Cis -Client Information Sheet - Modelo Real[1] (1)

DISTRIBUIDORA DISTRIBUIDORA A.F.L., C.A . AV. Los Agricultores Agricultores con Calle 29 Edif. Santa Teresa Teresa PB, Local 2-2Y3-1ª Acarigua, Estado Portuguesa –Venezuela Phone:+ 58 414-7400686 Email: [email protected] [email protected] In accordance with Articles 2 to 5 of the Due Diligence Convention and the Federal Banking Commission Circular of December 1998, and under the US Patriot Act of 2002, as amended in February 2003 concerning the prevention of money laundering and 305 of the Swiss Criminal Code, the following information may be supplied to banks and/or other financial institutions for purposes of verification of identity and activities of the Client described below, and the nature and origin of the funds which are to be utilized. The foregoing is subject to agreement by all parties to whom this information is provided that they are obligated to respect the privacy rights of the Client and all individuals described herein, as well as the generally accepted professional standards r elating to the maintenance of confidential information, and to take all appropriate precautions to protect the confidentiality of the information contained herein, This legal obligation shall remain in full force indefinitely without restriction. Conforme a Artículos 2 a 5 de la Convención de Diligencia Prevista y la Circular de Comisión Federal Bancaria de diciembre de 1998, y conforme a Acto de Patriota de los EU de 2002, como la enmienda en febrero de 2003 que concierna a la prevención de lavado de dinero, y el artículo 305 del Código suizo criminal, la información siguiente puede ser solicitada para ser suministrada a bancos y/o otras instituciones financieras, con el objeto la verificación de identidad y actividades del Cliente, como se describe debajo, y la naturaleza y el origen de los fondos que van a ser utilizados. El anterior identificado es protegido por el acuerdo para todas los partes a quien esta información es proporcionada que les obliguen a respetar los derechos de intimidad d el Cliente y todos los individuos que se describen aquí, así como las normas profesionales generalmente aceptadas que se relacionan con el mantenimiento confidencial de la información y tomar todas las precauciones apropiadas para proteger la confidencialidad de la información aquí contenida. Esta obligación legal permanecerá en la fuerza legal plena indefinidamente indefinidamente y sin restricción. Undertakings have to be given to the Bank in order that all may be in place to ensure proper execution of the obligations concerning verification of the identity of the contracting partner and identification of the beneficial owner as established in the Due Diligence Conventions, the Federal Banking Commission circular of the December December 1991 concerning the prevention of money laundering of the Swiss Criminal Code and subsequent additions and r evisions. evisions. (Please provide answers in following numerical numerical sequence on separate pages if necessary). Entendiendo la información que se debe dar al banco para que todos puedan asegurar la ejecución apropiada de las obligaciones que conciernen a la verificación de la identidad del titular de este documento y la identificación de sus beneficios tal como se ha establecido en las Convenciones de Diligencia Debida Previstas en la circular de Comisión Federal Bancaria de diciembre de 1991 y lo que concierne a la prevención de lavado de dinero del Código criminal suizo y sus subsecuentes subsecuentes adiciones y revisiones (Por favor proporcione respuestas en la secuencia siguiente numérica en páginas separadas si fuera necesario). In conformity with all the legal aspects and agreements ínter bank and international, the information here contained can be given to banks and / or other financial institutions in order to verify so much the identity of the client as and the nature and the origin of the bottoms that they must be used. Conforme a todos los aspectos legales y acuerdos ínter bancarios e internacionales, , la información aquí contenida puede ser suministrada a bancos y/o otras instituciones instituciones financieras con el objeto de verificar tanto la identidad del cliente como como y la naturaleza y el origen de los fondos que deben ser utilizados. All parties are obligated to r espect professional secrecy and take all appropriate precautions to pr otect the confidentiality confidentiality of the information it holds in respect of their activities. This legal obligation shall remain in effect at all times. Todas las partes que acceden a este documento están obligadas a respetar el secreto profesional y tomar todas las precauciones apropiadas para proteger la confidencialidad de la información, con el máximo respeto al cliente en el desempeño de sus actividades. Esta obligación legal permanecerá en vigor en todo momento.

