OPIOIDES DÉBILES O MENORES Estos medicamentos se utilizan cuando la cuando la intensidad del dolor es moderada o cuando el efecto de los AINE no logra controlarlo del todo. Los opioides débiles o menores se toman habitualmente en combinación con analgésicos no opioides, ya que los opioides actúan sobre el sistema el sistema nervioso central y los analgésicos no opioides lo hacen sobre el sistema el sistema nervioso periférico lo que permite atacar el dolor desde los dos frentes. Como en el caso de los analgésicos no opioides, los opioides débiles son capaces de reducir o eliminar el dolor, pero no la causa que lo motiva. Los opioides débiles tienen un techo analgésico, de tal modo que a partir de una dosis determinada, el aumento de la misma no conlleva un aumento del efecto analgésico.
CODEINA: MECANISMO DE ACCIÓN:
Efecto antitusígeno central, moderado efecto analgésico y sedante, antidiarreico. INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
Tto. Sintomático de tos improductiva en: gripe y resfriado, tos ferina, laringitis, laringotraqueítis, enfisema, neumonía, pleuritis, neumoconiosis, tuberculosis. Dolor visceral leve-moderado, dismenorrea, cefalea. POSOLOGÍA:
Oral. Comp.: rango de dosis 10-60 mg, máx. 120 mg/día. Comp. Depot: en general, 50 mg/12 h. Formas líquidas: ads. Y niños > 12 años: 10-20 mg/6 h; niños 6-12 años: 5-10 mg/6-8 h; niños 2-6 años: 1 mg/kg/día dividido en 3-4 tomas. CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad, niños < 2 años, depresión respiratoria, ataque agudo de asma, EPOC, diarrea asociada a: colitis pseudomembranosa por tto. Con antibióticos o a intoxicación (hasta eliminación del tóxico). ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES:
Ancianos, debilitados, deterioro de función, hepática, renal o cardiaca, hipotiroidismo, hipertrofia prostática, esclerosis múltiple, colitis ulcerativa, afecciones de vesícula biliar y enf. Que cursen con disminución de capacidad respiratoria. En tto. Prolongado riesgo de dependencia física y tolerancia, suspender gradualmente.
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Insuficiencia hepática Precaución.
Insuficiencia renal Precaución. INTERACCIONES:
Aumento de excitabilidad con: IMAO, antidepresivos tricíclicos. Acción sedante y depresión aditiva con: analgésicos narcóticos, antipsicóticos, ansiolíticos, bloqueantes neuromusculares, depresores del SNC (incluido alcohol), hidroxizina, antihistamínicos. Íleo paralítico y/o retención urinaria con: anticolinérgicos. Estreñimiento y obstrucción intestinal con: antiperistálticos. Aumenta acción de: analgésicos. Acción aumentada por: cimetidina, quinidina, fluoxetina. EMBARAZO
Síntomas de abstinencia en neonato, valorar beneficio/riesgo. No usar en 1º trimestre. LACTANCIA
La codeína se excreta en la leche materna, por lo que se debe tener precaución cuando se le administra a una madre lactante. Es aconsejable interrumpir la administración de codeína durante la lactancia. EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD DE CONDUCIR
La codeína puede producir somnolencia alterando la capacidad mental y/o física requerida para la realización de actividades potencialmente peligrosas, como la conducción de vehículos o el manejo de máquinas. Se debe advertir a los pacientes que no conduzcan ni utilicen máquinas si sienten somnolencia, hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no queda afectada. REACCIONES ADVERSAS:
Estreñimiento, molestia gastrointestinal, náuseas, vómitos, fatiga, mareo, somnolencia, sedación, erupción cutánea, convulsión, confusión mental, euforia, disforia, prurito, depresión respiratoria, disnea, dependencia, retención urinaria.
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SOBREDOSIFICACIÓN:
Antagonista opiáceo: naloxona.
TRAMADOL: MECANISMO DE ACCIÓN:
Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los receptores opioides µ, delta y kappa, con mayor afinidad por los µ. INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
Dolor de moderado a severo. POSOLOGÍA:
Ajustar dosis según intensidad del dolor y respuesta. Administrar el tiempo estrictamente requerido. Ads. y >12 años: Oral, formas liberación inmediata: inicial, 50-100 mg; mantenimiento, 50-100 mg/6-8 h. Oral, formas retard administradas cada 12 h: 50-200 mg/12 h. Oral, formas retard administradas cada 24 h: inicial, 100-200 mg/24 h; si no se alivia el dolor, elevar dosis hasta que remita, máx. 400 mg/día. Rectal: inicial, 100 mg; mantenimiento, 100 mg/6-8 h. IM, SC, IV o en infus.: inicial, 100 mg; en la 1 a h, 50-100 mg (dolor moderado) o bien 50 mg cada 10-20 min (dolor severo) sin sobrepasar 250 mg en total; mantenimiento, 50-100 mg/6-8 h. Para todas las vías, máx. 400 mg/día. Niños < 12 años: no recomendado; sólo puede usarse vía parenteral a una dosis unitaria de 1-1,5 mg/kg. CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad. Insuf. Respiratoria grave. Epilepsia no controlada con tto. I.R. e I.H. graves. Intoxicación aguda con hipnóticos, analgésicos centrales, opioides, psicofármacos o alcohol. Tto. Con IMAO o en 2 semanas tras interrumpirlos. Tto. Con linezolid. No usar para tto. Del s. de abstinencia. Lactancia. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES:
Mayores de 75 años, I.R. e I.H. moderadas: prolongar intervalos de dosificación. Precaución en dependientes de opioides, con tendencia al abuso, traumatismo craneal, shock, perturbación del conocimiento de origen desconocido, depresión respiratoria, hipertensión intracraneal, Porfiria aguda, alteraciones del tracto biliar, epilépticos, tendencia a convulsiones o tratados con medicamentos que disminuyen el umbral 3
convulsivo o metabolizados por CYP3A4 o CYP2D6 o depresores del SNC. Bajo potencial de dependencia, pero a largo plazo puede inducir tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia.
