LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Usan Santi
Umur
: 15 tahun
Alamat
: Kadungora
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Pelajar
Kiriman dari : Datang sendiri
II.
MRS
: ! A"ril !1#$ "ukul
RM
: 15%%&%&
ANAMNESIS
Keluhan utama : 'aid # minggu Anamnesis khusus : (PoA mengeluh mengalami haid yang )erke"anjangan selama # minggu. 'aid )anyak )anyak sam"ai mem)asa mem)asahi hi ! "em)alut "em)alut dalam 1 hari . tidak ada ri*ayat ri*ayat mules dan nyeri "ada "asien. Ri*ayat keluar gum"alan se"erti hati ayam dan daging disangkal oleh "asien. Ri*ayat keluar gelem)ung+gelem)ung se"erti telur ikan ikan disangk disangkal al oleh oleh "asien "asien.. Ri*aya Ri*ayatt mengkon mengkonsum sumsi si o)at+o) o)at+o)ata atan n serta serta jamu+ jamu+ jamuan disangkal oleh "asien. Darah )er*arna merah segar sejak ! hari SMRS.
III.
KETERANGAN TAMBAHAN
IV.
Menikah
: ,+-
K
: ,+-
PN/
: ,+-
'P'0
: 1! Maret !1#
0P
: ,+-
Siklus
: tidak teratur
Menarhe
: 11 tahun
PEMERIKSAAN FISIK Status Praesens :
Keadaan Umum Kesadaran
: /om"os mentis
0ekanan Darah
: 1!2&m'g
Nadi
: %32menit
Res"irasi
: !432menit
Suhu
: #&$ /
Ke"ala
: /onjunti6a : anemis ,727Sklera
8eher
0horaks
: 0iroid
: t.a.k
K(
: t.a.k
: /or Pulmo
A)domen
: ikterik ,+2+-
: 9 $ 9 $ murni reguler . murmur ,+: ;S ki < ka . rh ,+- *h ,+-
: Datar 8em)ut
'e"ar
: Dalam )atas normal
8ien
: Dalam )atas normal
=dema
: +2+
;aries
: +2+
erat )adan
:>
0inggi )adan
:>
V.
STATUS OBSTETRI Pemerisaan Da!am
0idak dilakukan Pemerisaan Luar
0idak dilakukan
VI.
PEMERIKSAAN PENUN"ANG
1+4+!1# 1?:54 'ematologi Darah Rutin
VII.
')
: 5$@ gr2d8
8ekosit
: %.2mm#
0rom)osit
: #15.2mm#
'ematokrit
: 1%
DIAGNOSIS
PUA 7 Anemis
VIII.
REN#ANA PENGELOLAAN
-
Ra*at konser6atiB $ "asang inBus R8 ! gtt2menit
-
Renana 0ranBusi $ sedia darah s2d ') C 1
-
/ek darah rutin
-
Kalne3 #31 ".o
-
Asam meBenamat #35mg ".o
-
)ser6asi KU$ 0NRS
F$!!$% u& 'a(a
#2421#
Keluhan ,+-
+ 0ranBusi ! la)u s2d ') C% gr2dl
KU : /M
+ /ek ') "ost tranBusi ! la)u
0 : 12& mm'g
+ Kalne3 #3! am"ul i6
R : !32m
+ Asam meBenamat #35 mg "o
N : %% 32mnt
+ Ranitidin !31 am"ul
S : #&$5 / A)domen datar lem)ut PS2PP ,+2+-
N0,+-
DM ,+-
42421#
Perdarahan ,7- sedikit Keluhan ,+-
+ Kalne3 #3! am"ul i6
KU : /M
+ Asam meBenamat #35 mg "o
0 : 12? mm'g
+ /ek ') "ost tranBusi
R : 1& 32m
+ nBus )ila ') E% gr2dl "ost tranBusi
N : %% 32mnt
+ 8P8 )ila ') C% gr2dl
S : #?$ / A)domen datar lem)ut PS2PP ,+2+-
N0,+-
DM ,+Perdarahan ,7- )anyak
PERMASALAHAN
1. agaimana ara mendiagnosis "ada "asien ini F !. agaimana "atoBisiologi PUA "ada "asien ini F #. agaimana manajemen dan "rognosis kesehatan re"roduksi "ada "asien ini F
PEMBAHASAN ). Ba(aimana *ara men+ia(n$sis &a+a &asien ini ,
Sistem
PA8M+/=N
menem"atkan
kelainan
yang
)ersiBat
struktural2anatomik se)agai akronim "ertama ,PA8M-. 'al ini ternyata )erdam"ak juga )ah*a kelainan anatomik harus diidentiBikasi terle)ih dahulu se)elum melangkah le)ih jauh untuk menari kemungkinan kelainan yang )ersiBat nonstruktural ,/=N-. Dalam sistem ini )ila terda"at kelainan anatomik maka di )elakang huruB yang )ersangkutan di)eri kode 1. Se)aliknya )ila tidak ditemukan kelainan anatomik$ di)eri kode . Kelainan anatomik yang mungkin menjadi "enye)a) PUA antara lain:
