NO
STANDAR
1. 2.
DOKUMEN
KEPEMIMPINAN & PERENCANAAN MFK 1
Kebijakan Dirut tentang MFK
3.
Panduan dan Pedoman MFK
4.
Kebijakan K3 RS
5.
Kebijakan pemeliharaan sarana RS
6.
izin operasional RS
7.
Izin Bangunan RS
8.
izin pemakaian Lift
9.
Izin pemakaian Genset
10.
Izin Instalasi Pengelolaan Air Limbah
11.
Izin Instalasi Listrik
12.
Izin Instalasi Petir
13.
izin radiologi sertifikat sistem pengamanan/ pemadaman
14.
kebakaran
15.
izin tempat pembuangan sementara B3
16.
izin lingkungan
17.
Bukti kalibrasi
18.
Sertifikat Laik Fungsi Alat Medis
19.
Bukti Hasil pemeriksaan dari luar RS
20.
Dokumen ANDAL
21. 22.
MFK 2
Panduan Manajemen Risiko di RS Program monitoring manajemen risiko
23.
fasilitas/lingkungan Bukti Review Program monitoring manajemen
24.
risiko
25. 26.
MFK 3
Pedoman organisasi Komite K3RS
27.
Surat Keputusan Penetapan Komite K3RS
28.
Surat Penunjukan Ahli K3
29.
Sertifikat Pelatihan Ahli K3
30.
Checklist Penilaian K3 RS
31.
Laporan kegiatan Komite K3RS
32.
Program monitoring manajemen risiko fasilitas/lingkungan
Y/N
KETERANGAN
33.
Analisis insiden dan kecelakaan
34. 35. 36.
KESELAMATAN & KEAMANAN MFK 4
Pedoman organisasi Komite K3RS
37.
Daftar resiko keselamatan dan keamanan
38.
SPO Inspeksi/Pemeriksaan Fasilitas Fisik
39.
Checklist Pemeriksaan Fisik SPO Identifikasi staf, pengunjung, pedagang dan
40.
semua area yang beresiko keamanan Bukti pemberian identitas pada penunggu pasien,
41.
pengunjung, staf RS, pegawai RS, dan semua orang yang bekerja di RS
42.
SPO Pengamanan Orang Yang Mencurigakan SPO Penanganan Pasien Meninggal Tidak
43.
Dikenal
44.
SPO Penanganan Penculikan Bayi
45.
SPO Penanganan Pencurian/ Kehilangan Barang SPO Penanganan Penanggung Jawab Pasien
46.
Korban Kecelakaan dan atau Kekerasan
47.
SPO Pengamanan Lokasi (Patroli) SPO Pengamanan Pasien Meninggal Tidak
48.
Dikenal/Tanpa Identitas
49.
SPO Pengunjung di luar jam kunjungan
50.
SPO Pengamanan Perkelahian
51.
SPO Pengamanan Orang Yang Mencurigakan
52.
MFK 4.1
Bukti pelaksanaan assesmen pra konstruksi
53.
sebelum renovasi (PCRA) Perjanjian Kerjasama dengan perusahaan jasa
54.
tentang kesediaan mematuhi K3
55.
Formulir/Checklist Kesediaan mematuhi K3 Checklist Evaluasi Kepatuhan terhadap Program
56. 57. 58. 59.
Panduan K3RS saat Renovasi
K3 4.2
Bukti anggaran untuk renovasi fasilitas Bukti anggaran pelaksanaan assesmen pra konstruksi sebelum renovasi (PCRA)
60. 61. 62.
63. 64. 65.
BAHAN BERBAHAYA & BERACUN MFK 5
Panduan Pengelolaan Bahan Berbahaya SPO identifikasi dan inventarisasi bahan kimia dan berbahaya di RS Daftar semua bahan berbahaya terbaru (jenis, lokasi, jumlah) Bukti Pengadaan/Pembelian B3 SPO penanganan dan penyimpanan bahan berbahaya
66.
SPO penggunaan/ pemakaian bahan berbahaya
67.
SPO pelaporan insiden bahan berbahaya
68.
SPO pemantauan/ investigasi insiden bahan berbahaya.
69.
Form pelaporan insiden bahan berbahaya
70.
Form pemantauan insiden bahan berbahaya
71. 72. 73.
Panduan Penggunaan dan Perawatan Alat Pelindung Diri (APD). SPO Penggunaan APD SPO Inventaris dan identifikasi chemical dan bahan B3 di RS
74.
SPO Pengelolaan Limbah Padat Infeksius.
75.
SPO pembuangan limbah cair
76.
SPO Uji Kualitas Air Limbah.
77.
Laporan pembuangan limbah infeksius
78.
