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Prefacio El Índice Índice de Sever Severidad idad de Emergencia Emergencia (ESI) es una herramienta para para su uso en Emerg Emergencias encias de triaje. La clasificación de ESI es un algoritmo rápido reproduci!le " cl#nicamente relevante de la cla clasif sifica icació ción n de los pac pacien ientes tes en cin cinco co gru grupos pos de los de cla clasif sifica icació ción n niv nivel el $ (más urgente)) al nivel % (menos urgente). El urgente El ESI proporcio proporciona na un m&todo para clasificar clasificar los pacie paciente nte tanto por la agude'a " las necesidades de recursos. &dicoss de Emerge &dico Emergencia ncia icha ichard rd *uer' " Eitel +avid desarro desarrollaron llaron el concep concepto to origin original al de ESI en $,, $,,-. -. +es +espu& pu&ss de prue prue!as !as pil piloto oto el ES ESII dio dio res result ultados ados pro promet metedor edores es ue reu reunió nió a un n/mero de profesionales de la emergencia interesado en el triaje " el perfeccionamiento del algoritmo. algori tmo. El 0rupo ESI inclu" inclu"e e a enferme enfermer#a r#a de 1ri 1riaje aje de emerge emergencia ncia " m&dic m&dicos os cl#ni cl#nicos cos gestores gestor es educador educadores es e invest investigador igadores. es. El ESI se llevó a ca!o inicial inicialmente mente en dos hospital hospitales es universitari univer sitarios os en $,,, " luego perfec perfeccionad cionado o " aplic aplicado ado en cinco hospit hospitales ales adici adicionales onales en 2333. 233 3. La her herrami ramienta enta se per perfec feccio cionó nó so! so!re re la !as !ase e de la ret retroal roalime imenta ntació ción n de los sie siete te sitios.. 4ari sitios 4arios os estudi estudios os de inves investigaci tigación ón han sido reali reali'ados 'ados para evalu evaluar ar la fia!ili fia!ilidad dad vali valide' de' " fac facili ilidad dad de uso del ESI ESI.. +es +esde de la pu! pu!lic licaci ación ón de la pri primera mera edi edició ción n de est este e man manual ual la investi inv estigac gación ión ha dad dado o lug lugar ar a un ma" ma"or or refi refinami namient ento o en en el alg algorit oritmo. mo. 5 ESI ver versió sión n ue ue se presenta en este manual. La diferencia fundamental entre la versión ESI 6 " la versión ESI 5 es la e7 e7pa pans nsió ión n del ni nive vell $ de dell ES ESI I su suss cr crititer erio ioss " el ref refin inami amient ento o de lo loss cr crititer erio ioss de la fie!re fie !re ped pediát iátric rica. a. Las inv invest estiga igacio ciones nes de sop soporte orte se pre presen sentan tan en el cap cap#tu #tulo lo 2 de est este e manual. man ual. La inv investi estigac gación ión so! so!re re el ES ESII sig sigue ue " pue puede de con conduci ducirr a fut futura urass rev revisi isiones ones de la herramienta. 8na ver versió sión n con concep ceptual tual del alg algori oritmo tmo se pres presenta enta en los cap cap#tu #tulos los 2 " 6 seg seguido uido por el algoritmo real en los cap#tulos 6" los posteriores. 8no de los principales o!jetivos del 0rupo de 1riaje de ESI fue la pu!licación de un manual para a"udar a las enfermeras " los m&dicos de emergencia con la implementación de la ESI. El grupo convino en ue era crucial para preservar la fia!ilidad " valide' de la herramienta. 8n !orrad !or rador or de est este e manu manual al est esta!a a!a en marc marcha ha en el a9o 233 2333 3 cua cuando ndo el +r +r.. *ue *uer' r' muri murió ó repentina repenti na e inesp inesperadamen eradamente. te. Los miem!ros miem!ros restan restantes tes del grupo esta!an esta!an compr comprometido ometidoss con el valor de la ESI " la reali'ación de la visión del +r. *uer' de una herramienta cient#fica de soni so nido do u ue e ofr ofrec ece e lo loss se serv rvic icio ioss de Em Emer erge genci ncias as de un en enfo foue ue es esta tand ndar ari' i'ado ado pa para ra la clasificaci clasi ficación ón del paciente en el triaje triaje.. El grupo final finali'ó i'ó la primera edici edición ón del The Emergency dedica icar r Seve Severi rity ty Inde Index x (ESI (ESI)) Impl Implem emen enta tati tion on Hand Handbo book ok in $%%$ $%%$.. 8na ve' más ded este manual a nuestro l#der cola!orador " amigo el +r. ichard *uer'.
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Este li!ro pretende ser un recurso completo para la implementación del ESI. :apacitadores del servicio de Emergencias m&dicos " administradores pueden utili'ar esta gu#a práctica para desarrollar desarro llar " llevar a ca!o un programa de ESI para la Educac Educación ión implementar implementar el algori algoritmo tmo " dise9ar un programa de calidad de mejora continua. El li!ro inclu"e información !ásica so!re la evol ev oluc ució ión n de tr tria iaje je de Em Emer erge genc ncias ias ot otras ras es esca cala lass de ag agude ude'a 'a de tr tria iaje je co como mo se ha desarrollado el ESI " los informes de investigación so!re la ESI " otras escalas de triaje. ; contin con tinuac uación ión se pre presen senta ta un cap cap#tu #tulo lo so! so!re re cad cada a asp aspect ecto o de la ESI en det detall alle< e< una vis visión ión general la identificación de pacientes de alto riesgo la predicción de los recursos " el uso de los signos vital vitales. es. El li!ro tam!i&n inclu"e cap#tulos cap#tulos so!re so!re la aplica aplicación ción de ESI " monitoreo monitoreo de la cal calida idad. d. :ap :ap#tu #tulos los , " $3 ofr ofrece ecen n al lec lector tor con cas casos os de prá prácti ctica ca " com compet petenc encia. ia. El algori alg oritmo tmo " las not notas as pued pueden en ser rep reprodu roducid cidas as par para a el per person sonal al de enf enferme ermer#a r#a de tri triaje aje de Emergencias. El manu manual al pue puede de ser uti utili' li'ado ado sol solo o o en com com!in !inaci ación ón con el +4+ de cap capaci acitac tación ión tit titula ulado do tam!i& !i&n n Emerge Emergency ncy Severi Severity ty Index, Index, Version ersion 4 Everyt Everythin hing g !o" #eed #eed to $no% $no% tam produc pro ducido ido por la ;g ;genc encia ia par para a la Inv Invest estiga igació ción n " :al :alida idad d (;= (;=>) >).. El ESI rep repres resent enta a un cam!io importante en la forma de triaje ue se aplica la implementación del ESI reuiere un compromiso compro miso serio de la educac educación ión la admini administraci stración ón " el person personal al cl#ni cl#nico. co. La implementación implementación e7ititos e7 osa a de es este te sist si stem ema a se log ogra ra co comp mpro rome mete terr recu re curs rsos os si sign gnifific icat ativ ivos os du dura rant nte e el entrenamiento entrena miento " la aplic aplicación. ación. ;l igual ue cualu cualuier ier cam!io import importante ante es necesa necesario rio para monitori'a el uso del ESI en el personal de triaje " proporcionar retroalimentación continua " la aclaración en el tiempo. El 0rupo de 1riaje ESI cree ue todo este tra!ajo duro merece la pena el esf esfuer' uer'o. o. Los !en !enefi eficio cioss de una impl implemen ementac tación ión e7i e7itos tosa a del ESI son inn innume umera!l ra!les< es< las mejora mej orass en la lass op opera eraci cion ones es del Se Serv rvic icio io de Em Emer erge genci ncia a el apo apo"o "o a la in inve vest stig igac ación ión " vigilancia " una m&trica estándar para la evaluación comparativa. Este man Este manual ual es está tá pe pensa nsado do só sólo lo co como mo un una a gu gu#a #a pa para ra ut utilili' i'ar ar el si sist stem ema a de ES ESII par para a la clasif cla sifica icació ción n de los pac pacien ientes tes en el tri triaje aje.. Las enfe enferme rmeras ras ue par partic ticipa ipan n en un prog programa rama educativo del ESI se espera ue sean enfermeras con e7periencia de triaje o han asistido a un programa separado la clasificación educativa integral. Este Est e man manual ual no es un pro progra grama ma edu educat cativo ivo int integr egral al de tri triaje. aje. Los mat materi eriales ales edu educat cativo ivoss de ESII en es ES este te ma manu nual al se uti utilili'a 'an n me mejo jorr en co conj njunc unció ión n co con n un pr prog ogram rama a ed educ ucati ativo vo co como mo la cla clasi sific ficaci ación ón de la ;so ;socia ciació ción n de Enf Enferm ermeras eras de Eme Emerge rgenci ncia a de &'a( &'a(in ing g the the Righ Rightt 1riaje aje tam!i&n necesitan educaci educación ón en "ecision) A Triage Curriculum. Curriculum.*+ las enfermera de 1ri las pol#t pol#ticas icas espec# espec#ficas ficas de la insti institución tución de triaj triaje e " protoc protocolos. olos. Por ejempl ejemplo o los hospit hospitales ales pueden desarr desarrollar ollar pol#ti pol#ticas cas con respec respecto to a u& tipos de pacient pacientes es pueden ser clasi clasificados ficados para pa ra la v# v#a a rá rápi pida. da. Pr Prot otoc ocol olos os de tr tria iaje je ta tam!i m!i&n &n se pue puede den n des desarr arrol olla lar r ta tale less co como mo la adminis admi nistra tració ción n de ace acetam tamino inof&n f&n par para a la fie fie!re !re u ord ordenar enar las pel pel#cu #culas las de to!i to!illo llo para los pacientes ue cumplen criterios especificados.
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Capítulo 1. El Evolución de Triaje El propósito del triaje de Emergencias es dar prio pr iori rida dad d a lo loss pa paci cien ente tess u ue e lllleg egan an " pa para ra identificar a auellos pacientes ue no pueden esp sper erar ar pa para ra ser vis isto to.. La en enfe ferm rmer era a de triaje con e7periencia es capa' de iden id entitififica carr rá rápi pida dame ment nte e " co con n pr prec ecis isió ión n el pe eue ue9o 9o porcentaje de pacien enttes ue reuieren atención inmediata. La enfermera de triaje es entonc entonces es tiene el desaf# desaf#o o de ordenar ordenar el n/mero restante de pacientes ue no reu re uie iere ren n tr trat atam amie ient nto o inme in medi diat ato o " pu pued ede e esperar para una evaluación m&dica. El n/mero de pa paci cien ente tess u ue e ac acud uden en a lo loss se serv rvic icio ioss de Emergencias va en aumento " esta tend te nden enci cia a no es pr pro! o!a!l a!le e u ue e ca cam! m!ie ie.. Lo Loss Servicios Serv icios de Emerge Emergencias ncias están luchan luchando do para hace ha cerr fr fren ente te al ha haci cina nami mien ento to "a u ue e ha ha"" un una a necesidad cr#tica de un sistema válido confia!le en la agude'a de clasificación del triaje con el fin de ord ordenar enar est estos os pac pacien ientes tes ue lle llegan gan con ma"o ma "orr ra rapi pide' de' " pr prec ecis isió ión. n. En es este te ca cap# p#tul tulo o se e7plora la evolución de triaje en los Estados 8ni nid dos " se descri!e !en n los sistema mass de triaje domina dominantes ntes actual actualmente mente usados en los Servicios de Emergenc nciias as.. Sigue una disc di scus usió ión n de po porr u u& & la lass ca calilific ficaci acion ones es de agude' agu de'a a esc escala alass vig vigent entes es en la act actual ualida idad d en la ma"or#a de los servicios de emergencia "a no son suficientes para satisfacer las necesidades del siglo 2$ a la lu' de las recientes tendenc ten dencias ias demo demográ gráfica ficass de los pac pacien ientes tes la utili'ación en los servicios de emergencias " otros factores ue afectan el flujo de pacientes a trav&s de los servicios de emergencias.
Historia del Triaje La pal ala a!ra ?tr triiaj aje e? se deriva del ver!o fran fr anc& c&s< s< ? ?ue ue de deci cide de? ? ?c ?cla lasi sififica car? r? o ?e ?ele legi gir? r?.. @riginalment @rigi nalmente e el proces proceso o fue utili utili'ado 'ado por los militares milit ares a los soldad soldados os heridos heridos en la !atall !atalla a de orde or dena naci ció ón co con n el fin fi n de esta es ta!l !lec ecer er las prio pr iori rida dade dess de trat tr atam amie ient nto. o. Lo Loss sold so ldad ados os herido her idoss fuer fueron on ord ordena enados dos por la gra graved vedad ad de suss le su lesi sion ones es u ue e va van n de desd sde e a aue uellllos os u ue e resu re sultltar aron on he heri rido doss de gr grav aved edad ad " u ue e se considere no recupera!les a los ue necesitan atenci ate nción ón inm inmedi ediata ata a los ue con seg seguri uridad dad pod# po d#a a es espe pera rarr pa para ra se serr tr trat atad ados. os. El o! o!je jetitivo vo gene ge nera rall de la cl clasi asific ficac ació ión n fu fue e par para a u ue e lo loss
soldados puedan volver al campo !atalla lo más rápido posi!le. :am!ios en el sistema de atención de salud de Est stad ados os 8ni nido doss du durran antte los a9o 9oss $, $,%3 %3 " comien' comi en'os os de $,A3 o!li o!ligó gó a los ser servic vicios ios de emerg eme rgen enci cia a co consi nsider derar ar fo form rmas as al alte tern rnat ativ ivas as de manejo del aumento en el n/mero de pacientes ue llega!an. llega!an. ; finales de $,%3 la prác pr áctitica ca m& m&di dica ca co come men' n'ó ó a ca cam! m!ia iarr. Lo Loss m&dicos se alejaron de la práctica individual los d#as d# as de la vi visi sita ta do domi mici cililiar aria ia " el m& m&di dico co de fami fa mililia a se co conv nvir irtitió ó en ca casi si o! o!so sole leto to.. Lo Loss m&dicos m&di cos for formaro maron n gru grupo po ue ofre ofrec#a c#an n hor horas as regulares de oficina con citas. Los Servicios de Emer Em erge genc ncia iass se co conv nvir irtitió ó en el pr prin inci cipa pall proveedor provee dor de atenció atención n m&dica primari primaria a en los cons co nsul ulto tori rios os m&d m&dic icos os u ue e es esta ta!a !an n ce cerr rrada adas s principalmente durante las tardes " los fines de sema se mana na.. ;l mi mism smo o titiemp empo o má máss m& m&di dico coss de especialidades entraron en lugar de la práctica gener era al. Lo Loss servicios de emer erg gen enccia comen'aron a e7perimentar un gran aumen ento to en el vol olum ume en. El aume ment nto o de volu vo lume men n er era a un re resu sullta tado do de dell us uso o de lo loss servic ser vicios ios de eme emerge rgenci ncias as por pac pacien ientes tes con pro!lemas pro!le mas de de agude' agude'a a inferiores inferiores.. Los servi servicios cios de Emergencias reconocieron ue se nece ne cesi sita ta!a !a un m& m&to todo do pa para ra cl clas asifific icar ar lo loss paci pa cien entes tes e id iden entitififica carr lo loss u ue e ne nece cesi sita tan n de atenci ate nción ón inm inmedi ediata. ata. Est Esto o dio el imp impuls ulso o par para a poner los sistemas de triaje de los servicios de emer em erge genc nciias en su lug ugar ar.. Lo Loss m& m&di dico coss " enfermeras ue ha!#an utili'ado el proceso de triaje con eficacia en el servi servicio cio milit militar ar fueros lo primeros en introducir el triaje a la vida civil lo servicios de emergencias. La transi tra nsició ción n del proc proceso eso de cl clasi asific ficaci ación ón de los mililitar mi tares es a lo loss se serv rvic icio ioss de eme emerg rgenc encia ia de Estados 8nidos tuvo un gran &7ito. 1ho 1h ompson " +ains ($,-2) identificó a los tres tipos más comunes de los sistemas de triaj tri aje< e< di direc recto torr de 1r 1ráf áfic ico o tr tria iaje je in si situ tu " la cl clas asiifi ficcac aciión com ompl plet eta a. El dire di reccto torr de 1ráfi 1r áfico co es el tip tipo o más sim simple ple de sis sistem tema. a. 8n empleado no cl#nico reci!e el paciente " dirige al paci pa cien ente te a un ár área ea de tr trat atami amien ento to o sal sala a de espera esp era en func función ión de su imp impres resión ión ini inicia cial.l. En 2332 este tipo de sistema "a no funciona!a con eficacia.
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El segundo tipo de clasificación es un sistema de triaj triaje e in situ apropi apropiado ado para un servi servicio cio de emergencia de !ajo volumen donde no es costo efec ef ectitivo vo te tener ner si siem empre pre un una a en enfer fermer mera a en el triaje "a ue los pacientes no necesitan esperar. En cam!io una persona reci!e el registro del paciente " cuando la enfermera de triaje reci!e las hojas cuando un paciente presenta. La enfermera de triaje a cont co ntin inua uaci ción ón de dete term rmin ina a la gr grav aved edad ad de dell pacien pac iente te so! so!re re la !as !ase e de una eva evalua luació ción n de triaje !reve. La evaluación del paciente es una func fu nció ión n de en enfe ferm rmer er#a #a u ue e no pu pued eden en se ser r delegadas a personal menos calificado. :lasifific :las icac ació ión n co compl mplet eta a es el si sist stem ema a má máss avan'a ava n'ado do ha seg seguido uido evo evoluc lucion ionand ando o en los Estados 8nidos. Es apo"ado por la ;sociación de Enfermeras de Emergencia (EB;) Est stá ánd ndar ares es de Prác Pr ácti tica ca Prof Pr ofes esiion onal al de Enfermer#a de Emergencia< La enfer en ferme mera ra de emer em ergen gencia cia cla clasif sifica ica cad cada a paciente y determina determina la priorida prioridad d de la atención ate nción basa basada da en las nece necesida sidades des físic físicas, as, psicosociales psicosocial es y de desarrollo así así como los factores que influyen en el acceso a la atención de la sa salu lud d y el fl fluj ujo o de pa paci cien ente tes s a tr trav avés és del si sist stem ema a de at ate enc nció ión n de emer em erge genc ncia ia..
El triaje de!e s er reali'ado por una e7perimenta e7per imentada da enfermer enfermera a de Emerge Emergencias ncias ue ha"a ha" a dem demost ostrad rado o com compet petenc encia ia en el pap papel el de tria tr iaje je.. El o! o!jjet etiv ivo o es re reun unir ir ráp ápiida dame ment nte e infor in forma maci ción ón ?sufi ?s ufici cient ente? e? pa para ra dete de termi rmina narr la agude'a de triaje. (EB; $,,, p. 26).;unue se recomienda ue la clasificación completa realice en 2 a % mi minu nutos tos 1r 1rav aver erss ($ ($,, ,,,) ,) de demos mostr tró ó en un ter tercer cer cen centro tro de Eme Emerge rgenci ncias as ue est este e o!je o! jetitivo vo fu fue e co cons nseg egui uido do só sólo lo en un 22 po por r ciento de las veces. :lasifific :las icar ar pa paci cient entes es pe pedi diátr átric icos os " de ed edad ad avan av an'a 'ada da se ha de demo most strad rado o u ue e to toma ma más tiempo tiemp o ue otros pacien pacientes. tes. El nivel de detall detalle e necesario neces ario para la clasi clasificaci ficación ón completa completa puede ser dif dif#ci #cill par para a la enfe enferme rmera ra con e7p e7peri erienci encia a como com o par para a com comple pletar tarlo lo en un pla pla'o 'o tan cor corto to como co mo 2 a % mi minut nutos. os. La en enfer ferme mera ra de tr tria iaje je espe perra o!tener un una a histor oriia compl plet eta a tomar signos vitales compl completos etos " compl completar etar las preguntas pregun tas de selecc selección ión espec# espec#ficas ficas del servicio. Sufici Suf iciente ente inf informa ormació ción n se de! de!e e o!t o!tene enerr par para a
tomar la decisi decisión ón correcta correcta para la clasif clasificació icación. n. Su! clasificación en la era del hacinamiento de los servicios de emergencia puede comprometer la seguridad del paciente. Los en Los enfe ferrme merros de Eme merg rgen enci cias as de de! !en preguntarse si se han esta!lecido estándares poco realistas para nosotros mismos " si la di dist stin inci ción ón en entr tre e un una a ev eval alua uaci ción ón de clasificación completa " una evaluación inicial sigue siendo clara. 8n sistema de clasificación comple com pleta ta pue puede de lle llevar var a una acu acumula mulació ción n de paci pa cien entes tes es esper perand ando o se serr at aten endi dido doss po porr la enfermera de triaje. En un intento por facilitar el flujo de pacientes a trav&s de los servicios de emergen emer gencia cia de gra gran n vol volume umen n " par para a ase asegur gurar ar ue ning/n pacien paciente te espere para ser visto por una un a en enfe ferm rmera era de tri triaj aje e do doss ni nive vele less o do doss pasos los sistemas de triaje han evol ev oluc ucio iona nado do.. 8n 8na a enfe en ferm rmera era de tri triaj aje e co con n e7peri e7p erienc encia ia sal saluda uda al pac pacien iente te " dec decide ide si el paciente está seguro mientras espera para una evaluación " el registro o si de!en ir directamente al área de atención al paciente. La deci de cisi sión ón se !a !asa sa en la u uej eja a pr prin inci cipal pal " un una a ?evaluación al cru'ar la ha!itación.? La int introd roducci ucción ón de sis sistema temass de tri triaje aje en los servic ser vicios ios de Eme Emerge rgenci ncias as en los a9o a9oss $,A $,A3 3 $,C3 " $,-3 tuvo una serie de !eneficios claros claros para los pacientes " para el servicio. ;lgunos de los !eneficios inclu"en< D :ada paciente está siendo reci!ido por una enfermera de triaje con e7periencia. D 8n paciente ue no puede esperar para ser visto se identifica inmediatamente. D Primeros au7ilios se provisto. D 8na enfermera está disponi!le para conocer las necesidades emocionales del paciente " su familia.
