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Dermatología Para Apurados | Mauricio Tapia Norambuena

Dg es sólo presuntivo (ABCDE) Se asocian a aparición de melanoma -> 10 veces más q NMA Presente en 3-7% de población normal, 30% de melanoma esporádico y casi todos los casos de melanoma familiar Regla ABCDE -> observar y derivar!!! o Asimetría -> cuadrantes desiguales Bordes irregulares, poco notorios o o Color -> heterogéneo, más de un color o Diámetro -> >6mm evaluar o Evolución -> hemorragia, prurito, crecimiento, cambios morfológicos Nevo azul o Lesión papular color negro azulado, benigna o Dg diff de melanoma (sobre todo con melanoma nodular) Tamaño estable o o Melanocitos dérmicos profundos   

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Melanoma -

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Tumor maligno de los melanocitos Frecuencia en aumento en últimas décadas Alta letalidad por diseminación temprana (linfática y sanguínea) Dg y manejo precoz mejora sobrevida Factores de riesgo: nevos melanocíticos preexistentes, 100 o más nevos melanocíticos, historia familiar de nevos atípicos o melanoma, historia personal de melanoma, mutación de p16, quemaduras solares en infancia y adolescencia a repetición, fototipo 1 y 2, pelirrojos, muchas efélides, edad <50a, nivel socieconómico alto Mayor riesgo de muerte se asocia a menor nivel socieconómico Melanoma de extensión superficial o Más frecuente (70%) o Crecimiento horizontal lento, vertical (profundidad) rápida o Mácula o placa asimétrica de pigmentación irregular heterogénea con márgenes difusos, gralmente >6mm Más frecuentes en extremidades inferiores en mujeres, tronco en hombres o Melanoma nodular o 10-15% de los casos, ppalmente en hombres, en el dorso o Nódulos elevados pigmentados, sin fase de crecimiento radial o Diseminación rápida (metástasis linfáticas y sanguíneas) Melanoma acral o 10% de los casos En palmas, plantas y lechos ungueales o o Puede ser amelanótico o Mácula pigmentada en lecho ungueal, con signo de Hutchinson (pigmenta lámina, cutícula y borde de la uña) Lentigo maligno: melanoma in situ sobre piel fotodañada o Crecimiento radial lento o En personas >50a con mucho daño solar (queratosis actínica) Page | 47


Mácula lisa, irregular, café, más pigmentadas en parte superior Pronostico benigno (crecimiento vertical tardío) o Melanoma intraepidérmico (in-situ) o Lesión sólo en epidermis o Metástasis raras o No se asocia a daño actínico Lesión irregular, de varios colores, superficial -> Derivar! o Diagnóstico de melanoma o Regla ABCDE o Chequeo 7 puntos o Dermatoscopía Manejo o Ante mínima sospecha derivar a dermatología Si no es posible -> extirpación para estudio histopatológico, borde mínimo 2mm o Si se confirma melanoma -> derivación a equipo especializado o Tratamiento: ampliación de márgenes s egún estadio (Grosor de Breslow), extirpación de ganglios, quimio y radioterapia, inmunoterapia Dg diff: queratosis seborreica pigmentada, queratosis actínica pigmentada, CBC, nevos melanocíticos, granulomas telangiectásicos (melanoma amelánico), hematomas s ubungueales Prevención o Revisión periódica de lesiones pigmentarias o Derivación oportuna a dermato o Evitar resecciones innecesarias de múltiples nevos inocentes o

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Piel del niño es distinta a la del adulto (duh!) Condiciones fisiológicas del RN o Descamación Fina, aparece a las 48h de vida Si se presenta al nacer es anormal -> post-madurez, anoxia perinatal, ictiosis congénita o Hiperplasia de glándulas sebáceas Pápulas blanquecinas en orificios de conductos pilosebáceos Lesiones transitorias, desde el nacimiento. Desaparecen dentro de 1ras semanas Dadas por paso de andrógenos maternos o Mancha mongólica Mácula pigmentaria (azulada, grisácea) de bordes irregulares, en zona lumbo-sacra Persistencia de melanocitos dérmicos Desaparece dentro de los 1ros años de vida  

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Patología benigna del RN -

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Miliaria o Obstrucción del conducto de las glándulas sudoríparas ecrinas o 3 presentaciones: cristalina/sudamina, rubra (rojiza) y profunda (pústulas) o Típico en RNs sobreabrigados o Ppalmente en áreas intertriginosas, cuero cabelludo, cara, cuello y tronco Tratamiento: baño diario, no sobreabrigar o Quistes de milium o Quistes epidérmicos por obstrucción de conducto pilosebáceo -> se acumula queratina o Pápulas pigmentarias amarillentas 1-2mm, en mejillas, nariz, frente y mentón o Desaparecen al mes de vida Acné neonatal o Producido por paso de andrógenos maternos o Similar al acné del adolescente -> Siempre debe haber comedones Comúnmente en 1ra semana de vida o Tratamiento sólo en caso de cuadros extensos, muy inflamatorios o

Lesiones hipopigmentadas -

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Gralmente lesiones banales, q no requieren tratamiento dermatológico Nevo acrómico o Mancha hipopigmentada o acrómica, en cualquier parte del cuerpo (gralmente tronco y EESS) o Bordes bien definidos, única o múltiple o Dg diff de vitíligo -> niño nace cn la mancha o aparece durante el 1er mes (muy improbable q vitíligo comience así) Puede crecer durante la vida, pero sin ningún riesgo o Al frotar cambia de color (rojizo) o Nevo anémico o Mácula acrómica, en gral aparece desde nacimiento Page | 49

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Al frotar lesión, piel circundante cambia a rojiza (eritematosa), pero la mancha misma se mantiene blanca Menos frecuente q nevo acrómico No requiere mayor control y no reviste peligro

Vitiligo Manchas acrómicas de bordes netos, habitualmente en zonas de roce (codos, rodillas, zona del pañal, sacro, caderas) o Se inician tardíamente o Antecedente familiar de vitíligo o 10% de los casos de vitíligo ocurren antes de los 10 años o Tratamiento depende de extensión de lesiones <20%: corticoides tópicos >20%: fototerapia Pitiriasis versicolor o Placas hipo o hiperpigmentadas, causadas por micosis gralmente o En RNs y lactantes en frente y cara. En adolescentes en dorso y pecho Signo de la uña -> al pasar la uña se desprende capa fina o o Sospecha -> pedir micológico o Tratamiento con ketoconazol tópico. Mayor extensión tratar con antimicóticos orales Pitiriasis alba o Mácula/mancha hipopigmentada sobre piel áspera o Aparecen gralmente durante el verano, en zonas fotoexpuestas o Producida por xerosis de la piel Más frecuente en pacientes con piel seca, atópicos o o Manejo: fotoprotección, crema hidratante (cualquiera; mejores las q tienen urea. Aplicar frecuentemente 2-3 veces al día) o Lesiones en áreas no fotoexpuestas -> dg diff con linfoma cutáneo Hipopigmentación post-inflamatoria Manchas acrómicas, en zonas con lesiones previas (ya inexistentes), sobre piel lisa o o Se da más frecuentemente en pieles oscuras o Puede ir desapareciendo con los años (no siempre) o

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Lesiones hiperpigmentadas -

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Manchas café con leche o Máculas de color marrón claro, ovaladas, desde mm has ta varios cm o En cualquier parte del cuerpo o Normal hasta 3-4 manchas en todo el cuerpo o Aparición en 1ros años de vida y aumento de número (>5-6 manchas), con antecedentes familiares -> Sospechar Neurofibromatosis Léntigo simple o juvenil o Máculas oscuras, en rostro (zona perioral, mejillas) y mucosa oral Se asocian a otras enfermedades o Nevo de Spilus o Mancha marrón claro, con varias máculas oscuras salpicadas dentro de la lesión o Permanecen por toda la vida? Page | 50


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Nevos melanocíticos adquiridos De la unión -> melanocitos en unión dermoepidérmica. Lesión macular café oscura, pqña, o homogénea; aparecen con el paso de los años o Compuesto o tuberoso -> cells más profundas. Lesiones solevantadas (tienden a hacerlo durante adolescencia), oscuras, con pelos. Gralmente benigno o Nevo intradérmico -> color piel, pqñas, tienden a cambiar durante adolescencia. Gralmente benignos Efélides o pecas o Frecuente en niños de fototipo claro (1 y 2) o En áreas fotoexpuestas Nevo de Clark/atípico o Macula café rojiza, de pigmentación heterogénea o Controlar y derivar según ABCDE Nevo de Becker o Lesión hamartomatosa, poco frecuente, en escolares y adolescentes o Mancha café oscura grande, de bordes abigarrados, en zona escapular, pectoral y braquial En adolescencia se llena de pelos o o Relevancia sólo estética Hiperpigmentación postinflamatoria o Tiende a desaparecer cn los años

