PRACTICA N° 6 PAPANICOLAOU 1. OB OBJE JETI TIV VO •
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Que el alumno conozca las técnicas de la obtención de muestra de papanicolaou Que conozca sobre los criterios criterios empleados empleados en la interpretación interpretación de resultados del PAP.
2. GENERALI GENERALIDADE DADES S
Dé las neoplasias neoplasias que afectan a la mujer las mas mas frecuentes son los que se localizan en el cuello del útero. Cuando aun están circunscritas al epitelio origen, estas formas no dan sintomatología clínica (preclinico) si el diagnostico se hace en esta fase y se aplica una terapia adecuada las perspectivas de curación se elevan a un 100% de los casos; si la exploración para el diagnostico se verifica para el carcinoma ha invadido ya profundamente el cuello del útero pero no ha sobrepasado sobrepasado aun los limites anatómicos del órgano las posibilidades de una curación definitiva baja 75% . El papani papanicol colaou aou es un exam examen en citoló citológic gico o de los exuda exudados dos vagin vaginale aless aislados que nos permite reconecer las células cancerosas separadas dé la zona neoplásica, siendo el medio más fácil para discriminar El frotis de PAP es parte importante de la exploración ginecológica la frecuencia con la que debe Realizarse esta prueba es una vez por año para un diagnostico precoz de cualquier neoplasia. 3. MATERIAL PARA LA TOMA DE MUESTRAS •
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El Mate Materi rial al nece necesa sari rio o para para real realiza izarr la toma toma de mues muestr tra a para para el examen citológico es el siguiente: Especulo vaginal Espátula Espátula de Aire de extremid extremidad ad cóncava para la medida medida de la portio portio por medio de abrasión superficial . Cono de Myller de metal con aletas laterales para tomas de la zona liminal y del endo-cervix . Canul Canulas as de Norva Norvakk para para las aspirac aspiracion iones es del mater material ial celular celular y eventualmente biopsia del endometrio. Portaobjetos Frascos conteniendo la solucion idónea para vla fijación del material extendido en las portas compuestas compuestas de alcohol de 95° y eter eter etílico a partes iguales. Estuche para la conservación y envío de los portas al laboratorio.
4. PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE DE MUESTRA
Para obtener una muestra adecuada para la prueba: La paciente no deberá bañarse bajo la regadera cuando menos 24horas. No deberá estar menstruando. No deberá tener relaciones sexuales 48 horas antes del examen.
La extracción se puede realizar: • Con una cánula provista de una perita de goma con la que se aspira el material para examen del fornix posterior donde se acumula la mayor parte de las células exfoliadas. • Con la espátula de Ayre se recoge el material mediante abrasión superficial, directamente de las zonas de la portio mayormente atacadas por el cáncer. La extracción se realiza imprimiendo a la espátula aplicada sobre el contorno del orificio externo con un movimiento circular de 360°. • La extracción con el cono de Myller se realiza introduciendo este en el orificio externo del cuello del útero por medio de este dispositivo se realizan las extracciones de la zona liminal y la del endo-cervix imprimiéndole un movimiento de rotación que consienta a recoger el material celular por medio de los relieves de su aleta. Con la cánula de Norvak se absorbe por aspiración el material del canal cervical o de la cavidad uterina. En caso de mujeres solteras como el himen impide La buena toma de muestra entonces se realiza mediante, un especulo virginal desplazando lo mas posible con dedos la vagina y con un porta algodones humedecido con solución fisiológica se toma la muestra de la vagina. 5. PROCEDIMIENTO PARA EL EXTENDIDO
El extendido debe ser lo más uniforme y delgado posible(evitando grumos), para luego fijarlo por lo menos por 15 minutos en una solución del alcohol de 95° y éter etílico a partes iguales en esta forma es en que se puede enviar al laboratorio de citología donde los portas serán teñidos e interpretados. 6. APLICACIONES DEL PAP El frotis de papanicolaou solo es una prueba de selección, las pruebas positivas constituyen una indicación para ulteriores procedimientos diagnósticos como: Citodiagnostico funcional. Control citológico de la gestación Control de hormonoterapia ginecológica. • • •
6. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
La coloración de Papanicolaou es un método basado en la diferenciación de color de los diversos componentes celulares, se aplica a los diversos tipos celulares para el diagnóstico de cambios malignos y la tipificación celular. Los núcleos son coloreados con la hematóxilina de Harris (coloración básica), el citoplasma con un colorante de naturaleza alcohólica y policromática:coloración de eosina (coloración acida);y la queratina citoplasmática , cuando esta presente, se colorea con orange G. En el frotis vamos a encontrar: " • Células superficiales de naturaleza eosinofila: anaranjados. • Células Superficiales en etapa de maduración de la capa intermedia: cianofilas. • Mucus, leucocitos, posibles infecciones por tricomonas, candidas o en proliferación excesiva bacteriana. Si existe atipia celular se refiere a criterios citológicos de degeneración maligna donde se observan células con modificaciones en núcleo, citoplasma, etc. Que son alteraciones patológicas.