•
P$!i& -P: "oli" endometrium diketahui melalui "roses "enitraan namun tidak
di)edakan menurut ukuran mau"un jumlah "oli" yang dida"at. Dalam
"erkem)angannya dimungkinkan untuk mem)uat su)klasiBikasi "oli" )erdasar dimensi$ lokasi$ jumlah$ morBologi$ dan histologinya. •
A+en$mi$sis -A: *alau"un kaitan "atoBisiologi adenomiosis dengan PUA )elum
se"enuhnya di"ahami namun "engalaman klinis menunjukkan adanya hu)ungan erat antara kondisi ini dengan PUA. Seara Minis diagnosis adenomiosis )anyak mengandalkan as"ek "enitraan terutama ultrasonograBi trans6aginal. e)era"a "oin "enting karakteristik adenomiosis seara ultrasonograBi antara lain ekogenisitas miometrium yang heterogen dan diBus dengan )atas endomiometrial yang tidakjelas$ adanya lakuna anekoik di miometrium$ tekstur gema miometrium Bokal yang a)normal dengan )atas yang tidak jelas$ dan "em)esaran yang glo)uler dan atau asimetris dari uterus. •
Lei$mi$ma -L: dalam sistem ini mioma uteri diklasiBikasikan seara "rimer$
sekunder$ dan tersier. Penggolongan "rimer dimaksudkan untuk menunjukkan ada atau tidaknya mioma uteri. Penggolongan sekunder adalah untuk mem)edakan mioma su)mukosa ,SM- dengan mioma jenis lain ,+others-. Penggolongan tersier adalah untuk menentukan derajat GgangguanG yang ditim)ulkan mioma terhada" endometrium. •
Ma!i(nan*/0e(anasan +an $n+isi &rae(anasan -M: kemungkinan kondisi
ini se)agai "enye)a) PUA "erlu di"ertim)angkan )ila terda"at "asien "ada usia re"roduktiB dengan Baktor risiko ,o)esitas$ ano6ulasi kronik-.
Bi!a Ti+a A+a Ke!ainan Strutura!1 A&aa2 A+a Ke!ainan Fun(si$na!,
Setelah kelainan anatomik diidentiBikasi atau"un disingkirkan$ langkah )erikutnya adalah menari kemungkinan etiologi yang )ersiBat nonstruktural. Perlu di"ahami )ah*a )ila telah dida"atkan kelainan yang )ersiBat anatomik$ tidak serta merta hal terse)ut meru"akan "enye)a) PUA mengingat PUA da"aB saja diaki)atkan oleh le)ih dari satu Baktor etiologi. e)era"a Baktor nonstruktural yang mungkin menye)a)kan PUA antara lain: •
K$a(u!$&ati -#: di luar dugaan$ sekitar 1# PUA ternyata dise)a)kan oleh
koagulo"ati terutama "enyakit 6on Hille)rand. Untuk mem"ermudah "ena"isan kemungkinan koagulo"ati se)agai "enye)a) PUA$ da"at digunakan "anduan se)agai )erikut: o
Perdarahan )erle)ih saat menstruasi mulai dari menarhe
o
Salah satu dari gejala )erikut:
- "erdarahan "asasalin - "erdarahan yang terkait "em)edahan - "erdarahan terkait dengan "engo)atan gigi o
•
Dua atau le)ih gejala )erikut:
-
memar 1+! kali "er )ulan
-
e"istaksis 1+! kali "er )ulan
-
sering mengalami "erdarahan gusi
-
ri*ayat keluarga dengan kelainan "erdarahan
Ke!ainan $3u!asi -O: yang dimaksud dalam kelainan o6ulasi di sini adalah
ano6ulasi$ di mana terjadi ketiadaan "roduksi siklik dari "rogesteron sehingga
terjadi "engaruh estrogen yang tidak terim)angi. e)era"a kemungkinan "enye)a)
dalam
kategori
ini
antara
lain
sindrom
o6arium
"olikistik$
hi"otiroidisme$ hi"er"rolaktinemia$ o)esitas$ anoreksia$ atau latihan olahraga yang )erle)ihan. •
Ke!ainan en+$metrium -4:: )ila PUA terjadi "ada *anita dengan siklus yang