Dermatosis en lactante -

Dermatitis seborreica o Dermatosis transitoria, durante 1ros días de RN, máximo hasta los 6-8 meses o Eritema y descamación amarillenta en cuero cabelludo (más frecuente), frente, cejas, retroauricular, axilas, zona superior del tronco Limpiar escamas con vaselina líquida o Descamación gruesa -> Ácido salicílico para descostrar o Lesiones disminuyen con la edad o No presenta lesiones vesiculares -> no hay rezumación, a diferencia de dermatitis atópica Dermatitis atópica Dermatosis inflamatoria más frecuente de los niños o o Cuadro inflamatorio crónico, puede extenderse hasta adolescencia y adultez o Debut antes del 1er año, peak entre los 4-6 meses Debut en RN -> dermatitis atópica severa o En lactantes -> compromiso de cara, brazos y tronco superior. Respeta alrededor de nariz y zona perioral o Escolar-adolescente -> compromete pliegues (axilar, antecubital, poplíteo, cuello) Eritema, descamación, rezumación o o Antecedentes de atopia en paciente y familia o SIEMPRE hay prurito Medidas generales: humectación constante (2 veces al día mínimo, idealmente para o dermatitis), baños cortos con agua tibia, ropa de algodón, evitar ropa sintética, lavar ropa con detergentes suaves, sin suavizantes La mayoría mejora sólo con estas medidas 

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Casos severos: corticoides orales, inmunosupresores Prúrigo agudo o Tb conocida como urticaria papular o Cuadro crónico (hasta 10-12 años), puede reaparecer en adultez o Lesiones papulares, de base eritematosa, con vesícula o costra central. Al excoriarla deja hiper/hipopigmentación post-inflamatoria 2ria a picadura de insectos -> Gralmente en zonas distales de extremidades y cara o o Tratamiento: medidas generales de control ambiental, antihistamínicos o Dg diff: varicela, escabiosis (sarna), quemaduras (en lesiones grandes) Dermatitis del pañal o Agrupa varias enfermedades q afectan zona q cubre el pañal o Pubis, periné, 1/3 interior del muslo o Causa más frecuente: dermatitis irritativa del pañal -> Irritación de la piel producto de humedad q produce el pañal Disfunción del estrato corneo Alteración en permeabilidad, eritema y descamación Pliegues no comprometidos o o Requiere manejo correcto de pañal, evitar toallas desechables con OH, limpieza, aplicación de pastas oclusivas para evitar contacto directo con pañal (ej. Hipoglos) Candidiasis del pañal o Placas eritematosas descamativas, con borde descamativo alrededor y lesiones satélites o Pliegues comprometidos o Puede darse post dermatitis irritativa y post tratamientos ATB prolongados Tratamiento con antimicóticos tópicos y pastas oclusivas o o Lesiones extensas -> tratamiento antimicótico oral Psoriasis del pañal o Dada por fenómeno de Koebner o Placa eritematosa descamativa, de bordes netos, sin lesiones satélites Abarca sólo zona del pañal -> se resuelve al sacarlo o o Manejo con humectación, corticoides de baja potencia sólo por periodos cortos o

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Lesiones vasculares -

Hemangiomas o Hasta en el 20% de los niños o Superficiales o profundos o Placas rojo brillantes, aframbuesadas, aparecen en nacimiento o 1ros meses de vida. Tienden a levantarse con la edad o Crecimiento y luego involución (lenta, hasta los 9-10 meses; periodo estable y/o involución lenta desde 1ros años hasta adolescencia) o Cambian de color al involucionar (se ponen más opacas) o Manejo con propranolol o timolol tópico para ayudar a solución temprana Siempre manejar junto a cardiólogo!!! En casos severos puede iniciarse con corticoides (para achicar lesión, mientras se estudia para introducir propranolol)  

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Tratar cuando son de rápido crecimiento (doblan tamaño en 1-2 meses), en lugares de riesgo (perioculares, periorificiales), en pliegues/áreas de roce (por riesgo de ulceración) Mancha salmón o Frecuente dg diff con hemangioma -> no tiene evolución como hemangioma!!! o Malformaciones vasculares de origen capilar o Se manifiestan desde nacimiento Más frecuente en nuca (y hacia caudal) y párpados, en línea media o o Máculas/manchas q no desaparecen bn a la vitropresión, transitorias (ceden con la edad, desde los 2 años de edad), coloración tenue (rosado-anaranjado) o Se notan más con el llanto o No requieren estudio ni manejo, ya q ceden solas. Si no ceden tampoco tienen mayor importancia Manchas en línea media de la nuca y q comprometan región parietal -> pueden ser marcadoras de lesión craneana -> pedir eco durante 1ros 6 meses Nevus flameus o Mancha extensa rojo-violácea (vino oporto), MUY evidente, en cualquier parte del cuerpo, no evoluciona o Puede asociarse a otros síndromes o Lesiones duran toda la vida y durante adolescencia pueden aparecer otras lesiones sobre estas o Estudio imagenológico si cruzan línea media -> as ociación con malformaciones vasculares y otras o Pueden tratarse con láser, sobre todo en cara o

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Corticoides tópicos -

Antiinflamatorios Clasificados según potencia Potencia alta: Clobetazol o Uso por menos de 14 días en áreas limitadas, mayores de 12a. No usar en cara ni piel delgada!!! o Potencia intermedia: mometasona, fluticasona Idem a potencia alta o Potencia baja: Desonida, hidrocortisona acetato Puede usarse por más de 14 días. No sirve en piel acral (pq es muy gruesa) Hidrocortisona butirato es de potencia media-alta!!! (Pandel, Locoid) 1 a 2 aplicaciones al día Absorción depende del vehículo: Ungüento > crema > loción RAM: inhibición del eje H-H, atrofia cutánea, estrías, hipertricosis, telangiectasias, cortico adicción, rosácea esteroidal, acné, infecciones (herpes, piodermias) Uso según segmento corporal o Pliegues: hidrocortisona acetato No usar corticoides en área del pañal Cara: hidrocortisona acetato, mometazona o No usar corticoides en párpados. Sólo vas elina. RAMs a los pocos días 1 vez al día en niños, 2 veces al día en adultos; en gral Máximo 14 días, excepto dermatosis crónicas Más de 14 días -> uso en días alternos o fines de semanas o Potencia alta -> psoriasis, liquen plano, lupus discoide, dermatitis se vera en manos… 

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Potencia intermedia: dermatitis atópica, eccema numular, eccema asteatósico…

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Potencia baja -> dermatitis leve, intertrigo leve

Corticoides sistémicos -

Uso cuando exista seguridad en dg Rebote en suspensiones bruscas 0,5-1mg/kg/día, preferir dosis matinal (8am), por no más de 7 días continuos (por inhibición del eje) Si no hay respuesta, derivar! Acción corta: hidrocortisona Acción intermedia: prednisona Acción prolongada: dexametasona, betametasona

Antihistamínicos -

Sedantes (hidroxicina, clorfenamina) y no sedantes (cetirizina, levocetirizina, desloratadina, fexofenadina) Loratadina no es útil en dermatología Buen perfil de seguridad Page | 54


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Si hay mucho prurito -> subir dosis y/o combinar No sedante en la mañana y sedante en la noche o Rotar cada 6 meses por taquifilaxis

Lubricantes -

Humectantes permiten retener humedad natural de la piel, retardando evaporación transcutánea por oclusión del estrato corneo Mejor lubricante: Vaselina o En cara puede generar acné Lociones son menos lubricantes Evitar lubricantes con perfumes y/o colorantes, y emulsionados en RNs Urea al 5-10% -> retiene más agua

Queratolíticos -

Ácido salicílico 2-5% o No en embarazadas ni menores de 6 meses Urea >10% Cuidado en piel delgada o fisurada

Anti acné -

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ATB: tetraciclina, doxiciclina, minociclina o Por periodos de 2-3 meses Contraindicados en embarazo, lactancia <8 años o Efecto antiinflamatorio o ATB tópicos o Eritromicina. Seguro, pero resistencia en aumento o Peróxido de benzoilo 2.5-5%. Ideal, pero irritante No usar ATB tópico+sistémico a la vez Retinoides tópicos o Acné inflamatorio leve y moderado, acné comedoniano Adapaleno, ácido retinóico, tretinoina o o No se usan durante embarazo!!! Derivar acné severo, conglobata y cicatriciales!!!

