LAPORAN PENDAHULUAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
A. Pengertian
Chronic kidney disease disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus filtration rate (GFR).(6) CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidious) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolism, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia.(9) Gagal ginjal kronik berdasarkan National Kidney Foundation (NKF) Foundation (NKF) Kidney Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/000/) Guidelines Update tahun 2002 2002 dalam panduan pelayanan medic model interdisiplin penatalaksanaan oleh Dr. Imam Rasjidi, definisi penyakit gagal ginjal kronik (GGK) (GGK) adalah: 1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, berupa kelainan struktur ginjal, dapat atau tanpa disertai penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) yang yang ditandai dengan: -
Kelainan patologi, dan
-
Adanya pertanda kerusakan ginjal, dapat berupa kelainan laboratorium darah atau urine, atau kelainan radiologi.
2. LFG < 60 ml/ menit/1,73 m 2 selama >3 bulan, dapat disertai atau tanpa disertai kerusakan ginjal. Dari pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa gagal ginjal kronik (GGK) atau Chronic Kidney Disease Disease (CKD) adalah gangguan fungsi renal dimana terjadi penurunan fungsi ginjal yang cukup berat secara perlahan-lahan (menahun) yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan kesimbangan cairan dan elektrolit.
B. Etiologi
Beberapa individu tanpa kerusakan ginjal dan dengan GFR normal atau meningkat dapat beresiko menjadi CKD, sehingga harus dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menentukan apakah individu-individu ini menderita CKD atau tidak. Kondisi-kondisi yang meningkatkan resiko terjadinya CKD:
(3,5,8)
1. Riwayat penyakit ginjal polikistik atau penyakit ginjal genetik lainnya di keluarga 2. Bayi dengan berat badan lahir rendah 3. Anak-anak dengan riwayat gagal ginjal akut akibat hipoksia perinatal atau serangan akut lainnya pada ginjal 4. Hipoplasia atau displasia ginjal 5. Gangguan urologis, terutama uropati obstruktif 6. Refluks vesikoureter yang berhubungan dengan infeksi saluran kemih berulang dan parut di ginjal 7. Riwayat menderita sindrom nefrotik dan nefritis akut 8. Riwayat menderita sindrom uremik dan nefritis akut 9. Riwayat menderita purpura Henoch-Schonlein 10. Diabetes Melitus 11. Lupus Eritermatosus Sistemik 12. Riwayat menderita hipertensi 13. Penggunaan jangka panjang obat anti inflamasi non steroid
C. Klasifikasi
Pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat GFR (Glomerulus ( Glomerulus Filtrat Rate) Rate)1: 1. Stadium 1 Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dengan GFR masih normal > 90 ml/menit/1,73 m 2. 2. Stadium 2 Kerusakan ginjal ringan dengen penurunan nilai GFR, belum terasa gejala yang mengganggu. Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persistan dengan GFR 60-89 ml/menit/1,73 m2. 3. Stadium 3 Kerusakan ginjal masih bisa dipertahankan. Kelainan ginjal dengan GFR 15-29 ml/menit/1,73 m 2. 4. Stadium 5 Kerusakan parah harus cuci ginjal. Kelainan ginjal dengan GFR < 15 ml/menit/1,73m 2.