reguler tan"a adanya kelainan struktural yang jelas$ maka "erlu di"ertim)angkan kelainan hemostasis lokal "ada endometrium se)agai "enye)a)nya. Dalam hal ini terjadi
ketidakseim)angan
antara
Iat
6asokonstriktor
,endotelin+1
dan
"rostaglandin J!a- dengan 6asodilator ,"rostaglandin =! dan "rostasiklin-. Selain itu inBlamasi da"at "ula menjadi "enye)a) PUA. Mengingat saat ini )elum ada tes yang s"esiBik untuk mengetahui kelainan+kelainan di endometrium terse)ut$ maka dise)utkan kategori ini meru"akan eksklusi a"a)ila Baktor+Baktor lain telah diselidiki. •
!atr$(eni -I: sesuai dengan arti istilah ini$ maka PUA yang ditim)ulkan
meru"akan aki)at dari inter6ensi medis yang di)erikan. Kom"onen ter"enting dari golongan ini adalah "enggunaan hormon seks steroid eksogen. (ejala yang sering dikeluhkan "asien )iasanya )eru"a "erdarahan sela ,)reakthrough )leeding-. •
Ti+a ter!asi4iasi0n$t*!assi4ie+ -N: )e)era"a kelainan yang jarang ditemukan
se"erti malBormasi arterio6enosa dan hi"ertroBi miometrium yang diduga menjadi "enye)a) PUA digolongkan ke dalam kategori ini.
Batasan Per+ara2an Uterus A5n$rma!
Batasan
P$!a A5n$rma!itas Per+ara2an
Perdarahan uterus yang terjadi dengan inter6al C #5 hari O!i($men$rea
dan dise)a)kan oleh Base Bolikuler yang memanjang. Perdarahan uterus yang terjadi dengan inter6al E !1 hari P$!imen$rea
dan dise)a)kan oleh deBek Base luteal. Perdarahan uterus yang terjadi dengan inter6al normal Men$ra(ia
, !1 #5 hari- namun jumlah darah haid C % ml atau C ? hari. Perdarahan uterus yang tidak teratur$ inter6al non+siklik
Men$metr$ra(ia
dan dengan darah yang )erle)ihan ,C% ml- dan atau dengan durasi yang "anjang , C ? hari-. Perdarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus
Metr$ra(ia atau
o6ulatoir dengan "enye)a) a.l "enyakit ser6ik$ AKDR$
&er+ara2an antara 2ai+ endometritis$
"oli"$
mioma
su)mukosa$
hi"er"lasia
endometrium$ dan keganasan. erak "erdarahan yang terjadi sesaat se)elum o6ulasi Ber*a intermenstrua! yang
umumnya
dise)a)kan oleh "enurunan
kadar
estrogen. Perdarahan uterus yang terjadi "ada *anita meno"ause Per+ara2an &as*a
yang sekurang+kurangnya sudah tidak menda"atkan haid men$&ause
selama 1! )ulan. Perdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah Per+ara2an uterus
yang
sangat
)anyak
dan
menye)a)kan
gangguan
a5n$rma! aut
hemostasisis ,hi"otensi $ takikardia atau renjatan-. Per+ara2an uterus
Perdarahan uterus yang )ersiBat o6ulatoir atau ano6ulatoir
yang tidak )erkaitan dengan kehamilan$ "engo)atan$ +is4un(si
"enye)a) iatrogenik$ "atologi traktus genitalis yang nyata dan atau gangguan kondisi sistemik.
Tentuan PUA Aut1 Kr$ni1 atau Per+ara2an Intermenstrua!.
Perdarahan uterus a)normal akut adalah e"isode "erdarahan )anyak yang menurut klinisi diangga" memerlukan inter6ensi. Perdarahan uterus anormal kronik adalah "erdarahan a)normal dalam hal 6olume$ regularitas$ lan *aktu yang telah )erlangsung le)ih dari enam )ulan. Perdarahan intermenstrual adalah "erdarahan yang terjadi di antara dua siklus menstruasi. stilah ini digunakan untuk menggantikan istilah metroragia. Perlu di"erhatikan "ula )ah*a "erdarahan dikatakan )erle)ih a"a)ila+jumlah darah yang keluar le)ih dari % m8 "er siklus$ atau lama "erdarahan le)ih dari ? hari.
