2012
Compendio Fisiología Oral
AUTORES Julio Fuentes Ramos Heber Espinoza Urra
Fisiología Oral
Sistema Estomatognático El sistema estomatognático es la unidad morfofuncional que es parte del sistema cráneocérvico-mandíbulo-dentario. cérvico-mandíbulo-dentario. Está ubicado en la región craneofacial: cr aneofacial: p or las apófisis mastoides. Limite Posterior: Plano vertical que pasa por Limite Superior: Plano horizontal que pasa por los arcos supraciliares. Limite Inferior: Plano horizontal que pasa por el hueso hioides. Limite Anterior: Perfil de la cara. Las funciones principales que cumple el sistema estomatognático son: la masticación, deglución, respiración y la fonoarticulación siendo la masticación y la deglución funciones exclusivas de este sistema. Además tenemos dos sentidos asociados: el gusto y el olfato. Como este sistema forma parte del sistema digestivo va a estar relacionado con la nutrición. El sistema estomatognático esta compuesto por estructuras pasivas, activas y anexas. En las pasivas se encuentran los huesos (maxilar, mandíbula, temporal, hioides). En las activas se tiene el sistema neuromuscular teniendo el sistema neurológico, encargado de realizar movimientos armónicos y eficientes; en cuanto a los muscula se tienen los músculos de la masticación, faciales, en los cuales destacan el musculo buccinador, orbicular de los labios y la lengua, los cuales se encargaran de mantener la alineación dentaria y la organización oclusal. También se debe considerar el componente glandular asociado. En boca incluyendo los terceros molares se tendrán 32 piezas dentarias, de las cuales 16 son superiores y 16 son inferiores, se debe destacar que la arcada superior es más amplia que la arcada inferior, ya que los dientes anterosuperiores son más grandes que los anteroinferiores, segundo porque los dientes anterosuperiores están mucho más vestibularizados vestibularizados que los dientes anteroinferiores y esto permite que se generen dos términos Overbite: Entrecruzamiento vertical, cuanto cubren los dientes superiores a los dientes inferiores (normal 1 a 3mm) Overjet: Entrecruzamiento antero posterior, distancia anteroposterior entre las piezas dentarias superiores e inferiores. Como parte importante de este sistema se debe destacar las articulaciones que son dos a cada lado (ATM), se tienen ligamentos l igamentos y músculos asociados y el sistema neurológico. Los músculos de acuerdo a su función se clasifican en músculos agonistas, antagonistas, sinergistas, fijadores o estabilizadores. Los músculos motores o agonistas son los que realizarán la acción, los sinergistas o estabilizadores son los que participan durante la función de los músculos agonistas (ayudan a realizar el movimientos), los músculos antagonistas son los que realizan la función contraria al agonista, por lo tanto si el musculo agonista está funcionando, los antagonistas deberían neutralizarse o bien controlar el movimiento m ovimiento del musculo agonista y los músculos fijadores permiten que los otros otros músculos se afirmen para que que puedan realizar su función. Los músculos están formados por fibras y que a su vez están formados por miofobrillas que a su vez están formados por miofilamentos miof ilamentos que son la miosina y actina entonces un miofilamento de miosina estará rodeado por seis miofilamentos de actina y a su vez si uno lo ve a la microscopía de luz se pueden ver bandas de distintos colores dependiendo de la intensidad, los miofilamentos estarán unidos en sus extremos a las bandas z y en estas bandas estarán unidos a través de unas proteínas que son la nebulina, la actina alfa y la titina, entre cada c ada banda z hay un sarcómero y entre cada filamento grueso y delgado se tendrán proteínas contráctiles que permitirán el deslizamiento las cuales son la troponina y la tropomiosina, que permitirán que se acorte o se alargue el miofilamento.
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También las fibras musculares se pueden clasificar dependiendo de la cantidad de mioglobina que tengan presentes. La mioglobina es un pigmento que se parece a la hemoglobina y que permitirá determinar si la fibra es rápida o lenta dependiendo de la cantidad, si tienen una mayor cantidad de mioglobina (más rojo) son fibras tipo I y si tienen una menor cantidad (más pálido) son de tipo II. II. La hemoglobina en la sangre es la encargada de transportar oxigeno, por tanto si el músculo tiene mas mioglobina tiene un metabolismo mas aerobio y tendrá mayor resistencia a la fatiga, es decir se contraen lentos, pero pueden soportar mucho tiempo. En cambio las fibras de tipo dos tienen menor resistencia por lo tanto realizan trabajos cortos pero intensos. Según un estudio que realizaron Ericsson y Turner en el ‘83 determinaron que los músculos tendrán cierta cantidad de fibras tipo I o tipo II dependiendo la función que cumpla, por ejemplo el musculo masetero tiene alrededor de un 70 o 77% de fibras tipo uno (mayoritariamente mantiene fuerzas sostenidas en el tiempo), el temporal al hacer un corte se tiene un 90% de fibras de tipo I ( sobre todo el temporal posterior mantiene mantiene el posicionamiento). posicionamiento).
Masetero Es un musculó cuadrangular o rectangular y tiene su origen por arriba en el arco cigomático y por abajo en la cara externa de la rama de la mandíbula. Se dice que va desde el segundo molar hacia el ángulo mandibular, tiene dos porciones: una superficial en la que sus fibras tienen un trayecto descendente oblicuó hacia atrás y las fibras profundad tiene un trayecto vertical, por lo tanto la función principal del musculo es la elevación de la mandíbula y como tiene las fibras que son oblicuas y que van en dirección hacia atrás se dice que tiene relación con el movimiento protrusivo retrusivo. retrusivo. Temporal El temporal tiene su origen en la fosa temporal y tiene forma de abanico, se inserta en el hueso temporal y parte de la cara externa del cráneo, sus fibras se unen en un tendón único, este se insertara en la apófisis coronoides y en el borde anterior de la rama ascendente, este musculo se divide en tres una porción anterior (vertical), porción media (oblicua), porción posterior (casi horizontal) y también tendría la función de elevar la mandíbula. Pterigoideo interno Músculo que tiene su origen en la fosa pterigoidea y desde ahí se dirige hacia abajo y se insertará en la cara interna de la rama de la mandíbula y cómo va en la misma dirección del musculo masetero, pero por dentro, se unirá sobre todo en el borde inferior de la mandíbula y se formará la cinta pterigomaseterina que tendrá la función de elevación de la mandíbula. Pterigoideo externo Es un músculo que se divide en dos haces uno superior e inferior. El haz inferior tiene su origen en la superficie externa de la lámina externa de la apófisis pterigoides y desde ahí se va a dirigir hacia atrás, arriba y afuera hacia el cuello del cóndilo, su función es que si se contraen ambos se produce un movimiento protrusivo y si se s e contrae uno, se producirá un movimiento contralateral. En cambio, el haz superior se va a insertar en la superficie infratemporal en el ala mayor del esfenoides y desde allí se dirige hacia atrás y arriba hasta la capsula articular y el cuello de cóndilo y se dice que actuaria como estabilizador del complejo disco capsular o disco condilar (articulación). Otra parte importante del sistema estomatognatico es el sistema hioideo, es una unidad morfofuncional que está formada por el hueso hioides, por los músculos suprahioideos e infrahioideos, el hueso hioides no está articulado con ningún otro, está suspendido gracias a las inserciones musculares, tiene muchos propioceptores musculares que entregan información sobre Julio Fuentes Ramos
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las posiciones posturales, tanto de la cabeza como del resto del cuerpo. Tenemos las musculatura suprahioidea (digástrico, milohioideo, estilohioideo) y los infrahioideos (esternocleidohioideo, omohioideo, esternohioideo). En conjunto los músculos suprahioideos actúan como depresores mandibulares cuando los infrahioideos actúan como fijadores del hioides. En cambio cuando deglutimos, los elevadores mandibulares van a mantener la posición de la mandíbula y los suprahioideos van a fijar y el hueso hioides se va a elevar gracias a la función de los suprahioideos y los infrahioideos actúan de manera sinérgicas. Otros músculos muy importantes para este sistema son los esternocleidomastoideos que son bilaterales y cuando actúan los dos mantienen la cabeza en posición erguida y cada uno por separado va a permitir movimientos de lateralidad y los músculos posteriores del cuello que mantendrán la postura. De acuerdo a la inervación hay dos nervios encargados, que son el nervio facial y el nervio trigémino, ambos nervios mixtos (raíz sensitiva y motora), en el que el facial que le da la porción sensitiva a los dos tercios anteriores de la lengua y su raíz motora para los músculos de la mímica facial y el nervio trigémino que tiene una gran raíz sensitiva y motora delgada que se unirá a l nervio maxilar inferior y dará la inervación motora a los músculos masticadores y además tenemos el nervio hipogloso que coordina los movimientos de la lengua y el nervio milohioideo que da la inervación al sistema hioideo.
Práctico: “Evaluación muscular”. Se utilizan las dos manos idealmente sin guantes (antes preguntar antecedentes ), lo primero que se evaluara es al paciente por fuera, por si tiene alguna asimetría facial, etc. luego se palparan los músculos masticadores con tres dedos con el paciente relajado con movimientos circulares y el dedo que tendrá mayor función el dedo central. Luego se evalúa el musculo en contracción (evaluar hipertrofia causado por bruxismo), se evalúan también nódulos y asimetrías, etc. Luego se evalúa el temporal entonces se evalúa alguna hipertrofia, algún punto doloroso, etc. también se pedirá al paciente que contraiga ese musculo, también este musculo por la dirección de sus fibras en dirección horizontal se pedirá al paciente que muerda y que lleve un poco la mandíbula hacia atrás (retrusión). Los músculos pterigoideos se pueden evaluar según su función y se buscan puntos dolorosos.
Biomecánica de la ATM La ATM es el lugar donde se relaciona el maxilar con la mandíbula. Ésta articulación de acuerdo a sus características se puede clasificar en una diartrosis porque permite el movimiento, también se puede decir que es bicondilar (por el cóndilo de la mandíbula y la eminencia del temporal), también porque se tiene cóndilos a cada lado de la mandíbula, también porque histológicamente las superficies articulares están rodeadas por un tejido sinovial que le dará la nutrición y la lubricación a la articulación y además porque es ginglimoartrodial que quiere decir que se rota y traslada, además esta articulación tiene características que son propias y únicas de nuestro cuerpo, lo primero es que está recubierto de un tejido fibroso avascular en vez de un cartílago hialino que es característico de las demás articulaciones, lo otro es que como tenemos un hueso único que comparte ambas articulaciones se dice que actúan simultáneamente y tercero es que el maxilar y la mandíbula son huesos que poseen dientes.
Descripción de componentes Se tienen superficies óseas que la componen, superficies articulares funcionales, un disco, ligamentos y sinoviales. 1. Superficies articulares: dentro de lo que corresponde a las superficies articulares tenemos superficies articulares funcionales y otras no funcionales. Julio Fuentes Ramos
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a. Funcionales: El cóndilo de la mandíbula con su polo interno y su parte anterior, o sea la parte que contactara con el interior o la pared medial de la cavidad glenoidea y la parte anterior del cóndilo, en relación a la cavidad glenoidea se tiene la pared interna de la cavidad glenoidea y su parte más superior y en lo que es la eminencia del temporal se tiene la vertiente posterior, cresta (parte más baja) y parte de la vertiente anterior de a eminencia del temporal. b. No funcionales: se tiene la pared posterior de la cavidad glenoidea, polo externo del cóndilo y parte posterior del cóndilo de la mandíbula.
2. Disco: es una estructura de tejido conectivo que divide la articulación en una cámara supradiscal e infradiscal. Se divide en zonas anterior, media y posterior. La zona anterior mide aproximadamente 2 mm, tiene abundantes fibras elásticas y órganos tendinosos de Golgi (OTG) que son receptores que entregarán información al sistema nervioso sobre la presión, y se ubica en relación a la parte anterior del cóndilo y cercano a la cresta de la eminencia del temporal. La zona media es avascular, la más delgada del disco y se ubicará en relación a la vertiente posterior de la eminencia del temporal. El disco es una estructura que permite dar congruencia entre el cóndilo de la mandíbula y la cavidad glenoidea. La zona posterior que es la más gruesa, mide aproximadamente unos 3 a 4mm,se ubica en relación a la parte posterior de cóndilo de la mandíbula y la pared posterior de la cavidad glenoidea, esta zona posterior se unirá hacia atrás a la parte posterior de la cavidad glenoidea por medio de tejidos retrodiscales y la zona bilaminar, este tejido es grueso, altamente vascularizado e inervado y se le denomina bilaminar porque tenemos dos capas de tejido conectivo separados por un tejido areolar laxo el cual se encuentra inervado por el nervio auriculotemporal y el nervio masetero. Como este tejido es altamente vascularizado e inervado no es apto para recibir presiones y por esa razón se ubicará en una zona articular no funcional y por delante estará unido al pterigoideo externo con su haz superior. La capa superior de la zona bilaminar es rica en fibras elásticas lo que permite un avance al disco de hasta 8mm y después limita el movimiento actuando como freno. Se cree que esta capa superior de la zona bilaminar se insertará en el hueso timpánico. La capa inferior es rica en fibras colágenas, no son tan elásticas, permitirán la inserción del cóndilo a la pared posterior del disco a la pared posterior del cóndilo y esto permitirá que el cóndilo de la mandíbula esté siempre acompañado del disco en sus movimientos, por ese motivo hay que tener cuidado con la distención excesiva porque como toda fibra elástica puede perder la memoria y producir eventos de hiperlaxitud de articulación y que se pierda la relación entre el disco y cóndilo. 3. Ligamentos: Dentro de los ligamentos tenemos a la cápsula, el ligamento de refuerzo o temporomandibular y los accesorios, los ligamentos dan la estabilidad en estática, es decir van a limitar siempre el movimiento.
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a. Cápsula: Es una estructura fibrosa laxa que envuelve toda la articulación. Su función es permitir el libre movimiento de la articulación y también en sentido anteroposterior la traslación y en sentido lateral permitirán un pequeño movimiento (1 a 2mm). La cápsula por delante no es continua porque se inserta el haz superior del pterigoideo externo, por delante la capsula se insertará en la eminencia articular del temporal y por abajo en el cuello del cóndilo y por atrás va desde la pared posterior de la cavidad glenoidea hasta el cuello del cóndilo. b. Ligamento Temporomandibular: es un ligamento de refuerzo y que tiene dos haces, uno superficial que va desde el arco cigomático y sus fibras van hacia abajo y atrás insertándose en la parte superior posterior de la rama de la mandíbula y limitará el movimiento hacia fuera del cóndilo. El haz profundo se insertará desde la cara interna del arco cigomático y sus fibras irán hacia abajo al cuello del cóndilo, cubriendo el polo externo del cóndilo de la mandíbula. Este haz es el encargado de impedir los movimientos retrusivos de la articulación. Cabe destacar que es un tejido fibroso con abundantes fibras colágenas por lo tanto son resistentes a la tracción. c. Ligamentos Accesorios: Se tiene el ligamento esfenomandibular que va desde la espina del esfenoides hasta la espina de espix o lingula (abajo y adelante) y el ligamento estilomandibular que va desde la apófisis estiloides hacia delante hasta el ángulo de la mandíbula y va a limitar la apertura y cierre de la mandíbula. Otro ligamento descrito es el ligamento mandibulomaleolar, va desde el hueso martillo hacia la capsula, disco y ligamento esfenomandibular, se dice que este ligamento es el responsable del dolor de oídos cuando tenemos una alteración en la ATM. Otro ligamentos accesorios son los colaterales o discales que van a mantener el disco en posición, primero tenemos el ligamento colateral interno que unirá el disco a la pared interna de la cavidad glenoidea y tenemos un ligamento colateral externo que unirá el disco al cóndilo en su pared externa. En relación a los ligamentos la articulación va a tener dos posiciones que son posiciones ligamentosas: la posición retruida ligamentosa que no es funcional, debido a que los tejidos retrodiscales son altamente inervados y vascularizados. La posición protruida ligamentosa que es cuando el cóndilo está en su posición más anterior la cual tampoco es funcional. Entre se tiene la posición articular que es fisiológicamente más estable, la relación céntrica y es una posición que es independiente de los contactos dentarios y es reproducible, es decir si un paciente no tiene dientes, inmediatamente se recurrirá a la posición céntrica porque es la más estable, esta posición es una posición en la que el cóndilo se encuentra en su posición más anterior, superior y medial en relación a la cavidad glenoidea con el disco debidamente interpuesto.
4. Sinoviales: Tejido conectivo areolar que le da a nutrición y lubricación a la ATM, las sinoviales siempre van a estar recubriendo las superficies de la articulación. En resumen, la articulación no tiene una fijación ni unión estructural, o sea que no se unen hueso con hueso. Es debido a la inserción muscular, ligamentos, cápsula y disco que la articulación se mantiene unida, adquiriendo estabilidad. Esta última se obtiene principalmente por el tono de los músculos masticadores, por lo tanto cuando aumenta la actividad muscular, aumenta la presión interarticular y hay menor espacio articular. Cuando aumenta la presión los espacios disminuyen, entonces el disco, con su porción central, se tiene que ubicar en relación a la parte anterior del Julio Fuentes Ramos
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cóndilo y la vertiente posterior de la eminencia de temporal. Cuando aumentan los espacios el disco avanza y la posición más gruesa es la que se ubica en la posición ya dicha. Ejemplo: si se mastica algo duro por el lado izquierdo, la presión interarticular de ese lado va a disminuir y en el lado contrario va a aumentar en el lado derecho y si las presiones articulares disminuyen mucho hay posibilidades de luxación, pero para mantener eso el pterigoideo externo tiene que tirar el disco con su haz superior para adelantar el disco y la porción más gruesa llenara los espacios aumentados. Si se hace una presión exagerada se puede romper la parte más delgada del disco y como es avascular y sin inervación puede generar roce entre articulaciones y se puede notar por un crepito, que puede corresponder a artrosis. El pterigoideo que hará rotar el disco para aumentar los espacios es el derecho y que a su vez va a producir un movimiento de lateralidad hacia el lado contrario.
Movimientos Mandibulares La mandíbula realiza varios tipos de movimientos. En primer lugar están los movimientos de apertura y cierre, también protrusión- retrusión y lateralidad derecha e izquierda. Cuando se haga una evaluación de la articulación o de movimientos articulares, se encontrará que la mayoría de los pacientes presentan como rango de apertura entre 40 a 50mm, como normal y en los otros movimientos como protrusión retrusión y lateralidades serán de 10 a 15mm, cuando un paciente tiene una apertura menor al rango normal se denomina trismo y si tiene una apertura exagerada, puede deberse a una hiperlaxitud. La protrusión o la retrusión es cuando la mandíbula avanza o retrocede y puede ser tanto en contacto dentario o sin contacto. Cuando nosotros abrimos o cerramos la mandíbula va a rotar o girar en relación a un eje transversal que pasa por ambos cóndilos, entonces cuando la mandíbula abre los primeros 20 a 25mm, los cóndilos solo van a rotar. Se cree que solo en esa posición (retruida ligamentosa, lo que hace una rotación pura), pero en todos los demás movimientos siempre hay rotación y traslación, luego en la apertura pasado los 20 a 25mm hasta los 40mm el cóndilo comenzará a trasladarse o sea va avanzar hacia abajo y adelante, también hay que destacar que existe una rotación en la cámara infradiscal y traslación en la cámara supradiscal. En la protrusión los dientes contactan, se relacionan bis a bis y después avanzan un poco mas, lo que ocurrirá es que en las piezas posteriores habrá desoclusión, situación que se denomina fenómeno de Christensen. Las piezas posteriores al tener raíces cortas no están preparadas para soportar movimientos de lateralidad, por eso, siempre tiene que ocurrir este fenómeno para proteger a las piezas posteriores que solo están preparadas para resistir fuerzas en el sentido axial. Lo mismo cuando nosotros hacemos movimientos de lateralidad. En este caso si se hace lateralidad derecha y solo podría contactar por ejemplo los dos caninos superior e inferior, canino premolar o canino con dos premolares y el resto de las piezas del lado que uno hace la acción debería desocluir, o sea va haber una desoclusión tanto en el lado de balance o el lado contrario de la lateralidad y las piezas que no están cumpliendo la función de lateralidad. Las lateralidades se desarrollan a través de un eje vertical que pasa por la parte posterior de los cóndilos de la mandíbula, cuando el paciente hace lateralidad el cóndilo del lado de trabajo va a salir hacia fuera originando el Movimiento de Bennet (movimiento de 1 a 1,5mm), y en el lado contrario o de balance el cóndilo se desplazará hacia abajo, adelante y hacia el lado que la mandíbula se trasladará, es decir hacia adentro, y como es en relación al eje vertical, cuando la mandíbula se desvía hacia adentro genera un ángulo en relación al eje vertical que se denomina Ángulo de Bennet. Este ángulo debería ir de 0 a 15 grados, el movimiento va a ser de 1 a 1.2 milímetros, (movimiento de Bennet, generado por el cóndilo derecho), el cóndilo izquierdo o el de balance, que es el que realizará el movimiento, idealmente siempre que se comprueben las lateralidades, siempre los ángulos de Bennet deben ser parecidos. Cuando se evalúa la articulación lo primero que se debe palpar es la piel, después de la piel el ligamento temporomandibular, luego la capsula y finalmente el polo externo del cóndilo, para Julio Fuentes Ramos
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evaluar los otros componentes de la articulación se debe pedir al paciente que genere movimiento mandibular, cabe destacar que las dos articulaciones no tienen movimientos simultáneos ni simétricos y este movimiento de rotación es un giro alrededor de un eje y se llamara eje de rotación. Este movimiento de rotación se puede dar tanto en el eje vertical, horizontal y sagital. El eje horizontal pasa por ambos cóndilos y cuando las articulaciones se ubican en relación céntrica o posición retruida ligamentosa este eje se denominará eje de bisagra y el movimiento que realiza se llamara movimiento de bisagra. En el eje vertical también se genera rotación (son dos ejes), en sentido sagital igual. La mandíbula hace un movimiento en 3D, por lo tanto se estudiará de manera separada, el movimiento de traslación es en el cual cada punto del objeto se mueve simultáneamente con la misma velocidad y dirección, y que en el sistema masticatorio es cuando la mandíbula se desplaza atrás y adelante, en el cual dice que los dientes, los cóndilos y las ramas se desplazan en el mismo sentido e intensidad que se da en la parte de arriba de la articulación.
Descripción de movimientos en relación a los planos horizontal, sagital y frontal Es necesario primero saber que todos los movimientos contactantes parten desde a máxima intercuspidación (MIC), siendo esta cuando haya una máxima interdigitacion dentaria, va a representar el plano vertical cuando se hace el movimiento de cierre, y está determinada por los dientes y no por las articulaciones y que es una posición que se entrega mediante los mecanorecetores periodontales que presentan las piezas. Si una persona se encuentra con la cabeza y el cuello en posición erguida, cuando se eleva la mandíbula y actúan los músculos elevadores se va a establecer la posición muscular de contacto, que puede o no coincidir con MIC, por ejemplo cuando se hace una amalgama o composite, puede que la posición muscular de contacto no coincida con MIC y esto provocará una condición patológica porque se tendrá que activar otras fibras musculares como el pterigoideo externo en el cierre que no es normal y podría generar dolor y fatiga muscular, ya que se utiliza en la masticación y en la lateralidad para poder acomodar la mandíbula y que al cerrar haya MIC, entonces cuando no coinciden necesariamente tiene que haber un fenómeno de acomodo para que esta posición de contacto coincida con la MIC. Antiguamente se decía que la posición retruida ligamentosa era la posición fisiológica más estable, pero hoy en día gracias a la información que tenemos, se sabe que una posición ligamentosa no es una posición fisiológica ya que no se sabe cuán tensos van a estar los ligamentos. Además la posición retruida ligamentosa no es reproducible por que se pueden tensar más o menos y de acuerdo al uso. Actualmente se sabe que la posición fisiológica más estable va a estar entre la posición retruida ligamentosa y protruida ligamentosa y esa va a ser la relación céntrica (es la posición en la cual el cóndilo de la mandíbula va a estar ubicado en su posición más anterior, superior y medial con el disco debidamente interpuesto). También es importante saber que el disco tiene diversas funciones y que todas tienen un grosor distinto y que de acuerdo a las posiciones y las presiones en la cual la articulación se encuentre el disco va a ir rotando por eso hay una parte más delgada y otra más gruesa, y que gracias a la inserción del pterigoideo externo el disco puede rotar y ubicarse llenando los espacios, igual el disco sin el musculo tiene la capacidad de moverse por inserciones en la capsula y ligamentos discales que le permiten cierta movilidad. Para describir los movimientos mandibulares, Posselt, hizo tres esquemas para tratar de entender de cómo funciona la articulación. Son tres planos, primero el plano sagital (se mira al paciente de lado), horizontal y frontal. Este esquema se llama poliedro o polígono de Posselt y es como una imagen de la trayectoria que hace la mandíbula en todos sus movimientos, en apertura, cierre, protrusión, etc. Al hacer este esquema tenemos movimientos que son bordeante de apertura posterior, bordeantes de apertura anterior y movimientos bordeantes de contacto superior. En la parte de arriba es cuando los dientes están en contacto y hay deslizamiento de la mandíbula sobre Julio Fuentes Ramos
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los dientes maxilares, y en el resto los movimientos bordeantes de apertura posterior o anterior, es cuando la mandíbula se abre y se cierra, estos movimientos se llaman bordeantes porque son movimientos limites, o sea los ligamentos están tensados al máximo, dentro de los movimientos bordeantes ocurren todos los movimientos funcionales que nosotros realizamos. Para hacer los movimientos bordeantes hay que manipular la mandíbula y llevarla hacia el límite, por ejemplo para llevar a la posición retruida ligamentosa, que es de donde parte los movimientos bordeantes posteriores, se tiene que empujar la mandíbula hacia atrás.
