Compendio de Pediatria

COMPENDIO DE PEDIATRIA TEMA I. SEMIOLOGÍA P EDIÁTRICA Y EXPEDIENTE CLÍNICO PEDIÁTRICO. PEDIATRÍA Rama de las ciencias médicas que estudia integralmente la salud en el periodo de vida que abarca desde la concepción hasta la adolescencia. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS Que han hecho necesaria la separación de las ciencias medias como ciencia independiente  Biológicas  Médicas  Sociales CLASIFICACIÓN DE LA PEDIATRÍA SEGÚN EL GRUPO DE EDADES: 1) Etapa intrauterina o periodo prenatal  Primer trimestre o periodo embrionario  Segundo trimestre periodo fetal precoz, intermedio o temprano  Tercer trimestre o periodo fetal tardío 2) Etapa de parto o nacimiento 3) Etapa extrauterina o periodo posnatal  Recién nacido  Lactante  Transicional  Preescolar  Escolar  Adolescencia CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA Elaborar el expediente clínico es un elemento esencial para elaborar un juicio diagnostico acertado, pautas para tratamiento, y solucionar los diferentes problemas de salud a los que nos enfrentamos. PRINCIPIOS BÁSICOS A TENER EN CUENTA PARA UNA CORRECTA ANAMNESIS  Adecuarás la confección de la historia clínica a cada contexto sin violar nunca los principios más esenciales. 

Mirar a los ojos de la persona que nos brinda la información, ser atentos y amistosos y evitar críticas, recriminaciones sobre determinadas conductas y recriminaciones



Dirigirse con respeto, evitar el tuteo o usar cualquier término que pueda causar confusión o susceptibilidad.



Lograr la mayor privacidad posible y brindar absoluta confidencialidad sobre la información recibida.

COMPENDIO PEDIATRIA I

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

Permitir que el familiar exprese todas sus preocupaciones sin mostrar impaciencia, y guiarás luego el interrogatorio hacia aquellos elementos que requieran más detalles.

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Evitarás realizar preguntas que sugieran una respuesta.



No olvidarás que la entrevista, sobre todo de un niño enfermo constituye un momento de estrés para la madre o familiar y esto puede provocar el olvido de algunos antecedentes importantes, sobre los cuales tendrás que volver a preguntar.



Insistirás en la importancia de un interrogatorio minucioso a la familia o al propio paciente en caso de que se trate de un adolescente.



Brindarás la opción al niño, siempre que sea posible, de expresar sus preocupaciones y de ser necesario le ofrecerás privacidad para referir aspectos que puedan haber ocultado en presencia de los padres.



Recordarás que no siempre tendrás la posibilidad de obtener los datos de forma sencilla y fluida, puedes enfrentarte a situaciones especiales, que requerirán de una práctica sistemática para que adquieras las habilidades y hábitos necesarios que pondrás en práctica como profesional.

PARTICULARIDADES

Y PRINCIPIOS GENERALES QUE DEBEN SEGUIRSE AL REALIZAR EL EXAMEN

FÍSICO DE UN NIÑO 

En una observación inicial debes ser capaz de apreciar si te enfrentas a un caso grave o no. Lograr esta habilidad debe ser la primera aspiración.



Siempre realizarás los exámenes general, regional y por aparatos o independientemente del orden.



Diferenciarás el examen físico de un lactante y el de un niño mayor, relacionada con la maduración de los diferentes órganos y sistemas, que serán objeto de exploración en relación con la edad del niño



El examen inicia desde el momento en que el paciente entra a la consulta o durante el interrogatorio sin que el niño se sienta examinado.



Ganarás la confianza del niño antes de realizar las distintas maniobras del Examen físico.



Evitarás al máximo causar molestias innecesarias al paciente y dejarás para el final las maniobras más desagradables.



Iniciarás el examen físico del lactante y el niño pequeño en los brazos de la madre y de acuerdo a las necesidades puede examinarlo acostado en la mesa o la camilla.


Sistemas,

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

La inspección total de la piel, requiere de algunas técnicas de acuerdo a la Edad, puede ser por partes cuidando así el pudor de los niños grandes y evitar la exposición a cambios desagradables de temperatura.



Es imprescindible una adecuada iluminación.



Para una adecuada exploración física, buscarás la mayor tranquilidad posible del niño.



En lo posible se debe buscar un espacio de tiempo sin llanto en donde precisemos las características de los ruidos cardiacos, palpar fontanelas y precisar sobre todo la frecuencia cardiaca y respiratoria. Durante el llanto, con cierto entrenamiento, podrás auscultar la inspiración.



Realiza el examen físico completo de todos los aparatos y sistemas. No olvidar principalmente los siguientes aspectos; peso, talla, circunferencia cefálica en el lactante y recién nacido, PA con un esfigmomanómetro adecuado, la irritación meníngea que se expresa en los lactantes con el abombamiento de las fontanelas y la irritabilidad.



El examen neurológico debe precisarse de acuerdo a la edad del niño, los elementos del neurodesarrollo de acuerdo a la etapa cronológica en que se encuentra.



Reflejar en el expediente clínico sólo los datos del examen físico comprobados mediante tu exploración.

A continuación mencionaremos elementos a tener en cuenta para el interrogatorio y examen físico en la consulta médica pediátrica.

CONSULTA DE PEDIATRIA 1) Datos Generales  Nombre  Edad  Sexo  Lugar de residencia  Identificar siempre a la persona que nos brinda la información. 2.) El Motivo de Consulta Interrogatorio 3.) La Historia de la Enfermedad Actual 4.) Antecedentes Prenatales (MADRE)  Patologías.  Antecedente de adicciones.  Vacunas (tétanos, anti- Influenza, otras).  Control de embarazo (médico o matrona).  Si se practicó VDRL y eventual VIH.  Dentro de la historia obstétrica consignarás embarazos (G), Partos (P), Abortos (A), Partos prematuros. COMPENDIO PEDIATRIA I

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5.) Antecedentes Natales  Características del parto (eutócico o distócico).  Semanas de gestación.  Fecha, lugar, duración del trabajo de parto y periodo expulsivo.  Ruptura de membranas.  Líquido amniótico (cantidad y aspecto).  Placenta (peso y características) 6.) Antecedentes Postnatales.  Peso  Talla  Perímetro cefálico y torácico  Evaluación Apgar  Llanto al nacer  Antecedente de maniobras de reanimación.  Presencia de cianosis o ictericia.  Medicamentos recibidos.  Estudios de laboratorio y  Terapias.  Presencia de enfermedades.  En el pretérmino tener en cuenta enfermedades respiratorias, asfixia, conexión a ventilación mecánica y Membrana hialina 7.) Antecedentes Patológicos Personales  Enfermedades.  Intervenciones quirúrgicas.  Accidentes (hogar, escuela o vía pública) 8.) APF  Datos de los padres (edad, estado civil, constitución familiar, convivencia estable o no, escolaridad, salud, ocupación, hábitos).  Enfermedades (TB, (ETS), atopías, Epilepsia, AB, CV, DM, hereditarias o genéticas). 9.) Antecedentes Nutricionales  Lactancia materna (tiempo de duración, frecuencia, causa de la supresión).  Lactancia artificial (edad de comienzo, cual o cuales tipos de leche se han suministrado, modo de preparación, cantidad y frecuencia de su administración).  Inicio de la ablactación ( cuales alimentos le han introducido, forma de preparación, cantidad suministrada, frecuencia). 10.) Inmunizaciones  Cumplimiento del esquema de vacunación.  Fecha y tipos de vacunas.  Reacciones secundarias. COMPENDIO PEDIATRIA I

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11.) Desarrollo psicomotor  Motor fino  Motor grueso  Lenguaje  Social adaptativo 12.) Datos socioeconómicos y de higiene ambiental  Nivel cultural y socioeconómico familiar.  Calidad de la atención familiar al niño.  Accesibilidad a la asistencia médica.  Higiene personal y de la vivienda donde se desarrolla el niño. 13.- Escolaridad  Tipo de escuela a la que asiste  Grado que cursa, rendimiento y dificultades en el desempeño escolar. 14.- Historia Psicosocial  Elementos epidemiológicos,  Familiares,  Sociales y del contexto general en que se desarrolla el niño

Examen Físico

EXAMEN GENERAL: Medidas antropométricas.  Peso, talla, PC, PT.  Plicometría  Medición de fontanela anterior.  Cálculo del área de grasa y área muscular  IMC. Signos vitales:  TA  FC  FR  Temperatura. PIEL Coloración, humedad, sensibilidad, temperatura local y generalizada, erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, nódulos, equimosis, hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas. FANERAS  Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano.  Coloración de la uñas, forma y fragilidad.


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EXAMEN REGIONAL CABEZA  Cráneo (forma )  Pelo (implantación, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos, Parásitos).  Fontanelas (tamaño y tensión).  Suturas (abiertas, cerradas, puntiformes, cabalgadas).  Craneotabes  Anomalías óseas  Asimetría facial  Debilidad muscular  Cefalohematoma  Hematoma Subgaleal  Fractura parietal con hundimiento. OJOS     

Agudeza visual, nistagmus, parálisis. Párpados (lagrimeo, bleforoespasmo, ptosis, celulitis, chalazión). Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc). Pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia). Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos).

OIDOS  Agudeza auditiva.  Conducto auditivo externo y membrana timpánica (integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción, presencia de secreción o cuerpo extraño). NARIZ  Mucosa (coloración, ulceración, costras hemáticas. Secreción (características).  Desviación del tabique  Pólipos, pseudomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes. BOCA      

Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc). Paladar: integridad y aspecto. Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión. Mucosa bucal: color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias. Lengua: tamaño, inflamación, saburral, frenillo, tumoraciones. Amígdalas: hiperemia, hipertróficas, edema, úlceras, exudado, pseudomemebranas, abscesos.

CUELLO  Forma y tamaño  Edema  Dolor a la palpación COMPENDIO PEDIATRIA I

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  

Flexibilidad Posición de la Tráquea, Tiroides (tamaño, consistencia y desplazamiento).

TORAX  Tamaño  Forma  Asimetría,  Movimientos  Tipo de respiración,  FR  Percusión,  Auscultación  V vocales. CORAZÓN  FC  Localización de latido,  Ruidos cardiacos  Soplos  Cardiomegalia. ABDOMEN:  Reflejos cutáneos  Hernias  Cicatriz umbilical.  Volumen  Forma,  Peristalsis (localización, dirección del moviendo)  Hiperestesia  Tono muscular  Dolor superficial o profundo a la presión  Hígado (tamaño, consistencia, dolor)  Bazo, riñón, vejiga.  Tumoraciones (localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor). EXTREMIDADES  Deformidades congénitas (luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié bott, equino varo, acondroplásia, etc.)  Adquiridas (raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide).  Articulaciones (aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad).


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GENITALES  Deformidades, hernias.  Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias). Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, transiluminación, tumores, cordón espermático, varicocele.  Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad.  Evaluar Tanner. ANO RECTAL:  Atresia  Físuras  Condilomas  Prolapso rectal  Eritema perianal  Absceso perianal  Aspecto. VASCULAR PERIFÉRICO  Características del pulso  Variación de una extremidad a otra.  Cambios de coloración de la piel  Pulso  Tensión arterial (brazalete apropiado),  Llenado capilar. 1.) EXAMEN POR SISTEMAS A.- NEUROLÓGICO  Estado mental  Nivel de conciencia  Cooperación  Orientación (tiempo, lugar y persona).  Actitudes o movimientos anormales  Memoria  Lenguaje  Irritabilidad  Reflejo de moro, de búsqueda, prensión, succión y deglución.  Perímetro cefálico. a.- Pares craneales  I Olfatorio: se explora en casos especiales.  II Optico: campos visuales, fondo de ojo.  III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual.  Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis.  VI Motor, estrabismo convergente. COMPENDIO PEDIATRIA I

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   

VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua. VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia. IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones. XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio.

b.- Reflejos  Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus  Superficiales: abdominales, cremasteriano. c.- Coordinación  Prueba dedo nariz  Movimientos alternos rápidos  Prueba talón rodilla tibia  Pie del paciente a índice del examinador  Temblores y disimetría. d.- Fenómenos autonómicos  Áreas de resequedad  Hipersudoración  Uniformidad de temperatura.  Reflejo cilioespinal e.- Sistema motor sensorial  Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.  Movimientos voluntarios.  Debilidad.  Rigidez.  Tono muscular.  Fuerza muscular. B.- SOMA Sistema muscular  Espasticidad  Movimientos involuntarios  Mioclonias  Movimientos atetósicos,  Movimientos coreicos  Fasciculaciones, tics y convulsiones. Columna vertebral  Signos meníngeos, rigidez de nuca  Curvas normales  Espasmos musculares  Flexiones,  Mielomeningocele  Escoliosis COMPENDIO PEDIATRIA I

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 

Xifosis Quiste pilonidal.

C.- A. DIGESTIVO D.- A. CARDIOVASCULAR  Latido de la punta si es visible o palpable.  Características de los latidos cardíacos  Soplos  Frecuencia cardiaca al minuto  Pulsos periféricos  Llene capilar  Tensión Arterial, esta última se tomará a partir de los 3 años. E.- A. RESPIRATORIO  Expansibilidad torácica  Percusión  Murmullo vesicular  Presencia de estertores  Ruidos trasmitidos  Polipnea  Tiraje  Frecuencia respiratoria Al realizar el examen físico es importante conocer los antropometricas y signos vitales.

Peso      

Cuadro de Mensuraciones Talla

Normal 3300-3400g. (7.5lb.) Bajo Peso Menor de 2500g Peso Insuficiente 2501-2999g Peso adecuado 3000-3999g Sobrepeso Mayor de 4000g Obeso Mayor 4200g

0-10 días 1º Semestre

2º Semestre 5meses 1 año 2.5 años

Recupera el valor del peso al nacer. 1onza diaria ½ Libras semanal 1Libra quincenal 2 libras mensual 1 Libra al mes Duplica Triplica Cuadriplica


valores y variaciones de las medidas

N. 50cm (49 – 51) 1er año 1T 9cm 2T 7cm. 3T 5cm 4T 3cm Total: 24cm

Circunferencia cefálica N. 34cm ( 32 – 36 ) 1er año 1T 6cm 2T 3cm 3T 2cm 4T 1cm Total: De 10.8 a 12cm 2do años 2cm

2 años: 12cm 3 años: 10cm 4años: 8cm

3er año Total: 49cm 5to año Total: 50cm Escolar Página 10

5años 10 años 14 años

Duplica el peso del 1er año PN x 10 PN x15

2.3cm 15 años Total: 55cm

Signos Vitales Presión arterial Edad (T.A. Sistólica)

95 Percentil

7 días

= ó > 96 mm Hg

8 a 30 días

= ó >104 “

2 años o menos

= ó > 112 “ (T.A.S.) = ó > 74 “ (T.A.D.)

3 a 5 años

= ó > 116 “ (T.A.S.) = ó > 76 “ (T.A.D.)

Frecuencia cardiaca según edad

0 a 28 días

60 resp / min

Lactante

50 resp / min

Preescolares 40 resp / min Escolares

25 resp / min

Adolescentes 20 resp / min

Frecuencia respiratoria Frecu encia media

Dos desviac. Standar

Nacimiento

140

50

1er mes

130

45

1 a 6 meses

130

45

6 a 12 m

115

40

1 a 2 años

110

40

6 a 9 años

= ó > 122 “ (T.A.S.) = ó > 78 “ (T.A.D.)

2 a 4 años

105

35

10 a 12 años

6 a 10 años

95

30

= ó > 126 “ (T A.S.) = ó > 82 “ (T.A.D.)

10 a 14 años

85

30

13 a 15 años

= ó > 136 “ (T.A.S.) = ó > 86 “ (T.A.D.).

14 a 18 años

82

25

16 a 17 años

18 años

= ó > 138 “ (T.A.S.) = ó > 88 “ (T.A.D.) = ó > 140 “ (T.A.S.) = ó > 90 “ (T.A.D.)


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NERVIO CRANEAL I II

Olfatorio Agudeza visual

II, III

Respuesta a la luz

III, IV, VI V

Movimientos extraoculares

EXPLORACIÓN DE PARES CRANEALES CONDUCTA Difícil de valorar Haga que el pequeño perciba su cara y busque una respuesta facial y seguimiento Oscurezca la habitación, siente al lactante para que abra los ojos, utilice luz y valore el reflejo óptico de parpadeo (parpadeo como respuesta a la luz). Utilice un otoscopio sin espéculo para valorar respuestas pupilares Observe el seguimiento cuando el lactante perciba su cara sonriendo, que se mueve de un lado al otro. Emplee luz si es necesario

Motor

Valorarás el reflejo de búsqueda, de succión (observe al lactante alimentarse o puede usar un chupete). Observarás al paciente mientras llora y sonríe, valorarás la simetría de la VII Facial cara y frente Valorarás el reflejo acústico de parpadeo (parpadeo en ambos ojos como VIII Auditivo reacción a un ruido fuerte). Observarás la búsqueda como respuesta al sonido IX, X Deglución, reflejo Observarás la coordinación durante la deglución. Valorarás el reflejo nauseoso nauseoso Espinal accesorio Observarás la simetría de los hombros. XI Observarás la coordinación, deglución, succión y movimiento de la XII Hipogloso lengua. Cierre las narinas, observe la abertura refleja de la boca con la punta de la lengua en la línea media


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ASPECTOS A TENER EN CUENTA DURANTE EL INTERROGATORIO Y EL EXAMEN FÍSICO:

Reflejos primitivos Desaparecen

Antes de 2meses

De 2 a 6 meses Antes de 4-5 meses De 0 a 6 meses

Reflejos I. del tronco (Galand) E. cruzado Natatorio Apoyo positivo Moro Magnus Marcha Landau

Antes de 6 meses

Presión plantar y palmar

De 1 a 1.5 años

Hociqueo

Antes de 2 años

Babinsky

Empieza 46m y no desaparece No desaparecen

Paracaídas

Respiratorio Succión Deglución


D. del lenguaje 2meses: Gorjea 4meses: cuco 8meses: - ma-má - Pa-pá - Ta-tá 18meses: Grupo de palabras gesticulando. 24m eses: Oraciones cortas 3-4 palabras.

C. del esfínter Anal. Control de 1 a 2años Vesical. Control de día : Antes de los 3 años Control de día y noche: Antes de los 5 años

D. dentario ICI ICS ILI ILS CI CS PMI PMS PreMI PreMS

6m 7.5m 7m 9m 16m 18m 12m 14m 20m 24m

Decidual

20 piezas

6 años Inicia el cambio 11 años Termina ICI 6-7 años ICS 7-8 años ILI 7-8 años ILS 8-9 años CI 9-10 años CS 11-12 años PBI 10-12 años PBS 10-11 años SBI 11 a 12 años SBS 10-12 años PMS 6-7 años SMI 11-13 años SMS 12-13 años TM 17-21 años. 32 piezas Definitivo

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DESARROLLO PSICOMOTOR TRANSICIONAL RN LACTANTE PREESCOLAR 1m Sigue la luz y 14m Camina sin 3 años Dice su objetos brillantes. apoyo apellido, sexo, Es un ser 2m Sonríe y gorjea. 15m Sube come, dibuja una reflejo, cruz, se abrocha , y eminentemen 3m Sostiene la cabeza escaleras, asistido con la sube escaleras. te subcortical y gira la cabeza y cuello. mano, corre con 4 años Juega en 4m Junta las manos en el cuerpo rígido, cooperación, el centro y agarra los construye torres memoriza frases, objetos de 3 0 4 cubos, baja las escaleras. 5m Gira sobre el usa la cuchara. 5 años Define abdomen. 2 años Corre, objetos pro su uso, 6m Se sostiene sentado señala la nariz, conoce colores apoyado adelante sobre ojos y boca, primarios y juegos sus brazos. construye frases de competencia. 7m Presión pulgarde 3 palabras. palma, alcanza los objetos y los trans fire de una mano a otra. 8m Pinza digital 9m Sienta solo 10m Gatea 11m Se para con apoyo 12m Camina con apoyo

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

TIPO DE VACUNA

INDICACIONES

Niños 6 horas de ALTA MATERNA nacido hasta 45 días de nacido

BCG anti TB

RN Y niños Personal de alto HBV1 En madres con riesgo No administrar a Ag positivo madres embarazadas

HBV2 En hijos madres negativo

ESQUEMA

Lo mismo de Ag


DOSIS VIA 0.05 ml

1° dosis 12-24 hrs 0.5 ml 2°dosis al mes de vida 3°dosis a los 2 meses 4°dosis a los 12 meses de edad 1° dosis 12-24 hrs 0.5 ml después de nacido 2° dosis 1 mes de vida 3° dosis 6 meses de vida

ESCOLAR 6 años Dibuja triangulos, diferencia la mañana de la noche y la izquierda de la derecha. 7 años Copia rombo, sabe los días de la semana. 8 años cuenta a la inversa del 20 al 0, dice la hora hasta los cuartos, participa en juego de reglas. 9 años Repite los meses del año, da cambio de monedas, lee por iniciativa propia. 10 años Escribe cartas cortas y hace trabajo creativo simple.

REGION

i.d

Deltoidea

i.m

1/3 medio Región anterolateral del muslo o en la región deltoidea

i.m

1/3 medio Región anterolateral del muslo

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DPT O TRIPLE 2 meses – 7 años de 1° dosis 2 meses edad 2° dosis 4 meses BACTERIANA 3°dosis 6 meses (anti Difteria, 4°dosis de Pertussi, Tétanos reactivación 15-18 ) meses de edad 1°dosis 2 meses PENTAVALENT 2°dosis 4 meses E O triva HB 3°dosis 6 meses ANTIHEMOFIL Niños mayores a 2 1° dosis 2 meses meses de edad hasta 2° dosis 4 meses IUM los 15 meses 3°dosis 6 meses INFLUENZAE 4°dosis de TIPO B O HiB reactivación 15 meses de edad Aplicar en niños 1°dosis 3 meses Anti meningococcica mayores de 3 meses 2°dosis 5 meses de edad. Bc o AMC-BC Profilaxis en niños y adultos Y en comunidades cerradas 12 TRIVIRAL O Niños de 9-15 meses Dosis única de edad meses de edad PRS SE CONTRAINDICA EN LA GESTACION Y LACTANCIA ANTITIFOIDIC A POLISACARID O Vi POLIOMILITIC A ORAL U OPV TOXOIDE TETANICO O TT

DT

0.5 ml

i.m


0.7 ml

Im

5 ml

i.m

1/3 medio Región anterolateral del muslo 1/3 medio Región anterolateral del muslo

0.5 ml

I.M


0.5 ml

s. c

Región deltoidea

Adultos y niños Dosis única mayores de 5 años Personal de riesgo.