La lectura de los preparados hace clasificar a los extendidos en: • Hiperestrogenismo: con células superficiales y 50% de células eosinofilas. • Eutrófico: indica funcionamiento normal del útero ovárico. • Hipotrófico: • Cuando hay deficiencias de estrógenos y puede ser ligera, moderada, acentuada y atróficas. 8.- REPORTE DE PAPANICOLAU
• Las lesiones precancerosas se clasifican según uno u otro de dos esquemas: el término más utilizado es "displacía" que significa forma anormal, alteración del desarrollo que se divide en leve moderada y grave; según la proporción del grosor total del epitelio que esta afectado por las células atípicas. Cuando una afección es total, el cuadro es de una carcinoma in situ. Otro enfoque esta basada en que las alteraciones displásicas representan aspecto de la misma alteración básica o Neoplasia Intra epitelial Cervical (NIC). - NIC, grado I: Afección inferior a un tercio de grosor del epitelio. - NIC grado II: afección entre uno y dos tercios del grosor del epitelio se considera como cáncer. - NIC grado III: afección de dos tercios a más del grosor de epitelio es decir carcinoma in situ. Precursor del carcinoma. La neoplasia interepitelial cervical se inicia casi siempre en la unión escamocilindrica es decir en la zona de transformación, el grado I puede progresar al siguiente grado posterior a lo largo de un periodo de diez años y lo mismo sucede con el grado I y II. Cuando mayor sea el grado de displasia mas corto será el intervalo necesario para el desarrollo de un carcinoma in situ, la velocidad del desarrollo no es uniforme por lo que es prácticamente imposible predecir la evolución de la enfermedad en cada paciente. Lesión Escamosa intraepitelial (LEÍ)
Comprende un espectro de anormalidades epiteliales no invasivas, que tradicionalmente se han clasificado como condiloma plano, displasia, carcinoma in situ y NIC. El reporte llamado LEÍ esté basado en el método de Bethesda donde las lesiones se dividen en lesiones bajo grado y alto grado.En las de bajo grado, se agrupan las alteraciones celulares asociadas a infección por papiloma Virus Humano (PVH), el llamado coilocito y la displasia leve/NIC I.Las lesiones de agrupan a la displasia moderada/NIC II, displasia severa/NIC III y el carcinoma in situ. CRITERIOS CITOLOGICOS LEÍ de Bajo Grado. - Las células aparecen agrupadas en forma aislada. - Las anormalidades nucleares generalmente se observan en células superficiales o maduras. - Hay agrandamiento nuclear por lo menos tres veces el tamaño del núcleo de una célula normal intermedia, dando como resultado un incremento de la relación núcleo/citoplasma. - Moderada variación en tamaños y formas de los núcleos. - Con frecuencia se observa binucleación o Multinucleación. - Hay hipercromasia, con cromatina uniformemente distribuida.
- La membrana nuclear muestra leves irregularidades es poco distinguible. LEÍ de Alto Grado - Las células epiteliales se agrupan en forma de mantos. - Marcado agrandamiento nuclear semejante a las lesiones de bajo grado, pero hay una disminución del área citoplasmatica, trayendo como consecuencia un incremento mayor de la relación núcleo/citoplasma. - En general el tamaño celular en las LEIAG es menor que en las LEIBG. - Hay marcada hipercromasia y la cromatina es granular, gruesa y de distribución irregular. - El nucléolo esta generalmente ausente. - Los bordes nucleares son irregulares. 9.-PARTE EXPERIMENTAL
Observaciones microscópicas de láminas ya preparadas.