Plano sagital Para evaluar este plano, se parte de la posición retruida ligamentosa y se pide una apertura de la mandíbula, hasta su máxima apertura, luego se cierra la mandíbula, lo lógico es que los músculos elevadores lleven la mandíbula hacia la MIC y ahí con los dientes contactando se llevará la mandíbula hacia delante al bis a bis que es cuando los bordes incisales de las piezas anteriores superiores, comparten con los bordes incisales de las piezas anteriores inferiores. Desde este punto la mandíbula va más hacia anterior y se logra la protrusión máxima. Cuando el paciente está en protrusión máxima se abre la mandíbula nuevamente, hasta llegar a apertura máxima (desde protrusión máxima hacia abajo no da rotación pura, solo en el caso de relación céntrica o posición retruida ligamentosa). Los movimientos bordeantes de contacto superior, primero la parte de arriba puede cambiar si no hay coincidencia de relación céntrica que es una función solo articular, o sea no dentaria, con la MIC que es una función dentaria, el área y la longitud de este trayecto RC, ORC y PMI (área descentrica), recorrido que se hace desde oclusión en relación céntrica hasta PMI, y esto no puede sobrepasar los 1,5mm y puede ser en sentido anteroposterior como lateral (mas patológicos), la forma que tenga esta parte superior de los movimientos de contacto va a depender de la discrepancia, de la pendiente de las vertientes cuspideas, de la anatomía de los molares y premolares, grado de overbite (se mide cuanto cubre los dientes superiores a los inferiores) y overjet (entrecruzamiento anteroposterior), ya que si tenemos un overbite de 4mm el recorrido que tienen que hacer las piezas dentarias anteroinferiores va a ser mucho mayor que uno que tenga un overbite menor, lo mismo con el overjet, si este por ejemplo es de 5mm el paciente tendrá una mordida abierta entonces el trayecto será mucho más largo, también dependerá de la morfología palatina de los dientes anteriores maxilares, por ejemplo si los dientes tienen el cíngulo bien marcado el trayecto será mucho más largo, cuando tienen el cíngulo bien marcado es como una escalera, también va a depender de las relaciones generales de la arcada. Más adelante se verá que hay una clasificación de cómo es nuestra oclusión, que son las Clases de Angle, y se verá en qué posición esta la mandíbula, si está en una posición clase I o en una clase II cuando esta retruida o en una clase III cuando el pacientes es un poco “ papiche”. Cabe destacar que los movimientos funcionales, en el polígono, tendrán forma de gota y que los movimientos en general van a partir de la posición postural mandibular, los movimientos contactantes, parten siempre de la MIC, pero el resto de los movimientos funcionales siempre parten de la posición postural mandibular, ya que por ejemplo cuando nosotros estamos en reposo no se están contactando los dientes pero si se están contactando quiere decir que se tiene episodios de bruxismo, se debe tener a mandíbula 2 a 4 milímetros mas abajo, en esta posición que es cuando el paciente está con la cabeza erguida y el cuello erguido mirando al horizonte y que hay una relación entre la mandíbula y el maxilar y esta a 2 o 4 milímetros y en esta posición los músculos no manifiestan la mínima actividad electromiográfica , sino que siempre hay tono muscular para mantener la mandíbula en esta posición, es una posición neuromuscular de equilibrio entre los músculos elevadores y depresores, es dependiente de la fuerza de gravedad y del tono muscular y es independiente de los contactos dentarios. La posición en la que los músculos presentan la menor actividad electromiográfica, se ubica a 8 milímetros de la MIC en sentido vertical y a 3 milímetros en sentido más anterior. Julio Fuentes Ramos
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Los movimientos bordeantes de contacto superior van a cambiar también de acuerdo a la posición de nuestra cabeza, por tanto si se lleva la cabeza hacia atrás, el primer contacto será siempre más posterior y si se lleva la cabeza hacia delante el primer contacto siempre será más anterior, siempre se tiene que tener en cuenta que los contactos dentarios van a depender de la posición que tenga la cabeza. En cabeza erguida la posición postural se encuentra a 2 a 4 milímetros de la MIC, en cabeza extendida hacia atrás la posición postural se encuentra más retruida. En flexión de la cabeza hacia adelante, se encuentra más anteriormente.
Plano frontal El paciente abre y se genera la línea central, después lateralidad, va hacia el centro alcanza la PMI después se va hacia el lado contrario, posteriormente se abre de nuevo y llega hasta abajo. Es como si colocáramos una hoja al frente de nosotros con un lápiz y dibujando los movimientos, entonces se parte desde la MIC, y se le pide al paciente que vaya primero hacia lateralidad derecha en contacto y después que abra en apertura máxima, para posteriormente cerrar y que se contacte hacia lateralidad izquierda. Plano horizontal Esto se puede registrar gracias a un dispositivo, se coloca una lámina metálica en la arcada inferior y arriba el otro dispositivo que tiene como un lápiz y se dibuja en la arcada inferior, es como si nosotros miráramos haciendo un corte horizontal. Primero se parte desde relación céntrica, y desde ahí se le pide al paciente que haga lateralidades derecha e izquierda, luego se le pide al paciente que lleve la mandíbula hacia adelante a protrusión máxima y luego al lado contrario para volver a relación céntrica, ahí va a estar la MIC en el caso de que los pacientes no presenten una congruencia entre oclusión en relación céntrica y MIC. (Buscar movimientos funcionales). Área final y área inicial: cuando se mastica algo la boca está más abierta y por eso se tiene un área inicial, al masticar un chocolate por ejemplo se tendrá el área funcional final que es más chico, que es cuando se tiene la boca bien cerrada tratando de pulverizar al máximo el alimento. Clases de Angle I.
Clase I: Tenemos que el primer molar inferior de 3 cúspides vestibulares (una chica), tiene un surco vestibular y arriba el primer molar superior que tiene dos cúspides, en la clase I la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior va a ocluir justo en el surco vestibular del primer molar inferior, esto representa una normalidad en la relación de los molares.
II.
Clase II: Es cuando tenemos la mandíbula mas atrás, pacientes con poco mentón, de perfil convexo, la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior, ocluye por delante del surco mesio-vestibular del primer molar inferior.
III.
Clase III: acá se presentan los pacientes que son “ papiches”, y la cúspide mesio-vestubular de primer molar superior ocluye por detrás del surco vestibular del primer molar inferior.
Se puede encontrar mezcla de clases entre derecha e izquierda, si el primer molar no está presente no se puede evaluar la clase de Angle y se coloca en la ficha que no se puede hacer el procedimiento de evaluar al paciente. Entonces el área funcional de movimiento va a estar determinada por los contactos dentarios y los movimientos bordeantes es cuando los ligamentos están en su máxima tensión, y estará limitada por los ligamentos y la anatomía articular. Julio Fuentes Ramos
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Fisiología del movimiento Dentro de los movimientos bordeantes se pueden producir todas las clases de movimientos que la función requiera, representados en el Poliedro de Posselt y que los músculos masticadores eran los motores del movimientos y los ligamentos protegen al sistema limitándolo. La rotación pura no es posible por las características anatómicas de la articulación por la relación con la eminencia que limitará el proceso de rotación pura.
Centro de masa: Es el punto en el que se concentra el peso de un cuerpo y si se apoyara en este punto el cuerpo permanecería en equilibrio, este centro de masa no está ubicado dentro del cuerpo de la mandíbula, sino a nivel de los premolares pero en el centro (punto virtual) por lo tanto si se aplicara fuerza en ese punto el cuerpo estaría en equilibrio (a nivel del musculo milohioideo). De este concepto se pueden sacar movimiento en masa y de inclinación Movimiento en masa: el cuerpo hará un movimiento de traslación puro. Movimiento de inclinación: si se aplica una fuerza y esta pasa por fuera de centro de gravedad el cuerpo se va a inclinar aparte de trasladarse. Cuando se realizan movimientos mandibulares, para que estos sean armónicos se necesitan condiciones centrales y periféricas que permitan que se realice el movimiento, de manera externa o en el sistema periférico se necesita que se envié información que sea constante, simétrica y armónica y esta información va a provenir de músculos, ATM, dientes, lengua y mucosas. Esta información será enviada al SNC, donde se coordina en la corteza, generándose arcos reflejos, o sea que hay un patrón de memoria cortical, generándose estos arcos reflejos establecidos, es decir, se aprende a cerrar la boca en una posición y luego la información no va ser necesaria que llegue hasta el cerebro para que se evalué sino que llegara la sinapsis a la médula y se generará el reflejo y para que esto ocurra se necesita un estado de salud dentro del sistema estomatognático. Para evaluar las condiciones centrales que regulan el desarrollo de los movimientos (que sean armónicos), y que se desarrollen adecuadamente las funciones del sistema estomatognatico, estamos hablando de fonación, deglución, respiración, etc. se realice de una adecuada forma se debe comenzar por lo básico.
Neurona Es una célula conformada por un cuerpo, soma y por una prolongación citoplasmática que es el axón y sus dendritas. El axón conduce los impulsos y luego los transmite en el terminal y pasa a la otra neuronas dentro de la sustancia gris o en ganglios, pero por lo general la primera sinapsis se generará a nivel del asta posterior de la sustancia gris de la médula espinal, si hay alguna sinapsis que se genere en el sistema periférico es anormal. De acuerdo a la localización de las neuronas y la función que van a cumplir tenemos las neuronas aferentes (sensitivas que llevan la información recibida al sistema nervioso central), interneuronas (neuronas de asociación, que va hacia el tálamo y después a la corteza y una vez llegada a la corteza esta envía una información de vuelta, hace sinapsis en el hasta anterior de la medula y envía información por medio de las neuronas eferentes) y eferentes (efectúa la respuesta). Entonces se tiene un órgano que recibe un estimulo y que va a sensibilizar una neurona que va a percibir el estimulo, y lo va transmitir a una neurona de primer orden, sensitiva o receptora y luego va a hacer su primera sinapsis con una neurona de segundo orden en el asta posterior de la médula, luego si es que es una acción que se está realizando por primera vez, va a hacer sinapsis a una tercera neurona o interneurona en el tálamo, para luego ir a la corteza y finalmente a una neurona eferente o motora que enviará una respuesta muscular o secretetora. Julio Fuentes Ramos
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¿¿“Las
primeras neuronas de primer, segundo y tercer orden, son neuronas de tercer orden son neuronas aferentes y dentro de esas tendremos las interneuronas que son neuronas de asociación para que la información sea enviada al tálamo y este se encargara de coordinar hacia que parte de cerebro será enviada para generar luego una respuesta.”?? En el sistema estomatognático se tienen dos nervios principales que van a estar relacionados con el sistema que son el trigémino y el facial (mixtos), el trigémino es un nervio mixto que tiene una raíz sensitiva y motora, la raíz sensitiva es una raíz gruesa, compuesta por neuronas unipolares en T, de ahí emite ramos que son los nervios oftálmico, maxilar y mandibular, y sus neuritos centrales van a su primera sinapsis en la pared lateral de la protuberancia en el tronco encefálico. Tiene una raíz motora que tiene su origen en el núcleo motor del V par y que en el ganglio de Gasser esta raíz se unirá al nervio mandibular y van a dar las ramas como es el temporobucal, que luego emitirá una rama que inervará el músculo temporal en su parte anterior y aparte emitirá una rama vestibular que inervara la encía, mucosa mejilla de la mandíbula, tenemos el nervio temporal profundo medio, que inervará a parte media del musculo temporal, también tenemos en el temporomaseterino que va a emitir una rama que inervara en la parte posterior del temporal y el musculo masetero, después tenemos el nervio dentario inferior que le dará la inervación a todas las piezas inferiores, nervio lingual que inervara la lengua y el nervio auriculotemporal que inervara la articulación. Una vez que es recepcionada la información llega hasta el tronco y luego al cerebro. En el tronco encontraremos el núcleo motor y sensitivo del trigémino y el haz del núcleo espinal que serian centros segmentarios del sistema trigeminal, es decir todavía acá la información no se evalúa, sería su primera sinapsis, aparte del tronco encefálico tendríamos el centro reticular, centro suprasegmentario, donde la información se comienza a interpretar, modular y determinar hacia que parte de la corteza se va a dirigir, entonces dentro del cerebro tenemos el tálamo, hipotálamo, las estructuras límbicas y la corteza, y estos cinco vendrían a ser los centros suprasegmentarios de interpretación. Todas las aferencias que llegan de la cara no hacen sinapsis en la médula, sino que a nivel del tronco encefálico, a nivel de la protuberancia y esto es porque los núcleos del trigémino están ahí, núcleos sensitivo, espinal del trigémino y cuando se envía una respuesta está el núcleo motor. El núcleo espinal del trigémino se va a subdividir en subnúcleo oral, interpolar y caudal, se dice que el subnúcleo caudal tendría características similares al asta posterior de la médula. Dentro del tronco la formación reticular es una estructura que va a estar en toda la extensión del tronco y que a través de esta formación van a pasar todas las vías aferentes y eferentes y como pasan estas vías de ida y vuelta siempre mantendrá un tono de actividad basal de estas vías, además se encargara de rellenar los espacios entre los núcleos de los pares craneales, se dice que tendría una función de coordinación de los reflejos en que participan los nervios craneales, por ejemplo el reflejo del vomito y el vasomotor (regula presión arterial). Otra función que tiene la formación reticular es determinar y controlar con que intensidad van a pasar estos estímulos hacia el cerebro, entonces va a controlar los impulsos que llegan al tronco encefálico, además se dice que esta formación reticular participa en la vigilia y el sueño, como pasan todas las vías por ahí si pasan muchos estímulos este sistema se va a activar, pero si no llegan muchos estímulos esta formación reticular baja su actividad y el cuerpo puede dormir, entonces se dice que la actividad de la formación reticular se pueden estimular con el frio o con “café con Coca-Cola” que llegan a nivel de la corteza, también la luz.
Tálamo Es una estructura que se encuentra en la base del cerebro que va a estar por arriba y por los lados en relación con el cerebro y por debajo va a estar en relación al mesencéfalo. El tálamo tiene varios núcleos y van a pasar todos los impulsos que van hacia a corteza y este decidirá a que zona de la corteza tiene que ir, o sea tiene función reguladora. Si se hace un corte transversal, todas las conexiones que se generen con la corteza se enviaran al lado correspondiente, o sea ipsilateral. Julio Fuentes Ramos
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Hipotálamo Es una estructura que mantiene la homeostasis, o sea nos dirá cuando comer, cuando beber, o sea va a regular la temperatura, hambre y sed. Lo hace a través de la vía endocrina y el sistema nervioso autónomo. También dice que activa el sistema simpático de todo el organismo y es el encargado de los comportamientos emotivos, como cuando nosotros estamos estresados se tiene la presión arterial más alta, mayor sudoración, redistribución del flujo sanguíneo, por ejemplo cuando estamos asustados el cuerpo se prepara para huir. En resumen el hipotálamo se encarga del control del sistema nervioso autónomo, regula el sistema endocrino, sueño, vigilia, diuresis, ciclo circadiano, entre otros. También tenemos las estructuras límbicas que están relacionadas con las conductas y emociones, en esta estructura se encuentra el centro del dolor y placer. Corteza Necesita de su interacción con el tálamo para poder actuar, hay un almacenamiento de recuerdos, habilidades motoras que se aprenden, tiene un área sensitiva, motora, visual y auditiva. Luego de haber descrito los componentes del sistema nervioso central que nosotros nos interesan vamos a evaluar los componentes periféricos, o sea como recibe la información el nervio trigémino y facial para realizar las acciones que necesitamos. Para esto tendremos órganos receptores de información que son estructuras neurológicas que estarán distribuidas en todos los tejidos, y van a permitir enviar la información al sistema nervioso central a través de las neuronas aferentes. Estos receptores dentro del sistema estomatognático tenemos nociceptores, propioceptores, interoceptores. Los nociceptores enviarán información al sistema nervioso central sobre las molestias y el dolor. Los propioceptores sobre posición y movimientos y los interoceptores sobre el estado de los órganos internos. Específicamente para nuestro sistema masticatorio tendremos los husos musculares, los corpúsculos de Paccini, los órganos tendinosos de Golgi (OTG) y los nociceptores. Nuestros funcionamientos musculares, además de requerir una excitación del musculo por parte de las motoneuronas, requiere que haya una retroalimentación permanente de lo que está ocurriendo en la periferie, por ejemplo se debe informar sobre la longitud del musculo, grado de tensión y la velocidad en que cambiaran estas dos variables.
Husos musculares Son mecanorreceptores que nos van a entregar información sobre la longitud del músculo. Las fibras musculares se dividen en extrafusales e intrafusales. Las primeras son contráctiles y constituyen la masa del musculo; las segundas son poco contráctiles. Las fibras musculares intrafusales rodeados de una vaina de tejido conjuntivo, se denomina Huso muscular. Las fibras intrafusales son más delgadas y algunas en su centro carecen de actina y miosina. Los husos controlan la longitud del músculo y a que velocidad ocurre el cambio de longitud. Las fibras intrafusales se pueden disponer en forma de bolsa nuclear donde los núcleos estarán en el centro de la fibra intrafusal y en forma de cadena nuclear. Estas recibirán inervación sensitiva de fibras tipo I y tipo II (Aα y A), inervación motora por la fibra gammaeferente. Las fibras extrafusales van a recibir inervación motora de fibras alfaeferentes. La inervación aferente estará dada por fibras tipo I que son de mayor tamaño, más rápidas (velocidad de conducción por diámetro mielina, la temperatura también afecta a la velocidad de conducción, la anestesia también afecta ya que disminuye la permeabilidad de la membrana al sodio) que se enrollan en el centro de la fibra intrafusal y se le llama fibra primarias o anuloespirales porque van a enrollar la parte central de la fibra y tenemos las fibras tipo A o tipo II , que son fibras más delgadas, y más lentas y que se ubicaran en los extremos de la fibra intrafusal. Entonces los husos van a recibir además información eferente por medio de las fibras gammaeferentes que originará una respuesta en el huso, teniendo su origen en el SNC y desde ahí Julio Fuentes Ramos
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llegarán a las fibras intrafusales y van a realizar una tensión sobre las fibras intrafusales de bolsa y de cadena y esa información va a ser captada por las fibras aferentes tipo I y desde ahí comienza el circulo vicioso que va enviando continuamente información hacia el SNC y ahí es donde este sistema mantiene continuamente una actividad dentro de la fibra intrafusal. Este sistema gammamotor se activa con señales que son enviadas desde la región facilitadora bulboreticular que puede recibir información de cerebelo, ganglios basales y de la corteza. Este sistema motor va a ser encargado de las contracciones antigravitacionales, quiere decir que cuando nosotros para mantener la boca cerrada tenemos que mantener cierta contracción que es una de tipo isométrica y sobre todo este sistema gammamotor, por eso si se quiere evaluar la musculatura encargada de mantener la boca en posición postural mandibular nos vamos a encontrar que internamente hay un gran número de husos neuromusculares, o sea estos músculos envían continuamente información sobre la posición en la que se encuentra a mandíbula. Se dice que estos músculos solo registran tensión, pero no logran distinguir entre contracción y estiramiento. Se señala que hay dos formas de estimular las fibras aferentes de los husos musculares, o sea las tipo I (anuloespirales o primaria) y tipo II (ramillito en forma de árbol), entonces la forma de estimular es por medio de una distensión generalizada del musculo, es decir que el musculo completo se contraiga; o por medio de la contracción de las fibras intrafusales, por medio de las fibras gammaeferentes, y estos son los que continuamente se están enviando información de que hay contracción de este huso, entonces los husos estarán como un sistema de control de longitud del músculo. En caso de que haya una contracción brusca las fibras intra y extrafusales se contraen, y esa información es captada por las fibras aferentes tipo I y tipo II, llegando al SNC desde donde se emite una respuesta por medio de las neuronas eferentes motoras que van hacia las fibras extrafusales y se contraen y de la misma forma habrá un acompañamiento del huso.
Respuestas del huso: Estáticas: es cuando existe una descarga nerviosa aferente frente a una longitud constante, o sea el músculo permanece en una misma longitud, pero se está manteniendo la información que se está enviando al uso hacia las fibras intrafusales. Las fibras tipo I y tipo II son las encargadas de esta respuesta. Dinámica: que es cuando el músculo se contrae voluntariamente a través de las fibras extrafusales y que la descarga es proporcional a la longitud del músculo, acá la descarga va a ir aumentando de acuerdo al grado de contracción del músculo. La dinámica dice que hay un aumento de la descarga cuanto mayor sea el estiramiento, y que va aumentando de acuerdo a la longitud del músculo y que solo las fibras tipo I van a dar una respuesta dinámica. Una respuesta típica de huso es el reflejo miotático muscular o estiramiento muscular y este reflejo es cuando la información ya se aprendió, llega desde el huso primario tiene su cuerpo primario y hará sinapsis en el asta posterior de la médula y de ahí inmediatamente se emite una respuesta entonces es una vía monosináptica, el más típico es el reflejo rotuliano. Cuando nosotros emitimos una respuesta por medio de las fibras motoras ante un estimulo, podemos responder mediante las fibras alfa que van hacia las fibras extrafusales y las fibras gamma a las intrafusales y estas son fibras nerviosa eferentes. Entonces cuando se contrae una extremidad o masticamos un alimento se producirá una contracción simultanea de las fibras intra y extrafusales, que esto ocurra a la vez permite que la contracción sea realizada sin interrupciones, porque si no se contrajera el huso y solo las fibras extrafusales, el huso podría enviar información al SNC de que algo está ocurriendo, o sea una tensión anormal y podría impedir que el movimiento se desarrolle de forma normal mediante el reflejo miotatico, por lo tanto un movimiento voluntario tiene que Julio Fuentes Ramos
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producirse la contracción simultanea de las fibras intra y extrafusales, por ejemplo cuando se quiere estabilizar una articulación se necesita que haya una contracción simultanea.
Órganos tendinosos de Golgi (OTG): Son receptores propioceptivos ubicados en los tendones dentro del músculo y a diferencia de los husos neuromusculares que se ubican en paralelo entre las fibras intra y extrafusales, se ubicarán en serie, o sea estará el tendón y entre el tendón y la fibra muscular van a estar los OTG. Esta orientación o esta disposición los diferencia de los husos neuromusculares, es que permite que los músculos registren tensión. Es un receptor encapsulado que va a estar relacionado alrededor de unas 10 fibras y que si el músculo se tensa el musculo lo captara. Recibirán información por medio de una fibra mielinica gruesa de tipo Ib, o sea la información no será tan rápida como la tipo Ia, pero igual tendrá cierta velocidad, puede hacer sinapsis a la medula o al cerebelo. Por lo general estos órganos tienen una naturaleza inhibitoria, eso quiere decir que va a tratar de proteger al músculo, si el músculo se contrae o se estira mucho este órgano tratará de hacer una retroalimentación negativa, así el musculo no se desinsertará de las superficies oseas, o no se dañara. Su umbral de excitación será más bajo frente a la contracción muscular, eso quiere decir que es más fácil que sea estimulado frente a la contracción que frente al estiramiento. Los receptores siempre van a ser clasificados de acuerdo a que tan rápido se adaptan o que campo receptivo tienen (mientras más pequeño es el campo receptivo hay mas discriminación del dolor por ejemplo, lo contrario si es más grande), otra características que tienen estos órganos es que si una fibra se está contrayendo más que las otras, hace que esta contracción sea pareja en todos lados del músculo. Corpúsculos de Paccini Son mecanos receptores, se ubicarán en las articulaciones, ligamentos, periostios, aponeurosis, tejido subcutáneo, entre otros. Es ovalado y tiene láminas concéntricas y en el centro se tiene una fibra nerviosa, cada vez que se mueven las articulaciones o tendones se activarán estos corpúsculos y su función será la perfección del movimiento y de la presión intensa. Nociceptores Son receptores del dolor que se activarán frente a una posible lesión. El umbral de excitación de estos varía de persona en persona, pero en general tiene un umbral de excitación alto y puede responder frente a estímulos mecánicos y térmicos, desde una lesión nociva o la movilidad del vello facial. Entonces la mayoría de la información llega a los centros suprasegmentarios donde los centros de mayor importancia son el tálamo y el tronco y si esta información debe ser más evaluada va hacia la corteza. Reflejo Es una respuesta que va a estar dada en relación a un estímulo que se transmite desde una neurona aferente va hacia la medula y luego se efectúa la respuesta, o sea solo hará sinapsis en el asta posterior de la medula pueden ser mono o polisinápticos, el monosináptico puede ser el reflejo miotático de estiramiento. El reflejo miotático o de distención es un reflejo de protección y el musculo se contrae rápidamente para proteger el musculo, por ejemplo si se pega con un martillo en el mentón, que hará una respuesta de cierre mandibular, porque se activa el músculo, por inervación de las fibra tipo I y II , esta información aferente llegara al núcleo motor del V par y de ahí tendrá su origen la fibra eferente alfa, esas fibras van a inervar las fibras extrafusales del masetero produciéndose una elevación de la mandíbula.