0.5 ml

i.m

Región deltoidea

Prevención de la ----------------------poliomielitis ---------Prevención del 2 dosis con tétanos intervalos de 4-6 semanas y después a los 12 meses una reactivación 5-6 años de edad

2 GOTAS 0.5 .ml

v.o i.m

Directamente en la boca Región deltoidea

0.5 ml

i.m

Región deltoidea


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PUERICULTURA Es la pediatría preventiva o la higiene del niño, comprende aquellas normas y procedimientos dirigidos a proteger la salud y promover un desarrollo y crecimiento optimos de acuerdo a las capacidades y potencialidades genéticas del niño. Es aplicable a toda la etapa de la niñez pero en la práctica se aplica a niños de edades tempranas. En las consultas de puricultura los objetivos generales son los siguientes:  Evaluar el funcionamiento biopsicosocial del niño o adolescente.  Identificar, diagnosticar y manejar precozmente los problemas de salud que puedan surgir.  Prevenir o disminuir problemas futuros.  Orientar a los padres en el cuidado y atención de sus hijos y a éstos en su autocuidado. Para su mejor comprensión la consulta de Puericultura se divide en dos etapas:  La puericultura prenatal  La puericultura postnatal La puericultura postnatal se clasifica según la edad el niño en:  Puericultura del recién nacido: 0 a 28 días.  Puericultura del lactante: 1- 11 meses.  Puericultura a niños preescolares: 1 - 4 años.  Puericultura a niños escolares: 5 - 9 años.  Atención a adolescentes: 10 - 19 años. CASOS DE RIESGO Recordar que en todas las edades, y sobre todo en el menor de un año, los casos de riesgo tienen un seguimiento diferenciado. El médico debe conocer las categorías de riesgo de los niños bajo su atención, de modo que pueda planificar acciones de salud y con ello influir, de forma decisiva, en la reducción de la morbilidad y mortalidad. ENTRE LAS DIFERENTES SITUACIONES DE RIESGO SE PUEDEN MENCIONAR:  0-1 mes.  Bajo Peso al Nacer: < 2500 gramos en los primeros 6 meses.  Edad Gestacional: Hasta 33 semanas.  Gemelar o más.  Desnutrido.  Antecedentes de enfermedad aguda grave.  Antecedentes de enfermedad crónica  No lactancia materna en el menor de 3 meses  Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes  Riesgo social:  Bajo nivel de escolaridad de la madre  Bajo nivel socioeconómico  Madre adolescente  Madre soltera  Embarazo no deseado COMPENDIO PEDIATRIA I

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Riesgo menos grave:  Peso al Nacer: 2500 – 3000 gramos  No LME hasta los 6 meses  Crecimiento inestable CONSULTA DE PUERICULTURA 1.) Datos generales Se deberá interrogar acerca de la situación de salud del niño desde egresado, así como el comportamiento de sus funciones fisiológicas (come duerme, como come, defeca bien, orina bien y el llanto). 2.) Antecedentes Prenatales(Madre)  Edad, peso y talla.  Historia obstétrica  Embarazo actual  Tratamientos recibidos  Control del embarazo  Resultados de la ecografía fetal. 3.) Antecedentes Natales:  Características del parto  Condiciones del recién nacido al nacimiento: (La edad gestacional, el Apgar y la condición al nacer, malformaciones congénitas y la evolución en las primeras horas de vida).  Peso, talla, circunferencia cefálica, la circunferencia torácica  Llanto al nacer  Antecedente de maniobras de reanimación  La presencia de íctero o cianosis  Medicamentos recibidos.

Interrogatorio

4.) Antecedentes Postnatales  Caída del cordón umbilical.  Si existe alguna patología perinatal 5.) APP 6.) APF 7.) Evaluación de las características de la familia  Tamaño de la familia  Si es nuclear o extendida,  Estado civil de los padres  Presencia o no de figura materna y paterna.  Características de las relaciones entre los miembros de la familia (fusionada, conflictiva, distante, violenta, ruptura de la relación) COMPENDIO PEDIATRIA I

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  

Condiciones socioeconómicas (condiciones de la vivienda, escolaridad y ocupación de los padres o tutores), Hábitos tóxicos) Evaluación del funcionamiento familiar.

8.)Alimentación:  Lactancia: LME y complementada.  Alimentación complementaria.  Edad de incorporación a la dieta familiar  Características de la alimentación 9.) Vacunación. 10.)Desarrollo psicomotor 11.) Desarrollo dentario. 12.) Desarrollo físico:  Circunferencia cefálica,  circunferencia torácica,  Peso, talla. Evaluación nutricional según tablas. EXAMEN GENERAL:  Observar el estado general del niño  Los signos vitales  Estado de alerta y de actividad  Color de la piel y mucosas  Perfusión e hidratación  Llanto  Respuesta a estímulos.  Fontanelas: Anterior: 3 cm., la posterior sólo se palpa en ocasiones

Examen físico general y aparatos

E. POR APARATOS: A.- A. Respiratorio  Expansibilidad torácica  Percusión  Murmullo vesicular  Frecuencia respiratoria al minuto (R.N. es hasta 60 y en el lactante hasta 50). B.- A. Cardiovascular  Latido de la punta si es visible o palpable.  Características de los latidos cardíacos  Soplos  Frecuencia cardiaca al minuto  Pulsos periféricos  Llene capilar  Tensión Arterial, esta última se tomará a partir de los 3 años. C.- S.O.M.A.


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D.- S. Nervioso  Los reflejos de acuerdo a la edad (primitivos, osteotendinosos)  Tono muscular  Pares craneales  Fondo de Ojo EXAMEN REGIONAL: A.- Abdomen  Características generales  Características de la región umbilical (hernia, granuloma, caida del cordón, presencia de fetidez, sangramiento o sepsis.)  RHA  Existencia de hepatoesplenomegalia, masa abdominal palpable (fecaloma, globo vesical, tumores, entre otros). B.- Genitales externos y región anorectal:  “Deben ser revisados siempre y en presencia de los padres o tutores”.  Presencia de testiculos en las bolsas  La adherencia balano prepucial, (a veces hasta 5, 10 o más años después del nacimiento se produce una separación completa espontáneamente),  La presencia de malformaciones congénitas (criptorquidia, hipospadia, fistulas, genitales ambiguos, himen imperforado entre otras), deben ser interconsultadas precozmente.  Las niñas con adherencias labiales pueden ser observadas sin tratamiento mientras no exista obstrucción al flujo de orina, la mayoría de éstas desaparecen espontáneamente con la higiene habitual y durante la pubertad.  Ante la sospecha de violación o abuso sexual NO deben manipularse los genitales y debe ser valorado por la consulta especializada según lo establecido. En los adolescentes se considerarán aspectos especiales: desarrollo sexual.

Impresión Diagnóstica

• RECIEN NACIDOS:  Captación: Primeras 48 - 72 horas tras el nacimiento del niño.  Evaluación dentro de los primeros 7 días después del alta hospitalaria.  Lactancia materna exclusiva (6 meses).  Prueba de diagnóstico precoz del Hipotiroidismo Congénito y Fenilcetonuria, Galactosemia, déficit de biotinidasa, y 21 hidroxilasa. Orientaciones  Disminución del peso corporal en los primeros días de nacido. a la madre:  Posición en que debe acostar al niño.  Características del aseo del niño (a). Evitar uso de palanganas.  Orientaciones sobre el cuidado de la piel (Dermatitis del pañal).  Fimosis y adherencia balano prepucial, hidrocele, testículos no descendidos.  Crisis genital, intumescencia mamaria.  Característica de las deposiciones y la orina. COMPENDIO PEDIATRIA I

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         

Próxima consulta

Característica del sueño. Qué hacer ante: cólicos, regurgitaciones y variaciones de temperatura en el niño. Diarreas transicionales Ictero fisiológico Prevención de accidentes en el hogar Estimular el desarrollo de la inteligencia y los movimientos del recién nacido. Plan de inmunizaciones correspondientes. Importancia de los baños de sol y de la no exposición excesiva al sol y en horarios inapropiados. Criterios de riesgo (Si lo tiene). Informar a los padres sobre el estado de salud de su hijo.

• LACTANTES  Frecuencia de consultas.  Sobre el desarrollo físico del niño.  Estado de salud actual del niño.  Lactancia materna exclusiva (6m) y complementada (2 años).  Características del sueño.  Plan de inmunizaciones correspondientes a su edad (ver esquema).  Ablactación según edad (ver guía .de ablactación).  Enseñar actividades que estimulen el desarrollo de la inteligencia y movimientos del niño según edad.  Prevención de accidentes por edades relacionados con el desarrollo psicomotor.  Prevención de Enfermedad Diarreica Aguda.  Prevención de Enfermedad Alérgica.  Alertar sobre hábitos bucales deformantes.  Orientaciones sobre exámenes que se realizan en este grupo de edades Al finalizar la consulta debes felicitar a los padres por los cuidados de su hijo y sus progresos, dando oportunidad para el planteamiento de dudas y preocupaciones y comunicarle fecha de la próxima consulta.  Captación en las primeras 48 horas de nacido: El 100% de los recién nacidos será evaluado en las primeras 48 horas, esta Recién nacido: captación debe realizarse preferiblemente en el en su hogar, y 0 a 28 días. excepcionalmente en la consulta.  La evaluación se realizará en los primeros 7 días del alta hospitalaria.  A los 15 días  Al mes de nacido  En el menor de 3 meses: 1 evaluación semanal Lactante: 1- 11 meses  De 3- 6 meses: 3 evaluaciones mensuales  De 6 a 12 meses: Una consulta de Puericultura y una visita de terreno al mes. Preescolares: Transicional (1-2 años): Una evaluación cada dos meses 1 - 4 años Párvulo (3-4 años): Una evaluación trimestral


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Escolares: 5 - 9 años. Adolescentes: 10 - 19 años

Una evaluación semestral Una evaluación anual

PROCESO DE ABLACTACION Es el proceso mediante el cual el bebé va acostumbrándose de manera gradual a una alimentación cada vez más compleja, partiendo desde la lactancia materna exclusiva hasta completar la dieta del adulto; en una etapa en que el niño avanza a un nuevo nivel del desarrollo que lo hace más independiente. RIESGOS DE LA ABLACTACIÓN TEMPRANA.  Interrupción del patrón alimentario con disminución de la producción de leche materna.  Disminución de la protección que brinda la lactancia materna.  Aumenta el riesgo de infecciones.  Aumenta el riesgo de alergias.  Peligro de broncoaspiración PAUTAS GENERALES PARA UNA ABLACTACIÓN EXITOSA.  Comenzar con los jugos no cítricos a los 6 meses.  Continuar con puré o papillas de vegetales.  Comenzar con la introducción de un solo alimento y esperar unos días para incorporar otro.  No añadir sal.  Utilizar métodos de preparación y cocción que preserven al máximo los alimentos.  Cuando el niño rechaza un alimento esperar uno días para incorporarlo de nuevo.  Utilizar condimentos naturales.  No introducir gluten (centeno, cebada y trigo) antes de los 6 meses.  Alimentos picaditos cuando tenga 4 o más dientes.  No usar grasa animal.  Incorporación temprana de la cuchara y el jarrito.


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Esquema de ablactación EDAD

0-6 meses

ALIMENTOS Lactancia materna

Lactancia materna Jugos de frutas no cítricas 6-7 meses Frutas en puré Vegetales Compotas Viandas en puré papas, plátano, calabaza, malanga, Boniato Lactancia materna Cereales sin gluten: arroz, avena, maíz 7-8 meses Vegetales: acelga berza chayote y habichuelas Leguminosas: lentejas chicharos, frijoles negros, colorados y bayos. Oleaginosa: soya Lactancia materna Carnes: de res pollo, carnero, conejo, y caballo. Vísceras: hígado Pescados blancos : pargo cherna 8-9 meses Yema de huevo Jugo de frutas cítricas Cereales con gluten Pastas alimenticias. Lactancia materna Otras carnes (cerdo magra) Pescados grasos: macarel, jurel, sardina Pato y ganso. 9-10 meses Frutas y vegetales en trocitos Helados de frutas sin clara de huevo. Arroz con leche, natilla, flan sin clara de huevo. Lactancia materna Mantequilla y margarina 10-11 meses Judías y garbanzos Lactancia materna Queso crema, 11-12 meses Gelatina. Lactancia materna, Huevo completo, Jamón, chocolate Alimentos fritos, enlatados. 12 meses Vegetales como espinacas, aguacate col, nabo, remolacha, pepino, rábano, quimbombo Queso blanco y amarillo Para cualquier duda nunca olvide que puede consultarle a su médico y/o enfermeras


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TEMA II. RECIÉN NACIDO. CARACTERISTICAS CLINICAS DEL RECIEN NACIDO Semanas de gestación Peso

Talla CC CT

Cráneo

PRETERMINO Menos de 37 semanas

ATERMINO 37 a 42 semanas

Menos de 2500 g. El peso minimo de viabilidad es 650g. Inferior a 47 cm. Limite de viabilidad 30 cm. Inferior a 34 cm.

3200 – 3500 g

HIPOTROFICO (CIUR) Puede ser pretérmino o postérmino.

48 – 52 (50 cm)

Rango normal 32–37cm Promedio 34-35cm

Menos de 29 cm. Limite de vibilidad 23 cm. Cabeza Craneo modelado en proporcionalmente mas primiparas. grande y redondeada. Craneo redondeado en las Las suturas estan pelvianas o nacidos por abiertas y la fontanela cesárea. mayor es amplia, pueden existir fontanelas Cabalgadura de los laterales y menores. parietales (uno sobre otro). Los huesos del cráneo son blandos, especialmente los parietales y el occipital (craneotabes del prematuro).

Presencia de bolsa serosanguinea. Tamano de fontanela anterior es de: 2 a 3 cm como promedio, y un maximo de 4 a 5 cm.

En los primeros días se hace mas marcada la Craneotabes es un hallazgo megacefalia, fontanela normal cuando es pequeño y amplia y tensa, y las cercano a suturas. venas epicraneales ingurgitadas dan el aspecto de una pseudohidrocefalia. Facie

Facie pequeña, afilada,


Edematosa

La facie es característica y ha Página 23

sido descrita como “senil”, hiperalerta. Sus ojos, con frecuencia abiertos y con movimientos, pueden verse fijos cuando existe hipoglicemia.

arrugada, con aspecto de “viejo”.

Orejas

La oreja está constituida por escaso cartílago, lo que dificulta su retorno a la posición normal una vez que se le flexiona sobre su eje longitudinal

Poseen cartilago fuerte y regresan instantaneamente cuando se las dobla.

Difícil de explorar, existe respuesta de parpadeo a la luz, el color del iris es casi siempre gris. Puente nasal deprimido y aleteo nasal en los primeros días. Unión del paladar duro con el blando.

Ojos

Nariz

Presencia de las perlas de Epstein. Boca La existencia de frenillos sublinguales pueden dificultar la protrusión lingual. Lengua engrosada.

Cuello

Tórax

Presencia de 2 dientes incisivos inferiores en 1 por cada 2000 RN. Corto sin tumoraciones, ni pliegues. Las areolas están Predominio de diametro pobremente pigmentadas anteroposterior. y no hacen relieve, el botón mamario es menor Pezón pigmentado, boton que 0,5 cm. mamario mayor a 0,5 cm. Secreción de calostro denominado “leche de


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brujas”, desde el tercer día hasta el final de la segunda semana.

Abdomen

Miembros

El apendice xifoides hace protrusión en el epigastrio. El punto medio del Globuloso sigue cuerpo se encuentra por movimientos respiratorios. encima del ombligo, debido a que los Higado palpable hasta 2 cm mienbros inferiores son por debajo del reborde mas cortos. costal y la punta del bazo tambien es palpable. La transparencia de los vasos abdominales es Cordon umbilical sin sepsis, más evidente en el y la presencia de hernia pretérmino umbilcal puede desaparecer que en el niño a término. dentro de 1 a2 años.

La proporción entre la Cortos en relacion al longitud del tronco y los tronco. miembros es mayor que en los niños a término. Pliegues grandes y profundos en la totalidad de Los pliegues plantares la planta del pie. son escasos, con predominio en el tercio anterior

El cordón umbilical es algo seco y arrugado, en caso de sufrimiento fetal esta impregnado de meconio, es frecuente una sola arteria umbilical.

La disminución de la masa muscular es más patente en los brazos, las piernas y los glúteos.

Las extremidades son delgadas con escaso desarrollo muscular, nulo paniculo adiposo y piel fina y lisa.

Faneras

El color de la piel es rosado uniforme, su textura es fina y suave y en los pretérminos inmaduros (menores de 30 semanas) la piel es de aspecto gelatinoso, de un color rojo intenso. Por

la


ausencia

Piel suave, de mediano espesor, rosado, acrocianosis frecuente en las primeras 72 horas.

Puede apresiarse petequias con zonas violaceas en las zonas de craneo y cara cuando ha habido presencia de de circulares en el cuello.

La piel está apergaminada, seca, a veces descarnada, principalmente en las palmas de las manos y la planta de los pies. El pelo es grueso y sedoso, diferente al de los pretérminos, que es fino y escaso. Página 25

paniculo adiposo se pueden ver los vasos sanguineos y los relieves oseos son mas prominentes.

Aparece “eritema tóxico o eritema neonatal ” pasadas las 24 o 48 horas, son lesiones eritematosas con centro blanquesino que Agenesia de la piel en aparecen en la cara, tronco algunos casos. y miembros. Enrojecimiento exesivo Hemangimas capilares de las palmas , las superficiales en nuca plantas y los talones. parpados y la frontal. Cianosis distal, asi como edemas son frecuentes en las extremidades inferiores en casos graves adquiere dureza especial de eslclerodermia.

Presencia de “ manchas mongólicas”, que son zonas de color azul oscuro con bordes difusos en la parte baja de la espalda.

Al nacimiento presencia de Ictericia mas precoz, Vermix o unto sebáseo en intensa y mas frecuente poca cantidad. que en el niño normal y se prolonga hasta el final Presencia de “Ictericia de la segunda fisiologica” pasadas las 24 Semana. o 48 h, con mayor intensidad al 4 o 6 día y El cabello no es grueso, desaparece al final de la resulta difícil separar primera semana. uno de otro, es fino como pajuza, las cejas faltan y Descamación fisiológica de los párpados se cierran la piel al tercer día, más con fuerza. evidente en tronco y en miembros inferiores. En el dorso del tronco se aprecia abundante Uñas alcanzan el borde del lanugo. lecho ungueal o lo rebazan. Uñas blandas no llegan a los extremos de los dedos. Respiratorio


FR: 30 – 60 por minuto. Respiracion difragmática, irregularmente, se modifica facilmente con el llanto y el Página 26

CV

Digestivo

Los genitales de la niña se caracterizan por la protrusión de los labios Genitourinario menores, ya que los labios mayores no COMPENDIO PEDIATRIA I

sueño. Al parecer la duración de la inspiración y espiración son iguales. Presencia de “estertores de desplazamiento”, que son estertores humedos finos que aparecen en las primeras horas. FC: 120 – 160 pulsaciones por minuto. TS: 65 - 90 mm Hg. Presencia de soplos funcionales como resultado de modificaciones de la circulación fetal. Función digestiva y absorción intestinal es buenas, la leche materna es el alimento de eleccion, se ingiere bien las proteinas de la leche, y las disacaridasas del gluten y casi no soporta las grasas. Las primeras deposiciones son en las primeras 24 horas y en algunos se demoran de 2.5 a 3 dias.(verde brillante, viscosas y adherentes. Presencia de “diarreas transicionales” en el niño que se alimenta con leche materna, despues del tercer día, de forma explosiva, de color amarillo y liquido. En caso de alimentarse con formulas de leche de vaca las deposiciones son de color gris y tendencia a constipación. La primera micción pasa inadvertida, y puede volver a orinar dentro de 24 a 48 h, durante la segunda semana puede ser de 20 a Página 27

cubren bien el introito. En los varones los escrotos están poco pigmentados, con escasas arrugas y los testículos no están totalmente descendidos. Es frecuente la presencia de hernias inguinales.

Volemia

Estos recién nacidos son poco activos, con tono muscular disminuido y reflejo de succión pobre o ausente. SNC

La respuesta neurológica depende de la madurez alcanzada in utero.


25 veces por dia, la diuresis promedio es de 50 a 100ml/kg/día. En los primeros días la orina puede ser de color rojizo, de aspecto terroso, por la presencia de cristales de urato. En los hombres los escrotos son pigmentos con multiples arrugas, testiculos desendidos o en el canal inguinal. Hidrocele frecuente que desaparece expontaneamente. En las mujeres los labios mayores son pigmentados, que cubren los menores. Atraves de la vulva fluye secreción viscosa y tambien puede haber un sangrado vaginal (crisis genital).

La volemia es igual al 8 % del peso corporal. La Hb es de 14.5g% 22g%, como promedio de 18 a 20g %. El hematocrito es igual a 50 a 65 volumen %. Leucocitos: 6 000 a 22 000, con predominio neutrofilos. Plaquetas: 100 000/ milimetros cubicos. Tono muscular aumentado. Momentos espontáneos, amplios realizados por los cuatro miembros. Temblores ligeros que desaparecen espontaneamente. Sensoriales: VISION; respuesta ante la luz con parpadeo y visión en bultos.

En el neonato hipotrófico no complicado, se observa llanto fuerte, flexión de sus extremidades superiores e inferiores, control de la cabeza, así como los reflejos propios del recién nacido normal. En caso de un hipotrófico complicado habra alteracion Página 28

AUDICION; a las 24 horas puede girar la cabeza hacia la voz de su madre. OLFATO; diferencia los olores fuertes de los suaves. GUSTO; es sensible a los sabores dulce, salado, amargo y ácido. Reflejos: Los que desaparecen antes de los dos meses;  Incurvación del tronco  Reflejo de extención cruzada.  Natatorio. Los que desaparecen antes de los 4 o 5 meses;  Moro  Magnus  Marcha. Los de duración mas tardia;  Presión palmar y plantar (hasta los 6 meses).  Cardinal o de hociqueo( hasta 1 a 1.5 años).  Respuesta tipo Babinski ( hasta los 2 años).

de los neurológicos.

párametros

En la mayoría de las veces son capaces de succionar fuertemente y con buena coordinación de la succión deglución.

