Facultad de
CURSO
1234/35
GRUPO
1
CLAVE
6
9o
CASO CLÍNICO
AUTOR: Mª ALEGRÍA AVILÉS MARTÍNEZ TÍTULO: INTENTO DE AUTOLISIS POR BENZODIACEPINAS. ANALISIS Y REVISON DE LA ACTUACIÓN ANTE UNA INTOXICACIÓN AGUDA POR BENZODIACEPINAS. RESUMEN: Breve resumen del caso. Expón los aspectos más sobresalientes del caso y sus implicaciones prácticas. Según la OMS más de 800 000 personas se suicidan cada año, se espera ue en !0!0 la ci"ra de suicidios consumados será de #,$% millones, por lo ue estamos ante un gran problema de Salud &ública. El comportamiento suicida 'iene determinado por un gran número de causas comple(as, tales como la pobre)a, el desempleo, la p*rdida de seres ueridos, una discusión, la ruptura de relaciones y problemas (ur+dicos o laborales. El paciente ob(eto del presente caso cl+nico con "eca #0-##-!0#$ es ingresado en la unidad de camas del /1 por un intento de 1utolisis con ben)odiacepinas. ben)odiacepinas. 2a intoxicaci intoxicación ón por ben)odiac ben)odiacepin epinas as generalme generalmente nte es le'e o moderada moderada y los pacientes pacientes presentan un pronóstico de ba(o riesgo de muerte 34 0,#56 por coma pro"undo y parada respiratoria secundaria. Su acción "undamental es la de depresores moderados del S7. El mane(o inicial a un paciente intoxicado comprende la estabili)ación del paciente, e'itar la absorc absorción ión del "ármac "ármaco o ingeri ingerido do desde desde el tracto tracto gastro gastroint intest estina inal, l, medida medidas s de apoyo apoyo y administración del ant+doto. Esta indicado el la'ado gástrico, la administración de carbón acti'ado y sul"ato de magnesio y como ant+doto espec+"ico el "luma)enilo.
PREGUNTA CLÍNICA / PROBLEMA: A!"#$%& '(r '#r!e )e* 'er+(&#* )e "r,e&$#+ #&!e "& I&!e&!( )e A"!(*$+$+ )e-$)( # $&!($#$%& #,")# '(r -e&()$#e'$&#+. -e&()$#e'$&#+. -
I0'(r!#&$# )e* #+(: Página 1 de 15
P(r 7"8 te resulta llamati'o este caso. :usti"ica su importancia 3puedes apoyarte en datos estad+sticos6.
Según la OMS más de 800 000 personas se suicidan cada año, lo ue representa una muerte cada ;0 segundos. 1ctualmente, el suicidio se sitúa entre las uince primeras causas de muerte en el mundo y en algunos pa+ses es la segunda causa en el grupo de edad de #0 a !; años y la tercera en los de !$ a ;;. Su tendencia es ascendente, estimándose ue en !0!0 la ci"ra de suicidios consumados será de #,$% millones. Según datos del
=ebido a las circunstancias económicas y sociales en las ue nos ayamos, cada 'e) nos encontramos con más casos de
psico"ármacos un moti'o "recuente de asistencia por parte de los ser'icios de urgencia. 2as
en)odiacepinas, solas o de origen mixto. 1s+ mismo, durante mis prácticas en el S/1& la primera noce acudimos a un a'iso de estas mismas caracter+sticas. onsidero ue estamos ante un gran problema de Salud &ública, cuyo auge se a ido incrementando, y por ello es de 'ital importancia para los ue traba(an en un ser'icio de urgencias, conocer las maniobras básicas de soporte 'ital en el tratamiento del intoxicado, las cuales 'an dirigidas a? mantener las constantes 'itales, impedir ue prosiga la absorción del tóxico, "a'orecer su eliminación, administrar ant+dotos espec+"icos y e'itar una nue'a exposición. El ob(eti'o principal de este traba(o es anali)ar cuáles son las inter'enciones ue se deben reali)ar por parte del personal de En"ermer+a en un ser'icio de urgencias en pacientes atendidos por
A&9*$+$+ (& rev$+$%& -$-*$(,r9$#:
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/na intoxicación es un s+ndrome cl+nico ue se presenta como consecuencia de la entrada de un tóxico en el organismo. ualuier "ármaco o sustancia a unas dosis determinadas se con'ierte en toxico. 2as ben)odiacepinas son "ármacos utili)ados en la práctica cl+nica como sedantes, ansiol+ticos, ipnóticos, rela(antes y anticon'ulsi'antes. @ienen e"ecto agonista en el receptor A1>1 abriendo canales de loro ue iperpolari)an la membrana y enlentecen la conducción del impulso ner'ioso. El resultado es depresión de los re"le(os espinales y del sistema reticular acti'ador ascendente "a'oreciendo el desarrollo del coma y paro respiratorio. =ebemos tener en cuenta el mecanismo de acción del "ármaco en el organismo y para ello en necesario conocer su toxicocin*tica, es decir? la A-+(r$%&B o proceso de paso de la sustancia tóxica desde el exterior a la sangre, su D$+!r$-"$%&B acción de los mecanismos de transporte, paso del tóxico a los te(idos, o acúmulo de depósitos, la B$(!r#&+(r0#$%&B por la cual se modi"ica la naturale)a u+mica del tóxico lo ue permite "a'orecer su eliminación sobretodo en caso de sustancias liposolubles y por último la E*$0$&#$%&B 2a mayor+a de los tóxicos se eliminan por la orina por medio de la "iltración glomerular. @ambi*n se pueden eliminar por el sudor, por las lágrimas, lece materna, etc. 2as >en)odiacepinas se absorben bien por '+a oral y parenteral, se metaboli)a en el +gado ue puede 'erse prolongado por la edad a'an)ada del paciente, la presencia de cirrosis, la administración simultánea de di'ersos medicamentos, la ingesta simultánea de )umo de pomelo y la ingestión aguda de alcool. Su eliminación es por '+a renal 3orina6. 2a intoxicación por ben)odiacepinas generalmente es le'e o moderada, Su acción "undamental es la de depresores moderados del S7 mani"estados por somnolencia, d*"icit de la capacidad de atención y concentración, alteración de la coordinación motora 3ataxia6, disartria y alteración de las "unciones cogniti'as, ipoton+a muscular y "lacide). El coma es menos "recuente y se encuentra en intoxicaciones mixtas en ue el paciente a utili)ado (unto a ben)odiacepinas otros "ármacos con e"ecto depresor de la conciencia 3barbitúricos, antidepresi'os, antiepil*pticos6 y-o drogas de abuso 3opiáceos, alcool6. El inicio y la duración del cuadro cl+nico dependerán del tipo de ben)odiacepina o análogo ingerido y de su semi'ida, aunue en la mayor+a de los casos los s+ntomas se inician a los #$C;$ min de la ingestión. En las intoxicaciones gra'es puede aber depresión respiratoria, y puede complicarse con broncoaspiración. En estos casos gra'es tambi*n puede presentarse ipotensión. 2a miosis es más "recuente ue la midriasis. &uede aber bradicardia sinusal sin repercusión emodinámica. 1 'eces se producen reacciones paradó(icas, como excitación, ansiedad, agresión, conducta ostil, ira y delirio, pero son poco comunes Página 3 de 15
2os pacientes presentan un pronóstico de ba(o riesgo de muerte 34 0,#56 por coma pro"undo y parada respiratoria secundaria, excepto en caso de asociación con otros depresores del S7 como alcool, opiáceos u otros psico"ármacos. 2as intoxicaciones más gra'es por ben)odiacepinas solas son por tria)olam, alpra)olam y mida)olam.
DESCRIPCIÓN DEL CASO: -
De+r$'$%& )e* '#$e&!e: Se(, E)#) y si se considera de importancia para el caso Da)a, reencia religiosa, ábitos de 'ida, etc..