Business Name Nombre de la empresa Business Address Dirección de la empresa Identification Identification Registration Business Identificación Identificación del registro de la empresa Tributary Identification N° Número de identificación tributaria Telephone Teléfono Skype Id Usuario Skype E-Mail Address Correo electrónico CIUU Code Código CIUU Business activity (brief description) Actividad de la empresa (descripción (descripción breve)

Information Bussines Información del negocio Información DISTRIBUIDORA DISTRIBUIDORA A.F.L, C.A.

AV. Los Agricultores con Calle 29 Edif. Santa Teresa PB, Local 2-2Y31ª Acarigua, Estado Portuguesa. Portuguesa. NUMERO 76 TOMO 3-A EXP. 17522 J-29904590-0 +58 414 7400686 N/A

[email protected] 5150

Aparatos e instrumentos científicos, náuticos, geodésicos, fotográficos, cinematográficos, ópticos, de pesar, de medida, de señalización, de control (inspección), de socorro (salvamento) y de enseñanza; aparatos e instrumentos para la conducción, distribución, transformación, acumulación, regulación o control de la electricidad; aparatos para el registro, transmisión, reproducción del sonido o imágenes; soportes de registro magnéticos, discos acústicos; distribuidores automáticos y mecanismos para aparatos de previo pago; cajas registradoras, máquinas calculadoras, equipos para el tratamiento de la información y ordenadores; extintores.

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DISTRIBUIDORA A.F.L., C.A . AV. Los Agricultores con Calle 29 Edif. Santa Teresa PB, Local 2-2Y3-1ª Acarigua, Estado Portuguesa –Venezuela Phone:+ 58 414-7400686 Email: [email protected] Information De autoridades y Representantes Información del negocio Chairman / Ceo Name / Legal Re presentation ERICH NESTOR VILORIA ANTUNEZ Nombre del presidente o máxima autoridad Telephone +58 414 7400686 Teléfono Cell phone +58 414 7400686 Teléfono celular E-Mail Address [email protected] Correo electrónico Skype Id N/A Usuario Skype Legal Advisor As esor legal o jur ídic o

Legal Advisor Nombre del Asesor legal o jurídico Telephone Teléfono Cell phone Teléfono celular E-Mail Address Correo electrónico Skype Id Usuario Skype

N/A N/A N/A N/A N/A Detail of the signatory of the bank account Detalle del firmante de la cuenta bancaria

Name of the signatory in the bank Nombre del firmante de la cuenta bancaria Date and Place of Birth Lugar y fecha de nacimiento: Nationality Nacionalidad: Sex: Sexo; Passport Number Número de Pasaporte: Date of Issue of the Passport Fecha de emisión del pasaporte: Expiry Date of the Passport Fecha de Expiración del pasaporte: Social Security Number/ ID Number Número de identificación personal legal Drivers License Number Número licencia de conducer: Home Address Dirección de habitación:

ERICH NESTOR VILORIA ANTUNEZ MARACAIBO 12-12-1962 VENEZOLANO MASCULINO 048779300

12 agosto-2011 11 agosto-2016 V-7.716.774 N/A

AV. 4 CC VILLA INES No. 80-18 NIVEL 2 LOCAL 6 SECTOR BELLA VISTA MARACAIBO ESTADO ZULIA

Home Phone Number Teléfono de habitación: Cell Number Teléfono celular: E-Mail Address Correo electrónico: Skype Cuenta en skipe:

+58 414 7400686 +58 414 7400686

[email protected] N/A Information of studies and business Información de estudios y nego cios

Professional Information (indicate an explicit summary on personal information of studies, preparation and

ING. SISTEMAS PAGE: Página 2 de 9

DISTRIBUIDORA A.F.L., C.A . AV. Los Agricultores con Calle 29 Edif. Santa Teresa PB, Local 2-2Y3-1ª Acarigua, Estado Portuguesa –Venezuela Phone:+ 58 414-7400686 Email: [email protected] achievements): Información profesional (Indique un resumen explícito sobre la información profesional, de estudios, preparación y logros): Business information (Indicate an explicit summary on information of work, this labor and business experience): Información de negocios (indique un resumen explícito sobre su información de trabajo, su experiencia laboral y de negocios):

PRESIDENTE EN DISTRIBUIDORA A.F.L., C.A.

