I. IDEN IDENTIT TITAS AS PEN PENDE DERI RITA TA No Rekam Rekam Medis Medis
: 0093720 00937209 9
Nama penderit penderitaa
: Revan Revan Agiyan Agiyan S
Umur
: 1 tahun 5 bulan
Jenis kelamin
: Laki-laki
Temp Tempat at & tang tangga gall lah lahir ir
: 18 18 Jul Julii 200 2009 9
Kiriman dari
: IGD
Dengan diagnosis
: Diare akut
Tanggal dirawat
: 16 Januari 2011
Tanggal diperiksa
: 16 Januari 2011
AYAH
: Nama
: Tn. Agus Yoyok Tryawan
Umur
: 40 tahun
Pendidi idikan
: SLTA
Pekerjaan
: Pegawai sw swasta
Pengha Penghasila silan n : Tidak Tidak bersed bersedia ia menye menyebut butkan kan Alamat
IBU
: Nama
: Girimukti KP RT 5 RW 4 Kel Jelekong Kec Baleendah kota Bandung : Ny. Imas Y.
Umur
: 35 tahun
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pengh nghasil asilaan : Alamat
: Girimukti KP RT 5 RW 4 Kel Jelekong Kec Baleendah kota Bandung
II.
ANAMNESIS
Heteroanamnesis diberikan oleh ibu pasien pada tanggal 16 januari 2011. Keluhan utama : Mencret.
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 5 hari SMRSI, penderita mencret-mencret, frekuensi BAB >10x/hari, BAB lembek, berlendir, berwarna kuning kehijauan, darah + sedikit, berbau asam, pasien terlihat kesakitan saat BAB. Keluhan disertai demam, awalnya hangat lalu berangsur-angsur meninggi. Pasien menyangkal adanya mual, muntah, dan penurunan nafsu makan. Sejak 1 minggu SMRSI pasien batuk, berdahak tetapi sulit dikeluarkan. Pilek dengan sekret cair & bening. Status imunisasi
: penderita mendapat imunisasi dasar lengkap.
Buang air besar
: frekuensi ±10x/hari, lembek, lendir +, darah +, berwarna kuning kehijauan, berbau asam.
Buang air kecil
: Warna kuning, frekuensi dan jumlah seperti biasa.
Riwayat penyakit dahulu
:-
Riwayat penyakit keluarga
: tidak ada anggota keluarga yang sedang mencret.
Usaha berobat
: pasien ke dokter umum dan diberi obat demam dan obat mencret. demamnya turun tetapi mencretnya tidak berkurang.
Riwayat kehamilan dan persalinan
Pasien adalah anak ke-1 dari 1 anak, lahir hidup: 1, lahir mati:- , abortus:Lahir aterm, persalinan spontan, ditolong oleh bidan. Berat badan lahir: 3200 gram.
Panjang badan lahir: 50 cm.
Tumbuh kembang anak
Berbalik
: 4 bulan
Duduk tanpa bantuan
: 7 bulan
Duduk tanpa berpegangan
: 7 bulan
Berjalan 1 tangan dipegang
: 12 bln
Berjalan tanpa dipegang
: 13 bln
Bicara 1 kata
: 12 bln
Bicara 1 kalimat
: 16 bln
Membaca
:-
Menulis
:-
Sekolah
:-
Susunan keluarga No. Nama
Umur
L/P
Keterangan
1 2
Tn. Agus Y.T. Ny. Imas Y.
