Case Psikiatri OCD

 PRESENTASI  PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS SPESIALIS JIWA JIWA

GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF PREDOMINAN TINDAKAN KOMPULSIF (F42.1)

Oleh : ANDINA DWI KURNIA, S. Ked NIM. 1!"4#$1#

Pe%&'%&' : d*. D+-'d* D+/0*, S.K

KEPANITERAAN KLINIK  BAGIAN ILMU KEDOKTERAN IWA FAKULT AKULTAS KEDOKTERAN UNI3ERSIT UNI3ERSI TAS RIAU RUMA SAKIT IWA TAMPAN PEKANBARU

0

PERIODE 15 Me' 2!1$ 6 1$ ' 2!1$ LAPORAN KASUS Dokter muda  Nomor RM Tahun Masuk ke o!i "iwa tan##a!

: Andina Dwi Kurnia : 07-36-xx : 2017 : 1$ Mei 2017

IDENTITAS PASIEN  Nama : N%& N 'enis ke!amin : (eremuan Tan##a! !ahir) umur : 30 Desem*er 1+$1 ,6$ tahun Temat !ahir : Kuansin# .tatus erkawinan : Menikah (eker"aan : (ensiunan /uru im*in#an Konse!in# .M( A#ama : s!am ar#a ne#ara : ndonesia .uku : 'awa (endidikan : (/.(-D1 A!amat : '!& Mutiara Ra%a No&41 Taman STATUS INTERNUS Keadaan 5mum : aik   Kesadaran : Komosmentis kooerati ,4M$86 entuk *adan : Norma!  Nadi : +2x)menit .uhu tu*uh : 37 09 Tekanan darah : 160)+0 mm# ;rekuensi naas : 1< x)menit .istem kardio=asku!ar : Da!am *atas norma! .istem resiratorik : Da!am *atas norma! .istem #astrointestina! : Da!am *atas norma! .istem uro#enita! : Da!am *atas norma! .istem musku!oske!eta! : Da!am *atas norma! Ke!ainan khusus : Tidak ditemukan STATUS NEUROLOGIKUS

1&

5rat sara kea!a ,an>a indera a& /e"a!a ran#san#an se!aut otak  *& /e"a!a enin#katan tekanan intrakania! >& Mata - /erakan ,ke!umuhan? nista#mus? ds* - (ersesi ,di!oia? =isus? ds* - entuk ui! - Reaksi >aha%a - Reaksi kon=er#ensi - Reaksi kornea - (emeriksaan ota!moskoik 2& Motorik   - Tonus : Normotonus

: : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Da!am *atas norma! : Da!am *atas norma! : u!at? isokor : (ositi)ositi ,@)@ : (ositi)ositi ,@)@ : Tidak di!akukan : Tidak di!akukan

1

-

3& 4& $& 6&

Tur#or Kekuatan

- Koordinasi - Re!eks .ensi*i!itas .usunan sara =e#etati ;un#si-un#si !uhur Ke!ainan khusus - Kaku - Tremor - Nasa! stiness - >u!ori#i> >risis - Tortiko!is - ain-!ain

AUTO ANAMNESIS Ke!uhan 5tama

: Norma! ,kem*a!i >eat : $ $ $ $ : Norma! : ;isio!o#is: (ositi ,@? (ato!o#is: Ne#ati ,- : Da!am *atas norma! : Da!am *atas norma! : Da!am *atas norma! : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan

:9emas->emas %an# semakin mem*erat se"ak 1  *u!an .MR. 'A TAM(AN

Riwa%at (en%akit .ekaran# : .ekitar 10 tahun %an# !a!u asien merasakan erasaan >emas->emas& Tidak  diketahui asti en%e*a* ke>emasann%a dan kaan ke!uhan terse*ut dimu!ai&  Namun asien men#atakan *ahwa temann%a ernah *er>erita *ahwa rumah tetan##an%a dimasuki ma!in#? se"ak saat itu asien mu!ai >uri#a dan mu!ai men#e>ek setia sudut rumahn%a& (asien seerti se!a!u mera#ukan setia  eker"aan %an# di!akukann%a aakah sudah semurna atau *e!um dan *eru!an# ka!i men#e>ek aakah komor #as sudah mati atau *e!um& Ke>emasan terse*ut dirasakan hamir setia hari& (asien men#aku tidak ada keadaan khusus %an# men%e*a*kan rasa >emas terse*ut& (asien masih daat me!akukan akti=itas seharihari dan *ersosisa!isasi& 1 *u!an .MR. asien merasa ke!uhan semakin *erat& (asien serin#  *eru!an# ka!i men#am*i! wudhu karena tidak %akin aakah wudhun%a sah atau tidak& a! ini disertai ke>emasan asien aakah intu rumah sudah dikun>i atau  *e!um saat ke!uar rumah? sehin##a asien *eru!an# ka!i men#e>ek dan men#un>i  intu rumah? *ahkan kem*a!i kerumah !a#i saat sudah menin##a!kan rumah untuk 

2

memastikann%a& Tidak "aran# asien men#u!an# sho!at untuk men#am*i! wudhu !a#i karena tidak %akin wudhun%a sah& (asien men#aku tidak ada menden#ar suara-suara %an# tidak diden#ar  oran# !ain dan tidak me!ihat ha!-ha! %an# tidak di!ihat oran# !ain& (asien tidak ada kein#inan untuk *unuh diri dan men%akiti oran# !ain& (asien men#aku masih *isa mem*ersihkan diri dan asien masih me!akukan i*adah& Nasu makan asien *aik  ,3 ka!i sehari? tidur >uku ,< "am sehari? asien masih men#er"akan eker"aan rumah tan##a den#an *aik? masih *ersosia!isasi den#an tetan##a dan ke!uar#a& (asien han%a merasakan ke!uhan terse*ut aa*i!a *erasa di rumah asien sendiri? ke!uhan tidak ditemukan aa*i!a asien *erada di rumah oran# !ain& (asien tidak   ernah *ero*at atas ke!uhan terse*ut se*e!umn%a&

Riwa%at (en%akit Dahu!u

:

- (asien te!ah men#a!ami ha! seerti ini se"ak 10 tahun %an# !a!u - Tidak ada riwa%at en##unaan naBa - Tidak ada riwa%at merokok  - Tidak ada riwa%at men#komsumsi a!koho! -

Tidak ada riwa%at hiertensi? riwa%at DM tidak ada? en%akit "antun# tidak ada? riwa%at asma tidak ada? riwa%at a!er#i o*at mauun makanan tidak ada&

Riwa%at Kehiduan (ri*adi : -

Masa renata! dan erinata! : (asien ada!ah anak ertama dari enam  *ersaudara& ahir >uku *u!an? !ahir se>ara norma! dan di*antu o!eh *idan& .e!ama hami!? i*u asien da!am keadaan sehat? tidak ernah men#a!ami

-

 en%akit isik %an# serius dan tidak ada men#konsumsi o*at-o*atan& Masa kanak erten#ahan dan masa rema"a: (ertum*uhan

dan

 erkem*an#an asien sama den#an anak se*a%an%a& (asien *erseko!ah .eko!ah Dasar ,.D& (restasi asien di seko!ah >uku *aik? tidak ernah tin##a! ke!as& (asien dikena! se*a#ai anak %an# ra"in ke seko!ah& (asien mudah *er#au! dan memi!iki *an%ak teman& .ete!ah tamat seko!ah dasar?  asien me!an"utkan endidikann%a ke .M(&

3

-

Masa dewasa: (asien memi!iki *an%ak teman& Terkena! senan# *er>erita

dan >eria& - Riwa%at endidikan: (asien *erseko!ah hin##a tamat (/.( ,setara D1& - Riwa%at eker"aan: (asien *eker"a se*a#ai /uru im*in#an Konse!in# di -

.M(& Kehiduan *era#ama: (asien *era#ama s!am? se!ama ini asien >uku  *aik men"a!ankan kewa"i*an a#aman%a& Me!akukan sho!at !ima waktu?