SPO penangan tumpahan dan paparan li mbah B3
79.
Dokumen persyaratan dan proses perizinan B3
80.
Dokumen sertifikat perizinan/lisensi B3
81. 82. 83.
Panduan pelabelan dan rambu -rambu bahan dan limbah berbahaya (SPO Pelabelan K3) SPO pelabelan bahan dan limbah berbahaya Dokumen kontrak kerja pengelolaan bahan dan limbah B3 dengan pihak ketiga
84.
izin operasional pihak ketiga
85.
izin tranporter
86.
bukti pemusnahan pihak ketiga
87. 88.
KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA
89.
Form Risk Management/ Identifikasi kedaruratan/ MFK 6
bahaya ( Hazard and Vulnerability Assessment ) Program Disaster Kedaruratan Medis Internal dan
90.
Eksternal
91.
Program Disaster Kedaruratan Banjir
92.
Program Disaster Kedaruratan karena huru hara Program Disaster Kedaruratan gempa bumi,
93.
gunung meletus dan peledakan bom
94.
SPO Penanganan dan Evakuasi Bencana Banjir
95.
Denah ruang Dekontaminasi IGD
96.
6.1
Program Simulasi Tanggap Darurat Program Pelatihan Penanganan dan Evakuasi
97.
Korban Banjir Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
98.
mengahadapi kedaruratan, wabah dan bencana
99. 100. 101. 102.
103.
PROTEKSI KEBAKARAN MFK 7
Panduan Penanganan Kebakaran RS SPO Penanganan dan Evakuasi Bencana Kebakaran SPO Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
104.
SPO Pengoperasian Hydrant
105.
SPO Safety Breefing Jalur Evakuasi.
106.
Denah Jalur Exit dan titik kumpul
107.
Denah Lokasi APAR dan Hydrant Program Pelatihan Penggunaan APAR bagi staf
108.
RS (Program Edukasi, Pelatihan dan Sosialisasi K3 RS) Program Pelatihan Penggunaan/ Pengoperasian
109.
Hydrant (Program Edukasi, Pelatihan dan Sosialisasi K3 RS) Program Pelatihan dan Simulasi Evakuasi
110.
Bencana Kebakaran bagi Petugas RS (Program Edukasi, Pelatihan dan Sosialisasi K3 RS) Program Pelatihan Penggunaan APAR bagi pihak
111.
independent/penyewa lahan (kantin, bank, asuransi, cleaning servis, PKL atau masyarakat di
sekitar RS)--(Program Edukasi, Pelatihan dan Sosialisasi K3 RS) Bukti pelaksanaan pelatihan penangulangan
112.
kebakaran SPO pemeliharaan/ inspeksi denah, rambu-rambu
113.
dan simbol.
114.
SPO pengendalian risiko kebakaran
115.
Prosedur pemeriksaan, pengujian sistem proteksi
116.
SPO Pemeliharaan Fire Alarm Jadwal pelaksanaan pemeriksaan, pengujian dan
117.
perawatan sistem proteksi
118.
Kebijakan Larangan merokok
119.
Tanda dan spanduk larangan merokok di RS
120.
SPO Larangan merokok
121.
Jadwal inspeksi Pelarangan Merokok Kebijakan mengenai pelanggaran peraturan
122.
larangan merokok
123. 124. 125.
PERALATAN MEDIS MFK 8
Program Pemeliharaan Peralatan Medis
126.
Daftar Inventaris Peralatan Medis
127.
Bukti identifikasi resiko peralatan medis
128.
bukti hasil uji fungsi peralatan medis
129.
SPO Pemeliharaan alat Medis
130.
Checklist pemeliharaan alat medis
131.
Ijazah Teknisi Elektromedis
132.
form pelaporan kerusakan alat medis
133.
form penarikan kerusakan alat medis
134.
form pelaporan insiden/kegagalan alat medis
135.
laporan Rapat Bidang Penunjang Medis
136.
SPO Kalibrasi alat Medis
137.
SPO Pemeliharaan Gas Medis dan Vakum Medis.
138.
SPO Pemeliharaan Nitrogen Oksida (N2O)
139.
140.
SPO Pemeliharaan Oksigen Sentral Stationary Tank SPO Pelayanan tabung Bejana Oksigen kepada Gugus Tugas Pelayanan Medis
141.
Aplikasi sistem untuk Inventaris
142.
Dokumen penerapan Sistem komputerisasi
143. 144. 145. 146. 147.
SISTEM UTILITAS MFK 9
Program Pengelolaan Sistem Utilitas Daftar Inventaris Sistem Utilitas dan Lokasinya Checklist Pemeriksaan, Pengujian dan Pemeliharaan Sistem Utilitas
148.