Agudeza del Tr Triaje iaje =o" la ma =o" ma"o "or# r#a a de lo loss de depa part rtam amen ento toss de emergencia en los Estados 8nidos usan alg/n titipo po de si sist stem ema a de ag agud ude' e'a a de dell tr tria iaje je.. 8n sist si stema ema de ag agud ude' e'a a de tr tria iaje je se uti utilili'a 'a par para a comu co muni nica carr al pe pers rson onal al de la cl cl#n #nic ica a en el departamento de seguridad del paciente ue paciente está seguro al esperar " ue paciente necesita ser visto de inmediato.
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En 233$ la ;sociación de Enfermeras de Emergencia encuestaron a los servicios de emergencias de Estados 8nidos so!re el tipo de escala de triaje utili'ado por su servicio (acLean 2332). La encuesta inclu"ó respuestas de $.6-3 directivos al servicio de Emergencias ue representan apro7imadamente el 2C de todos los servicios de emergencias en los Estados 8nidos. El C, de los servicios de emergencia se utili'a!a una escala de tres niveles el $2 utili'ó una escala de cuatro niveles " un 6 utili'a!an tanto el traije australiano o el canadiense de cinco niveles " $A no respondió a la pregunta o no se utili'a!a alg/n sistema de clasificación de triaje. Los datos más recientes reflejan una tendencia hacia la clasificación de cinco niveles. En el 2336 el :entro Bacional para Estad#sticas de Salud encontró ue el 5C de los servicios de emergencia utili'a!a un sistema de tres niveles de triaje mientras ue el 23 usó cuatro niveles " 23 se utili'a!an cinco de niveles (personal communication, :atalina Furt $ de noviem!re de 2335). El uso com/n de tres niveles de escala inclu"e los siguientes niveles de gravedad< Emergencia urgente " no urgente (EB; $,,C). Los pacientes son clasificados como emergencia si tienen un pro!lema ue comprometa la vida o amena'a la integridad f#sica inmediata (EB; 233$). Los pacientes considerados de urgencia son auellos ue reuieren una atención inmediata pero puede esperar hasta varias horas si es necesario. Pacientes ue no son urgentes tienen condiciones ue reuieren atención pero el tiempo no es un factor cr#tico. :omo los servicios de Emergencias " el sistema de atención de la salud han continuado cam!iando el valor de las escalas de clasificación e7istentes han sido o!jeto de creciente escrutinio. Este escrutinio ha llevado a investigar el cual encontró modelos tradicionales de triaje inadecuados. En particular la medicina para emergencias " los l#deres de enfermer#a de emergencia cuestionan la fia!ilidad " la valide' de los tres niveles de agude'a en la escala de clasificación utili'ada por la ma"or#a de los servicios de emergencia en los Estados 8nidos. Las definiciones de emergencia urgente " no urgente no son claras no es uniforme " a menudo depende del hospital " la
enfermera a cargo. *uer' Gernandes " ;larcón ($,,-) midió la tasa e7terna " la interna acordada de los tres niveles de triaje. El acuerdo se midió con el #ndice Happa ue va desde 3 (sin acuerdo) a $ (concordancia perfecta). Enfermeras de1riaje " t&cnicos m&dicos de emergencia de dos hospitales se les pidió calificar la agude'a de los cinco escenarios de los pacientes de secuencias de comandos utili'ando una escala de tres niveles. Seis semanas más tarde los participantes se les pidió ue calificaran de nuevo los mismos escenarios. Sólo el 25 de los participantes clasificaron los cinco casos de la misma forma en am!as fases. El #ndice Happa glo!al para la clasificación de gravedad fue de 36% lo ue demuestra !aja concordancia entre las enfermeras :lasificación rápida " precisa de los pacientes es clave para el &7ito de las operaciones de un servicio de emergencia en el siglo 2$. En particular el triaje inicial de las enfermeras de triaje es cr#tico. En virtud de la su! clasificación (su!triaje) deja al paciente en riesgo de deterioro mientras espera. La so!re calificación inicial (so!retriaje) utili'a los recursos escasos lo ue limita la disponi!ilidad de una cama de Emergencias para otro paciente ue pueden reuerir atención inmediata. Por estas ra'ones la clasificación inicial de triaje de la enfermera de triaje de!e ser lo más preciso posi!le. 8na correcta clasificación de triaje sólo se puede lograr mediante el uso de un sistema de agude'a del triaje fia!le " válido en el ue todas las enfermeras del servicio han reci!ido la formación adecuada. La clasificación incial de triaje no es tan importante en los servicios peue9os de !ajo volumen de emergencias donde a menudo no ha" ue esperar para ser visto. +esafortunadamente este no es el caso para la ma"or#a de los servicios de emergencia a lo largo de los Estados 8nidos. Sin em!argo un importante !eneficio de la utili'ación de un sistema de clasificación válido " confia!le es la capacidad de utili'ar los datos de triaje para descri!ir la casu#stica de los servicios de emergencia. Por lo tanto utili'ando un sistema de clasificación válido " confia!le tam!i&n es importante en vol/menes !ajos de pacientes en los servicios de emergencias.
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recientes que de
afectan a Emergencias
uchas fuer'as opuestas afectan a nuestra capacidad de proporcionar una atención de calidad " ma7imi'ar el flujo de pacientes a trav&s los servicios de emergencias. El hacinamiento en los servicios de emergencias es un pro!lema !ien documentado en los Estados 8nidos ho" en d#a el volumen de pacientes siguen aumentando por muchas ra'ones " esta tendencia no es pro!a!le ue cam!ie en un futuro pró7imo (;dams "Firos 233$ +erlet ichards " Hravit' 233$ 1a"lor 233$). La ;merican =ospital ;sociación (2332) reportaron ue un ,3 de los departamentos de emergencia de los hospitales perci!en ue están en o por encima de su capacidad de funcionamiento. Esto se traduce en ma"ores tiempos de espera para ser visto " más duración de la estancia en Emergencias. El tiempo medio de espera para ser visto por un m&dico de Emergencias en el a9o 233$ fue de 5, minutos lo ue representó un incremento de $$ minutos a partir de $,,C (c:aig " L" 2332). Los factores ue contri!u"en al aumento de los vol/menes de pacientes en emergencias " los tiempos de espera incluido a la disminución en el n/mero de servicios de emergencia de Estados 8nidos el envejecimiento de la po!lación en general más duración de las estancias en los servicios de emergencias la imposi!ilidad de mover las admisiones en el hospital de!ido a una disminución del n/mero de pacientes hospitali'ados de!ido a los cierres de hospitales " reducción de personal con un incremento en el n/mero de pacientes sin seguro m&dico el acceso deficiente a la atención primaria " una escase' de enfermeras ue a menudo deja a las camas si poder ser utili'ados de!ido a la falta de personal de enfermer#a. El impacto de estas cuestiones en la clasificación se discutirá en detalle más adelante. El n/mero de visitas a salas de emergencia en los Estados 8nidos sigue creciendo. El National Hospital Ambulatory edical !are "urvey# $%%$ &mergency 'epartment "ummary < eportó un
estimado de $$3 millones de visitas se reali'aron a los servicios de Emergencias en
2332 (c:aig " Furt 2335). Esto representa un aumento del 26 entre $,,2 " 2332 con una media de 6-, visitas por cada $33 personas en 2335. La ma"or tasa de visitas a las salas es por personas ma"ores de C% a9os o más. Esta tasa es apro7imadamente de A$$ visitas por cada $33 personas (c:aig " Furt 2335). @ficina del :enso de los EE.88. ($,,A) informa ue el n/mero de personas en el grupo de A% a C5 " en la categor#a de ma"ores de C% a9os seguirá creciendo rápidamente. En $,,3 ha!#a apro7imadamente $3 millones de personas en C% a9os o más grupos de edad. Este n/mero se prev& ue cre'ca a 26 millones en 2363. 8no de cada ocho estadounidenses era de A% a9os en $,,5 para el a9o 2363 esta proporción cam!iará a uno de cada cinco. Este grupo de edad tiene el ma"or n/mero de visitas a Emergencias por lo ue se espera ue los servicios de emergencia o!serve un aumento constante del n/mero de visitas por parte de la po!lación de ancianos cada a9o. =a!#a apro7imadamente 6, millones de personas sin seguro m&dico en los Estados 8nidos en 233$ " ese n/mero sigue aumentando (EE.88. +epartamento de Salud " Servicios =umanos 2332). Las personas pueden ser ue no se aseguren de!ido a ue carecen de acceso a un plan de grupo o no pueden pagar el costo del seguro de salud. El n/mero de inmigrantes con seguro de salud es !ajo (4elianoff 2332). uchas de estas personas están usando " seguirá utili'ando los servicios de Emergencias de atención primaria. El n/mero real de los servicios de Emergencias en los Estados 8nidos ha seguido disminu"endo (c:aig " L" 2332). +urante el per#odo de tres a9os a partir de $,,C a 2333 el n/mero de Emergencias hospitalarias se redujo de 5.33% a 6.,65. ; medida ue la demanda de servicios de Emergencias sigue aumentando el n/mero de visitas anuales a cada servicio de Emergencias se ha incrementado un $5 en promedio. ;l mismo tiempo el n/mero real de camas de hospital en todo el pa#s ha disminuido. Por ejemplo la ;merican =ospital ;ssociation informó ue entre $,,5 " $,,- el n/mero de camas de hospitali'ación en todo el pa#s ca"eron un -(Shute J arcus 233$). :omo resultado de los departamentos de emergencia están e7perimentando dificultades
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para trasladar a los pacientes ingresados en el hospital a veces creando un atasco. Los hospitales están haciendo cam!ios para hacer frente al volumen. Por ejemplo los sistemas se están poniendo en marcha para ha!ilitar las ha!itaciones de manera más eficiente " a los m&dicos se les pide hacer rondas " alta a los pacientes al principio del d#a. ; pesar de estos esfuer'os la longitud de Emergencias de la estancia media tanto para pacientes ingresados " dados de alta es cada ve' ma"or. Los informes anecdóticos de pacientes ue se alojan en un servicio de Emergencias durante varios d#as "a no son infrecuentes. La escase' de enfermeras es otro factor ue ha impactado en el hacinamiento de los servicios de emergencia. La ma"or#a de los servicios de Emergencias se enfrentan a graves pro!lemas de dotación de personal " están rotando cada ve' más a enfermeras nuevas "Ko sin e7periencia. El promedio de enfermeras de emergencias con mucha e7periencia es de 5% a9os de edad tra!ajando más duro " preocupada por el aumento del volumen. Para muchos la solución es salir de una posición ue es menos estresante " ofrece más control so!re sus propias tareas. En la organi'ación la escase' de enfermeras afectan directamente el servicio de Emergencias "a ue algunas camas no se pueden ocupar de!ido a la falta de disponi!ilidad de una enfermera para dotar de personal a la cama. Los departamentos de emergencia están en una posición /nica " desafiante con respecto al control de flujo de pacientes dentro " fuera del servicio. ; diferencia de los servicios de hospitali'ación ue no admiten los pacientes cuando están llenos los servicios de emergencias por lo general han sido considerados como las servicios ue están siempre a!iertas con una capacidad potencialmente ilimitada para los pacientes. La ma"or#a de las salas de emergencia tienen poco control so!re en ue la admisión puedan transferir desde el servicio de Emergencias a su cama hospitalaria asignada. 8na opción para el hacinamiento de los servicios de emergencias es tratar de controlar el ?front end? o el n/mero de pacientes ue se presentan para su cuidado. ;lgunos hospitales tienen la capacidad de cerrar al tráfico a la am!ulancia durante un
per#odo de tiempo lo ue se conoce como ?pasando la desviación? o derivación. Se trata de una estrategia de los servicios de emergencias pueden utili'ar cuando son mu" dif#ciles " "a no pueden cuidar de manera segura a los pacientes adicionales. Esta estrategia puede adicionar un tiempo al servicio de emergencia para hacer frente a los pacientes ue "a están en el servicio sin em!argo no es una panacea para el pro!lema del hacinamiento. +e!ido a su u!icación remota algunos hospitales no tienen la opción de desviar am!ulancias. La desviación no es una solución a!soluta "a ue el C% de los pacientes llegan al servicio de Emergencias por otros medios ue las am!ulancias (c:aig " L" 2332). Es evidente ue un departamento de emergencias ocupado puede dar lugar a demoras en la atención. 8no de los pro!lemas relacionados con el aumento en el volumen de los servicios de Emergencias es ver un ma"or n/mero de pacientes ue optan por salir antes de un e7amen de reconocimiento m&dico (+erlet 2332). El paciente puede reconocer ue la espera para ver a un m&dico es importante " se deciden a salir sin ser visto. Si !ien algunos de estos pacientes pueden tener condiciones menos urgentes " no sufrieron efectos da9inos por dejar el servicio de Emergencias otros pueden estar en riesgo de graves consecuencias al no reci!ir tratamiento. Los pacientes ue se uedan pueden soportar largas esperas " sufren los efectos adversos. En junio de 2332 la oint :ommission on ;ccreditation of =ealthcare @rgani'ations (:;=@) pu!licó una alerta de evento centinela (:;=@ 2332). :;=@ identificó a los servicios de emergencia como la fuente de más de la mitad de los casos notificados de eventos centinela por muerte del paciente o de discapacidad permanente de!ido a los retrasos en el tratamiento. En el 6$ de los casos el hacinamiento fue identificado como un factor contri!u"ente. Las causas " los efectos del hacinamiento en los servicios de emergencia son complejos " dif#ciles de definir " los investigadores contin/an el desarrollo de indicadores para medirlos (+erlet ichards " Hravit' 233$. *eiss et al
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2335). uchos modelos de identificaron ue la agude'a de los pacientes es un factor importante en la masificación de Emergencias " en algunos estudios los investigadores han utili'ado clasificaciones de triaje para representar a la agude'a del paciente en los servicios de emergencias (+erlet " ichards 2333 Liu =o!good " Frice 2336). Es a/n más importante ir más allá de la definición de hacinamiento " el e7aminar los efectos del hacinamiento en los resultados de los pacientes. La decisión de triaje es un elemento importante para ser e7aminados. +e!ido a la prevalencia de hacinamiento muchos servicios de emergencias están realmente comen'ando a implementar protocolos ue involucran a un m&dico o enfermera practicante en el papel de triaje. Los !eneficios " la renta!ilidad de este acuerdo de!en ser estudiados. En muchas formas las salas de emergencia de ho" se enfrentan a las mismas cuestiones importantes se o!servan en las finales de la d&cada de $,A3 " a los comien'os de$,%3. En esos tiempos los servicios de emergencias enfrentaron el aumento en el volumen. Bo e7ist#a un m&todo para identificar al paciente ue necesita!a ser visto de inmediato del paciente ue pod#a esperar de manera segura. La seguridad del paciente era una preocupación importante. 8na solución fue la introducción de los principios !ásicos de triaje en el servicio de Emergencias. =o" los servicios de emergencias una ve' más hacen frente a los pro!lemas de hacinamiento " la constatación de ue algunas de las soluciones de triaje puestas en marcha en la d&cada de $,%3 "a no son eficaces. El estado actual de hacinamiento pone en peligro la seguridad del paciente " ha causado un ma"or enfoue en el triaje. El proceso de selección el uso de órdenes permanentes " un m&dico o una enfermera ue practiuen el triaje son todos los conceptos importantes ue de!en ser e7aminados para optimi'ar la seguridad del proceso de triaje. La atención a la formación adecuada de triaje cuida otro elemento cr#tico ue reuiere atención. Si !ien todas estas cuestiones son importantes la selección de un sistema de triaje fia!le " válida es una decisión fundamental para a"udar a comen'ar a a!ordar la seguridad en
el triaje. Los sistemas actuales de la agude'a de triaje son insuficientes dadas las complejas cuestiones ue enfrentan servicios de emergencias. =a" una necesidad de reempla'ar el sistema de clasificación tradicional en un sistema !asado en la investigación válida " confia!le. El Índice de Severidad de Emergencia (ESI) ue se introduce en el cap#tulo 6 puede proporcionar a los departamentos de emergencias con un sistema fia!le una clasificación válida. El ESI es un sistema de clasificación ue identifica con precisión a los pacientes ue necesitan ser vistos de inmediato de los pacientes ue pueden esperar a ser visto. El ESI se discute en detalle en los cap#tulos siguientes de este manual.
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Capítulo 2. istemas de Agudeza del Triaje Estandarización de la agudeza del Triaje ;unue ha" más de $$3 millones de visitas a EE.88. los servicios de Emergencias cada a9o (c:aig " Furt 2335) se dispone de mu" pocos datos agregados acerca de las visitas a nivel local regional o nacional. Es dif#cil responder a preguntas importantes tales como ?M>u& servicio de emergencia ve a los pacientes más enfermosN? " ?M+e u& manera afecta a la gravedad del paciente en el hacinamiento deN? =a" un inter&s creciente en esta!lecer estándares para los datos los servicios de emergencias en los Estados 8nidos para apo"ar la atención cl#nica la vigilancia de los servicios de emergencias la evaluación comparativa " las actividades de investigación (Farthell :oonan Ginnell PollocO " :ochrane 2335 0il!o" 1ravers " *uer' $,,, =andler et al 2335. :entro Bacional de Prevención " :ontrol de Lesiones B:IP:Q $,,C Rimmermann 233$). 8n dato importante de los servicios de emergencias son los datos de la agude'a de triaje ue ha sido definido por la Guer'a de Emergencia de 1ra!ajo +epartamento de Sistemas como< ?La clasificación de gravedad de los pacientes ue caracteri'a el grado en ue la condición del paciente es de vida o amena'a la e7tremidad " si de inmediato se necesita tratamiento para aliviar los s#ntomas ?(B:IP: $,,C p. ,5). +esafortunadamente e7iste una gran varia!ilidad en los sistemas de agude'a de triaje en los servicios de emergencias en particular en los Estados 8nidos (Emergenc" Burses ;ssociation EB;Q $,,C). Los diversos sistemas descri!en las categor#as de triaje con diferentes niveles " las definiciones de cada nivel no son universalmente acordado. Ejemplos de sistemas de calificación de la agude'a se listan en la 1a!la 2$. +ada la falta de estandari'ación de los datos de la agude'a de triaje en los EE.88. no es de e7tra9ar ue los servicios de emergencias han sido descritoas como un ?recuadro negro? de la información vital de salud p/!lica ue es en gran parte inaccesi!les en las formas actuales (art#ne' $,,%).
