CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
N O 1.
2.
MATERI
DOKUMEN
ElemenPenilaian PAB 1. Pelayanan anestesi termasuk sedasi UU/Pedoman/Standar Nasional moderat dan dalam) memenuhis Kebijakan Pelayanan Anesthesi Pedoman Pelayanan Anesthesi tandart di rumah sakit, nasional, Panduan Pelayanan Anesthesi undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pelayanan anestesi yang adekuat, Kebijakan pelayanan anesthesi regular dan nyaman (termasuk sedasi Daftar jenis pelayanan anesthesi Daftar tenaga kesehatan moderat dan dalam), tersedia untuk Daftar inventaris OK sesuai dengan memenuhi kebutuhan pasien. standar nasional Jadwal maintenance inventaris OK Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi SPO Operasi di luar jam kerja Daftar nakes Jadwal jaga Sp.An dan perawat anesthesi SK Direktur Surat rekomendasi instalasi Sertifikat kompetensi Catatan kerja/surat keterangan dari tempat kerja atau organisasi Bukti seleksi/orientasi karyawan
3.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat diluar jam kerja.
4.
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor / catatan kerja yang aksetabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku. ElemenPenilaian PAB 2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Kebijakan/Pedoman Pelayanan moderat dan dalam) harus seragam anesthesi Panduan pelayanan (anesthesi) yang pada seluruh pelayanan di rumah seragam sakit (lihat PP.1 EP 1) SPO Pelayanan anesthesi yang
1.
2.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)
3.
Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara / menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan.
4.
Tanggung jawab untuk memelihara / mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan.
seragam Kebijakan Pelayanan anesthesi Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Sertifikat kompetensi SK Pengangkatan Kepala IBS Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Program kerja IBS Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat terkait penyusunan kebijakan/SPO) Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/SPO Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Program kerja (Mutu) IBS Laporan mutu IBS
NILAI
KETERANGAN
5.
6.
1.
2.
Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihatjuga TKP 3.3 EP 1) Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan.
Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Program kerja IBS Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat telaah, rapat rutin instalasi) Laporan rutin IBS Laporan audit medis dan penilaian kinerja (Komdis)
Elemenpenilaian PAB 3. Kebijakan dan prosedur yang tepat, Kebijakan pelayanan anesthesi menyebutkan sedikitnya elemen a) Pedoman pelayanan anesthesi Panduan sedasi moderat dan dalam, sampai dengan f) tersebut diatas, termasuk poin (a)-(f) mengarahkan pelayanan pasien SPO sedasi moderat dan dalam untuk menjalani sedasi moderat dan (dewasa), termasuk poin (a)-(f) dalam (lihat juga AP.2 EP 3; PP1 EP SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin (a)-(f) 3; dan MPO 4 EP 1) Petugas yang kompeten yang Pedoman Organisasi IBS diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi UTW Kepala IBS Program kerja IBS dalam pengembangan kebijakan dan Bukti implementasi (notulen dan prosedur. abensi rapat terkait penyusunan
3.
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihatjuga AP 1.1 EP 1)
4.
Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut dimaksud dan tujuan. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan.
5.
Pedoman Organisasi IBS UTW Kepala IBS Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat terkait penyusunan rekomendasi sumber luar) Surat rekomendasi sumber luar
kebijakan/SPO) Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/SPO Kebijakan pelayanan anesthesi Kebijakan asesmen pasien Pedoman asesmen pasien Panduan asesmen pasien (pra-sedasi) SPO asesmen pra-sedasi Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi) Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim anesthesi) SK penetapan tim anesthesi Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis
Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim anesthesi) SK penetapan tim anesthesi Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis Panduan monitoring sedasi SPO monitoring pasien selama sedasi (petugas) Bukti rekam medis (form monitoring sedasi)
6.
7.
1.
Dibuat dan didokumentasikan criteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi. Sedasi moderat moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit.
Kebijakan pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan anesthesi Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk poin (a)-(f) SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa), termasuk poin (a)-(f) SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin (a)-(f) Bukti rekam medis
Elemenpenilaian PAB 4. Asesmen pra anestesi dikerjakan Kebijakan pelayanan anesthesi pada setiap pasien (lihat juga AP 1.1 Kebijakan asesmen pasien Pedoman pelayanan anesthesi EP 1) Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)
2.
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi.
3.
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk melakukannya.
4.
Kedua asesmen di dokumentasikan dalam rekam medis. setiap
SPO asesmen pra-sedasi (dewasa) SPO asesmen pra-sedasi (anak, kebutuhan khusus) Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi) Panduan asesmen pasien (prainduksi) SPO asesmen pra-induksi Bukti rekam medis (form asesmen pra-induksi) Panduan pelayanan anesthesi (asesmen-persyaratan petugas) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi dan form asesmen prainduksi)
Elemenpenilaian PAB 5 pasien Kebijakan pelayanan anesthesi
1.
Pelayanan anestesi direncanakan
2.
Rencana tersebut didokumentasikan
1.
