tto: - Controlar Fc a 60-100x`: digital (asoc a IC), amiodarona, Bloq. Ca++* o BB* - Prevenir embolías: TACO (contraindicaciones: H. Digestivas, HTA grave, Mala adherencia a tto, uso habitual AINE’s, etc..). Si ha persistido por mas de 48h o indefinido dar TACO por 3 sem antes de volver a ritmo sinusal, continuar 3 sem mas. TACo cronica en valvulopatia, HTA, DM, >75 a, TIAs previos, Ic, enf coronaria. En contraind y criterios de TACo dar aspirina diaria - Ritmo sinusal: si falla tto farmacológico tratar con CVE (éxito alejado de CVE: duración FA, Grado de compromiso cardiaco, tamaño de AI) - Profilaxis: antiarrítmicos 1C (flecainida), amiodarona, b-bloqueo. 4.- TPSV Observa en personas jóvenes, sin CP demostrable, episodios esporádicos y Sx de tono menor. Sx: palpitaciones, mareos, malestar precocidad indefinible Fisiopatología: 50% Reentrada nodal, mas frec en mujeres. NAV doble electrofisiológica% con fibras lentas con corto periodo refractario y rápidas con largo período refractario / 40% haz paraespecífico: igual en ambos sexos; la via rapida es pillado x un extrasístole en periodo refractario y la depolarización ventricular se conduce x él hacia la aurícula /Ambos liberan hormona natriurética: aumenta la diuresis en las taquicardias - ECG: QRS angosto, Fc rápida(160-220), regular / QRS ancho: haz anómalo o bloqueo de rama Est. de Electrofisiología: ubican sitio de reentrada Tratamiento - Lo primero son maniobras vagales (Valsalva o masaje carotídeo) - Verapamil (5mg ev c/ 5min <3x), adenosina (en bolo), dialtazem (15-20mg en 2min) - Fulguración de vías anómalas si hay recurrencia (95% éxito) - Profilaxis: antiarritmicos 1C, amiodarona. 5.- Otras Taquicardias Supraventriculares Taquicardia Sinusal Inapropiada Flutter auricular atípico Taquicardia por reentrada nodal atípica 18
Taquicardia Auricular incesante Persistentes, regulares, haces de conducción lenta retrógados, mayoría de las veces en taquicardia (crónica), ya que no requieren extrasístoles para desencadenarse, solo el ritmo sinusal. Lleva a alteración funcional MCPD < FE - Onda P (-) D2, D3, aVF. - Terapia es la fulguración de haces anómalos de conducción lenta Taquicardia Auricular unifocal Irregulares, por reentrada, no disminuyen con bloqueo AV. Taquicardia Auricular multifocal Irregulares, onda P distinta fisonomía por distintos focos ectópicos, se ve en pacientes con I respiratoria y son de difícil manejo. Tto: problema respiratorio 6.- Síndrome de Wolf Parkinson White En todas las edades, en la mayoría de los casos sin cardiopatia demostrable (jóvenes sin cardiopatía, con ECG alt (QRS ancho) y TPSV) Fisiopatología: Haz que conecta AV por una vía paralela a la normal: - Preexcitación: haz más rápido, ancho QRS proporcional a cuánto depolariza el haz anómalo o sea a su velocidad (ECG Anormal). - Haz de conducción sólo retrógrada (Taquicardia ortodrómica) sin alt en el ECG, WPW oculto - Durante la TPSV, el ECG se normaliza, ya que el potencial de acción bajan por la vía normal y suben por la anómala. Sólo anterógrada: Taquicardia antidrómica (raro / preexitación max.) - ECG: QRS ancho x onda D y P corto en RS Consecuencias: TPSV (por reentrada) asoc a FA con conducción del has paraespecifico con pariodo refractarios cortos, Fc 300, deterioro hemodinámico, FV*, Muerte súbita / tto: CVE) Manejo: Ablación de los haces paraespecíf, o profilaxis con antiarrítmicos (riesgo de FV): 1C, amiodarona, beta bloqueo. En agudo semejante a TVSP pero es prudente tener aparato de cardioversion, puede pasar a FA Arritmias Ventriculares 1.- Extrasistolía: - No son marcador de cardiopatia, aum con la edad y con cardiopatías. - ECG: QRS ancho no precedido de onda P General% tiene pausa compensadora. Monofocal (igual morfología QRS) y Polifocal (variabilidad de la forma). - Simples y sin cardiopatias: pronóstico normal - Complejas (muy frec, polifocales, repetitivas) post IAM o miocardiopatias: patológico con riesgo de Muerte súbita. Imp causa de mortalidad postIAM Tto: Sin cardiopatia, no se ha demostrado que riesgo de muerte súbita baje si se dism los ESV / Farmacológico: malo / Post Iam: lidocaina (efecto 2º:aistolia y efecto en SNC) Bigeminismo: si en serie de 3 o + complejos sinusales cada uno va seguido de un extrasístole 2.- Taquicardia ventricular - Originan por debajo del Haz de His, pueden ser sostenidas o autolimitadas (<30seg). - ECG: 3 o mas complejos 100-250 fc, QRS ancho (>120 mseg) uniforme monomorfas; polimorfas QRS cambian durante la arritmia. Asocian a: Enfermedad coronaria (zonas intermedia de necrosis y tej normal prod microentradas), MCPD-H, displasia arritmogénica, prolapso mitral, enf valvulares con disfunción ventricular, enf infiltrativa, infecciosa (Chagas, virus), inflam miocardio (LES, AR) Síntomas: síncope, angina, EPA, shock, muerte subita por FV . Más sintomáticas que las TPSV. Diagnóstico: ver Electrocardiografia Pronóstico: Frecuencia, duración, cardiopatia de base. Puede degenerar en FV y muerte súbita. Tratamiento: - Pacientes Hemodinámicamente estables: lidocaína (si hay isquemia), procainamida, Amiodarona. - Compromiso HD, hipoperfusión cerebral, angina: CVE sincronizada. - Recurrencias y fracaso en antiarrítmicos: desfribilador implantable (AICD) 19
Taquicardia Ventricular monofocal repetitiva autolimitada: se caracteriza por la presencia de 3 o más extrasístoles ventriculares monomorfos que alternan con ritmo sinusal. Habitualmente se presentan en ausencia de cardiopatía demostrable y su pronóstico es bueno. Taquicardias Ventriculares asociadas a displasia arritmogénica del ventrículo derecho: La displasia arritmogénica del ventrículo derecho es una miocardiopatía congénita que afecta primariamente al ventrículo derecho. Se caracteriza por la ausencia parcial o total de la musculatura ventricular derecha, la que es reemplazada por tejido fibroso y graso. Su síntoma principal son episodios de Taquicardia Ventricular repetitivos. Torsades de Pointes: TV polimorfa, rápida, autolimitada, mal tolerada: Sincopes, FV y muerte súbita ECG: TV con prolongación del QT (visible en complejos anteriores)/ QRS se tuercen. QT largo: Alteraciones automatismo congénitas y adquiridas / Asocia a Bradicardia severa (BAV, ENS) anormalidades electrolíticas (hipokalemia, hipomagnesemia), drogas (quinidina, procainamida, tricíclicos, fenotiacinas) Tratamiento: corregir la alt adquirida, acelerar la Fc con isoproterenol, uso de magnesio, marcapaso transitorio. Fibrilación Ventricular: - Actividad ventricular rápida y desorganizada. - ECG: amplitud y contornos variables, no se distinguen QRS, ST, ondas T. - 10% de pacientes de Unidad Coronaria - Determina shock y daño neurológico irreversible (3-5min) Causas más frecuentes: Isquemia miocárdica (↓umbral de FV y si se suma un extrasístole ventricular → FV y TV (tiene alta recurrencia ± 30%) Tratamiento: CVE no sincronica inmediata, asociada a RCP. Profilaxis 2º: amiodarona o AICD Bloqueos Aurículo Ventriculares Evaluar en sitio de bloqueo, riesgo de progresion del bloqueo y ritmo de escape estable o inestable*. BAV Primer grado: Intervalo PR prolongado en el ECG, y todas las ondas P van seguidas de un QRS. Clínicamente pude haber apagamiento del R1. BAV Segundo grado: - Wenckebach: alargamiento progresivo del PR hasta que un impulso auricular no se conduce. La > asientan en el NAV. Ritmo de escape estables 40-60x` - Mobitz II: no existe progresión del PR precediendo la pausa ventricular, son casi siempre expresión de alt distal al haz de His. Ritmo de escape inestable 25-40x` con QRS ancho e inestables. BAV Completos: Interrupción completa de la conducción AV, la calidad del ritmo de escape depende del sitio en que se produce (alto + rápido y estable). Pueden ser permanentes o intermitentes, alternan con bloqueos de < grado o RS. Examen físico: onda "a" en cañón / presión diferencial aumentada / Pulso lento / 1ºR variable / En caso de ritmo de escape lento o inestable: crisis de Stock-Adams con pérdida de conciencia, palidez, relajación de esfínteres. Se recuperan en pocos min sin secuelas neurológicas. Tb pueden presentarse con mareos , IC y muerte súbita Causas de BAV: Proximal (encima bifurcación del Haz de His): Medicamentos (digital, b-bloqueadores, verapamilo, amiodarona) /Aum del tono vagal / Miocarditis / IAM pared inferior / BAV congénito / 2º a cirugía de Cardiopatía congénita. 20
Distal: Enf de Lenegre (fibrosis inespecíf del sist éxito-conductor) / Enf de Lev (calcificación del esqueleto cardiaco) / Enf coronaria pared anterior / MCP / Otras (colagenopatías, enf x depósito, etc..) Estudio electrofisiologico: ECG intracrdiacos (cateter por vision fluroscopica), se estimula a frec crecientes y extraestimulos. Ve periodos refractarios, manejar arritmias, estudiar origen y mec de prod, eval tto antiarritmico. Intervalos normales: AH: inflexion auricular der hasta HV. Eval conduccion AV. Normal 50120mseg / HV: desde el comienzo de la defleccion del haz de Hiz hasta depolarizacion ventricular. Eval conduccion en el Haz. Normal 35-55mseg Tto: 2º o 3º grado marcapasos permanentes / sin él: 50% de mortalidad al año Drogas Antiarrítmicas: Se indican para terminar o controlar un episodio, prevenir la recurrencia y prevenir la aparición de arritmias graves en situaciones específicas (SWPW). 1) Bloq canales de Na+: (< pendiente de fase O del PA) - 1A: prolonga duración de PA Quinidina - 1B: acorta duración de PA Lidocaina - 1C: no altera en PA Flecainida 2)Beta bloq: dism la velocidad de la depolarización diastólica en las fibras lentas de NSA y del NAV (↓automatismo sinusal / ↓periodo refractario / ↓conducción del NAV) 3)Amiodarona: prolonga la duración del PA, sin efecto sobre el canal de Na+. 4)Bloqueadores del canal de Ca++ (verapamilo): dism la amplitud del PA de fibras lentas (↓su v de conducción y periodo refractario) . Según acción en las velocidades de conducción: - Retardan conducción nodal: bloq Ca (verapamil), digitálicos, amiodarona, BB. - Retardan conducción infrahisiana: 1 A - Retardan tanto nodal como infrahisiana: 1 C. Clasificación según objetivo terapéutico: - Para suprimir taquicardias sostenidas TPSV: verapamil, adenosina (bloqueos en NAV), amiodarona, digital. TV: lidocaína (durante isquemia), amiodarona iv, - Para deprimir la conduc AV (FA cr): amiodarona, digitálicos, BB, verapamilo - Para suprimir extrasístoles y prevenir taquicardias - SV y V: 1 A, 1 C, B-bloqueadores, Amiodarona - SV: verapamil, digitálicos - Extrasístoles y TV: 1B. Efectos adversos: Nivel terapéutico muy cercano al tóxico: proarrítmicos - Tipo 1: La quinidina en pac con disfunción vent prod arritmias ventr (Torsades de Pointes), dism la frec de descarga del flutter (1:1) y diarrea / Lidocaína en pac con IAM prod reciente convulsiones y PCR / 1C (flecainida) no debe usarse si hay disfunc ventr prod arritmias ventr, bradicardias y taq incesantes. - Beta bloq: bradicadia exagerada, IC, broncoespasmo. - Amiodarona: fotosensibilidad, hipo o hipertiroidismo, fibrosis pulmonar, BAV, Bradicardia, aum de QT. - Los bloq del calcio: en pacientes con ENS y IC no se ocupa por riesgo de paro sinusal, bloqueo AV, bradicardia. Cardioversión Electrica: Corriente continua sostenida 4-6 mseg. Depolariza Homogénea% a aurículas y ventrículos por lo que descarga el ritmo sinusal. Indicación: FV, TV, FA, Flutter En FA dar anticoagulación y antiarrítmicos (amiodarona o quinidina) pre y post cardiversión. ECO cardio previa para ver si hay trombos Desfibriladores implantebles 21
Marcapasos Definición: Fuentes de poder que provee energía eléctrica destinada a estimular al corazón. Indicaciones: - Bloqueo AV adquirido en adultos - BAV 3º o 2º permanente o intermitente si se asocia a ICC, bradicardia sintomática, asistolías prolongadas durante el sueño, cardiomegalia o f(x) VI - BAV 3º o 2º asintomático cuando el nivel de bloqueo es infrahisiano. - BAV congénito - Bloqueos bi o trifasiculares. - ENS. - Enf. de Lev Clasificación: I II III Cámara Cámara sensada. Respuesta al estimulada sensado. A(aurícula) A(aurícula) T:Gatillado V(ventrículo) V(ventrículo) I:Inhibido Doble(A y V) Doble(A y V) D: ambos 1.- Ventriculares: son los más usados, los hay VVI, VVT (estimulan el ventrículo, detectan QRS, y si éstos aparecen se inhibe la corriente marcapaso, y viceversa). Permiten que la frecuencia no baje de un límite. No sincronizan actividad aurículo ventricular y pueden generar contracciones auriculares con Válvulas AV cerradas, ondas “a” de cañón, congestión pulmonar y/o sistémica. 2.- Auriculares: AAI, AAT ídem anterior las siglas. Se usan en ENS, pero no en BAV. Deben tener aurícula estimulable y NAV normal. Poco frec 3.- DDD: (Si hay P espera un PR fijo y si no aparece el QRS, se activa la corriente) Usa en BAV, ya que sincroniza A con V - En general para FA con BAV completos VVI o VVT. Para el resto DDD - Hay unos nuevos con biosensores que detectan vibraciones musculares, Tº, intervalo QT, vent/min, si aumentan (ejercicio) el marcapaso descarga más rápido “Rate responsive” Síndrome de marcapasos: Corresponde a una variedad de síntomas y signos derivados de los efectos adversos de la estimulación ventricular asincrónica. En sujetos con función ventricular normal y preservación de la conducción retrógrada ventrículo-auricular. Síntomas: hipotensión, fatiga, mareos, lipotimia o síncope, signos de congestión pulmonar y sistémica, pulsaciones a nivel cervical, disminución de la capacidad de ejercicio, etc. Fisiopatología: asincronía AV, presencia de ondas de cañón tanto en el capilar pulmonar como en el pulso venoso y la activación de reflejos vaso depresores (distensión auricular / hormona natriurética.) Cardiopatía Coronaria Definición: Alt cardiacas 2º a trastornos de la circulación coronaria Etiologías: La más imp es ATE. Otras son: trombos, embolías, arteritis, disección (x ruptura de placa / post-embarazo x ↑metaloproteinasas), congénitas, estenosis ostiales (aortitis luetica), espasmo coronario. Estenosis: de las arterias epicardicas (o de conduccion distinto a las arterias intracardiacas que son deresistencia) > 50% se usa reserva coronaria / 70% crítica: el flujo depende de la presión de perfusión y de la estenosis / >90% Insuf coronaria en reposo. Imp es el factor funcional (Angina de Prizmetal) y la circulación colateral (VEFG secretado del endotelio). Determinante en el Aporte y VO2 max: Aporte O2: Compresión extrínseca: (Pº sistólica) Regulación intrínseca: Metabolitos locales (lactato, H+, CO2, dism creatinfosfatos y ATP), Factores endoteliales (PGI, NO), Inervación (β2 vasod / α vasoc) Capacidad Transporte O2: (ppal) Demanda de O2: Tensión pared, Frecuencia cardiaca, Contractilidad. Efectos de la isqauemia: 22
alt de metabolitos locales Dism contract y distenc (falla Vent Ag o disf musc papilar) Cambio de PA y reposo (inestab electricas y arritmias). T (-), infra desnivel de ST (isq subendocardica), supradesn de ST (isquemia transmural) Ateroesclerosis: 2º a resp a injuria - Daño endotelial por HTA, DM, tabaquismo, Colesterol (oxLDL), stress, virus,, toxinas, clamidias - Disfuncion endotelial con aum de la adhesion de monocitos/ macrofagos y LT. - Penetración y acumulación subendotelial de colesterol que se ox con RL. - Aum sub-intimal de macrófagos (células espumosas inflam) que captan oxLDL por R-scavenger - L disf endotelial permite adhesion de plaquetas y formacion de trombos - C endoteliales, plaq, macrofagos lib FG y citoquinas - CML migra, prolifera y cambia fenotipo a célula secretora de matriz EC. Tb hay migracion y diferenciacion de fibroblastos - Formación de placas estables, > tejido fibroso. Angina crónica. - Placas inestables alto contenido lípidos, macrófagos prod accidentes de placa (ruptura, hmgia, trombo) con Angina Inestable, IAM y muerte súbita. Presentaciones: Asintomatico: largo tiempo. 20% la 1º presentacion es la muerte subita por accidente de placa. Existen IAM asintomaticos. Angina pectoris: malestar torácico opresivo difuso con signo de Levain (señalar con el puño). Localización antral, retroesternal, irradiado a mandíbula, brazo y antebrazo izq. Angina atípica: torax der, brazo der, cuello, interescapular y epigastrio. Factores presititantes y Signo de Isquemia en ECG. SE dividen en estables y inestables segun presentacion. Angina Variante de Prinzmetal: Angina de reposo 2º a espasmo coronario (SDST). Pac jóvenes 2º a arritmias SV. Coronariografía normal. Disfunción endotelial al ↑ CA y asociado a cigarro. Isquemia miocardica silente tipo II: es un tipo de angina que deriva de angina estables, inestables o Prizmetal y se caracteriza por tiempos asintomaticos y otros con Sx, pero siempre hay isquemia Forma miocardiopatica: Ic con alt contractilidad 2º a isquemia. Son estables. Síndrome X: coronariografia n, test de esfuerzo(+), y angina. Angina Silente: 5x más frec que las no silentes. ECG (+) y test de esfuerzo (+) pero asintomático. Resumen: Estables: angina cronica, isquemia silente, IC o muerte subita Inestables: angina inestable, IAM, infarto no Q, Prinzmetal Factores de Riesgo CV: Mayores: dislipidemia, hipercolesterolemia, tabaco > 7 cig/d, HTA, antecentes familiares (H<55 a y M <65 a), DM Menores: Hombre, obesidad y sedentarismo, HDL< 35mg/dl, ↑Lipoproteína (a), homocisteinemia↑. 1.-Angina Estable: Generalidades: Aparece habitual% en hombres entre 50-60 a (70-80%), y en la > de los casos por estenosis crítica de 2 o 3 vasos coronarios. Es uns isquemia miocárdica transitoria. Clínica: malestar anginoso ↑ en la mañana; dura de 1 a 5 min; alivia con el reposo; en relación con un factor desencadenante (frío, emociones, esfuerzo físico) Puede ser nocturno: IC, ↓ Fc y PA circadiano, pesadillas Diagnóstico: Se basa en la anamnesis. Ex físico: suele ser normal, salvo un R4. Deben buscarse factores agravantes o de riesgo (HTA, anemia, xantelasmas, hiper e hipotiroidismo), otras causas de angina (EA, MCPH, HTP). Descartar IC Laboratorio: No hay exám específicos, buscar factores agravantes o de riesgo (Anemia, DM, dislipidemias) - Rx Tórax: Sin valor específico, evalúa IC. Puede tener cardiomegalia leve - ECG: en reposo es normal o con mínimas alt. Puede tener IDST y T(-) simétricas 23
- Test de esfuerzo: Certifica el diagn - ECO: akinesia → IAM asitomáticos - Cintigrafía miocárdica: Talio-Sestamyby. - Coronariografía: insustituible en el diagn de la enf coronaria (anatomía coronaria). No ve función sino alt antómica Pronóstico: el grado de compromiso de la función miocárdica y: Test de esfuerzo: IDST temprano, hipotensión o aplanamiento de la Pa, IDST en dism (en ↑ mejor pronóstico), SDST, TV, no completar la 2º etapa del protocolo de Bruce, angina, arritmias. Nº de Vasos y mortalidad: 1 vaso → 4% / 2 vasos → 7-10% / 3 vasos → 10-12% / tronco común izq → 25-50% Complicaciones: IAM, Muerte súbita y la IC / 2-30% de morbimortalidad anual Tto: No es nec hosp: nitritos, bloq del Ca, BB (metaprolol o atenolol), aspirina. Observar los factores de riesgo y controlarlos. Revascularización: Efecto 2º de los fármacos (Bloq Ca → edema / BB → impotencia y frio) / no mejora al test de esfuerzo / por nec / Reestenosis 30-15% en < 6 m / Isquemia extensa en coronariografia Angiplastia o Bypass Ao coronaria (con art mamaria interna o bypass venoso) Qx: compromiso de 3 vasos, tronco, o mala función VI Angioplastia o Qx: ADA prox con angina no controlada y isquemia extensa Angioplastia: enf de 2 vasos sin compromiso de ADA. 2.- Síndromes Anginosos Agudos: ECG: ↑ST→ IAM ST normal: Enzimas:
normales → angina inestable (+) →IAM no Q
Enzimas: Mioglobina: precoz < 20hrs. = necrosis CK total: necrosis músc esquelético. Peak en 24 hrs CK MB: Enzimas miocárdicas. Peak en 24hrs, aum en 3h y dism 2-3d LDH 1-2: dura 10-14d. Peak en 24-48h. LDH1/LDH2 >1 sugiere IAM Troponina I: > especificidad, dura 7 d, aum en 8 hrs y con máximo en 1 d Angina Inestable: 25-30% presentan final% un IAM, 10-15% mueren a corto plazo. Clínica: malestar anginoso frente a esfuerzos mínimos o en reposo, más prolongado (10-15m), no desaparece con el reposo, de inicio reciente, rápidamente progresiva, y puede complicar la evolución de una AE. Clasificación:
Clasificación de Braunwald de la Angina Inestable. I Reciente comienzo, <2m, no reposo. II reposo, > 48hrs. III reposo, < 48 hrs.
A (2º) IA
B (1º) IB
C (Post IAM) IC
II A III A
II B III B
II C III C
Mayor gravedad: Cambios en ECG, clasificación B-C o III, sin respuesta a tto Fisiopatología de la ruptura de placa: • Inflamación: ↑ metaloproteinasas, ↑ lípidos, ↑ INF γ, aporoteinas, IL • Factores Mecánicos: HTA, Fc, ↑contracción miocárdica, vasoespasmo • Formación de trombos Diagnóstico: Cuadro clínico / ECG: IDST con onda T negativa. Angina Inestable: Angina inestable, Angina Prizmetal, dolor anginoso post IAM, Infartos no Q. 24
Pronóstico: Semejante al IAM no Q, el peak de mortalidad se da al mes, luego ↓ semejante a la angina inestable. Tto: Hospitalización y ECG - Aspirina, heparina, nitritos. - Si reaparece el dolor: Antagonistas receptor plaquetario IIb/IIIa y Beta bloqueo + Antagonistas de Ca (dialtacem). - De no lograse estabilidad clínica o en pac de alto riesgo (isquemia recurrente, depresión VI, comp ECG difuso, IAM previo) plantear revascularización y cirugía. Si se logra estabilidad, observación en el hospital (+ test de esfuerzo, talio, coronariografía pre-alta, para evaluar la revascularización) Angina de Prinzmetal o vasoespástica: Episodios de dolor en reposo, SDST transitorio, arritmias ventr durante la crisis. La > en pac jóvenes, más en fumadores. Suelen no tener lesiones coronarias críticas y su tto es con bloq del Ca o nitritos. No se usa BB. Infarto Agudo al Miocardio (IAM): Cuadro clínico que acompaña a la necrosis miocárdica. Afecta a hombres a >40 años y a mujeres >60 años. Muerte por falla IV o arritmias Patogenia: La > trombosis coronaria 2º a accidente de placa. Otros: embolia espasmo y disección. Habitual% la necrosis es transmural y < frec subendocárdico. DD: Dolores torácicos: Aneurisma disecante, Pericarditis, TEP, neumotórax, esofagitis. Sínd abdominales: Perforación víscera hueca, colelitiasis, pancreastitis Ag Cuadro clínico: dolor retroesternal intenso, opresivo, angustiante, irradiado a región interescapular, cuello, mandíbula, hombros y brazos; de varias horas de duración (más de 30m, varias horas). Examen físico General: Acompaña de sínd adrenérgico (diaforesis, piel fría y sudorosa, ↑Fc, ↑Pa, arritmia), reacción vagal (nauseas y vómitos), respuesta inflam (debilidad general, sensación febril), 10% de DM o HVI→ IAM silente Ex Cardiaco y Pulmonar: AcD: alt de NAV→ bradicardia ADA: ↓ función sistólica → Ruidos pulm húmedos y congestión pulmonar ↓ complace diastólico → R4 c/ o s/ R3, apex diskinético, CIV, ingurgitación yugular AC: disfunción del músc papilar→ soplos de insuficiencia mitral Frotes pericárdicos Laboratorio: Aum precoz, pero inespecíf de Mioglobina y VHS; leucocitosis. Más específ son CPK y CPK-MB con un peak a las 24 hrs. Troponina I balancea especificidad y duración. Se considera (+) cuando hay una elevación 2x sobre el límite superior, guardan relación con el tamaño del IAM. - ECG: SDST, Onda T(-) simétrica, Onda Q, ondaT picuda en→oclusión hiperAg - Ecocardio: evalua extensión de la zona afectada (akinéticas) y complicaciones. - RadioIsótopos: muestran zonas de hipoperfusión (talio, sestamibi) Diagnóstico: Clínica, ECG (SDST o BCRI), Enzimas. Evolución y pronóstico: 10-15% fallece en la faseAg, 5-10% fallece durante el 1ºaño de evol. Depende de la magnitud de la necrosis, isq residual, y daño estructural. Complicaciones: - Arritmias: Ventr Extrasistolías, TV, FV. / SV: FA, Flutter. / Bloq de rama y BAV (A. Coronaria der → NAV) - IC: Grado Características Mortalidad Killip I Sin IC 5% Killip II IC mod: congestión pulm basal, disnea, oliguria, galope 10% Killip III IC grave: EPA 40% Killip IV IC y shock Cardiogénico 90% - Isq Residual: oclusión subtotal o total con colaterales, coexistencia de lesiones críticas. 25
Dg : angina post IAM, cintigrafia Talio o mini test de esfuerzo post IAM - Shock Cardiogénico - Daños estructurales: IM (ruptura de m. Papilar), CIV (ruptura de pared libre,septum IV), aneurisma ventricular verdadero - Pericarditis. - Infarto de VD: Complicación de infarto pared inferior (10%), alto riesgo alta mortalidad. Diagn: hipotensión, ingurgitación yugular, sin congestión pulm, SDST > 1mm en RV4, Dilatacion VD en ECO2D. Tto: reponer volumen (2-3 L/h). Contraindicado: diuréticos, nitroglicerina, morfina, IECA. Mantener PCP = 18 mmHg y buen debito (dar dobutamina si lo necesita) - Complicaciones tardias: arritmias, IC, nuevas isquemias y IAM Ex: enzimas cardiacas, HMG, ELP con Mg, Perfil lipidico. ECG continuo Tratamiento: - General: hospitalización, reposo, O2 2-4 L/min canula nasal, ayuno, morfina 2-4mg c/5-10min hasta dism el dolor, hidratación. • Aspirina (500 mg vo) • Nitroglicerina (subling 4mg luego ev 10µg/min) • IECA el 2º día post IAM (captopril 6,25-12,5 mg c/8h o enalapril 2,5-5 mg c/12h) • BB (Propanolol 5g c/12h) B1 Bloq mejor tolerado metoprolol. BB evitar en hipotensos, crepitos pulm, <60 lpm, Bloq AV, enf pulm o vasc perif • heparina 5.000U ev en bolo e infusion 15-18U/kg/h con TTPA 1 ½-2x el basal (50-75seg) • No usar dihidropiridinas (Nifedipino) sin b bloqueo ( ↓PA y ↑ Fc) Reperfusion: indicada en consulta antes de 12h de angina >30min con SDST >1mm en 2 derivaciones contiguas o mas / IDST >2mm en derivaciones anteriores con angina prolongada y BRI reciente (IAM posterior). Trombolísis: Debe hacerse en menos de 30min. Resulatado: disuelve el coagulo en 60% y normaliza el flujo coronario en 30-60% en 90min. Estreptokinasa 1.500.000 en 250 ml de SF en 45 min (tb Urokinasa y tPA). Signos de reperfusión: ECG caída de ST >50%, dism del dolor en un 50% en 90min, inversión T antes de 24 hrs, peak precoz enzimas < 12 hrs. Trombolíticos NO SE USAN en IAM NO Q Angioplastía primaria: 70% con stent→reestenosis 15-30% 6 meses. Debe hacerse en menos de 6 min. Restablece el flujo en 90%. Se da aspirina 325mg, heparina dosis altas para elev 2-2 ½ TTPA, balon de contrapulsacion Ao, stends • IAM anterior extenso • IC Killip III o IV • Contraindicación de fibrinolíticos • Fracaso trombolísis dp 48h: dolor persistente, IAM extenso, plazo < 12hrs • Reinfarto o deterioro HDN post-trombolísis (de rescate) - IC: prevenir con IECA / medidas convencionales / falla VI: dobutamina, dopamina y cateter de Swans Ganz - Arritmias: Extrasistoles Ventriculares: lidocaina o BB / TV complejas: lidocaina, amiodarona, SMTP / FV: CVE, ev ↓ K+, ↓ Mg+, isq residual / FA: celanid, BB, amiodarona o CVE / bradicardia: atropina - Pericarditis: 15-20% de los IAM grandes trasnmurales. No todos los derrames pericardicos post IAM son pericarditis. Aspirina 650mg c/6h. No usar corticoides - Sind Dressler: autoinmune. Pericarditis, pleuritis, fiebre, leucocitosis, aum VHS, aum Ac antimiocardicos. Sx 2-10sem postIAM. Aspirina 650mgc/8h. Grave PNS 1mg/kg/d Qx Revascularización: mamaria int. 95% permeable a 10á / Puente venoso (safena) 30% ocluido a 1á y 60% a 10á. Fracaso de la Angioplastia, shock Criterios Revascularización coronaria: 1.- Enf de tronco, 3 vasos, y mala F(x) ventricular 2.- PTCA o Qx ante comp de ADA proximal con angina no controlada o isquemia 26
3.- PTCA para enf de 1 ó 2 vasos sin comp ADA proximal con angina de difícil manejo o área de isquemia imp Consecuencias IAM: 40min → necrosis subendocárdica / 3 hrs → ½ del miocardio / 96 h → toda la pared Remodelación zona afectada: cicatrización tejido / Hipertrofia / Aneurisma ventricular verdadero (cuando art queda ocluida) Cambios bioquímicos y F(x): akinesia / Hibernación: hipokinesia por dism del flujo y nec reperfusión (reversible con cateterismo o Qx) / Stunning miocárdico: enlentecimiento de la recuperación del mov sem-mes (reversible) / Remodelación (zona necrótica, irreversible) Predictores de mortalidad: Edad, PAS, Killip, Fc, IAM previo, lugar Trombosis Venosa Profunda: Definición: formación de trombos en las venas profundas de las EEII Causas: Triada de Virchow - Daño de la pared vascular: trauma, cirugía de cadera. - Estasis: Reposo, Insuficiencia Cardiaca. Insuficiencia Renal - Hipercoagulabilidad: Congénita, Adquirida. Epidemiología: - Riesgo Bajo: TEP fatal <0,1%. Qx mayor en 60años. - Riesgo Mediano: TEP fatal >0,1% <1%. Qx mayor en > 40 a, estrogenoterapia. - Riesgo Alto: TEP fatal >1%. Historia de TVP, fractura cadera, Cáncer, Síndrome de hipercoagulabilidad, IC. Clínica: - 50% asintomáticos. -Sx: dolor, edema, cambio de coloración (violáceo), aumento de la circulación venosa, Signo de Homans, cianosis plantar, muy raro si hay fiebre alta o eritema. Se confunde frecuentemente con erisipelas, hematoma, desgarro muscular, flebitis. Se debe descartar hipercoagulabilidad y neoplasias. Diagnóstico de Laboratorio: - Flebografía: gold standard / caro / invasivo / con contraste /doloroso - Ecografía dúplex color*: no invasivo, buena correlación con flebografía, más usado hoy. - TAC de abdomen y Pelvis (si hay edema masivo de pierna). Útil para vena cava e ilíaca, evalúa neoplasia / caro Diagnostico: Clínica, HMG, orina, PBQ, Rx tórax, TAC Abd y pelvis, Ag prostático específico, Mamografía. Estudio de hipercoagulabilidad: (7% de las TVP) sin antec o FR obvios: Antitrombina III / Prot C / Resist a prot C activada / Homocisteína / Prot S / Anticardiolipinas / Anticoagulantes lúpicos. El tto se realiza antes de que lleguen los resultados Profilaxis: Dextran / TACO / compresión intermitente de la rodilla / vendas o medias elásticas/ Minidosis de Heparina o HBPM Minidosis de Heparina: 5000U subcutáneo cada 12 hrs / 1era dosis 2hrs antes de cirugía y otra 10 hrs después / Se suspende cuando empiece a caminar / No requiere control de coagulación. Heparina de bajo peso molecular: Una jeringuilla cada 24 hrs / 2hrs antes de cirugía / Se suspende cuando empieza a deambular / no necesita control Tratamiento: Reposo en cama en trendelemburg (deshinche la pierna) / Analgesia (AINES) / Ranitidina / TTPK, TP, plaquetas, Hipercoagulabilidad ?? / Anticoagulación. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Clínica: disnea, broncoespasmo, taquicardia, taquipnea, dolor pleural, cianosis, hemoptisis, síncope, hipotensión, shock, palpitaciones Diagnóstico: - Clínica / Rx Tórax ↑AP y hilios (neumotórax, congestión pulmonar, neumonía) / Gases arteriales ↑PAaO2 / ECG (descartar IAM) - Angiografía es el gold standard (invasiva, cara) 27
- Cintigrama V/Q, Angio TAC, ECO dúplex, ECO cardio Dx. TEP: clínica + imágenes / clínica + Rx tórax normal + ECO dúplex TEP masivo (diagnóstico no es morfológico) - Compromiso hemodinámico: Shock - Compromiso respiratorio: Insuficiencia respiratoria - Sobrecarga de cavidad derecha (ECO + GSA + ECG(Q3S1T3)) Tratamiento: - Del Episodio: Anticoagulación efectiva, trombolísis. Qx - Prevención: Anticoagulación efectiva, interrupción de vena cava inferior. Esquema Acortado: 5 días heparina a dosis útiles, ACO desde primer día. Heparina: 5000U iv bolo inicial / Infusión continua 800-1000 U por hora / TTPK cada 12 hrs (2-3 veces el basal) / Modificar infusión en 100-200 cada vez / Sangramiento tratable con protamina. Heparina de bajo peso molecular: Dosis máxima cada 12 hrs por 10 días / Resultados similares a heparina. Ambulatorio para TVP. Anticoagulantes orales(ACO): Dosis de carga por 2 días (1-3 comprimidos); intentar esquemas de 2-3 días con control posterior. Evitar TP diario (crea confusión) / Inicia siempre asociado a heparina (mujeres gordas) / PT 2030% (INR 2,5-3) / Sangramiento: Plasma fresco y Vitamina K. Duración tto anticoagulante: TVP bajo rodilla: 3 meses TVP sobre rodilla y Embolia Pulmonar: 6 meses S. hipercoagulabilidad y trombosis recurrente: Permanente Interrupción vena cava inferior: Fracaso de la anticoagulación / Contraindicados TACO/ Embolía crónica con HTP/ Trombo flotante VCI o iliaca / Lesión neurológica: paraplejía Hipertensión pulmonar: Definición: PAPs > 30mmHg. Normal es(20/8) / PAPm> 20mmHg / RVP > 2 unidades Wood (160 dinas seg cm-5) (D Pº/GC) ↑RVP tiende a en adultos mayores (x ↑ rigidez miocárdica) y↑ susceptibilidad de IC Mecanismos de control de Presión lecho pulmonar: Vasodilatan: R-B2, PGE, PGI2 Vasocontraen: acidosis, hipoxia, Ca++, BB Clínica: Síntomas: HTP >40mmHg: disnea, fatigabilidad, síncope (x GC fijo) Examen físico: pulso pequeño, VD y AP palpables (por HVD y dilatación de AP), 2R intenso y único x adelantamiento del 2ºRPulm, Ins.Tricuspidea y Ins. Pulmonar, onda a prominente en pulso venoso. Diagnóstico de Laboratorio: - Rx tórax: prominencia de AP, dilatación de ramas de AP, circulación pulmonar periférica está disminuida. - ECG: onda P picuda, HVD, eje a derecha. - Ecocardiograma: descarta patología mitral y cortocircuito I-D, y permite ver HVD, dilatación de AP, medición indirecta de PAPs (insuf tricuspidea) Tipos de HTP: Tipos de HTP Flujo Pulm PVC RV P Pasiva N PAPs<40 E mitral, IC izq No↓ ↑ Reactiva ↓ ↑ ↑ 2º↑Presión Cr, E mitral Cr Hiperkinética N o Leve ↓ Cortoc I-D ↑ ↑ 28
Obstructiva N TEP y HTP1º ↓ ↑ HTP primaria Etiología: imprecisa, pero factores riesgo: mujeres, obesidad, uso de anorexígenos, HTPortal, HIV, HTA / 36 ± 15á Patogenia: disfunción endotelial con predominio de los vasocontrictores, susceptibilidad individual. Anatomía patológica: proliferación de la íntima y de la media, engrosamiento de la media, trombosis, necrosis de miocitos Sobrevida: CF III-IV:5 a 40% y CFIV 3 a 0% Síndrome de Eisenmenger: HTP a nivel sistémico secundaria a cortocircuito I- D. CIV > ductus > CIA. Contraindicación cirugía y pronóstico incierto. Hipocratismo digital evidente y cianosis Tratamiento: - Pasiva: Tratar la EM o la ICI. - Hiperkinética: corrección del defecto siempre que no haya aumento de la RVP(<15 U Wood) si es mayor solo ↓sintomas: Qx - Obstructiva: TEP: anticoagulación y interrupción de VCI. - HTP primaria: anticoagulantes y PG (carísima) Dx diferencial: TVP repetitivo que produce HTP Corazón pulmonar: Definición: ICD secundaria a patología pulmonar Etiologías: Enfermedades de la caja torácica (Xifoescoliosis, miocardiopatía, apnea del sueño), del parénquima (fibrosis, LCFA), infiltrativas (esclerodermia, sarcoidosis, neumoconiosis, radiación), de la vasculatura (HTP, TEP). Clínica: - Patología pulmonar: tosedores y expectoradores crónicos, disnea crónica, xifoescoliosis. - Insuficiencia respiratoria descompensada: cianosis central, retención CO2 somnolencia, desorientación - ICD Evolución: - Aguda: TEP masivo / PAP sist> 40-50 mmHg - Crónica: HTP secundaria a patología pulmonar, bronquial o de la caja torácica. Tratamiento: - Tratar la I Respiratoria (tratamiento activo y profiláctico de las infecciones) y la hipoxemia(O2) - De la ICD (diuréticos, Digitálicos si tiene FA)
29
Electrocardiología Práctica Eje Eléctrico: Normales: QRS = -30º y +90º / P = +30º y +70º / T = +5º y +75º Valores Normales - Onda P: < 0,1 seg (2½ cuadrados chicos) - PR: onda P + PR → 0,12-0,2 seg (3 –5 cuadrados chicos) Es reflejo de la conducción auricular (entre NSA y NAV)→ si se alarga → trastorno de conducción - QRS: Depolarización de ambos ventrículos → 1º septum → 2º Pared libre de los 2 ventrículos → 3º bases de los ventrículos Duración Normal: 0,06-0,09 seg Trastorno de conducción ventricular: > 0,09 seg Altura Normal: < 27 mm (mV) - ST: fase 2 del Potencial de acción ventricular → isoeléctrico → ó ↓ → anormalidad - T: polaridad ∼ a QRS - U: ¿? etiología - QT: QRS + T / su largo varía según la frecuencia / QT corregido: QT obs Normal: a 60x’→ 0,44 seg √ R-R Torsades de Pointes: 0,52- 0,55 seg Leyes ECG: DII = DI + DIII aVR + aVL + aVF = 0 Papel ECG: 1cm = 0,2seg / 1mm =0,04 seg / 5 cm =1 seg Hipertrofias: HAI P ancha > 0,1 seg (2½ cuadrados chicos) P bimodal en DII, DIII, y aVF P bifásica en V1 con predominio negativo Es poco específico porque se ven ∼ alteraciones en trastornos de conducción interauricular
HAD P alta y picuda P > 0,25 mV
Si P es contraria a como debería ser→ Foco auricular izquierdo / situs inversus
HVI R altas en derivaciones Izq S profundas en derivaciones Der. ST y T se oponen a QRS → ∴ puede ser SDST ó IDST (severas) Eje eléctrico desviado a la Izq
HVD Debe ser franca para ser detectada (vector de cagón) R altas en derivaciones Der S profundas en derivaciones Izq ST y T se oponen a QRS → ∴ puede ser SDS (severas) Eje eléctrico desviado a la Der ≥ +90º RV1 > SV1 SV5ó6 > RV5ó6
S > 24 mm en V1 / R >13 mm en D1 R > 25 mm en V5-6 / R>11mm en aVL Sokdow: SV1 + RV5ó6 > 35mm / 40 mm en < 40á Miocardiopatía Hipertrófica: R alta en V1 / Q profunda en V5-6 Bloqueos
30
Bloqueos de Rama BRD BRI BIRD: QRS entre 0,09-0,12 seg Siempre son completos → Siempre > 0,12 seg BCRD: QRS >0,12 seg ST y T se oponen a deflecciones más S ancha en DI importantes de QRS rSR’(con deflección positiva nueva)→ V1 (si no existe → atípico / puede coexistir con qRS (con deflección negativa nueva)→ V5-6 (S IAM) ancho) QRS sin “q” septales en DI, aVL, V5-6 ST y T se oponen a porciones anormales de QRS Si existe bloqueo se invalidan los criterios de hipertrofia Hemibloqueos HBRIA Eje eléctrico muy a la Izq (-45º o más) Derivaciones que miran el + hacia abajo DII, DIII, aVF→ rS Onda Q no se ve en V5-6 Onda S se ve hasta V6 Pueden coexistir con BRD
HBRIP Eje eléctrico muy a la Der (+110º o más) Menos frecuentes que los Anteriores Precordiales Normales No es muy específico ya que es ∼ HVD, si existe, se invalida el hemibloqueo
Bloqueo de rama alternante BRD ↔ BRI: se ubican en la ramas, no en el NAV / si sólo se ven ondas P→ simultáneos Bloqueos AV - Mientras más inferiores son → < automatismo de escape → más lentos e inestables → Peor pronóstico Clasificación según magnitud: 1º grado: PR > 0,20 seg 2º grado: - alargamiento progresivo de PR hasta q una P no es seguida de un QRS → Wenkebach (Nodal) - PR fijo y de repente una P no es seguida por un QRS → Mobitz II (Infrahisiano) - los BAV 2x1 son siempre de 2º grado / no se ve progresión de PR 3º grado: - P disociados de QRS - QRS angosto + frecuencia de escape ± 40-60 x’ → Nodal - QRS ancho + frecuencia de escape < 40 x’ → Infrahisiano BAV 2x1, 3x1, 4x1.....: Si QRS es ancho→ Infrahisiano (Mobitz II) Si QRS es angosto → Nodal (Wenkebach) IAM Si se pudieran pones electrodos en el corazón: - Zona de necrosis: onda Q patológica → zona inactiva → ventana hacia la cavidad → act eléctrica de cavidad → durante inicio contracción vectores se alejan de la cavidad → negativo - Zona de lesión o injuria: SDST→ por flujos de corrientes entre zonas normales e injuriadas - Zona de isquemia: T negativa → zonas con potenciales de acción mas largos que lo normal → repolarización durante cambios de potencial entre el segmento isquémico y el normal → flujo invertido ∴ en la superficie lo que se detecta son combinaciones de todas ellas IAM Q: - 1º fase: Predominio SDST (OJO: en IAM son cóncavos hacia ) → IAM en evolución / arteria obstruida / infarto no complicado (sin necrosis) 31
- 2º fase: Onda Q se hace más profunda SDST vuelve a la isoeléctrica T se hace negativa (OJO: T negativas en IAM son simétricas) - 3º fase: Q más profundas ST en su nivel T más profundas Angioplastías y trombolíticos: aceleran la evolución del IAM / desaparece la injuria → ↓ el SDST Q es normal en: - Derivaciones izq → < 0,04 seg y pequeñas (< 25% de R) - aVR: todos los vectores se alejan de ella, ∴ posee Q profunda y ancha → no se mira en el IAM Q patológicas: Si son: > 25% de R / > 0,04 seg → 3 derivaciones o t invertida → Dx seguro Localización IAM Anterior Anteroseptal Pared inferior Anterolateral Lateral Extenso de pared anterior (ADA) Apical Pared inferior Posterior
Q en Derivaciones V1, V2, V3, V4 V1-3 (ó mala progresión R en V1 y V2) DII, DIII, aVF DI, aVL, V5, V6, DI, aVL V1 - V6 V3, V4, V5 DII, DIII, aVL R alta en V1-2 (puede ∃ T altas)
Casos aparte: - IAM de pared inf: con IDST en V3 y V4 → son más graves por lesión de ADA - Si solo hay Q anchas y profundas en DIII → embarazadas y obesos con el eje corrido - Q ancha en DIII y aVF → sospecha de IAM de pared inf, siendo seguro si se le suma Q en DII - BCRI: dificulta o imposibilita el dx de IAM ya que se invierten los vectores / solo se puede sospechar si ∃ BCRI + alteraciones de ST y T no propios - Solo se puede afirmar IAM con BCRI si es septal: R generosa en V1, V2 y Q generosa en V5, V6 - BCRD no es problema para el Dx de IAM ya que el vector septal esta normal - IAM septal + BCRD: QS tardío - HVI severa: T invertida en V5 y V6 → pero no simétrica , sino que con rama descendente más larga - Pericarditis: SDST cóncavo hacia y en muchas derivaciones - Hipertrofia septal: RS en V1-V2 y QR en V5-V6 - SDST permanente en IAM antiguo + latido paradojal y disnea → aneurisma ventricular Isquemia Endocárdica ∆ en ST: - SDST → IAM y Prinze-Metal - IDST → angina y test de esfuerzo + obstrucción de circunfleja → puede dar IAM no Q (ya que en los IAM de pared post no se registran las Q) Arritmias - Taquicardias con QRS angosto → TSV - Taquicardias con QRS Ancho: WPW (con haz anómalo antidrómico) WPW con FA TSV con aberrancia (con BCRD) 32
TV BR Taquicardias auriculares Se mantienen a pesar de BAV ( ya que éste no forma parte de élla) QRS angosto con T picuda por sumación de P Ritmo ventricular irregular →TA + BAV Se puede distinguir de la Taq sinusal por el eje de las ondas P Supraventriculares QRS angosto / Perfectamente regulares a altas frecuencias → TPSV (por haz anómalo ó por reentrada nodal) WPW PR corto / onda ∆ en ritmo sinusal → preexitación / QRS ancho (salvo en WPW oculto) Bloqueo de rama enlentecedor: haz anómalo en lado derecho → TPSV → aparece BCRD → ↓ la frec por el alargamiento del QRS Flutter: - Frecuencia perfectamente regular (300 x’ gralmente), sino, aunque sea con forma de serrucho → FA - BAV de alto grado → clásico → serrucho en DII, DIII, aVF - 2x1→ atípico → sin serruchos ya que son tapados por los QRS Formas raras TSV con aberrancia Taquicardia con RSR’ ya que existe un BCRD al pillar la depolarización a la rama derecha refractaria FA: Completamente irregular / con distintas ondas de base Más un BAV y un foco de descarga ventricular → ritmo regular (intoxicación digitálica) Si es muy rápida es difícil de ver su irregularidad FA con WPW: QRS ancho e irregular Digital en niveles tóxicos → estimula el automatismo nodal Extrasístoles supraventriculares E. auriculares Se ven P extrasistólicas Si es muy precoz se puede ver sumada a la T del complejo anterior ( la cual va a ser ≠ a la s restantes) → si una de éstas es seguida por una pausa sin QRS ni T → es un E. auricular bloqueado y no una enf del NAV Extrasístole auriculares bajo el NAV P invertida por conducción retrograda de la aurícula P se puede ver antes, durante o después del QRS dependiendo de la velocidad de conducción Si P invertida y QRS son simultáneos, QRS no cambia ya que P es muy débil (solo cambia a las T) Extrasístoles Ventriculares QRS ancho sin onda P Si es muy tardío se puede ver una P sinusal seguida tras un cortísimo PR por un QRS ancho Dan pausa compensadora (a diferencia de los auriculares que resetean el NSA) Siempre tienen T invertida (en relación al QRS) Extrasístoles interpolados: Extrasístole ventricular entre 2 ciclos sinisales sin hacer pausa alguna (muy propio de los ventriculares) 33
EV tardíos: tienen PR corto Extrasístoles se pueden dar en pares (E. en pares) o en tripletas (taquicardias ventriculares) Bigeminismo: se ve secuencia de (sinusal + extrasístole)x3 (a lo menos) → Intox por digital Trigeminismo: se ve secuencia de (sinusal + extrasístole + extrasístole)x3 (a lo menos) Taquicardias Ventriculares Ondas P no siempre van seguidas de un QRS (ya que son más lentas) Con conducción retrógrada 2x1 (cada 2 QRS existe una P) Criterios Dx clásicos y específicos - Disociación AV (E:100% / S: 25%) Es solo un 25% sensible ya que: Un 50% de las TV tienen conducción retrógrada del potencial ventricular (VA) → P se ve después del QRS Un 25% tiene conducción Va pero con P invisible - Captura y fusión (E: 100% / S: 5%): Captura: A pesar del la disociación AV repentinamente uno de los potenciales pasa por el NAV dando un QRS angosto Fusión: Depolarización simultánea de aurículas y ventrículos que da una onda intermedia (QRS ni muy ancho ni angosto) Criterios no específicos: Desviación a la izq del eje eléctrico QRS > 0,14 seg (inútil en: WPW anterógrado, BR previo, uso de AA tipo I) Criterios Morfológicos (fijándose en V1 y V6) sugerentes de TV - Pattern de BRD: V1: Complejos monofásicos (R) y bifásicos (qR, QR, RS) V6: Complejos rS, QS, qR / R/S < 1 - Pattern de BRI: V1: R < 30 mseg / melladura de onda S / intervalo de R-S>70 mseg / RT>RS V6: qR, QS, QRS Complejo trifásico V1 (rSr’) y V6 (qRs) → Sugieren TSV con aberrancia Criterios del Español: 1º Ausencia de complejos RS en Precordiales (respuesta: SI→TV / NO → pase a 2º) 2º RS > 100mseg en 1 precordial (respuesta: SI → TV / NO → pase a 3º) 3º Disociación AV (respuesta: SI → TV / NO → pase a 4º) 4º Complejos atípicos para BR simultáneos en V1 y V6 (respuesta: SI → TV / NO → TSV con aberrancia) Torsades de Pointes: TV polimorfa en el contexto de un síndrome de QT largo: - Adquirido (con bradicardia): Quinidina, hipoK, diuréticos, tricíclicos, cisaprida, etc - Congénito QT largo precede las TV polimorfas → QT > 0,55 seg (riesgo potencial) Puede darse en BAV completos (tto marcapasos) Muchas de las Stoke-Adams en BAV completos son por T de P
34
Fibrilación Ventricular Isquemia → ↓ umbral de FV + extrasístoles que caen en fase 3 (donde el ventrículo puede fibrilar) → FV No se ven QRS Otros Alteración HipoK+ HiperK+ Hipocalcemia Hipercalcemia Digitálicos Repolarización temprana ECG pediátricos Dextrocardia
Cambios ECG Presencia de onda U / T aplanada (todas las derivaciones) T picudas en tienda de campaña (todas las derivaciones) Prolongación ST Acortamiento ST IDST con T aplanada o invertida DI, V5-6 / Onda U SDST en V4-6 Eje a der / T invertida en V1-3 / Taquicardia sinusal P, QRS y T invertidas en DI P, QRS y T positivas en aVR Progresión invertida de R en precordiales (V1>V6)
35
Insuficiencia Cardiaca Def. Europea: Aparición de síntomas característicos asociados a disfunción ventricular. Una vez manifestada clínicamente ® 30-50% de sobrevida a 3 años. Etiología: Cardiopatía Coronaria, HTA, Valvulopatías, Miocardiopatías, congénitas, alt sistema éxito conductor, misceláneas (enf. Mesenquima, lupus, SIDA, infecciones). Fisiopatología: Estado fisiopatológico y clínico en el cual una anormalidad cardiaca es responsable de que el corazón no pueda responder normalmente a los requerimientos de irrigación periférica o de que funcione a presiones de llenado elevadas. Mecanismos de Adaptación: Ley de Starling, Hipertrofia ventricular, Ajustes Neurohumorales (SNadrenérgico, SRAA, ADH) Síndrome de IC: Deriva de los siguientes trastornos fisiopatológicos - Aumento de las presiones venocapilares pulmonares y sistémicas - Limitación y redistribución del gasto cardiaco - Hiperactividad simpática Hiperactividad del SRAA - Aumento de la volemia y del Na total. Síntomas: Disnea (en IC: HT aurícula izquierda ® líquido intersticioà rigidez pulmonarà trabajo respiratorio / tb $ compromiso de la musculatura respiratoria accesoria por ¯ del flujo muscular) síntoma más característico Capacidad Funcional I
Hay patología cardiaca, pero esfuerzos físicos producen Disnea fisiológica, sin limitación funcional.
Capacidad Funcional II
Disnea con esfuerzos moderados, limitación funcional leve moderada.
Capacidad Funcional III
Disnea con esfuerzos menores, limitación funcional importante.
Capacidad Funcional IV
Disnea de reposo o esfuerzos mínimos, limitación funcional máxima.
Ortopnea (HTCP por > volumen sanguíneo, mecánica ventilatoria < eficiencia en decúbito dorsal) Aparece precozmente al acostarse
36
Disnea Paroxística Nocturna (menor actividad del centro respiratorio durante sueño, HTCP por volumen y reabsorción de edemas, ¯ tono simpático) Tos, Broncoespasmo (asma cardiaca) por edema pulmonar Edema pulmonar Agudo (HTCP, extravasación de sangre a los alvéolos y luego a los bronquios, hemoptisis) Edema Periférico ( vespertino, ¯ o nulo de noche, pretibial en sujetos ambulatorios, región sacra en pacientes en cama. Nicturia Fatigabilidad ( ¯ perfusión muscular / atrofia musc. por reposo / muy inespecífico) Palpitaciones Anorexia y síntomas digestivos: malestar gástrico, distensión abd, saciedad precoz, dolor epigástrico e hipocondrio ® congestión hepática Síntomas neurológicos: Insomnio/ irritabilidad/ déficit atencional / Cheyne-Stokes (si es grave) Examen Físico General: Posición ortopneica / caquexia cardiaca / piel fría, húmeda diaforesis (x vasoconstricción) / mal llene capilar, cianosis periférica (x ¯ del GC) / pulso alternante y débil, taquicardia / respiración de Cheyne Stokes / PA normal o baja. Examen Físico Segmentario: Cuello: ingurgitación yugular / Corazón: Palpación: Cardiomegalia, Auscultación: galope (3 o 4 ruido), soplos de insuficiencia por dilatación del anillo / del 2ºR pulmonar, soplos dependiendo de la patología / Pulmones: Congestivos por HT aurícula derecha, derrames basales, sibilancias, ruidos alveolares y bronquiales / Abdomen: hepatomegalia, reflujo HepatoYugular; Edema EEII. Diagnóstico: Se basa en dos elementos principales - Diagnóstico de una Cardiopatía: Anamnesis / Examen físico / ECG / Rx tórax / EcoC / Estudio Hemodinámico o Sondeo cardiaco. - Síntomas y signos secundarios a la cardiopatía. a) Pacientes con Disnea: distintas patologías bronco-pulmonares agudas: , broncoespasmo, neumopatías agudas, neumotórax, fracturas costales, etc, que evolucionan con aumento del trabajo respiratorio. Fatigabilidad: Depresión, síndrome anémico, miopatías, endocrinopatías, etc .. b) Pacientes con estados congestivos Mixedema, Síndrome nefrótico, Insuficiencia renal crónica, etc.. c) Pacientes con estados hiperdinámicos: hipertiroidismo, anemia, estados febriles, ansiedad, etc . Clasificación de la Insuficiencia Cardiaca - IC derecha o izquierda, global - Compensada o descompensada: alteración del GC, o PCP que pueden dar síntomas en condiciones basales incluso reposo. - Aguda o Crónica: dependiendo tiempo de evolución y velocidad de progresión. 37
- Congestiva: Presencia de signos congestivos pulmonares o viscerales. Insuficiencia Cardiaca Aguda Factor de mayor importancia en la evolución clínica de la de la f(x) miocárdica, de la ICC Fracción de Eyección Evolución de la Insuficiencia Cardíaca. La evolución de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca puede ser muy variada, dependiendo del tipo, severidad y velocidad de instalación de las alteraciones que la produjeron, de la características de los mecanismos de compensación, de la calidad y adherencia al tratamiento, de la eventual corrección del daño cardíaco estructural y de la intercurrencia de factores agravantes. La mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva sintomática es de aproximadamente un 20% a un año y de un 50% a cuatro años. causas de muerte más frecuentes la descompensación de la insuficiencia cardíaca y la muerte súbita. En relación con otros factores agravantes, los más frecuentes son: Arritmias sostenidas, en particular la fibrilación auricular; Infecciones respiratorias; Deterioro de la contractilidad miocárdica por intercurrencia de fenómenos isquémicos (coronarios) o inflamatorios (fiebre reumática); Estados hiperdinámicos, con aumento de las demandas periféricas sobre el trabajo cardíaco, como estados febriles, anemia, embarazo, hipertiroidismo, etc. Hipertensión arterial; Tromboembolismo pulmonar. Transplante cardiaco: indicación de trasplante: Marcada disminución de la capacidad aeróbica (Vo2 < 15 mL/Kg/min) / Grave compromiso de la contractilidad o Isquemia miocárdica severa no revascularizable / Arritmias refractarias severas recurrentes, asociadas a daño miocárdico irreversible / Descompensaciones frecuentes, que requieren hospitalización, a pesar de tratamiento bien llevado / Edad no mayor de 65 años. Contraindicaciones más importantes son: Patologías graves concomitantes (insuficiencia renal, hepática, AVE antiguos, Diabetes Mellitus complicada, enfermedad pulmonar grave, etc.) / Hipertensión pulmonar refractaria / Mala adherencia al tratamiento / Tromboembolismo pulmonar reciente / Uso habitual de drogas o de alcohol. Problemas más importantes: Rechazo / Infecciones y otros derivados de los fármacos inmunosupresores / A pesar de lo anterior, la sobrevida actual del trasplante cardíaco es de un 80% al primer año y de 70% a los 5 años, evolución que se compara muy favorablemente con la sobrevida de los pacientes en quienes se indica un trasplante. Edema Pulmonar agudo Etiologías: crisis de HTA con leve / disfunción diastólica / Arritmia (FA) / Isquemia o IAM / Insuficiencia valvular aguda (prótesis rota, válvula mixedematosa, EI) / brusca descompensación de ICC Fisiopatología: Sobrecarga y deterioro de la función en forma súbita, no hay tiempo para la hipertrofia, predomina compensación neuro humoral. Clínica: Paciente previamente sano, asintomático, de repente presenta disnea. Al examen físico está sudoroso, frío (vasocontraído), usando mucho la musculatura accesoria, expectoración hemoptoica, respiración ruidosa Tratamiento: - Identificar la causa y corregirla 38
- Medidas Inespecíficas: Posición del paciente: sentado con pies colgando / Sedación(morfina dosis baja para la angustia) / Oxigenoterapia(máscara) / Nitritos (1º VD venosos; 2º VD arteriales) / Diuréticos (furosemida) - Medidas especiales: Inótropos parenterales / Ventilación mecánica (Anestesia e intubación) / Balón Intra aórtico. EPA cardiogénico refractario: Mal VI, defecto valvular agudo, isquemia no controlada, EPA no cardiogénico. Shock Cardiogénico Definición: Colapso circulatorio que resulta de un brusco deterioro en la función cardiaca. Etiología: IAM, Arritmias, Insuficiencia valvular ag, ICC, Miocarditis, depresión ventricular postoperatoria. Fisiopatología: Disminución GC / PCP > 18mmHg / PAS<80mmHg / Acidosis metabólica. Clínica: Compromiso de conciencia / Diuresis < 20 ml/hr / Extremidades frías y cianóticas / disnea (frecuentemente, no siempre) / livideces. Tratamiento: Reconocimiento de la condición - Estabilización 1º Ritmo cardiaco / 2º PA y O2 / 3º GC / 4º Presión de llene VI. Bases Para el Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca (Mejorar la calidad de vida y prolongar la vida) específicamente Disminuir la sobrecarga del corazón y la progresión del remodelamiento: - Reposo y el uso de O2à ¯ trabajo respiratorio y Resistencia. - Vasodilatadores venosos y arteriales Disminuir el estado congestivo pulmonar o sistémico: - Uso de diuréticos y limitando la ingesta de Na + medidas especiales. Contrarrestar las alteraciones neuro-humorales: IECA, Espironolactona, Bbloqueadores(hiperactividad simpática y down regulation). - Mejorar la función miocárdica: Dobutamina, dopamina(en condiciones agudas), digitálicos(crónicas). Tratar los factores agravantes o desencadenantes. Vasodilatadores Medicamento
Efecto
Dosis Inicial
Dosis Mantención
39
Captopril
Inhibidor ECA
6,25 mg c/12 hrs.
12,5-25mgc/8 hrs.
Enalapril
Inhibidor ECA
2,5 mg c/12 hrs.
5 -10 mg c/12 hrs.
Lisinopril
Inhibidor ECA
2,5 mg c/24 hrs.
5 -10 mg c/24 hrs.
Hidralazina
Vd arterial directo
12,5 mg c/8 hrs.
25 -50 mg c/8 hrs.
Isosorbide (oral)
Nitrito,VD venoso
5 mg. C/8 hrs.
10 mg c/8 hrs.
Betabloqueadores Carvedilol
Antagonista B1-B2 – A1
3,25-6,5mg/c12 hrs
6,25 - 12,5 mg c/12 hrs
Diuréticos Hidroclorotiazida
Túbulo distal
25-50 mg c/24 hrs
Metolazona
Túbulo distal
1,25-2,5mg c/24 hrs
Triamtirene (#)
Tubo colector
100-200 mg c/24 hrs
Amiloride (#)
Tubo colector
5 - 10 mg. c/24 hrs.
Espironolactona
Antagonista de Aldosterona
25 - 50 mgc/8 hrs.
Furosemide
Diurético de asa
10-20mg e.v.
20 - 80 mg c/12 a 24 hrs
Digitálicos Medicamento
Vida media
Dosis inicial
Dosis de mantención
Cedilanid
16 – 20 hrs.
0,4 - 1,2 mg e.v. en 24
--40
hrs. Digoxina
30 – 40 hrs.
0,25 mg. c/12 hrs. x 3 a 5 0,125 - 0,25 mg c/24 días hrs Fiebre Reumática
Definición: Enfermedad inflamatoria que ocurre como secuela de una infección por Estreptococo B-Hemolítico Grupo A, habitualmente faringoamigdalitis(FA) o escarlatina. Afecta el corazón, el SNC, articulaciones y tejido subcutáneo. De tipo autoinmune Etiología y Patogenia - Epidemiología asocia infecciones con FR - Inmunologíaà ASO + pacientes previa FR - Estudios prospectivos siempre asociación Faringo Amigdalitisà FR - Prevención de episodios 1a y 2a de FR con ATB. *No hay gérmenes en lesiones cardiacas ni articulares. Epidemiología - FR: 5-15 años / Favorecen factores NSE(hacinamiento y pobreza) y climáticos(frío y humedad) » a infecciones por Strepto A / Hoy 200-250 casos año / FR aparece en 0.5-5% pacientes con FA y es > en casos epidémicos y si hay FR previa / ¯ a medida que pasan años desde episodio previo. Compromiso Cardiaco ® Pancarditis - Miocarditisà degeneración fibrinoídea del colágeno, nódulos de Aschoff. - Endocarditisà válvulasà valvulitis verrucosa - Pericarditisà derrame serofibrinoso inespecífico Cuadro Clínico - Artritis à 70-80% poliartritis migratoria de grandes articulaciones - Carditis à 40-60%, aparecen en las primeras semanas episodio / Soplos de Insuficiencia M o A / Frotes Pericárdicos / Cardiomegalia / galope / congestión pulmonar. - Coreaà 10-20%, presenta en forma retardada y puede ser aislada - Eritema marginada y nódulos subcutáneos(2% c/u) - Otros síntomas: CEG, fiebre, artralgias. 41
Laboratorio - ASO elevan desde los primeros días de la FR y mantienen por 6-8 semanas. En carditis sola se eleva menos, Corea: bajan a niveles normales - Cultivo faríngeo positivo Estreptococo grupo A en episodio FR infrecuente y de interpretación incierta. - Aumento de PCR, y VHS. - Bloqueo AV simple no traduce necesariamente carditis. Diagnóstico (Criterios de Jones) 2 mayores + 1laboratorio (ASO) / 1 mayor + 2menores + ASO Å Criterios Mayores - Poliartritis, Carditis, Corea, Eritema marginado, Artritis. Criterios menores - Fiebre, artralgias, mialgias, FR previa Laboratorio - VHS alta - PCR+ - Anemia leve - ASO - Prolongación del PR en ECG Evolución y Pronóstico: Mayoría resolución espontánea(70% antes de 6 semanas; 90% antes de 12 semanas), solo un leve porcentaje 5% se prolonga más de 6m. Puede haber nuevos episodios de FR solo si hay FA ® prevención. Presencia de daño cardiaco permanente dependerá de duración y gravedad de carditis, nuevos brotes de FR, magnitud y localización de daño valvular. Tratamiento Del episodio agudo -Erradicación de foco de infección con Penicilina benzatina 1.200.000U o Eritromicina en alérgicos a penicilina. - Reposo hasta desaparición de carditis y artritis - En casos de artritisà aspirina 42
- En casos de carditisà corticoides *Ninguna previene el daño valvular Prevención Primaria y Secundaria de la FR Educación - Primaria: tratar las FA estreptocócicas y las sospechosas con PNCB o eritromicina por 10 días. - Secundaria à PNCB 1.200.000U cada 30 días o sulfadiazina 1gr/día en casos de alergia a PNC. Debe seguirse por años dependiendo de edad del paciente, gravedad y numero de FR, tiempo transcurrido sin nuevos episodios, presencia de valvulpatías. Cardiopatía congénita Epidemiología y generalidades - Se presentan en 1% de los RN - Asocia a Alteraciones cromosómicas (Down 50%, di George 80%, Turner 45%) y a noxas ambientales(OH 30-40% CIV-CIA; rubéola 60-80% ductus CIV Estenosis pulmonar; drogasà Li Ebstein, fenitoína; radiación). - Un 70% tienen síntomas en el primer año. Clasificación: cortocircuito de Ià D (50%CC) / Dà I / obstructivas del lado Izquierdo del Corazón. Tipos de Cortocircuito De Izquierda a Derecha(acianóticas) Fisiopatología: 1. Hiperflujo pulmonar 2. Sobrecarga de volumen cavidades izquierdas 3. HTP por transmisión y por cambio de histología de la pared. Clasificación CIV: 30% de CC / frecuencia en pars membranosa / en tracto de entrada IM, en tracto de salida IA. CIA: 10% de CC / frecuencia ostium secundum / - frec Ostium primum Ductus persistente: 10% de CC / en niños prematuros se cierra con indometacina (anti PG). Clínica: En el niño, debemos sospechar la presencia de este tipo de malformaciones ante el siguiente examen físico: Desnutrición (x ¯ gasto energético, ¯ crecimiento y desarrollo) / taquipnea y dificultad respiratoria / ruidos "húmedos" pulmonares / espiración prolongada / precordio activo / latido hiperdinámico / soplo cardíaco y hepatomegalia. 43
CIA: pacientes usualmente son asintomáticos, sin embargo pueden tener alteraciones del desarrollo y tendencia a infecciones respiratorias. Por los 40 años, muchos de estos, desarrollarán arritmias auriculares, HTP, cambio del shunt (S de Eisenmenger) de derecha a izquierda e insuficiencia cardíaca. Examen físico: 1R normal o desdoblado, acentuación del cierre tricuspídeo, soplo mediosistólico de eyección pulmonar, desdoblamiento amplio y fijo del 2° ruido. CIV: las posibilidades pueden ir desde el cierre espontáneo hasta la insuficiencia cardíaca congestiva con muerte en la infancia precoz, pasando por la enfermedad obstructiva pulmonar (que determina el síndrome de Eisenmenger), regurgitación aórtica, endocarditis infecciosa, etc. Ductus arterioso: Se caracteriza por una presión pulmonar normal y un gradiente continuo en el ciclo cardíaco, lo que da un soplo continuo con acentución de fin de sístole. Al igual que en los anteriores, se puede desarrollar un S. de Eisenmenger: Resistencia vasc pulmonar ® ¯ shunt izqder ® reversión flujo der-izq(cianóticos) (hipertrofia túnica ½ arteriolar / proliferación intima / fibrosis y obstrucción arteriolar) CIV y ductus: HTP x hiperflujo ® RN ® 1á pueden tener daño pulmonar irreversible Tto: CIV: Sintomático: diuréticos, digitálicos / Definitivo: Qx < 1% de mortalidad en <6 meses CIA cateterismo Ductus: prematuros ® Indometacina / RN termino ® cateterismo De Derecha a Izquierda (cianóticas) Fisiopatología (Frecuencia en orden decreciente) - Obstrucción al flujo pulmonar más comunicación Ej:Tetralogía de Fallot (Estenosis pulmonar, CIV, HVD, Dextroposición de la aorta) - Circuitos independientes: Transposición arterial. - Mezcla Total Ej: Ventrículo único, drenaje venoso anómalo, atresia tricuspídea. Hay > flujo pulmonarà >retorno venoso + O2à < cianosis. Clínica: - Hipoxemia crónica da eritrocitosis que puede dar síntomas de hiperviscocidad(letargo, alteraciones visuales) si presenta una deshidratación. - Hemostasia está anormal ya que hay deficiencia en la función plaquetaria y en los factores de la coagulación - Riesgo de AVE es > en niños menores de 4 años con cianosis y déficit de fierro(por flebotomías terapéuticas). No así en adultos Valvulopatías Sintomatología se debe a : 44
1) PAI: PCP/ vol AI ® FA 2) PAD: x HTP® HTVenosa sistémica 3) Hipertrofia: falla VI/ desbalance aporte/ consumo de O2 miocárdico ® angina 4) GC ( expresión): ® ¯ Pº pulso en aferentes renales ® SRAA ® Resistencia Periférica Estenosis Mitral Definición: Conjunto de cambios funcionales y clínicos que se acompañan a la reducción del área mitral.. Con engrosamiento de los velos y fusión de comisuras Etiología: Reumática en un 95% de los casos, >en mujeres. Fisiopatología: - Disminución del área mitral < a 1,4cm2 ® clínicamente evidente (Nà 4-6cm2). - Aumento de la Resistencia AIà VI - Aumento de la PAIà >PAPà >PAD - ¯ GC por ventrículo derecho no se adapta a HTP. *en diástole PAI>PVI Clínica: Disnea y demás de congestión pulmonar / Edema Pulmonar Agudo(EPA) / Fibrilación Auricular(FA) / Hemoptisis / Insuficiencia Cardiaca Derecha: Fatigabilidad, anorexia, dolor abdominal (congestión visceral) / Dolor de tipo anginoso asociado a HTP y a sobrecarga de VD (Angina derecha) Examen Físico: Cuello: pulso carotídeo normal o pequeño, HTPà hipertensión venosa. Corazón: - Crecimiento de VD, palpación de A pulmonar, pero CORAZÓN CHICO. - 1ºR intenso(chasquido de cierre), 2R intenso(HTP), chasquido de apertura - Soplo diastólico rodada con refuerzo presistólico en ritmo sinusal (Raf-ta-ta). Si hay HTP soplo sistólico de eyección pulmonar. Pulmón: auscultación de signos congestivos Abdomen: hepatomegalia de haber ICD Extremidadesà Edema Evolución Natural: 45
- Entre 1er episodio de FR y síntomas de EM transcurren muchos años - Disnea se inicia con esfuerzos mayores o estados hiperdinámicos (embarazadasà 20-30 años típico, infecciones) - Pueden desencadenarse los primeros síntomas por FA llegando a debutar con EPA o embolias sistémicas Los estados hiperdinámicos GCà >>>>Presiónà Precipita síntomas EM (taquicardia ® ¯ diástole® ¯ tpo de flujo entre A y V ® ¯ GC) HTP antes que aumento de PAIà congestión visceral>congestión pulmonar. Diagnóstico: - Se plantea en paciente con congestión pulmonar, hemoptisis, tos, FA. - Ex físico(ver arriba). - Rx tóraxà corazón chico; crecimiento AI, Arteria pulmonar, VD; congestión pulmonar (hilios prominentes, flujo hacia los ápices); Líneas de Kerling. - ECGà onda P>0.12 segundos, bimodal, HVD, FA - Ecocardiogramaà procedimiento por excelencia: rigidez velos, ¯ Æ mitral doppler veloc. de flujo indirectamente proporcional al grado de obstrucción) Tratamiento: Área >1,4cm2: - Informar al paciente de su patología y posibles complicaciones (EBSA, FR,) - Evitar los esfuerzos competitivos, controlar los embarazos, b-bloqueo -Limitar la ingesta de sal. - Diuréticos. - Tratamiento enérgico de infecciones y arritmias. - Si hay FA tratar con anticoagulantes y digitálicos. Área <1,2cm2: - Valvuloplastía con balón percutáneo. - Valvuloplastía Quirúrgica. Insuficiencia Mitral Definición: Conjunto de cambios funcionales y clínicos que 2º a incompetencia mitral. 46
Etiología: De presentación aguda o crónica Reumáticaà retracción de velos y cuerdas (60%) Válvula mixomatosaà prolapso y ruptura de cuerda tendíneas - Endocarditis infecciosaà perforación de velos y ruptura de cuerdas - Isquemia o IAMà ruptura de músculo, dilatacion del anillo. Fisiopatología: Parte de volumen de eyección de VI regurgita a AI, esto aumenta volumen que llega a VI / Por lo tanto à Fenómeno principal es la sobrecarga de volumen de VI. - Hipertrofia excéntrica de VIà mec compensador q mantiene normal el GC hasta q aparece disfuncion del VI - Aumento de PAI à GC fijo ® ya no responde a demandas delos demas organos Secundariamente se puede producir HTP y aumento de PADà congestión visceral. Pronóstico: depende de función de ventrículo izquierdo. Clínico: - Derivan de la congestión pulmonar: disnea, DPN, OTN. - Del GC fijo: fatigabilidad, enflaquecimiento - HTP y aumento de presión de AD: ICD y síntomas de congestión visceral. Examen Físico: Cuello: Pulso arterial normal o pequeño, yugulares N o Htensas Corazón: Soplo holosistólico irradiado a axila / 3ºR audible / 1R normal o ¯ ; 2R N ó Pulmones y Abdomen: à hallazgo según grado de congestión No existe paralelismo daño-sintoma ya q estos últimos van muy detrás del daño. Evolución: Aguda: - Son un bajo porcentaje: EIA/ ruptura valvular x isquemia/válvula mixomatosa - Predomina la compensación neurohumoralà amor que mataà >RPSà > volumen regurgitadoà > PAI y mayor sintomatología congestión pulmonarà EPA® muerte subita - Se maneja con vasodilatadores y ventilación mecánica con Pº+ 47
- Responden mal a tto medico Crónica: - Mayoría de los casos - Lenta progresión de la enfermedad. - Debutan en relación a infecciones respiratorias, esfuerzos mayores, FA, raramente EPA. - Primeras manifestaciones de IC responden bien al Tratamiento, pero cuando hay daño de VI el pronóstico es malo. Diagnóstico: - Del examen físico lo más sugerente es el 3R y el crecimiento de VI y el soplo holosistólico - ECGà crecimiento de AI y VI. - Rx Tórax: Aumento tamaño del corazón y AP, AI y orejuela; cambios en la circulación pulmonar y signos congestivos. - Ecocardiograma: Revela la etiología, pronóstico lo da la dilatación de VI / (Æ sistólico/Æ diastólico). No cuantifica la regurgitación - Estudios hemodinámicos y angiográficos. Tratamiento: - Agudo à cirugía y vasodilatadores - Crónico à Prevención de EI y FR / restringir la actividad / diuréticos (Espironolactona, ¯ fibrosis) / digitálicos / B-bloqueo (discutido) / vasodilatadores (IECA, Hidralazina) / restricción de la sal. - Cirugía: Si VI diámetro sistólico < 45mm el tratamiento es médico / Si VI diámetro >50mm cirugía independiente de los síntomas. Insuficiencia Aórtica Definición: Situación patológica, funcional y clínica asociada a la incompetencia de la válvula aórtica. Etiología: 60% secuela de FR; el resto: EI, Disección Aórtica, Dilatación anular (Aneurismas, HTA), rotura traumática. De preferencia en hombres. Fisiopatología: - Reflujo hacia el VI de un % de volumen sistólico de eyección (VE) - ¯ VFD y VE / pre y postcarga. - Es decir Sobrecarga de volumen con resistencia normal o aumentada. 48
- Hipertrofia excéntrica, de las más grandes en patología. 600-700g Clínica Síntomas: - El aumento de volumen cardiaco y VEà Palpitaciones (1º síntomas) - Insuficiencia coronariaà Angina (x diferencia de Pº sistólica/diastólica ® desbalance aporte/consumo O2) - Insuficiencia cardiaca, >PFD à Disnea, DPN, OTN. Tardías® mal pronostico® 80% mortalidad de 3a4á Al examen físico - Examen Físico General: Pulso Celler, PA diferencial aumentada ( sist y ¯ diast / D Pº braquial y poplítea) - Examen Físico Segmentario: Cuelloà danza arterial, puede haber soplo sistólico irradiado. - Corazónà 1º R normal, 3º R, hipertrofia y dilatación de VI, SD in decrescendo, SD mesodiastólico Austin Flint, SS eyección por >VE. Evolución - IA aguda: en los primeros días el VI logra satisfacer las demandas periféricas. Sin embargo a los pocos días o semanas(cuando regurgitación >60% FE) se observa aparición progresiva de síntomas congestivos pulmonares y luego GC insuficiente con activación compensatoria de sistemas neurohumorales: VC® RP ® regurgitación à muerte del paciente. - IA Crónica: hay periodo de varios años desde el hallazgo de os síntomas iniciales al examen físico y los primeros síntomas de IC. Cuando aparecen evidencias de HTAI (x disfunción del VI) el pronóstico es malo. Diagnóstico: Ex físico, pero lab establece grado de repercusión anátomo-funcional - ECG: HVI, primero sobrecarga diastólica, luego sobrecarga sistólica (alteraciones de repolarización ST-T limite de las complicaciones). - Rx de tórax: Aumento del tamaño de VI, dilatación de la aorta, eventualmente crecimiento de AI y cambios de circulación pulmonar( x HTAI) - Ecocardiograma: confirma IA, tamaño de VI, pero no da pronóstico ya que no da la magnitud de la insuf./valora FE y contractilidad /da la etiología y Dx de la aguda - Hemodinámica y angiografía: cuando hay angina o asociación de patologías./ cuantifica la insuf. Tratamiento - Control periódico para evaluar evolución clínica y de dilatación de VI. (ECO y ECG) - Prevención de EI. 49
- Prevención de FR. - Limitación de actividad física pesada. - Vasodilatadores. - Menos de 40mm de diámetro sistólico. - Si tiende a 50mmà Qx: reemplazo valvular. - cuando FE < 50% o Æ sist VI>55mm® mala evolución Post-op Ex físico Aguda: Pulso no tan amplio / Soplo poco importante por ¯ del GC / Ruidos pulmonares / ECO Tto: Diuréticos mientras llega a pabellón Estenosis Aórtica Definición: Cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos que se asocian a disminución del área valvular aórtica. Patología simple Etiología: - Congénita (supraaórtico / infraaórtico / Valvulares: bicúspide, monocuspide? ® fibrosis y degeneración x ¯ del área) - Reumática - Degenerativas del adulto (calcificación) Fisiopatología (D Pº entre Ao y VI durante el sístole® gradiente) - Mayor resistencia al flujoà >postcargaà hipertrofia concéntrica(lleva a falla por de masa y de Pº diast® Dilatacion) - El VE es normal gracias a hipertrofia mientras área >0.8-0.9cm2. - Produce dificultad al VI para ajustarse a la demanda periférica ya q se interpone una barrera entre Ao y VI: No sensa los D de Resist Perif Clínica: Síntomas: Angina: Desbalance entre HVI e irrigación coronaria/ 20-30% $ además enf coronaria agregada Disnea: HVI® ¯ distensibilidad VI ® Pº Diast VI ® HTP® Congestión ® Puede llevar a ICC global Sincope: Hipotensión no sensada y por lo tanto no compensada® muerte súbita Arritmias 50
Examen físico general à pulso parvus et tardus (pequeño en amplitud, y de ascenso lento. Examen físico Segmentario: - Cuello: pulso carotídeo de ascenso lento, con SS y frémito.® HTVenosa tardía (mal Pronostico) - Corazón: Soplo sistólico de eyección en foco aórtico, ápex, borde esternal izquierdo e irradiado a cuello, click de eyección, choque de la punta intenso y sostenido (HVI), 4º R, 3ºR con galope cuando $ falla Vent, desdoblamiento paradójico del 2º R o abolición del 2ºR Ao - Pulmón: congestivas solo tardíamente en pacientes con EA. Evolución: - Dado que es de instalación lenta y hay buena compensación, suele haber largo periodo asintomático e incluso no es raro que fallezcan sin haber presentado síntoma alguno. - Una vez que aparece síncope y angina la sobrevida es de 3 años. - Una vez que aparece ICCongestiva la sobrevida es de 1 año. - FA: < frec q en EM pero los descompensa Diagnóstico - Sospecharlo en paciente con síncope, y al examen físico < pulso carotídeo, disnea, HVI en ECG. - ECG: HVI por sobrecarga sistólica, suele estar oculta por un Bloqueo de rama izquierda. - Rx de Tórax: Dado que la HVI concéntrica produce poca dilatación el tamaño puede ser normal, dilatación aórtica postestenótica(por flujo turbulento), calcificaciones valvulares - Ecocardiograma: Mide la magnitud de la HVI, Gradiente de presión VI (mmHg)à Ao, estenosis significativa con gradiente > 50 y media de 35; grave cuando gradiente > 70 y medio de 50, Diámetro de VI. - Hemodinámico y angiográfico: como $ angina se debe obs. coronariopatías Tratamiento - Prevenir FR, EI. - Controles periódicos para ver repercusión sobre VI. - En pacientes con estenosis significativa asintomáticaà limitar esfuerzos físicos, en particular los isotónicos y controles cada 6-12 meses. - En pacientes con estenosis significativa sintomática reemplazo valvular. En niños es válido la valvuloplastía. - Balón: Paliativa para pac con ICC Endocarditis infecciosa 51
Definición: Conjunto de alteraciones patológicas y clínicas que acompañan a la infección del endocardio particularmente las válvulas cardiacas. Etiología: - 80-90%: Estreptococo Viridans; estreptococos en especial enterococo y estreptococo bovis; y estafilococos en particular E.aureus. - Grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Klingella) - Hongos. - En presencia de cuerpos extraños valvulares o intracardíacos (prótesis, suturas)o alteraciones inmunitarias los gérmenes y el curso clínico son radicalmente diferentes a lo señalado en la tabla. Gérmenes + virulentos
Válvulas sanas
EIA
Gérmenes virulentos
Válvulas lesionadas
EISA
Patogenia (Secuencia de eventos) - Bacteremias (origen orofaríngeo, intervenciones dentales, del tracto GU o GI, tracto respiratorio, de lesiones cancerosas, o procedimientos endoscópicos). - Valvulopatías (Reumática, mixomatosa, degenerativa), Cardiopatía congénita, prótesis endocárdicas. - Flujo turbulentoà lesión endotelialà trombos blancos(fibroplaquetarios)à coloniza por gérmenes y difícilmente llegan fagocitos. - Formación de Vegetacionesà elemento patológico característico. (hongos® muy grandes/ S. viridans ® chicos) - En las válvulas se puede producir perfoación y ruptura de las cuerdas tendíneasà expnde al anillo de inserciónà abscesoà alteraciones conducción. - Se liberan émbolos( grandes y pequeños)à cerebro, riñon (pequeñas) , bazo, extremidades, corazón, y eventualmente pulmón. Aneurismas micoticos 2º a embolias en la pares de los vasos - Hay liberación de complejos inmuneà GN, vasculitis, artritis. Manifestaciones Clínicas tienen origen en: - Cuadro infeccioso: Síndrome febril (crónico® S. viridans/ agudo ® S. aureus), CEG, anemia, esplenomegalia. - Daño valvular: aparición o agravación de soplos de Insuficiencia valvular, de IC; aparición de bloqueos AV por abscesos. 52
- De los fenómenos embólicos: embolias cerebrales, renales, de extremidades, corazón, lesiones de Janeway (en planta del pie). Ocasionalmente la primera manifestación de la enfermedad. - Fenómenos inmunológicos: Petequias, hipocratismo, Nódulos de osler (pulpejos), Roth spots (retina), hemorragias de Splinter (uñas, en astilla). Puede llegar a la Ins Renal Laboratorio: - Anemia y elevación de VHS - Proteinuria, microhematuria (cilindros) - Leucocitosis y desviación Izq (+ VHS ® sepsis) - Aumento del BUN y de Creatinina plasmática. - Complejos inmunes circulantes, factor reumatoídeo. - Hemocultivos Å : expresión de bacteremia y determina tto y pronóstico - ECO: visualiza vegetaciones ( transtoráxico: 60-70% sens/transesofágico: Si $ sospecha fundada sin imagen: 80-90% sens) Diagnóstico: EI confirmada (2 mayores ó 1 mayor y 3menores ó 5 menores) Criterios Mayores: I. Aislamiento de S.viridans, S. bobis, HACEK, o S.aureus o enterococo adquiridos en la comunidad en 2 hemocultivos distintos o aislamiento de microorganismo compatible con EI en: 1) hemocultivos con al menos 12hrs de diferencia o 2) 3 o la mayoría de 4 o + hemocultivos con una diferencia de al menos 1hra entre la obtención del 1º y el último. II. Signos de afectación endocárdica en el Eco: masa oscilante o absceso, o una nueva dehicencia parcial de una prótesis valvular o una regurgitación valvular de nueva aparición. Criterios Menores. - Lesión predisponente o adicción a drogas por vía ev. - Fiebre > o = a 38ºC. - Embolias en arterias importantes, Infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway. - GN, nódulos de Osler, manchas de Roth, Factor Reumatoide. 5. HC + que no cumplen el criterio > o signos serológicos de un germen que produce EI. - Eco compatible con un EI, pero que no cumple con el criterio >. EI posible: Entre I y III. 53
Rechazo del diagnóstico: Diagnóstico alternativo o curación del síndrome o falta de pruebas de EI en la cirugía o en la autopsia con 4 días o menos de tto ATB. Tratamiento: Es médico quirúrgico y busca corregir el daño valvular y terminar con la infección. Médico (1ª parte) - Se debe conocer el agente causal y su sensibilidad a los diferentes ATB. - La duración es de 4 semanas para EI corrientes, y por 6-8 si es en pacientes con prótesis, EI por hongos, u otros gérmenes resistentes). - Para estreptococoà PNC + Cefalosporina o aminoglicósido / Para estafilococo à Vancomicina o Cloxacilina / Si no se aísla el germen à PNC+Gentamicina+cloxacilina. Quirúrgico (2ª parte) - Cuando EIà daño valvularà Insuficiencia Cardiaca inminente incluso antes de terminar el tto AB - Cuando se producen fenómenos embólicos, incluso grandes vegetaciones en el ecocardiograma® alto riesgo embolia - Por persistencia del cuadro infeccioso. Seguimiento dp del tto medico (VHS, HMG, ECO) Mortalidad y Pronóstico - Mortalidad en EIA 40-50%à persistencia del cuadro infeccioso - Mortalidad en EISA 10-20%à IC, I. Renal, Embolías. - El pronóstico es peor si: los hemocultivos son negativos, germen no es estreptococo, hay IC, hay insuficiencia aórtica, hay prótesis cardiacas, hay abscesos cardiacos. Profilaxis - En todo paciente con soplo cardiaco con riesgo de bacteremia. - Adecuado control de higiene bucal. - En relación a procedimientos dentales, orales, respiratorios o esofágicos se usa amoxicilina 2g 1hr antes del procedimiento (clindamicina o eritromicina en casos de alergias a PNC). - Previo procedimentos GU o intestinales bajos en casos de alto riesgo: Ampicilina 2g im/ev asociado a Gentamicina 1,5mg/kg 30 minutos antes del procedimiento y Ampicilina 1g im/ev 6hrs después.
Pericarditis Aguda 54
Etiologías: No infecciosas: Idiopática / IAM / Uremia / Neoplasia (pulmón, mama, leucemia, linfoma) / Aneurisma Ao / Mixedema / Radioterapia / Autoinmunes (ER; AR; LES) / Drogas (Hidralazina) / Trauma / Post injuria miocárdica (Dressler) Infecciosas: Virales (coxackie, mononucleosis, echovirus, adenovirus) / Bacterianas (estafilococo, neumococo, TBC ® sur de Chile, inmunodeprimidos) Clínica: - Dolor: medioesternal, a veces irradiado al dorso, cuello hombro, peristente, se exacerba con inspiración y tos, alivia en posición genupectoral y analgésicos AINE’s. - Frotes pericárdicos: finos, sistólicos y diastólicos, con una cadencia de tres tiempos, se superponen a los Ruidos normales, transitorios e inconstantes Laboratorio: - ECG: elevación del ST de aspecto cóncavo hacia arriba en todas las derivaciones menos aVR en el 90% de los casos. Posteriormente puede $ onda T -. Si $ derrame QRS puede tener bajo el voltaje. Si es normal no lo descarta - ECO: puede ver derrame si $ / Si es normal no lo descarta - Hemogramaà Leucocitosis, VHS levemente elevada. - Enzimas cardiacas: normales o levemente aumentadas. - Rx: generalmente normal Tratamiento: Reposo / Antiinflamatorios: ASA, indometacina, corticoides / Observar la aparición de derrame, eventual tamponamiento y constricción pericárdica / Evolución: - El 70-80% cura espontáneamente en 2-6 semanas - El 20-30% presenta episodios recurrentes de pericarditis constrictiva. Requieren de tratamiento esteroidal prolongado con suspensión muy gradual / Colchicina no muy buena
Tamponamiento Cardiaco 55
Definición: Complicación más grave de la pericarditis aguda y consiste en la acumulación de líquido a tensión en el espacio pericárdico. Etiologías: Pericarditis (especialmente tumoral y urémica) / Rotura cardiaca (IAM 5-6 % se rompen, herida por arma blanca) Fisiopatología: El líquido a tensión anula el efecto de la presión negativa intratorácica sobre el llenado cardiaco y ofrece resistencia a la expansión ventricular durante el llenado diastólico / ¯ llenado ventricularà ¯ GC / presión venosa à colapso profundo "y" / Sin colapso yugular durante el ciclo respiratorio ® sino q ® x RV sin del llenado VD Clínica: - Signos de GC bajoà taquicardia, pulso pequeño, oliguria, sudoración, progresiva ¯ de la PºArt, corazón quieto, ruidos cardiacos apagados - Hipertensión venosa prominente con colapso "y" profundo. - Pulso Paradójico(a la capacitancia pulmonar +¯ GC): Pº sist ¯ + de 10 mmHg en inspiración. Pulso femoral desaparece en inspiración - Rx: derrame crónico® cardiomegalia - ECO: muestra derrame pero no tamponamiento Tratamiento: Pericardiocentesis / Ventana pericárdica / Resección del pericardio. Tamponamiento Agudo: URGENCIA MEDICA Pericarditis constrictiva Definición: Cicatrización de una pericarditis aguda determina la adherencia de ambas hojas del pericardio, en un proceso de fibrosis y retracción que termina por limitar la expansión diastólica del corazón e interferir con el llenado diastólico ventricular. Etiología: - Pericarditis aguda, pero esta en la gran mayoría ha pasado desapercibida. - Desconocida en un 42% de los casos. - TBC, viral, Insuficiencia Renal en diálisis, post cirugía cardiaca, post radiación. Fisiopatología: limitación al llenado ventricular, a partir de cierto volumen ventricular, pero sin presionar al corazón como en el TC. Clínica: - ICD lenta y progresiva con predominio de la HTVenosa (visceral> pulmonar) - Se puede confundir con cirrosis hepática(ascitis) - Arritmias, frecuentemente FA. 56
- Signos al Examen físico: Signo de Kussmaul (ingurgitación yugular en inspiración), colapso venoso "y", edema, ascitis, ictericia, hepatomegalia. Pulso paradójico. Diagnóstico: - Hallazgos al examen físico - Rx: Calcificaciones, ausencia de cardiomegalia - ECG: Sin grandes cambios - Ecocardiograma: pericardio denso y alteraciones del llenado ventricular. - RMN: Pericardio calcificado Tratamiento: Decorticación pericárdica bajo circulación extracorpórea. Miocardiopatías Compromiso patológico miocárdico, habitualmente difuso, de origen primario o secundario a causas no cardiovasculares (Inflamaciones, tóxicas, degenerativas). Dilatada Definición: dilatación de la cavidad, adelgazamiento y fibrosis de la pared, disfunción sistólica. Etiología: - Primaria o idiopática (familiar?, 20% en familiares de 1º) - Secundaria: Infecciones(Chagas, Toxoplasma); enfermedades del tejido conectivo, endocrinas (hipo e hipertiroidismo, Cushing, Addison, acromegalia), hematológicas, neuromusculares (Duchet), infiltrativas(hemocromatosis, tumoral), tóxica(OH, adriamicina), periparto, IAM o secuelas Histología: lísis, necrosis, fibrosis, inflamación Presentación Clínica: Asintomática: anormalidad en el ECG, Rx y Eco anormales. Sintomática: IC de instalación rápida (1º izq, luego y rápidamente der), arritmias (sincopes) Hiperreactividad simpática: x Down Regulation de los receptores adrenérgicos (b especialmente) Examen Físico: Cardiomegalia / Galope, principalmente R3 / Soplos de insuficiencia aurículo / ventricular (cuerdas tendíneas se quedan cortas /cambiantes, mejoran con el tto) / Signos de IC global. Diagnóstico: - Clínica 57
- Rx à cardiomegalia global y signos de ICcongestiva - ECG à HVI e HAI, bloqueos de rama, en especial izquierda, FA (30%) - Ecocardiograma à dilatación y disfunción sistólica, adelgazamiento de la pared, morfología normal de las válvulas cardíacas, con insuficiencia mitral y/o tricuspídea por dilatación anular, pueden ser importantes. - Cateterismo y biopsia: no aporta valor pronóstico o terapéutico, angiografía para excluir enfermedad coronaria. - Holter: detección de arritmias Evolución y Pronóstico - De la fase asintomática es incierto - De la fase sintomática: 25% mortalidad al año, y 50% mortalidad a los 5 años. Tratamiento: - Manejo de la insuficiencia cardiaca: medidas convencionales (reposo, ¯ Na, diuréticos, Digitálicos, amiodarona), vasodilatadores ( pronostico y síntomas), betabloqueadores(¯ taquicardia y down regulation sobrevida / pero es inótropo -) - De las arritmias: fármacos, defibrilador automático implantado - Transplante cardiaco y otros. Miocardiopatía hipertrófica. Hipertrofia ventricular sin dilatacion de la cavidad y en ausencia de sobrecarga mecánica / asimétrica con grosor de pared ventricular no homogéneo (gralmente del septum) Etiología: Enfermedad con herencia autosómica dominante en un 50% de los casos, con heterogenicidad de defectos genéticos asociados a proteínas miocárdicas. El mecanismo que desencadena la hipertrofia es desconocido, pero probablemente una respuesta aumentada a la estimulación adrenérgica. Anatomía patológica: hipertrofia de predominio septal (10-11mm de grosor), obstrucción subaórtica muscular. Fisiopatología: - Disfunción diastólica - Obstrucción subvalvular dinámica ( lo q las divide en obstructiva y no obstructiva): Gradiente AoVI x: Hipertrofia septal/ * Mov anterior del velo mitral ant durante el sistole contactándose con el septum / * contractilidad del miocardio con ¯ VE (* no son fijos) - Insuficiencia coronaria por > masa ventricular y puentes coronarios. - Arritmias supraventriculares y ventriculares. 58
- Disfunción sistólica de ocurrir es tardía. Clínica: - Asintomática: ECG anormal, confusión frecuente con IAM x Q prominentes - Sintomática: angor, síncope ( Pº VI® receptores ® vasodilatación art ® esfuerzo puede matarlo), disnea (disfunción diastólica) - Muerte súbita (paca jóvenes) Examen Físico: - En ausencia de obstrucción subaórtica: puede ser normal, ápex prominente con doble latido y 4ºR palpable, 4ºR, insuficiencia mitral. - Con obstrucción subaórtica: Soplo de eyección que aumenta con Valsalva, pulso celler. Laboratorio: - ECG: puede ser normal en etapas precoces cuando no hay obstrucción subaórtica. En etapas más avanzadas HVI y ondas Q de Hipertrofia septal - Eco: HVI de predominio septal, obstrucción subaórtica dinámica(movimiento anormal del velo mitral anterior, gradiente de presión subaórtica) - Hemodinamia y angiografía: pueden descartar coexistencia de enf coronaria - Biopsia: específica/ solo para casos con mucha duda Historia Natural: Es muy variable, pero es peor y con mayor riego de muerte súbita en: pacientes jóvenes, con historia familiar, aumenta con el esfuerzo físico, no relacionado con la severidad de los signos físicos o de la obstrucción subaórtica. Tratamiento - Mejorar la función diastólica (b-bloqueadores, bloqueadores del Ca) - Explorar y prevenir arritmias ventriculares graves. - Tratamiento quirúrgico de la obstrucción subaórtica y de la insuficiencia mitral (septectomía parcial y reemplazo valvular) Restrictiva Etiología: enfermedades infiltrativas en especial el amiloide. Poco frecuente Fisiopatología: - disfunción diastólica ( x¯ de la distensibilidad ® dificultad para el llene ventricular) - > presión diastólica ventricular y PºAuricular ½ 59
- ¯ contractilidad - < VE y eventualmenteà
Manifestaciones clínicas: - Bradicardias: esfera neurológica (lipotimia, mareos, sincope x ¯ flujo cerebral) - Taquiarritmias: hipoperfusión x ¯ llene diastólico ventricular/ congestión pulmonar o sistémica x Pº de llenado Taquicardia Sinusal - Se observa con el ejercicio, estrés, IC, Shock, anemia, hipertiroidismo, síndrome febril. - Diagnóstico diferencial con otras taquiarritmias ® masaje carotídeo: TS® Disminución gradual Flutterà >BAV con masaje carotídeo. TPSVà disminución no gradual de la fc o retorna s Ritmo Sinusal. Tratamiento: no especifico, dirigido a la causa. Bradicardia sinusal: Se observa en sujetos vagotónicos, atletas, HTE, hipotiroidismo, IM diafragmático, ENS / Salvo ENS no tiene significación patológica. No requiere tto Pausa sinusal:à BSA, ENS. Ausencia de onda Pà interrupción del ritmo. En caso de ENSà severa (síncopes) Arritmia sinusal: fc en inspiración, ¯ fc en espiración. Se debe a cambios fásicos del tono vagal x variaciones en el ciclo respiratorio Enfermedad del nódulo sinusal Suele presentarse en personas de edad avanzada, coexiste con alteraciones del sistema éxitoconductor El diagnóstico se plantea en la presencia de alguna de las siguientes anomalías: - Bradicardia sinusal, severa, persistente (30-35 min), inapropiada, sin explicación. - Paros sinusales. - BSA episódico. - FA con respuesta ventricular lenta espontánea. - Incapacidad para retomar RS después de CVE en caso de FA - Síndrome taquicardia-bradicardia (Flutter, FA/ pausas, ritmos nodales) Tratamiento: 61
- En caso de arritmias rápidaà antiarrítmicos - Si hay bradicardia sintomáticaà marcapaso - Síndrome taq-bradicà embolias sistémicas à anticoagulantes. Arritmias Supraventriculares Extrasístole SV: - Se generan en A, NAV, NSA. Suelen seguirse de pausa compensadora. Hallazgo en personas normales de edad avanzada. - ECG: onda P prematura, QRS angosta (si hay bloqueo à ancho) Si origen en NAV o partes bajas de la Aurícula: Onda P invertida antes, durante o después QRS - No requiere tratamiento específico. Flutter auricular: Arritmia regular, de alta frecuencia, por reentrada auricular derecha (sentido antihorario + común: ¯ pared lateral ® piso® septum interauricular) En personas con o sin CP. - En caso de CP, estas sonà dilatación auricular, injuria tóxica o metabólica(hipoxia, hipertiroidismo, acidosis), inflamación pericárdica. - ECGà onda en serruchoà D2, D3, aVF. Frecuencia auricular de 300 por minutoà BAV 2x1à 150bpm ® dificil de ver: masaje carotídeo refractariedad del NAV ® se ve serrucho Tratamiento: 1ºCVE / 2ºfulguración éxito de 90% /Muy refractaria al tto farmacológico FA Muy frecuente en clínica, habitualmente implica existencia de cardiopatía / Paroxística o crónica. Se puede ver en personas con o sin CP - ECG: respuesta ventricular irregular, oscilación de línea de base, ausencia onda P. - Se debe a focos ectópicos cerca de orígenes de venas pulmonares, múltiples circuitos de reentrada, depolarizaciones múltiples y desorganizadas. Síntomas: disnea, angina, síncope, palpitaciones Examen físico: palpitaciones rápidas e irregulares, pulso à AC irregularmente irregular Tratamiento: - Controlar fcà digital, amiodarona, Bloq. Ca++ - Prevenir embolíasà anticoagulantes (contraindicaciones: H. Digestivas, HTA grave, Mala comprensión del tto, uso habitual AINE’s, etc..)
62
- Ritmo sinusalà si falla tto farmacológico ® CVE (éxito alejado de CVE: duración FA, Grado de compromiso cardiaco, tamaño de AI) Profilaxis: 1C, amiodarona, b-bloqueo. TPSV Observa en personas jóvenes, sin CP demostrable, episodios esporádicos y síntomas de tono menor. Síntomas: palpitaciones, mareos, malestar precocidad indefinible Fisiopatología: 50% Reentrada nodal® mas frec en mujeres/ NAV doble electrofisiológicamente con fibras lentas con corto periodo refractario y rápidas con largo período refractario / 40% haz paraespecífico® igual en ambos sexos; haz anómalo es pillado x un extrasístole en periodo refractario y la depolarización ventricular se conduce x él hacia la aurícula /Ambos liberan hormona natriurética® se mean en las taquicardias - ECG à QRS angosto, fc rápida(160-220), regular / QRS ancho: haz anómalo o bloque o de rama Est. de Electrofisiología: ubican sitio de reentrada Tratamiento - Lo primero son maniobras vagales (fármacos o masaje carotídeo) - Verapamil, adenosina. - Fulguración de vías anómalas si hay recurrencia (95% éxito) - Profilaxisà 1C, amiodarona. Taquicardia Auricular incesante Persistentes, regulares, haces de conducción lenta, mayoría de las veces en taquicardia (crónica), ya q no requieren extrasístoles para desencadenarse, solo el ritmo sinusal - Lleva a alteración funcionalà MCPDà
Generalidades: En todas las edades, en la mayoría de los casos sin CP demostrable (jóvenes sin cardiopatía, con ECG alterado (con QRS ancho) y TPSV Fisiopatología: Haz que conecta AV por una vía paralela a la normal: - Preexcitaciónà haz más rápidoà ancho QRS proporcional a cuánto depolariza el haz anómalo o sea a su velocidad (ECG Anormal). - Haz de conducción sólo retrógrada (Taquicardia ortodrómica) sin alteraciones en el -- - ECG ® WPW oculto: Durante la TPSV, el ECG se normaliza, ya q PA bajan por la vía normal y suben por la anómala. Sólo anterógrada à Taquicardia antidrómica (raro / preexitación max.) - ECG: QRS ancho x onda D y P corto. Consecuencias: TPSV (por reentrada), FA (si haz tiene P. Refractarios cortos ® Fc 300 ® deterioro hemodinámico ® FV ® Muerte súbita / tto: CVE) Manejo: Ablación de los haces paraespecífico, o manejo profiláctico con antiarrítmicos: 1C, amiodarona, beta bloqueo. Arritmias Ventriculares Extrasistolía: - No son marcador de CP, aumentan con la edad y con la existencia de cardiopatía. - ECG: QRS ancho no precedido de onda P. Monofocal( igual morfología QRS) y Polifocal (variabilidad de la forma). - Simples y sin CPà pronóstico normal - Complejas ( muy frec, polifocales, repetitivas) post IAM o MCP à patológicoà riesgo de Muerte súbita. Tratamiento: Sin CP no hay, no se ha demostrado que riesgo de muerte súbita baje si se disminuyen los ESV / Farmacológico ® malo Bigeminismo: si en serie de 3 o + complejos sinusales cada uno va seguido de un extrasístole Taquicardia ventricular - Originan por debajo del Haz de His, pueden ser sostenidas o autolimitadas. - ECG: QRS ancho uniformeà monomorfas; polimorfas QRS cambian durante la arritmia. Asocian a: Enfermedad coronaria, MCPD-H, displasia arritmogénica, prolapso mitral, enfermedades valvulares con disfunción ventricular Síntomas: síncope, angina, EPA, shock. Más sintomáticas que las TPSV. Pronóstico: Frecuencia, duración, CP de base. Puede degenerar en FV y muerte súbita. Tratamiento: 64
- Pacientes Hemodinámicamente estables à lidocaína (si hay isquemia), procainamida, Amiodarona. - Compromiso HD, hipoperfusión cerebral, anginaà CVE. - Recurrencias y fracaso en antiarrítmicosà desfribilador implantable (AICD) Taquicardia Ventricular monofocal repetitiva autolimitada: se caracteriza por la presencia de 3 o más extrasístoles ventriculares monomorfos que alternan con ritmo sinusal. Habitualmente se presentan en ausencia de cardiopatía demostrable y su pronóstico es bueno. Taquicardias Ventriculares asociadas a displasia arritmogénica del ventrículo derecho: La displasia arritmogénica del ventrículo derecho es una miocardiopatía congénita que afecta primariamente al ventrículo derecho. Se caracteriza por la ausencia parcial o total de la musculatura ventricular derecha, la que es reemplazada por tejido fibroso y graso. Su síntoma principal son episodios de Taquicardia Ventricular repetitivos. Torsades de Pointes: Generales: TV polimorfa, rápida, autolimitada, mal tolerada ® Sincopes ® FV ® muerte súbita - ECG: TV con prolongación del QT (visible en complejos anteriores)/ QRS se tuercen QT largo: Alteraciones automatismo congénitas y adquiridas / Asocia a Bradicardia severa (BAV, ENS) anormalidades electrolíticas (hipokalemia, hipomagnesemia), drogas (quinidina, procainamida, tricíclicos, fenotiacinas) Tratamiento: corregir la alteración adquirida, acelerar la Fc con isoproterenol, uso de magnesio, marcapaso transitorio Fibrilación Ventricular: - Actividad ventricular rápida y desorganizada. - ECG: amplitud y contornos variables, no se distinguen QRS, ST, ondas T. - 10% de pacientes de Unidad Coronaria - Determina shock y daño neurológico irreversible (3-5min) Causas más frecuentes: Isquemia miocárdica (¯ umbral de FV ® si se suma un extrasístole ventricular ® FV) y TV (tiene alta recurrencia ± 30%) Tratamiento: CVE inmediata, asociada a RCP. Bloqueos Aurículo Ventriculares BAV Primer grado: Intervalo PR prolongado en el ECG, y todas las ondas P van seguidas de un QRS. Clínicamente pude haber apagamiento del R1. BAV Segundo grado: - Wenckebach: alargamiento progresivo del PR hasta que un impulso auricular no se conduce. Mayoría de los casos asientan en el NAV. 65
- Mobitz II: no existe progresión del PR precediendo la pausa ventricular, son casi siempre expresión de un trastorno distal al haz de His. BAV Completos: Interrupción completa de la conducción AV, la calidad del ritmo de escape depende del sitio en que se produce (altoà +rápido y estable). Pueden ser permanentes o intermitentes, alternan con bloqueos de < grado o RS. Examen físico: onda "a" en cañón / presión diferencial aumentada / Pulso lento / 1ºR variable / En caso de ritmo de escape lento o inestable à crisis de Stock-Adams à pérdida de conciencia, palidez, relajación de esfínteres. Se recuperan en pocos minutos sin secuelas neurológicas. Tb pueden presentarse con mareos , IC y muerte súbita Causas de BAV: Proximal ( encima bifurcación del Haz de His) - Medicamentos (digital, b-bloqueadores, verapamilo, amiodarona). - Aumento del tono vagal. - Miocarditis. - Infarto pared inferior - BAV congénito. - Secundaria a cirugía de Cardiopatía congénita. Distal - Enfermedad de Lenegre (fibrosis inespecífica del sist éxito-conductor) - Enfermedad de Lev (calcificación del esqueleto cardiaco) - Enfermedad coronaria pared anterior. - MCP. - Otras ( colagenopatías, enf x depósito, etc..) Tto: 2º o 3º grado marcapasos permanentes/ sin él: 50% de mortalidad al año
Drogas Antiarrítmicas 66
Se indican para terminar o controlar un episodio de arritmia, prevenir la recurrencia de arritmias y prevenir la aparición de arritmias graves en situaciones específicas (SWPW). 1)Bloqueadores canales de Na (
- Beta bloqueadores: bradicadia exagerada, IC, broncoespasmo. - Amiodaronaà fotosensibilidad, hipo o hipertiroidismo, fibrosis pulmonar. BAV, Bradicardia. - Los bloqueadores del calcioà en pacientes con ENS no se ocupa por riesgo de paro sinusal, bloqueo AV, bradicardia. Marcapasos Definición: Fuentes de poder que provee energía eléctrica destinada a estimular al corazón. Indicaciones: - Bloqueo AV adquirido en adultos - BAV 3º o 2º permanente o intermitente si se asocia a ICC, bradicardia sintomática, asistolías prolongadas durante el sueño, cardiomegalia o f(x) VI - BAV 3º o 2º asintomático cuando el nivel de bloqueo es infrahisiano. - BAV congénito - Bloqueos bi o trifasiculares. - ENS. - Enf. de Lev Clasificación: I
II
III
Cámara estimulada.
Cámara sensada.
Respuesta al sensado.
A(aurícula)
A(aurícula)
T: Gatillado
V(ventrículo)
V(ventrículo)
I: Inhibido
Doble(A y V)
Doble(A y V)
D: ambos
Ventriculares: son los más usados, los hay VVI, VVT (estimulan el ventrículo, detectan QRS, y si éstos aparecen se inhibe la corriente marcapaso, y viceversa). No recomendados si se pretende sincronizar actividad aurículo ventricular ya que pueden generar contracciones auriculares con Válvulas AV cerradas y congestión pulmonar y/o sistémica. Auriculares: AAI, AAT ídem anterior las siglas. Se usan en ENS, pero no en BAV.
68
DDD: ( Si hay P espera un PR fijo ® si no aparece el QRS ® se activa la corriente) Usa en BAV, ya q sincroniza A con V - En general para FA con BAV completos à VVI; VVT. Para el resto DDD - Hay unos nuevos con biosensores que detectan vibraciones musculares, si aumentan(ejercicio) el marcapaso descarga más rápido. Síndrome de marcapasos: Corresponde a una variedad de síntomas y signos derivados de los efectos adversos de la estimulación ventricular asincrónica. En sujetos con función ventricular normal y preservación de la conducción retrógrada ventrículo-auricular. Síntomas: hipotensión, fatiga, mareos, lipotimia o síncope, signos de congestión pulmonar y sistémica, pulsaciones a nivel cervical, disminución de la capacidad de ejercicio, etc. Fisiopatología: asincronía AV, presencia de ondas de cañón tanto en el capilar pulmonar como en el pulso venoso y la activación de reflejos vaso depresores (distensión auricular / hormona natriurética.) Cardiopatía Coronaria Definición: Alteraciones cardiacas secundarias a trastornos de la circulación coronaria Etiologías: La más importante es ATC. Otras son: embolías, arteritis, disección (x ruptura de placa / post-embarazo x metaloproteinasas ), congénitas, estenosis ostiales, espasmo coronario. Estenosis : > 50% se usa reserva coronaria / 70% crítica / >90% Insuficiencia coronaria hasta en reposo Aporte O2
Demanda O2
Compresión extrínseca (Pº diastólica)
Tensión pared
Metabolitos locales (lactato, H+, CO2)
Frecuencia cardiaca
Factores endoteliales (PGI, NO)
Contractilidad
Inervación Capacidad Transporte O2 (ppal) Coronarias: b 2® vasodilatadores / a ® vasoconstrictores Ateroesclerosis: - Daño endotelial por HTA, DM, tabaquismo, Colesterol. - Penetración y acumulación subendotelial de colesterol. - Acumulación sub-intimal de macrófagosà células espumosasà inflamación 69
- CMLà migra, prolifera y cambia fenotipo a celula secretora de matriz EC. - Formación de placasà estables, > tejido fibrosoà Angina crónica. - Placas inestablesà alto contenido lípidos, macrófagosà Angina Inestable e IAM Cuadros clínicos: Angina Estable Generalidades: Aparece habitualmente en hombres entre 50-60 años(70-80%), y en la mayoría de los casos por estenosis crítica de 2 o 3 vasos coronarios. Clínica: Dolor o malestar retroesternal, carácter opresivo, irradiadiado a región interescapular, cuello, mandíbula, hombros y brazos; dura de 1 a 5 minutos; alivia con el reposo; en relación con un factor desencadenante(frío, emociones, esfuerzo físico) Puede ser nocturno: IC, Fc y PA circadiano, pesadillas
Diagnóstico: Se basa en la anamnesis. Ex físico: suele ser normal, salvo un R4. Deben buscarse factores agravantes o de riesgo(HTA, anemia, xantelasmas, hiper e hipotiroidismo), otras causas de angina(EA, MCPH, HTP)® Descartar IC Laboratorio: No hay exámenes específicos, buscar factores agravantes o de riesgo(Anemia, DM, dislipidemias) - Rx Tórax: Sin valor específico® evalúa IC - ECG en reposo es normal o con mínimas alteraciones. - Test de esfuerzo: Elementos diagnósticos de Insuficiencia miocárdica son la aparición de angina , hipotensión (falla VI, isquemia), IDST, arritmias (- específico) - Cintigrafía miocárdica - Coronariografíaà insustituible en el diagnóstico de la enfermedad coronaria (anatomía coronaria) Pronóstico: depende de alteraciones del Test de Esfuerzo, el número de vasos comprometidos, y el grado de compromiso de la función miocárdica. Complicaciones más frecuentes son el IAM, Muerte súbita y la IC / 2-30% de morbimortalidad anual Tratamiento: nitritos, bloqueadores del calcio, beta bloqueadores, aspirina. Observar los factores de riesgo y controlarlos. Angina Inestable: 25-30% presentan finalmente un IAM, 10-15% mueren a corto plazo. Clínica: dolor o malestar retroesternal, opresivo, irradiado a región interescapular, cuello, mandíbula, hombros y brazos; aparece frente a esfuerzos mínimos o en reposo, más 70
prolongado(10-15m), no desaparece con el reposo, de inicio reciente, rápidamente progresiva, y puede complicar la evolución de una AE. Clasificación: Clasificación de Braunwald de A la Angina Inestable.
B
C
2º
1º
Post IAM
I Reciente comienzo, < 2 meses, no reposo.
IA
IB
IC
II reposo, >48hrs.
II A
II B
II C
III reposo, <48 hrs.
III A
III B
III C
Diagnóstico: Cuadro clínico / ECG: IDST con onda T negativa.
Tratamiento: - Aspirina, heparina, nitritos. - Antagonistas receptor plaquetario IIb/IIIa. - Beta bloqueo + Antagonistas de Ca. - De no lograse estabilidad clínica o en pacientes de alto riesgo (isquemia recurrente, depresión VI, comp ECG difuso, IAM previo) plantear revascularización y cirugía. Si se logra estabilidad à observación en el hospital (+ test de esfuerzo, talio, coronariografía pre-alta) IAM Cuadro clínico que acompaña a la necrosis miocárdica. Afecta a hombres a partir de los 40 años y a mujeres a partir de los 60 años. Patogenia: La mayoría trombosis coronaria secundaria a un accidente de placa. Habitualmente la necrosis es transmural y < frec. subendocárdico. Diagnóstico diferencial con: Dolores torácicos: Aneurisma disecante, Pericarditis, TEP, neumotórax, esofagitis. Síndromes abdominales: Perforación víscera hueca, colelitiasis, pancreastitis aguda Cuadro clínico: dolor retroesternal intenso, opresivo, angustiante, irradiado a región interescapular, cuello, mandíbula, hombros y brazos; de varias horas de duración (más de 30m, varias horas). 71
Examen físico General: Acompaña de síndrome adrenérgico (diaforesis, piel fría y sudorosa), reacción vagal(nauseas y vómitos), respuesta inflamatoria (debilidad general, sensación febril), 10% de diabéticos o HVI® IAM silente Examen Cardiaco y Pulmonar: R4 con o sin R3·, ápex diskinético, soplos de insuficiencia mitral, de CIV, ingurgitación yugular. Ruidos pulmonares húmedos. Laboratorio: Aumento precoz, pero inespecífico de Mioglobina y VHS; leucocitosis. Más específicas son CPK y CPK-MB con un peak a las 24 hrs. Troponina I balancea especificidad y duración. Se considera positivas cuando hay una elevación 2 veces sobre el límite superior, guardan relación con el tamaño del infarto. - ECG: SDST, Onda T invertida simétrica, Onda Q, onda T picuda en tienda de campaña® oclusión hiperaguda) - Ecocardiografía: Permite evaluar extensión de la zona afectada (akinéticas), presencia de complicaciones. - RadioIsótopos: muestran zonas de hipoperfusión (talio, sestamibi) Diagnóstico: Clínica, ECG, Enzimas. Evolución y pronóstico: 10-15% fallece en la fase aguda, 5-10% fallece durante el primer año de evolución. Complicaciones: - Arritmias Ventriculares: Extrasistolías, TV, FV. SV: FA, Flutter. Bloqueos de rama y BAV (A. Coronaria der ® NAV) - IC: Grado
Características
Mortalidad
Killip I
Sin IC
5%
Killip II
IC moderada: congestión pulmonar basal, disnea, oliguria, galope
10%
Killip III
IC grave: EPA
40%
Killip IV
IC y shock Cardiogénico
90%
72
- Isquemia Residual - Shock Cardiogénico - Daños estructurales: IM (ruptura de m. Papilar), CIV (ruptura de pared libre, septum IV, Aneurisma ventricular verdadero) - Pericarditis. - Infarto de VD: Complicación de infarto pared inferior(10%), alto riesgo alta mortalidad. Diagnóstico: hipotensión, ingurgitación yugular, SDST > 1mm en RV4, Dilatacion VD en ECO2D. Tratamiento: reponer volumen. Tratamiento: - General: hospitalización, reposo, O2, ayuna, morfina, hidratación. Aspirina (500 mg vo) / Nitroglicerina, IECA el 2º día post IAM (captopril 6,25-12,5 mg cada 8h / enalapril 2,5-5 mg cada 12h) / B-Bloqueadores (Propanolol 5g cada 12h) / heparina - Trombolísis: estreptokinasa 1.500.000 en 250 ml de SF en 45 min. Signos de reperfusión: ECG caída de ST >50%, disminución del dolor en un 50% en 90minutos, inversión T antes de 24 hrs, peak precoz enzimas antes de las 24 hrs. - Angioplastía primaria: Corregir factores de Riesgo - Si aparece IC: medidas convencionales / falla VI: dobutamina, dopamina - Trombolíticos NO SE USAN en IAM NO Q - No usar dihidropiridinas (Nifedipino) sin b bloqueo (¯ PA ® Fc) - b bloqueo B1: mejor tolerado Angioplastía: 70% con stent ® reestenosis 15-30% 6 meses Qx Revascularización: mamaria int. ® 95% permeable a 10á / Puente venoso (safena)® 30% ocluido a 1á y 60% a 10á Criterios Revascularización coronaria: - Enf de tronco, 3 vasos, y mala F(x) ventricular - PTCA o Qx ante compromiso de ADA proximal con angina no controlada o isquemia - PTCA para enf de 1 ó 2 vasos sin compromiso ADA proximal con angina de difícil manejo o área de isquemia importante Angioplastía Primaria: - IAM anterior extenso - IC Killip III o IV 73
- Contraindicación de fibrinolíticos - Fracaso trombolísis: dolor persistente, IAM extenso, plazo < 12hrs - Reinfarto o deterioro HDN post-trombolísis (de rescate) Consecuencias IAM: 40min® necrosis subendocárdica / 3 hrs ® ½ del miocardio / 96 hrs. ® toda la pared Remodelación zona afectada: cicatrización tejido / Hipertrofia / Aneurisma ventricular verdadero (cuando art queda ocluida) Cambios bioquímicos y F(x): akinesia / Stunning miocárdico (reversible) / Hibernación (reversible con cateterismo o Qx) / Remodelación (zona necrótica, irreversible) Angina de Prinzmetal o vasoespástica: Episodios de dolor en reposo, SDST transitorio, arritmias ventriculares durante la crisis. La mayoría en pacientes jóvenes, más en fumadores. Suelen no tener lesiones coronarias críticas y su tratamiento es con bloqueadores del calcio o nitritos. No se usa b bloqueo Trombosis Venosa Profunda Definición: formación de trombos en las venas profundas de las extremidades inferiores. Causas: Triada de Virchow - Daño de la pared vascular: trauma, cirugía de cadera. - Estasis: Reposo, Insuficiencia Cardiaca. Insuficiencia Renal - Hipercoagulabilidad: Congénita, Adquirida. Epidemiología: - Riesgo Bajo: TEP fatal <0,1%. Cirugía mayor en 60años. - Riesgo Mediano: TEP fatal >0,1% <1%. Cirugía mayor en > 40 años, estrogenoterapia. - Riesgo Alto: TEP fatal >1%. Historia de TVP, fractura cadera , Cáncer, Síndrome de hipercoagulabilidad, IC. Clínica: - 50% asintomáticos. - De los sintomáticos: dolor, edema, cambio de coloración(violáceo), aumento de la circulación venosa, muy raro si hay fiebre alta o eritema. - Se confunde frecuentemente con erisipelas, hematoma, desgarro muscular, flebitis. - Se debe descartar hipercoagulabilidad y neoplasias. 74
Diagnóstico de Laboratorio: - Flebografía: gold standard / caro / invasivo / con contraste /doloroso - Ecografía dúplex color: no invasivo, buena correlación con flebografía, más usado hoy. - TAC de abdomen y Pelvis (si hay edema masivo de pierna). Útil para vena cava e ilíaca, evalúa neoplasia./ caro Diagnostico: Clínica, HMG, orina, PBQ, Rx tórax, TAC Abd y pelvis, Ag prostático específico, Mamografía - Estudio de hipercoagulabilidad: Antitrombina III / Prot C / Resistencia a prot C activada / Homocisteína / Prot S / Anticardiolipinas / Anticoagulantes lúpicos Profilaxis: Dextran / TACO / compresión intermitente de la rodilla / vendas o medias elásticas Minidosis de Heparina. - 5000U subcutáneo cada 12 hrs. - 1era dosis 2hrs antes de cirugía y otra 10 hrs después - Se suspende cuando empiece a caminar. - No requiere control de coagulación. Heparina de bajo peso molecular. - Una jeringuilla cada 24 hrs. - 2hrs antes de cirugía. - Se suspende cuando empieza a deambular. Tratamiento: - Reposo en cama en trendelemburg(deshinche la pierna) - Analgesia (AINES) - Ranitidina - TTPK, TP, plaquetas, Hipercoagulabilidad ?? - Anticoagulación. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Clínica: disnea, broncoespasmo, taquicardia, taquipnea, dolor pleural, cianosis, hemoptisis, síncope, hipotensión, shock, palpitaciones 75
Diagnóstico: - Clínica (descartar neumotórax) - Rx Tórax(neumotórax, congestión pulmonar, neumonía) - Gases arteriales - ECG (descartar IAM) - Angiografía es el gold standard (invasiva, cara) - Cintigrama V/Q, Angio TAC, ECO dúplex Dx. TEP: clínica + imágenes / clínica + Rx tórax normal + ECO dúplex Å TEP masivo (diagnóstico no es morfológico) - Compromiso hemodinámico: Shock - Compromiso respiratorio: Insuficiencia respiratoria - Sobrecarga de cavidad derecha (ECO + GSA) Tratamiento: - Del Episodio: Anticoagulación efectiva, trombolísis. Qx® rol limitado ® mortalidad - Prevención: Anticoagulación efectiva, interrupción de vena cava inferior. Esquema Acortado: 5 días heparina a dosis útiles, ACO desde primer día. Heparina - 5000U iv bolo inicial. - Infusión continua 800-1000 U por hora - TTPK cada 12 hrs (2-3 veces el basal) - Modificar infusión en 100-200 cada vez. - Sangramiento tratable con protamina. Heparina de bajo peso molecular - Dosis máxima cada 12 hrs por 10 días. - Resultados similares a heparina. Anticoagulantes orales(ACO):
76
- Dosis de carga por 2 días(1-3 comprimidos); intentar esquemas de 2-3 días con control posterior. Evitar TP diario (crea confusión) - Inicia siempre asociado a heparina (mujeres gordas) - PT 20-30% (INR 2,5-3) - Sangramiento tratado con Plasma fresco y Vitamina K. Duración tto anticoagulante: TVP bajo rodilla: 3 meses TVP sobre rodilla y Embolia Pulmonar: 6 meses S. hipercoagulabilidad y trombosis recurrente: Permanente Cuando interrumpir vena cava inferior: - Fracaso de la anticoagulación. - Contraindicados TACO - Embolía crónica con HTP - Trombo flotante VCI o ilíaca - Lesión neurológica: paraplejía Hipertensión pulmonar Definición: - PAPs > 30mmHg. Normal es(20/8) - PAPm> 20mmHg. - RVP > 2 unidades Wood(160 dinas seg cm-5) (D Pº/GC) - RVP tiende a en adultos mayores (x rigidez miocárdica) ® susceptibilidad de IC Mecanismos de control de Presión lecho pulmonar: Vasodilatan: b 2, PGE, PGI2 Vasocontraen: acidosis, hipoxia, Ca++. Clínica: Síntomas: disnea, fatigabilidad, síncope (x GC fijo)
77
Examen físico: pulso pequeño, VD y AP palpables (por HVD y dilatación de AP), 2R intenso y único x adelantamiento del 2ºRPulm, Ins.Tricuspidea y Ins. Pulmonar, onda a prominente en pulso venoso. Diagnóstico de Laboratorio: - Rx tórax: prominencia de AP, dilatación de ramas de AP, circulación pulmonar periférica está disminuida. - ECG: onda P picuda, HVD, eje a derecha. - Ecocardiograma: descarta patología mitral y cortocircuito Ià D, y permite ver HVD, dilatación de AP, medición indirecta de PAPs. Tipos de HTP: - Pasiva: Secundaria a elevación de Presión veno capilar (Estenosis mitral, IC izquierda)/+ común/sin connotación per-se / PºAim:20-25mmHg - Hiperkinética: Por aumento del flujo pulmonar(CIV Ià D) - Reactiva: elevación de RVP por aumento crónico de presión venocapilar / E. Mitral de larga data - Obstructiva: TEP, HTP primaria /severas y complicadas Flujo Pulmonar Pasiva
Presión venocapilar
No¯
Hiperkinética
N N o levemente ¯
Reactiva
¯
Obstructiva
¯
RVP
¯
N
HTP primaria Etiología: imprecisa, pero factores riesgoà mujeres, obesidad, uso de anorexígenos, HTPortal, HIV, HTA / 36 ± 15á Patogenia: disfunción endotelial con predominio de los vasocontrictores, susceptibilidad individual. Anatomía patológica: proliferación de la íntima, engrosamiento de la media, trombosis. Historia Natural: sobrevida 3-3 años. Síndrome de Eisenmenger: HTP a nivel sistémico secundaria a cortocircuito Ià D. CIV>ductus>CIA. Contraindicación cirugía y pronóstico incierto. Hipocratismo digital evidente 78
Tratamiento: - Pasiva: Tratar la EM o la ICI. - Hiperkinética: corrección del defecto siempre que no haya aumento de la RVP(<15 U Wood)® Qx - Obstructiva: TEP: anticoagulación y interrupción de VCI. - HTP primaria: anticoagulantes y PG (carísima) Dx diferencial: TVP repetitivo q produce HTP Corazón pulmonar Definición: ICD secundaria a patología pulmonar Etiologías: Enfermedades de la caja torácica (Xifoescoliosis, miocardiopatía, apnea del sueño), del parénquima (fibrosis, LCFA), infiltrativas (esclerodermia, sarcoidosis, neumoconiosis, radiación), de la vasculatura (HTP, TEP). Clínica: - Patología pulmonar: tosedores y expectoradores crónicos, disnea crónica, xifoescoliosis. - Insuficiencia respiratoria descompensada: cianosis central, retención CO2 somnolencia, desorientación) - ICD Evolución: - Aguda: TEP masivo / PAP sist> 40-50 mmHg - Crónica: HTP secundaria a patología pulmonar, bronquial o de la caja torácica. Tratamiento: - Tratar la I Respiratoria (tratamiento activo y profiláctico de las infecciones) y la hipoxemia(O2) - De la ICD (diuréticos, Digitálicos si $ FA)
79
RESPIRATORIO Asma Bronquial: Definición: inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual intervienen varios tipos celulares (mastocitos, eosinófilos y LT). En individuos susceptibles, causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, en la noche y al despertar en la mañana. Estos síntomas se asocian a grados variables de OBD variable, reversible en forma espontánea o con tto y asoc a hiperreactividad bronquial. Lleva a LCFA. Prevalencia adultos 5%, niños 20% Patogenia: 1. Factores ambientales a. Estímulos inespecíficos (sobre cierto nivel causan inflamación en la mayoría de los sujetos): Aire frío y ejercicio / Irritantes ambientales / Infección respiratoria / Drogas: BB, Agonistas Ach, morfina b. Estímulos específicos(inducen OB solo en susceptibles): HST I o atopia: Pólenes anemófilos, dermatofagoides, caspa de animales, hongos / HST III: Menos frecuente. Ejemplo: Aspergillus fumigatus / Antiinflamatorios / Colorantes y presevantes de alimentos / RGE / Factores psicológicos / AINES / otros 2. Factores genéticos 3. Inflamación crónica de las vías aéreas 4. Trastornos celulares bioquímicos 5. Alteraciones mecánicas 6. Hipereactividad bronquial: amplificacion del efecto broncocont (musc liso, glandulas, secreciones, inflam de la pared) y amplificacion del estimulo inicial. Se ve en rinitis alergicas, LCFA, post infecciones virales o gases irritantes 7. Obstrucción de las vías aéreas Histologia: Espasmo del músculo liso bronquial / Edema de la mucosa / Infiltración celular de la mucosa / Hipersecreción con retención de secreciones / hipérplasia e hipertrofia de musc liso / engrosamiento de la mb basal / remodelamiento con ↑ del colageno Fisiopatología: La alt estructural produce una obstruccion variable. En el Status asmatico: obstruccion permanente por secrecion o c descamativas donde ↑ VR, ↓ CV, la CRF ↑ paralela% llegando a CPT, ↑ el trabajo musc por la hiperinsuflacion (↑ RVA y ↓ distensibilidad por estar en CPT) alcanzando la fatiga musc. Es una alt V/Q que prod hipoxemia, ∴ un PCO2 normal es signo de fatiga musc e hipoventiulacion Cuadro clínico: Disnea paroxística / Sibilancias a veces audibles a distancia / Tos (equivalente asmatico) con espectoracion verde amarillenta/ Agravamiento nocturno y matinales / Sintomas no se asoc al grado de obstruccion, imp es el estudio funcional / Ex Fisico: sibilancias, hiperinsuflacion, fatiga, taquicardia, pulso paradojico, HTA transitoria, signos de hipoxemia / Examenes: RxTx (para descartar otras enf), GSA, pruebas atopicas, pruebas de probocacion, eosinofilos en espectoracion (> 20%) y en sangre (> 300/mm3) Diagnostico: Clinica + estudio funcional (espirometria + PEF) Clinica + prueba tto esteroidal Clinica + Hiperreactividad Espirometría: patron obstructivo (↓ VEF1/CVF o FEF25-75) reversible con broncodil, modificable (asma o LCFA) o no modificable→ prueba esteroidal Estudio de Hiperreactividad Bronquial: Test de Meticolina: PC20 (<8mg/ml) es la [] nec de broncoconst para provocar caida del VEF 1 de un 20%. Prueba de ejercicio: ↓ VEF1 o PEF >15% Seguimiento flujometrico diario > 20% Prueba esteroidal: 0.5mg/Kg/d pregnisona y broncodil por 2 sem. Cambia pruebas funcionales→Asma, no cambia LCFA o asma irreversible. Evaluar el componente inflamatorio de la obstrucción. 80
Gravedad en Fase Estable y Tto de mantension Grado Síntomas F(x) antiinflam Pulm Intermit
Persist Leve
Diurno<1/mes /nocturnos no / exacerb no afectan act física ni sueño
Leves / Diurnos >1/mes, <1/semana/ Nocturna <1mes / Exacerb no afectan actividad física ni sueño Persist Diurnos >1/semana Moderad <1/día / Nocturna a >1mes<3/mes / Exacervaciones afectan activ y sueño usa broncod casi diario
Tto sintomáti co PEF>8 I.-escalón B Agon 0% Ninguno PRN VEF>9 Cromogli 5% cato o BAgon antes del ejercicio PEF>8 II.B Agon 0% escalón PRN VEF>9 Cortic 5% inhal 200 Variab2 a 500ug 0-30% PEF>8 0% VEF 50-95% Variab> 30%
III.B Agon escalón PRN Cortic inhal 5001000ug
IV.B Agon + escalón (ipratrop Cortic o teofilina inhal o B Agon 1000larga 1500ug duración) Persist Diurnos frec / PEF>5 V.B Agon Grave Nocturnos frec/ 0% escalón PRN + Exaceb afectan VEF<5 Cortic (ipratrop Activ física y sueño 0% inhal o teofilina Varab> 2000ug+ o B Agon 30% oral larga c/ 24/48 duración hrs Esperar un mes para aumentar el Tto y 6 meses para disminuirlo Control Ambiental: Polenes: cerrar ventanas y filtros/ Dermatofagoide: aseo cuidadoso sin alfombras, peluches, entrada de sol / sacar las mascotas Control funcional: PEF diario en graves, Consulta mensual: PEF, sintomas, calidad de vida, consumo de broncodilatador Definición de Control: Síntomas mínimos (idealmente ausentes)/ Exacerbaciones mínimas (idealmente ausentes) / Mínima necesidad de B agonistas PRN / Ausencia de limitación actividad diaria/ PEF o VEF normales/ Variabilidad PEF< 20 %/ Ausencia de efectos adversos de los fármacos Control de los agravamientos: del asma en fase de mantencion (autoadministrados) Ataque leve: 1. No cede contratamiento habitual 2. Ateración de la actividad fisica de gran intensidad 3. Dificultad respiratoria leve en reposo 4. Puede acostarse horizontalmente sin dificultad 5. No despierta por su asma. 81
6. 7.
PEFf sobre 70%. Tratamiento: 1. 2-4 inhalaciones de broncodilatador 2. Si las molestias no ceden repetir tres veces cada 20 min (no mas de 6-12inhalaciones la primera hora) 3. Aumentar corticoides en aerosol al doble. 4. Tratamiento broncodilatador cada 4-6 horas. 5. Si la crisis no cede seguir tratamiento de ataque moderado.
Ataque moderado: 8. 9.
