DANA TEODORA ANTON (coordonator)
PEDIATRIE - NOŢIUNI FUNDAMENTALE -
Editura “Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi 2012
Descrierea CIP a Bibliotecii Bi bliotecii Naţionale a României Pediatrie: noţiuni fundamentale / Dana Teodora Anton (coord.). - Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2012 Bibliogr. Index ISBN 978-606-544-114-9 978-606-544-114-9 I . Anton, Dana Teodora (coord.) 616-053.2
Referenţi ştiinţifici: Prof. dr. Stela Goţia – Universitatea – Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Gr. T. Popa” Iaşi Prof. dr. Marin Burlea – Universitatea Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Gr. T. Popa” Iaşi
Tehnoredactare: ing. Sorin Victor Dimofte Coperta: Marius Atanasiu
Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16 Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o pa rte din acest volum vol um nu poate fi copiată cop iată sau transmisă prin nici n ici un mijloc, electr onic sau mecanic meca nic,, inclus inc lusiv iv fotoc fo tocopi opiere, ere, fără fă ră permisi per misiune unea a scri să din part ea autoril aut oril or sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
AUTORI:
DANA TEODORA ANTON – Şef lucrări, medic primar Pediatrie, supraspecializare Gastroenterologie pediatrică, Masterat “Bazele nutriţiei clinice”, doctor în Ştiinţe medicale – capitolele – capitolele 2 (cu excepţia 2.4), 3, 4, 5 (cu excepţia 5.4), 6 şi 8.2 GEORGETA DIACONU – Conferenţiar universitar, medic primar Pediatrie şi Neurologie pediatrică, doctor în Ştiinţe medicale – capitolele 7 şi 8.1 IOANA GRIGORE – medic primar Neurologie pediatrică, doctor în Ştiinţe – coautor capitolele capitolele 7 şi 8.1 medicale – coautor CARMEN OLTEAN – medic primar Pediatrie, Diabetologie, doctor în Ştiinţe medicale – capitolul capitolul 5.4
supraspecializare
LAURA MIHAELA TRANDAFIR – Asistent universitar, medic primar Pediatrie, doctor în Ştiinţe medicale -capitolele 1 şi 2.4
CUPRINS
CUVÂNT INTRODUCTIV ................................. ................................................. ................................. .................................. ................................ ...............1 ................................................ ...............3 CAPITOLUL 1. BOLILE APARATULUI RESPIRATOR .................................
1.1 Infecţiile acute ale căilor respiratorii r espiratorii superioare ............................... ................................................. ................................. ...............5 .................................................. .................................. .................................. ................................. ................... 5 Rinofaringita acută .................................. ................................................. ....................... .......6 Angina acută (faringita, faringoamigdalita acută ) ................................. Adenoidi Adenoiditele tele ................................. ................................................. ................................. ................................. .................................. .............................. ............8 Sinuzitele Sinuzitele ............................... ................................................ .................................. ................................. ................................. .................................. ................... 9 Otita medie medie .............................. ................................................ .................................. ................................. .................................. .............................. .............10 Infecţii acute ale laringelui şi traheei ............................... ................................................. .................................. ........................ ........ 12 1.2 Bronşiolita acută .................................. .................................................. ................................. ................................. ................................. ......................... ........ 15 1.3 Pneumon Pneumoniile iile virale ............................... ................................................ .................................. ................................. ................................. ......................... ........21 ................................................ .................................. ................................. .................................. .............................. ............. 22 1.4 Astmul bronşic .............................. ................................. ................................................. .................. .. 27 ............................................... ............................ ........... 29 2.1 Principalele semne şi simptome digestive la copil .............................. 2.2 Gastroenterita acută ............................... ................................................ .................................. ................................. ................................. ...................... ..... 34 2.3 Mucoviscidoza ................................................ ................................... .................................. .................. .. 40 Mucoviscidoza (fibroza chistică) ............................... 2.4 Boala celiacă (Celiachia) ............................... ................................................ .................................. .................................. .............................. ............. 50 ................................................. .................................. ............................ .......... 59 2.5 Alergia la proteinele laptelui de vacă ................................. 2.6 Intoleranţa la dizaharide ............................... ............................................... .................................. .................................. ................................ ................63 2.7 Ulcerul gastric şi d uodenal uodenal ................................ ................................................. .................................. ................................. ........................... ........... 67 ................................................ .................................. ................................. .................................. ............................ .......... 75 2.8 Hepatita cronică ............................... CAPITOLUL 2. BOLILE B OLILE APARATULUI DIGESTIV
................................ ................................79 3.1 Malformaţii congenitale de cord ............................... ................................................ ................................... .................................. .................. .. 81 ............................................... .................................. .................................. ................................ ................93 3.2 Hipertensiunea Hipertensiunea arterială art erială ............................... CAPITOLUL 3. BOLILE B OLILE APARATULUI CARDIO-VASCULAR
............................... ................................................ ......................... ........ 97 4.1 Glomerulonefrita acută postinfecţioasă ............................... ................................................. .................................. ........................ ........ 99 4.2 Sindromul Sindromul nefrotic ...................... ............ ................... .................. ................... ................... .................. ................... ................... ................... ............... ..... 101 4.3 Infecţiile tractului urinar ............................... ................................................ .................................. .................................. ............................ ........... 103 ................................................. ................................. .................................. ............................ ........... 108 4.4 Insuficienţa renală acută ................................. ................................................ .................................. ................................. ......................... ......... 112 4.5 Insuficienţa renală cronică ...............................
CAPITOLUL 4. BOLILE APARATULUI RENAL
......................................... ........ 117 CAPITOLUL 5. BOLI DE NUTRIŢIE ŞI METABOLISM ................................. 5.1 Malnutriţia sugarului şi copilului mic ................................ ................................................ .................................. .......................... ........ 119 5.2 Rahitismul ca renţial ................................. .................................................. .................................. ................................. ................................. ................. 125 5.3 Tetania Tetania .................................. .................................................. ................................. .................................. ................................. ................................. .................... ... 133 5.4 Diabetul zaharat .......................................................................................................... 136 5.5 Boli de metabolism ................... .......... ................... ................... .................. ................... ................... .................. ................... ................... ................ ....... 151 -i-
Tulburări ereditare ale metabolismului aminoacizilor - Fenilcetonuria Fenilcet onuria ................ ........ 151 Tulburări Tulburări ereditare ale metabolismului metabolismului hidrocarbonatelor hidrocarbonatelor – – Galactozemia congenitală ............................... ................................................ .................................. ................................. ......................... ......... 159 ............................................... .......................... ......... 162 Tulburările ereditare ereditar e ale metabolismului metabolismu lui lipidic .............................. 5.6 Obezitatea Obezitatea ................................. ................................................. ................................. ................................. .................................. .................................. ................166 5.7 Sindromul Sindromul metabolic la copil ................... .......... ................... ................... .................. ................... ................... .................. ................... ............ .. 178 ................................. .................................................. ............................ ........... 181 6.1 Anemia f eriprivă .................................................. ................................. ................................. ................................. ....................... ...... 183 eriprivă .................................. 6.2 Anemia megaloblastică ( deficit de vitamina B12 , acid folic ....................................... .189 6.3 Anemii hemolitice .................. ......... ................... ................... .................. ................... ................... .................. ................... ................... .................. ........... 191 Anemii prin deficienţă de membrană eritrocitară ............................... ................................................ .......................... ......... 192 Anemii hemolitice prin deficite enzimatice ................................................................. 194 Hemoglobinopati ........................................................................................................ 195 Sindroam Sindroamee talasemice talasemice ................................. ................................................. .................................. .................................. .............................. .............. 195 Anemii hemolitice autoimun auto imunee .............................. ................................................ ................................... ................................. ................... ... 197 CAPITOLUL 6. BOLILE HEMATOLOGICE
................................ ................................... ... 199 7.1 Convulsiile Convulsiile şi epilepsiile ............................... ............................................... .................................. .................................. .............................. .............. 201 7.2 Paralizii cerebrale infantile ................... .......... ................... ................... .................. ................... ................... .................. ................... ............... ..... 219 7.3 Întârzierea în dezvoltarea mintală .................................. .................................................. ................................. ............................... .............. 231 7.4 Hipertensiunea intracraniană .................................. .................................................. ................................. ................................. ...................... ...... 233 CAPITOLUL 7.BOLILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
................................................ .................................. ................. 239 CAPITOLUL 8. URGENŢE PEDIATRICE ............................... 8.1 Stările comatoase ................................. ................................................. ................................. ................................. ................................. ....................... ...... 241 .................................................. ................................. ................................. ................................. ....................... ...... 244 8.2 Intoxicaţii acute .................................. .................................................. .................................. ................................. ......................... ......... 244 Intoxicaţia cu a lcool etilic ................................. Intoxicaţia cu substanţe methemoglobinizante ............................................................. 245 ................................................. ................................. ....................... ...... 246 Intoxicaţia acută cu substanţe corozive ................................. Intoxicaţia Intoxicaţia acută cu pesticide organofosforate ................................. .................................................. ............................ ........... 248 ......... ................... .................. ................... ................... .................. .................. ......... 249 Intoxicaţia cu ciuperci necomestibile ................... Intoxicaţia acută cu monoxid de carbon .............................. ................................................ .................................. ...................... ...... 252 ................................................ .................................. ............................... .............. 253 Intoxicaţia Intoxicaţia cu substanţe atropinice atro pinice ............................... Intoxicaţia Intoxicaţia cu antidepresive triciclice t riciclice ................................ ................................................ .................................. .......................... ........ 255 Intoxicaţia cu neuroleptice ............................... ................................................ .................................. ................................. ......................... ......... 256 ................................................ .................................. .................................. .............................. .............. 258 Intoxicaţia cu salicilaţi ................................ Intoxicaţia cu plumb ............................... ................................................. ................................... ................................. ................................. ................. 259 .................................................. ................................. ............................... .............. 260 Intoxicaţia cu digitală şi derivaţi .................................. Intoxicaţia cu anticoagulante oagulante ............................... ................................................ .................................. ................................. ...................... ...... 261 .................................................. .................................. .................................. .............................. .............. 261 Intoxicaţia cu cafeină .................................. INDEX
............................... ................................................ .................................. ................................. ................................. .................................. ............................ ........... 263
-ii-
CUVÂNT INTRODUCTIV Pediatria este un domeniu deosebit de vast al medicinei care în ultimile decenii a cunoscut progrese importante în înţelegerea fundamental ă a aspectelor fiziopatologice şi clinice, ceea ce a condus la conturarea unor noi direcţii terapeutice în patologia pediatrică. Volumul de faţă, adresat în premier ă studenţilor Facultăţii de Medicină – specializarea Nutriţie-Dietetică, include aproape întreaga gam ă de boli cel mai frecvent întâlnite la copil şi îşi propune să r ăspundă programei analitice, ajutându-i astfel pe studen ţi în înţelegerea unor aspecte deosebite ale patologiei pediatrice. R ăspunzând la aceast ă diversitate, cartea ,,PEDIATRIE -noţiuni fundamentale” trece în revistă principalele afecţiuni ale aparatului respirator, cardio-vascular, digestiv, renal, precum şi cele mai frecvente boli hematologice şi neurologice ale copilului. Un capitol aparte este dedicat bolilor de nutri ţie şi metabolism care prin frecvenţa şi complexitatea lor la copil ridică numeroase probleme diagnostice şi terapeutice. Un capitol special este rezervat urgen ţelor din pediatrie insistându-se asupra importan ţei diagnosticului şi tratamentului precoce în încercarea de a îmbun ătăţi substanţial prognosticul acestor pacienţi. Volumul este documentat cu figuri, tabele şi grafice care permit o mai bună înţelegere a textului şi care vin să ilustreze diferite etape ale diagnosticului, monitoriz ării şi tratamentului diverselor afecţiuni pediatrice. Consider ăm că întreaga lucrare reprezint ă o bază solidă în însuşirea cunoştinţelor de pediatrie importante în formarea profesională a studenţilor specializării Nutriţie-Dietetică, dar şi un sprijin în pregătirea celorlaţi studenţi ai Facultăţii de Medicină Generală, rezidenţilor, precum şi medicilor de familie preocupaţi de patologia pediatrică. Autorii
1
2
CAPITOLUL 1 BOLILE APARATULUI RESPIRATOR
3
4
1.1 INFECŢIILE ACUTE ALE CĂILOR RESPIRATORII SUPERIOARE Laura Mihaela Trandafir ●RINOFARINGITA RINOFARINGITA ACUTĂ DEFINIŢIE Rinofaringita reprezintă inflamaţia mucoasei nazale şi faringiene, cu posibilitatea extinderii procesului inflamator la sinusurile paranazale şi urechea medie. ETIOLOGIE Etiologia este viral ă: rhinovirusurile (cel mai frecvent: peste 1/3 cazuri), adenovirusurile, myxovirusuri (sinciţial respirator, gripale şi paragripale), coronavirusurile, enterovirusuri (Coxsackie A şi B), ECHO 20. EPIDEMIOLOGIE Rinofaringita acută este cea mai frecventa afec ţiune a sugarului şi copilului mic în sezonul rece. Boala apare frecvent în sezonul rece, copiii putând face 5-8 infec ţii/an, susceptibilitatea maximă fiind în primii 2 ani de via ţă. Suprainfecţia bacteriană cu streptococ grup A, pneumococ, Haemophilus influenzae sau stafilococ se întâlne şte în 15-20% dintre cazuri. Factorii favorizanţi sunt multipli: vârsta mic ă (sub 2 ani), rahitismul, anemia, malnutriţia, terenul atopic, hipertrofia vegetaţiilor adenoide, refluxul gastro-esofagian, frigul şi umezeala, condiţiile nefavorabile de microclimat. PATOGENIE Infecţia virală determină edem şi vasodilataţie în submucoas ă cu infiltrat de mononucleare şi apoi de polinucleare, urmate de descuamarea celulelor epiteliale, urmat de secre ţia excesivă de mucus. TABLOU CLINIC Perioada de incuba ţie este de 48-72 de ore. Boala debutează brusc, cu febr ă moderată sau peste 38 C şi se agravează progresiv în 3-4 zile de evoluţie. Concomitent cu febra sau chiar înaintea apari ţiei acesteia, se întâlnesc obstruc ţie nazală, respiraţie orală, str ănut, tuse, rinoree. Sugarul poate prezenta tulbur ări de alimentaţie (datorită obstrucţiei nazale nu poate respira pe nas), iritabilitate, uneori convulsii febrile secundare febrei înalte (39-40°C), v ărsături şi scaune diareice, detresă respiratorie moderată. Copilul mare prezintă: str ănut, uscăciunea mucoasei nazale şi faringiene, disfagie, tuse iritabilă, mialgii, cefalee. În formele necomplicate de boală simptomatologia debutează brusc şi se agraveaz ă progresiv în primele 3-4 zile de evolu ţie. Febra dureaz ă 3- 4 zile, iar simptomele se remit în 7-14 zile. Rinoreea, iniţial seroasă, devine opalescent ă, vâscoasă, aderentă în 2-3 zile, iar tusea poate persista 3-4 să ptămâni. Examenul obiectiv relevă hiperemie dufuză a mucoasei orofaringiene, uneori cu aspect granulat (datorită hipertrofiei foliculilor limfatici). Pe peretele posterior al faringelui se observ ă scurgerea secreţiilor. EXAMENE DE LABORATOR Investigaţiile de laborator nu sunt necesare la copilul cu rinofaringit ă necomplicată. DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL POZITIV se bazează pe anamneză, examen clinic şi examen ORL. DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL În rinofaringita acută se realizează cu: -rinita alergică în care rinoreea este seroas ă şi se asociază str ănut, prurit nazal şi conjunctival şi nu se însoţeşte de febr ă; ˚
5
-rinofaringita ca simptom de debut al unor boli infecto-contagioase (rujeolă, tuse convulsiv ă, etc); -coriza luetică care însoţeşte alte semne de lues congenital, bolnavul este afebril, iar serologia este pozitivă; -corpii str ăini în fosa nazal ă (rinoree unilaterală). TRATAMENT Tratamentul cuprinde: -tratament igieno-dietetic: ▪alimentaţia obişnuită a sugarului, cu aport suplimentar de lichide (ceai, sup ă, compot) în perioada febrilă (10-20 ml/kg peste necesarul fiziologic pentru fiecare grad de temperatur ă); ▪la copilul mare se recomandă repaus la pat în perioada febril ă. -simptomatic: ▪combaterea febrei: Ibuprofen 20 mg/kg/zi în 3 prize, Paracetamol 50 mg/kg/zi în 4 prize şi/sau. Metode fizice de combatere a febrei dac ă febra depăşeşte 38,5-39°C: împachet ări, băi hipotermizante; ▪dezobstrucţie nazală prin aspirarea secre ţiilor, instilaţii nazale cu Ser fiziologic cu 15 minute înaintea meselor şi înainte de culcare, iar la copiii mari utilizarea spray-urilor nazale decongestionante. ▪ prevenirea prevenirea convulsiilor convulsiilor febrile: Fenobarbital 3-5 mg/kg/zi pe perioada febril ă. EVOLUŢIE Evoluţia este benignă şi în lipsa complica ţiilor se vindecă în 3-5 zile. În cazurile în care apar, complicaţiile se datoresc în special suprainfec ţiilor bacteriene şi sunt reprezentate de: -otita medie acută (aproximativ 25% dintre cazuri) – complicaţia cea mai frecvent ă; -adenoidită, etmoidită, otomastoidiă; -rino-sinuzită la copiii mari; -laringite, bronşiolite, pneumonii; -diareea parenterală; -convulsii febrile, meningism, meningoencefalită.