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Reflejo miotático inverso En este reflejo intervienen husos neuromusculares y OTG. Cuando hay un máximo estiramiento de musculo van a actuar con mayor estimulación los OTG y se producirá este reflejo contrario, o sea relajación del musculo, y al contrario en una contracción intensa los husos disminuyen su descarga y los OTG como tienen un umbral más potente frente a la contracción van a actuar con mayor predominio que los husos y producirán una inhibición sobre las motoneuronas para que la contracción que se esté produciendo se detenga y así se produzca la relajación del músculo. Reflejo nociceptivo o flexor Cuando se muerde un objeto que es muy duro, cuando se acerca la mano a un objeto caliente, entre otros. Este reflejo que es polisináptico se producirá frente a estímulos potencialmente nocivos, cuando se muerde algo muy duro se tendrán mecanorreceptores en el ligamento periodontal y aparte se tienen intradentarios o sea en la pulpa, y esa información se envía vía aferente hacia el núcleo del haz espinal del trigémino y luego habrán interneuronas excitatorias e inhibitorias y estas interneuronas irán hacia el núcleo motor del trigémino y se enviará la información para que se activen los músculos depresores y se inhiban los músculos elevadores por eso se necesitan fibras inhibitorias y excitatorias. Es un reflejo polisináptico. La inervación reciproca dice que es vital para la actividad refleja, la inervación reciproca quiere decir que como todo nuestro sistema va a actuar con conjuntos de músculos, entonces para que todos se coordinen y que se pueda realizar una acción inhibiendo la acción de un músculo antagonista y favoreciendo la acción de un músculo agonista, necesitamos de la inervación reciproca. Por ejemplo cuando en los depresores y elevadores, será un mecanismo de control de los músculos antagonistas, de esta forma podemos realizar movimientos con un control suave y exacto y además nos permitirá mantener la posición postural, la inervación reciproca dice que en el mismo momento podemos estar excitando o inhibiendo la musculatura dependiendo de lo que se quiera realizar. El tronco y la corteza trabajan junto para valorar y realizar los impulsos aferentes y que la corteza va a establecer que función vamos a realizar y el tronco se encargara de mantener la homeostasis o de repetir movimientos motores aprendidos, a partir de esto se va a generar un generador de patrón central que es un grupo de neuronas que controla la actividades rítmicas o actividades repetitivas, no es necesario que la información llegue a la corteza. A este patrón se le llamara engrama neuromuscular, y se logra una vez que los movimientos se hacen repetitivos, por lo general los engramas neuromuscular no se pueden borrar ni modificar en un periodo muy corto, o sea el sistema requiere de que realicemos la acción varias veces antes de que se borre y se genere uno nuevo y este cambio se generara gracias a la neuroplasticidad, o sea la capacidad de las neuronas de adaptarse frente a los cambios por ejemplo cuando se hacen restauraciones en la cual no hay coincidencia de MIC antigua con la de ahora, queda la restauración más alta, por lo tanto se repetirá muchas veces el movimiento para alcanzar un nuevo engrama neuromuscular para realizar una MIC. La masticación es una actividad refleja controlada fundamentalmente por este generador de patrones central. Resumen Los receptores sensitivos van a estar dados por receptores exteroceptivos ubicados en piel, dientes, que reciban estímulos de calor, frio, tacto, presión y dolor. También podemos encontrar receptores dentro y fuera del diente alrededor como son los receptores periodontales, también propioceptores que informarán sobre posición y movimiento y dentro de estos se tendrán a los husos neuromusculares y a los OTG, aparte de los receptores de la articulación. Se tendrán asociados interoceptores que nos entregarán información de los órganos internos. De acuerdo a su capacidad de adaptación o de campo receptivo se clasificarán en fásicos Julio Fuentes Ramos
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(FA), adaptación rápida o si son lentos, estáticos o lentos (SA), además se clasificaran de acuerdo a campo receptivo (lugar de donde e receptor entregara información). Un receptor puede ser de adaptación rápida pero de campo receptivo pequeño (FA1), pero si es de adaptación rápida y de campo receptivo grande será (FA2), por el contrario si tenemos un receptor de adaptación lenta puede ser SA1 o SA2. Dentro de los exteroceptores (piel), se tendrán distintos tipos de mecanorreceptores (Merkel, Meissner y de Paccini), estos tres entregarán información sobre la presión y se diferenciaran de acuerdo a la adaptación y campo, en el caso de los de Merkel son de adaptación lenta y campo pequeño (SA1), van a entregar información sobre presión en la piel con gran precisión en su localización, los de Meissner son de adaptación rápida y de campo pequeño (FA1), entregan informacion sobre los cambios de presión en los sitios y los de Paccini son de adaptación rápida y de campo grande (FA2) captarán solo vibraciones de alta frecuencia, dentro del sistema estomatognático estos son los más importantes. En la región anterior de la boca se encontraran una cantidad mayor de receptores (de todos), ya que es el lugar de entrada de los alimentos y se debe reconocer este.
Esterognosis oral: capacidad de la región anterior de la boca de distinguir o discriminar el objeto o alimento que se está acercando a la boca, sin necesidad de aplicar otro sentido, estos mecanorreceptores estarán encargados del tacto epicrítico y protopático. Estos mecanoreceptores con su percepción de sus estímulos pueden inducir los reflejos que están asociados a la boca ya sea salival, deglución, vomito, succión en niños y reflejo mandibular durante la masticación. También se tienen termorreceptores en la piel que son los de Ruffini (calor) y Krause (frio) y los nociceptores que son los que nos entregarán información de molestias o dolor. Discos de Merkel: mecanorreceptores ubicados en las palmas de las manos y planta los pies (importante para pacientes ciegos). Corpúsculos de Paccini: ubicados en la articulación, ligamento, aponeurosis y tejido subcutáneo y entregaran información sobre el movimiento. También se tendrán receptores alrededor del diente y dentro del diente, entregan información sobre el tipo de alimento que está ingresando. Son receptores estáticos (SA2), generalmente no son encapsulados, o sea son terminaciones libres, con mayor cantidad cercano al ápice, y en menor cantidad en la parte cervical de la pieza y cambiaran su cantidad de acuerdo a la región de la boca, en la parte anterior hay más (receptores en la parte anterior tienen un umbral de excitación más bajo).
Propioceptores: entregan información sobre la longitud y tensión del musculo y a qué velocidad se produce los cambios de longitud y dentro de estos se tendrán los husos neuromusculares del musculo y los OTG y asociado a la articulación se tendrán receptores capsulares y ligamentosos. Los husos neuromusculares están ubicados en forma paralela con el resto de las fibras por lo tanto el músculo completo cuando se contrae el huso también lo hará. Las fibras intrafusales son fibras pequeñas y por lo general no tienen actina ni miosina y no son contráctiles, a diferencia de las extrafusales que si son contráctiles y constituyen casi la masa total del musculo, la f unción principal del huso va a ser controlar longitud y velocidad de cambio de longitud. Estas fibras intrafusales se pueden agrupar en forma de bolsa nuclear (nucleos en el centro formando una bolsa) y cadena nuclear donde los núcleos se ubican en hileras. El huso para que envíe información al sistema nervioso central debe estar en condiciones de estiramiento, cuando se acorta o contrae deja de enviar información y para que este se vuelva a estirar cuando se acorta necesita de la actividad eferente de la gammamotoneurona. En un proceso Julio Fuentes Ramos
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de contracción normal las fibras intra y extrafusales se acortan entonces se envía información por medio de las fibras tipo I y tipo II llega al SNC se efectúa la respuesta y las fibras extrafusales se contraen y hay un acortamiento de huso, si se deja este esquema hasta acá se deja de enviar información al SNC y el músculo no volvería a relajarse, pero paralelamente a esto el sistema gamma con su respuesta dinámica va a estar continuamente enviando información para que el huso se vuelva a estirar y el musculo se relaje, lo mismo pasa cuando el músculo se estira mucho, entonces el sistema gamma va a permitir que el musculo se relaje o se contraiga de acuerdo a las necesidades del sistema. Y esto se repite una y otra vez a lo largo del tiempo. El sistema gamma independiente que este relajado o contraído siempre envía información al SNC, por eso el huso va a tener también una respuesta estática, cuando se mantiene la postura, se envía información a longitud constante del musculo (isométrica), y en ese caso la porción receptora del huso se estirara con lentitud y la información que se envía al SNC va a ser proporcional a la longitud del músculo, es decir que si hay pequeñas variaciones de la longitud el sistema igual va aumentar o disminuir la descarga de acuerdo a su longitud, principalmente las fibras tipo II van a ser las encargadas de esta respuesta, entonces va a haber una mayor descarga de acuerdo a la capacidad de distención de músculo. Un tipo de respuesta del huso será el reflejo miotático muscular, que es un reflejo que protege al sistema (reflejo rotuliano). Cuando se realiza una actividad voluntaria, como un movimiento brusco sin que los reflejos interfieran, hay una respuesta de las fibras tanto alfa como gamma, o sea paralelamente cuando se envía una respuesta se contraerán las fibras intra y extrafusales y esta respuesta permitirá que los reflejos no interfieran y que los movimientos sean realizados por completo. La contracción simultánea de ambas fibras va a evitar que varíe la longitud del huso durante la contracción muscular completa impidiendo que se produzca el reflejo miotático que se oponga a la contracción del músculo, si no fuese así podríamos encontrar al huso hiperestirado enviando información al SNC de que el músculo en realidad no se encuentra en función, también los husos como tienen una respuesta estática, estarán en relación con la postura, o sea mantendrán el tono.
Órganos tendinosos de golgi: son órganos que estarán informando sobre la tensión de musculo, y la diferencia al huso es que se ubicaran en serie (tendón, órgano y musculo) y entremedio se entrecruzaran fibras tanto del tendón como del musculo. Cada órgano estará conectado con 10 fibras musculares y se estimulará cuando tenga cambios de tensión dentro del sistema y están inervados por una fibra amielinica gruesa tipo Ib. Estos van a tratar de proteger al sistema de que no se desinserte el músculo del hueso o de su posición (del tendón), tendrá naturaleza inhibitoria, si capta que hay una contracción muy intensa o estiramiento va a provocar el movimiento contrario, si capta que hay fibras que se están contrayendo con distinta intensidad que otra las va a regular e igualará la contracción de todas las fibras para que se proteja el musculo. Toda la información va a pasar al tálamo y al tronco y toda lo que tiene que ser analizado tiene que pasar a la corteza. Inervación reciproca: tiene que ver con la realización de movimientos entre músculos agonistas, antagonistas, sinergistas, unos se activan y otros se inhiben para que el movimientos se realice en forma coordinada como por ejemplo entre músculos elevadores y depresores.
Receptores sensitivos articulares, capsulares y ligamentosos La articulación va a estar inervada en su parte anterior por los nervios maseterinos y temporal profundo y en su parte posterior por el nervio auriculotemporal. Estas inervaciones van a terminar libres o encapsulada, las terminaciones libres nos entregarán información sobre el dolor y las encapsuladas sobre posición de la articulación (en qué posición esta el disco en relación al cóndilo y el disco por ejemplo). Esta información de acuerdo a si es dolor o de posición va a llegar Julio Fuentes Ramos
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al nucleó sensitivo principal, espinal o al mesencefálico, en el caso de que sea dolor va a llegar a los núcleos sensitivos y los de posición o sea encapsulados van a llegar al nucleó mesencefálico. En el periodonto se van a tener receptores que entregarán información provenientes de la inervación que va a estar dada en el maxilar superior por los nervios dentarios superior anterior, medio y posterior y en el caso de la mandíbula la inervación va a estar dada por el nervio dentario inferior y este va a terminar en relación a las piezas de tres formas en forma de fibras mielinicas pequeñas (informaran sobre dolor) y mielinicas grandes (mecanoreceptores) las pequeñas (información vasomotora, o sea presión dentro de la cámara pulpar. encargada de informar pulpitis). Las piezas anteriores tendrán un umbral de excitación más bajo en cuanto sus receptores por lo ya dicho y se cree que el umbral de excitación va a estar en relación a la superficie radicular (a mayor superficie radicular mayor umbral de excitación y por lo tanto pueden resistir mayor carga. Hay un estudio que dice que los receptores ubicados en el periodonto pueden enviar información de más de una pieza y que la descarga de información al SNC va a ser mucho mayor cuando la descarga provenga de una sola pieza por ejemplo cuando se come un maní, no en toda la arcada solo en dos dientes esos receptores van a enviar más información, pero si se sigue masticando y empezamos a triturar el alimento contactando con todas las piezas la descarga disminuye. Además dice que dentro de la arcada el incisivo central es la pieza más sensitiva, luego el canino y posteriormente e incisivo lateral y de las piezas posteriores el primer premolar va a ser la más sensitiva, desde adelante hacia atrás la sensibilidad de los receptores va a ir disminuyendo. Los receptores a nivel anterior actúan como mecanismo de protección, dicen también que los dientes van a tener una gran capacidad táctil discriminativa. Entonces los mecanorreceptores tendrán tres tipos de función principal, primero nos van a entregar información de las propiedades físicas del alimento (dureza, textura y tamaño), van a tener a su cargo un mecanismo de protección en el caso por ejemplo de que se esté comiendo un alimento duro reflejo de apertura mandibular y también nos entregará la información sobre relación de contacto (posición de mandíbula). También se tendrán mecanorreceptores en la mucosa ubicados en encía, labio, paladar, lengua y que se van a estimular de acuerdo a las deformaciones del tejido, entonces en el caso de una estimulación mecánica intensa se envía información a los núcleos sensitivos, espinal y mesencefálico y si esta estimulación es muy intensa se produce el reflejo de apertura. Estos mecanoreceptores mucosales también pueden ser tónicos o fásicos. Son importante en pacientes portadores de prótesis, implantes o en las endodoncias ya que se pierden mecanorreceptores, pero en este caso los mecanorreceptores mucosales van a suplir la función de esos otros receptores, van a estar encargados del control neuromuscular de los movimientos y las posiciones mandibulares y entregaran cierta información de contacto oclusal, no es su función principal, pero se adaptará a esta función.
Receptores dentro del diente: estos mecanorreceptores van a recepcionar estímulos térmicos, químicos, mecánicos y eléctricos, todos darán una respuesta de dolor que puede provocar una inhibición de la acción de los músculos elevadores. Estos receptores intradentarios entregaran información de contacto oclusal.
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Teorías que explican la forma en que se percibe el estimulo doloroso: Mecanismos fisiológicos del dolor dentinario.
Teoría de la inervación dentinaria: hipótesis que señala que la dentina estaría inervada (prolongaciones nerviosas que provienen desde la pulpa), hasta el límite amelodentinario, pero hoy se sabe que es falso y la inervación de la dentina va a llegar solo a la predentina y el tercio interno de esta, entonces fue descartada esta teoría.
Teoría odontoblástica : el odontoblasto va a actuar como un receptor intradentario, dice que la inervación que viene desde la pulpa va a los túbulos dentinarios y van perdiendo su vaina mielina y los odontoblastos van a actuar como células de Schwan que les darán soporte metabólico, entonces van a actuar como un complejo receptor de estímulos, esta inervación llegaría hasta predentina y tercio interno de la dentina, esta teoría hoy está descartada.
Teoría hidrodinámica de Brännström: es la teoría más aceptada y dice que es un mecanismo pasivo no nervioso que le dará la sensibilidad a la dentina, se refiere a la entrada y salida de fluidos a través de los túbulos, cuando ingresa fluido a la cámara pulpar se crea un movimiento de las fibras nerviosas produciendo la sensación dolorosa, hay algunos que se oponen ya que la pulpa al tener un gran volumen impediría la entrada de fluidos.
Dentro de los estímulos que nos pueden causar dolor están los estímulos térmicos, quiere decir que si nosotros disminuimos la temperatura (29°C) o aumentamos la temperatura (47°C), lo importante es la diferencia de temperatura del medio interno y externo y eso asociado a la distancia, o sea, el gradiente de temperatura:
Será los que producirá dolor. A mayor gradiente, mayor dolor, esto va a estar en estrecha relación con la masa dentaria, ya que en una pieza cavitada el estimulo tiene que recorrer una distancia mucho menor y la diferencia entre ambas temperaturas será mucho mayor y es potencialmente dolorosa. También hay que considerar que cuando uno produce un estimulo, tiene que viajar a lo largo de la pieza para llegar a la cámara pulpar, producir el movimiento de fibras nerviosas y de esta forma producir el dolor, entonces habrá un periodo de latencia en el que el estimulo viaja, se recibe la información y se efectúa esta respuesta dolorosa.
Test de vitalidad: se aplica frio o se aplica calor a la pieza dentaria para evaluarla. Hay que recordar el periodo de latencia, vale decir, el tiempo que demore el estimulo en generar una respuesta. Hay que considerar cuanto se demora este periodo de latencia, también hay que considerar de cuánto dura la respuesta y en un diente sano esta respuesta dura lo que sura el estimulo. ay otro estudio relacionado con esta teoría hidrodinámica que dice la salida de fluido molestaba menos que la entrada ya que cuando salen los fluidos, el odontoblasto es aspirado a los túbulos con sus fibras nerviosas entonces el espacio para que entre fluido es más pequeño, cuando se lavan los dientes o se les tira agua, la prolongación del odontoblasto y la fibra nerviosa salgan del túbulo entonces hay mayor espacio para que entren los fluidos, lo mismo con el calor, el frio va a doler menos que el calor, es mas pulsátil y mas duradero en el tiempo. Dentro de los estímulos mecánicos que producirán dolor esta el fresado (siempre con el refrigerante) y los estímulos químicos como los alimentos dulces. No es la composición química de Julio Fuentes Ramos
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los alimentos sino la presión osmótica de estos lo que produce dolor ya que produce movimiento de fluidos; también se considera la corriente eléctrica como el galvanismo que es el contacto entre dos metales de distinta naturaleza con saliva asociada dentro de la cavidad bucal por ejemplo (liquido electrolítico que es a saliva).
Mecanismos neuromusculares centrales o cerebrales Se efectuaran respuestas tanto voluntarias como involuntarias, cuando la información ya ha sido procesada por la corteza anteriormente no es necesario que sea aprendida nuevamente, entonces estas motoneuronas pueden tener un control reflejo, y si se requiere un mayor procesamiento va a ir a los centros somatomotores suprasegmentarios y se generaran dos vías por lo cual se generaran la respuesta (vía piramidal y extrapiramidal).
Control suprasegmentario piramidal: va a ser responsable de los movimientos voluntarios y tendrá su origen en la corteza y desde ahí va a seguir un camino hacia los núcleos del tronco o hará sinapsis en el hasta posterior de la medula y se tendrán dos nombres de vías (corticobulbar y corticoespinal). El haz corticobulbar hará sinapsis en los núcleos de los pares craneales; y el haz corticoespinal pasará directamente a la medula espinal, estos van a llevar la información de los movimientos voluntarios. Una vez que la información pasa por la corteza, va a llegar hacia las pirámides y ocurrirá una decusación de las pirámides que en realidad es que las vías se separan o sea pasan hacia el lado contrario, esta relación anatómica de esta vía, explica de porque los movimientos son controlados por el lado contrario de la corteza. Toda esta información de la corteza viene de la circunvolución F4 principalmente del área 8 y 6, área motora. En esta área del cerebro van a existir células piramidales gigantes, que darán origen a fibras gruesas que estarán encargadas de la motricidad fina, de acuerdo a la habilidad que tiene el musculo tendrá una representación en el área de F4, la cara por ejemplo tiene una gran representación en el área motora y esto es porque nosotros realizamos movimientos que requieren de motricidad fina al igual que la mano a diferencia de las pierna que el movimientos es mas brusco. Neurona 1 o motora suprasegmentaria: va a tener su principal origen en el área 4 o 6 de Brodman, a partir de esto se formará el haz corticobulbar. En su trayecto la mayor parte de sus fibras van a hacer sinapsis en el núcleo contralateral y el resto va a hacer sinapsis en el mismo lado. Neurona 2 o motora segmentaria: va hacer solo sinapsis en el hasta posterior de la medula creando el haz corticoespinal. El centro suprasegmentario extrapiramidal : relacionado con los movimientos semiautomatizados o involuntarios, esta vía es un poco más compleja ya que hace varias sinapsis para poder relacionar y coordinar, por ejemplo luego de hacer sinapsis en la corteza hará sinapsis en los cuerpos estriados encargados del control de la motricidad automática. A parte tendrá a su mando otros centros reguladores como son la sustancia negra y roja, en esta vía llega a la corteza luego hace sinapsis en otro centro de evaluación como son los cuerpos estriados y sigue la vía piramidal, entonces como hará sinapsis en distintos centros (haz rubroespinal, reticuloespinal, etc), Julio Fuentes Ramos
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este sistema extrapiramidal está encargado de la coordinación y la armonización de los movimientos musculares sobre todo los relacionados con la actividad automática o semiautomática (encargado de la postura y del tono), se cree que esto está más desarrollado en los animales que en los humanos. El cerebelo también está relacionado con la coordinación de los movimientos (encargado de la regulación somatomotora de los movimientos mandibulares), este de por si no va a efectuar ningún movimiento pero si la información llegará a la corteza y luego al cerebelo, posteriormente al núcleo motor para efectuar la respuesta, entonces el cerebelo evaluará la información que se recepciona en la corteza y ver si hay una coordinación entre lo que se quiere hacer y lo que se está haciendo (se encarga de precisión, fluidez y suavidad de cualquier movimiento). Si hay una alteración del movimiento el cerebelo lo regula. Compara las órdenes motoras con la ejecución. En resumen vamos a tener este mecanismo de control piramidal porque pasa por las pirámides del tronco y corticoespinal directo y tenemos por otro lado la vía extrapiramidal que es una vía en la cual la información será evaluada por el cerebelo y luego se efectuara la respuesta. Se recibe la información desde el receptor sensitivo--------sube por la vía motora ------recibe información el núcleo mesensefalico------------ la información puede ser evaluada por el cerebelo a la formación reticular o directamente enviar la respuesta y hacer sinapsis en el núcleo motor del 5 par. En el caso de que la información sea sensitiva, proviene desde los propioceptores-----ganglio de glasser------------- sinapsis en los centros sensitivos trigeminales, pudiendo hacer conexiones en el SNC en los centro suprasegmentarios (tálamo, cerebelo, formación reticular) o efectuar una respuesta refleja. Los reflejos que pueden actuar pueden ser innatos, en que no se requiere de un aprendizaje previo como (succión, deglución y respiración). Reflejos que si requieren de aprendizaje (masticación y fonoarticulación), si se sufre algún accidente pueden ser inestables. La unidad básica estructural del sistema nervioso es la neurona formada por el cuerpo (soma) y el axón, en el soma y el axón va a tener dendritas desde donde recibirá la información y se transmitirá por el axón que puede o no tener vaina de mielina, que en el sistema nervioso periférico estará formada por las células de Schwann y el sistema nervioso central por los oligodendrocitos. En primer lugar el estimulo que se recibe de la periferia va a ser físico ya sea de tacto, presión o calor, transformándose en una señal que p uede ser llevada al sistema nervioso, o sea se cambiará de una modalidad de señal a otra transformándola en una señal eléctrica y eso será la transducción, luego que se recepciona la información, se conduce por el axón y finalmente cuando llega al terminal presináptico se transmite hacia la otra neurona para finalmente seguir el recorrido hacia donde se modulará la información o se informará al sistema nervioso central de lo que está ocurriendo en la periferia. La neurotransmisión es un proceso bioelectroquimico, será biológico porque está relacionado con las membranas celulares, eléctrico porque está relacionado con la conducción de los impulsos y debido a la carga que poseen los iones se va a generar un voltaje y este voltaje le dará la característica eléctrica al impulso nervioso y es químico porque está relacionado con gradiente de concentraciones de iones lo mas importantes el sodio y potasio.
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Dice que es eléctrico porque hay un equilibrio electroquímico que va a estar dado por las concentraciones de sodio, potasio a ambos lados de la membrana, siempre habrá una pequeña carga negativa al interior de la neurona y una carga positiva al exterior.
Eventos que circunde la transmisión del impulso nervioso En primer lugar siempre tiene que haber una síntesis de neurotransmisores y que a veces puede estar involucradas las neuroglias (dan sostén, nutrición y defensa), este neurotransmisor para que no esté constantemente funcionando ni inactivado por enzimas debe estar almacenado en vesículas sinápticas. Cuando llega un estimulo a la neurona presináptica provocará una apertura de loa canales de calcio, el cual ingresará al citoplasma neuronal provocando que la vesícula se acople al terminal sináptico y se libere el neurotransmisor al espacio sináptico. Posteriormente hará contacto con un receptor en la membrana postsináptica cuya unión va a activar el receptor inhibiendo o activando según las características del neurotransmisor y receptor. Una vez que se une el neurotransmisor a su receptor pueden iniciarse las acciones de los segundos mensajeros que van a potenciar o exacerbar el estimulo y activar de mejor forma los receptores. Luego de que los neurotransmisores producen su función deben ser inactivados mediante degradación química o por reabsorción en sus membranas. Dentro de lo que es la transmisión del impulso nervioso van a estar involucradas tres moléculas principales los neurotransmisores, los neuromoduladores y los neuromediadores. Neurotransmisor: molécula que se sintetiza en las terminaciones nerviosas del axón y que serán liberados al espacio sináptico donde provocaran una respuesta en la membrana de la neurona postsináptica.
