La clínica de lo Cotidiano
Leonel Dozza Saludos Saludos a tod@s tod@s desde Madrid Madrid La INTRODUCCIÓ INTRODU CCIÓN N
La noción de Clínica de lo Cotidiano es una conceptualización que he venido desarrollando desde hace más de veinte años y que queda reflejada en la tesis doctoral que he presentado recientemente (pendiente de ser publicada), pero que podéis leer algo al respecto en un corto artículo que os dejo como lectura compleme compleme ntaria ntaria a esta clase (Dozza, 2011b) 2011b). La conceptualización acerca de la Clínica de lo Cotidiano trata de dar cuenta de las especificidades teóricas y metodológicas del Acompañamiento Terapéutico (AcT)[1] (AcT) [1].. Esta conceptualización es absolutamente necesaria debido a que el intervenir en el contexto comunitario y domiciliario del paciente -o usuario, como se dice en algunos contextos- impone repensar el rol profesional y la tarea, así como la noción de encuadre e i nter ntervvenció ención n. De este replanteamiento conceptual y metodológico derivan conceptos propios del Acompañamiento Terapéutico, como los de Encuadre Ambulante y E ncuad ncuadre re Abierto, Inter Intervvención Escénica -que -que en determinados momentos p ueden manifestarse a modo de Acción Interpretativa-, etcétera. Estas herramientas metodológicas, que en conjunto conforman la "Clínica de lo Cotidiano", pueden emplearse en Acompañamiento Terapéutico pero también en otros contextos terapéuticos y de rehabilitación de personas que padecen una patología mental grave (Centros de Día, Residencias, realización de actividades en la comunidad, lucha contra el estigma social etc.). Por lo tanto, la noción de Clínica (o Metodología) de lo Cotidiano pertenece a una categoría más amplia que la de Acompañamiento Terapéutico.
Los FUNDAMENTOS
Cuando yo empecé a Acompañar en el año 1986 (en Sao Paulo, Brasil), tan sólo había un libro publicado sobre este tema (el de Mauer y Resnisky en el „85), y prácticamente no había había programas de formación. Ho y e n día podemos decir q ue el AcT sigue siendo una una práctica rela rela tivamente tivamente “joven” “joven” a la búsqueda de una una
identidad propia, en la que se opera desde un relativo pero considerable nivel de precariedad teórica y metodológica.
De hecho, esta relativa precariedad la encontramos en general en todas estas “nuevas prácticas y dispositivos” que han venido surgiendo (fundamentalmente a partir de los años „60) a raíz d e la reforma psiquiátrica en los diferentes países y la
consecuente apertura y transformación de los hospitales psiquiátricos tradicionales. Todo ello trajo consigo la creación de nuevos dispositivos, más abiertos, más comunitarios y también el surgimiento de nuevos roles (como fue el caso del AcT), con la dificultad de que sobre todo en un primer momento los profesionales tendían a reproducir aquellas viejas prácticas y relaciones (propias de la llamada “psiquiatría clásica”) en estos nuevos contextos (y a quí os dejo otro artículo titulado “Lo social es un lugar que no existe” en el cual desarrollo un poco
esta cuestión; Dozza 1999a). Por ello decía que estos nuevos dispositivos y prácticas que han venido desarrollándose en las últimas décadas son “prácticas jóvenes” a la búsqueda de una “identidad” propia, es decir: de los fundamentos teóricos y metodológicos que
den cuenta de sus especificidades, y el eje que organiza las especificidades del AcT deriva de los espacios en que tiene lugar y al que podríamos denominar el lugar comunitario y domiciliario de la cotidianeidad, donde las cosas ocurren y la vida bulle, aunque a veces se paraliza o estalla. Por otra parte, esta relativa precariedad teórica y metodológica del AcT no se debe sólo a su “juventud”, sino también en gran medida a la complejidad polifacética y
difusa inherente a una práctica que tiene lugar en el contexto comunitario y domiciliario y cotidiano del paciente; una práctica “poco estructurada” en la cual las variables son menos controlables y predecibles en comparación con un Centro de Rehabilitación o la psicoterapia, por ejemplo. Hablo de práctica “poco estructurada” (entre comillas) en el sentido de que el
intervenir en el contexto comunitario y domiciliario problematiza de una forma radical todos los aspectos de la relación terapéutica tal como estamos habituados a concebirla. Entre otras cosas, la relación “dual” entre AT y paciente estará
siendo constantemente atravesada por la participación de terceros. A veces estamos en la cafetería hablando y el camarero u otro cliente trata de participar en la conversación, o estamos en la casa con el paciente y se presenta un vecino o amigo, el perro u otros “bichos y fantasmas” de la casa. De modo que uno se pregunta: ¿Qué pasa con lo que llamamos “encuadre” en este tipo de situaciones?