Dermatitis seborreica -

Cuero cabelludo: Shampoo de ketoconazol 2%. Dejar 2-3 min y enjuagar. Frecuencia depende de severidad del cuadro Cara: Ketoconazol crema, tacrólimus, pimecrolimus, corticoides tópicos

Rosácea -

Piel MUY sensible!!!! Metronidazol tópico o tetraciclinas por 45-60d, según tipo de rosácea Eritematotelangiectásica -> metronidazol+fotoprotección+hidratación Page | 55


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Pápulo pustular -> tetraciclinas+fotoprotección+hidratación Fotoprotección y lubricación Buscar rosácea ocular!!! -> lagrimas artificiales y derivar a oftalmo

Antimicóticos -

Terbinafina, fluconazol, itraconazol 2 a 12 semanas generalmente Nistatina oral y tópica Griseofulvina: 1ra elección para tinea capitis (único uso actual) Todos tienen potencial hepatotóxico Clotrimazol tópico, polvo y óvulos

Recetario magistral -

No pueden ser igual a preparado comercial -> variar concentración al menos 10% La mayoría vencen al mes

Botox -

Uso en prevención y tratamiento de arrugas dinámicas. Otros usos en dermatología Inyección en profundidad del músculo Evita salida de ACh al espacio presináptico -> parálisis muscular Parálisis dura 4-6 meses Riesgos en uso son bajos

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Enfermedades producidas por ingreso de hongos a capa córnea de la piel, fanéreos y/o mucosas Etiología o Dermatofitos Filamentosos, pluricelulares, producen hifas y micelios Microsporun, Trichophyton, Epidermophyton Crecimiento lento -> cultivo mínimo 30 días Producen micosis secas -> predilección por piel, uñas Origen humano (antropofílicos; Trichophyton rubrum y mentagrophytes) Origen zoofílicos (Microsporum canis -> tinea capitis) o Levaduras Hongos de cuerpo globular, se reproducen por yemación, forman pseudohifas y micelios Producen micosis húmedas -> predilección por mucosas Más comunes: Cándida, Pityrosporum, Malassezia furfur (pitiriasis versicolor) Laboratorio o Micológico directo en KOH o NaOH 20-30% Dermatofitos -> hifas largas y tabicadas Levaduras -> células yemantes, en acúmulos o pseudohifas      

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M. furfur: cells con doble pared + pseudohifas (“s paghetti+albóndigas”)

Luz de Wood M. canis (azul-verdoso) M. furfur (amarillo verdoso) Cultivos Agar Sabouraud a 25°C (dermatofitos) y a 36°C Necesitan personal es pecializado para interpretación  

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Dermatofitosis Tiña capitis - Tiña tonsurante microspórica Más común en Chile o o Por M. canis o Más frecuente en niños, raro en adultos (sebo es fungiestático) En adultos -> inmunosuprimidos o Placa circunscrita, redondeada, eritematoescamosa, con pelos fracturados a mm de la superficie (salen fácil al tirarlos) Pueden existir formas más difusas Antecedente de animales domésticos o Dg diff: psoriasis, alopecia areata, tricotilomanía - Tiña capitis inflamatoria o Por M. canis (más común), T. verrucosum, T. mentagrophytes o En niños Rx de hipersensibilidad a los hongos o 

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Placas solevantadas, inflamación, costras, pus Querion de Cels o: >50% de cuero cabelludo comprometido. Forma grave o o Dg diff con piodermias Tiña fávica o Por T. shoenleinii (antropofílico) o En cualquier edad, poco frecuente Deja alopecia cicatricial definitiva o o Se inicia con descamación difusa y luego pústulas y costras o Muy mal olor! o

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Tiña corporis - En niños M. canis (formas agudas) -> animales domésticos! - En adultos T. rubrum (formas crónicas) - Aparece en zonas expuestas de la piel, lampiñas. Placas eritematosas, de borde circin ado, microvesiculosas, costrosas, con tendencia a curación central. Pruriginoso - Dg diff: dermatitis de contacto, dermatitis seborreica, pitiriasis rosada, psoriasis , sífilis 2ria, lupus discoide - Forma aguda: placas redondas, rojas, en tronco y cara o En cara en RNs -> sospechar lupus neonatal - Adulto (forma crónica): borde eritematoso grueso, vesículo-costroso. Diferenciar de lupus (bordes y micológico) o Revisar piernas y pies Tiña cruris - T. rubrum, T. mentagrophytes - Frecuente en hombres jóvenes, deportistas, en verano, se asocia con tiña pedís - En zona inguinal, cara interna de muslos, pubis, glúteos, escroto - Placas eritematoescamosas con curación central, borde eritematoescamoso, lesiones 2rias por grataje - Dg diff con candidiasis, dermatitis de contacto, psoriasis inversa Tiña pedis - T. rubrum, T. mentagrophytes - En pliegues interdigitales, bóveda plantar, base de ortejos, bordes de pies y talones - Incidencia alta en adultos jóvenes, meses cálidos. Asociación otras tiñas (buscar en uñas) - Raro en niños - Formas clásicas: interdigital simple (último espacio), interdigital complej o, vesicular aguda, hiperqueratósica - Tiña dishidrótica: ampollas, muy pruriginosa - Interdigital simple es la forma más común - Forma compleja -> sobreinfectada - “En mocasín” -> mucha descamación, en talones, diferenciar de psoriasis Tiña manuum - T. rubrum Page | 58


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En manos, unilateral Curso crónico Dg diff con dermatitis de contacto, psoriasis Síntomas similares a pies -> placa hiperqueratósica, borde eritematoescamoso, acentuación de líneas de las manos o Forma dishidrótica -> vesículas Micológico hace dg con dermatitis de contacto

Tiña unguium (onicomicosis) - T. rubrum, T. mentagrophytes - En manos y/o pies - Parte por borde distal, superficie puede estar blanca completamente o Si parte por borde proximal sospechar immunosupresión - Clínica: subungueal distal, subungueal proximal, leuconiquia superficial - Dg diff: onicodistrofias, psoriasis, fotoonicolisis, dermatitis de contacto - Onicectomía sólo en casos muy específicos

Tratamiento de las dermatofitosis -

Medidas higiénicas, corregir factores predisponentes, evaluar inmunidad en c asos graves Formas leves (lesiones únicas, poco inflamatorias) -> Antimicóticos tópicos o Lociones, spray, talco, cremas, etc o Imidazólicos son los más comunes -> bifonazol, clotrimazol, ketoconazol, miconazol Cualquiera sirve o Ciclopiroxolamina o Terbinafina o Amorolfina Antimicóticos orales o Griseofulvina 15-20mg/kg micronizada 10mg/kg ultramicronizada -> casi no existe De elección en tiña capitis, por 6 semanas Contraindicada en embarazadas, úlcera GD, embarazo, lupus, hepatopatías, porfirias Fotosensibilizante o Azólicos Itraconazol Tratamiento de levaduras, profilaxis en HIV Tiña corporis y cruris: 100mg/día por 15 días Tiña mano y plantar: 100mg/día por 30 días Onicomicosis: pulsos mensuales 400mg/día por 1 semana No asociar a otros medicamentos Fluconazol Dosis s emanales por 4-6 meses en onicomicosis de pie Contraindicado en embarazo y lactancia Metabolismo renal -> más seguro de usar en hepatopatías 

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Dermatología Para Apurados | Mauricio Tapia Norambuena o

Terbinafina Útil en dermatofitosis De elección en onicomicosis Manos -> 6 semanas Pies -> 12 semanas Micostática para levaduras Siempre pedir pruebas hepáticas antes de iniciar tratamiento con antimicóticos orales  

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Levaduras Candida albicans - Más frecuente entre las levaduras - Oportunista de boca, colon y vagina - Formas profundas en inmunosuprimidos - Factores predisponentes: edades extremas, humedad, intertrigo, malnutrición, embarazo, ACO, fármacos (inmunosupresores, ATB), obesidad, diabetes, inmunodeficiencia celular, enfermedades caquectizantes - Oral: algorra del lactante, glositis del adulto, estomatitis atrófica aguda o crónica, queilitis angular o difusa - Balanitis, balanopostitis, vulvovaginitis (asociado a embarazo, ACO, ATB de amplio espectro) - Intértrigo: compromiso de pliegues cutáneos, con eritema, secreción blanquecina, prurito. Pápulas/placas satélites - Paroniquia aguda o crónica - Onicomicosis en manos (casi siempre por levaduras!, por humedad) o Dg diff: tiña unguium, perionixis bacteriana, psoriasis, distrofias ungueales - Tratamiento Corrección de factores predisponentes o Antimicóticos tópicos: nistatina, imidazólicos o o Antimicóticos orales: itraconazol, fluconazol son de 1ra línea Vulvovaginitis: Fluconazol 150mg dosis única o o Onicomicosis: itraconazol en pulsos o Intértrigo: Tópico o Itraconazol por 15 días o Balanitis: Tópico o Fluconazol en dosis única. Tratar a pareja

Pitiriasis versicolor -

Micosis benigna y recidivante en adolescentes y adultos jóvenes Lesiones en tórax, cuello y extremidades superiores Simula varias patologías -> pitiriasis rosada, tiña corporis, vitíligo (en forma hipocroma) Aparece en personas jóvenes, en verano Manchas/placas redondas, café claro, eritematosas, se hacen blancas con el sol. Descamación fina superficial Diagnóstico: micológico directo -> Esporas+micelios cortos y gruesos Tratamiento como cualquier candidiasis -> derivados azólicos (itraconazol, fluconazol) tópicos por 4 semanas Corregir factores predisponentes o Page | 60