Dificultad fisica de mediana intensidad Prefierew estar en reposo por su dificultad respiratoria, dificultad para decir una frase completa. 10. Alteración el sueño. 11. PEF entre 50-70% del teórico. 12. Tratamiento: 1. Broncodilatador en aerosol 4-6 veces, 3 veces por cada 20 min, continuar cada 4-6 hrs 2. Inhalaciones totales 12-18 veces la primera hora. 3. Prednisona oral 20-60 mg 4. Si no mejora a las 6 Hrs consultar al servicio de urgencia mas cercano. Ataque grave: 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
Dificultad respiratoria en reposo Solo dice pocas palabras Debe permanecer sentado y apoyando las manos . Puede presentar coloración azulosa de labios o uñas . Puede presentar alteración de conciencia PEF menor de 50%. Tratamiento 1. 6 inhalaciones iniciales con broncodilatador 2. Luego dos inhalaciones cada 5 minutos hasta obtener ayuda medica. 3. Total de 30 inhalaciones en la primera hora. 4. Prednisona oral 60mg 5. Consultar a urgencia a la brevedad posib Gravedad de una crisis de asma Leve Moderada Grave Disnea Prefiere el Reposo reposo Habla en Párrafos Frases Palabras Frecuencia Aumentada Aumentada >30 Respiratoria Uso de + + + musculatura accesoria Retracción + + Frecuencia <100 100-120 >120 cardiaca Pulso (-) o <10mmHg 10-25 mmHg >25 mmHg Paradójico Sibilancias intensas Intensas Intensas PEF* >70-80% 50-70% <50% PaO2 N >60 mmHg <60mmHg SO2 >95% 91-95% <91% 82
PaCO2 <45mmHg <45mmHg >45mmHg Tratamiento de Urgencia 1.-HipoxemiaOxigenoterapia: leve - moderada: bigotera 1-2 lt/minuto SaO2 >90% / Grave: bigotera 2-3lt/minuto o máscara35%, GSA: ingreso, dp de 30min 2.-ObstrucciónBroncodilatador: nebuliazación con salbutamol 1ml(5mg/dl) por 3 de SF a 5lt/min o 8x puff de salb c/ 5min hasta PEF>70% del basal / aminofilina 3.-Inflamación: Leve30-60mg de prednisona / Grave300mg iv hidrocortisona o equivalente 4.- Hidratacion: facilita la salida de secreciones Hospitalización: Antec de hospit previa / Antec de asma grave o en tto con corticoides sist/ Crisis prolongada en el servicio de urgencia / amenaza la vida/ Resp inadecuada dp de 1-2 hrs / Persistencia de la obstrucción c/ PEF < 60%/ Dudas en el cumplimiento de las indicaciones / Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas. Criterios de alta: Buena respuesta sintomática/ Recuperación del PEF a valores sobre el 70% del teórico o el mejor del individuo/ Estabilidad de la respuesta por al menos 60 minutos. Indicaciones del alta: Aumentar las dosis habituales de corticoides en aerosol / PNS 30-60mg 2x en la mañana (excepto crisis leves) por 7-10d, dp disminuir la dosis a ½ comp/d por 5d / Broncodilatador 2-6 puff c/4-6h / consulta a medico tto en 24-48 h / evitar factores descencadenanates / asegurar buen uso de los Puff. Especialista: Asma hospitalizado, no responde a tto, falta de adhesion, RAM, comorbilidad, sinusitis, cardiopatia, mejor control amb, asmas moderados-severos Limitacion Cronica del Flujo Aereo (LCFA): Definición: Concepto de carácter fisiopatológico que agrupa a diversas condiciones que tiene en común la limitación persistente del flujo aéreo. La entidad más frecuente es la EPOC. Enfermedades que cursan con LCFA: EPOC (tabáquica90%, ambiental,laboral,deficit α1antitripsina, criptogénica) / Asma irreversible/ Bronquiectasias/ Secuelas de TBC /Neumoconiosis/ Fibrosis quística/ Bronquiolitis obliterante Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica (EPOC): Sínd de LCFA, usual% progresivo, debido a la inhalación de irritantes, especialmente humo de tabaco (paq año = (nºcig x nº años) x 0.05), que en individuos susceptibles prod enfisema y bronquiolitis crónica obstructiva (infiltracion celular, fibrosis, hiperplasia c calicif, y musc liso, tapones de mucus) en distintos grados. Se asoc a bronquitis cronica (tos y espectoracion cronica), hiperreactib bronq y a OB reversible Fisiopatología: *0 Enfisema: ↓ de la distensibilidad pulm por ↓ de la retracción elástica pulmonar y colapso VAP sin cartilago prod hiperinsuflacion *1 Patrón espirométrico obstructivo: ↓VEF1 y ↓VEF1/CVF, ↑VR, ↑CPTque se modifica con broncod (o tienen cambios imperseptibles en espirometria). 20% se benefician al usar corticoides *2 Aumento de la PA-a02 por trastorno V/Q, con hipoxemia. *3 Descompensaciones (infecciones respiratorias) y etapas avanzadas retención de CO2. *4 Auto PEEP (positive end espiratory flow) determina mayor trabajo inspiratorio (tb curva Presion-volumen, ↑RVA, posicion musc, ↑PaCO2 y ↓PaO2, desnutricion asoc) Clínica: disnea proporcional al trastorno, que se va haciendo progresiva. Prod vasoc por hipoxemia cronica llegando a Cor Pulmonar, poliglobulia y UGD. En desccompensacion ↑PaCO2 y tienen fatiga musc. Bronq Cronica ↑ riesgo de IVA por neumococo, H influenzae, B Catarralis pero estos no condensan Examen Físico: ↑ del diámetro AP, tiraje y signo de Hoover / ↓ del murmullo pulmonar, hipersonoridad, espiración prolongada / Roncus y sibilancias / Fatiga Musc / Hipoxemia: taquipnea, taquicardia, cianosis / Hipercapnia: asterexis, comp de conciencia, quemosis RxTx: Es normal hasta etapas avanzadas / Signos de hiperinsuflación pulmonar: aplanamiento de diafragma, y ↑del espacio aéreo retroesternal, Costillas horizontales y el ↑ de la cifosis dorsal / 83
Enfisemaelongación y disminución del número y ramificaciónes de los vasos pulmonares periféricos. Tratamiento: Dejar el Cigarro / Corregir el broncoespasmo: B adrenergico + Bromuro de Ipratropio 2-3 puff 4x/d / Teofilina / ↓ la inflamación: Prueba terapeutica: 30-40mg pregnisona 7-12d, espirometria con ↑VEF1>20%. En descompens, corticoides sistem (hidrocortisona 100mg) / Eliminación de secreciones: H2O / Corregir la hipoxemia: O2 24-28% o bigotera 0.5-1 l/min. Permanente>18 hrs con PaO2<55mg o <60mg con pologlobulia, Cor pulm, HTP / Prevenir y tratar precozmente las infecciones: Vacuna antineumococco e influenza, evitar irritantes ambientales/ Entrenar la musculatura respiratoria/ Reacondicionar la musculatura general/ Mejorar la eficiencia mecánica general/Reposo de la musculatura inspiratoria: VM (PIM) Existe una terapia escalonada para la EPOC estable : • Primer escalón: Uso S.O.S de aerosol de ipatropio, B-adrenergico o mezcla . • Segundo escalón: Uso regular, por horario de aerosol de ipatropio, B-adrenergico o mezcla, dosis extra S.O.S. • Tercer escalón: Agregar a lo anterior teofilina de acción sostenida, cada 12 Hrs, suficiente como para lograr una teofilinemia de 10mg/L ,si bien no se ha demostrado que aumente la broncodilatacion, si disminuye Sx al aum la fuerza de la musc resp y dism la fatiga de esta. • Cuarto escalón : probar corticoides en las dosis mas bajas posibles y adm preferentemente en dias alternos. Causas de descompensacion: Infecciones, uso inadecuado de tto, irritantes inhalatorio, Icizq, TEP, neumotorax Farmacoterapia en OB: *0 Broncodilatadores: -β adrenergicos: Efectos adversos: arritmia, hipoxemia, temblor, ↓K -Anticolinergicos: Escaso efecto vagal en asmatico a diferencia de LCFA. Efectos adversos: glaucoma y obstr bronquial paradojal Bromurodual: Bromuro de ipratopio y fenoterol / Combivent: Bromuro de ipratopio y salbutamol -Teofilina: aminofilina iv (80% teofilina) Carga 5.6mg/kg en 15min, mantencion 0.4-0.5mg/kg/h (cada puff tiene 100µg). Niveles plasmaticos despues de 3 dias >8ug/ml. Efectos adversos: malestar abd, taquicardia, arritmias*, cefalea, irritabilidad, convulsiones. Tiene > actividad en LCFA. Inicio Durac(hr Inhal Polvo Sln(mg/m β adrer (min) s) (ug) (ug) l) Salbuta 2-10 4-6 100 200-400 5 mol Fenotero 3-4 4-6 100-200 1 l Terbulali 5-15 4-6 500 na Salmeter 10-20 12 25 ol Anti Ach Inicio Durac(hr Inhal Polvo Sln(mg/m (min) s) (ug) (ug) l) Brom 3-30 4-6 20 0.25 Iprat *0 Antiinflamatorios: -Corticoides: Asmatico adulto: puff 2x/d, beclomatasona, budesonida, flutcasona, flunisonida. Efectos adversos: candidiasis bucal, disfonia y tos. Corticoides orales (pregnisona) en asma y LCFA (>10mg), pero las descompensaciones cambiar a ev. Efectos adversos: supresion suprarenal, intolerancia a la glucosa, HTA, desmineralizacion osea, cataratas, ulceras, ↓K, edema, cushing, atrofia musc. 84
-Cromoglicato de Na: Asma leve 4x/d 20-40mg/d en puff u 80mg polvo. Antes de exposicion o ejercicio Diagnostico diferencial de OB: Historia y Ex fisico: Espirometria: Normal: test de probocacion con metacolina, ejercicio o histamina (-) evaluar el diagnostico (+) LCFA reversible (asma) Patron obstructivo: Broncodilatador Normalizacion: LCFA reversible (asma) Persistencia de la obstruccion: Corticoide PNS 30-40mg + broncod x 7d Normalizacion: LCFA reversible (asma) Cambio imp del VEF1: (+) dar tto antiasma prolongado Normalizacion: Asma No Normalizac: LCFA mixta (-) LCFA LCFA mixta: lesion cicatrizal en asmatico de mal tto/ daño irreversible por tabaco + gran hiperreactibidad bronquial. Infecciones Virales de la Via Aerea: Virus se unen a la mucosa ciliar alterando el mov mucociliar, ↑ probabilidad de sobreinfeccion Bacteriana (Neumococo, H influenzae, Staphilococo, Neisseria y Meningitidis) *0 Bronquiolitis: Obstruccion, hiperinsuflacion, alt del intercambio gaseoso, Niños: adenovirus / Adultos: influenza • Neumonia: comproniso interticial y pocos focos de condensacion, N no bacteriana • SDRA: Neumonia con Hemorragia o edema intralveolar • Resfrio comun: Malestar rinofaringeo, fiebre cefalea, mialgias, corisa, epifora, estornudos congestion faringea, odinofagia, otalgia. Duracion 3 dias. Tto reposo y antipireticos. Complicaciones: sinusitis adultos, otitis en niños, crisis asmatica y descompensacion LCFA • Faringitis: Odinofagia, CEG, cefalea, fiebre, malestar, mialgias. Viral o estreptococo B hemolitico (mucosa obscura) Tto: reposo y penicilina. *0 Amigdalitis: odinofagia, > CEG, cefalea, fiebre, malestar, amigdalas con exudado fibroso o purulento, adenopatias en el cuello. Penicilina o eritromicina. Absceso amigdaliano: Qx *1 Laringitis Ag: disfonia, tos irritativa con o sin espectoracion, Virales o sobreinfectadas, Tto reposo vocal, humidificacion del aire, antitusigenos, antinflamatorios, ATB *2 Traqueobronquitis Ag: Tos productiva con espectoracion mucosa o mucopurulenta, dolor retroesternal. Origen viral, los funadores se sobreinfectan (ATB) Tto IRA: reposo pro 3 dias, analgesicos, antipireticos, antitusigenos si es tos no productiva, caramelos de miel, simpaticomimeticos, Anti Ach, hidratacion. ATB: amoxiglabulanico, cefalosporina de 2° *0 Neumonias por Influenza: 10% de las neumonias de la comunidad. Se presenta en edades extremas con inmunidad celular ↓ y en el embarazo. V influenza A muy mutante, B es menos mutante, C prod una gripe porque no muta. Comienza como IRA de via area sup, luego cefalea, dolores musculares, brusco compromiso respiratorio en 1-2d, dp dolor laringeo, rinorea, estornudos, sintomas abd, tos seca dolor traqueal. Ex fisico crepitaciones, RxTx comp interticial, o infiltracion alveolar pequeña. Tto: amantadina, vacuna (cardipatas, enf pulm cr, DM, AM) Neumonías:
85
-N Alveolar: relleno alveolar lobar. Evolucion: edema, fibrina, GR (hepatizacion roja), leucositos (hepatizacion Gris). Neumococo y klebsiela. RxTx condensacion homogenia con broncograma aereo. -Bronconeumonia: Infeccion de las vias areas y alveolos adjuntos, RxTxdistribucion segmenrtaria sin broncograma. Ex fisico: Crepitos -N Interticial: general% virales, con alt bilateral difusa (imagen reticular y nodular), preferente% perihiliares. Ex fisico: Crepitos Estudio Etilogico: -Espectoracion: 50% sens: Neumococo, G(-), staphilo, haemofilus, B catarralis. No detecta anaerobios y hongos. >25 leuccocitos x campo 100x, baja cantidad de celulas bucofaringea, pac s/tto ATB, Gram (+++) Neumococo: coco G(+), lanciolados en pares o cadena Staphilo: coco G(+), aislado o en racimo Haemofilus: bacilos G (-)cortos B catarralis: diplococo G(-) peq Si sale (-) con una buena muestra: TBC, micoplasma, clamidia, legionella -Hemocultivo:sens 20-30%aerob, <3% anaerobios -Liquido pleural: aerobios y anaerobios -Examenes invacivos: Inmunocompromentido, fracaso Tto ATB, neumonias graves, tto drogas de alto riesgo, neumopatia no infecciosa. LBA (+) con >10000/ml, cateter telescopico protegido (no contaminada) (+) con >10000/ml, puncion pulmonar cutanea, puncion asprativa transtraqueal, biopsia transbronquial o por toracotomia. VIH en 15-50a. Serologia> IgG, IgM (micoplasma y clamidia), Antig Asociaciones de laboratorio: legionella LDH >700 u/ml y hiponatremia, hanta trombocitopenia, Clasificación por cuadro clínico Bacterianas No bacterianas Edad Toda edad Jóvenes Sínto Comienzo Brusco Gradual mas Síntomas vía Concomitant Pueden anteceder aérea sup. es CEG (+++) (+) Calofríos (-) (-) Inicialmente seca, Intensa y Tos luego productiva persistente Mucopurulenta o Expectoración hemoptoica Mucosa (herrumbrosa) Dolor pleural (++) (-) Exáme Fiebre (+++) (-) n Signos de (++) (-) físico condensación Signos de derrame 15-50% (-) Labora Leucocitosis (++) (-) torio >15000 Leucopenia <4000 (++) (-) Radio Condensación (++) (+) grafía homogénea de Condensación (+) (+) Tórax multifocal Compromiso (+) (++) intersticial Derrame pleural (++) (+) 86
Excavación (+) (-) Neumonias atipicas: micoplasma, clamidia, legionella, virus. Criterios de gravedad: 1ptos Hospit, 4ptos UCI Criterio Puntaje Taquipnea 30 2 Hipotensión arterial 2 (PAD<60 PAS<90mmHg) BUN >20 mg/dL 2 Compromiso de conciencia 2 Edad >60 años 1 Comorbilidad 1 Cianosis 1 PaO2 >60 mmHg 1 Compromiso Rx multilobar* 1 Excavación, empiema. 1 Fracaso de tratamiento 1 antibiótico 1 Leucocitosis >30.000 1 Leucopenia <4000 1 PaCO2 >50 mmHg * 1 Temperatura >38,5 ºC * 1 Hematocrito <30% * Neumonía Adquirida en al comunidad Presentacion: fiebre, calosfrios, disnea, tos, espectoracion, ptada de costado, AM sin sintomatoligia .RxTx condensacion, no descarta si es normal (Rx precoz, neutropenico, P carinii). Diagn Diferencial: TBC, EPA, TEP, Ca bronquial, Neumonia aspirativa Ex al ingreso: Gram y cultivo (sens50%), hemocultivo (sens 20-30%), baciloscopia, cultivo de Koch, serologia Micoplasma (en atipicas). C psittaci: fijacion de complemento con titulos >1/64. Legionella: cultivo e IFD en espectoracion o IFI en sangre y Ag en orina Agentes Causales: Neumococo 37%, Desconocido 32% (anaerobios), Otros (Haemophilus 10%, Virus 5% (influenza, para influenza, adenovirus), Gram (-) 4%, Legionella y Micoplasma 3%, Otros <3%) Pronostico: mortalidad 1% las ambulat, 14% hospitalizad y las N neumo 30% Asociaciones semiologicas: herpes labial con S pn, miringitis bulosa con micoplasma, espelnomegalia con C psittaci, mialgias, sx GI y rush cutaneo a hanta. Asoc a animales: Hanta y Clamidia psittaci Estacionales: S pn, virus y H influenzae en invierno / todo el año clamidia Patogenia: Aspiracion: es el mec mas frec, existe colonizacion transitoria de la faringe (S pn, S Aureus). Se deb diferenciar de Sind de mendelson con daño quimico / Inhalacion de aerosoles (clamidia, TBC, micoplasma, virus) / contiguidad de otros focos. Clasificación ATS SER. Grup Grup Grupo Grupo IV oI o II III Edad <65 >65 Cualqui Cualquier era a Comorbilidad No Si Si o no Si o no Necesidad No No Si Si Hospitalizar Gravedad No No No Si Extrema(UTI) Comorbilidad. EPOC (H influenza, B catharralis), Bronquiectasias, DM, Insuficiencia renal crónica, IC, Cirrosis (G(-)), esplenectomía y hipogamaglobulinemia (S pneumoniae Y K pn), Oh y desnutrición (S pneumoniae y anaerobios), Neoplasias, VIH (P carinii, S pn, H influenzae) 87
Etiologías más probables por grupo ATS-SER. Grupo I Grupo II Grupo III S.pneumonia S.pneumonia S.pneumonia Virus resp H. influenzae M.pneumoni a Chlamydia pn Agentes Gram(-)
Virus resp H. influenzae S.Aureus
Virus resp H. influenzae S.Aureus
Gram(-)
Chlamydia pn
Muy Legionella
Infrec 1% M.pneumonia
Legionella
M.catarrhalis
M.catarrhalis
Grupo IV S.pneumoni a Virus resp Gram(-) Legionella M.Pneumo nia casos H. influenzae M.tuberculo sis
S.aureus M.tuberculosis M.tuberculosis Neumonía Grave considerar UTI. ♦ FR>30 y signos de aumento de trabajo respiratorio y/o fatiga muscular inspiratoria ♦ Hipoxemia profunda con PaO2/FIO2<250 ♦ Rx tórax rapidamente progresiva(>50% en 48 hrs), bilateral o multilobular ♦ Descompensación grave de enfermedades crónicas y/o asociadas ♦ Necesidad de conexión inmediata a ventilación mecánica ♦ Oliguria <20ml /hora (IRAg) o requiere drogas vasoactivas ♦ Shock PAS<90 o PAD <60 Tto Empírico: Siempre en el caso de las N grupo I-II porque no es necesario realixar estudio de espectoracion y hemograma. Grupo I Grupo II Nuevos Macrólidos Amoxicilina + inhibidor de beta (claritromicina 500mg lactamasa 500mg c/8hrs / voc/12hrs por 10 días o Cefalosporina 2ª 500mg vo Azitromicina 500mg vo. c/12hrs / CAF 50-100mg/k/día en c/24hrs por 5-6 días) / 4 dosis / Amoxicilina 500mg vo Eritromicina 500mg vo c/8hrs o c/6hrs / Amoxicilina 500mg Duración de las terapias 10 días vo c/8hrs / PNC G Sódica (2 millones U im c/12hrs) Duración de las terapias: 10 días Con PNC 7 días Grupo III Grupo IV Ceftriaxona 1g ev c/24hrs, si Ceftriaxona ev c/24 hrs + se sospecha neumonía Eritromicina ev 1g c/6hrs (agregar atípica agregar macrólido / según grupo III) / Si se sospecha En DM o post influenza Pseudomonas aeruginosa agregar Cloxacilina ev reemplazar por ceftazidina más 600mg c/8hrs / Anaerobios amikacina agregar clindamicina ev Duración de la terapia 14 a 21 600mg c/8hrs días Duración de la terapia 10 a 14 días Tratamientocon agente etilogico conocido Micoplasma y clamidias
Eritromicina 500mg c/6-8h x 1088
14d / Claritromicina 500mg c/12h x 10-14d / azitromicina 500mg c/24h x 5-6d Staphilococo Cloxacilina 3-2g/6h x 24-30d (rifamp o genta en graves) Anaerobios Penicilina 12-20 mill/24h / metronidazol 500mg/6h x > 20d / ambos / Clinda + metro / B lactamico + (-) de B lactamasa G(-) Ceftriaxzona 2g/d o cefuroxima 750mg-1.5g c/8hrs Pseudomonas Ceftazidina 1g iv c/8h x 15-20d H Influenzae y M catarralis Cefalosporina 2-3° iv x 3-4d, luego oral 10-14d C psittaci Tetraciclina 2g/d x14d / Doxaciclina 200mg/d x 2-3sem Legionella Ciprofloxacino o ofloxacino x 3sem / eritro 1g ev/d y si es grave con rifampicina -Evaluación de la Antibioterapia: Alguna respuesta clínica en 48-72 hrs / No cambiar terapia antes de 72 hrs excepto en caso de deterioro / Pacientes Grupo I: 75% Rx limpia en 21 días / Paciente Grupo II resolución puede tardar 6 meses / Pacientes grupo I y II control Rx 30 días / S Pneumoniae 30% tiene resistencia intermedia en infecciones invasivas por lo que neumonias graves se recomienda comenzar con cefalosporina 3ºG + macrolido o levofloxacino. -Complicaciones. Pleuro pulmonares: Derrame pleural(40%)- empiema, Atelectasia. Absceso, Excavación, IResp, SDRA Extrapulmonares: Infección metastásica: meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, infartos esplénicos; Efecto tóxico -hipóxicos: Insuficiencia renal, IC, IAM, SDOM. Neumonías Adquiridas en el Hospital Neumonia desarrollada dp de 48-72hrs o mas del ingreso. Letalidad 30-50%. Dadas por las condiciones del paciente (comp de conciencia, enf concomitantes, uso de ATB, antiacidos, alt de la tos, procedimientos, otras infecciones) y de la flora. Las drogas pueden enmascaralas por lo tanto es imp el alto grado de sospecha. Los gérmenes más frecuentes son : G(-), Pseudomona aeruginosa, estafilococo aureus y anaerobios. Menos frec: Neumococo y Haemofilus. El 50% de los casos son polimicrobianas. La espectoracion puede guiar el tto, pero mas imp es cubrir los agentes mas probables en cada intitucion. Pedir baciloscopia. Puede necesitar un estudio invasivo Prevencion: lavado de manos, menos abuso de ATB y antiacidos (preferir sucralfato), asepsia, prevenir vomitos, secreciones en pac con comp de conc, prevenir atelectasias. Neumonias en Inmunodeprimidos: Germenes oportunistas. Letalidad > 70%. Defecto inmune Enfermedad Fagocitosis Leucemia Mieloide (granulocitopenia) Ag, Linfatica Ag, Quimioter Mieloma Multiple, ↓ Ac (Linf B) Leucemia linfatica Cr Esplenectom Inmum Celular Enf Hodgkin, SIDA, (linf T) Tx de organos
Agentes G(-), Stafilos, Hongos neumococo, haemofilus Virus, Toxopl Gondi, P carinii, 89
Micobacterium, Listerias, Hongos General% multimicrobianos, y los cultivos son poco sens. Diagnostico Etiologico: Deteccion de Antig: Criptotcoco, Legionella, Aspergilius, candida Cintigrafia pulmonar: Neumocistis, sens 45% Ex invasivos: Toracotomia, fibrobroncoscopia, puncion transtraqueal (plaquetas > 80.000), biopsia transbronquial, cateter telescopico protegido, LBA* Neumocistis Carinii: Hongo que produce neumonias de inicio solapado: tos fiebre, adenopatias, Ex Fisico y RxTx normales, luego condensa con nodulos multiples. Leucocitosis relativa, invercion de leucociots LTh/LTsupresores. Caen en Iresp, Tto (cotrimoxazol + corticoides). 50% coinfeccion con CMV, Espectoracion con tincion especial sens 50%. LBA 100% sens o biopsia transbronquial Cáncer bronquial: Epidemiología y etiología: 2º en frecuencia en hombres y el 4º en mujeres. Tumor que más muertes produce. Al diagnóstico 50% inoperable, 20% sobrevida al 1 a. 80-85% por cigarro, 40% son no fumadores activos Anatomía Patológica. Carcinoma de células pequeñas: 40% bronquios grueso Carcinoma no células pequeñas: sintoma locales, no sistemicos como CCP Adenocarcinoma 10% bronquio peq Carcinoma epidermoide 43% bronquios grueso Carcioma indiferenciado de células gigantes 7% bronquios peq Manifestaciones clínicas. Locales: tos(75%), expectoración hemoptoica, complicaciones de la obstrucción bronquial (atelectasiaa, neumonías), disnea Por compromiso estructuras vecinas: dolor, derrame pleural, disfonía, Sínd de Claude Bernard Horner, Parálisis diafragmática, Sind de vena cava superior, pericarditis y derrame pericárdico, disfagia. Metastásicas a hueso, cerebro, hígado y suprarrenales. Sindromes paraneoplásicos Endocrinos: secreción de ACTH, SIADH, Hipercalcemia, MSH, HG, PTH, gonadotrofina y calcitonina No endocrinos: dedo hipocrático, CEG, vasculares y hematológicos (tromboflebitis, CID, PT, anemia hemolítica), neurológicos (neuropatía periférica), dermatológicos (dermatomiositis, acantosis nigricans) Formas especiales de cáncer. Cáncer bronquiolo alveolar: forma de adenocarcinoma papilar que rellena los alveolos y puede simular una neumonía. Metástasis en forma tardía Tumor de Pancoast: cualquier tipo histológico que se desarrolle en el vértice pulmonar, da síntomas de compresión y/o invasión del plexo braquial, costillas superiores, filetes simpáticos (SCB-H). Carcinoide: prod serotonina lo que prod Sind de Carcinoide, (bochornos, diarrea, broncocont), Muy vascularizado, frec hemoptisis, y hmgia en Bx. En bronq mayores prod obstruccion. Buena respuesta a Qx Linfangiosis carcinomatosa: Tu mama, pulm, semejante a neumonitis interticial, y Neumonitis actinicas. Metastasis. Frecuente% se escavan. Patron en RxTx reticulo nodular Nodulo Solitario: 40-50% son Neo, 10-20% (+)a espectoracion seriada, Hallazgo RxTx, entre mayor tamaño mayor probabilidad de Ca. Calcificaciones: perifericas → Ca maligno; central o total→ Ca benigno. TAC aclara las dudas, Falta de crecimiento en 2 o mas años mas calcificacion central, suspender estudio y hacer control cada 6 meses. Sospecha de TBC iniciar tto y control de resp con RxTx. DD:Tuberculoma, QH, quiste bronquial congenito, hamartoma. Proceso diagnóstico. Preciar la morfología de las lesiones: Rx, TAC Determinar la histología del tumor: FBC: Indicaciones: atelectasias 90
lobares o segmentarias, neumonitis recurrentes, disfonia, hemoptisis, citologia (+) de espectoracion (aumenta la sens a 90%). Ademas detecta invacion a otros organos lo que lo hace inoperable (traquea, <2cm cerca de la carina, paralisis de cuerdas vocales) Etapificación del cáncer(TACc, cintig Osea, Eco hepatico, Bx organos: suprarrenal, ganglios, MO en CCp, tocaroplastia exploratoria con Bx) *0 Etapa I: compromiso solo del parénquima *1 Etapa II: extensión a ganglios ipsilaterales *2 Etapa III: extensión a ganglios mediastínicos y órganos vecinos *3 Etapa IV: extensión a distancia Histologia (biopsia transbronquial) y citologia: 90% sens, Tu >2cm en RxTx Bx por radioscopia o via percutanea, Citologia espectoracion 3x seriados (sens 90%) Puncion transtoracica en Tu >1cm periferico Pronostico: Ca epidermoide: EI 60-80%, EII 40-55%, EIII 3-6%, EIV 3-1%. Al diagnostico EI-EII son 25% de los casos. CCP alta recaida, sobrevida 10-14 meses (5años 20%). CNCP sobrevida 20% en 3 años Tratamiento. Quimioterapéuticode elección para CCP con metastasis RadioterapiaCNCP localmente avanzado, y en combinación con quimioterapia para CCP QuirúrgicoCNCP etapa I y II. Inoperable: F(x) pulmonar no lo permite, hipercapnia, hipoxemia, CVF<50%, VEF1<25L, IC grave, caquesia, ATE, enf Grave, Escala de Karnofky (ver hematologia) Tromboembolisomo pulmonar Tto anticoagulante ver Hematologia y oncologia Etiología: El 90% se origina en venas de las extrem. Es favorecida por la triada de Virchow: Estasis venosa, Daño de la íntima, Aumento de la coagulabilidad (puerperio, cirugía mayor, cáncer, uso de anticonceptivos, policitemia vera, sínd de hipercoagulabilidad (deficiencia de PC, PS, ATIII, resistencia a la proteina C)) Fisiopatología. Efectos respiratorios: ↑del espacio muerto alveolar, broncocont, taquipnea e hipoxemia, Alt V/Q por redistribucion de flujo Efectos hemodinámicos: La reducción mecánica leve o moderada no produce ↑ de la resistencia en forma significativa. Sobre 50% se produce incremento brusco de la resistencia y presión. Al efecto del émbolo se suman las aminas liberadas por las plaquetas. Sobre 60-70% se desencadena cor pulmonale agudo con disminución brusca del gasto gardiaco. Manifestaciones clínicas: Disnea, Taquipnea, Dolor pleurítico, Crépitos, Tos, Taquicardia, Hemoptisis, broncoespasmo, cianosis, síncope, palpitaciones. Síndromes: disnea aguda de causa desconocida, hemoptisis y/o dolor pleurítico, shock cardiogénico. Exámenes de laboratorio: 1.- RxTx: ↑AP e hilios / GSA: aumento de la PA-aO2 / ECG: normal o signos de sobrecarga derechaS1Q3T3, T invertidas desde V1 a V3 con S prominente en V5-6 (imp es descartar IAM) / 2.- Cintigrafía V/Q /Estudio venas perif: EcoDuplex /Angio TAC / Eco cardio 3.- Angiografía: es lo primero si se trata de un TEP masivo (diag clinico por shock, insuf resp y sobrecarga de corazon der), en casos más leves se reserva solo como último eslabón diagnóstico. Diagnostico: clinica + 1 + 2 o clinica + 3 Tratamiento: Profilaxis: TACO o interrupcion de vena cava sup Porcentaje de diferentes tipos de trombosis y embolía según el riesgo de flebotrombosis del paciente % Bajo riesgo Moderado Alto riesgo riesgo Trombosis 2 10-40 40-80 distal Trombosis 0.4 2-8 10-20 proximal 91
Embolía 0.2 1-8 5-10 sintomática Embolía fatal 0.002 0.1-0.4 1-5 Bajo riesgo: deambulación precoz y el uso de medias compresivas. Riesgo moderado: heparina estándar (5000U c/12hrs) o HBPM en dosis habituales junto a compresión neumática Riesgo alto: heparina estándar (5000U c/8hrs) o HBPM en dosis altas y compresión neumática intermitente. De la flebotrombosis y/o embolía. *0 Dosificación de la Heparina: se revierte con protamina Dosis inicial: Flebotrombosis: 5.000 UI, bolo por 5d, ACO desde el 1° dia Embolía 10.000-20.000 UI bolo por 7 dias, ACO desde el 5° dia Del 1º bolo se puede continuar con infusion continua 800-1.000 UI/h Tratamiento de mantención: modificar infusion de 100-200 c/v TTPA <1,2 veces control: 5000 bolo, aumentar infusión 4UI/kg/h TTPA 1,2-1,5 veces control: 2500 UI bolo, aumentar infusión 2UI/kg/h TTPA 1,5-2,5 veces el control : sin cambios TTPA 2,5-3,0 veces el control: disminuir infusión 2UI/kg/h TTPA>3,0 veces control: suspender infusión 1 hora, luego reducir infusión 3UI/kg/h Administracion infusion continua 25.000 Ul hep en 250sln salina o suero glucosa al 5%. Control TTPA c/ 6 hrs, luego de tener niveles adecuados 1/dia • ACO: cumarinicos 3-6 meses, INR 2-3 con TP 1.3-1.5x el basal. Dosis de carga por 2dias (13 comprimidos). Iniciar siempre con heparina (sind de hipercoagulab en mujeres gordas). Se revierte con plasma fresco y vitamnina K Duracion del tto: TVP bajo la rodilla: 3m / TVP sobre la rodilla y TEP: 6m / Sind hipercagulab: permanente • Tromboliticos: Streptoquinasa, uroquinasa, tPA en TEP masivo asoc tto AC • Qx en TEP masivo que no responde, agravamiento o PCR • Interrupción de vena cava: TEP masivo, contraindicación TACO (AVE hemorragico), embolías recurrentes a pesar de TACO con HTP, fracaso de TACO, trombo flotante en VCI o iliaca, lesion neurologica (paraplegia) Complicaciones del tto: hemorragias (especialmente GI), trombocitopenia con heparina Derrame pleural: Clasificación: Transudado v/s Exudado: Exudado es: Proteína líq pleural / Proteina plasma >0.5 LDH líquido pleural / LDH plasma >0.6 LDH líquido pleural >2/3 del límite superior del suero LDH >200u/l Colesterol >45mg/dl Sangre: Ruptura de vasos de la pleurahemotórax Quilo: lesiones del conducto linfáticoquilotórax Transudado: insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, cirrosis hepática con ascitis, Exudado: infecciones (bacterianas, TBC), neoplasias, TEP, Extensión de enf del aparato digestivo (pancreatitis, abscesos, ruptura esofágica), enf colágeno-vasculares (LES, Artritis reumatoídea), drogas, otros. Clínica: dolor pleural, tos seca, disnea. Examen Físico: Dism o abolición de la transmisión de la voz y del murmullo pulmonar, matidez a la percusión, egofonía y respiración soplante.>300cc 92
Rx: velamiento relativamente homogéneo en las zonas dependientes del pulmón. Línea de Damoiseau. Permite detectar derrames pequeños, alt simultáneas del corazón y pulmón y alteraciones morfológicas como tabicamientos y desplazamiento mediastínico Toracocentesis Diagnostica y Terapeutica: No se hace toracocentesis en tener el diagn claro, derrama paraneumonico < 1ccen decubito lateral, deficit de coagulacion (contraind relativa), piel infectada. <1 L o medir la P intratoracica < -20mmHg por riesgo de edema pulmonar, Colocar trampa de agua en empiema, hemotorax, quilotorax, neo rapidas. Complicaciones: infeccion, neumotorax, bradicardia vagal Estudio de las características del líquido: Examen macroscópico: Transparente citrino citoquímico / Pútrido empiema / Turbio o Lechoso (se centrifuga): Aclara empiema, No Aclara quilotórax / Hemático: Pleurocrito/hematocrito < 0.5 derrame hemorrágico, Pleurocrito/hematocrito >0.5hemotórax Exámenes bioquímicos. -Proteinas: (arriba) / LDH: (arriba) -Colesterol: < 45mg/dl transudado / > 45mg/dl + LDH > 88% de límite superior del suero exudado -Glucosa: <60 mg/dl o < que la mitad de glicemia Metabolización de la glucosa Empiemas (80%), Neoplasias (30%), TBC (20%). Bloqueo selectivo de dfusión de la glucosa85% AR -Ph: Normal >7.5, Transudado >7.4, Exudado > 7.3 o < 7.3 (AR, Empiema, lupus, TBC, neo) -Lactato: Derrame paraneumónico simple <5mMol/dL / complicado >5mMol/dL -ADA: <30 U/L: TBC impronbable / 30-80 U/L: TBC (si hay clínica), neoplasias. / >80 U/L : TBC, empiema, Linfoma, AR -Amilasa: 2x el nivel plasmático en: Pancreatitis aguda, Neoplasias, Ruptura del esófago -Marcadores inmunológicos: LES -Triglicéridos: quilotórax: sobre 115mg/dl, especificidad de 99% -Quilomicrones: 100% específica para quilotórax. Exámenes citológicos. -Leucocitos: Predominio PMN Procesos agudos: Paraneumónicos, pancreatitis, embolías y fase inicial de pleuresía TBC. / Predominio linfocítico: TBC, Neoplasias de evolución crónica. -Eritrocitos: (>100.000mm3) en ausencia de trauma: Neoplasia, embolía, TBC, sínd post injuria cardiaca y pleuresía por asbesto. -Células mesoteliales: corrientes en transudados, más raras en exudados. Sobre 5% TBC poco probable. -Células neoplásicas: Solo positivas cuando el tumor invade pleura. Exámenes microbiológicos: baja sens. Gram, Cultivo aerobio y anaerobio, Baciloscopia y cultivo Exámenes histológicos:Bx pleural por aguja, Bx Toracoscópica, Bx Qx Tipos de Derrame: 1.- Derrame paraneumonico Complicado: Drenaje con tubo grueso. Anaerobios, Stafilococo, G(-). RxTx en distintas posiciones, TAC y Eco ven lobulaciones, permiten colocar el tubo y son nec en caso de Qx (decorticacion) 2.- Derrame paraneumonico: 60% de las neumonias 3.- Pleuresia por TBC: Bx pleural con Aguja. Baciloscopia del liquido poco sens. Sospecha ADA alto y c mesoteliales <5% . Tto: 1HRZ/5H2R2 4.- Neoplasia: Secundario: Ca bronquial, mama, ovario: pategnomonimo derrame masivo, pero lo mas frec es de 1000-500ml. Exudado leucocitario o hemorragico. Tto Sellar las pleuras Primario: Mesotelioma c/os/ derrame. Se extirpa y se cura Mesotelioma Maligno: por asbesto. Dolor disnea y tos. Derrame masivo, RxTx engrosamiento pleural, y ganglios mediastinicos. TAC. Exudado hematico o viscoso. Sobrevida 6-12 m 5.- TEP: ¼ transudados, 20% hemorragicos Neumotórax: Definición: penetración de aire a la cavidad pleural 93
Clasificación. 1.- Espontáneo Primario(en pulmón sano) Etiología: 6 H: 1 M (hombres jóvenes longilíneos). Ruptura de vesículas subpleurales situadas en los vértices Consecuencias funcionales: Dependen de la magnitud y reserva funcional del paciente / Hipoxemia, con aumento de la PA-aO2, por alt V/Q si es >25%. Clínica: dolor pleural de instalación brusca seguido de disnea cuya intensidad depende de la extensión del neumotórax Examen físico: Aumento de volumen del hemitórax comprometido, hipersonoridad a la percusión sobre la zona de acumulación de aire y disminución o ausencia de vibraciones vocales, transmisión de la voz y murmullo pulmonar. Rx: Cámara pleural periférica sin tejido pulmonar, línea pleural y pulmón hacia la línea media. Según extensión: 15, 30 y 70% del hemitórax comprometido. Tratamiento: <15% y sin aumento en 24 hrs reposo en casa, se reabsorve 1,25% cada 24hrs / >15% o que aumenta a las 24 hrs 2ºEI LMC trampa de agua, si no responde se coloca succion continua de 20-30cm. Se saca la sonda cuando a las 24hrs no sale liq 2.- Espontáneo Secundario. Etiología: Se observa en enfisema pulmonar, asma, lesiones localizadas destructivas, y en algunas Enf Infiltrativas Difusas Tratamiento: Si las condiciones del paciente lo permiten, es quirúrgico. 3.- Traumático. Etiología: Accidentes, agresiones, iatrogénico (ventilación mecánica, biopsia transbronquial, punción transtorácica) Tratamiemto: Drenaje por tubo pleural 4.- Neumotórax a tensión. Patogenia: > frec en VM o maniobras de resucitación. La fisura pulmonar adopta la posición de una válvula unidireccional y se colapsa el pulmon, se desvia el mediastino y colapsa los grandes vasos. Clínica: disnea intensa, taquicardia, taquipnea, diaforesis, cianosis, e hipotensión, que aumentan rápidamente. Tratamiento: Comunicación con una aguja gruesa la cavidad pleural con la atmósfera neumotórax abierto. Luego drenaje pleural apropiado. Bronquiectasias: Definición: dilatación anormal y permanente de bronquios segmentarios o de sus ramas, debido a destrucción de los componentes musculares y elásticos en sus paredes. Patogenia: Inflamación Daño de la vía aérea + alteración del mecanismo mucociliar Se favorece infección Inflamación Clasificación. Congénitas. Adquiridas. Por infecciones: Con mecanismos de defensa normal: TBC, Coqueluche, Sarampión, Adenovirus, Otros gérmenes necrotizantes Con mecanismos de defensa alterados: Alteraciones inmunitarias: Déficit de IG, aspergilosis broncoplulmonar alérgica / Discinesia ciliar: S. de Kartagener, S.de cilio inmovil / Alteraciones cualitativas del mucus: Fibrosis quística / AR y otras enfermedades del mesénquima. Por obstrucción bronquial localizada: Extínsecas: Adenopatía en complejo primario / Parietal: Cáncer bronquial, Tumores semimalignos / Intraluminal: Cuerpo extraño, Tapones mucosos *0 Por daño bronquial químico: Aspiración de contenido gástrico, Inhalación de gases tóxicos en altas concentrac: SO2 y NH3 Clínica: Tos crónica, expectoración abundante (broncorrea) y episodios frec de infección (expectoración aumenta y se hace purulenta). Las infecciónes se repiten en el hemitórax con bronquiectasias. Las del lobulo sup son mas sintomaticas. Espectoracion hemoptoica. Evoluciona a: LCFA, Iresp Global, Cor pulm. Exfisico crepitos gruesos, hipocreatismo (1/3), Complicaciones: 94
neumonias, empiemas, neumotorax, abs pulmonar. RxTx: ↓ o aglomeracion de los vasos localiza %, ↓ volumen segmentario. Confirmo con TAC, Fibrobronco en obstruccion y hemoptisis Tratamiento: Eliminar factores corregibles (cuerpo extraño, adm de inmunoglobulinas, alfa 1antitripsina, DNA recombinante en Fibrosis Quistica). Mejorar secrecion traqueobronquial: Drenaje postural 2 veces al día decúbito lateral opuesto al de las bronquiectasias + KINE. Prevención (vacunacion) y tto de las infec. Revertir la obstruc del flujo aéreo. Qx en enf localizada Infeciones general% flora mixta: ampicilina, amoxicilina, amoxiglabulanico, ciprofloxacino >2-4 sem. Fracaso de tto → cultivo. Fibrobronco + Angio para ↓ hmgias Fibrosis Quitica: Alt del transporte transepitelial de Cl-, lo que prod alt de la secreciones, y transp mucociliar. Asociado a enf pancreatica. Infeccion por Pseudomonas, Stafilos, Neumococo, Haemofilus Sind de Kartagener: esterilidad y alt mucociliar. Situs inversus, sinusitis y bronquectasias Insuficiencia Respiratoria: Definición: Incapacidad del para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular. Clasificación: Aguda / Crónica / Aguda sobre crónica Parcial PaO2<60mmHg, PaCO2 Normal o baja Global PaO2<60mmHg, PaCO2 >49mmHg Tener en consideración de el orden de presentación de eventos son Taquipnea/Disnea / dism de la CV / Aum de la diferencia A-a / finalmente hipoxemia Tiempo de evolución Falla 1ª del Falla 1ª de la bomba intercambiador Agudas SDRA Intoxicación centros resp Edema pulm Traumatismo Cardiogénico encefálico Neumonía extensa Sindrome GuillainBarré TEP Miastenia gravis Atelectasia Curare y organofosforados Crisis asmática Botulismo Derrame pleural Porfiria aguda masivo intermitente Hemorragia alveolar Hipofosfemia Neumotórax extenso Hipocalemia Hipomagnesemia Crónicas LCFA Toracoplastía Fibrosis pulmonar Cifoscoliosis difusa Apnea del sueño Hipoventilación alveolar 1ª Esclerosis lateral amiotróf Distrofias musculares Falla primaria del órgano intercambiador de gases: 1. Puede deberse: 1. Alt superficie del intercambiador: neumonía, edema pulmonar, atelectasia, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa. 2. Déficit de ventilación alveolar por obstrucción de las vías aéreas. 2. Se manifiesta como aumento de la PA-aO2 que conduce a hipoxemia. La PaCO2 es generalmente normal o baja, ya que la hipoxemia y la estimulación 95
los receptores del parénquima pulmonar aumentan compensatoriamente la ventilación alveolar. Falla primaria de la bomba: se caracteriza por una incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza necesaria para mantener una adecuada ventilación alveolar. La hipoventilación resultante se traduce en hipercapnia y, 2º%, en hipoxemia. La falla de la bomba puede ser: 3. primaria: por alteración primaria de cualquiera de los componentes del sistema motor respiratorio: Alteración del centro respiratorio (Por intoxicación con opiacios o barbituricos). Trastornos en la conducción y transmisión en la placa motora de estos (Guillain-Barré, miastenia gravis ) o de un defecto mecanico de la caja tóraca (cifoescoliosis , torax volante). 4. secundaria: debida a fatiga muscular, por desbalance entre la fuerza disponible para generar ventilación y el aumento de demanda y de resistencias. Diagostico: Iresp Cr: GSA; Iresp Ag: signos hipoxemia (Disnea, taquicardia, taquipnea, cianosis) e hipercapnia (compromiso de conciencia, quemosis y asterixis) Tratamiento: Corrección de la hipoxemia: Ag <60%O2, GSA dp de 15-20min, regular FiO2 para SO2 mayor a 90mmHg / Cr<55%O2, GSA dp de 30-60min Corrección de la hipoxemia con oxigenoterapia ambulatoria o Pacientes con PaO2 menor de 55mmHg despúes de un mes de tratamiento óptimo. o Pacientes con PaO2 entre 55-59 mmHg con disfunción debida a hipoxia, como hipertención pulmonar, cor pulmonale o policitemia (Hcto > 55%). o Pacientes con PaO2 mayor de 60 mmHg en reposo, que disminuyen PaO2 bajo 55mmHg durante el sueño o el ejercicio. o Durante 18 o más horas diarias. o Dosis: suficiente para mantener una PaO2 >60mmHg o una SaO2 >90%. Corrección de la hipoventilación alveolar y Disminución del trabajo respiratorio: VM. En fatigamuscular, hipoxemia refractaria a oxigenoterapia, frecuencia respiratoria sobre 30, PAO2/FiO2 menor de 200 Depresión del centro respiratorio *0 Por drogas benzodiacepinas: flumazenil) / opioides: naloxona. *1 En hipoventilación crónica la medroxiprogesterona aumenta la sensibilidad de los centros respiratorios a estímulos perifericos. Disminución del trabajo respiratorio mediante : *0 Dism de las demandas metab: control de la fiebre, dolor, dism del aporte de glucidos, tto de la acidosis metab. *1 Dism del trabajo resistivo: permeab de la via resp alta (obstr lingual, secreciones, edema glótico.), KNT tos, Broncod en obstr bronquial difusa. *2 Dism del trabajo elástico: restringen la expansión toracica (descomprimir abd, analgesia). Control de factores restrictivos tto de neumotorax, derrame pleural, congestión pulm cardiogenica, atelectasias Sindrome Distress Respiratorio del Adulto (SDRA): Definición: Insuficiencia respiratoria aguda debida a un edema pulmonar no cardiogenico. Disnea, Hipoxemia prograsiva, taquicardia, sombras hiliares. Letalidad mayor a 60% (85% por FMO, 15% por I Resp) Etiología: Sepsis, Shock, Aspiración de contenido gástrico, Embolía grasa, Toxicidad 02, Pancreatitis, Inhalación de humo, Neumonía extensa, falla multiorganica (FMO) Fisiopatología: Proceso inflam difuso del pulmón, Un edema pulm Ag por aum de la permeabilidad secundario a la inflam. Lleva a FMO Diagnóstico: Cuadro de instalación brusca Alteraciones radiográficas difusas 96
PCP<18mmHg Trastorno grave del intercambio gaseoso (PaO2/FIO2 < 200) Existencia de una condición causal Prot edema / Prot plasma >0.7 Clínico: taquipnea, disnea, hipoxemia. Tratamiento: VM con PEEP o CPAP (6-8 ml/kg) / Manejo del edema pulmonar: evitar sobrecarga hídrica, inótropos cardiacos, diuréticos. Tuberculosis: Epidemiología: Diagnostican al año 4000 enfermos / Mortalidad 5/100.000 / Morbilidad 29.5/100.000 Patogenia: Mayor en alcohólicos, DM, desnutrición, inmunodeprims, IR. El bacilo: En el hombre producen la enfermedad la cepa humana y bovina. / Resistente a las condiciones físicas y químicas adversas / Resistente a defensas inespecíficas, mecanismos específicos humorales, pero la celular resulta eficaz. Evolución natural de la TBC. Primoinfeccion: Complejo Primario: Curacion con bacilos durmientes Progresison primaria: Diseminacion Hematogena: TBC miliar, Siembra extrapulmonar→ TBC extrapulm TBC pulm por reactivacion endogena: Diseminacion Hematog TBC por reactivacion exogena (lob sup): Diseminacion Hematog Vacunacion: Inoculacion del bacilo de Koch (BK) atenuado→ BCG en RN y Primero basico. 70% evita la infeccion y disminuye la intensidad. PPD (-) no descarta TBC. Viraje tuberculinico es diagnostico. Clínica: TBC pulmonar: Síntomas y signos inespecíficos: Estado asintomático, tos con expectoración (mas de 15 dias nec baciloscopia), hemoptisis (baciloscopia), CEG, disnea. Pleuresía TBC: 1/3 de TBC extrapulmonar. Cuadro febril agudo con tos seca y puntada de costado, derrame de instalación insidiosa. Exámenes de laboratorio 2 Baciloscopía de expectoración: En pac sin tos productiva y con sospecha se pueden obtener muestras por tres métodos: • Nebulización con NaCl 10% (hipertónico) y KNT con tos asistida. • Fibrobroncoscopía: además realizar baciloscopías y cultivo post procedimiento (mayor sensibilidad) • Bacteriología de contenido gástrico (bacilos deglutidos en la noche): sólo cultivo es útil Radiología: áreas de condensación no homogénea, que compromete con > frecuencia el apical o posterior de lóbulos superiores o el apical del inferior. Pueden haber cavitaciones sin nivel hidroaéreo.TBC miliar: múltiples nódulos pequeños muy bien delimitados. Secuelas de TBC: imágenes cicatriciales con retracción de la zona del pulmón en mayor o menor grado. Bronquiectasias, cicatrices imp, atelectasia, Cor pulmonar, cavernas Cultivo de Koch PPD Hemograma y VHS Prevención Vacunación: no entrega vacunación absoluta, pero previene sólo de las formas más graves de la enfermedad. Quimioprofilaxis Primaria: Isoniazida con el objeto de evitar la infección TBC / Secundaria: Evitar el desarrollo de la enfermedad en los ya infectados. / Niños contactos de casos baciliferos: RecienNacidos de madre bacilifera, Niños PPD (-) no vacunados, PPD (+) en menores de 5 años / viraje tuberculinico en menores de 5 años no vacunados / viraje tuberculinico en los 2 años previos en cualquier edad / Infectados HIV o SIDA con PPD (+) / secuelas radiograficas inactivas de TBC / Pac PPD (+) con comorbilidad. / Se 97
emplea 5mg/kg diarios por 6 meses, sin exceder los 300mg. En niños y en infectados por SIDA, se recomienda prolongar a 9-12 meses. Tratamiento: (asociado, prolongado, supervisado): H isoniacida, R rifampicina, Z pirazidina, E etambutol, K kariamicina, Et etionamida, Cp ciprofloxacino, S estreptomicina. Ataca bacilos extracelulares: SH / intracelulares ZH Tratamiento Primario (baciliferas): 2HRZE/4H2R2 Tratamiento primario simplificado (no bacilif) 2HRZ/4H2R2 VIH/SIDA: 2HRZE/4H2R2 Embarazadas: 1ª o 1ª simplificado Insuficiencia hepática: 2HEZ/16S2H2 Silicotuberculosis: 2HRZE/10H2R2 Meningitis: 2HRZE/4H2R2 Esquema secundario: En caso de abandono (inasistencia continuada con 4 sem en la etapa diaria) o recaídas (aparición de bacilos una vez finalizado exitosamente un tratamiento anti TBC) 1HRZES/1HRZE/7H2R2E2 Retratamiento: En caso de fracaso (persistencia o reaparición de bacilos durante el tratamiento) 3KEtCpZE/15EtCpZ Control: baciloscopia mensual, RxTx o Abreu a los 3 meses y 7 meses Manejo de contactos TBC pulm y niños TBC organos *0 Baciloscopia + y/o Rx con lesiones progresivas tratan *1 <15 años con PPD (-) en ausencia de cicatriz profilaxis con H y luego vacuna. *2 <4 años con PPD +, sin cicatriztratan. Efectos adversos: Intolerancia digestiva / Reacciones de hipersensibilidad: Mayoría por S. Reacciones tóxicas: Toxicidad VIII par: S Rama vestibular / Toxicidad hepática:HRZ / Polineuritis: H / Algodistrofias: H / Parestesias bucales: S Prgrama Nacinal AntiTBC: vacunacion BCG, 2 baciloscopias con Sx respiratorios, RxTx pac sintomaticos mayores de 50 a, tto normado, rescate asistencial a tto, estudio de contactos Esquemas de tratamiento TBC según grupos de enfermos. Grupos Caract. TBC Bacteriología Antecedente Esquemas Nº dosis Baciloscopía/cultivo Tratamiento DD Caso nuevo Pulmonar o (+) sin tratamiento Primario: confirmado extrapulmonar (-) (+) 2 meses HRZE 50 con (DD) bacteriología 4 meses HR (DB) Caso nuevo Pulmonar o (-) (-) sin tratamiento Primario no confirmado extrapulmonar simplificado: 50 2 meses HRZ (DD) 4 meses HR (DB) Recaídas y Pulmonar o (+) antes tratado Secundario: abandonos extrapulmonar (-) (+) 1 mes HRZES 50 (DD) 1 mes HRZE (DD) 7 meses HRE (DB) Fracaso de tto (+) (+) antes tratado Secundarios de primario o 2º retto DD: dosis diaria, DB: dosis bisemanal
Drogas y dosis usadasen tratamiento TBC. Dosis fase diaria (mg)
Dosis fase bisemanal (mg) 98
Isoniazida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Estreptomicina (S)
300 600 1500 1200 0.75
800 600 2400
Enfermedes Infiltrativas Difusas Definición: Grupo numeroso (>130) y heterogéneo de afecciones que comprometen a las paredes alveolares, dañando el epitelio, espacios alveolares e intersticio pulmonar en grados variables y en forma difusa. Sinónimos: enfermedades infiltrativas difusas, enfermedades intersticiales y fibrosis pulmonar meacnismo: injuria, daño infiltrativo difuso, inflamacion, reparacion, fibrosis con imp daño de la mb basal. Etiología: Los agentes y mecanismos son muy numerosos. Para orientarse clínicamente en la etiología se debe interrogar al paciente sobre lo siguiente: *0 Antecedentes laborales: exposición a partículas o gases tóxicos. *1 Medicamentos: amiodarona, nitrofurantoína y antineoplásicos. *2 Contacto con aves y animales *3 Antecedentes mórbidos: cáncer y mesenquimopatías Consecuencias funcionales. • Disminución de distensibilidad pulmonar: por rigidez intersticial y obliteración de alvéolos con aumento del trabajo • Hipoxemia: disminucion V/Q, shunt y transtorno de la difusion • Hipertensión pulmonar y corazón pulmonar: por compromiso anatómico de vasos sanguíneos e hipoxemia crónica. Se observa muy tardíamente en la evolución Clínica. Disnea de esfuerzos progresiva y/o cuadro arrastrado de tos seca irritativa: puede presentar cianosis de esfuerzo y crépitos al final de la inspiración Laboratorio: Rx: Compromiso difuso: con patrón reticulonodular, alveolar o mixto Espirometría: Patrón restrictivo GSA: Disminución de Pa02 en ejercicio. En reposo N o levemente baja. EID De causa conocida INFECCIONES: bacterias (TBC), virus y hongos (aspergilio) AGENTES FISICOQUÍMICOS Inhalatorios: Partículas: neumoconiosis (asbestosis, silicosis) Gases: NO2, SO2, etc. Por aspiraciones recurrentes: Contenido gástrico, Lípidos Transtorácicos: Radiaciones, Hematógenos: Tóxicos. paraquat. Drogas (por acción tóxica) amiodarona, nitrufurantoína, antineoplásicos, etc. NEOPLASIAS MALIGNAS: Cáncer bronquioalveolar, Enf linfoproliferativas, Leucemias GENÉTICAS O FAMILIARES: Enfermadad de Gaucher, esclerosis tuberosa. METABÓLICAS: Uremia CIRCULATORIAS: Embolias (TEP, grasa, etc.), Edema crónico INMUNOLÓGICAS: Neumonitis por hipersensibilidad/ Antigenos inhalados/ Alveolitis alérgica extrínseca: hongos, proteínas de aves, enzimas / Reacción alérgica a drogas / Enf sistémicas o colágenopatías, Esclerosis sistémica progresiva, enf reumatoidea, Wegener, dermatomiosistis, LES / Síndrome de Goodpasture. EID De causa desconocida Alveolitis esclerosante difusa Sarcoidosis Granulomatosis por células de Langerhans. 99
Alveolitis Fibrosante Criptogenica: Cilica e hipocreatismo. Distribucion periferica en TAC. Sospecha 3-6 a. Tto corticoides, colchecina y ciclofosfamida Alveolitis por hipersensibilidad: Reaccion tipo III. Casos Ag son mas faciles de diagnosticar que los Cr. Casos por aspergilius (bronquiectasias), prot animales (orina de ratas, palomas, plumas, enz bacilius subtitis) Neumonitis por Drogas: Nitrofurantoina, amiodarona, antineoplasico. Bx descarta otras enf. Mec patogenos inmunologicos y toxicos. Diagn Dif con infeccion. Preguntar dirigida% por Drogas Sarcoidosis: Compromete pulm, ganglios, piel, SN, higado. Evolucion Ag progresa en menos de 2 años (78%), prolongada 2-7 a (regresion espontanea 14%), cronica mayor a 7 años (8%). Presentacion tos disnea, Sx inespecificos, fiebre. RxTx fundamental. Puede precedirse por eritema nodoso en EEII. Tto a muy sintomaticos (alt oculares y SNC)
100
NEFROLOGIA Laboratorio Alt Ac-Base de origen Metabolico HTA Sind Nefrotico Sind Nefritico Insuf Renal Aguda Insuf Renal Aguda por Drogas Insuf Renal Cronica Terapia de Sustitucion Infeccion Urinaria Urolitiasis Laboratorio: Muestra de orina: 2° chorro matinal. Centrifugar: 1.- Sobrenadante: tira reactiva para glucosa, proteinas, cetonas, pH, nitritos, sangre. Si es Rojo: Dispack Heme: (-) porfiria, drogas (+) color del plasma: claro→ mioglobinuria rojo → hemoglobinuria 2.- Sedimento: Microscopio • Componentes normales: eritrocitos <3/campo / leucocitos <5/campo / cilindros hialinos o granulosos 1-2/campo / sin cristales / celulas ep tubular, vescical, vaginal escasas / bacterias cocaceas escasas • Componentes anormales: hematides dismorficos / piocitos / bacilos y levaduras / Cilindros / Cristales. Si es rojo es por la hematuria Cilindros: se producen en el tubo colector gracias a la prot Tamm-Horsfall, secretada por la Asa de Henle. Las Nefropatias Ag tiene cilindros delgados y la Cronicas, gruesos. Hialinos: son de matrix proteica / granulosos: son de matrix proteica mas celulas en degeneracion / Cereo: matrz mas etapa final de celuals en degeneracion / leucocitario o piocitario / eritrocitario → glomerulonefritis / hematico: hematides en degeneracion o rotos / C epiteliales tubulares / graso Cristales: Ac urico / urato de Na+/ oxalato de Ca++ / fosfato de Ca++ o NH4+ / cistina Cuadros: 1.- Hematuria dismorfica (>10% de dismorficos) con cilindros hematicos, proteinuria >3.5g/dl y lipiduria → Glonerulopatia o vasculitis Renal 2.- Celulas epiteliales tubular, cilindros granulosos y con celulas epiteliales → Enf Tubular Ag 3.- Piuria, cilindros leucocitarios, leve proteinuria <1.5g/dl y hematuria variable → Nefritis tubulo interticial o uropatia obstructiva infectada 4.- Cilindros hialinos con sedimento normal IRA: prerenal, postrenal, algunas tubulares IRC: nefroesclerosis HTA benigna, nefropatia isquemica, nefritis cronica interticial Ejercicio, fiebre, IC 5.- Piuria: bacterias visibles: ITU noTBC / bacterias no visibles por TBC, micoplasma, uroplasma, nefritis interticial 6.- Hematuria no dismorfica sola: hmgia via urinaria, riñon poliquistico, cancer e IC Evaluacion de la Funcion Glomerular: Filtracion Glomerular, Hematuria y Proteinuria ♦ Filtracion Glomerular: normal 125ml/min/1.73m2. Mide la funcion renal directa%, pero no es sens a la cantidad de riñones disponibles. En mayores de 40 a va disminuyendo 10 x decada. <10ml/min es IRT. Se alt por ↑: Embarazo, aumento de la ingesta proteica, hiperglicemias ↓: ↓FPR, hipovolemia, AINES, hipotensores Clcr o inulina = U(mg/dl) ×V(dl/min) Necesita recoleccion de orina 24h y P(mg/dl) muestra de sangre 101
Clcr teorico = (140 – Edad) x peso (M x 0.85) 72 x Plcr s/edema ni obesidad El 10-20% de la creatinina es secretada lo se hace importante cuando la FG<30ml/min, porque el Clcr obtenido es > a la FG renal Carga excretada: V x Us (excrecion U de creatinina) Carga filtrada: FG x Ps (relacion reciproca) La carga filtrada se mantiene constante hasta Pcr > 6.0mg/dl / Pcr normal H: 0.8-1.35mg/dl / M: 0.6-1.10mg/dl ♦ Proteinuria: Estudio semicuantitativo o cuantitativo (ac sulfosalicilico y azul de Coomasic) ♦ Hematuria: Lo visto Evaluacion de la Funcion Tubular: Concentracion de orina, Sintesis de Amonio ♦ Fraccion Excretada de Na+: Necesita de una muestra de orina y sangre. FeNa+ = U Na+ x Pcr x 100 normal: 1 % P Na+ x Ucr FeNa+ > 1: < reabsorcion tubular de Na+ y aumento de las perdidas /Expancion del LEC, daño tubular o interticial, disminucion del n° de nefrones con diuresis osmotica, diureticos FeNa+ < 1: Aumento de la reabs tubular de Na+, hipovolemia, disminucion de la ingesta de Na+, vasocontr renal, < la perfusion renal, stress, > de la activ de las Bombas La FE K+ no puede orientar si la hipoK es de causa extrarenal si esta bajo o renal si esta alto ( valor normal 7-5) ♦ Acidificacion Urinaria: Secrecion normal de H+ 500mEq/d, por Reabsorcion de HCO3+ (proximal), liberacion NH4+ y acidos tibulables (distal) Acidosis Metabolica Prueba de infusion de HCO3-: UpH aumento, Fe HCO3- alto → Acidosis Tubular proximal o tipo II Prueba de Cloruor de Amonio: UpH no baja de 5.3→ Acidosis Tubular distal o tipo I ♦ Capacidad de concentracion de la orina: Dilucion max 50mosm/kg / concentracion max 1200mosm/kg Osmolaridad plasmatica: 290 mosm /kg:↑ concentracion de la orina / ↓ dilucion de la orina Densidad Urinaria: Peso/volumen / normal: 1010-1040. la glucosa aumenta mas la densidad de la orina que la osmolaridad, Cl osm = Uosm x V normal: 5-12ml/min Posm P osm = 2(Na + K) + glic/18 + BUN/2.8 Cl H2O libre = V - Cl osm (+) dilucion (-) concentracion Evaluacion del Flujo plasmatico Renal: FPRE = Cl paraminopurato = Upar x V normal 500ml/min Ppar Q sanguineo = FPRE / 1-Hto Fraccion de filtracion: FG / FPRE normal 20-25% Estudios Morfologicos: Rx simple, pielografia, angiografia, gamagrafia con Tc (ve la FG y secrecion de cada riñon y cuanto contribuye cada uno a la funcion total) TAC, Eco y ecodoppler, cintigrafia de GB, RNM, Bx: ML, IF, ME, estudio molecular.
Alteraciones Ac-Base de origen Metabolicas Normal Ac Resp Ac Metab Alc Resp
pH
PCO2
HCO3
7.367.43 ↓ ↓
art 40 ven 44 ⇑
art 24 ven 25.5 ⇓
↑
⇓
102
Alc ↑ ⇑ Metab ⇑ alteracion inicial compensacion Ac Resp Ag: ↑1 mEq HCO3 x c/ 10mmHg↑ PCO2 Cr: ↑3.5mEq HCO3 x c/ 10 mmHg ↑ Pa CO2 Ac Metab: ↓ 1.2mmHg PaCO2 por c/ 1 mEq ↓ HCO3 Alcal Resp Ag: ↓ 10 mmHg PaCO2 por c/ 2mEq ↓HCO3 Cr: ↓ 10 mmHg PaCO2 por c/ 5mEq ↓HCO3 Alcal Metab: ↑0.6 mmHg PaCO2 por c/ 1mEq ↑ HCO3 Acidosis metabolica: ↓HCO3- y por compensacion ↓Pa Co2. Por cada 1mEq HCO3- que ↓, ↓ 1.2 mmHg PaCO2 Causas: ↑ H+ : ↑ la produccion: cetoacidos, ac lactica < excrecion renal: IR, Ac Renal distal redistribucion de lo H+: hiperK sust exogenas: salicilatos, metanol, etilenglicol, paraldehido ↓ HCO3- : perdidas digestivas (diarreas), urinarias (Ac Tubular prox) Sintomas: anorexia, nauseas, cefalea, obnubilacion, coma / Signos: resp de Kussmaul / Efectos CV: ↓ contractilidad cardiaca, centralizacion del volumen, dilatacion arteriolar, venocontriccion, ↑ RVP, ↓DC, ↓Pa, ↓FPR y hepatico, ↑aritmias por reentrada y a FV, ↓ respuesta a CA / pH < 7: sopor, vasocont, hipotension de dificil manejo Diagn: GSA, lactato, BUN, crea, cetonemia, Anion GAP, otros Clasificacion: AG = Na+ - (HCO3- + Cl-) AG ↑: Ac lactica, cetoacidosis diabetica, Oh o de ayuno, toxicos (entilenglicol, salicilatos, metanol), Sind Uremico AG normal: ↓ HCO3-: perdidas gastrointestinales: diarrea y drogas (CaCl, MgSO4, colestiramina) Ac Renal: ↓ K+ → ATR distal o prox ↑ K+ deficit o resistencia a la aldosterona, ↓ Na+ distal, enf Tubular interticial, defecto en la secrecion de amonio K+ normal: IR temprana Tto General: 1.- NaHCO3 solo en pH <7.1 hasta alcanzar 7.2 (50-100mEq NaHCO3 x 30-45 min). Especial% en Ac metab con AG normal (hipercloremicas) y AG ↑ por acumulacion de acidos no metabolizables. Otra forma de adm HCO3 por formula: HCO3 a adm = 0.4 x peso en Kg x (HCO3 deseado – HCO3 medido) Se repone 50% en las 1ºs 24h. Suele ser suficiente para llevarlo a ph 7.2 Riesgos del HCO3: Alcalosis de rebote / ↑Na+ e hiperosmolaridad / ↑volemia / ↑PaCO2 (∴ no hiperventilan). Prevencion: ↑pH hasta 7.2, prepara sln isotonicas, Diureticos de Asa y dialisis, Carbicarbonato (Na2CO3 + NaHCO3) 2.- Carbonato de Ca 1-2g ev en acidosis graves para estabilizar mb miocardicas Acidosis Metabolica con AG↑: -Acidosis Lactica: con (A) o sin (B) Hipoxia tisular. Las Ac lacticas tipo B pueden ser por causas metabolicas como DM, enf hepatica, IR, farmacos. Tto: Corregir la causa, no usar vasocont, NaHCO3 en pH<7.1 y llevarla a 7.2 como max (evitar alcalosis de rebote). -Cetoacidosis Diabetica: insulina, hidratacion, control de electrolitos (hiperK, aunque se corrige al corregir la hiperglicemia), HCO3- en peq cantidad en pH <7.1 -Acidosis Alcoholica: el ↑ β OH butirato subestima la cetoacemia, aum acetoacetato, ac lactico, ac hipercloremica (por perdidas urinarias de HCO3 por la cetonuria). Hidratacion SG 5%, reposicion de K, P, Mg, suspensión de OH e nutricion -Intoxicaciones:
103
Aspirina: ↑lactato (Ac lactica tipo B), estimula el centro resp para hiperventilar lo que lleva a una alcalosis resp (transtorno mixto). Tto: lavado gastrico con carbomo activado, alcalinizar la orina a pH >7.5 con NaHCO3 ev, acetazolamida SOS, controlar el ↓K+ Alcoholes: etilenglicol: alt SNC, corazon, pulmon, riñones, ↑cristales de ac oxalico en orina / metanol: alt del SNC y n optico. Tto: Diureticos osmoticos, suplento de tiamina y piridoxina, etanol ev hasta 100g/dl plasm. Dialisis -Ac Uremica: FG<20ml/min: ↓ exc de NH4+, acidosis normovolenica cronica, (excresion de k+ en el colon y colector). Dar NaHCO3 vo 300-600mg/8h si el HCO3 es <16mEq y flurosemida 60-80 mg/d en ↑K+ Acidosis Metabolicas con AG normal (hipercloremicas): Se calcula en Anion GAP, si es (-) hay excrecion normal de amonio por el riñon, si es (+) hay alt renal -Diarreas: ↓HCO3, ↓ K+, ↓ volumen, orina acida (aum excrecion de amonio). Tto: reposicion de HCO3 si pH<7.1 y corregir hipoK y la causa. Otras causas semejantes: drenajes, fistulas intestinales, biliares, hepaticas, etc. -ATR proximal o tipo II o Sind Fanconi: glucosuria, aminoasuria, fosfaturia y uricosuria, hipocalcemia, UpH< 5.5, perdida de HCO3 que facilita la perdida de K+ (↓ K+). Causas: mieloma, enf autoinmune, nefritis interticial, drogas, otros. Tto: de la causa, NaHCO3 o KHCO3 1015mg/kg/d y tiazidas (aum reabsorcion de HCO3) -ATR distal o tipo I o clasica: Falla de bombas de H+ en el colector. Prod: ↓ K+, ac con ↑Cl-, excrecion de NH4+ baja y UpH >5.5. Asociada a Sjogren, Mieloma multiple, drogas (litio y anfotericina) o hereditario (alt bombas del colector). Tto: NaHCO3 1-3mEq/Kg/d. Correccion de K y citrato de K para la litiasis - ATR Tipo III: por insuf del glomerulo y se trata con HCO3 - ATR Tipo IV: por hipoaldoteronismo hiporreninemico. Acidosis, UpH < 5.5, hiperK, HTA y IC. Ocurre en DM añosos y enf renales. Tto: restriccion de K y furosemida 40-160mg/d, HCO3 13mEq/Kg/d, fluodrocortisona 0.1-0.2 mg/d Alcalosis Metabolica: ↑HCO3 con ↑PaCO2 compensatorio (con cada 10 mmol/l ↑ HCO3, ↑ 6mmHg de PaCO2) prod un pH >7.6. Efectos: • SNC: ↓ Q cerebral, cefalea, parestesia, calambres, convulsiones, tetania, letargo, sopor y delirio (por ↓Ca + en el plasma) • CV: ↓ Q coronario, contriccion arteriolar, ↓ del umbral para le angina, ↑ de las arritmias (por hipoK) • Metabolicos: ↓K+, ↓Ca+, ↓Mg+, ↓P, ↑ glicolisis anaerobia Causas: Mec de inicio: Ganancias de HCO3- (digestivas o urinarias) y perdidas de H+ / acumulacion de Bicarbonato: aporte exagerado en IR o post IAM / Redistribucion intracelular de H+ en HipoK severas Reperpetuacion: disf(x) renal, por falta de excercion de HCO3 (↓ volemia, hiperaldosteronismo, ↓K+). -Contraccion del LEC, normotension, ↓K+ e ↑aldosterona, ↑Reninemico 2° Origen Gastrointestinal: vomitos, aspiracion gastrica, clorhidrorrea congenita, adenoma velloso. Hay reabs activa de Na, K, HCO3 a nivel renal Origen Renal: Diureticos (tiazidicos o de asa que prod cloruresis sin bicarbunaturia), estado posthipercapnico, hipercalcemia, hipoaldosteronismo, tto con aniones poco reabsorbibles (penicilinas, sulfatos, fosfatos) y bases exogenas (antiacidos, lactato, glucocanto, citrato, bicarbonato) Sind de Bartter: defecto en el cotrasportador de NaKCl en el asa gruesa de Henle, lo que prod hiperplasia del aparato yuxtaglomerular. Es resistente a cloruro, por lo que no responde a hidratacion -Expansion del LEC, HTA, ↓K+, hiperaldosteronismo Renina ↑: estenosis Arteria renal, HTA acelerada, reninoma, terapia estrogenica 104
Renina ↓: hiperald 1°, defectos enz suprerenales, Cushing, otros Tto general: reposicion de volumen con SF, adm K, suspencion de diureticos, omeprazol o bloq de H2 para evitar las perdidas gastricas, acetazolamida 250-500 mg ev C/4-6h (complicacion dism de K pl). En emergencia usar HCl 0.1M ev (complicacion hemolisis) NH4Cl vo tambien efectivo. Dialisis con ↑ HCO3 y ↓Cl Hipertension Arterial (HTA): 18-20% de la poblacion es HTA. Normotension <130/80 mmHg y HTA >140/90 mmHg P sistolica P diastolica I leve 140-159 90-99 II moderada 160-179 100-109 III grave 180-209 110-119 IV muy grave >210 >120 Pronostico: 15 a de latencia, diagn 5 a de muerte s/ tto adecuado. En HTA maligna muerte en 2 a Diagnostico: 3 mediciones a valores estable sin factores de reactividad (cigarro, ejercicio, dolor, cafeina, nerviosismo) durante 60min o 1 medicion con > 210/120 o se acompaña de lesiones organicas. En decubito o sentado dp de haber estado 5 min en reposo y se toman los 2 brazos. Evaluacion de las repercusiones organicas, FR y patologias corregibles (HTA 2°). PseudoHTA: vasos rigidos en AM y se sigue palpando el pulso dp de que infla el maniguito (signo de Osler) Indicacion de holter de presion: sospecha de HTA por delantal blanco, Pa en limite alto de normalida, sospecha de resistencia farmacologica, HTA episodica, Sx de hipotension 2ºa tto o disfuncion autonomica Aumentan la Pa: obesidad y sobrepeso, exceso de Na en la dieta (>150mEq/L orina dia), alcohol (>30g etanol/dia), tension emocional, drogas: ACO, AINES, corticoides, simpaticomimeticos, antigripales, antinorexigenos, gotas nasales o oculares Efectos de la HTA: CV: Corazón: HVI, IC, Angina, insuf vascular perif, IAM / Grandes vasos: disección aórtica / insuf vascular perif (sin de pulsos y claudicacion) Retinianos: espasmo focal, estrechamiento arteriolar / HTA maligna acelerada: hmgias, exudados y edema de papila escotoma, visión borrosa y ceguera. SNC: Cefaleas, mareos, inestabilidad, vértigo, tinitus / Hmgia cerebral en Ag y TIA o AVE en Cronico / Encefalopatía hipertensiva: HTA grave, alt de la conciencia, HTE, retinopatía con edema de papila y convulsiones. Renales: Lesiones ATE de AA, AE y ovillo glomerular < FG (crea > 5mg/dl) y disfunción tubular. Nefroesclerosis y IRCr en HTA cronica, necrosis fibrinoide de la pared vascular renal "tela de cebolla". Proteinuria, hematuria microscópica. Examenes: Peso/talla, HMG, sedimento de orina, glicemias, uricemias, colesterol, Clcr, Na y K plasm y en orina, proteinas en 24hrs, ECG. Recomendación: RxTx, ecocardio, colesterol HDL y trigliceridos, renina / aldosterona plasm, holter de presion Esencial, Primaria o idiopática: Definición: Aquella sin causa definible. Es aproximada% el 90% de la HTA. Se inicia entre los 30 y 40 a de comienzo paulatino y progresa. Antec fam que aum en el embarazo y se normaliza post parto FR asociados: Obesidad / Exceso de Na+ en la dieta / OH / Tensión emocional / AINES, Corticoides, drogas simpaticomiméticas. Secundaria: Definición: causa específica. Sospecha: HTA con dificil control de tto, HTA estable pero dificil de controlar, HTA acelerada o maligna, signos y sintomas de causa 2° Enfermedad del parénquima renal: La más frec 5%. Se deben a una alt de la regulacion del Na y agua con hipervolemia y alt secrecion de sust vasoactivas renales y sistemicas
105
Ejemplos: Riñón poliquístico: masa abd, historia fam / PN Crónica: antec de ITU a repetición / nefroblastoma: aum de la secrecion de renina del ap yuxtaglomerular / Enf de Berger / GN Focal y segmentaria etc.. Fisiopatología: Dism de la perfusión del parénquima, lo que aum la secr de renina. A continuación los efectos de la angio II, elevando la PA sistémica (vasocontricción, secreción de aldosterona y estimulación del sistema adrenérgico). Sospecha: Antec patologia renal, Clcr dism, sedim alt, proteinuria >1 g /d. Eco Renovascular: La estenosis es capaz de causar HTA cuando es > al 70%. Causas: Displasia fibromuscular (más en mujeres jóvenes), en adultos por placas ATE. Más raras son las vasculitis (Takayasu). ↓K con ↑ de renina, HTA con cifras elevadas de comienzo Fisiopatología: Riñón isquémico aum renina, Ang II Vasoc, secr aldosterona y activación SRAA HTA. Riñón sano aum excreción de Na y H20 (mínima retención de Na+). Se perpetúa HTA ya que no se logra perfundir adecuada% al riñón isquémico. Existen 3 etapas (riñones de golblatt): produccion de la estenoisis y del daño, mantencion y regularizacion de la activ renina plasmatica (ambas etapas son reversibles si se libera la estensis), daño irreversible Exámenes: Sospecha alta: cambio en el curos de la HTA, HTA refractaria, Fondo de ojo III-IV (III estenosis, engrosamiento arterial, dilatacion venosa / II hilos de plata), soplo en flanco, ↓GFR con IECA o An AT2, enf vascular severa (2 territorio) Sospecha mediana: comienzo <30 a o >50 a, brusco, retinopatia, arterioespastica, enf vascular periferica Siempre hacer una ECO ve tamaño de los riñones y asimetrias Sospecha alta → Angiografia: ↓ del ∅ mayor de 70% para prod isquemia → angioplastia o Bypass Sospecha mediana: examenes no inavsivos: pielografia de eliminacion minutada, cintigrafia renal dinamica (Tc99 pre y post captopril), duppler de arteria renal. Si salen (-) y tiene buen control de la HTA con f(x) renal estable el tto es medico en cambio si tiene mal control y deterioro de la funcion renal se va a angiografia. Falsos (-) en examenes no invasivos: alt bilateral, monorenos, disfuncion renal Se puede hacer medicion de actividad de renina pl en venas renales. 65% de los reducen la HTA con la correcion de la estenosis. Tto medico: IECA + diuretico + BB indicacion de revascularización: fracaso de tto medico, intolerancia grave o imposibilidad de adq el tto preservar la funcion renal en parenq viable. Fibrodisplasia: angioplastia y ATE 1º tto medico. Angioplastia tiene peores (reestenosis 20% en 1 a) resultados que la bypass Endocrina - Hiperaldosteronismo primario Etiología: Adenoma secretor, hiperplasia suprarrenal bilateral. Fisiopatología: Secreción excesiva de aldosterona aum reabsorción de Na+, excreción de K+ (<3.5mEq/L con K+ urinario >3.0mEq/L). Hipokalemia relativa con IECA (3.9-3.5). El aum del LEC suprime la secreción de renina la que se encuentra baja (<1 mg/ml). La hipokalemia es un hallazgo frec y tiene poca resp a al dism del consumo de Na+. Sospecha con K normal, dar 3 dias de sobrecarga de Na dp determinar Na, K, plasm y orina Clínica: calambres, cansancio, nicturia, poliuria, sensibilidad a diuréticos (>hipokalemia). Examenes: activ renina plasm, aldosterona orina y plasma (basal, con IECA y de pie), TAC - Cushing: Hay > reabsorción de Na+, por mecanismos no claros junto al efecto mineralocortic de los glucocorticoides a dosis altas con supresion de eje RAA. En algunos casos es por aum de RAA, falta aclarar. Diagn test de supresion de dexametazona y tto epecifico (reseccion del tumor si corresponde) - Feocromocitoma: 80% unilaterales, 10% bilaterales y 10% extra suprarrenales. Clínica: Además de la HTA, crisis de cefalea, sudoración profusa, hipotension ortostatica, aum del Hto, palpitaciones, bochornos, constipacion, pérdida de peso, intolerancia al calor, alt del caracter. Fisiopatología: Aum de la 106
secreción de CA (NE y *Ad). Lab: VMA, Estudio de metanefrina- normetanefrina, CA en plasma y orina. TAC abd, cintigrafia de tej adrenal MIBG (desde cuello a vejiga) - Hiperparatiroidismo: Se postula que el Ca++ puede tener un efecto vasocontrictor directo y/o daño parénquima renal por nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Paradojica% el aum consumo de Ca++ y los Bloq de Ca++ son vasodilatadores Coartación de la aorta Definición: estrechamiento aórtico distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Suele observarse en niños y adultos jóvenes. La HTA puede deberse a un alza de la presion en la region proximal de la estenosis o una dism del flujo distal que actuaria como renovascular. Ex físico: Pulsos femorales retrasados claudicacion y disminuídos en comparacion con los de EESS al igual que la Pa. Soplo telesistólico en la mitad de la espalda. Pueden palparse arterias colaterales en espacios intercostales. Rx Tórax con imagen de tres en el botón aórtico, costillas engrosadas con indentaciones. Otras causas de HTA 2º: disfuncion tiroidea, acromegalia, HTEndocraneana, ACO Tratamiento de la HTA: PAM = (PS – PD) / 3 Diureticos: En IR no terminal con Clcr <30ml/min diureticos potentes, f(x) renal de >30ml/min tiazidicos. Efectos: ↓ volumen plasmatico, ↓ RVP a largo plazo (↓Na se asoc a ↓ Ca++) y ↓DC. Llegan a un estado de equilibrio produciendose resistencia. Hidroclorotiazida: (bloq reabs Na en le tub distal) pac >50a, fumados, HTA asoc a IC, fracaso, contraindic o resistencia a propanolol. Contraindic absoluta: hipersensib y relativa: gota, arritmias, HVI, enf coronaria, hiperlipidemias, DM. Efectos colaterales: ↓K+, ↑Na+, ↓Mg+, ↑BUN, ↑Ca++ (menopausicas), ↑glicemias, ↑colesterol, trigliceridos, impotencia, fatigabilidad Flurocemida: Idem a HCT, hipercalcemia e hipovolemias Ahorradores de K: espironolactona prod ginecomastia, mastalgias, hiperK, pero no altera los lipidos ((-) Aldosterona), triamterene y amiloride (tub distal) β Bloqueadores: Principal% el R-β1 es el regula la presion. Efectos: ↓fuerza contractil y Fc: ↓DC / ↓tono simpatico que ↓RVP y ↓DC / ↓lib de renina, ↓AngII y retencion de Na / Liberan PG / suspencion lenta porque prod aum de los R- adren No selectivos (B1): Timolol, propanolol, nadolol, pindolol (efecto simpaticomimetico, aum TGS y HDL) Selectivos: metaprolol, atenolol Bloq R-β y R-α: Labetalol, carvedilol Bloq R-α: prazocina, terazosina, doxasosina (vasod art y venosos) Accion central: clonidina, metildopa, guanabez y guanfacina. Estimulan R-α2 Indicacion: HTA en jovenes, signos de hiperreactividad simpatica, antec de arritmias SV, enf coronaria, contraindicacion de diureticos Contraindicacion absoluta: EBOC, bradicardia sinusal, Bloq AV > a grado I, sospecha de feocromocitoma. Contraindicacion relativa: Insuf arterial perif, Raynaud, depresion, DM, dislipidemia Efectos Colaterales (al bloquear R-β2): insomnio, pesadillas, depresion, aum a la resistencia a la insulina, enmascara hipoglicemias, ↑ trigliceridos, ↓HDL, ↓ f(x) renal (excepto nadolol), ↑leve del K+, ↓ perfucion perif, ↓cap de ejercicio, bradicardia, Bloq AV, IC, impotencia, taq post suspencion Bloqueadores de los canales de Ca++: Dihidropiridinas: nifedipino mas baja la Pa, no dihidropiridonas: dialtazem y verapamil. Efectos: ↓RVP (max 30min) DC compensatoria%, ∴ resistencia. Indicacion: Angina estable (*no responde a BB, o asociado), Signos de vasoc perif o Raynuad, Enf vasc periferica, alt de las glicemias o lipidos, HVI. Contraindicaciones relativas: IC, reacciones alergicas. Efectos 2°: edema, taquicardia, bochornos, cefalea, nauseas, mareos, constipacion, IC, rush. Dihidropiridinas de 2º G: amblodipino, nicardipino. Mayor selectibidad vascular y < inotropos (-). Ajustar dosis en cirroticos Inhibidores de Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Angiotensinogeno Renina Angiot I ECA Angiot II Vasoc, ↑endot y NE Kininogemo Calicreina Bradicinina ECA degradacion 107
Endotelio:↑ON, PG Efectos: ↓RVP, ↑bradicardia, ↓vasoc / ↓Aldosterona y retencion de sal / efecto diuretico Captopril 2-3 dosis/d con efecto rapido (> al enalapril). Los otros ↓ las dosis/d no los efectos 2º Indicacion: estenosis arteria renal, HTA con IC, HVI, HTA con daño renal y/o proteinuria con FG >20ml/min, alt glicemia o lipidos, HTA acelerada, contraind BB. Contraindicacion absoluta: Tos o Edema de Quiencke (laringe y labios), estenosis bilateral de la arteria Renal o de riñon unico Efecto Colaterales: ↑ K+, ↓ f(x)renal, tos (cambio a losartan), edema angioneurotico, ↓ perfusion uteroplacentaria (teratogenia), alt gustativa, rush cutaneos, leucocitopenia, proteinuria. Vasodilatadores directos en HTA refractaria o casos especiales (IC por HTA): hidralacina + nitrato. Se asoc a diureticos o BB para que no se compense la vasod. Evitar en Enf Coronaria. Efectos adversos: cefalea, nauseas, vomitos, taquicardia, ortostatismo, LES. Antihipertensivo ev: Indicacion: HTA maligna acelerada, hemorragia intracraneana, diseccion aortica, IR rapida% progresiva, Eclampsia. Drogas: nitroprusiato / nitroglicerina (Enf coronaria, enf renal, o hepatica) / labetalol BB y Bα / Esmolol BB cardioselectivo / Nicardipino / Enalaprilato Modo de Uso: BB___________Diureticos ↑ efectos 2° IECA_________Antag de Ca++ → edad / ← renina aumentada / ← act adrenergica Se asocian hacia el lado y se potencial en diagonal Enf Asociada:
DM: IECA / Isquemia Miocardica: BB y Antag de Ca++ / Post IAM: BB, IECA / IC: IECA, Bloq (carbedilol), hidralacina y diureticos / Uropatia Obst: Bloq / Jaqueca: BB con permeab de BHE / Hipercolesterolemia: Bloq / AVE-TIA: nicardipino / Espasmo esofagico: Antag de Ca / Asma bronquial: Antag de Ca A Sin FR/ECV Conducta
B 1FR/sin ECV / s/DM Conducta
C ECV/ DM/2FR Farmacos
130-139/ 8595 140-159/ 90Conducta Conducta Farmacos 99 Farmacos Farmacos Farmacos >160/ >105 Cambios de Habitos: ↓peso, ↓sal, ↓OH, ejercicio regular, suplemento de K+, suplemento de Ca++, suplemento de PUFAS. Ademas bajar los otros FRCV. 50% son sens a la sal (<5g/d) HTA refractaria: >150/100 con tto adecuado. Aparente: falta de adhesividad a tto, AINES, ACO, Simpaticomimet, bicarbonato de Na+, ↑peso, ↑sal o Oh, emocional, artefacto. Mal control de volumen, dificultad en pac dializados, efecto hipertensogeno de hipotens. Descartar HTA 2° Crisis HTA: PaD >120-130 / urgencia con Sx / Emergencia con lesion organica Ag o continuada. Se debe bajar la presion a 100-110 o PAM dism 25% Preclamsia y eclamsia: emabrazo, HTA, proteinuria, edema c/ o s/ alt de la coag o alt hepaticas. Convulsiones en eclamsia. Usar metildopa o hidralacina (no IECA) Sindrome nefrótico: Proteinuria Prot alto PM PAPM: albumina, globulina, hasta prot de Bence-Jones(λ cadena liviana). No se filtran en un riñon sano Prot bajo PM PBPM: peptidos y resto de las prot. Pueden filtrarse y se catabolizan dentro de los tubulo prox Tipos de proteinuria: permite la progresion del daño renal Glomerulares: alt de la FG: PAPM. Causas: Enf Glomerulares, Sind Nefrotico y la mayoria del nefritico 108
Over Flow: sobrepasan el mec de reabsorcion: PBPM. Causas: paraproteinemias, mieloma, amiloidosis Tubular: alt catabolica de prot en el tubulo: PBPM. Se puede diferenciar con el Over Flow con electroforesis orina Medicion de proteinuria: Ac Sulfosalicilico: coagula prot / Dipstick: albumina / Orina 24hrs: normal <150mg alb / Prot Crea: estima prot en 24 hrs normal 0.15-0.3 Condiciones benignas de proteinuria: • transitorias: Alb y PBPM: stress y ejercicio • Ortostaticas: 2-3 hrs: alb <1g alb en 24 hrs • Persistente: patologica Permite la progresion del daño renal: fibrosis progresiva del mesangio, aumento del catabolismo de proteinas que a su vez aumenta los prod REDOX y Reac O2 con mayor daño tisular, Nefroescelerosis Definición Sindrome nefrótico: • Proteinuria >2.5g/24hrs, orina espumosa. Se debe a un aum de la permeabilidad glomerular >3.5mg/d/1.73m2 • Hipoalbuminemia: sobrepasa la compensacion hepatica, <3g% • Edema: retencion de Na e hipoalbuminemia, facial y periorbitario • Hiperlipidemia: aum la sintesis de lipoproteinas por el higado por dism de Pπ pl (colesterol, TG, QM) Fisiopatologia: F(x) renal normal: ↓π pl-----↓ volemia efectiva-----↑RAA UDER FLOW ↓ F(x) renal: ↑volemia efectiva-------↓π pl OVER FLOW Ambos llevan aretencion de agua y edema Clasificacion: según el Sedimento Urinario: SU inactivo o no inflamatorio SU activo o inflamatorio: aumento de las celulas, leucocituria, cilindros eritrociticos o HTA
Presentacion de los Sindromes glomerulares S Nefrotica S Nefritico Nefrosis Lipoidea ++++ Nef Membranosa ++++ + Glom Escl Diabetica ++++ + Amiloidosis ++++ + Glom Esclerosis +++ ++ Focal y Seg GN Mesangicapilar ++ ++ GN difusa AG + ++++ GN crecentica + ++++ Efectos Sistemicos • Hipercoagulabilidad: pérdida de ATIII, prot Cy S, hiperfibrogenemia, dism de la fibrinolisis, agrtegacion plaquetaria aum trombosis venas iliacas, renal, EEII, TEP • Lipiuria: gotas grasas, cuerpos ovales grasos, cilindros grasos • Inmunodepresión: pérdidas de Ig y citoquinas Infec son 1º causa de mortalidad G(+) capsulados. • Dislipidemias: más frecuente son hipertrigliceridemias y hipercolesterolemiariesgo cardiovascular • Trastornos endocrinos: por pérdida de proteinas transportadoras de cortisol, Vitamina D. • Alteraciones en el metabolismo mineral. • Trastornos en metabolismo óseo: alt de metabolismo de Vitamina D. • Anemia: Hipocroma y microcitica por deficit de fierro por perdida de territina • Toxicidad por farmacos: dism de prot pl que las unen 109
• Desnutricion proteica Causas de Sind Nefrotico: Glomerulopatias 1º: Enf por cambios minimos, Glomeruloesclerosis focal y segm, glomerulopatia membranosa, GN mesangiocapilar Glomerulopatias 2º: nefropatia diabetica, nefritis Lupica, amiloidosis vasculitis, drogas (sales de oro, penicilina, captopril) Patologías Primarias. Nefrosis Lipoidea o De cambios Minimos: Grupo de edad que afecta: 1º causa de S.nefrótico en niños. Patogénesis: medidada por Linfocitos Th y citoquinas. Se prod una alt de las cargas ionicas. Causa: idiopatica, infecciones virales, inmunizaciones, reacciones atopicas, tto AINES, DM, enf de Fabry, sialidosis, enf de Hodgkin. Se cree que es autoinmune porque responde a PNS, se asoc a infec virales y enf linfoproliferativas. Anatomía patológica: no hay inflam, desaparición de los pedicelos de los podocitos en ME, IF (-). Daño en el epitelio visceral Evolución: responde bien a PNS 1mg/kg/d y no progresa a la IRCr. Lab: Albuminuria selectiva Sind Nefrotico Puro Glomerulopatía extramembranosa o Nefropatia Membranosa: Grupo de edad afectado: la principal causa de síndrome nefrótico en el adulto Patogénesis: idiopática / 2ª: carcinomas, LES, enf de Graves, hepatitis B y C, malaria, lepra, hidatidosis, tumores (mama, pulm, estomago, colon, etc), DM, tiroiditis Hashimoto, cirrosis Biliar 1º, drogas (pen, captopril, AINES, probenecid, sales de oro heroína, mercurio). Anatomía Patológica: depósito de CI (+) IgG y C3 subepiteliales, no hay proceso inflam. Engrosamiento de MB (espigas) y luego los engloba (charnelas). Se cree que se debe a un proceso autoinmune desconocido Pronóstico: beneficio de los corticoides es desconocido. 25% progresa a IRT Laboratorio: Sind Nefrotico puro, proteinuria Tto: PNS dosis alta + inmunomodulador Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Patogénesis: Idiopática / 2º: Heroína, VIH, sialidosis, enf de Fabry, DM, apnea obstructiva del sueño, perdida de nefrones, oligonefropatias congenitas. Anatomía patológica: Proceso inflam. ML esclerosis focal y segmentaria de glom yuxtamedulares, colapso de asas capilares y adhesiones entre capilares y la cápsula de Bowman. Daño en el epitelio visceral. Sindrome Nefrotico Puro, HTA, hematuria, IR en 10-15 a Tto: PNS 60mg/d vo por lo menos 1 mes. No remiten Glomerulonefritis membrano proliferativa o mesangiocapilar. Clínica: 50% como S.nefrótico puro o impuro, el resto como S.nefrítico o alt urinarias asintiomáticas (hematuria y proteinuria), IR Patogénesis: depósitos de complejos inmunes. 80% hipocomplementemia Anatomía patológica: depósitos de CI en la matriz mesangial y asas capilares (asa de alambre), aumento de la matriz y de la celularidad mesanquial. Tipo I: Depósitos subendoteliales de CI. Idiopatica, infec cronicas (EBSA; VIH, VHB, VHC), enf sistemicas de CI (LES, crioglobulinemia), tumores (leucemia, linfoma) Tipo II: Enf autoinmune se prod Ac antiIgG (factor nefritico) que se une a C3 convertasa desactivandola (degrada C3). Depósitos densos en la lámina densa de la mb Pronóstico: Lleva a destruccion renal completa en 10-15 a Secundarias. • Diabetes Mellitus: S nefrotico puro Patologia: 1.- engrosamiento de la membrana basal, disminucion de las cargas negativas de heparan sulfato y expansión del mesangio (= Glomeruloesclerosis difusa) 2.- acumulación de matriz extracelular formando nodulos (glomeruloesclerosis Nodular de Kimmelstiel) 3.- Depositos Hipohialinos (Forma Exudativa) 4.- Nefropatia extramembranosa 110
Fisiopatologia del daño Renal por DM: Hiperglicemias, mediadas por glucagon, prod vasodilatacion de la Arteriola aferente (AA) y aumenta del FPRE. Evolucion de la enf Hiperfiltracion: vasod de la AA (↑30-40% FG); regulacion de la hiperglicemia se obtienen FG normales. Primeros meses Microalbuminuria, sens a radioinmunizacion. Normotension. Alt reversible del riñon Proteinuria progresiva: HTA, dism de la hiperfiltracion. Tto de la HTA dism la velocidad del deterioro renal Dism de la f(x) renal: pasa por un periodo de FG normal pero ya va en dism en forma irreversible, porque se termino la reserva funcional del riñon. Esta etapa IV tiene una alt funcional y estructural: mb basal engrosada, proliferacion del mesangio etc • Amiloidosis: existe depósito de proteinas de amiloide en la mb basal, mesangiales o nodulares, la que produce expansión del mesangio por una sustancia hialina, y engrosamiento de la mb basal. El amiloide puede ser AL o AA. Sind nefrotico puro • LES: S Nefrotico impuro. Buscar LES en S Nefritico • Purpura de Shoenlein Henoch: S Nefrotico impuro • Crioglobulinemia: S Nefrotico impuro • Mieloma multiple Tto: regimen sin sal / BH (-) 500cc (evitar Sind prerenal) / peso diario / hipolipimientes: estatinas y fibratos / Se ACO con alb <2 y embolias previas / IECA dism proteinuria / ingesta de proteinas 0.81g/kg / Furosemida para depletar si hay dificultad resp, heridas en la piel o dif en la deambulacion / si no resp Nefrectomia medica o Qx y dialisis Sindrome nefrítico: Definición: proceso inflam que daña predominante% el glomérulo, proliferacion celular y necrosis, que se acompaña de IR Ag (dias o sem) con dism de la FG, aum del LEC, oliguria, y aum de la reabs de Na y agua. Se caracteriza por: Hematuria: dismorfismo, acantosis, cilindros hematicos / leve proteinuria (<3.5g/dl) / alt de sedim urinario / HTA / edema facial, edema pulmonar. Fisiopatología: • Anticuerpos contra MB • Formación de CI fuera riñón, y activación del complemento en el mesangio o espacio subendotelial. • ANCA contra estructuras glomerulares (no se sabe cual) Causas: Enf Infecciosas: GN post Estreptococica* GN post infecciosa: Bacterias: Endocarditis bacteriana*, nefritis del shunt, sepsis*, neumonia neumococica, fiebre tifoidea, sifilis 2º, meningitis / Virales: VHB, mononucleosis inefcciosa, CMV, vaicela sarampion / parasitos: toxoplasma, malaria Enf Sistemicas: LES*, vasculitis (Wegener)*, Purpura de Schoenlein-Henoch*, Sind de GoodPasture Glomerulopatias 1º: GN mesangiocapilar, Begener*, GN mesangio proliferativa Otras: Inmunohistoquimica: GN por Ac AntiMBG (colágeno IV): C3 normal y ANCA (-). IF: Depositos lineales Ig y C3. Corresponde al 1%. Sínd de Good pasture (con comp pulm) o GN por anticuerpos AMBG. GN por CI: IF: depositos granulares. Corresponden al 70%. Complemento dism o normal y CI (+). - C3 disminuído (se consume) Enf renal 1º: Post infecciosa (ASLO, ADNasa), GN proliferativa Idiopatica, GN con semilunas, Mesangiocapilar tipo I y II Enf renal 2º: LES (ANA, anti-dsDNA), EBSA (ecocardio, hemocultivo), Nefritis del shunt (Hx, hemocultivos), Crioglobulinemia (criocito, VHC) - C3 normal. Enf renal 1º: Berger (IgA), GNRP idiopática, GN fibrilar 111
Enf renal 2º: Schonleich Henoch, Wegener, Poliangeitis, Churg Straus, abscesos visceral GN Pauci-inmune: corresponde a un 30%. AntiMBG y C3 normal. IF: Ig/C3 dispersos o ausentes Anca+ C-ANCA Con compromiso alto: Wegener, poliangeitis microscópica. Asma, eosinofilia: Churg Strauss. P-ANCA: GNRP idiopática, Berger. Procesos Imitadores: C3, AntiMBG, ANCA (-). IF: Ig/C3 dispersos o ausentes. Causas: HTA maligna, SHU/PTT, nefritis Interticial, crisis esclerodermica, toxemia, ateroembolias Glonerulonefritis Especificas: GN Post estreptocócica. Germen causal: estreptococo B hemolítico grupo A, cepa M49 es la más nefritogénica. Patogénesis: Mediada por CI (IgG+C3). Grupo que afecta: niños 2-6 años, más en invierno. Curso Clínico: agudo, ocurre después de faringitis o impétigo (periodo de latencia es 1-3 y 3-6 sem respectiva%). S nefritico con IRA oligurica, hematuria macroscopica, cefalea, nauseas, vomitos, astenia y dolor lumbar. Aum crea 1-2mg/dl, ↓C3 con C4 normal. Laboratorio: faringitis, se eleva ASO. Riesgo 5% / infec cutánea se eleva anti ADNasa B. Riesgo 25% / cultivo faríngeo 10%falsos (-) y 30-50% falsos(+). 94% regresan en 2 meses tto: antimicrobianos y medidas de soporte. Duireticos y antihipertensivos en control de la volemia e HTA Glomerulonefritis mesangiocapilar o Membrano proliferativa: Clinica: Sindrome Nefrotico impuro, Sindrome Nefritico (10-20%) o IR (30%) Anatomía Patológica: Interposicion mesangial circunferencial, Asa de alambre: deposito de CI en las asas capilares. 80% con ↓C3 Patogénesis: Tipo I: depósitos de CI subendoteliales y mesangiales Tipo II: deposito de CI grueso y homogeneo de la MB basal (denso). Todos necesitan Tx. Pueden ser causadas por VHB, EBSA, absceso visceral, Sind del Shunt, deficiencia del Complemento, Crioglobulinemia, leucemia linfoide Cr, Lipodistrofia parcial Pronóstico: Lleva a destruccion renal completa en 10-15 a. No tiene tto especifico o eficaz. Anticuerpos Anti MB: Ac contra cadena α3 colageno IV. Si se asoc a Hmgia Pulm se llama Good Pasteur y se da en Hombres jovenes 4-40 a, 6:1 H:M. Sin comp pulm se da en >60 a sin predominio por sexo. Fisiopatologia: Se activa el complemento. reclutamiento de leucocitos, disrupcion de la pared capilar glomerular, paso de fibrina al espacio urinario con formacion de crecenticas Clinica: S Nefritico, HTA (poco frec), IR progresiva (menos frec) Laboratorio: Ac anti MBG. IF: resp lineal, complemento C3 normal, 20% pANCA (+), a veces cANCA Tto: plasmaferesis x 2 sem + PNS 60mg/dl x 8sem, ciclofosfamida 2mg/kg/d x 8sem Nefropatia por IgA o Berger Patogénesis: depósitos de IgA (IF), expansión de la matriz y celularidad mesangial. Curso clínico: glomerulopatía más frecuente del mundo, presentación polimórfica (proteinuria, hematuria*, IR, S nefrotico, S Nefritico). Es frecuente la presentación o exacerbación con infección respiratoria, con periodo de latencia de 1-5 dias Laboratorio: IgA sérica aumentada en un 50%, niveles de complemento normales. Evolución: Desaparece en < de 5%, Curso benigno con IgA persisitente en el riñon (50%), Un 20% a IRC terminal, Curso maligno 10%, Lentamente progresiva 30-40% Indices de mal pronóstico: HTA, síndrome nefrótico, deterioro inicial de función renal. Manejo: Hoy se ensaya el uso de ácidos poliinsaturados w3 (no lo producen los mamíferos), que ↓ los mediadores inflam del ácido araquidónico. Glomerulonefritis Rapidamente Progresiva (GNRP) o Crecentica: Diagn: IR SubAg en semanas o meses, hematuria glomerular y medias lunas en la > de los glomerulos. DD ver arriba en IF. Tto: metilpregnisolona 30mg/kg c/48h (hasta 3g)por 3x. Luego PNS 2mg/kg/d en dias alternos x 2m. en lesiones extrarenales y vasculitis ciclofosfamida 2mg/kg/d. Lupus Eritematoso Sistémico 112
Patogénesis: Ac contra Ag nucleares anti transduccion y transcripcion (nucleosomas, ribonucleoproteinas), proteinas plasm, mb celulares, etc. Se depositan como CI. La inflamacion se prod con alta activacion de cB, disf(x) de cT y CI. La Bx y los Ac no se relacionan a la clinica Anatomía Patológica I: Normal II: Glomerulonefritis Mesangial: depositos densos en la matriz mesangial III: Glomerulonefritis Focal y Segmentaria: c/ IV son las mas frec IV: Glomerulonefritis difusa mesangiocapilar, la peor. Frec V: Glomerulopatia extrammbranosa VI: Glomerulonefritis esclerosante Clinica: : S Nefrotico impuro 37%, Sind urinario inespecifico37%, falla renal progresiva 25%, Sind nefrotico Ag 5% Laboratorio: Anti DNA +, ANA+, C3 disminuido. Tto: Enferm renal grave: MetilPNS 500mg ev c/12h x 3d luego PNS 0.5-1mg/kg/d vo. Dp dismunir las dosis. Ciclofosfamida 0.5-1g/m2 iv c/mes por 6m, dp 1 x trimestral Granulomatosis de Wegener: Pac 40 a. Vasculitis granulomatosa necrotizante de vasos peq y medianos que afecta tracto resp y riñon. Ej: capilares, vénulas, arteriolas y arterias. Fisiopatologia: Hipotesis de hipersensibilidad a agentes de la via aerea Patologia: GN necrotizante focal y segm (<50% glomerular, <50% circunferencial) Lab: cANCA aum. IF marca la media luna. No tiene deposito en le glomerulo Tto: ciclofosfamida 2mg/kg/d x 1 a, luego dism la dosis + PNS 1mg/kg/d x 4sem, dp dism la dosis con dias alternos 6-9m. Cotrimoxazol 160-800mg 2x al dia Poliangeitis Microscópica: Vasculitis necrotizante con depósitos escasos o ausentes que afecta a vasos pequeños. Ej: capilares, vénulas o arteriolas. Se puede observar arteritis necrotizante que compromete arterias de tamaño pequeño y mediano. Glomerulonefritis necrotizante es muy común. Se puede observar con frecuencia capilaritis pulmonar Púrpura de Shonlein-Henoch: Vasculitis que afecta a vasos pequeños, con depósito inmune de IgA. Ej: capilares, vénulas o arteriolas. Compromete típicamente piel, intestino y glomérulos y se asocia a artralgias o artritis Crioglobulinemia Mixta Esencial: Vasculitis con depósitos inmune de crioglobulinas que compromete vasos pequeños. Ej: capilares, vénulas o arteriolas y está asociado a crioglobulinas en el suero. La piel y el glomérulo son los principales órganos comprometidos. Síndrome de Churg Strauss: Inflamación del tracto respiratorio granulomatosa y rica en eosinófilos y vasculitis necrotizante de vasos pequeños y medianos. Se asocia con asma y eosinofilia. Poliarteritis Nodosa: Inflamación necrotizante de arterias pequeñas y medianas sin glomerulonefritis o vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas. Insuficiencia Renal Aguda: Definición: deterioro de la función renal brusco (< a 30d) y sostenido en un periodo de horas a días, resultando en falla del riñón para excretar desechos nitrogenados y para mantener la homeostasis electrolítica, de fluidos (LEC) y ac-base. ↑Cr: 0.5mg/dl cuando el basal es de 2.5-3mg/dl ↑Cr: 1mg/dl cuando el basasl es >3 mg/dl (↑50% del valor basal). Reducción del clearence de creatinina en al menos 50%. Oliguria: <400ml/d, pero no se necesita para el diagnostico. Anuria <100ml/d Sintomas: dism del apetito, nauseas, vomitos, CEG, asterixis, frotes pericardicos, HTA, confusion, convulsiones, gastritis, sobredosis de drogas, coma IRA +++ ↑ volumen ++ ↓ Na+ 113
+++ ↑ K+ Ac Metab ++ + ↑ fosfatos* + ↓ Ca+ y ↑Mg+* + ↑ uremia / BUN infecciones +++ Anemia* + hemorragia + desnutricion ++ Otras causas del aum del BUN: HDA, Gucocorticoides, rabdomiolisis Los * son los mas frec y faciles de manejar Sospecha de IRA sobre IRC: Edad avanzada / HTA o Con ECV / DM / Monoreno / Hx de nefropatia familiar / automedicacion, abuso de AINES, expueto a toxinas / anemia no explicada / Hx de ITU en la niñez o en gnral hombres / piel de pigmentacion mas amarillenta / Hx de baja de peso, anorexia sin explicacion / Hx de urolitiasis, Eco con riñones pequeños Confirmo: Ficha clinica previa, ananmesis al pac y fam, ex fisico completo, hemograma, Eco renal y sedimento urinario Indicacion de Dialisis: toxicacion uremica (Cr>10 y BUN >100), hipercalemia, aum de la volemia, ac metabolica y sobredosis a drogas Complicaciones de IRA: hipervolemia, ICC, HTA, hiperK, ac metabolica, hiponatremia, hiperuricemia con alt neurologicas, hmgia digestivas, disfuncion plaquetaria, pericarditis, infec 1.-Prerenal(60%): IRA por dism de la perfusión renal. SE activa SRAA, la AngioII Lab: Retencion de Na y H2O en forma imp (FE Na <1%) / aum la reabs de urea mas que la de creatinina (BUN/Crea >20) / Sedim de orina normal o cilindros hialinos / Se favorece por drogas: IECA, AINES (FR en AM, enf renovascular, IC, Insuf Hepatica) • Depleción de volumen (hemorragia, diarrea, vómitos, 3er espacio, diureticos). • Sobrecarga de volumen con hipoperfusion renal: ICC, DHC, hipoproteinemia severa • Enf Renovascular • Vasodilatación sistémica (hipotensión, sepsis, anafilaxis, Sind Hepato renal, hipercalcemia) • Vasocontricción renal (ciclosporina, tacrolimusvc pequeños vasos) • Interferencia farmacológica de autorregulación renal: IECA, AINES (vasod AE, dism las PG vasodilatadoras resp%), anfotericina B. ↓ perfusion---→Reflejo miogenico -------- ---→ < Resist AA-------→Mantiene FPR ↓ y feeback tubuloglom mantiene FG ----→Angio II Sistem-→ >Resist AE-→Mantiene Phc glom ↑ Daño progresivo intenso y persistentes produce Predominio vasocontriccion AA Alt de autoregulacion (diureticos, dañovascular) Falla con > vasoc de la AE Dism progresiva de Phc Efectos neuronales y humorales sobre tubulos La dism del Volumen Circulatorio efectivo prod la activacion de baroreceptores centrales que aum la Angio II, NA y la ADH (no es un estimulo hiperosmolar), para producir una vasocontriccion moderada y contraccion mesangial. Es moderada por estar contraregulada por cont de AE, sintesis de PGE2, autoregulacion de AA, produccion de ON. La Vasocnt y la contraccion mesangial termina dism la FG (dism de la sup de filtracion, y Phc) Fisiopatologia de La IC: ↓FPR, ↑fraccion de filtracion, ↓VFG, ↓llegada de liq a la porcion de filtracion, perdida de la capacidad de concentrar la orina, hiponatremia. - ↑Actividad Neuroendocrina: ↑Actividad vasocontrictora y antinatriureticos: SNS, SRAA, ADH 114
Contraregulacion vasodilatadora y natriuretica: peptidos natriureticos, dopamina, calicreinas, cininas, prostaglandinas - Hemodinamia intraglomerular: AA: >teminaciones SNS, sens a glucagon, aa, somatostatina AE: > Receptores a AngioII - En IC: ↑ la resistencia AE, ↑VFG, para luego ↓, ↑la fraccion de filtracion, ↓FPR ↑ la resistencia de AA: FG, ↓FPR, ↓fraccion de filtracion 2.-Intrinsecas(30%): IRA por patología vascular, tubular, glomerular o del intersticio. Tienen Sed orina alt: cel tubulares, cilindros granulosos, pigmentarios, orina isotonica con Na> 40mEq/dl y FE > 1% • Necrosis Tubular Isquémica (50%) Tóxicos (35%): drogas (aminoglicósidos), agentes de radiocontraste, < frecuencia: pigmentos (miogl, hemogl), prot de cadena liviana de mieloma (Bence Jones), cisplatino, cristales (calcio, oxalato, ac urico), ciclosporina • Nefritis intersticial (10%): reacción alérgica a alguna droga, LES, Amiloidosis, infeccion, rechazo Tx, hipercalcemia, nefropatia por mieloma multiple, papilitis necrotizante • Glomerulonefritis aguda (5%): GNRP, GN difusa Ag (lupica, postestrepto) • Vasos: vasculitis, HTA maligna, embolias ATE, microangipatia trombotica, obstruccion renovascular bilateral, embolos de colesterol, sind hembolitico uremico Enfermedad Tubular Aguda isquémica o toxico: Se ordenan los procesos de acuerdo al nivel en que ocurren. Nefronal: La ETA se produce y mantiene por 4 mec básicos. • Vasocontricción renal (predominio de los VC) hipoxia medular • Alt de la filtración glomerular Reducción del área de filtradomesangio contrae por ET1 y TxA2 Alt de las propiedades de la membranaedema de endotelio. • Retrodifusión del filtrado glomerular desde el lumen al intersticio, por desprendimiento del epitelio dañado lo que lleva a disminuir la FG. • Obstrucción del lumen tubular: Por detritus celulares, células epiteliales descamadas y agregacion de prot Tam Horsfall. El aum de la presión hidrostática generada por la obst luminal final% supera la presión positiva capilar glomerular y la FG se detiene. Celular. • Desorganización del citoesqueleto epitelial y perdida de la polaridad apical y basolateral, desapareciendo las tight junctions. La Na/K ATPasa migra de la zona BL a la apical > oferta de Na+ lumen y por feedbak túbulo-glomerular se vasocontrae la AA y caída de la FG • Activción de fosfolipasas que atacan mb celulares y aum la permeabilidad celular y mitocondrial, alt gradientes de Na entre citoplasma y exterior y de protones entre ambos lados de la mb interna de la mitocondria. • Aum de expresión de ICAM-1 de endotelio con CD11a/CD18 y CD11b/CD18 de neutrófilos. • La dism del ATP que acompaña la isquemia aum el Ca++ intracelular vasocont y activación de fosfolipasas. Molecular: Activación y represión de genes. Etapas NTA isquemica: Seguimiento de ELP pl y U, bh, dar suero hipotonico 0.45% en recuperacion • Fase inicial: Dism de FG, oligurica <400ml/min y FENa <1 %, daño tubular, obstruccion tubular, retrodifusion y congestion medular • Fase de mantencion: FG se estabiliza (5-10ml/min) por una a dos sem. FENa >1% por necrosis cortical s/ reabs activa de Na+. Se perpetua esta fase por vasocont (endotelina, aumento del Na distal, aparato yuxtaglomerular que aumenta la vasoc glomerular) por daño endotelial 115
•
Fase de recuperacion: poliuria por tubulos no especializados, con plasma y filtrado glomerular de mayor osmoliridad 3.-Postrenal(5%): IRA por obst completa del flujo urinario (ambos conductos o uno en un monorreno). Pueden ser anuricos, oliguricoso, poliurico y tener residuo post miccional. El sedim muestra una orina normal, isotonica con FE Na aum. Requiere sonda vescical y diagnostico precoz para evitar daño renal permanente. Dp de esto aum el flujo urinario significativa% para excretar urea y ELP y toxicos acumulados. Puede llegar a deshidratacion. Hipertrofia prostática, Ca próstata, cervix, trastornos retroperitoneales, intralumniales: cálculos, necrosis papilar, sangre coagulada, carcinoma vesical, hongos; extraluminales: fibrosis retroperitoneal, tumor colorrectal, fimosis, antidepresivos, valvula congenita, tumor uretral. Ex ECO, cateterizacion vescical. Evitar hipovolemia post obstruccion con S hipotonico 0.45% Factores de riesgo azotemia prerenal, insuficicncia renal preexistente, DM, hiperbilirrubinemia, AM Morbilidad no oligúrica(>400ml día) la pronostico es mejor y mas facil manejo. Requieren diálisis de un 2060%. De los pac que sobreviven a la diálisis inicial, solo 25% requiere diálisis, lo que habla de la naturaleza reversible del síndrome. Mortalidad azotemia prerenal: 7%; 80% en pacientes con IRA postop. Antes de la diálisis los pac fallecían por la uremia progresiva, hiperkalemia, y hipervolemia. Hoy sepsis, disfunción cardiopulmonar, y demora en la aplicación de medidas terapéuticas. Evaluación Diagnóstica: Historia Clínica y examen físico Ojo exposición a drogas nefrotóxicas, reciente angiografía, o depleción de volumen. Isquemia de extremidades rabdomiolisis. / Retencion Urinaria IRA postrenal / Nefritis intersticial rush cutáneo / Áterotrombosis lívedo reticularis y signos de trombosis en EEII. / Dolor oseo en AM mieloma. / Púrpura palpable, hemoptisis, sinusitis vasculitis Evaluación de la orina (Azotemia) Prerenal Renal Postrenal FE Na % <1 >2 ( *GNAg <1) >1 Osm U >500 <350 (* <350 mOsm/kg GNAg>500) Concent. Na <10 >20 mmol/l Cr orina / Cr pl >40 <20 NU orina / NU >8 <3 pl Densidad >1.018 <1.015 BUN / Cr pl >20 <10-15 Sedimento Normal o Cilindros Cristales, cilindros granulosos y GR o GB . hialinos gruesos. Dipstick Trazas o no Proteinuria leve a Trazas o no proteinuria moderada. proteinuria Tratamiento. Control: BH, peso diario, 3x/sem ELP pl, BUN, crea, Ca y fosforo Hidratacion y diuresis: IRA prerenal 500-1000ml SF en 30-60min y en el resto de las IRA S hipotonico 0.45% igual a las perdidas insensibles (500cc) + 70% diuresis, forzar diuresis furosemida 100-400mg ev + metolazolna 5-10mg v (tiazida potente). Evitar dosis altas de furo con manitol 20% ev inf continua 10-20ml/h. Dopamina dosis bajas <3ug/kg/min HiperK: CaCl para estabilizar mb / ingreso del K al intracelular: insulina (cada Unidad de insulin metaboliza 4-5g de glucosa), agonistas B*, Hicarbonato Na ev / Remover K por los riñones: diureticos de asa, 9 a glucortisona / Remosion por el Intestino: resinas / monitoreo contante de ECG y K pl / Dialisis HiperP: Hidroxi de aluminio 15-30ml vo 3x/d 116
Hipo Ca: Dp de normalizar el P dar 500-1500mg de Ca elemental vo y quelante de P Soporte nutricional y metabólico: aportar 30-35 Cal/Kg/día a través de hidratos de carbono y lípidos, aporte proteico no debe ser menor a 0.6-0.8 gr/kg. Pac hipercatabolicos y desnutridos plantear dialisis y > aporte proteico. Sal < 2-4g/d, K bajo 10mEq/d y P 800mg/d Balance ácido base y electrolítico: La alt más frec es la acidosis metabólica por pérdida de la reabsorción de HCO3 proximal y a la generación de ácido láctico por tejidos isquémicos m Corregir cuando HCO3< a 18 mEq/l (HCO3Na 650-1300mg vo 3x/d) o el pH es menor a 7.1. (HCO3Na ev). Complicaciones del tto: hipervolemia y tetania. Si no responde Dialisis. Calculo para la adm de HCO3 el delta de HCO3 que le falta lo multiplicamos por el 60% del peso y nos da los mEq/l que le falta. Ahora el HCO3 esta en 2/3 molar y cada 100cc tienen 67mEq. HTA: general% por hipervolemia. Preferir clonidina, prazosina, o antag del Ca. En crisis HTA nitroprusiato o labetalol Ajustar medicamentos a la IR Terapia extracorpórea: el 85% de las IRA oligúricas y el 35% de las no oligúricasa. Indicacion: hiperK, hipervolemia, ac metab, encefalopatia, requisitos nutricionales, BUN cercano a 100mg/dl, Sind Uremico (letargia, convulsiones, mioclonias, asterixis, polienuropatia). La depuración contínuos tienen mejor tolerancia hemodinámica porque usan flujos sanguíneos menores que la hemodiálisis. IRA por Drogas: • Disminucion de la perfusion Renal: AINES, IECA, ciclosporina, radiocontraste, anfotericina b, IL-2 • Toxicidad tubular directa: Aminoglicosidos, radiocontraste, cisplatino, tacrolimus, anfotericina b, metotrexato, foscarnet, pentamidina, solventes organicos, metales pesados, Ig ev • Toxicidad tubular inducida por Heme (rabdomiolisis): cocaina, etanol, lovastatina • Obstruccion intratubular por presipitacion de agentes o sus metabolitos: aciclovir, sulfonamidas, etinelglicol, quimio tto, metotrexato • Nefritis Interticial Alergica: penicilina, cefazolinas, sulfamidas, rifampicina, ciprofloxacino, AINES, tiazidicos, furocemida, cimetidina, fenitoina, alopurinol Latencia variable, curso no oligurico, proteinemia en rango nefrotico, infiltrado tubulo interticial, eosinifilia, y eosonofiluria (Tincion de Wright) • Sind Hemolitico Uremico: ciclosporina, tacrolimus, mitomicina, cocaina, quinina, estrogenos conjugados Localizacion de Daño: Tubulo Prox: aminoglicosido, cisplatino, contrasta y metales pesados Asa ascendente de Henle: anfotericina, contraste, ciclosporina Tubulo distal: ↑ K+: AINE, IECA, ciclosporina, TMT sulfa Ac Metab Tubular I: anfotericina ↓ K+: anfotericina Diab Insipida Nefrogenica: Litio y aminoglicosidos FR de daño por contraste: hasta dp de 10 dias: mayores de 70 a, IR, DM, ICC, hipovolemia, altas dosis, mieloma multiple 1.- Aminiglicocidos: IR con oliguria (>500 ml/d) de recuperacion lenta de 2-3 sem. Disfuncion tubular proximal, ↓Ca, ↓Mg, ↓fosforos. FR: hombres, deplesion de Na o K, endotoxemia, obesidad, isquemia renal, enf Hepatica, vejez, diureticos, falla renal previa 2.- AINES: la disminucion de las PG prod disminucion del flujo renal, alt la FG, no antagonisan la ADH, no prod natriuresis y disminuye la lib de renina Sind asociados a AINES: IR, nefritis interticial, hiperkalemia, retencion de Na y H2O, hipertension FR: dism del LEC, IC, Ascitis, Snd Nefrotico, Nefropatia Suyacente, 3° espacio, diureticos 3.- IECA: disminuye la Angio II produciendo vasodilatacion AE, ↓Phc glomerular, ↓FG, ↓exc de albumina. FR: estenosis bilateral, enf de vaso pequeño, ICC, hipovolemia 4.- Lesion por pigmentos: volumen, amnitol25g ev, alcalinizar la orina (2-3ampollas, HCO3 ev en 1 l SG5%) 117
Insuficiencia Renal Crónica: Definición: deterioro prolongado e irreversible de la función renal. Pese a que la filtración glomerular no es la única función del riñon, se utiliza la VFG para estimar la magnitud del daño de la función renal. Se usa el Clcr para calcular la VFG. Se distinguen cuatro etapas: Etapa I dism de la Reserva Funcional: 100% > VFG > 50% o Clcr70-120 Etapa II IR inicial: 50% > VFG > 25% o Clcr 30-70 Etapa III IR avanzada: 25% > VFG > 10% o Clcr 15-30 Etapa IV IR Terminal: VFG < 10% o Clcr < 15 Sx: antes no porque existe hiperfiltracion de las nefronas remanentes En etapas avanzadas puede haber secreción significativa de crea, en estos casos la VFG es menor al CL cr. Etiología • Alt glomerulares: 1° GN membranoproliferativa, esclerosis focal, nefropatia membranosa, nefropatia por IgA, GNRP 2° DM, amiloidosis, post infecciosa, Wegener, SHU, LES • Alt intersticiales: PN Crónica, AINES, Gota, diureticos, mieloma, sarcoidosis, toxico por metal • Alt vasculares: Nefroesclerosis benigna o maligna • Alt hereditarias: Riñón Poliquístico, Síndrome de Alport • Uropatía Obstructiva: Adenoma Prostático, Hidronefrosis, Estenosis Uretral. Anomalías Clínicas: GI: anorexia, astenia, nauseas, fetor urémico, úlcera péptica, HD, colitis urémica. Neuromusculares: fatiga, cefalea, asterixis, letargia, insomnio, irritabilidad muscular (mioclonías), neuropatía periférica sensitiva y motora (pie inquieto), coma, confusión, convulsiones. CV: HTA (80%) por hipervolemia y aum de SRAA (20%), pericarditis fibrinosa, derrame pericárdico (hmgico) y tamponamiento, ATE acelerada, IC. Cutáneas: palidez, hiperpigmentación, prurito, equímosis, escarcha urémica. Hematológicas e inmunológicas: anemia, linfocitopenia, equímosis y sangramiento mucoso. Anemia normocítica normocrómica: hipoproliferativa con Fe pl, transferrina, ferritina normales. Es una anemia de Enf Cronica y por deficiencia de EPO Hmgias: PT, TTPA y plaq normales, con tiempo de sangria aum por dism de la produccion del factor 3 plaquetario, disfuncion plaquetaria (alt de la agregacion y lib FvW) Tto: demopresina, estrogenos conjugados, criopresipitados. Óseas: Osteodistrofia renal: hiperparatiroidismo 2° (la mas frec) y toxicidad por aluminio. La disfuncion renal prod aum de fosforo pl con dism del Ca pl por precipitar y dism de vitD lo que gatilla el aum del PTH lo que induce resorcion osea (osteolitis fibrosa) y lib de Ca. La dism de Vit D dism la reabsorcion intestinal de Ca y dism de la mineralizacion osea con aum de la PTH. Dg desmilinizacion de las claviculas, y huesos de la mano, aum PTH y FA. PTH prod aum resorcion hueso y aum de la excrecion de fosforo y reabs Na renal y la vit D aum la resorcion y dism la excrecion renal de Na y fosforo y aum abs intestinal de estos. La adm de Ca y fosforo puede prod calcificaciones de arterial y tejidos blandos (relacion Ca/P >60). Clcr < 30 presenta dism de Ca y aum de fosforo. Calcitriol inhibe la liberacion de PTH. Otra osteodistrofia es la toxicidad por aluminio o enf osea adinamica (dolor debilidad musc y Fx patologicas) en pac en dialisis con PTH normal y calcio aum, prod osteomalacia en adultos y raquitismo en niños. Diagn: almuninio >300ug/L (< 50ug/l la descarta) + Bx. Respiratorias: Respiración acidótica o de Kussmaul. Urinarias: nicturia (alt de la concentración de la orina), solo en etapas tardías hay oliguria, cilindrios gruesos y anchos. Endocrinas: Hiperparatiroidismo 2º por: aum P, dism de Ca, inactivacion de VitD que general% la inhibe. Clínica: Dado por el Síndrome Urémico Síntomas: Anorexia, astenia, nauseas, vómitos, baja de peso, oliguria, Prurito, somnolencia, hemorragias Signos: palidez amarillenta, facie vultuosa, sequedad de piel, hiperpigmentación, mioclonías, asterixis, aliento urénico, resp acidótica, HTA, edema, equímosis. 118
HTA: (80%) por hipervolemia y aum de SRAA (20%). Los nefrones remanentes aum la exceción de Na, lo que prod natriuresis hipertensiva. No se frena la RAA con la expansion del LEC, dificultando la excreción de Na. Laboratorio: anemia normocítica normocrómica. 1.- ↑Crea y Urea pl con curva hiperbolica 2.- Potacio pl: inicio normal por > secrecion de K por > FG (↑FPR y Na distal), aum de la aldosterona, que aum la secreción colónica y renal e hipertrofia de células principales. Se descompensan por rabdomiolisis, infec, acidosis, hemolisis, hiperglicemias, oliguria, aum de la ingesta o dism de la funcion renal <10%, Drogas (IECA, AINES, BB, diureticos retenedores de K), hipoaldosteronismo, daño tubular colector, uropatia obstructiva. HiperK bien tolerada hasta tardiamente. En IRC asoc a DM o nefritis interticail tomar ECG 3.- Sodio y volemia: FeNa+ aum en 25% y dism el Clcr por lo tanto la filtracion de Na. Luego se hace independiente de la ingesta. Si aum la ingesta de Na y H2O se prod edema. 4.- Acidosis metabólica: Clcr 40-50 ml/min o < dism la excrecion de amonios (2º), fosfatos, aum los acidos organicos (AG↑) o Ac hipercloremica (1º) por enf tubulo interticiales. Ac metabolica cronica <7.3 prod decaimiento, aum del trabajo resp, respuesta a CA, aum de la degradacion proteica, y aum de la osteodistrofia renal. Asoc a dism de Ca prod convulciones. Tto: Dieta: Proteinas de alto valor biologico 0.6-0.7g/kg/d en FG <30ml/min (dism la acumulacion de prod nitrogenados y dism la veloc de IR) / calorias 35-50Kcal/kg/d / K+ 40mEq/d en FG <20ml/min / P 800-1000mg/d en FG <50ml/min / Dieta sin sal <8mg/d NaCl Hiperfosfemia: quelantes de P (carbonato de Ca 500m-2g vo) con las comidas, si no responde (>7mg/dl P) dar antiacidos con hidroxi de aluminio 15-30ml o 1-3 capsulas (prod osteomalacia en uso cronico). Medir Ca y si la relacion es >Ca/P 6, suspender Ca CO3 Hipocalcemia: a pesar de arreglar el P, dar calcitriol Restrinccion de Liquidos: en hiponatremia, IC, HTA. En pac estables BH igual las perdidas insensibles (500cc) y diuresis Mg: Evitar consumo de Mg en purgantes y antiacidos, triamterene, espironolactona, AINE, BB HTA: IECA (dism la Pa y proteinuria) y antag de Ca o antag α. Diuretico uso con cuidado. Furosemida sigue siendo util incluso con FG < 25ml/min. No dar IECA con FG<30ml/min Acidosis Metabolica: Dar HCO3 Na vo 325-650mg 3x/d (30-50mEq/d) en pH<7.1 o HCO3 <18mEq/L Anemia: Hto <30% dar EPO 50-100u/kg sl 2-3x/sem, esperando un Hto 31-36%. Aporte de fierro Osteodristrofia renal: prevencion temprana de hiperpara 2º al tener un Clcr>2mg/dl, se adm calcitriol oral de 0.25-1microgramo, quelantes de calcio (carbonato y acetato que aum los niveles de Ca y quelan el fosforo). Hay calcitriol ev si no responde o paratiroidectomia Indicacion de paratirodectomia: HipoCa grave y persistente sin otras causa / Prurito s/resp a dialisis y tto / calcificacion extraosea progresiva / dolor oseo grave o Fx / calcifilaxia (necrosis isq de la piel o tej blando por calc vascular) Prevenir enf osea adinamica con niveles de PTH 2-3x en nivel normal, por lo que la adm de Ca y calcitriol no debe suprimir PTH HiperK: estabilizadores de mb miocardicas (gluconato de Calcio) / Aum la entrada de K a la celula con insulina, BB, bicarbonato de Na ev / remover el K de los riñones con diureticos de asa / remocion por el intestino con resinas como el cayexeto / dialisis / Monitoreo constante de ECG y K+ pl. Hemorragias: DDAVP 0.3ug/kg en 50ml en suero salino c/4-8h Terapia de Sustitución: Indicación de Diálisis: • Nec de < 0.8 g /kg/d de proteinas en la dieta, para dism los Sx. Evaluación de los requerimentos con el BUN de orina en 24Hrs (BUN x 6.25 = proteinas perdidas en orina). Por lo tanto siempre a un IR se debe dar 0.8g/Kg/d • Clcr promedio < 15 ml/min en Diabéticos y < 10ml/min en no DM 119
•
En FG < Diálisis Inmediata con acceso transitorio (no se alcanza a hacer maduración de la fístula 3-6m): Pericarditis, Ac Metabólica intratable, HTA, encefalopatia, Hipercalemia intratable, EPA, Sind Uremico, Coagulopatia Uremica, neuropatia sensitiva o motora, ICC y pac desnutrido No existe cambio en la sobrevida con los distintos medios de Sustitución, si no que lo más imp es el estado previo del pac 1.- Hemodiálisis: Sangre del pac y el líquido de diálisis (de ultrafiltracion) van en contracorriente y el transporte de solutos es a travez de un filtro gracias a la difusión y convección (mb semipermeable, pasan solutos de BPM). Los pac se anticoagulan. Mec de ultrafiltracion con dism de 65% de la urea. Se debe aum 1-1.2g/kg/d Complicaciones: cambios bruscos de ELP, Hipotensión intradialisis, naseas y vómitos, vasocontricción, arritmias cardiácas, calambres, Sind desequilibrio (dism de la urea y edema cerebral, por que se acumulan osmoles en el cerebro), reacciones anafilactoideas, hipoxemia y embolia gaseosa, pericarditis, trombosis e infeccion del acceso vascular, demencia dialitica por acumulacion de aluminio, infecciones por S aureus, hemorragia , disfuncion plaquetaria con tiempo de sangria alt (DDAVP 0.3ug/kg en 50mlen suero salino c/4-8h) 2.- Diálisis Peritoneal: El filtro es la mb peritoneal. Actua por absorción linfática, difusión, convección. Necesita mas de 4 hrs para llegar al equilibrio. Mec de dilusion. DP continua menos intercambios al dia, con dos litros de solución de diálisis. Llegan a equilibrio fisiológico (≈ a DP continua cíclica). DP continua Cíclica: con cicladora nocturna 1 vez/d DP intermitente: 1-2 veces a la sem Indicaciones: edad avanzada, cardiopatia ATE, HD inestable, arritmias en hemodiálisis, HTA en difícil tto, anemia grave, fracaso de acceso, DM, niños, deseo de independencia, distancia al centro, trabajo, localización y horario variable, nec de viajar, buena motivación, buena adaptabilidad, niños Contraindicaciones: Qx abd previa extensa, ostomia, diverticulitis extensa del colon, EPOC, enf vasc periférica, hipertrigliceridemia, obesidad mórbida Complicaciones: infección del sitio de salida y tunel subcutáneo, peritonitis, hernias, alt metabólicas (hiperglicemias, absorcion de glicemias del liq peritoneal), obesidad, desnutrición protéica, esclerosis peritoneal. 3.- Ultrafiltracion y hemofiltracion: elimina grandes volumenes y no tantos metabolitos 4.- Transplante: Histocompatibilidad y tto inmunosupresor. Nec grupo ABO compatible, HLA clase I ABC y HLA clase II DR idéntico, y crossmatch (-) (linfocitos del donante con plasma de receptor, que tiene distintos Ac) Examenes nec previos al Tx: prueba de compatibilidad ABO / HLA clase I se axamina a y b, clase II solo DR y basta con 1 coincidencia / Prueba cruzada o crossmatch Inmunosupr Acción Efecto 2º esor Corticoides (-) prolif LT, ↓ lib IL- Supresión suprarenal, osteoporosis, miopatia, 2, antinflam dislipidemia, DM Azatrioprina ↓ prolif de Mielosupresión alopecia, hepatotoxicidad inmunoblastos Ciclosporina (-) prolif LT, ↓ lib IL- Nefropatia HTA, hirsutismo, A nefrotoxica 2 Micofenolato Bloq síntesis de Nauseas, vómitos purinas Supervivencia ingerto al año 80% de donante cadaver y 90%donante vivo Rechazo Hiper agudo: Ac preformados del receptor actuan con los Ag del Tx Rechazo Agudo: a los 3 mese por reacción LT contra el Tx Rechazo Crónico: Formación de AC contra el Tx. Va disminuyendo la función renal por isquemia renal 120
Contraindicaciones: expectativa de vida < 1 año, enf maligna, infec activa, infec crónica no tto, alt psiquiatrica, abuso de sustancias Complicaciones: infecciones oportunitas, alt CV, metabólicas, tumores urológicos y renales, alt ELP, oseas, Gastrointest, psiquiatricas Infección al tracto Urinario (ITU): Epidemiología: La frec es 9x > en mujeres por disposición anatómica cercana al recto y uretra es más corta. Factores de defensa del huesped: barrido vesical por la orina, ph ácido y bactericidas de la orina, IgA de la mucosa. Gérmenes: En pacientes ambulatorios: E.coli(95%) > Proteus > Klebsiella. Enterococo En hospitalizados: E.coli(50%), y otras cepas más agresivas y más difíciles de tratar. (enterococci, enterobacter, pseudomona) Patogenicidad del germen: adhesión por fimbrias, hemolisinas. Exámenes: de segundo chorro. Sedimento y urocultivo (+) con > 100.000 germen/cm2 (Recuento de Kass) Clasificación. Bacteruria Asintomática: Forma más frec (70-60%) de infec urinaria: caracterizada por ser asintomática, piuria y cultivo(+). Tto: Se trata únicamente en: - Embarazadas: riesgo de aborto, parto prematuro, riesgo de PNAg. 50% hacen ITU y de estas 50% PA - Niños< de 5 años: 1/3 hacen daño renal (pielonefritis cronica) si no se tratan. En ellos hay menor maduración de unión vésico uretral (RVU) - DM - Uropatía obstructiva o vejiga neurogénica. En el resto de la población no se trata porque: se seleccionan cepas, 80% desaparecen a las 5 semanas y no hay daño renal a los 5 años. ITUBaja (corresponde a la Cistitis aguda) Clínica: disuria, polaquiuria, orina turbia y de mal olor, hematuria microscópica, afebril. El 30% tiene algún grado de compromiso alto. Clasificación según cultivo de Kas. 60% (+) 100.000 colonias 40%: 50% entre 10.000 y 100.000 se tto igual 50% 0 colonias: sin piuria: frio, stress, hipoesteroidismo, obstrucción con piuria: micoplasma, gonorrea, chlamydia, TBC Se busca Pielonefritis con: Test de Farley*: lavado con ATB vescical, luego urocultivo. Otros con cateterismo ureteral, pielografia, Bx renal, Ac, etc.. Tto: Generalidades: El 98% mejoran si solo tienen compromiso bajo y 50% si tienen compromiso alto. Monodosis: NFT 200mg o Cotrimoxazol 2 comp x 3 días (Terapia recortada). Resistencia: Amoxiclavulanico, cefalosporina o quinolonas (cipro 1g) No usar tto monodosis: hombres, PNAg, ITUs en enf obstructiva, DM, inmunosupresión, duración > 7días, ITU a repetición (>3x al año). No necesitan examenes para ver morfología renal ITU a repeticion: prevencion (miccion post coital, lavado perineal anteroposterior, etc). Documentar la ITU con examenes. Sospecha post coital: cotrimoxazolsimple, NFT 50-100mg o trimetroprim 150-300mg dp del acto sexual. Si no esta el antec de cambio en la vida sexual, se puede tomar macrodentina 50mg/d o trimetroprim 150-300mg/d Evolución (entre 4 días y 1 semana). Asintomática alta Sintomática: cultivo (+)probable compromiso alto. Tto prolongado 14d cultivo (-) y sedimento (+) Tto Chlamydia. cultivo(-) y sedimento (-)típico de mujeres menopáusicas. Tto: Analgesico Pielonefritis Aguda. 121
Generalidades: infec producida por vía ascendente, unilateral. Se compromete la médula (menor flujo, hipertonicidad, presencia de amonio) y tardíamente la corteza. Respuesta tto en 2-3d. Nefrectomia inmediata en pielonefritis enfisematosa Clínica: comienzo súbito de síntomas y signos, fiebre hasta 40ºC, calofríos, puñopercusión (+), dolor abd, vomitos y diarrea en niños. En ancianos son de menor sintomatología o comp de conciencia. 1/3 tiene Sx bajos. Manejo: Se pide Urocultivo inmediatamente. 1.- Alto riesgo: (ancianos, inmunodeprimidos, embarazo, DM, vejiga neurogénica, cuadro séptico (hipotensión y CEG marcado)). Se hospitaliza. Inicia Gentamicina 1.5 mg/kg c/8 o Cefalosporina de 3ºG (ceftriaxonza 2g ev c/12h) + Ampicilina 1g c/6h o ciprofloxacino 250-750mg/12h A las 72 hrs la fiebre cae y llega el cultivo. Si todo OKse mantiene hasta completar 14 días y control con urocultivo Si fiebre no cae o CEG se mantiene: falla en la prescripción, obst de la vía (cálculos coraliformes), o IRCr. Cambio de ATB con antibiograma e investigación de la causa 2.- Bajo riesgo (pac jóvenes o adultos en buen estado general) y buen apoyo domiciliario. Se trata ambulatorio con Cotrimoxazol o Ciprofloxacino (500mg cada 12hrs) o amoxiclavulanico por 14 días. Cultivo control 7 días terminado ttoy si (-) alta definitiva. Profilaxis: ITUs frecuentes, niños con BA, reflujo vescico-uretral, BA en obstrucción urologica o vejiga neurogénica. ATB en dosis mínimas al día, (nitrofurantoina o cotrimoxazol). Profilaxis post coito Pielonefritis Crónica. Definición: daño renal provocado por infecciones a repetición y no por una infección crónica. Viene desde la infancia (RVU, en > 5 a obstruccion, litiasis, vegiga neurogenica). Puede llevar a IRCr. Clínica: ITU a repetición, HTA, IRCr. Laboratorio: Ecografía renal muestra 1 riñon con alt de los cálices y pélvis (mejor en pielografia). Es pequeño y de superficie no lisa. Tratamiento: Tratar los brotes agudos ITU, Manejar la HTA, IRC, obstruccion Prostatitis: Puede ser espontánea (E.coli o Klebsiella) o relacionada a sondeos (también bacilos G- intrahospitalarios o enterococo). Clínica: fiebre alta, dolor perineal, calofríos, síntomas irritativos intensos, también obstructivos. Asoc a cistitis, retencion urinaria, absecsos, Pag, bacteremia y sepsis Examen de próstata: tumefacta, dolorosa y dura. Su compresión aumenta bacteriuria. Aum del APE Tratamiento: Cotrimoxazol o Ciprofloxacino c /12h por 14 d. Urolitiasis: Epidemiología: A los 70 años el 10% de los hombres y el 5% de las mujeres han hecho un cólico renal. El 50% de los pac hace única% un episodio en su vida. Se estudia solo aquellos que los presentan a repetición. Hematuria, infec urinaria y dolor. Se estudian los 2º episodios de calculos calcicos y los 1º de los otros (PTH en hiper Ca y Ca, P, urato, oxalato, citrato, Crea, Na, BUN, cistina en orina) Mecanismos: Sobresaturación por aum de la concentración( > soluto, < carga filtrada). Dism de inhibidores: citrato, magnesio. Nucleación heterogénea: el ácido úrico puede facilitar la agregación del calcio. Infec a repetición: gérmenes desdobladores de úrea (proteus) con formación de cálculos coraliformes de fosfato amonio magnesiano. Composición. Sales de Calcio: oxalato, >60% fosfato Cálculo mixto (ác 10% úrico+calcio) Fosfato amonio magnesio 10% Ácido úrico 5% Cálculos de cistina 1% 122
Métodos diagnósticos. Sedimento, Urocultivo, pH urinario Radiografía renal simple: Identifica presencia de cálculos de oxalato de calcio, su tamaño (< de 4mm se pueden eliminar, >10mm se deben sacar), localización. Ecografía: Permite ver la hidronefrosis del riñón, no da información de tamaño y localización con exactitud. Pielografía endovenosa: en el cuadro agudo Pielo TAC: sin medio de contraste, el mejor. Oxalato de Calcio: 1.- Hipercalciuria (70%) Hombres >300mg/24hrs, Mujeres >250 mg/24hrs, o >4mg/kg. Debe consignarse que un 10% de los que la tiene no presentan cálculos. Causas: Idiopática: corresponde al 95%. Ca pl normal. Puede ser Absortiva (mayor absorción intestial), resortiva o perdida renal de fosforo Reabsortiva (del hueso): en 5%. Hipercalcemia por hiperparatiroidismo 1º (nec paratiroidectomia), enf granulomatosa, aum de vit D. 2.-Sin hipercalciuria (30%) Dism de inhibidores: Citrato dism por hipoK y Ac Metab. Tto: Kanacitrin, Acalka* Hiperoxaluria (oxalato+calciocálculos) Hiperuricosuria: facilita la precipitación del calcio Tratamiento. • Consumo de 2lt/día de H2O y citrato (Tto: Kanacitrin, Acalka* o limonadas) • Dism la ingesta proteica < 1.2/kg/día aa catiónicos dism el citrato tubular. • Dism la ingesta de sal < 120mEq/d (el Na+ arrastra Ca++ y este es > en lumen tubular) (<6g/d) • HCT 25-50 mg/d y suplemento de K • Dism condiciones que favorezcan la precipitación Hiperoxaluria: la dism del consumo de Ca (<1g/d) aum la absorción de oxalato, por lo tanto no suprimir el consumo de Ca. Dism la absorción de grasas con colestiramida (facilita la abs de oxalato) y alim con oxalato (chocolate, te, nueces, espinaca, alcachofas) Hiperoxaluria Primaria: Piridoxina Hiperuricosuria: dism de la ingesta protéica, alopurinol 300mg/d, hicarbonato para tener pHu >6 Hipocitruria: citrato de K 20mEq 3x/d Litiasis Estravita Patogenia: infecciones a repetición por algunos gram (-) como Proteus, desdobladores de úreaCálculos de fosfato, amonio y magnesiocálculos coraliformes. Tratamiento: eliminación de la infección y extirpación quirúrgica del cálculo. Litiasis Cistina: Epidemiología: infrecuentes, se ve en niños RN Diagnóstico: El sedimento es característico. Test de nitroprusiato se tiñe rojo. Diuresis >3l / alcanizacion de la orina >7pH
123
BIOLOGÍA MOLECULAR Y CANCERES UROLÓGICOS Dr. Alfredo Velasco Palma INTRODUCCIÓN El cáncer es el resultado del daño del DNA y la consecuente alteración del código genético, que lleva a una célula a crecer en forma desordenada y sin control. El DNA de la célula cancerosa es inestable, y cualquier alteración cromosomita que ocurra tiende a acumularse y a perpetuarse en el tiempo, disminuyendo la respuesta normal de la célula a las señales de regulación intra y extracelulares, con el consiguiente crecimiento del tumor y progresión a estados más indiferenciados. En el cáncer las células malignas proliferan y producen una progenie también maligna, estudios de marcadores genéticos demuestran que las células malignas derivan de un solo precursor celular común o clon. Sin embargo el origen clonal de los tumores no implica homogeneidad en las células tumorales debido a los cambios genéticos sucesivos que va sufriendo cada célula tumoral, por los distintos estímulos micro ambientales que influyen en su crecimiento. (1,2) Las características biológicas de los tumores les permiten crecer, proliferar y metastizar, todo este proceso es consecuencia de los cambios en el genoma (mutaciones), que pueden ser mutaciones puntuales, deleciones, inserciones, traslocaciones y amplificaciones. Existen hechos concretos que demuestran que son las mutaciones las que causan el cáncer. Tabla 1 Tabla 1. Evidencia que las mutaciones causan cáncer. Cáncer mutaciones. ♦Muchos carcinógenos son mutagénicos. ♦Defectos en la reparación de genes aumentan la posibilidad de desarrollar cáncer. ♦Inestabilidad cromosomita y génica es frecuente en muchos canceres. ♦Muchos canceren pueden ser hereditarios. ♦Los tumores malignos son clonales. ♦Algunos tumores tienen oncogenes mutados. ♦Algunos tumores han perdido o tienen mutado un gen supresor de tumores. El cáncer es una enfermedad genética, que requiere para su iniciación de dos o más mutaciones en la “stem cell”; Pero el desarrollo y mantencion posterior del tumor dependen de las características de proliferación celular y de numerosos factores del huésped, como la presencia de factores de crecimiento y de resistencia, propios de cada individuo. Ciertos canceres como retinoblastoma o el tumor de Willms se desarrollan dependiendo de los cambios genéticos heredados y de posteriores alteraciones genéticas somáticas en un locus especifico, mientras otros canceres como el cáncer esporádico de pulmón, vejiga y colon son el resultado de anormalidades genéticas adquiridas en múltiples genes, debidas a la exposición a factores medio ambientales. (3) Como se puede ver el cáncer es una enfermedad compleja y un gran numero de cambios genéticos están implicados en su desarrollo. El proceso de carcinogénesis involucra múltiples pasos, que se traducen finalmente en cambios genotípicos y fenotipitos. Los cambios genéticos incluyen mutaciones de los genes supresores de tumores, alteración de la expresión de protooncogenes, de los factores de crecimiento, y de genes que facilitan el desarrollo de las metástasis. Los genes supresores de tumores y los proto oncogenes son los principales blancos del daño genético. Los genes supresores de tumores, son genes encargados de regular el crecimiento celular e impedir la formación de tumores, él más característico es p53, conocido también como el guardián del genoma humano, ya que esta encargado de 124
reparar el daño genético o inducir apoptosis (o muerte celular) en varios puntos del ciclo celular, cuando detecta errores en el material genético (DNA. (3,4) Este no es el único gen supresor y existen varios perfectamente identificados como VHL, hMSH2, APC, RET entre otros (Tabla 2. Cuando se pierde la función de estos genes se facilita el desarrollo de los tumores. Para impedir su acción reguladora en el crecimiento e inhibición de la formación de tumores se necesita de la in activación de ambas copias del gen. La in activación de una copia habitualmente ocurre por perdida del gen, lo que se conoce como perdida de heterocigosidad (LOH), y la perdida de la segunda copia del gen se produce habitualmente por in activación, ya sea por mutación o mutilación. Tabla 2. Ejemplos de genes supresores, su ubicación y patología asociada. Los Proto Oncogenes son genes que regulan los factores de crecimiento y sus
receptores resultando primordiales para la sustentación de la célula. Además contienen información para la síntesis de proteínas que regulan y controlan la proliferación celular y su diferenciación. Mutaciones, amplificaciones y defectos en estos genes hacen que su función se transforme en la de un oncogen, cuyo producto induce la transformación de la célula normal a una tumoral. (4,5) Tabla 3.
