RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER UMUM RSUD INDRAMAYU Nama Dokter :
DOKTER UMUM
Tanda Tanan :
dr.___________
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis ( clinical privilege) berdasarkan status kesehatan kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman pengalaman yang saya miliki. Sert!"!ka#! Universitas : anggal :
!elatihan :
#$%&' UU
anggal :
"nstitusi :
S$rat Tanda Tanda Re!#tra#! Kon#!% Kedokteran Indone#!a )erlaku hingga tanggal :
&et$n'$k Unt$k dokter : Unt$k M!tra er#tar! : ulisk uliskan an kode untuk untuk dokter dokter menurut menurut permintaa permintaan n ohon melakukan telaah pada setiap kategori dan sejawa sejawatt sesuai sesuai da*tar da*tar +kode +kode untuk untuk dokter dokter yang yang %ewenangan %linis yang diminta oleh setiap dokter ters tersed edia ia.. Seti Setiap ap kate katego gori ri yang ang ada ada dan dan / atau atau sesuai sesuai dengan dengan kode kode yang yang tersed tersedia. ia. antum antumkan kan %ewenangan %linis yang diminta harus tercantum persetujuan yang tersedia. !ersetujuan itra kodenya. kodenya. !engisian !engisian harus harus lengkap lengkap untuk untuk seluruh seluruh )estar )estarii kepada kepada %omit %omitee edik edik untuk untuk pember pemberian ian %ewenangan %linis yang tercantum. anda tangan !enu !enuga gasa san n %lin %linis is ( clin clinic ical al appo appoin intm tmen ent) t) dari dicant dicantumk umkan an pada pada akhir akhir bagian bagian " (%ewen (%ewenang angan an #ire #irekt ktur ur 'SU# 'SU# "ndr "ndram amay ayu. u. )ubu )ubuhk hkan an tand tandaa %linis. ika terdapat revisi atau perbaikan, setelah tanga angan n itra itra )es )estar tari pada ada akh akhir bag bagian ian "" da*tar %ewenangan %linis ini disetujui, maka harus (rekomendasi itra )estari. mengisi kembali *ormulir yang baru. Kode $nt$k dokter : Kode $nt$k M!tra e#tar! : 0. %omp %ompet eten ensi si sep sepen enuh uhny nya. a. 0. #isetu #isetujui jui berwen berwenang ang penuh. penuh. 1. eme emerl rluk ukan an supe superv rvis isi. i. 1. #isetu #isetujui jui di bawah bawah superv supervisi isi.. 2. idak idak dimi diminta ntakan kan kewena kewenanga nganny nnya, a, karena karena 2. idak idak disetu disetuju jui, i, kare karena na buka bukan n di luar kompetensinya. kompetensinya. kompetensinya. 3. idak idak dimi diminta ntakan kan kewena kewenanga nganny nnya, a, karena karena 3. idak idak diset disetuju ujui, i, karena karena *asil *asilita itass tidak tidak *asilitas tidak tersedia. tersedia. Tana% : Meneta)$! Ko Koord!nator SM* Tanda Tanan Koord!nator SM* : dr. ___________________
1
AGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Kateor! Ke+enanan %ewenangan %linis diberikan bagi dokter umum dalam pengelolaan pasien di 'SU# "ndramayu berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien. DA*TAR &ENYAKIT ,en!# &e%a-anan : D!m!nta : Rekomenda#! : )asic o* ardiovascular )asic o* 'espiratory )asic o* 4astrointestinal )asic o* 5ephro-urology )asic o* 6ematology )asic o* "mmunology )asic o* 4enetics / newborn / chromosomal disorders )asic o* &ndocrine, metabolic disorders and nutrition )asic o* entral and peripheral neural system )asic o* &ar, nose and throat )asic o* &ye )asic o* "n*ectious and tropical medicine )asic o* 5eoplasm )asic o* !sychiatry and mental health )asic o* usculoskeletal system )asic o* raumatology )asic o* 'eproduction system DA*TAR KETRAM&ILAN KLINIS ,en!# &e%a-anan : D!m!nta : Rekomenda#! : Interna% Med!!ne !hysical e7amination 4eneral survey 6ead and neck he spine hora7 8bdomen !erineal 9emale genitalia ale genitalia &7tremities -
