Cirugía para Apurados 2013.06.03.pdf

CIRUGÍAPARAAPURADOS RAÚLPÉREZFLORES MedicinaOriente UniversidaddeChile Juniode2013

ÍNDICE CIRUGÍA GENERAL Tratamiento antitetánico Tratamiento antirrábico Evaluación preoperatoria

1 1 1 2

Manejoperioperatoriodefármacosorales

Abdomen agudo Apendicitis aguda Obstrucción intestinal Hernias de la pared abdominal Complicaciones postoperatorias Infección del sitio operatorio Úlceras por presión TÓRAX Pleurostomía y trampa de agua Sínd Síndro rome mes sde deo ocu cupa paci ción ónp ple leur ural aln no otr trau aumá mátic ticos os

3 4 6 6 8 8 9 11 11 11

Neumotóraxespontáneoprimario Empiemapleural Derramepleuralmaligno Quilotórax

Síndrome de supuración pulmonar

13

 Abscesopulmonar Bronquiectasias

Hemoptisis masiva Hidatidosis pulmonar Nódulo pulmonar solitario Cáncer pulmonar Síndromes mediastínicos Mesotelioma pleural

14 15 16 16 17 18

DIGESTIVO ALTO Cáncer Cáncerde dees esófa ófago goyd ydel elau aunió nióng ngast astroe roesof sofági ágica ca Perforación esofágica y mediastinitis Trastornos motores esofágicos

19 19 19 20

 Acalasia Otrasanormalidadesmotorasdelesófago

Esofagitis cáustica Hernia hiatal Esófago de Barrett Síndrome de reflujo gastroesofágico Úlcera péptica Tumores gástricos benignos Cáncer gástrico Hemorragia digestiva alta

21 21 22 22 23 24 25 26

DIGESTIVO BAJO Divertículo de Meckel Fístulas intestinales Tumores del intestino delgado Megacolon Enfermedad diverticular Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad del seno pilonidal

28 28 28 29 29 30 31 32

Vólvulos de colon Cáncer colorrectal Ileostomías Colostomías Enfermedad de Fournier Patología anal benigna

32 33 34 34 35 35

Pruritoanal Fisuraanal Enfermedadhemorroidal Procidenciarectal Fístulaperianal  Abscesoperianal

Cáncer de ano Enteritis actínica Hemorragia digestiva baja

38 38 39

Hemorragiadigestivadeorigennoprecisado

HEPATOBILIAR Colelitiasis Colecistitis aguda Colecistitis crónica Ictericia obstructiva y coledocolitiasis Colangitis Cáncer de vesícula biliar Cáncer de vía biliar Absceso hepático Quistes hepáticos Hidatidosis hepática Tumores hepáticos Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica Síndrome periampular

41 41 41 42 42 43 44 44 45 46 46 46 47 48 49

VASCULAR Estudio vascular Insuficiencia arterial aguda Insu Insufi ficie cienc ncia iaa art rteri erial alc cró róni nica cae eiisq sque uemi mia acr crít ític ica a Pie diabético Insuficiencia venosa crónica

50 50 50 51 52 53

DiagnósticodiferencialdeúlcerasenEEII

Trombosis venosa profunda

54

Síndromepost-trombótico

Disección de aorta torácica Aneurisma de aorta abdominal Hipertensión renovascular Isquemia mesentérica

56 57 57 58

Colitisisquémica Isquemiamesentéricaaguda Isquemiamesentéricacrónica

Trombosis portal Fístulas arteriovenosas

60 61

CIRUGÍAGENERAL TRATAMIENTOANTITETÁNICO Eltétanosesunaenfermedadagudadelsistemanerviosopotencialmenteletalcausadapor Clostridiumtetani, baciloanaerobioGrampositivomuysensiblealcaloryoxígeno.Susesporassin embargosonresistentesalcaloryantisépticoscomunes.Setransmiteporlaintroduccióndelas esporasalorganismoatravésdeheridas,desgarros,quemadurasydemástraumasdelapiel. Existeinmunidadactivaporlavacunacontoxoidetetánicodeporvidasielesquemaseha realizadocompleto.Lainmunoglobulinatetánica(IGT)confiereinmunidadpasivatransitoria. Man

Anteheridasproducidasporunobjetopunzante,laceraciones,quemadurascontaminadascon tierraodeposiciones: Anamnesisdelesquemadevacunación:SeconsideraesquemacompletoalastresdosisdeDPT alos2,4y6meses+refuerzos(DPTalos18meses,dpaTen1ºbásico). Tipodeherida:  –  Heridalimpia:menosde6horasdeevolución,nopenetrante,condañotisularinsignificante.  –  Heridacontaminada:másde6horas,independientedelocalizaciónytipodeherida, penetrantesocondañotisularsignificativo.  –  Heridasucia:heridatraumáticacontejidodesvitalizadooinfecciónclínica. Aseolocalprolijoydebridamientoquirúrgicoinmediato,enespecialenheridaspunzantes profundas,eliminacióndemateriasextrañas,tejidodesvitalizadoonecrótico. UsodetoxoideDTeIGTsegúnesquema.SeindicaIGT250UIporunavezsilaheridaessucia, penetranteocondestruccióndetejido,lleva24horasdeevoluciónyenpersonasobesasse recomiendausar500UIporunavez.SedebepuncionarenunsitiodiferentealtoxoideDT. •

•

•

•

Esquemacompletohace10 añosomenos Esquemacompletohacemásde 10años Vacunasdesconocidaso esquemaincompleto

Herida limpia

Herida contaminada o sucia

—

—

Toxoide DT

Toxoide DT

Toxoide DT

Toxoide DT + IGT

TRATAMIENTOANTIRRÁBICO LarabiaesunaenfermedadcausadaporunvirusRNAdelafamiliaRhabdoviridae.Sepuede transmitirdeformadirectaoindirecta,porinhalacióndesecreciones.Laformamáscomúnde transmisiónesporlamordeduradeanimales(perros,gatos,murciélagos).EnChilenoseregistran casosderabiahumanadesde1996.Elúltimocasoderabiatransmitidaporperrofueen1972. Encasodemordedura,deberealizarseanamnesisyllenarseelformulariodedenunciade accidentepormordeduras. Encasoqueelanimalhayaatacadosincausaaparente,semuestraagresivoconpersonasuotros animales,rechazaelaguaosevedesorientado,sedebeavisaralaSEREMIdeSaludrespectiva.Si elanimalnopresentadichossignos,sedebeobservarpor10días. Actualmentesedisponedeunavacunaproducidaencultivoscelulares,quetieneiniciodeacción másrápido(7díasfrentea21díasdelavacunatradicionaldeFuenzalida-Palacios),ymenor incidenciadeefectosadversos(reaccionesneuroparalíticas,enChilenuncasehabíanreportado estetipodereacciones).

CIRUGÍA PARA APURADOS

1

Man

Esquemadevacunaciónparaanimalesdomiciliarios:

Enelcasodemordedurasdemurciélagoozorro,sedebeiniciarinmediatamenteelesquemade vacunasielanimalnoseencuentradisponibleparaexamenvirológico. Elesquemacontemplacincodosisdevacuna,administradasalosdías0,3,7,14y28.

EVALUACIÓNPREOPERATORIA Clín

• •

• • • •

• •

CV

Edad. Capacidaddeejercicio(mejorpredictorderiesgopreoperatorioencirugíaselectivas;loideal son≥4METS:caminardoscuadrasosubirunpisocondosbolsasllenas). Medicamentos(vertablaacontinuación). Obesidad(mayorriesgodetromboembolismo). SAHOS(mayorriesgodecomplicacionesrespiratoriaspostquirúrgicas). Usodealcohol(mayorriesgodeinfecciónycomplicacionescardiorespiratorias)ytabaco(mayor riesgodemalacicatrizaciónycomplicacionesrespiratorias). Antecedentespersonalesyfamiliaresdecomplicacionesanestésicas(hipertermiamaligna). Malestadodesaludgeneral(ASA≥3).

Evaluacióninicialderiesgocardiovascular:identificarcondicionesclínicasdealtoriesgomediante elíndicederiesgocardiovascularrevisado(RCRI): RiesgodemuerteCV, Cirugíadealtoriesgo:vascular,abdominalabiertaointratorácica. Historiadecardiopatíaisquémica:IAM,testdeesfuerzo(+),angina IAMnofataloPCRno  fatalsegúnNºFR: actual,usodenitratos,ECGconQpatológicas. 0:0,4% HistoriadeIC. 1:1,0% HistoriadeACV. 2:2,4% DMrequirentedeinsulina. ≥3:5,4% Creatininapreoperatoria>2mg/dL. Enpacientesconriesgoaltoointermedio,sesugiereevaluaciónnoinvasiva:Testdeesfuerzo, eco-dobutamina,técnicasdemedicinanuclear.EcoTTpuedeaportarinformación. Portadoresdestent:Ennomedicados,puedesuspenderseantiagregacióntras4-6semanasde instalado.Stentsmedicados:podríasuspendersealmenos3-6mesesdespuésdeinstalar. • •

• • • •

Pulm

2

FRcomplicacionesrespiratorias:edadavanzada,asma,EPOC(enespecialsiPaCO 2>45,infección respiratoriaenelúltimomes,anemiapreoperatoria,cirugíatorácicaoabdominalsuperior,cirugía >2hrs,cirugíadeurgencia,RxTxanormal,tabaquismoactivo.Sitienefactoresderiesgo,estudiar conRxTxaquienesnolatienen,GSAyespirometría.

CIRUGÍAGENERAL

MANEJOPERIOPERATORIODEFÁRMACOSORALES AINES Cardiovasculares

Aspirina Clopidogrel

Gastro-Respiratorio Anticonceptivosy terapiadereempl. hormonal Insulina

Antidiabéticos orales Corticoides

Anticoagulantes

Opioides BDZ,tricíclicos, antipsicóticos,litio Antiepilépticos

Suspendertresdíasantesdelacirugíaporriesgodesangradoperioperatorio. Mantenerlosfármacoshasta2horasantesdelacirugía,enespeciallosβ-bloqueadores(suspensiónabrupta causaHTA,taquicardiaeisquemiamiocárdica;ademásreduceelriesgodeeventosCVenelpostoperatorio). Suspendereldíadelacirugía:diuréticos(hipovolemia,hipotensión),IECA/ARAII(sisonusadosparaICyla presiónarterialesbaja;mantenersiseusanparaHTA). Suspendereldíaantesdelacirugía:fibratos(riesgoderabdomiolisis). Mantenerhasta2horasantesdelacirugíasihayriesgodecomplicacionesvascularesyelriesgopor hemorragiasesbajo.Descontinuar7a10díasantesdeneurocirugías. Suspender7a10díasantesdecirugíaselectivas,exceptosiseusanporstentcoronarioenquedebe mantenersehasta2horasantesdelacirugíaporriesgodeisquemiamiocárdica. Secontraindicalaanestesianeuroaxialenusuariosactivosdeclopidogrel. Mantenerlosfármacosoralesoinhaladoshasta2horasantesdelacirugía. Mantenerlosfármacoshasta2horasantesdelacirugíasielriesgotromboembólicoesbajo.Encirugíascon riesgoTEalto(ortopédica,colorrectal,trauma,cáncer),suspenderfármacos4-6semanasantesdelacirugía. Instruiracercadeformasalternativasdecontroldenatalidad. Suspenderinsulinasdeaccióncortaenlamañanadelacirugía. Dar1/3a2/3deladosismatinalinsulinasdeacciónintermediaenlamañanadelacirugíaparaprevenir cetosis,máss.glucosadoa100cc/horaparaevitarefectosmetabólicosdelayuno. Cirugíaslargas:S.glucosado10%500cc+Cristalina15UI+1gr.KCl,BICa100cc/h,titularsegúnglicemia capilarcada2horas.NosuspenderinfusióncontinuabruscamenteenpacientesDM1conglicemiabaja, porquetienenaltoriesgodecetoacidosis. Suspenderlamañanadelacirugía.Riesgodehipoglicemia(sulfonilureas),odeacidosislácticaehipoperfusión tisular(metformina,enpacientesconhipoperfusiónrenalousodecontraste). Nosuprimidos(<3semanas,oprednisona5mg/dpormayortiempo):mantenerhasta2hrsantesdecirugía. Suprimidos(prednisona≥20mg/dofluticasona≥750mcg/dpor≥3semanas,aparienciacushingoide, reemplazarconhidrocortisonaev,100mgpreanestésicos,luego50mgc/8hpor24horas.Bajardosisala mitadcadadíahastallegaradosishabitual. INRideal<1,5.Suspenderanticoagulaciónoral5díasantesdecirugíaselectivas.Cirugíassemi-urgentes: suspender1-2díasantesyaportar1-2mgvitaminaKev.Cirugíaurgente:aportar2.5-5mgvitaminaKev. ReiniciarcomoHNFoHBPM12-24horaspostquirúrgicasyluegotraslaparaoralnuevamente. Mantenermorfinaeldíadelacirugíaenpreparacionesnoorales.Suspendertramadoleldíadelacirugíapor riesgodeconvulsiones. Mantenerhasta2horasantesdelacirugía.Reemplazarantipsicóticosoralesporhaloperidolparenteral(im, sc).Monitorizarnivelesdelitio. Mantenerhasta2horasantesdelacirugía.Enepilepsiasbiencontroladas,reiniciarcuandoseretomerégimen oral.Malcontroladas,usodefenitoínaofenobarbitalev.

ABDOMENAGUDO Lamayoríadelascausassonbenignasaunqueunacantidadsonseverasyrequierencirugía.La formamásútildeenfocareldiagnósticoesatravésdelatopografíadeldolor. Clín

Historiaclínica:Esesencialobtenerunahistoriaprecisaacercadellugardeldolor,irradiacióny asociaciónamovimientos(apendicitis:periumbilicalinicialmente,luegoFID).Instalación, duración,severidadytipodedolor.Factoresexacerbantesyatenuantes.Síntomasasociados: Constipación:obstrucciónintestinal. UsodeAINE,dolorulceroso:úlcerapéptica. Dolorcólico:causasasociadasavísceras Fiebre,vómitosprolongados,síncopeo huecas(colelitiasis,urolitiasis,obstrucción presíncope,sangradodigestivo:orientana intestinal). causasquirúrgicas. •

•

•

•

Examenfísico:Estadogeneral,signosvitales.Examenfísicocardiopulmonar:NAC,TEPeisquemia miocárdicapuedencursarcondolorabdominalenvezdedolortorácico.Examenrectal: impactaciónfecal,masapalpable,sangreoculta.Sensibilidadalladoderechodelrectosugiere apéndiceretrocecal.Examenpélvico:descargasugierevaginitis.Doloramovilidadcervical asociadoasignosperitonealessugierenembarazoectópico,PIPoabscesotubo-ovárico(ATO).

CIRUGÍA PARA APURADOS

3

• • •

•

Diag

Adinamia:peritonitis. Inquietudpsicomotora:urolitiasis. Taquicardia,hipotensiónortostática: hipovolemia. Sg.deMurphy:Colecistitis.

•

•

Sg.delpsoas:Apendicitis.Rigidezy sensibilidadderebotesoninespecíficos. Sg.deCarnett:Doloraumentaalelevar cabezaypiernasestandoensupino,orientaa dolordeparedabdominal.

Laboratorio: 3 Hemograma(leucocitosis>10.000/mm orientaaapendicitis,aunquenodescartasinohay). Amilasaylipasaenepigastralgiaorientanapancreatitis.Haycausasdeelevaciónaisladade lipasa,porloquesinoseelevajuntoaamilasasonmenosorientadoras. Pruebashepáticasendolordehipocondrioderecho. Examendeorinacompletaenpacientesconhematuria,disuriaodolordeflanco. HCGenmujeresenedadfértilparareducirDDxydeterminarseguridaddeRxyTAC. • •

• • •

Imagenología:Recomendaciónsebasaenlugardeldolorabdominal. Dolordifuso:ConsiderarinicioconRxabdomensimple(obstrucción,perforacióndev.hueca, 10%decolelitiasis,90%deurolitiasisy5%deapendicolitosenapendicitis). •

•

Cuadrantesuperiorizquierdo:

 –  Silaclínicaescompatibleconpatologíagástricaoesofágica,endoscopíadigestivaalta.  –  Sino,serecomiendaTACc/contaste:páncreas,bazo,riñones,intestinoyvasossanguíneos. •

•

•

Cuadrantesuperiorderecho:

 –  Sintomasrespiratorios,taquipnea,hipoxia,ruidosagregados:sospecharTEP/NAC.Solicitar RxTx.Sinoesdiagnóstica,angioTAC,dímero-D.  –  Síntomasurinarios,dolorcostovertebralosuprapúbico:sospecharITUourolitiasis.Orina completa:piuriaorientaaITUaltaobaja;hematuriaorientaaITUylitiasis:pieloTAC.  –  Dolorcólico:sospecharcausashepatobiliaresyurolitiasis.Ecografía,sinoesdiagnóstica considerarestudioconpieloTACparaurolitiasis. Cuadranteinferiorizquierdo:   –  Fiebreohistoriadedivertículos;distensiónabdominal,sensibilidad,sangradorectal: ConsiderarTACcondoblecontrasteparadiverticulitis.  –  Sinhistoriasugerentedediverticulitis:evaluaciónurinariaoginecológica. Cuadranteinferiorderecho:

 –  Fiebre,dolorquemigródesdeperiumbilical;signosdeirritaciónperitoneal(rigidez,rebote, defensaabdominal),doloralladoderechodelrectoalTR:Considerarapendicitisoperitonitis, estudiarconTACcontrastado.  –  Sinhistoriasugerentedeapendicitis:estudiourinario,ginecológicoydecolon. Mujeresenedadfértil:descartarembarazoconHCG.Sinoestáembarazada,considerarpatología genito-urinariaademásdedigestiva-quirúrgica:partirconecografíaabdominalotransvaginalsise sospechaembarazoectópico,masaotorsiónovárica,abscesotubo-ovárico. Adultosmayores:Bajoriesgo(estableclínicamente,pocascomorbilidades):considerarITUy diverticulitis.Inestableclínicamente:considerarsepsis,vísceraperforada,isquemiamesentérica. EvaluarconTACyconsiderarhospitalización.

APENDICITISAGUDA Laapendicitisaguda(AA)esunadelascausasmásfrecuentesdeabdomenagudoylacausamás frecuentedecirugíadeemergencia.Lapuntadelapéndicepuedeestarretrocecal,pélvica,medial, lateral,anterioroposterioralciego.Estavariabilidadanatómicacomplicaeldiagnóstico,puesla clínicareflejalaubicacióndelapéndice.Laobstrucciónapendicularnosiempreseobserva.

4

CIRUGÍAGENERAL

Clín

Dolordefosailiacaderecha,anorexia,fiebre (inicialmentebaja,peroaltasihayperforación), náuseasyvómitos.UndolorinicialmenteperiumbilicalqueluegomigraparaubicarseenFIDes muysugerente,perosedasoloen50-60%.Sedescribensignosespecíficos,consensibilidady especificidadvariable: SensibilidadmáximayreboteenpuntoMcBurney(1/3externodelíneaentreEIASyombligo). SignodeRovsingosensibilidadindirecta:dolorenFIDalpalparlaFII. Signodelpsoas(apéndiceretrocecal):dolorenFIDalaextensiónpasivadecaderaderecha. Signodelobturador(apéndicepélvico):doloralarotacióninternadelacaderaderecha. Eldoloresmástípicosielapéndiceesanterior.Apéndiceposterior:dolorabdominalsordo. Tambiénpuedenhabersíntomasinespecíficosoatípicos:dispepsia,distensión,alteracióndel tránsitoyfrecuenciadedeposiciones,disuria,tenesmorectal,malestargeneralizado. Leucocitosisleve, desviaciónaizquierda(esraralaAAsinleucocitosis,exceptosiesinicial).La apendicitisesmayor≥15.000sihaygangrenaoperforación. • • • •

Diag

Aveceseldiagnósticoesclarosoloconloshallazgosclínicos,enespecialenhombresdelgados. Enotroscasos(adultomayor,comorbilidades,mujeresenedadfértil)deberealizarseestudio imagenológico:EcografíaoTACcondoblecontraste:apéndice>6mm,engrosamientode paredapendicular>2mm,alteracióndegrasaperiapendicular,apendicolitouobstrucción.Si hayperforaciónseapreciacolecciónlíquida.  –  Ambasmodalidadesdeimagentienenaltatasadesensibilidadyespecificidad.  –  Laecografíaesútilparaconfirmareldiagnósticoperonoparadescartarlo.  –  SerecomiendaTACenmujeres,personasobesasodistendidas. Enmujeresembarazadas,elprimeracercamientoesconecografíaysinoesclaro,se recomiendaresonanciamagnética. DDx:Inflamatorio(Crohn,quisteroto),infeccioso(ileítisaguda,ATO),obstétricas(emb.ectópico). • •

•

Tto

•

•

•

Compl

Manejodesoporte:hidratación,correcciónhidroelectrolítica,ATBpreoperatorios:  –  Apendicitisnoperforada:dosisúnicadeceftriaxona-metronidazolessuficiente.  –  Apendicitisperforada:ceftriaxona-metronidazolpor5-7días,conajustesegúncultivo-ABG. Mantenercoberturaparaanaerobiosaunconcultivonegativo.  –  Imágenessinevidenciadecomplicaciónnoladescartancompletamente. ManejomédicoúnicamenteconATB,reposointestinalydrenajepercutáneodeabscesoen pacientesconmásde5díasdesíntomas,masapalpableeimágenesquemuestranflegmóno absceso:plastrónapendicular.Sinembargo,estospacientesrequierenigualapendicectomía electiva6a8semanasdespuésparaprevenirrecurrenciayenadultomayorparaexcluircáncer.  –  Antesignosdecomplicación(obstrucciónintestinal,sepsisodolor,fiebreyleucocitosis persistente):apendicectomíainmediata. Apendicectomíaabiertaolaparoscópica(menosinfeccióndesitiooperatorio,doloryestadía hospitalaria;másreingresos,abscesosintraabdominalesycostos).  –  Lalaparoscopíaesdeelecciónenpacientesobesosyadultosmayores.  –  CapasdelaparotomíadeMcBurney:piel,celularsubcutáneo,fasciasuperficial(Campery Scarpa),aponeurosisdeloblicuoexterno,músculooblicuoexterno,capaanteriordefascia intermedia,músculooblicuointerno,capaposteriordefasciaintermedia,músculotransverso, fasciatransversalis,peritoneoparietal.  –  Apéndiceenbuenascondicionesseretiraigual.  –  Buscarotrascausas:ileítisterminal,diverticulitiscecalosigmoidea,carcinomaperforado, Meckel,adenitismesentérica,patologíaginecológica.  –  Sihayplastrón,abscesooperitonitis,sedejadrenajeprofilácticoporlaposibilidadde desarrollodefístulacecal(aparecenal7ºdíapostoperatorio).

Lacomplicaciónmásfrecuentedelaapendicitisperforadasonlasinfecciones(peritonitis apendicular,plastrónapendicular,infeccióndesitiooperatorio).

CIRUGÍA PARA APURADOS

5

Sonraraslascomplicacionesdeapendicitisnoperforadas.Lacirugíaprecoz,irrigacióndesuero fisiológico,ATBprofilácticoylaparoscopíahandemostradoreducirlatasadeestetipode complicaciones.Unacomplicaciónmuyrarahoyendíaeslapileflebitis(trombosiseinfecciónde lavenaporta).

OBSTRUCCIÓNINTESTINAL Detencióndeltránsitodelcontenidointestinalporcausamecánica.Debediferenciarsedel íleo  paralíticoenquesedetienelaperistalsis,engeneralsecundariaairritaciónperitoneal. Caus

•

•

•

Clín

Extrínsecas:Bridas(1ªcausadeOIdei.delgado),hernias (2ªdeOIdei.delgado),vólvulo(3ªde OIdecolon),abscesos,hematomas. Luminales:Tumores(cáncerdecolonesla1ªcausadeOIencolon),enf.diverticular(2ªdeOI encolon),cuerpoextraño,íleobiliar(cálculodegrantamañoenlumenintestinal,porfístula biliodigestivas),bezoar,parásitos,fecalomas. Parietales:Atresias,estenosis,enteritisactínica,traumática,vascular.

Dolorabdominal,vómitos,ausenciadegasesyhecesporano. Eldolorinicialmenteescólico, periumbilicalodifuso.Eldolorpuedeluegodisminuir,poraliviodelaoclusiónoporagotamiento delaperistalsis;obienpuedehacersecontínuoporirritaciónperitonealporisquemiadeasas. Distensiónabdominal,timpanismo,RHAaumentados. Bazuqueo:íleoprolongadocon acumulacióndelíquidoenasas.Deshidrataciónleveamoderada. Obstrucciónalta:Vómitosprecoces,menordistensión. Obstrucciónbaja:Mayordistensión,vómitosmástardíos. SehabladeOIsimple(nohaycompromisoisquémicodeasas)yOIcomplicada(estrangulacióno compromisoisquémico:necrosisisquémicaygangrena). Silaobstrucciónesparciallaclínicaesintermitente.Seprefierehablarde“obstrucción incompleta”envezde“sub-obstrucciónintestinal”. • •

Diag

Tto

Principalmenteclínico.Primerexamenaelegir: radiografíasimpledeabdomen, endecúbitoyde pie:distensióngaseosadeasasproximalesalaobstrucción;niveleshidroaéreosdeasas. Raravezserequieredeotrasimágenesparaconfirmareldiagnósticosindromático. TACdeabdomen:causadelaobstrucción,tumores,diverticulitis;compromisovasculardeasas. Leucocitosis≥15.000puedeindicarcompromisoisquémicodeasas. •

•

Manejomédico:hidratación,correcciónhidroelectrolítica,reposointestinal,SNGpara descompresióndeltubodigestivoaltosilosvómitossonabundantes.  –  RetirodeSNGconelpacientesinvómitosydébitobajo.  –  ATBsolosihaycompromisoisquémicodeasas.Profilaxisconunadosisprevioalacirugía.  –  Enpacientessincompromisovascular(bridas,obstruccionespreviasoarepetición, obstrucciónsecundariaainflamación,comodiverticulitisaguda)sepuedeobservarpor12-24 horasdemanejomédicoparasignosdedesobstrucción(aliviodeldolor,expulsióndegases). Quirúrgicodeurgencia antecompromisovascularuobstrucciónquenocedealmanejoinicial. Reseccióndesegmentosinviables.

HERNIASDELAPAREDABDOMINAL Unaherniaesunaprotrusióndeperitoneoparietal(conosinvísceras)atravésdeunorificioo anillodébilanatómicamentedelaparedabdominal.Secomponedeunsaco(peritoneoparietal)y undefecto(orificiooanillo).FR:Máscomúnenhombres(3:2).Grandesesfuerzosporactividad físicaodeportiva,Valsalva,embarazo,obesidad,toscrónica,constipación,HPB,f.quística.

6

CIRUGÍAGENERAL

Puedenserasintomáticasocausardolor,clínicagastrointestinal,dispepsiaherniaria,disuria. Herniacomplicada:Sielcontenidodelaherniapuedeserregresadosedicequeesreductible, ysi no,atascada(enagudo)oirreductible(crónica;puedetener“pérdidadedomicilio”sielabdomen sereadecúaynoesposiblereducirelcontenidosinaumentarlapresiónintraabdominal).Siala irreductibilidadseasociacompromisovascular,estáestrangulada. Ambaspuedenacompañarse deobstrucciónintestinal,CEG,fiebreyhastasepsis. Clín

Herniainguinofemorales(75%detodaslashernias): Inguinales:Máscomúnenhombres(25:1).Elconductoinguinaltienedosorificios:unointernoy unoexterno.Lasparedesdelconductoson:poranteriorlaaponeurosisdeloblícuoexterno;por posteriorlafasciatransversalis;porsuperiorlasfibrasdeloblícuointernoytransverso;por inferiorelligamentoinguinal.Portanto,soncefálicasalligamentoinguinal.  –  2/3delasinguinalessonindirectas(atravésdelanilloinguinalinterno,lateralalosvasos epigástricos).Tienemásriesgodeatascamiento.Mayorenjóvenesyniños.  –  1/3sondirectas(atravésdeunadebilidaddelaparedposterior,medialalosvasos epigástricos,lateralesalavainadelrecto).Mayorenadultosmayores.  –  Hernias“enpantalón”:Mixtas,componentedirectoeindirecto.  –  Ambostipospuedensergrandesyllegaraocuparelescroto(herniainguinoescrotal).

•

•

•

Femorales(crurales):Máscomúnenmujeres(10:1).Loslímitesdelcanalfemoralsonpor cefálicoelligamentoinguinal,porcaudalelligamentopectíneo(Cooper);pormedialel ligamentolacunar(Gimbernat)yporlateralelpaquetevasculonerviosofemoral.Portanto,son caudalesalligamentoinguinal.  –  Tienegrantendenciaacomplicarse.25%sediagnosticancomplicadas. Complejasorecidivadas:Hastaun20%delasherniasprotruyenatravésdeunareparación previa.Tieneriesgodenuevarecurrencia,alteraciónanatómicaregionalyadherencias.

