Cek List Formulir Rekam Medis

F O R M U L I R R E K A M M E D I S N

NO R M

F O R M UL I R

1

RM RJ 01

FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

2

RM RJ 01.0

FORMULIR KLINIK KECANTIKAN

O

3 RM RJ 01.1

FORMULIR PENETAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ( DPJP ) RAWAT JALAN

4

RM RJ 02

FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN DI POLIKLINIK RAWAT JALAN



RM RJ 01.3

FORMULIR O DONTOGRAM

!

RM RJ 03

FORMULIR POLIKLINIK KIA PENGAKJIAN KEBIDANAN

"

RM RJ 03.01

FORMULIR POLIKLINIK KIA ASUHAN IBU DAN ANAK

#

RM RJ 04

FORMULIR BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN

$

RM IGD

FORMULIR I NSTALASI GAWAT DARURAT

10

RM 01

FORMULIR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

11

RM 01.1

FORMULIR I DENTIFIKASI BAYI

12

RM 1.1

FORMULIR ASESMEN ADMISI PASIEN RAWAT INAP

13

RM1.2

14

RM1.3

1

RM02

FORMULIR RESUME

1!

RM 03

FORMULIR CATATAN KEPERAWATAN

1"

RM 04

FORMULIR PERJALANAN PENYAKIT DAN PERINTAH DOKTER

1#

RM 04.1

FORMULIR LEMBAR KONSULTASI % RAWAT BERSAMA

1$

RM 4.2

FORMULIR BUKTI PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

20

RM 4.3

FORMULIR ASESMEN DAN INTER&ENSI RESIKO JATUH

21

RM 4.4

FORMULIR ASESMEN DAN INTER&ENSI NYERI

22

RM 0

FORMULIR K ARTU TERAPI

23

RM 0.1

FORMULIR T INDAKAN FISIOTERAPI

FORMULIR ASESMEN AWAL DOKTER PENNAGGUNG JAWAB PELAYANAN ( DPJP ) FORMULIR PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ( DPJP ) RAWAT INAP

F O R M U L I R R E K A M M E D I S 24

RM 0.2

FORMULIR LEMBAR ASUHAN GI'I

2

RM 0.3

FORMULIR H ASIL KONSELING

2! 2"

RM 0.4 RM 0!.4

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK BAYI 0 2# HARI

2#

RM 0!.01

2$ 30 31

RM 0!.01.01 RM 0!.01.02 RM 0!.01.03

32

RM 0!.01.04

33

RM 0!.01.0

34

RM 0!.01.0"

3 3!

RM 0!.01.0# RM 0!.01.0$

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT. FORMULIR ASKEP GANGGUAN JALAN NAFAS DI INSTALASI GAWAT DARURAT FORMULIR ASKEP GANGGUAN PERNAFASAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT FORMULIR ASKEP GANGGUAN SIRKULASI DIINSTALASI DAWAT DARURAT FORMULIR ASKEP GANGGUAN ELIMINASI DAN PELEPASAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT FORMULIR ASKEP GANGUAN INTOKSIKASI DI INSTALASI GAWAT DARURAT FORMULIR ASKEP GANGGUAN MUSKULOS KELETAL DI INSTALASI DAWAT DARURAT. FORMULIR ASKEP GANGGUAN ONBSGYN DI INSTALASI GAWAT DARURAT FORMULIR ASKEP GANGGUAN SISTEM SARAF DI INSTALASI GAWAT DARURAT FORMULIR ASKEP GANGGUAN THERMOREGULASI DI INSTALASI GAWAT DARURAT FORMULIR LEMBAR PENGAWASAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

3"

RM 0!.01.10

3#

RM 0!.0".3

3$

RM 0!.0".4

40

RM 0#

FORMULIR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

41

RM 0$

FORMULIR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

42

RM 0$.1

FORMULIR PENEMPELAN HASIL ECG

43

RM 0$.2

FORMULIR RUANG PERAWATAN KHUSUS

44

RM 10

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

4

RM 10.1

FORMULIR SURAT PENOLAKAN TINDAKAN

4!

