Este documento contiene toda la información de la la reunión de expertos sobre el manejo de opioides en el dolor osteoarticular llevada a acabo en Salamanca el 5 y 6 de junio de 2003, como p…Descripción completa
ACCIONES DE LOS OPIOIDES La may mayor oría ía de lo% lo% Opio Opioid ide% e% emp emple lead ado% o% en en clí clíni nica ca %on %on %el %elec ecti tivo vo% % par para a mu mu
' %in %in
em#ar(o' e%to% fármaco% relativamente %electivo% en do%i% alta pueden interactuar con otro% tipo% de receptore%" $%to puede ocurrir cuando %e aumenta la do%i% para %uperar la tolerancia" Lo% a(oni%ta% delta tienen el inconveniente de )ue %on p*ptido% )ue no cru!an la #arrera hematoencefálica y %e re)uiere %u admini%traci+n ra)uídea"
$n el ca%o de lo% a(oni%ta% mu y ,appa pueden comportar%e como anta(oni%ta% en pre%encia de un a(oni%ta - puro por)ue e%to% fármaco% %on a(oni%ta% parciale% mu"
1.- ACCIONES SOBRE EL SNC Analgesia: efecto má% importante mediado principalmente por receptore% mu. lo% opioide% producen anal(e%ia %in perdida del conocimiento" /on 0tile% en dolore% muy inten%o% a(udo% o cr+nico% en cual)uier locali!aci+n' má% 0til en dolor %ordo continuo )ue intermitente a(udo" $n un individuo con dolor e%te di%minuye o de%aparece' en un individuo %in dolor %e producen nau%ea%' v+mito%' %omnolencia' apatía y di%minuci+n de la actividad fí%ica" Lo% opioide% no %olo alteran la %en%aci+n de dolor %ino )ue tam#i*n cam#ian la reacci+n afectiva e% decir' producen %en%aci+n de alivio y #iene%tar" La anal(e%ia e% con%ecuencia de la acci+n de lo% opioide% %o#re receptore% e%pecífico% %ituado% en di%tinto% nivele% del /C1 el %i%tema aferente %e encar(a de vehícular la informaci+n nociceptiva y el %i%tema eferente la controla" Sistema Aferente: exi%ten
receptore% opioide% en terminacione% de fi#ra%
%en%itiva% primaria% )ue penetran la% a%ta% po%teriore% y neurona% e%pinotalámica% de la% lámina% 2 y 3. e%to% receptore% di%minuyen la actividad )ue ha de a%cender por la vía e%pinotalámica" $n el me%enc*falo y dienc*falo deprime la actividad aferente %o#re la %u%tancia (ri% periacueductal' periventricular y lo% n0cleo% intralaminare% talámico%" Sistema Eferente: 4De%cendente5 %e ori(ina en la corte!a' me%enc*falo y #ul#o y %e proyectan a la% a%ta% po%teriore% de la m*dula e%pinal" La e%timulaci+n de receptore% opioide% principalmente en el me%enc*falo y #ul#o activa un %i%tema neuronal inhi#itorio de la tran%mi%i+n nociceptiva 4%i%tema off del #ul#o5 e inhi#e un %i%tema contrapue%to #ul#ar de%cendente y excitador 4%i%tema on5" $xi%te una %uperpo%ici+n entre receptore% mu y ,appa. lo% mu tienen acci+n anal(*%ica y lo% %on anal(*%ico% o antianal(*%ico%" $xi%te un anta(oni%mo funcional entre lo% a(oni%ta%
y lo% a(oni%ta% ,appa de#ido a )ue la
e%timulaci+n de mu lleva a la eliminaci+n de la inhi#ici+n (a#a*r(ica de neurona% )ue %e proyectan hacia el #ul#o y la m*dula de%de la %u%tancia (ri% periacueductal. en tanto )ue la e%timulaci+n ,appa hiperpolari!a la% mi%ma% neurona% del #ul#o )ue %e de%polari!an durante la e%timulaci+n de receptore% mu" $xi%ten neurona% )ue contienen 6OF7 en la %u%tancia (ri% periacueductal' #ul#o y a%ta dor%al %uperficia'l e%te %i%tema interviene en la re(ulaci+n del dolor pero a0n %u funci+n no e%tá #ien clara" Lo% Opioide% tam#i*n producen anal(e%ia al admini%trarlo% en la periferia ya )ue exi%ten receptore% en nervio% perif*rico%. en e%tado% doloro%o% inflamatorio% la% c*lula% inmunitaria% li#eran opioide% lo% cuale% tiene acce%o a lo% nervio% y di%minuyen el dolor"