CUESTIONARIO 1. ¿Cuales son las células que se pueden encontrar en una secreción vaginal?
Células epiteliales estratificadas Células endometriales
Células del endometrio en fase proliferativa Y en casos patológicos se pueden encontrar hongos ,bacterias y deformación de las células asi como aumento de núcleos y presencia de gránulos en las diferentes células epiteliales. 2. ¿Cuál es el método de obtención de secreción vaginal?
Una citología cérvico-vaginal consiste en la toma de una muestra de la secreción vaginal y cuello del útero con una espátula especialmente diseñada para ello para estudiar al microscopio posteriormente las células que se encuentran en esta secreción. La realización del test de Papanicolau es similar a la de cualquier exploración ginecológica. La prueba de Papanicolaou se realiza como parte de un examen ginecológico. La paciente se acuesta sobre una mesa y coloca las piernas en los estribos con el fin de ubicar la pelvis para el examen. Se introduce un espéculo (instrumento utilizado para dilatar las paredes de la cavidad vaginal con el fin de examinar el interior) en la vagina y se abre ligeramente. Se toma una muestra de células del exterior y del canal del cuello uterino raspando suavemente su exterior con una espátula de madera o plástica e insertando posteriormente un pequeño cepillo, que parece un limpiador de tubos, en el canal. Las células se colocan sobre una laminilla de vidrio y se rocían con un fijador o se colocan en una botella que contiene un conservante para enviarlas luego al laboratorio para su análisis. El objetivo de un frotis de Papanicolaou es encontrar un cambio o anomalía en el cuello uterino antes de que se vuelva canceroso
3. ¿Qué es la lesión escamosa intraepitelial?
Actualmente se utiliza el sistema de Bethesda (1988) para la descripción de las lesiones: SIL (lesión escamosa intraepitelial) de bajo grado para englobar los cambios citológicos sugestivos de infección por HPV y el CIN-I (neoplasia cervical intraepitelial que afecta al tercio inferior del epitelio) y SIL de alto grado para englobar el CIN-II (cambios en los dos tercios inferiores del epitelio) y el CIN-III (cambios en la totalidad del epitelio y carcinoma in situ). Se utilizan los términos ASCUS y AGUS para denominar las atipias de significado incierto en células escamosas y glandulares respectivamente. El metaplasma escamoso es un hallazgo fisiológico. El hallazgo de cualquier alteración en la citología es indicación de valoración por parte del ginecólogo, que realizará colposcopia y biopsia y establecerá la periodicidad del seguimiento y el tratamiento más adecuado.
4. Mencione la importancia que tiene el papanicolao.
La citología cérvicovaginal o test de Papanicolau es el método más efectivo en el cribado del cáncer cervical. Consiste en la triple toma de células del tracto genital (vaginal, endocervical y ectocervical) con el fin de sospechar la existencia de displasias antes de que se haya producido invasión del estroma por células neoplásicas. Tiene una baja sensibilidad (50-60%), debida fundamentalmente a errores en la toma y errores en laboratorio, y un alto porcentaje de falsos negativos que puede llegar al 30%. Sin embargo, en el adenocarcinoma disminuye la sensibilidad. Debe realizarse de manera sistemática a todas las mujeres desde el inicio de relaciones sexuales o desde los 18 años, de manera anual durante 3 años consecutivos y a partir de entonces, si los resultados son negativos, se repetirá la citología cada 2-3 años en caso de no haber factores de riesgo (promiscuidad sexual, ETS, HPV, etc.) o anualmente si existen dichos factores de riesgo, hasta los 65-70 años. Su uso ha reducido las muertes por cáncer de cerviz en más del 50%. 5. ¿Cuáles son las aplicaciones del papanicolao y defina cada una de ellas?
A) CITODIAGNÓSTICO FUNCIONAL: 1) Colpocitología del ciclo menstrual; 2) Técnica de valoración d ela catividad ovárica, 3) indicaciones de la colpocitología funcional; Diagnóstico de los procesos ginecolóicos funcionales: amenorrea, hipermenorrea, ovario poliquistico, tumores funcionantes ováricos, galactorrea, esterilidad, menopausia, etc. B) CONTROL CITOLÓGICO DE LA GESTACIÓN: 1) Diagnostico de embarazo, 2) Diagnostico citopronostico de aborto, 3) Muerte fetal, 4) Rotura de la bolsa de las aguas. 5) Embarazo prolongado. C) CONTROL DE HORMOTERAPIA GINECOLÓGICA: 1) Citodiagnóstico orgánico, 1) Procesos ginecológicos benignos; 2) neoplasias genitales. b) Citodiagnóstico bacteriológico. 6. Grafique las células de NIC-I y NIC-II.