●ANGINA ACUTĂ (FARINGITA, FARINGOAMIGDALITA ACUT Ă) DEFINIŢIE Faringita/faringoamigdalita acută reprezintă un proces inflamator la nivelul mucoasei faringoamigdaliene. ETIOLOGIE Etiologia este în general virală, dar sunt implicate şi bacterii (Streptococul beta-hemolitic grup A), fungi (Candida ( Candida albicans), Micoplasma, Chlamydia, etc. a.Faringita viral ă Debutul bolii este progresiv cu febr ă, disfagie, odinofagie, dureri faringiene moderate. Ulterior se asociază rinoree, tuse. Examenul obiectiv evidenţiază: -congestia mucoasei faringiene, a palatului moale şi peretelui posterior al faringelui; apariţia depozitelor alb-gălbui impune diagnosticul diferenţial cu amigdalita streptococic ă; -adenopatii satelite, cu ganglioni cervicali moderat m ăriţi de volum, de consisten ţă crescută care pot fi dureroşi; uneoribolnavul prezintă trismus; Investigaţii de laborator: -hemoleucograma: -hemoleucograma: numărul de leucocite este normal sau crescut; -sindromului inflamator este absent. Evoluţia este în general f ăr ă complicaţii şi boala se vindecă în 2-5 zile. Formele particulare de faringit ă virală la copil sunt: 1.Herpangina: -are ca agent etiologic virusul Coxsackie A; 6
-clinic se manifestă prin febr ă înaltă (39-40°C), congestie faringiană cu microvezicule cu diametrul de 1-2 mm, ulterior ulceraţii de 3-4 mm. 2.Mononucleoza 2.Mononucleoza infecţioasă: -este determinată de virusul Epstein-Barr; -faringita este un semn frecvent întâlnit (80-90% din cazuri). Tratamentul este simptomatic şi constă în: -suplimentarea aportului hidric, -administrarea de antiiflamatorii nesteroidiene pentru calmarea febrei şi ameliorarea durerii (Paracetamol, Ibuprofen).
b.Faringoamigdalita streptococic ă (angina streptococic ă) Etiologia este reprezentat ă de streptococul beta-hemolitic grup A. Tablou clinic: Manifestările clinice care sugereaz ă etiologia streptococică sunt: -febr ă peste 38°C; -absenţa tusei, rinitei, disfagiei şi conjunctivitei (care sugereaz ă etiologia virală); -hipertrofia amigdaliană cu depozite pultacee în cripte; -delimitarea netă a hiperemiei la nivelul pilierilor anteriori; -lueta edematoasă; -picheteuri hemoragice pe pilierii anteriori şi palat; -adenopatie cervical ă anterioar ă dureroasă; -uneori, limbă zmeurie şi erupţie scarlatiniformă. Febra are o durată de 1- 4 zile, iar evoluţia bolii este de 7-10 zile. Investigaţii biologice: -hemoleucograma evidenţiază leucocitoză cu neutrofilie; -exsudatul faringian identifică streptococului beta-hemolitic grup A; -antigenele streptococice pot fi identificate prin teste rapide; -nu se recomandă determinarea titrului ASLO care creşte abia după 3 să ptămâni de la infecţia acută (antibioterapia nu se va ini ţia doar pe baza unui titru ASLO crescut) . TRATAMENT Tratamentul antibiotic previne apariţia complicaţiilor, ameliorează manifestările clinice şi scade contagiozitatea bolii. Antibioticul de elecţie este Penicilina: -Penicilină G i.v. sau i.m. 50.000-100.000 UI/kg/zi (maxim 1.600.000 UI/zi) în 3-4 prize, timp de 10 zile; -Penicilina V sau Ospen p.o. timp de 10 zile, 30-40 mg/kg/zi, cu 1 or ă înainte sau 2 ore dup ă masă; -Benzatinpenicilină G (Moldamin) i.m. la cei necomplianţi, în doză unică: ▪1.200.000 UI la copilul peste 27 kg; ▪600.000 UI la copilul sub 27 kg. -în situaţia alergiei la Penicilin ă se utilizează: ▪Eritromicină 40-50 mg/kg/zi, p.o. în 4 prize timp de 10 zile; ▪Klacid 15 mg/kg/zi, po în 2 prize; ▪Azitromicină 10 mg/kg/zi, po timp de 3 zile. zil e. Cefalosporinele sunt o alternativă cu rezultate superioare, dar cu cost mult mai mare. Terapia contacţilor din familie sau colectivitatea frecventată de copil nu se recomand ă decât la contacţii pacienţilor cu infecţii invazive cu streptococ beta-hemolitic grup A: fasceit ă necrozantă sau sindromul şocului toxic. Faringita recurentă cu streptococ beta-hemolitic grup A se trateaz ă cu Amoxicilină + Acid clavulanic (Augmentin) 30-50 mg/kg/zi, in 2 prize, Cefuroxim ă 20 mg/kg/zi, în 2 prize, Clindamicină 15-20 mg/kg/zi, în 2-3 prize. Pentru combaterea febrei şi odinofagiei se recomand ă: -Ibuprofen 20 mg/kg/zi în 3 prize; -Paracetamol 40-50 mg/kg/zi în 4 prize; -metode fizice: împachetări, băi hipotermizante. 7
În situaţia amigdalitei recurente indica ţiile amigdalectomiei sunt dovedirea etiologiei streptococice sau prezen ţa unuia din următoarele criterii clinice: -peste 5 episoade/an; -odinofagie sever ă; -febr ă peste 39°C; -depozite pultacee; -adenopatie laterocervical ă dureroasă. În absenţa posibilităţii diagnosticului de laborator, se vor trata cu antibiotice toţi copiii peste vârsta de 3 ani care prezint ă manifestări clinice sugestive pentru etiologia streptococică. Complicaţiile posibile sunt: -imediate: limfadenită, abces periamigdalian, sinuzit ă, otită medie supurat ă; -tardive: glomerulonefrită poststreptococică, reumatism articular acut.
●ADENOIDITELE DEFINIŢIE Adenoidita este inflamaţia acută sau cronică a amigdalei faringiene a lui Luschka care apar ţine cercului de ţesut limfatic Waldeyer. faringian ă involuând treptat Este o afec ţiune frecvent întâlnită la sugar şi copilul mic, amigdala faringiană începând de la pubertate.
a.Adenoidita acut ă. ETIOLOGIE Cel mai frecvent este virală, dar exisă şi adenoidite datorate infec ţiilor bacteriene: streptococi, Haemophilus influenzae, stafilococi, pneumococi.
TABLOUL CLINIC Clinic, se manifestă prin: -debut brusc, de obicei cu febr ă mare (39-40°C), caracteristic de tip invers (ascensiune febril ă dimineaţa prin acumularea secre ţiilor în cursul nopţii); -obstrucţie nazală cu respiraţie orală (uneori prezentă numai în cursul nopţii, în special în decubit dorsal, poziţie în care apare şi sfor ăitul); -rinoree mucopurulentă anterioar ă şi posterioar ă (sugerează diagnosticul); -voce nazonat ă; -tuse nocturnă şi somn agitat, cu respira ţie zgomotoasă; -dificultăţi de alimentaţie când hipertrofia amigdaliană este foarte voluminoas ă. La examenul ORL se constat ă rinoree mucopurulentă anterioar ă şi posterioar ă şi inflamaţia amigdalei faringiene. TRATAMENT Tratamentul const ă în: -tratament simptomatic: hidratare, dezobstrucţie nazală, combaterea febrei. acută: Penicilină Penicilină (vezi dozele), Amoxicilină Amoxicilin ă 50 -antibioterapie asemănătoare celei din angina acută Amoxicilină-clavulanat 50-90 mg/kg/zi, cefalosporine (Cefaclor 50 mg/kg/zi ) timp de 5-7 mg/kg/zi, Amoxicilină pacien ţii alergici la penicilină penicilină se folosesc macrolide (claritromicină (claritromicin ă, azitromicină azitromicină). zile, iar la pacienţ EVOLUŢIE În majoritatea cazurilor evoluţia este favorabilă în 3-5 zile. Adenoidita acută acută este considerată considerată recidivantă recidivantă (recurentă (recurentă) dacă dacă se înregistrează înregistrează cel puţ puţin 4 episoade într-un interval de 6 luni. În această aceast ă situaţ situaţie se recomandă recomandă adenoidectomia, la cel puţ pu ţin 4 să să ptă ptămâni de la remisia episodului acut.
Complicaţiile care pot apare sunt: -otita medie acută – cea mai frecvent ă complicaţie; -laringita acută; -abcesul retrofaringian. 8
b.Adenoidita cronic ă Infecţiile acute repetate ale amigdalitei faringiene determin ă treptat, o hipertrofie permanentă, nereductibilă a acestui ţesut limfoid, a cărei grosime poate atinge uneori 2-3 cm. Aceasta împiedică trecerea aerului prin fosele nazale şi obstruează trompa lui Eustachio, reprezintând adenoidita cronică sau vegetaţiile adenoide. TABLOUL CLINIC Pentru diagnostic sunt evocatoare: -respiraţia orală, zgomotoasă mai ales în somn (sfor ăitoare); -vocea nazonat ă; -rinoreea persistentă; -tusea nocturnă, chinuitoare şi somnul agitat, cu respira ţie zgomotoasă, cu fenomene de insuficien ţă respiratorie care uneori determină perioade de apnee; -semnele de hipoxie cronic ă cu repercusiuni asupra dezvolt ării staturo-ponderale; -hipoacuzia; -uneori este afectat gustul şi mirosul. Frecvent se asociaz ă otită medie recurent ă sau cronică prin obstrucţia orificiului trompei lui Eustachio. În timp, se instaleaz ă faciesul adenoidian caracteristic: -maxilar superior slab dezvoltat; -prognatism al mandibulei; -baza nasului l ărgită; -gura deschisă; -buze r ăsfrânte; -buza superioar ă adesea iritată din cauza rinoreei. DIAGNOSTIC POZITIV nazofaringian ă şi Diagnosticul clinic este confirmat de rinoscopia posterioar ă, fibroscopia nazofaringiană tuşeul ţesutului adenoidian care eviden ţiază hipertrofia (vegetaţii adenoide). TRATAMENT Tratamentul este chirurgical şi constă în adenectomie, care este recomandat ă în special în următoarele situaţii: -respiraţie orală persistentă; -facies adenoidian; -voce nazonat ă; -otită medie recurentă sau cronică adesea asociate cu hipoacuzie de transmisie; -episoade repetate de adenoidit ă acută. ●SINUZITELE
DEFINIŢIE
Sinuzitele reprezintă reprezintă inflamaţ inflamaţia mucoasei de la nivelul sinusurilor paranazale.
Sinusurile frontale se dezvolt ă şi pneumatizează între 3 şi 4 ani, iar cele sfenoidale se formează la vârsta de 8-12 ani. Sinusurile cel mai frecvent afectate la copil sunt cele maxilare şi celulele etmoidale anterioare şi posterioare. FORME CLINICE reprezintă inflamaţ inflamaţia mucoasei de la nivelul celulelor etmoidale şi este a.Etmoidita acut ă reprezintă principala complicaţie sinusală a rinofaringitei la copilul cu vârsta de 2-3 ani. Reprezint ă o urgenţă terapeutică datorită riscului major de complicaţii oftalmologice şi neurologice. În etiologia etmoiditei acute sunt implica ţi Haemophilus influenzae , Stafilococul auriu, pneumococul, etc. a.1 Etmoidita acut ă neexteriorizată se manifestă prin semnele unei faringite acute asociate cu: stare generală gravă, toxică, febr ă înaltă (peste 39°C), edem moderat al pleoapei superioare, edemul r ădăcinii nasului care este evocator pentru diagnostic, tegumente periorbitare ro şii şi calde, f ăr ă inflamaţie conjunctivală şi rinoree persistentă de aceeaşi parte. 9
Rinoscopia anterioar ă evidenţiază puroi la nivelul orificiilor de drenaj al sinusurilor etmoidale. a.2 Etmoidita acut ă exteriorizată se manifestă prin: febr ă peste 39°C, edem palpebral superior şi inferior simetric, edem conjunctival şi/sau chemozis, rinoree purulent ă de aceeaşi parte. a.3 Etmoidită acută complicată cu complicaţii oftalmologice şi neurologice: Complicaţiile oftalmologice posibile constau în: -celulită orbitar ă; -abces subperiostic; -abces orbitar. Semnele acestor complica ţii oftalmologice sunt: imobilitatea globilor oculari, exoftalmia sever ă, midriaza, paraliziile de nervi oculomotori, edemul conjunctival. Complicaţiile neurologice pot fi: tromboflebita sinusului cavernos, meningita acut ă, abcesul cerebral manifestate clinic prin crize convulsive, sindrom meningian, tulbur ări ale stării de conştienţă până la comă. Se impune hemocultura şi puncţia lombar ă. TRATAMENT Copilul cu etmoidită acută trebuie obligatoriu spitalizat. Tratamentul se ini ţiază cu antibiotice cu spectru larg: cefalosporine de genera ţia a III-a asociate cu un aminoglicozid ± o penicilină cu inhibitor de beta-lactamaz ă (Augmentin). După identificarea germenului se va face o antibioterapie ţintită timp de 10-15 zile conform antibiogramei. Tratamentul local cuprinde aspirarea secre ţiilor purulente şi aplicarea de instilaţii nazale. La copilul mare, în forma neexteriorizată, poate fi necesar drenajul sinusal prin punc ţie sinusală sub control control endoscopic endoscopic endonazal. endonazal.
●OTITA MEDIE Otita medie acut ă DEFINIŢIE Otita medie acută reprezintă inflamaţia acută bacteriană a urechii medii. Este o complicaţie frecventă a rinofaringitei acute şi are o evoluţie spontană spre supuraţie şi perforare a timpanului. PARTICULARITĂŢI ANATOMO-FUNCŢIONALE ALE TROMPEI LUI EUSTACHIO LA SUGAR ŞI COPILUL MIC Următoarele particularităţi favorizează propagarea infecţiei spre casa timpanului: -traiectul scurt şi orizontalizat; -diametrul mare; -tonusul redus al mu şchiului tensor al vălului palatin care este principalul dilatator al trompei lui Eustachio. Inflamaţiei mucoasei împiedică drenarea secre ţiilor din casa timpanului în nazofaringe, iar contaminarea urechii medii prin trompa lui Eustachio cu secre ţii din nazofaringe se face prin: reflux (în timpul plânsului sau sufl ării nasului) sau prin aspira ţie (datorită presiunii reduse din casa timpanului). ETIOLOGIE Etiologia este dominat ă de pneumococ, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis , urmaţi de streptococ β-hemolitic grup A, stafilococ auriu, gram negativi. Factorii de risc favorizan ţi sunt: -vârsta: este mai frecvent ă între 6 luni – 3 ani; -anomalii anatomice: palatoschizis, anomalii ereditare ale trompei, etc; -deficite imune; -poziţia de decubit; -malnutriţia TABLOU CLINIC Otita apare pe parcursul evolu ţiei unei rinofaringite acute, manifestându-se prin: otalgie, febr ă, hipoacuzie (acuzat ă de copilul mai mare). La sugar otita se manifestă prin stare generala influenţată, agitaţie, ţipăt, refuzul alimentaţiei (care traduc otalgia), uneori vărsături şi scaune diareice (diaree parenteral ă). 10
Orice sugar şi copil mic cu febr ă de cauz ă neprecizată trebuie să fie examinat şi otoscopic. În evoluţie poate apare otoree purulent ă şi în acel moment de obicei febra scade şi starea generală se ameliorează tranzitoriu. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul de certitudine îl precizeaz ă examenul ORL prin otoscopie care eviden ţiază modificări ale timpanului: -hiperemie; -opacifiere (pierderea luciului); -bombare; -diminuarea motilităţii. Aspirarea secreţiei din casa timpanului şi cultura acesteia urmat ă de antibiogramă permite identificarea agentului etiologic. TRATAMENT Tratamentul cuprinde: -tratament simptomatic: combaterea febrei, prevenirea convulsiilor febrile şi dezobstrucţie nazală. -antibioterapie: Dacă este prima otită la un sugar eutrofic, copil mic sau şcolar se începe cu un antibiotic administrat p.o. timp de 10 zile: Amoxicilină 90 mg/kg/zi sau Cefaclor 50 mg/kg/zi. Dac ă nu se constată ameliorare şi se suspecteaz ă H. influenzae secretor de β-lactamază, atunci se recomand ă Augmentin (amoxicilină + acid clavulanic) 50 – 90 mg/kg/zi, eventual injectabil sau o cefalosporină de generaţia a II-a sau a III-a I II-a injectabil, timp de 10 zile. Pentru sugarul distrofic se recomand ă tratament injectabil cu Penicilina, Ampicilina, sau Cefalosporine de generaţia a II-a sau a-III-a (Cefuroxime, Ceftriaxonă). -timpanocenteza permite drenarea secre ţiilor şi se realizează întotdeauna în cadranul posteroinferior. Inser ţia unui tub de drenaj de timpanostomie este indicat în otita medie persistent ă. Tratamentul profilactic al otitei medii acute este reprezentat de necesitatea includerii în schema de de vaccinare obligatorie a vaccinării antipneumococice. antipneumococice. EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII Pe parcursul evoluţiei pot apare următoarele complicaţii: a. Otita medie purulent ă cronică: se manifest ă prin otoree cronică (permanentă sau recurentă). Examenul otoscopic obiectivez ă perforaţia timpanului, care nu are tendinţă la vindecare şi, uneori, prezenţa unui colesteatom caracteristic infecţiilor cu gram negativi (Proteus, bacil piocianic). La copil copil această complicaţie determină hipoacuzie şi întârzierea dezvolt ării vorbirii. b. Otomastoidita (otoantrita) reprezintă localizarea procesului inflamator la nivelul celulelor mastoidiene şi de dezvoltarea osteitei necrozante a septurilor acestor celule. Aceast ă complicaţie este favorizat ă de formarea unui granulom inflamator în additus ad antrum, cu afectarea drenajului endoteliului din celulele mastoidiene. c. Otomastoidita cronic ă (latentă) este mult mai frecvent ă, evoluând la sugarul mic, distrofic, la care predomină semnele generale care le mascheaz ă pe cele locale: sugarul are curb ă ponderală staţionar ă sau chiar descendent ă, tegumente palid-cenu şii, subfebrilitate sau absen ţa febrei, inapetenţă, vărsături şi diaree, uneori cu semne de deshidratare. d. Otomastoidita acut ă este rar ă şi apare la sugarul mare, eutrofic, manifestându-se prin: febr ă de tip septic, stare toxico-septic ă, agitaţie importantă. Examenul local arat ă tumefacţia retroauricular ă cu caracter inflamator, determinat ă de abcesul mastoidian subperiostal care se poate exterioriza spontan. Complicaţiile generale cele mai frecvente ale otomastoiditei sugarului sunt: distrofierea progresivă a copilului, diseminarea infecţiei de la mastoidă pe cale hematogen ă cu producere de bronhopneumonie, bronhopneumonie, infecţie urinar ă, sepsis. e. Paralizia de nerv facial: de obicei tranzitorie, poate apare prin afectarea inflamatorie a por ţiunii intrapietroase a acestui nerv; f. Complicaţii supurative intracraniene: meningita purulentă (otogenă), tromboflebita sinusului lateral, abcesul subdural sau supradural. Prezen ţa acestor complica ţii se manifestă prin 11
reapariţia febrei şi instalarea semnelor neurologice (redoarea cefei, convulsii, com ă, hemiplegie, ataxie, tulbur ări de vedere. Pentru diagnostic se impune punc ţie lombar ă şi CT.