El comportamiento suicida 'iene determinado por un gran número de causas comple(as, tales como la pobre)a, el desempleo, la p*rdida de seres ueridos, una discusión, la ruptura de relaciones y problemas (ur+dicos o laborales. 2os antecedentes "amiliares de suicidio, as+ como el abuso de alcool y estupe"acientes, y los maltratos en la in"ancia, el aislamiento social y determinados trastornos mentales, como la depresión y la esui)o"renia, tambi*n tienen gran in"luencia en numerosos suicidios. 2as en"ermedades orgánicas y el dolor discapacitante tambi*n pueden incrementar el riesgo de suicidio. El alcool incrementa el riesgo de conducta suicida porue agra'a los sentimientos depresi'os y disminuye el autocontrol. 1lrededor de la mitad de los ue intentan el suicidio están intoxicados en el momento de acerlo. 2a proporción de suicidios ombre-mu(er es de ;B# en pa+ses occidentales y entre %B# y ,$B# en el resto del mundo. 1unue proporcionalmente las tasas de suicidio son más altas entre las personas de edad, el número absoluto de casos registrados es mayor entre los menores de ;$ años, "enómeno ue parece existir en todos los continentes y ue no está relacionado con los ni'eles de industriali)ación o riue)a. En Europa, el suicidio en (ó'enes a ido aumentando entre los años #F80 y !000, multiplicándose por cuatro su tasa. Sin embargo, tanto el suicidio consumado como el intento de suicidio son raros antes de la pubertad. &arecen existir patrones de suicidio según la ra)a, con menores tasas entre los ispanos y a"roamericanos ue entre los europeos, especialmente los caucásicos ue doblan las tasas obser'adas en otras ra)as. 2a religión, podr+a actuar como "actor protector, ya ue las tasas más ele'adas de suicidio se encuentran entre los ateos. 1s+ mismo di'ersos estudios indican ue se a demostrado la relación existente entre el desempleo y la conducta suicida, siendo el desempleo de larga duración un "actor especialmente estresante
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El paciente ob(eto del presente caso cl+nico no se corresponde con respecto a la edad dentro de los patrones pre'alentes anali)ados en los di"erentes estudios, no obstante se encuentra incluido dentro del resto de los parámetros con el agra'ante de ser una persona ue abitualmente es consumidora de alcool. Se trata de un 'arón blanco, de $# años de edad, creyente pero no practicante 3según indica6, con un ni'el socieconómico ba(o, "umador y consumidor abitual de alcool. En paro desde ace dos meses con istoria laboral en la ue en los últimos años predomina la situación de paro más ue la acti'a. 1l d+a siguiente de su tentati'a de suicidio, el paciente me comunica ue ten+a un (uicio debido a un accidente de trá"ico ocurrido durante la (ornada laboral, en el cual iba ablando por el mó'il y dio positi'o en el control de alcoolemia. Este y otros ecos eran desconocidos por su entorno "amiliar pues mani"iesta ue no suele ablar con su "amilia de sus problemas.
;;NO ANOTAREMOS > -
?$+!(r$# )e +" '#)e$0$e&!( #!"#* @ '(+$-*e+ '#!(*(,#+ 'rev$#+: =escripción del '(r7"8 v$e&e a ser atendido, 1lergias, ipertensión, =iabetes y otras en"ermedades o padecimientos, etc.
on "eca #0-##-!0#$ es tra+do a la unidad de urgencias ospitalarias del /1 por la /ME un paciente tras ser atendido en su domicilio tras recibir un a'iso por inconsciencia. 1 las ##B00 oras la esposa del paciente ab+a salido a comprar y a su 'uelta sobre las #!B%0 encuentra al paciente 3su esposo6 inconsciente en la terra)a de la casa (unto a una nota de suicidio en la ue pon+a G&erdóname, os uiero mucoH. 1cto seguido a'isa al ##! acudiendo una unidad de la /ME ue lo encuentra con un AlasgoI de J. 2e administran ! ampollas de anexate i' y # ampolla de naloxona y se le reali)a un la'ado gástrico. El paciente responde al tratamiento aplicado y recupera la conciencia. Deconoce aber tomado Or"idal, pero no recuerda la cantidad. Según antecedentes personales, el paciente es al*rgico a la penicilina, tiene diagnosticada ipertrigliceridemia y 1sma. 1ntecedentes de s+ndrome depresi'o según se recoge en la istoria de 1AOD1 con inicio en !00# sin seguimiento por parte de psiuiatr+a. &ara conciliar el sueño toma or"idal. Este a sido el primer intento de suicidio.
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-
T(0# )e (&+!#&!e+ $&*"$)#+ *#+ &e"r(*%,$#+ +$ +(& &ee+#r$#+: Estado de consciencia, @.1., 9.., 9.D., @K, &..., Sat. O !, etc. L su secuencia cronológica. 1pro'eca la grá"ica del paciente.
El paciente es allado inconsciente. En la exploración "+sica reali)ada por los ser'icios de urgencias se obser'aB •
+a a*rea permeable, con mo'ilidad torácica y auscultación respiratoria normal.
•
entilación permeable.
•
&ulso carot+deo normal, con relleno capilar 4! seg y auscultación cardiaca r+tmica y sin soplos.Estado de la piel normal.
E+!#)( Ne"r(*%,$(:
Estuporoso. &upilasB Midriáticas,
presentar "ocalidad neurológica una 'e) estabili)ado tras el tratamiento aplicado.
OCULAR
VERBAL
MOTOR
; ;
# ;
# J
G*#+,( I&$$#*: G*#+,( $&#*: •
EA reali)ado por la /MEB Ditmo sinusal y 9 F# lpm y sin alteración en la repolari)ación.
•
AlucemiaB F#
•
Se le canali)a una '+a peri"*rica en 9osa ubital <)da calibre #8 A y se le administran ! ampollas de anexate i' y # ampolla de naloxona.