Insuficiencia hepática Contraindicado en I.H. grave. En insuficiencias moderadas, prolongar intervalos de dosificación.
Insuficiencia renal Contraindicado en I.R. grave. En insuficiencias moderadas, prolongar intervalos de dosificación.
INTERACCIONES: Riesgo de síndrome serotoninérgico con: IMAO, ISRS, triptanes, linezolid. Toxicidad potenciada por: depresores centrales, inhibidores de CYP3A4 o CYP2D6, cimetidina. Riesgo de depresión respiratoria por: otros derivados de morfina, benzodiazepinas, barbitúricos. Efecto disminuido por: carbamazepina, agonistas/antagonistas opiáceos (ej. buprenorfina, nalbufina, pentazocina), naltrexona. Riesgo de convulsiones con: ISRS, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, neurolépticos, mefloquina, bupropión y otros medicamentos que reducen el umbral convulsivo. Aumenta el INR y equimosis con: cumarínicos. Requerimientos incrementados por: ondasetrón (dolor posoperatorio). EMBARAZO
Cat C. No se recomienda su uso durante el embarazo salvo que sea claramente necesario. Atraviesa la barrera placentaria e independientemente de la dosis, su uso crónico puede inducir síntomas de abstinencia en los neonatos. Las dosis elevadas administradas en las últimas semanas de la gestación, aunque sea durante períodos breves, pueden inducir depresión respiratoria en neonatos. Los estudios con animales no han demostrado ningún efecto teratogénico, pero a dosis elevadas apareció fetotoxicidad debido a toxicidad materna. LACTANCIA
Durante el período de lactancia, aproximadamente un 0,1% de la dosis materna se secreta a la leche. Se recomienda no administrar tramadol durante el período de lactancia. Tras la 4
administración de una dosis única de tramadol, normalmente no es necesario interrumpir la lactancia. Sin embargo, si es necesaria una administración repetida durante varios días, más de 2 ó 3 días, deberá interrumpirse la lactancia. La lactancia materna está contraindicada si es necesario un tratamiento a largo plazo después del nacimiento. EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD DE CONDUCIR
Los analgésicos opioides pueden disminuir la capacidad mental y/o física necesaria para realizar tareas potencialmente peligrosas (p.ej. conducir un coche o utilizar máquinas), especialmente al inicio del tratamiento, tras un aumento de la dosis o un cambio de formulación, y/o al administrarlo conjuntamente con otros medicamentos. Se debe advertir a los pacientes que no conduzcan ni utilicen máquinas si sienten somnolencia, mareo o alteraciones visuales mientras toman tramadol, o hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no queda afectada. REACCIONES ADVERSAS
Mareos, cefaleas, confusión, somnolencia, náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad bucal, sudoración, fatiga. SOBREDOSIFICACIÓN:
En caso de depresión respiratoria usar como antídoto naloxona.
SUPRAGESIC® Dextropropoxifeno – Ibuprofeno PRESENTACION:
Comprimidos recubiertos: envases con 20 comprimidos recubiertos. Inyectable: envases con 12 frascos-ampolla y 12 ampollas. ACCION TERAPEUTICA:
Analgésico-Antinflamatorio- Antitérmico INDICACIONES:
SUPRAGESIC® está indicado para el tratamiento a corto plazo (en general menos de 10 días) del dolor agudo de intensidad leve a moderada en aquellos pacientes en quienes la monoterapia no ha resultado eficaz. La vía de administración parenteral está indicada en aquellos casos donde la vía oral está contraindicada o no sea adecuada.
