Citología de cérvix o test de Papanicolaou
. Autores:
Lorena Anido Redondo
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Elvira-Mesoiro, A Coruña.
¿Qué es y para qué se utiliza?
La citología de cérvix, también llamada Prueba de Papanicolau o triple toma de Witt es la técnica más utilizada para detección precoz de cáncer de cuello uterino y para lesiones precancerosas. Se basa en el hecho de que las células de las capas superficiales del epitelio cervical se descaman continuamente. Otras indicaciones de esta técnica son: diagnóstico de infecciones genitales y valoración del nivel hormonal. El factor de riesgo más importante para padecer cáncer de cérvix es la infección por el VPH , más probable si ha habido relaciones sexuales a muy temprana edad, número elevado de parejas sexuales, y relaciones sexuales con hombre no circuncidados.Otros factores de riesgo para padecer cáncer de cuello uterino son: fumar, infección por VIH, infección por Clamidia, alimentación pobre en frutas y verduras, ACO largo tiempo, embarazos múltiples, condición socioeconómica baja, exposición a Dietilbestrol antes de nacer y antecedentes familiares de cáncer de cuello de útero. Material necesario y preparación Se necesita: Mesa ginecológica. Un espéculo de metal o plástico (estándar o virginal). Una espátula de aire. Un pequeño cepillo endocervical o torunda de algodón. Porta con banda esmerilada. Fijador. Foco luminoso.
Foto 1: Espéculos (plástico y metal)
Foto 2: Espátula, cepillo endocervical y porta con banda esmerilada
¿Cómo se hace?. Normas generales, especificas y realización del procedimiento Instrucciones a la paciente previas a la citología: Abstenerse de relaciones sexuales en las 48 horas previas a la toma. Debe haber finalizado la menstruación 4-5 días antes. Lavarse externamente con agua y jabón, no hacer lavados internos ni con desodorantes vaginales. No usar tratamientos topicos en 5-7 días antes a la prueba (óvulos, espermicidas, cremas vaginales). Procedimiento: La mujer ha de estar colocada en posición ginecológica, procurando que esté relajada. Se separan con una mano los labios vulvares y se introduce el espéculo con la otra ,en sentido longitudinal a la vulva.Se rota el espéculo 90º.Un vez introducido se abre hasta la completa visualización del cérvix, y se fija el espéculo. Se hacen 3 tomas: 1. Fondo de saco vaginal posterior, con la parte semicircular de la espátula, luego se extiende sobre el porta, en la banda de la izquierda. 2. Toma de exocérvix, girando la espátula, en su parte lobulada, alrededor del cérvix, extendiendo la muestra en la parte central del porta. 3. Toma del endocérvix con la torunda o cepillo endocervical , una vez introducido en el orificio cervical, y extendemos la muestra en la banda derecha. Después se procede a la fijación de las tomas con spray, realizando la pulverización a 10 cm del porta. Advertencias: No hacer exploración bimanual antes de la toma, puede alterar el resultado. En mujeres virgenes o introito vaginal estrecho, utilizaremos espéculo. virginal,podemos lubrificarlo con agua si es necesario. (Es poco frecuente la indicación de citología cervical en mujeres vírgenes). No usar lubricantes por posible contaminación de la muestra. Tras realizar la citología debemos advertir a la paciente que puede tener un pequeño sangrado, sin significación patológica.
¿Cuándo empezar y con qué frecuencia?. Recomendaciones de las Sociedades
Protocolos de actuación: En los países donde una gran parte de las mujeres hacen citología de cribado cada 3-5 años, a través de programas de cribado poblacional organizado, la incidencia de cáncer de cérvix se ha reducido un 80%.
Tabla 1. Inicio y frecuencia de las Citologías de Cérvix según las Sociedades Científicas. Entidades
Recomendaciones
Observaciones Mujeres >65 años sin citologías 5 años previos, 1 test anual, 2 años, si son normales no se harán más. No hacer cribado si no hay relaciones sexuales, o en histerectomía total.
PAPPS de la semFYC, 2003.
Test Papanicolaou: 3565 años. Primero 1 test anual 2 años, luego cada 5 años.
SEGO, SEC y AEPCC, 2003.
Iniciar citología a los 25 Evitar test en mujeres años, repetir cada 3-5 con histerectomía. años hasta los 65 años.
USPSTF, 2002.
Iniciar cribado a los 3 años del inicio de relaciones sexuales (RS) o a los 21 años, al menos cada 3 años y hasta los 65 años.
Evitar test en mujeres con histerectomía por enfermedad benigna. Suspender test en >65 años si citologías previas normales y no FR.
