LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH NOMOR : 103 /RS-Bunda/Pbm/I/2017 TANGGAL : 31 Januari 2017 TENTANG : Panduan Tindakan Invasif dan Tindakan Non Invasif
BAB I DEFINISI
1. Tinadakan Medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau teraupetik yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi. 2. Tindakan invasif adalah tindakan medik yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh. 3. Tindakan Non Invasif adalah pengobatan konservatif yang tidak memerlukan sayatan kedalam tubuh atau penghapusan jaringan. 4. Resiko Medik adalah keadaan atau situasi yang tidak diinginkan yang mungkir setelah dilakukannya tindakan medik oleh dokter.
BAB II RUANG LINGKUP 1
A. PELAYANAN 1. Setiap tindakan invasif harus dilakukan persetujuan Tindakan Kedokteran agar tidak muncul gugatan atau tuntutan malpartek medik. 2. Setiap tindakan yang dilakukan harus dicatat didalam rekam medis pasien (lembar asuhan terintegrasi). 3. Setiap hasil tindakan invasif harus dicatat dalam rekam medis pasien (lembar asuhan terintegrasi). 4. Tidak semua tindakan invasif dilakukan oleh doketr spesialis dan dokter umum, terdapat daftar tindakan invasif yang dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan yang lain (perawat, perawat gigi, fisioterafis). B. PERSIAPAN TINDAKAN INVASIF RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH 1. Persiapan Pra-bedah 2. Persiapan Bedah terdiri dari: a. Pre Operasi : ii. Sign-in iii. Time-out b. Intra operasi c. Post Operasi i. Sign –Out (Periode sebelum pasien meninggalkan ruang bedah) 3. Persiapan Pasca-Bedah C. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Asuhan keperawatan pre-operasi 2. Asuhan keperawatan intra operasi 3. Asuhan keperawatan post operasi D. PERSIAPAN TINDAKAN NON INVASIF RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH. Semua tindakan non invasif yang dilakukan oleh tenaga medis ataupun non medis dilakukan pencatatan di catatan pelayanan pasien terintegrasi (CPPT) yang berdasarkan standar prosedur operasional (SPO) disetiap tindakan. Dan selalu diinformasikan segala sesuatu yang berhubungan dengan pasien baik itu hal yang baik atau yang tidak menyenangkan pada pasien tentang kondisi pasien. E. Daftar Tindakan Invasif Dan Tindakan Non Invasif yang didelegasikan: 1. Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat antara lain: a. Pasang IV kateter b. Lepas IV kateter c. Pasang urine kateter d. Lepas urine kateter e. Pasang NGT (Naso Gastric Tube) f. Lepas NGT (Naso Gastric Tube) g. Injeksi Intra Cutan (IC), Sub Cutan (SC), Intra Muscular (IM), Intra Vena (IV) h. Hukna Tinggi dan Rendah i. Tindakan Hecting dan lepas hecting 2
j. k. l. m. n. o.
a.
Sirkumsisi tanpa kelainan Debridement Luka tanpa komplikasi Ekstraksi kuku Insisi abses Cross insisi Irigasi telinga
2. Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat anastesi antara lain: Anastesi Lokal 3. Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat gigi antara lain: a. Tambal Gigi b. Pembersihan karang gigi 4. Pendelegasian prosedur non invasif kepada perawat antara lain: a. Pemberian Nebuliser b. Pencampuran Obat Injeksi 5. Pendelegasian prosedur non invasif kepada dokter umum antara lain: a. USG (ultasonograpy) untuk PONEK 6. Pendelegasian prosedur non invasif kepada radiografer antara lain: a. Fhoto thorax b. Fhoto abdomen c. Ct-scant 7. Pendelegasian Prosedur non invasif kepada perawat Seluruh standar prosedur operasional (SPO) keperawatan dasar, dapat dilakukan oleh seluruh perawat di setiap unit keperawatan.
BAB III TATA LAKSANA
3
I.
2. 3. 4. 5.
7. 8. 9.