Estado de ánimo: Lo% opioide% producen euforia' tran)uilidad' #iene%tar' a(rado' di%minuyen la percepci+n del tono de%a(rada#le o an(u%tio%o del dolor" $%to% efecto% dependen del %i%tema de opioide% y de la dopamina. la% e%tructura% involucrada% %on la parte ventral del cuerpo e%triado 4n0cleo accum#en%5 parte del tu#*rculo olfatorio y del caudado o putamen' parte lateral y medial del hipotálamo y la corte!a prefrontal" $n el cuerpo e%triado y n0cleo accum#en% exi%ten derivado% de la prodinorfina y proencefalina ademá% de receptore% mu' delta y ,appa" Lo% a(oni%ta% mu y delta,appa producen efecto% de evitaci+n a%i como lo% anta(oni%ta% mu" La e%timulaci+n de mu y delta pro duce aumento de la li#eraci+n de dopamina y la activacion de ,appa la di%minuye" %on (ratificante% y lo% a(oni%ta% $n el locu% coeruleu% hay neurona% noradren*r(ica% y receptore% de opioide% lo% cuale% intervienen en lo% %entimiento% de alarma' pánico' an%iedad" Sedación y depresión respiratoria : Lo% opioide% tienen efecto directo en lo% centro% re%piratorio% del tallo encefálico. e%te efecto aumenta al incrementar la do%i% pudiendo oca%ionar un paro re%piratorio" Lo% opioide% deprimen la frecuencia re%piratoria' el volumen minuto y el intercam#io de ventilaci+n pulmonar" Do%i% alta% producen re%piraci+n irre(ular y apnea. e%to% fármaco% reducen la %en%i#ilidad del centro re%piratorio al di+xido de car#ono 4CO85 y a la hipoxia' incrementando la pre%ion de CO8 y reduciendo el Ph arterial y la pre%i+n de oxí(eno produciendo acido%i% re%piratoria" $%ta depre%i+n re%piratoria e% potenciada cuando exi%ten enfermedade% pulmonare% previa% o %e admini%tran otro% depre%ore% del /C" Supresión de tos: Lo% opioide% deprimen el centro de la to% en el tallo cere#ral' pueden producir #roncocon%tricci+n por acci+n va(al y por li#eraci+n de hi%tamina" iosis: La e%timulaci+n para%impática de lo% a(oni%ta% mu y ,appa ori(ina contracci+n del e%fínter del iri%. la% pupila% puntiforme% %on un %i(no pato(nom+nico de toxicidad" /e produce tolerancia a e%te efecto" Nauseas y vómitos: Lo% a(oni%ta% opioide% e%timulan directamente la !ona )uimiorreceptora de%encadenante de la eme%i% u#icada en el áre a po%trema del #ul#o" !igide" del tronco: Lo% fármaco% opioide% oca%ionan hipertonía mu%cular por activacion de receptore% opioide% en lo% (an(lio% #á%ale%" #ipotermia: alteran el e)uili#rio en el centro termorre(ulador hipotalámico por lo )ue %uele ha#er di%minuci+n de temperatura corporal"
$onvulsiones: Pueden pre%entar%e a do%i% alta%. lo% fármaco% %imilare% a la morfina excitan neurona% en el hipocampo pro#a#lemente por)ue inhi#en la li#eraci+n de 9&B&" Otro% como la meperidina producen meta#olito% convul%ivo%" Neuroendocrinos: Lo% opioide% inhi#en la de%car(a de factor li#erador de (onadotrofina% y de corticotropina% en el hipotálamo provocando reducci+n de la LH' F/H' &CTH y delta endorfina% en la hip+fi%i%" $%to% fármaco% incrementan la concentraci+n de prolactina en %an(re por %upre%i+n de la inhi#ici+n de la dopamina. aumentan la %ecreci+n de la hormona de crecimiento y di%minuyen la de%car(a de hormona antidiur*tica" 2.- ACCIONES PERIFERICAS $ardiovascular: Lo% efecto% dependen de la po%ici+n de la per%ona' el paciente de pie puede pre%entar hipoten%i+n orto%tática y %íncope. hay #radicardia por acci+n va(al' hipoten%i+n por activaci+n %o#re el centro va%omotor de#ido a la va%odilatci+n arterial y veno%a lo )ue di%minuye la pre y po%t car(a" Parte de la acci+n cardiova%cular e% por li#eraci+n de hi%tamina" $n el infarto del miocardio o an(or la morfina al di%minuir la precar(a' el inotropi%mo y cronotropi%mo di%minuye el con%umo de oxí(eno y alivia la i%)uemia" 2ncrementa la pre%i+n de di+xido de car#ono a nivel central produciendo va%odilataci+n cere#ral y aumento de la pre%i+n intracraneal" %astrointestinal: Puede ha#er aumento