CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
NO.
MATERI
DOKUMEN Elemen Penilaian PAB 1.
1.
Pelayanan anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standart di rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pelayanan anestesi yang adekuat, regular dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien.
UU/Pedoman/Standar Nasional Kebijakan Pelayanan Anesthesi Pedoman Pelayanan Anesthesi Panduan Pelayanan Anesthesi
2.
1.
3.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat diluar jam kerja.
4.
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor / catatan kerja yang aksetabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.
Kebijakan pelayanan anesthesi Daftar jenis pelayanan anesthesi Daftar tenaga kesehatan Daftar inventaris OK sesuai dengan standar nasional Jadwal maintenance inventaris OK Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi SPO Operasi di luar jam kerja Daftar nakes Jadwal jaga Sp.An dan perawat anesthesi SK Direktur Surat rekomendasi instalasi Sertifikat kompetensi Catatan kerja/surat keterangan dari tempat kerja atau organisasi Bukti seleksi/orientasi karyawan
Elemen Penilaian PAB 2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Kebijakan/Pedoman Pelayanan anesthesi moderat dan dalam) harus seragam pada Panduan pelayanan (anesthesi) yang seragam SPO Pelayanan anesthesi yang seragam seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat PP.1 EP 1)
NILAI
KETERANGAN
2.
3.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5) Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara / menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan.
4.
Tanggung jawab untuk memelihara / mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan.
5.
Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP 3.3 EP 1) Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan.
6.
Kebijakan Pelayanan anesthesi Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Sertifikat kompetensi SK Pengangkatan Kepala IBS Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Program kerja IBS Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat terkait penyusunan kebijakan/SPO) Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/SPO Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Program kerja (Mutu) IBS Laporan mutu IBS Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat terkait penyusunan rekomendasi sumber luar) Surat rekomendasi sumber luar Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Program kerja IBS Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat telaah, rapat rutin instalasi) Laporan rutin IBS Laporan audit medis dan penilaian kinerja (Komdis)
Elemen penilaian PAB 3. 1.
Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk poin (a)-(f)
moderat dan dalam (lihat juga AP.2 EP 3; SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa), termasuk poin (a)-(f) PP1 EP 3; dan MPO 4 EP 1) 2.
Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.
3.
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP 1.1 EP 1)
4.
Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut dimaksud dan tujuan. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan.
5.
6.
7.
SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin (a)-(f) Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Program kerja IBS Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat terkait penyusunan kebijakan/SPO) Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/SPO Kebijakan pelayanan anesthesi Kebijakan asesmen pasien Pedoman asesmen pasien Panduan asesmen pasien (pra-sedasi) SPO asesmen pra-sedasi Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi) Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim anesthesi) SK penetapan tim anesthesi Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim anesthesi) SK penetapan tim anesthesi Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis Panduan monitoring sedasi SPO monitoring pasien selama sedasi (petugas) Bukti rekam medis (form monitoring sedasi) Panduan pulih sadar SPO kriteria pulih sadar Bukti rekam medis
Dibuat dan didokumentasikan kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi. Sedasi moderat moderat dan dalam Kebijakan pelayanan anesthesi
diberikan sesuai kebijakan rumah sakit.
1.
2.
3.
4.
Pedoman pelayanan anesthesi Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk poin (a)-(f) SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa), termasuk poin (a)-(f) SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin (a)-(f) Bukti rekam medis
Elemen penilaian PAB 4. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada Kebijakan pelayanan anesthesi Kebijakan asesmen pasien setiap pasien (lihat juga AP 1.1 EP 1)
Pedoman pelayanan anesthesi Panduan asesmen pasien (pra-sedasi) SPO asesmen pra-sedasi (dewasa) SPO asesmen pra-sedasi (anak, kebutuhan khusus) Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi) Panduan asesmen pasien (pra-induksi) SPO asesmen pra-induksi Bukti rekam medis (form asesmen pra-induksi)
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas Panduan pelayanan persyaratan petugas) yang kompeten untuk melakukannya. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis.
anesthesi
(asesmen-
Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi dan form asesmen pra-induksi)
Elemen penilaian PAB 5 1.
Pelayanan anestesi direncanakan
setiap
pasien
Kebijakan pelayanan anesthesi Panduan asesmen pasien (pra-sedasi) SPO asesmen pra-sedasi (terkait rencana pelayanan anesthesi) Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi, disertakan rencana pelayanan anesthesi, CPPT)
2.