Requirement of assistance in language Requerimiento de asistencia en el idioma

Do you speak English? ¿Habla usted Inglés? If not, what language do you speak? Si no, ¿Qué idioma habla usted?

NO ESPAÑOL

Translator’s Name

N/A

Nombre del Traductor Translator’s Address

N/A

DIrección del Traductor Translator’s Phone Number/s

N/A

Teléfono del traductor Translator’s Facsimile Number

N/A

Fax del traductor Translator’s E-mail Address Correo electrónico del traductor Translator’s Skype Id Usuario Skype del traductor

N/A N/A Banking Details Detalle bancar io

Bank Name Nombre del Banco: BANESCO BANCO UNIVERSAL Address Dirección: Av. 5 de Diciembre CC Colonial Araure, Estado Portuguesa-Venezuela.

Account Number: 0134-0352-01-3521022301 Telephone / Fax Teléfono / fax: + (58) 0255 – 6211670 Bank Officer’s Name

Nombre del Oficial bancario: MARCOS TABATA Office Telephone Teléfono / fax: + (58) 0255 – 6211670 Cell phone Teléfono celular: N/A E-Mail Address Correo electrónico: [email protected] Skype Id Usuario Skype: N/A Information transaction Información sobre la transacción

AMOUNT TRANSACCI N: Monto de la Transacción CURRENCY MONEY OF THE TRANSACTION: Moneda de la transacción:

USD. 1,000,000.00 USD

Funds Information Información sobre los fondos

Origin of Funds? ¿Cuál es el origen de los fondos?

Are the results of my business relations.

How were Funds earned?: ¿Cómo han sido ganados los Fondos?:

The found were legitimately obtained, they are legitimate, of not criminal origin, are free of any charge, and are associated with the free exercise of the financial activities and of managerial advisings and it closes business with

Son los resultados de mis relaciones de n egocio.


DISTRIBUIDORA A.F.L., C.A . AV. Los Agricultores con Calle 29 Edif. Santa Teresa PB, Local 2-2Y3-1ª Acarigua, Estado Portuguesa –Venezuela Phone:+ 58 414-7400686 Email: [email protected] persons and / or companies. Los fondos han sido legítimamente ganados, son legítimos, de origen no criminal, están libres de todo gravamen, y están asociados al libre ejercicio de las actividades financieras y de asesorías empresariales y cierre de negocios con personas y/o empresas. How were these funds accumulated? ¿Cómo fueron acumulados estos fondos?

Commercial Business & bank transactions during the past …..years.

Han sido acumulados a través de transacciones comerciales,de negocio y bancarias durante los últimos … .. años.

Have these cash funds been in the same bank account for the past three (3) years? ¿Han estado estos fondos en efectivo en el mismo banco durante los últimos tres (3) años? Are funds free and clear? ¿Los fondos son claros y limpios?

Yes (or, No, for ………months).

