ASUHAN KEPERAWATAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DENGAN HEMOSIALISA PADA KLIEN Ny. S DI UNIT HEMODIALISA GOLDEN PMI DIY Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Mata Kuliah KMB II
Disusunoleh
:
Suci Kurniawati
P07120112076
Tri Erawati Lafrana
P07120112078
Vinda Astri Permatasari
P07120112080
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) PADA Ny. S DI UNIT HEMODIALISA GOLDEN PMI DIY 2013
Diajukan untuk disetujui pada : Hari
:
Tanggal
:
Tempat
: Unit Hemodialisa Golden PMI DIY
Desember 2013
Pembimbing Lapangan
Pembimbing Pendidikan
Eli Vristiawan, AMK
Sugeng, S.Kep, Ns, M.Sc.
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)
A. Pengertian Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626) Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal
yang
progresif
dan
irreversible
dimana
kemampuan
tubuh
gagal
untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448) Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat, biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812)
B. Etiologi 1. Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonephritis 2. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosismaligna, stenosis arteria renalis 3. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif 4. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal 5. Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amyloidosis 6. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan obat-obatan seperti obat analgesik dan obat antibiotik, penyalahgunaaan suplemen, nefropati timbal 7. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas : kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra. 8. Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis C. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR atau daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. (Barbara C Long, 1996, 368) Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah.Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).
D. Klasifikasi Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium 1. Stadium 1 Penurunan cadangan ginjal, pada stadium ini kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik. 2. Stadium 2 Insufisiensi ginjal, dimana lebih dari 75 % jaringan telah rusak, Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat. 3. Stadium 3 Gagal ginjal stadium akhir atau uremia.
Berikut ini adalah pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG : 1. Stadium 1 Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal > 90 ml/ menit/ 1,73 m2 2. Stadium 2 Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/ menit/ 1,73 m2
3. Stadium 3 Kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/ menit/ 1,73 m2 4. Stadium 4 Kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29 mL/ menit/ 1,73 m2 5. Stadium 5 Kelainan ginjal dengan LFG <15 mL/ menit/ 1,73 m2 atau gagal ginjal terminal.
LFG
:
(140-umur) x BB 72 x kreatinin plasma (mg/dl)
(Perempuan : dikalikan 0,85)
LFG (Laju Filtrasi Glomeruli) atau GFR (Glomerular Filtration Rate) adalah jumlah filtrat glomeruli yang terbentuk setiap menit dari seluruh nefron kedua ginjal. Normalnya ±125 ml/menit.
E. Manifestasi Klinis Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369): 1. Gejala dini Sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi 2. Gejala yang lebih lanjut Anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
Derajat edema : a. Derajat I : Menekan sedalam 2 mm akan kembali dengan cepat b. Derajat II : menekan lebih dalam 4 mm dan akan kembali dalam waktu 10-15 detik c. Derajat III : menekan lebih dalam (6 mm) akan kembali dalam waktu > 1 menit, tampak bengkak d. Derajat IV : menekan lebih dalam lagi (8 mm) akan kembali dalam waktu 2-5 menit, tampak sangat bengkak yang nyata Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: 1. Gangguan kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi perikardial dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema. 2. Gangguan Pulmoner Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels. 3. Gangguan gastrointestinal Anoreksia, nausea, dan vomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia. 4. Gangguan muskuloskeletal Resiles leg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan), burning feet syndrom (rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki), tremor, miopati (kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas). 5. Gangguan Integumen Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh 6. Gangguan endokrin Gangguan metabolik glukosa, gangguan metabolik lemak dan vitamin D. 7. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa Biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia. 8. Sistem hematologi Ginjal merupakan sumber pembentukan Erytropoetic Stimulating Factor (ESF). Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, menyebabkan rangsangan eritropoesis pada sum – sum tulang berkurang. Hemolisis juga terjadi akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik. Dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.
F.
Pemeriksaan Penunjang 1. Urine a. Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/ 24 jam (oligouria) atau urin tidak ada b. Warna : Secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat atau urat. Sedimen kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, hemoglobin, mioglobin, porifirin.
c. Berat jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat) d. Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, dan rasio urine/serum sering 1:1 e. Klirens kreatinin : Mungkin agak menurun f.