Herniaumbilical: Másfrecuenteenmujeres(2:1).Tienemayorriesgodecomplicaciónenespecial sielanilloesangosto(<5cm),aunqueengeneralsonlasquemenossecomplican. Herniaincisional(eventración)yevisceración: Ambassoncomplicacionesproducidasporunmal cierredelaheridaoperatoria.Laevisceracióneslaprotrusióndeperitoneoparietal,conosin vísceras,atravésdeanillodecicatrizquirúrgicaotraumática,queseproducemástardíamente.La eventraciónesunaprotrusióndeasassinsacodeperitoneoparietal,producidatempranamente. FRpaciente:AumentodePIA,inestabilidadHDN,desnutrición,anemia,edad.FRcirugía:cirugía deurgencias,infeccióndelaheridaoperatoria. Eventracióncompleja :Anillode>10cm,gransacodevolumenmayorquelacapacidaddela cavidadabdominalyquealreducirseproducealteraciónventilatoriayhemodinámica (síndromedehipertensiónabdominal)quepuedecomplicarsehaciaunsíndrome compartimentalabdominal.Tambiénsoncomplejaslasherniasconpérdidadeparedabdominal ytodaslasherniasincisionalesrecidivadas. Evisceracióncubierta: Mantienecoberturadeparedytejidosubcutáneo.Laevisceraciónabierta implicaasasexpuestasalambiente,locualesunaemergenciaquirúrgica. •

•

Diag Man

Herniainguinofemoraloumbilicalnocomplicadas: Sospechaporaumentodevolumenreductibleenzonainguinocruraloumbilical,mayorcon esfuerzosoValsalva.Diagnósticoclínico,sereservaecografíaparadudadiagnóstica.  –  Tratamientodeherniasimple:quirúrgico:hernioplastíalibredetensión(mallade polipropileno,debajadensidadyreabsorbible)bajoanalgesialocal+sedación.Recidiva1-2%.  –  Tratamientodeherniacomplejadebeasociarretirodelmaterialprotésiconointegrado, reparacióncontejidospropioseinstalacióndenuevaprótesis. •

CIRUGÍA PARA APURADOS

7

Herniaincisional(eventración)nocomplicada: Clínicadeherniaenrelaciónaincisióndecirugíaprevia.Diagnósticoclínico.Serequiere ecografíaoTACantedudadiagnósticayentodaslasherniasincisionalesrecidivadas(complejas) paraestudiodelosvolúmenesabdominalesyrelacionesdelahernia.  –  Tratamiento:Optimizarfunciónrespiratoriapreoperatoria(suspendertabaquismo,KNTR). Reparaciónconmalla+drenajeaspirativoconredón.Fajaelasticada.SeguimientoenUPCen herniasrecidivantes(riesgodehipertensiónabdominalysd.compartimental). •

Evisceración: Cubierta:Manejoexpectante.Nodebereabrirselaheridaniquitarlassuturasantesde30-40d. Abierta:Resoluciónquirúrgicaurgente. • •

Herniacomplicada: Diagnósticoclínico.Tratamientoquirúrgicodeurgenciadirigidoaresolverlascomplicaciones herniarias.Reparacióndeldefectoaponeuróticosegúncadacaso. Contraindicadas lasmaniobrasdetaxis(reducciónforzadamanual),riesgoderupturadeasa. •

•

COMPLICACIONESPOSTOPERATORIAS •

•

•

•

Hematomayseroma:Coleccionesquepuedenserasintomáticasomanifestarsecomodolor,exudacióno drenaje.Puedeinfectarseydarfiebre,eritema,induracióndelaheridayleucocitosis.  –  Tratamiento:Manejoexpectantedecoleccionespequeñas.Drenajebajotécnicaestérildecolecciones sintomáticas.Cierrediferidotrasexploracionesdeheridasconinfección.  –  Prevención:Hemostasiaprolija.Drenajesprofilácticos. Dehiscenciadelassuturas:Mayorriesgoenpersonasmayores,enfermoscrónicos,desnutridos.Sila incisiónafectadaestempranahayevisceración.Ladisrupcióntardíacausaeventración.  –  Prevención:Incisionesmáscortas,suturasconnudosbienrealizadosyrelativamentecontiguos(1cm desdeelbordedelaincisión,1cmdeprofundidad). Fiebrepostoperatoria:Suetiologíadependedeltiempopostoperatorio:  –  Precoz(24-48horas):Atelectasiaspordisminucióndelclearancemucociliaryreflejotusígenoporla anestesia,tapónmucosocausafiebrebaja,nomayora39ºC.Mayorriesgoenfumadores,EPOC, bronquíticoscrónicos.Manejo:KNTrespiratoria,movilizacióntemprana. Otras:Estrésquirúrgico(autolimitadaen2-3días),TEC,reaccionesinmunomediadasaATBotransfusión (seacompañanderashehipotensión);hipertermiamaligna(inhalantes,succinilcolina).  –  Agudatemprana(días3a5):Causasvenosas(TVP/TEP,sepsisporcatétercentral).Infecciónurinaria.  –  Agudatardía(días5a8):Infeccióndesitiooperatorio.Neumonía.  –  Subaguda(semanas1a4):Infecciones(ISQ,ICVC,ITU,NIH,sinusitis),TVP/TEP,fiebrepor medicamentos(β-lactámicos,sulfas,anti-H2,heparina),diarreaasociadaaATB( Clostridiumdifficile ).  –  Diferida(>1mes):Infeccionespostrasfusionales,parasitarias,EBSA,ISQ. Infeccióndelsitiooperatorio.

INFECCIÓNDELSITIOOPERATORIO Enpacientesquirúrgicos,lasinfeccionesdesitiooperatorio(ISO)soneltipomáscomúnde infecciónasociadaalaatencióndesaludyseasocianaimportantemorbimortalidad.Sedefinen comolasinfeccionesocurridasenocercadeunaincisióndentrode30díasdeunprocedimiento quirúrgico,odentrode1añosisehainstaladounimplante. Latasaesvariablesegúnmuchosfactores,peroesaprox.4%enheridaslimpiasyhasta35%en heridassucias(aunquelaclasificacióndelaheridaesunpobrepredictordeISO).

8

CIRUGÍAGENERAL

Losagentesmáscomunessonlafloracutánea(S.aureus,S.coagulasanegativo),ysiseinvolucró unavisceraabiertaengeneralsonpolimicrobianos. DurantelosúltimosañoshaaumentadolatasademicroorganismosresistentesaATB. LasISOdependendeltipodecirugíaylatécnica,agentesinvolucradosylasaluddelpaciente (obesidad,tabaquismo,inmunosupresión,desnutrición,portación). Diag

Clínicoenbaseasignoscomodolor,eritema,induración,aumentodetemperaturalocal.Puede habersalidadelíquidopurulentoyseparacióndelosbordes.Avecesfiebreyleucocitosis. La fascitisnecrotizante esuntipoespecialdeinfeccióncaracterizadapordrenajeturbiomasivo, tejidooscuroyfriable,fasciapálidaydesvitalizadaasociadoadolormuysevero.

Prev

Evitarcirugíaenpacientesconinfecciónactiva,preparaciónadecuadadelapiel(cortedepelo, antisepsia),mantencióndelatécnicaestéril,ATBprofiláctico1horapreoperatoria,ycada4horas sielprocedimientosealarga: Cefazolina(1–2grev)paraheridaslimpias,exceptoencirugíatorácicauortopédicaenquese prefierecefuroxima(1,5grev). Cefazolina+metronidazol(500mgev)omonoterapiaconampicilina-sulbactam(3grev)sihay exposiciónabacteriasdeltractodigestivo. Evitarcefalosporinassihayantecedentedereaccionesseverasapenicilina.Alternativas: vancomicina(15-20mg/kg)oclindamicina(600a900mg)+unagenteconactividadparagram negativos(aminoglicósidoofluoroquinolonas). Aperturadelaherida,exploraciónydrenaje.Debridamientomecánicodetejidodesvitalizado. Sisesospechadedisrupciónfascial,deberealizarseaseoenpabellón. Heridasprofundaspuedenrequerirpackingcongazashumedecidasensueroycubiertascon gazassecas.Seusanmaterialesmenostraumáticosluegoquenohayatejidonecróticopara estimularlaformacióndetejidodegranulación.Cambiarparcheshasta3vecespordía. VACsobreheridasconfondodegranulación:eliminaelexcesodefluidoyconeltiempoel tamañodegrandesheridascomplejas.Protegelapieldelairritaciónporloscambiosfrecuentes deparchespuessecambiasolocada3a5días. ATB:LasheridassuperficialesnorequierenmanejoATB.Losantisépticostópicosnoofrecen ventajasydañanlacapacidaddecicatrizacióndeltejido.  –  Infeccionesseveras(extensiónatejidoadyacente,sepsis):tratamientoempíricodeamplio espectroconcoberturadecocosGrampositivoscutáneosyfloradelsitiooperatorio.Ajustar segúncultivoyABGcuantitativo. Cierrediferidodeheridacuandosecuentaconunabaselimpiaygranulada.Sereduceeltiempo decuraciónalcompararconelcierreporsegundaintención. •

•

•

Man

•

•

•

•

•

ÚLCERASPORPRESIÓN Lesionescausadasportrastornodelairrigaciónynutriciónporpresiónprolongadasobre prominenciasóseasycartilaginosas.Alapresiónsesumanotrosfactores,comolafricción, humedadyfuerzascortantesgeneradasportejidosprofundos.Sonunindicadordecalidaddel cuidadointrahospitalario. FR:edadavanzada,postración,desnutrición,compromisodeconciencia,malapoyofamiliar. Clín

• • • •

Tipo1:Pielintactaconeritemanoblanqueable. Tipo2:Pérdidacutánealimitadaaepidermisodermis. Tipo3:Necrosiscutánea,compromisodetejidosubcutáneo,nocomprometeaponeurosis. Tipo4:Compromisomuscularuóseo.

CIRUGÍA PARA APURADOS

9

Man

•

•

•

10

Prevencióneslomásimportante:cambiosdeposicióncada2horas,nutriciónadecuada,buena higieneylubricacióndelapiel,usodedispositivosanticompresión(colchónantiescaras, almohadonesentrerodillasotobillos),manejodeespasticidadconKNTmotora. ManejosistémicodelaUPP:nutriciónadecuada,aportedevitaminaCyzinc.ATBsoloencaso desepsis,celulitis,osteomielitis.DebecubrirbacilosGramnegativosyenterococo. ManejolocaldelaUPP:Aseoconsuerofisiológico,noaplicarpovidona(efectotóxicosobre fibroblastosqueafectalacicatrización).Debridacióndetejidonecrótico,eventualmente quirúrgica.Apósitosespecializados(hidrocoloide)sobreUPPsuperficiallimpiaysinnecrosis.

CIRUGÍAGENERAL

TÓRAX PLEUROSTOMÍAYTRAMPADEAGUA Lapleurostomía(instalacióndetubopleural)serealizaparadrenarcoleccionesintratorácicas (neumotórax,hemotórax,derrames)oparainstilaragentesparapleurodesisquímica. Notienecontraindicacionesabsolutas,perohayquediferenciarbienentreneumotóraxyunabula oentreatelectasiayderrame. Indic

•

•

Man

Tuboagravedad:sirveenlamayoríadeloscasos,drenapordiferenciadepresiónintrapleuraly lapresiónenelsellodeagua. Tuboaspirativo:usarencasosdegranfugadeaire,drenajedefluidoespesoopacientesenVM. Puedeprovocaredemaporreexpansión.Lapresiónestándardeaspiraciónes–20mmHg.

Puedeinsertarsepercutáneaoquirúrgica,aciegasoguiadaporimagen.Siesunderrame,se sugiereinstalardespuésdepleurocentesisdiagnóstica.Seinstalaenel5ºespaciointercostal, sobrelalíneamediaaxilar, queesadecuadoparatodaslasindicaciones. Premedicación:Midazolam(1-5mg)+morfina(2-5mg)ofentanyl(1-2mcg/kg)iv. Atropina(0.5-1mgparaprevenirreacciónvagal). Profilaxisantibiótica:Soloparatraumatorácicoabiertoocerrado,reduceriesgodeempiemay otrascomplicacionesinfecciosas.Sesugiereamoxi-clav,cefalosporinas1Goclindamicina. Asepsia:Técnicaestéril,rasuradoylimpiezadepielconpovidonayodadaoclorhexidina. Anestesialocal:Lidocaína(5%):10a20mL.Máximo3.5-4.3mg/kgo300mg. EnpacientesbajoVMoPEEPreducirpresiónpositivaodesconectardelventiladoralinstalartubo. Sellodeaguaesunaválvulaunidireccionalquereflejalapresióninteriordelacavidad.Siemprese mantienebajoeltóraxdelpaciente.Limitardrenajeiniciala1–1.5L(≤500mL/hr)yclampearpor 2hrs,paraevitaredemapulmonarporreexpansión. Tienetrestubos:Recolector(recibelodrenadodesdelacavidad),sellodeaguayaspiración. Presióndeaspiración=long.sumergidaentubodeaspiración–long.sumergidaensellodeagua. Sinooscilaconlarespiración,indicaobstruccióndeltubooreexpansiónpulmonarcompleta. Siburbujeapersistentementeindicafugabroncopleuralactiva.Noclampeartubodurantefuga puespuedeprovocarneumotóraxatensión. Antesderetirartubosecierralaaspiraciónysedejalaentradadeaspiraciónalaireparapermitir lasalidadeairedelespaciopleuralyreducirlaposibilidaddeneumotórax.Tuboenelsellode aguadebemantenersesumergida>2cm.ControlarconRxTxalretirary3hrsdespués. Curacionesdesdelas24hrs.Retirarsuturaalos10días. • •

SÍNDROMESDEOCUPACIÓNPLEURALNOTRAUMÁTICOS NEUMOTÓRAXESPONTÁNEOPRIMARIO Elneumotóraxespontáneoprimario(NEP)esaquelqueocurresinunfactorprecipitanteenun pacientesinpatologíapulmonarconocida.Engeneralsedebealarupturadeunblebpleural.FR: Hombresjóvenes,ectomorfos,fumadores,historiafamiliardeNEP. Elriesgoderecurrenciaesde40%,quebajaa5%enpacientestratadosconpleurodesis. Clín

Puedeserasintomáticosiesdepequeñaextensión. Sintomáticos:Dolorpleuríticoydisneadeinstalaciónsúbita iniciadaengeneralenreposoenun

CIRUGÍA PARA APURADOS

11

pacientejoven(20–40años).Lagravedadvaríasegúnelvolumendelneumotórax.Disminuciónde laexcursiónpulmonar,enfisemasubcutáneo.Alt.hemodinámicasugiereneumotóraxatensión. Escomúnlahipoxemiapordisminucióndesuperficiedeintercambio,peroesrarlahipercapnia puessemantieneunaventilaciónalveolaradecuadaporelpulmóncontralateral. Esraralapresentacióncomoneumotóraxatensión(1–2%). Diag

Tto

Enbasealaclínicay radiografíadetórax. Puedecalcularseeltamañodelneumotóraxen porcentaje.Elprincipaldiagnósticodiferencialesconneumotóraxespontáneosecundario. •

•

• •

•

•

Primerepisodio,pacienteestable:Sielneumotóraxespequeño(<15%odistanciaparietalpulmonar≤3cm),O2yobservaciónpor6horas;sielneumotóraxprogresa,tratar.Siel neumotóraxesgrande,O2ytubopleural(16a22F)conectadoatrampanoaspirativa. Pacienteinestable:O2,tubopleural(16a22F)conectadoatrampadeagua.Sielpaciente requiereVMotienefugaaéreadebesermanejadaconuntubogrande(24a28F). Segundoepisodio:O2ypleurodesisporabrasiónapicalvíaVTC. Indicacionesdecirugía(VTC)conpleurodesisporabraciónapicaldelapleuraenNEP:  –  SegundoepisodiodeNEP.  –  Fugaaéreapersistente(>4días)conreexpansióna<90%contubopleuralinstalado.  –  Neumotóraxbilateral,inclusosiesasincrónico.  –  Profesionesderiesgo(pilotos,buzos).  –  Eleccióndelpaciente. SeevitarealizarpleurodesiscontalcodadoquelospacientesconNEPsonjóvenesengeneral,y eltalcodificultamuchounafuturaintervenciónquirúrgica. EnpacientesconsegundoepisodiodeNEPofugaaéreapersistentepuedeplantearsetomar unabiopsiapleuraldurantelaVTCparadescartarneumotóraxespontáneosecundario.

EMPIEMAPLEURAL Elempiemaeslainfeccióndelespaciopleural.Lascausasson derrameparaneumónico(60-75%), post-toracotomía,traumáticooiatrogénico.Lasvíasdeinfeccióndependendelacausa: contigüidaddeprocesosneumónicos,transparietal,lesiónesofágicaomediastínica,hematógena. Etapaexudativa(0a7días):Pleurainflamada,edematosa,máspermeable.Líquidoestérilcon criteriosdeLightparaexudado,glucosayLDHnormales. Etapafibrinopurulenta(7a14días):Infeccióndelespacio,abundantesbacteriasydetritus. Acumulacióndefibrina,loculaciónytabicación.pHyglucosadisminuyen,LDHaumenta. Etapadeorganización(>14días):Fibrinaaumentadeespesor,formaunacortezarígida. •

•

•

Clín

Clínicadederramepleural(disnea,malamecánica,dolorpleurítico,tos,matidezydisminuciónde transmisiónvocalalexamen).Seacompañadefiebre,CEG.Siprogresa,shockséptico.

Diag

Rx Tórax (sensibilidadPA:200mL,lateral:50mL). Ecografía:Tabicaciones,derrameloculado. Análisisdellíquidopleural: Líquidopurulento,pHbajo(<7,0espronóstico,indicadrenaje), 3 glucosabaja(<40mg/dLo<50%glicemia),LDHalta(>1000UI/L),PMN>1500céls/mm (>5000 esdiagnósticodeempiema),Gramocultivopositivo.

Tto

Losobjetivossonlaevacuacióndelapus,reexpansiónpulmonarytratamientoetiológicoconATB. Etapaexudativa:ATB(ceftriaxonaoamoxicilina-ácidoclavulánicopor10a14días), pleurocentesisevacuadorayKNTrespiratoria. Etapafibrinopurulenta:ATBpor4-6semanascubriendoanaerobios(sumarmetronidazolo clindamicina).Drenajecontubopleural.KNTrespiratoria.EventualmenteVTC. Etapaorganizativa:Resoluciónquirúrgica:VTCcondecorticación.ATB4-6semanas.Tubo pleuralpostoperatorio.KNTrespiratoria. •

•

•

12

TÓRAX

DERRAMEPLEURALMALIGNO ElDPmalignoesunacomplicaciónfrecuentedecánceres,elmáscomúneseldepulmón,seguido pormamaylinfomas.Indicacánceravanzadoporinfiltracióndeambaspleuras.Sesospechaante derramesmasivos,hemorrágicos. Diag

Líquidopleuralexudativo(criteriosdeLight)depredominiolinfocitario.Citológicoobiopsia pleuralconcélulasneoplásicas.SitienenLDHelevadaypHbajo(<7,2)tienenriesgoderecurrir.

Tto

Siesasintomático,soloobservar.Aspiraciónmediantepleurocentesisde500a1000cc(riesgode edemapulmonarexvacuo),elobjetivoespaliacióndesíntomas.Sipronósticodesobrevidaes>1 mes,seindicapleurodesisquímicacontalcoatravésdetubopleural.LapresenciadeDPmaligno indicasobrevida2–12meses.

QUILOTÓRAX Acumulacióndelíquidolinfáticoenlacavidadpleural,comoconsecuenciadeunaroturadel conductotorácicoounodesusramossecundarios. Salidadelíquidolechosoalapleurocentesis,

quenocoagulaniaclaraalcentrifugar.Causas:Traumatorácico, roturaquirúrgica,neoplasia. Diag

Presenciadequilomicrones,otriglicéridos>110mg/dL.

Tto

Inicialmente conservador: Mantenerbalancehidroelectrolíticoynutricional(alimentación parenteraldisminuyeeldébitodequilo),tubopleural. Quirúrgicosielmanejomédicofallaal7ºdía:ligaduradelconductotorácicoosellamientopleural.

SÍNDROMEDESUPURACIÓNPULMONAR ABSCESOPULMONAR Necrosisdelparénquimapulmonarcausadaporinfección.Puedenseragudosocrónicos(>1 mes),primarios(enpacientespreviamentesanosoconfactoresderiesgoparaaspirar)o secundarios(aobstruccióndevíaaéreaoinmunosupresión).Patógenosmáscomunessonlos anaerobiosysoncausadosmásfrecuentementeporaspiraciónconanaerobiosgingivales.Otros (raros):Saureus,BGN,Spyogenes.Inmunocomprometidos:Pseudomonas,otrosBGNanaerobios. Clín

Síntomassubagudos:fiebre,tosproductiva. Aveceshemoptisis. Diaforesisnocturna,bajadepeso,anemiaencausasmáscronificadas. SugiereSaureusuncursofulminanteconshock,neutropenia,necrosispulmonarenunpaciente conunaneumoníaporinfluenzaquesesobreinfecta.Tienenmalarespuestaatratamiento.

Diag

Rx Tórax: Infiltradopulmonarcavitario,muchasvecesconnivelhidroaéreo.TACpuedeayudara definirmejoralinfiltrado,suubicación,relaciónconotrasestructurasybuscarneoplasia obstructivadevíaaéreaquepudopredisponeralaformacióndelabsceso. Setomanhemocultivos(raravezpositivosparaanaerobios),cultivosdeexpectoraciónycultivos delíquidopleural.Sisonnegativos,seiniciaterapiaantibióticaconcoberturaparaanaerobios.

Tto

ATBconcoberturadeanaerobios:clindamicinaoamoxicilina-clavulánicoporpresenciade betalactamasasenanaerobios.Metronidazolnoesútil.MRSA:Vancomicinaolinezolid. TratamientoATBesprolongado(puedensermeses,hastaqueseapreciefrancadisminuciónde tamañodelabscesoenlaRxtórax).

CIRUGÍA PARA APURADOS

13

Intervenciónquirúrgica(lobectomía/neumonectomía)sereservaparaabscesoscomplicados: Falladerespuestaatratamientomédico(>10díasconfiebretrasinicioATB). Sospechadefallaarespuestaatratamientomédico:≥6cmdediámetro,bronquioobstruido, gérmenesrelativamenteresistentes(comoPseudomonas). Sospechadeneoplasia. Hemorragia. Sielpacientetienealtoriesgooperatorio,puedeintentarseundrenajepercutáneo. • •

• •

BRONQUIECTASIAS Dilataciónbronquialcrónicasecundariaainflamaciónpordestruccióndeloscomponentes elásticosdelapared.Seproduceporinfecciónconalteracióndelosmecanismosdedrenaje(ya seaporobstruccióndevíaaéreaopordisfuncióndelosmecanismosdedefensa). Seclasificanmorfológicamenteensacularesycilíndricas;tambiénenlocalizadasydifusas. Caus

Obstrucciónporcuerpoextraño,fibrosisquística,disquinesiaciliarprimaria,aspergilosis broncopulmonaralérgica,enfermedadesautoinmunes(AR,Sjögren,Crohn),inmunodeficiencias.

Clín

Tosproductivadepredominiomatinal (poracumulaciónnocturna)conexpectoraciónquevaría decaracterísticas.Enreagudizacioneslaexpectoraciónaumentadecantidadypurulencia. Disnea,signosobstructivos,dolorpleurítico.Crepitacionesenlasáreascomprometidas. Hemoptisisdecuantíavariable,máscomúnenlasreagudizaciones.

Diag

Eldiagnósticoseestableceporclínicacompatiblemásimágenes. RxTórax:atelectasiaslineares,víasaéreasdilatadasyengrosadas(líneasdetrenoanillos), opacidadesperiféricasirregulares. TAC:SerealizaenpacientesconsospechaclínicadebronquiectasiasconRxTrelativamente normal,osetieneRxTsospechosasinclínicacompatible.Seaprecianlasvíasrespiratorias dilatadas(1.5vecesmásdilatadasqueelvasoacompañante),contaponesmucosos. •

•

Tto

Manejodelasreagudizacionesconkinesiterapiarespiratoriaytratamientoantibióticoadecuado. Roldelacirugíaprincipalmenteenlesionesfocales: Neumonectomía,lobectomíaosegmentectomíadetejidodestruidoporcuerpoextrañoenvía aérea,conexpectoraciónexcesivaoconcomplicacionesfrecuentesporpatógenosdedifícil controlsobrelesioneslocales(Pseudomonas,MAC). Manejodelahemoptisisquenorespondealmanejonoquirúrgico. •

•

HEMOPTISISMASIVA Seconsideracomo“masiva”segúnvolumen(≥500cc/24hrs)oritmodesangrado(≥100cc/hr). Estosnúmerosvaríanlocalmente.HayquienesladefinenporlainestabilidadHDNoelmal intercambiogaseoso. Caus

Primerodebedescartarseunsangradoextrarrespiratorio:víaaéreaaltaotractodigestivo. Lapresenciadepus,espumaopHalcalinohacenmásprobablequesearespiratorio. HistóricamentelastresprincipalescausaseranTBC(activaoprevia),bronquiectasiasyabsceso. Sinembargoestohavariado:bronquiectasias,neumonía,carcinomabroncogénico,diátesis hemorrágica,infeccionesfúngicas(aspergilomas,aspergilosisnecrotizante,histoplasmosis).

Man

A:Sidisneasevera,malintercambiogaseoso,inestabilidadHDNohemoptisisdecursorápido, intubarcontubo≥8.0(facilitalabroncoscopíadiagnóstica).Siseidentificaunpulmónsangrante,

14

TÓRAX

puedeintubarseunilateralocontubodoblelumen(unladoesmáslargoqueelotro). B:Puedehaberhipoxemiay/ohipercapnia.SeconectanaVM. C:Compromisohemodinámico,tratarconcristaloidesev.Lasalteracionesgasométricaspueden causararritmias,quesecorrigenaloptimizarelintercambiogaseoso. Tratardeidentificarelpulmónquesangra(porhistoriadeenfermedadprevia,ruidospulmonares líquidosomalestarunilateral;enfermedadesdelóbulosuperiorpuedenmanifestarseconsignos pulmonaresenellóbuloinferioripsilateralporlabajadadelasangreporgravedad). Sabiendoelladoquesangra,posicionaralpacienteendecúbitolateralhaciaelladoenfermopara protegerelpulmónsano. Controldelahemorragia: Noquirúrgico:hemoderivados(solucionatrastornodecoagulación),broncoscopía (taponamientoconbalón,lavadoconsuerofisiológico,electrocoagulación),embolizaciónpor arteriografía. Quirúrgico:cuandoelsangradoesincontrolableapesardelmanejoinicialnoquirúrgico.Tiene muchomayormorbilidadaunquelamortalidadessimiliar.Tienenmenorriesgoderesangradoa 6meses.Contraindicacionesrelativas: neumopatíaseveraprevia,TBCactiva,FQ, bronquiectasiasmúltiples,hemorragiaalveolardifusa. •

•

Tratamientodefinitivoeseldelacausasubyacente.

HIDATIDOSISPULMONAR EnfermedadcausadaporEchynococcusgranulosus. Laslarvassonlasqueseenquistanenhígadoy pulmónhumanos. Elhuéspeddefinitivoeselperro.Susdeposicionescontienenhuevosqueconsumenovejas, cabrasyvacas.Elhuevoeclosionaensuintestino,seliberalaoncosfera(embriónhexacanto)que invadelaparedyllegaalhígadodesdedondepasanatodoelrestodelosórganos.Unavezenel órgano,elhuevopasaalarva(escólex)quesereproduceasexuadamentedentrodelquiste.El humanoesunhuéspedsecundarioaccidentalalconsumircarneconescólices. Elquistesecomponedelaprolígera(capagerminativa)ylaalbugínea(capaexterna)delparásito, máslaadventiciadelhuéspedrodeadadetejidopulmonarcolapsado. Epi

Esunaenfermedaddenotificaciónobligatoria.SeencuentradesdelaIValaXIregiones,siendo mayorsuincidenciamientrasmásalsur.Presenciadeanimalesdomésticos.

Clín

Asintomático sinoestácomplicado.Puedehabertos,dolortorácico,expectoraciónhemoptoicao hemoptisisfranca,disnea. Quistecomplicado(roto):Exantema,shockanafiláctico, vómicahidatídica(eliminacióndelíquido clarosaladoytrozosdemembranaconlatos).Supuraciónpulmonarporinfeccióndelacavidad. Signosclínicosdecondensación,neumotóraxohidroneumotórax.

Diag

Conantecedentesclínicosyepidemiológicos,laeosinofiliaylaRxdetóraxsonmuysugerentes. Quistecomplicado:neumoperiquiste(aireseparalacapaperiquísticadelaendoquística),doble arco(ademásentraaireentrelacutículaylagerminativa),signodelcamalote(quistevaciado completamentedelíquido,soloquedanmembranasensuinterior). Quistesimple:diagnósticoconradiografíamásdifícil.ElTACpuedeayudar.

