CASO 4.4 Una mujer de 52 años giro rápidamente la cabeza mientras jugaba al tenis y luego noto un dolor brusco en el cuello y a lo largo del miembro superior. La exploración física y en el estudio de imagen se observó una herniación en un disco intervertebral degenerado en la región cervical de la columna. PROBLEMAS CLINICOANATÓMICOS ¿Cuál cree usted que es la causa más probable de la herniación discal? Por la deshidratación del núcleo pulposo debido a la edad avanzada y los movimientos bruscos ¿Cuál es la causa de la degeneración discal? Es por la pérdida de agua y de mucopolisacaridos del núcleo pulposo ¿Cuáles son las consecuencias de la degeneración discal? La degeneración del disco reduce la talla, limita la movilidad y disminuye el tamaño de los orificios intervertebrales, con lo que aumenta el riesgo de compresión de la raíz nerviosa. ¿Cómo se puede aliviar el dolor causado por la degeneración de los discos cervicales? La tracción superior de la cabeza puede aliviar el dolor causado por el estrechamiento de los orificios intervertebrales y la comprensión sobre las capsulas de las articulaciones interapofisarias.
CASO 5.1 Un médico de atención primaria le pregunto al paciente si no le importaría que usted le palpara el pulso poplíteo. El dio su consentimiento, y tras varias tentativas, usted no pudo detectar el pulso. El médico le indico algunos consejos. PROBLEMASLINICOANATÓMICOS ¿Cuál es, en su opinión, la causa más probable de que no pudiera palpar el pulso poplíteo? R= Por que la rodilla del paciente se encontraba extendida y eso tensa la fascia poplítea ¿Cómo colocaría al paciente para intentar palpar esta vez el pulso? R= hay que pedir al paciente que se tumbe en decúbito prono, con la rodilla flexionada en ángulo recto CASO 5.22 Un hombre de 55 años está preocupado por la tumefacción globular de su ingle derecha. Dice que la hinchazón se redujo al tumbarse, aunque nunca llego a desaparecer por completo. Asimismo, afirma que la mesa a veces aumenta debajo de la piel, en la cara anterior del muslo. En estos casos nota dolor por la cara interna del muslo. PROBLEMAS CLINICOANATÓMICOS 1. Defina estos términos: anillo femoral, conducto femoral y hernia femoral La hernia femoral es una protrusión de grasa, peritoneo, omento y, casi siempre, un asa de intestino por el anillo femoral en el interior del conducto femoral. Cuando el intestino ocupa el saco herniario se auscultan ruidos intestinales con el estetoscopio. El conducto femoral es un espacio corto, ciego y virtual situado en el compartimiento medial de la vaina femoral, prolongación de la túnica facial del interior del abdomen (fascía transversa por delante y fascía iliaca por detrás). El conducto femoral es una zona débil de la pared abdominal, por eso, cuando aumenta mucho la presión dentro del abdomen (como sucede con una persona con estreñimiento crónico cuando intenta defecar), el contenido del abdomen puede ser impulsado a través del anillo femoral hasta el conducto femoral. El intestino arrastra una bolsa de peritoneo en su descenso por el conducto femoral y a través de hiato safeno. Al no poder seguir su descenso por la fascía lata del muslo, que lo impide, el saco herniario se dirige hacia delante y luego hacia arriba, creando una tumefacción debajo del ligamento inguinal. Mientras la hernia se encuentra dentro del conducto femoral (hernia femoral incompleta) suele ser pequeña, pero luego pasa delante por el hiato safeno y llega al tejido conjuntivo laxo del muslo, donde aumenta mucho de tamaño (hernia femoral completa). 2. ¿Cuál es el contenido habitual del conducto femoral? Normalmente, este espacio contiene vasos linfáticos y, como mínimo, un ganglio linfático incluido en el tejido conjuntivo. 3. Aplicando sus conocimientos anatómicos, explique ¿Por qué las hernias femorales sean más comunes en las mujeres? La hernia femoral es más común en las mujeres (con una relación aproximada de 3 a 1), porque el anillo femoral es mayor en el sexo femenino, dada la mayor anchura de la pelvis de las mujeres, el menor tamaño de los vasos femorales y los cambios que ocurren en los tejidos vecinos con el embarazo.