Natrium : Lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium
g. Protein : Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada 2. Darah a. BUN atau kreatinin : Meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin meningkat dalam 10 mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5) b. Hitung darah lengkap : Hematokrit menurun karena adanya anemia. Hemoglobin biasanya kurang dari 7-8 g/dL c. Sel darah merah : Waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin seperti pada azotemia d. GDA : pH menunjukkan penurunan asidosis metabolik (kurang dari 7,2) terjadi karena kehilangan kemampuan ginjal untuk mengekskresi hidrogen dan amonia atau hasil akhir katabolisme protein. Bikrbonat menurun. PCO2 menurun. e. Natrium serum : Mungkin rendah (bila ginjal “kehabisan natrium” atau normal (menunjukkan status dilusi hipernatremia) f.
Kalium : Peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dnegan perpindahan selular (asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis SDM). Pada tahap akhir, perubahan EKG mungkin tidak terjadi sampai kalium 6,5 mEq atau lebih besar.
g. Magnesium atau fosfat : Meningkat h. Kalsium : Menurun i.
Protein (khususnya albumin) : Kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urin, perpindahan cairan, penurunan pemasukan, atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial.
3. Osmolalitas serum : Lebih besar dari 285 mOsm/kg, sering sama denngan urin 4. KUB foto : Menunjukkan ukuran ginjal atau ureter atau kandung kemih dan adanya obstruksi (batu) 5. Pielogram retrogard : Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter
6. Arteriogram ginjal : Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskuler, massa 7. Sistouretrogram berkemih : Menunjukkan ukuran kandung kemih, refluks ke dalam ureter, retensi 8. Ultrasono ginjal : Menentukan ukuran ginjal dan adanya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas 9. Biopsi ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis 10. Endoskopi ginjal, nefroskopi : Dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif 11. EKG : Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa 12. Foto kaki, tengkorak, kolumna spinal dan tangan : Dapat menunjukkan demineralisasi, kalsifikasi. (Doenges, 1999; 628).
G. Penatalaksanaan Keperawatan 1. Konservatif a.
Mencegah memburuknya fungsi ginjal 1) Hati-hati dengan pemberian obat yang bersifat nefrotoksik 2) Hindari keadaan yang menyebabkan diplesi volume cairan ekstraseluler dan hipotensi 3) Hindari gangguan keseimbangan elektrolit 4) Hindari pembatasan ketat konsumsi protein hewani 5) Hindari proses kehamilan dan pemberian obat kontrasepsi 6) Hindari instrumentasi dan sistokopi tanpa indikasi medis yang kuat 7) Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras yang kuat tanpa indikasi medis yang kuat
b.
Pendekatan terhadap penurunan fungsi ginjal progresif lambat 1) Kendalikan hipertensi sistemik dan intraglomerular 2) Kendalikan terapi ISK 3) Diet protein yang proporsional 4) Kendalikan hiperfosfatemia 5) Terapi hiperurekemia bila asam urat serum >10 mg% 6) Terapi hiperfosfatemia
7) Terapi keadaan asidosis metabolik 8) Kendalikan keadaan hiperglikemia c.