Pemerisaan &enun'an(
Pa+a &asien ini :
Dengan data yang di"eroleh dari anamnesa terse)ut da"at terlihat )ah*a keadaan "asien ini mengalami "erdarahan "er6aginam. 'al terse)ut da"at meru"akan hal yang normal "ada *anita dimana terda"at siklus *anita mengalami haid atau menstruasi. Menstruasi itu sendri meru"akan "erdarahan "eriodik dari uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah o6ulasi seara )erkala aki)at terle"asnya la"isan endometrium uterus. Menstruasi terse)ut da"at dengan normal mau"un terda"at gangguan.
Menstruasi diangga" normal ketika "endarahan rahim terjadi setia" !1 sam"ai #5 hari dan tidak )erle)ihan. Durasi normal "erdarahan menstruasi adalah antara dua dan tujuh hari. Sehingga jika terjadi ketika salah satu Brekuensi atau jumlah "erdarahan uterus )er)eda dari yang dise)utkan di atas atau *anita terda"at )erak atau "erdarahan antara "eriode menstruasi dise)ut se)agai "erdarahan uterus a)normal Abnormal Uterine Bleeding ,AU-. Dengan "engertian terse)ut maka "ada "asien ini da"at dimasukkan kedalam kriteria "erdarahan uterus a)normal$ dengan gejala klinis )eru"a "erdarahan menstruasi )erat yang da"at dilihat dari "erdarahan menstruasi yang mele)ihi %. Dengan keadaan yang masuk kedalam kriteria "erdarahan uterus a)normal terse)ut maka hal )erikutnya adalah menentukan "enye)a)nya. Sesuai dengan rekomendasi International Federation of Gynecology and. Obstetrics ( FIGO ) PUA diklasiBikasikan menjadi dua hal yaitu organik dan non organik yang )erikutnya di)agi kem)ali menjadi sistem klasiBikasi PA8M /=N (polip, adenomiosis, leiomioma$ malignancy and hyperplasia, coagulopathy, oulatory dysfunction, endometrial, iatrogeni! dan not yet classified -. Pada "asien ini$ "erdarahan enderung diaki)atkan karena Baktor oagulo"athy dan o6ulator disorder karena "enilaian o6ulasi da"at dilakukan melalui anamnesa dari "asien dimana "ada "asien ini seara klnis "asien mengeluhkan adanya siklus menstruasi yang terganggu se"erti keadaan menometrorarghia atau gangguan siklus lainnya yang meru"akan salah satu tanda adanya gangguan o6ulasi. 6. Ba(aimana &at$4isi$!$(i &a+a &asien ini ,
Menorrhagia selama masa remaja harus dikaitkan dengan gangguan koagulasi sam"ai ter)ukti se)aliknya. Pendarahan dari )e)era"a situs ,hidung$ gingi6a$ situs intra6ena$ ($ dan saluran genitourinari- da"at sugestiB koagulo"ati. Studi telah menemukan "re6alensi yang le)ih tinggi dari gangguan "erdarahan "ada *anita dengan menorrhagia di)andingkan dengan kontrol. Penyakit 6on Hille)rand ,6HD-$ yang "aling umum$ gangguan "erdarahan di*ariskan$ mem"engaruhi 1 sam"ai ! dari "o"ulasi. Rendah$ normal$ atau tidak ada Baktor 6on Hille)rand ,6HJ- mengarah ke s"ektrum ke"arahan "enyakit dengan tiga jenis utama 6HD ,0i"e 1$ !$ dan #-. Pada *anita dengan 6HD$ menorrhagia adalah maniBestasi "aling umum dari "enyakit ini$ terjadi "ada & sam"ai @5$ dimulai "ada menarhe. Hanita dengan 6HD juga enderung mengalami "erdarahan "asa o"erasi. Jrekuensi 6HD "ada *anita dengan menorrhagia adalah 5 sam"ai !. Koagulo"ati lain juga da"at menye)a)kan PUA$ termasuk kelainan trom)osit disBungsi$ idio"atik throm)oyto"eni hematologi ,misalnya$ leukemia-.
