I.
II.
PERMASALAHAN
A.
Baga Bagaim imana ana mene menegak gakkan kan diag diagno nosi siss sim simfi fisi siol olis isis is pada pada kas kasus us simf simfis isio ioli lisi siss ini ini??
B.
Bagai agaim mana ana pena penata tallaks aksanaa anaan n sim simfisi fisiol oliisis sis pada pada pas pasiien ini ini ?
ANALISA KASUS A. Bagaimana Bagaimana menegakkan menegakkan diagnosis diagnosis pada kasus ini ini ? 1. Anatomi Simfisis Puis
Simfisis pubis adalah sendi unik yang terdiri dari cakram fibrokartilago yang bertumbuk antara permukaan pe rmukaan artikuler tulang pelvis, ligamen pubis inferior dan superior, yang sering disebut sebagai ligamentum arkuata pubis.1,2 Beberapa litera literatur tur menyata menyatakan kan bahwa bahwa anteri anterior or simfis simfisis is pubis pubis lebih lebih lebar lebar dibandi dibanding ng posterior, lebih lebar pada anakanak dibandingkan dewasa, lebih lebar pada wanita hamil dan tergantung tergantung paritas. Secara umum lebar simfisis simfisis pubis kurang dari 1! mm pada saat lahir, kurang dari " mm saat usia # tahun dan kurang dari $ mm pada usia $ tahun, dan kurang dari % mm saat dewasa.1
!ama" 1. Anatomi simfisis puis &ambar &ambar 'a( potongan potongan koronal koronal simfisis simfisis pubis yang memperli memperlihatka hatkan n ligamen ligamen pubis superior 'S)*( dan inferior '+)*(, bergabung di sentral dengan cakram fibrokartilago. akram fibrokartilago fibrokartilago dibungkus oleh kartilago hialin hialin 'warna putih(. &ambar 'b( dari permukaan koronal yang memperlihatkan memperlihatkan aponeurosis pada permukaan anterior. anterior. -ektus abdominalis '-A(, ligamen inguinal '+*(, adduktor longus 'A*( dan gracilis '&(. ikutip dari Budak /01
2
!ama" #. Potongan sagita$ tu$ang pe$%ik ikutip dari unningham &2
#.
Simfisis Puis Se$ama Ke&ami$an
Selama
kehamilan,
hormon
dalam
sirkulasi
seperti
hormon relaksin
menginduksi resorpsi batas simfisis dan perubahan struktural pada cakram fibrokartilago,
meningkatkanmerelaksasi
luas
dan
mobilitas
simfisis.
Abramson dkk, meneliti bahwa relaksasi tersebut telah dimulai se3ak trimester pertama. )ada wanita yang tidak hamil 3arak antara kedua tulang pelvis 4% mm, saat hamil dapat bertambah 2# mm.
/eskipun begitu lebar sampai
dengan 1! mm masih dianggap normal untuk wanita hamil. Bila 3arak simfisis pubis lebih dari 1! mm, hal tersebut sudah dapat dikatakan sebagai keadaan yang patologis. Setelah melahirkan, secara alami simfisis pubis akan kembali normal dan kuat kembali dalam rentang waktu #% bulan.2 '.
(efinisi Simfisio$isis
Simfisiolisis adalah kondisi yang 3arang ter3adi berupa pemisahan atau pemutusan kedua tulang pelvis pada area simfisis pubis. Beberapa literatur menyebutkan 3uga simfisiolisis sebagai symphysis pubis diastasis dan separated symphysis pubis.#%
#
).
Pen*ea Simfisio$isis a. aktor 5ormonal
)ada tahun 1"26 , rederick 5isaw pertama kali mendeteksi adanya relaksin sebagai penyebab pemisahan simfisis pubis selama kehamilan pada beberapa spesies hewan pengerat.