La imagen es corteíia de Talaat S. Tadros MD, Emory University School of Medicine. Imágenes microscópicas de un tejido cervical normal, NIC 1, NIC 2 y NIC 3 respectivamente. BIBLIOGRAFÍA •
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Métodos de análisis clínico y su interpretación Dr Aldo A. Garcia 4º Edicion www.cancerquest.org/.../pics/cervix_cin123.jpg El cáncer cevicouterino o cervical: NIC y la Etapificación del Cáncer. http: //www.dmedicina.com/salud/infección html.
PRACTICA N° 7 ESPERMATOGRAMA 1.- OBJETIVOS: Que el alumno se capacite en un examen completo de semen. 2.- GENERALIDADES: El semen también denominado líquido seminal espermático ya que pueden o no contener espermatozoos, es un liquido lechoso que contiene secreciones de la próstata, vesículas seminales, epidídimos y glándulas uretrales, espermatozoides y alguna de sus células precursoras(espermatocitos) y células de Sertoli.
La evaluación del espermatozoide es solo un paso en la investigación de la infertilidad del hombre. Existen otros procedimientos que incluyen análisis químicos del liquido seminal por ejemplo determinación del nivel de fructosa, evaluación hormonal del paciente: ensayo de la hormona luteinizante, hormona estimulante folicular, testosterona, prolactina, tiroxina y corticosteroides, etc. 3.- RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA La recolección de la muestra se podrá realizar después de un período de abstinencia sexual de tres días. La muestra se recoge por masturbación o por coito interrupto en un frasco precalentado (21°C)de vidrio boca ancha y esterilizado o en un recipiente de plástico. Los preservativos aunque sean cuidadosamente lavados y limpios contienen sustancias espermicidas y por esta razón no deben utilizarse. Es mejor obtener la muestra en el laboratorio para que pueda observarse y medirse los tiempos de coagulación y licuefacción del eyaculado. Deberá evitarse la exposición de los espermatozoides al frío puesto que este disminuye marcadamente la movilidad de los espermatozoides. Se apuntará la fecha y hora exacta de la recogida de muestra. El material deberá examinarse entre una y tres horas de la eyaculación por lo menos deberán examinarse tres pruebas si se percibe cualquier tipo de anormalidad en la primera muestra. El examen de semen comprende: Examen microscopio: En conjunto se verá; cantidad, color, turbidez, viscosidad y pH. Examen microscópico: Movilidad, número y morfología de los espermatozoides. Examen Químico: Nivel de fructuosa. 4.EXAMEN MACROSCÓPICO Volumen: la cantidad media es de 3-3.5ml, un volumen menor de 1ml o mayor a 4ml esta asociado con la infertilidad. Color y Turbidez: en los seres humanos el color y la turbidéz no tienen relación con el contenido en espermá. Amarillo franco : después de un periodo prolongado de abstinencia rojizo o parduzco por una hemospermis. Viscosidad: El eyaculado fresco es un gel, pero se licue después de 10-20 minutos. La incapacidad del eyaculado para o la persistencia como gel van asociados con la infertilidad. El examen de semen no podrá practicarse hasta que se licué pues solo entonces los espermatozoides alcanzan movilidad completa.Consiste en retirar una varilla de vidrio del seno -del esperma, es normal una filancia de 5-10mm. PH: El pH esta entre 7.2-7.6,el pH alcalino protege el semen del entorno ácido de la vagina. Un eyaculado formado principalmente de secreciones protáticas tiene un pH por debajo de 7 y es corrientemente pobre en espermatozoides. 5. EXAMEN MICROSCÓPICO Cuando la mezcla se ha licuado se coloca una gota de semen sobre un porta objetos para determinar si hay espermatozoides; si los hay, juzgar su movilidad; si no hay se centrifuga la muestra y se observa el sedimento además de espermatozoides deben registrarse el tipo y número de otras células en el eyaculado. Los leucocitos polimorfonucleares indican prostatitis, que es la responsable de una forma de infertilidad. La confirmación bacteriológica del diagnostico de prostatitis puede estar indicada debido a que la E. coli interfiere en la movilidad normal de los espermatozoides en el esperma, también puede confirmar el diagnóstico de prostatitis por una concentración baja de cinc en el semen.