Dermatología Para Apurados | Mauricio Tapia Norambuena o o

En cas os extensos tratamiento oral Queratolíticos: urea, peróxido de benzoilo Jabones Queratolíticos con azufre o ácido salicílico Casos extensos con itraconazol o fluconazol oral 

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Mesenquimopatías -

Lupus eritematoso Cutáneo crónico, subagudo, sistémico o Espectro de enfermedades, autoimmune, multifactorial, todas tienen fotosensibilidad o o Cutáneo crónico Más frecuente en mujeres (2:1) Limitada a la piel, de curso benigno Sólo 5-20% evoluciona a LES (depende si es localizado [sólo cabeza y cuello] o diseminado) Anticuerpos ANA (+) > 1/160 sólo en 5% de los pacientes Forma más frecuente: Lupus eritematoso discoide Pápulas y placas induradas eritematosas con escamas adherentes, en cara, cuero cabelludo y orejas Clavos córneos -> dilatación de orificio folicular con tapón de queratina Evoluciona con cicatrices, atrofia, cambios pigmentaros y fibrosis o Subagudo (LECSA) Compromiso cutáneo de zonas fotoexpuestas -> cara, cuello, tronco alto, superficie extensora de brazos Fotosensibilidad marcada!!! Evoluciona con depigmentación. Sin cicatrices ni atrofia Formas clínicas: Anular policíclico y Psoriasiforme Anular: lesiones en anillo, eritematoso, centro pálido y borde rojo Psoriasiforme: placas descamativas Anticuerpos Anti-Ro positivo en 70% Anti-La positivo en 25% ANA (+) en >60% Compromiso sistémico: artralgias, malestar general, mialgias. 50% cn al menos 4 criterios de LES, menos severo 10-15% evoluciona a LES o LES Enfermedad multisistémica clásica, mayor prevalencia en mujeres (6:1) Manifestaciones cutáneas en 80-90% de los casos Específicas LE cutáneo agudo localizado (eritema malar) -> más frecuente. Eritema o en prominencias malares y dorso nasal. Respeta surcos nasociliares. No deja cicatriz. Compromete puente nasal o LE cutáneo agudo generalizado: rash máculopapular fotoexacerbado. No deja cicatriz Inespecíficas: alopecia difusa, fenómeno de raynaud, lívedo reticularis, eritema palmar, hemorragias en astilla, telangiectasias periungueales, úlceras, púrpura, urticaria   

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Criterios dg dermatológicos (4 de los 11): úlceras orales o nasofaríngea, lupus discoide, fotosensibilidad (exantema ante radiación UV), eritema malar Lab ANA: muy sensible, poco específico AntiDNA doble hebra: muy específico de LES, poco sensible ENA o AntiSm -> muy específico, poco sensible o AntiRo -> poco sensible o AntiLa -> poco sensible Hipocomplementemia VDRL falso positivo Dermatomiositis o Enfermedad inflamatoria de etiología desconocida o Más frecuente en mujeres (2:1) o 2 peaks de incidencia -> infancia (10a) y adultos (45-60a) o Miopatía inflamatoria proximal de Mm extensores con erupción cutánea característica o Compromiso cutáneo es 1ra manifestación en 40% de los pacientes Seguimiento aunq no tenga síntomas musculares!!! Erupción muy pruriginosa, fotodistribuida y fotoagravada Rash heliotropo: rash eritemato-violáceo en zona periorbitaria y párpados, q puede tener edema asociado (ojos de mapache) . Presente en 30-60% de los casos, específico, patognomónico Pápulas de Gottron: pápulas o placas eritematovioláceas sobre prominencias óseas (articulaciones, MCF, IF, codos, rodillas, tobillos). Presentes en 70%, patognomónico Signo de Gottron: (sólo) coloración violácea de nudillos, codos, rodillas, etc. Telangiectasias y eritema periungueal, distrofia cuticular (engrosamiento), infartos hemorrágicos periungueales Poiquilodermia: atrofia, telangiectasias, hipo e hiperpigmentación en una misma lesión/área. Más frecuente en cara, cuello, tronco y EEII (zonas fotoexpuestas) Signo de pistolera: máculas eritematovioláceas en caras laterales de muslos y caderas, 

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simétricas (like 2 friggin’ pistol holsters :P) o

Compromiso muscular meses o años dps de compromiso cutáneo Debilidad muscular bilateral, proximal, simétrica Cintura escapular y pelviana son los grupos más comprometidos  

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Otros síntomas: arritmias por miocarditis, disfonía, disfagia…

Criterios Dg Debilidad muscular simétrica proximal progresiva Biopsia muscular con miopatía inflamatoria Aumento sérico de enzimas musculares Hallazgos en EMG Manifestaciones cutáneas o Existe asociación entre DM y cáncer, sobre todo en mayores de 60a Ovario en mujeres, linfoma en hombres Clínica asociada a Ca es igual a no asociada a Ca Tratamiento de Lupus y DM o

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Fotoprotección!!! Tópico o Corticoides tópicos de mediana a alta potencia Fórmulas antipruriginosas Inmunomoduladores tópicos o Antimaláricos -> cloroquina, hidroxicloroquina Inmunosupresores o Esclerodermia o Espectro de enfermedades con aumento de depósito del colágeno en dermis o Forma localizada: Morfea Más frecuente Sólo piel y celular subcutáneo o Forma sistémica: esclerosis sistémica progresiva (Esclerodermia) Compromete tb órganos internos o Morfea Esclerodermia circunscrita y limitada a la piel, generalmente limitada, sin fenómeno de Raynaud Morfea en placas es la presentación más común. Placas asimétricas induradas, violáceas q luego pierden su color, bordes violáceos indurados, centro esclerótico, hipoestesia … Morfea generalizada: ídem a anterior, pero generalizado. No asociado a ESP Morfea lineal: más frecuente en niños, en extremidades o cara, unilateral. Puede dejar bandas cicatriciales q limiten movilidad Morfea en golpe de sable: morfea lineal en región frontoparietal, más frecuente paramedial o ESP Tiene Raynaud (90% de los casos), induración simétrica y difusa, esclerodactilia, compromiso sistémico Forma limitada (antiguamente CREST) y difusa Raynaud: blanco-azul-rojo. Por vasoconstricción arteriolar desencadenada por frío. Si es muy severo se producen úlceras o

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Enfermedades Ampollares -

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Enfermedades mucocutáneas con formación de ampollas o bulas, de distintas etiologías EA autoinmunes: Ig contra proteínas de uniones intercelulares de la piel o Intraepidérmicas (desmosomas) -> pénfigo vulgar, vegetante y foliáceo o Dermo-epidérmicas (proteínas de la MB y UDE) -> Penfigoide buloso, dermatosis IgA lineal, dermatitis herpetiforme Pénfigos o Ig anti uniones entre queratinocitos o Acantolisis: ruptura y fragmentación de desmosomas con formación de vesícula o bula posteriormente o Ampollas flácidas o Signo de Nikolsky positivo -> indica acantolisis activa. Desprendimiento epidérmico al hacer presión sobre piel sana perilesional Page | 64


Olor fétido característico Niveles de Ig se correlacionan con nivel de actividad de la enfermedad o o Ig son predominantemente IgG -> pasan placenta -> produce enfermedad ampollar transitoria benigna del RN Pénfigo vulgar o 80% de los pénfigos, sin preferencia por s exo, en adultos Evoluciona en brotes, sin dejar cicatriz o o Compromiso mucoso o Doloroso!!! Pénfigo vegetante o Lesiones vegetantes sobre piel sin ampollas o erosionada desde el inicio del cuadro o Poco frecuente Pénfigo foliáceo Ampolla subcorneal (muy superficial) o o En áreas seborreicas , no afecta mucosas o Variedad epidémica transmitida por mosquito (Brasil) Pénfigo eritematoso -> variedad de menor gravedad del pénfigo foliáceo o Penfigoides o IgG o IgA anti membrana basal o Ampollas subepidérmicas , signo de Nikolsky negativo o Niveles de Ig no se correlacionan con nivel de actividad de la enfermedad Penfigoide buloso o Más frecuente de todas las enfermedades ampollares En adultos mayores (65-70a), sin preferencia por sexo o raza o o Fase prodrómica inespecífica (como urticaria), pruriginosa o Ampollas tensas sobre base eritematosa o piel normal. Al romperse evolucionan a reepitelización, con lesiones pigmentarias residuales o En pliegues, superficies extensoras de extremidades y abdomen Lesiones en mucosas son raras o Dermatosis por IgA lineal o Infantil: dps de los 2 años, desaparece en la pubertad o Adulto (penfigoide polimorfo; en adultos jovenes): lesiones simétricas pruriginosas, 1/3 tiene compromiso mucoso o Ampollas ovaladas distribuidas en rosetas Herpes gestationis o Penfigoide del embarazo (sólo en embarazo! -> 2do-3er trimestre) Erupción urticarial pruriginosa sobre piel eritematosa o normal o Cede en parto o puerperio o o No afecta mucosas o RNs presentan lesiones en un 10% de los casos Penfigoide cicatricial o En ancianos o Erosiones y ampollas en mucosas periorificiales (boca y ojos). No afecta el resto de la piel Gingivoestomatitis erosiva es lo más frecuente (85%), compromiso conjuntival o Cicatrices con formación de sinequias en boca, párpados o o