●INFECŢII ACUTE ALE LARINGELUI ŞI TRAHEEI Infecţiile acute ale laringelui şi traheii reprezintă o urgenţă pediatrică, deoarece la vârst ă mică laringele are dimensiuni reduse iar edemul are tendin ţa de a se extinde rapid. Obstrucţia inflamatorie a laringelui determină un grup de afec ţiuni cunoscut sub denumirea generală de crup care se manifest ă clinic prin: tuse aspr ă, bitonală, voce r ăguşită (inflamaţia corzilor vocale), stridor inspirator (zgomot aspru, audibil în special în timpul inspirului, produs de turbulenţa fluxului de aer care str ă bate o zonă îngustă a căilor aeriene şi de vibraţia structurilor acestora). ETIOLOGIE Din punct de vedere etiologic, la copiii cu vârsta cuprins ă între 1 şi 3 ani predomină laringita catarală virală, iar la copiii cu vârsta cuprins ă între 3 şi 7 ani, laringita bacteriană este mai frecventă. FORME CLINICE Laringita acut ă catarală Este o afecţiune frecvent întâlnită la sugar şi copil, iar etiologia este viral ă. Debutul este prin semne nespecifice: obstruc ţie nazală, coriză, tuse. În peroada de stare boala se manifest ă prin: voce r ăguşită, tuse lătr ătoare, stridor, disfagie, f ăr ă semne de insuficienţă respiratorie. Febra poate lipsi sau are valori mici (38°C). Sugarul poate prezenta semne de insuficienţă respiratorie acută tradusă prin: agitaţie, stridor, dispnee inspiratorie, tiraj suprasternal şi supraclavicular. Examenul clinic este s ărac (congestie faringiană, obstrucţie nazală), iar examenul local ORL evidenţiază edem inflamator al corzilor vocale şi ţesutului subglotic. Evoluţia este uşoar ă cu o durat ă de 3-4 zile. Tratamentul const ă doar în repaus vocal şi aerosoli cu aburi calzi. Laringita acut ă subglotică Este o afecţiune cunoscută sub diferite denumiri: laringotraheobronşită acută, crupul viral sau crupul infec ţios nondifteric, întîlnită la orice vârst ă, dar incidenţa maximă a bolii este la copilul cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 3 ani. Etiologia este virală, virusurile paragripale şi adenovirusurile fiind întâlnite în 75% din cazuri, alături de virusul sinciţial respirator (VSR), rhinovirusurile, virusul gripal şi rujeolic. În aproximativ 15% dintre cazuri există anamneză familială pozitivă de crup şi caracter recurent al laringitei la acelaşi copil . Tablou clinic: Debutul este prin semnele unei infec ţii de căi aeriene superioare, ulterior afec ţiunea manifestându-se prin: tuse aspr ă, lătr ătoare, voce r ăguşită, stridor inspirator intermitent (iniţial apare doar la plâns, agita ţie, efort fizic, ulterior devine permanent şi se se poate poate asocia asocia cu dispnee inspiratorie, dilatare preinspiratorie a aripilor nasului, tiraj suprasternal, inter- şi subcostal). Copilul este agitat, anxios, tahicardic, iar odat ă cu accentuarea hipoxiei apar semne de insuficien ţă respiratorie sever ă: cianoză, tulbur ări ale stării de conştienţă. Ulterior, stridorul scade în intensitate, acesta fiind un semn de agravare, iar apari ţia bradipneii, bradicardiei sunt semne de prognostic sever (cu evoluţie până la deces). La exameul fizic s-a observat diminuarea murmurului vezicular bilateral, raluri bronşice datorate mobilizării secreţiilor traheobronşice. Examenul ORL eviden ţiază edem inflamator al regiunii subglotice şi al corzilor vocale. Investigaţii paraclinice: Radiografia de profil a regiunii cervicale poate eviden ţia îngustarea spa ţiului subglotic (importanţă scăzută pentru diagnostic comparativ cu epiglotita). Culturile pentru virusuri sau/şi determinarea anticorpilor antivirali prin imunofluorescenţă permit identificarea agentului agentului etiologic. Dozarea gazelor sanguine iniţial arată valori normale, dar apoi poate apare hipoxie, uneori sever ă (la valori de PaO 2 < 60 mmHg şi PaCO2 > 60 mmHg se impune ventila ţia asistată). 12
Diagnosticul pozitiv este în principal clinic (date de anamnez ă, simptome respiratorii sugestive). Diagnosticul diferenţial se impune cu toate cazurile de stridor acut: 1) Laringotraheita bacteriană bacteriană (Chevalier-Jackson) este rar ă, având ca agen ţi etiologici: Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Haemophilus influenzae. Debutul este identic cu laringita acut ă subglotică virală, însă evoluţia este rapidă cu febr ă înaltă şi semne de sindrom infec ţios grav. Predomină semnele de insuficien ţă respiratorie acută cu evoluţie rapid progresivă. Corynebacterium difteriae: datorită vaccinării obligatorii este 2) Crupul difteric produs de Corynebacterium extrem de rar întâlnit (doar la copiii nevaccinaţi). 3) Crupul rujeolic poate avea evolu ţie fulminantă în evoluţia rujeolei la copil. 4) Edemul laringian alergic coincide cu edemul Quincke sau alte simptome tipice ale unei reacţii anafilactice, hipocalcemică care poate apare în cadrul rahitismului, 5) Stridorul inspirator din tetania hipocalcemică bolii celiace, hipoparatiroidiei hipoparatiroidiei sau insuficienţei renale cronice. 6) Abcesul retrofaringian caracterizat la sugar prin semne de insuficien ţă respiratorie acută de tip obstructiv superior: pozi ţia capului în hiperextensie (pentru a- şi ameliora respiraţia), sindromul toxic infecţios grav, modificări specifice la examenul orofaringelui. ia de corp str ăin în căile respiratorii: debut brusc al simptomatologiei (tuse 7) Aspira ţ ia spasmodică, dispnee paroxistic ă cu tiraj şi stridor care reprezintă sindromul de penetraţie) la un copil r ămas nesupravegheat de cele mai multe ori. Ulterior, dup ă o perioadă de acalmie apar manifestări de obstrucţie laringiană prin edemul supraad ăugat asociat deseori cu wheezing. Radiografia toraco-pulmonar ă evidenţiază hemitorace hiperclar de partea corpului str ăin, deplasarea mediastinului, colabarea unei p ăr ţi a plămânului sau chiar colabarea întregului pl ămân. 8) Stridorul la copii cu arsur ă sau după inhalaţie de vapori fierbinţi se deosebe şte uşor clinico-anamnestic şi necesită intubaţie sau traheostomie de urgen ţă. 9) Stridorul cronic poate fi de cauz ă congenitală (malformaţii) sau dobândit (chisturi, tumori). Complicaţii: otită medie acut ă, bronşiolită acută, pneumonie intersti ţială, bronhopneumonie, bronhopneumonie, pneumonie bacterian bacteriană secundar ă (rar), traheobronşită supurată (ocazional). Tratament: Copilul cu laringită acută subglotică trebuie spitalizat obligatoriu dacă este un copil cu vârsta sub 1 an, dacă sunt prezente: semne de insuficien ţă respiratorie (cianoză, tiraj, agitaţie), febr ă şi leucocitoză (posibil epiglotită), istoricul de stenoză traheală sau hiperreactivitate a c ăilor respiratorii, istoricul de laringită acută recurentă sau asociere de stridor congenital, istoricul de crup post-intubaţie, dacă copilul are peste 3-4 ani (epiglotita devine mai probabil ă), părinţii sunt necooperanţi sau nu pot asigura îngrijirea la domiciliu sau transportul la spital în caz de agravare. Metode terapeutice: -copilul trebuie să stea în atmosfer ă caldă şi umedă; -nu se recomandă iniţierea tratamentului antibiotic; -liniştirea copilului pentru ameliorarea efortului respirator, stridorului; -evitarea sedativelor clasice (diazepam, fenobarbital) pentru a nu deprima centrii respiratori; -corticoterapie cu: Dexametazon ă 0,2-0,6 mg/kg/doză la 12 ore i.v. sau Metilprednisolon 1 mg/kg/doză la 12 ore sau HHC 10-15 mg/kg/zi în 3-4 prize i.v. În formele u şoare se poate administra Prednison p.o. 1-2 mg/kg/zi în 3-4 prize; -aerosoli cu epinefrină racemică 2,5% câte 0,5 ml în 3 ml ser fiziologic din 30 în 30 de minute, apoi după ameliorare mai rar, în func ţie de evoluţie; -oxigenoterapie; -intubaţie traheală, ventilaţie artificială la nevoie. Prognosticul însă este în general bun.
13
Epiglotita (laringita acut ă supraglotică) Reprezintă o mare urgenţă pediatrică care poate pune via ţa copilului în pericol. Este o celulită bacteriană rapid progresivă, localizată la epiglotă şi ţesuturile regiunii supraglotice, cu risc major de obstruc ţie completă. Etiologia este bacterian ă: Haemophilus influenzae tip B ( 95% din cazuri), Streptococ beta hemolitic grup A, Pneumococ şi Stafilococ. Boala este mai frecvent întâlnită la copiii cu vârsta cuprins ă între 2-7 ani. Manifestări clinice: Debutul, de obicei, este brusc în plin ă stare de sănătate, cu semne de insuficien ţă respiratorie acută, cu afectarea st ării generale, cu letargie, cu disfagie şi refuzul alimentaţiei din cauza durerilor faringiene. Copilul prezint ă sialoree (tulbur ări de deglutiţie care fac ca saliva s ă se scurgă în permanenţă din gur ă, care este mereu întredeschis ă) – semn patognomonic pentru diagnostic alături de stridor. De asemenea, prezint ă bătăi ale aripilor nasului şi tiraj superior, vocea şi tusea sunt capitonate, estompate, vorbirea este dureroas ă. Poziţia pacientului este caracteristic ă cu hiperextensia capului la vârst ă mică, iar copilul mare prefer ă poziţia şezândă, aplecat înainte (poziţia trepiedului). Insuficienţa respiratorie este rapid progresivă, hipoxia conducând la sete de aer, anxietate, cianoz ă, tahicardie şi comă hipoxică. În caz de suspiciune de epiglotit ă sunt interzise: pozi ţia de decubit dorsal (risc de c ădere posterioar ă a epiglotei), examenul faringelui cu spatula, care poate declan şa un laringospasm cu obstrucţie completă şi deces. Investigaţii paraclinice Radiografia de profil a regiunii cervicale permite vizualizarea epiglotei şi pensarea spa ţiului retrofaringian. Investigaţii de laborator: leucocitoz ă importantă cu polimorfonucleare şi deviere la stânga a formulei leucocitare. VSH-ul este crescut şi CRP pozitivă. Hemocultura izolează în 50% din cazuri Haemophilus influenzae încapsulat de tip B care poate fi izolat şi în culturi din secreţiile nazale, faringiene şi de pe epiglotă. Contraimunoelectroforeza permite identificarea antigenului capsular poliribozofosfat în sânge şi/sau urină. Diagnosticul pozitiv se bazeaz ă pe semnele clinice descrise şi pe examenul laringoscopic, efectuat într-un serviciu cu posibilit ăţi de reanimare cardio-respiratorie, deoarece exist ă risc de laringospasm cu obstruc ţie completă şi stop cardiorespirator. Laringoscopia direct ă evidenţiază epiglotă inflamată, mult mărită de volum, intens edemaţiată, de culoare ro şie aprinsă („ca cireaşa”) care constituie semn patognomonic, precum şi inflamaţia intensă a ţesuturilor vecine: pliuri aritenoide şi aritenoglotice, corzi vocale şi chiar regiunea subglotică. acută subglotică subglotică Diagnosticul diferenţial cel mai dificil de f ăcut este cu epiglotita, l aringita acută care se întâlneşte în special în sezonul rece, etiologia este viral ă, debutul este progresiv, în afebrilitate, cu voce r ăguşită, f ăr ă o pozi ţie caracteristică, sialoree, iar tusea este aspr ă, latr ătoare, cu stridor intens. Prognostic: nediagnosticat ă şi netratată la timp, are un prognostic sever, cu o rat ă mare de mortalitate (aproximativ 25%) prin: şoc toxicoseptic, obstruc ţie laringiană sau prin complicaţii ale traheostomiei. Tratament: Se va respecta pozi ţia de confort respirator pe care o adopt ă copilul. Nu se va impune for ţat poziţia de decubit dorsal pentru examenul clinic şi nici pentru efectuarea unor investiga ţii sau manevre terapeutice. Se va evita examenul cavit ăţii bucale, deoarece exist ă riscul unui spasm glotic fatal. Chiar dacă la prima evaluare insuficienţa respiratorie acut ă nu pare foarte sever ă, prioritatea terapeutică absolută constă în restabilirea permeabilit ăţii căilor aeriene prin intubaţie sau, la nevoie, traheostomie. Imediat după intubaţie, dispar semnele de insuficienţă respiratorie acut ă, copilul se linişteşte şi de obicei adoarme. În general, intuba ţia este necesar ă pe o durat ă de 2-3 zile. 14
Deoarece etiologia bacteriană este certă, trebuie obligatoriu instituită şi antibioterapie de urgenţă: cefalosporină de generaţia a III-a (cefotaxim sau ceftriaxon 50-100 mg/kg/zi) sau cloramfenicol 50-100 mg/kg/zi, timp de 7-10 zile. Mai ales la bolnavii intuba ţi sau traheostomiza ţi, sunt posibile complica ţii pulmonare ce necesită prelungirea antibioterapiei încă 7-10 zile după detubare. Alături de infecţia pulmonar ă, alte complicaţii posibile ale traheostomiei sunt pneumotoraxul şi emfizemul mediastinal. Toţi pacienţii vor beneficia de oxigenoterapie, iar corticoterapia în doze mari, de şi controversată, pare eficientă în combaterea edemului glotic: HHC 20-50 mg/kg/zi i.v. în 4-6 prize (sau alt preparat cortizonic i.v.). Se mai recomandă aerosoli cu epinefrină racemică 2,5%, administraţi în nebulizări pe mască sau cu presiune intermitent pozitivă, după aceleaşi scheme ca în laringita acut ă subglotică.
2.1 BRONŞIOLITA ACUTĂ Laura Mihaela Trandafir DEFINIŢIE Bronşiolita acută este o boal ă inflamatorie difuză a căilor respiratorii inferioare de calibru mic, determinată de obstrucţia acestora prin proces inflamator, caracterizat ă prin dispnee expiratorie cu expresie clinic ă (wheezing). Bronşiolita acută este cea mai frecvent ă infecţie virală a căilor respiratorii inferioare întîlnită în primii 2 ani de viaţă ai copilului, cu vârf de inciden ţă la 6 luni, predominând la sexul masculin. Are caracter sezonier – iarna şi începutul primăverii şi prezintă evoluţie sporadică sau epidemică. ETIOLOGIE ▪Virală: -virusul sinciţial respirator: 50% din cazuri – subtipurile A (determin ă forme severe) şi B; -adenovirusuri : forme grave
bronşiolita obliterantă (complicaţie sever ă pe termen lung) şi
pulmonul clar unilateral (sindrom (sindrom Swyer-James) Swyer-James) ; -paragripal tip 3; -metapneumovirus; -Mycoplasma pneumoniae.
▪Bacteriană: nu a putut fi demonstrat ă sigur etiologia bacteriană – bronşiolita acută edematoasă poate fi confundat confundată cu bronhopneumonia (Hemophylus influenzae – rar). Sursa infecţiei virale este de obicei un membru al familiei cu o boal ă respiratorie uşoar ă. Infecţia virală la copiii mari şi adulţi nu determină manifestări clinice de bronşiolită deoarece edemul bronşiolar este bine tolerat. FACTORI DE RISC AI OBSTRUC ŢIEI BRONŞICE la sugar şi copilul mic. Sunt reprezentaţi de: -imaturitatea musculaturii netede bronşiolare; -hiperplazia glandelor mucoase (hipersecre ţie de mucus); -modificări pulmonare funcţionale existente la unii sugari – sc ăderea uşoar ă a rezistenţei elastice şi a conductanţei pulmonare; -coaste orizontalizate, diafragm cu num ăr redus de fibre musculare; 15
-ventilaţie colaterală deficitar ă.
FACTORII DE GRAVITATE sunt reprezentaţi de: -prematuritatea şi dismaturitatea; -nou-născuţii cu patologie neonatal ă; -vârsta mică - sub 3 luni; -sexul masculin; -alimentaţia artificială; -fumul de ţigar ă (fumatul pasiv); -condiţii socio-economice precare, aglomerarea la domiciliu; -malnutriţia; -afecţiuni preexistente (pulmonare, cardiace, neurologice); -deficite imune congenitale sau dobândite; -suprainfecţia bacteriană.
CLASIFICARE Formele clinice ale bronşiolitei acute sunt: I. Forma emfizematoas ă II. Forma edematoas ă I. Forma emfizematoas ă Este cea mai frecvent ă. Tabloul clinic este mai pu ţin sever, evolu ţia fiind benignă, cu vindecare în câteva zile. zile. Radiologic, se se observă semne de emfizem obstructiv.
II. Forma edematoas ă (hipersecretorie) Este mai rar ă, dar mai gravă. Tabloul clinic este grav, cu insuficien ţă respiratorie acută şi edem pulmonar acut.
TABLOU CLINIC Tabloul clinic difer ă în funcţie de forma de boal ă: emfizematoasă sau edematoas ă. Ambele forme clinice au următoarele caracteristici: Debutul se caracterizea ă printr-un prodrom rinofaringian (2-3 zile), nesesizat de obicei: coriză, str ănut, diminuarea apetitului, ascensiune termic ă bruscă (febr ă - simptom inconstant). În perioada de stare apare sindromul respirator caracterizat prin: -semne de insuficien ţă respiratorie respiratorie brusc instalate: polipnee (peste 60 respiraţii / minut), tiraj intercostal şi subcostal, bătăi ale aripilor nasului, paloare/ cianoz ă periorofacială, agitaţie (hipoxie), transpiraţii;
-semne bronşiolare: wheezing, distensia toracelui, expir dificil, raluri sibilante bilateral; -semne alveolare: crepitante , subcrepitante. I. FORMA EMFIZEMATOASĂ Rata ventilaţiei (polipneea) gradeaz ă severitatea bolii. În func ţie de indexul de severitate se descriu trei forme: 1. Forma uşoar ă caracterizată prin: wheezing, în special de efort, frecvenţă respiratorie crescută, dar sub 50 respira ţii/minut (dispnee moderată), tiraj intercostal şi subcostal discret, murmur vezicular normal, raport inspir/expir = normal, saturaţia O2 normală, starea de hidratare este normal ă; 16
2. Forma medie caracterizat ă prin: wheezing (realizeaz ă nota caracteristic ă a dispneei), tuse seac ă, chinuitoare, persistent ă, uneori emetizant ă, febr ă: moderată sau înaltă (38-40 C - f ăr ă relaţie cu gravitatea), expir prelungit, dificil, frecvenţa respiratorie = 50 –70 respira ţii/minut, saturaţia O2 scăzută (88-90 %), murmur vezicular diminuat - ventilaţie alveolar ă scăzută, ascultaţia pulmonar ă – raluri sibilante diseminate pe ambele arii pulmonare, ficat şi splină palpabile, vărsături, diaree, meteorism abdominal; 3. Forma sever ă se caracterizeaz ă prin: copil palid, epuizat, cu stare general ă alterată, cianoză, tegumente transpirate (hipercapnia), frecvenţa respiratorie peste 70 respiraţii/minut, torace destins, hipersonor, tiraj intecostal şi subcostal marcat, satura ţia O2 sub 88 %, asculta ţia pulmonar ă: raluri bronşice – sibilante, diminuarea murmurului vezicular (semn de hipoventila ţie alveolar ă) , raport inspir/expir prelungit, raluri alveolare (subcrepitante) diseminate în ambele câmpuri pulmonare, ficat, splină – palpabile, condi ţionate de coborârea diafragmului, sindrom de deshidratare acut ă asociat prin dificultăţi de alimentaţie, perturbări ale perfuziei tisulare, hipotensiune arterial ă (timp de recolorare ungheal ă prelungit). ˚
Examene de laborator şi paraclinice Examenul radiologic confirmă mecanismul patogenic prin distensie toracic ă bilaterală şi evidenţiază: -semne de emfizem pulmonar generalizat obstructiv:hiperclaritate în câmpurile pulmonare bilateral, mai ales bazal, l ărgirea spaţiilor intercostale, coaste orizontalizate, creşterea diametrului antero posterior toracic, coborârea coborârea cupolelor diafragmatice; diafragmatice; -desen hilar şi peribronhovascular accentuat; -complicaţii - tulbur ări de ventilaţie - bule emfizematoase, emfizematoase, atelectazie (sistematizată - segmentare, lobare sau nesistematizat ă – opacităţi floconoase cu limite imprecise) sau aspect de hernie mediastinală. Examene biologice: -hemoleucograma normal ă (polimorfonucleare crescute în suprainfec ţii bacteriene sau cu adenovirusuri); -CRP – normal; -identificarea virusului: imunofluorescenţa directă, PCR, reacţie imunoenzimatică (ELISA), culturi din secreţiile nazofaringiene; -saturaţia O2 (pulsoximetrie) sub 90 % (indic ă nevoia administr ării de oxigen); -presiunea par ţială a oxigenului (PaO 2) scăzută; -presiunea par ţială a dioxidului de carbon (PaCO2) normală sau crescută; Evoluţia este benignă, cu vindecare în 1-3 zile în forma u şoar ă şi 7 –8 zile în forma medie. II. FORMA EDEMATOASĂ se caracterizeaz ă prin: - polipnee polipnee major ă (frecvenţa respiratorie = 60 – 100 respira ţii/min); -insuficienţă respiratorie; -bătăi ale aripii nasului; -cianoză; -tiraj intercostal şi substernal important; -respiraţie “barbotată”, gâlgâită, zgomotoasă; 17
-secreţii albe, spumoase, aerate exteriorizate la gur ă şi nas - aspect de edem pulmonar acut infecţios; -ascultaţia: încărcare cu secre ţii a întregului arbore respirator, raluri bronşice, bronşiolare şi alveolare. -Manifestările asociate sindromului respirator datorate st ării toxice sunt: ▪Sindrom neurologic: agitaţie – convulsii (edem ( edem cerebral), somnolenţă – comă
▪Sindrom cardio-vascular: miocardita virală, insuficienţă cardiacă acută, colaps, cord pulmonar acut, ileus dinamic şi vărsături în zaţ de cafea; ▪Acidoza metabolică prin: hipoxie, hipercapnie.
