CIANOSIS
CONCEPTO Denota el color azulado de la piel y las mucosas, que se debe a la presencia de una cantidad de hemoglobina reducida o de derivados de dicho pigmento mayor de lo normal en los vasos sanguíneos de pequeño calibre de esas zonas. Por lo general, es más intensa en los labios, lechos ungueales, orejas y eminencias malares.
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La cianosis, en especial si ha aparecido recientemente, es detectada con más facilidad por un miembro de la familia que por el propio paciente. La "cianosis roja" de la policitemia vera se debe diferenciar de la cianosis verdadera. La carboxihemoglobina produce congestión de color rojo cereza, más que cianosis. El grado de cianosis es modificado por el color de los pigmentos cutáneos y el grosor de la piel, así como por el estado de los capilares cutáneos.
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La detección clínica precisa de la presencia y grado de la cianosis resulta difícil, tal y como lo demuestran los estudios oximétricos. En algunos casos se puede detectar con fiabilidad cianosis central cuando la saturación de la sangre arterial ha descendido hasta un 85%; en otros individuos, en particular en quienes tienen la piel oscura, puede no detectarse hasta que la saturación ha descendido hasta 75%. En este último caso resulta más útil explorar las mucosas de la cavidad bucal y las conjuntivas que la piel.
El aumento de la cantidad de hemoglobina reducida en los vasos mucocutáneos que culmina en cianosis puede ser consecuencia de: •
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Una mayor cantidad de sangre venosa de la piel. Por efecto de dilatación de las vénulas o de los extremos venosos de los capilares. Menor saturación de oxígeno de la sangre capilar.
En general, la cianosis resulta evidente cuando la concentración capilar media de hemoglobina reducida supera los 40 g/L (4 g/100 mi).
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En cuanto a la génesis de la cianosis, tiene mayor importancia la cantidad absoluta de hemoglobina reducida que la cantidad relativa. Sobre tal base, en un paciente con anemia intensa, la cantidad relativa de hemoglobina reducida de la sangre venosa puede ser muy grande en relación con la cantidad total de hemoglobina.
Sin embargo, dado que la concentración de esta última está muy disminuida, la cantidad absoluta de hemoglobina reducida puede ser todavía pequeña y, por tanto, los pacientes con anemia intensa y desaturación arterial incluso importante no presentan cianosis. Al contrario, cuanto más alto es el contenido total de hemoglobina, mayor es la tendencia hacia la cianosis; por consiguiente, los pacientes con policitemia intensa tienden a estar cianóticos con niveles de saturación arterial de oxígeno mayores que aquéllos con valores de hematócrito normales.
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De igual forma, la congestión pasiva local, que produce una elevación en la cantidad total de hemoglobina reducida que existe en los vasos de una zona determinada, puede ocasionar cianosis. También se observa cianosis cuando aparece en sangre una hemoglobina no funcional, como la metahemoglobina o la sulfahemoglobina.
La cianosis se puede subdividir en: Central
Existe desaturación de la sangre arterial o un derivado anómalo de la hemoglobina, y están afectadas tanto las mucosas como la piel.
Periférica •
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Se debe a disminución de la velocidad del flujo de la sangre en una zona determinada y a la extracción anormalmente alta del oxígeno de la sangre arterial que tiene una saturación normal. Se trata del resultado de vasoconstricción y de disminución del flujo arterial periférico, como ocurre en la exposición al frío, el choque, la insuficiencia cardiaca congestiva y las enfermedades vasculares periféricas. A menudo, en estas enfermedades las mucosas de la cavidad bucal o las sublinguales, parecen no tener cianosis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La distinción clínica entre las cianosis centrales y periféricas no siempre es sencilla, y en cuadros como el choque cardiógeno con edema pulmonar puede existir una mezcla de ambas clases.
