TERAPIA RESPIRATORIA FACULTAD
CUIDADO CRITICO PROFUNDIZACION 2 ASIGNATURA
KAREN MARTINEZ DOCENTE
KELLY GOMEZ LEIDY SILVA ESTUDIANTES
TERAPIA RESPIRATORIA VII SEMESTRE JORNADA NOCTURNA
Caso clínico
Lactante varón de 1 año de edad 12 kg y 79 cm , producto de cuarto embarazo que evolucionó con diabetes gestacional. Parto eutócico, período de recién nacido hiperbilirrubinemia que requirió fototerapia por 3 días, ductus arterioso en cierre. Sin antecedentes familiares de importancia. Portador de un Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO) episódico frecuente desde los 3 meses de edad, controlado en su policlínico, d onde se le prescribió fenoterol + bromuro de ipratropio en inhalador de dosis medidas (MDI) frente a cada reagudización. El cuadro actual comenzó 5 días antes de su hospitalización caracterizado por coriza, disfonía, fiebre, consulta en su policlínico, donde se le indicó fenoterol + bromuro de ipratropio mdi 2 puff cada 4 hrs y amoxicilina en dosis de 75 mg/ k/d, pese a lo cual presentó un franco deterioro de su condición clínica, por lo que su madre decidió concurrir al servicio de urgencia de nuestro hospital, apreciándose a un paciente grave, con cianosis central, quejido, dificultad respiratoria severa, retracción de partes bl andas, frecuencia respiratoria de 62 x', frecuencia cardíaca de 186 x', presión arterial de 105/64 mmHg (media 86), saturometría de oxígeno (02) de 86%. El examen pulmonar reveló hipersonoridad torácica, murmullo vesicular muy disminuido bilateralmente, espiración prolongada. Se inició oxigenoterapia mediante mascarilla con reservorio de re inhalación al 45 %, salbutamol nebulizado cada 20 min por 3 veces y betametasona (endovenoso) 4 mg, observándose disminución del apremio respiratorio y saturación en 88 %, además se lograron auscultar sibilancias en ambos tiempos del ciclo respiratorio.
se solicita una radiografía de tórax y gases arteriales
Resultados radiológicos. Neumotórax izquierdo con colapso pulmonar subtotal del mismo lado.
Gases arteriales PH: 7.29 PaO2/FIO2: 122
PaO2. 55 mmHg PaCo2: 50 mmHg HCO3: 19 SO2: 88 % FIO2: 0.45%
Paciente con acidosis respiratorio, con un trastorno de oxigenación moderado
Paciente de 1 año de edad con Obstrucción grave según escala de Tal.
Diagnóstico Neumotórax izquierdo secundario a crisis bronquial obstructiva severa. Acidosis mixta con trastorno de la oxigenación severo y Obstrucción grave según escala de Tal.
Evolución clínica- Traslado servicio de UCIP Se traslada al servicio de UCIP por cumplir los siguientes hallazgos
Signos de Bronquitis obstructiva progresiva y de grado seve ro, con retracción inspiratoria y/o espiratoria marcada. Saturación Baja. Palidez. Cianosis a pesar de recibir oxígeno 40% o más. PaC02 > de 45 mmHg. Pa02 con hipoxemia importante (60% que no mejora con mayor aporte de oxígeno. Radiográficos. Puntaje de TAL y COLS, presenta una Obstrucción Grave.
Paciente en el servicio de UCIP, sedado con bomba de infusión continua de morfina y midazolam, con ventilación mecánica invasiva modo PRVC A/C, con los siguientes parámetros: Fio2:0.45% VC: 68 PEEP: 5
Para hallar el VC utilizaremos la fórmula del peso ideal: 79 cm -152x 0.5+45: 8,5
R I: E: 1:2
8,5 x 8: 68
FR: 45 T. Inspirado: 0.75
Tubo Oro traqueal: 16+1/4: 4.0 Ref:
½ + 12: 12.5
Se instala drenaje pleural que da salida a abundantes burbujas, observándose reducción de la dificultad respiratoria.
