Checklist ARK

Daftar Checklist ARK  No ARK 1

Elemen Penilaian EP 1

Panduan skrinning

EP 2

Bukti

pelaksanaan asesmen yang digunakan

Bukti

hasil pemeriksaan penunjang digunakan untuk skrining

EP 3

EP 4 EP 5

EP 6

R

D

√ √ √

sesuai PPK  -

Bukti tindak lanjut hasil skrining di RM

-

Daftar jenis pelayanan

Bukti

√

tindak lanjut hasil skrining skrining di RM

-

Bukti hasil skrining digunakan untuk skrining

-

Bukti tindak lanjut hasil skrining di RM

1.1

√

EP 1

Panduan triase berbasis bukti (dalam revisi)

EP 2

Bukti pelaksanaan triase berbasis bukti (dalam revisi)

√

EP 3

Bukti pelaksanaan pelatihan internal ttg triase berbasis bukti

√

EP 4

Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil triase

EP 5

Bukti tentang stabilisasi kondisi pasien sebelum ditransfer

√

atau rujuk

1.2 Regulasi skrining pasien ranap dan menetapkan kebutuhan EP 1

 pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif (jadi

√

satu dgn ARK 1 EP 1 EP 2

Bukti ttg pelaksanaan asesmen digunakan untuk skrining ranap

-

√

Daftar jenis pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif ( kolaborasi dgn PKRS)

EP 3

EP 4

Bukti ttg pelaksanaan pelayanan atau tindakan yang diberikan

√

sesuai kebutuhan pasien Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan preventif,

√

 paliatif, kuratif dan rehabilitatif

1.3 EP 1 EP 2

Regulasi penundaan pelayanan rajal, ranap dan pencatatannya

√

Bukti tentang penjelasan alasan penundaan pelayanan dan

√

 pemberian informasi (diform penundaan pela yanan)

EP 3 ARK 2 Regulasi EP 1

-

Pendaftaran pasien rajal (SPO)

-

Pendaftaran pasien ranap (SPO)

√

W

O

EP 2

EP 3

-

Penerimaan pasien UGD ke unit ranap (SPO)

-

Menahan pasien observasi (SPO)

-

Mengelola pasien saat Tempat tidur penuh (SPO)

Bukti proses pelaksanaan penerimaan pasien ranap dan rajal

√

√

√

√

√

√

(pengantar) Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien UGD ke unit ranap Bukti ttg penetapan dan pelaksanaan menahan pasien untuk

EP 4

observasi termasuk edukasinya (di form edukasi terintegrasi dan form asesmen UGD) Bukti ttg pemberian informasi rujukan jika TT penuh,

EP 5

kebutuhan pasien rawat ruang biasa atau intensif (inform rujukan)

EP 6 EP 7

√

Bukti ttg pelaksanaan EP 1 s.d 7 Bukti ttg pelaksanaan sistem pendaftaran rajal dan ranap online/ aplikasi

2.1 EP 1

admisi -

EP 2

EP 3

EP 4

Bukti dalam rekam medis ttg rencana asuhan saat

√

√

√

√

√

√

Form general consent

Bukti ttg penjelasan rencana asuhan dan didokumentasikan (edukasi terintegrasi) Bukti materi penjelasan biaya yang ditanggung pasien antara lain tarif RS Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien dan krluarga

√

untuk membuat keputusan

2.2 EP 1

EP 2

Regulasi ttg pengaturan alur pasien dirumah sakit poin a sd g

√

(pedoman pelayanan UGD) Bukti ttg pengaturan alur pasien jika terjadi penumpukan

√

termasuk saat bencana Bukti ttg pelaksanaan evaluasi dan upaya pengaturan alur

EP 3

 pasien secara berkala -

√

-

Lihat pelayanan pasien UGD

2.3 EP 1

Regulasi ttg kriteria pasien masuk dan keluar ICU

Ajukan TDD unit stroke, ruang perawatan paliatif, luka bakar EP 2 ARK 3

Bukti keikut sertaan staf kompeten dan berwenang menentukan kriteria (UMAN sosialisasi kriteria pasien ICU)

√ -

√

√

EP 1

Regulasi ttg rencana pemulangan pasien (P3)

EP 2

Bukti ttg pelaksanaan P3 di Rekam medis

EP 1

Regulasi ttg MPP dan proses pelaksanaan asuhan center care

√ √

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

3.1

EP 2

√

Bukti ttg penetapan MPP dilengkapi dgn uraian tugas (SK MPP) Bukti ttg skrining untuk menentukan kebutuhan MPP

EP 3

(Di form asesmen) -

EP 4

Bukti ttg konfirmasi MPP (form A MPP)

Bukti form MPP (form A dan B) Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang di

EP 5

fasilitasi MPP -

Lihat bukti pencatatan form MPP ttg kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan

Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang di fasilitasi MPP disemua tingkat/ fase asuhan EP 6

-

Lihat bukti pencatatan form MPP ttg kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan

3.2 Regulasi ttg DPJP EP 1

-

Penetapan DPJP sebagai leader

-

Penetapan DPJP utama jika pasien dirawar lebih dari 1

√

DPJP EP 2

Regulasi ttg perpindahan DPJP atau pergantian DPJP utama

√

Bukti EP 3

EP 4

-

ttg SPK dan RKK yang berlaku

-

Form pencatatan DPJP

Bukti penetapan DPJP utama bila dilaksanakan rawat bersama

3.3 EP 1 EP 2 EP 3

Regulasi ttg transfer pasien antar unit pelayanan meliputi EP 2

√

sd 7 Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan

√ √

fisik dan pemeriksaan diagnostik

EP 4

Bukti form transfer memuat diagnosis yang dibuat

√

EP 5

Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan

√

EP 6

EP 7

Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan tindakan

√

lain yang dilakukan Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu transfer

√

EP 8

Bukti ttg kelengkapan pengisisan form

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

ARK 4 Regulasi ttg pemulangan pasien

EP 1

-

Kriteria pemulangan

-

Kriteria pasien yang memerlukan P3

-

Kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan

√

asuhan -

Penetapan form ringkasan pulang yang dibuat DPJP sebelum pasien pulang

EP 2 EP 3 EP 4

Bukti pemulangan pasien sesuai kriteria pemulangan Regulasi ttg penetapan kriteria pasien yang diijinkan cuti

√

 perawatan (peraturan direktur dan SPO) Bukti pelaksanaan pasien yang dijinkan cuti perawatan

4.1 EP 1

EP 2

Bukti ttg pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan asuhan (rujukan balik)

4.2 EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

Bukti form ringkasan pulang meliputi riwayat kesehatan,

√

 pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik Bukti form ringkasan pulang meliputi indikasi pasien ranap,

√

diagnosis dan komorbiditas lain Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

√

tindakan yang telah dikerjakan Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

√

termasuk obat setelah pasien keluar dari RS Bukti form ringkasan pulang meliputi kondisi kesehatan

√

 pasien saat akan dipulangkan dari RS Bukti form ringkasan pulang meliputi instruksi tindak lanjut

√

dan dijelaskan pada pasien dan keluarga

4.2.1 EP 1

Bukti ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien

√

√

√

√

 pulang Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada:

EP 2

-

Pasien

-

Tenaga kesehatan yang bertanggungjawab atau  jawaban rujukan

-

RM

-

Pihak penjamin

√

EP 3

1 salinan diletakkan di RM pasien

√

EP 4

1 salinan diberikan kepada penjamin sesuai regulasi RS

√

4.3 Regulasi ttg pasien rawat jalan yg asuhan kompleks meliputi

EP 1

-

Kriteria diagnosis kompleks

-

Kriteria asuhan kompleks

-

Kriteria yang memerlukan PRMRJ

-

Cara penyimpanan PRMRJ yang mudah ditelusur

-

Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP

√

(perdir) EP 2

EP 3

EP 4

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah

√

ditelusur dan mudah di review (perdir) Informasi penting yang dimasukan kedalam PRMRJ

√

√

diidentifikasi oleh DPJP Bukti pelaksanaan ttg evaluasi pengisian PRMRJ oleh DPJP

√

√

untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

4.4 Regulasi ttg pengelolaan pasien rajal dan ranap

EP 1

-

Menolak asuhan medis

-

Keluar RS APS

-

Penghentian pengobatan

√

(perdir dan SPO) EP 2

Bukti ttg pemberian edukasi akibat asuhan medis yg belum

√

√

lengkap

EP 3

Bukti pelaksanaan pasien keluar RS APS sesuai regulasi

√

EP 4

Bukti ttg pelaksaan rujukan balik

√

EP 5

√

Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien APS

-

( setiap pasien APS diberi kuesioner alasan pulang )

4.4.1 EP 1

Regulasi pasien ranap dan rajal yang meninggalkan RS tanpa

√

 pemberitahuan (melarikan diri) SPO Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk identifikasi

EP 2

 pasien menderita penyakit menular, membahayakan dirisendiri

√

√

√

√

dan lingkungan (dalam form asesmen keperawatan riwayat  penyakit) Bukti pemberian informasi/ laporan kepada pihak yang

EP 3

 berwenang termasuk keluarga jika ada indikasi kondisi pasien membahayakan diri sendiri dan lingkungan

ARK 5 EP 1

Regulasi ttg rujukan -

Kewajiban RS mencarikan fasilitas pelayanan

√

kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien -

Staf yg bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/  penyiapan rujukan

-

Proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman

EP 2

EP 3

EP 4

Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan

√

kesinambungan asuhan pasien Bukti ttg fasilitas kesehatan kesehatan yg menerima dapat

√

√

√

√

memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk Regulasi ttg kerjasama RS yang merujuk dgn RS yang menerima rujukan (MOU)

-

5.1 Bukti ttg penunjukan staf yang bertanggung jawab dlm EP 1

 pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di RS rujukan (surat tugas)

EP 2

EP 3

Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat

√

kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang

√

sudah dilakukan Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu

EP 4

dan keselamatan pasien -

√

√

√

√

√

√

√

√

√

Evaluasi proses rujukan

ARK 6 Regulasi ttg transportasi pasien meliputi: -

Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan

EP 1

-

Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat

√

kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi  pasien

EP 2

-

Transportasi yang memenuhi syarat PPI

-

Penanganan pengaduan/ keluhan dalam proses rujukan

Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen -

Penyediaan alat transportasi

Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi EP 3

-

Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat transportasi

EP 4

Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/ keluhan dalam  proses rujukan

√

√