Terapi alleviative gejala azotemia 1)
Pembatasan konsumsi protein hewani
2)
Terapi keluhan gatal-gatal
3)
Terapi keluhan gastrointestinal
4)
Terapi keluhan neuromuskuler
5)
Terapi keluhan tulang dan sendi
6)
Terapi anemia
7)
Terapi setiap infeksi
2. Dialisis a. Peritoneal dialisis Biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. Sedangkan dialisis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD (Continues Ambulatori Peritonial Dialysis) b. Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan invasif di vena dan arteri dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan 1) AV fistula : menggabungkan vena dan arteri 2) Double lumen : langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke jantung) Indikasi dilakukannnya hemodialisis sebagai berikut 1) Pasien yang memerlukan hemodialisis adalah pasien GGK dan GGA untuk sementara sampai fungsi ginjalnya pulih. 2) Pasien-pasien
tersebut
dinyatakan
memerlukan
hemodialisis
terdapat indikasi : a) Hiperkalemia b) Asidosis c) Kegagalan terapi konservatif d) Kadar ureum atau kreatinin tinggi dalam darah e) Kelebihan cairan f)
Mual dan muntah hebat
Sedangkan kontraindikasi dilakukannya hemodialisis adalah
apabila
1) Gangguan pembekuan darah 2) Anemia berat 3) Trombosis atau emboli pembuluh darah yang berat Komplikasi yang dapat terjadi dari terapi hemodialisis adalah 1) Ketidakseimbangan cairan a) Hipervolemia b) Ultrafiltrasi c) Rangkaian Ultrafiltrasi (Diafiltrasi) d) Hipovolemia e) Hipotensi f)
Hipertensi
g) Sindrom disequilibrium dialisis 2) Ketidakseimbangan elektrolit a) Natrium serum b) Kalium c) Bikarbonat d) Kalsium e) Fosfor f)
Magnesium
3) Infeksi 4) Perdarahan dan heparinisasi 5) Troubleshooting a) Masalah-masalah peralatan b) Aliran dialisat c) Konsentrat dialisat d) Suhu e) Aliran darah f)
Kebocoran darah
g) Emboli udara 6) Akses ke sirkulasi a) Fistula arteriovenosa b) Otot tandur c) Tandur sintetik
d) Kateter vena sentral berlumen ganda Tanda-tanda dialisis adekuat diantaranya : 1) Tercapai BB kering 2) Pasien tampak baik 3) Bebas simtom uremia 4) Nafsu makan baik 5) Aktif 6) TD terkendali 7) Hb > 10 gr/dl c. Operasi : pengambilan batu, transplantasi ginjal
H. Konsep keperawatan 1. Pengkajian a. Aktivitas/ istirahat Gejala
: Kelelahan ekstremitas, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia/
gelisah atau somnolen) Tanda
: Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak
b. Sirkulasi Gejala
: Riwayat hipertensi lama, atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina)
Tanda
: Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki,
telapak tangan, disritmia jantung. Nadi lemah halus, hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia, pucat, kecenderungan perdarahan. c. Integritas ego Gejala
: Faktor stress, contoh finansial, hubungan dan sebagainya, perasaan tak
berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan. Tanda
: Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan
kepribadian d. Eliminasi Gejala
: Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung, diare,
atau konstipasi. Tanda
: Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, cokelat, berawan,
oliguria, dapat menjadi anuria. e. Makanan/ cairan
Gejala
: Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan
(malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual/ muntah, rasa metalik tak sedap di mulut (pernapasan amonia), penggunaan diuretik Tanda
: Distensi abdomen/ asites, pembesaran hati, perubahan turgor kulit/
kelembaban, edema (umum, tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi/ lidah, penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga. f.
Neurosensori Gejala
: Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/ kejang
Tanda
: Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian,
ketidakmampuan berkosentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis. g. Nyeri/ kenyamanan Gejala
: Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/ nyeri kaki (memburuk saat
malam hari) Tanda
: Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah.
h. Pernapasan Gejala
: Napas pendek, dispnea, nocturnal paroksimal, batuk dengan/ tanpa
sputum kental dan banyak. Tanda
: Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/ kedalaman (pernapasan
kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda – encer (edema paru). i.
Keamanan Gejala
: Kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi
Tanda
: Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara aktual
terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal. j.
Interaksi sosial Gejala
:
Kesulitan
menentukan
kondisi,
contoh
tak
mampu
bekerja,
mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga. k. Penyuluhan/ pembelajaran Gejala : Riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter,kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan oleh toksin, contoh obat, racun lingkungan
2. Diagnosis Keperawatan a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium. b. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut. c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialisis. d. Resiko infeksi berhubugan dengan prosedur invasif berulang e. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran, perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual. f.
