1
AMENORREA INTRODUCCION 1) Amenorrea es la ausencia de de menstruación y puede ser EUGONADOTR!ICA"#I$ERGONADOTR!ICA EUGONADOTR!ICA"#I$ERGONADOT R!ICA o #I$OGONADOTR!ICA% Es importante sa&er 'ue no es un dia(nóstico sino solo un sntoma de&ido a trastornos anatómicos" (en*ticos"&io'umicos"+isioló(icos (en*ticos"&io'umicos"+isioló(icos o trastornos emocionales 1%,AMENORREA !I-IO.GICA% !I-IO.GICA% Es la ausencia de menstruaciones lue(o de la menar'uia" en el em&ara/o y lactancia y lue(o de la menopausia% No es una mani+estación de en+ermedad y no necesita ser e0aluado% a) Un numero importante de adolescentes tienen tienen o 12 meses de amenorrea despu*s de 2 a3os de la menar'uia% &) Menopausia preco/%$uede ocurrir espontaneamente espontaneamente a partir de los 4 a3os% 2%,AMENORREA 2%,AMENO RREA $ATO $ATO.GICA .GICA a) A los 15 a3os de edad sin el desarrollo de los caracteres se6uales secundarios% &) A los 17 a3os aun'ue ten(a desarrollo de los caracteres se6uales secundarios% c) A cual'u cual'uier ier edad cuando cuando la mu8er esta&a esta&a menstruand menstruando o normal% 2) .A MEN-TRUACION depende depende de la interrelación de los si(uientes +actores% a) Canal Canal (enital (enital intact intacto% o% &) Endometri Endometrio o acti0o% acti0o% c) E8e 9ipot:lamos 9ipot:lamos"9ipó "9ipó+isis +isis (onadal" (onadal" indemne% indemne% d) -ecreción de estró(enos por los o0ar 0arios ios%
2
AMENORREA EUGONADOTRO!ICA%, .a consideramos cuando 9ay una anomala con(*nita o ad'uirida del canal (enital o en al(unos casos de e6cesos de andró(enos% A) Anomalas con(*nitas 1) -ndrome de Ro;itans;y,
de los casos presenta trastornos urinarios% &) Atraso de la menar'uia con ausencia de la 0a(ina% 2) #imen imper+orado y septum 0a(inal trans0erso%, a) Desarrollo se6ual normal"dolor p*l0ico" pola'uiuria y tumoración 0a(inal en los 9imen imper+orados% &) Menstruación retro(rada 'ue puede lle0ar a la endometrosis% ?) Anomalas ad'uirida 1) -indrome de As9erman%, -e trata de sine'uias uterinas pos,raspado% .a causa es un raspado a&rasi0o 'ue se lle0a la &asal del endometrio% 2) Tu&erculosis%, $roduce una destrucción del endometrio aun'ue en este momento es poco +recuente% C) E6ceso de andró(enos%, 1) Ori(en adrenal%, $uede ser consecuencia de un tumor 0irili/ante o de una 9iperplasia adrenal con(*nita% 2) Ori(en o0arico%, El ori(en puede ser un tumor +uncionante muy raro o un -ndrome de poli'uistosis o0arica% Este @ltimo est: caracteri/ado por un 9irsutismo en pacientes &ien estro(eni/adas de&ido a la con0ersión de un andró(ino d*&il" la androstenediona en estrona%
3
AMENORREA #I$ERGONADOTRO!ICA o amnorrea primaria" compromete las (onadas y es de causa (en*tica% A) Anomalas cromosómicas%, -on pacientes con trastornos en los croomosomas se6uales 54 BO o mosaisismo) se conoce como -ndrome de Turner% -e caracteri/a por un +enotipo con &a8a estatura% -i el (enotipo presenta un cromosoma e6iste un potencial mali(no (onado&lastoma" dis(erminoma" corioncarcinoma etc% ?) Cromosomas normales 1) Dis(enesia (onadal pura%, -on +enotpicamente normales y el cariotipo BB o B" solo 'ue el pro&lema est: en los receptores% 2) -ndrome o0:rico resistente%, El cariotipo es BB pero presenta un de+ecto de receptor de mem&rana en los o0arios% .os o0arios no responden a a) a las (onadotro+inas% &) -ecreción de 9ormonas% c) $roduce un +eed∾ ne(ati0o y suprime la 9ipó+isis% ) !alla o0:rica prematura%, puede ser por causa de en+ermedad autoinmune% 5) -ndrome de insensi&ilidad andro(*nica o testculo +emini/ante%, Est: caracteri/ado por (ónadas masculinas B pero +enotpicamente mu8eres% Es de&ido a) Un de+ecto en los receptores de citosol de la testosterona% &) .os ni0eles de testosterona est:n en el ran(o del 0arón pero no 9ay e0idencia de e+ectos andro(*nicos% c) $resenta un +ondo de saco 0a(inal sin @tero de&ido al +actor in9i&idor del sistema M=lleriano%
4
d) No se de&en e6tirpar las (ónadas 9asta 'ue complete el desarrollo ya 'ue el ries(o de neoplasia es mnimo antes de los 2 a3os% e) .a pu&ertad ocurre normalmente% AMENORREA #I$OGANODOTRO!ICA o amenorrea secundaria" ocurre una 0e/ 'ue se 9an esta&lecido los ciclos% .as causas pueden ser di+erentes" estr*s" dro(as" en+ermedades de la 9ipó+isis" de+iciencias nutricionales"e8ercicio +sico e6a(erado" alteraciones de la adrenal o de la tiroides"etc% -on 9ipoestro(*ncia e 9ipo(onadotró+icas% A) -ndrome de