Progresi CRF melewati empat tahap, yaitu penurunan cadangan ginjal, insufiensi ginjal, gagal ginjal, dan end-stage renal disease. Tahap perkembangan gagal ginjal menurut Baradero yaitu: 1. Penurunan cadangan ginjal -
Sekitar 40-75% nefron tidak berfungsi
-
Lajut filtrasi glomerulus 50-50% normal
-
BUN dan kreatinin serum masih normal
-
Pasien asimtomatik
2. Gagal ginjal (insufisiensi ginjal) -
75-80% nefron tidak berfungsi
-
Laju filtrasi glomerulus 20-40% normal
-
BUN dan kreatinin serum mulai meningkat
-
Anemia ringan dan azotemia ringan
- Nokturia dan poliuria 3. Gagal ginjal -
Laju filtrasi glomerulus 10-20% normal
-
BUN dan kreatinin serum meningkat
-
Anemia, azotemia, dan asidosis metabolik
-
Berat jenis urine 1,010
-
Poliuria dan nokturia
4. End stage renal disease (ESRD) -
Lebih dari 80% nefron tidak berfungsi
-
Laju filtrasi glomerulus kurang dari 10% normal
-
BUN dan kreatinin tinggi
-
Anemia, azotemia, dan asidosis metabolik
-
Berat jenis urine tetap 1,010
-
Oliguria
Perbandingan nilai kreatinin, laju filtrasi glomerulus dan clearance rate untuk menilai fungsi ginjal.(3)
Normal
GFR
Kreatinin (ml/ menit/
Clearance Rate (ml/
(mg/dL)
1,73 m2)
menit)
>90
Pria <1,3 Wanita <1,0
Pria 90-145
Wanita 75-115 Gangguan ginjal
60-89
ringan Gangguan ginjal
Pria 1,3-1,9
56-100
Wanita 1-1,9 30-59
2-4
35-55
15-29
>4
<35
sedang Gangguan ginjal berat
D. Patofisiologis/Pathway
Pada awal perjalanannya, keseimbangan cairan, penanganan garam, dan penimbunan produk sisa masih bervariasi dan bergantung pada bagian ginjal yang sakit. Sampai fungsi ginjal turun kurang dari 25% normal, manifestasi klinis gagal ginjal kronis mungkin minimal karena nefron-nefron lain yang sehat mengambil alih fungsi nefron yang rusak. Nefron yang tersisa meningkatkan laju filtrasi, reabsorbsi, dan sekresinya serta mengalami hipertrofi dalam proses tersebut. Seiring dengan mankin banyaknya nefron yang mati, nefron yang tersisa menghadapi tugas yang semakin berat, sehingga nefronnefron tersebut ikut rusak dan akhirnya mati. Sebagian dari siklus kematian ini tampaknya berkaitan dengan tuntutan pada nefron-nefron yang ada untuk meningktkan reabsorbsi protein. Seiring dengan penyusutan progresif nefron, terjadi pembentukan jaringan parut dan penurunan aliran darah ginjal. Pelepasan rennin dapat meningkat, dan bersama dengan kelebihan beban cairan, dapat menyebabkan hipertensi. Hipertensi mempercepat gagal ginjal, mungkin dengan meningkatkan filtrasi (karena tuntutan untuk mempercepat gagal ginjal, mungkin dengan meningkatkan filtrasi (karena tuntutan untuk reabsorbsi) protein plasma dan menimbulkan stress oksidatif. Kegagalan ginjal membentuk eritroprotein dalam jumlah yamg adekuat seringkali menimbulkan anemia dan keletihan akibat anemia berpengaruh
buruk pada kualitas
hidup. Selain itu, anemia kronis menyebabkan penurunan oksigenasi jaringan di seluruh tubuh dan mengaktifkan refleks-refleks yang ditujukan untuk meningkatkan curah jantung guna memperbaiki oksigenasi. Refleks ini mencakup aktivasi susunan saraf simpatis dan peningkatan curah jantung. Akhirnya, perubahan tersebut merangsang individu yang menderita gagal ginjal mengalami gagal jantung kongesttif sehingga penyakit ginjal kronis menjadi satu faktor resiko yang terkait dengan penyakit jantung.(3)
Selama gagal ginjal kronik beberapa nefron termsuk glomeruli dan tubula masih berfungsi, sedangkan nefron yang lain sudah rusak dan tidak berfungsi lagi. Nefron yang masih utuh dan berfungsi mengalami hipetrofi dan menghasilkan filtrat dalam jumlah banyak. Reabsorbsi tubula juga meningkat walaupun laju filtrasi glomerulus berkurang. Kompensasi nefron yang masih masih utuh dapat membuat ginjal mempertahankan fungsinya sampai tiga perempat nefron rusak. Solut dalam cairan menjadi lebih banyak dari yang dapat direabsorbsi dan mengakibatkan dieresis osmotic dengan poliura dan haus. Akhirnya, nefron yang rusak bertambah dan terjadi oliguria akibat sisa metabolisme tidak disekresikan. Tanda dan gejala timbul akibat cairan dan elektrolit yang tidak seimbang, perubahan fungsi regulator tubuh, dan retensi solut. Anemia terjadi karena produksi eritrosit juga terganggu (sekresi eritropoietin ginjal berkurang). Pasien mengeluh cepat lelah, pusing, dan letargi. Hiperurisemia sering ditemukan pada pasien dengan ESDR. Fosfat serum juga meningkat, tetapi kalsium mungkin normal atau di bawah normal. Hal ini disebabkan eksresi ginjal terhadap fosfat menurun. Ada peningkatan produksi parathormon sehingga kalsium serum mungkin normal. Tekanan darah meningkat karena adanya hipervolemia; ginjal mengeluarkan vasopresor (renin). Kulit pasien juga mengalami hiperpigmentasi serta kulit tampak kekuningan atau kecoklatan. Uremic frosts adalah kristal deposit yang tampak pada pori pori kulit. Sisa metabolism yang tidak dapat diekskresikan oleh ginjal diekskresikan melalui kapliler kulit yang halus sehingga tampak uremic frosts: pasien dengan gagal ginjal yang berkembang dan menjadi berat tanpa pengobatan yang efektif), dapat mengalami tremor otot, kesemutan betis dan kaki, perikarditis dan pleuritis. Tanda ini dapat hilang apabila kegagalan ginjal dapat ditangani dengan midifikasi diet, medikasi, dan atau dialysis. Gejala uremia terjadi sangat perlahan sehingga pasien tidak dapat menyebutkan awitan uremianya. Gejala azotemia juga berkembang, termasuk letargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan menurun, cepat marah, dan depresi. Gagal ginjal yang berat menunjukkan gejala anoreksia, mual dan muntah yang berlangsung terus, pernapasa pendek, edema pitting, serta pruritus.
