CHECKLIST AUDIT INTERNAL ARK NO
STANDAR ARK 1
ELEMEN PENILAIAN 1. Ada regulasi untuk proses skrining
INDIKATOR REGULASI
PENILAIAN YA TIDAK V
baik di dalam maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang diperlukan/ spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk 2. Ada pelaksanaan proses skrining
baik di dalam maupun di luar rumah sakit
3. Ada proses pemeriksaan pemeriksaan
penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk
4. Berdasar atas hasil skrining
ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan rumah sakit .5 Pasien diterima bila rumah sakit
dapat memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien
Dokumen SPO/Formulir Triage Wawancara Apakah ada R TRIAGE TRIAGE Bagaimana kelengkapan ALKESnya Bagaimana proses Triage dilaksanakan Siapa yang melakukan Triage
Dokumen SPO pemeriksaan pasien kasus gawat darurat dan pemeriksaan penunjangnya Wawancara Jenis pemeriksaan apa saja yang sering dilakukan untuk menentukan pasien rawat inap rajal,dirujuk Dokumen SPO/Formulir TRIAGE
Dokumen 1 2` Observasi Wawancara Apakah pasien Rajal sudah sudah mendapat pelayanan Apakah pasien Ranap sudah ditentukan Diagnosa dan ada Dokter DPJP ruangan
V V V V V V V V
NILAI
KETERANGAN
RTL
dipindahkan, atau tidak dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.
SPO Penegakkan Diagnosa berbasis bukti Observasi
V
Wawancara Berapa lama pasien ditentukan RAJAL,RANAP DIRUJUK Di IGD
ARK 1.1
1 Ada regulasi tentang proses triage berbasis bukti
REGULASI panduan triage
V
2.Ada pelaksanaan penggunaan
D,W)Dokumen
V
proses triase berbasis bukti yang dipergunakan untuk memprioritaskan pasien yang sesuai dengan kegawatannya. (
SPO/Formulir Triage Wawancara Apakah ada R TRIAGE Bagaimana kelengkapan ALKESnya Bagaimana proses Triage dilaksanakan Siapa yang melakukan Triage
3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)
4. Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas.
Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk Dokumen SPO pemeriksaan pasien kasus gawat darurat dan pemeriksaan penunjangnya Wawancara Jenis pemeriksaan apa saja yang sering dilakukan untuk menentukan pasien rawat inap rajal,dirujuk Dokumen SPO Wawancara Pasien yang mendapatprioritas yang mana Pembagiannya Pembagianprioritasberdasarapa Survei
V
V
5
Bukti hanya di lembar RM IGD 27
didokumentasikan.
ARK 12
1 Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. 2 Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
Dokumen V SPO Wawancara Siapaygmenentukankebutuhanpelayanapreventif ,paliatif,kuratif,rehabilitatif
3. Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada pasien.
Dokumen SPO Observasi Proses skriningdilihatapakahmenentukantindakan /pelayanan Wawancara Apa yang ditemukandiprosesskrining ,trustindakan /pelayananberkaitandengantemuantersebut? Dokumen SPO/Formulir
V
1. Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien.
REGULASI SPO penundaan pelayan
V
5
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi
Dokumen SPO/fORMULIR
V
5
4. Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif ARK 1.3
Wawancara Dalambentukapapemeriksaanpasiendianggaptras portable Survei MelihatRekamMedik /Lembar Transfer sudahlengkapterisidanpengisianrekam medic ygberkaitandengankondisipasiensaatmauditransf er REGULASI V Panduan triage
V
Sebagian ruang rawat inap belum mengetahui
Sosialisasi ke ruangan per minggu
tersedia sesuai kebutuhan klinik pasien dan dicatat di rekam medis.
ARK2 Ep 1
ARK Ep 2
ARK Ep 2
1. Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (R) 2. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W 3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W) 4. Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W) 5. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (D,W) 6. Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
SiapaygMemberiinformasi Siapapenerimainformasidan yang menendatanganipersetujuan Tindakan/pelayananygdiberikanselamapenundaa n
pelayanan
SPO Pendaftaran Rawat Jalan SPO Pendaftaran Rawat Inap SPO Pelayanan Observasi pasien SPO Penahanan pasien SPO penundaan pelayanan dan pengobatan SPO Pemberian informasi penundaan pelayanan dan pengobatan SPO pencarian kamar rawat inap yang sesuai dengan kebutuhan pasien SPO penyediaan fasilitas extra bed bagi pasien kelas 3
V V V V V
Formulir pendaftaran rawat inap SPRI Formulir pendaftaran rawat jalan Form transfer pasien internal / dalam rs Form Assesment IGD
V V V V
Formulir pernyataan pemberian informasi
V
penundaan pelayanan dan pengobatan Form persetujuan penundaan pelayanan Formulir pernyataan pemberian informasi penundaan pelayanan dan pengobatan Form persetujuan penundaan pelayanan
V V V
V
V V V
V
Sebagian ruang rawat inap belum mengetahui formulir penundaan pelayanan
Sosialisasi ke ruangan per minggu
2.1
ARK 2.2
ARK 2.3
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan didokumentasikan. (D,W) 3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga. (D,W) 4. Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien dan keluarga untuk membuat keputusan. (W) 1. Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di Maksud dan Tujuan. (R) 2. Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan. (D,W) 3. Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W) 1. Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar ICU, unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R) 2. Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau
Perda tentang tariff RS Selurus Staft memahami SIMRS
V V
Alur Pelayanan Instalasi Rawat Jalan Alur Pasuen Rawat Inap Alur pelayanan pasien Instalasi Gawat
V V V
Darurat
Cek list Pasien Masuk ruang intensif Cek list pasien Keluar ruang intensif
V V
5
Alur Pelayanan ruang rawat inap masih beragam tidak jelas sumbernya
Koordinasi dengan ka instalasi rawat jalan, rawat inap dan IGD untuk menentukan alur masuk pasien
Cek list pasien masuk ruang intensif pada beberapa ruangan masih formulir yang lama
Telusur setiap minggu
ARK 3.