4. Explique desde el punto de vista anatómico la frecuencia con que se estrangulan este tipo de hernias La hernia femoral completa se estrangula a menudo. La tendencia a la estrangulación de este tipo de hernia (es decir, compresión de los vasos de la hernia) se explica por los limites tan estrechos del anillo femoral (p. ej., el ligamento inguinal por delante y el ligamento lacunar en la zona medial). El estrechamiento de la hernia también pueden ocasionarlo los bordes rígidos del hiato safeno. 5. ¿Qué estructuras del conducto femoral podría confundirse con una hernia femoral, en caso de aumentar de tamaño? A veces, una adenopatía blanda del conducto femoral se confunde con una hernia femoral, pero, en general, el ganglio tiene una consistencia más dura. El cáncer y las infecciones de esta región, drenadas por estos ganglios, pueden determinar una o más adenopatías. CASO 1.5 Una mujer de 45 años mientras jugaba al tenis, presenta un colapso repentino Se queja de dolor intenso en el tórax y el brazo izquierdo. Su compañera la traslada inmediatamente al hospital. PROBLEMAS CLINICOANATÓMICOS ¿Cuál podría ser la causa del dolor torácico y braquial de esta mujer? El intenso dolor en el tórax y en el brazo obedece con toda probabilidad, a la obstrucción repentina de una arteria coronaria. ¿Por qué la mujer noto dolor por la cara interna del brazo izquierdo? La irrigación sanguínea inadecuada del corazón (isquemia del miocardio) provocó un infarto de miocardio. El dolor visceral del corazón se transmite por fibras aferentes viscerales que acompañan a las fibras simpáticas, y suele referirse a las estructuras somáticas, que acompañan a las fibras simpáticas y suele referirse a las estructuras somáticas, como el brazo izquierdo (dolor referido). ¿Se suele referir el dolor visceral del tórax al brazo izquierdo? Sí. Las fibras aferentes viscerales entran en la médula espinal por las mismas raíces dorsales que las fibras somáticas sensitivas. Aunque el dolor suele referirse en el brazo izquierdo, también puede hacerlo al bazo derecho, a ambos, al cuello al mentón o la espalda. CASO 1.6 Una mujer recibe una puñalada por la parte inferior y lateral derecha del cuello. La herida punzante se sitúa unos 2.5cm superior al tercio medial de la clavícula. Poco después de controlar la hemorragia, la enferma empieza a respirar de forma rápida y el personal para-sanitario le suministra oxígeno. En la exploración clínica se detecta un desplazamiento significativo del latido de la punta a la izquierda, y en la auscultación apenas se escucha el murmullo vesícula del hemitórax derecho. PROBLEMAS CLINICOANATÓMICOS ¿Qué estructuras se han podido lesionar? Las estructuras que pueden haberse dañado son la arteria y venas subclavias derechas, la membrana supra-pleural, la membrana cervical y el vértice pulmonar. ¿Qué lesiones provocan un desplazamiento del latido de la punta a la izquierda? La lesión de los vasos subclavios y de la pleura parietal provoca un acumulo de aire y de sangre en la cavidad pleural (neumotórax y hemotórax), a su vez, este trastorno determina un colapso parcial o total del pulmón derecho (atelectasia). Si se acumula una cantidad de aire o de sangre suficiente para incrementar el volumen de la cavidad pulmonar derecha, el mediastino, una estructura blanda, se desvía (incluido el corazón) a la izquierda (desviación mediastínica). ¿Qué procedimiento habría que efectuar para rectificar la posición anómala del corazón? Una toracocentesis, seguida a la inserción de un tobo torácico (de drenaje) con válvula para extraer la sangre de la cavidad pleural y permitir que el pulmón se insufle. ¿Qué estructuras se pueden lesionar durante este procedimiento? Los nervios y vasos intercostales. CASO 1.10. Durante una discusión violenta con su esposa, un hombre de 44 años, ebrio, recibe una apuñalada con un cuchillo de mondar, con un filo de nueve cm de longitud. El cuchillo penetra en el cuarto intercostal izquierdo, cerca del borde esternal .en el momento de su llegada al servicio de urgencias del hospital, el enfermo estaba semiinconsciente, con shock y una respiración jadeante. Pocos instantes después se queda inconsciente y fallece. El medico forense práctica la autopsia. INFORME DE LA AUTOPSIA.