E. Manifestasi Klinis
Menurut Corwin, 2009 gambaran klinis pada gagal ginjal yaitu: -
Pada gagal ginjal stadium 1, tidak tampak gejala-gekala klinis.
-
Seiring
dengan
perburukan
penyakit,
penurunan
pembentukan
eritropoietin
menyebabkan keletihan kronis dan muncul tanda-tanda awal hipoksia jaringan dan gangguan kardiovaskular. -
Dapat timbul poliuria (peningkatan pengeluaran urin) karena ginjal tidak mampu memekatkan urin seiring dengan perburukan penyakit.
-
Pada gagal ginjal stadium akhir, pengeluaran urin turut akibat GFR rendah. Menurut Baradero, 2008: Penyebab
Parameter pengkajian
Tanda/ gejala
Sistem hematopoietic
Eritropoietin menurun
Anemia, cepat lelah
Hematokrit
Perdarahan
Trombositopenia
Hemoglobin
Trombositopenia ringan
Ekimosis
Hitung trombosit
Kegiatan
trombosit Perdarahan
Petekie dan hematoma
menurun
Hematemesis dan melena
Sistem kardiovaskular
Kelebihan beban cairan Mekanisme
Hipervolemia
Tanda vital
renin- Hipertensi
Berat badan
angiotensin
Takikardi
Elektrocardiogram
Anemia
Disritmia
Auskultasi jantung
Hipertensi kronik
Gagal jantung kongestif
Pemantauan elektrolit
Pericarditis
Kaji keluhan nyeri
Toksin
uremik
dalam
cairan pericardium Sistem pernapasan
Mekanisme
kompensasi Takipnea
Pengkajian pernapasan
untuk asidosis metabolic
Pernapasan kussmaul
Toksin uremik
Halitosis
Paru uremik
fetor
Inspeksi mukosa oral
Kelebihan beban cairan
Sputum yang lengket
Tanda vital
uremik
Batuk disertai nyeri
Hasil
pemeriksaan
atau darah arteri
gas
Suhu tubuh meningkat Hilar pneumonitis Pleularr friction rub Edema paru Sistem gastrointestinal
Perubahan
kegiatan Anoreksia
Asupan dan haluaran
trombosit
Mual dan muntah
Hematokrit
Toksin uremik serum
Perdarahan
Hemoglobin
Ketidakseimbangan
gastrointestinal
Uji guaiak untuk feses
elektrolit
Distensi abdomen
Kaji feses
Urea
diubah
menjadi Diare dan konstipasi
Kaji nyeri abdomen
amonia oleh saliva Sistem neurologi
Toksin uremik
Perubahan
tingkat
Ketidakseimbangan
kesadaran;
letargi, Refleks
elektrolit
bingung,
stupor,
dan
Edema serebral karena koma perpidahan cairan
Tingkat kesadaran
Elektroensefalogram Keseimbangan elektrolit
Kejang Tidur terganggu Asteriksis
Sistem skeletal
Absorbsi
kalsium Osteodistrofi ginjal
Faktor serum
menurun
Rickets ginjal
Kalsium serum
Ekskresi fosfat menurun
Nyeri sendi
Kaji nyeri sendi
Pertumbuhan
lambat
pada anak Kulit
Anemia
Pucat
Lecet, lebam, dan luka
Pigmentasi
Pigmentasi
Kaji warna kulit
Kelenjar mengecil
keringat Pruritus Ekimosis
Kegiatan kelenjar lemak Lecet menurun
Uremic frosts
Perhatikan garukan pada kulit
Ekskresi sisa metabolism melalui kulit Sistem perkemihan
Kerusakan nefron
Haluaran urin berkurang
Asupan dan haluaran
Berat jenis urin menurun
BUN dan kreatinin serum
Proteinuria
Elektrolit serum
Fragmen dan sel dalam
Berat jenis urin
urin Natrium
dalam
urin
berkurang Sistem reproduksi
Abnormalitas hormonal
Infertilitas
Menstruasi
Anemia
Libido menurun
Hamatokrit
Hipertensi
Disfungsi ereksi
Hemoglobin
Malnutrisi
Anemorea Lambat pubertas
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi Ditunjukkan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat kompliksi ginjal. 2. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya massa kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. 3. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologist. 4. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal. 5. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa. 6. Foto Polos Abdomen Menilai besar dan bentuk ginjal serta ada batu atau obstruksi lain. 7. Pielografi Intravena Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.