Examenul radiologic evidenţiază: -scăderea transparenţei pulmonare; -umbre hilare accentuate; -opacităţi reduse hiliobazale. Evoluţia poate fi gravă, necesitând internarea pacientului în terapie intensiv ă. Semnele de gravitate sunt: -apariţia ralurilor umede în ambii timpi respiratori; -vârsta sub trei luni – risc ri sc de apnee; -bradipneea; -setea de aer: capul în extensie, limba în afar ă, deschide gura în bot de pe şte, cianoză generalizată, hipersudoraţie. În stadiul final, dispare tusea, apar tulbur ări ale ritmului respirator, tulbur ări de conştienţă şi bradicardie. Moartea poate surveni rapid prin stază cardiacă (insuficienţă cardio-respiratorie) sau comă. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial se face cu: -alte cauze de dispnee obstructiv ă înaltă: laringita acută (dispnee inspiratorie, cornaj, disfonie); -cauze de dispnee obstructiv ă joasă : ▪Bronhopneumonia: sindrom toxiinfecţios – stare general ă gravă, sindrom funcţional respirator expir scurt, geamăt expirator, sindrom de condensare pulmonar ă – matitate, raluri crepitante, bronhofonie, respiraţie suflantă, radiografia pulmonar ă – opacităţi micro/macronodulare. ▪Stafilococia pleuropulmonar ă: -cauze de dispnee expiratorie continu ă sau cu exacerb ări paroxistice: ▪astm bronşic – fenomenele se remit în timp scurt sub medica ţie;
▪corpi str ăini traheobronşici – accese de tuse dramatice (spasm glotic reflex), chinte expulzive, sindrom de penetraţie, radiografia pulmonar ă – zone de atelectazie;
▪mucoviscidoza; ▪diskinezia traheobronşică hipotonă; ▪compresiuni mediastinale – radiografia pulmonar ă evidenţiază adenopatii voluminoase, tumori, arcuri vasculare anormale;
▪deficit de alfa 1 antitripsină; ▪deficit IgAs în secre ţiile bronşice (cel mai comun defect imun primar); 18
▪ bron bronşiectazia; ▪ bron bronşiolite cronice obliterante; ▪malpoziţii cardiotuberozitare ▪refluxul gastro-esofagian; ▪edem pulmonar acut; ▪tuberculoza; COMPLICAŢII În timpul evoluţiei acute pot apare: -crize de apnee (sugar cu vârst ă mică, sub 3 luni); -edem cerebral; -convulsii (febrile sau în cadrul edemului cerebral acut); -atelectazia restantă 4-6 să ptamâni tratată cu antibiotic necesit ă bronhoscopie; -pneumomediastin; -pneumotorax; -bronhopneumonie -bronhopneumonie (suprainfecţie bacteriană); -leziuni bronşice reziduale cu hiperreactivitate bron şică; -afectarea cardiacă este extrem de rar ă, doar pe cord anterior lezat sau virusuri cu tropism cardiac (rar). Complicaţii tardive pot fi: -bronşiolita obliterantă difuză; -afectări localizate: sindromul Mac Leod (hiperclaritate unilaterala) şi sindromul Gerbeaux (atelectazii periferice prin tulbur ări ventilatorii); -astm bronşic (predispoziţie genetică); -bronşiectazie secundar ă (adenovirus).
TRATAMENT Internarea este obligatorie. Indicaţiile spitalizării sunt: -stare generală modificată; -refuzul alimentaţiei (3 biberoane consecutive); -schimbarea comportamentului; -tulbur ări digestive; -menţinerea crescut ă a febrei; -deteriorarea statusului respirator (raport inspir/expir); Atitudinea terapeutică depinde de forma clinic ă: ▪în formele uşoare şi medii (forme rapid rezolutive) este suficient ă oxigenoterapia şi fluidificarea secreţiilor.
19
▪în formele severe, veritabile insuficien ţe respiratorii acute, sunt necesare mijloace terapeutice şi de
supraveghere clinico-biologice proprii terapiei intensive. Etape şi obiective terapeutice: 1. Asigurarea nevoilor de lichide, electroli ţi şi calorii Intensitatea dispneei contraindic ă în principiu continuarea alimenta ţiei orale: în formele medii se administrează alimentaţie pe sonda nazo-gastric ă, iar în formele severe se prefer ă perfuzia endovenoas ă. 2.Oxigenoterapia Indicaţiile ventilaţiei mecanice: tahipnee, cianoză, PaO2 sub 60 mmHg, hipercapnie: PCO 2 peste 55 mmHg, Fi Fi 100% nu modifică PaO2 sau cianoza. 3. Terapia de nebulizare (fluidifierea secre ţiilor bronşice): umidifierea aerului sau administrarea unui amestec de aer-oxigen este obligatorie. 4. Tratament etiologic ▪Antibioticele În formele uşoare la sugarii eutrofici cu vârste mai mari de 6 luni nu se recomand ă administrarea antibioticelor. Indicaţiile antibioterapiei sunt: handicapuri biologice, malformaţii cardiace sau pulmonare, vârsta mică (sub 3luni), bronşiolitele vechi. ▪Medicaţia antivirală În cazul în care se confirm ă implicarea virusului sinci ţial respirator se adminstrează Rivabirin (Virazol), nucleotid sintetic care se administrează în aerosoli, utilizand un nebulizator, în doză de 20 mg/ml H 2O, timp de 3-7 zile succesiv. Indica ţiile Ribavirinei sunt: copii cu handicapuri biologice, insuficienţă respiratorie sever ă, cardiopatii congenitale, displazia bronhopulmonar bronhopulmonar ă. 5. Corticoterapia Efecte favorabile ale corticoterapiei se ob ţin în cazul edemului cerebral acut din formele severe sau în situa ţiile în care bronşiolita a fost confundat ă cu o criză de astm bron şic: HHC i.v. 10 mg/kg, fracţionat la 6 ore, Metilprednisolon (Solu Medrol) in doza de 2-5 mg/kg, Dexametazona în doză de 0,5-1 mg/kg/zi, i.m., apoi Prednison p.o.1-2 mg/kg zi. 6. Tratament cu bronhodilatatoare (beta2 mimetice, alfa adrenergice) -aerosoli: Ventolin 0,1 mg/kg/doză în 2 ml solu ţie ser fiziologic, maxim 0,5 ml în 1-2 puff-uri, continuu, 6 ore; -oral: Ventolin 0,2 mg/kg/doză. Tratamentul profilactic -vaccinul cu VRS este în faz ă experimentală. -administrarea imunoglobulinelor specifice: imunizare pasivă cu imunoglobulină VRS în doză de 750 mg/kg/lună, i.v., în sezonul rece, la sugarii cu risc (displazie (displazie brohopulmonar brohopulmonar ă, prematuri). -anticorpi monoclonali umanizaţi IgG1K – Palivizumab în doz ă de 15 ml/kg/lună, 5-6 administr ări în sezonul rece.
EVOLUŢIE În 5-7 zile are loc remisiunea fenomenelor sub tratament. Momentul de maxim ă gravitate este ziua a doua- a patra, apoi urmeaz ă ameliorarea rapidă. Febra cedeaz ă în 48 ore, rar în 4-5 zile, dispneea diminuă în paralel, dar imaginile radiologice pot persista câteva s ă ptămâni. Reapariţia febrei denotă suprainfecţie bacteriană care necesit ă antibioterapie.
20
1.3 PNEUMONIILE VIRALE Laura Mihaela Trandafir DEFINIŢIE Pneumoniile virale reprezintă un proces inflamator acut acut la nivelul interstiţiului pulmonar, asociat sau nu cu alveolit ă şi care se caracterizeaz ă prin discordanţa dintre săr ăcia semnelor clinice pulmonare (examen fizic pulmonar sărac sau normal) şi gravitatea sindromului funcţional respirator. ETIOLOGIE Virusurile reprezintă cea mai important ă cauză de pneumonie la copil, în special la copiii sub 5 ani: virusul sinci ţial respirator (VSR) – cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei virale în primii 2-3 ani de viaţă – 50-80%, virusurile gripale (tip A), virusurile paragripale tip 1,3, adenovirusurile tip 1, 3, 7, 12 şi 21, metapneumovirusurile, rinovirusuri, coronavirusuri, enterovirusuri, virusul rujeolei, virusul varicelei. TABLOU CLINIC Debutul poate fi: -insidios, precedat de o infec ţie de căi respiratorii superioare (anorexie, coriză, obstrucţie nazală, indispoziţie +/- febr ă, mialgii). -brusc, în plină stare de sănătate. Perioada de stare are particularităţi legate de vârst ă: ▪Sugar: semne de insuficienţă respiratorie acută cu sindrom infecţios marcat: -stare generală modificată; -cianoză perioronazală; -tuse; -dispnee cu tahipnee (peste 40 resp/min); -bătăi ale aripilor nasului; -tiraj suprasternal şi intercostal inferior. ▪Copilul mare: -cefalee, mialgii; -tuse uscată persistentă, apoi productivă; -durere toracică. Examenul fizic este sărac: -murmur vezicular aspru; -raluri bronşice; -extrem de rar - raluri subcrepitante. Manifestările clinice sunt marcate de severitate la sugarul mic sau la copiii cu malnutri ţie, malformaţii cardiace, plurispitalizaţi. Tusea şi tahipneea sunt cvasiprezente şi cu durată mai mare. EXAMENE DE LABORATOR ŞI PARACLINICE -Biologice: hemoleucograma, hemoleucograma, VSH, CRP, eozinofile, calcemie, hemoculturi; -Radiografia pulmonar ă: accentuarea tramei intersti ţiale cu opacit ăţi hiliofuge situate hilar şi perihilar , microopacităţi nodulare, imprecis delimitate +/- tulbur ări de ventilaţie (emfizem/atelectazie), revărsat pleural (adenovirusuri). -Investigaţii pentru identificarea agentului etiologic: culturi din secreţii nazofaringiene, lavaj bronhoalveolar, excepţional se utilizează puncţia bioptică pulmonar ă, evidenţierea antigenelor virale în produse patologice prin ELISA, anticorpi fluorescen ţi, teste rapide; examene examene serologice anticorpi specifici virali. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv se bazeaz ă pe discrepan ţa dintre prezen ţa sindromului respirator şi săr ăcia examenului clinic. 21
TRATAMENT Tratamentul cuprinde: I. Măsuri generale: oxigenoterapie, hidratare adecvat ă; II.Tratament simptomatic: -antitermice – Paracetamol, Ibuprofen; -antitusive. III.Tratament patogenic: antiinflamatorii IV. Tratament etiologic: Ribavirina (Virazid), Amantadina, Rimantadina, Oseltamivir (Tamiflu), Acyclovir. Tratamentul antibiotic se utilizează la pacienţii cu infecţii bacteriene secundare (reapariţia febrei şi a simptomatologiei infecţiilor de căi respiratorii inferioare în perioada de convalescenţă a unei afecţiuni respiratorii iniţiale) sau când etiologia este incert ă şi există suspiciuni de infecţie bacteriană. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Complicaţiile care pot apare sunt: -insuficienţa respiratorie; -fibroza pulmonar ă, bronşiolita obliterantă, bronşiectazia. De obicei, boala evoluează spre vindecare în 10-14 zile. Prognosticul depinde de: -prezenţa virusurilor care reprezintă cea mai frecventă cauză de deces; -prezenţa factorilor predispozanţi (malnutriţia, malformaţiile congenitale, afecţiunile preexistente): au un rol important în producerea decesului la copiii cu pneumonie; -riscul de dezvoltare a astmului bronşic la copiii cu infec ţie cu VSR.
1.4 ASTMUL BRONŞIC LA COPIL Laura Mihaela Trandafir DEFINIŢIE Astmul bronşic reprezintă o afecţiune respiratorie datorată inflamaţiei cronice şi hipereactivităţii căilor aeriene caracterizată prin limitarea fluxului de aer şi apariţia dispneei expiratorii şi wheezingului. La copilul mic este una din cauzele wheezing-ului recurent. Factorul patogenic central este reprezentat de inflama ţia cronică a căilor aerine care determină la indivizii predispuşi genetic episoade recurente de wheezing şi tuse. EPIDEMIOLOGIE Prevalenţa afecţiunilor alergice la copil (dermatită atopică, astm bronşic, rinită şi conjunctivită alergică) este în continuă creştere, iar prevalenţa astmului bronşic este de 7-10%. În Europa se consider ă că 15-33% dintre copii prezintă wheezing recurent în copilărie. Agregarea familială a bolilor alergice şi concordanţa acestora la gemenii monozigo ţi demonstrează rolul factorilor genetici în patogenia atopiei. Copiii cu un p ărinte atopic au un risc de 50-80% de a dezvolta boli atopice comparativ cu cei care nu au atopie familial ă şi un risc de 6080% dacă ambii părinţi sunt alergici. Factorii de risc pentru astm bronşic se împart în patru categorii: predispozan ţi, cauzali, adiţionali şi triggeri. Factorii predispozan ţ i confer ă o susceptibilitate pentru apariţia bolii şi includ: predispoziţia genetică, atopia, sexul masculin la vârsta copil ăriei, hiperreactivitatea bronşică care reprezintă r ăspunsul bronhoobstructiv exagerat la o varietate de stimuli fizici, chimici şi infecţioşi, care la indivizii normali pot determina cel mult un r ăspuns bronhoconstrictor minim; eozinofilele sunt principalele celule responsabile responsabile pentru aceast această stare. 22
Factorii cauzali sunt reprezentaţi de pneumoalergeni (praful de casă, alergene de la animale de casă, micelii, mucegaiuri, polenul, fungii, alimente şi aditivi alimentari, medicamente). Factorii adi ţ ţ ionali ionali sunt fumatul activ şi pasiv, poluan ţi atmosferici şi din interiorul locuinţelor, infecţiile respiratorii bacteriene şi virale, parazitare, greutatea mică la naştere. Factori “trigger” (declanşatori) care precipită exacerbările şi/sau favorizează persistenţa simptomelor sunt: alergenii de casă sau din mediu, poluan ţii din casă sau din mediu, infec ţiile respiratorii, efortul fizic şi hiperventilaţia, alimentele, medicamentele, aditivii şi coloranţii alimentari, fumul de ţigar ă, emoţiile, stresul. TABLOU CLINIC A. Semne şi simptome clinice sugestive pentru astm bronşic Se caracterizează prin dispariţia sub terapie bronhodilatatoare, apari ţia sau agravarea în context infecţios şi absenţa corelaţiei între severitatea exacerbărilor şi severitatea bolii. Principalele simptome clinice întâlnite sunt variabile la diferite vârste, astfel: -polipnee sever ă la sugar şi moderată la copilul mare; -dispnee expiratorie, uneori mixtă, paroxistică sau permanentă, dar poate lipsi în astmul tusiv; -ralurile sibilante ± wheezing sunt prezente în exacerbări, dar pot lipsi dacă obstrucţia bronşică este uşoar ă sau foarte sever ă; -tusea este chinuitoare, survine în crize şi cu expectoraţie în cantitate mic ă având aspectul de “albu ş de ou”. B.Manifestări clinice specifice astmului bronşic: 1. Criza de astm bronşic reprezintă un paroxism de dispnee expiratorie reversibil ă şi sensibilă la bronho-dilatatoare. Criza de astm bron şic poate fi: -uşoar ă: dispnee expiratorie de efort sau în pozi ţia culcat, polipnee u şoar ă, tiraj intercostal inferior şi subcostal, wheezing discret, puls sub 100 b ătăi/minut, SaO2 peste 95% f ăr ă oxigen şi PEF peste 80% (flux expirator maxim de vârf). -medie: dispnee la efortul de a vorbi sau în pozi ţia culcat, polipnee crescut ă, vorbirea sacadat ă, tirajul intercostal generalizat, wheezingul este important, pulsul peste 120 b ătăi/minut, SaO2 = 91-95% f ăr ă oxigen, PEF=60-80%. -sever ă: dispnee de repaus sau în şezut sau la efortul de a vorbi, polipnee peste 40 respiraţii/minut (copil mare) sau peste 60 respira ţii/minut la sugar, tirajul intercostal este generalizat, wheezingul este şi în expir şi în inspir, pulsul este peste 120 b ătăi/minut, SaO2 sub 91% f ăr ă oxigen şi PEF sub 60%. Stopul respirator este iminent când dispneea asociaz ă bradipnee cu balans toracoabdominal, bradicardie, epuizare şi suferinţă neurologică de la stare confuzional ă, convulsii şi comă. 2. Starea de r ău astmatic se define şte ca un paroxism de dispnee expiratorie sever ă clinic de durată prelungită peste 6-8 ore care nu r ăspunde la terapia bronhodilatatoare administrat ă per os. Reprezintă o urgenţă pediatrică manifestată prin: -dispnee expiratorie cu bradipnee şi expir “gemut” sau “icnit”; -tiraj intercostal generalizat; -bătăi ale aripilor nazale care pot disp ărea prin epuizare; -cianoză generalizată; -bradicardie; -balans toraco-abdominal; -diminuarea stării de conştienţă; -linişte ascultatorie. 3. Starea intercritică reprezintă perioada dintre crize când copilul este complet asimptomatic sau prezintă o simptomatologie uşoar ă (tuse nocturnă şi/ sau matinală); în formele severe de boală, starea intercritică se caracterizeaz ă prin obstrucţie reziduală care evolueaz ă spre insuficienţă respiratorie cronică. În perioada intercritică se va efectua diagnosticul gradului de severitate a astmului dup ă Global Initiative for Asthma (GINA) conform căreia astmul bronşic prezintă 4 trepte de severitate:
23