•
Se le colocaB S7A conectada a bolsa y se le reali)a la'ado gástrico
•
olocación de Aa"as 7asales con O! a !2.
•
Monitori)ación del pacienteB Saturación F85, @ensión 1rterialB ##8-F#
•
@raslado a urgencias del /1
A +" **e,#)# # *#+ 332 F # *# "&$)#) )e C#0#+ )e* ?UVA +e *e '#"!#: =ieta absoluta Monitori)ación cont+nua $00 S9 #0 ampollas de 1nexate a $0 ml-. ontrol de constantes 2a'ado gástrico 1dministración de !$ g de arbón 1cti'ado por S7A. Se le reali)a monitori)aciónB @aB #!;-F! Página 6 de 15
9B F8 lpm StO!B FF5 @emperatura corporalB %$N 1 las #$B%0 el paciente presenta las siguientes constantesB @1B #%0-F; 9B F$ lpm StO!B F$5 @emperatura corporal %$N 1 las #B00 el paciente sigue estable? @1B #08-80 9B 8! lpm StO!B F5 @emperatura corporal de %$,8 N =urante el resto de la tarde-noce asta ue se le dio el rele'o a la compañera, las constantes "ueron estables y sin cambios representati'os. El paciente permaneció dormido.
-
E#0e& +$(: oloración
de
&iel
y
Mucosas,
idratación,
presencia
de
eridas,
=iscapacidades, etc. •
&aciente autónomo, piel y mucosas idratadas, buen estado nutricional, "*tor et+lico.
•
abe)a y uelloB Sin signos de traumatismos o lesiones "aciales.
•
@oraxB Sin signos de traumatismo torácico, ritmo cardiaco y 'entilación adecuados.
•
1bdomenB Sin signos de traumatismo abdominal. >lando, depresible y sin de"ensa Sistema 7er'iososB on cierta alteración de la conciencia y desorientación. Sin presentar "ocalidad neurológica..
•
ExtremidadesB Sin edemas ni lesiones cutáneas. >uen relleno capilar y existencia de pulso peri"*rico.
-
Pr"e-#+ (0'*e0e&!#r$#+ re#*$#)#+ @ 'e&)$e&!e+: 1nal+ticas, Dadiolog+a simple, EO, EA, @1, etc. L +" +e"e&$# cronológica. 1pro'eca la grá"ica del paciente.
/na 'e) recepcionado el paciente, se le reali)aB 1nal+tica? >iou+mica, emograma y oagulaciónB
G#+e+ e& +#&,re ve&(+# B El & por deba(o de lo normal 3.%!6 &resión parcial de O! aumentada 3$$6 Página 7 de 15
ontenido de O! 3tO!6 disminuido 3$,#6 arboxiemoglobina ligeramente aumentada 3$.!6 Saturación de O! disminuida 3$0.#6
E& re+"0e&B &resenta acidosis metabólica con disminución del O! y aumento del O! en sangre 'enosa.
.
A&9*$+$+ !($(*%,$( )e (r$&#B &ositi'o en ben)odiacepinas y alcoolemia !0J, siendo negati'o en opiáceos, coca+na, canabi y, barbitúricos.
B$(7"0$# ,e&er#*B &arámetros normales con alguna peueña alteración no signi"icati'a. emogramaB 7ormal
EGB Se reali)an dos electros con una di"erencia de #0 mts.
-
V#*(r#$%& $&$$#*. S(+'eF# )$#,&%+!$# @/( (0'r(-#)#: 1notación de las 'r$0er#+ $0're+$(&e+ )$#,&%+!$#+ y posibles cambios a lo largo de su estancia. Establece el (r)e& )e 'r$(r$)#)e+ )e *(+ "$)#)(+ ue se deben de aplicar en este caso. &repáralo bien, pues, F#-r9 're,"&!#+ sobre el mismo el d+a de la exposición.
Pr$0er#+ $0're+$(&e+ )$#,&%+!$#+: 2a 'aloración inicial es reali)ada en el domicilio del paciente por los ser'icios de emergencia sanitaria tras recibir una llamada el ##! por parte de la esposa del paciente. El paciente es allado inconsciente en el suelo con una nota de despedida ue dec+a G&erdoname, os uiero mucoH. 2o ue induce a la sospeca por parte del personal sanitario, tras una 'aloración inicial, de ue el paciente su"re una intoxicación aguda por intento de autolisis. /na 'e) ue el personal sanitario de la /ME estabili)a al paciente tras re'ertir la situación de inconsciencia, es trasladado al /1 para su ingreso en la /nidad de amas. El diagnóstico por el cual se reali)a el ingreso del paciente en la unidad es G
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Or)e& )e 'r$(r$)#)e+ e& *(+ "$)#)(+ 2os cuidados generales deben ir encaminados a preser'ar las "unciones 'itales, 1 > de la reanimación inicial, 3soporte 'entilatorio, circulatorio, ni'el de conciencia y D& si el paciente se encuentra en parada6, pre'enir o disminuir la absorción del tóxico, "acilitar su eliminación y neutrali)ar su acción. 2a anamnesis, la exploración "+sica y las pruebas complementarias son esenciales para la 'aloración.