8. USG Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih dan prostat. 9. Renogram Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi gangguan (vaskuler, parenkim) serta sisa fungsi ginjal 10. Pemeriksaan Radiologi Jantung Melihat adanya kardiomegali, efusi perkarditis 11. Pemeriksaan Radiologi Paru Melihat uremik lung yang disebabkan karena bendungan 12. EKG Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalimia) 13. Biopsi Ginjal Dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostic gagal ginjal ginjal kronis atau perlu untuk mengetahui etiologi 14. Pemeriksaan Laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal a. Laju endap darah b. Urine - Volume Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak
ada (anuria).
- Warna Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus/nanah, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin. - Berat Jenis Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat). - Osmolalitas Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio urine/ureum sering 1:1. c. Kreatinin Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga tahap akhir d. Hiponatremia
e. Hiperkalemia f. Hipokalsemia dan hiperfosfatemia g. Gula darah tinggi h. Hipertrigliserida i.
Asidosis metabolic
G. Penatalaksanaan
Secara garis besar penatalaksanaan gagal ginjal kronik menurut dr. Imam Rasjidi dalam bukunya yang berjudul Panduan Pelayanan Medik Model Interdisiplin Penatalaksaan Kanker Serviks dengan Gangguan ginjal meliputi: 1. Pengobatan penyakit dasar atas diagnosis yang ada 2. Pengobatan terhadap penyakit penyerta 3. Penghambatan progresivitas penurunan fungsi ginjal 4. Pencegahan dan pengobatan terhadap penyait kardiovaskular 5. Pencegahan dan pengobatan terhadap komplikasi 6. Persiapan dan pemilihan terapi pengganti ginjal, khususnya apabila sudah didapatkan gejala dan tanda-tanda uremia.
Terapi non farmakologis: 1. Pengaturan asupan protein: -
Pasien non dialysis 0,6-0,75 g/ kg BB ideal/ hari sesuai dengan CCT dan toleransi pasien
-
Pasien hemodialisis 1-1,2 g/ kg BB ideal/ hari
-
Pasien peritoneal dialysis 1,3 g/ kg BB/ hari
2. Pengaturan asupan kalori: 35 kal/ kg BB ideal/ hari 3. Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama antara lemak bebas jenuh dan tidak jenuh. 4. Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total 5. Pengaturan asupan garam dan mineral -
Garam (NaCl): 2-3 g/ hari
-
Kalium 40-70 mEq/ kg BB/ hari
-
Fosfor: 5-10 mg/ kg BB/ hari
-
Pasien HD 17 mg/ hari
-
Kalsium: 1400-1600 mg/ hari
-
Besi: 10-18 mg/ hari
-
Magnesium: 200-300 mg/ hari
-
Asam folat pasien hemodialisa: 5 mg
-
Air: jumlah urine 24 jam + 500 ml (IWL)
Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar. Kenaikan berat badan diantara waktu HD <5% BB kering. 1. Terapi farmakologis: -
Kontrol tekanan darah Penghambat ACE atau antagonis reseptor Angiotensin II → evaluasi kratinin dan kalium serum. Bila kreatini serum >35% atau timbul hiperkalemi, hentikan terapi ini.
-
Penghambat kalsium
-
Diuretik
-
Pada pasien DM, gula darah dikontrol. Hindari memaka metforminin dan obatobatan sulfonylurea dengan masa kerja yang panjang. Target HbA1C untuk DM Tipe I 0,2 di ats normal tertinggi. Untuk DM Tipe II adalah 6%.