)roduksi relaksin yang dihasilkan pada wanita
selama kehamilan disimpan dalam korpus luteum, desidua dan korion.% -elaksin memainkan beberapa peran penting dalam kehamilan. )ertama, melemaskan 3aringan ikat kolagen dengan mengatur biosintesis organ target. 7er3anya untuk menurunkan viskositas dan meningkatkan kadar air yang memungkinkan untuk memperluas dan kehilangan kekakuan. 5al ini dapat meningkatkan relaksasi miometrium dan dengan demikian membantu mencegah persalinan prematur. /anfaat tambahan relaksin termasuk membantu dalam implantasi, proliferasi 3aringan ikat rahim memfasilitasi pertumbuhan rahim dan distensibilitas selama kehamilan, pematangan serviks sehubungan dengan produksi progesteron, dan penghambatan persalinan spontan. 8ingkat relaksin biasanya tinggi pada paruh pertama kehamilan dan akan berkurang sampai akhir kehamilan.% 8ingkat relaksin ditemukan secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan simfisiolisis, dengan tingkat tertinggi ditemukan pada pasien dengan ge3ala klinis yang paling parah. 5asil ini menun3ukkan hubungan antara tingkat relaksin tinggi dan simfisiolisis. Bukti lebih lan3ut yang mendukung hormon relaksin sebagai elemen penyebab simfisiolisis adalah eksaserbasi ge3ala pada saat ovulasi pada wanita yang telah menderita simfisiolisis setelah persalinan. 5ormon relaksin bersama progesteron pada kehamilan cenderung merelaksasi ligamenligamen dari tubuh dalam persiapan kelahiran. 5ormon tersebut membuat relaksasi dan melemaskan sendisendi panggul sehingga persendian agak teregang, biasanya ukuran akan bertambah #4 mm.%
4
b. aktor Biomekanik 8er3adi pemisahan secara paksa kedua bagian yang normalnya bergabung. efinisi ini diterapkan pada pemisahan trauma simfisis selama persalinan dan telah dikaitkan dengan partus presipitatus, ekstraksi forcep yang sulit, disproporsi sefalopelvik, riwayat trauma, kelainan panggul sebelumnya atau yang telah ada, multiparitas, persalinan yang sukar. Abduksio yang berlebihan saat melahirkan, setiap keadaan yang dap at menimbulkan tekanan mendadak yang berlebihan simfisis pubis 'sendi simfisis(, posisi litotomi 3uga dianggap sebagai penyebab karena sendi kartilaginosa diregang berlebihan atau robek. -eis dkk mengulas 6$ kasus simfisiolisis ter3adi pada $#9 multipara, #"9 dengan pelvik yang kaku dan 6$9 dengan bayi besar. 7othe dkk menyatakan bahwa ruptur simfisis pubis pada persalinan spontan disebabkan intensitas kontraksi uterus ditambah persalinan yang berlangsung cepat dan kurangnya fleksibilitas panggul tanpa adanya faktor predisposisi lain. /ultiparitas, persalinan forceps, persalinan sulit, distosia bahu dan kelainan kongenital 3uga meningkatkan risiko ter3adinya ruptur pada simfisis.#,%,6 +.
Insiden
+nsiden yang dilaporkan dalam literatur bervariasi dari 1:%21#!.!!! kelahiran. Barnes menemukan relaksasi panggul selama kehamilan pada %!6!9 kasus. alam penelitian lain, insiden simfisiolisis patologis setelah persalinan pervaginam antara 1 per 2!.!!! menurut ;astman dan 5ellman, 1 dari 6!! menurut 8aylor dan Sons. Angka ke3adian semakin menurun dewasa ini karena penanganan obstetri yang lebih baik dan meningkatnya seksio sesaria.#,%,6
,.
!e-a$a
%
&e3ala simfisiolisis dapat ter3adi se3ak awal kehamilan dan sampai akhir periode postpartum. Simfisiolisis awalnya asimtomatik pada pasien dan kemudian muncul berbagai keluhan mulai dari nyeri suprapubis hingga ketidakmampuan untuk menanggung berat badan dan ketidakmampuan untuk buang air kecil. )asien hampir selalu merasakan sakit parah yang men3alar ke paha dan kaki sehingga menyulitkan pasien untuk berdiri atau ber3alan, $29 melaporkan kesulitan seksual dan %#9 memiliki eksaserbasi nyeri pada saat ovulasi bulanan. )ada palpasi dapat dirasakan simfisis pubis terpisah disertai edema atau hematom 3aringan lunak. )ada vaginal toucher pemisahan simfisis pubis teraba dan kadangkadang disertai laserasi vagina.#,%,6 )enelitian ietrichs dan 7ogstad '1""1( di
ari subyek yang didiagnosis dengan
simfisiolisis tersebut, 2%9 melaporkan nyeri baik sebelum persalinan atau saat postpartum. Survei mengungkapkan bahwa 26,%9 terus memiliki beberapa dera3at nyeri punggung panggul atau rendah pada empat bulan setelah melahirkan. /eskipun studi ini tidak dapat digeneralisasikan untuk populasi negara lain, mereka membantu memberikan gambaran yang lebih 3elas mengenai akibat dari simfisiolisis.% )ada penelitian 5ansen 05 '1""1(, simfisiolisis menimbulkan rasa nyeri, yang telah ter3adi pada 6#9 wanita pada kehamilan pertamanya.