Criterios que definirán a una molécula como neurotransmisor Para que se forme esta molécula, las enzimas y las sustancias para su síntesis tienen que encontrarse en los terminales de la neurona presináptica, luego esta molécula debe liberarse cuando hay una hiperpolarización del terminal presináptico y dentro de la membrana postsináptica debe haber receptores específicos para ese neurotransmisor y tiene que haber un mecanismo que inactive el neurotransmisor para que no siga actuando. El bloqueo de dicha sustancia, o sea si esa sustancia no actúa, impide que el impulso desde la neurona presináptica modifique la actividad de la neurona postsináptica. Los neurotransmisores pueden ser clasificados de acuerdo a su actividad neuronal (pueden ser excitatorios e inhibitorios) y velocidad (rápidos o lentos). Dentro de los inhibidores tenemos los más comunes como el GABA, taurina, glicina y alanina y dentro de los excitatorios tenemos el ácido homocisteico, ácido aspártico o aspartato y el ácido glutámico o glutamato, pero a pesar de eso se sabe que va a depender de las características del receptor, o sea llegara el neurotransmisor se unirá a un tipo de receptor determinando que la actividad sea inhibitoria o excitatoria. Los neurotransmisores inhibitorios van a actuar mediante los canales de cloruro logrando una hiperpolarización de la neurona disminuyendo la actividad neuronal y los exitatorios van a actuar sobre los canales de sodio, provocando una despolarización de la membrana postsináptica, por lo tanto aumenta la actividad neuronal. De acuerdo a su velocidad tenemos en primer lugar los transmisores de molécula pequeña y de acción rápida y entre ellos se dividen en 4 clases:
Clase1: Acetilcolina que puede ser excitatoria como inhibidora y principalmente actuará en los músculos. Clase 2: Son las aminas biogenas como la adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotonina y la histamina.
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Clase 3: Son los aminoácidos, como el aspartato, glutamato, el GABA y la glicina. Clase4: Es el oxido nítrico, no se sabe mucho de su localización ni la función específica que cumple. Estos transmisores de moléculas pequeñas y de acción rápida, hace que aumente el paso de los iones (aumenta conductancia que presentan los canales iónicos), lo principal es que se van a sintetizar en el citoplasma del terminal presináptico y su vesícula puede ser reutilizada.
Neurotransmisores de acción lenta o neuropeptidos: Entre estos tenemos las neuronas liberadoras hipotalámicas como la neurona liberadora de tirotropina y la somatostatina, tenemos los péptidos hipofisarios como la tirotropina, la hormona luteinizante, la oxitocina, la hormona del crecimiento, prolactina, la vasopresina, etc. también tenemos los péptidos que actúan sobre el intestino y el encéfalo entre estos están la leucina, encefalina, la sustancia P, la endorfina y procedentes de otros tejidos tenemos la angiotensina y la calcitonina. Estos neuropeptidos a diferencia de los neurotransmisores de acción rápida se forman en los ribosomas, o sea en el soma neuronal y desde los ribosomas van a ir al retículo endoplásmico, luego al aparato de Golgi y de acuerdo a todo ese ciclo se formará la gran molécula del neuropeptido o un precursor y una vez que se formó el neurotransmisor se almacenara en vesículas y desde el soma viajará al terminal presináptico y una vez que se libera el neurotransmisor la vesícula no es reciclada. Cuadro resumen: Acetilcolina
Serotonina
Histamina Dopamina
Epinefrina
Norepinefrina
Participa principalmente en la sinapsis de los músculos, glándulas y en muchas partes del sistema nervioso central y puede ser excitatorio o inhibitorio, relacionado también con la memoria. Esta en varias regiones del sistema nervioso central, relacionado con el apetito, es mayormente inhibitorio, también está relacionado con el sueño y los estados de ánimo. Mayoritariamente en el cerebro, excitatoria, relacionado con las emociones, en la regulación de la temperatura y el balance de agua. También está en el cerebro, relacionado con el sistema nervioso autónomo, mayormente inhibitorio y está relacionado con emociones y control de la motilidad. Está participando en el sistema nervioso autónomo y es excitatorio o inhibitorio de acuerdo al receptor, es una hormona cuando es producido por la glándula adrenal. Está realizando funciones antagonistas con respecto a la epinefrina, de acuerdo al lugar en el que va a actuar y está relacionado con respuestas emocionales.
Dentro de los aminoácidos glutamato, GABA, glicina, el glutamato va a ser el neurotransmisor excitatorio más abundante del sistema nervioso central y el GABA el más inhibitorio. Dentro de estos neuropéptidos el más importante para nosotros va a ser a sustancia P, neurotransmisor que va a exacerbar todos los estímulos dolorosos y las endorfinas que van a actuar como un sistema de analgesia endógeno que tenemos en nuestro organismo.
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Noradrenalina: es una amina biogena que se encuentra mayoritariamente en el locus coeruleus de la protuberancia y de la formación reticular, tiene proyecciones hacia la corteza, hipocampo, tálamo y mesencéfalo. Cuando aumenta la liberación de noradrenalina hay un aumento de la actividad excitadora del cerebro. Se prepara al organismo frente a situaciones peligrosas, aumentando la frecuencia cardiaca, presión arterial y la actividad en la persona. Serotonina: relacionada con las emociones, cuando se tiene un problema o complicación psiquiátrico, se trata de controlar o manejar los niveles de este neurotransmisor ya que está relacionado con el control del sueño, percepción del dolor, temperatura corporal y actividad hormonal, tiene un rol fundamental en el apetito. Dopamina: también es una amina biogena se concentra principalmente en los ganglios basales y tiene tres vías principales (nigroestriada, mesocorticolimbica y tuberohipofisiaria), una disminución de este neurotransmisor en el cerebro contribuye a la enfermedad del Parkinson y un aumento podría producir esquizofrenia. Acetilcolina: algunos antidepresivos o antiespasmódicos podrían bloquear los receptores colinérgicos y podrían causar efectos adversos como sequedad bucal. Se dice que es el neurotransmisor principal del sistema nervioso parasimpático. Neuromoduladores: son sustancias peptídicas que se originan fuera de la sinapsis y que modifican la excitabilidad de la neurona postsináptica y entre estos tenemos los neuropéptidos, la sustancia P y las prostaglandinas. Neuromediadores: son transmisores químicos que aumentan la respuesta de la neurona postsinaptica y se los ha denominado segundos mensajeros como la proteína G, entonces estarán asociados al receptor y provocaran un aumento de la respuesta de a neurona postsinaptica. Una vez que se libera desde el terminal presinaptico el neurotransmisor este va a hacer contacto con el receptor y este estará formado principalmente por dos partes primero un componente de unión (donde hará contacto el neurotransmisor) y el componente ionófero que estará formando parte y se va a introducir en el citoplasma del cuerpo neuronal. Este componente ionofero puede ser un canal iónico y si es un canal iónico el receptor va a ser ionotropico y si tiene asociado la activación de un segundo mensajero como lo es una proteína G va a ser un receptor metabotrópico. Los que están asociados a un canal iónico van a ser receptores con respuesta más rápida. Se dice que la proteína G aumentaría la conductancia de los canales de potasio. Principalmente para que se produzca la conducción del impulso nervioso la membrana del axón tiene que tener ciertas características, en primer lugar que existan presencia de canales iónicos segundo, que exista este potencial de reposo que estará dado por el voltaje de los iones a ambos lados de la membrana y ese potencial de reposo puede variar entre -40 mv y -90mv y el potencial de acción va a ser el impulso o los cambios rápidos en el potencial de membrana que va a ser generado por la entrada de sodio y la salida de potasio de la membrana. Este potencial de membrana estará determinado por la diferencia de concentraciones de iones a través de ella y fundamentalmente se debe a la presencia mecanismos de transporte tanto pasivos como activos, si se tuviera solo una difusión simple siempre habría un equilibrio de la concentraciones de iones dentro y fuera de la célula, pero gracias a la presencia del transporte activo podemos generar diferencias de concentraciones a ambos lados de la membrana y es por eso que hay mayor concentración de sodio en el exterior (+) y dentro de la membrana mayor concentración de potasio y mayor concentración de cargas negativas determinados por la presencia de moléculas orgánicas como los fosfatos, los sulfatos y las proteínas que en realidad no pueden salir de la célula, esta diferencia de concentración de iones permite que exista este potencial de reposo. Julio Fuentes Ramos
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La bomba sodio potasio es un mecanismo de transporte activo y va a ser importante dentro de lo que es la conducción del impulso nervioso ya que favorecerá la repolarización de la membrana un vez que se ha conducido el impulso. Es una proteína transportadora constituida por dos subunidades, una alfa y otra beta, la que nos interesa es la alfa ya que tiene tres lugares o puntos de receptores de sodio y otras dos para el potasio y la parte interna que tendrá función ATPasa. La bomba sodio-potasio se dice que es responsable de mantener el volumen celular ya que todas las moléculas orgánicas dentro de la célula con cargas negativas tienden a atraer a las moléculas positivas fuera de la célula como el sodio y potasio entonces si no existiera esta bomba entraría agua hacia el interior y la célula de hincharía, entonces para evitar esto la bomba elimina estas cargas positivas en contra del gradiente de concentración. También tiene una naturaleza electrógena debido a que transporta una mayor cantidad de cargas positivas hacia el exterior en comparación a lo que transporta hacia el interior. El potencial de reposo estará determinado fundamentalmente por la presencia de canales de fuga o de escape de sodio y de potasio y la presencia de esta bomba, pero también existen otros canales como son los canales de sodio y de potasio regulados por voltaje que van a ser responsables de la generación de potencial de acción. En un primer lugar cuando se produce la llegada del estimulo lo que va a generar es que haya un cambio súbito en el potencial de reposo, o sea estaba aproximadamente en los -60 mv y hay un cambio de aproximadamente 20 a 30 mv y se producirá el potencial umbral o el grado de excitación necesario para que se produzca este potencial de acción, una vez que se genera este cambio de polaridad se están abriendo los canales regulados por voltaje de sodio (depolarizacion) y después los de potasio (repolarizacion). En reposo la neurona esta polarizada y el potencial de membrana cercano a los -90 mv, luego la membrana se despolariza con la entrada de sodio, posteriormente en la repolarizacion la membrana deja de ser permeable a los iones sodio y empieza a salir iones potasio y de est a forma se logra la repolarización.
Estos canales de sodio regulado por voltaje van a ser los responsables del potencial de acción y estos tendrán una compuerta de activación que va a estar hacia el LEC y una vez que se recepciona el estimulo se va a provocar la apertura de esta compuerta y en los canales de sodio una vez que a ingresado la cantidad necesaria de sodio para provocar el potencial de acción se cierra la compuerta de inactivación y esta no se vuelve a abrir hasta que la membrana se repolarice totalmente. En si, la membrana siempre va a ser mucho más permeable a los iones potasio, después a los calcio y finalmente a los sodio, pero los canales sodio se abren más rápido, luego los de potasio y finalmente los de calcio. Hay otros iones que van a estar presentes durante el potencial de acción que van a ser los aniones negativos dado por el cloruro, los sulfatos, fosfatos y proteínas, van a ser responsable de las características negativas dentro de la célula y los iones calcio que mantienen los potenciales un déficit de calcio (poco menos 50%), aumenta la permeabilidad del sodio, o sea membrana mucho Julio Fuentes Ramos
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mas excitable y puede provocar tetania muscular que son descargas espontaneas de las fibras nerviosas. El potencial de acción se va a generar siempre y cuando la cantidad de sodio que ingresa a la célula es mayor que la cantidad que sale de potasio y eso va a provocar el potencial umbral que hará el potencial de acción, si no se genera el potencial umbral no habrá un potencial de acción y el potencial umbral es un aumento súbito del potencial de membrana entre unos 15 a 30mv, esto responde a la ley del todo o nada, o sea e estimulo puede o no puede provocar una respuesta (igual, de la misma amplitud). Como se dijo al principio vamos a tener fibras mielinizadas y fibras no mielinizadas. Por lo general, las fibras con mielina, van a ser más grandes y la vaina de mielina siempre va a ser de un tamaño mayor a diámetro del axón, siempre entre dos células de scwhan se tendrán nodos de Ranvier que es donde se va a producir la despolarización de la membrana, la vaina de mielina produce que la conducción del impulso sea más rápida, un ahorro de energía porque no se tiene que depolarizar toda la membrana (no hay uso de bomba ATPasa), estando formada en el sistema nervioso central por oligodendrocitos. Las fibras nerviosas no mielinizadas son fibras más pequeñas y su velocidad de conducción es más lenta de 0.25 metros por segundo. Entonces la vaina de mielina aumentará la velocidad de conducción y un ahorro de energía ya que no requerirá de la bomba sodio-potasio que utiliza ATP para el cambio configuracional.
Conducción saltatoria (nodos de Ranvier): un potencial de acción se propaga a lo largo de un axón saltando de un nodo a otro. Primero llega, se recepciona el estimulo en las dendritas, produciéndose la entrada de iones de sodio por apertura de canales y cuando aumenta el potencial de membrana (más positivos), cuando se hace más positivo se empiezan a abrir los canales de sodio regulados por voltaje, posteriormente se abren los de potasio y por su velocidad los de sodio provocan despolarización y los de potasio repolarizacion, entonces una vez que se abren todos estos canales la bomba va a volver al potencial de membrana y una vez que llega al terminal presináptico se van a producir la entrada de los iones de calcio regulados por voltaje permitiendo que la vesícula se una a la membrana del terminal presináptico liberando el neurotransmisor que ira hacia un receptor de la membrana del terminal postsináptica.
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Dolor
La conducción nerviosa va a estar determinada por: La temperatura, o sea a mayor temperatura va a ser mayor y a menor la velocidad disminuye La concentración de calcio ya que si el calcio disminuye va a aumentar la entrada de iones de sodio Los anestésicos locales van a bloquear los canales de sodio regulados por voltaje, la alteración en células gliales que darán nutrición o soporte a nuestras neuronas.
Dolor: Sensación física relacionado con algún estimulo nocivo, frente al dolor vamos a desencadenar mecanismos de protección que son mecanismos reflejos para proteger al sistema de posibles lesiones. Función fisiológica del dolor : El dolor señala al sistema nervioso de que hay alguna situación que nos puede provocar daños y frente a esto el sistema va a activar una serie de mecanismos para limitar este daño, lo primero que sucede es que los nociceptores captan este estimulo nocivo informando hacia los centros superiores lo que está sucediendo y frente a esto lo primero que hay son respuestas o mecanismos de protección ultrarrápidas que son los reflejos, como una respuesta evasiva a un objeto caliente. También el sistema se pone alerta frente a lo que está sucediendo en la periferia, entonces hay mecanismos de alerta general, estrés y aumento del estado de vigilia ya que como llegan muchos estímulos desde el exterior y pasan por la formación reticular que es a encargada de modular y regular todos los impulsos que van hacia a corteza, (modula sueño y vigilia), entonces ante la llegada de estímulos dolorosos o estímulos nocivos va a amentar el estado de vigilia y van a haber respuestas cardiovasculares, respiratorias, o sea el organismo se preparará para protegerse frente a estas acciones dañinas, también como llega información a nivel de la corteza, se puede discriminar en que zona se está produciendo el daño y también hay mecanismos de comportamiento asociado como por ejemplo el aumento de a agresividad y el cólera, todos estos son mecanismos que se activan una vez que se recibe el estimulo nocivo y además se tiene un mecanismo de analgesia endógeno como son las endorfinas que bloquearan a percepción de la corteza hacia los estímulos dolorosos. Nociceptores: Son terminaciones nerviosas libres asociados a la neurona sensitiva primaria aferente hacia el sistema nervioso cuyos cuerpos neuronales se encontraran en los ganglios raquídeos, estos nociceptores recibirán estímulos térmicos, mecánicos y químicos, entonces pueden ser considerados como receptores polimodales (reciben estimulo de diferentes tipos), lo que tienen en común es que los nociceptores tienen un umbral de excitación elevado (cuesta que respondan a un determinado estimulo, lo que es muy lógico) Como son terminaciones nerviosas libres no se tiene una estructura que acompañe a la fibra nerviosa, entonces el nociceptor va a estar influido por el receptor que es la terminación libre y a terminación libre que va a ser la que llevara la información hacia la primera sinapsis en la medula por ejemplo. Los nociceptores tienen un alto nivel discriminativo, o sea no cualquier estimulo lo va a considerar doloroso, o sea como tienen un umbral de excitación alto requieren de que e estimulo tenga una alta intensidad.
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Este tipo de receptores no se adapta frente a los estímulos sino que disminuyen su umbral de excitación, o sea si reciben muchos estímulos desde la periferia van a bajar su umbral y se van a activar más (sensibilización). El umbral de excitación de estos receptores no es constante, o sea no es igual para todos sino que dependerá del lugar donde se encuentre. La mayoría son polimodales hay algunos específicos. Los nociceptores de acuerdo a su ubicación se van a clasificar en cutáneos, musculo, articulaciones y viseras y de acuerdo a tipo de fibra pueden ser nociceptores asociados a fibras Adelta y fibras C. Si se hace un recordatorio se tienen todos estos tipos de fibras A-alfa (información motora), A-beta (tacto y presión), A-gamma (huso muscular), A-delta (información nociceptiva polimodal), B (relacionadas con el sistema simpático) y C (estímulos mecánicos térmicos, químicos y de dolor), van disminuyendo en diámetro por tanto de velocidad, van desde un diámetro de 15 micrones y 1 micrón las fibras C, a medida que van disminuyendo el diámetro las fibras van perdiendo la mielina, entonces los receptores que están asociados a fibras A-delta son fibras de pequeño diámetro, pero que aún conservan la mielina y conducen impulsos relativamente rápidos por o menos más rápidos que las fibras C, pueden activarse frete a os estímulos polimodales, pero en general se activan frente a dolores agudos como pinchazos, pellizcos y objetos punzantes. Las fibras C son de diámetro aun más pequeño y ya perdieron la mielina, pueden activarse frente a estímulos polimodales, y su actividad va a producir una sensación de ardor, y la respuesta entre los estímulos térmicos recién se van a activar cuando la temperatura sobrepasa los 41 grados y van a tener una respuesta máxima a los 49°C. Como tenemos dos tipos de fibras asociadas A-delta y C, siempre que se recepcione un estimulo doloroso se va a sentir un dolor agudo por las fibras A-delta y después un dolor más intenso persistente y es más difuso dado por las fibras C, a esto se le llama el fenómeno de los dos dolores. El receptor aparte de recibir la información y producir la apertura de canales y activación de segundos mensajeros va a liberar otro tipo de sustancias como la sustancia P o como también el péptido relacionado con el gel de la calcitonina y glutamato en las cercanías de los vasos sanguíneos y tejidos, o sea va a liberar neuromoduladores que van a aumentar o exacerbar la respuesta ante el estimuló doloroso, estas sustancias o estas moléculas lo que van a hacer es provocar una vasodilatación y una extravaciacion plasmática y esto clínicamente se observa como edema. Por ejemplo si se pisa donde hay vidrio se recibirá un estimulo doloroso y desde ahí se tiene que transformar a una señal posible de transmitir, o sea desde u estimulo físico a una señal eléctrica lo que se conoce como transducción de la señal y producto de esto se activará el receptor y la activación de receptor , lo que causará la generación de un potencial de acción y la modificación de la sensibilidad del receptor y puede ser hacia arriba o hacia abajo, si se tiene un sobre regulación se disminuye el umbral de excitación del receptor y se aumenta el número de receptores que se activan y en esto está relacionado los neuromoduladores como son la bradiquinina, la histamina y las prostaglandinas, cuando se produce la lesión y se liberan este tipo se sustancias se va a disminuir el umbral de excitación de los receptores y se va aumentar la cantidad de receptores que están activos. Cuando hay una baja regulación que esta reaccionado con el oxido nítrico se produce un aumento del umbral de excitación y disminuye el número de receptores que se activan. Nuestra información fue recepcionada por el receptor, viaja y va a hacer su primera sinapsis en el asta posterior de la medula, el asta posterior de la medula se va a tener que va a estar dividida por láminas, denominadas “Laminas de Rexed” y a todas estas regiones van a llegar distintos tipos de fibras, la lamina 1(zona marginal de Waldayer), 2 (zona gelatinosa) y 5(núcleo dorsal) relacionados con los estímulos nociceptivos, la 4 (núcleo propio del asta), el asta dorsal de la medula se va a dividir en 6 áreas que van a estar relacionadas con la recepción o la primera sinapsis de la información que viene desde la periferia desde la 1 hasta la 6. Julio Fuentes Ramos
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Las fibras A-delta van a llegar a las laminas rexed 1 y 5, las fibras tipo C van a llegar a las laminas 1, 2 y 4 y las fibras A-beta van a llegar a las laminas 3,4 y 5, entonces por lo general las aferencias nociceptivas se van a recepcionar en las laminas 1,2 y 5. Una vez que se transmitió el impulso o se hizo sinapsis con la segunda neurona a nivel medular vamos a tener que nos relacionemos con neuronas de proyección que van a dirigir la información hacia centros superiores, las interespinales van a hacer sinapsis en otra parte de la médula y las interneuronas modularán el estimulo que está llegando a la medula entonces puede tener función excitatoria o inhibitoria. Entonces una vez que el impulso llega hasta la medula se produce la transmisión del impulso a otras neuronas y esas neuronas pueden ser neuronas de proyección, interneuronas e interespinales. Dentro de las neuronas de proyección vamos a tener neuronas nociceptivas específicas que identifican o dan el lugar específico donde se está produciendo el estimulo nocivo, dentro de las neuronas de proyección tenemos neuronas de amplio rango dinámico que cuando se activan o están captando mucha información desde la periferia, si llega el estimulo leve estas neuronas descargan con la misma intensidad, pero una vez que la intensidad es mayor amplían la respuesta y hacen que el cerebro tenga una percepción del dolor más intensa y dentro de las nociceptivas especificas tenemos las A-delta y las C y dentro de las amplio rango dinámico tenemos A-beta, A-alfa y además A-delta y C. La primera sinapsis que se realiza en el asta posterior de la medula, los neurotransmisores mayoritariamente involucrados son el glutamato, principal neurotransmisor que va a participar en la sinapsis a nivel periférica tanto nociceptiva como no nociceptiva y el receptor asociado a este neurotransmisor va a ser el receptor AMPA (alfaamino-3hidroxi-5metil-4isoxasolpropionico), receptores asociados a canales de sodio entonces van a ser receptores asociados a canales de sodio por tanto excitatorios, este neurotransmisor tiene varios tipos de receptores asociados además de AMPA, el NMDA, entonces una vez que se están recepcionando los estímulos y se sobrepasa la cantidad necesaria para activar solo los AMPAS se activan los NMDA, que aumentan o hacen que la respuesta del receptor AMPA sea más eficaz, entonces los potenciales sinápticos y excitatorios son mayores y el dolor va aumentar, entonces primero se activan los AMPAS y una vez que son sobreexitados son activados los NMDA que son receptores permeables al calcio que aumentan o hacer más eficaz la respuesta del receptor AMPA y eso va a provocar un fenómeno de sensibilización a nivel central, o sea va a hacer que la corteza perciba el estimulo aun más doloroso. A parte del neurotransmisor asociado tenemos el neuropéptido que son liberados por este nociceptor, entre estos tenemos la sustancia P y el péptido relacionado con el gel de la calcitonina, estos neuropéptidos va a amplificar y prolongar el efecto del glutamato, contribuyen al aumento en el aumento en la excitabilidad en la medula y en la localización difusa del dolor, entonces cuando se hace una herida en el dedo desde ese sitio de lesión se libera potasio e histamina que activara el nociceptor y aparte en el lugar se libera acetilcolina, serotonina, ATP, bradiquinina (sustancia productoras de dolor o algogenas), y aparte hay otros productos liberados derivados del ácido araquidonico que son los mediadores de la inflamación (prostaglandinas y leucotrienos). Entonces el potasio se liberara de las células dañadas, la serotonina desde las plaquetas o trombocitos, la bradiquinina desde el plasma, la histamina desde los mastositos, el ATP desde células dañadas al igual que los protones, las prostagandinas y los leucotrienos de células dañadas, el péptido relacionado con el gel de la calcitonina del receptor. El dolor aparte de ser una experiencia sensorial va a estar relacionado con afectos cognitivos y emocionales. Julio Fuentes Ramos
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El sistema nervioso central se divide en encéfalo, tronco, cerebelo y medula y nuestro cerebro estará dividido entre los hemisferios cerebrales y el diencefalo, el tronco por el mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo, luego e cerebelo y la medula. Una vez que se hace sinapsis en la medula se tiene una vía ascendente principal que es el tracto espinotalámico o vía anterolateral que estará implicada en la percepción y las reacciones concientes (si algo nos duele dejar de hacer), contiene un 75% de células nociceptiva de amplio rango dinámico y un 25% solamente de neuronas nociceptivas especificas y aparte tiene otro tipo de neuronas no relacionas con el dolor. Entonces una vez que asciende hacia el sistema nervioso central, va a contactar por distintas partes, en primer lugar por la formación reticular entonces va aumentar el estado de vigilia y va a ajustar las funciones cardiorespiratorias y nos mantendrá alerta, también va a pasar por el locus coeruleus (parte alta del puente) y que es un grupo de neuronas que van a liberar noradrenalina produciendo un aumento de la ansiedad y vigilancia, también va a pasar por el tectum en el mesencéfalo que permite obtener reacciones de orientación de la cabeza y de los ojos, también va a pasar por la sustancia gris periacueductal que es la sustancia gris que rodeara el acueducto por donde pasa la medula y va a activar las vías descendentes implicadas en la modulación del dolor. Entonces una vez que hace sinapsis en el asta posterior de la medula ascenderá hacia a corteza y hará sinapsis también en el tálamo en los núcleos postero lateral y posteromedial, en su camino hace conexión con el hipotálamo, en la corteza va a llegar hacia dos zonas primero a la corteza primaria (componente sensorial de dolor) y hacia la insula que le dará el componente afectivo al dolor.