"ur"ura$ dan keganasan
7. Ba(aimana mana'emen +an &r$(n$sis ese2atan re&r$+usi &a+a &asien ini ,
Mana'emen PUA
Penata!asanaan &em5e+a2an &a+a &er+ara2an uterus a5n$rma!
Tin+aan
'isterosko"i o"eratiB
A!asan
A)normalitas struktur intra uteri.
Mimektomi ,a)dominal$ Mioma uteri. la"arosko"ik$histerosko"ikReseksi endometrial transer6ikal
0era"i menoragia atau menometroragia resisten. 0era"i menoragia atau menometroragia resisten
A)lasi endometrium ,thermal dalam rangka "enatalaksanaan "erdarahan uterus )alloon2roller )allakut yang resisten =m)olisasi arteri uterine
Mioma uteri.
'isterektomi
'i"er"lasia ati"ikal$ karsinoma endometrium.
Per+ara2an Uterus Dis4un(si O3u!at$ir
0era"i medikamentosa untuk kasus menoragia terutama adalah NSAD ,asam meBenamat- dan AKDR+le6onorgesterel ,Mirena=Bekti6itas asam meBenamat$ "il kontrase"si$ na"ro3en$ danaIol terhada" menoragia adalah setara. =Bek sam"ing dan harga dari androgen ,DanaIol atau (nR' agonis- mem)atasi "enggunaannya )agi kasus menoragia$ namun o)at+o)at ini da"at digunakan dalam jangka "endek untuk meni"iskan endometrium se)elum dikerjakan tindakan a)lasi endometrium. )at antiBi)rinolitik seara )ermakna mengurangi jumlah "erdarahan$ namun o)at ini jarang digunakan dengan alasan yang menyangkut keamanan , "otensi menye)a)kan trom)oem)oli-. Per+ara2an Uterus Dis4un(si K$a(u!$&ati
0era"i )iasanya meli)atkan mengo)ati "enye)a) yang mendasari dan mungkin memerlukan administrasi "roduk darah. Sedikit data yang tersedia tentang "engo)atan menorrhagia "ada *anita dengan 6HD. Kontrase"si oral$ desmo"ressin$ dan agen antiBi)rinolyti "ilihan. Nasal desmo"resin tam"aknya menjadi "engo)atan yang eBektiB untuk 6HD. Pengo)atan juga akan )er6ariasi tergantung "ada su)ti"e 6HD. Pa+a &asien ini :
Pada "asien ini di)erikan tera"i medikamentosa )eru"a asam meBenamat dalam dosis #35 mg "o ditam)ah kalne3 #3!am"ul i6. Pem)erian asam meBenamat "ada "sien )ertujuan untuk ......... dan kalne3 di)erikan untuk mem)erhentikan "erdarahan yang terus terjadi. Pasien juga menda"at tranBusi PR/ se)anyak ! la)u dan diiIinkan "ulang jika ') "ost tranBusi ! la)u PR/ C % gr2dl.
Pr$(n$sis Kese2atan Re&r$+usi Pasien PUA Pa+a &asien ini :
Prognosis kesehatan re"roduksi "asien enderung )aik. # hal yang di"erhatikan dalam melihat kesehatan re"roduksi adalah Baktor haid$hamil dan ... terganggunya siklus haid )eru"a menometrorarghia "ada "asien ini da"at ditera"i seara medikamentosa. Mengingat "asien )elum "ernah hamil$ jika nanti "asien akan hamil dihara"kan "asien terle)ih dahulu melakukan konseling "rogram kehamilan.
Da4tar Pustaa
National /olla)orating /entre Bor HomenLs and /hildrenLs 'ealth. 'ea6y Menstrual leeding. /linial (uideline.=disi 9anuary !?.
aIiad$ Ali 'estiantoro$Andon Hi*eko$udi. PanduanTata!asanaPer+ara2an Uterus A5n$rma!.Him&unanEn+$rin$!$(iRe&r$+usi+anFerti!itas In+$nesia. Perum&u!an O5stetri +an Gine$!$(i In+$nesia. "aarat 68))
Munro$ malom 'ilary .D. /rithley$ Mihael S roder$ an S Jraser. !11. J( /lassiBiation System ,PA8M+/=N- Bor /auses $4 A5n$rma! Uterine B!ee+in( in N$n(ra3i+ 9$men $4 Re&r$+u*ti3e A(e
Perdarahan Uterus A5n$rma!. 68)6. Diun+u2 +ari 2tt&:&er+ara2anuterusa5n$rma!.*$marti*!emani4estasi0!inis . 1& 9anuari !1#.