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Dermatitis herpetiforme Entre 25-55 años o o 80-90% asociado a HLA-B8 y DRW3 o Erupciones pápulo-vesiculares agrupadas (herpetiforme), intensamente pruriginosa, en superficie extensora de extremidades y glúteos, disposición simétrica, con escaso compromiso mucoso Depósito de IgA y C3 en papilas dérmicas o o Se asocia a enteropatía por gluten (80% tiene Ig antiendomisio) -> siempre pedir anticuerpos y derivar a gastro o Tratamiento de elección: Eliminar gluten de la dieta, Dapsona

Mecanismos de Hipersensibilidad -

Urticaria (HS tipo 1) o Rx inflamatoria de la piel con eritema, vasodilatación, pseudopápulas, habones, en cualquier punto de la superficie cutánea Misma lesión no suele durar más de 24h o o Urticaria crónica cuando dura más de 6 semanas Examen físico -> dermografismo o Estudio sólo en algunos casos -> múltiples episodios de urticaria aguda o urticaria crónica o Exámenes generales: hemograma, VHS, PCR 2da línea: ANA, crioglobulinas, VHB, VHC, ELP, complemento, TSH, parasitológico seriado Prick test -> casos puntuales al s ospechar desencadenante particular Otros: IgE específicas, test intradérmicos, pruebas de provocación -> de especialista o Signos de alarma en urticaria: prurito intenso en manos y nuca, angioedema de labios y lengua, dificultad respiratoria  

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Interacciones del sol con la piel -

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Rayos q llegan a la tierra van desde infrarrojo hasta el ultravioleta Efectos de la radiación solar Beneficiosos: visión, fotorrespuesta, calor, síntesis de vitamina D, destrucción de patógenos, o acción antidepresiva (ritmo circadiano) o Deletereos: alergias, envejecimiento, quemaduras, fotocarcinogénesis Alteraciones inmunitarias o En lugar irradiado y a nivel sistémico o Se altera hipersensibillidad retardada y respuesta de rechazo ante tumores Fotoenvejecimiento: arrugas profundas, surcos. Elastosis solar (daño de fibras colágenas en la dermis) Fotocarcinogénesis por exposición crónica y por exposiciones severas a repetició n (quemaduras) o Efecto acumulativo, dosis dependiente, dependiente del tipo de piel o Mutación del ADN, alteraciones de la inmunidad y de mecanismos de reparación Radiación UVC (200-290nm), detenida por el ozono. Es germicida. Uso en esterilización Radiación UVB (290-320nm), 2% del total de la radiación UV, detenida por vidrio. Penetra hasta epidermis. Responsable de quemaduras solares y carcinogénesis. Altera inmunidad, produce cataratas y participa en la síntesis de vitamina D Radiación UVA (320-400nm): 98% de la radiación UV, atraviesa vidrio y penetra hasta dermis. Responsable de bronceado, fotoenvejecimiento y es coadyuvante carcinogénico. Drogas q producen fotosensibilidad lo hacen bajo esta longitud de onda Fuentes de radiación electromagnética: Sol, fuentes artificiales, reflejo de superficies (agua, nieve, arena, concreto, superficies metálicas) Factores ambientales q afectan radiación UV o Hora del día -> mayor a la mitad del día (sobre todo UVB, UVA se mantiene más cte durante todo el día) o Estación del año o Altitud -> mayor a mayor altura o Ubicación geográfica -> mayor en los trópicos o Nubes y contaminación atmosférica Interacción de la radiación UV con la piel Gran parte se refleja -> no produce cambios o o Transmisión o Dispersión Absorbida -> desencadena respuestas biológicas o Dada por cromóforos Fotosensibilidad: todo aumento de sensibilidad de la piel a la radiación mediado por un cromóforo administrado por vía exógena o producido por vía endógena. Condiciona una respuesta anormal de la piel frente a la luz Defensas naturales de la piel: estrato corneo (a mayor grosor, mayor protección; UVB condiciona aumento de grosor), melanina (absorbe radiación UV y apaga radicales libres; ppal defensa de la piel), reparación permanente del DNA, sistemas anti-radicales libres o Pigmentación (melanina) 

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Dermatología Para Apurados | Mauricio Tapia Norambuena  

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Genética/constitucional -> feomelanina (pieles claras), eumelanina (pieles oscuras) Inducida: capacidad de pigmentarse al exponerse a la radiación solar. Pieles oscuras se pigmentan más q pieles oscuras

Fototipos 1. Muy sensible, siempre se quema, nunca s e broncea 2. Muy sensible, usualmente se quema y algunas veces se broncea 3. …

Fotodermatosis -

Endógenas, exógenas, genodermatosis y trastornos metabólicos, dermatosis exacerbadas por radiación UV

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Exógenas o Pigmentación adquirida Precoz: pocos minutos dps de la exposición, dura sólo algunas horas, producida por fotooxidación de melanina ya formada y redistribución de melanosomas. Producida ppalmente por UVA Tardía: aparece dps de 72h post exposición. Síntesis de melanina de novo. Producida por UVA y UVB o Quemadura Sobreexposición a UVB Piel roja, bordes netos, aumento de temperatura, dolorosa, con formación de vesículas y ampollas Máximo a las 12-24h de exposición. Se desvanece gradualmente. 3-5 días con descamación Náuseas, cefalea, fiebre en casos más graves Queratinocitos necróticos en la biopsia DEM (Dosis de eritema mínimo): dosis mínima de radiación UV capaz de provocar eritema o Fotosensibilidad inducida por agentes exógenos Fármacos u otros agentes q alcanzan piel por vía tópica o s istémica Reacciones fototóxicas y fotoalérgicas Fototóxicas: clínicamente similares a quemadura solar , 1-2h post-exposición, dosis dependiente. Rx ante 1ra exposición, en cualquier persona Fotoalérgicas: similares a rx alérgicas, en menos personas q respuesta fototóxica. No es dosis dependiente. Lesiones 24-48h post exposición. Puede no haber rx ante exposición. Lesiones similares a dermatitis (eritema, pápulas, rezumación, no circunscrita a zona afectada inicialmente) Fotosensibilizantes sistémicos: ATB (derivados de tetraciclinas), antimicóticos (griseofulvina), hipoglicemiantes, diuréticos, AINEs, antiarritmicos, derivados de las fenotiazinas Fitofotodermatosis/Dermatitis venenata o Producida por furocumarínicos (psoralenos) Ruda, litre y cardenales son las más frecuentes en Chile En gente joven, excursiones 

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Aparecen 1-2 días dps de exposición Pápulas o vesículas de distribución lineal, manchas hiperpigmentadas? Dermatitis de Berloque Por perfumes o colonias (aceite de bergamota; en cáscaras de naranja) Manchas hiperpigmentadas en zonas de aplicación  

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Endógenas o Erupción polimórfica a la luz, prurigo actínico, urticaria solar o Erupción polimórfica solar Fotodermatosis más común Rx cutánea anormal, recurrente, retardada y transitoria Frecuente en 1ras 30 década de la vida, más en mujeres, con antecedentes familiares Hipersensibilidad retardada por antígeno desconocido inducido por luz solar Eritema, pápulas, costras en zonas expuestas a la luz solar Tienden a aparecer en primavera y ceden en verano o Prúrigo actínico Más frecuente en mujeres, antes de los 10 años, alta incidencia familiar/étnica Patogenia similar a EPL (Hipersensibilidad retardada por antígeno desconocido)      

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Lesiones escoriadas por ↑prurito

Pápulas, costras en zonas expuestas al sol, muy pruriginosas. Tiende a persistir durante todo el año (se exacerba en primavera). Pueden haber lesiones en zonas cubiertas Se asocia a conjuntivitis y queilitis Urticaria solar Poco frecuente 6 tipos de longitud de onda q la provocan Hipersensibilidad inmediata (a diferencia de las 2 anteriores), a las 2h postexposición en zonas expuestas Más frecuente en mujeres jóvenes Habones o pseudopápulas en zonas expuestas a la luz solar 