Kurang pengetahuan tentang kondisi, dan program penanganan
3. Perencanaan Setelah merumuskan diagnosis keperawatan, dibuat rencana tindakan untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah klien.
Intervensi untuk diagnosis ke 1 : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium. Tujuan
: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan
Intervensi
:
a. Kaji status cairan ; timbang berat badan, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema, distensi vena leher, tekanan darah, denyut dan irama nadi. Rasional : Pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi. b. Batasi masukan cairan Rasional : Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urin dan respon terhadap terapi. c. Identifikasi sumber potensial cairan ; medikasi dan cairan yang digunakan untuk pengobatan oral dan intravena, makanan. Rasional : Sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi. d. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan.
Rasional : Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan. e. Beritahu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan Rasional : Kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet. f.
Tingkatkan dan dorong oral hygiene dengan sering Rasional : Oral hygiene mengurangi kekeringan membrane mukosa mulut.
Intervensi untuk diagnosis ke 2 : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membran mukosa mulut. Tujuan
: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.
Intervensi
:
a. Kaji status nutrisi : perubahan berat badan, nilai laboratorium BUN, kreatinin. Rasional : Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi. b. Kaji pola diet nutrisi pasien ; riwayat diet, makanan kesukaan, hitung kalori. Rasional : Pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu. c. Kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi : anoreksia, mual atau muntah, diet yang tidak menyenangkan bagi pasien, depresi, kurang memahami pembatasan diet, stomatitis. Rasional : Menyediakan informasi mengenai faktor lain yang dapat dirubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan oral. d. Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet. Rasional : Mendorong peningkatan masukan diet e. Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi telur, produk susu, daging. Rasional : Protein lengkap diberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan.
Intervensi intuk diagnosis ke 3 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialisis
Tujuan
: Berpartisipasi dalam dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.
Intervensi
:
a. Kaji faktor yang menimbulkan keletihan ; anemia,ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, retensi produk sampah, depresi. Rasional : Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan. b. Tingkatkan kemndirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi ; bantu jika keletihan terjadi. Rasional : Meningkatkan aktivitas ringan/ sedang dan memperbaiki harga diri. c. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat. Rasional : Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat. d. Anjurkan untuk istirahat setelah dialisis Rasional : Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialisis, yang bagi banyak paisen sangat melelahkan.
Intervensi untuk diagnosis ke 4 : Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif Tujuan
: Pasien tidak mengalami infeksi
Intervensi
:
a. Pertahankan area steril selama penusukan kateter Rasional : Mikroorganisme dapat dicegah masuk kedalam tubuh saat insersi kateter b. Pertahankan teknik steril selama kontak dengan akses vaskuler: penusukan, pelepasan kateter Rasional : Kuman tidak masuk kedalam area insersi c. Monitor area akses HD terhadap kemerahan, bengkak, nyeri Rasional : Inflamasi/ infeksi ditandai dengan kemerahan, nyeri, bengkak d. Beri penjelasan pada pasien pentingnya satus gizi Rasional : Gizi yang baik akan meningkatkan daya tahan tubuh e. Kolaborasi pemberian antibiotik Rasional : Obat antibiotik digunakan untuk membunuh ataupun menghambat pertumbuhan bakteri penyebab infeksi
Intervensi untuk diagnosis ke 5 : Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran, perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual. Tujuan
: Memperbaiki konsep diri
Intervensi
:
a. Kaji respon dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganan. Rasional : Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga dalam menghadapi perubahan perubahan dalam hidup. b. Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat. Rasional : Penguatan dan dukungan terhadap pasien diidentifikasi c. Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga Rasional : Pola koping yang telah efektif dimasa lalu mungkin potensial destruktif ketika memandang pembatasan yan ditetapkan akibat penyakit dan penanganan. d. Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan penanganan, perubahan peran, perubahan gaya hidup, perubahan dalam pekerjaan, perubahan seksual, ketergantungan pada tim tenaga kesehatan. Rasional : Pasien dapat mengidentifikasi masalah dan langkah- langkah yang diperlukan untuk menghadapinya.