#iagnostic procedures
herapeutic skills Ne$ro%o-
!hysical e7amination 2
-
ranial nerve *unction he motor system oordination he sensory system 'adicular sensation disorders 6igher *unctions 'e*le7es $thers . 8dditional diagnostic investigations
herapeutic skills
he spine
&#-)!atr-
#iagnostic skill 6istory taking !sychiatric e7amination "denti*ying problems 8dditional e7amination herapy
&aed!atr!#
6istory taking !hysical e7amination 4eneral - 5ewborn and in*ant 8ll ages herapeutic skills, e7aminations and operation o* the child
S$rer-
#iagnostic skill !hysical e7amination $rthopedic e7amination ;aricose veins 8rterial vascular disorders 8bdominal hernia ale genitalia 8ccident and emergency 3
8dditional e7aminations
herapeutic skills
$perative surgery G-neo%o-
!hysical e7amination 4eneral, including breast &7ternal genitalia Speculum e7amination )imanual e7amination 'ectal e7amination ombined recto-vaginal septum 8dditional diagnostic e7amination 8dditional diagnostic *or sub *ertility herapy and prevention ontraception / sterili
Selection o* high risk pregnancy !regnancy 5ormal delivery !uerperium Dermato%o-
#iagnostic skill !hysical e7amination erminology o* skin lesions 8dditional e7aminations herapy !revention Oto%ar-no%o- (ENT0
#iagnostic skill &ars, hearing, e=uilibrium - 5ose, sinuses outh, throat, speech, esophagus, neck herapeutic skill
&5 surgery O1)t)a%mo%o-
4eneral ophthalmologic e7amination ;ision 'e*raction 4
-
;isual *ields &7ternal inspection !osition o* eyes !upils edia 9undi "ntraocular pressure 8dditional general ophthalmologic e7amination
Special ophthalmologis e7amination
herapeutic skill
Surgical therapy
Genera% 1rat!e 2 #k!%% %!#t
&ye &ar &7ternal and internal genitalia 8rm >eg Skin, mucosa and subcutaneous tissue >aboratory investigation, blood >aboratory investigation, urine DA*TAR KETRAM&ILAN UNIT TERTENTU
Sistim '"84& Sistim 'ujukan elakukan tindakan medis preventi*, kurati* dan rehabilitati* elakukan edukasi dan konseling elakukan promosi kesehatan embuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan atau kecacatan pada pasien 5
'esusitasi jantung, paru pada keadaan gawat darurat !emasangan & !emasangan ;entilator enentukan rujukan tepat bagi penanganan pasien selanjutnya bila diperlukan dan menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan berdasarkan Standar %ompetensi #okter "ndonesia elaksanakan universal precaution
!emohon
( ?catatan : 'incian %ewenangan %linis #apat #ikurangi atau #itambah Sesuai dengan White Paper %olegium
6
AGIAN II : REKOMENDASI MITRA ESTARI Rekomenda#!
#"S&UU"
#"S&UU" #&5485 8885
"#8% #"S&UU"
Tana% : Catatan :
Da"tar M!tra e#tar! Unit %erja / abatan :
5o :
5ama :
0.
dr. @@@@@@@@@@@@@
1.
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@-
2.
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@
anda tangan :
%oordinator S9 Umum
AGIAN III : KOMITE MEDIK 3 SU KOMITE KREDENSIAL Rekomenda#!
#"S&UU"
#"S&UU" #&5485 8885
"#8% #"S&UU"
Tana% : Catatan :
%etua %omite edik,
dr. @@@@@@@@@@@@@
%etua Sub %omite %redensial,
dr. 7
8