El Índice de Severidad de Emergencia (ESI) es una prometedora nueva herramienta para la evaluación de la agude'a de triaje en Emergencias. Se ha demostrado ue pueden reproducirse en los servicios de emergencias inclu"endo 'onas ur!anas " rurales " los hospitales acad&micos " decomunidad (Eitel 1ravers osenau 0il!o" " *uer' 2336). Si se aplica ampliamente en los servicios de emergencias en los EE.88. el ESI tiene el potencial para convertirse en un estándar para la evaluación de la agude'a del triaje. En este cap#tulo se descri!en los tipos de sistemas de triaje utili'ados tradicionalmente en los servicios de emergencias en los Estados 8nidos " a continuación se presenta una revisión de la investigación so!re estos sistemas. ; continuación una !reve descripción de los m&todos de triaje recientes ue se han desarrollado en ;ustralia :anadá " el eino 8nido. El cap#tulo conclu"e con una revisión de la investigación so!re el sistema de triaje ESI " anali'a sus !eneficios potenciales.
istemas de Triaje en los Estados !nidos ;unue muchos hospitales de Estados 8nidos siguen utili'ando un sistema de clasificación de tres o cuatro niveles la tendencia es hacia el uso de cinco sistemas de nivel. El :entro Bacional de Estad#sticas de Sanidad tiene previsto sustituir los datos de cuatro niveles de triaje por datos de triaje de cinco niveles en los futuros estudios comparativos nacionales de los servicios de emergencias en EE.88. Esta decisión se !asó en la creciente evidencia de los datos de cinco niveles de agude'a de triaje son más fia!les " válidos ue un sistema de tres niveles (comunicación personal Linda c:aig :entro Bacional para Estad#sticas de Salud A de octu!re de 2335). 1anto la EB; " el :olegio ;mericano de &dicos de Emergencia (;:EP) han salido en apo"o de los sistemas de triaje de cinco niveles para los servicios de emergencias en EE.88. 8na alian'a entre EB;;:EP en grupos de tra!ajo fueron convocados en el 2336 para estudiar las prue!as so!re los sistemas de triaje de cinco niveles. El tra!ajo del grupo está en curso en la actualidad. El ;:EP " EB; emitió la siguiente declaración conjunta en
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el 2336< A!&( y &NA creen que la calidad de la atención de los pacientes se beneficiarían implementando un servicio de emergencia con una escala de triaje estandari)ado y el proceso de clasificación de la agude)a. !on base en el consenso de e*pertos de la evidencia actualmente disponible, A!&( y &NA apoyan la adopción de una escala fiable y v+lida de triaje de cinco niveles A!&(, $%%- &NA, $%%-/.
En un art#culo pu!licado por el grupo de tra!ajo en el a9o 233% tanto en la ESI " el 1riaje canadiense " la escala de agude'a (:1;S)
Gueron recomendados como sistemas de triaje válidos " confia!les. (Gernandes et al. 233%). ; la lu' del evidente crecimiento en el apo"o de cinco de niveles de los sistemas de triaje es pro!a!le ue más hospitales de Estados 8nidos est&n utili'ando alg/n tipo de clasificación de cinco niveles. La EB; tiene previsto recoger datos so!re el uso de los hospitales de Estados 8nidos de los sistemas de triaje diferentes en su pró7ima encuesta a los servicios de emergencias (comunicación personal Susan acLean EB; 26 de agosto de 2335).
T$&#$ )(*+ Eem"#os de Sistem$s de Tri$es Ac-ity ) Nive#es . Nive#es Nive#es Emergencia Emergencia Amenaa a la -ida o Emergencia /rgente Emergencia o /rgente /rgente o /rgente "a investigación so#re sistemas de triaje en los Estados !nidos =a" un cuerpo creciente de investigaciones so!re los sistemas de la agude'a de triaje. La investigación se ha centrado en dos aspectos fundamentales de las clasificaciones de la agude'a por las enfermeras de triaje< la fia!ilidad " valide' (Pedha'ur " SchmelOin $,,$ *alt' StricOland " Len' $,,$). La fia!ilidad es la consistencia o acuerdo entre los ue utili'an un sistema de calificación. =a" dos tipos de fia!ilidad ue se relacionen con las clasificaciones de agude'a del triaje. En primer lugar la fia!ilidad es una medida de la reproduci!ilidad< M+os enfermeras diferentes clasificaran en el mismo nivel a un mismo pacienteN La clasificación fia!le es una indicación asi sea la misma enfermera en el
/ Nive#es Resucitacin Emergencia /rgente o /rgente Re0erido
tiempo clasificara al mismo paciente en el mismo nivel de agude'a en el triaje. 4arios estudios reali'ados en los Estados 8nidos han demostrado la escasa fia!ilidad en la clasificación de los sistemas convencionales de triaje de tres niveles (0ill eese J +iamond $,,A 1ravers *aller Folera Glores " 1intinalli 2332 *uer' Gernandes " ;larcón $,,-). En un estudio 63% clasificaciones de triaje se reviso al ca!o de ue todas las enfermeras de triaje asistieran a un curso o!ligatorio de actuali'ación en la escala de triaje de tres niveles (1ravers et al. 2332). Las clasificaciones de las enfermeras de triaje originales se compararon con las clasificaciones retrospectivas de un panel de e7pertos de enfermeras de triaje de Emergencias " hu!o acuerdo en apro7imadamente la mitad de los casos
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La valide' es la precisión del sistema de clasificación " eval/a u& tan !ien el sistema mide lo ue se pretende medir. La valide' de las puntuaciones de agude'a es una indicación de la clasificación por ejemplo de ?no urgente? es una evaluación e7acta de la evaluar la agude'a de triaje " no se ha reportado en varios estudios de investigación so!re el sistema convencional de tres niveles de triaje en los Estados 8nidos. La valide' se ha demostrado ue es dif#cil ; diferencia del cultivo de orina ue es el 0old Estándar para el diagnóstico cl#nico de una infección del tracto urinario no e7iste un 0old Estándar clara en contra so!re la valide' de las clasificaciones de la agude'a de triaje. Sin em!argo las medidas apro7imadas ue se han utili'ado para evaluar cinco niveles de los sistemas inclu"en las tasas de ingreso la utili'ación de los recursos " la mortalidad por A meses.
$nvestigación de los sistemas sistemas de agudeza del Triaje de cinco de niveles en el E%tranjero E7isten sistemas de cinco niveles de triaje validados " fia!les ue se han vuelto el estándar en otros pa#ses. 1res de esos sistemas se descri!en en la 1a!la 22. La escala de triaje de ;ustralia (;1S) un sistema desarrollado en ;ustralia se ha utili'ado en todo el pa#s " Bueva Relanda desde principios de $,,3 (:olegio de ;ustralasia para la edicina de Emergencia $,,5 2332 :ameron Fradt " ;sh!" $,,A). El :onsejo ;ustraliano de Bormas de Salud ha adoptado la ;1S como !ase de la evaluación de los servicios de emergencia " la calidad de la atención " las clasificaciones de triaje están sujetos a revisión periódica. Los servicios de emergencias de ;ustralia esperan dar tratamiento a los pacientes de acuerdo a los estándares !asados en la clasificación. Por ejemplo un paciente de emergencia de!e ser visto dentro de los $3 minutos mientras ue un paciente no urgente de!e ser visto dentro de 2 horas. La valide' " fia!ilidad de la ;1S han sido evaluados en varios estudios. En ausencia de un verdadero 0old Estándar para la evaluación
de la agude'a del triaje los investigadores han comparado la escala de cinco niveles de gravedad con otras escalas de la enfermedad " los resultados (:ameron et al $,,A. :lear" ;sh!" elineO " Lagaida de $,,5 ErTich Fond Phillips " Faggole" $,,C). Los niveles de triaje altamente correlacionado con las enfermedades espec#ficas de la po!lación inclu"endo a las escalas de gravedad de las lesiones de un trauma " el asma card#aca " las escalas pediátricas. El ;1S ha demostrado una correlación significativa con el consumo de recursos " datos de los resultados tales como las tasas de ingreso duración de la estancia en el servicio de emergencias " las tasas de mortalidad. La investigación tam!i&n ha demostrado ue el ;1S tiene un moderado grado de confia!ilidad entre los estudios donde a las enfermeras de triaje se les pidió calificar la agude'a de los pacientes descritos en el formato de estudio de caso (+ille" " Standen $,,- elineO " Little $,,A). Sistemas con cinco niveles de triaje tam!i&n se han aplicado en el eino 8nido (8H) " :anadá. La escala de triaje de anchester se utili'a en el eino 8nido " utili'a un diagrama de flujo de presentación !asado en un formato (0rupo de 1riaje anchester $,,C). Las enfermeras en primer lugar identifican la ueja principal del paciente a continuación elije uno de los %2 diagramas de flujo para llevar a ca!o una entrevista estructurada " luego asignar un nivel de clasificación de $ (necesitan atención inmediata) a % (de atención dentro de las 5 horas). El sistema ha sido apro!ado por la ;sociación de Servicios de Emergencias de Enfermeras (Rimmermann 233$). E7isten investigaciones limitadas en el sistema de anchester. En un estudio de fia!ilidad las clasificaciones de triaje de enfermer#a se compararon retrospectivamente con la clasificación hecha por un grupo de m&dicos e7pertos la conformidad fue discreto a moderado (0oodacre 0illett =arris J =oulihan $,,,). El triaje canadiense " escala decimal (:1;S) fue desarrollado por un grupo de m&dicos de Emergencias de :anadá Las Enfermeras de Emergencia Bacional de ;filiación Inc. (BEB;) " ;sociación :anadiense
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de &dicos de Emergencia :;EPQ han respaldado las :1; como el estándar nacional para el triaje de Emergencias. =ospitales canadienses están o!ligados a presentar los datos al go!ierno de :anadá inclu"endo clasificaciones de :1; en todas las visitas a las salas. La escala canadiense de cinco niveles
tam!i&n se ha demostrado ue tiene una !uena fia!ilidad entre los estudios en los ue los m&dicos evaluaron la agude'a de los escenarios escritos tomados de casos reales de pacientes (Feveridge +ucharme anes Feaulieu J *alter $,,, anos Petrie Feveridge *alter " +ucharme 2332).
T$&#$ )() Sistem$s con cinco nive#es de tri$e Sistem$
0$1s
Escala de Tria1e Australiano 2ATS3 Australia ue-a 6elanda 2Escala de Tria1e acional !ormal de Australia3
Nive#es 4 5 Resucitacin $ 5 Emergencia 7 5 /rgente 8 5Semi /rgente : 5 o /rgente
'anchester
Inglaterra
Escocia
Tria1e Canadiense ; escala
Canad=
i-el 4 5 % 'inutos i-el $ 5 4% 'inutos i-el 7 5 9% 'inutos i-el 8 5 4$% 8 5 Standard 2
7 5 /rgente 8 5 'enos /rgente : 5 o /rgente &ndice
de
'ravedad
de (E$)
El Índice de Severidad de Emergencia (ESI) es una escala de clasificación de cinco niveles desarrollado por los m&dicos de Emergencias " ichard *uer' " Eitel +avid en los Estados 8nidos (0il!o" et al $,,,. *uer' ilne Eitel
i-el 4 5 % 'inutos i-el $ 5 4% 'inutos i-el 7 5 7% 'inutos i-el 8 5 9% 'inutos i-el : 5 4$% 'inutos
4 5 Inmediato 2Ro1o3 $ 5 'u; urgente 2aran1a3 7 5 /rgente 2Amarillo3
$ 5 Emergencia
Historia del Emergencia
0$ciente de&e ser visto "or e# "erson$# dentro
i-el 4 5 % 'inutos i-el $ 5 4: 'inutos i-el 7 5 7% 'inutos i-el 8 5 9% 'inutos i-el : 5 4$% 'inutos
1ravers " 0il!o" 2333). Los dos autores creen en el papel principal de un instrumento de manejo en Emergencias es la de facilitar la priori'ación de pacientes en función de la urgencia de las condiciones de los pacientes. La enfermera de triaje determina la prioridad al plantear la pregunta< ?M>ui&n de!e ser visto por primera ve'N? Los +rs. *uer' " Eitel se dieron
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cuenta sin em!argo ue cuando más de un paciente de primera prioridad está presente al mismo tiempo la cuestión se convierte en operativo ?M:uánto tiempo pueden esperarN? El ESI fue desarrollado en un entorno de un nuevo modelo conceptual de triaje de Emergencias. ;demás de pedir ue paciente de!e ser visto primero las enfermeras de triaje ue utili'an el ESI consideran tam!i&n u& recursos son necesarios para conseguir en el servicio de la emergencia para disposición del pacientes. El ESI se reserva el fundamento tradicional de la urgencia del paciente " luego !usca cumplir con el segundo o!jetivo no solo clasificar al paciente sino tam!i&n la transmisión de< conseguir ue el paciente tenga los recursos correctos en el lugar correcto " en el momento correcto. En la versión $ (v.$) de la ESI se implementó inicialmente en dos universidades con sede en los servicios de emergencias en la primavera de $,,,. En el oto9o de 2333 el ESI se revisó con el aporte de los m&dicos de los servicios de emergencias para incluir los criterios de clasificación de pacientes pediátricos a continuación la versión 2 (v. 2) se llevó a ca!o en cinco hospitales adicionales (incluida la ense9an'a no universitaria " en la comunidad). :on !ase en la retroalimentación de las enfermeras " los m&dicos ue utili'an el ESI en estos sitios junto con la mejor evidencia cient#fica disponi!le el ESI se perfeccionó como la versión 6 (v.6) en 233$ (*uer' et al. 233$). 8n tra!ajo reciente ha dado lugar a revisiones adicionales de la herramienta ue se introduce en esta edición del manual de ESI ue la versión 5 (v.5) (1ana!e et al. En prensa). Los m&dicos de emergencia " personal de enfermer#a en los Estados 8nidos " :anadá han llevado a ca!o varios estudios de investigación en la ue ha sido evaluado la fia!ilidad " la valide' del ESI. El ESI se ha comparado directamente con sistema convencional de tres niveles de triaje " las :1; de cinco niveles. Estos estudios se descri!en más adelante en el cap#tulo. ;l igual ue las escalas de ;ustralia :anadá " el eino 8nido la clasificación de ESI tiene cinco niveles. Sin em!argo es diferente en su enfoue conceptual " aplicación práctica. El supuesto !ásico de las escalas de triaje de ;ustralia :anadá " el eino
8nido es ue el o!jetivo del triaje es para determinar cuánto tiempo el paciente puede esperar para reci!ir atención en Emergencias. +efiniciones claras de tiempo para la evaluación m&dico son una parte integral de los dos algoritmos. Esto representa una gran diferencia entre ESI " :1;S " ;1S. ESI no define los intervalos de tiempo de espera para la evaluación del m&dico. El ESI es /nico "a ue tam!i&n reuiere de la enfermera de triaje para anticipar las necesidades de recursos previstos (por ejemplo prue!as diagnósticas " procedimientos) además de la agude'a para determinar una categor#a de clasificación para los pacientes menos graves. Los niveles de triaje del ESI se e7ponen en la Gigura 2$. El proceso de clasificación de los pacientes utili'ando el ESI se descri!en en detalle en los cap#tulos siguientes. Frevemente las sentencias de agude'a se tratan primero so!re la !ase de la esta!ilidad de las funciones vitales del paciente " la pro!a!ilidad de tratamiento inmediato a la vida o a órganos. ; continuación se espera las necesidades de recursos se dirijan a los pacientes esta!les !asadas en la predicción " e7periencia de la enfermera de triaje para conseguir los recursos necesarios para su atención en el servicio de Emergencia. Las necesidades de recursos pueden variar de cero a dos o más.
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COPIA SOLO CO !IES "E CAPACITACI# recursos utili'ados en el servicio de Emergencias " con resultados tales como la hospitali'ación. Los pacientes de ma"or agude'a visual (ESI niveles $ " 2) consume más recursos " eran más propensos a ser admitidos en el hospital ue los pacientes ue necesitan menos recursos (ESI niveles 5 " %). La confia!ilidad entre la enfermera de la investigación " el investigador se encontró ue era !ueno con CC acuerdos por ciento e7actas " el 22 por ciento corresponde a su nivel de triaje uno.
"a investigación so#re el &ndice de everidad de emergencia En un estudio piloto de ESI v.$ puntuaciones para 5,6 triaje se encuentra en dos hospitales de Foston en $,,- los investigadores encontraron ue el sistema era válido " fia!le (*uer' et al. 2333). Los pacientes se sometieron al mismo tiempo por la enfermera de triaje con el tradicional de tres niveles de escala " por la enfermera de la investigación ue utili'a la versión inicial de la ESI. Entonces el investigador del triaje de los pacientes de nuevo utili'a el ESI. El investigador fue cegado a investigar la clasificación de las enfermeras ue usaron el triaje de ESI " solo uso una nota escrita del triaje para tomar la decisión. Los niveles de triaje se asocian fuertemente con los
La fia!ilidad del ESI ha sido evaluada en varios estudios mediante el #ndice Oappa para medir la confia!ilidad de los distintos valores de las tasas. Happas puede ir desde 3 (sin acuerdo) a $ (concordancia perfecta). En uno de los dos sitios de ESI originales un dise9o de series de tiempo se utili'ó para comparar la fia!ilidad de las clasificaciones de triaje utili'ando una escala de tres niveles a continuación ESI v.$ se llevó a ca!o " las clasificaciones de triaje fueron re e7aminados (1ravers et al. 2332) . =a mejorado la confia!ilidad de Oappa ponderado de 3%6 a 3A- para el sistema de tres niveles para la ESI de cinco niveles. En otro estudio los investigadores e7aminaron la confia!ilidad " valide' de ESI v.2 durante " despu&s de la aplicación del sistema de triaje en práctica en siete hospitales en el noreste " sureste. +urante el programa de educación de triaje ESI más de 233 enfermeras de triaje en los siete lugares se les pidió ue hicieran el triaje utili'ando el ESI (Eitel et al. 2336). Los resultados del estudio indican la confia!ilidad sustancial con Oappas ue van desde 3C3 hasta 3-3. 6-A clasificaciones de triaje en pacientes reales tam!i&n fueron evaluados " se encontró ue la confia!ilidad alta Oappa ponderados ue van desde 3A, hasta 3-C. En otro estudio reali'ado en servicios de emergencias en medio oeste " ur!ano los investigadores evaluaron la fia!ilidad de la ESI v.6 de 536 triajes reales de pacientes " se encontró un Oappa de 3-, (1ana!e 0im!el Uarnold H"riacou " ;dams 2335). Investigadores canadienses " estadounidenses tam!i&n han comparado directamente la confia!ilidad de los distintos valores de las tasas de la ESI " las :1;S en un ensa"o aleatorio (*orster et al. 2335). Ellos estudiaron las asignaciones de triaje de die' enfermeras de
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triaje canadienses con e7periencia en :1;S. Las enfermeras fueron asignados aleatoriamente a ESI v.6 inicial o formación :1;S de actuali'ación " a continuación nominal de 233 estudios de caso con la ESI o :1;S respectivamente. ;m!os grupos tuvieron una e7celente confia!ilidad entre los evaluadores con Oappa de 3-, (ESI) " 3,$ (:1;S). La valide' de la ESI ha sido evaluada mediante un e7amen de resultados de varios miles de pacientes. Los estudios encontraron correlaciones consistentes " fuertes de la ESI con la hospitali'ación la duración de la estancia en los servicios de emergencias " la mortalidad (Eitel et al 2336. 1ana!e et al 2335. *uer' 233$. *uer' et al 233$). El ESI tam!i&n ha encontrado ue tiene correlaciones moderadas con la evaluación m&dica " los códigos de gestión " las medidas de la carga de tra!ajo de enfermer#a (1ravers et al. 2332). El ESI ha demostrado ser fácil para hacer comparaciones significativas de me'cla de casos entre los hospitales. 8na muestra aleatoria estratificada de 233 pacientes fue seleccionada de cada uno de los siete hospitales " se comparó la com!inación de casos (Eitel et al. 2336). :omo era de esperar hu!o un ma"or porcentaje de pacientes de alta agude'a en los centros de atención terciaria en comparación con un ma"or porcentaje de pacientes con aja necesidad de recursos en los hospitales de la comunidad. En una encuesta del personal de enfermer#a en los dos hospitales universitarios de ense9an'a originales las respuestas a la aplicación de la ESI fueron positivos (*uer' et al. 233$). Las enfermeras informaron ue el ESI es más fácil de usar " más /til en la priori'ación de pacientes para el tratamiento ue los antiguos sistemas de tres niveles en el uso en los dos sitios. En el estudio más reciente del ESI la valide' del nivel de ESI 2 se e7aminó en detalle (1ana!e et al. En prensa). En una evaluación de los resultados para los %C$ pacientes de nivel ESI 2 de cinco hospitales se encontró ue el 23 de los del ESI 2 reci!ieron inmediatas intervenciones para salvar vidas. Los autores conclu"eron ue este tipo de pacientes se !eneficiar#an de ser clasificado como nivel de ESI $. El ESI actuali'ado v.5 presentado en los
/ltimos cap#tulos de este li!ro refleja los cam!ios introducidos en el ESI !asado en este estudio reciente.