Treapta I (Step1) sau astm bron ş bron şic ic intermitent definit prin prezenţa simptomelor diurne sub 1/să ptămână, a simptomelor nocturne ≤ 2/lună, variabilitate PEF<20% şi FEV1≥80% (volumul expirator maxim în prima secundă – VEMS). Treapta II (Step 2) sau astm bron ş bron şic ic persistent u ş u şor or definit prin prezenţa simptomelor diurne peste 1/să ptămână, dar mai puţin de 1/zi, a simptomelor nocturne peste 2/lun ă, variabilitate PEF = 20-30% şi FEV1≥80%. Treapta III (Step 3) sau astm bro ş bro şic ic persistent moderat definit definit prin prezenţa simptomelor diurne zilnic, prezen ţa simptomelor nocturne peste 1/s ă ptămână, variabilitatea PEF>30% şi FEV1=60-80%. Treapta IV (Step 4) sau astm bron ş bron şic ic persistent sever definit definit prin prezenţa simptomelor diurne continuu, cu limitarea activit ăţilor fizice, prezenţa simptomelor nocturne frecvent, variabilitate PEF>30% şi FEV1≤60%. DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL POZITIV Diagosticul pozitiv se stabile şte în funcţie de: Anamneză Anamneză în care exist ă wheezing recurent cu dispnee expiratorie, tuse cronic ă, exacerbări sezoniere sau de efort, antecedente personale personale patologice de atopie prin existen ţa altor comorbidităţi alergice (eczemă atopică, rinită alergică, sinuzită, polipoză nazală, alergie alimentar ă şi/sau medicamentoasă), antecedente familiale de atopie sau infec ţii respiratorii afebrile cu o durat ă mai mare de 10 zile. tiraj intercostal inferior şi subcostal, Examenul fizic al aparatului respirator: hipersonoritate la percuţie, bătăi ale aripilor nasului, polipnee/bradipnee, cianoz ă localizată/generalizată, raluri sibilante şi subcrepitante bilaterale/linişte ascultatorie. - Investiga ţ ii ii paraclinice ▪Investigaţii ale funcţiei respiratorii: spirometria evidenţiază VEMS scăzut, VEMS/capacitatea vital ă scăzut (la copilul mic este necesar ă pletismografia), testul la efort standardizat şase minute agraveaz ă obstrucţia bronşică şi testul la bronhodilataţie (cu Ventolin) ameliorează obstrucţia bronşică cu cel puţin 15% la 15-20 minute; testul de bronhoconstric ţ bronhoconstric ţ ie ie la metacolină metacolină evidenţiază hiperreactivitatea bronşică congenitală - test pentru diagnosticul pozitiv de certitudine. ▪Explorarea alergologic ă cuprinde: testarea cutanat ă; dozarea IgE serice totale; dozarea IgE serice specifice. ▪Alte investigaţii: hemoleucotrombograma în care se decelez ă eozinofilie, examenul sputei pentru examen citologic (eozinofile) şi culturi, radiografia toracică care confirmă emfizemul pulmonar: determinarea oxidului nitric (NO) şi monoxidului de carbon (CO) în aerul expirat ca markeri ai inflamaţiei alergice, determinarea SaO 2, paO2, paCO2, pH şi ASTRUP. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial se face cu: -bronşiolita acută; -refluxul gastro-esofagian; -aspiraţia de corp str ăin; -cardiopatiile congenitale; -fibroza chistică; -deficite imune primare sau secundare, deficitul de alfa-1 antitripsin ă; -compresiuni mediastinale; -sindromul cililor imobili; -bronşiolita obliterantă; -bronşiectaziile şi pneumoniile cronice. TRATAMENT Tratamentul astmului bronşic impune o serie de m ăsuri nemedicamentoase şi medicamentoase. -
-
-
-
-
24
A. Medicaţia de criză poate fi administrată la domiciliul copilului în atacurile uşoare, în camera de gardă a spitalului/Unitatea de Primire Urgenţe (UPU) în atacurile medii şi în terapie intensivă pediatrie în atacurile severe. La domiciliul copilului se administreaz ă terapie bronhodilatatoare cu Salbutamol. Dac ă se administrează pe cale inhalatorie/nebulizare se vor administra 2 puffuri la 20 minute interval în prima or ă sau per os 0,2 mg/kg/zi în 4 doze şi se apreciază r ăspunsul la tratament (eventual măsurare PEF cu peak-flow-metter): a) r ăspuns bun (PEF>80%): se continu ă terapia bronhodilatatoare de scurt ă acţiune 2 zile şi se prezintă la medic pentru examen medical; b) r ăspuns mediocru (PEF=60-80%): la terapia bronhodilatatoare de scurt ă acţiune se adaugă glucocorticosteroizi (medrol) şi se prezintă la medic cât mai repede posibil; c) r ăspuns absent/agravat: se solicit ă ambulanţa şi se internează de urgenţă. În camera de gard ă a spitalului/UPU se va administra oxigenoterapie cu men ţinerea SaO2≥95%, la care se asociaz ă terapie bronhodilatatoare de scurt ă acţiune (salbutamol) în nebulizare o doz ă la 20 minute, timp de o or ă + glucocorticosteroizi intravenos (hidrocortizon hemisuccinat 10-15 mg/kg/24 ore, dexametazon ă 0,2-0,5 mg/kg/24 ore, etc.) ± anticolinergice. În terapie intensivă intensiv ă se va continua oxigenoterapia, cu men ţinerea SaO2≥95%, la care se asociază salbutamol în nebulizare şi glucocorticoizi intravenos. Dacă dispneea persist ă se administrează miofilin 4-6 mg/kg/doză, maxim 15 mg/kg/24 ore, în 4 doze. Dac ă semnele de insuficienţă respiratorie acută persistă sau se agraveaz ă se va efectua intuba ţie orotraheală, urmată de ventilaţie asistată. B. Medicaţia de fond se administreaz ă pe cale inhalatorie, dup ă treptele de severitate ale bolii: -în astmul bronşic persistent uşor (treapta II) se vor administra doze mici de corticosteroizi inhalator (100-400 μg budesonide sau fluticasone dipropionat – flixotide) ± inhibitori de leucotriene (montelukast sodic). -în astmul bronşic persistent moderat (treapta III) se vor administra doze medii de corticosteroizi inhalator (400-800 μg) + bronhodilatator de lungă durată (salmeterol – seretide) ± inhibitori de leucotriene (montelukast sodic). -în astmul bronşic persistent sever (treapta IV) se vor administra doze mari de corticosteroizi inhalator (>800 μg) + bronhodilatator de lung ă durată (seretide) ± inhibitori de leucotriene (montelukast sodic) ± corticoterapie sistemic ă (medrol/prednison în doze mici şi cure scurte) ± teofilină retard. 1. În treapta de severitate I (astm bron şic intermitent) cu exacerbări severe se va administra terapie intercritică ca în treapta III de severitate (astm bronşic persistent moderat). 2. Monitorizarea tratamentului se practică la 3 luni, cu “step-down” sau “step-up” a treptei de severitate şi continuarea terapiei cu reevaluare clinico-spirometric ă din 3 în 3 luni ± test de toleranţă la efort standardizat. 3. Educaţia bolnavului şi a familiei sale, privind caracterul cronic al bolii, recunoa şterea exacerbărilor, administrarea corectă a medicaţiei şi importanţa măsurilor nemedicamentoase cu caracter continuu (controlul factorilor de mediu, eliminarea factorilor declan şatori, susţinerea nutriţională, etc.) 4. Efortul fizic este recomandat, chiar sportul de performan ţă, prin controlul simptomelor de către medicaţia antiinflamatorie cronică administrată pe cale inhalatorie. În perspectivă se descriu mijloace terapeutice noi, cum ar fi: imunoterapie specific ă sublinguală cu durata de 3-5 ani, anticorpi monoclonali anti-IgE “rhuMab”; E25 (Omalizumab – Xolair, 2003), anticorpi monoclonali anti ICAM-1, anticorpi monoclonali anti IL 5 (Mepolizumab), blocanţi ai interleukinei 4, antivirale (Zanamivir, Oseltamivir), anticorpi monoclonali anti-VSR (Palivizumab).
25
2005;
BIBLIOGRAFIE 1.Anton Dana Teodora – Alergia la proteinele laptelui de vac ă, Ed. Gr. T.Popa, UMF Iasi,
2.Ciofu E, Ciofu Carmen. Esenţialul în Pediatrie. Ed. Medical ă AMALTEA Bucureşti 2002; 172-239. 3.Diaconu Georgeta. Patologie pediatric ă. Ed. Spiru Haret şi Ed. Tehnică-Info Chişinău 2003; 86-154. 4.Goţia Stela, Ioniuc Ileana. Astmul bron şic la sugar şi copilul mic. Revista de de Alergologie Alergologie şi Imunologie clinică, 2008, 6 (4):12-14. 5.Goţia Stela. Astmul bronşic în Goţia Stela, Moraru Evelina, Ailioaie Constantin, Rugină Aurica, Murgu Alina. Pediatrie. Boli respiratorii, boli cu mecanism imun, hepatologie, Ed. Vasiliana, Iaşi, 2008, 75-87. 6. Nistor N. Infecţii ale căilor aeriene superrioare în Iordache N. Constantin. Tratat de Pediatrie. Ed. „Gr.T.Popa” UMF Ia şi 2011; 167-175. 7.Pleşca DA., Dragomir D., Tratamentul wheezingului recurent la copil , Rev Med Chir Soc Med Iaşi, 2005; 109 (4) supl 2. 8.Rugină Aurica, Rugină Aniela Luminiţa. Astmul bronşic în Iordache N. Constantin. Tratat de Pediatrie. Ed. „Gr.T.Popa” UMF Iaşi 2011; 210-218. 9.*** - Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma în Children 5 years and younger; Global Initiative for Asthma (GINA) 2009. http:/www.ginaasthma.org
26
CAPITOLUL 2 BOLILE APARATULUI DIGESTIV
27
28
2.1 PRINCIPALELE SEMNE ŞI SIMPTOME ÎN PATOLOGIA DIGESTIVĂ Dana Teodora Anton ●DUREREA ABDOMINALĂ DEFINIŢIE “Este un complex simptomatic care traduce o suferin ţă abdominală acută sau cronică, medicală sau chirurgicală, caracterizat prin durere de intensitate variabil ă, apărută brusc sau cu caracter recurent, difuză sau localizat ă, cu sau f ăr ă iradiere şi însoţită de semne locale şi/sau generale”. MECANISMELE DURERII ABDOMINALE Mecanismele care stau la baza apari ţiei durerii abdominale sunt: -distensia sau tensiunea ap ărute ca urmare a contrac ţiei, spasmului sau obstruc ţiei unui viscer; -inflamaţia; -iritaţia acidă; -anoxia datorată modificărilor lumenului vascular; -presiunea pe structurile adiacente; -distensia capsulelor organelor parenchimatoase; parenchimatoase; -alter ări parietale. ETIOLOGIA DURERII ABDOMINALE În etiologia durerii abdominale sunt implicate: 1.Afecţiuni intraabdominale -afecţiuni ale tractului gastro-intestinal: colicile sugarului, constipa ţia, parazitozele intestinale, alimentaţia incorectă, fibroza chistică, intoleranţele alimentare, apendicita, colita ulceroasă, ulgerul peptic, invagina ţia intestinală; -afecţiuni ale ficatului şi căilor biliare: hepatita, colecistita, chistul de coledoc, tumori hepatice; -afecţiuni ale splinei: splenomegalia, ruptura splinei; -afecţiuni ale aparatului urinar: cistită hemoragică, glomerulonefrită, litiază renală, infecţia urinar ă; -afecţiuni ale pancreasului: pancreatită acută / cronică, pseudochistul de pancreas; -afecţiuni ale aparatului genital: chistul de ovar, torsiunea ovarian ă, dismenoreea, hematocolpos; -peritonitele. 2.Cauze extraabdominale -cauze cardiace: reumatism articular acut, pericardit ă; -cauze pulmonare: pleurezia, pneumonia lobului inferior drept; -cauze neurologice: epilepsia abdominală, tumorile cerebrale, tumorile măduvei spinării; -cauze hematologice: anemia hemolitic ă acută şi crizele din anemia hemolitică cronică, leucemia, purpura Henoch-Schönlein, hemofilia; -cauze metabolice: acidoza diabetic ă, hipoglicemia, hiperlipoproteinemia, porfiria, intoxicaţia cu plumb; -alte cauze: poliarterita nodoasă, arterita mezenterică. SEMNE ŞI SIMPTOME ASOCIATE În majoritatea cazurilor, durerea abdominal ă se asociază cu alte semne şi simptome, cum ar fi: a.semne şi simptome digestive: -inapetenţă; -greţuri, vărsături; 29
-diaree sau constipaţie; -hemoragie digestivă; -deshidratare; -icter. b.semne şi simptome extradigestive: -urinare: disurie, polakiurie, enurezis; -cardio-vasculare: tahicardie, modificări ale tensiunii arteriale, colaps, şoc; -respiratorii: bradipnee, tahipnee, halenă cu miros particular; -neurologice: cefalee, tulbur ări de echilibru, tulbur ări ale conştienţei, tulbur ări vizuale; -semne generale: febr ă, paloare, astenie, transpira ţii, adinamie, deficit staturo-ponderal. LOCALIZAREA DURERII În funcţie de organul afectat, durerea abdominală se poate localiza: -în hipocondrul drept: leziuni ale ficatului şi căilor biliare, leziuni perihepatice, abcese subfrenice; -în hipocondrul stâng: afec ţiuni ale splinei, afec ţiuni ale unghiului stâng al colonului; -în hipogastru: afecţiuni ale vezicii urinare şi ureterului, afecţiuni ale rectului, salpingită; -în epigastru: gastrite, colecistite; -în regiunea ombilicală: afecţiuni ale duodenului şi pancreasului, afec ţiuni ale colonului transvers; -în fosa iliacă dreaptă: apendicită, pelviperitonită, flegmonul fosei iliace; -în fosa iliacă stângă: pelviperitonită, chist de ovar stâng. ●VĂRSĂTURILE DEFINIŢIE Vărsătura reprezintă “expulzia for ţată pe cale oral ă a conţinutului gastric asociat ă cu contracţia musculaturii abdominale şi a cutiei toracice”. Diagnosticul diferenţial cu regurgitaţia este prezentat în tabelul nr.2.1.1.
Tabel nr.2.1.1. Vărsătura şi regurgitaţia – elemente de diferen ţiere Regurgitaţie Vărsătur ă Efort absent prezent Prodrom surprinde pacientul semne premonitorii Stare generală bună poate fi afectată Contracţii abdominale nu da
ETIOLOGIE 1.Cauze la nou-născut: -malformaţii gastro-intestinale obstructive ; -enterocolită necrozantă ; - hipertensiune intracraniană ; -infecţii sistemice ; -alergie la proteinele laptelui de vac ă ; -ulcer de stress ; -boli înăscute de metabolism. 2.Cauze la sugar : -gastroenterită ; -reflux gastro-esofagian ; -infecţii sistemice ; -boli înăscute de metabolism ; -intoleranţe alimentare ; -ruminaţia ; -tusea emetizant ă ; -greşeli alimentare. 30
3.Cauze la copil : -gastroenterită ; -intoxicaţii ; -infecţii sistemice ; -reflux gastro-esofagian ; -apendicită ; -cetoacidoză diabetică ; -tuse emetizantă ; -medicamente. 4.Cauze la adolescent: -gastroenterită; -infecţii sistemice; -intoxicaţii; -apendicita; -migrena; -medicamente; -graviditatea; -bulimia. MANIFESTĂRI ASOCIATE -diaree / constipaţie; -durere abdominală; -febr ă, rinoree, otalgie; -tuse, wheezing, apnee, detres ă respiratorie; -senzoriu alterat, convulsii, cefalee. ●REGURGITAŢIILE
DEFINIŢIE Regurgitaţia reprezintă eliminarea pe gur ă, f ăr ă efort, a unei mici cantit ăţi de lapte nemodificat împreună cu secreţii din esofag şi stomac. Nu se asociaz ă cu senza ţie de greaţă şi/sau contracţii ale muşchilor abdominali. CLASIFICARE 1.Regurgitaţie fiziologică (cvasifiziologică) -poate apare din primele s ă ptămâni de viaţă; -apare la scurt timp dup ă mese, o dat ă sau de mai multe ori/zi; -odată cu înaintarea în vârst ă scade frecvenţa apariţiei, iar după vârsta de 8 luni (în medie) nu mai apare; -cea mai frecvent ă cauză este reprezentată de greşelile de tehnică alimentar ă: ▪ plasarea plasarea sugarului sugarului în pătuţ imediat după supt, înainte de eructa ţie; ▪tetină cu orificiu prea mic ceea ce face ca durata mesei s ă se prelungeasc ă, crescând astfel cantitatea de aer înghi ţit; ▪mameloanele retractate pot favoriza, de asemenea, înghi ţirea excesivă a aerului; ▪mesele prea rare şi insuficiente caloric pot determina sugarul s ă tragă “în gol” din biberon şi să înghită aer; ▪manipularea intempestivă a sugarului imediat dup ă ce a mâncat. 2.Regurgitaţia patologică -are aceleaşi cauze ca şi vărsătura: reflux gastro-esofagian, stenoza şi atrezia esfagiană, hernia hiatală, esofagita, spasmul piloric, stenoza piloric ă, eventraţia diafragmului, etc.
31
●RUMINAŢIA (MERICISMUL)
DEFINIŢIE Este o formă rar ă, dar sever ă de regurgitaţie cronică care constă în revenirea alimentelor în gur ă, mestecarea şi reînghiţirea lor. CAUZE Principala cauză este psihogenă şi se asociaz ă cu incapacitatea mamei de a stabili o leg ătur ă afectivă cu sugarul. Poate apare şi la sugari abandona ţi. CARACTERISTICI -apare la 20-30 minute după masă, de obicei după primele 6 luni de vai ţă; -este precedată sau se înso ţeşte de mişcări de masticaţie a materialului regurgitat; -se însoţeşte de o pierdere a unei cantit ăţi de alimente; -prognosticul este rezervat, sugarul putând deveni malnutrit. ●DIAREEA
DEFINIŢIE Diareea reprezintă creşterea frecvenţei sau scăderea consistenţei scaunelor. CARACTERISTICILE CARACTERISTICILE DIAREEI –SIMPTOM -apare în cursul următoarelor condiţii: ▪sindrom de colon iritabil: diareea alterneaz ă cu perioade de tranzit intestinal normal, scaunele conţin resturi alimentare nedigerate, colicile abdominale sunt ameliorate de emisia scaunelor ; ▪sugar alimentat la sân: în timpul sau dup ă alimentaţie sunt emise scaune cu gaze, înso ţite de colici abdominale; -caracteristici: starea generală este bună, apetitul păstrat, curba ponderal ă ascendentă, iar evoluţia trenantă. ●CONSTIPAŢIA
DEFINIŢIE Constipaţia reprezintă eliminarea rar ă (la intervale mai mari de 2 zile) şi dificilă a scaunelor. CAUZE -cauze psihogene: dup ă o perioadă în care eliminarea unor scaune dure i-a provocat disconfort, durere sau fisuri anale, sugarul amână defecarea; -intoleranţa la proteinle laptelui de vacă : constipaţia poate fi, uneori, singura manifestare a acestei afecţiuni; -paralizia cerebrală si retardul mental sever: alimenta ţia cu semisolide , s ărace în fibre scade activitatea propulsivă a colonului, favorizând constipa ţia; -tulbur ări primare de motilitate intestinală. ●HEMATEMEZA
DEFINIŢIE Hematemeza reprezintă o vărsătur ă care conţine sânge proaspăt sau digerat. CAUZE Cauzele variază în funcţie de varstă: a.cauze la nou-născut: -înghiţirea de sânge matern în timpul travaliului ; -înghiţirea de sânge în timpul suptului datorit ă ragadelor mamelonare ; -boală hemoragică nou-născutului. 32
b. cauze la sugar sugar : -esofagită ; -ulcerul regiunii inferioare a esofagului post reflux gastro-esofagian ; -sindrom Roviralta (stenoză hipertrofică de pilor + hernie hiatal ă); -gastrita hemoragică. c.cauze la copilul mic şi şcolar : -epistaxisul înghiţit ; -post-amigdalectomie ; -plăgi post-traumatice ale mucoasei bucale ; -varicele esofagiene din hipertensiunea portal ă ; -ulcer gastro-duodenal; -sindrom Zollinger –Ellison; -ulceraţii gastrice după intoxicaţia cu aminofilină, acid boric, substanţe corozive; -coagulare intravascular ă diseminată; -tirozinoză, boala Gaucher.