-

men#a"i dan *eruasa& Kehiduan sosia! dan erkawinan : (asien memi!iki *an%ak teman? karena  asien senan# *er#au! dan akti da!am ke#iatan seni re*ana& (asien sudah menikah ketika *erusia 40 tahun atas kein#inan sendiri dan tidak  memun%ai anak& .uami asien menin##a! $ tahun %an# !a!u karena sakit&

Riwa%at (en%akit Ke!uar#a : -

Tidak ada ke!uar#a %an# men#a!ami ke!uhan seerti asien Tidak ada ke!uar#a %an# men#a!ami #an##uan "iwa

/eno#ram :

Keteran#an : : aki-!aki : (eremuan : Menin##a! : (asien

Grafk Perjalanan Penyakit :

4

2007 200< 200+ 2010 2011 2012 2013 2014 201$ 2016 2017

WAWAN7ARA AUTOANAMNESIS (Tan##a! 1$ Mei 2017

DM

: .e!amat a#i *u? sa%a dokter muda Dina& *u si!ahkan duduk&

(

: .e!amat a#i? dok&

DM

: Den#an i*u siaaC

(

: N nak  

DM

: iasan%a dian##i! aa *uC

(

: *u N

DM

: Den#an siaa kesini tadi *uC

(

: *u sendirian nak  

DM

: aik!ah i*u N? umur i*u sekaran# *eraaC

(

: 6$ tahun nak  

DM

: Dimana i*u tin##a!C

(

: Di dekat sini

DM

: Di "a!an aa i*uC

(

: 'a!an Mutiara? di Taman "u#a nak&

DM

: *u datan# kesini sendirianC

(

: %a nak i*u datan# sendiri&

DM

: Ka!au *o!eh sa%a tahu aa %an# i*u ke!uhkan sehin##a mem*awa i*u datan# kesiniC

(

: /ini nak? i*u itu oran#n%a suka ra#u-ra#u&

DM

: Ra#u-ra#u *a#aimana i*uC isa i*u >eritakanC

(

: 'adi i*u tu suka ra#u-ra#u? misa!n%a ka!au mau er#i i*u n#e>ek komor  #as itu sudah mati atau *e!um? intu rumah sudah dikun>i atau *e!um& an# a!in# arahn%a itu da!am masa!ah i*adah sekaran# ni& *u suka n#erasa wudhu n%a tidak sah? "adi i*u wudhu *eru!an# u!an#&

$

DM

: .udah *eraa !ama i*u men#e!uhkan ha! ituC

(

: .udah !ama nak? se"ak i*u masih men#a"ar? sekaran# kan i*u udah  ensiun? tak in#at !a#i kaann%a? udah sekitar 10 tahun %an# !a!u& 9uma %an# arahn%a *aru!ah 1 *u!an ini nak? %an# masa!ah i*adah itu

DM

: Aakah i*u in#at aa %an# memi>u ter"adin%a ke>emasan dan sika ra#u-ra#u i*u iniC

(

: *u tidak in#at !a#i nak? 9uma du!u ada teman i*u >erita? ka!au tetan##an%a dima!in# oran#& Mun#kin se"ak saat itu i*u mu!ai >uri#a >uri#a dirumah? men#e>ek semuan%a&

DM

: *u dirumah tin##a! den#an siaa *uC

(

: *u tin##a! sendirian nak&

DM

: a#aimana den#an suami atau anak i*uC

(

:.uami sudah menin##a! $ tahun %an# !a!u nak?a!hamdu!i!!ah anak tidak  ada&

DM

: Menurut teman-teman dan tetan##a i*u? i*u oran#n%a #imanaC

(

: a seerti ini!ah nak? i*u suka *er>erita? mun#kin di*i!an# oran#-oran# i*u >erewet& Tai i*u "u#a humoris? mereka serin# ketawa-ketawa sama sa%a&