-
Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/ dL
-
Kontrol hiperfosfatemi: kalsium karbonat atau kalsium asetat
-
Kontrol osteodistrol renal: kalsitriol
-
Koreksi asidosis metabolic dengan target HCO 3 20-22 mEq/L
-
Koreksi hiperkalemia
-
Kontrol dislipidemia dengan target LDL <100 mg/dl, dianjurkan golongan statin
-
Terapi ginjal pengganti
H. Pengkajian Primer
1. Airway a. Lidah jatuh kebelakang b. Benda asing/darah pada rongga mulut c. Adanya secret 2. Breathing a. Pasien sesak nafas dan cepat letih b. Pernafasan kusmaul c. Dipsnea d. Nafas berbau amoniak
3. Circulation a.
TD meningkat
b. Nadi kuat c.
Disritmia
d.
Adanya peningkatan JVP
e.
Terdapat edema pada ekstremitas
f.
Capillary refill > 3 detik
g.
Akral dingin
h.
Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
4. Disability Pemeriksaan neurologis
: GCS menurun bahkan terjadi koma, kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai
A ( Allert )
: sadar penuh, respon bagus
V (Voice Respon)
: kesadaran menurun, berespon terhadap suara
P ( Pain Respon)
: kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara, tidak berespon terhadap rangsang nyeri
U (Unresponsive)
: kesadaran menurun. Tidak berespon terhadap suara, tidak berespon terhadap nyeri
I. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan Istirahat Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur, kelemahan otot dan tonus, penurunan ROM 2. Sirkulasi Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada, peningkatan JVP, takikardia, hipotensi ortostatik, friction rub 3. Psikologis Faktor stress, perasaan tak berdaya, tidak ada kekuatan, cemas, takut. 4. Nutrisi dan Cairan Peningkatan berat badan karena oedema, penurunan berat badan karena malnutrisi, anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut, asites, penurunan otot, penurunan lemak subkutan. 5. Eliminisi
Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, perubahan warna urine, urine pekat, diare, konstipasi, abdomen kembung. 6. Neurosensori Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan, gangguan status mental, penurunan lapang penglihatan, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma. 7. Aman dan Nyaman Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, gelisah, kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, ekimosis. 8. Pernafasan Pernafasan cepat dan dangkal, paroksismal nocturnal, dipsneau, batuk produktif dengan frotty sputum bila terjadi oedema pulmonal.
J. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d edema pulmonal, kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung 2. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat 4. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit, fatigue 5. Kerusakan integritas kulit 6. Resiko infeksi 7. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
K. Intervensi Keperawatan No
1.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Gangguan pertukaran gas b/d edema NOC :
NIC :
pulmonal, kongesti paru, hipertensi Respiratory Status : Gas exchange
Airway Management
pulmonal,
-
penurunan
mengakibatkan
perifer
asidosis
laktat
yang Respiratory Status : ventilation dan Vital Sign Status
penurunan curah jantung
jaw thrust bila perlu -
Kriteria Hasil :
Setelah
dilakukan
keperawatan
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
diharapkan gangguan pertukaran gas
di
dalam
kapiler alveoli
selama
tindakan
Definisi : Kelebihan atau kekurangan
karbondioksida
Batasan karakteristik : -
untuk
memaksimalkan
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
-
Pasang mayo bila perlu
-
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dan -
oksigenasi yang adekuat
-
kebersihan
pasien
jalan nafas buatan
ventilasi
Memelihara
Posisikan ventilasi
jam, -
Mendemonstrasikan peningkatan
Gangguan penglihatan
3x24
membran teratasi dengan kriteria hasil: -
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
paru
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Penurunan CO2
paru dan bebas dari tanda tanda -
Lakukan suction pada mayo
Takikardi
distress pernafasan
Berikan bronkodilator bila perlu
batuk
-
Hiperkapnia
Mendemonstrasikan
Keletihan
dan suara nafas yang bersih, tidak -
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Somnolen
ada sianosis dan dyspneu (mampu
keseimbangan
Iritabilitas
mengeluarkan
Monitor respirasi dan status O2
sputum,
efektif -
mampu -
Berikan pelembab udara
Hypoxia
bernafas dengan mudah, tidak ada Respiratory Monitoring
Kebingungan
pursed lips)
Dyspnoe
Tanda tanda vital dalam rentang
Nasal faring
normal
-
Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
-
Catat
pergerakan
kesimetrisan,
tambahan,
retraksi
AGD Normal
penggunaan
Sianosis
supraclavicular dan intercostal
Warna
kulit
abnormal
(pucat,
kehitaman)
otot
dada,amati
otot
-
Monitor suara nafas, seperti dengkur
-
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
Hipoksemia
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Hiperkarbia
-
Catat lokasi trakea
Sakit kepala ketika bangun
-
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
Frekuensi
dan
kedalaman
nafas
abnormal
paradoksis ) -
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Faktor faktor yang berhubungan :
-
Tentukan
kebutuhan
suction
dengan
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
Perubahan membran kapiler-alveolar
napas utama -
Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
2.