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CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS:
ACCIÓN FARMACOLÓGICA El ibuprofeno es un antinflamatorio no esteroide (AINE), con efectos analgésicos, antinflamatorios y antipiréticos. Si bien su mecanismo de acción no es completamente conocido, sus efectos se atribuyen a la capacidad de inhibir la síntesis de prostaglandinas a través de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa. El dextropropoxifeno es un analgésico opiáceo estructuralmente relacionado con la metadona. Su potencia es aproximadamente igual a la de la codeína. FARMACOCINÉTICA
Luego de la administración oral, las concentraciones plasmáticas máximas de ibuprofeno se alcanzan en 1 a 2 horas; las concentraciones plasmáticas máximas de dextropropoxifeno, de 0,05 a 0,1 μg/ml, se observan entre las 2 y 2,5 horas. Las dosis equimolares de napsilato y de clorhidrato de dextropropoxifeno producen concentraciones plasmáticas similares. La biodisponibilidad oral de 98 mg de napsilato de dextropropoxifeno es esencialmente equivalente a la de 65 mg del clorhidrato. El ibuprofeno se une en un 90 a 99% a las proteínas plasmáticas, pero ocupa sólo una fracción de los sitios de unión a las concentraciones habituales. Alrededor de un 80% del dextropropoxifeno y sus metabolitos se unen a las proteínas plasmáticas. El dextropropoxifeno es rápidamente distribuido y se concentra en el hígado, los pulmones y el cerebro. El dextropropoxifeno es N-desmetilado a nordextropropoxifeno en el hígado, sufriendo un significativo efecto de primer paso hepático luego de la administración oral. La vida media del dextropropoxifeno es de 6 a 12 horas y la del nordextropropoxifeno de 30 a 36 horas. Con la administración repetida, puede ocurrir acumulación del dextropropoxifeno y sus metabolitos. La administración de dosis repetidas de dextropropoxifeno cada 6 horas produce concentraciones plasmáticas en aumento, con una meseta a las 48 horas. El dextropropoxifeno se elimina principalmente por orina. La vida media plasmática del ibuprofeno es de alrededor de 2 horas. Su excreción es rápida y completa. Más del 90% de una dosis oral se excreta en la orina como metabolitos o sus conjugados. Los principales metabolitos son un compuesto carboxilado y otro hidroxilado. Ni el ibuprofeno ni el dextropropoxifeno se eliminan por hemodiálisis.
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POSOLOGIA Y MODO DE ADMINISTRACION: ADULTOS
COMPRIMIDOS RECUBIERTOS: un comprimido cada 4 a 6 horas, según sea necesario, para controlar el dolor. La dosis diaria total máxima de napsilato de dextropropoxifeno es de 600 mg/día. La dosis máxima es, por lo tanto, de 6 comprimidos diarios. INYECTABLE: un frasco-ampolla cada 6 a 8 horas, según necesidad, por vía intramuscular profunda o endovenosa lenta. Por disolución en solución parenteral: se puede utilizar esta forma de administración siempre que no se supere una concentración de 3 frascos-ampolla en 500 ml de dextrosa al 5% o en solución isotónica de cloruro de sodio. Al incorporar SUPRAGESIC® a la solución parenteral, puede producirse una opalescencia, que desaparece por simple homogeneización. Se debe considerar una reducción de la dosis total diaria en pacientes con insuficiencia hepática o renal. En general, no se recomienda el tratamiento durante más de 10 días. La dosis diaria total máxima de clorhidrato de dextropropoxifeno es de 390 mg/día.
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes del producto. No se debe administrar a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad (asma, rinitis, urticaria o reacciones anafilactoides) a la aspirina o a cualquier otro AINE. El ibuprofeno está contraindicado en el tratamiento del dolor perioperatorio en cirugía debypass coronario. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:
El ibuprofeno inyectado intramuscularmente puede producir necrosis de la zona. Se ha descripto un síndrome, denominado de Nicolau, cuando al colocar una inyección intramuscular se produce una lesión lívida, necrótica, con diversos tipos de medicamentos, probablemente ligada a la inyección en arteriolas del sitio de inyección. El Sistema Nacional de Farmaco vigilancia ha recibido una cantidad de notificaciones de pacientes con lesiones necróticas en muslo y brazo luego de la inyección de ibuprofeno. Deberá administrarse cuidando la no inyección en sangre y muy lentamente. La administración endovenosa de ibuprofeno debe realizarse en forma diluida, muy lentamente o por venoclisis. Se han notificado al Sistema Nacional de Fármaco vigilancia dos casos de pacientes a los que se les inyectó ibuprofeno endovenoso en antebrazo y presentaron casi inmediatamente dolor distal y vasculitis necrotizante que requirieron amputación del miembro superior. No se descarta que se pueda atribuir a una inyección intraarterial, aunque es difícil este tipo de confusión entre arteria y vena para su aplicación. Al igual que otros Aines, el ibuprofeno puede provocar efectos adversos gastrointestinales, incluyendo ulceración y hemorragia. Sin embargo, la incidencia de tales eventos es menor con ibuprofeno que con aspirina o con indometacina. Los ensayos clínicos de varios Aines COX-2 selectivos y no selectivos han puesto en evidencia un aumento del riesgo de eventos 7