DM

: *u ada masa!ah tidur akhir-akhir iniC

(

: Tidak nak? i*u *isa tidur ma!am? tidak ada #an##uan&

DM

: *u ernah menden#ar *isik-*isikan %an# oran#n%a tidak tamakC

(

: Tidak ernah dok&

DM

: *u ada me!ihat *a%an#-*a%an#an %an# tidak *iasa *uC

(

: Tidak ernah dok  

DM

: *u serin# nan#isC

(

: Tidak nak&

DM

: *u serin# >urhat den#an ke!uar#a atau tetan##a i*uC

(

: Adik i*u tau tentan# masa!ah i*u ini? *i!an# ka!au itu meruakan #an##uan? ditam*ah !a#i tetan##a i*u itu dokter Eu!a %an# raktek di R.'  "adi dia men#an"urkan i*u eriksa kesini& *u kira disini 9uma untuk oran# #i!a a"a? ruan%a tidak&

DM

: a#aimana den#an nasu makan i*uC

6

(

: Nasu makan sa%a norma! nak? masih *erse!era&

DM

: *u ada en%akit darah tin##i? ken>in# manis? asma atau a!er#iC

(

: A!hamdu!i!!ah tidak ada nak& 9uma tadi dieriksa a#ak tin##i? mun#kin karena *aru ertama ka!i kesini "adi tensi i*u tin##i&

DM

: Maa *u? aa i*u un%a ke*iasaan merokok? minum koi? minuman  *era!koho! atau en##unaan o*at ter!aran#C

(

: Tidak dok& .ehari-hari sa%a dirumah sa"a men#urusi rumah&

DM

: *u tahu du!u !ahir dimana *uC .e!ama hami! i*u? aa oran#tua i*u ada sakit *erat *uC

(

: *u !ahir di Kuansin# nak? !ahir di*idan dok& Tidak ada oran#tua i*u %an# sakit *erat saat men#andun# nak&

DM

: Ka!au *o!eh sa%a tahu? i*u anak ke *eraaC

(

: Anak ertama dari 6 *ersaudara dok& an# kedua samai ke!ima !aki-!aki !a!u %an# terakhir eremuan&

DM

: Ka!au masa-masa seko!ah *a#aimanaC Aa i*u ernah tin##a! ke!asC /imana ertemanan saat diseko!ah du!u

(

: *u du!u seko!ah tamat samai .MA !an"ut ke (/.( setara den#an D1 !ah nak& Ka!au tin##a! ke!as tidak ernah? un%a *an%ak teman? i*u "u#a akti du!u di or#anisasi&

DM

:'adi sete!ah tamat? i*u !an#sun# menikahC Aakah ernikahann%a atas kein#inan sendiriC

(

: Tidak dok? i*u a#ak ter!am*at menikahn%a? umur 40 i*u *aru menikah& %a? atas kein#inan sa%a sendiri

DM

: Aakah i*u un%a anakC

(

: A!hamdu!i!!ah tidak? nak&

DM

: Aakah se*e!umn%a i*u ernah hami! dan ke#u#uranC

(

: Tidak? tidak ernah hami! nak 

DM

: A#ama i*u is!am? *uC

(

: %a nak&

DM

: .ho!atn%a #imana *uC

(

: *u sho!at $ waktu dok? Bikir "u#a? %an# men##an##u seka!i ini itu!ah sudah men##an##u i*adah& *u adaha! sudah tan%akan ke ustad?

7

men#enai wudhu %an# i*u rasakan tidak sah itu? katan%a tidak aa-aa asa!kan *a>a *ismi!!ah? tai entah!ah %a nak? rasa hati i*u a"a %an# masih tidak *isa? teta sa"a i*u rasakan ka!au wudhun%a tidak sah& DM

: Aakah i*u masih in#at nama sa%a *uC

(

: Dokter muda Dina&

DM

: .ekaran# hari aa dan tan##a! *eraa *uC

(

: ari .enin tan##a! 1$ Mei 2017

DM

: Ka!au 100 dikuran# 3 *eraa *uC

(

: +7

DM

: Ka!au +7 dikuran# 3 *uC

(

: +4

DM

: Aa ersamaan "eruk den#an ae! *uC

(

: .ama-sama *uah&

DM

: .eandain%a i*u menemukan domet dan ada identitasn%a? aa %an# i*u !akukanC

(

: a diserahkan ke o!isi atau ka!au tahu a!amatn%a dan dekat? sa%a kem*a!ikan

DM

: 'adi? aa haraan i*u saat iniC

(

: tu!ah nak? i*u ini se*etu!n%a sehat? tai sakit& Makan%a i*u kesini *iar  sem*uh&