Si ( o No, po r _____ meses) Yes Si

I [NAME OF ACCOUNT SIGNATORY ], the undersigned, hereby confirm that [NAME OF COMPANY ] is the owner of the funds and I am the duly appoint ed officer of the corporation owning the funds, with full and absolute authority to execute all of the contracts and agreements relating to a bussines and bank transactions. Quien suscribe, Yo [ERICH NESTOR VILORIA ANTUNEZ, por la presente confirmo que la empresa [DISTRUBUIDORA A.F.L.,C.A.] es la propietaria de los fondos y YO soy la persona debidamente designada por la corporación que propietaria los fondos, con la autoridad llena y absoluta para ejecutar todos los contratos y acuerdos que se relacionan con negocios y transacciones bancarias. We hereby swear under penalty of perjury, that the information provided is both true and accurate. We are the signatories on the aforementioned bank account. All monies engaged in this transaction are derived from non-criminal origin; and, are good, clean and cleared. And as signatory undersigned, hereby swear under penalty of perjury laws and of misrepresentation that, the information given above is accurate and true and, the above named authorized signatory is the owner of the above stated funds and / or the duly appointed Corporate Officer,. Furthermore, I confirm that we are not members of and we are not associated with any charitable cause or organization that supports terrorist activities and, we are not part of, nor a front for any Money Laundering Scheme and neither of any illegal drug trafficking or money laundering activities. The origin of funds is in compliance with Anti-Money-Laundering Policies as set forth by the Financial Action task Force (FATF) 6/01 and the USA Patriot Act, and IS NOT FROM TERRORIST SOURCES. All our business activities are totally legal. I hereby affix my signatures to this document as my free act and deed and as that of my respective company and / or corporation Por la presente juramos so pena del perjurio, que la información proporcionada es tanto verdadera como exacta. Somos los signatarios de la cuenta bancaria anterioemente mencionada. Todas las sumas de dinero comprometidas para esta transacción son sacadas del origen no criminal; y son de origen claro y limpio. Y YO como el signatario que suscribe la presente, jurarro so pena de las leyes sobre perjurio y de falsificación, que la información en este documento suministrada es exacta y verdadera y, que quien la suscribe es el signatario llamado autorizado por el propietario de los susodichos fondos aquí indicados que el signatario es la persona debidamente designada por la empresa. Además, confirmo que no somos los miembros de, y no estamos asociados a, ninguna causa caritativa, u organización que apoya actividades terroristas y, que no somos parte de, ningún esquema de lavado de dinero, tráfico de drogas, o de manejo de dinero proveniente de estas actividades. El origen de estos fondos está bajo cumplimiento con la Política de Antiblanqueo de dinero que se adelanta por el grupo de trabajo de Acción Financiera (FATF) 6/01 y el Acto de Patriota estadounidense, y no ES DE FUENTES TERRORISTAS. Todas nuestras actividades de negocio son totalmente legales. Por la presente pongo mi firmas a este documento como un acto libre y pleno de hecho y derecho, tanto de mi persona como de la empresa a la cual represento I agree: Accepted and agreed without change (Electronic signature is valid and accepted as hand signature) ”EDT ( Electronic Document Transmissions) YO Acepto: “Se acuerda y es aceptado que la firma en documento electrónico es válido y aceptado como la firma de la mano” TED (Transferencia electrónica de datos y documentos) EDT (Electronic Document Transmissions) shall be deemed valid and enforceable in respect of any provisions of this Contract. As applicable, this agreement shall be:- Incorporate U.S. Public Law 106- 229, ‘‘Electronic Signatures in Global and National Commerce Act’’ or such other a pplicable law conforming to the UNCITRAL Model Law on Electronic Signatures (2001) and ELECTRONIC COMMERCE AGREEMENT (ECE/TRADE/257, Geneva, May 2000) adopt ed by the United Nations Centre for Trade Facilitation and Electronic Business (UN/CEFACT). EDT documents shall be subject to European Community Directive No. 95/46/EEC, as applicable. Either Party may request hard copy of any document that has been previously transmitted by electronic means provided however, that any such request shall in no manner d elay the parties from performing their respective obligations and duties under EDT instruments. TED / ESP (Transmisiones Electrónica de Documentos) se considerará válida y exigible respecto de cualquier disposición de este Contrato. En caso de ser aplicable, este acuerdo serán los siguientes: lo Incorporado a Ley Pública 106- 229 de EE.UU., ‘’Las Firmas Electrónicas en el Comercio Mundial y la Ley Nacional’’ o cualquier otra legislación aplicable conforme a la Ley Modelo de la CNUDMI sobre las Firmas Electr ónicas (2001) y – ACUERDO DE COMERCIO ELECTRÓNICO (ECE/TRADE/257, Ginebra, Mayo de 2000), aprobada por el Centro de las Naciones Unidas para la Facilitación del Comercio y Comercio Electrónic o (UN / CEFACT). TED / ESP estos documentos estarán sujet os a la Comunidad Europea la Directiva N º 95/46/CEE, según sea el caso. Cualquiera de las Partes podrá solicitar copia de cualquier documento que haya sido previamente transmitido por medios electrónicos, siempre y sin embargo, que cualquier solicitud de este tipo no sea de ningún modo la demora de las partes en el ejercicio de sus respectivas obligaciones y deberes en virtud de instrumentos TED / ESP. “