cardiovasculares trombóticos serios, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, que pueden ser mortales. Todos los Aines, COX-2 selectivos y no selectivos, pueden tener un riesgo similar. Los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o factores de riesgo para enfermedad cardiovascular pueden tener un riesgo mayor. Para minimizar el posible riesgo de eventos adversos cardiovasculares serios en pacientes tratados con Aines, se debe usar la menor dosis efectiva por el menor tiempo posible. Tanto el paciente como el médico deben estar alerta para el desarrollo de tales eventos, incluso en ausencia de síntomas cardiovasculares previos. Los pacientes deben ser informados acerca de los signos y/o síntomas de eventos cardiovasculares serios y los pasos a seguir si ocurren. No hay evidencia consistente de que el uso concurrente de aspirina mitigue el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares trombóticos serios asociado con el uso de Aines. El uso concomitante de aspirina y un AINE sí aumenta el riesgo de eventos gastrointestinales serios. Dos grandes ensayos clínicos controlados de Aines COX-2 selectivos para el tratamiento del dolor en los primeros 10 a 14 días luego de cirugía de bypass coronario encontraron un aumento de la incidencia de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (ver contraindicaciones). Debe administrarse con precaución a pacientes con patologías que predispongan a la retención hídrica o empeoren con ella, como hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca, ya que el ibuprofeno, al igual que otros Aines, puede provocar retención de líquidos y edema. La administración a largo plazo de Aines ha dado como resultado necrosis papilar renal y otros tipos de daño renal. También se ha observado toxicidad renal en pacientes en los cuales las prostaglandinas renales juegan un papel compensatorio en el mantenimiento de la perfusión renal. En estos pacientes, la administración de un AINE puede causar una reducción dependiente de la dosis de la formación de prostaglandinas y, secundariamente, del flujo sanguíneo renal, que puede precipitar una descompensación renal evidente. Los pacientes con el mayor riesgo de sufrir esta reacción son aquellos con insuficiencia renal previa, insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, pacientes tratados con diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los ancianos. La interrupción de la terapia con Aines por lo general es seguida de recuperación al estado previo. En pacientes con deshidratación considerable, se aconseja rehidratarlos previamente al inicio del tratamiento con SUPRAGESIC®, debido al riesgo de deterioro de la función renal por el ibuprofeno. Como con otros Aines, la administración de ibuprofeno puede provocar elevaciones leves de las transaminasas hepáticas. Con el tratamiento continuado, estas elevaciones pueden aumentar, permanecer sin cambios o ser transitorias. Menos del 1% de los pacientes tratados con ibuprofeno presenta elevaciones significativas (más de 3 veces el límite normal 8
superior). Como con otros Aines, se han informado casos de reacciones hepáticas severas con ibuprofeno. Si bien estas reacciones son raras, si las anormalidades del hepatograma persisten o empeoran, o si se desarrollan signos y síntomas compatibles con enfermedad hepática, o si ocurren manifestaciones sistémicas (por ej.: eosinofilia, rash, etc.) el tratamiento debe ser suspendido. El ibuprofeno puede disminuir la agregación plaquetaria y prolongar el tiempo de sangría, si bien estos efectos son menores y de duración más corta que con la aspirina. Debido a que estos efectos pueden verse exagerados en pacientes con trastornos hemostáticos o anti coagulados, SUPRAGESIC® debe ser administrado con precaución a estos pacientes. Se han informado raramente casos de meningitis aséptica con fiebre y coma en pacientes en tratamiento con ibuprofeno. Es más probable que se presente este cuadro en pacientes con lupus eritematoso sistémico u otras enfermedades del tejido conectivo. Los Aines, incluyendo el ibuprofeno, pueden causar eventos adversos cutáneos serios y potencialmente fatales, tales como dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, y necrólisis epidérmica tóxica. Estos pueden ocurrir sin manifestaciones previas de alarma. Los pacientes deben ser informados acerca de los signos y síntomas de estos eventos, y el uso de la droga debe ser interrumpido ante la primera aparición de rash cutáneo o cualquier otro signo de hipersensibilidad. Se han informado visión borrosa y/o disminuida, escotomas y/o cambios en la visión de los colores asociados con la administración de ibuprofeno. Si un paciente desarrolla tales alteraciones se debe interrumpir la medicación y realizar un examen oftalmológico. El dextropropoxifeno puede inducir farmacodependencia. Como en el caso de otros analgésicos opiáceos, su administración por vía inyectable puede provocar hipotensión arterial transitoria. Es aconsejable no prescribir SUPRAGESIC® a pacientes con tendencias suicidas o proclives a las adicciones. Se debe tener precaución al prescribir SUPRAGESIC® a pacientes que toman antidepresivos, tranquilizantes, sedantes, relajantes musculares u otros depresores del SNC o que consumen alcohol en exceso. Se debe recomendar a los pacientes que no excedan la dosis recomendada y que limiten el consumo de alcohol. El dextropropoxifeno puede disminuir las habilidades mentales y/o físicas necesarias para la realización de tareas potencialmente peligrosas, incluyendo manejar automóviles u operar maquinarias. Se debe alertar a los pacientes ambulatorios al respecto.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
La acción depresora del SNC del dextropropoxifeno es aditiva con la de otros depresores, incluyendo al alcohol. Tal como ocurre con otros medicamentos, el dextropropoxifeno
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puede disminuir el metabolismo e otras drogas. Tales interacciones han ocurrido en pacientes que tomaban antidepresivos y anticonvulsivantes.