125
Tabla 3. Ejemplos de Oncogenes y su acción especifica.
CICLO CELULAR Y CÁNCER. Gran parte de los eventos del ciclo celular están regulados por las ciclinas, cdk (cyclin dependent kinase) e inhibidores de cdk . Las ciclinas son proteínas cuya concentración y actividad varia en cada etapa del ciclo celular. Las cdk y sus inhibidores, que pueden ser de la familia de los KIP (kinase inhibitor protein) o INK (inhibitor of CDK4), se encuentran en un nivel constante a lo largo del ciclo celular. Las ciclinas se unen a las cdks, produciendo su activación, una vez activadas estas cumplen funciones especificas actuando sobre otras proteínas nucleares, lo que condiciona la progresión de la célula a otros estadios del ciclo celular. Diferentes 126
cíclicas están envueltas en distintas fases del ciclo y se sabe que todas ellas pueden ser blancas de cambios genéticos o pueden ser alteradas en el proceso de ontogénesis como veremos mas adelante. La perdida de la sensibilidad a la inhibición del proceso de crecimiento es el resultado de la perdida del control positivo de las cíclicas o perdida de la función de los inhibidores de cdk. Asi también la inestabilidad génica, determinada por la habilidad de la célula tumoral de saltarse los mecanismos de restricción presentes al inicio de la fase S (fase de síntesis) del ciclo celular, conducen a la perpetración de una línea celular con DNA defectuoso. La sobre expresion de ciclinas ha sido demostrada en canceres como el de colon y mama, donde esta desregulada la expresión de la cíclica E. (5) CÁNCERES UROLÓGICOS Los canceres urológicos tienen un comportamiento similar a los lineamientos generales ya descrito, trataremos brevemente de ver los procesos moleculares más importantes que se encuentran involucrados en los canceres urológicos más frecuentes, tanto en su génesis, crecimiento y maduración. CÁNCER RENAL. CROMOSOMAS Y GENES. El cáncer renal se puede presentar, como casi todos los canceres, con una forma hereditaria y otra no hereditaria o esporádica, constituyendo estos últimos la gran mayoría (95%. Un 85% de los cancere esporádicos son carcinomas de células claras, 5-10% son canceres papilares y el resto constituyen variantes poco frecuentes como los
cromofobos y los carcinomas de los tubos colectores. La caracterización de algunos cánceres hereditarios ha permitido la identificación de los genes involucrados en el proceso de carcinogenesis renal, así como de sus diferentes expresiones genotípicas dependiendo del daño genético encontrado. Si bien no todas las mutaciones se encuentran presentes en todos los canceres renales, las más comunes constituyen la base actual del conocimiento de esta entidad. El mejor caracterizado de los canceres renales hereditarios es el que acompaña al Sindrome de Von Hippel Lindau (VHL), los individuos que tienen este sindrome tienen la capacidad de desarrollar tumores en variados órganos, incluyendo riñones, cerebelo, espina dorsal, ojos, glándulas adrenales, oído interno y páncreas. El gen de VHL, es un gen supresor de tumores que se encuentra en el brazo corto del cromosoma 3 (3p), este gen tiene 3 exones que codifican para una proteína de 213 aminoácidos. Ambas copias del gen se encuentran inactivas en los tumores de pacientes con VHL: Mutación en el alelo heredado y perdida del otro alelo (Wild tipe allele. La inactivación de ambas copias del gen del VHL es uno de los primeros eventos en el desarrollo de los canceres renales de células claras, y en un alto porcentaje se ha encontrado LOH del cromosoma 3p. Sin embargo el gen de VHL no se encuentra mutado ni tampoco se encuentra LOH en los canceres renales del tipo Papilar. Figura 1. Figura 1 Mutaciones mas frecuentes en el gen de VHL.
127
El gen supresor de tumores VHL, forma un complejo trimolecular estable con dos subunidades de trascripción (Elongin SIII. Elongin a su vez esta compuesto de otras tres subunidades A, B, C. La elongin A es necesaria para inhibir el proceso de replicación de la RNA polimerasa II, elongin B favorece la unión de elongin C con elongin A, y las tres se unen con VHL. En los canceres renales esporádicos y en los pacientes que tienen el sindrome, se encuentran frecuentes mutaciones en el tercer exon del gen de VHL, lo que se traduce en la incapacidad del gen VHL de unirse a elongin B y C, con la consiguiente perdida de función del gen, permitiendo el desarrollo de tumores. (6,7) Figura 2.
128
Figura 2. Mecanismo de acción de VHL. Otros cambios moleculares encontrados en los canceren renales esporádicos de células claras es su alto grado de neoangiogenesis, con una elevada expresión del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), el que in vitro puede ser revertido con la introducción de un “wild” VHL gene, lo que demuestra el rol regulador que también tiene este gen en el proceso de angiogenesis que acompaña a los canceres. La perdida de heterocigocidad o perdida de un alelo se ha documentado en hasta un 98% de los casos, y el otro alelo se encuentra mutado en mas de un 50% de los casos. Mas frecuentemente 1 alelo se encuentra mutado y el otro metilado como evento primario en el desarrollo de este tumor. En estadios mas avanzados o cuando existe progresión del tumor aparecen eventos genéticos agregados como aumentos en la expresión del factor de transformación y crecimiento (TGF), alteraciones en el cromosoma 5 (5p22), 17p13 (p53) entre otros, los que condicionan un peor pronostico. Los cánceres esporádicos tipo papilar aunque en menor frecuencia que los de células claras, pueden presentar anormalidades genéticas manifiestas, entre ellas se han descrito las trisomias (45 a 69%) de los cromosomas 7, 10 y 17 y recientemente algunas translocaciones no bien caracterizadas entre el cromosoma 1 y el X. Los cánceres papilares hereditarios, (HPRC) son otros sindrome heredable con un patrón autonómico dominante. Los individuos que lo padecen tienen un alto riesgo de desarrollar un cáncer papilar multifocal. Recientemente se ha logrado describir en las líneas germinales de las familias afectadas un protooncogen, c-met (7q31.1-34) como el posible responsable debido a una mutación tipo “missense” en una tirosina kinasa dominante del gen. Así también, otras anormalidades similares a las descritas en los tumores papilares esporádicos, se pueden encontrar en estos tumores. Los tumores cromófobos aunque infrecuente, también presentan patrones de anormalidad genética y molecular como monosomias de los cromosomas 1,2,6,10,13 y 17. La perdida de heterozigocidad (LOH) no es un patrón común en estos tumores Encontrándose presente en un 20% de los casos. En resumen el análisis de la mutación del gen de VHL forma parte integral del diagnostico de cáncer renal, así como el screening de los individuos asintomático en las familias portadoras del sindrome. Pacientes con un cáncer renal avanzado tienen una expectativa de sobrevida de 8 a 10% a dos anos, sin embargo esta puede ser del 95% a 5 anos en los casos de canceres diagnosticados en etapas precoces, por lo que la detección precoz de la inactivación del gen de VHL, puede ser un elemento importante para su pesquisa precoz. Son muchos los genes descritos en la génesis de los distintos subtipos de cáncer renal, lo que abre una gran puerta a la investigación, tanto de su función especifica como sus interacciones. (8) ANTÍGENOS y PROTEÍNAS EL cáncer renal es quizás uno de los canceres que tiene como característica la elevada expresión de anfígenos de superficie, lo que lo cataloga como un tumor inmunogénico por su capacidad para generar respuesta en el sistema inmune (linfocitos T. El listado de antígenos que pueden estar presentes en el cáncer renal puede ser interminable por lo que nos centraremos en quizás el más promisorio, MN/CA9. (HLA A2.1. Este antígeno se encuentra presente en el núcleo y la membrana plasmática en mas un 85% de los canceres renales y no es expresado por los tejidos renales no tumorales. La expresión de MN/CA9 en las células resulta en alteraciones morfológicas y de los patrones de crecimiento, lo que permite plantear que MN tiene un rol importante en la regulación de la síntesis de proteínas y proliferación celular. (9,10) La selectividad de expresión de algunos anfígenos en las células tumorales permite pensar en estrategias de tratamientos selectivos para el cáncer renal, mediante la activación del sistema inmune contra anfígenos determinados como MN/C9. Los linfocitos T pueden generar esta respuesta inmune contra estos 129
anfígenos determinados, seleccionando clones con respuesta especifica. A su vez las células dendríticas (célula presentadora de anfígenos) pueden ser inducidas a expresar los distintos anfígenos, de manera de lograr al ponerlos en contacto con linfocitos T, generen el clon especifico capaz de atacar selectivamente a las células tumorales que expresan el anfígeno en cuestión. (9,10,11) Esta línea de tratamiento selectivo para los canceres renales puede ser una forma de tratamiento con insospechadas proyecciones a futuro y esta basada en la detección, caracterización y secuenciación de los distintos antígenos que expresan las células tumorales. CÁNCER PROSTÁTICO Como en otras neoplasias, el cáncer de próstata esta acompañado de cambios genómicos que incluyen deleciones, amplificaciones y mutaciones puntuales. El cáncer prostático tiene un componente hereditario, donde existen uno o más genes autosómicos dominantes que predisponen a su desarrollo; la evidencia se puede basar en hechos concretos. (Tabla 4) Evidencias del patrón hereditario en cáncer prostático. Cáncer de próstata hereditario. ♦Hay familias con tres o más miembros afectados. ♦Pueden existir individuos afectados en tres o más generaciones, tanto de la rama materna como paterna. ♦Los individuos afectados con antecedentes familiares, pueden presentar cáncer antes de los 55 anos. Existen también evidencias que hay una forma hereditaria recesiva ligada al cromosma X, ya que el riesgo relativo de desarrollar cáncer es 2,6 veces mas alto entre hermanos con cáncer prostático que en los hijos de individuos afectados, en los cuales es 1,7 veces mas alto respecto a la población normal. (13) Sin embargo solo un 5 a 10% de los cánceres prostáticos son hereditarios y su causa es poligénica, como en muchos otros tumores sólidos. El polimorfismo existente en los múltiples genes que regulan el funcionamiento de la próstata, como el gen del receptor androgenito o de la 5 alfa reductasa, hacen difícil dilucidar la génesis del proceso oncogénico en este cáncer. (13) El estudio de grupos familiares seleccionados con cáncer de próstata como gemelos mono o dicigóticos, muestran una concordancia en el desarrollo de cáncer prostático del 28 y 7% respectivamente, estos estudios indicarían que los genes encargados de su desarrollo se encuentran en los cromosomas 1 y X. (14) El reconocimiento de que una predisposición al cáncer de próstata puede heredarse ha llevado a la búsqueda de genes específicos asociados con la enfermedad. A través de los otros estudios de familias con tres o más integrantes de primer grado afectados con cáncer de próstata, se ha identificado una región en el brazo largo del cromosoma 1 (1q 24-25), que tentativamente contiene un gen (HPC1) (human prostate cáncer) y el HPC2, relacionados con el desarrollo de cáncer prostático. Figura 3.
130
Figura 3. Cromosoma 1 y localización de HPC1 y HPC2 La confirmación de este hallazgo y la demostración de herencia familiar son hechos a considerar en el screening de familias con alto riesgo. Así, en familiares de primer, segundo y tercer grado el riego relativo de desarrollar un cáncer de próstata aumenta en 18, 11 y 2,5% respectivamente con relación a la población general. Esta forma de cáncer familiar, asociada con la transmisión de este gen dominante de alta penetrancia, aumenta la probabilidad de desarrollar cáncer de próstata en individuos menores de 45 anos, con un riesgo estadístico que alcanza al 88% a los 85 anos. (15) Otro gen recesivo ligado al cromosoma X ha sido considerado también como factor hereditario, así como la in activación de genes supresores los que son importantes en canceres esporádicos. Un numero cada vez mayor de cambios genéticos han sido documentados en el cáncer de próstata: como la perdida de un alelo, mutaciones puntuales y metilaciones. Sin embargo, y a pesar de la alta frecuencia de esta patología, aun es poco lo que se sabe de los genes involucrados en su desarrollo. Estudios citogenéticas y moleculares muestran que las deleciones mas frecuentemente involucran los cromosomas 7q, 8p, 10q, 13q, 16q, 17p y el cromosoma Y. Polisomías se han demostrado también asociadas a peor pronostico en estos pacientes. METILACIÓN DEL DNA. Un evento temprano en la carcinogénesis de los tumores sólidos parece ser una alteración en la metilación del DNA, y en cáncer de próstata esto no es la excepción. La hipermetilación de áreas genómicas ricas en nucleótidos CpG ha sido asociada con la inactivación génica. Entre otro de los eventos importantes propuestos en el cáncer de próstata esta la metilación del gen GSPT, que codifica para la formación de la glutation transferasa, que cataliza la conjugación del glutation reducido, encargado de la protección y defensa contra los factores medio ambientales y los carcinógenos encógenos. La Glutation S transferasa clase 1 (GSTP1), cumple una función defensiva contra las hidro peroxidasas, evitando el daño al material genético. Mediante inmunohistoquimica se ha logrado demostrar que 131
GSTP1 se encuentra presente en las células normales prostáticas, pero esta ausente en los canceres prostáticos. La hipermetilación de este gen se encuentra presente no solo en los
canceres sino que también en mas de un 70% de las neoplasias de alto grado (PIN3. Estos hallazgos permiten plantear que la inactivación de GSTP1 es uno de los primeros cambios que promueven la inestabilidad y transformación neoplásica de la célula prostática. (16) Las neoplasias intra epiteliales de alto grado se caracterizan por un aumento global de la fracción de proliferación y división celular, y se presupone que esta es la lesión precursora de los canceres prostáticos. Así como ocurre en los carcinomas de cuello uterino, este aumento de la proliferación celular se traduce en una displasia, que pudiera ser un estado precanceroso en la glándula prostática, donde existe una desorganización espacial y desregulación de la expresión génica en la célula basal de la glándula. Sin embargo los mecanismos y consecuencias de los cambios experimentados en las neoplasias intra epiteliales aun no están completamente dilucidados. Por otro lado, toda la diferenciación, maduración y proliferación prostática es controlada por el estimulo androgénico. El polimorfismo existente en el receptor androgénico es muy importante y puede asociarse a inestabilidad genomita. El gen que codifica para este receptor androgénico se encuentra en el cromosoma Xq11q12 y tiene una secuencia polimorfica en el exon 3 (CAG) que se asocia en forma inversamente proporcional al riesgo de desarrollar cáncer prostático. Mientras mayor sea el largo de esta secuencia menor es la posibilidad de desarrollar cáncer, así claramente se ha demostrado en la población afro-americano, que tiene una secuencia significativamente mas corta, tiene un mayor riesgo de desarrollar cáncer. (17. La secuenciación de este gen, específicamente en el exon 3, permite predecir el riesgo relativo de desarrollar cáncer de próstata. Hoy dia solo tres factores de riesgo claros han sido identificados en la génesis del cáncer de próstata; estos son: edad, antecedentes familiares y grupo etnico. Las variaciones en los factores genéticos pueden explicar diferencias entre los distintos grupos raciales en las diferentes áreas geográficas. Así también el polimorfismo genético para aquellos genes que codifican para la enzima 5 alfa reductasa, el receptor de andrógenos o la vitamina D, se ha asociado con diferencicias en el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Así la evidencia actual sugiere que la asociación familiar en el cáncer de próstata esta principalmente relacionada con la herencia y no con los distintos estilos de vida. Se ha estimado que aproximadamente un 9% de casos de cáncer prostático son el resultado de la herencia de genes mutados. Existen pocos datos acerca de diferencias clínicas entre individuos afectados con cáncer de próstata hereditario y aquellos que ocurren en la población general (esporádicos. En globo los individuos que presentan mutación de HPC1 demuestran que la edad al momento del diagnostico es menor, los tumores son de mas alto grado de malignidad y más avanzados que en los individuos sin antecedentes familiares.
Esto conlleva a que los individuos con susceptibilidad genética (antecedentes familiares) deban tener un control clínico mas temprano que la población normal. De acuerdo con la American Urological Association, se recomienda iniciar el control a los 40 anos y no a los 50 como en la población sin historia familiar. GENES SUPRESORES DE TUMORES Y ONCOGENES. La perdida de algunos potenciales genes supresores de tumor ha sido demostrada como un evento tardío en la transformación de células prostáticas. Perdida de la heterocigocidad se ha asociado con deleciones en algunos cromosomas: 8p, 10q, 13q y 18q. Aproximadamente un 70% de los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado pueden mostrar deleciones en el cromosoma 8p 22. Así también un 36% de los pacientes con enfermedad localizada y 60% de pacientes con tumores metastáticos demuestran deleciones en el cromosoma 16q, sitio supuesto del gen supresor de tumor E caderin. E cederin es una molécula de superficie celular que media en la interacción y adhesión epitelial célula-célula. La perdida de la expresión de esta molécula conlleva un aumento del potencial invasivo. (18) La perdida de una copia del gen de retinoblastoma (Rb) es común, así como también la mutación del p53. El primero aparece como un elemento inicial en el desarrollo de la enfermedad cancerosa prostática y el segundo mas bien uno tardío. Sin embargo la inespecificidad de ambos las hace mutaciones poco atractivas como marcadores tumorales. Fenómenos de resistencia androgénica o de capacidad metastásica están asociados a la expresión de bcl/2, p53 y bax por lo tanto reguladas por genes de la apoptosis, los cuales deben mantener un estrecho equilibrio que permita su autorregulación y expresión. Los genes que regulan el proceso de carcinogénesis aun no están claramente identificados, por lo que debemos mantener la investigación tanto para el cáncer familiar como para el esporádico. La identificación de cambios genéticos moleculares específicos en el carcinoma de la próstata podría ser útiles en el diagnostico precoz, transformándose en una herramienta clínica y terapéutica a futuro.
Figura 5 Pasos propuestos en la transformación de la célula prostática. 132
CANCERES DE UROTELIO
Los canceres de urotelio, ya sea del tracto superior (pelvis y uréter) como los del tracto inferior (vejiga), tienen factores ambientales claramente relacionados con su génesis y entre los mas identificados esta el cigarrillo, la exposición a químicos ambientales, ingestión de endulzantes y analgésicos, café, infecciones parasitarias, cálculos y un largo listado; Sin embargo estos pueden ser los agentes iniciadores, del proceso carcinogénico, pero la promoción y progresión de este fenómeno esta a cargo de oncogenes y genes supresores de tumores y las distintas mutaciones que puedan influir en la perpetuación de la estirpe celular defectuosa. MISMATCH REPAIR. Así como en los canceres renales y de próstata, también existen casos de canceres de urotelio familiares como HNPCC (hereditary nonpolyposis colorectal cancer), que corresponde a un sindrome que tiene como característica la alta frecuencia de tumores en el colon, páncreas, endometrio y estomago, así como la aparición de canceres de urotelio en el tracto urinario superior. En este cáncer hereditario se ha detectado inestabilidad microsatélite, debida a las deficiencias en el sistema de reparación de genes (mismatch repair system. Este sistema esta formado por un grupo de genes encargados de corregir los defectos en el DNA, el prototipo de este gen es el gen supresor de tumores hMSH2 (2p16) y hMLH1 (3p21. (19) Ambos genes codifican para proteínas nucleares y hMSH2 codifica específicamente para una proteína de expresión nuclear de 97 kD, la cual tiene 16 exones encontrándose deleciones (homozigous deletion) en los últimos exones, en los canceres vesicales superficiales de alto grado y los canceres invasores. (20) Esta mutación lamentablemente es con frecuencia un evento tardío en los canceres vesicales, por lo que más bien puede ser utilizado como elemento pronostico, mas que diagnostico. GENES SUPRESORES Y ONCOGENES Los genes supresores de tumores mas frecuentemente encontrados en los canceres vesicales son p53 (17p), retinoblastoma –Rb- (13q) y genes del cromosoma 9 (9p21), donde se encuentran los genes que codifican para la síntesis de p15 y p16. El p53 es el gen mas frecuentemente afectado en los canceres sólidos, como ya señalamos su función especifica es resguardar el DNA impidiendo que la célula con material genético defectuoso se perpetue, ya sea mediante la reparación del DNA o la inducción de apoptosis. Por esto no es de extrañar que en los canceres de vejiga en los que existe anormalidad de p53 sean en general más agresivos e indiferenciados, ya que han perdido parte de los mecanismos normales de reparación. (21) La detección inmunohistoquimica de p53 es posible ya que se expresa como una proteína nuclear, por lo que se le puede utilizar incluso como factor pronostico en cáncer vesical. La mutación de p53 aparece como un evento temprano en canceres vesicales de alto grado e invasores, confirmando su índice pronostico. (22) El gen del retinoblastoma codifica para una proteína -pRb-, la cual es fosforilada por cdk presentes en el núcleo celular. Normalmente pRb forma un complejo estable con otra proteína nuclear E2F (Factor de trascripción), sin embargo al encontrarse libre E2F ya sea por fosforilación de pRb o por perdida de pRb (pérdida del gen), esta se une a regiones promotoras de algunos genes permitiendo la activación del ciclo celular y paso de fase G1 a S. (23) El complejo balance entre cdk y Rb permite a la célula regular su crecimiento, manteniendo un complejo estable con E2F. Al perderse la acción del gen supresor Rb, E2F queda libre para actuar y la célula puede progresar en el ciclo celular escapando de muchos de los puntos de chequeo presentes al inicio de la Fase S, permitiendo una vez mas la perpetuación de líneas celulares con material genético defectuoso.
133
Otros genes involucrados en el proceso de regulación celular son los que codifican para p16 y p17 (9p), los que forman complejos con las cdk 4 y 6 manteniendo el complejo equilibrio con pRb. Como se puede ver el complejo mecanismo regulatorio en el ciclo celular esta afectado en los canceres de urotelio, sin embargo estos eventos muchas veces necesitan de un factor iniciador medioambiental como los que ya fueron mencionados. Los oncogenes también tienen un rol importante en la génesis de los canceres vesicales, su rol es importante en el proceso de iniciación (c-jum) y de manutención, siendo muchas veces los culpables de las recurrencias y progresión a estadios avanzados en los canceres vesicales (ras y c-myc. El oncogen c-jum tiene importancia en la formación del complejo de transcripción AP-L, importante en la regulación del crecimiento celular. La hipometilacion de c-myc permite la proliferación celular indiscriminada, así cada oncogen se puede encontrar en diferentes estadios del cáncer vesical, desarrollando diferentes acciones especificas. (24) Para finalizar la detección de algunas trisomias como la del cromosoma 7 son frecuentemente encontradas en los canceres vesicales, particularmente en los más agresivos. En el cromosoma 7 se encuentra el gen que codifica para algunos factores de crecimiento y de receptores de crecimiento (TGF, VEGF). La sobrexpresión de algunos factores de crecimiento le permite a la célula tumoral tomar ventaja respecto a una célula normal aumentando su expresión. El listado de cambios genéticos y moleculares descritos en cáncer de vejiga puede ser muy largo, entre ellos erb-2, bax y bcl/2, sin embargo nos hemos centrado en los mas frecuentes y con mayor relevancia clínica actual. Lamentablemente casi todos los eventos moleculares descritos se asocian a tumores de alto grado, invasores y avanzados, por lo que es fundamental actuar médicamente sobre los eventos ambientales que son quienes pueden gatillar el proceso oncogénico. Cirugía laparoscópica en Urología Dr. Arturo Dell’Oro Crespo Historia La historia de la cirugía laparoscopia se remonta a comienzos del siglo XX, cuando en 1901, el alemán G.Kelling explora la cavidad abdominal de un perro con un cistoscopio y Jacobaeus en 1910, realiza la primera laparoscopía en un abdomen humano. Gunning (1977) desarrolló el laparoscopio basado en el concepto del cistoscopio. Inicialmente centró el interés de los ginecólogos, quienes fueron considerados pioneros de esta técnica. Pero sólo con posterioridad a la aceptación mundial de la Colecistectomía laparoscópica realizada por F. Dubois en Francia en 1988, otras especialidades comenzaron a explorar las potencialidades de la laparoscopía. Los comienzos de la laparoscopía urológica, datan del año 1976. Cortessi evaluó a un paciente con testículo no palpable mediante una Laparoscopía. Los primeros años, estuvieron marcados por concepto de “ Laparoscopía diagnóstica”. Hasta ese momento no generó gran interés entre los urólogos desarrollar esta técnica. La posterior mejoría de los sistemas ópticos y la miniaturización de los instrumentos quirúrgicos, permitieron llevar a cabo cirugías mínimamente invasivas en forma tan efectiva como la cirugía abierta. Luego de los trabajos de Schuessler(1989) en linfadenectomía pelviana laparoscópica en cáncer de próstata y las primeras nefrectomías laparoscópicas realizadas por R. Clayman (1990), otros urólogos volvieron a interesarse en desarrollar esta técnica. El interés por la laparoscopia, radica en su carácter mínimamente invasivo, generando una menor reacción inflamatoria de respuesta al stress quirúrgico, implicando un menor requerimiento de analgésicos, una rápida recuperación, hospitalizaciones más abreviadas, un rápido reintegro a la vida laboral y finalmente un mejor resultado estético. En los últimos 10 años, en la literatura se han reportado un número significativo de experiencias en diferentes técnicas urológicas por vía laparoscópica incluyendo Linfadenectomía pelviana y lumboaórtica de etapificación del Cáncer prostático y testicular, cirugía de la glándula suprarrenal, nefrectomía simple por patología benigna y radical por cáncer Renal, nefrectomía parcial, cirugía ureteral por litiasis, prostatectomía radical por cáncer de próstata, cirugía para la corrección de incontinencia de orina de esfuerzo, etc. La necesidad de la urología laparoscópica actual es demostrar con series prospectivas y randomizadas, no sólo que es posible ser realizada, sino en cuales de estos procedimientos se justifica realizarlos por vía laparoscópica, considerando la morbimortalidad asociada, la curva de aprendizaje y beneficio real para el paciente en comparación con la cirugía abierta. Es claro que la laparoscopia en urología llegó para quedarse, y sino la desarrollan los propios urólogos, vamos a lamentar que otras especialidades lo hagan por nosotros, restringiendo nuestra especialidad por no haber tenido la visión de futuro necesaria.
Conceptos Básicos de la Técnica laparoscópica : 134
1° Etapa: Con el paciente bajo anestesia general y en posición de decúbito dorsal o lateral, se punciona la cavidad peritoneal a nivel umbilical o para rectal con la aguja de Verres insuflando CO 2 generando un Neumoperitoneo de entre 12 a 15 cm H20. 2° Etapa: Una vez conseguido el neumoperitoneo, se instalan los trocares de trabajo de 5,10 o 12 mm de diámetro. La punción del primer trocar es a ciegas y por lo tanto un momento crítico por el riego de una potencial lesión vascular o gastrointestinal. Otra alternativa es instalar el primer trocar bajo visión directa del peritoneo haciendo una mini laparotomía para no lesionar las estructuras e utilizar el trocar de Hassan que permite evitar la fuga del neumoperitoneo sellando el peritoneo con puntos a la piel. Los restantes trocares se colocan bajo visión laparoscópica. 3° Etapa: Durante ésta se lleva acabo el procedimiento quirúrgico propiamente tal ( laparoscopia diagnóstica, biopsia, cirugía resectiva o reconstructiva) para lo cual se pueden utilizar ópticas de 0° a 30°, diferentes instrumentos que permiten la disección y resección (como pinzas, tijeras, separadores, aspiradores), y variados métodos para mantener la hemostasia ( como electro coaguladores mono polares, bipolares, bisturí armónico, clips metálicos y suturas mecánicas) .
4° Etapa: Una vez terminada la cirugía programada ,se debe revisar la hemostasia bajando la presión del neumoperitoneo a niveles de 6-8 cm de H20 permitiendo visualizar sangramiento venosos, las piezas quirúrgicas se extraen dentro de una bolsa plástica resistente y hermética ampliando la incisión utilizada de uno de los trocares de trabajo, evitando el riego de diseminación de células tumorales. Sólo se deben cerrar la aponeurosis de los trocares de mayor diámetro (12mm ) y aquellos que se ampliaron para extraer las piezas quirúrgicas. 5° Etapa: El postoperatorio es la etapa más interesante de la laparoscópica. Debido a que esta cirugía es una agresión menor, la recuperación de los pacientes es más rápida, permitiendo una de ambulación y realimentación precoz. Al mismo tiempo disminuye el periodo de hospitalización y de reintegración completa a sus actividades cotidianas.
Técnicas Urológicas laparoscopias: Varicocele: La Ligadura de la vena espermática por vía laparoscópica es una técnica simple. El abordaje es trans peritoneal, por encima del orificio inguinal profundo, permitiendo una sección segura y rápida, evitando el daño a la arteria testicular, el conducto deferente, vasos linfáticos. Permite disminuir la incidencia de hidrocele secundario. Las series actuales revelan resultados similares en cuanto a eficacia, morbilidad, tiempo operatorio y estadía hospitalizado en comparación con las técnicas abiertas. Hace una década llego a ser bastante difundida, pero actualmente su uso se ha restringido, debido a que se considera más invasivo y costoso que las técnicas abiertas. Sólo se justificaría en casos de Varicocele bilateral.
Cirugía adrenal: La cirugía de las glándulas adrenales es uno de los campos en que la laparoscopia ha logrado mostrar sus ventajas comparativas con respecto a las técnicas abiertas. Como técnica mínimamente invasiva es eficaz y se asocia a menor morbilidad. Si bien el tiempo quirúrgico es levemente mayor, sus ventajas incluyen una disminución en el sangrado intra operatorio, rápida recuperación, menor requerimiento de analgésicos, hospitalización abreviada, mejor resultado estético y una reincorporación laboral más rápida. El abordaje laparoscopio puede ser por vía trans peritoneal o retro peritoneal. La indicación actual incluye lesiones función antes y no función antes hasta 8 cm de diámetro, excluyendo cualquier masa en que se sospeche un carcinoma suprarrenal. Cada vez más son los centros urológicos que integran este abordaje para la cirugía adrenal.
135
Cirugía Renal Laparoscópica : La nefrectomía simple o la nefroureterectomía por patología benigna lleva más de 10 años de utilización y esta ampliamente aceptada como una alternativa terapéutica debido a las ventajas derivadas de ser mínimamente invasiva. Gradualmente ha aumentado su uso entre los equipos urológicos, inicialmente restringido a casos seleccionados. La utilización de la laparoscopia para el tratamiento del carcinoma renal es un tema aún en controversia. Existen publicaciones que muestran que es una técnica compleja pero igualmente eficaz, con todas las ventajas ya mencionadas de la cirugía mínimamente invasiva. Pero falta tener mayor tiempo de seguimiento de estos pacientes para poder asegurarlo, actualmente las series con mayor seguimiento promedio superan los 2 años no han mostrado diferencias en la sobreviva y recurrencia tumoral en comparación a la cirugía abierta. Uno de los aspectos puestos en duda seria la posibilidad de diseminación tumoral a través de los sitios de punción de los trocares y el riesgo de metástasis tardías. Hasta la actualidad no existen datos que avalen esta opinión pero se requiere de mayor seguimiento para esclarecer esta interrogante.
Cirugía laparoscópica en incontinencia de orina: En la incontinencia de orina de esfuerzo, las técnicas más eficaces corresponden a las colposuspensiones del tipo de Burch y las correcciones del tipo Sling. En la búsqueda de técnicas menos invasiva se desarrolló la técnica de la colposuspensión tipo Burch por vía laparoscópica con excelentes resultados iniciales, pero su seguimiento a 5 años demostró mayor recidiva de la incontinencia que las técnicas abiertas por lo que ha quedado en desuso.
Linfadenectomía laparoscópica de etapificación en Cáncer: Tanto en el cáncer de Próstata como en el cáncer Testicular, la laparoscopia encontró un sitio fructífero para su desarrollo. Desde comienzos de los años noventas comenzaron las series con lifadenectomía pelviana para el Ca. Próstata. Esta técnica rápida y eficaz permite etapificar el paciente con un CaP clínicamente localizado orientando el tratamiento a seguir. Su utilidad ha disminuido en la actualidad dado que el uso generalizado del APE ha permitido diagnosticar el Ca. Próstata en estadios más localizados y a disminuido ostensiblemente la incidencia de ganglios positivos para tumor durante una linfadenectomía. Hoy en día es infrecuente que la linfadenectomía modifique el tratamiento escogido. Por el contrario, en el Ca. Testicular del tipo no seminoma etapa I, la linfadenectomia lumboaórtica laparoscópica de etapificación ha sido un aporte significativo, permitiendo etapificar adecuadamente estos casos logrando un muestreo ganglionar significativo del retro peritoneo, evitando una gran incisión en un grupo de pacientes jóvenes y permitiendo una convalecencia mucho más breve con una rápida reinserción laboral. Esta técnica a sido ya adoptada como rutinaria por lo menos en 4 centros urológicos nacionales. Laparoscopía en Cáncer de Próstata Esta es un área urológica de gran desarrollo en la actualidad. Desde hace ya tres años, por lo menos cuatro centros urológicos europeos (principalmente franceses) han estado desarrollando esta técnica con resultados muy buenos en su fase inicial de seguimiento. Actualmente hay más 500 pacientes operados en la experiencia francesa con un seguimiento promedio mayor de 18 meses, quedando como tareas pendientes el seguimiento oncológico a largo plazo y demostrar si sus ventajas respecto de la cirugía abierta justifican su implementación.
Futuro e investigación en laparoscopia Urológica. La Laparoscopía urológica necesita demostrar a través de trabajos clínicos prospectivos y randomizados en que patologías se justifica este abordaje con relación a morbimortalidad, costos y calidad de vida para los pacientes. Debe ser en el ámbito de los centros de formación universitarios donde se concentren los esfuerzos para desarrollar esta técnica, mediante la implementación de laboratorios experimentales utilizando modelos animales y aplicándolos gradualmente en clínica para disminuir la curva de aprendizaje y determinar si su aplicación es un verdadero aporte a la especialidad. Actualmente a nivel experimental, el desarrollo tecnológico a permitido el uso de laparoscopios con visión tridimensional, la implementación de brazos mecánicos robotizados comandados por mando vocal o 136
por controlados a distancia permitiendo la tele cirugía laparoscópica. También otras líneas de investigación están desarrollado la aplicación de los diferentes tipos de energías por vía laparoscópica para la disección y ablación de tejidos tumorales ( crioterapia, radiofrecuencia, termoterapia, etc.).
137
DISFUNCIONES SEXUALES Dr. Carlos Martínez Sanz Mecanismo de la Erección del Pene Basándose en disecciones en cadáveres, Conti en 1952 describió lo que llamó los esfínteres de Conti, los que situados en las arterias y venas regularían la erección. Esta teoría fue rebatida en 1980 por Newmann y Tchertkoff, los que no pudieron encontrarlos en recién nacidos. Luego Benson y cols, en 1980, quienes piensan que lo descrito por Conti, no corresponde a esfínteres sino a arterio-esclerosis. Estudiando EL cuerpo cavernoso en erección y flacidez, es posible examinar las modificaciones que ocurren en la anatomía. Esto se ha hecho en perros y monos. El tono intrínseco del músculo liso y la descarga tónica adrenérgica conserva la contracción de los músculos lisos en estado de flacidez. Esta resistencia periférica alta distribuída en la totalidad de las sinusoides contraídos y tortuosos permite que penetre a los espacios sinusoidales un flujo mínimo. Cuando se relajan los músculos lisos por la liberación de neurotransmisores o inyección de adrenérgicos alfa o relajantes del músculo liso, aumenta la adaptabilidad de los espacios sinusoidales y del árbol arterial y cae al mínimo la resistencia al ingreso de flujo. El atrapamiento de sangre por el incremento de la aceptabilidad de todo el sistema sinusoidal, causa un aumento de la longitud y ancho del pene hasta alcanzar la capacidad de la túnica albugínea. Mientras tanto, la expansión de las paredes sinusoidales entre si y contra la túnica albugínea causa compresión del plexo venoso sub tunical. Una siguiente expansión estira la túnica albugínea, estrangula las venas emisarias y reduce el flujo venoso al mínimo.
Fig 1 Irrigación del pene Hormonas Los andrógenos son esenciales para la madurez sexual masculina. La testosterona regula la secreción de gonadotrifinas y el desarrollo muscular. La Dihidrotestosterona media el crecimiento del vello, acné, calvicie, tipo masculino y espermatogénesis. Las hormonas pueden modular la transmisión sináptica, incluyendo síntesis, almacenamiento y liberación de neurotransmisores y también la sensibilidad de los receptores. En adultos, la pérdida de los andrógenos provoca pérdida en el interés sexual, y deterioro de la emisión seminal. Se reducen la frecuencia, magnitud y latencia de las erecciones nocturna. Sin embargo, los andrógenos parecen estimular pero no serían esenciales para la erección en sujetos hipo-gonadales, frente a la estimulación visual. Después de la séptima década se produce una declinación progresiva de la testosterona. Esto sería de causa testicular o por disfunción hipotálamo-hipófisis. La testosterona exógena aumentaría el interés sexual en algunos individuos. Neurotransmisores y farmacología de la erección El control neurológico de la erección peneana comprende la acción de los sistemas neuroefectores adrenérgico, colinérgico y no adrenérgico y no colinérgico (NANC) Los nervios adrenérgicos median la contracción del músculo liso intra cavernoso, lo que causa la detumescencia del pene erecto. Los nervios colinérgicos contribuyen a la relajación del músculo liso y a la erección del pene mediante La inhibición de los nervios adrenérgicos a través de las interneurona inhibitorias. La liberación del factor relajador derivado del endotelio., Gracias a la acetilcolina que se libera en las terminaciones nerviosas colinérgicas. Estudios recientes demuestran que el sistema NANC puede ser el elemento principal en la erección peneana. Esto sobre la base de que la atropina intracavernosa no es capaz de bloquear la erección. En 1993, Trigo-Rocha y Cols, mostraron que la vía NO- GMPc es el mecanismo principal de la erección canina. Es posible que además participen en la erección sustancias secretadas por el endotelio que cubre los espacios sinusoidales, como las prostaglandinas, el factor de contracción derivado del endotelio. Algunos piensan que las endotelinas 1,2 y 3 son el factor de contracción del endotelio
138
Estos conocimientos aquí resumidos y la inyección de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos, han cambiado el enfoque diagnóstico y terapéutico de la disfunción erectil. DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA Disfunción eréctil que es la imposibilidad de lograr una erección firma o conservarla el tiempo adecuado. Los pacientes deben buscar asesoría si esto se repite en forma constante o parcial en un período de 6 meses.
Disfunción Eyaculatoria Aquí se divide el problema en la eyaculación precoz, cuando la emisión de semen se produce a poco de haber penetrado en vagina. Retraso de la eyaculación y eyaculación retrógrada en que esta se produce hacia la vejiga por incompetencia del cuello vesical. También existe la falta de eyaculación frecuente en los diabéticos y en pacientes sometidos a linfadenectomía lumboaórtica extensa con daño del simpático. ESTUDIO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL Con el mejor conocimiento de los mecanismos de la erección el estudio se ha visto considerablemente simplificado. Han quedado fuera de uso el rigid scan para estudiar las erecciones nocturnas y la cavernosometría y cavernosografía realizada con punciones para el estudio de presiones intra-cavernosas. Estos exámenes se desprestigiaron por la ausencia de un exámen normal bien conocido. Por otro lado los estudios arteriales y de escape venoso se han visto limitados por los escasos resultados de la cirugía arterial y venosa.
Fig 2 RIGIDSCAN. Estudia erecciones nocturnas En la actualidad se ha llegado a la convicción de que la disfunción eréctil no tiene una sola causa. Es una sumación de causas. La anamnesis debe detectar problemas en la pareja, en especial dispareumia y frigidez, que lleva a la mujer a evitar la relación sexual o a tratar de disminuirla pasando a ser su participación excesivamente pasiva. En la edad en que las disfunciones masculinas se manifiestan, es cuando es más necesaria la colaboración de la pareja para lograr una buena relación sexual. Cuando esto no ocurre, se agregan todos los factores que producen la frustración, la sensación de fracaso y la depresión secundaria. Es por esto, que debe explorarse los problemas femeninos. La falta de una adecuada lubricación y la incontinencia de esfuerzos } factores que deben ser considerados. Las drogas empleadas en distintos tratamientos juegan un factor fundamental. La lista de drogas que pueden afectar la erección es mucho más larga que la lista de las que no la afectan. Los hipotensores, vasodilatadores, diuréticos encabezan esta lista. Los medicos que tratan esta patología deben tomar conciencia que los tratamientos prolongados son los que llevan a problemas. Hoy se aconseja, Variar los tratamientos, en especial los hipotensores, cada 12 meses empleando otros con distinto mecanismo de acción para atenuar los efectos secundarios. Ya no es aceptable el mantener un tratamiento, tomando como necesario el precio de la disfunción eréctil. La diabetes contribuye con un gran número de problemas. Esto en especial en la tipo I donde a corta edad se instala la disfunción. En la tipo II, debe advertirse al paciente sobre las consecuencias de un mal control. Es estudio básico se centra en la historia de los meses previos, buscando la fecha de la última erección adecuada. Si han pasado más de 6 meses, puede hablarse de un cuadro de disfunción eréctil. Con este plazo, se elimina causas circunstanciales y de corta evolución, como los trastornos emocionales, la convalecencia de enfermedades o accidentes. El segundo paso es el estudio de la indemnidad del sistema de erección. Ello se logra fácilmente con la inyección de prostaglandina E1 intra cavernosa. La respuesta con erección firme y de duración adecuada afirma un sistema intrapeneano arterial, venoso y nervioso indemne. La falta de respuesta
139
obliga a estudios vasculares por medio del Eco-Doppler. Se ha dejado de usar el estudio doppler rutinario, entre otras cosas por la falta de parámetros normales y por los efectos inhibitorios que provoca la situación en que se realiza el examen. Inmediatamente de hecho este test, debe irse a la terapia. Esta es una enfermedad de calidad de vida en que el paciente no tiene gran interés en conocer la causa precisa, como que se lo devuelva a una vida sexual normal. TRATAMIENTOS Se ha simplificado la elección de tratamientos. Debe respetarse el orden mencionado a continuación, yendo de lo más simple a lo más complejo.
Terapia oral Principalmente el uso de sildenafil. Droga que facilita la erección. Debe ser usada acompañada de una adecuada estimulación psicológica y física. La dosis es de 100 mgs 45 minutos a 1 hora antes. Se recomienda que se haga a lo menos 4 intentos y que la ingesta sea con estómago vacío. antes de considerarla poco efectiva. No debe repetirse la droga antes de transcurridos 24 horas y está contraindicada en aquellos pacientes que emplean nitritos como vasodilatadores coronarios. Su mecanismo es bloquear la fosfodiesterasa 5 con lo que aumenta el GMPc. Provoca una mejoría de la erección o una mantención de ella en el tiempo. Tiene poco efecto en diabéticos con daño vascular y en la disfunción secundaria a prostatectomía radical. Los efectos tóxicos son la cefalea y en el abuso de la droga las alteraciones visuales. Existen otras terapias orales, menos usadas y con resultados insuficientes.
Terapia Intra-Cavernosa La más empleada es la prostaglandina E1. Debe colocarse por inyección en dosis de 10 a 15 gamas. Si los efectos son prolongados, se puede disminuir la dosis. Por esto se aconseja que la primera dosis se coloque bajo control médico. La complicación más temida es la erección prolongada y el priapismo si no se trata en forma Fig 3 Inyección Intra-Cavernosa adecuada. Esto se ve en un porcentaje muy escaso. Los resultados son positivos en un 95%. Sin embargo, la gran limitación está en la inyección, que no es bien aceptada por los
pacientes. No más allá de un 40% llega a usarla como tratamiento. Aparatos de vacío
140
Dan resultado en el 100% de los casos. Sin embargo, son costosos y complicados para la adaptación del paciente. Antes del sildenafil, fueron los más empleados por los pacientes. La tecnología los ha mejorados y la adición de motores eléctricos pequeños para provocar el vacío y la erección, facilitan las cosas. El paciente debe verlos en videos antes de hacer la inversión en ellos. Requieren una elevada capacidad de adaptación para emplearlos. No impide que se use en forma combinada con la terapia oral o inyectable Prótesis Intracavernosas Diseñadas desde hace muchos años, mejoraron su tecnología y los tipos van desde las rígidas hasta las inflables. Representan el final del camino ya que son irreversibles. Cuando la colocación es exitosa el paciente puede conservarla por años. Las inflables, imitan la fisiología norma, pero aumenta el porcentaje de fallas por fatiga de material o falla de las válvulas. Son de alto costo al igual que la cirugía y la infección es el principal riesgo. Son muy empleadas en los diabéticos.
Fig 3 Prótesis Semi Rígida
141
Fig 4 Prótesis Inflable El paciente debe ir muy consciente de lo que significa. Debe conocer la posibilidad de un fracaso o de la falla a la adaptación, tanto masculina como femenina. Ha sido criticada por producir una erección fría
142
DROGAS QUE PROVOCAN DISFUNCIÓN SEXUAL
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL VARÓN Dr. Carlos Martínez Sanz - Dr. Sergio Guzmán Karadima Introducción En el siglo veinte, como en ningún otro, se produjo una revolución sexual que permitió la perpetuación de infecciones clásicas que se transmiten por contacto sexual y la aparición de nuevos cuadros clínicos de muy complejo manejo. Estas enfermedades conforman un enorme grupo de cuadros clínicos. Su frecuencia varía según el país, la edad de la población y su situación socioeconómica y cultural. Es conocido que la infección por VIH es muy alta en algunos países africanos. Sin embargo, no lo es tanto en otros. En Estados Unidos, la infección por Clamydia, el Herpes genital y la infección por Virus Papiloma constituyen las tres enfermedades de transmisión sexual más frecuentes. En Chile, la Sífilis, la Uretritis Gonocósica y la Tricomoniasis están muy difundidas, lo que probablemente es un artefacto que surge de la toma rutinaria de exámenes en el control prenatal. Es difícil conocer cuál es la extensión de la infección por Clamydia, suponemos que debe ser importante. Además, el Herpes genital ha presentado un aumento notable. Las secuelas de estas infecciones pueden ser muy graves y afectar también a los contactos. El conocimiento de estas secuelas (estenosis uretrales, obstrucciones epididimarias con infertilidad, infección de la pareja con aumento en la incidencia neoplasias) son algunos de los aspectos que deben ser inculcados en los pacientes, para hacerlos conscientes de su conducta de riesgo. Algunas de estas enfermedades son de alto riesgo de contagio, por lo que el médico debe estar preparado para aconsejar al paciente y su pareja, para notificar a los Servicios de Salud Correspondientes y para tomar él mismo las medidas que eviten poner en riesgo su vida, al mismo tiempo evitando discriminar a su paciente por el sólo hecho de estar enfermo. Siempre se debe tener presente que ante la exposición al riesgo, el paciente puede contagiarse con más de una de estas patologías, por lo que frente un diagnóstico específico deben descartarse obligatoriamente las demás enfermedades.
1) Infecciones Clásicas A.-Uretritis Gonocósica Enfermedad causada por Neisseria Gonorreae, Diplococo Gramm negativo intracelular. En la literatura norteamericana se considera que tuvo su máxima frecuencia en 1975, esto debido al particular problema de la guerra de Vietnam. En todos los países en que se desarrolla una guerra, esta enfermedad aumenta. El sitio más usual de infección es la uretra, pero existe un 7% de infección faríngea en heterosexuales y en homosexuales un 40% de infección faríngea y un 25% de infección rectal. Un coito con una mujer infectada implica alrededor de un 20% de posibilidades de adquirirla. Un coito de un varón infectado infecta a la mujer en el 80% de los casos. Manifestaciones: El período de incubación va entre 3 y10 días, aunque el rango va de 12 horas a 3 meses. En un 40% de los casos puede ser asintomática. Esto explica que pese a la buena respuesta al tratamiento, el germen siga presente en la población. La presentación habitual se inicia con prurito y malestar uretral para luego instalarse una abundante secreción uretral color amarillo verdoso. Puede haber edema y eritema del meato.
Fig 1 Diagnóstico de Gonorrea- Hallazgo de Diplococos gram negativos intracelulares Complicaciones: La presencia de abscesos periuretrales lleva a la fibrosis y a la temida estenosis uretral. Al ascender la enfermedad, puede comprometer el epidídimo y llevar a la obstrucción con infertilidad. Otras complicaciones como la diseminación, la artritis, sinovitis, son menos frecuentes. Laboratorio: La forma más fácil de confirmar la enfermedad es la obtención de muestra de secreción con una tórula fina, varias horas después de una micción y haciendo un extendido en porta-objeto de vidrio. Hecha la Tinción de Gramm, la presencia de diplococos gram negativos intracelulares confirma la enfermedad. Si sólo son extracelulares, la información puede ser equivoca. La sensibilidad del examen es de un 100% y la especificidad de un 95%. El Cultivo no siempre es necesario, pero permite ajustar el tratamiento según sensibilidad. Prevención: Es evidente, que evitar las conductas de riesgo significa una baja posibilidad de infección. El uso de preservativos, si correctamente usados, puede disminuir el riego de infección. Tratamiento: Ellos han variado, desde la penicilina a la que los gérmenes se han ido haciendo resistente hasta las tetraciclinas y ciprofloxacino usado en la actualidad. Es necesario conocer cual es la resistencia del germen. Fue clásica la selección ocurrida en el sud-este asiático donde para tratarla son necesarios 4 ó 5 drogas simultáneas. Recomedado: Ciprofloxacino 500 mg oral por una vez asociado a Doxiciclina 100 mg. c/12 horas por 7 días, debido a que existe un 10 a 35% de coinfección por Clamydia que debe ser tratada. Secuelas: La estenosis uretral es bastante frecuente. Aún representa un problema serio cuando se asocia a la uropatía obstructiva por hiperplasia benigna de la próstata. Para que la estenosis sea sintomática, se necesita una extrema reducción del lumen uretral. Hoy día la uretrotomía interna bajo visión es el tratamiento de elección de esta secuela. Sin embargo, la cirugía abierta esta aumentando en frecuencia para el manejo la estenosis recidivante. B.-Sífilis: Enfermedad causada por el Treponema Pallidum, una espiroqueta, que infecta a través de la piel o de cualquier mucosa. También puede transmitirse por vía transplacentaria. Manifestaciones: El período de incubación es de 21 días en promedio (9-90). Sífilis Primaria: Aparece, unas 3 semanas después del contacto, una pápula indolora de bordes netos llamada Chancro Duro. Esta lesión aparece en cualquier sitio expuesto al contacto, más frecuentemente el Glande o el Prepucio. A veces puede pasar desapercibida. Luego hay un discreto aumento de volumen de los ganglios regionales (inguinales).
Fig 2 Chancro Sifilítico- llamado “duro” Sífilis Secundaria: (alrededor de 9 semanas después del contacto) Se manifiesta por compromiso del estado general, linfadenopatía generalizada y esplenomegalia, asociado a la aparición de un Exantema máculo-papular generalizado que compromete las palmas y plantas de los pies. Posteriormente aparecen lesiones perianales altamente contagiosas (Condilomata Lata). Período de latencia: Desaparecen las manifestaciones clínicas, persiste las reacciones serológicas y hay bacteremia ocasional, por lo que el contagio transplacentario puede ser posible. Sífilis Terciaria: (alrededor de 2 a 5 años después de la infección) Hay compromiso inflamatorio, “Sifilides”, de la piel y órganos internos. Aparecen Pneumonia, Hepatitis, Orquitis, Mesoaortitis, con formación de aneurismas, y Gomas. 20 a 25 años después de la infección puede aparecer la Neurolúes con Parálisis Progresiva y Tabes Dorsalis. Laboratorio: El diagnóstico se puede realizar por examen en campo oscuro de una muestra de la lesión cutánea. Una a 3 semanas después de la aparición del Chancro se hacen positivos las pruebas serológicas que son “no-treponémicas” (VRDL, RPR) o “treponémicas” (FTA-ABS). Las pruebas “no-treponémicas” son un buen indicador de “actividad” infecciosa. Tratamiento: La Sífilis continúa siendo extraordinariamente sensible al tratamiento con Penicilina. En caso de alergia puede usarse Doxaciclina, Eritromicina o Tetraciclina. Recomendado: Sífilis de menos de un año de duración, Penicilina Benzatina 2,4 mill. U intramuscular por una vez. Sífilis de más de un año o complicada, Penicilina Benzatina 2,4 mill. U intramuscular a la semana por 3 semanas. Secuelas: El pronóstico en general es excelente, sin secuelas permanentes si es tratada a tiempo. C.-Chancroide (Chancro Blando): Enfermedad causada por Hemophilus Ducreyi, cocobacilo Gramm negativo anaerobio facultativo. En un 10% de los casos se asocia a Sífilis y a Herpes Virus. Además es un cofactor para el contagio por VIH. Manifestaciones: El período de incubación es de 3 a 10 días. Aparece primero una pápula que luego se transforma en una lesión sucia, dolorosa, que puede ser múltiple, llamada Chancro Blando, generalmente ubicada junto al meato uretral, al frenillo o cara mucosa prepucial. Hay compromiso ganglionar regional y en ocasiones fiebre. Complicaciones: En relación con obstrucción linfática puede haber Elefantiasis Genital y en relación con sobreinfección de las úlceras puede haber gran destrucción tisular.
Laboratorio: Tinción de Gramm muestra Cocobacilos Gramm Negativos. Cultivo. La Biopsia es siempre diagnóstica. Tratamiento: El aseo genital precoz después del contacto sexual previene el contagio. Recomendado: Azitromicina 1gr oral por una vez o Ceftriaxona 250 mg intramuscular por una vez. D.-Linfogranuloma Venereo: Enfermedad causada por Clamydia Trachomatis inmunotipos L1,L2 y L3. Manifestaciones: Período de incubación de 5 a 21 días, luego de los que aparece una lesión cutánea genital, a veces una vesícula o sólo una erosión, que desaparece rápidamente. Después aparecen grandes adenopatías inguinales que evolucionan a la supuración (Bubos), en relación a estos aparecen síntomas generales como fiebre, artralgias, etc. Complicaciones: Obstrucción linfática con Elefantiasis Genital. Estenosis del Canal Anal. Laboratorio: Cultivo para Clamydia del aspirado de los linfonodos. Pruebas inmunológicas para Clamydia. Tratamiento: Recomendado: Doxiciclina 100 mg. cada 12 horas por 3 semanas. E.-Granuloma Inguinal (Donovanosis) Enfermedad causada por Calymmatobacterium Granulomatis, germen relacionado inmunológicamente con la Klebsiella sp. Manifestaciones: Período de incubación de 1 a 12 semanas. Primero aparece una pápula y luego una úlcera no dolorosa de base eritematosa y sangrante. Frecuentemente rodeada de pequeñas lesiones satélites producidas por autoinoculación. Se acompaña de un aumento de volumen inguinal (Pseudobubo) por un proceso granulomatorio del tejido subcutáneo. Complicaciones: Elefantiasis Genital, perdida de tejido. Laboratorio: El examen microscópico muestra los cuerpos de Donovan, que son la etapa intracelular de la C. Granulomatis en los monocitos. Tratamiento: El uso de preservativo no previene el contagio. Recomendado: Tetraciclina 500 mg. cada 6 horas o Cotrimoxazol Forte 1 cada 12 horas hasta obtener curación completa de la lesión (3 a 5 semanas).
2) Otras Enfermedades de Transmisión Sexual A.-Uretritis No Gonocósica Enfermedad causada por cualquier otro germen no-gonococo. La Clamydia Trachomatis de serotipos D-K, un parásito intracelular obligado del epitelio, es la más peligrosa. La otra de importancia es el Ureaplasma Urealyticum. A pesar de todo, entre un 20 y 30% de las uretritis son negativas para Gonococo, para Clamydia y para Ureaplasma. El virus del Herpes Simple, el Citomegalovirus, las Tricomonas y otros micro-organismos no se han relacionado en forma convincente con estos casos. Manifestaciones: Corresponde a alrededor del 50% de las uretritis. En general no se notifica y los contactos no son examinados. El cuadro clínico no puede diferenciarse del de la Uretritis Gonocósica. El período de incubación es de 7 a 21 días. La uretrorrea suele ser escasa.
Fig 3 Aspecto de la Secreción al exprimir la Uretra Complicaciones: La Clamydia es la principal causa de Epididimitis en menores de 35 años. También se ha relacionado con Prostatitis Crónica Abacteriana. Laboratorio: Descartar Gonococo. El Cepillado (“Swab”) Uretral puede mostrar el Germen. Cultivo. Pruebas Inmunológicas para Clamydia. Tratamiento: En general estas uretritis responden a las tetraciclinas. Debe tratarse a los contactos en forma adecuada. Recomendado: Doxixiclina 100mg cada 12 horas por 7 días. B.-Tricomoniasis Enfermedad causada por el Protozoo Tricomonas Urogenitalis. Manifestaciones: Muy frecuente en la mujer (3 al 10% están infectadas), aunque el varón es el que hace de portador. Está presente en el 18% de los casos de Uretritis Gonocósica. Las pocas veces en que el varón hace el cuadro clínico de uretritis, es alarmante, por lo abundante de la secreción. A diferencia de la gonorrea, la secreción es amarilla, pero no tiene el tono pardo verdoso. Complicaciones: Infección ascendente, prostatitis, infertilidad. Laboratorio: Examen microscópico de la secresión mezclada con 2 ml de Suero Fisiológico, de bajo rendimiento en hombres. Cultivo.
Fig 4 Aspecto de la tricomonas al microscopio Tratamiento:
Es mandatorio el tratamiento de la pareja. Recomendado: Metronidazol 2 grs. oral en dosis única. D.-Enfermedades de origen Viral: a.-Herpes Genital: Enfermedad causada por el virus Herpes Simplex. El virus es DNA de doble filamento y las infecciones se deben principalmente al tipo 2, aunque el tipo 1 está en aumento. Esta enfermedad provoca una gran preocupación a pacientes y médicos. Su frecuencia va en aumento, existiendo gran riesgo de transmisión a parejas sexuales y de morbilidad y mortalidad en lactantes. En estudiantes norteamericanos es 10 veces más frecuente que la Lúes o la Gonorrea. Existe una posible relación con el cáncer cérvicouterino, no existiendo un tratamiento curativo eficaz. Manifestaciones: El período de incubación es de 4 a 21 días. Las lesiones son vesículas agrupadas hipersensibles al tacto, con una base eritematosa. En general, la primoinfección es un cuadro de mayor gravedad. Se acompaña síntomas constitucionales y linfadenopatías regionales, hay disuria en un 40% de los casos. Complicaciones: Autoinoculación Satélite, Riesgo Obstétrico de inoculación al Lactante. Laboratorio: Hoy día es posible cultivar el virus, pero es de alto costo. Pueden usarse pruebas inmunológicas. Ninguna de las pruebas es útil para diferenciar el tipo 1 del tipo 2. Tratamiento: No es posible erradicar el virus. Se emplea el Aciclovir, aunque los resultados son discutibles. Para muchos, no cambia la evolución de la lesión. Aparentemente, los resultados serían mejores si se trata en forma precoz y con altas dosis. También se afirma que el tratamiento haría disminuir la recidiva, aunque esta enfermedad no es lógica, existiendo largas remisiones inexplicables, que pueden no estar relacionadas con el tratamiento. Recomendado: Acyclovir 200 mg oral 5 veces al día por 7 a 10 días. b.-Condilomas Genitales: Enfermedad causada por el Virus Papiloma Humano (HPV) tipos 6 y 11.
Fig 5 Condilomas Acuminados Bálano prepuciales Manifestaciones: Presenta períodos de incubación prolongados y variables. Son lesiones múltiples, hiperescamosas que parecen una “coliflor”. Se presenta con mayor
frecuencia en el surco bálano-prepucial. De fácil diagnóstico en el hombre al ser muy visibles, pero de difícil diagnóstico en la mujer al localizarse en vagina, donde sólo un examen muy cuidadoso permite detectarla. Complicaciones: Se la ha asociado con lesiones del cuello uterino. No es infrecuente que se asocie a cáncer de pene, cuando se trata de pacientes con malos hábitos de higiene. Laboratorio: La Biopsia. Si no es disponible se puede usar Acido Acético al 5% sobre el área sospechosa y la hiperqueratosis de la lesión la hará destacar en un tono blanquecino. Tratamiento: Son poco específicos, siendo los más utilizados la destrucción química con la podofilina, la electrocoagulación, la vaporización por láser y la congelación. Se logran buenos resultados en su erradicación. En ocasiones requiere de tratamientos repetidos, en especial cuando el paciente llega con lesiones de gran tamaño. c.-Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) Enfermedad causada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH 1 y 2). En 1981 se comunicó por primera vez el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Este virus se transmite por contacto sexual, generalmente homo o bisexual, por contaminación de agujas en drogadictos endovenosos, en hemofílicos. Hoy, dado que se examinan los productos derivados de la sangre y los pacientes son sometidos a exámenes más frecuentes, es muy poco probable el contagio por transfusión o por una pinchadura accidental con material contaminado (el contagio se estima en 1 por 200 pinchazos infectados). Manifestaciones: Las manifestaciones son variables, hay pacientes que son “VIH positivos” y completamente asintomáticos, otros presentan el “Complejo Asociado al SIDA” con síntomas constitucionales que simulan una Mononucleosis y otros presentan el SIDA con su característica inmunodepresión, infecciones oportunistas y tumores. La mayoría de los VIH positivos hacen síntomas en un período de 6 meses a 12 años desde la seroconversión. Laboratorio: Para tamizaje el ELISA para VIH. Para confirmación el WESTERNBLOT, prueba de Anticuerpos monovalente para proteína Viral específica, o PCR (Polymerase Chain Reaction). Para el seguimiento, se estudian las Subpoblaciones de Linfocitos T. Tratamiento: La terapia actual es supresiva, pero no erradica el virus. Hay evidencia creciente para el uso de tratamientos antivirales como el Azidothymidina (AZT) en forma profiláctica. Una vez declarado el SIDA sobre el tratamiento antiviral combinado, se agrega la profilaxis y el tratamiento de cada complicación específica. d.-Hepatitis Virales Estas enfermedades son hoy consideradas de transmisión sexual y son importantes por la alta contagiosidad en los grupos de riesgo. Hepatitis A: Período de incubación de 2 a 6 semanas, transmisión por vía oral-fecal. Ha aumentado su prevalencia en la población homosexual. Cuadro frecuentemente aisntomático, nunca avanza a la cronicidad, ocasionalmente su presentación es fulminante y de riesgo vital. Hepatitis B: Período de incubación de 1 a 6 meses. Transmisión a través de la sangre, productos sanguíneos, secreciones corporales (transmisión sexual) y transplacentario. Un tercio es secundario a contacto homosexual. Es importantemente más contagiosa que el VIH y es un riesgo ocupacional de consideración para el personal de salud. Evolución: 5 a 10% de Cronicidad, en recién nacidos 100%. 20 al 30% de las Hepatitis Crónicas evolucionan a Cirrosis Biliar. Hepatitis C (previamente No A- No B): Período de incubación de 2 a 10 semanas. Transmisión a través de sangre y sus derivados, no existe evidencia suficiente para asegurar la transmisión por contacto sexual. D.-Parásitos También son consideradas enfermedades de transmisión sexual algunas parasitosis en las que el contacto sexual aumenta la exposición de la pareja para
contraerla por cercanía, sin implicar contacto de fluidos corporales, estas son las causadas por Pediculus Pubis y la Escabiosis, causada por el Sarcoptes Scabiei.
GASTROENTEROLOGIA Parálisis orofaríngea y Disfagia orofaríngea: Dificultad para iniciar deglución. Clínica: Disfagia, regurgitación nasofaringea, aspiración traqueobronquial, residuos alimenticios. Acalasia: EEI hipertónico (>50mmHg, n 15mmHg), no se relaja completamente con la deglución, ausencia de ondas 1ª y 2ª, aparición de ondas 3ª (>60-100mmHg →Acalasia Vigorosa) Epidemiología: >♀ / >35 á / Postraumático reciente (psiquiátrico) Fisiopatología: Dism de neuronas inhibitorias (Chagas, neoplasias, vagotomía, degeneración del NDV), por ↓ producción de NO Clínica: Disfagia ilógica (baja, intermitente, con exacerbaciones y remisiones), dolor retroesternal y dificultad para eructar. Regurgitación nocturna, tos y aspiración cuando ∃ Megaesófago. El valsalva ↓ la disfagia. No hay pirosis ni reflujo. Complicaciones: desnutrición y neumonía por aspiración traqueal. Diagnóstico: Manometría y Rx (mediastino ensanchado con niveles, s/ bolsa gástrica, “pico de pato” con contraste. Tratamiento: Farmacológico: nitritos, Bloqueadores de Ca++, Toxina botulínica Mecánico: Dilatación neumática Quirúrgico: Miotonía de Heller (tto. de elección) Espasmo Esofágico: EEI se relaja normalmente con deglución. Ondas 1ª y 2ª normales hasta que repentinamente aparecen las 3ª → temporales e intermitentes. EEI normal Fisiopatología: Disminución de la inhibición (NO) Clínica: jóvenes, disfagia, dolor retroesternal, en reposo nocturno, estrés o emociones, con alimentos frios o calientes. Diagnóstico: Manométrico y Rx (fragmentación de la columna de Ba) Tratamiento: Farmacológiconitritos, bloqueadores de Ca++. Alt primaria s/RGE = a acalasia Esclerodermia o Sind de Krest: Debilidad muscular(2/3 inferiores) e incompetencia del EEI Fisiopatología: falla inervación de esófago (con ↑ ondas y frec.) → fibrosis m. liso y obliteración vascular →ondas pequeñas y EEI débil → luego tb. Se retarda vaciamiento gástrico Clínica: disfagia sólidos, pirosis, RGE, esofagitis. C: carcinosis, R: Raynaud, E: patol esofágica, S: esclerodactilia, T: Telangestasias. Tratamiento: Antiácidos, omeprazol, H2, cisaprida. Esófago en Cascanueses: Alt esofágica demotilidad más frec. Dolor retroesternal. Fisiopatología: Ondas peristálticas 1°y 2° >180mmHg en más de 70% y >9seg c/u ( n 40 mmHg por 4 seg). ↓ de ON. Diagnóstica: mamometria y pHmetria. Tratamiento: bloqueadores de Ca++ y dilatación neumática Cáncer de esófago: Epidemiología: >hombres 5:1, >60 años, bajo NSE. Localizacion 15% sup, 45% medio, 40% inf. Diag dif estenosis péptica, Adoc a hipercalemia por Sind Paraneopl (similPTH) FR: (CANCERS) cigarrillo, OH, dieta ↓ vit A y B, daño mucosa (físico y carcinogénico), susceptibilidad huésped, Chagas, practicas regionales y salinidad del suelo. Ca epiderm: acalasia, Infecciones crónicas, Enf. Celíaca, estenosis de suicidas con álcalis o ácidos S.
disfágico del viejo (Plummer-Vinson, anemia hipocroma crónica), Ca. de cabeza y cuello. Ca adenocar: esof de Barret(1%→Ca) Clínica: Disfagia progresiva lógica (intermitente inicial), ↓ peso, 120g de OH y/o 30 puchos día → 50% Ca. Odinofagia, regurgitación, vómitos, aspiración, fístula, hematemesis. Exámenes: Rx con contraste: imagen filiforme sin dilateción prox Anatomía Patológica: 90%Epidermoide, 10%Adenocarcinoma con Barret Etapificación Clínica: T(1 sub muc,2musc prop,3adv,4estruc)N(0 s/,1 c/)M(0 s/,1 c/) La > son M1 gamg, higado, pulmon, pleura. Sobrevida M0 5a 10%, M1 2a 50% Tratamiento: Radioterapia y quimioterapia pueden ser curativas hasta N0, Si hay metástasis la sobrevida es de 50% a los 2 años. Hernia del Hiato: Por deslizamiento: 90% no son patológicas, EEI sobre nivel normal(hiato) Clínica: En > de 65 años y con ∅ >5-8cm. favorece reflujo. Diagnóstico : Radiológico (trendelemburg y Pº Abd.) Paraesofágica: EEI en posición anatómica, fundus protruye al tórax. Epidemiología: mujeres > 65 años / < 1% de las H.H. Causa debilidad de la unión gastroesofágica y diafagmática con ↑ P° abd Fisiopatología: Oclusiones + HCLúlceraHDA. Gangrena mediastínica. Gastritis erosivas Clínica: dolor cólico retroesternal ∼ IAM y RGE Tto: Qx si es muy grande, sintomático(RGE), o ∃ úlcera con hemorragia Reflujo Gatroesofágico y Esofagitis: Daño en la mucosa esofagica prod por el RGE, prod una esofagitis peptica, biliar o alcalina Epidemiología: > en hombres 2:1, 10-15% población, 20-30 años Fisiopatología: Alt esof: alt peristaltismo 2° Alt del EEI: hipotensión EEI (25%), relajación transitoria (75%, simultanea hay relajacion de diafrag crural, se debe a una alt del tronco celiaco y vago), Alt estómago: ↓ vaciamento gast, hernia hiatal, gastrectomia total o parcial. Prod esofagitis por HCO3, fosfolípidos, HCl, lecitinas, Ac biliares Hernia hiatal: alt del mec antireflujo de presion, impide el clearence del acido desde el esofago, aum de la Pºintrabd retiene acido entre el EEI y el diafragm crural, disfuncion del esfinter crural Fact. Etiológicos: idiopático (psyco), Embarazo 30-50%, ACO, Esclerodermia Clínica: Pirosis, Reflujo Nocturno (asma, laringitis), síntomas con: postprandial, deporte, chocolates, mentitas, café, pucho, OH, Benzodiazepinas (relajan EEI) y ↑ con el esfuerzo, al agacharse, y decubito dorsal. Ancianos asintomáticos por atrofia mucosa gást, sólo con anemia hipocroma.Tardia% disfagia lógica Diagnóstico: Anamnesis, medición de pH (<4), Rx, endoscopia, prueba de Berstein (infusion de HCl prod ardor), mamometria Complicaciones: Asma, laringitis, Esofago Barret, adenocarcinoma, hmgias, estenosis. Tratamiento: Medidas generales: bajar de peso, dormir con mayor respaldo, ropa amplia y que no se aum la presion intrabd Dieta y hábitos: no cigarrillo, OH, benzodiazepinas, menta, jugos hipertónicos, frutas citricas, café, grasas, comer 3 hrs antes de acostarse, no tomar liq con las comidas Farmacológico: Omeprazol* o Bloq H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina, nizatridina), sucralfato (esofagítis, protegen la mucosa), Cisaprida (mejora vaciamiento gastrico y aum EEI, otros betanecol, domperidona, metoclopramida) Leve: ranitidina 100mg / severo o no responden ranitidina 300mg o omeprazol 20-40mg/d + metoclopramida 10mg o cisaprida 10-20mg 30min antes de las comidas o al acostarse / con esofagitis por 3-6m Reflujo biliar o alcalino: medidas generales + colestiramina, sulcralfato, hidroxi de aluminio evitar AntiAch, NTN, B Ca++ o AINES. Si no mejora en 6 meses → ¿Esclerodermia? Qx: Dilatacion de estenosis peptica (10%) / Op Nissen: refuerza EEI, indicaciones: fracaso tto medico, preferir tto Qx, continuan molestias por reflujo ahora alcalino (aspiracion bronquial),
esofagitis sin respuesta a tto. No se op los que tienen el clearence esof alt (CREST o esclerodermia) o alt vaciamiento gastrico. Responden bien RGE imp en frec Ulcera Péptica: Etiología: Solucion de continuidad hasta la submucosa. UGD 10% pobl. UG: 80% H.pylori, 20% AINES > H viejos / UD: 95% H.pylori, 5%AINES > H jóvenes. Otros FR: tabaco, dieta, stress (poco imp) Fisiopatología: UG: < protección de la mucosa dado por HCO3, PG, mucus, factores de crecimiento, flujo de sangre, 80% por HP, tienen poca secrecion de acido. Agentes que dañan la mucosa: cigarro, esteroides cronicos, *AINES, isquemia. Otros factores: vaciamiento gastrico retardado, alt regualcion antropilorica, reflujoi duodeno gastrico (ac biliares, lesitinas), ulceras post stress (quemadura, FMO, sepsis, shock), genetica UD: > daño dado de la mucosa por Helicobacter, secrecion HCL aum, AINES, 90% por HP, dism secrecion HCO3 duodenal. El HP prod una gastritis antral con aum de secrecion de gastrina y aum carga duodenla de acido (distinto que HP difuso en estomago prod atrofia) Complicaciones: UG: 25% HD, perforacion, obstruccion. UD: HD, obstruccion, perforacion con pancreatitis Ag. Signo clinico: cambio del caracter del dolor. H Pylori: baciloproductor de ureasa. Prod gastritis 100%, UGD10%, Ca Gastrico <1%, Linfoma MALT <<1%, RGE, dispepsia. Diag de la infección: Test de ureasa, test resp 14C-13C ureasa, Ag en deposiciones (niños). Erradicación UGD con HP+, Linf MALT, Antec fam y pers de Ca Clínica: UG y UD: Sínd ulceroso: dolor epigástrico, urente con ritmo y periodicidad (meses o años), despierta de noche. Ritmo: UD se alivia con los alimentos, UG empeora o no cambia con las comidas. SE alivia con antiacidos. Evol: cicatrización espont 20-60%, tto antiacido 9095%, recurrencia 80% s/ erradic. Peor pronostico UG que UD por el grupo etario. Dx: EDA (solo HD y sospecha de Ca: >45 a, baja de peso, antec fam de cancer, anemia), Rx, biopsia, gastrinemia (sospecha de Zollinger-Ellinson en ulcera post bulbar, ulcera + diarrea, ulcera refragtaria, recurrente con HP(-), AINES (-), ulcera + tu endocrino). Clinica: antec, antec Fam, alivio con antiac. o comidas, AINES. DD: dispepsia funcional*, RGE, dolor torácico, colelitiasis, Neo digest, AVM, TBC, Enf de Chron Manejo: se da tto sin EDA en < 40 a, 1º crisis sin complicacion, si no hay sospecha de cancer. Tto: NO AINES ni cigarro, erradicar HP con metronidazol 500mg/d, claritro 250mg/d, omeprazol 20mg/d (y bismuto) por 10 d. Control de erradicacion en 4 semsin farmacos. UD +esofagitis omeprazol por 8sem. Tto Mantencion con omeprazol: en AINE inevitable, Hp no erradicable, AM con UGD complicada. Qx en complicac: perforación, Sind pilorico, HAD no controloda, ulcera refrac, ↑ prob Ca HAD:(sobre ángulo de Treitz) Etiología: UG, UD, Várices esofágicas, gastritis erosivas, Mallory Weis, lesiones vasculares, neoplasias Clínica: hematemesis, hematoquezia, melena, anemia aguda, shock / Siempre EDA Manejo: Ante una HDA, lo primero es evaluar la pérdida de sangre estado hemodinámico: shock (1,5-2L), hipotensión postural(1-1,5L), disminución de la diuresis (20 a 30 ml hora en ausencia de enfermedad renal), frecuencia cardiaca, presión arterial, conjuntivas, llene capilar. Volemia es la máxima preocupación del tratamiento general. Expansión volémica: Suero fisiológico, o expansor de plasma. En caso de HDA aguda con Hcto<20 en sanos(<45á), y <30 en patología asociada (>60á), shock es de indicación la transfusión. Complicaciones: riesgo de tranf (HIV, VHC; VHB) descomp comorb, Qx urg. Medir PCP y PVC en cardiópatas, adultos mayores y reposición másivas. Tto: Resucitación, aporte volumen, preparación para tto definitivo → EDA (fotocoagulación, inyección vasoconstrictor, electrocauterización, ligadura, etc.), H2, omeprazol. Qx si falla tto con EDA o HDA exsanguinante HDA: 80% detención espontanea / 20% sangrado persistente y/o recurrente Mortalidad: 3-10% Predictores de Resangrado Clínicos Endoscópicos
Hipovolemia al ingreso Hematemesis y hematoquezia HDA intrahospitalaria Patología asociada >65 años
Sangrado activo: 60% Sangrado detenido con: Vaso visible 50% Coagulo adherido 25% Mácula plana 10%
Constipación: Epidemiología:>♀ / NSE bajo / 5-20% de población adulta Dx : Criterio Romano: 2 o + síntomas por 3meses de : < de 2 defecaciones por semana, peso heces <35gr día, estreñimiento +25%casos, heces duras +25% casos, evacuación incompleta +25% casos Etiología: Funcional o idiopático en un 90%, asociado a motilidad colónica alterada y a función anorrectal alterada. motilidad colónica alterada: Hirschprung, Chagas, AVE, amiloidosis, esclerosis simple Drogas anticolinérgicas, Fe, Al, Ba, Nifedipino, Anti: depresivos, espasmódicos, parkinsonianos, psicóticos, convulsivantes, opiáceos, antiHTA, Endocrinopatías : Hipotiroidismo, DM, Hipokalemia, hipercalcemia Tratamiento: Educación para la salud / Manejo ambiental / Dieta con fibra vegetal (20-30g/dia) / buena hidratación / Fármacos laxantes, polisacáridos, pylum / Ejercicio físico / Extremoprokinéticos Casos más complejos: enemas varios, lactulosa u otro laxante osmótico, PEG Constipación idiopática severa refractaria intratable(<1%) Causas: inercia colónica (10%), anismo y disfunción del piso pélvico (15%), ambos (5%), SCI con constipación predominante (70%) Anamnesis: evacuación incompleta objetivable, sens de recto ocupado y pujo excesivo, extracción manual, Pº en pared vaginal y periné. Ex. Lab: Rx con anillos radiopacos, cintigrafia con pellet radiactivo, defecografia, mamometria, test de expulsión de balón Tto: ∼ a constipación/apoyo psyco/biofeedback (computado-ano)/Qx: hirchsprung (miotomía o resección), inercia colónica (colectomía subtotal en pac muy seleccionado) Diarrea Infecciosa Aguda: Diarrea > 200cc/dia de consistencia blanda u acuosa, autolimitada (1-2sem) y corto periodo de incubación. Diarrea Cronica >1m. Fisiopatologia: osmoticas, secretoras, inflamatorias (asoc a mec secretor) Causas de Diarrea aguda: indigestion, bacterias y toxinas bact, virus, ATB, venenos, farmacos, QT, fecaloma, diverticulitis Aguda, AVM, EII Disenteria febril Aguda Bacteriana: Shigella, Salmonella, E coli enteroinv, campylobacter, Yersina, clostridium. Disenteria: mucus, pus, sangre por el recto, colicos abd, fiebre, cefalea, CEG. Poca deshidratación excepto Shigella Dysenteriae. Reproducción en ID e invade IG. Por Clostridium Difficile libera una citotoxina que es un secretagogo y dura 2-8 sem Mecanism Invasión Invasión Secretoras Secretora o s Nombre Disenterí Gastroenteriti Diarrea Diarrea Clínico a AFB s aguda Bact Aguda Aguda febril (enterotox) Patógeno Shigella* Salmonella E.coli S.aureus y G(-) / clasica, enterotoxica C.dificile Campylobact E.coli colerae er yeyuni y Yersinia Anatopatol CU Ileocolitis Alt Canales exotoxina inesp / de Clβ C secretago pseudom ga b
Vía
Fecal oral Fecal oral. / Antib Alim
Diarrea
Inflam
Fiebre Vómitos
+ -
Zona acción Caract
Colon
Secretora + Inf + (cefalea) + (dolores musc) Ileon y Colon
Enterotoxigénica. Fecal oral Secretora
Alim esta toxina
-
+
ID
ID
Secretora
Diagn: Puede prod Deshidratacio clinico + bacteremia. n. No invade coproculti No dar ATB la mucosa vo *(flexnei y sonnei > Chile / dysenteriae y flexei más mortífera, exototina secretora / sonnei y boyii no tiene la exotoxina). No prod Bacteremias Diarreas Virales: muy frec, por contaminacion fecal-oral, imp en niños. Diarrea Febril secretora con deshidratacion. Algunos tiene SMA 2º. Rotavirus que se puede asoc a bacterias como E.coli enteropatogena. Diarreas por ATB: imp en hospitalizados. Mec: dism de la flora y aum de cepas patogenas / aum de virulencia de cepas no patogenas / dism sintesis proteica del ep / alt de la digestion Diarreas por venenos: toxina de Dinoflagelado del placton marino (marea roja) Diarrea por parasitos: no son autolimitadas, excepto las giardiasis en niños Tto: Reposo y Hidratación parenteral u oral (RESAHL) / Dism del dolor (atropina y buscapina) / No dar antidiarreicos (loperamida) sobre todo si hay fiebre / Antib: C difficile metronidazol 500mg/8h x 10d (diag: ELISA para endotoxina y colonoscopia), Shigella Ciprofloxacino 1g/d x 5 d.
Síndrome de Intestino Irritable: Síntomas GI crónicos o recurrentes (>3 mes) s/ alteraciones estructurales o bioquímicos que son atribuidos al intestino Epidemiología: > en mujeres 2:1, disminuye con la edad / 50% <35 años; 40% 35-50; >50 raro→ ¿Ca? Fisiopatología: Sin alt. Pategnomónica / mecanismos ∼ a síntomas en personas sin SII (infecciones, stress, etc.)→ motilidad int. Anormal (hiperreactivos) / sensibilidad visceral aumentada / act. Autonómica extrínseca anormal (vago→ estitiquez, simp. → Diarrea) / modulación SNC, factores psicosociales / ttornos psicológicos afecta experiencia de enfermedad y compromiso posterior Dx: Criterios de diagnóstico (Roma) Al menos 3 veces de síntomas continuos o recurrentes de Dolor o molestias abdominales que: se alivia con la defecación, se acompaña de modificaciones de la frec de defecación, se acompaña de modificaciones en la consistencia de heces Dos o más de los siguientes síntomas al menos 25% de las veces alteración frecuencia heces, alteraciones en la consistencia o forma de heces, eliminación de moco, sensación de distensión abdominal o meteorismo, dificultad para obrar. Descarta: deposiciones con sangre, pus, dolor nocturno, CEG, fiebre. Síntomas cardinales: Dolor abdominal, distensión adb, meteorismo, alteración del habito intestinal Ex. Lab: hemograma, VHS, PBQ, TSH, parásitos, leucos fecales, lactosa, rectoscopía flexible, y en >50 Rx abd, enema baritado, colonoscopía Dx dif: Giardiasis, amebiasis, Ca de colon, enf Celiaca, Enf Chron, colitis ulcerosa, depresion endogena, ↓ lactosa, ulcera, alergia. Tratamient Síntoma Principal o Constipación Diarrea Dolor/gas/distensió n
Revisión dieta Test adicional Ensayo Tto Si falla lo anterior (30%)
+
+
+
No
Lactosa
Rx
Laxante osm / fibra Estudio tránsito y piso pélvico
Loperamida / anticolinérgico Estudio diarrea crónica
Antiespasmódico RxID Colonoscopía Amitriptilina
Apendicitis Aguda: Epidemiología: 15-30a, raro en viejos y niños pequeños Fisiopatología: Obstrucción por coprolito u otro, con ↑ flora bacteriana, inflamación transmural Clínica: dolor epigástrico moderado, anorexia, nauseas, vómitos, dolor se mueve a FID que ↑ al moverse, taquicardia, palidez, febrícula (T°Ax-T°Rect >1°C), Blumberg (+) o (-), resistencia FID. Sin: Fiebre alta, dolor intenso, tercianas, diarrea, secuencia nauseas-vomitos-diarrea. Plastrón: masa FID, dolor, Fiebre, Abd BDI Absceso: Plastrón complicado con necrosis / dolor y fiebres picudas/ pélvicos, pericecales, subfrénicos (con tope respiratorio), hepáticos Dx dif: ITU, salpingitis gonocócica, quiste ovárico roto, adenitis mesentérica, ileitis regional, colecistitis Ag, ulcera perforada, div de Mekel, obst intest, calculo ureteral, pielonefritis Ag Laboratorio: Leucocitos > 12000 / Sedimento de orina: descartar o afirmar ITU / Eco Abd, laparoscopia Tratamiento: Si Dx claro→ Qx, sino observar. Plastrón: metronidazol (anaerobio)y cefalosporinas (G-), una vez que cede el cuadro se sugiere la extirpación del apéndice (60dias), régimen 0, reposo. Sin resp a tto prod abseso apendicular que se debe operar. Peritonitis Difusa : Qx, mortalidad 5-10%, general% ancianos Complicaciones post-op: Infección herida, absceso(pélvico, pericecal, subfrénico), fístula cecal, tromboflebitis séptica de vasos portales (piliflebitis), eventracion Neoplasias Gástricas: Tumores malignos: Carcinoma / linfoma / leiomiosarcoma / carcinoide (APUD) / otros Epidemiología: Incidencia ha ↓ / ↑ el de tipo difuso (anaplastico, anillo de sello, aisladas) y ↓ el tipo intestinal (tubular o papilar) / > en NSE bajo /1ª causa de muerte en chile por Ca en ♂ Historia: ↓ peso, CEG, repugnacia alim y cigarro, anemia, mal vac gastrico, disfagia Ex Fisico: palidez, masa epigastrica, hepatomegalia, ascitis, adenopatia subclav, implantacion ovarica Ex Etapifi: RxTx, Eco, TAC, Bx ganglionar, puncion peritoneal o hepatica, endoscopia Adenocarcinoma(85%): Factores etiológicos: (+)NaCl, H.pylori, carcinógenos, (-) Vit C y β-carotenos. Factores predisponentes de forma intestinal: Anemia Perniciosa (B12), Adenomas gástrico (pólipos), Gastritis crónica atrófica∗ (Helicobacter pylori)→ etapa preneoplásica. Anatomía Patológica: Difuso o infiltrativode ep fundico / intestinal o ambiental de ep atrofico c/ metaplasia intestinal(> en áreas de alto riesgo) -Clas. según profundidad: Incipiente (hasta submucosa, c/ o s/ meta) y avanzado -Godman I, II intestinal; III y IV difuso -Borrman: I pólipo / II ulcera de borde neto∗/ III ulcera con rodete incompleto ∗/ IV infiltrativo (linitis plástica) Diseminación : vecindad, linfática (mucosa 5% / submucosa 20% / muscular 70%/ virchow trouseau → mal pronostico) peritoneal → ascitis por carcinoma peritoneal, hematógena (hígado)
Pronóstico: *profundidad, *extensión linfática, ¿tipo histológico? (Difuso + malo) / Sobrevida 5á: Incipiente (mucosa): 91%, Intermedio (m.propia): 56%, Avanzado(serosa con Qx curativa):35,5% Tratamiento: resección de lesión y ganglios + quimio y radio → achican tumor (perfusión peritoneal hipertérmica??) Gastrectomia Total: esofago a duodeno; Gastrectomia Subtotal antral; cuerpo, antro y 2/3 duodeno. Nunca pancreas y bazo Linfoma: 15% de los tumores de estómago, 2% de los linfomas, localización extraganglionar más frecuente. La mayoría son no Hodgkin y de estirpe B. Síndrome de Mala Absorción: Clínica: Esteatorrea, diarrea (abundante, mal olor, liq), dolor abd o distensión (gases malolientes), baja de peso, debilidad, anemia (B12, Fe, Folatos), edema (hipoproteinemia), hiperkeratosis folicular y deratitis (def vitA, Zn, ac grasos escenciales, otros), tetania (hipoCa + + mano de partero o S. de trousseau), osteoporosis, osteomalacia, artrosis, raquitismo, sangramiento y equímosis (VitK), glosistis (complejoB), queilosis o estomatitis angular (riboflavina), gingivitis (vitC), ceguera nocturna (vitA), xeroftalmia (B12, tiamina), depresión, intolerancia a la lactosa, nicturia (retraso abs de agua, hipoK), azoteia e hipotenxion (perdida de volemia y ELP), pelo ralo y seco, amenorrea y dism del libido (inahicion prod hipopituitarismo2º), retardo crecimiento en niños. Clasificacion: SMA Clasico: falla de abs de 2 o mas factores, incluidos lipidos (esteatorea, diarrea osmotica y carencia espef Fe, folato, B12, vitADEK) SMA Parcial: falla en la abs de 1 elemento ( ej: anemia perniciosa por falta de B12) Mecanismo Luminal Falla emulsificación de grasas: (peristaltismo gástrico) gastrectomía, Ca Gastrico Falla lipólisis: (inactiv de lipasa pancreatica) Pancreatitis Cr, Tu que obstruye le Wirsung, fibrosis quistica, Zollinger-Ellison (la desactiv), ↓ colipasa Falla solubilización: (↓ de sales biliares) resección íleon (>100cm/ <100cm diarrea biliar) o enteritis regional, sobrecrecimiento bacterianoen ID (estenosis, fistusas, asa ciega, diverticulos ID), colestasia o hepatopatias (falta de prod), Zollinger-Ellison, neomicina, colestiramina, carbonato de calcio (diarrea de ac. grasos y ac biliares → secretora) Gastrectomia: Billroth II dism la secrecion de secretina y CCk, mezcla inadecuada de sales biliares y enz pancreaticas, estasis de asa aferente y sobrecrecimiento bacteriano que alt las sales biliares Mucosa: (>50% sin ileoceciego, si lo incluye >30%) Enf Celíaca, resección grande (AVM, derivacion yeyunoileal), fístulas, ↓ producción de QM, enf infiltrativas (amiloidosis), entritis regional (Chron), esclerodermia, espru tropical, enteritis infecciosa, linfoma, deficiencias bioquimicas (def disacaridasas, betalipoproteinas, hipogamaglobulinas) Linfático: Enfermedad de Whipple, linfomas, TBC Vasculares: infrecuentes, Insuf vasc mesent, ICC, vasculitis Otras: DM (insuf pancreas exocrino, enf celiaca coexistente, sobrecr bact, DM severa), Hipoparatiroidismo, Hipertiroidismo. Pruebas diagnósticas - Probar SMA: Ex Directos: Sudán de deposiciones / Van de Kamer (>5gr/24 hrs grasas es esteatorrea) / Esteatocrito / Indirectos: hemograma, alb, colest, prot, Calcio, protomb, caroteno, Fe / Desnutricion proteicocalorica (perdida de proteinas se mide [] α1 antitripsina y albumina en deposiciones) - Distinguir falla luminal o abs: Test D-xilosa (se absorbe, no se digiere) sln 10%, dar 10mg/kg peso. Resultados: normal o falla luminal: orina 5hrs 16-33% dosis dada / Dp de 60min en sangre >25g/100ml / anormal o falla parietal: orina 5hrs <16-33% dosis dada / sangre < 25g/100ml - Orientadores mas especif de la causa: Rx de ID: interrupciones de la columna de bario (x grasa, etc.) dilataciones (causas parietales) Biopsia: causas parietales especif
Test Respiratorios: H2 (deficiencia de lactasa: dar 50g de lactosa/sobrecr bact:peak precoz con 10g de lactosa) / CO2 aum en sobrecr bact Tratamiento: reemplazo del defecto dar lipasa o ac. grasos de cadena mediana (↓ de ac. biliares, formación de QM, linfáticos) / dism la grasas de la dieta / ATB para crecimiento bacteriano / enfermedad de la mucosa E. Celíaca, no dar gluten Enfermedad Inflamatoria Intestinal: 1.-Crohn: Enf recurrente inflamatoria que afecta segmentos del tubo digestivo, los que sufren una inflamación transmural de tipo granulomatoso (productiva). Se presenta en crisis sobretodo en primavera (↑Ag.) y periodos menstruales por ↑permeabilidad del intestino, con término espontáneo Epidemiología: ♀=♂ / QQ edad (>frec 20-40á) / judíos y árabes Frecuencia: 1º íleon distal, 2º íleon + ciego, 3º colon, (esófago, estomago, duodeno y yeyuno raros) Patogenia: Ag. →Cels T→ macrof →↑↑↑TNFα →destrucción pared. Enteropatia perdedora de proteinas. SMA: Linfagectasia, comp ileon >100cm, sobrecrec bacteriano, inflam (↑ secretagogo endógeno), ↓ Ac biliares Lesiones: Micro: Infl transmural con cels gigantes linforreticulares, edema y ↑ submucosa, linfangectasia, rx sarcoídea (granulomas 50-70%), fisuras. / Macro: 1º úlceras aftoides que se fusionan prod ulceras serpiginosas, estenosis y dilat prox, empedrado. Grasa abd y ganglios tb comprometidos Desarrollo lento, con solapamiento de síntomas Clínica: Síntomas: Dolor abd (42%) postprandial, nocturno, que por obstrucción o compromiso peritoneal se hace insoportable, con vómitos y fiebre / Asoc a artritis y meteorismo/ Diarrea con mucosidades o sangre, secretora o osmótica, o mixta (cuando agarra colon es postprandial, se alivia al obrar y es – voluminosa que la del ID / Disentería cuando compromete el recto / Enflaquecimiento (anorexia y SMA) / SMA (no ∃ cuando es en colon)// Signos: Masa Abd en FID sens (20%), bien o mal delimitada / Hipocratismo digital de mano dominante / avitaminosis y otros signos carenciales / crisis con lesiones anales (fisuras y fístulas), eritema nodoso, sacroileitis, epiescleritis, iritis, pioderma gangrenoso, Ex Lab: Anemia, leucocitosis y desviación izq., ↑ VHS,↑ PCR, ↓ albúmina. Colonoscopia y Bx de ileon. Rx abd con contraste: espinas de pescado, ↓ lumen, empedrado, fistulas. Enema baritado. Dx dif: linfoma, CA, TBC, CU, amebiasis, colitis bact, colon irritable, necrosis, enteroparasitos 2.-Colitis Ulcerosa: Enf inflamatoria crónica recurrente que afecta solo la mucosa del colon. El recto esta SIEMPRE comprometido. Asoc a OH, stress, ↑ alim, infeccion, enfriamiento, puerperio. Máxima extensión → Pancolitis ulcerosa / No necesariamente se extiende La gravedad de los síntomas SE CORRELACIONA con la extensión de la lesión Etiología: genético ¿? 8% de parentesco / causa ¿? Lesiones: micro: congestión/ edema mucosa y submucosa / dilatación de vvss y linfáticos / infiltración de LT, plasm y eosinófilos, restringidos a la mucosa / PMN en criptas (abscesos crípticos) //Macro: abscesos cripticos convergen en ulceras subminadas (Ulceras lineales) / Pseudopolipos Colitis Ulcerosa fulminante: infl transmural con grandes ulceras / dilatacion 2ª del colon→ megacolon tóxico (6-8%) en transverso y sigmoides / perforación / coloctomia total / Tb en colitis amebianas, bact y Chron Clinica: diarrea (89%, secretora por ↑PMN→ ↑5’AMPc→ apertura de canales de Cl) / disentería /rectorragia / baja de peso / pujo / anorexia / astenia / dolor cólico abd (45%) puede ser muy intenso/fiebre/ artritis asimétricas / eritema nodoso o gangrenoso / epiescleritis / coroiditis / NUNCA: SMA ni masas abdominales, escasas lesiones anales y acropaquia. Edades: 30-40 a / 55-60 a. Fisiopat: enteropatia perdedora de prot, Alt del recto prod disenteria, con > comp pro diarrea secretora (liberacion de citoquinas de abscesos crípticos) Colitis Ulcerosa E. Crohn Sangramiento
Importante
+/-
Fisuras perianales
Poco frecuentes
Malignización
Sí, carcinoma del Raro colon ( > extensión, 8 a) Artritis, artralgias, epiescleritis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso
+++
Manifestaciones Extraintestinales Imagenes: Colitis Ulcerosa Rx Abdomen Ausencia de haustras y dilatacion del colon transverso (megacolon tóxico)
E. Crohn Con ½ contraste: Segmentos con fisuras “espinas de pescado”, estenosis y empedrado Ex: Rectoscopia alta, Colonoscopía baja C. Ulcerosa (Fragilidad mucosa, edema, y película de pus), Rx simple de abd (colon tubulaar contraindica enema baritado, colono)TAC, ECO y Biopsia Gravedad de colitis ulcerosa (basta con 3) Leve Grave 4 movimientos intestinales +6 movimientos intestinales diarios Elimina poca sangre Elimina abundante sangre No hay ni anemia ni Anemia, taquicardia(<10g% taquicardia Hb,Hto 30) VHS < 30 VHS > 30 Fiebre >38ªC, hipoalb S/ CEG, ↓ peso, y camina Afecta recto sigm Colitis extensa ( > ang esplen) Tratamiento EII: apoyo sicológico / nutrición y transfusión si necesario / aminosalicilatos(5ASA) mesalazina en crisis leves, y evitar recurrencias, mercaptopurina en crisis graves / Corticoides para crisis graves 40-60mg / ATB cipro, metronidazol, cefalosporina / Inmunosupresores (mercaptopurina, azatioprina) / Cirugía (megacolon, peligro cáncer, falla tto medico, crónicos y complicacion) / Analgésicos, antiespasmódicos, antidiarreico / cefalosporinas en crisis muy graves / Infliximab (antiTNFα) Cáncer colorrectal: Epidemiología: > 50 años / NSE alto (dieta ↓fibra) / ♀=♂ / Se ha observado: 75% esporádico, 15% asociación familiar, EII 1%, Poliposis No Familiar 5%, Poliposis Familiar 1%. 3° cancer digestivo mas frec. Antecedentes personales de: ca colonrectal (metacronicas 3-5%) / pólipos adenomatosos / Ca de mama / ca de útero / radioterapia pelviana /colitis ulcerosa y Crohn > de 10á de evolución Antecedentes familiares (1º)de :ca colorrectal / polipos del colon Lesiones solevantadas y ulceradas en un ppio y luego tienden a infiltrar circularmente la pared del colon Ubicación: 60 % recto y sigmoides / 10% colon derecho / 10% sincrónico Diseminación:1.Linfatica 2.Hematógena(hígado, pulm, osea) 3.Luminal 4.Carcinomat peritoneal Clínica Colon derecho Colon izquierdo Exofíticos Escirrosos Anemia Rectorragia masa palpable Constipación Diarrea Sospecha: Cambio en habito intestinal en >50á con duración de >1mes y sin factor desencadenante Complicaciones: Obstrucción (16%) / Perforación (<5%) / Hemorragia (<0,5%) Pronóstico: En general sobrev 60%
Clasificación de Dukes
Incidencia
Sobrevid a 90% 70%
A lesión de la pared 10% B sale de la pared a la grasa 27% pericolónica C Compromiso de ganglios 62% 40% Dx: Rectoscopia / colonoscopía (el mejor) / Enema baritado: ♥ de manzana → cáncer; defectos de llene que no afectan forma del colon→ Adenoma / Guayaco control grupos de Riesgo.Est diseminación: Rx tórax/ Eco abd / TAC Tratamiento: Qx /si es sobre últimos 6cm del Recto Reseccion Anterior: Si es bajo Operación de Miles (resección abdominopectineoperineal con colostomía permanente)/ de Recto→ > Recidiva→ Radioterapia / de colon → > metástasis → quimio. Prevención: colonostomia total c/ antec pers o fam, colonosc izq en pobl general Proctología: Esfinter ext rodea al recto y el int, el canal anal. El 90% de continencia está dada por el esf ext (se contrae en la defación y el int se relaja) 1.-Fisura: lesión más frecuente / <4cm Patogenia: Ttismo: constipación (98%), diarrea fulminante / hipertonía EAIdolor. Son de 2 tipos: Agudas (erosiones) o Crónicas (ulceración lineal) Clínica: dolor al obrar y queda con dolor, leve sangrado. Inspección y ↑ tono esf int Ubicación:Homb comisura posterior(75%) / Muj anterior (75%) Diagnóstico diferencial: Ca, lúes, SIDA, linfoma, leucemia, neutropenia, EEI, quimioterapia, prurito anal crónico → son mas cochinos Tratamiento: Médico(25%) es con calor húmedo para relajar EAI, cremas vasodilatadoras, Tx botulínica, corrección constipación, anlgésico / Qx (75%) esfinterotomía (fracaso tto medico dp de 15d) Nunca endoscopía, solo inspección / Fecaloma + Fisura anal → Qx urgente 2.-Absceso: Infección criptoglandular (90%) por constipación, post-op, crohn, trauma, inmunosup /+frec es el perianal (98%), interesfinteriano, submucoso, subperineal, subperitoneal, isquianal. Etiologia: E coli y G (-), Clínica: dolor permanente al sentarse, no al obrar, fiebre, CEG., retención urinaria, Hipotonía esfinteriana Tratamiento: drenaje quirúrgico del absceso/ AB contra G- anaerobios (metronidazol, gentamicina, micamicina) Complicaciones: Fístula (50%) / Gangrena de Fournier→ fasceítis necrotizante con 90% de mortalidad (drenar y colostomia) 3.-Fistula anorectal: Clínica: Cada cierto tiempo mancha la ropa interior. Poco dolor. Es la cronicidad de un absceso que se fistuliza Tratamiento: Qx con Bx ( descrtar Ca y Chron) 4.-Hemorroides: Sin relación con la HTP salvo las coagulopatías que conlleva Epidemiología: 28% de prevalencia / Embarazo por HT de la cava / ♂68% / ♀ 78% Patogenia: F. Predisponent: bipedestación y herencia / F desencaden: Constipación, dieta (OH, condimentos), higiene, profesión, congentión venosa (emb, HTP) Clínica de H int: Simple: sangramiento, prolapso, dolor / Complicado: Hmgia-TrombosisFluxión hemorroidal (prolapso + HT esfínter interno) / valsalva → prolapso Internas Externas Epitelio Mucosa colon Piel Sangra Si No Dolor No Si Trombosi No Si s Clasificación Int: 1: sin prolapso/2: prolapso y reducción espontanea/3: reducción digital/ 4: prolapso permanente (ano húmedo) único con sangrado espontaneo
Tratamiento: Médico: corregir la estitiquez,, normas higiénico dietéticas, esclerosis (en 1y2) ligadura∗ (en 2y3)/ Qx: excepcional. 5.-Prolapso: Niños (5m-2a) y ancianos. Parcial o mucoso (falso prolapso): por hemorroides, pólipos, estitiquez o diarrea / Total o procidencia: salen todas capas, verdadero. Puede estenosarse, sangrar y llevar a incontinencia. Se Qx: fijación, suspención Hemorragia digestiva Baja: Definición: aquella producida distal a Treitz, difícil de ubicar. Toda HDA oHDB se hosp. Con compromiso HD orinta a sangrado mas alto que sin. Causas por edad: Niños Adolescente Adultos Ancianos s Meckel Meckel EII Diverticulosis Pólipos EII Diverticulosis Angiodisplasia Juveniles Ca Malf. Tifoidea Angiodisplasi Ca Vasculares a IG: Diverticulosis∗, Angiodisplasia∗, Cu pancolitis∗, Ca, colitis isq, enteritis actínica ID: Malf. Vasculares, Pólipos Juveniles, Ca, Meckel, Tifoidea, Miscelaneas Exámenes y procedimientos necesarios para diagnóstico: 1.Tacto rectal; 2.Endoscopía digestiva alta; 3. Proctosigmoidoscopía; 4.colonoscopía (De no estar estable y de mantenerse el sangramiento); 5. Angiografía (si flujo igual o superior a 0,5 ml minuto) cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior, inferior o tronco celíaco.; 6.Cintigrafia (directa, con gl. Rojos marcados, con pertecnato de Tc (Meckel)); 7. TAC 80% de las veces sangrado se detiene espontáneamente / diverticulos →arterial→ + masivo / angiodisplasia →venoso→ - masivo. 20% quedan s/ localización del sangrado Manejo: Via venosa, muestra de sangre (grupo Rh y ABO). Ileo: Detención de la progresión del contenido intestinal Clasificación Con compromiso vascular: estrangulación: hernias y adherencias/ vólvulo / intususcepción Sin compromiso vascular - Mecánico: bridas, Tu, cálculos, bezoares, fecaloma, ascariasis, crohn, pólipo, etc - Adinámico: Post-op, irritación peritoneal, seccion medular, HipoK, Diabetes, enf renales, enf cardiaca, aganglionosis / ↑Pb y Uremia: espástico - Mixtos: Carcinomatosis peritoneal, Pancreatitis aguda, Plastrón apendicular Por edades: RN: atresia, adherencias congénitas, taponamiento por meconio. / Niño: hernias, invaginaciones / Adulto: hernias, adherencias, Ca colon / Ancianos: Ca colon, divertículos Clínica: dolor cólico en el mesogastrio (migratorios desde la parte alta hasta el sitio de obstrucción, sin irradiación fuera del abdomen, de frec. cada 20 min en IG y 5min en ID, permanente si ∃ compromiso vascular / vómitos reflejos (iniciales) y de retención (tardíos, fecaloídeos)/ Mientras mas proximal es el ileo menos tiempo pasa entre los vómitos tempranos y tardíos / distensión abdominal / deshidratación / No hay evacuación de gases y heces salvo etapas tempranas / Hiponatremia, Hipocloremia, HipoK / Alcalosis (ileo alto) /Acidosis (ileo bajo)/ secuestros en 3º espacios (de hasta 40% del volumen) / IRA / bazuqueo / ↓Pa y ↑pulso / Gangrena: fiebre↑, Perdidas de prots, hemorragia, toxemias / Tratamiento: Hidratar /extraer aire con sonda duodenal /Antibióticos (metronidazol) / ante perforación o daño vascularQx. Ileo por ca. de sigmoides o recto (distención del ciego)→↑ probabilidad de perforación Pancreatitis aguda: Etiología y patogenia: Muchas causas, pero los mecanismos aun no se conocen. Teoría: la de la autodigestión: enzimas en gras de cimógenos en forma inactiva (tripsina, quimiotripsina, elastasa, fosfolipasa, etc...) por isquemia y la hipoperfusión (y otras como las exo-endotoxinas, infecciones virales y traumatismos directos) son activadas, con la consiguiente digestión,
necrosis celular y hmgia. Se sugiere que la activación de cimógenos es por hidrolasas lisosómicas de la célula, por ↑ CCK. Factores asociados más importantes: 1º Colelitiasis (= frec H:M) / 2º Alcoholismo / 3º Hipertrigliceridemia Cuadro clínico: Dolor epigástrico con irradiación en faja lumbar alta (a veces tb. tórax y flancos), continuo y permanente, de intensidad que varia desde una molestia leve a sufrimiento incapacitante que aumenta en decúbito supino y se alivia con el tronco flexionado y las rodillas recogidas / Vómitos: incesantes (con contenido gástrico, biliar y de alimentos) / Distensión abdominal, ileo irritación peritoneal, s/ resistencia musc / NO HAY DIARREA Ex. Físico: Paciente angustiado y quejumbroso / Febrícula (x necrosis tisular) / Taquicardia / Hipotensión (puede llegar incluso al Shock) / Vasodilatacion periférica (rosados) / Cianóticos (x éstasis venoso) / Abdomen distendido, sin resistencia muscular y RHA ausentes / Ictericia / Signos pulmonares (10-20%) como estertores basales, atelectasias y derrame pleural izq. / Pseudoquiste pancreático palpable en la región superior del abdomen / Signos de Cullen y Turner no se ven nunca Laboratorio: Amilasemia > 500 U (n <150) / Amilasuria > 1500 U/día / TAC / ↑ Lipasemia(más específico) Diagnostico diferencial: Víscera perforada (U. Péptica) / Colecistitis aguda y cólico biliar / Obstrucción Intestinal Aguda / Oclusión vascular mesentérica / Cólico renal / IAM / Aneurisma disecante de la aorta / Enf. del tej. conj. Con vasculitis / Neumonía / Cetoacidosis Diabética Criterio de Ranson de pronostico (LLEGO VANCHO): 1-2 ptos son el 66 Al ingreso: A las 48 hrs. LDH >750 U Volumen retenido > 6L Leucocitosis >16.000 Acidosis (déficit de Base > 4mEq/L) Edad > 55á Nitrógeno Ureico > 5mg% Glicemia >200 mg% Ca++ < 8mg% SGOT > 250 U Hematocrito >10% 1-2→1%;2-3→15%;6-7→100% mort pAO2<60mmHg Complicaciones: Locales: Edema Peri y pancreático / Colecciones Retroperitoneales (pseudoquistes y abscesos) / Ictericia (Edema pancreático + litiasis) / Hemorragia intarperitoneal severa / Ascitis Pancreática Generales: Shock (perdida de volumen x edema + Vasodilatacion Periférica (BK et als.) / Hipoxemia (<48hrs) / SDRA (Neumopatía Intersticial, > 48hrs) / IRA / Hiperglicemia (daño de los islotes de L, ↑Ca y corticoides) / Hipocalcemia (x esteatonecrosis); tetania arritmias / SEPSIS/ Embolia Pulmonar /Mortal:10-8% Sepsis, Absceso peripan, I Resp Ag, IRA NO tienen valor pronostico: Amilasemia y Amilasuria, PAO2 del ingreso, BUN del ingreso Tratamiento:1-2 signos de Ranson (moderada) Indispensables:Aliviar el dolor (Demerol)/Reponer Volumen plasm/Controlar diuresis/ Controlar exámenes pronósticos / Antibióticos (amoxicilina/cefalosporina 2-3 °) Necesarias según el caso: Sonda Nasogástrica / Inhibidores de secreción gástrica Inútiles: Anticolinergicos / Sonda gástrica para evitar secreción pancreática (en ayuno no se secretan) 3 o más signos: Indispensables: Aliviar el dolor / Reponer volumen plasmático y Gl. Rojos / Reponer electrolitos (Ca++ en gral.) / Corregir acidosis / Control periódico de signos pronósticos / Control TAC / Control bacteriológico y antibióticos / Inhibidores de secreción gástrica (x ulceras de stress) Necesarias según el caso: Insulina / O2 (con o sin ventilación mecánica) / Diálisis / Qx. de retro peritoneo Indicaciones Qx: Sorpresa dentro del pabellón / complicación de patología biliar/ complicaciones sépticas / pseudoquistes Nutrición: PA moderada: Régimen 0, al desaparición del dolor y normalizar la Amilasuria(<1500 n), 1º RHA, 2º agregar Prot. (caldo de ave, vacuno sin grasa, etc..), 3º dieta liviana en grasas (15 días después) PA Graves (con hipercatabolismo: 3000-4500 kcal/dia): Alimentación parenteral total o Alimentación enteral (con sonda yeyunal: ostomías) Enfermedad Celiaca (Sprue):
SMA por alt estruct del la mucosa de duodeno y yeyuno, con susceptibilidad génica imp (> blancos). Buen pronostico y con mejorías a dietas sin gluten. Cualquier etapa de la vida. Puede sintomática, silente o latente. > Frec en mujeres 2:1 Etiología y patogenia: Se produce por RI relacionados con el gluten, el cual posee péptidos antigénicos. Alimentos que la desencadenan: Cebada (secalina), Trigo (gliadina) y Centeno (hordeina). No existe asociación con el arroz ni el maíz y con la avena no se ha encontrado aun. Raro es la alt del Ileon (no ↓ ac biliares ni vit B12) Morfología: Acortamiento de las vellosidades intestinales, con aplanamiento de la mucosa y proliferación y elongación de las criptas; también se puede observar una inflamación e invasión de la lamina propia por Linfocitos T, todo esto en conjunto 2º a la apoptosis acelerada de los enterocitos. Estas alteraciones en conjunto llevan al acortamiento del área de absorción Fisiopatología de la Diarrea: ↓ absorción de H2O y sales a nivel duodenal y yeyunal / ↑ secreción neta de H2O y sales en yeyuno por ↑ de la permeabilidad de la mucosa / ↑ secreción neta de H2O y sales en colon por ac. Grasos no absorbidos Cuadro clínico: Sintomatología: Diarrea crónica / ↓ de peso / Dolor abdominal / Astenia / Esteatorrea / Anorexia / Síntomas mentales (depresión) / Calambres / Alteraciones endocrinas // Signología: perdida de la masa muscular y tejido adiposo / ↑ de volumen abdominal (gases, meteorismo) / Descamación de la piel / Glositis / Sensibilidad Abdominal / Hiperpigmentación / Queilitis / Edema Sistema Hematopoy: Anemia: Ac. Fólico, Fe++, (no ↓B12) / Trombopenia / Déficit de Vit K1 Enfermedad ósea osteopenica: Hipocalcemia (abs. de Ca, Vit D, Ca+Mg, ↑ PTH): Aguda: Tetania y parestesia; Crónica: Hiperparatiroidismo, Osteoporósis, Fx Mujer: Anemia en Embarazo / Infertilidad / Aborto espontaneo / Bajo peso de nacimiento / ↓ de la lactancia Sistema Nervioso: Neuro y miopatias / Depresión / Atrof cerebral, demencia (raro) Pediatría: 1º signo: déficit de peso y estatura Dermatitis Herpetiforme (poco frec): Enfermedad papilovesicular con depósitos de IgA en tronco (no se presenta en los trayectos de los nervios) / Puede ser el debut / Responde a terapia sin gluten Complicaciones: Linfoma T, enteritis ulcerada, Neuropatia Enfermedades asociadas (HLA DR3-DQw2): DM I, Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), Cirrosis biliar 1ª, Enf. Tiroídeas (Hashimoto, Hipotiroidismo), Artritis reumatoídea Laboratorio: ↓ Hb, ↓ plaquetas, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, ↓ Ca++, ↓ K+, ↓ Fe++, ↓ Mg++, ↓ caroteno, ↓ ac fólico, Test de D-xilosa, Sudan + en la caca, Rx de abdomen: Patrón de mala absorcion intestinal (alt digest y absorción) Confirmacion del Diagnostico: Ac. Anti-endomisio (EMA) IgA (inmofluorescencia indirecta), ↑ sens. y especificidad / Ag: tTG Biopsia de duodeno o yeyuno (x endoscopia) Tratamiento: Dieta estricta sin Gluten de por vida / Educación / no responden: Corticoides. Bx control en 6 meses. Sindrome Disenterico: Diarrea con sangre, mucus y pus, asociado a pujo (dolor) y tenesmo (ganas). Causas: invasión de la mucosa colónica por microorg: Shigella, Campylobacter, Salmonella, E.Coli enterohemorrágica o enteroinvasiva, Yersinia, Clostridium (durante tto ATB o dp 4 sem de $) y Entamoeba Histolitica. Clinica: polidefecacíon (10-30x/d) de peq volumen / precedida por una diarrea acuosa de hrs a días, Shigella y Campylobacter, producen enterotoxina además de invadir / SHU en niños y AM por E. Coli enterohemorrágica y Shigella / Yersinia: síndrome de Reiter, tiroiditis, pericarditis o glomerulonefritis. Presentacion de la Shigelosis: bacilo gram(-). ASx, fiebre transitoria, diarrea acuosa autolim con fiebre, sínd disentérico precedido por diarrea acuosa. Reservorio es individuo enfermo y portadores. Se transmite vía fecal-oral. Complicaciones: perforacion, hmgia, bacteremia con focos supurados a distancia. DD: trombosis mesentérica sup, colitis isq o por drogas, EII y neoplasia colónica.
Ex: leucocitos fecales (no aum en amebiasis). Coprocultivo (tb hay PCR y ELISA para Shigela). Colonoscopia para DD en 10d si no responde a tto. Rectoscopia ve psedomb de clostridium. Deteccion de toxina clostridium en deposiciones. Tto: Shigela: cotrimoxazol 2 comp x 2 veces x 5 d. Ampicilina 2g/día. Ciprofloxacino (más caro) / Clostridium: metronidazol 250-500 mg c/6 (según gravedad) o vancomicina 125-500mg c/6. Diarrea Cronica: Diarrea por >4sem, con alt en la consistencia y frec de las deposiciones. Aum en la perdida >200g/d Causas de Diarrea: Frec • Infecciosa: amebiasis, giardiasis (metronidazol), Clostridium Difficile. • Inflam: CU, Enf de Crohn, colitis colagenosa, colitis microscopica (linfocitica) • Esteatorrea* • Malabs de H de C*: deficiencia de disacaridasas (lactosa, sucrosa), baja abs de sustancias (fibra, lactulosa, sorbitol, fructosa) • Medicamentos: ATB, antiHTA, Anti arritmicos, antineoplasicos, antiacidos (con Mg), endulsantes artif, etanol, cafeina. • Qx: gastrectomia, vagotomia, colecistectomia*, reseccion intestinal* (>100cm esteatorrea, <100cm enteropatia colereica o diarrea por ac biliares) • Causas Endocrinas: insuf adrenal, hiper o hipoT4, diabetes • Abuso de laxantes* • Enf Isquemica del Intestino • Radiacion • Diarrea paradojica (colon cancer) • Idiopatica (funcional) • Menos frec: Tumores prod de hr (gastrinoma, VIPoma, adenoma velloso, carcinoma medular del tiroide, ganglioneuroma, tu carcinoide, mastocitosis), Enf infiltrantes (esclerodermia, amiloidosis, linfoma), diarrea epidemica (leche y agua mal tratadas), Diarrea cronica idiopatica autolimitada, incontinencia fecal*, alergia a alim*. *Responden al ayuno Mecanismo Caracteristicas Ejemplos Inflamatoria: Fiebre, dolor abd, Colitis Ulcerosa / Enf de inflam mucosa y sangreo leucocitos Crohn / enteritis por submucosa / en las heces, alt en radiacion / Gastroenteritis lesion epitelial / la Bx eosinofila / infec en VIH abs intestinal alt, secrecion excesiva Osmotica: Mejoria de la Insuf Pancretica / solutos diarrea con el Sobrecrecimiento intraluminales ayuno, heces bacteriano / Enf Celiaca / no abs no voluminosas Deficit de lactasa / Enf de digeridos grasientas y Wipple / (esteatorrea o H malolientes, Abetalipoproteinemia / de C) perdida de peso, Sind de intestino corto deficiencia nutricionales, hiato osm en el agua fecal Secretora: Diarrea acuosa Sind de Carcinoide / Sind Secrecion persistente al Zollinger Ellison / excesiva de ELP ayuno, Adenoma pancreaticos deshidratcion, otros secretor de VIP / efectos hormonales Carcinoma medular del sitemicos, ausencia tiroide / Adenoma Velloso de hiato osmotico del Recto / Colitis
en agua de las microscopica / Diarrea heces Coleretica Motilidad Diarrea y Sind de colon Irritable / Intestinal: estreñimiento Impactacion Fecal / Enf Transito rapido / alternante, neurologicas Asoc a sintomas crecimiento neurologicos (alt bacteriano vescical) Facticia: Mujeres, Diarrea Abuso de laxantes Autoinducida acuosa con HipoK debilidad y edema Manejo: Dieta sin lactosa (descarta deficiencia de lactosa). Orienta a etiologia organica: corta duracion de la diarrea (<3m), predominante% nocturna, continua no intemitente, comienzo inesperado, perdida de peso >5kg, aum VHS, peso fecal 400g. Estudio 1º linea: Ex heces: leucocitos fecales, parasitologico, toxina C difficile en deposiciones, medicion del pH (<5.3 diagn de intolerancia a H de C, >6.8 diarrea colereica), peso de deposiciones en 24h, grasa en 72h mientras come 75-100g de grasa/d (SMA >14g/d, >8% insuf pancreatica), Sudan (sens >10g/d), sangre oculta (EII, neo, enf celiaca) Ex de sangre: VHS, ELP, BUN, Crea, alb, prot, TSH, T4, gastrina. Si la diarrea es > 1L+hipoK pedir VIP; sustP, calcitonina, histamina Rx: abd simple (calcif pancreticas), Rx con bario del tracto de ID e IG. Sigmoidoscopia (antes que enema baritado y sin preparaion) Otros: supervision nutricional para dieta pobre de lactosa. En rush cutaneo pedir ac 5hidroxiindolacetico en orina. Estudio 2º linea: Ex heces: ELISA para Ag giardia, ex de alcalinizacion (laxantes), medicion de Na, K, sulfato, fosfato, y osmolaridad fecal (dif diarrea osm>125mosm/k de secretora<50mosm/k). Ex orina: cromatografia (laxantes) Rx: enteroclisis (enf de Crohn), TAC Colonoscopia y ileoscopia con Bx (amebiasis, enf Crohn, colitis colagenosa o microscopica). EDA hasta Bx ID. Otros: Ex espiratorios para sobrecrecimiento bacteriano. Abuso de laxantes: enema baritada, sigmodoscopia (melanosis coli), alcalinizacion de las heces, cromatografia, osmolaridad de las heces (<250mosm/kg pone agua o orina), medicion de K y Na en heces, calculo del gap osmotico fecal (290-2x(Na en heces + K en heces)) si el gap osmotico >50mosm/kg, medir Mg en depocisiones (n <45 mmol/L), medicionde sulfato y fosfato en heces. Diarrea de causas desconocida: sin dolor porque en este caso en colon irritable. laxante, EII (incluyendo colitis colagenosa y microscopica), incontinencia fecal, alergias alim, sobrecrecimiento bact. Tto: • Psilo y otros agentes hidrofilos aum la consistencia de las heces. • Antidiarreicos opiaceos (defenoxilato) y loperamida solo en diarreas secretoras, contraindicado en EII y diarreas infecciosas. • Octeotride: Sind carcinoide y otros Tu endocrinos. Sind intestino corto • Clonidina: Diarrea por retirada opiaceos y diabetica • Omeprazol y Ranitidina: Sind de Zollinger Ellinson • Fenotiazida y antag de Ca: diarreas secretoras • Indometacina (dism PG) carcinoma medular del tiroide y adenoma velloso • Inhib RH1-H2: mastocitosis sistemica • Colesteramina: SMA por sales biliares
HIGAGO Y VIA BLIAR Ictericia (BT > 2.5 mg/dl) Bil total n (< 1.2mg/dl) Coluria (BC >0.8 mg/dl) Bil conj n (< 0.25mg/dl) Mecanismo Ictericia coluri Ejemplos a Sobrecarga + Hemólisis Alteración + RN, S. Gilbert Conjugación Alt excreción + + Cirrosis, DHA, canalicular drogas Obstrucción biliar + + Cálculos, cáncer, etc. Colestasia: - Dificultad de la bilis para llegar al intestino - Ictericia, acolia, coluria, prurito. - Si es crónica, esteatorrea, alteración de absorción vit ADEK - Clasificación I) Falla en la producción de bilis en el canalículo: Colestasia del embarazo(6-7%) (parto prematuro, daño fetal, “diente en pala”), hepatitis OH, viral, anticonceptivos, estrógenos, fenotiazidas, anabólicos, LPS, hipoxia. II) Obstrucción biliar: - conductillar: Cirrosis Biliar 1ª, Colangitis escleros 1ª - extrahepática: litiasis, tumores Hepatoxicidad Estructural: Droga Afecta Fenómeno Paracetamol, Membrana Necrosis isoniazida, halotano Tetraciclina, Ac Producc Esteatosis valproico lipoproteínas Clorpromazina, Polo secretor Colestasia estrógenos Reacciones Hepáticas: - Fase I: Cit P450, prod electrófilos y RL que anquilan, alt de mb cel y prot. - Fase II: Dependientes de ac glucoronico, glutatión, sulfatos y aa. Si estas ↓,↑ efectos por electrófilos y RL. Mecanismo de daño 1.Intrínseco: predecible, dosis dependiente, reproducible en animales, independiente del individuo. Paracetamol tto: cimetidina y N acetil cisteina 2.Idiosincrático: Al revés. Clorpromazina Drogas que prod DHC: arsenicales, cloruro de vinilo, vit A; metrotexato, metildopa, nitrofurantoina, isoniazida, sulfas, cotrimoxazol, carbamacepina, amiodarona, fenofibrato, dantrolene Laboratorio: Sintesis: Alb, Prealb, protomb, urea, colest (↑ en colestasia cr), proteinemia (↑ en DH autoinm).Tiempo de protombina valor pronóstico (adm VitK en deficit) Capacidad de transp: Bilirrub ↑ mal pronóstico, Ac biliares en ayuno n <10mM/ml Enzimas Ubicación Órgano Aumenta en Hepática s SGOT Mitondrial Hígado, corazón Hipoxia, OH, músc,riñón,páncr drogas SGPT Citosol Hígado Hepatitis virales FA Canalículo Hígado, hueso, Colestasia
GGT
biliar y mb. hepatocito Membrana celular
intestino, placenta, riñón Hígado, riñón, páncreas, intestino,
OH, sigue // a colestasia
Daño Hepático Crónico: Cirrosis 1.Insufciencia Hepatocelular: participa en A, PBE, EPP 2.Hipertensión Portal Ascitis (A) PBE Hernias Síndrome Hepatorenal (SHR) Circulación Colateral Várices Esofágicas Encefalopatía Portal (EPP) Esplenomegalia Hiperesplenia Pronóstico en Cirrosis (Child-Pugh) 3 Variable 1 punto 2 puntos puntos Ausent LeveA Ascitis e moderada tensión Ausent Encefalopatía 1-2 3-4 e Albúmina(mg/dl) >3.5 3-3.5 <3.0 Bilirrubina(mg/dl <2 2-3 >3 ) Protrombina 80 80-60 <60 TP seg sobre <4 4 >6 control A: 5 a 6 / B: 7 a 9 / C: >9 1.-Insuficiencia Hepatocelular: Gran reserva funcional. La IHC es el correlato funcional del DHC y el correlato anatomopatologico es la cirrosis (fibrosis, formacion de nodulos por la necrosis y la inflam) Mecanismo: reduccion de la masa hepatica, mal estado de celulas remanentes, alt del intercambio de las celulas con la sangre 8distorcion de la estructura y circulacion) Causas DHC: Oh, hepatitis cronica, cirrosis Biliar, colangitis esclerosante, enf de Wilson, hemocromatosis, deficit de a1 antitripsina, drogas hepatotoxicas, cirrosis criptogenica, Síntomas: fatiga, anorexia, malestar, ausencia de libido, CEG, fiebre (1/3 s/ infección) / ↑ prob de infecciones (Permiab intest, Shunt port-sistemicos, ↓ del sistema reticulo endotelial, ↓ fibronectina y opsoninas) / Signos: fetor hepático (mercaptos), ictericia (factor hemolitico y daño hep, mal pronost), circulación hiperd (arañas vasc), palma hepática, hipertrofia parotidea, ascitis, circulación colateral, contrac de Dupuytren, dism masas musc, ginecomastia, dism del vello corporal, mal nutricion Lab: Dism clearence: ↑bilirrubina y ac biliares, ↑ amonio, ↓ aa ramificados v/s aromáticos, Sintesis: ↓alb, protom (pronost), colesterol 2.- Hipertension Portal (HTP): Fisiopatología - Aum resistencia intrahepática Factores anatómicos: capilarización sinusoidal, nódulos de regeneración, balonización de hepatocitos(OH) Factores vasoactivosET1>NO por cel estrelladas y endoteliales - Aum del Flujo Portal
Proceso Necroinflam TNFa, IL6, Endotoxinas inducción NOS > NO esplenico cGMP músculo liso VD periférica < VCE SRAA >reabsorción Na+ y H2O. VD + aumento del VCE (por reabsorción Na+ y H2O)ESTADO HIPERDINAMICO (>GC, 5mmHg, >10mmHg para desarrollo de várices, >12mmHg para rotura de ellas / encefalopatia portal / hiperesplenia / ascitis Tratamiento: B-bloqueo propanolol ( Na+ y H20, ↓Pπc → Ascitis (semiologia > 3 lts) / 6% con derrame pleural (67% der) Local: También es imp ruptura de los linfáticos y 1.1g/dl (indica HTP) / del recuento celular hematíes 1% / leucocitos < 250 por uL (90%) / aspecto hematico Ca, TBC, puncion traumatica / aspecto lechoso ascitis quilosa / prot > 2g/dl: PBE, pancreatitis, Ca, Budd-Chiari / Citologia: c malignas / cultivos aerobios, anaerobios y Koch / Tincion Gram, Ziel-Nilsen / Neutrofilos > 250 x m3 → PBE / ADA (+)→ TBC Tto: Dieta hiposódica (<1g/d) / reposo absoluto / restricción de líquidos (solo perdidas insens y flujo urinario aprox 0.8-1 lt) / Pa, peso, diuresis, EPS diarios / diuréticos pac s/edema espironolactona 100mg/d (Na/k > 1) o 200mg/d (Na/K < 1) Pac con edema furosemida 40mg/d (hasta 100mg/d) y espironolactona 100mg/d / ↓ de peso 500-800 g/día / Ex: prot, alb, BUN, crea, sed urinario, Na, K pl y orina Paracentesis evacuadora: Ascitis a tension, con edema Child B, prot 40%, plaquetas > 40.000 x mm, Bil < 10mg/dl, crea <5mg/dl, NaU > 10mEq/l / Evacuacion 5-12 lt/sesión, expandir con albúmina sin Na 6g/lt evacuado, dextran 70 (8gr c/ lt) o haemacell (125ml/l), uso de diuréticos post procedimiento. Refractariedad al tto (médico, paracentesis, efectos colaterales de diuréticos): - Paracentesis seriadas evacuadoras - Shunt peritoneo venoso - TIPS: pac terminales, ↑ mortalidad (CID, fistulas asciticas, PBE, HDA por varices) - Transplante. 4.- Peritonitis Bacteriana expontanea (PBE): 8 % de los cirroticos con ascitis (descompensados) / Fiebre, dolor abdominal, sin irritacion peritoneal, y leucositosis o sola% EPS o falta resp a diureticos / 50% mortalidad, recaida 2/3 Fisiopatología: bacterias intestinales (monomicrobiano G(-)) pasan por vía hematógena al líquido ascítico. Menor albúmina y proteínas opsonizantes en el líquido facilitan colonización. Diagnóstico: líquido >250 PMN/uL y pH < 7.15 (si hay mas de 10000 leucocitos y múltiples microorganismo / glu<50mg/dl / Proteínas >1g/dl, / LDH > a LDH máxima suero indica peritonitis secundaria). 40-60% pacientes cultivos (-). Tratamiento: 1.-Antibioticos: Cefalosporina de 3eraCefotaxima 2g/c6 / ceftriaxona 1gdía. Por 5 días. Alternativas son las quinolonas, evitar aminoglicósidos.
2.-Diureticos: con cautela en pac sin edema, debe perder 750g de peso/d. Pacientes con edema diuresis > 2 lts s/ riesgo. Espirolonactona y/o Flurosemida / funcion Renal normal: NaU > 10Eq/l, crea y BUN normal 3.-Control: diario:diuresis, peso, EPS / cada 2 dias: paracentesis / cada 5 dias: Na, K, crea Profilaxis: Norfloxacino 400 mg/d por 5días en: - Antecedentes de PBE (a permanencia) - Sin PBE con prot <1gr/dl y bilirrubinemia > 2,5 - Cirróticos con HDA y Ascitis 5.-Síndrome HepatoRenal (SHR): Fisiopatología: HTPVD esplácnica 1.5mg/dl Cl Cr < 40 ml/minuto Ausencia shock, infección, pérdida de fluidos, drogas Refractario a diuréticos y expansión de volumen pl Proteinuria < 500 día y Eco Renal Normal Criterios adicionales: Volumen urinario < 500 ml/día UNa < 10mEq/L OsmU > OsmPl GR <50 por campo Na plasma < 130mEq/L Tratamiento: Reposición de volumen / Drogas vasoactivas VD / VC (ornipresina) / TIPS / Transplante hepático / evitar diureticos, lactulosa, nefrotoxicos (aminogl, AINES) 6.- Encefalopatia Portal Sistemica (EPS): Definición: Sínd neuropsiquiátrico 2° s/ localización la enfhepática que se prod por la acción de substancias tóxicas (amonio mayor%) que provienen de la circulación portal y que normal% son inactivadas por el hígado, por lo qeu las sust nitrogenadas pasan al SNC. Se presenta como un proceso reversible (si lo desencadena un factor que así lo es) o terminal (cuando la única solución es el transplante hepático) ej: Shunts Qx y TIPS Fisiopatología bacterias metabolizan proteínas y urea a NH3, no se depura en hígado por la HTP cortocircuitos sistémicos e intrahepáticos SNC / mercaptos / Falsos neurotransmisores (octopanina y aa aromaticos) / Inhibidores RGABA (BDZ y Barbituricos) Desencadenantes: Ingesta proteica / Hemorragia digestiva (↑ carga prot. Intestinal e hipovolemia) / Constipación y diarrea / Desequilibrios ELP (alcalosis, hipokalemia) / Uremia (diuréticos hipovolemia I prerenal) / Drogas en el SNC (Benzodiazepinas y Morfina tienen un > efecto en pac con DHC) / consumo de OH, hipoxia hepatica, PBE, Ca hepatico o trombosis portal / Infecciones y enf intercurrentes / Qx / diureticos / ejercicio Diagnóstico Medición: ademas se altera la personalidad, la capacidad intelectual, ↑ ROT y tono musc, apetitos excesivos Est Estado Aster Vigilia – Conduc Resp Otros EEG adi mental ixis Sueño ta alt o I Obnub (-) (+) (+) Ordene Test N euforia s psicom depresi Comple etricos ón j alt II Letargia (+) (++) (+++) Ordene Lenguaj N , s e lento confusi Comple
ón j modera da III Sopor, (+) Somnol Ordene Lenguaj AN gran encia s e confusi Simples inarticul ón ado IV Coma (-) Despier Resp al AN con ta(a), dolor y babinsk no reflejos i bilat s/ despiert arcaico focaliza a (b) s c Diagnostico diferencial: I-II Sind Wernike-Kosakoff por ↓ tiamina u otra enf neurologica IV Coma uremico, DM, intox OH, TEC → TAC c Confirmo coma Hepatico: amonenia, LCR ↑glutamina (amoniaco + glutamato = glutamina), EEG, Tac con atrofia de cerebro por OH Manejo • Corregir factor presipitante / BDZ si se nec • Regimen: sin proteínas / 2d, pero regimen hipercalorico 1600cal/d (25-30cal/k) / Luego 20g-40g/k prot/dias alternos / luego <40-60g/k/d / control cognitivo, apraxia construccional o contruccion numerica, • Lactulosa: aum tránsito, acidifica (ioniza el amonio), inhóspito para bacterias / 10-30ml 3x/d / Lactiol es mejor tolerado • ATB: neomicina 6g/d y mantencion 3g/d, (metronidazol daña el SNC), ∴ coma lactulosa y neomicina / tetraciclina por periodos cortos 7.-Varices Esofágicas y Circulacion Colateral: Epidemiología: 30-60% de pacientes con cirrosis las tienen / 10-20% de los pacientes sangran por año (1° causa por UGD) 40% espor varices / 25% cirróticos mueren por año / alta tasa de detención espontánea, pero alto resangrado / Tb existen várices gástricas, yeyunales, colonicas / Circulac colat ↑ el riesgo de infección, EPS, ↓ IR /vena gastrica izq / DHC y HAD → endoscopia / suelen recurrir despues de escleroterapia Grado de Circ Colateral: I Union ep abs y protector, anales y gastroesof II Ligamento Falciforma y venas paraumbilicales III pared abdominal, organos retroperitoneales IV anastomosis vena renal izq Fisiopatología: HTP colaterales porto cava efecto presión abdomen / tórax ruptura. (>12mmHg). La vena gastrica izq es la mas imp / En la gastropatia HT el estasis venoso hace mas propenso a UGD Terapia: incluso Tx hepático / endoscopia : “signo del color rojo” Procedimie Episodio Agudo Profilaxis Profilaxis nto Primera HAD recidiva EDA Ligadura Ligadura Ligadura es la (elección) (Bbloqueo elección Escleroterapia contraindicado (recurren) o várices Cianocrilatos grandes) Farmacoló Octreotido y TNT B bloqueo B bloqueo; + 5gico o (elección) MNI Terlipresina Tamponam Sengstaken – iento con Blakemore balones
Fracaso Tto
Child A: Qx B o C: TIPS
Child B o C: TIPS Qx: Shunt esplenorrenal Octreotido (vasopresina) 0.4-0.9u/min y TNT sublingual 0.4 mg o Terlipresina (somatostalina) 50-100ug en bolo TIPS: anastomosis porto sistemicas intrahepaticos / prod EPS en 20% / 70% se estonosan ∴ control cada 6 meses con ecoduppler Hepatitis: Virus A(90% de Virus B (mayoría Virus C Virus D hepat, >ía Hvagudas en el (defectivo) asintom) mundo, va ↓ en Chile ) Familia Picornavirus/RNA Hepadnavirus/DNA Flavivirus/R Viroide/ RNA /Genoma NA Mec de Daño Linf Tc (RI) Linf Tc (RI) Hepatotox y Hepatotox y RI RI Transmisión Fecal-oral, en Sexual>Percutánea, Parenteral Sexual, incub-perio Parenteral, Vertical (transf)princi Parenteral, estado* p% Vertical, Percután Diagnóstico Anti HVA IgM Basta IgM HVBc (mb Ac Anti HDAg / Ig total Laboratorio hep) / HbsAg*(pl) HVC / PCR (IgM + IgG HVD) (periodo ventana en y HbsAg HF es (-) y HVBc IgM (+)) Evolucion 99% cura en 3m 90% cura espont%. Coinf→IHF/sobrei Mortal 1% nf→cronico o IHF IHAguda
0.001-1.5%
0.5-1%
0.5-1%
Cronicidad
No
30-70%
Hepatocarcin oma Cirrosis Incubación Endémico/epi démico
-
<10%. Portador HbsAg (+) + (hepatoCa 60-95% (+) virus) 1% 30-180 días Endémico epidémico. Mas frec en el mundo
Grupo de riesgo
Tratamiento
++(4x>frec VHB) 10-30% 15-150 días Endémico
Virus E
Caliciv NA Linf Tc
Fecal o
Anti VH total / E IgG y I HVE
Mortali 22% en embara s 1-25%(supra,coinf ? ) Coinf+/-,Suprainf+ No + -
0.1% (IHF) ? ? 15-45 días 15-60 d Endémico y Endémico y Ambos epidém. Mas frec epidém en Chile Drogadictos, Drgadictos, Similar Niñospaíses no Drogadictos, homosexuales, transf, hemofílicos, virus A desarroll;adultos promiscuos homosex hemodializados. Desarroll Objetivos: Tto sintomatico, (control al mes ex bil, transam, TP) para detectar IHAg grave hospitalizar solo en signos de falla hepatica Medidas: Aislamiento innecesario, evitar contagio a familia (VHB cuidados prolongados). Reposo en cama, no dieta hipo o hiper p ↓ grasas. Fraccionar comidas, suprimir grasas en nauseas y vómitos (tto sintomatico). de OH y abstinencia sexual en fase aguda. Colestásicas con prurito colestiramina; So HVAcorticoides para prurito (aum cronic de HVB, C). Interferon ↓ cronicidad en HVB y Alta c/ transam n
Formas de Hepatitis: H Anictérica:9/10 de los niños y ½ de los adultos. Ac Anti IgG HVA, HbsAg (+), hepatitis cronica por HVC sin haber tenido Sx de hepatitis Ag. Pueden tener Sx anorexia, dolores musc, CEG, malestar abd, nauseas, y vomitos sin ictericia, coluria ni acolia. H Habitual: incubación y replicación viral, termina esta y aum la transaminasas y aparecen Sx y Ac Anti HVA IgM / Prodomo (<12 dias) 75%: astenia, anorexia, dolor abd, vómitos, nauseas, ↓ ganas de fumar, cefalea, fiebre < 38°C / Periodo de estado: dura 3-6sem Coluria, acolia e ictericia (↓ los sintomas), hepatoesplenomeg (20%) / si continua con fiebre al aparecer la ictericia pensar en leptopirosis, fiebre Q, mononucleosis o evolucion inhabitual de la hepatitis / Rush cutáneos, serositis y dolor articular en HVB / Recuperación clínica al mes y histológica 6 mes / Convalescencia: fin de los sx del periodo de estado y recuperacion del CEG. Laboratorio: SGOT y SGPT >500mµ/ml(≈1000) se normalizan al ↓ ictericia (para HVC son bajas). ↑ leve FA (responde a ac biliares). Aum de GGT. Bil >17mg% y ↑ tiempo de prot (< 50%, imp es adm VitK) son mal pronóstico en IHF. La IR en IH Ag se ve por creatininemia no por ↑ BUN. Alb no se toma en estudio de hepatitis (V ½ 16 d), pero en IHF se alt. Bx solo para el DD: lestospirosis, linfoma infiltrante, hepatitis cronica autoinmune, enf de Wilson, daño hepatico por drogas. HVC: Ac antiHVC fueron (+) en 62-77% de las hepatitis cronica no A no B, 67% de cirrosis hepatica criptogenica, 27% cirrosis hepatica alcoholica, 11-42% cirrosis biliar 1º, 33-86% hepatitis autoinmune H Recurrente: (6-10% HVA) En el periodo de convalescencia (mejoria clinica y ex) se presentan sintomas, sin ictericia. Nec medidas higienicas (excrecion fecal del virus) y aum de transaminasas. ↑ cronicidad de VHC y se debe descartar coinfección VHB con VHD (separacion de los brotes 2-5sem). H Colestásica: (10-15% de las hepatitis) Eco, colangiografia la diferencia de una colestasia por obstrucción. Tiene transaminasas menos elevadas, FA >200mU/ml. Mas frec en VHA, prolonga su evol y puede tener SMA y ↓ Tiempo de protomb (vitK). Puede ↑ el colesterol. Comienza igual a hepatitis habitual, evoluciona con prurito e ictericia imp, H Fulminante: Mortalidad 50-90%. Aparicion precoz de Sx de IH masiva, con encefalopatia Ag. Tiene complicaciones extrahepaticas. Evol en pocas hr o dias. Sx ictericia imp, coluria intensa y progresiva, acolia, hipoglicemia, y Sind hemorragiparo. Evoluciona desde una hepatitis habitual a inhabitual con persistencia de Sx prodromicos desde la ictericia, Se empeora la anorexia, vomitos, fiebre y aparece comp de conciencia (lentutud del lenguaje, somnoliencia, coma). Sospecha: Sx preictericos persistentes, comp de conciencia, dism matidez hepatica, Sind
hemorragiparo (petequias), aum TP y otras alt de la coag, hipoglicemia, leucocitosis con predom PMN, evol en <8sem. DD: enf virales (CMV, VEB), Enf hepaticas (metastasis, autoinmunes), bacterias (leptospira, rickettsia, brucelosis) hepatoxicidad por farmacos, enf colestasica, gripe, fiebre tifopidea Profilaxis: HVA: medidas higienicas / inmuniz pasiva (γ inmunogl) eficaz antes y dp de la exposicion, pero trasitoria porque dura titulos de Ac elevados en plasma 3-4m / vacuna Abrix (virus inactivados): < 15 a, embarazo, pac ↓ RI, extrangeros, eficacia 9699% (no se sabe cuanto dura) HVB: medidas higienicas; ↓ cond de riesgo (semejante a las de VIH) / vacuna (AgHBs) 3 dosis (0-1m-6m): Drogadictos politransfundidos, hemodializados, pers de salud, hijos de portadores, fam y homosexuales. 15% tienen dism los niveles de Ac en 5 a / Inmunizacion pasiva con gamaglob hiperinm (asoc a vacuna) en prevención transm vertical, inoc accidental, contacto sexual ocasional, Tx Hep con replic viral baja / Rn de madre portadora la inmunizacion activa-pasiva dism 90% la infeccion HVC, HVD, HVE: prevención del contagio. HVD prevencion de hepatitis B Cirrosis Biliar Primaria: (ductopénica) Epidemiología: 90% M / 40-60 a edad. Enf Autoinmune. Existe la cirrosis Biliar 2º a obstruccion biliar (menos frec): coledocolitiasis, Qx o trauma Fisiopatología: destrucción ductos biliares microscópicos intrahepáticos, prod una colestasia intrahepática. Disrregulación de RI (Linf T) Auto/alo-antígenos en mb interna mitocondria. Factores genéticos (HLA) y precipitantes (reacción cruzada en infec) Clínica: Colestasia con CPRE normal (imp para el DD con colangitis esclerosante y obstruccion biliar) / Largo periodo asintomático de 10-15 a (con lab colestásico +) / Colestasia insidiosa Debutan con prurito nocturno y palmoplantar / frec en el embarazo (DD colestasia gravida) / Fatiga / Ictericia en fases tardías / Osteoporosis (↓ vitD) / Hipercolesterolemia (xantomas y xantelasmas) / ITU a repetición / Asocia a Ca hígado y mama / Asocia a Sjörgen, Tiroiditis autoinmune, CREST, Sicca, AR, Enf. celíaca, EII Laboratorio: FA > 400mU/ml (1000), ↑ GGT, ↑ transam leve (100-250 mU/ml), aum leve de Bil (2-3g%), ↑ ác biliares y colesterol plasma, alb normal o dism, aum de IgM Autoanticuerpos antimitocondriales (AMA 85% sens), ANA (raro, 20-30%), IgM (monitoriza tto) Biopsia: desde inflamcion-ductopenia-cirrosis Diagnóstico Diferencial Colestasia Gravida, Hepatitis cronica >GGT Eco vía biliar dilatada (descarta CB1ª, busca otra patología) vía biliar normal AMA(+) CB1ª Biopsia (para ver estadio) AMA(-) Biopsia (+)CB1ª DudosaSínd de ducto biliar evanescente CPRE normal descarta falla en vía biliar Tratamiento Colestasia: Ácido ursodeoxicólico (AUDC) 15mg/kg/d Prurito: colestiramina 8-12g/d (antes desayuno y almuerzo) / Rifampicina Bloq R opioide / Antagonista opioide naloxona (se supone q ∃ interacción con receptor opioide) /Corticoide e inmunosup poco utiles Crest: lagrima artificial, lugricacion vaginal, agua, tto reflujo, Raynaud: Bloq canal de Ca++ Mantención masa ósea: vitD y Ca++ Tx hepático en fases tardías. Colangitis esclerosante primaria: Epidemiología: Menos prevalente que CB1 / 70% H / asocia a EII 70-80% / 10-20% CU tienen CEP / asintomaticos 25% / tienen prob de Colangiocarcinoma (20%) Patogenia: ¿? Rx. Cruzada entre Ag intestinales y ductos
Anatomía Patológica: Inflamación y destrucción de ductos biliares intra y extra hepáticos. Ducto en tela de cebolla. Clínica: Alt asintomáticas de laboratorio (aumento FA, GGT) Colestasia clínica - Colangitis recurrente (prurito, ictericia + fiebre y dolor HD) Laboratorio: ↑ FA, ↑ GGT, bil leve% aum / No hay marcador serológico específico / ANCA+ (60-80%), AMA (-) / CPRE anormal (estrecheces y dilataciones intra y extrahepáticas) o colangiografia transparieto hepatica / Bx < rendimiento / RMN cada vez mas útil. Dx. Diferencial: Quimioterapia / Qx de vía biliar / tto hidatidosis con OH 100% / SIDA (CMV) Tratamiento: Manejo de la colestasia / AUDC eficacia incierta / ColangitisATB y Dilatación endoscópica / Tx hepático Colangitis Esclerosante 2º: son mas raras. Causas: infecciosas: colangitis o inmunodeficiencia 1º o 2º / vasculares: obstruccion de la art hepatica o por cititixicos via art hepatica Hepatitis Crónica Autoinmune o Lipoide: Anatomía Patológica: Inflam progresiva, necrosis hepatocelular, por lo que colestasia es mucho >. Hepatitis cronica: inflam hepatica > 6m. Virales (1% VHB, 50%VHC), autoinmune, enf Wilson, drogas. Fisiopatología: ↓ Linfos T / Linfos T cititóxicos autoreactivos no eliminados a tiempo / ↓ Linfos T supresores (se ha visto asociación familiar) / ∃ hipergammaglobulinemia / factores gatillantes: virus sarampión ¿? Clínica: M 75% jovenes / Fatiga es síntoma predominante / hepatomegalia / ictericia. Puede ser indistinguible de hepatitis viral / no se resuelve en 6mes / asoc a otras patolog autoinmune (tiroiditis Hashimoto, anemia hemolitica Coomb (+) Laboratorio: ↑ SGOT y SGPT (800-1000), hipergamaglobulinemia policlonales / trombocitopenia, leucocitopenia / SLA 15%, ANA 80%, antiDNA (+) (aum en todas la hepatitis cronicas), SMA 70% (antimusc liso), LKM (anti microsomas del higado y riñon) Criterios diagnósticos: M>H / Transaminasas > FA / aumento IgG >1.5 veces al límite superior en el suero (si no la hay, raro autoinmune) / marcadores virales negativos (salvo HCV) Tipos de Hepatitis autoinm ANA
SMA
HA Clasica (I)
+(70 %)
+(80 %)
LK M -
AMA SLA -
(15% ) + -
LKM Ac (II) + Ag soluble Hígado (III) ± ± S de solapamiento (con + + + CB1ª) Colangitis Autoinmune + + + Tipo I edad media de la vida, ANA, SMA >1: 80 (80-90%) Tipo II jóvenes LKM >1: 80 Tipo III niños
Histologia: H cr persistente: espacio porta ↑, mb limitante concervada y poca fibrosis / H cr lobilullar:Lenta% lleva a cirrosis / H cr Activa: ptes fibrosos, rapida% lleva a cirrosis Criterios de Exclusión: injuria ductos biliares / depósito de metales (Cu, Fe) / drogas hepatotóxicas Tratamiento: Esteroides y/o Azatiopina remisión 65%, Falla 9% (usar inmunodepresor + power), Respuesta incompleta 13% / Si hay cirrosis transplante hepático. Hemocromatosis: Definición: Enf hereditaria caracterizada por continuo e inapropiado aum de la abs intestinal de hierro y depósito patológico del metal en células de diferentes parénquimas (higado, pancreas, hipofisis, testiculo, corazon).