40 tahun 35 tahun
L P
Ayah, sehat Ibu, sehat
3
Revan Agiyan S
1 tahun 5 bln
L
pasien
Imunisasi Dasar
1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. Hep.B 5. Campak
+ + +
Ulangan
+ + + + +
+ + +
-
-
-
Anjuran 6. HiB 7. MMR 8. Hep A 9. Cacar air -
Makanan
Minum susu dancow 1+, 1 hari 1 kali Makanan seperti nasi dan lauk pauk 1 hari 3 kali di blender
Penyakit dahulu
Diare
: + (1/2 thn yang lalu) Tetanus: -
Difteri
:-
Ginjal : -
Batuk rejan: Cacar air: -
Campak
:-
Hepatitis: -
Batuk pilek
: + (1minggu yang lalu)
TBC
Tifus perut
:-
Asma/alergi: -
Pneumonia
:-
Kejang: -
Lainnya : -
:-
Penyakit keluarga
Asma
:-
Penyakit darah
:-
TBC
:-
Penyakit keganasan
:-
Ginjal
:-
Kencing manis: Lainnya
:-
PEMERIKSAAN FISIK II.1
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan sakit
: Sakit sedang
Posisi serta aktivitas
: Pergerakan aktif
Penampilan umum
: Fisik Lemah
3.2 Tanda-tanda vital
Nadi
: 120 x/menit, reguler, equal, isi cukup.
Suhu tubuh aksiler
: 36,5 C
Pernafasan
: 37x/menit, abdominalthoracal
Tekanan darah
: - mmHg
Test RL
: negatif (-)
3.3 Pengukuran
Umur
: 1 tahun 5 bulan
Berat badan
: 11 kg
Tinggi badan
: 64 cm
( 96% standar BB/U) ( 79% standar TB/U) ( 78% standar BB/TB) Status gizi
3.4
: gizi baik
Pemeriksaan Sistematik
3.4.1. Kulit
: Pucat (-), sianosis (-), oedem (-), ikterik (-), turgor kembali cepat
KGB 3.4.2.Rambut
: t idak teraba membesar : hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
Kepala
: bentuk dan ukuran simetris, ubun-ubun besar cekung (-)
Mata
: mata cekung (-), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, injeksi -/-, kotoran -/-, gatal -/-, air mata (+)
Hidung
: PCH -/-, sekret hidung -/-
Telinga
: sekret -/-
Mulut
: mukosa mulut basah dan bibir kering
3.4.3.Leher KGB leher
: tidak teraba membesar
3.4.4.Thorax 3.4.4.1.Dinding thorax / paru Inspeksi
: B/P simetris kiri = kanan, retraksi(-)
Palpasi
: pergerakan simetris kanan = kiri, vokal fremitus simetris kiri = kanan, ICS tidak melebar
Perkusi
: sonor, kiri = kanan
Auskultasi : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/3.4.4.2.Jantung Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba di ICS
IV
1 cm medial linea
midclavicularis kiri, kuat angkat -, penjalaran Perkusi
: -
Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-) 3.4.5.Abdomen Inspeksi
: datar
Auskultasi
: Bising usus (+) meningkat
Palpasi
: soepel, Hepar dan Lien tidak teraba.
Perkusi
: -
3.4.6.Genital
: laki-laki, tidak ada kelainan
3.4.7.Anus dan rectum : Anus diaper rash +, rektum tidak diperiksa 3.4.8.Anggota gerak/ekstremitas: Tidak ada kelainan, akral hangat, tonus otot baik, capillary refill < 2 detik. 3.4.9
Neurologis : Reflek fisiologis +/+ , Reflek patologis -/-
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG 16 Januari 2011 Elektrolit:
Natrium
157 mmol/L
Kalium
4.10 mmol/L
Klorida
(135-155mmol/L)
98 mmol/L
Hematologi:
Leukosit : 11.100 sel/µL
(4000-10.000 sel/µL)
Eritrosit : 4,74 x10 6/µL Hb : 11,9 g/dL
(13-18g/dL)
Ht : 34,8 %
(40-54%)
MCV : 73,4 fl
(76-96fL)
MCH : 25,1 pg
(27-32pg)
MCHC : 34,2 g/dL Trombosit : 350.000 sel/µL 17 januari 2011 Analisa tinja Makroskopik
Warna
: kuning
Konsistensi
: lembek
Eritrosit
0-2/LPB
Lendir
: positif
Leukosit
17-20/LPB
Amilum
negatif
Amoeba
negatif
Macrophag
positif
Telur cacing
negatif
Mikroskopik
IV.
RESUME
Seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 5 bulan, dengan BB 11 kg, TB 64 cm, status gizi baik datang dengan keluhan mencret sudah 5 hari.