Para la obstrucción bronquial se trata con: Salbutamol 3 puff cada3 hrs.
Bromuro de ipratropio mdi 2 puff cada 4 hrs
Budesonida 2 pff .
//
Se realiza nueva valoración de Terapeuta Respiratoria a los 2 días de ventilación mecánica hallando: A la auscultación, roncus bilateral en ambos campos pulmonares, patrón respiratorio con amplitud superficial, frecuencia respiratoria regular, ritmo sincrónico, expansión simétrica, sin signos de dificultad respiratoria. Se procede a la higiene bronquial con succión cerrada con previo procedimiento y material estéril Mientras se realiza procedimiento se activa en el ventilador FIO2 al 100 %, ya que con este procedimiento se estará robando parte de la fio2 dada.
NOTA TERAPEUTA RESPIRATORIA:
Se recibe paciente sedado, con TOT # 4.0 quien, a la auscultación, roncus bilateral en ambos campos
pulmonares, patrón respiratorio con amplitud superficial, frecuencia respiratoria regular, ritmo sincrónico, expansión simétrica, sin signos de dificultad respiratoria. Se le realiza Higiene Bronquial con moderada secreción mucuropurulenta, higiene vía oral y nasal. Se realiza inhalo cámara con: Salbutamol 3 puff, Bromuro de ipratropio mdi 2 puff, Budesonida 2 puf. Se deja paciente estable saturando 91 %.
Se le realiza nueva toma de gases arteriales encon trando: Gases arteriales: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
PH: 7.32 Pao2: 80 mmHg PaCo2: 46 mmHg Hco3: 18 Sat: 92 % Fio2: .45 %
PaO2/ FIO2: 120
Paciente con acidosis respiratoria con Trastorno de l a oxigenación moderado .
Se cambia cambia parámetros de oxigenación aumentado: PEEP: 7 con el objetivo de ayudar con el trastorno oxigena torio del paciente. Se continua con los inhaladores ya suministrados más amoxicilina cada 12 hrs. Se realiza nueva toma de gases arteriales a los dos turnos siguientes para observar si el cambio de parámetros fue exitoso hallando:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
PH: 7.35 Pao2: 120 mmHg PaCo2: 40 mmHg Hco3: 19 Sat: 94 % Fio2: .45 %
PaO2/ FIO2: 266
Trastorno oxigenación leve, gases arteriales normales. Se solicita nueva toma de Radiografía tórax.
La figura 2 evidencia una importante reducción del neumotórax, con re expansión del pulmón izquierdo. Drenaje pleural en zona apical izquierda. El paciente evoluciona satisfactoriamente, el tercer día de hospitalización se retira el tubo endotraqueal y el drenaje pleural. Se cambia de modalidad a CPAP, comenzaremos con el destete: Fio2: .40 % PEEP: 5 Psv: 8 RAMPA: 0.20 NOTA TERAPEUTA RESPIRATORIA: A la auscultación el murmullo vesicular se encuentra presente con escasas sibilancias. Se le realiza Higiene Bronquial con pocas secreciones hialinas, higiene vía oral y nasal.
Se hacen nuevas tomas de Gases Arteriales GASES ARTERIALES: PH: 7.37 PaCO2: 40 PaO2: 130 HCO3:20 Sat: 95 % Gases arteriales normales normoxenica. Sin trastorno de la oxigenación. Se solicita una RX tórax Radiografía de tórax con hiperinsuflación pulmonar severa y escasas imágenes intersticiales, sin evidencia de neumotórax.
Se realiza prueba de NIF- Fuerza inspiratoria negativa la cual sale en -35 cm H2O.
Se comienza el destete del soporte ventilatorio, se realiza micro nebulización con adrenalina al 1,2 mg / 4 MNB. Se deja con cánula nasal a 2 ltrs FIO2 28 %. Es tratado con salbutamol mdi 2 puff cada 4 hrs, budesonida 800 ug/ día y prednisona por 5 días, observándose una evolución clínica satisfactoria.