Además de tener el tracto espinotalamico vamos a tener el tracto espinoparabraquial amigdalino y el espino parabraquial hipotalámico y estos están relacionados con las respuestas corticales de dolor (experiencias dolorosas van a ser moduladas por estas vías, como respondemos a estos), tractos constituidos exclusivamente por axones nociceptores de las fibras de a lamina 1 y contribuyen al ajuste rápido y a la activación de los comportamientos estereotipados (aprendidos). La amígdala dice que está relacionado con el miedo, la memoria y os comportamientos emocionales y el hipotálamo está relacionado con toda la homeostasis del organismo, también influye en los comportamientos estereotipados de miedo y huida y defensa, estos tractos le darán las dimensiones afectivas al dolor. Para que no todos los estímulos sean considerados de igual forma, ya que existen múltiples factores ya sean físicos o psicológicos que modifican la percepción sensorial del dolor aumentando o disminuyendo, entre estos factores esta nuestra personalidad, o sea como reaccionamos frente a un estimulo, o depende del día por ejemplo lo que hará que el dolor sea mayor o menor, también depende de sexo y de la edad (mas chicos el dolor es más terrible), también el nivel cognitivo (nivel Julio Fuentes Ramos
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intelectual o sociocultural, o sea un estimulo va a ser más dolorosos si no se sabe lo que está pasando), también los dolores previos o aprendizajes de experiencias previas y el ambiente (dolor de cabeza con iluminación). El dolor se va a clasificar de acuerdo al tiempo de evolución, fisiología del dolor y localización:
Tiempo de evolución: Agudo: menos de dos semanas por ejemplo una pulpitis. Crónico: dolor de más de tres meses por ejemplo la neuralgia del trigémino. Fisiología del dolor: Dolor nociceptivo: se producirá por un estimulo nociceptivo. Dolor neuropático : lesión directa a una estructura nerviosa. Somático o visceral: somático en piel por ejemplo y visceral como la isquemia de las vísceras. Localización: depende de donde se centre el dolor.
Se deben considerar 4 conceptos primero el dolor que es la sensación desagradable percibida por la corteza, nocicepción que es la respuesta que causara este receptor, el sufrimiento que será todo lo que rodeara la recepción dolorosa y la conducta dolorosa que son todas las acciones visibles o audibles que hacemos con respecto a este dolor. Antiguamente se creía que el grado de sufrimiento de la persona estaría relacionado con el numero de receptores que se activaban, pero se sabe que depende de todo lo ya visto (personalidad, momento en el que esta, etc), o sea el grado de sufrimiento no está relacionado con el grado de activación de los receptores. Sufrimiento: es la forma en que el ser humano reacciona ante la percepción del dolor, es la amenaza percibida por la persona. Depende de la atención que se le dedique al estimulo: Tenemos tres formas de modulación del dolor. Sistema de estimulación cutánea no dolorosa. Sistema de estimulación dolorosa intermitente. Sistema de modulación psicológica.
Sistema de estimulación cutánea no dolorosa : Es la principal forma de modular o disminuir el dolor, esta teoría se conoce como teoría de la compuerta o puerta de entrada, dice que aparte de tener un componente etiológico el dolor, va a tener un componente psicológico y propone una base biológica para explicar las influencias de los afectos psicológicos de la experiencia del dolor. El sistema de la compuerta se ve afectado por el nivel de actividad entre las fibras A-beta, A-delta y las C, las fibras A-delta y las C son fibras nerviosas pequeñas que facilitan la transmisión, es decir abren la compuerta, las fibras A-beta van a cerrar la compuerta y las ya nombradas la abrían, hay que recordar que las fibras A-beta van a ser las segundas más rápidas en la clasificación de las fibras nerviosas. Esta teoría constituye un mecanismo de control espinal de lo que es el dolor ya que modula el grado de activación que tendrá la información antes de efectuar una respuesta dolorosa. Si nosotros recepcionamos a nivel del asta dorsal de la medula que tenemos dos tipos de estímulos, un estimulo de tacto, de presión y un estimulo doloroso, primero se va a producir un cierre de la compuerta por las fibras del tacto o las fibras A-beta, entonces la estimulación nociceptiva se va a bloquear, entonces las fibras gruesas liberan neuromoduladores como las encefalinas y las endorfinas que van a inhibir la liberación de la sustancia P, que aumentan la Julio Fuentes Ramos
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respuesta de los receptores nociceptivos. Siempre que tenemos un dolor tendemos a sobarnos (fibras A-beta entregan la información más rápida que las fibras nociceptivas), esta es la primera teoría de la compuerta o teoría de puerta de entrada. Tacto o presión va a llegar más rápido que la respuesta dolorosa. Este tipo de modulación del dolor va a formar parte de un conjunto de mecanismos y estructuras que son denominadas del sistema inhibidor descendentes que regularan la estimulación de la periferia para que la periferia no la perciba como una estimulación dolorosa (sistema inhibidor descendente actúa como mecanismo analgésico intrínseco, o sea evitara que los estímulos sean percibidos por la corteza como dolorosos), ayudará al tronco encefálico a regular la cantidad de impulsos que se dirigen a la corteza. Una de las funciones que tiene este sistema inhibidor descendente en conjunto con la formación reticular es que cuando nosotros queremos dormir el sistema inhibidor y la formación reticular tienen que suprimir completamente la llegada estímulos hacia el sistema nervioso central.
Sistema de estimulación dolorosa intermitente: Esta estimulación dolorosa intermitente se dará cuando se estimule una zona de nuestro organismo que tiene una elevada cantidad de nociceptores y una baja impedancia eléctrica (uno puede atravesar fácilmente los tejidos), entonces si uno estimula esta zona intermitentemente se producirá una disminución del dolor en sitios alejados, la disminución de dolor se deberá a la liberación de opiacios como son la endorfina, entonces se estimula una zona del cuerpo que en los libros están determinadas, las endorfinas son polipeptidos que se producen en el organismo con una acción similar o incluso más potente que los opiáceos exógenos como la morfina, esta se liberara desde la hipófisis como una hormonas y del hipotálamo, se liberara en los casos en que hacemos ejercicio prolongado, cuando tenemos dolor, cuando comemos alimentos picantes o cuando se está enamorado. Tipos de endorfinas, dos principales: Encefalinas: Se liberan al líquido céfalo raquídeo y tienen acción rápida. -endorfinas: Se liberan y actúan en el plasma. Tienen una acción más lenta pero prolongada. Para que se liberen estas endorfinas, se tienen que estimular los sitios que tienen una elevada cantidad de nociceptores y una baja impedancia y estimulara de manera intermitente y serán la base de la acupuntura (en libros esta descrito los lugares que tienen alta cantidad de nociceptores, donde se ubican las agujas y moviéndolas para estimular la zona inhibiendo dolor en una zona más alejada por liberación de encefalinas al LCR, rápido pero de duración corta). Hay estudios que trata de usar la acupuntura como medio de inhibición del dolor como en personas que no se puede utilizar anestesia. Las beta-endorfinas serán liberadas en la sangre después de un ejercicio prolongado, una sensación se euforia.
Sistema de modulación psicológica: como se había hablado anteriormente, se sabe que hay ciertos factores que van a aumentar el nivel de percepción del dolor como:
Estrés Temor Ansiedad Depresión Grado de atención que se le presta a la lesión Experiencias previas
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Todos estos factores para que nosotros podamos disminuir el dolor, tenemos que controlar y evaluar al paciente en los factores ya nombrados y probablemente utilizar algún ansiolítico al paciente antes de la consulta odontológica. En conclusión se puede decir que el dolor es más que una sensación o un reflejo sino que será un resultado de una modulación que ocurre a nivel de receptor como una sensación a nivel de la corteza y esta involucrados tanto factores físicos como psicológicos, entonces se podría decir que el dolor es una experiencia dolorosa. Cuando queramos tratar el dolor siempre se tiene que tener en cuenta que el origen de dolor, o sea de donde se gatilla va a ser distinto de donde al paciente le va a dolor y se divide en un dolor: cuando el origen y la localización es la misma. Primario: Heterotopico: dolor con origen y localización distinta y dentro de los que es dolor heterotopico tendremos un dolor central, proyectado y referido. Dolor central: tendrá su origen en el SNC y su localización será en estructuras periféricas como por ejemplo un tumor a nivel del cerebral y eso puede causar dolor a nivel muscular, entumecimiento, nauseas, etc. Dolor proyectado o irradiado: en que el origen está en una fibra nerviosa y la localización esta donde dará la inervación esta fibra, como por ejemplo hernia cervical dará sintomatología en brazos. Dolor referido: el origen es en una fibra nerviosa, pero la localización no es en una fibra nerviosa en si sino que será en sus ramas o irradiarse hacia otra fibra nerviosa. El dolor heterotopico referido tiene ciertas reglas, primero dice que la localización más frecuente va a ser en la misma raíz nerviosa, pero puede pasar de una fibra a otra, por ejemplo el dolor como el de un molar inferior se puede referir a un molar superior. El dolor referido siempre referirá dolor a una estructura que esta hacia arriba y no hacia abajo, también nunca atraviesan la línea media, o sea si nos duele el masetero del lado derecho no dolerá el del dolor izquierdo. Lo otro es que si estimulamos la zona o el origen del dolor siempre aumentara la intensidad del dolor, pero si estimulamos la localización el dolor permanecerá igual, por ejemplo un dolor en el musculo temporal se puede referir como un dolor en la cabeza cuello e incluso en la espalda, si se tienen molestias en el masetero (molares inferiores), digástrico (piezas anteroinferiores) o temporal (piezas superiores) puede referir dolor en las piezas dentarias. Por lo general los dolores que se originan por mala postura por contracturas será en el ECM, trapecio, lo que referirán dolor en la cabeza y se sentirá cefalea. El dolor primario será más fácil de tratar porque tenemos el origen y la localización en un mismo lugar, pero el dolor heterotopico será más difícil porque no se sabe el origen del dolor, por lo que se debe estimular el dolor en la localización y si el paciente siente la misma cantidad de dolor es porque hay no está el origen. El dolor puede tener efectos a nivel del sistema nervioso central (una excitación), se desconoce el mecanismo mediante el cual se produce el dolor referido, pero que un estimulo doloroso profundo que es constante prolongado puede producir una excitación sobre la interneuronas provocando la excitación a nivel central. Esta excitación se logra primero si se tiene un estimulo que es constante y prolongado, se va a estar liberando continuamente una cantidad de neurotransmisor y esa cantidad puede ir a activar a otras interneuronas que están cercanas, además se sabe que una neurona aferente sensitiva tiene que ir a hacer sinapsis con una interneurona, entonces esa neurona aferente llevara información desde el sitio de la lesión pero a su vez van a converger hacia una misma interneurona que va a recibir información desde otros sectores, entonces a esa razón se puede deber que haya dolor referido hacia otros lugares, como convergen hacia una misma interneurona esta envía información a varias partes de la corteza entonces cuando se emite una respuesta, se emite de acuerdo a estimulo doloroso y va a producir dolor en otras zonas. Julio Fuentes Ramos
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No todos los estímulos dolorosos van a causar una estimulación central, para que un estimulo doloroso cause una estimulación central tiene que ser constante y prolongado y que tenga origen en estructuras profundas no en la piel sino por ejemplo de un musculo.
Manifestaciones clínicas de la excitación central: Si afecta a una neurona aferente vamos a tener un dolor referido por la convergencia y una hiperalgesia secundaria y cuando se afecta una neurona eferente se tendrán puntos gatillos o puntos desencadenantes o también respuestas extrañas de la musculatura, o sea vamos a tener respuestas tanto aferentes como eferentes y también podemos tener un modificación de la respuesta en el SNA. Por ejemplo en un dolor facial, si se hace un examen de la actividad electromiográfica del masetero, vamos a ver que hay aumento de la actividad, si el paciente trata de abrir la boca, el masetero va a comenzar a actuar tratando de cerrar la cavidad bucal, eso quiere decir que va a ver una fuerza que se opone a la apertura va a disminuir la velocidad y la persona va a abrir menos la boca, a ese fenómeno se le llamara contracción protectora (mecanismo de protección para evitar sentir dolor o que las estructuras se dañe, contracción de músculos antagonistas). Bell la describió como “Rigidez muscular protectora”, el paciente puede seguir abriendo la boca. Ahora es cuando afecta una neurona del sistema nervioso autónomo que regula la vasoconstricción como la vasodilatación de los vasos sanguíneos entonces puede desencadenar tanto un enrojecimiento (eritema) o una palidez de la zona o isquemia. Entonces si se afecta el sistema nervioso autónomo va a provocar una inflamación local, puede provocar respuestas de tipo alérgico, estas manifestaciones de la excitación central siempre siguen las reglas del dolor referido, o sea siempre hacia arriba, nunca pasa al otro lado de la línea media, siempre duele más cuando se estimula el origen, etc.
Trastornos en el Sistema Estomatognático. El dolor es uno de los síntomas más frecuente de los músculos masticatorios, vamos a ver tres síntomas principales que se manifiestan cuando tenemos alteraciones en los músculos, que son el dolor, la disfunción y la maloclusión aguda. El dolor si es en un musculo va a ser considerado como mialgia, algia significa dolor de ahí viene la odontalgia. Esta mialgia se va a producir por un aumento de la actividad muscular y puede tener una influencia en el sistema nervioso central. La disfunción es otro síntoma encontrado dentro de los trastornos musculares, por ejemplo una disfunción va a ser una disminución en la amplitud del movimiento ya sea en apertura, cierre, lateralidades. La maloclusión aguda es otro síntoma que podemos encontrar, y es cuando no encontramos nuestra PMI normal y no va a ser por un tema dentario sino por un tema muscular, por ejemplo un cambio brusco de la longitud de reposo de un musculo posicionador de la mandíbula, si hay una alteración en el masetero, esta contracturado por lo tanto si intentamos cerrar no se puede, entonces ahí se trata el origen de la mala oclusión y ese origen será muscular. Si el pterigoideo lateral inferior se acorta va a producir una perdida la oclusión en las piezas posteriores del mismo lado y un contacto prematuro en las piezas anteriores.
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El cuadro señala la secuencia de trastornos que pueden ocurrir partiendo de la idea de que tenemos un músculo que está en condiciones normales, si hay alguna alteración lo primero que va a ocurrir va a ser una co-contracción protectora para disminuir la posibilidad de lesión, si no se elimina la causa que está produciendo esta co-contracción protectora, este dolor se va a prolongar y se hará constante y va a pasar a un dolor muscular local. Pero si aun así no se identifica la causa del dolor puede pasar a un mioespasmo, se sabe que los dolores que son constantes prolongados y en estructuras profundas pueden provocar una excitación a nivel central, produciéndose trastornos mialgicos regionales como el dolor miofacial y la mialgia de mediación central y podemos tener dolores mialgicos centrales como la fibromialgia.
Función muscular normal: puede verse afectada por factores locales que modifican de manera local los estímulos nociceptivos o de propiocepcion y puede ser también modificada por factores sistémicos como el estrés y algunas infecciones agudas tanto bacterianas como víricas. Co-contracción protectora: Es una respuesta muscular que va a ser inducida por el sistema nervioso central y que en presencia de cualquier estimulo que sea nocivo lo que se va a producir es una estimulación de los músculos antagonistas cuando en verdad no deberían estar actuando, no constituyen un trastorno patológico, pero si se prolongan en el tiempo podrían producir alteraciones mialgicas. Los síntomas serán una sensación de debilidad muscular que es la sensación solamente no es que se haya hiperactivado el musculo, si estamos en reposo sin realizar función no va a aumentar el dolor, pero si se realiza una función, otra característica es que se producirá inmediatamente después de sucedida la alteración. Entonces cuando se haga la anamnesis al paciente se pregunta qué estaba haciendo y si persiste y no se logra identificar la causa, va a pasar a comprometer el tejido que está involucrado, si nosotros no tratamos la co-contracción protectora vamos a pasar a lo que es el dolor muscular local Dolor muscular local : Es un trastorno muscular doloroso no inflamatorio y será la primera manifestación frente a una co-contracción protectora prolongada, producido por alteraciones locales en el musculo, puede ser producida por una hiperfunción, trauma, se produce liberación de sustancias algogenas como sustancia P, péptido relacionado con el gel de la calcitonina, glutamato, prostaglandinas, histaminas, bradiquinina, etc. Es un tipo de dolor profundo que a su vez puede causar una co-contracción protectora, puede ir de ida y de vuelta una puede ser causante de a otra. Se manifestara clínicamente como un dolor a la palpación y aumento de dolor al momento de la función, si se afectan los músculos elevadores a diferencia de la co-contracion protectora si se le pide al paciente que abra mas la boca no va a poder abrirla porque va a sentir mucho dolor, se siente mucha debilidad muscular (efectiva fatiga muscular). Mioespasmo: es cuando el real origen del dolor muscular es el sistema nervioso central, se puede deber a un dolor profundo mantenido, constante prolongado, cuando hay una excitación del sistema nervioso autónomo por ejemplo de los cambios de estrés emocional o cuando hay un cambio en el sistema inhibitorio descendente que va a reducir la capacidad de modular el estimulo doloroso (relacionado con teoría de la compuerta el sistema inhibitorio descendente). Entonces la excitación del sistema nervioso central puede provocar tanto una liberación de sustancias algogenas en la aferencias sensitivas o puede provocar respuestas eferentes como aumento de tono muscular como en el caso de la co-contracción protectora, entonces si tratamos de clasificar los trastornos que vamos a ver a continuación de acuerdo a tipo de tratamiento o duración de dolor se pueden clasificar en trastornos agudos y trastornos crónicos si hablamos de trastornos agudos se hablara del mioespasmo y dentro de los crónicos tendremos los trastornos mialgicos regionales (dolor miofascial y mialgia crónica) y los trastornos mialgicos sistémicos (fibromialgia).
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Mioespasmo o mialgia de contracción tónica: Es una contracción muscular tónica inducida por el SNC, clínicamente poco frecuente, se relaciona con la fatiga muscular y una alteración de los balances electrolíticos de los músculos, produce una disfunción estructural (limitación de movimientos), si se palpan las estructuras se encontraran duras. Trastornos mialgicos crónicos: como el dolor miofascial.
Dolor miofascial: Es un dolor miogeno regional caracterizado por bandas de tejido muscular que están duros e hipersensibes y que fueron descritas por la literatura como puntos gatillos o puntos desencadenantes, van a haber ciertas áreas en nuestro cuerpo que si uno las palpa o estimula van a producir aumento del dolor. Fueron descritos por primera vez por Travel y Rinzler 1952, su naturaleza exacta se desconoce. Estos puntos gatillos o desencadenantes son una región circunscrita en donde solo se van a contraer unas pocas unidades motoras (si son todas se tiene acortamiento del musculo), constituyen el origen del dolor profundo constante, pudiendo provocar una excitación a nivel central. Travel y Simons han descrito factores asociados como hipovitaminosis, fatiga, mal estado físico, infecciones víricas, estrés emocional. Por ejemplo, si se tiene un dolor en el esternocleidomastoideo, si uno presiona esta zona puede referir dolor a la zona de la sien, estos puntos gatillos podemos tenerlos en estado latente o en estado activo.
Estado activo: produce este efecto de excitación central y si se presionan podrían producir
cefalea si están relacionados con músculos posturales, si se presiona un punto gatillo el dolor aumentara. : si se presiona el punto gatillo no va a generar ningún dolor. Estado latente
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Estos puntos gatillos no se resuelven sin tratamiento, o sea puede que dejen de doler pero eso significa que están en estado latente, óseo por una hiperfunción muscular, tensión, estrés, infecciones de vías respiratorias altas se pueden reactivar. Los trastornos asociados al dolor miofascial pueden causar los mismos efectos de la excitación central.
Mialgia crónica de mediación central: es una miositis crónica inducida por el sistema nervioso central los síntomas iníciales son similares a una inflamación, pero no hay eritema ni un aumento de volumen, con frecuencia va a ser a causa de un dolor muscular prolongado y la etiología va a ser un estimulo nociceptivo que se genera en e SNC y actúa en los tejidos periféricos.
Características clínicas: Presencia de un dolor molesto y constante que aumenta con función. Presente en reposo y aumenta con la función. Músculos sensibles a la palpación Disfunción estructural. Síntomas presentes por largo periodo.
Trastornos mialgicos sistémicos Fibromialgia: es un cuadro doloroso musculo esquelético global, se detectan focos sensibles en por lo menos 11 a 18 partes de nuestro cuerpo y en la odontología es posible diagnosticar erróneamente a un paciente (dolor por la ATM, cuando en realidad hay alteración sistémica). Analgesia: es una forma de bloquear el dolor, es la alteración de la sensación del dolor sin la perdida de la conciencia. Podemos tener tanto analgésicos endongenos como exógenos como pastillas, medicamentos,etc y la analgesia a nivel endongeno puede darse a nivel de los nociceptores, nervios periféricos o SNC a nivel central la analgesia estará a cargo de la sustancia gris periacueductal, núcleo mayor del rafe o de las interneuronas inhibitorias que estarán presentes en el asta posterior de la medula y en el sistema periférico vamos a tener receptores opioides donde se unirán estas endorfinas y van a tratar de bloquear la respuesta dolorosa.
Funciones del Sistema Estomatognático son las especificas (masticación, deglución) y las accesorias que son respiración y fonación. Deglución Serie de contracciones musculares que se darán para que el alimento pase desde la boca hacia el estomago por medio del esófago y va a ser una actividad voluntaria (conscientemente deglutimos), involuntaria y refleja, cuando se come y el alimento se posiciona en la parte posterior del paladar y se estimula para que se produzca la deglución. Durante la deglución normal o adulta los labios se encuentran cerrados y sellando la cavidad oral, los dientes están en contacto para poder estabilizar la mandíbula y de esta forma los músculos supra e infrahioideos van a controlar el movimiento del hioides. Se va a tener dos tipos de deglución una deglución adulta o somática (se cierra la boca y los dientes en contacto) y la deglución visceral e infantil (la que tienen los niños y que si se perpetua es una deglución atípica), también se señala que en la deglución cuando la mandíbula se estabiliza va a adquirir siempre una posición mas retruida para poder deglutir, la deglución normal, adulta o somática se caracteriza por dientes en contacto, la mandíbula estabilizada gracias a esto, la punta de Julio Fuentes Ramos
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la lengua se ubicara en el paladar por detrás de los dientes anteriores y hay una contracción mínima de los labios cuando se deglute, arrugando lo mínimo posible los labios. La deglución es una respuesta refleja y que se realizara por la información que se envía desde la parte periférica y esta información ira por medio del trigémino, vago, glosofaríngeo y cuando se efectúa la deglución en si va a estar encargada de los nervios trigémino, facial e hipogloso. La voluntad de deglutir va a depender de tres cosas, en primer lugar la lubricación del bolo ya que entre más seca la comida mas se tratara de lubricar el alimento, también va a depender de la intensidad de sabor del alimento, también del grado de trituración ya que el sistema capta cuando el alimento está preparado para que pase por el sistema digestivo. La deglución infantil se da en los niños antes de la erupción dentaria, la estabilidad mandibular se dará interponiendo los dientes en los rodetes o arcadas dentarias, cuando esta deglución infantil se perpetúa se llamara deglución atípica, se puede dar cuando hay una oclusión inestable ya que no permite que la mandíbula sea estabilizada (no hay PMI), puede ser que el paciente tenga caries o sensibilidad que impedirá cerrar para no sentir dolor, en casos de respiración bucal, en los malos hábitos como interposición lingual, en pacientes con problemas neurológicos y en pacientes con anomalías esqueletales. En la deglución atípica al inicio de la fase deglutoria la lengua se va a ubicar entre los incisivos contactando con el labio inferior, hay un adelantamiento de la lengua con la boca abierta y en reposo la lengua es colocada entre los dientes sin cerrar la boca, va a ver una vestibularización de las piezas anterosuperiores debido a que la fuerza de la lengua es muy potente al tratar de estabilizar la mandíbula y los labios no hará la fuerza necesaria.
Fases de la deglución normal:
Primera fase: Es una fase voluntaria en la cual se forma el bolo alimenticio y será presionado aplastado contra el paladar, se cerraran los labios y mantener los dientes en contacto para poder deglutir, a presencia del bolo o del alimento en contacto con el paladar duro va a producir que se envié información al sistema nervioso indicando que debe ocurrir una serie de contracciones reflejas que desplacen el alimento hacia la faringe.
Segunda fase: Cuando el bolo ya paso hacia la faringe se producen una serie de ondas que son las ondas peristálticas que se van a producir a lo largo de todo el sistema digestivo y que es causada por los músculos constrictores faríngeos que hacen descender el alimento, el peristaltismo es una respuesta refleja desencadenada por el estiramiento de la pared intestinal y ocurrirá en todas las fases de la digestión. En esta fase el paladar blando se eleva y toma contacto con la pared posterior de la faringe y cierra las vías nasales, también la epiglotis bloquea la vía aérea impidiendo que el alimento pase hacia el sistema respiratorio.
Tercera fase: Es cuando el bolo pasa desde el esófago hacia el estomago gracias a las ondas peristálticas, esta fase dura por lo menos unos 6 a 7 segundos y cuando el alimento llega al primer esfínter del estomago que es el cardias este se va a relajar y va a permitir el paso hacia el estomago. En la parte superior del esófago los músculos son voluntarios y pueden ayudar al devolver el alimento en caso de que se necesite.
Al día hay por lo menos unas 590 degluciones (comidas y saliva), durante el sueño esta deglución disminuye.
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Fonación Es el resultado del ingreso de aire desde los pulmones por presión hacia la laringe y posteriormente a la cavidad oral por acción del diafragma. La contracción y relajación controlada de las cuerdas vocales va a permitir que se emita sonidos con un tono deseado, una vez que se alcanza el tono deseado la forma que adopta los labios con respecto a los dientes o lengua con respecto a los dientes va a determinar el fonema que se quiera pronunciar. La fonación se dará en la fase espiratoria de la fonación (pulmones llenos de aire). Desde el punto de vista anatómico funcional tenemos estructuras anatómicas que estarán relacionadas con la fonación, vamos a clasificar en fuentes de presión, fuentes de emisión del sonido y estructuras resonantes y articuladoras.