Panduan pulih sadar SPO kriteria pulih sadar Bukti rekam medis
Panduan asesmen pasien (pra-sedasi) SPO asesmen pra-sedasi (terkait rencana pelayanan anesthesi) Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi, disertakan rencana pelayanan anesthesi, CPPT) Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi, disertakan rencana pelayanan anesthesi, CPPT)
Elemenpenilaian PAB 5.1 Pemberian edukasiPasien, keluarga dan pengambil Kebijakan keputusan diberi pendidikan tentang informasi kepada pasien dan keluarga Pedoman pemberian edukasirisiko, manfaat dan alternative informasi anestesi (lihat juga HPK 6.4 EP 2) Pedoman persetujuan tindakan kedokteran Panduan pemberian edukasiinformasi (anesthesi) Panduan pemberian inform consent (anesthesi) SPO pemberian edukasi-informasi
2.
1.
Anestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut.
Elemenpenilaian PAB 5.2 Anestesi yang digunakan dituliskan Kebijakan pelayanan anesthesi pencatatan/dokumentasi dalam rekam medis pasien (lihat Panduan sedasi (obat) juga PP 2.1 EP 7, dan MKI 19.1 EP SPO pencatatan obat anesthesi 4) (ditulis dalam rekam medis)
2.
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien.
3.
Dokter spesialis anestesi dan atau perawatan estesi dan asisten anestesi dicatat direkam medis anestesi pasien.
1.
2.
3.
1.
2.
(anesthesi) SPO pemberian inform consent (anesthesi) Materi edukasi Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform consent persetujuan/penolakan anesthesi) SK penetapan petugas Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi SPO... (petugas)
Kebijakan pelayanan anesthesi Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (teknik anesthesi) SPO pencatatan teknik anesthesi (ditulis dalam rekam medis) Kebijakan pelayanan anesthesi Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (tim anesthesi) SPO pencatatan tim anesthesi (ditulis dalam rekam medis)
Elemenpenilaian PAB 5.3 Kebijakan dan prosedur mengatur Kebijakan pelayanan anesthesi frekuensi minimum dan tipe Panduan monitoring sedasi (frekuensi dan tipe monitoring dengan pola yang monitoring selama tindakan anestesi seragam pada tindakan yang sama) dan polanya seragam untuk pasien SPO monitoring sedasi (frekuensi yang serupa yang menerima tindakan dan tipe monitoring) (ditulis dalam anestesi yang sama waktu pemberi rekam medis) Bukti rekam medis ananestesi (lihatjuga AP 2 EP 1-3) Status fisiologis dimonitor secara Panduan monitoring sedasi (status terus menerus selama pemberi fisiologis) SPO monitoring status fisiologis ananestesi, sesuai kebijakan dan selama sedasi (ditulis dalam rekam prosedur (lihat juga AP 2 EP 1 dan medis) 2) Bukti rekam medis Hasil monitor dituliskan kedalam Bukti rekam medis rekam medis anestesi pasien (lihat juga MKI 19.1 EP 4) Elemenpenilaian PAB 6. Pasien dimonitor sesuai kebijakan Kebijakan pelayanan anesthesi selama periode pemulihan pasca Pedoman pelayanan anesthesi Pedoman pelayanan pulih sadar anestesi (lihat juga AP.2 EP 3) Panduan pulih sadar pasien
Temuan
selama
monitoring
Panduan monitoring di ruang pulih sadar SPO monitoring di ruang pulih sadar Bukti rekam medis (form monitoring ruang pulih sadar) SPO monitoring di ruang pulih sadar
3.
4.
1.
2.
3.
1.
dimasukkan kedalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI 19.1 EP 4) Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternative yang diuraikan dalam a) sampai dengan c) maksud dan tujuan.
(ditulis di rekam medis) Bukti rekam medis Lihat MKI 19.1
Panduan transfer pasien(dari ruang pulih sadar) Kriteria pulih sadar ( Aldrette score) SPO transfer pasien dari ruang pulih sadar SPO Aldrette score Bukti rekam medis (form timbang terima, SBAR) SPO monitoring (pencatatan waktu) Bukti rekam medis (penulisan waktu)
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien. Elemenpenilaian PAB 7 Sebelum pelaksanaan tindakan, Kebijakan pelayanan bedah dokter yang bertanggungjawab Kebijakan asesmen pasien Pedoman pelayanan bedah mendokumentasikan informasi Pedoman asesmen pasien asesmen yang digunakan untuk Panduan asesmen pra-bedah mengembangkan dan mendukung (asesmen informasi) tindakan invasive yang direncanakan SPO asesmen pra-bedah (lihat juga AP 1.5.1 EP 1; AP 5.3 EP SPO asesmen informasi (pra-bedah) Bukti rekam medis (form asesmen 3 dan AP 6.4 EP 3) pra-bedah) Setiap asuhan bedah pasien Panduan Asuhan Bedah Asesmen pra-bedah direncanakan berdasarkan informasi Panduan (rencana tindakan) asesmen. SPO asesmen pra-bedah (rencana tindakan) SPO Asuhan bedah (Medis dan Keperawatan) Bukti rekam medis (Asesmen Pra bedah, Laporan operasi, Asuhan Keperawatan bedah, CPPT) Bukti rekam medis (form asessmen pra-bedah, CPPT, berisikan diagnosis pra operatif dan rencana tindakan)
Sebelum tindakan, diagnosis praoperatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP 1.5.1 EP 1 dan MKI 19.1 EP 3) Elemenpenilaian PAB 7.1 Pasien, keluarga dan pembuat Manual KKI Pemberian edukasikeputusan diedukasi tentang risiko, Kebijakan informasi kepada pasien dan keluarga manfaat, komplikasi yang berpotensi Pedoman pemberian edukasiserta alternative yang berhubungan informasi dengan prosedur bedah yang Pedoman persetujuan tindakan kedokteran direncanakan (lihat HPK 6.4 EP 1)
Panduan pemberian edukasiinformasi (tindakan invasif) Panduan pemberian inform consent (tindakan invasif) SPO pemberian edukasi-informasi
2.