)ada
penelitian tersebut, #!9 dari para wanita tersebut telah mulai merasa nyeri akibat simfisolisis pada trimester pertama, 4%9 pada trimester kedua dan 2%9 pada trimester ketiga.
lumbosakral. Setelah melahirkan seluruh wanita tersebut mengeluhkan nyeri tetap berlan3ut, dengan 249 terlokalisir pada simfisis pubis, 229 di area lumbosakral dan ##9 pada area sakroiliaka.% Simfisiolisis harus dicurigai 3ika pasien mengeluhkan nyeri post partum akut dan persisten di daerah panggul. Secara klinis, pasien mengeluh nyeri disertai dengan bengkak dan kadangkadang deformitas muncul di daerah yang terlibat.
6
alam beberapa kasus mungkin terdengar suara =klik> ketika pasien ber3alan. 8erasa nyeri ketika panggul diberikan tekanan ke arah anterolateral dan antero posterior.
.
Peme"iksaan
ntuk menegakkan diagnosis simfisiolisis dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik, S&, foto radiologi pelvis dan /-+. ntuk foto radiologi pelvis lebih membantu diagnosis bila dalam posisi flamingo 'pasien berdiri dengan satu kaki, sedangkan kaki yang lain dilipat dibengkokkan(, yang akan lebih 3elas memperlihatkan pergeseran vertikal dari simfisis pubis.4
!ama" '. !ama"an US! pada simfisio$isis ikutip dari *ambert A. dan 8opu@ S. 4,$
!ama" ). /oto Radio$ogi Simfisio$isis 7iri adalah foto radiologi pelvis posisi anterior posterior 'A)(, kanan adalah foto radiologi pelvis posisi flamingo. ikutip dari *ambert A. 4
$
!ama" +. MRI Simfisio$isis Simfisolisis ditun3ukkan dengan tanda panah. ikutip dari unningham &.2
)ada kasus ini pasien didiagnosis simfisiolisis dikarenakan adanya riwayat didorongdorong saat persalinan yang menyebabkan diastasis yaitu pemisahan secara paksa kedua bagian yang normalnya bergabung 'fraktur simfisis(, anak lahir dengan berat badan #"!! gram. )asien mengeluh nyeri pada daearah suprapubik. )ada pemeriksaan fisik didapatkan gerakan pada simfisis menyebabkan nyeri suprapubik, suprasimfisis teraba lembek, kedua os simfisis teraba di lateral kanan dan kiri terpisah dengan 3arak 6cm, dan nyeri tekan ada. )ost partum os sulit untuk melakukan mobilisasi, untuk duduk dan ber3alan os dibantu. s 3uga nyeri setiap
kali
menggerakkan
tungkai.
)ada
pemeriksaan
radiologi
tampak
simfisiolisis ukuran 6cm.
B. Bagaimana penata$aksanaan simfisio$isis pada pasien ini?
Simfisiolisis kurang dari 1! mm tidak memerlukan perawatan khusus. )ada simfisiolisis patologis penatalaksanaan bisa dilakukan secara konservatif atau bedah yang dilan3utkan dengan fisioterapi. Beberapa peneliti menyarankan penanganan awal dengan konservatif, yaitu dengan berbaring dengan posisi lateral dekubitus di tempat tidur dan pemasangan pelvic belt/wrap untuk memastikan imobilisasi pasien. 8indakan bedah dilakukan 3ika metode konservatif gagal, pada simfisolisis berat, malunion atau non union, atau ge3ala yang tidak berkurang.