dalam menentukan kriteria. (D,W) 3. Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) 4. Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W) ADAKAH regulasi proses penyusuanan 1. Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan perencaan pemulangan (P3) / discharge planning, dimulai pada assemn awal pasien pemulangan pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap PANDUAN & SPO DISCHRGE PLANING rawat inap. (R) 2. Rumah sakit menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3 (R,D,O W ) 3. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat di rekam medis sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat AP 1,7; ARK 4). (D)
ARK 3.1
1. Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit h. s/d l. yang dimuat di Maksud dan Tujuan ARK.3, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKP.10) (R) 2. Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam konteks menjaga kesinambungan dan
APAKAH ADA Kriteria pasien yang membutuhkan P3 PANDUAN & SPO DISCHARGE PLANING, DOKUMEN FORMULIR ASSEMENT AWAL MEDIS, KEPERAWATAN DAN GIZI (RM 3.4), FORMULIR DISCHARGE PLANING (Lihat ARK 4) REGULASI CASE MANGER - SPO
SK Case Manager
V
Panduan Discharge planing
V V
V V
V
On process
Pembuatan SPO Case Manager
ARK 3.2
individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W) 3. Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan pasien (D,W) 4. Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA.(R,D) 5. Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W) 6. Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) 1. Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien. (R)
Skrining pasien untuk kebutuhan manajemen pelayanan pasien -- DOKUMEN CASE MANAGER (FORMULIR A DAN B) Skrining pasien untuk kebutuhan manajemen pelayanan pasien -- DOKUMEN CASE MANAGER (FORMULIR A DAN B)
Stempel verifikasi sebagai bukti bahwa DPJP sudah mengetahui dan setuju rencana asuhan dari PPA lain
V
Stempel verifikasi sebagai bukti bahwa DPJP sudah mengetahui dan setuju rencana asuhan dari PPA lai
V
Regulasi DPJP - PANDUAN SPO & DPJP
V
V
On procces
V
On process
Mengajukan formulir case manager (Lembar A &B) kepada tim Rekam Medis Mengajukan formulir case manager (Lembar A &B) kepada tim Rekam Medis
ARK 3.3
proses pengaturan perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama. (R) 3. DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial yang sesuai dengan peraturan perundangan. (D,W) 4. Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W) 1. Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien. (R) 2. Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D) 3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D) 4. Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D) 5. Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D) 6. Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. (D) 7. Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer). (D) 8. Ketentuan tersebut
DPJP telah memenuhi kredensial - bukti kredensial, - RKK
V
APAKAH ADA Penetapan DPJP utama bila rawat bersama RM 4
V
Panduan transfer Pasien
V
APAKAH ADA FORMULIR TRANSFER INTERNAL (Indikasi rawat, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan diagnostik, diagnosis, prosedur dan tindakan yang dilakukan, keadaan pasien waktu pindah)
V
Belum lengkap
Revisi formulir transfer
ARK 4 ARK 4.1 ARK 4.2 ARK 4.3 ARK 4.4
SPO Discharge Planing Form Discharge Planing Form Rujuk Balik ke fasilitas TK I Form Resume Pasien
On Proses
Form Informed Concent Form Pasien Pulang Paksa SPO Penata laksaaan pasien kabur dari
ON PROCESS
rawat jalan
SPO Penata laksaaan pasien kabur dari rawat inap ARK 5
1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
SPO Rujukan
V
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Formulir rujukan keluar RS
V
3. Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W) 4. Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk. (R)
Formulir transfer keluar RS
V
MOU Rujukan dengan RS lain
V
ARK 5.1
1. Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi
Formulir Transfer keluar RS
V
Ruangan belum mengetahui formulir rujukan keluar RS
Mengedarkan formulir transfer ke ruangan
2. Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis. (D,W) 3. Selama proses r ujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W) 4. Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima. (D,O,W) 5. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D) ARK 5.2
ARK 6
1. Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D) 2. Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan. (D) 3. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP) (D,O.W) 1. Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan medis
Bagaimana menjelaskan kepada keluarga apa bila rujukan tidak da[pat dlakukan? (Inform consent, form penundaan pelayana) Surat rujukan (Berisi alas an rujuk,kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut)
panduan transportasi
V
Belum semua ruangan mengetahui surat rujukan terbaru
Sosialisasi ke ruangan per minggu
alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan pasien. (R) 2. Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan untuk rujukan harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W) 3. Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien dengan penyakit menular harus dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.1) (D,O,W) 4. Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam rujukan.(D,W)
Cara dekontaminasi alat2 yang terkena cairan tubuh pasien?
bukti sudah dilakukan dekontaminasi?