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Genodermatosis y trastornos metabólicos o Xeroderma pigmentoso, Porfirias, otros o Xeroderma pigmentoso Autosómica recesiva Ca a edad temprana (baso y espinocelulares, melanoma) Porfiria o Trastorno metabólico, en síntesis de grupo hem Sustrato acumulado actúa como cromóforo Protoporfiria eritropoyética más frecuente en niños Porfiria cutánea tarda más frecuente en adultos Pseudoporfirias clínicamente similar a porfiria cutánea tarda Fragilidad de la piel, formación de ampollas en zonas expuestas, con áreas de pigmentación e hipertricosis  

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Dermatosis exacerbadas por radiación UV LES, dermatomiositis, rosácea, vitíligo, enfermedades infecciosas (HSV), pelagra o

Fotoprotección -

Indicada en todas las fotodermatosis Vestimenta apropiada (gorros de ala ancha, anteojos, ropa q cubra la mayor cantidad de superficie corporal), evitar exposición en horas peak, evitar contacto con fotosensibilizantes Fotoprotectores o Químicos: Compuestos q absorben radiación solar a distintas longitudes de onda Físicos: Pantallas s olares -> reflejan radiación. Indicados en niños Combinados: Mezclan químicos con físicos o Indicarlos ½ hora antes de la exposición y reaplicar cada 2 a 3 horas, 2mg/cm^2 de piel (idealmente) o FPS (factor de protección solar) = DEM con protección solar/DEM sin protección solar Cantidad de tiempo antes de q aparezca eritema (en condiciones óptimas, controladas) Sólo se refiere a protección ante radiación UVB Diferencia en protección entre 30 y 50 FPS es mínima Sobre 50 FPS no hay diferencia en protección    

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Piel es el 2do foco de manifestaciones, dps de hematológicas Se consideran como gran simuladora, dps de sífilis Infrecuentes en niños Fármacos más frecuentes: Los más prescritos -> Anticonvulsivantes, AINEs, ATB Mortalidad 1% en general Factores de riesgo: sexo femenino, edades extremas, enfermedades subyacentes (falla renal o hepática, neoplasias, alteraciones inmunológicas, HIV), automedicación, polifarmacia, asociación de ppios activos, vía de administración (ppal vía por la cual se producen RAM es la tópica, dps oral
HS IV: dermatitis…

Exantemas -

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60-95% de las RAMs Imitan exantemas virales Escarlatiniforme, roseoliforme, morbiliforme (más frecuente) Pueden asociarse a peak febril y CEG, compromiso de mucosas Morbiliforme: Máculas y pápulas eritematosas, tronco superior, cabeza, cuello, EESS, evolucionan a color café-rojizo, descamación posterior. Puede acompañarse de prurito Escarlatiniforme: pápulas pqñas rosadas coales centes (piel de gallina) Roseoliforme: máculas asalmonadas, pueden afectar palmas y plantas (no se ve en virosis) Etiología: ATB, barbitúricos, AINEs Dg diff: virosis, mesenquimopatías, graft vs host disease Manejo o Suspensión del agente causal o Terapia sintomática tópica o Antihistamínicos orales Siempre tener sospecha de RAM!!!

Urticaria -

5% de RAMs 15-30% pueden ser producidas por medicamentos Pseudopápulas, habones, duran menos de 24h, pueden dejar hiperpigmentación residual Pueden aparecer a las 36h de exposición de la droga, en minutos en reexposición Puede presentarse como angioedema y/o ser manifestación 1ria de rx anafiláctica Page | 71


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Etiología: ATB, antifúngicos, AINEs, aspirina, morfina, codeína, medios de contraste, anestésicos Manejo o Suspender fármaco o Antihistamínicos clásicos vo en casos leves, im o ev en angioedema o anafilaxia o Adrenalina en anafilaxia o Pulsos de corticoides

Fotosensibilidad -

Reacciones cutáneas frente a medicamentos orales o tópicos q aparecen ante exposición solar normal Fototóxica: Similar a quemadura solar, en áreas fotoexpuestas, hiperpigmentación residual. Fototipo I y II desarrollan con más frecuente esta rx. Fotoalérgica: variante de dermatitis de contacto, requiere sensibilización. Rx cutáneas variables (eccematosas, vesiculares, liquenoideas), se asocian a prurito. Afecta a zonas fotoexpuestas Etiología: amiodarona, AINEs, tetraciclinas, tiazidas, sulfas, antifúngicos (griseofulvina), naproxeno en niños Manejo o Suspender fármaco Protección solar o Fase aguda: corticoides sis témicos, antihistamínicos. Según gravedad o o Evitar fármacos fotosensibilizantes en periodos de mayor exposición solar

Erupción fija por medicamentos -

Suele afectar más a adultos, subdiagosticado Específica de RAMs!!! Roncha q desaparece y deja mancha (no cicatriz!). Reaparece en mismo lugar Minutos o semanas a exposición, pueden ser múltiples, recidivan en mismo lugar. Máculas, manchas o placas bien delimitadas, café-grisacea, redondas/ovaladas. No tienen vesículas Se asocia a dolor o sensación urente En genitales, manos, pies…

Dg diff con ITS Etiología: AINEs (metamizol, piroxicam), ATB Manejo o Suspender medicamentos, considerar rx cruzadas o Antihistamínicos si hay prurito o Educar al pcte

Dermatitis de contacto -

Paciente previamente sensibilizado Exacerbaciones focales en sitios previos de dermatitis…

Etiología: ATB, hipoglicemiantes orales, aminofilina, heparina, antihistamínicos Manejo o Descontinuar fármaco o Corticoides tópico y emolientes Page | 72


Vasculitis -

10% de las vasculitis Púrpura palpable o rash máculo papular purpúrico En EEII gralmente -> dg diff con PSH Se asocia a prurito, dolor y edema Compromiso visceral raro Fiebre, mialgias, artralgias, dolor abd Etiología: AINEs, ATBs, alopurinol Erupción 7-10 post exposición Dg diff con PSH y PAN Manejo Buscar compromiso sis témico o o Estudio o Descontinuar medicamento o Corticoides orales en compromiso sistémico

Papulosis exantemática diseminada aguda -

Sin historia de psoriasis -> dg diff con psoriasis pustular Eritema difuso con súbita aparición de pústulas pqñas Fiebre elevada, CEG, prurito o ardor Comienza en cara, extendiéndose a tronco y extremidades en horas 50% comienza con cuadro polimorfo Neutrofilia y VHS alta Etiología: ATBs, AINEs, antimicóticos, antagonistas del Ca Dg diff: psoriasis pustular (sin polimorfismo, sin fármaco asociado), dermatosis pustular subcórnea, pénfigo foliáceo Sospechar y derivar urgente Biopsia para dg Manejo No dar ATB o o Cultivar pústulas antes de ATB-> asépticas o Resolución espontánea al suspender agente causal o Casos severos -> Corticoides orales

Eritrodermias -

>75% de SC comprometida Causas : psoriasis, atopia, pitiriasis rubra pilaris, dermatitis seborreica, micosis, fármacos, inmunodeficiencias…

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Inicio súbito, semanas dps de iniciar tratamiento con fármaco causal Erupción morbiliforme, extensa…

Fiebre, convulsiones, edema, adenopatías Hipoalbuminemia e ICC en cuadros severos Riesgo de hipotermia, pérdida de fluidos y electrolitos Etiología: AINEs, ATB, animicóticos, minoxidil, metotrexato Page | 73


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Manejo Hospitalizar o o Monitorización o Manejo de T°, balance de fluidos, hipoalbuminemia o Suspender a ATB o Emolientes y corticoides tópicos Corticoides orales por varias semanas o

Síndrome de hipersensibilidad a drogas (DRESS) -

Aparece de 2-6 semanas Manifestaciones cutáneas, compromiso visceral (50% hepático, 10% renal), alteraciones de lab Fiebre alta, adenopatías Rash morbiliforme confluyente en cara y EESS, se torna indurado e infiltrado; dermatitis exfoliativa, lesiones purpúricas o bulosas Severidad del compromiso cutáneo no refleja compromiso visceral Etiología: anticonvulsivantes, sulfas, ATB, dapsona, alopurinol Dg diff con mononucleosis, NET Manejo Suspender fármaco inmediatamente o o Estudio de lab periódico o Biopsia de ampollas y bulas o Antihistamínicos, corticoides tópicos y orales, según severidad