¿Cuál es el rol y la tarea del AT cuando está con el paciente, por ejemplo, en la piscina, o con los amigos? ¿Y en qué podría consistir una “interve nción” en estas
múltiples y tan dispares situaciones? Es importante dar cuenta de estas cuestiones propias del campo del AcT (y en cierta medida del trabajo comunitario en general), debido a que cuando intervenimos desde un nivel considerable de precariedad teórica y metodológica, y además en un campo tan complejo y polifacético, hay una mayor tendencia a compensar dicha falta de identidad propia basándonos en esquemas de referencia con un corpus teórico más establecido y más conocido por nosotros. Es aquí, por
ejemplo, donde el AT con formación psicoanalítica corre el peligro, entre otras cosas, de operar estrictamente desde la noción de relación terapéutica dual, con un encuadre “cerrado” que tiende a no permitir ni facilitar la participación de
terceros (camarero, amigo, familiares), o bien tiende a no contestar en ningún caso a las preguntas del paciente, no contarle jamás anécdotas de su vida personal, sostener largos silencios y actitudes pasivas y una actitud generalizada de abstinencia, no aportar sus asociaciones personales tras ver una película con el paciente, o interpretar su discurso o la transferencia de forma sistemática, etc. A su vez, e l AT con una formación de tipo cognitivo-conductual p uede tender por ejemplo a dar “talleres” de entrenamient o en habilidades sociales, o de AVDs ( Actividades de la Vida Diaria como por ejemplo cocinar) en la piscina, en la cafetería o en la casa del paciente, o bien dar un taller de psicoeducación familiar a domicilio. Es algo universal cierta aversión del ser humano a lo nuevo y desconocido y consecuentemente su tendencia a emplear esquemas de referencia conocidos ante situaciones desconocidas, y el campo del AcT es en gran medida (por su relativa juventud y precariedad , así como por su talante “poco estructurado” y complejo) un campo en el cual transitamos por lo desconocido y con un alto grado de imprevisibilidad. Sin embargo, y como trataré de reflexionar a lo largo de esta exposición, aquello que parecía ser una prác tica “poco estructurada” constituye una clínica que parece asentarse más bien en“otra estructura”, una estructura más compleja, polifacética,
polifónica, imprevisible en mayor medida, repleta de atravesamientos (inter)subjetivos y personajes, desde familiares del paciente, su perro, el camarero del bar, los vecinos y un infinito etcétera que compone el panorama de posibilidades que ofrece la vida cotidiana. Esta complejidad polifacética y polifónica teje una red, más bien maraña, que constituye el campo de intervención del Acompañante Terapéutico; campo en el cual tendrá que establecer y sostener un e ncuadre (para que la maraña sea red) y discriminar, en cada caso y situación, cuáles son su ámbito y sus objetos de intervención (más allá de que tenga claro que su paciente siempre será sólo uno). A esta “red hecha de maraña”, o a esta “otra estructura” polifacética, polifónica y compleja, la denomino Clíni ca de lo Co tid iano .
Los DESARROLLOS
El desplazamiento del espacio “clínico” hacia lo comunitario, domiciliario y
cotidiano, problematiza de una forma radical la práctica y toda la conceptualización acerca del rol, tarea, encuadre e intervención; de modo que la
noción de Clínica de lo Cotidi ano sería un intento de “dar cuenta” de esta problematización. El rol
Respecto al rol, queda claro que el Acompañante Terapéutico no es un psicoterapeuta o “psicoanalista ambulante” y que, en cambio, según el caso, incluso puede hablarse de ciertos niveles de “amistad profesional” (sin asumir el
rol de amigo). Es decir, para poder llevar a cabo la tarea, entre otras cosas el AT tendrá que desmarcarse de sus esquemas conocidos y permitirse participar con el paciente en un sinfín de actividades cotidianas, pero tendrá que hacerlo siempre atravesado o pasándolo por el filtro de la actitud profesional. Porque si antes decía que uno de los “peligros” ante la precariedad teórica y metodológica del AcT
consistía en la tendencia a adoptar esquemas de referencia conocidos y reconocidos
(tipo
“psicoanalista
ambulante”
o
“tallerista
a
domicilio”),
la
contrapartida consistiría en que el AT oriente su quehacer demasiado desde la espontaneidad, la intuición y el sentido común cotidiano. Diría entonces que el rol del AT, y consecuentemente su vínculo con el paciente, es un rol (a)simétrico; es decir, que en determinados momentos puede haber simetría en el plano dinámico , de modo que el AT puede intercambiar con el paciente sus impresiones acerca de la película, contarle de forma selectiva anécdotas de su vida personal y, en definitiva, participar con el paciente, como un “igual” (simetría), en diversas actividades cotidianas y con diferentes
niveles de intercambios afectivos, incluido el contacto físico dentro de lo socialmente convenido como propio de una relación amistosa, aunque teniendo en cuenta a la vez la clínica, es decir: como ello puede incidir en el paciente y el vínculo. Por tanto, esa simetría en el plano dinámico debe de estar sostenida, atravesada por la asimetría en el nivel estructural, porque por más que el AT haga con el paciente cosas que se hacen con los amigos, todo lo que hace lo hace (o debería de hacerlo) dentro de una estrategia clínica… que no se trata aquí del modelo de clínica derivado de la concepción médica de la enfermedad (tema que trataré más adelante cuando hable del “principio de no intervención” de la Clínica de lo
Cotidiano), sino del modelo de clínica de la Clínica de lo Cotidiano. Desde otra perspectiva, en el plano dinámico hasta puede decirse que en algunos casos se establecen vínculos de amistad entre AT y paciente, pero en el plano estructural el AT no jugará el rol de amigo. La fórmula sería: “amistad: puede ser – amigos: no”; una fórmula sencilla de enunciar pero sobre todo en algunos casos
difícil de administrar, dado que no se trata evidentemente de decirle a secas al paciente que “yo no soy ni seré tu amigo” (tema que aquí no voy a desarrollar pero
que podemos retomar en el debate).