Fuentes de presión Será las cavidades como los pulmones y cuando el aire asciende por medio de la tráquea y los músculos respiratorios también van a constituir fuentes de presión (diafragma, escalenos, serratos, esternocleidomastoideo, pectorales, rectos, oblicuos abdominales y los músculos intercostales). Dentro también tendremos relacionados los cartílagos de la laringe (1 cricoides, 1 tiroides, 1 epiglotis, 2 aritenoides, 2 forniculados, 2 cuneiformes), los músculos intrínsecos y extrínsecos que unirán estas estructuras y las mantendrán en posición.
Dentro de lo que son las estructuras resonantes y articuladoras tenemos que la parte articuladora tendremos órganos pasivos (dientes y paladar) y activos (lengua y labios), de acuerdo a la letra que se pronuncie será la posición de estas estructuras y dentro de los que son los órganos resonantes tenemos la laringe con las cuerdas bocales, la nariz, la boca e incluso podría incluirse la caja torácica.
Articulación de los fonemas Las diferentes posiciones de estos órganos activos va a determinar la emisión de estos distintos fonemas, por ejemplo la letra M, D y la P, están en relación con los labios, la letra S está relacionado con el acercamiento entre las arcadas superior e inferior, pero sin contacto dentario, la letra D está relacionada la lengua con el paladar, la lengua se apoyara por detrás de los incisivos superiores, en contacto con el paladar, cuando se habla no se producen contactos dentarios y si se produce el contacto el sistema tratara de cambiar el engrama neuromuscular y tratara de evitar el contacto dentario. La fonación puede considerarse un reflejo aprendido o condicionado. Julio Fuentes Ramos
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Salivación Diariamente se secreta 1 litro y medio de saliva al día y su pH en reposo va a ser cercano a un pH 7, pero durante la secreción activa la secreción será cercana a 8, la saliva contendrá dos enzimas principales que son digestivas que son la lipasa lingual secretada por glándulas en la lengua y la alfa amilasa que será secretada por las glándulas mayores, la saliva contiene además mucinas, glicoproteínas que lubricaran el alimento y se unirán con las bacterias y protegerán la mucosa bucal. Contiene también inmunoglobulinas secretoras A, lizosimas que atacan a las bacterias en caso de aumento en su número, la lactoferrina que se une a fierro y tiene acción bacteriostática y las proteínas como las prolinas que protegerán el esmalte.
Funciones de la saliva: Capacidad buffers. Lubricación del alimento Mantiene la boca húmeda Solvente para las moléculas que estimulan los botones gustativos Facilita el habla Mantiene la boca y dientes limpios Acción antibacteriana.
Pir osis: ar dor por fl uj o gastroesofagico.
En condiciones normales la saliva es isotónica y tiene concentraciones similares al plasma de sodio, potasio, cloruro y de bicarbonato y en caso de xerostomía la saliva se hace hipotónica un poco acida y rica en potasio carente de sodio y cloruro, en cambio en una hipersalivacion esta saliva se acercara mas a la isotonia (sodio y cloruro). La cantidad de saliva que va a ser secretada va a depender de a estimulación parasimpática que causara esta salivación profusa. Viadil, los antidepresivos, entre otros causan disminución de la salivación (anticolinergicos), por el contrario pensar en un alimento por ejemplo acido produce un aumento del flujo salival.
Julio Fuentes Ramos
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Masticación La masticación es un movimiento rítmico y repetitivo cuyo ciclo se desarrolla en forma de una gota de agua o de lágrima. En el ciclo se pueden identificar una fase de apertura y una de cierre. En estas se pueden observar una etapa de corte del alimento y posteriormente pasa a la zona molar para iniciar la trituración. En la fase de corte intervienen principalmente los incisivos y los caninos, produciéndose en primer lugar la apertura de la boca; posterior a esto ocurre la elevación de la mandíbula en protrusión para generar la posición “bis a bis” y posibilitar el corte. Luego a esto se produce un deslizamiento de los bordes incisales de las piezas anteroinferiores sobre las caras palatinas de las piezas anterosuperiores. Este movimiento se repite cuantas veces sea necesario durante su preparación para la trituración. En la trituración se distinguen dos parte no diferenciables: la trituración la molienda; no son distinguibles por el hecho de que los alimentos tienen distinta consistencia, por tanto, algunas partes se molerán antes que otras. Luego de que el alimento ha sido cortado, la lengua lo lleva desde el sector anterior al posterior; para luego desarrollar movimientos de apertura del tamaño del alimento cortado y empezar los movimientos de deslizamiento lateral. Debido a que el movimiento tiene una forma de gota va a llegar el momento en que se enfrenten las cúspides de las piezas superiores e inferiores y el alimento se va a deslizar por los planos inclinados de las cúspides y se va a generar la trituración. Por lo tanto, la amplitud del movimiento se va a ir disminuyendo a medida que el alimento se triture. Si evaluamos el movimiento masticatorio, en la fase de corte se tendrá un movimiento protrusivo, luego la mandíbula se va a ir atrás y finalmente se va a ir nuevamente adelante para alcanzar PMI. En el lado de trabajo, a nivel de los molares vamos a tener que la apertura se realiza en sentido vertical y luego va avanzar la mandíbula, protruyendo. Luego en el cierre realizara un movimiento protrusivo, y finalmente va avanzar nuevamente para alcanzar la PMI. Lo mismo ocurre en el caso de los incisivos. El cóndilo del lado de trabajo va a tener un movimiento anteroposterior. Los deslizamientos laterales van a depender de como quedo el alimento después del corte; y la dureza del alimento va a determinar cuantos golpes masticatorios, o cuantas veces se debe repetir el ciclo antes de que el alimento deba ser deglutido. Por lo general la masticación siempre debería ser bilateral pero la mayoría de las personas (75%) la masticación la realiza por un lado. Antiguamente, se pensaba que durante la masticación no habían contactos dentarios, sin embargo actualmente los estudios indican que se producen mínimos contactos, de este modo a medida que el alimento este más triturado los contactos dentarios van aumentando. Estos contactos pueden ser: Heber Espinoza Urra
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Contactos deslizantes: Cuando el alimento se desliza a través de las cúspides. Contacto sim ple: Por ejemplo cuando la cúspide palatina de los molares superiores contacta
con la fosa de los dientes inferiores, generando un efecto mortero.
El tiempo de contacto promedio de la masticación es de 950ms. El estado oclusal de las piezas va a influir directamente sobre el ciclo masticatorio. Si el paciente tiene cúspides altas y fosas profundas el ciclo masticatorio. Si el paciente tiene cúspides altas y fosas profundas el ciclo masticatorio será más amplio. Las cúspides bajas y fosas profundas ocurren generalmente en pacientes bruxomanos o en adultos mayores. El bruxismo en los niños hasta los doce años es fisiológico. Cuando ocurre el recambio, sobre todo en piezas anteriores, las piezas temporales están muy desgastadas. Esto ayuda al recambio a la estimulación del crecimiento. En alimentos blandos el ciclo será más corto y la amplitud va disminuyendo a medida que el alimento se desintegre. En alimentos duros el ciclo es más largo, ya que se debe descender más la mandíbula para interponer el alimento. En el caso de del chicle el ciclo será mucho más amplio que en el alimento duro.
Si comparamos los ciclos masticatorios entre un paciente normal y un paciente con trastornos temporomandibulares (TTM), el paciente normal presentara movimiento que son más completos, sin interrupciones, con bordes bien definidos y sin repeticiones. Por otro lado, en pacientes con TTM los movimiento son incompletos ya que siempre tenderán a evitar el movimiento que les produce dolor, son de poca amplitud y repetitivos, ya que siempre se interrumpirá en el mismo sitio debido al dolor.
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Fuerza Masticatoria Al comparar la fuerza máxima de masticación entre hombres (54-65kg) y mujeres (3545kg), estas ultimas tienen rangos menores que los hombres. Las piezas anteriores harán una fuerza menor que las piezas posteriores, esto es debido a que las piezas posteriores están más preparadas con una mayor superficie oclusal funcional. La fuerza de mordida máxima parece aumentar con la edad hasta llegar a la adolescencia. Se puede acondicionar a la musculatura para desarrollar una mayor fuerza. De este modo una persona que suele alimentarse con carne tendrá una mayor fuerza masticatoria que una persona que come cosas blandas.
Clases Esqueletales (CE) Se asemejan a las clases de Angle, por tato se podría establecer una relación entre estas y las clases esqueletales. Las CE están basadas en las formas óseas, por tanto para establecer un CE se deben realizar estudios cefalométricos.
Clase I: Similar a la clase I de Angle Clase II: Arcos dentarios paralelos. Clase III: Mandíbula protruida. Los arcos convergen hacia adelante. También se pueden establecer biotipos que guardan relación con las clases esqueletales
Braquicefalico: Asociado con el rostro de los hombres. Cabeza chata, tercios pequeños. (Clase II esqueletal) Dolicofaciales: Cara más alargada. (Clase III esqueletal)
Los pacientes clase II esqueletal van a tener una mayor fuerza masticatoria en relación a los pacientes dolicofaciales. La fuerza aumenta de la clase III a la clase II. Para masticar carne se necesita menos fuerza que para masticar una zanahoria (7 y 15 kg respectivamente). Sin embargo los ciclos masticatorios son mayores en la carne debido a su consistencia. Cuando hay algún dolor articular, dentario o muscular la eficiencia masticatoria va a disminuir. Durante la masticación la mayor fuerza se ejerce a nivel del primer molar, cuando masticamos el alimento lo colocamos entre el segundo premolar y el primer molar.
Tejido blandos durante la masticación Los labios cumplen la función de sellar la cavidad oral durante la masticación y deglución. La lengua tiene función en el sentido del gusto, traslada el alimento desde la fase de corte hacia las caras oclusales de los molares. Una vez pulverizado el alimento, para deglutir, la lengua va a aplastar el bolo contra el paladar duro y blando para producir el reflejo de la deglución. Además separa las partes del bolo que requieran mayor trituración. Las mejillas con el musculo buccinador, van a dirigir el alimento desde el vestíbulo a las superficies oclusales. Al final de la masticación la lengua se encarga de limpiar la boca, recorriendo todos los dientes en busca de restos de alimentos.
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Las actividades funcionales de nuestro sistema van a estar controladas tanto por reflejos innatos como adquiridos. En los reflejos innatos vamos a tener la respiración y la deglución. En los reflejos adquiridos, que son aquellos aprendidos, son la masticación y fonoarticulación. Estos resultan más inestables, por tanto en el caso de alguna lesión podría ser necesario aprenderlas nuevamente. En los bebes, sin piezas dentarias, la alimentación se va a llevar a cabo por movimientos mandibulares que son dirigidos por el reflejo de succión y el amamantamiento. Pero una vez que los incisivos erupcionan y hacen contacto entre superiores e inferiores, se establece mediante los mecanorreceptores que hay en esas piezas, se envía la información al sistema y si este movimiento se hace repetitivo, se puede adquirir el reflejo de la masticación. Entonces la masticación puede ser condicionada, adquirida y automática, pero va ha ser dirigida y guiada por ciertos reflejos incondicionados, por ejemplo el reflejo de apertura mandibular (cuando el alimento es muy duro, para la protección de las piezas dentarias) el cual puede ser activado por estímulos mecánicos o nociceptivos. El reflejo de cierre se va a dar cuando se quiera deglutir y el reflejo mandibular miotático ocurre cuando los músculos reciben una elongación (apertura mandibular) excesiva.
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Alineación dentaria PMI: Mayor numero de contacto entre piezas de arcadas opuestas. Relación oclusal: Acto de cierre entre la mandíbula y el maxilar, como resultado de la acción sinérgica y controlada de los músculos mandibulares. En PMI se accionan los elevadores, y el pterigoideo externo funciona para llevar la mandíbula de RC a PMI. De este modo, el haz inferior realiza movimientos de lateralidad para acomodar la mandíbula la PMI. Al realizar la oclusión en RC se encuentran contacto prematuros, por tanto ocurren movimientos de deslizamiento anteroposterior y laterales para lograr la PMI. El componente neuromuscular va a ser el principal determinante de la relación oclusal, o sea la musculatura es quien ascenderá la mandíbula hasta PMI. La alineación de piezas dentro del sistema va a estar determinado por una serie de fuerzas que van a estar actuando, unas hacia adentro otras afuera, que van a determinar en que posición dentro de la arcada se va a ubicar cada pieza. Si evaluamos las fuerzas que actúan desde afuera hacia adentro tendremos que los labios y las mejillas ejercerán fuerza en dirección al paladar o lengua; y la lengua va a ejercer una fuerza hacia afuera. Por tanto para que las piezas estén alineadas dentro del arco, la sumatoria de las fuerzas, tanto internas como externas , debe ser “0”, o neutra. Por ello existe la posición neutra, en donde existe un equilibrio de fuerza, con una posición estable de las piezas dentarias y siempre la musculatura dirigirá los dientes hacia esa posición. Cuando no se pueden alinear las piezas en la arcada, ocurre el apiñamiento dental (arco dentario de tamaño disminuido frente al tamaño de las piezas dentarias). La extracción de piezas permite ordenar. También pueden ocurrir alteraciones musculares que deformen el alineamiento, por ejemplo en pacientes con el labio superior corto e hipotónico los dientes se van hacia adelante (vestibularización de los dientes) En pacientes con malos hábitos, como la respiración bucal que hace que las personas tengan siempre la boca abierta, lo más común es encontrar labio hipotónico, mordida abierta y deglución atípica. La fuerza promedio durante el ciclo masticatorio es de 10kg. La fuerza durante la masticación va a estar determinado por los mecanismos neuromusculares que van a entregar una máxima eficiencia masticatoria, con mínimo esfuerzo y ausencia de dolor. El tipo de fuerza se va a enviar al sistema gracias a los receptores en boca, y cuando se establece el primer contacto del alimento con las piezas dentarias. De este modo los receptores pulpares y periodontales indicaran cuanta fuerza se debe aplicar para triturar el alimento de una forma adecuada. La presión va a estar en directa relación con el área oclusal funcional (sector en el cual las piezas hacen contacto). Mientras menor sea el área oclusal funcional, mayor será la presión que se ejerce. En las restauraciones las áreas de contacto oclusal deben ser pequeñas para que la presión aplicada sea mayor. Cuando se interpone un alimento duro se lleva a la zona del primer premolar ya que es la pieza que tiene una menor área oclusal funcional, por tanto la presión será mucho mayor que en el primer molar. El número de golpes masticatorios va a estar relacionado con que si el alimento es más duro o más blando. Una manzana requiere 10 golpes al menos, el pan amasado 13 golpes, la galleta 15 golpes, la zanahoria 20 golpes y la carne 25 golpes.
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El 25% de la población presenta masticación bilateral. Esta es beneficiosa debido a que estimula a todas las estructuras por igual, favorece la estabilidad de la oclusión, desgaste simétrico de las piezas, ambos lados de la musculatura se usan de forma simétrica y se favorece la higiene. La masticación bilateral ocurre cuando haya una anatomía funcional del sistema y cuando hay salud biológica: Presencia de todas las piezas Sin caries Sin enfermedad periodontal Sin TTM O sea, cuando hay una correcta relación entre forma y función en el sistema, y además cuando no hay caries, ni enfermedad periodontal, etc. La masticación unilateral va a impedir el desgaste fisiológico y va a favorecer la formación de placa bacteriana. Las piezas dentarias no están estáticas. Los dientes se ubican en el alveolo, pero no adheridos al hueso, sino que sujetos a el a través del ligamento periodontal, el cual le da cierta elasticidad y capacidad para poder moverse de manera fisiológica. Además en este espacio va a haber un líquido que también participa en estos mecanismos de amortiguación. El tejido conectivo va a funcionar como un amortiguador complejo permitiendo la movilidad dentaria fisiológica. Según un estudio realizado en el 2002, hay una mayor movilidad en sentido apical que en sentido lateral, pero ambos se acercan a 1µm. El mayor rango se encuentra cuando hay una intrusión de la pieza. Además, este estudio, señala que hay dos fases de movilidad: Una primera fase donde se aplica una carga de 50 a 100g en que la movilidad va a aumentando de manera lineal. Una segunda etapa en que la carga aumenta, y el movimiento deja de ser lineal. Esta corresponde a la capacidad que el hueso tiene de deformarse elásticamente. Por tanto, llega un momento en que las fibras del ligamento periodontal y el hueso se han deformado. Pasado esto, el movimiento deja de ser fisiológico, vale decir, se torna patológico, en desmedro de la pieza dentaria (Cuando hay buen soporte óseo, sin enfermedad periodontal). Por ejemplo, las abfracciones dentales, las cuales corresponden a una lesión en forma de cuña ubicada en la parte cervical de las piezas dentarias. Entonces, se tiene una primera etapa de estiramiento de las fibras periodontales con un cambio volumétrico del líquido encontrado en este espacio, y luego el hueso responderá a esta intrusión. Para que la movilidad se mantenga fisiológica tiene que haber un equilibrio entre los factores mecánicos y biológicos. Los factores mecánicos están relacionados con las fuerzas oclusales a las cuales esta sometida la pieza; y los factores biológicos, de acuerdo a cuanto pueden soportar los tejidos que los rodean para compensar la movilidad. La abfracción no solo ocurre porque haya un desequilibrio entre estos dos factores, sino que es la suma de varios más, por ejemplo, un cepillado traumático (cepillos duros), sumado a una dieta ácida (ensaladas) o el consumo de bebidas azucaradas, o alimentos erosivos en general, y las fuerzas oclusales van a producir este tipo de lesiones. El cepillado inmediato luego de una comida acida aumenta el grado de abrasión. Por tanto se recomienda esperar 30 a 60 minutos luego de la comida para el cepillado, para que la saliva amortigüe los ácidos consumidos. La movilidad fisiológica es mayor en los niños que en los adultos. Es mayor en m ujeres que en los hombres, y más aun en mujeres que están embarazadas o que están en su ciclo menstrual. Va a ser mayor en el día que en la noche. Asociado al bruxismo, durante la noche hay una menor Heber Espinoza Urra
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capacidad para amortiguar las fuerzas traumáticas, debido a que el metabolismo durante la noche esta disminuido. La movilidad en las piezas anteriores es mayor que en las posteriores, debido a que las primeras deben estar preparadas para una mayor cantidad de fuerzas laterales.
Eficiencia y Rendimiento masticatorio La eficiencia y el rendimiento masticatorio es la capacidad de poder triturar el alimento. El rendimiento, en específico, es el grado de trituración que se puede alcanzar luego de un número de golpes masticatorios. La eficiencia es el número de golpes masticatorios necesarios para pulverizar el alimento. El test de Manly compara cuantas partículas finas hay en el total del alimento masticado. Se sabe que los individuos que tienen la dentadura completa, incluyendo los terceros molares, tienen cercano a un 88% de rendimiento. En cambio los pacientes que no tienen los terceros molares, el rendimiento es del 78%. Entonces entre 78% y 88% es considerado normal, bajo ese valor se considera una insuficiencia masticatoria. El rendimiento masticatorio es afectado por perdidas de piezas, por caries, por TTM, anatomía de las cúspides, etc. Lo que más afecta al rendimiento masticatorio es la perdida del primer molar, reduciendo el rendimiento al 30%. El factor que va a determinar el rendimiento y la eficiencia va a ser el área oclusal funcional. En relación a esto, mientras menor el área funcional, menor será la eficiencia. El área oclusal estará afectada por: Perdida de piezas dentales. Relaciones oclusales anormales. Maloclusiones de Angle. o Rehabilitación protésica. o En pacientes con prótesis, los tejidos peribucales no cumplen su función en el ciclo masticatorio, ya que se emplean en la función de retención de la prótesis. De este modo, no pueden contribuir en la eficiencia masticatoria y limpieza de las superficies dentarias. Las personas que tienen una menor eficiencia masticatoria, van a tratar de compensar tratando de deglutir porciones más grandes. Mientras más tiempo se mastique el alimento, habrá mayor salivación y estimulación de la excreción de jugos gástricos estomacales. Por otro lado, si se mastica poco de forma unilateral, la salivación no es la necesaria para lubricar el alimento y cuando llega al estomago aun no se han liberado los jugos gástricos para poder digerirlo. Es por ello que la masticación debe ser bilateral y debe realizarse hasta que el alimento este bien pulverizado. Las partículas grandes van a tener una menor superficie para realizar la reacción enzimática.
Crecimiento y Desarrollo Hay una relación entre forma y función que es bidireccional, es decir, vamos a tener ciertas formas para poder cumplir una determinada función, o también la estructura se va a adecuar a una determinada función. De este modo, las piezas dentarias definitivas erupcionan con una forma determinada, la cual establecerá su función. Pero, por otro lado, la articulación, los músculos, la forma y tamaño de los huesos se irán adaptando de acuerdo a la función que deban ejecutar. La evaluación del sistema se realiza en 3 planos: sagital, frontal y horizontal. A estos 3 planos se le agrega el tiempo, vale decir, la normalidad del sistema estará sujeta a la edad del paciente. A los 6 meses de vida intrauterina la cara oclusal del primer molar permanente ya está formada de forma intraósea. Pero esta pieza estará lejos en tiempo y espacio. En primer lugar porque la erupción se producirá a los 6 años y además porque aun se encuentra de forma intraósea.
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A diferencia de las piezas dentarias que erupcionan con la forma que van a tener durante toda la vida; en la ATM, los músculos y los huesos, es todo lo contrario. Se van desarrollando con el tiempo y se moldean de acuerdo a la función que necesitan cumplir. Desde el nacimiento se tiene una dieta líquida, con una deglución infantil. Pero a medida que pasa el tiempo y erupcionan los incisivos inferiores (6 meses) y al tiempo después los superiores, se encontraran como antagonistas estableciendo el primer contacto. En esta etapa hay un cambio de dieta líquida a una dieta semi-solida, y la deglución pasa a ser adulta, en donde la lengua ya no se interpone entre los rodetes sino que tendrá una posición más posterior, habrá un cierre labial durante la deglución y además se tendrá contacto entre incisivos superiores e inferiores. Entonces hay una serie de mecanismos adaptativos que van a ir sucediendo para este cambio de diente. Cuando los incisivos inferiores hacen contacto con su antagonista de la arcada superior vamos a establecer lo que es el trípode oclusal, donde se tendrán 3 puntos de apoyo: las dos articulaciones y los incisivos. Entonces, esto va a determinar el primer amoldamiento que va a tener la articulación, donde se tendrá un cambio en el ciclo masticatorio en el cual ya no se tendrá un movimiento anteroposterior que se realizaba en la succión. Se pasará a un ciclo masticatorio más complejo, donde hay: aperturacierre, lateralidad, protrusión-retrusión, etc. El establecimiento de este tipo oclusal va a generar una centricidad mandibular, la cual va a estar dada por una centricidad dentaria, porque la mandíbula va a ser guiada a cerrar siempre en esa posición en que hay contacto dentario entre incisivos antagonistas, y además, este contacto dentario va a llevar a las articulaciones a ubicarse en su posición más fisiológica, la relación céntrica, por tanto se tendrá un centricidad dentaria y articular. Este trípode va a inducir hacia la céntrica. Va a ser el primer intento de determinar una posición vertical anterior y habrá una repetitividad entre los movimientos de cierre, es decir, el niño va a abrir y cerrar siempre en la misma posición guiado por estas superficies dentarias. El plano oclusal superior e inferior, de acuerdo a los centros de crecimiento que tienen estos huesos (maxilar y mandíbula), van a sufrir un descenso y además avanzará para dar cabida al mayor número de piezas que vamos a tener, ya que se pasará de tener 20 a 32 piezas dentarias. En el recién nacido el plano va a ser casi paralelo al piso y a medida que vamos creciendo el plano se va haciendo más inclinado. Aquí se tienen los centros de crecimiento y las piezas siempre van a tratar de ubicarse de manera perpendicular al planos oclusal para que la fuerza sea ejercida a través del eje mayor de la pieza. Las piezas temporales, además de alojar al germen dentario entre sus raíces, deben soportar fuerzas en todos los sentidos (axial y lateral) durante el desarrollo desde una dentición temporal a una mixta, razón por la cual sus raíces son largas y divergentes. A diferencia de los molares permanentes, en que lo normal es que reciban
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solo fuerzas axiales, ya que no están preparadas para sufrir fuerzas laterales. La relación coronoradicular de un diente temporal puede ser 1:3 en cambio en una pieza definitiva la relación es 1:1.
Mecanismos Desoclusivos Las piezas temporales cuando recién erupcionan y se completan las 10 piezas en cada arcada, partirán con un mecanismo desoclusivo de función canina. Cuando se realizan lateralidades hacia la derecha o hacia la izquierda, se debe cumplir el fenómeno de Christensen, el cual señala que deben haber contactos en el lado de trabajo, y en el lado de no trabajo debe haber desoclusión completa. En cuanto a esto, cuando se hace lateralidad se puede tener una función canina, en donde el canino solamente participa guiando la lateralidad; se puede tener una función de grupo, en donde puede participar un canino con un premolar, o bien un canino y luego un premolar o puede ser que participen los dos premolares y un molar, pero siempre son piezas seguidas, por ejemplo si participa en la función de grupo un canino con un segundo premolar, este ultimo ya no es parte de la función, sino que es una interferencia, entonces se dirá que el paciente tiene una desoclusión canina con interferencia en el segundo molar. También se puede tener una función de grupo posterior o función balanceada unilateral en la cual contactan todas las piezas posteriores del lado de trabajo y desocluyen todas las piezas en el lado de no trabajo o puede ser que tengamos un oclusión balanceada bilateral, en la cual contactan tanto piezas del lado de trabajo como del lado de no trabajo. Entonces se tiene: Función canina Función de grupo Función de grupo posterior (Oclusión balanceada unilateral) Oclusión Balanceada Bilateral (OBB) Cuando se tiene un movimiento anteroposterior (protrusión) se tendrá una guía anterior, donde pueden participar los dos incisivos centrales, los cuatro incisivos o una pieza, incluso puede participar el canino. Cuando las piezas temporales erupcionan aun no están desgatadas entonces erupcionan con el mecanismo desoclusivo de guía canina, pero como están preparadas para desgastarse y para que se estimule el crecimiento pasamos rápidamente de una función canina a una función de grupo y luego se alcanza la OBB, que es la función que mayoritariamente vamos a tener entre dentición temporal y dentición mixta, ya que para estimular el crecimiento, tenemos mayoritariamente movimientos horizontales debido al desgaste de las piezas.