Movilidad.- Se coloca una gota de semen en un porta objetos y se cubre con un cubreobjetos, utilizando un objetivo de alto aumento en seco, se cuentan los espermatozoides móviles y en reposo en varios campos y se registra el porcentaje de formas móviles presentes. Solo aquellos espermatozoides que se mueven hacia delante activamente se consideran móviles. El examen se repetirá a l,3,6y 24 horas. La movilidad depende de la temperatura y del número de célula,s, a 37°C en un eyaculado normal, solo el 50% de los espermatozoides se mueven después de tres horas; a 21 °C. el 50% son todavía móviles después de 7 horas. Una cantidad de espermatozoides móviles menor del 70% en la primera hora apunta hacia una anormalidad, pero esta no necesariamente puede ser por infertilidad. Los tipos de movimiento se pueden clasificar como rápido, lento, etc. El grado actividad es importante puesto que los espermatozoides más activos pierden su movilidad antes que de los de movimientos lentos. CONTAJE DE ESPERMATOZOIDES Reactivo: Se prepara una solución de formalina por mezcla de 5% de bicarbonato de sodio y un mi de formol a!40% y un mi de-agua destilada. Método: Con una pipeta de contaje de glóbulos blancos se toma el semen hasta la marca 05 y solución de formalina hasta la marca 11 para obtener de 1:20 se deja la mezcla hasta que el mucus se disuelva, se sacude a fondo se llena una cámara de contaje de glóbulos rojos y se cuenta el número de espermatozoides en mm de área (un cuadrado grande)y se multiplica el resultado por 200,000 para obtener el número de espermatozoides por mi. Valores Normales: Los valores normales del contaje de espermatozoides por este método son de 60 a 130 millones por mi, MORFOLOGÍA La apariencias morfológica se estudia mejor con frotis teñidos, se pueden preparar a partir de la muestra diluida para el contaje de espermatozoides, se prepara como describe para la sangre y tiñe con uno de los siguientes colorantes: Wright-Giemsa, hematotoxilina-eosina o papanicolaou. Se cuentan varios cientos de espermatozoides y espermatocitos con objetivo de inmersión y se debá el porcentaje de células normales. Se debe contar 200 espermatozoides, De los espermatozoides contados del 80-85% deberán poseer morfología normal, acompañados del 0.5-2% de células espermatogénicas normales. Con fines descriptivos los espermatozoides constan de cabeza, cuello y cola, pero las variaciones de cabeza son las más importantes. Los espermatozoides normales pueden presentar ligeras variaciones en la forma y tamaño de la cabeza, por ejemplo pequeña, redonda, puntiaguda o agrandada y también pueden presentar alguna variación al colocarlos ya sea ausencia de coloración o coloración difusa. Cuanto menor es el número de espermatozoides mayor suele ser la proporción de formas anormales, la anormalidad puede ser morfológica o colorativa. Las anormalidades espermáticas incluyen formas juveniles con apéndices citoplasmáticos, formas seniles con coloración difusa de la cabeza o sin coloración y variaciones patológicas en la configuración y número de cabezas. La agrupación de espermatozoides en el eyaculado junto a un contaje bajo y movilidad disminuida deberán hacer sospechar que puede existir un problema de anticuerpos. 6.- EXAMEN QUÍMICO
• Determinación de Fructuosa: Es el azúcar más importante de semen en niveles disminuidos han demostrado una deficiencia paralela de andrógenos. Existe una relación inversa entre el nivel de fructuosa y el contaje espermático, una concentración baja de fructuosa es el resultado de un bajo nivel de testosterona o de deficiencia de las vesículas seminales. Se dispone de varios para la determinación cuantitativa de fructuosa y pueden ser los siguientes: Análisis colorímetrico con resorcinol, determinación enzimética y condensación con ácido3-indolacético. • Valores Normales: El nivel medio de fructuosa de hombres normoespemicos es de 246mg/dl. 7.- PARTE EXPERIMENTAL Examen macroscópico. Examen microscópico. Prueba de movilidad. Recuento de espermatozoides. • • • •