Estas son por tanto las paradojas, los lugares complejos (que a veces tienden a convertirse en ambiguos) que el AT tendrá que sostener. Aquí, la noción de Clínica de lo Cotidiano trataría de brindar un soporte conceptual y metodológico para que el AT pueda sostenerse en la(s) especificidad(es) de su rol sin que las tensiones propias de este rol rompa las paradojas, haciendo que el AT asuma roles ajenos a su campo y tarea (“psicoanalista ambulante”, “tallerista a domicilio”, “amigo”) o bien caiga en la espontaneidad y sen tido común burdos.
La Tarea
En términos muy resumidos, podría decirse que la tarea consiste en aminorar las manifestaciones vinculares y psicodinámicas enfermizas (sin la pretensión de alterar la estructura psicótica), y sobre todo aquellas que se manifiestan a modo de conductas y actitudes disruptivas y alienadas que imposibilitan el logro de una calidad de vida mínimamente satisfactoria, tanto para el sujeto como para su entorno. También lograr un nivel razonable de integración comunitaria (mediante el establecimiento de vínculos significativos con lugares y personas), autonomía, empoderamiento y desarrollo de factores protectores (alimentación, vivienda, realización de actividades deportivas, lúdicas, creativas, culturales etc.). En definitiva, se trata de una tarea vincular muy pegada a la vida cotidiana y la comunidad. El Encuadre
Para poder apoyar la consecución de la Tarea desde su Rol, el Acompañante Terapéutico tendrá que disponer un encuadre acorde con su ámbito de intervención, y que por lo tanto deberá ser un Encuadre Ambulante y Abierto. Encuadre Ambulante en el sentido de que en AcT el encuadre evidentemente no
está pegado al espacio físico, sino que se trata de una serie de constantes que estará allá donde estén AT y Acompañado. Estas constantes tienen que ver con el
contrato (regulación de horarios y honorarios, y demás condiciones formales), así como con determinadas “rutinas” y “normas” que se van estableciendo con el
desarrollo del vínculo (a veces de mutuo acuerdo, otras veces más bien como prescripción por parte del AT), entre las cuales destacaría el lugar donde empiezan y donde terminan los encuentros de AcT (en casa del paciente, abajo en el portal, en un espacio público). Por otra parte, el encuadre pensado desde la Clínica de lo Cotidiano es un Encuadre Abierto.En la consulta, así como en prácticas grupales en instituciones, por lo general se opera desde un “encuadre cerrado”, en el sentido
de que la intervención se dirige exclusivamente a la persona o grupo en cuestión y, a la vez, el terapeuta trata de cuidar para que terceros no intervengan, para que no interrumpan la sesión o no “molesten”. Concretamente, en el encuadre cerrado las puertas suelen estar cerradas y prohibido el paso a personas ajenas al encuadre. En cambio, en la Clínica de lo Cotidiano y si tenemos en cuenta el Rol de AT, así como su Tarea, en coherencia con ello operamos desde un Encuadre Abierto, de modo que quisiera analizar algunas situaciones en las que podría hablarse de un Encuadre Abierto hacia fuera o bien de un Encuadre Abierto hacia dentro. Encuadre A bierto hacia fu era
Si bien es cierto que sería megalómano pretender alterar el contexto del paciente; el encuadre del Acompañamiento Terapéutico contempla la intervención selectiva y limitada sobre algunas personas del contexto e n que el pacie nte está i nserto. Por lo general, no se trata tanto de organi zar un encuadre formal para intervenir de forma sistemática ante tales situaciones, ni de convocar reuniones con las vecinas de la derecha y de la izquierda (si bien, según el caso, esto se puede hacer de forma puntual o transitoria). En este contexto quisiera destacar las intervenciones que tienen lugar en el ámbito de situaciones cotidianas. En su tesina Deborah Sereno cuenta la anécdota en que estaba con un paciente esquizofrénico (Pedro, a quién también Acompañé del 88 al 90) en el portal del edificio donde éste vivía. Pedro les preguntaba a unos chicos si ellos tenían padre. Ninguno le hizo caso, pero el portero se fue aproximando poco a poco mientras barría la acera. Pedro le preguntó si tenía padre: [...] Dirigiéndose a mí, [el portero] preguntó si desde que conozco a Pedro él siempre fue así; o si era diferente y ahora está peor. Dice que Pedro es el loco más loco que él conoce. "Pregúntaselo a él", dije. Pedro contestó: " ¡¡No!! Antes yo era mucho peor. ¡Ahora estoy bien, muy bien! " Sin saber qué decir -y aparentemente con muchas dudas-, el portero decidió volver a s u escoba. (Sereno, 1996, 169, trad. y corc h. LDM)