PERSIAPAN TINDAKAN INVASIF RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH A.PERSIAPAN PRA-BEDAH 1.Dokter bedah melakukan kunjungan pra bedah yang meliputi : a. Dokter mempelajari rekam medis pasien yang mencakup identifikasi pasien, pemahaman diagnosa dan prosedur bedah/medik yang akan dilakukan. b. Dokter menganamnesis pasien untuk mengetahui riwayat medis, termasuk pengalaman operasi serta kebiasaan. c. Dokter melakukan pemeriksaan fisik melakukan Inspeksi, Palpasi, Perkusi,Auskultasi. d. Dokter mempelajari hasil pemeriksaan penunjang Medik. e. Dokter menentukan rencana tindakan operasi yang akan dilakukan. f. Dokter menginformasikan kepada pasien / keluarga tentang prosedur, manfaat dan resiko tindakan operasi. g. Bila pasien dan keluarga setuju dilakukan tindakan, dokter bedah mengkonsulkan kepada spesialis lain yang terkait. DPJP menentukan dokter konsulen dan menghubungi dokter tersebut serta menjelaskan secara lisan mengapa diperlukan konsul. Permintaan konsul ini juga dapat dilakukan melalui perawat. Dokter konsulen melakukan pemeriksaan dan evaluasi. Bila tidak perlu dilakukannya tindakan pembedahan, maka dokter konsulen akan mengisi lembar konsultasi dan kosul selesai. Bila perlu dilakukan tindakan pembedahan : a. Dokter penaggung jawab pasien (DPJP) dan atau bersama-sama dengan dokter konsulen berbicara dengan pasien dan atau anggota keluarganya untuk memberikan penjelasan mengapa perlunya konsultasi dan tujuannya. b. Bila pasien dan atau keluarganya setuju maka konsul dilanjutkan dan melengkapi Informed concernt. c. Bila pasien dan atau keluarga tidak setuju maka konsul dibatalkan dan DPJP melanjutkan tindakannya dan melengkapi Surat Penolakan. 6. Bila tindakan pembedahan disetujui maka, dokter bedah (DPJP) dan konsulen melengkapi status permintaan pemeriksaan lanjut. Perawat (Ruang Rawat Inap, IGD, Poliklinik dan Instalasi kebidanan) menghubungi dokter anestesi . Dokter anestesi melakukan kunjungan pra anestesi. Dokter anestesi membuat rencana pengelolaan anestesi meliputi : a. Dokter melakukan identifikasi pasien. b. Dokter melakukan wawancara dan pemeriksaan tanda-tanda vital. c. Dokter menanyakan riwayat penyakit, alergi, kebiasaan, riwayat anestesi terdahulu, pengobatan saat ini. d. Dokter menilai status fisik pasien (menentukan ASA). 10. Dokter anestesi meminta dan mempelajari hasil – hasil pemeriksaan dan konsultasi yang diperlukan untuk tindakan anestesi. 11. Dokter anestesi menentukan obat – obatan dan tehnik yang diperlukan untuk tindakan anestesi. 12. Dokter anestesi menjelaskan tentang kondisi pasien kepada pasien atau keluarga, meliputi diagnosis kerja, rencana tindakan dan faktor penyulit anestesi serta kemungkinan komplikasi intra maupun paska anestesi. 13. Dokter anestesia mengisi form ceklist assesmen anestesi dan menanda tangani blangko terkait dengan anestesi. 14. Perawat ruangan memberikan surat persetujuan (informed consent) untuk dilakukan tindakan invasif (tindakan pembedahan), setelah mendapatkan penjelsan dari DPJP. 15. Perawat ruangan memberikan konseling tentang: 4
a. Perawat mengajarkan cara melakukan nafas dalam dan batuk efektif. b. Perawat mengajarkan mobilisasi ringan. c. Perawat mengajarkan efek dari pembiusan. 16. Dokter memberikan instruksi untuk dilakukan pemeriksaan penunjang antara lain: a. Darah lengkap, BSS, HIV, Urium, Kreatinin, HBSAg, CTBT. b. EKG c. Rontgen d. USG 17. Petugas meminta pasien agar melepas protease seperti gigi palsu, kaca mata, dan perhiasan. 18. Perawat melakukan persiapan kulit/ cukur. 19. Perawat melakukan klisma/ menggunakan obat supostorial pencahar (pled enema). 