Tto

•

•

Quirúrgico:Desdequistectomíahastaneumonectomía.Serodeaelquistesimpledecompresas mojadasensuerosalinoal30%comoescolicida,secierranlascomunicacionesbronquialesy luegopuedecerrarselacavidadodejarseabierta. Médico:Albendazol7.5mg/kgc/12hrs(máximo400mgc/12hrs),3ciclosde28díasseguidos

CIRUGÍA PARA APURADOS

15

de14díassinantihelmíntico.4-30díaspreoperatoriosyalmenos4semanaspostoperatorias,o bien1-3mesessinoseopera. Adyuvantealtratamientoquirúrgicoenlamayoríadeloscasos.Reduceelriesgodesiembra. Enpacientesconsiembrapleuraloenniñosconquistes<5cmunivesiculares,eltratamiento médicolograremisióna1añoen80%deloscasos.

NÓDULOPULMONARSOLITARIO Generalmenteseencuentraincidentalmente.Loimportanteesdefinirsisetratadeunalesión maligna(cáncerpulmonar,carcinoidesymetástasis)ono(granulomas,hamartomas). Epi

Elriesgodemalignidadaumentacon: Edad>50años,peronopuedeasumirsequetodoNPSenunapersonajovenesbenigno. Factoresderiesgo:tabaquismo,historiafamiliar,historiapersonaldecáncer. • •

Diag

LosexámenesdeimagendeterminancaracterísticasdelNPSmássugerentesdemalignidad: Tamaño>2cm(50%malignidad;>8mmel18%esmaligno). Bordesespiculados. Calcificacionesasimétricas.Otrospatronesdecalcificaciónsugierenbenignidad:en“popcorn”, calcificacionesconcéntricas(laminares),centralesodifusas-homogéneas. Crecimientorápido(duplicacióndevolumenen20a400días).Sicrecemásrápidoosutamaño esestableeneltiempo,esmásprobablequeseabenigno. • • •

•

Man

ElseguimientoymanejodependedelriesgodelNPSdesermaligno: Bajoriesgo(sinfactoresdemalignidad):SeguimientoconTACdetóraxcada3mesesduranteel primerañoycada6mesesduranteelsegundoaño.Silalesiónnosufrecambiosalsegundo año,seconsideracomoestable.Aconsejarsuspensióndelhábitotabáquico. Riesgointermedio:Precisarmáslalesiónmediantebiopsia(porbroncoscopíaopunción percutáneaguiadaporTACsegúnubicacióndelNPS),PET(muysensibleperoalgomenos específico,puededarfalsopositivocongranulomasoprocesosinflamatoriosactivos;ofalsos negativosconcarcinoidesocarcinomabronquioalveolar). Altoriesgo(convariosfactoresdemalignidad)oriesgointermedioconlesióndenaturalezano precisada:manejoquirúrgicovíavideotoracoscopíaotoracotomía.Permitetomarbiopsias rápidasparadecidirrealizarunalobectomía. •

•

•

CÁNCERPULMONAR Epi

FR:Historiadetabaquismoactivoopasivoen90% deloscasos.Radioterapiaprevia.Otros: toxinasambientales,VIH,fibrosispulmonar.Noexistenprotocolosdedeteccióntemprana. Lamayoríasoncánceresdeno-célulaspequeñas(NCP;adenocarcinoma>carcinomaescamoso> carcinomadecélulasgrandes),yunapartemenorsondecélulaspequeñas(CP). Lamortalidadglobaldelcáncerpulmonara5añosesde85%.Eselcáncermásletaldetodos.

Clin

Asintomáticoshastaetapasavanzadas. Tos(máscomúnenescamosoyCPporquetiendenacomprometermásvíaaéreacentral),que puedeserproductiva(másfrecuenteenadenocarcinoma). Hemoptisis,dolortorácico,disnea,disfonía(porcompromisodelnerviolaríngeorecurrente; diagnósticodiferencial:cáncerdelaringe),derramepleuralmaligno(seconsideraM1a,portanto etapaIV;elcáncerpulmonareslacausamásfrecuentedederramemaligno). Síndromedevenacavasuperior,síndromedePancoast(dolordehombro,antebrazoodedos, síndromedeHorner,destrucciónóseayatrofiademúsculosdelamano).

16

TÓRAX

Adenocarcinomaycarcinomadecélulasgrandessuelenserperiféricos.Elcarcinomaescamosoes dedistribuciónmáscentralysuelenecrosarseycavitarse. Meta

Hígado:avanzado,usualmenteasintomático.Elevaenzimashepáticas. Hueso:usualmentesintomático.Dolor,hipercalcemia. Suprarrenales:usualmenteasintomático.MasaunilateralalTAC. Cerebro:puedesermetástasisosíndromeparaneoplásico.Dolordecabeza,vómitos,pérdidade campovisual,compromisodeparescraneales,convulsiones. Síndromesparaneoplásicos:Hipercalcemia.SIADH(hiponatremia).Neurológicos:síndrome miasténicodeLambert-Eaton,ataxia,neuropatíasensitiva,encefalomielitis,retinopatía. Hematológicos:anemia,leucocitosis,trombocitosis,estadodehipercoagulación.

Diag

RxTóraxsospechosa,TACconfirmayayudaaetapificar.NoserecomiendahacerTACdecerebroa pacientessinsignosneurológicosaldiagnóstico.Biopsiaesimportanteparadeterminarsiel cánceresNCPoCP,locualcambialaetapificación,tratamientoypronóstico.

Tto

CáncerpulmonarNCP: EtapasIyII(tumor<7cmqueinvadebronquioopleuraparietal,sinlinfonodos):cirugíasiel pacienteestáencondicionesdesoportarla.QTadyuvantepuedeservirenpacientesenetapaII. Sinopuedeorechazaoperarse,RT. EtapaIII(tumoresmáspequeñosconlinfonodos,obieninvasióndeórganosadyacentes):Uso deQT.PacientesconlesionesT3oT4sinlinfonodosmediastínicospodríanoperarse. EtapaIV(metástasis):QTpaliativa(mejoracalidaddevida)ocuidadospaliativos.Metaúnica cerebralosuprarrenalpuedenoperarseademásdetrataragresivamentealtumorprimario. •

•

•

CáncerpulmonarCP:LamayoríaestádiseminadoaldiagnósticoytienepeorpronósticoqueNCP. Enfermedadlimitada(solounhemitórax,peromuchosdeestospacientestienenmetástasis subclínicas):QRT.Cirugíasoloencasosraros(NPSsinmetástasisnilinfonodos). Enfermedaddiseminada:QTsolacomoterapiainicial. RTprofilácticacerebraldisminuyeriesgodemetástasisenSNCyprolongasobrevidaentodos lospacientesquerespondenalaterapiainicial(yaseaCPlimitadoodiseminado). •

• •

SÍNDROMESMEDIASTÍNICOS Conjuntodecuadrosclínicosderivadosdelacompresióndelasestructurasmediastínicas (nerviosas,respiratorias,digestivas).Engenerallosvasossanguíneossonrechazados,no comprimidos. Clín

•

•

•

• •

Caus

Sd.venacavasuperior:Ingurgitaciónyugular,edemaenesclavinaycianosisdecabezaycuello, circulacióncolateraltorácica(haciacavainferioroácigos). Sd.compresióndevíasrespiratorias:Tosseca,topeinspiratorio,cornaje,tirajesupraesternal, intercostalyepigástrico,atelectasias/hiperinsuflacioneslocalizadas. Sd.compresiónnerviosa:Nerviofrénico(omalgia,parálisisdiafragmática:respiración paradójica,ascensodiafragmáticoenRxtórax),nerviolaríngeorecurrente(espasmoglótico,voz bitonal,disfonía),cadenasimpática(síndromedeHorner:enoftalmos,ptosisymiosis). Sd.esofágico:Disfagia. Sd.sistémicos:Hipercalcemia(tumoresparatiroideos),miasteniagravis(timomas), ginecomastia(tumoresdecélulasgerminales),HTA(feocromocitoma).

90%delosasintomáticostienecausasbenignas.50%delossintomáticostienecausasmalignas. Enniños,45%delostumoresmediastínicossonmalignos.

CIRUGÍA PARA APURADOS

17

•

• •

Diag

Mediastinoanterosuperior(4T):Timoma,tumordecélulasgerminales(teratoma, teratocarcinoma,seminoma,coriocarcinoma),tumordetiroidesoparatiroides,terriblelinfoma. Mediastinomedio:Quistespericárdicos,broncogénicosoentéricos;adenopatías. Mediastinoposterior:tumoresneurogénicos(neurofibroma,neurosarcoma,ganglioneuroma).

RxTóraxPA-lateralpuededetectarbuenapartedelascausasdecompresiónextrínseca. Ecografíapuedevisualizarmediastinosuperior(tiroides,paratiroides). TACeselexamendeelección.Puedeidentificarlugar,tamañoynaturalezadelalesión.Puede evitarenbuenapartedelospacienteselestudioinvasivo.Enlamayoríadeloscasos,serequiere biopsiaparadefinirconductaterapéutica. Mediastinoscopía(accesoporamediastinoanterosuperior,hastalaregiónsubcarinal). Mediastinotomía(incisiónen2ºEICparaesternal,paratomarbiopsiasoencasosenquela mediastinoscopíatieneriesgos,comolesionescercadeaorta,arteriapulmonarocavasuperior).

MESOTELIOMAPLEURAL Neoplasiaoriginadadeltejidomesotelialdelapleura.Eselmesoteliomamáscomún.Elprincipal factorderiesgoeslaexposiciónaasbesto.60%ocurrenalladoderecho. Clín

Síntomasdeiniciogradualqueaparecenconenfermedadrelativamenteavanzada.Dolortorácico, disneaytosseca, fatiga,bajadepeso.Signossugerentesdederramepleural.

Diag

Rx de tórax: derramepleural,pérdidasignificativadevolumenpulmonar,engrosamiento, calcificacionesyavecesmasapleural.20%delospacientestienesignosdeasbestosis(fibrosis intersticialbibasal).Puedehaberdesviaciónmediastínicaipsilateralportraccióntumoral. Toracocentesisconcitológicoybiopsiapleuralcerradaparadiagnósticohistológico. EtapificaciónconTAC,RM,PETscan(quepuedeayudaradiferenciarlesionesbenignasqueimitan almesotelioma,comoempiemacrónicoorganizado,tumorpleuralmetastásico).

18

TÓRAX

DIGESTIVOALTO CÁNCERDEESÓFAGOYDELAUNIÓNGASTROESOFÁGICA Epi

Tipomáscomúneselcarcinomadecélulasescamosas(CCE),endeclinación.Crecelafrecuencia deladenocarcinomasobreesófagodeBarrett.FRCCE:Tabacoyalcohol,estadonutricional, consumoescasodevegetales,patologíaprevia(acalasia,estenosisporcáusticos,gastritisatrófica, gastrectomía).FRAdeno:RGEpatológicoyesófagodeBarrett. Sobrepesoyobesidad.

Clín

Similarenambostipos,exceptoqueeladenocarcinomaesmásdistal(esófagodistalyunión esófago-gástrica). Temprano:Dificultadparatragaralimentossecos,reversibleconmejormasticado. Localmenteavanzado:Disfagia(conlumen<13mm)ybajadepeso.Regurgitación.Anemia ferroprivasinfrancahemorragiadigestiva.Tardío:fístulatraqueoesofágica.

Diag

LamayoríasediagnosticademaneraincidentalporcontroldeBarrett. EDA+biopsia.Inicialmentesonplacas,nódulosoulceraciones.Progresanaestenosis,masas.La longituddelalesiónespronóstica.Estudiosbaritadospuedensugerir. LuegoTACparaestadificaciónpreoperatoria(bajasensibilidadparametástasisperitonealy linfonodosdecadenacelíaca).PETesmássensible.Ecografíaendoscópicapuedeestadificarbien enfermedadlocorregional(TyalgunosN).TAC/RMcerebroparametástasis. LaparoscopíaexploradoraenalgunoscasosparaevaluarmetástasisperitonealnovistaTAC/PET. Broncoscopíaparatumoresdeterciomedio.

Tto NCCN

Aldiagnóstico,50-60%tienencáncer irresecablelocalmenteavanzadoometastásico.Siempre considerarinstalacióndeSNGoSNYparasoportenutricional. Elmanejonodependedeltipohistológico,aunquesívaríaelmanejoposttratamiento. Locorregionalresecable:Puedeoptarseporresecciónendoscópica(RE;Tis:displasiadealto grado),esofagectomía+ascenso(≥T1:siinvademásalládelaláminapropia)conQRT neoadyuvanteenpacientesconinvasiónmásalládesubmucosa(≥T1b).Tránsitointestinalal día5º-7ºpost-esofagectomíaparaevaluarposibilidaddevolverarégimenoral. Locorregionalnoresecable:Sieltumorinvadeotrasestructurasadyacentes,comoaorta, tráqueaovértebras(T4b),soloQRT.Sielpacientenoestáencondicionesdeoperarseorechaza cirugía,seofreceQRTsicomprometemuscularpropia(≥T2)ysinotolera,cuidadospaliativos. Metastásico:QRTsiestáenbuenperformancestatus,osolocuidadosdesoporte. •

•

•

PERFORACIÓNESOFÁGICAYMEDIASTINITIS Caus

Condiciónraraperourgente.Causadaporaumentodelapresiónintraluminalyrupturaenlas estrechecesanatómicas(músculocricofaríngeo,constricciónbronco-aórticayuniónesófagogástrica),obiensobrelesionesprevias(neoplasia,cuerpoextrañoodisfunciónmotora). >50%soniatrogénicasduranteEDA(aprox.0,1%deloscasos). Otrascausasraras:síndromedeBoerhaave(rupturaespontáneapornáuseasovómitos), ingestióndecuerpoextrañoytrauma.

Clín

Dolorretroesternal(ddxIAM,neumonía,síndromeulceroso). Mediastinitisporperforación:inflamaciónnecrotizante,sepsis,FOMymuerte(25%en24hrs).

Man

A-B-C.Régimencero.ATBevamplioespectro(aerobiosyanaerobios):piperacilina-tazobactamo

CIRUGÍA PARA APURADOS

19

clindamicina+ciprofloxacinoenalérgicos.Enalgunospacientes(largahospitalización, inmunosuprimidos,IBPdelargadata),ademásfluconazol.Pasorápidoapabellón. Restauracióndelaintegridadluminalenprimertiemposiajuiciodelcirujanonohayriesgodereruptura.Sino,esofagostomíaproximal±esofagectomía+gastrostomía/yeyunostomía. Controldelacontaminaciónextraluminalportoracotomía/laparotomía.Restauracióndeltránsito. Pacientescondefectopequeño,sindrenajeaperitoneo/pleuraydiagnosticadosatiempopueden manejarsesolomédicamente.

TRASTORNOSMOTORESESOFÁGICOS ACALASIA Pérdidadeperistalsisdelesófagodistalyfalladelesfínteresofágicoinferiorpararelajarsedurante ladeglución.Laclínicasedebeprincipalmenteaestoúltimo.Espococomún.Tienenmayorriesgo dedesarrollarcánceresofágico(CCE). Causadapordegeneracióndecélulasganglionaresdelplexomientérico. Clín

Disfagiagradualasólidos yalíquidos.Esmáscaracterísticadeacalasiadeotrosdesórdenes, comolaesclerosissistémica.Dolortorácicogradual (puedeseropresivooinclusourente,ddx: RGE)quenoserelacionaconlapresiónmanométrica. Dificultadparaeructar.Hipo.Bajadepesomoderada(5-10kg).

Diag

Primero,estudiosbaritados comoscreening.Dilataciónesofágicaenpicodepájaro. Serequieremanometríaparaconfirmareldiagnóstico. EDAparadescartarcáncerdelauniónesófago-gástricaquepuedeimitarclínica,imageny manometríadeacalasia(“pseudoacalasia”).Sugerentedepseudoacalasia:síntomaspor<6 meses,inicioen>60años,bajadepesoexcesivaydificultadparapasarendoscopioporlaunión.

Tto

Bloq.canalesdecalcioynitratos (éxitovariable,amenudoinefectivoeinducetaquifilaxis). Toxinabotulínicabajalapresióndelesfínterdemaneratransitoria(40%éxitoa12meses). Dilataciónconbalón rasgalasfibrasdelesfínter.Menosinvasivaperorecurre50%en5años. Miotomíaquirúrgica (efectividadhasta90%),puedehacerselaparoscópica.Podríaelegirseen pacientesjóvenesdebidoalagranrecidivadeladilataciónprogresivaconbalón.

OTRASANORMALIDADESMOTORASDELESÓFAGO Comprendeelespasmoesofágicodifuso(>20%contraccionessimultáneas>30mmHg),esófago encascanueces(presionesqueexcedenlos220mmHgintermitentementedurantedeglución)y esfínteresofágicoinferiorhipertensivo(presióndelesfínter>35mmHg). Clín

Sospechaenpacientecondisfagiaydolortorácicodeevoluciónintermitente. Siemprehayquedescartarpreviamentedolordeorigencoronarioyobstrucciónesofágica.

Diag

Manometríaesofágica compatibleconlascondicionesdescritas.Imagenbaritadavariable.

Tto

Dolorcomosíntomaprimario:primeralíneadiltiazemoantidepresivotricíclico. Segundalínea toxinabotulínicauóxidonítrico. Disfagiacomosíntomaprimario:diltiazem.

20

DIGESTIVO ALTO

ESOFAGITISCÁUSTICA Dañoesofágicoporcáusticosdependedelaspropiedadescorrosivasdelagente,cantidad, concentración,formafísica(líquidoosólido)yduracióndecontactoconlamucosa. Lamayoríaocurreenpacientesintentandoautoeliminarseopsicóticos.Enniños,accidentes. Caus Fisiop

Basefuerte:hidróxidodesodio(sodacáustica) ,pilas. Losálcaliscausanmásdañopuescausannecrosisdelicuefacción,extendiendoeldañodespués delcontacto.Puedeneutralizarseconelácidogástrico.Elprocesodenecrosisdelicuefaccióndura 3-4días:seasociaatrombosisvascularyainflamacióndelamucosa.Lassiguientes2-3semanas lamucosaseadelgazaypuedeperforarse.Reepitelizacióncompletaen1-3meses. Ácidosfuertes(muriático,clorhídrico,sulfúrico…) Losácidoscausannecrosisdecoagulación,limitandoeldañoyademáscausandolorfaríngeo importantequeevitaladegluciónporloqueengeneralpasamenosácidoalesófago.Comidaen elestómagopuedeserprotectora,peroigualpuedehaberperforación.

Clín

Puedenorelacionarseconlagravedaddeldaño:dolororofaríngeo,retroesternaloepigástrico, disfagia,odinofagia,sialorrea.Dolorretroesternalpersistentepuedeindicarperforaciónesofágica omediastinitis. Vómitos,hematemesis,dolorabdominalconsignosdeirritaciónperitoneal:indicanperforación devíscerahueca.Puedehaberfiebreyhastashock.Dañodeestructurasadyacentes:disfonía, afonía,estridor,disnea.

Diag

EDAprecoz(24hrs). Evaluarextensióndeldaño,establecerpronósticoyguiarlaterapia. Contraindicada enpacientesHDNinestables,evidenciadeperforaciónodistrésrespiratorio severooedemaynecrosisseverosdeorofaringe.Etapificaciónespronóstica: 0:normal 1y2a:buenpronóstico. 1:edemaehiperemiademucosa 2by3a:70-100%evolucionanconestenosis 2:úlceras(a:superficiales;b:profundas). 3b:65%mortalidad,requierenresoluciónqx. 3:necrosis(a:focal;b:extensa). • • • •

Tto

Pacienteconsciente,confiable,coningestaaccidentaldecantidadpequeñaabajaconcentración puedemanejarseambulatorio. A-B-C.Hospitalizar,régimencero,controlconRxtóraxyabdomen.Manejodeldolorcon narcóticos.Inhbombadeprotonesev.Altoriesgodeperforación:ATBdeamplioespectro. Contraindicado: eméticos,neutralizantes(noprevieneneldañoycausanreacciónexotérmica)e instalacióndeSNG(puedeinducirnáuseasyvómitos),corticoides. Cirugíadeurgencia:signosdeperforación,mediastinitis,peritonitis. Esofagectomía±gastrectomía(segúndaño)conascensocolónicodiferido(porinflamación). Puederequerirgastrostomía/yeyunostomíatemporal.

Secu

Tardías:estenosisesofágica(hasta1/3depacientes;noserecomiendastentprofilácticoenEDA), carcinomaesofágicodecélulasescamosas(conálcalisfuertes;hasta15añospostingestión).

HERNIAHIATAL Ladegeneracióndelamembranafrenoesofágicaaniveldelauniónesófago-gástrica(aumenta conlaedad)yelestrésporlacontraccióntónicadelmúsculolongitudinaldelesófago(mayorpor elRGE),inducenlaherniacióndecontenidoabdominalatravésdelhiatoesofágicodeldiafragma.

CIRUGÍA PARA APURADOS

21

Tipos

•

•

Clín

TipoI:Herniadeslizante(95%).Ensanchamientodelhiatoesofágicoylaxitud(peroindemnidad) delamembranafrenoesofágica.Permitequeunaporcióndelestómagocardialascienday descienda.Laherniasemantieneenelmediastinoposterior.SeasociaaRGE. TiposII,IIIyIV:Herniasparaesofágicas.Laxituddeligamentosgastroesplénicoygastrocólico.  –  II:Representaasuvezun95%delasherniasparaesofágicas.Defectolocalizadodela membrana,aunquelaUGEsigueunidaalafasciapreaórticayalligamentoarcuato.Sehernia elfondogástricoylacurvaturamayor:vólvulogástrico.  –  III:MayortamañodelaherniaqueentipoII.Defectoylaxituddelamembranay desplazamientodelaUGEalmediastino(tieneuncomponentedeslizante).  –  IV:Grandefectodelamembrana,conpasodecolon,bazo,páncreas,intestinodelgado.

Asintomáticousualmente,descubiertoatravésdeestudioconEDAoradiologíadigestiva.Cuando dasíntomas:dolorepigástricoosubesternal,plenitudpostprandial,náuseas. EnlasherniastipoIIcomplicadas: Disfagiaporvólvulogástrico. Hemorragiadigestivaaltaporúlceragástrica,gastritisoerosionesdelestómagoincarcerado. Clínicarespiratoriaporcompresiónpulmonarporunaherniamasiva. • • •

Tto

• •

TipoI:Nosueletratarse.SihayRGEporherniahiataltipoIgrande,semanejacomotodaRGE. TiposII,IIIyIV:Riesgoconstantedecomplicaciones,puescasisiempretiendenacrecer.La decisióndeoperaraunpacienteasintomáticoescontrovertidapueselriesgodemortalidad postquirúrgicaesigualomayoralatasadecomplicaciones.Enpacientessintomáticossedebe resolverquirúrgicamente.

ESÓFAGODEBARRETT Metaplasiaintestinaldelesófagoporsobrelaunióngastroesofágica.Seconsideraunalesión premaligna,yeselprincipalfactorderiesgoparaadenocarcinomaesofágico.Seencuentrahasta enun10-15%delospacientesqueserealizanEDA.FR:Hombre,RGE,>50años,obesidad. Diag

SospechamedianteEDAperoconfirmaciónconbiopsia(metaplasiaintestinalconosindisplasia, debajo,mediooaltogrado).ClasificaciónendoscópicadeLosAngeles: GradoA:1omásrupturasmucosas<5mm. GradoB:1omásrupturasmucosas>5mm. GradoC:Rupturasmucosasqueseextiendena2omásplieguesmucosos,<75%circunferencia. GradoD:Rupturasmucosasqueseextiendena2omásplieguesmucosos,>75%circunferencia. • • • •

Tto

•

•

Médico:TratamientopermanenteconIBPadosissupresoradelasecrecióngástrica, confirmadoporpHmetríaesofágica. Quirúrgico:Enpacientescondisplasiadealtogrado,adenocarcinomaoquenorespondena terapiamédica.Esofagectomía+ascensodecolon.  –  Enpacientescondisplasiadealtogradoquesonmaloscandidatosacirugía,puederealizarse terapiaablativaendoscópica.  –  Enpacientescondisplasiadebajogrado:seguimientoendoscópicocada6-12meses.

SÍNDROMEDEREFLUJOGASTROESOFÁGICO Causadoporreflujoexcesivodejugogástricoeinadecuadoclearanceesofágicodelorefluido. Diagnósticoclínico. Pirosis(postprandial),regurgitación,disfagia. Broncoespasmo,laringitis,tos crónica.Dolortorácico,angina,halitosis,disfonía,obstrucciónbronquial,neumopatíaarepetición. Signosdealarma: mayordisfagia,odinofagia,anorexia,bajadepeso,HDA.

22

DIGESTIVO ALTO

Man

•

• •

Leve,sinesofagitis:Manejoempíricoconcambiosdeestilodevida(posiciónmáserguida,evitar alimentosirritantes,OHytabacoycomidasnocturnas)yantag.H2(ranitidina300mg/d). Moderadoasevero:Estilodevida+IBP(30minutospredesayuno). Enfermedadquenorespondeatratamientomédicooconsignosdealarma:Buscaresofagitis eosinofílica,porfármacosoinfecciosayneoplasia. Despuéspensarenfalladeterapia.

Luegodemanejoempíricoinicialyusooptimizadodeterapiamédicaóptimasinrespuestaocon signosdealarma:EDA.NohacediagnósticodeRGEperopuedeencontraresófagodeBarrett. SiEDAnotienehallazgospatológicos,cambiarIBPoduplicardosis,yeventualmenteagregaruna dosisdeantagonistasH2.pHmetríapuedeevaluarsielreflujoácidoescausantedelossíntomas. SecalculascoredeDeMeesterparadefinirlapresenciadereflujoácido.Indicaciones: prequirúrgica,postquirúrgicaconsíntomaspersistentes,clínicadeRGEconEDAnormalqueno respondenaIBP,estudiodeclínicaextraesofágica.SisesospechafuertementedeRGEperola pHmetríaesnegativa,puedesignificarqueelreflujoesalcalino:BiliTEC. Indicacionesdetratamientoquirúrgico: Terapiamédicaoptimizadafallida (cambios estilodevida+IBP)conpersistenciadedolor urenteascendenteodesensaciónde regurgitacióndecontenidogástrico. Noadherenciaalaterapiamédica. Reflujodealtovolumen. •

• •

• • •

•

EsofagitisseveraenlaEDA. Estenosisbenigna. EsófagodeBarrett:displasiadealtogrado, adenocarcinoma,refractarioaIBP. Otros:disfonía,laringitis,asmanocturna,tos crónica,erosióndental.

Enfermedadtemprananocomplicada:fundoplicaturadeNissenesmuyefectiva.Pasodelfondo gástricoalrededordelos6cmdistalesdelesófago.Lamayoríatienedisfagiapost-oppor2a12 semanas.Laparoscópicatienemenoscomplicacionesyconvalescenciamáscorta. Esófagocorto:gastroplastíadeCollis(alargamientoesofágico)+fundoplicaturaintratxointraabd. Alargoplazo,latasaderemisiónporcirugíanoesestadísticamentesuperioralaterapiamédica.

ÚLCERAPÉPTICA Fisiop

Existenmecanismosqueprotegenalamucosadigestivadelasecreciónácida.LaUPseproduce cuandohayfactoresquecausandisrupcióndelosmecanismosprotectores.FR:Usode AINES/AAS,coinfecciónconHpylori ,tabaco,alcoholenexceso,malnutrición,estrésfisiológico.

Clín

Dispepsia. Haytrespatronesdedispepsia,ylostrespuedenverseenunpacienteconUP: Síndromeulceroso:epigastralgiaurente,dehambre.Mejoraconcomidaoantiácidos. Dispepsiainducidaporcomida:Sensacióndedisconfortoplenitudgástricapostprandial, eructos,saciedadprecoz,vómitosocasionales. Sensaciónderegurgitación.

• •

•

Signosdealarma(sospecharcáncergástrico): edad(45-55años),bajadepeso,anemia/sangrado, disfagia/odinofagia,masapalpable,linfadenopatías(supraclavicularizquierda),vómitos persistentes,cirugíagástricaprevia,ictericia,antecedentefamiliar. Complicaciones:SedanprincipalmenteenpacientesconUPcrónicas. Perforacióndeúlcera:cambiodecarácterhaciaundolormásintenso,localizadoenepigastrio± dorso,luegodifuso,resistenciaabdominal,pérdidadematidezhepática.AirelibreenRx Abdomen.Puedetenerunperíodoenqueeldolordesciende,peroquenoimplicamejoríadel cuadro.Conposterioridadaesamejoría,mayorcompromiso,distensión,shock. •

CIRUGÍA PARA APURADOS

23

• • •

Obstrucciónpilórica:vómitospostprandiales. Hemorragiadigestiva:náuseas,mareos,hematemesis,melena. Fístulagastrocólica(rara):Halitosis,vómitosfecaloideos,diarreapostprandial,dispepsia,a vecesbajadepeso.

Diag

PuedeserclínicoorequerirEDA+testdeureasa+biopsia (enespecial,ladispepsianoes específicadeUPporloquedebieraconfirmarseconEDAenespecialsihaysignosdealarma). Testdeureasaesmenossensibleenpacientesconsangrado,aunquemuyespecíficoigual:untest deureasa(–)nodescartalainfecciónconHpylori.