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El contacto simultáneo de las superficies oclusales debido a un predominio de los movimientos horizontales, ya que el desgaste de las piezas hace que los movimientos verticales sean mucho menores, estimulará el crecimiento y el desarrollo de la mandíbula y el maxilar. El esmalte en los niños es de menor calidad y cantidad, por tanto va a favorecer la estimulación del crecimiento. Tiene un menor espesor y menor componente inorgánico, por eso se desgasta más rápido. Esto además propicia, que en el caso de haber una interferencia, sea desgastada rápidamente. Entonces tenemos un sistema que va a estar preparado para el desgaste: Dientes fácilmente desgastables Relación corono-radicular favorable Raíces largas, divergentes que permiten la recepción de todo tipo de fuerzas Articulaciones que se moldean a los requerimientos Aun la actividad muscular esta inmadura , lo cual quiere decir que en caso de que se genere una interferencia durante el movimiento, el sistema neuromuscular no las capta, ya que si lo hiciera, realizaría movimientos mandibulares para evitar esta interferencia y generaría constantemente nuevos patrones de memoria. La dentición permanente cuando erupciona (6 años) lo hace con sus raíces incompletas, esto lo hará para poder alcanzar a su par antagonista con mayor facilidad, para poder moverse dentro del hueso, erupcionar y migrar hacia el contacto con la otra pieza. Además el hecho de que su raíz no este completa le permite también participar en una OBB. Las piezas erupcionan con las cúspides agudas y eso es porque hay un exceso de esmalte que va a permitir que estas piezas se vayan desgastando durante el tiempo que participan en esta OBB en el periodo de dentición mixta. Los incisivos centrales que erupcionaban con exceso de esmalte (flor de Lis) al cabo de dos años este resulta desgastado y los dientes quedan parejos. Los primeros molares y los premolares también erupcionan con este exceso de esmalte para poder desgastarse y participar dentro de la función. También esta el desarrollo de la eminencia del temporal en la articulación, para permitir funcionar de acuerdo a la forma de las piezas definitivas. La razón por la cual solo se desgasta una pequeña cantidad de las piezas definitivas, siendo que participan al menos 6 años en dentición mixta, debido a que la pieza definitiva tienen un mayor componente inorgánico y un mayor espesor, pero además, al momento de erupcionar se ubican en una posición cercana al “bis a bis” y a medida que desgastan estas piezas van tomando una posición
más posterior en la mandíbula y va adquiriendo un ángulo desoclusivo. Entonces deja de ubicarse en “bis a bis” retrocediendo un poco, empezando a contactar con su antagonista por la cara palatina,
es decir, aumentará el ángulo desoclusivo en las guías anteriores. Luego en la dentición permanente va a ocurrir la erupción de los premolares, aun tienen raíces largas y tienen una menor área oclusal, tienen una ubicación más anterior, y de acuerdo a su anatomía van a poder participar en mecanismos desoclusivos. Estas piezas aparte de recibir fuerzas axiales van a estar preparadas para recibir fuerzas laterales. En una tercera etapa esta la erupción del segundo molar (12 años) y la erupción de los caninos, los cuales no se ubican inmediatamente en su posición, sino que aparecen por vestibular y luego bajan y se palatinizan, alcanzando su posición a los 13 o 14 años, hasta que contacta con su antagonista. Cuando erupcionan estas piezas ya se tienen en boca primeros molares, los premolares e incisivos, por tanto cuando se ubican dentro de la arcada, la alineación mesiodistal no es preocupante pues tienen piezas guías laterales, sin embargo en sentido vestíbulopalatino, la alineación es critica. Por tanto, si se tienen un premolar que erupcione vestibularizado y un segundo premolar que erupcione lingualizado, durante la lateralidad hay uno que va a interferir, pero esa continua interferencia va a ir ubicando o alineando las piezas dentro del lugar que se necesite, también gracias a la fuerza de la lengua o de la mejilla. Finalmente gracias a esta interferencia se va a generar la curva de Wilson y de Spee, las cuales son curvas de compensación que se van a generar para que siempre la fuerza sea ejercida en relación al eje mayor de la pieza.
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Cuando el primer premolar erupciona vestibularizado y el segundo premolar lingualizado, si la mandíbula se moviera hacia el lado derecho, como el premolar esa vestibularizado, o hacia afuera, va a permitir el movimiento fácil hacia ese sector, no va a interferir; pero si el segundo premolar, como esta hacia adentro obviamente va a interferir. En el lado de no trabajo, con la misma situación se tendrá todo lo contrario: una interferencia en la pieza que esta vestibularizada y no en la pieza lingualizada. Esta continua interferencia va a ir alineando las piezas para lograr la curva de Wilson. La curva de Wilson se evalúa en sentido frontal y en la arcada inferior. Lo normal es que las cúspides vestibulares de los molares sean más altas que las cúspides linguales. Esto va a permitir que cuando se realice el ciclo masticatorio, la fuerza sea aplicada en sentido del eje mayor de la pieza. La curva de Spee se evalúa en sentido sagital y esta en relación con la alineación mesiodistal de las piezas. En clínica, se designa si la curva esta presente o si esta ausente. Por ejemplo, si se pierde el primer molar habrá extrusión de la pieza antagonista, por tanto habría migración hacia la arcada contraria hasta encontrar un tope. Por tanto, este primer molar está fuera de plano, la curva de Spee está ausente. Las curvas de compensación se forman hasta que el canino se ubica en posición y se empieza a cumplir la función canina, una vez establecida, las curvaturas están presentes. Cuando estamos en dentición mixta, pasamos de una función posterior o una OBB y cuando ya erupción el canino, todavía no tenemos una función canina, se seguirá con la función de grupo posterior con participación del canino, ya que el canino aun no esta preparado para actuar solo sur ante el mecanismo desoclusivo. Luego de su lingualizacion y contacto con su antagonista, se establece la función canina. Un niño de 13 a 14 años tiene establecidas las curvas de compensación, aunque quizás el canino no se encuentre en su posición final. A través del tiempo, hasta la tercera edad, se pasará de una función canina en un principio, luego función de grupo y finalmente OBB, debido al desgate de las piezas dentarias. La erupción del canino va a determinar el modelado de la articulación, el plano desciende, y las piezas se ubicaran de forma perpendicular al plano.
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Analisis de las formas individuales de las piezas dentarias En la dentición definitiva o permanente hay dos formas de empotramiento: a) Empotramiento de superficie: En este tipo de empotramiento la pieza esta poco incluida en el hueso, es decir, esta enclavada con una longitud radicular corta. En esta clasificación, se encuentran a las piezas posteriores. b) Empotramiento en Profundidad: En este tipo de empotramiento hay una raíz o medio de anclaje más largo. Aquí se encuentran las piezas anteriores inclusive hasta los premolares. Las formas de empotramiento van de acuerdo a las fuerzas que las piezas van a ser capaces de resistir. Las piezas posteriores están diseñadas para recibir fuerzas axiales (en relación al eje mayor de la pieza). Esto ocurre debido al empotramiento superficial, que permite que al aplicar una fuerza lateral la pieza sea fácil de soltar y extraer. Con respecto a la relación corono-radicular (el largo de la corona en relación a la raíz), se tiene que siempre que una pieza tenga mayor cantidad de raíz incluida en el hueso va a tener una mejor relación corono-radicular para poder resistir fuerzas laterales en comparación con una pieza que este poco sujeta o soportada por el hueso. Las piezas superiores tienen una mejor relación corono-radicular, se tienen coronas más pequeñas que sus raíces. Esto es debido a que es la mandíbula quien se moviliza hacia arriba hasta el contacto con las piezas superiores, llevando una fuerza determinada y además una velocidad y aceleración. Las piezas superiores son las que reciben todo el esfuerzo en comparación con las piezas inferiores que solamente se movilizan en conjunto con la mandíbula. Entonces, las piezas superiores van a tener un mejor empotramiento que las inferiores, debido a que el maxilar es un hueso que está inmóvil va a recibir toda la carga ejercida por la mandíbula. Por ejemplo, si vemos una pieza que tiene una relación corono radicular normal, que en las piezas anteriores es de 1:2. Si esta recibe un degaste, este puede haber provocado alguna recesión o alguna perdida del tejido o sustento óseo, entonces la relación corono-radicular se va a ver modificada. Siempre que se tenga alguna fractura, o desgaste, o alguna caries se va a mover modificada la relación corono-radicular. Cuando se tienen caries, si llegan a nivel cervical, se van a ver afectados los tejidos circundantes y se va a producir la perdida de tejido óseo, lo cual modificará la relación corono-radicular y obviamente va a afectar el grado de soporte que pueden tener frente a fuerzas laterales. Al hacer una restauración, si el fragmento perdido es demasiado grande, se debería hacer un muñón, probablemente con un anclaje al conducto para posteriormente realizar la corona. Sin embargo el diagnostico de la pieza, va a depender de la relación corono radicular y la perdida de Heber Espinoza Urra
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tejido. Por tanto el diagnostico de la pieza no será bueno. Entonces, al momento de rehabilitarla, y decidir el tipo de función que se le dará a este paciente, se decidiera para que esta pieza no f uncione sola, ya que de hacerlo podría fracasar pronto y se verá aun más afectada en el caso de tener enfermedad periodontal. Cada vez que se este ante una situación clínica se debe evaluar la relación corono-radicular que tienen las piezas antes de decidir si se rehabilita o no, ya que muchas veces se ha perdido mucho hueso y se modificó esta relación, entonces el pronostico de esta pieza va a ser malo.
Formas Radiculares Las formas radiculares no son verticales, ya que tienen un cierto grado de inclinación, que en el caso de las piezas superiores siempre vana tratar de dirigirse hacia la zona de mayor resistencia. La zona de mayor resistencia nunca va a estar hacia vestibular en el maxilar superior, ya que la pieza está rodeada por hueso, por una tabla externa (vestibular) y la interna (palatina). Siempre la tabla vestibular va a ser muy delgada, entonces la pieza como va a recibir fuerzas, que será laterales, se van a dirigir hacia donde haya mas hueso, donde haya más soporte, por ello las piezas anteriores, sobretodo, tienen una angulación hacia palatino, porque tienen que apoyarse e la zona donde hay mayor tejido óseo. En cambio, en las piezas inferiores ocurre lo contrario. La tabla vestibular es más gruesa, sobretodo en la línea oblicua externa e interna, donde la externa va a dar el grosor a la pared. Entonces las raíces tendrán una inclinación de sus raíces hacia vestibular. De ahí se obtiene la curva de Wilson, donde las piezas se angulan y las cúspides vestibulares siempre serán más altas que las linguales debido a la inclinación que las tienen las piezas hacia su zona de mayor resistencia.
Piezas Maxilares Incisivos Con respecto al maxilar, los incisivos, al ser vistos por la cara vestibular podemos ver que en su tercio cervical tienen una gran convexidad, la cual, a medida que se va descendiendo hacia los dos tercios incisales donde va disminuyendo y se va suavizando hasta llegar al borde incisal, y esta curvatura va a determinar que el borde incisal de nuestras piezas se ubique en la mitad entre el tercio vestibular con los dos tercios palatinos, esto es importante siempre cuando el paciente desgasta sus piezas anteriores, por lo general, la gente adulta tiene sumamente desgastado los incisivos superiores e inferiores, de este modo en los pacientes bruxomanos se puede reconstituir el borde incisal, por tanto se debe conocer en que posición se ubica este borde incisal, que en el caso de los superiores se ubica la unión del tercio vestibular con los dos tercios palatinos.
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Por palatino tenemos una gran convexidad a nivel cervical, pero esta va disminuyendo notoriamente y se transformará en una concavidad la cual será el área funcional, es decir, por donde va a recorrer el incisivo inferior durante los movimientos desoclusivos. Para evitar los fenómenos de rozamiento, hay dos rebordes marginales en la cara palatina que permiten el deslizamiento de los dientes inferiores sobre los superiores sea un deslizamiento y no un rozamiento. Todos los rozamientos involucran desgaste mientras que los deslizamientos no. Para ello estas piezas por palatino tienen estos rebordes marginales, el cíngulo y a través de ellos el borde incisal de los incisivos inferiores se va a deslizar. Siempre debe existir esta concavidad que le van a permitir a la mandíbula deslizarse hacia la posición de reposo mandibular, la cual se ubica más adelante que la PMI. Entonces si el overjet no existiera la mandíbula quedaría trabada y no tendríamos ninguna posición de reposo. Por tanto, esta concavidad que tiene el incisivo central superior esta hecha para que ocurra este tipo de deslizamiento de la mandíbula hasta la posición de reposo.
Niveles de la Oclusión Existen cuatro niveles básicos de la oclusión que van a determinar como va a ser el contacto entre las piezas antagonistas. Estos niveles de oclusión son elevaciones y depresiones. En las elevaciones se tienen topes o puntas cuspideas y los rebordes marginales y en el caso de las depresiones vamos a tener surcos y fosas; a través de todas estas unidades de oclusión las piezas se van deslizar, se moverán para producir el ciclo masticatorio y todos los movimientos funcionales.
Canino En los caninos ya no se tiene un borde incisal, sino que se tiene un tope cuspideo, la punta de la cúspide que va a participar en los movimientos. Por la cara vestibular tenemos la misma convexidad, más acentuada a nivel del tercio cervical la cual va disminuyendo hasta encontrar el tope cuspideo. En el tercio cervical de la cara palatina se tiene que el cíngulo, que también es una convexidad muy bien marcada pero ya no esta la concavidad que estaba en las piezas anteriores (en los cuatro incisivos) y pasa a ser un poco convexa, lo cual se va a transformar, en el canino superior, en el área funcional. Esto ocurre porque los caninos son los encargados de dar la centricidad, de guiar la mandíbula siempre a una misma posición y también está dado así para permitir los mecanismos desoclusivos, para que este canino al movilizarse el canino inferior sobre la cara palatina del canino superior se desliza inmediatamente y produzca la desoclusión de las piezas posteriores en el lado de trabajo y de no trabajo. También en este caso tenemos una vertiente mesial que es más corta que la vertiente distal, y esta última va ser más prolongada ya que hará contacto con una concavidad en el primer premolar. De este modo,
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Ferulización anatómica entre el ca nino y el primer premolar superior.
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hay una ferulización anatómica que permite resistir todas las fuerzas durante todos los movimientos laterales. El hecho de que no exista overjet entre los canino, sino que contactan, va a permitir que haya un contacto bilateral y simultaneo durante el cierre y va a favorecer que exista siempre una misma posición a nivel articular.
Primer Premolar El primer premolar va a ser como una continuación del canino, pero se le agregará una unidad anatómica, una segunda unidad de oclusión, que será la cúspide palatina, la cual es pequeña y se podría considerar como un cíngulo superdesarrollado. Esta cúspide aparece en una etapa de transición, por lo cual siempre van a ser más pequeñas. Las cúspides más importantes en las piezas superiores son las palatinas, estas producen el soporte y la trituración del alimento. Mientras que en las piezas inferiores, las cúspides vestibulares son las más importantes. En el caso del premolar, la cúspide palatina, es mucho más pequeña y hace que sea más preponderante la cúspide vestibular. Sin embargo al ejercer una fuerza a través de la cúspide vestibular, la fuerza no va a caer a través de la raíz vestibular del premolar, sino que caerá fuera. Por tanto, es interesante notar, que la cúspide vestibular a pesar de ser más grande, no está preparada para recibir las fuerzas durante la trituración y solo puede participar durante el corte. En cambio, al prolongar una línea en dirección de una fuerza axial, se observa que la raíz palatina recibe toda la fuerza ejercida sobre la cúspide palatina. En las piezas superiores, las cúspides de corte son las vestibulares y las de soporte, las palatinas; y en las piezas inferiores es al revés. El primer premolar constituye la excepción a la regla, ya que la cúspide vestibular constituye el 60% de superficie anatómica y la cúspide palatina, solo el 40%. En todo el resto de las piezas, esta situación es al revés, siempre la cúspide palatina es más importante que la cúspide de corte. Por tanto, durante una restauración, se debe mantener esta forma anatómica. Se tiene un área oclusal anatómica, que va desde la parte más convexa de la pieza por las caras libres, siendo el área oclusal funcional de la pieza equivalente al 55% del área oclusal anatómica. Es importante la ubicación del punto de contacto cuando hay restauraciones que involucran las caras proximales. Al observar la pieza en sentido vertical el punto de contacto estará en la unión del tercio oclusal con los dos tercios gingivales. En las restauraciones es importante este punto, es bajo el punto de contacto se ubica la tronera que es donde se ubica la papila gingival; al no respetar dicho punto, se perderá la papila quedando un espacio donde se acumularán restos de alimentos, siendo iatrogénico para el paciente. Al verlo desde una vista sagital, por proximal, se puede observar que en sentido vestíbulo palatino/lingual, el punto de contacto se ubicara en la unión del tercio vestibular con los dos tercios palatinos/linguales. En las piezas anteriores, este punto de contacto es un punto, pero en las piezas posteriores pasará a ser un área de contacto debido al tamaño de las piezas. Con respecto a las elevaciones se tendrán los topes cuspideos o puntas cuspideas y además los rebordes internos, externos, marginales y proximales. Todas estas elevaciones que no constituyen los topes cuspideos van a ser los rebordes, los cuales deben ser respetados durante las restauraciones. En las depresiones, se tienen surcos y fosas. En los surcos se tiene surcos principales y surcos accesorios o suplementarios. Los surcos principales van a ser los que van de una fosa a otra, o desde una fosa hasta una cara libre. Estos surcos pueden atravesar rebordes e incluso divivir
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lóbulos de desarrollo. En los surcos accesorios o suplementarios que van desde una fosa o surco principal hacia los rebordes, pero sin atravesarlos. Las fosas se van a dividir, si las representáramos como un triangulo o un cono invertido se puede ver que se tiene un área de infracontacto y supracontacto. La primera, va desde la profundidad de la fosa hasta el punto de contacto de la pieza antagonista. En este lugar es donde se va a producir la molienda del alimento. Por arriba, se tiene el área de supracontacto, que va desde el punto de contacto con el antagonista hasta la punta cuspidea. A través de ellas el alimento se va a deslizar a través de los rebordes. Si la profundidad de la fosa esta disminuida, o hay un desgate en pacientes bruxomanos, es considerada como un factor potencialmente patogénico.
Segundo Premolar Aquí la cúspide palatina ya tiene una mayor importancia. Y las raíces se fusionan generando una sola raíz. En este sector es donde se reconoce el alimento antes de molerlo. La información que se enviará desde los premolares va a ser la necesaria para determinar la cantidad de fuerza que se aplicará con los molares para el inicio de la molienda. En estas piezas la relación entre las cúspides vestibular y palatina es invertida, ya que la cúspide palatina constituye el 60% y la cúspide vestibular el 40%. La fusión de las raíces, se cree que es porque con el tiempo se van perdiendo las ultimas piezas de los grupos, por ejemplo, se dice que con el tiempo se perderá el incisivo lateral, el segundo premolar, y a algunos, ahora, no le erupcionan los terceros molares. Por tanto la fusión de las raíces y el tamaño de las piezas se debe a que no se van a necesitar, por el tipo de dieta que esta ingiriendo.
Primer Molar Las cúspides vestibulares constituyen el 40% y las cúspides palatinas el 60%. El primer molar ejerce la mayor eficiencia masticatoria dentro de la boca, es una pieza con un gran volumen y gran carga oclusal. Además de ello, se le agrega una quinta unidad de oclusión que es el tubérculo de Carabelli. Como el primer molar corresponde a una zona que es de mayor eficiencia masticatoria se refuerza con este tubérculo aumento las unidades de oclusión a cinco, es decir, se tendrán dos cúspides vestibulares y 3 cúspides palatinas. El primer molar, correspondería ala sumatoria de dos premolares. Debido a eso, cuando se le adiciona una parte de un premolar va s urgir un surco en sentido disto-mesial. El surco entonces se dará por la unión de los dos premolares que se unen y fusionan, para forma el primer molar. En el primer molar se tienen 3 raíces: Dos raíces vestibulares, las cuales son pequeñas, delgadas y divergentes; y una gran raíz palatina, debido a que las cúspides palatinas son las que reciben el mayor esfuerza durante la masticación, entonces a través de su eje se va a transmitir la fuerza. Las raíces vestibulares están rodeadas por la tabla vestibular que es una cortical delgada, hacia palatino se tendrá el hueso interradicular que es más grueso y denso; y la raíz palatina va a estar rodeada por un hueso con mucha más resistencia que la tabla vestibular. Una vez que el alimento fue cortado y desgarrado, el ciclo masticatorio se desarrollara con un predominio de movimientos horizontales, en el cual lo que hará contacto es la cúspide de soporte vestibular inferior con la cúspide de corte vestibular superior. Pero cuando el alimento esta bien triturado, se tendrá contacto entre cúspides de soporte, en donde la fuerza se transmitirá a través de
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la raíz palatina que es la que ofrece mayor resistencia. Entonces, en la primera parte del ciclo contactan cúspide vestibular (o de soporte) inferior con cúspide de corte vestibular superior y luego va a contactar ambas cúspides de soporte (o estampadoras) para producir la molienda final.
Piezas Mandibulares Incisivos Son mucho más pequeños en sentido mesio-distal que las piezas antero superiores. Esto es debido a que las piezas inferiores deben estar incluidas dentro de la arcada superior. A diferencia de las piezas superiores, ya no se tendrán los rebordes marginales por los cuales ocurría el movimiento en las piezas superiores, ya que a través de las caras linguales de estas piezas no se deslizará nada. Además la concavidad que existía a nivel superior es menor, lo cual determina que los bordes incisales ya no se ubiquen en la unión del tercio vestibular con los dos tercios palatinos, sino que se ubicaran en la mitad entre vestibular y lingual. En estas piezas solo el borde incisal va a constituir el área funcional, a diferencia de las piezas superiores en que la mayor parte de la cara palatina es el área funcional. funcional. Las caras proximales tienen una convergencia hacia cervical para dar lugar a la tronera y la ubicación de la papila dental. La relación de acoplamiento anterior es la relación cuando se encuentra en PMI sin contacto dentario lo cual ocurrirá como una forma de protección de las piezas anteriores frente a las fuerzas axiales. Solo habrá acercamiento entre estas piezas, sin contacto, contacto, para permitir la protección del sistema. Los incisivos tienen un empotramiento en profundidad y su relación corono radicular es de 1:2 o incluso 1:1. Tienen una relación corono-radicular menor porque siempre son las piezas superiores las que reciben mayores fuerzas laterales. La mandíbula es la que tiene una aceleración, dirección y fuerza que va a chocar en contra del maxilar superior.
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Caninos El canino inferior tiene la mayor longitud coronaria en boca y tiene rebordes marginales por palatino que no son tan marcados como los superiores. superiores.
Premolares El primer premolar inferior se le agrega una pequeña unidad de oclusión a nivel lingual, pero esta unidad de oclusión no alcanza a ser oclusión con el antagonista ya que es muy pequeña, por lo tanto cada vez que se muerda la lengua se interpone en este espacio para estabilizar la mordida, en cambio en el segundo premolar ya esta unidad unidad de oclusión está está mucho más desarrollado y alcanza su relación con el antagonista y los tejidos blandos ya no necesitan necesitan producir estabilidad. estabilidad.
Molares El molar inferior ya tiene tres unidades de oclusión (3 vestibulares, 2 linguales), porque se encuentra la zona de mayor ma yor eficiencia masticatoria, este molar tiene una angulación de concavidad superior, las piezas estarán inclinadas hacia lingual por lo tanto las cúspides vestibulares van a ser más m ás altas, es la angulación dentro del arco la que determinara este fenómeno f enómeno de altura. Las cúspides más importantes en las piezas inferiores son las vestibulares, entonces cada vez que se reciba una fuerza en la mandíbula se ejercerá principalmente a nivel de las raíces vestibulares, en la mandíbula a diferencia del maxilar la tabla vestibular está muy desarrollada ya que se presenta la línea oblicua externa, entonces para poder recibir la fuerza a nivel vestibular y que no se rompa tenemos este refuerzo anatómico. El segundo molar va a tener solo 4 unidades de oclusión, la tabla oclusal va aumentando desde anterior a posterior.