20. Perawat menginstruksikan pasien agar berpuasa minimal 6 jam ( tergantung jenis tindakan invasif yang akan dilakukan. 21. Perawat melakukan pemasangan dower cateter. 22. Perawat melakukan pemasangan infuse 23.Perawat memberikan injeksi antibiotik 1 jam sebelum tindakan operasi 24.Perawat mengukur TTV (tanda-tanda vital) harus dalam rentang normal 25. Pasien siap diantar ke kamar operasi sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. B. PERSIAPAN BEDAH 1. Persiapan Pre Operasi : a. Sign-in 1) Tim anestesi mengkonfirmai ulang identitas, lokasi dan informed consent. 2) Tim anestesi memastikan apakah lokasi operasi sudah ditandai. 3) Tim anestesi memastikan apakah mesin dan alat-alat sudah lengkap dan siap. 4) Tim anestesi memastikan apakah pulse oxymetri telah terpasang pada pasien dan berfungsi dengan baik. 5) Tim anestesi mengidentifikasi ulang apakah pasien ada riwayat alergi, dan kesulitan bernafas. 6) Tim anestesi mengidentifikasi apakah ada risiko perdarahan. b. Time-out 1) Seluruh tim yang ikut dalam pembedahan tersebut memperkenalkan nama dan tugasnya. 2) Tim anestesi mengkonfirmasi ulang nama pasien, prosedur dan daerah insisi yang akan dilakukan. 3) Tim anestesi mengidentifikasi ulang apakah obat profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelumnya. 4) Untuk Operator harus mengantisipasi kejadian-kejadian kritis yaitu: a) Operator harus sigap menghadapi keadaan kritis atau kejadian luar biasa pada pasien. b) Operator harus bisa cepat dan tepat dalam menangani kejadian tersebut. c) Operator harus punya langkah-langkah untuk mengatasi perdarahan yang terjadi. 5) Tim anestesi harus mengantisipasi kejadian-kejadian kritis yaitu: a) Tim anestesi mengidentifikasi apakah pasien membutuhkan peralatan khusus. 6) Untuk Perawat harus mengantisipasi kejadian-kejadian kritis yaitu: a) Perawat instrumentator memastikan semua alat yang akan dipergunakan dalam kondisi baik dan steril. 5
b) Perawat harus memperhatikan apakah ada peralatan yang rusak atau sudah tak bisa digunakan. c) Perawat mempersiapkan foto rontgen dalam keadaan terpasang. d) Perawat instrumentor menyiapkan dan menyusun instrument steril yang akan digunakan di atas meja mayo. e) Instrumentator melakukan penghitungan jumlah instrument, kassa steril, jarum yang akan dipakai dengan disaksikan oleh perawat sirkuler. f) Perawat sirkuler mendokumentasikan hasil penghitungan awal didalam form penghitungan instrument, kassa, dan jarum. 2. Persiapan Intra operasi : Selama operasi berlangsung apabila ada penambahan instrument, kassa atau jarum, perawat sirkuler mendokumentasikan sebagai barang tambahan dalam form penghitungan instrumen, kassa, jarum. 2. Perhitungan instrument, kassa, jarum dilakukan oleh instrumentator dan perawat sirkuler sebelum operator menutup lapisan peritonium. 3. Bila hasil perhitungan instrument, kassa, jarum sudah selesai dan sesuai dengan jumlah sebelumnya, hasil dilaporkan kepada dokter operator. 4. Apabila terdapat ketidak sesuaian dalam penghitungan jumlah instrumen, kassa, jarum, maka dilakukan tindakan : a. Lapor kepada operator tentang ketidak sesuaian jumlah item tersebut. b. Dilakukan penghitungan ulang. c. Dilakukan pencarian item tersebut, dengan menggunakan mesin rontgen. d. Apabila instrument, kassa, jarum tersebut tidak ditemukan maka Tim operasi (Asisten, Instrumentator dan sirkuler) membuat laporan ketidak sesuaian yang ditanda tangani juga oleh operator. Persiapan Post Operasi Sign –Out (Periode sebelum pasien meninggalkan ruang bedah) 1. Petugas mengkonfirmasi a. tentang nama prosedur tindakan yang dilakukan b. apakah perhitungan jumlah instrument kasa, jarum dan benang sudah tepat. 1.