D
)ada keadaan darurat dapat dilakukan pembedahan yang bertu3uan untuk mengurangi dan menstabilkan dislokasi, dapat dilakukan 3uga dengan fiksator eksternal. Plate dapat dipasang dengan sekrup pada daerah panggul. )erangkat lain, seperti wire, digunakan pada tahun 1"%1 oleh )rof. arlo /arino Cuco di -oma untuk mengurangi dan stabilisasi dislokasi dengan dua wire menyeberang dan dikaitkan dengan simfisis pubis.6,D
1. Penata$aksanaan konse"%atif
)enanganan konservatif dapat dipertimbangkan dalam kondisi kemungkinan untuk memperoleh manfaat dengan penanganan konservatif dan mengurangi penanganan bedah, dengan cara sebagai berikut: a. 8irah baring biasanya merupakan terapi yang adekuat untuk kebanyakan pasien. )asien tidur dengan posisi lateral dekubitus di tempat tidur yang keras dan sedapat mungkin menyusui dengan miring pada salah satu sisi. sabuk yang kuat dapat mengurangi nyeri. b. /enggunakan pelvic belt/wrap untuk imobilisasi. c. +n3eksi analgesik lokal dapat menolong. pada kebanyakan kasus yang serius, pasien harus tetap di tempat tidur dan memerlukan penggunaan penopang pelvis mirip yang digunakan untuk pengobatan fraktur pelvis. d. 7alau ruptur ringan ambulasi dini diperbolehkan, kalau keadaannya lebih parah harus digunakan tongkat penolong 'kruk(. )asien harus membatasi dirinya dalam penggunaan tenaga.D Brehm dan Eeirauk mengan3urkan pengobatan konservatif dengan tirah baring dan pengikat selama #4 minggu 3ika pemisahan lebih besar dari 2 cm. )ada kebanyakan pasien perbaikan total dicapai dalam 6D minggu, meskipun nyeri simfisis masih dirasakan hingga 6D bulan.#,6
"
!ama" ,. Pelvic belt/wrap ikutip dari Ama@on 7 "
!ama" . /oto "adio$ogis pe$%is dengan pelvic belt ikutip dari ulligan ).1!
#. Penata$aksanaan Beda&
)embedahan dengan pemasangan fiksasi internal yang dikenal dengan -+ 'open reduction internal fixation( dilakukan pada tulang yang mengalami fraktur. ungsi -+ untuk mempertahankan posisi fragmen tulang agar tetap menyatu dan tidak mengalami pergeseran. 8indakan bedah dilakukan 3ika
1!
metode konservatif gagal, pada simfisolisis berat, malunion atau non union, atau ge3ala yang tidak berkurang.6,11 +ntervensi bedah akan memberikan peluang stabilitas yang lebih besar, namun dalam beberapa kasus dapat menyebabkan komplikasi seperti infeksi saluran kemih. Selain itu, sintesis dengan plate dan sekrup akan menyebabkan sulitnya persalinan pervaginam di persalinan berikutnya.11,12 perasi dibuka dengan menggunakan insisi Pfannensteil , biasanya $12cm. )emasangan plate dapat tunggal atau ganda.11
!ama" . 0pe"asi 0RI/ 7iri F kanan atas: tindakan operasi bedah -+. 7iri bawah: dengan plat tunggal. 7anan bawah: dengan plat ganda. ikutip dari Aggarwal S. 11
'. /isiote"api
8u3uan utama penatalaksanaan rehabilitasi pada perawatan pasca fraktur adalah mengembalikan pasien tersebut dalam tingkat aktivitas normalnya. /odalitas fisioterapi yang digunakan untuk penanganan pasca operasi fraktur simfisis dengan terapi latihan.8erapi latihan adalah suatu usaha penyembuhan dalam
11
fisioterapi yang dalam pelaksanaannya menggunakan gerakan tubuh, baik secara aktif maupun pasif.1# 8erapi latihan yang dapat dilakukan: a. Static contraction Static contraction merupakan kontraksi otot secara isometrik untuk mempertahankan kestabilan tanpa disertai gerakan. engan gerakan ini maka akan merangsang otototot untuk melakukan pumping action sehingga aliran darah balik vena akan lebih cepat. Apabila sistem peredaran darah baik maka edema dan nyeri dapat berkurang. b. *atihan pasif /erupakan gerakan yang ditimbulkan oleh adanya kekuatan dari luar sedangkan otot penderita rileks ')riatna, 1"D%(.
isini gerakan pasif
dilakukan dengan bantuan terapis. c. *atihan aktif *atihan aktif merupakan gerakan murni yang dilakukan oleh otototot anggota tubuh pasien itu sendiri.