Hari ke-2 dirawat
Hari ke-3 dirawat
Saat pulang
Hari ke-1 dirawat 5 hari SMRSI
-mencret + (±10x/hr lendir +,darah +) -Panas badan + -batuk + (dahak tdk bs keluar) -pilek + (encer, bening) -mual -muntah -
-mencret + (±10x/hr lendir +,darah +) -Panas badan -batuk -pilek -mual -muntah -
-mencret + (3x, lendir +,darah -) -Panas badan -batuk -pilek -mual -muntah -
-mencret + (2x, lendir +,darah -) -Panas badan -batuk -pilek -mual -muntah -
-mencret -Panas badan -batuk -pilek -mual -muntah -
Status imunisasi
: penderita mendapat imunisasi dasar lengkap.
Buang air besar
: frekuensi ±10x/hari, lembek, lendir +, darah +, berwarna kuning kehijauan, berbau asam.
Buang air kecil
: Warna kuning, frekuensi dan jumlah seperti biasa.
Riwayat penyakit dahulu
:-
Riwayat penyakit keluarga
: tidak ada anggota keluarga yang sedang mencret.
Usaha berobat
: pasien ke dokter umum dan diberi obat demam dan obat mencret. demamnya turun tetapi mencretnya tidak berkurang.
Dari pemeriksaan fisik
Keadaan umum: Kesadaran CM, kesan sakit sedang, gerak aktif Tanda-tanda vital: Nadi
: 120 x/menit, reguler, equal, isi cukup.
Suhu tubuh aksiler
: 36,5 C
Pernafasan
: 37x/menit, abdominalthoracal
Tekanan darah
: - mmHg
Test RL
: negatif (-)
Kulit
: turgor kembali cepat
Kepala
: bentuk dan ukuran simetris, ubun-ubun besar cekung (-)
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, injeksi -/-, kotoran -/-, gatal -/-, air mata (+)
Hidung
: PCH -/-, sekret hidung -/-
Telinga
: sekret -/-
Mulut
: mukosa mulut basah, bibir kering
Leher
: KGB tidak teraba membesar
Thorax
: B/P simetris, retraksi -
Pulmo
: VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-
Jantung
: dalam batas normal, bunyi jantung murni, reguler.
Perut
: soepel, Hepar dan Lien tidak teraba, BU + meningkat.
Anus
: diaper rash +
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan 16 Januari 2011 Elektrolit:
Natrium
157 mmol/L
Kalium
4.10 mmol/L
Klorida
(135-155mmol/L)
98 mmol/L
Hematologi:
Leukosit : 11.100 sel/µL
(4000-10.000 sel/µL)
Eritrosit : 4,74 x10 6/µL Hb : 11,9 g/dL
(13-18g/dL)
Ht : 34,8 %
(40-54%)
MCV : 73,4 fl
(76-96fL)
MCH : 25,1 pg
(27-32pg)
MCHC : 34,2 g/dL Trombosit : 350.000 sel/µL
17 Januari 2011 Analisa tinja Makroskopik
Warna
: kuning
Konsistensi
: lembek
Lendir
: positif
Mikroskopik
Eritrosit
0-2/LPB
Leukosit
17-20/LPB
Amilum
negatif
Amoeba
negatif
Macrophag
positif
Telur cacing
negatif
V.
DIAGNOSIS
-
Diagnosis masuk
: diare akut
-
Diagnosis tambahan
:-
DD/ Disentri amoeba Disentri basiler -
Status gizi : gizi baik
-
Diagnosis kerja : Disentri basiler
VI.
USUL PEMERIKSAAN
-
Lab darah : Hb. Ht, Leukosit, Trombosit.
-
Elektrolit : Na, K, Cl
-
analisa tinja
VII. PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
-
Memperbaiki keadaan umum
-
Istirahat cukup
-
Memperbaiki status nutrisi (diet tinggi energi dan protein) dan dilakukan hidrasi (Inf RL 1000cc/24jam)
-
Perawatan lain sesuai penyulit yang terjadi
Medikamentosa -
Meprotin
2x1cth
-
Arcapec
3x1cth
VIII.PROGNOSIS Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
IX. -
PENCEGAHAN
Jaga kebersihan diri, rumah dan lingkungan,sirkulasi udara yang baik.