Kelebihan
volume
cairan
b/d NOC :
-
Monitor IV line
-
Pertahankanjalan nafas paten
-
Monitor AGD, tingkat elektrolit
-
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
-
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
-
Monitor pola respirasi
-
Lakukan terapi oksigen
-
Monitor status neurologi
-
Tingkatkan oral hygiene
NIC :
berkurangnya curah jantung, retensi Electrolit and acid base balance
Fluid management
cairan
-
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
-
Pertahankan catatan intake dan output yang
dan
natrium
oleh
ginjal, Fluid balance
hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
akurat
Kriteria Hasil:
Setelah
dilakukan
tindakan -
Definisi : Retensi cairan isotomik keperawatan
selama
meningkat
diharapkan
kebutuhan
Batasan karakteristik :
terpenuhi dengan kriteria hasil:
Berat badan meningkat pada waktu
-
yang singkat Asupan berlebihan dibanding output
jam, cairan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
-
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
-
3x24
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
-
Bunyi nafas bersih, tidak ada -
Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
dyspneu/ortopneu -
Distensi vena jugularis Perubahan
pada
pola
nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
-
Terbebas
dari
(cracles, CVP, edema, distensi vena leher,
distensi
vena
asites)
jugularis, reflek hepatojugular -
Kaji lokasi dan luas edema
(+)
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
Memelihara
tekanan
vena
intake kalori harian
nafas abnormal (Rales atau crakles),
sentral, tekanan kapiler paru, -
Monitor status nutrisi
kongestikemacetan
output jantung dan vital sign -
Berikan diuretik sesuai interuksi
dalam batas normal
Batasi
paru,
pleural
effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan
-
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII
-
Terbebas
dari
kelelahan,
masukan
cairan
pada
keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
kecemasan atau kebingungan
mEq/l
Menjelaskan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
indikator -
kelebihan cairan
muncul memburuk
Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia
Fluid Monitoring
Perubahan status mental, kegelisahan,
-
kecemasan
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
-
Tentukan
kemungkinan
faktor
resiko
dari
Faktor-faktor yang berhubungan :
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi
Mekanisme pengaturan melemah
diuretik,
Asupan cairan berlebihan
diaporesis, disfungsi hati, dll)
Asupan natrium berlebihan
-
kelainan
Monitor berat badan
renal,
gagal
jantung,
-
Monitor serum dan elektrolit urine
-
Monitor serum dan osmilalitas urine
-
Monitor BP, HR, dan RR
-
Monitor
tekanan
darah
orthostatik
dan
perubahan irama jantung -
Monitor parameter hemodinamik infasif
-
Catat secara akutar intake dan output
-
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
Monitor tanda dan gejala dari odema
NIC :
kebutuhan tubuh berhubungan dengan Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management intake yang tidak adekuat
Intake
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup
Kriteria Hasil :
untuk keperluan metabolisme tubuh.
Setelah
dilakukan
Batasan karakteristik :
diharapkan
kebutuhan
Berat badan 20 % atau lebih di bawah
terpenuhi dengan kriteria hasil:
Dilaporkan adanya intake makanan
Adanya
-
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
tindakan
selama
-
Kaji adanya alergi makanan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
keperawatan
ideal
-
3x24
pasien.