Rencana tersebut didokumentasikan
1.
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternative anestesi (lihat juga HPK 6.4 EP 2)
2.
Anestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut.
1.
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP 2.1 EP 7, dan MKI 19.1 EP 4)
2.
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien.
3.
Dokter spesialis anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi dicatat direkam medis anestesi pasien.
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi, disertakan rencana pelayanan anesthesi, CPPT)
Elemen penilaian PAB 5.1 Kebijakan Pemberian edukasi-informasi kepada pasien dan keluarga Pedoman pemberian edukasi-informasi Pedoman persetujuan tindakan kedokteran Panduan pemberian edukasi-informasi (anesthesi) Panduan pemberian inform consent (anesthesi) SPO pemberian edukasi-informasi (anesthesi) SPO pemberian inform consent (anesthesi) Materi edukasi Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform consent persetujuan/penolakan anesthesi) SK penetapan petugas Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi SPO... (petugas)
Elemen penilaian PAB 5.2 Kebijakan pelayanan anesthesi Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (obat) SPO pencatatan obat anesthesi (ditulis dalam rekam medis) Kebijakan pelayanan anesthesi Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (teknik anesthesi) SPO pencatatan teknik anesthesi (ditulis dalam rekam medis) Kebijakan pelayanan anesthesi Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (tim anesthesi) SPO pencatatan tim anesthesi (ditulis dalam rekam medis)
Elemen penilaian PAB 5.3 Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP 2 EP 1-3) Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP 2 EP 1 dan 2) Hasil monitor dituliskan kedalam rekam medis anestesi pasien (lihat juga MKI 19.1 EP 4)
Kebijakan pelayanan anesthesi Panduan monitoring sedasi (frekuensi dan tipe monitoring dengan pola yang seragam pada tindakan yang sama) SPO monitoring sedasi (frekuensi dan tipe monitoring) (ditulis dalam rekam medis) Bukti rekam medis Panduan monitoring sedasi (status fisiologis) SPO monitoring status fisiologis selama sedasi (ditulis dalam rekam medis) Bukti rekam medis
1.
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2 EP 3)
2.
Temuan selama monitoring dimasukkan kedalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI 19.1 EP 4) Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternative yang diuraikan dalam a) sampai dengan c) maksud dan
Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan pulih sadar Panduan pulih sadar pasien Panduan monitoring di ruang pulih sadar SPO monitoring di ruang pulih sadar Bukti rekam medis (form monitoring ruang pulih sadar) SPO monitoring di ruang pulih sadar (ditulis di rekam medis) Bukti rekam medis Lihat MKI 19.1
1.
2.
3.
Bukti rekam medis
Elemen penilaian PAB 6.
3.
Panduan transfer pasien(dari ruang pulih sadar) Kriteria pulih sadar (Aldrette score) SPO transfer pasien dari ruang pulih sadar SPO Aldrette score Bukti rekam medis (form timbang terima,
4.
1.
SBAR) tujuan. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan SPO monitoring (pencatatan waktu) Bukti rekam medis (penulisan waktu) dicatat dalam rekam medis pasien. Elemen penilaian PAB 7 Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter Kebijakan pelayanan bedah yang bertanggung jawab Kebijakan asesmen pasien Pedoman pelayanan bedah mendokumentasikan informasi asesmen Pedoman asesmen pasien yang digunakan untuk mengembangkan Panduan asesmen pra-bedah (asesmen dan mendukung tindakan invasive yang informasi) direncanakan (lihat juga AP 1.5.1 EP 1; AP SPO asesmen pra-bedah SPO asesmen informasi (pra-bedah) 5.3 EP 3 dan AP 6.4 EP 3)
2.
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen.
3.
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggung jawab (lihat juga AP 1.5.1 EP 1 dan MKI 19.1 EP 3)
Bukti rekam medis (form asesmen pra-bedah) Panduan Asuhan Bedah Panduan Asesmen pra-bedah (rencana tindakan) SPO asesmen pra-bedah (rencana tindakan) SPO Asuhan bedah (Medis dan Keperawatan) Bukti rekam medis (Asesmen Pra-bedah, Laporan operasi, Asuhan Keperawatan bedah, CPPT) Bukti rekam medis (form asessmen pra-bedah, CPPT, berisikan diagnosis pra operatif dan rencana tindakan)
Elemen penilaian PAB 7.1 1.