*eneficios del &ndice de everidad de Emergencia ; la fecha el ESI ha sido implementado por los hospitales en diferentes regiones del pa#s los hospitales universitarios " la comunidad " por la ense9an'a " espacios no docentes. Los m&dicos de Emergencias gestores e investigadores de estos lugares han identificado varios !eneficios del triaje ESI ue las escalas convencionales de tres niveles. 8no de los !eneficios de la ESI es la rápida identificación de los pacientes ue necesitan atención inmediata. El enfoue de triaje ESI es en la clasificación rápida " esta!lecer los recursos necesarios. En parte la clasificación ESI vuelve al propósito fundamental de la clasificación tal como se definió originalmente en los d#as de ej&rcito de Bapoleón. 1riaje ESI es una clasificación rápida en cinco grupos con diferencias cl#nicamente significativas en las necesidades de recursos previstas " por lo tanto asociados a las necesidades operacionales. El uso de la ESI para la clasificación puede conducir a una rápida mejora el flujo de pacientes en los servicios de emergencias. 8na ve' ue un nivel de triaje ESI se le asigna el paciente puede ser dirigido a una evaluación más completa registro tratamiento inicial o esperar so!re la !ase de su agude'a " sus presuntas necesidades de recursos. Por ejemplo los pacientes de nivel $ " 2 pueden ser llevados directamente a la 'ona de atención para la evaluación rápida " el tratamiento mientras ue los pacientes de nivel 5 " % pueden ir a registrarse " luego se enviará a la sala de espera a la espera de una cama disponi!le. 8na cuestión importante ue es independiente de la clasificación del ESI es el momento de la valoración de enfermer#a completa. uchos creen ue una evaluación completa no tiene por u& hacerse en la estación de triaje inicial sino ue puede ocurrir en el área de atención principal o área de triaje secundaria adecuada a las necesidades de cada paciente " el nivel de actividad actual del servicio de emergencia (0il!o" et al. $,,,). Sólo es necesario hacer la
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evaluación en el traije para determinar el nivel del ESI a fin de facilitar la selección inicial de los pacientes. 8na evaluación cl#nica integral toma tiempo en completarse " cuando se hace en el triaje puede retrasar la atención " reducir la satisfacción de los pacientes con emergencias de menor importancia. :on el aumento de los vol/menes de pacientes " la complejidad ue contri!u"en al hacinamiento en el servicio de emergencia es el momento de reconsiderar los procesos convencionales de la asistencia para aumentar la eficiencia " la eficacia. Sin em!argo siempre es importante para o!tener la información suficiente para ser capa' de determinar la categor#a de clasificación correcta. Esto es especialmente cierto cuando las esperas son largas para ver al m&dico como es frecuentemente el caso con ma"ores vol/menes de pacientes. 1riaje se ha convertido en a/n más importante con largos tiempos de sala de espera. 8na su! clasificación en el traje puede aumentar el riesgo de un mal resultado de!ido a la larga espera asociada. @tros !eneficios del ESI inclu"en la discriminación de los pacientes ue no necesitan ser vistos en un servicio de emergencia pero puede de manera segura " eficiente ser visto en un centro de atención rápida o urgente. Por ejemplo en muchos hospitales la pol#tica de clasificación se esta!lece ue todos los niveles de ESI sean 5 " % los pacientes puedan ser enviados a cualuier centro de atención m&dica de urgencia o de áreas menos urgentes del servicio de emergencia. La pol#tica de clasificación tam!i&n permite ue para algunos pacientes de nivel 6 puedan ser enviados a la atención urgente (8:) como por ejemplo los pacientes ue necesitan un tratamiento simple migra9a. Los pacientes clasificados con ESI nivel 6 con condiciones más graves se controlan en el programa de mejora de la calidad. Las enfermeras ue utili'an el ESI han informado ue la herramienta facilita la comunicación de la gravedad de los pacientes con más eficacia ue los anteriores sistemas de triaje de tres niveles (*uer' et al. 233$). Por ejemplo la enfermera de triaje puede decirle a la enfermera a cargo ?Becesito una cama para un nivel 2? "a trav&s de este lenguaje com/n la enfermera a cargo entiende lo ue se necesita sin una e7plicación detallada de la paciente por la enfermera de triaje.
El ESI tam!i&n se ha utili'ado como !ase para las pol#ticas de servicios de emergencias ue se ocupan de po!laciones espec#ficas. Por ejemplo el servicio de psiuiatr#a en un sitio se espera ue proporcione consulta para el nivel 2 " 6 pacientes dentro de los 63 minutos " para el nivel 5 " % pacientes dentro de una hora de la notificación. En otro sitio el ESI ha sido incorporada a una pol#tica de pacientes ma"ores de 23 semanas de em!ara'o ue se presentan al servicio de Emergencias. Los pacientes clasificados en los niveles de ESI $ " 2 son tratados en el servicio de Emergencias por la medicina de emergencia o!st&trica con una consulta. El ESI es tam!i&n una herramienta /til para la determinación de los um!rales para el desv#o de pacientes de am!ulancia de Emergencias. La pol#tica de desv#o de los servicios de emergencias " +irectrices en el =ospital Frigham and *omen en Foston define la capacidad má7ima de $33 por ciento de las enfermeras de triaje del servicio de emergencia con camas ocupadas. ESI se utili'a para determinar el e7ceso de capacidad. La investigación ha demostrado ue el ESI es una herramienta fia!le " válida para la agude'a calificación de triaje. El sistema ha sido adoptado por una gran variedad de servicios de emergencias en las diferentes regiones de los Estados 8nidos " en am!os ám!itos acad&micos " la comunidad. Los hospitales participantes han demostrado el valor de la ESI para la mejora de las operaciones de los servicios de emergencias " atención al paciente. 8na adopción más generali'ada de la ESI en los hospitales de Estados 8nidos podr#a dar lugar a la creación de un estándar para la evaluación de la agude'a de triaje lo ue facilitará la evaluación comparativa vigilancia en salud p/!lica " la investigación.
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COPIA SOLO CO !IES "E CAPACITACI# por la esta!ilidad de las funciones vitales " el potencial riesgo para la vida la integridad f#sica o la amena'a de órganos. La enfermera de triaje reali'a estimaciones de necesidades de recursos !asados en la e7periencia anterior con pacientes ue presentan lesiones o uejas similares. Las necesidades de recursos se define como el n/mero de recursos ue se espera ue un paciente reuiera para ue una decisión dispuesta sea alcan'ado. 8na ve' de!idamente orientada al algoritmo la enfermera de triaje será capa' de clasificar al paciente de forma rápida " precisa en uno de los cinco niveles e7pl#citamente definidos " mutuamente e7clu"entes. El ESI proporciona a los servicios de emergencias con un sistema válido fia!le triaje (Eitel 1ravers osenau 0il!o" " *uer' 2336 1ravers *aller Folera Glores " 1intinalli 2332 *uer' 1ravers 0il!o" Eitel osenau " Ua'hari 233$ 1ana!e 0im!el Uarnold H"riacou " ;dams 2335 1ana!e 0im!el Uarnold " ;dams 2335).
Capítulo +. $ntroducción everidad de
al
&ndice de emergencia
El Índice de Severidad de Emergencia (ESI) es sencillo de usar un instrumento de triaje de cinco niveles ue clasifica a los pacientes de emergencias mediante la evaluación tanto de la gravedad del paciente " los recursos. Inicialmente la enfermera de triaje eval/a sólo el nivel de agude'a. Si un paciente no cumple con altos criterios de nivel de gravedad (nivel de ESI $ ó 2) la enfermera de triaje eval/a las necesidades de recursos ue utili'ará el paciente para poder determinar un nivel de atención (nivel de ESI 6 5 ó %). La inclusión de las necesidades de recursos en la clasificación de triaje es una caracter#stica /nica de la ESI en comparación con otros sistemas de triaje. La agude'a está determinada
En este cap#tulo se presenta una descripción paso a paso de cómo es la clasificación con el algoritmo de ESI. Los siguientes cap#tulos e7plican conceptos clave con más detalle " ofrecen numerosos ejemplos para aclarar los puntos más finos de la aplicación de ESI. Los algoritmos se utili'an con frecuencia en la atención de emergencia. La ma"or#a de los m&dicos de emergencia están familiari'ados con los algoritmos utili'ados en los cursos tales como Soporte 4ital Fásico Soporte 4ital :ardiaco ;van'ado " el :urso de Enfermer#a de 1rauma :ore. Estos cursos presentan un enfoue paso a paso para toma de decisiones cl#nicas ue el m&dico es capa' de internali'ar con la práctica. :ada paso del algoritmo le dice al usuario u& preguntas hacer o u& tipo de información a recoger. Fasándose en los datos o respuestas o!tenidas se toma una decisión " el algoritmo se dirige al usuario con el siguiente paso " finalmente a un resultado. 1riaje con el algoritmo de ESI reuiere una enfermera con suficiente e7periencia en servicios de emergencias para iniciar en la parte superior del algoritmo. 8na visión conceptual del algoritmo del ESI se presenta en la Gigura 6$ para ilustrar los puntos más importantes decisiones de ESI. El algoritmo real del ESI se
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descri!e en detalle más adelante en este cap#tulo (Gigura 6$a). El algoritmo utili'a cuatro puntos de decisión (; F : " +) para clasificar a los pacientes en uno de los cinco niveles de clasificación (Gigura 6$). :on la práctica la enfermera de triaje será capa' de moverse rápidamente desde un punto de decisión ESI a la siguiente<
la
siguiente<
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Los cuatro puntos de decisión representados en el algoritmo conceptual (Gigura 6$) son fundamentales para una aplicación precisa " fia!le del ESI. La Gigura 6$ muestra los cuatro puntos de decisión reducido a cuatro preguntas clave< ;. MPaciente se está muriendoN F. MPaciente puede esperarN :. M:uántos recursos necesita este pacienteN +. M:uáles son los signos vitales del pacienteN Las respuestas a las preguntas ue gu#an al usuario hasta el nivel de triaje correcto.
,unto de decisión A- ,aciente se est/ muriendo0 En pocas pala!ras en el punto de decisión ; (Gigura 62) la enfermera de triaje se pregunta si este paciente se está muriendo. Si la respuesta es ?s#? el proceso de clasificación se ha completado " el paciente es automáticamente clasificado como nivel de ESI $. Si la respuesta es ?Bo? entonces se mueve el usuario con el siguiente paso en el algoritmo la toma el punto F.
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COPIA SOLO CO !IES "E CAPACITACI# graves alteraciones del estado mental o no respondeN La investigación ha demostrado ue la enfermera de triaje es capa' de predecir con e7actitud la necesidad de intervenciones inmediatas (1ana!e et al. En prensa). La 1a!la 6$ enumera las intervenciones ue se consideran para salvar la vida " los ue no lo son a efectos de clasificación de ESI.
La siguiente pregunta se utili'a para determinar si el paciente se está muriendo (algoritmo conceptual)< Meuiere inmediata intervención para salvar la vidaN Las siguientes preguntas son /tiles para determinar si el paciente cumple los criterios de nivel $< D Meuiere el paciente una v#a respiratoria inmediata la medicación u otra intervención hemodinámicaN D MEl paciente cumple con algunos de los siguientes criterios< "a intu!ado apnea sin pulso dificultad respiratoria grave Sp@2 V,3
Las intervenciones no considera salvar la vida incluidas intervenciones diagnósticas o terap&uticas pero ninguno ue pudiera ?salvar una vida.? Las intervenciones ue salvan vidas están destinadas a asegurar una v#a a&rea mantener la respiración o el apo"o a la circulación. ; continuación se enumeran las preguntas adicionales ue pueden ser /tiles para determinar si el paciente reuiere una intervención para salvar la vida.
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D MEste paciente tiene una v#a a&rea permea!leN D MEl paciente está respirandoN D MEl paciente tiene pulsoN D MEstá la enfermera al pendiente por la frecuencia del pulso el ritmo " la calidadN D MGue este paciente entu!ado antes de hospitali'arse de!ido a las preocupaciones so!re la capacidad del paciente para mantener una v#a a&rea permea!le respirar de manera espontánea o mantener la saturación de o7#genoN D MEstá la enfermera al pendiente por la capacidad del paciente para suministrar el o7#geno adecuado a los tejidosN
a&rea " el estado de o7igenación. Los pacientes con dolor en el pecho tam!i&n de!en ser evaluados con los mismos criterios. ;lgunos pacientes ue presentan dolor en el pecho son mu" esta!les. ; pesar de ello pueden reuerir un diagnóstico de EH0 los pacientes no cumplen con los criterios de nivel $. Sin em!argo los pacientes ue están pálidas sudan tienen dificultad respiratoria aguda o inesta!le hemodinámicamente reuerirán inmediatas intervenciones para salvar la vida " se ajustan a los criterios de nivel $. :ada paciente con dolor en el pecho a/n de!e ser evaluado en el conte7to de los criterios de nivel $ para determinar si el paciente reuiere una inmediata intervención para salvar la vida.
En el nivel de ESI$ el paciente se presenta siempre al servicio de Emergencias con una condición inesta!le. +e!ido a ue el paciente podr#a morir sin una atención inmediata respuesta si el euipo de respuesta no inicia el m&dico se encuentra al lado de la cama " enfermer#a proporciona cuidados intensivos. Los pacientes ESI de nivel $ se o!servan de inmediato porue la puntualidad de las intervenciones pueden afectar la mor!ilidad " la mortalidad. La participación de m&dicos en la atención inmediata del paciente es una diferencia clave entre ESI de nivel $ " 2 pacientes. Bivel $los pacientes están gravemente enfermos " reuieren evaluación m&dica e intervenciones inmediatas. Por el contrario mientras ue ESI nivel 2 los pacientes están mu" enfermos la enfermera de emergencia puede iniciar a trav&s de protocolos de atención sin un m&dico en la ca!ecera. La enfermera reconoce ue el paciente necesita intervenciones pero conf#a en ue la condición cl#nica del paciente no se deteriore. La enfermera de emergencia puede iniciar una v#a intravenosa administrar o7#geno suplementario o!tener un EH0 " colocar al paciente en un monitor card#aco todo antes de ue la presencia del m&dico sea necesaria.
;l determinar si un paciente reuiere una intervención inmediata para salvar la vida la enfermera de triaje tam!i&n de!e evaluar el nivel de conciencia del paciente. El algoritmo de ESI utili'a escala ;4P8 (alerta ha!la dolor no responde) (v&ase el cuadro 62). El o!jetivo de esta parte del algoritmo consiste en identificar al paciente ue tiene un cam!io agudo en el nivel de conciencia. La enfermera de triaje de!e evaluar los cam!ios del paciente desde el inicio " la preocupación fundamental es el paciente esta alerta ue ahora se llama una P (dolor) o 8 (no responde). La falta de respuesta se eval/a en el conte7to de los cam!ios agudos en el estado neurológico no para el paciente ue ha conocido retraso en el desarrollo la demencia documentado o afasia. :ualuier paciente ue no responde incluido el paciente into7icado ue no responde a los est#mulos dolorosos cumple con los criterios de nivel $ " de!er#a reci!ir una evaluación inmediata. 8n ejemplo de un cam!io de estado mental aguda ue reuieren una intervención inmediata ser#a un paciente con disminución del estado mental ue es incapa' de mantener una v#a a&rea o tiene dificultad respiratoria severa.
;l considerar la necesidad de intervenciones ue salvan vidas inmediatas la enfermera de triaje tam!i&n puede evaluar cuidadosamente el estado respiratorio " la saturación de o7#geno (Sp@ 2). 8n paciente con dificultad respiratoria severa o con una Sp@ 2 V,3 por ciento a/n puede seguir respirando pero necesita de una intervención inmediata para mantener una v#a
Los usuarios anteriores de la versión ESI 6 (v.6) se nota un cam!io importante en los criterios del ESI de nivel $. La diferencia clave entre ESI v.6 " la versión ESI 5 (v.5) es la identificación " reclasificación de algunos de los más enfermos ue anteriormente eran ESI nivel 2. Los pacientes ue reuieren de una inmediata intervención para salvar la vida ahora están
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clasificados como ESI nivel $. En la versión anterior del ESI un paciente con dificultad respiratoria grave ue reuirió entu!ación pero a/n respira!a se clasificó como nivel de ESI 2. En la versión actual este paciente cumple los criterios de nivel $. @tros ejemplos de los pacientes ahora clasificados como ESI nivel $ inclu"en a un paciente d&!il " mareado con una frecuencia card#aca de 63 o 233. ;unue este cam!io no puede afectar a un gran n/mero de pacientes pero dará lugar a la clasificación e7acta de los pacientes más gravemente enfermos. ;ntes de la versión 5 las enfermeras de triaje se enfrentaron con frecuencia a pacientes con niveles distintos de ESI nivel 2 los pacientes ue reuieren evaluación inmediata " los pacientes ue pod#an esperar un !reve tiempo ($3 minutos más o menos) sin deterioro cl#nico. Este dilema llevó a un estudio grande multic&ntrico prospectivo ue se reali'ó para identificar las caracter#sticas de ESI 2 a nivel de pacientes ue en realidad reci!ieron intervenciones inmediatas (1ana!e et al. En prensa). Los resultados de este estudio multic&ntrico fueron el impulso para modificar el sistema de ESI. Esta edición actuali'ada de la ESI manual presenta los cam!ios " descri!e ESIv.5.
8n nivel de ESI$ paciente no llega siempre al servicio de Emergencias en am!ulancia. El
paciente con una so!redosis de drogas o into7icación alcohólica aguda puede caer en la puerta principal. Los ni9os pueden ser llevados en coche " llevado a la sala de Emergencias. La enfermera de triaje con e7periencia es capa' de identificar de inmediato a este paciente cr#tico. :on una !reve evaluación por la sala la enfermera de triaje reconoce ue paciente está grave. Este paciente es llevado de inmediato al área de atención " se inician los esfuer'os de reanimación. Los pacientes evaluados en un nivel de ESI $ constitu"en apro7imadamente el $ al 6 de todos los pacientes en los servicios de emergencias (Eitel et al 2336. *uer' ilne Eitel 1ravers " 0il!o" 2333 *uer' et al 233$.). ; su llegada la condición del paciente reuiere reanimación inmediata "a sea el m&dico de Emergencias " la enfermera o el euipo de trauma o activar un código. +e la investigación de ESI sa!emos ue la ma"or#a de ESI nivel $ los pacientes son admitidos en unidades de cuidados intensivos mientras ue algunos mueren en el departamento de emergencia (Eitel et al 2336. *uer' 233$). 8nos pocos pacientes con ESI de nivel $ son dados de alta el servicio de Emergencias si tienen un cam!io reversi!le en el nivel de conciencia o de las funciones vitales como la hipoglucemia convulsiones into7icación por alcohol o anafila7ia. Ejemplos de nivel ESI $< D El paro cardiaco. D Paro respiratorio. D +ificultad respiratoria severa. D Sp@2 V,3. D Pacientes con lesiones de trauma cr#ticas ue conlleva a la falta de respuesta. D So!redosis con frecuencia respiratoria de A. D +ificultad respiratoria grave con respiración agónica o entrecortada. D Fradicardia o tauicardia severa con signos de hipoperfusión. D La hipotensión con signos de hipoperfusión. D Paciente traumati'ado ue reuiere inmediata reanimación con cristaloides " coloides. D +olor en el pecho palide' diaforesis C3Kpalp presión arterial. D +e!ilidad " mareos frecuencia cardiaca W 63. D eacción anafiláctica.
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D El !e!& ue está flácido. D Bo responde con olor fuerte de Etoh. D La hipoglucemia con un cam!io en el estado mental.
ecisión ,unto *- ,aciente puede esperar0 8na ve' ue la enfermera de triaje ha determinado ue el paciente no cumple los criterios para el ESI nivel $ la enfermera de triaje se mueve al punto de decisión F (ver Gigura 6 6). En el punto de decisión F la enfermera tiene ue decidir si este paciente de!e esperar para ser visto. Si el paciente no de!e esperar el paciente es clasificado como el ESI nivel 2. Si el paciente puede esperar a continuación el usuario mueve al siguiente paso en el algoritmo.