L# #�&e+$+ se reali)ará al propio paciente, y si *ste está inconsciente, se reali)ará a un "amiliar o a testigos con el "in de a'eriguar el origen de la intoxicación, sustancia-as ingerida-s, cantidad, tiempo desde la ingesta, presencia de otras personas con s+ntomas parecidos, tratamientos "armacológicos y en"ermedades del paciente, presencia de 'ómito tras la intoxicación, s+ntomas presentes desde la intoxicación y cualuier otra in"ormación ue pueda ser rele'ante.
L# e'*(r#$%& +$# a de ser completa y dirigida a buscar signos de toxicidad con el "in de e'aluar situaciones de riesgo 'ital o complicaciones secundarias, e'aluandoB •
Signos
'itales
3tensión
arterial,
"recuencia
respiratoria,
"recuencia
cardiaca,
temperatura y Saturación O!6. •
7i'el de consciencia 3escala de AlasgoI6. Es preciso registrarlo a su llegada a /rgencias, as+ como las posibles 'ariaciones ue experimenta durante su estancia en el Ser'icio.
•
Exploración neurológica detallada.
•
Olor del aliento y la ca'idad bucal
L#+ 'r"e-#+ (0'*e0e&!#r$#+ deben incluir pruebas de laboratorio entre ellasB emograma, >iou+mica y oagulación las cuales nos proporcionarán in"ormación de posibles alteraciones idroelectrol+ticas y de la "unción epática o renal, glucemia, gasometr+a arterial 3 indicada e indica en caso de alteraciones de la 'entilación y nos in"orma además del p sangu+neo6 , estudio toxicológico 3 permite la determinación de ben)odiacepinas, barbitúricos, cannabis, coca+na, opiáceos, antidepresi'os tric+clicos, an"etaminas6, EA y radiogra"+a de tórax o abdomen nos ser'irán como medio para medir posibles complicaciones.
P#r# ev$!#r *# #-+(r$%& )e* 9r0#( e& e+!e #+( e+!9 $&)$#)(: el la'ado gástrico, la administración de carbón acti'ado y sul"ato de magnesio.
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L# )e+(&!#0$&#$%& )$,e+!$v# será lo más preco) posible, debe reali)arse mediante *#v#)( ,9+!r$( para disminuir la absorción del "ármaco con un inter'alo máximo desde la $&,e+!# )e 3H1 F. Está indicada una sonda orogástrica de 9aucer. 2a 11@ y la E1&@ recomiendan en su protocolo unas medidas para adultos ue oscilan entre %J y ;0 9 3lo ue eui'ale a un diámetro externo aproximadamente entre #! y #%,% mm6 y para niños de !;C!8 9 3ue suponen unos diámetros entre ,8 y F,% mm6 en caso de no disponer o no poder reali)ar la t*cnica, se podrá utili)ar una S7A del mayor calibre posible. •
Se debe colocar al paciente en decúbito lateral i)uierdo con las piernas "lexionadas y posición de trendelemburg.
•
Se introducen !$0C%00 cc de agua tibia o suero "isiológico a tra'*s de la sonda y se aspira a continuación. &ueden utili)arse de % a $ litros.
•
El *#v#)( e+!9 (&!r#$&)$#)(?
en caso de ingesta de cáusticos y si ay
disminución del re"le(o de protección de la '+a a*rea, tambi*n en el caso de intoxicaciones por idrocarburos y disol'entes ,as+ como en los casos de ba(o ni'el de conciencia y en todos los casos con una puntuación en la escala de coma de AlasgoI igual o in"erior a F, excepto si es pre'isible una recuperación rápida en cuyo caso es necesario proteger la '+a respiratoria 3intubación endotraueal6 y asegurar una 'entilación adecuada antes de proceder a la descontaminación. 1dministración de #r-%& #!$v( @ +"*#!( )e 0#,&e+$( . El "undamento consiste en la capacidad de adsorción del carbón ue e'ita ue el tóxico sea absorbido por el intestino. &ara "acilitar este e"ecto se añade sul"ato de magnesio.