●SÂNGERAREA RECTALĂ DEFINIŢIE Sângerarea rectală reprezintă eliminarea prin scaun de sânge proasp ăt (rectoragie) sau de sânge digerat (melenă). CAUZE Cauzele variază în funcţie de vârstă: a. cauze la nou-n ăscut: -înghiţirea de sânge de la mama sa în timpul expulziei ; -tromboză de arter ă mezenterică ; -perforaţie intestinală; -enterocolită ulcero-necrotică; -stenoză hipertrofică de pilor (rar); -ulcer peptic (rar). b.cauze la sugar: sugar: -invaginaţia intestinală; -hernia ştrangulată; -gangrenă intestinală secundar ă volvulusului intestinal; -enterocolita acută dizenteriformă; -alergia la proteinele laptelui de vac ă; -trombocitopenii, sindrom hemolitic-uremic ; -leziuni anale provocate provocate de termometru ; -fisuri anale datorate constipaţiei. c.cauze la pre şcolar şi copilul mare: -fisuri anale; -polipii recto-sigmoidieni; -hemangiomul peretelui intestinal; -ulceraţia diverticulului Meckel; -purpura Henoch- Schönlein; -rectocolita ulcero-hemoragică; -boala Crohn. -unele parazitoze intestinale (ankilostomiaza, trichocefaloza).
33
BIBLIOGRAFIE 1.Ciofu E. Ciofu Carmen. Esen ţialul în Pediatrie. Ed. Medicală AMALTEA 2002; 336-346. 2.Geormăneanu M. Walter –Roşianu Anneliese. PEDIATRIE. Ed. Didactic ă şi Pedagocică Bucureşti 1996; 155-157; 174-176. 3.Man C, Nanulescu M. Pediatrie practic ă. Ed. Risoprint Cluj Napoca 2006; 176-182; 189190. 4.Rusnac C. Sindoame în Pediatrie. Ed. Medical ă Bucureşti 1990; 92-157.
2.2 GASTROENTERITA ACUTĂ Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Gastroenterita acută este o afecţiune caracterizată prin creşterea frecvenţei scaunelor (3-5/zi sau de 2 ori mai multe fa ţă de numărul scaunelor din ultimele 4 s ă ptămâni) şi scăderea consistenţei acestora (apoase). Caracterul acut al gastroenteritei este dat de durata mai mic ă de 2 să ptămâni. EPIDEMIOLOGIE Frecevenţa şi severitatea bolii depind de nivelul socio-cultural: -în ţările subdezvoltate, gastroenterita determin ă o morbiditate şi o mortalitate crescute.În aceste ţări, copiii prezintă între 3 şi 10 episoade diareice/an în primii 5 ani de viaţă; -în SUA, copiii sub 5 ani prezintă 2-3 episoade/an de diaree u şoar ă sau medie, frecven ţă mai mare fiind întâlnită la copiii din colectivit ăţi. Pe plaan mondial se înregistreaz ă anual 3,2 milioane decese la copiii cu vârsta sub 5 ani. În România, gastroenterita este a doua cauz ă de mortalitate infantilă. ETIOLOGIE În producerea gastroenteritei intervin: I. Factorii favorizan ţi: a.de mediu: -igienă defectuoasă; -spitalizări repetate; -frecventarea prematur ă a colectivităţilor; -sezonul cald; -călătoriile. b.constituţionali: b.1.dependen b.1.dependenţi de vârstă: -vârsta sub 3 luni; -greutatea mică la naştere; -apărare imunitar ă deficitar ă; -diatezele exsudative; -toleranţă digestivă scăzută. b.2.bariera de apărare a mucoasei intestinale. Pentru a produce diaree, agentul patogen trebuie s ă depăşească diferite bariere ale organismului gazdă şi să înfrângă mecanismele de ap ărare neimunologice (aciditatea gastric ă, enzimele gastrice şi pancreatice, peristaltismul intestinal, bila, mucusul intestinal) şi imunologice (IgA secretorie, IgE, limfocitul B şi T, formaţiunile limfoide ale intestinului cu celule M). II. Factori determinan ţi: 1.Cauze 1.Cauze infecţioase: 34
- virusuri (Rotavirusul responsabil de 25% dintre cazurile de diaree acut ă, calcivirusul, astrovirusul, adenovirusul enteric, Norwalk-like virusul); - bacterii enteropatogene: enteropatogene: E. coli enterotoxigen, enteropatogen, enteroinvaziv, enterohemoragic, enteroadeziv; enteroadeziv; Salmonella (a doua cauz ă a diareei bacteriene la sugarii sub 6 luni), Shigella (mai frecventă la copilul peste 6 luni), Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile , Vibrio parahemoliticus, Clostridium perfringens, Vibrionul holeric. - paraziţi: Giardia lamblia (mai ales în colectivit ăţi), Cryptosporidium (frecvent la copiii cu imunodeficienţă). 2.Cauze 2.Cauze neinfecţioase: - greşeli alimentare: cantitative (supra- sau subalimenta ţie) sau calitative (dilu ţii necorespunzătoare, diversificare incorectă, alimente necorespunz ătoare calitativ); - medicamente: antibiotice administrate pe cale oral ă (ampicilină, tetraciclină), preparate de fier, laxative; - alergeni: proteinele laptelui de vac ă, oul, soia; - malnutriţia; - deficitele imune; - deficitul de zinc; - perturbarea proceselor proceselor de digestie şi absorbţie. PATOGENEZĂ Mecanismele de producere a gastroenteritei depind de tipul agentului etiologic: A.Virusurile enteropatogene enteropatogene După o perioadă de incubaţie de 48-72 ore, Rotavirusul invadeaz ă epiteliul vilozităţilor mucoasei intestinului subţire. Consecinţa este reprezentat ă de scăderea numărului de celule mature de absorbţie cu un r ăspuns proliferativ la nivelul criptelor. Marginea epiteliului începe s ă fie repopulată cu celule nediferen ţiate care au fost invadate de virus. Aceasta determin ă scăderea activităţii dizaharidazelor şi afectarea funcţiei de absorbţie intestinală. B.Bacteriile enteropatogene enteropatogene Acestea determină diaree prin 4 mecanisme: 1.Mecanismul 1. Mecanismul gastroenteritei prin germeni enteroinvazivi Germenii care determină acest tip de gastroenterit ă sunt: Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica, Campilobacter jejuni şi E.coli enteroinvaziv. Aceşti germeni proliferează în lumenul intestinal şi colonizează şi colonul. Apoi, germenii ader ă la mucoasa intestinal ă, această aderenţă fiind favorizată de chemotaxis sau de structurile specifice ataşate (pili sau fimbrii). Dup ă aderare, se produce invazia mucoasei intestinale printr-un proces de endocitoză la polul apical. Germenii se multiplică în enterocit şi determină apariţia unei inflamaţii acute la nivelul mucoasei care poate evolua pân ă la ulceraţie. Prin eliminarea unor substanţe vasoactive, la nivelul mucoasei intestinale apar hiperemia, edemul, ulcera ţia şi exsudatul intraluminal. 2.Mecanismul 2. Mecanismul gastroenteritei prin ac ţiune citotoxică Germenii care determină acest tip de gastroenterit ă sunt: Shigella, Clostridium difficile, E.coli enteropatogen şi enterohemoragic. Aceste bacterii elibereaz ă citotoxine care afecteaz ă sau chiar produc moartea celulei. Sub acţiunea citotoxinelor sinteza de proteine este inhibat ă, dar sunt afectate şi unele substanţe mediatoare ale inflamaţiei. 3.Mecanismul gastroenteritei gastroenteritei prin ac ţiune toxigenică Germenii care determină acest tip de gastroenterit ă sunt: Shigella, E.coli enterotoxigenic, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae. Iniţial, germenii colonizează epiteliul, ader ă cu pilii la nivelul mucoasei intestinale şi secretă enterotoxine care se leag ă de un receptor specific. La nivelul enterocitului activează adenilciclaza şi creşte conţinutul intracelular de AMP ciclic. La nivelul celulelor criptice stimuleaz ă secreţia de clor prin activarea canalului de clor, iar la nivelul celulelor vilozitare determină scăderea absorbţiei de NaCl. Consecinţa este creşterea secreţiei active de apă şi electroliţi în intestin şi, deci, apariţia diareei apoase şi a riscului de deshidratare. 4.Mecanismul gastroenteritei prin aderen ţă 35
Germenii care determină acest tip de gastroenterit ă sunt: E.coli enteropatogen şi enterohemoragic. Aceşti germeni ader ă la suprafaţa mucoasei intestinului sub ţire sau colonului, realizând o disoluţie a glicocalixului şi aplatizarea vilozităţilor. Ulteriror, pătrunde în membrana enterocitului şi afectează marginea în perie şi scade capacitatea de absorb ţie efectivă a acestei suprafe ţe, apărând scaune apoase f ăr ă reacţie celular ă. C.Parazi ţii Mecanismul diareei parazitare nu este bine precizat. În cazul diareei produse de Giardia lamblia se presupune c ă: -acţionează ca o membrană împiedicând absorbţia; -produce injurie directă la nivelul mucoasei, accelerându-i accelerându-i turnoverul; -eliberează exotoxine parazitare; -determină, de asemenea, o reac ţie imunologică împotriva gazdei; -alterează mobilitatea intestinală. FIZIOPATOLOGIE Agenţii enteropatogeni determină accelerarea peristatismului intestinal. Acesta limiteaz ă absorbţia apei şi electroliţilor din lumen, iar tranzitul intestinal este accelerat. Prin urmare, capacitatea de absorb ţie a intestinului cât şi cea de transport celular activ pentru ap ă şi sodiu sunt afectate. Creşterea secreţiei active de ap ă şi sodiu în lumen asociat ă cu accelerarea peristatismului determină apariţia de scaune frecvente şi lichide. Principalele consecinţe ale diareei acute sunt: -consecinţe imediate: deshidratarea; -consecinţe tardive: malnutriţia (dacă diareea persist ă). Deshidratarea acută este mai frecventă şi mai gravă la sugar deoarece: -sugarul are o pierdere insensibil ă mai mare decât adultul, având o suprafa ţă corporală mai mare raportată la greutate; -volumul apei extracelulare este mai mare fa ţă de adult, ceea ce face ca sugarul s ă fie mult mai sensibil la pierderea de lichide; -sugarul are o pierdere fecal ă de apă mai mare decât la vârstele mari deoarece are un turnover intestinal zilnic mai rapid decât adultul şi o sensibilitate crescut ă la enterotoxine. TABLOU CLINIC Debutul bolii se caracterizeaz ă prin prezenţa scaunelor diareice, a v ărsăturilor, febrei sau prin a anorexiei, agitaţiei, vărsăturilor spontane sau provocate, dureri abdominale, sta ţionare în greutate, meteorism abdominal. În perioada de stare, bolnavul prezint ă alterarea stării generale, febr ă, scaune apoase sau semiconsistente, nedigerate, cu mucus, mucus, fetide, în număr variabil (în funcţie de severitatea bolii). Poate apare eritemul fesier datorit ă frecvenţei mari a scaunelor şi modificării pH-ului acestora. Uneori eliminarea scaunelor este precedat ă de colici abdominale, manifestate prin agita ţie, ţipăt sau frecarea călcâielor. În funcţie de asocierea sindromului acut de deshidratare, ale c ărui simptome sunt propor ţionale cu cantitatea de ap ă pierdută, gastroenterita îmbracă 3 forme clinice: -forma simplă (uşor ă) când pierderile însumeaz ă sub 5% din greutatea corporală, deci sub 50 ml/kg; -forma medie în care pierderile pierderile sunt între 6-9% (între 50-100 ml/kg).În aceast această formă apar: ▪semne de deshidratare extracelular ă (pliu cutanat leneş sau persistent, globi oculari hipotoni, fontanela anterioar ă deprimată, tegumente uscate, marmorate, oligurie sau anurie; ▪semne de deshidratare extracelular ă: sete vie, febr ă, semne neurologice -agitaţie, convulsii, uscăciunea mucoaselor; -forma sever ă în care pierderile sunt peste 10% din greutatea corporal ă (peste 100 ml/kg): apar semne de deshidratare extracelular ă, intracelular ă sau mixtă, precum şi semne de şoc hipovolemic (tahicardie, puls slab sau chiar imperceptibil, extremit ăţi reci, marmorate sau cianotice, timp de recolorare capilar ă prelungit peste 3 secunde, hipotensiune arterial ă, semne neurologice, somnolenţă, apatie,modificări ale reflexelor). FORME ETIOLOGICE Anamneza şi tabloul clinic pot sugera etiologia: 36
a.Gastroenterita virală Etiologia virală este prezentă în 50% dintre gastroenteritele copilului cu vârsta sub 18 luni. Rotavirusul este principalul virus implicat în acest tip de gastroenterit ă (30-60% din episoadele acute ale copiilor cu vârsta 6-24 luni). Clinic, se caracterizeaz ă prin debut acut cu gre ţuri, varsături, anorexie, apărute după o perioadă de incubaţie de 2-3 zile. În perioada de stare apar febra, scaunele diareice, durerile abdominale, grade variabile de deshidratare. Este mai frecvent întâlnit ă în anotimpul rece, iar evoluţia este autolimitată (7-10 zile). b.Gastroenterita cu E.coli enterotoxigen Unele cazuri pot să nu se înso ţească de febr ă, unicul simptom fiind scaunele numeroase (uneori peste 20/zi), apoase, emise exploziv (aspect „holeriform”). Îns ă, uneori pot apare greţuri, vărsături sau dureri abdominale. Noţiunea de contact în cadrul unei colectivit ăţi de sugari poate îndrepta atenţia spre aceast ă etiologie. c.Gastroenterita cu germeni enteroinvazivi (Shigella, Salmonella, E. coli enteroinvaziv) Aceste forme debutează cu febr ă, alterarea rapidă şi sever ă a stării generale, anorexie, uneori sever ă care face imposibil ă rehidratarea orală. Scaunele au un aspect tipic: nu sunt întotdeauna foarte numeroase, dar con ţin elementele patologice (mucus, puroi, sânge) şi sunt lipsite adesea de substan ţă fecală („ca o sput ă”). d.Gastroenterita cu Campilobacter jejuni Prezenţa C.jejuni este întâlnită în 25% din cazurile de gastroenterit ă bacteriană. Clinic, se caracterizează prin febr ă, vărsături, dureri abdominale, scaune apoase, cu striuri de sânge, semne de deshidratare.Evoluţie este prelungit ă, putând recidiva. EXAMENE DE LABORATOR În gastroenteritele uşoare sau medii, de etiologie viral ă, hemoleucograma nu prezint ă modificări sugestive, în schimb în diareile bacteriene cu germeni gram negativi se poate întâlni leucocitoză sau leucopenie cu devierea la stânga a formulei leucocitare. Examenul materiilor fecale va aprecia: -volumul, culoarea, consistenţa, prezenţa mucusului, sângelui şi puroiului. -pH-ul, conţinutul în glucoză şi clor, care pot sugera uneori etiologia: ▪dacă pH-ul este sub 5,5 şi conţinutul în glucoză este scăzut, se vor lua în considerare cauzele neinfecţioase de diaree (intoleranţă la dizaharide); ▪ pH-ul pH-ul alcalin al scaunelor scaunelor pledează pentru originea bacterian ă a infecţiei digestive. -coprocultura, practicat ă de rutină are valoare limitat ă şi costuri mari, de multe ori r ămânând negativă, deşi anamneza şi examenul clinic sugereaz ă o etiologie bacteriană. -coprocitograma:prezenţa a peste 10 leucocite/câmp indic ă o infecţie cu germeni enteroinvazivi. -examenul coproparazitologic eviden ţiază uneori prezenţa Giardiei lamblia. Nu este un examen de rutină în gastroenterita acut ă, fiind recomandat în gastroenteritele recurente sau persistente, diareea călătorului, diareea apărută la copii care frecventeaz ă colectivităţi. În funcţie de natremie, deshidratarea poate fi: -izonatremică (Na seric = 130-150 mEq/l) – cea mai frecventă; -hiponatremică (Na seric sub 130 mEq/l); -hipernatremică (Na seric peste 150 mEq/l). DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial se face cu alte tipuri de gastroenterite: -gastroenterita din infecţii enterale (bacteriene, virale, parazitare) sau parenterale (din otit ă, pneumonie, meningit meningită, infecţie urinar ă, hepatită); -gastroenterita din boli chirurgicale (apendicit ă, peritonită, sindrom de intestin scurt); -gastroenterita din boli sistemice (diabet, hipo / hipertiroidism, endocrinopatii, imunodeficienţe); -gastroenterita din sindroame de malabsorb ţie (celiachie, mucoviscidoză); -gastroenterita din boli inflamatorii intestinale (boală Crohn, colită ulceroasă); -false diarei (diareea post-prandială, diarea tranzitorie a nou-n ăscutului, diarea de foame a sugarului malnutrit). TRATAMENT Tratamentul const ă în: 1.tratament patogenic 37
2.tratament dietetic 3.tratament etiologic 4.tratament simptomatic. 1.Tratamentul patogenic a) Agenţi adsorbanţi: - Smecta (Diosmectita)- doze: 0-1 an: 1 plic/zi; 1-3 ani: 2 plicuri/zi; peste 3 ani: 3 plicuri/zi. plicuri/zi. b) Agenţi antisecretori intestinali: -Hidrasec (Racecadotril) în doz ă de 6 mg/kg/zi,timp de maximum 7 zile. c) Agenţii antiperistaltici: Loperamid nu se mai recomand ă în prezent în diareea infec ţioasă la sugar şi copil mic. d) recolonizarea intestinului: flor ă bacteriană saprofită (probiotice).
