CEK LIST PEMELIHARAAN INSTALASI GAS MEDIS RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
BRANCH MEREK
1
2
3
4
: ……………….. : ……………….. : ITEM INSPEKSI Tabung Liquide Panel Indikator Outlet (atas) Batang Pilar Alur Nozel Mur Operasi Kunci hidran Central Gas Tutup Sambungan Selang Roda Pemutar Katup Katup Pemipaan Kondisi Katup Kontrol Gantungan Alat Supersvisi Selang Kondisi Kopling Gasket Koneksi Nozel Selang Kondisi Kabel Service Kondisi Steker Service Alat Penyimpan Selang Koneksi Kabel
STANDARD
Ada Baik Ada Baik
Ada Baik Ada Baik
Tidak Tidak Tidak Tidak
Baik Baik Baik Baik
Baik Baik Baik Baik
Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik Baik Tersambung
Rusak Rusak Rusak Tidak
Baik Ganti Baik Ganti
Rusak Tidak Rusak Tidak
Erat
Tidak Erat
Berfungsi Berfungsi Berfungsi Berfungsi Baik Berfungsi
Berfungsi Berfungsi Berfungsi Berfungsi Baik Berfungsi
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Berfungsi
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Berfungsi
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak/Rusak
Baik
Baik
6
7
Pompa Sistem Pompa Hidrolik Elektrikal Transmisi Mekanik Panel Kontrol Motor Listrik
8
Komponen Katup-katup yang disegel Katup-katup yang digembok Katu-katup Penahan Balik Katup Pembuangan Katup Pengatur Ruangan Saklar
Erat
TAHUN :
KETERANGAN Tidak Bisa Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ada
DATA Bisa Bocor Retak Aus Aus Ada
: :
Diakses Tidak bocor Tidak Retak Tidak Aus Tidak Aus Ada
Baik Baik Baik Tersambung
5
TANGGAL PEMERIKSAAN TYPE
Reservoir Baik Kondisi air di dalam tangki Baik Katup kontrol Max Tinggi air Kuat Stuktur penopang Tangga dan platform Erat Sambungan ekspansi (expantion joint )Interior Baik Katup penahan balik(check valve) Berfungsi Alarm tinggi air Berfungsi Indikator tinggi air Baik Katup penahan balik(check valve) 10 Kebersihan Bersih Rumah Pompa Bersih Ruang Pompa Bersih Ventilasi Bersih Pompa Keterangan / Temuan/Tindakan Operasi : 9
