PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KEMLAGI Jalan Darmo sugondo no.1 Kemlagi Mojokerto Kode Pos 61353 Telp. (0321) 365015 Email :
[email protected] FORM KEBERSIHAN RUANGAN
RUANGAN : BULAN No
: TANGGAL
1
2
3
4
NAMA KEGIATAN 1 2 3 4
5
Menyapu Mengepel Lawa-lawa Membersihkan Meja dan Kursi Membersihkan Kaca dan Jendela Tanda Tangan/Paraf Nama
NB : Beri tanda ( √ ) pada kolom bila dilakukan
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