Intervensi untuk diagnosis ke 6 : Kurang pengetahuan tentang kondisi dan program penanganan berhungan dengan kurang informasi. Tujuan
: Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang
bersangkutan. Intervensi
:
a. Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal, konsekuensinya, dan penanganannya,
penyebab
gagal
ginjal
pasien,
pengertian
gagal
ginjal,
pemahaman mengenai fungsi renal, hubungan antara cairan, pembatasan diet
dengan gagal ginjal, rasional penanganan (hemodialisis, dialisis peritoneal, transplantasi) Rasional : Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut. b. Jelaskan fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajar Rasional : Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya. c. Bantu pasien untuk mengidentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya. Rasional : Pasien dapat melihat bahwa kehidupannya tidak harus berubah akibat penyakit. d. Sediakan informasi baik tertulis maupun secara oral dengan tepat tentang ; fungsi dan kegagalan renal, pembatasan cairan dan diet, medikasi, melaporkan masalah, tanda dan gejala, jadwal tindak lanjut, sumber di komunitas, pilihan terapi. Rasional : Pasien memiliki informasi yang dapat digunakan untuk klarifikasi selanjutnya di rumah.
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN
A. Data pengkajian Tanggal pengkajian
: Selasa, 10 Desember 2013
Tanggal Masuk HD
: 25 Oktober 2013
Ruang
: Ruang Hemodialisa PMI Golden Yogyakarta
Jam
: Pukul 15.00 WIB
Sumber data
: Pasien, keluarga pasien, catatan medis dan keperawatan, tim kesehatan lain
Metode pengkajian
: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen
Oleh
: Suci Kurniawati Tri Erawati Lafrana Vinda Astri Permatasari
1. Identitas Klien a. Klien Nama
: Ny. “S”
Tempat/ tanggal lahir : Yogyakarta, 1 Juli 1967 Umur
: 56 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan terakhir
: Tidak sekolah
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Suku / bangsa
: Jawa/ Indonesia
Alamat lengkap
: Kleben, Pakuncen, Yogyakarta
Tgl. masuk HD
: 25 Oktober 2013
Nomor register
: 00.01.38
Diagnosis medis
: Chronic Kidney Disease (CKD) on HD
b. Penanggung jawab klien Nama lengkap
: Ny. “P”
Umur
: 48 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Perkerjaan
: Wiraswasta
Suku / bangsa
: Jawa/ Indonesia
Hubungan dengan klien
: Adik Kandung
Alamat lengkap
: Kleben, Pakuncen, Yogyakarta
2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan 1) Keluhan Utama Pasien mengeluhkan kedua kakinya bengkak dan terasa kaku. Pasien menyatakan merasa mual dan ingin muntah. Pasien menyatakan kulitnya terasa gatal-gatal dan kering. 2) Alasan masuk RS
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluhkan sesak nafas dan kedua kaki bengkak. Pasien juga mengatakan sering mengkonsumsi obat – obatan yang dibeli di warung dekat rumah tanpa periksa lebih dahulu terkait dengan penyakitnya. Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat di RS PKU Muhamadiyah Yogyakarta pada bulan Januari 2013. Pasien mulai dilakukan HD pada tanggal 10 Oktober 2013 di Instalasi Dialysis RS PKU Muhamadiyah Yogyakarta. Dipindahkan di PMI Golden Yogyakarta pada tanggal 25 Oktober 2013. Untuk HD dilakukan rutin 2 kali perminggu. 3) Kesehatan sekarang Pada saat pengkajian kondisi klien terlihat lemas. Pasien masih dalam keadaan bed rest. Terpasang AV Blood Line pada HD kateter. Terdapat luka jahitan pada tangan sebelah kiri karena dipasang AV shunt. Pasien sudah cuci darah selama 13 kali, seminggu selama 2 kali setiap hari Selasa siang dan Jumat pagi di PMI Golden Provinsi DIY. b. Riwayat kesehatan dahulu Sebelumnya pasien sudah pernah di diagnosa gejala stroke ringan, di RS PKU Muhamadiyah Yogyakarta pada 10 Oktober 2013. Keluarga pasien menyatakan pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan Diabetes Melitus (DM) sejak 20 tahun yang lalu. Pada tanggal 8 November 2013 pada saat cuci darah mendapat transfusi darah sebanyak 2 kolf golongan darah O rhesus positif dengan komponen darah PRC. c. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien ada yang menderita gejala stroke yaitu kakak pasien. Keluarga pasien mempunyai riwayat hipertensi. Tidak ada riwayat penyakit menular dari keluarga pasien seperti TBC, HIV/AIDS, gonorrhoe, kusta dll.