1res grandes preguntas se utili'an para determinar si el paciente cumple los criterios de nivel 2. $. MEs &sta una situación de alto riesgoN 2. MEl paciente está confuso aletargado o desorientadoN 6. MEstá el paciente con dolor severo o sufrimientoN La enfermera de triaje o!tiene la información pertinente o!jetiva " su!jetiva para responder con rapide' a estas preguntas. 8na !reve introducción de los criterios del ESI de nivel 2 au# se presentan mientras ue una e7plicación más detallada de los pacientes ue cumplen con ESI 2 a nivel de criterios será presentado en el cap#tulo 5.
Es sta una situación de alto riesgo0
Fasado en una entrevista !reve con el paciente las o!servaciones macroscópicas " finalmente el ?se7to sentido? ue proviene de la e7periencia la enfermera de triaje identifica al paciente ue es de alto riesgo. :on frecuencia la edad del paciente " los antecedentes m&dicos influ"en en la determinación del riesgo ue haga la enfermera de triaje. 8n paciente de alto riesgo es auel cu"a condición fácilmente podr#a deteriorarse o un paciente ue presenta s#ntomas sugestivos condicionados reuiere de tratamiento en un tiempo considera!le. Se trata de un paciente ue tiene un gran potencial de da9o a la vida o amena'a de órganos. 8n paciente de alto riesgo no reuiere una evaluación detallada f#sica o incluso un conjunto completo de los signos vitales en la ma"or#a de los casos. El paciente puede descri!ir un cuadro cl#nico ue la enfermera de triaje con e7periencia reconoce como una situación de alto riesgo. 8n ejemplo de este tipo de retrato es el paciente ue dice< ?Bunca me dan dolores de ca!e'a " he levantado un mue!le pesado " ahora tengo el peor dolor de ca!e'a de mi vida.? La enfermera de triaje clasificar#a a este paciente como un ESI nivel 2 de!ido a ue los s#ntomas sugieren la posi!ilidad de una hemorragia su!aracnoidea. :uando el paciente es de un ESI de nivel 2 la enfermera de triaje ha determinado ue ser#a peligroso para el paciente permanecer en la sala de espera por un tiempo más. :omo el ESI no sugiere intervalos de tiempo espec#ficos los pacientes con un ESI de nivel 2 son una alta prioridad " en general se de!e iniciar su traslado " su tratamiento dentro de los $3 minutos de la llegada. Es importante recordar ue si !ien los criterios de nivel $ se han ampliado con el vers#culo 5 del algoritmo pacientes con ESI de nivel 2 todav#a se consideran mu" enfermos " en alto riesgo. La necesidad de atención es inmediata " una cama apropiada tiene ue estar disponi!le. Por lo general en lugar de pasar al siguiente paciente la enfermera de triaje considera ue este paciente está tan enfermo ue la enfermera a cargo en el área de atención al paciente de!e ser inmediatamente alertada de ue tiene un paciente con un ESI de nivel 2. Ejemplos de situaciones de alto riesgo<
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D +olor en el pecho activo sospechoso de s#ndrome coronario pero no reuiere una inmediata intervención para salvar la vida " esta!le. D 8n pincha'o en un tra!ajador de la salud. D Signos de un derrame cere!ral pero no cumplen con los criterios de nivel $. D 8n em!ara'o ectópico hemodinámicamente esta!le. D 8n paciente de uimioterapia " por lo tanto inmunocomprometidos con fie!re. D 8n paciente suicida u homicida. El cap#tulo 5 contiene información adicional so!re las situaciones de alto riesgo. El paciente est/ confuso3 aletargado o desorientado0 Esta es la segunda pregunta ue se de!e hacer en el punto de decisión F. 8na ve' más la preocupación es si el paciente está demostrando un cam!io agudo en el nivel de conciencia. Los pacientes con un estado mental !asal de confusión no se ajustan a los criterios de nivel 2. D :onfusión< La respuesta inadecuada a los est#mulos disminución de la capacidad de atención " la memoria. D Letárgico< somnolencia dormir más de lo ha!itual responde adecuadamente cuando son estimulados. D +esorientación< El paciente es incapa' de responder correctamente a las preguntas so!re el tiempo lugar o persona. Ejemplos de los pacientes ue confundidos letárgico o desorientado<
están
D Bueva aparición de confusión en un paciente anciano. D El !e!e de 6 meses de edad cu"a madre informa ue el ni9o está durmiendo todo el tiempo. D El adolescente se encuentra confundido " desorientado. :ada uno de estos ejemplos indican ue el cere!ro puede estar "a sea estructuralmente o u#micamente comprometido.
Est/ el paciente con dolor severo o sufrimiento0
La tercera pregunta ue la enfermera de triaje tiene ue responder en el punto de decisión F es si este paciente se encuentra actualmente con dolor o sufrimiento. Si la respuesta es ?no? la enfermera de triaje es capa' de moverse al siguiente paso en el algoritmo. Si la respuesta es ?s#? la enfermera de triaje de!e evaluar el nivel de dolor o sufrimiento. Esto se determina por o!servación cl#nica "Ko una clasificación del dolor autoinformada de C o más alto en una escala de 3 a $3. :uando los pacientes reportan #ndices de dolor de CK$3 o ma"or la enfermera de triaje puede clasificar al paciente como ESI de nivel 2 pero necesita ser asignado un ESI de nivel 2 en la clasificación del triaje. 8n paciente con un esguince de to!illo con un dolor de -K$3 es un !uen ejemplo de un paciente ESI nivel 5. Bo es necesario valorar a este paciente como un nivel 2 !asado en el dolor solo. En algunos pacientes el dolor puede ser evaluado por la o!servación cl#nica< la e7presión facial angustiada diaforesis la postura corporal " los cam!ios en los signos vitales. La enfermera de triaje o!serva las reacciones f#sicas ante el dolor agudo ue apo"an la clasificación del paciente. Por ejemplo el paciente con dolor a!dominal uien tiene diaforesis tauicardia " una presión arterial elevada o el paciente con dolor en el costado vómitos palide' de la piel " una historia de cólico renal son !uenos ejemplos de pacientes ue cumplen con los criterios de un ESI nivel 2. El cap#tulo 5 proporciona información adicional so!re el nivel 2 ESI " el dolor. +ificultad severa puede ser fisiológico o psicológico. Ejemplos de estr&s inclu"en la v#ctima de asalto se7ual el paciente com!ativo o el paciente !ipolar ue se encuentra actualmente man#aco. Pacientes con ESI de nivel 2 constitu"en un volumen relativamente !ajo el grupo de alto riesgo representan el 23 a 63 de los pacientes en el servicio de emergencia (1ravers et al 2332... *uer' et al 233$ 1ana!e 0im!el et al 2335). 8na ve' ue un paciente de ESI de nivel 2 se identifica la enfermera de triaje de!e asegurarse de ue el paciente es atendido de manera oportuna. El registro puede ser completado por un miem!ro de la familia o en la cama. Pacientes con ESI de nivel 2 necesitan la
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evaluación por la enfermera de los signos vitales " una evaluación completa pero no necesariamente en el triaje. La u!icación no de!e retrasar la o!tención de los signos vitales. La investigación de ESI ha demostrado ue del %3 al A3 de los pacientes con ESI de nivel 2 ue son ingresados en el servicio de Emergencias (*uer' et al. 233$).
,unto de ecisión C- 4ecesidades de recursos Si las respuestas a las preguntas de los puntos de decisión de los dos primeros son ?no? entonces la enfermera de triaje se mueve al punto de decisión : (ver Gigura 65). La enfermera de triaje de!e preguntar< ?M:uántos recursos diferentes crees este paciente va a consumir para ue el m&dico llegue a una decisión finalN? La decisión so!re el destino podr#a ser la de enviar al paciente a casa admitir en la unidad de o!servación admitirlo en el hospital o incluso transferir a otra institución. Este punto de decisión reuiere de nuevo a la enfermera de triaje para e7traer de las e7periencias pasadas en el cuidado de pacientes similares al servicio de Emergencias. Enfermeras del servicio necesitan entender claramente ue la estimación de los recursos tiene ue ver con los estándares de atención " es independiente del tipo de hospital (es decir docente o no docente) " la u!icación. 8n paciente ue se presenta a cualuier servicio de Emergencias de!en consumir los mismos recursos generales para lograr su o!jetivo. 1eniendo en cuenta la !reve evaluación su!jetiva " o!jetiva historial m&dico alergias medicación la edad " el se7o del paciente Mcuántos recursos se usarán diferentes para ue el m&dico para llegar a su metaN En otras pala!ras lo ue se suele hacer para el paciente ue acude a Emergencias por esta ueja com/nN Se le pide a la enfermera de triaje hacerlo en !ase a la evaluación del paciente " no de!e considerar los patrones de práctica individual sino más !ien la práctica de rutina en lo particular los servicios de emergencia.
Para identificar las necesidades de recursos la enfermera de triaje de!e estar familiari'ada con las normas atención del departamento de emergencia Las enfermeras de triaje de!en estar !ien informadas so!re el concepto de ?prudente " costum!re.? 8na forma fácil de pensar acerca de este concepto es hacer la pregunta ?1eniendo en cuenta la ueja principal de este paciente por su lesión ue recursos m&dicos de Emergencias está propenso a utili'arN? ecursos pueden ser los servicios hospitalarios prue!as procedimientos consultas o intervenciones ue están por encima " más allá de la historia m&dica " f#sica o las intervenciones de emergencia mu" simples como la aplicación de un vendaje. ás e7plicaciones " ejemplos se proporcionan en el cap#tulo %. 8na lista de lo ue es " lo ue no se considera un recurso para los efectos de la clasificación del triaje ESI se encuentran en la 1a!la 66. Pacientes con ESI nivel 6 se prev& ue reuieren dos o más recursos ESI 5 a nivel de los pacientes se prev& ue reuieren de un recurso " ESI % a nivel de los pacientes se prev& ue no reuieren recursos (1a!la 65). La investigación ha demostrado ue los pacientes de ESI nivel 6 pacientes representan el 63 a 53 de los pacientes atendidos en el servicio de Emergencias (Eitel et al 2336.. *uer' et al 233$). ; menudo reuieren una ma"or evaluación en profundidad pero se siente ue son esta!les en el corto pla'o " sin duda puede tener una estancia ma"or en Emergencias. ESI nivel 5 " % representa entre el 23 " 6% del volumen de Emergencias ui'ás a/n más en una comunidad con acceso deficiente atención primaria. Gormación adecuada de nivel medio con la com!inación de competencias adecuadas podr#a atender a estos pacientes en una v#a rápida o ajuste en atención
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rapida el reconocimiento de ue una alta proporción de estos pacientes tiene una ueja relacionada con el trauma ue presenta. +ado ue su estado f#sico es esta!le estos pacientes de manera segura podr#a esperar varias horas para ser visto.
,unto de decisión - signos vitales del paciente ;ntes de asignar a un paciente a nivel de ESI 6 la enfermera tiene ue !uscar en los signos vitales del paciente " decidir si son fuera de los parámetros aceptados para la edad " si son considerados por la enfermera como importante. Si los signos vitales se encuentran fuera de los parámetros aceptados la enfermera de triaje de!er#a actuali'ar el nivel de triaje a nivel de ESI 2. Sin em!argo es la decisión de la enfermera de triaje en cuanto a si o no el paciente de!e ser actuali'ado a un nivel de ESI 2 so!re la !ase de las anomal#as de signos vitales. Este es el punto de decisión +. Los parámetros de signos vitales por edad son
descritos (ver Gigura 6%). Los signos vitales e usan para pulso la frecuencia respiratoria " la saturación de o7#geno " para cualuier ni9o menor de tres a9os la temperatura corporal. 8tili'ando el criterio de signos vitales la enfermera de triaje puede actuali'ar un paciente adulto ue se presenta con una frecuencia card#aca de $35 o el paciente puede permanecer a nivel ESI 6. 8n !e!& de A meses de edad con un fr#o " una frecuencia respiratoria de 5- podr#an ser clasificados como ESI nivel 2 o 6. Fasado en la historia del paciente " e7amen f#sico la enfermera de!e preguntarse si los signos vitales son suficientes de una preocupación para decir ue el paciente es de alto riesgo " no puede esperar para ser visto. El cap#tulo A e7plica en detalle los signos vitales " da ejemplos. La temperatura sólo se inclu"e con los ni9os menores de tres a9os. Gie!re elevada puede e7cluir a los ni9os jóvenes de las categor#as 5 " %. Esto le a"udará a identificar a los ni9os potencialmente !acteriemia " evitar enviarlos a consulta rápida o esperar un tiempo prolongado. Las directrices pediátricas de fie!re se descri!irá en detalle en el cap#tulo A.
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MEl tiempo tiene influencia en tratamiento seg/n las categor#as del ESIN 8na estimación de cuánto tiempo el paciente puede esperar para ser visto por un m&dico es un componente importante de la ma"or#a de los sistemas de triaje. Los sistemas de triaje de ;ustralia " :anadá reuieren ue los pacientes de!en ser vistos por un m&dico dentro de un per#odo de tiempo espec#fico en función de su categor#a de clasificación. ESI no o!liga a estándares de tiempo espec#ficos en los ue los pacientes de!en ser evaluados por un m&dico. Sin em!argo los pacientes ue cumplen criterios para el nivel de ESI 2 de!e considerarse tan pronto como sea posi!le es la institución independiente para determinar una pol#tica. :on frecuencia puede ha!er confusión entre la pol#tica institucional " el ?flujo o proceso de atención al paciente? " el nivel de triaje ESI. 4amos a descri!ir cuatro escenarios de los pacientes en la categor#a de flujo " triaje pueden parecen estar en conflicto. ; menudo los pacientes con trauma se presentan ante la enfermera de triaje despu&s de sufrir un importante mecanismo de la lesión como un ocupante no sujeto en un accidente de motor de alta velocidad del veh#culo. El paciente puede ha!er dejado la escena del accidente de alguna manera ue no sea en am!ulancia " luego presentarse al triaje con dolor locali'ado en
hipocondrio derecho con signos vitales esta!les. Este paciente es fisiológicamente esta!le entró en el servicio de Emergencias " no cumple con criterios del ESI nivel $. Sin em!argo el paciente está en alto riesgo de sufrir una laceración en el h#gado " otro trauma importante por lo ue de!en ser clasificados como ESI nivel 2. Los servicios de emergencias cuentan con pol#ticas so!re atención " respuesta al trauma ue reuiere la iniciación rápida de la atención. 1riaje " el nivel de respuesta al trauma son importantes " de!en registrarse como dos puntuaciones diferentes. ientras la enfermera de triaje recono'ca ue es un paciente de trauma fisiológicamente esta!le " asigne correctamente en un ESI de nivel 2 se le de!e facilitar la transferencia del paciente " la atención del trauma como se indica por la pol#tica de trauma. El paciente es pro!a!lemente esta!le durante otros $3 minutos " no reuiere intervenciones inmediatas de salvamento. Si el mismo paciente presentó con una presión arterial de -3 palpa!le de!er#a ser clasificado como ESI de nivel $ " reuiere de intervenciones inmediatas hemodinámicas para salvar la vida. @tro ejemplo de las pol#ticas ue pueden afectar el nivel de triaje es el triaje de los pacientes con dolor de pecho esta!le. Si el paciente está esta!le pero fisiológicamente e7perimentando dolor en el pecho ue es potencialmente un s#ndrome coronario agudo el paciente cumple con los criterios del ESI nivel 2. Ellos no reuieren inmediatas intervenciones ue salvan vidas pero es un paciente de alto riesgo. Su cuidado es sensi!le al tiempo un EH0 de!e reali'arse dentro de los $3 minutos de la llegada del paciente. ; menudo los directores ejecutivos tendrán una pol#tica relacionada con el inicio rápido de un EH0. Si !ien la atención de estos pacientes de!e ser rápidamente iniciada el EH0 no es una intervención ue salva la vida es un procedimiento de diagnóstico. Si la enfermera de triaje clasifica a todos los pacientes con dolor en el pecho como ESI de nivel $ ser#a dif#cil dar prioridad a la atención de los verdaderos ESI de nivel $ue son los pacientes ue reuieren inmediatas intervenciones para salvar la vida. Sin em!argo el paciente con dolor en el pecho ue se presenta al triaje diafor&tico con una presión
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arterial de -3 palpa!les se reunirá los criterios para un ESI de nivel $. El tercer ejemplo de ue le tiempo es un factor de atención son para los pacientes ue presentan signos de un accidente cere!rovascular agudo. +e nuevo si fisiológicamente esta esta!le a $3 minutos de espera para iniciar la atención pro!a!lemente no compromete a ning/n paciente. Sin em!argo el paciente con signos de accidente cere!rovascular ue es incapa' de mantener una v#a a&rea si re/ne los criterios de un ESI nivel $. Por /ltimo un escenario algo diferente es un paciente anciano ue ca"ó puede tener una fractura de cadera llega en coche privado con la familia " está con dolor. El paciente realmente no cumple los criterios de un ESI de nivel 2 pero es mu" incómodo. La enfermera de triaje ue clasifica al paciente como el nivel de ESI 6 " pro!a!lemente coloca al paciente en una cama disponi!le antes de otros pacientes con un ESI nivel 6. Pacientes ue llegan en am!ulancia tam!i&n pueden presentar un escenario similar. ;l llegar en am!ulancia no es un criterio para asignar un nivel de ESI paciente $ o 2. Los criterios ESI siempre de!en ser utili'ados para determinar el nivel de triaje sin tener en cuenta el m&todo de llegada. En general el cuidado de los pacientes con ESI nivel 2 de!en ser rápidamente facilitada " no esperar mas de $3 minutos para ser colocados en el área de atención. Es importante recordar ue mientras ESI v.5 se ha e7pandido de nivel $ los criterios para incluir a los pacientes ue reuieran intervenciones inmediatas antes eran los del ESI de nivel 2 todos los pacientes de nivel 2 siguen siendo potencialmente mu" enfermos " ue reuieren una rápida iniciación de la atención " la evaluación. La enfermera de triaje ha determinado ue no es seguro para estos pacientes esperar. Los pacientes ue actualmente pueden estar esta!les pero tam!i&n tienen una condición ue fácilmente se puede deteriorar "Ko iniciar un tratamiento de diagnóstico puede ser sensi!le el tiempo (dolor de pecho esta!le reuiere un EH0 en $3 minutos de la llegada) o el paciente tiene un comprometida su vida o amena'a de órganos. Los pacientes de ESI nivel 2 todav#a
son considerados como de riesgo mu" alto. En la atmósfera actual so!re el hacinamiento en los servicios de emergencia no es raro ue la enfermera de triaje clasifiue a muchos pacientes como ESI nivel 2 sin camas donde atenderlos. En estas situaciones la enfermera de triaje puede tener la tentación de ?su! clasificar.? Esto puede llevar a serias consecuencias negativas en los pacientes " una escasa representación en la me'cla total de casos del servicio de emergencia. :uando se enfrentan con m/ltiples pacientes ESI de nivel 2 al mismo tiempo la enfermera de triaje de!e evaluar a cada paciente de acuerdo con el algoritmo de ESI. Luego la enfermera puede ?clasificar? a todos los pacientes de nivel 2 para determinar u& paciente(s) están en ma"or riesgo con el fin de facilitar la colocación del paciente so!re la !ase de esta evaluación.
5esumen En resumen el ESI es un sistema de clasificación de cinco niveles ue es simple de usar " divide a los pacientes por necesidades de agude'a " recursos. El algoritmo de clasificación de ESI se !asa en cuatro puntos clave de decisión. 8na enfermera de triaje de servicios de emergencia será capa' de clasificar pacientes rápidamente " con precisión utili'ando este sistema.