RM 11

FORMULIR PERSIAPAN OPERASI DI RUANGAN

4"

RM 11.1

FORMULIR ASESMEN PRA OPERASI% TINDAKAN

FORMULIR LEMBAR BALANCE CAIRAN

F O R M U L I R R E K A M M E D I S 4#

RM 11.2

FORMULIR SURGICAL SAFETY CHECKLIST

4$

RM 11.3

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN PRA OPERASI

0

RM 11.4

FORMULIR PROGRAM OPERASI

1

RM 12

FORMULIR L APORAN OPERASI

2

RM 13

FORMULIR LAPORAN ANESTESIA

3

RM 14

FORMULIR SURAT PENGANTAR % PERINTAH RAWAT INAP

4

RM 14.1

FORMULIR SURAT RUJUKAN PENDERITA



RM 14.2

!

RM14.3

"

RM 14.4

#

RM 14.

FORMULIR SURAT JAWAB RUJUKAN

$

RM 14..1

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN DIRUJUK

!0

RM 14..2

FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN RUJUK

!1

RM 1

FORMULIR SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

!2

RM 1!

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

!3

RM1!.1

!4

RM 1"

FORMULIR I DENTITAS PASIEN

!

RM 1#

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN ANTAR RUANG

FORMULIR SURAT IJIN PULANG FORMULIR SURAT PERNYTAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI% APS FORMULIR SURAT RUJUKAN INTERNAL

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN DATANG SUDAH MENINGGAL

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM PASIEN RAWAT JALAN UNTUK !!

RM1$

MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN FORMULIR PERSETUJUAN UMUM PASIEN RAWAT INAP UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN.

!"

RM1$.1

!#

RM 1$.2

FORMULIR SURAT PERNYATAAN PASIEN RAWAT INAP

!$

RM 1$.3

FORMULIR SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS

"0

RM1$.4

"1

RM 1$.

FORMULIR SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIRAWAT SATUKELAS DIBAWAH HAK KELAS PERAWATAN. FORMULIR SURAT PERMINTAAN PINDAH KELAS

F O R M U L I R R E K A M M E D I S "2

RM 21

"3 "4

RM 21.1 RM 22

"

RM23

"!

RM23.1

""

RM 23.2.1

"#

RM23.2

"$

RM23.3

#0

RM23.4

#1

RM23.

#2

RM23.!

#3

RM 23.!.1

#4

RM 23.!.2

#

RM 23.!.3

#!

RM 23.!.4

#"

RM23."

##

RM 23.".1

FORMULIR P ESAN PASIEN PULANG FORMULIR SURAT PESANAN KONTROL RAWAT JALAN FORMULIR PESAN PASIEN PINDAH RUANG FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI. FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI OPERASI ATAU TINDAKAN FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI ANESTESI REGIONAL FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI ANESTESI UMUM. FORMULIR PENDIDIKAN PSIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI TRANFUSI DARAH FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI DNR FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI UNTUK KEMOTERAPI FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI PASIEN KELAS ORANGE FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI PASIEN BARU KELAS UNGU FORMULIR EPNDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMSI PASIEN BARU RUANG KELAS MERAH FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI PASIEN BARU KELAS KUNING FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI PASIEN BARU KELAS PUTIK FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI KRITERIA MASUK ICU FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI KRITERIA KELUAR ICU

F O R M U L I R R E K A M M E D I S #$

RM 24

FORMULIR LEMBAR PERMINTAAN FISIOTERAPI

$0

RM24.1

$1

RM24.2

$2

RM 24.3

FORMULIR PENITIPAN ABRANG BERHARGA MILIK PASIEN

$3

RM 2

FORMULIR SUR&EILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

$4

RM 2.1

FORMULIR TEMUAN SUR&EILANS

FORMULIR DOKUMEN PENGHITUNGAN INSTRUMEN KAMAR OPERASI FORMULIR BUKTI PENYERAHAN HASIL OPERASI ( AMPUTASI% IMPLANT )