3. Pola Kebiasaan a. Aspek Fisik dan Psikologi
1)
Pola Nutrisi a) Intake Nutrisi (1) Sebelum sakit Pasien mengatakan kebiasaannya makan sebelum sakit yaitu 3 x sehari, dengan menu nasi, sayur dan lauk. Keluarga pasien mengatakan pasien dilarang makan makanan yang terlalu asam, pedas, bersantan pekat, terlalu asin, manis, dan daging merah. (2) Selama sakit Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien berkurang, Pasien mengatakan merasa mual dan terkadang muntah. Pasien mengkonsumsi nasi dan bubur 3x sehari dengan porsi satu entong nasi atau setengah mangkok bubur. Dengan membatasi asupan garam dan makanan minuman manis. b) Intake cairan (1) Sebelum sakit Pasien mengatakan minum ± 5 – 10 gelas (± 2500 cc) per hari. Pasien hanya suka minum air putih dan teh manis. (2) Selama sakit Saat sakit dokter menganjurkan mengurangi minum menjadi ± 1 gelas per hari, namun pasien minum ± 4 gelas (± 1.000 cc) air putih setiap harinya.
2) Pola Eliminasi a) BAK (1) Sebelum sakit Pasien menyatakan BAK, warna kuning jernih, ± 4 - 6x dalam sehari dan suka menahan miksi. Saat malam sering terbangun karena terasa ingin BAK. (2) Selama sakit Pasien menyatakan BAK yang semula (sebelum sakit) banyak sekarang menjadi
sedikit
dan jarang.
menggunakan pempers,
tidak
Keluarga terlihat
pasien
darah dalam
menyatakan sudah menopause sejak usia 50 tahun. b) BAB (1) Sebelum sakit
menyatakan urine.
pasien Pasien
Pasien mengatakan BAB lancar yaitu 1 x/hari setiap pagi, warna kuning, konsistensi feses lunak, feses berbau khas dan tidak ada lendir. (2) Selama sakit Pasien mengatakan BAB terkadang 3 kali sehari dengan konsistensi encer, berwarna kuning, feses berbau khas dan berlendir. 3) Pola Istirahat a) Jumlah: Pasien mengatakan sebelum sakit tidur ±8 jam dalam satu hari, selama sakit ±11 jam dalam satu hari b) Waktu
: Sebelum sakit pasien mengatakan tidur dimalam hari mulai pukul
21.00 WIB – 05.00 WIB. Siang tidak pernah tidur. Selama sakit pasien mengatakan tidur dimalam hari dari pukul 19.00 WIB – 05.00 WIB dan pada siang hari pukul 13.00 WIB – 14.00 WIB. Saat dilakukan pengkajian pasien tidur dengan pulas. 4) Personal hygiene Frekuensi mandi : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 2x sehari, selama sakit 2x sehari setiap pagi dan sore hanya dilap. Kebersihan
: Rambut terlihat lepek berminyak, kuku terlihat sedikit kotor, mulut terlihat bersih dan pakaian diganti setiap hari.