Tto

Sintratamiento,recurrehasta75%deloscasosen1año. Nocomplicadas:IBP(omeprazol20mgc/12hoesomeprazol40mg/d).EvitarFRmodificables. Erradicaciónde Hpylori:ReducelarecurrenciadeUP.Seindicasihayevidenciaconureasa(+)o lasospechaclínicaeselevada(úlcerasduodenales):IBP(dosishabituales)+claritromicina500 mgc/12h+amoxicilina1grc/12h x10-14días. PacientesalérgicosaPNC:Reemplazaramoxicilinapormetronidazol500mgc/12h.Nousar metronidazolenprimeralíneapueshaycepasdeHpylori resistentes. Complicadas:A-B-C.IniciarIBPendovenoso,descontinuarAINES/AAS.Tratamientoespecífico. Indicacióndetratamientoquirúrgico:FalladecontrolEDAdehemorragia,shockhipovolémico consangramientocontinuado,sangradorecurrentetras2ºEDA,requerimientosaltosde transfusión,perforacióngástrica. • •

• •

TerapiademantenciónconIBPoH2hastadespuésdelaerradicacióndeHpylori.Enpacientesen quenoselograerradicarotienenUPconHpylori(–).

TUMORESGÁSTRICOSBENIGNOS Epi

Clín

Engeneralpacientes>60añosenquesehallaincidentalmenteunpólipoasintomático.Se encuentranhastaenun6%delasendoscopías.75%delospólipossonhiperplásicos,mucho menoscomunessonlosadenomas. •

•

•

Diag

Man

EDA + biopsia delpólipoydemucosanormalatodos.Engeneralsehaceexcisional,puesaveces nopuedenencontrarselospóliposconbiopsiaincisionalenuncontrolporEDA. Lospóliposnoextraídos(especialmentesiHpylori+)requierencontrolendoscópico. •

•

24

Pólipohiperplásico:engeneralpequeños(1cmpromedio)ymuchasvecesmúltiples.FR: gastritisatróficacrónica,úlceras,erosiones,GTT.Asintomáticosensumayoría.Sidanclínicaes porHDAymuyraravezporobstrucción.Malignizahastaen0.5-7%,luegodedesarrollar displasia,enespecialsiesgrande(>2cm). Pólipoglandularfúndico:pequeños(<1cm),hiperémico,sésil,plano,avecesmúltiple. Asintomáticosensugranmayoría,aunqueraravezpuedensermuygrandesycausar obstrucción.Prácticamentenuncamaligniza. Adenomas(póliposadenomatosos):Máscomúnmenteantrales,superficieplanaopolipoidea, tamañomuyvariable(mma15cm).Fondodegastritiscrónica.Asintomáticosensumayoría, puedendarclínicadeHDA.Seconsideraunaneoplasiaintraepitelialnoinvasiva.

Hiperplásico:Excisiónendoscópica,enespeciallosgrandes(>2cm)porriesgode transformaciónmaligna. Fúndico:Biopsiadeunooalgunospólipos,nonecesariamentetodos,excisióndepólipos>1cm porriesgodeobstrucción.NorequierencontrolEDA.

DIGESTIVO ALTO

•

Adenoma:Excisiónendoscópicadetodaslaslesiones.Avecesserequierelaparotomíasihay múltipleslesionesosonmuygrandes.Examinartodalamucosaytomarmuestrasdegastritis atróficaparaevaluarriesgodecáncer.Sonpacientesdealtoriesgodecáncer(gastritisatrófica extensa,póliposadenomatosos)porloqueserecomiendacontrolconEDAcada1-3años.

CÁNCERGÁSTRICO Solo50%deloscánceresgástricosestánconfinadoslocorregionalmentealdiagnóstico.Deellos sololamitadtienenposibilidaddecirugíacurativa. Epi

Chiletieneunadelasincidenciasmundialesmásaltasdecáncergástrico. FR:úlcerasgástricas,póliposadenomatosos,metaplasiaintestinal.Dietaricaensalypobreen vegetales,infecciónporHpylori ,tabaco,alcohol.

Clín

Asintomáticos (enetapastempranasytambiénmuchasvecesentardías). Bajadepeso(probablementemásdebidaapobreingesta—anorexia,náusea,dolor,dispepsia, disfagia—queamayorcatabolismo). Dolorabdominalpersistente (epigastralgialeveyvaga,másintensaamedidaquelaenfermedad progresa.Disfagiaenpacientesconcánceresgástricosproximales.

Meta

Hígado,peritoneo(tumordeKrukenberg:ovarioaumentadodetamañopormetaperitoneal), linfonodos.Ovarios,SNC,hueso,pulmón,tejidosblandos.

Diag

EDA + biopsia eslatécnicamássensibleyespecífica.Hallazgosdeúlcerasugerentesdeneoplasia: Ausenciadepliegues,aparienciaexofítica,malcircunscrita.ClasificacióndeBorrmann(JSGE): I:Polipoide,biendelimitado,noulcerado. III:Enpartesdelimitado,enotrasno.Ulcerado. II:Biendelimitadoporrodete,ulcerado. IV:Diseminaciónlateral(linitisplástica). •

•

•

•

Enfermedadlocaloincipiente(noinvademásalládelasubmucosa,esdecirnosuperalamuscular propia,independientedesitieneonometástasisalinfonodos;T1Nx):clasificacióndeParís: 0-IIbplana;0-IIcalgodeprimida. 0-I:Polipoide.0-Ippedunculado;0-Issésil. 0-III:Excavadas. 0-II:Nopolipoide.0-IIaalgoelevada; •

•

•

Estudiosbaritados:altatasadefalsosnegativos.Puedeserútilparalinitisplástica:tumorque invadesubmucosaymuscularpropia,difícildedetectarporendoscopíaydebiopsiarenmuestras pequeñas.Sevepobredistensibilidaddelestómago. TACparabuscarmetástasis,peronosirveparadefinirbienTyNnilasmetástasisperitoneales. EcoabdominalpuedeayudaradefinirTyNsiTACesnegativoparametástasis.SieltumoresM0 porimágenes,serecomiendahacerlaparotomíaetapificadora. Tto

•

•

•

•

Gastrectomíasubtotal:cáncerincipienteconmargenproximal>2cm,cánceravanzadode crecimientolento. Gastrectomíatotal+disecciónganglionarD2:cáncerincipientedel1/3superioromultifocal, cánceravanzadoquenopermitemargenlibrede5cmentrebordesuperioryelcardias.  –  BillrothI:Gastroduodenostomía.Seuneelesófagoconlaporcióndelduodeno inmediatamentesiguientealaresección.  –  BillrothII:Gastroyeyunostomía.Duodenomantenido.  –  YdeRoux:Gastroyeyunostomía(GYA).Elduodenoseseparadelyeyunoysehaceuna anastomosistérmino-lateralmásadelantedelaGYA. Resecciónendoscópica:lesiónelevadaoplana<20mmdiámetromayor,lesióndeprimida<10 mmdeadenocarcinomasbiendiferenciados,sincicatrizulcerosaactiva. QTneoadyuvantebajaestadíoyaumentareseccionesR0.QRTcoadyuvantemejorasobrevida.

CIRUGÍA PARA APURADOS

25

•

R0:márgenesnegativos.R1:márgenespositivos.R2:tumormacroscópicoresidual.

Pacientesfueradealcancequirúrgico:adherenciafirmeavasosuotrasestructurasanatómicas, adenopatíasretropancreáticas,lumboaórticasomesentéricas(N4),carcinomatosisperitoneal, tumordeKrukenberg(célulasenanillodeselloenovario):Cuidadospaliativos. Scrn

TamizajeconEDAensintomáticos(enespecialmayoresde40años),gastrectomizadoshace15 añosomás,familiardirectoconcáncerdigestivo.

HEMORRAGIADIGESTIVAALTA LoinicialeselmanejodelA-B-C:elrestablecimientodelVECodelhematocritoantesdecualquier otroprocedimientodiagnósticooterapéutico.SedefineHDAcomolahemorragiadeltubo digestivoproximalalángulodeTreitz(flexuraduodenoyeyunal).Casitodasremiten espontáneamente(90%)exceptolasvariceales(solo50%). Caus

•

•

•

Clín

Úlcerapéptica. FR:Hpylori,usodeAINEs, tabaco,OH,estrésfisiológico,hiperclorhidria. Váricesesofagogástricas,conosinDHCe hipertensiónportal. Esofagitis/úlceraesofágica.

• • • • •

Gastritisoduodenitiserosiva. SíndromedeMallory-Weiss. Angiodisplasia(malformaciónarteriovenosa). Neoplasia(causararadeHDA). LesióndeDieulafoy(malformaciónarterial).

Hematemesis(sangrerojaoenpozosdecafé;lahemorragiafrancaindicasangradoseveroactivo) ymelena(deposicionesalquitranadas,10%sedebenasangradosdeintestinodelgadoocolon derecho).Hasta60%delospacientestienenantecedentedeHDA porlesióndetectadaantes. Hematoquezia(máscaracterísticadeHDB,puedeverseenHDAenpacientesconsangrado masivo,presentandoademáshipotensiónortostática). Lossangradoscrónicosdebajacuantíapuedenexpresarsecomoanemiaferropriva. Síndromeulceroso:dolorepigástricoocuadrantesuperiorderecho,pirosis. Úlceraesofágica:odinofagia,RGE,disfagia. Mallory-Weiss:Vómitosyarcadasotosantesdelahematemesis. Hemorragiavariceal:ictericia,ascitis,circulacióncolateral,fatiga,anorexia. Malignidad:Disfagia,saciedadprecoz,bajadepesoinvoluntariaycaquexia.

Man

A-B-C.RégimencerohastaEDA.Reanimaciónconcristaloidesocoloides. Hipovolemialeve-moderada:taquicardiadereposo. PérdidadeVEC>15%:ortostatismo. PérdidadeVEC>40%:hipotensióndereposo. TransfusióndeGR:≥7g/dLenpacientessincomorbilidad,≥9g/dLenpacientescoronarios inestables.Evitarsobretransfusión (≥10g/dL)enHDAvariceal,puespuedeempeorarelsangrado. Realizartactorectarparaevidenciarmelena. SNGylavado:controversialsihaydisponibilidaddeEDA.Engeneralsehaceigualperonoseha objetivadomejoríaeneloutcomeclínico. • • •

Suspenderantiagregantes,anticoagulantesyrevertirsuscoagulopatíassecundarias. IBPendovenosohastaconfirmarlacausadelsangrado(lamáscomún:úlcerapéptica;noseha vistoefectividaddeantagonistasH2enesteescenario). Proquinéticos(eritromicina)paramejorarlaventanaEDA.ReducenecesidadderepetirEDA. ATBprofilácticospreEDAapacientescirróticosconsangradovariceal.

26

DIGESTIVO ALTO

EDAprecoz(24hrs) solosielpacienteestáestable.Puedeserterapéutica. SeusalaclasificacióndeForrest. Riesgoderesangrado: I:Sangradoactivo(a:enchorro,b: I:80a100% escurrimientocontínuo). IIa:50a80% II:Estigmasdesangrado(a:vasovisible; IIb:20a30% b:coágulopardoadherente; IIc:5a10% c:coáguloplanodebasenegra). III:1a2% III:sinestigmasdesangrado. •

•

•

SiEDAnoesdiagnóstica:angiografíaoscannerdeGRmarcados.Contraindicado:estudios baritados,porqueinterfierenconEDAyeventualesangiografíasycirugías. Altasielpacientenotienecomorbilidad(enf.coronariaocerebrovascular),sindébitopor aspiracióndeSNG,tienesignosvitalesestables,tienehemoglobinanormalyseidentificóuna fuenteprobabledesangradoenlaEDAquenotienealtoriesgoderesangrar(comosítienela HDAvariceal,sangradoactivo,lesióndeDieulafoyoestigmasdesangradodealtoriesgo).

CIRUGÍA PARA APURADOS

27

DIGESTIVOBAJO DIVERTÍCULODEMECKEL Anomalíacongénitamásfrecuentedeltubodigestivo,causadaporpersistenciadelconducto onfalomesentérico(vitelino)traselperíodoembrionario.Seubicaproximaldelaválvulaileocecal enelbordeantimesentérico.Puedetenertejidoheterotópico,principalmentegástrico(20%delos divertículos;losquesecomplicanmásfrecuentementetienentejidoheterotópico). Regladelos2:Ocurreen2%delapoblación,2piessobrelaVIC(60cm),2%delospacientes tienenalgunacomplicaciónylarazónhombreamujeres2:1. Eldivertículopuedetenermucosagástricaectópica(heterotopia),máspropensaasangrar. Clín

Asintomáticomuyfrecuentemente,particularmenteenadultos.Sueleserunhallazgo. Hemorragiadigestivaindolora, abdomenagudoporperforacióndevíscerahueca.Laobstrucción debidaaintususcepciónovólvulosonmásfrecuentesenniñosqueenadultos. Lamayoríadelospacientespresentansíntomasantesdelos10añosdevida. Enadultossesospechaencasosdeintususcepción,clínicadeabdomenagudoen apendicectomizadosohemorragiadigestivadeorigennoprecisado.

Diag

Asintomáticos:Descubrimientoincidentalduranteexploracionesquirúrgicasporotrascausas. Raravezesdescubiertoenexámenesimagenológicospuesloshallazgossoninespecíficos. SintomáticosconsospechadeMeckel:Angiografíahechaduranteelestudiodehemorragia digestivapuedeapreciarunaramamesentéricasuperioranómalaqueirrigaaldivertículo. Estudiosdemedicinanuclear(Tc99)sonelgoldstandard,peroestánpocodisponibles.

Tto

Reseccióndeldivertículoenpacientessintomáticos:diverticulectomíaoresecciónsegmentaria+ anastomosisprimaria(estaúltimaremuevemucosaheterotópicaquepodríasangrar).  Lareseccióndeldivertículoenasintomáticosenquesehallaincidentalmenteescontroversial. Enniñosyadultosjóvenes,sesugiereresecar. Enadultos<50añossesugiereresecarsidivertículo>2cmdelargo,tienebaseancha>2cmo tieneanormalidadespalpables(mayorriesgodecomplicación). Enadultos>50añosoconcomorbilidadessignificativas,soloresecarsihayanormalidades palpables. • •

•

FÍSTULASINTESTINALES Complicaciónpostquirúrgicaimportantequeconllevamorbimortalidadrelevante,desnutricióny, alteracioneshidroelectrolíticas.Partecomounafiltracióndecontenidoporlesiónodehiscencia desutura,queluegoconstituyeunafístula(comunicaciónanormalentredosepitelios). Caus

Postquirúrgicasypostraumáticas.Sonlasmáscomunes.Respondenamanejoconservadorenla mayoríadeloscasos.Puedencomplicarseconlesionescutáneas,colecciones,abscesos,sepsis. Patologíasmédicasquenorespondenamanejo:EII,TBC,diverticulitiscomplicada,cáncer.

Clín

Salidadebilis,contenidointestinalodeposicionesporheridaoperatoria. Íleo,febrículasyleucocitosis>72hrspostquirúrgicos.Taquicardia,taquipneacomosignos precocesdesepsis.Oliguriarefractariaavolumen,shockporformacióndetercerespacio. Acidosismetabólica,hipernatremiaaVECdisminuido,hipokalemiaehipocloremia.

28

DIGESTIVO BAJO

Diag

Tto

Testdeazuldemetileno(porboca,SNGoSNYyobservarsalidaporfístula)ytránsitointestinal (mediodecontrasteyradiografía)permitenconfirmar peronodescartar unafístula. EcografíayTACpermitenvercoleccionesintraabdominalesolíquidolibre. Segúnsutopografíaydébitosepuedenclasificarenfístulasaltas(intestinodelgado,>500cc/dde líquidomuycorrosivo)ybajas(colon,<500cc/d,secrecionesmenosdañinasparalapiel). •

•

•

Correccióndevolumenyalteracioneshidroelectrolíticasyácido-base.Manejodesepsis. Soportenutricionalprecoz(oraloenteralsiemprequesepueda,delocontrarioNPT).Manejos deflujos:aspiración-VAC,bolsasdecolostomía.Cuidadosdeenfermeríadelapiel. Fístulassimples(80-90%):Cierreespontáneoenunmes.Puederetrasarseenpacientescon patologíasdebaseimportantes.Raravezrequierencierrequirúrgico. Fístulascomplejas(múltiplestrayectosfistulosososalidas):Sontodasderesoluciónquirúrgica. Nuncaoperarantesdedosmesesporgraninflamaciónintraabdominal.Resección-anastomosis.

TUMORESDELINTESTINODELGADO Sontumoresdigestivosraros.Puedenserbenignos(adenomas,leiomiomas,fibromasylipomas)o malignos(adenocarcinoma,carcinoide,linfomaysarcoma).FR:Historiafamiliar,síndromesde poliposis(Peutz-Jeghers,poliposisadenomatosafamiliar),inflamación(Crohn),OH,tabaco. Clín

Tipos

Dolorabdominalcólico,intermitente.Bajadepeso,náusea,vómito,hemorragiadigestiva, obstrucciónintestinal.Lostumoresmalignossonmássintomáticosquelosbenignos. •

•

•

•

•

Adenocarcinoma:Máscomúndelintestinodelgadoyelmáscomúnenduodenoyyeyuno.FR: enfermedaddeCrohn,cáncerdecolonprevio,síndromespoliposos. Tumoresneuroendocrinos:Producenaminasbiológicamenteactivas(serotonina),causandoel síndromecarcinoide:bochornos,diarreaacuosa,telangiectasias.Eltumorcarcinoideesel tumormásfrecuentedelileon.Aldiagnósticosuelentenermetástasis,enespecialalhígado. Linfomaprimariodeltractogastrointestinal:Sinlinfadenopatíaperiféricaniesplenomegalia, hemogramanormal.Afectanmásfrecuentementealestómago. Sarcomas:Sonmásfrecuentesenyeyuno,ileonyendivertículosdeMeckel.Eltipomáscomún eselGIST(tumorestromalgastrointestinal).Sepresentancondolor,bajadepeso,sangrado, perforaciónomasapalpable.Raravezobstruyenporquecrecenextraluminalmente. Lostumoresbenignossonmásfrecuentesmientrasmáscercadelileonestén.Losadenomas vellosostienenpotencialmalignizante,porloquelospacientesconéstosdebenmonitorizarse frecuentementeparacáncercolorrectal.

MEGACOLON Esladilataciónanormaldelcolon(diámetrodelrectosigma>6,5cm,ascendente>8cm,ciego >12cm).Puedesercongénitooadquirido,elcualpuedesercrónico(másfrecuente)oagudo. Caus

• •

Clín

Congénito:EnfermedaddeHirschsprung. Adquiridocrónico:Chagas,Clostridium, hipokalemia,hipotiroidismo,neuropatíaDM.

•

Adquiridoagudo:Megacolontóxicopor enfermedadinflamatoriaintestinalocolitis infecciosa.Obstrucciónmecánicaaguda.

Signosdeobstruccióncolónica:estreñimiento,distensiónabdominal,timpanismo,vómitos fecaloideosoincontinenciaporrebosamiento. Megacolontóxico:Antecedentedediarreaagudaocrónicaconfiebreyshock. Hirschsprung:retrasoenlaevacuacióndemeconio;enterocolitisnecrotizante(ECN;fiebre, diarreaexplosiva,distensiónabdominal).

CIRUGÍA PARA APURADOS

29

Dg

Tto

Imagenológico. Rxabdominalcompatibleconobstrucciónbaja.TACconasascolónicasdilatadas. ManometríaanorrectalenHirschprung,gastrointestinalantesospechadeneuropatía. BiopsiaestableceeldiagnósticodecertezadeHirschsprung. •

•

•

Hirschsprung:Descompresióncolónicaconenemasdiarios;eventualdesfuncionalización mediantecolostomíasifallaladescompresión.Reseccióndefinitivadelsegmentoagangliónico porabordajeendoanal(preservaunsegmentocortoparamantenercontinencia). Adquiridocrónico:Manejomédicoagresivodelestreñimientoydelacausadebase.Pronóstico dependedelacausa.Reeducaciónesfinterianaconbiofeedback.Colectomíatotaloileostomía dedescargasoloenpacientesquenorespondenaningúntratamiento. Adquiridoagudo:  –  Megacolontóxico:ManejoenUCI.RégimenceroyNPT.Sondanasoenteralpara descomprimir.ATBdeamplioespectro.Cirugíaencasodeperforación,hemorragiamasiva, toxicidadprogresiva,norespuestaatratamientoconservadoren48-72horas.  –  Resolucióndelaobstrucciónintestinal.

ENFERMEDADDIVERTICULAR Esunaenfermedadcomúnqueaumentasuincidenciaconlaedad.≥30%delosmayoresde60y ≥65%delosmayoresde85añostienendivertículoscolónicos.Engeneralesunhallazgo incidental.Diverticulitisseproducecuandoundivertículoseperforamicroomacroscópicamente. Sangradocausadoporerosióndeunvasoparietaldañado.Diverticulitisysangradosesuelendar porseparado.FR:Edad,dietabajaenfibra,sedentarismo,obesidad. Clín

Enfermedaddiverticularnocomplicada:Asintomáticosenel70%delospacientes.Puedecausar cólicos,distensión,flatulencia,hábitointestinalintermitente(diagnósticodiferencial:trastorno digestivofuncional). Enfermedaddiverticularcomplicada: Diverticulitisaguda:Varíasegúnlaseveridad. DolorenFII,amenudodeinstalaciónsubaguda; lamitadpresentópreviamentedolorenFII. Náuseas,vómitos,constipaciónodiarrea,síntomasurinarios.Fiebrebaja,leucocitosis. SensibilidadapalpacióndeFII,ogeneralizadasihayperitonitis. Sangradodiverticular(dañoarterialprogresivosegmentario):Rectorragiaindolora,autolimitada ohematoqueziaintermitente(deposicionesrojizasofrancamenterojasbrillantes).Elexamen físiconoentregadatosadicionales. •

•

Diag

TACcondoblecontraste (oralyendovenoso)eselexamendeelección.Tieneunasensibilidady especificidadcercanasal100%.Cambiosinflamatoriosdegrasapericolónica,líquidolibre mesentérico,engrosamientodepared(dg.diferencialconneoplasia,quesuelenotenerlíquido libre),flegmónoabscesos.Severidad:perforaciónyairelibre. Ecografíapuedeserútil(engrosamientodeparedenellugarmássensibledelabdomen). Contraindicados losestudiosbaritados,peropodríausarsecontrastehidrosolublesinohayTAC. Colonoscopíaunavezresueltoelcuadroagudoparaevaluarextensiónylesionesasociadas. Puedenhaberestenosispost-diverticulitisquedebenserbiopsiadas(dg.dif:neoplasia).

Tto

Enfermedaddiverticularnocomplicada:norequieretratamiento.Seaconsejadietaricaenfibra puespodríareducirelriesgodecomplicaciones. Diverticulitisaguda: Régimenceroolíquidohastaresolucióndeldolor;luegoprogresiónlenta,ricaenfibra. ATBpor7–14díassegúnrespuesta,cubriendoBGN(Ecoli )yanaerobios(Bfragilis): • •

30

DIGESTIVO BAJO

• •

 –  Oral:ciprofloxacino-metronidazol,amoxicilina-clavulánico.  –  Parenteral:ceftriaxona-metronidazol(ciprofloxacino-metronidazolsialergia).Traslaparav.o. 15%recurren:setratanigualqueelprimerepisodio.Recurrenciastendríanmejorpronóstico. Tratamientodelascomplicaciones:  –  ClasificacióndeHinchey,soloparacomplicaciones:I,abscesopericólicoomesentérico;II, abscesopélvicoalejadodelapared;III,peritonitispurulenta;IV,peritonitisfecal.  –  Peritonitis:A-B-C,ATB(sumarampicilinapor Enterococcus),exploracióndeemergencia. HincheyIyIIpuedenteneranastomosisprimaria;sihaymuchacontaminación,cirugíaendos tiempos:op.deHartmann(sigmoidectomía,colostomíaterminalconcierrediferido).  –  Absceso:Drenajepercutáneooquirúrgicosegúntopografía.  –  Obstrucción:Raravezescompleta.Sepuedehacerresecciónconanastomosisprimariao Hartmann.Dg.diferencial:neoplasia,porloquedeberesecarsetodalesiónsospechosa.

ENFERMEDADINFLAMATORIAINTESTINAL LasEIIsondosenfermedadescaracterizadasporuncursoclínicointermitenteycrónico.Nohay marcadoresespecíficosdeenfermedad,porloqueeldiagnósticoesprincipalmenteclínico. Clín

CU:Rectorragia.Síndromedediarreacrónicacondeposicioneslíquidas,disgregadas,conmucosa, pusysangre,pujoytenesmo.Crisisgrave:fiebre,anorexia,bajadepeso,anemia. Complicacionesmásfrecuentes:Encrisis,hemorragiamasiva,perforación,megacolontóxico. Crónicas:Cáncerdecolonencolitisextensas>10añosdeevolución. •

EC:Espectroclínicomásamplioporquepuedeafectaratodoeltubodigestivo.Dolorcólicode largaevolución.Puedetambiéndebutarcomoabdomenagudo.Compromisodeintestino delgado:esteatorreaodiarreasecretora.Compromisorectal:Diarreadepequeñovolumen, rectorragia.Compromisoperianalengranpartedelospacientes.Raravezdasangradodigestivo (segmentomáscomúnmentecomprometidoeselíleondistal). Complicaciones:Abscesos,fístulas,perforaciones.Desnutrición. •

Ambaspuedendarartralgiasoartritis,piodermagangrenoso,uveítisomayorriesgode tromboembolismo(másfrecuenteenEC),colangitisesclerosanteprimaria(máscomúnenCU). Diag

Tto

Colonoscopíaybiopsia.CU:Mucosafriableyulcerada,comprometidacontinuamentedesdeel rectohaciaproximal(másfrecuenterectosigmoiditis,peropuedehaberpancolitis). EC:Compromisosegmentariodetodoeltubodigestivoytransmural(dañoatraviesalamuscular delamucosa).Ulceracionesaftoidesylongitudinales.Seguimientocolonoscópico frecuente>10 añosdesdeeldiagnóstico,cada1-3añosporriesgodecáncerdecolon. TAC:EspecialmenteenEC,detectasegmentoscomprometidosycomplicaciones(fístulas, estenosis,abscesos).Enmegacolontóxico,Rxabdominalsimplepuedeservir. •

•

• •

Mantenersoportenutricional,oraloenteralsiemprequeseaposible.Repososolodurantecrisis moderadasyseveras.Contraindicados anticolinérgicosyantidiarreicos(riesgodemegacolon). Terapiacrónica:aminosalicilatos(5-ASA,sulfasalazinaymesalazina)eslabasedeltratamiento. Encasosnorespondedoresacorticoidesseusaninmunomoduladores(MTX,azatioprina). Crisis:Corticoides(oralesoenemas)yantibióticossolodurantecrisismoderadasyseveras. Indicacionesquirúrgicas:  –  CU:Enagudo,presentacióncomomegacolontóxico(colectomíatotal+ileostomíaterminal). Enelectivo,colectomíatotalsielcuadroempeoratraseliniciodelaterapiamédica.  –  EC:Obstruccionessetratanconresecciónconservadoraoplastíasinoesposibleseguir acortandoelintestino.Enenfermedadrefractaria,segmentectomíadeporcionesafectadas. Abscesosintraabdominales:primerointentardrenajepercutáneo,finalmentequirúrgico.

CIRUGÍA PARA APURADOS

31

ENFERMEDADDELSENOPILONIDAL Infeccióndelapielyelsubcutáneoalrededordelaparteinicialdelsurcointerglúteo.Las cavidadespilonidalesnotienenepitelio,porloquenosonquistesreales.Sinembargopueden fistulizaratravésdetractosepitelizados.Hoysecreequeesadquirida,nocongénita. FR:sobrepeso,traumalocal,sedentarismo,surcoprofundo,historiafamiliar. Clín

• •

•

Tto

• • •

•

Cavidadespilonidalesasintomáticas,conporosoaperturadesenoenlíneamediaoalgolateral. Signosdeinfecciónaguda:dolordeintensidadvariablealrededordelpliegue.Drenajede líquidomucoso,purulentoohemático,eritemayaumentodevolumen.Fiebresiseabsceda. Inflamacióncrónicayfistulizaciónhacialapiel:drenajeydolorpersistente.Puedeserasientode carcinomasescamososeninflamacionescrónicasnotratadas. Asintomáticos:Nosetratan.Mantenerlimpioyconsultarprecozmenteantesignosdeinfección. Celulitis:TratamientoantibióticoquecubraBGN,comocefazolina. Absceso:incisiónlateralalíneamedia,debridamientoydrenaje.Cierreporsegundaintención. Recurreen20a55%.ATBnoseusaderutina,perosíeninmunosuprimidos,pacientesconalto riesgodeendocarditisuotrascomorbilidadessistémicas.CubriranaerobiosyBGN. Enfermedadcrónica:excisióntotaldesenosytractosconcierreprimario(menortiempode recuperaciónyretornolaboralmásrápido)osecundario(cierreporsegundaintencióntras marsupialización:menorriesgoderecurrencia,8%vs5%encierreprimario).