Carbamazepina: inhibe el metabolismo de la carbamazepina, con aumento de los niveles plasmáticos de ésta y posible aparición de fenómenos tóxicos, incluso coma. Anticoagulantes orales: por inhibición de la biotransformación, aumenta la acción de estas sustancias, con riesgo de alteraciones hemorrágicas, particularmente gastrointestinales. Corticosteroides: pueden aumentar el riesgo de hemorragia digestiva. Antibióticos quinolónicos: estudios en animales sugieren que los Aines podrían aumentar el riesgo de convulsiones inducidas por quinolonas. El ibuprofeno puede reducir la eficacia de ciertos antihipertensivos y de los diuréticos. Los diuréticos pueden aumentar la nefrotoxicidad del ibuprofeno. Los Aines pueden aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina. El ibuprofeno puede aumentar las concentraciones plasmáticas de digoxina y reducir la depuración de litio y de metotrexato. Se debe evitar el uso conjunto con otros Aines. CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS Y ALTERACIÓN DE LA FERTILIDAD
No hay ninguna evidencia de que el ibuprofeno o el dextropropoxifeno sean carcinogénicoso mutagénicos, ni de que provoquen alteraciones de la fertilidad. EMBARAZO
No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Sólo se debe usar SUPRAGESIC® durante el embarazo cuando el beneficio para la madre supere claramente los potenciales riesgos para el feto. El uso de ibuprofeno, como el de otros Aines, durante el último trimestre del embarazo puede producir muerte fetal por cierre del conducto arterioso. Por otra parte, se han comunicado casos de síndrome de abstinencia en el neonato luego del uso de dextropropoxifeno durante las últimas semanas del embarazo .LACTANCIA
Se han detectado bajos niveles tanto de dextropropoxifeno como de ibuprofeno en la leche materna. Se considera improbable que la ingestión, estimada en 0,0008% de la dosis materna de ibuprofeno, produzca efectos adversos en el lactante. No se ha informado ningún efecto adverso en lactantes amamantados por madres en tratamiento con dextropropoxifeno. Sin embargo, teniendo en cuenta los beneficios para la madre y los riesgos potenciales para el lactante, el médico decidirá suspender la lactancia o discontinuar la droga.
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TRABAJO DE PARTO Y ALUMBRAMIENTO
Como otros Aines, el ibuprofeno puede inhibir las contracciones uterinas y retardar el trabajo de parto. EMPLEO EN PEDIATRÍA
No se ha establecido la seguridad y eficacia de SUPRAGESIC® en pacientes pediátricos. EMPLEO EN ANCIANOS
El metabolismo del dextropropoxifeno puede verse reducido en algunos pacientes. Debe considerarse la posibilidad de aumentar el intervalo entre dosis. USO EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA Y RENAL
SUPRAGESIC® debe ser administrado con precaución a pacientes con insuficiencia hepática o renal (ver posología y modo de administración). En tales pacientes pueden incrementarse las concentraciones séricas de dextropropoxifeno o retardarse su eliminación. Por otra parte, estos pacientes presentan un mayor riesgo de deterioro de la función renal y edema inducidos por ibuprofeno. Los metabolitos del ibuprofeno se eliminan principalmente por vía renal. Se desconoce la magnitud de la acumulación de estos metabolitos en pacientes con insuficiencia renal. REACCIONES ADVERSAS:
En general es bien tolerado. El ibuprofeno, como otros Aines, puede provocar ulceración gastrointestinal y hemorragia digestiva. Sin embargo, los estudios epidemiológicos indican que, entre los Aines clásicos más utilizados, el ibuprofeno presenta el menor riesgo de toxicidad gastrointestinal. Los eventos adversos más frecuentes son: somnolencia, mareos, náuseas y vómitos. Algunas de estas reacciones adversas pueden aliviarse si el paciente se recuesta. Pueden presentarse elevaciones de las enzimas hepáticas (ver precauciones y advertencias). Otras reacciones adversas incluyen: rash cutáneo, constipación, dolor abdominal, edema, anemia, cefalea, astenia, euforia, disforia, alucinaciones y trastornos visuales (visión borrosa, alteración de la visión de los colores), que pueden desaparecer con la reducción de la dosis o la suspensión del tratamiento. Excepcionalmente, puede presentarse: hepatitis colestásica, angioedema, púrpura, dermatosis bullosa (incluyendo necrólisis epidérmica y eritema multiforme), Síndrome de Stevens-Johnson, broncoespasmo, lesión renal (necrosis papilar), meningitis aséptica, reacciones alérgicas y anafilaxia. Con la sobredosis crónica de dextropropoxifeno ha