ACS, 2005. NCI, ASCCP, 2004.
Las mujeres con antecedentes de Cribado a los 3 años del inicio cáncer cervical, exposición al DEB de las RS o a los 21 años, antes de nacer, anual si es con citología convencional, cada 2 años si infección por el VIH, o es con CBL (1). inmunodeprimidas, Añadir test VPH a los 30 años deben seguir con el y seguir a intervalos de 3 cribado mientras años, hasta los 70 años. tengan buena salud, sin tener en cuenta la edad.
PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud; semFYC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; ACS: American Cancer Society; ASCCP: American Society of Colposcopy and Cervical Pathology; NCI: Nacional Cancer Institut; SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia; SEC: Sociedad Española de Citología; AEPCC: Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia; USPSTF: United States Preventive Services Task Force; CBL: Citología de base líquida; FR: factor de riesgo; RS: relaciones sexuales; VHP: virus del papiloma humano; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. DEB: Dietilbestrol. (1) CBL: La Citología de base líquida es un método más nuevo de citología, en el que la muestra se recoge mediante una espátula que cepilla las células del cuello cervical y se introduce en un frasco con líquido conservante.en laboratorio, y de forma automática separa el moco y otras sustancias y se extienden las células sobre un porta en forma de capa fina.Con este método también se evita que las células se sequen y deformen. ¿Qué podemos observar?. Resultados de la prueba. Los resultados de la prueba de Papanicolau pueden ser: a. Negativo a lesiones intraepiteliales o cáncer. b. Anomalías de las células epiteliales: a. Células escamosas atípicas. b. Displasia leve /CIN 1. c. Displasia moderada o grave/ CIN 2. d. Cáncer “in situ”/ CIN 3.
c. Otras neoplasias malignas: melanomas, sarcomas y linfomas (afectan raras veces al cuello uterino). d. Hallazgos que no tienen que ver con cáncer de cérvix: infecciones por hongos, herpes, tricomonas, etc. e. Cambios celulares reactivos: son reacciones de las células del cuello uterino a las infecciones u otras irritaciones. * CIN corresponde a las iniciales de neoplasia intraepitelial cervical, en inglés. ¿Qué hacer con una citología anormal? En el caso de hallazgo de células escamosas atípicas, se repite el frotis a los 4-6 meses, hasta obtener 3 resultados negativos consecutivos, momento en el que se volverá a los controles normales. Si hay inflamación importante se repetira a los 2-3 meses. Se hará lo mismo en el caso de diagnóstico de CIN 1 o displasia leve, ya que el 60% de estas lesiones regresan espontáneamente. En el caso de que no regresen y se quiera hacer tratamiento, es necesario realizar biopsia dirigida por colposcopia. En el caso de que las células escamosas atípicas sean consecuencia de infecciones o cervicitis, sí que se hará tratamiento. Si el resultado de la citología es de CIN 2 , CIN 3, o carcinoma in situ, será necesario realizar pruebas adiccionales (colposcopia, biopsia y algunas veces raspado endocervical), para lo que es necesario derivar a la paciente al ginecólogo, que decidirá la conducta a seguir , incluida la realización del test de VHP si lo considera necesario, teniendo en cuenta las recomendaciones de guías de práctica clínica. Las mujeres VIH positivas o embarazadas con células escamosas atípicas o displasia de cualquier grado deben ser evaluadas mediante colposcopia. Las infecciones genitales o los cambios reactivos se podrán tratar desde Atención Primaria. Limitaciones de la prueba Las limitaciones más importantes de la citología de cérvix para conseguir una alta sensibilidad se derivan de la recogida y el procesamiento de las muestras y de la lectura e interpretación. La mayoría de los errores ocurren al practicar la toma.Además la presencia de sangre o inflamación puede dificultar la visión de las células.Por todo ello la sensibilidad y especificidad de la prueba son muy variables (11-99% y 14-97%, respectivamente). La evidencia disponible hasta ahora, muestra que es probable que la
Citología de base líquida reduzca el número de falsos negativos, el número de muestras incorrectas y el número de pruebas que es necesario repetir.Pero este método es más costoso que el Papanicolau usual y sólo está siendo utilizada de forma piloto en algunos países como Reino Unido.
¿Podemos hacer algo más? Educación sanitaria y prevención primaria: La prevención de la transmisión del VHP requiere concienciar a las mujeres y varones del riesgo de infección derivado de las relaciones sexuales sin protección y sobretodo con múltiples compañeros. Es importante desde Atención Primaria recomendar el uso de preservativo. El futuro de la prevención primaria del cáncer de cérvix y otras enfermedades como los condilomas, está en el desarrollo de vacunas.