2.Tratament dietetic Dieta clasică în gastroenterită cuprindea patru etape: -dieta hidrică; -dieta de tranziţie cu vegetale antidiareice (mucilagiu de orez 5% sau sup ă de morcov 300-500‰ sau pulbere de ro şcove 3-5% 150-180 ml/kg/zi); -realimentarea; -revenirea treptată la alimentaţia anterioar ă. În prezent se indică parcurgerea doar a dou ă etape. a. dieta hidrică sau rehidratarea pacientului: Se face cu soluţie hidrolelectrolitică şi glucozată GESOL. Compoziţia recomandată de OMS este următoarea: clorur ă de sodiu 3,5 g, bicarbonat de sodiu 2,5 g, clorur ă de potasiu 1,5 g, glucoz ă 20g sau fructoz ă 40 g la 1000 ml apă distilată, osmolaritate 311 mmoli/l. În primele 4-6 ore se vor administra 10-20 ml/kg/or ă sau 50-100 ml/kg/4-6 ore. Apoi, se vor administra câte 50 ml sub vârsta de 2 ani şi 100 ml peste vârsta de 2 ani pentru fiecare scaun diareic. Există două modalităţi de rehidratare oral ă: -administrarea de mici cantităţi (câte 5 ml) la fiecare 2-3 minute pentru a evita v ărsăturile, apoi se creşte treptat cantitatea administrat ă; -rehidratarea pe sond ă nazogastrică a cărei eficacitate pare identic ă cu cea a rehidrat ării intravenoase. La sugarii alimentaţi natural nu se va întrerupe laptele matern în cursul rehidrat ării orale. Un alt produs utilizabil în aceasta situatie este Humana Elektrolyt Fenicul- pentru sugari peste o lună şi copii şi Humana Elektrolyt Banane recomandat dup ă vârsta de 1 an. Rehidratarea parenterală trebuie utilizată doar când nu este posibil ă administrarea soluţiei de rehidratare orală. Dacă există semne de şoc hipovolemic, se indic ă administrarea serului fiziologic izoton (Na Cl 0,9%) sau Ringer lactat în bolus de 20 ml/kg. Se utilizează soluţii de glucoză 5 sau 10%, NaCl solu ţie 58,5‰ 2-3 mEq/kg/zi, KCl solu ţie 74,5‰ 2 mEq/kg/zi (numai după reluarea diurezei), sulfat de Mg 20% 0,1-0,2 ml/kg/zi şi Calciu gluconic 10% 1-2 ml/kg/zi. Combaterea acidozei metabolice se realizeaz ă cu bicarbonat de Na 14‰ solu ţie izotonă sau 42‰ soluţie hipertonă care necesit ă diluare cu glucoză 5% datorită riscului de hiperosmolaritate . În deshidratările hiponatremice (Na sub 130 mEq/l) deficitul de sodiu va fi calculat cu formula: Deficit de Na = (Na dorit-Na actual) x volumul de distribuţie (0,6) x G (kg). Deshidratările hipernatremice (Na peste 150 mmol/l) şi comele hiperosmolare (glicemie peste 30 mmol/l şi osmolaritate peste 350 mOsm/kg H2O) sunt rare, dar exist ă riscul de edem cerebral şi de convulsii în timpul rehidrat ării. Recomandările actuale în caz de natremie peste 150 mmol/l sunt de a face corec ţie progresivă a hiperosmolarităţii plasmatice. 38
b. Realimentarea precoce precoce a pacientului pacientului Se va face în func ţie de forma clinică de boală şi de alimentaţia anterioar ă. a) Diareea acut ă uşoar ă sau medie a.1.sugarii alimentaţi natural vor primi în continuare sân, atât în perioada de hidratare cât şi după perioada de hidratare (dup ă primele 4 ore) fie par ţial crescând progresiv cantitatea la fiecare prânz şi completând până la cantitatea necesar ă de lichide cu GESOL,fie total cu lapte de mam ă. a.2.la sugarii eutrofici alimentaţi artificial realimentarea se face progresiv cu laptele pe care îl primea anterior. Nu se administreaz ă de rutină preparatele dietetice par ţial sau total delactozate, deoarece intoleranţa tranzitorie la lactoz ă este rar ă. Acestea se vor administra doar dac ă frecvenţa scaunelor creşte şi se suspicioneaz ă o intoleranţă la lactoză sau alergie la proteinele din laptele de vacă. a.3.la sugarii sub vârsta de 3 luni, prematuri şi malnutriţi se vor utiliza pentru realimentare preparate de lapte delactozate delactozate sau hipoalergenice. -NAN delactozat, Morinaga, Novalac AD, Lactopriv; -Humana HN Prebiotik, Milupa HN 25 (hipolactozate); -Hidrolizate proteice (hipoalergenice): (hipoalergenice): Humana HA1, Nutramigen, Pregestimil, Pregestimil, Alfare, NAN HA, Hipp HA Combiotic, etc. a.4.la sugarii cu vârsta peste 6 luni care primeau alimenta ţie diversificată, realimentarea se va face: -fie cu preparatul de lapte pe care-l primeau anterior diareei, dar acesta se va introduce progresiv; -fie cu f ăinoase (orez ), brânz ă de vac ă, supă de zarzavat cu orez, banan ă, măr ras, iar laptele se va introduce progresiv. b) În diareea acută gravă realimentarea se va face cu preparate dietetice delactozate sau hipoalergenice, mai ales când a fost implicat un mecanism enteroinvaziv. 3.Tratamentul etiologic Nu se recomandă tratament antibiotic de rutină deoarece multe gastroenterite sunt de etiologie virală. În gastroenterita cu Salmonella se recomand ă: Ceftriaxonă 50 mg/kg/zi sau Cefotaxim 50100 mg/kg/zi, iar dacă febra şi diareea persist ă după 3 zile se va folosi Ciprofloxacin 20 mg/kg/zi. În gastroenterita cu Shigella se recomandă Ampicilină 100 mg/kg/zi, 5 zile, iar pentru suşele rezistente Ceftriaxonă sau Cefotaxim, 5 zile ori Ciprofloxacin sau Pefloxacin 15 mg/kg, doz ă unică (cur ă scurtă). În gastroenterita cu Campylobacter jejuni se recomand ă tratament cu Eritromicină 40 mg/kg/zi sau Claritromicină 15 mg/kg/zi, 5-7 zile, iar ca alternativ ă se poate utiliza Ciprofloxacin sau Cefotaxim. În formele severe de gastroenterit ă cu Yersinia enterocolitica se pot utiliza Biseptol, Cefotaxim sau aminoglicozide. În gastroenterita cu Clostridium dificile se pot administra Vancomicină, Metronidazol sau chinolone. 4. Tratamentul simptomatic: -combaterea febrei: metode fizice şi Paracetamol 40-50 mg/kg/zi în 4 prize; -combaterea vărsăturilor cu Metoclopramid 0,5 mg/kg/zi; -combaterea meteorismului abdominal: sond ă de gaze sau repaus digestiv prin instituirea perfuziei i.v. -combaterea agitaţiei: Fenobarbital 3-5 mg/kg/zi sau Diazepam 0,2 mg/kg/zi. PROGNOSTIC În general, prognosticul gastroenteritei acute este bun. Factorii de prognostic nefavorabil sunt: -vârsta mică (sub 3 luni); -deficitele imune; -malnutriţia; -infecţia sever ă; -începerea tardivă a tratamentului. 39
BIBLIOGRAFIE 1.Burlea Marin. Diareea acut ă în Diaconu Georgeta. Patologie pediatric ă. Ed. Spiru Haret şi Ed. Tehnică-Info Chişinău 2003; 220. 2.Ciofu E, Ciofu Carmen. Esen ţialul în PEDIATRIE, Ed. Medical ă AMALTEA Bucureşti 2002; 348-357. 3.Gherghina I, Matei D, Cochino A. Actualit ăţi în diareea acut ă la sugar şi copilul mic.Ghiduri şi protocoale în Pediatrie 2008; 110-113. 4.Levine A. Pediatric Gastroenteritis http://emedicine.medscape.com/article/8019 http://emedicine.medscape.com/article/80194848overview 5.Moraru D, Bozomitu Laura. Boala diareică acută în Moraru D, Burlea M, Moraru Evelina, Cîrdei E, Diaconu Georgeta. PEDIATRIE- patologie digestivă, nutriţională şi neurologică la copil. Ed. Fundaţiei Academice AXIS Iaşi 2008; 16-37. 6.Nistor N. Diareea acaut ă cu şi f ăr ă sindrom de deshidratare în Iordache C. Tratat de Pediatrie. Ed. “Gr.T.Popa” UMF Ia şi 2011; 557-567. 7.Prescilla R. Pediatric Gastroenterology. http://emedicine.medscape.com/article/964 http://emedicine.medscape.com/article/964131-overview#a0 131-overview#a0104 104 8.Ţurcanu L, Simedrea I, T ănase D, Oşteanu E. Bolile digestive la copil. Ed. Medical ă Bucureşti 1988; 279-323.
2.3 MUCOVISCIDOZA (FIBROZA CHISTICĂ) Dana Teodora Anton DEFINIŢIE “Mucoviscidoza sau fibroza chistic ă de pancreas (FC) este cea mai frecvent ă afecţiune monogenică autosomal recesivă, cu evoluţie cronică progresivă, potenţial letală a populaţiei de origine caucaziană, cu evolu ţie cronică, potenţial letală, care constă într-o suferinţă generalizată a glandelor exocrine, predominant a celor secretante de mucus, având drept consecin ţă clinică triada insuficienţă pancreatică exocrină + boală pulmonar ă cronică + concentra ţii crescute de clor şi sodiu în sudoare”. EPIDEMIOLOGIE Incidenţa în populaţia de origine caucazian ă este 1/2000 – 1/2500 nou-n ăscuţi, cu o frecven ţă a heterozigoţilor de 1 la 25 persoane. În România, studiul pilot efectuat în cadrul Clinicii II Pediatrie Timişoara a stabilit o inciden ţă a bolii de 1/2054 nou-n ăscuţi. ETIOPATOGENIE FC-boală autosomal recesiv ă, este consecinţa unor mutaţii la nivelul unei gene localizate pe braţul lung al cromozomului VII în pozi ţia 7q31.2 - fig.nr.2.3.1.
40
Fig.nr.2.3.1. Fibroza chistică de pancreas-modalitate de transmitere În mod normal, gena codifică sinteza unei proteine formată din 1480 aminoacizi, numit ă proteina cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) care funcţionează ca un regulator al canalelor de clor. La nivelul CFTR au fost descrise peste 1400 muta ţii şi peste 300 variante polimorfe. Cea mai frecvent ă mutaţie ΔF508 const ă în deleţia (Δ) a 3 nucleotide care conduce la pierderea fenilalaninei (F) în pozi ţia 508. Alte mutaţii întâlnite sunt: G542X (2,4%), G551D (1,6%), N1303K (1,3%). Modul în care proteina patologică este afectat ă este diferit: ea poate lipsi, poate fi nefuncţională sau poate ac ţiona insuficient. FIZIOPATOLOGIE Mutaţiile sunt responsabile de sinteza CFTR diferit ă structural şi funcţional de cea fiziologic ă, care va avea drept consecin ţă incapacitatea celulelor epiteliale de a transporta adecvat clorul la toate organele şi sistemele, cu excep ţia creierului. Aceast ă deficienţă determină reducerea transportului apei determinat direct de cel al ionilor şi alterarea sintezei glicoproteinelor. Consecinţa acestor anomalii este apari ţia secreţiilor vâscoase în c ăile respiratorii, pancreas, tractul gastro-intestinal, glandele sudoripare şi alte ţesuturi exocrine. Vâscozitate crescut ă a acestor secre ţii face dificilă eliminarea lor. MORFOPATOLOGIE Din punct de vedere morfopatologic, se pot observa urm ătoarele leziuni: a)aparat digestiv şi glande anexe •la nivelul pancreasului: -pancreas mic, cu consistenţă crescută, cu conţinut mare de gr ăsimi, cu multipli chişti; -canaliculele şi canalele pancreatice obstruate de secre ţii vâscoase. •la nivelul tubului digestiv: -tub digestiv tapetat cu mucus dens, aderent; -celule caliciforme dilatate, cripte cu conţinut vâscos; -ficat: fibroză focală biliar ă (leziune morfopatologică tipică), pericolangită, trombi biliari sau steatoză hepatică; -arbore biliar: colangită sclerozantă, stenoză distală a căii biliare comune, obstrucţia sau atrofia canalului cistic, atrofia sau fibroza colecistului, litiaz ă biliar ă (12%). b)aparat respirator: -mucoasa nazal ă: chisturi şi glande mucoase hiperplazice; 41
-hipertrofia şi hiperplazia glandelor bronşice submucoase; -metaplazia caliciformă a epiteliului bronşic; -bronşiectazii difuze, fibroză peribronşică, emfizem; -chisturi (spaţii aerice, cu pere ţi netezi, separate de arborele bron şic sau comunicante). c)aparat uro-genital: -distensia şi obstrucţia cu mucus a glandelor colului uterin la femei şi a glandelor periuretrale la bărbaţi; -multiple chisturi foliculare la nivelul ovarelor, aspect de cervicit ă, eroziuni cervicale şi vaginită; -atrofie corticală testicular ă şi epididimală, concreţiuni în prostată şi veziculele seminale la bărbaţi; -nefrocalcinoză (33% dintre bolnavi). d)interesare cardiacă primitivă -leziuni de fibroză focală la nivelul fibrei miocardice (constituie una dintre cauzele de moarte subită). e)tegumente -dilataţii importante ale glandelor apocrine, cu con ţinut crescut în secre ţii restante; -de obicei, glandele exocrine sunt f ăr ă modificări în microscopia optică. f)sistem osos -osteoartropatie hipertrofică pulmonar ă; -proliferarea ţesutului conjunctiv perivascular subperiostal. TABLOU CLINIC Clasic, tabloul clinic este dominat de triada simptome digestive, respiratorii şi carenţiale. 1.Simptome digestive 1.1Simptome pancreatice Disfuncţia pancreatică se traduce clinic prin apari ţia sindromului de malabsorb ţie şi semne de malnutriţie sever ă. Suferinţa pancreatică se manifestă prin diaree cronic ă cu steatoree, abdomen m ărit de volum, apetit păstrat iniţial (dispare când se instaleaz ă infecţia pulmonar ă cronică). Pancreatita recurentă se manifestă prin dureri abdominale recurente, cu localizare epigastrică şi iradiere în spate, asociate cu vărsături. 1.2 Simptome gastro-intestinale -ileusul meconial constituie manifestarea cea mai precoce în FC şi se manifestă prin întârzierea eliminării meconiului după 48 ore de la na ştere, vărsături cu conţinut bilios, distensie abdominală. Clinic, la inspec ţie sau palpare se eviden ţiază în fosa iliacă dreaptă sau în regiunea suprapelvină o masă abdominală. Se poate complica cu volvulus, atrezie, perfora ţie, peritonită meconială. -prolapsul rectal se datorează eliminării frecvente de scaune voluminoase, hipotrofiei musculaturii abdominale sau este consecin ţa presiunii abdominale crescute. -sindromul de obstruc ţie intestinală joasă: apare mai frecvent ca o complica ţie a bolii, rareori fiind prima manifestare a bolii. Tabloul clinic asociaz ă dureri abdominale, uneori sub form ă de crampe apărute brusc în fosa iliac ă dreaptă sau flancul drept, înso ţite de greţuri, vărsături şi absenţa tranzitului, exacerbate de alimentaţie. Examenul clinic deceleaz ă o masă de consisten ţă fermă în fosa iliacă dreaptă şi mişcări peristaltice vizibile. Se poate complica cu volvulus, invaginaţie intestinală sau obstrucţie completă. -refluxul gastro-esofagian şi esofagita de reflux: tabloul clinic asociaz ă un complex de semne şi simptome pulmonare (tuse, episoade de apnee, wheezing, infec ţii de tract respirator, atelectazii), gastro-intestinale (vărsături, regurgitaţii, dureri epigastrice, anorexie, rumina ţie, falimentul creşterii), anemie. Etiologia poate fi multiplă: creşterea presiunii intraabdominale, medicaţie care relaxează sfincterul esofagian inferior, golire gastric ă întârziată, fizioterapia sau relaxarea intermitentă a sfincterului esofagian. 42
-gastrita, boala ulceroas ă şi infecţia cu Helicobacter pylori. Simptomatologia ulceroasă poate avea ca substrat instalarea unui ulcer duodenal, de şi cel mai frecvent este urmarea refluxului gastro-esofagian. 1.3Simptome hepato-biliare Includ: icterul colestatic cu debut neonatal şi evoluţie prelungită, litiaza biliar ă cu calculi colestatici, sindromul hepato-splenomegalic, traducând hepatopatia cronic ă şi ciroza hepatică în diferite stadii cu sau f ăr ă hipertensiune portal ă. Poate asocia şi adenocarcinom biliar. 1.4Alte simptome digestive: adenocarcinomul pancreatic sau ileal, boala Crohn şi boala celiacă. 2.Simptome respiratorii Suferinţa respiratorie constituie elementul principal în evolu ţia bolnavului cu FC. Prima manifestare o constituie tusea, la început intermitent ă, concordant ă cu episoadele infec ţioase, apoi prelungindu-se, cu exacerbare nocturn ă şi în special diminea ţa la trezire. În evoluţie, tusea devine productivă, paroxistică, cu spută abundentă. În final apar hipoxia cronic ă, hipertensiunea pulmonar ă, cordul pulmonar cronic şi decesul. Alte manifestări legate de aparatul respirator sunt: polipii nazali, sinuzita şi parasinuzita cronică, etmoidita cronică, otita medie. Complicaţiile aparatului respirator mai frecvent întâlnite în FC sunt: atelectaziile lobare şi/sau segmentare (fig.nr.2.3.2), pneumotoraxul, hemoptizia, hipocratismul digital (fig.nr.2.3.3), pleurita, osteoartropatia hipertrofică pulmonar ă.