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ocurrido miopatía dolorosa subaguda. Por administración intramuscular pueden ocurrir abscesos, necrosis muscular y síndrome de Nicolau SOBREDOSIFICACION: MANIFESTACIONES ATRIBUIBLES AL DEXTROPROPOXIFENO
Las manifestaciones son las de la sobredosis con opiáceos. El paciente por lo general se presenta somnoliento, pero puede estar estuporoso o en coma y con convulsiones. Es característica la depresión respiratoria, que da como resultado cianosis e hipoxia. Las pupilas, que inicialmente son puntiformes, pueden dilatarse a medida que aumenta la hipoxia. Puede aparecer apnea o respiración de Cheyne-Stokes. La presión arterial y la frecuencia cardíaca son normales al principio, pero la presión arterial cae y se deteriora el gasto cardíaco, lo que da como resultado edema agudo de pulmón y colapso circulatorio, a no ser que se corrija la depresión respiratoria y se consiga una ventilación adecuada rápidamente. Pueden presentarse arritmias cardíacas y retardo de la conducción. Ocurre acidosis mixta debida a la hipercapnia y al ácido láctico formado durante la glucólisis anaerobia consecuente a la hipoxia. MANIFESTACIONES ATRIBUIBLES AL IBUPROFENO
Incluyen: irritación gastrointestinal con erosión y hemorragia o perforación, daño renal, daño hepático, daño cardíaco, anemia hemolítica, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplástica y meningitis. Otras manifestaciones pueden ser: cefalea, mareos, acúfenos, confusión, visión borrosa, trastornos mentales, rash cutáneo, estomatitis, edema, disminución de la sensibilidad retiniana, depósitos cornéanos e hiperkalemia. TRATAMIENTO:
En primer lugar, se debe asegurar una vía aérea permeable y restablecer una ventilación adecuada. Se puede requerir asistencia respiratoria mecánica, con o sin oxígeno y, si se presenta edema pulmonar, puede ser deseable la respiración con presión positiva. El antagonista opiáceo naloxona reduce marcadamente la depresión respiratoria; se deben administrar 0,4 a 2 mg rápidamente, preferentemente por vía intravenosa. Si no se obtiene el grado deseado de antagonismo, reflejado en la mejoría de la función ventilatoria, se debe repetir la naloxona, con intervalos de 2 a 3 minutos. La duración de la acción del antagonista puede ser breve. Si no se observa respuesta con la administración de un total de 10 mg de naloxona, se debe cuestionar el diagnóstico de intoxicación con dextropropoxifeno. La naloxona también se puede administrar mediante infusión intravenosa continua. El lavado gástrico puede ser útil para remover la droga no absorbida en caso de intoxicación por vía oral. Si ha transcurrido más de una hora desde la ingestión, probablemente la recuperación de droga mediante este procedimiento sea mínima. La administración de carbón activado es útil ya que es capaz de adsorber cantidades significativas tanto de ibuprofeno como de dextropropoxifeno. El ibuprofeno es un ácido y 12
se excreta en la orina; por lo tanto, puede ser útil administrar álcalis y forzar la diuresis. La hemodiálisis no es útil para eliminar ninguna de las dos drogas componentes de SUPRAGESIC®. TRATAMIENTO PEDIÁTRICO:
La dosis habitual inicial de naloxona en pacientes pediátricos es de 0,01 mg/kg de peso corporal por vía intravenosa. Si esta dosis no da como resultado el grado deseado de mejoría clínica, se puede administrar una dosis mayor, de 0,1 mg/kg. Si no se dispone de una vía intravenosa, la naloxona se puede administrar por vía IM o subcutánea en dosis divididas. Si es necesario, la naloxona se puede diluir con agua destilada para inyectables. Se deben controlar los gases en sangre arterial y los electrolitos, de manera de poder corregir rápidamente la acidosis y los disturbios electrolíticos. La acidosis, la hipoxia y la depresión general del SNC predisponen al desarrollo de arritmias cardíacas. Pueden ocurrir fibrilación ventricular y paro cardíaco. El monitoreo electrocardiográfico es esencial. Además puede requerirse la administración cuidadosa de un anticonvulsivante para controlar las convulsiones.