VÓLVULOSDECOLON Unvólvuloesunatorsióndeunaporcióndeltubodigestivosobresumesenterio.Losdostipos másfrecuentesdevólvulodecolonsonelvólvulodeciegoyeldesigmoides. Vólvulodeciego:pacientesrelativamentejóvenes(30-50años).Lostiposmásfrecuentessonen losqueelciegorotaaxialmenteconsumesenterioeinvolucraalileonterminalyalascendente. Otrotipomenoscomúnesla“básculacecal”,enqueelciegosedoblahaciacefálico. Vólvulodesigmoides:Sigmoidesredundanteconmesenterioangosto.Adultosmayores debilitados,conenfermedadesneurológicasdegenerativasopsiquiátricas,institucionalizados. Terceracausadeobst.intestinal,lamáscomúnenembarazadas.MáscomúnennortedeChile. •

•

Clín

Dolorabdominalprogresivoyreagudizacionescólicas,náusea,vómitos(estossonmástardíosen vólvulodesigmoides),constipación.Sihaycompromisoisquémicodeasas,fiebre,hipotensióny leucocitosis,independientedelgradodeobstrucción.Abdomenmuydistendidoytimpánico (lateralizadoodifuso).Signosperitonealessihayperforación.

Diag

Rx abdomen simple muestralaimagen“engranodecafé”,yaseaalladoizquierdooderecho,con niveleshidroaéreosproximalesyausenciadeaireadistal.Airelibresihayperforación.TACpuede mostrarelvólvuloysignosdesufrimientodeasas(engrosamientomural,edemamesentérico).

Tto

•

•

32

Vólvulodeciego:Cirugía,hemicolectomíaderechaoresecciónileocecalconascendopexia.Siel pacientetieneasasisquémicas,nodebedestorsionarseantesderesecar(noreperfundiráyhay riesgodesepsis)ydebeevitarseanastomosisprimaria(ileostomía). Vólvulodesigmoides:Destorsiónconsigmoidoscopía yevaluacióndeviabilidaddeasas:Sino sonviablesosesospechasufrimientodeasas,cirugía.Siloson,completardestorsión,dejar sondarectalparadescompresiónyresolverconcirugíadeformaelectivapues aproximadamenteun50%delospacientesvuelveapresentarvólvulosinoseopera. PuederealizarseresecciónconanastomosisprimariaymesosigmoidopexiaounHartmann.

DIGESTIVO BAJO

CÁNCERCOLORRECTAL ElCCResrelativamentefrecuenteyeselsegundocáncermásletaldetrásdelcáncerdepulmón. Laclínicadependedelcrecimientoluminaldeltumor,porloquedasíntomasenunaetapa relativamenteavanzada.Lamayoríasonadenocarcinomas. FR:Historiafamiliar,edad,historiapersonaldecánceresporádicooadenomas,EII,RTprevia. AspirinayAINEspodríantenerunefectoprotector. Clín

Asintomático hastaetapasavanzadasdelaenfermedad. Dolorabdominal,cambiodelhábitointestinal (másfrecuenteenCCRizquierdo),hemorragia digestiva(hematoquezia,queesmásfrecuenteencáncerdeCCRizquierdoyrecto;melena), síndromeanémicosinhemorragiavisible,obstrucciónintestinal encasodetumoresoclusivos (CCResla1ªcausadeOIdecolon).LabajadepesodeformaaisladaesraraenelCCR. Laespecificidaddeuna granmasaabdominal+sangradorectaloscuro paraCCResmuyalta. Presentacionesraras:fístulacolo-vesical(neumaturia)ocolo-entérica(másfrecuenteencánceres deciegoodesigmoides).Fiebredefocointraabdominal,intraperitonealoabscesodepared.

Meta

EnEEUU,20%tieneenfermedaddiseminadaaldiagnóstico.Diseminaciónlinfáticayhematógena, perotambiénporcontigüidad.Dadoquelacirculacióncolorrectalesportal,elprimerlugarde diseminaciónsueleserelhígado,luegopulmón.Menoscomúnenhueso,cerebro.

Diag

Colonoscopía enpacientessintomáticosoconfactoresderiesgotieneelmejorrendimiento. Enpacientesenquenosepuederealizarcolonoscopía(tumorobstructivo,colontortuoso,pobre preparación)puedeintentarseenemabaritadoocolonografíaporTAC. TACdetóraxyabdomenparaetapificar.RMhepáticatienemássensibilidadparametástasis.Solo sepideTAC/RMdecerebrosisesospechametástasis,noespartedelestudioderutina.Enzimas hepáticasnosontansensiblesypuedensernormales. Marcadorestumorales(noseusanparascreening):CEA(>5ng/mLaldiagnósticoymantener nivelesaltospostcirugíatienenpeorpronóstico),CA19-9.

Tto

•

•

•

Scrn

Cáncerlocalizado:Únicométodocurativoeslacirugía.Podríaresecarseendoscópicamenteen algunoscasosseleccionados.QTadyuvanteerradicamicrometástasis,reduceelriesgode recurrenciayaumentalatasadecuración(másbeneficioenpacientesconlinfonodos,esdecir etapaIII;beneficioenetapaIIescontroversial).  –  Colon:hemicolectomíaderecha,sigmoidectomíaocolectomíatotal.  –  Rectosuperior:resecciónanteriorbaja.  –  Rectomedio-inferior:proctectomíaconanastomosiscoloanaloresecciónabdominoperineal. Cáncerdecolonmetastásico:Lamayoríadelospacientesnosoncandidatosacirugía.Se recomiendaQTpaliativaenlamayoríadeloscasos.Silametástasishepáticaopulmonares única,puedeofrecersemetastasectomíaycirugíacurativadelprimario. Cáncerderectolocalmenteavanzadooirresecable:QRTneoadyuvante.Serealizaexploración quirúrgicadiferidaparaevaluarposibilidadderesecar(exenteraciónpélvica).

Pronósticoesmejorcuandoelcáncersetratasiendoasintomático,poresoesidealelscreening. Pacientesdealtoriesgo(historiadeCCRopólipoadenomatoso,EII>10añosdeevolucióno pancolitis,recepciónpreviadeRT,unparientede1ºgradoo2de2ºgradoconCCR,síndrome poliposofamiliar):Iniciarscreeningalos20añosamástardar.Colonoscopíacada1a3años. Pacientesderiesgopromedio:Realizarscreeningdesdelos50hastalos75-85años.  –  Colonoscopíacada10años.SigmoidoscopíaflexiblecadaocolonografíaporTACcada5años.  –  Enpacientesenquenopuedenrealizarseloanterior,sejustificaríarealizarsangreocultaen deposicionesconreactivosensibleanualmenteen3muestras. •

•

CIRUGÍA PARA APURADOS

33

ILEOSTOMÍAS Aperturadelileonalapieldelaparedabdominal.Siempredebeprotruir2-3cmporqueel contenidoilealesmáslíquidoeirritanteparalapiel.Engeneralsehacenacuadranteinferior derechodelabdomen,lejosdeprominenciasóseas,plieguesycicatrices. Eldébitodiariopromedioesde500a800mLlíquido,constante.Elpacienteestá permanentementedeshidratado,porloqueseindicarégimenricoenlíquidos.Suelenpresentar urolitiasisycolelitiasis.Tipos: Terminal:Seprefieresilasasasestánmuyinflamadas(megacolontóxicoporCU).Puede reconstruirseluegoaileostomíaenasa. Enasa:Derivaciónincompletadelcontenidoytemporal.  –  Seexteriorizaasaatravésderectoabdominalfijandoonoconvástago.Silorequiere,sedeja por7díashastaquelaserosaseunaalaaponeurosis. •

•

Indic

• •

Terminal:EnfermedaddeCrohnextensaquerequieraproctocolectomíatotal. Enasa:Colitisulcerosa,poliposisfamiliardecolon.Serealizareservorioilealconanastomosis ileoanal,dejandoileostomíaprotectoraenasatemporal.

COLOSTOMÍAS Aperturadelcolonalapieldelaparedabdominal.Puedeserpermanenteotemporal,segúnsila causaoriginalseresuelveono.Tipos: Terminal:Seprefieresilacolostomíaserápermanente.Derivatotalmenteeltránsitoydebeser lomásdistalposibleparaquelasdeposicionesesténmásformadas.  –  Sefijaacuadranteinferiorizquierdo,fijandoperitoneoaserosadecolonymesocolonapared lateraldelabdomen.  –  Sisereconstruye,requierelaparotomíadiferida≥8semanasparareducirinflamación. Enasa:Derivaciónincompletadelcontenidoytemporal.Seusaparaprotegeranastomosis, desviartránsitoenheridascomplejasoenenfermedaddeFournier.  –  Seexteriorizaasaatravésderectoabdominalfijandoelmesoconvástagodevidriooplástico duro.Retirarvástago7-10díasdespuésparadartiempoalaserosaafijarsealapared.  –  Maduraninmediatamente(sehacenfuncionantes).  –  Cierrefácil(norequierelaparotomía,solocirugíalocal). •

•

Indic

• • • •

Compl

Obstrucciónbenignaomalignadecolon:enf.diverticular,EII,estenosisactínica,CCRsigmoides. Perforacióndecolon:inflamaciónhacedesaconsejablelaanastomosisprimaria. Traumadecoloncongrandañotisular,devascularización,shockprolongado. Resecciónderecto.

Soncomunesalasileostomíasycolostomías: Isquemia-necrosis:Precoz(24horas).FR:paredabdominalgruesa(obesidad),ostomíaterminal. Cambiadecoloraciónybordesnosangran.Reostomizarsilanecrosiscomprometealasamás alládelaostomíaporriesgodeperforación. Prolapso:Pororificioaponeuróticomuygrandeparalaostomía.Ocurremásfrecuentementeen ostomíasenasa.Puedepresentarcompromisovascular,loquerequierereparacióninmediata. Herniaparaostomía:Pococomplejasperosonmolestasparaelpacienteporquenopueden acomodarbienlabolsadeostomía.Requierenreparaciónconmalla. Retracción:Causaderramefrecuentealrededordelaostomía. Estenosis:Reparaciónlocalsiesdelapieloporlaparotomíasiesdelaaponeurosis. Alteracionescutáneas:Mayorirritaciónenileostomías. •

•

•

• • •

34

DIGESTIVO BAJO

ENFERMEDADDEFOURNIER Eslainfecciónnecrotizantedelaregiónperineal.Existendosdefascitisnecrotizante(FN):tipoI, entrelasqueseencuentralaenfermedaddeFournier,espolimicrobiana(anaerobioscomo Bacteroides,Clostridiumperfringens,Peptostreptococcus; másanaerobiosfacultativosy enterobacterias)ytipoIIescausadapor Streptococcusß-hemolíticogrupoA. FRtipoI:DM,enfermedadvascularperiférica,inmunocompromiso,cirugíareciente. Esunaenfermedadseveraquetieneunamortalidadde20–40%. Clín

Dolor perineal severo deinstalaciónrápida,desproporcionadoalamagnituddeloshallazgosdel examenfísico:eritemadelímitesdifusos,edema,aumentodetemperaturalocal,crépitos subcutáneos,vesículashemorrágicas.Infecciónsevera:sepsis,mialgias,diarrea. Progresiónrápidahaciaparedabdominal anterior,músculosglúteos,escroto,pene. Sinosetrata,en3díashaydisrupcióncutánea:bulas,gangrenafranca.Anestesialocalpor trombosisdepequeñosvasosydestruccióndenervioslocales.

Diag

Sospechaclínicacon confirmaciónporexploraciónquirúrgica. Sepuedeusarimágenesparaevaluarcompromisomuscular,peronopuedeevaluaralafascia. Tampocodebedemorarlacirugíasihaysospechaclínica. CultivostienenrendimientobajoenlasFNtipoI(20%).

Tto

Cirugíatempranayagresiva paraexploraciónydebridamientodeltejidonecrótico.ElusodeATB sincirugíatieneunamortalidadde100%.Debridarhastaencontrartejidoviable(sangrante). Reexploraciónen24-48horas.Cierrediferidohastaeliminartodoeltejidonecrótico,puede requerirauto-oaloinjertomiocutáneoparacubrireldefecto. ATBdeamplioespectro, cubriendoGrampositivos,Gramnegativosyanaerobios:ceftriaxona(si alérgico:aminoglicósidoofluoroquinolona),metronidazolyclindamicina(efectoanti-cepas productorasdetoxinasdeStreptococcusyStaphylococcus ). Manejodelshock (soportehemodinámicoagresivoconfluidosyvasoactivos).

PATOLOGÍAANALBENIGNA PRURITOANAL Caus

• •

Man

• •

• •

25%idiopático. 75%causaidentificada,lamayoríasonbenignas:  –  Ensuciamientofecal,hemorroides,fisuraanal  –  Malignas:Cáncerrectal,cánceranal,cáncerdecolon,pólipos(historiasmásprolongadas).  –  Alimentosqueserelacionanconprurito:café,té,bebidascola,chocolate,tomates,cítricos.  –  Dermatológicas:psoriasis,dermatitisdecontactooatópica,Paget,carcinomaespinocelular.  –  Infecciones:Sexuales(condiloma,herpes,sífilis,gonorrea),candidiasis,oxiuriasis.  –  Factorespsicológicos. Manteneraseoysequedaddelaregión. Biopsiarlesionessospechosasdemalignidad.Sielpruritoseacompañadecambiodelhábito intestinal,sangramientouotrossíntomasoFRdeCCR,colonoscopía. Manejodelacausadebase. Manejosintomático:Hidrocortisonatópica1%<7-14días.

CIRUGÍA PARA APURADOS

35

FISURAANAL Desgarrodelanodermo(distalalalíneadentada)quepuedeseragudo(sanaen<6semanascon manejoconservador)ocrónico.Puedeserprimario(trauma,altapresiónanal)osecundario. Eldesgarroocurretrasvencerselaresistenciadelostejidosblandos,loquecausaexposicióndel músculoesfínterinternoydolor.Elespasmomusculartraccionamáslostejidos,locualalterala cicatrizaciónycausamayordesgarrotrascadaevacuación.Secronificalafisuraen40%pacientes. Caus

Traumáticas (evacuacióndedeposicionesduras,diarreaprolongada,partovaginalosexoanal). Secundarias(Crohn,cánceranal,leucemia,HIV,sífilis,granulomatosiscomoTBC).

Clín

Dolor anal al evacuar, másintensoenfisurasagudas.Sangradodeescasacuantía (rastrosen papeloenlasuperficiedelasdeposiciones).EsfínterhipertónicoalTR. Pruritoanal.Alexamen, laceraciónsuperficialoprofunda,máscomúnmenteenbordeposterior. Fisuracrónica:bordessolevantados,plicomas,fibrosis. Eldiagnósticoesclínico.RequierecolonoscopíasihaysangradoimportanteporsospechadeCCRo fisurasatípicas(anteriores,laterales)porsospechadeCrohn.

Tto

•

• •

Mantenerelárealimpiayseca.Dietaricaenfibraylíquidos.Manejodelaconstipación.Baños deasientodespuésdedefecar. Decompresióndelesfínterinternoencrónicas:nitroglicerinatópica0,2-0,4%,nifedipinooral. Reparaciónquirúrgicasielmanejomédiconofunciona:esfinterotomíainternalateral.Esmuy efectiva.Riesgodeincontinencialeve(10%).BiopsiarlesionessospechosasdeEIIomalignidad.

ENFERMEDADHEMORROIDAL Loshemorroidessonestructurasvascularesnormalesdelasubmucosadelcanalanorrectalque puedenpresentarunavariedaddeproblemas.Loshemorroidesinternosestánbajolamucosa rectalyseoriginanenelplexohemorroidalsuperior.Loshemorroidesexternosestánbajolalínea dentadayseoriginaldelplexohemorroidalinferior.DrenanavenapudendainternayéstaaVCI. Clín

Sangrado indoloro queacompañaaltránsito,sangrebrillantequetiñeelfinaldelasdeposiciones oquegoteaalinodorooalpapel.Larectorragiavisibleoelsangradoocultodebemotivarla búsquedadeotrascausasdesangradoanorrectal.Eldolordebeorientaraotrascausas. Pruritoanaleincontinencialeve decontenidolíquidodebidosaprolapsodehemorroides internos,irritaciónlocalpordeposicionesoexudadoporirritación. Doloranal+masapalpable orientaatrombosishemorroidal.Latrombosisexternaesunamasa morada,elípticayvisiblemuydolorosa.Loshemorroidesinternosraravezsetrombosan,pero cuandoocurresueleserdebidoaestrangulaciónygangrena,quepuedeserderiesgovital.

Diag

Clínico másconfirmaciónconrectoscopía,sigmoidoscopíaflexibleocolonoscopía,queademás descartancausasimportantesdesangradorectalantesdeestablecereldiagnóstico. DDx:Plicomas(plieguesrectalesexternosvacíosindoloros,quepuedenserconsecuenciade resolucióndehemorroides,fisuraanaloCrohn),fisura,condiloma,prolapsorectal,Crohn,cáncer.

Tto

•

•

•

36

Conservador:dietaricaenfibraylíquidos.Bañosdeasientoohidrocortisonatópica1%<7-14 díasparaprurito.Analgesiaytrombectomíapercutáneaenlasprimeras72hrsdedolor. TécnicasmínimamenteinvasivasparahemorroidesinternosetapaI(sinprolapso)oII(prolapso autolimitadoaldefecar):Ligadura,fotocoagulaciónláser,crioterapia,escleroterapia. Quirúrgico:Hemorroidectomía.Complicacionesmáscomunes:dolor,retenciónurinaria,ITU. Dolorsemanejaconinyecciónintraoperatoriadebupivacaína(acciónlarga).Indicaciones:

DIGESTIVO BAJO

 –  Falladelaterapiamédicaymínimamenteinvasiva.  –  HemorroidesinternosgradoIII(prolapsoaldefecarquesereducemanualmente)oIV (prolapsoirreductiblemanualmente)omixtos(internosyexternos).  –  Hemorroidessintomáticosconotracausaquerequieracirugíaanorrectal.

PROCIDENCIARECTAL Laprocidenciaoprolapsorectalesundefectodelpisopélvicomásfrecuenteenmujeresdeedad avanzada.Puedesercompleto(protrusióndetodaslascapasdelrecto)oparcial(solomucosa). FR:Mujer,multípara,>40años,cirugíapélvicaprevia,condiarreaoconstipacióncrónica,daño orgánicocerebral,otrosdefectosdepisopélvicocomoprolapsovaginal. Clín

Tto

Masaindoloraprolapsadaporano quepuedeserintermitente.Molestiasabdominalesvagas, vaciamientorectalincompleto,alteracióndelhábitointestinal(incontinenciaoconstipación). Historiademaniobrasdigitalesaldefecar.Eldolordebehacerpensarenotrosdiagnósticos. Altacto,esfínterhipotónico,masapalpable,prolapsogenital.Diagnósticoclínico. DDxconhemorroideinternoprolapsado:Procidenciatieneanillosdemucosa(pilademonedas). Médico:Dietaricaenfibraylíquidos.Manejodeconstipación.Biofeedback(éxitovariable). EjerciciosdeKegelnotienenimpacto. Enpacientesmayoresypostradossinopciónquirúrgica,fijaciónexternadelaprocidencia. Cirugíaenpacientessintomáticosencondicionesaceptables,yaquehayriesgodeprogresión deldefecto,debilidadesfinterianayatascamiento. •

• •

FÍSTULAPERIANAL Lafístulaperianalesenlamayorpartedeloscasoslafasecrónicadesupuracióndeesteun absceso.Sinembargotambiénhayotrascausas(Crohn,proctitisactínica,cuerpoextraño).El diagnósticoesclínico,aunqueenalgunoscasospuedenrequerirseimágenes. Clín

Tto

Abscesoanorrectalque“nosana”trasdrenaje,drenajepurulentocrónicoylesiónpustulosa perianaldemalolor.Dolorenladefecación,alsentarseyenlaactividad.Prurito. Pielexcoriadaoinflamada.Sepalpainduraciónsubcutáneasilafístulanotienesalidaapiel. Serequiereestudioconrectoscopíaocolonoscopíasihaysospechadefístuladeotrascausas. 1:Interesfintérica (transcurreentreel 3:supraesfintérica(atraviesaelevadordel músculoesfínter). ano). 2:transesfintérica(atraviesaesfínterexterno 4:extraesfintérica(noseoriginaenlalínea hacialafosaisquiorectal). dentada). •

•

•

•

Setratanenpacientessintomáticos.Identificarcorrectamenteeltipo,engeneralmediante examenbajoanestesiaenpabellón.Luego,resoluciónquirúrgica.Tienenunaaltatasade recurrenciayriesgodeincontinenciatraseltratamiento. EnúlcerasperianalessintomáticasporCrohn,elmanejoeseldelapatologíadebase.Sehausado conéxitometronidazoltópicoenestetipodepacientes.

ABSCESOPERIANAL Elabscesoperianaleslamanifestaciónagudadelacolecciónpurulentadelascriptasglandulares delrecto,causadofrecuentementeporStaphylococcusaureus .Seubicaenelplano interesfinteriano,bajolamucosarectal.

CIRUGÍA PARA APURADOS

37

Clín

Doloranorrectalseveroconstante, nonecesariamenteasociadoalpasodedeposiciones.Fiebre, malestargeneral.Aumentodevolumeneritematoso,fluctuante.Masaperirrectalpalpable (puedenoservisibleexternamentesiesunabscesosupraelevador).50%delosabscesosfistuliza. Diagnósticoclínicoapoyadoporimágenes(TAC,RM)antesospechadeabscesonopalpable.

Tto

Drenajedelabscesomedianteincisióncruzadalomáscercaposibledelmargenanal.Nose requiereATBnicultivosderutina,soloenDM,celulitisextensa,inmunosupresiónoprofilaxisde endocarditis.

CÁNCERDEANO Lagranmayoríasoncánceresescamososoriginadosenlaunióndelamucosaanalyrectal.A veceseldiagnósticodiferencialconcánceresdelapielperianalesdifícil. FR:Mujeres,infecciónporHPV,sexoanalreceptivo,infecciónporHIVoinmunodepresióncrónica. Clín

Rectorragia eselsíntomainicialmáscomún.Proctalgia,sensacióndemasarectal. Frecuentementeseconfundeporhemorroides,loqueretrasaeldiagnóstico.Existehistoriade condilomasperianalesen50%dehombreshomosexualesy30%dehombresymujeres heterosexuales.Metástasisalinfonodos;rarasadistancia,perolamáscomúneshepática.

Diag

Biopsia porcolonoscopíaorectoscopía.EtapificaciónconTACdetórax,abdomenypelvisoRMde abdomenypelvis.Endosonografíapuedeevaluarinvasióndelamucosa.

Tto

•

•

Etapasiniciales(T1yT2:masa<5cm):QRTpuedesercurativaypreservaelesfínter.  –  Reevaluación6a12semanaspost-tratamientoyluegoperiódicamente.Sihayevidenciade progresiónonoremisiónen6meses,cirugía. Cáncermetastásicoalinfonodosoadistancia:QTpaliativa.

ENTERITISACTÍNICA Lesionesenintestinodelgadoocoloncausadasporradioterapiaencontextooncológico, principalmenteencánceresderecto,cuellouterino,útero,próstata,vejigaurinariaotestículos. Puedeseraguda(lesionesduranteopocodespuésdeRT)quesueleserleveyautolimitada,o crónica,condañofibróticoextenso,irreversibleypotencialmentegrave. Clín

Enteritisaguda:Semanas3a6deRT.DependedelatécnicayladosisdeRTysufraccionamiento. Diarrea,dolorabdominalcólico,náuseas.Lossíntomasceden2a6semanasluegodeterminarRT. Enteritiscrónica:Desde6mesespostRT.FR:DosisaltadeRT,cirugíaprevia,edad,QRTconjunta. Proctosigmoiditisactínica:Desde1añopostRT.Tenesmo,urgencia,hematoquezia. Enteritisactínica:Hasta5añospostRT.Obstrucciónintestinalporestenosis,perforación, abscesos,fístulas,hemorragiadigestiva,malabsorción. • •

Diag

• • •

Tto

•

•

38

Enteritisaguda:diagnósticoclínico. Debeevitarselacolonoscopíaporriesgodeperforación. Proctosigmoiditiscrónica:Colonoscopía,friabilidadytelangectasias. Enteritiscrónica:Imagen,TACoenteroclisis. Enteritisaguda:Manejosintomático.Eventualmente,descontinuacióntemporaldeRTsilos síntomassondedifícilmanejo(estoocurremásfrecuentementeenesquemasdeQRT). Proctosigmoiditiscrónica:Síntomaslevesnosuelentratarse.Tratamientomédicoinicial (enemasdesucralfato).Sangradodigestivouobstrucción:tratamientoendoscópicodecontrol

DIGESTIVO BAJO

•

Prev

dehemorragiaodilatación.Sereservacirugíaparasangrado,estenosisodolorintratablescon otrastécnicas,oencasodefístulas. Enteritiscrónica:encasodediarrea,evaluarefectividaddeantibióticosporsobrecrecimientoy dietasinlactosa;puedenbeneficiarsedeantidiarreicoscomoloperamida.Tratarobstrucción inicialmenteconmedidasgenerales(dietasinresiduos),luegoquirúrgico.Afectaciónextensa: malpronóstico,evaluarusodeNPT.

AdecuadatécnicaydosificacióndeRT. DesplazamientodeasasabdominalesfueradelcampodeRTconmallasenlacirugíaprevia.Uso defármacosantirradicaleslibres(amifostina;seestudiausodesulfasalazinaymisoprostol).

HEMORRAGIADIGESTIVABAJA LoinicialeselmanejodelA-B-C:elrestablecimientodelVECodelhematocritoantesdecualquier otroprocedimientodiagnósticooterapéutico.SedefineHDBcomolahemorragiadeltubo digestivodistalalángulodeTreitz(flexuraduodenoyeyunal). Caus

•

•

Anatómicas:Enfermedaddiverticular, patologíaanorrectal(hemorroideseslacausa másfrecuenteen<50años). Vascular:Angiodisplasia(causavascularmás frecuente),colitisisquémica,enteritis actínica.

•

•

Inflamatoria:Enf.inflamatoriaintestinal, colitisinfecciosa( Salmonella,Campylobacter, Shigella). Neoplásica:CCR,cánceranal.

Clín

Hematoquezia (hecescolorguinda,orientaacolonderecho)orectorragia(sangrerojaybrillante, avecescoágulos,orientaacolonizquierdo).Unsangradomasivoorientaaorigenarterial (enfermedaddiverticular)yunopocomasivoaorigenvenoso(angiodisplasia). HematoqueziapuededeberseaHDAasociadoatránsitointestinalrápido HDNinestable(hipotensión,taquicardia,ortostatismo,síncope).Anemia.Fallarenalaguda.

Man

A-B-C.Reanimaciónconcristaloidesocoloides. TransfusióndeGR:PacientesjóvenessincomorbilidadpuedenmantenerHb≥7g/dL,≥9-10g/dL enpacientescoronariosinestables.Sangradoactivoehipovolemiapuedenrequerirtransfusióna pesardetenerHbnormal.Usodeotroshemoderivadossegúnnecesidad. Suspenderantiagregantes,anticoagulantesyrevertircoagulopatíassegúnriesgo/beneficio. ColonoscopíaeselprimerestudioarealizarantesospechadeHDB.Puedeserterapéuticay obtenertejidosparabiopsia,perorequierepreparaciónintestinalysedación.Puedentratarse HDBdebidasadivertículos,angiodisplasia,hemorroides,sangradopostpolipectomía,actínica. Reduceelriesgoderesangradoycirugíaposteriorsisehace<12hrsdesdeelingreso. Sicolonoscopíanopuedeidentificarsitiodesangrado,sepuedeangiografíaohacerestudio nuclear(Tc99),peroambosrequierensangradoactivo.

HEMORRAGIADIGESTIVADEORIGENNOPRECISADO SelellamaalaHDdeorigen“oscuro”aaquellaquepersisteorecurretrasestudiocompletode HDAyHDB,másestudioimagenológico(enteroclisis).

CIRUGÍA PARA APURADOS

39

Caus

•

•

Man

40

Paciente<40años:enfermedadinflamatoriaintestinal,divertículodeMeckel,lesiónde Dieulafoyotumordeintestinodelgado. Pacientes>40años:lesionesvasculares,erosiones,úlcerasasociadasalusodeAINEs.

Repetirhistoriayexamenfísico,considerandousodefármacos,historiafamiliar. Repetirendoscopíaalta(buenrendimiento)ycolonoscopía(rendimientoalgomenor). Cápsulaendoscópicainalámbricaoenteroscopíaconendoscopiopediátrico:permitenver intestinodelgadoperonotomarmuestrasnirealizarintervenciónterapéutica. Estudiodeimagen,angiografíayestudionuclear.

DIGESTIVO BAJO

HEPATOBILIAR COLELITIASIS Epi

LacolelitiasiseselprincipalFRparaelcáncerdevesículabiliar,delcualChiletieneunaincidencia muyalta.4F:Lasmujeres(Female),enparticulardeetniamapuche,enladécadaentrelos40y49 años(Forty),multíparas(Fertile)yobesas(Fat)estánenriesgomayordetenercolelitiasis.