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternative terhadap darah dan produk darah yang digunakan.
3.
Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi(lihat HPK 6.1 EP 2)
1.
2.
1.
(tindakan invasif) SPO pemberian inform consent (tindakan invasif) Materi edukasi Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform consent persetujuan/penolakan tindakan invasif) Kebijakan Pemberian edukasiinformasi kepada pasien dan keluarga Pedoman pemberian edukasiinformasi Pedoman persetujuan tindakan kedokteran Panduan pemberian edukasiinformasi (anesthesi) Panduan pemberian inform consent (produk darah) SPO pemberian edukasi-informasi (produk darah) SPO pemberian inform consent (produk darah) SPO pemberian produk darah (masing2 produk darah) Materi edukasi Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform consent persetujuan/penolakan transfusi) Kebijakan/panduan edukasiinformasi (petugas yang berwenang) SPO pemberian edukasi-informasi (petugas yang berwenang) SPO pemberian inform consent (petugas yang berwenang) Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi (?) Bukti rekam medis (kolom tanda tangan berisi DPJP)
Elemenpenilaian PAB 7.2 Laporan tertulis operasi atau Kebijakan pelayanan bedah ringkasan catatan operasi termasuk Pedoman/Panduan (penulisan) rekam medis sekurang-kurangnya ada a) sampai Panduan laporan operasi dengan f) tersebut dari maksud dan SPO laporan operasi, SC tujuan. Bukti rekam medis (form laporan operasi, sesuai kriteria) SPO laporan operasi (pencatatan waktu, disertai kapan ditulis) Bukti rekam medis (form laporan operasi, disertai catatan waktu)
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat uga PP 2.3 maksud dan tujuan) Elemenpenilaian PAB 7.3 monitoring selama Status fisiologis pasien dimonitor Panduan pembedahan (status fisiologis) secara terus menerus selama SPO monitoring status fisiologis pembedahan (lihat juga AP 2 EP 1) selama pembedahan (ditulis dalam
2.
rekam medis) Bukti rekam medis Bukti rekam medis (form monitoring pembedahan)
1.
Temuan dimasukkan dalam status pasien (lihat juga AP 2 EP 1 dan MKI 19.1 EP 4) Elemenpenilaian PAB 7.4 Setiap asuhan pasca bedah yang Kebijakan pelayanan bedah segera pada pasien direncanakan dan Panduan asuhan pasca bedah (medis) Panduan asuhan pasca bedah termasuk asuhan medis, (keperawatan) keperawatan, dan yang lain yang SPO asuhan pasca bedah (medis) sesuai kebutuhan pasien. SPO asuhan pasca bedah
2.
(keperawatan) SPO asuhan pasca bedah (gizi) SPO asuhan pasca bedah (farmasi) SPO asuhan pasca bedah (rehab medik) Bukti rekam medis (form catatan pasca bedah, asuhan keperawatan pasca bedah, CPPT) Panduan asuhan pasca bedah (isi menyesuaikan, terkait petugas yang berwenang dan verifikasi oleh DPJP bila diwakilkan) SPO asuhan pasca bedah (isi menyesuaikan, terkait petugas yang berwenang dan verifikasi oleh DPJP bila diwakilkan) Bukti rekam medis (form catatan pasca bedah, CPPT)
3.
Rencana pasca bedah didokumentasikan didalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab DPJP atauverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menandatangani (co- signature) padarencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP. Rencana asuhan keperawatan pasa bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien.
4.
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan paca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
5.
Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis paien dalam 24 jam tindakan bedah.
6.
Rencana pelayanan dilaksanakan.
Panduan asuhan pasca bedah (keperawatan) SPO asuhan keperawatan pasca bedah (terkait penulisan di rekam medis) Bukti rekam medis (form asuhan keperawatan bedah) Panduan asuhan pasca bedah (unit lain) SPO asuhan pasca bedah, terkait penulisan di rekam medis (unit lain) Bukti rekam medis (CPPT) Kebijakan pelayanan bedah Panduan asuhan pasca bedah SPO-SPO di atas (disertakan kapan penulisan di rekam medis, <24 jam pasca tindakan bedah) Contoh pada rekam medis pasien (yang telah lengkap)