Aquí se puede observar algo que sucede con cierta frecuencia, a saber: que alguien le pregunta al Acompañante acerca del paciente, no sólo como si éste no fuese capaz de hablar de sí, sino también como si no estuviese presente o no existiese . Ello tiene que ver con la existencia fantasmática en la psicosis, debido en gran medida a las actitudes que las personas en general suelen adoptar ante el psicótico. Suele hablarse de la incapacidad del psicótico en lo que se refiere a la terceridad. Sin embargo, en la anécdota dicha dificultad aparece en el portero, quien invita la Acompañante a una relación dual basada en la exclusión del tercer elemento (Pedro). Invitación seductora, dado que pone a la Acompañante en el lugar de la que sabe y habla del psicótico y por él. Pero también una invitación excluyente, dado que tiende a anular la presencia y la voz de Pedro. Ello hace recordar los planteamientos de Foucault (1964) acerca de la época clásica, en la cual la razón (portero) habla con la razón (AT) acerca de la sinrazón (paciente). Quiere saber de ella, pero sin mirarla ni escucharla. Con un gesto sencillo la Acompañante hace una intervención bastante precisa: "Pregúntaselo a él". Ante la renuncia de la Acompañante a participar en aquél vínculo en que la razón habla con la razón acerca de la sinrazón, el portero se va confundido, pero quizá sabiendo que Pedro podía hablar. Desde el relato de la anécdota no es posible evaluar el posible efecto de esta intervención; pero basándome en otras situaciones similares diría que, en mayor o menor medida, es posible contribuir a resignificar las imágenes que las personas (porteros, camareros, vecinos) tienen del paciente, así como determinados vínculos sociocomunitarios alienantes que se organizan en función de tales imágenes. Además, y partiendo de que al parecer el portero se fue confundido , hipotéticamente considero que, si la Acompañante hubiese aceptado su "invitación vincular", posiblemente lo confusional aparecería en Pedro . Generalizando esta hipótesis, diría que esta modalidad interactiva alienante tiende a fomentar aquellos estados de aturdimiento, desconexión y "mirada perdida" comúnmente observables en psicóticos (existencia fantasmática). Este tipo de intervención promueve algo que podría incluirse bajo el concepto de lucha (a pequeña escala) contra el estigma social, y por lo tanto está en coherencia con lo que antesdefiníamos como siendo una Tarea vincular muy pegada a la vida cotidiana y la comunidad, motivo por lo cual operamos desde un Encuadre Abierto. Se trata de un Encuadre Abierto hacia fuera en el sentido de que autoriza “intervenir” sobre terceras personas que no pertenecen al encuadre del
Acompañamiento Terapéutico, lo cual no deja de ser un poco paradójico.
Ahora bien, aquí corresponde formular una advertencia: si intervenimos sobre alguien que no nos ha convocado ni autorizado a que lo hagamos, eso es una agresión (muy común en reuniones de psicólogos y sobre todo si son psicoanalistas); de modo que tiene que haber unas condiciones para que no lo sea, a saber: a) La intervención no debe cuestionar directamente el lugar del otro, ni pretender explicitar lo que le pasa. Cuando la Acompañante dice “Pregúntaselo a él”, no está tratando de revelar directamente nada del portero, no le está diciendo “me parece que usted…”, porque hacerlo podría consider arse una agresión si se hace desde
un lugar técnico o clínico. En la anécdota, lo que hace la AT es poner en escena su comprensión de lo que está ocurriendo (más adelante retomaremos la cuestión de la Intervención Escénica en la Clínica de lo Cotidiano). De hecho, en este caso, lo que hace la AT es desmarcarse ella misma de la “propuesta vincular” que le
planteaba el portero. b) Tales intervenciones no serán sistemáticas, sino que tendrán lugar en el ámbito de las relaciones cotidianas del paciente (es decir, no se trata tanto de organizar un encuadre formal, tipo reunión). c) Por último, decir que el encuadre esté abierto hacia fuera, no significa que estará abierto a todo lo que esté fuera. Esta apertura se limita a aquellas situaciones y personas que de alguna forma bloquean el flujo del Acompañamiento o bien reflejan modos de vinculación que alienan al paciente (como en el caso del portero). Encuadre A bierto hacia dentro
Si antes veíamos que el encuadre de la Clínica de lo Cotidiano está abierto de dentro hacia fuera, ahora corresponde decir que también está abierto de fuera hacia dentro (como estas puertas de cocina que llevan una bisagra que permite pasar de un lado a otro), es decir: abierto a la participación de terceros e incluso a sus posibles “intervenciones”, aunque también aquí se trata de una apertura selectiva y con “filtros”.