Capítulo 6. E$ 4ivel 2
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En este cap#tulo se ampl#a la introducción a la ESI ofrecida en el cap#tulo 6 " se anali'a con más detalle la toma de decisiones necesaria para determinar u& pacientes cumplen los criterios del ESI nivel 2. ;unue el nivel de clasificación ESI2 puede ser visto como su!jetiva ue se !asa en el !uen juicio cl#nico de la enfermera con e7periencia en servicios de emergencias. +urante el programa de clasificación de ESI para la Educación una cantidad considera!le de tiempo de!e ser dedicado a e7plicar u& tipo de pacientes de!en ser categori'ados como ESI nivel 2. En este cap#tulo se destacan las presentaciones comunes de los pacientes ue cumplen con los criterios de un ESI nivel2. +espu&s ue la enfermera de triaje ha determinado ue el paciente no reuiere intervención inmediata para salvar su vida entonces &l o ella de!e decidir si el paciente de!e esperar. ;l tomar esta decisión la enfermera de triaje de!e considerar la siguiente pregunta ?MPuedo usar la /ltima cama disponi!le para este pacienteN? Las siguientes tres preguntas ue aparecen en la figura $.5 de!en ser contestadas " son componentes clave de la ESI de nivel 2 criterios< $. MEs &sta una situación de alto riesgoN 2. MEl paciente está confuso aletargado o desorientadoN 6. MEstá el paciente con dolor severo o sufrimientoN El resto de este cap#tulo se anali'a los puntos de decisión del ESI de nivel 2 a detalle. uchos ejemplos ue se proporcionan se !asan en los diagnósticos m&dicos potenciales asociados con principales uejas de los pacientes " s#ntomas ue presentan. 8na enfermera de triaje con e7periencia siempre evaluará la ueja principal del paciente los signos " s#ntomas de presentación la demograf#a " la historia m&dica para tratar de identificar una situación de alto riesgo. ;unue el propósito de triaje de enfermer#a no es hacer un diagnóstico m&dico estas situaciones se !asan en el conocimiento de la enfermera de triaje con e7periencia de posi!les diagnósticos m&dicos ue se asocian
con las principales uejas espec#ficas. 8na !uena fuente de información acerca de los signos " s#ntomas de diferentes diagnósticos m&dicos es el plan de &studios 0+sico de &nfermería de &mergencia X u otros li!ros de te7to de enfermer#a de emergencia. En la discusión siguiente se presentan algunos ejemplos seleccionados de situaciones de alto riesgo. Esta discusión no pretende ser una lista e7haustiva. Los ejemplos se resumen en la 1a!la 5$.
ituaciones
de
Alto
5iesgo
La capacidad de reconocer una situación de alto riesgo es un elemento cr#tico del proceso de toma de decisiones de triaje independientemente del sistema de clasificación utili'ado en particular. El ESI pone so!re la mesa la importancia de reconocer situaciones de alto riesgo " utili'a la e7periencia de la enfermera de triaje para identificar pacientes con alto riesgo. Poco se ha escrito acerca de cómo enfermeras del departamento de triaje toman decisiones. El conocimiento " la e7periencia son necesarias pero no suficientes. El otro factor ue hemos encontrado ue es importante es el instinto o se7to sentido. Las enfermeras de triaje noveles se les de!e ense9ar las reglas generales ue pueden utili'ar hasta ue tengan la confian'a " la e7periencia para tomar decisiones rápidas " precisas. Ejemplos de estas reglas de oro son ?todas las mujeres en edad de procrear están em!ara'adas hasta ue se demuestre lo contrario? o ?todo dolor en el pecho es cardiaco hasta ue se demuestre lo contrario?.
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Las enfermeras de triaje noveles tam!i&n se les ense9a la agrupación de s#ntomas tales como el grupo card#aco de dolor en el pecho con náusea falta de aliento " diaforesis. +esde antes de las situaciones cl#nicas la enfermeras ponen juntos lo ue se ha referido como retratos cl#nicos. La enfermera pone en la memoria de largo pla'o escenarios de pacientes particulares donde estuvieron involucrados de alguna manera. Por ejemplo el paciente con fie!re rigide' en el cuello " una erupción meningocócica siempre vienen a la mente cuando un paciente con una ueja similar se presenta a triaje. La enfermera de triaje de!e
recurrir a todos sus conocimientos " e7periencia con cada encuentro de triaje. Para una enfermera de triaje con e7periencia de!e ser fácil identificar situaciones de alto riesgo. Los signos vitales son a menudo /tiles en la identificación de pacientes de alto riesgo. El paciente generalmente se presenta al servicio de Emergencias con un motivo de consulta los signos " s#ntomas o antecedentes sugestivos de un pro!lema o condición ue es grave " a menos ue tramiten de forma rápida su atención puede deteriorarse su salud rápidamente. ; menudo la edad del paciente
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antecedentes m&dicos " medicamentos actuales influ"en en la percepción de severidad de los s#ntomas principales. Por ejemplo un paciente anciano frágil con dolor a!dominal fuerte tiene ma"or riesgo de mor!ilidad " mortalidad ue de uno de 23 a9os de edad. El paciente anciano con dolor a!dominal de!e ser clasificado como ESI nivel 2 mientras ue el de 23 a9os de edad con signos vitales esta!les por lo general se clasifica como ESI nivel 6. Es com/n ue la enfermera de triage para identificar una situación de alto riesgo luego puede ser confirmado por encontrar signos vitales anormales. Por ejemplo un paciente ue se ueja de una fie!re " a!undante tos puede ser encontrado con una frecuencia respiratoria de 62 " una saturación de o7#geno del ,3. La enfermera de triaje con e7periencia utili'a el conocimiento " la e7periencia para reconocer si este paciente pro!a!lemente tiene neumon#a corre el riesgo de desaturación " por lo tanto de alto riesgo. Sin e7periencia las enfermeras del departamento no es pro!a!le ue tengan el conocimiento " la e7periencia para identificar sistemáticamente situaciones de alto riesgo " tomar decisiones acertadas de triaje. Por esta ra'ón la enfermera de triaje e7perta es de hecho una responsa!ilidad en triaje independientemente del sistema de clasificación particular utili'ado. Ellos no han incorporado la agrupación de s#ntomas retratos cl#nicos o ?instinto? en su práctica estos enfoues son claves en la identificación de la situación de pacientes de alto riesgo. La siguiente sección se ofrece ejemplos concretos de situaciones de alto riesgo. ;!dominal " gastrointestinal El dolor a!dominal es una ueja principal en los servicios de emergencias. M>u& es lo ue lo hace de alto riesgoN 8na !uena historia cl#nica " la evaluación de la calificación de dolor en la actualidad la frecuencia respiratoria " la frecuencia cardiaca son elementos importantes a tener en cuenta " le a"udará a determinar la presencia de una situación de alto riesgo. 4aloración del dolor es sólo uno de muchos factores a considerar. 8na tauicardia o dificultad respiratoria acompa9ada de dolor a!dominal intenso puede representar un shocO " puede ser un paciente en alto riesgo. 8n paciente anciano con dolor a!dominal severo
presenta otra situación potencialmente peligrosa. ; menudo las o!strucciones intestinales de edad avan'ada e7perimentan hemorragias gastrointestinales " otras complicaciones a!dominales asociada con mor!ilidad " mortalidad significativamente ma"or ue los pacientes jóvenes. Los signos " s#ntomas de a!domen agudo son importantes para evaluar en todos los pacientes con dolor a!dominal. M:uánto tiempo hace ue el paciente ten#a el dolorN M>ue hi'o ue el paciente va"a al servicio de Emergencias ho"N MEl paciente ha tenido náuseas vómitos o diarreaN MEl paciente está deshidratadoN Los pacientes con severo dolor a!dominal irradiado en la espalda se de!e considerar ue pueden estar efectos de un aneurisma aórtico a!dominal. Los pacientes descri!en el dolor como constante graves " los s#ntomas aparecen repentinamente " pueden tener un historial de hipertensión. Los pacientes con dolor a!dominal a menudo se consideran inicialmente con un ESI nivel 6 en el comien'o de la entrevista de triaje " despu&s del descu!rimiento de la tauicardia u otros factores de riesgo la enfermera de triaje puede determinar ue el paciente es de hecho un alto riesgo. 4ómitos de sangre o una ueja principal de la sangre por el recto de!e ser seriamente considerada " evaluada en el conte7to de los signos vitales. ; 63 a9os de edad con la sangre de color rojo !rillante por el recto signos vitales normales " no otros factores de riesgo no cumplen los criterios para un ESI nivel 2. Sin em!argo el paciente anciano ue llamó a una am!ulancia porue empe'ó a vomitar sangre " tiene una frecuencia card#aca de $$C " una frecuencia respiratoria de 25 es de alto riesgo " cumple con los criterios ESI nivel 2. :ardiovascular El dolor torácico es tam!i&n un motivo de consulta mu" com/n. La presentación de los s#ndromes coronarios agudos (S:;) no siempre es espec#fica "a ue a veces es dif#cil determinar el riesgo de ;:S en el triaje. Los pacientes ue tienen un episodio de pecho o malestar epigástrico con o sin s#ntomas ue la acompa9an por lo general se necesita un EH0 ue de!e ser reali'ado rápidamente para determinar la presencia de ;:S " la necesidad
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de ser identificados como de alto riesgo un ESI nivel 2. Es importante ue la enfermera de triaje incorpore en su conocimiento de mujer " los s#ntomas caracter#sticos de presentación de enfermedad card#aca. La mujer o!esa de %5 a9os de edad ue se presenta al servicio de Emergencias con dolor epigástrico " la fatiga está en riesgo de ;:S " se le de!e asignar un ESI nivel 2 de alto riesgo. Los pacientes con dolor en el pecho ue son fisiológicamente inesta!les " reuieren una intervención inmediata como la intu!ación o soporte hemodinámico de!erán ser clasificados como ESI nivel $. 1odos los pacientes con dolor torá7ico no cumplen con los criterios del nivel$ o 2. Por ejemplo un paciente sano de 23 a9os de edad con dolor en el pecho tos " fie!re de $3$ Y es de !ajo riesgo para ;:S " no cumple con los criterios del nivel de ESI$ o 2. :ada paciente de!e ser evaluado individualmente. @tras situaciones de alto riesgo cardiovascular ue inclu"en la posi!ilidad de una crisis hipertensiva oclusiones arteriales agudas vasculares " los pacientes ue se presentan con un reempla'o de la válvula despu&s de la fie!re. +ental @#do Bari' " 0arganta ;unue es menos com/n la epiglotitis todav#a e7iste " representa una amena'a potencial de las v#as respiratorias. Los pacientes con un a!sceso peritonsilar son otro ejemplo de compromiso respiratorio potencial " am!as condiciones representan una situación de alto riesgo. Si un paciente con cualuiera de estas uejas se encuentra en peligro inmediato de comprometer la v#a a&rea " reuiere una intervención inmediata se cumplen los criterios del nivel $. Para los pacientes con epista7is la enfermera de triaje de!e o!tener una presión arterial aunue esto no está en el algoritmo de ESI. La epista7is puede ser causada por una hemorragia nasal posterior de!ido a una crisis hipertensiva hurgarse la nari' por el paciente en :oumadin Z o el uso reciente de coca#na. En cualuier caso estos pacientes de!en ser clasificados como ESI de nivel 2 "a ue representan una situación de alto riesgo. ;m!iental Los pacientes con lesiones por inhalación de!en
ser considerados con alto riesgo potencial de comprometer la v#a a&rea. Si el paciente se presenta con dificultad en la v#a a&rea importante " reuiere una intervención inmediata cumplen con los criterios del nivel $. Gacial Los pacientes con un traumatismo en la cara de!en ser evaluados para posi!les fracturas faciales. :uando está presente las fracturas faciales se asocian a menudo con otros traumas graves " potencialmente puede llevar a comprometer la v#a a&rea " por lo tanto de!erán ser clasificados como de alto riesgo. 1raumatismos faciales con compromiso real de las v#as respiratorias de!erán ser clasificados como ESI nivel $ para facilitar la gestión de las v#as respiratorias de alto riesgo de comprometer la v#a a&rea de!erán ser clasificados como ESI de nivel 2. &dico 0eneral =a" varias otras uejas m&dicas ue de!en tenerse en cuenta para posi!les situaciones de alto riesgo. Estas complicaciones m&dicas inclu"en la cetoacidosis dia!&tica hiper o hipoglucemia sepsis las uejas de s#ncope o s#ncope cercano " una variedad de otros trastornos de los electrolitos ue necesiten ser tratados inmediatamente. =iperpotasemia en particular es una situación de mu" alto riesgo ue puede conducir a graves arritmias card#acas. La hiperpotasemia puede ser sospechada en una de!ilidad paciente de diálisis renal. Por /ltimo los pacientes oncológicos con una fie!re ue reci!en tratamiento de uimioterapia corren el riesgo de sepsis " de!en ser identificados como de alto riesgo " evaluar con rapide'. 0enitourinario Los varones se uejan de dolor severo por una torsión testicular se reconocen fácilmente " reuieren de una rápida evaluación " la intervención uir/rgica además de un rápido control del dolor. Los pacientes renales en diálisis ue no puedan completar la diálisis son otro ejemplo de una emergencia genitourinario de alto riesgo "a ue una gran variedad de alteraciones de los electrolitos pueden estar
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presentes .Las mujeres " los varones con más frecuencia se puede presentar a la enfermera de triaje con retención urinaria aguda. Los varones ma"ores de A% a9os a menudo presentan hipertrofia prostática !enigna " la incapacidad de orinar. =om!res " mujeres pueden presentar despu&s de una operación incapacidad para orinar. Estos pacientes son casos de sufrimiento agudo " reuieren un cateterismo urinario de emergencia. Estos son ejemplos de pacientes con pro!lemas graves ue de!en ser clasificados como ESI de nivel 2. Salud ental uchos pacientes ue presentan pro!lemas de salud mental tienen un alto riesgo si son un peligro tanto para ellos mismos otros o el medio am!iente. Los pacientes con tendencias suicidas psicosis homicida violento de!en ser considerados de alto riesgo. La into7icación sin signos de trauma o riesgo asociado de la aspiración no representa un criterio de alto riesgo. El paciente into7icado de!e ser cuidadosamente evaluado para detectar signos de trauma o pro!lemas de comportamiento relacionados con el consumo de alcohol o antecedentes m&dicos. :ualuiera podr#a representar una situación de alto riesgo " el paciente se clasificar#a en el ESI nivel 2. Beurológico Los pacientes con dolor de ca!e'a intenso asociado con alteraciones del estado mental presión arterial alta letargo fie!re o una erupción cutánea de!en ser considerados de alto riesgo. :ualuier paciente con inicio repentino de los d&ficits del ha!la o de!ilidad motora tam!i&n se de!e asignar un ESI nivel 2. Los pacientes con estos s#ntomas pueden estar e7perimentando una evaluación del accidente cere!rovascular agudo " una inmediata evaluación es cr#tico. El tiempo de inicio de los s#ntomas es un factor cr#tico en la determinación de las opciones de tratamiento en particular las terapias fi!rinol#ticos o de otra #ndole. 8n paciente sin antecedentes m&dicos de dolores de ca!e'a ue se presenta al servicio de emergencia con la aparición repentina de un dolor de ca!e'a de!en ser identificados como de alto riesgo de una hemorragia su!aracnoidea. El paciente suele descri!ir
e7actamente lo ue esta!an haciendo cuando comen'ó el dolor de ca!e'a por lo general despu&s de levantar tener una evacuación intestinal o despu&s del coito. @!st&trica " 0inecológica Las mujeres con dolor a!dominal o sangrado vaginal de!e ser cuidadosamente evaluado " o!tener los signos vitales si no ha" una amena'a a la vida o!via. El em!ara'o " la historia del /ltimo per#odo menstrual siempre de!en determinarse a partir de todas las mujeres en edad f&rtil. La enfermera de triaje de!e evaluar los signos " s#ntomas de las siguientes condiciones al final del em!ara'o< +esprendimiento prematuro de placenta " placenta previa. ;l principio del em!ara'o de la enfermera de triaje de!e evaluar los signos " s#ntomas de em!ara'o ectópico " a!orto espontáneo. 1odas las pacientes em!ara'adas de $5 a 23 semanas o más de!en ser vistas por un m&dico rápidamente de acuerdo a la pol#tica institucional. 8na paciente despu&s del parto con una ueja principal de sangrado vaginal a!undante tam!i&n de!e ser vista por un m&dico con urgencia. :ualuier paciente de se7o femenino el em!ara'o o el posparto ue se presenta con inesta!ilidad hemodinámica significativa " está en la necesidad de la inmediata intervención para salvar la vida de!erán ser clasificados como ESI nivel $. @cular Los pacientes con trauma en el ojo la p&rdida repentina parcial o total de la visión o una pro"ección u#mica para el ojo son en alto riesgo de da9o permanente para el ojo " de!en ser clasificados como ESI nivel 2. Las condiciones asociadas con alg/n tipo de p&rdida visual inclu"en la oclusión de la arteria central de retina glaucoma agudo de ángulo estrecho " desprendimiento de retina. 8n traumatismo en el ojo puede resultar en una ruptura de glo!o " hifema. Salpicaduras de sustancias u#micas en los ojos so!re todo alcalinos reuieren inmediata descarga para evitar un ma"or da9o a la córnea. 1odas estas condiciones reuieren una evaluación " tratamiento inmediato para evitar ma"ores complicaciones o deterioro. Estos pacientes cumplen con los criterios de un ESI de nivel 2. ientras ue la irrigación
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inmediata es necesaria no se considera para salvar la vidas " por lo tanto estos pacientes no cumplen con los criterios de un ESI nivel $. @rtop&dico Los pacientes con signos " s#ntomas de s#ndrome compartimental están en alto riesgo para la p&rdida de la e7tremidad " se le de!e asignar un ESI de nivel 2. @tros pacientes con lesiones ortop&dicas de alto riesgo inclu"en cualuier lesión de la e7tremidad comprometida con la función neurovascular amputaciones parciales o totales o mecanismos de trauma identificados con alto riesgo tales como una seria aceleración o desaceleración. Los pacientes con posi!les fracturas de la pelvis el f&mur o la cadera " otras dislocaciones de las e7tremidades de!en ser cuidadosamente evaluados " considerar los signos vitales. Estas fracturas pueden estar asociadas con la p&rdida significativa de sangre. 8na ve' más la necesidad de una inmediata intervención ue salve la vida en pacientes hemodinámicamente inesta!les reunirá los criterios de ESI nivel $. Pediatr#a Bo es raro ue la enfermera de triaje se sienta incómoda cuando se toman decisiones de triaje so!re los ni9os especialmente los !e!&s. Es importante o!tener una historia precisa por parte del cuidador " evaluar el nivel de actividad del ni9o. El ni9o ue está inconsola!le o retraido puede estar en alto riesgo de enfermedad grave. Las condiciones siguientes son ejemplos de situaciones de alto riesgo para los ni9os< D :onvulsiones. D La sepsis la deshidratación grave. D La cetoacidosis dia!&tica. D ;!uso de ni9os uemaduras. D 1raumatismo de cráneo. D Ingestiones de vitaminas K hierro o so!redosis de otros. D Fe!&s de menos de 2- d#as de edad con fie!re de $33.5 Y G o 6- Y : o ma"or. 1rasplante Los pacientes sometidos a trasplantes de órganos suelen estar enfermos " se considera
de alto riesgo. Se puede presentar con el recha'o de órganos la sepsis u otras complicaciones. Los pacientes ue están en la lista de espera tam!i&n son generalmente considerados de alto riesgo. espiratorio =a" muchos pro!lemas respiratorios ue los pacientes ponen en alto riesgo. Los pacientes con leve o moderado malestar de!en ser evaluados sus v#as respiratorias " o7imetr#a de pulso e7haustivamente para determinar si de!e ser clasificado como ESI nivel 2. Los pacientes de insuficiencia respiratoria grave reuieren de una inmediata intervención para salvar su vida tales como la intu!ación " estos cumplen con los criterios de un ESI nivel $. El paciente de alto riesgo es auel ue está en la actualidad con ventilación " o7igenación adecuada pero está con dificultad respiratoria " tiene potencial para deteriorarse rápidamente. Posi!les etiolog#as de la insuficiencia respiratoria pueden incluir asma em!olia pulmonar derrame pleural neumotóra7 aspiración de cuerpo e7tra9o inhalación de humo tó7ico o falta de aliento asociada a dolor en el pecho. 1o7icológica La ma"or#a de los pacientes ue se presentan con una so!redosis de!e ser rápidamente evaluados " representan una situación de alto riesgo. ; menudo es dif#cil determinar u& drogas se ingirieron " las cantidades realmente consumidas. Si el paciente ha tomado una so!redosis intencional " admite ue la ideación suicida esta cumple con los criterios para una situación de alto riesgo. 8n paciente está con apnea a su llegada reuiere otras inmediatas intervenciones ue salvan vidas de!en " de!en ser clasificados como ESI nivel $ todos los demás ingresados con so!redosis se de!en considerar con ESI nivel 2. 1rauma :on frecuencia los pacientes ue han participado en un evento traumático se encuentran en alto riesgo de lesión aunue no ha" lesiones o!vias pueden aparecer. :ualuier mecanismo de la lesión asociada con un riesgo alto de lesión de!e ser categori'ado con ESI
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nivel 2 a menos ue se presenten con signos vitales inesta!les " reuieren una intervención inmediata. Estos pacientes de!en ser clasificados como ESI nivel $. Lesiones graves son resultado de la transferencia de energ#a mecánica o cin&tica " es causada por las fuer'as de aceleración " deceleración o am!as cosas. ;ccidentes de veh#culos de motor " motocicletas las v#ctimas de las ca#das " heridas por arma !lanca " de fuego son ejemplos de traumatismo contuso " penetrante ue de!en ser evaluadas cuidadosamente por posi!les lesiones graves. La enfermera de triaje de!e o!tener los siguientes datos so!re la lesión< la edad de los pacientes condiciones pree7istentes del paciente " el medio am!iente la distancia ue el paciente se ca"ó o saltó lo rápido ue el veh#culo esta!a en movimiento la historia de la p&rdida de la conciencia la u!icación de la lesión " el tipo de arma. 8na ve' más la enfermera sacará de sus conocimientos so!re !iomecánica " el mecanismo para evaluar al paciente " decidir si cumplen con los criterios del ESI nivel $. Las heridas de !ala en la ca!e'a el cuello el pecho o la ingle por lo general reuieren de una evaluación en euipo " de intervenciones inmediatas " de!en ser clasificados como ESI de nivel $.