8u3uan latihan aktif meningkatkan
kekuatan otot. &erak aktif tersebut akan meningkatkan tonus otot sehingga pengiriman oksigen dan nutrisi makanan akan diedarkan oleh darah. engan adanya oksigen dan nutrisi dalam darah, maka kebutuhan regenerasi pada tempat yang mengalami fraktur akan terpenuhi dengan baik dan dapat mencegah adanya fibrotik. d. *atihan 3alan Salah satu kemampuan fungsional yang sangat penting adalah ber3alan. *atihan 3alan dilakukan apabila pasien telah mampu untuk berdiri dan keseimbangan sudah baik.*atihan ini dilakukan secara bertahap dan bila perlu dapat menggunakan walker .
Selain itu dapat menggunakan kruk
tergantung dari kemampuan pasien. )ada waktu pertama kali latihan biasanya menggunakan teknik non weight bearing '
12
bearing 'EB(. 8u3uan latihan ini agar pasien dapat melakukan ambulasi secara mandiri walaupun masih dengan alat bantu.1#,14,1%
!ama" . Lati&an /isiote"api ikutip dari Stuge B. 14
)emulihan lengkap bisa biasanya dicapai dalam 6D minggu. Beberapa komplikasi yang mungkin ter3adi adalah osteitis pubis, hematoma, laserasi vagina, cedera uretra dan infeksi.#,6,12 )eriode pemulihan bervariasi, tetapi 3ika keluhan dialami diawal periode postpartum pemulihan lebih cepat. )ada akhir periode postpartum, pemulihan tertunda. alam beberapa kasus, nyeri menetap sampai 6D bulan dan pasien tidak mampu untuk melakukan tugastugas rutin.D )enatalaksanaan pada pasien ini dilakukan secara konservatif setelah pasien dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan gerakan pada simfisis menyebabkan nyeri suprapubik, suprasimfisis teraba lembek, kedua os simfisis teraba di lateral kanan dan kiri terpisah 6 cm, dan nyeri tekan ada. )ada pemeriksaan radiologi tampak
1#
simfisiolisis ukuran 6 cm. )asien dikonsulkan ke bagian Bedah dan disarankan untuk tirah baring total selama 2 minggu dengan pemasangan pelvic wrap untuk imobilisasi. Selama perawatan di bangsal bstetri pasien 3uga dikonsulkan 3uga ke bagian -ehabilitasi /edik dan disarankan mobilisasi bertahap. Setelah perawatan selama 2 minggu dilakukan pemeriksaan radiologi pelvik ulang dan didapatkan simfisiolisis ukuran 2 cm. )asien diperbolehkan pulang dengan nasihat mobilisasi bertahap, 2 minggu hanya boleh duduk dan belum boleh ber3alanberdiri, vulva higiene pagi dan sore, serta rencana kontrol ulang ke -S 1 minggu kemudian.
III.
KESIMPULAN
1. Simfisiolisis adalah pemisahan atau pemutusan simfisis pubis baik karena adanya relaksasi simfisis pada saat kehamilan, persalinan maupun karena pemisahan dengan keras atau robek akibat trauma. Bila 3arak simfisis pubis lebih dari 1!mm, hal tersebut sudah patologis. 2. /enegakkan iagnosis simfisiolisis dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik, S&, foto radiologi pelvis dan /-+.
ntuk foto radiologi pelvis lebih
membantu diagnosis bila dalam posisi flamingo, yang lebih 3elas memperlihatkan pergeseran vertikal dari simfisis pubis. #. )enatalaksanaan simfisiolisis bisa dilakukan secara konservatif atau pembedahan -+ yang dilan3utkan dengan fisioterapi.
I2.
RU3UKAN 1. 2. #.
Budak /0, liver 8B. 8hereGs hole in my symphysis H A review of disorders causing widening, erosion, and destruction of the symphysis pubis. lin -adiol. 2!1#I6D:1$#D!. unningham &, *eveno 70, Bloom S*, 5auth 0, -ouse 0, Spong J. Eilliams bstetrics. 2#rd ed.
14
4.
*ambert A. )elvic ysfunction +nformation.