A veces ocurre q ue el paciente propo ne, implícita o explícitamente, que un amigo, conocido o familiar esté presente durante el encuentro, o simplemente esta presencia se produce espontáneamente. No es poco frecuente que los AT sientan dificultades a la hora de facilitar tales inclusiones e incluso que las vivan como algo molesto y una “intrusión”, por ejemplo, cuando un familiar “interrumpe” la “sesión” y se queda con el pac iente y Acompañante en el salón. Entonces se habla de “ataque al encuadre”.
Sin embargo, si partimos del principio de que el encuadre de la Clínica de lo Cotidiano es un Encuadre Abierto, y la Tarea está pegada a la vida cotidiana,
debería parecernos interesante el hecho de que algún amigo o familiar esté presente, dado que ello puede brindarnos un material vincular muy importante en lo que respecta a la evaluación e intervención. Otro ejemplo muy común es el caso de los camareros en las cafeterías. Si partimos de la idea de que uno de los objetivos del Acompañamiento Terapéutico puede ser contribuir a crear una red normalizada de apoyo, en el sentido de establecer vínculos significativos con lugares y personas, el hecho de que el camarero se detenga a hablar debe considerarse algo por lo menos potencialmente positivo, y no una “interrupción de la sesión”.
En síntesis, el encuadre está abierto a todas aquellas participaciones que contribuyan a la consecución de la Tarea. Otro tipo de situación común se da, por ejemplo, cuando una madre llama para cancelar un Acompañamiento alegando que irá con su hija al psiquiatra ese día. Desde la noción de encuadre abierto no dudaremos en proponer acompañar a nuestra paciente y su madre al psiquiatra o a cualquier otra situación cotidiana, y es importante marcar esa característica del encuadre a los familiares. Con la explicitación del encuadre abierto no hay casi ningún motivo que justifique la cancelación de un encuentro de Acompañamiento Terapéutico. Por supuesto, y más allá de las dificultades del paciente y familiares para dejarse Acompañar en situaciones cotidianas, es respetable que no quieran que el Acompañante esté en la casa, por ejemplo, si van recibir determinada visita. En todo caso, la noción de encuadre abierto es una consigna que hay que transmitir al paciente y familiares. En el extremo, en más de una ocasión me he encontrado el caso de pacientes que no salían con el Acompañante debido a que creían que éste iba a hacerle “terapia a domicilio”.
Hay que tener en cuenta que, si la noción de encuadre abierto rompe los esquemas de referencia “clásicos” del AT, lo mismo ocurre con los pacientes y sus
familias, quienes por lo general han pasado por diversos procesos de tratamiento en encuadres cerrados. Por otra parte, también tenemos aquellos casos de familiares que suelen estar presentes o presentarse con frecuencia durante los encuentros. Por lo menos como punto de partida, diría que un familiar nunca “interrumpe” una “sesión”; porque en Acompañamiento Terapéutico no hay “sesión” en el sentido de relación dual, y de ahí que opto por llamarlo “encuentro” y así marcar que se trata de otra cosa… es otro encuadre porque la Clínica de lo Cotidiano se asienta en “otra estructura”. Y si no hay “sesión” tampoco hay interru pción de la sesión por parte
de la familia… porque ellos están en su casa y, si acaso, somos nosotros quienes “interrumpimos” algo. Es decir, que no podemos pretender sostener una relación
dual y ocupar profesionalmente el hogar familiar como si se tratara de nuestra consulta o un centro de rehabilitación. Aquí vemos, una vez más, las tensiones que el AT tiene que tolerar para sostener la complejidad a veces paradójica propia de la Clínica de lo Cotidiano. Ahora bien, otra cosa muy distinta es que la actitud de determinado familiar resulte intrusiva y poco respetuosa en relación al paciente y el trabajo del Acompañante Terapéutico, o que entre en la habitación sin llamar, etc.; pero esa intrusión no está marcada por el encuadre en sí, no se debe a que el fam iliar ha “entrado” en un encuadre en el cual no le está permitido “entrar”, sino por el hecho de que hay
una actitud intrusiva y esto sí que puede ser objeto de algún tipo de intervención limitante, tipo Función de Interdicción, Función Paterna o Acción Interpretativa. El hecho de que el encuadre sea abierto no significa que no pueda haber puntos de cierre, acotamiento o límites; pero estos puntos de cierre se van estableciendo desde el desarrollo del vínculo o desde la clínica. Por ejemplo, si observamos q ue entre madre e hijo se producen discusiones compulsivas que no contribuyen a la Tarea, podemos tratar de encuadrar que la madre no esté demasiado tiempo presente o que los encuentros se den parte del tiempo fuera de la casa; pero, insisto (con otros términos), eso ya es la clínica o manejo de los aspectos dinámicos del encuadre; no tiene que ver con su estructura. La estructura del encuadre de la Clínica de lo Cotidiano, aunque selectiva, es abierta. Si en el psicoanálisis de neuróticos el analista se centra en cómo el psiquismo se despliega en la transferencia, el Acompañamiento Terapéutico viene a recordarnos que, más allá de toda transferencia que pueda haber en la relación dual, el psiquismo se despliega constantemente, desde su lógica, en todas las relaciones cotidianas del sujeto… con la diferencia de que, en Acompañamiento terapéutico, ese despliegue cotidiano tiene lugar “dentro de un encuadre abierto”, lo cual le confiere a estas situaciones cotidianas su talante potencialmente clínico. De ahí que la Clínica de lo Cotidiano está obligada a no ser nunca una clínica exclusivamente de la relación dual. Y es por ello que, en coherencia, hay que hablar de un “encuadre abierto aunque selectivo”.