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang berpotensi serta alternative yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat HPK 6.4 EP 1)
Manual KKI Kebijakan Pemberian edukasi-informasi kepada pasien dan keluarga Pedoman pemberian edukasi-informasi Pedoman persetujuan tindakan kedokteran Panduan pemberian edukasi-informasi (tindakan invasif)
2.
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternative terhadap darah dan produk darah yang digunakan.
3.
Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi(lihat HPK 6.1 EP 2)
Panduan pemberian inform consent (tindakan invasif) SPO pemberian edukasi-informasi (tindakan invasif) SPO pemberian inform consent (tindakan invasif) Materi edukasi Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform consent persetujuan/penolakan tindakan invasif) Kebijakan Pemberian edukasi-informasi kepada pasien dan keluarga Pedoman pemberian edukasi-informasi Pedoman persetujuan tindakan kedokteran Panduan pemberian edukasi-informasi (anesthesi) Panduan pemberian inform consent (produk darah) SPO pemberian edukasi-informasi (produk darah) SPO pemberian inform consent (produk darah) SPO pemberian produk darah (masing2 produk darah) Materi edukasi Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform consent persetujuan/penolakan transfusi) Kebijakan/panduan edukasi-informasi (petugas yang berwenang) SPO pemberian edukasi-informasi (petugas yang berwenang) SPO pemberian inform consent (petugas yang berwenang) Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi (?)
Bukti rekam medis (kolom tanda tangan berisi DPJP)
Elemen penilaian PAB 7.2 1.
Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk sekurangkurangnya ada a) sampai dengan f) tersebut dari maksud dan tujuan.
2.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP 2.3 maksud dan tujuan)
Kebijakan pelayanan bedah Pedoman/Panduan (penulisan) rekam medis Panduan laporan operasi SPO laporan operasi, SC Bukti rekam medis (form laporan operasi, sesuai kriteria) SPO laporan operasi (pencatatan waktu, disertai kapan ditulis) Bukti rekam medis (form laporan operasi, disertai catatan waktu)
Elemen penilaian PAB 7.3 1.
Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP 2 EP 1)
2.
Temuan dimasukkan dalam status pasien (lihat juga AP 2 EP 1 dan MKI 19.1 EP 4)
1.
Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2.
Rencana pasca bedah didokumentasikan
Panduan monitoring selama pembedahan (status fisiologis) SPO monitoring status fisiologis selama pembedahan (ditulis dalam rekam medis) Bukti rekam medis Bukti rekam medis (form monitoring pembedahan)
Elemen penilaian PAB 7.4 Kebijakan pelayanan bedah Panduan asuhan pasca bedah (medis) Panduan asuhan pasca bedah (keperawatan) SPO asuhan pasca bedah (medis) SPO asuhan pasca bedah (keperawatan) SPO asuhan pasca bedah (gizi) SPO asuhan pasca bedah (farmasi) SPO asuhan pasca bedah (rehab medik) Bukti rekam medis (form catatan pasca bedah, asuhan keperawatan pasca bedah, CPPT) Panduan asuhan pasca bedah (isi
3.
4.
5.
6.
didalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab DPJP atau verifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menandatangani (cosignature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP. Rencana asuhan keperawatan pasa bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan paca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis paien dalam 24 jam tindakan bedah. Rencana pelayanan dilaksanakan.
menyesuaikan, terkait petugas yang berwenang dan verifikasi oleh DPJP bila diwakilkan) SPO asuhan pasca bedah (isi menyesuaikan, terkait petugas yang berwenang dan verifikasi oleh DPJP bila diwakilkan) Bukti rekam medis (form catatan pasca bedah, CPPT) Panduan asuhan pasca bedah (keperawatan) SPO asuhan keperawatan pasca bedah (terkait penulisan di rekam medis) Bukti rekam medis (form asuhan keperawatan bedah) Panduan asuhan pasca bedah (unit lain) SPO asuhan pasca bedah, terkait penulisan di rekam medis (unit lain) Bukti rekam medis (CPPT) Kebijakan pelayanan bedah Panduan asuhan pasca bedah SPO-SPO di atas (disertakan kapan penulisan di rekam medis, <24 jam pasca tindakan bedah) Contoh pada rekam medis pasien (yang telah lengkap)