Características anatómicas y fisiológicas propias de la etapa neonatal. SISTEMAS Y CARACTERÍSTICAS ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS DEL RN APARATOS Vida intrauterina: Los alveolos se encuentran llenos de un trasudado producido por los capilares. En el parto: Se expande el tórax del niño expulsa una parte de dicho trasudado y el resto es absorbido por los linfáticos pulmonares. Aparato Respiratorio La expansión del torax, primer llanto, el reflejo propioceptivo del frio, la exposición al aire, hacen que los bronquios aspiren aire que llenan los alveolos pulmonares. Cuando los pulmones se llenan de aire, el surfactante, sustancia tensioactiva producida y almacenada en los neumocitos tipo II, se liberan reduciendo la tensión superficial a fin de evitar el colapso alveolar con la aspiración. COMPENDIO PEDIATRIA I

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Al nacimiento, la inflamación mecánica de lo pulmones unida al aumento de la tensión de oxigeno en lo vasos pulmonares producen un descenso de la resistencia vascular pulmonar, lo q aumenta el flujo sanguíneo a los pulmones. Así comienzan cambios en el corazón y la circulación q terminan con el periodo neonatal. La paO2 aumentada cerca de 35 mmHg, en el feto, a 95 mmHg, en el recién nacido, y da Aparato Cardiovascular lugar a una rápida constricción y cierre funcional del ductus arterioso muscular q se completa alrededor de la 24h. Producen cambios en la presión intracardiaca se da por la disminución de la presión derecha y aumento de la presión auricular izquierda, debido al aumento del flujo sanguíneo y retorno de lo pulmones lo q provoca el cierre funcional del Formen oval en los primeros días de nacimiento. Al nacimiento, el niño viene bien dotado de casi todas las enzimas necesarias para la alimentación. El estomago, de forma tubular y situado en posición vertical, tiene una capacidad de 20 o 30 ml con tendencia a presentar un reflujo gastroesofágico, por lo q el niño vomita y regurgita con mucha frecuencia. El aire, ausente del tubo digestivo durante la vida fetal, penetra en este con las primeras Aparato de manera q a las 6 o 12 h ya ha recorrido el intestino delgado, Digestivo respiraciones, alcanzando el yeyunoíleon y antes de la 24 ha recorrido todo el colon. El vaciamiento gástrico se efectúa entre 2y 3 h. El intestino tiene 3 m de largo con una musculatura poco desarrollada. La hipervagotonía intestinal es la responsable de la diarrea pospandrial de los primeros 3 meses de vida. La cantidad de meconio q se encuentra en el intestino oscila entre 80 y 100 g . La primera expulsión de meconio tiene lugar en las primeras 24 y 48 h de vida. Los riñones son grandes, lobulados y de situación baja por lo q a veces se puede palpar el polo inferior del riñón derecho. Desde la vida intrauterina, el riñón excreta orina q va a sumarse al liquido amniótico. La capacidad de la vejiga es de 40 a 50 ml en los primeros días y aumenta alrededor de 200 ml en la primera semana. Aparato Genitourinario La vejiga tiene una situación abdominal a causa de la pequeñez de la pelvis. La 1ra micción tiene lugar en las primeras 24 h de nacido, aunque hay niños q lo hacen mas tardíamente entre 48 y 72 h La función glomerular y tubular se encuentran disminuidos y esto contribuye a la hidrolabilidad del recién nacido. El riñón viene a ser plenamente funcional alrededor del año. El sedimento urinario contiene restos epiteliales, acido úrico y abundantes sales de urato q al descomponerse tiñen de rojo el pañal. La hemoglobina fetal, por su gran afinidad por el oxigeno, esta preparada para extraerlo de la hemoglobina materna, pero en cambio no cede el oxigeno a los tejidos Sistema Hemolinfo- tan fácilmente. Después del nacimiento comienza la transición hemoglobina fetal a Hb poyético adulta. El incremento de paO2 con las respiraciones iniciales parece dar como resultado una baja producción de hematíes en las 6 u 8 primeras semanas de vida. COMPENDIO PEDIATRIA I

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Sistema Nervioso

Sistema Inmune

El recién nacido es grande con un peso de 480 g y marcada inmadurez, así como escasa mielinizacción y vascularidad del tejido nervioso deficiente. El sistema neurovejetativo esta mas desarrollado, lo q justifica su tendencia a la irritabilidad, la regulación los vómitos, la hipertonía las respuestas vasculares de la piel y la presencia de movimientos espontáneos torpes e inordinados. El recién nacido es un ser subcortical con un predominio medulobulbomesencefalico. La mayor parte del calor de un neonato es producido por lipolísis al nivel e la grasa parda q se halla situada en la región de la nuca en la parte interescapular, alrededor del riñón y en las glándulas suprarrenales. Esta lipolisis es estimulada por el sistema nervioso simpático. La perdida de calor en el recién nacido puede ser por radiación, conversión, conducción y evaporación (esta es la mas frecuente). Inmunidad celular: En la semana 12, el timo del feto es capaz de participar en la respuesta inmune frente a un antígeno, pero en forma muy precaria, este es esencial para el desarrollo y maduración del tejido linfoide periférico. Los elementos epiteliales q lo constituyen elaboran sustancias q parecen controlar las actividades de los linfocitos T periféricos en el recién nacido son pequeños, inmaduros y disminuidos en numero, lo q hace q presenten un déficit funcional en cuanto a la hipersensibilidad tardía: si tienen capacidad de rechazo de injerto de piel esto se debe , quizás, a que las células T todavía no son plenamente capaces de elaborar linfocinas q puedan recoger linfocitos locales para participar en la respuesta tardía. El timo aumenta rápidamente el tamaño el feto en el periodo posnatal hasta la pubertad, cuando este aumento es más lento e involuntario en la edad adulta. Inmunización humoral: El feto tiene capacidad para producir IgM frente a un estimulo adecuado, lo cual es de gran utilidad en el diagnostico de infecciones intrauterinas, ( rubéola , sífilis toxoplasmosis), ya q la sola presencia de IgM en el suero del neonato indica q es de procedencia fetal, pues la IgM materna no pasa la barrera placentaria por su gran tama;o. La síntesis de la IgM y de la IgG por las células plasmáticas tiene lugar en el feto de las 20 semanas, mientras q la IgA lo hace a las 30 semanas. Los niveles de IgG en el suero descienden después del nacimiento y llegan al mínimo entre 3 y 6 meses de edad. Por ello este es el momento de mayor suseptibilidad del niño frente a muchas infecciones “el niño se hace adulto inmunológicamente a los 10 años”. Inmunización Inespecífica: El recién nacido presenta deficit de la defensa de barreras, quimiotaxis y respuesta inflamatoria, asi como una fagocitosis disminuida, quizás a causa del déficit de IgM. Los factores de complemento no atraviesan la barrera placentaria, sino q se producen durante la vida fetal en épocas muy tempranas y su síntesis tiene lugar en diferentes órganos en presencia de una estimulación antigénica Representa el 50% de los niveles del suero materno, pero alcanzan los niveles del adulto entre los 6 y 12 meses de edad. La lisozima y la lactoferrina son sustancias inespecíficas presentes en la sangre del cordón en concentraciones superiores a las de la madre.


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CUIDADOS INMEDIATOS DEL RECIÉN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS Cuidados del R N Objetivos que se persigue Control térmico, manteniendo seco y caliente al niño.





Limpieza de las vías respiratorias y permeabilizar las vías aéreas, es por la boca y la faringe no por la nariz.



Puntaje de Apgar (FC, esfuerzo respiratorio, tono muscular , respuesta refleja y coloración de la piel).



Ligadura del cordón umbilical.



Profilaxis ocular













Profilaxis de enfermedad hemorrágica



Pesaje e identificación

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






Evitar la hipotermia que trae consigo el perjudicial aumento del consumo de oxígeno en el neonato, agravamiento de hipoglicemia y/o acidosis metabolica ya existente, ya que el RN pierde calor mas facilmente que el adulto. Un estimulo para el inicio de la respiración. Proviene la broncoaspiración La aspiración de secreciones bucales, orofaringeas y nasales garantizan la permeabilidad de la vía aérea.

Valora la buena condición física del RN, y si es buena será importante seguir observandolo. Los signos son valorados al primer minuto de vida y a los 5 minutos. puede repetirse a los 10, los 15 y los 20 minutos, cuando el estado del recién nacido así lo requiera. Mientras más bajo es el puntaje , más grave es su estado al nacer y por ende mayor la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Explorar sus vasos (2 arterias y 1 vena) Limpiar el cordón umbilical con solución antiséptica y no es necesario cubrirlo. Prevenir la “oftalmia neonatal”, la cual produce una inflamación purulenta de la conjuntiva y de la cornea. Instilar 1 ó 2 gotas de Nitrato de Plata al 1 % en cada ojo, se secará con una torunda estéril el exceso de solución. Prevención contra la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Administra 1 miligramo de Vit. K acuosa por vía intramuscular en la primera hora, en aquellos neonatos con peso de 2500 g o más. En los que pesan menos de 2500 g solo se le administrará 0.5 miligramos. Despues de realizar los cuidados inmediatos al RN, se realiza la pirmera pesada, cuidando siempre la temperatura del niño, el niño debe permanecer todo el tiempo junto a su madre. Identificar al niño colocando un brasalete al ninño y a la madre donde se pone; nombre de la madre, sexo, numero de historia clínica, fecha y hora de nacimiento. Tomar huellas plantares del RN y del indice de la madre, y adjuntar a la historia clinica.

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CUIDADOS GENERALES QUE SE LE REALIZAN AL RECIÉN NACIDO NORMAL EN LOS PRIMEROS DÍAS DE VIDA Cuidados generales

Objetivos que persigue

Debe permanecer junto a su madre y debe ser evaluado Para detectar aparición trastornos evolutivos. con periodicidad

de

posibles

Debe permanecer en un medio térmico adecuado, en Evitar hipotermia e infecciones salas de alojamiento conjunto o puerperio. Ofrecer un conocimiento práctico y teórico a la madre para mejor atención del hijo y dar a conocer sobre la Educar a la madre en el cuidado del niño y importancia de las consultas de puericultura en las su seguiento en los primeros años de vida del neonato. edades tempranas del niño. Prestar atención al diagnóstico y tratamiento de la Ictericia neonatal. Prestar atención a las características de la succión y de la coordinación de esta con la degluciónen el transcurso de la lactancia materna. Comprobar la tolerancia digestiva, expulsión de meconio, eliminación de oria y el control térmico, Aplicar alcohol sobre el cordón umbilical 1 o 2 veces al Para facilitar el secado y el desprendimiento del cordón antes de los 14 días. día.

Orientar a la madre que el prepucio y el glande del niño Para evitar dolor innecesario y sangrado al forzar la separación del glande y el pueden separarse con normalidad a los 5 o 10 años. prepucio. El alta hospitalaria depende de las condiciones del niño y del estado de salud de la madre. Antes del alta verificar si el niño esta vacunado contra la BCG y contra la hepatitis B. Llenar de modo adecuado el carné de salud del niño, en el deben constar, aspectos relevantes del nacimiento, puntaje de Apgar, medidas antropométricas, características clínicas iniciales y evolutivas del recién nacido.


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SIGNOS

SUGESTIVOS DE ENFERMEDADES NEONATALES QUE DEBEN SER IDENTIFICADOS EN LA CONSULTA DE MEDICINA GENERAL. 

Evolución inadecuada de peso:  Descenso excesivo de peso durante la primera semana de vida  Incremento inadecuado de peso en las semanas siguientes



Problemas con la alimentación:  Rechazo de la alimentación o falta de avidez por la leche.  Succión débil  Cansancio al succionar  Llanto por hambre.



Problemas digestivos:  Se debe comprobar que las deposiciones del neonato cambien hacia el color amarrillo en las 1eras semanas de vida. La persistencia del color meconial, puede ser signo de obstrucción intestinal.  RN que reciben lactancia materna exclusiva puede presentar normalmente deposiciones con líquido de 10 a 15 diarios, con un olor peculiar que la diferencia de las diarreas. Estos pacientes tienen buen estado general, aspecto saludable, avidez por el alimento e incremento normal del peso.  La constipación demora en defecar 3 a 5 días, puede ser normal, sobre todo al final del 1er mes. No obstante, en estos casos se debe descartar que exista una alimentación insuficiente y vigilar la posibilidad de que la constipación sea un signo de debut del megacolon angangliónico. Se debe evitar la estimulación anal para desencadenar la defecación en los pacientes constipados.  Vómitos con contenido bilioso en los días posteriores al nacimiento puede deberse a relajación píloro-duodenal, la cual se presenta con cierta frecuencia a prematuros, en RN de partos laboriosos o distócicos, en neonatos de madres medicadas con antihipertensivos y en pacientes con Síndrome de Down.  Las regurgitaciones son la expulsión suave de leche sin digerir y pueden ser normales.  Distención abdominal.



Problemas respiratorios:  Obstrucción nasal



Problemas Cardiovasculares:  Cianosis distal y livedo reticualr.  Frecuencia cardíaca inferior a 120/minuto ocurre durante el sueño.  Soplo funcional al nacimiento, generalmente causada por insuficiencia tricúspide transitoria. 



Trastornos de la conducta:  Irritabilidad y llanto  Llanto por cólicos meteorismo abdominal, se caracteriza casi siempre por gritos cortos, agudos y penetrantes, separados por pausas breves.  Llanto persistente e intenso, se debe descartar otitis media.


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    

Llanto insistente si es prematuro, descartar hernias inguinales atascadas Llanto quejumbroso débil, fino e intermitente, puede venir acompañado por afecciones circulatorias, respiratorias y neurológicas graves. Temblores no seguidos de otros signos neurológicos son normales en los RN y desaparecen al madurar el SNC. Convulsiones del RN puede ser clónicas focales o multifocales, tónicas focales y mioclónicas. Hipotonía, hipertonía, generalmente aparece en pacientes previamente normales.



Problemas hemáticos:  Hemorragias digestivas, por el muñón umbilical o en sitios de los pinchazos, entre los 2 y 5 días de vida.  Ictericia



Problemas urológicos:  Orinas que dejan mancha de color rojo ladrillo en el pañal 2 o 3 micciones.  Secreción blanquecina y sangramiento genital en las niñas durante la primera semana de vida a causa de crisis genital. Normal.  Malformaciones genitales.



Problemas umbilicales:  Demora en la desecación y caída del muñón umbilical más de 10 días, puede deberse a la presencia de gérmenes saprofitos en la zona. Normal la capida entre 6 y 8 días.  Salida de líquido seroso o serohemática por la cicatriz umbilical.  Presencia de tumoraciones en el interior de la cicatriz umbilical  Eritema periumbilical persistente y la secreción purulenta – signos de onfalitis piógena.



Problemas de los tegumentos:  Impétigo  Infecciones que toman el tejido subcutáneo



Problemas oculares:  Secreciones oculares purulentas después de los 2 o 3 días de vida.  Epífora lagrimeo persistente.



Signos sugestivos de infecciones mayores  Distermia: fiebre o hipotermia y piel de gallina  Trastornos de la alimentación y digestivos: Rechazo oo diferencia ante el alimento , succión débil, vómitos y diarreas.  Trastornos de la conducta: Irritabilidad, somnolencia, apatía y pobre respuesta a estímulos, movimientos anormales; hipotonía e hipertonía.  Trastornos de la coloración: Cianosis distal, livedo reticular, Ictericia no rubínica, palidez, coloración terrosa o grisácea.


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OTROS SIGNOS A TENER EN CUENTA SON LOS SIGUIENTES:

Signos de alerta 1. El sangrado por el ombligo o por cualquier otro sitio. 2. La presencia de fiebre o la hipotermia. 3. La flacidez y el llanto débil. 4. El quejido constante. 5. Los cambios en el color de la piel (palidez, cianosis, la ictericia, que es el color amarillo) 6. La dificultad para comer 7. El vómito o el llanto constantes. 8. Menos de tres micciones por día. 9. La ausencia de evacuaciones con distensión del abdomen. 10. Pérdida de peso en los primeros días de más del 10% del peso al nacer CONSULTA DE CAPTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Interrogatorio

CONSULTA DE CAPTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN LA COMUNIDAD. En las primeras 72 horas y siempre antes de los 7 días. 1.- Datos generales Motivo de consulta: Captación del recién nacido (se debe consignar la edad del paciente) 2.- A. prenatales 3.- A. perinatales 4.- A. postnatales 5.- APF 6.- APP 7.- Comprobar vacunación recibida 8.- Tipo de lactancia 9.- Estado actual del niño. 10.- Ritmo diurético del niño.   

Examen físico







Estado general (vitalidad, llanto, respuesta a estímulos, temperatura) Coloración de piel y mucosas (Presencia de lesiones en piel, cianosis, palidez) Aparato respiratorio (Murmullo vesicular, presencia de estertores, ruidos trasmitidos, polipnea, tiraje, toma de la frecuencia respiratoria) Valor normal40 a 60 respiraciones por minuto. Aparato cardiovascular (Tonos cardiacos, soplos, pulsos periféricos, pedíos, radial, femoral, llene capilar y toma de la frecuencia cardiaca). Valor normal140 a 160 respiraciones por minuto. Abdomen: Características generales, presencia o no de visceromegalia, ruidos hidroaéreos. En el RN se describe la región umbilical, caída del cordón, presencia de fetidez, sangramiento, sepsis y granuloma umbilical Genitales externos: Masculinos: Presencia de testículos en bolsas, características del pene. Femeninos: Presencia de sinequias de labios menores u otras alteraciones.


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

 

Tipo de lactancia Vacunación

   

Mensuración

Screening de enfermedades congénitas (Se indican al 5to día):

      

Orientacione s a la madre:

    

Extremidades superiores e inferiores: Presencia de malformaciones, polidactilia, sindactilia u otra malformación, presencia de asimetría de pliegues, exploración de las maniobras de Ortolani y Barlow. Sensorio: Estado del mismo, fontanelas anterior y posterior medición de estas y estado de las mismas. Desarrollo neuro-psíquico: En la etapa de RN deben explorarse los reflejos propios de la etapa y consignarse en la HC. Orientar a la madre o al acompañante importancia de la lactancia materna. Verificar la recibida en la maternidad y orientar sobre la próxima vacunación que le corresponde. Peso, talla, circunferencia cefálica, circunferencia torácica. Se evaluará por las tablas cubanas de Peso-Talla, Peso-Edad, Edad-Talla. Consignando la evolución del peso del recién nacido, teniendo en cuenta las perdidas fisiológicas del mismo Hipotiroidismo congénito (TSH de cordón al nacer) Fenilcetonuria Galactosemia congénita Hiperplasia adrenal congénita Déficit de biotidinasa Baño con agua hervida y baños de sol Medidas higiénico-sanitarias Tipo de alimentación Vacunaciones próximas Prevención de accidentes según edad Prevención de las EDA, IRA y de la urosepsis Vitaminoterapia a la mamá

Próxima consulta Impresión diagnóstica Nota: Comentario que se debe hacer sobre algún aspecto relevante o para tener en cuenta en el seguimiento del paciente. EVALUACION DEL RECIÉN NACIDO

Cada recién nacido se estudia cuidadosamente a fin de detectar signos de problemas o complicaciones, las evaluaciones pueden incluir: 1.- Puntaje de Apgar El puntaje de Apgar es uno de los primeros controles de la salud del recién nacido. Este puntaje se asigna en los primeros minutos después del nacimiento para identificar a los bebés que presentan dificultad para respirar o problemas que necesitan cuidados adicionales. Se valoran la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, el tono muscular, los reflejos y el color del bebé al minuto y a los cinco minutos después del nacimiento. Cada área puede tener un puntaje de cero, uno o dos de una escala cuyo valor máximo es diez. Un puntaje total de diez indica que el bebé está en excelente estado. Casi todos los bebés tienen un puntaje entre ocho y diez, ya que se les restan uno o dos puntos por las manos o los pies azulados debido a COMPENDIO PEDIATRIA I

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inmadurez de la circulación. Un puntaje de tres o inferior indica que un bebé necesita atención y cuidados inmediatos. 2.- El peso al nacer y las mediciones El peso que un bebé tiene al nacer es un indicador importante de su salud. Un valor promedio para bebés nacidos a término (entre las 37 y 41 semanas de gestación) es de aproximadamente 3,2 kg (7 libras). En general, los bebés pequeños o muy grandes corren mayores riesgos de problemas. Diariamente se pesa a los bebés en la sala de neonatología para controlar su crecimiento, necesidades de líquidos y nutricionales. Los recién nacidos pueden perder hasta el 10 por ciento de su peso al nacer. Es decir, que un bebé que al nacer pesa 3,26 kg (7 libras y 3 onzas) puede perder hasta 326 gramos (11,5 onzas) en los primeros días. Es posible que los bebés prematuros o enfermos no aumenten de peso inmediatamente. Valores de referencia. 1 libra = 453,59237 gramos 1 onza = 28,349523 gramos 1000 gramos = 1 kg Además de las anteriores, se realizan las siguientes mediciones de cada bebé:  La circunferencia cefálica  La circunferencia abdominal  La longitud - medida desde la coronilla de la cabeza hasta el talón. 3.- Examen físico El examen físico completo es una parte importante del cuidado del recién nacido. Se controlan los signos de salud y el funcionamiento normal de cada aparato del cuerpo. El médico también verifica la presencia de indicios de enfermedad o de defectos congénitos. Este examen a menudo incluye el control de: Examen físico general, regional y por sistemas (ya descritos anteriormente) 4.- Evaluación gestacional La valoración de la madurez física de un bebé es una parte importante de los cuidados que se le proporcionan. La evaluación gestacional es útil para satisfacer las necesidades de un bebé si no se tiene certeza sobre las fechas del embarazo. Por ejemplo, un bebé muy pequeño puede en realidad estar más maduro que lo que indica su tamaño y necesitar un cuidado diferente al de un prematuro. A menudo se utiliza un examen que se denomina Examen de edad gestacional de Dubowitz/Ballard. Mediante este examen, es posible calcular con bastante, exactitud la edad gestacional de un bebé. El examen de Dubowitz/Ballard evalúa el aspecto, la textura de la piel, la función motora y los reflejos del bebé. La parte del examen de madurez física se realiza durante las primeras dos horas después del nacimiento. El examen de madurez neuromuscular se completa dentro de las 24 horas posteriores al parto.


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A continuación se presenta información utilizada frecuentemente para calcular la madurez física y neuromuscular de un bebé. 5.- La madurez física La parte de la evaluación física del examen de Dubowitz/Ballard observa las características físicas cambiantes en las diferentes etapas de la madurez gestacional de un bebé. Generalmente, los bebés con un desarrollo físico maduro tienen mayor puntaje que los prematuros. Se asignan puntos para cada área de la evaluación (con un mínimo de -1 ó -2 para inmadurez extrema y un máximo de 4 o 5 para posmadurez). Las áreas de evaluación incluyen:  Textura de la piel (es decir, pegajosa, suave, descamada).  El lanugo (vello fino y suave que cubre el cuerpo del bebé) – está ausente en los bebés inmaduros; aparece con la madurez y desaparece nuevamente con la posmadurez.  Los pliegues plantares - los pliegues en las plantas de los pies pueden estar ausentes o cubrir todo el pie, en función de la madurez.  Los senos - se evalúan el espesor y tamaño del tejido mamario y de la areola (anillo oscuro alrededor de cada pezón).  Los ojos y oídos - ojos fusionados o abiertos y cantidad de cartílago y rigidez del tejido del oído.  Los genitales, masculinos - presencia de los testículos y aspecto del escroto (entre suave y arrugado).  Los genitales, femeninos - aspecto y tamaño del clítoris y de los labios. 6.- La madurez neuromuscular Se realizan seis evaluaciones del sistema neuromuscular del bebé. Se evalúa:  La postura - posición que adopta el bebé con respecto a sus brazos y piernas.  El ángulo de flexión - grado en que las manos del bebé pueden flexionarse hacia las muñecas.  La flexión automática del brazo - grado en que los brazos del bebé "vuelven" a la posición de flexión.  El ángulo poplíteo - grado de extensión de las rodillas del bebé.  El signo de la bufanda - grado en que los codos se pueden cruzar sobre el tórax del bebé.  La maniobra talón-oreja - grado en que se pueden acercar los pies del bebé a sus orejas. Se asigna un puntaje a cada área de evaluación. Generalmente, cuanto mayor sea la madurez neurológica del bebé, más alto será su puntaje. Al sumar el puntaje de la evaluación física y el puntaje neuromuscular, se puede calcular la edad gestacional. Los puntajes varían desde muy bajos para los bebés inmaduros (menos de 26 a 28 semanas) hasta muy altos para bebés maduros o posmaduros. Todos estos exámenes son herramientas importantes para establecer el estado de salud del bebé al nacer. Al identificar un problema, el médico puede determinar el mejor tratamiento posible. RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO

Todo neonato que tiene un elevado riesgo de morir o de desarrollar una deficiencia física, mental o social que sea capaz de interferir con su normal crecimiento y desarrollo y con su capacidad de aprendizaje, como resultado de condiciones o enfermedades maternas, placentarias, fetales o del parto mismo.