Epidemiología: > en zona noreuropea, mutación + frec en caucásicos. Genética: Autosómica recesiva, gen HFE, en el cromosoma 6. Dos mutaciones (aportan 90% casos): C282Y (>) 100% expresividad H63D (<) requiere heterocigoto de la > para expresarse Fisiopatología: Intestino proteína HFE. Normal: HFE permite relación Tf-rTf no absorbe Fe ya que hay. Anormal: HFE no permite relación Tf-rTf absorbe Fe acumula >abs hierro aum Saturación Tf aum captación hígado, páncreas, corazón aum prod de RL y daño tisularClínica Clínica: Alt largamente asíntomáticas de laboratorio. DM y pigmentación “diabetes bronceada” (alt de hígado y páncreas) DHC inexplicado Artralgias y artritis pirofosfato de calcio. Miocarditis restrictiva (raro) Hipopituitarismo hipogonadismo e impotencia (hipofisis y testiculos) Diagnóstico: Perfil de hierro sérico (↑ferremia 220ug%,↑ferritina >1000ug/L, ↑sat Tf (H >60%, M >50%), baja especificidad) SatTf: 80% (normal=30%), Hb con Fe 2x el normal (120mg%) TAC diagnostica depositos cuando estos son > 5x el normal Bx hepática objetiva el depósito en hepatocito (en OHKüpffer), Cu>2.2% del peso seco Test genético PCR Screening familiar en parientes de 1er grado DD de afecciones hematológicas. Tratamiento: Depleción de hierro por Flebotomía (500ml) semanal hasta que saturación llegue a lo normal (2 a) y luego mensuales. Monitorización de hematocrito, pruebas de hierro y RNM o biopsia. Es la unica causa donde el daño hepatico tiene regresion con tto. Déficit de alfa 1 antitripsina (AAT): Fisiopatología: Hay una síntesis de AAT defectuosa que determina su retención en el hepatocito. Daño predominante en hígado por acumulación de AAT que lleva a una alt en el transporte del RER-Golgi y pulmón por déficit (elastasa y tripsina de macrófagos residentes que no son inhibidas enfisema) Clínica: Enfisema pulmonar es el fenómeno principal DHC (Hepatitis crónica, cirrosis o hepatitis colestasica neonatal) en 10% de los casos: homocigotos PiZZ con deposito de mas del 90% de la prot No todos los pac con déficit tienen la enfermedad Diagnóstico: DHC criptogénico / Asociación Enfisema-DHC (raro) Determinación de globulina por electroforesis de prot globulinas alfa1 dism AAT en pl Biopsia (gránulos PAS+ diastasa resistente en hepatocitos periportales) Tratamiento: terapia génica y transplante. Enfermedad de Wilson: Definición: Enf (hereditaria) metabólica hepática 2º a depósito anormal de Cu en los tejidos, baja frec Genética: Autosómica recesiva / cromosoma 13 / gen WND/ATP7B.
Fisiopatología: La mutación de la proteína WND/ATP7B del hepatocito no permite el paso de Cu a la bilis ni la formación de ceruloplasmina (va al plasma) Aumenta el Cu en el hepatocito downregulan las proteínas sinusoidales captadoras de Cu y este se acumula en otros tejidos, SNC, ojos, córnea. Clínica: Pacientes jóvenes (hepatitis crónica, IHF, cirrosis criptogénica) / alt psiquiátricas por degeneracion de los nucleos de la Base (delirio, extrapiramidales, al escritura, lenguaje, gesticulacion facial) / anillo de Kayser-Fleischer (pategnomónico) Diagnóstico: Sospecha clínica / Examen físico. Nivel ceruloplasmina bajo o indetectable. Cupruria elevada >100ug/d Bx hepática > 250ug/gr Test genético no sirve porque hay 65 mutaciones diferentes (no disponible en Chile). Tratamiento: Terapia quelante de Cu penicilamina vía oral / suplementación de Zn / transplante hepático si hay IHF Riñón e Hígado Poliquístico del Adulto (ADPKD): Generalidades: Parte de las malform de la placa ductal y se asocia por ello a fibrosis hepática congénita y Enfermedad de Caroli. En un 25-35% hay higado poliquistico Genética: Mutación autosómica dominante de gen PKD1 en cromosoma 16. Gen PKD2 se encuentra en crom 4. La proteína poliquistina (interacciones proteína y proteína matriz) se encuentra en mb plasmática de ep tubular renal, pancreático, ductos biliares y piel. Clínica: > mujeres, aum con la edad, estrógenos postmenopausia aum crecimiento de los quistes. Asocia a aneurismas y quistes intracraniales. Complicaciones: a. En mujeres dolor abdominal y síntomas de obstrucción pilórica. b. HTP y sangrado de várices. c. Calcificaciones d. Ictericia Obstructiva, mayor colelitiasis e. Infección (S.aureus, E.coli, Pseudomona) f. Obstrucción al flujo venoso. g. Neoplasias Cistoadenocarcinoma pancreático y adenoma de la ampolla de Vater. Tto: En la mayoría de los pac no es necesaria intervención alguna. Indicado cuando hay complicaciones o cuando se daña la calidad de vida. -Resección y desfenestración -Evacuación e instilación con OH. Hepatitis Alcohólica: Daño Hepatico por Alcohol: SNC: Adicción, dependencia, Sind Wernicke Korsacoff, atrofia cerebral. Higado: Cirrosis micronodular, Hepatitis alcoholica, higado graso centrolob o macrovescicular (simultaneas general%) Definición: Lesión propia de la enf hepática por alcohol además la que tiene > valor pronóstico (Esteatosis y cirrosis comparten otras causas) Epidemiología: relación ingesta riesgo de DH (60-80g/dia en ♂ y 30g/dia en ♀) / ♂ > frec / variación interpersonal. 10-20% de los bebedores cronicos prod daño hepatico significativo, dado factores geneticos, nutricionales y del entorno Anatomía Patológica: a. Daño de los hepatocitos: balonización / cuerpos hialinos de Mallory / mitocondrias gigantes / infiltración grasa / necrosis / esteatosis
b. Infiltrado Inflam PMN al rededor de los hepatocitos c. Fibrosis pericelular, del Disse, perivenular central. Patogenia: Vías metabólicas del OH OH deshidrogenasa (citosol): baja capacidad, alta afinidad, no inducible, produce NADH. P450(REL): Adaptativo, baja afinidad, inducible, cuando ingesta es alta es la vía principal. Produce NADPH Catalasa (peroxisomas) efecto fisiológico insignificante. Mecanismo de daño Acetaldehidodirecto a proteínas y aductos. Radicales Hidroxiacetiligual que anterior. Peroxidación de Lípidos de membrana (insaturados) Hipoxia, ↑ metab de lípidos, tiende a la ketoacidosis y hipoglicemias, hiperlactacemias, Ac renal, uricemias y crisis de gota ↑ Permeabilidad intestinal + ↑Gram - LPS Küpfer ck, RL, eicosanoides, etc.. Daño directo e indirecto al hepatocito→ molec de adhesión → GB Ck → c estrelladas proliferan y se contraen, prod fibrosis → endotelipatia: molec de adhesión y capilarización Clínica: Pocos Sx especial% en Daño mod-leve. Sospecha: bebedor exagerado conocido, datos anamnesticos, signos clinicos, o lab. Hallazgos clinicos: HTA leve, infecciones a repeticion, arritmias, dispepsia, hipetrofia parotidea, hepatomegalia Hallazgos de Lab: aum VCM de GR, del ac urico, de TG, de C-HDL, transaminasas. Hepatitis OH: Fatiga, anorexia, baja de peso, molestia o dolor en HD, fiebre (39,4ºC), leucocitosis, Pa baja, circulacion hiperdinamica, arañas vascualares, hepatomegalia, ictericia, infec a repetición. Factores pronósticos: hepatitis alcohólica sobre cirrosis y estado nutricional (Vit A y obesidad). En algunos mortal. Laboratorio: Marcadores de Ingesta crónica - Aumento de TG, ác úrico, colesterol HDL, OH en sangre y orina - SGOT > SGPT* (2:1, y SGOT<300U/l). Poco sensible, bastante espef para hepatitis alcoholica - Anemia: perdidas GI, deficit nutricional, hiperesplenismo, efecto directo OH en MO, hemolitica. - Macrocitosis*: aum VCM por ingesta de Oh exagerada y otras (deficit B12, ac folico, enf hepatica, antiepilepticos, cigarro, menopausia - Aumento de GGT* mejor marcador disponible de consumo cronico. Dism con abstinencia de 1m. Otras causas: obstruccion biliar, enf hepatica, antiepilepticos, anticoagulantes, barbituricos - Tranferrina decarboxilada* mejor marcador de ingesta exagerada (> 60g) reciente (<3sem). Vp (-) muy alta para descartar origen alcoholico - TP prolongado por falta de factores coagul dpendientes de vitK (II, VII, X, IX). Albumina baja por falta de produccion. Hiperglobulinemia por estimulacion del SRE. Aum amonio pl dism clearence hepatico y shunt portocavas - Intolerancia a la glucosa, hipomagnesemia, hipofosfatemia, por deficit nutricionaly aum perdidas renales. En acitis e hiponatremia puede haber hipoK por SRAA. Aztemia prerenal Tratamiento: Abstinencia / Mejoría del estado nutricional / corrección de factores agravantes / bloqueo del estado hipermetabólico (PTU) / Corticoides (Prednisona) Transplante Hepatico: Pronostico: 10a sobrevida 60% / el mas frec es el ortotopico de donante cadaver Contraindicaciobn absoluta: VIH, neo maligno, infeccion no controlada, colangiocarcinoma (asc a CB1°), adiccion activa, incapacidad de adherencia a tto inmunosupresor, enf cardiaca o alveolar, Hiper TE (ICP > 50mmHg) Contraindicacion relativa: Hepatitis B, estenosis vena porta, AM, Ca hepatocelular mayor de 5 cm, Qx biliar 1° Enlistamiento: Child B o mas, sobrevida < 90%, enf colestasica (bil>6mg%), sobrevida 25 meses, mejorar la calidad de vida, colangitis recurrente o colangiocarcinoma, HAD no
controlada, TIPS, SHR. En OH: abstinencia > 6 meses, ev psiquiatrica, consideracion psicosocial. En daño viral: recurrencia baja (HVC). En Ca hepatocelular: Tu unico <5 cm o 3 lesiones <3 cm Indicadores de la pronostico: FHF,Tiempo de protombina > 6.5 (INR), edad <10 o >40a, ictericia mayor a 7 dias antes de EPS, Bil > 17.6mg% Inmunosupresion: Ciclosporina, azotiaprina y corticoides Enfermedad Vesicular: Epidemiología: Chile presenta la frecuencia más alta de cálculos vesiculares en todo el mundo (90% de colesterol, 7% pigmentarios) / 30% de prevalencia / La mayor parte de los enfermos son asintomáticos. Prevalencia mujeres>>>hombres. Aumenta con la edad en ambos sexos y se igualan en prevalencia. Aparición precoz, especialmente en mujeres. Incidencia en mujeres en edad fértil en relación directa al número de embarazos (< motilidad y > secreción de colesterol). Obesos tiene > riesgo de desarrollar la enfermedad. Fisiología - Antec generales: Colesterol (C) se solubiliza gracias a vesículas (FFL+C) y micelas mixtas (SB+ FFL+C; son + estables). FFL lecitina y fosfatidilcolina - En ayuno la bilis está sobresaturada de colesterol y predominan las vesículas; en periodo postprandial predominan las micelas. Patogenia - Sobresaturación biliar: Factor más importante es el exceso de secreción biliar de colesterol (bilis inestable). Menos importancia tiene la deficiencia de sales biliares y los trastornos mixtos (>Colesterol y < SB) - Nucleación del colesterol biliar. Las vesículas bilamelares se fusionan y forman cristales. La mucina y el Ca++ son pronucleantes. < tiempo de nucleación que bilis de pacientes normales. - Crecimiento y agregación de cristales de colesterol (formación de cálculos). Presencia de microcristales no explica suficientemente el procesorol de la hipomotilidad, ectasia, retardo en el vaciamiento y mayor volumen residual. Crecimiento de 1mm/año Factores de riesgo (aumentan la secreción de colesterol y/o hipomotilidad) Embarazo, Multi Paridad, Obesidad y dislipidemias, Antecedentes familiares, Dieta, Drogas, raza, estrógenos y esteroides sexuales, Sexo M, Edad, Colestasia, legumbres, lipolipidemiantes, reseccion ileo terminal, ilitis, defectos metabolicos hereditarios, OH, escasac act fisica, DM Semiología de la Litiasis Biliar - Cólico biliar: obstruccion transitoria del cistico o coledoco distal Simple: obstrucción transitoria, cede espontáneamente o con DAP, Inicia 2-3hrs postprandial, dura 15min a 2 hrs (>cístico). Distencion abd, y dolor epigastrico e HD irradiado a dorso con nauseas y vomitos, febricula fugaz, dolor a la palpacion sin resisitencia Complicado: Obstrucción se prolonga de hrs a dias, aparecen complicaciones inflamatorias, infección, isquemia, fiebre, vómito intensos, masa o plastrón, ictericia y coluria. (> coledocolitiasis). Sede parcial% con DAP pero recidiva, vomitos intensos, calosfrios, fiebre, ictericia, dolor en el epigastrio y HD irradiado a dorso, con reistencia o masa. Colesistitis Ag, coledocolitiasis, calculo en el esfinter de Oddi, fistula diliodigestiva (en Rx simple de abd se ve neumobilia y signos de ileo mecanico), pancreatitis Ag - Coluria e ictericia - Fiebre inicio brusco y en agujas (39º), calofríos, brevecoledocolitiasis. - Fiebre prolongada intensidad moderadacolecistitis aguda. - Dispepsia biliarno existe - Palpación: Tres tipos de vesícula biliar distendida con ictericia: Coledocolitiasis, Ca páncreas periampular sin ictericia: Hidrops vesicular irregular y dura Cáncer vesicular (c/ o s/ hepatomeg nodular) sin limites precisos y sens plastrón protege de infección a cavidad peritoneal Colecistitis Ag.
Signo de Murphy: palpación vesicular dolorosa que aumenta al inspirar y que en decúbito lateral izq. se desplaza al epigastrio Colelitiasis Asintomática: (mayoría de los pacientes) Generalidades: Hallazco Eco. A mediano plazo la mayoría presentan cólicos biliares o complicaciones de la enf (riesgo Ca vescicular). En general historia natural no es homogénea para todos los grupos de pacientes. Tienen alta frecuencia de Ca vesicular2% de las vesículas operadas. Tratamiento Quirúrgico: Se recomienda la extirpación de la vesícula laparoscópicamente asintom o cuando empiesan con colicos. Médico: AUDCes lento, requisitos: asintomático o un cólico biliar simple, normopeso, cálculos radiotransparentes y multiples calculos < de 15mm. Litotripcia (requiere vesícula funcionante y 1-2 cálculos) Control cada 3 meses con transaminasas
Colelitiasis Sintomática Simple: Generalidades: Presentación clínica más común de la enfermedad. Clínica: Historia de cólicos biliares simples, con aumento de Frecuencia e intensidad con el Obstrucción conducto cístico es lo más I Ectasia frecuente vesicular Atonía (ayuno prolongado en alitiásicos) II Irritación de la Cristales de Colesterol, Sales biliares, Lecitina Mucosa III Isquemia Trombosis venosa, Hipertensión luminal, de la Compresión bacinete pared INFLAMACIÓN +NECROSIS paso del tiempo. Ecocálculos Tratamiento: Colecistectomía laparoscópica. Colecistitis Aguda: Patogenia: Mayoría corresponden a colecistitis crónica (fibrosis, atrofia de la mucosa, riesgo de Ca vescicular) reagudizada. 70% tienen cultivo biliar (+) para flora enterica (salmonela pyphy) Complicaciones: Plastron vescicular, absceso perivescicular, subfrenicos, fistulas biliodigestivas (coledocoduodenales), peritonitis Ag (raro), ileo biliar, Signo de Muricio: colelitisis cronica con calculo que comprome la via biliar y luego cae en ella Clínica: Cólico biliar complicado (lo primero), fiebre persistente de intensidad moderada, defenda muscular involuntaria y palpación de masa en la región vesicular. Dudas: Eco ( barro
biliar) o cintigrafia Biliar. 25% son ictericos: coledocolitiasis, compresion externa del coledoco, LPS de bacterias prod colestasia Tratamiento: Qx evitar coledocolitiasis residual (20%) con colangriografia Coledocolitiasis: Generalidades: Mayoría de los cálculos se originan en vesícula y migran al colédoco donde siguen creciendo (2cm). Con menor frecuencia se forman en la misma vía biliar (de bilirrubinato o mixtos) por estenosis o enf de Caroli. Clínica: 1/3 pacientes dolor (colico complicado) que disminuye con antiespasmoliticos, fiebre y calofrios, nauseas y vomitos, paciente tranquilo por dolor, ictericia y coluria transitoria (prolongada por calculo en la Ampolla de Vater); en la mayoría de los casos la enfermedad se manifiesta por uno u otro síntoma. AM solo con astenia o anorexia y disminucion de peso. Signo de Curvasio: vescicula palpable, ictericia, sin dolor, y dilatacion de la via biliar→ Obstruccion periampular Tratamiento: Qx Colangitis Supurada: Generalidades: Complicación más grave de la litiasis biliar. Coledocolitasis se asocia en un 75% a infección bacteriana de la vía biliar (G(-): E coli, Proteus, Klebsiella; anaerobios:B.fragilis, C.perfringens) Patogenia: Obstrucciónsupuración coledocociana aguda ascendente septicemia Clínica: dolor HD, ictericia, fiebre acompañada de calofríos, a las pocas hrs compromiso hemodinámico hacia Shock séptico, alteraciones de la conciencia que pueden llevar al coma. Si no se interviene rápido es fatal. Tratamiento: Descompresión de la vía biliar con sonda T o cateter biliar y puncion (percutanea o naso biliar) por colangiografia transparietohepatica o CEPR. Preparar para QX Imaginologia de la Via Biliar: Radiografia: Rx simple de Abd: Fistulas bilio digestivas: neumobilia y ileo mecanico / Rx Simple de la region vescicular: Calculos calcificados (10%): biliares, renales, ganglios Ecografia: Pared vescicular normal: 1 mm / via biliar normal (asoc a vena porta): <5mm, >5mm esta dilatado: colesistomizados, AM, embarazo, quiste congenito del coledoco / conducto hepatico comun >1cm prob obstr (sens60%) / Signo “cañon en escopeta”: dilatacion cond biliar intrahepatico (normal% no se ve) calculos: sombras acusticas movibles / lumen indetectable: muchos calculos / hepatocoledoco (por colodocolitiasis): > 10mm / Ca vescicular: polipo sin sombra fijos asc a calculos / metastasis: nodulos de distinto tamaño de ecogenicidad distinta al bazo / Higado graso: mas oscuro que el bazo Nivel de Obstruccion de la via biliar: Nivel Hiliar (Ca de Klatakinen la difurcacion y adenopatias; Nivel Suprapancreatico: ca vescicular y adenopatias; Nivel Infrapancreatico: Ca de pancreas y calculos “signo de la cola de raton”; Nivel periampular: Ca ampolla, coledoco, duodeno, calculo Indicacion: Ictericia, masa abd palpable, HTPortal en estudio, aumneto volumen abd difuso / Ca de pancreas: cabeza por dilatacion de la via biliar Colesistografia oral: “exclusion vescicular”→ calculos en el cistico (poco especifica). Remplazada por Eco Colangiografia transparieto hepatica: Ve Obstrucciones de la via biliar. Complicaciones: infecciones cronicas de la bilis por lo que nec ATB (< 3%) CPRE: Permite tener diagn mas presisos por ver tubo digestivo alto, pancreas y via biliar y permite hacer tto(extraer calculos, papilomas) Colangiografia intravenosa medica: (30min) ve coledoco. La bil debe ser <3mg%. Menos especif. Se usa en colesistectomia laparoscopica por ver las coledocolitisis TAC: ve invacion de Ca vescicular en el higado / Indicacion: Ictericia, masa abd palpable, HTPortal en estudio, aumneto volumen abd difuso / Quiste Hidiatidico: con adventicia que no se tiñe con contraste, generalmente multilobulado que puede estar calcificado / Absceso Hepatico: pared piogena con o sin gas / Hemangioma Mancha blanca que generalmente no crecen, semejante a sangre y se tiñen con contraste /metastasis: nodulos de distinto tamaño de tonos distintos al bazo / Higado graso: mas oscuro que el bazo / tu unico en el higado: adenoma, hepatoma,colangiocarcinoma / Cuello del Pancreas en la union de la vena mes sup y esplenica
/ Pancreatitis: edema pancreat y peripancreat, buscar abscesos, pseudoabseceso, hematomas, pseudoaneurismas / Ca de pancreas: cabeza: etapificacion; cuerpo:. Invasion plexo celiaco y atrofia de la cola
HEMATOLOGIA Y ONCOLOGIA Emergencias oncológicas: Pacientes sin diagnóstico que por la evolución, deben diagnósticarse precoz% hospitalizadas y recibir tratamiento oportuno. Estos son: Síndrome de Vena Cava Supreior, Hipercalcemia, Síndrome Compresión medular, Síndrome de Lisis Tumoral, Tamponamiento Pericárdico, hiperviscocidad, HTE, TVP, Neutropenia febril, hemorragia. Síndrome de Vena Cava Superior: El drenaje venoso de cabeza, cuello, EESS se realiza a la VCS. El síndrome se genera por obstrucción de la VCS. Hay desarrollo de circulación colateral. FR: cateter venosos cenntral Clínica: Disnea, Edema Facial y de cuello, Edema de EESS, Distensión venosa y cervical, Taquipnea, Plétora facial y cianosis, parálisis de cuerdas vocales, tos, dolor torácico y disfagia, proctosis, edema laringeo, obnubilación Etiología: Cáncer pulmonar(80%: 38% y 42% para CCP y CNCP), linfomas (8-10%), otras neoplasias (8-10%)metastasis testicular o de mama, lesiones benignas(8-10%), fibrosis mediastínica, trombosis de vene cava, aneurisma de la Ao, ↑ del tiroides Estudio: Rx de Tórax, TAC, RNM de columna, (biopsia, citología, broncoscopía, biopsia de MO, mediastinoscopía, minitoracotomía→etiología tumoral) Manejo: Aliviar la obstrucción, oxigenoterapia, corticoides (linfomas), diuréticos, RT (CCNP) y QT (linfoma CCP), anticoagulantes. Hipercalcemia: Peligro de vida de los pacientes, 10% de los Ca avanzados. Mecanismos: metástasis ósea, PTH tumoral (PTHrP), metabolitos de Vitamina D (linfomas), PG e IL-1. Ca más frec: mama, cabeza y cuello, riñon, mieloma múltiple. Clínica: Sx tempranos: poliuria, polidipsia, nicturia anorexia, fatigabilidad fácil / Sx tardíos: apatía, depresión, compromiso de conciencia progresivo, debilidad muscular importante, nauseas, vómitos, constipación, prurito, alteraciones visuales. Los Sx dependen de la v de instalación Diagnóstico de laboratorio: Ca pl, fosfato y alb; calcio corregido: Ca x 0.8(4 - albúmina); FA, ELP, BUN y Creatinina, Rx óseas y abdomen, ECG, PTH. Manejo: hidratación salina y furosemida, balance hídrico y peso corporal, monitoreo hemodinámico, bifosfonatos (pamidronato), calcitonina, corticoides, díalisis. Síndrome de Compresión medular: Se produce por metástasis del cuerpo vertebral que compromete el canal espinal y comprime la médula espinal o ganglios que infiltran el foramen y comprimen (linfoma y mieloma). Los sitios son torácicas bajas (70%), lumbares (20%), cervicales (10%).Tumores frec: pulmón, mama, próstata y mieloma múltiple Clínca: dolor en el sitio de la compresión, déficit neurológico, disf(x) autonómica, alt sensitivas. Estudio con imágenes: Rx, TAC, RNM, Mielograma (sin no puede realizar RNM) Manejo: Oportuno, dexametazona a altas dosis (edema y apoptosis), RT, Qx descompresiva permite obtener histología. Buen pronostico: control esfinteriano y puede caminar Síndrome de lisis tumoral Ocurre por liberación rápida de contenido intracelular a la circulación. Leucemias y linfomas de alto grado durante QT y 5d después. FR: linfoma de Burkitt, hiperuricemia y LDH >1500u/L Se observa: hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, e hipocalcemia, Ac láctica, Arritmias (↑ K), IRA (hiperuricemia y deshidratación). Tratamiento: prevención, Tumores sensibles a QT: hidratar bien antes de la QT, corregir alt AB y ELP, alopurinol y hemodiálisis, en caso de presentarse Tratamiento del Cáncer: ESCALA DE KARNOFSKY (para pacientes con Cáncer) 100 = Normal 90 = Síntomas, signos menores 80 = Algunos síntomas y signos. 70 = Se cuida solo ↑ TTOS. CURATIVOS 60 = Requiere ayuda ocasional ↓ TTOS. PALIATIVOS 50 = Requiere ayuda permanente
40 = Discapacitado , con cuidados especiales en domicilio 30 = Más discapacitado, requiere hospitalización 20 = Enfermo hospitalizado, y dependiente de terapias de apoyo. 10 = Moribundo Intención Terapéutica: Curativa: Curar y preservar la función / Manejo multidisciplinario / Qx / RT/ QT Paliativa Combinaciones de Tratamientos: 1- Cirugía sola: Tiroides Papilar local / epidermoide de piel / temprano de Colon / pulmón 2- Quimioterapia sola: Leucemias y Linfomas 3- Radioterapia sola: (difícil acceso de la Cirugía) : Cá de nasofaringe , base de la lengua / Cá de cuerda vocal / Cá temprano de Pulmón / Cá de Cerviz / linfoma y plasmocitoma 4- Cirugía + Radioterapia: Mama: Tratamiento conservador / Seminoma Testicular / Endometrio avanzado / Melanoma (cubrir las metástasis) / Tumor Cerebral 5- Cirugía + Quimioterapia: Tumor testicular no Seminoma / Ovario / Cáncer avanzado de Colon. 6- Radioterapia primero + Cirugía después: Sarcoma / Vejiga (evitar “siembra” del tumor) 7- Quimioterapia + Radioterapia: Linfoma / Transplantes de Médula Osea / Cá. de Células pequeñas de pulmón. 8- Cirugía + Radioterapia + Quimioterapia: Estómago, Páncreas / Tumor SNC / Laringe (idea: dejar a la persona hablando) / Recto La QT: 1º Control de la enfermedad general (ese es su uso fundamental) / 2º Control de la Enfermedad Local (Solo en Linfomas) Existen las llamadas “Áreas Santuario” : Donde no llega la QT fácilmente (Ej: el SNC, testículo). Riesgos de las terapias antineoplásicas: RT: 1% hace 2do Cáncer / RT en testículo: Esterilidad irreversible / QT: Amenorrea reversible, Espermeopenia reversible Cáncer de Mama: Proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos mamarios. Genética: Es una enfermedad clonal capaz de expresar todo el potencial maligno por mutaciones adquiridas o heredadas. Ej: BRCA1 esta en un 45% de los casos / BRCA 2 esta en un 38% de los casos / Otros 17% Epidemiología: 0.15-0.36% de las mujeres FR: mujer (riesgo de una mujer de hacer cáncer 11%) / Edad / Hereditarias, Historia familiar, historia personal de cáncer de mama / Bx con hiperplasia atípica o carcinoma lobulillar in situ / Menarquia precoz, menopausia tardía, nuligesta / ACO por más de 10 a / Antec ionizantes Mamografía: una basal 35-40 a / Cada 1-2 a entre los 40-50 anos / Después 50 a 1 vez al ano. Clínica: Del CDIS: masa en la mama, derrame hemático, enfermedad de paget, observación de alguna alteración mamográfica Clasificación: Por Tipo Histológico Carcinoma ductal (75%): In situ o no infiltrante o intraductal(CDIS) / Infiltrante: escirro, medular, comedón, coloide, papilar, tubular. Carcinoma lobulillar (5-10%): In situ(CLIS) / Infiltrante en fila Del Pezón: Enfermedad de Paget (EdP) Diagnóstico: Examen físico: poco útil en estadios I y II Mamografía: para observar el tumor. Se ven microcalcificaciones que corresponden a calcificacion de comedoconecrosis, si se agrupan mas de 5maligno. Ecotomografia: útil en el DD de nódulo sólido v/s lesión quística. Citología: da las características histológicas. Punción por aspiración por mamografía, mamotope o marcación radió quirúrgica. Etapificación Tis
TNM: en el cáncer de mama se basa en tamaño tumoral. Carcinoma in situ(CDIS, CLIS, EdP sin tumor)
T1 T2 T3 T4
Tumor de < 2 cm >2 cm, <5 cm. > 5cm. Cualquier tamaño con extensión directa a la pared o piel del tórax N Metástasis a ganglio(s)linfáticos M Metástasis a distancia (incluye metástasis a uno(s) ganglios supraclaviculares ipsil) Estadios de la enfermedad: según T, N, M Etapa I tumor <2 cm Etapa II: Tumor < 5cm con ganglios Etapa III: Tumor > 5cm con ganglios Etapa IV: Tumor con metastasis: ganglios, pulmón, hueso, higado, suprarrenal, cerebro, piel, riñon Tratamiento Carcinoma no invasor: CDIS Mastectomia parcial y radioterapia. / CLIS Mastectomia parcial Carcinoma invasor Temprano (Estadios I y II): Tto conservador (Mastectomia parcial, disección axilar) y RT. Localmente avanzado (Estadios III y IV): QT Qx → QT RT. Carcinoma inflamatorio (IV): QT, si respondeQx QTRT QT, si no responde QT Qx QT RT Tamaño del Estad Ganglio Terapia adyuvante tumor o de Linfátic recomendada RE os ≤ 1 cm +/No se necesita > 1cm + ≥ 50 anos →tamoxifeno (10mg 2x/d) < de 50 anos QTcitotóxica(CAF, FAC) o tamoxifeno en = dosis Quimioterapia citotóxica Cualquier + + ≥ 50 a→tamoxifeno (10mg tamaño 2x/d x 5 a) +/- QT citotóxica < de 50 a Qtcitotóxica +/tamoxifeno Quimioterapia citotóxica Ganglio (-) se recomienda: Bajo riesgo: (CDIS ≤ 1 cm o tumores papilar, coloidal o tubular < 2cm): no necesitan QT. Riesgo aceptable: (tumores >1 cm, pero ≤2cm y RE+): tamoxifeno. Alto riesgo: (RE- de tamaño > 1cm o mal diferenciado): QT convencional. En el embarazo: Cirugía / RT contraindicada / QT contraindicada por malformaciones en 1º trimestre / Quimioterapia se usa en 2 y 3º trimestre. Anemias: Disminución de la cantidad de GR, del Hcto o de la Hb en la sangre y ↓ de TO2 de la sangre. Transporte de Oxígeno a los tejidos: 1,34ml/gr de Hb x 15gr de Hb = 20ml de O2/dl de sangre. Con débito cardiaco de 5000ml/min, transporte de O2 al tejido es de 1000ml/min. Los requerimientos son sólo de 250ml. Extracción de O2 de un 25% en condiciones normales, disminuye la PO2 de 100 a 40mmHg, manteniendo la presión de difusión en el capilar para proveer suficiente O2 a un segmento de tejido con forma de cono truncado. Extracción mayor del 25% genera una hipoxia celular destructiva. Formación de Glóbulos Rojos. Esta se realiza en la médula ósea donde existen 2 compartimientos, en el primero se encuentran las stem cell, se diferencia con la Eritropoyetina (determinada por la tensión de O2
en la sangre). En el segundo compartimiento están los precursores eritroides que maduran en 5 días. Dentro de estos precursores se encuentran: Pronormoblastos / Normoblasto basófilo / Normoblasto policromático / Normoblasto ortocromático / Reticulocito, madura en 3 días, (2 en la médula ósea y 1 en la circulación / Eritrocito maduro Se requiere de: vitamina B12, folato y fierro (Fe).Existen reservas para un mes de folato, para vitamina B12 2-3 años y Fe hay reservas para sintetizar una pérdida de 250-300 g de Hb. Cuando faltan producen formas anormales de los G.R: déficit de vit B12 y folato→ Macrocitosis / déficit de fierro →microcitosis. Ajustes compensatorios de la anemia: Menor afinidad de la Hb por el O2 por un aumento del 2,3 DPG Apertura de capilares no usados y redistribucion de flujo (desde piel, riñón y lechos mesentérico e iliaco a miocardio, cerebro y diafragma) ↑ del DC si Hb bajo 7gr/dl; aumento de la función pulmonar ↑ de la producción de GR por aumento de la EPO (6-7x > eritropoyesis, con ↑de reticulocitos) Aumento el consumo de O2 en un 10-15% Hipoxia tisular no corregida: escasa, pero contribuye a la respuesta CV y eritropoyética. Manifestaciones clínicas de la anemia Originados por procesos de compensación. Palidez: por redistribución de flujo desde la piel Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinitus: por hiperactividad cardiaca. Disnea de esfuerzo, OTN ocasional: por aumento de la función pulmonar. Sensibilidad o dolor en huesos hematopoyéticos por eritropoyesis compensadora. Relacionados a la Hipoxia Tisular Musculares: angina, claudicación interminente, calambres nocturnos, fatigabilidad. Cerebrales: cefalea, falta de concentración, somnolencia. Examen Físico: Palidez de piel y mucosas, taquicardia, pulso amplio, soplo sistólico de eyección, discreto edema periférico. Clasificación morfológica de las anemias • Anemias microcíticas: deficiente de Hb: déficit de fierro, anemia de enfermedades crónicas, deficiencia de síntesis de globinas (Talasemias) o en síntesis del Heme (sideroblástica) • Anemias macrocíticas: anemias megaloblásticas, enfermedades hepáticas, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias. • Anemias Normocíticas: anemias aplásticas, anemias hemolíticas, etapas tempranas de otras anemias. Clasificación Funcional de las anemias Hipoproliferativas: Índice reticulocitario bajo <2. • Daño de la MO: Aplasia (hereditaria, adquirida), Fibrosis, Infiltración. • Disminución del estímulo: Inflamación, Insuficicencia renal, Enfermedades endocrinas (hipopituitarismo, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal). • Deficicencia de fierro: etapa inicial. Defectos de maduración: Índice reticulocitario bajo más alteraciones morfológicas. • Defecto Citoplasmático (microcítica): Deficiencia de fierro, rasgo talasémico, Anemia sideroblástica, Anemias de enfermedades crónicas (ocasionalmente) • Defecto Nuclear (macrocítica): Anemias megaloblásticas >115fl (B12, B9, mielodisplasia, anemias inducida por drogas), no megaloblásticas (hepatopatías, hipotiroisimo). Aumento de la destrucción o pérdida de GR. Índice reticulocitario alto >3. • Hemólisis: Inmune, Mecánica, hereditaria, defectos de mb adquiridos, secundaria a infecciones. • Hemorragia Aguda • Secuestro esplénico Constantes hematológicas:
VCM: 80-100fl HCM: 27-34pg HCMC: 31-36 gr/dl Índice reticulocitario=10 x (Hcto obs/Hcto real)/indice de maduración Valores normales Ferremia: 50-150 ug/dl / Ferritina: 10-250 ng/dl/ Transferrina: 250-450 ug/dl/ % saturación: 2050% /TIBC: 300-370ug/dl/ % sideroblastos: 20-50% / Protoporfirina Anemia ferropriva: la más frecuente en medicina Depósitos de fierro: 4 gramos: Hb 2.5 gr, ferritina y hemosiderina 1gr y 0.5 gr mioglobina, citocromos, enzimas y transferrina sérica. Requerimientos de Fe (mg/día): Hombre adulto: 1mg; Mujer fértil: 1-2 mg Absorción de Fe: duodenal, ↑por el pH ácido, la vit C, tránsito intestinal lento, Fe en estado Hem. Se absorbe el 10% del Fe de la dieta, pudiendo aumentar hasta 20% cuando existe déficit de ingesta o pérdidas, lo que equivale a 4 mg. Menor absorción: ingesta de té, café, fibra, gastrectomía o SMA. Circulación circula unido a transferrina, 1/3 de la transferrina va ligada a Fe y los 2/3 va insaturada. La ferritina nos orienta en el depósito de Fe. En la médula ósea los eritroblastos tienen receptores para transferrina, una vez que el Fe pasa al citoplasma es unido a través de la protoporfirina para formar el grupo Hem. La protoporfirina libre eritrocitaria también se puede medir, porque cuando no hay Fe la protoporfirina aumentan sus niveles. Causas Disminución del aporte Dieta pobre en Fe: Lactantes, Desnutrición. Absorción deficiente: gastrectomía o SMA. Aumento de los requerimientos Pérdidas sanguíneas: Hemorragias ginecológicas, Hemorragias digestivas (hernia Hiatal), Hemorragias del aparato urinario o pulmonares, Donador de sangre, Policitemia vera, Transfusiones, Diátesis hemorrágica. Hemosidenurias crónicas (Hemólisis intravascular crónica, Hemoglobinuria paroxística nocturna). Crecimiento/Mujer fértil/Embarazo/Lactancia Clínica: Síndrome anémico y Pica (comer hielo, tierra, pasta de zapato), glositis, coiloniquia, queilitis angular, uñas quebradizas, atrofia papilar de la lengua. Sind de plummer vinson: disfagia, glositis, mb esofagica Laboratorio: Microcítica Hipocroma, frotis característico, plaquetas levemente elevadas. Ferritina sérica baja, TIBC alta, % saturación bajo, reticulosistos bajos El mielograma (diferencia sideroblastosis y talasemia)y la biopsia de médula son raramente necesarios. Otros: Ferremia, Hemosiderina medular. Ferritina es proteina de fase aguda Tratamiento: Identificar la causa Sulfato ferroso: 3x al dia antes de comer (100g de fe alementalc/d) control en 10 dias con IR / después de normalizar 2-3 meses con Fe/Efectos colaterales: diarreas, constipación, nauseas, cólicos Preparados de fierro de liberación prolongada: Fe parenteral Anemias Megaloblasticas: Alteración Bioquímica: Defecto síntesis del ADN. Relación ARN/ADN aumentada. División celular retrasada acumula células en fase S del ciclo. 40-50% de células en fase S (normal: 2025%). Eritropoyesis inefectiva: alta muerte celular en médula ósea. Traducción morfológica: Anemia con megaloblastosis. Precursores granulocíticos gigantes y neutrófilos hipersegmentados. Médula ósea hipercelular. Patogenia del defecto de ADN en deficicencias de B12 y Folato: Deficiencia de cobalamina y folatos producen una reducción neta de 5,10, MTHF, lo que interrumpe la conversión de dUMP a dTMP mediado por timidilato sintetasa. El aumento de dUMP se traduce en aumento
de dUTP(y consecuente reducción de dTTP). ADN polimerasa no distingue entre ambos e incorpora erróneamente dUTP en el ADN. La ADN uracil glicosilasa conoce el defecto y remueve dUTP del ADN; sin embargo, la carencia de dTTP impide su reparación. Los quiebres repetidos fragmentan el ADN, parte del cual escapa de la célula. Deficiencia de Vitamina B12 Se requiere factor intínseco para la absorción de vitamina B12 (cianocobalamina) Causas: Dieta inadecuada, Malabsorción (anemia perniciosa), gastrectomía, reseciones intestinales, enfermedad de Crohn. Clínica: Síndrome anémico de inicio gradual, glositis, leve ictericia por eritropoyesis inefectiva, síntomas neurológicos (sens vibratoris disminuida, postural, ataxia, parestesia,confusión y demencia), hiperhomocisteinemia. Laboratorio: Anemia macrocítica, hipersegmentación de neutrófilos, pancitopenia, niveles bajos de B12 o B9, LDH elevada por la hemólisis. Tratamiento: B12 im a mantención, control con EDA en pacientes con anemia perniciosa por asociación con Ca gástrico. Deficiencia de Ácido Fólico Está en los vegetales. Los requerimientos diarios son de 100ug, la dieta normal tiene 200250ug. Clínica: indistinguible de la deficiencia de B12 Causas: Dieta deficiente, drogas (alcoholismo, antifolatos), malabsorción, necesidades aumentadas (embarazo, hemólisis). Causas de macrocitosis: Alcoholismo, Hepatopatías, mixedema, drogas xitotóxicas, Reticulocitosis, mielodispalsia, embarazo, mieloma (por Roule) Tratamiento: suplementación con ácido fólico, si se sospecha déficit de B12 empezar con esta. Anemia de las enfermedades crónicas: Es la anemia más frec de los hospitalizados. Normocítica normocrómica o levemente hipocroma. Patogenia • Acortamiento de 20 a 30% de sobrevida globular: explicada por hiperactividad del sistema fagocítico mononuclear; y no por efecto intrínseco en los GR. • Defecto en la reutilización del fierro: su entrega a transferrina (Tf) desde ferritina o hemosiderina de macrófago está↓, cayendo concentración de fierro plasmático. Mecanismos: apoferritina es proteina de fase aguda, inmovilizando fierro en la celula. Lactoferrina(Lf), secretada por granulocitos activados, liga fierra con mayor afinidad que Tf y no hay receptores eritroblásticos que lo capten, volviendo a macrófagos. Tf es proteina de fase aguda negativa: cae su concentración por menor producción hepática y mayor secuestro por macrófagos.La ferritina es proteina de fase aguda • Respuesta eritropoiética compensadora disminuída: IL-1 y TNFa interfieren en producción de EPO. También hay resistencia eritroblástica a la acción de EPO. IL-1 y TNFa suprimen formación de colonias BFU-E y CFU-E Causas Enfermedades Infecciosas crónicas: Tuberculosis, Endocarditis Infecciosa, Osteomelitis, Infecciones Urinarias, Abcesos pulmonares, Infecciones micóticas, SIDA. Enfermedades inflamatorias crónicas: Artritis Reumatoide, LES, Colitis Ulcerosa, Infarto Agudo al miocardio, Sarcoidosis, Traumatismos extensos, Quemaduras extensas. Enfermedades Neoplásicas: Hematológicas (Leucemias, Linfomas, Mieloma), No hematológicas (Carcinomas metastásicos, Hipernefroma) Clínica Está comandada por el cuadro de base. Anemia leve a moderada Hb entre 7 y 11gr Hb y Hto entre 30 y 37%. Característicamente se describe como normocítica y normocrómica, puede en 20 a 30% de los casos ser microcítica e hipocroma. Laboratorio Normal Anemia Enf Cróncas Ferropriva Depósitos de ++ a ++ 0 +++ Fe +
Tf, TIBC(ug/dl) 330±30 >410 200 Ferritina >120 100±60 <10 Plasmática Fe Plasmático 115±50 <40 <60 Saturación de 35±15 <10 15-20 Tf(%) GR N M-H N a M-H El mielograma no es indispensable, pero apoya el diagnóstico, hierro medular y más importante aún, descartar otra patología. PCR elevada, VHS elevada, Haptoglobina elevada. Diagnóstico diferencial Puede coexistir con otro tipo de anemia y ser enmascarada por ella. En la IR hay disminución de los niveles de EPO. El diag adecuado es fundamental por sus implicancias terapéuticas. Tratamiento No hay tratamiento específico. Tratar la enfermedad de base. No está indicada la administración de Fe. Los pacientes con Insuficiencia renal se benefician de EPO. Anemia Aplástica: Epidemiología Es rara en Europa Occidental y USA 3 a 6 casos por millón por año. En China, Latinoamérica, México y Brasil es 4x >. Lo más probable es que no sea genético sino refleje exposición a tóxicos y/o virus. Pronóstico: pancitopenia progresiva con >80% mortalidad año. Con Tx e inmunosupresión mejora el pronóstico. De cualquier edad, > entre 15-30 a y > 60 a. Etiología: Defecto intrínseco o adq de la madre o de un mec inmunosupresor, lo que produce disminución de la las c CD34 (+) y CFU para proliferar y diferenciarse en la serie eritroide, granulocitos, magacariocitos en MO Diagnostico y Clínica Se caracteriza por pancitopenia e hipocelularidad de la médula ósea. No se encuentran células inmaduras en el frotis sanguíneo. Los Sx son 2º a la pancitopenia: Palidez, Tendencia al sangramiento mucocutaneos, Infecciones (tardias). El cuadro clínico y evolución depende de la severidad de las citopenias. Anemia mielodiplasica: trast adq de cel hematopoyetica pluripotenciales. Con el tiempo pueden desarrollarleucemia aguda, Sind mielodiplasicos, HPN Anemia Aplástica Severa: Granulocitos bajo 500 x ul, Plaquetas bajo 20.000 x ul, Reticulocitos corregidos bajo 1% (<20.000ul). BMO marcadamente hipocelular < 25% BMO moderadamente hipocelular 25-30% Anemia Apástica Muy Severas: Granulocitos < 200 e infección presente Examen físico: No se encuentra ni esplenomegalia ni hepatomegalia. Diagnóstico:Bx de MO (el mielograma no es concluyente). Pronostico: sobrevida 30% al año, si es leve 80% al año Clasificación Idiopatica: Hereditaria: Anemia de Fanconi, Diskeratosis Conénita, Anemia Aplástica Familiar, Preleucemias, Trombocitopenia amegacariocítica, Blackfan-Diamond Adquiridas: Radiación, químicos, Citotóxicos, Benceno, solventes, insecticidas Idiosincráticas: Cloranfenicol, Sales de oro, AINES, Anticonvulsivantes, antimetabolitos, antifungicos, sulfamida,antiriroideos, antineoplasicos. Virales: EBV. Hepatitis G, A, B, C, Parvovirus, VIH, CMV Inmunológicas: Hipogamaglobulinemia, Timoma, Hemoglobinuria Paroxística Nocturna, Embarazo, GVHD, LES Anemia mielopticica: infiltracion tumoral (1º o metastasis), granuloma, mielofibrosis, enf de depositos, osteopetrosis Tratamiento Terapia de soporte: Transfusiones (plaq < 10.000 y GR con Hb < 7+ quelante de Fe), Antibióticos, Antivirales. Terapia definitiva: TMO Alogeneico, Inmunosupresión. Tratamiento en Anemia Aplástica Severa Terapias iniciales recomendadas - TMO Alogeneico: Hermano compatible, Donante relacionado no idéntico(5/6 locus de HLA). Indicacion <20 a y granulocitopenia <200
- Inmunosupresión: Indicacion: >20 a y granulocitopenia >200. ATG (Timoglobulina), ALG (Linfoglobulina) y metipregnosolona, Ciclosporina, Terapia combinada, para suprimir a los LT que producen la AA autoinmune - Terapias alternativas o adyuvantes: Factores de crecimiento hematopoyéticos: G-CSF, GMCSF, EPO, TPO, IL-3, SCGF / Andrógenos / TMO con donante no relacionado Clínica de la Pancitopenias: Trombocitopenia: < 140.000/ul / Leucopenia <3.400 /ul / Anemia Normo-normo Hto <40% y Hb < 14 Bazo (+): secuestro esplénico: HTP, Linfoma, leucemia, tumores, infecciones (EBSA, Mononucleosis, tifoidea), infiltrativa Bazo (-): Falla Medular: Bx MO hipercelular: infiltrativa, leucemia, mielodisplasia, HPN, deficit de B12 o ac folico Bx MO hipocelular: mielofibrosis, aplasia medular, moelodisplasias hipocelulares. Policitemia Vera y Eritrocitosis: Es un desorden clonal, mieloproliferativo crónico (Mielofibrosis idiopática, trombocitosis escencial, Leucemia mieloide crónica), progresivo, caracterizado por aumento de la masa eritrocítica y usualmente leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia. La sobrevida es prolongada en la mayoría de los pacientes. Se requiere controlar la producción excesiva de eritrocitos y plaquetas. Puede evolucionar hacia mielofibrosis y/o leucemia aguda. Incidencia de 30x c/100.000 hab Etiología: No se conoce. Progenitores eritroides crecen s/ EPO con sobreproducción y son más resistentes a la apoptosis. Los progenitores con dominancia clonar inhiben a los células normales. Todo sugiere que el defecto está a nivel de la célula progenitora hematopoyética. Clínica: esplenomegalia, plétora, HTA, rubicundez, prurito, cefalea, debilidad, mareos, sudoración, alt visuales, dolor epigastrico, baja de peso, gota, vertigos y acúfenos Evolución • Asintomático: Esplenomegalia aislada, eritrocitosis, trombocitosis. • Fase eritrocítica: Esplenomegalia, eritrocitosis, trombocitosis, leucocitosis, prurito, trombosis, hemorragia. • Fase inactiva: No requiere flebotomías, ni quimioterapia, deficiente en fe. • Metaplasia mieloide post-policitémica: Anemia, Sx sistémicos (sudoración, fiebre, disminución de peso), trombocitosis, trombopenia, esplenomegalia progresiva dura. • Leucemia aguda mieloide: anemia, infección, sangramiento. Criterios Diagnósticos: 4 o > Masa eritrocítica > 36 ml/kg H, > 32 ml/kg en M (se mide con GR marcados Cr51) Sat O2 > 92% Esplenomegalia Trombocitosis > 400.000 y leucocitosis > 12.000. Hipercelularidad en BMO con hiperplasia megacariocítica y < en depósitos de fe. Niveles séricos de EPO <. Proliferación anormal de colonias erítroides en cultivo en ausencia de EPO (eritrositosis microcitica: policitemia, Rasgo B talasemico, eritrocitosis hipoxica) Tratamiento (sobrevida media de 10 años): Objetivo Hb < 140g/L en H y 120g/L e n M Sangrías hasta mantener Hcto de < 45%, en déficit de Fe sangria una c/3sem Fósforo radioactivo y Clorambucil: producen cancer Hydroxyurea y interferon alfa: matienen los niveles aceptables y ↓la frec de sangria Esplenectomia: refractarios Causas Eritrocitosis Eritrocitosis relativa o espuria: Hemoconcentración secundaria a deshidratación. Eritrocitosis absoluta: Hipoxia: intoxicación por CO, altura, enfermada pulmonar, hipoventilacion, apnea del sueño, shunts cardiacos D-I, defectos neurológicos del centro resp. Enfermedades renales, quistes, hidronefrosis, estenosis de la arteria renal, glomerulonefritis focal, trasplante renal.
Tumores: hipernefroma, hepatoma, hemangioblastoma cerebral, fibromioma uterino, tumores adrenales, meningioma, feocromocitoma. Terapia androgénica Síndrome de Barter Policitemia familiar y congénita. Policitemia de chuvash Riesgos Trombosis y hemorragia (AINES), son causa de muerte en 30% de los pacientes(Budd-chiari). / Anormalidades neurológicas vasculares / Enfermedad vascular periférica. / Eritromelalgia, dolor quemante en las extremidades, dedos / Mielofibrosis y metaplasia mieloide /UGD Leucemia aguda: Proliferación anormal de blastos (células inmaduras). Se reconocen bastantes alteraciones genéticas clonales que se repiten en todas las células anormales, sin comprometer a las no leucémicas. La LLA es de niños y la LMA es de adultos (6-7ª decada). Tiene concordancia entre gemelos y es mas frec en desordenes congenitos (Down, Klinefelter). La incidencia en general es 13/100.000 per, leve% > en H Clasificación Leucemias linfáticas Agudas(LLA) Precursores B: más común niños y curable. Expresa Ag común LLA sup 5% o no expresan 60% (Tdt+, CD34+, CD10+). Precursores T: CD10(-) 20% Clasificacion morfologica: L1: celulas peq de nucleo regular / L2: cel grandes con pleomorfismonuclear y nucleolo prominente /L3: cel con nucleo vescicular y citoplasma vacuolado Leucemias no linfáticas: todos expresan CD33 o bien expresar ademas CD13, 14, 15 Indiferenciada: M0 3% Mieloblástica:(mas frec):Según gránulos MI(sin) 10%, M2(con) 25%, M3 (promielocítica) 10% Mielomonocítica M4 20% Monocítica M5 20% Eritroleucemia M6 5% Megacariocítica M7 5% Otras leucemias más raras que no tienen marcadores (son células indiferenciadas) Frecuencia: LLAB, LLAT y LNLA aumentan con la edad, 1-2ªdécada las más frecuentes es LLAB. LLAB pudiera tener relación con infección viral común en niños. En NSE bajo la infección es en etapa temprana y adquieren inmunidad. En NSE alto la infección se produciría en forma tardía y por lo tanto adquirirían la enfermedad. LLAT frecuente en NSE bajo. Alteraciones Genéticas: En el nº de cromosomas: 80% de LLA y 70% de las LNLA las presentan. Alt cromosomicas LLA(%) LNLA(%) clonales Hiperdipliode >46 25 mejor 10 cromosomas pronostico Hipodipolide <46 5 peor 20 cromosomas pronostico Pseudodiploide 45 40 Traslocaciones 40 35 Otras (delesiones) 10 3 Traslocaciones cromosómicas leucemia tras locación Genes involucrados LLAB T(12; 21) 20% Tel-aml1 T (9; 22) 5% Ph1-abl T (4; 11) 3% Af4-mll LLAT T (1; 14) 25% LNLA M2 T (8; 21) 25% M3 T (15; 17) 100% Pml-Rar a
M4 T (16; 16) 25% M5 T (4; 11) 30% Nos orienta en el pronostico y tto. M3 tto ac retinoico Leucemia aguda y core binding factor: Proteína dimérica AML1-CBF b tiene que ver con la proliferación hematopoyética y patogénesis de la LA. Clínica: Derivados de la insuficiencia medular Anemia normo-normo: palidez, cansancio Leucopenia con alter morfológicas: infec con germenes habitulaes pero con diseminacion y candidas, úlceras orales, fiebre c/ o s/ infección. Trombopenia: púrpura, sangramiento. La M3 por ruptura de células y liberación de gránulos se produce CID, luego sangramientos. Derivados de la proliferación celular en LLA: hígado, bazo, riñones, adenopatías. Infiltracion testicular en LLA: puede causar recidiva Sind mielodiplasico en LMA con anemia refractaria Daño renal: infiltracion tumoral, daño tubular por lizoenzimas celulares (hipoNa, hipoK) LDH y ac urico aumentados Historia corta de 3-4 meses; tos, dolores óseos pero sin lesiones liticas, cefalea, sudoración, masas localizadas en tej blandos, organos y hueso (cloromas deLNLA M2 T(8;21) Diagnostico: demostrar c leucemicas en MO, sangre, infiltracion extramedular Hemograma: pancitopenia y blastos (ojo anemia aplástica no tiene blastos) Mielograma: infiltración de MO con > 25% blastos. En la mononucleosis por EBV puede haberlos, pero en menos de un 25%. Inmunofenotipo: con citometría de flujo se puede confirmar el diagnóstico y asignar la estirpe celular (pronostico). Citogenética: detección de alteraciones clonales diagnósticas y pronósticas. Estudio de LCR: LLA tienden a invadir las meninges asintomáticamente y con ello peligro de llegar a estructuras nerviosas, se debe hacer profilaxis para que no llegue al SNC Estudio de función hepática, renal, respiratoria y CV Principios del tratamiento de la leucemia aguda Son sensibles a QT de combinación Objetivo: remisión de la enfermedad.(85% Remisión completa en niños y adultos es <) El tto posterior esta determinado por el tipo de leucemia, estado y edad del pac y la respuesta precoz al tto. El factor pronóstico más importante es el tto. Exito de remision despues de recaida es de 50-70%. Profilaxis para P carinii. Terminología Remisión: Mielograma con < de 5% de células blásticas en Mo y >1500neutrofilos y >100.000plaq., sin blastos en sangre/ Curación: Remisión por mas de 5 años. / Recaída: vuelve la enfermedad después de haber terminado el tto, por lo que se nec una tto QT de mantencio a dosis bajas Tratamiento de la LLA - Induccion de la remision: con Vincristina ,Prednisona y Daunorrubicina o L-asparaginasa 90% remision completa - Profilaxis SNC: puede ser junto con la induccion , es con Metotrexato intratecal. - Consolidacion: con Citarabina, metotrexato, ciclofosfamida o doxorrubicina. - Mantencion: con Metotrexato o 6-mercaptopurina se puede descontinuar luego de 3 años en remision completa. - Transplante: Es el mejor tratamiento disponible, siendo mejor el hetero transplante esperando que se produsca el fenomeno de injerto vs huesped lo que eliminaria las celulas leucemicas residuales.En niños con LLA se utiliza el transplante en la segunda remision ya que en la primera se encuentran muy deteriorados. Reinducción/ intensificación Donante(+): control periódico PCR +TMO Donante(-): Cosecha autóloga: volver a comenzar. Tx alogeneico: Pacientes de alto riesgo en 1ºremisión Mala respuesta al tto ( no remite en el primer mes) Grupos citogenéticos de alto riesgo: t(9; 22), t(4;11). Adultos con LLA nula (si marcadores) y/o 100.000 blastos al diagnóstico. Tratamiento de LMA:
El tratamiento en inducir inmunosupresion con citarabina y daunorrubicina con lo que se logra remision en un 80% de los casos. El tratamiento se repite hasta alcanzar remision completa. La consolidacion se hace de manera similar a la induccion repitiendo 3-4 veces. No se ha demostrado que sea beneficioso hacer profilaxis del SNC. LMA de riesgo citogenético favorable (M2, M3, M4): QT de inducción y QT de consolidación Transplante: PCR (-): Donante(+): control periódico PCR +TMO Donante(-): cosecha autóloga Otras LMA: QT de inducción y QT de consolidación Donante(+)TMO Donante(-) TMO autólogo FR: Constituyen pautas para modular la intensidad del tratamiento e intensificando el tratamiento y el cuidado de apoyo en pacientes con pronostico desfavorable. FR en Leucemia Linfática Aguda Clínicas: Edad: < 1 ano (alto riesgo si t(4-11), 10-20 años, mas de 20 anos, ser hombre) / Masa tumoral: recuento de blastos/mm3 al diagnóstico, a mayor peor pronóstico / Respuesta precoz al QT da mejor pronóstico Biológicas: Inmunofenotipo: antígeno común(mejor pronostico) 90% sobrevida que la leucemia nula, leucemia T / tipo L3 peor pronostico / Cariotipo: si > 52 cromosomas, mejor pronostico. Menor de 52 cromosomas peor pronostico / crom filadelfia < pronostico FR en Leucemia no Linfoblástica Aguda Clínicos: Edad: en general mejor en niños, pero muy dependiente del tto. / Masa tumoral: riesgo progresivo a > masa tumoral. / Sind mielodisplasico previo Biológicos: Subtipos de LNLA: Buenos los M2, 3, 4./ Citogenética: favorable las t(8; 21) 60% curable con quimioterapia, t(15; 17), inv(16) / delesiones crom < pronostico Pronostico: LLA adulto 25% curan, niños 50-60%. Las LMA menos de 1/3 curan Leucemia Mieloide Crónica: Alteración citogenética t(9;22), que une a los genes BCR y ABL formando una nueva proteína oncogénica. La LMC inevitable% pasa de fase crónica a acelerada y final% a crisis blástica. Incidencia: 1,3 x 100.000 x año. H:M=1,7:1. Aumenta en > 45 años. Etiología: No hay correlación con la exposición a citotóxicos y no es de etiología viral. El fumar se ha asociado a progresión más rápida. La radiación se ha asociado a su aparición. Fisiopatología: generación de la t(9;22)(q34;q11) en la célula progenitora hematopoyética. Dependiendo del breakpoint en el gen BCR se pueden formar tres proteínas distintas: p190, p210 y p230. Tienen potencial oncogénico. Los mecanismos se están aclarando: Abl se transforma en una tirosinakinasa activa→Actividad unión DNA/proteina es atenuada→Unión Abl/Citoesqueleto aumenta Progresión de la enfermedad: no están bien entendidos. Evolución clonal, más anomalías cromosómicas (Alteraciones de p53, ras, c-myc, metilación del DNA) Clinica: Síntomas: asintomáticos./ Fatiga, baja de peso, síntomas secundarios a esplenomegalia./ Trombosis, sangramientos, infecciones. La progresión empeora los síntomas: fiebre, dolores óseos, leucositosis, priapismo, alteraciones visuales, síntomas de hipermetabolismo. Ex físicos: esplenomegalia, a veces hepatomegalia. Adenopatías y cloromas son poco frecuentes. Exámenes hematológicos: Leucocitosis c/ desviación a izquierda. Habitualmente hay plaquetas aumentadas./ leve anemia normocítica y normocrómica /FAN son muy bajas, niveles de B12 elevados, basofilia./ Bx MO: celularidad aumentada especialmente en las series granulocítica y megacariocítica, con alteración de la razón M:E (10:1) son características Evolución: Aceleración: se define como la progresión de anemia, blastos en médula o sangre sobre 15% , pero menor a 30%, basófilos sobre 20% y plaquetas bajo 100.000. Crisis blástica: es definida como leucemia aguda con blastos sobre 30%.
Factores pronósticos La mortalidad es de 20% por año. La sobrevida es de 3-4 años. El índice de Sokal identifica el % de blastos circulantes tamaño del bazo, recuento plaquetario, evolución clonal citogenética y edad. Sobrevida sin tto 2-3 años (en LAg 2-3 m) Tratamiento El objetivo del tratamiento es erradicaión de las células con trascripto BCR-ABL. El objetivo del tto es la remisión molecular y curación.Son paluiativos excepto el Tx • Tx alogeneico de células progenitoras. En > 40 a tiene alta mortalidad y solo el 20 % se Tx porqur no encuentran donante o por riesgo por la edad. Relacionado HLA idéntico/ No relacionado, HLA idéntico/ Relacionado, Haplotipo • Transplante autólogo de células expandidas • IFM + Citarabina: logra remisión citogenética en 30% (mejor sobrevida) • Hydroxyurea: disminuye la progresicón de la MO • STI571: Inhibe la actividad del transcripto BCR-ABL. Mieloma Múltiple: Desarrollo Normal de Linfocitos B y Plasmocitos: APC permiten que éstos linfocitos B pasen a ser células memoria o que se devuelvan a MO y por IL6 se transforme en células plasmáticas. Los desórdenes de células B corresponden a neoplasias monoclonales Epidemiología: 3-4 x 100.000 x ano. 1% de todas las neoplasias, 10% de neoplasias hematológicas. X de edad es de 65 años. Con solo un 3-5% bajo los 40 años. Las MGUS (gamopatia monoclonal de significado incirto) se encuentran en un 2-3% de la población >70 a (25% lo hace a mieloma múltiple). Etiopatogenia Célula antes de su diferenciación a célula B pierde la regulación y prolifera. Se relaciona a radiación. No hay alteraciones cromosómicas típicas. En el mieloma la célula plasmática se ancla al estroma y produce IL6 que estimula la proliferación de células plasmáticas, pero estas se mantinen en estadios inmaduros. También producen TNFa y IL-1B que estimulan a los osteoclastos. Hoy se investiga el rol del herpes virus VIII (virus del sarcoma de Kaposi) Plasmocitoma Oseo Solitario: lesión única general% ósea, no alt la MO, poco frec y 50% pasa a MM Plasmocitoma Extramedulares: en tejido linfoide submucoso y la MO. Clinica: Presentaciones: dolor óseo, anemia, aumento de la VHS, roleux, infección, hipercalcemia, IRA, plasmocitosis >10% en MO, proteinas totales aumentado con alb disminuida, hiperviscosidad. • Anemia: es multifactorial: ↓respuesta a EPO, citoquinas, ocupación medular y aumneto de la destrucción por Ac. 70% al diagnóstico. Normocítica normocrómica. • Osteolisis: Afecta al esqueleto axial (vertebras y costillas, calota, pelvis, esternon) fx y dolor lumbar. Secreta factor activ de osteoclastos y por proliferación de c tumorales • Hipercalcemia: 30-35% la presenta al diagnóstico, por osteolisis • Falla renal: tanto al diagn como en el seguimiento, nefropatia por urato, por la hipercalcemia y por las proteinas atrapadas en el riñón, pielonefritis, infiltracion o amiloidosis. Tubulopatia riñón mielomatoso • Infecciones: hipogamaglobulinemia, ↓ de la migración de los PMN, ↓ activ de complemento. Neumonias S aures, S pn, K pn o Pielonefriotis E coli, G(-) • Sind Hemorrágico: disfunción plaq y de factores de la coag por Ac • Sx neurológicos: hiperviscosidad, compresión medular, hipercalcemia, neuropatias • Masa tumoral: plastocitoma Evolución clínica: No curable de lenta progresión. Respuesta al tto es buena, es más 2/3 responden. Sin embargo hay células neoplásicas remanentes que producen una alta recidiva. Final% mueren. Mortalidad 7-10 m sin tto Exámenes: Anemia normo-normo. VHS elevada, aumento PT, TTPA, hiperCa, Pseudo hipoNa, FA normal o elevada, aumento de proteinas totales, BUN y crea normal o alt. Orina: proteinuria
de 24h, Bence-Jones. Rx craneo y columna con lesiones en sacabocado, aplastamiento vertebral Citometria de flujo permite distinguir las c tumorales (Cd56(+) y Cd 19 (-)) de las normales Electrofesis: Peak Monoclonal, permite control del paciente, Confirmo con inmunoelectroforesis y niveles sericos de Ig. Existen otras causas de Componente M: LLC, linfoma B y T, LMC, ca de mama, colon, sarcoidosis, autoinmunidad etc.. IgG 55%, IgA 25%, (IgD, IgE, IgM en 1% c/u), cadena liviana 20% (prot de Bence Jones en orina) Criterios diagnósticos • Componente de Ig: electroforesis de proteínas sens de 80-85%, suero y orina. Con inmunofijación 10-15%. Quedan fuera de la detección <1%. Las cadenas livianas no se pesquisan en tiras reactivas y la prueba del calor para Prot Bence jones tiene sens de 50% • Lesiones osteolíticas • Células plasmáticas en médula osea mayor a un 20% del total con presencia de células inmaduras. Si hay lesiones osteolíticas se acepta un 10% de CP. Estados: I: Baja masa Tumoral <0.6 x 10 12 cell/m2: Hb > 10g/dl / Ca < 12mg/dl / Rx ósea normal o lesión solitaria / Componente M IgG <5g/dl y IgA <3g/dl, cadenas livianas <4g/d II: entre I-III III: alta masa Tumoral >1.2 x 10 12 cell/m2: Hb <8.5g/dl / Ca >12 mg/dl / > 2 lesiones osteoliticas / Componente M IgG >7g/dl y IgA >5 g/dl, cadena livina >12g/d Pronostico: Estadio I sobrevida de 3.5-4 año. / Estadio III sobrevida 15-18 meses. Tiene valor pronostico también la B2 microglobulina y los niveles de creatinina pl. Sobrevida sin tto es de 25 meses y con tratamiento 7-8 años Etapa quiescente: Síntomas ausentes o leves. A esta corresponde un subgrupo de pacientes en estadio I (de ellos el 20%) cuya enf es poco agresiva. Se les llama Smoldering, no se tta hasta que progresan Progresión: Se trata al paciente y posteriormente recaen. Tratamiento De soporte • Anemia: Si es sintomático se transfunde. Uso de EPO • Daño renal: prevenir infecciones, ojo con el uso de ATB (AG), AINES. Alopurinol en QT y plasmaferesis en IRA y hiperviscosidad • Hipercalcemia: Hidratación, Pamidronato • Lesiones Líticas: Manejo del dolor, si hay compromiso neurológico (RT y corticoides) o cirugía con estabilización y/o descompresión. De la enfermedad • QT con Melfalat y prednisona: v.o, poco tóxica y barata. Se obtiene respuesta en 6 ciclos de QT. Aumenta sobrevida 25-30m • QT con vincristina, adriamicina, dexametasona ev. La respuesta es en 2-3 ciclos de QTy en pacientes con masa tumoral grande o Insuficiencia renal. • Tx MO: estadios I y en los III es mejor hacer el transplante que no. Alogenico desde un donante HLA idéntico tiene una mortalidad de 30-40% debida a infecciones, enf de injerto contra Huésped o que no prende. Autólogo se logra una desaparición de la enfermedad en al menos 50%. Recaen, pero viven 2 años más que con tto con quimioterapia aislado. Linfomas: Células linfoides malignas en diferentes etapas de diferenciación que se desarrollan en los tejidos linfoides. Presentación de los Linfomas: SVCS, masa abdominal en estudio, pancitopenia, Sind febril prolongado, compresión medular Enfermedad de Hodgkin 1/4 de los linfomas, pacientes jóvenes. El diagnostico es difícil ya que es una patología infrecuente. Es Patognomónico la presencia de células de Reed Steinberg que corresponden a LB KI1 CD30+. No hay clonalidad, sino extenso proceso inflamatorio. Enfermedad localizada con diseminación nodal continua, que generalmente no afecta la MO, curable en 75-85%
Epidemiología: 15-30 anos y después de los 50 anos. Células involucradas: linfocitos T, células plasmáticas, eosinófilos en cantidades anormales en sitios donde no debieran serlo: ganglio, Timo, Bazo, Hígado. Etiopatogenia: contra células de RS, o esta tiene cierto quimiotactismo? Etapificación de la Enfermedad Elementos Esenciales • Estudio histopatológico: Ganglio entero, predominio linfocitico (2-10%), esclerosis nodular (40-80%), celularidad Mixta (20-40%), deplesión linfocitica (2-15%) • Examen Físico: adenopatía o poliadenopatia (>1 cm de ∅, renitente y mas de 15 días.) • Síntomas B: A: sin síntomas (mejor pronostico) B*: baja de peso, sudoración nocturna, fiebre. Mas frecuentes que en LnH. • Estudio de laboratorio: Hemograma (leucositosis de c normales), test de función hepática y renal, ácido úrico, VHS. En etapas iniciales pueden ser normales. Pero en etapas 3 o 4 se alteran. • RxTx: ganglios mediastinicos son frecuentes, abd infrecuentes • TAC de tórax, abdomen y pelvis: Compromiso axial a diferencia del LnH. • Bx de MO: no necesaria antes del diagnostico. Ve la infiltración medular (etapa 4) Elementos esenciales bajo ciertas condiciones: Biopsia hepática / Cintigrafía de Galio (marca poblaciones de linfocitos) / Laparotomía etapificadora / Scanner óseo / Radiografías óseas Elementos útiles, pero no esenciales: Citometría de flujo / Análisis genético / RNM Estado I: comp. De un grupo linfático o un sitio extralinfatico Estado II: comp. De 2 o más grupos linfáticos en el mismo lado del diafragma Estado III: comp. De regiones linfáticas a ambos lados del diafragma, puede incluir bazo Estado IV: Diseminación de organos extralinfatica Tratamiento RT en IA, IIA (sin Sx B) Curable en 80-90%, en etapas tardías se utiliza QT, curable en 4050% Linfomas no Hodgkin: Enfermedad clonal, células fenotípicamente visibles. Agrupa a un centenar de enfermedades distintas de etiologías variadas. El 90% deriva de células B, el resto de T y NK. Epidemiología: edades mas extremas. Su prevalencia ha ido aumentando. Etiopatogenia: Relacionados con infecciones y sust químicas. Relación entre VIH y linfoma (1/3 fallecerá de linfomas)./ Relación entre EBV y linfoma de Burkitt. /Exposición a Sustancias químicas ha aumentado la incidencia. /MALT e infección por Helicobacter pylori. / Pacientes con Síndrome de Down y Wiskott-Aldrich tiene mayor riesgo de hacer un linfoma. Alteraciones citogenéticas: Se conocen algunas como por ejemplo la de c-myc en Linfoma de Burkitt. Presentación clínica: adenopatías periféricas sensibles persistentes. Hay compromiso de estructuras linfáticas periféricas como el anillo de Waldeyer, epitrocleares, mesentéricos. Son frecuentes las adenopatías abdominales y raras las mediastínicas. Sx B están en solo un 20% Clasificación: LB, LT o NK con categorías de bajo, intermedio y alto grado. Los de bajo grado no dan síntomas, son amigables, pero no curables, generalmente B. Los intermedios: B y T, pueden matar, pero son curables. Alto grado: algunos curan si diagnóstico precoz. Pronóstico: Lo dan el avance de la enfermedad, la masa tumoral, Estadio (I y II mejor pronostico), los síntomas B añaden gravedad. Complicaciones: Hipercalcemia, hiperuricemia, síndrome de vena cava superior, lisis tumoral. Tratamiento: Etapas iniciales se usa RT, tardías se usa QT. Si fallan se puede probar TMO. Ojo con: Burkitt (derivar a especialista en lapso de horas), linfomas del SNS (la misma conducta, en pacientes con VIH tenerlo presente), testiculares son muy agresivos independiente del grado, MALT (la cirugía puede aportar algo a la QTy RT), Manto (refractario al tto).
Banco de sangre: Sangre total: compuesta por elementos figurados y plasma. Plasma rico en plaquetas: a partir de el se obtienen las plaquetas y el PFC. PFC: su descongelación a 4°C deja un sobrenadante que una vez apartado toma el nombre de Crioprecipitado. Sangre total GR Contiene Todos los ST-200 ml de componentes plasma Volumen 450 ml + 300 ml anticoagulantes (60ml) Almacena 2-6 ºC, a 22 2-6 ºC Expiración 35 días 35 días Sangre Fresca: almacenada por un tiempo < a 7 días, luego en forma paulatina caen el 2-3 DPG, pH y ATP. Sube el K. Criterios de Transfusion pediatrica: Reemplazo de más de un volumen sanguíneo en 24 horas / Recambio / Circulación extracorpórea 1.- Transfusión de Glóbulos Rojos: Para corregir anemias siempre usar GR / Evitar umbral empírico y automático / No privar de transfusiones / Transfusion autóloga Repercusion fisiológica de la anemia v/s niveles de Hb Hb (gr) Repercusión Conducta Fisiológica 10 o más Muy baja Evitar transfusión 8-10 Baja Evitar si el pac esta estable 7-8 Moderada Transfusión indicada Menos de 7 Altas Transfusión indicada Algorritmo para enfrentar al paciente Normovolémico NO Reemplazar volumen con cristaloides SI Sintomático NO: Trasfusión innecesaria SI: Sangre autóloga disponible? NO: Sangre homóloga 2.- Plasma Fresco congelado: Contenido: 200 ml, 200 U de factores de la coagulación, 200-400 mg de fibrinógeno. Almacena: -18 C (se descongela en 20 minutos) / Expiración: 1 año, Si se descongela dura 24 hrs. Usos indiscutidos: Terapia de reemplazo de factores de la coagulación(II, V, VII, IX, X, XI, las de VIII, fibrinógeno, FvW, y fibronectina un mejor producto es el CP) / Reversión inmediata del efecto de anticoagulantes orales / Correción inmediata de una deficiencia de vitamina K / CID / PTT / Deficiencias hereditarias de inhibidores de la coagulación / Deficiencias del inhibidor de la C1 esterasa Usos Condicionales: Transfusión masiva de sangre / Insuficiencia hepática/ Qx cardiaca co CEC / Plasmaferesis terapéutica / Indicaciones especiales en pediatria 3.- Crioprecipitado: La descongelación a –4ºC del PFC deja un precipitado blanquecino, después de remover el plasma sobrenadante, este precipitado se almacena a –18 C en un volumen de 15 ml. Su duración es de 1 ano, a 6C de 24 horas. Contenido del Crioprecipitado Factor VIII 80-120 U Fibrinógeno 150-250 mg Fibronectina 50-60 mg Factor XIII 20-30% (del contenido original de la bolsa de plasma original) Factor von Willebrand 40-70%
Indicaciones de los crioprecipitados: Hemofilia A / Enfermedad de von Willebrand / Disfibrinogenemia / Deficiencia de factor XIII Indicaciones controvertidas: Uremia / Transfusion sanguínea / CID 4.- Plaquetas Indicaciones: Umbral de transfusión 20.000- 10.000 plaq Evaluación de si el paciente esta o no sintomático (para procesos invasivos 50.000 plaquetas). 1U de plaquetas sube 5.000 plaquetas /microlitro en un adulto de 70 kg. Se pide 1 concentrado de plaq por c/ 10Kg de peso. Recuento post transfusional. Obtención de las plaq: concentrado de palquetas PRP (paciente al azar) o aféresis (1 donante = 10 concentrados) Usos: Defectos plaquetarios adquiridos o congénitos / Trombocitopenia / CID / Transfusión masiva/ Excepcionalmente en TCP inmunes. Reacciones adversas a la transfusión sanguínea 1.- Inmunológicas: Reacción Hemolítica aguda, Reacción Febril no Hemolítica, Alergias y Shock Anafiláctico, EPA no cardiogénico: 2.- No Inmunológicas: Sobrecarga de Volumen (EPA Cardiogénico), Hipotermia, Toxicidad electrolítica, Exceso de fierro, Contaminación bacteriana, Contaminación viral Hemostasia primaria: Activación Plaquetaria y Adhesión al endotelio Al dañarse el endotelio se exponen moléculas subendotelilaes: GpIbde la plaqueta al FvW subendotelial y con este al colageno. GpIaIIa al colágeno→ activ plaq (secreción y cambio de GpIIbIIIa) GpVI al colágeno Secreción de Gránulos: Las plaquetas liberan el contenido de sus gránulos alfa y delta. Estos últimos contienen sustancias (5HT, ADP, calcio). El TXA2 se sintetiza Agregación: por fibrinógeno a IIbIIIa y se forma un tapón plaquetario. Se refuerza por FvW a IIbIIIa activada (esto especialmente en arterias) Enfermedades que comprometen la hemostasia primaria Trombocitopenia / Enf de von Willebrand / Disfunción plaquetaria/ Enfermedad de la pared vascular Síntomas y signos Hemorragias mucocutáneas: epistaxis, equímosis, alveolorragia, menorragia, petequias (orientan a la gravedad de la alteración, más frecuente en trombocitpenias), gingivorragia, hemorragia quirúrgica, hemorragia postparto, otros (hematuria, HD) Enfermedad de von Willebrand Alteración hereditaria autosomica dominante (puede ser adq), producida por una disminución cuantitativa (Tipo I o clásica) o cualitativa del FvW circulante. Se traduce en alteraciones de la adhesividad plaquetaria y hemorragias mucocutáneas. El factor tiene sitio de unión a factor VIII, GPIb, colágeno, GPIIbIIIa, sintetizado principal% por el endoteli(95%) y el megacariocito) Epidemiología:0,82%, defecto congénito más frecuente de la hemostasia. Clínica: Epistaxis y equímosis en un 70%, Alveolorragia en un 47%, Hemorragia por herida menor 51%, Intra o post cirugía 51%, Post parto 60%, Menorragia 60%, Púrpura petequial 4% Estudio de laboratorio: Tiempo de sangría: Aumento, Concentración de FvW, Co-factor ristocetina (prueba funcional de FvW), FBI (general% no alt el TTPK), Aglutinación de plaquetas por ristocetina (para ver variantes de la enfermedad), Multímeros de FvW (mientras más grande mejor es la función, en enfermdad de vW es chico) Tipos de EvW: Tipo I o Clásica: disminución nº del FvW, actividad del factor Risrocetina y el FvW Tipo II: Proteina alterada (disminuye el factor ristocetina). TipoA disminuyen los multimeros. TipoB sgregación con las plaquetas y son rapida% eliminados por el SER Tipo III: homocigotos o heterocigotos doble. Tienen FvW indetectable y disminuye el VIII (hemofílico leve)
Tratamiento: Consejo para prevenir hemorragias Tratamiento preventivo Uso de crioprecipotados 1 u x10Kg de peso (transfusiones ricas en FVIII asociado a FvW) Concentrados liofilizados Desmopresina(DDAVP): Induce al endotelio a secretar FvW y puede aumentarlo 3x. Por lo tanto útil en EvW clásica. No util si hay disfunción de FvW. Ácido tranexémico: antifibrinolítico, se ha visto que detiene hemorragia. Estrógenos. Disfunción Plaquetaria
Test de Transmitancia: Ac.Ar aquid ónico No Re sp ue Sí sta Sí
ADP
No
Col Ristocetin Alteració áge a n no (mediada por FvW) No Sí Agregaci ón
Defecto
IIbIIIa Enfermedad Glanzmann Sí Sí No Adhesión Ib Bernard Soulier Sí No Sí Adhesión GPIaIIa, GPVI Tratamiento: Consejo(evitar hemorragias) / Tratamiento preventivo / Transfusión de plaquetas / Uso de crioprecipitados, desmopresina, ácido tranexámico. Disfunción Plaquetaria adquiridos: Uremia, AINES, mieloma, enf mieloproliferativo, leucemia aguda displasica, insuficiencia Hepática, Defecto inducido por Ac, Raquitismo Disfunción de la secreción plaquetaria Aspirina, AINES, penicilina en altas dosis. 1º onda de agregación y onda plana en araquidonato = AINES. Si estas plaquetas las unimos a las palquetas con defcto dela granulación, la curva se normaliza.
Trastornos de la Hemostasia Secundaria: Factores Dependientes de Vitamina K: II, VII, IX y X. Además proteína C y proteína S. Se ven afectados por anticoagulantes cumarínicos. Medición de la actividad hemostática. Tiempo de sangria: n <9.30” Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPA): n 22-40“. Evalúa la vía intrínseca. Se prolonga si existe una significativa deficiencia de cualquiera de los factores, con excepción del VII y el XIII. Se utiliza para controlar pacientes tratados con heparina. Tiempo de Protrombina (TP): n 11” Evalúa la vía extrínseca. Se prolonga si existe deficiencia de factores VII, X, V, II y fibrinógeno, déficit de vitamina K, o si existe algún anticoagulante que interfiera con ellos en la circulación. Control del tto anticoagulante con cumarínicos. Tiempo de Trombina (TT): Se prolonga si existe una deficiencia de fibrinógeno, en presencia de anticoagulantes circulantes, como heparina, o si productos de la degradación del fibrinógeno/fibrina producidos por acción de la plasmina interfieren en la formación de fibrina. Diagnóstico diferencial clínico de las alteraciones de la hemostasia Primaria Secundar ia Petequias Sí No Hemartorsis, No Sí hematomas Equímosis Sí No Hemorragia mucosa Espontán Postea Trauma Hemorragia Inmediata Retardad quiúergica a
En general se necesita la disminución > 25% del factor para producir alt en la H2º. Son más frec las causas secundarias: CID, hepatopatias, dificit de vitK, complicaciones de TACO Hemofilia Enfermedad recesiva ligada al sexo, transmitida por cromosoma X (origen materno) de herencia mendeliana. La descendencia se deduce de los cruces de los parentales. Diag: TTPK, TP, VIII, IX Hemofilia A: Déficit de factor VIII, frecuencia de 1/10.000. La hemofilia a se relaciona con la B en una proporción de 9 es a 1. El factor VIII es de origen hepático y el FvW lo estabiliza y transporta. Estos pacientes tienen factor von Willebrand normal. Los pacientes con EvW tienen disminución proporcional del factor VIII, por lo que no presentan hemofilia excepto si es muy grave. Hemofilia B: Déficit de factor IX, 1 cada 100.000. Presentación: Hemartrosis 79%(Rodilla, tobillo, Codo, cadera, hombro), Hematoma muscular 15% Cirugía menor, extracción dental, hemorragia digestiva, epistaxis 8% Niveles de Factor VIII y gravedad de la hemofilia >50%: Sin sangramiento normal 25-50%: Hemorragia en cirugías mayores o accidentes graves. 5-25%: Hemofilia leve: Hemorragia en cirugía menor(postoperatorio) y accidentes menores 5%: Hemofilia moderada: Hemorragia grave en cirugía menor o hemorragia espontánea aisladas. 1%: Hemofilia grave: hemartrosis y hematomas espontáneos. Pronóstico: grave llegan a los 60 a en X, los con hemofilia moderado = sobrevida que la población general Guía para la dosificación de la terapia de reemplazo en la hemofilia A Terapias: Plasma Fresco Congelado: contiene 1U/ml de cada factor o 100% de actividad. Es Indicación: 1 presipitado tiene 100 U Nivel Dosis de F VIII. F VIII v ½ 8-12 h. 1u/kg de deseado in inicial PFC ↑1% el nivel de FIX. V ½ 8-4 h, vivo 50% sale al extravasc Hemorragias leves A 30% 15 U/kg Hemartrosis y hematomas leves precoces, epistaxis graves, B 25% 25 U/kg alveolorragia prolongada intratable, hematuria persistente) Hemorragias mayores A 50% 25 U/kg Hemartrosis y hematomas graves, hematoma del cuello, lengua o faringe, traumatismo encefálico, B 50% 50 U/kg politraumatismo sin hemorragia, hemorragia digestiva, dolor abdominal intenso Lesiones con riesgo vital A 80% 40 U/kg Hemorragia intracerebral, cirugía, politraumatismo con hemorragia, B >50% >50 hemorragia retroperitoneal. U/Kg util en el manejo de deficiencias de factores II, V, VII, IX, X, XI. En el caso del FVIII, fibrinógeno, FXIII y FvW y fibronectina es mejor el crioprecipitado (Contiene FVIII: 100U, FvW,FI, FXIII y fibronectina). Factor VIII en concentrados liofilizados
Trombofilia o síndrome de hipercoagulabilidad: Trombosis venosa Enfermedad multifactorial, en la que confluyen múltiples interacciones entre componentes genéticos y ambientales o adquiridos. Tipos de Trombofilia Primaria, hereditaria o familiar: trombosis gatillada por defecto específico, de algún inhibidor natural de la hemostasia Secundaria o adquirida: Habitualmente defectos en más de un componente de la hemostasia. Asociado a enfermedades, embarazo, uso de estrógenos. Sospechar una trombofilia hereditaria: Tromboembolismo venoso antes de los 45 años / Trombosis venosa recurrente / historia familiar de trombosis o trombofilia / Trombosis neonatal sin causa aparente / Necrosis de piel asociada a cumarínicos / Trombosis arterial antes de 30 años / Prolongación inexplicada del TTPA o TP / Clínica de síndrome antifosfolípido Condiciones adquiridas que predisponen a trombosis Anticoagulante lúpico, Cáncer o su tratamiento, Embarazo o post-parto, Uso de estrógenos, Post-operatorio, Trauma, Inmovilización, Hiperhomocisteinemia, Superficies artificiales, Síndrome nefrótico, ICC, DM, Hiperlipidemia, Hiperviscocidad, Sínd mieloproliferativos, Obesidad. Factores de riesgo molecular: Tipos Mutaciones Con pérdida de función: defic de ATIII (inactiva X, IX, XI, XII), PC, PS. Menor frecuencia. Con ganancia de función: factor V Leiden, mutación G20210A de la protrombina. Mas frec Fenotipos anormales de laboratorio Resistencia a la PCA, hiperhomocisteinemia, elevación de FVIII en plasma. Trombofilia Hereditaria: Causas y Frecuencia (% de pacientes <45años con TV e historia familiar) Deficiencia de ATIII: ±4% Deficiencia de PC: ±6% Deficiencia de PS: ±6% Resistencia a PCA y FVLeiden: ±20% Mutación G20210A del FII: ±18% Aumento de FVIII: Frecuente Disfibrinogenemia: <1% Hiperhomocisteinemia: ? Clínica en heterocigotos: Común: Trombosis de venas superficiales, recurrentes(especialmente en deficiencias de PC y PS). TVP de EEII y pelvis. Embolia pulmonar. Infrecuente: Necrosis de piel por cumarinas. TV cerebral, mesentérica, portal, axilar, cava, renal. Trombosis arterial coronaria, femoral, esplácnica. Asociación con otro defecto implica multiplicación del riesgo. Esta potenciación se observa tanto para factores hereditarios y adquiridos, y para combinación de ambos. Jerarquización de riesgos para el manejo de la trombofilia Riesgos en orden decreciente: 1 o + EFE en trombofilia familiar o adquirida 2 defectos hereditarios concomitantes
2 o + ETE sin alteraciones de laboratorio, especialmente en jóvenes, en sitios poco comunes, idiopática o por causas menores(ACO, viajes largos, cirugía menor). Portadores asintomáticos de trombofilia familiar, pero con historia familiar de trombosis. ETE después de cirugía o trauma mayor, laboratorio negativo Situaciones para considerar la anticoagulación indefinida • Trombofilia familiar o adquirida con uno o más episodios de ETE, (excepto si TV fue provocada por cirugía o trauma). Factores agravantes: ETE con riesgo vital, ETE recurrente, fuerte historia familiar de trombosis o TEP fatal, episodios de ETE idiopática. • Pacientes sin alteración obvia de laboratorio, pero con cuadros de ETE idiopática, múltiples, en sitios diversos, con riesgo vital o TV en sitios no comunes(vena cava inferior, mesentérica inferior, cerebrales) Profilaxis con heparina en dosis ajustada, HBPM o cumarinas se recomienda: durante la cirugía, reposo forzado, o inmovilización a pacientes: Portadores asintomáticos, trombofilia adquirida, con episodios previos de ETE Defectos Adquiridos: CID, DHC, Síndrome nefrótico, Drogas(Estrógenos, Heparina, Lasparaginasa), Trombosis masiva embarazo, anticonceptivos orales, elevación de FVIII, anticoagulante lúpico, AVE, deficiencia de vitamina K, shock séptico, CID, Infecciones virales y bacterianas graves, SDRA, Post operatorio, Drogas: Cumarinas, I-asparaginasa, Ca mama tratado con quimioterapia. Tratamiento anticoagulante Por tiempo limitado: Profilaxis de TVP, Infarto agudo del miocardio, Tratamiento de TVP, Válvula protésica cardiaca biológica, Embolía pulmonar Por tiempo prolongado: Tromboembolismo recurrente, Fibrilación auricular más embolía, Válvula protésica cardiaca mecánica, Prótesis arteriales Heparinas no fraccionadas Glicosaminoglicanos de cadenas largas. Complementan a los heparinoides. Actúan sobre factor IXa, Xa, XIa y trombina. Siendo su efecto predominante sobre la trombina. PM: 5000 a 30000 daltons. Solo 1/3 de las moléculas tienen unión con la ATIII, su actividad depende del largo y aquellas con mayor peso molecular tienen un clearence mas alto. Usos: Prevención de TEV, tratamiento de las TV y TEP, tratamiento precoz de angina inestable y IAM, cirugía con circulación extracorporea, hemodiálisis, angioplastia coronaria y stent, pacientes, manutención de la permeabilidad de cateteres. Limitaciones: Administración solo ev o sc, Vida media de 30 a 150 minutos con dosis de 25 y 400 U/kg respectivamente. Requiere monitorizacion de laboratorio, TTPA difícil de ajustar. Ventana terapéutica estrecha. Respuesta anticoagulante poco predecible, requerimientos variables, y resistencia a heparina. Complicaciones como la osteoporosis, y trombocitopenia inducida por heparina Revertir acción: Protamina Heparinas de bajo peso molecular Son fragmentos de heparinas no fraccionadas. Su PM es de 5000d. Ventajas:Tienen mejor biodisponibilidad a dosis bajas por ausencia de unión a proteínas y células endoteliales. No requieren monitorizacion de laboratorio ya que relación dosis respuesta es estable . Administración subcutánea 1 o 2 veces al día por vida media de 2 a 4 horas. Menor efecto sobre plaquetas y endotelio. Clearence e independiente de la dosis Uso clínico de las heparinas de bajo peso molecular Agente Cirugía Cirugía Tto de TVP General(rie ortopédica(riesgo sgo bajo) alto) Clexane 20 mg 40 mg 1mg/kg/d Fragmin 2500 UI 5000 UI 200 U/kg/d logihepa 3500 UI 50 U/kg/24hrs 175 U/kg/d rina
Anticoagulantes orales Cumarinicos Similar a la vitamina K. Respuesta antitrobótica después de 4-5 d, porque Prot C tiene V1/2 más corta, por que en un comienzo es un efecto protrombótico. Se traslapa en comienzo del tto con heparina por 3-4 d y se suspende la heparina 2 dís después de INR estable. Control de TP2-3x sem Los ACO interfieren en la conversion ciclica de la Vitamina K y su 2,3 epoxido. La vitamina K es un cofactor de la carboxilacion de los factores II, VII IX, X. Sin ella son inactivos. Control del tratamiento se realiza con el TP y el INR. Los mas usados son: Acenocumarol (neosintron) excreción renal vida media de 36 a 48 hrs Warfarina tiene inactvacion hepatica y una vida media de 36 a 72 hrs INR: estandarización necesaria para poder comparar los resultados, dado que las tromboplastinas varian en su respuesta y las distintas tromboplastinas usadas en cada lab INR sugerido en diferentes situaciones 2-2,5 profilaxis de TVP 2-3 tratamiento de TVP, edema pulmonar, IAM, estenosis mitral, embolia sistemica, TIA, FA. 3-4,5 TVP recurrente + embolia pulmonar, válvula cardiaca protésica INR> en síndrome antifosfolipido. Potencian Inhiben Acido mefenamico, alopurinol, Anticonceptivos, ATB(CAF), cimetidina, clofribato, barbitúricos(fenobarbital), Clorpormazina, clorpropamida, carbamazepina, digitalicos, diazoxide, esteroides etanol, griseofulvina, anabolicos, Fenilbutazontoa, haloperidol, prednisona. fenitoina, isoniazida, metildopa, tolbutamida. Recomendaciones para revertir el TACO Hemorragia con riesgo vital Vit K 5 mg ev lenta y concentrado complejo protrombinico (II, VII, IX, X, prot C, y S) 50 FIX/kg o PFC 10-15ml/kg de peso. Hemorragia leve como Susp TACO y considere vit K hematuria y epistaxis 0,5-2,0 mg ev. INR>4,5 sin hemorragia Susp TACO por dos días y controlar. Sangrado inesperado en niveles Investigar patologías terapéuticos asociadas. Otras complicaciones: necrosis cutánea, especialmente en pacientes con déficit de PC. En ellos es recomendable la administración de cumarinicos en presencia de heparina. TACO y cirugía Se debe discontinuar una semana antes y reemplazar por heparina sc. Con dieta normal el TP se recupera en 7 días. La heparina se puede suspender inmediatamente antes de la cirugía. Después de la cirugía se puede reinstalar la heparina o los cumarinicos Trombocitopenia: Disminución de la cantidad de plaquetas séricas (normal 150-400x103). Diferenciar de pseudotrombocitopenia (agregados plaquetarios, plaquetas grandes, satelitismo → plaq +neutrof) Etiologías Bazo (+): MO normal con secuestro: esplenomeg congest, enf hepát, enf por depósitos, Tumor MO anomal: enf hemolítica, leucemia, linfoma, metaplasia mieloide Bazo (-): MO normal: destrucción↑: inmune: autoinm (drogas, infecc) o aloinmune No inmune: sepsis/CID, vasculitis, prótesis, SHU, PTT MO anormal, defec produc: enf hemat, aplasia, anemia refract, preleuc, Metastasis Exámene: Frotis sanguíneo, mielograma o Bx MO, tamaño esplénico (TAC o Eco) Púrpura Trombocitopénico inmunológico:
Infecciones virales, bacterianas, LES, AR, PTI, tumores, VIH, drogas (fenitoina, carbamacepina, heparina) PTI agudo (idiopatico) 90% de las trombocitopenias en niños son PTI Ag. Generalmente va precedido de una infección (15 días) o asocia a infección viral(respiratoria, gastrointestinal) o a una vacunación. El cuadro es de comienzo agudo, y se acompaña de una trombociopenia aislada muy severa. Sobre el 90% cura espontáneamente y de curso autolimitado (3m). DD: leucemia aguda. Se cree que es causada por CI ag virales y IgM que se unen a las plaq o que existe una reaccion cruzadacon Ag virales. Se cree que el 10% se haria cronico, auque se postula que es otra enfermedad. Tto: observar y transf en plaq <20 mil o sangradso extenso PTI crónico Trombocitopenia de origen inmune sin causa exógena o asociación a enfermedad. Características: En adultos entre 20-50 años, M:H = 2:1, antecedentes de infección viral (-) y evolución crónica, episodios varios de sangrados mucocutaneo fácil. Patogenia del PTI: Autoanticuerpos contra plaquetas (PAIgG en 80-90%) Manifestaciones clínicas del PTI Hemorragias mucocutáneas (de inicio reciente y no hay antecedentes familiares): Epistaxis, Equímosis, Menorragias, Petequias (típico). Mas raro, pero no menos grave son las hemorragias digestivas, retinianas y del SNC. Esplenomegalia Estudio de laboratorio Recuento de plaquetas disminuido, Frote de Sangre periférica(ver las otras series) Estudio de MO (mielograma): en adultos no es mandatotio. DD: leucemia, infiltración, mielodisplasias. El típico es normo o hipercelular, con megacariocitos normales o aumentados a expensas de células más jóvenes. Estudio inmunológico: PAIgG alta sensibilidad, pero baja especificidad. Es equivalente al Coombs. Si es negativo pone en duda el diagnóstico. Demostrar anticuerpos en el suero, sens 50%. Siempre tomar AAN (LES) Diagnóstico: Historia + Sangre periferica (Bx algunos, PAIgG no se nec) Tratamiento: Soporte General: Evitar traumatismos inecesarios, reposo, discontinuar drogas, evitar antiplaquetarios, manejo hormonal. Específico del PTI: Se nec menos plaquetas (50.000) para tener tiempo de sangria adecuado Corticoesteroides: prednisona 1mg/kg por 7 a 10 días, luego de no responder 2mg/kg por 7-10 días. El 60 a 70% responde a ellos. De estos en algunos se logra bajar la dosis manteniendo os niveles de plaquetas deseados, sin embargo en otro grupo estas caen junto a los corticoide. Esplenectomía: buen tto para el PTI (respuesta en 70%). Aparecen Cuerpos de Howell-Holly Drogas 2º línea (danazol, IgG altas dosis, anti RhD, imunosup) en fracaso la esplenectomía. PT Secundario Enf Autoinmunes hematológicas: Anemia autoinmune hemolítica, Granulocitopenia Autoinmune Enf Autoinmunes Sistémicas: LES* (1/3 de los LES), AR Enf Malignas: Linfoma hodgkin, linfoma no Hodgkin, LLC, Mieloma múltiple. Trombocitopenia por drogas Patogenia: Por producción de Anticuerpos(quinina, quinidina, heparina, sedormil) / Efecto directo(heparina) / Probable producción de anticuerpos(sales de oro, metil dopa, septrin) Criterios diagnósticos: Uso de droga precede la trombocitopenia. Si se suspende droga recuperación rápida / Droga implicada sea la única y si hay otras su reintroducción no produce trombocitopenia. / La reexposición a la droga produce recurrencia de la trombocitpoenia. / Demostrar anticuerpos inducidos por la droga. Transplante de MO: Objetivo: Repoblar la Mo destruida pr RT o QT / dar mayores dosis mielotóxicas como tto neo maligna. Se realizan hasta en personas de 60-65 a. Curación después de 2 a post-Tx. Existen 3 Tipos: Tx Alogenico: 30% de las tienen Hrno HLA idéntico. Mortalidad 12%. Sobrevida 64%en HLA idéntico y 35% en no relacionado (5/6locus iguales) Tx autólogo: Mortalidad 6.8 %. Tx Sinérgico: en hrnos gemelos
Se aislan stem cell y se estimulan para que proliferen. Se obtienen de sangre periférica, MO o sangre cordón umbilical (solo sirve para niños, las celulas son muy tolerantes y no hay daño al huesped) Enfermedades: Anemia aplastica, talasemia, anemia de c falciformes, Anemia de fanconi Transtornos de inmunodeficiencia Enferm Malignas: Leucemias, linfomas, mieloma, ca de mama avanzado. Mortalidad: en general 20% y depende del paciente, diagn, edad Causa de muerte: infecciones. Otras compl: autoinmunidad: AR, Psoriasis, Miastemia Gravis. Tx alogeneico: SIRS y enf Injerto contra huésped, toxicidad de tto Tx Autologo: infecciones, SIRS, recurrencia de la enf 1º, toxicidad de tto Ca metastasicos: miniTx: terapias genotoxicas bajas, después gran cantidad de stem cell que van a ir a atacar las c tumorales, porque el pac transplantado no reconocía estas células como tumorales. Síndrome de coagulación intravascular diseminada: Causas: Ppalmente obstericas, metastasis, trauma severo, sepsis (ver tabla abajo). En cada caso se ha identifidado un mecanismo gatillante tentativo: 1) en tumores o tejido necrotico o traumatizado liberan factores tisulares a la circulación; 2) endotoxinas de bacterias G(-) tienen un efecto directo en la activación de factores en la cascada de coagulación (activación Factor XII), además de inducir expresión de factores tisulares en monocitos y celulas endoteliales, lo cual acelera las reacciones de coagulación. Etapas: 1. fase trombotica temprana: depositos de trombos pequeños y embolos en toda la microvasculatura. 2. fase consumo de procoagulante y fibrinolisis secundaria: la formación continua de fibrina y fibrinolisis llevan a hemorragia por consumo de prots de coagulación y plaquetas y por efectos antihemostaticos de productos de degradación de fibrina. Clínica: Varía de subclinico a muy agudo con riesgo vital • Más frec: sangramiento extenso de piel y mb. mucosas / hemorragias de sitios multiples (insicion qx, puncion venosa) • Menos frec: acrocianosis periférica / trombosis / cambios pregangrenosos en digitos, genitales, nariz (zonas de bajo flujo sanguineo por vasoespasmo o microtrombos) / En algs con CID Cronico (por Neoplasia): asintomaticos Laboratorio: - Trombocitopenia y GR fragmentados (shistocitos) - PT, TPPA, Tiempo de Trombina elevados; Fibrinogeno disminuidos (por depleción de proteinas de coagulación) - productos de degradación de fibrina elevados ( de fibrinolisis extensa) - Dimero D aumentado (fragmentos de fibrina) - Mientras más disminuya el Fibrinogeno, mayor sangramiento Tto: tratar la causa reversible sangramiento: plasma fresco congelado (para reponer factores de coagulación) concentrado de plaquetas (para corregir trombocitopenia) en caso que siga sangrando: heparina ev trombosis: terapia inmediata con heparina ev CID Cronica, profilaxis con heparina de infusion larga para prevenir recurrencia Ocasionalmente, Tumores indolentes y CID severa se tratan con heparina administrada en inyecciones subcutaneas intermitentes o infusión continua con bombas portables. Causas de CID: Liberation of Obstetrical syndromes abruptio tissue factors placentae, amniotic fluid embolism, retained dead fetus, second trimester abortion Hemolysis Neoplasms, particularly mucinous adenocarcinomas, acute
Endothelial damage
Vascular malformation and decreased blood flow Infections
promyelocytic leukemia Intravascular hemolysis Fat embolism Tissue damage burns, frostbite, head injury, gunshot wounds Aortic aneurysm Hemolytic uremic syndrome Acute glomerulonephritis Kasabach-Merritt syndrome
Bacterial: staphylococci, streptococci, pneumococci, meningococci, gram-negative bacilli Viral: arboviruses, varicella, rubella Parasitic: malaria Mycotic: acute histoplasmosis
Sindrome paraneoplásico. Son los efectos a distancia de una neplasia que no es atribuida a invasión directa ni a metástasis. Pueden ser la primera manifestación y pueden afectar a más de 15% de los pacientes con cáncer. El curso de los sindromes es usualmente paralelo al curso del tumor. Involucra manifestaciones endocrinas, metabólicas, hematológicas, neuromusculares y dermatológicas. El Ca más asociado con sd paraneoplásico es el de células pequeñas del pulmón. Mecanismos • producción de una sustancia por el tumor. • Efectos debido a la destrucción de tejido normal por el tumor. • Efectos debido a mecanismos desconocidos, tales como productos tumorales no identificados o complejos inmunes circulantes estimulados por el tumor. Clasificación Sd endocrino: SIADH: secreción de ADH ectópica (CCP, CNCP, Ca cabeza y cuello). Hipercalcemia: por osteolisis local o por hormonas circulantes que asemejan PTH o PG ectópica. Síntomas: fatiga, confusión, anorexia, dolor oseo, debilidad, constipación, náuseas y vómitos, muerte. ACTH ectópica: 15% de todos los casos de sindrome de Cushing (CCP, carcinoide). Acromegalia ectópica: producción ectópica de hormona del crecimiento. Los síntomas se desarrollan en varios años e incluyen aumento en el número de guante y zapato, desfiguración facial, altralgia, amenorrea, galactorrea, HTA, debilidad muscular y DM (carcinoide, CCP, Ca islotes páncreas). Ginecomastia: producción ectópica de HG o estrógenos (cáncer pulmonar y testicular, carcinoides de pulmón i GI). Hipoglicemia que no es producida por producción ectópica de insulina: se ve en sarcomas de crecimiento lento; el principal mecanismo es la producción ectópica de IGF-2. Sd hematológico. Eritrocitosis: por producción ectópica de eritropoyetina (Ca renal, hepatocarcinoma, Ca SNC). Granulocitosis: por producción de G-CSF, GM-CSF e IL-6 ( Ca pulmón, GI,mama, cerebro,ovario,renal). Trombocitosis ( Ca pulmón, GI, mama, ovario,linfoma). Eosinofilia (linfoma, pulmón).
Tromboflebitis migratoria, TVP, TEP: por inmovilización, procoagulantes o citoquinas liberadas por el Tu o por inflamación. Moléculas específicas aún no identificadas. Más común en Ca pulmón, pancreas, GI, mama, ovario, GU, cerebro, linfoma. Sd Trousseau: tvp con carcinoma visceral, especialmente Ca pancreas. Coagulopatías. Sd neurológico. Sindrome visual: perdida progresiva de visión con fotosensibilidad (Ca pulmón células pequeñas-> CCP). Encefalitis límbica: agitación, confusión, pérdida de memoria, demencia (CCP). Encefalitis del tronco, Encefalitis cerebelosa(núcleo profundos; mioclonía (CCP). Médula espinal: mielopatía necrotizante (CCP, linfoma), neuropatía motora subaguda ( l. no Hodgking). Nervio perifiérico: neuropatía sensitiva subaguda (CCP, CNCP), polineuropatía demielinizante aguda (Guillain-Barré: linfoma de Hodgkin), polineuropatía demielinisante crónica (mieloma, linfoma), neuropatía con paraproteinemia (mieloma), neuropatía mixta (CCP). Unión neuromuscular: Miastenia gravis (timoma), sindrome Lambert- Eaton (debilidad proximal, fatigabilidad, boca seca, posible ptosis: Ca Pulmón células pequeñas , Ca mama, próstata, estómago). Músculo: polimiositis (LINFOMA), miopatía necrotizante (CCP, carcinoma bronquial). Sd. Dermatológicos: dermatomiositis, acantosis nigricans, hiperqueratosis palmo-plantar, hipopigmentación, telangectasias, lesiones pápulonodulares, úlceras cutáneas. Sindromes paraneoplásicos Sindr Car C C C H M Li Ti C C C S ome cino a a a e iel nf m a a or ma d re a p o o o pr p io bro e n dr at m m m o á c nco m al e o a a a st n ar g a n m c c m al a a Hiper + + calce + + + + + ++ + + + + + + mia + + + + + + + Cushi + + + ng +++ + + + + + + SIAD +++ + + + H Hipog + + licemi + + + + a + Gona + dotro + + + pinas + + Tirotr + opina + + Eritro + + citosis + + + + Aplaci + a + eritroi
de Fiebr e Neuro miopa ++ tía Derm atomi ++ ositis Coág ulopat + ía Trom nofleb itis Déficit inmun e humo ral
+ + +
+ + +
+ +
+ + + +
+
+
+
+
+
+
+
+ +
+
+ + +
+
+
+
+ + +
+ + +
+ + + + + +
+ + +
Cáncer de Mama 1 Definición: Proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos mamarios. 2 Genética: Es una enfermedad clonal, es decir, una única célula es transformada es capaz de expresar todo el potencial maligno en una serie de sucesos en forma secuencial y aleatoria. Se reconocen mutaciones adquiridas o heredadas. Ejemplos: BRCA1 esta en un 45% de los casos. BRCA 2 esta en un 38% de los casos. Otros 17% 3 Epidemiología Estadísticas de EUA Primera causa de muerte en mujeres antes de los 55 anos. Antes de los 40 años es raro. Entre los 40 y 50 años 1,5/1000 Entre los 50 y 80 años 3,6/1000 4 Factores de riesgo Sexo: Ser mujer es lo más importante. En población el riesgo de una mujer de hacer cáncer es de 11%. Edad Hereditarias, Historia familiar, historia personal de cáncer de mama. Biopsia previa con hiperplasia atípica o carcinoma lobulillar in situ Menarquia precoz, menopausia tardía, nuligesta. 4 Screening mamográfico Recomendaciones: Se debe considerar la incidencia por edad. Debe hacerse en forma basal entre los 35-40 años. Cada 1 o 2 anos entre los 40-50 anos. Después de los 50 anos 1 vez al ano. 5 Clínica Del CDIS: Bulto o masa en la mama, derrame hemático, enfermedad de paget, o bien la observación de alguna alteración mamográfica(esta ha aumentado). 6 Clasificación Por Tipo Histológico
Carcinoma ductal In situ o no infiltrante o intraductal(CDIS) Infiltrante: escirro, medular, comedón, coloide, papilar, tubular. Carcinoma lobulillar In situ(CLIS) Infiltrante Del Pezón Enfermedad de Paget(EdP) 7 Diagnóstico Examen físico: poco útil en estadios I y II Mamografía: para observar el tumor. Se ven microcalcificaciones que corresponden a calcificacion de comedoconecrosis, si se agrupan mas de 5 ojo!maligno. Ecotomografia: útil en el diagnostico diferencial de nódulo sólido v/s lesión quistica. Citología da las características histológicas. Técnicas con aguja, mamotope o marcación radió quirúrgica. 8 Etapificación TNM: en el cáncer de mama se basa en tamaño tumoral. TX No es posible valorar tumor primario T0
No hay pruebas de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ(CDIS, CLIS, EdP sin tumor)
T1
Tumor de 2 cm o menos en su dimensión mayor
T1a
<0,5 cm.
T1b
0,5-1 cm.
T1c
1-2 cm.
T2
>2 cm, <5 cm.
T3
> 5cm.
T4
Cualquier tamaño con extensión directa a la pared o piel del tórax
T4a T4b T4c
Extensión a pared del tórax Edema( incluso piel de naranja) o ulceración de piel de la mama, o nódulo satélite limitado a la misma mama ayb
T4d
Carcinoma inflamatorio.
NX
No es posible valorar ganglios linfáticos regionales.
N0
No hay metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1
Metástasis a ganglio(s)linfáticos axilares ipsilateral movible(s).
N2
Metástasis a ganglio(s)linfáticos axilares ipsilateral fijo(s) a otra(s) estructura(s)
N3
Metástasis a ganglio(s)linfáticos de la cadena mamaria interna
MX
No es posible valorar la presencia de metástasis distantes
M1
No hay metástasis a distancia
M2
Metástasis a distancia(incluye metástasis a uno(s) ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales) 9 Estadios de la enfermedad Etapa 0 T1 N0 M0 Etapa I T1 N0 M0 Etapa IIA T0 N1 M0 Etapa IIA T1 N1 M0 Etapa IIA T2 N0 M0 Etapa IIB T2 N1 M0
Etapa IIB Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIB Etapa IIIB Etapa IV
T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 Cualquiera Cualquiera
N0 N2 N2 N2 N1 N2 Cualquiera N3 Cualquiera
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
8 Tratamiento Carcinoma no invasor CDIS Mastectomia parcial y radioterapia. CLIS Mastectomia parcial Carcinoma invasor 1 Temprano(Estadios I y II): Tratamiento conservador(Mastectomia parcial, disección axilar) y radioterapia. 2 Localmente avanzado(Estadios III y IV): Quimioterapiacirugíaquimioterapiaradioterapia. 3 Carcinoma inflamatorio(IV): Quimioterapia, si respondecirugíaquimioterapiaradioterapia Quimioterapia, si no responde Quimioterapia cirugía quimioterapia radioterapia Recomendaciones para la quimioterapia adyuvante en pacientes con carcinoma de mama invasivo en función del tamaño tumoral, expresión de los receptores estrogénicos(RE) y estado de los ganglios linfáticos. Tamaño del tumor Estado de Estado de los Terapia adyuvante recomendada RE Ganglio Linfáticos ≤ 1 cm +/No se necesita, especialmente si el tumor presenta características pronosticas favorables. > 1cm + Para mujeres de ≥ 50 anos, tamoxifeno(10mg dos veces al día); para mujeres < de 50 anos quimioterapia citotóxica(CAF, FAC) o tamoxifeno en la dosis indicada arriba. Quimioterapia citotóxica Cualquier tamaño + + Para mujeres de ≥ 50 anos, tamoxifeno(10mg dos veces al día por 5 anos)+/- quimioterapia citotóxica; para mujeres < de 50 anos quimioterapia citotóxica(CAF, FAC) +/tamoxifeno en la dosis indicada arriba. Quimioterapia citotóxica En pacientes con ganglio negativos se recomienda lo siguiente 1 Grupo de Bajo riesgo(definido como CDIS ≤ 1 cm o tumores de tipo papilar, coloidal o tubular < 2cm): no necesitan quimioterapia. 2 Grupo con riesgo aceptable(definido como tumores de tamaño > 1 cm, pero ≤ 2cm y RE positivos): se recomienda tamoxifeno en todos los grupos de edad.
3 Grupo de alto riesgo(definido como cualquier tumor negativo para RE de tamaño > 1cm o cualquier tumor con grado de diferenciación celular III(mal diferenciado): se recomienda quimioterapia convencional. En el embarazo Cirugía los mismos procedimientos Radioterapia contraindicada Quimioterapia contraindicada por riesgo de malformaciones en 1er trimestre Quimioterapia se usa en 2 y 3er trimestre. 9 Información en el WWW: http://cancernet.nih.gov/clinpdq/soa/Breast_cancer_Physician.htm
REUMATOLOGIA Reumatismo De partes blandas: Diversidad de manif clínicas con dolor y rigidez en los tej músc ligamentosos, autolimitados y que no tienen antec de trauma previos. Los factores sociales, psicológicos y económicos tienen gran influencia. Enf Musculoesqueléticas Regionales: Se producen sin un trauma directo, infección, neo o enf sistémica. Para el diag se nec de haber excluido estas causas. Dada la frec de estas enf la búsqueda intensa de otras patología es sólo en algunas situaciones. Lumbago: Enf musculoesquelética regional más frec a toda edad. 80% de pers sufren lumbago Lumbago Mecánico: No tiene otras patologías graves. El dolor fue brusco dp de una fuerza mal hecha que ↑ al moverse y cede en reposo (amanecen descanzadas). Al pac mantiene una postura estática antiálgica, pero no hay limitación funcional. Se debe descartar en el ex físico comp. Neurológico, irradiación de la cadera, inflam de la bursas trocantéricas, enf de la pelvis y próstata. Fisiopatología: existe un desvalence entre la distribución de la fuerza por ligamentos, musculos, periostio (debilidad abd y musculatura de la columna) Causas: Lumbago mecánico musc, HNP, espondilolistesis, artrosis de columna, raquiestenosis (claudicación intermitente que tiene que sentarse, con Qx recidivan mejor la fisioterapia) Ex: Rx simple de columna (no hay relación entre cambios degenerativos y los Sx) DD del lumbago Mecánico: Generalmente limitación funcional • L Inflamatorio (espondiloartropatia): personas jóvenes que despiertan al amanecer por dolor y amanecen agarrotados y rigidez general de horas de duración que pasa al ir caminando. Preguntar por artritis Lumbago Inflam Mecanico inicio Gradual abrupto Duración > 3m Breve Rigidez Hrs Min matinal Con actividad Disminuye Aumenta Dolor + nocturno • L Tumoral: dolor persistente que no se alivia con el reposo y aum en activ. Aum en la noche. Puede asociarse a fiebre, baja de peso, anemia y VHS aum. Metástasis por neoplasia pueden presentar dolor de reposo, signos neurológico radiculares o Sind Cauda Equina (incontinencia y anestesia en silla de montar) • L Infeccioso: dolor persistente que aum en activ, fiebre, CEG, rigidez funcional y dolor a la palpación y mov, aum en la noche. Puede asociarse a baja de peso, anemia y VHS aum. Metátasis infec son del disco o del espacio epidural, con cuadro clínico subagudo que puede tener compresión radicular. • L de Osteoporosis o Osteomalacia: son por Fx vertebral por aplastamiento. Dolor brusco en un punto, ↓ de intensidad a las 2-4 sem. • Lumbociática: mas abajo de las rodillas y comp. Neurológico. Tto: esteroide y reposo por una sem, se op 1/3 • L por enf de la pelvis o retroperitoneo (mas infrec): Evol crónico, dolor sordo que no cede en reposo • Lesiones de la columna: (espondilosis o espondilolistesis) en mujeres < de 18 a, asociado a trauma • Estenosis Espinal: dolor al estar mucho rato de pies y tienen a inclinarse (postura de simio) Generalmente necesitan de > estudio con Rx, cintigrafia, TAC, RNM, Bx. En infec: hemocultivo, urocultivo, serología, RxTx (buscar septicemia, TBC, tifoidea, brucelosis) Clasificación del Lumbago Mecánico: Lumbago Agudo: Dura < 12 sem, autolimitado (90% a las 3 sem recuperado), pero puede ser recurrente. Tto: reposo en cama 2 d max si el trabajo es pesado / Paracetamol o AINES en 1-2
sem / Terapia Física: calor local, corses y otras si el pac lo requiere / prevención y educación: ejercicio regular para reforzar la musc de la espalda, aprender a levantar peso, ↓ peso en obesos Lumbago Crónico: Dura > 12 sem y son un peq% de los Lumbagos Ag. Nec gran ayuda pero el tto es complicado y poco efectivo, debiera ser multidiciplinario. Se debe buscar otras patologías que pasaron desapercibidas. Tto: analgésicos horarios (evitar narcóticos y relajantes musc) / advertir de la nefropatia por analgésicos / Fisioterapias / Uso de antidepresivos / enfrentar el problema psicológico y social Estudio de imágenes: Rx simple, Cintigrafía Osea, TAC, RNM. En caso de: Búsqueda de Neo: Pac de edad o con antec de Neoplasia Excluir otros lumbagos en enf con dolor no mecánico Ej: si el pac se mueve con facilidad a pesar del dolor, buscar disección de la Ao, enf del retroperitoneo, uropatia obstructivas. Enf Musculoesquelticas Generalizadas: Síndrome de la Fibromialgia: Dolor difuso, rigidez muscular generalizada y fatiga. Al examen hay puntos de dolor en >11 de los 18 puntos gatillo. 75% son mujeres de 20-50 a y 50% de los caso tienen historia previa, prevalencia en mujeres es de 5% entre los 20-60 a. Etiología: desconocida, se cree que se debe a una falta en la reparación del músc durante el sueño por medio de somatomedina. Los dolores frecuente% son cervicales y lumbares, presentan alt del sueño, colon irritable, cefalea tensional, parestesia, sensación de manos hinchadas. La evol es crónica u oscilante y los Sx cambian día a día. General% es 1º pero puede asoc a patología reumatoidea, hipotiroidismo, apnea del sueño o transtorno de ánimo (¼ tiene depresión). Los ex estan normales (hemograma, VHS, PBQ), y según la clínica se debe confirmar la normalidad de factor reumat, AAN, cretinkinasa, Mg++, Función tiroidea. Diagnóstico: Dolor generalizado persistente: (>3meses) bilateral, por abajo y arriba de la cintura, principal% axial Dolor a la palpación digital (4kg) en 11 de 18 ptos: Occipuceo: inserción de musc suboccipitales Cervical Bajo: ant a espacios intertransversos C5-C7 Trapecio: pto central del borde superior Supraespinoso: Sobre la espina de la escápula 2º Costilla: lateral a la unión costocondral Epicóndilos laterales: 2 cm distal a los epicóndilos Glúteo: cuadrante superior externo Trocanter Mayor: Rodilla: aspecto medial, próximo a la línea articular DD: ETC en su inicio: polimialgia reumática, EAA, discopatias, artritis axilares, hipotiroidismo, osteomalacia, alt ELP, miopatias metab, Sind miofascial, Sind de fatiga crónica, reumatismo Psicógeno, depresión etc.. Tto: Educación: transtorno benigno y no es una enf psiquiátrica / Antidepresivos tricíclicos o serotoninérgicos (amitriptilina y fluoxetina) / facilitar el sueño y acondicionamiento físico adecuado / Respuesta escasa a relajantes musc, analgésicos o AINES / no usar esteroides Hombro doloroso: Gran mov y poca estabilidad. General% el motivo de consulta es el dolor del brazo por irradiación por el dermátomo correspondiente. Causas de Hombro Doloroso: Lesiones degenerativas del mango de los rotadores: Trauma reiterados en el tendón del supraespinoso en su zona < vascularizada (1 cm de la inserción del humero), que prod una lesión degenerativa en adultos. En jovenes inestabilidad glenohumeral o activ repetida son los factores principales. Se pellizca entre el acromión, el ligamento tóraco-acromial y la cabeza humeral que lleva a una ruptura parcial de las fibras, inflam y cicatrización. General% son personas >40 a con dolor en el 1/3 superior del brazo en la inserción del deltoide, que aum en la noche y al amanecer, al rotar a interno, externo y al elevar el brazo en 70-100º. Asociado o no a trauma. Puede llevar a hombro congelado si no se tto, porque el pac evita mover la
articulación. Algunos les duele en flexión y abducción hasta los 180º (signo del impacto). La ruptura total del tendón del supraespinoso por trauma o por AR imposibilita la abducción del brazo y el cese del mov pasivo a 90º prod caida de brazo. Existe dolor en el tubérculo > (inserción del mango de los rotadores). Tto: rehabilitación precoz y progresiva con mov pasivos en péndulo (Codman) / fisioterapia / Aines / corticoides en casos refractarios (Subacromial o sistémicos). Buen pronóstico pero puede recidivar. Tendinitis Bicipital: Dolor de la cara ant del hombro que se irradia a antebrazo. Se prod por el impacto repetido del acromion y lig toraco acromial sobre el tendón. Puede asociarse a lesión del manguito de los rotadores. Al ex físico se ve una limitación de la abducción y la rotación int, palpación de la corredera es dolorosa o a la supinación contra resistencia del antebrazo (signo de Yerganson). Tto: semejante a la tendinitis del mango de los rotadores, útil es el uso local de esteroides. Tendinitis Cálcica: depósito de cristales de hidroxiapatita en los tendones (especial% supraespinoso). Alta prevalencia 3-8% de la pobl general, en la 5ª decada. Presentación: • Asintomática • Sx crónicos: semejante a las alt degenerat • Sx agudos*: dolor brusco e intenso nocturno que evoluciona en horas, brazo rígido y dolor al mín mov, especial% la bursa subdeltoidea y tendones. Puede tener ↑ de volumen y eritema simulando un absceso. Rx AP y L. El estudio seriado muestra depósito estable, que crecen, cambios de ubicación o desapatición. El Sind de Milwaukee: artropatía destructiva, deposito de apatita y alta activ colagenásica sinovial. Tto: AINES con o sin asoc de esteroides locales / movilización precoz / Remoción Qx de los cristales, en casos crónicos o en depósitos grandes. Puede recidivar Bursitis: inflam de la bursa subacromial 2º a la lesión del mango de los rotadores. Un proceso patológico frec es la bursitis cálcica, y un modo de resolución es la ruptura de la bursa, con calcificaciones 2º e inflam (semejante a un bursitis por cristales) o una presentación crónica como una tendinitis degenerativa. Tto: Ag AINES o corticoides locales / Cr: rehabilitación y AINES Capsulitis Adhesiva (hombro congelado): Es 2º a estas patología y a traumatismos, DM (siempre pedir glicemias), patología coronaria, TBC, cervicalgias, isoniazida, barbitúricos, hemiplejia, epilepsia o cualquier condición que inmoviliza el hombro. Se prod un engrosamiento de la cápsula articular y adhesión laxa a la cabeza Humeral. Mas frec en mujeres en 5ª decada de comienzo insidioso, con dolor generalizado en el hombro y rigidez, dism el sueño y el pac está irritable. Evol: Sucede en etapas 2-9 m dolor y rigidez en aum / 4-12 m dolor dism, marcada rigidez / 5 m-2 a progresiva recuperación. En la Rx: osteopenia y leve dism del espacio articular. Tto: prevención / rehabilitación física / AINES / esteroides locales o sistémicos. Otras: Fibrositis / Artritis: infec, reumatoidea, espondiloartropatia, hombro hemorrágico senil, amiloidosis, etc / Artrosis / Trauma / Necrosis Osea avascular / Artropatías endocrino metabólicas: gota, condrocalcinosis, hiperparatiroidismo, DM, etc / Neurológicas: Compresión raices cervicales, daño medular, neuropatía perif / Neurovasc: Sínd opérculo torácico / Distrofia refleja / Enf Neuromusc / Polimialgia Reumática / Dolor referido: columna cervical, corazón, pulmón, visceras abd Enfermedades Osea Metabólicas: 1.- Osteororosis: Enf causada por un ↑ de la reabs ósea sin un ↑ compensatorio de la formación ósea, prod ↓ de la masa ósea y una alt en la microarquitectura del hueso. La densidad Osea ↑hasta los 30 a y luego comienza a caer. Entre los 30-80 a ↓un 20%, pero ↓más en el hueso travecular (60%). La herencia determina un 80% de el nivel de masa ósea máx. En las mujeres la pérdida de hueso ↑ en la menopausea por un periodo de 10 a. Se ↑el riego de fx de la cadera, columna, muñeca. Clasificación: Osteoporosis 1º: post menopausica o senil en hombres Osteoporosis 2º: asociada a enf; IR, IH, Mieloma Múltiple, Hipercalciuria, Artritis inflam, Hipertiroidismo, SMA, Cushing, Mastocitosis, Hiperparatiroidismo. Se debe descartar osteomalacia.