Pelabelan Tuas Kontrol Sistem Utilitas
149.
form pelaporan kerusakan alat
150.
form penarikan kerusakan alat
151.
form pelaporan insiden/kegagalan alat
152.
SPO Pemeliharaan Filter Air Sentral (Back Wash)
153.
SPO Pengurasan Bak Tandon Bawah Tanah (Ground Tank)
154.
SPO Pengurasan Bak Tandon Atas (Roof Tank)
155.
SPO Menangani Kedaruratan Suplai Air
156.
Perjanjian kerjasama dengan Pihak PDAM tentang pasokan air.
157.
SPO Pemeliharaan Panel Listrik
158.
SPO Pemeliharaan Instalasi Listrik
159.
SPO Pemeliharaan Generator Set (Genset)
160.
SPO Menangani Kedaruratan Suplai Listrik
161. 162. 163.
164.
165.
166.
167. 168.
SPO Pemeliharaan Uninterrupted Power System (UPS) SPO Pemeliharaan Grounding Peta lokasi area risiko tinggi terhadap kedaruratan listrik Peta lokasi area risiko tinggi terhadap kedaruratan air. SPO uji coba sumber cadangan air bersih - hasil konekting Simulasi uji coba cadangan air bersih - hasil konekting Dokumen laporan hasil uji coba sumber cadangan air - konekting sumur 1 ke 2 dan sebaliknya Simulasi uji coba cadangan listrik (Pembebanan
Genset) - pembuatan panel untuk cadangan listrik dari luar Dokumen laporan uji coba cadangan listrik
169.
(pembebanan Genset) - dokumen pemeliharaan Dokumen laporan hasil uji pemeriksaan mutu air
170.
bersih Dokumen laporan hasil uji pemeriksaan mutu air
171.
limbah
172.
SPO Uji Kualitas Air Bersih
173.
SPO Uji Kualitas Air Limbah
174.
SPO Pelayanan Tabung LPG
175.
SPO Pemeliharaan Elevator/Lift
176.
SPO Pemeliharaan Pemanas Air (Water Heater)
177.
SPO Pemeliharaan Pompa Air Limbah SPO Pemeliharaan Pengkondisian Udara (Air
178.
Conditioner) Model Sentral SPO Pemeliharaan Pengkondisian Udara (Air
179.
Conditioner) Model Split
180.
SPO Pemeliharaan Kipas Angin
181.
SPO Pemeliharaan Exhaust Fan
182.
SPO Pemeliharaan Pesawat Telpon/Faxcimile
183.
SPO Pemeliharaan Almari Es (Refrigerator)
184.
SPO Pemeliharaan Televisi
185.
SPO Pemeliharaan Ambulance
186.
SPO Perbaikan alat, Sarana dan Prasarana Ke IPS
187.
SPO Perbaikan Alat Keluar Rumah Sakit
188. 189.
PROGRAM MONITORING FASILITAS MFK 10
190.
Form Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Checklist Pengawasan Program Manajemen
191.
Resiko
192.
SPO Inspeksi/pemeriksaan fasilitas fisik
193. 194. 195. 196.
PENDIDIKAN STAF MFK 11
Program pelatihan K3 bersertifikat Program pelatihan keterampilan sistem proteksi
kebakaran (Program Edukasi, Pelatihan dan Sosialisasi K3 RS) Program pelatihan penggunaan APAR keseluruh karyawan dan vendor/tenant (Program Edukasi,
197.
Pelatihan dan Sosialisasi K3 RS)
198.
SPO Edukasi Staff tentang K3RS
199.
SPO Edukasi Vendor tentang K3RS
200.
Uraian Tugas Petugas Farmasi
201.
Uraian Tugas Petugas Laborat
202.
Uraian Tugas Pembantu Umum (CS) Uraian Tugas Pembantu Umum (Pengelola
203. 204. 205. 206.
207.
208.
209.
210.
211. 212. 213.
Sampah/Limbah) 11.2
SPO Pengoperasian Ventilator SPO Pegoperasian Bedside Monitor Form Checklist Maintenance Harian Alat ventilator Form Checklist Maintenance Harian Alat DC Shock Form Checklist Maintenance Harian Alat Syring Pump Form Checklist Maintenance Harian Alat Infuse Pump Form Checklist Maintenance Harian Alat Bedside Monitor Form Checklist Maintenance Harian Alat Inkubator Uraian Tugas Teknisi Elektromedis Uraian Tugas Teknisi Gas Medis dan Vakum Medis
214.
Uraian Tugas Perawat Ruang ICU
215.
Bukti Pelaksanaan Kegiatan K3