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Factores que condicionan el alto riesgo neonatal  Nacimiento antes del término de la gestación (pretérmino).  Crecimiento intrauterino retardado (desnutrición o hipotrofia).  Nacimiento postermino.  Macrosomía.  Gemelaridad.  Enfermedades maternas: Rh negativo sensibilizada, Diabetes Mellitus, hipertensión arterial, infecciones, cardiopatía, epilepsia, colagenosis y otras.  Alcoholismo y/o drogadicción materna.  Presentaciones anómalas.  Fiebre intraparto.  Rotura de membranas (18 h o más antes del parto).  Asfixia perinatal.  Traumatismos al nacer.  Malformaciones congénitas mayores y enfermedades genéticas o metabólicas.  Deficiencia mental o sensorineural de la madre.  Condiciones socioeconómicas deficientes de la madre CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO CLASIFICADO COMO ALTO RIESGO RN Pretérmino Concepto Aquel nace antes de las 37 semanas de gestación y la denominación de recién nacido de bajo peso, abarca a los que hayan nacido a término o no, con peso inferior a 2500 gramos.

RN Bajo peso para la edad gestacional (BPEG) Concepto El recién nacido bajo peso para su edad gestacional (BPEG) o recién nacido hipotrófico es aquel cuyo peso está por debajo de la segunda desviación estándar para su edad gestacional, aunque ya cuando está por debajo del décimo percentil de la curva de crecimiento intrauterino existe un retraso moderado. El crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier momento de la gestación, por lo que un recién nacido hipotrófico o con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) puede ser a término o no.

CAUSAS  Embarazo en la adolescencia.  Desnutrición en la madre: peso inferior a 100 lb., talla inferior a 150 cm.,  Bajo peso para la talla y ganancia insuficiente de peso durante la CAUSAS  Desnutrición materna, gestación.  Factores ambientales, sociales, pobreza y  Hábito de fumar. distintos factores socioeconómicos.  Antecedentes de niños con bajo peso  En ocasiones puede ser considerado como un previos. efecto generacional.  Abortos provocados previos.  Hipertensión durante el embarazo.  Incompetencia ístmica-cervical.  Embarazos gemelares.  Anemia.  Sepsis cérvico-vaginal. COMPENDIO PEDIATRIA I

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Aspectos clínicos más característicos Del recién nacido bajo peso pretérmino (BPPA)  La proporción entre la longitud del tronco y los miembros es mayor que en los niños a término.  La longitud por lo general es inferior a 47 cm. y el perímetro craneal inferior a 34 cm., de igual manera el perímetro torácico es inferior a 29 cm.  El cabello no es grueso, resulta difícil separar uno de otro, es fino como pajuza.  La oreja está constituida por escaso cartílago, lo que dificulta su retorno a la posición normal una vez que se le flexiona sobre su eje longitudinal.  En el dorso del tronco se aprecia abundante lanugo.  Las areolas están pobremente pigmentadas y no hacen relieve, el botón mamario es menor que 0,5 cm.  El color de la piel es rosado uniforme, su textura es fina y suave y en los pretérminos inmaduros (menores de 30 semanas) la piel es de aspecto gelatinoso, de un color rojo intenso. La transparencia de los vasos abdominales es más evidente en el pretérmino que en el niño a término.  Los genitales de la niña se caracterizan por la protrusión de los labios menores, ya que los labios mayores no cubren bien el introito, en tanto que en los varones los escrotos están poco pigmentados, con escasas arrugas y los testículos no están totalmente descendidos.  Los pliegues plantares son escasos, con predominio en el tercio anterior.  Estos recién nacidos son poco activos, con tono muscular disminuido y reflejo de succión pobre o ausente. COMPENDIO PEDIATRIA I

Aspectos clínicos más característicos Del recién nacido bajo peso (pequeño para la edad gestacional) (BPEG) o CIUR.  En el neonato hipotrófico no complicado, se observa llanto fuerte, flexión de sus extremidades superiores e inferiores, control de la cabeza, así como los reflejos propios del recién nacido normal.  La disminución de la masa muscular es más patente en los brazos, las piernas y los glúteos.  La piel está apergaminada, seca, a veces descarnada, principalmente en las palmas de las manos y la planta de los pies.  El pelo es grueso y sedoso, diferente al de los pretérminos, que es fino y escaso.  La facie es característica y ha sido descrita como senil, hiperalerta. Sus ojos, con frecuencia abiertos y con movimientos, pueden verse fijos cuando existe hipoglicemia.  En la mayoría de las veces son capaces de succionar fuertemente y con buena coordinación de la succión - deglución. Son considerados simétricos o proporcionados los que presentan afectación de peso, talla y circunferencia cefálica. Reducción del potencial (causas intrínsecas) 1. Corresponde a 1/3 de los casos reconocidos. 2. Se presenta la velocidad de crecimiento reducida desde el inicio de la gestación (puede ser identificable desde el primer trimestre). 3. Hay proporción normal entre todos los segmentos (afectación del peso, talla y perímetro cefálico). Los que tienen afectadas una o dos de dichas variables se denominan asimétricos o desproporcionados. 1. Reducción del apoyo transplacentario (causas extrínsecas) 2. Corresponde a los 2/3 de los casos reconocidos. 3. Ocurre en fetos con potencial normal. 4. Hay asociación con enfermedades maternas que perturban el suplemento transplacentario. 5. Se caracterizan por ser recién nacidos pequeños y desproporcionados, con relativa conservación del perímetro cefálico, por mecanismos que Página 41



La postura en decúbito es con menos flexión de los miembros que en el niño a término.

Causas más frecuente de morbilidad 1. Asfixia perinatal 2. Hipotermia. 3.Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, hiperbilirrubinemia. 4. Enfermedad de la membrana hialina. 5. Hemorragia intraventricular. 6. Persistencia del conducto arterioso. 7. Anemia. 8. Infecciones connatales y adquiridas.

protegen al cerebro. 6. Asociación con el síndrome de sufrimiento fetal crónico. Causas más frecuentes de patologías 1. Asfixia perinatal. 2. Síndrome de aspiración meconial e hipertensión pulmonar persistente neonatal. 3. Hipotermia. 4. Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, etc. 5. Policitemia e hiperviscosidad. 6. Malformaciones congénitas. 7. Infecciones prenatales (grupo TORCH) y perinatales

DIFERENCIAS ENTRE LA ASFIXIA PERINATAL Y LA DEPRESIÓN NEONATAL.

Asfixia perinatal

Depresión neonatal.

La asfixia es un estado clínico originado por una disminución de la La depresión neonatal se hematosis de intensidad suficiente como para conducir diagnostica frente a todo neonato que presenta apnea o rápidamente a la muerte si no se revierte la situación. un esfuerzo respiratorio no en los primeros  La asfixia se acompaña, necesariamente de hipoxemia y de adecuado hipercapnia seguidas de isquemia, hipoxia hística y acidosis minutos de la vida extrauterina. láctica con todas las alteraciones funcionales y Puede acompañarse de estructurales derivadas de ellas. cianosis y  La afectación puede comprender órganos tan disímiles bradicardia, diferentes grados de depresión como pulmón, corazón, riñón, hígado y SNC. del SNC. Causas: Anteparto 1. Hipertensión arterial. 2. Diabetes Mellitus. 3. Crecimiento intrauterino retardado. Intraparto 1. Alteraciones del cordón umbilical y de la placenta 2. Disdinamias uterinas. 3. Desproporción cefalopélvica. 4. Traumatismos al nacer. Postparto 1. Cardiopatías congénitas con hipoxemia o bajo gasto cardiaco. 2. Enfermedades respiratorias graves. 3. Apnea recurrente y prolongada. COMPENDIO PEDIATRIA I

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4. Choque séptico con afectación cardiovascular. TRAUMATISMOS AL NACER Se denominan traumatismos al nacer o lesiones del parto a un conjunto de lesiones anatómicas de diversas manifestaciones clínicas, casi siempre producidas por causas mecánicas durante el nacimiento. FACTORES DE RIESGO  Primiparidad.  Parto prolongado o extremadamente rápido.  Presentación anormal.  Oligoamnios.  Prematuridad y posmadurez.  Macrosomía.  Distocias: Partos instrumentados, Versiones y gran extracción,  Desproporción cefalopelviana Otras:    

Fetales: macrosomía, prematuridad, embarazos múltiples, presentaciones anormales. Maternos: primiparidad precoz o tardía, gran multiparidad, estrechez del canal vaginal, alteraciones de la dinámica uterina. Ovulares: oligoamnios, procidencia del cordón, placenta previa marginal. Iatrogénicos: maniobras obstétricas inadecuadas. Clasificación de los traumatismos de acuerdo al tejido que haya sido afectado:

Lesiones de partes Blandas

Petequias y equimosis

Escoriaciones y heridas Adiponecrosis subcutánea Bolsa serosanguínea o caput sucedaneum Cefalohematoma Subperióstico

Son manifestaciones frecuente de trauma obstétrico que aparecen en el sitio de presentación y se deben a ruptura de los capilares de las capas más superficiales de la piel, secundarias a lesiones mecánicas. Desaparecen de manera espontánea en el curso de una semana. Pueden ser consecuencia o no del uso de instrumentación en el nacimiento No se detecta al momento del nacimiento, sino semanas después. Se debe a la presión de un objeto duro sobre la piel (pelvis ósea materna o rama del fórceps). Aumento de volumen difuso y edematoso de tejidos blandos en el sitio de presentación, por lo que mayoritariamente se localiza en el cráneo. Es una infiltración serohemática de los tegumentos en ese nivel. Esta presente desde el momento del nacimiento, no respeta las suturas craneales. Desaparece en horas y no requiere tratamiento. Consiste en una hemorragia subperióstica que afecta a los huesos craneanos, de preferencia en los parietales. Ocurre en el 2% de los R.N. Se presenta como un aumento de volumen a tensión que no sobrepasa los límites de las suturas. Su reabsorción ocurre espontáneamente entre 15 días a uno o dos meses 3 post-parto. No requiere tratamiento así como tampoco el 5-15% de fractura lineal de la


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tabla externa del hueso correspondiente, que presenta el cefalohematoma. El R.N. puede acentuar la ictericia fisiológica llegando por esa causa a requerir fototerapia. Se produce al desprenderse la aponeurosis epicraneana de los huesos de la bóveda craneana, por lo tanto sobrepasa las líneas de suturas y puede llegar a contener un gran volumen de sangre. Es potencialmente grave por la anemia Cefalohematoma Subaponeurótico o aguda y shock secundario al que pueden llevar. También puede provocar ictericia por reabsorción. Al examen Subgaleal suele haber fluctuación central, crepitación nívea, en su superficie pueden existir erosiones, petequias y o equímosis. Sus complicaciones deben ser tratadas (anemia, ictericia, lesiones cutáneas), y conviene controlar pruebas de coagulación en los casos severos. Es una hemorragia por debajo de la piel que se presenta como una masa fluctuante, sin respetar suturas, visible por encima de la frente y por detrás de Hematoma las orejas. Se hace evidente unas horas después del nacimiento. En los casos más subcutáneo del severos puede requerir de transfusión de glóbulos rojos. Desaparecen entre 2 y 4 cuero cabelludo semanas. Producto del éxtasis venoso por compresión de los vasos del cuello habitualmente por circulares del cordón. Se manifiesta por un color violáceo de Máscara la cara acompañado frecuentemente de equimótica: petequias. El pronóstico es muy bueno y no requiere tratamiento. La lesión se origina por estiramiento del músculo en posiciones distócicas. Hay una hemorragia del músculo en su vaina, que conducirá a la fibrosis y contractura muscular. Hay inicialmente una masa palpable, fusiforme, indolora Hematoma del Esternocleidomastoi y luego secundario a la contractura, se pone de manifiesto por la posición inclinada de la cabeza deo sobre el músculo contracturado. Puede producir asimetría de la cara. Suele regresar en forma espontánea en 4 a 6 semanas, pero puede ser necesario tratamiento con fisioterapeuta y la tortícolis resolverse a los 12-18 meses de edad. Lesiones Oseas La mayoría se consideran hoy de origen prenatal y son generalmente secundarias a partos prolongados o difíciles o al uso de fórceps. Generalmente son lineales y acompañan a un cefalohematoma. No dan síntomas, no requieren tratamiento. Se diagnostican por Rx de cráneo. Fracturas craneales Las fracturas deprimidas, habitualmente secundarias a instrumentación son la mayoría asintomáticas, no requieren tratamiento; pero si dan síntomas o son mayores de dos centímetros, deben ser evaluadas por neurocirujano. Las fracturas de la base del cráneo, rarísimas, se acompañan casi siempre de hemorragia severa por desgarro de senos venosos subyacentes, son graves y deben ser evaluadas por neurocirujano, tienen mal pronóstico y los sobrevivientes tienen elevada incidencia de secuelas. Es la más frecuente de las fracturas óseas durante el parto. En su mayoría son en tallo verde y rara vez completas. Su causa es la disminución del diámetro biacromial en la presentación cefálica y la extensión de los brazos en la COMPENDIO PEDIATRIA I

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extracción en nalgas. Se diagnostica al palpar un aumento de volumen doloroso, con o sin crepitación ósea, con o sin compromiso motor del brazo del lado afectado. El reflejo de Moro puede ser asimétrico. La mayoría no requiere tratamiento, solo evitar la tracción y el decúbito sobre el brazo afectado. En algunos casos, que presenten dolor se puede inmovilizar de 7 a 10 días. Pronóstico bueno, evoluciona sin secuelas. Se produce por ejercer una presión sobre el tercio medio del brazo al tratar de descenderlos en la elevación de los brazos en partos en nalgas o retención de Fractura de húmero hombros en parto de vértice. Los signos clínicos son dolor, deformación, impotencia funcional y crepitación. El tratamiento es la inmovilización por dos a cuatro semanas. Puede producirse en parto en nalgas incompleto, al efectuar presión sobre el Fractura de fémur fémur para tratar de extraerlo. Los signos clínicos son los característicos de la fractura de un hueso largo. Su tratamiento es la tracción e inmovilización por tres a cuatro semanas. Lesiones Viscerales Fractura de clavícula

Hemorragia renal

Hemorragia de las glándulas suprarrenales

Se debe sospechar ante la presencia de masas abdominales palpables, más el antecedente de un parto con extracción dificultosa, especialmente en presentación podálica o transversa. Puede haber hematuria y anemia. La ecografía es de gran ayuda diagnóstica. En caso de hemorragia suprarrenal bilateral masiva, que es poco frecuente, se puede producir insuficiencia suprarrenal aguda. Lesiones del sistema nervioso

Parálisis Facial Central

Parálisis Facial Periférica

Lesión de medula espinal

Parálisis Braquial

No hay evidencia de lesión traumática de la cara. Hay parálisis espástica de la mitad inferior de la cara, el lado paralizado se aprecia liso y tumefacto, pliegue nasolabial ausente y comisura labial caída. Al llanto, la boca se desvía hacia el lado sano. No hay compromiso de frente ni de párpados. Se debe descartar otras alteraciones de origen central (síndrome de Moebius, etc.) Puede existir evidencia de traumatismo facial. La parálisis flácida compromete toda la hemicara. En reposo, el único síntoma puede ser el ojo persistentemente abierto en el lado afectado. Se compromete la frente (lisa en lado afectado) y párpados. Se debe proteger el ojo abierto con parche, colirios y ungüentos oftálmicos. Suele mejorar espontáneamente; pero si no lo hace en siete a diez días debe ser evaluado por un neurólogo. Muy raras en la actualidad y se producen por la tracción y latero flexión forzada en la retención de cabeza última en el parto de nalgas, o retención de hombros en presentación cefálica. Se manifiesta por parálisis o paresia de los músculos de las extremidades superiores secundaria a traumatismo mecánico de las raíces espinales entre la quinta cervical y la primera torácica. Ocasiona parálisis diafragmática y dificultad respiratoria. Rara vez es una


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lesión aislada y en un 75% de los casos se asocia a parálisis braquial proximal. Su tratamiento: Colocar al RN sobre el lado afectado. Oxigenoterapia según necesidad. Ventilación mecánica en caso de lesión lateral. Pronóstico: la mayoría mejora espontáneamente en algunas semanas.

Lesión del nervio frénico

Diferencias entre la bolsa serosanguinea y el cefalohematoma

Bolsa serosanguínea 

   

Consiste en un aumento de volumen difuso y edematoso de tejidos blandos en el sitio de la presentación, por lo que mayoritariamente se localiza en el cráneo. Se debe a una infiltración serohemática de los tegumentos en ese nivel. Está presente desde el momento del nacimiento. No respeta las suturas craneales. Desaparece en horas y no requiere ningún tratamiento específico.

Madre

 

   

Es una hemorragia subperióstica vista con más frecuencia en la zona de los parietales. Puede ser fluctuante y delimitado por un borde levemente elevado, lo que a veces da la falsa sensación de una depresión ósea central a la palpación. La piel que lo recubre no presenta cambios de coloración. parece horas después del parto. Respeta las suturas craneales Desaparece en 2 a 4 semanas, aunque sí es muy grande puede persistir hasta 6 u 8.

Características clínicas y complicaciones de casos especiales

Características clínicas

     

Diabética

Cefalohematoma

        


RN grande para edad gestacional Pliegues cutáneos marcados Rubicundos Actitud de descanso placido Letárgicos pobre en movimientos Piel fina, brillante, eritematosa Lanugo abundante Cabeza pequeña Visceromegalia (excepto cerebro) Hiperplasia, hipertrofia celular Acumulo excesivo de glucógeno Aumento de tamaño de glándulas suprarrenales Menor cantidad de agua corporal Poliúricos Nivel de insulina aumentada

Complicaciones

          

Asfixia perinatal Trauma obstétrico Hipoglicemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Hiperbilirrubinemia Síndrome de dificultad respiratoria Policitemia Infecciones Cardiomiopatías Malformaciones congénitas

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  

Macrocefalia Hidrocefalia Visceromegalia

Complicaciones Metabólicas:   

Toxémica

  

Hipoglicemia Hipocalcemia Hipo e hipermagnesemia Grado de acidosis metabólica Hiponatremia Hipocloremia

Complicaciones Hematológicas:  Poliglobulia  Anemia

Adicta

Problemas precoces:  Estrés fetal, con evacuación de meconio y la posibilidad de su aspiración.  Test de Apgar bajo.  La prematuridad tiene una incidencia elevada, siendo el bajo peso para su edad gestacional casi la regla.  La reducción del perímetro craneal, el aumento de malformaciones congénitas  Fragilidad y roturas cromosómicas  Infartos cerebrales  Anomalías en el comportamiento neurológico  Las infecciones (sepsis, lúes, SIDA, hepatitis B y C) se ven favorecidas por el estilo de vida de la madre y por el mal entorno familiar y social que suelen acompañar a estos RN.  Síndrome de abstinencia

    

Malformaciones congénitas Roturas cromosómicas Fragilidad Infartos cerebrales Infecciones

Sindrome de abstinencia: Hiperexcitabilidad del SNC (irritabilidad, temblores, hiperactividad, hipertonía, llanto agudo, mioclonías, convulsions Alteraciones digestivas (regurgitaciones, vómitos, diarreas, voracidad) Alteraciones vegetativas (sudoración, hipersecreción de mucosas, fiebre, erupciones cutáneas) Alteraciones cardiorespiratorias (taquipnea, congestión nasal, taquicardia) COMPENDIO PEDIATRIA I

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Enfermedades respiratorias neonatales ENFERMEDAD

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Se trata de un síndrome de causa variada, en el cual hay una respiración anormal con alteraciones del intercambio gaseoso, la oxigenación y la eliminación del anhídrido carbónico, a veces con el aparato respiratorio normal.

CONCEPTO

Momentos despues del nacimiento puede presentarse taqiupnea relacionado con la adaptación cardiorespiratoria del recién nacido a la vida extrauterina y con la presencia de un cierto grado de hipotermia. Si una vez que se normaliza la temperatrura corporal, la taquipnea persiste o se acompaña de cianosis u otros signos respiratorios, se trata entonces de un síndrome de dificultad respiratoria que requiere investigación de la causa e imponer tratamiento.

ETIOPATOGENIA

Causas respiratorias: Causas extrarrespiratorias: Frecuentes 1. Taquipnea transitoria y edema pulmonar del  Cardiovasculares (cardiopatía prematuro. congénita, miocarditis, etc.). 2. Enfermedad de la Membrana Hialina.  Neurológicas (hemorragia, 3. Aspiración de líquido amniótico meconial. malformaciones, medicamentos, 4. Neumonía. infecciones, otras 5. Bloqueo aéreo.  Metabólicas (hipotermia, 6. Hemorragia pulmonar. hipoglicemia y acidosis 7. Displasia broncopulmonar metabólica).  Hematológicas (anemia aguda y policitemia). Raras: 1. Obstrucción congénita de vía aérea superior (atresia de coanas). 2. Hernia diafragmática e hipoplasia pulmonar. 3. Enfisema lobar congénito. 4. Linfangiectasia pulmonar. 5. Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica.

CUADRO CLÍNICO

Debe percatarnos en la existencia del sindrome y luego en la existencia de las siguientes manifestaciones:  Taquipnea  Respiración irregular  Cianosis  Quejido o gemido espiratorio  Retracciones torácicas (tiraje y retracción esternal),  Disminución o ausencia del murmullo vesicular y estertores. Podemos valorar la severidad del cuadro atraves del puntaje de Silverman Andersen.Se evalua sobre un rango de 0 a 2 puntos los siguientes aspectos.  Aleteo nasal  Balance o disociacion toracoabdominal


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

Traje intercoscostal  Retraccion esternal  Quejido espiratorio VALORACION 0 – 3 PUNTOS leve 4 – 6 PUNTOS moderada Mas de 6 PUNTOS severa  

EXAMENES

  

Radiografía de tórax. Hemoglobina y hematocrito. Glicemia. Gasometría. Exámenes bacteriológicos, si se sospecha infección.

Se basa en los antecedentes perinatales, los signos clínicos, la radiografía de tórax DIAGNÓSTICO y la gasometría, que confirma la alteración del intercambio gaseoso y expresa la intensidad del este.  Mantener las vías aéreas permeables.  Realizar cambios posturales y fisioterapia respiratoria.  Garantizar una temperatura corporal normal.  Indicar oxigenación.  Ordenar asistencia respiratoria mecánica  Corregir la hipotensión arterial TRATAMIENTO  Indicar hidratación parenteral.  Garantizar nutrición adecuada.  Tratar la causa básica.  Evitar las infecciones. 1. Leve y de pocas horas de duración, como ocurre, por ejemplo, en la taquipnea transitoria. 2. Grave y durar varios días, como en la enfermedad de la Membrana Hialina, está enfocado a mejorar el intercambio gaseoso y a eliminar la causa cuando sea posible. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

3. Prolongado como en la displasia broncopulmonar 4. De por vida como en el caso algunas cardiopatias congenitas. Este sindrome es la segunda causa de defunciones del neonato.