Patogénesis: la reabs osea, excede a la formación, pérdida de la cantidad de masa ósea, ↑del riesgo de fx. FR: privación de estrógenos / déficit de calcio / inactividad / no haber alcanzado el nivel de masa ósea máxima en la adolescencia / Otros: envejecimiento, delgadez extrema, fumar, alcohol, corticoides, heparina, hr tiroideas en exceso. Epidemiologia: frec en >50 a. La fx por compresión de una vértebra es de 20% en postmenopausicas. La fx de cadera aum exponencial% dp de 50 a en mujeres y dp de 60 a en hombres. 1/3 de las mujeres >80 a tuvieron fx de cadera Presentación de la osteoporosis: Pac Asintomático: tto esteroidal, enf reumatologicas en mujeres post menopausicas. Ex: calcemia, fosfemia, FA, calciuria, hidroxiprolina/creatinina urinaria, densitometría osea Fx por osteoporosis: Evaluación debe buscar FR y Osteoporosis 2º. Ex físico: xifosis, dolor a la palpación de la columna, tomar la estatura, abd protuberante (costillas tocan en borde pélvico), espasmo de la musc para vertebral y la piel se adeladaza. Examenes: PBQ, hemograma, VHS, calcio sérico y total, PTH, fosforo, electroforesis de proteínas, APE, metabolitos de la vitD, F(x) tiroidea, ELP, F(x) renal, hepática, en hombres testosterona total y sérica. Pedir Calcio urinario (indice calcio/crea en 24h) que orienta en etiología y Hidroxiprolina urinaria (hidroxiprolina/crea en 24h) para ver la resp a terapia. Bx descarta osteomalacia. Las Fx se producen en D7-L5 (frecuente a nivel de D10-D12 o lumbares altas) en los otros niveles buscar metastasis. Rx y densitometría osea de la porción no Fx. Enfermos con osteoporosis y lumbago: Excluir formas graves de patología lumbar (Tu, meta, mieloma). Se puede usar cintigrama Indicaciones de desitometria ósea: Mujeres deficitarias de estrógenos / presencia de osteopenia en Rx vertebral / Sospecha de baja masa ósea (esteroide, anorexia nerviosa desnutrición) / Control de tto Tratamiento: Inhiben la reabsorcón osea: Calcio 1000-1500mg Ca elemental/d Estrógenos: ↑la resistencia de la reabs osea por PTH, previene la perdida de masa ósea por 10 a en mujeres. (0.625g de estrógenos). Se combina con medroxipregnisona para ↓la incidencia de cáncer de endometrio Calcitonina: (-) osteoclastos y su reclutamiento (100-200 u en la noche por 2 sem). Estabiliza la masa ósea. Efecto analgésico en Fx Bifosfonatos: impide la acción de los osteoclastos. Estabiliza la masa ósea en 2-4 a Vit D: ↑el nivel de calcio desde en intestino. 125-400UI/d Estimulantes de la formación de hueso: Programa de ejercicio Fluoruro de Na: estimula a los osteoclastos 25-75mg/d Esteroides anabólicos: efectos adversos: masculinización, toxicidad hepática, hiperlipidemia 2.- Osteomalacia: Defecto de la mineralización de la matriz orgánica del hueso (osteiode). Afecta al hueso y a la matriz de cartílago de las placas de crecim. Clasificación: • VitD dependientes: Ingesta inadecuada / falta de exposición al sol / SMA / desordenes metab de la vitD / defecto del R-VitD • VitD independiente: Defecto tubular renal con hipofosfatemia o acidosis tubular distal / acidosis Clínica / intox por aluminio / Anticonvulsivantes / IR o Hemodiálisis crónica / Consumo de alcalinos Clínica: Niños: deformación del esqueleto, suceptibilidad a Fx, debilidad e hipotonía, transtorno del crecim Adultos: dolor difuso del esqueleto y sensibilidad ósea, Debilidad Musc proximal (miopatía), Fx de hueso por Trauma mínimo Rx: pseudofx de rasgos imcompletos (Looser) Laboratorio: Calcio, fosforo, Vit D Deficit de vit D: Ca n o ↓ / P ↓ (< 2.8mg/dl) / 25(OH) vit D ↓ (<5ng/ml) / FA ↑ Defecto tubular: Ca n / P ↓ / FA leve % ↑
Diagnostico: Bx (debilidad + fosfemia) Tto: Defitit de vit D: Vit D2 o D3 2000-4000UI/d por 6-12 sem y después 400 UI. Cicatrización Rx a los 6 meses. SMA: dosis >IM o calcitriol. En IR corrección de la acidosis, suplemento de fósforos y calcitriol 3.- Enfermedad de Paget: Enf Osea local caract por reabs ósea exagerada con aum de la vascularización y del tej fibroso de la médula ósea adyacente. Son AM con FA muy elevadas (≈2000). 18 % tiene Antec Fam. Se asocia a pers que tienen perros con distemper. DD: Tu óseo 1º. Distrib Geográfica: Europa Occidental, Norte América, Australia, Nueve Zelandia. Los pac tienen mayor frec de litiasis renal, Fx, Hiperparatiroidismo, osteoporosis. Las lesiones se ubican en la pelvis, Columna lumbar, fémur, columna dorsal, sacro, cráneo, tibia, humero, costillas, escápula, clavículas. Manifestación Reumatológica: coxalgia, dolor óseo, cefalea, gonalgia, hipoacusia, cervicalgia. Examenes: Rx: se pierde la cortical fina y se remplaza por un gran trabeculado tosco (diferencia un Tu de Paget) Cintigrafia Osea: ve en comproniso corporal. Gran captación lumbar FA: aum más que ningún otra enf Tto: Bifosfonatos: 20mg pamidronato ev 1x /2m y calcitonina (escasos resultados) Pronóstico: Un % se transforman a fibroblastos. Las Fx de columna pueden producir alt neuronales, lumbago, lumbociática Artrosis o Osteoartitis: Pérdida del focal de cartílago articular hialino y con un sobrecrecim (esclerosis) y remodelam (osteofitos) del hueso subyacente, con una progresión lenta. 10% de los adultos la presentan, aum la incidencia con la edad y hay mala asoc clínica radiológica. Epidemiologia: OA Rx es de 33%, principal% en manos, pies, rodilla y caderas. Aume con la edad y 30% de los adultos la presentan. Las manos y las rodilla predomina en mujeres y en general es 2-4:1 + frec en mujeres. Patogenia: Se alt toda la articulación cartílago, hueso, mb sinovial y cápsula articular • Cartílago Articular: fibrilación y pérdida del volumen. Comienza con una perdida de los componentes de la matriz (proteoglicanos y colágeno), luego se destruye le colágeno, fibrilación de la capa superf de cartílago (“se deshilacha el cartílago”) y agrupación de condorcitos en clones, exposición del hueso subyacente y muerte celular. Destrucción de la matriz por proteasas (disregulación del condrocito, desacoplam de la síntesis/degradación de la matriz del cartílago y alt biológica de los condorcitos). Las citokinas (IL-1) estimula al condrocito a la lib de metaloproteinasas y los mediadores estimulan la apoptosis de condrocitos • Hueso: aum la vascularidad, el hueso subcondral se esclerosa y presenta quistes en forma precoz. Prod dolor. Una hipótesis patogénica plantea que es el hueso subcondral a través de microfx alt la distribución de las cargas llevando a la alt 2º del cartílago • Margen articular: crecim de cartílago (condrofitos) que engruesa la cápsula en su inserción y se osifica (osteofitos). Se activan los osteoclastos para tratar de estabilizar la articulacón • Cápsula: se engruesa en etapas tardias • Mb sinovial: sinovitis 2º • Tej periarticular: tendinitis, bursitis, atrofia musc imp Diagnóstico: Presencia de un factor causante de OA: - Primaria: generalizada o erosiva. Alt genéticas del ensamblaje del colágeno. - Secundaria: alt del desarrollo, trauma, inflam, metabólica, endocrina, necrosis osea avascular, neuropática, etc Según las principales articulaciones comprometidas (cadera, rodilla, generalizada) Características clínicas y Rx especiales Osteofitos y cambios subcondrales: hipertrófica o atrófica
FR: Aum de la edad / historia Fam (manos) / Obesidad / menopausia precoz / post ooforectomía / Diabetes / HTA FR locales: Inestab Articular / hipermov / Forma articular anormal (congénita o adq) / Trauma / activ Física especiales Clínica: es la causa más frec de dolor articular y rigidez. El dolor es en activ, agudo en mov especiales y empeora durante el día. Rigidez matutina es frec y dura pocos min y también hay rigidez muy intensa post activ. La asociación clínica Rx es de 50%. Nec ex médicos grles por la edad de las pac, HTA, obesidad. Se afecta la cadera en Hombres, rodilla en mujeres. La artrosis de la IFP se llama la nódulos de Buchard y la de los IFD, nódulos de Heberden. El dolor y la debilidad musc son más incapacitantes que las alt Rx. Las articulac: cadera, rodilla, muñeca. Las artrosis se presentan con > frec en: manos, pies (1º dedo), rodilla, cadera, columna (espondilosis del cuerpo vertebral y espondiloartrosis de la artic fasetaria), 1ºMCF. El resto de las articulac son raras. Las complicaciones: dolor atípico, intenso, cambios bruscos de los Sx o de la capacidad funcional. Estan son: • Atrosis Rapida% progresiva: condrolisis, artritis destructiva atrófica • Complicaciones óseas: osteonecrosis, fx por fatiga • Complicaciones de tej blandos: Hemartrosis, infec articular, ruptura del Quiste de Bake, atrapam nervioso Pers jóvenes: desordenes del desarrollo (displasia epificiarias, espondiloapofisiaria, osteocondrodistrofias), enf endocrinas o metabólicas (ocronosis, Hemocromatosis, enf de Wilson, Enf de Gaucher, acromegalia), enf oseas (osteocondritis, osteopetrosis, enf de charcot, osteonecrosis), desordenes endémicos (enf de Kashin-Beck, enf de Mseleni). Radiografia: determina la presencia o ausencia de OA. Los cambios precoces no se notan. Ve un marcado dism del espacio interoseo asimétrico, osteofitos, esclerosis y quistes en el hueso subcondral Liq articular: Común son los peq derrames de liquido viscoso, claro y transparente, con pocas células <1000 celulas (PNM). Pueden haber cristales de pirofosfato de calcio (condrocalcinosis) Evolución: estab y la mejoría sintomática es común, no asi la Rx. Factores de mal pronóstico son la obesidad y la inestabilidad articular Tto: Terapia física para fortalecer la articulación, reducir el stress o carga articular (bajar de peso, bastón, corregir el geno varo, el largo de las piernas). Paracetamol o AINES alivian el dolor y la rigidez, los corticoides intraart sólo en sinovitis Ag con derrame. Qx en atrosis avanzada y en cadera (general% progresa en Sx), rodilla, base del pulgar, con remplazo articular o Osteotomia en enf jóvenes. Enfermedades difusas del tejido conectivo: Las ETC comparten fiebre, artritis, fenómeno de Raynaud, poliserositis, pneumonitis interticial, vasculitis, glomerulonefritis, comp. SNC, y sind de Sjogren. Se diferencian por aspectos clínicos y de lab. La etiopatogenia porque no se conoce. AR, LES, Esclerosis Sistemica progresiva, dermatomiocitis / polimiositis, EMTC, Vasculitis 1.- Artritis Reumatoide: Enf Sistémica (fiebre <39, anorexia, astenia, CEG), inflam, crónica de etiología desconocida que comp las artic con invalidez variable, por destruc articular variable. Etiologia: desconocida. Prevalencia de 0.5-1% pobl gnral, concordancia en gemelos es de 10% y Hrnos 1-2% por lo que es una enf hereditaria de penetrancia baja. Asoc a una secuencia aa del HLA DR4 que se da más en caucásicos, el “epítope compartido” que está en la cadena B, en el sector que presenta el péptido y que une el R del LT CD4 con el Ag. Más frec en Mujeres (7:1). La edad de inicio 25-50 a, aum la incidencia con la edad, tienen una expectativa de vida acortada e invalidez de 10-15% en 20 a. Se ha planteado la imp hormonal (mujeres / embarazadas tienen dism de AR que aparece 1 m postparto). Patogenia: Inflam articular por LT y destruc articular por el tej de granulación que destruye la unión del cartílago, hueso y sinovial. Se desconoce la etilogia pero se cree que puede desencadenanse por un agente infec (micoplasma, VEB, CMV, parvovirus, rubeola). El proceso comienza con la neoformación de vasos en la mb sinovial, lo que prod transudación de líq y migración de LT, CPA y escasas cB, lib de CK, activ de complemento, form de CI en la sinovial y quimiotaxis de PMN al Liq articular, fagocitos de los CI, lib de enz lisosomales, y RL. Los macrófagos lib TNF α y IL-1 que inducen expresión de moléc de adhesión del endotelio y activ
de metaloproteinasas. Luego se forma una proliferación de la sinovial vascularizado con células inflam, formando un tejido invasor (panus) que degrada cartílago y hueso. Esto se debe a la presentación de Ag a las CT por el HLA DR4 y aum de la respuesta inmune. Los Ag que se presentan son proteínas propias (alb, prot alodineas), pero no se conoce en mec que desencadena esto. La cronicidad de la inflam se produce por Nº escaso de LT y es la destruc celular con la aparición de neoantigenos (colágenoII) lo gatilla. Otros mec serían la no destrucción del Ag o la automatización del tej sinovial que parecieran no tener > imp. Los neoantígenos prod infiltración de LT variable porque hay distintos Ag estimulando la proliferación. Existe un gran recambio de los PMN en el líq articular (total cada 4h). El autoanticuerpo en plasma más característico pero poco específico es el Factor Reumatoideo (70-80%) que son IgM dirigidas contra el segmento Fc de la IgG que no se sabe porque se hace antigénica, la IgM y los CI (IgG más neoantigeno) activa complemento que es un potente pro inflam. El FR se detecta en la sangre y en el líq articular, pero tb intra artic se prod IgG contra IgG (FR tipo IgG). Tb se ve en EBSA, TBC, cirrosis, Sjögren etc. En resumen se han postulado 2 mec de activación de la inflam: - Activación de LT→ Proliferación y sinovitis → destrucción articular - Proliferación del tej Granulatorio → Activación de LT → Cronicidad Clínica: Varia en la etapa de la enf: prodromo de sx gnrales, fases crónicas destr articular y comp. Sistémico, 10% evol brusca con poliartritis, fiebre, linfoadenopatias y esplenomegalia Sx constitucionales: rigidez matinal (30min–horas), fatiga, fiebre, anorexia, baja de peso, debilidad Comp articular: Dolor espontaneo y a la palpación que aum en el mov y rigidez matinal (>1h) en episodios intercurrentes o un curso persistente y destructivo. Sinovitis artic (derrame articular hipertrofia de la mb sinovial y aum de la capsula articular). La inflam es periféricas (tendinitis, bursitis, artritis simétrica IFP, MCF, MTF) de peq articulac, el comp. Central es tardío, respetando la columna (excepto cervical). La persistencia de la sinovitis prod deformación de articulac y de los tej periarticulares (atrofia musc, infiltración de tendones, alt vascular y ruptura de tendones) Manif extraartic: empeoran el pronostico. Tiene aum de titulos de FR. • Nod Reumatoideos: 25%, superf extensoras y periarticulares con presión mec (pleura y meninges). En AR sero (+) y da > gravedad. Son granulomas de tej subcutáneo y tendones con un centro necrótico, rodeado por empalizada de PMN, macrófagos y un tej fibroso perif. No son inflam. Frec: bursa de olecranon, ulna próximal, tendón de aquiles y occipucio • Vasculitis: 8% úlceras cutaneas (uñas y dedos), necrosis dermica e incluso gangrena, infartos viscerales (renal). Es un marcador de gravedad porque esto sucede en cualquier órgano • Pleuritis, pericarditis, miocarditis: Formas agudas y febriles con títulos de FR alto y leucocitosis. • Mononeuritis Múltiple: por vasculitis del los vasos de la vasa nervorum. Dism de la fuerza del pie y muñeca. Neuropatias: Atrapamiento de nervios en la sinovitis prolifertiva • Mielopatia por sublauxacion atlanto axial o medio cervical • Manif Pleuro pulmonares: Nódulos reumatoideos en el pulmón, fibrosis pulmonar, neumonitis, pleuresía. General% asintomática. Hay casos de grandes derrames exudados con glucosa baja (<20mg/dl) • Manif Oculares: xeroftalmia por asoc con Sjogren, epiescleritis, escleritis, y escleromalacia performans • Otros: Esplenomegalia, anemia, atrofia musc, atrofia de la piel • Sind Felty: AR, esplenomegalia, neutropenia, FR altos, infec a repeticion y ulceras en los pies • Osteoporosis Exám: Rx: comienzo: ospeoporosis periarticular y edema de partes blandas y tardío erosiones, dism del espacio articular simétrico y quistes óseos, más tardío anquilosis / Anemia de enf crónicas y puede haber trombocitosis y leucocitosis / VHS >30mm/h / FR 80% / Liquido Articular: 10.000 PMN x mm3, tienen cuerpos de inclusión que son el resultado de la fagocitosis de los CI y Ig / Bx del panus característico en casos especiales (monoartritis crónica) Diagnóstico: 4 criterios. Los 4 primeros deben haber estado por lo menos 6sem
Rigidez Articular matutina y por 1 hora Artritis de 3 mas áreas articulares Artritis de las manos (muñecas, MCF, IFP) Artritis Sistémica Nódulos Reumatoideos FR plasmático aumentado Rx manos y muñeca típica En el criterio 2 debe haber hinchazón de tej blandos o derrame por 6 sem al menos 3 de 14 áreas articulares (IFP, MCP, Muñeca, Codo, Rodilla, Tobillo, MTF) DD: gota, LES, artritis psoriatica, artritis infecciosa, artrosis Curso y pronóstico: 90% se mantienen con un curso latente con exacerbaciones y mejorías. Factores de mal pronostico (85% de los casos): FR (+), nódulos reumatoideos, poliartritis persistente, problemas psicosociales, manif extraartic, artritis erosiva y tener el epítope compartido Artritis Reumatoide Articular 1.-Manos: • desviación radial de la muñeca y desviación cubital de los dedos con luxación palmar de falanges proximales ("en Z"). • hiperextensión de interfalanges proximales con flexión compensatoria de interfalanges distales ("cuello cisne") • hiperextensión de 1ª interfalange y flexión de 1ª MCF con consecuente perdida movilidad del pulgar. • flexión de interfalanges proximales y extensión de interfalanges distales ("en botón de camisa") • Sind del tunel carpiano Sinovitis: edema de la articulación, tirantez, rigidez matutina y atrofia musc / Tenosinovitis: edema de las vainas y dedos en gatillo 2.- Pies: Dolor, incomodidad al levantarse y al caminar por la sinovitis de MTF y las bursas, la luxación dorsal de las MTF prod que el peso del cuerpo caiga sobre la cabeza de los metatarsos, se producen dedos en garra, hallux valgus y juanetillo de sastre (dedo chico). Eversion. Desviación lateral y luxación dorsal de los dedos. 3.- Rodilla: Derrame articular, quistes (Quiste de Baker popliteo), inestabilidad de la rodilla por laxitud, atrofia de cuadriceps, deformidad fija en flexión, dism pareja del espacio articular y erosiones laterales en la Rx, colapso de cóndilos tibiales con deformación en valgo* o varo por osteoporosis periarticular. 4.- Columna Cervical: sinovitis de las artic cervicales y subluxacion de C1-C2, que puede prod una mielopatia (ojo con la hiperreflexia) 5.- caderas: protusion acetabular Tratamiento: Alternar reposo que evita inflam mecánica con actividad que evita la inmovilidad. Fortalecer la musculatira, educar al paciente, AINES o analgésicos: dism la inflam y el dolor pero no los Sx en la AR activa. Efectos 2º: alt GI, renales, hipersensibilidad, disfuncion plaquetaria Antirreumáticos (DMARs): Reducen morbimortalidad • Cloroquina e Hidroxicloroquina 200-400mg/d en AR moderada (retinopatía) Mecanismo de acción inhibe enzimas lisosomales, respuesta de PMN y de LT, liberación de IL-1 y protege al cartílago. Prod alt digestivas, hipersens, teratogenia, alt oculares • Metotrexato: droga de elección, de acción rápida (desaparece la sinovitis en 1-2 m). Una vez a la sem 7.5-25mg 1x/sem im o sc. Énfasis en no usarlo diario. Contraindicación: IR, IH, abuso de OH. Efectos adversos: mielosupresión, neumonitis, nauseas, vómitos, dolor abd, estomatitis, anemia macrocítica (suplementar ac fólico), cirrosis, terotogenico. Mecanismo: análogo de ac fólico e (-) la enz dihidrofolato reductasa imp en la síntesis de DNA. Disminuye la quimiotaxis por PMN y disminuye los receptores de IL-1 • Sales de Oro: 10-50mg/sem ev o 3mg2x/d vo. Efectos adversos: dermatitis, nefropatia, anemia aplastica, efectos GI. Mecanismo: inhibe la fagocitosis, mitogénesis, presentación antigénica de los macrogafos, y la activ de LT y LB.
•
Leflunomida (ARAVA): Se asocia a MTX con buenos resultados. Bloquea la síntesis de novo de la pirimidas, por lo que interfiere en la acción de los LT, (-) adhesión de los leucocitos al endotelio, alt la síntesis de Ck, y es antinflam porque (-) COX-2 • Sulfasalazina o Azulfidina: 500mg-3mg/d vo Combinación de sulfapiridina y ácido 5amino salicílico. Inhibe la migración de los PMN, reduce la respuesta inflamatoria y inhibe la angiogénesis. Hipersens • Azatioprina: 1.5-3mg/kg/d. Mayor toxocidad y se usa en 2º opción. Análogo de las purinas, ahorrador de esteroide. Infecciones, intolerancia digestiva, hepatotoxicidad, efectos oncogenicos • Ciclosporina 2-5mg/kg/d: produce IR. Se usa en AR y nefritis lúpica. (-) lib de IL-1 y IL-2. Toxicidad renal, hirsutismo, anemia, alt hepatica • Antagonistas de los TNF α: potentes antinflamatorios, efecto en 2 sem. Uno es una proteína recombinante semejante al R de TNF y el otro es un Ac monoclonar contra TNF • Ciclofosfamida: 1-3mg/kg/d agente alquilante derivado de mostazas nitrogenadas. Se usa en AR con vasculitis. Prod supresión de la MO, cistitis hmgicas, alt digestivas, supresion gonadal, fibrosis pulm, oncogenesis. Aum el cross linking de DNA con muerte celular de LT y CB Corticoides: Dosis bajas de 5mg-10mg por 1-6 m. (-) transcripsion de los mediadores de la inflam. Potencia Antiinflam relativa: cortisona 0.8, hidrocortisona 1, pregnisona 4, metilpregnisolona 5, dexametasona 25. Se asocian a antirreumáticos. Ojo con los efectos colaterales: supresion suprarenal, inmunosupresion, endocrinopatias, ostopenia, etc 2.- Lupus Eritematoso Gereralizado: Es el prototipo de enf autoinmune por la formación de auto Ac contra el Tej conectivo con depósito de CI. La expresión clínica es diversa, localizado, sistémico o polisistémico Epidemiología: 1:1000 a 1:1600 mujeres jovenes. Predomina las mujeres (7:1) con edad de inicio de 16-40 a (edad fértil). Puede ser espontáneo o 2º a drogas. Sobrevida de 90% a 10 a del diagn (peor pronostico nefritis y HTA sistólica) Patogénesis: Existen factores ambientales desencadenantes como luz UV, hr sexuales, infecc virales, drogas que en un pac con suceptibilidad genética (asoc con HLA) prod el desarrollo de AutoAc IgG descontrolada y hiperreactividad B con inmunodeficiencia T. Las LT comprometidos son los CD4 (+). Los Ac estan dirigidos contra el núcleo celular, formando CI y activando complemento, prod la disregulación celular con daño tisular. La respuesta Inmune anormal se caracteriza por: • Capacidad de prod varios Ac patógenos • Hiperreactividad de CB • Estimulaión de CB por LT CD4(+) • Falta de supresión de prod de auto Ac, de la activ de NK, y de la red de control de idiotipos • Clearence inadecuado de CI Existen dos Hipotesis: 1.- Ac de los LB se producen en forma no especifica (activación policlonal de CB) por heatshock proteins, celulas bajo stress y superAg que activan LT y estas a las CB 2.- La RI se da por Ag con una resp mas homogenea de Ac y > afinidad al Ag. Ej: anti Ro y La. Los mec implicados de los Auto Ac son la perdida de la tolerancia inmune, stem cell anormales para LT, difuncion del timo y deficiencia de la supresión periferica Lupus inducido por drogas: sedantes, antiarrítmicos, anticonvulcivantes, diuréticos, ATB, hidralazina, isoniazida, hidantoína. El mas frec es procainamida. Clínica de artritis, artralgia, rush maculopapular, anemia y leucopenia, serositis, fiebre y molestias sistémicas, no necesaria % es de mujeres jóvenes y no afecta SNC ni riñón. Los Ac son para anti DNA de una hebra (ANA) y Ac antihistonas. Desaparece la enf al descontinuar la droga (4-6 sem). Autoanticuerpos: AAN 95%: dirigidos contra el DNA (frec contra complejo DNA-histona), RNA y estructuras proteicas nucleares (pero también citoplasmáticas asoc a RNA). Prod daño tisular por CI, son IgG. Son inespecíficos pero es característico el patrón homogéneo a títulos altos. Se
encuentran en 2% de la población sana. Los ANA (-) la mitad tienen Ac anti-Ro con hartas manif cutaneas, fotosensibilidad, artritis, poliserositis. Anti DNA de doble hebra (Anti-dsDNA): 50-75% solo se encuentran en le LES. Sugiere riesgo de nefritis y vasculitis. Las IgG activan complemento y prod daño tisular por CI. Los título altos se relacionan con la actividad del LES Ac AntiSm (Sm ribonucleoproteína pequeña): solo se encuentran en le LES. Producen el Lupus Cutáneo Sub Ag y Bloq completo A-V. Ac U1-RNP: es una enferm del Tej Conectivo Mixta AAN (+) homogéneo: Titulo alto: LES→DNA + Sm →Reconfirma y clasifica Titulos Bajos: AR→ FR o observación Clínica: Sx sistémicos: CEG, fatiga, astenia, fiebre escasa <38º, anorexia y baja de peso / manif orgánicas: artralgia, artritis no erosiva, serositis, glomerulonefritis, dermatitis, anemia, leucopenia, trombocitopenia, alt de SNC y SNP. Su curso es de exacerbaciones seguidas de remisión parcial. Causa de muerte: infec e IR, graves son las GN, enf del SNC, vasculitis, trombosis, trombocitopenia, y anemia hemolítica Manifestaciones cutáneas: Por fotosensibilidad LES Cutáneo Ag: Rash eritematoso, papuloso, hiperkerático en zonas expuestas al sol. Mariposa lúpica o eritema malar y en el dorso de las falanges. Períodos de activ de la enf y luego desaparece en los inactivos (sin cicatriz o deja telangiectasia). LES Cutáneo SubAg: placas peq solevantadas eritemarosas y escamosas, se agrupan en anillos o confluyen en tronco, brazos, y cabeza, palma. Tiene el Ac específico Sm o Ro?. Tienen < riesgo de nefritis. No es tan fluctuante con la activ del LEG y a veces deja hipopigmentación pero sin cicatrices profundas. LES Cutáneo crónico o Lupus discoide: infiltración profunda de la piel, lesión solevantada eritematosa con hiperkaratosis, perdida de anexos, y progresa a una cicatrización central con depresión y telangectasias. Puede no tener manif sistémicas. Puede desarrollar carcinoma epidermoide en las lesiones Otros: Mucosas: ulceras orales, nasales y vaginales (epixtasis) / Pelo: alopecia y pelo seco y quebradizo / Uñas eritema periunguial / Fenómeno de Raynaud / angioedema / vasculitis cutanea Tto: bloqueadores solares, esteroides tópicos o sistémicos, antimaláricos Serositis: Pleuritis y pericarditis Manif cardiacas y pulmonares: pleuritis y pericarditis* de poca imp clínica aunque a veces son grandes / Vegetaciones 25% valvulares (Mitral) o cuerdas tendíneas con asociación de ETE (AVE y endocarditis) por Ac antifosfolípidos / Miocarditis 1/3: arritmias, IC, muerte / vasculitis coronaria / Infitrados pulm por neumonitis lúpica, hemorragia alveolar por angeitis pulmonar, atelectasias / disnea por elevación diafragm / TEP asoc a Ac antifosfolípidos / HT pulm por microangipatia pulm / IC evaluar anemia, uremia, e HTA Nefritis: 50% de los pac. Mayor riesgo siguentes 5 años dp del comienzo de la enf, especial% pacientes jovenes. Presentación: IR rapida% progresiva 3% / Sínd Nefrótico: 60% / alt sedimento: microalbuminuria, proteinuria (37%), cilindruria / sínd nefrítico: 2% Bx Renal: Se pide en pac con LES y sed alterado. Nos guía en el pronóstico y tto. Dependiendo del lugar de depósito de los CI (subendotelial, mesangial, subepitelial) es la imagen anatomopatológica y el comportamiento clínico. No existe asociación en la Bx y la presentación clínica Tipo I: Normal 3% No requiere tto Tipo II: Proliferación mesangial 27% No requiere tto Tipo III: GN focal que extiende a 22% Glucocorticoides en lobulillos dosis alta +/inmunosupresores Tipo IV: GN difusa (mas frec) 38% Glucocorticoides en dosis alta +/inmunosupresores Tipo V: GN membranosa 10% Sind Nefrotico e HTA, mala resp tto Tipo VI: fibrosis glomerular 8% Tto sustitucional
Generalmente no evolucionan. La Bx nos entrega un Indice de Actividad: proliferacion celular, necrosis, inflam, y medias lunas (> respuesta a tto) y cronicidad: esclerosis, obliteracion vascular, atrofia tubular, cicatrizacion interticial (< pronóstico). La sobrevida de pac que se dializan o Tx es semejante a los que lo hacen por otras causas. La nefritis proliferativa difusa se tto con dosis altas de esteroides y ciclofosfamida. Sistema Nerviosa Central: La mayoria mejora con esteroide. Diagn: serologia, LCR, TAC, RNM, Arteriografía (< frec). 50% tienen Ac antineuronales en plasma o LCR • Depresion y ansiedad • Transtornos no focalizados: Síndrome orgánico cerebral (30%), transt psiquiatricos, neurosis, cefalea y migrañas, meningitis asépticas. • Convulsiones: 15-35% vasculitis, cerebritis • AVE o Medulares 10-35%: vasculitis, ETE, microangiopatia (frec, produce encefalopatia), Ac antifosfolipidos. PL estudia la posibilidad de infeccion y ve la actividad lupica • Disfuncion hipotalamica (SIADH) y cerebelar • Neuropatía periférica • Mielopatia transversa, corea y pseudotumor cerebri • Meningitis asepticas por AINES Vasculitis: Compromete piel, dedos, retina, riñones, TD, cerebro y nervios periféricos. Se asocia a Raynaud’s. Trombosis: 15 % de los pacientes. La mayoria tiene anticoagulante Lúpico (TTPA ↑ con TP normal, que no se normaliza con suero) o por Ac Anticardiolipinas. Los ac antifosfol son (+) en 30%, aumenta el riesgo de trombosis las pruebas de coag alt. Este sínd de Hipercoagulabilidad se conoce como Sind anti fosfolípidos. Se tto con anticoagulantes. Manifestaciones Hematológicas: Anemia Hemolítica (coombs (+), reticulositosis) o anemia de enf crónicas / trombocitopenia <100.000 por Ac antiplaq o Ac antifosfolipidos / leucopenia: Ac anti GB <4000 y linfopenia <1500 por Ac linfocitotóxico Artropatía: poliartritis no erosiva o poliartralgia episodica y migratoria con dolor desproporcionado a las lesiones, de grandes articulaciones, general% de toda una mano o un pie. Otras se confunden con AR. La sinovitis recurrente puede dejar laxitud de las manos de cápsula y ligamentos. Si existe deformación (desviación cubital y alt de la flexoextensión) no es fijo como en AR. Liq sinovial < 200 leuc x m3. Frec son las tendinitis con ruptura. No afecta la columna por la artritis. No tiene erosiones en Rx. Monoartritis cronica pensar en infeccion o osteonecrosis. Gastrointestinales: Son raras: peritonitis, pancreatitis, enteropatia perdedora de proteinas. Alt hepaticas 1/3 infecciones, hepatitis autoinmune, CB1ª. Examenes: AAN / AntidsDNA / AntiSm / Nº de linfocitos / complemento circulante (↓) / CI circulante / Anti RPN ( buen pronostico si está solo considerar sobreposición) / Anticardiolipina / Anti Ro en embarazo (riesgo de BCA-V) / sed urinario crea, hemograma, rto de plaq Clasificación: 4 o mas seriados o simultáneos el diagnostico es 96 % seguro Eritema malar Neurológico: convul, psicosis Eritema discoide Hemat: anemia hem c/ reticuloc / leucocitopenia <4000 / linfopenia <1500 / Fotosensibilidad Trombocitopenia <100.000 Ulceras orales AAN en auscencia de LES por drogas Artritis asimétrica, no erosiva Serositis Proteinuria persist >0.5g/d o Inmunol: antiDNA↑, Anti Sm, (+++) / cilindros celulares Antifosfolpido: VDRL falso (+), Ac anticardiolipina, anticoagulante lúpico Exámenes de laboratorio útiles en el manejo del LEG Anti-DNA: Títulos altos indican riesgo de nefritis, activ de la enf. Títulos en descenso indican mejoría.
Anticardiolipina: riesgo de trombosis y de pérdida fetal. Anti-Ro: en enferma embarazada riesgo de bloqueo AV congénito fetal. Sedim urinario, creatinina, hemograma y recuento de plaquetas: evaluar riesgo potencial de un brote de activ lúpica. Complemento sérico (C3 y C4): niveles bajos sugieren LEG activo, y riesgo de nefritis; niveles en ascenso sugieren mejoría. Tratamiento: Medidas generales: control clínico y de lab periódico, evaluación de activ, serología, fotoprotección Sx sistémicos y artralgia y artritis: AINES Dermatitis leves: bloqueadores solares y esteroides Dermatitis y Artritis: antimaláricos (ahorrador de esteroide) Trombocitopenia Lúpica: corticoides en bajas dosis, Danazol (angrógenos), vincristina, ciclofosfamida, esplenectomia Sind Antifosfolípido y ETE: aspirina infantil, heparina, TACO Tto esteroidal: en casos graves y situaciones Ag / dosis diaria y fraccionada, luego ↓ según requerimiento / Dosis bajas: 5-10mg PGN fiebre, serologia, poliartritis / Dosis altas 60mg pregnisona nefropatia III-IV, poliserocitis, SNC / pulsos de metilpregnisolona (1g/d por 3dias): comp hiperagudo grave Drogas Citotóxicas: azatioprina y ciclofosfamida son ahorradores de esteroides y disminuyen la progresión de la IR. Toxicidad: supresión MO, gonadal, aumento del riesgo de CA, alt TD, alopecia y herpes Zoster Otras: Plasmaferesis, Ig en altas dosis, androgenos (danazol) Pronostico: Compromiso visceral, órganos comprometidos, agresividad de tto, efectos iatrogénicos: infección cushing, ATE. Sobrevida 5 a 87% y 10 a 79%. Causa de muerte 1ª infec 2ª IR. Por inmunodef 2ª a corticoides, leucopenia, disfuncion de granulocitos (Ac), ↓ C’, con neisseria o salmonella y G(+)) Lupus y embarazo: No está contraindicado pero hay que tener precauciones. La fertilidad es normal. La probabilidad de exacerbación durante el embarazo y en el post parto es de 50%, siendo la mayoría leve. FR para exacerbaciones graves son: Actividad de la enf 3-6 m previos y enf renal o HTA preexistente. Las consecuencia son: mayor morbimortalidad (mortinatos 7%, abortos espontáneo 17%), prematurez 1/3, reactivación LES materno, LES neonatal: LES Cutáneo, BCA-V Exacerbaciones si está activo, si no lo esta solo de 10% / Ac anti Ro o La: BCA-V en 1-8% (pasan IgG a la circulación fetal que bloquea la conducción) / Ac anticardiolipina: abortos espontáneos, prematurez. Se usa aspirina en dosis bajas o cloroquina / control frec junto con el obstetra 3.- Esclerosis Sistemica Progresiva: Enf generalizada del Tej conectivo con engrosamiento y fibrosis de la piel que compromete TD, pulmón, corazón, riñón y músculos. La enf es heterogenia en extensión, progresión y compromiso de órganos. Epidemiologia: No es frec. Factores ambientales: exposición a la sílice, vibraciones, solventes orgánicos (tricloroetinelo, percloruroetileno), L-triptofano, cloruro de vinilo, silicona, bleomicina, enf de injerto contra huésped. Es más frec en 40-50 a Patogenia: Es una alt difusa de la microcirculación, lo que prod una fibrosis y cicatrización intensa y no regulada. Frecuente% tienen Raynaud (manos, pies, orejas y nariz). Las lesiones arteriolares y capilares preceden a la fibrosis. El pronóstico depende del comp de órganos vitales. La fibrosis es en la intima de vasos sanguíneos, espacio pericapilar y en el interticio de la piel. No se conoce en papel de los Auto Ac pero están presentes en 80-90% Cambios vasculares: • alt del tono: desvalance ET1>NO, aniones superoxídos • factores citoquimicos: Ac antiendotelio, TNF α y β, proteasas • expresan moléculas de adhesión y histolisis endotelial por LT • Activan inflamación y a los fibroblastos Actividad inmunológica: LT CD4 (+) activados sobreresponden a citoquinas y mediadores de inflam
• Autoanticuerpos • Citoquinas IL-2 y TNF β • Activación de fibroblastos y síntesis de colágeno por LT Perpetuación del daño: Autoinmunidad contra estructuras vasculares, Colágeno IV-Y y laminina Autoanticuerpos: Especif: Ac anticentrómero: 50-90%→ CREST Ac antitopoisomerasa (Anti Scl 70): 20-30%→ ESP difusa. No especif: AAN: 80% / Anti U1 RNP 5-35% EMTC / Anti RNA polimerasa: 25% Anatomia Patológica: Fibrosis de la piel, vasos y órganos Piel: fases iniciales: infiltrado celular de linfocitos y monocitos / fases tardías: atrofia de la piel y acelular, fibrosis de la dermis con engrosam de la manos y cara. La lesión circuncrita de la piel se llama morfea, no progresa y es Ac (-). Exite prurito, calcinosis, edema, telangectasias, esclerodactilia. El tto infiltración local Vasos: las lesiones vasculares están en todos los órganos afectados por la ES. Al examen físico se ve la cutícula capilares dilatados o hemorragias capilares y áreas avasculares. La hipertrofia de la íntima de los grandes vasos puede obliterarlo. Presentan Raynaud, Crisis Renal esclerodérmica (HTA y ↓ función renal progresiva). La HTPulm se ve en el CREST y le da mal pronóstico. Tto: IECA, vasod, análogos PGI2 Clasificación: Esclerosis Sistémica: Difusa / CREST / Sind de Sobreposición Esclerosis Sistémica Símil inducida por químicos Formas Localizadas (sólo piel) de Esclerodermia: Morfeas / Lineales (dermatomo) / Fascitis Eosinófila: Fascia y piel de EEII y EESS con infiltrado eosinófilico, eosinofilia en el hemograma y asociado a la actividad física Formas Localizadas Inducidos por Tóxicos Pseudoesclerodermia: Edematosa / Indurada y/o atrófica Esclerosis Sistemica Sin esclerodermia Presclerodermia: Raynaud puede después desarrollar esclerodermia Esclerosis Sistemica Difusa: Progresión rápida de la fibrosis cutánea proximal (EE, tronco, cara) y compromiso visceral precoz. Mal pronóst, poco frec. Tienen Ac antitopoisomerasa I (Scl-70) CREST: Calcinosis, Raynaud, comp. Esofágico, esclerodactilia, telangectasia (Anticentrómero). Fibrosis distal (manos, pies y cara) y comp. Visceral tardío y es de mejor pronóstico Manifestaciones clínicas • Raynaud: es el 1º Sx en 95% de los casos. Puede dejar cicatrices, cianosis, reabsorción de la falange distal, contractura de los dedos por alt de partes blandas o llegar a gangrena • Artralgia y artritis de peq articulaciones • Piel: edema de dedos y manos, luego induración de la piel con desaparición de las arrugas y pliegues, se hace más brillante y cambia de pigmentación • Gastrointestinal: comp. del esófago 80% (debilidad del EII), disfagia 50%, reflujo 20%. Puede haber atonía del TD que en el ID produce desarrollo bacteriano con diarrea, SMA e ileo o pseudoobstrucción. Se usa proquineticos y (-) de bomba de H+. CREST se asocia a CB1º • Renales: IR, HTA, Uremia, Hematuria y proteinuria en 50% de ES difusa en los primeros años. Se usa IECA • Pulmonares: Frec en la forma difusa y en el CREST y es causa importante de muerte. Es una fibrosis pulmonar (78% de los pacientes) con alt restrictivas y obstructivas de la peq via aérea. LBA muestra ↑ Linf y PMN. La HTPulm se produce en un 10% asociada a CREST y es de mal pronóstico • Corazón: <10% de los casos y es en ES difusa. La fibrosis reemplaza el miocardio y el tej exitoconductor. Presentan pericarditis, arritmias, B A-V, Cor pulm. Entrega mal pronóstico Pronóstico: Sobrevida a 10 a es de 65%. Tto: Inmunomoduladores: metotrexato*, corticoides, ciclofosfamida Raynaud: Evitar el cigarro y el frío, se puede usar nifedipino, Bloq α, Bloq de los canales de Ca, IECA, antag de la Serotonina. Evitar BB. Casos graves: TACO, pulsos de metil pregnisolona
Compromiso cutáneo y fibrosis pulmonar: Penacilamida y Interferon: Retarda y estabiliza la progresión, evita el cross-linking del colágeno Ulceras de los dedos: vendaje compresivo local. Evitar humedad y secarlas al aire. En infección ATB. Evitar amputación Artritis: AINES o <10mg/d de pregnisona (dosis bajas). Ejercicio suaves. Dismotilidad Esofágica: medidas antirreflujo, antiácidos, prokinéticos, omeprazol. /ID: ATB en Sind asa ciega Fibrosis Pulmonar: etapas iniciales esteroides y ciclofosfamida / HTA: análogo de PGI2 ( iloprost) o Tx corazón-pulmón Crisis Renal escelrodérmica: esteroides y IECA Pericarditis: Corticoides 4.- Miopatias Idiopáticas: Polimiocitis y Dermatomiocitis Miopatias Idiopáticas: son alt inflamatoria del tej musculoesqueletico que se encuentran en PM, DM, EMTC, Síndrome de Sobreposición (esclerodermia, LES, AR, Sjogren) Polimiocitis: fiebre, mialgia, debilidad muscular proximal y puede haber atrofia, debilidad motora y perdida de la función muscular. Otras veces es semejante a una gripe con gran dolor muscular a la palpación y al movimiento, tiene la CK y la aldolasa aumentada. El daño muscular es mediado por CT (inmunidad celular), no hay vasculopatía o deposito de CI, sino que aumentan los CD8 citotóxicos con expresión de MHC Dermatomiocitis: debilidad muscular asociado a compromiso cutáneo (exantema visible de color heliotropo, es decir, violeta, alrededor de los párpados, frente, nudillo de las manos y dorso de los dedos (estos últimos se conocen como Signo de Gottron), tórax en forma de V, regiones extensoras de brazos y piernas. El daño de la piel y los músculos es mediado por depósito de CI (inmunidad humoral) con infiltrado B y radio CD4 /CD8↑ perivascular y deposito de complejo C5b-9 en las paredes de los vasos. Tienen más riesgo de desarrollar cáncer. La alteración de la microcirculación es una vasocontricción por hiperplasia de los capilares y atrofia de otros (ovillos capilares) que se ven a simple vista o por capilaroscopia. Esto se ve en Raynaud y DM (esclerodemia, LES, EMTC). Existe un DM amiopática con compromiso cutáneo pero sin compromiso muscular y la DM juvenil tiene calcinosis. Debilidad muscular proximal (cuello, hombros y cintura escapular, intercostales y abdominales). Puede haber dolor a la palpación. Algunos con postración, necesidad de VM, y alimentación por sonda Asociación a Cancer: 15-25% DM. Mayor riesgo con mayor edad, mayor daño capilar, necrosis cutánea. Los cáncer son los mismos que la población general (gástrico, ovario, colon etc). El estudio se realiza según Sx y clínica sugerente. Puede ser sincrónico o asincrónico. Diagnóstico: debilidad muscular proximal progresiva en sem o meses / rash típico de DM / Enz musculares plasmáticas elevadas (Diag y Seguimiento) / Cambios miopáticos en la EMG / Bx característica de músculo con debilidad moderada sin tanta atrofia (diferencia PM de DM). Laboratorio: Aumento de la CPK y aldolasa (100x), LDH, transaminasas, VHS (en enf activa), Autoanticuerpos, Bx Biopsia: infiltrado inflamatorio de linfocito y macrófagos que rodean la fibra muscular (PM) o los vasos (DM), las fibras musculares tienen rasgos de regeneración y de degeneración, necrosis y atrofia. A veces la zona local afectada no sale como muestra Anticuerpos: Inespecíficos: AAN, Anti RNP (EMTC), Anti PM Scl, Anti Ku Específico de miocitis: 20% Anti Jo-1 (más usado en clínica) y otras antisintetasas, determina la fibrosis pulmonar / 5% Anti SRP, determina un compromiso cardiaco de instalación aguda / 5% Anti Mi2 Determina un Rash torácico en V EMG: potenciales disminuidos, potenciales en reposo muscular, potenciales alterados al estímulo. Diferencia Miastemia Gravis y neuropatía Mal pronóstico: Duración previa de la enfermedad antes del Diagnóstico y tto/ gravedad de la debilidad / disfagia / presencia de Anticuerpos específicos Tratamiento: General% responden a dosis altas (1mg/kg/d x4 m pregnisona) o moderadas de esteroides, luego metotrexato o azatioprina. El metotrexato se usa en pacientes con indicador de mal pronóstico, contraindicación de esterides fracaso de tto esteroidal, o efectos secundarios. Fármacos de 2º línea: gammaglobulina ev dosis altas, ciclosporina, terapia combinada, leflunomida (arava), anti TNF. Necesitan rehabilitación física y debe extraerse el cáncer para tener una adecuada respuesta al tto.
Diagnóstico Diferencial: Fracaso de tto considerar miositis con cuerpos de inclusión, distrofia muscular, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipokalemia, hipomagnesemia, hiper o hipocalcemia, miopatías metabólica, miopatías tóxicas (OH, cocaína, colchecina), miopatías por parásitos (triquina, toxoplasma), Miopatía por esteroide (nec ventana terapeutica), otros: polimiopatia reumática, vasculitis, Sind paraneoplasico. Miositis con cuerpos de inclusión: Miopatía inflamatoria con debilidad muscular proximal y distal progresiva, de ancianos. Se eleva la CK y la Bx muestra las vacuolas en la fibra muscular que en la ME son filamento microtubulares. Son refractario ala tto esteroidal o inmunosupresor. 5.- Raynaud, Síndrome de Sobreposición, EMTC, ETC no diferenciada Fenómeno de Raynaud: Vasoespasmo reversible de las arteria digitales como resp al frío. Frec en esclerodermia, EMTC, EITC, LEG, pero tb en: uso de vasocontrictores, cánceres, enf inflam. Raynaud 1º es que no se le conoce la causa o enf subyacente que lo explique. Todo pac se debe estudiar con Ac y observar la microcirculación periungueal con lupa y transiluminación. Responden a Bloq de canales de Ca y evitar el frío y el cigarro. Síndrome de Sobreposición: Entidad que presenta características de 2 o más ETC (AR, LEG, PM/DM, ESP, EMTC).Si incluye al Sjögren este pasa a ser un SS 2º Enf Mixta del Tejido Conectivo: Tiene rasgos de esclerodermia, LEG, y de polimiocitis. Clínica% tiene artritis erosiva, adema de las manos, Raynaud, miocitis, y enf pulmonar (fibrosis y HTPulm) y linfoadenopatias. Algunos Sjögren. No tiene compromiso renal. Tiene hipergamaglobulinemia difusa. Lab: AAN (+) y antiENA altos (extractable Nuclear antigen) y U1-RNP (Anti ribonucleoproteinas). Pueden evolucionar a LEG o ESP y otro se mantienen como EMTC. En general es más benigna que LES y no alt SNC o riñón. Enfermedad del Tejido Conectivo No diferenciada: No cumple criterios diagnósticos para ninguna enf. Presentan Raynaud, artralgia, fatiga, edema de manos, o partes blandas. Si tiene alt de la microcirculación periungueal se tto como etapa inicial de esclerodermia o EMTC. Observar y tto de manif. 1/3 evoluciona a LES, 1/3 esclerodermia y 1/3 queda en ETC indiferenciada. Sjögren: Es la 2º enf reumatológica mas frec dp de la AR. Es una enf autoinmune crónica, inflam con infiltración de LT a las gl exocrinas. Presentan Keratoconjuntivitis Sicca por ↓ de la secr lagrimal, xerostomia por ↓ de saliva, sequedad vaginal, aum de volumen de gl (parotiditis, submandib) y comp de vía aérea alta. Puede comprometer otras gl exocrinas o ser una enf sistemica (1/4 de los casos) con infiltración linfoide de pulm (Infiltrado interticial), riñones (nefritis interticial), vasos (vasculitis), comp SNC o SNP, articular y músculos, o transformarse en una enf proliferativa de CB. El SS puede ser 1º o 2º (asoc a una enf Autoinmune) Patogenia: Autoinmunidad / Predisposición genética / desencadenante ambiental. Los VIH(+) tienen Sx sin tener Ac Hallazgos inmunológicos del Sjögren Sangre Gl Salivales Periferica Hipergammag LTh CD4 lobulinemia Policlonal Múltiples Ac CB activadas Inmunoglobuli C ep HLAnas DR (+) policlonales Déficit de Subgrupo prod de IL-2 monoclon de CB Ausencia de ↓ de la función de las CNK CNK
Clínica: Frec en mujeres de edad media. Progresa lenta% llegando a enf sistémica a los 8-10 a. Manif Glandulares: lo más frecuente es ojo seco y boca seca Oculares: ojo seco, sensación de arena, legañas en el canto interno, menos lágrimas al llorar, enrojecimiento, picazón, fatiga, fotofibia. Se prod por destr del ep conjuntivas y bulbar (keratoconjuntivitis Sicca). Prueba de Schirmer: colocar el papel filtro en la conjuntiva por 5 min, humedad <5mm (+) (poco sensible y poco específ). Tinción de Bengala ve las ulceraciones de la conjuntiva. Bucales: ardor de la boca, dificultad para masticar y tragar alim secos y que los alim se quedan pegados en la boca, cambia el gusto y no pueden hablar seguido por mucho rato. Parótidas y submandibulares están aum de tamaño. Tiene más caries. La mucosa está seca pegajosa y ulcerada. La lengua rojo y con atrofia de las pailas filiformes. La Bx de las gl Salivales se remplaza el acino por LT. Otras glándulas exocrinas: Arbol respiratorio: sequedad de la nariz, garganta y traquea. En el TD: atrofia de la mucosa esofágica, gastritis atrófica, pancreatitis subclínica. Genitales Externos: dispareuria Manif Sist de Sjögren: En el SS 1º 50% desarrolla compromiso extragl en 5-10 a. Presentan fatigabilidad, febrículas, artralgias, artritis no erosiva, linfoadenopatias. Raynaud precede al SS en 35% Renal: 30% nefritis interticial subclínica y 10% clínica. Acidosis tubular con parálisis hipokalémicas Pulmón: infiltrado interticial linfoide, a menudo subclínica Vasculitis: Púrpura palpable Tiroides: Enf Tiroidea autoinmune en 50% Linfoproliferación: Linfoma (de c B o MALTT) y macroglobulinemia de Waldenstrom. Dp de años de enf y debe sospecharse en crecim gl macizo, firme y persistente Puede haber comp hepático, esplenomegalia, neuropatía periféricas y miocitis. Lab: AAN (+) / FR (+) / crioglobulinemia / PCR ↑ / anemia <30% / leucopenia <3.500c/mm3 / trombocitopenia <10.000/mm3 / VHS ↑ (>25) / anti –Ro y anti-La (entregan un riesgo de lupus neonatal, BCA-V, anemia hemolítica, compromiso hepático o cutáneo Las crioglobulinemias son FR monoclonal e inmunoglob policlonales de isótopos IgA o IgG que precipitan en el frío y se ven en enfermedad sistémica Diagnóstico: 4 de 6 criterios • Sx oculares: ojo seco diario por >3 meses / sensación de arenilla ocular / usa lagrimas artificiales >3x/d • Sx orales: boca seca por >3m a diario / hinchazón de parótidas / necesita beber para tragar alimentos secos • Signos Oculares: Prueba de Schimer <5mm de humedad desde el doblez del papel / prueba rosa de bengala >4 ptos • Hallazgos Histopatológicos: Bx gl salival > o 1 foco mononucleares por 4 mm2 de tej glandular • Compromiso Objetivos de las glándulas salivales: Cintigrafía de parótida / Sialografía parótida / Sialometría sin estimulación • Autoanticuerpos: (+) Ro, La, AAN, FR Tratamiento: Lágrimas artificiales, humidificación oral con agua o saliva artificial, cuidado bucal y geles vaginales. Evitar diuréticos, antidepresivos, antihipertensivos. En compromiso extraglandular se puede usar corticoides sistémicos y ciclofosfamida. Síndrome Anti-Fosfolípidos: Se caracteriza por trombosis vasculares (venoso y arteriales), trombocitopenia, abortos espontáneos, lívido reticulares, alt neurologicas y ulceras cutáneas. 50% son primarios es decir sin una enf del mesenquima Mecanismos Trombogénicos de los Ac antifosfolípidos: • Inhibición del complejo proteina C / Ca / S-fosfolípido • Disminución de la producción endotelial de PGI2 • Daño mediado por Ac a c endoteliales o neuronales • Activación plaq (trombosis) o destrucción plaq (trombocitopenia)
Los Acticuerpos están dirigidos contra B2-glicoproteina1 que es un anticoagulante natural porque se une a los fosfolípidos e (-) la formación de trombina. La unión B2-GP1 fosfolípidos produce un cambio conformacional y expone el sitio antigenico o la B2-GP1 es el Ag directamente. Ac son (+) en 1/3 de los pac con lupus pero pocos desarrollan la enf. 2% de la población los tiene Laboratorio: • Anticagulante lúpico: El TTPK está prolongado que no se corrige con plasma normal. Presente en 10-50%. Pero en vivo aumenta la trombosis • VDRL falsa% (+): El VDRL y RPR son pruebas que contienen cardiolipina, fosfatidilcolina y colesterol por lo que salen (+), pero al buscar el treponema sale (-) (FTA-ABS) • Ac anti cardiolipinas: Son IgG y IgM. 20-50% de los LES es (+), los patogénicos requieren Ac anti B2-GP1 y tiene un SAF mas agresivo. Clínica: Trombosis: Oclusión trombótica de arterias y venas, de grandes y pequeños vasos (coronarias, retina, hígado, riñón, cerebro, Budd Chiari, Infarto Suprarrenal, HTPulm) Abortos recurrentes: Frec en el 1º y 2º trimestre de embarazo, por insuf placentaria (vellosidades hipertróficas, trombosis, infartos, endarteritis obliterativas) Trombocitopenia: leve 70-120 x 10 3 por mm3, no nec tto Livedo reticularis: Otras: corea no reumático, vegetaciones valvulares, úlceras de las piernas, migrañas, mielopatia transversa Diagnóstico: 2: deben estar ambos en 2 ocasiones y separados por al menos 8 sem 1.- Trombosis arterial o 1.- Abortos > o 2 venoso 2.- Anticualgulante Lúpico 2.- Anticardiolipinas IgG o IgM Tto: Anticoagulante en dosis completas, en recurrencia para toda la vida. Embarazo: aspirina dosis bajas + heparina 5.000-10.000U sc con estricta monitorización placentaria y obstetricas Espondiloartropatia: Son enf inflamatoria crónica con características clínica. • Compromiso axial: espondilitis y sacroileitis (TNF) • Entesitis sitio donde se insertan los tendones en los huesos • Oligoatritis periferica de EEII, no erosiva con FR (-) • Compromiso extrarticular: inflamación de los ojos y mucosas • Asociación variable a HLA B27. Presenta Ag bacterianos a LT CD8 (+) Estan son: • Espondiloartritis Anquilosante (EAA) • Artritis Reactivas y Sind de Reite • Artritis de EII • Artritis de Psoriasis • Espondiloartritis indiferenciada: general% artritis reactivas no clásicas • Espondiloartritis Juvenil: Tipo de AR juvenil axial Asoc con HLA B27: pobl general 5% / EAA 95% / Artritis de EII 50-75% / Artritis Reactivas 5070% / población con HLA B27, 20% desarrollan artritis reactiva Asociación a infecciones: Especialmente en artritis reactivas y placas psoriáticas persistentes y artritis / 50% de los pac con EAA tienen ileitis subclínica distal / Ratones transgénicos: para el alelo HLA B27 desarrolla alteraciones semejante para EII, psoriasis y EAA sólo si se crían en un medio no libre de gérmenes. Criterios Diagnósticos: Sens 86% y especif 89% • Dolor espinal inflam o Sinovitis (asimétrica o predominante en EEII) • 1 o más de las siguientes: Historia familiar / Psoriasis / EII / uretritis, cervicitis, diarrea aguda dentro del mes anterior / dolor glúteo alternante / entensopatías / Sacroileitis 1.-Espondiloartritis anquilosante:
Enf inflam de causa desconocida, con inflam prominente de las articul vertebrales y estructuras subyacentes que lleva a una anquilosis progresiva y ascendente (comienza en la región lumbar). Epidemiologia: Prevalencia: 2-14 x 1000 y es más frec en hombres (3-6:1). En las mujeres hay menos rigidez de la columna y más artritis periférica y se puede confundir con AR seronegativa. La concordancia en gemelos es de 50% y aumenta el riego con familiares de 1º grado afectados (↑ 1.6-16x). Las personas con HLA B27 y antec fam (EAA, psoriasis, uveitis, artritis reactiva, EII) tiene 10-20% EAA y sin el antec 2%. Patogenia: Sacroileitis es la 1º manifestación. Se produce in tejido granulatorio subcondral por una entesitis que erosiona el cartílago de hueso iliaco y luego sacro que se remplaza por fibrocartílago que luego se osifica. En la colunma aparece un tej granulatorio en la unión del anulus fibroso con la vertebra, las fibras anulares se erosionan y luego se remplazan por hueso, formando los sindesmocitos. La osificación endocondral lleva a la formación de puentes oseos. El ascenso por la columna lleva a una columna en caña de bambú. Puede haber artritis y anquilosis de las articulaciones interapofisiaria, osteoporosis erosiones en los discos y en los cuerpos vertebrales. Clínica: Edad X de comienzo: 26 años. Primero se compromete las articulaciones sacroilíacas y después la columna lumbar y luego la dorsal. • Sacroileitis tiene dolor lumbar inflamatorio insidioso, curso crónico, mayor a 3 meses o glúteo que alterna de der o izq, que empeora en reposo y se mejora en actividad. El diagnostico es con Historia y Rx (AP con angulación cefálica de 30º), el ex físico es cambiante (dolor por anterior, posterior y lateral, caida de la pierna en flexión abducción). En la Rx se ve un borramiento de los márgenes, luego erosiones y esclerosis • Anquilosis de la columna lleva a una rigidez y movilidad limitada a nivel lumbar y de la caja torácica. Primero se compromete la columna lumbar y luego dorsal. Prueba de Schober: 2 puntos uno por 10 cm sobre el pto entre las Espinal iliacas post-superiores y otro 5cm por debajo, si a la flexión de la columna no crece más de 4 cm es anormal (2-4cm sospecha de restricción de la movilidad, <2 limitación). Es inespecífica y se ve en lumbago mecánico, artrosis de columna y en la hiperostosis esquelética idiopática difusa (calcificación y osificación de los ligamento paraespinoso). Expansión torácica ↓, medida en el 4ºEIC en inspiración y expiración profunda, < 5cm es patológico. La Rx se ve esclerosis reactiva con osteitis de los bordes anteriores de las vertebras y erosionas de los bordes (columna cuadrada), osificación del lig long anterior y posterior y las articulaciones facetarias. Pueden tener dificultad para tocar el suelo en extensión de la EEII y apoyar la cabeza en la pared al apoyar la espalda. Pueden haber Fx de columna en caña de bambu que son espiroideas y que pueden dar una pseudoartrosis con un sind de cauda equina • Entesitis del tendón de Aquiles, en la fascia plantar o en la tuberosidad de la tibia. • Artritis de Hombros y cadera: 50% con dolor nocturno y rigidez. • Dactilitis: dedos en salchichas: entesitis y artritis. DD: celulitis • Artritis periférica: 20% es la primera presentación: cadera, rodilla, esterno-clavicular y manubrio-esternal • Manifestaciones extraarticulares: uveitis 10%(ojo rojo, iritis con pus), 5% Insuf Ao, B A-V, 1% Fibrosis Pulmonar apical en etapas tardías, 2% amiloidosis (SAA), IR con proteinuria 2º a consumo de AINES, Sind de cauda equina 1% Laboratorio: Anemia, ↑ VHS, ↑ PCR, ↑ IgA, y a veces de la FA y CK. Diagnóstico: Historia, Schober, disminución de la expansión torácica, Rx o RNM con sacroileitis. No es necesario la determinación de HLA B27 Criterios diagnósticos: • Movilidad Lumbar limitada • Dolor lumbar > 3m que ↓ con el ejercicio y↑ en reposo • Disminución de la expansión torácica • Sacroileitis Bilateral tipo 2-4 • Sacroileitis Unilateral tipo 3-4 Sacroileits: normal 0; posible 1; mínima 2; moderada 3; anquilosis 4 Historia Natural: Progresión lenta de la enfermedad que los lleva flexión del cuello, caderas, rodillas, con inestabilidad de la marcha y disminución del campo visual. El algunos las
manifestaciones extraraticulares son importantes Tratamiento: Mantener y mejorar el movimiento con terapia física (natación) / AINES: indometacina, fenilbutazona en dosis altas / 2º opción: metrotexato y azulfidine / corticoide inhabituales (Entesitis en forma local) / Ac monoclonales Anti TNF a / Bifosfonatos contra la osteoporosis / Qx: prótesis de cadera, para disminuir la cifosis, en Sind de cauda equina. Pronóstico: No aumenta la mortalidad global. 30% no puede trabajar. Indice de mal pronóstico: artritis de la cadera, VHS elevada, AINE, limitación del mov lumbar, dedos salchicha, oligoartritis, edad de comienza < 16 a 2.- Artritis Reactivas y Espondilopatia no diferenciada: 1.- Síndrome de Reite: conjuntivitis, uretritis, sinovitis post disentérico, post cervicitis o post uretritis (que pueden ser asintomáticas) 2.- Artritis Reactiva: sinovitis crónica y estéril que le sigue a una infección del TD, UG o faríngeo. 70% asociado a HLA B27. Más frecuente en VIH (+) 3.- Espondilopatia no diferenciada: cuadro similar pero no se pudo documentar la infección y con asociación a HLA B27 Epidemiologia: Afectan con igual frec a M:H, edad 20-40 a Presentación: Duran desde sem a años (30%, generalmente después de infecciones venéreas), pero es autolimitada, pueden tener recaidas frec. Las crónicas y que tienen sacroileitis pueden transformarse a EAA • Oligo o monoartritis (2-4artic) aguda no purulenta que se asocia a una infección de otra parte del cuerpo. • Infec entéricas o uretrales se asocian a HLA B27 y B7 • Manif extraarticulares: Uveitis / Balantitis / enteropatia / sacroileitis unilateral. Germenes: Entéricas: Shigella, Salmonella, Campilobacter jejuni, Yersinia (mejor pronóst que Salmonella) Urogenitales: Clamydia Trachomatis (asoc a gonococo), psittaci, Ureplasma urealyticum (Respiratorio: Streptococo, algunos la incluyen) Clínica: Sospecha en estos casos: -Oligoartritis de rodilla o tobillo dp de diarrea o infección GU -Oligoartritis EEII con tendinitis del Tenón de Aquiles o faceitis plantar -Reumatismos episodicos de distintas articulac en secuencia por algunas horas o días, quedando sin secuelas -Artritis y Dactilitis Sx constitucionales: fiebre, fatiga, baja de peso, malestar general. Sx musculoesqueleticos: agudos oligoartritis de rodilla, tobillos y pies, asimétrico y aditivo en días o semanas. Dedos en salchicha o dactilitis por la artritis, tenosinovitis y periostitis (si se pone el pie hacia abajo se trorna cianótico), es más frec en los dedos de los pies que en las manos. Tendinitis y faceitis dan dolor en el lugar de inserción en el esqueleto axial (tendón de aquiles y faceitis plantar). Dolores de la columna dorsal y lumbago por inflamación de ligamentos, espasmos musculares, sacroileitis (dolor glúteo que se irradia a la región posterior de la pierna). Entesitis del ligamento inteespinoso produce dolor a la palpación la espina dorsal superior. Frecuente son la inflamación de las articulaciones manubrio-esternal, esternoclavicular y costo-condrales. Manifestaciones Extraarticulares: • GU: uretritis, prostatitis, cervicitis y salpingitis • Oculares: conjuntivitis y uveitis aguda anterior (puede llevar a la ceguera) • Mucocutaneas: ulceras orales, keratodermia blenorrágica (palma y plantas, Vesículas, hiperkeratosis, costras, desaparición), balanitis circinada (vesículas en el glande que se erosionan pero son indoloras), ornicolisis Examenes de Laboratorio: VHS ↑ (30-80-100) / anemia / trombocitosis / Liquido sinovial: inflamatorio (GB 20-50 mil x cm3 con predominio PMN) / 50-75% HLA B27 (+) / Se recomienda pedir un VIH Buscar el foco (generalmente no se encuentra el gérmen): cultivo especiales de liquido articular (clamidia y yersenia), deposiciones (campylobacter y yersenia), Ag de chlamydia trachomatis en muestra de genitales, Ac anti Yersenia enterocolica en sangre, PCR para Chlamydia trachomatis.
Rx: osteoporosis yuxtaarticular / erosiones en los márgenes articulares en sacabocados / perdida del espacio articular / periostitis (formación de hueso nuevo) / osificación de la inserción de la fascia plantar (espolón del calcáneo) / sacroileitis unilateral / escasos sindesmofitos en la columna Diagnóstico: es clínico. Sospecha: artritis inflamatoria Ag o SubAg de EEII, asimétrica y aditiva o con tendinitis o con ambas. Preguntar por diarrea o disuria. Liquido articular inflamatorio sin bacterias ni cristales. No se necesita el HLA B27 DD: Artritis por cristales, artritis séptica (Neisseria Gonorrhoeae, Stafilococo Aureus, Haemofilus, etc..) En la artritis gonocócica también se comprometen las EESS, no compromete la columna lumbar y tiene lesiones cutáneas características (vesículas entre los dedos). Cultivo (+) de genitales externo para gonococo no excluye la artritis reactiva, si lo hace el cultivo en sangre, piel y sinovial Tratamiento: Educación de la enfermedad y prevención / KNT / AINES: indometacina (diarrea y compl. Digestivas) y fenilbutazona (toxicidad medular) y otros / erradicación del agente patógeno: tetraciclina y macrólidos. Profilaxis? / azulfidina o metotrexato (confirmar que es (-) para VIH, VHB, HVC) en resistente a AINES / infiltración local de esteroide / antagonista de TNF a SAPHO: Son artritis reactivas por el propionibacterium Acne productor del acne facial: Sinovitis de las articulaciones del tórax, acne, pustulosis palmo-plantar, hiperostosis, osteitis 3.- Artritis de las EII (Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn): 2 Formas: Artritis Periférica de EEII. Se presenta en 20% de las EII. En la CU la disentería se asocia a la artritis y a su gravedad, en Crohn esta asociación no es tan evidente. La inflamción granulomatosa intestinal se acompaña de artritis persistente, dolor abdominal y transtornos de nutrición. No se asoc a HLA B27 Idéntica a EAA: 3-5% de las EII Otras manifestaciones: osteoartropatia hipertrófica, osteítis granulomatosa, infiltración granulomatosa muscular. En Crohn por fístula puede haber artritis séptica de cadera. Mas frec en hombres, curso independiente de EII. HLA B27 (+) en 50% 4.- Artritis Psoriática: Es una artritis asociada a psoriasis (75% antes, 15% durante, 10% después de la psoriasis), con FR (-) y ausencia de nódulos reumatoideos. 30% de los Psoriáticos desarrolla artritis. Prevelencia 0.1%. Edad 20-40 a. Etiología: Factores genéticos: en grupos familiares y étnicos. 40% de los pacientes tienen antec familiar. La psoriasis con artritis se asocia HLA B27. Factores ambientales: IRA por streptococo (psoriasis gutatta), retrovirus, trauma (fenómeno de Koebner), drogas, estrés, VIH Factores inmunológicos: Existen niveles altos de Ig y AAN / LT activadas en la piel y en la sinovial / citokinas en Liq sinovial (TNF a, IL-1, IL-6) Psoriasis: enfermedad común de la piel afecta 1-2% de la población. Inflamación crónica de la piel con pápulas y placas redondeadas de color rojo o eritematoso, cubierta de escamas plateadas. Frec es el compromiso de codo, rodilla, pliegue glúteo, retroauricular, umbilical, uñas y cuero cabelludo. Uñas con plitting (puntitos), y hiperkeratosis periungueal. La evolución de la piel es estable. 3-10% de los psoriáticos tiene compromiso articular (especial% si tiene alt de las uñas). Bx: diagnóstica; aplanamiento de los pliegues, adelgazamiento suprapapilar, pérdida de la placa granular, queratina hiperkeratótica, infiltración de PMN en la epidermis y monunucleares en las papilas. Características clínicas: Cualquier variedad de Psoriasis o historia de Psoriasis / poliartritis periférica simétrica / inflamación de IFD / espondilitis asimétrica y sacroileitis / Artritis mutilante con dedos de telescopio / dactilitis Clasificación de artritis psoriatica en subgrupos • Artritis psoriática clásica: afecta IFD de manos y pies • Artritis mutilante (destructiva) con sacroileitis: más frec • Oligoartritis asimétrica de peq articulaciones con dactilitis: Más frec • EAA con o sin comp. de Articulaciones periféricas
Clínica: Oligoartritis: Una articulación grande con artritis de 2 o 1 IF y dactilitis. Los Sx de la artritis pueden estar precedidos de un trauma en un paciente con psoriasis estable que el paciente no lo relaciona con la artritis Poliatritis simétrica: Indistinguible de la AR con psoriasis Artritis de IFD: es lo más característico de la artritis psoriática y se asoc a alt de la uña del mismo dedo. Compromiso espinal: 1/3 de los pac con psoriasis tienen sacroileitis asintomático asimétrica y puede asociarse a una espondilitis (indistinguible de EAA). Se diferencian con Rx Radiografía: aumento de partes blandas, disminución del espacio articular, osteitis de la falange distal, forma “pencil and cup”, compromiso de los dedos en zigzag. DD: gota, reite, AR Tratamiento: Educación / AINES / corticoides locales / rehabilitación / Fisioterapia Poliartritis erosiva progresiva: metotrexate, sales de oro, ciclosporina, sulfalazina, antagonistas de TNF Qx en destrucción articular Piel: exponer al sol y IC a dermato Artritis por cristales: 1.- Gota: Enfermedad articular crónica por deposito de cristales de urato de Na que transcurre en episodios agudos de inflamación articular, autolimitada que en un comienzo no deja secuelas. Se pueden encontrar tofos o litiasis renal. Uremia normal de 4-7 mg% (X:5mg%), mayor en los hombres (5.5mg%) que en las mujeres (4.5mg%). La uricemia es distinta para las mujeres porque los estrógenos aumenta el clearence renal, por lo que hace a al gota muy infrecuente en mujeres de edad fértil. 7mg% es el límite de solubilidad del urato en el plasma, pero para algunos es mayor y para el liquido sinovial es de 7.4-7.3mg%. En general tiene hiperuricemia (excepto las mujeres). Manejo renal del Urato: el urato monosódico que está en el plasma es filtrado 99% en el riñón, reabsorbido por proximal en un 99% (dism con aspirina en dosis altas), secretado en un 50% por el asa de descendente y otro 40% por el asa ascendente (secreción dism con dosis bajas de aspirina), para excretar final% 6-12% del filtrado original, que corresponde a 300-600mg/d. La hipersecreción (> 600mg/d con dieta pobre en purinas) se da en 20-30% de los gotos, por sobre producción de uratos y aumentan la urecemia a >10mg% Causa de Hiperuricemia: dieta 20% / desvalance excreción (41%) y síntesis (80%) Riesgo de cristalización con uremias >9 mg%: 4-9% / <9 mg%: 0.5% Cristalización: Hiperuricemia: Sólo 20% tendrán gota. Pueden pasar años con sobresaturación pero sin cristalización Agentes pronucleantes: Proteoglicenos antinucleantes? Cristalización en tej conectivo: urato monosódico en sangre a pH 7.4 Cristalización en Orina necesita pH ácido: cálculos renales de ácido úrico que es menos soluble que el urato monosódico (se debe alcalinizar la orina) Inflamación: Artritis Aguda de gota: precipitación reciente Ruptura de depósito de cristales Se desencadena por una alt brusca de la uricemia más que por uremia mantenida (clásica después de una comilona y tomatera), después de ½ o 3 días en el momento que vuelve a valores normales. El alcohol aumenta la síntesis desde IMP (sintesis de purinas) y disminuye la excreción. Cristales: activan complemento, cascada de la coagulación, citokinas, plasminógeno, lo que en general aumenta la permiabilidad vascular con extravasación de liquido lo que produce dolor y libera productos quimiotácticos. Hacen liberar serotonina desde las plaquetas, colagenaza desde los fibroblastos y PMN y activa a los PMN a fagocitar. En la fagocitosis se producen puentes de hidrógeno entre los cristales y la mb del fagosoma, esto llega una rigidez de mb y a una lisis con muerte celular por ruptura lisosomal. La opsonización por IgG y C3 facilita a la fagocitosis. El proceso evoluciona con recubrimiento de los cristales por apolipoproteinas que
disminuyen la inflamación gradualmente y aumenta el depósito de los cristales el la mb sinovial donde se forman granulomas para cuerpo extraño. Clínica: Gota Aguda: Monoartritis episódica autolimitada de 5-15 d de duración que entre los episodios no presenta alteraciones. Afecta de preferencia a hombres. En 50% el primer episodio es la podagra (1ºMTF). Raro es la poliartritis como presentación en hombres no así en mujeres (hasta un 20% de los casos). Los desencadenantes pueden ser trauma, OH, enfermedad intercurrente. El dolor es de presentación nocturno con alodinia al roce de las sábanas y intenso al apoyar el pie al levantarse. La temperatura menor de las EE distales facilita la precipitación. La articulación está aumentada de volumen, eritematosa y caliente. Tiene fiebre, aumento de la VHS, leucositosis. Este cuadro puede estar precedido por artralgias años antes. Ocasionalmente es sólo de partes blandas, bursas, vainas tendinosas, tej periarticular (≈ celulitis) Gota Tófica Crónica: pool de urato aumentado porque la hiperuricemias graves y prolongadas con crisis de gota poliarticular > 10 a de evolución (las crisis van aumentando en su frecuencia) produce deposito de urato en el tejido subcutáneo periarticular y en el espesor de los parénquimas que formas los tofos. Son cristales con una matriz proteica con IgG rodeado de fibrosis y de células. Son asintomático y molestan por tamaño. Se presentan en pies, codos, manos y talón de Aquiles (articulaciones pequeñas), la piel está nacarada y la Rx muestra daño articular. Diagnóstico: 1.- Observación de los cristales de urato de Na en las articulaciones o en los tofos. La ML se ven característicos pero el diagnostico es por birrefringencia a la Luz Polarizada, donde debe ser negativa (Amarillo // al compensador y azul ⊥ al compensador) 2.- Sin cristales con historia de monoartritis episódica sin secuela que responden a colchecina en paciente con hiperuricemia Se asocia a artritis séptica no a AR (se debe cultivar) Exámenes: Punción de liquido articular: liquido turbio, inflamatorio >2000 cél (50.000-100.000 cél) con cristales. Gota en mujeres: asociado a diuréticos (disminuyen el LEC), IR, artrosis, HTA. Frec son los tofos de las manos y EESS (hombres pies, mano, oreja). Tratamiento: Hiperuricemia: Riesgo bajo de tener gota y litiasis renal, por lo que no deja tto. Normalizar el peso, educar, disminuir el OH, disminuir las trangresiones alimentaria, evitar diuréticos. Ataque Agudo de gota: AINES dosis máximas 2-3 d y luego disminuir hasta completar una semana, Anti inflamatorios inyectable 2-3 d y luego oral o colchecina 1 comp (0.5mg) c/h por 6 d, a la disminución del dolor o a la aparición de diarrea suspender. Prevenir con colchecina antes 48h del inicio del cuadro. Esteroide poco usados, sólo en rebote poliarticular invalidante. Paciente con Tto anticoagulante, AINES, colchecina o esteroides. En UGD usar colchecina o esteroide inyectable o AINES con bloqueadores H2 y antiácido de superficie. Medidas dietéticas: disminución de peso, dejar las visceras, carnes, mariscos, evitar comilonas, suspender OH (cerveza contiene guanosina, max una copa de tinto /d) Gota crónica: Tto hiperuricemia + Uricosuricos: dar HCO3 que alcaliniza la orina y evita cristalización, Hipouricemiantes: Alopurinol: dism el ac úrico, aumenta la xantina y la hipoxantina. 100mg/d aumento gradual c/7 dias hasta 300mg/d. Desaparecen los tofos. En IR disminuir 100mg/d por cada 30ml/min disminución de Clcr. Efectos 2º: intolerancia digestiva o alergia cutánea. La disminución de la uricemia puede producir disolución de los cristales y paso de estos al liq articular, con lo que produce inflamación, por lo que se debe acompañar de colchecina 1 comp /d y no dar alopurinol en Ag porque agrava el cuadro. Medidas dietéticas y prevención con colchecina 2 comp/h. Evitar diuréticos, etanol, etambutol, salicilatos en dosis bajas, levodopa. Litiasis Renal Urica: Alopurinol + HCO3 (alcaliza la orina), aumentar líquidos orales, evitar la cerveza 2.- Condrocarcinosis: Enfermedad por deposito de cristales por pirofosfato de calcio en el cartílago articular y fibrocartílago (meniscos). Pseudogota en el ataque agudo. Deposito de cristales en el espesor
del cartílago que son liberados y luego fagocitados con liberación de enz lisosomales y lisis celular. No hay aumento en la sangre de pirofosfato, si no en la Rx se ve calcificaciones anormales en la articulación, por una alteración actividad metabólica del condorcito. Clinica: Hereditario (autosómico somática Recesiva), esporádica, asociada a enfermedades metabólicas, traumatismos, o Qx articular. Enf metabólicas: hiperparatiriodismo, hemocromatosis, hemosiderosis, hipomagnesemia, hipofosfemia, amiloidosis. Ataque Agudo: inflamación articular asoc o no a artrosis, brusca que dura días o sem, autolimitada y menos doloroso que la gota. Se ve en cualquier articulación, aunque la rodilla es frec. Se asocia a descompensación de una enfermedad, enfermedad grave (IAM, AVE) o Qx. 5% de los paciente es de comienzo poliarticular de meses de duración con rigidez matinal, fatigabilidad, engrosamiento sinovial, contractura en flexión y aumento de la VHS, tiene FR (+) en 10% por lo que el DD es con AR. Artritis persistente tienen limitación funcional importante. Pueden causas hemoartrosis. 50% tiene artrosis generalizada con episodios intercalados de inflamación Aguda por lo que se llama pseudogota. La artrosis produce destrucción del cartílago lo que puede desencadenar la artritis. DD: EAA, AR, Artropatía degenerativa. Diagn: Cristales con birrefringencia (+) (amarillo es ⊥ al compensador) y calcificaciones articulares en la Rx. Se puede asociar a Artritis séptica por lo que se debe sacar Gram y cultivo. Rx: rodilla, muñeca, sínfisis del pubis, MCF se ve la calcificación. Tto: No se pueden sacar los cristales de la articulación. Algunos responden bien a AINES. Colchecina 1.0mg (comp./d por años) inhibe el factor quimiotáctivo y disminuye la frecuencia de las crisis. Vasculitis: Etiologia: Infecciosa: rickettsias No infecciosas: IC determinada por predispocision genetica, reg SI Mec de daño: • CI: apesar de no encontrarlos en la sangre o en depositos. Se han encontrado los Ag de VHB en subgrupo de PAN y VHC en crioglobulinemia mixta escencial. Patogenia: se depositan en las paredes de los vasos, cuya permeabilidad esta aum por las aminas activas. El deposito activa complemento (C5a), llamando a los neutrofilos a fagocitar CI, y lib enz. En procesos SubAg o cronicos los monocleares (MN) se ven en las Bx. El desarrollo de la vasculitis frente a un estimulo depende de el clerence de CI, tamaño, propiedades fisicoquimicas de los CI, turbulencia del flujo, presion, integridad del vaso. • Daño inmune por celulas: en vasculitis granulomatosas. El endotelio activado por interferon γ expresa HLA claseII (se transf en CPA), interactuan con LT CD4(+). Ademas lib IL-1 activando LT prolongando la inflam. IL-1 y TNF α son activadores de ELAM-1 y VCAM-1 aum la adhesividad de neutrofilos a endotelio. • Otros mecanismos: Hipersens retradada, citotoxicidad celular directa o dependiente de Ac, Ac dirigidos contra comp del vaso. Clasificacion: • Peq vasos (arteriolas, venulas, capilares y arterias < 200u de diam) Asoc a ANCA: Wegener, Sind Churg-Strauss, Poliarteritis microscopica, inducida por drogas con ANCA (+). Por CI: Purpura de Henoch Shoenlein (IgA), crioglobulinemia (IgM, IgG), vasc lupica, reumatoide, del sind de Sjogren, Urticaria Hipocomplementemica, Enf de Behçet, sind de Goodpasture. Parneoplasica: linfoproliferativa, mieloproliferativa, carcinimas. Vasc de EII • Medianos vasos (arterias principales de visceras y sus ramas) Poliarteritis Nodosa, Enf de Kawasaki • Grande vasos (Ao y sus ramas mayores): Takayasu, Vasc de celulas gigantes. Sindromes sugerentes: febril prolongado con baja de peso / multisitémicos: debilidad muscular, parestesias, mialgias, dolor abdominal, oliguria, rush, artritis / nefropatía activa (IR, proteinuria, hematuria) Glomerulopatia Ag rapida% progresiva en Poliarteritis microscopica, Wegener, Goodpasteure / sindromes isquémicos (intestinal o pancreatitis) / púrpura palpable cutáneo y nodulos eritematosos, ulceras y livido reticularis, urticaria / mononeuritis múltiple /
Sinusitis y perforacion de tabique nasal y alt pulm (infiltrados pulm que llevan a fibrosis interticial, fibrosis intralveolar organizada, bronquiolitis obliterante, hemorragia pulm masiva, hemoptisis), nodulos pulm que se cavitan en Wegener, churg-Strauss / Examenes: ANA, Complemento, crioglobulinemia, FR, serologia VHB y VHC, ANCA ((+) son las vasc mas frec en adultos y cualq edad). ANCA c: 90% de los Wegener, glomerulonefritis Crecentica ANCA p: Poliarteritis microscopica, Crug-Strauss, Glomerulonefritis crecentica, Goodpasteure, algunos Wegener. Existe 10 % de estas que no tienen ANCA (+) Vasculitis de Grandes Vasos: (Aorta y ramas principales: pacientes presentan claudicación, soplos arteriales, dism de pulsos periféricos): Arteritis granulomatrosas de c gigantes • Takayasu: panarteritis de células gigantes que afecta a mujeres jóvenes. Comienza con síntomas generales y molestias músculoarticulares mal definidas, las arterias pueden llegar a fibrosarse y estenosarse. Sg y Sx: Claudicacion de EESS, estenosis carotidea, dism de pulsos EESS, Hta renovasc. Diagn: aortografia del cayado Ao y VHS aum. Evoluciona a IC y HTA. Tto: esteroidal. • Arteritis de la Temporal: arteritis (tronco alto, cervical o craneo) segmentaria de células gigantes. Afecta > 60 años. Dolor temporal y claudicacion mandibular, diplopia, complicacion grave amaurosis unilateral (prevenible). Inespecífica, con CEG, baja de peso, cefalea, depresión, anemia y alza de VHS. Diagn: Bx arteria temporal. 50% de los casos se presenta como Polimialgia reumática: milagias, dolores articulares de predominio proximal acompañado de rigidez matinal, sindrome febril, astenia, anorexia, decaimiento, con anemia moderada y VHS elevada. 50% de las PMR no demuestran comp arteritico de la temporal. Tto con esteroides por 1 a 2 años. En AT dosis altas 40-60mg PDN/d, en PMR aislada 5-15mgPDN/d Vasculitis de Vaso Mediano: (arterias principales de vísceras y sus ramas) PAN: arteritis necrotizante sistémica, segmentaria (más frecuente: riñón (80%), músculo, corazón, cerebro, tubo digestivo -70%, neuritis (mono: 60%), vesicula biliar y piel) por depósito de CI. Afecta a hombres jóvenes con manif aislada o en contexto de Sx inflam. Característicamente no compromete pulmón. En general mueren por compromiso renal. Patologia: edema de la intima, infiltado PNM en toda la pared, que dp es MN, alt de las laminas elasticas y fibrosis, en la difurcacion de las arterias, prod trombosis, anurismas, ruptura y disección. Clínica: Clásica: asociada a VHB (<50%) y drogas, CEG febril (70%) con anemia, neutrofilia y alza de VHS, artritis, mialgias, nefropatía isquémica* (arcuatas, intelobares, GN), HTA (25%), neuropatía periférica, isquemia o necrosis digital, cutánea, GI (HD, AVM), muscular. Cardipatias: IAM, pericarditis. Predominio cutáneo-muscular Dx: Arteriografía renal o mesentérica (aneurismas vasc caracteristicos)- electrofisiología nervio periférico- Bx nervio sural o musc. Ex inmunologicos (-): ANA, FR, Complemnto. Tto: esteroides (dosis inicial 1mg/kg peso, fraccionado) + ciclofosfamida (1-3 mg/Kg). Cursos graves pulsos de metilpregnisolona o ciclofosfamida. Asoc a VHB interferon a Sobrevida: de 15% a 5 años sin tto, 60% con tto óptimo. Kawasaki: Arteritis en niños < 2 años, más frec hombres. Comp coronarias IAM < 12 a. Síndrome Linfonodo: (5 de los sgtes): fiebre >5 años, congestión conjuntival, cambios en cavidad oral, cambios en extremidades, rash macular en tronco, linfonodos cervicales. Diagnóstico: aneurismas en corazón al ecocardiograma. Tratamiento: inmunoglobulinas en altas dosis y aspirina para trombocitemia Vasculitis de Pequeño Vaso: Síntomas: púrpura, nefritis, dolor abd, neuropatía periférica, mialgia, artralgias migratorias de grandes y peq articulaciones (10 a 20% con artritis), manif sistémicas: anemia y alza de VHS. Granulomatosis de Wegener: vasculitis granulomatosa de células gigantes, necrotizante (tb los tiene S Churg-Strauss). Con compromiso pulmonar, Con granulomas en biopsia, Sin asma. Daño mediado por células del SI. C-ANCA + (95%). Afecta a personas de 50 a 60 años. Prod Sind riñon-pulm igual que Poliat microscop. Clínica: 90% tienen comp respiriratorio alto o bajo VAS: hasta perforación de tabique nasal, sinusitis, epistaxis, nariz en silla de montar, estridor traqueal, otitis media
Compromiso pulmonar: nódulos, hemorragia, cavitación Compromiso renal: GN, puede ser GNARP, sin HTA. 80% de los enf tendran alt renal en la evolucion. Rash purpúrico, infarto de lecho ungueal, manif oculares, HDA, isquemia coronaria, mononeuritis múltiplex Mortalidad alta, sobrevida 5 a de 10%, esteroides y ciclofosfamida prod mejoria en 90% y remision total en 75%. Recaida 50% en 5 a. Sindrome de Churg-Strauss o granulomatosis alérgica, vasculitis sistémica granulomatosa. PANCA + y MPO-ANCA (70%), eosinofilia (>10% eosinof). 25% cANCA, 50% pANCA, 25% ANCA negativo. Daño mediado por células. Clínica: rinitis alérgica + asma, enf eosinofílica (neumonia o gastroenteritis) + vasculitis (3 a dp del asma). Puede haber glomerulonefritis, pero la falla renal es poco común. Rash purpúrico, urticaria, nódulos subcutáneos. Tres fases: rinitis alérgica y asma, eosinofilia y vasculitis granulomatosa sistémica. Puede asociarse a infec, enf del tejido conectivo, reacciones a drogas o neoplasia. Causas de muerte: arteritis de las coronarias y miocarditis que nec corticoide. Poliangitis Microscópica: vasculitis necrotizante sistémica, Sin compromiso pulmonar, Sin granulomas en biopsia, Sin asma. Sind riñon-Pulm mas frec. P-ANCA + o MPO-ANCA en 80%. La capilatis alveolar con hemorragia pulm es mortal y se tto con corticoides, cistoxicos y plasmaferesis. Con nódulos eritematosos, úlceras y livedo reticularis. 90% copm renal con GN necrotizante rapida% progresiva y los esteroides y coitotoxicos hacen remision de la enfermedad e 80% de los casos. La recaida es de 1/3 a 2 a. Bx semejante a PNA solo que en vasos peq, sin hmgia pulm, venulitis leucocitoclastica cutanea, no GN y es ANCA (-) Púrpura de Schonlein-Henoch: Por depósito de CI (IgA). Compromiso dérmico-renal. Es la vasc l¡mas frec en la niñez (5 a). Dp de un IRA comienzan con purpura, artralgias, dlor abd colico. 50% proteinuria y hematuria, 10-20% IR. Buen pronostico, 10% IRT. Comp cutaneo no se tto, solo renal con corticoide y citotoxicos. Vasculitis leucocitoclástica Cutaneo: vénulitis y capilaritis de la dermis, se manifiesta por púrpura palpable y úlceras y se asocia a leucocitosis con neutrofilia. Puede ser primaria o secundaria: Lupus, AR, drogas 10% (penicilina, sulfonamidas, alopurinol, tiazidas, quinolonas, PTU, hidralazina). General% autolimitado, 10% recurren. Se diagnostica por Bx de piel. Vasculitis leucocitoclástica o Angeitis por Hipersensibilidad: es el tyipo mas frec de vasculitis. Es una vec necrotizante donde todas las lesiones evolucionan en forma sincronica y puede aparecer mas de 1 brote. Puede comprometer cualquier organo y prod hemorragia o infartos (de mas a menos frec: piel, riñon, TD, SN, pulm). Causada por: CI, infecciones por hongos, bacterias, virus,picadas de insectos, drogas, alimentos, enf autoinmunes, enf malignos, alt fisicas Crioglobulinemia esencial: vasculitis por depósito de CI, se asocia a VHC, aum FR y crioglobulinemia en vasos y en sangre, baja en los niveles de CI, hipocomplementemia de (C4). Se presenta en personas de 50 años, con purpura, artralgias, nefritis. Suele presentarse como compromiso dermato-renal. Bx renal: GN membrano proliferativa del tipo I con crioglobulinas en ME. Leves AINES, nefritis nec corticoides y ciclofosfamida y plasmaferesis. Otras: Sjögren, Beçhet, Goodpasture (P-ANCA+), enfermedad del suero, paraneoplásica (carcinoma, mielo o linfoproliferativa). Tratamiento: • Primero: descartar proceso infeccioso, determinar extensión de vasculitis, en lo posible descartar compromiso visceral, ya que este requiere obligatoriamente tto esteroidal. • Glucocorticoides: 1 mg/kg de Prednisona/día (en casos graves: pulsos de metilprednisolona: 1 gr ev 2 horas, cada 24 hrs por 3 a 5 días). • Remision: con metilpreg 3g ev + ciclofosfamida (oral 2 mg/kg peso). El nadir de leucocitos dism al 10-12 d. / Mantencion: discontinuar lenta% l,os corticoides (n 3-5m) y mantener cititoxico / recaidas reinstalar tto induccion de remision • Molestias leves: cutaneas antihistaminicos o corticoides en graves, AINES dism artralgias y mialgias, • Agentes Inmusupresores: Ciclofosfamida: 1.5 2 mg/kg/día, especialmente en Wegener y vasculitis necrotizantes (PAN). • Plasmaféresis: tto agudo, de efecto transitorio, requiere ser continuado con otro de los anteriores.
Monoartritis: Aum de volumen, dolor, rigidez y dism del rango de movilidad en una articulación. Puede existir aum de tº y signos de derrame. Se diferencia de sínd periarticular, porque no existe dism del rango de mov (bursitis, tendinitis, epicondilitis, etc.) Clasificación y estudio: identificar una artritis séptica, puesto que de esto y de un tratamiento precoz depende su pronóstico. Según velocidad de instalación del cuadro Aguda Crónica Inflamatori NoInflamatori No-inflamatoria a inflamatoria a Bacteriana Trauma TBC Artrosis Cristales Osteonecros AR Meniscopatías is Espondilo Espondilo DSR artropatíaa artropatía s s Según características del dolor: Mecánicas: dolor asoc a actividad, cede en reposo. Ausencia de síntomas sistémicos. Inflamatorias: rigidez matinal o post-inactividad; dolor en reposos o en actividad; asociado a síntomas generales (fiebre, CEG). Manejo: Descartar sínd periarticular y el dolor referido Artrocentesis: Gram, cultivo corriente y de Koch, cristales Exámenes generales: Hemograma, VHS, proteína C reactiva y hemocultivos, PBQ No-inflamatorio Inflamatorio Infeccioso GB<2000, GB 2-50mil, GB>50000, PMN>90% PMN<25% PMN>50% Artrosis LEG Artritis bact no gonocócica Trauma AR Artritis gonocócica Necrosis ósea Artritis psoriática Artritis por cristales avascular Amiloidosis Artritis TBC LEG Espondiloartropatí as Tto: de cada caso (ej: tnto médico-quirúrgico en artritis séptica, con drenaje o punción evacuadora más antibioterapia). Poliartritis: Artropatía inflam de >4 articul. La diferencia entre oligo y poliartritis y entre inflamatoria o no suele, ser difícil en muchos casos. Historia clínica: Confirmar inflam articular y no de partes blandas adyacentes. Edad, sexo, (raza) y antec familiares. Agudo: 6 sem o menos / Crónico: > 6sem Caract articulares: rigidez matutina, efecto del mov, dolor migratorio, situaciones que alivian o agravan el dolor, Sx intermitentes, simetría. Compromiso axial o periférico y su asociación. Acontecimientos recientes: trauma, viajes, medicamentos, otras enf. Síntomas extra articulares: fiebre, exantema, pérdida de peso, alt visuales, disnea, diarrea, disuria, debilidad. Exploración física: COMPLETA: articulaciones, piel, mucosas, uñas, ojos, tejidos periarticulares: Calor, eritema o ambos. Tumefacción. Engrosamiento sinovial. Subluxación, luxación, deformidad articular. Inestabilidad articular.
Limitación del movimiento activo o pasivo. Crepitación. Alt periarticulares. Alt musculares, entre ellas debilidad y atrofia. Laboratorio: Siempre: hemograma y VHS o PCR Si es sugerente el cuadro clínico: FR, ANA, ANCA, antiestrptolisina O, (Ac Lyme). Si hay sospecha de enf sistémica: función renal, hepática, análisis de orina. Líquido sinovial: aspecto, viscosidad, recuento celular, cristales, Gram y cultivo. Considerar Rx simple: Trauma, inf crónica, incapacidad progresiva, evaluación inicial de proceso crónico, (eventualmente biopsia sinovial) Caract Normal No Inflam Infec Hemorr inflam ág Volumen <3,5 ml >3,5ml >3,5ml >3,5ml -----Aspecto Transp Transp Turbio Turbio Hemorr ar ar ág Color Amarillo Amarillo Amarillent Amarillo Rojizo claro xantocr o, verdoso ómico banquecin o. Viscosid Filancia Filancia Dism Muy Filancia ad >3cm >3cm dism >3cm Leucocit <200 2002mil>100mil ---os 2000 100mil PMNs <25% <25% >25% >75% ---Cultivo (-) (-) (-) (+) ---Cristales (-) (-) (+) en (-) (-) gota y condrocal c Glucosa/ <50% <50% 50% >50% >50% glicemia POLIARTRITIS. Inflamatorias: Seronegativas: Espondilitis anquilosante Artritis soriática: Artritis reactiva Síndrome de Reiter Inf Intestinales (Salmonella, shigella, yersinia, etc.) Inf urogenitales (Gonococo, Chlamydia, ureaplasma) Artritis enteropáticas Colitis ulcerosa Enf de Crohn. Mesenquimopatías: Artritis reumatoídea Lupus Esclerosis sistémica Dermato-polimiositis Síndrome Sjögren Otras: Reumatismo palindrómico Sarcoidosis Enf de Behcet Síndrome de Schönlein-Henoch No inflamatorias. Artrosis Artropatías hipertróficas:
Lúes Diabetes Siringomielia Acromegalia Neúmica.
NEUROLOGÍA Examen Neurológico: I.- Conciencia. a.- Obnubilado: desorientado en el tiempo o en el espacio, indiferente al medio ambiente y está indiferente a su enf. b.- Sopor: pac durmiendo y al despertarlo estar obnubilado, Responde a preguntas simples (sopor superficial) o sólo abre los ojos y reacciona leve% al dolor (sopor profundo). Al dejarlo de estimular vuelve a dormirse. c.- Coma: no hay ninguna reacción a estímulos ext (salvo reflejas) ni a nec internas (hambre, sed). II.- Nervios craneales I par u olfativo: Pac con los ojos cerrados y una fosa nasal tapada se le aproxima olores / Anosmia / Causa: alt OTR, alt neurológicas: TEC con ruptura de lámina cribosa, tumores o de causa idiopática. IIpar, IIIpar, IVpar, Vipar: (n óptico, oculoamotor, abducen y patetico) 1.-Agudeza visual: escala de optotipos. Capacidad para leer (n 33cm), "cuentadedos", "visión de bulto" o sólo percepción de estímulos luminosos. Vicios de refracción v/s alt del n óptico: agujero estenopeico 2.-Campo visual: Visión esteroscópica porción del campo visual compartida Lesion del nervio óptico: amaurosis Lesión de radiación opticas: hemianopsia homónima con respecto al campo, contralateral a la lesión. Cuadrantopsias homónimas en lesiones parciales del asa de Meyer, lesiones más peq producen escotomas. Lesión de Quiasma: hemianopsia heterónima bitemporal, excepto aracnoiditis ext del quiasma: hemianopsia heterónima binasal. 3.-Fondo de ojo: papila: inicio del nervio óptico: nítida Blanca-amarillenta /"edema de papila” → THE / papila pálida: atrófica / cruces arteriales / aneurisma / exudados en la retina y hmgias (HSA) 4.-Nistagmus Optoquinético: (+) normalidad del lóbulo temporal contralateral 5.-Oculo-motilidad. Anisocoria y discoria / reflejo fotomotor / reflejo de acomodación a la distancia Sínd Bernard–Horner (Nervios simpático cervicales): ptosis , miosis y enoftalmo Desplazamiento ocular espontáneo: estrabismo y diplopia Lesión III par: Ptosis, estravismo divergente, midriasis paralítica (fibras parasimpáticas) Lesión VI par: estravismo convergente Lesión IV par: Diplopia para mirar hacia abajo y afuera (bajar escaleras) Mirada Conjugada: Lesiones de hemisferios cerebral: parálisis conjugada de la mirada a izq (mirada fija a der) con una hemiplejia izquierda / Lesión de tronco protuberancia: mirada conjugada forzada contralteral a la lesión e ipsilateral a la hemiplejia V par o trigémino y VII par o facial Trigémino: raíces oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior / reflejo corneal y reflejo consensual. Lesiones de los hemisf cerebrales puede estar ausente el reflejo al estimular la córnea contralateral a la lesión. Inerva los músculos masticatorios (tricmus) Facial: mostrar los dientes, cerrar los ojos y elevar las cejas • Parálisis faciales perif: afectan todos estos mov, se afecta los 2/3 anteriores del gusto (sens va por el V par), alt de la gl lagrimal y salival, Lagoftalmo, desviación de comisura bucal al lado sano, alt de los musc de la cara • Parálisis facial central: se alt los mov peribucales VII par o Vestibulococlear escuchar la voz habitual o el ruido de las uñas. Rama coclear: Hipoacusia de conducción o transmisión v/s de percepción o neural. • Test de Weber: diapasón en la región frontal: hipoacusia de percepción sentirá el zumbido del diapasón hacia el oido sano / hipoacusia de conducción sentirá más intenso el zumbido hacia el lado hipoacúsico • Test de Rinne: diapasón vibrando en la mastoide: hipoacusias neurales al dejar de sentir la vibración debe aún percibir la transmisión aérea con tiempos acortados
respecto al normal / hipoacusia de oido al cesar la transmisión ósea tampoco hay aérea. Tinnitus: es más frecuente en afecciones del oido que neurales. Rama vestibular Vértigo. vértigo objetivo o subjetivo. El vértigo cerebeloso es transitorio. Alt de la porción vestibular del oido interno, de la rama vestibular del VIII o de los núcleos en tronco encéfalo Ex marcha: (caminar en Tandem) y Signo de Romberg: Lateropulsión Nistagmo horizontal (la fase lenta corresponde a la lateralización) El nigtasmus es contralateral a la lesión y a la lateralización. El nistagmo también puede ser vertical, rotatorio o mixto. Pares craneanos de origen en el bulbo IX, X, XI y XII pares craneanos. X par o nervio vago disfagia ilógica / voz bitonal y disfonía / diga “a” y de ve el paladar. XII par o hipogloso: desviación de la lengua que protruye, hacia el lado afectado / atrofia en la hemilengua afectada / ambos hipoglosos: disartria. IX par o glasofaríngeo: pérdida del gusto, sensibilidad dolorosa y táctil en la región posterior de la lengua del lado afectado. XI par o accesorio: limita la capacidad para girar la cabeza (el mentón) hacia el lado sano (músculo esternocleidomastoideo) y para elevar el hombro (músculo trapecio) del lado afectado. Se altera sólo en lesiones periféricas. III.- Alteraciones de la movilidad. • Paresia: ↓ de la fuerza • Plejía: si es total Alt de la fuerza: ofrecer resistencia al mov y mantener la gravedad en EESS y EEII Tonus. a. Espástica o "en navaja" cuando el aum del tonus es > al iniciar un movimiento y posterior% dism (abrir un cortaplumas)→ lesiones de la vía piramidal. b. Rigidez plástica, si el aum del tonus parejo, como se ve en la enf de Parkinson. c. Rigidez en rueda dentada, peq sacudidas sucesivas, por sobreposición del Temblor → enf de Parkinson. d. Distonía: EE están en una postura anormal permanente% y al tratar de alejarlas de esa posición ↑ la resistencia musc. e. Paratonía, al mov pasivo hay una resistencia oposicionista. Se ve en lesiones del lóbulo frontal (demencias) La hipotonía se ve en lesiones del cerebelo o sus vías, 1º y 2º motoneurona Reflejos tendíneos: tríceps (raices C6, C7) / bíceps (C5, C6) / braquioradialis (C6, C7, C8) / cuádriceps (L2, L3, L4) / Aquiles (S1, S2) Reflejos Cutáneo abdominales sobre el ombligo: raíces D8 -D10 / bajo el ombligo: D10 - D12 / depende de la vía piramidal / No tiene significación si están disminuídos a ambos lados, en obesos, en pacientes con op abdominales o embarazos previos Reflejos patológicos: Signo de Babinski / Reflejo de prehensión: lesión del lóbulo frontal contralateral (pacientes con demencia). IV.- Alteraciones de la sensibilidad. Sensibilidades primarias son: tacto, dolor, tº, postural (Romberg) y vibratoria / hipoestesia (dermatoma; clavículas D2, apéndice xifoide D6, ombligo D10, inguinal D12; nervio o de un hemicuerpo) / hiperestesia / hiperalgesia / alodinia / disestesias / parestesias / Lesiones transversas de la médula espinal se produce un nivel sensitivo / lesiones de tronco cerebral, tálamo, cápsula interna o corteza parietal se prod pérdida de las sensibilidades en el hemicuerpo opuesto que incluirá la cara si la lesión está por encima de la protuberancia. Los cordones sensitivos en la medula espinal son: Cordones post o Gracilis y cuneatus: llevan la sens táctil, postural y vibratoria Cordones laterales o Tractos espinotalámicos: llevan sens térmica y dolorosa. Sensibiladad Secundaria alt: Estereoagnosia o Asterognosia: puede describir un objeto pero no puede identificarlo. Lesiones en la corteza parietal detrás del humunculo sens Anosognosia: desconocimiento de su enfermedad o que tiene hemiplejia (general% izq). Dura en los primeros 3-4 días Somatoagnosia: No reconoce parte de su cuerpo como de ellos, también dura 2-3 días. Representa lesiones detrás del humunculo sens
V.- Signos de irritación meníngea. signos meníngeos: rigidez de nuca / signo de Kernig ambas EEII extendidas, levantándolas desde los talones: se produce una flexión de las rodillas / El signo de Brudzinski: flexión brusca de la cabeza y observando una flexión refleja a nivel de caderas y rodillas / postura engatillo. VI.- Alteraciones Esfinterianas Lesión de la médula espinal: "globo vesical" en un shock espinal o micción imperiosa, cuando la vejiga está espástica. La inervación del recto es similar a la vejiga. Eso sí, la evacuación del recto tiene más autonomía, la recuperación es habitualmente mejor. Sindrome piramidal: vía piramidal (córtico-espinal y córtico-nuclear) en el encéfalo: hemiplejía / paralisis facial central / desviación conjugada hacia el lado de la lesión "los ojos miran hacia la lesión del cerebro o evitan mirar la hemiplejía" / cabeza sufre una rotación similar / interrupción piramidal es brusca: estado transitorio de hipotonía y arreflexia tendínea / en días a semanas: hemiplejía espástica (con hipertonía "en navaja", hiperreflexia tendínea, signo de Babinski, etc.) / alt de postura: flexión y aducción de la EESS y extensión EEII / pie en equino / Los reflejos superficiales (cutáneos abdominales y cremasterianos) están permanentemente ↓ o abolidos / clonus (aquiliano) a.-Lesión es en la corteza motora prerolandica: hemiplejía disarmónica. Predominio EEII orienta a art cerebral anterior, y EESS, art cerebral media (más frec) b.-Lesiones de cápsula interna: hemiplejía armónica. General% hmgias c.-Lesiones de tronco cerebral (general% infartos) prod hemiplejia alternas. Mesencéfalo: Síndrome de Weber: parálisis del III nervio (ptosis, estrabismo divergemte y midriasis) y una hemiplejía contralateral Protuberancia: síndrome de Millard-Gubler: compromiso del VI y VII parálisis facial periférica y estrabismo convergente / Síndrome de Foville: lesion del núcleo de la mirada conjugada en protuberancia los ojos se desvían hacia el lado opuesto a la lesión ("miran la hemiplejía") Bulbo: alt XII par hipogloso opuesto a la hemiplejía (protruye la lengua hacia la lesión) d.- Lesión de la Médula espinal: cuadriplejía o paraplejía / shock espinal / nivel sensitivo / globo vesical por parálisis fláccida de la vejiga y retención fecal / shock espinal dura semanas o meses / reapareciendo movimientos reflejos en EEII (reflejos de triple flexión y movilidad refleja extensora a la por tracción de los músculos proximales) / dp reflejos tendíneos: clonus y espasticidad / incontinencia urinaria / lesión se produce lenta% no hay shock espinal.
Incoordinación del movimiento y Sindrome Cerebeloso: Alt de un hemisferio: prueba índice-nariz y prueba talón-rodilla. observa dismetría o ataxia ipsilaterales / temblor de intención / adiadococinesia / "fenómeno del rebote" / nistagmus contralateral a la lesión (comunicación del n vestibular con el n Fastigi) e incluso vértigo transitorio si la lesión es aguda / hipotonía / lenguaje escandido (silabado e irregular) Alt del vermis: sólo ataxia de la marcha, desequilibrio de pie y sentado. Lesiones extensas (enf degenerativas): dismetria bilateral en EEII y EESS, nistagmus en todas las miradas (sin vértigo) y ataxia de la marcha. Sindrome Extrapiramidales: Localización de la lesiones: nucleos de la base (caudado, n lenticular: globus palidus y putamen) n rojo y sust nigra.
Presentación: Refieren dism de la fuerza pero tienen alt del tono musc, postura y mov involuntarios. 1.- Enf de Parkinson: > 60% son AM. Prevalencia en la pobl 1%. Alto componente genético (pero al parecer no hereditario) Fiopatolog: dism de la Via nigro-estriatal por destrucción de n dopaminérgicas. Clínica: • Bradicinesia • Desaparición de mov involuntarios (parpadeo, mímica facial, braceo, deglusión de saliva, ↓ intensidad de la voz); fascie de máscara • Alt postural (flexión corporal) • Alt de marcha: signo del tallo (por falta de equil), pasos cortos y festinación (se empiezan a cae, caminan rápido y les cuesta parar) • Temblor de Parkinson: es de reposo, de comienzo asimétrico y con el tiempo puede ser postural. Puede o no estar presente. Más frec son los temblores posturales; juvenil, senil o fam, algunas de sus causas son ideopático (escencial), hipertiroidismo, privación de OH o benzodiacepinas, por café, corticoides, etc. Tto primidona (↓ el mov) en dosis bajas (1/20 de tabl) o propanolol 80-120mg • Rigidez espástica: hipertonia pareja o en cañón de plomo en EEII y rigidez en rueda dentada en EESS (sobreposición del temblor) Tto: Levodopa (cinemet) de por vida / se nec ir aum las dosis por dism su efecto en el tiempo / Efectos 2° discinecias en “on-off” (general% dp de 2 a) / Selegilina (antiMAO β) aum el efecto de la dopamina. AntiACh centrales (Artane o tonaril): al dism las vias dopaminérgicas se liveran las colinérgicas, dism el temblor. No se da a < de 60a por alt la memoria, ↑ alt visuales basales y alucinaciones Sindrome de Parkinson: 2° a medicamentos: neurolépticos (demerol, MTPT) con bloq de la via nigro estriatal o intoxicaciones (CO con efecto tardio, metroclopramida y fluoxetina) con destrucción de la via. Se presentan como Parkinson Agudos en personas jóvenes. Los que no siguen evolucionando se pueden operar (Tx de sust nigra de Feto). No sirve usar levodopa. 2.- Coreas: Corea de Sydenhan en enfermedad Reumática (baile del Sambito): Autolimitado / personas jóvenes / labilidad emocional / tto BDZ Corea de Huntingon: Demencia presenil 35-40a / Alt del Crom 4 con herencia autosómica dominante de alta penetrancia / Enf Degenerativa con atrofia del putamen y caudado Otros Coreas: hipertiroidismo, LES diseminado Ag, Sind Antifosfolípidos Discinesia o corea Tardio por drogas: Neurolépticos bloq via dopaminergica, ↑ los receptores y al suspender la droga se produce mov discenecicos. Tto: Tetrabenacina 3.- Distonias: Contrac musc mantenidas involuntarias (dist a Tic que se pueden suprimir) desencadenadas o no por un movim. Puede acompañarse se contracción de musc antagonistas. Ej espasmo del escribiente, Tortícolis espasmódica, flebororespasmo (cerrar los ojos), distonia generalizada como coreoatetosis por incompatibilidad sanguínea Madre-feto. Tto: toxina botulínica Distonia que responde a levodopa: niños con distonias que fluctuan en el día, se les acaba en la adolescencia. No prod discinesias Enf de Wilson: sintomas extrap (corea, distonias), cirrosis hepatica, anillo de Kaisser-Fleisher. Transt del Cu con deposito en n de la base, higado y cornea. Diagn: Ceruloplasmina dism, Cu orina aum, Cu plasma aum. Vias Optica y motilidad Ocular: Via optica: Retina con conos y bastones. Macula es la > de conos, los bastones están en la periferia de la retina. La papila es la aparición de mielina en las fibras nerviosas antes de formas el n óptico, su representación en el campo visual es la “mancha ciega” (en el edema de papila la mancha crece) Nervio Optico: es un tracto SNC, se alt en enf encefálicas ej esclerosis multiple. Comienza con una < agudeza visual, luego de los colores y reflejo fotomotor directo y concensual dism de ese ojo
Quiasma: lateral% Art carotida int y por debajo la silla turca, sus patologías pueden alterarlo Tracto optico Cuerpo geniculado Lateral Radiación Optica: -fibras rectas: llevan inform alta de la retina -Asa de Meyer: dan una vuelta por el lóbulo temporal y llevan información baja de la retina. Corteza Occipital o Calcarina: Irrigación: representación macular → Art Cer Media, el resto de la corteza → Art Cer Post. Infarto por oclusión ACP prod ceguera brusca con “visión de tunel”, no ve nada pero puede recoger una aguja. Corteza occipital medial está dividida por la cisura calcarina, sobre ella está representada la retina sup y bajo ésta, la retina inf. Exploración de la Via Visual: Ver ex neurologico Motilidad Ocular: III par: inerva los musc oculomotores excepto el m recto ext (VI) y el oblicuo Sup (IV). Junto al n simpático cervical elevan los párpados. Lesión de III par: ptosis palpebral, estrabismo divergente, midriasis (predomina el simpático) VI par: estrabismo convergente IV par: diplopia al mirar hacia abajo y afuera (bajando escaleras) Motilidad Ocular Conjugada: Alt del Mov en yunta prod desviación de la mirada conj forzada. La via se cruza antes de llegar al Tronco - lesion protuberancia: (n de la mir conj) contralat a la mirada fija y a la hemiplejia - lesion del lob frontal ipsilateral ala mirada fija y hemiplejia contralateral. Sindrome Meningeo: Meningitis: Inflam de la meninges que puede tener compromiso encefálico directo (encefalitis) o indirecto (vasculitis). El SNC responde distinto a las infecciones por / BHE y hematógena / LCR (absorbe ATB, paso de bacterias) / no tiene linfático / esta en un continente rígido / Así es mas propenso a infecciones. Se clasif en Ag/ Cr o piógenas / LCR claro. Clinica: cefalea, fiebre, comp encefálico (alt de conc y convulsiones), signos meningeos; rigidez de nuca, Brudzinski (cuello-rodilla) y Kerning (ext EEII-rodilla). Bacteriana nauseas, vómitos, sudoracion profusa, debil muscular, mialgias, fotofobia y signos de aum de la presión intracraneana (PIC) como: coma, hipertension, anisocoria y bradicardia. Meningococo: erupciones cutaneas tipo petequiales Vírales: signos de infec intestinal (nauseas, vómitos, dolor abd y/o diarrea), mialgias, anorexia y astenia. AM y niños: cuadro oligosintomatico o con manif inespecif (confusión, irritabilidad). TBC: alt de los pares craneanos (por comprometer mas a la base del cerebro). Etiologías: Bacterianas: Neonatos (< 1 m): Gram (-), estreptococos grupo B. Niños (1 m– 10 a): Haemofilus influenzae, neisseria meningitidis. Adultos (10 – 60 a): Neumococo, meningococo. Ancianos e inmunodeprimidos pensar también en Gram (-) y Listeria. Vírales: Enterovirus (70%), VIH, herpes simplex II. Crónicas (son < frecuentes): TBC, hongos, carcinomatosis meningea. Químicas: Hemorragia sub-aracnoidea (la mas frec), albúmina marcada, craneofaringoma, metrotrexato intratecal. Sínd parameningeos: Abscesos intraencef, empiema subdural, encefalitis Laboratorio: Estudio de LCR (urgente). No realizar PL en caso de: edema de papila, signos focales, rápido compromiso de conciencia (TAC previo), crisis epileptogénica tónica o prolongada (esperar 30min), shock séptico (priorizar). Contraindicaciones esta HTEC, alt. de la coagulabilidad. Dentro del estudio se debe analizar: • Aspecto macroscopico (turbio, claro, semiturbio) Bacterianas (o purulentas), de liquido claro (dentro de estas se encuentran todo el resto). • LCR Hemorragico s/ punción traumática = Hmgia Subdural • Citoquimico (celularidad, glucosa y proteínas) • Tincion de Gram y cultivo
•
Estudios complementarios del LCR (se debe guardar muestra por si el estudio primario no es concluyente). Dentro de este item se encuentran: o Test de látex: Mucho más sensible en detectar bact que el cultivo o el gram (por aglutinación de antígenos específicos) o ADA (n< 9): Si existe la sospecha de infec por TBC y linfoma o PCR: En busca de virus o Citologico: Para carcinomatosis meningea o Tincion con tinta china: Para criptococo o VDRL: sífilis
Patrones: Nunca patognomónimos. Imp son la Historia, el Ex Físico y Ex generales (hemograma, VHS, Glicemia, Hemocultivo)
Aspect o Celulas
Glucos a Protein as Ag Etiolog
Norm al claro
Piogena
Viral
turbio
claro
5o<
↑↑↑ 10005000 PMN Dism (<50%)∗
↑ 101000 MN
> 50% glice m 45mg %
Crónic as Leve% turbio ↑↑ 101000 MN
Parameni ng claro
N
Dism
N
>200
>200
100-300
Meningo c∗1H infuenz Neumoc, G-
Enterovir , parotiditi s, HSV, LCM, HIV
100300 TBC, Criptoc o, Carcin om
↑ 10-1000 PMN
Absc encefal Absc epidur Empiem Subd
*DM < 30% ∗1 Piógena: Meningococo: jovenes-adultos; H infuenzae: < 5 a; neumococo, G (-), en inmunod, DM, AM. Tto: Antibiotico: Meningococo: Pen G 12 mill/dia o CAF 4g/dia H. Influenzae: Cefalotaximo 8g/dia. (< 5a Corticoides) Pneumococo: Pen G o Cefaloximo dependiendo de la resistencia G (-): cefalotaximo o aminoglicosidos en dosis altas M piógena con gérmenes desconocido: (cefalotaximo 12g/d o ceftriaxona) + Ampicilina 12g/d Tuberculosas: etambutol, isoniazida, rifampicina, pirazinamida. Por hongos: Anfotericina B Vírales: Solo tto sintomatico y ambulatorio (reposo, analgésicos, antipiréticos). Si es muy grave se puede usar Leconavir. Soporte Especial: Manejo del shock / Corticoides: 0.15mg/Kg c/6hrs dexametazona comenzando 15-20mg antes del antibiótico por 4 días / Mantener buena perfusión cerebral (Pa, hipervent perjudicial) / Antiepilépticos / Manejo Hidroelectólitico (SIADH, hipovolemia) / Manejo de Edema Cerebral: Manitol / Aislamiento y tto de contactos solo en meningitis por meningococo (el medico solo se considera contacto sí realizo respiración boca a boca): Rifampicina, ciprofloxacino, ceftriaxona. Control: LCR en 1 sem Secuelas: deficit n craneanos y compromiso intelectual (sordera) Mening + Haemuf +++(lactantes) Neumoc ++ Virales +/Examen de LCR Piógena
Viral
Crónica
Parameningea
Células 1000-5000 Predominio Neutrófilos Proteinas >200 Glucosa ¯ ¯ (<50%, diabéticos <30%) Meningococo en jóvenes y en adultos, Haemophilus influenziae en < 5 años, Neumococo >60, G(-)ancianos e inmunodeprimidos
Células 10-10000 Predominio Mononuclear Proteinas 45-200 Glucosa N
Células 100-1000 Predominio Mononuclear Proteinas o Glucosa ¯
Células 10-1000 Predominio Neutrófilos
Virales: enterovirus(70%), parotiditis, HSV, HIV, LCM. Encefalitis virales, arbol, HSV
TBC, criptococo, carcinomatosis.
Absceso encefáklico, epidural, empiema subdural.
Proteinas 45-200 Glucosa N
Estos son patrones prototípicos, no patognomónicos. Se debe considerar, en conjunto con la historia y el examen fñisico. Anamnesis. Edad Instalación Factores predisponentes: heridas, shunts. Inmunodepresión(DM, HIV, drogas) Examen Físico. Rash(herpético, meningococo, gram(-) Signos focales(otitis, sinusitis) Laboratorio. Exámenes Generales(hemograma, VHS, glicemia, hemocuñtivo, RxTx) Otros exámenes: Gram con un 20 % de sensibilidad Cultivo(si recibe ATB se negativiza) Latex para Ag sensible, rápido, menor negativización si usa ATB ADA(n<9)aocia a TBC, pero no es específico. PCR: muy sensible y específico: útil en TBC, HSV. Citología, Koch, tinta china, VDRL. Tratamiento Específico: Depende del cultivo y antibiograma. Para meningococo: PNC G alta dosis: 12 millones o CAF 4gramos/día. Haemophilus y menor grado neumococo cefotaximo 8gramos/día. Gram(-) Ecoli: Cefotaximo dosis altas Piógena o germen desconocido empírico: Cefotaximo 12g/d + Ampicilina(Listeria)12g/d Soporte 1 Manejo del shock 2 Corticoides utilidad solo demostrada en < 5 años y haemophilus(¯ mortalidad y secuelas).Dosis de 0,15 mg/kg dexametazona c/6h, 15-20 minutos pre ATB por 4 días. 3 Mantener buena perfusión cerebral: PA, HV perjudicial. 4 Antiepilépticos si crisis. 5 Manejo hidroelectrolítico(SIADH v/s Hipovolemia) 6 Manejo del edema cerebral(Manitol) Tratamiento de contactos: Profilaxis con rifampicina. Secuelas: sordera, compromiso intelectual, meningococo(-)secuelas, Hi > secuelas en lactantes, neumococo da secuelas y mortalidad. Virales la mayoría benignas y buena resolución.
Compromiso de Conciencia: Clasifacición: Lesión cuantitativa de conciencia. 1.-Obnubilación: Mantiene los ojos abiertos pero esta desorientado temporoespacial% y frente a su situación. Pueden simples o complejas (con alucinaciones, agitacion, delirium) 2.-Sopor: Mantiene los ojos cerrados y responde a estímulos Superficial: resp a órdenes simples Profundo: responde en forma básica al dolor Ej Maniobra de Foix (no es refleja) 3.-Coma: Sin respuestas a estímulos internos o externos. Puede o no tener reflejos Fisiopat: Alt difusa a nivel de corteza Cerebral. Se asoc a “Comas Metab” Alt localizada en el Tronco Cerebral: Sust Reticular (SR) Clínica: 1.-Comas Metabólicos: Alt orgánicas: IR, I Hep, I Suprar, etc / Sust Exógenas: fármacos, OH / Infecciones en el AM / Epilepsia, Meningitis, HAS (c/ comp de conciencia no hay signos meníngeos) 2.-Coma Neurologicos: Directas: HTE con enclavamiento del lob temporal (hemiparesia contralateral, alt de conciencia, anisocoria) o Hmgia de tronco que compromete la SR Indirectas: Hmgia peritroncal con edema de la SR Ex Físico: → Coma Neurológico: 1.- Ojos: Pupilas: Anisocoria y Reflejo fotomotor abolido Oculomotilidad: estrabismo y desviación de la mirada conjugada 2.- Reflejo Oculocefálicos (-): conservados→ lesión cortical (son directos, no pasan por la corteza) no conservados → lesión troncal 3.- Reflejos Oculovestibulares (-): solo si los ref oculocefálicos (-) Colocar agua fria al CAE y observar la mirada. En coma sólo tienen fase lenta o tónica ∴ si está presente los ojos mirarían el agua fria 4.- Alt Motoras: Déficit: hemiparasia (en la Maniobra de Foix no mueve un brazo) / Tono Musc alterado / Babinski / Asimetria en ROT 5.- Sensibilidad: Reflejo Corneal Asimétrico 6.- Signos Irritativos Motores: Convulsiones 7.- Alt Posturales: especial% en asimetrias Rigidez de decorticación: Flecta brazos, extiende piernas Rigidez de decerebración: extiende y prona los brazos y extiende las piernas 8.- Alt de la Respiración: Sheyne-Stoke Respiración Neurológica Central: (Kussmaul s/ acidosis) → Coma Metabólico: 1.- Signos Irritativos Motores: Convulsiones / Temblor en pac con sopor / Mioclonias multifocales / Flapping 2.- Alt Posturales: Rigidez de decorticación: Flecta brazos, extiende piernas Rigidez de decerebración: extiende y prona los brazos y extiende las piernas 3.- Alt de la Respiración: Sheyne-Stoke 4.- Signos meningeos:⇒? Muerte Cerebral o Encefálica: Dada el ↑ Presión intracraneana, esta se hace = o > a la Pa, lo que produce pérdida de la circulación encefálica. Para continuar con la vida son conactados a VM, pero inevitable% comienza un proceso de autodestrucción encefálica. Generalmente esto lleva a un cese progresivo de todas las funciones orgánicas, incluyendo la activ cardiaca, prod la muerte (general% a la semana) Criterio de Muerte Cerebral: Coma de Causa conocida (descarta intox-barb y hipotermia) Ausencia de toda actividad refleja encefálica (ref fotomotor, corneal, oculo-cefálico, oculovestib, ref posturales, resp espontánea) 2 EEG planos separados por 6 hrs
Test de Apnea: preparación con 10 min O2 al 100%, esperar PaCO2 de 40mmHg, desconectar. PaCO2 > 60mmHg es (+) 2 Médicos: Al menos 1 que se Neurólogo o Neurocirujano Existen reflejos espinales Tiene que ser donante de órganos Estado Vegetativo: Daño global de la Corteza Cerebral, sin alt en tálamo y tronco. No perciben estímulos endógenos y exógenos. Tienen Ciclo vigilia-sueño, pueden abrir los ojos y seguir la mirada y algunos pueden comer por mecanismos reflejos. Estado persistente: > 1 mes Estado permanente: > 3 mes. De estos los causado por un TEC tienen alguna posibilidad de salir de este estado. Cefaleas: 10-20% de la población tiene jaquecas Clasificación: 1.-Cefaleas Primarias: (12-15 a) • Jaquecas • Tipo tensional • Cluster • Miscelaneas s/ lesión (por helados, ejercicios) • Mixtas: tensionales + jaquecas 2.-Cefaleas Secundarias: • Traumatismo • Patologia vascular: aneurismas, disección • Lesiones endocraneanas: Tu, abscesos • HTE: ↑ al despertar y con valsalva, vómitos explosivos, obscuraciones, edema de papila • Uso o privación de drogas: nitrito, nifedipino • Infección sistémicas: gripe, tifoidea • Patologia craneo faciales: glaucoma, sinusitis Anamnesis: Elem de alerta: Inicio tardío > 30 a, instalación ictal, progresiva o refractaria, cambio de carácter, antec de Ca-metástasis o SIDA-meningitis crónica por criptococo, otros síntomas asoc Determinar: intensidad, duración, ritmo, carácter, periodicidad, localización e irradiación del dolor, factores precipitantes, agravantes y atenuantes, síntoma asociados (Fotofobia, sonofobia, nauseas), antec familiares, aura. Ex Físico, laboratorio e imágenes: busca identificar cefaleas secundarias. TAC*, RNM, angio solo en antec de alarma o sospecha de cuadro específico. Ex LCR en sospecha de meningitis. Cefaleas Primarias: 1.- Jaquecas: Dolor unilateral témporo-parietal o frontal, pulsátil, que dura de hrs a días, ↑ con la actividad física habitual, de intenso a moderado, ↓ al dormir, se gatilla por alimentos, olores, OH, periodo menstrual (cefalea catameniales), ACO. Asociado a nauseas, fonofobia y fotofobia. Antec fam (+). > Frec en mujeres, adolescentes. ↓ después de los 45 a Se dividen en: con o sin aura. Aura: disfunción focal de la cortaza o tronco. Puede preceder al dolor o ser simultáneo y dura < de una hr. Frec son la alt visuales y las parestesia Fisopatologia: Nada claro. Hipotesis: Onda de presión isquémica por alt vasod-vasoc Tto: Ataque: AINES, Ergotamínicos (evitar abuso), Triptanes Profiláctico: Antag Ca (flunarizina), β bloq, amitriptilina en dosis bajas, ac valproico 2.- Tipo Tensional: Dolor continuo de horas, leve-moderado, opresivo, bilateral, occipital,↑ en la tarde y a veces musc occipitales sens, no ↑ con la activ física habitual. > Frec en mujeres Tto: del stress, técnicas de relajación, AINE, relajantes musc, amitriptilina 3.- Mixtas:
Con caracteres intermedios Tto: amitriptilina ½ tableta en la noche 4.- Cluster o en Racimo Dolor muy intenso de 15min-30hrs, de frec cada día por medio a 8 veces cada día, se repite siempre al mismo lado (periorbital), asoc a inquietud psicomotora, general% nocturna siempre en el mismo horario, periodicidad típica con intervalo de semanas sin cefalea, Síntomas autonómicos predominantes: epífora, inyección conjuntival, conjección nasal, rinorrea, sudoración facial, Horner. > frec en Hombres. Asoc a periodos de stress. Va ↓ dp de 40-45 a Fisiopatologia: Inflamación neuronal gatilla el reflejo axonal Tto: Ataque: O2, Triptanes subcutaneos, Profiláctico: Antag Ca, ergotamínicos, corticoides, ac valproico, litio, indometacina Tumores Cerebrales (Encefálicos): Muy heterogéneos en su histología y clínicas. Gliomas son los más frecuentes Epidemiología: Tu encefálicos primarios 5-15 × 10⑤. Rara% prod ellos metástasis Metástasis: 1-6 veces más frec que los primarios. Canceres que prod metástasis cerebral son: pulmón, mama, otros (melanoma, GI, hipernefroma). La mayoría son sintomáticas (convulsiones, paresias) Tu primarios en niños: Tu sólido más frec y 2° causa de muerte por cancer dp de la leucemia. Generalmente infratentoriales: meduloblastoma, astrocitoma de cerebelo (pilocítico), glioma de tronco Tu primario del adulto: Supratentoriles: 2/3 son gliomas especial% glioblastomas, meningiomas 20%, pituitarios 6% Clínica: Cefalea (35%), pocas por HTE. Ex en cefaleas con elementos de alerta Crisis focales epilépticas (30%): 10-20% de las epilep recientes adultos son por Tu Cambios mentales (15-20%) Cambios Focales (10-15%) Presentación Clínica: 1.-“Proceso expansivo”: diag diferencial: Hematoma subdural, hidrocefalea, pseudotumor cerebri, AVE con gran edema, cisticerco 2.-Imágenes: Sugiere malignidad: captación de contraste, edema prominente, mal delimitada, imagen en anillo 3.-Bx: esta solo permite el diagnóstico y su histología Pronóstico: Tipo de Tu y grado histológico, edad, estudio funcional, posibilidad de resección. La recidiva es local no metastizan Manejo general: Diagn histolog → curación o ↑ sobrevida → ↓ los síntomas (epilepsia y edema cerebral) Curables o indolentes: Astrocitoma Piocitico, meningioma, gangliocitoma, ganglioglioma Lento crecimiento pero letales: Astrocitoma fibrilar, oligodendroglioma, ependimoma Rápido crecimiento: Glioblastoma, Oligodendroglioma anaplastico Tratamiento: Cirugía: Cura: astrocitomas pilocíticos, meningiomas, algunos adenomas pituitarios, gangliocitomas, Schanomas (a condición de resección completa) . Rol menos importante en Tu altamente radio y quimiosensibles (germinomas, linfoma primario de SNC) Importante rol paliativo (menor efecto de masa, drenaje quistes, etc) Radioterapia: Aumentar la sobrevida o curación en meduloblastoma, germinoma. Rol < imp: gliomas de alto grado, pero aumenta la sobrevida y disminuye los síntomas. Rol mas incierto en gliomas de bajo grado en gente joven. Problemas potenciales: reacción aguda (mayor edema), subaguda (desmielinización reversible), radionecrosis, trastornos endocrinos, ↓ coef intelectual. Quimioterapia: Tu muy quimiosensibles: linfoma primario, oligodendrogliomas, germinomas. Especialmente útil en recurrencias post Radio o en niños pequeños que no toleran radioterapia. Corticoides: Muy útil para disminuir efecto de masa (disminuye edema). Dosis inicial 16mg/día de dexametasona (dramático efecto a las 48-72hrs), luego intentar disminuir al mínimo suficiente. Oncolítico en lifomas
Antiepilépticos: Utilidad controvertida si no ha habido crisis previas, pero hay Tu de alto riesgo de epileptogenicidad. 1.-Astrocitomas Derivados de la línea astrocítica. Se les asigna grado según presencia de atipía, mitosis, proliferación endotelial y necrosis. Astrocitoma Pilocítico (grado I) Se les considera en grupo aparte que los astrocitomas fibrilares. Joven o niño, típicamente en hemisferio cerebeloso. Imagen bien delimitada, hipodensa, frecuente quístico con nódulo mural, pueden captar contraste. Qx curables Asrocitoma Fibrilar (gradoII) En pacientes jóvenes (20-30 años), imagen hipodensa, mal delimitada, no capta contraste. Infiltrante, no curable por cirugía. Controversia si Radioterapia post op o solo en la recurrencia (en mayores de 40 a parece ser mejor post op) Pronóstico: sobrevida media 5 años (evoluciona a alto grado) Astrocitoma Grado III(AA) y Grado IV (GBM): A. Anaplastico y Glioblastoma Multiple: Astrocitomas de alto grado. Edad 40-50 años. De novo o desde uno de bajo grado. Imagen típica en anillo que periféricamente capta contraste y edema, invasión del cuerpo calloso y tractos de sustancia blanca. Muy malignos, no curables. Sobrevida media con tratamiento agresivo 1 año en GBN y 2 años en AA. Cirugía sola tiene sobrevida la mitad que con radio, quimioterapia le agrega unos 2 a 2.-Oligodendrogliomas: Hay mixtos con astrocitoma (oligoastrocitoma) que tienen comportamiento intermedio. Los bien diferenciados tienen sobrevida media de 9 años, los anaplásticos de 2-4 años. Imágenes similares a su contraparte astrocítica, pero más frecuente% calcificados y hemorrágicos, aún sin ser anaplásticos. Son más epileptógenos que los astrocíticos. Los más anaplásticos son más captadores de contraste y tienen edema. Son muy quimiosensibles, pero no curables por quimioterapia. Se trata con esta solo los más agresivos, anaplásticos o recidivados. 3.-Meningioma: Origen en células aracnoidales. Benignos mayor frecuencia que los malignos (raros). Incidencia > en mujeres y ↑con la edad (hallazgo en asintomáticos). 50 % en convexidad o en la hoz. Imagen típica: masa bien delimitada, frecuente% calcificada, capta contraste homogénea e intensamente, base dural, hueso adelgazado o engrosado. Sugiere maligno: mal delimitado, proyecciones fungiformes o digitiformes, captación de contraste heterogéneo, edema cerebral prominente. Tratamiento: observación si es asintomático y alto riesgo quirúrgico. La resección completa es curativa. Si resección incompleta o recidiva se usa radioterapia.
Epilepsia: Epidemiología 1-2 % de la población Más frec en las edades extremas: Disfunción neurológica episódica, esteriotipada, espontánea% recurrente producto de la descarga neuronal hipersincrónica, patológica. Debe haber signos y síntomas, no se diagnostica por EEG, breve. Las crisis convulsivas pueden ser reactivas a cuadros febriles; fármacos: uso de antidepresivos, privación (OH, BDZ, barbitúricos); alteraciones metabólicas; privación de sueño Clasificación: De las crisis: dependiendo de si descarga patológica aparece Primariamente Generalizadas: inicio simultáneo en toda la corteza, nunca dan aviso (aura), suelen ser genéticas, sin lesión anatómica (no nec estudios). Los compromisos de conciencia < 3seg el paciente no los reconoce.
1.-Tónica clónica generalizada: Inconciencia brusca (sonido gutural, cianosis); Hipertonía (flexión de EESS y extensión EEII), Actividad clónica debido a inhibición, disminución progresiva; finalmente coma. Periodo póst ictal: coma – sopor – lucides (mialgias por rabdomiolisis). Puede tener paralisis de Todd 2.-Ausencias: Breve desconexión del medio, vista fija, ligero parpadeo, recuperación completa, inmediata. 3.-Mioclonónicas: breves sacudidas musculares bilaterales, similares a las de sueño, pero en vigilia. 4.-Tónica: hipertonía generalizada. 5.-Atónica: pierde el tonus y cae al suelo, puede altun segm corporal (cabeza) Focales o parciales: Existe un punto de partida, debido a lesión progresiva, Tu, AVE, antiguo traumatismo. Pueden diseminarse y terminar como las generalizadas, Secundariamente generalizadas. Clínica: manifestaciones Motoras, sensitivas, visuales, auditivas, olfatorias, psíquica (deyabu o pensamiento forzado), autonómicas. Aura: Sensación de ocurrencia inminente de crisis tónico-clónica. Corresponde a una crisis parcial simple. Solo en focales o parciales. Puede no presentarse Tipos: se define por alteración de la memoria y a falta de respuesta a estímulos del medio. Depende de cuánto tejido está participando en la descarga. 1.-Simples: Sin alteración de conciencia 2.-Complejas: Obscuridad conciencia (falta de respuesta a estímulos del medio, amnesia de lo ocurrido). Son más frecuentes que las simples. Presentan automatismos (orales y manuales contralaterales al foco). Presentan periodo post ictal. Las del lobulo temporal presentan automatismos, posturas distónicas, sintomas emotivos (miedo ictal o crisis gelásticas) Evolución: Simples pueden terminar como tales. Simples pueden pasar a complejas y terminar. O bien pasar a secundariamente generalizadas: la mayoría tónica clónica. Simples pueden pasar directamente a secundariamente generalizadas: la mayoría tónica clónica. Deficit post ictal: Deficit neurológico focal generalmente del lugar de donde se origina la epilepsia. Duar min-hrs-días. Paralisis de Todd Diagnóstico: Registro de EEG de un episodio (EEG ictal) EEG entre crisis (interictal): Hallazgo específicos 20-70% según número de registros, dependiendo del número de exámenes que hagas. 30% pacientes tienen EEG interictal normal, por lo que no descarta epilepsia. Falsos (+) de un 2%. En la práctica el diagnóstico puede formularse con anamnesis. Error diagnóstico relativamente frecuente. Episodios breves y estereotipados. Examen mental y neuroimágenes no son específicas. Estudios complementarios:EEG EEG en todo paciente. Apoya diagnóstico clínico Distinguir entre crisis focales y generalizadas. Se hace al inicio y fin del tratamiento. Como seguimiento solo si se sospecha error diagnóstico. Neuroimágenes. En toda epilepsia focal: sospecha lesión, progresiva o no. En epilepsia aparentemente generalizada de inicio después de los 20 años. Idealmente RMN: En las focales la más frecuente es de lóbulo temporal, se ven lesiones en hipocampo no visibles en TAC Tratamiento: Tratar "epilepsias": no crisis reactivas, evitar tratamiento de prueba. Monoterapia: hasta control completo o dosis máximas toleradas; usar niveles plasmáticos no como meta absoluta Si fracasa primer tratamiento, intentar segundo. El cambio debe ser progresivo. Si fracasa segundo tratamiento derivar a otro especialista. Hay 20% de pacientes refractarios a toda terapia farmacológica. Principalmente las focales, la alternativa en estos casos es la cirugía ( transtorno del desarrollo cortical o de Migración)
Si fracasa un tratamiento sospechar estar errados (crisis psicógenas, síncopes, error en el tipo de crisis) Primariamente generalizadas Ácido valproico (Atemperato 600-1500 mg/dia, Depakine 750-1500mg/dia): GABAérgico Fenitoína (300mg/dia), barbitúricos (fenobarbital 100-150mg/dia, primidona 750 mg/dia): no usar en ausencias. En ancianos disminuir la dosis. No usar carbamazepina: puede aumentar las crisis. Particularidades: Fenitoina: tiene una cinética enzimática saturable, es decir, sobre cierta dosis (300mg/dia o 12mg/dl nivel) los niveles plasmáticos aumentan desproporcionadamente. La carbamazepina es inductor enzimático, y en periodos prolongados incluso de su metabolismo, nec dosis progresivas. Los barbitúricos también son inductores. El ACIDO VALPROICO es inhibidor enzimático, ↑ el efecto de otras drogas. Focales: Comenzar con Carbamazepina*(600-1800 mg/dia), fenitoina y barbitúricos, (dp ácido valproico y nuevos antiepilépticos (caros, menos tóxicos:lamotrigina, gabapentina). Eficacia es comparable entre antiepilepticos clásicos Individualizar tratamiento según efectos colaterales: Fenitoína (hirsutismo, hiperplasia gingival), Barbitúricos (sedación y ↓ funciones cognitivas). Ácido valproico (alza de peso) Carbamacepina: neutropenia, alergia, ↑ de peso. Suspención de tratamiento: 2-5 a de tto s/ crisis. Nunca antes de los 2 años. Distinto en cada paciente ej pac co dificil tto y lesión epileptogenica no se le puede suspender el tto. La ausencia se recuperan espontaneamente antes de los 20 a , pero las ep Mioclonicas juveniles resp a ac valproico, pero con alto indice de recida si se suspende tto Tto crisis convulsiva: evitar que se golpee / hiperextender el cuello / canula de Mayo / BDZ iv termina con la crisis / no es util el diacepam terminada la crisis / manejo: buscar descencadenantes y revisar historia, EEG y neuroimagen si amerita / < del 20 % convulsiona denuevo en el prox año, no se trata / Si salen anormales existe 50 % prob que sea epiléptico, entonces se trata Status epiléptico Definición: Persistencia por más de 30 minutos, convulsivas y no convulsivas(ausencias, es decir, oscuridad de conciencia; parcial compleja: crisis subintrantes) Causas: abandono de tto, lesión aguda (encefalitis, absceso, Tu o metástasis) Tto 1 Vía aérea permeable 2 Muestra de sangre para controlar ingesta o no de terapia 3 BDZ ( loracepam 4 mg iv) que controla la crisis en curso, simultáneamente prevenir nuevas crisis con fenitoina (15-20 mg/kg a 50 mg/min). Si fracasa Fenobarbital (10 mg /kg a 100 mg/min). Como último recurso: Anestesia general. Accidente Vascular Encefálico: AVE: Brusco déficit neurológico secundario a isquemia o hemorragia que alcanza su máximo luego de un tiempo de progresión variable, y de no morir tiene una recuperación también variable. TIA: déficit neurológico focal y circunscrito al territorio de una arteria específica, de duración menor a 24 hrs (generalmente entre 5 y 20 minutos). En un 50% secundario a lesión proximal, 15% embolías, menos frecuente Tu, lacunares. Necesita estudio. Generalidades Junto a la isquemia miocárdica comparten la primera causa de muerte en Chile. El 50% no reanuda sus actividades previas FR: Edad, HTA (en los isquémicos y hmgicos, salvo HSA). Hoy ha ↑la incidencia de embolías y lacunares. Por la alta prevalencia de HTA toman imp las hmgias intraparenquimatosa. Clasificación: en un 40% no se establece la causa, del resto (60%): Isquémicos (70%): ATE 5%, lacunar 14%, embolía 35%, causa no precisada 14%, otros (arteritis trombosis venosa) Hemorrágicos(30%): intraparenquimatoso, subaracnoideo. Fisiopatología de la isquemia Autoregulación del flujo cerebral
Variaciones del tono mantienen el flujo en 50-55ml/100gr de tejido. PAM: 50 -120mmHg. Solo cuando la PA media baja (prod vasod) o sube (prod Vasoc) fuera de estos límites el flujo cerebral cae o aumenta respectivamente. En HTA el rango de autoregulación es más estrecho y desplazado a la derecha. Es decir, el Q cerebral cae a presiónes más altas que en el normotenso, y sube con presiones más elevadas. Por ello mayor riesgo de isquemia en situaciones de baja PA o por administración de drogas antihipertensivas. Factores modificadores de la isquemia: PA, circulación colateral, velocidad de oclusión del vaso, de la sangre (02, glucosa, visacocidad, Tº) Zona de isquemia Infarto: daño celular irreversible y necrosis / penumbra: menor perfusión, alteración funcional, pero viables por varias horas / Normal. Ya que existe zona de penumbra existe una ventana terapeútica. AVE oclusivo: 1.- Obstrucción primaria o insitu de grandes arterias: Causa Principal: ATE origen de las carótidas internas, sifón carotídeo, origen de las vertebrales o su término, arteria basilar. FR: Edad 65 años (50-80), HTA, DM, dislipidemia. CIT: 50% Inicio: Reposo Progresión: 20-40% Lenta, obstrucción gradual / Rápida, embolia tromb. 15% mortalidad pero grandes secuelas Mecanismos de progresión: hipotensión, disminución del DC, hiperviscocidad de la sangre, edema cerebral, crisis convulsivas, transformación hemorrágica (20%), alteraciones metabólicas. Causas locales: crecimiento del trombo, propagación del trombo, embolización Clínica (suma área de penumbra e infarto) Cerebral media (más frecuente): hemiparesia-plejia disarmónica facio-braquial, hemihipoestesia, hemianopsia (radiación óptica), afasia. Cerebral anterior: hemiparesia-plejia disarmónica crural. Cerebral posterior: hemianopsia contralateral (corteza visual) Soplos: + Convulsiones: 10% HTE: (+)Todos sufren tumefacción 3-5° dia y con ello mayor volumen. Anatomía Patológica: infarto pálido, los extensos hacen transf hmgica ( no ACO) TAC: empieza a verse algo a las 6-12 hrs. RNM: con técnicas de difusión y perfusión (desproporción → orienta a tto a uso de trombolíticos) Estudio vascular (+) Estudio Cardiaco: (-) 2.- Obstrucción primaria o insitu de pequeñas arterias perforantes. Causa: HTA produce lipohialinosis y obstrucción. Sitios Putaminal (el más frecuente), protuberancia, tálamo, cápsula interna. AVE mas frec en anatomia patologica no asi en clinica (80% son asintomáticos) Factores de riesgo: Edad 65años, HTA, DM. CIT:20% Inicio: Reposo. Progresión: Lenta, empeora en hrs. Clínica: Síndrome lacunar (80% son Lacunares): hemiparesia pura, hemihipoestesia pura, ataxia-hemiparesia ipsilateral, disartria-torpeza manual; hemiparesia-hemihipoestesia. No da afasia ni hemianopsia. Existe recurrencia que lleva a estado lacunar o Sind Pseudo bulbar (disfagia, disartria, marcha alterada, hiperreflexia difusa-mentoneano y llanto y risa inmotivado) Convulsiones: (-) HTE: (-) Anatomía Patológica: infarto lacunar. Arteria perforantes con lipohialinosis o microateromas en el origen (2 causa)
TAC, RNM: infarto lacunar (50-60% / 90% sens) de los casos, especial% tronco Estudio Cardiaco y vascular : (-) 3.- Embolías Arterial: Causa (cardioembólicas): FA (45%), IAM, valvulopatía reumática, Prótesis. Factores de riesgo: Edad 68años (> de 50 a) CIT:15% Inicio: Reposo, actividad. Progresión: Rápida. Clínica: Déficit cerebral media: afasia pura / cerebral posterior: hemianopsia pura. Convulsiones: 10% HTE: si es extensa. Anatomía Patológica: Anémico, hemorrágico. La transformación hemorrágica ocurre en 20% y es solo de corteza y les sucede a infartos extensos. El 17% es sintomátiac. Es frecuente en embolías. Mecanismo de daño: aterotromboticos, tromboticos y lacunares, Ppeuden ser embolias septicas en EBSA TAC: banda de foco hmgico en la corteza Estudio Cardiaco: (+) si es precoz: Clínico, ECG, ECO transesofagico, holter Estudio vascular: (+) si es precoz. Se debe anticoagular por la alta recurrencia Tratamiento de la isquemia encefálica: 1.- Restaurar la perfusión: recanalización, colaterales. Evento
%
Tiempo
Demostración de oclusión por angiografía 70-80 <6hrs Recanalización espontánea 20 <24hrs Recanalización IV (tPA) 40-60 <3hrs Recanalización IA (prourokinasa) 60-80 <6hrs en ACM <12hrs en basilar Uso de tPA (trombolitico). Se estima que 5-10% van a ser susceptibles de realizarlo. Lo primero es realizar un TAC. Por la probabilidad de producir una transformación hemorrágica no debe hacerse en AVE muy extensos (< 1/3 del territorio de la ACM). Aceptan presiones hasta 220/120 mmHg o PAM de 130mmHg, y si queremos usar tromboliticos 180/100-110 porque se pueden tranf a hmgicos 2.- Uso de neuroprotectores Magnesio: Antagonista de calcio: ↓glutamato (este ↑el Ca ic y produce necrosis) durante la isquemia / Aumenta el flujo al área isquémica (↑ Prostaciclina/ ↓ vasoc) / Regeneración del ATP después de la isquemia 3.- Tratamiento de la enfermedad de base Anticoagulantes: En los ATE por riesgo de recurrir y embolizar, así como de progresar. No se usan en AVE lacunares, embolias septicas, hmgias o transf hmgica (43% en varias semanas pero las sintomaticas son de la primera sem). FA no valvular tienen una recurrencia de 12% de AVE, con AAS disminuye a 10%. Se busca un INR 2-3, y un TTPK 1,5-2 veces sobre el basal con heparina con bomba de infusión y control cada 6 hrs. Embolías cardiogénicas se anticoagulan como prevención 1º. Antiagregantes: AAS (325mg/d), clopidrogel son de 2º opción si no se puede anticoag. Cirugía: En estenosis carotídeas >70% es la elección con prevención 1ºy 2ºen CIT y AVE de pocas secuelas. 4.- Evitar y tratar oportunamente complicaciones médicas y neurológicas Médicas: No bajar PA al menos si <220/120, hipertermia (↑tamaño y morbilidad), hipoxemia, hipercapnia, disfagia ilógica, alteraciones hidroelectrolíticas (SIADH, encefalopatía perdedora de Na) hiperglicemia (aumenta tamaño y morbilidad, acidosis, usar suero fisiológico-Tiamina en las primeras 24 hrs.), infecciones (ATB, KINE, evitar sonda vesical), úlceras decúbito, flebotrombosis (heparina subcutánea) Neurológicas: HTE en AVE extensos (cranectomia descompresiva), convulsiones, hidrocefalia
5.- Neurorehabilitación
Hemorragia encefálica espontánea Causas: HTA 76,3%; Otras (angiopatía amiloidea AA, Tu, malformaciones vasculares, alt de la coagulación, vasculitis, drogas (cocaina, anfetaminas, fenilpropanolamina). Localización: HTA (Putamen, tálamo, cerebelo, protuberancia); otras causas más en sustancia blanca (lobar). Edad: < 40años, mayoría malf vasculares, drogas. 40-69 años: HTA >70 años: HTA, causa desconocida (AA: leptomeninges, corteza) FR: Edad 63 años(50-80), HTA. CIA: (-) Inicio: actividad Progresión: intermedia entre embolía y trombosis. En hrs llega al max (8-10hrs) Clínica: déficit depende de localización y tamaño de hemorragia, por frecuencia • Putamen y comp de cápsula interna: hemiparesia y hemihipoestesia • Tálamo y compromiso de cápsula interna: hemiparesia y hemihipoestesia • Cerebelo: no da hemiparesia, no camina por la inestabilidad: dismetria ipsilateral, paralisis facial periferica, mirada fija, nauseas y vomitos • Tronco: cuadriparesia, anisocoria, compromiso de conciencia. Convulsiones: hasta en 35% de los pacientes (origen lobar) profilaxis con anticonvulsivantes Signos meningeos: (+) tardío, demoran en irritarse. HTE: (+) las masivas Anatomía Patológica: Hmgia intraparenquimatosa. Por HTA se prod microaneurismas de Charcott-Bouchard TC, RNM: hematoma Estudio cardiaco y vascular: deformación de la anatomía vascular Pronóstico: 30% muere, pero de los sobrevivientes menos secuelas. Síndrome Vertiginoso: Definición: sensación ilusoria de movimiento, generalmente rotatorio y unidirecional. Anamnesis: 1.- Distinguir de mareos; 2.- Perfil temporal (permanente, segundos, minutos, horas). 3.- Acompañantes: nauseas y vómitos, síntomas cocleares (tinnitus, hipoacusia) ; otros (diplopia, disartria, alteraciones sensitivas y/o motoras) 4.- Desencadenantes: Postura; drogas (OH, BDZ, antiepilépticos, ototóxicos). Examen Neurológico: Equilibrio, Marcha, Pares Craneanos Nistagmo: mov involuntario rítmico de los ojos. Fase lenta y fase rápida (define dirección del nistagmo). Puede ser horizontal, vertical, rotatorio. Horizontal + Vertical = vértigo multidireccional. Nistagmo Periférico: Aparato vestibular, VIII par. Características: horizontal o rotatorio, con nauseas y vómitos, lateropulsión ipsilateral (test de Romberg), sin signos ni síntomas centrales. Nistagmo Central: Origen en torncoencéfalo. Características: vertical o multidireccional, escaso vértigo, sin nauseas y vómitos, otros síntomas o signos (Horner, Parestesias periorales, diplopia, déficit de vías largas). Normal: Estímulo vestibular cortical a derecha, se dirige a núcleo izquierdo del Tronco, fase tónica lenta a izquierda y fase rápida a derecha. Patológico: Si se lesiona una vía predomina la del otro lado, siendo el nistagmos para el lado sano (si la lesión es cortical). La Lesion vestibular prod nistagmus en el otro sentido (el nistagmus huye de la lesión) Prueba Postural: se usa cuando el ex de marcha (espontanea, ciega y en Tandem) y el Romberg salen normales. Cabeza colgando girada a derecha por 30 seg, cabeza colgando girada a izquierda por 30 seg, cabeza colgando girada hacia atrás. Entre estas pruebas se sienta al paciente.