Clín

Asintomático en45%deloscasos.Enloshombressueledebutarconunacomplicación (colecistitisaguda,coledocolitiasis,pancreatitis).Enmujeresjóvenes,dasíntomasprecozmente. Cólicobiliar:dolorcólicooconstanteenhipocondrioderechotrasalimentosgrasos,<6hrs. Otros:dolortorácicooabdominalinespecífico,dispepsia,regurgitación,distensión,vómitos.

Diag

Ecografía abdominal.GESsugiererealizarecografíaabdominalen 2mesesdesdelasospecha a: Pacientessintomáticos. Mujeresasintomáticasconfactoresderiesgo. Hombresymujeresentre35y49años,consíntomastípicosobienantecedentesdecólicobiliar previo,colecistitiscrónicanooperadaoecografíapreviaconcolelitiasis. • • •

Tto

Colecistectomía, en3mesesdesdeconfirmaciónecográfica. Laparoscopíaeslatécnicadeelección enpacientesnocomplicados:menormortalidad,riesgodedañodelconductohepáticocomún, díasdehospitalización,dolorpostoperatorioyreintegromásrápidoalasactividadeshabituales. Lamuestraseenvíaabiopsiaparaconfirmaciónhistológicadeausenciadecáncervesicular.

COLECISTITISAGUDA Elprincipalfactorcausanteesla colelitiasis.Puededarseunacolecistitisagudaalitiásica(10%):en generalesdecursomásgraveporquesepresentaenpacientesgraves,intubadosysedados. Clín

Dolor abdominal(típicamenteenhipocondrioderechooepigastrio,quepuedeirradiarahombro derechoocuello),constante(nocólicoy>6horas)ysevero.Fiebre.Náuseas,vómitos,anorexia. Aveceshayhistoriadeingestióndealimentosgrasosenlahorapreviaaliniciodeldolor. Resistenciaabdominallocalizada,signodeMurphy(doloralapalpacióndelavesículabiliar). Sintratamientohayriesgodecomplicaciones:gangrenayperforaciónvesicular.

Diag

Laboratorio:elevacióndeparámetrosinflamatorios,conperfilhepáticonormal(sihayalteración, sedebepensarencolangitis,coledocolitiasisosíndromedeMirizzi). Clínicoconecografíacompatible: engrosamientodelaparedvesicular(>4-5mm)oedema(signo deladoblepared),signodeMurphysonográfico.

Tto

Controldeldolor.CorreccióndeVECyalteracioneshidroelectrolíticas. IDSArecomiendainiciarATBaquienestengansignosdeinfecciónasociadoaimágenes compatiblesconcolecistitis,hastalograrrespuestaclínica. Colecistectomíaenagudo,obiendiferidasielpacientetienealtoriesgooperatorio(ASA>III).En esecasopuederealizarsedrenajeporcolecistostomíapercutáneaasociadoaATB. Latécnicalaparoscópicatienecursaconmenosdolorpostoperatorio,acortalahospitalizaciónyla convalescenciaytienemenorriesgodemortalidad(0,1%versus0,5%delaabierta). Colecistitisalitiásica:ATBquecubraBGN, Pseudomonasyanaerobios,tomandoencuentausode ATBamplioespectroprevio.Colecistectomíaydrenajedeabscesos.

CIRUGÍA PARA APURADOS

41

COLECISTITISCRÓNICA Inflamacióncrónicadecomienzosilenciosoyevoluciónprolongadaosecundariaaepisodios repetidosdecolecistitisaguda.Seasociaalitiasis. Escleroatrófica:Pequeña,lumenestrechoyparedfibrosaamoldadaaloscálculosinteriores. Enporcelana:Vesículadeparedfibrosaycalcificada,consuperficieinternablancaylisa. Hidrópica:Grande,pálida,muydistendidaporunlíquidoseromucoso,concálculoenclavadoen elbacinete.Laparedesfibrosayestáadelgazada. • • •

Clín

Engeneralasintomática.Puedeprecedersedevariosepisodiosdecolecistitisagudanotratada.

Tto

SegúnlaguíaGESdecolelitiasis,debeoperarseenpersonasentre35y49años.

ICTERICIAOBSTRUCTIVAYCOLEDOCOLITIASIS Ictericiadepredominiodirecto,conelevacióndefosfatasaalcalinayGGT(“patróncolestásico”; aunquetambiénpuedeelevarGOTyGPT,“patrónhepatocelular”),causadaporunaobstrucción alflujoacualquierniveldelavíabiliar. Caus

• •

•

Lumen:Litiásicas(coledocolitiasis). Parasitarias(ascariasis,fasciolasis,quistehidatídico). Parietales:Benignas(quistescoledocianos,atresiadecolédoco,estenosisdecolédoco, inflamación).Malignas (cáncerdevesículabiliar, cáncerdevíabiliar,cáncerdecabezade páncreasinfiltrativo). Extrínsecas:Benignas(pancreatitis,papilitis,síndromedeMirizzi:obstrucciónextrínsecadel conductohepáticocomúnporlitiasisdelbacineteocístico).Malignas(carcinomapancreático, cáncerdeampolladeVater,linfomas,metástasis,cáncerdehígado).

Clín

Ictericiaconcoluriay/oacolia (hiperbilirrubinemiadepredominiodirecto,aumentodeFAyGGT) ypruritoporaumentodesalesbiliaresensangre. Síndromedemalabsorción,esteatorrea,pordisminucióndelaabsorcióndegrasas. Sihaycolangitis,tríadadeCharcot(ictericia,sepsis,dolorabdominal).Sihayneoplasia,bajade peso,náuseas,masapalpable. LacausadelaictericiadepredominiodirectopuedeserhepáticasisugiereDHC:historiadeabuso dealcohol,eritemapalmar,circulacióncolateral,ascitis,contracturadeDupuytren.

Diag

Laboratorioinflamatorio,hepático. Ecografíaabdominal puedemostrardilatacióndelavíabiliarintrayextrahepática,ademásde cálculosenvesículaobacinete,perotienemalasensibilidadparaobstruccionesdelavíabiliar común.TACpuedemostrarfactoresobstructivos(litiasis,neoplasia)delcolédoco,perotienemala sensibilidadparacolelitiasis. Endosonografíapermitevisualizarbiendesdeelduodenocálculosdelavíabiliardistalycánceres pancreáticospequeños(<3cm)quesondifícilesdeveralTAC.ERCPpermitevisualizarlavíabiliar ylosductospancreáticosyessuperioralaecografíayTACparadetectarobstrucciones extrahepáticasypermiterealizarintervención.Esdeelecciónencoledocolitiasis.Complicaciones: sangrado,colangitis,pancreatitis. Noseusaparadiagnóstico. ColangioRMesmuysensibleyespecíficaynoesinvasiva.Puededetectarbienlasobstrucciones comodefectosdellenadoperopuedenodistinguirlanaturalezadelcuerpoobstructivo. Colangiografíapercutáneatranshepática(PTC)permitevisualizarconcontrastelavíabiliardesde superiorainferiorporpunciónpercutáneaalparénquimahepático.Útilenobstrucciones proximalesalhepáticocomúnocuandolaERCPesdifícilporanatomía(pacienteconYdeRoux, puesaumentaladistanciaboca–papiladeVater).

42

HEPATOBILIAR

•

•

•

Tto

Lasguíasnorteamericanassugierenqueenpacientesconaltaprobabilidaddeobstrucción,se podríainiciarestudioconendosonografíaoERCPyaqueunaecografíanegativanodescartala necesidaddeERCP.SinembargoseevitausarERCPdiagnóstica,porloqueelprimer acercamientosueleserconecografíaabdominal+TAC. Sihayprobabilidaddeobstrucciónperonosehadeterminadosiesintraoextrahepática,una ecografíaabdominalpuedeservirparaaclararelnivelyluegoelegirERCPoPTC. Enpacientesconbajaprobabilidaddeobstrucción,unTACpuededescartarbienestahipótesis paracomenzarabuscarcausasintrahepáticasdecolestasia.

Elmanejodelacoledocolitiasiscambiasegúnelriesgodepresentarla: Altoriesgo(cálculoencolédocovistoenimágenes,clínicadecolangitisoBT>4mg/dL):  –  Colecistectomíalaparoscópicaconcolangiografíaintraoperatoria(CIO). Estatécnicalogravisualizarcálculosdelcolédocoinsertandocontrastedesdeunacisticotomía (antesdecompletarlacolecistectomía),desuperiorainferior.Siseconfirma,sedejapasada unaguíaporelcolédocoatravésdelcálculo,haciaelduodeno.LuegosehaceERCP(rendezvous)conducidoatravésdelaguíapararetirarelcálculo. Riesgointermedio(dilatacióndecolédoco,BT1.8–4mg/dL,alteracióndeotraspruebas hepáticas,pancreatitislitiásica,edad>55):  –  Siescandidatoacirugía,colecistectomía,CIOyERCP(rendez-vous).  –  Sinoescandidatoacirugía,definirconductasegúncolangio-RMoendosonografía(puedever cálculosdecolédocodistalnovistosacolangio-RM). Riesgobajo(sinfactores):Manejodecolelitiasisobarrobiliarenvesículamediante coledocolitiasissincolangiografíaintraoperatoria.Sinoexisten,buscardiagnósticoalternativo. •

•

•

COLANGITIS Síndromecausadoporlaestasisyaumentodepresióndelavíabiliar,sobreinfectadapor bacteriasqueasciendendesdeelduodeno.Latraslocaciónbacterianapuedecausarpasodelos agentesalasangra:sepsis.LosgérmenesmáshabitualmenteaisladossonbacteriasGram negativas( E.coli, Klebsiella,Enterobacter ).ElGrampositivomásfrecuenteesEnterococcus. Aunquenoesfrecuente,puedehabertambiénanaerobios(Bacteroides,Clostridium ). Lascausasmásfrecuentesdeobstrucciónsonbenignas(cálculobiliar,estenosisbenigna),aunque tambiénpuedehabercausasmalignas. Clín

TríadadeCharcot(sepsis,dolordehipocondrioderechoeictericiaobstructiva)sedaen50-75% delospacientes.Siseagregacomp.concienciayshocksedenominapentadadeReynoldsyes característicadelacolangitissupurativa,raradeverhoyporlostratamientosantibióticos. Elshockpuedeprogresarhaciaunafallamultiorgánica. Leucocitosis(predominioPMN),patróncolestásico(FA,GGT),hiperbilirrubinemiadirecta.Puede asociarseaelevacióndeenzimaspancreáticas,>3vecesellímitesuperiorsugierepancreatitis. ElevacióndeGOToGPT>1000sugiereformacióndemicroabscesoshepáticos.

Diag

Antelasospechaclínica, ecografíaabdominal permiteobservardilatacióndelavíabiliarcomo signoindirectodeobstrucciónyeselexamendeelecciónparaobservarcolelitiasis.Sinembargo puedenoobservardirectamenteunacoledocolitiasis.TACabdominalpuedevercoledocolitiasis. ColangioRMpuedeserútilenpacientescolecistectomizados.

Tto

•

•

Manejodelasepsis:volemizaciónpormetasyantibioterapia.ATBempírico:ceftriaxona+ metronizadol±ampicilina.Ajustesegúnhemocultivos.Duración≥7días. Drenajedelavíabiliar:Puederealizarsedeformaelectiva.  –  Indicacionesdedrenajedeurgencia:Dolorabdominalpersistenteofiebre>39ºtras24hrsde tratamientomédico,shockséptico,compromisodeconciencia.

CIRUGÍA PARA APURADOS

43

 –  DrenajepuederealizarseporERCP(esfinterotomíaostent,litotripsiaencálculos>2cm; menormorbimortalidadqueotrastécnicas),percutánea(colecistotomíaenpacientescon vesículabiliarintacta)oabierta(fallodelasotrastécnicas:coledocostomíaconsondaKehr).  –  ManejodesondaKehr(T):Noretirarantesde14o21días.Realizarcolangiografíaporsonda T.Siesnegativa,retirar;siespositivaparacoledocolitiasisresidualretirarconcanastillode Dormiaymantenersondadosmeses.Seretiracondébito<200-300mL/día.  –  ComplicacionessondaT(lamayoríaalretirar):Desbalancehidroelectrolítico,fístulabiliar externa,biliomaperianastomótico,bacteriemia,peritonitisbiliar(resoluciónquirúrgica).

CÁNCERDEVESÍCULABILIAR Chiletieneunadelasincidenciasmásaltasdecáncerdevesículabiliar.EsmayorenlaVIII,IXyX regionesylaletalidadmásaltadelmundoestáenlaAraucaníaNorte.Supronósticoesmuymalo, principalmenteporquealmomentodedetectarseseencuentraavanzado.Un70-90%deloscasos seasociaacolelitiasis,yelriesgoesmayoramayortamañodelcálculo.OtrosFR:infecióncrónica porSalmonellatyphi, fármacos(metildopa,ACO,isoniazida),obesidad. Lamayoríasonadenocarcinomas(90%),perotambiénhayescamosos,adenoescamosos,etc. Clín

Lospacientesconcánceresinicialessonmásfrecuentementeasintomáticos,yhalladosenla anatomíapatológicatrasunacolecistectomíahabitual. Lospacientesconcáncerinvasivotempranosontambiénasintomáticos,opresentanclínica compatibleconcolelitiasisocolecistitis. Sintomáticos:Dolorenhipocondrio,anorexia,náuseasyvómitos,CEG,bajadepeso. Ictericia obstructivaporinvasióndetractobiliarometástasisalligamentohepatoduodenal.Síndromede Mirizzi(compresióndelhepáticocomúnporunalitiasisimpactadaenelbacinete).Avanzado: hepatomegalia,masapalpable,ascitis,síndromeparaneoplásico(acantosisnigricans).

Diag

Lamayoríadelospacientestienediagnósticopreoperatorio:ecografíarealizadaparaestudiode cólicobiliarocolelitiasis.Puedenverselesionespolipoidespequeñasquerepresentanadenomas, papilomas,colesterolosisoefectivamentecarcinomas(másprobablesi>1cm).Tambiénpuede versecomoengrosamientoocalcificacióndelapared. TACpuedeverelcompromisolocal,invasiónhepática,linfáticayadistancia.Noesbueno diferenciandolesioneslocalesbenignasdemalignas.ColangioRM tienemejorrendimiento. Unapartedelospacientestienediagnósticointraoperatorioduranteunacolecistectomía.

Tto

Lacirugíaeselúnicotratamientopotencialmentecurativoenpacientesconcáncerdevesícula.En cánceresinsituoqueinvadensololaláminapropia(TisoT1a),unacolecistectomíasimplees curativa.Silaextensióndelcáncersegúnestudiopreoperatorioesmayor(invadelamuscularo más),serealizaunacolecistectomíaextendidao“encuña”(margenhepáticode2cm). Sisehaceeldiagnósticopreoperatoriamentedurantecolecistectomía,debeconvertirsela colecistectomíaaabiertaparareducirlaposibilidaddesiembra. Enpacientesconcáncerlocalmenteirresecableometastásico,QRToQTpaliativa.Eventualmente serequierestentporERCPopercutáneosihayictericiaobstructiva.

CÁNCERDEVÍABILIAR Elcáncerdevíabiliar(CVB)puedeocurrirenlavíabiliarintrahepática, perihiliar (75%; extrahepáticohastalaunióndelcísticoyelhepáticocomúnparaformarelcolédoco;consideraal tumordeKlatskin(66%): bifurcacióndelhepáticocomún)oextrahepática(distal).Sonrarospero altamenteletalesporsudiagnósticotardío.Histología:>90%adenocarcinomas. FR:Hombre,50-70años,colangitisesclerosanteprimaria(CEP),quistesdecolédoco.

44

HEPATOBILIAR

Clín

Asintomáticos hastaqueeltumorobstruyeeldrenajebiliar:ictericiaobstructiva,prurito, coluria, acolia,bajadepeso.Avecesdolorsordoenhipocondrioderecho,fiebre.SignodeCourvoisierTerrier:vesículapalpableindolora,muysugerentedeobstrucciónneoplásicadelcolédoco. Raravezsepresentacomocolangitis.PredominaelsíndromecolestásicoconCEGprogresivo. Laboratorio:pruebashepáticasenpatróncolestásico,hiperbilirrubinemiadirectaalta>10mg/dL. Intrahepáticos:dolorsordodehipocondrioderechoybajadepeso,raravezpresentanictericiae hiperbilirrubinemia.

Diag

Eldiagnósticopreoperatorioesdifícil.Estudioimagenológicoinicialcon ecografíapermitesaberel calibrelavíabiliar,localizarelniveldeobstrucciónydescartarcolelitiasis. TACpermitever tumoresintrahepáticos,elniveldelaobstrucciónylapresenciadeatrofiahepática. ColangioRMpermiteevaluacióndelavíabiliaryelparénquimahepático,peropuedesubestimar laextensióndeltumor.Cánceresdistalespuedenverseconendosonografía,quepermitetomar biopsias.PET/CTparaestudiodemetástasisocultas. Enmuchasocasiones,laúnicaopcióndedeterminarlaresecabilidadconestudiodediseminación negativoesatravésdeunalaparoscopíaetapificadora. CA19-9sehausadoparadetectarCVBenpacientesconCEP,siendomásútilenpacientescon clínicadecolangitis.LacombinacióndeCEAyCA19-9esmuyespecíficaenestospacientes.

Tto

Elúnicotratamientodefinitivoeslacirugía.SedebeagregarQRTadyuvanteaquienestengan márgenesmicroscópicamentepositivosositienenlinfonodospositivos.Enpacientescon hiperbilirrubinemia>3mg/dLalgunosrecomiendanrealizardrenajeendoscópicoantesde resoluciónquirúrgicadefinitivaperonohayconsensoalrespecto. Paracáncereslocalmenteavanzados(márgenesmacroscópicos,irresecablesolocalmente recurrentes),QRT.Drenajeendoscópicodevíabiliar,sesugiereenestospacientesiniciar profilaxisATBdecolangitisconciprofloxacinooral,reduceelriesgoylamortalidadalargoplazo. Encánceresavanzados,QTpaliativa.

ABSCESOHEPÁTICO Losabscesoshepáticospuedenclasificarsecomopiógenos(secundariosaunfocodemostrable, generalmenteporcolangitisascendente, pileflebitisportal,bacteriemiaoporcontigüidad;la mayoríasonpolimicrobianos)yamebianos(causadosporEntamoebahistolytica ). Clín

•

•

Diag

Tto

Abscesopiógeno:Fiebre,dolorenhipocondrioderechoyhepatomegalia. Náuseas,vómitos, bajadepeso,CEG.Enlaboratorioleucocitosis,elevacióndeFA.Ictericiaesmásfrecuenteen abscesosmúltiples.Orientahaciacausabacterianalaictericiaylasepsis,hemocultivos(+). Abscesoamebiano:Asintomático,avecesfiebreybajadepesodemesesdeevolución. Leucocitosissineosinofilia. Orientahaciacausaamebianadolorabdominalydiarreadisentérica, presenciaenáreaendémica(regionestropicales)yserologíaparaamebaspositiva(anticuerpos anti-E.histolytica; enáreasendémicaspuedehaberserología(+)porinfecciónprevia,porloque noconfirmainfecciónactiva,aunqueunaserología(–)síladescarta).

Ecografía puedeidentificarelabscesoyevaluarlaenfermedadbiliarasociada.TACesútilpara abscesospequeñosomúltiples,deformacomplementariaalaecografía. •

•

Abscesopiógeno:drenajepercutáneo+tratamientoantibióticoempírico(ceftriaxonametronidazol,ajustaraABG),paracompletar4a6semanas.Sedebeoperarsifallael tratamientoinicial,losabscesossonmúltiplesoloculados,dasignosdeirritaciónperitonealo colangitisporobstrucciónbiliar. Abscesoamebiano:Metronidazol750mgcada8horaspor10días.

CIRUGÍA PARA APURADOS

45

QUISTESHEPÁTICOS Losquistesnoparasitariosp Losquistesnoparasitariospuedensersimple uedensersimples(másfrecuent s(másfrecuentesenlóbulodere esenlóbuloderecho,deconteni cho,decontenido do acuoso)omúltiples(hígado acuoso)omúltiples(hígado“enpanaldea “enpanaldeabeja”,seasoci beja”,seasociaapoliqu aapoliquistosisdeotrosó istosisdeotrosórganos:riñón). rganos:riñón). Sondecrecimientolento. C l ín

Asintomáticos omasaindoloradehipocondrioderecho. omasaindoloradehipocondrioderecho.Avecespuedepresentardisconfort Avecespuedepresentardisconfort abdominal,doloronáuseas. abdominal,doloronáuseas.Sisecompli Sisecomplican(hemorragi can(hemorragiaintraquí aintraquística,infe stica,infecciónbacte cciónbacteriana, riana, roturaintraperitonealuobst roturaintraperitonealuobstrucciónbil rucciónbiliar)dansí iar)dansíntomas. ntomas.

Diag

Exámenesdeimagen:ecograf Exámenesdeimagen:ecografíayTAC.Se íayTAC.Sepuedediferenci puedediferenciardequisteshi ardequisteshidatídicos, datídicos, cistoadenomas,cistoadenoca cistoadenomas,cistoadenocarcinomasometá rcinomasometástasismedia stasismediantepistascl ntepistasclínicasy ínicasyradiológic radiológicas. as. Noserequierepunciónaspira Noserequierepunciónaspirativaparae tivaparaeldiagnóstic ldiagnóstico. o.

Tto

•

•

Quistesasintomáticos:Sis Quistesasintomáticos:Sisongrandesdebenser ongrandesdebensermonitorizad monitorizadosporecografí osporecografíapordosotres apordosotres años.Elcrecimientosi años.Elcrecimientosignificati gnificativo,síntomasp vo,síntomasprogresivososospec rogresivososospecharadiológi haradiológicadequiste cadequiste neoplásicoindicaexcisiónquirúrgica. Quistessintomáticos:Destec Quistessintomáticos:Destechamientolapa hamientolaparoscópicocon roscópicoconbúsquedaacti búsquedaactivadeelement vadeelementos os sugerentesdeneoplasia(pared sugerentesdeneoplasia(paredsólidaoengros sólidaoengrosada,nódulos) ada,nódulos)parabiopsia parabiopsiar.Lapunci r.Lapunciónporsí ónporsí solaesinefectiva.

HIDATIDOSISHEPÁTICA Laequinococosishumanaesc Laequinococosishumanaescausadaporforma ausadaporformaslarvales slarvalesdelcestodo delcestodoEchinococcusgranulosus. Echinococcusgranulosus. Lasformasadultasseencuentra Lasformasadultasseencuentranenelintest nenelintestinodelgadode inodelgadodelosperros.El losperros.Elembriónhexac embriónhexacanto anto atraviesalasparedesdelintestinoparallegaralhígadoporlacirculaciónportal.Allísetransforma enlarva(vercicloe enlarva(vercicloen“Hidatidosi n“Hidatidosispulmonar”).C spulmonar”).Causaunareac ausaunareaccióninfl cióninflamatoriadel amatoriadeltejido tejido circundante.Crecenrápi circundante.Crecenrápidamente(hasta damente(hasta5-10cmdurant 5-10cmduranteel1ºaño) eel1ºaño).. C l ín

Asintomáticos. Signosdecompresiónsi>10cm. Signosdecompresiónsi>10cm.:colestasia :colestasia,HTportal,obs ,HTportal,obstrucciónveno trucciónvenosa. sa. Signosdecomplicación:infección, infección,clínicasimilaralabscesohepático. Rupturaalavíabiliar  causandoictericiaobstructiva,oala cavidadperitoneal causandoperitonitis. causandoperitonitis. Leucopeniainespecífica,trombocitopenia,eosinofilialeve,alteracióninespecíficadep.hepáticas.

Diag

Imágenes:ecografía,TAC.Serologíadeanticuerp Serología deanticuerpos(mássensibl os(mássensiblequeladean equeladeantígenos). tígenos).

Tto

•

•

Primariamentequirúrgico: deelecciónenquistesgran deelecciónenquistesgrandes,únicos,sup des,únicos,superficial erficialesysusceptibl esysusceptibles es deromperse,quistesinfectados, deromperse,quistesinfectados,quistescomuni quistescomunicadosconla cadosconlavíabili víabiliaroquecomprim aroquecomprimen en estructuras.Secontraindicalacirugíaenquistestota lacirugíaenquistestotalmentecalc lmentecalcificadoso ificadosodepequeñotamaño. depequeñotamaño. Médico:Deelecciónenqui Médico:Deelecciónenquistesinoperabl stesinoperables,múltipl es,múltiplesosielpa esosielpacienterecha cienterechazalaci zalacirugía. rugía. Tambiénseusaparalaprofi Tambiénseusaparalaprofilaxisde laxisdediseminaci diseminaciónenquistesoper ónenquistesoperados. ados.Albendazol7,5mg/kg Albendazol 7,5mg/kg cada12horas(máximo4 cada12horas(máximo400mgcada1 00mgcada12horas),4-30 2horas),4-30díaspreopera díaspreoperatoriosyalme toriosyalmenos4semanas nos4semanas postoperatorias,obien1-3me postoperatorias,obien1-3mesessinoseopera sessinoseopera..

TUMORESHEPÁTICOS Tumoresbenignossólidos:Seencuen Tumoresbenignossólidos:Seencuentranenun10%d tranenun10%delapoblac elapoblaciónysuelens iónysuelenserasintomátic erasintomáticos. os. Sediagnosticanincident Sediagnosticanincidentalmenteala almentealaecografía, ecografía,TACoenciru TACoencirugías.Lama gías.Lamayoríanorequi yoríanorequiere ere tratamiento,sinosolodesca tratamiento,sinosolodescartarmalig rtarmalignidad.Tipos: nidad.Tipos:hemangioma,hiperplasia hemangioma, hiperplasianodularfoca nodularfocal(HNF), l(HNF), adenomahepatocelular,ade adenomahepatocelular,adenomatosishepáti nomatosishepática.Lamasa ca.Lamasatambiénpued tambiénpuedecorrespondera ecorresponderaun un quisteoabscesohepático.

46

HEPATOBILIAR

Tumoresmalignos:elmásfrecu Tumoresmalignos:elmásfrecuentedelhíga entedelhígadoesla doeslametástasisdeprimariosgastrointestinales, metástasis deprimariosgastrointestinales, mamariosypulmonares.El mamariosypulmonares.Eltumormalignop tumormalignoprimariomásf rimariomásfrecuenteesel recuenteeselcarcinomahepatocelular carcinomahepatocelular (CHC).Otrostipossonelcol (CHC).Otrostipossonelcolangiocarci angiocarcinomaintrahepá nomaintrahepáticoyelhe ticoyelhepatoblastoma. patoblastoma. Clín

Lamayoríaasintomáticos Lamayoríaasintomáticosopresentanmasapalpable. opresentanmasapalpable.Cuandodansíntomassedebena Cuandodansíntomassedebena compresión:ictericia, compresión:ictericia,retencióngást retencióngástrica.Dolor rica.Dolorpordistensión pordistensióndelacápsul delacápsuladeGlisso adeGlisson.Al n.Al laboratorio,haypatrónobstru laboratorio,haypatrónobstructivosihay ctivosihaycompromisodev compromisodevíabilia íabiliar,oelevaci r,oelevacióndeTAsihay óndeTAsihay necrosistisular(adenoma). EnCHC:pacientecirrótico EnCHC:pacientecirrótico(eritemapalmar,telangiectasias,ictericia) (eritemapalmar,telangiectasias,ictericia) descompensado (encefalopatíahepática,HDAvariceal,ascitis).Masapalpableindicalesiónavanzada.