He observado, en mi experiencia como Acompañante, formador y supervisor, que los Acompañantes Terapéuticos suelen encontrar dificultades a la hora de sostener, en la teoría y sobre todo en la práctica, esta noción de Encuadre Abierto. Ello puede deberse a que la inclusión de un tercero se contrapone a su formación como psicoterapeuta (u otra profesión) que trabaja en la consulta, con un “encuadre cerrado” que se basa en proteger la intimidad del espacio y mantener la
relación dual; o bien se contrapone a su esquema de referencia como coordinador de grupos, en los q ue también se opera desde un “encuadre cerrado”. Además, un encuadre abierto siempre será más comp lejo, polifacético y polifónico que un encuadre cerrado, y esa mayor complejidad expone en mayor medida al AT a ansiedades de tipo confusional… y una forma de fensiva de acotar la confusión puede ser operando con un encuadre cerrado; es decir: empleando un esquema de referencia conocido ante una situación desconocida o desconcertante. Por otra parte, desde un encuadre abierto el Acompañante Terapéutico tendrá que sostener, en mayor medida, la tensión de Acompañar bajo la mirada de un tercero, y a la vez la tensión de ser él el tercero. La In tervención
Aquí la máxima sería: el Acompañante Terapéutico es un terapeuta que se parece a una persona… en el sentido de qu e en muchos aspectos su conducta abierta se acerca en gran medida a una actitud cotidiana. Respecto a la intervención, esta puesta en escena cotidiana se sostiene desde un sentido clínico subyacente o, dicho desde otra perspectiva, esta puesta en escena
cotidiana se va estructurando y desarrollando en función de la tarea, y también teniendo en cuenta la condición psíquica del paciente así como el desarrollo y análisis del vínculo terapéutico. Por ejemplo, en otro lugar hice referencia a que muchas veces el paciente impone como actividad el ver la tele juntos. Es posible darle muchos sentidos a esta actividad; puede tratarse de que el contacto directo con el AT (o el salir a la calle) genera demasiada a nsiedad en el paciente, de modo que la tele operaría aquí como un elemento intermediario y ansiolítico… algo bastante común y cotidiano si
tenemos en cuenta en qué medida muchas familias utilizan este recurso de la tele con funciones similares…
En este tipo de situaciones, la (no)intervención del AT puede consistir en simplemente validar el recurso del paciente y ver la tele juntos, pero sabiendo
también, desde la Clínica de lo Cotidiano, que el comentar algo que está viendo en la tele (lo cual es muy distinto de tratar de explicitar la ansiedad y defensas del paciente) puede ser una buena estrategia para ir facilitando poco a poco el contacto con el paciente. Asimismo, también es cierto q ue muchas veces las instituciones demandan que el AT tenga objetivos formales para trabajar con el paciente, lo cual lleva consigo la demanda de intervenciones formales (de tipo pedagógico, de entrenamiento, desarrollo cognitivo, integración comunitaria etc.). Es bastante frecuente que en mayor o menor medida el AT se aliene en estas demandas y lleve a cabo intervenciones que no responden a las necesidades del paciente y que además van en contra de los fundamentos de la Clínica de lo Cotidiano. En tales casos, diríamos que hay conflicto entre los objetivos formales y la Tarea. Y bien, de cara al discurso y demanda institucional (muchas veces también de las familias) tenemos que decir que cuando vemos la tele con el paciente, jugamos al ajedrez, tomamos un café en la cafetería o actividades afines, lo que estamos haciendo es trabajar los objetivos de desarrollo del ocio y tiempo libre, creación de una red normalizada de apoyo, integración comunitaria, desarrollo cognitivo, actualidad, etc. Por otra parte, en la noción de intervención pensada desde la Clínica de lo Cotidiano en gran medida se opera desde un “principio de no intervención” , y ello en el sentido de que parte del quehacer del Acompañante Terapéutico consiste en acompañar al paciente en la realización de actividades y vivencia de experiencias cotidianas que facilitan la consecución de la tarea y producen efectos terapéuticos y rehabilitadores. Aquí la diferencia consiste en que no se trata de una intervención terapéutica sobre una “situación problema”, sino que lo terapéutico y rehabilitador, o la
consecución de la tarea, deriva más bien de la situación cotidiana experienciada. Por ello apuntaba antes que la noción de intervención pensada desde la Clínica de lo Cotidiano se diferencia de la noción de intervención derivada del modelo médico. Incluso es recomendable, aunque no en términos absolutos, que el AT evite orientar las conversaciones a temas relacionados con la enfermedad o los “problemas”, del estilo “cómo estás”, “cómo has dormido” o “qué tal con tu familia”,
costumbres que hemos heredado del modelo médico. En este contexto destacaría que la función del AT consiste en ser un promotor o facilitador de experiencias terapéuticas y rehabilitadoras. Aquí e l efecto terapéutico puede derivar de la experiencia, por ejemplo, de ir al cine y luego comentar la película con el AT; y sería un error técnico, por ejemplo, interpretar las asociaciones del paciente tras la película o bien considerar el ir al cine como si fuese un taller de “entrenamiento en habilidades sociales”.