Prueba postural Latencia Paroxístico Fatigabilidad Dirección
Periférico
Central
Si Si Si Horizontal o Rotatorio Si
No No No Vertical o multidireccional No, o mínimo
Náuseavómito Normal: no hay nistagmo ni vértigo.
Anormal: nistagmo.
Estudio VIII par Indicación: vertigo no puro: hipoacusia, tinitus, compromiso vias largas Audiometria: Audición: hipoacusia, anacusia Prueba calórica: Agua fría a 30ºC (nistagmo al lado contralateral), Agua caliente 44ºC (nistagmo al mismo lado estimulado), estandarizado, distinto del reflejo oculovestibular. Normal: Hay nistagmo como lo indicado arriba. / Anormal: Nistagmo asimétrico en duración e intensidad (paresia vestibular). No hay nistagmo en la parálisis vestibular. Neuroimágenes: Solo si hay sospecha de lesiones centrales (TAC, RNM). Síndromes Vertiginosos Periféricos 1.- Vértigo postural paroxístico benigno: Severo, seg a min pero el episodio dura varios dias. Desencadenados por cambios posturales. Sin síntomas cocleares. Tiende a desaparecer. Se debe a un desprendimiento de una otocona en el canalículo post. Tto: Ejercicios posturales (maniobra de Apley) 2.- Parálisis vestibular súbita: Vertigo intenso y mantenido. Vómitos profusos, recuperación sintomática en semanas. Nistagmo periférico. VIII par muestra parálisis. Puede acompañarse de compromiso auditivo (parálisis vestibulococlear). Etiologia viral o vascular. 3.- Neuronitis vestibular: Vértigo puro, de min a hrs en brotes de 10-14 d, recurre en un 50%, nistagmus periférico en crisis. VIII par paresia vestibular. Auditivo es normal. 4.- Enfermedad de Meniere: Vértigo episódico, pocas horas, triada de: vértigo, tinnitus, hipoacusia. Pérdida auditiva progresiva. VIII par muestra parálisis e hipoacusia. La causa es hidrops endolinfático. El 90% unilateral. 5.- Vértigo postural traumático: Frecuente, antec de trauma, episodio de seg a min. Desencadenante postural, evoluciona a la mejoría. Síndromes Vertiginosos Centrales Localizan en troncoencéfalo, asociado a otros síntomas neurológicos, Etiología (según resto del cuadro clínico): AVE, Tu, Enfermedades desmielinizantes y degenerativos. No nec de una lesión estructural, las intox por drogas o OH prod esto tb Tumores Pontocerebelosos: Vértigo en la minoría de los casos, hipoacusia es el síntoma inicial habitual, compromiso del V-VII-VIII. Tumores benignos: neurinoma, meningioma, colesteatoma. Puede haber síntomas centrales por compresión. Tratamiento del Vértigo (sintomático) Bloqueadores de Calcio: Cinarizina 50-150 mg/d (sturgeron) Antihistamínicos: Meclizina 25mg c/6hrs(Bonamina), Dimenhidronato 50-200mg c/6hrs(Moreamin) Otros: Difenidol 25 mg c/6hrs.(Vontrol) Aneurismas Cerebrales: Congénitos: dilataciones arteriales por ausencia de la túnica elástica interna o media. Deben diferenciarse de los aneurismas micóticos (infecciosos), traumáticos o arterioescleróticos Epidemiología: causa mas frecuente (51%) de HSA. 10-15% de los pacientes fallecen antes de recibir atención médica, 50-60% mueren dentro del primer mes, ½ de los sobrevientes quedan incapacitados y 34% se restablecen. Diagnostico entre la 5a y 6a década de la vida. Leve predominio de las mujeres (54%-56%)
Localización: Afecta los grandes vasos del polígono de Willis: 80% en la circulación anterior: arteria comunicante anterior, arteria cerebral media, arteria carótida interna en bifurcación de comunicante posterior. 15% a la circulación posterior: arteria basilar. En el 20% son múltiples. Forma sacular uni o multiloculada de 0.5 a 1.5 cm de diámetro (existen aneurismas grandes de 2cm) y pueden contener trombos en su interior. Cuadro clínico: 90% ruptura y excepcionalmente por compresión Ruptura: HSA* o hematoma intraparenquimatoso. 40 a 50% previo a la ruptura: cefalea, náuseas, dolor del cuello, defectos visuales o TIA. Desencadenantes: HTA, el estres, el parto y los esfuerzos físicos Hemorragia subaracnoídea: Cefalea intensa y difusa, vómitos explosivos y compromiso de conciencia, signos meníngeos: rigidez de nuca, Kernig y Brudsinski. 20%-40% hemorragia en el fondo de ojo Hematoma intracerebral: 20% a 40% de los casos, además de la HSA prod hematoma intracerebral. En esta situación, el compromiso de conciencia es mas acentuado y tiende a permanecer en el tiempo. Dependiendo de su localización, hemiparesia, afasia, defecto del campo visual, reflejos patológicos etc. En el 15% al 35%, la sangre irrumpe al sistema ventricular, empeora el pronóstico. En el 2% a 5% se desarrolla hematoma subdural. Compresión. (10%) Se ve en arteria carótida interna en el orígen de la arteria comunicante posterior, con lesion del III nervio (midriasis, ptosis palpebral y estrabismo divergente), silla turca (compromiso del quiasma y alt endocrinas), neuralgia del trigémino Laboratorio: TAC: 95% de los casos demuestra la HSA o aneurismas grandes y orienta en la localización. El exámen definitivo es la angiografía cerebral (AC) sens 80-85%, revela el vasoespasmo y es fundamental en el análisis del planteamiento quirúrgico. RNM), no es eficaz en el estudio de la HSA precoz (24-48 hrs.) pero tiene alta sensib en las etapas tardías, precisa el aneurisma roto, cuando son múltiples y detalla la morfología. No hacer PL Complicaciones: Resangramiento: primeras 24 horas. No se relaciona con la HTA ni con la localización. Vasoespasmo: isquemia cerebral en el territorio respectivo, con deterioro clínico. Vasoespasmo radiológico, no siempre coincide con la sintomatología. Es mas frecuente a partir de las 48 hrs. y disminuye dp del 8º día. Hidrocefalia: 15% de los pacientes, sintomática en el 6% (mayor edad, presión arterial elevada, gran cantidad de sangre en cisternas o ventrículos y en los situados en la circulación posterior). 3% de la morbimortalidad. Tratamiento. Tratamiento médico. UCI: Monitoreo cardíaco, línea venosa (en algunos casos arterial) y cuidado de la vía aérea (intubación), vigilancia de signos vitales y neurológicos c/1 hora, presión arterial media de acuerdo a las propias del paciente, por ningun motivo hipotensión. / Reposo estricto en 30º./ Medidas de confort / Régimen hídrico o a lo sumo liviano, conforme al estado de conciencia, evitar la hiponatremia y la hipo o hiperglicemia. / Sedación. fenobarbital 30-60 mgrs c/ 6 horas. / Analgésicos: opiáceos. / Antieméticos: ondansentron ev. / Anticonvulsivantes como prevención: fenitoína 17 mgrs/k de peso y continuando con 100mgrs c/8 hrs. ev. / Corticoides. alivio de la cefalea intensa y rigidez del cuello, dexametasona , 5mgr c/6hrs ev. / Nimodipina (antagonista del calcio) como profilaxis del vasoespasmo por infusión continua, 5-10 ml/hora o por vía oral 60 mgrs c/6hrs. Tratamiento quirúrgico: Craneotomía y ocluír su cuello con clip metálico, excepcionales como una emergencia. Escala de Hunt y Hess I Asintomático, leve cefalea o rigidez de nuca. Ia Sin comp. conciencia, estable, pero déficit neurológico establecido. II Cefalea mod-severa, rigidez de nuca, compr de n cran (Ej.: III, VI) III Soporoso, confuso, con déficit focal leve IV Sopor moderado a profundo, hemiparesia moderada a severa, esbozo de rigidez de decerabración V Coma profundo, rigidez de decerabración, aspecto moribundo * Añadir 1 grado cuando existe enfermedad sistémica grave o severo vasoespasmo angiográfico. Grado 1 y 2: cirugía precoz (dentro de las 48 horas).
Grado 3 mejorar su condición clínica y diferir su intervención mas allá del 8º día (cirugía tardía). Grado 4 o 5 tienen pésimo pronóstico Hematomas (intracerebral o subdural): cirugía precoz y vaciamiento de la colección hemática y clipaje del aneurisma. Hidrocefalia aguda sintomática: instalación de drenaje o válvula ventricular y posteriormente clipar el aneurisma. Aneurismas gigantes: ligadura de la arteria, proximal y distal a la malformación y by pass arterial o electrotrombosis del saco aneurismático (arteria basilar). Tratamiento del vasoespasmo. Aneurismas no clipados: nimodipina Aneurismas clipados: HTA, hemodilución e hipervolemia (terapia de las 3 H), dopamina, dextran de bajo peso molecular y manitol. Angioplastía Tratamiento del aneurisma intacto. Sintomáticos: resolución quirúrgica Hallazgos que miden 1 o mas cms: tratamiento Qx / entre 7 y 9 mms: Qx bajo 60 años / 5mm o menos: angiografía cada 2 años, cirugía si se observara un crecimiento o modificación de sumorfología. Pronóstico: En condiciones ideales (pacientes en grado 1-2 de Hunt y Hess, buena tecnología y experiencia quirúrgica), la mortalidad de la cirugía de aneurismas es de 5% y la morbilidad de 12%. 66% de los pacientes dicen no haber recuperado la calidad de vida anterior Hamartomas Vasculares: las malformaciones arteriovenosas, angiomas cavernosos, angiomas venosos, y telangectasias Malformaciones arteriovenosas: Su incidencia es mucho menor que aneurismas. Resangramiento en 10% al cabo de 6 semanas y luego 4% anual. La mortalidad es de 10% por año. Diagnostica antes de los 40 años. Malla de arterias y venas congénitamente anómalas sin capilares interpuestos, que van aumentando de tamaño, un centro bien circunscrito (nido) rodeado de venas de drenaje de color rojo (sangre arterializada). La localización en los hemisferios cerebrales. Presentación: hemorragia (50%) con hematoma intracerebral (65%) (cefalea, compromiso de conciencia brusca y localización neurológica). / 28% epilepsia focal con el déficit neurológico post ictal. / déficit neurológico transitorio o permanente Ex: TC, RM y angiografía cerebral. En la Tratamiento: evacuación del hematoma y la resección de la MAV (importancia el tamaño, localización y el tipo de aferencia arterial). / Embolización y la radiocirugía. Angiomas venosos: Venas dilatadas con paredes anómalas, son los hamartomas vasculares mas frecuentes pero con escasa repercusión clínica Angiomas cavernosos o cavernomas: Cavidades de tejido vascular, yuxtapuestas, con paredes delgadas que se nutren por pequeñas arteriolas lo que hace que tengan una escasa afluencia de sangre. Segunda frecuencia entre los hamartomas vasculares. 80% son supratentoriales (hemisferios cerebrales) Presentación: Convulsiones, Hemorragia (hematoma intracerebral). Déficit neurológico Ex: TC y RM Tratamiento quirúrgico en hematoma intracerebral con hipertensión intracraneana, cavernomas asintomáticos situados en áreas no elocuentes y cuando el diagnóstico es dudoso. Telangectasias: hallazgo de autopsia y no tiene repercusión clínica. Malformaciones vasculares espinales: son malformaciones arteriovenosas. Sindrome Medular: Anatomía: Sustancia Gris Asta anterior Motora Sensitiva Sustancia Blanca Tracto espinotalámicos (Tr E-T): Gracilis y Cuneatus (Col Post): Tracto piramidal(Tr C-E): Motor voluntario
Asta posterior Dolor, Tº, tacto tacto fino, propiocep
Irrigación: Arteria espinal anterior: asta anterior y posterior, tracto piramidal, tracto espinotalámico Arteria espinal posterior: tracto Gracilis y Cuneatus (raro su oclusión) Tipos de Síndromes Medulares: Síndrome Medular completo / Hemisección Medular o Síndrome de Brown-Sequard / Lesiones Centrales o Seringomelia / Síndrome de la Columna Posterior / Síndrome del Asta anterior / Síndrome de columnas anteriores laterales / Síndrome combinado Asta anterior-Piramidal / Oclusión arteria espinal anterior Lesión Medular completa: Clínica: Sensibilidad: pérdida completa de la sensibilidad por debajo de la lesión Motor: pérdida de la motricidad por debajo de la lesión, con shock espinal y luego espasticidad. Paraplejia o Tetraplejia Autonómicas: vejiga neurogénica, contipación, impotencia sexual Lesiones altas: Alteran la función SNS: hiponsión, bradicardia, hipo/hipertermia (poiquilotermia) Síndrome de Brown-Sèquard: Se altera la hemicolumna y por lo tanto: Col Post, Tr E-T, Tr C-E Clínica: Sensibilidad: ↓del dolor y la Tº contralateral ↓propiocepción (sens Vibratoria y posición) y táctil ipsilaterales Motor: ↓motilidad ipsilateral Causas: Tumores (meningiomas y shwanomas) / traumáticas / enfermedades degenerativas de la columna cervical: HNP lateral Seringomelia: Centro / Tr E-T / Tr C-E Clínica: Sensibilidad: ↓ dolor y Tº bilaterales y suspendida a nivel de la lesión. Esto se debe a que las fibras de Tº y dolor entran por el asta posterior de la sustancia gris y se cruza comisura anterior hasta llegar al Tr E-T contralateral. Existe disociación en la pérdida de sensibilidad dolor y Tº pero no de la sens propioceptiva y táctil. Motor: ↓ fuerza, atrofia, arreflexia suspendida a nivel de la lesión. Esto se debe a que compromete a la 2º neurona de las astas anteriores, pero no se altera la 1º neurona que es la que está en los tractos. Causas: Enfermedad Seringomiélica (quistes en el epéndimo) / Tumores intramedulares / Traumáticos: Síndrome Cervical Central Ag Síndrome de la Columna posterior: Sensibilidad: ↓ sens vibratorio, posicional y táctil. Motivo de consulta es la ataxia de la marcha y tienen Romberg (+). Pueden tener dolores lacinantes Motora: Nada Causas: Tabes Dorsales en Neurosífilis / Tumores espinales Síndrome del Asta anterior-Tr piramidal Se altera la 1º y 2º neurona motora Alteraciones de la 1º neurona: atrofia, paresia, fasciculaciones, ↓ROT Alteraciones de la 2º neurona: paresia, espasticidad, hiperreflexia, Babinski Causas: Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA): No afecta el cerebro pero es una enfermedad con promedio de vida de 6-12 meses del diagnóstico y la causa de muerte es la Insuficiencia Respiratoria. Generalmente comienza por la EESS (atrofia de la mano) y compromete todo el sistema motor periférico, incluso de pares craneanos. Síndrome de Arteria Espinal Anterior: Asta anterior / Tr C-E / Tr E-T Clínica: Sensibilidad: ↓dolor y Tº, conserva la sensibilidad propioceptiva y el tacto Motor: ↓motilidad bilateral, paraplejia aguda Autonómicas: Incontinencia Urinaria Causas: Disección Aórtica / Qx Aorta Abdominal / Luxofractura de columna / vasculitis Patología del Disco intervertebral Cervical: Hernia del Núcleo Pulposo (HNP) / Espondilosis / HNP + Espondilosis
Espondilosis: artrosis de columnaque produce proliferación de tejido óseo (osteofitos), estrechando el agujero de conjunción por donde sale la raiz. En > 50 a es frecuente encontrar signos de espondilosis en las Rx pero esto no es patológico si no da síntomas (concordancia clínico-radiológica) HNP: es lo más frecuente. El 20% de la población tiene HNP asintomático, especial% en columna lumbar, por lo tanto el diagnóstico no es Rx Pueden Presentar: Radiculopatias Cervicales: Compresión de la raiz nerviosa sensitivo-motora por protrución de la HNP lateral% o espondilosis. Localización: C5-C6 / C6-C7 / C4-C5 / se asocia a > movimiento. Edad: 30-60 a. Evolución: Ag en HNP y Crónica en espondilosis Clínica: Dolor cervical irradiado hacia el área para escapular y braquial Sensibilidad: Paraestecia / Disestecia / Hipoestesia / en el dermatomo Motor: paresia de los músculos inervados por la raiz (menos frecuente, por ser mas resistentes) Raiz posterior: Rama posterior: dolor escapular ambos es bastante Rama anterior: dolor por el dermatomo específico Raiz Motor Sensitivo Reflejo C5 Deltoides Lateral del (-) brazo C6 Biceps Lateral Bicipital antebrazo y pulgar C7 Triceps y Índice, medio y Tricipital extensor del anular carpo Tipos de radiculopatia: Deficitaria: dolor con signos de ↓ sens y motora. Pueden quedar con el déficit Irritativa: dolor sin déficit radicular Exámenes: Rx Columna Cervical: signos degenerativos: espondilitis, ↓espacio discal (discopatia), atrosis facetaria, tiene importancia cuando hay concordancia con la clínica / TAC: ve el hueso, el disco y el caal raquideo / RNM ve las raices, la médula y la estructura ósea / Electromiografia: no es necesaria Tratamiento: Conservador: reposo / collar cervical / analgésico y antiinflamatorios / relajantes musculares / Corticoides: paciente reflactario después de 1 sem (meticorten 10-20mg 2x-3x/d por 7-10d). Respuesta: radiculopatia irritativa la mayoria (↓edema y liquido de la hernia) Qx: (1/3 de los pacientes) Indicación: Dolor no cede a tto concervador por 3-4 semana / déficit motor o sensitivo importante desde el comienzo o cuando aparece en el tto concervador. Técnica: Via anterior con discectomia c/ o s/ ingerto intercorporal (artrodesis) o Via posterior: resección de la HNP y/o osteofito Mielopatia Cervical: Compresión central de la médula espinal dado por la HNP y/o osteofitos. Difícil recuperar la función perdida, por lo que es más grave que la radiculopatia pero menos frecuente (10:1). Clínica: Sin dolor radicular, ni déficit motor en EESS Marcha espástica: torpeza, rigidez, caidas, ↓fuerza. Paraplejia a tetraplejia Déficit sensitivo variable en EESS por compresión de laguna raices Incontinencia Urinaria: Exámenes: RNM / TAC / Rx cervical Tto: Se recupera parte del déficit, pero lo principal es es ↓ la evolución Qx: Via anterior: discectomia / corporectomia y artrodesis Via posterior: laminectomia Patología de la Columna Lumbar: Disco: Núcleo pulposo (blando) y anulus fibroso Lesion Compresiva de la raiz nerviosa causada por los discos L4-L5 y L5-sacro.
Fisiopatología de la Discopatia: se produce por debilidad de la musculatura epiaxial. Puede producir: Ruptura del disco: con herniación (Burst) y compresión Ag de la raiz Compresiones Multiples: Compresión de la raiz d lenta aparición. Discopatia: deshidrata el núcleo pulposo (irrigación por contacto sin vasos) y disgregación del anulus fibroso. ↓ Tamaño y el espacio discal / Espondilosis: proceso degenerativo de columna (atrosis con osteofitos) Síndrome Lumbociático: Herniación: HNP comprime la raiz más baja por que la HNP sale lateral% y por que la raiz superior sale cerca de los pediculos de la vertebral superior. El ligamento longitudinal posterior que se unen al disco evita que protruyan por medial. Clínica: 98% de la fibras del n ciático estan dadas por la Raices L5-S1 Disco Raiz ROT Motilidad Sensibilidad L3-L4 L4 Rotuliano Cuadriceps Cara medial de la pierna L4-L5 L5 Ninguno Pretibiales: Cara anterior levantar la de la pierna, planta empiene, 1º ortejo L5-Sacro S1 Aquiliano Soleo Cara gastroegnemios posterior de : pta de pie/ la pierna, peroneo largo: borde eversión del pie, externo del pie, 3 dedos laterales La lumbociatica es el dolor característico y la radiculopatia cuando se acompaña de déficit. Postura antálgica: contractura de la musculatura contralateral (produce lumbago por mala posición) al caminar o se alivia en posición genopectoral Extrucción Masiva HNP: (línea media) Síndrome De Cauda Equina: déficit sensitivo en silla de montar y incontinencia urinaria. Exámenes: Rx / Mielografia oleosa → hidrosoluble / RNM oTAC Tto: Concervador: con lumbociática: KNT epiaxial Qx: en radiculopatia: Discectomia Recuperación motora depende de la forma de presentación y la sensibilidad demora más en recuperarse. Otras causas de Lumbociática: 4-5% Quiste Sinovial intraraquideo / lesion osteolítica (metastasis, espondilitis estafilocócica) / Enfermedad de Paget / Tumor del Saco Dural (neurinomas) / Ependimoma intramedular / Espondilolistesis (desplazamiento de una vertebra sobre otra) Espondilosis: Compresión grave pero lenta de multiples raices lumbares. Paciente >60 a quien camina y le duelen las piernas (claudicación intermitente) sin alteración de los pulsos pedeos y necesitan sentarse para que pase el dolor (Insuf Arterial necesitan parar pero no sentarse) FR: Raquiestenosis (canal raquídeo pequeño) congénito Rx: Ostofitos RNM: discopatia Tto: Qx: laminectomia: sacar osteofitos y ↑ el agujero de conjunción Polineuropatias: Anatomia Nervio Periférico: Fibras Motoras: Fibra Sensitiva: Gruesas y delgadas/Neurona en T/Ganglio Sensitivo/Asta Posterior Fibra Autonómica: Enfermedad Neuromuscular: alteración de la fibra sensitiva, motora o del músculo Alteración de la Unidad Motora: MC: falta de fuerza Soma→ neuronopatia Ej: polimelitis y ELA Axón→axonopatia, mielopatias, enf de la ramificación axonal Ej: Neuropatía DM, Guillan Barré Placa Motora→enf de la transmisión neuromuscular Ej :Miastemia Gravis
Músculo→ miopatias Polineuropatias: Afectan a los nervios en forma generalizada y simétrica (distinto a las mononeuropatias múltiples) Alteración sens o motora, general% distal y por lo tanto axonal (proximal es desmielinizante), asociado a patología metabólica o intoxicación exógena La recuperación axonal se produce desde el soma al axón por el impulso nerviosos y el flujo axoplásmico, lo que explica que sean distales y de EEII. Agentes que alteran el flujo axoplásmico: dinitrofenol, plomo, enf autoinmune, DM, vasculitis. Clínica: Sx: Alt motora / Alt sensitiva / Alt reflejos / Alt autonómica Disestecias distales, hipoestecia en calcetín, dolor espontáneo (colocan los pies en agua fria para poder dormir), hiperpatia paradojal (super polineuropatico), paresia del 1º ortejo, dificultad en la marcha en talones (> compromiso de musculos extensores que flexores), ↓ ROT especial % el Aquiliano Tipos de fibras: Gruesas: motilidad y propiocepción Delgadas: Mielinicas: tacto, dolor y Tº y no mielinicas: dolor y SNA Pueden tener compromiso por separado. Por ejemplo el compromiso de las fibras gruesas va a producir un mayor ↓ de la fuerza, alt del equilibrio y ↓ROT y menor compromiso del dolor, Tº y SNA. Antecedente: Virus: Guillan Barré (2sem antes) Medicamentos: Furadantina o antineoplasicos (alt flujo axoplásmico) Tóxicos: Arsénico, benceno, hexeno, insecticida, acrinamida (minas) OH + Desnutrición: piel quemante Enfermedad Sistémica de Base: LES, Vascculitis Ex Físico: Martillo de Reflejo y Diapasón 128Hz (más sens para fibras gruesas) Progresión: > 5 a: genética, excepto DM, gamopatia monoclonal (Ac-AntiMielina), neuropatía inflamatorio desmielinizante Fluctuante: desmielinizante recurrente, exposición repetida a tóxicos Predominio: 1.- Axonal: (peor pronostico): Alcohólica / Déficit de Tiamina, B12 / Uremia / Porfiria Aguda intermitente / Neuropatía Axonal Gigante / Tóxicos Industriales / Insecticidas / Fármacos: furadantina, amiodarona, vincristina, isoniacida 2.- Desmielinizante: (menos frecuente): DM* / Sind de Guillan Barré / Charcot Marie Tooth / Leucodistrofia metacromática Polineuropatia Diabética: DM por años, Distal de EEII, predominio sensitivo, hipoestesia táctil, dolorosa y vibratoria, hipo o arreflexia aquiliana Exámenes: Electrofisiología / Bx del nervio (Tinción de gomory) Debilidad Muscular Aguda:Causas 1.- Axón: Motor/ Sensitivo / Autonóm / ↓ROT tardio / distal / atrofia musc con >2sem 2.- Mielina: Fibras Gruesas: paresia y ↓ sensibilidad profunda / ↓ROT precoz / sensibilidad superficial es normal /distribución simétrica / Proximal y distal / Nervios Craneanos Motores (Facial en Guillan Barré) 3.- Motoneuropatia: Asimétrica / motor sola% / proximal y distal / ROT conservados / fasciculaciones / Atrofia si es > 2 sem Compromiso Autónomo: Hipotensión ortostática, alteración del reflejo pupilar, alteración de la sudoración y de la Tº corporal, bradicardia, alteraciones HD. Se da en Botulismo / Sind Guillan Barré / Sind de Eaton Lamber / Porfiria Ag Intermitente Síndrome de Guillan Barré: Antecedente de infección viral previo hace 2 semanas. Falta de fuerza y ↓ROT simétricos en EEII, luego en EESS. Caen en Insuf Resp y VM. Evoluciona hasta 3 sem comezado en cuadro clínico después no progresa más. 70% de los casos tienen parálisis periférica del n facial bilateral. Pueden tener trantornos autonómicos. PL: albumina ↑ y células normales (disociación albumina citológica después de 2 sem) Electromiografia: ↓↓↓ velocidad de conducción de n periféricos
Evolución: 90% recuperación espontánea en 3-6 meses. 10% necesita ingreso a UTI, 5% mortalidad Fisiopatología: Efecto cruzado después de una infección viral con Ac contra la Mielina produciendo una desmielinización transitoria múltiple. FR: >60 a, alteración de pares craneanos bulbares, rápida evolución, indicios electrofisiológicos Tto: gammaglobulina ev 0.4g/kg/d en casos de gravedad / plasmaferesis: no muy buenos resultados Miopatias: EXisten dos tipos de fibras musculares: tipoI con contracción rapida pero de corta duración y fibras tipo II de contracción lenta de mayor duración Clasificación: • Distrofias Musculares (al nacimiento o en el desarrollo son progresivas y general% matan) / miopatia Congénita (desde RN y no progresan) Ambas heredadas • Miopatias inflamatoria: virus, bacterias, parásitos (triquinosis, leptospiras) • Miopatia Metabólicas: alteración en la síntesis de ATP (catabolismo lipídico o ácidos) Ej hipocalemia Severa • Enfermedad de Canales Iónicos (Cl- y Na+) • Miopatias Tóxico (Estatinas) o Caquéctica • Ideopática: dermatomiocitis y miocitis Clínica: Falta de fuerza / fatigabilidad / calambres Miopatia Neuropatía Distribución Proximal Distal ROT Normal ↓↓ Sensibilidad Normal ↓↓ CK normal ↑↑ Biopsia No No EMG patron Miopatia Neuropatia Pac 40-60 a con antecedentes familiares que ↓ fuerza para caminar y subir escaleras. Ejercicios bien al comienzo pero con fatiga precoz, ELP alterados genera% simétricos o tetraplejia, antecedente de exposición a fármacos o tóxicos. Maniobra de Gowers: Noños con atrofia proximal importante para poder incorporarse estira las tierna y trepan sobre si mismos. Enfermedad de Duchenne: Enfermedad hereditaria con alteración del brazo corto del cromosoma X y con herencia ligada al sexo, que tienen una mutación en la proteína distrofina, lo que produce lisis de la fibra muscular por deficiencia en el sarcolema (lesión tipoσ). Histológica% se ven macrófagos en el tejido muscular que fagocita las células necróticas y otras fibras en regeneración. Con tinción especial se ve una ↓ de la distrofina. Niños hombres a los 4 años consultan por historia de mayores caidas, no puede subir escaleras y debilidad progresiva. Tienen Maniobra de Gowers para incorporarse. A los 8 años no pueden caminar y caen en silla de cuedas y a los 10 años produce fatiga respiratoria y insuf Resp que los lleva a la muerte. Distrofia de de Becker: Pérdida parcial de la distrofina con debilidad muscular y atrofia proximal de EEII y EESS (pectorales y muslos) que lo lleva a una hiperlordosis lumbar compensadora. Tienen Maniobra de Gowers (+) Atrofia Fascio Escapulo Humeral: Signo de la escapula alada por atrofia del Serrato Magno, lo que dificulta el uso adecuado de los brazos Atrofia Miotónica o enfermedad de Steiner: Enfermedad de herencia autosómica dominante con atrofia y paresia distal, con miotonía (falta de relajación muscular) y alteración EMG características (actividad en relajación muscular), paresia facial bilateral, calvicie frontal, atrofia endocrina, catarata precoz en el centro del cristalino, ptosis palpebral y oftalmoparesia Miopatias Congénitas: Existen varias pero todas tienen alteraciones en la estructura de la fibra muscular
Enfermedad del Central Core: Escoliosis, atrofia muscular proximal de Bíceps. Histología: infiltración del tejido conectivo y adiposo en el tejido muscular y fibras musculares con distribución nuclear paramedial no periférica y el central core al ME ve una desorganización del sarcómeros Miopatia Nemalínica: RN con insuficiencia Resp por falta de fuerza. La bandas Z al ME son gruesas, lo que se llama cuerpos nemalinicos Miopatias Inflamatorias: Enfermedad adquiridas Sub Ag o Crónicas del músculo esquelético en la cual hay infiltrado linfocitario, células plasmáticas, PMN o macrófagos. Dermatomiocitis: Se asocia a Cancer en 70% de los casos, por lo tanto se debe hacer el estudio (bronquial, ovárico, otros). Tienen atrofia de dermis en forma histológica y/o clínica. Es una enfermedad vascular con depósito de CI en los vasos y puede haber necrosis muscular por oclusión vascular 2º a la inflamación Polimiocitis: Sin compromiso cutáneo y no se asocia a cancer. Este es una enfermedad Autoinmune con ataque directo de las RI al tejido muscular Miopatias con cuerpos de inclusión: Vacuolas demarcadas en las fibras musculares rodeadas de alo basófilo en la periferia, se ven fibras necrótica y otras en regeneración. Es más frecuente en los AM y se remplaza el tejido muscular por el tejido adiposo. Triquinosis Miopatias Metabólicas: Enfermedades con la estructura concervada pero el transtorno es funcional. Presentan debilidad, calambres (se necesita energía para la relajación muscular) y mioglobinuria (rojo oscuro que ↑ con el ejercicio). Se rompen las fibras musculares por debilidad de la mb celular con liberación de mioglobina que se elimina por la orina y puede producir IRAg. Enfermedad de Mc Ardle: presentan cansacio precoz y no pueden hacer ejercicio intenso (intolerancia al ejercicio, fatiga), dolor y contractura muscular. Durante el ejercicio se utiliza la glucosa y luego el glicógeno, por lo que la alteración de glicogenolisis produce esta patología. Exámenes: Test de Ejercicio isquémico: produce contractura silente al EMG y no presenta alza de lactato en sangre periférica, Bx: acumulación de glicógeno intramuscular Defeciencia de Maltasa Acida: Enzima de fibras musculares que en su déficit produce acumulación de glicógeno en los lisosomas. Bx tiene tinción de Fosfatasa Acida (+). La presentación en los niños lleva a I Resp (enfermedad de Ponce) y en el adulto debilidad de Cuadriceps Aductores y I Resp Deficiencia de Carnitina: Tinción Oro ve los lípidos que se acumulan en las fibras musculares tipo I que son las fundamentales en el ejercicio prolongado y fuerte. Es un déficit genético en el metabolismo de los lípidos por que es la carnitina la que permite la entrada de Ac grasos a la mitocondria. Citopatia Mitocondriales: La mitocondria no genera ATP necesario para la contracción muscular, funciones cerebrales, de la retina, corazón. Son un conjunto de más de 100 enfermedades. Presentan ptosis palpebral, oftalmopatia y falta de fuerza de EESS. Bx muestra proliferación de mitocondrias con deposito de creatin kinasa y acumulación de lípidos en la célula, fibras rojas rasgadas y andrajosas. Miastemia Gravis: Ac contra el R-Ach (acetilcolina) en la placa motora, lo que produce bloqueo de la actividad de la Ach. En el EMG con la prueba de estimulación repetitiva, cansacio fácil al ejercicio y la respuesta muscular disminuye de amplitud cuando el ejercicio es repetido. Tto: Inhibir anticolinesterasas que ↑Ach en el espacio sináptico (Mestinol 60mg c/4h) / Bloq de la IgG síntesis: esteroides, azatioprina / otros plasmaferesis y Ig ev en dosis altas Traumatismo Encéfalo-Craneano (TEC): Mortalidad aumenta con la edad. Traumas por Accidentes Automovilísticos 50% son de cabeza. General% están en el contexto de un politraumatizado. Mecanismo del Trauma: Golpe Directo: Objeto romo o aguzado / Forcep o canal pelviano estrecho Golpe Indirecto: Contragolpe / Oscilación del encéfalo en el Cráneo Estructuras que se pueden Dañar: Piel: Hemtoma Subgaleal o Hematoma de presentación: RN con hematoma que desprende la piel. No tiene ninguna repercusión y se reabsorbe sólo. Aumenta en incidencia si
la madre tiene déficit de protrombina. Evolución se va organizando pero el centro queda más líquido, por lo que se confunde con Fx de cráneo Herida Cuero Cabelludo: Rica irrigación. Hacer torniquete en la base de la cabeza para que comprima la arteria temporal superficial. Sutura debe incluir la galea Cráneo: Fx de cráneo: Clasificación Morfológica: Lineal / conminuta / hundida. Clasificación de Gravedad: de la convexidad /de la Base Rx Lateral y Frontal Traumatismo del Cráneo Abierto: Discontinuidad del la cavidad endocraneana que lo comunica al exterior, existe ruptura de la duramadre y puede fistulizar LCR y tiene riesgo de infección. Puede producir epilepsia Crónica postraumática (tto antiepiléptico por 1 año). Fx Conminuta de la convexidad: Sacar los fragmentos, suturar la duramadre, cubrir con acrílico o injerto óseo. Si compromete el seno Longitudinal que es el principal canal venoso del cerebro es de mal pronóstico y de alta mortalidad. Fx Temporales: Mas frecuente la Fx de los cóndilos donde la mandíbula transmite su fuerza hacia el temporal. Presentación con otorragia por ruptura de arteria articulares u otras, la gravedad se presenta cuando existe una fistula de LCR. Fx Fosa Anterior: Produce perdida del olfato y 2º % del gusto (anosmia y ageusia) Fx que comprime el N optico Ex Físico: Fx de la base: equimosis palèbral bilateral Fx del peñasco: equimosis retroauricular o de Bartlet Fístulas de LCR: Cefalea (sale LCR y entra aire) Al oido drena por la trompa de Eustaquio y produce ahogamiento en la noche por que entra en la inspiración. La mayoria de las Fistulas se cierran solas. Tto observa r y ATB Hematoma Extradural: Ruptura traumática por golpe directo de arteria meníngea media rama de la arteria carótida externa. Evoluciona rápida% llevando a la muerte por herniación del lóbulo temporal (decerebración y alt del IIIpar). Examen TAC Tto: cranectomia y drenar el hematoma. Respuesta rápida Hematoma Subdural: Ruptura de las venas del puente por desaceleración. Aumenta con la edad por que la atrofia cerebral de la edad hace aumentar la tensión de estas venas. TAC hematoma de la covexidad lateral. Puede producir herniación por HTE. Tiende a la cronicidad porque la membrana del hematoma se vasculariza y entrega permanente% GR al hematoma y cada vez se hace más liquido. Clínica compromiso de conciencia, deterioro intelectual, de curso oscilante con fluctuaciones diarias Tto: Drenaje aspirativo Suave por 2-3 d. Corticide en evolución tórpida Hemorragia Subaragnoidea: produce vasoespasmo cerebral. Poco frecuente. Contusión de cerebro: Hemorragias petequiales en el parénquima asociado o no a Fx de cráneo. General% los trauma son hacia delante por desaceleración. El edem asociado puede producir herniación. Se produce por alteración vasculares por el TEC. Escala del Coma Glascow: <7 gravisimo Respuesta motora Obedece 6 Localiza 5 Retira-flexión 4 Flexión anormal 3 Extiende 2 Ninguna 1 Respuesta Verbal Orientado 5 Conversa pero confuso 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incompresible 2 Ninguna 1 Apertura de Ojos Espontánea 4 Al Orden 3 Al dolor 2 Ninguna 1 Examen Craneano: Explorar heridas de cuero cabelludo / observar salida de LCR por nariz u oido / equimosis retroauricular / todo TEC necesita TAC
Hipotensión: Buscar sangramiento extracraneano / TEC no produce hipotensión / HTE produce HTA Tratamiento: Reponer Volumen: SF / Ringer-lactato / Glucosado Revisar Via Aerea: intubación previo a manitol 1g/kg y lidocaina 60mg ev Pupilas Reflejos de decerebración y decorticación Convulsiones: Fase aguda: diacepam ev o rectal / loracepam / fenobarbital / fenitoina ev / Las crises precoces < 1sem 20% se hacen Crónicas / epilepsia tardia (3m-1 a) ¾ y en 4 a ¼ / epilepsia crónica total del TEC 5% / FR crisis precoz, Fx hundida o abierta, hematoma /tto profiláctico para 2 a Vertigos y vómitos post traumatico dura 2-3 dias (más si es HI): Torecan, clorpromacina, Vontrol / reposo 30-40º / evitar las piesas oscuras / regimen a tolerancia Demencia o Deterioro Psicoorganico: Es la perdida de las capacidades cognitivas como la memoria, alteraciones del lenguaje, funciones praxicas, agnósicas que tengan repercusiones de la vida diaria, que no tenga una alteración cuantitativa de la conciencia y que sea un proceso adquirido. No es un cambio fisiológico de la edad. 1% a los 60 años y 30-50% a los 85 años Anamnesis: Paciente general% no puede dar historia presenta anosognosia por lo que siempre se debe interrogar a familiares, estos también pueden minimizar la enfermedad. Preguntar por olvidos, dificultad para memorizar, errores en la actividad habitual (laborales, manejo de dinero, conducción de vehículos, cuidado personal) cambios de carácter (agresividad, celopatia, apatía), depresión cefalea, inestabilidad de la marcha, alt esfinterianas. Drogas: anlgesicos, antocolinergicos, antiHTA, psicotropos, sedantes y hipnóticos Ex Mental: Mini mental Test Orientación / atención / memoria (inmediata, remota y reciente) / abstracción: semejanzas diferencias y refranes / lenguaje: nominación, escrito, lectura, repetición y comprensión / calculo elemental ( restar series) / praxis constructiva: reconecer y dibujar objetos / apraxia: incapacidad de hacer actos complejos: vestirse, usar las tijeras Ex Neurológico: ↑ ROT, paratonia con negativismo motor (al pedirle que se relaje aumenta el tono muscular) / reflejos arcaicos: prehención palmar, labial (al percutir el labio el paciente hace trompita), palmomentoneano, glabelar (al golpear parte media de la frente el paciente parpadea) Signos que nos orientan ala causa de la demencia: focalización, edema de papila, signos extrapiramidales, alteración de la marcha Causas de demencia: Demencia Degenerativas Primarias: Alzheimer, Pick, Por cuerpos de Lewy Demencia Degenerativas Secundarias: corea de Huntington, Enfermedad Parkinson, Parálisis Sunuclear progresiva Demencia Vasculares: Infartos Multiples Infecciosas: Enfermedad de Jacob Creutzfelt, VIH, neurosifilis Traumaticas Otras: Neoplasia, Hidroencefalo Normotensivo (dilatación ventricular sin asociación a atrofia cortical), hipotiroidismo, déficit de vitamina B12 Exámenes: Hemograma, perfil bioquímico, F(x) tiroidea, vit b12, VDRL, neuroimagenes, EEG. Enfermedad de Alzheimer: Es la causa más común de demencia (70%). Es degenerativa, progresiva, esporádica , auque existe una forma familiar en 10% de los casos. FR: edad (2% a los 60 a y 32% a los 85 a) / antecedentes familiares / Menor Riesgo alto nivel educaciónal? Anatomia Patológica: atrofia Cerebral y a la Microscopia se ve placas seniles (neurona y glias alteradas por depósito de amiloide a nivel extracelular) y ovillos neurofibrilares (filamentos anormales proteicos intracelulares Etiología desconocida: Cambios por deposito de B amiloide y reacción inflamatoria secundaria Factores Genéticos: Mutación del gen la proteína precursora del amiloide (enfermedad de edad temprana) / variación del genotipo de la apoproteina E4
Exámenes: EEG normal o inespecífico / imagen: atrofia o normal / LCR: normal / Diagnóstico de exclusión / Seguimiento antes del diagnóstico (no es recomendable hacer el diagnóstico a la 1º vez) Presentación Inicial: alteración de la memoria (tiene que estar), inatención, anomia, lenguaje vagoy automatico, dificultad de comprensión verbal, orientación, abstracción, ect pero conserva fachada social Avanzada: cambios conductuales, alucinaciones, ilusiones paranoicas, perdida del control esfinteriano, 10% con convulsiones. Sxextrapiramidales: rigidez y temblor Sobrevida: 8 años desde diagnóstico Tratamiento: Inhibidores de la colinesterasa: Donezepil 5-10mg/d, dosis única o Rivastigmina 312mg/d, dos dosis. Resultados escasos y en etapas iniciales. Enfermedad de Pick: Atrofia Fontotemporal generalmente localizado y asimétrico. Incidencia Baja Clínica Alteraciones de la personalidad: apatía, abulia, obseciones / alteraciones del lenguaje: palilalia (repite lo que el dice), ecolalia (repite lo que otros dicen), disfasia / alteraciones de la función ejecutiva Demencia de Cuerpos de Lewy: Parkisonismo y demencia (esta aparece antes del parkisonismo), con frecuente alucinaciones visuales. Anatomía Patológica: Cuerpos de Lewy en la corteza y ganglios basales. Demencia Asociada a VIH: presntación con demencia en 2-3%. Presente en 30% de los pacientes que fallecen por VIH. Causas afección directa del VIH, infección por otros agentes, reacción autoinmune. Antiretrovirales disminuyen incidencia. Enfermedad Jacob-Creutzfeldt: Demencia rapida% progresiva, asociado a mioclonias (multifocales). Infección por Priones. Muerte en 6m-1.5 años. Exámenes: EEG característico y RNM. Casos familiares por mutación del gen proteína prion (10-15%), 50% pacientes que tienen la mutación producen la enfermedad. Hidrocéfalo Normotensivo: Aumento del volumen ventricular sin atrofia cortical significativa. Demencia no tan grave con alteración de la marcha “paciente inantado al suelo” (se puede ver en cualquier demencia pero es mas frecuente en HNT) y alteraciones esfinterianas precoces. Potencial% reversible Demencia Reversibles: Hipotiroidismo, alteraciones metabólicas (hiponatremia), neurosifilis (parcial%), HNT, Hematomas Subdurales Crónicos, Déficit de B12, Neoplasias Parálisis Faciales: Detalles Anatómicos: Tracto corticonuclear (supranuclear o central) Puente (IV) / Meato auditivo interno (VIII) / Laberinto (GGgeniculado y el nervio paetrosal mayor) / timpanico (n del estrivo) / mastoideo (Chorda Tymp) Sensitivo: 2/3 anteriores de la lengua Clínica: Periférico v/s central Periférico: ageusia, hiperacusia, hipolacrimia, parestesia y dolor Etiología: A frigori: instalación de hrs a 1-2 dias, recuperación espontánea a 1 ½ a 3m. Las secuelas son proporcionales a la severidad del cuadro. Diabetes: Se cree que es una mononeuropatias Diabética Síndrome de Ramsay Hunt: dolor prominente, con vesículas, compromete al VIII par y es de edad? Trauma: parálisis facial inmediata tiene peor pronóstico que tardio (disección Ag) Lyme: Patología del oido medio y tumores del ángulo pontocerebeloso Evaluación y manejo: Típico: clinica y glicemia Atípica: instalación gradual no mejora en 3m. TAC fosa posterior Tto: Corticoides (PDN 1mg/kg x7d) si es menor a 1s (dolor evolución) / Aciclovir 200-400 mg/kg 5x/d x 10-15d /protección ocular / fisioterapia electroestimulación que previene atrofia por 1mes Secuelas: Recuperación incompleta /Regeneración aberrante y Lagrimas de cocodrilo / espasmo hemifacial
Neuralgia del trigémino: Detalles anatómicos: Existen 3 ramas, la 3º tiene componente motor que inerva los musculos masticatorios y no inerva el angulo de la mandíbula (C2) Clinica: General% > 40 años, unilateral (2º3), neurálgico, con zonas gatillo, asintomático entre los paroxismos, pero puede haber dolor sordo. Sensibilidad y el resto normal Etiología: Idiopática: Teoría de la comprensión neurovascular Patología tumoral, compresiva o inflamatoria: aneurismas, tumores de la fosa posterior, paraselares o nasofaringeas o de la mandíbula, osteomelitis, radiculitis dentaria (atípicas, signos asociados, hipoestesias) Esclerosis múltiple: si es el único síntoma en <40 a Neuralgia atípica: (Cluster) dolor mas mantenido, epífora, inquietud, psicom, periorbucular, Horner Evaluación y manejo: Clínico: neuroimagenes en atípicas (<40 a, bilateral, 1 rama, hipoestecia, dolor continuo etc) / Carbamazepina 200mg c/8h (oxcarbazepina), amitritilina, baclofeno, clonazepam Qx: en refractarios:neurolisis por radiofrecuencia, compresión con balón, alcoholización o glicerol / descompresión neurovascular (> 80% fefctivo, mortalidad 1% y morbilidad 7%) Neuralgia Occipital (Arnold): Menos frecuente que el trigémino. Dolor en la región del nervio cervico-occipital meyor que se irradia a adelante, puede producir parestesias y zonas de gatillo. Se reproduce al palpar la zona. DD: contactura muscular, lesión vertebral, zoster Tto: carbamazapinas, indomet / infiltración de corticoides-licocaina Neuralgia Glosofaringea: Dolor neurálgico (hasta 30-40veces/d de duración <1 min con o sin dolor sordo residual. Región faringea, otica, mandibular. Gatillado al masticar, hablar, tragar, estimulo táctil en el oido externo. 2% asociado a síncope. Ex neurológico normal. 90% con alivio transitorio con spray de lidocaina local Tto medico: =Neuralgia del trigémino Qx: sección del glosofaringeo y raicillas superiores del vago. Enfermedades Degenerativas: Enfermedades neurológicas debidas a pérdida de neuronas progresiva de causa desconocida que afecta a cierto grupos neuronales, y por lo tanto dan sintomatología especifica. Algunas tienen incidencia familiar y se conocen como heredodegenerativas. General% son de curso progresivo, no son congénitas y van apareciendo en el tiempo. Tienen un compromiso simétrico pero pueden presentarse en un comienzo en forma asimétrica Ej parkinson. El objetivo terapéutico es suplir la sustancia o la función perdida Ej: levodopa en parkinson y inhibiodres de acetilcolinesterasa en Alzhaeimer Clasificación de las enfermedades degenerativas: Según localización Corteza: Enfermedad de Alzheimer Ganglios Basales: Parkinson alt de la sustancia nigra y el lenticular (algunos) y en el corea de Huntinton se altera el caudado Cerebelo: Ataxia hereditaria de Holmes y la enfermedad de Fredreich A pesar de ser perdidas circunscritas de grupos neuronales pueden asociarse a atrofia multisistemica (atrofia de varios grupos) Esclerosis Lateral Amiotrofica: También conocida por enfermedad de Charcot o enfermedad de la motoneurona. Incidencia 1 c/100.000 personas, edad 30-60 años pero no respeta edades y en 10% de los casos es familiar. Se debe a la degeneración de la 1º y 2º motoneurona. No hay alteración sensitiva ni cognitiva. Se ve una disminución de la mielina de los cordones laterales (via piramidal) y perdida de las motoneuronas de los nervios periféricos, incluyendo los pares craneanos (excepto III, IV y VI oculomotores) General% existe predominio de déficit de MN Superior o Inferior MNS: paresia o plejia / aumento de los ROT / aumento de los Tonos / Babinski
MNI: Paresia o plejia / disminución de los tonos, disminución de los ROT / atrofia / fasciculaciónes Cuando la enfermedad progresa el predominio del déficit de la Mninferior es mas marcado. No tiene alteración del movimiento ocular y esfinterianas. Presentación: Pares craneanos general% son bulbares produciendo disartria, disfagia, atrofia de la lengua / EEII / EESS. Comienza en una zona y va progresando para comprometer al resto. Para hacer el diagnóstico debe tener más de una zona comprometida. Pronostico y evolución: 1-2 años no camina / 3 años 50% mortalidad / 6años casi 100% mortalidad. Generalmente las muertes son por infección respiratoria y Insuficiencia Respiratoria. Al hospitalizar al paciente se debe preguntar cual es la opinión frente a VM. Diagnóstico: Sospecha: fasciculación, atrofia, paresia. Se necesita EMG que demuestra denervación activa en varias porciones del cuerpo (compromiso difuso). Bx muscular no sirve DD: lesión de columna cervial (no tiene disartria, disfagia, ni atrofia de la lengua) / Bloqueo de conducción por paraproteinemia (EMG la diferencia) Tto: efectivo no existe. Bloqueadores del glutamato (riluzole) aumenta 2-3 mese la sobrevida. El glutamato produce muerte neuronal por isquemia. Enfermedades Desmilinizantes: La lesion primera% es de la mielina secundariamente puede dañarse el axón. Se refieren al compromiso de SNC, donde la mielina esta formada por oligodendriocitos. Ocasional% se afectan los nervios periféricos. El Nervio óptico forma parte del SNC por lo que también se puede comprometer. El cuadro clínico depende de la estructura comprometida Ej corteza occipital con hemianopsia, parietal con paresia, cerebelo con ataxia, n optico con amaurosis, etc. Se pueden clasificar en inflamatorias y no inflamatorias y multifocales y difusas Esclerosis Múltiple o en placa: Es una enfermedad desmielinizante mutifocal inflamatoria que afecta SNC. Estos focos generalmente son periventriculares y afectan el cuerpo calloso (Diagnostico por RNM). Frecuente% afecta al n óptico y al quiasma y la medula espinal. Etiología desconocida pero existe una distribución geográfica donde los pacientes >15 años que nacieron en paises de baja incidencia tienen poca probabilidad de desarrollar la enfermedad. Tiene un componente hereditario, porque aumenta la incidencia en familiares y se presenta más en los gemelos homocigotos que en los heterocigotos. Afecta con mayor frecuencia mujeres de 20-40 años La presentación clínica depende de la localización de las placas (paresia neuritis optica, alteración de la marcha) y la sospecha se plantea cuando los signos y síntomas no se explican a traves de una lesión. Evoluciona en brotes donde el déficit en los primeros brotes tiene recuperación completa pero luego es parcial. Tienen una sobrevida de aprox 25 años pero los lleva a mayores secuelas. Tienen peor pronostico los pacientes que el 2º brote lo hacen antes de 2 años y en general mientrs más frecuente son los brotes peor pronóstico. Diagnóstico: Clínica + RNM (6-8 veces más sensible que el TAC) lesiones > 5-6 mm preiventriculares (en tronco y cerebro pueden verse en AM sin asociación la enfermadad). LCR tiene aumento de las proteínas y células en los brotes, IgG elevada y el estudio de bandas oligoclonales es (+) y en sangre (-) (sens 90%). En sospecha se pueden estudiar los potenciales focales visuales en pacientes oftalmológica% asintomático. 50% de los casos los tienen alterados. Tto: brotes: corticoides metilpregnisolona en bolo500mg-1g por 3-7d (acelera la regresión). No existen evidencias que disminuyan las secuelas /B interferon: modulador inmunológico actua disminuyendo la recurrencia de los brotes y el nº de lesiones en la RNM . NO se conoce los efecto a largo plazo. Pueden producirse AC anti interferon. Es caro y es un tto crónico
NeuroAgenda Cefaleas Patología frecuente de etiología multiple Clasificación Cefaleas Primarias: Jaqueca, Tipo tensional, Cluster, Miscelánea sin lesión( por helados, ejercicio, tos), mixtas. Cefaleas Secundarias: Asociada a traumatismo; a patología vascular (aneurismas, disecciones, etc); a lesión intracraneana ( tu, absceso); a uso o privación de drogas (nitritos, nifedipino); a infección sistémica(tifoidea, gripe, etc); a patología de estructuras craneofaciales(glaucoma, sinusitis). Proceso Diagnóstico Orientado a descartar cefaleas secundarias y a identificar cuadros de cefaleas primarias. Anamnesis es lo principal. Elementos de alerta(inicio tardío, instalación ictal, progresiva, refractaria, cambio de carácter, antecedentes de Ca o SIDA, otros síntomas asociados) Forma de instalación, intensidad, duración, ritmo diurno Carácter(pulsátil, opresivo, lancinante, etc) Periodicidad y frecuencia a lo largo del tiempo Localización e irradiación del dolor Antecedentes de dolores similares Factores precipitantes(comidas, OH, alcohol, olores, drogas, etc) Factores agravantes(ejercicio, tos, valsalva, inclinarse) Factores atenuantes(dormir, analgésicos, posición) Fotofobia, sonofobia, náuseas Antecedentes familiares, aura Otros síntomas asociados o neurológicos Examen Físico Sistémico: fiebre, signos de infección o inflamación. Neurológicos: habitualmente normal en cefaleas primarias, ojo con alteraciones de conciencia, pares craneanos, paresias, hipoestesias, signos meníngeos, edema de papila. Laboratorio general Evidencia de cuadro sistémico en hemograma, VHS o perfil bioquímico. Neuroimágenes Cuando hay elementos de alerta o se sospecha cuadro específico(TC, RM, Angiografí) Examen de LCR Habitualmente normal en cefaleas primarias, muy útil para meningitis infecciosa o química. Cefaleas Primarias Jaquecas Pueden ser con o sin aura. Aura: disfunción focal transitoria de corteza o tronco( frecuente lo visual: fotopsias, escotomas centellantes, hemianopsias) y las parestesias. Desarrollo gradual, duración menor de una hora, habitualmente precede, pero puede seguir o ser simultáneo al dolor. Dolor: típicament unilateral, temporal-parietal o frontal, pulsátil, moderado/intenso, dura varias horas a días, empeora con actividad física habitual(como caminar), se alivia al dormir, gatillada por alimentos, olores, OH, periodo premenstrual(cefaleas catameniales), ACO. Se acompaña de náuseas, fonofobia, fotofobia. Frecuentemente historia familiar positiva. Terapia: Del ataque: precoz, evitar abuso de fármacos. AINES, ergotamínicos, triptanes. Profilácticos: antagonistas de Ca(Flunarizina), B-bloqueadores, amitriptilina, äcido valproico.
Tipo tensional Dolor más bien continuo o e varias horas de duración, leve a moderado, opresivo, bilatteral, occipital, empeora hacia la tarde, no se agrava con actividad física habitual, sin náuseas, a veces musculatura cervicobraquial sensible. Terapia: Manejo del estrés, tecnicas de relajación, AINES, relajantes musculares, amitriptilina. Mixtas Con caracteres intermedios. Se tratan ambos componentes. Cluster( En Racimo) Dolor muy intenso, no muy largo(15 minutos a 3 horas), frecuente (día por medio a 8 veces por día), unilateral, frecuentemente se repite al mismo día(la jaqueca suele alternar lados), periorbitario, con inquietud psicomotora. Frecuentemente nocturna a horario regular, periodicidad típica en racimos de vsrias semanas con intervalos libres entre medio. Sintomas autonómicos prominentes. Epífora, inyección conjuntival, congestión nasal, rinorrea, sudoración facial, Bernard Horner. Terapia: Del ataque: oxígeno, triptanes subcutáneos. Profiláctico: Antagonistas de calcio, ergotamínicos, corticoides, ácido valproico, litio, indmetacina(lograr al menos 2 semanas sin dolor) Tumores cerebrales Uso laxo del término (encéfalo y sus cubirertas, nervios craneanos, base del cráneo, hipófisis, pineal). Grupo muy heterogéneo desde punto de vista histológico(desde gliales a neuronales) y clínico(benignos a letales) Clasificación según línea celular. Los más frecuentes son los gliomas( astrocíticos, oligodendrocíticos y mixtos) y dentro de éstos los de más alto grado(malignos) Epidemiología Varía según origen de la serie(autopsia o biopsia) La incidencia para primarios 5-15 por 100000; para metástasis dependiendo de la serie de 1:1, o 6:1 por sobre los primarios. Origen más frecuente de las metástasis resulta de la interacción entre incidencia de cada Ca y de su tendencia a metastizar cerebro:1 Pulmón, 2 Mama,3 Otros( melanoma, gastrointestinal, hipernefroma) La mayoría de las metástasis es sintomática. Primarios en niños: Son el tumor sólido más frecuente en niños y la segunda causa de muerte por Ca despues de leucemia. La mayoría son infratentoriales( meduloblastoma, astrocitoma pilocítico del cerebelo, glioma de tronco). Primarios en adultos: Son supratentoriales en su mayoría. 2/3 son gliomas(de estos 2/3 son glioblastomas), 20% son meningiomas, 6% son pituitarios. Presentación: Impacto de neuroimágenes en el diagnóstico precoz. Cefalea(35%) La minoría son típicas de una HTE(peor al despertar, con vómitos explosivos, empeoran con valsalva, obscuraciones, edema de paila). Pedir exámenes si existen signos de alrma. Crisis epilépticas(30%) 10-20% de epilepsias de reciente inicio en adulto son Tu. Cambios mentales(15-20%): cambios de personalidad, depresión, deterioro. Signos focales(10-15%): paresias, ataxias, hemianopsias, afasias. Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Clínica: diferenciar de procesos expansivos(hematoma subdural, hidrocéfalo, pseudotumor cerebri, AVE con edema prominente, cisticerco, lesiones inflamatorias) Imágenes: pueden llegar a alta probabilidad de Tu Solo la biopsia permite el diagnóstico definitivo de Tu y del subtipo al que corresponde. Sugieren malignidad las imágenes con: captación de contraste, edema prominente, mal delimitada, imagen en anillo. Pronóstico Principalmente del tipo de tumor y su grado histológico Edad del paciente Estado funcional Posibilidad de resección Aún los más malignos rara vez dan metástasis fuera del SNC y la mayoría recidiva localmente. Manejo General Individualizar según paciente, tipo histológco y estado funcional. El tipo determina pronóstico y amnejo: Curables o indolentes(astrocitoma pilocítico, meningioma, gancgliocitoma, gangliolioma) Lento crecimiento eventualmente letales(astrocitoma fibrilar, oligodendroglioma, ependimoma) Rápido crecimento y letales, oligodendroglioma anaplástico) Objetivos del manejo Diagnóstico histológico, curación o mayor sobrevida, paleación síntomas(edema cerebral, epilepsia) Cirugía Puede curar astrocitomas pilocíticos, meningiomas, algunos adenomas pituitarios, gangliocitomas, Schanomas( a condición de resección completa) Rol menos importante en Tu altamente radio y quimiosensibles(germinomas, linfoma primario de SNC) Importante rol paliativo(menor efecto de masa, drenaje quistes, etc) Radioterapia Fundamental para aumentar la sobrevida o curación en meduloblastoma, germinoma. Rol más modesto en gliomas de alto grado, pero aumenta la sobrevida y disminuye los síntomas. Rol mas incierto en gliomas de bajo grado en gente joven. Problemas potenciales:reacción aguda(mayor edema),subaguda(desmielinización reversible), radionecrosis, trastornos endocrinos. Quimioterapia Rol modesto en la mayoría de los casos, pero hay Tu muy quimiosensibles(linfoma primario, oligodendrogliomas, germinomas). Especialmente útil en recurrencias post Radio o en niños pequeñosque no toleran radioterapia. Corticoides Muy útil para disminuir efecto de masa(disminuye edema). Dosis inicial 16mg/día de dexametasona(dramático efecto a las 48-72hrs), luego intentar disminuir al mínimo suficiente(evitar miopatía esteroidal, infecciones secundarias) Antiepilépticos Utilidad controvertida si no ha habido crisis previas, pero hay Tu de alto riesgo de epileptogenicidad.
Algunos Tumores importantes de recordar Astrocitomas Derivados de la línea astrocítica. Se les asigna grado según presencioa de atipía, mitosis, proliferación endotelial y necrosis. Astrocitoma Pilocítico (grado I) Se les considera en grupo aparte que los astrocitomas fibrilares. Joven o niño, típicamente en hemisferio cerebeloso. Imagen bien delimitada, hipodensa, frecuente quístico con nódulo mural, pueden captar contraste. Quirúrgicamente curables
Asrocitoma Fibrilar (gradoII) En pacientes jóvenes(20-30 años), imagen hipodensa, mal delimitada, no capta contraste. Infiltrante, no curable por cirugía. Controversia si Radioterapia post operatorio o solo en la recurrencia(en mayores de 40 parece ser mejor post operatorio) Pronóstico: sobrevida media 5 años( evoluciona a alto grado) Astrocitoma Grado III(AA) y Grado IV (GBM): Astrocitomas de alto grado. Edad 40-50 años De novo o desde uno de bajo grado. Imagen típica en anillo que periféricamente capta contraste y edema, invasión del calloso y tractos de sustancia blanca. Muy nalignos, no curables.
cuerpo
Sobrevida media(mediana) con tratamiento agresivo 1 año en GBN y 2 años en AA. Cirugía sola tiene sobrevida la mitad que con radio, quimioterapia le agrega unos 2
meses.
Oligodendrogliomas Línea oligodendroglial. Hay mixtos con astrocitoma (oligoastrocitoma) que tienen comportamiento intermedio. Los bien diferenciados tienen sobrevida media de 9 años, los anaplásticos de 2-4 años. Imágenes similares a su contraparte astrocítica, pero más frecuentemente anaplásticos y hemorrágicos, aún sin ser anaplásticos. En general, los más anaplásticos son más captadores de contraste y tienen edema. Son muy quimiosensibles, pero no curables por quimioterapia. Se trata con esta solo los más agresivos, anaplásticos o recidivados. Meningioma Origen en células aracnoidales. Benignos mayor frecuencia que los malignos(raros). Incidencia mayor en mujeres y aumenta con la edad( hallazgo en asintomáticos) 50 % en convexidad o en la hoz. Imagen típica: masa bien delimitada, frecuentemente calcificada, capta contraste homogénea e intensamente, base dural, hueso adelgazado o engrosado. Sugiere maligno: mal delimitado, proyecciones fungiformes o digitiformes, captación de contrasteheterogéneo, edema cerebral prominente. Tratamiento: observación si asintomático y alto riesgo quirúrgico La resección completa es habitualmente curativa. Si resección incompleta o recidiva se usa radioterapia. Alteraciones extrapiramidales Del Tonus: Hipertonía plástica y en rueda dentada De la postura Aparición de movimientos voluntarios: Temblor. Corea, distonía Enfermedad de Parkinson: Definición: Enfermedad degenerativa progresiva del SNC, que compromete específicamente las neuronas nigroestriatales, se traduce en alteraciones extrapiramidales y con un fuerte componente genético(pero no hereditaria al parecer). Grupo de mayor prevalencia: En > 60 años un 1% de la población la tiene, en menores de 40 años es muy difícil. Fisiopatología: Destrucción de neuronas dopaminérgicas que comunican la sustancia nigra con el estriato( putamen y globo pálido) Clínica: Bradicinescia o adicinesia: consisteen en un trastorno motor dado por lentitud para realizar movimientos voluntarios(ducharse, caminar, incorporarse) e involuntarios(disminución del parpadeo, mímica facial, braceo al caminar y deglución involuntaria). El habla también pierde mímica y se torna pareja. Se produce flexión de tronco, incluso de rodillas, dan pasos cortos.
Los pacientes presentan un temblor de reposo o predominantemente de reposo que se quita al iniciar un movimiento como fenómeno temprano. Puede estar ausente en reducidísimo grupo de pacientes de tal manera que se llega a dudar del diagnóstico. No confundir con el temblor esencial(en su variantes familiar, senil, juvenil), o con el postural ( cuando toma algo algo con las manos, que se asocia a privación de OH, Benzodiazepinas, uso de coricoides, hipertiroidismo. Tono: Aumento del tono, rigidez o hipertonía pareja(rigidez plástica) sobretodo en EEII. También en rueda dentada(temblor + hipertonía). Alteraciones de la postura y marcha Alteración de reflejos posturales Síndrome de Parkinson: Por bloqueo o destrucción de neuronas dopaminérgicas. Aparece secundario a algunos neurolépticos(antipsicóticos), después de intoxicación con CO(1-2 meses después), metoclopramida, fluoxetina. Tratamiento básico: Levodopa para mejorar la eficacia de neuronas nigroestriatales que quedan (es de por vida). La dopamina no se da ya que no atraviesa la BHE. Algunas respuestas adversas: en cerca de la mitad de los pacientes a los dos años hay aparición de movimientos como Corea llamados discinesia. El efecto empieza a disminuir y se debe aumentar la dosis. El paso de bradicinescia a corea es súbito y se ha denominado de ON-OFF. Anticolinérgicos: Como Artane, el circuito colinérgico es inhibido por las neuronas dopaminérgicas. A falta de estas últimas se dan bloqueadores de rACh. No es recomendable darlo después de los 60 años por agudización de alteraciones visuales de base, alucinaciones etc. Selegelina: Anti MAOb, bloquea la metabolización de la DOPA, aumentando su efecto. Bromocriptina.
Corea De Sydenham: Se observa en Enfermedad Reumática, es autolimitado y puede dar a veces síntomas de la esfera psíquica(de la habilidad emocional). Mejora solo. Si provoca muchas molestias se da benzodiazepinas. Secundario: a hipertiroidismo, LES, Síndrome Antifosfolípido. Huntington: enfermedad degenerativa, de inicio a los 40 años como promedio. Lo más importante es la demencia presenil. La enfermedad tiene una herencia autosómica dominante de alta penetrancia. En la TAC se ve atrofia del Putamen y Caudado. Distonía: Corresponde a contracciones musculares mantenidas, involuntarias, a veces permanente o descencadenadas por ciertos movimientos y puede acompañarse de contracción de músculos antagonistas al movimiento que se hace. Distonía Generalizada: La persona está contraída entera. Distonía por incompatibilidad sanguínea: Coreoatetosis: permanente no progresiva. Blefaroespasmo: cierran ojos y no puede abrirlos. Se maneja con toxina botulínica. Vías Ópticas y oculomotilidad Neuroanatomía. Retina compuesta por conos: Concentran en polo posterior del ojo en una zona llamada mácula, se activan con luz intensa y transmiten colores y bastones: Se distribuyen en periferia del globo ocular y se especializan en visión de penumbra. En el polo posterior de la retina está la papila donde se mielinizan las fibras nerviosas y se observa una coloración amarillenta pálida, aquí no hay receptores y se obtiene por ello un punto ciego(de visión).
Luego el nervio óptico que nace embriológicamente como un tracto del SNC de modo que se afecta en enfermedades de este último como la esclerosis múltiple y no en polineuritis periféricas. Quiasma óptico. Lesiones del quiasma se dan por tumores hipofisiarios, aneurismas de la carótida. Del nervio óptico por tumores Cintilla, bandeleta o tracto óptico Cuerpo geniculado lateral: Desde aquí nace un tracto directo al lóbulo occipital que lleva información de la parte alta de la retina. También nace el asa de Meyer que lleva información de la parte baja de la retina, se da una gran vuelta por el cerebro para finalmente llegar a la corteza calcarina. Lóbulo Occipital: Arriba de la cisura calcarina llega información de la porción alta de la retina que corresponde a campo visual inferior. Bajo la cisura llega información de la retina inferior del campo visual superior. Exploración clínica Agudeza visual: Se define como la distancia mínima observable entre dos puntos. Se examina con ortotipos. Campo visual: Porción del espacio que cada ojo ve. La descripción de la lesión se hace en base a la parte del campo visual dañado. Ejemplos: Hemianopsia homónima derecha cuando se lesiona tracto óptico izquierdo, hemianopsia homónima izquierda cuando se lesiona tracto óptico derecho, Hemianopsia heterónima bitemporal cuando se lesiona el quiasma óptico, Hemianopsia heterónima binasal cuando se lesiona la parte externa del quiasma óptico dado por aracnoiditis que deja cicatriz fibrosa. En lesiones de nervio por tumores o neuritis: 1 disminución de la agudeza visual 2 disminución de la percepción de colores 3 pupila no reacciona a la luz y consensual abolido. 4 consensual de ojo sano normal. Fondo de ojo: Los nervios ópticos deben tener una coloración transparente. La pupila se ve amarillenta, crema. Cuando se ve blanca es por atrofia debe indagarse la presencia de un tumor o neuritis. Si está hinchada debe pensarse en edema de papila e HTE. También se ven los cruces arteriales, las características de la retina. Nistagmus Optoquinético Motilidad ocular III par IV par VI par Múscul TODOS Oblicuo Recto externo o Recto superior compro interno(+imp) metido Movimi Mirada hacia Mirada hacia Mirada hacia afuera ento adentro. abajo y lateral normal Alteraci Estravismo Diplopia, Parálisis de la mirada ón divergente, dificultad para hacia fuera Ptosis, midriasis. bajar no para Estravismo subir convergente escaleras. Alteración de movimientos conjugados de los ojos Lesión de núcleo protuberancial derecho: no mueve a derecha, acompaña de hemiplejia izquierda. Lesión de lóbulo frontal izquierdo: no mueve a derecha, acompaña de hemiplejia derecha. Lesión de núcleo protuberancial izquierdo: no mueve a izquierda., acompaña de hemiplejia derecha. Lesión de lóbulo frontal derecho: no mueve a izquierda., acompaña de hemiplejia izquierda. Accidente Vascular Encefálico
Definiciones AVE: Brusco déficit neurológico secundario a isquemia o hemorragia que alcanza su máximo luego de un tiempo de progresión variable, y de no morir tiene una recuperación también variable. TIA: déficit neurológico focal y circunscrito al territorio de una arteria específica, de duración menor a 24 hrs(generalmente entre 5 y 20 minutos). En un 50% secundario a lesión proximal, 15% embolías, menos frecuente Tu, lacunares. Generalidades Junto a la isquemia miocárdica comparten la primera causa de muerte en Chile. El 50% no reanuda sus actividades previas Factores de riesgo Edad, HTA(en los isquémicos y hemorrágicos, salvo hemorragia subaracnoidea) Hoy ha aumentado la incidencia de embolías y lacunares. Por la alta prevalencia de HTA toman importancia las hemorragias intraparenquimatosa. Clasificación:en un 40% no se establece la causa, del resto(60%): Isquémicos(85%): ATE, lacunar, embolía, causa no precisada. Hemorrágicos(15%): intraparenquimatoso, subaracnoideo.
Fisiopatología de la isquemia Autoregulación del flujo cerebral Variaciones del tono mantienen el flujo en 50-55ml/100gr de tejido. PAM: 50 -120mmHg. Solo cuando la PA media baja o sube fuera de estos límites el flujo cerebral cae o aumenta respectivamente. En HTA el rango de autoregulación es más estrecho y desplazado a la derecha. Es decir, el Q cerebral cae a presiónes más altas que en el normotenso, y sube con presiones más elevadas. Por ello mayor riesgo de isquemia en situaciones de baja PA o por administración de drogas antihipertensivas. Factores modificadores de la isquemia PA, circulación colateral, velocidad de oclusión del vaso, de la sangre(02, glucosa, visacocidad, Tº) Zona de isquemia Infarto: daño celular irreversible y necrosis; penumbra: menor perfusión, alteración funcional, pero viables por varias horas; Normal. Mecanismos de AVE oclusivo 1 Obstrucción primaria o insitu de grandes arterias: Causa Principal: ATE origen de las carótidas internas, sifón carotídeo, origen de las vertebrales o su término, arteria basilar. Factores de riesgo: Edad 65 años(50-80), HTA, DM, dislipidemia. CIT: 50% Inicio: Reposo Progresión: Lenta-Rápida Mecanismos de progresión: hipotensión, disminución del DC, hiperviscocidad de la sangre, edema cerebral, crisis convulsivas, transformación hemorrágica, alteraciones metabólicas. Clínica(suma área de penumbra e infarto) Dependiendo de la arteria comprometida Cerebral media(más frecuente): hemiparesia-plejia disarmónica facio-braquial, hemihipoestesia, hemianopsia, afasia. Cerebral anterior: hemiparesia-plejia disarmónica crural. Cerebral posterior: hemianopsia contralateral Soplos: +
Convulsiones: 10% HTE: (+)Todos sufren tumefacción y con ello mayor volumen. Anatomía Patológica: infarto pálido o anémico, los extensos hacen transformación hemorrágica, por ello se anticoagulan. TAC: empieza a verse algo a las 6-12 hrs. Estudio Cardiaco: (-) Pronóstico: 10% muere, pero el reso queda con graves secuelas.
2 Obstrucción primaria o insitu de pequeñas arterias perforantes. Causa: HTA produce lipohialinosis y obstrucción. Sitios Putaminal (el más frecuente), protuberancia, tálamo, cápsula interna. Factores de riesgo: Edad 65años, HTA, DM. CIT:20% Inicio: Reposo. Progresión: Lenta, empeora en hrs. Clínica: Síndrome lacunar: hemiparesia pura, hemihipoestesia pura, ataxia, hemiparesia ipsilateral, disartria, torpeza manual; hemiparesia, hemihipoestesia Convulsiones: (-) HTE: (-) Anatomía Patológica: infarto lacunar. TAC, RNM: infarto lacunar solo en 50-60% de los casos. Estudio Cardiaco y vascular : (-) 3 Embolías Causa(cardioembólicas): FA(45%), IAM, valvulopatía reumática, Prótesis. Factores de riesgo: Edad 68años. CIT:15% Inicio: Reposo, actividad. Progresión: Rápida. Clínica: Déficit cerebral media: afasia pura; cerebral posterior: hemianopsia pura. Convulsiones: 10% HTE: si es extensa. Anatomía Patológica: Anémico, hemorrágico. La transformación hemorrágica ocurre en 20%. Es frecuente en embolías. TAC: Estudio Cardiaco: (+) si es precoz. Estudio vascular: (+) si es precoz. Tratamiento de la isquemia encefálica 1 Restaurar la perfusión: recanalización, colaterales. Evento % Demostración de oclusión por angiografía Recanalización espontánea 20 Recanalización IV 40-60 Recanalización IA 60-80
Tiempo 70-80 <24hrs <6hrs <6hrs
<6hrs
Uso de tPA. Se estima que 5-10% van a ser susceptibles de realizarlo. Lo primero es realizar un TAC. Por la probabilidad de producir una transformación hemorrágica no debe hacerse en AVE muy extensos. Aceptan presiones hasta 220/120 mmHg. 2 Uso de neuroprotectores Magnesio:
Como antagonista de calcio: inhibe liberación del glutamato(este aumenta el Ca ic y produce necrosis) durante la isquemia, bloqueo del receptor de NMDA del glutamato. Aumenta el flujo al área isquémica. Necesario para la regeneración del ATP después de la isquemia 3 Tratamiento de la enfermedad de base Anticoagulantes: En los ATE por riesgo de recurrir y embolizar, así como de progresar. FA no valvular tienen una recurrencia de 12% de AVE, con AAS disminuye a 10%. Se busca un INR 2-3, y un TTPK 1,5-2 veces sobre el basal. Embolías cardiogénicas se anticoagulan como prevención primaria. Antiagregantes: AAS, clopidrogel. Cirugía: En estenosis carotídeas >70% es la elección. Como prevención secundaria en CIT y AVE de pocas secuelas. 4 Evitar y tratar oportunamente complicaciones médicas y neurológicas Médicas: No bajar PA al menos si <220/120, hipertermia(aumenta tamaño y morbilidad), hipoxemia, disfagia ilógica, alteraciones hidroelectrolíticas(SIADH, encefalopatía perdedora de Na)hiperglicemia(aumenta tamaño y morbilidad, acidosis, usar suero fisiológico en las primeras 24 hrs.), infecciones(ATB, KINE, evitar sonda vesical), úlceras decúbito, flebotrombosis(heparina subcutánea) Neurológicas:ojo con HTE 5 Neurorehabilitación Hemorragia encefálica espontánea Causas: HTA 76,3%; Otras(angiopatía amiloidea AA, Tu, malformaciones vasculares, alteraciones de la coagulación, vasculitis, drogas(cocaina, anfetaminas). Localización: HTA(Putamen, tálamo, cerebelo, protuberancia); otras causas más en sustancia blanca(lobar). Edad: En <40años, mayoría malformaciones vasculares, drogas. 40-69 años: HTA >70 años: HTA, causa desconocida( AA: leptomeninges, corteza) FR: Edad 63 años(50-80), HTA. CIA: (-) Inicio: actividad Progresión: intermedia entre embolía y trombosis. Clínica: déficit depende de localización y tamaño de hemorragia, por frecuencia 1 Putamen y compromiso de cápsula interna. 2 Tálamo y compromiso de cápsula interna. 3 Cerebelo: no da hemiparesia, no pueden caminar por la inestabilidad. 4 Tronco: cuadriparesia, anisocoria, compromiso de conciencia. Convulsiones: hasta en 35% de los pacientes(origen lobar)profilaxis con anticonvulsivantes Signos meningeos: (+) tardío, demoran en irritarse. HTE: (+) Anatomía Patológica: hematoma TC, RNM: hematoma Estudio cardiaco y vascular: deformación de la anatomía vascular Pronóstico:30% muere, pero de los sobrevivientes menos secualas.
Síndrome Vertiginoso Definición: sensación ilusoria de movimiento, generalmente rotatorio y unidirecional. Anamnesis 1 Distinguir de mareos; 2 Perfil temporal(permanente, segundos, minutos, horas). 3 Acompañantes: nauseas y vómitos, síntomas cocleares(tinnitus, hipoacusia); otros(diplopia, disartria, alteraciones sensitivas y/o motoras); 4 Desencadenantes: Postura(solo por cambios de postura, agravado por cambios de postura); drogas(OH, BDZ, antiepilépticos, ototóxicos). Examen Neurológico Equilibrio Marcha Pares Craneanos Nistagmo: movimiento involuntario rítmico de los ojos. Fase lenta y fase rápida(define dirección del nistagmo). Puede ser horizontal, vertical, rotatorio. Horizontal + Vertical se denomina vértigo multidireccional. Nistagmo Periférico: Aparato vestibular, VIII par. Características: horizontal o rotatorio, con nauseas y vómitos, lateropulsión ipsilateral, sin signos ni síntomas centrales. Nistagmo Central: Origen en torncoencéfalo. Características: vertical o multidireccional, sin nauseas y vómitos, otros síntomas o signos(Horner, Parestesias periorales, diplopia, déficit de vías largas). Normal: Estímulo vestibular a derecha, se dirige a núcleo izquierdo, fase tónica lenta a izquierda y fase rápida a derecha. Estímulo vestibular a izquierdo, se dirige a núcleo derecha, fase tónica lenta a derecha y fase rápida a izquierda. Patológico: Si se lesiona una vía predomina la del otro lado, siendo el nistagmos para el lado sano. Prueba Postural: Cabeza colgando girada a derecha por 30 segundos, cabeza colgando girada a izquierda por 30 segundos, cabeza colgando girada hacia atrás. Entre estas pruebas se sienta al paciente. Prueba postural Periférico Central Latencia Si No Paroxístico Si No Fatigabilidad Si No Dirección HyR V, H Náuseas y Si No, o vómitos mínimo. Normal: no hay nistagmo ni vérigo. Anormal: nistagmo. Estudio VIII par Audición: hipoacusia, anacusia Prueba calórica: Agua fría a 30ºC(nistagmo al lado contralateral), Agua caliente 44ºC(nistagmo al mismo lado estimulado), estandarizado, distinto del reflejo vestibular. Normal: Hay nistagmo como lo indicado arriba. Anormal: Nistagmo asimétrico en duración e intensidad(paresia vestibular)
No hay nistagmo en la parálisis vestibular. Neuroimágenes: Solo si hay sospecha de lesiones centrales.(TAC, RNM). Síndromes Vertiginosos Periféricos 1 Vértigo postural paroxístico benigno Severo, segundos a minutos. Desencadenados por cambios posturales, días de duración. Sin síntomas cocleares. Tiende a desaparecer. El nistagmo aparece solo con los cambios de postura. 2 Parálisis vestibular súbita Intenso, mantenido. Vómitos profusos, recuperación sintomática en semanas. Nistagmo periférico. VIII par muestra parálisis. Puede acompañarse de compromiso auditivo(parálisis vestibulococlear), 3 Neuronitis vestibular Vértigo puro, duración de minutos a horas en brotes de 10-14 días, recurre en un 50%, nistagmus periférico en crisis. VIII par paresia vestibular. Auditivo es normal. 4 Enfermedad de Meniere Vértigo episódico, pocas horas, triada de: vértigo, tinnitus, hipoacusia. Pérdida auditiva progresiva. VIII par muestra parálisis e hipoacusia. La causa es hidrops endolinfático. El 90% unilateral. 5 Vértigo postural traumático Frecuente, antecedentes de trauma, episodio de segundos a minutos. Desencadenante postural, evoluciona a la mejoría. Síndromes Vertiginosos Centrales Localizan en troncoencéfalo, asociado a otros síntomas neurológicos, Etiología(según resto del cuadro clínico): AVE, Tu, Enfermedades desmielinizantes y degenerativos. Tumores Pontocerebelosos: Vértigo en la minoría de los casos, hipoacusia es el síntoma inicial habitual, compromiso del V-VII-VIII. Tumores benignos: neurinoma, meningioma, colesteatoma. Puede haber síntomas centrales por compresión. Tratamiento del Vértigo(sintomático) Bloqueadores de Calcio: Cinarizina 50-150 mg/d(sturgeron) Antihistamínicos: Meclizina 25mg c/6hrs(Bonamina), Dimenhidronato 50-200mg c/6hrs(Moreamin) Otros: Difenidol 25 mg c/6hrs.(Vontrol)
Malformaciones vasculares
Aneurismas congénitos Definición Dilataciones arteriales que generalmente se ubican en los sitios de bifurcación de los grandes vasos del polígono de Willis. Hay ausencia de la túnica elástica interna o media. Deben diferenciarse de los aneurismas micóticos (infecciosos), traumáticos o arterioescleróticos que no son malformaciones.
Epidemiología. Patología frecuente del cerebro, 6-10 por 100000. 10-15% de los pacientes fallecen antes de recibir atención médica. 50-60% mueren dentro del primer mes, alrededor de la mitad de los sobrevivientes quedan severamente incapacitados y solo un 34% de los enfermos relata un completo restablecimiento. La mayoría se diagnostica entre la 5a y 6a década de la vida, y 3% a 4.7% se observa en niños. Leve predominio de las mujeres (54%-56%). Localización. Afecta los grandes vasos del polígono de Willis. El 85% se encuentra en la circulación anterior. El 15% corresponde a la circulación posterior. En el 20% son múltiples. Morfológicamente forma sacular uni o multiloculada unida a la arteria por un cuello normalmente bien definido. Ocasionalmente pueden contener trombos en su interior. En promedio miden 0.5 a 1.5 cm de diámetro, pero pueden adquirir gran tamaño (aneurismas gigantes) comportándose como verdaderos procesos expansivos .
Cuadro clínico. Alrededor del 90% de los aneurismas se manifiesta por ruptura y solo excepcionalmente por compresión de estructuras vecinas. Ruptura: La gran mayoría da lugar a hemorragia subaracnoídea (HSA), esto es el vaciamiento y difusión de la sangre en el espacio subaracnoídeo. El cuadro típico de la HSA está dado por cefalea, vómitos y compromiso de conciencia. La cefalea es de gran intensidad, generalmente difusa, aunque inicialmente puede ser localizada. Los vómitos son explosivos, iterativos y no alivian la cefalea. Aproximadamente en la mitad de los casos el compromiso de conciencia no alcanza el coma y es transitorio. Al exámen neurológico se encuentra un paciente obnubilado o en sopor superficial cuya cefalea lo tiene severamente comprometido. Luego de algunas horas es posible pesquizar signos meníngeos: rigidez de nuca, Kernig y Brudsinski. En el 20% a 40% de los casos, la investigación del fondo de ojo revela hemorragia que puede ser retiniana (60%), subhialoídea (11-33%) o vítrea (4%). En 20-40% la sangre además penetra en el parénquima cerebral conformando un hematoma intraparenquimatoso. En esta situación, el compromiso de conciencia es mas acentuado y tiende a permanecer en el tiempo. Dependiendo de su localización, es posible observar hemiparesia, afasia, defecto del campo visual, reflejos patológicos etc. En el 2% a 5% se desarrolla hematoma subdural. Compresión. En el 10% de los aneurismas congénitos el cuadro clínico inicial se traduce por compresión de estructuras vecinas y esto sucede especialmente cuando adquieren cierto volúmen. Se observa principalmente en aquellos que nacen de la arteria carótida interna en el orígen de la arteria comunicante posterior, los cuales al lesionar el III nervio causan midriasis, ptosis palpebral y estrabismo divergente. Tambien los de la arteria carótida interna, al crecer hacia la silla turca pueden simular clínicamente un tumor de la zona, ocasionando defecto del campo visual (compromiso del quiasma) e incluso alteraciones endocrinas. Excepcionalmente se han descrito otros sindromes neurológicos como neuralgia del trigémino, insuficiencia vascular transitoria o epilepsia. Laboratorio. Ante la sospecha de aneurisma cerebral, el primer exámen a realizar es la tomografía computarizada (TAC). El exámen definitivo es la angiografía cerebral (AC). En primera instancia tiene una positividad del 80-85%, lo cual aumenta en exámenes sucesivos. La resonancia magnética (RM), no es eficaz en el estudio de la HSA precoz (24-48 hrs.) pero tiene alta sensibilidad en las etapas tardías. Complicaciones. Las complicaciones más importante son el resangramiento, vasoespasmo y la hidrocefalia. Tratamiento: El tratamiento inicial debe ser médico y el definitivo quirúrgico. Tratamiento médico. El paciente portador de aneurisma cerebral roto debe ser considerado de alto riesgo y por lo tanto internado en una sala de cuidados intensivos (UCI).Las siguientes medidas debieran ser observadas: Monitoreo cardíaco, línea venosa (en algunos casos arterial) y cuidado de la vía aérea, incluyendo intubación en casos determinados. Estrecha vigilancia de signos vitales y neurológicos c/1 hora. Procurar cifras de presión arterial media de acuerdo a las propias del paciente, por ningun motivo hipotensión.
Reposo estricto, con restricción de las visitas y evitando estímulos molestos (ruidos, luz, maniobras dolorosas etc). Se aconseja el decúbito indiferente con cabeza elevada en 30º. Medidas de confort facilitación de la evacuación de esfínteres y si es necesario instalación de sonda vesical. Régimen hídrico o a lo sumo liviano, conforme al estado de conciencia En caso de alimentación parenteral, balance de fluídos y electrolitos en niveles normales. Especialmente evitar la hiponatremia y la hipo o hiperglicemia. Sedación. Es importante mantener al paciente tranquilo, cuidando de no exagerar la medicación. Una posibilidad es el uso de fenobarbital, 30-60 mgrs, cada 6 horas. Analgésicos. Su uso es de extrema importancia. Si no se observa una respuesta rápida con analgésico habituales, utilizar opiáceos. Antieméticos. No es apropiado la administración de fenotiazinas que pueden bajar el umbral convulsivante. Recomendamos ondansentron por vía endovenosa. Anticonvulsivantes. Aunque la ocurrencia de crisis convulsivas es baja (3-4%), puede contribuír a agravar en forma importante la evolución clínica del paciente. De tal modo, sugerimos el empleo de fenitoína, impregnando con dosis de 17 mgrs./kgr. de peso y continuando con 100mgrs c/8 hrs. E.V. Corticoides. Si bien su efecto antiedematoso es controvertido, pensamos que son de ayuda en el alivio de la cefalea intensa y rigidez del cuello. En estas circunstancias aconsejamos el uso de dexametasona , 5mgr c/6hrs E.V.. Aun cuando no es aceptado universalmente, nuestra experiencia nos ha llevado a emplear de rutina nimodipina (antagonista del calcio) como profilaxis del vasoespasmo. Se indica en forma de infusión continua, 5-10 ml/hora y si esto no fuera posible, por vía oral o sonda nasogástrica 60 mgrs c/6hrs. Controles de laboratorio deben incluír hemograma, protrombina, electrolitos, gases en sangre, osmoloradidad en suero y orina, radiografía de tórax etc. Tratamiento quirúrgico. Identificar el aneurisma a través de una craneotomía y ocluír su cuello mediante un clip metálico. Es un procedimiento complejo que requiere de gran experiencia del equipo médico y tecnología especializada de tal modo que sólo en situaciones excepcionales debería ser planteada como una emergencia. La oportunidad de la intervencion se decide de acuerdo al estado clínico, considerando la escala de Hunt y Hess ( Tabla 1). En tal forma los pacientes en grado 1 y 2 serían candidatos a cirugía precoz (dentro de las 48 horas). En los que están en grado 3, los esfuerzos deberían ser encaminados a mejorar su condición clínica y diferir su intervención mas allá del 8º día (cirugía tardía). Aquellos en grado 4 o 5 tienen pésimo pronóstico, y a pesar del tramiento médico, rara vez se obtiene una mejoría que justifique el tratamiento quirúrgico. En los enfermos portadores de hematomas (intracerebral o subdural) se prefiere efectuar cirugía precoz, con vaciamiento de la colección hemática y clipaje del aneurisma. Aunque revisten un pronóstico reservado, sería una medida extrema de mejorar la evolución. En los casos de hidrocefalia aguda, sintomática, es mandatorio la instalación de drenaje o válvula ventricular con el fin de aliviar la hipertensión y posteriormente clipar el aneurisma.
En los aneurismas gigantes, cuyo abordaje directo es de alto riesgo, una posibilidad es la ligadura de la arteria fuente, proximal y distal a la malformación, que puede ser complementada con by pass arterial. Una alternativa propuesta en el último tiempo se refiere a la electrotrombosis del saco aneurismático, es decir, por vía endovascular se sitúa en su interior una esponja de platino a la cual se aplica una corriente eléctrica que conduce a la trombosis. Estaría indicada en los que tiene gran tamaño o son de difícil acceso, especialmente en la circulación posterior (arteria basilar). Tratamiento del vasoespasmo. El vasoespasmo cerebral no responde a los vasodilatores tradicionales. En los no clipados la nimodipina cumple un papel esencial. En los aneurismas clipados se asocia hipertensión arterial, hemodilución e hipervolemia (terapia de las 3 H), lo cual favorecería el flujo sanguíneo. Las drogas comunmente utilizadas son dopamina, dextran de bajo peso molecular y manitol. Sin embargo, su control es complejo y no siempre se obtiene el efecto esperado. La introducción de catéteres en el vaso comprometido con el fin de provocar la dilatación mecánica (angioplastía) es una técnica iniciada en algunos centros. La escasez de la casuística no permite aún obtener resultados definitivos. Tratamiento del aneurisma intacto. Los aneurismas sintomáticos, no rotos, siempre deben ser de resolución quirúrgica, eligiendo la técnica mas adecuada conforme al caso en particular. Un especial problema lo plantean los aneurismas encontrados en forma incidental (hallazgos). El punto de vista mas aceptado considera su tamaño en la decisión terapéutica. En efecto aquellos que miden 1 o mas cms. requieren de tratamiento quirúrgico ya que tienen alto riesgo de ruptura; entre 7 y 9 mms, el riesgo es menor pero no pueden ser considerados inocuos, por lo cual la cirugía debiera ser contemplada en individuos bajo 60 años; en los de 5mm o menos, la probabilidad de ruptura es extremadamente baja y debieran ser controlados con angiografía cada 2 años. En ellos se indicaría la cirugía si se observara un crecimiento o modificación de su morfología. Pronóstico. En condiciones ideales (pacientes en grado 1-2 de Hunt y Hess, buena tecnología y experiencia quirúrgica), la mortalidad de la cirugía de aneurismas es de 5% y la morbilidad de 12%. Sin embargo, análisis de la evolución posterior destacan que el 66% de los pacientes dicen no haber recuperado la calidad de vida anterior a la ruptura aneurismática Tabla 1. Evaluación de la HSA según Hunt y Hess GRADO* CUADRO CLINICO I Asintomático, leve cefalea o rigidez de nuca. Ia Sin compromiso de conciencia, estable, pero con déficit neurológico establecido II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, compromiso de nervios craneanos (Ej.: III, VI) III Soporoso, confuso, con déficit focal leve IV Sopor moderado a profundo, hemiparesia moderada a severa, esbozo de rigidez de decerabración V Coma profundo, rigidez de decerabración, aspecto moribundo
* Añadir 1 grado cuando existe enfermedad sistémica grave o severo vasoespasmo angiográfico. Hamartomas vasculares Cavernomas: malformación congénita consiste en vasos de muy pequeño diámetro y presión. Ocurren a cualquier edad y se manifiestan por crisis convulsivas o ruptura. Angiomas venosos: o várices casi nunca se rompen. Malformaciones AV: unión AV sin capilres. Producen HSA, convulsiones y ruptura, aunque menos común.(grandes hematomas) Telangectasias: casi imposible de diagnosticar, hallazgo de necropsia.
ENDOCRINOLOGIA Transtornos de la hormona ADH: ADH es una hr polipeptidica sintetizada en los núcleo supreaopticos y paraventricular del hipotátano y se lib en la hipófisis ant (neurohipofisis) unidas a neurofusinas. Se libera ADH aunque se seccione el tallo hipofisiario Funciones de la ADH: regulan la secr del H2O libre, aum la permeab de túbulos colectores, por medio de las acuaporinas 2 dp de ½ hora de secretada. Efecta a la natremia no a la presión arterial Recept de ADH: V1 arterial: vasocont V2 Túb colectores: Antidiurético V3: hipófisis: aum secr de ACTH Concentración y dilución de la Orina: Asa Ascendente: impermeable al H2O / reabs NaKCl / genera H2O libre Túbulo Colector: determina la perdida o reabs de H2O con la acción de ADH Concent máx: 1200mOsm/Kg Dilución máx: 50mOsm/kg Regulación de la secr de ADH: ↑Hiperosmolaridad ↓Hiposmolaridad Hipovolemia y Hipotensión Hipervolemia Estrés Drogas: Etanol, fenitoina Nauseas Hipoglicemias agudas Drogas: nicotina, morfina Hiperosmolalidad: gatilla su lib con peq cambios Ej: >280 aum en forma lineal siendo que la osmolalidad pl normal es 280-290. < 280 se suprime. Osmoreceptore hipotaminicos sensan la hiperosmolalidad pl que se conectan con los núcleos hipotamicos para liberar ADH y con el centro de la sed Hipovolemia: Es un estímulo < sensible, se necesita una disminución del 10% de la volemia para liberar ADH y una dism de 10% de la Pa. Su aum no es lineal, por lo que cuando se gatilla prod aum de ADH > que la hiperosmolalidad. Los receptores de Pa y volemia estan en aurícula, Ao, senocarotideo que mandan impulsos al hipotálamo Ambos estímulos tienen un efecto potenciador. Diabetes Insípida: Central: ↓ADH por destrucción de + del 80% de las neuronas que la secretan. Causas: idiopática*, Tumores intra o supraselares, Qx talamo-hipofisiaria o TEC, enf infiltrativas o infecciosas Nefrogénica: Resistencia a ADH. Causas: alt del Receptor V2, uso de litio, hipercalcemia, hipopotasemia, enf renales que interfieren en la concentración de orina Consecuencia: Poliuria Hiposmótica (>40ml/kg/d) (<200 mOsm/Kg) / tendencia a la deshidratación hipertónica (285-290mOsm/kg) con Na de 140-145mEq/l) / Exceso de sed en personas con conciencia conservada / la ingesta de Na es = a la secreción DD: poliuria psicógena y diuresis osmótica. La primera no toma H2O pura ni es de comienzo brusco como la diabetes insípida. Esta enf puede tener frenada la lib de ADH o tener baja concentración de la medula renal (Diabetes insípida central o nefrogénica) Diagnóstico: Test de privación Acuosa: Prod aum de Na pl, con diuresis diluida y baja de peso. Se diferencia si es Central o periférica midiendo ADH pl o adm desmopresina (DDAVP) FR: TEC, neurocirugía Tto: desmopresina o clorpropamida en DI central y tiazidas en DI nefrogénica. Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH: De los hospitalizados 2.5% son SIADH y entre los hiponatremicos normovolemicos ½ son SIADH. Secreción inadecuada% elevada para la hipoosmolaridad, prod una hipoNa hipoosmolar euvolemica, con una orina mas concentrada que el plasma. El balance de Na (escape parcial a la accion de ADH) esta normal, por los mec que la mantienen: leve hipervolemia con flujo urinario elevado, supresion SRAA y aum PNA. Por lo que no hay edema
ni HTA. Es forma otro punto de equilibrio donde la ingesta es igual a lo que se excreta. Para que se manifieste la enf se nec un aum de la secrecion de ADH, ingerir > 500ml/d Laboratorio: Hiponatremia leve (es una pseudohiponatremia por lo que no se debe dar Na) / aum de la osmolaridad urinaria / aum Na urinario por ↑FG / BUN, crea y ac úrico ↓ por hemodilución y por aum de su Clcr / dism albumina Criterios: Hiposmolaridad <300mmol/kg + hiponatremia Osm urinaria > osm plasmatica U Na semejante al ingerido Sin otras causas que alt la dilusión de orina (funcion renal, suprarrenal, tiroidea n) Mejoría de la natremia a la restricción acuosa ADH pl no suprimida. Test de sobrecarga de agua (eval osm pl y urinaria) Ausencia de edema, ortostatismo, deshidratacion Sx de la hiponatremia: dependen de la velocidad de caida del Na 140-130mEq/L: abolición de la sed, alt gustativas, anorexia, calambres 130-120mEq/L: cólicos abd, naúseas, vómitos. <120 mEq/L: aum de peso y edema cerebral: debilidad, somnolencia, intranquilidad, confusión, delirio, desorientación, fasciculaciones y convulsiones. Sx de Intoxicación Hídrica: cuando la natremia es menor a 125 mEq/l: naúseas, vómitos, fasciculaciones, convulsiones, y coma DD: Hiponatremia dilucional (hipovolemia) ej: Adisson Estados edematosos: ICC, DHC con ascitis, IRC terminal, Hipotiroidismo Esatdos Hipetensivos: estenosis renovascular, uso de diureticos Polidipsia 1º: orina diluida Pseudohiponatremias: aum glucosa, TG Causas de SIAH: Cancer (CCP, Ca pancreas, linfoma de Hodgkin, LnH, timoma, Ca duodeno), Enf pulm (TBC, absecsos, neumonia, empiema, EPOC), Transtornos del SNC (Fx de craneo, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, atrofia cerebral, encefalitis, meningitis), Miscelanias (PEEP+, LES, HTA renovascular), idiopatico Las drogas y enf endocrinas a pesar de que el mec fisiopatológico sea similar, no son consideradas como causas de SIADH: Droga: clorpropamid, vincristin, ciclofosfamid, carbamacepin, anestes grl, tricíclicos Enf endocrinas: hipotiroidismo, insuf suprarrenal, insuf adenohipofisiaria Mec del SIADH: Tipo A: (20%) ADH aum, sin relación con la osmol pl. Enf malignas y no malignas. Tipo B: (35%) ADH aum proporcionada a la osmol pl (se secreta más ADH, frente a variaciones de la osmolalidad). Tipo C: (35%) Tiene un basal de ADH elevada y que sube cuando varía la osmolalidad. Tipo D: (10%) La ADH responde normal frente a la osmolalidad, pero el riñón resp más eficiente (más sensible a la ADH). Tto: restringir el consumo de H2O<500cc/d (para tener un balance hidrico (-)). Dism la accion de ADH: Carbonato de litio (antag Recept) / demeclociclina y fenitoina ((-) lib de ADH). Si no puede revertir la causa del SIADH Intoxicación hídrica o Na<120: Furosemida 1mg/kg en. Se mide Na eliminado y se repone Hipertonico (0.1ml/kg/min de Nacl al 3% a velocidad lenta). Aum de 0.6mEq/h (14mEq/d) prod mielinolisis pontina central. Na >120mEq/l solo restricción de Agua (igual al de la diuresis). Luego al llegar a 135mEq/L dar igual ala diuresis mas las pérdidas insensibles Aumento de volumen Selar: • Tumor hipifisiarios: la mayoria son anteriores, extraselares o supraselares (craneofaringioma de la bolsa de Radke) /macro > 1cm / micro < 1cm. Generalmente los tumores son adenomas primarios de la hipofisis, pero pueden haber metastasis • Silla Turca Vacia: Invaginacion del receso supraselar (con LCR) que aplasta la Hipofisis. Generalmente mujeres obesas HTA que consultan por cefalea o asociado a Qx • Hiperplasia Hipofisiaria por déficit de glandula efectora
• Vasculares: Aneurismas • Inflamación de la Hipofisis o Granulomatosis Manifestaciones: 1.- Efecto de masa: Cefalea: por retracción de hueso y compresión de la duramadre Alteración del Quiasma Optico: Hemianopsia Bitemporal o cuandraptopsia o amaurosis unilateral Fístula de LCR por Sena efenoidal Compresión de III, IV, VI pares Compresión de la Neurohipofisis: DI central 2.- Hipersecreción: Prolactina 40% / No Funcionante 34% (peptidos, LH o FSH) / Hormona de Crecimiento 15% / ACTH 10% /TSH 1% 3.- Daño Hipofisiario: Hipopituitarismo Incidentalomas Hipofisiarios: Tu >3mm, Quites, adenomas, hiperplasias, infartos, hemorragias Patogenia de los Adenomas: Alteración genetica: oncogenes gsp en acromegalia (estimula al somatotropo) / genes supresores de tumores p53 o RB en Cushing 2º / alteración de la apoptosis? Hormona de Crecimiento y Acromegalia: 99% por tumores de la Hipófisis (macroadenomas) monoclonales con activación de oncogenes gsp. (1% por paraneoplasia con liberación de FCH-RH). Su frecuencia va descendiendo. Evolución lenta. Diagnóstico: Fotos ve la evolución en 10-20años. Si el inicio es postpuberal produce acromegalia si es prepuberal, gigantismo. Características: cara: separación de los dientes, prognatismo, macroglosia, rasgos toscos, aumento del arco supraciliar, aumento de la naris, labios, aumento de los surcos de la cara / artralgias / aumento de las partes blandas, manos y pies/ debilidad muscular / HTA / tunel carpiano / Voz gruesa / organomegalia (tiroide) / diaforesis excesiva) / Transtorno de los Ciclos / impotencia 50% Efectos Sistémicos: Cardiovascular: HTA, Enf coronaria precoz, alt de la conducción y insuficiencia Cardiaca Artrosis Degerativa Visceromegalia: Bocio nodular (1/3) Polipo o cancer de colon Alteraciones Metabólicas: Intolerancia ala glucosa, DM, dislipidemia Apnea de sueño Laboratorio: Alteración Test de tolerancia a la glucosa 50%, DM 30%, hiperfosfemia 47%, hiperprolactinemia 40% (co-secreción), Aumento de la FA Diagnóstico: TAC o RNM de la hipófisis. Aumento de IGF-I, Insupresibilidad de GH durante el Test de la glucosa, Respuesta anómala a TRH con liberación de HG (40% de los casos), Respuesta paradojala la hiperglicemia. No sirve la medición de HG porque tiene gran variedad Tto: Qx transefenoidal / radioterapia asociada / drogas Bromocriptina o Octreotride (análogo a somatostatina Prolactinomas y Hiperprolactinemia: PRL es una hr peptica secr por las cel galactoforas de la adenohipofisis, que son sens a estrogenos (aum cantidad cel y secr) y al embarazo. Su secr es (-) por dopamina lib del Hipotalámo. Estimulan lib de PRL: TRH hipotalámica, estres, succión y maduración del pezón y estrógenos. Niveles normales <20ng/ml mujer y <15ng/ml hombres. Efectos: Estimula lactancia en el posparto, actuando en tej mamario, estim crecim y secr de leche. Causas de Hiperprolactinemia: Prolactinoma*: 30% de los adenomas hipofisiarios. Insens de las cel lactoforas a DA / Microadenoma: 10mm (RNM) / Microadenoma >10mm (RNM, TAC) Acromegalia, Cushing Drogas*: Bloq del R-dopa (fenotiazidicos, metroclopramida), depletores de Dopa (metildopa, resrpina), estrogenos e altas dosis, etc Hipotiroidismo: Aumenta TRH
Estados fisiologicos: Embarazo, stress, estim del pezon, al dormir, etc Interrupción del tallo hipofisiario y enf del Hipotalamo IR crónica, Cirrosis, Sind de Ovario Poliquístico Idiopático Prolactinomas: Son tumores monoclonales de origen de novo. En autopsia 25% tiene microadenomas (40% con tinción PRL (+)). Evolución: lenta de microadenomas, no prod alt en el embarzo (crecen <5%) Rápido de macroadenomas, crecen en el embarazo Manifestaciones: Hipogonadismo Hipogonadotropo: Prolactina inhibe la liberación de gonadotrofinas de su pulsatilidad (GNR), lo que produce ↓FSH y ↓ LH. Mujeres: dism de la función ovárica (acortamiento de la fase lutea, posterior% anovulacion, hipoestrogenismo), lactancia y amenorrea, pubertad retrasada (raro), deterioro del líbido, sequedad vaginal, infertilidad, galactorrea 30-80%, osteopenia (por hipogonadismo). Se detecta como microadenoma. Hombres: impotencia, galactorrea <3%). Frec presentacion por crecim de masa: cefalea y alt visuales (Tu > 10cm), hipopituitarismo. Exámenes: PRL pl, TSH, Test de embarazo. Prolactina <100baja sospecha Tu, 100-300 > posib, >300 alta% tumoral. RNM de hipofisis (sens con Tu >3mm) 50% es por drogas o por estrógenos / si es por TSH o por IRC, el aum es leve (PRL no > 100ng/ml) 50% se detecta tumor: microadenomas o macroadenomas; PRL entre 100-200ng/ml; macroadenomas tienen efecto de masa y causan hipopituitarismo; microadenomas no presentan sólo prod hipogonadismo. Tto: Agonistas de dopamina: Bromocriptina (dism la masa tumoral y PRL pl). Efecto2º: nauseas, hipotension ortostatica, mareos. Al 90% recupera el ciclo menstrual y el 60% de los macroadenomas dism de tamaño Qx: fracaso Tto médico, macroadenomas en mujeres que buscan fertilidad, macroadenomas complicados Hipopituitarismo: Falta prod de1 o + hr hipofisiarias Causa: Destruccion: Tumor* no funcionante > 2cm, Yatrogenia(Qx, RT), Autoinmune (hipofisis, tiroide y suprarrenal), Vascular (Sheehan, apoplegia), Infec, Granulomatosis, infiltrativa (amiloidosis, hemocromatosis), Enf Inflam (sarcoidosis, TBC, hipofisis linfocitaria) Alt desarrollo: aplasia o hipoplasia Desconeccion eje hipotalamo-hipofisis: trauma, Qx, seccion y de tallo (hiperPLR), tumores Destruccion del Hipotalamo Manifestaciones clínicas: dependerán de las hr que estén afectadas. Efecto de masa Tumoral: • Defectos del campo visual: compresion quiasma óptico, hemianopsia bitemporal. • Parálisis oculomotora: crecim lateral, compresion IIIº par con diplopia. Reactiv pupilar y el campo visual conservados. • Cefalea • Comp hipotalámico: crecim cefálico, Sx: hiperfagia, regulación térmica alt, ciclo sueñovigilia alt, etc. • Apoplejía hipofisiaria: infarto Ag hmgico. Puede prod un sind como el de HTE. Alt endocrinas: secuencia de deficit: HG, LH y FSH, TSH, ACHT, PRL (destr 100%) • GH: Jóvenes y niños: dism crecim, y alt metab (hipoglicemia, aum grasa corporal y dism musc). / Adultos: es parte del envejecim fisiológico; su dism Ag puede no producir Sx o < resp al estrés (frente a hipoglicemia). • LH y FSH: hipogonadismo hipogonadotrópico: Mujeres: dism activ ovárica (anovulación y dism prod de estrógenos), amenorrea (1º o 2º) / Hombres: impotencia, infertilidad y dism del vello corporal / Niños/jóvenes: retardo o ausencia de la maduración sexual. Causa: dism aislada de GnRH por estrés, cambios peso, ejercicio y a aum de PRL • TSH: pérdida aislada es infrec. Prod hipotiroidismo 2º con TSH baja o inapropiada%
normal. Atrofia de la gl y T3 y T4 bajas. ACTH: su déficit aislado por uso prolongado de corticoides. Sx: fatiga, anorexia, dism peso, dism de la pigmentación, falta de la resp al estrés (fiebre, hipotensión, hipoNa). Déficit de andrógenos: hombres sin alt (por tener altos niveles de testosterona), mujeres: dism del vello púbico, axilar y libido. • PRL: sólo por destr de la gl. Sin imp clínica o falta de secr láctea. Seccion del tallo se prod hiperPRL. Laboratorio: hipoglicemia, hiponatremia. Test funcionales: 1.- Función hipofisiaria Test de TRH: TRH ev y se mide TSH (30-60 min dp.) en sangre. • Resp normal: aumento de todas las hr. • Daño hipotalámico: aum todas las hr pero en < cantidad. • Daño hipofisiario: no se observa aum hr. Test de hipoglicemia insulínica: insulina ev y se mide GH y cortisol en sangre: • Resp normal: aum de ambas hrs. • Daño hipofisiario: no se observa aum hr. 2.- Medición específica de c/ hr: GH: medición GH 30-60-90' dp de insulina o clonidina (el más común) PRL: PRL 10-20' dp de TRH o clorpromacina. TRH: T4, T4 libre y TSH. Gonadotrofinas: LH y FSH ACTH: cortisol 30-60' dp de insulina ADH: test de privación de agua y medición de osmolaridad de suero y orina. Estudio de imágenes: TAC o RNM. Se pueden ver microadenomas (< 1 cm que dan alt por su función) y macroadenomas (> 1 cm prod efecto de masa y por ello causar el hipopituitarismo). Tto: Reposición de las hrs. AltGH: Suplementar HG sólo en niños (porque es muy cara). Alt Gonadotrof: mujeres: estradiol y progesterona / hombres: testosterona Alt TSH: Levotiroxina 0,125 mg/día. Alt ACTH: Hidrocortisona 15-20 mg/día (se debe aum la dosis en stress). Figura M1-1: Modificadores de la secreción de hormonas de la adenohipófisis. Agentes Gn RH GHRH TRH VIP CRH – estimul ADH Hr de adenohi FSH – GH TSH PRL ACTH póf LH Agentes inhibido Somatostatina Dopamina res Síndrome de Sheehan: Necrosis anterohipofisiaria postparto por un desequilibrio entre el volumen de la hipofisis y la irrigación portal de la hipófisis (tipo venoso) asociado a una hipotensión prolongada debido a la metrorragia en el parto o en el 3º trimestre. Sx: agalactia postparto, seguida de amenorrea 2º y Sx de Hipopituitarismo Aploplejia Hipofisiaria: Manifestación mas grave del Tumor Hipofisiario. Se prod un infarto del Tu con hmgia, necrosis y edema. Presentación brusca, cefalea intensa, vómitos, alt visuales, y eventual% coma. Frecuencia: 10% de los macroadenomas no tto. Tto: Qx •
Tiroiditis: Exploración de laboratorio: • Anatomia y Histologia: Eco alta resolución / RxTx de Parete Blandas / RNM / TAC / Punción de Nódulos con Aguja Fina /
•
Función y anatomia: Cintigrafia Cervical con I 131 o tegnecio: captación normal de 20%, hipo es < y en hiper es >, avidez yódica en deficiencia ambiental de yodo. Nódulos Calientes: nódulo autónomo que frena TSH, Bocio difuso, Bocio multinodular • Función in vivo: estímulo de TRH: subrespuesta de TSH por daño hipofisisria o por frenación de T4, sobrerespuesta de TSH por T4 escasa / Captura de I 131 pre y post perclorato (bloq la capturación de I) normal captación constante y anormal dism de la radioactividad Ej Tiroiditis / Efectos Periférico: ECG, Colesterol, reflexograma aquiliano • Función in Vitro: T4, T4 libre, T3, rT3 / TSH y tiroglobulina / TRAB (Ac estimul de R-TSH) / Otros Ac / Yodo urinario (mide ingesta) Autoinmunidad: Mas frec en mujeres, <4% de la población Antigenos posibles: R-TSH, enzima peroxidasa de la mitocongdria, Tiroglobulina Aticuerpos: Estimulantes TRAB / Inhibidores TRAB / citotóxicos: Ac antimitocondriales / sin efecto evidente: Ac anti tiroglobulina Características: Defecto de LT / especificidad del Organo / transmisión genetica Mec: Humoral Ac antiR-TSH: Graves Basedow: Aum la función Atrofia Tiroides: dism la función 1º Humoral y 2º Celular: Tiroiditis Autoinmune Tiroiditis: 3 epatas: Hiper / Eu / Hipo Tiroideos 1.- Tiroiditis Aguda: (días a sem): bacteriana / micótica / Parsitaria Cuadro infeccioso con repercusión general (CEG, Fiebre), dolor cervical tiroideo y extratiroideo, con puerta de entrada evidente o no, adenopatias cervicales, inflam (sensibles). Pensar en deficiencia inmunológica 2.- SubAguda (meses): granulomatosas (Quervain) / silente o linfocitaria:
Tiroiditis de Quervain: Etiología viral, historia con infec resp alta 2 sem antes de este cuadro. Presenta Bocio doloroso (<40g) comp difuso pero heterogéneo y CEG (fiebre, astenia, mialgia), dolor irradiado a la zona periauricular. Presenta 3 fases Hiper-Eu-Hipo. Resolución espontanea sin secuelas en meses 20mi ½ mes 2-4 n meses Esatado Tiroideo Hiper Eu Hipo Leucositosis Aum En dism N VHS (>70-80) Aum En dism N Captación de I (4%) Dism En aum N T4 y T3 Aum N Dism TSH Dism N Aum Tiroglobulinas Aum En dism N Anticuerpos (-) (-) (-) En Hipertiroidismo la captación de I es casi nula porque existe destr de los tirocitos e inflam y por que el aum de T3 y T4 frene la liberación de TSH Tiroiditis Silente: Etiología no aclarada. Componente difuso con infiltración linfocitaria, el tiroides esta crecido (<40g) pero indoloro y no tiene CEG. Puede durar meses e incluso recidivar. Se presenta en 3 fases Hiper-Eu-Hipo. Lab: ausencia de leucocitosis, VHS <50 mm/h, captación de I dism, T3-T4 y tiroglobulina inicial alta 3.- Crónicas: (años) Autoinmune: Tiroiditis de Hashimoto / Riedel Tiroiditis Post parto: Etiología Autoinmune, compromiso difuso que dura de meses a años. El tiroide se palpa indoloro pero de > consistencia (cauchoso), de tamaño normal o leve% aum. Presenta 3 fases: Hiper-Eu-Hipo. Puede recidivar en otros embarazos. Ac antimitocondriales (+) en el embarazo son predictores. Es una forma de presentación de tiroiditis crónica por depresión postparto. Tiroiditis Crónica Autoinmune: Etiología: Autoinmunidad Ac Anti peroxidasa (+) >90% de los casos. Tienen compromiso difuso pero heterogéneo, tiroides de tamaño variable, indoloro y cauchos. Según la función (tipo y proporción de Ac) se dividen en Hiper: Jashitoxicos / Bocio con HipoT4 (citotóxicos) / Atrofia / Eu en daño leve. La Cintigrafia de Captación de I muestra una captación moteada, test de perclorato (+) con caida de la captación de I. Puede tener antec fam. 3º decada de la vida. Criterios Diagnósticos: Necesita 3 criterios
• Bocio difuso, abollonado, cauchoso • Ac Antitiroideos (antimitocondriales) • Hipotiroidismo Primario (TSH↑, T4↓) • Cintigrama de Aspecto Moteado • Test de perclorato (+) Tiroiditis Riedel: Etiología desconocida de predominio en mujeres con bocio pétreo (leñoso), indoloro, opresivo de las estructuras del cuello, función tiroidea normal o ↓, fibrosis extensa incluso extratiroideo. El Tto es la Qx por ser progresivo. Hipotiroidismo: Hipotiroidismo 1º: Enf del Tiroides y deficiencia de T4-T3. >90% de los casos Hipotiroidismo 2º: Enf hipófisis y deficiencia de TSH (hipopituitarismo, Qx, RT) Hipotiroidismo 3º: Enf Hipotalámica y deficiencia de TRH (defecto congenito, encefalitis, neoplasia, infiltrativa). Muy raro. Hipotiroidismo Periférico: Resistencia la hr Tiroideas Causas Hipo T3 1º: Iatrogenia*: I 131, Radiación Cervical y tiroidectomía / Tiroiditis Crónica de Hashimoto* / Otras Tiroiditis / Atrofia Tiroidea (Ac bloq de TSH), Idiopatico / Carencia de Yodo / Agenecia Tiroidea / Bociogenos (Bruselas, piñones, brócoli) / Drogas (litio bloq R-TSH / propiltiouracilo es un antitiroideo) Consideraciones del hipotiroidismo: Permanente o Transitorio Evolución: Reserva de tiroides ↓ o hipotiroidismo Subclínico: T4-T3 normales y TSH alta ↓ T4 y T3 normal, TSH ↑ (80% de T3 es producido en la periferia) ↓ T4 y T3 ↓, TSH muy ↑ Sx: Debilidad, astenia y somnolencia permanente / letargia y bradilalia / Intolerancia al frío / Sudoración escasa / disnea / anorexia / nerviosismo / palpitaciones y arritmias / hipoacusia / dolor precordial (hipercolesterol) / dificultad para memorizar / costipación / ascenso de peso (5kg) / hipermenorrea, anovulacion e hipoestrogenismo (signos tardios de hiperPRL) Signos: Piel Seca y gruesa / edema palpebral / Piel fría / macroglosia / Edema facial / pelo grueso / piel Pálida (anemia por dism de EPO) / mixedema periférico: edema duro, no deja fovea, por acum de mucopolisacaridos. En cara (inespresiva), ojos, lengua, piernas, serosas / voz grave / pérdida de pelo y cejas laterales / bradicardia y ICC / Dism de la resp del centro resp a hipoxia e hipercapnia (apnea obstr del sueño) / Alt de ROT con relajacion lenta / sind del tunel carpino. Niños: cretinismo, alt del crecim, Coma Hipotiroideo: ocurre en hipotiroideos cronicos, debido a la suspencion de hr o a su escasa reserva. Sx y Sg: bradicardia con ICC, hipotermia (34ºC central), hipoventilacion (hipercapnia + hipoxemia), hiponatremia (aum de ADH) Laboratorio: Hipercolesterolemia: Anemia macrocítica: por alt del uso de B12, o por enf crónica. Refractaria. Hiponatremia. ECG: bradicardia, ondas T (-) o planas, dism del voltaje (por mixedema en pericardio). Derrames (crecim silueta cardíaca). Diagnóstico: TSH pl, aum en hipotiroidismos 1º (diagnóstico). TSH dism o inadecuada% normal, en hipot. 2º o 3º / Eval nivel de hipotiroidismo T4 (determino reserva tiroídea) / T3 es la última hr que se alt. T3 general% se encuentra normal o baja, por aum prod de T3 y el aum de TSH, favorece el paso de T4 a T3. Tto: Tiroxina (T4 pura): Eutirox o Levotiroxina: No tiene contraindicaciones. Adm lo suficiente para que TSH (control) se normalice. En jóvenes y adultos, comenzar con 50-100 ug/día y AM 2550 ug/día. Aum (en ambos casos) 25 ug/día c/1-3. La dosis X es entre 100-200 ug/d. En coma hipotiroideo, adm <400 ug/día i.v. Max 1.6ug/kg. Liotiroxina (T3): problemas: tiene una V ½ corta, y como es T3 no tiene feedback (-) sobre TSH, por lo que no puedo evaluar estado tiroídeo con TSH. (va a estar aum, errónea%). Además causa arritmias.
Hipertiroidismo: Formas de Tirotoxicosis en el adulto: • Enfermedad de Basedow-Graves: Enfermedad inmunológica que estimula los R-TSH (Ac TRAB). Existe una base genética y es más frecuente en la mujer. Existe Bocio difuso (80%) con hipertiroidismo • Bocio Nodular tóxico: Multinodular con nódulos independizados de TSH, que prod exceso de T4. No es inmunológico • Adenoma Tóxico: Clón celular que se reproduce, se hace autónomo y se forma una masa independiente de TSH, que aum las hr tiroideas con ↓TSH. El cintigrama muestra un solo nódulo caliente • Fase inicial de tiroiditis • Hashitoxicosis • Facticia: anorexígenos • Inducida por Yodo: Tiroides con zonas autónomas y al administrar yodo en altas cantidades prod mas T4-T3 (amiodarona, cremas bronceantes, Tinturas de pelo) • Tej tiroideo ectopico: Ca folicular, teratoma ovaricos, molas, ect • Drogas: amiodarona. Enf de Basedow-Graves: Los Ac estimulan los receptores de TSH produciendo un bocio difuso , hipertiroidismo de intensidad variable, Oftalmopatia de Graves: autoinmunidad contra las estruct retrorbita principal% los musculos extraoculares. Signo de Graffe: se ve la conjuntiva ocular cuando se bajan los ojos, que se ve en feocromocitoma, terror, hipertiroidismo. La oftalmopatia puede ser antes o dp del Hipertiroidismo. Existe una Oftalmopatia Maligna de Graves donde tienen epífora, edema, hmgia por úlceras corneales, aum la incidencia con el cigarro Sx y signos: mixedema pretibial (piel acartonada), nerviosismo, dism capac de concentrarse, irritabilidad, insomnio, transpiración (sudoracion nocturna), intolerancia al calor, palpitaciones y angina (TSV, TA), fatigabilidad, ↓ peso 10-15kg en 2meses, disnea, ↑ apetito, Sx y signos oculares (independientes de BasedowGraues: retraccion ocular. signo de Graffe, alt mov, convergencia ocular), hipocratismo, ICC, hiperdefecación, diarreas, taquicardia, piel húmeda, temblor, bocio, hipervascularización tiroidea, dermografismo, FA, esplenomagalia, ginecomastia, hipomenorrea y anovulacion, fatiga, debilidad muscular, onicolisis, ROT vivos, osteopenia.
Laboratorio: Captación de Yodo / T3, T4 y T4 libre / TSH / TRAB (+) Basedow
Facticia
Bocio Nodular Toxico Nodular ↑
Bocio Difuso No Captación de ↑ ↓ I 131 T4 ↑ ↓ ↑ Trab (+) (-) (-) Ac (+/-) (-) (-) Oftalmopatia (+/-) (-) (-) Mixedema (+/-) (-) (-) Cintigrama Difuso No Nodular Manejo: confirmar Hipertiroidismo: T4, T3, TSH / Tipo de hiprtiroidismo: Captación de Yodo: bocio difuso (Basedow) o nodular (Bocio nodular Toxico) Hipertiroidismo con captación baja: tiroiditis / facticio / enfermedad con captación alta pretest (por lo que la diferencia de captación es escasa) Tto: Basedow Graves: Drogas antitiroideas (PTU o propiltiuracilo) >300mg/d que altera la hormonogénesis no la captura de I / BB para los síntomas (excepto la baja de peso) y disminuye la conversión de T4-T3 / Yodo radioactivo I 131 y continuar con Eutirox Bocio:
Tiroide normal: se palpa con los pulpejos de los dedos (23-25g) Bocio Difuso: Carencia de Yodo, efecto inmunológico, bociógenos y drogas, dishormonogénesis (defecto genético enzimático). El efecto fisiopatologico común es el ↑ TSH, excepto el efecto inmune donde se aumenta la actividad sin TSH en un comienzo y luego el daño glandular lleva a estimular la TSH. El aumento leve pero prolongado de TSH puede desencadenar el bocio. Bocio Nodular: Progresión en años del bocio difuso:el umbral de respuesta de la TSH es distinto en las distintas zonas, las mas sensibles se hiperplasian mas, produciendo zonas nodulares. Se producen irregularidades de la superficie (abollonamiento), se altera el aporte sanguíneo (↑en zona hiperplastica y ↓ en otra, produciendo fibrosis). Con la administración de yodo no se reviente este cambio estructural y si algún clon esta automatizado habrá hipertiroidismo. Efecto inmunológico: Tiroiditis de Hashimoto a repetición produce nódulos. Estos nódulos son muy cambiantes de posición en el tiempo Adenomas: Existe unn clon celular único que se multiplica por alteración de genes supresores. General% únicos pero pueden ser múltiples. Son células histológica% normales qu produce hipertiroidismo Cancer: siempre son nodulares. De los Bocios Multinodulares 10-15% son Ca y se producen por diseminación linfática intraglandular Enfrentamiento a un Nódulo Nodular: Nódulo único o múltiple: si palpo un nódulo y el otro lóbulo es grande debo asumir que existe otro nódulo Crecimiento Lento y asintomático Actividad Funcional del individuo: General% Eu / hipo en Tiroiditis Crónica / Hiper en adenoma Tóxico Actividad funcional del Nódulo: Nódulos Tibios (= al resto del tejido), Nódulos Calientes, Nódulos Fríos El riesgo de malignidad TSH: normal: eutiroideo / <0.01 Hipertiroideo / >15-20 Hipotiroidismo Punción con Aguja fina directamente o bajo ECO: 80% sens de malignidad. Se debe puncionar todo nódulo > 1cm, excepto si es hipercaptante→Adenoma Toxico Benigno Cintigrafia ECO tiroidea de alta resolución: Numero de nódulos, características: sólido o semisólido, quiste, calcificaciones (cuerpos de samoma en Ca Papilar), ganglios cercanos Qx: sospechosos, compresión, mayor tamaño Tto: Indicación Qx: Criterios clínicos de malignidad / repercusiones anatómicas de compresión: dolor, desviación de la tráquea, cambios de la voz / Aumento del atmaño de los nódulos especial% intratorácicos Tto Médico: Observación del crecimiento de los nódulos al dar pequeñas cantidades de hormona tiroidea (si los nódulos son resientes y la persona es eutiroidea). Sospecha de malignidad: <20años y niños, hombres > 40 años / Nódulo de crecimiento Rápido / Consistencia Pétrea / Adenopatias Pétreas laterales del cuello / Voz Bitonal / nódulos Frios 25% son Ca Tipos De Nódulos: Nódulos Quísticos: Solo capsula y liquido. General% son benignos y <25% son cancer Nódulos Sólidos Con Area Quística: Son semejantes a los sólidos en incidencia de Ca, por lo que se puncionan Nódulos Sólidos: Siempre puncionar Cancer Tiroideo: Etiología: Mutación, herencia, TSH, radiación Clasificación: Papilar 65% / Folicular 20% / Medular 10% / anaplastico 5% Manifestaciones: Bocio Nodular / adenopatías aisladas / metástasis a Distancia Ca papilar: Son nódulos fríos que producen metástasis regionales con adenopatías cervicales. Infrecuentes las metástasis y hacen dudar el diagnóstico Ca folicular: células relativa% normales y es semejante al Tejido normal, tiene folículos y captan yodo. Con facilidad dan metástasis a distancia a hueso y pulmón. La Bx por punción no sirve porque no permite distinguir adenomas y Ca folicular ( la diferencia es la invasión de vasos y de la cápsula), por lo que necesita Qx
Ca Medulares: Es un Ca de células “c” parafoliculares, productores de calcitonina. Se produce por alteración de un antioncogen. Dan metástasis a distancia y tiene un marcador útil para saber si quedo Ca post Qx o hay recidiva. 15% son familiares por lo que se recomienda estudio de calcitonina periódicos y cualquier aumento hacer tiroidectomía. Ademas puede estar asociado a neoplasias endocrinas múltiples Ca Anaplástico: son malignos y tiene una sobrevida de 6 meses. Se dividen en c pequeñas y de c grandes. Son invasores y destruyen la tráquea. Se manifiesta por bocio nodular, adenopatías pétreas y matastasis Tto: tiroidectomía total mas I 131 (>100 milicurri) / L-T4 para suprimir TSH / Gamagrafia post tiroidectomía ve el tejido restante y evalua las dosis de quimioterapia Controles; calcitonina, Tiroglobulina y TSH Muerte en 10-20años Papilares Microcarc < 5% Carcinomas > 50% Foliculares Capilares < 5% Angioinvasivo > 50% Anaplásticos 100% Medulares > 50% De mas malo a menos malo: Papilares-foliculares-medulares-anaplástico Glándula Suprarrenal: Corteza: Zona Glomerulosa: Aldosterona Zona Fasciculata: Cortisol Zona Reticularis: Sexocorticoides Medula: Epinefrina El producto que más se sintetiza en la Suprarrenal es la DHEA, pero tiene baja acción biológica. En 2º lugar está el cortisol (µg/dl) y luego la aldosterona (ηg/dl) Feedback ACTH-Cortisol: Es un feedback negativo clásico con ritmo circadiano en el cual se sobrepone la respuesta rápida al stress. La inhibición de ACTH tiene una modalidad lenta y otra rápida, donde sensa en minutos la aceleración del aumento de cortisol en la sangre. El ritmo de liberación de CRH es pulsátil, pero estos pulsos mantienen su amplitud y es su frecuencia es lo que varia. Esto hace que la liberación de ACTH también sea de semejante manera, lo que produce el ritmo circadiano de la liberación de cortisol. Este Tiene su máximo a las 6-8 am y su mínimo a las 6-8 pm. Productos de la Suprarenal y niveles plasmáticos: DHEA y DHEA sulfato son los más abundantes y circulan escasa% unida a albúmina, son pocos activos. Cortisol: 15mg/dl: 90% circula unido a proteinas (75% a CBG) Aldosterona: 0.15mg/dl: 60% unido a albúmina. Factores que alteran los niveles plasmáticos: ↑ TBG y CBG: embarazo, ACO ↓ CBG y TBG: testosterona, andrógenos, hipoalbuminemia (Sind Nefrótico, DHC) Efectos de los Glucocorticoides: Proteínas: Aumenta el catabolismo proteico por aumento de la neoglucogenesis Glúcidos: Aumenta la neuglucogenesis Lípidos: Aumenta la lipolisis y la liberación de ac grasos Síndrome de Cushing Consecuencia del Aumento de los Corticoides: Desgaste muscular y atrofia / hiperglicemia / hiperinsulinismo / Hiperlipemia / Restribución de grasas / aumento de peso Clasificación: -Síndrome de Cushing: Aumento de Cortisol: Exógeno / C. Endógeno / se suprime ACTH y CRH Aumento de ACTH: Síndrome Paraneoplásico (CCP) - Enfermedad de Cushing: Aumento de la ACTH: Tumor Hipofisiario / Síndrome de Cushing Endógeno: Se dene a una alteración del Feedback. Se dividen en
Dependientes de ACTH: leve alteración del feedback con leve autonomía: Enfermedad de Cushing (2/3 del total) y Síndrome de ACTH ectópico (10% del total) Independientes de ACTH: Se deben a una alteración de la glándula Suprarrenal: adenomas (20-25% del total), carcinomas, hiperplasia nodular suprarrenal autónoma. Clínica: Obesidad Centrípeda, debilidad muscular / fragilidad capilar y estrías violáceas (anticolágeno) / Osteoporosis trabecular (vértebras) / hiperandrogenismo (especialmente los dependientes de ACTH) / HTA: efecto en la retención de Na y alt insulínica / transtornos mestruales / Transtornos mentales: psicosis y depresión / DM / Ancantosis Nigrigans en ↑ ACTH Laboratorio: ↑ cortisol sangre y orina / pérdida del ritmo circadiano / andrógenos ↑ (Ca suprarrenal y en ACTH alta) / Leucositosis con eosinopenia, neutrofilia y linfocitopenia / Osteoporosis de hueso travecular Diagnósticos: Producción excesiva de cortisol: Cortisol libre urinario (orina de 24 h) <150µg/d / cortisol pl >23µg/d Autonomía de algún punto del eje Hipofisiario Suprarrenal: Test de Nugent o cortisol postdexometazona: 1mg a las 12 pm. Medir Cortisol a la mañana siguente: <5µg/d Normal y >5µg/dl anormal Test de Liddle o prueba de frenación con dexametasona: se dan 0.5mg c/ 6h por 2 días. Se mide 17 OH esteroides urinarios. Respuesta normal < 2.3mg/orina de 24h Diagnóstico Diferencial: Síndrome de Insulino resistencia (no tienen alt al eje, sin atrofia ni acantosis) / Pseudocushing por alcoholismo / Síndromes Psiquiatricos Diferencia Los Síndromes de Cushing: Medicion de ACTH / test de CRH (aumenta la ACTH) / Medición ACTH en senos Petrosos / Liddle a dosis altas / Imaginologia TAC 50% sens y RNM 90% sens, acordarse de los incedentalomas hipofisiarios Tto: Enfermedad de Cushing: Qx tranesfenoidal: mala técnica por escasos pacientes, Radioterapia, Drogas / ACTH ectópica: Qx y drogas / Adenoma Suprarrenal Qx (mejor sobrevida) / Carcinoma Suprarrenal Qx, radio, quimio, drogas, mal pronostico Drogas: Ketoconazol inhibe la síntesis de cortisol, pero no sirve en la Enfermedad de Cushing porque se produce resistencia / Ortopara DDT: Bloqueo de la síntesis de cortisol pero es tóxico y produce sordera, nauseas y vómitos Tratamiento con Glucocorticoides: Efectos Antiinflamatorios e Inmulogicos: Inespecíficos con respecto del agente agresor / efectos locales / Inhiben el acceso de los leucocitos al sitio de la inflamación, mantiene la integridad de la mb de la microcirculación y la mb celulares / Modifican la función inmunológica de los cT e inhibe las citoquinas inflamatorias Consideración previas del Uso de glucorticoides: Justufica la gravedad / Duración del tto / Evitar en DM, Osteiporosis, TBC, UGD, infección, HTA, cancer, psicopatias / Distintos glucocorticoides: Cortisol (v ½ 90min), dexametazona (v ½ >24h), pregnisona más barato / Pautas: Solo en evidencia ublicadas de beneficio / solo si hay fracaso de tto previo / indentificar objetivo especificos / usar objetivos de respuesta / dar las dosis suficiente, no mas / Suspender en efectos 2º, en beneficio max y si no hay respuesta Equivalencia Act Mineralo Act corticoide Glucocorticoide Cortisol, /1 0.8/1 hidrocortisona Dexametazona * 0 30 Pregnisona 0.8 4 Metilpregnisona 5 Betametazona * 0 30 Via de Administración: Oral / parenteral / intraarticular / inhalatoria / tópica ( se absorben bien por la piel inflamada) / rectal (CU) Efecto Adversos: Síndrome Cushing Exógeno: Es el cushing mas frecuente en clínica después de 3-4 sem de tto. Ademas de las complicaciones frecuentes, se pueden ver con mas frecuencia HTE, Pancreatitis, Glaucoma y cataratas, Coma hiperosmolar, Necrosis Séptica Osea
Supresión de ACTH (conserva la funcion mineralocorticoidea). Osteoporosis y Fx: disminuye hasta 10-20% de la masa ósea. Detención del crecimiento. Amenorrea: hipogonadismo hipogonadotropo. Diabetes. Mala Defensa a infecciones: TBC. Tránstornos Psiquiátricos: dependencia a Glucocorticoides. HipoK con HiperNa. Miopatias Tratamiento de Dias alternos: Considerar eficacia, no dar en enfermedades agresivas. Poca supresión de ACTH y menos efectos adversos. Se cree que si se puede usar este tto no necesita realmente los corticoides, por lo que cada vez se usa menos. Ejemplo: pregnisona 1mg/kg/d 3-4x/d → Suprime el eje en forma permanente. Si se controla la enfermadad dar 2mg/kg/d en una dosis matinal que no inhibe le eje. Si se agrava volver. Si se estabiliza continuar con dias alternos o descenso gradual hasta retirar Recuperación del eje: <10d: recuperación rápida >1 mes: recuperación de hasta 1año Evaluación de la recuperación: Cortisol plasmático basal a las 9 am / Test de Wood o medición de cortisol pre y post ACTH: Normal >20µg/dl / anormal <20µg o cambio <7µg/ dl→Necesita Glucocorticoides en caso de stress Síndrome de la Retirada de Corticoides: Agravamiento de la enfermadad de base / Sx de Insuf Suprarrenal con cortisol <10µg / Sx de Insuf Suprarrenal con cortisol normal y test de Wood normal→Dependencia psicológica Insuficiencia Suprarrenal: Estado en el cual la síntesis de cortisol es incapaz de proveer las necesidades del organismo. Se necesita una destrucción mayor del 90%. Insuficiencia Suprarrenal Crónica: Crónica Primaria: TBC suprarrenal, Autoinmune, Cáncer (pulmón, mama, riñón, páncreas, ca hemotológicos), infecciones (CMV saciado a SIDA), Qx, hemorragias (TACO, meningiococcemia), drogas (ketoconazol) Crónica Secundaria: Hipopituitarismo, déficit aislado de ACTH por supresión de tto corticoides (causa mas frecuente) Síntomas: Disminución de peso, astenio de prodominio despertino, hipotensión arterial y ortostatismo por hipovolemia, apetencia por la sal,diarreas, dolor abdominal, nauseas, amenorrea, pérdida del vello axilar Laboratorio: Eosinofilia, hiponatremia, hiperkalemia Diferenciar Primaria de Secundarias: Primaria Secundaria Alt de los ELP marcadas Sin hiperpigmentación (destrucción de la zona glomerulosa) Alt de los ELP leve Hipoglicemias poco frec Hipoglicemia frec Hiperpigmentación Hipopituitarismo Diagnostico: Test de Wood o medición de cortisol pre y post ACTH: Normal >20µg/dl / anormal <20µg o cambio <7µg/ dl y cortisol basal <10µg/dl →Necesita Glucocorticoides en caso de stress Test de Thorn: estímulo prolongado con ACTH Test de CRH: medir ACTH Hipoglicemia Insulínica: no se libera ACTH en la hipoglicemia ( no diferencia el Nivel de la lesion) Tto: Primaria: Adm GC y MC Secundaria: GC Insuficiencia Suprarrenal Aguda: Causas: Supresión de tto corticoides o Stress en pacientes con ISC no diagnosticados Clínica: Agravamiento de la ISC / shock hipovolemico con colapso circulatorio / dolor abdominal, eosinofilia, hiponatremia, hiperkalemia Tto: tto de factores agravantes: ATB, drenaje, Qx, analgesia Especifico: Hidratación con SF y SG / Hidrocortisona a 100mg c/6 ev / fludrocortisona 0.1mg oral (mineralocorticoide de acción tardía por lo tanto se debe manejar la hiponatremia Ag)
Hipertensión Endocrina: Acromegalia: HG retiene Na Hipotiroidismo: ↑ RVP → PaD Hipertiroidismo: ↑ actividad B adrenergica con taquicardia → PaS Hiperparatiroidismo 1º: ↑ Ca→ ↑ contracción del músculo liso arteriolar y ↑la acción de angiotensina y CA Hipertensión Renovascular Aldosteronismo 1º / Feocromocitomas: Aldosterismo 1º: Prevalencia de 0.5-1% de los HTA / 70% de los casos son por Adenomas corticales no funcionantes o productores de Cortisol / 20-25% Hiperplasia simple o Nodular de la Corteza Suprarrenal Clínica: Trada clásica: HTA / Hipocalemia / Renina ↓ HTA: leve a severa, por fibrosis de la pader vascular y produce HVI Hipokalemia: debilidad muscular, parálisis flácida. Tetania por alcalosis, Diabetes insípida nefrogénica, Hipoinsulinemia Renina Suprimida: Poco daño Vascular, cuociente aldosterona/renina ↑ Diagnóstico: HTA + Renina N o ↓ + K+ N o ↓ Cuociente Ald / ARP: >25 Posible Hiperaldost 1º: Aldosterona Urinaria no Suprimida con Pruebas funcionales <25 Posible HTA escencia: Aldosterona Urinaria Suprimida con pruebas funcionales Pruebas Funcionales: Expansión de Volumen: Suero Fisiolofico: normal Ald pl < 8ng/dl / anormal > 8ng/dl Dieta Na ↑ +Fluorhidrocortisona (mineralocorticoides): normal Ald pl < 8ng/dl / anormal > 8ng/dl Prueba de Captopril: Normal% ↓Angio y ald Adenoma Hiperplasi a 18 OH B N ↑ Aldosterona en prueba postural ↓ ↑ Ald urinaria con SPN No ↑ ↑ mucho Nódulo SR en Imagen + Tto: Adenomas Qx laparoscópica y pretatar con SPN / Hiperplasia no cura con Qx, el tto es médico (restricción de Na, SPN, hipersores) Feocromocitoma: 0.1% de los HTA. Tienen hipersecreción de CA, que puede ser episódica o constante y se asocia a síntomas adrenérgicos Síntesis de Epinefrina: L tirosina → L dopa → Dopamina → Norepinefrina → Epinefrina La epinefrina es la principal sustancia liberada en los feocromocitonas. El Efecto de HTA es por la taquicardia y no es un efecto directo en la presión como lo hace la norepinefrina Clínica: Cefalea (brusca, intensa, con sensación de muerte), Sudoración, palpitaciones, HTA (80%), hipotensión ortostática (por vasocontricción periférica importante), cambios de carácter, hematocrito alto y Renina alta Sospecha: Sx adrenergicos predominantes, especialmente si son paroxísticos, HTA pararoxística, respuesta HTA a los BB (↑ efecto α), HTA refractaria atto adecuado Diagnóstico Diferencial: Cardivascular: HTA labil, taquicardia paroxística auricular, enfermedad coronaria, prolapso mitral, disección aórtica, drogas Neuropsiquiátricas: crisis de pánico, angustia, Tu cerebrales Endocrinología: hipertirocoxicosis, hipoglicemias, carcinoide, climaterio Miscelanias: Iatrogenia, simulación, fenilpropanolamina, cocaina, anfetamina
Diagnóstico: Metanefrina y normtenefrina Urinaria, CA urinarias, CA plasmáticas / RNM de suprarrenal y de la linea media / Cintigrafia con meta yodobencilguanidina o con octrotide Pruebas funcionales son peligrosas: Clonidina (Bloq α leve), que aumenta las CA Glucagón: Aumenta las CA y HTA Tto: QX con preparación con Bloq α (doxazocina) y luego BB. Buen aporte de volumen evita Shock por vasodilatación después de la Qx Complicación: IAM, Muerte, AVE Metabolismo del Calcio: 1Kg de un adulto normla de 70Kg es Calcio, 1g está en el LEC Funciones del Calcio: Formación de estructuras Oseas y dentarias / Regulación de la Permeabilidad de las Membranas / Excitabilidad Neuromuscular / Contractilidad Miocárdica / Secreciín Hormonal (2º mensajero) / Facilita Acciones hormonales / Liberación de secreción exocrina / Participación de reacciones Enzimaticas / Coagulación Distribución plasmática: 50% Ca iónico / 40% Ca unido a proteínas / 10% Ca + Aniones (citrato, fosforo, ect) N: 8.5-10mg/dl Ca corregido: Ca toral +0.8 (4 – Albúmina) Hipoalbuminemia (alb < 4): Ca total normal pero ↑ Ionico Hipercalcemia: ↑ Ca total y iónico Pseudohipercalcemia: aumento de las proteínas con ↑ Ca total y Ca ionico normal Existe una variación circadiana leve (0.3-0.4mg%)
Regulación metabólica de Ca:
PTH: es hipercalcemiante Mecanismo directo: saca calcio del hueso Mecanismo Indirecto: Aumenta síntesis de Vit Dque aumenta la reabsorción intestinal de Ca. Es absorben normla% 20% de la ingesta Secreción de PTH: se gatilla con < 9mg/dl, la hipercalcemia frena la secreción de PTH La celulas parafoliculares censan al calcio. El calcitriol inhibe también la secreción de PTH Calcitonina: poco importante fisiológica %. Es unhipocalcemiante por disminuir la resorción osea. En dosis farmacológicas tiene efecto hipocalcemiante. Se sintetiza vit D en la piel por radiación UV. Se sintetiza vit D3 que en el higado pasa a 25OH vit D y en el Riñon 1.25 OH vit D o calcitriol. Esta ultima transformación está regulada por PTH. La hiprfosfemia disminuye la síntesis de 1.25OH vit D Manejo Renal del Calcio: Filtración Calcio Iónico 9g / calciuria 180mg en 24 h / Fracción excretada <1% / reabsorción Renal: 80% en el tubulo proximal por la reabsorción tubular pasiva de Na y H2O, por lo que la deshidratación aumenta la reabsorción / 10-15% se reabsorbe en ele tubulo distal por acción de la PTH / Las tiazidas aumentan a este nivel la reabsorción de calcio / Alt Ac-Base: Alcalosis aumenta la reabsorción de Calcio Acidosis disminuye la reabsorción de Ca Origen del Transtorno Hormonal: ↑PTH y ↑Ca: Adenoma Paratiroides (hiperparatiroidismo 1º) ↑PTH por ↓Ca y con Hiperplasia paratiroides (hiperparatiroidismo 2º) por: SMA, Alteración renal con ↓ Ca
IR crónica: Hiperparatiroidismo por déficit de Calcitriol. Son hiperparatiroidismo 3º porque se da un aumento de pTH con calcio aumentadopero entes habia hiperpara secundario Pseudohiperparatiroidismo: Altercaión del receptor de PTH: Ca bajo con PTH muy alta Hipercalcemia: 0.5% de los hospitalizados Manifestaciones: Inespecíficas y dependen de la enfermedad de base, velocidad de instalación y grado de hipercalcemia Hipercalcemia Leve: 10.5-11.9 mg/dl Moderada: 12-13.9 mg/dl Grave: > 14mg/dl (crisis hipercalemica) Manifestaciones: Generales: Deshidratación, dolor oseo, articular, fatigabilidad, polidipsia, poliuria ( induce Diabetes Insípida Nefrogénica por aumento de la resistencia de ADH por el receptor) Cardiovascular: Bradiarritmias, HTA, acortamiento del QT, mayor sensibilidad a digetálicos Gastrointestinales:anorexia, constipación nauseas, pancreatitis Ag (precipitación intraluminal de fosfato calcico) Neuropsiquiatricos: Compromiso de conciencia, disfunción cognitiva, transtorno del ánimo Renal: Ac Tubular Distal, Diabetes insípida Nefrogénica, Insuf Renal (si es crónica), nefrocalcinosis, nefrolitiasis Mecanismos de la Hipercalcemia: Alteración renal / GI / Osea ( la mas frec). El riñon es el que compensa con una eliminacióm límite de 600-700mg Ca /d Causas: >90% Hipercalcemia Tumoral e Hiperparatiroidismo 1º Ca Metastasis: Pulmon( epidermoide), mama, Tu hematológicos, Neo escamoso cabeza y cuello, Ca Renal, Ca próstata, primario no conocido, otros (VIPoma, colangiocarcinomas, etc.). En mas del 90% de los casos el Ca es evidente Ciclo de Remodelamiento Oseo: Osteoclastos v/s osteoblastos. 10% del esqueleto se esta remodelando constante%. Un ciclo de remodelamiento (8sem) y resorción (2sem) dura 90 días. Meanismos de la Hipercalcemia Tumoral: Lesiones Osteolíticas: Lesiones osteolíticas por metástasis (90%) o Tumores no metastásicos que producen PTHrP (10-20%)( hipercalcemia humoral del cancer). La liberación de PTHrP es ubicua no pulsátil y la medición de PTH es baja. Liberación de citoquinas: IL-1, TNFα, activan el osteoclásto Ej: mieloma míltiple Liberación de Calcitriol ectópico: Linfomas Hiperparatiroidismo Primario: 1º causa en paciente ambulatorios. La presentación mas habitual es la asintomáticos o los hallazgo incidentales. Auemta la incidencia con la edad (1/4000 personas de 40-60 a) Clinica: Adintomaticos, compromiso óseo (fx), nefrolitiasis, alt SNC, articular, hematológico. GI, Hiperparatiroidismo 1º Ag, Ca paratiroides, Hiperpara tiroidismo 1º familiar (SNEM tipoI: pituitaria, paratiroides, páncreas) Anatomopatología: Adenoma 85%, Hiperplasia 13%, carcinoma 1.3%, sin hallazgo 1.3%. Se necesita mayores niveles de Ca para frenar la PTH. No e sabe todavía lo que es causa efecto. Exámenes: Cacio, fosforo, albumina, PTH. Hiperparatiroidismo primario: ↑ Ca y PTH Hipercalcemia Tumoral: ↓PTH y ↑ Ca Hipoparatiroidismo: ↓Ca y PTH Efectos de la PTH:↑ Ca, ↓ fósforo, ↑ FA, ↑ Cl-, ↓ bicarbonato / en orina: ↑ fósforo, ↑ calcio, ↑AMPc / ↓Masa osea, quistes oseos Rx: imagen sal y pimienta. Paciente asintomáticos se detectan por densitometría ósea, la Rx es poco sensible. Los huesos que se sensan son los huesos corticales en cabeza y cuello femoral. Indicación Qx del Hiperparatiroidismo: Ca mantenido > 11.5mg/dl / urolitiasis / Filtración glomerular <30% sin otra causa que la explique / nefrocalcinosis / hipercalciuria de 400 mg/24h / densidad ósea mineral < 2 desviaciones estandar en controles de la misma edad, especialmente el hueso cortical (antebrazo y cuello femoral) por densitometría ósea / paciente <50 a / solicitud del paciente / dificultad del seguimiento alargo plazo / enfermedad asociada que dificulte el manejo.