Síndrome de Stevens-Johnson/NET -

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Variantes de una misma enfermedad Más frecuente en adultos -> Aumenta proporcionalmente con edad Stevens-Johnson o Máculas eritematosas o purpúricas, dianas atípicas no palpables, vesículas /ampollas generalizadas de predominio troncal o Despepitelización <10% de la SC total o Puede evolucionar a NET ocasionalmente -> superposición con 10-30% de SC total afectada NET: desepitelización >30% de la SC total Eritema multiforme -> etiología infecciosa!!! 30% presenta pródromo de 1 a 3 días previos, simula estado gripal Lesiones cutáneas: máculas y pápulas eritematosas mal delimitadas con centro violáceo, purpúrico necrótico, exantema escarlatiniforme, ardor y dolor, simétricas, puede afectar palmas y plantas. Cuero cabelludo indemne Horas a semanas se forman ampollas flácidas, Nikolsky (+), piel despegada, arrugada, pálida y necrótica, afecta zonas de presión y trauma. Desprendimiento en guante y en calcetín Piel cura sin cicatrices Lesiones mucosas (85-97%): orales, oculares (mayor probabilidad de secuelas), genitales, mucosas internas (hemorragia digestiva). Erosiones, úlceras sangrantes, pseudomembranas Manifestaciones sistémicas inespecíficas Factores de riesgo: poli farmacia, alteraciones inmunológicas… Page | 74


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Pronóstico Mortalidad 5%, 20-30% en NET o o Causa de muerte ppal: Sepsis por S. aureus y P. aeruginosa 2do lugar IC aguda o Depende de % de piel comprometida, edades extremas, marcadores de hipovolemia o Mortalidad aumenta si se retrasa retiro del medicamento e ingreso a unidad especializada Etiología: Sulfas, anticonvulsivantes, AINEs, alopurinol Manejo o Compromiso >10% -> ingresar!!! o Retiro precoz de todos los fármacos q consuma o Evaluación por oftalmólogo o Cuidados cutáneos: gasas estériles sobre zonas desepitelizadas, aseo de ojos con solución fisiológica Corticoides o o Inmunoglobulinas ev -> 1ra línea o Infliximab 

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Marcadores de gravedad: eritema confluyente de rápida aparición, signo de Nikolsky (+), púrpura palpable, necrosis cutánea, dolor cutáneo, urticaria generalizada con edema facial… Toxicodermias con riesgo vital: urticaria, angioedema, anafilaxia, DRESS, eritrodermia, SJ-NET Corticoides sis témicos en: anafilaxia, angioedema, vasculitis, eritrodermia, DRESS

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Apuntes de clase por Javier Sánchez Cornejo -

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Las patologías frecuentes dependen del contexto clínico (SU, adulto mayor, pediatría, catástrofes, ITS, zona geográfica, época del año etc) Chasing zebras instead of horses Introducción, blah blah Carga asistencial de consulta en APS por dermatología es 10-15%, principalmente cuadros infecciosos y eccematosos. 1 de cada 4 es necesario derivar al especialista por poca resolutividad Infección cutánea: 29%, procesos de sensibilización: 26%, Tu benigno: 13%, dermatosis eritematoescamativas: 6%, acné: 6% Paciente que consulta en poli con comedones, papulas, algunos nódulos. (ppal diagnóstico diferencial es rosácea. Manejo básico de médico general: Limpieza y aseo de cara 2 veces al día con exfoliación y jabon neutro. Es necesario para el correcto tratamiento. Desde chico! Comedones comienzan a los 8 años. Acné cicatrizado, con secuelas, se puede tratar con láser ablativo. Paciente tuvo acné, y se trató con corticoides, lo que generó una masiva atrofia cutánea. Nunca en zona mamaria, inguinal, cara, pligues, axila, estrías atróficas del muslo. Paciente con manifestación de corticoestropeo, adicción cutánea. Se manifiesta finalmente por cuadros que simulan piodermitis. Asociado a una rosácea de base. Eritema nasal y de mejillas, no se observan comedones, hay pústulas: rosácea, ppalmente en el Sur y con ambientes s ecos y calientes (?). champaña no enrojece, si los destilados añejos, vinos, fermentados. Cara de shishaa Pacientes que presentan lesiones tumorales: Ca basocelular, no da metástasis, que origina enormes procesos destructivos. Puede presentar signos de ulceración y luego a epitalizarse, (sensación que sana), en cada ciclo la lesión se profundiza y aumenta en diámetro. Borde perlado, borde enrollado como pliegue, algunos son hiperpigmentados. Hay variantes clínicas que se asemejan a cicatrizes, pero siempre están en crecimiento, son lesiones nuevas y preguntar antecedente de úlcera Ca basocelular pigmentado, borde perlado, cuidado con la resolución qx en APS. Ca epidermoides, espinocelulares. Se presentan como queratosis actínica hipertrófica (se mantienen confinados). El daño solar más relevante para estas condiciones es el daño tóxico: quemaduras. (no es necesario la cronicidad, casos de pacientes jóvenes con una sola quemadura solar). Tanto éstos como los basocelulares presentan tropismo neural, como vía de diseminación local. Si se ulcera no epiteliza! Dermaitis de diferente origen, (parche curita genera detmatitis) tatuaje, ghenna, parche león, níquel, cada reexposición generará una carga inmunlógica que reaccionará peor la siguiente vez. Lesión descamativa en mano. Ram? Dermatitis de contacto irritativa por lijarse las manos, proporcional a la magnitud de la lesión, no la irritativa Dermatitis de contacto por litre, patrón lineal, produce fotosensibilidad, en la noche no produce reacción. Dermatitis por contacto con medusa (puede llegar a shock anafiláctico), puede generar hiperpigmentación post inflamatoria Page | 76


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Liquen plano, papulas eritematosas aplanadas poligonales. Vesículas irregulares, contenido opalescente, eritema perilesional: herpes simple. Por inoculación puede presentarse en mano, etc. (H. gladiatorum), en pacientes con herpes genital pueden recurrir como herpes glúteo Patrón vesicular, agrupados, en base eritematosa, VVZ, tto sistémico Impétigo buloso por S aureus, las lesiones deben tratarse sistémicamente por lesiones pequeñas satélites. Panadiso por infección por S. aureus en dedos, gran lesión. Lesiones lineales en linfangitis Ladillas (tarzán del pubis). Puede cerrar el ojo al tomar pestañas superior e inferior. En casos de hacinamiento. Se asocia a dermatitis por hematofagia. Maculas cerúleas son una reacción a la presencia de las ladillas Tiña de la barba (anamnesis y micológico para diferenciar de dermatitis), tiña cruris, capitis y corporis. La capitis puede generar quelion de Celso. Verrugas, pueden presentarse anulares, papulas verrucosas, únicas o multiples, que pueden aparecer sobre piel sana o piel dañada: patologías por colisión. Ojo de gallo, o espinas plantares: verrugas. En APS se tratan en forma elemental: ac salicílico, ac láctico, al derivar se trata con crioterapia, pacientes inmunosuprimidos: derivar Melanoma, puede ser in situ, o lesión invasora, muy importante el diagnóstico precoz, si tienen un aspecto “regresivo” es de muy mal pronóstico, en melanomas NO importa nni la masa tumoral ni su

diámetro,ni su color, importa el GROSOR (truly truly outrageous)

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1. Lesiones palmo-plantares vesiculo-pustulosas, manchas hiperpigmentadas, asociado a prurito. Recurrente cada 2-3 semanas -> Acropustulosis de la infancia - Dps de los 2-4 meses de vida, en brotes cada 2-4 semanas - Involución espontánea a los 2-3 años de vida - Dg diff con: Candidiasis cutánea, eczema dishidrótico, escabiosis, psoriasis pustulosa, Enf. Pie-ManoBoca, larva migrans - Dishidrosis: vesículas transparentes alrededor de los dedos y en pies, pruriginosas - Larva migrans: Lesión eritematosa-violácea, migrante - Prúrigo insectario: Vesículas en manos y pies, oscuras - Psoriasis pustulosa: placas eritematosas con vesículas y descamación, todo en el mismo estado - Escabiosis: lesiones pápulo-costrosas, en bordes de manos y pies, surcos acarianos (lesiones lineales eritematosas) 2. Vesículas aplanadas agrupadas en base eritematosa en hemicara izquierda, dolorosas -> Herpes zoster - Siempre ubicadas en localizaciones metaméricas - Vesículas a veces umbilicadas - No dolorosas en inmunodeprimidos 3. Costras amarillentas en base eritematosa, que aparecen y desaparecen en misma zona, con ampollas trasparentes en misma les ión -> Herpes s imple impetiginizado - Mejora parcialmente con ATB 4. Eritema perneo -> Edema en dedos, pruriginoso con cambios de temperatura; eritema sin aumento de T° - Se presenta en jóvenes, mujeres, ropa apretada - Recurrente todos los años 5. Loxoceslismo 6. Psoriasis ungueal: hiperqueratosis distal y proximal, manchas de aceite (zonas más oscuras en la lámina) 7. Perionixis micótica (cándida frecuentemente). Presenta alteración de la cutícula 8. Onicodistrofia por traumatismo crónico: Hiperqueratosis en superficie. Uñas con estriaciones longitudinales 9. Apéndices auriculares: Nódulos periauriculares, duros (cartílago en interior) 10. Paciente HIV con sarcoma de Kaposi (placas violáceas). Lesiones distintas al Kaposi, en todo el tronco y extremidades, pápulas/placas aplanadas -> Sífilis 2ria Page | 78