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Evaluación en conjunto Una oclusión ideal será aquella en que haya axialidad de las fuerzas, estabilidad y ausencia de interferencia. La axialidad y la estabilidad deben ser en el cierre y la interferencia tiene que ser en los movimientos excéntricos que son los movimientos limites como protrusión, retrusión y lateralidades, todos los movimientos que se alejen de la PMI van a ser para nosotros movimientos excéntricos. Las formas individuales van a estar alineadas tridimensionalmente, por lo tanto las formas de conjunto son definidas como las condiciones que deben cumplir las formas individuales para estar alineadas tridimensionalmente. Es decir, se hablará tanto de oclusión como desoclusión y con respecto a esto debemos hablar sobre la dirección de los ejes dentarios y la formación de las curvas tridimensionales (Spee y de Wilson), siempre los ejes de las piezas van a estar en relación hacia las zonas de mayor resistencia ósea y también en relación a las inserciones musculares. Por lo tanto si se analiza bien, las piezas anteriores se ubican con una dirección que va desde adelante hacia atrás y esa es la dirección que tiene la sumatoria de fuerzas del musculo temporal y las piezas posteriores van a seguir la trayectoria del masetero que va desde atrás hacia delante y eso va a coincidir con las zonas de mayor resistencia ósea y las caras oclusales van a ir perpendiculares perpendiculares al eje mayor de la pieza. En conclusión la alineación de los ejes en sentido sagital responde a la disposición de los elementos del sistema tanto de las caras oclusales, oc lusales, de las raíces y del hueso. h ueso.
Relaciones dentro de la arcada Se hablará sobre las formaciones de las curvas tanto frontal como sagital. Antes que nada, se debe definir el plano oclusal como una línea imaginaria que va desde las cúspides vestibulares y los bordes incisales de las piezas inferiores, por lo general se evaluará el plano oclusal en la arcada inferior y será una línea que se trazará imaginariamente por las cúspides vestibulares y los bordes incisales y ahí se evaluará tanto la curva c urva de Spee como la curva de Wilson. La curva de Spee será una curva que se trazará desde el centro del cóndilo mandibular hacia adelante, va a tener una curvatura de concavidad superior y que llegará hasta distal del canino, entonces es una curvatura sagital que se traza desde distal del canino y se continua hacia el centro del cóndilo, siguiendo una curvatura cóncava en la arcada inferior y una curvatura convexa en la arcada superior. La curva de Spee va a permitir que haya una desoclusión de las piezas dentarias posteriores durante movimientos excéntricos y que se generen espacios uniformes a ambos lados durante los movimientos (en protrusión y lateralidades habrá espacios de igual tamaño, si no es así indica que hay alteración), la generación de estos espacios uniformes va a depender de la altura funcional o el área funcional que tengan las piezas anteriores por ejemplo si se tienen desgastados los caninos de un lado más que el otro. También se puede hacer una evaluación del plano frontal y esta inclinación de las piezas con las cúspides vestibulares más altas que las cúspides linguales en la mandíbula, va a perm itir que la fuerza sea transmitida en relación al eje axial durante el cierre (cuando se mastica se sigue una forma de gota de agua), esto permitirá que la fuerza sea transmitida en relación al eje mayor de la pieza en la masticación y permitirá también mecanismos mecanismos desoclusivos. desoclusivos. Si se traza la curva de Wilson desde el canino hasta el tercer molar, se puede ver que la curva hasta el primer molar tiene una curva de Wilson negativa (invertida) y que ya a nivel del Julio Fuentes Ramos
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molar esta curva comienza a ser positiva (hay que tener en cuenta en las restauraciones para que cuando se mastique la fuerza sea transmitida al eje mayor de la pieza dentaria). Lo otro importante es que el plano oclusal tiene que ser paralelo a un eje que atraviesa ambos cóndilos y que es el eje terminal de bisagra y tiene que ser paralelo al plano bipupilar, eso es básico para la transmisión de la fuerza en relación al eje mayor de la fuerza, clínicamente lo que se evaluará es que si el plano oclusal es paralelo al plano bipupilar, si esto no sucede puede ser porque se hayan perdido piezas o que haya una inclinación del eje bicondilar, como cuando una rama mandibular se desarrolla más que la otra, esta se debe tratar de compensar. La curva de Spee habla de una alineación anteroposterior o mesiodistal y la curva de Wilson vestibulolingual, entonces, entonces las piezas van a estar alineadas gracias a las fuerzas musculares de la lengua, las mejillas, los labios, otro factor que permitirá la alineación dentaria serán los contactos proximales, que se ubicara en sentido ocluso-gingival en la unión del tercio vestibular con los dos tercio gingivales o palatinos y los contactos oclusales será la relación que tenga con el antagonista. El equilibrio por musculatura se llamara equilibrio de Godon y tenemos los contactos proximales, también con antagonistas, cada vez que se pierda alguna pierda dentaria ocurre una desalineación y siempre las piezas tienden a inclinarse hacia mesial nunca hacia distal (espacio edéntulo), por lo tanto si no se tienen estos contactos proximales las piezas tienden avanzar hacia ese sentido, otra características que tenemos es que cuando nuestras piezas erupcionan nuestra relación de contacto es un punto de contacto, pero con la masticación y con el uso de nuestras piezas dentarias este punto de contacto se transforma en un área de contacto, o sea una superficie que es mayor, entonces esa superficie permitirá que haya un mayor movimiento o una mayor mesialización de las piezas, por eso cuando se usan frenillos y tenemos los dientes en una posición en unos años se apiñan nuevamente hacia delante. Entonces durante la masticación había un movimiento dentario en sentido apical y vestibulolingual y este movimiento va a producir desgaste del punto de contacto a largo plazo. La erupción se detiene siempre y cuando haya un tope, si no hay algo que lo detenga la pieza sigue erupcionando hasta encontrar algún tope, puede ser que la pieza erupciones sola o con hueso y todo (colapso óseo). Se sabe que el plano oclusal no es liso, tiene cierta concavidad e irregularidades y la diferencia de relación entre piezas superiores e inferiores permite la presencia de mecanismos de desoclusión así permitiendo el ciclo masticatorio con estos mecanismos desoclusivos, las piezas inferiores siempre van a tener una inclinación hacia mesial al igual que las anterosuperiores en cambio las piezas posterosuperiores tienen una inclinación hacia distal.
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Teorías principales de las relaciones entre arcadas Teoría de Bonwill Señala que hay un triangulo equilátero entre los cóndilos mandibulares y los bordes mesiales de los incisivos centrales inferiores. Cada lado de este triangulo tiene una longitud de 10cm, o sea dice que hay una distancia de cóndilo a cóndilo de 10cm y de cóndilo a las caras mesiales de los incisivos centrales inferiores también de 10cm.
Teoría de Monson A partir de la teoría de Bonwill, Monson planteó otra teoría que proponía que la mandíbula se va a mover sobre una superficie esférica, entonces si se evalúa desde sentido sagital el tomo en cuenta la curva de Spee y la de Wilson y decía que la longitud desde el centro de la esfera hacia su margen era de 10cm (radio), señala que todas las cúspides de las piezas superiores y superficies articulares caen un una esfera de radio de 10 cm.
Relaciones interarcadas Longitud de la arcada Es una línea trazada desde la superficie distal del tercer molar hasta la superficie distal del tercer molar del lado contrario, la arcada superior tendría una longitud de 128 mm en cambio la arcada inferior de 126mm, entonces siempre la arcada inferior cae dentro de la arcada superior y en relación al ancho, la arcada superior será más ancha que la inferior, en consecuencia cada vez que se establece un contacto entre ambas arcadas siempre las cúspides vestibulares de las piezas dentarias del maxilar estarán fuera de las cúspides vestibulares de las piezas inferiores de la mandíbula. Esto va a permitir que se desarrolle una correcta función y previene el trauma de los tejidos blandos. La posición de estas piezas por fuera impide que los tejidos blandos se introduzcan dentro de las superficies oclusales, por otra parte el hecho de que las cúspides palatinas o linguales estén más hacia adentro impide que durante la masticación se muerda la lengua. Se había dicho que las cúspides palatinas de los superiores eras las cúspides de soporte y las vestibulares en las piezas inferiores, estas cúspides de soporte pueden ser llamadas de soporte o estampadoras o cúspides céntricas y van a ser las encargadas de mantener la distancia entre maxilares, es decir, la dimensión vertical, por eso es que si se desgastan mucho las cúspides por el bruxismo por ejemplo habrá una alteración en la dimensión vertical, esta se mide obteniendo la diferencia que hay entre la dimensión oclusal vertical y la dimensión vertical en reposo. La dimensión vertical en reposo se utilizara el test de Gill y Silverman (pronunciación del fonema /m/ o contar de 60 a 69).
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Esta imagen corresponde a una alteración llamada mordida cruzada unilateral derecha y puede ser causada por que la mandíbula este desviada o hay un mayor crecimiento de una rama mandibular más que otra. La imagen del lado derecho corresponde a una mordida invertida que es un entrecruzamiento, puede ser tanto en todas las piezas o en una sola pieza. También se tienen las cúspides de corte, de guía o no céntricas y que serán las cúspides vestibulares en el maxilar linguales en la mandíbula, serán cúspides más puntiagudas y bien definidas, su función va a ser evitar el contacto con tejidos blandos, mantener el alimento en la tabla oclusal (tope a tope cuspideo, que corresponde al 55%), también dará la estabilidad a la mandíbula determinando una relación oclusal definida, entonces cada vez que se haga el ciclo masticatorio en forma de gota estas cúspides enviarán el movimiento hacia la PMI, cuando se evalúa sagitalmente la relación entre arcadas, pueden existir dos opciones:
Un diente con dos antagoni stas. (E xcepción en in cisivos laterales y terceros molares):
esta relación cúspide reborde ayuda a incluir las fuerzas oclusales entre varias piezas y mantiene la integridad de la arcada a pesar de la perdida de una pieza (no se extruyen las piezas), pero produce un empaquetamiento alimentario. Relación cúspide a fosa : relación más común dentro de las arcadas por eso las piezas se tienden a mesializar o a extruir, entonces en la arcada superior corresponde casi al 100% y en la mandíbula es casi el 25%. En boca la relación más común es cúspide fosa, pero en la mandíbula es cúspide reborde.
Relaciones oclusales de las piezas posteriores Las relaciones oclusales de las piezas posteriores, la principal es la clase de angle y determino que la clase 1 es una relación normo en la cual la cuspide mesio vestibular del primer molas superior iba a ocluir en el surco vestibular del primer molar inferior, esta clasificación nos hablan de la relación que tiene el primer molar, pero no porque tenga una clase 1 significa que tiene todos los dientes ordenados (maloclusiones de angle), siendo la clase 1 la mas fisiológica, la clase 2 de angle la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por delante del surco vestibular del primer molar inferior y en la clase 3 por detrás.
Relaciones oclusales de las piezas anteriores Las piezas anterosuperiores presentaran una inclinación hacia vestibular con respecto a las piezas anteroinferiores, las piezas no ocluyen bis-bis y estas piezas tienen una inclinación de 12 grados en las piezas superiores y 28 en las piezas inferiores y esa inclinación permitirá que haya un cierto overjet que favorecerá el desplazamiento de la mandíbula desde la PMI hasta la posición Julio Fuentes Ramos
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postural, también se evaluara el overbite y que en una situación normal las piezas superiores cubrirán 3 a 4 mm a las inferiores. La inclinación vestibular de las piezas anteriores se debe a que favorece el corte de alimentos, guía la mandíbula hacia los movimientos laterales y para realizar fonemas. Cuando se evalúa la guía anterior se debe tomar en cuenta el resalte, el overjet, y la sobremordida u oberbite. Cuando tenemos una mandíbula que es pequeña y tenemos una relación oclusal clase II, tenemos que los bordes incisales de los incisivos inferiores contactan con el tercio gingival de la cara palatina de los superiores entonces dentro de las clase de Angle la clase II tiene dos subdivisiones:
Subdivisión I : señala que las piezas anteriores van a tener una inclinación vestibular que es
normal.
Subdivisión I I : en el caso en que las piezas anteriores están inclinadas hacia palatino.
Entonces como la mandíbula es más pequeña, la oclusión en el área funcional de las piezas anterosuperiores va a ser en el tercio gingival de la cara palatina, en la clase I los dientes tienen una inclinación hacia vestibular que es normal de 12 grados, pero en la clase dos, subdivisión II tenemos que estas piezas están inclinadas hacia palatino, y no habrá este overjet necesario para que la mandíbula se desplace a la posición de reposo entonces habrá un continuo contacto entre superficie de dientes superiores e inferiores. En los casos de que se tenga una mandíbula muy desarrollada (clase esqueletal III), y que tenga una relación oclusal clase III, los bordes incisales de los incisivos inferiores inicialmente lo que pueden hacer es tener una mordida bis-bis tanto a nivel anterior como a nivel posterior, pero también puede pasar de que no exista esta relación bis-bis y se tenga una mordida invertida (overjet negativo, sin overbite). Cuando el paciente tiene una clase III ósea, se hablará de un prognatismo mandibular, pero cuando el paciente tiene solo los dientes hacia delante es pseudoprognatismo mandibular. Otra relación que se puede encontrar en los pacientes es la mordida abierta, que se produce en pacientes con malos hábitos como respiradores bucales y se tendrá que el overbite es negativo y no hay overbite al tener mordida abierta no hay desgaste fisiológico de las piezas anteriores, o sea se puede encontrar la flor de lis.
Relaciones Oclusales en Dinámica Cuando se esta recién introduciendo el alimento se hace apertura, luego cierre, posteriormente lateralidad para realizar protrusión para alcanzar el corte en el bis-bis y cuando ya estamos en trituración se hace lateralidades (movimientos excéntricos que son todos los movimientos que se alejan de la PMI y que están acompañado de contactos dentarios). Todo lo que diga “trusión” está relacionado con contacto dentario (el deslizamiento de la mandíbula sobre las Julio Fuentes Ramos
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superficies oclusales superiores), la protrusión es el movimiento en el cual la mandíbula se desplaza desde la PMI hacia adelante y durante este movimiento los contactos mayoritariamente son anteriores, sin embargo durante el inicio del movimiento se produce un deslizamiento entre las superficies oclusales de las piezas posteriores, hasta que se producen los espacios uniformes y se crea el fenómeno de Christensen, entonces cada vez que guiemos la mandíbula desde atrás hacia delante se tendrán contactos entre las vertientes mesiales de las piezas inferiores contra las vertientes distales de las piezas superiores. Cuando se realizan los movimientos de laterotrusión se producen contactos en el lado de trabajo, hacia donde se guía la mandíbula, pero también podemos tener contactos en el lado de no trabajo que se llamaran contactos de no trabajo o contactos en el lado de balance. En el lado de trabajo vamos a tener contactos de laterotrusión, entonces la mandíbula se desplaza hacia la izquierda y van a contactar vertientes externas de las piezas superiores con vertientes internas de piezas inferiores en el caso de las cúspides palatinas y en el caso de las cúspides vestibulares va a contactar la vertiente mesial o interna de la cúspide vestibular superior con la vertiente externa de la cúspide vestibular inferior. En el lado contrario o de no trabajo o de balance se tendrán contactos de mediotrusión porque la mandíbula se acercara hacia la línea media, entonces los contactos del lado de trabajo en laterotrusión se llamaran contactos de laterotrusión y en el lado de no trabajo se llamara contactos de mediotrusión. En la retrusión que es cuando la mandíbula se desliza hacia atrás desde la PMI, en el que recorrido es limitado de solo 1 o 2mm ya que los ligamentos impedirán que la mandíbula no siga avanzando. Cada vez que se haga retrusión desde la PMI se tendrá contacto de retrusión entre las cúspides distales de las piezas inferiores con las vertientes mesiales de las piezas superiores. Si se mira la cara oclusal, cuando se hacen movimientos de laterotrusión, se tiene el recorrido que hacen las cúspides a través de las vertientes, entonces la vertiente interna mediotrusión, protrusión, retrusión, laterotrusión, de acuerdo al movimiento que estemos realizando.
Desoclusión Es cuando se pierde el contacto de las piezas dentarias, entonces cada vez que se quiera realizar movimiento debe haber desoclusión para que participen las piezas que realmente van a hacer la función, es la facilidad que tiene la oclusión de poder proteger a las piezas de que haya una oclusión que sea mutuamente compartida y protegida a su vez y siempre se tratara de proteger a la pieza más débil de acuerdo a la función que se quiere realizar, entonces la desoclusión va a ser la separación de la oclusión por la oclusión misma, siempre debemos pensar en lo que es oclusión mutuamente protegida que es la oclusión en la cual las piezas posteriores protegen a las anteriores
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durante el cierre y las anteriores protegen a las posteriores durante los movimientos excéntricos o mutuamente compartida ya que entre ambas protegen a la ATM que es lo más débil. Se tiene articulación por presencia (cuando la pieza en si está ausente o presente) y por contacto (relacionado por la vía canina que producirá desoclusión en el lado de no trabajo y en las piezas posteriores a estas). Entonces por presencia este tipo de desoclusión está relacionada con la función con la masticación, donde las unidades de oclusión se aproximan pero nunca llegan a entrar en contacto y por contacto este tipo de desoclusión está relacionado con la parafunción, en este tipo de desoclusión hay contacto dentario durante los movimientos excéntricos, entonces por presencia cuando se realiza fonación o masticación y por contacto cuando se realizan parafunciones como el bruxismo. No se puede obtener desoclusion tratando de eliminar oclusión (eliminando piezas, o tratando de dejar una restauración más baja), por ejemplo no a expensas de pérdida de axialidad y estabilidad, o sea si se quiere rehabilitar una guía canina (principal sistema de desoclusion en lateralidades), no podemos tratar de cambiar el eje a la pieza, siempre se debe devolver axialidad y mantener una estabilidad.
Arcos de cierre Como se había comentado al comienzo, el 96% de los pacientes presentan dos arcos de cierre (en la mayoría de las personas estos arcos no coinciden) que son la PMI y relación céntrica (se tendrá un contacto prematuro que afectara la llegada a la PMI), el 96% presenta esta discrepancia que es el área descentrica (oclusión en relación céntrica va a ser la oclusión que se encuentre en el paciente cuando el cóndilo este en su posición más fisiológica que es la relación céntrica). Esta discrepancia es porque cada vez que se cierre en esta posición se encontrara un contacto prematuro que impedirá encontrar el máximo número de contactos dentarios que permite llegar a la PMI, entonces la mandíbula se desvía lateramente (pterigoideo lateral, que no deberían actuar, es patológico), o anteroposteriormente para evitar el contacto prematuro y es un fenómeno de acomodación y una vez que se hace constante se genera el engrama neuromuscular (patrón de memoria cortical, o sea aprendido) por la repetición que es individual para cada persona y no desaparecerá si no se elimina la interferencia. La diferencia entre contacto en interferencia, es que el contacto es la relación que se produce en armonía con los movimientos mandibulares, en cambio la interferencia es una desarmonía del sistema, es un contacto que impide que los movimientos mandibulares sean armónicos, dentro de lo que son las interferencia se puede hablar de contactos prematuros e interferentes y dentro de los interferentes están los interferentes en el lado de balance y uno de hiperbalance.
: un contacto prematuro es interferente y se registra durante el cierre, Contacto prematur o
las piezas que contactan antes van a ser el contacto prematuro. : cualquier contacto que interfiera en la función ya sea en cierre como Contacto interf erente los desplazamientos laterales. Se subdivide en interferente de balance y de hiperbalance. Contacto i nterf erente de balance: es un contacto que se produce en el lado de balance que es el lado contrario al lado de trabajo, pero que deja que la función se realice, o sea por ejemplo va a funcionar el canino, se lograra la desoclusión, pero puede ir acompañado de un segundo premolar.
: es aquel que no deja que la guía funciones o sea se Contacto interfer ente de hi perbalan ce
trata de mover la mandíbula y no se logra se logra el fenómeno de Christensen, o sea la mandíbula queda restringida a una sola posición.
Oclusión orgánica Julio Fuentes Ramos
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Es un tipo de oclusión que está definida como estable y que es consolidada a través de las unidades de oclusión, como son las elevaciones (topes cuspideos y rebordes marginales) y depresiones (fosas y surcos), entonces estos permitirá que haya una oclusión orgánica, que estos niveles de oclusión se mantengan estables, o sea que no estén desgastados ya que si lo estas es potencialmente patógeno y puede provocar una alteración temporomandibular. Siempre todos los movimientos funcionales se van a dirigir hacia céntrico en cambio os parafuncionales desde la céntrica y desde y hasta la céntrica, por eso se escuchará que se puede tener un bruxismo céntrico (se mantiene apretado los dientes solamente) y un bruxismo excéntrico (cuando aprieta y mueve para los lados y hace rechinar los dientes. En protrusión el mecanismo de desoclusión es la guía anterior y tendrá un rol determinante en la morfología oclusal, va a ser determinante en los movimientos mandibulares y será una guía de desoclusión y dentro de los que es la guía anterior se puede tener tres tipos de relación, una guía incisiva (participan solo los centrales superiores con los centrales inferiores), una guía anterior completa (menos frecuente y participan los cuatro incisivos superiores, durante el movimiento) y una guía mesioincisiva (solo participan los ángulos mesioincisales de los centrales inferiores contra los rodetes marginales de las piezas centrales superiores). Cada vez que esto suceda se producirá a nivel posterior el fenómeno de Christensen, por ejemplo si contactan los 4 incisivos superiores más un premolar, esta será un contacto de interferencia de balance, siempre que se considere una guía tanto en sentido anteroposterior como lateral las piezas que estén involucradas deben ir de forma progresiva. En lateralidad se tiene la guía canina, función de grupo, oclusión balanceada bilateral y unilateral.
Oclu sión balan ceada bil ateral : será aquella oclusión en la que participan todas las piezas
con contactos uniformes, este tipo de oclusión favorecerá el desgaste y se presenta en os niños para favorecer el crecimiento. Oclusión balanceada un il ateral : solo van a guiar el movimientos las piezas del lado de trabajo y se desocluirán las del lado de no trabajo. en la cual se puede tener una función de grupo parcial en la que F unción de gru po: participa el canino con el primer premolar o podemos tener una función de grupo en la que participan los dos premolares, una función de grupo posterior en la cual funcionen los dos premolares y un molar o canino. F unción canina: que es la más favorable por la posición y la ubicación del canino y la eminencia canina que le dará mayor sustento óseo, también por las inserciones musculares, el canino es la pieza que esta mejor preparada para lograr la desoclusión en sentido lateral y funciona solo aislado en el lado de trabajo.
Mecanismos desoclusivos en Protrusión En protrusión para poder desocluir se tiene la guía anterior. Si se realiza un movimiento y hay contacto anterior entre estas piezas, a nivel posterior debería haber desoclusión (Fenomeno de Christensen. La guía anterior tendrá tres roles fundamentales. Será un determinante de la morfología oclusal Julio Fuentes Ramos
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Será una guía de los movimientos mandibulares. Será una guía de desoclusión
En la guía anterior podemos encontrar varias situaciones de contacto entre piezas antagonistas. Guía incisiva Guía anterior completa: Es la que se presenta de manera menos frencuente y en esta van a participar los cuatro incisivos Guía mesioincisiva. Si se recuerda cuando se está en dentición mixta se tiene una oclusión balanceada bilateral, luego cuando el canino erupciona, pero que aun no se posiciona, se tiene una participación de grupo posterior con participación del canino y finalmente cuando el canino tiene sus raíces formadas y cerradas se va a pasar a la guía canina, cuando se tiene 12 a 13 años es normal que se tenga guía canina, pero por el desgaste que se va produciendo se pasa de guía canina a función de grupo, después cuando pasan aun mas los años vamos pasando a oclusión balanceada bilateral y finalmente si se es portador de prótesis se llegara nuevamente a oclusión balanceada bilateral, o sea es todo un ciclo que vuelve a lo mismo. Para saber si una guía anterior funciona o no funciona se ve si en las piezas posteriores se logra los espacios uniformes a los dos lados, también se debe determinar qué es lo que impide que esta guía anterior funcione, quizás lo que se tenga que evaluar sea la presencia o la ausencia de los rebordes marginales de la cara palatina de los incisivos ya que puede ser que se tenga desgastada esta zona, posteriormente se restaura la pieza devolviendo la estructura perdida y en incisivos inferiores perdidos se recupera el borde incisal. La dirección del canal radicular va en directa relación con la dirección del borde incisal, esto sirve para pacientes que se fracturan dientes y hay que hacer coronas. Cuando se evalúa la guía anterior se evalúa el overjet y overbite y deben existir para que la mandíbula alcance su posición de reposo, no debe haber cierre restrictivo, los caninos no requiere de ese sobrepase. Siempre que evaluemos la guía anterior se puede observar que siempre habrá un gran desgaste, debido a la atrición (desgaste que se produce por rozamiento entre dos piezas). Por ello, cuando se evalúe la guía anterior, se deben evaluar los bordes incisales de las piezas inferiores y superiores, además de la cara palatina de estas últimas. El grupo incisivo no tiene una relación de contacto, sino que hay una relación de acoplamiento, hay un acercamiento máximo entre las piezas dentarias, que les va a permitir relacionarse y permitirá que la mandíbula avance hasta la posición de reposo postural. En la guía anterior, también, hay que evaluar el overbite y overjet, ya que ambas son necesarias para alcanzar la posición de reposo y que el cierre no se restrictivo, como ocurre en la clase II de Angle subdivisión II, en la cual hay una inclinación de las piezas hacia palatino o lingual, lo cual no permite que se adopte la posición postural de reposo, lo cual provoca: fatiga muscular y problemas articulares (facetamiento del cóndilo o daños en el disco). Otro aspecto de la evaluación de la guía anterior es la presencia de un escalón. Siempre el incisivo lateral superior será más corto que los centrales y que los caninos, esto ocurre debido a que cada vez que se realiza la guía (movimiento protrusivo de la mandíbula) se debe dejar pasar al canino inferior con su tope cuspideo. Esto no ocurre en pacientes clase II subdivisión II, que corresponde a un mordida profunda con cierre restrictivo, entonces las piezas anteriores tendrán una inclinación hacia palatino, no pudiendo alcanzarse la posición de reposo.
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