c. Apakah spesimen sudah diberi lebel (termasuk nama pasien). d. Adakah perlakukan khusus untuk penanganan dan pemulihan pasien ini. 2. Instrument dan alat – alat pendukung dibersihkan dan dirapihkan. 3. Pasien dibersihkan dan luka operasi ditutup. 4. Sampah medis dimasukan kedalam kantong kuning, sedangkan untuk yang non medis dimasukan kekantong warna hitam. 5. Linen bekas operasi dimasukan kedalam kantong kuning kemudian dimasukan ke kontainer, lalu dibawa keluar. C. PERSIAPAN PASCA-BEDAH Setelah operasi selesai dilaksanakan, 1. Operator mendokumentasikan hasil tindakan operasi meliputi : a. Diagnosa pra dan pasa bedah. b. Nama prosedur tindakan. c. Spesimen bedah untuk pemeriksaan. d. Catatan-catatan penting spesifik, komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah. e. Tanda tangan. 2. Perawat RR mendampingi operator dalam membuat laporan dan membuat catatan instruksi 6
terintegrasi. 3. Perawat Recovery room melengkapi laporan operasi meliputi: a. Identitas pasien yang terdiri dari nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomer rekam medis. b. Nama dokter dan asisten. c. Tanggal, waktu dan mengecek kembali laporan yang telah ditulis oleh operator / DPJP. 4. Selama diruangan RR petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasca-bedah yaitu: a. Keadaan umum pasien : baik, sedang, buruk b. Vital sign : TD, Nadi, RR, T. c. Kesadaran : Compos mentis, apatis, samnolen, sporo, coma d. Pernafasan : spontan, tersumbat, O2 nasal e. Sirkulasi : merah mudah, sianosis f. Turgor kulit : elastic, tidak elastic g. Mukosa Mulut: Lembab, kering. h. Ekstremitas : hangat, dingin. i. Posisi : terlentang, power/semi, miring kanan/kiri. j. Cairan drain : ya. Tidak, warna, jumlah. k. Keadaan emosi : tenang, gelisah. l. Jaringan PA dan Formulir : ya, tidak m. Catatan khusus. 5. Petugas RR dan perawat ruangan melakukan serah terima pasien serta menjelaskan seluruh laporan tindakan invasif yang sudah dilakukan pada pasien tersebut sampai asuhan keperawatan yang sudah diberikan. D.
ASUHAN KEPERAWATAN 1. Asuhan keperawatan pre-operasi 1. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang ditimbulkan sebelum tindakan pembedahan. 2. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah yang mungkin terjadi pada pasien, seperti: a. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan, seperti salah interfrestasi informasi, kecemasan yang tinggi, dan kurang daya ingat. b. Asietas/kecemasan pasien mengenai krisis situsional, ketidakakraban dengan lingkungan dan ancaman kematian. 3. Petugas membuat intervensi/implementasi asuhan keperawatan. 4. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama, dan diparaf.
2. Asuhan keperawatan intra operasi 1. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang mungkin bisa ditimbulkan pada saat tindakan pembedahan. 2. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah yang mungkin pada pasien, seperti: a. Risiko tinggi cidera bisa dikarenakan pemajanan peralatan, hipoksi jaringan, perubahan posisi, faktor pembekuan darah, dan kerusakan kulit. b. Risiko infeksi bisa dikarenakan kulit yang rusak, pemajanan lingkungan. c. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh, bisa karena pemajanan suhu yang tidak baik, penggunaan obat, zat anestesi, dan dehidrasi. 3. Petugas membuat intervensi/implementasi asuhan keperawatan. 7
4. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama adan diparaf. 3. Asuhan keperawatan post operasi 1. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang mungkin bisa ditimbulkan setelah tindakan pembedahan. 2. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah yang mungkin terjadi pada pasien, seperti: a. Risiko efektif pola napas, karena penumpukan sekter atau gangguan pada neuromuscular. b. Risiko tinggi kekurangan cairan karena adanya pembatasan intake, karena hilangnya cairan tubuh, ataqu karena pengeluaran integritas pembuluh darah. c. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh, karena pemajanan suhu rendah dalam waktu lama, penggunaan obat, zat anetesi, dan bisa karena dehidrasi. 3. Petugas membuat intervensi/implementasi asuhan keperawatan. 4. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama, dan diparaf. II.
PERSIAPAN TINDAKAN NON INVASIF RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH 1. Seluruh tindakan non invasif yang dilakukan oleh tenaga medis atau non medis berdasarkan standar prosedur operasional (SPO), yang mana prosedur itu dilakukan sesuai dengan tingkat kebutuhan dan asuhan pada pasien. 2. Seluruh tindakan keperawatan dasar dapat dilakukan oleh tenaga medis maupun tenaga non medis. 3. Semua tindakan non infasif harus dilakukan pencatatan diCPPT, kapan dilakukan, indikasi dilakukan tindakan tersebut, lokasi tindakan dan lama tindakan serta reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.
BAB IV DOKUMENTASI
1. Daftar Tindakan Invasif dan Tindakan Non Invasif. 2. SPO tindakan Invasif dan Tindakan non invasif.
8
Ditetapkan di : Prabumulih Tanggal: 31 Januari 2017 DIREKTUR RUMAH SAKIT AR. BUNDA,
dr. H. Alip Yanson, MARS
9