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ENFERMEDAD

Síndrome de dificultad Respiratoria Neonatal o Taquipnea Transitoria del recién nacido.

CONCEPTO

Llamada tambien enfermedad del pulmón humedo, aparece al nacer o un poco después, es de evolución benigna y de corta duración (menos de 3 días). Se ve con frecuencia en neonatos a término o casi a término y en nacidos por cesárea.

ETIOPATOGENIA No se conoce la etiopatogenia, aunque este síndrome parece ser debido a una dificultad en la evacuación o absorción del líquido pulmonar fetal, a una aspiración de líquido amniótico claro o a un ligero déficit de surfactante. 

Taquipnea puede llegar a ser hasta de 120 respiraciones/minuto. Ligero tiraje  Cianosis distal  Hasta quejido espiratorio Gasometria.- No hay alteraciones gasométricas, pero si existen son muy ligeras. Rayos X.- En la radiografía se encuentran trazos vasculares pulmonares marcados, líneas de líquido en las cisuras, hiperaireación, aplanamiento de diafragmas y en ocasiones, hay un velo pulmonar y derrame pleural.

CUADRO CLÍNICO



EXAMENES

Es una patología que no necesita tratamiento intensivo. No requiere más de un 40 % de oxígeno ambiental después de las 24 h de edad. La evolución es favorable y el pronóstico es muy bueno.

TRATAMIENTO EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO ENFERMEDA D CONCEPTO

Síndrome de dificultad respiratoria ideopática o Enfermedad de la Membrana Hialina (EMH). Es un trastorno respiratorio agudo en el que se presenta una disnea que va en aumento, acompañada de cianosis y de retracciones torácicas. Puede iniciarse desde el nacimiento o aparecer un poco después en neonatos pretérminos La enfermedad se debe a un déficit de surfactante pulmonar. Es más frecuente en hijos de madres diabéticas, en los nacidos por cesárea, cuando existe sangrado anteparto o asfixia perinatal y en el segundo gemelo. ETIOPATOGENIA Tiene mayor frecuencia en los recién nacidos del sexo masculino. Los niños pueden tener una puntuación de Apgar normal y comenzar con los signos respiratorios minutos u horas después del nacimiento.   

CUADRO CLÍNICO

   


Se caracteriza por quejido espiratorio, (signo más típico de la enfermedad) Polipnea Cianosis Tiraje Retracción esternal Disminución o ausencia del murmullo vesicular En ocasiones, se auscultan estertores crepitantes finos. Página 50

EXAMENES

Rayos X.- La radiografía de tórax muestra una imagen bastante típica donde hay hipoventilación con un granulado reticular fino y difuso y un broncograma aéreo. 

Hipoglicemia Hipocalcemia Hiperbilirrubinemia Hemorragia pulmonar Ileo paralítico Conducto arterioso permeable Bloqueo aéreo Hemorragia intraventricular Displasia broncopulmonar.

  COMPLICACIONES

     

Profilactico  Evitar la prematuridad  Uso de esteroides ante la amenaza de parto pretermino TRATAMIENTO Curativo  El tratamiento se sustenta en el empleo de surfactante por vía intratraqueal lo más precozmente posible.  Uso de Indometacina por via intravenosa en caso de persistencia de conducto arterioso. Puede evolucionar hacia la muerte en pocas horas en los neonatos más graves. EVOLUCIÓN El pronóstico está relacionado con las condiciones del nacimiento, la edad gestacional, el peso al nacer y la calidad de los cuidados asistenciales perinatales y la asistencia Y PRONÓSTICO ventilatoria.

ENFERMEDAD

CONCEPTO

CUADRO CLÍNICO

EXAMENES

Síndrome de Broncoaspiracion del Líquido Amniótico Meconial (BALAM). Se debe a la aspiración broncoalveolar de meconio del feto antes o durante el trabajo de parto. Es más frecuente en los fetos postérminos y en los de bajo peso para la edad gestacional (CIUR). Está asociado a la asfixia perinatal y a bajas puntuaciones de Apgar.  Taquipnea  Tiraje y en los neonatos más graves  Cianosis. Rayos X.- El estudio radiográfico muestra opacidades nodulares de tamaño y densidad variables, que alternan con áreas de parénquima pulmonar normal o sobredistendidas. 

COMPLICACIONES




Neumotórax Neumomediastino Página 51

  

TRATAMIENTO

Bronconeumonía Hemorragia pulmonar Trastornos de la coagulación sanguínea.

En el tratamiento esta indicado el uso de antibióticos ya que la neumonía bacteriana puede ser indistinguible radiológicamente de la aspiración de líquido amniótico meconial. Las formas más graves requieren ventilación artificial, ya que muchas veces se asocian a hipertensión pulmonar persistente neonatal.

ENFERMEDAD

CONCEPTO

Infección en el recién nacido Los factores de riesgo y predisponentes de la misma son Factores maternos y los Factores Neonatales. Existen 2 formas de presentación de la infección una forma precoz donde predominan los síntomas respiratorios y la insuficiencia cardiocirculatoria y una forma de comienzo tardío con manifestaciones sistémicas y meningoencefalitis. La sepsis neonatal puede tener asiento en diferentes órganos y sistemas como la infección a nivel pulmonar, sistema nervioso central, tracto urinario, articulaciones y huesos. Los gérmenes mas frecuentes son:

ETIOPATOGENIA Estreptococos del grupo B, E. coli, Listeria, Estafilococos, Enterobacter, Proteus,

Klebsiella.

CUADRO CLÍNICO

EXAMENES

• Principales manifestaciones clínicas de la infección en el recién nacido son:  Pobre vitalidad  Dificultades para la alimentación,  Inestabilidad térmica (hipotermia o hipertermia)  Dificultad respiratoria  Ictericia  Trastornos vasomotores o de perfusión periférica  Cianosis  Visceromegalia  Llene capilar lento  Hemorragias  Trastornos neurológicos  Escleredema. • Pueden existir otras manifestaciones de infección localizada (neumonía, otitis, conjuntivitis, celulitis, onfalitis, artritis) que son los focos que originaron la infección sistémica.  


Hemograma con leucograma Hemocultivo, Página 52

      

Estudio citoquímico y bacteriológico del líquido cefalorraquídeo, Parcial de orina, Urocultivo Proteína C reactiva Velocidad de sedimentación globular Tinción de Gram y cultivo Antígenos de polisacáridos capsulares de estreptococos del grupo B y E. Coli Exámenes para detección de antígenos.



Neumotórax Neumomediastino COMPLICACIONES  Bronconeumonía  Hemorragia pulmonar  Trastornos de la coagulación sanguínea. TRATAMIENTO Prevención juega un papel muy importante en esta entidad teniendo en cuenta para ello un grupo de elementos para evitar las infecciones hospitalarias como el lavado de manos, equipos y materiales estériles, adecuada asepsia y antisepsia y el uso racional de los antimicrobianos. 

Infecciones embriofetales: ENFERMEDAD

CONCEPTO

EMBRIOLOPATÍA RUBEÓLICA Prototipo de embriopatía infecciosa durante el embarazo 1 de cada 3 embarazadas desconocen la enfermedad por lo que se presume que dicha infección les produjo síntomas leves o fue asintomática. El riesgo perinatal es mayor para el feto cuando el caso corresponde a una infección primaria materna, existen casos de re infección en mujeres parcialmente inmunizadas por vacunación previa o por títulos bajos debidos a la infección, en este caso la infección trasplacentaria es mínima

En el curso de la viremia materna se produce la infeccion placentaria, que facilita la infección fetal ocacionando :  Daños variables en el embrion que conlleva al aborto o muerte intrauterina ETIOPATOGENIA  Malformaciones congénitas  Recién nacido de aspecto normal ORGANO CUADRO CLÍNICO

CEREBRO

OJOS


ALTERACIONES Meningitis crónica Encefatitis progresico Retraso de la mielinización Pignentación retiniana Iridociclitis y atrofia del iris Glaucoma Página 53

OIDOS CORAZÓN

PULMÓN HIGADO SANGRE GLÁNDULAS HUESOS

Cataratas y miopía Opacidad Corneal Hemorragia coclear Degeneración subcoclear Miocarditis Comunicación interventricular Comunicación interauricular y persistencia del conducto arterios Hipoplasia de las cavidades izquierdas estenosis aortica Teratología de fallot,estenosis pulmonar Transposición de grandes vasos Neumonitis intersticial crónica Hialinización de los hepatocitos Estasis biliar Trombocitopenia Anemia Hemolítica Diabetes Mellitus Déficit de la hormona de crecimiento Lesión de la metáfisis

INMUNIDAD

DIAGNÓSTICO

Histiocitos de los ganglios linfático Aucensia de centros germinales en el bazo y los ganglios Disgamma globulinemia Aislamiento del virus y cultivo de tejidos

EXAMENES

Estudios serológicos : 2 determinaciones con intervalo de 2-3 semanas, la elevación de IgM confirma la infección congénita.   

TRATAMIENTO 


Interrupción de la gestación cuando se establece el diagnóstico dentro del primer trimestre. Ninguna de las drogas antivirales ha demostrado utilidad en el tratamiento de la rubéola y no hay experiencia en su empleo en la mujer embarazada. Vigilancia hasta la etapa escolar para buscar lesiones oculares, auditivas o encefálicas de lenta progresión. La detección precoz de estas alteraciones permite establecer un programa de rehabilitación.

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 

PREVENCIÓN



ENFERMEDAD

CONCEPTO

Aplicación de la Vacuna PRS para garantizar la persistencia de anticuerpos durante la etapa fértil. No se recomienda su aplicación en mujeres embarazadas por el riesgo potencial de teratogenicidad. Se sugiere evitar el embarazo en los 3 meses que siguen a la vacunación.

SÍFILIS CONGÉNITA La sífilis prenatal como enfermedad infecciosa crónica adquirida en útero por trasmisión placentaria está determinada de manera directa por la frecuencia de sífilis en la mujer embarazada por la buena o mala detección y por el tratamiento temprano y suficiente durante el embarazo para proteger el producto, puede provocar lesiones en el feto o manifestarse inmediatamente después del nacimiento, en la lactancia o tardíamente en el adulto joven Sífilis prenatal sintomática reciente Se manifiesta desde el nacimiento hasta los 2 años de edad, con manifestaciones de tipo inflamatorio agudo y de carácter resolutivo. Los signos activos al nacimiento son raros y de mal pronóstico, se hacen evidentes entre la segunda y la octava semana de edad por un cuadro clínico florido que incluye manifestaciones múltiples en la piel, las mucosas, algunas vísceras y los huesos. Sífilis prenatal tardía Se manifiesta después de los 2 años de edad y raramente, después de los 30; las lesiones que la caracterizan son de tipo inflamatorio crónico y destructivas. Afectan los ojos, el sistema nervioso, lasarticulaciones, y en ocasiones, el sistema cardiovascular.

El Treponema pallidum pasa a la placenta con mayor facilidad después del cuarto o quinto mes de embarazo debido a la presencia de la capa de Langhas del corion antes de esa edad gestacional. Al llegar al feto, se disemina en todos ETIOPATOGENIA los órganos y sistemas, produciendo infiltración de endotelio vascular, cambios inflamatorios con infiltración de células redondas y fibrosis intersticial. Esta diseminación generalizada tiende a provocar la muerte del producto. La trasmisión al feto depende de la duración de la infección en la madre, del número de embarazos previos y del tratamiento administrado.

CUADRO CLÍNICO

1.- Sífilis prenatal sintomática reciente Manifestaciones cutáneas las manifestaciones cutáneas pueden no estar presentes al momento del nacimiento,  Apariencia marchita característica por el bajo peso y la disminución del tejido adiposo.  Erupción cutánea que aparece entre la tercera y la octava semana con


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localización palmoplantar, perioral y anogenital con infiltración difusa. La piel involucrada es de color café cobrizo y con descamación alrededor de la boca aparecen fisuras radiales que dejan cicatrices profundas (ragadías) que constituyen estigmas inconfundibles de la sífilis prenatal. Otras son las sifilítico bulosas con frecuencia denominadas pénfigo sifilítico están limitadas a las palmas y las plantas, pueden presentarse también en forma de erupción generalizada estar presentes desde el nacimiento o poco después. Esto hace altamente sugestivo el diagnóstico e implica mal pronóstico.

Manifestaciones mucosas  La rinitis es una de las manifestaciones más precoces, caracterizada por obstrucción nasal por inflamación difusa de la mucosa.  Secreción mucopurulenta, mucosanguinolenta o hemorrágica;  Ulceración de la mucosa y la necrosis del cartílago y del hueso que producen la nariz en silla de montar. Manifestaciones viscerales Las lesiones viscerales pueden ser infiltrativas, esclerósicas y gomosas. Afectan, principalmente el hígado, el bazo, los pulmones, los riñones y los testículos.  El hígado y el bazo aumentan de tamaño, presencia de ictericia.  Las alteraciones pulmonares pueden llegar a impedir la respiración y ocasionen la muerte. Pero si el niño sobrevive a estas se produce una neumonitis intersticial denominada por Virchow neumonía alba.  La sífilis renal adopta la forma nefrótica.  La sífilis del testículo .- aumento del volumen y de la consistencia, por lo general de 1 y, raramente, de los 2 testículos, es indolora y con frecuencia se acompaña de hidrocele.  Afectar a todas las glándulas endocrinas, pero sus síntomas no son característicos. Manifestaciones del sistema nervioso central  Puede haber meningitis, pero su cuadro clínico puede ser confuso.  En los casos con manifestaciones meníngeas claras, el LCR, excepcionalmente presenta celularidad por encima de 100, las protefnas están poco elevadas y la glucosa dentro de límites normales , las pruebas serológicas están en general frecuentemente alteradas. Manifestaciones oculares Se producen hasta en el 70 % de los casos.  Queratitis intersticial, irido ciclitis,  Alteraciones del fondo de ojo con retinitis y neuritis óptica. Manifestaciones Oseas  Osteocondritis y periostitis.- se manifiestan por aumento de volumen, dolor a la movilización y seudoparálisis (Parrot) que es de tipo flácido en los miembros superiores y de tipo espástico en los inferiores COMPENDIO PEDIATRIA I

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Las lesiones iniciales son metafisarias con bandas radioopacas transversales a todo lo ancho del hueso. lesiones destructivas focales con rarefacción de las partes medias y laterales. el ataque óseo es múltiple con predilección por el fémur, el húmero, la tibia y las costillas; con frecuencia es simétrico. Los cambios radiológicos de osteocondritis en general desaparecen entre el sexto y el octavo mes, en tanto que los de periostitis persisten hasta cerca de los 2 años. Más raramente osteomielitis y osteítis difusa (espina ventosa sifilítica) las cuales afectana las falanges, los metacarpianos y los mmetatarsianos con engrosamiento de aspecto fusiforme.

Manifestaciones diversas  Anemia y el edema son las más frecuentes.  El cuadro hematológico simula al de la eritroblastosis fetal por la cantidad de glóbulos rojos nucleados.  Toma del estado general y febrícula.

DIAGNÓSTICO

2.- Sífilis prenatal tardía  La manifestación más frecuente es la queratitis intersticial (del 30 al 50 %), se hace aparente alrededor de los 10 años de edad. Se inicia con fotofobia que se hace bilateral, hay vascularización de la córnea seguida de la implantación de células y pigmento en su parte posterior.  La sordera de la neurosífilis es progresiva a pesar del tratamiento, se manifiesta en la edad adulta y se acompaña de vértigo. El diagnóstico directo.- por observación de las muestras en microscopio con campo oscuro se puede practicar en la sangre de la vena umbilical en el momento del nacimiento o en las lesiones mucosas y cutáneas, en especial de las de tipo húmedo, en tejidos con tinciones especiales o con la técnica de anticuerpos fluorescentes. El diagnóstico de la sífilis prenatal reciente se fundamenta en el cuadro clínico, el antecedente epidemiológico, las alteraciones óseas y los exámenes de laboratorio. mucosas y cutáneas, en especial de las de tipo húmedo. El diagnóstico indirecto.- se hace mediante las pruebas serológicas de las que existen 2 tipos: las que utilizan antígenos no treponémicos y las que utilizan antígenos treponémicos. Prueba de VDRL (Venereal Discase Research Laboratory). Es poco específica, mide la presencia de reaginas (anticuerpos parecidos a los de la sífilis). que explica las reacciones positivas en pacientes con otros procesos, es positiva aproximadamente 4 semanas después de la lesión inicial. La serología cuantitativa es de ayuda para dilucidar si existió transferencia pasiva de anticuerpos maternos en niños asintomáticos de madres infectadas. Prueba RPR(Rapid Plasma Reagen cord). es la más sencilla, simple y rápida


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permite obtener el resultado inmediato durante la consulta de la paciente, así como tomar decisiones terapéuticas y preventivas.

PREVENCIÓN

TRATAMIENTO

Prueba FTA-Abs. - prueba de absorción fluorescente indicada cuando se sospecha una prueba reagínica falsa positiva. procedimiento confirmatorio en pacientes que se sospecha con fuerza la presencia de sífilis y las pruebas de selección no son concluyentes. Esta situación cobra la máxima importancia en las gestantes con pruebas dudosas de VDRL o RPR, así como en el neonato sospechoso de sífilis neonatal.  Toda embarazada debe tener en su primera consulta prenatal una prueba selectiva, tal como la VDRL o el RPR. Esta prueba debe repetirse en el último trimestre.  Las pacientes serorreactivas deben evaluarse con una prueba cualitativa de selección y de ser posible confirmatoria tipo FTA-Abs.  Si hay evidencias clínicas que aumenten la sospecha de sífilis se deben repetir las pruebas en 4 semanas más (tiempo aproximado para evidenciar la presencia inmunoserológica poschancro).  Cuando el diagnóstico no pueda excluirse razonablemente la paciente debe tratarse.  Cuando existan antecedentes de sífilis previa, únicamente se tratará a la gestante cuando se demuestre reactivación o actividad, bien sea por la presencia de lesiones con Treponema observado en campo oscuro o elevación progresiva de los títulos.  Cuando existe el antecedente de exposición reciente con persona sifilítica activa se debe instituir tratamiento.  Cuando se demuestra la enfermedad en la etapa neonatal, se debe realizar estudios de LCR para descartar el componente neurológico.  Si la madre recibió tratamiento adecuado, el riesgo del producto es menor, debe examinarse cuidadosamente al nacimiento, al mes y cada tres meses durante los próximos 15 meses de vida. Posteriormente se evalúa cada 6 meses hasta que los exámenes serológicos sean negativos.  Si al nacimiento o al mes se demuestra positividad con tenor cuantitativo igual o mayor al materno, el niño debe recibir tratamiento.  La prevención radica en la vigilancia prenatal y el tratamiento apropiado durante la gestación. Las indicaciones para el tratamiento en los neonatos A.- NEONATO CON VDRL NEGATIVO.- Si hay síntomas de sifílis congénita tener en cuenta que si la madre fue infectada en la última etapa de la gestación, tanto ella como el neonato pueden ser VDRL negativo a pesar de tener la enfermedad B.- NEONATO CON VDRL POSITIVO . Si hay síntomas de sífilis congénita  Si no hay síntomas y el título del niño es mayor que el de la madre (si el VDRL del niño es positivo por transferencia pasiva de anticuerpos, sus títulos


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de ben disminuir progresivamente y se hace negativa a los cuatro meses de vida) Si no hay síntomas y la madre ha sido tratada inadecuadamente o no se tiene la certeza de que ha sido tratada o fue tratada con cualquier antibiótico que no sea la penicilina o la madre es seropositiva para el SIDA y no se trató con el régimen indicado para los casos con neurosífilis Si no hay síntomas y la madre tuvo contacto sexual reciente con una persona infectada Si no hay síntomas y la madre fue tratada solamente en el último mes de gestaciónSe puede tomar la decisión de tratar atodo neonato con serología positiva si existe cualquier duda en cuanto a la calidad del seguimiento

ESQUEMA DE TRATAMIENTO  Neonato sin evidencia de Infeccion : Penicilina G cristalina 100.000150.000 u/kg/día en 2 subdosis IM ó IV durante 10-14 días.  Neonatos con infección.Penicilina G cristalina 150 000 U/kg/día en dos subdosis, por vía IM o IV durante 14-21 días.Penicilina procaínica 50 000 U/kg/día, por vía IM durante 21días  Neonatos sin Infeccion con dudas en calidad de seguimiento .-Penicilina G benzatínica 50.000 U/kg/día vía IM como dosis única

ENFERMEDAD

CONCEPTO

TOXOPLASMOSIS El principal problema médico de la toxoplasmosis es el riesgo perinatal de infección durante alguna fase del embarazo. La toxoplasmosis es trasmitida al feto solamente durante el curso de la infección primaria materna cuando se presenta parasitemia. A través de la sangre se pueden infectar la placenta y el feto. La trasmisión intrauterina durante el primer trimestre es del 20 %; durante el segundo del 25 % y es del 65 % en el tercero, la intensidad de la alteración fetal es mayor mientras menor sea la edad gestacional cuando se produce el paso transplacentario. Trasmisión maternofetal Solo en el 40 % de las primoinfecciones hay paso transplacentario. En esos fetos el daño es mayor mientras más temprana haya sido la infección. Aún en las peores condiciones solo el 10 % de los infectados en el primer trimestre desarrollan la enfermedad florida, la cual puede terminar en un aborto o producir el nacimiento de un paciente con todas las alteraciones expuestas.

CUADRO CLÍNICO

La toxoplasmosis participa del amplio espectro de signos y síntomas del llamado síndrome TORCH que incluye: muerte fetal, retraso del crecimiento intrauterino, aborto, muerte fetal, malformaciones congénitas del SNC, síndromes clínicos de meningoencefalitis y síndromes subclínicos con pocas alteraciones funcionales. La presentación clásica .- Comprende hidrocefalia o microcefalia con calcificaciones intracraneales, coriorretinitis, retardo psicomotor , hepatosplenomegalia y, ocasionalmente ictericia. Las 2 últimas están más


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DIAGNÓSTICO

relacionadas con la marcada hematopoyesis extramedular que con la lesión hística producida por el toxoplasma.  La lesión ocular.- se presenta en el 70 al 80 % de casos infectados sintomáticos e incluso en los casos subclínicos.  La retinocoroiditis es el dato ocular más frecuente, aunque puede haber estrabismo, nistagmo, papiledema y atrofia óptica.  La microoftalmía.- afección más grave es la que con frecuencia se acompaña de uveítis catarata secundaria y glaucoma.  Las manifestaciones neurales.- como resultado de los marcados cambios inflamatorios encefálicos.  ependimitis, cuya consecuencia es la aracnoiditis obliterativa (obstrucción del acueducto cerebral) que ocasiona hidrocefalia con macrocefalia, así como hidranencefalia.  calcificaciones intracraneales se acumulan en los plexos coroides subependimarios y meníngeos siguiendo la forma del núcleo caudado.  Como resultado de la profundidad y extensión de las lesiones inflamatorias, el retraso mental es la regla. La respuesta de los anticuerpos IgM e IgG ha sido cuantificada por diversas pruebas, las más utilizadas son: Prueba de Sabin-Feldman.- . Un título positivo indica infección previa. Una sola determinación no permite saber si la infección es aguda o crónica y si está relacionada con los signos clínicos que originaron la realización de la prueba. este estudio permite reconocer anticuerpos de la variedad de IgM. La variedad específica contra algunos de los determinantes antigénicos de T. Gondii aparece semanas después. En el neonato la infección puede confundirse clínicamente con muchas otras entidades. Prueba de hemoaglutinación indirecta .- prueba con limitantes para el diagnóstico de infección aguda adquirida y neonatal transplacentaria, ya que los títulos aparecen semanas después y permanecen más tiempo elevados. Prueba de inmunofluorescencia.- corre paralela con la respuesta de anticuerpos en la prueba de Sabin-Feldman. Hay que considerar que existen resultados falsos positivos.