La defunción se debió a las perdidas hemáticas excesivas y al taponamiento cardiaco causada por la herida punzante. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS. *Con sus conocimientos de la anatomía y superficie del tórax ¿Qué órgano u órganos podría haber puncionado el cuchillo? El pulmón izquierdo y el corazón. *¿En que lugar se acumulo la sangre? En la cavidad pericardica. *exponga el taponamiento cardiaco y por que este trastorno causo, con toda probabilidad, la muerte de este hombre. A medida que se acumulo la sangre en la cavidad pericardica se produjo de inmediato una compresión en el corazón y obstrucción al flujo ventricular (taponamiento cardiaco).la compresión aumento hasta que excedió la presión de estas grandes venas, impidiendo al retorno venoso al corazón y la salida de la sangre del corazón a los pulmones. CASO 2.1 Un estudiante de medicina de tercer año es invitado por un cirujano para asistir a una cirugía de exploración abdominal de un enfermo con obstrucción intestinal. Mientras el cirujano y el estudiante se lavan las manos, el cirujano le pregunta qué tipo de incisión abdominal seria la adecuada. Tras una larga pausa, el estudiante le sugiere una incisión pararrectal. El cirujano no está conforme con la propuesta y le formula las siguientes preguntas: PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS • Desde el punto de vista anatómico, ¿Por qué no resulta adecuada la incisión pararrectal? Porque secciona la inervación del músculo recto del abdomen. Estos nervios segmentarios entran en la cara profunda del músculo cerca de si borde lateral. La sección de varios de estos nervios puede ocasionar la parálisis del músculo recto, con debilidad de la pared anterior del abdomen además también se puede alterar la irrigación desde la arteria epigástrica inferior. • Basándose en sus conocimientos anatómicos sobre las estructuras de la pared anterolateral del abdomen, ¿Qué otro tipo de incisión vertical consideraría más idónea? Incisión paramediana • ¿Por qué piensa que es mejor este tipo de incisión? Porque el músculo recto se rechaza a un lado para evitar que se tensen estos nervios y vasos sanguíneos. Al liberar la tracción, el músculo intacto salva la incisión por la vaina del recto.
CASO 2.6 El médico de atención primaria remite al cirujano a un varón para una vasectomía. Al saber que usted es un estudiante de medicina de tercer año, el médico de familia le formula algunas preguntas. PROBLEMAS CLINICOANATÓMICOS • ¿Qué componente del cordón espermático se palpa con facilidad? El conducto deferente • ¿Dónde se palpa esta estructura? Se nota fácilmente en la parte superior del escroto como un cordón duro (de 2 a 4 mm de diámetro) comprendido entre el pulgar y el índice. • ¿Se puede palpar siempre esta estructura? A veces no se palpa el conducto de un lado por aplasia o displasia. Esta anomalía se asocia en muchos casos con agenesia renal ipsolateral (ausencia del riñon del mismo lado). CASO 3.1 Se trata de una mujer, a quien se informó de que padecía un tumor maligno de la vulva y de que era necesario extirpar todos los ganglios linfáticos afectados para evitar que las células cancerosas se extendieran a otros lugares. PROBLEMAS CLINICOANATÓMICOS ¿En qué ganglios linfáticos podrían metastatizar las células malignas? Los ganglios inguinales superficiales. Si el clítoris estuviera afectado por el tumor, ¿en qué otros lugares podrían metastatizar las células cancerosas? A los ganglios inguinales superficiales y profundos.