Examen macroscopico del semen
Volumen 1 – 1.5 ml Color : amarillo franco Viscosidad : gel
EXAMEN MICROSCOPICO:
Se licua la muestra se pone en porta objetos para observar al microscopio
CONTEO DE ESPERMATOZOIDES :
materiales de conteo Se carga en la pipeta como globulos blancos ,con disolucion 1: 20
CUESTIONARIO 1. ¿Qué otros métodos existen para determinar la esterilidad en el hombre? Estudio clínico. En la mayoría de los varones infértiles la historia clínica es anodina. No obstante, algunos procesos los identifican fácilmente, como defectos congénitos de los propios genitales o generales y tratamientos médicos (quimioterapia, etc.) o quirúrgicos (orquiopexias, linfadenectomías). Estudio del semen. Es la piedra de toque de la valoración de la fertilidad, pero no es una prueba de fertilidad. Nadie pone en duda un diagnóstico de infertilidad en ausencia de espermatozoides, pero existe gran controversia en cuanto al volumen mínimo del eyaculado para que sea adecuado. Siempre se debe ser muy cauto en establecer diagnósticos de infertilidad y sobre todo las posibilidades de descendencia. El semen se estudia mediante su recogida por masturbación después de una abstinencia sexual de 5 días. Biopsia del testículo. Suele obtenerse información desde el punto de vista cualitativo, en forma descriptiva sobre las alteraciones morfológicas y desde el punto de vista cuantitativo cuando se realiza el recuento celular, que permite conocer exactamente el grado de lesión testicular y el grado de correlación con el seminograma. Estudio endocrinológico. Debe valorarse el eje hipotálamo-hipofisario, con determinaciones basales de LH y FSH y pruebas de estimulación (clomifeno y GnRh) y el estado funcional de la célula de Leydig (testosterona y su estimulación con HCG). 2. ¿Cuáles son los posibles tratamientos cuando una persona presenta un número de reducido de espermatozoides y morfología anormal de espermatozoides? El limitado conocimiento de la fisiopatología, sobre todo en cuanto a la espermatogénesis, dificultan las posibilidades terapéuticas. Cuando se conozca la causa debe actuarse sobre ella, ya sea suprimiéndola (quimioterapia, radioterapia, drogas, fármacos) o actuando quirúrgicamente (hipospadias, epispadias, reconversión de vasectomías). En los casos de causa hormonal o inmunológica se debe actuar sobre la causa que ha originado el problema (tratamientos con gonadotropinas, análogos de la LHRH, etc.) 3. ¿Cuáles son las causas por lo que un hombre puede ser estéril?
Causas de infertilidad masculina
Causas pregonadales
Hipogonadismos prepuberales Síndrome de Kallman: hipogonadismo hipogonadotrópico de origen hipotalámico, asociado a trastornos de la olfación y ausencia de hormona liberadora de gonadotropinas Eunucos hipogonadotrópicos: déficit de hormonas hipotalámicas con producción muy baja de LH, pero normal de FSH, con desarrollo incompleto de caracteres sexuales secundarios Hipogonadismos pospuberales Exceso de estrógenos (cirrosis hepática, tumores de Leydig, etc.) Exceso de andrógenos (síndrome adrenogenital) Exceso de prolactina (prolactinomas) Exceso de glucocorticoides (síndrome de Cushing)
Causas gonadales
Anorquia congénita Aplasia de células germinales (síndrome Del Castillo) Síndrome de Klinefelter Síndrome de Noonan Criptorquidia Lesiones posradiación, posquimioterapia, postinfecciosas, etc.