o di%minuci+n del ácido clorhídrico. lo% opioide% incrementan la %ecreci+n de %omato%tatina y di%minuyen la li#eraci+n de acetilcolina" Producen aumento del tono mu%cular (a%trointe%tinal 4inclu%o de lo% e%fíntere%5' provocan retardo del vaciamiento (á%trico' e%tre:imiento por depre%i+n de la motilidad (a%troin%te%tinal' incremento de la pre%i+n de la% vía% #iliare% e hipertonía del e%fínter de Oddi' oca%ionan retra%o de la di(e%ti+n de alimento% en el inte%tino" Lo% opioide% i2nhi#en la tran%ferencia de lí)uido% y electrolito% hacia la lu! inte%tinal por inhi#ici+n de lo% efecto% e%timulante% de la acetilcolina' prota(landina $8 y p*ptido inhi#idor va%oactivo 432P5' aumentan la de%car(a de la noradrenalina y e%timulan a lo% receptore% &Lfa8" %enitourinario: Lo% fármaco% opioide% inhi#en el refle;o urinario de micci+n' incrementan el tono del e%fínter y la capacidad de la ve;i(a oca%ionando retenci+n urinaria' e%to de#ido a accione% a nivel e%pinal y %uprae%pinal. %e de%arrolla tolerancia a e%to% efecto%" &tero: Di%minuyen el tono' la frecuencia y la amplitud de la% contraccione% uterina%" Piel: Lo% opioide% producen va%odilataci+n cutánea oca%ionando enro;ecimiento y prurito a nivel de la piel de#ido a la li#eraci+n de hi%tamina"
Sistema inmune: Lo% efecto% a(udo% %on mediado% por el %i%tema nervio%o %impático y lo% cr+nico% por re(ulaci+n del e;e hipotálamo
COMPUESTO ANALGESIA EUFORIA RESPIRACION
OTROS
Morfina
===
===
&#%orci+n (a%trointe%tinal errática
Meperidina
===
===
&#%orci+n (a%trointe%tinal errática
Metadona
===
=
Control de a#%tinencia
Fentanil
====
==
Muy lipo%olu#le
Penta!ocina
==
=
&umenta la pre%i+n arterial y la frecuencia cardíaca
Cierco' María" Profe%or titular de la >"C" Farmacolo(ía área C%" de la /alud
Efectos tó'icos: Conducta in)uieta' an%iedad' hiperactividad' depre%i+n re%piratoria' nau%ea% y v+mito% 4?@ A de lo% paciente%5' incremento de la pre%i+n intracraneal' hipoten%i+n po%tural' e%tre:imiento' retenci+n urinaria' prurito alrededor de la nari! y urticaria" So(redosis: Coma' pupila% puntiforme% y %im*trica% 4midria%i% en hipoxia (rave5' depre%i+n re%piratoria pudiendo oca%ionar apnea' acido%i% re%piratoria' di%minuci+n de la temperatura corporal" Tratamiento: aloxona
@'<@' m( $3 cada 8< min 4ha%ta E@m(5' %e(uido de altrexona para el mantenimiento cada h" )nto'icación Aguda: /e produce de#ido a %o#redo%i% clínica' accidentalmente en adicto% o por intento de %uicidio"
*olerancia: %e define como la perdida de la eficacia con el tiempo del medicamento y %e re)uiere incrementar la% do%i% para o#tener el mi%mo efecto" /e de%arrolla rápidamente y %e produce una di%minuci+n de la duraci+n de la acci+n o de la inten%idad de la re%pue%ta" $%ta relacionada con lo% receptore% MD& 4(lutamato5 y con el +xido nítrico" GRADO DE TOLERANCIA DE LOS OPIOIDES ALTO &nal(e%ia $uforia' di%foria
MODERADO Bradicardia
MINIMO O NULO Mio%i% $%tre:imiento
$m#otamiento mental
Convul%ione%
/edaci+n Depre%i+n re%piratoria &ntidiure%i% au%ea%' v+mito% /upre%i+n de la to%
&ccione% de lo% anta(oni%ta%
+ependencia: Cam#io% comple;o% de la homeo%ta%ia de un or(ani%mo )ue (enera una alteraci+n de dicho e)uili#rio %i %e %u%pende el fármaco" $%ta %u%pen%i+n repentina ori(ina un /2DOM$ D$ &B/T2$C2& )ue %e caracteri!a por inten%a %intomatolo(ía central y auton+mica" $l tratamiento con%i%te en la admini%traci+n de metadona" La dependencia %e de#e a hiperexcita#ilidad de n0cleo% cere#rale% como el locu% coeruleu%" /e producen fen+meno% moleculare% contrario% a lo% oca%ionado% por la acci+n a(uda del Opioide" Adicción: Comportamiento )ue %e caracteri!a por el con%umo compul%ivo de un fármaco e implicaci+n a#rumadora en %u o#tenci+n y con%umo"