5) Aktivitas. a) Sebelum sakit Kemampuan perawatan
0
1
2
3
4
diri Makan dan minum Mandi
Toiletting
Berpakaian
Mobilitas di
tempat tidur Berpindah
ROM
Keterangan : 0 :Tergantung total 1 :Dibantu orang lain dan alat 2 :Dibantu orang lain 3 :Alat bantu 4 :Mandiri Kesimpulan : Sebelum dirawat di RS pasien dapat melakukan kegiatan sehari – hari tanpa bantuan orang lain maupun alat bantu.
b) Selama sakit Kemampuan perawatan
0
1
2
3
4
diri Makan dan
minum Mandi
Toiletting
Berpakaian Mobilitas di
tempat tidur Berpindah
ROM
Keterangan : 0 :Tergantung total 1 :Dibantu orang lain dan alat 2 :Dibantu orang lain 3 :Alat bantu 4 :Mandiri Kesimpulan : Klien dibantu orang lain dalam melaksanakan aktivitasnya mandi dan berpakaian. Sedangkan untuk toileting klien dibantu alat yaitu pempers. Untuk makan dan minum, mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ROM pasien dapat melakukannya sendiri
b. Aspek Mental – Intelektual – Sosial – Spiritual 1) Konsep diri Peran sebagai Ibu/Istri dalam keluarga aktivitasnya terganggu akibat penyakit yang diderita. 2) Intelektual Klien kurang paham tentang cara perawatan luka HD kateter dan AV shunt beserta penyakitnya. Pasien dan keluarga pasien terlihat gelisah dan bingung. 3) Hubungan interpersonal Hubungan dengan anggota keluarga sangat harmonis. Hubungan dengan tetangga dan kerabat terjalin silaturahmi dengan sangat baik. 4) Mekanisme koping
Pasien menganggap penyakit ini sebagai cobaan dari Allah SWT. Dan pasien menganggap cobaan ini pasti ada hikmahnya. 5) Support system Adik pasien selalu mengantar dan menemani pasien saat hemodialisa. Anak pasien juga sering menjemput pasien setelah selesai dilakukan
hemodialisa. Keluarga
pasien senantiasa memberi dukungan dan doa untuk kesembuhan pasien. 6) Aspek mental emosional Pasien sabar menghadapi penyakit ini. Pasien tidak pernah mengeluh ataupun marah terhadap penyakit yang dideritanya. 7) Aspek intelegensi Ketika dilakukan pengkajian pasien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan dengan baik dan lancar. Klien masih mengingat kejadian sebelum sakit. 8) Hubungan sosial Klien menggunakan bahasa Jawa dalam kehidupan sehari – hari. Klien tinggal di rumahnya sendiri. Lingkungan pasien berada di wilayah kota. Air yang digunakan dan dikonsumsi sehari – hari menggunakan air sumur. BAB, BAK dan dan kegiatan MCK dilakukan di rumah. Hubungan pasien dan keluarga dengan para perawat dan pasien lain yang satu ruangan dengan pasien terjalin dengan baik. Pasien terlihat apatis. 6) Pola seksualitas dan reproduksi Selama sakit pola seksualitas pasien terganggu karena keterbatasan gerak dan terpasang HD kateter dan pasien tampak lemah sehingga tidak memungkinkan untuk melakukan hubungan seksualitas. 7) Sistem nilai dan keyakinan Pasien rutin melaksanakan sholat lima waktu walaupun dengan keterbatasan gerak, suami dan anak pasien pasien selalu membantu klien untuk melaksanakan sholat.
B. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum Kesadaran
: Kompos mentis.
Status Gizi
:
BB
: a. Terakhir
: 55 kg
TB
b. Sebelum HD
: 57,7 kg
c. Setelah HD
: 55,2 kg
: 150 cm
Tanda- tanda vital
:
Nadi
: 100 x/menit
RR
: 25 x/menit
TD
: 128/71 mmHg
Suhu
: 36, 5ºC
2. Kebersihan klien a. Rambut Keluarga pasien menyatakan pasien tidak pernah mencuci rambut selama terpasang HD kateter. Pasien mengaku takut luka jahitannya terkena air. b. Kepala Bentuk simetris, tidak terlihat kotoran yang menempel, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe. c. Mata Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera berwarna kemerahan, keadaan mata cukup bersih, dan sayu. d. Hidung Bentuk dan posisi simetris, dalam hidung tidak terdapat kotoran tidak terdapat peradangan, benjolan dan kelainan.
e. Mulut Tidak terdapat perdarahan dan peradangan mulut, gigi bersih. Fungsi pengecapan baik, tidak terdapat pembesaran tonsil. f.