DM

: aik!ah *u& Terima kasih atas waktun%a& Nanti i*u tun##u an##i!an %a? nanti dieriksa !a#i den#an dokter sesia!is kesehatan "iwan%a

(

: %a nak& Terima kasih %a nak %a

awan>ara o!ik!inik se!esai&

<

IKTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

&

Deskrisi umum a& (enami!an : Tamak eremuan sesuai umur? tidak ter!a!u tin##i? ku!it sawo matan#? enami!an >uku rai? memakai #amis >ok!at? memakai ka>amata? "i!*a* >ok!at? >ara "a!an *iasa&  *& Kesadaran : Komosmentis kooerati  >& (eri!aku dan akti=itas sikomotor : Tamak tenan# d& .ika terhada emeriksa : Kooerati   & Keadaan sesiik  1& Mood : Normotim 2& Aek : uas 3& Keserasian : .erasi 4& mati : Daat dira*arasakan & (em*i>araan an>ar? artiku!asi "e!as? intonasi "e!as? "awa*an sesuai ertan%aan dan daat 8&

8&

dimen#erti& /an##uan ersesi

:

- ha!usinasi - i!usi - deersona!isasi - derea!isasi

: tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan

(ikiran a& (roses ikir : !o#is  *& entuk ikiran : koheren >& si ikiran : waham tidak ditemukan? kein#inan *unuh diri tidak ada?

tindakan o*sesi-komu!si ,@ >emas dan men#u!an#-u!an# eker"aan& 8& Kesadaran dan ko#nisi a& Tara kesadaran dan kesia#aan : komosmentis kooerati 4M$86  *& rientasi : waktu? temat dan oran# *aik  >& Da%a in#at - 'an#ka an"an# : *aik   - 'an#ka endek : *aik   - 'an#ka se#era : *aik   d& Konsentrasi : *aik   e& Kemamuan mem*a>a dan menu!is : *aik & Kemamuan =isuosasia! : *aik   #& (ikiran a*strak : *aik   h& nte!e#ensi dan kemamuan inormasi : *aik  8& (en#enda!ian imu!s : aik  8& Da%a ni!ai dan ti!ikan : Ti!ikan $ F& Tara daat dier>a%a : Daat dier>a%a DIAGNOSIS AKSIS Aksis  : ;42& /an##uan *sesi Komu!si  Aksis  : Tidak ada #an##uan keri*adian dan retardasi menta! Aksis  : *ser=asi hiertensi

+

Aksis 8

: Tidak ada dia#nosis

Aksis 8

: /A; <1-+0

ANURAN TERAPI 

(sikoterai: Mendekatkan diri keada A!!ah .T? *erusaha untuk *ersika ikh!as dan  er>a%a keada A!!ah *ahwa i*adah %an# di!akukan itu semurna atau tidak  semurnan%a i*adah sho!at%an# di!akukan? tidak usah diu!an#i wudhun%a& akukan han%a seka!i sa"a dan tidak usah diu!an#-u!an#&









8enti!asi: mem*erikan kesematan keada asien untuk  men#un#kakan erasaan dan ke!uhann%a sehin##a asien merasa !e#a& Konse!in#: mem*erikan en"e!asan dan en#ertian keada asien sehin##a daat mem*antu asien da!am memahami en%akitn%a dan  *a#aimana >ara men#hadain%a dan men#an"urkan untuk *ero*at teratur& .osioterai: mem*erikan en"e!asan keada asien? ke!uar#a asien dan oran#-oran# disekitarn%a sehin##a mereka daat mem*erikan dukun#an mora! dan men>itakan !in#kun#an %an# kondusi a#ar daat mem*antu roses en%em*uhan& (sikoarmaka .ertra!ine ,;atra! 2$ m# 1 x 1 ta* ,(a#i 9!o*aBam 10 m# 2 x 1)2 ta*&  

PROGNOSIS Guo ad =itam Guo ad sanam Guo ad u>tionam

: onam : Du*ia ad *onam : Du*ia ad *onam

10