Confusión 7 "etargo 7 esorientación La segunda cuestión a tener en cuenta para determinar si un paciente cumple los criterios de nivel 2 es ?MEl paciente está confundido con letargo o desorientaciónN? La alteración del estado mental es otro motivo de consulta frecuente. Los familiares amigos o param&dicos pueden acompa9ar a estos pacientes al servicio de Emergencias. En el punto de decisión F del algoritmo de ESI la presencia de confusión letargo desorientación se refiere a la aparición o una alteración aguda del nivel de conciencia (L@:). La demencia crónica " la confusión no cumplen los criterios un ESI nivel 2. :onfusión letargo desorientación puede ser causada por una variedad de condiciones m&dicas serias como derrame cere!ral ataue isu&mico transitorio " otras patolog#as estructurales en el cere!ro meta!ólicos " deseuili!rios en los electrolitos como la hipoglucemia o hiponatremia " las condiciones to7icológicas.
Esta porción del algoritmo es generalmente mu" clara " deja mu" poco a!ierto a la interpretación. Si la historia del paciente es desconocida " el paciente se presenta al triaje confuso aletargado o desorientado la enfermera de triaje tiene ue asumir esta nueva condición " seleccionar la clasificación del ESI nivel 2. 8na ve' más si el paciente tiene la confusión letargo o desorientación " reuiere de una inmediata intervención para salvar su vida como se descri!ió anteriormente el paciente cumple con los criterios de un ESI nivel $.
El
dolor
severo
7
socorro
La pregunta final para hacer frente a la hora de determinar si el paciente cumple los criterios de nivel 2 es ?M1iene el paciente tiene un dolor severo o sufrimientoN? El paciente de!e ser evaluado por la presencia del dolor o malestar intenso. 1odos los pacientes ue tienen una calificación de dolor de CK$3 o ma"or de!en ser considerados para cumplir con los criterios de ESI nivel 2. !onsiderado es una pala!ra mu" importante. Es
a discreción de la enfermera de triaje para determinar si el estado cl#nico " la valoración del dolor en com!inación garanti'a una clasificación del ESI nivel 2. Por ejemplo un paciente ue tuvo una ca#da de un o!jeto de metal pesado en su dedo del pie " califica al dolor de un $3K$3. +e hecho el paciente puede tener una fractura " está e7perimentando dolor severo. El paciente pro!a!lemente no ha hecho nada para tratar de aliviar el dolor antes de la llegada a Emergencias. El nivel de clasificación correcta para este paciente ser#a el ESI nivel 5. Sólo uno de los recursos serán necesarios (una radiograf#a). La enfermera de triaje de!en implementar medidas de alivio en el triaje incluido el hielo el soporte " analg&sicos (si los pedidos son permanentes en el lugar) para reducir el dolor. La enfermera de triaje de!e creer ue el dolor del paciente es $3K$3 " tratar el dolor en el triaje. Sin em!argo este paciente puede esperar para ser visto " sin duda no utili'ar su /ltima cama a!ierta disponi!le para este paciente. En resumen la enfermera de triaje eval/a no sólo la calificación de la intensidad del dolor proporcionada por el paciente sino tam!i&n el motivo de consulta antecedentes m&dicos " el
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aspecto fisiológico del paciente para determinar una categor#a de triaje. Ejemplos de pacientes en los ue la enfermera de triaje podr#an utili'ar criterios severos de dolor para justificar un nivel de ESI2 calificación inclu"en< D 8n paciente con $3K$3 dolor en el costado ue se retuerce en el triaje. D 8na mujer de -3 a9os de edad con CK$3 dolor a!dominal generali'ado con náuseas. D 8n paciente de 63 a9os de edad con dolor agudo de la crisis de ho' de la c&lula. D 8n paciente oncológico con dolor severo. D :ualuier uemadura de e7tensión completa o parcial ue reuiere de un control inmediato del dolor. 1odos los pacientes del servicio de emergencias son evaluados del dolor " se les pide ue califiuen su dolor utili'ando una escala como la escala analógica visual. uchas enfermeras de triaje se sienten incómodas con la documentación de una clasificación de los pacientes el dolor " luego tener ue esperar para ser visto. Es importante ue la enfermera de triaje comprenda ue los pacientes ue han reportados su escala de dolor no es sólo una parte de la evaluación del dolor. Por ejemplo todas las enfermeras de triaje han clasificado a pacientes ue se está riendo ha!lando por su tel&fono celular o comiendo papas fritas pero su reporte del dolor es de $3[. Las enfermeras de triaje de!e asignar el ESI de nivel 2 si el paciente refiere un dolor de calificación de CK$3 o ma"or " la evaluación su!jetiva " o!jetiva de la enfermera de triaje confirma ue el dolor del paciente reuiere de intervenciones ue están fuera del alcance de la clasificación. La enfermera de triaje llega a la conclusión de ue ser#a adecuado para este paciente no esperar " ue le asigne una cama disponi!le. Por /ltimo para determinar si un paciente cumple los criterios con ESI de nivel 2 la enfermera de triaje de!e evaluar la angustia severa ue se define como fisiológico o psicológico. ;demás del dolor los pacientes ue e7perimentan una dificultad respiratoria grave cumplen con los criterios para el ESI de nivel 2 para trastornos fisiológicos. Ejemplos de estr&s psicológico graves en pacientes son<
D ;ngustia despu&s de e7perimentar un asalto se7ual. D E7poner arranues de comportamiento en el triaje. D ;gresiva. D Las v#ctimas de la violencia dom&stica. D E7perimentan una reacción de duelo agudo. Se trata de pacientes ue la enfermera de triaje por lo general prefiere enviar al área de atención inmediatamente con el fin de ue el paciente evite la sala de espera. esumen =emos revisado los componentes clave " las preguntas ue de!en responderse para determinar si un paciente cumple con los criterios de un ESI nivel 2. Es mu" importante ue la enfermera de triaje tome en cuenta estas preguntas cuando &l o ella clasifiue a cada paciente.?Perder a un paciente? es una situación de alto riesgo ue puede dar lugar a un largo per#odo de espera " potencialmente negativos resultados de los pacientes.
Capítulo 8. 4ecesidades de recursos previstos 1radicionalmente los sistemas de triaje se han !asado e7clusivamente en la agude'a visual del paciente. Estos sistemas reuieren de una enfermera para asignar un nivel de gravedad haciendo un juicio acerca de cuánto tiempo el paciente puede esperar para ser visto por un proveedor. El Índice de Severidad de Emergencia (ESI) sistema de clasificación ue utili'a un enfoue novedoso para la clasificación de nivel mediante inclu"endo no solo juicios so!re ui&n de!e ser visto por primera ve' sino
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tam!i&n para los pacientes menos graves a9adiendo las predicciones de los recursos ue son suscepti!les de ser dispuestos por el paciente. En este cap#tulo se inclu"e información !ásica so!re las ra'ones por ue el pronóstico de los recursos se inclu"eron en el ESI " una descripción de lo ue constitu"e un recurso. 1am!i&n se inclu"en ejemplos de pacientes de clasificación ESI de nivel 6 a % " los recursos ue cada paciente se prev& ue necesita. =istóricamente la clasificación general ha sido el modelo dominante para la asignación de la agude'a de triaje en los servicios de emergencia de Estados 8nidos (Emergenc" Burses ;ssociation EB;Q $,,C p 6$3. 0il!o" 1ravers " *uer' $,,,). Los sistemas de triaje se han !asado en la evaluación de los signos vitales reali'ado por la enfermera la información o!jetiva " su!jetiva antecedentes m&dicos alergias " medicamentos para determinar la agude'a de triaje. La predicción de los recursos es una parte integral del ESI para pacientes identificados con ESI de nivel 6 5 o %. Es importante entender ue la asignación de recursos no tiene una función para los pacientes de agude'a alta por ejemplo ESI nivel $ o 2. El pronóstico de recursos ue distingue al ESI de los otros sistemas de triaje ue se !asan /nicamente en la agude'a. :uando los +octores *uer' " Eitel crearon el sistema de triaje ESI agregaron la utili'ación de recursos para proporcionar datos adicionales " permitir una mejor decisión de clasificación más precisa. Ellos cre#an ue una enfermera de triaje con e7periencia en el servicio de emergencia es capa' de predecir la naturale'a " el n/mero de prue!as intervenciones terap&uticas " las consultas ue los pacientes necesitan durante su estancia en Emergencias. Esto ha sido compro!ado en estudios recientes de la aplicación " validación del ESI los cuales han demostrado ue las enfermeras de triaje son capaces de predecir las necesidades de recursos para los pacientes en el servicio de emergencia (Eitel 1ravers osenau 0il!o" " *uer' 2336 1ana!e 0im!el Uarnold " ;dams 2335 ). 8n estudio se reali'ó en siete servicios de emergencias ue representan diversas regiones del pa#s áreas ur!anas " rurales " hospitales acad&micos " la
comunidad. Las enfermeras ue utili'an el ESI fueron capaces de predecir la cantidad de recursos ue reuiere un paciente en un C3 de las veces. Es decir la clasificación del ESI reali'adas por las enfermeras con e7periencia en triaje predice ra'ona!lemente la cantidad de recursos ue los pacientes reuerirán para su atención en el servicio de emergencia pero más importante a/n discrimina a los pacientes en la presentación de !aja " alta intensidad de recursos. Esta diferenciación por las necesidades de recursos permite la transferencia mucho más efica' de los pacientes al momento de presentarse al servicio de emergencia en otras v#as operativas dentro del servicio de emergencia es decir el procesamiento en paralelo de los pacientes. La investigación tam!i&n ha esta!lecido ue los niveles de triaje del ESI se correlacionan con los resultados importantes del paciente inclu"endo la admisión " las tasas de mortalidad (Eitel et al. 2336).Buevamente es importante se9alar ue la predicción de recursos sólo se utili'a para los pacientes menos agudos. En los puntos de decisión ; " F en el algoritmo de ESI (Gigura % $) la enfermera decide ue los pacientes cumplen los criterios para el ESI de niveles $ " 2 !asados sólo en la gravedad del paciente.
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COPIA SOLO CO !IES "E CAPACITACI# pensar acerca de este concepto es hacer la pregunta ?1eniendo en cuenta esta ueja principal del paciente M>u& recursos del servicio de emergencia son propensos a utili'arN? La enfermera de triaje utili'a la !reve información su!jetiva " lo o!jetiva de la evaluación de triaje as# como antecedentes m&dicos los medicamentos la edad " el g&nero para determinar la cantidad de los diferentes recursos ue serán necesarios para su atención en el servicio de emergencia. Por ejemplo un paciente adolescente sano con una laceración en la pierna simple " sin antecedentes m&dicos necesita un solo recurso< la sutura. Por otro lado un adulto ma"or con m/ltiples pro!lemas m&dicos crónicos " sin antecedentes de mareos ue se presenta con una laceración en la ca!e'a por una ca#da claramente necesita varios recursos< las suturas además de prue!as de sangreKorina EH0 " las radiograf#as o consultas con especialistas. El uso preciso de la clasificación de ESI depende de la capacidad de las enfermeras para predecir los recursos " como tal se reali'a mejor por personal de enfermer#a con e7periencia en el servicio de emergencias. En general creemos ue no importa u& sistema de clasificación se utili'a una enfermera de Emergencias con e7periencia es necesaria para el triaje con seguridad.
Sin em!argo en el punto de decisión : la enfermera le asigna un ESI de nivel 6 a % mediante la evaluación de la agude'a " predijo tam!i&n las necesidades de recursos. Por lo tanto la enfermera de triaje sólo tiene en cuenta los recursos cuando las respuestas a los puntos de decisión ; " F son ?no?. Para identificar las necesidades de recursos de los pacientes en los servicios de emergencias la enfermera de triaje de!e generalmente esta familiari'ada con las normas de atención del departamento de emergencia " en concreto lo ue constitu"e la atención de emergencia prudente " de costum!re. 8na manera fácil de
+irectrices para la clasificación de los recursos en el sistema de triaje ESI se muestran en la 1a!la %$ (repetición de la 1a!la 6$). ESI de niveles 6 5 " % se diferencian por la determinación de la enfermera de cuántos recursos se necesitan para hacer una disposición del paciente. So!re la !ase de las predicciones de la enfermera de triaje los pacientes ue se espera ue no necesiten ning/n recurso son clasificados como nivel % los ue son propensos a reuerir un recurso son de nivel 5 " los ue se espera ue necesitan dos o más recursos se designan como ESI nivel 6. Los pacientes ue necesitan dos o más recursos se ha demostrado ue tienen ma"ores tasas de hospitali'ación " mortalidad " tramos más largos de estancia en el servicio de Emergencias (Eitel et al 2336.. 1ana!e et al 2335 Gia!ilidad " valide').
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COPIA SOLO CO !IES "E CAPACITACI# emergencias (por ejemplo la administración de medicamentos por v#a intravenosa o la inserción del tu!o en el pecho) " de las ue reuieren ue el personal o los recursos fuera del servicio de emergencias (como los ra"os \ por el personal de radiolog#a o consulta de cirug#a) incrementa la estancia en el servicio de emergencia del paciente e indican la complejidad del paciente " por lo tanto el nivel de clasificación es más alta.
;unue la lista de recursos en la 1a!la %$ no es e7haustiva se proporciona orientación general so!re los tipos de prue!as diagnósticas procedimientos " tratamientos terap&uticos ue constitu"en un recurso en el sistema de ESI. Los enfermeros de Emergencias ue utili'an el ESI se les advierte ue no se de!en preocupar demasiado por las definiciones de los recursos individuales. Es importante recordar ue el ESI reuiere ue la enfermera de triaje pueda estimar los recursos ue el paciente va a necesitar mientras esta en el servicio de Emergencias. Los recursos más comunes se listan en la 1a!la %$ sin em!argo una lista completa de todos los posi!les recursos a usar en el servicio de emergencias no es ni práctica ni necesaria. +e hecho todo lo ue es realmente necesario para la clasificación e7acta del ESI es predecir si el paciente no necesita ning/n recurso uno o dos o más recursos. 8na ve' ue la enfermera de triaje ha identificado dos recursos pro!a!les no ha" necesidad de continuar estimando los recursos. La esencia del componente de recursos del ESI es separar a los pacientes más complejos (uso intensivo de recursos) de los pacientes ue tienen pro!lemas más simples. Las intervenciones consideradas como recursos para los fines de la clasificación del ESI son las ue indican un nivel de evaluación o procedimiento más allá de un e7amen o intervenciones !reves por parte del personal del servicio de emergencia "Ko involucrar al personal fuera del servicio de emergencias. Los recursos ue reuieren un tiempo considera!le del personal del servicio de
=a" algunas preguntas comunes acerca de lo ue se considera un recurso de ESI. En primer lugar ha" a menudo una pregunta so!re el n/mero de prue!as de sangre " orina " radiograf#as ue constitu"en un recurso. En el m&todo de triaje ESI la enfermera de triaje de!e contar el n/mero de diferentes tipos de recursos necesarios para determinar la disposición del paciente no el n/mero de prue!as individuales. D 8n conteo sangu#neo completo (:S:) " el panel de electrolitos constitu"en un recurso (la!oratorio de prue!as). D 8n hemograma " radiograf#a de tóra7 son dos recursos (la!oratorio de prue!as ra"os \). D 8n :S: " análisis de orina son prue!as de la!oratorio " juntos cuentan como un solo recurso. D 8na radiograf#a de tóra7 " la radiograf#a simple de cráneo son un solo recurso (ra"os \). D a"os \ a la columna cervical " una tomograf#a computari'ada (1:) de la ca!e'a son dos recursos (de ra"os \ " tomograf#a computari'ada). @tro recurso ue es cuestionado con frecuencia es la aplicación de una f&rula ue no cuenta como un recurso. Si f&rula si cuenta para los pacientes con esguince de to!illo ue de!en ser clasificados como ESI nivel 6 (a"os \ " aplicación de f&rula). Si !ien la aplicación de una f&rula sin duda puede consumir muchos recursos es importante recordar ue el /nico propósito de la predicción de los recursos es clasificar a los pacientes en grupos distintos " a"udar a ue el paciente correcto se atienda en el lugar correcto del servicio de emergencia. En muchos servicios de emergencia pacientes con un ESI nivel 6 no son apropiadas para una área de atención de urgencia. Las puntuaciones de triaje no son una medida de la intensidad total de la carga de tra!ajo de enfermer#a.
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@tra pregunta com/n acerca de los recursos del ESI se relaciona con el hecho de ue la irrigación del ojo tam!i&n se considera un recurso. Los pacientes con salpicaduras de productos u#micos suelen reunir los criterios de un ESI nivel 2 de!ido a la naturale'a de alto riesgo de las salpicaduras por lo ue la irrigación del ojo no es un factor clave en su clasificación del ESI. Sin em!argo si el pro!lema de los ojos era de!ido a las part#culas de polvo en el ojo el paciente no ser#a necesariamente alto riesgo. En este tipo de pacientes la irrigación del ojo podr#a considerarse como un recurso " el paciente reunirá los criterios de un ESI nivel 5. El e7amen de la vista no cuenta como un recurso porue se considera parte del e7amen f#sico. @tras preguntas comunes acerca de los recursos se tratan en el cap#tulo % sección de Preguntas Grecuentes del ;p&ndice ;. @tra pregunta frecuente planteado por los m&dicos está relacionada con los temas ue figuran como ?no recursos? en la ta!la %$. El propósito de la lista es a"udar a las enfermeras de triaje con la clasificación rápida " precisa de los pacientes en cinco niveles cl#nicamente diferentes (*uer' ilne Eitel 1ravers " 0il!o" 2333). :omo tal los elementos ue figuran como no recursos inclu"en e7ámenes f#sicos test del punto de cuidado e intervenciones ue tienden a no incrementar una ma"or duración de la estancia en el servicio de Emergencias o indicar un ma"or nivel de complejidad. +ado ue la norma de atención es ue a todos los pacientes del servicio de emergencias se les someta a una historia !ásica " un e7amen f#sico un e7amen e incluso un e7amen p&lvico no constitu"en un recurso para la clasificación del ESI. La !elle'a del ESI es su simplicidad el verdadero o!jetivo de la determinación de los recursos es para diferenciar a los pacientes más complicados ue necesitan dos o más recursos (nivel 6 o superior) de los ue tienen pro!lemas más simples ue es pro!a!le ue necesite menos de dos recursos (nivel 5 o %). Los enfermeros de Emergencias no de!en tratar de complicar el ESI concentrándose demasiado en las definiciones de recursos. Por lo general un paciente reuiere ning/n recurso o reuiera uno o dos o más recursos.
;unue el consumo de recursos puede variar seg/n el sitio el proveedor e incluso de cada paciente se les insta a las enfermeras de triaje hacer la predicción de los recursos para el ESI pensando en los enfoues comunes a los pro!lemas más comunes ue presentan. Idealmente un paciente ue se presenta a cualuier servicio de Emergencias de!e consumir los recursos generales del mismo. Por ejemplo un personal del servicio ve a un residente de enfermer#a de -2 a9os de edad ue tiene un cat&ter urinario una ueja principal de fie!re " tos con sangre lo más pro!a!le es ordenar las prue!as de orina " una radiograf#a de tóra7. La enfermera de triaje puede predecir con precisión si el paciente necesita dos o más recursos " por tanto clasificar al paciente como ESI de nivel 6. Puede ha!er peue9as variaciones en las operaciones en diferentes servicios de emergencias pero esto rara ve' afecta a la clasificación del triaje. Por ejemplo algunos servicios de emergencias hacen prue!as de em!ara'o (no es un recurso por el ESI) " otros los env#an al la!oratorio (un recurso por ESI). Sin em!argo los pacientes rara ve' tienen la prue!a de em!ara'o como su /nico recurso por lo ue la ma"or#a de estos pacientes tienden a tener dos o más recursos además de la prue!a de em!ara'o. 8na variación en la práctica de los servicios de emergencias ue puede resultar en un diferente nivel del ESI para distintos sitios es la evaluación de los pacientes con una ueja aislada de dolor de garganta. En algunos hospitales una práctica com/n es o!tener cultivos de garganta (uno de los recursos ESI nivel 5) mientras ue en otros no lo es (no ha" recursos ESI nivel %). @tro ejemplo de variación en la práctica es el uso de las reglas del to!illo de @ttaTa. Estas son reglas validadas para determinar la necesidad de una radiograf#a del to!illo para los pacientes ue presentan lesiones de to!illo. La adopción institucional de estas reglas en la práctica var#a. Las instituciones ue usan estas reglas en el triaje puede o!tener pocos e7ámenes de ra"os \ cuando se compara con las instituciones ue no utili'an ha!itualmente estas reglas.