jam, nutrisi -
peningkatan
badan sesuai dengan tujuan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
berat -
Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung
yang kurang dari RDA (Recomended
-
Daily Allowance) Membran
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
mukosa
dan
konjungtiva
-
pucat
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Kelemahan otot yang digunakan untuk
-
menelan/mengunyah
Tidak
ada
tanda
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
-
tanda
atau
makanan
yang
terpilih
(sudah
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
-
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Tidak terjadi penurunan berat -
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
badan yang berarti
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
-
mengunyah makanan Dilaporkan
Berikan
dikonsultasikan dengan ahli gizi) -
malnutrisi
Luka, inflamasi pada rongga mulut
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
nutrisi yang dibutuhkan fakta
adanya
kekurangan makanan
Nutrition Monitoring
Dilaporkan adanya perubahan sensasi
-
BB pasien dalam batas normal
rasa
-
Monitor adanya penurunan berat badan
-
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
Perasaan
ketidakmampuan
untuk
mengunyah makanan
dilakukan
Miskonsepsi Kehilangan
BB
dengan
makanan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
cukup
-
Monitor lingkungan selama makan
Keengganan untuk makan
-
Jadwalkan pengobatan
Kram pada abdomen Tonus otot jelek
dan tindakan tidak
selama jam makan -
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Nyeri abdominal dengan atau tanpa
-
Monitor turgor kulit
patologi
-
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
Kurang berminat terhadap makanan
patah
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-
Monitor mual dan muntah
Diare dan atau steatorrhea
-
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
Kehilangan rambut yang cukup banyak
kadar Ht
(rontok)
-
Monitor makanan kesukaan
Suara usus hiperaktif
-
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Kurangnya informasi, misinformasi
-
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan
pemasukan
atau
-
Monitor kalori dan intake nuntrisi
-
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
mencerna makanan atau mengabsorpsi
papila lidah dan cavitas oral
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
-
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
biologis, psikologis atau ekonomi. 4.
Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC :
NIC :
yang
Energy Management
rendah,
ketidakmampuan Energy conservation
memenuhi metabolisme otot rangka, Self Care : ADLs
-
kongesti pulmonal yang menimbulkan
melakukan aktivitas
hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi Kriteria Hasil : yang buruk selama sakit
Observasi adanya pembatasan klien dalam
Setelah
dilakukan
tindakan
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
keperawatan
selama
3x24
jam, -
diharapkan klien dapat beraktivitas Definisi : Ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan
atau
dengan kriteria hasil: -
menyelesaikan
aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Melaporkan
secara
yang
menyebabkan
kelelahan
Berpartisipasi dalam aktivitas -
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
fisik tanpa disertai peningkatan
emosi secara berlebihan
Mampu
melakukan hari
(ADLs)
-
aktivitas
Monitor
respon
kardivaskuler
terhadap
aktivitas
secara -
mandiri verbal
factor
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
sehari Batasan karakteristik :
adanya
-
tekanan darah, nadi dan RR -
Kaji
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
adanya
kelelahan atau kelemahan.
Activity Therapy
Respon abnormal dari tekanan darah
-
Kolaborasikan
dengan
Tenaga
Rehabilitasi
atau nadi terhadap aktifitas
Medik dalammerencanakan progran terapi yang
Perubahan EKG yang menunjukkan
tepat
aritmia atau iskemia
-
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
-
Bantu
untuk
memilih
aktivitas
konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi Faktor-factor yang berhubungan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh
dan social -
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
Ketidakseimbangan
antara
suplei
diinginkan
oksigen dengan kebutuhan
-
Gaya hidup yang dipertahankan.
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
-
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
-
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
-
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
-
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
-
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
5.
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Kerusakan integritas kulit
NOC :
Definisi:
Tissue integrity: skin and mucous Pressure Management
NIC :
Perubahan/ gangguan epidermis dan/ membranes atau dermis
-
Hemodyalis akses
Batasan karakteristik:
Kriteria Hasil :
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Setelah
dilakukan
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
tindakan
-
Hindari kerutan pada tempat tidur
-
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
keperawatan
Invasi struktur tubuh
diharapkan kerusakan integritas kulit -
Monitor kulit adanya kemerahan
teratasi dengan kriteria hasil:
Oleskan lotion pada daerah yang tertekan
Faktor yang berhubungan:
-
selama
3x24
jam, -
Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali
-
Integritas kulit yang baik bisa -
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien
-
Eksternal
dipertahankan
(sensai, -
-
Internal
elastisitas, temperature, hidrasi, -
Memandikan pasien dengan sabun dan air
pigmentasi)
hangat
-
Tidak ada luka/ lesi pada kulit
Insition care
-
Perfusi jaringan baik
Dialysis Acces Maintenance
-
Menunjukkan
pemahaman
dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang -
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban
kulit dan perawatan alami 6.