KLOSIDOL B1 B6 B12 PRESENTACION: Envases conteniendo 20 y 40 comprimidos recubiertos ACCIÓN TERAPÉUTICA: Analgésico. Neurotrófico. POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: La dosis se adaptará al criterio médico
y al cuadro clínico del paciente. Como posología media de orientación, se aconseja: * 1 Comprimido Recubierto 2 a 4 veces por día. ACCIONES COLATERALES Y SECUNDARIAS:
A las dosis terapéuticas recomendadas, el producto es en general bien tolerado. En personas hipersusceptibles pueden presentarse algunos trastornos leves (náuseas, vómitos, mareos, vértigos, erupciones urticarianas, constipación, dolor abdominal, cefalea, astenia, ambotamiento, euforia, distimia, trastornos mínimos de la visión) que ceden espontáneamente o con la supresión del tratamiento. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:
La dipirona es un analgésico-antipirético del grupo pirazolónico, por lo que, en pacientes hipersensibles pueden llegar a presentarse trastornos hemáticos por mecanismo inmunoalérgico, siendo el de mayor significación la agranulocitosis. Tal eventualidad es excepcional (es un exceso de riesgo de uno en un millón) pero debe pensarse en la misma cuando en un paciente que esté recibiendo dipirona aparezcan bruscamente: fiebre elevada 13
y/o síntomas de angina (dolor de garganta, dificultades para tragar) y/o inflamación o ulceración de mucosa bucal, nasal o ano-genital. En tal eventualidad debe suspenderse de inmediato la administración de dipirona y realizarse un control hematológico. La dipirona, al igual que todo medicamento es capaz de inducir reacciones alérgicas en sujetos predispuestos. La manifestación más grave de esta patología es el desencadenamiento de un shock anafiláctico, que puede presentarse inmediatamente después de la administración de dipirona o dentro de la hora posterior. Son signos de inminencia del mismo: náuseas, mareo, estupor, disnea, prurito, sudoración fría, palidez o rubor de piel, taquicardia, sensación de frío por caída brusca de la tensión arterial. La administración de dipirona debe realizarse sólo si es estrictamente necesaria y bajo supervisión médica, en los siguientes casos: - Pacientes con asma bronquial, infecciones respiratorias crónicas o con hipersensibilidad hacia elementos no medicamentosos (ej.: alimentos, colorantes, pieles, etc.) que reaccionan con cuadros alérgicos (pudiendo llegar al shock) ante la administración de ciertos analgésicos y antinflamatorios no esteroides. - Pacientes con reacciones de hipersensibilidad (enrojecimiento cutáneo, lagrimeo) ante la ingesta de bebidas alcohólicas. - Pacientes con trastornos previos de la hemopoyesis o que estén recibiendo medicamento citostáticos. Durante el tratamiento, puede llegar a observarse en algunos pacientes una coloración rojiza de la orina que crece de importancia pues se debe a la presencia de ácido rubazónico un metabólico inerte excretado de la dipirona. El propoxifeno es un agente analgésico con acción a nivel del SNC. Por tal razón debe prescribirse, con especial cuidado en pacientes que estén recibiendo otro medicamento con acción depresora central (sedantes, tranquilizantes, antidepresivos, relajantes musculares, etc.) para evitar efectos aditivos. Con el uso de propoxifeno en dosis elevadas (mas altas que las terapéuticas) durante tiempo prolongado, se ha descripto la presentación de algunos casos de dependencia psíquica (raramente dependencia física y tolerancia). El uso de propoxifeno puede llegar a disminuir la atención o la capacidad de reacción rápida; se recomienda por ello precaución al realizar tareas que requieran especial cuidado como manejo de automotores, maquinas, etc. No se aconseja el uso prolongado de medicaciones que contengan propoxifeno en sujetos que presenten trastornos de la personalidad (alcohólicos, pacientes con tendencias suicidas o cualquier tipo de adiciones). No es aconsejable la administración simultánea de este medicamento con otros potencialmente depresores de la médula ósea. Tampoco se recomienda la ingestión concomitante de bebidas alcohólicas y KLOSIDOL B1 B6 B12. Hasta el presente no existen estudios controlados sobre el uso del producto durante el embarazo, por lo que sólo debe utilizarse en tal estado si los beneficios potenciales superan a los posibles riesgos. 14
Tampoco se han establecido las dosis pediátricas, por lo que no se aconseja su uso en menores de 12 años. CONTRAINDICACION:
Antecedentes de alergia a los pirazolónicos o a alguno de los componentes de la fórmula. Deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Porfiria hepática. Uno simultáneo de medicamentos que contengan orfenadrina. INTERACCION: CICLOSPORINA: La administración simultánea de dipirona puede descender los niveles
de ciclosporina. CLORPROMAZINA: Se ha descripto la presentación de cuadros de hipotermia severa
cuando se la administró junto con dipirona. CARBAMAZEPINA: Se han descripto trastornos neurológicos severos con el uso simultáneo de propoxifeno. DEPRESORES DEL SNC (Hipnóticos, Ansiolíticos, antidepresivos, Relajantes Musculares). Con el propoxifeno puede aumentar mutuamente el efecto depresor. ALCOHOL: Junto con dipirona y/o propoxifeno, pueden potenciarse mutuamente sus efectos. TIOSEMICARBAZONA; 5 -FLUOROURACILO: Anulan la acción de la tiamina ANTIACIDOS: Inhiben la absorción de la tiamina. LEVODOPA: Acelera la metabolización de la piridoxina, inhibiendo su efecto. Antagonismos y Antidotismos: En caso de sobredosis, la naloxona puede ser útil para remitir la posible depresión respiratoria provocada por el propoxifeno.
KLOSIDOL DEXTROPROPOXIFENO DIPIRONA PRESENTACIÓN: Envases conteniendo 1 jeringa pre llenada descartable ACCIÓN TERAPÉUTICA:
Analgésico. POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN:
La dosis se adaptará al criterio médico y al cuadro clínico del paciente. Como posología media de orientación, se aconseja:
El contenido de 1 jeringa por vía intramuscular o intravenosa lenta, 3 ó 4 veces por día.