Sobre todo este “principio de no intervención” de la Clínica de lo Cotidiano impone un replanteamiento de la noción de trabajo , principalmente a la hora de validar
aquellas situaciones en las que entran en juego la realización co njunta (y desde un lugar simétrico) de actividades cotidianas aparentemente triviales. Es interesante observar cómo los familiares, el paciente, otros profesionales e incluso el mismo AT, tienden a significar estas situaciones como “no trabajo”, algo “no técnico”, o “que no hace falta formación” y que incluso “lo podría hacer cualquiera desde el sentido común”.
Pero sabemos que esto no es así. Sabemos por ejemplo que muchas personas que hacen voluntariado con personas con patologías mentales graves, hasta pueden conducir satisfactoriamente la situación durante un tiempo, pero a la larga la complejidad de las situaciones y del mismo vínculo ponen en evidencia la importancia de que esta función la ejerza un profesional cualificado. El malentendido se produce debido a que este profesional cualificado intervendrá con una puesta en escena cotidiana y muchas veces desde el principio de no intervención, lo cual puede hacer parecer que cualquiera podría hacerlo desde el sentido común y sin necesidad de formación. Por lo tanto, la conceptualización acerca de la Clínica de lo Cotidiano puede cumplir la importante función de validar teórica y metodológicamente estos aspectos del Acompañamiento Terapéutico que justifican decir que en él se opera desde “otra estructura”.
Esta validación es importante también de cara a que el Acompañante Terapéutico pueda hacer frente a las posibles demandas e incluso quejas que puedan provenir del paciente, familiares u otros profesionales e instituciones. Aquí se puede ver cómo una teoría que dé cuenta de las especificidades del AcT puede contribuir a contener las tensiones y ansiedades que se despiertan en el AT ante la complejidad de su campo de intervención y el impacto de las múltiples demandas y quejas con las que se encuentra. Por tanto, de no haber la validación teórica y corporativa de esta “otra estructura”
que es la Clínica de lo Cotidiano, hay mayores posibilidades de que el Acompañante Terapéutico se aliene e n las riadas de las demandas o adopte los esquemas de referencia propios de otras prácticas, por lo general más validadas e instituidas (“psicoanalista ambulante”, asistencialismo, pedagogismo, empleo de un encuadre cerrado o dual). En resumen, la Intervención en la Clínica de lo Cotidiano se caracteriza por el hecho de que se opera en gran medida desde un principio de no intervención; lo cual no significa que no se esté interviniendo sino que la intervención no se asienta tanto en el modelo médico de tratamiento y está más bien orientada a facilitar y brindar al paciente experiencias terapéuticas y rehabilitadoras.
Por otra parte, también es cierto que a veces el flujo del AcT se detiene o asistimos al despliegue de vínculos que fomentan la enfermedad, cronicidad y alienación del paciente. Sobre todo en tales situaciones sí que puede corresponder el llevar a cabo intervenciones sobre una situación-problema (en el sentido más clásico del término), pero se hace fundamentalmente en un nivel escénico. En psicoanálisis, la asociación libre es el recurso por excelencia mediante el cual el analista escucha al paciente y le hace devoluciones a través de la palabra. En cambio, en Acompañamiento Terapéutico la asociación libre no se procesa tan centralizada en la palabra, sino más bien habría que hablar de una “asociación libre escénica” , de modo que las devoluciones y posibles intervenciones del AT también se procesarán desde este nivel escénico, lo cual incluye, evidentemente, el empleo de la palabra aunque aquí se trataría más bien de una puesta en escena de la palabra… por ejemplo, cuando la AT le dice al portero “Pregúntaselo a él”.
Es en ese sentido que en AcT hablo de intervención escénica y de que, en determinadas situaciones, tales intervenciones producen efectos de “corte”, insight , transformación de patrones vinculares, lo cual nos lleva al concepto de Acción Interpretativa. Una Acción Interpretativa puede ser: concreta, verbal o pasi va. Aquí no voy a profundizar en ello, pero me imagino que os sonará raro eso de “acción verbal” y sobre todo “acción pasiva”. En este sentido, sólo señalemos que el “pregúntaselo a él” (que la AT le dijo al conserje) es un ejemplo de Acción Interpretativa Verbal.