I, ERICH NESTOR VILORIA ANTUNEZ,, hereby swear, that the information given above is accurate and true. Yo,ERICH NESTOR VILORIA ANTUNEZ por la presente juro, que la información dada encima es exacta y verdadera. Affiant says nothing further, Sin nada más que tratar ni agregar,


DISTRIBUIDORA A.F.L., C.A . AV. Los Agricultores con Calle 29 Edif. Santa Teresa PB, Local 2-2Y3-1ª Acarigua, Estado Portuguesa –Venezuela Phone:+ 58 414-7400686 Email: [email protected] Agreed and Accepted by the Content of this document, En señal de acuerdo y aceptación del contenido de este documento, Date/ Fecha: junio 5, 2015

_________________________________ Signature / Firma Name / Nombre

: ERICH NESTOR VILORIA ANTUNEZ

Passport Number / Número de Pasaporte

: 048779300

Country / país

: VENEZUELA


DISTRIBUIDORA A.F.L., C.A . AV. Los Agricultores con Calle 29 Edif. Santa Teresa PB, Local 2-2Y3-1ª Acarigua, Estado Portuguesa –Venezuela Phone:+ 58 414-7400686 Email: [email protected]

PASSPORT COPY

DISTRIBUIDORA A.F.L, C.A. RIF: J-29904590-0

_________________________________ Signature Name: ERICH NESTOR VILORIA ANTUNEZ PAGE: Página 6 de 9


IDENTITY CARD COPY


_________________________________ Signature Name: ERICH NESTOR VILORIA ANTUNEZ


DISTRIBUIDORA A.F.L., C.A . AV. Los Agricultores con Calle 29 Edif. Santa Teresa PB, Local 2-2Y3-1ª Acarigua, Estado Portuguesa –Venezuela Phone:+ 58 414-7400686 Email: [email protected] COORDENADAS EXTERNAS O sea DONDE SE LE DEPOSITAN LAS DIVISAS

EN EL EXTERIOR

BANCO EXTERNO

BANESCO PANAMA

NUMERO DE CUENTA

201800034304

NOMBRE DE CLIENTE

NEGITS IMPORTACIONES C.A. BANSPAPAXXX

SWIFT ABA (R o u t i n g N u m b e r ) DIRECCION BANCO

CIUDAD / PAIS BANCO TELEFONO

Ave. Aquilino De La Guardia y Calle 47, Torre Banesco Apartado 0823-05799, Panamá, República de Panamá CIUDAD DE PANAMA / REPUBLICA DE PANAMA +(507) 800-1300 ó 282 2013

OFICIAL BANCARIO

FULVIA SANCHEZ

EMAIL OFICIAL BANCARIO

[email protected]

OFICIAL BANCARIO

+ (507) 282-2273 | Fax: 282-2568


_________________________________ Signature Name: ERICH NESTOR VILORIA ANTUNEZ Title: Presidente Passport #: 048779300 Country of Issue: Zulia – Venezuela Date of Issue: 12 agosto-2011 Date of Expiry: 11 agosto-2016



RIF COPY


_________________________________ Signature Name: ERICH NESTOR VILORIA ANTUNEZ Title: Presidente Passport #: 048779300 Country of Issue: Zulia – Venezuela Date of Issue: 12 agosto-2011 Date of Expiry: 11 agosto-2016


Cis -Client Information Sheet - Modelo Real[1] (1)

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