Cianosis central •
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El descenso en la saturación de oxígeno arterial (SaQ2 ) se debe a la reducción importante de la presión de oxígeno de la sangre arterial. Esto puede ocasionar descenso en la presión de oxígeno del aire inspirado (FIQ^) con hiperventilación alveolar compensatoria suficiente para mantener la presión alveolar de oxígeno. La cianosis suele hacerse evidente si se asciende a una altitud de 4 000 metros. La disminución grave de la función pulmonar, por riego de zonas pulmonares poco o nada ventiladas o de hipoventilación, es causa frecuente de cianosis central. Ésta puede producirse en forma aguda, como en la neumonía extensa o en el edema pulmonar, o en las enfermedades pulmonares crónicas (p. ej., enfisema). En esta última situación suele haber policitemia y se puede producir la deformidad de los dedos en palillo de tambor o hipocratismo. Otra causa de la disminución de la S a Q es el cortocircuito y paso de la sangre venosa sistémica al circuito arterial. Este mecanismo se observa en algunas formas de cardiopatía congénita que se acompañan de cianosis.
Cianosis central •
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Las fístulas arteriovenosas pulmonares pueden ser congénitas o adquiridas, solitarias o múltiples, microscópicas o masivas. El grado de cianosis que producen estas fístulas depende de su tamaño y número. Aparecen con alguna frecuencia en la telangiectasia hemorrágica hereditaria. La desaturación arterial de oxígeno se produce también en algunos pacientes con cirrosis, probablemente a causa de la existencia de fístulas pulmonares arteriovenosas o de anastomosis entre la vena porta y las venas pulmonares. En los pacientes con cortocircuitos cardiacos o pulmonares de derecha a izquierda, la presencia y la intensidad de la cianosis dependen del tamaño de la derivación, con respecto al flujo sistémico, así como de la saturación de la oxihemoglobina de la sangre venosa. Con la mayor extracción de oxígeno de la sangre que llevan a cabo los músculos en ejercicio, la sangre venosa que vuelve al hemicardio derecho está más insaturada que en el sujeto en reposo, y el cortocircuito de esta sangre intensifica la cianosis. En los pacientes con insaturación arterial existe a menudo policitemia secundaria que contribuye a la cianosis. La cianosis pueden producirla pequeñas cantidades de metahemoglobina circulante y cantidades incluso menores de sulfahemoglobina . Pese a que son causas poco frecuentes de cianosis, estos pigmentos anómalos de la hemoglobina se pueden identificar mediante un espectroscopio cuando ya no es posible explicar la cianosis por función deficiente del aparato circulatorio o respiratorio. Por lo general, no aparecen dedos hipocráticos.
Cianosis periférica •
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Al parecer, la causa más común de cianosis periférica es la vasoconstricción generalizada que resulta de la exposición al agua o al aire frío. Cuando el gasto cardiaco disminuye se produce vasoconstricción cutánea como mecanismo compensatorio para el desvío de sangre de la piel hacia zonas más vitales (p. ej., sistema nervioso central y corazón), situación que puede ocasionar cianosis de las extremidades a pesar de que la sangre arterial presente saturación normal.
Cianosis periférica •
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La obstrucción arterial de una extremidad, ocasionada por un émbolo o constricción arteriolar, como en el vasoespasmo inducido por el frío (fenómeno de Raynaud), suele producir palidez y frialdad, aunque puede haber también cianosis. La obstrucción venosa, como en el caso de la tromboflebitis, dilata los plexos venosos subpapilares y de esta manera intensifica la cianosis.
ESTUDIO DEL PACIENTE
Para llegar a detectar con exactitud la causa de la cianosis son importantes algunos datos: 1. Es importante indagar la fecha en que comenzó la cianosis. La que ha estado presente desde el nacimiento o la lactancia, regularmente es causada por alguna cardiopatía congénita. 2. Debe diferenciarse entre la cianosis central y la periférica. En la investigación son útiles los datos de trastornos del aparato respiratorio o cardiovascular. El masaje o el calentamiento suave de la extremidad cianótica mejorará el flujo sanguíneo periférico y anulará la cianosis periférica, pero no la central.
3. Es importante verificar si existe o no el signo de dedos hipocráticos. La combinación de cianosis y dedos hipocráticos es frecuente en individuos con cardiopatía congénita y a veces se observa cortocircuito de derecha a izquierda en sujetos con alguna neumopatía, como abscesos o fístulas arteriovenosas pulmonares. En cambio, ni la cianosis periférica ni la central de aparición aguda se manifiestan por dedos hipocráticos. 4. Es importante cuantificar Pao2 y SacO2 c u a n d o resulta difícil identificar los mecanismos de la cianosis, debe estudiarse la sangre por espectroscopia y otros métodos en busca de especies anormales de hemoglobina (elemento crítico en el diagnóstico diferencial de la cianosis).