E* #r-%& #!$v#)( puede romper el circuito de la recirculación en enteroepática, "a'oreciendo la eliminación. Es e"ecti'o como adsorbente de las >en)odiacepinas siempre ue se administre dentro de las 'r$0er#+ 5 F(r#+ '(+!H$&,e+!$%& . 2a dosis m+nima en el adulto de !$ gramos y puede alcan)ar los $0 gramos, disueltos en !$0C%00 m2 de agua, 'ia oral o por sonda, pudiendo repetirse cada % o ; oras. En los niños la dosis es de # gramo por Qg de peso corporal. omo ee!( +e"&)#r$( se an descrito pseudooclusion intestinal. @ras la administración de dosis repetidas de carbón acti'ado, está indicada la administración de catárticos como e* +"*#!( )e 0#,&e+$(, cuya utilidad principal es la pre'ención de la impactación por carbón acti'ado, más ue disminuir el tiempo de exposición intestinal del tóxico. 2a dosis es de %0 gramos en #00 m2 de agua cada ; oras, tres dosis como máximo. En niños y en adultos de más de 80 años se debe administrar la mitad de esta dosis. Esta contraindicado en insu"iciencia renal o intoxicación por agentes ne"rotóxicos. Página 10 de 15
Es importante tener en cuenta ue &( +e )e-e "!$*$#r #r#-e )e $'e#"#&# +$ +e '$e&+#
#)0$&$+!r#r #r-%& #!$v#)( , dado ue los 'ómitos inducidos por la ipecacuana impedirán la acción del carbón acti'ado, y en el me(or de los casos retrasarán considerablemente su acción adsorti'a y disminuirán la e"icacia. En la duda entre (arabe de ipecacuana y carbón acti'ado, si el tóxico es adsorbible por *ste siempre es pre"erible la opción del carbón acti'ado. El #&!)(!( e+'e$( para intoxicaciones por ben)odiacepinas es e* *"0#e&$*( 31nexateR6. Es un antagonista competiti'o de las ben)odiacepinas, ue corrige los e"ectos de *stas de # a $ min. El ob(eti'o del tratamiento antidótico es tripleB me(orar el ni'el de conciencia, la ipoton+a 3ligada a ca+da acia atrás de la base de la lengua, ue compromete la respiración6 y la propia depresión respiratoria Si el paciente está consciente o con AlasgoI #!, aunue tengamos certe)a de consumo de ben)odiacepinas, ya sea por anamnesis o por anal+tica, no ay ue administrar ant+doto. 2a administración de "lumacenilo está (&!r#$&)$#)# en auellos pacientes ue simultáneamente an ingerido "ármacos o compuestos procon'ulsi'antes 3tric+clicos, coca+na6, o tienen antecedentes de epilepsia. En los consumidores adicti'os o crónicos de >=T debe e'itarse o 'alorar la relación riesgo bene"icio por su capacidad para desencadenar un s+ndrome de abstinencia con con'ulsiones.
L# )(+$+ $&$$#* es de 0,!$ mg por '+a i.'. lenta, a pasar en %0 seg. 3cada ampolla contiene 0,$ mg en $ ml6. 1l cabo de # minuto 'aloraremos el ni'el de conciencia. Si el paciente no lo a recuperado y mantiene un AlasgoI 4 #! repetiremos sucesi'amente dosis de 0,!$ mg e'aluando cada minuto el ni'el de conciencia alcan)ado 3el AlasgoI debe ser #!6 asta alcan)ar un total de %C%,$ mg. =ada la semi'ida corta del "lumacenilo 3solo de $% minutos6 es posible ue el paciente precise, tras la recuperación del ni'el de conciencia, su administración en bomba de per"usión continua a dosis de # mg en un suero salino al 0.F5 a pasar en 8C#! oras 3entre 0.#C 0.$ mg-6.
Ee!(+ #)ver+(+ : en menos del #5 de los casos puede pro'ocar e"ectos ad'ersos menores 3ipo, náuseas, 'ómitos, ce"alea, parestesias, ansiedad, con"usión, ataues de pánico, dolor torácico6 o mayores 3con'ulsiones, bloueos de conducción, arritmias 'entriculares, ipo o ipertensión6. En caso de no contar con "luma)enil, +e '"e)e #)0$&$+!r#r A0$&($*$&# con una dosis inicial J mg-Qg, a pasar en %0 minutos, la dosis de mantenimiento es 'ariable, niños # mg-Qg-ora, adultos 0.$ mg-Qg-ora durante #!C!; rs restantes. L 'aloración por &siuiatr+a en el caso de pacientes con tentati'a suicida.