PREVENCIÓN

la IgM-IFA que tiene mayor especificidad, puede existir error si se une IgM producida por otras entidades. La utilidad espera reconocer dentro de cierto intervalo 1 a 4 meses la posibilidad de infección activa. Los títulos para considerar positivos son mayores o iguales a 1:4 en neonatos. Prueba de ELlSA y sus variantes para anticuerpos.- Parece ser la opción futura en el diagnóstico. establecer la presenciade partículas de antígenos más que de anticuerpos, lo cual facilitaría la correlación entre positividad e infección activa o persistente.  Una mujer con anticuerpos antitoxoplasma independientemente de la cuantía de los títulos está prácticamente a salvo de cualquier contingencia perinatal con esa enfermedad.


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El tratamiento quimioterapéutico de la gestante inmediatamente después de reconocida la infección o la positividad después de una prueba negativa o el crecimiento de títulos elevados en más de una determinación o la coincidencia de cuadro catarral ganglionar con seropositividad importante, es capaz de eliminar a los trofozoítos en el foco placentario, impedir la implantación de esos parásitos en los tejidos fetales y, fundamentalmente, evitar la parasitemia con futuros focos de infección en el producto. Infección reciente.- 1 a 2 meses) en una embarazada se indica durante 3 semanas la pirimetamina a dosis de 1 mg/kg/día asociada a sulfisoxazol 120 mg/kg/día. Debe añadirse ácido folínico 1 mg/kg/día.

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TRATAMIENTO

ENFERMEDAD

CONCEPTO

INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS No todos los recién nacidos con viruria neonatal muestran signología, se ha calculado que 1 de cada 10 son sintomáticos con una diversidad muy amplia de signos y síntomas. Se ha demostrado que la infección asintomática es la responsable de secuelas como retraso mental, hipoacusia o sordera y otras manifestaciones dependientes de la etapa del embarazo en que se adquiera la infección. También se puede observar la enfermedad aguda, grave y florida desde el nacimiento.

La fuente principal y los mecanismos de trasmisión son variados. El virus se encuentra en las lágrimas,la saliva, la sangre, la orina, el semen, la materia fecal, la leche materna y las secreciones cervicovaginales. La embarazada puede cursar asintomática o bien presentar un cuadro catarral agudo semejante al de la ETIOPATOGENIA mononucleosis con linfocitos atípicos, pero sin presencia de anticuerpos heterófilos. Un neonato puede adquirir la infección intraparto o posparto. Durante su paso por el canal cervical puede contaminarse con secreciones cervicales y empezar a eliminar el virus 3 a 4 semanas después. Aproximadamente el 14 % de las madres seropositivas eliminan el virus en el calostro y la leche, lo cual implica un alto riesgo para el neonato.

CUADRO CLÍNICO

La inmensa mayoría de los neonatos infectados son asintomáticos al nacimiento, hay riesgo de que del 10 al 15 % de ellos pueda tener años después retraso mental, sordera, daño cerebral mínimo, crisis de espasmos y dificultad en el aprendizaje.  La enfermedad grave y florida depende del momento del embarazo en que se presente, a mayor precocidad mayor daño.  La enfermedad en los recién nacidos se caracteriza por bajo peso, hipotrofia, hepatosplenomegalia, microcefalia, calcificaciones periventriculares y manifestaciones hemorrágicas con trombocitopenia.  Las manifestaciones oculares neonatales son de frecuencia e intensidad variable. al nacimiento puede ser evidente la atrofia óptica.  Las alteraciones hemáticas pueden ser de tipo de la púrpura


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DIAGNÓSTICO

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trombocitopénica o, coagulopatía de consumo. La posibilidad de complejos inmunes puede ser la causa de anemia aplástica. Los cambios esqueléticos semejan a los que se presentan en la rubéola Las secuelas neurológicas, oculares y auditivas son irregulares, lo que conduce a invalidez. Inmunofluorescencia indirecta.- presencia de anticuerpos IgM, El polimorfismo del virus de inclusión citomegálica VIC, permite reconocer una gran variedad de anticuerpos contra diferentes inmunógenos; así, se han diseñado técnicas para evidenciar precipitinas, antígenos hemaglutinantes Radioinmunoanálisis para anticuerpos IgM e IgG, técnicas inmunofluorescentes para anticuerpos de membrana o bien adherencia inmune. Aislamiento viral en la orina o la faringe, la demostración de AblgM o la persistencia de AblgG más allá del período neonatal. Util en el diagnóstico de infección congénita

Aislamiento viral Se puede obtener de cualquier sitio donde se enentre el VIC. La eficacia y el tiempo de crecimiento dependen de la dosis infectiva. La orina es el medio preferido por el alto número de partículas virales. Para cultivar el virus se utilizan fibroblastos humanos de diversos sitios como la piel, el músculo y el pulmón de embriones o bien el prepucio de neonatos.  Factor reumatoide puede ser positiva en cerca del 30 %.  La orina, la saliva._ para la búsqueda de células con cuerpos de inclusión o cuando es posible, se realiza el estudio histopatológico de las biopsias.

PREVENCIÓN

TRATAMIENTO

Material para citología exfoliativa .- Los cuerpos de inclusión citomegálica han sido encontrados en frotis de sedimento de varios líquidos corporales y de secreciones, así como en preparaciones de tejidos. Estas incluyen la saliva, la orina, el cérvix, las secreciones bronquiales, la leche materna y los tejidos obtenidos de biopsias o necropsias. Su presencia en la orina no es diagnóstica pues pueden aparecer en infecciones por otros virus diferentes. Esta técnica puede aumentar su eficacia cuando se utiliza la prueba de inmunofluorescencia anticomplemento.  Presencia de anticuerpos EA o su contrapartida, los anticuerpos LA.  Las variantes de la prueba de ELlSA no han sido aún evaluadas, sin embargo, representan una posibilidad atractiva. Introducción de una vacuna que pueda conducir a la limitación del daño. En los últimos 10 años se han ensayado diferentes fármacos: adenina arabinosa (inhibidor de la ADN ,polimerasa), trifluorotimidina (análogo de la timidina),ácido fosfonoacético (inhibidor de la ADN polimerasa),inmunoglobulina hiperinmune (regulador de la diseminación viral), interferón, levamisol y factor de transferencia (con actividad inmunoestimuladora) y las má recientes, el aciclovir, la ribavirina y ganciclovir. La mayoría de los estudios realizados concluyen que muchos de los fármacos


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tienen un efecto supresor transitorio sobre el virus, además, tienen importantes efectos secundarios.

HERPES SIMPLE

ENFERMEDAD

CONCEPTO

CUADRO CLÍNICO

ENFERMEDAD

CONCEPTO

CUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

La infección por virus herpes simple (VHS) que se presenta en etapa temprana del embarazo puede causar aborto espontáneo y muerte fetal. Las rutas seguidas por el VHS en estos casos es a través de la vía hematotransplacentaria o por extensión directa transcervical. Los hallazgos más frecuentes encontrados son:  Retardo del crecimiento.  Microcefalia.  Encefalitis.  Calcificaciones intracraneales.  Coriorretinitis, catarata o microoftalmía.  Retraso psicomotor.  Anomalías cardíacas  Calcificaciones hepáticas.  El riesgo de malformaciones congénitas por infecciones por VHS es bajo. INFECCIÓN NEONATAL POR VHS El 70 al 85 % de los casos de infección neonatal son causadas por el VHS-2 trasmitido de la madre al hijo por vía ascendente transcervical o durante el paso a través del canal endocervical. El riesgo de infección neonatal cuando la madre está infectada y el parto se llevó a cabo por vía vaginal es del 10 %, cuando esto ocurre después de la semana32. El riesgo se incrementa del 40 al 60 % cuando la infección está activa al término del embarazo. Las manifestaciones clínicas comienzan entre la primera y la segunda semana de vida. Las lesiones Dérmicas se presentan en el 70 al 80 % de los casos en dependencia del tiempo de evolución y se caracterizan por vesículas o bulas. La diseminación visceral se presenta en más de la mitad de los casos, afectando el hígado, el pulmón, el cerebro y otros tejidos. La letalidad es del 80 al 90 % en la infección diseminada y del 40 al 50 % cuando está localizada solo en el sistema nervioso central con posibilidad del 20 % de secuelas  El diagnóstico definitivo es por medio del cultivo  pruebas preventivas.- la búsqueda de células de Tzanck en una frotis a partir de las lesiones.  inmunofluorescencia directa y ELlSA.


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

PREVENCIÓN

determinaciones de anticuerpos séricos, cuando se logren obtener títulos significativos de IgM anti- VHS.

Tipo de parto.- En cada embarazo se debe evaluar la probabilidad de infección del producto, las características de las membranas, la edad gestacional y el riesgo de efectuar cesárea. Si existe infección vaginal clínica, un estudio citológico o virológico positivo con membranas íntegras o la ruptura de las membranas es de menos de 4 a 6 h de evolución, se debe realizar cesárea. El riesgo para el neonato es similar si se efectúa cesárea o parto vaginal cuando han transcurrido de 6 a 12 h de ruptura de membranas. No está indicada la cesárea cuando han transcurrido más de 12 h de ruptura de membranas. Las conductas terapéuticas dependen del momento y las condiciones en las que se ha establecido el diagnóstico. La iodoxiuridina con acción específica para los virus con ADN, tiene como indicación precisa la enfermedad herpética ocular.

TRATAMIENTO La vidarabina y el acyclovir ha sido utilizados en una variedad de infecciones graves, tanto de herpes simple (encefalitis) como de varicela zóster (zóster encefálico). Los recién nacidos que presentan infección por VHS, deben aislarse y atenderse en áreas de tercer nivel. El manejo fundamental debe ser orientado a la profilaxis.

ENFERMEDAD

CONCEPTO

Ictericia neonatal Alteraciones Metabólicas (Ictericia Neonatal)) Es la coloración amarilla de piel y mucosas, siendo el síntoma clínico visto con más frecuencia en el recién nacido y entre el 50 y 60 % del total de nacidos vivos la presenta en los primeros días de la vida. Existen elementos importantes que no se debe olvidar entre ellos: el momento de su aparición, la edad del neonato y su estado clínico. Causa Neonatales

Causas más frecuentes de hiperbilirrubinemia no conjugada en el recién nacido se encuentran:  La Ictericia fisiológica, ETIOPATOGENIA  La Isoinmunización por Rh y ABO,  Subgrupos de Rh y otros sistemas,  La Lactancia materna,  Los Defectos enzimáticos: como el déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD), piruvatokinasa y otras;  Las Infecciones virales y bacterianas. COMPENDIO PEDIATRIA I

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Clasificación

Exámenes complementario



Ictericia de las primeras 24 horas.  Ictericia de segundo y tercer día de vida.  Ictericia de cuarto y quinto día de vida.  Ictericia después de la primera semana de vida. Laboratorio:  Hemoglobina, Hematocrito y lámina periférica.  Bilirrubina total y directa.  Conteo de reticulocitos.  Grupo sanguineo y grupo Rh.( a la madre y al neonata)  Prueba de coomb ( a la madre y al neonato).

ENFERMEDAD

CONCEPTO

Alteraciones Metabólicas (Ictericia fisiológicos) Las alteraciones que existen en el metabolismo de la bilirrubina en los primeros días de vida, conducen a la ictericia fisiológica que aparece después de las primeras 24h de vida y en una semana de vida no es patológico, se hace evidente cuando la bilirrubina sérica es mayor de 4 mg/dL. Generalmente aparece de 36 y 48h de vida en los recién nacidos a términos y 48 y 72 en los pretérminos y desaparece en una semana en niño a término y a los 14 días en el pretéminos. Las cifras superiores para la ictericia fisiológica son 12 mg/dL para a término y 15 mg/dl para el pretérmino. Cuando las cifras de bilirrubina se encuentren por encima de estos valores la ictericia considerada de inicio fisiológica se denomina ictericia fisiológica agravada Factores Causales: (no requiere tratamiento)  Elevado volumen de eritrocitos.  Menor supervivencia de los eritrocitos.  Circulación enterohepática.  Deficienciente cantidad y actividad de la enzima de la glucuronil transferasa.  Captación defectuosa de de la bilirrubina por el hepatocito.  Pobre ingestión de calorías en primeras 48 a 72 h.

ETIOPATOGENIA Factores agravantes: de la ictericia fisiológica agravada.(siempre requiere tratamiento)  Prematuridad.  Malnutrición fetal.  Asfixia perinatal.  Sindrome de dificultad respiratoria.  Acidosis.  Ayudo prolongada.  Hipoglicemia.  Hipotermia.  Policitemia.  Infeccione, entre otras.


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ENFERMEDAD

Hemolítica por Isoinmunización Rh

CONCEPTO

Se debe a la formación de aglutininas anti D en la sangre materna de una mujer Rh negativa que pasan a la sangre de un hijo que es Rh positivo a través de la placenta. Causas Se produce generalmente después del primer o segundo embarazo de hijos Rh positivos. También aun cuando no se tengan hijos previos. Raza blanca debido al 85% de la población es Rh+. Raza amarilla por ser 99% de la población con Rh+.

ETIOPATOGENIA Causas de sensibilización:  Después de una transfusión periparto de eritrocitos fetales. ( por el test de Kleinhauer-Braun-Betke)  Después de una transfusión preparto de eritrocitos fetales. ( se debe a microtransfusión fetomaterno durante el embarazo).  Después de un aborto o de un embarazo turbio. ( Ruptura tubárica, los eritrocitos fetales ya presentan antígeno Rh a los 2 meses de embarazo ).  Sensibilización intrauterina. (Niños Rh- de madre Rh+ presentan cantidades detectables de anticuerpo anti D en los primeros 6 meses de vida).  Sensibilización por transfusión no homóloga. (Cuando se trata de una transfusión de extrema urgencia, que no dé tiempo a hacer pruebas de compatibilidad exacta).  Sensibilización por transplante renal. (Cuando no fueron lavados completamente el riñon del donante, pueden inducir a la sensibilización del receptor Rh-).  Sensibilización por cigotismo del padre. (Es mayor riesgo cuando el padre es homocigótico, ya que los hijos serán D (Rho)).

CUADRO CLINICO

La forma anémica. Pueden ser: Benigna o tardía.- aparece entre los 12 y 15 días de vida con evolución satisfactorio y buen pronóstico, no requiere tratamiento. Grave o precoz.- se manifiesta en los primeros días, se puede ver desde el nacimiento, y se caracteriza por palidez, a veces se acompaña de ictericia, hepasplenomegalia, taquicardia, y dificultad respiratoria. De buen pronóstico y el tratamiento se basa en transfusión de hematíes. La forma ictérica. Siendo la más frecuente la forma ictérica y en su variedad más grave hay una hemólisis intensa. En esta, los valores de la bilirrubina sérica pueden incrementarse hasta 40 mg/dL. Y la ictericia aparece en las primeras horas de la vida, acompañandose de hepatoesplenomegalia en la mayoría de los recién nacidos. La forma hidropesía fetal. Es la forma más severa de la enfermedad hemolítica por Rh. Los niños pueden nacer muertos o morir en las primeras horas. Se puede


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EXAMENES

sospechar en madre sensibilizada por el sistema Rh, que presentan polihidramio, hipertensión, edema. Anomalías sexológicas y hematológicas en la madre y en el niño. En la madre:  Examen serológico en grupo y factor del sistema Rh.  Títulos de anticuerpos  Prueba de Coombs indirecto. En el niño: La prueba de Coombs directa, es la más importante, que se utiliza un suero antiglobulina humana para detectar la presencia de anticuerpos en los eritrocitos del niño.

DIAGNÓSTICO

.Se realiza teniendo en cuenta el antecedente de una madre sensibilizada frente a las manifestaciones clínicas del neonato y se confirma porque la prueba de Coombs directa es positiva. Prenatal.- En la primera visita el médico debe investigar el grupo sanguíneo y el factor de la embarazada. La prueba de Coombs se hace entre 8 y 9 semanas del embarazo y se debe repetir cada 1 ó 2 meses para detectar la aparición de sensibilización. En la lámina periférica se observa eritroblastos y normoblastos por encima de 10% y el recuento de reticulocitos está por encima de 5 a 6%. El nivel de Bilirrubina sérica aumenta después del nacimiento a niveles muy altos en las primeras 72 h de la vida Postnatal.- Se basa en antecedentes maternos, cuadro clínico y exámenes de laboratorio. 

TRATAMIENTO

PREVENCIÓN

Se puede realizarse tanto en la etapa fetal si existe un diagnóstico anteparto o en el recién nacido.  En el feto está dirigido a mejorar la anemia para evitar hidropesía fetal y la posible muerte, y en la mayoría de los casos, está dirigido a evitar la encefalopatía bilirrubínica, que no solo incrementa la mortalidad, sino que puede dejar secuelas irreversibles.  Se indican la exanguinotransfusión además de las medidas de sostén necesarias.  La Fototerapia. – se emplea para reducir la bilirrubina libre, después de la exanguinotransfusión, en el conflicto por Rh o ABO, y en prematuros con ictericia no hemolítica con cifras entre 8 y 10 mg/dL. Para la prevención de la enfermedad se administra la inmunoglobulina anti D, a toda mujer Rh negativo, variedad D negativo y prueba de Coombs indirecta negativa que haya tenido:  Un hijo Rh positivo y prueba de Coombs directa negativa,  Un aborto espontáneo o provocado,  Un embarazo tubárico,  Una exposición a sangre no homóloga.  Se administrarán un bulbo de 250 o 300 microgramos por vía intramuscular.


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

Y se le recomendará a la madre repetir la prueba de Coombs indirecta a los 6 meses de administrada la inmunoglobulina anti D para comprobar su eficacia.

Hemolítica por Isoinmunización ABO

ENFERMEDAD

Se produce con más frecuencia cuando el grupo sanguíneo de la madre es O y el del neonato es A o B. La incompatibilidad por el grupo A. Se conocer que es una enfermedad isoinmune producida por anticuerpos maternos CONCEPTO (inmunoglobulinas G anti A y anti B), no evidenciándose datos de sensibilización previa. Es más frecuente y más benigna que por la B. Casi siempre aparece en el primer hijo, es más benigna que la provocada por la ETIOPATOGENIA Isoinmunizacion Rh y su evolución es menos aguda y más corta. Lo que más llama la atención es la ictericia precoz. Se observa también una ligera palidez sin visceromegalias y la vitalidad del neonato es buena 

CUADRO CLÍNICO

EXAMENES

Lo más llama la atención es la ictericia precoz, que aparece entre las 24 y 36 h de vida, que acompaña o no de hepatosplenomegalia, pero esta es discreta.  El estado general del niño es bueno.  Puede presentar anemia en la vida fetal, muy rara vez es tán extremo. En el examen serológico se ve:  Incompatibilidad sanguíneas entre madre e hijo, esto es madre O e hijo A o B.  La hemoglobina es normal o ligeramente baja,  Los reticulocitos están aumentadas del 10 al 15 %,  Eritrocitos nucleares con policromasia están aumentadas, signo muy común y de gran valor diagnóstico.  Los eritrocitos presentan disminución de la resistencia osmótica o mecánica. La prueba de coombs directa casi siempre es negativa, por eso se hace indirecta. Se realiza con los antecedentes, el cuadro clínico, que es benigno, y se confirma porque la hemoglobina es normal o solo está algo disminuida, el recuento de reticulocitos revela también cifras ligeramente aumentadas.

DIAGNÓSTICO

La madre es del grupo O, A o B y los hijos son del grupo A o B, con franca incompatibilidad. Casi siempre la prueba de Coombs directa es negativa o débilmente positiva. La bilirrubina no conjugada está aumentada y en la lámina periférica hay presencia de microesferocitos.  

TRATAMIENTO 

Se dirige a combatir la hiperbilirrubinemia. Se empleará la exanguinotransfusión en los casos de hemólisis importante. Si la hemólisis es mínima, solo se disminuye la hiperbilirrubinemia con fototerapia. La sangre que se ha de emplear es preferentemente una mezcla de hematíes O suspendidos en plasma AB (que no tiene ni anti A, ni anti B).


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

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

No se utiliza sangre total grupo O porque se incrementan los niveles de anti A y de anti B y eso puede agravar la enfermedad. Es bueno, si este trastorno es diagnosticado y tratado en el momento oportuno.

En relación al tratamiento De la exanguinotranfusión pueden ser:  Hipoglicemia.  Hipocalcemia.  Hipomagnesemia.  Alcalosis metabólica.  Hiperpotasemia. COMPLICACIONES  Vasospasmo.  Infecciones.  Arritmias. De la fototerapia son:  Sobrecalentamiento.  Deshidratación.  Diarrea.  Rash. Cutáneo.  Piel bronceadaceada.  Lesión retiniana.  Hipocalcemia.Mutaciones celulares.

Diferencias entre las enfermedades por isoinmunización ABO y Rh Rh La reacción se produce cuando la madre es Rh negativa y del hijo es Rh positivo.

Es una reacción isoinmune producida por la formación de aglutininas anti D en la sangre materna. Si hay sencibilización previa, se produce despues del primer o segundo embarazo de hijos Rh positivos, cuando no se le aplico inmunoglobulina anti D. No nace con icterica , la ictericia aparece en las primeras horas acompañada de hepatoesplenomegalia


ABO La reacción se produce cuando el grupo sanguineo de la madre es O y del hijo es A o B, la incompatibilidad del grupo A es más frecuente y benigna. Es una reacción isoinmune producida por inmunoglobulina G anti A y anti B de la madre. No hay sencibilización previa aparece en el primer hijo.

Ictericia precoz, con palidez y no hay viceromegalia.

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De acuerdo a la severidad del proceso hay tres formas clínicas: anémica, ictérica e hidropesía fetal, la forma mas frecuente es la ictérica, donde hay hemolisis intensa que eleva la bilirrubina sérica hasta 40 mg/dl.

Anemia hemolictica mas benigna porque los antigenos A y B suelen estar presentes en casi todas las células, no solo en los eritrocitos, así se diluyen y neutralizan mas a los anticuerpos maternos.

Prueba de Coombs directa positiva Hb disminuida

Prueba de Coombs directa es negativa o debilmente positiva. Hb normal o algo disminuida

Reticulocitos por encima del 5 o 6 %. Bilirrubina sérica aumentada.

Reticulocitos ligeramente aumentados Bilirrubina no conjugada esta aumentada

Lámina periferica; presencia de eritroblastos y normoblastos por encima del 10 %.

Lámina periférica; presencia de microesferocitos.

Buena vitalidad del neonato, evolución benigna, menos aguda y mas corta que la provocada por isoinmunizacion Rh, y el pronostico es bueno si se dtecta a tiempo.