5
0isuales"(alactorrea y de+iciencias 9ormonales como"9ipotiroidismo"amenorrea y en+ermedad de Addison% 2) Is'uemia y necrosis 9ip+isaria secundario a un s9oc; o&st*trico 9ipo0ol*mico% G) Otras causas 9ormonales% .a amenorrea es secundara a trastornos 9ipotiroideos y adrenales% ) EA.UACION DE .A AMENORREA A) #istoria clnica%, Una detallada 9istoria y e6:men clnico es necesaria% .a edad de la paciente" *l desarrollo de los caracteres se6uales secundarios% Antecedentes de estr*s" 9:&itos alimentarios" medicamentos"9ipertricosis" 9istoria se6ual"etc% ?) E6amen (enital%, 1) En el caso de menarca tarda es necesario e0aluar la 0a(ina y e6amen rectal para descartar una masa palpa&le% ) E0idencias de de+eminación"masculini/ación" dis+unción tiroidea o adrenal y anomalas som:ticas% C) Estudios de la&oratorio% .os test dependen de si la 9a menstruado% Esto supone +unción o0:rica y tracto (enital indemne% 1) !unción menstrual pre0ia% a) #CG su& ? para descartar un em&ara/o% &) Test de la pro(esterona" medro6ipro(esterona 1 m(% B 4das para determinar el e8e 9ipot%9ipo+%o0arios% 1) Ne(ati0o" si(ni+ica 'ue no 9ay estró(enos o el endometrio no es +uncional% 2) $ositi0o" indica ano0ulación con estró(enos% c) E0aluación del endometrio% 1) $rue&a de estró(eno y pro(esterona% Estró(enos con8u(ados 2%4 m( por da durante
6
2 das% Medro6ipro(esterona 2 m(s% por 4 das% 2) Ne(ati0o" su(iere mal+ormación uterina o sine'uia -ind% De As9erman)% ) #istero(ra+a o 9isteroscopa% d) Dosa8e de prolactina 1) Ni0eles normales " menos de 2 n(>ml con respuesta a la pro(esterona y ausencia de (alactorrea" descarta un tumor 9ipo+isario% 2) Ni0eles altos 9iperprolactinemia )% E6i(e estudios de R6% de silla turca% a) R6% anormal%, solicito TAC o MNR% &) R6% normal%, Con $R. alta TAC c) .a T-# es un marcador sensi&le para e0aluar 9ipotiroidismo% El aumento de TR# estimulara la $R.% d) Dosa8e de Testosterona y D#EA% $uede estar aumentado en trastornos o0:ricos o suprarenales% e) Tiroides%, la T T5 para el 9ipertiroidismo y el cortisol para el Cus9in(% ) -in +unción menstrual%, a) Ni0eles altos de !-# H 5 ml>Uml ) indica una +alla o0:rica y su(iere el estudio del cariotipo para descartar la presencia del cromosoma % &) Ni0eles &a8os de !-# , 4 mlU>ml ) indica una +alla 9ipo+isaria o 9potal:mica% c) -e 8usti+ica una pielo(ra+a para descartar una mal+ormación mulleriana% d) .aparoscopa es @til para el dia(nóstico de la dis(enesia (onadal%
7
I ) TRATAMIENTO DE .A- AMENORREA A) Amenorrea eu(onadotró+ica 1) Anomalas con(*nitas a) #imen imper+orado o septum 0a(inal%, &) A(enesia 0a(inal se corri(e con una 0a(ina arti+icial% 2) Anomalas ad'uiridas% -ndrome de As9erman% a) #isteroscopa% Dilatación y cureta(e% &) Introducción de cateter pedi:trico +oley ) por das% c) Uso de anti&ióticos de amplio espectro por 1 das% d) Terapia 9ormonal con estró(enos con8u(ados" 1 m(s por 21 das y 1 m(s de medro6ipro(esterona los @ltimos das% ?) Amenorrea 9iper(onadotró+ica J no 9ay tratamiento curati0o para estas amenorreas J% 1) Rempla/o estro(*nico%, -e dan estró(enos con8u(ados 2%4 m( por 21 das y 1 m( de medro6ipro(esterona la @ltima semana% 2) E6tirpación de las (ónadas con cromosoma % a) Antes de la pu&ertad%, $acientes con dis(enesia (onadal y anomalas cromosómicas% &) Despu*s de la pu&ertad%, $acientes con dis(enesia (onadal sin alteraciones cromosómicas% -ndrome de insensi&ilidad andro(*nica% C) Amenorrea 9ipo(onadotró+ica%, Depende de los deseos de +ertilidad% 1) $acientes sin deseos de +ertilidad%, En ciclos ano0ula, torios se indica pro(esterona% 2) $acientes con deseos de +ertilidad%, Inductores de la o0ulación% Clomi+ene o (onadotro+inas% ) ?romocriptina%,Actua como un a(onista dopamin*r(ico e in9i&e la secreción de $R.% -e indica con 9ipó+isis normal o microadenomas% 5) Ciru(a%, tumores del -NC% 4) .a medicación tiroidea o adrenal se da en casos necesarios%
8