- Makan makanan yang bergizi dengan pengolahan yang bersih dan penyajian yang baik. - Penyediaan air minum yang bersih dan matang. -
Cuci tangan dengan sabun setelah BAB, sebelum makan dan menyiapkan makanan
Follow up harian 17 Januari 2011
18 Januari 2011
19 Januari 2011
Keluhan (S)
-mencret + (3x, lendir +,darah -) -Panas badan -batuk -pilek -mual -muntah -
-mencret + (2x, lendir +,darah -) -Panas badan -batuk -pilek -mual -muntah -
-mencret -Panas badan -batuk -pilek -mual -muntah -
Tanda vital
N : 120x/mnt
N : 120x/mnt
N : 116x/mnt
R : 30x/mnt
R : 30x/mnt
R : 28x/mnt
S : 36 °C
S : 36,2 °C
S : 36,2 °C
Pucat (-), sianosis (-),
Pucat (-), sianosis (-),
Pucat (-), sianosis (-),
oedem (-), ikterik (-),
oedem (-), ikterik (-),
oedem (-), ikterik (-),
turgor kembali cepat
turgor kembali cepat
turgor kembali cepat
Kulit
Kepala Mata
2
2
Ubun 2 besar cekung (-)
Ubun besar cekung (-)
Ubun besar cekung (-)
konjungtiva anemis -/-,
konjungtiva anemis -/-, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik-/-, injeksi -/-, sklera ikterik-/-, injeksi sklera ikterik-/-, injeksi kotoran -/-, gatal -/-,
air
-/-, kotoran -/-, gatal -/-,
-/-, kotoran -/-, gatal -/-,
mata (+)
air mata (+)
air mata (+)
THT
PCH -/-, sekret hidung -/-,
PCH -/-, sekret hidung -/-,
PCH -/-, sekret hidung -/-,
Mulut Leher Thorax
sekret telinga -/Mukosa basah, bibi kering KGB t.t.m B/P simteris
sekret telinga -/Mukosa basah, bibi kering KGB t.t.m B/P simteris
sekret telinga -/Mukosa basah, bibi kering KGB t.t.m B/P simteris
Pulmo
Retraksi VBS ka= ki +/+
Retraksi VBS ka= ki +/+
Retraksi VBS ka= ki +/+
Rh -/-, Wh -/BJM reguler, murmur Datar, soepel, BU
Cor Abdomen
Ekstremitas
Rh -/-, Wh -/BJM reguler, murmur Datar, soepel, BU +
Rh -/-, Wh -/BJM reguler, murmur Datar, soepel, BU + normal
meningkat, NT (-)
meningkat, NT (-)
NT (-)
Hepar Lien t.t.m Akral hangat
Hepar Lien t.t.m Akral hangat
Hepar Lien t.t.m Akral hangat
CRT <2 “
CRT <2 “
CRT <2 “
Infus RL 1000 cc/hari
Infus RL 1000 cc/hari
Pasien pulang, sisa obat
Meprotin
2x1cth
Meprotin
2x1cth
diberikan
Arcapec
3x1cth
Arcapec
3x1cth
Pemeriksaan
Analisa tinja
penunjang
Makroskopik
+
Warna
: kuning
Konsistensi
: lembek
Lendir
: positif
Mikroskopik
Terapi
Eritrosit
0-2/LPB
Leukosit
17-20/LPB
Amilum
negatif
Amoeba
negatif
Macrophag
positif
Telur cacing
negatif
DIARE AKUT Definisi
Buang air besar dengan konsistensi lebih encer atau cair dari biasanya, ≥ 3 kali per hari, dapat atau tidak disertai dengan lendir/darah yang timbul secara mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu. Etiologi
Infeksi : Bakteri : E. Coli, Shigela, Salmonela, Vibrio, Yersinia, Campylobacter. Virus : Rotavirus, Norwalk virus, Adenovirus.