Aquí uno interpreta algo en su mente y luego pone en escena algo relacionado con lo que interpretó; no enuncia el problema (vínculo alienante del conserje) sino que escenifica la “solución”.
Por otra parte, una Acción Interpretativa será Pasiva cuando el AT no hace algo, por ejemplo, que la familia o el mismo paciente demanda o espera que haga, y sobre todo en la medida en que esta demanda tiende a fomentar los procesos de enfermedad, cronicidad y alienación. Por ejemplo: en cierta ocasión íbamos saliendo el paciente y yo de casa, y también se iban la madre y la abuela, de modo que cuando volviésemos no habría
nadie. Con un gesto nervioso y sin pensárselo, la madre me dio las llaves de la casa para que yo las llevase, cuando en este caso el paciente perfectamente podría hacerse cargo de ello. Como en otras ocasiones ya habíamos hablado de este tema, en esta ocasión me limité a quedarme parado mientras la madre me imponía el coger las llaves. Al darse cuenta de lo que estaba haciendo, la madre le dio las llaves a su hijo. Como se puede ver, el AT no ha hecho algo que la madre demandaba o esperaba que hiciese, y esto es una Acción Interpretativa Pasiva. Cabe advertir que las Acciones Interpretativas no son un recurso para emplear de forma sistemática; se trata de un recurso que se emplea de forma puntual sobre todo cuando el flujo escénico del AcT se detiene o puede tomar un rumbo no satisfactorio, como fue en los casos del conserje y de esta madre.
Las CONCLUSIONES
EN RESUMEN, el intervenir en los contextos comunitario y domiciliario impone un cambio paradigmático en la práctica clínica, y a su vez conceptualizaciones acordes con esta otra estructura que es la Clínica de lo Cotidiano. Por ello me gusta insistir siempre en la importancia de la formación para los Acompañantes Terapéuticos, y sobre todo en la importancia de una formación que contemple las especificidades polifacéticas, polifónicas y paradójicas de la Clínica de lo Cotidiano . De no haber dicha formación, hay mayores probabilidades de que el AT se aliene en lo instituido o en el sentido común burdo… o bien en el
torbellino de demandas provenientes de otros profesionales o familiares. Si no podemos validar esa otra estructura que es la Clínica de lo Cotidiano, difícilmente podremos validar esa otra estructura que es la psicosis… y es así
como AT y paciente se ven envueltos en una tarea mutua a doble vía.
REFERENCIAS B IBLIOGRÁFICAS Dozza, L. M., 1994a Fundamentos winnicottianos y acompañamiento terapéutico. Texto base para una conferencia presentada en el Instituto “A Casa”, São Paulo, disponible en ----------------- 1999a Lo social es un lugar que no existe: reflexiones desde el acompañamiento terapéutico de pacientes psicóticos ; en "INFOCOP: suplemento informativo de Papeles del Psicólogo, 72", 51-54, España.
----------------- 1999b El viejo, el demente, el loco y el negro: de la mirada patética a la mirada poética (comentario al artículo de Merchán, E; 1999) ; en "AREA 3 - Cuadernos de Temas Grupales e Institucionales, 7", 14-17, Madrid, Asociación para el Estudio de Temas Grupales, Psicosociales e Institucionales. ----------------- 2011a La paradoja de la actuació n contratransferencial en Acompañamiento Terapéutico; en Bustos, Graciela y Frank, Laura, “Acompañamiento Terapéutico: Innovaciones en Institucional”, 65 -75, Buenos Aires, Dunken, 2011.
----------------- 2011b
la
Clínica.
Inscripción
Clínica de lo Cotidiano en Acompañamiento Terapéutico
Dozza, L. M., Aguiar, C. y Sereno, D., 1991 O acompanhamento terapeutico e a clínica: a função do acompanhante no tratamento; en AAVV, 1991, 67-78. Dozza, L. M. y Tarí, A. G., (1996) “Estrategias asistenciales para pacientes graves”; en "AREA 3 - Cuadernos de Temas Grupales e Institucionales, 3", 29-40,
Madrid, Asociación para el Estudio de Temas Grupales, Psicosociales e Institucionales. Dozza, L. M. y otros, (2011) Manifiesto Antiasistencialista (1ª Parte) ; en “AREA 3 – Cuadernos de Temas Grupales e Institucionales, 15”
Foucault, M., (1964) "Historia de la locura en la época clásica" , I y II, México, Fondo de Cultura Económica, 1967. Sereno, Deborah, (1996) "Acompanhamento terapeutico e cidade"; Tesina: Universidade de São Paulo. Inédito
[1] En adelante, la sigla “AcT” es utilizada por el autor para referirse al Acompañamiento Terapéutico y “AT” para el acompañante terapéutico ( nota del editor ).
Última modificación: sábado, 19 de octubre de 2013, 18:40