ENFERMEDAD CONCEPTO

CUADRO CLINICO

Hemorrágica del recién nacido También se le denomina enfermedad por déficit de vitamina K, pues se presenta básicamente en neonatos sanos que no recibieron esta vitamina al nacimiento. Se manifiesta por sangrado cutáneo, hemorragias digestivas o a nivel del cordón umbilical. Aparece entre los 2 y 5 días de la vida, pero cuando la madre ha sido tratada con fenobarbital, fenitoína, primidona o metosuximida, el comienzo puede ser más precoz aún. Cuando el sangrado es solo en forma de hematemesis o melena se debe descartar, por medio de la prueba de ATP.

Administrar la vitamina K en el momento del nacimiento. La dosis es de 1 mg en los neonatos mayores de 2 500 g y 0,5 mg en los menores de 2500 g. Si existiera sangrado activo, se suministra plasma fresco congelado a 10 mL/kg y una dosis de vitamina K por vía E/V. TRATAMIENTO En casos de madres epilépticas tratadas con anticonvulsivantes se recomienda administrarle 10 mg de vitamina K por vía I/M 24 h antes del parto, siempre que sea posible.


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TEMA III: ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN NUTRICIÓN:

Término que define al conjunto de procesos biológicos mediante los cuales el organismo obtiene y transforma los nutrientes contenidos en los alimentos que son necesarios para su mantenimiento, crecimiento y reproducción. ALIMENTACIÓN:

Se denomina alimentación al conjunto de actos que consiste en la elección, la preparación y la ingestión de alimentasen cantidades suficientes para satisfacer el apetito de una persona.  

Alimento: Es todo producto o sustancia de origen animal o vegetal que al ingresar en el organismo aporta elementos asimilables que cumplen funciones nutritivas. Estado nutricional: es el resultado de la interacción dinámica, entre la alimentación y la utilización de energía y nutrimentos contenidos en la dieta, en el metabolismo de los tejidos y órganos del cuerpo.

GRUPOS DE NUTRIENTES:

Hay 6 grupos de nutrientes: carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y agua. De acuerdo con la composición los alimentos se clasifican en:  Alimentos energéticos  Alimentos reparadores  Alimentos reguladores LOS ALIMENTOS ENERGÉTICOS: Son aquellos en cuya composición predominan los carbohidratos y las grasas; tienen como función principal el aporte de energía. A este grupo pertenecen los cereales, la mantequilla, los aceites y otras grasas, las viandas feculentas y el azúcar. LOS ALIMENTOS REPARADORES: Son aquellos cuya composición fundamental es proteica; aportan los aminoácidos esenciales y no esenciales para el crecimiento y el desarrollo hístico, para la síntesis de enzimas, hormonas y otros compuestos nitrogenados. A este grupo pertenecen las carnes, el huevo, la leche y las leguminosas. LOS ALIMENTOS REGULADORES: Son aquellos que constituyen fuentes básicas de vitaminas y minerales; intervienen en reacciones enzimáticas, componentes estructurales, y otros. A este grupo pertenecen las verduras y las frutas.


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Tipo de nutriente

Funciones 

Energía para la actividad física  Mantenimiento de la temperatura Hidratos de carbono corporal 1g de hc 4 kcal de  Mantenimiento de la estructura energía celular y fibras  Participa en la re síntesis de aminoácidos Antigetogenos  Componente estructural de órganos y tejidos  Suministra aminoácidos para crecimiento y reparación celular  Aporta solutos para el equilibrio Proteínas osmótico y amortiguadores 1g 4kcal  Forma parte de las enzimas Requerimiento varia con la hormonas secreciones corporales edad y del sistema inmunológico 2-3 kcal/kg/dia  Aporta al organismo nitrógeno y amino ácidos.  Estructuras protectoras unas y pelos.  Participa en la formación de anticuerpos Protección fisca de vasos órganos y nervios. Aislamiento frente a los cambios de temperatura. Grasas. Es una fuente concentrada de 1g 9 kcal de energía energía Vehículo para la absorción de las vitaminas liposolubles A, D, E, K. Estimulante del apetito Función saciadora (retrasa el vaciamiento gástrico) Tiene mayor proporción de ácidos grasos esenciales Realzan el sabor , de la dieta Disolvente para los cambios celulares (metabolismo celular) Medio para los iones Agua requerimiento Facilita el transporte de los 1500 ml/m2/día nutrientes y productos residuales Regulación de la temperatura corporal Imprescindible para el crecimiento Vitaminas Vit. Liposolubles, (A, D, E, desarrollo y mantenimiento del COMPENDIO PEDIATRIA I

Alimentación Leche cereales arroz maíz avena Frutas: plátanos Tubérculos: papa boniato Leguminosas: porotos, alverjas sacarosas: azucares miel, mermelada, dulces, pastas, hortalizas y almidones. Leche huevos (clara ) carnes pescados Aves de corral Semillas de soya guisantes judías Cereales nueces Productos lácteos(leche queso, yogurt) Víscera Mariscos Lentejas

Origen animal : manteca mantequilla, huevos, tocino, carnes, pescado Leche materna Nueces Origen animal: aceite de palma soya maravilla, girasol y aceites hidrogenados. Queso

Agua como tal Agua de todos los alimentos

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organismo humano Funcionan como coenzimas cofactores de reacciones del metabolismo Esencial para la visión en Origen animal: hígado, riñón Vitamina A mantequilla aceites de hígado Requerimientos diarios en penumbra Y buena salud de la piel Origen vegetal: Verduras ricas el niño en provitaminas A carotenos, 1500- 5000 U aceite de palma roja, verduras de hojas oscuras , todas las verduras frutas amarillas, zanahoria, maíz damasco, papaya Necesario para la absorción de Principal fuente la luz solar Vitamina D calcio de todos los alimentos Productos lácteos :leche entera Requerimiento diario Ayuda en la formación de los queso, mantequilla 400-800 U / día huesos Necesaria para el mantenimiento Cítricos: naranjas limones, Vitamina C de los tejidos del organismo guayaba, melones, piñas y Requerimiento diario Encías y para la adecuada algunas verduras. 30mg/día reparación y recuperación de las heridas Vitaminas del complejo B Tiamina y riboflavina participa en Tiamina: cereales integrales, la utilización de los carbohidratos leguminosa, nueces, levadura , y otros nutrientes. vísceras, carne de cerdo. (0.4mg Acido fólico y vit. B12 para la /día) formación de la sangre. Riboflavina: vísceras, carnes rojas, quesos, leches, huevos, leguminosas, vegetales de hojas verdes, levaduras. (0.6mg/dia Piridoxina: cereales (2-4mg /dia) Niacina: carnes, pescados y huevos, lácteos, leguminosas, maní.(0.6mg/dia) FUNCION FUENTE MINERALES Trasporte de membranas Leche y quesos CALCIO Liberación de transmisores Mariscos neuroquímicos Frijoles y chicharros secos Activación de enzimas Col Coagulación sanguínea Espinaca Contracción muscular Constituyente del ATP Leche y quesos FOSFORO Fosforilacion de carbohidratos Hígado de res para constituir ATP Frijoles y chicharros secos Coenzimas activas de vitaminas del Maíz complejo B Ayuda en al composición de K.) Vit. Hidrosolubles (complejo B vit. C


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MAGNESIO

SODIO POTASIO

CLORO AZUFRE

HIERRO

CINC

COBRE

YODO


membranas celulares, ADN, ARN, y nucleótidos. Regula procesos bioquímicos Mantiene la conformación de ácidos nucléico Necesaria para la síntesis proteica Necesaria para la activación de enzimas Presión osmótica de líquidos corporales y alimentos Participa en el equilibrio acidobase Principal catión intracelular Excitabilidad neuromuscular Presión osmótica de líquidos corporales Síntesis de glucógeno Activación enzimática Control del Ph sanguíneo Síntesis de HCL gástrico Aminoácidos azufrados( metionina , cisteina,cistina ) Reacciones de oxidación – reducción ( cocarboxilasa y melanina ) Hemoglobina y mioglobina Hemoenzimas (citocromos , catalasas y pirrolasa )y otras. Transferencia de electrones ( Fe proteínas ) Constituyentes de metaloenzimas Síntesis de ácidos nucléicos Síntesis de proteínas Complejos cinc – enzimáticos

Germen de trigo y maíz Harina de trigo y soya Judías Chicharos Cacao Nueces Sal de cocina en todas sus presentaciones En casi todos los alimentos

En casi todos los alimentos Carnes Vísceras Legumbres Maní

Leche humana Hígado Carnes rojas Leguminosas Pescados Ostras frescas Carnes rojas Hígado Yema de huevo Chicharros frescos Formación de melanina Ostras frescas Transporte de electrones Carnes de cerdo y carnero Integridad de la cubierta melanina Hígado , los nervios Yema de huevo Síntesis de hemoglobina y Chicharros frescos fosfolípidos Desarrollo óseo Enzimas Síntesis de hormonas tiroideas Agua y alimentos, según Unida a proteínas de transporte contenido del suelo0. alfa globulinas, transtirenina, o Página 74

el

MANGANESO

prealbumina y albumina Activador de enzimas. Metabolismo de mucopolisacaridos

Avena, arroz, chicharros, soya, te, piña Agua y alimentos según contenido del suelo y Pescados Pan integral Arroz Ajo Riñón de res y de chancho Mariscos Arroz Pan Pasta Quesos

FLUOR

Mineralización dentaria Crecimiento óseo

SELENIOS

Métalo enzimas Interrelación con la vit. E en los procesos de peroxidación Interacción con los metales pesados Utilización de glucosa por la célula Activador de enzimas Fosfoglucomotasa Succinato citocromo deshidrogenasa Activador de enzimas Riñón de res Cordero Germen de trigo habalina

CROMOS

MOLIBDENO

el

REQUERIMIENTOS  Requerimientos de nutrientes: Están dados por las particularidades funcionales del organismo de cada individuo, tanto en estado saludable como de enfermedad, estos representan las cantidades de energías y nutrimentos netos biodisponibles al enfrentar de manera adecuada la realización de los diferentes tipos de trabajos biológicos. 

Requerimiento Nutricional Promedio: Es la cantidad de un nutriente que favorecerá un estado de salud en la mayor parte de las personas de una población dada. De esto se deduce que hay individuos cuyos requerimientos pueden encontrarse por encima o por debajo de ese promedio, lo que está determinado por la influencia combinada de factores Genéticos y Metabólicos tanto individuales como ambientales.



La recomendación nutricional; implica la adición de una cantidad de nutriente por encima del requerimiento estimado, lo que permite cubrir las variaciones entre individuos y las imprecisiones en la estimación del requerimiento, es decir, que brinda un margen de seguridad aceptable para la mayoría de los sujetos

REQUERIMIENTOS O NECESIDADES DE ENERGÍA DE UN INDIVIDUO : Es la cantidad de energía alimentaria ingerida que compensa el gasto energético cuando el tamaño y la composición del organismo y el grado de actividad física del individuo son compatibles con el estado COMPENDIO PEDIATRIA I

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duradero de buena salud, además permite el mantenimiento de la actividad física y en los niños el incremento de la masa corporal. La energía de los alimentos procede de los de 3 grupos de alimentos fundamentales: carbohidratos, grasas y en menor medida de los proteínas. La energía que ingresa al organismo puede ser utilizada para mantenimiento de la masa hístico, el crecimiento, el embarazo o la lactancia, los procesos de síntesis, o para el trabajo y la actividad física; otra parte es liberada como calor y el resto es almacenado en forma de grasa en el cuerpo. CONSUMO DE ENERGÍA La cantidad de energía utilizada para el crecimiento es alta, la cual va decreciendo desde el nacimiento hasta el inicio de la pubertad, en que comienza de nuevo a ascender. El balance energético es la relación entre la energía q ingresa al organismo y la q se gasta, bien por utilización o pérdida. Los factores fundamentales que afectan los requerimientos totales de energía de un individuo son:  Metabolismo basal  El efecto calorigénico del alimento o acción dinámica específica  Actividad física Estos son responsables de la gran variabilidad de los requerimientos energéticos del niño según su edad y peso corporal (el 1er. Mes de vida llegan a ser hasta 3 veces los del adulto por unidad de peso corporal. NECESIDADES DE ENERGÍA EN EL INDIVIDUO: Las necesidades de energía de un lactante se calculan entre 100 a 120 Kcal./Kg. al día En el niño mayor de un año es de 1000 Kcal. / Día + 100 Kcal. / Año Debes tener en cuenta que no solo es importante la cantidad de energía que se obtiene a través de la ingestión de los alimentos, sino también la distribución que de ella se hace en las diferentes comidas del día. De forma general para que una dieta sea equilibrada la proporción de macronutrientes debe ser en:  Proteínas: 11-13%  Glúcidos: 50-55%  Lípidos: 30-33% de la ingesta energética total. PROTEÍNAS Esenciales en formación de estructuras celulares. Ingeridas en los alimentos aportan al organismo nitrógeno, aminoácidos con las cuales realizan la síntesis de sus propias proteínas. Forman parte de enzimas, hormonas secreciones corporales y sistemas inmunológicos. Sus necesidades son bajas, se dan en gramos por kilogramo de peso. Para el niño varían con la edad (2-3g/kg/día). En gramo de proteína aporta 4kcal. En lactantes menores de 4 meses, la leche materna constituye el alimento exclusivo y las recomendaciones de dosis inocuas se basan en una dieta constituida por proteínas de alto valor COMPENDIO PEDIATRIA I

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biológico, pero a medida que se introducen otros alimentos con mezclas proteicas de diferente valor biológico se hace indicación de ofrecer, en forma de proteínas entre 10-12% del total de energía alimentaria.

CARBOHIDRATOS Constituyen la principal fuente de energía en la dieta humana, la que está representada por los polisacáridos. En el lactante exclusivo, los azúcares de la leche (lactosa), constituyen el 38% de la energía alimentaria. A medida q se introduce la alimentación complementaria, la proporción de energía derivada de los carbohidratos se incrementa de manera gradual hasta 50-60% Un gramo proporciona 4kcal. GRASAS Representan la segunda fuente energética de la dieta, salvo en el lactante de menos de 6 meses de edad con alimentación láctea exclusiva, ya que la leche humana aporta el 56 % de la energía en forma de grasa y la de vaca poco más del 50 %. Un gramo proporciona 9kcal. Recomendación de ingesta total de grasas:  Hasta los 6 mese del 50% de la energía total (aporta la LME)  6 y 12 meses un 30%  A partir de los 2 años hasta la vida adulta debe mantenerse en 30% Para recomendaciones nutricionales más específicas consultar en tablas del cap. 18 VITAMINAS Son compuestos orgánicos de bajo peso molecular que tienen carácter esencial, es decir, que no pueden ser sintetizadas por el hombre (excepto la D y la K), lo cual requiere su suministro obligatorio a través de la dieta. Funcionan como coenzimas y cofactores de reacciones metabólicas Se clasifican en:  Hidrosolubles (complejo B, vit. C y ácidos fólico, lipoico y nicotínico.  Liposolubles ( vit. A, D, E y K) MINERALES También son nutrientes esenciales que realizan importantes funciones en el organismo y forman parte estructural de muchos tejidos, particularmente, el óseo y el dentario, de moléculas complejas como la hemoglobina y la tiroxina. De ellos depende: la activación de sistemas celulares enzimáticos, el pH crítico de los fluidos corporales y balance osmótico entre la célula y su medio. Clasificación:  Macroelementos (abundantes en el organismo): Ca, P, K, Na, Cl, Mg, S COMPENDIO PEDIATRIA I

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

Microelementos (oligoelementos): Fe, Cu, Se, Cr, F

AGUA    

Es un componente esencial de todas las estructuras celulares y es el medio en el cual tienen lugar todas las reacciones químicas del metabolismo celular. En niño menor de 4 meses con LME, esta leche cubre las necesidades de agua del organismo. Los requerimientos de agua del niño son en proporción mucho mayores q los del adulto en relación con el peso corporal. El cálculo de las necesidades hídricas de acuerdo a la superficie corporal es igual cifra en cualquier edad: 1500mL/m2/día.

Los requerimientos de agua son:  Primeros días después del nacimiento, son relativamente, bajas, 90mL/Kg/día.  3 meses: 150mL/Kg/d. A partir de esta edad va siendo menor.  6 meses: 145  1 año: 125 LACTANCIA MATERNA:

La leche de la madre es el primer alimento que ingiere el ser humano cuando nace, previsto por la naturaleza para que el recién nacido se adapte a las condiciones nutritivas nuevas impuestas por la vida extrauterina. La superioridad de la leche de la mujer es la alimentación del RN es incuestionable, se fundamenta en razones históricas y otros argumentos como: demográficos, antropométricos, químicos, económicos y biológicos. En el humano al igual que en otros mamíferos su composición varía según las tres etapas de su producción:  El calostro  La leche transicional  La leche madura

CARACTERÍSTICAS

Etapas de la secreción láctea       

Calostro  

Segregado en los primeros 3 a 8 días después del nacimiento. Color amarillo limón brillante. Apariencia viscosa Contenido elevado de proteínas ( 36g/l) en particularmente alta la presencia de Ig A y Lactoferrina, Sustancias no absorbibles que le confieren al organismo propiedades antiinfecciosas, protectoras del tracto gastrointestinal. También IgM e IgE Riqueza en células vivas: los macrófagos (85%) q producen lisozima y lactoferrina; Linfocitos (10%) producen IgA e interferón (antiviral); Neutrófilos y células epiteliales (5%). Lactoferrina le da poder bacteriostático efectivo contra Cándida albicans y al actuar sinérgicamente con IgA, contra Ictericia Echericha coli. (Suplemento de hierro en esta etapa es contraindicado).


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        

Leche Transicional

    

Leche Madura



Lisozima, es bacteriolítica sobre las bacterias grampositivas y enterobacterias y algunos virus. Contiene anticuerpos contra virus sincitial respiratorio. Rico en Na, K, Ca, Cu, Zn y Fe (contenido en sales más elevado q la leche madura) Le dan propiedades laxantes Vitaminas Ay E en abundancia Cantidad de lactosa y grasa es baja Papel importante en la adaptabilidad del RN Se producirse a partir del 6to y 8vo día después del parto, sufre cambios en cuanto a composición y cantidad Disminuye la concentración de inmunoglobulinas y de proteínas totales Incrementa el volumen total diario y las concentraciones de lactosa y grasa (densidad energética aumenta.) Incrementan las vitaminas hidrosolubles y disminuyen las vitaminas liposolubles a los valores de la leche madura. El proceso de transformación del calostro en leche madura se completa después de 2 semanas aproximadamente, o sea cuando el bebe tiene unas 3 a 4 semanas Color blanco amarillento Sabor dulce pH entre 6,5 y 6,8 La cantidad de leche segregada aumenta progresivamente: de alrededor de 100mL / día al segundo día de lactancia a 500mL/ día diarios de leche transicional en la segunda semana, a partir de aquí ya se alcanza una producción de leche efectiva y sostenida que puede llegar hasta 800mL/día después del mes de nacido.

NUTRIENTES DE LA LECHE: Alimento completo, aunque existen diferencias cuantitativas y cualitativas que la distinguen de una especie a otra, y que están en relación con las necesidades de cada una. En ella están presentes todos los grupos de nutrientes: Carbohidratos, Proteínas, Grasas, Vitaminas, Minerales.    



Proteínas: caseína Lípidos: grasa neutra o acilglicéridos, fosfolípidos (lecitina y cefalina) y colesterol. Carbohidratos: el fundamental es la lactosa (70 g/L), otros carbohidratos presentes son: Glucosa, Galactosa, N-acetilglucosamina, y la Fucosa La fucosa es propio de la leche humana y participa en la formación de un carbohidrato complejo nitrogenado llamado FACTOR BIFIDO, el cual es necesario para el crecimiento de una bacteria especifica conocida como Lactobacillus bifidus, la misma produce el ácido láctico a partir de la lactosa de la leche. Este ácido láctico impide el crecimiento de bacterias patógenas y parásitos.

La presencia del factor bífido es también una de las razones por la que las heces del niño lactado a pecho son amarillo dorada, de aspecto untuoso, pastosas, y de pH ácido 5.5 a 6.5, a diferencia de los lactados con otras leches que tienen deposiciones: pardas, bien moldeadas, consistentes y pH alcalino 7.5 a 8.5 COMPENDIO PEDIATRIA I

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DIFERENCIAS ENTRE LA LECHE HUMANA Y LA L ECHE DE VACA. HUMANA VACA

NUTRIENTE CARBOHIDRATOS

PROTEÍNAS



GRASAS

VITAMINAS



Lactosa Lactosa en menos cantidades y carece Galactosa y fucosa de la fucosa  Suero y caseía = 80/20, le hace más  Suero – caseína = 20/80, le hace soluble y de fácil digestión. alergénica  Contenido: α-lacteoalbumina  β-globulina bovina  Rica en AA. Libres, cistina y taurina.  Estructuras cuantitativamente  Presencia de Lactoferrina, proteína diferentes (pueden generar roja q participa en la protección. respuestas antigénicas)  Lipasa, enzima exclusiva humana  Posee esta proteína pero en muy  Inmunoglobulinas, por placenta bajas concentraciones Carece permeable, niño nace provisto de absolutamente de los sistema. De Ac. (inmunidad pasiva)No se defensa q transmite la mamá. absorbe, protege el tubo digestivo.  Carece  Contiene Lisoenzima, rompe los  Su placenta es impermeable a esta polisacáridos de las paredes de proteína bacterias. En concentraciones miles de veces más alta. Se absorben mucho más rápido (por contener lipasa) Rica en ácidos grasos saturados. Alta proporción de ácidos grasos insaturados Cantidades adecuadas. Vit. K es más alta en calostro y leche temprana. Vit. E es suficiente Vit. D contiene pero es baja Ca en menos proporción pero es mejor absorbido.