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CONTRAINDICACIONES:
Antecedentes de alergia a los pirazolónicos o a alguno de los componentes de la fórmula. Deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Porfiria hepática. Uso simultáneo de medicamentos que contengan Orfenadrina. Embarazo. Lactancia, salvo que ésta sea interrumpida durante el tratamiento. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:
La Dipirona es un analgésico-antipirético del grupo pirazolónico, por lo que, en pacientes hipersensibles pueden llegar a presentarse trastornos hemáticos por mecanismo inmunoalérgico, siendo el de mayor significación la agranulocitosis. Tal eventualidad es excepcional (en un exceso de riesgo de uno en un millón) pero debe pensarse en la misma cuando en un paciente que esté recibiendo Dipirona aparezcan bruscamente: Fiebre elevada y/o síntomas de angina (dolor de garganta, dificultades para tragar) y/o inflamación o ulceración de mucosa bucal, nasal o ano-genital. En tal eventualidad debe suspenderse de inmediato la administración de Dipirona y realizarse un control hematológico. La Dipirona, al igual que todo medicamento, es capaz de inducir reacciones alérgicas en sujetos predispuestos. La manifestación más grave de esta patología es el desencadenamiento de un shock anafiláctico, que puede presentarse inmediatamente después de la administración de Dipirona o dentro de la hora posterior. Son signos de inminencia del mismo: Náuseas, mareo, estupor, disnea, prurito, sudoración fría, palidez o rubor de piel, taquicardia, sensación de frío por caída brusca de la tensión arterial. La administración de Dipirona debe realizarse sólo si es estrictamente necesaria y bajo supervisión médica, en los siguientes casos: - Pacientes con asma bronquial, infecciones respiratorias crónicas o con hipersensibilidad hacia elementos no medicamentosos (Ej.: Alimentos, colorantes, pieles, etc.) que reaccionan con cuadros alérgicos (pudiendo llegar al shock) ante la administración de ciertos analgésicos y antinflamatorios no esteroides. - Pacientes con reacciones de hipersensibilidad (enrojecimiento cutáneo, lagrimeo) ante la ingesta de bebidas alcohólicas. - Pacientes con trastornos previos de la hemopoyesis o que estén recibiendo medicamentos citostáticos. Durante el tratamiento, puede llegar a observarse en algunos pacientes una coloración rojiza de la orina que carece de importancia pues se debe a la presencia de ácido rubazónico un metabolito inerte excretado de la Dipirona. El Dextropropoxifeno es un agente analgésico con acción a nivel del SNC. Por tal razón debe prescribirse, con especial cuidado en pacientes que estén recibiendo otro medicamento con acción depresora central (sedantes, tranquilizantes, antidepresivos, relajantes musculares, etc.) para evitar efectos aditivos. Con el uso de Dextropropoxifeno en dosis elevadas (más altas que las terapéuticas) durante 16
tiempo prolongado, se ha descripto la presentación de algunos casos de dependencia psíquica (raramente dependencia física y tolerancia). El uso de Dextropropoxifeno puede llegar a disminuir la atención o la capacidad de reacción rápida; se recomienda por ello precaución al realizar tareas que requieran especial cuidado como manejo de automotores, máquinas, etc. No se aconseja el uso prolongado de medicaciones que contengan Dextropropoxifeno en sujetos que presenten trastornos de la personalidad (alcohólicos, pacientes con tendencias suicidas o a cualquier tipo de adicciones). No es aconsejable la administración simultánea de este medicamento con otros potencialmente depresores de la médula ósea. Tampoco se recomienda la ingestión concomitante de bebidas alcohólicas y Klosidol. Hasta el presente no existen estudios controlados sobre el uso del producto durante el embarazo, por lo que no debe utilizarse en tal estado. Tampoco se han establecido las dosis pediátricas, por lo que no se aconseja su uso en menores de 12 años. La aplicación demasiado rápida por la vía endovenosa puede llegar a provocar un descenso brusco de la presión arterial. INTERACCIONES:
Ciclosporina: La administración simultánea de Dipirona puede descender los niveles de Ciclosporina. Clorpromazina: Se ha descripto la presentación de cuadros de hipotermia severa cuando se la administró junto con Dipirona. Carbamazepina: Se han descripto trastornos neurológicos severos con el uso simultáneo de Dextropropoxifeno. Depresores del SNC (hipnóticos, ansiolíticos, antidepresivos, relajantes musculares): Con el Dextropropoxifeno puede aumentar mutuamente el efecto depresor. Alcohol: Junto con Dipirona y/o Dextropropoxifeno, pueden potenciarse mutuamente sus efectos. REACCIONES ADVERSAS:
A las dosis terapéuticas recomendadas, el producto es en general bien tolerado. En personas hipersusceptibles pueden presentarse algunos trastornos leves (náuseas, vómitos, mareos, vértigos, erupciones urticarianas, constipación, dolor abdominal, cefalea, astenia, embotamiento, euforia, distimia, trastornos mínimos de la visión) que ceden espontáneamente o con la supresión del tratamiento. Antagonismos y Antidotismos: En caso de sobredosis, la Naloxona puede ser útil para remitir la posible depresión respiratoria provocada por el Dextropropoxifeno.
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