Resiko infeksi Definisi:
Mengalami
NOC :
peningkatan Immune status
resiko terserang organism patogenik
Faktor-faktor resiko:
NIC: Infection control
Knowledge: infection control
-
Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Risk control
-
Pertahankan teknik isolasi
-
Batasi pengunjung bila perlu
-
Penyakit kronis
-
Pengetahuan yang tidak cukup Setelah untuk
menghindari
pemajanan keperawatan
patogen -
Pertahanan
diharapkan tubuh
primer
yang
tidak adekuat -
Ketidakadekuatan
pertahanan
sekunder
-
-
Vaksinasi tidak adekuat
-
Pemajanan
terhadap
patogen
lingkungan meningkat Prosedur invasive
-
Malnutrisi
dilakukan selama resiko
tindakan
-
-
saat berkunjung dan setelah berkunjung
jam,
-
Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
infeksi
tidak
-
Tingkatkan intake nutrisi
-
Berikan terapi antibiotic bila perlu
Klien bebas dari tanda dan
Infection protection
gejala infeksi
-
Mendiskripsikan
proses
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
penularan penyakit, factor yang
-
Monitor kerentanan terhadap infeksi
mempengaruhi penularan serta
-
Batasi pengunjung
penatalaksanaannya
-
Pertahankan teknik isolasi
-
Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
Menunjukkan untuk
-
Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
3x24
terjadi dengan kriteria hasil: -
-
-
Kriteria Hasil :
kemampuan
mencegah
timbulnya
kemerahan, panas, drainase
infeksi
-
Inspeksi kondisi lika/ insisi bedah
Jumlah leukosit dalam batas
-
Dorong masukan nutrisi dan cairan
normal
-
Dorong istirahat
-
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
Menunjukkan
perilaku
hidup
sehat
infeksi -
Ajarkan cara menghindari infeksi
-
Laporkan kecurigaan infeksi
7.
Ketidakefektifan
perfusi
jaringan NOC :
perifer
NIC :
Circulation status
Peripheral Sensation Management
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke perifer
yang
dapat
kesehatan
peka terhadap panas/ dingin/ tajam/ tumpul
Kriteria Hasil :
mengganggu Setelah keperawatan
dilakukan selama
tindakan 3x24
jam,
-
Monitor adanya paretese
-
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
diharapkan perfusi jaringan perifer Batasan karakteristik: Tidak ada nadi
efektif dengan kriteria hasil: -
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
Mendemostrasikan
status
kulit jika ada lesi atau laserasi -
Gunakan sarung tangan untuk proteksi
-
Batasi
gerakan
pada
kepala,
leher,
dan
Perubahan fungsi motorik
sirkulasi yang ditandai dengan:
Perubahan karakteristik kulit
Tekanan systole dan diastole
-
Monitor kemampuan BAB
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
dalam rentang yang diharapkan
-
Kolaborasi pemberian analgesic
Waktu pengisian kapiler >3 detik
Tidak ada ortostatik hipertensi
-
Monitor adanya tromboplebitis
Mendemonstrasikan
-
Diskusikan mengenai penyebab perubahan
Warna kembali ke tungkai saat tungkai
-
diturunkan Kelambatan penyembuhan luka perifer Penurunan nadi Edema Nyeri ekstremitas Warna kulit pucat saat elevasi
kemampuan kognitif -
Menunjukkan
fungsi
motori cranial yang utuh
punggung
sensasi sensori
Faktor yang berhubungan: -
Kurang pengetahuan tetang factor pemberat
-
Kurang
pengetahuan
proses penyakit -
Diabetes mellitus
-
Hipertensi
-
Gaya hidup monoton
-
Merokok
tentang
DAFTAR PUSTAKA
1. Alam, Syamsir dan Iwan Hadibroto. 2007. Gagal ginjal: Panduan Lengkap untuk Penderita dan keluarganya. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. 2. Baradero, Mary. 2008. Klien gangguan ginjal . Jakarta: EGC. 3. Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku. Jakarta: EGC. 4. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. 2000 Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Jakarta: EGC 5. Long, B.C. 1996. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Bandung: IAPK Padjajaran 6. Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to Understanding and Management . USA : Oxford University Press. 2010 7. Price, S.A. & Wilson, L.M. 2005. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Jakarta: EGC 8. Rasjidi, Imam dkk. 2008. Panduan pelayanan medik: model interdisiplin penatalaksanaan kanker serviks dengan gangguan ginjal . Jakarta: EGC.S 9. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. 2001. Medical – surgical nursing. J. Jakarta: Salemba Medika 10. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2000. Medical – Surgical Nursing. 8th Edition. Jakarta: EGC