Telinga Bentuk simetris, telinga tampak bersih tidak terdapat serumen yang keluar, tidak ada tanda peradangan dan pendarahan, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
3. Pemeriksaan sistemik a. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, bentuk leher simetris, tidak ada keluhan gerak leher.
b. Thorax Frekuensi napas 25 x/menit, sesak nafas. Bentuk simetris, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan
tambahan,
tidak
menggunakan
alat
bantu
pernafasan.
Pengembangan paru saat inspirasi dan ekspirasi antara kanan dan kiri sama. Di sebelah kanan atas dada terpasang HD kateter sejak 28 November 2013 tidak terlihat kemerahan, rembesan, pus, darah, dan tidak terlihat tanda-tanda infeksi. c. Kulit Kebersihan kulit cukup bersih. kulit pasien sering gatal-gatal dan terasa panas saat dilakukan cuci darah. d. Abdomen Bentuk simetris dengan keadaan tidak terdapat benjolan, tidak ada hiperpigmentasi, suara perkusi timpani. e. Ekstrimitas Bentuk ekstrimitas atas simetris antara sebelah kanan dan kiri. Ekstrimitas atas dan bawah dapat digerakkan. Terdapat luka jahitan AV Shunt di tangan kiri sepanjang ±5 cm sejak 21 November 2013 dengan keadaan luka kering, tidak terlihat kemerahan,
rembesan, pus, darah, dan tanda-tanda infeksi. Terdapat bengkak di kedua kaki dengan derajat I. f.
Reproduksi Klien berjenis kelamin perempuan, klien sudah menopause. Sudah mempunyai anak satu berjenis kelamin laki-laki.
C. Terapi yang didapat saat ini 1. Terapi hemodialisa setiap Selasa siang dan Jumat pagi dengan akses HD kateter sejak 2 Desember 2013. 2. Heparin 833 unit/jam saat dilakukan hemodialisa. 3. Captopril 1x25 mg 4. Asam folat 2x1 5. CaCO3 3x1 6. Furosemid 1x40 mg 7. Diet RGCP D. Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya 1. Laboratorium a. Darah Tanggal pemeriksaan 23 Oktober 2013 Komponen
Hasil
Nilai normal
Satuan
HB
9,1
12-16
gr/dl
Ureum darah
100
17-43
mg/dl
Kreatinin
12,8
0,9-1,3
mg/dl
negatif
negatif
HBsAg
b. Darah Tanggal pemeriksaan 06 November 2013 Komponen HB
Hasil
Nilai normal
Satuan
7,8
12-16
gr/dl
BAB III KESIMPULAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien Ny. S ada beberapa masalah yang sudah teratasi, ada pula yang belum teratasi. Diagnosa pertama yaitu kelebihan volume cairan belum teratasi dikarenakan ada beberapa kriteria hasil yang belum tercapai diantaranya masih terlihat edema pada kaki. Diagnosa kedua yaitu resiko infeksi sudah teratasi dengan kriteria hasil bebas dari tanda-tanda infeksi seperti tidak terlihat kemerahan, rmbesan, pus, darah, bengkak, nyeri, dan tanda-tanda infeksi lainnya. Faktor pendukung ketercapaiannya antara lain rutin dilakukan perawatan luka sehingga tidak adanya tanda-tanda infeksi. Diagnosa ketiga yaitu defisiensi pengetahuan tentang penyakitnya sudah teratasi. Pasien sudah mengerti tentang alasan pembatasan cairan dan cara perawatan luka jahitan secara mandiri. Saat dievaluasi pasien dan keluarga juga dapat menjawab pertanyaan dengan benar.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges E, M, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : EGC Long, B, C. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Price, S, A dan Lorraine M, W. 1995. Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4.Jakarta : EGC Smeltzer, S, C dan Brenda G, B. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC Suyono, S. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi 3. Jilid III. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI
