Checklist Prosedur Invasif

CHECKLIST PROSEDUR INVASIF RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA 1 1

$  %



' 8  9

17 11 1$ 1

1% 1 1' 18

Pasi Pasien en tel telah ah dik dikon onfi firm rmas asii Iden Identi tifi fika kasi si dan dan gel gelan angg asien Tinda indakkan !ang ang ak akan dilakukan "orm "ormul ulir ir Pers Perset etu# u#ua uann Tindakan "rom "romul ulir ir Pers Perset etu# u#ua uann  Anestesia Pasi Pasien en suda sudahh uas uasaa %& %& '& '&  #am #am *inu *inum& m& maka makann tera terakh khir ir uku ukull bat bat en. en.ah ahar ar !ang !ang digu digunak nakan an / nifle.t fleet lain-lain 0entuk 0A0 / .air adat Pasi Pasien en suda sudahh di. di.ek ek hasi hasill lab lab// 2b 3 +,, 2t 3 +,, Trombosit 3 +,, PT 3 +,,  APTT 3 +,, lain-lain +,, 4ek 4ek 5KG 5KG (unt (untuk uk asi asien en 6 %7 %7 thn thn)) 4ek en.itraan / 4ek 4ek em emerik eriksa saan an lai lainn 4ek 4ek mes mesin in anes aneste tesi si&& ala alatt emantau dan bahan !ang akan digunakan ada tindakan 4ek 4ek mes mesin in tind tindak akan an Aak Aakah ah ala alatt tela telahh dist dister erilil:: Aakah Aakah ersia ersiaan an obat obat anest anestesi esi&& sedasi sudah ada: Aak Aakah ah asi asien en memi memilik likii / Alergi obat se.ara umum : Alergi remedikasi :   Astma ;ain-lain +++++,, Aak Aakah ah asi asien en memi memilik likii risik risikoo  #atuh : Aak Aakah ah asi asien en tela telahh menggunakan akaian tindakan : Aak Aakah ah as asie ienn telah telah diin diinfu fuss : Aak Aakah ah asi asien en telah telah mel mele eas aska kann gigi alsu dan ka.amata:

$



Selama titindakan / Tim *edis memerkenalkan nama = eran masing-masing : >okt >okter er&P &Per era? a?at at melak melakuk ukan an konfirmasi se.ara @erbal / Nama Pasien Tanggal Tanggal ;ahir Tindakan : Aak Aakah ah has hasilil em emer erik iksa saan an sebelumn!a tersedia:

Nama Dokter : Nama Tindakan : Diagnosa Medis : Tanggal Tindakan :

+,

Diketahui : Operator

tidak ada

$

;abe ;abell ide ident ntififik ikas asii as asie ienn ad adaa se.imen bios! sudah dilakukan terdiri dari / Nama Pasien Tanggal ;ahir No, B* Cenis Kelamin Tanggal Tanggal Tindakan dan ;okasi Pengambilan,  Kond Kondis isii alat alat ++ ++++ ++++ ++++ ++ dalam keadaan baik: % 4itr 4itra& a& fot foto& o& @id @ideo eo dia diagn gnos osti. ti. suda sudahh tersiman: bser@asi emulihan Kesadatan / ( ) .omos mentis ( ) >elirium ( ) 4oma ( ) Somnolen ( ) Sooro .oma Gangguan si siste m ernafasan ( ) 2ioksia ( ) Sumbatan #alan nafas Gangguan si sistem kardio@askuler / Nama Nama Len Lengk gkap ap : ( ) Arithmia No. No. RM :

(……………)

Perawat

(……………..)

Dokter Anastesi

(……………….)

Catatan: beri tanda √ pada kotak yang s esuai pernyataan Ya/idak.