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HIV+sífilis -> Siempre hacer PL Dg diff con RAMs -> lesiones son todas exactamente iguales (pápulas y placas aplanadas), infiltradas Hacer VDRL

11. Sífilis 2ria -> lesión blanquecina plantar con máculas eritematosas, aplanadas 12. Lesión perianal papulares, hiperqueratósicas, eritematosa, de superficie irregular, con lesiones pqñas similares alrededor -> Condiloma acuminado

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Apuntes de clase por Javier Sánchez Cornejo y Mauricio Tapia Norambuena -

Imitadores: Sífilis, Linfoma cutáneo, rx a drogas

Cabeza y cuello - Condicionantes anatómicos: Gl. sebáceas, pelos - Condicionantes ambientales: luz solar, uso de cosméticos - Más frecuentes o Zonas seborreicas: acné, dermatitis seborreica, rosácea o Infecciosas: impétigo, foliculitis, tiñas o Alérgicas: dermatitis de contacto, dermatitis atópica, reacciones de fotosensibilidad (por patología propia o por medicamentos fotosensibilizantes) o Tumores: queratosis actínicas y seborreicas, epiteliomas basocelulares o Otros: alopecia (areata y androgenética), psoriasis - Menos frecuente o Patología inmune: lupus, esclerosis si stémica o Infecciones: verrugas planas o Tumores: queloides, angiomas Rx a medicamentos o - Acné: comedones, pápulas, pústulas o Dg diff con foliculitis (sin comedones), rosácea - Dermatitis seborreica: Gran lesión eritematosa centrofacial, descamativa. Ocurre en plie gues!!! o Mujeres: buscar factores hormonales aparte de stress o Buscar HIV en casos más graves o Clásico: eritema y descamación en zonas de pliegues!!! - Rosácea: Eritema, pápulas, pústulas. En mejillas, se puede inflamar al estar en contacto con Demodex (parásito conmensal; descartar como etiología si hay mucha inflamación) - Corticodependencia: Lesiones en frente, interciliar, párpados, surcos nasales, mentón; recurrentes. Usaba betametasona. Suspender tratamiento tópico - Dermatitis atópica: Lesiones eritematosas, descamadas, costrosas en mejillas. En niñez se caracteriza por el eritema en mejillas; al ir creciendo aparecen les iones, sobre todo en pliegues. Muy frecuente en Chile - Dermatitis de contacto aguda: Eritema, rezumación, inflamación, piel brillante. Ardor y dolor (como quemadura). Al cronificarse ocurre liquenificación Irritativa o alérgica s e sabe con test de parche o - Dermatitis de contacto crónica: Mucho prurito, liquenificación y descamación. Sin o poco eritema. Ppal agente es el níquel o Liquenificación es consecuencia del rascado - Impétigo: Lesiones periorificiales, con costras color miel (patognomónicas), pruriginosas. Se diseminan fácilmente con rascado o

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1ro o 2rio a herpes, dermatitis…

Foliculitis: Lesiones pustulares en barba, sin comedones. Patología crónica -> tratamiento es dejarse barba Page | 80


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Verrugas planas: Lesiones redondeadas, aplanadas, café, dispersas en toda la cara, 2rias a tratamiento cosmetológico. De preferencia en pacientes jóvenes Herpes simple: base eritematosa (siempre), vesículas pqñas agrupadas, en zonas periorificiales. o Primoinfección ocurre temprano en la vida (<2a), por gingivoestomatitis herpética o vulvovaginitis/balanitis o Al romper vesícula puede sobreinfectarse con S. aureus -> impétigo Dg diff: RAM o Alopecia areata: Pérdida de pelo en placa, absoluta, de forma espontánea. Causada por stress emocional Tiña capitis: Pelo fracturado (típico de tiña) sobre base eritematosa y descamativa. Hongos alrededor de folículos al micológico Lesiones en borde de implantación, sin compromiso de pelo -> psoriasis Queratosis seborreica: Tu más frecuente de cabeza. Bordes muy netos, superficie verrucosa, pigmentación café o Dg diff con melanoma Queratosis actínicas: Piel delgada con vasos finos, atrófica, costras de base eritematosa -> lesiones corresponden a Ca espinocelulares in-situ o Siempre en piel no sana Ca basocelular: Tu maligno más frecuente de la piel (70-80%). Casi siempre en cara (por radiación UV y en Chile tb por arsénico). o Curación del 100% si se pesquisa tempranamente o Alta probabilidad de recurrencia o 2da lesión o Observar por asociación a ca de vísceras Ca. Basocelular: Placa atrófica, con borde poco preciso, ulcerado. o Manifestaciones clínicas no se condicen con histología o Variedades agresivas: micronodular, morfeiforme o Ulceración indica cambio en evolución Melanoma invasor: Evolución de 20-25 años. Lentigo maligno. Muy superficial, gralmente en cara, lento crecimiento (ameboideo). Queloide 2rio a piercing Lupus cutáneo: Placa eritematosa descamada Esclerosis sistémicas: Piel lisa, sin arrugas, zonas con pérdida de pigmentación, piel se pone rígida

Tronco y axilas - Acné inflamatorio: muchas cicatrices!!! o Puede llegar a requerir uso de corticoides - Tiña corporis: Placa ovalada y redondeada, borde descamado y solevantado - Pitiriasis versicolor: Mancha con leve descamación al raspar. Frecuente en deportistas - Herpes zoster: Eritema, vesículas agrupadas, doloroso, ardor, dolor urente o Primoinfección: varicela - Dermografismo, mucho prurito -> Urticaria o Frecuente en jóvenes o

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Ronchas de corta duración, “migrantes”

Nevo con halo blanquecino alrededor, produciando anticuerpos contra melanocitos: nevo de sutum. Asintomático! Page | 81


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Lesión con primera manifestación prurito: buscar enfermedad de paget, Ca de mama. Enfermedad de bowen, que desarrolla espinocelular. Placas eritematosas muy descamadas que corresponden a psoriasis. No olvidar la biopsia cutánea: examen sencillo, que permite que en paciente esté virgen en tto, ayuda al diagnóstico.

Manos - Paciente en tto con tetraciclina, que desarrolla lesiones simétricas (orienta mucho a RAM junto con la historia), en espejo, eritematosas, descamativas. - Furúnculo: necrosis de folículo piloso, estafilococia cutánea - Pequeñas lesiones papulares, que pican mucho interdigitales: sarna - Lesiones verrucosas en dorso de manos y dedos, pacientes que manipulan vegetales - Mano con lesiones rosadas, descamadas, asintomáticas, recurrentes en palmas y plantas: Lues. (diferencial con escabiosis, ram, etc) - Uña perdida completamente, descamada y apolillada: tricofitum rubrum, micosis que necesita tto oral! (de largo tiempo y aveces de mala respuesta) - Pérdida de pigmento, asociación con trastornos psicosomáticos: vitíligo, responde mejor a terapias si esta en partes blandas Región ano-genital - Placa eritematosa de bordes circinados, descamativas: tinea cruris - Lesión roja amarillenta, sin descamación, que corresponde a infección por ?? - Lesiones verrucosas agrupadas que corresponden a condilomas, se deben estudiar los contactos!, alta prevalencia en chile de ca cervicouterino, lesiones primarias en mujer no se ven, (ETS más frecuente) - Lesion que se ve poco, base eritematoso, pequelas vesículas, muy dolorosa! Herpes - Nodulos escabióticos por lesiones pruriginosas - Zona genital, lesiones papulares de centro deprimido, color blanco nacarado, molusco contagioso buscar en adultos VIH - Dermatitis del pañal, buscar candida con lesiones satélites - Liquenificacion en zona de glande: dermatitis de contacto por latex - Lesión que aparece en la mucosa genital (tmb oral) ulceras dolorosas, que puede comprometer uveítis y eritema nodoso en piernas: vasculitis de causa no aclarada: Bechet. Pies -

Cuadro con lesiones rojo violáceas poligonales, que corresponden a liquen plano, examinar boca. Placas eritematosas descamadas en rodillas psoriasis Placas descamadas en hueco poplíteo: dermatitis atópica Lesion ulcerada, halo eritematoso, ectima, estreptocócica, cubre con cicatriz y esta “invadido” por S.

aureus Placa ungueal blanca (leuconiquea): candida Lesión pruriginosa, eritematosa, descamada, dermatitis de contacto por calzado, revisar la planta! Lesión eritematosa, duele, se palpa un nódulo; eritema nodoso, una paniculitis, secundaria a estreptococo en amígdalas, ACO y embarazo Lesión que compromete vasos capilares de piernes (tmb riñon, abdomen) purpura de ScholeinHenoch Lesion simétrica, tomaba meloxicam y se puso al sol XD Page | 82

240617696-Dermatologia-Para-Apurados-mau-1.pdf

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