Diag

Identificacióndefact Identificacióndefactoresderiesgopar oresderiesgoparalesionesespe alesionesespecíficas. cíficas.Silaclí Silaclínicayl nicaylosantecedentes osantecedentesson son orientadorasdeunalesiónesp orientadorasdeunalesiónespecífica, ecífica,sedebecomenza sedebecomenzarporevaluar rporevaluaresalesiónpa esalesiónparticular.E rticular.Ell hemangioma,losquistesyabs hemangioma,losquistesyabscesoshepáticos cesoshepáticostienenapari tienenaparienciasradi enciasradiológicasc ológicascaracterísti aracterísticas. cas. Usodeanticonceptivosoral Usodeanticonceptivosorales:adenomahepá es:adenomahepático.Podrí tico.Podríaasociarse aasociarsetambiénaHNF. tambiénaHNF. Neoplasiaprimariacono Neoplasiaprimariaconocidaosospecha cidaosospechada:metástasi da:metástasishepática. shepática. Cirrosisohepatitiscróni CirrosisohepatitiscrónicaporVHCoVHB caporVHCoVHB,conAFPnor ,conAFPnormaloelevad maloelevada,CHC. a,CHC. AFPelevadasinanteceden AFPelevadasinantecedentedepatologí tedepatologíaprevia:Sospe aprevia:Sospechadetumordec chadetumordecéls.germina éls.germinales. les. Estudioserológicodemarca Estudioserológicodemarcadoresviral doresviralesdehepatiti esdehepatitis(HBSAg,anti s(HBSAg,anti-VHC)Marcador -VHC)Marcadorestumorales: estumorales: α-fetoproteína(AFP)parapr α-fetoproteína(AFP)paraprimarioshepáti imarioshepáticos;CEApor cos;CEApormetástasisdec metástasisdecáncercolorr áncercolorrectal. ectal. • • • •

Sinohayantecedentesquepermi Sinohayantecedentesquepermitansospechar tansospecharalgunalesi algunalesiónespecífic ónespecífica,secomien a,secomienzaelestudi zaelestudio o conTACconcontrastetrifásico. conTACconcontrastetrifásico. Sinoselograeldiagnóst Sinoselograeldiagnósticodebeproced icodebeprocedersealabi ersealabiopsiao opsiao reseccióndelalesión. Lesiónquísticaconele Lesiónquísticaconelementossugerentesde mentossugerentesdemalignidad malignidad,olesiónsól ,olesiónsólidasindia idasindiagnósticopreci gnósticopreciso: so: considerarresecciónquirúrgica. Lesiónhipodensabiendefi Lesiónhipodensabiendefinida:sospechar nida:sospecharhemangioma. hemangioma. Lesiónsólidaasintomáti Lesiónsólidaasintomática:sospechar ca:sospecharHNF. HNF. •

• •

PANCREATITISAGUDA Procesoinflamatorioagudo Procesoinflamatorioagudodelpáncreas delpáncreasdegravedadva degravedadvariable. riable. Causas:obstrucciónampular(litiasis, Causas:obstrucciónampular(litiasis, barrobiliar,ascariasisbiliar,tumorespancreáticosy periampulares),alcohol periampulares),alcohol(segundacausa (segundacausa;notodostienen ;notodostienenpancreatiti pancreatitiscrónicade scrónicadebase), base), hipertrigliceridemia,post-ERCP(3%delospacientesqueserealizanERCP),hipercalcemia,drogas, infecciones(amenudotiene infecciones(amenudotienenotrasmanife notrasmanifestacionesdesu stacionesdesuenfermedad),tox enfermedad),toxinas,trauma inas,trauma.. Clín

•

•

Pancreatitisagudaleve:sinfallaorgánicanicomplicaciones. Dolorabdominalsevero, epigástricoohipocondrio epigástricoohipocondrioderecho,avec derecho,avecesencinturón esencinturóneirradiado eirradiadoadorso.Intensi adorso.Intensidadmáxima dadmáxima en10a20minutos.Enpanc en10a20minutos.Enpancreatitisa reatitisalcohólica lcohólicaseldoloresme seldoloresmenorymáslento norymáslentoensuinici ensuinicio. o. Náuseasyvómitospersistentes.Íleo. Disneaporinflamación Disneaporinflamacióndiafragmáti diafragmática,derrameo ca,derrameoSDRA. SDRA. Ictericiaescleralp Ictericiaescleralporcoledocoli orcoledocolitiasisoede tiasisoedemadecabeza madecabezadepáncreas.1 depáncreas.10%delospac 0%delospacientesson ientesson asintomáticosysepresentan asintomáticosysepresentanconhipotensión conhipotensión.Orientanac .Orientanacausasespecíf ausasespecíficas: icas:  –  Historiadecólicobiliarorientaapancreatitisdeorigenbiliar.GPT>150tieneVPP95%.GOT elevadatambiéntienealtoíndicepredictivo.  –  Hepatomegaliaenpancreatitisalcohólica. Hipertrigliceridemia>1000mg/dL 1000mg/dLyxantomas. yxantomas.  –  Hipertrigliceridemia> AntecedentedeERCPreciente,dolorhemiabd ,dolorhemiabdominalsuperi ominalsuperiorseveroehipe orseveroehiperamilasemia ramilasemia..  –  AntecedentedeERCPreciente Pancreatitisagudamoderadamentesevera:complicacioneslocales;fallaorgánicao complicacionessistémi complicacionessistémicastransitori castransitorias(<48horas) as(<48horas)..

CIRUGÍA PARA APURADOS

47

•

Pancreatitisagudaseve Pancreatitisagudasevera:falla ra:fallaorgánicapersi orgánicapersistente. stente.SIRS. SIRS.Equimosisperiumbilical(signode Equimosisperiumbilical(signode Cullen),odeflancos( Cullen),odeflancos(signodeGrey-Tur signodeGrey-Turner)sugierensa ner)sugierensangradoretroperi ngradoretroperitonealpornec tonealpornecrosis rosis pancreática.Panicul pancreática.Paniculitis(necr itis(necrosisdelagra osisdelagrasasubcutánea sasubcutáneadeextremidade deextremidades). s).

Diag

Enzi nzimas maspa panc ncrreática ticas: s: Amilasa(aumentaalas6-12horasdelinicio;vidamedia10horas, normalizaen3-5días),lipasa(aumentaalas4a8horasdelinicio,peakalas24horas,normaliza en8-14días).Sugerentesi en8-14días).Sugerentesiaumenta≥3x aumenta≥3xlímitesuperi límitesuperior.Pancreati or.PancreatitisporOHnosuel tisporOHnosueleelevar eelevar amilasaporqueelpáncrea amilasaporqueelpáncreasnopuedeproduci snopuedeproducirla,perosís rla,perosíseelevala eelevalalipasa.Ci lipasa.Cifraseleva fraselevadasde dasde noestablecenseveridad. enzimaspancreáticasno RxTx(elevacióndehemidiafragma,DP,atelectasiasbasales,infiltradopulmonar,SDRA),Rx abdominalsimple(ile abdominalsimple(ileo:asacentin o:asacentinela,distensi ela,distensióndeasas,vi óndeasas,vidrioesmerila drioesmeriladoperipancre doperipancreático). ático). Ecografíaabdominal parabuscarcolelitia parabuscarcolelitiasisocoledoc sisocoledocolitiasis, olitiasis,signosdeobstruc signosdeobstrucción ción extrahepática.Avecess extrahepática.Avecessevebarrosolo evebarrosolobarrobilia barrobiliaryseacompaña ryseacompañadeelevaci deelevacióntransitori óntransitoriadelas adelas pruebashepáticas. TACconcontrasteapreciaaume TACconcontrasteapreciaaumentofocalodi ntofocalodifusodeltama fusodeltamañopancreátic ñopancreático,colecci o,coleccionesynecrosis onesynecrosis.. Sereservapararealizar Sereservapararealizarse48-72horas se48-72horaspostinicio postiniciodelcuadropa delcuadroparaestablecer raestablecerpronóstico. pronóstico.

Pron

Pronósticoenbaseahalla Pronósticoenbaseahallazgosclíni zgosclínicosydelabora cosydelaboratoriocon torioconscoredeAPACHEII scoredeAPACHEII (cortepara severidad≥8puntos)o severidad≥8puntos) oBISAP(corte≥3puntos BISAP(corte≥3puntos)yradiológ )yradiológicosconscore icosconscoredeBalthaz deBalthazar: ar: A:Páncreasnormal(0). D:Coleccioneslíquidas(3). B:Aumentodetamañofocalod B:Aumentodetamañofocalodifuso(1). ifuso(1). E:Dosomáscoleccionesl E:Dosomáscoleccioneslíquidas,o íquidas,ouna una coleccióngaseosa(4). C:Inflamaciónperipancreática(2). Balthazarnoconsiderae Balthazarnoconsideraelporcentajed lporcentajedenecrosispanc enecrosispancreática:0 reática:0(0puntos);<3 (0puntos);<33%(2);33-5 3%(2);33-50%(3), 0%(3), ≥50%(4).Sesumanambospuntaj ≥50%(4).Sesumanambospuntajesparaobtenere esparaobtenerellíndicedeseveridadporTAC: índicedeseveridadporTAC: ≥6essevero. LaprediccióndeseveridadclínicaoradiológicaindicamanejoenUPC. •

•

•

•

•

Tto

•

•

•

Manejodesoporte ymonitorización.La ymonitorización.Lamayoríadel mayoríadelospacientest ospacientestienenrecupera ienenrecuperacióncomple cióncompleta ta soloconestasmedidas.  –  O2parasaturar≥95%.  –  Aportedevolumen(20mL/kgi Aportedevolumen(20mL/kginicial, nicial,luego250-3 luego250-300mL/hpor48 00mL/hpor48hsilopermi hsilopermitelafunci telafunción ón cardíaca,luegotitul cardíaca,luegotitularparamantene arparamantenerdiuresis≥0 rdiuresis≥0,5mL/kg/h) ,5mL/kg/h)ycorrección ycorrecciónmetabólica metabólica..  –  Analgesia(fentanylenB Analgesia(fentanylenBICpuesmorfina ICpuesmorfinahamostradouni hamostradounincrementoenla ncrementoenlapresióndelesf presióndelesfínter ínter deOddi,aunquenosehademostrado deOddi,aunquenosehademostradoqueimplique queimpliqueempeoramientoc empeoramientoclínico). línico).  –  Reposodigestivo por3-7días.Reinicio por3-7días.Reiniciooralcuandono oralcuandonohayaíleo, hayaíleo,náuseas,vómi náuseas,vómitosnidolor. tosnidolor. Enpacientesconpancreat Enpacientesconpancreatitissevera: itissevera: Soportenutricionalsisemantendrárégimen ntendrárégimenceropormásde5 ceropormásde5-7días.Sepre -7días.SeprefiereNEx fiereNExSNY. SNY.  –  Soportenutricionalsisema InicioprecozdeNEsih InicioprecozdeNEsihaySIRSofall aySIRSofallaorgánica aorgánica>48horas.Si >48horas.SinotoleraNE notoleraNE,NPT. ,NPT.  –  Controldeinfecciones,más Controldeinfecciones,máscomunesenpaci comunesenpacientesconnecros entesconnecrosisytardía isytardíamente(>10dí mente(>10días). as). Agentes:E.coli,Pseudomonas,Klebsiella,Enterococcus. HaycentrosenqueseusaATB profilácticoenpacien profilácticoenpacientesconnecrosi tesconnecrosis>30%porunper s>30%porunperíodode7-10d íodode7-10días.Sisesosp ías.Sisesospecha echa infección(inestabili infección(inestabilidadclíni dadclínicaySIRS)ser caySIRS)serecomiendapunc ecomiendapunciónguiadapor iónguiadaporTACyculti TACycultivos.Sihay vos.Sihay evidenciadeinfecci evidenciadeinfección,necrosectomí ón,necrosectomíaycambio aycambiodeATBsegúnAB deATBsegúnABG. G. Tratamientodelacausadebase:colelitiasis,coledocolitiasis,hipertrigliceridemia,etc.

PANCREATITISCRÓNICA Procesocrónicoqueresulta Procesocrónicoqueresultaendañopermanente endañopermanente,conaltera ,conalteracióndelaf cióndelafunciónendocri unciónendocrinay nay exocrina.Adiferencia exocrina.Adiferenciadelapancr delapancreatitisagud eatitisagudapuedeserasin apuedeserasintomáticapor tomáticaporlargosperíodos largosperíodosycursa ycursa conenzimaspancreática conenzimaspancreáticasenrangosnormal senrangosnormales.Puedereag es.Puedereagudizarse,en udizarse,enespecialen especialenlospacient lospacientes es conpancreatitiscrónicaalcohólicayfibrosisquística. Causas:alcohol, Causas:alcohol,genéticas( genéticas(fibrosisquí fibrosisquística),obst stica),obstrucciónduct rucciónductal(trauma, al(trauma,pseudoquistes,cá pseudoquistes,cálculos), lculos), enfermedadessistémicas(LE enfermedadessistémicas(LES,hipertrig S,hipertrigliceridemi liceridemia),autoinmu a),autoinmunidad. nidad.

48

HEPATOBILIAR

Clín

Dolor abdominal similaraldelapancreatitisaguda,quepuedeocurrirenataquesdiscretoso hacersemáscontinuosilacondiciónprogresa;einsuficienciapancreática: malabsorcióngrasa (esteatorrea,desnutrición),intoleranciaalaglucosa(tardíamentediabetes).

Diag

TAC: Fibrosisextensa,calcificaciones.Sinohaycalcificacionesniesteatorrea,elexamende elecciónescolangioRM,aunquepreviamentesehacíaERCPdiagnósticaparaestefin. Tríadaclásicaesmuytardía:calcificacionespancreáticas,esteatorreaydiabetesmellitus. Complicaciones:pseudoquistes,obstrucciónmecánicadelduodenoycolédoco.

DDx

Elprincipalesel cáncerdepáncreas. Otros:linfoma,pancreatitisautoimune,tumoresendocrinos.

Tto

•

•

• •

Detencióndelhábitoalcohólicoytabáquico.Comidasfraccionadasbajasengrasa.Manejodela intoleranciaalaglucosaodiabetesconmetforminaoinsulina. Sipersisteeldolortrasmedidasanteriores,suplementosenenzimaspancreáticas(lipasa) asociadasaIBPparareducirlainactivaciónporelácidogástrico. ManejodeldolorconAINEuopiáceossilasenzimaspancreáticasnomanejaneldolor. Cirugíasifallaeltratamientomédico:descompresiónodrenaje,resecciónpancreática, denervación.

SÍNDROMEPERIAMPULAR Comprendea4entidadesneoplásicas,cuyopronósticoytratamientoesmuydiferente.Como conjuntosoneltercercáncerdigestivomáscomún(traseldeestómagoycolorrectal).Segúnsu tratamientoypronósticoseclasificanenresecable,localmenteavanzadoymetastásico. Adenocarcinomadepáncreas(80%): Eslacuartacausademuerteporcáncer.Eselcáncer periampulardepeorpronóstico.Aldiagnósticosolo20%esresecableylamitadesmetastásico. Colangiocarcinoma:25%delosCVBsepresentaenvíabiliardistal. Adenocarcinomaampular:sedesarrollaapartirdeadenomaydisplasia.Labiopsiaampularcon presenciadeadenomanodescartacáncer. Cáncerduodenal:eselmenosfrecuente. •

• •

•

Clín

Ictericiaobstructivaprogresivaindolora. Fatiga,bajadepeso,anorexia.Obstruccióndelconducto pancreáticodamalabsorciónyesteatorrea.Avecesdolorvagoeinespecíficoirradiadoadorso.La presenciademasapalpablehabladeirresecabilidadyladeascitisdeimplantaciónperitoneal.

Diag

Etapificación:TACcondoblecontrasteeselexamenmásútil,enlamayoríadeloscasosescapaz depredecirirresecabilidad.Laúnicaexcepcióneselcáncerdecabezadepáncreas<2cm,enla quelaendosonografíatienemejorrendimiento.Aveceslaetapificaciónrequierelaparoscopía exploradora.Encánceresresecablesun15%tieneenfermedadmetastásica. Criteriosdeirresecabilidad:compromisoextrapancreático,compromisovascular(venaportao mesentéricasuperior;arteriamesentéricasuperior,celíacaohepática).

Tto

•

•

•

OperacióndeWhipple (duodenopancreatectomía)eseltratamientocurativodeelecciónenun tumorsincriteriosdeirresecabilidad.Tienemortalidadoperatoriade3-5%.QTadyuvante presentamejorcontrolregionalperonocambialasobrevida.Sobrevidamediacon adenocarcinomapancreáticoresecado:18meses.Hasta24m.enampularesyvíabiliardistal. Encánceresirresecables:tratamientopaliativo(analgesia,alcoholizacióndelplexocelíaco), manejodelaobstrucciónduodenal(gastroyeyunoanastomosis,prótesisendoscópicas),aliviode laictericia(drenajeendoscópicosiseplanteasobrevida>6meses). Pronósticomejorsieltumor<3cm,nohaycompromisodelinfonodos,márgenesnegativosy cáncerbiendiferenciado.

CIRUGÍA PARA APURADOS

49

VASCULAR ESTUDIOVASCULAR EVNI

Elprimerpasoeslaanamnesiscuidadosa(claudicaciónintermitente,FRCV,trauma,TEP)yel examenfísico,poniendoatenciónalospulsos,cambiostróficos,úlcerasynecrosis. Elestudiovascularnoinvasivo (EVNI)sirveparaevaluarlaenfermedadarterialcrónicaeincluye: Índicetobillo/brazo(ITBoABI):Razónentrelapresiónsistólicaeneltobilloversusladelbrazo trasreposode15a30min.Sirveparaetapificarlaseveridaddelaenfermedad.Seobtienecon eco-Dopplercontínuoyunmanguito.Tambiénseusaelíndiceortejo/brazo(IOBoTBI).Son normalessisonmayoresque0,9.Disminuciónlevede0,7a0,9;moderadade0,5a0,7; moderada-severa0,4a0,5ysevera<0,4. Presionessegmentarias:PresiónsistólicaencadaunodelossegmentosdelasEEII.Sirvepara localizarlaenfermedad.Aniveldelmusloseusandosmanguitos,unoproximalparaevaluarla presiónaorto-ilíacayotroparafemoralsuperficial.Enlapantorrillaelmanguitoindicala presiónfemoralsuperficialdistalopoplítea.Eneltobillo,lapresióninfrapoplítea. Pletismografía( pulsevolumenrecording, PVR):MidecambiosdevolumenvascularenEEII.La formanormaltieneunascensosistólicorápido,descensorápidoypequeñaescotaduraal descenso(trifásico).Lacomparaciónmásválidaseestablececonlapiernacontralateral,yno entrepacientespueslaPVRdependedelgastocardíacoyeltonovasomotor. Pruebasconejercicioparaevaluardesenmascararenfermedadsilenteenreposo. •

•

•

•

Eco

ModoB(brightness):Imagenenescaladegrisesparaevaluarlaanatomía. Duplex(modoB+Doppler):Muestraelflujovascular.Tienebuenasensibilidadparadetectar enfermedadaorto-ilíacayfemoro-poplítea. LaecografíaarterialnoseusaparaevaluarrutinariamentealospacientesconEAO. Laecografíavenosaseusaparadetectarpatologíavenosaprofunda(TVP)yparaelmapeovenoso (evaluacióndevenasparausarlascomopuentearterial). • •

Angio

EnpacientesconpatologíaarterialconfirmadaporclínicayEVNIseprocedearealizarangiografía percutánea(PTA).Esteesunprocedimientodiagnósticoyeventualmenteterapéutico, contrastado(requiereprevencióndeIRAporcontraste),quedetallalaanatomíaarterialylos nivelesdeoclusión.Eselgoldstandard paralaevaluaciónvascularenagudosycrónicosperoes invasivo,porloquesereservaparapacientesconEVNIsugerentedeenfermedad. UnmétodonoinvasivoparalaevaluaciónvasculardetroncoyextremidadeseselAngioTAC.

INSUFICIENCIAARTERIALAGUDA Laisquemiaaguda esunacondicióncausadaporladisminuciónaguda(menosde2semanas)de laperfusióndeunaextremidadcausandocompromisodesuviabilidad,generalmentecausadapor obstrucciónembólicadeunaarteria(80%decausacardíaca,lasegundacausaesateroembolismo; sealojaprincipalmenteenfemoral,luegoEESS,luegoaorto-ilíaco). Otrascausassontrombosisarterial(accidentedeplaca)otraumaarterial.Tienegran morbimortalidadapesardelasopcionesdetratamiento. Clín

Sonlasllamadas“6P”:dolor(pain),pulsosdisminuidos,palidez,parestesias,parálisisypolar. Dolordistaldelaextremidad,deintensidadprogresiva.Sihaypérdidaisquémicadela sensibilidad,eldolorpuededisminuir.Sieldoloresintensodesdeelinicioynohabíahistoriade claudicación,esmássugerentedeunaembolíaarterial. •

50

VASCULAR

Pulsos:Esraralaisquemiaagudasincompromisodelospulsosdistales.Silospulsos contralateralessonnormales,tambiénorientaaembolía.Sino,orientaacausatrombótica. Palidez,ademásdeotrossíntomasdehipoperfusióndelapiel:disminucióndelatemperatura localyaumentodeltiempodellenecapilar. Examenneurológico:Parestesiaesindicadorprecozdedisfunciónnerviosaisquémica,en especialeneldorsodelpie.Paresiayparálisissonindicadoresdedañonerviosoavanzado. “Polar”:extremidadfríaoconmalaregulacióndelatemperatura(poiquilotermia). Engenerallaobstrucciónembólicacursaconclínicadeinstalaciónmásrápidaquelaobstrucción trombótica;ademáséstaesmenosseveraporquesuelehabervasoscolaterales. El“síndromedeldedoazul”(cianosis,frialdadydolordelosortejosoantepie)indica ateroembolizaciónyrequiereestudiorápidopuespuedeprecederepisodiosmásgraves. •

•

•

•

Diag

Tto

LaecografíaDopplerarterialyvenosapuedeayudaradeterminarelniveldecompromiso. Enpacientessincompromisoinminentedelaextremidad,laPTAeselexamenmásútilpues ayudaadeterminarelniveldelalesiónysiesdecarácterembólicootrombótico. Sielpacientetienecompromisoinminentedelaextremidad,laPTApuededemorarmásel tratamientoporloquenoserealizayseprocededirectamentealacirugía. •

•

•

•

Entodoslospacientesconisquemiaagudadebeiniciarseprecozmenteanticoagulacióncon heparinanofraccionada.Previenelapropagacióndeltromboporlaestasiavascular. Laextremidadesviablesilossíntomassonlevesynohaymayorcompromisonervioso.Estos pacientespuedenbeneficiarsedetrombolisis,yaseasistémicaolocalatravésdecatéter.En pacientesconlesionessubyacentes,puederequerirseangioplastíaposterior. Laextremidadestácomprometidasieldoloressevero,hayllenecapilarlentoycierto compromisonervioso.Laecografíadopplerarterialesnegativaperolavenosaespositiva.Se cuentacon6a8horasparaevitarsecuelasseveraseirreversibles,comolanecrosisdela extremidad.Dadoquelatrombolisistomaríamástiempodeldisponible,requiere embolectomíaurgente.  –  Riesgotraslareperfusión:síndromedereperfusión(dañoporisquemia-reperfusión:muerte celular,inflamaciónquecausansíndromecompartimental,rabdomiolisis,fallarenalaguda, acidosismetabólica,hiperkalemiayarritmiasquepuedenllevaralPCR),tieneunamortalidad dehastaun40%,mayormientrasmayorseaeltiempodeisquemiadelaextremidad. Laextremidadesinviablesiyanohayllenecapilar,haydéficitneurológicocompleto.Las ecografíasDopplerarterialyvenosasonnegativas.Requiereamputaciónalniveldefinidoporla necrosis.

INSUFICIENCIAARTERIALCRÓNICAEISQUEMIACRÍTICA Laisquemiacrónica(enfermedadarterialoclusiva)representaundesbalancedelaporteyla demandadelaextremidadinferiorquesedesarrollaenelcursode2omássemanas.La prevalenciaaumentaconlaedadyseasociaaFRCV(tabaco,HTA,DM2,dislipidemia).Sellama isquemiacrítica cuandoelaporteesmuchomenoralademandametabólicadeformacrónica (mayoradossemanas),demaneraqueexisteriesgodelaviabilidaddelaextremidad.Lahistoria naturalllevainexorablementealaamputación.Ocurrecuandohaydosomásnivelescon estenosisuoclusiónsignificativa(másfrecuentementeesaorto-ilíacayfemoro-poplítea).Niveles múltiplesevitanunaperfusiónsignificativaatravésderamascolaterales. Clín

•

•

LamitaddelospacientesconEAOsonasintomáticos,conpulsosdisminuidos adistal.Aveces haypalidez,disminucióndetemperaturalocaloruborisquémico. Solounterciodelospacientessepresentaconclaudicaciónintermitente.

CIRUGÍA PARA APURADOS

51

•

•

•

 –  Latopografíadeldolororientaalniveldelaoclusión:glúteosycaderaaaorto-ilíaco,musloa aorto-ilíacoofemoralcomún,2/3superioresdepantorrillaafemoralsuperficial,1/3inferior depantorrillaapoplíteoydelpieatibialoperoneo. Delossintomáticos,lamayoríatienedoloratípicodeextremidadinferior:claudicaciónqueno fuerzaalpacienteadetenerlamarcha,quenoseresuelvetras10minutosdedetenciónoque nocomprometelapantorrilla. 1-2%delospacientesconEAOsepresentanconisquemiacrítica:  –  Dolordereposo enantepieyortejos.Nocedeconanalgésicos.Mejoraendeclive.  –  Úlcerasisquémicas. Comienzancomoheridastraumáticasmenoresqueprogresansin control.Amenudosondolorosas.Sueleacompañarsedeotrasmanifestacionescrónicas (dolordereposo,palidez,pérdidadefanéreos,hipertrofiaungueal). Adiferenciadelasúlcerasvenosas(quesonsupramaleolares,húmedas,difusasy pigmentadas),lasúlcerasisquémicassonsecas,puntiformesyestánenlugaresdeapoyo (maléololateral,puntadeortejos,basedemetatarsianos,protuberanciadeháluxvalgo). Puedeninfectarse:osteomielitis(ver“piediabético”).  –  Gangrena.Tejidocianóticoanestesiadoasociadoanecrosisoprogresandoaella. ClasificacióndeRutherford:0,asintomático.1,claudicaciónleve.2,moderada.3,severa.4, dolordereposo.5,pérdidamenordetejido.6,pérdidamayordetejido.

DDx

LaclínicanoorientaalacausadelaEAO.Enlamayoríadelospacientesesdeorigen aterotrombótico,aunquepuededebersetambiénaaneurismadeextremidadinferior,disección, tromboembolismo,dañoarterialportraumadelaextremidad,vasculitisousodeergotamínicos. Tambiénhaycausasneurogénicasymusculoesqueléticasquedebenserdescartadas.

Diag

SesospechaporclínicaysecompletaelestudioconEVNI.EnpacientesconEVNIsugerentede enfermedad,serealizaPTAparadeterminarcaracterísticasyniveldelalesiónvascular,además deevaluarlafactibilidaddeunpuente(by-pass).

Tto

LaEAOesequivalentealaenf.cardiovascular.ElobjetivoprimarioeslareduccióndeFRCV: Cambiosenestilodevida:Programadeejerciciosupervisadoconejerciciosuficientepara alcanzarlaclaudicación.Suspensióndetabaquismo. Usodeantiagregantes(AAS100mg/d,clopidogrel75mg/d).Noserecomiendaelusode antiagregacióndual,exceptosihayindicación(stentmedicado,by-passprotésico). Cilostazol(100mgc/12horas)hamostradomejoríasintomáticadelaclaudicaciónenpacientes quenohanrespondidoacambiosdeestilodevidaniantiagregantes,yquenoseancandidatos arevascularización.Contraindicadosihayinsuficienciacardíacadecualquierseveridad. •

•

•

Enpacientesquenorespondenosepreveaquenoresponderánaterapiamédica,aquelloscuya actividadhabitualseveamuyafectadaporlossíntomasolosquecumplanconcriteriosde isquemiacríticaseindicarevascularización: Enpacientesconexpectativadevidamenorde2añosoquenotienendisponibilidaddevenas pararealizarunpuenteoby-pass(evaluadomediantemapeovenosoecográfico),se recomiendarealizarangioplastiaconbalón. Enpacientesconexpectativadevidamayorde2añosydisponibilidaddevenasparapuente,se recomiendacomenzarconby-pass. •

•

PIEDIABÉTICO Eleventoinicialesfrecuentementeuntraumamenorquecausadañodeltejidoenlaextremidad deunpacientediabético.LospacientesDM1yDM2tienenunaprevalenciavitaldehastaun25% deunaúlceraenEEII.FR:Neuropatíasensitiva, úlcerapreviaenEEII,deformidaddelpie,EAO (antecedentesdeamputaciónorevascularizaciónprevia).

52

VASCULAR

Clín

•

•

•

•

Clasif

Úlceras:puedensercrónicas(zonasdeapoyo)oagudas(abrasiónporcalzadomalajustado). Observardrenajedelíquido,olor,tejidodegranulación,exposicióndepartesprofundas. Explorarconobjetosestériles.  –  Signosdeinfección,almenosdosdelassiguientes:eritema,aumentodetemperaturalocal, sensibilidadlocal,exudación;obienpresenciadepus.  –  Osteomielitis:Muyprobablesiseapreciaexposicióndehuesoosecontactaalexplorar,la 2 úlceratiene>2semanas,olaúlcera>2cm conelevacióndeparámetrosinflamatorios. LesionespreviasalpieDM:lesionesentreortejosdebidoalapresióndecalzadoapretado, áreasmaceradasinter-ortejos(piedeatleta),háluxvalgoyáreascallosas. Evaluacióndeneuropatía:sensacióndepresión(monofilamento),sensacióntermalgésica (alfiler),propiocepción. EvaluacióndeEAO:pulsosEEII,llenadovenoso,soplosEEII,disminucióndetemperaturalocal, alteracióndefanéreos(pieldelgada,pérdidadevellos),coloraciónazulosadelapiel.

ClasificacióndeWagner: W0:Sinúlceras.Altoriesgodepiediabético. W1:Úlcerasinexposicióndetejidoprofundo. W2:Úlceraprofundaconexposiciónde ligamentoodemúsculo,sincompromiso óseoniabsceso. •

•

• •

Diag

Prev

•

Clínico.Rxsimpledepiedetectadeformidades,gasentejidosblandos,cuerposextraños, osteomielitis(borramientodelacortical).Unaradiografíanormalnoexcluyelaosteomielitis,por loquedeberíarealizarseRNMdepiecomosegundalíneaparadetectarla. EnpacientesconsignosdeEAOiniciarestudioconEVNI.ITBbajosinúlceranoserelacionacon mayorriesgodeúlceraafuturo,peroITBbajoconúlcerapredicequeelpacientemejorarásu pronósticoalrevascularizar. •

•

•

Tto

•

W3:Úlceraprofundaconcelulitisoabsceso. Amenudotambiénconosteomielitis. W4:Gangrenalocalizada. W5:Gangrenaextensadetodoelpie.