Diagnóstico: Imagen (ECO cervical, cintigrafia paratiroides, TAC, RNM) o Qx experimentado (cuello 1v/sem) . la calcemia postQx disminuye a rangos normales, no se produce hipocalemia porque el resto de las glándulas funcionan normalmente. Síndrome del Hueso hambriento: Depósito de calcio rápido al hueso con hipocalcemía y hipofosfemía. Causas de Hipercalcemia: < 10% de los Casos: Inducida por fármacos: Tiazidas, VitD, Vit A, litio, teofilina, estrógeno, tamoxifeno Relacionadas con IR: Hiperparatiroidismo 2º o 3º, intoxicación por aluminio, Síndrome de leche alcalí, IR Ag por rabdomiolisis Miscelanias: Sarcoidosis (↑ VitD), hipertiroidismo, enfermedad de Paget, infección por HVTI Enfrentamienyo de una Crisis hipercalcemica Exámenes: RxTx y otras / EFP / inmunoelectroforesis / 25 OH vitD / 1.25 OH2 vitD / ECA / HTLV-1. PTH dependiente: HP1º→ Qx Hipercalcemia Hipercalsurica Familiar: Clearence Ca/Cr < 0.01 Litio→Suspender PTH no dependiente: Hipercalemia Tumoral Causas menos frecuentes Tto: sobrehidratación aumentar diuresis con furo (no tiazidas) / calcitonina / Palmidronato (frene remodelamiento óseo) / neo hematológicos que aumentan vitD: corticoides / Fracaso tto medico e IR → Diálisis / Hiperxcalecemia crónica: estrógenos Hipocalcemia: Latente: Signo de Chvostek(contracción del masetero) Y Signo de Trousseau o mano del partero / psíquica: angustia, intranquilidad, ansiedad, alteraciones de la personalidad, Coma / Neuromusculares: Parestesia, contractura, convulsiones Crónica: pelo frágil, atrofia de las uñas (moniliasis), dietes hipoplasicos, catarata con ceguera y edema de papíla, deterioro mental. Si aumenta la relación de fósforo/calcio pueen precipitar en SNC y cristalino Causas de hipocalcemia: Hipoparatiroidismo: ideopático, post Qx de cuello, Hipomagnesemia intensa <1.5mg%, infiltrativas ( enf de Wilson, hemocromatosis, talasemia, carcinoma metastásico, Enfermedad de Di Gioge (hipoplasia de paratiroides con alteraciones de SNC), Hipocalcemia neonatal Hiperparatiriodismo 2º: déficit de vitD (falta de sol, ingesta ↓, malabs, Qx biliodigestiva, enfermedad hepática, enfermedad renal, antivonvulsionantes, raquitismo dependientes de vitD Resistencia a PTH: hipomagnesiamia / pseudohipoparatiroidismo (mujer de cara redonda, acortamiento del 4º metacarpiano, talla baja, retardo mental ↓PTH: hipomagnesemia, Hipoparatiroidismo congénito o ideopático (según edad) ↑PTH: Fósforo↑: IRCrónica: Clcr < Pseudohipoparatiroidismo: Clcr N Fósforo↓: Déficit de vit D 25: anticonvulsivantes, malabsorsión, malnutrición Vit D25 N: ↓1.25vitD: IRC Tto hipocalcemia: Sin tetania o latente: no nec tto Hipocalemia sintomática con tetania: Ca 5g/d Con tetania franca: Ca ev +Ca oral 5g/d control Ca cada 6h >7.6 continuar oral / < 7.6 dar vit D1.25 2ug/d Nefrolitiasis: Formación de cálculos de mineral con un elemento proteico, 80-90% son cálcicos. 95% son del riñon o vias urinaria alta, 5-15% de la población tendrá un episodio requiriendo hospitaliación en un 30%. Incidencia máxima 15-44 años. Recurrencia 75% en 20 a, 35% en 5 a. H:M=1:1. 1/3 con antecedente familiar, se asocia a mayor IMC, al aumento de la ingesta de proteínas y sal. No se asocia a la ingesta cálcica y puede agravar la enfermedad si se suspende. Fisiopatología: Sobresaturación oxalato de calcio / nucleación (nido del cristales) / crecimiento de los cristales / Agregación / adhesión de la pared
Depende de la [] de iones, pH, inhibidores, promotores. El oxalato de calcio tiene menos solubilidad que el resto. Inhibidores de la cristalización: citrato, magnesio, pirofosfato. 10% de causas 2º: infecciones urinarias (gérmenes desdobladores de urea: E. Coli, Proteus, Stafilo, Ureplasma urealiticum) Obstrucción: Otros: ac ascórbico, triamterene, indinavir (tto VIH) 80% son radio densos: Ox de calcio 60-70% / fosfato de calcio 5-10% / estruvita trifosfato amoniomagnesiano 10% (de infección) / cistina 1% 10% son radio lúcidos: Ac úrico 10% FR: Bajo volumen de orina: Ox y fosfato de calcio Hipercalciuria idiopática Ox y fosfato de calcio Hipocitruria Ox y fosfato de calcio Hiperuricosuria Ox de calcio y Ac urico Hiperoxaluria Ox de calcio Hipomagnesuria Ox de calcio Exámenes dp del 1º episodio: Ca, Alb, fósforo, crea, Ac urico, urocultivo. El calcio alto pedir PTH. Después del 2º episodio: estudio metabólico de los FR y anatomia renal (ECO, Rx) Causas de hipecalciuria: Idiopatica 90% / Hiperparatiroidismo <10% / Hipercalciuria tumoral / otras: acromegalia, hipercortisolismo, Ac tubular renal, sarcoidosis, drogas Hipercalciuria Idiopatica: >300mg en 24h Hombres / >250mg en 24h Mujeres. Tienen normocalcemia sin otras causas de hipercalciuria. Herencia Autosomica dominante, está presente en 5% de la población adulta Manifestaciones: FR de urolitiasis / ↑la saturación urinaria / ↓ citrato en orina Fx vertebrales ↑ Riesgo 3-4 x por osteoporosis En niños hematuria microscópica (50% son debido a esto) Causas de Hiperaclciuria Idiopatica: Las 3 causas coexisten • ↑Absorción intestinal • ↑Eliminación renal • PTH o perdida de Ca desde el hueso con PTH normal Tto: restringir moderadamente la ingesta ( mantener una taza de leche) / Tiazidas (aumenta la abs de Ca distal) / Dar citrato Osteoporosis: Enfermedad causada por un remodelamiento desacoplado, produciéndose ↓ de la masa ósea y una alteración en la microarquitectura del hueso. A los 18 a termina el crecimiento, pero la densidad Osea ↑hasta los 25 a y luego comienza a caer. Entre los 30-80 a ↓un 20%, pero ↓más en el hueso travecular (60%). La herencia determina un 80% de el nivel de masa ósea máxima, el resto es por hormonas, nutrición, actividad física. En las mujeres la pérdida de hueso ↑ en la época de la menopausea por un periodo de 10 a. Se ↑el riego de fractura de la cadera, columna, muñeca, esternón y costillas Clasificación: Osteoporosis Primaria: post menopausica o senil en hombres Osteoporosis secundaria: 50% de los hombres y 25% de las mujeres. Causas Endocrinas: Hiperparatiroidismo 1º y 2º, Cushing, Hipogonadismo, Hipertiroidismo, Acromegalia, DM Drogas: Corticoides, anticonvulsivantes, anticoagulantes, quimioterapia, hidroxido de aluminio, fosfatos Causas digestivas: SMA, gastrectomía, enfermedades hepatobiliares, IR crónic, acidosis tubular renal, hiperlciuria Hematológicas: Mieloma Múltiple, leucemia y linfoma Causas Reumatológicas: Artritis inflamatorias, Mastocitosis, No descartar osteomalacia. Patogénesis: El colágeno tipoI se une a anillos de piridinas y en esta red se deposita las proteínas y el piridoxato de calcio. El aumento de la reabsorción permite medir en sangre el
anillo de piridinas unida a una porción de colágeno. Esto se conoce como N telopeptido. Descartar causas 2º de osteoporosis en paciente jóvenes o pérdida de la masa osea desproporcionada para el cuadro clínico FR: privación de estrógenos o testosterona, hipertiroidismo / déficit de calcio / inactividad / no haber alcanzado el nivel de masa ósea máxima en la adolescencia / Otros: envejecimiento, delgadez extrema, fumar, alcohol, corticoides, heparina, hr tiroideas en exceso. Hipoestrogenismo: estimula la linfopoyesis de LB, secreción de citoquinas (IL-2, IL-& y TNF) lo que aumenta la reabsorción osea de osteoclastos “remodelamiento desacoplado” Epidemiologia: frec en >50 a. La fx de una vértebra es de 20% en postmenopausicas. La fx de cadera aumenta exponencial% después de 50 a en mujeres y después de 60 a en hombres Presentación de la osteoporosis: Pac Asintomático: tto esteroidal, enf reumatologicas en mujeres post menopausicas. Ex: calcemia, fosfemia, FA, calciuria, hidroxiprolina/creatinina urinaria, densitometría osea Fx por osteoporosis: Evaluación debe buscar FR y Osteoporosis 2º. Ex físico: xifosis, dolor a la palpación de la columna, tomar la estatura, abdomen protuberante (costillas tocan en borde pélvico), espasmo de la musculatura para vertebral y la piel se adeladaza. La fx vertebral puede evolucionar de una formación cóncava, en cuña, y fx compresiva. Examenes: PBQ, hemograma, VHS, calcio sérico y total, PTH y cortisol, fosforo, electroforesis de proteínas, APE, metabolitos de la vitD, F(x) tiroidea, ELP, F(x) renal, hepática, en hombres testosterona total y sérica. Pedir Calcio urinario (indice calcio/crea en 24h) que orienta en etiología y Hidroxipirolina urinaria (hidroxiprolina/crea en 24h) para ver la respuesta a terapia. Bx descarta osteomalacia. Las Fx se producen en D7-L5 (frecuente a nivel de D10-D12 o lumbares altas) en los otros niveles buscar metastasis. Rx y densitometría osea de la porción no Fx. Enfermos con osteoporosis y lumbago: Excluir formas graves de patología lumbar (Tu, meta, mieloma). Se puede usar cintigrama Evaluación del Hueso: Cantidad de Hueso: Rx sens con↓ 20% del hueso / Densitometría osea / Ultrasonido Recambio: marcadores BQ (poco sens y gran variación individual) / mediciones seriadas de masa osea Marcadores BQ: actividad osteoblastica: FA / FA especifica de hueso Actividad Osteoclastica: piridolinas o telopeptidos en sangre o orina Densitometría osea: T sore: nº de desviaciones estándar alejada con respecto a los adultos jóvenes Z score: comparación con su propia edad. Osteoporosis Según densitometría osea.: Normal T score hasta –1 • Osteopenia: T score entre –1 y –2.5 • Osteoporosis: T score < -2.5 • Osteoporosis severa: T score < -2.5 y fx osteoporótica Perdida osea progresiva: lenta ≈1-2% al año (75% de los casos) / rápida >3% al año (25% de los casos) Indicaciones de desitometria ósea: Mujeres deficitarias de estrógenos, especialmente >65 a / presencia de osteopenia en Rx vertebral / Sospecha de baja masa ósea (esteroide, anorexia nerviosa desnutrición) / Control de tto / Hiperparatiroidismo oriente a tto (Qx v/s Médico) Tratamiento: Inhiben la reabsorción ósea: Calcio 1000-1500mg Ca elemental/d (700cc de leche) Estrógenos: ↑la resistencia de la reabsorción sea por PTH, previene la perdida de masa ósea por hasta 10 a en mujeres. (0.625g de estrógenos). Disminuye el riego relativo de fx en 50%. Se combina con medroxipregnisona para ↓la incidencia de cáncer de endometrio Calcitonina: (-) osteoclastos y su reclutamiento en dosis farmacológicas (100-200 u en la noche por 2 sem) . Estabiliza la masa ósea. Efecto analgésico en Fx Bifosfonatos: impide la acción de los osteoclastos. Estabiliza la masa ósea en 2-4 a. Son irritantes del TD y son mal reabsorbidos Vit D: ↑el nivel de calcio desde en intestino. 125-400UI/d Raloxifeno / Tibolona
Estimulantes de la formación de hueso: Programa de ejercicio Fluoruro de Na: estimula a los osteoclastos 25-75mg/d Esteroides anabólicos: efectos adversos: masculinización, toxicidad hepática, hiperlipidemia Climaterio: 1.- Disminución de la masa folicular produce una disminución de la inhibina, luego un aumento de la FSH por freebck 2.- Anovulación 3.- Hipoestrogenismo que aumenta la LH 4.- Hipogonadismo Hipogonadotropo Consecuencia: Sx tempranos: Bochosnos, insomnio, irritabilidad, alt del ánimo • Cambios Físicos tempranos: atrofia vaginal, incontinencia de stress, atrofia de la piel • Enfermedades: osteoporosis, enfermedad CV, demencia tipo Alzheimer El Hipoestrogenismo afecta: cerebro, ojos (aumento de las lagrimas), dientes, vasomotor, corazón, mamas, tracto urogenital. Receptores de estrógenos α y β distribuidos en distintas proporciones. Se une el estrógeno a su receptor formando un complejo que activa o (-) zonas del genoma. Existen drogas que se unen al receptor y que lo activan o bloquean. Sin estrógenos: FR = al hombre en enf CV, aumenta la reactividad de vasos (espasmo coronario), aumenta ATE Beneficio de la THR: • Beneficio comprobados: Disminuye los Sx tempranos y cambios físicos En osteoporosis, disminuye la perdida de masa ósea • Beneficio probable CV: Efecto en los lípidos: ↑ HDL, ↓colest total, ↓LDL,↑TGS (20% del efecto (+)) / Vasodilatadores ↑NO, previene vasoespasmo / acción antioxidante de LDL / ↓ agregación plaquetaria y ↓ PAI-1 / ↓ proliferación miointima post injuria / efecto neutro o favorable sobre la sensibilidad de la insulina, distribución de la grasa corporal y peso. Prevención CV 1º: THR / Prevención Cv 2º: THR no se acompaña de beneficio (aumenta la trombosis) • Benecifio Eventuales en SNC: Disminuye el Alzheimer Efecto Secundario de la THR: • Riesgo oncogénico: proliferación endometrial, hiplasia, atipia, Ca endometrial. Por lo que se debe acompañar de progestinas que anulan el efceto lipídico positivo. Ca mama: aumenta la incidencia leve%, pero no aumenta la mortalidad • Riesgo de tromboembolismo: aumenta la sistensis de procoagulantes (fibrilnogenos especial% con esrógenos orales) • Riesgo de Dislipidemia: Aumenta los TGS • Riesgo hepáticos y colestasicos Contraindicación de THR: Ca de mama, incidencia de Ca de mama familiar, Ca de endometrio etapa avanzada, alto riesgo ETE, enfermedad hepática avanzada, metrorragia no diagnosticada. Esquema de Tto: Estrógenos equivalentes a la fase folicular orales o transdérmicos (niveles estables y no pasan por higado) / Asociado o no a progestinas (tto combinado) / Secuenciales (con ciclo de flujos rojos) o continuos / SERMS: tamofifeno (efecto estrogenico en hueso, sangre y lípidos y antiestrogenicos en utero, mama y SNC) y raloxifeno* (efecto estrogénicos en sangre y lípidos, antiestrogenicos en mama y indiferente en utero y SNC) Transtornos menstruales: Ciclo menstrual: coordinación adecuada de secreción hormonal del eje H-H-O y respuesta consecuente del endometrio. Tienen ciclicidad, regularidad, espontaneidad. El ciclo se produce por: ↑FSH → ↑E2 → pick de LH-E2 con ovulación → cuerpo lúteo productor de progesterona → ↓ E2 y Proge → Menstruación E2: cambios proliferativos del endometrio Prog: Cambios secretores del endometrio. Favorece la gestación
Mestruación: flujo sanguíneo que ocurre como consecuencia de ciclo ovulatorio normal. Duración normal: 2-7 días. Volumen por ciclo normal: 10-40ml (anormal >80ml o coágulos con reglas abundantes) Ciclo: duración: 28 d (21-35des normal) Transtornos mestruales: Sangrado no es consecuencia del ciclo ovulatorio o ocurre en un momento distinto al de la mestruación fisiológica. Transtornos de la regularidad: disfunción hormonal. • Polimenorrea: sangrado irregualar con periodos de <21 d Ej: anovulación o fase lutea corta • Oligomenorrea: sangrado irregular en peroidos de mas de 35d y menos de 90d. Ej: anovulación • Amenorrea Secuandaria: ausencia de menstruación durante 3 intervalos de ciclos previos de la mujer (90d). Ej: embarazo y anovulación. La amenorrea 1º es la ausencia de la mestruación en una mujer de 14 a sin desarrollo puberal o de 16 a que tiene algun grado de desarrollo puberal. Por definición no es un transtorno mestrual. Transtornos de la cantidad de flujo: Causas orgánicas • Hipermenorrea o Menorragia: mestruación excesiva (>80ml). Ej: miomas, pólipos, hiperplasia endometrial, DIU, cogulapatia • Hipomanorrea: mestruación muy escasa. Ej: TBC endometrial, sinequias uterinas, • Metrorragias: hemorrgias del útero excesivo y extemporáneo. Ej: metrorragia disfuncional(anovulación), hipeplasia endometrial. La metrorragia disfuncional: flujo rojo uterino irregular y abundante que ocurre como concencuencia de la anovulación, en ausencia de patología orgánica o de enfermadades médicas como los transtornos de la coagulación Anovulación: Potencialmente reversible porque generalmente son oligoanuvulatorias. Ausencia de la formación o liberación de un ovocito. Consecuencia: falta de cuerpo luteo y síntesis de progesterona, p`resencia de endometrio sin cambios secretores. El endometrio se descarga por desborden forma desordenada y caótica. Ej: bulimia o anorexia nerviosa, se acaban los pulsos de GnRH con falta de estrógenos. Estudios: Se debe diferenciar la anuvulación por falta estrógenica o con estrógenos. Esto se hace con la prueba de progesterona: si hay flujo rojoabundante hay E2 suficiente y si hat¡y flujo escaso es hipoestrogénica DD por edad: Perimenarquia: metrorragia disfuncional anovulatorio fisiológico / transtorno de la coagulación / cuerpos extraños / Sarcomas / Edad Fértil: metrorragia disfuncional anovulatoria / Embarazo / Hiperprolactinemia / Hipo o Hipertiroidismo / Hipotalamica por estrés emocional, nutricional, físico / Hiperplasia Suprarrenal congénita (HSC) no clásica (déficit enzimatico de la esteroidogénesis con aumento de andrógenos, se mide 17 hidroxiprogesterona) Perimenopausia: causas generalemente mixtas: Metrorragia disfuncional anovulatoria (fallaovárica) / patología uterina: miomas, adenomiomas, pólipos endometriales Postmenopausicas: 1 a después de la menopausia. Hiperplasia o cancer endometrial, patología uterina Causas de anovulación: • Hipotalamicas: alteración de la secreción pulsátil de GnRH. Hipogonadismo Hipoestrógenico: Perimenarquia (2 a), stress, entrenamiento físico intenso, pérdida aguda de peso, transtornos de la alimentación, falla en la liberación pulsátil de GnRH idiopática. • Hipófisis: Hipogonadismo hipogonadotropo: Hiperprolactinemia / Tumores hipofisiarios craneofaringioma, mengioma, otros / Qx hipofisiaria / Rx hipofisiaria • Señales de regulación: Síndrome del ovario poliquistico, metabolismo disminuido de los estrógenos (hipotiroidismo, insuficiencia hepática), metabolismo aumentado de los estrógenos (hipertiroidismo, drogas anticonvulcivantes), aporte extragonadal de
estrógenos y/o andrógenos (tejido adiposo transforma andrógenos en estrógenos, suprarrenal, HSC no clásica) Causas Mas frecuentes: perimenarquia y perimenopausea, SOP (70-80%), hiperprolactinemia, hipotalamica, hipo o hipertiroidismo, embarazo, HSC no clásica, anticonvulsivantes. Clasificación: Hipoestrogénicas: Prueba de Progesterona (-): Dar 50mg im de progesterona y esperar 2sem o acetato de hidroprogesterona 10mg7d por 10d Central: hipogonadismo- hipogonadotropo Ovárica: Hipogonadismo- hipergonadotropo Ej: menopausia, disgenesias gonadales (asociado a alt genéticas) Hiperestrogénicas: SOP Síndrome del Ovario Poliquístico: 10-15% de las mujeres fértiles. Amplio espectro de anormalidades en la mujer con disfunción endocrina-metabólicas, cuya característica principal es la presencia de hiperandrogenismo asociado a anovulación crónica, sin otra causa espécifica (enf suprarrenal o hipofisiaria). Es un diagnóstico de descarte. Hiperandrogenismo: expresión clínica del aumento de andrógenos en la mujer. Testosterona <80ng/dl es normal. Se engruesan los folículos pilosos presentando hirsutismo (pelo terminal en zonas que no corresponden en la mujer), acne, seborrea y virilización. Cuadro clínico de SOP: transtorno mestrual, obesidad central (androide), hiperandrogenismo, resistencia insulínica (acantosis nigrigans), avarios aumentados de tamañ, multiples microquistes subcorticales, con el estroma aumentado (c de la teca liberan andrógenos) Virilización rápida: descartar Tu ovárico o suprarrenal. Fisiopatología del SOP: transtorno multifactorial genético con transtorno de la esteroidogénesis en ovario y suprarrarenal, que lleva a una hipersecreción de la LH con aumento de la síntesis de angrógenos por las células de la teca, aroamtización de estrógenos inducida por FSH (célula granulosas). Los estrógenos y la FSH producen estimulación del desarrollo folicular, pero los andrógenos inducen atresia folicular que evita la ovulación. Ademas existe hipersecreción de insulina Indice LH / FSH: aumentado >2. Sensibilidad de 70% y baja especificidad por la alta variabilidad la liberación pulsátil de FSH. Hiperinsulinemia: por insulinoresistencia. Se alteran los evento postreceptor de la insulina, afectando la captación periférica de glucosa. La insulina aumenta la actividad aromatasa de la célula de la granulosa (simergismo con FSH) y con los andrógenos (-) la síntesis de SHBG (Globulina ligando de hr sexuales). Consecuencias endocrinas: • Transtornos mestruales: amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea, metrorragia. • Infertilidad: no siempre • Hiperandrogenismo: Hirsutismo, acné • Hiperestrogenismo: riesgo de hiperplasia o cancer endometrial, Ca de mama Consecuencia Metabólicas: Hiperinsulinemia: • Dislipidemias • Riesgo de DM • Riesgo CV. Estudio: Siempre evaluar: prolatina, TSH Sospecha de hipoestrogenismo: FSH y E2, Prueba de progesterona Hiperangrogenismo: Indicenadrogénico ( Testosterona total y SHBG) y 17 hidroxiprogesterona basal Sospecha de resistencia insulínica: Glicemia, perfil lipídico, indice glicemia/insulinemia de ayuno, insulinemia 12 seg post 75g de glucosa Sospecha de tumor SNC: hipogonadismo hipogonadotropo sin stress, TAC o RNMde silla turca Sospecha de falla Ovárica: Cariograma Tratamiento: Estradiol y estrógenos en dosis Anovulatorios (anticonceptivos), porque frena la FSH y LH, que a su vez disminuye los andrógenos y aumenta la SHBG. Los flujos rojos son por privación de los anovulatorios.
Diagnóstico y Clasificación de los Estados Generales de Diabetes Diabetes: Paso a través de. Diabetes insípida: (porque la orina de los pacientes no es “dulce”): Por falla de la ADH (Neurohipófisis). Diabetes Mellitus: Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por Hiperglicemia. La hiperglicemia crónica se asocia con disfunción de ojos, riñones, el corazón y los vasos sanguíneos (juega rol fundamental). La prevalencia en Chile de DM ha aumentado 5 veces en los últimos años. Por lo tanto; esto no lo explica un componente genético , y si lo explica el aumento de la obesidad (en DM II o DMNID). En Chile hay aprox 450000 DM II y solo 30000 DM I . Al 50 % de los DM II no se les ha hecho el diagnóstico. Esto se repite en todas las comunidades del mundo Clasificación: 1- Diabetes Mellitus tipo I (Antiguamente llamada “Insulino- dependiente” DMID) 2- Diabetes Mellitus tipo II (Antiguamente llamada “No- Insulino- dependiente o Insulinoindependiente, DMNID). 3- Diabetes secundaria (a otra enfermedad) 4- Diabetes Gestacional 5- Intolerancia a la glucosa y Glicemia de ayuno alterada (No es Diabetes de por si) (Pero tiene más riesgo de llegar a DM y mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares). Diabetes Mellitus Tipo I -Es secundaria a la destrucción de células Beta de los Islotes de Langerhans del páncreas endocrino. Causa una deficiencia absoluta de insulina; hay tendencia a la Cetoacidosis y a tener necesidad diaria de insulina todos los días . Dentro de la DM I, se distinguen dos grupos: -Autoinmune -Idiopática -Autoinmune: El 85 % de los DM I tienen (+) marcadores de autoinmunidad: Anticuepos AntiIslotes, Ac. Anti-insulina, Ac. Anti-decarboxilasa del Ácido Glutámico, ( Anticuerpos circulantes). -Las personas que no son DM I , y que tienen (+) estos marcadores, no significa que van a desarrollar la enfermedad, pero tienen mayor riesgo. Estos marcadores tienen alguna asociación con algunos genes del MHC : tienen susceptibilidad de desarrollar la enfermedad: Se gatilla fenómeno autoinmune. (aquí , hay más correlato genético que en la DM II). -La forma Idiopática tiene marcadores autoinmunes (-), pero con todos los otros problemas derivados de la destrucción de Células Beta (Insulinopénico ). El daño de la célula Beta: Cuando la persona tiene Ag. de MHC susceptible a DM, y algún factor ambiental activa a la célula Beta, esta es “reconocida que está marcada” por el sistema inmune, interviniendo macrófagos , linfocitos B: intervienen células, citokinas, y se genera la destrucción de cél Beta. La gran mayoría de los DM I llegan al hospital en pocas semanas de sintomatología, corta evolución sintomática, pero el proceso es mucho más largo: para que aparezca enfermedad clínica tiene que haber perdido el 90 % de las células beta. -Existen también factores ambientales, fenómenos autoinmunes; todo ese período es un “PreDiabético”; la tolerancia es normal, pero hay anticuerpos circulando y lo primero que se
deteriora es la fase de respuesta rápida de insulina a la glucosa. Luego, llega un momento que el deterioro es tal, que aparece intolerancia a la glucosa : se alteran las Glicemias postprandiales, y luego las Glicemias en ayuno. Después , tenemos una DM I péptido C (+) , que indica que aún queda alguna secreción de insulina, y al final, es una DM I péptido C (-). -Pueden estar años como “Pre-diabéticos”; la prevención consiste en detectar fenómeno antes de que aparezca la enfermedad. -Los anticuerpos se detectan poniendo en contacto el suero del individuo con páncreas de mono o de donante cadáver normal. Lo que se encuentra en DM I es la presencia de los islotes teñidos con Ac. del suero del individuo (ICA (+)); mientras más alta es la dilución, más alto es el título de anticuerpos. Riesgo de pacientes ICA (+): -Edad: Menores de 10 años: La DM I apareció en un 55%. -Títulos de ICA : - de 20 U : 6 % + de 85 U : 53 % - Si además se precisa deterioro de la fase precoz de secreción de Insulina: El riesgo es mayor. Diabetes Mellitus Tipo II: - Es el 90 % de todas las Diabetes - Existe Insulinorresistencia, con deficiencia relativa de insulina. - Es heterogéneo: existe predisposición genética, pero no bien definida - La mayoría son obesos , con distribución abdominal de la grasa. - Con insulinemias normales o elevadas (Resistencia), sin tendencia a la Cetoacidosis, responden a dietas o drogas, pueden requerir insulina para controlar su glicemia, pero NO ES INDISPENSABLE para vivir. - Mecanismo fundamental: Resistencia a la Insulina, se va a expresar en el músculo esquelético. La glucosa no se transporta hacia dentro de la célula . -El hígado: En forma normal, durante el ayuno, produce glucosa. En DM II, existe una excesiva producción de Glucosa, la insulina NO PUEDE frenar la neoglucogenésis. ** Por lo tanto, se combinan menor utilización de glucosa por el músculo, y mayor producción del hígado. - Mientras tanto, el páncreas, al ver que la glicemia no cae, produce más insulina, pero llega un momento en que el páncreas va a claudicar : aparece hiperglicemia en ayuno. - Al llegar Insulina al músculo : fosforila Tyrosin Kinasa : Translocación de vesiculas transpotadores a la mb. y hace penetrar glucosa. Se transloca el transportador Glut-4 , que está presente en músculo y tejido adiposo; por lo tanto, la resistencia insulínica se sugiere como un mecanismo Post- receptor, en la activación de la insulina dentro de la célula. En pacientes con Resistencia a la Insulina de base:
DM transitoria
Resistencia Insulínica
DM
Secreción Insulina
- Ante un estrés grave: IAM, sepsis, embarazo: se generan hormonas catabólicas (Glucagón, Glucocorticoides, Catecolaminas, GH) : aumentan la resistencia a la insulina: DM transitoria (Como la DM gestacional). Los pacientes que la desarrollan tienen más riesgo de DM II. (10veces más que la población normal). Existen factores patogenéticos y ambientales: Patogenéticos: -Genética - Patología asociada: - Obesidad - Endocrinas - Estrés - Drogas Ambientales (estilo de vida): -Dieta -Sedentarismo -Tabaco. La evolución es: Normal Hiperglicemia Post-Prandial Resistencia aumentada (o sensibilidad disminuida), y luego: Hiperglicemia en ayuno , que hace el dx Evolución a la DMNID (DM II) Genética
Obesidad
Resistencia a la Insulina Hiperinsulinemia: primero: Tolerancia normal Intolerancia a la Glucosa DM II DM II con insulinemia normal o baja Población con alto riesgo de desarrollar DM II: • Intolerancia a la Glucosa o Glicemia Alterada • Mujer con Diabetes Gestacional • Antecedentes familiares de DM • Macrosomía Fetal (niños grandes, más de 4 Kg al nacimiento, niños muy grandes) • Dislipidemias con hipertrigliceridemia • Obesidad visceral central: Distribución de la grasa abdominal, incluso en individuo no- obeso Otros tipos específicos de DM: (Raros) 1) Defectos genéticos de células Beta (niños que desarrollan DM II , “Diabetes de los jóvenes de tipo adulto o MODY”) . No son insulinopénicos. 2) Defectos genéticos de acción insulínica (receptor y post- receptor) 3) Enfermedades del páncreas exocrino (Pancreatitis, Cáncer) 4) Endocrinopatías (Cushing, Acromegalia, Feocromocitoma, Glucagonoma)
5) Fármacos o Tóxicos (Corticoides, ác. Nicotínico , IFN α, pentamidina) 6) Infecciones (Rubéola congénita, Coksackie B, CMV, Parotiditis) 7) Inmune poco común 8) Otros síndromes genéticos (Klinefelter, Down) Persona con DM + diarrea: Pensar en falla de páncreas exocrino: malabsorción. En una Rx de abdomen simple pueden verse: Calcificaciones Pancreáticas: Probable Pancreatitis Crónica. Criterios diagnósticos para DM: (Se basa en hiperglicemia) 1- Síntomas clásicos (Polipnea, Polifagia, Poliuria) más glicemia casual mayor o igual a 200 mg /dl 2- Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg /dl 3- Tolerancia Oral a la Glucosa en glicemia a las 2 hr mayor o igual mayor o igual a 200 mg/dl DEBEN SER CONFIRMADOS (por cualquiera de los tres criterios en una 2ª oportunidad) Mejor clasificación a los ya diagnosticados: - Ac ICA (+) para DM I - Inyección de Glucagón: DM I : Ninguno responde: Péptido C (-) DM II: Respuesta parcial : Péptido C (+) Intolerancia a la Glucosa: - Ayunas: • Glicemia bajo 110 mg/dl: Normal • 110-125 : Glicemia de ayuno alterada (no hace Dx.) • mayor o igual a 126 : Dx. provisorio de DM (confirmar) Respuesta a la sobrecarga a la glucosa (test de tolerancia oral) a las 2 horas: • - de 140 : Normal • Entre 140 y 200 mg/dl: Intolerancia a la glucosa • Mayor o igual a 200 mg/dl : Dx. provisional de DM (Confirmar)
Síndrome Clínico Asociado a la Diabetes Mellitus Síntomas por mecanismos metabólicos Hiperglicemia y Glucosuria: el umbral de glucosuria es de 160-180 mg/dl característicamente, pero en pacientes ancianos y/o con insuficiencia renal éste aumenta. Responsable de: Poliuria Diuresis osmótica Pérdidas urinarias de electrolitos: Calambres Hiperosmolaridad: Polidipsia Mayor degradación de Macronutrientes: Proteínas corporales y masa muscular: Baja de peso, Polifagia Lipólisis con liberación de cuerpos cetónicos y acidosis metabólica: Anorexia, nauseas, vómitos, respiración acidótica, dolor abdominal. Deshidratación e Hiperosmolaridad: Coma Síntomas por mecanismos no metabólicos Edema de cristalino y Cataratas: Disminución de la agudeza visual Glucosuria, Deterioro de la inmunidad celular Intertrigo y Moniliasis genital Deterioro de la inmunidad Infecciones pulmonares, cutáneas, urinarias. Síntomas asociados a complicaciones estructurales Retinopatía Visuales Neuropatía Alteraciones sensitivas, motoras y autonómicas Nefropatía Edema, Síndrome nefrótico Ateroesclerosis Insuficiencias vasculares Hipoglicemia Definición Glicemia < 50 mg/dl en sangre venosa Síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos Mejoría de los síntomas con la administración de glucosa Síntomas adrenérgicos: mal genio, irritabilidad, sudoración, mareos, taquicardia, palpitaciones. Síntomas Neuroglucopénicos: Disminución de la capacidad de concentración y / o de hacer cálculos, somnolencia, sopor, convulsiones, coma. Al dar glucosa, los síntomas regresan en forma inversa a su aparición. Vulnerabilidad del sistema nervioso central Tejidos extracerebrales utilizan, glucosa, ácidos grasos y cuerpos cetónicos. Cerebro en forma inmediata usa solo glucosa. Cerebro no usa ácidos grasos, y se adapta lentamente al uso de cuerpos cetónicos Sin glucosa la neurona sufre disfunción y finalmente muere, siendo el daño irreversible. Fisiopatología Glicemia ( mg/dl) < 83: Cesa producción de Insulina < 68: Aumenta secreción de Glucagón y adrenalina < 67: Aumenta la secreción de hormona del crecimiento < 58: Aumenta secreción de cortisol
< 46: Síntomas adrenérgicos. Ojo en pacientes que usen Beta Bloqueo. < 20: Síntomas neuroglucopénicos La fosfoenolpiruvatokinasa estimula la neoglucogenia. El OH la bloquea. El aperitivo da hambre. Consumo de glucosa 200 gramos de hidratos de carbono Ejercicio consume hasta 225 grs. HdC / hr. En ayuno el hígado es capaz de producir 200-250 grs. HdC. La reserva de glicógeno es de 250 grs. De glucosa. Recuerden que una hora caminando gasta 100 grs. Por lo tanto la neoglucogenia es necesaria para vivir. Clasificación clínica de la hipoglicemia según su origen No espontánea(las más frecuentes) Uso de insulina, sulfonilureas. Espontánea Reactivas(postprandiales). La más frecuente de las espontáneas. De ayuno. Hipoglicemia espontánea postprandial Hiperinsulinismo alimentario(DMII, Insulina basal aumentada, desfase entre alza de glicemia y la secreción de insulina que es tardía desencadenándose hipoglicemia. Intolerancia a la fructosa(hijos de matrimonios de primos, Se ve en RN, sufren convulsiones, autosómica recesiva, Galactosemia(). Galactosemia Sensibilidad a la leucina 1/50.000.000. Desayunar sin sacarosa Idiopática Hipoglicemia espontánea ayuna Por baja producción de glucosa Déficit hormonal Déficit enzimático Déficit de sustratos Fármacos Hepatopatía adquirida Por sobre utilización de glucosa Hiperinsulinismo: Tu de páncreas, raro. Complicaciones crónicas de la Diabetes (mejor dicho de la hiperglicemia crónica) Neuropatía Diabética Definición Disfunción de cualquier parte del sistema nervioso periférico: raíces nerviosas, nervios craneales y espinales, terminaciones sensitivas y motoras, y los ganglios simpáticos. Generalidades Complicación mas frecuente de la DM, 60% de los pacientes a los 15 anos. Muchos de los problemas que provoca tienen un tratamiento exitoso. Patogenia Mecanismo metabólico Es el más importante. Se desencadena por la hiperglicemia Hiperglicemiaaumento de la producción de sorbitol por la vía de la aldosa reductasadisminución del mononositol intraaxonaldisminucion de la actividad de la ATPasa Na/Kedema axonal en el nodo de ranvier y desunión axoglialdesmielinización
Hiperglicemiaglicosilación no enzimática de la mielinase la comen los macrófagos glicosilación no enzimática de la tubulinatransporte axonal lento Mecanismo vascular. Menos importante. Por bloqueo capilar y engrosamiento de membrana basal. Clínica Neuropatía Diabética Somática Clasificación clínica de la Neuropatía Diabética Somática I Polineuropatía(PNP)Simétrica distal: la más frecuente y gran responsable de hospitalizaciones A. PNP Diabética: precozmente hipoestesia cutánea al dolor y Tº. Conservan por años vibratoria, táctil y motora, ya que estas son fibras más gruesas. Afecta simétricamente a ambos pies y manos(en guante y calcetín). Sufren por ello heridas horrorosas. B. NP Hiperalgésica: Mayor en DMII de larga evolución. El paciente sufre de intenso dolor quemante en las piernas de predominio nocturno. Hoy se sabe que gran parte tendría patogenia similar al síndrome de túnel carpiano. C. Pseudotabes Diabética: dolor en las piernas y ataxia. II
Neuropatía simétrica proximal o Amiotrofia diabética: Disminución de fuerzas en EEII, cintura pelviana y muslos. III Neuropatía Asimétrica A. Craneal B. Tronco C. Plexopatía D. Mononeuropatía múltiple E. Neuropatía de atrapamiento F. Injuria isquémica de nervio por oclusión aguda de arteria IV Combinaciones de I, II y III Neuropatía Autonómica Se presenta usualmente en forma simultánea con cualquier otra neuropatía enunciada en la tabla anterior. Afectan a tres grandes sistemas. Gastrointestinal: trastornos de la motilidad del tracto digestivo por neuropatía del vago y de plexos mesentéricos. Gastroparesia Diabética: Distensión abdominal, nauseas y vómitos de retención. Enteropatía diabética: periodos de constipación alternados con otros de diarreas predominantemente nocturnas(asas ciegassobreproducción bacterianadesdoblamiento de sales biliares). Cardiovascular: Por disfunción de fibras S y PS que inervan corazón y vasos Hipotensión ortostática Neuropatía autonómica cardiaca: no hay taquicardia al ponerse de pie o al sufrir isquemia miocárdica. Genitourinario: Disfunción vesical en ambos sexos e impotencia sexual en los hombres. Vejiga Neurogénica: El paciente se puede quejar a. De orinar frecuentemente tanto de día como de noche(sin hiperglicemia y glucosuria que lo expliquen) y al examen hay una vejiga distendida. b. Imposibilidad para orinar y un gran globo vesical. Eyaculación Retrograda Impotencia sexual Tratamiento Preventivo: control de la hiperglicemia y de la dislipidemia. Fisiopatológico: Todavía en fase experimental. Ej: inhibidores de la aldosa reductasa. Individualizado: Dependiendo de la forma de neuropatía.
PNP Simétrica distal: Prevención del pie diabético. La NP Hiperalgésica se trata con antidepresivos tricíclicos, control de la glicemia y polivitamínicos. NP Simétrica proximal: Insulina(para recuperar el peso y para controlar glicemia), control de glicemia, polivitamínicos. NP Asimétrica: Insulina, control de glicemia, polivitamínicos NP Autonómica: Gastrointestinal Gastroparesia Diabética: Cisaprida, Metoclopramida, domperidona, eritromicina(agonista de la motilina). Enteropatía diabética: ATB y loperamida. Cardiovascular Hipotensión ortostática Neuropatía autonómica cardiaca Genitourinario Vejiga Neurogénica Eyaculación Retrograda Impotencia sexual Retinopatía diabética(RPD) Generalidades Deterioro de la agudeza visual en pacientes diabéticos se debe a: 1 Microangiopatía retinal o Retinopatía diabética, la más importante. 2 Fluctuaciones de la glicemia 3 Cataratas y Glaucoma La RPD es la principal causa de ceguera en el mundo en el grupo 20-74 años. Tiene una incidencia de 40/100000 habitantes ano. El 2% de los diabéticos son ciegos, 5% tienen disminución severa de la visión y 22% disminución moderada de la visión. En Chile a los 12 anos 30% de DMI y DMII tienen RPD. Los DMI desde el diagnóstico tienen periodo de gracia de 8 anos y después se dispara la RPD. Los DMII al diagnósticos un 10% ya tiene RPD. Patogenia 1 Normal 2 Pérdida de los pericitos producto de la aldosa reductasa 3 Por aumento de la permeabilidad capilar se extravasan proteínas y grasas constituyendo los Exudados céreos 4 Por alteraciones capilares se producen microhemorragias 5 La pared se dilata y se producen microaneurismas 6 Se forman coágulos dentro de los capilarescierre capilarmicroinfartos o exudados algodonosos(mancha blanca de bordes difusos) Hasta aquí recuperables 7 La zona de isquemia libera factor angiogénico que genera capilares de neoformación o de neovascularización(muy frágiles). Se rompen y generan las hemorragias vítreas. El paciente queda ciego. Clínica Se distinguen tres etapas evolutivas 1 Retinopatía de base Venas dilatadas Microaneurismas de Ballantyne Hemorragias intraretinales Exudado céreo 2 Retinopatía Prepoliferativa Exudados algodonosos Neovascularización intraretinal 3 Retinopatía Proliferativa Neovascularizacion preretinal Hemorragias preretinales Degeneración fibrosa
2 y 3 deben derivarse al oftalmólogo. Tratamiento Preventivo Manejo de la glicemia, HTA y tabaquismo. Paliativo Fotocoagulación Vitrectomía Complicaciones Agudas de la DM que constituyen emergencias médicas son la Cetoacidosis, el Síndrome Hiperglicémico Hiperosmolar no Cetoacidótico, el Coma Hipoglicémico y la Acidosis Láctica. Cetoacidosis Diabética Definición Síndrome causado por el déficit de insulina y/o desenfreno de las hormonas catabólicas, caracterizado por hiperglicemia, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico y acidosis metabólica. Fisiopatología Debido al déficit relativo o total de insulina e incremento de las hormonas de contraregulación (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento) Hiperglicemia: Por aumento de producción y disminución del uso de la glucosa. Produce hiperosmolaridad extracelular y deshidratación celular compensatoria. El compromiso de conciencia se debería a estas alteraciones. Deshidratación: Sobrepasa capacidad de reabsorciónglucosuria diúresis osmótica. Desequilibrio Electrolítico: Producto de la diúresis osmótica se pierden electrolitos. Acidosis Metabólica: Producto de los cetoácidos: ácido acetoacético y beta hidroxibutírico. Glucagón inhibe la Malonil CoA, inhibidora de la entrada de acidos grasos a la mitocondria. Glucagón activa la acyl carnitin transferasa 1. Clínica Desencadenantes Infecciones(ITU, Abscesos, Respiratorías, Pie DM) 78 % Suspensión de insuñina 37 % Iniciación de DMI 21 % Transgresión alimentaria 15 % Embarazo, Cirugía 7% Síntomas y Signos Polipnea(Compensa Acidosis Metabólica) Halitosis(Por la Acidosis) Deshidratación moderada Nauseas y Vómitos(Por Gastroectasia, y distensión de Glisson por infiltración grasas) Alteraciones de conciencia Dolor Abdominal Shock hipovolémico(deshidratación o cardiogénico(Acidosis) Alteraciones Bioquímicas Glicemia 350-700 mg/dl Na Normal o baja K Normal o alta Osm 280-350 HCO3 6,5(Bajo) PH 7,1 BUN Normal o aumento leve AG Alto >20
100 % 100% 80 % 70 % 50 % 20 % 20 %
Cetonemia siempre positiva Complicaciones Shock(Por acidosis severa, hipovolemia, hipokalemia) Acidosis Láctica Acidosis Hiperclorémica Hipoglicemia Edema Cerebral(Raro) Infecciones relacionadas con catéteres y sondas Trombosis en pacientes de edad Tratamiento Hidratación Con NaCl 9‰ Estimar el déficit de H2O: 1 litro por cada 100mg de glucosa sobre 200 mg/dl. Se corrige la mitad del déficit en 12 horas y el resto hasta completar 24 hrs. Monitorización Hemodinámica: en UC se trata de evitar. Pero en ancianos graves es necesaria. Insulina 10U Endovenosa en bolo cada 1 hora. Monitorizar horaria de la glicemia. Mantener esquema esquema intensivo al alcanzar glicemia entre 200-250 mg/dl. Una vez alcanzada, suro glucosado al 5% más insulina. Ajustar insulina deacuerso a glicemias <100 disminuir 4U 100-150 disminuir 2U 150-250 OK 250-300 aumentar 2U >300 aumentar 4U Reposición de Potasio HCO3: no dar salvo acidosis <7,1 y mala perrfusión. Infecciones en el paciente diabético 1 Pueden ser desencadenante de DM En sujetos predispuestos genéticamente Algunos virus producen insulinitis 2 Pueden descompensar DM: producen estrés que aumenta secreción de hormonas de contraregulación, como Glucagón, Cortisol y Catecolaminas. Cetoacidosis Diabética Síndrome Hiperglicémico Hiperosmolar no Cetoacidótico Alteraciones Inmunitarias Inespecíficas en el Paciente Diabético Neuropatías EEIItraumatismosdaño pielinfecciones Autonómicavejiga Neurogénicaresiduos postmiccionales o catéteresinfecciones Alteraciones vasculares Menor flujo sanguíneo y trofismo de la pielnecrosis Respuesta inflamatoria anormal Mayor tendencia a la trombosis local y necrosis Relacionadas a glicemias promedio: Disminuye la quimiotaxis, fagocitosis y degradación de bichos por los PMN.
Cetoácidos protegen a gérmenes de acción bactericida Cándida aumenta su virulencia con la hiperglicemia Alteraciones Metabólicas Específicas en el Paciente Diabético Por deterioro de la inmunidad celular Piel y subcutáneos Micosis de piel y mucosas son relativamente frecuentes. Especialmente las que afectan el área genital. Mucormicosis producida por hongo común en polvo de habitación, el mucor Bacterianas: en DM más agresivas y extensas Estafilococo en piel de DM con > frecuencia Necrosis con formación de gas: anaerobios y Gram negativos. Fasceitis Necrotzante: polimicrobiana Osteomielitis: Un ejemplo es la Otitis Externa Maligna que inicia en piel, pabellón auricular y estructuras óseas vecinas. Pulmonares Gram negativos, estafilococos, estreptococo. Neumonía Neumocócica TBC pulmonar en sitios atípicos Urinarias Son más graves. Favorecidas por la vejiga Neurogénica, cateterizaciones, alteración inmunitaria, nefropatía, hiperosmolaridad de médula que disminuye actividad fagocítica. Compromiso alto con > frecuencia y más agresivo con abscesos perinéfricos y pielonefritis enfisematosa. Tratamiento antibiótico agresivo y eventualmente cirugía. Papilitis Necrotizante: fiebre, dolor abdominal, hematuria, falla renal, eliminación de restos de papila en la orina. Infecciones por hongos son frecuentes. Especialmente cándida. Normas Generales de Tratamiento de las infecciones del paciente diabético Toda infección predecible debe prevenirse: vacunas y evitar catéteres Determinar foco y germen para buen tratamiento Tratamiento antibiótico precoz y agresivo Controlar el resultado del tratamiento que por lo general es más largo Drenar lo drenable Buen control metabólico Diabetes Mellitus(DM) y Ateroesclerosis(ATE) Postulados iniciales Se visto que la DM es factor de riesgo de ATE. No basta control de la glicemia para evitarla. Epidemiología Mortalidad en DMIND: Gran componente de la mortalidad es la ATE, cerca de un 60%. IAM 35 % AVE 22 % Gangrena 2,7 % Insuficiencia 2,5 % Renal Metabólicas 3,1 % Mortalidad en DMID Insuficiencia Renal
31 %
IAM AVE Infección
26 % 7% 9%
DM Tipo II. Obesidad y la Resistencia a Insulina Hiperinsulinismo(Mayor ingreso de Na a la célula, alteración en el transporte de Na y Ca con aumento de su Concentración intracelular, mayor síntesis de VLDL, activación sistema simpáticoeste logra precipitar componentes genéticos y generar HTA, ATE y dislipidemias. ATE en DM A más temprana edad, de mayor extensión, más severa(IAMmuerte súbita, AVE) y compromete vasos distales. Estudios prospectivos han demostrado que un control estricto de la glicemia solamente disminuye las nefropatía, retinopatía y neuropatía, pero la incidencia de enfermedades cardiovasculares ATE no mejora. Esto se debe a que hay otros factores de riesgo (además de la DM) comunes en cardiología como son dislipidemias, HTA, tabaquismo. Factores involucrados en la patogenia de la ATE en DM 1 Mayor estrés oxidativo 2 Mayor frecuencia de dislipidemias 3 Presencia de alteraciones endoteliales, celulares y citoquinas. 4 Mayor incidencia de HTA 5 Presencia de daño renal 6 Prescripción dietética o farmacológica inadecuada Dislipidemias en Diabético 1 Incremento de síntesis y secreción de VLDL 2 Reducción del catabolismo de VLDL por menor activación de la lipasa lipoproteica 3 Reducción del catabolismo de LDL glicosilada y preoxidada. 4 Aceleración del catabolismo de HDL a nivel hepático 5 Defecto del catabolismo de Lp (a) glicosilada HTA en Diabético En DMII hay alta asociación con HTA. El paciente es hipertenso desde un comienzo a causa del Hiperinsulinismo y se intensifica con los anos. En DMI la HTA aparece como a los 10 anos de evolución y luego se intensifica. Se asocia a daño renal. Tratamiento Conducta a seguir Mantener una euglicemia constante, ya que la hiperglicemia se asocia a dislipidemia. Tratar agresivamente los factores de riesgo cardiovascular(DM, Tabaco, ↓C-HDL, HTA) Reducir la resistencia a insulina Dislipidemias Considerar las nuevas metas de tratamiento, usar drogas hipoglicemiantes cuando los objetivos del tratamiento no son alcanzados, usar estatinas cuando los niveles de C-LDL superan los objetivos del tratamiento. LDL<100 HDL>45 TG<200 HTA Considerar nuevos objetivos del tratamiento, utilizar drogas precozmente cuando las medidas no farmacológicas fracasen, adoptar la farmacoterapia de acuerdo a las condiciones fisiopatológicas iniciales, uso de IECA, Meta de HTA en DM PAS<180 mmHg y PAD<85 mmHg Si hay Nefropatía diabética o complicaciones clínicas de la ATE, PAS<160 mmHg. Con sistólica entre 130-180 mmHg, bajar 20 mmHg y seguir según tolerancia. Resistencia a Insulina Reducir el sobrepeso, aumentar la actividad física. Preferenciar el uso de Hipoglicemiantes que la reduzcan(metformina, glitazonas).
Evitar drogas que las incrementan como BB y las tiazidas. Otras medidas Posibles Suprimir el Tabaco Considerar el uso de Antioxidantes Considerar el uso de Antiagregantes Plaquetarios Nefropatía Diabética Epidemiología Principal causa de muerte en los DMI(a los 15 anos 40% de DMI tiene cierto grado de IR) y un 15 a 20% en los DMII. De los 300/1.000.000/ano pacientes en insuficiencia renal terminal(IRT), un 40% son DM. Los DMI tienen un periodo de gracia de 5anos, después de los cuales la enfermedad progresa. Un 10% se los DMII al diagnóstico ya tienen nefropatía, manifestada como microalbuminuria. Patogenia 1Fase precoz: hay aumento de la masa renal, glomerular, tubular y de la superficie capilar. Se asocia a esto aumento de Presión Cápsula de Bowman, FG, engrosamiento de la MB y ALTERACIONES DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR CON MICROALBUMINURIA. Reversible con buen control de la glicemia. 2Fase tardía: Pierde la capacidad de renovar la lámina densa de la MB y se acumula la matriz mesangial con obliteración de capilares y arteriolas de algunos glomérulos e hipertrofia compensatoria de los remanentes. Progresivamente hay albuminuria y caída de FG. Finalmente conduce a síndrome nefrótico, HTA e IR. Anatomía Patológica Lesiones glomerulares Glomeruloesclerosis(GE) difusa: es la más frecuente, aunque menos específica. Hay aumento difuso del mesangio y engrosamiento de la MB. GE nodular: aumento del mesangio en forma nodular. Descrita por Kimmelsteil y Wilson. Es menos frecuente, pero específica. GE exudativa: deposito homogéneo o vacuolado intensamente acidófilo que cubre el asa glomerular adherida al interior del espacio de Bowman. Lesiones arteriolares: Hialinización de AA y AE. Clínica En DMI Fase precoz: Microalbuminuria(30-300mg/dl). Sin tratamiento un 80% empeora su función renal, 10-20% ano y llega a fase tardía. Paciente asintomático y con PA normal. En fase tardía(albuminuria>300mg/24hrs) sin tratamiento la FG cae 2-20ml/minuto ano. Y el 50% cae a IRT en 10 anos. En DMII Fase precoz: Primera manifestación es la microangiopatia. Al diagnostico en un 10% ya existe. Sin tratamiento 20-40% progresa a fase tardía. Fase tardía: un 20% llega a IRT. Tratamiento De la microalbuminuria lo principal es el control de la glicemia. De la macroalbuminuria lo primero es el tratamiento de la HTA y en segundo lugar de la glicemia. Diabetes y Embarazo Epidemiología 5.3% de los adultos son diabéticos. Esto equivale a 350.000 DM. 19.100 DM al inicio de la enfermedad menos de 30 años. 171.000 partos hospitalarios al año. Diabetes gestacional es el 4% o sea 6840 mujeres la desarrollan. Metabolismo de la glucosa en el feto Macronutrientes utilizados: El más importante es la glucosa, luego aminoácidos y ácidos grasos.
Glucosa va en un 50% a la placenta y en un 50% al feto. El carrier para glucosa en la placenta no se satura, de modo que pasa toda la que pueda.
Cerebro consumidor obligado de glucosa. Hiperglicemia produce hiperinsulinismo fetal. Insulina como hormona de crecimiento Fisiología de la insulina en el embarazo A medida que avanza el embarazo, la sensibilidad a la insulina disminuye producto del lactógeno placentario. Esta resistencia a la acción de la insulina se acaba con el parto. Las mujeres normales compensan esta resistencia a la insulina con un aumento en la secreción de esta hormona. Diabetes Gestacional(DG) Definición: Intolerancia a los HdC de severidad variable que comienza o se diagnostica durante el embarazo. Hay cierta predisposición genética, incluso inician el embarazo ya con cierta resistencia a la insulina. Evolución a futuro: De mujeres que terminan su DG con el parto, un 50% hace DM a los 5 años. Pero esto se puede prevenir manteniéndose delgadas.
Diagnóstico: Entre 14 y 24 semanas hace test de 50 gramos de glucosa y se mide la glicemia una hora después Si no estaba en ayuno y glicemia > a 130 o Si estaba en ayuno y glicemia > a 140 Prueba tolerancia al la glucosa(100gr) Basal(sin haber ingerido glucosa) 1hora 2 horas 3 horas
105 mg/dl 195 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl
Si es 130 mgdl DG DG DG DG
Complicaciones Mortalidad Perinatal Hiperglicemia neonatal Macrosomía(20-50%): produce distosia de hombro y aumenta las posibilidades de cesárea. Tratamiento: Dieta e Insulina. Diabetes Pregestacional Definición: Madres con diabetes conocida previamente al embarazo. DMI por o general. 190/900 casos al año. Clasificación: Para la severidad de la asociación entre diabetes y aembarazo. El pronóstico es peor a medida que se avanza de clase A T. Útil para predecir el pronóstico del embarazo en diabéticas. Clase A
Clasificación de White para Diabetes y Embarazo Características Intolerancia a la glucosa
B C D R F RF H T
Diabetes Clínica. Inicio después de los 20 años de edad. Evolución menor a los 10 años. No complicada. Diabetes clínica. Inicio entre 10 a 18 años de edad, más de 10 y menos de 19 años de evolución. No complicada. Inicio bajo los 10 años de edad, duración mayor a 20 años. Retinopatía de base o HTA previa al embarazo. Retinopatía prepoliferativa. Hemorragia vítrea. Nefropatía Coexistencia de R y F Enfermedad cardiaca ateroesclerótica, clínicamente evidente. Transplante renal previo.
Complicaciones Malformaciones de todo tipo en SNC, Cardiacas, Pulmonares, Digestivas, Renales y Esqueléticas. Malformaciones y Comienzo del control Momento del Control Control glicemia en 1er Trimestre % de Malformaciones Pre concepción Bueno 0 Pre concepción Malo 1,8 No DM 1,4 Peri concepción 9 Post concepción Bueno 5 Post concepción Malo 10 Se recomienda antes de quedar embarazada, 6 meses previos de glicemias controladas. Tratamiento Insulina: la unidad feto placentaria extrae glucosa(35gr) en ayuno nocturno. Por esto a las mujeres embarazadas les da hambre de noche. Es absolutamente idéntica a la del DMI, pero con una modificación llamada splitting La NPH se inyecta antes de dornmirse y no antes de la cena. Con esto se evitan hiperglicemias nocturnas. Dislipidemias Definición Conjunto de síndromes caracterizados por cambios en los niveles séricos de las lipoproteínas y lípidos que se constituyen como dañinos para la salud. Las Dislipidemias son factores de riesgo para: Cardiopatía coronaria y Pancreatitis Aguda. Lipoproteínas aterogénicas ↑ C-LDL, ↓ C-HDL,↑ TG, ↑ Lp(a), ↑ LDL densa, ↓ HDL APOA1. Determinación de Niveles Críticos Es necesario considerar el riesgo cardiovascular global del paciente para el diagnóstico de dislipidemias. Clasificación del Riesgo Cardiovascular Total Prevención Primaria Riesgo Bajo: 1 o menos factores de riesgo Riesgo Alto: 2 o más factores de riesgo Riego Máximo: DM o imágenes de ateromatosis. Prevención Secundaria Con enfermedad clínica. Factores de Riesgo Cardiovascular Hombre > de 45 años, Mujer menopáusica sin terapia de reemplazo con estrógenos. Antecedentes Familiares de parientes de primer grado de patología ATE. HTA. Tabaquismo. DM.
Colesterol HDL < 35 Colesterol HDL > 60 es factor protector. Exámenes de Laboratorio Colesterol Total, HDL, TG, Test de quilomicrones, cálculo estimativo de LDL. En ayuno de 12 horas y repetidas. Fórmula de Friedwald: Para su cálculo hoy se acepta hasta TG < 400 mg /dl C-LDL: Colesterol Total-(TG/5 + HDL) VLDL: 20% de Colesterol Total. Proposición de niveles de lípidos séricos en acuerdo al Riesgo Cardiovascular Nivel de Prevención Niveles de Lipoproteínas Séricas Primaria C-LDL C-HDL TG Riesgo Bajo > 160 < 35 > 200 Riesgo Alto > 130 < 35 > 200 Riesgo Máximo > 100 < 45 > 160 Secundaria > 100 < 45 > 160 Clasificación de las dislipidemias 1 Hipercolesterolemia aislada 2 Hipertrigliceridemia aislada 3 Hiperlipidemia mixta 4 Colesterol HDL bajo aislado Factores Involucrados en la etiología de las dislipidemias 1 Genéticos Sospechar cuando hay antecedentes familiares de dislipidemias y cardiopatía. 2 Secundarios a Patología Hipotiroidismo, DM, Obesidad, Insuficiencia Renal, Síndrome Nefrótico, Colestasia. 3 Ambientales Dieta: Colesterol y Grasas saturadas aumentan el Colesterol. Glúcidos y OH aumentan los TG. Drogas: BB y estrógenos aumentan los TG. Progestágenos, anabólicos y andrógenos aumentan el C-LDL. Tabaco disminuye el C-HDL. Tratamiento Tratar patologías causales, sustituir o suprimir drogas condicionantes, modificaciones cuali y cuantitativas de la dieta, estimular el ejercicio y suprimir el tabaco, farmacoterapia. Dieta en la Hipercolesterolemia aislada Generalidades Dieta hipocalórica en sobrepeso. Motivar el autocontrol y el ejercicio. No glúcidos refinados ni OH. Fases Fase 1: Comer menos grasas y colesterol, comer glúcidos complejos y fibra natural soluble. Fase 2: Comer aún menos grasas y colesterol. Drogas Hipolipemiantes 1 Tipos y Mecanismo de Acción Estatinas: Inhiben la HMGCoA reductasa(↓ síntesis de colesterol) y ↑ receptores CLDL Fibratos: De acción en receptores nucleares estimula el catabolismo de VLDL. ↑ síntesis de lipasa lipoproteica, ↓ síntesis de ApoCIII(LDL), ↑ síntesis de ApoA1(HDL) Nicotínicos: ↓ síntesis de VLDL. Resinas: Captura colesterol y sales biliares en intestino y facilitan así su excreción.
2 Esquema de la Acción de Hipoglicemiantes: (0muy poca acción y no nula, es para simplificar) LDL HDL TG Estatinas Resinas
↓↓ ↓
↑ 0
↓ ↑
Fibratos 0 Nicotínicos 0 W3 0
↑↑ ↑↑ 0
↓↓ ↓↓ ↓↓↓
3 Estatinas Han demostrado ↓ del número de AVE e IAM. Notorio efecto en prevención secundaria. Debemos considerarlos en el tratamiento de dichas patologías CV. La más poderosa es la ATORVASTATINA. Mejoran la disfunción endotelial, ↓ agregación plaquetaria, antioxidante, reducen la proliferación celular, modulan la expresión de citoquinas, estabilizan las placas ateromatosas. Manejo específico de dislipidemias Hipercolesterolemia aislada 1 En prevención primaria y con RCV bajo. Medidas No farmacológicas por 1 año. Si C-LDL > 190 mg/dl: Resinas. 2 En prevención primaria y con RCV medio Medidas No farmacológicas por 6 meses. Con C-LDL > 130 mg/dl: Resinas o Estatinas según objetivo. 3 En prevención primaria con RCV alto y Prevención secundaria Con C-LDL > 100 mg/dl inmediatamente: No farmacológicas y Estatinas. Hipertrigliceridemia 1 En prevención Primaria y RCV bajo Medidas no farmacológicas por un año Fibratos y/o Nicotínicos si TG>400 mg/dl 2 En prevención Primaria y RCV medio Medidas no farmacológicas por 6 meses. Fibratos y Nicotínicos si TG>200 mg/dl 3 En prevención Primaria y RCV alto y prevención secundaria Con TG>160 mg/dl junto con medidas no farmacológicas usar Estatinas de alta potencia. 4 En todos los casos con TG>1000 mg/dl. Restringir grasas, suprimir OH, usar Fibratos, nicotínicos u W3. Colesterol HDL bajo aislado 1 En todos los casos ↓ sobrepeso, estimular actividad física, suprimir tabaco, evitar consumo excesivo de glúcidos. 2 Prevención Primaria y RCV bajo o medio: 6-12 meses de medidas no farmacológicas, si fracasan Fibratos y nicotínicos. 3 Prevención Primaria y RCV alto y prevención secundaria: desde el inicio medidas no farmacológicas y estatinas. Hipercolesterolemia Mixta 1 Prevención Primaria y RCV bajo Medidas no farmacológicas por un año Si fracasan Fibratos, Nicotínicos. (No asociados a Estatinas) 2 Prevención Primaria y RCV medio Medidas no farmacológicas por 6 meses Si fracasan Fibratos, Nicotínicos asociados a Estatinas 3 Prevención Primaria y RCV alto y Prevención Secundaria Estatinas alta potencia Si TG>400mg/dl asociar Fibratos, Nicotínicos. Control de la Diabetes Mellitus Objetivo
El Control metabólico de la DM reduce la progresión y aparición de las complicaciones crónicas de la enfermedad. Implementación Hemoglobina glicosilada: Producto de la Glicosilación no enzimático de las globinas. Dada la vida media de las globinas de 2-3 meses, permite una correlación con la media de las glicemias por ese periodo de tiempo, no con glicemias aisladas. Por ello se constituye como el mejor elemento de control. Se mide en el laboratorio la HB1A o Ketamina y la HB1Ac o aldimina (mucho mas estable químicamente). Se expresa en porcentaje de la Hb total. Los valores normales para la HB1A son de 4,2-7,5%. Para la HB1Ac menor a 6%. La HB1Ac es generalmente 2 puntos bajo la HB1A dado su estabilidad química para formar otros derivados. Autocontrol(se refiere a control con Hemoglucotest u otro control de glicemia) Debe ser diario imprescindiblemente para DM1, DMII que requieren insulina y para DM embarazadas. Hoy se habla de aplicarlo a todos los diabéticos, lo que variaría seria la frecuencia en que se hace. La razón es que la mayoría de las hiperglicemias son asintomáticas. Los requisitos deben ser la motivación, una adecuada educación, la plata y estabilidad psicológica. Perfil Glicémico Horario Glicemia Pre desayuno 110 mg/dl o menos Post almuerzo 140 mg/dl o menos Pre cena 110 mg/dl o menos Post cena 140 mg/dl o menos Objetivos del control de la glicemia En DMI y DMII optimo Aceptable HBA1 < 9% 9-9,9% Glicemia ayuna < 120 mg/dl <126 mg/dl Glicemia postprandial < 140 mg/dl <180 mg/dl En embarazadas HBA1 < 9 Glicemia ayuna< 100 mg/dl Glicemia postprandial < 140 mg/dl Excepciones Ancianos Niños DM en situaciones de estrés
La Dieta Pilares del Tratamiento de la DM 1Dieta 2Hipoglicemiantes 3Ejercicio Físico 4Educacion Consideraciones La Dieta es el pilar fundamental del tratamiento. Implica cambio en el estilo de vida. La falta de adherencia a la dieta hace prácticamente imposible un buen control metabólico de la enfermedad. Causas de Fracaso de la dieta Falta de adherencia del paciente Falta de conocimiento nutricional del medico
Falta de tiempo del medico Gran consumo de Carbohidratos por su menor costo Objetivos En niños obtener un crecimiento y desarrollo normal En adultos obtener un estado nutritivo normal Atenuar las excursiones de la glicemia postprandial Prevenir y tratar las dislipidemias Prevenir y tratar la HTA Prescripción de la Dieta Dieta debe ser adaptada al individuo y no en forma general Adapatar a régimen nutricional y estado nutritivo Adaptar al riesgo predominante(ATE, NPD) Adapatar a los hábitos, costumbres y a la plata del paciente Hechos aceptados en la prescripción Adaptación energética al estado nutricional(en obeso reducir peso con menor alimentos y mayor ejercicio) Fraccionar la dieta(4 comidas) Disminuir las grasas saturadas e nitrogenadas y del colesterol Aumentar el aporte de fibra dietética y glúcidos complejos(absorción lenta y menor alza de la glicemia) Hechos discutibles de la prescripción 1 Recomendaciones del aporte de proteínas *Dieta baja en proteínas 0,8g/Kg. de peso disminuye la microalbuminuria en pacientes con daño renal incipiente *Proteínas de 0,8g/Kg con una dieta mixta se acercan bastante al criterio para mantener balance nitrogenado de normal *Se sugiere proteínas a 1g/Kg de peso para el DM en general y restringir en aquellos DM con microalbuminuria anormal. 2 Recomendaciones del aporte de glúcidos *Aumento de los glúcidos a 50-60% del aporte de calorías totales mantiene control metabólico aceptable en pacientes con buen control previo y normo peso. *En pacientes con DM descompensada, obesos, dislipidemia el uso de alto aporte de glucidos produce alteraciones metabólicas. *Consumo de azúcar en comidas complejas no se asocia a descompensación de la DM. 3 Uso de índice Glicémico(alto en fruta, bajo en cereales y frutas secas) *Se ha sugerido que la selección de alimentos con IG bajo se asocia a mejor control metabólico. *Pero existen discordancias acerca del IG, de los alimentos y todo esto en el contexto de una comida. 4 Recomendaciones de la ingesta de OH *Se ha sugerido que su ingesta aumenta el peso, aumenta los TG y favorecen el daño renal. *No hay evidencias de que consumo moderado de OH se asocie a efectos secundarios, incluso estudios del ano pasado le dan efectos benéficos!!! *No es recomendable recomendar el consumo de OH a un paciente que no lo hace en forma habitual 5 Recomendaciones del uso de edulcorantes Problemas Efecto cancerigeno del ciclamato y sacarina Efecto toxico del aspartame(pura chiva o mentira) Efecto toxico de ciclamato Efecto nutricional y metabólico de la fructosa(aumenta los TG) Efecto digestivo de los glucoalcoholes Recomendaciones
Sacarina y aspartame en dosis moderadas No usar ciclamato en niños y en embarazadas(alteraciones gonadales) No usar fructosa en goldos(obesos), descompensados o hiperTG. Dieta Etapa 1 Inicial y simple Calorías según estado nutritivo y actividad física del paciente Aportes Proteínas 10-20% Carbohidratos 50-55% Grasas 20-30%(saturadas<7%) Distribución en 4 comidas Uso prudente de edulcorantes naturales y OH en 10-20gr Edulcorantes sintéticos(aspartame, sacarina) Dieta Etapa 2 Según adherencia y patologías asociadas Obesidad Plan terapéutico con dieta hipocalórica(disminuir las grasas, sin OH, ni edulcorantes naturales) Hiperglicemia Puede mejorar control con mayor disminución de CHO(-40%) y aumento de grasas monoinsaturadas. Dislipidemias Si aumento del Col-LDL: bajar grasas saturadas(<7%) y colesterol <200mg/dl. Si aumento de TG: Disminución de CHO(40%), suprimir OH y edulcorantes naturales. Aumentar la grasa monoinsaturada(especialmente si hay baja de Col-HDL) Nefropatía o HTA: Na < 3gr/dl y proteínas a 0,8g/Kg peso sí GFR < 60ml/min. Otras:OH(antecedentes, abuso, neuropatía, hipoglicemia) Insulino terapia y sus esquemas Usos de la Insulina Diabéticos tipo I y II hospitalizados y ambulatorios Diabetes Pregestacional y Gestacional Tratamiento de DMI y DMII ambulatorio Autocontrol de las glicemias Insulinoterapia Moderna Modelos usados anteriormente Insulinoterapia convencional: NPH o lenta antes del desayuno. Totalmente anti fisiológica. Insulinoterapia convencional intensificada: NPH + Rápida en la mañana y después de la cena se repiten ambas. Modelo utilizado Hoy Insulinoterapia intensificada o funcional consiste en: Dos NPH (distribuidas en 2/3 y 1/3) Tres rápida o cristalina antes de comidas(3) Por ejemplo en un sujeto de 70Kg Su secreción basal es de 0,35U/kg peso, por lo tanto 24U aproximadamente. 2/3 en el desayuno = 16U 1/3 restante antes de la cena = 8U Para las alzas de glicemias prandiales( desayuno, almuerzo, cena) se debe tomar glicemia antes de las comidas y de acuerdo a ello se inyectan las unidades de insulina. Para este ejemplo se hace una tabla como sigue: Glicemia < 50 mg/dl
Unidades de Insulina Cristalina o Rápida 0
51-80 mg/dl 81-120 mg/dl
Mitad entre 0 y 6 = 3 U Se aproxima a par = 4U. Como esto es rango normal se copia secreción endógena: 0,1U/Kg peso x 70kg = 7 U. Se redondea a número par 6U 8U(+2)
121-160 mg/dl 161-200 10U(+4) mg/dl >200 mg/dl 12U(+6) Con este esquema el riesgo de hipoglicemias graves( compromiso de conciencia y requerimientos de glucosa endovenosa) es de 0,3 episodios/paciente/año Consideraciones Importantes Desayuno entre 5-10 HrsAM Almuerzo entre 12-15 Hrs PM Cena entre 18-24 Hrs PM El desayuno y la cena son obligatorios. Pueden tener colación a media mañana y se pueden saltar el almuerzo. No ingerir uvas y sacarosa por alto contenido de glucosa. Tragos fuertes tienen un efecto impredecible sobre la glicemia, por lo tanto no beberlos. Una lata de chela al día y 100 cc de vino diario permitidos.
Páncreas Endocrino Parte 1(La insulina) y Resistencia a Insulina Absorción de carbohidratos Es rápida, la glicemia sube rápidamente después de la ingesta. Síntesis de la Insulina Gen responsable en p11. Primer producto de la síntesis es la preproinsulina, en RE pasa a proinsulina. Se empaqueta en Aparato de Golgi y dentro del gránulo pasa a insulina y péptido C en concentraciones equimolares. También se secreta una pequeña cantidad de proinsulina. (10% de la insulina) La célula Beta responde tanto a la velocidad de cambio de la glicemia como a la glicemia propiamente tal para producir insulina. Regulación de la secreción de la insulina Por sustratos: La glucosa, aminoácidos, cetoácidos y ácidos grasos son estímulos primarios. Por hormonas: Glucagón, secretina, pancreozimina, PIG y la Acetilcolina son potenciadores de la secreción. Entero hormonas: PIG, CCK, gastrina en concentraciones suprafisiológicas pueden estimular. Por Neurotransmisores AD, NAD y somatostatina inhiben. Por SNA: Parasimpático la estimula, simpático la inhibe. Por señales paracrinas: Glucagón estimula la secreción, somatostatina la inhibe. La respuesta a secretagogos es bifásica: Fase precoz: Rápida, alrededor de 10 minutos de duración y corresponde a insulina preformada. Es más o menos un 10% del total. Fase Tardía: Menos intensa, sostenida. Es insulina neoformada y dura hasta 2 hrs. Circulación y Metabolismo de la Insulina Hay una secreción de insulina basal independiente de la glicemia para frenar la lipólisis: es de 0,35U/Kg. peso al día, o sea 20U en un sujeto de 70 kilos. Hay secreción con comidas: la suma es 0,3U/Kg. peso al día: 18 U(6U en cada comida) La medición de péptido C es una buena expresión de la síntesis de insulina. Aún en aquellos que reciben insulina exógena ya que no hay reacción cruzada. Vida media de la insulina es de 4,8 y el de la Proinsulina 17,5 minutos. Degradación de la insulina es de preferencia hepática. Del péptido C, renal. La insulina es captada en un alto porcentaje en su primer paso hepático, no así el péptido C. Actividad biológica de la proinsulina es del 10% de la insulina y el PC es inactivo. Receptores de Insulina El receptor tiene unidades extra e intracelulares. La primera reconoce la insulina y se autofosforila. Comunica la señal a proteínas intracelulares del tipo SH2 que corresponde a la vía de síntesis de la insulina(crecimiento y expresión de genes, síntesis proteica, grasas y glicógeno. También se activa a IRS1 que se une a vesículas (en músculo y tejido adiposo) y favorece incorporación de transportador de glucosa Glut4 a la membrana celular. El ejercicio es capaz de traslocar glut4 a la membrana independientemente de la insulina. Esto permite utilizar en el músculo 100 gramos de glucosa por caminar 1 hora. Alteraciones de la acción de la insulina: Formas de resistencia. Leprechaunismo: severa mutación del receptor de insulina. No acumulan proteinas, grasas y glicógeno. Mueren en poco tiempo. Diabetes Lipoatrófica: Mutación de proteína SH2. Ausencia de grasa desde la cintura hacia arriba.
Insulinorsistencia tipo A: Mutación del receptor de insulina. Mujeres que engordan con los años. Tienen Ovario poliquístico fabricador de andrógenos, hirsutismo. Nuestros antropófagos indios Yaganes tenían cierto grado de resistencia a la insulina. Bajan las glicemias con el ejercicio, y se favorece la acción de las proteínas SH2 que son la vía de síntesis de la insulina. De este modo podían comer mucho y almacenaban los nutrientes. En la ciudad dejaban de trotar y las hiperglicemias se iban al cielo. Célula Beta y Estrés oxidativo Esta célula carece de reservas antioxidantes. Por ello se daña o muere ante aumento del estrés oxidativo. Los pacientes DMII inicialmente producen insulina, sin embargo producto de las hiperglicemias se acumula daño oxidativo que termina por matar a las células B decayendo consecuentemente la producción de insulina. Diagnóstico y Clasificación de los Estados Generales de Diabetes Diabetes Mellitus Definición Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por Hiperglicemia. La hiperglicemia crónica se asocia con disfunción de ojos, riñones, el corazón y los vasos sanguíneos. Prevalencia En Chile de DM ha aumentado 5 veces en los últimos años. Por lo tanto; esto no lo explica un componente genético, y si lo explica el aumento de la obesidad (en DMII o DMNID). En Chile hay aprox. 450.000 DM II y solo 30.000 DMI. Al 50 % de los DM II no se les ha hecho el diagnóstico. Esto se repite en todas las comunidades del mundo Clasificación 1Diabetes Mellitus tipo I (Antiguamente llamada “Insulino- dependiente” DMID) 2Diabetes Mellitus tipo II (Antiguamente llamada “No- Insulino- dependiente o Insulinoindependiente, DMNID). 3Diabetes secundaria (a otra enfermedad) 4Diabetes Gestacional 5Intolerancia a la glucosa y Glicemia de ayuno alterada Diabetes Mellitus Tipo I Definición: Caracterizado por destrucción de células Beta de los Islotes de Langerhans del páncreas endocrino. Causa una deficiencia absoluta de insulina; hay tendencia a la cetoacidosis y necesidad de insulina para vivir. Etiopatogenia Dentro de la DM I, se distinguen dos grupos: 1 Autoinmune 2 Idiopática Auto inmune El 85 % de los DMI tienen (+) marcadores de auto inmunidad: Anticuerpos Anti- Islotes, Antiinsulina, Anti-decarboxilasa del Ácido Glutámico. ( Anticuerpos circulantes). Las personas que no son DMI, y que tienen (+) estos marcadores, no significa que van a desarrollar la enfermedad, pero tienen mayor riesgo. Estos marcadores tienen alguna asociación con algunos genes del CMHC: tienen susceptibilidad de desarrollar la enfermedad: Se gatilla fenómeno autoinmune. (Aquí, hay más correlato genético que en la DM II). Idiopática Tiene marcadores autoinmunes negativos, pero con todos los otros problemas derivados de la destrucción de Células Beta (Insulinopénico)
Historia Natural y Evolución de la enfermedad La gran mayoría de los DMI llegan al hospital luego de pocas semanas de sintomatología, corta evolución sintomática. El proceso previo es mucho más largo: para que aparezca enfermedad clínica tiene que haber perdido el 90 % de las células beta. Todo ese período es un “Pre- Diabético”; la tolerancia es normal, pero hay anticuerpos circulando y lo primero que se deteriora es la fase de respuesta rápida de insulina a la glucosa. Luego, llega un momento que el deterioro es tal, que aparece intolerancia a la glucosa: se alteran las Glicemias postprandiales, y luego las Glicemias en ayuno. Después, tenemos una DMI péptido C (+), que indica que aún queda alguna secreción de insulina, y al final, es una DMI péptido C (-). Pueden estar años como “Pre-diabéticos”; la prevención consiste en detectar fenómeno antes de que aparezca la enfermedad. Los anticuerpos se detectan poniendo en contacto el suero del individuo con páncreas de mono o de donante cadáver normal. Lo que se encuentra en DMI es la presencia de los islotes teñidos con Anticuerpos del suero del individuo (ICA (+)); Mientras más alta es la dilución, más alto es el título de anticuerpos. Riesgo de pacientes ICA (+): Edad: Menores de 10 años: DMI apareció en un 55%. Títulos de ICA - de 20 U: 6 % + de 85 U: 53 % Si además se precisa deterioro de la fase precoz de secreción de Insulina: El riesgo es mayor. Diabetes Mellitus Tipo II Definición y Patogenia Es el 90 % de todas las Diabetes. Existe Insulinorresistencia, con deficiencia relativa de insulina. Grupo heterogéneo, la mayoría son obesos , con distribución abdominal de la grasa. Con fuerte predisposición genética, pero no bien definida. Con insulinemias normales o elevadas (Resistencia), antes sin tendencia a la Cetoacidosis(hoy casi igual que DMI), responden a dietas o drogas, pueden requerir insulina para controlar su glicemia, pero no es indispensable para vivir. Factores asociados al desarrollo de DMII Patogenéticos Genética Patología asociada: Obesidad, Endocrinas, Estrés, Drogas. Ambientales (estilo de vida) Dieta. Sedentarismo. Tabaco. Fisiopatología Resistencia a la Insulina. Por lo tanto, se combinan menor utilización de glucosa por el músculo, y mayor producción en el hígado. Mientras tanto, el páncreas, al ver que la glicemia no cae, produce más insulinaHiperinsulinismo, pero llega un momento en que el páncreas va a claudicar. Repaso: Al llegar la Insulina al músculo: fosforila Tyrosin Kinasa: Traslocación del transportador Glut-4, que está presente en músculo y tejido adiposo; por lo tanto, la resistencia insulínica se sugiere como un mecanismo Post- receptor, en la activación de la insulina dentro de la célula. Evolución NormalResistencia aumentada(o sensibilidad disminuida)Hiperglicemia PostprandialHiperglicemia en ayuno. En general: Obesidad + GenéticaResistencia a la InsulinaHiperinsulinismo con Tolerancia normalIntoleranciaDMIIDMII con insulina Normal o baja. En pacientes con Resistencia a la Insulina de base:
Ante un estrés grave: IAM, sepsis, embarazo: se generan hormonas catabólicas (Glucagón, Glucocorticoides, Catecolaminas, GH) : Aumentan la resistencia a la insulina: DM transitoria (Como la DM gestacional). Los pacientes que la desarrollan tienen más riesgo de DM II. (10veces más que la población normal). Población con alto riesgo de desarrollar DM II: Intolerancia a la Glucosa o Glicemia Alterada Mujer con Diabetes Gestacional Antecedentes familiares de DM Macrosomía Fetal (niños grandes, más de 4 Kg. al nacimiento). Dislipidemias con Hipertrigliceridemia Obesidad visceral central: Distribución de la grasa abdominal, incluso en individuo noobeso Otros tipos específicos de DM: (Raros) 1) Defectos genéticos de células Beta (niños que desarrollan DMII , “Diabetes de los jóvenes de tipo adulto o MODY”) . No son insulinopénicos. 2) Defectos genéticos de acción insulínica (receptor y post- receptor) 3) Enfermedades del páncreas exocrino (Pancreatitis, Cáncer) 4) Endocrinopatías (Cushing, Acromegalia, Feocromocitoma, Glucagonoma) 5) Fármacos o Tóxicos (Corticoides, ác. Nicotínico , IFN α, pentamidina) 6) Infecciones (Rubéola congénita, Coksackie B, CMV, Parotiditis) 7) Inmune poco común 8) Otros síndromes genéticos (Klinefelter, Down) Persona con DM + diarrea: Pensar en falla de páncreas exocrino: malabsorción. En una Rx de abdomen simple pueden verse: Calcificaciones Pancreáticas: Probable Pancreatitis Crónica. Intolerancia a la Glucosa: Respuesta anormal a la sobrecarga de glucosa. Entre 140 y 200 mg/dl. Glicemia de ayuno alterada: 110-125 mg/dl. Criterios diagnósticos para DM: 1- Síntomas clásicos (Polipnea, Polifagia, Poliuria) más glicemia casual mayor o igual a 200 mg /dl 2- Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl 3- Tolerancia Oral a la Glucosa en glicemia a las 2 hr. mayor o igual a 200 mg/dl Deben ser confirmados (por cualquiera de los tres criterios en una 2ª oportunidad) Mejor clasificación a los ya diagnosticados Anticuerpos ICA (+) para DMI Inyección de Glucagón DMI: Ninguno responde: Péptido C (-) DM II: Respuesta parcial : Péptido C (+) Diabetes Mellitus(DM) y Ateroesclerosis(ATE) Postulados iniciales Se visto que DM es factor de riesgo de ATE. No basta control de la glicemia para evitarla. Epidemiología Mortalidad en DMII: Gran componente de la mortalidad es la ATE, cerca de un 60%. IAM 35 % AVE 22 %
Gangrena Insuficiencia Renal Metabólicas Mortalidad en DMI Insuficiencia Renal IAM AVE Infección
2,7 % 2,5 % 3,1 % 31 % 26 % 7% 9%
DM Tipo II. Obesidad y la Resistencia a Insulina Hiperinsulinismo (Mayor ingreso de Na a la célula, alteración en el transporte de Na y Ca con aumento de su Concentración intracelular, mayor síntesis de VLDL, activación sistema simpáticologra precipitar componentes genéticos y generar HTA, ATE y dislipidemias. ATE en DM A más temprana edad, de mayor extensión, más severa(IAMmuerte súbita, AVE) y compromete vasos distales. Estudios prospectivos han demostrado que un control estricto de la glicemia solamente disminuye la nefropatía, retinopatía y neuropatía, pero la incidencia de enfermedades cardiovasculares ATE no mejora. Esto se debe a que hay otros factores de riesgo (además de DM) comunes en cardiología como son dislipidemias, HTA, tabaquismo.
Factores involucrados en la patogenia de la ATE en DM 1 Mayor estrés oxidativo 2 Mayor frecuencia de dislipidemias 3 Presencia de alteraciones endoteliales, celulares y citoquinas. 4 Mayor incidencia de HTA 5 Presencia de daño renal 6 Prescripción dietética o farmacológica inadecuada Dislipidemias en Diabético 1 Incremento de síntesis y secreción de VLDL 2 Reducción del catabolismo de VLDL por menor activación de la lipasa lipoproteica 3 Reducción del catabolismo de LDL glicosilada y preoxidada. 4 Aceleración del catabolismo de HDL a nivel hepático 5 Defecto del catabolismo de Lp (a) glicosilada HTA en Diabético En DMII hay alta asociación con HTA. El paciente es hipertenso desde un comienzo a causa del Hiperinsulinismo y se intensifica con los años. En DMI la HTA aparece como a los 10 años de evolución y luego se intensifica. Se asocia a daño renal. Tratamiento Generalidades Mantener una euglicemia constante, ya que la hiperglicemia se asocia a dislipidemia. Tratar agresivamente los factores de riesgo cardiovascular(DM, Tabaco, ↓C-HDL, HTA) Reducir la resistencia a insulina
Dislipidemias Considerar las nuevas metas de tratamiento, usar drogas hipoglicemiantes cuando los objetivos del tratamiento no son alcanzados, usar estatinas cuando los niveles de C-LDL superan los objetivos del tratamiento. LDL<100 ,HDL>45, TG<200 HTA Considerar nuevos objetivos del tratamiento, utilizar drogas precozmente cuando las medidas no farmacológicas fracasen, adoptar la farmacoterapia de acuerdo a las condiciones fisiopatológicas iniciales, uso de IECA, Meta de HTA en DM PAS<180 mmHg y PAD<85 mmHg Si hay Nefropatía diabética o complicaciones clínicas de la ATE, PAS<160 mmHg. Con sistólica entre 130-180 mmHg, bajar 20 mmHg y seguir según tolerancia. Resistencia a Insulina Reducir el sobrepeso, aumentar la actividad física. Preferenciar el uso de Hipoglicemiantes que la reduzcan(metformina, glitazonas). Evitar drogas que las incrementan como BB y las tiazidas. Otras medidas Posibles Suprimir el Tabaco Considerar el uso de Antioxidantes Considerar el uso de Antiagregantes Plaquetarios Complicaciones crónicas de la Diabetes(mejor dicho de la hiperglicemia crónica) Neuropatía Diabética Definición Disfunción de cualquier parte del sistema nervioso periférico: raíces nerviosas, nervios craneales y espinales, terminaciones sensitivas y motoras, y los ganglios simpáticos. Generalidades Complicación mas frecuente de la DM, 60% de los pacientes a los 15 años. Muchos de los problemas que provoca tienen un tratamiento exitoso. Patogenia Mecanismo metabólico Es el más importante. Se desencadena por la hiperglicemia Hiperglicemiaaumento de la producción de sorbitol por la vía de la aldosa reductasadisminución del mononositol intraaxonaldisminución de la actividad de la ATPasa Na/Kedema axonal en el nodo de ranvier y desunión axoglialdesmielinización Hiperglicemiaglicosilación no enzimática de la mielinase la comen los macrófagos Hiperglicemiaglicosilación no enzimática de la tubulinatransporte axonal lento Mecanismo vascular. Menos importante. Por bloqueo capilar y engrosamiento de membrana basal. Clínica Neuropatía Diabética Somática Clasificación clínica de la Neuropatía Diabética Somática I Polineuropatía(PNP)Simétrica distal: la más frecuente y gran responsable de hospitalizaciones D. PNP Diabética: precozmente hipoestesia cutánea al dolor y Tº. Conservan por años vibratoria, táctil y motora, ya que estas son fibras más gruesas. Afecta simétricamente a ambos pies y manos(en guante y calcetín). Sufren por ello
E.
F.
heridas horrorosas. NP Hiperalgésica: Mayor en DMII de larga evolución. El paciente sufre de intenso dolor quemante en las piernas de predominio nocturno. Hoy se sabe que gran parte tendría patogenia similar al síndrome de túnel carpiano. Pseudotabes Diabética: dolor en las piernas y ataxia.
II
Neuropatía simétrica proximal o Amiotrofia diabética: Disminución de fuerzas en EEII, cintura pelviana y muslos. III Neuropatía Asimétrica G. Craneal H. Tronco I. Plexopatía J. Mononeuropatía múltiple K. Neuropatía de atrapamiento L. Injuria isquémica de nervio por oclusión aguda de arteria IV Combinaciones de I, II y III Neuropatía Autonómica Se presenta usualmente en forma simultánea con cualquier otra neuropatía enunciada en la tabla anterior. Afectan a tres grandes sistemas. Gastrointestinal: trastornos de la motilidad del tracto digestivo por neuropatía del vago y de plexos mesentéricos. Gastroparesia Diabética: Distensión abdominal, nauseas y vómitos de retención. Enteropatía diabética: periodos de constipación alternados con otros de diarreas predominantemente nocturnas(asas ciegassobreproducción bacterianadesdoblamiento de sales biliares). Cardiovascular: Por disfunción de fibras S y PS que inervan corazón y vasos Hipotensión ortostática Neuropatía autonómica cardiaca: no hay taquicardia al ponerse de pie o al sufrir isquemia miocárdica. Genitourinario: Disfunción vesical en ambos sexos e impotencia sexual en los hombres. Vejiga Neurogénica: El paciente se puede quejar c. De orinar frecuentemente tanto de día como de noche(sin hiperglicemia y glucosuria que lo expliquen) y al examen hay una vejiga distendida. d. Imposibilidad para orinar y un gran globo vesical. Eyaculación Retrograda Impotencia sexual Tratamiento Preventivo: control de la hiperglicemia y de la dislipidemia. Fisiopatológico: Todavía en fase experimental. Ej. : inhibidores de la aldosa reductasa. Individualizado: Dependiendo de la forma de neuropatía. PNP Simétrica distal: Prevención del pie diabético. La NP Hiperalgésica se trata con antidepresivos tricíclicos, control de la glicemia y polivitamínicos. NP Simétrica proximal: Insulina(para recuperar el peso y para controlar glicemia), control de glicemia, polivitamínicos. NP Asimétrica: Insulina, control de glicemia, polivitamínicos NP Autonómica: Gastrointestinal Gastroparesia Diabética: Cisaprida, Metoclopramida, domperidona, eritromicina(agonista de la motilina). Enteropatía diabética: ATB y loperamida. Cardiovascular
Hipotensión ortostática Neuropatía autonómica cardiaca Genitourinario Vejiga Neurogénica Eyaculación Retrograda Impotencia sexual
Complicaciones de la Diabetes Nefropatía Diabética Epidemiología Principal causa de muerte en los DMI(a los 15 años 40% de DMI tiene cierto grado de IR) y un 15 a 20% en los DMII. De los 300/1.000.000/año pacientes en insuficiencia renal terminal(IRT), un 40% son DM Los DMI tienen un periodo de gracia de 5 años, después de los cuales la enfermedad progresa. Un 10% de los DMII al diagnóstico ya tienen nefropatía, manifestada como microalbuminuria. Patogenia 1Fase precoz: hay aumento de la masa renal, glomerular, tubular y de la superficie capilar. Se asocia a esto aumento de Presión Cápsula de Bowman, FG, engrosamiento de la MB y ALTERACIONES DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR CON MICROALBUMINURIA. Reversible con buen control de la glicemia. 2Fase tardía: Pierde la capacidad de renovar la lámina densa de la MB y se acumula la matriz mesangial con obliteración de capilares y arteriolas de algunos glomérulos e hipertrofia compensatoria de los remanentes. Progresivamente hay albuminuria y caída de FG. Finalmente conduce a síndrome nefrótico, HTA e IR. Anatomía Patológica Lesiones glomerulares Glomeruloesclerosis(GE) difusa: es la más frecuente, aunque menos específica. Hay aumento difuso del mesangio y engrosamiento de la MB. GE nodular: aumento del mesangio en forma nodular. Descrita por Kimmelsteil y Wilson. Es menos frecuente, pero específica. GE exudativa: deposito homogéneo o vacuolado intensamente acidófilo que cubre el asa glomerular adherida al interior del espacio de Bowman. Lesiones arteriolares: Hialinización de AA y AE. Clínica En DMI Fase precoz: Microalbuminuria(30-300mg/dl). Sin tratamiento un 80% empeora su función renal, 10-20% año y llega a fase tardía. Paciente asintomático y con PA normal. En fase tardía(albuminuria>300mg/24hrs) sin tratamiento la FG cae 2-20ml/minuto año. Y el 50% cae a IRT en 10 años. En DMII Fase precoz: Primera manifestación es la microangiopatia. Al diagnóstico en un 10% ya existe. Sin tratamiento 20-40% progresa a fase tardía. Fase tardía: un 20% llega a IRT. Tratamiento De la microalbuminuria lo principal es el control de la glicemia. De la macroalbuminuria lo primero es el tratamiento de la HTA y en segundo lugar de la glicemia.
Complicaciones crónicas de la Diabetes(mejor dicho de la hiperglicemia crónica) Retinopatía diabética(RPD) Generalidades Deterioro de la agudeza visual en pacientes diabéticos se debe a: 1Microangiopatía retinal o Retinopatía diabética, la más importante. 2Fluctuaciones de la glicemia 3Cataratas y Glaucoma La RPD es la principal causa de ceguera en el mundo en el grupo 20-74 años. Tiene una incidencia de 40/100.000 habitantes año. El 2% de los diabéticos son ciegos, 5% tienen disminución severa de la visión y 22% disminución moderada de la visión. En Chile a los 12 años 30% de DMI y DMII tienen RPD. Los DMI desde el diagnóstico tienen periodo de gracia de 8 años y después se dispara la RPD. Los DMII al diagnósticos un 10% ya tiene RPD. Patogenia 1 Normal 2 Pérdida de los pericitos producto de la aldosa reductasa 3 Por aumento de la permeabilidad capilar se extravasan proteínas y grasas constituyendo los Exudados céreos 4 Por alteraciones capilares se producen microhemorragias 5 La pared se dilata y se producen microaneurismas 6 Se forman coágulos dentro de los capilarescierre capilarmicroinfartos o exudados algodonosos(mancha blanca de bordes difusos) Hasta aquí recuperables 7 La zona de isquemia libera factor angiogénico que genera capilares de neoformación o de neovascularización(muy frágiles). Se rompen y generan las hemorragias vítreas. El paciente queda ciego. Clínica Se distinguen tres etapas evolutivas 1 Retinopatía de base Venas dilatadas Microaneurismas de Ballantyne Hemorragias intraretinales Exudado céreo 2 Retinopatía Preproliferativa Exudados algodonosos Neovascularización intraretinal 3 Retinopatía Proliferativa Neovascularizacion preretinal Hemorragias preretinales Degeneración fibrosa 2 y 3 deben derivarse al oftalmólogo. Tratamiento Preventivo Manejo de la glicemia, HTA y tabaquismo. Paliativo Fotocoagulación Vitrectomía Control de la Diabetes Mellitus Objetivo El Control metabólico de la DM reduce la progresión y aparición de las complicaciones crónicas de la enfermedad.
Implementación 1 Hemoglobina glicosilada: Producto de la Glicosilación no enzimático de las globinas. Dada la vida media de las globinas de 2-3 meses, permite una correlación con la media de las glicemias por ese periodo de tiempo, no con glicemias aisladas. Por ello se constituye como el mejor elemento de control. Se mide en el laboratorio la HB1A o Ketamina y la HB1Ac o aldimina (mucho más estable químicamente). Se expresa en porcentaje de la Hb total. Los valores normales para la HB1A son de 4,2-7,5%. Para la HB1Ac menor a 6%. La HB1Ac es generalmente 2 puntos bajo la HB1A dado su estabilidad química para formar otros derivados. 2 Autocontrol(se refiere a control con Hemoglucotest u otro control de glicemia) Debe ser diario imprescindiblemente para DM1, DMII que requieren insulina y para DM embarazadas. Hoy se habla de aplicarlo a todos los diabéticos, lo que variaría seria la frecuencia en que se hace. La razón es que la mayoría de las hiperglicemias son asintomáticas. Los requisitos deben ser la motivación, una adecuada educación, la plata y estabilidad psicológica. Perfil Glicémico Esperado Horario Glicemia Pre desayuno 110 mg/dl o menos Post almuerzo 140 mg/dl o menos Pre cena 110 mg/dl o menos Post cena 140 mg/dl o menos Objetivos del control de la glicemia En DMI y DMII optimo Aceptable HBA1 < 9% 9-9,9% Glicemia ayuna < 120 mg/dl <126 mg/dl Glicemia postprandial < 140 mg/dl <180 mg/dl En embarazadas HBA1 < 9 Glicemia ayuna < 100 mg/dl Glicemia postprandial < 140 mg/dl Excepciones Ancianos Niños DM en situaciones de estrés
Insulino terapia y sus esquemas Usos de la Insulina Diabéticos tipo I y II hospitalizados y ambulatorios Diabetes Pregestacional y Gestacional Tratamiento de DMI y DMII ambulatorio Autocontrol de las glicemias Insulinoterapia Moderna
Modelos usados anteriormente Insulinoterapia convencional: NPH o lenta antes del desayuno. Totalmente anti fisiológica. Insulinoterapia convencional intensificada: NPH + Rápida en la mañana y después de la cena se repiten ambas. Modelo utilizado Hoy Insulinoterapia intensificada o funcional consiste en: Dos NPH (distribuidas en 2/3 y 1/3) Tres rápida o cristalina antes de comidas(3) Por ejemplo en un sujeto de 70Kg Su secreción basal es de 0,35U/Kg. peso, por lo tanto 24U aproximadamente. 2/3 en el desayuno = 16U 1/3 restante antes de la cena = 8U Para las alzas de glicemias prandiales( desayuno, almuerzo, cena) se debe tomar glicemia antes de las comidas y de acuerdo a ello se inyectan las unidades de insulina. Para este ejemplo se hace una tabla como sigue Glicemia Unidades de Insulina Cristalina o Rápida < 50 mg/dl 0 51-80 mg/dl Mitad entre 0 y 6 = 3 U Se aproxima a par = 4U. 81-120 mg/dl Como esto es rango normal se copia secreción endógena: 0,1U/Kg. peso x 70kg = 7 U. Se redondea a número par 6U 121-160 mg/dl 8U(+2) 161-200 mg/dl 10U(+4) >200 mg/dl 12U(+6) Con este esquema el riesgo de hipoglicemias graves( compromiso de conciencia y requerimientos de glucosa endovenosa) es de 0,3 episodios/paciente/año Consideraciones Importantes Desayuno entre 5-10 hrs. AM Almuerzo entre 12-15 hrs. PM Cena entre 18-24 hrs. PM El desayuno y la cena son obligatorios. Pueden tener colación a media mañana y se pueden saltar el almuerzo. No ingerir uvas y sacarosa por alto contenido de glucosa. Tragos fuertes tienen un efecto impredecible sobre la glicemia, por lo tanto no beberlos. Una lata de cerveza al día y 100 cc de vino diario permitidos. Tratamiento de la Diabetes Parte 1: La Dieta Pilares del Tratamiento de la DM 1Dieta 2Hipoglicemiantes 3Ejercicio Físico 4Educacion Consideraciones La Dieta es el pilar fundamental del tratamiento. Implica cambio en el estilo de vida. La falta de adherencia a la dieta hace prácticamente imposible un buen control metabólico de la enfermedad. Causas de Fracaso de la dieta Falta de adherencia del paciente Falta de conocimiento nutricional del médico
Falta de tiempo del médico Gran consumo de Carbohidratos por su menor costo Objetivos En niños obtener un crecimiento y desarrollo normal En adultos obtener un estado nutritivo normal Atenuar las excursiones de la glicemia postprandial Prevenir y tratar las dislipidemias Prevenir y tratar la HTA Prescripción de la Dieta Dieta debe ser adaptada al individuo y no en forma general 1Adapatar a régimen nutricional y estado nutritivo 2Adaptar al riesgo predominante(ATE, NPD) 3Adapatar a los hábitos, costumbres y a la plata del paciente Hechos aceptados en la prescripción 1Adaptación energética al estado nutricional(en obeso reducir peso con menor alimentos y mayor ejercicio) 2Fraccionar la dieta(4 comidas) 3Disminuir las grasas saturadas e nitrogenadas y el colesterol 4Aumentar el aporte de fibra dietética y glúcidos complejos(absorción lenta y menor alza de la glicemia) Hechos discutibles de la prescripción 1Recomendaciones del aporte de proteínas *Dieta baja en proteínas 0,8g/Kg. de peso disminuye la microalbuminuria en pacientes con daño renal incipiente *Proteínas de 0,8g/Kg con una dieta mixta se acercan bastante al criterio para mantener balance nitrogenado de normal *Se sugiere proteínas a 1g/Kg de peso para el DM en general y restringir en aquellos DM con microalbuminuria anormal. 2Recomendaciones del aporte de glúcidos *Aumento de los glúcidos a 50-60% del aporte de calorías totales mantiene control metabólico aceptable en pacientes con buen control previo y normo peso. *En pacientes con DM descompensada, obesos, dislipidemia el uso de alto aporte de glúcidos produce alteraciones metabólicas. *Consumo de azúcar en comidas complejas no se asocia a descompensación de la DM. 3Uso de índice Glicémico(alto en fruta, bajo en cereales y frutas secas) *Se ha sugerido que la selección de alimentos con IG bajo se asocia a mejor control metabólico. *Pero existen discordancias acerca del IG, de los alimentos y todo esto en el contexto de una comida. 4Recomendaciones de la ingesta de OH *Se ha sugerido que su ingesta aumenta el peso, aumenta los TG y favorecen el daño renal. *No hay evidencias de que consumo moderado de OH se asocie a efectos secundarios, incluso estudios del año pasado le dan efectos benéficos!!! *No es recomendable recomendar el consumo de OH a un paciente que no lo hace en forma habitual 5Recomendaciones del uso de edulcorantes Problemas Efecto cancerígeno del ciclamato y sacarina Efecto tóxico del aspartame(pura chiva o mentira) Efecto tóxico de ciclamato
Efecto nutricional y metabólico de la fructosa(aumenta los TG) Efecto digestivo de los glucoalcoholes Recomendaciones Actuales Sacarina y aspartame en dosis moderadas No usar ciclamato en niños y en embarazadas(alteraciones gonadales) No usar fructosa en goldos(obesos), descompensados o hiperTG. Dieta Etapa 1 Inicial y simple Calorías según estado nutritivo y actividad física del paciente Aportes Proteínas 10-20% Carbohidratos 50-55% Grasas 20-30%(saturadas<7%) Distribución en 4 comidas Uso prudente de edulcorantes naturales y OH en 10-20gr Edulcorantes sintéticos(aspartame, sacarina) Dieta Etapa 2 Según adherencia y patologías asociadas Obesidad Plan terapéutico con dieta hipocalórica(disminuir las grasas, sin OH, ni edulcorantes naturales) Hiperglicemia Puede mejorar control con mayor disminución de CHO(-40%) y aumento de grasas monoinsaturadas. Dislipidemias Si aumento del Col-LDL: bajar grasas saturadas(<7%) y colesterol <200mg/dl. Si aumento de TG: Disminución de CHO(40%), suprimir OH y edulcorantes naturales. Aumentar la grasa monoinsaturada(especialmente si hay baja de Col-HDL) Nefropatía o HTA: Na < 3gr/dl y proteínas a 0,8g/Kg peso sí GFR < 60ml/min. Otras: OH(antecedentes, abuso, neuropatía, hipoglicemia) Diabetes y Embarazo Epidemiología 5.3% de los adultos son diabéticos. Esto equivale a 350.000 DM. 19.100 DM al inicio de la enfermedad menos de 30 años. 171.000 partos hospitalarios al año. Diabetes gestacional es el 4% o sea 6840 mujeres la desarrollan. Metabolismo de la glucosa en el feto Macronutrientes utilizados: El más importante es la glucosa, luego aminoácidos y ácidos grasos. Glucosa va en un 50% a la placenta y en un 50% al feto. El carrier para glucosa en la placenta no se satura, de modo que pasa toda la que pueda. Cerebro consumidor obligado de glucosa. Hiperglicemia produce hiperinsulinismo fetal. Insulina como hormona de crecimiento Fisiología de la insulina en el embarazo A medida que avanza el embarazo, la sensibilidad a la insulina disminuye producto del lactógeno placentario. Esta resistencia a la acción de la insulina se acaba con el parto. Las mujeres normales compensan esta resistencia a la insulina con un aumento en la secreción de esta hormona. Diabetes Gestacional(DG) Definición: Intolerancia a los HdC de severidad variable que comienza o se diagnostica durante el embarazo. Hay cierta predisposición genética, incluso inician el embarazo ya con cierta resistencia a la insulina.
Evolución a futuro: De mujeres que terminan su DG con el parto, un 50% hace DM a los 5 años. Pero esto se puede prevenir manteniéndose delgadas. Diagnóstico: Entre 14 y 24 semanas hace test de 50 gramos de glucosa y se mide la glicemia una hora después. Si no estaba en ayuno y glicemia > a 130 o Si estaba en ayuno y glicemia > a 140 se hace la Prueba tolerancia a la glucosa(100gr): Basal(sin haber ingerido 105 mg/dl Si es 130 mg/dl glucosa) DG 1hora 195 mg/dl DG 2 horas 3 horas
165 mg/dl 145 mg/dl
DG DG
Complicaciones Mortalidad Perinatal Hiperglicemia neonatal Macrosomía(20-50%): produce distosia de hombro y aumenta las posibilidades de cesárea. Tratamiento: Dieta e Insulina.
Diabetes Pregestacional Definición: Madres con diabetes conocida previamente al embarazo. DMI por o general. 190/900 casos al año. Clasificación: Para la severidad de la asociación entre diabetes y embarazo. El pronóstico es peor a medida que se avanza de clase A T. Útil para predecir el pronóstico del embarazo en diabéticas. Clasificación de White para Diabetes y Embarazo Clas Características e A Intolerancia a la glucosa B Diabetes Clínica. Inicio después de los 20 años de edad. Evolución menor a los 10 años. No complicada. C Diabetes clínica. Inicio entre 10 a 18 años de edad, más de 10 y menos de 19 años de evolución. No complicada. D Inicio bajo los 10 años de edad, duración mayor a 20 años. Retinopatía de base o HTA previa al embarazo. R Retinopatía Prepoliferativa. Hemorragia vítrea. F Nefropatía RF Coexistencia de R y F H Enfermedad cardiaca ateroesclerótica, clínicamente evidente. T Transplante renal previo.
Complicaciones Malformaciones de todo tipo en SNC, Cardiacas, Pulmonares, Digestivas, Renales y Esqueléticas. Malformaciones y Comienzo del control Momento del ctrl. glicemia 1er % de Control Trimestre Malformaciones
Pre concepción Bueno 0 Pre concepción Malo 1,8 No DM 1,4 Peri concepción 9 Post concepción Bueno 5 Post concepción Malo 10 Se recomienda antes de quedar embarazada, 6 meses previos de glicemias controladas. Tratamiento Insulina: la unidad feto placentaria extrae glucosa(35gr) en ayuno nocturno. Por esto a las mujeres embarazadas les da hambre de noche. Es absolutamente idéntica a la del DMI, pero con una modificación llamada splitting La NPH se inyecta antes de dormirse y no antes de la cena. Con esto se evitan hiperglicemias nocturnas.
Complicaciones Agudas de la DM Cetoacidosis Diabética Definición Síndrome causado por el déficit de insulina y/o desenfreno de las hormonas catabólicas, caracterizado por hiperglicemia, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico y acidosis metabólica. Fisiopatología Debido al déficit relativo o total de insulina e incremento de las hormonas de contraregulación (Glucagón, Catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento) Hiperglicemia: Por aumento de producción y disminución del uso de la glucosa. Produce hiperosmolaridad extracelular y deshidratación celular compensatoria. El compromiso de conciencia se debería a estas alteraciones. Deshidratación: Sobrepasa capacidad de reabsorciónglucosuria diúresis osmótica. Desequilibrio Electrolítico: Producto de la diúresis osmótica se pierden electrolitos. Acidosis Metabólica: Producto de los cetoácidos: ácido acetoacético y beta hidroxibutírico. Glucagón inhibe la Malonil CoA, inhibidora de la entrada de ácidos grasos a la mitocondria. Glucagón activa la acyl carnitin transferasa 1. Clínica Desencadenantes Infecciones(ITU, Abscesos, Respiratorias, Pie DM) Suspensión de insulina Iniciación de DMI Trasgresión alimentaria Embarazo, Cirugía Síntomas y Signos Polipnea(Compensa Acidosis Metabólica)
78 % 37 % 21 % 15 % 7% 100
Halitosis(Por la Acidosis) Deshidratación moderada Nauseas y Vómitos(Por Gastroectasia, y distensión de Glisson por infiltración grasas) Alteraciones de conciencia Dolor Abdominal Shock hipovolémico(deshidratación o cardiogénico(Acidosis)
% 100% 80 % 70 % 50 % 20 % 20 %
Alteraciones Bioquímicas Glicemia 350-700 mg/dl Na Normal o baja K Normal o alta Osm 280-350 HCO3 6,5(Bajo) PH 7,1 BUN Normal o aumento leve AG Alto >20 Cetonemia siempre positiva
Complicaciones Shock(Por acidosis severa, hipovolemia, hipokalemia) Acidosis Láctica Acidosis Hiperclorémica Hipoglicemia Edema Cerebral(Raro) Infecciones relacionadas con catéteres y sondas Trombosis en pacientes de edad Tratamiento Hidratación Con NaCl 9‰ Estimar el déficit de H2O: 1 litro por cada 100mg de glucosa sobre 200 mg/dl. Se corrige la mitad del déficit en 12 horas y el resto hasta completar 24 hrs. Monitorización Hemodinámica: en UC se trata de evitar. Pero en ancianos graves es necesaria. Insulina 10U Endovenosa en bolo cada 1 hora. Monitorizar horaria de la glicemia. Mantener esquema intensivo hasta alcanzar glicemia entre 200-250 mg/dl. Una vez alcanzada, suero glucosado al 5% más insulina. Ajustar insulina de acuerdo a glicemias <100 disminuir 4U 100-150 disminuir 2U 150-250 OK 250-300 aumentar 2U >300 aumentar 4U Reposición de Potasio HCO3: no dar salvo acidosis <7,1 y mala perfusión. Hipoglicemia Definición Glicemia < 50 mg/dl en sangre venosa Síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos
Mejoría de los síntomas con la administración de glucosa Síntomas adrenérgicos: mal genio, irritabilidad, sudoración, mareos, taquicardia, palpitaciones. Síntomas Neuroglucopénicos: Disminución de la capacidad de concentración y / o de hacer cálculos, somnolencia, sopor, convulsiones, coma. Al dar glucosa, los síntomas regresan en forma inversa a su aparición. Vulnerabilidad del sistema nervioso central Tejidos extracerebrales utilizan, glucosa, ácidos grasos y cuerpos cetónicos. Cerebro en forma inmediata usa solo glucosa. Cerebro no usa ácidos grasos, y se adapta lentamente al uso de cuerpos cetónicos Sin glucosa la neurona sufre disfunción y finalmente muere, siendo el daño irreversible. Fisiopatología Glicemia ( mg/dl) < 83: Cesa producción de Insulina < 68: Aumenta secreción de Glucagón y adrenalina < 67: Aumenta la secreción de hormona del crecimiento < 58: Aumenta secreción de cortisol < 46: Síntomas adrenérgicos. Ojo en pacientes que usen Beta Bloqueo. < 20: Síntomas neuroglucopénicos La fosfoenolpiruvatokinasa estimula la neoglucogenia. El OH la bloquea. El aperitivo da hambre. Consumo de glucosa 200 gramos de hidratos de carbono Ejercicio consume hasta 225 grs. HdC / hr. En ayuno el hígado es capaz de producir 200-250 grs. HdC. La reserva de glicógeno es de 250 grs. De glucosa. Recuerden que una hora caminando gasta 100 grs. Por lo tanto la neoglucogenia es necesaria para vivir. Clasificación clínica de la hipoglicemia según su origen No espontánea(las más frecuentes) Uso de insulina, sulfonilureas. Espontánea Reactivas. (postprandiales) La más frecuente de las espontáneas. De ayuno. Hipoglicemia espontánea postprandial Hiperinsulinismo alimentario(DMII, Insulina basal aumentada, desfase entre alza de glicemia y la secreción de insulina que es tardía desencadenándose hipoglicemia. Intolerancia a la fructosa(hijos de matrimonios de primos, Se ve en RN, sufren convulsiones, autosómica recesiva, Galactosemia(+) Galactosemia Sensibilidad a la leucina 1/50.000.000. Desayunar sin sacarosa Idiopática Hipoglicemia espontánea ayuna Por baja producción de glucosa Déficit hormonal Déficit enzimático Déficit de sustratos Fármacos Hepatopatía adquirida Por sobre utilización de glucosa Hiperinsulinismo: Tu de páncreas, raro.
Dislipidemias Definición Conjunto de síndromes caracterizados por cambios en los niveles séricos de las lipoproteínas y lípidos que se constituyen como dañinos para la salud. Las Dislipidemias son factores de riesgo para: Cardiopatía coronaria y Pancreatitis Aguda. Lipoproteínas aterogénicas ↑ C-LDL, ↓ C-HDL, ↑ TG, ↑ Lp(a), ↑ LDL densa, ↓ HDL APOA1. Determinación de Niveles Críticos Es necesario considerar el riesgo cardiovascular global del paciente para el diagnóstico de dislipidemias. Clasificación del Riesgo Cardiovascular Total Prevención Primaria Riesgo Bajo: 1 o menos factores de riesgo Riesgo Alto: 2 o más factores de riesgo Riego Máximo: DM o imágenes de ateromatosis. Prevención Secundaria Con enfermedad clínica. Factores de Riesgo Cardiovascular Hombre > de 45 años, Mujer menopáusica sin terapia de reemplazo con estrógenos. Antecedentes Familiares de parientes de primer grado de patología ATE. HTA. Tabaquismo. DM Colesterol HDL < 35 Colesterol HDL > 60 es factor protector. Exámenes de Laboratorio Colesterol Total, HDL, TG, Test de quilomicrones, cálculo estimativo de LDL. En ayuno de 12 horas y repetidas. Fórmula de Friedwald: Para su cálculo hoy se acepta hasta TG < 400 mg/dl C-LDL: Colesterol Total-(TG/5 + HDL) VLDL: 20% de Colesterol Total. Proposición de niveles de lípidos séricos en acuerdo al Riesgo Cardiovascular Nivel de Niveles de Lipoproteínas Prevención Séricas Primaria C-LDL C-HDL TG Riesgo Bajo > 160 < 35 > 200 Riesgo Alto > 130 < 35 > 200 Riesgo Máximo > 100 < 45 > 160 Secundaria > 100 < 45 > 160 Clasificación de las dislipidemias 1 Hipercolesterolemia aislada 2 Hipertrigliceridemia aislada 3 Hiperlipidemia mixta 4 Colesterol HDL bajo aislado Factores Involucrados en la etiología de las dislipidemias 1 Genéticos Sospechar cuando hay antecedentes familiares de dislipidemias y cardiopatía. 2 Secundarios a Patología Hipotiroidismo, DM, Obesidad, Insuficiencia Renal, Síndrome Nefrótico, Colestasia.
3 Ambientales Dieta: Colesterol y Grasas saturadas aumentan el Colesterol. Glúcidos y OH aumentan los TG. Drogas: BB y estrógenos aumentan los TG. Progestágenos, anabólicos y andrógenos aumentan el C-LDL. Tabaco disminuye el C-HDL. Tratamiento Tratar patologías causales, sustituir o suprimir drogas condicionantes, modificaciones cuali y cuantitativas de la dieta, estimular el ejercicio y suprimir el tabaco, farmacoterapia. Dieta en la Hipercolesterolemia aislada Generalidades Dieta hipocalórica en sobrepeso. Motivar el autocontrol y el ejercicio. No glúcidos refinados ni OH. Fases Fase 1: Comer menos grasas y colesterol, comer glúcidos complejos y fibra natural soluble. Fase 2: Comer aún menos grasas y colesterol. Drogas Hipolipemiantes 1 Tipos y Mecanismo de Acción Estatinas: Inhiben la HMGCoA reductasa(↓ síntesis de colesterol) y ↑ receptores CLDL Fibratos: De acción en receptores nucleares estimula el catabolismo de VLDL. ↑ síntesis de lipasa lipoproteica, ↓ síntesis de ApoCIII(LDL), ↑ síntesis de ApoA1(HDL) Nicotínicos: ↓ síntesis de VLDL. Resinas: Captura colesterol y sales biliares en intestino y facilitan así su excreción.
2 Esquema de la Acción de Hipoglicemiantes: (0muy poca acción y no nula, es para simplificar) LDL HDL TG Estatinas Resinas Fibratos Nicotínicos W3
↓↓ ↓ 0 0 0
↑ 0 ↑↑ ↑↑ 0
↓ ↑ ↓↓ ↓↓ ↓↓↓
3 Estatinas Han demostrado ↓ del número de AVE e IAM. Notorio efecto en prevención secundaria. Debemos considerarlos en el tratamiento de dichas patologías CV. La más poderosa es la ATORVASTATINA. Mejoran la disfunción endotelial, ↓ agregación plaquetaria, antioxidante, reducen la proliferación celular, modulan la expresión de citoquinas, estabilizan las placas ateromatosas. Manejo específico de dislipidemias Hipercolesterolemia aislada 1 En prevención primaria y con RCV bajo. Medidas No farmacológicas por 1 año. Si C-LDL > 190 mg/dl: Resinas. 2 En prevención primaria y con RCV medio Medidas No farmacológicas por 6 meses. Con C-LDL > 130 mg/dl: Resinas o Estatinas según objetivo. 3 En prevención primaria con RCV alto y Prevención secundaria Con C-LDL > 100 mg/dl inmediatamente: No farmacológicas y Estatinas.
Hipertrigliceridemia 1 En prevención Primaria y RCV bajo Medidas no farmacológicas por un año Fibratos y/o Nicotínicos si TG>400 mg/dl 2 En prevención Primaria y RCV medio Medidas no farmacológicas por 6 meses. Fibratos y Nicotínicos si TG>200 mg/dl 3 En prevención Primaria y RCV alto y prevención secundaria Con TG>160 mg/dl junto con medidas no farmacológicas usar Estatinas de alta potencia. 4 En todos los casos con TG>1000 mg/dl. Restringir grasas, suprimir OH, usar Fibratos, nicotínicos u W3. Colesterol HDL bajo aislado 1 En todos los casos ↓ sobrepeso, estimular actividad física, suprimir tabaco, evitar consumo excesivo de glúcidos. 2 Prevención Primaria y RCV bajo o medio: 6-12 meses de medidas no farmacológicas, si fracasan Fibratos y nicotínicos. 3 Prevención Primaria y RCV alto y prevención secundaria: desde el inicio medidas no farmacológicas y estatinas. Hipercolesterolemia Mixta 1 Prevención Primaria y RCV bajo Medidas no farmacológicas por un año Si fracasan Fibratos, Nicotínicos. (No asociados a Estatinas) 2 Prevención Primaria y RCV medio Medidas no farmacológicas por 6 meses Si fracasan Fibratos, Nicotínicos asociados a Estatinas 3 Prevención Primaria y RCV alto y Prevención Secundaria Estatinas alta potencia Si TG>400mg/dl asociar Fibratos, Nicotínicos.
GERIATRIA: Epidemiología del Envejecimiento 1. Definiciones y conceptos. a. Adulto Mayor (AM): > 60 años . • En Chile:10% de la población (1..500.000). • 3% de los AM están postrados. • 20% de los AM son frágiles. • Expectativa de vida promedio: 72 años (mayor en mujeres). • Máxima sobrevida humana: 120 años. • A medida que se envejece: ↓ la esperanza de vida activa. En > 80 años: Un 25% de las mujeres están incapacitadas, y un 17% de los hombres. b. Temores del Anciano: Enfermedades, soledad, pobreza c. Envejecimiento: Etapa normal de la vida . No es igual a enfermedad. Proceso continuo, lento y progresivo. No hay estereotipos fijos de envejecimiento. Las enf comunes tienden a presentarse en forma atípica. Hay ↓ de la reserva funcional. Las enf graves no deden ser atribuidas solo al envejecimiento o a un problema antiguo y conocido (Diagnóstico de “senilidad” no existe ) d. Calidad de vida: "relación global que se establece entre los estímulos positivos y negativos en el curso de su vida social, en sus interrelaciones con otras personas y con el ambiente total en que vive." e. Vitalidad: Medida de la capac del individuo para realizar todas las f(x) biológicas esenciales para la vida. f. Envejecimiento Saludable: Tener actitud positiva ante la vida (evitar decaimiento intelectual) - Mas vale prevenir que curar (control médico) - Alimentación adecuada, equilibrada - Preparar actividades o intereses que le gustaría dedicarse - Preservar y renovar relaciones humanas - Tener ahorros e inversiones previas a jubilación - Ver futura casa - habitación - Evitar accidentes - Practicar ejercicios. •
Origen Del Envejecimiento:
Definicion: Sólo los cambios presentes en todos los individuos que envejecen, y que aumentan en magnitud con la edad. Importante diferenciar envejecimiento normal o fisiológico de enfermedades asociadas al envejecimiento (Alzheimer, Osteoporosis, Parkinson) Homeo-estenosis: Los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento llevan a una ↓ de la reserva funcional, lo que determina una respuesta anormal ante situaciones de stress físico, emocional o ambiental. (Las f(x) basales se mantienen adecuadamente) Caracteristicas del proceso: universal – irreversible –continuo –intrínseco –heterogéneo. Teorías del Envejecimiento a. Teorías Estocásticas: (alteraciones acumuladas) • T. de Los Radicales Libres: -envejecimiento como resultado de daño por radicales libres de oxigeno a lo largo del tiempo. -desbalance entre factores productores de RL y factores protectores(enz santi ox, vits). -evidencia: > act enzs antiox. en nematodos longevos. Restricción calorica asoc a > sobrevida. -RL: molecs altamente reactivas, que generan daño a su alrededor (lipidos, prots, ac.nucleicos) -Fuente ppal:metabolismo O2 -Principales: superoxido, peroxido de hidrógeno, hidroxilo. -Mec defensa: superoxido dismutasa, glutation peroxidasa,Tocoferol. -lipoperoxidacion: oxidación de lipidos de mb se asoc a enf vascular,ATE. -Daño en DNA depende de balance entre: protección (enzs, antiox), produccion deRL, reparacion DNA -fuentes endogenas de RL: cadena respiratoria ,enzs oxidantes ,inflamación.
-fuentes exogenas de RL: cigarrillo ,contaminantes ,alimentos. -Enf asoc a RL: envejecimiento-cataratas-Alzheimer-ATE-Cancer -Medicion de 8-hidroxideoxiguanosina en ADN de leucocitos en sangre podría ser marcador de daño oxidativo y envejecimiento. -antioxidantes: dieta mediterranea, vino tinto, vit E (tocoferol), vit C, vit A( B caroteno), ajo, boldo, curry. • T.Del Error Catastrofico: -envejecimiento como consecuencia de la acumulacion de errores en transcripcion DNA , traslación RNA y síntesis proteica, daño en f(x) cel. -No hay evidencia in vitro ni en vivo de acumulacion de prots alteradas ni RNAt defectuoso, con el envejec. • T.Del Entrecruzamiento: -entrecruzamiento entre prots y otras macromolecs det envejec. y enf asoc a la edad. -evidencia: cataratas: entrecruzam de prots glicosiladas que se acumulan en el cristalino. Daño vascular: entrecruz entre lipoprot glicosiladas y pared vascular. • T.Del Desgaste: -" El organismo esta formado por componentes irremplazables, y la acumulacion de lesiones en sus partes vitales ocasiona la muerte de cels , tejidos, organos y finalmenteel organismo" -No hay clara relacion entre envejec. y capac reparacion DNA. b. Teorías no Estocásticas (predeterminado) • T.Genetica: -evidencia: longevidad entre distintas especies . -correlacion en sobrevida de gemelos monocigotos es > que entre hermanos. -fibroblastos tienen numero predefinido de divisiones cels (niño–viejo–progeria) -acortamiento progresivo de telomeros hasta punto critico donde se inhibe replicacion cel. Existirian 3 tipos de genes: 1) Reguladores de mantencion y reparacion cel. 2) Reguladores de susceptibilidad a enfers asoc al envejec. 3) Encargados de regulacion intrínseca del envejec. Alelos de ApoE (E2 vs E4) La cel. Esta programada para envejecer: Telomeros: secuencia repetitiva de ADN sin informacion genetica, ubicada en extremos de cromosomas. Se acortan con cada division cel hasta punto critico predet apoptosis. Celula cancerosa – inmortal. Telomeros no se acortan (hay induccion de telomerasa, normalmente inactiva en cel adulta) Marcadores geneticos explican solo 35% de la variabilidad en la longevidad de los individuos. La longevidad depende en > 65% de factores ambientales. Restriccion Calorica : en ratas ↑ longevidad, en primates resultado pendiente. RC det :↓ t ° corporal y ↓ IL-6 bloquea R de HDL asoc a la edad, ↓daño oxidativo por RL El envejec. es multifactorial : control genetico + stress oxidativo Objetivo final de la geriatria: Lograr un envejec. saludable o exitoso , que se mantenga por el mayor tiempo posible. -Envejecimiento Saludable :Envejec. libre de discapacidad, y buena calidad de vida. Predictores de envejec. no exitoso: edad – sexo (mujeres) – nivel de educacion y status economico – raza- apoyo social – percepcion de salud como "mala" Valoración Geriátrica Edad Funcional: Capacidad para mantener los roles personales y la integracion social del individuo en la comunidad. Su medicion requiere escalas de evaluacion. Necesidades no satisfechas del anciano: • Institucionalizacion inapropiada • Diagnosticos incompletos • Deficiente coordinacion de servicios • Sobreprescripcion de farmacos • Subutilizacion de rehabilitacion (ej: uso de AINES en lugar de KNT para el dolor) Valoracion Geriatrica: Procedimiento dgco, estructurado y multidimensional, interdisciplinario, plan integral de cuidados
progresivos, continuados y coordinados, dirigido al pcte y sus cuidadores. Beneficios: mayor precision dgca / reduccion de la mortalidad / mejoria del estado funcional / disminuye numero de fármacos / disminucion de institucionalizacion / disminucion de hospitalizacion / disminuye los costos asistenciales Datos a Recoger: biomédicos ( DM, HTA...) / farmacologicos y nutricionales / cognitivos y emocionales (memoria, trastornos del animo) / funcionales basicos e instrumentales (levantarse de la cama, vestirse, contestar telefono, ir de compras ...) / sociales Historia Clinica: deficit sensoriales / deficit cognitivos / fármacos / presentaciones atípicas / autopercepcion de salud (maracador de fragilidad cuando pcte dice estar mal) / valoracion del dolor crónico (lleva a angustia, inmovilidad, aislamiento) Evaluacion Funcional: • Actividades basicas: indice de Katz • Actividades instrumentales: indice de Lawton y Brody • Escala de incapacidad fisica de la cruz roja española ( 0-5 ; 0 = pcte bien , 5 = pcte postrado) Evaluacion Mental: • miniexamen cognitivo de Folstein (factor cultural influencia resultado) • Escala de depresion geriatrica • Test del reloj (pcte dibuja un reloj marcando una hora) • Test del informante de Pfeffer (responde el cuidador del pcte) • Escala de incapacidad mental de la cruz roja española( 0-5; 0 = pcte bien, 5 = demencia establecida) Evaluacion Social: recursos materiales disponibles, relaciones fliares, cuidador ppal, actvs sociales, ayuda externa. Ficha de VG ambulatoria UC (FEGAUC) Fragilidad: caidas, > 3 farmacos / vision / audición / extremidades: manos sobre la nuca y caminar / incontinencia urinaria / nutricion (percepcion subjetiva del clinico) / memoria inmediata / depresión / actividades basicas / actividades instrumentales / ambiente (dificultad para subir o bajar escaleras) / soporte social Fragilidad: Estado en que la reserva fisiologica esta disminuida, llevando asociado un riesgo de incapacidad. Perdida de capacidad funcinal es el indicador mas sensible para identificar una nueva enfermedad. Sindromes Geriatricos: Paciente Geriatrico: pluripatologia (grl% > 75 a ) / formas atipicas de presentacion de enfers / complicaciones frecuentes / cronicidad e incapacidad / perdida de funcion / polifarmacia / dificultad en dgco / frecuente agravamiento 1) Incontinencia Urinaria: Prevalencia: > 65 a : 2.5 %. Asociacion con farmacos: diureticos 37%, sedantes 17%, hipnoticos 28%, laxantes 17%. Asociacion con enfermedades: AVE 20%, artrosis 27%, demencia 10%, Diabetes-Parkinson 6%. Prevalencia según sexo: sobre 1/3 hombres > 60 a, 1/2 mujeres >60 a. Problema comun, perturbador y costoso (10-20% comunidad, 50-60% institucionalizados). Aumenta con la edad, es mayor en mujeres. Se asocia a trastornos de la funcion fisica y mental. Favorece el aislamiento y depresión. Contribuye a la decision de institucionalizacion. Menos de 1 en 5 pctes consultara. Menos de 1 en 3 medicos evaluara causas con tto adecuado : 1/3 curara, 1/3 mejora bastante, 1/3 alivio parcial. Efectos Adversos: • Salud: alteracion de la piel, ITUs, caidas (noche) • Psicologicos: aislacion, depresion, dependencia de otros • Social. Stress del cuiadador , familia, riesgo de institucionalizacion • Economicos: pañales – cateteres – pago del cuidador – complicaciones. Causas IU: Urológicas - Neurológicas - Funcionales - Psicológica s- Iatogenicas - Ambientales. IU Aguda: Causas (reversibles): Delirio y confusión / Restriccion de la movilidad / Infección / inflamacion local / Poliuria / impactacion fecal /Fármacos / Falta de acceso al baño
Incontinencia Funcional: Asociada a la incapacidad de ir al baño por trastornos mentales y/o fisicos, resistencia psicologica u obstaculos ambientales (depresion, demencia, hostilidad, ira) Envejecimiento y tracto urinario bajo: • Incrementada: produccion urinaria nocturna, contracciones involuntarias de vejiga, orina residual. • Disminuida: presion uretral, tasa de flujo, capacidad de la vejiga Evalucion basica de la IU: volumen residual post vaciamiento / factores potencialmente reversibles y otros Caractertisticas IU: aparicion, duración, frecuencia, horario, cantidad, factores precipitantes Sintomas asociados: irritativos (frecuencia, urgencia, nicturia), dificultad del vaciamiento (indecision, chorro debil, mucho esfuerzo), disuria, dolor Impacto: sintomas mas molestos, uso de pañal, interferencias con la vida diaria Ex Fisico: funcional (destrezas para ir al baño), neurológico, abdominal, evaluacion del volumen (edema, ICC), tacto rectal (tono, impactacion, prostata), tacto vaginal (prolapso,vaginitis / atrofia celular, masas-tumores, test de la tos, hipermovilidad/escapes) Analisis de Orina: objetivos: descartar hematuria esteril (calculos, cancer) / identificar bacteriuria/ piuria en pctes con signos de ITU / descartar glucosuria Registros del vaciamiento vesical diario: confiables, componente integral de la terapia ayudaconductual Determinacion del volumen residual post-vaciamiento: uso de Eco. Normal: hasta 200cc) Evaluacion Adicional: cultivo de orina (infeccion), funcion renal, glucosa,. Calcio (poliuria), citologia urinaria (cancer), Ag prostatico especifico (sospecha de cancer), examen uro/ ginecológico, test urodinamicos Criterios para evaluacion adicional: infecciones sintomaticas recurrentes / cirugia genito urinaria reciente, irradiación / prolapso pelvico marcado / sospecha de cancer prostatico / Hematuria esteril / vac residual >200cc Manejo de la IU Paso 1: identificar y tratar causas reversibles Paso 2: determinar los deseos del pcte y adecuarlos al tto. Paso 3: identificar criterios de evaluacion adicional Paso 4: ensayar tecnica vaciamiento a tiempo: respondedores, continua No respondedores, Paso 5 : derivacion a especialista. Causas definitivas de I.U.: Incontinencia por urgencia: vejiga inestable, detrusor no inhibido, sobreactivo. Con deseo intenso de orinar."No hubo tiempo de llegar". Pocos segs o mints post esfuerzos. Volumen variable-vacia toda la vejiga (grande). Dia/noche; tiempo no predicho. Grl% mujeres <75 a ,perimenopausicas.Se soluciona con farmacos. Dgco Ex Orina (para descartar infecciones),residuo post<100cc Incontinencia de Esfuerzo: stress,involuntaria c/ < presion abdominal, durante (junto) esfuerzo: tos, risa, ejercicio, peqs cantidades(a veces grandes), no de noche; no en cama. Debilidad (disfuncion) esfínter Y muscs pelvianos. Tratamiento: ejercicios pélvicos (Kegel), farmacos (alfa agonistas). Incontinencia por Rebalsamiento: vejiga sobredistendida, atonica, detrusor hipotónico, volumenes peqs, constantes perdidas. Asocia: prostaticos, DM, lesiones medula, Esclerosis Multiple. Tto de la causa basica caterizacion (intermitente), Prazosin, otros. Frecuencia: Hombres: Urgencia 73%, Mixta 19%, Stress 8% Mujeres: Stress 49%, Mixta 29%, Urgencia 22% Incontinencia Fecal: uso de laxantes, constipación, trastornos colorectales (diarrea, impactacion fecal), trastornos neurologicos (demencia, falta de movilidad), suficiente liqs y fibra (3–4 cucharaditas de te de salvado de trigo) 2) Delirio: Sindrome Confusional Agudo Desorden cognitivo y de atencion mas importante en el AM.(ppal hosp). Presentacion clinica de diversas enfermedades graves. Etiologia variada; frecuente% multifactorial. Prevalencia: intrahosp 14-50 %
Factores Predisponentes: envejecimiento (↓ el umbral), alteracion de vision y/o audición, Enfers cronicas, cerebrales o físicas, Demencia, Reaccion adversa a drogas, Factores ambientales Cuadro Clinico: comienzo agudo y curso fluctuante • Prodromo: hipersensibilidad a estimulos auditivos o visuales. Insomnio. • Alteracion de: atencion, conciencia, lenguaje, memoria; pensamiento desorganizado y distorsionado • Distorsion ciclo sueño – vigilia • Alt psicomotora (hipoactivo –hiperactivo). • Alt perceptual: alucinaciones visuales, otros. Recomendaciones practicas para el dgco: Realizar test cognitivo en 1 ° entrevista, interrogar a familiares y cuidadora, ficha enfermeria: comportamiento y sueño, realizar tets de atencion (invertir dias semana, restas(100–7) Criterios Diagnosticos: a+b+(c o d) a. inatencion b. Comienzo ag, fluctuante. c. alt pensam d. Alt conciencia. Subcategorias Clinicas: 1.- hiperalerta- hiperactivo(agitado) 2.- hipoalerta-hipoactivo 3.- mixto: alterna periodos de exitacion psicomotora con otros de hipoactividad motora. Fisiopatologia: lesion cerebral funcional, no estructural -Hipotesis: trastorno sistema colinergico: intoxicacion por colinergicos da cuadro similar, clinico y EEG, que cede con fisostigmina. interleuquinas y linfoquinas (infecciones) endorfinas (delirio por narcoticos) Diagnostico Diferencial: Delirio, Demencia, Psicosis Ag, Depresión Causas: neurologicas (<10%): TEC, AVE, epilepsia, HSA, HSD, HNT. enf. Sistemicas: infecciones: ITU ,BNM ,bacteremia, etc. metabolicas: ac-base, Na+, Ca++, glicemia, CO2/O2, vits, tiroides, IAM, ICC, uremia,TEP, S.postcaida drogas: benzodiazepinas, privación de OH, anticolinergicos, OH, sedantes, hipnoticos, antiparkinsonianos, antihipertensivos, boq H2, otras. alteracion ambiental Tratamiento: Prevencion: minimizar uso drogas anticolinerg, sedantes y narcoticos. Manejo ambiental y de enfermeria. trat especifico: manejo etiol enf de base. Eliminar drogas. trat de soporte: sintomatico. No farmacologico / Farmacologico. medidas generales: hidratacion, nutricion, aporte de vits. Cuidado optimo e intensivo de enfermeria. Ambiente adecuado(iluminacion, ruidos, elementos de orientacion). Corregir problemas de audicion y vision. Evitar contencion fisica. Usar cuidadoras-flia. Apoyo multidisciplinario. Tratamiento Farmacologico: debe evitarse siempre que sea posible, usar la menor dosis posible, y por el menor tiempo. Haldol: 0,5 mg im (vo), doblar dosis c/30min hasta control. Dosis mantencion oral = 1/2 carga. Buspirona (Paxon): casos < intensos / Benzodiacepinas (si la causa es privacion de OH o benzodaicep) Trazodona ( normaliza ritmo sueño-vigilia). Pronostico: Grl% ocurre en enfrs graves, por lo que se asocia a alta mortalidad (2- 20x). Mayor morbilidad: alarga estadia intrahospit, mayor frec de complicaciones medicas, mayor perdida de independencia y riesgo de institucionalizacion. Si estado cognitivo no se recupera, puede reflejar demencia antes oculta. 3) Demencia: problema mayor de salud publica; afecta severamente al enfermo, su flia y la sociedad (alto costo salud). Enfermedad primariamente del viejo: frecuencia se duplica cada 5 años, despues de los 60. Afecta al 1% poblacion entre 60 – 64 años, pero al 30- 40% de los mayores de 85 años.