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&ara otro tipo de intoxicaciones los ant+dotos usados son los siguientesB
*"0#e&$*( 3 Anexate® 6B para intoxicación de origen desconocido o por >en)odiacepinas. N#*((&#B para intoxicación de origen desconocido o por opiáceos. O,e&(B para intoxicación por monóxido de carbono o cianuros. Ae!$*$+!e&# 3Fluimucil® 6B para intoxicación por paracetamol. De+err(#0$&# 3Desferin® 6B para intoxicación por ierro. V$!#0$&# 3Konakion® 6B para intoxicaicon con anticoagualntes. S"*#!( )e 0#,&e+$( 3Sulmetin® 6B para intoxicación por bario. P$r$)($&# 3Benadon® 6B para intoxicación por isoniacida o etanol. -
A!"#$%& $&$$#* )e e&er0er# !r#!#0$e&!( #'*$#)( @ +" +e"e&$#:
/na 'e) el paciente a sido ingresado en la unidad de camas del /1 y recibido el rele'o de En"ermer+a por parte de los compañeros de la /ME, se procede aB
omprobar la identi"icación del paciente mediante la pulsera en la muñeca y su istoria cl+nica en SE2E7E e impresión de sus etiuetas identi"icati'as.
Monitori)ar al paciente. 1brir o(a de grá"ica del paciente indicando los antecedentes cl+nicos del paciente 3alergias, en"ermedades, '+a peri"*rica si la portaU.6
Se le reali)a toma de muestra sangu+nea para anal+tica completaB emograma, >iou+mica, oagulación y se le recoge una muestra de orina para el análisis toxicológico.
Deali)ación de EA.
Se le coloca per"usión de 1nexateB #0 ampollas 3cada ampolla contiene 0,$ mg en $ ml6 en $00 ml de S9 a $0 ml-. Según los manuales en toxicolog+a consultados, tras la recuperación del paciente si es necesario se administrará en bomba de per"usión continua a dosis de # mg en un suero salino al 0.F5 a pasar en 8C#! oras 3entre 0.#C 0.$ mg-6.
2a'ado gástrico a tra'*s de S7A, 3el paciente era portador de la S7A a su ingreso6 con $00 ml de S9.
1dministración mediante una (eringa y de "orma lenta de !$ g arbón 1cti'ado disuelto en !$0C%00 m2 de agua, 'ia oral o por sonda, pudiendo repetirse cada % o ; oras, 2a dosis m+nima en el adulto de !$ gramos y puede alcan)ar los $0 gramos,. Seguidamente se debe en(uagar la sonda con %0C$0 ml de agua. omo
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e"ectos secundarios tras dosis repetidas podemos destacar, estreñimiento y ue tiñe las eces de negro.
&in)amiento de la S7A.
igilancia del paciente por si se produce re"lu(o o 'ómito con el "in de e'itar la broncoaspiración. 3Si tras la administración de 1 apareciesen 'ómitos, debemos esperar unos %0 minutos, tras los cuales intentaremos administrar una nue'a dosis de !$ gramos6.
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Ev(*"$%& r(&(*%,$# )e* #+(: =escripción cronológica de la ev(*"$%& (-+erv#)# en este caso. &rocura utili)ar el *e&,"#e #'r('$#)( . 1pro'eca la grá"ica del paciente.
El #0 de 7o'iembre, a las #;B#0 , el paciente es ingresado en la /nidad de amas del /1 para la continuación del tratamiento de una intoxicación aguda por ben)odiacepinas ya iniciado por la /ME. El paciente presenta a su llegada cierta alteración de la conciencia y desorientación. @ras el tratamiento aplicado en la unidad de urgencias del ospital, el paciente 'a recuperando progresi'amente su estado de conciencia, no totalmente normali)ado ya ue presenta un cierto estado de agitación ue 'a disminuyendo paulatinamente a lo largo de la tarde. 2a noce la pasa tranuila, según re"ieren las compañeras del ser'icio. 1 la mañana siguiente, el paciente se encuentra consciente, orientado y un poco ner'ioso debido a otras circunstancias personales ue no ten+a resultas. -
Re+"*!#)(+ (-!e&$)(+ )"r#&!e &"e+!r# 're+e&$# $&)$#&)( e& 7"e (&)$$(&e+ 7"e)# e* '#$e&!e. S$!"#$%& ( e+!#)( e& *# 7"e +e e&"e&!r# e* '#$e&!e , #* $&#*$#r &"e+!r( !"r&(, en u* condiciones y donde a uedado ubicado 3PREPARANDO EL RELEVO AL COMPAJERO DEL TURNO SIGUIENTE6. @ambi*n es posibleB 1lta domiciliaria,
2a situación basal a me(orado. 1l suministrarle la in"usión de 1nexate le aumenta un poco la @1 ue disminye posteriormente. 2a 9 'a disminuyendo paulatinamente de F8 a 8! lpm por lo ue estu'o dentro de los parámetros normales durante toda su estancia. 7o se an obser'ado reacciones ad'ersas tras la administración de la medicación prescrita. Página 13 de 15
1 la mañana siguiente, el paciente se encuentra estable y con ansiedad 3por una serie de cuestiones personales pendientes, pre'ias al intento de autolisis6. Está ner'ioso y preocupado porue al parecer esa mañana ten+a un (uicio y su "amilia desconoce tal eco, debido, según me comenta, ue no suele ablar de sus problemas con su "amilia. @ras ser 'alorado por el m*dico especialista en psiuiatr+a es dado de alta y se deri'a a su m*dico de "amilia en el entro de Salud para ue le realice el seguimiento.