Medidasgenerales:cesedetabaquismo.Evitarcaminarsincalzado,usodeguaterosyentrara bañoscalientessinpreviochequeodetemperatura.Cortedeuñasrecto,limarbordesagudos. Inspeccióndiariadepies.Calzadojusto,noapretadonisuelto.Calcetinesdealgodón.Zapatos personalizadosenpacientesconantecedentesdepieDM.Aseodiarioysecadoprolijo. Examenfísicoyneurológicoanual.Inspecciónencadavisita,búsquedadedeformidadesóseaso signosdemalapoyoplantar(callos). ScreeningdeEAO.Examendepulsos.

Pilares:debridamientoadecuado,cuidadodelaherida,descargamecánicaycontroldeinfección. W1yW2:Debridamientoquirúrgicoconcultivosporcuretaje.TerapiaATBempírica(más común:cocosGram(+)aeróbicos;comosegundogérmenbacilosGram(–)yanaerobios). Curaciones(mantenerpielimpioehidratado,sinfluidoenexceso).Yesosdedescargatotalu órtesisdedescarga. W3:EvaluacióndeEAOyosteomielitis.Debridamientoquirúrgico,incluirhuesoyATBevsihay osteomielitis.RevascularizarsiexisteEAO.restodelmanejosimilaraW1/W2. W4yW5:Cirugíayamputacióndeurgencia.ManejodeEAOdebase. ManejodeheridasabiertasgrandesporamputaciónodebridamientoconVAC. •

•

•

INSUFICIENCIAVENOSACRÓNICA Esmáscomúnenmujeresqueenhombres,apesardequeenéstoslagravedadesmayor. FR:edad,historiafamiliar,laxituddeligamentos(hernias,pieplano),obesidad,tabaquismo, sedentarismo,TVP,embarazoyperíodoslargosdepie.

CIRUGÍA PARA APURADOS

53

Clín

Dolor, pesadez,aumentodevolumendeextremidadinferior.Pielseca,prurito. Hiperpigmentacióndelapiel(depósitodehemosiderina). Telangiectasias,venasvaricosasdelasafena,sustributariasuotrossistemas,yedemalevedel tobilloquepuedeprogresaralapantorrilla(puedeserprogresivoeneldíaopermanente). Úlceravenosa:bordemedial,biencircunscrita,exudativa,basegranulatoria,doloralapalpación.

Diag

EcografíaDopplervenosa.Sirveparaidentificarreflujovenososuperficialoprofundoen pacientesconsospechadepatologíavenosacrónicaoconúlceradeextremidadinferiorcomo partedeldiagnósticodiferencial(úlceraarterial,úlceraneuropáticaenpiediabético).

Tto

•

•

•

Medidasgenerales:elevacióndepierna,ejercicio,compresiónconmediasantiembólicas, humectación(vaselina)yaseodelapiel.Manejodeenfermeríadeúlcera.Aspirinahamostrado beneficioenpacientesconúlceraactivasincontraindicaciónparasuuso. Antibióticossiexistensignossugerentesdeinfeccióndepartesblandas(dolor,mayoraumento devolumen,calorlocal,exudado,crecimientorápidodelaúlcera,fiebre).Ajustaracultivo. Manejoquirúrgicoenpacientesconreflujovenosocomprobadoquepersistenconclínicaa pesarde3mesesdeterapiamédicaocomplicaciones(varicorragia):  –  Sihayreflujo,primerpasoeslaablacióndelavenasafena(química,térmicaomecánica). Reducelarecurrenciayelriesgodehemorragia.Contraindicadaenembarazadas,TVPo trombosissuperficialaguda,EAOmoderadaosevera,enfermedadarticularosistémicaque interfieraconlamovilidad.  –  Telangiectasiasyváricespequeñaspuedensertratadasluegoconescleroterapiaenprimera instancia.Silastelangiectasiassonpequeñaspuedeintentarseterapiaconláser.

DIAGNÓSTICODIFERENCIALDEÚLCERASENEEII Úlcera de origen arterial Sobre prominencias óseas.

Lugar Apariencia

Márgenes irregulares, base seca,pálida,necrótica.

Temperatura local Dolor Pulsos arteriales Sensación Deformidad del pie Cambioscutáneos

Tibio o frío. Sí, puede ser severo. Ausentes. Variable. No. Pérdidadefanéreos,piel brillante.Ruborisquémico, palidezenelevación. Presentes.

Reflejos

Úlcera de origen venoso Perimaleolar, pantorrilla posterior. Fueradeprominencias. Márgenesirregulares,baserosada oroja,tejidofibrinoso,exudado. Avecesúlcerascircunferenciales. Tibio. Sí, leve pero a veces severo. Presentes. Presente. No. Eritema,hiperpigmentacióncafé. Áreasblancasescleróticas.Edema. Pielseca. Presentes.

Úlcera de origen neuropático Superficieplantarcabezametatarsiana, tobillo:puntosdepresión. Excavada,superficialoprofunda.Base roja. Tibio. No. Presentes o ausentes. Ausente. A menudo: pie de Charcot. Pérdidadefanéreos.Pielbrillosao untuosa.Edema.Puedehaberpielseca. Ausentes.

TROMBOSISVENOSAPROFUNDA Sesubdivideendostipos:distal (tromboenpantorrilla)y proximal(trombodelasvenaspoplíteas, femoralesoilíacas).SeasociaalaocurrenciadeTEP. FR:inmovilizaciónprolongada(>12h),cirugíareciente,obesidad,TVP/TEPprevio,traumaEEII, cáncer,usodeACOoTRH,embarazo,puerperio,enf.inflamatoriaintestinalyACVreciente. HistoriafamiliardeTVP/TEPenfamiliares<50añossugieretrombofilia. Clín

54

Aumentodevolumen,doloryeritemadelaextremidadinferior.Lalocalizacióndelaclínicanose correlacionaconelniveldelatrombosis.EmpastamientovenosoysignodeHomanspueden orientarperonosondiagnósticos porsísolos.

VASCULAR

Flegmasiacerúleadolens:TVPproximalmasivaconaltamorbimortalidad.Dolorsevero,aumento devolumen,cianosis,gangrenavenosa,síndromecompartimentalycompromisoarterial. Flegmasiaalbadolens:Sediferenciadelaanteriorenquelascolateralesestánpermeables. TVPrepetidaenelpaciente<50años:sugieretrombofiliaoanomalíadevenacavainferior. TVPrepetidaenEEIIizquierda:sugieresíndromedeMay-Thurner:compresióndevenailíaca izquierdaentrelaarteriailíacaizquierdaylacolumnavertebral. Probabilidadpre-testcalculadaconpuntajedeWells(consideraclínicayantecedentes). • •

DDx

Dolordecausamuscular, edemadeextremidadparética,linfangitis,insuficienciavenosa,celulitis. EsposibleencontrarlosinclusoenpacientesconcuadrocaracterísticodeTVP.

Diag

EcografíaDopplervenosadeEEII.Descartaenpacientesconbajaprobabilidadyconfirmaen pacientesconaltaprobabilidad.Silaprobabilidadesintermediayelexamenespositivo, confirma;siesnegativo,repetirelexamenenunasemana.Dímero-DnegativodescartaTVP. Venografíaenpacientesconprobabilidadpre-testyecografíaDopplerdiscordantes. Búsquedademalignidad:TR,sangreocultaendeposiciones,examenginecológico.Noescostoefectivorealizargrandesestudiosdemalignidad,nisiquieraenpacientesconTVPrecurrente. •

•

Tto

•

•

•

•

Estadosdehipercoagulabilidad(factorVLeiden,déficitdeproteínaC):50%delospacientes tienenademásotroFRsobreagregado.Serecomiendabuscartrombofiliaen:  –  PrimeraTVPenpaciente<50añossinFRidentificado.  –  HistoriafamiliardeTVPen<50años.  –  TVPrecurrente.  –  Trombosisvenosaportal,hepática,mesentéricaocerebral.  –  Historiadenecrosisinducidaporwarfarina,queorientaadéficitdeproteínaC. AnticoagulaciónconHBPM(enoxaparina1mg/kgcada12horassubcutánea)oHNFenBIC (TTPK1.5a2.5vecessobreelnormal;monitorizarconhemogramaporriesgode trombocitopeniainducidaporheparina).Continuarporalmenos5días.  –  Traslapeaanticoagulaciónoralluegopor4a5días,descontinuandoheparinaaldía5o6con INRterapéuticopor24-48hrs.INRterapéutico2a3.  –  Duracióndelaanticoagulaciónoral:3mesessihayFRidentificadolimitadooprimeraTVP idiopáticaodistal.IndefinidasihayunaTVPproximalconaltoriesgoderecurrenciaoTEPosi essecundariaacáncernotratado(evaluarsuspensiónaltratarlaneoplasia). Manejodeldolor.Deambulacióntemprana.Usodemediasantiembólicaspor1–2añospara prevenirsíndromepost-trombótico. Trombectomíaquirúrgicaopercutáneaotrombolisis:pacientesconTEPconhemodinamia estableoflegmasíacerúleadolens(trombosisiliofemoralmasiva). FiltrodevenacavasihaycontraindicaciónofalladeanticoagulaciónoaltoriesgodeTVP/TEP.

SÍNDROMEPOST-TROMBÓTICO ElSPT(antesllamadosíndromepostflebítico)sedefinecomoeldesarrollodeinsuficienciavenosa crónicaenpacientesconTVPprevia.Afectaa25–60%delospacientesconTVP. FR:TVPproximal,trombosisdelsistemavenosoprofundo(conosinafectaciónsuperficial),TVP ipsilateralprevia,tratamientoanticoagulanteinadecuado. Man

Manejosimilarainsuficienciavenosacrónicaporotrascausas. Prevenciónmedianteelusodemediasantiembólicaspor1–2añosdespuésdelepisodiodeTVP. SecontraindicaelusodeMAEenpacientesconantecedentesdeEAO.

CIRUGÍA PARA APURADOS

55

DISECCIÓNDEAORTATORÁCICA Ladisecciónaórtica,juntoaltrombomuralylaúlceraaórticasonlasentidadesquecausanel síndromeaórticoagudo .Ladisecciónnotraumáticarequierealgúnniveldedegeneraciónintimal queproduceundesgarrodeestacapa.Lasangredisecaalaíntimadelamediaolaadventicia creandounfalsolumen.Sepropagaladisecciónhaciadistaloproximal,loquecausa obstruccionesdelasalidadeotrosvasos. FR:HTA,ateroesclerosis,vasculitis,colagenopatías(Marfan,Ehlers-Danlos),aortabicúspide, coartaciónaórtica. Clasif

StanfordA:compromisodeaortaascendente,conosindescendente;sonlasmáscomunesenla poblacióngeneral.B:soloaortadescendente;sonlasmáscomunesenadultosmayores.

Clín

Dolortorácicoabruptosevero. Puedeirradiaradorsooabdomensiladisecciónprogresaadistal (eldoloresmásfrecuenteenlasStanfordA). Insuficienciaaórtica:soplodiastólico,hipotensión,fallacardíacaaguda. Infartoalmiocardioporoclusióndelasalidadelasarteriascoronarias(máscomún:derecha). Taponamientocardíacoporrupturadelaaortaalespaciopericárdico. Hemotórax,shockhipovolémicosiserompealespaciopleural. Déficitneurológicoocompromisodeconcienciaporflujocarotídeodisminuido. SíndromedeHornersisecomprimeelgangliosimpáticosuperior. Parálisiscordal(disfonía)porcompresióndelnerviolaríngeorecurrente. Compresióndearteriarenalporflapdedisecciónodinámica(presióndelfalsolumensobreel verdaderoqueresultaenoclusióndurantelasístole). Crisishipertensiva(másfrecuenteenlasStanfordB). DiferenciadepulsosdeEESSocarotídeosentreamboslados,odiferenciadePA>20mmHg. • • • • • • • •

Diag

Tto

Radiografíadetóraxpuededetectarensanchamientomediastínicooaórtico.AngioTACdetórax permiteidentificarlatopografíadelalesión,alfalsolumenyraravezidentificaelsitiodeentrada delasangrealfalsolumen.Laecografíatransesofágicapermitevisualizarladisecciónyademás evalúaelespaciopericárdico,funciónvalvularaórticaylaporciónproximaldelascoronarias. Dentrodeldiagnósticodiferencialdedolortorácico,tienevaloreldímero-Dpuespuededescartar eldiagnósticodedisecciónsiseencuentrabajo. •

•

56

Manejoinicialesmédico:controlestrictodelahemodinamia(manejodePAyFCconbetabloqueadores,oconnitritossinoselogracontrolar)ydeldolor(morfina,quecontribuyeal descensodelaPA).  –  Pacientecondisecciónaórticaehipotensión:debesospecharsehemorragia,hemopericardio ytaponamiento,disfunciónvalvularocardíaca.Encasodetaponamientosecontraindicala pericardiocentesispuespuedeacelerarelsangradoyshock. Manejodefinitivo:  –  TipoA:Esunaemergenciaquirúrgicadadoelriesgodeinsuficienciaaórtica,taponamientoe infartomiocárdico.Mortalidad1-2%/hora.ElACVpordisecciónescontraindicaciónrelativa decirugíapuesaumentaelriesgodehemorragiaporreperfusiónyheparinización.Sin embargo,elIAMnoescontraindicaciónquirúrgica.  –  TipoB:EnenfermedadtipoBnocomplicadaelmanejoesmédico.Espococomúnlareversión deladisecciónenelpacientetratadomédicamente.Enenfermosconcomplicaciones (oclusióndearteriaquecausadañodeórganoblanco,HTAodolorseverosypersistentes, propagacióndeldolor,dilataciónaneurismáticayruptura):cirugíaabiertaoendovascular.

VASCULAR

ANEURISMADEAORTAABDOMINAL Dilataciónfocal>50%sobreeldiámetroaórticonormal(mayoríadelaspersonas,>3cm;una dilataciónmenoresllamada“dilataciónaneurismática”).Ellugarmáscomúndeaneurismas arterialesverdaderos(todaslascapasdepared)eslaaortaabdominal.Esmásfrecuenteen hombres,perolarupturaesmásfrecuenteenmujeres.FR:edadavanzada,tabaquismo,HTA, hombres,caucásicos,historiafamiliar. Pararuptura,losFRmásimportantessoneldiámetro(riesgo0enAAA<4cm,30–50%enAAA>8 cm),elritmodecrecimiento(≥0,5cm/año)yeltabaquismo.Mortalidad>50%enpacientescon AAArotoquelleganvivosalhospital(llegamenosdel50%). Seclasificansegúnsurelaciónconlasarteriasrenales:infrarrenal,yuxtarrenal(aniveldelas renales,conemergencianormal),pararrenal(lasrenalesemergendelaneurisma),suprarrenal. Clín

Asintomático:masaabdominalpulsátil(sensibilidad70%)ohallazgoimagenológicoincidental. Sintomático(≤20%):  –  Dolorabdominal,deflancoodorsal.EAOoisquemiacrítica.Fiebre,CEG.UnAAAsintomático tienemásriesgoderuptura. AAAroto:Tríadaclásicadedoloragudosevero,masaabdominalpulsátilehipotensión(ocurre en50%delospacientes).Compromisohemodinámico. Imágenes:Ecografíaabdominal antelasospechadeAAAenunpacienteasintomático. AngioTACdeabdomenenelpacientesintomáticoconsospechadeAAA. EnelpacienteconcompromisohemodinámicosindiagnósticopreviodeAAA,laecografíaFAST sueleserelprimeracercamiento.Sihaydiagnósticoprevio,noesnecesarialaimagen. • •

•

Diag

Tto

•

•

•

AAAasintomático:  –  Tratamientoendovascular(EVAR) ocirugíaabiertaparapacientesconAAA>5,5cmde diámetrooconcrecimiento>0,5cmen6meseso1cmenunaño,oconEAOoaneurismas demiembroinferiorconcomitantes.  –  Pacientesquenocumplendichoscriterios:observaciónperiódica.Cesedetabaquismo. SeguimientoperiódicoconecografíaoTACsegúneltamañodelAAA.  –  Seconsideraequivalentecoronario:manejoconAASyestatinas. AAAsintomático:Serecomiendareparaciónabiertaoendovascularatodoslospacientes sintomáticospuestienenriesgoaumentadoderuptura. AAAroto:Resuscitaciónconvolumen,hipotensiónpermisiva(PAS80–100),manejodeldolor. EVARcomoprimeraopción,oabiertasinoesposiblepormalaanatomía.

HIPERTENSIÓNRENOVASCULAR EslacausadeHTAsecundariapotencialmentecorregiblemáscomún,producidaporunaestenosis unilateralobilateraldelaarteriarenal.Lascausasmásfrecuentessonateroesclerosisydisplasia fibromuscular(mujer<50,afectalaarteriarenaldistalolassegmentarias). Clín

AdemásdelosmotivosclásicosparasospecharunaHTAsecundaria(inicioprecoz<30añossinFR, alzaagudadepresiónenunpacienteconPAestables,HTArefractaria,HTAmaligna),también debesospecharseante: Deteriororenal(elevacióndecreatinina>50%sobrebasal)durantelaterapiaconIECAoARAII. Hipertensiónseveraenpacientes>55añosconateroesclerosisdifusa. Hipertensiónseveraenpacienteconasimetríarenal>1,5cmounriñón<9cm. HipertensiónseveraenpacientesconedemapulmonaroICrefractariaasociadosafallarenal. Soplosisto-diastólicoabdominallateralizadoaunlado(pocosensibleperomuyespecífico). • • • • •

CIRUGÍA PARA APURADOS

57

Diag

SerealizanintervencionesdiagnósticasenelpacienteconhallazgosclínicossugerentesdeHTA secundaria,enquienesseplaneaunaintervenciónterapéuticacuyosresultadostendránunaalta probabilidaddeéxito(procedimientosinvasivosqueimplicanriesgo). HTAdecortaduraciónantesdeldiagnóstico. Falladelaterapiamédicaóptimaenelpacienteconclínicasugerente. Intoleranciaalaterapiamédicaóptima,incluyendodeteriororenalporIECA/ARAII. Fallarenalprogresivaquesecreesecundariaaestenosisbilateral. Recurrenciadefallacardíacarefractariaoedemapulmonaragudo. • • • • •

Estudionoinvasivo:EcografíaDoppler,angioTACoangioRM.Puedennoserconclusivosyental casoseprocedeaestudiosinvasivos silasospechaclínicaesalta.Ademáspuedentenerefectos adversos(nefropatíaporcontrasteyodadodeTACofibrosisnefrogénicasistémicaporgadolinio). Otros(actividaddereninaplasmática,renogramaconcaptopril)tienenutilidadlimitada. Engeneral,ningúnestudionoinvasivopuededescartareldiagnóstico. Tto

•

•

TerapiaantihipertensivaconIECA/ARAII,bienmonitorizado.Seagregadiuréticodeasaen estenosisunilateral. Sielpacientecumpleconloscriteriosdealtaprobabilidaddeéxito,entoncessepuederealizar angioplastiapercutánearenal(PTRA)constent deunaoambasarteriasrenales.

ISQUEMIAMESENTÉRICA COLITISISQUÉMICA Eslaformamáscomúndeisquemiamesentérica,enespecialenadultosmayores.Seproducepor isquemianooclusivadelasasas.El85%delospacientestieneunaisquemianogangrenosa reversible.Sehadescritoenelcontextodemuchasenfermedades,perofrecuentementees insidiosaynoseencuentraunacausa.Lamayoríadelospacientesmejoraenunoodosdías,con resoluciónradiológicacompletaenunaadossemanas. FR:edad>60,hemodiálisis,HTA,hipoalbuminemia,DM,medicamentosconstipantes.Pacientes con≥4FRasociadoaclínicaclásicatienenunaaltaprobabilidaddecolitisisquémica. Clín

Dependedelcontextoclínicodelpacienteydelaextensiónyduracióndelaisquemia. Fasehiperaguda:Dolorabdominalbajo,agudoysevero, másfrecuentementeaizquierda, asociadoasangradorectalodiarreasanguinolenta quecomienzadentrodelas24horasdel iniciodeldolor.Usualmentelapérdidadesangreesleve. Faseparalítica:Eldolordisminuyeysehacedifusoyconstante.Abdomensensibleydistendido, conausenciaderuidoshidroaéreos(ileo). Fasedeshock:Pérdidamasivadefluido,proteínasyelectrolitosatravésdeunamucosa severamentedañada.Deshidratación,acidosismetabólica. Solo20%llegaaestaetapa. •

•

•

DDx

Diag

Colitisinfecciosa( Salmonella,Shigella,Campylobacter,Yersinia,E.coliO157:H7,C.difficile ), enfermedadinflamatoriaintestinal,diverticulitis,enteritisactínicaycáncerdecolon. •

•

58

Abdomensimpletienebajorendimientoenetapasiniciales,aunqueenetapasavanzadaspuede mostrardistensiónyneumatosis. TACcontrastadoeselprimerexamenasolicitarantelasospecha:engrosamientoparietal colónicosegmentario.Noesespecíficodeldiagnóstico,puedeversetambiénencolitispor ClostridiumoenfermedaddeCrohn.Lapresenciadegasenvenaportaindicanecrosisextensa delcolonyaltísimamortalidad(>50%).

VASCULAR

•

•

Tto

•

• •

Pron

•

•

•

Colonoscopía:usualmenteserequiereparaestablecereldiagnóstico.Serealizasinpreparación (reduceelsangradoporcatárticos)yconpocadistensiónaéreaparaevitarperforación.En agudo,lamucosaespálidaconpetequias.Enetapasavanzadas,mucosacianóticayúlceras isquémicas,ambasdedistribuciónsegmentaria,loqueesmuyorientadoraldiagnóstico. Raravezserequiereestudioinvasivo(angiografía,laparoscopía),peropuedenayudarsiel diagnósticoespococlarooparaseguimientopostquirúrgico. Enfasehiperaguda,manejodesoporte:régimencero,SNGsihayileo,oxigenación,manejo hemodinámico.Másdel80%delospacientessolorequierenestasmedidas,sinsecuelas. ATBencasosmoderadosaseveros. Sihaygangrenacolónicaoperforaciónvisceralsospechadasporclínicaoimagen,laparotomía. Lospacientesconcolitissevera,comorbilidadesimportantesocolitisdelladoderechotienen peorpronóstico. Lesionesseverascausanulceracióneinflamación.Puedenserasintomáticasperodebenser seguidasyaquepuedenevolucionaraldesarrollodeestenosiscolónicaocolitiscrónica. Espocoposiblequelaenfermedadrecurrasinohayfactorespredisponentes.Serecomienda evaluarestadosdehipercoagulabilidadenpacientesjóvenesconcolitisisquémicaapesarde quelarelaciónespococlara.

ISQUEMIAMESENTÉRICAAGUDA Lainsuficienciaagudadelflujoarterialmesentéricotieneunamortalidadalcanzahastael60%.FR: edad,ateroesclerosis,fallacardíaca,FA,valvulopatíasseveras,infartomiocárdicorecientey cáncerintraabdominal(hipercoagulabilidad). Lasprincipalescausasson:embolíadelaarteriamesentéricasuperior(AMS), isquemiano oclusiva(vasoconstricción),trombosisdelaAMS(isquemiaagudasobrecrónica,oenelcontexto detraumaoinfección)ytrombosisvenosamesentérica. Clín

Dolorabdominalperiumbilicalintenso,deinstalaciónrápida,desproporcionadoalexamenfísico, raravezconsignosperitoneales.Náuseasyvómitos.Ileo.

Diag

AngioTAC eslapruebadeelecciónenpacientesenquesesospechaclínicamenteunaisquemia mesentéricaaguda;puedediagnosticarprocesosalternativosperonoesterapéutica. Angiografíamesentéricaeselgoldstandard ,ylasegundapruebaarealizarsisesospechadel diagnósticoperoangioTACnoesconcluyente. Laparotomíasihaysignosperitoneales.

Tto

•

•

Restituciónrápidadelflujosanguíneo:correccióndelVEC(volumen,encasoderequerirDVA: dobutaminaobajasdosisdedopaminaafectanmenoselflujomesentérico)yalteraciones ácido-base(acidosismetabólica).ATBdeamplioespectro(riesgodetranslocación).SNGpara descompresión. Unavezestabilizado,medianteangiografíapuedeidentificarselacausadelaisquemiay realizarseotraintervenciónsegúnseanecesario.  –  Embolíamesentérica:Laparotomía+embolectomía.Sehausadotrombolisisintraarterial.  –  Trombosisarterialmesentérica:Laparotomía+trombectomía+reseccióndesegmentosno viables(granmortalidadperioperatoria).Sihaybuenflujocolateral,PTA+stent.  –  Trombosisvenosamesentérica:Anticoagulaciónconheparina+reseccióndesegmentos isquémicos.PrevenciónderecurrenciasconTACOpor6mesesomássihaytrombofilia.  –  Isquemianooclusiva:Papaverinaintravascularporangiografía,causavasodilatación.

CIRUGÍA PARA APURADOS

59

ISQUEMIAMESENTÉRICACRÓNICA Laisquemiacrónicao“anginamesentérica”esunahipoperfusiónepisódicaoconstanteen pacientesconateroesclerosis.Puedereagudizarse(isquemiaagudaportromboarterial). Clín

Dolorabdominalpostprandialcólico, clásicamenteepigástricoperopuedeirradiarsetambiénal dorso.Esmayortrascomidasconaltocontenidograso.Cedeendoshoras. Bajadepeso,posiblementeporaversiónanticipatoriaalacomida,dispepsia,náuseasyvómitos. Soploabdominalenhasta50%delospacientes.

Diag

AngioTAC oangioRMpuedendetectarelniveldelaestenosisylamejorrutaparaelmanejo angiográfico.Otrosexámenesnosondiagnósticos,perolacalcificacióndelasarterias mesentéricasvistasalTACsimpleaumentanlasospecha.

Tto

RestitucióndelflujomesentéricoconPTA+stentoreconstrucciónquirúrgica(by-pass, endarterectomíaoreimplantación;seusaenpacientesjóvenesconmenoscomorbilidades).

TROMBOSISPORTAL Esunacausainfrecuentedehipertensiónportal,peropuedesertambiénconsecuenciade procesosquelacausan,comolacirrosis.Escausadaporcondicionesquevaríansegúnlaedad: Enlosniñoslacausamáscomúneslaonfalitis,quecausatromboflebitisdelavenaumbilicaly luegoenlavenaporta. Enadultos,aproximadamente25%deloscasosserelacionanconcirrosishepáticayesuna causafrecuentedereagudizacióndeDHC.Enpacientesnocirróticossepuederelacionara pancreatitis,sepsisabdominal,trauma,embarazoycondicionesdehipercoagulabilidad (enfermedadesmieloproliferativas,síndromeantifosfolípidos,pileflebitisséptica,trombofilias). Enun25%delospacientesnoselograconocerunacausa. Puedeseragudaocrónica.LasTPagudastienenunaaltatasaderesoluciónespontánea.LasTP crónicasseproducenenpacientessinresoluciónespontánea,yalgunospuedenpresentaruna “transformacióncavernosa”queserefierealdesarrollodevasoscolateralesquerecanalizan. •

•

Clín

•

•

Diag

Man

Antelasospechaclínica, angioTACabdominal, angioRMoecografíaDoppler.Elgoldstandardes laangiografíaenfasevenosa,quesereservasolosilasospechaesfuerteyelestudioesnegativo. Endoscopíaaltadefinelapresenciadeváricesenausenciadehemorragiadigestiva. •

•

60

TPaguda:Usualmenteasintomática,sediagnosticaporhallazgoimagenológico.Enpacientes cirróticospuedecausardolorabdominalyhemorragiadigestiva.  –  EnpacientesconTPagudaysepsissesospechaeldiagnósticode pileflebitis, infeccióndela venaportatrombosada.Sevemáscomúnmenteasociadaainfecciónintraabdominal. TPcrónica:VáricesesofágicasogástricasquepuedencausarHDA,esplenomegalia (raravezcon hiperesplenismo:pancitopenia).Pocofrecuente:ascitis(enespecialtrasvolemizaciónpor hemorragiadigestiva,enqueseproduceunahipoalbuminemiadilucional),ictericia (hepatopatíasubyacente).Porsísola,laTPnocausaalteracionesenlaspruebashepáticas.

TPaguda:Manejodesoporte.EnTPrecientes(sindolor,hipertensiónportalnitransformación cavernosa)serecomiendaanticoagular(HNF/HBPMytraslapeaTACO)portiempoprolongado. TPcrónica:ManejodesoporteydelaHDA.PrevenciónprimariadeHDAvaricealconbetabloqueadores,osecundariaconligaduraoescleroterapia.Alparecer,habríaalgúnbeneficiode anticoagular,alcomprarfrentealriesgodeHDA.EnpacientesconHDAarepeticiónapesardel manejoendoscópicoserecomiendacirugía.

VASCULAR