Causas postesticulares
Obstrucción de la vía seminal Congénita Adquirida (postinfecciosa: gonocócica, tuberculosa o inespecífica), por vasectomía (voluntaria, terapéutica) Inmunológica: autoanticuerpos antiespermáticos
Se calcula que el 10% de los matrimonios son estériles, y que en el 40-50% o más de los casos la infertilidad es masculina. Un hombre es infértil cuando es incapaz de fertilizar un óvulo. En más de la mitad de los casos de azoospermia o de oligospermia profunda no se puede precisar el origen, a pesar del gran número de causas de esterilidad masculina que se han podido identificar. Descartadas las causas derivadas de cualquier tipo de trastorno en el coito, como impotencia, defectos en la eyaculación (prematura, retrógrada), relaciones muy esporádicas, etc., entre las causas más comunes destacan las hipotálamohipofisarias, que cursan con una disminución de las concentraciones plasmáticas de LH y FSH. Cabe citar aquí las hiperprolactinemias que se asocian a impotencia coeundi, disminución de gonadotropinas y de testosterona, la administración de fármacos que inhiben la secreción de ambas gonadotropinas, LH y FSH (medroxiprogesterona, estrógenos, andrógenos), o sólo de la FSH, como ocurre con la difenilhidantoína. Hay muchos tóxicos ambientales que afectan la espermatogénesis: radiaciones, hidrocarburos halogenados y fármacos o drogas como sulfasalazina, marihuana y alcohol. En el grupo de causas testiculares de esterilidad se incluyen las asociadas a deficiencia androgénica por afección de las células de Leydig y defecto secundario de la espermatogénesis, pero hay muchas otras que cursan con secreción androgénica normal. Tal es el caso de la aplasia de las células germinales o Sertoli cell only syndrome, que se caracteriza histológicamente por ausencia de espermatogénesis y conservación de las células de Leydig y de las células de Sertoli. Estos pacientes, por tanto, presentan azoospermia con virilización normal. Se cree que la alteración es congénita en la mayoría de los casos, habiéndose observado este síndrome en hermanos.
De todas maneras, se ha descrito también en individuos que han desarrollado una orquitis o tenían una criptorquidia. Las concentraciones de LH y testosterona son normales y las de FSH muy elevadas. Este síndrome representa algo menos del 10% de todas las azoospermias. Se han descrito casos de detención de la maduración espermatogénica, generalmente en la fase de espermátide, de causa no aclarada, si bien se sospecha un origen congénito. El varicocele es una causa frecuente de esterilidad cuyo tratamiento quirúrgico produce un 70% de curaciones. Su incidencia en la población general es del 10-15%, y en los individuos estériles del 20-40%. El mecanismo por el cual el varicocele determina cambios en la calidad, el volumen, el recuento o la composición del semen no se conoce con exactitud. Se ha sugerido que el flujo sanguíneo retrógrado en la vena espermática interna por incompetencia valvular, con la dilatación progresiva del plexo venoso peritesticular, afecta la temperatura de ambos testículos. En el 85% de los casos se localiza en el lado izquierdo. La criptorquidia unilateral se asocia, en un número significativo de casos, a alteraciones en la espermatogénesis. En un porcentaje muy pequeño de casos se han detectado anticuerpos dirigidos contra el semen. Existirían inmunoglobulinas que se fijarían a la superficie del espermatozoide, pudiendo reconocerse por reacción mixta antiglobulina y medidas por pruebas de aglutinación en suero y líquido seminal; al parecer, el tratamiento con prednisona podría ser efectivo en ciertos casos. Algunos pacientes presentaban oclusiones de las vías epididimarias o deferentes. Las infecciones del epidídimo, las vesículas seminales o la próstata también son causas de infertilidad. Finalmente, dentro del grupo de causas postesticulares se encuentran las alteraciones del sistema de los conductos excretores. Pueden ser congénitas, con aplasia de los conductos deferentes, el epidídimo y las vesículas seminales, que aparece de forma aislada o asociada a fibrosis quística y cursa con azoospermia. En algunos de estos casos existiría el antecedente de exposición prenatal a niveles altos de dietilestilbestrol administrados durante la gestación. Alteraciones adquiridas con obstrucción de los conductos excretores se han descrito en el síndrome de Young, que se acompaña de infecciones crónicas sinusales y pulmonares. El síndrome de los cilios inmóviles representa una causa curiosa de esterilidad masculina de origen congénito, que cursa con un defecto en la motilidad de los cilios de las vías respiratorias y de la cola de los espermatozoides; ello origina infecciones respiratorias crónicas y esterilidad por inmovilidad de los espermatozoides; se asocia al síndrome de Kartagener (situs inversus, bronquiectasias y sinusitis crónica) en el 50% de los casos. BIBLIOGRAFIA • •
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Fundamentos y técnicas de análisis bioquímico.- análisis de muestra. Líquidos corporales y análisis de orina Susan King Strasinger, 1991, 2º edición, mexico. Estructura y funciones del cuerpo humano Viviana Escuredo 2002,2º edición España. www.Sexualidad.es espermatozoide.http.