Parasit : Ameba, Giardia lamblia, Kriptosporidium. Alergi : Protein air susu sapi Intoleransi : Karbohidrat Malabsorpsi : Karbohidrat, lemak, protein Keracunan makanan : Zat kimia beracun Toksin mikroorganisme : Clostridium perfringens, Stafilokokus. Imunodefisiensi
Kriteria diagnosis
i.
BAB lebih cair/encer dari biasanya, frekuensi ≥ 3x/hari
ii.
Apabila diertai darah disebut disentri (diare akut invasif)
iii.
Muntah +/-, nyeri perut, panas
iv.
Pemerksaan fisik : Tanda dan gejala dehidrasi (-) atau Tanda dan dehidrasi ringan-sedang atau Tanda dan gejala dehidrasi berat dengan atau tanpa syok Dapat disertai atau tidak tanda dan gejala gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam-basa.
v.
Laboratorium Feses : dapat disertai darah/lendir PH asam/basa Clini tes +/Leukosit > 5/LPB (birumetilen) → invasif Biakan dan tes sensitivitas untuk etiologi bakteri/terapi ELISA (bila memungkinkan) untuk etiologi virus. Darah : Dapat terjadi gangguan elektrolit dan atau gangguan asam basa
Cara menilai derajat dehidrasi :
PENILAIAN 1. Lihat :
A
B
C
Keadaan umum
Baik, sadar
*Gelisah, rewel
*
Lesu,
lunglai
atau tidak sadar Mata
Normal
Cekung
Sangat cekung dan kering
Air mata
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Mulut dan Lidah
Basah
Kering
Sangat kering
Rasa haus
Minum
biasa, *Haus,
tidak haus 2. Periksa turgor Kembali capat
ingin
minum banyak
atau
*Kembali lambat
minum *Kembali
kulit
bisa sangat
Dehidrasi ringan
Tanpa
Dehidrasi berat
dehi sedang. dras Bila ada 1 tanda * i Bila ada 1 tanda ditambah1/lebih *
4. Terapi
tidak
minum
lambat
3. Derajat dehidrasi
*Malas
Rencana terapi A
ditambah
1/
lebih tanda lain. Rencana terapi B
tanda lain. Rencana terapi C
TERAPI
- Kausal Antibiotik hanya untuk Diare invasif : kotrimoksazol 50 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis selama 5 hari Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/haari, dibagi dalam 4 dosis selama 2-3 hari Ameba, Giardia, Kriptosporidium : Metronidazol 30-50 mg/kgBB/ hari, dibagi 3 dosis selama 5 hari (10 hari untuk kasus berat) Anti diare tidak diberikan. - Diet
Sesuai dengan penyebab diare Intoleransi karbohidrat → susu rendah sampai bebas laktosa Alergi protein susu sapi → susu kedelai Malabsorpsi lemak → susu yang mengandung Medim Chain Trigliseride (MCT) Apabila dengan terapi dietetik diatas tidak ada respons, gunakan susu protein hidrosilat - Penyulit Dehidrasi Tanpa dehidrasi
: Rencana terapi A
Dehidrasi ringan-sedang : Rencana terapi B Dehidrasi berat
: Rencana terapi C
Gangguan keseimbangan asam basa Asidosis metabolik Apabila kadar bikarbonat < 22 mEq/l dan kadar base excess (BE) tidak diketahui → larutan bikarbonat 8,4 % (1 mEq = 1 ml) atau 7,5 % (0,9 mEq = 1 ml) sebanyak 2-4 mEq/kgBB/ Bila BE diketahui : mEq NaHCO 3 = BE x BB x 0,3 Alkalosis metabolik : Tergantung derajat dehidrasi berika NaCl 0,9% 10-20 ml/kgBB dalam 1 jam. Bila telah diuresis, dilanjutkan dengan cairan 0,45% NaCl atau 2,5% Dextrose (2A) 40-80 ml/kgBB + KCl 38 mEq/l dalam 8 jam. RENCANA TERAPI A
RENCANA TERAPI B
RENCANA TERAPI C