MINERALES

Concentraciones de Ca, Fe, P, Mg, Zn, K, F adaptadas para los requerimientos nutricionales y capacidad metabólica. Mayor biodisponibilidad el Fe (70%)


Solo el 30% Página 80

VENTAJAS DE LA LACTANCIA NATURAL: Debes tener muy presente que la lactancia materna produce beneficios tanto para la madre como para el recién nacido, entre ellos podemos citar los siguientes:  Propiedades antiinfecciosas, que protegen al bebe de infecciones por virus, bacterias y parásitos en los primeros meses de la vida. O rápida recuperación de enfermedades.  Es un alimento completo que por ser especifico de la especie, provee al bebé de los nutrientes requeridos, tanto en cantidad como en calidad. Previene desnutrición y mejora el crecimiento  Produce una mejor evolución psicológica del niño debido a la estrecha relación afectiva madre e hijo, y también resulta beneficioso para el padre y el resto de la familia. También mejor desarrollo psicomotriz y socioemocional.  Mejora el crecimiento  Está disponible a la temperatura adecuada y siempre fresca, sin contaminación y no necesita preparación ni cocción.  Lactar es mucho más barato  Hay menos frecuencias de cólicos y alergias o eczemas que los lactados artificialmente. Permite q el sistema digestivo se desarrolle con rapidez  Usualmente las madres q lactan tienen períodos largos de infertilidad después del parto, espacia embarazos.  Favorece la contracción del útero, cuando la lactancia es inmediatamente después del parto  Incidencia de cáncer de mama es menor en las mujeres que han lactado.  Limita el sangrado puerperal y riesgo de osteoporosis CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA: Son pocas o infrecuentes,  De índole personal no médico es la negativa de la madre,  Infecciones agudas y graves como : Herpes zoster, SIDA (seropositiva o enferma), TB grave abierta, Fiebre tifoidea, hepatitis, infecciones por citomegalovirus o la sepsis puerperal, neumonía, mastitis  Enfermedades orgánicas graves: Cáncer de mama y otras enfermedades neoplásicas, Enfermedades crónicas como: cardiopatías, neuropatías, hepatopatías y anemia severa, eclampsia, caquexia  Enfermedad fibroquistica (madre homocigótica)  Trastornos de causa psiquiatrita y enfermedades neurológicas  Medicación contraindicada, como:


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Drogas formalmente contraindicadas:  Antitiroideos  Atropina  Benzodiazepina  Bromuros  Carbamizol  Catárticos  Cloranfenicol  Difenilhidantoína  Dihidrotaquisterol  Ergotamina  Esteroides  Mercuriales  Methotrexate y otros antimetabólicos  Narcóticos  Plomo (preparados tópicos)  Yoduros

Drogas potencialmente tóxicas:  Aminofilina  Anticonceptivos orales  Barbitúricos  Cafeína  Cimetidina  Dicumarol  Dorbantilo  Fenolftaleína  Hidralazina  Indometacina  Lit6io  Meprobamato  Morfina  Nalidíxico  Primidona  Radioisótopos  Tetraciclina  Warfarina

TÉCNICAS DE LA LACTANCIA MATERNA:  Antes de dar el pecho debe lavarse bien las manos y los senos con agua y jabón, los pezones y las areolas deben además ser aseados con agua hervida y algodón estéril.  El niño debe tener hambre en el momento de la lactancia. No se establece horarios, se da a libre demanda. Si el niño no pide con regularidad su alimento, al menos cada 2 0 3H. debe despertarlo y ponerlo al pecho.  Madre debe adoptar posición cómoda y relajada. Debe sentarse en un sillón, butaca u otro asiento con una altura normal, la espalda recta y donde apoyar los brazos y pies.  Cabeza del niño debe quedar apoyada en la flexura del brazo materno ( aprox. ángulo de 45).  El cuerpo se mantiene recto o ligeramente extendido.  Se recomienda masajear unos minutos el pecho con el que vas a comenzar a lactar para estimularlo y descongestionarlo  La mano de la madre abarcará la mama, en forma de C, para evitar que se obstruya su nariz mientras el dedo pulgar presiona ligeramente sobre la parte superior, los restantes dedos sujetarán la mama. Evitar sujetar entre los dedos índice y medio (tipo cigarrillo) porq dificulta el flujo de la leche.  Para comenzar a lactar se acercará la mejilla del niño al seno y por reflejo (rotación o búsqueda) se dirigirá al pezón.  Asegurarse q el pezón y la areola se hallen bien dentro de la boca para q el niño pueda succionar bien la leche mediante la acción de la mandíbula, lengua y los carrillos.  La madre debe esperar a q el niño se suelte por sí solo, si no lo hace cambiarlo después de 25min. más o menos al otro pecho y dejar q tome lo q desee  Al finalizar se abrirá la boca del niño mediante ligera presión de las mejilla o estimulando la comisura de la boca del lado opuesto. REGLAS: COMPENDIO PEDIATRIA I

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    

En cada tetada se ofrecerán ambos pechos, pero por lo menos uno se vaciará por completo, comenzando por el otro la próxima vez Cada tetada se prolongará hasta 10 o 15 min. No existe para la ningún alimento galactógeno. Segura dieta normal. Procurar un ambiente de placidez y seguridad en el hogar No ingerir barbitúrico, purgantes u otros medicamentos que pasen a la leche.

DESNUTRICIÓN PROTEICOENERGÉTICA(DPE) Es un estado anormal, inespecífico, sistémico y potencialmente reversibles, que se origina como resultado de la deficiente utilización, por las células del organismo de los nutrientes esenciales: se acompaña de diversas manifestaciones clínicas de acuerdo con los factores ecológicos y presenta distintos grados de intensidad y evolutividad, lo que le confiere el carácter de complejo sindrómico. Factores de riesgo: Individuales, de los padres, medio familiar, medio ambiente. CAUSAS Primaria: Aporte dietético defectuoso. Secundaria: Circunstancias que impiden la adecuada utilización de los nutrientes por las células.  Absorción defectuosa  Incremento de necesidades  Pérdidas excesivas  Trastornos en la adecuada utilización de nutrientes. Mixto: Mezcla de los 2 anteriores y además nivel socioeconómico bajo. ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA DPE.  Etapa de compensación Comprende aquel lapso en el que el organismo sometido a un balance negativo es capaz de mantener la homeostasis, teniendo lugar a todo lo largo de ella, un proceso gradual de adaptación al ingreso insuficiente de nutrientes y energía que es compensada por medio de la utiliación de reservas histicas, este proceso permite que en el curso evolutivo de esta etapa el organismo se vaya adaptando a bajos ingresos, con lo que producirá una utilización cada vez mas baja de sus reservas, si el desequilibrio es muy severo tendra a lugar pérdida de peso. Etapa de descompensación En esta etapa el organismo es incapaz de mantener el equilibrio homeostatico, no puede completar el deficit de energía y de nutrientes como lo venia haciendo hasta entonces, se presenta de forma brusca, precipitada por una infección generalmente.Esta etapa se caracteriza por la presencia de desequilibrio hidromineral, trastornos metabólicos y de la termorregulación. Líneas de desarrollo de la DPE.

Marasmo

Típico en niños menores de 1 año. Han sufrido destete temprano instauración de lactancia artificial. Provoca diarrea del destete COMPENDIO PEDIATRIA I

Kwashiokor Frecuente en el 2do año de vida. e Lactancia materna prolongada, sin adecuada ablactación y destete brusco, donde no se sustituye la proteína animal de la leche materna y se le brinda una dieta predominante integrada por tubérculos feculentos. Página 83

Es una dpe energético Pérdida de peso Disminución del panículo adiposo Relevante pérdida de masa muscular. Facies de anciano o volteriano.

Es de forma edematosa tobillo y muslos. Se desencadena por infección enteral, respiratorio o exantemático (sarampión), y puede provocar grave desequilibrio hidromineral. Resultado del desbalance en la producción de radicales tóxicos y su eliminación. Facies lunar Despigmentación del pelo (disminuye la fenilalanina),que toma un color rojizo amarillento, y cuando mejora el estado de nutrición se recupera el color normal, y aparece una franja oscura del pelo normal (signo de bandera). Lesiones cutáneas “lesiones pelagroides” en cada nalga y rodilla, cuando se descama se les llama “ lesiones en pintura cuarteada”. Apatía, irritabilidad, anorexia, atrofia muscular.

Circunstanciales Relacionado con la línea DPE. Tipifican el estado carencial. Son de ayuda diagnóstica No modifican el pronóstico No modifican la conducta terapéutica.

Categorías de manifestaciones clínicas

Universales

Asociados

Estan siempre presente, sin importar la No se debe directamente a la linea de desarrollo, la gravedad, ni desnutrición. carencias acompañantes. Depende de afecciones intercurrentes, afectan el cuadro Resultado de la depleción orgánica y de clínico, pues superponen a las del los cambios bioquimicos que estado carencial, enmascarando el desencadenan un balance nutricional cuadro. negativo, descritos como fénomenos de Influye sobre el pronóstico y dilución, disfunción o atrofia. terapéutica Diarreas infecciosas. Desaceleración o disminución del ritmo de crecimiento. Reflejan cambios morfológicos en personas susceptibles a ser medidos . Afecta la maduración y afecta física e intelectualmente al individuo.

DIAGNÓSTICO . Depende de los siguientes aspectos:  Etiología: Si la enfermedad es primaria, secundaria o mixta.  Evolutiva: Si la enfermedad es aguda, subaguda o crónica.  Línea de desarrollo: Marasmo y Kwashirkor. COMPENDIO PEDIATRIA I

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Una vez tomado en cuenta estos aspectos es importante hacer la evolución del estado nutricional, antropométrico, clínico, bioquímico, dietético y funcional. Para el diagnóstico de las formas leve y moderada debemos tener en cuenta la historia alimenticia y medidas antropométericas y en las formas subclínicas hacer una investigación bioquímica. PRONÓSTICO  Se considera pronóstico de vida y restitución de capacidad física e intelectual. SIGNO DE MAL PRONÓSTICO:  Edad menor de 6 años, sobre todo NBPN  Déficit peso para la talla menor del 30 porciento  Deshidratación severa con hiponatremia, shock y oligoanuria.  Hipoglucemia y o hipotermia  Infección grave asociada  Edema pelagroide  Anemia  Alteraciones de la conciencia.  Acción recíproca entre desequilibrio nutricional y proceso infeccioso.  Acciones sinérgicas D entre DN y capacidad intelectual


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Concepto

Patogenia

Cuadro clínico

Deficit de vitamina A Retinol La forma activa participa en la proceso visual (RETINOL), se almacena en el hígado, se transporta atravez de la sangre unida a la proteina RBT, y se puede producir a partir de los carotenos.

Deficit de vitamina D Ergosterol Tiene acción antiraquítica, la D2, D3 tiene valor nutricional. El deficit de esta vitamina en la etapa de crecimiento produce raquitismo.

Baja ingestión en los  Aporte insuficiente en la dieta alimentos  Déficit de absorción del intestino Secundariamnete por  Exposición deficiente del sol infecciones, enfermedad Celiaca, fibroquistica COADYUVANTES del páncreas,  Rápido crecimiento( preterminos, RN hepatopatías y en el primer semestre de vida, y parasitarias, que afecta desnutrido en etapa de el metabolismo y recuperación). absorción.  Enfermedad fibroquistica y Celiaca.  Hemeralopía Precoz Avanzado  Lesiones conjuntivales Craneotabes Cabeza en forma de caja.  “Manchas de Bitot”  Lesiones corneales Retraso del brote dental.  Xerosis e hipertrofia Rosario raquítico. de folículos pilosos en Tórax de pollo. extremidades y tronco. Surco de Harrison.  Cambios metaplásicos Escoliosis y cifosis en epitelio, bucal, dorsolumbar. bronquial y vaginal. Pelvis pequeña.  En el diente, atrofia Agrandamiento de de los odontoblastos. epífisis de muñeca y  Retardo del tobillo. crecimiento Arqueamiento de diáfisis  Alta incidencia de femoral, tibial, peroné. procesos infecciosos Convecidad anterior de sistemicos, sobre todo fémur y tibia. respiratorios, incluso Deformación pelviana. en bajas defiencias de Enanismo raquítico. vitaminas. Deformación articular


Deficit de vitamina E Tocoferol Compuesto liposoluble, participa en la reproducción normal, integridad muscular, resistencia de los eritrocitos a la hemolisis, biosíntesis de porfirina y Hem. La función primaria de los alcoholes con acción vitamínica E( tocoferoles), es su accion actioxidante y la peroxidación de los ácidos grasos poliinsatrados del cuerpo.  Por deficit nutricional.  Pacientes sometidos a alimentación parenteral total  Absorción

intestinal

defectuosa  Enfermada

fibroquistica y atrofia de vías biliares.

 Niños

pretérminos bajo peso.

 Pacientes

sometidos

a

hemodiálisis.  Fragilidad

eritrocitaria

 Creatinuria  Pigmentación  Necrosis

ceroide de músculo

estriado  En

lactante hay irritabilidad, edema y anemia hemolítica.

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por relajación tendinosa. Escaso desarrollo muscular. Signos radiológicos Diagnostico  Hemeralopia  Estudios  Osteoporosis generalizada. histopatológicos de  Porción distal de los huesos piel y mucosas largos agrandados.  Concentración  Pseudoperiostitis hepática de vit A  Deformidad  Pruebas dosis  Fracturas patológicas. respuesta relativa (DRR) y dosis Signos humorales respuesta modificada  Aumenta la fosfatasa alcalina (DRRM)  Calcio igual o bajo  Concentración  Fosforo bajo plasmática de carotenos.  Pruebas de absorción y sobrecarga de vit A Complicacion Respiratorio: infecciones y atelectasia. s Digestivo: Diarrea, estreñimiento o ambas. Con un buen tto, la curación es en Pronóstico pocos días y puede restablecer la estructura ósea normal. Prevención 1. Tener en cuenta Vitamina D personas con riesgo  400 U niño con leche materna o leche  Pre términos de vaca.  Pacientes con dieta  1000 U prematuros bajo peso. baja en carotenos y grasas y con Exposición al sol trastornos en la absorción intestinal. 2.-Suplementos de vitamina A Tratamient En casos ligeros y Vit. D, via oral, 2500 A 5000 U. Durante 6 o 8 semanas o moderados 5000 a 6000U de vit A, VO. En caso de ser secundaria a síndrome de Malabsorción 1ero. Tratar la enfermedad de base y En casos severos Vit. A oleosa, via IM luego administrar 2500 U, via IM. 10 000 20 000U/kg de peso




Niveles séricos de tocoferol disminuidos menor 0.89g de lípidos totales.  Suceptibilidad a hemolisis de los hematíes por peróxido de hidrogeno.

 En

RN suplemento con tocoferol 0.5mg-kg de peso  En pacientes con esteatorrea administrar  Tocoferol en solución acuosa 1mg/kg/día

Paciente con anemia por déficit de vit. E 25 U/día de acetato de tocoferol acuoso por via bucal.

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TRATAMIENTO 1.) Etapa de descompensación: Para el tratamiento es necesario conocer, etiología, evolución y línea de desarrollo. En caso de ser de causa secundaria: Tratar enfermedad de base, si es descompensada debemos corregir los trastornos metabólicos y tratar las infecciones.  Deshidratación:  Moderada o leve: Sales de rehidratación por VO Si hay vómitos y diarreas, las primeras 6h por vía parenteral y luego por vía oral.  Grave: Rehidratación vía parenteral. Utilizar plasma en casos más graves.  Hipoglicemia:  Cuando el niño esta inconciente o a tenido convulsiones:  Gucosa via endovenosa, 1ml de solución dextrosa al 50% por kg de peso corporal  También se puede utilizar vía nasogástrico o VO si el niño está consciente.  Hipotermia:  Si alivia al tratar la hipoglucemia, el calentamiento del paciente es peligroso. 2.) Etapa de compensación:  Tratamiento dietético:  100 a 120kcal-kg de peso en lactantes que niños pequeños.  Aporte Proteinas :20%, Lípidos:25%, Carbohidratos:55 %.  Leche alimento de elección  Utilizar dieta libre, sin suplemento en forma de fármaco.  Aporte de vitamina:  Vitamina D: 800 Y 1200 U-d  Vitamina A: 500 Y 600 U-d  Vitamina C: 100 mg-dAcido Fólico: 5mg-d 3.) Contraindicados: esteroides, anabólicos, Isoniacida o gammaglobulina. Avitaminosis VITAMINAS DEL COMPLEJO B

Avitaminosis B1

Es una vitamina soluble en agua y alcohol e insoluble en grasa. Sensible al calor y los álcalis. Concepto y función

Es necesario en la síntesis de acetilcolina, participa en la conducción nerviosa. La Tiamina ayuda a las células corporales a convertir los carbohidratos en energía también es esencial en el


Vitamina B2 Riboflavina.

Vitamina B6 piridoxina

Es esencial para el crecimiento corporal y en la producción de glóbulos rojos, al igual que la Tiamina ayuda a liberar energía de los carbohidratos.

Desempeña un papel importante en la síntesis de los anticuerpos del sistema inmunológico, ayuda a mantener la función normal del cerebro y en la formación de glóbulos rojos, también está presente en las Sustancia amarilla, reacciones químicas de las fluorescente e proteínas. hidrosoluble, estable Página 88

Efecto de su exceso

Fuente

Etiología

funcionamiento del corazón y del cerebro, al igual que el mantenimiento de las células nerviosas. Puede causar letargo, ataxia e hipotonía del tubo digestivo.

Son ricas en vitaminas del complejo B la leche materna y la de vaca, así como las verduras, cereales no refinados, vísceras, carne de cerdo, levaduras, huevo, frutas y nueces. Efectos de su exceso puede causar letargo, ataxia e hipotonía del tubo digestivo.

1. Ingesta deficientes 2. Métodos inadecuados de cocción 3. Pérdidas aumentadas: Síndrome de mal absorción, hepatopatías. 4. Requerimientos aumentados: Fiebre, intervención quirúrgica, ingestas excesivas de carbohidratos, diálisis crónica, alcohol, estrés y hábito de fumar. 5. Fallo de utilización: Encefalomielopatía de Leigh.

RN: el beriberi agudo es una de las causas de Insuficiencia cardiaca. 1ras manifestaciones: Cansancio, apatía, irritabilidad, somnolencia, escasa Cuadro clínico depresión, concentración mental, anorexia, nauseas y malestar abdominal. Signos de enfermedad avanzada: Neuritis periférica con cansancio de hormigueo y quemazón, parestesia en los dedos de las COMPENDIO PEDIATRIA I

al calor y a los ácidos, pero destruida por la luz y los ácidos. No se ha demostrado que sea perjudicial el exceso para el organismo. Se obtiene con la ingestión de hígado, riñón, huevo, levadura de cerveza, leche, queso, verdura de hojas, cereales integrales y enriquecidos y pescado. La leche de vaca contien 1.5 veces más que la materna. 1. Ingesta deficiente 2. Fallo en la utilización. 3. Absorción defectuosa en pacientes con atresia de vías biliares y hepetitis. 4. Interacción con medicamentos probenecid, fenotiacinas y anticonceptivos orales. 5. Fototerapia. Esta destruye la riboflaviana. La queilosis empieza con palidez de la comisura labial, seguidas por adelgazamiento y maceración del epitelio. En las comisuras parecen fisuras superficiales,

El uso crónico puede producir neuropatías periféricas y fotosensibilidad. Se presentan en leche materna y de vaca, cereales, leguminosas, aves de corral, verduras, carnes e hígado.

Pérdida aumentada: Síndrome de malabsorción enfermedad Celiaca. Interacciones medicamentosas isoniacida, penicilina, hidralacina, anticonceptivos orales, etc. Aumento de sus requerimientos en el organismo durante la gestación, infecciones, etc.

Provocan hipeirritabilidad Hiperactividad Trastornos de la conducta Torpeza Convulsiones. Trastornos clínicos: Convulsiones del lactante Neuritis periférica Dermatitis Página 89

manos y los pies, disminución de los reflejos tendinosos, pérdida de sensibilidad vibratoria, dolor a la palpación y calambres en los músculos de las piernas, ICC, y trastornos psíquicos.

Beriberi seco Beriberi húmedo Frecuente en niños Frecuente en y adolescentes. lactantes y niños pequeños. El niño puede estar Paciente regordete. desnutrido. Cuadro: Debilidad, apatía, palidez, polipnea, taquicardia y hepatomegalia.

Cuadro: Edema, aspecto céreo de la piel, afonía, vómitos, disnea, taquicardia e ICC. Puede evolucionar hacia la cronicidad y se hace evidente los signos clínicos de neuritis periférica y trastornos psíquicos. La insuficiencia puede conducir a la muerte.

Diagnóstico

Determinación de ácido láctico y pirúvico. Se encuentra elevado en sangre después de una sobrecarga oral con tiamina o sus metabolitos tiazol o pirimidina.

cubiertas por costras amarrillas que se extienden por la piel de forma radial aproximadamente de 1 a 2cm. La glositis se presenta como una lengua lisa y pierde la estructura papilar.

Lesiones cutáneas: Queilosis, glositis y seborrea alrededor de los ojos, nariz, y boca. Su deficiencia en el organismo causa anemia microcítica, linfopenia, disminución de la formación de anticuerpos, existe oxaluria y cálculos vesicales.

Además, queratitis, conjuntivitis, fotofobia, lagrimeo, intensa vascularización corneal y dermatitis seborreica.

Las convulsiones por dependencia de B6 aparecen desde pocas horas posterior del parto hasta 6meses después, esta son mioclónicas. En Frecuente anemia ocasiones la madre ha normocítica, recibido grandes dosis de normocrómica con B6 durante el embarazo hipoplasia de la para controlar la emesis. médula ósea. La inyección de 100mg de piridoxina en el periodo neonatal puede eliminar las convulsiones y dar una respuesta favorable en el electroencefalograma.

Por las manifestaciones clínicas y el hallazgo de bajos niveles de excreción urinaria de riboflavina Pruebas de estimulación de las enzimas menor150mg-g de eritrocitarias transcetolasa y gliocilato. creatinina o de niveles


Anemia

Las manifestaciones clínicas son importantes para identificar el déficit, que se comprueba con los resultados del laboratorio. Lámina periférica: anemia microcítica hipocrómica Hierro sérico. Aparece Página 90

Electrocardiograma. Hay intervalo QT inversión de bajo voltaje. Respuesta clínica del suministrar la vitaina B 1.

altos de glutatión aumento del reductasa las ondas T y eritrocitaria, esta prueba permite medir el nivel de riesgo. paciente al Existen otros métodos más precisos como son: Retención de riboflavina después de una sobrecarga por VO a las bajas concentraciones de ellas en el plasma, eritrocitos o leucocitos.

Tto Preventivo

Tto curativo

Garantizar requerimientos adecuados: entre 0.5mg y 1.3 por cada 1000 kcal de aporte energético. Asegurar una lactancia materna con el aporte suficiente de alimentos ricos en esta vitamina a la madre. Ingerir alimentos frescos y frutas. No cocinar ni almacenar por tiempo prolongado los alimentos que contengan esta vitamina.

Administracuión de tiamina debe ser VO, salvo que presente trastornos GI, en dosis de 10 mg o más para los niños durante 4 semanas y garantizar posteriormente las necesidades diarias de esta para impedir la reaparición de los síntomas. Niños con ICC: Tiamina IM o IV.


Se basa en garantizar los requerimientos adecuados entre 0.4 y 1.6mg de vitamina B2, y una dieta que contenga cantidades suficientes de leche, carnes, huevos y verduras.

aumentado en pacientes que tiene una dependencia de B6. Prueba de sobrecarga de triptófano. Después de una sobrecarga de triptófano de 100mg-kg de peso se produce una masiva excreción de ácido xanturénico, que no se presenta en los individuos normales, en los estados de dependencia este examen puede ser normal. Dosificación de la enzima transaminasa pirúvica eritrocitaria: bajas concentraciones. Electroencefalograma: patronas hipsarritmicos. Requerimiento de 0.3 a 2mg.día Suplemento e piridoxina a lactantes hijos de madres que recibieron tto con esta vitamian durante el embarazo, en dosis 0.3 a 0.5mg diarios.

Los niños con tto con isoniacida deben recibir de 1 a 2 mg-d, al igua que en consumidores de dietas ricas en proteínas. Vitamina B2 3 a Convulsiones: 10mg-d por VO y si no Piridoxina 100mg IM hay respuesta, administrar 2mg cada Dependiente de piridoxina 8h-d IM. 2 a 10mg IM o dosis de 2 20mf VO.

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Compendio de Pediatria

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