CONCLUSIÓN INAL DEL ALUMNO: KUÉ ?AS APRENDIDO DE ESTE CASO =etalla los alla)gos más sobresalientes del caso. =iscute y compara el caso elegido con la literatura encontrada. Señala las di"icultades y limitaciones encontradas en la gestión del caso. &uedes sugerir recomendaciones o implicaciones para la práctica cl+nica. @ras la reali)ación de di'ersas lecturas relacionadas con el caso, e obser'ado ue ay unanimidad en la instauración de un protocolo de actuación con respecto a los procedimientos, tiempos y ant+dotos. 2os alla)gos ue más destacar+a están relacionados entre otros con los tiempos recomendados para aplicar los distintos procedimientos de descontaminación digesti'a. En lo re"erente a esta t*cnica, es de 'ital importancia tener presente la complicación de una broncoaspiración ue se puede presentar en un paciente inconsciente si no se tiene en cuenta la necesidad de intubarlo. 1 nuestro paciente no se le reali)ó la intubación ue en caso de aberse reali)ado ubiera ser'ido para aislar la '+a a*rea y e'itar una posible broncoaspiración. 1s+ mismo, se recomienda el uso de una sonda orogástrica para su reali)ación y por lo ue e podido obser'ar en mis prácticas, es algo ue no se suele acer, se tiende a colocar una sonda nasogástrica. &or otro lado, y según di'ersos estudios anali)ados en el Manual de @oxicolog+a l+nica, en la mayor parte de las intoxicaciones por '+a oral, el la'ado gástrico a demostrado ser menos e"ica) ue la simple administración de carbón acti'ado, y la combinación de ambos no supone una 'enta(a adicional en la e'olución de los pacientes? al contrario, comporta un cierto riesgo, como ya e comentado, ue no suele estar (usti"icado. En un art+culo publicado en la De'ista de Medicina l+nica ondes, escrito por el =r. :uan &ablo 1cuña, se pone de mani"iesto la contro'ersia del uso preCospitalario del arbón 1cti'ado debido a ue Greuiere tiempo en su administración y puede retardar el traslado, o si ay compromiso inesperado de conciencia aumenta el riesgo de aspiraciónH. Este punto del art+culo lo e comentado con pro"esionales de los ser'icios de urgencia del 0J# y no opinan igual, puesto ue la administración del mismo se puede reali)ar durante el traslado y Página 14 de 15
no tiene poru* retrasar el mismo, por otro lado, si tenemos tanto en cuenta el tiempo, debemos considerar ue el uso de los procedimientos de descontaminación digesti'a deben ser lo más precoces posibles y por tanto, al igual ue los compañeros del S/1&, estoy en desacuerdo con lo citado en este art+culo. 1 la ora de reali)ar el caso, e comprobado ue, se recomienda la administración de Sul"ato de Magnesio, ue se utili)a normalmente para "a'orecer la eliminación del carbón acti'ado más ue para e'itar la absorción intestinal del tóxico y en el caso de nuestro paciente, esta medida no "ue instaurada por no estar prescrita. El ant+doto ue se utili)ó en este caso de intoxicación aguda por ben)odiacepina "ue el "luna)enilo cuya dosis inicial indicada según manual es de 0.!$ mg, 'alorando el ni'el de conciencia al minuto y pudiendo llegar a alcan)ar una dosis total de %C%,$ mg. En la istoria cl+nica de la /ME se indica ue se le administraron ! ampollas 3# mg6 sin especi"icar el inter'alo entre dosis y dosis.
BIBLIOGRAÍA: MoránCorro, <. >aldirVCMart+ne) de
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