Definicion: Sindrome adquirido de deterioro de la memoria y al menos una de las otras funciones cognitivas (afasia, apraxia, agnosia u otro), y esto debe ser de una magnitud suficiente como para afectar la vida diaria de una persona alerta Criterios DSM-IV: deterioro de memoria (corto y largo plazo) mas al mernos 1 de los sgtes: capac de abstracción, ,juicio, afasia (lenguaje), apraxia (motor), agnosia (reconocimiento) o funcion ejecutiva (planear y ejecutar) Clasificacion: A.Demencias corticales: enf de Alzheimer (50-60%),Demencia Fronto-temporal (Pick,otros) B.Demencias Subcorticales: Demencia vascular, enf extrapiramidales (Parkinson, Lewy bodies, paresia supranuclear progres),Hidrocefalo normotensivo (caidas, incont), Demencia por HIV (apatia), Enf desmielinizantes C.Mixtas: Demencia vascular, infecciones ( Lues, virus lentos) metab (tirides, deficit B12) Enfermedad de Alzheimer: Demencia presenil progresiva con placas neuriticas y degeneracion neurofibrilar (tempparietal). Deterioro gradual y progresivo; sujetos viven alrededor de 10 años post dgco Evolución: Etapas: 1 (1-3 años) predomina trastorno de memoria. Desorientacion t-e, se ve descuidado, lenguaje fluido pero vacio. Cambios de personalidad. Delusiones (persecusion, robo, infidelidad). Depresion. Agitacion. Etapa 2: (2- 10 años) Se agrega afasia y apraxia. Indiferencia, intranquilidad psicomotora. Etapa 3: (8-12 años) Enfermedad terminal. Deterioro de todas las funciones cognitivas. Incontinencia. Factores de riesgo: Edad, Sexo femenino, Baja educación, TEC, Apolipoproteina E4, Antec. Fam (1° grado), Sindrome Down Factores protectores: Uso de estrógenos, Uso cronico AINES, Antioxidantes, Educacion, actividad intelectual Demencia: Diagnostico: Anamnesis: clave-datos aportados por flia. (Alz: poca autocritica) Ex Fisico: reflejos arcaicos. Descartar deficit neurol focal, y otras enf (B12, tiroides) Ex Mental: hacer MMSE (< 24 sugiere demencia), Test del reloj u otros Laboratorio: Descartar causas reversibles de demencia (son 5%: hipo/hipertiroidismo, deficit B12). Imágenes Diagnostico Diferencial: delirio, depresion-pseudodemencia, psicosis aguda Tratamiento: 1-medidas generales, no farmacológicas: simplificar comunicación verbal, mantener adecuada hidratacion y nutricion, ambiente calmado,rutinario y protegido, identificar y eliminar fact precipitantes de agitación, maximizar seguridad y evitar accidentes, minimizar uso de drogas 2-manejo deficit cognitivo (memoria,otros) drogas que aumentan neurot Ach: Tacrina, Donepezil y (-) de la acetilcolinesterasa, Rivastigmina drogas que disminuyen la progresion: vite, Selegilina, Ginkgo Biloba, Propentofilina, Idebenona. 3-manejo trastornos del comportamiento ( agresion,alucinaciones,insomnio) 4-educacion de la flia y del cuidador 4) Depresion: Prevalencia AM ambulatorios: Depresion mayor: 1-5% (algo < que para adulto mas joven) Sintomas depresivos significativos: 8-27% (muchos son depresion menor o atipica) Prevalencia es aun mayor en hospitalizados e institucionalizados. Frecuente% subdiagnosticado (50-75% casos en atencion primaria):AM no reportan síntomas espontaneamente y personal de salud no pregunta por ello , o no le da la importancia que tiene. Presentaciones atipicas frecuentes: perdida de memoria (queja subjetiva), somatizaciones, pseudodemencia
Importancia del dgco oportuno: mejor calidad de vida, prevenir riesgo de suicidio (AM tienen alto riesgo de suicidio completado), depresion se asocia amayor morbilidad y mortalidad, y a mayor deterioro funcional. Clinica: • animo depresivo (la mayor parte del dia, casi todo el dia) • anhedonia (falta de interes o placer por todo) • insomnio/ hipersomnia • alteracion del apetito • sentimiento de estar desvalido, o de culpa • agitacion/ retardo psicomotor • fatigabilidad (falta de energia) • falta de concentracion, indecisión • ideas recurrentes de muerte o suicidio Diagnostico: Criterios DSM-IV Depresion Mayor: 5 o mas de los sintomas descritos, al mismo tiempo, por >2 sem. Al menos 1 debe ser animo depresivo o anhedonia. Depresion NOS (Depresion Menor): sindrome incompleto Ambos provocan similar deterioro en calidad de vida, funcionalidad, morbilidad. Es importante hacer tamizaje ¿Cuándo derivar al psiquiatra? urgencia: riesgo de suicidio, depresion psicotica Tratamiento: Bases: elegir antidepresivo con menos efectos colaterales, de facil dosificacion (ojala monodosis), costo adecuado a posibilidades. Comenzar con 1/ 2 dosis del adulto, y subir según respuesta clinica. No utilizar trciclicos (en lo posible). Drogas mas recomendadas en el AM: SSRIs (sertralina, paroxetina, fluoxetina). 5) Inmovilidad: Sindrome de inmovilidad: conjunto de sintomas y signos secundario a etiologias que resulta en una incapacidad del paciente para ocupar nuevos espacios y posiciones por sus propios medios. Los perfiles evolutivos son variados y van desde la postracion en ciclos como en enfers reumatologicas con activaciones, pasando por la inmovilidad progresiva y por los casos de postración brusca como en enfermedad cerebro vascular. 20% de AM en paises mas pobres . En Chile : 3-7% Patologias conducentes a trastornos fisicos: 1.- Musculoesqueleticas: osteoartrosis EEII, Fx EEII, artritis inflamatorias 2.- Neurologicas: AVE, enf de Parkinson, neuropatia periferica 3.- Cardiovasculares: ICC, enf coronaria, vasculopatia periferica, miocardipatia hipertrofica 4.- Pulmonares: EPOC, enf pulmonar restrictiva 5.- Otras: ceguera, enf sistemica grave, caquexia, diabetes Alteraciones fisiologicas asociadas al envejecimiento: 1.-Sensoriales: disminucion sensibilidad propioceptiva y parestesia, tiempo de reaccion lento, disminucion de los reflejos correctores 2.- Motoras: perdida de masa muscular, disminucion de las contracciones voluntarias maximas 3.- Cardiovasculares: alteracion de los barorreceptores, disminucion de la capacidad aerobica maxima Factores Psicologicos: depresion, desesperanza, desamparo, temor a las lesiones, falta de motivacion, ganancias secundarias por la discapacidad Causas ambientales y iatrogenicas: inmovilidad forzada, obstaculos fisicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc), falta de apoyo social, efectos colaterales de las drogas Consecuencias de la inmovilidad: • Sociales: perdida del empleo, perdida actividades esparcimiento y relaciones sociales, perdida • capacidad cuidar a terceros, perdida capacidad autocuidado. • Psicologicas: depresion, temor a las caidas, perdida del control, incapacidad aprendida
•
Fisicas: caidas, incontinencia, perdida de fuerza y capacidad aerobica, alteraciones metabolicas (dism • glucosa, balance Ca++ y N negativos), ulceras por decubito, contracturas, TVP y embolia pulmonar Manejo De Complicaciones Especificas : Ulceras de Decubito: Factores predisponentes: inmovilidad, presion mecanica, maceracion, friccion, altercion cognitiva, incontinencia fecal o urinaria, estado gral del pcte (nutricion), gravedad de patologias.. Prevencion: atencion cuidadosa a cada factor de riesgo (colchones especiales de aire o agua, estaticos o con cambios de presion) tto: manejo del dolor, terapia nutricional (BN positivo, Aporte de vit c y Zinc), debridamiento quirúrgico. Debilidad Muscular, Baja de Peso, y Osteoporosis: ejercicios graduados y deambulacion temprana. (Puede encontrarse hipercalcemia que revietre con ejercicio) En musc esqueletico se produce una reduccion de la cantidad de ATP y glicogeno celular, la velocidad de degradacion proteica aumenta y tanto la fuerza como la velocidad de acortamiento de las miofibrillas disminuye. Acortamientos y Retracciones Musculares: Pueden evitarse con temprana instalacion de ejercicios para mantener o mejorar rangos de movilidad articular. Cambiar al pcte inmovil desde su cama a una silla NO es suficiente, pues se pueden producir acortamiento de los muscs isquiotibiales en 90° o mas de rodillas. Es necesario agregar ejercicio de extrms infers y ejercicios grales en cama en forma progresiva. Trombosis Venosa: Incidencia de TVP y TEP es > en aquellos con factores congenitos condicionantes: deficit de prot C activada por mutacion del factor V de Leyden, mutacion 20210 del gen de protrombina, deficit de prot C y S, deficit de antitrombina III Prevencion: ejercicio, heparina profiláctica (no fraccionada o de bajo peso molecular),vendaje intermitente de EEII. Incontinencia Urinaria y Fecal: Frecuente incont fecal 2° a impacto fecal con pseudodiarrea y luego incont urinaria por fecaloma. Relizar tacto rectal ante sospecha del cuadro + dieta rica en fibra, liquido abundante y uso de prokineticos. 6) Caidas: Frec: 60- 65 a : 20%; > de 80: 40%. 80% ocurren en el hogar, la mayoria no se reportan. 10% induce a fractura: muñeca, cadera(< 5%), hombro. 30% consideradas inexplicables. La mayoria de las veces traduce algun problema subyacente incluyendo iatrogenia. Las caidas grl% son multifactoriales. Predisponentes dados por la edad: • Alteracion del control muscular, disminucion cels de Betz(muscs antigravitatorios) • Alteracion de reflejos posturales, de propiocepcion articular y acomodacion laberintica • Trastornos visuales y auditivos • Perdida de la sensibilidad de barorreceptores y tendencia a la reduccion del flujo cerebral • ↓de la renina y aldosterona plasmatica con menor capacidad de manejar volemia. Factores Predisponentes: A)Peligros ambientales: suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin barandillas, escalones altos y estrechos, iluminacion deficiente, muebles u objetos mal ubicados. B)Enfermedades: AM presente en x 3 a 4 enfers coexistentes: osteoporosis, osteomalacia, osteoartrosis, Parkinsonismo, demencia C) Farmacos (iatrogenia):benzodiacepinas, antidepresivos triciclicos, hipotensores, B-bloq, diureticos, hipoglicemiantes, hipnoticos, neurolepticoa, OH Factores de Riesgo:
Sexo femenino- edad-historia de caidas- debilidad de EEII-probls de equilibrio,-artritis u osteoartrosis-uso drogas psicotropicas. Causas Determinantes: • Cardiovasculares: grl% provocan sincope o mareos. Arritmias, ortostatismo,miocardiopatia obstructiva, estenosis aortica, embolia pulmonar, IAM, mixoma auricular • Neurologicas: AVE, TIA, HNT • Otras: hipoglicemias, anemias, infecciones, intoxicaciones, endocrino(tiroides), psicogeno. Evaluacion del Pcte caido: Anamnesis: enfers previas, medicamentos, descripcion detallada de la caida (perdida o no de conciencia), factores ambientales contribuyentes Ex Fisico: completo, destacando: ortostatismo / corazon: deteccion de soplos EA; IM; miocardiopatia hipertrofica / Masaje de Seno Carotideo solo bajo estricta vigilancia (Sind del Seno Enfermo) / Signos de anemia / Ex neurologico cuidadoso / Marcha y equilibrio Ex de Laboratorio: Hto, recuento de blancos, BUN,electrolitos, creatinina, glicemia, niveles de fármacos (digoxina, litio), ECG. Si existen sintomas sugerentes de enf coronaria o ECG alt: enzs cardiacas. Si sospecha arritmia: Holter. Especificos: EEG y TAC en busca de un tumor o lesion cerebral que se manifieste como epilepsia. Ecocardiograma: soplo para evaluar su imp hemodinamica o dgcar miocardiopatia hipertrofica. Audiometria y VIII: pctes con vertigo asociado a caida. Rx de columna cervical: pctes con alters de la marcha, espasticidad de miembros infers e hiperreflexia que sugieren espondilosis cervical o estrechez de canal raquideo. Tratamiento:dep de la causa. Apoyo kinesico, correcion de predisponentes. Farmacos en AM : 65% consumen alguno. 25% experimenta RAM. 30% del consumo en AM (20% toman 3 o mas farmacos, 75% de los farmacos mas de un año). 28% de hospitalizaciones asoc a probls con farmacos, 70% de ellas provocadas por RAM. Factores de riesgo de RAM: Edad avanzada-raza blanca-sexo femenino-mayor n° de fármacos (3 farmacos o mas)-dosis utilizadas-mal cumplimiento de las indicaciones-patologia hepatica o renal concomitante Factores no Farmacologicos: Necesidad de tto- historia clinica- pluripatologia- cumplimiento de las indicaciones-complejos esquemas terapeuticos- automedicacion (*ojo con productos homeopaticos, ej: fenollftaleina, cuyo uso cronico en constipacion→ denervacion del colon: Sind. De reservorio final). Absorcion alterada por: absorcion es parametro farmacocinetico < menor acidez gastrica afectado ↓de la superf de absorcion retardo del vaciamiento gástrico movilidad intestinal ↓ farmacos concomitantes Modificaciones en composicion corporal: reduccion de masa magra aumento del tej adiposo ↓del agua corporal total (10-15%) ↓de la albuminemia (15-30%) ↑del volumen de distribucion de farmacos lipofilicos (diazepam) ↓volumen distribucion para farmacos hidrosolubles (digoxina) ® \ > psib de toxicidad Factores Farmacocineticos: Aclaramiento renal disminuido ↓del flujo sanguineo renal ↓de la FG ↓de la excrecion tubular Metabolismo Hepatico < masa hepatica < flujo sanguineo < cantidad de enzs microsomales oxidantes (reacciones fase I: oxido-reduccion
Disminucion del Aclaramiento Renal: AINES, aminoglicosidos, cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas, atenolol, captopril, enalapril, lisinopril, tiazidas Disminucion del Aclaramiento Hepático: Carbamazepina, narcoticos-codeina, tiroxina, isoniazida, carbidopa-levodopa, verapamilo, Benzodiacepinas. Dosis iniciales reducidas utiles: Atorvastatina 5 mg/dia / Trazodona 25-100 mg / Enalapril 2.5 mg / Fluoxetina 2.5-10 mg (en dosis altas: temblor, > ansiedad) / Hidroclorotiazida 12.5 mg / Lovastatina 10 mg / Omeprazol 10 mg RAM Manifestaciones: Incontinencia urinaria (ej:diureticos) Depresion (ej:digoxina) Intranquilidad (ej: uso cronico benzodiacepinas) Confusion (farmacos c/ efecto anticolinergico, diureticos, antinflamatorios) Perdida de memoria (benzodiacepinas) Sintomas extrapiramidales (metoclopramida, fluoxetina, flumarizina) Constipacion (anticolinergicos) Caidas (diazepam) Recomendaciones para la prescripcion en AM: Establezca un dgco exacto / Comieze con una dosis baja / Escriba las instrucciones claramente / Dosificaciones simples / Revise periodicamente medicamentos / Pregunte por farmacos no prescritos
Infectologia ANTIBIOTICOS TRADICIONALES PENICILINAS: · Beta-lactámicos, bactericidas, que (-) sintesis de la pared celular al unirse a las PBP. Resistencia está dada por la beta-lactamasa o cambios en PBP · Existen distintos tipos de penicilina: a. Penicilinas naturales: Penicilina G (oral o parenteral) y V ( oral ) - infecciones estreptococicas localizadas o sistémicas, neumococicas, meningococicas, y la Sífilis en todas sus etapas. - También para el tto anaerobias, con excepción de Bacteroides fragilis y Clostridium difficcile. b. Aminopenicilinas: Ampicilina y Amoxicilina - Activas frente a streptococos, Haemophilus, Moraxella y anaerobios orales. - Ampicilina es activa contra Salmonella y Shiguella. Su actividad sobre otros bacilos gram (-) es pobre. Sus indicaciones principales son las infecciones otosinusales, tracto resp superior e inferior (especialmente en pacientes con bronquitis crónica y LCFA), endocarditis y disenteria bacteriana. c. Penicilinas Penicilasa-resistentes: Cloxacilina y Flucoxacilina - Activas sobre estafilococo y muchos coagulasa negativos (ej. S. epidermidis). También estreptococos con excepción de enterococo. Utiles para todo tipo de infección por estafilococo por agentes no meticilino-resistente. - No tiene actividad contra bacilos gram (-). d. Carboxipenicilinas: Ticarcilina - Disponible en combinación con ácido clavulánico. - Activa contra bacilos gram (-), incluyendo Pseudomonas aeruginosa y cocaceas G(+). - Se usa en tto. de septicemia por gram (-), neumonías, pielonefritis e infección de partes blandas. e. Ureido penicilinas: Piperacilina - Disponible en combinación con un inhibidor de beta-lactamasa (tazobactam). EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES DE LA PENICILINA · Reacción de hipersensibilidad · Colitis pseudomembranosa por Clostridium difficcile. · Convulsiones (Peni G). · Neutropenia · Alteración de pruebas hepáticas · Rash no alérgico por ampicilina en la mononucleosis infecciosa. CEFALOSPORINAS - Son beta-lactámicos , bactericidas e inhiben la síntesis de la pared bacteriana. CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN · Actúan frente a estreptococos (con excepción de enterococos), estafilococos coagulasa (-) o (+), bacilos gram (-). No actúan frente a Haemophilus, Serratia, Enterobacter, Proteus indol-(+), Pseudomonas, Bacteroides fragilis y Neisserias. · Los agentes disponibles son CEFRADINA, CEFALEXINA, CEFADROXILO y CEFAZOLINA (esta última de uso parenteral). · Se usan para el tratamiento de infecciones urinarias, resp y de piel. · CEFAZOLINA también se usa en el tto. de endocarditis bacteriana en pacientes alérgicos a la penicilina y en profilaxis de cirugía cardiovascular, traumatólogica, neuroquirúrgica y digestiva alta. CEFALOSPORINA DE SEGUNDA GENERACION · Disponible es la CEFUROXIMA, de uso parenteral y CEFUROXIMA-AXETIL oral. CEFPROZIL también de uso oral.
· · ·
Tienen igual espectro que la cefazolina, pero tienen mejor actividad contra bacilos gram (-), incluyendo Haemophilus. Es inactiva contra gram (-) no fermentadores, incluyendo Pseudomonas. CEFUROXIMA es activa contra Neisseria meningitides y gonorrhoeae. Se usan para el tto. de infecciones respiratorias, urinarias, de partes blandas, digestivas y meningeas.
CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION · CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA y CEFTIXOZIMA no tienen actividad antipseudomónica, pero CEFTAZIDIMA y CEFOPERAZONA si tienen. · Tienen buena actividad contra enterobacterias, estreptococos y Neisseria, pero pobre contra estafilococos. · CEFOTAXIMA tiene vida media corta, y debe fraccionarse cada 6 a 8 h. · CEFTRIAXONA tiene vida media larga (7 hrs.), por lo que puede darse una vez al día, y con buena biodisponibilidad cuando se administra por vía intramuscular. · CEFOPERAZONA tiene excreción biliar preferentemente, en cambio es resto de la cefalosporinas se excretan por vía renal. · Se usan en el tto. de infecciones graves, especialmente por bacilos gram (-). · CEFTAZIDIMA se usa sólo o en combinación con amikacina para el tto. empírico de pacientes neutropénicos febriles. · CEFOTAXIMA y CEFTRIAXONA son útiles para el tto. de neumonías extra o intrahospitalarias y meningitis bacteriana. CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIÓN · El unico representante es el CEFEPIME. EFECTOS ADVERSOS DE LAS CEFALOSPORINAS · Reacciones de hipersensibilidad (menos frecuente que con Peni, y con baja reacción cruzada) · Alteraxción de pruebas hepáticas · Colitis pseudomembranosa · Prolongación de tiempo de protrombina (CEFOPERAZONA). VANCOMICINA · Glicopeptido bactericida, que inhibe la síntesis de la pared celular, y es activo contra bacterias gram (+), en particular en tto. contra estafilococo meticilinoresistente, y por otros gram (+) resistente a beta-lactámicos. · Se excreta exclusivamente por vía renal y no se dializa, por lo que en pacientes a hemodiálisis crónica se le puede administrar una vez por semana. · Efectos adversos más importantes son: hipotensión, rash cervicofacial durante la administración, nefro y ototoxicidad. AMINOGLICOSIDOS · Bactericida, que inhibe la síntesis proteica al unirse al ribosoma. · Se utilizan por vía tópica o sistémica. La absorción intestinal es mínima. · Son activos contra bacilos gram (-). Tienen menor actividad contra gram (+) y nula sobre anaerobios. · Los más conocidos son GENTAMICINA, AMIKACINA, ESTREPTOMICINA, NETILMICINA, NEOMICINA (uso enteral), ESPECTINOMICINA (sólo tto. gonorrea), KANAMICINA y TOBRAMICINA (uso tópico). · Se usan especialmente para infecciones urinarias altas, septicemias, neumonías nosocomiales (menor actividad que las cefalosporinas), peritonitis, TBC (estreptomicina) o atípicas (amikacina), en combinación con peni para endocarditis por enterococo. · Se excretan por vía renal y son nefrotóxicas. También producen ototoxicidad, especialmente la estreptomicina. · Dosis única cada 24 hrs.
TETRACICLINAS · Agentes bacteriostáticos, que inhiben la síntesis proteica al unirse al ribosoma. · Amplio espectro: activas contra gram (+), anaerobios, Ricketsiae, Chlamydia y Mycoplasma, Vibrio cholerae, vulnificus y parahemolíticus, y varias especies de Plasmodium. · TETRACICLINA es de vida media corta, y DOXICILINA de vida media larga. · No deben usarse en embarazo ni en niños, porque producen alteraciones dentarias y óseas. · Se usan en el tto. de infecciones respiratoras altas , tb para el tto. de uretritis y brucelosis, y profilaxis de malaria. · Efectos adversos: intolerancia digestiva, fotosensibilidad, y menos frecuente, hepatotoxicidad. ERITROMICINA · Macrólido, bacteriostático, inhibiendo la síntesis al unirse al ribosoma. · Buena actividad contra estreptococos, anaerobios orales, Mycoplasma pneumoniae, legionella pneumophila y Treponema pallidum. · Existe de uso oral y parenteral. · Se usa en tto. de faringoamigdalitis estreptocócica en pacientes alérgicos a la peni, neumonía atipica, o en la que se sospecha como agente causal el Mycoplasma o Legionella. · Efectos adversos: intolerancia digestiva, y colestasia hepática si se utiliza estolato. CLORANFENICOL · Bacteriostático, inhibiendo síntesis proteíca al unirse al ribosoma. Anaerobios como bacterioide, H influenza, S pneumoniae, N meningitidis, Salmonella Typhi · Fiebre tifoidea, meningitis bact ( junto con peni), cobertura anaerobios en infecciones pulmonares, intrabd, cutaneas, gineco-obstr (peni, quemi, genta) · Efecto adverso aplasia medular y anamia sideroblastica LINCOMICINA y CLINDAMICINA · LINCOMICINA Es activo contra gram (+) y CLINDAMICINA tiene buena actividad contra estreptococos (excepto enterococo) estafilococo y la mayoría de las bacterias anaerobias. También frente a algunos protozoos como Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii y algunas variedades de Plasmodium. · Se usa en el tto. de infecciones pulmonares o intrabdominales por anaerobios en combinación con otros agentes. También para infecciones severas de partes blandas, especialmente si existe sospecha de infección por estreptococ grupo A y/o anaerobios. · No atraviesa la barrera hemato-encefálica. · También se puede usar junto con otros agentes en el tto. de la toxoplasmosis cerebral o neumonía por P. carinii en pacientes con SIDA, alérgicos a la sulfa. · Efecto adverso más frecuente es la colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. METRONIDAZOL · Importante actividad contra bacterias anaerobias, cuyo mecanismo de acción es la disrupción del DNA. · Tiene mayor efectividad contra cocos gram (+) anaerobios, y no es activo contra Actinomyces. · Buena absorción al darse por vía oral, también puede darse por instilación rectal. Existe de uso parenteral y oral. · Ppalmente en el tto. de infecciones intrabdominales y del SNC por anaerobios, encombinación con Peni. También en infecciones por Entamoeba histolítica, Giardia lamblia y T. vaginalis. · AB de elección para el tto. de colitis por Clostridium difficile, y en este caso debe usarse por vía enteral.
·
Efectos colaterales más frecuentes: reacción de hipersensibilidad, gusto metálico, reacción tipo alcohol-disulfirano, encefalopatía, neuropatía y convulsiones.
SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN · Bacteriostáticos.(-) la sintesis de ac folico bacteriano · Ambos existen en combinación como trimetropin-sulfametoxazol (cotrimoxazol), actuuando secuencialmente en la síntesis de purinas. · Son activos contra S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, enterobacterias como E. coli y Klebsiellas, Chlamydia, S. typhi, Pneumocistis carinii y Nocardia asteriodes. · Se usan el el tto. de infecciones urinarias, respiratorias y gastrointestinales. También es un tto. alternativo de la fiebre tifoidea · Es el tto. de elección para neumonía por P. carinni ( y probablemente tambien de Toxoplasmosis), en pacientes VIH (+). · Efecto adverso más importante:reacción de hipersensibilidad cutánea (esp. VIH (+)). También puede verse depresión medular, que se trata con adición de ácido folínico. QUINOLONAS · Bactericidas, inhiben la DNA girasa. · Primero fue el ACIDO NALIDÍXICO, con actividad sobre bacterias gram (-) (excepto Pseudomonas). Es débil, y genera rápidamente resistencia. · FLUORQUINOLONA (fluor en posicion 6) tiene más potencia y espectro, y la unión de un grupo piperacina en posición siete le dió actividad anti-pseudomónica. · CIPROFLOXACINA es el más conocido, con buena disponibilidad oral y buena llegada a los distintos tejidos, principalmente al tracto genito-urinario (incluyendo próstata) y tejido óseo. · Es activa frente a la mayoría de gram (-) y muchas gram (+), aunque casi nula sobre S. pneumoniae. También es activa frente a Legionella, Yersinia, Campilobacter, Chlamydias, Mycoplasmas y micobacterias atípicas. · Se usa en el tto. de infección genitourinarias, gastrointestinales, neumonias por gram (-) e infecciones osteoarticulares. · FLEROXACINA tiene vida media más larga, se da cada 24 hrs., y se usa en el tto. de infecciones genitourinarias, enterales, cutáneas, osteoarticulares, y profilaxis de peritonitis espontánea en cirróticos (NORFLEXACINA) · Efectos adversos: reacciones cutáneas alérgicas, molestias gastrointestinales, y con menor frecuencia, convulsiones. NUEVAS CEFALOSPORINAS CEFODIZIMA: de tercera generación, de uso parenteral y espectro de acción similar a cefotaxima y ceftriaxona, y se administra cada 24 hrs. No es activa contra Pseudomonas , estafilococo meticilino-resistente, enterococo y Bacteroides spp. Se ha utilizado para el tratamiento deinfecciones respira torias altasy bajas, urinarias y otras. CEFIXIMA: de tercera generación, oral, con menor actividad sobre estafilococo,estreptococo,y sin actividad antipseudomonica. Vida media de3hrs., y se da cada 12 hrs. Se usa en Tto de infecciones respiratorias, sinusales y genito-urinarias por agente susceptible. CEFEPIME: la primera de uso parenteral de cuarta generación. Actividad contra gram (+) equivalente a cefotaxima, y contra gram (-) comparable a ceftazidima. Excelente penetración a bacterias gram(-) y baja afinidad a beta-lactamasa lo que le confiere mayor resistencia a estas. Administración cada 12 horas. Efectiva para tratamientos de neumonía,infección intra-abd, urinarias, ginecológicas, piel y partes blandas e infecciones bacterianas en pacientes neutropénicos. CARBAPENEMS IMIPENEM: beta-lactámico bactericida muy poderoso; es de uso parenteral, y de amplio espectro. Inhibe síntesis de la pared bacteriana mediante la PBP. Su presentación es en combinación con cilastatina sódica, inhibidor de la dihidropeptidasa renal que destruye el Imipenem. Es activo contra cocaces gram(+) aerobias con excepción del estafilococo
meticilino-resistente, cocaceas gram (-), enterobacterias, Pseudomona Aeruginosa, Acinetobacter y bacterias anaerobias incluyendo Bacteroides Fragilis. No es activo contra Micoplasma, Chlamydia ni Stenotrophomonas maltophila. Se utiliza cada 6-8 hrs. (vida media de 1 hr.). Es de segunda o tercera línea en el tto de infecciones intra-abd y neumonías nosocomiales, especialmente cuando se sospecha la infección por más de un agente. Cuando se identifica una Pseudomona aeruginosa, debe usarse con Amikacina. Los efectos adversos más frecuentes son reacciones de hipersensibilidad, convulsiones (en dosis superior a 2 gr/día) y colitis pseudomembranosa. MEROPENEM: mayor actividad que Imipenem sobre bacilos gram (-), pero menor actividad contra cocaceas gram (+), menor riesgo de convulsión y no requiere adición de Cilastatina. AZTREONAM: de la familia de los monobactams, y actúa sobre la PBP 3 de las gram (-) aeróbicas, incluyendo Pseudomonas aeruginosa. No es activa contra Acinetobacter y Stenotrophomonas maltophila. Se ha usado para el tto de infecciones urinarias altas y bajas, intra y extrahospitalaria. BETA-LACTÁMICOS + INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASA: los inhibidores de betalactamasa más conocidos son el ácido clavulánico y el sulbactam; hoy se incorporó el Tazobactam. AMOXI/CLAVULÁNICO: mayor actividad frente a estafilococos, anaerobios y bacterias gram (-) tales como E. Coli, Klebsiella, Proteus, Moraxelia, Neisserias y Haemophilus. Se usa para el tto de sinusitis, otitis, infecciones respiratorias altas y bajas, infecciones urinarias y cutáneas. AMPICILINA/SULBACTAM:existe de uso parenteral y oral; espectro similar a la de amoxi/clavulánico, con mayor actividad frente a Acinetobacter, e igualmente activa frente a bacterias anaerobias (con excepción de Clostridium difficile), y por lo tanto existe mayor frecuencia de diarrea con este, ya sea por disbacteriosis o colitis pseudomembranosa . Se usa para el tto de infecciones respiratorias altas y bajas, sinusitis, infecciones urinarias y de partes blandas. CEFOPERAZONA/SULBACTAM: mayor actividad frente a bacilos gram (-) multirresistentes y también importante acción contra anaerobios. Se usa con éxito en el tto de infecciones graves abdominales y respiratorios. PIPERACILINA/TAZOBACTAM: uso parenteral, amplio espectro contra bacterias aeróbicas y anaeróbicas gram (+) y (-) (incluyendo Pseudomonas). Se ha utilizado para el tto de infecciones intra-abd, neumonías graves e infecciones de partes blandas. TEICOPLANINA Glucopéptido de espectro similar a la Vancomicina (incluyendo actividad contra estafilococos meticilino-resistente). Se da cada 24 hrs y por vía intramuscular. Se usa en tto ambulatorio de infecciones por estafilococo meticilino-resistente (endocarditis, neumonías e infecciones osteoarticulares. NUEVAS FLUORQUINOLONAS La más potente sobre bacilos gram (-) (especialmente Pseudomoma aeruginosa) sigue siendo el ciprofloxacina. Ahora existen nuevas con mejor actividad sobre Streptococus pyogenes, Streptococus pneumoniae, inclu-yendo aquellas cepas resistentes a Penicilina, y se da cada 24 hrs, y que también mantienen su actividad contra bacilos gram (-) y patógenos atípicos como Legionella pneumophila, Micoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Dentro de estas las más conocidad son Levofloxacina, Trovofloxacina y Grepafloxacina. La de mayor actividad sobre anaerobios es el Trovofloxacino, pero también es la que posee más efectos adversos, especialmente mareos. Están indicadas en infecciones respiratorias altas y bajas, urogenitales y entéricas. Es una excelente monoterapia para el tto ambulatorio de neumonía de la comunidad. MACRÓLIDOS CLARITROMICINA: mayor actividad frente a cocaceas gram (+) aerobias y Haemophilus influenzae que la eritro-micina. También activo contra Mycobacterium avium-intracellulare, M. Leprae y Toxoplasma. Se da cada 12 hrs y es mejor tolerado que la eritromicina. Se usa en tto
de infecciones oto-sinusales, respiratorias altas y bajas (incluyendo neumonías atípicas), micobacteriosis atípica en pacientes con SIDA, etc. AZITROMICINA: menor actividad que la eritromicina contra cocáceas gram (+), pero igual actividad contra otros agentes. Se da cada 24 hrs, y en ttos acordados para infecciones respitatorias altas y bajas (3 días). Hoy también se usa pra la prevención de infecciones por MAC en pacientes con SIDA. ROXITROMICINA: menor espectro que la eritromicina, de mayor vida media, y por lo tanto se da cada 24 hrs. Diagnostico Microbiologico y Examenes de laboratorio: Tinción de gram: cristal violeta 30”, lugol 60”, decolorar con alcohol acetona 10”, safradina 3060”, examinar bajo aceite de inmersión. Determinación de Ag: IFD: Ac monoclonal fluorescente (B pertussi, legionella sp, C tracomatis, P 0carinii, herpes virus, V influenza, parainfluenza, adenovirus, RSV Latex: cryptococo, candida, S pn, N meningitidis, E coli Diag Molecular: Hibridación: C tracomatis, N gonorreae, S grupo A PCR: VHS, CMV, TBC, P carinii, VHI Cultivos de Virus: por fluorecencia: VRS, adenovirus, Influenza, parainfluenza Cocos G(+) aerobias: Cadenas racimos Catalasa (+) Streptococo sp
Catalasa (-) Staphilococo
sp Hemolisis α S viridans, pn, grupoD y enterococo
Coagulasa (+)
S aureus Hemolisi β S. A, B, C, D, F, coagulasa (-) otros y enterococo Hemolisis γ S D y enterococo
Peq Medianas Grandes
(-) S
Bacilos aerobicos G(+) No ramificados Ramificados Listeria sp Ac Alcohol modificado Coryenbacterium sp ↓ ↓ Lactobacilos sp (+) (-) bacilus sp (clostridium) Nocardia Actinomices Bacilos aerobios G(-) T gram:
Peq acinetobacter o
hemofilus Curvos Campilobacter (Pilori) Agar sangra (+)
(-) haemof,
campylobacter, legionella Mc Conkey (+) Lactosa (+) E coli, klebsiella, enterobacter y citrobacter
(-) brucella, fastidiosos
(-) salmonella, shigela, serratia, proteus no fermentadores Estudio de sens bacteriana: difusión de disco, determinación de CIM (dilución de caldo, de agar, E-Test) Actividad Bactericida: determ de CBM (MC en la cual se elimina todo crec bacteriano) en caldo, estudio en suero, est de antagonismo y agonismo antimicrobiano Punto de corte: asoc la CIM y los niveles plasmatica alcanzada por el ATB
Suceptinilidad: CIM < al punto de corte / Sucp intermedia: CIM esta en el rango del pto de corte / resistencia: CIM es > que el pto de corte Interpretación de resutados: contaminación / coloniacion (sin enf) o infección (con enf) Bacterias Micobacterias Hongos Virus Directo T gram baciloscopia T gram y T ELISA en placa calcofluor y IFD Cultivo Aerobio y micobactrium hongos Viral anaerobio Suceptibilidad Rutina Casos Casos Casos seleccionados seleccionados seleccionados (candida MR) Genotipif VIH Otros PCR, serologia, Histopatologia Hitopatologia PCR, serologia, histopatologia PCR histopatologia
Sindrome febril Es el sintoma de una enf inflamatoria, infecciosa, neoplasica, endocrinologica u otra. Fiebre de origen desconocido: > 3sem con >38ºC en varias determinaciones y sin diagn dp de 3d de estudio intrahosp o 3 visitas ambulatorias. Falta. <37.5 no es fiebre. Casos especiales: Nosocomial: >38.3ºC en varias hospitalizaciones, sin infeccion activa o incubandose al ingreso, sin diag a pesar de estudio dp de 3 d, incluyendo 2d de incubación de cultivos. Neutropenicos: < 500 neutrofilos por mas de 48 h + >38.3ºC + sin diagn a pesar de estudio... VIH-SIDA: >38.3ºC por 4 sem en forma ambulatoria o 3d intrahosp +sin diag a pesar de estudio. Etiologias: Infecciosas: (23-36%) TBC / abscesos intraabd /enf hepatobiliar / EBSA (Bartonella quintana) / inf del tracto urinario (incluyendo prostatitis) / sinusitis / osteomelitis / fiebre tifoidea /malaria Neoplasias: (7-31%) leucemias y linfomas / tumores sólidos(hipernefroma y hepatoma) / carcinomatosis / mieloma Mesenquimopatia: (9-20%) LES / FR / arteritis de la temporal / vasculitis / artritis reumatica juvenil (still) Miscelania: (17-24%) sarcoidosis pulm / fiebre facticia / Fiebre mediterranea familiar / hepatitis Granulomatosa / mielofibrosis / fiebre por drogas / enf de Crhon / Mixoma / tiroiditis / Pericarditis / alveolitis alergica Desconocidos: (7-26%) Variables: Geograficas: paises Subdesarrollados: malaria, fiebre tifoida, brucelosis,kala asar, filariasis, quistosomiasis o fiebre lassa Edad: niños: fiebre viral />65 a: fiebre reumatica, vasculitis, polimialgia reumatica y sarcoidosis VIH: infecciones (micobacterium avium complejo), neoplasias (LnH), leshmaniasis Neutropenicos: con fiebre es por bacteremias, dp de 7 dias son más frec los hongos que las bacterias, fiebre por drogas o por la condicion misma Manejo: Asegurarse de la fiebre: CEG (peso) y ex grls alt (VHS, PCR, Hgm, 2Hemocult) Los hemocultivos deben dar aviso a lab en sospecha de brucelosis, anaerobios y hogos. VHS >100 refleja neo (linfoma, mieloma, mata de colon o ca pulm) o infección (EBSA) o inflam (AR o artritis de c gigantes). Tb es (+) en hipersens a drogas, tromboflebitis o Sind nefrotico Descartar causas frec: foco resp, urinario, genital, cutaneo, digestivo, flebitis, cateteres invasivos / orina completa, urocultivo, RxTx / Preguntar por medicamentos, viajes, animales, trabajo, hobbies, FR de VIH, habitos / Repetir preguntas y tb a familiares Ex Fisico: hemorragia subungueales, rash, roseolas, adenopatias (arañazo de gato, TBC, hodgkin), hepatomegalia (TBC miliar, brucelosis, hepatitis granulomatosa o crónica), ectima gangrenoso (Pseudomona), Masa abd (absceso), tacto rectal y ex genital, soplos cardiacos (apoya pero no descarta la posibilidad de EBSA) / repeticion del Ex fisico /
Laboratorio: Bx y cultivo de higado y MO (TBC miliar), adenopatias, nódulos, lesiones cutaneas, arteria temporal o nervio sural (vasculitis), pleural opericardio (TBC extrapulm) / serologia: guardar suero de fase aguda, nec en gnral sospecha clínica (toxoplasma, CMV, VEB, VIH, arañazo de gato, fiebre Q, legionella, psitacosis) / Imágenes: RxTx, TAC senos paranasales, abd, pelviano, toracico, RNM de partes blandas y encefalo, pielografia?, cintigrama (en 2º instancia) oseo, galio (inflamación), leucocitos marcados, infecton (ciprof marcado que detecta selectiva% bacterias), Eco cardio transesofagico, hepatobiliar / PPD, Elisa para VIH, ANA, Factor reumatoideo, Ac heterofilos Antibioticos: no iniciar sin presunción diagn y sin haber tomado los cultivos necesarios Infección por VIH Epidemiologia: 36mill de pers estan infectadas (la > en africa y Asia), en el 2000 se infectaron 5.3mill y fallecen 3mill por año. Hasta el 95 era la 3º causa de muerte en mujeres jovenes y en hombre era la primera en EEUU, actualmente esto cambio por la tto antiretroviral. En Chile H:M = 8:1 en el resto del mundo 1:1. Se estima que existen 30.000 casos, pero diagn existen solo 3.000. Transmisión: sexual 93%, sanguineas (drogas iv) 5%, vertical 1.5%, lactancia Virologia: familia de los retrovirus, subfamilia de los lentivirus y existen 2 tipos de VIH (1 es el mas frec). Su envoltura que la entrega la mb celular tiene las Gp120 y Gp41 que pemiten la adhesión a la mb celular. Tb tiene enzimas como la transcriptasa reversa, proteasa y la integrasa. El RNA es de doble hebra y posee genes regulatorios (Gag), de enxzimas (Pol) y del envoltorio (env). La transcriptasa reversa produce 1 error en c/ replicación lo que produce mutaciones que permiten el cambio del virus en dif areas geog, tiempos, y en cada persona. Comienzo de la Infección: Zoonosis que se inicio en Camerun, Linea ecuatorial y Avon por la manipulación de carne de chimpanse. El virus muto de VIC a VIH y se disemino por los viajeros. Ciclo de replicación: Fusión Gp120 con CD4 de sup de los linfocitos, monocitos y macrofagos. El coreceptor de quimioquinas es muy imp y su mutación puede prod resistencia a la infección / Transcrición de RNA a DNA / Integracion del DNA al DNA celular / Sintesis de proteinas y formación de viriones / yemación / todo el ciclo dura 36 horas y la V1/2 en sangre es de 6 h, por lo que producen 10 bill de particulas/d Efectos en el SI: deplesion de CD4 / Aumento de CD8 / Activación inmune persistente con hipergamaglobulinemia policlonal Factores pronósticos: la carga viral es más imp que el recuento de CD4, porque la evolución de la enf va a ser más rápida. Los CD4 se asoc a inefecciones oportunistas < 400 TBC, H Zoster, candidiasis /<300 P carinii, Toxoplasma / <100 micoplasma ampico, CMV, criptosporidium Historia natural: Infección primaria: Sind retroviral Ag (50-90%), ≈ a una mononucleosis. Sx dp de 1-6sem post infeccion: fiebre, adenopatias, faringitis, rash, mialgias, estomatitis aftosa, linfocitosis atipica, etc. Pueden desarrollar una meningitis Aseptica (LCR claro <200cel de predominio mononuclear, proteinas y gluc normal). Compromiso de pares craneanos. Ojo: la seología inicial es (-) por 2-6sem y se debe tomar la carga viral que es muy alta (100.000 copias). Los CD8 y los CD4↓. Luego la carga viral ↓por la RI humoral y celular del huesped Etapa asintomatica o Latencia clinica: dp de la seroconversión los CD4 (+) van ↓↓ hasta niveles que hace propenso a infecciones. Dura de 5-11años. Existe un grupo de progresores a largo plazo 4-7%que tienen CD4 normales por >7a y alta RI contra el Virus. Va ↓↓ de 60-80 cel/mm3 CD4 por año, aprox. Y la carga viral por replicación viral constante en los tej linfoides. Pueden presentar Linfoadenopatias cronicas persistentes. A > edad de adq el virus mas rapido es la evolución a SIDA. Infeccion sintomatica precoz: CD4 < 500c/mm3 y Sx B como acandidiasis oral, displasia del cuello uterino, angiomatosis bacilar, etc. La carga viral progresiva% Manifestaciones Precoces: Linfoadenopatias generalizadas, candidiasis oral, leucoplasia vellosas oral, H Zoster, Trombopenia, Molusco contagioso, Herpes Simple recurrente, Condiloma cuminado, Ulceras orales, Hipergamaglobulinemia Enfermedad Clinica (SIDA): dp de 7-10 a. <200 CD4 y/o infecciones oportunistas definitorias de SIDA, la viremia esta por >100.000 copias (P carinii, toxoplasma gondi, CMV, MAC, candidiasis
esofagica, sind de amanación, sarcoma de kaposi, cristosporidium e isospora belli, TBC). Sobrevida sin tto 12-18m. Clasificación: A B C CD4 (+) Asintomatico o PGL Sx no A y no B SIDA > 500 A1 B1 C1 200-499 A2 B2 C2 < 200 A3 B3 C3 Diagnóstico: Test de ELISA y confirmación con Western Blot Estudio inicial: Lab general / Sub población linfocitaria / carga viral (límite de detección de 20copias) / PPD / VDRL / Serologia para HVB, HVC, toxoplasma, tripanosoma, CMV / RxTx / papanicolao / Parasitologia de deposisiones (en diarrea) Antiretrovirales: Se ↓ la morbimortalidad, pero para evitar reistencia se asocia 2 (-) transcriptasas y 1 (-) de proteasa. El efecto es una disminución de la carga viral en forma constante, pero no existe curación permaneciendo latentes. (-) Transcritasa Reversa: Analogos de nucleosidos (AZT, D4T, 3TC) o no nucleosidos (-) de proteasas: saquinavir, indanavir, ritonavir. Evitan el clivaje del precursor gag-pol. Embarazo y VIH: Se da AZT profilactica duarante el embarazo (3ºTrim), intra parto y hasta 6 sem de RN. No puede dar lactancia. Produce anemia pero no son teratogenicos. Disminuye transmisión vertical de 25.5% a 8.3%. Con la Cesaria disminuye a 2.6%. Conductas de riesgo: Pareja sexual: portadora de VIH, de alto riesgo de infección por VIH, multiples parejas sexuales, ulceras genitales u otras ETS. Una pareja discordante se infecta en 15% al año y con preservativo 0-2% Practicas sexuales: Todas. De > a < riesgo: Anales, vaginales y orales, mas si son receptivas que incertivas y sin protección. El preservativo disminuye el riesgo 100 veces, pero no llega a cero. Usuario de de drogas iv: compartir jeringas Receptor de transfusiones: multiples transfusiones en los 78-85”. Receptor de productos en paises sin screening. Prevencion de Infección: Abstinencia de sexual, pareja unica, uso correcto de preservativo ( no remplaza las medidas anteriores). Velocidad de progresión: NSE, acceso de cuidado medico, factores geneticos (HLA recept de quimioquinas), astado inmunologico y carga viral, factores virales, tto antiretroviral. Infecciones Oportunistas y VIH: SIDA Compromiso digestivo: Boca: queilosis: infección por hongos con inflam imp / leucoplaquia vellosa: asoc a VHB / Ulcera aftosa de todo el TD se tto con corticoides / Candidiasis: frec con CD4<200 pueden ser asintomaticas, prod ardor, disminución o alt del gusto, dificultad para comer. Se ve en tto QT, cancer, VIH y tto ATB. Tto ovulos vaginales de nistatina disuelto cuando es sintomatico. Esofago: Candidiasis:asintomatico o disfagia, vomitos, desnutrición y epigastrialgia. DD: ulcera herpetica, aftosa, pepticas y cancer. Si tiene candidas orales tto, pero si no lo tiene hacer EDA. Tto: fluconazol por 7 dias Higado: Infeccioso: CMV, M avium, M tuberculoso prod hepatitis granulomatosa (Bx) con fiebre y pruebas hepaticas alteradas / Tumorales: Kaposi y Linfoma Sistema Biliar: Colestasia acalculosa: criptosporidium, CMV / Colangitis esclerosante / Estenosis papilar Diarreas: Bact: Salmonella, Shigella, Campilobacter, C difficile, M avium (intracel) Parasitarias: Cryptosporidium, entoameba histolitica, giardia lambia, isospora beli, micosporidium, Blastocistis Homini Viral: CMV, HIV, rotavirus Manejo: Diarrea mas fiebre: Quinolona o ciprofloxacino / Diarrea sin fiebre: metronidazol / si no responde estudiar con coprocultivo y parasitologico con tinción especial para micobacterias / Si no responde rectoscopia con toma de muestra / Si es engativo EDA con aspirado duodenal (giardiasis) Compromiso Pulmonar: Pneumocistis Carinii: Es un hongo que se tiñe con plata. Sin profilaxis y sin tto antiretroviral 75% lo desarrollan. Sx: tos, disnea y fiebre. Ex fisico: taquipnea, comp nutritivo, algorra, ex
pulm normal o escasos crepitos. Rxtx: escaso a abundante infiltrado intersticial. Lab: CD4<200 cel /mm3, LDH > 400 uL, PO2< 80mmHg. El inicio del tto no invalida el estudio etiologico con lavado broncoalveolar o espectoración inducida. General% el cultivo es polimicrobiano. Respuesta a tto en 4 dias (2-10d) con cotrimoxazol (Trimetropin +sulfametoxazol 15-20mg/Kg de peso 3-4 dosis en el dia de trimetropin). Uso de corticoide scon PO2 <70mmHg con dosis altas por 1sem, luego bajo la dosis, pñero la mantengo para evitar la alergia a sulfas. Si falla el tto dar terapia de salvataje y pensar en cubrir otros agentes. Toxicidad hematologica evitable con adm de ac folico, hepatica y alergia cambiar a pentamidina o clindamicina + primaquina. La mortalidad es baja y salen de la Ins Resp. Se da profilaxis en CD4 < 200cel/mm3 / episodio previo / otras infecciones oportunistas / fiebre, disaminución de peso y Sx contitucionales / candidiasis orofaringea / Profilaxis: cotrimoxazol forte 1 comp 3 veces a la sem, en < 100 CD4 dar 1 vez al dia por riego de toxoplasmosis. TBC: Cavitaria o miliar. Puede tener diseminación extrapulm ej: absceso tuberculoso en pancreas. Riesgo es de 2-10% annual de desarrollar TBC con PPD (+) y > 30% en su vida. Puede ser por reinfección o reactivación. PPD (+) >5mm en VIH dar profilaxis con Isoniazida por 9m-1año o combinada por 3 meses, en PPD(-) dar profilaxis en desnutridos, o medidas ambientalkes y sanitarias inadecuadas Neumonias Bacterianas: Enf de alta frec, pero de presentación atipica, > frec de hemocultivo (+) y de infección polimicrobiana. En general buena respuesta a ATB. Compromiso de SNC: Desordenes psiquiatricos: ansiedad, depresión Infecciones oportunistas: Toxoplasmosis, Meningitis por criptococo, encefalopatias Asoc a VIH: neuropatia sens (25% de los pac) con parestecia, disestecias, dolor lacinante, alodinia, hiperalgia, hiperestecia. Dar tto sintomatico. Masa en el TAC: Toxoplasma, linfoma, criptococo, Histoplasma (en Brazil), micobacterias, CMV, Kaposi, bact Toxoplasmosis: Lesiones (general% multiple) hiperdensa en el TAC que se refuerza con medio de contraste. 20-50% de los pacientes VIH desarrollan la enfermedad (infecciopn latente), 95% sens de Ac. Se presenta en pacientes con <100 CD4, serologia (+) sin profilaxis. Sx: cefalea, confusión, fiebre, alt cognitiva, convulsiones, focalización neurologica. Diagn: clínica, serologia, TAC o RNM, PCR de LCR, prueba terapeutica con sulfadiacina, Bx cerebral (solo si no responde a tto). 85% de los pacientes responden a 7-10d. Dp de too quedan sin secuelas Linfoma primario del SNC: Incidencia de 5%. Clinica: convulsiones, confusión, focalización. El TAC muestra una lesión profunda periventricular y en sustancia blanca. El Diagn se hace por Bx. Tto prolongado por 3-6 m. Leucoencefalopatia multifocal progresiva: Enf rapidamente progresiva y es un proceso multifocar que se presenta como focal (deb motora, alt visuales, visión borrosa, ceguera cortical, ataxia, alt del lenguaje. TAC muestra lesiones hipodensas de sust blanca subcortical. Virus JC. Meningitis criptococica: mucha morbimortalidad. Recurrencia alta y profilaxis efectiva. Sx ceflea, fiebre, rigidez de nuca, nauseas y vomitos, coma, convulsiones, manifestaciones cutaneas, respiratorio. Vector son las palomas en pacientes con carga viral alta y CD4 muy bajos. Laboratorio: hemocultivo y cultivo de LCR, Ag serico para cryptococo neoformans. PL: LCR de lata presión, GB<20, gluc norm, prot >40mg/dl 60%. Tto: anfotericina y/o fluconazol. Infecciones Intrahospitalarias: Inefcción no presente, ni incubandose al ingreso (dp de 48h), 5% de los hospitalizados. Se asoc a instrumentación, procedimientos, pac mas graves e inmunosup. La > son endemicas. Depende de: sitio clinico (orina 43%, herida op (30%), neumonia (14%)) tipo y tamaño del hospital, edad del pac (niños 1% v/s >65a 37%), comorbilidad, servicio. Microorg: cambio epidemiologico (G- → G+), depende del hospital, tienen > resistencia (S aureus y s coag (-) R a oxacilina / enterococo spp R a vancotricina / enterobacterias R a cefalosporinas / P aeruginosa R a antipseudomonicos / acinetobacter baumanii y S maltophilia intrinseca% multiresistente . F(x) de epid hospitalaria: vigilancia, estudio de brotes, educación, salud del personal, desarrollo de politicas (ATB) y procedimiento, calidad hospitaria. Vigilancia epidemiologica: coleccion, analisis y diseminación de la información / determ la endemia / 32% de reducción.
Estudio de brotes: de la frec por sobre lo esperado ( es mas frec la endemia) / Imp es la detección, estudio y sln precoz / diag microbiologico, diagn microbiolog y tipificación bacteriana Prevención en ele personal de salud: educación, screening serologico, medidas de aislamiento, vacunación (VHB, influenza), programa de accid laborales, profilaxis post exposicion. Medidas de aislamiento: Prevenir transmisión de agentes en hospitales (no modif el huesped o agentes) /Efectibidad con evidencia sugerente pero no evid cientifica / lavado de manos, uso de guantes (contacto con secreciones y proc invasivos, precausión de contactos), mascarilla, protección ocular, mascara facial, delantal, equipamineto para el cuidado del paciente, otros (botas, aseo terminal unidad) Existen: Precausiones standares: para todos los pacintes. Constan de lavarse las manos antes y dp de cada paciente / guantes en contacto con sangre, fluidos corporales, excepto transpiración, piel no intacta y mucosa / mascarilla, protección ocular, facial y delantal en procedimientos / manejo del material cortopunzante / tener equipo de reanimación boca a boca Precausiones de la via de transm: aereas, “droplet”, de contactos. Pacinete colonizados con microorg epidemiologicamente imp.(bact multiresistentes, infec entericas, infe virales respiratorias, infecc de la piel. Aislamiento de contacto: pieza privada, lavado de manos y uso de guantes, delantal limpio, instrumental personal ( fonendo y termometro) Aislameinto respiratorio: Enf trans por particulas pequeñas (<5µm) que pueden dispersarse, ej: TBC, varicela zoster, sarampion / pieza individual, aire a presión (-), buena ventilación, puerta cerrada / mascarilla, excepto personas inmune (varicela o sarampion) Enf trans por “droplets” (particulas >5µm) al toser o conversar a < de 1mts, ej: enf resp virales y bacterianas, N meningitidis y H influenzae / pieza individual, mantener 1mts de separación o sino mascarilla, puerta puede estar abierta Transmision viarales de virus por la sangre: VIH, VHB, VHC, VHG, HTVL-1, trasnfusión transm virus (π y send γ), lentivirusis (SIV, SVF), herpes virus tipo 8, priones. La transpor exposición cutanea en HIV 0.3%, VHB 1.3%, VHC 6-30% Manejo post exposicioon: labar la herida con javon y agua. Reportar la exposición. Y evaluación infectologica del paciente inuculado, vacunación en VHB, profilaxis Diagnostico y tto de infecciones en procedimineot invasivos: Cateter venoso central (CVC): Cultivo solo en sospecha de infección. Cateter temporal se debe retirar, tomar cultivo de la punta y 2 hemocultivos / cateter permante no requiere el retiro del CVC y se toma un cultivo a traves del CVC y 1 hemocultivo, ambos con tecnica de lisiscentrifugación / CVC temporal con alt de la coag (INR >2 o plaq <50.000) se debe considerar hacer el diagn como CVC permanente, si se retira como temporal. Categorias de infección: Colonización: >15 UFC/ml o >1.000/ml, sin Sx Infección en el sitio de inserción: eritema, induración y dolor o pus en 2cm. Infección asoc a CVC: >15 UFC/ml o >1.000/ml, con Sx. La mejoria con el retiro se concidera evidenci de infección Bacteremia asoc a CVC: >15 UFC/ml o >1.000/ml, con Sx + hemocultivos para el mismo microorg, sin otro foco de infección. La mejoria con el retiro se concidera evidenci de infección / agentes: S coagulasa (-), S aureus, Bacilos G(-) entericos (E coli, K pn,enterobacter clocae), P aeruginosa y candida spp Inefcción de pocket o trayecto: eritema y /o necrosis de la piel que recubre el trayecto del reservorio o pus en ele bolsillo que contiene el reservorio. Tto: bacteremia: tto empirico: Vancomicina + Cefotaxima (ciprofloxacino o amikacina) / S coagulasa (-): vancomicina iv por 7d y los CVC se debn retirar / S aureus: se deb retirar el cateter + vancomicina iv por 2sem si responden bien y si no 4sem / Bacilos G(-) como bacilum o corinebacterium: sacar el cateter + vancomicina iv por 7-14 d / E coli, Klebsiella, enterobacter o Pseudomonas: sacar el cateter +cefotaxima (enterobact) o ceftazidima (pseudomona) con cipro o amikacina por 7-14d / candida: retirar el CVC + anfotericina o fluconazol* iv. Ventilación mecanica: Neumonia: fiebre o hipotermia, leucocitosis, secreción bronquial mucopurulenta y infiltrado a la RxTx. Diagn etiologico con LBA o cateter protegido + >1.000 UFC/mm3. Los cultivos de la secreción traqueal puede asoc o no a la neumonia.
Tto: Cubrir agentes frec en cada hospital. Con frec estan: Saureus, enterobacterias (E coli, K pn, E clocae) pseudomonas, acinetobacter / vancomicina + cefotaximo / ceftazidima de 1º linea. Candida en la secr traqueal pensar en candidiasis diseminada. Sonda Foley: urocultivo > 100.000colonias en la roina del cateter o en el 2º chorro de orina. E coli peudomona, candida. Categorias de infección: bacteriuria asintomatica es la presentación mas frec despues la ITU alta con Sx sistemicos. Los Sx de las ITU bajas se pierden.Tto: solo es presencia de Sx. Infeccion de herida operatoria: S aureus, coagulasa (-), enterobacterias, pseudomonas. ATB, curacion y drenaje. Bacteremias: S aureus, S coagulasa (-), inefciiondel cateter Septicemia s Cilicas: Salmollela spp, fiebre tifoidea, brucelosis leptospirosis Septicemia Sx y Sg con relacion a bacterias en la sangre Salmollena: tiene Ag Vi capsular presente y especifico de serotipo Typhi. Salmonella Typhi es una enterobacteria bacilos G(-), lactopsa (-), Vi(+), antigeno capsular K, Ag flagelar H pared celular con LPS A y polisacarido O. De la clasificacion de la salmonella la S enterica subesp enterica se encuentra en humanos Serogrupo Sertipo A Paratiphy A B Paratiphy B, TyphimuriumB D Pyphi y enteride Tipo de inefción: Fiebre tifoidea, salmonella Tiphi, para typhi A,B, Ctrans orofecal. Septicemis ciclicas, va dism su frec Diarrea Aguda Fiebril: S entiriditis*, S tiphymurium, otras. Epidemiologia, clinica y tto distinto a fiebre tifoidea. Va en auemnto. Paciente niños y adultos jovenes. Reservorio avicola , consumo de carnes de aves, y huevos ( mayonesa), diarrea de 1sem, sin tto efectivo tto sintomas, ciprofloxacino o cotrimoxazol, latalidad muy baja, Ex coprocultivo y leuc fecales , prevencion control de alimentos, buena coccion. Se asoc a mascotas como iguanas y culebras. Complicaciones IRA prerenal, rabdomiolisis, shockseptico Fiebre enterica: S typhi, el reservorio es el hombre, se conatminan las aguas, verduras, mariscos y otros, duración 3-4 sem, tto con tto, mortalidad 10% si no se tto, Ex hemocultivo, prevención con sanamiento ambiental, va disminuyendo en frec. Fiebre Tifoidea: Enf endemica que posee epidemias. Se produce por Salmonella Typhi 90% y salmonella Paratyphi A 8%, B 2% y C. Clinica:jovenes <40a Incubación de 5-21 d (14d) dp de la ingestión del microorg en comida o agua contaminada, el reservorio es el propio hombre. La incubacion depende de la edad, inoculo, acidez gastrica, estado inmunologico del paciente. Presentan (34sem) fiebre, dolor abd, Sx constitucionales (artrialgias, mialgias, tos) y escalofrios, antec de viaje en paises endemicos. Presentación 90% presentación aguda, 10% subaguda y 2% cronica-portador DD: malaria, amebiasis, leshmaniasis y gastroenteritis bacterianas. Presentación 1º sem: fiebre en ascenso, cefalea y bacteremia 2º sem: dolor abd, contipación o diarrea, lengua saburral, hepatoesplenomegalia, bradicardia relativa y rush (rose spots) en el tronco y abd, fiebre continua 3º sem hepatoesplenomegalia, HD y perforación, relacionado con la hiperplasia linfatica de las placas de Peyer iliocecales. Prod bacteremia y peritonitis. P declinación: fiebre y Sx en regresión, Convalescencia: reactivación-recidiva Pronostico: mortalidad de 1.5% Complicaciones: perforación, hemorragia, hepatitis, osteoartritis, espondilitis, cerebrotoxina con alucinaciones y delirios, colesistitis alitiasica, miocarditis, disrupción del embarazo, FOM Puede haber shock septico, alt de conciencia (psicosis Ag, mielitis y rigidez son poco frec). Los niños tienen mas diarrea y los adultos mas contipación. Neumonia y convulsiones fenriles se ve en niños. Diagnostico: hemocultivos 80% sens, leucopenia con desv a izq, aneosinofilia, linfocitosis relativa, VHS alta, aislar el microorg en sangre (40-80%) con cultivos de larga duración. Cultivo de deposiciones (30-40%), orina, lesiones de la piel y contenido duodenal, bilicultivo,
mielocultivos. Si salen (-) se puede hacer punción y cultivo de la MO (50% de (+) a pesar de estar 5d con ATB). Test serologicos solos (Reacción Widal) tiene falsos (+) en areas endemicas. ELISA para el Ag capsular polisacarido Vi es util para detectar los portadores no la infección aguda. Lab: anemia, leucopenia o leucocitosis, pruebas hepaticas alt (hepatitis virales las tienen muy alt sin tanta fiebre y sin bradicardia relativa, ADA en plasma elevado (>60U/L). PL puede tner leve pleocitosis (<35cel/mm3). La meningitis y la inefcción del parenquina cerebral es raro. DD: sind mononucleosido (CMV), brucelosis, EBSA, y otros de Sind febril prolongada Tratamiento: Se han hecho resistente a cloranfenicol, ampicilina y cotrimoxazol. Tto empirico: ciprofloxacino* 500mg por 12d (comp osteoarticualr) / cloranfenicol 5-25mg/kg por 14d / cotrimoxazol forte 1c/12h (comp hematologico, recaida) / ampicilina en embarazo 3º trimestre, colecistitis. Respuesta en 3-5d En niños puede prod toxicidad al cartilago (poco frec). Corticoides en casos complicados (3g dexametasona) Perforación intestinal: 3sem de fiebre, aumento del dolor abd, distención, peritonitis, bacteremia 2º. Se debe tratar con antimicrobianos entericos y resección intestinal. Recaidas son <1-6%. Los poartadores asintomaticos se tto con ciprofloxacino 500-750mg 14-28 dias y conciderar colecistectomia. Los portadores urinarios son raros y se asoc a urolitiaisis y enf prostatica Brucellosis: Es una zoonosis prod por Brucella sp (B melitensis, abortus, suis y canis) que son cocobacilos G(-) facultativos intracelulares. Transmisión por inoculación directa, conjuntiva, aerosoles, ingestión de productos contaminados (leche no pausterizad y queso de cabra) Clinica: fiebre, anorexia, sudoración, indispocisión, fatigabilidad, baja de peso y depresión, de presentación Ag o subaguda o cronica. Ademas de la fiebre puede no tener linfoadenopatias, hepatoesplenomegalia ocasional. La presentación localizada es con sacroileitis 20-30%, genitourinario 40% (ependimoorquitis), meningitis 1-2%, endocarditis subaguda 1%, y abscesos hepaticos, esplenicos, tiroideos, epidurales, granulomatosis hepatica o MO y hemofagocitosis, pneumonitis, derrame pleural, empiema y uveitis. DD: Sind de fatiga cronica o enf de lyme. Diagn: fiebre cronica sin componentes especificos debe preguntarse por contacto con animales y ingesta de leche o queso no pausterizado. GB normales o disminuidos, alt de las pruebas hepaticas leves, Rx, TAC, RNM, Ecocardio puede determinar enfermedad localizada. Hemocultivos (80%), cultivos de Bx MO y higado, LCR o pleural son de lento cultivo y nec medio bifasico (Ruiz-castaneda) y automatizado. Serologia por aglutinación de suero en titulos >1:160 es diagnostica (ojo B canis sale (-)) y ELISA. Tb nos confirman la curación y las recaidas. Tto: doxacilina 100mg 2 v/d por 6sem +estreptomicina 1g im/d por 14-21 d *doxacilina 100mg 2 v/d por 6sem+ rifampicina 600mg (15mg/kg) c/12h por 6sem La enf local requiere Qx. Niños dar cotrimoxazol + rifampicina por 6sem. Embarazo: sepsis puede causar parto temprano, tto: rifampicina 900mg/d por 6sem con o sin cotrimoxazol. Neurobrucellosis: doxazolina, rifampicina, cotrimoxazol, por tiempo necesario para que la PL salga normal (DD: TBC con ADA (+)) Endocarditis: remplazo valvular y tto ATB prolongado. Exposición accidental con la vacuna para animales necesita tto completo Prevención: vacunación de rebaño y pruebas serologicas en animales infectados. Pausterización de la leche. Lestospirosis: Lestospira interroganses una espiroqueta aerobica y la enf es una zoonosiscon bacas, chanchos, caballos, perros y roedores (47%). Dp de la inefcción se excreta en orina y puede permanecer en el ambiente por meses. Asoc a clima calido, riesgo laboral y recreacional. Del ambiente entra por la piel o mucosas no intacta. P incubación de 2–26d (10d). Sx fiebre, calosfrios, mialgias, cefalea, vomitos, diarrea, sx respiratorios, fiebre bifasica. Signos: edema conjuntival, adenapatias, hepatoesplenomegalia, rash. Lab: leucocitosis, con desv izq, alt sed orina, CPK aumentada y alt trasaminasas. Complicaciones: meningitis aseptica 50-85%, sind icterico-hemorragico, alt de la coagulación Diag: cultivo, serologia (MAT y ELISA), PCR Tto: PNC s 3M c/6h ev / Doxicilina 100mg c/12 h vo por 14d Virus Herpes:
VH simple I / II / varicella zoster / VEB / CMV / Herpes VI / VII / VIII ( VHSK). Todos son = al ME y produce infección latente. Los virus I-II-III son trans por via sexual el resto son de trans via resp y son mas universales. La 1º infección afecta el epitelio, desde hay ingresa a los n sens y viaja hasta llegar a los ganglios sens donde hacen latencia y cualquier lesión de la piel o mucosa permite la recurrencia (trauma, sol, alimentos, bajas defensas, menstruación, stress emocional). VHS I: Edad escolares y preescolares, infecta labios, encias, farineg y mucosa oral como una estomatitis bucal primero vesciculas y luego ulceras. En la 1º infección puede extenderse ala cara (Sx en 50% de los casos), es autolimitado por 7dias y pueden prod fiebre alta. Las reactivaciones son mas localizadas. Las lesiones pueen estar presedidas por dolor, quemazon, prurito 6-53h antes. La 1º inefcción puede gingivoestomatitis en niños y faringitis en adultos con perioso de incubación de 1 sem. Asoc a sintomas de mialgias, irritabilidad, adenopatias cervicales. Laringitis y epiglotitis pueden obstruir un poco a los niños. La recurrencia en boca y labios tiene Sx locales pero pocos sintemicos. La curación es 2-3sem si no se sobreinfecta. Alt oculares: conjuntivivtis y blefaritis, puede tener destrucción de la cornea, glaucoma y ceguera por la recurrencia y nec de transplante corneal. En pac inmunocomprom existe mayor poblabilidad de recurrencia y VHS diseminado, puede comprometer la piel, TD; pulm, higado y ojos. Alt neurologicas por VHS: disfunción sacra autonomica, mielitis transversa, meningitis y encefalitis VHS II: afecta genitales, lesión eritematosa y vesciculada y luego se ulcera. En la 1º inefcción hay fiebre, decaimeineto, adenopatias inguinales, > nº de vesciculas. 50% tienen Sx. Puede tener meningitis aseptica en 2-3 dias dp de la inefcción con vomitos, sx meningeos y cefalea. (distinto a encefalitis herpetica donde hay inefccion viral en las meninges). 10% de las lesiones se producen por HVS I y viceversa. Pueden tener prostatitis y inefcciones anales y en pacinetes con VIH las lesiones se cronicifican. Las reactivaciones son menos sintomaticas sin fiebre, sin adenopatias. Son infectantes desde el inicio de las vesciculas hasta 7 dias despues de cicatrizado. Son poco dolorosas si las ulceras se mantienen secas. En la mujer prod molestias al orinar y son mas molestas. Tto: aciclovir oral 200mg por 5v/d por 5d o valaciclovir 1g c/12 por 5d + aciclovir topico. Panadizo: por VHS I-II, eritema, dolor pero no absceda. DD: uña encarnada y Stafilo Queratitis Herpetica: ulceras corneales serpinteantes que al cicatrizar deja una cicatriz opacificante que prod perdida de la resolución. Clinica ojo rojo y sens que no responde a colirios, ganglio preauricular. Tto: antiretrovirales topicos y sistemicos, contraindicado los corticoides. Puede recurrir. Enecefalitis Herpetica: VHS I produce lesiones liticas en el encefalo 2º a la inefcción del n olfatorio con alt de los lob temporales. Clinica de THE: vomitos, fiebre, comp de conciencia.Tto aciclovir. En RN tien alta mortalidad y la trans es por via hematogena, por lo se deb hacer cesaria. El 30% se asoc con foco externo. Puede ser de 1º infección o recurrencia. Inmunocomprometido: gingivitis necrotica, quemadura bajo la lengua, leucoplaquias, ulceras Diagnostico: Clinico, en caso de necesitar cultivo crecen en 48h (piel, orofaringe, ojo, deposiciones)o PCR (para LCR) Tto: antiretrovirales. Aciclovir (analogo de guanina) en inmunocompr o RN ev y oral en 1º inefccion de inmunocompet / valaciclovir mejor biodiponibilidad y es una prodroga. Ambos se usan en profilaxis de las recurrencias (1-2comp aldia) Varicela Zoster: Mas de 95% de los adultos ya fueron expuestos al virus. Prod la peste cristal o varicela con lesiones eritematosas vesciculares que se van transformando en pustulas y luego costras, en el 3-4 dia existen lesiones en distinto periodo evolutivo, porque existen 4-6 oleadas de lesiones. Son 500-600 lesiones en el cuerpo, incluyendo conjuntiva, genitales, boca. Incubación de 2-3sem. Son contagiosos desde antes de que salgan las vesciculas y cuando estan en fase costra todas las lesiones ya no contagia. El virus se transm por inhalación respiratoria o de las lesiones cutaneas desde 48h antes del rush. Se peoduce 2 viremias y se isntala en ganglios sens perineurales afectando a las celulas de schwan. La reactivación del herpes Zoster se prod en >45 a con ↓ inmunidad solo una vez en la vida, recorre la distribución de un dermatoma o varios si es inmunocomprom con una evolucion mas lenta. Son contagiosas. Las lesiones son muy dolorosas de 7 dias de duranción por destruccion de la mielina y puede dejar un dolor posthepetico. En jovenes pedir VIH. En el trigemino tiene complicaciones corneales. En los adultos es mas sintomatica. El tto con aciclovir o valaciclovir desde el diagn disminuye la frec de esta recurrencia
Complicaciones de la varicela: sobreifeccion bacteriana (S Aureus y S pyogenes) / cerebritis autolimitada / encefalitis (ver encefalitis) / Sind de Reye asoc a aspirina / Hepatitis subclinica en 25% / neumonia 15% (adultos) / varicela congenita en el 1º trimestre / mortalidad en 1/50.000 casos / inmunocomprom prod neumonia varicematosa, varicela hemorragica, CID, Insuf Hepatica, Dolor abd agudo, encefalitis /embarazo: riesgo materno de neumonia 10% y mortalidad 3-40% Varicela y Emabrazo Varicela congenita: el virus pasa por la placenta y prod hipoplasia de organos (SNC, corazon, ojos y oidos) y extremidades. Baja frec <5% de la madres que se infectan. No se prod con el herpes Zoster. Varicela perinatal: varicela del RN y hepes Zoster en lactante Tto: exposición al virus en madre sero(-): inmunoglobulinas hiperinmunes (IGVZ) 2-3 d (el aciclovir no se ha demsotrado utilidad) Emabarazada con varicela: aciclovir oral 800mg por 5v/d x 7d / ev 500mg/m2 x 3v/d x 7d (es tto para la madre no para el feto) Diagnostico: clinico, confirmo con inmunofluorecencia directa Vacuna: 1 dosis en niños y 2 en adultos. Virus atenuado por lo que puede producir H zoster. Protección en 90% adultos y 70% niños. Se asoc a varicela en 5% niños y 10% adultos. NO vacunar a los inmunodeprimidos (leucemicos) Tto: inmunodep: aciclovir precoz (evitar diseminación) / niños 500mg/m2 c/8 ev / adultos 10mg/k c/8h ev Mononucleosis Sind Mononucleosido: VEB, CMV, VIH, drogas VEB es un virus herpetico linfotropo B humano que se adquiere la infección en la infancia en forma asintomatica. El 25-70% de >13 a es una mononucleosis infecciosa. Presentan fiebre, linfoadenopatias y faringitis, Ac heterófilos y linfocitosis atípica. Transmisión: Saliva en las primeras semanas de vida (<4 a es asintomatico) o por transf sanguinea. En paises desarrollados la infección es más tardia, el la adolescencia donde se presenta el cuadro con claridad (14-18 a). La mayoria de los adultos son seropositivas para VEB. El VEB se elimina por la faringe hasta 18 m dp de la 1º infección, luego en forma intermitente. Etilologia y patogenia: AND doble. Se conocen dos tipos (A y B). Se transmite por la saliva, se replica en la orofaringe (mucosa) y linfocitos B porque poseen receptores para VEB (C3d). Los LB son estimulados policlonal% para producir Ig, unas pocas entran en ciclo lítico con liberación de Ag viral. Se detectan eln la sangre el Ag precoz complejo (AP) y el Ag de la capside viral (ACV). La respuesta inmune es celular contra LB por los LT CD8 (+) y humoral contra los Ag (linfoadenopatias). Cuando se forman LT de memoria limitan la proliferación de LB y permanece el VEB latente en LT y orofaringe. En la primoinfección existe una hiporreactividad celular general pero es menor que la producida por CMV Clinica: incubación de 4-8sem. Prodromo: malestar anorexia, escalofrios. Sx: fiebre, laringitis*, linfadenopatias dp de dias. Ex fisico: fiebre hasta 39-40ºC, edema periorbitario, laringitis extensa con exudado en 1/3 de los casos, petequias en el paladar, adenopatias ant y post cervicales, inglinales, axilares sens a la palpación, sens la palpación del higado y rara la hepatomegalia, esplenomagalia (50%), erupción cutanea macular (5%), petequial escalatiniforme, urticariana o similar al eritema multiforme. La ampicilina produce una erupción maculopapular pruriginosa. Evolución: Cura espontánea. Faringitis por 5-7 dias, fiebre por 7-14 dias, las adenopatias regresan en <3 sem. Persiste el malestar, pero regresan al trabajo en 3-4 sem. Complicaciones: Raras. Anemia hemolítica autoinmune / tropmbocitopenia leve / Granulocitopenia ligera / En estas 2 ultimas se puede usar corticoides / Ruptura de bazo (rara) / Compl neurologicas: paralisis de nervios craneales y meningoencefalitis / Hepatitis leve / Alt cardiacas: (raras) pericarditis, miocarditis, espasmo coronario / Obstruccion de la via area por ganglios e infiltrados en el anillo de baldayer en niños (corticoides) / Muerte raro por ruptura esplenica, encefalitis y obst via aerea / VIH prod leucoplaquia vellosa Laboratorio: Anticuerpos heterófilos (+) 50% de los niños y 90-95% adolescentes y adultos. Se miden por pruebas de mancha única, disminuyen los titulos con la convalesencia pero persisten hasta 9 meses. Si sale (-) repetir despues de 2-3sem
Linfocitosis Atípica 75% (CT CD8) con ligera neutropenia y trombopenia. de las Ig. Respuesta de Ac especificos para VEB: en casos atipicos IgM e IgG contra ACV, Ac contra AP y ANEB (Ag nucleares de VEB) Diagnostico: faringitis, adenopatias, linfocitosis atipica, Ac heterofilos ( en niños IgM VCA . No sirven los cultivo sde ex faringeos. Los pacientes heterofilos (-) 2/3 tienen CMV ( > edad, con fiebre, y malestar, poca linfoadenopatias y faringitis de comienzo insidioso y resolución muy lenta, se diagnostica con Ag en sangre, seroconversión, o 4x los titulos de Ac a CMV) DD faringitis Strep grupo A, VHS. DD linfocitosis atipica: rubeola, hepatitis, toxoplasma, parotiditis y RAM Tratamiento: Reposos suficiente, paracetamol, evitar deportes violentos por 2m, al dism los sintomas volver a trabajo. Glucocorticoides en obstruccion de la via area, anemia hemolitica y trombopenia. No sirve el aislamiento. Procesos Malignos asociados a VEB: Linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaringeo anaplasico, linfoma linfociticos en inmunodeprimidos (Linfomas de cB) de localización en el SNC especial %. La proliferación policlonal pasa a ser monoclonal con una mutación CMV: Produce desde defectos congenitos, cuadros asintomaticos, sind mononucleosido a enferm diseminada en inmunodeprimidos Etiologia: virus herpetico con DNA doble que produce una infección latente o litica y productiva Epidemiologia: distribución mundial (> 90% de la pobl), se favorece la transmisión con el asinamineto y la mala higiene. Frec es la 1º infeccion perinatal o en la 1º infancia. Esta en leche, saliva, heces, orina y secreciones sexuales. La transmisión requiere exposición intima repetida y prolongada. Dp de la 1º infeccion el virus permanece latente y se puede reactivar en deficiencia inmunidad por LT (VIH, Transplante o neo linfatico). 5% desarrolla una mononucleosis Patogenia: la infección congenita del feto desde la madre produce enferm clinica en el feto o RN. La inefccion 1º en niños y adultos produce una respuesta de LT semejante al sind mononucleosido por VEB. Aparecen LT CD8 atipicos y activacion policlonal de LB. La inmunodep puede activar los virus latentes, puede haber sobre infección con pneumoystis carinii o VIH. Anatomia Patologica: C citomegalicas son celulas epiteliales infectadas en gl salivales, pulmon, higado, riñon, pancreas, suprarrenales, SNC. Manifestaciones clinicas: Infeccion congenita: RN de madres infectadas por 1º vez durante el embarazo: petequias, hepatoesplenomegalia e ictericia, hernias ingunales, coriorretinitis, menos frec es la microcefalia, calcificaciones cerebrales y retraso crecimiento inutero, prematurez. DD: sifilis, rubeola, toxoplasmosis, herpes simple, enterovirus, sepsis bacteriana. Si no se presenta al nacer desarrollan alt psicomotoras, auditivas, oculares y dentarias Infeccion perinatal: La mayoria son asintomaticos, pero especialmente los prematuros prod neumonitis interticial que puede asoic a infecciones chamydias, p carinii, ureaplama urealiticum. No ganar peso, adenopatias, erupciones, hepatitis, anemia, linfocitosis atípica Mononucleosis: con Ac heterofilo (-), es mas frec en jovenes sexualmente activos. Incubación de 20-60 d y la enf dura 2-6 s. Sx: fiebre alta prolongada, escalosfrios, fatiga y malestar, mialgias cefalea, esplenomegalia y raras son adenopatias cervicales y faringitis. Dp ampicilina erupciones rubioliformes.. Menos frec: neumonitis, miocarditis, pleuritis, artritis encefalitis, sind Guillam barre. Raro son la anemia hemolitica, trombopenia y granulocitopenia. Lab: linfocitosis con >10% de linfocitos atipicos, alt de las pruebas hepaticas, Ac heterofilos (-), pero alt reumatologicas pasageras (Factor reumatoideo, crioglobulinas, ANA, aglutinas al frio. Secrecion viral continua por meses al igual que la astenia. Raro son los episodios recidivantes con alt SNC. Infeccion en Inmunodeprimido: Frec asociado a transplante, suceptibilidad celular 1º, leucemia y linfoma, QT, SIDA con <50 CD4 con fiebre, leucopenia y depresión de la MO, hepatitis, neumonitis, esofagitis, gastritis, colitis, retinitis, meningoencefalitis. El organo Tx puede tener hepatitis CMV o neumonia por CMV. FR: inmunosuporesión, enf Ag de ingerto contra huesped, edad avanzada, sepositividad antes del Tx. No hacen mononucleosis y puede desarrollar enf por 1º infección o recurrencia
Sx: fiebre prolongada, malestar, anorexia, cansancio, sudoración, artralgias y mialgias. Se asoc a transt de la funcion hepatica, leucopenia, trombocitopenia, linfocitosis atipica, neumonitis (diag con Bx y lavado broncoalveolar), ulceras esofagicas, estomago, intestino delgado o colon, meningoencefalitis es rara, poliradiculopatia progresiva subaguda. Diagnostico: cultivo viral en fibroblastos con titulos de Ac elevados (ventana de 4 sem), viremia. Profilaxis: evaluar sangre de donantes, inmunoglobulinas contra CMV, aciclovir (no estto). Tto: ganciclovir (prod neutropenia)con o sin Inmunog, en VIH regimenes prolongados de tto. Foscarnet en resistencia a ganciclovir Neumonia Adquirida en la Comunidad: Mortalidad 1% en ambulatorias, 14% en hospitalizados, y las neumonia por neumococo de 30%. Epidemiologia y factores predisponentes: Distrubución geografica y viajes: hitoplasma, coccidioides, paracoccidioides, hanta y TBC Animlaes: hanta, chlamidia psittaci, fiebre Q o tularemia, legionella en aire acondicionado. Factores del huesped: alcholicos S pn, anaerobios / Cirrosis G (-) / EPOC H influenza / Hipogamagloby anesplenia S pn / VIH y SIDA P Carinii, Spn, H influenzae / mayor edad y comp sensorial aspiración y neumonia por anaerobios. Estacional: > en invierno N virales, S pn, H influenzae / Todo el año Chlamidia Patogenia: Por aspiración: existen colonixadores transitorios de la faringe como s pn, y Stafilo aureus. La mayoria de las neumonias son por aspiracion del contenido faringeo. El estrés libera proteasas que hidrolisan la fibronectina que une la flora normal a la mucosa, facilitando la colonización por patogenos. Tambien los ATB y los antiacidos favorecen la aspiración. Todo ind sano aspira peq cantidades durante el sueño Inhalación de aerosoles: chlamidia, TBC, micoplasma y virus Contiguidadd e focos ej: abd o cervical Cuadro clinico: tos, fiebre, calosfrios, desgarro mucopurulento, ptada de costado. Presentación subag de las neumonia atipicas (micoplasma, chlamidia, legionalla) con tos seca, fiebre, insidiosa, sin calosfrios, menor toxicidad, hemograma menos inflamatorio y RxTx con comp interticial. Ancianos e inmunodep presentan deterioro general, sepsis o fiebre sin foco. Existen signos que nos orientan a un agente: herpes labial a S pn, miringitis bulosa a micoplasma, esplenomegalia psitacosis, mialgia y rush cutaneo a hanta. Laboratorio: parametros hemtologicos, BQ y funcionales (gravedad y hospitalización), VIH en pac entre 15-50a . Legionella presenta hiponatremia y LDH >700u/ML / hanta trombocitopenia / leucocitosis con leucoflia y desv izq y PCR alta pensar en bacteria / Serologia para micoplasma, chlamidia, legionella. La muestra de expectoración debe ser de > 25 PMN por campo y < de 5 cel epiteliales. El S pn son cocos G (+) lanceolados (sens de 60% y especif 90%). Disminuye el rendimiento del cultivo: tardanza de procesar la muestra, ATB previos, contamiación de la muestra. Se debe cultiva y medir la sens del S pn par ver si hay resistencia. Si a pesar de las medidas mencionadas sale (-) pensar en micoplasma, chlamidia, legionella o TBC. Los pacientes hospitralizados necesitan Hemocultivos (sens 9-14%) y cultivo de expectoración (no asi los ambulatorios) y se debe puncionar todo derrame significativo. RxTx: AP y L. DD de opacidad: ETE, tumores, congestión pulmonar, otros. Falsos (-) en examenes precoces, pac neutropenicos y P carinii. Patrones aspirativos, condensación, interticial, colección pleural. Etiologia: S pn es el mas frec de NE que nocesita hospitalización y si no se demuestra agente ste tb es el mas frec (2º son los anaerobios) 3-10% son H influenzae, Moraxella catharralis, S aureus, Bacilos G (-). Los atipicos son menos frec: legionella 1-8%, micoplasma 2-8%, chlamidia 7-8%. TBC es planteable en caos Subag o crónicos. Virus: Influenza, parainfluenza y adenovirus 2-5%. En Inmunocomp P carinii 13%. Streptococo Pneumoniae: mas frec 30% de las n bacterianas, de alta mortalidad en >65 a con enf cronica. Resistencia intermedia (disminución de la sens) en infecciones invacivas de 30%, por lo que se recomienda que en las n gravs comenzar con Cefalosporina de 3ºG o levofloxacino (otras vancomicina, quinolonas de 3ºG o linezolid. 50-60% sens al gram de espectoración Anaerobios: 2º en frec. Se dan por aspiración. Las grandes aspiraciones se deben diferenciar del sind aspirativo en que el daño quimico es predominate ( Sind de Mendelson). Neumonitis por anaerobios es una neumonai necrotizante que desarrolla un abseceso en 7-10 d. El diagn
es clinico y RxTx. La forma mas clasica de presentación es Sub ag con fiebre intermitente y luego tos productiva abundante de mal olor. Se deben tomar hemocultivos, y estudio de espectoración con Gram sugerente y cultivos (-). Generalmente la inefccion es polimicrobiana con Stertococos sp, microaerofilos que con anaerobios prod de B lactamasasproducen resistencia a los ATB. El tto en este caso es clindamicina o PNC + Metronidazol o B lactamicos con (-) de B lactamasas, carbamacepinicos y quinolonas de 3ºG. Micoplasma Pneumoniae: es el mas frec de las N atipicas, 20% son asintomaticos, 75-80% son infecciones resp menores y 3-5% neumonias. El cuadro es gradual de dias a sem, cefalea, mialgias, odinofagia, tos seca o productiva con desgarro mucoso o mucopurulento (si fuese un cuadro ag pensariamos en influenza). Pac en buenas condiciones, faringe eritematosa, sin adenopatias, miringitis bulosa, pulm normal o escasos crepitos. Raro es la alt pleural o extrapulm. RxTx con infiltrados basales e hiliares. Serologia (+) en ELISA (IgM) demora 1sem en aparecer y aglutininas en frio. Cultivo lento y dificil por lo que no se usa. El tto ↓ Sx pero no erradica. Claritromicina o Azitromicina por 2sem /2º tetraciclina (daño de dientes y huesos) o fluorquinolonas Chlamidia Pneumoniae: Bronquitis y neumonia atipica. Incubación en 1 mes. Faringitis, disfonia, tos, y fiebre y al ex roncus y crepitos. Se asoc a otitis y sinusitis. Lab VHS sin leucocitosis. La Rxtx con infitrados interticiales o condensación. Serologia y PCR confirma el Digan. Tto: eritromicina 2sem 2g/d (azitro o claritro) o tetraciclina Chlamidia Psitacossi: contacto con aves infectadas, incubación de 5-15d. Inicio Ag o sub ag con un cuadro de IRA viral o mononucleosis o forma tifica. La neumonia interticial es lo mas frec con hepatoesplenomegalia. La Rx es einespecifica y el lab no es orientador. Imp es el antec epidemiologico y serologia con fijación de complementos con titulos >1/64. Tto: tetraciclina 2g/d o doxaciclina 200mg/d por 2-3sem /2º: macrolidos Legionalla Pneumophilla: esta en aguas naturales, aire condicionado y vaporizadores. Se presenta como fiebre de Pontiac y enf de los legionarios. Incubación de 2-10d, clinica semejante a otras neumonias. Tos fiebre y opacidad del pulmon, puede tener alt digestivas y neurologicas. Diagn: cutivo e inmunofluorecencia directa en expectoración, indirecta en sangre y Ag en orina. Tto: ciprofloxacino o ofloxacino por 3 sem o eritromicina 1g ev /d si es grave asoc a rifampicina Hanta virus: cuadro gripal con antec epidemiologico de corta evolucion con falla resp aguda, mortalidad 50% Fiebre, mialgia, cefalea, y Sx gastrointestinales, evoluciona a tos seca, adema pulmonar cardiogenico, I Resp severa y deteriro hemodinamico. La RxTx puede tener de infitrados tenues apulm blancos tan rapido como en 6h. Lab leucositosis y trombocitopenia. Muerte por falla resp y shock refractario. Tto: edecuado manejo ventilatorio, hemodinamico y metabolico. Se estudia rivaviridina. Neumonias virales: Neumonias interticiales, permitir la sobre infección bacterian (S pn, S Aureus). Los mas frec son influenza, parainfluenza, adenovirus. Vacunación de V influenza en la pobl de riesgo. Tto influenza inhibidores de la neurominidaza que disminuye el tiempo de evolucion y complcaciones. Neumonias extrahospitalarias sin agente etiologico identificable: S pn, H influenzae, Atipicos: Claritromicina / S pn: PNC G 6-9mill ev o im / no responde Cefalosporina de 3º + macrolido o quinolona de3ºG (levofloxacino) Tiempo de tto 1sem en respuesta rapida y 4-8sem en abscesos Rspuesta clinica en 3dias y RXTx control en 4sem en pacinte jovenes y 8sem en ancianos. Los que no responde descartar empiema, germ resistentes y enf no infecc Mortalidad:15% depende del estado basal, comorbilidad y tto tardio inadecuado Artritis Infecciosa: Infeccion bacteriana de la articulación, por via hematogena, inoculación directa por trauma, Qx, o inyección o por extensión osea en niños peq. Artritis Ag: bacteriana septica / virales (rubeola, HVB) / artritis reactivas (Fiebre reumatica, Sind de reite, campilobacter y yersinia, Artritis d3e Lyme) Atritis Crónica¡: Bacterianas ( brucella), Eubacterias ( TBC o otros micobacterium, nocardia asteroide), Hongos (Cryptococco, candida, aspergillus) Clinica: aumento de volumen, calor, dolor, impotencia funcional. General% monoarticulares o oligoarticulares.
Factores predisponentes: Qx articulares, esteroides locales, trauma,DM, Artritis reumatoide, Protesis articulares Agentes: S aureus, H influenzae (en niños), Streptococo sp, Bacilos G(-) Laboratorio: leucositosis, VHS y PCR elevados / Liquido articular: Gram y cultivo, >10.000cel/ml, mas de 90% PMN, proteinas elevadas, glucosa < al 40% de la glicemia / Ojo este liq no es esp de artritis inefcciosa. / otros: artroscopia, Bx sinovial, Rx (disminución del espacioa rticular y destrucción son signos tardios) cintigrafia y hemocultivos Tto: ATB parenterales en altas dosis ev (no intraarticular) y drenaje articular. Urgencia infectologica por las grandes secuelas que se pueden producir. Situacion clinica Patogenos 1º elección Alternativas Adultos S aureus, Strep A, Cloxa + cef 1º + Vanco + rifampicina + enterobacter cirpo o aminoglicog cipro? Adultos con posible N gonorrheae Ceftriaxona 1g c/12 Cipro ETS Adulto con Artritis S aureus, Strep sp, Cloxa + cipro o cefa Vanco +cipro Reum Enterobacter de 1º o 2º Protesis articular S. epidermides, S Vanco + cipro Si es sens cef 1ºG + aureus, Enterobacter, Rifampicina Pseudomona Niños < 3m Cloxa + Cef 3ºG Cloxa o vanco +aminoglicosido Niños de 3m-6años A Aureus, H Cloxa + Cef 3ºG Vanco influenzae, Strep, Enterobacter Osteomelits General% bacterias piogenas y micobacterias. Son aguda o cronica. Se infecta por via hematogena (frec en niños raro en adultos), por contiguidad (c/ o s/ insuficiencia vascular) Clasificación temporal: Aguda: supuración con edema congestion vascular, trombosis de peq vaso / cronica: tej necrotico infectado Osteomelitis medular por via hematogena tto con ATB / ost superficial por exposición de hueso (infección cortica) tto ATB, limpieza local y cierre de herida / ost localizada: inefcción de la corteza y medula 2º a Fx expuesta tto ATB y limpieza Qx / Osteomelitis difusa tto retirar el hueso e ingerto Osteomelitis vertebral: via hematogena con comp de disco y vertebras adyacentes, general% por S aureus o Pseudomona (drogadictos ev) Adultos: via trauma (Fx expuestas GI-II 2-3% se infectan y GIII 13-50%) los pacientes Diab son mas propensos (vasculopatia) Etiologia: RN: S aureus, Bacilo G(-), Strp Grupo B / Niño >4años: S aureus, Strep grupo A, A. colifor / adulto: S aureus y otros / Protesis: S Aureus y coagulasa (-) Por continuidad sin insuf vascular: Post reducción de Fx: coliformes, S aureus, Pseudomona / protesis o esternotomia: S coagulasa (-), S aureus / Post herida clavo con zapatillas Por contiguidad con insuf vascular: Ulceras de decubito, pie diabetico, isquemia por ATE: Polimicrobiano / osteomelitis crónica: S aureus, Enterobacter, P aeruginosa Diagnostico: Cultivo oseo y hemocultivo / cultivo fistula (esp de 50%) / leucositosis, PCR y VHS elevadas / Imagenes: Rx, TAC, RNM, cintigrafia osea. Tto: ATB ev alta dosis y prolongado (6sem o meses), los niveles de ATB en el hueso van disminuyendo al disminuir la infección. Si no responde dp de 72h de tto reevaluar la posibilidad de Qx. Generalmente no hay curación y pueden recurrir dp de una buena resp tto por trauam o depresión inmune Situación clinica Patogenos 1º elección Alternativas Adulto comunidad S aureus (Strep, Cloxa o cef 1º Vanco o cipro + enterobacter) rifampicina Trauma o Qx S aureus, Cloxa + cipro + Vanco + ceftazi enterobacter, rifam pseudomona Vertebral Qx por S aureu, S coag (-) Cloxa + rifamp Vanco laminectomia
Esternal (Qx) Diabetico
S aureu, S coag (-), micobact no TBC polimicrobiano
Cloxa + rifamp + cipro? Cef 1º o 2º o clinda
Vanco + rifamp + cipro? Cipro + clinda
Enfermedades de transmisión sexual: Enfermedades donde la Trans sexual es epidemiologica% imp Uretritis N gonorrhoeae, C trachomatis, U ureolyticum, T vaginalis, VHS Epindimitis N gonorrhoeae, C trachomatis Cervicitis mucopurulenta N gonorrhoeae, C trachomatis Vulvovaginitis C albican, T vaginalis Enf pelvica Inflam aguda N gonorrhoeae, C trachomatis, bacterias asoc a VB Vaginosis bacteriana Cambios ecologicos: G vaginalis, Bacteroide spp, mobiluncus, cocos anaerobios G(+) Ulceras genitales T pallidum, VHS 1 y 2, C trachomatis (LGS), H ducreyi Verrugas anales y genitales VPH Hepatits viral VHB Sarna Sarcoptes Scabei Pediculosis pubis Pediculosis pubis Ca de cervix, ano, vulva, vagina, pene VPH (tipos 16,18,31, 45) Carcinoma hepatocelular VHB Paraparesia espastica tropical VLTH-1 Debe evaluarse las parejas sexuales de la pareja. Se debe adm el tto epidemiologico, es decir, tta en la 1º evaluación incluso sin examenes por puede que no vuelvan, se evita complicaciones y evitar que continuen contagiando Uretritis: Enfermedades de Transmisión Sexual: ETS donde esta via es imp epidemiologicamente, pero no ecesaria% la unic avia de transmisión. Son enf del estilo de vida, general% se asoc y recurren. Siempre evaluar a la pareja sexual. Se da tto epidemiologico por alto riesgo de infección aunque no se alla expresado. Est se justifica por: examnes tienen Falsos (-), irregularidad en los controles por ser asintomaticas, evitar complicaciones, evitar mas diseminación, bajo costo. La mayoria de las ETS son de reporte obligatorio al Ministerio Bacterias Viral Parasitos Uretritis: Neisseria gonorrheae, chlamidia VIH / VHS I-II / Protozoo: tricomona tracomatis, micoplasma hominis, ureplasma VPH / VHB y vaginalis y entoameba urealiticum VHC? / CMV / hystolitica Sifilis: treponema pallidum Molusco Ectoparasitos: pthicus Vaginitis: gardenella vaginalis contagioso / HTLV- pubis y sarcoptes scabei Chancroide: haemophilus ducreyi 1y2/ Disenteria: Shigella VH VIII Granuloma inguinal: calymmabacterium granulomatis Sind Clinico Uretritis Epidimitis Cervicitis mucupurulenta Vulvovaginitis Enf pelvica inflam aguda Vagionosis bacteriana (VB)
Agente N. gonorrheae, C. tracomatis, M. hominis, U. urealiticum, T vaginalis, VHS I-II N. gonorrheae, C. tracomatis N. gonorrheae, C. tracomatis C albicans, T vaginalis N. gonorrhe, C. tracomat, bact asoc a VB Cambios ecologicos, G. vaginalis, Bacteriodes spp, Mobiluncus, cocos
Ulceras genitales
anaerobios G(+) T. pallidum, VHS I-II, C. tracomatis (LGV), H. ducreyi VPH VHB Sarcoptes scabei Pediculus pubis VPH (tipos 16, 18, 31, 45)
Verrugas anales y genitales Hepatitis viral Sarna Pediculosis pubis Ca cel escamosas del cervix, ano, vulva, vagina y pene Ca hepatocelular VHB Paraparesia espastica tropiacal VLTH-1 Uretritis: Dolor al orinar, ardor y pus abundante en el caso de gonococo. En las mujeres se confunde con flujos blancos. Ex fisico: alejado de la ultima mixion, manchas en los calzoncillos, eritema en el meato, buscar secreción uretral, para mandarlo a estudio. Si no aparece secreción utilizar una torula de laginato o de rayon (no algodon) al porta y a una placa de Thayer Martin, para hacer la tinción gram. Se ve PMN abundantes, Cocaceas G(-) ariñonadas o diplocococos intracelulares en gonococo (no es excluyente de UNG). Si no se ven microorg es una Uretritis no gonococica (UNG): chalamidia es un parasito intrac obligado por lo que los cultivos son celulares, 30% coexisten con gonococo / ureaplasma es intarcelular y metaboliza la urea / trchomona es asintomatico en el hombre y es resistente a tetraciclina Tto: Gonococo: ciprofloxacino 500mg dosis unica (tb a la pareja) / ceftriaxona 250mg im, azitromicina 1g, cefixime 400mg, espectinomicina 2g im. Existe 20% resistencia ala PNC y pueden Tb serlo para la tetraciclina Chlamidia: Doxacilina 100mg c/24h por 7dias / eritromicina 500mg c/6 por 7dias / azitromicina 1g dosis unica Ureaplasma: sens a tetraciclinas y eritromicina Trichomona: sens a metronidazol y tinidazol Sifilis: Estadios: (los estadios pueden ser simultaneos en pacientes VIH) 1º: chancro (ulcera no dolorosa, limpia de bordes indurados) en el sitio de infección, con adenopatia regional, incubación aprox de 3sem (3-60d). Resolución espontanea en 3-6 sem 2º: rush, CEG con fiebre, micropoliadenia y condilomas planos. Lesiones mucocutaneas maculopapular generalizado no pruruginoso que compromete palma y plantas, y adenopatias (2sem-6mes). Se debe usar guantes en adultos con pestes porque son contagiosas 3º: lesiones neurologicas, cardiaca, oftalmicas,gommatosas (1-40a): meningitis linfocitaria, lesiones orales, demencia, tabes dorsales, aortitis luetica, gommas cutaneas, mucosas y oseos Latencia se diagn con serologia: latente temprano: si se adq hace menos de un año / latente tardio si se adq mas tardio o indeterminado Diagn: visualización de la espiroquetas al ex directo de campo oscuro de la muestra de al fondo de la ulcera / test no treponemicos: VRDL y RPR / test treponemicos (Ac especif): FTA-ABS* sens y esp y MHA-TP* < sens, pero mas sensillo. Estos ultimo son test de confirmación, no de screning y pueden reaccionar a Lyme o a otras espriroquetas Tto: Latencia temprana 1º o 2º: PNC B 2.4 mill im por una vez o 2 sem / alergicos doxicilina 100mg c/12 por 2sem / tetraciclina 500mg c/6h por 2 sem Latencia tardia: PNC B 2.4 mill c/sem por 3sem / doxicilina por un mes Sifilis 3º (neurosifilis): PNC cristalina 12-24mill, ev, por 10-14 d / Ceftriaona 1gr im, c/24 por 14 d /doxicilina 200mg c/d por 14 d (¿) Complicacion del tto: reacción de jarish-herxheimer: 1-3h post PNC. Se puede prod en todos los estadio de la sifilis. Fiebre, hipotensión cefalea, CEG que se produce por muerte masiva del tripanosoma. Adm analgesia y antihistaminicos. Enecfalitis y Mielitis: Inflamación del SNC de origen infecciosos o post infeccioso (incluso con vacuna), fercuente % acompañado de compromiso meningeo (meningoencefalitis) Etiologia:1º virales, 2º no virales (micoplasma, listeria, psifilis, TBC, toxoplasma) Patogenia: Via hematogena: infec resp: sarampion, parotiditis, influenza, herpes (I-II-IIIV-V), TBC, cripotococo, VIH (leucoencefalopatia multifocal progresiva) / inefc GI: enterovirus (polio, Echo, coxachie) / infec subcutanea: asoc a picadas de insecto (tripanosoma) y ricketssias
Por n perifericos: trasnp retrogrado (rabia, polio y herpes) Anatomia Patologica: inflam de las meninges y perivascular, degeneración neuronal y neurofagia, hmgias (herpes), paralisis de n craneanos, hidrocefalia, infartos (TBC, neurosifilis, criptococo) En las post infecciosas existe una sens de la mielina con formación de AC: rubeola, parotiditis, sarampion. Clinica de encefalitis: cefalea, fiebre, rigidez de nuca, comp de conciencia, signos focales, convulsiones, cambio de conducta brusca. Convulsiones y estado post ictal tb puede verse en meningitis Clinica de mielitis: mielitis transversa semejante a una sección medular: paralisis bajo el nivel de sección, nivel sens, y comp esfinteriano. La polio afecta solo las astas anteriores con paralisis flacida. Estacionales: en invierno y primavera se ven las encefalitis post exantematicas de los niños y durante todo el año las herpeticas Ambos pueden tener rush cutaneo (ricketsia, micoplasma, varicella, enterovirus). Las meningitis virales no tienen comp de conciencia y no convulsionan. Diagn: Hemograma: linfocitosis atipica en VEB,plasmodium falciparium (malaria), tripanosoma / amilasa en parotiditis / serologia / LCR: pleocitosis mononuclear (10-2.000cel/mm3), eritrocitos en herpetica, proteina, glucosa normal / cultivos, tinciones, PCR (herpes) / imagenes TAC,RNM / EEG con cambios sugerentes Tto: Medidas generales / anticonvulsivantes / manejo de edema cerebral (hipervent, manitol) / Aciclovir a pesar de no tener la etiologia Encefalitis Herpetica: se localiza en los lob temporales y porciones inferiores de los lob frontales que se ve en RNM o TAC (lesione tempranas no se ve). Son lesiones hemorrgaicas. Tienen esta localización porque estan cerca del agnglio de Gaser donde hace latencia. HSV –I es el mas frec 95%, el 30% en la infeccion 1º, en cualquier edad y no se transm persona a persona. La presentación es brusca con comportamniento alt, problemas del lenguaje, alucinaciones gustativas y olfatorias, fiebre 39º-40ºC, comp de conciencia rapido, coma, afasia, convulsiones. Puede o no asoc a lesiones herpeticas en los labios, pero si es por VHS II existe siempre lesiones. Diag: PL con eritrocitos y ↓ glucosa. Ex: RNM, TAC, RNM sugieren la localización en lob temporales, Bx e inmunofluorecencia es 80% sens o PCR en LCR. Tto empirico debe comenzarse a la sospecha por mientras se esperan los resultados. Mortalidad sin tto 70% Aciclovir 10mg/kg ev c/8h por 10-14d en forma temprana antes de > comp de conciencia. Peor pronostico: glascow <6 /<30a / duración de la encefalitis >4h. Encefalitis esclerosante post sarampion: degeneración encefalica progresiva por RI asoc al sarampion. La infeccion viral puede ser en la infancia < 2a con escasa RI y persistencia de la inefcción viral con desarrollo de esta complicacion en el adulto o ser desarrollada 1-2sem dp del rush. 1/1000 inefcciones. 10% de mortalidad y 10-60% de secuelas neurologicas. Prevención con vacunación. Tto de soporte Encefalitis Por varicela Zoster: desarrollada finalizando el exantema y dp de 1sem. Presentación: ataxia aguda cerebelar autolimitada, maningitis aseptica y encefalitis. Es mas rarao que se presente en Herpes Zoster. PL: pleocitosis leve. Tto: de soporte. Infecciones Bacterianas del SNC: Abscesos Cerebrales: Supuración localdentro del parenquina cerebral Patogenia: extención del proceso contiguo 30%: otitits, mastoiditis sinusitis Diseminación hematogenar: pulm, EBSA Post traumatica: Qx, trauma Criptogenico;15-20% (se cree que el foco es dental) Clinica: cefalea, vómitos, comp de conciencia, deficit neurologico, con o sin fiebre DD: Tu cerebral. Localización frontal, temporal y parietocerebeloso. Lesion rodeado con alo inflam y edema perilesional Etiologia: Bact aerobios (45%): s Aureus, estreptococo, proteus / bact anaerobias (11%) estreptococo, bacterioide, fusobacterium / mixtas (15%) Tto: drenaje Qx exterotaxica y se deja drenaje /ATB (clinda no atraviesa la BHE) Primario, otogenico, paranasal: PNC + metronidazol (cloranfenicol) + ceflosp 3º G Adulto joven: cloxa + metronidazol
Post Qx o Trauma: cloxa + cefalosp 3º G antipseudomonica +/-rifampicina Empiema Subdural: Extensión de focos sinusales, otomastoideo, dental, o post Qx. Cocos G(+) anaerobios y aerobios orales, enterobacterias, S aureus. Clinica: THE y signos focales Absceso Epidural: Via hematogena o extensión directa desde vecindad. Agentes: S aureus, Streptococos aerobios y enterobacterias. Clinica: Sind medular Tromboflebitis Septica intracraneana: Extensión de focos sinusales, otomastoideos, meningeos, cuero cabelludo, o colecciones extradurales. Agentes: S aures, Streptococoaerobios, enterobacterias Meningitis: Meningitis Bacteriana: Emergencia medica y su pronostico esta ligado al inicio detto precoz. Se requiere colinizacion faringeapor germenes invasivos con trofismo a neuronas. Clinica: fiebre, cefalea, nauseas, vomitos, regidez de nuca, confusión, convulsiones, raro es la focalización, comienzo fulminante a gradual, manifest sistemicas cutaneas (petequiay equimosis en meningococo) y en otros organos. Varian los Sx en paceintes con shunt o parcial % tto Etiologia:S pneumoniae, N meningitidis, H influenzae, Listeria minocitogenes (embarazada, inmunocomprom, ancianos), S aureus (operados), Steptococo grupo B (RN, tb listerias, E coli, G(-),enterococo) Meningococo: mortalidad 6.8%, es menos grave que el neumococo. Manejo: PL (incluso si en nec repetir), Contraindicaciones THE, discracia sanguinea. Ex hemocultivo, hemograma, ELP, Bioquimico, RxTx (30% de las meningitis neumococo tienen neumonia Estudio de LCR: citoq, gram y cultivo corriente, serologia. PL de meningitis: >1.000cel/mm3 (>70%neutrofilos), prot >150mg/ml, glucosa <30mg/ml. Ningun patron es pategnomonimo de infecciones virales, bacterinas o cronicas Ej: 30% de la MB tienen <1.000cel/mm3, 30% MV con predominio Neutrofilo, 10% MB con predominio linfocitario (inicial) Tto: antes de 30min de Diagnno retrasar por TAC o PL, manejo en UCI, corticoides en niños (especial% H influenzae). Su uso se sugiere en bact en LCR, pac en coma, focalización neurologico, aumento de la presión del LCR. Se usan antes de ATB y solo 2dias. ATB depende del caso, por 14-10d. Control de PL no es nec. Aislamiento en pacientes con meningococohasta 24h post infección. Tto empirico: ceftraixona 4g por 7-10d, agregar ampicilina en inmunocomprom, PNC sies sens en el antibiograma Complicaciones: edema cerebral, obstruccion drenaje de LCR, vasculitis, tromboflebitis, perdida de la audición, sepsis y CID, SDRA, eventos cerebrovasculares. Mortalidad: S pn 21%, con alt neurologica severa 50-90% Prevención de contactos: contactos estrechos y prolongados en meningococo, H influenzae Meningitis virales: son las 1º en las linfocitarias, 85% enterovirus. Mas frec en niños y jovenes, frec en verano y otoño. H simple es poco frec y 1º infeccion por VIH. Inicio repentino, fiebre bifasica, cefalea, fotofobia, vomitos, diarrea, rash, tos, coriza, pleurodinia. Duración por 1sem, de curso benigno. PL: <1.000cel/mm3, 80% linfocitos, prot leve% aumentadas, glucosa normal Enfermedades Exantematica Tipo de exantema: eritema.macular, papular, petequial, purpurico, vescicular, pustular, buloso, urticaria Varicela o peste cristal y Herpes Zoster Hepatitis VHB prod exantemas atipicos. Sarampion: es un paramixoviridae virus RNA. Prod fiebre alta >39ºC, exantema generalizadao > 3d, tos, conjuntivitis, coriza. Exantema maculopapular eritematoso confluente no pruriginosoque luego se torna pardo, comienza en cara, detras de las orejas, y es mas intenso en dorso, palma y plantas de 4-7d. Luego se descama la piel en forma fina (escarlatina descamación gruesa) Posee un prodromo de Sx respiratorios (replicación viral). Enatema con manchas de koplik (granos de semola en la mucosa de la mejilla en relación al 2º molar inf) 2d antes de rush y hasta el2ºd de este. Epidemiologi: presencia de otros casos y antec de vacunación (5% no hacen Ac). Maxima incubación es de 28d (8-12d). En los adultos es mas
sintomatico con >CEG, sinisitis, otitis, obst de la via aerea, neumonias (1º causa de muerte), sobreinfección bacteriana (bronquitis y neumonias). La enf dura 1sem y es contagiosa desde 34 d antes del rush hasta 2-3dias. En sospecha avisar a epidemiologia, hospitalizar, aisalar, y en caso de complicaciones usar ATB (no profilaxis). Si aparece un brote en un lugar de asimamiento (regimen) vacunar o dar inmunoglob en las priemras 72h. Ver Encefalitis esclerosante post sarampion. Vacunación a 12m Rn (sarampion, rubeola y paperas). Tto: vit A 400.000 U por via oral. Rubeola: toagvirus Virus RNA pariente de VHC, via de transmición de 18d (14-21d), la infeccion es asintom en 50% de los casos y es contagioso 5d antes y 6d desp del exantema. Presentan poca fiebre, ganglio retroauricular o cervicales, doloroso, exnatema mas tenue que el sarampion que aumenta en la tarde con la fiebre y con el calor y poco prurito, se descma fina %. Los adultos son mas sintomaticos (cefalea, fiebre, mialgias, artralgias). En la mujeres se asoc a artralgias de manos, muñecas y rodilla que desaparecen en 2sem. Importante es llegar al diag en las mujeres con serologia despues de 4dias de evolución (>90% sens), contacto con el caso indice. Todas las mujeres deben vacunarse. Mujer + rush con serologia (-) (IgM y IgG dp de 72h del exantema) se debe vacunar en el puerperio, si sale (+) no vacuna y esperar. Tto: sintomatico Sind de rubeola congenita: es mas grave en fetos pequeños. Cardiopatias congenitas (65-85% en <2m, 30-35% en 2-3m, 10% en >4m mas prob de sordera) (ductus arterioso, estenosis pulm, CIA, CIV, tetralogia de Fallot) / alt oculares: catarata, microftalmia, retinitis pigmentad, / Alt auditivas: hipoacusia sordera / SNC: microcefalia / hepatoesplenomegalia + rush Sindrome de la cachetada por Parvovirus B19: virus DNA que son estables por no tener envoltura lipidica. El 60% de la pobl adulta tiene Ac. Afecta a niños con 15d RN con Sx respiratorios (via de transm), eritema facial con predominio de una mejilla, es autolimitado. Incubación 4-14d, 2 sem antes del exantema es mas contagioso. En la mujer embarazada produce molestias generales, exantema en extensión de EESS como un encaje manchadoque con el calor aumenta y puede hacerse evanecente. El parvovirus B19 se une a las C pre GB en la MO produciendo anemia y propensión a infecciones en el feto. El el feto puede prod hipoxia y hidrops fetal. En los adultos adq importancia en los paceintes con globinopatias, o fragilidad de GB, donde puede producir crisis aplasticas transitorias y inmunodepresión. Otra presentación son artritis y artralgias semejante a AR juvenil (manos, muñeca y rodilla). Las IgM duran 2 meses y se asocia al contacto con niños. Escalatina: fiebre rapida de 40ºC, odinofagia, cefalea, calosfrios, vomitos, dolor abd. Exantema dp de 12-48h de la fiebre, eritematoso sup rugosa y aspera, se generaliza en 24h, en la cara periste palido alrededor de la boca (traigulo de Filatov), mas intenso en pliegues, las 1º en orejas, torax y axilas en hrs abd, EE y cara, dura 1sem,y dp descamaen forma grusa que temina en manos y pies dp de 3sem. Se prod por S grupo A y su toxina eritogenica. Transm respiratoria o cutanea, incub 2-4d. Diag clinico y bact (agente en faringe herida). Tto: aislamienot en 24h detto hospitalizado / PNC B 600.000U /Kg en <30Kg o 1.2mill U/Kg en >30Kg por 10d (eritromicina) Exantema subito: fiebre alta hasta 40.5ºC con buen estado general del niño, convulsiones, dp34dias de fiebre aparece el axantema macular o pappular granuloso, rosado palido, y no pruriginoso, en troco, cuello, region retroauricular, dura 2-3d. Se debe a herpes VI (AND). Afecta a lactante 6-18m con tans via resp o contacto directo. Diag: clinica + serologia. Tto: sintomatico Paciente inmunocomprometido: neutropenico (QT o Por Tx), hipogamaglobulinemia. Son mas graves las neutrpenia 2º Qt y Rt que las congenitas, post inefcciones virales, aplasia medular y VIH, porque estos tienen mucositis y otros deficit inmunes. Los pac esplenectomizados tienen inefcciones bacterianas encapsuladas (S pn, N meningitidis, H influenzae. Deficiencia celular ej: SIDA tiene inefcciones P carinii, toxoplasma, encefalitis por CMV, aspergilosis, retinitis, TBC (MAC en <50 CD4). El tto autoinmune y en Tx las inefcciones son por G(+) y G(-). Agentes ver abjo y en Tx MO imp el enterococo, Spn, herpes virus, virus resp (incluso CMV), parasitos y hongos / esplenectomizado y HIV tienen S pn, p auriginosa / Tx riñon: G(-) P auriginosa / Tx hepatico: org enterico como enterococo resistente / Tx corazon-pulm pensar en mediastinitis y neumonia / Tx solido: listeria ymeningitis por criptococo Pac de lato riesgo > 10d de neutrpenia tienen al pronostico con infecciones multiples
Inefcción en paceinte Neutropenicos: RT y QT (neutrpenia, disfunción humonal, celular, disrrupción de tegumentos, obstrucción de vias, transporte mucociliar ) Agentes: G(-), aerobios (e coli, K pn, P auriginosa)y cocos G(+) (S aureus, coagulasa *(-) asoc a CVC con reistencia, S B hemolitico). Los ATB de amplio espectro: candida, aspergillos. Infecciones virales (herpes) y parasitarias son < frec (P carinii). 80% de los agentes son colonizadores por las lesiones post QT y RT o post procedimientos invasivos. 50% de los agentes se adq en el hospital. Los anaerobios son los principales responsables en la resistencia de la colinización. Riesgo de infección: Recuento Absoluto de Neutrofilos (RAN <500cel/mm3), velocidad de caida de RAN, tiempo de duración, preservación de la función de los granulocitos. Fiebre en neutopenicos se asoc a 60% de inefcción (otras reacciones de hipersens y manifestación de la enf de base). Se concideran inefctados en <1000cel/mm3 con comp acorto plazo y enc tto empirico precoz Fiebre: >38.5ºc oral o >38ºC en 2x separadas de 12h. Neutropenia significativa <1000cel/mm3, severa < 500cel/mm3 Sitios de infección: periodontal, orofaringe, senosparanasales, esofago, pulmon, colon, región perineal, piel, accesos vasculares, espacio subungueal. Evitar tacto rectal por bacteremia y PL por hemorragia, por lo que hacen en alta sospecha solamente. Ex: 3 hemocultivos (aerobios, anaerobios y hongos), cutivo de CVC, ex de orina, urocultivo, RxTx, cultivo de otras secreciones y fluidos, y serologia. Control periodico de hemograma, ELP, Función renal, hepatica y determinación de niveles plasmatico de ATB. Imagenes: Eco, RNM. TAC. Cintigrafia. Pueden nec cultivos rapidos y tecnicas de Biologia molecular. Tto: Amplio espectro ATB por via ev. /factores estimulantes de colonias hematopoyeticas y Il y INF. Prevención: medidas universales y profilaxis en Tx Mo con quinolonas Aminoglicosido + B lactamico con accion antipseudomonica.Ceftacidina + Amikacina o imipenem. Mantiene sinergismo contra bacilos G(-) y cocos G (+), excepto el Stafilo. Efectos 2º: oto y nefrotoxicidad y hipokalemia (requiere monitorización ELP) Reevaluar espectro en 72h. Cubrir agentes resistentes manteniendo el amplio espectro. Continua febril y agregar vanco (antiestafilo). Ev en 5-7d continua febril y neutropenico agregar anfoterician B. Aislamiento no es nec porque las infecciones son endogenas, evitar IRA con piesa solo. Duarción de tto min 7dias. Criterios de suspencion de tto: ausencia de fiebre, mejoria de cuadro clinico y RAN > 500cel/mm3 en >48h Infecciones orofaringeas: VHS, bacteria ( bacilos G(-), strepto, anaerobios), candidas. Los herpes facilitan la inacion de hongos, bacterias Infecciones pulmonares: RxTx precoz. Bacilos G(-) (pseudomonas), cocos G(+) (strepto, S aureus), aspergillosis pulm. Infecciones de piel, tej blandos y asoc a Cateteres.: perine G(-), cara S aureus y mucormicosis, puncion venosa, aspiracion de MO, accesos venosos a estafilo y corinebacterium. La trombosis de grandes vasos se asoc a aspergilosis Otros sitios de infección candidiasisi hepatica Paciente Tx: inefcciones en pacientes receptores de MO o organos solidos por alt en la inmunidad celular. FR: inmunomodulación, enf de base, organo Tx, inefccuiones latentes CMV, tiempo post Tx Inefccioes: G(+), bacilos G(-), CMV, candida, aspergilos, P carinii, T gondi, micobacterium Tiempo post Tx: inmediato: infeccioens de la op bacterias intrahospital 1-6m: > inmunodepresión: neumonia por CMV >6m: disminuye el riesgo de infeccioens Defecto inmune Enfermedad Agentes Fagocitosis Leucemia Mieloide Ag, Linfatica G(-) pseudomonas, (granulocitopenia) Ag, Quimioter enterococo, , Stafilos, Hongos (candida y aspergilos) Mieloma Multiple, Leucemia Neumococo, haemofilus ↓ Ac (Linf B) linfatica Cr, Inmum Celular Enf Hodgkin, SIDA, Tx de Microorg intrac: Virus herpes, (linf T) organos Toxopl Gondi, P carinii, Micobacterium, Listerias,
Hongos, critococo y criptosporidium Complemento bajo Neiserias (meningococo) Esplenectom Neumococo, haemofilus Alt de la inmunidad: barreras naturales, granulosistosis (neutropenia), inm humoral (linf B), complemento, inmunidad celular (LTc) Alt de los granulocitos: Neutrpenia: hereditaria / adq: (drogas, autoinmune, neoplasia) (defecto cualitativos) Alt inmunidad Humoral: 1º: inmun comun variable, agamagobulinemia, deficiencia de IgA, def de sugclase IgG 2º: cancer (linfoma, timoma, LLC), enf perdedora de pot, esplenectomia (bact capsulada), HIV precoz Alt del complemento Hereditarias: def de la via clasica y alterna Adq: inefcciones (EBSA; bacteremia), autoinmune (lupus), enf renales Alt de la inmunidad Celular: Fisiologica: RN y ancianos 1º: inmunidad severa combinada, def de ADA, sind de Di george, 2º: drogas (ciclosporina, corticoide, metotrexato, OKT3, globulina antitimocito, azatioprina) Tumores (linfoma), Infecciones ( VIH, otros virus, bact y protozzos) Estudio basico de inmunodef: Hemograma, VHS, Cuantificacion de iIg sericas, estudio de subclase IgG, complemento (C3C4-CH50), poblaciones de linfocitos, test cutaneo de hipersens retardada Infeccion de CMV: inmunocopetente SMN / VIH retinitis y ulceras TD / Tx e inmunosup por drogas, sind febril y neumonia grave. Estudio: IFD, cultivo celular, PCR Inunodepresión mas frec en clinica: drogas, enf cronicas (DM, enf autoinmune, DHC, cancer, IRC), neutropenias, Tx, VIH Soporte ATB en Abdomen Agudo: Es exudao purulento en la cav abd, general% polimicrobianas. Patogenia: la virulencia de las bacterias aumenta con mucus, sangre, enzimas, tej necrotico, y otros microorg. FR: inmunidad del huesped, obesidad, malnutricion, hospitalizacion prolongada, Qx dificil. Son infecciones bifasicas, 1º aerobios G(-) prod toxicidad y shock, 2ºanaerobios abscesosy fistulas Mec de defenza del huesped: clearence linfatico, fagocitosis, secuestro de fibrina. El aumento del flujo esplacnico puede incluso pod hipovolemia y shock y peor funcionamineto de la opsonización. El clerence linfatico se puede sobrepasar y prod bacteremia. La fibrina evita la diceminación pero facilita la formación de abscesos Bacteriologia: TD sup: S viridans, microaerofilos, bacterioide sp, fusobacterium sp. No hay bateriode fragilis ni G(-) aerobios / Td bajo: enterobacterias, enterococo, anaerobios (bacteriode fragilis). / Via biliar sin bacterias excepto en inflamación Las IIA tiene 2-3 aerobios por paciente y 10 anaerobios. El lab nnos ayuda a identificar los aerobios G(-) que son los imp. Antibioticos: penicilinas: TD sup, colecistitis gangrenosa, clostridium y enterococo. No cubre anaerobios G(-) Cloxa: Stafilos sens a cloxa imp en algunos absecsos hepaticos o pancreaticos, Cefalosporina de 2-1º G: pac sin factores predisponentes, no criticos sin tto ATB previos, limitadad acccion contra G(-). Cefalosporina 3º: Se debe asoc a antianaerobicos. IIA hospitalario con act antipseud, extrahosp, sin actividad. Asoc a drenaje de la colección. Puede prod resistencia (serratia, enterobacter, Pseudomona) por lo que debe asoc a aminoglicosido. Cef 3º pueden seleccionar enterococo y hongos. Aztreoman: si aminoglicosido esta contraindicado. Apoyo de estud de sens. Imipenem: Amplio espectro: aerobios G(+), (excepto stafilo resistente a cloxa, enterococo), G(9 bacilos (P auriginosa), cocos y bacilos anaerobios. Asoc a aminoglicosis por resistencia de la Pseudomona. Efectos2º convulsiones, sobreinfeccion por Stafilo resistente y enterococo. Se usa en peritonitis terciarias
Quinolonas: no cubre anaerobios ni enterococo. Actuan en enterobacterias (Pseudomona) pero hay cierta resistencia. Buena biodisponibilidad. Aminoglicosidos: Accion sinergica con B lactamicos. Toxicidad renal y otica . Se usa a dosis unica diaria. Cubre enterococo y sinergiza con penicilina. Es adecuado en IIA Antianaerobios: Cloranfenicol: toxicidad en ancianos, cirroticos, alcoholicos / metronidazol / clindamicina se concentra en los PMN / B lactamico + B lactamasa cubre G(-), stafilo sens a cloxa y anaerobios, las colecciones dificulta su uso. Sulbactam contra acinetobacter baumani. Glicopeptidos: vanco y teicoplamina . S aureus, epidermides, rest a cloxa, enterococo. IIA intrahospitalario con apoyo de estd de sens. Tto combinado en G(-): para evitar resistencia especial% P auruginosa, nterobacter, Serratia, E coli y Klebsiella sp. Enterococo: 25% de las infecciones intrabd y pelvianas. Se ve en IIA intrahosp. No las cubren cef3º y quinolonas. Penicilina + aminoglicosido o vancomicina. El cultivo puede ser contaminación solo tto en inefccion persistentes en cultivos Hongos: candida. FR: Qx, ATB, alim parenteral, CVC. No dar antimicoticos profilaxis. Tto candidiasis profunda de dificil diagn Tto IIA: min 5-7dias Inefcciones de partes blandas: Infeccion 1º: en piel sana Infeccion 2º: en piel dañada, frec polimicrobiana Manif cutanea de la inefeccion sistemica Impetigo: Inf sup frec en niños y preescolares. Lesion vesciculosa que deja una costra meliscerica. Agente S B hemolitico grupo A, por Satfilococo o ambos. Tto: curacion, mupirocina topica. Si es extenso PNC B 1v (eritro, cefadroxilo, claxicilina. No previene la GN Impetigo buloso: agente toxina de S aureus. Afecta a niños RN. 10% de los Impetigos. De vesciculas se trasnf a bulas flacidas con contenido claro. Se rompen y dejan una sup humeda brillante como barnizado (semejante a gran quemadura). Tto: manejo local, cloxacilina. Ectima: comienza semejante al impetigopero penetra a la dermis prod una ulcera con bordes solevantados que lo cubre una costra amarillenta en EEII. Agente Atrepto grupo A. lesiones unica o multiples. Tto: curación local y PNC Erisipela: inefeccion de las capas mas sup de la piel y linfaticos. >90% prod por S grupo A, mas frec en ni´ños y adultos mayores. 85% en EEII, cara y mejillas. Piel muy eritematosa piel de naranja, muy bien delimitado con signos de inflam local (calor, color, dolor, edema) Buscar puerta de entrada (interdigitante en los pies por hongos). FR: estenosis venosa, paraparesia, areas de obstruccion linfatica, adema persistente. Tto: PNC en profilaxis (1v c/28d) en pacientes recurrentes. Tto: PNC responde en 10-14d / macrolidos y clinda . Complicacion: bacteremia 5% , en graves se hospitaliza. Celulitis: inefccion del tej subcutaneo. Agente Stafilo, S grupo A o ambos. Asoc a trauma o lesion cutanea subyacente (sind post fleb y safenectomizados) Signos: eritema, dolor, edema, limites poco claros, compromiso mas extenso y Sx sistemicos (bacteremia). Puede asoc a linfangitis. En Adultos puede asoc a troboflebitis (TVP). Puede desarrollar abscesos locales. Tto: medidas generales, ATB (cloxa 1-2g c/6h / amiglabulanico / clindamicina / alergia baja a PNC cefalosporina de 1º Fasceitis Necrotizante: celulitis que progresa rapidamente a necrosis de tej subcutaneo, y de piel (planos fasciales). Se asoc a trauma o Qx (anaerobios o enterobacter), mas frec en pac con enf cronica. Sospecha alta celulitis con amplollas y vesciculas. Agentes: polimicrobiano: G(+), G(-), anaerobios (facultativos y estrictos) / Strepto B he,olitico grupo A. se puede asoc a sind de Shock toxico. Clinica sepsis, shock, leucocitosis co desv izq, y alt funcion renal. Lesiones celulitis de 2-3 dias, luego la piel violacea, aparecen bulas, se rompen, prod escaras ulceradas necroticas de borde eritematosos. Ex TAC, RNM, estudio microbiologico (gram). Tto: Qx urgente. Alta mortalidad si no se tto. PNC 12-20mill ev + clindamicina (efecto inuculo) por 10-14d. si no responde cubrir G(-) (cefalosporina de 3º +clindamicina Gangrena de founier: FN de la region perineal de hombre(escroto, pene, perine, pared abd). Factores predisponentes: DM; trauma local, Qx urologica, Agente: microbiologia mixta, enterobacterias, enterococo +anaerobios. Menos frec el S grpoAtto: medidas generales, Qx, ATB anaerobios, enterococ, G(-)
Comp cutaneo de inefcciones Sistemicas: EBSA: embolias en manos Bacteremia S aureus: vescicula purulenta en mano Ectima gangrenoso por Pseudomona en neutropenicos Meningococemias: petequias y equimosis Salmonella 1-2d de roseolas tificas Candidemia albicans: vasculitis Mordeduara de animales:Infeccion tardia con celulitis, agente con flora oral del animal. Gato pasteurella multocida o canis en perros, cocos G(+), G(-) y anaerobios. Con mas de 8h de evolucion se concidera infectada y se da ATB Tto: Aseo, debridamineto, amoxiclabulanico7-10d, antitetanica y antirabica, profilaxis en heridas <8h en manos y cara con amoxiclb por 5d Infecciones Respiratorias altas Flora microbiana permante en via aerea alta: Desde lactantes ST salivarius, lactobacilos, M catharralis, hemolfilus, virus influenza / Con la erupción de dientes: Fucobacterium, Bacterioide, ST sanguies y mutans / pubertad Espiroquetas, neisseria, bacterioide melaninogenicus. Colinización Nasofaringea Transitoria: S pneumoniae, Haemofilus tipo B, Neisseria meningitidis, S pyogenes, Virus resp Neumococo Resistente a PNC: 25% Se prod por dismunución de la afinidad de las PBP por la PNC dado por una recombinación cromosomal de la flora normal como S mitis, oralis, y sanguis. Se asoc a aumento de la raistencia a otros ATB como cefuroxima en 5%, ceftriaxona en 12% y cefotaxima en 5%. Es multiresistente en 16-18%. Si no responde a PNC dar cefurocima y si aun no responde dar vancomicina. Otitis Media Aguda: Es frec en niños, especial% entre 3-36 meses. En adolescente y adultos son menos frecuentes las OMA pero tienen secuelas importante por OMA en la infancia. Definición: es la acumunación de liq en el oido medio acompañado de Sg y Sx de infección. Se produce por una inflamación, disfunción de la trompa de Eustaquio, retención de liquido y infección bacteriana. La mayoria precedida por IRA viral lo que produce inflamación y obstrucción de la trompa de Eustaquio. Los virus implicados son el VRS, rinovirus, coxsackie, influrnza A y para influenza. Es mas frecen niños porque la trompa es corta, horizontal, derecha y ancha. Factores predisponentes son alt del paladar, dismotilidad ciliar, inmunodeficiencia, alergia y exposición a tabaco. En adultos OMC, diabetes, cancer, drogas ev. Existe una predisposición genetica que no esta bien aclarada. 60% se resuelven espontanea%, especialmente en hemofilus y moraxela no asien neumococo Etiologia: Bacterians (55%) S pneumoniae 30%, H influenzae 15% y M catharralis 20%, S pyogenes varia con la epoca. Virus (7%): VRS, parainfluenza, influenza. 18% tienen otitis esteriles y 20% existe asoc de virus y bacterias. Clinica: fiebre, otalgia, irritabilidad, anorexia, diarrea y vomitos en niños. En adultos lo mas frec es dolor de oidos y pueden sentir el pulso en el oido. Otorrea es exepcional por una lesión timpanica puntiforme. Asintomatico especial% < 1 año. Otoscopia: timpano eritematoso, fluido en el OM, abombado y perdida del triangulo luminoso y disminución de mobilidad. OMC con efusión: OM de >3 meses. Otoscopia: decoloración minima, nivel en oido medio, timpano retraido. Diagnostico: Sx y Sg clinicos Tratamiento: Se tta para evitar complicaciones como mastoiditis, meningitis y abscesos cerebrales, a pesar que la resolución espontanea es de 81% y aumenta con ATB solo 14%. Pacientes con escaso riesgo de complicaciones: >2 años, apariencia no toxica, inmunocompetente, pac que pueden ir a policlinico. El resto de los pacientes debe iniciarse tto ATB. Trataminento de 1º linea: Amoxicilina por 10dias si no responde en 72 h dar ATB con resist a B lactamasas. Ceftriaxona ev en una dosis. Tratamiento de 2º linea: amoxi-cluvulanico, cefalosporina oral de 2º gen (cefuroxime), trimetroprin-sulfametozole o claritro o azitromicina. En caso de alergia a PNC dar estas 2 ultimas. Tratamiento de 3 linea: pareciera ser un neumococo resistente a PNC, clindamicina o ceftriaxona o amoxicilina en altas dosis (70mg/kg/d) o amoxi combinado con amoxi y B lactamasa (40/40mg/kg) por 10 dias. Timpanocentesis en falla de tto, especial% si sonpacientes de riesgo. Muchos pueden quedar
con efusion despues de tto. Puede haber perdida de la audición y problemas en el desarrollo del lenguaje. Prevención: disminuir factores predisponentes: mamadera, cigarro,cuidados. Se da profilaxis en invierno con amoxi (20mg/kg/d) o sulfisoxazone (50mg/kg/d)en pacientes con 3 episodios durante los ultimos 6meseso 4 episodios en 12 meses. En falla de tratamiento se puede poner un tubo de timpanostomia, especialmente en OMC y OMA recurrente sobre todo con perdida de la audición. Inmunización contra Influenza. Sinisitis Aguda: 87% de los resfrios comunes tienen compromiso de los senos paranasales (SPN) (rinosinusitis). Generalmente las sinusitis son una infección viral y bacteriana simultanea% Clasificación: Infección: adq en la comunidad: viral, viral/ bacteriana, bacteriana, hongos Nocosomial: bacteriana y hongos No infeccioso: Alergico y toxico Inmunocomprometidos: viral, bacteriana, hongos (invasivos) Etiologia: Rinovirus en el comienzo del otoño y al final de la primavera, coronavirus, VRS, y virus influenza en invierno y primavera. 0.5-2% de las rinosinusitis virales se sobreinfectan, se asoc aalergias, natación, obstrución nasal, inmunodeficiencia, defectos estructurales, alt en la eliminación mucociliar. Patogenia: Rinovirus infecta la nariz, luego la rinofarinx Tac irregularidad de las paredes, burbujas de gas, niveles hidroaereos. La obstruccion de ostium del influndibulo se ve en 77% de los TAC . Lo mas importante es el mal funcionamiento del clearence mucociliar por obstrucción infundibular o osteomeatal. Otra causa es la alt ciliar que se ve despues de infecciones virales Infección bacteriana: Estornudar toser y sonarse permite el deposito de bacterias en los senos desde la nariz. Si el seno esta obstruido es la condición perfecta para su desarrollo. Sx bacterianos: fiebre, dolor facial, niveles hidroaereos en Rx Etiologia: punción de senos es el gold estándar, o endoscopia. Viral: 16% rinovirus, parainfluenza, influenza. Bacterias: S pneumoniae, H influenzae, M catharralis, Streptococo sp, S aureus, Anaerobios. Existe una coinfección viral y bactreiana en muchos casos. Hongos es un a causa infrecuente pero se asocia a cambios de masa, proptosis, y erosion de hueso. Clínica: La sinusitis no se puede separar de Sx del resfrio comun, pero sx sinonasales son: estornudo, rinorrea, obst nasal, presión facial, cefalea, fiebre >38, dolor facial, eritema, descrga nasal purulenta, hiposmia, tos. Diagnostico: Diferenciar la rinosinusitis alergica Existe la presentación con complicaciones de la sinusitis como la meningitis, abscesos cerebrales, infecciones orbitarias / la presentación clasica de inefcción bacteriana (fiebre, edema, eritema) que puede asociarse patologia adontologica. / rinosinusitis viral que se sobreinfecta. La infección viral el 60% de los que no se han curado a la semana estan sobreinfectados Complicaciones: intracraneana: meningitis, absesos cerebrales, empiema subdural, trombosisvena cortical y seno cavernosos / Orbitarias: celulitis orbitaria, absceso subperiostal, absceso orbital. / Aumneot del asma y bronquitis Tratamiento: Semejante a OMA Faringoamigdalitis: Etiologia: Bacteriana: S Pyogenes*, S grupo Cy G, Corynebacterium diphteriae, Corynebacterium hemoliticum, Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphilococo aureus. Viral: VEB*, influeza, adenovirus ( niños), Herpes Simple, enterovirus. S Pyogenes: placas puntiformes, luego exudadao purulento en etapa avanzada y edema. Los adultos pueden ser desde sintomatico a tener mialgias, cefalea, odinofagia y fiebre alta y ganglio subamandibular sens. Se asoc a herpeangina prod por enterovirus Cosakie. La rinitis, y sg virales hacen menos probable el Streptococo. Frec en niños en primavera, pero menores de 5 años es poco frec . Puede haber eritema papular en pie, mano, boca. Puede haber petequias en el paladar, al igual que el VEB. 15-20% de los amigdalitis purulentas son por S grupo A. Complicaciones: Purulentas: adenitis cervical, OMA, absceso retrofaringeo, ab peiamigdaliano, sepsis, infeccion metastasica, Sind de Shock toxico, fasceitis necrotizante / No purulentas: Fiebre reumatica (no se prod por impetigo) y gloemerulonefritis.
Escarlatina: S pyogenes adq un fago que le da la posibilidad de desarrollar una toxina. Produce un triangulo blanco entre la nariz y el labio superior al abrir la boca, exantema palpable y pruriginoso que comienza en la cara dp en la ingle, axilas y cara medial de los muslos. Puede asoc a impetigos o amigdalitis antes, dp o durante. La lengua tiene hipertrofia de las papilas con el aspecto de lengua en franbuesa con crema. Diagnostico: clinico para confirmar Test Pack o cultivos. Tratamiento: PNC: que es sens solo para los Streptococos, se tratan por produce fiebre reumatica y gloemrulonefritis no para facilitar la evolución poirque son autolimitadas. PNC B o oral c/8 o c/12 h / ceftriaxona c/12h en < 5años o amoxicilina / alergicos: macrólidos. Contactos: profilaxis con PNC igualal tto dependiendo del contexto del paciente. Fiebre de origen desconocido