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La temperatura es un parámetro de evaluación importante para determinar el n/mero de recursos para los ni9os mu" peue9os. Este tema se tratará en el cap#tulo A. +esde un punto de vista cl#nico los pacientes con un ESI de nivel 5 " % pueden esperar varias horas para ser atendido por un personal del servicio. Sin em!argo desde el punto de vista de servicio al cliente estos pacientes pueden ser vistos en un servicio de atención rápida o un am!iente de urgencia. Practicantes de nivel intermedio con la com!inación de competencias " supervisión apropiadas podr#a atender a los pacientes del ESI de nivel 5 " %. El ESI proporciona otra ventaja operativa en la ue los pacientes de nivel % a veces puede ser ?atendidos? con un e7amen rápido " la disposición por el personal del servicio incluso si el servicio está a su capacidad completa. ; menudo las pol#ticas estatales de triaje esta!lecen ue los pacientes con ESI de nivel 5 o % pueden ser clasificados para una atención de urgencia o servicio de atención rápida. En resumen el ESI ofrece un enfoue innovador para el triaje de Emergencias con la inclusión de las predicciones so!re el n/mero de recursos necesarios para atender al paciente. La predicción de recursos está incluido en la asignación del ESI con nivel 6 5 " % mientras ue el ESI de nivel $ " 2 se !asan /nicamente en la gravedad del paciente. Ejemplos de pacientes con ESI de nivel 6 5 " % se muestran en la 1a!la %2. La e7periencia práctica ha demostrado ue la estimación de recursos es mu" !eneficioso para a"udar a ordenar la gran cantidad de pacientes no agudos.
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COPIA SOLO CO !IES "E CAPACITACI# más recursos. +ado ue el paciente reuiere de dos o más recursos &l o ella cumple con los criterios de al menos un ESI nivel 6. Es en este punto en el algoritmo ue los datos de signos vitales son considerados por lo ue el siguiente paso de la enfermera de triaje es evaluar la tasa card#aca la frecuencia respiratoria " la saturación de o7#geno " cuando sea apropiado (para ni9os menores de 6 a9os de edad) la temperatura. Si los l#mites de la 'ona de peligro de los signos vitales son e7cedidos (como se ilustra en el punto de decisión + Gigura A$) la enfermera de triaje en&rgicamente de!e considerar un ma"or nivel de clasificación de un nivel 6 a un nivel 2. +urante el programa de educación de triaje con el ESI una cantidad considera!le de tiempo de!e ser dedicado a e7plorar la importancia de los signos vitales en la decisión de mover a un paciente desde el ESI nivel 6 a un ESI nivel 2. :a!e destacar ue siempre es la decisión de la enfermera de triaje con e7periencia para determinar si el paciente cumple con los criterios para un ES@ de nivel 2 en !ase a su historial m&dico los medicamentos actuales " la evaluación su!jetiva " o!jetiva ue inclu"e la apariencia general. Esta decisión se !asa en el juicio cl#nico de la enfermera de triaje " el conocimiento de los parámetros normales de los signos vitales para todas las edades " la influencia de factores tales como medicamentos historia cl#nica " el nivel de dolor.
Cu/les
Capítulo 9. El papel de los signos vitales en el Triaje E$ Introducción En este cap#tulo nos centramos en el punto de decisión + de los signos vitales del paciente. Para llegar a este punto en el algoritmo del ESI la enfermera de triaje "a ha determinado ue el paciente no cumple con los criterios de un ESI de nivel $ o 2 " ue &l o ella reuieren de dos o
son
los
signos
vitales0
Los signos vitales inclu"en tradicionalmente simples mediciones de parámetros fisiológicos como la temperatura la presión arterial el pulso " la frecuencia respiratoria as# como la o7imetr#a de pulso (v&ase el cuadro A$). :on frecuencia se pedirá un tra!ajador de la salud para seguir un camino de acción en particular. ecientemente la literatura de enfermer#a ha puesto ma"or &nfasis en el dolor. La Sociedad ;mericana del +olor adoptó la frase ?el dolor< el uinto signo vital? para aumentar la conciencia de los tra!ajadores de la salud de la importancia de la evaluación " manejo del dolor. La evaluación del dolor es un componente importante de la ESI " en realidad es evaluado antes en el algoritmo. Por lo tanto para el propósito de ESI la frecuencia card#aca
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frecuencia respiratoria saturación de o7#geno " la temperatura en los ni9os menores de 6 a9os son los parámetros de signos vitales considerados en el punto de decisión +. Los signos vitales representan un conjunto de datos o!jetivos para su uso en la determinación de los parámetros generales de la salud " la via!ilidad de los pacientes. Los valores ue o!tenemos influ"en en nuestra interpretación de la condición general del paciente " por tanto el camino ue tomamos en el esta!lecimiento de un diagnóstico " tratamiento para el paciente. Sin em!argo los signos vitales por s# solas no pintan un cuadro completo de la condición del paciente. Los signos vitales pueden ser afectados por una variedad de factores inclu"endo los medicamentos recetados hier!as " drogas recreativas. Por ejemplo los !loueadores !eta causan !radicardia " tauicardia atenuar la respuesta a los golpes. El hipotiroidismo comunes en los ancianos pueden conducir a la constatación de la !aja temperatura incluso en la cara de la sepsis. 8n adulto joven puede tener una temperatura corporal elevada de!ido al uso de drogas recreativas.
Los signos vitales son varia!les indicadores dinámicos ue son un complemento de la evaluación de un paciente. Las mediciones de los signos vitales tam!i&n pueden ser
dependientes del operador " la definición de los signos vitales normales var#a en función de la referencia consultada. Incluso en las mejores condiciones los signos vitales no siempre son confia!les o precisas (Edmonds oTer Lovato J Lomel# 2332). El aspecto general del paciente " su cuadro cl#nico con frecuencia resultan ser de más valor. Sin em!argo si a juicio de la enfermera de triaje sa!iendo ue los signos vitales de un paciente podr#a a"udar con el análisis de riesgo entonces los signos vitales de!en ser medidos. Por ejemplo si el paciente usa medicamentos inmunosupresores o uimioterapia o está inmunodeprimido por una enfermedad como el SI+; la temperatura del cuerpo se de!e medir.
on los signos vitales necesarios para el Triaje0 ;ntes de la llegada de los cinco niveles de triaje en los Estados 8nidos la tradición dicta ue todos los pacientes ue acudieron a un servicio de Emergencias de!en tener un conjunto de signos vitales tomados antes de la asignación del nivel de triaje. Los signos vitales fueron considerados como un componente integral de la evaluación de enfermer#a inicial " se utili'a a
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menudo como una herramienta de toma de decisiones. En un sistema de clasificación tradicional de tres niveles los signos vitales a"udó a determinar cuánto tiempo un paciente puede esperar para el tratamiento (es decir si no ha" signos vitales anormales presentes en muchos casos el paciente puede esperar un per#odo de tiempo más largo). En el pasado los signos vitales ten#an una ponderación alta en la evaluación de pacientes con &nfasis varia!le de colocarse en la presentación cl#nica.
participaron en este estudio. Los resultados finales demostraron ue los signos vitales cam!iaron el nivel de estado de la agude'a en la clasificación sólo en el - de los casos. ;l e7aminar con más detenimiento los distintos grupos de edad los pacientes pediátricos de 2 a9os o menores mostraron la ma"or variación en la decisión de clasificación con un cam!io del $$5 una ve' ue los signos vitales fueron recolectados.
ignos ecientemente los nuevos modelos de triaje a!ogan por el uso selectivo de los signos vitales (0il!o" 1ravers " *uer' 2333). Los signos vitales iniciales no son un componente o!ligatorio de otros sistemas de triaje de cinco niveles " en general no se reportan en la fase de clasificación de un paciente de nivel $ " 2 (es decir auellos pacientes con ma"or agude'a visual). Por ejemplo las +irectrices para la aplicación de la escala de triaje en los servicios de emergencia en ;ustralia afirma ue ?los signos vitales sólo de!en medirse en el triaje si es necesario para estimar la urgencia o si el tiempo lo permite? (;ustralasian :ollege de edicina de Emergencia 2333). +el mismo modo el triaje de :anadá " la escala de agude'a visual (:1;S) confirma la necesidad de ue los signos vitales si " sólo si son necesarias para determinar el nivel de atención (en los casos de los niveles 6 5 " %) si el tiempo lo permite (Feveridge et al. 2332). El 0rupo de 1riaje de anchester utili'a los parámetros espec#ficos de los signos vitales como discriminadores dentro de un diagrama de flujo de presentación. El parámetro de signos vitales es uno de los factores ue a"udan a la enfermera de triaje a asignar un nivel de gravedad. Los signos vitales pueden no ser siempre la herramienta más apropiada para determinar la agude'a de triaje. ;l menos un estudio ha sugerido ue los signos vitales no siempre son necesarios en la evaluación inicial del paciente. En 2332 :ooper Glahert" Lin " =u!!ell e7aminaron el uso de los signos vitales para determinar el estado de un paciente de triaje. Ellos consideran la edad " la capacidad de comunicación como factores. 4einticuatro diferentes departamentos de emergencia de los Estados 8nidos " más de $5.333 pacientes
:itales
;
Triaje
E$
Para el uso del ESI el /nico reuisito imprescindi!le para la evaluación de signos vitales es para los pacientes ue inicialmente no cumplan los criterios de un ESI de nivel $ o 2 pero ue se prev& ue necesitan dos o más recursos. La evaluación de los signos vitales en el triaje es opcional " seg/n el criterio de la enfermera de triaje de pacientes clasificados como ESI de nivel $ 2 5 o %. ientras ue el sistema ESI no reuiere de una evaluación de los signos vitales en todos los pacientes ue se presentan al triaje las pol#ticas locales pueden dictar un procedimiento diferente. Gactores tales como la dotación de personal de la casu#stica " los recursos locales influ"en en las pol#ticas individuales de cada hospital con respecto a los signos vitales en el triaje " están fuera del alcance de este manual. En general cuando reali'amos el triaje a un paciente esta!le no está mal o!tener un conjunto de signos vitales. ESI reuiere la toma de los signos vitales a pacientes de nivel 6. (4er 1a!la A2)
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Los desarrolladores del ESI " el euipo de investigación actual creen ue las enfermeras con e7periencia en los servicios de emergencias pueden utili'ar los datos de los signos vitales como un complemento para el juicio cl#nico cuando se hace el triaje a los pacientes el algoritmo del ESI. E7isten prue!as limitadas so!re las anomal#as de los signos vitales " su relación con la agude'a en los servicios de emergencia " se ha compro!ado ue representan realmente una enfermedad grave. El ESI ha sido revisado con el tiempo para reflejar los cam!ios en la evidencia disponi!le " las recomendaciones de la literatura. El grupo de tra!ajo del ESI utili'ó inicialmente el s#ndrome de respuesta inflamatoria sist&mica (SIS) literatura (angel Grausto " col. $,,%) en el desarrollo de la caja de la 'ona de peligro de los signos vitales " las
notas ue se acompa9an. La primera versión de la ESI utili'a los criterios de SIS para incluir una frecuencia cardiaca superior a ,3 (para adultos) como un indicador a!soluto de su!ir de nivel de triaje del ESI 6 al nivel 2 (*uer' ilne Eitel 1raers " 0il!o" 2333 ). Los investigadores del SIS se !asaron en predicciones de mortalidad en una po!lación de la unidad de cuidados intensivos. So!re la !ase de un e7ceso de falsos positivos usan estos criterios para los pacientes en los servicios de emergencias en los hospitales con ESI iniciales el corte de la frecuencia card#aca se cam!ió a $33 en la versión del ESI 2 " las enfermeras se les instru"ó para considerar un triaje de ESI 2 para pacientes adultos con la frecuencia card#aca ma"or ue $33 (*uer' et al 233$. 0il!o" 1ana!e 1ravers Eitel " *uer' 2336). ;demás los signos vitales pediátricos se han a9adido a la caja de la 'ona de peligro signos vitales.
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:uando se usa el ESI como un sistema de clasificación la evaluación de signos vitales no es necesario reali'arlo en el área de triaje para auellos pacientes ue son inmediatamente clasificados como nivel $ o 2. Si el paciente parece inesta!le o se presenta con una ueja principal ue reuiere tratamiento inmediato entonces se traslada al paciente directamente al área de tratamiento para ser atendido rápidamente. Para estos pacientes el euipo de resucitación es responsa!le de o!tener " controlar los signos vitales al lado de la cama. Esto inclu"e a pacientes ue tienen aspectos cl#nicos ue indican un alto riesgo o necesidades de intervención inmediata cardiovasculares o respiratorias. Estos pacientes pueden presentar palide' diaforesis o cianótica. Sin em!argo la enfermera de triaje tiene la opción de tomar los signos vitales en el área de triaje si una cama no está disponi!le de inmediato o si &l o ella siente ue los signos vitales pueden a"udar a confirmar el nivel de gravedad de triaje. ;lgunos pacientes ue inicialmente no puede ser identificado como ESI de nivel $ hasta ue los signos vitales se toman. Por ejemplo un paciente de edad avan'ada despierto en alerta ue se ueja de mareo puede encontrarse en una condición ue amenace su vida cuando una frecuencia card#aca de 62 o $-3 se descu!rió durante la medición de signos vitales. :omo se muestra en el algoritmo del ESI en el :ap#tulo 6 si los pacientes no cumplen con los criterios del ESI nivel$ o 2 la enfermera de triaje llega al punto de decisión :. La enfermera determina cuántos recursos se espera ue el paciente necesite en el servicio de Emergencias. Si se espera ue el paciente necesite uno o ning/n recurso se le puede asignar un ESI de nivel 5 o % sin necesidad de reali'ar una evaluación de los signos vitales. Pero si se espera ue el paciente necesite dos o más recursos entonces la enfermera llega al punto de decisión + " los signos vitales de!en ser evaluados. Los signos vitales pueden desempe9ar un papel más importante en la evaluación de algunos pacientes en el triaje especialmente auellos como el nivel de triaje ESI 6. La gama de los signos vitales pueden proporcionar datos de apo"o para posi!les indicadores de una enfermedad grave. Si alguno de los signos de peligro de la 'ona vitales se
e7ceden se recomienda ue la enfermera de triaje considere su!ir del nivel 6 al nivel 2 al paciente. Los signos vitales ue están e7pl#citamente incluidos en el triaje del ESI son la frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria " la saturación de o7#geno (para los pacientes con compromiso respiratorio potencial). La temperatura se utili'an espec#ficamente en el triaje de ESI para los ni9os menores de 6 a9os (ver más a!ajo). Es importante se9alar ue cuando se consideran anormales los signos vitales la presión arterial no está incluidos en el algoritmo del ESI. Esto no significa ue la enfermera de triaje no de!e tomar la presión arterial o la temperatura en los ni9os ma"ores o adultos pero ue estos signos vitales no se utili'an necesariamente para a"udar a seleccionar el nivel de agude'a del triaje apropiado.
ignos :itales ; la fie#re ,edi/trica En esta versión del anual del ESI la versión 5 (v.5) del algoritmo del ESI ha sido actuali'ada para incluir criterios pediátricos más actual de la fie!re. :omo se muestra en la Gigura A2 nota + del algoritmo del ESI a!orda consideraciones de la fie!re pediátrica para la clasificación del ESI. Esta sección incorpora las recomendaciones del :olegio ;mericano de &dicos de Emergencia de la pol#tica cl#nica para los ni9os menores de tres a9os ue acuden a Emergencias con fie!re (;:EP 2336). El euipo de investigación de 1riaje del ESI recomienda ue los signos vitales en pacientes menores de 6 a9os de!e ser evaluado en el triaje. En particular la medición de temperatura es importante durante la clasificación de todos los ni9os desde reci&n nacidos hasta los 6A meses de edad " la evaluación de signos vitales es esencial para la evaluación general de un ni9o fe!ril menor de 6A meses (Faraff 2333). Esto a"uda a diferenciar los pacientes con un ESI de nivel 2 " 6 " reducir al m#nimo el riesgo de ue los ni9os potencialmente !acteriemia sean enviados a un área de atención urgente o de lo contrario pueden e7perimentar una espera inapropiada. ecuerde si un paciente está en peligro
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inmediato o de alto riesgo &l o ella serán asignados a un ESI nivel $ o 2. La 1a!la A6 proporciona una dirección para ue la enfermera de triaje con el uso del ESI pueda evaluar al ni9o fe!ril " determinar el nivel de clasificación más adecuada. La definición generalmente aceptada de la fie!re es una temperatura rectal ma"or de 6-.3 Y : ($335 Y G) (Faraff et al $,,6. ;:EP 2336). El !e!& de menos de 2- d#as de edad con fie!re de!e ser considerado de alto riesgo " se le asigna al menos un ESI nivel 2. Bo ha" pautas claras para el ni9o entre 2- d#as " 6 meses de edad. El euipo de investigación del ESI recomienda a las enfermeras de triaje se !asen en las directrices de los hospitales locales. Sugerimos ue la enfermera considere la asignación de al menos un ESI nivel 2 para estos pacientes. En la versión 5 del ESI hemos incorporado un conjunto diferente directrices de fie!re pediátricas para ni9os de 6 a 6A meses. Estas consideraciones tienen ue ver con la fie!re pediátrica en ni9os mu" fe!riles definidos como auellos con una fie!re superior a 6,3 Y : ($322 Y G) (;:EP 2336). :uando clasificamos a un ni9o de entre 6 " 6A meses de edad ue está altamente fe!ril es importante ue la enfermera de triaje evalue el estado de inmuni'ación del ni9o " si e7iste una fuente identifica!le de la fie!re. El paciente con vacunas incompletas o sin fuente identifica!le de la fie!re de!e ser asignado a un ESI de al menos un nivel 6. Si el paciente tiene una fuente identifica!le de la fie!re " sus vacunas están al d#a su clasificación de nivel 5 o % es la adecuada. Por
ejemplo un ni9o de C meses de edad uien es seguido por un pediatra ha tenido el tipo de =aemophilus influen'ae ! (=IF) " se presenta con fie!re " tirando de la oreja puede ser asignado a un ESI de nivel %.
Ejemplos de casos Los siguientes casos son ejemplos de cómo los datos de signos vitales se utili'an en la clasificación del ESI. D ?i m&dico me dijo ue esto" cerca de A semanas de em!ara'o " ahora creo ue esto" teniendo un a!orto involuntario? informa una mujer saluda!le de 2- a9os de edad. ?Lo detecte esta ma9ana " ahora siento calam!res.? Bo ha" alergias no P= los medicamentos< las vitaminas prenatales. Signos vitales< 1 ,- Y : = $$2 22 P; ,3KA3. Este paciente cumple los criterios para su!ir de un nivel 6 a nivel 2 so!re la !ase de sus signos vitales. Su aumento de la frecuencia card#aca frecuencia respiratoria " disminución de la presión arterial son una preocupación. Estos factores pueden indicar una hemorragia interna causada por un em!ara'o ectópico roto. D ?El !e!& ha tenido diarrea desde a"er. 1oda la familia ha tenido ese error 0I ue va por ah# ? informa la madre de un ni9o de $% meses de edad. Ella le dice ue el !e!& ha tenido una disminución del apetito la temperatura de !ajo grado " numerosas deposiciones l#uidas. El !e!& está sentado tranuilamente en el rega'o de la madre. La enfermera de triaje o!serva signos de deshidratación. Bo P= alergias medicamentosas conocidas no ha" medicamentos. Los signos vitales< 1 $33.5 Y G G: $52 G 5- 1; CAK%3.