Fig.nr.2.3.2 Atelectazii pulmonare
Fig.nr.2.3.3. Hipocratism digital.Degete de tobo şar
3.Sindromul caren ţial Clinic, se poate manifesta prin apariţia edemelor şi palidităţii. În mod obişnuit se remarcă: -retard somatic şi pubertar; -rahitism şi osteoporoză (osteopenie) prin caren ţă de vitamina D; - tegumente aspre, rugoase (deficit de vitamina A); -sindrom hemoragipar (deficit de vitamina K); -exsudaţie proteică cronică (edeme prin hipoalbuminemie – rare la vârstele mari); -oftalmoplegie, areflexie, distrofie neuroaxonală (prin deficit de vitamina E); 43
-dezechilibre homeostatice cu sindrom de deshidratare acut ă şi diselectrolitemie (hiposodemie, hipocloremie, hiperpotasemie), alcaloz ă hipocloremică; -hipotensiune arterială. 4.Alte simptome 4.1Glandele sudoripare Clasic, bolnavii prezintă gust sărat al sudorii sau chiar cristale care impregneaz ă pielea în condiţiile transpiraţiei abundente. Astfel, în special copilul mic, este predispus la deple ţie salină acută cu hipocloremie, hiponatremie şi alcaloză. Bolnavul este letargic, anorexic, cu fenomene de şoc hipovolemic. 4.2Tractul genito-urinar: -simptomele renale prezente în 1/3 dintre cazuri apar tardiv şi sunt generate de nefrocalcinoză; -sterilitate la bărbaţi (97-98%); -amenoree secundar ă la femei. 4.3 Sistemul osos -osteoartropatia hipertrofică se traduce prin durere locală, edem, c ăldur ă locală şi uneori mici colecţii lichidiene. Comparativ cu hipocratismul care se instaleaz ă rapid, interesarea celorlalte oase se produce la adolescent şi adult. 4.4Diabetul zaharat Frecvenţa diabetului zaharat variaz ă între 13-75%. Iniţial apare scăderea toleranţei la glucoză (vârsta medie 18 ani), apoi diabetul (vârsta medie 21-25 ani). Tabloul clinic se traduce prin pierderea progresivă a greutăţii şi alterarea funcţiei pulmonare f ăr ă leg ătur ă directă cu exacerbarea infecţiei pulmonare. 4.5 Patologia malignă -afecţiuni intraabdominale: adenocarcinom de intestin sub ţire şi pancreas, colangiocarcinom; -afecţiuni extraabdominale: leucemie, neuroblastom, seminom, astrocitom, tumor ă Wilms. DIAGNOSTIC a)diagnostic prenatal: odat ă cu descoperirea locusului genei FC diagnosticul prenatal este posibil cu o acurateţe de 100%. Materialul biologic (lichid amniotic, prelevat vilozitar) se ob ţine prin puncţie amniotică transabdomina tr ansabdominallă în să ptămânile 16-18 de sarcin ă. b)diagnostic postnatal: postnatal: -screeningul neonatal:principiul are la baz ă nivelul crescut (peste 80 mg/ml) al tripsinei imunoreactive în sângele nou-născuţilor cu FC. -testul sudorii reprezintă metoda “gold standard” pentru diagnosticarea bolii. Procedura acceptată este iontoforeza cantitativă cu pilocarpină efectuată cu aparatul Nanoduct. Se vor efectua cel puţin 2 determinări ale electroliţilor. Interpretarea testului: -normal: valori sub 40 mmoli/l NaCl; -pozitiv: copii – peste 60 mmoli/l NaCl; adolescenţi şi tineri – peste 70 mmoli/lNaCl; -echivoc: valori între 40-60 mmoli/l NaCl (se repet ă obligatoriu şi se interpretează în context clinic). c)diagnosticul molecular: Identificarea ambelor alele patologice constituie confirmarea absolut ă a diagnosticului. Ideal, ar trebui efectuat la toţi bolnavii cu testul sudorii pozitiv.Este obligatoriu în urm ătoarele situaţii: -tablou clinic caracteristic, dar cu testul sudorii la limit ă sau negativ; -tablou clinic necaracteristic, dar cu testul sudorii pozitiv. Explor ările diagnostice includ şi: -investigarea insuficienţei pancreatice: teste enzimatice (elastaza pancreatic ă din materii fecale), explor ări imagistice (ultrasonografie, tomografie axială computerizată, colangio pancreatografie endoscopic endoscopică retrogradă); -investigarea suferinţei intestinale: teste de înc ărcare cu dizaharide, explor ări imagistice (examene radiologice, ecografice, CT); 44
Tabel nr.2.3.1 prezint ă semnele de alarmă care impun efectuarea testului sudorii. Manifestări pulmonare tuse cronică wheezing recurent pneumopatii recidivante hiperinflaţie precoce şi persistentă atelectazie cu caracter fugace şi recidivant la nou-născut infecţii respiratorii repetate şi trenante (în special cu Stafilococ auriu şi Pseudomonas) Pseudomonas) polipoză nazală sinuzite recidivante
Manifestări digestive ileus meconial icter colestatic neonatal diaree cronică cu steatoree prolaps rectal recidivant vărsături inexplicabile sindrom dureros abdominal recurent (sindrom de obstrucţie ileală distală) pancreatită recurentă ciroză şi hipertensiune portală apendice mucoid infiltrat invaginaţie intestinală recurentă sau la vârst ă necaracteristică
Altele istoric familial de FC fraţi decedaţi ca nou-născuţi sau sugari, f ăr ă diagnostic gust sărat al sudorii cristale de sare pe tegumente staţionare ponderală sau creştere lentă sindrom de pierdere de sare şoc de c ăldur ă diateză hemoragică, hipoprotrombinemie neonatală (deficienţă de vitamina K) edeme (hipoproteinemie) anemie hemolitică (deficienţă de vitamina E) fontanelă bombată, cecitate nocturnă (deficienţă de vitamina A) calcificări scrotale azoospermie obstructivă pubertate întârziată hipocratism digital
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Tabelul nr.2.3.1 Semne de alarmă care impun efectuarea testului sudorii -evaluarea suferinţei hepato-biliare: teste funcţionale biochimice uzuale, ecografie, scintigrafie biliar ă, colangiografie, punc ţie-biopsie hepatică percutană. -evaluarea bolii pulmonare: radiografie toracică, bronhografie şi computer tomograf; teste funcţionale respiratorii, examen bacteriologic al sputei. -evaluarea sindromului caren ţial: teste uzuale, hemoleucogram ă, proteinemie, glicemie, lipemie, ionograma serică, etc. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL -alte cauze de steatoree: boal ă celiacă, enteropatia cronică nespecifică, limfangiectazia intestinală, a-betalipoproteinemia, intoleranţa la proteinele laptelui de vac ă la sugar); -alte cauze de boal ă pulmonar ă cronică: tuberculoză, astm bronşic, fibroză pulmonar ă Hamman-Rich, hemosideroză, bronşiectazii de alte etiologii. TRATAMENT 1.Tratamentul bolii pulmonare vizează: -drenajul bronşic; -tratamentul infecţiei bronho-pulmonare. a)Drenajul bron şic se realizează prin: fizioterapie toracică (drenaj postural, masaj toracic, percuţie, gimnastică respiratorie); exerciţii fizice generale pentru m ărirea maselor musculare şi călirea organismului; 45
tehnici de clearance respirator ce urm ăresc controlul respiraţiei, exerciţii de expansiune toracică, tehnici de expir for ţat, stimularea tusei în vederea eliminării secreţiilor bronşice vâscoase; terapia inhalatorie foloseşte: -medicaţie bronhodilatatoare în aerosoli (agen ţi adrenergici); -agenţi mucolitici: •alfa-dornaza (Pulmozyme fiole 2500UI/2,5 ml) administrată zilnic minimum 6 luni. •N-acetylcisteina (1-3 ml/şedinţă X 2-3 ori/zi). b)Tratamentul infecţiilor bronho-pulmonare bronho-pulmonare •Antibioterapia:se urmăreşte prevenirea, eradicarea şi controlul infecţiei respiratorii cu diferiţi germeni, în particular cu stafilococ auriu coagulazo-pozitiv, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, aeruginosa, Burkholderia cepacia. Principiile antibioterapiei în FC sunt urm ătoarele: -tratamentul trebuie să fie viguros de la început; î nceput; -dozele administrate sunt mult mai mari decât în alte afec ţiuni; -curele de antibiotice sunt prelungite (2-4 s ă ptămâni); -terapia este ghidat ă în funcţie de severitatea simptomatologiei şi germenelui izolat; -asocierea antibioticelor în aerosoli. •Imunoterapia: se indică imunizări profilactice faţă de bolile infecţioase cu tropism bron şic, precum şi vaccinuri anuale antigripale. c)Terapia antiinflamatorie are un rol important în schema de tratament, prevenind distruc ţia ţesutului pulmonar. •Corticoterapia are rezultate bune în administrarea inhalatorie, în special la pacien ţii ce asociază şi astm bronşic. •Antiinflamatoare nesteroidiene: Ibuprofenul inhibă migrarea şi activarea neutrofilelor, dar doza terapeutică trebuie ajustată în funcţie de nivelul seric, deoarece în doz ă mic ă acesta are efect proinflamator. Cu rol antiinflamator antiinflamator se utilizează şi acizii graşi -3. •Terapia antiinflamatorie cu antiproteaze: alfa1-antitripsina, inhibitorul leucoproteazei secretorii. c)Transplantul pulmonar se adresează bolnavilor cu insuficien ţă respiratorie sever ă în ciuda unei terapii corecte, cu satura ţie în oxigen sub 90%, cu alterarea sever ă a calităţii vieţii şi este contraindicat în aspergiloza pulmonar ă invazivă, tulbur ări psiho-sociale severe, infec ţii cu micobacterii atipice, neaderenţa la terapie sau boli renale severe. d)Terapia genic ă ce const ă în transplantul genei ce induce sinteza CFTR normale pe vectori de tip liposomi sau adenovirusuri şi administrarea pe cale inhalatorie bolnavilor, constituie o metodă non-integrativă, încă în studiu, datorit ă efectelor adverse poten ţiale, al ritmului strict de administrare şi rezultatelor terapeutice puţin satisf ăcătoare. 2.Tratamentul suferin ţei digestive a)Tratamentul insuficien ţei pancreatice se bazează pe aportul substitutiv de enzime pancreatice. Pentru a fi mai eficiente, preparatele enzimatice sunt învelite în microsfere pHrezistente, altfel 90% din lipază este degradat ă înainte de a ajunge la unghiul lui Treitz. Doza de enzime pancreatice depinde de urm ătorii factori:gradul insuficienţei pancreatice, motilitatea intestinului subţire, gradul de evacuare gastric ă, pH-ul intestinal, caracteristicile mucusului, formarea miceliilor cu bilă.
46
La sugari, doza ini ţială este de 1/3 – ¼ capsulă pentru fiecare 120 ml lapte (aproximativ 500700 UI/kg corp/masă). Se administrează cu linguriţa înainte de masă, amestecându-se enzimele cu o mică cantitate de aliment. -La copilul sub 5-6 ani doza necesar ă este 2000-2500 UI/kg corp/masă la mesele principale şi 1000-1500 UI/kg corp/ masă la gustări. Conţinutul capsulei se administeaz ă într-o cantitate mică de lichid înaintea meselor sau golit direct în gur ă. Este important ca granulele să nu fie f ărâmiţate sau mestecate. -La copilul peste 6 ani, capsulele se înghit întregi. Indiferent de preparat, aportul de lichide trebuie s ă fie adecvat vârstei sau chiar suplimentat în timpul terapiei de subsituţie enzimatică. Există alimente care nu necesit ă enzime: fructe (cu excep ţia avocado), vegetale (cu excep ţia cartofului, fasolei, măslinelor), zahăr, gem, miere de albine, siropuri, suc de fructe, glucoz ă pulbere. Dozele se m ăresc treptat în func ţie de simptome, de scaune şi de sporul ponderal, iar odat ă cu diversificarea, în funcţie de cantitatea de gr ăsimi ingerate. O cantitate mai mare de enzime poate fi necesar ă la mesele mai bogate în gr ăsimi sau dac ă scaunele r ămân frecvente, deschise la culoare şi uleioase. Preparatul acceptat de majoritatea autorilor este Kreonul. Efectele secundare ale enzimelor pancreatice sunt rare: gre ţuri, vărsături, balonare, dureri abdominale, diaree, constipaţie (la bolnavii cu malabsorbţie semnificativă a gr ăsimilor la care doza de enzime s-a crescut rapid), hiperuricemie şi hiperuricozurie la doze foarte mari (10000 UI lipază/kg corp/zi), odinofagie, iritaţie perianală dacă tranzitul intestinal este rapid sau doza de enzime excesivă, reacţii alergice gastro-intestinale acute sau cronice, colonopatie fibrozant ă. b)Ileusul meconial beneficiază în formele necomplicate de clisme repetate cu solu ţii izoosmotice (Gastrografin), iar în caz de perfora ţie, volvulus sau gangren ă se recurge la tratament chirurgical. c)Sindromul de obstruc ţie intestinală joasă (SOIJ) necomplicat se trateaz ă cu administrare orală sau pe sond ă de Polietilenglicol 20-40 mg/or ă (max. 1 litru/or ă agent izoosmolar neabsorbabil) şi/sau clismă cu o substan ţă de contrast (Gastrografin) care stimulează secreţia de apă din peretele intestinal, concomitent cu reechilibrare hidro-electrolitic ă orală. Tratamentul chirurgical este rezervat formelor complicate.
d)Tratamentul suferin ţei hepato-biliare Hepatopatia cronică cu colestaz ă (cu sau f ăr ă ciroză biliar ă constituită) beneficiază de tratament cu acid ursodeoxicolic (Ursofalk 15-20 mg/kgc/zi), iar boala hepatic ă complicată cu hipertensiune portală, hipersplenism şi deteriorarea funcţiei hepato-biliare necesit ă transplant hepatic. Litiaza biliar ă este tratată medical cu Ursofalk sau chirurgical.
3.Tratamentul sindromului caren ţial se adreseaz ă deficitului macronutrieţilor, proteinelor (hipoalbuminemie, edeme, oprirea cre şterii, scăderea matricei osoase), deficitului energetic (scădere în greutate cu topirea musculaturii striate, oprirea cre şterii, pubertate întârziată) şi al micronutrienţilor (vitamine liposolubile A, D, E, K, oligoelemente). La bolnavii cu FC se recomandă: -dietă hipercalorică şi hiperproteică; -cu conţinut crescut de lipide; -glucide în cantitate normal ă; -suplimente de vitamine liposolubile – tabel nr.2.3.2.
47
Este necesar ă substituţia cu clorur ă de sodiu (max. 2 g/zi la sugar şi conform dorinţei la copil şi adult), mai cu seamă în sezonul cald, pentru a preveni deshidrat ările acute cu alcaloz ă metabolică, cu hipocloremie şi hipocalcemie. Suplimentele nutriţionale orale (Nutren junior, Frebini, Nutridrink, Calshake, Infatrini, Cistilac) sunt bogate în calorii şi/sau proteine. Sunt recomandate la bolnavi malnutri ţi cu FC şi la cei cu aport dietetic suboptimal în ciuda tuturor m ăsurilor luate.Se recomand ă consumul după masă sau înainte de culcare. Lipsa r ăspunsului la diet ă impune un program de reabilitare nutri ţională prin alimentaţie nocturnă pe sondă nazo-gastrică, nutriţie parenterală, gastrostomie. Nutrient
Recomandare
Sursa
Necesar energetic
120-130%
Supliment cu polimeri de glucoză glucoză şi/sau lipide cu conţ con ţinut caloric de 1,5 Kcal/ml
Proteine
100%
Lipide
35%
Vit. A Vit. D Vit. E Vit. K Vit. B12 Vit. C Ca Fe Zn Cu
Dietă Dietă / supliment Supliment cu ulei sau emulsii bogate în AG polinesaturaţ polinesaturaţi
5000-10 000 UI/zi (1200-7500 mg/zi) 400-800 UI/zi 100-200 UI/zi 300 mg/zi 4 mg/zi 200 mg Doza corespunză corespunzătoare vârstei Doza corespunzatoare vârstei 15 mg Doza corespunzatoare vârstei
Suplimentare Suplimentare Suplimentare Suplimentare Suplimentare Suplimentare Dietă Dietă Suplimentare Dietă Diet ă
Tabel nr.2.3.2. Necesarul nutriţ nutri ţional la copiii cu FC
•Tratamentul diabetului zaharat din FC (CFRD): Dieta hipercalorică, bogată în lipide care men ţine statusul nutriţional trebuie să continuie şi în cursul CFRD. Menţinerea aportului caloric crescut se va realiza atât cu glucide simple, cât şi complexe. Glucidele cu index glicemic sc ăzut pot fi consumate şi distribuite egal pe tot parcursul zilei pentru a optimiza controlul glicemic. Doza de insulin ă necesită ajustare în funcţie de aportul de glucide. Dacă bolnavul necesită nutriţie enterală, poate fi necesar ă o extradoză de insulină în cursul şedinţelor de nutriţie şi după pentru a acoperi sarcina carbohidraţilor.
• Nutri Nutriţia după transplantul pulmonar Nevoile energetice imediate post-transplant sunt de 1,35-1,75 ori mai mari decât cheltuielile energetice bazale. Nevoile de proteine sunt 1,3 -2,5 g/kgc/zi. Dieta poate începe la 1-2 zile post48
operator cu lichide dacă pacientul a fost detubat. Dac ă aportul oral este insuficient, dac ă pacientul este incapabil s ă mănânce per os la 3-4 zile de la transplant şi dacă măsurile de terapie intensiv ă şi ventilaţie sunt necesare, atunci trebuie ini ţiată alimentaţia enterală suplimentar ă.
EVOLUŢIE Netratată, boala evolueaz ă progresiv spre exitus, tabloul clinic fiind dominat de boala pulmonar ă cronică obstructivă cu cord pulmonar cronic şi de sindromul de malabsorb ţie sever, cu multiple deficite nutriţionale secundare la care se adaug ă şi incidenţa crescută a tumorilor maligne la nivelul tubului digestiv, ficat, c ăi biliare. Tratamentul permite creşterea duratei medii de via ţă la aceşti bolnavi.
Complicaţiile bolii: -complicaţii pulmonare: atelectazii lobare şi/sau segmentare, pneumotorax, hemoptizie, infecţie cu Aspergillus fumigatus, hipocratism digital, pleurită, cord pulmonar cronic. -complicaţii digestive: hemoragia digestivă superioar ă, encefalopatia porto-sistemică în contextul cirozei hepatice, diabet zaharat, sindrom hemoragipar. PROGNOSTIC Prognosticul depinde de severitatea bolii, de vârsta la care s-a stabilit diagnosticul şi de complianţa la tratament. În prezent, speran ţa de viaţă şi calitatea vieţii pacienţilor cu FC s-a ameliorat semnificativ.Vârsta medie de supravieţuire a crescut semnificativ, de la 16 ani în 1970 la 32 de ani în 2005 şi se prevede ca pentru bolnavii n ăscuţi la începutul anilor ’90 media vârstei de supravieţuire să fie mai mare de 40 de ani. BIBLIOGRAFIE 1.Anton Dana Teodora – Fibroza chistic ă de pancreas sau mucoviscidoza: recomand ări nutriţionale. Editura Vasiliana’98 Iaşi, 2011. 2.Ciofu E, Ciofu Carmen – Esenţialul în Pediatrie. Editura Medical ă AMALTEA, Bucureşti 2002; 380-387. 3.Cîrdei E, Anton Dana – Mucoviscidoza (fibroza chistic ă de pancreas) în Moraru D, Burlea M, Moraru Evelina, Cîrdei E, Diaconu Georgeta. PEDIATRIE – patologie digestiv ă, nutriţională şi neurologică la copil. Editura Funda ţiei Academice AXIS, Iaşi, 2008; 62-77. 4.Cîrdei E, Anton Dana - Fibroza chistic ă de pancreas (mucoviscidoza) în Iordache C. Tratat de Pediatrie, Editura „Gr.T.Popa” UMF Iaşi, 2011; 614-625. 5.Cîrdei E, Diaconu Georgeta, Anton Dana Teodora - Managementul insuficien ţei pancreatice în fibroza fi broza chistic ă de pancreas la copil. Revista Român ă de Pediatrie 2011; LX, 1: 3440. 6.Lohr J.M – Exocrine pancreatic insufficiency, 2-nd Edition. International Medical Publishers 2010. 7.Popa I, Pop L, Popa Zagorca – Fibroza chistic ă (mucoviscidoza). Editura Viaţa Medicală Românească, 1998. 8.Popa I, Pop Liviu, Popa Zagorca, Cîl ţ Casandra – Ghid – Ghid de management în mucoviscidoză (fibroză chistică). Ed. BRUMAR Timişoara 2006. 9.Sharma G, Bye M–Cystic fibrosis. http://emedicine.medscape.com/article/1001602-overview 49
2.4 BOALA CELIACĂ (CELIACHIA) Laura Mihaela Trandafir DEFINIŢIE
Clasic, boala celiacă (celiachia, enteropatia prin sensibilizare la gluten, enteropatia glutenică) reprezintă o afecţiune enterală cronică produsă de intoleranţa la gluten şi caracterizată prin: sindrom de malabsorbţie asociat cu atrofie vilozitar ă, r ăspuns clinic şi morfologic la excluderea glutenului din alimenta ţie şi reapariţia semnelor clinice şi/sau numai histologice dupa reintroducerea glutenului în alimentaţie . In prezent boala celiac ă este definită ca o enteropatie mediata imun determinată de o sensibilitate permanent ă la gluten la indivizi susceptibili genetic.
BC silenţioasă sau asimptomatică se caracterizează prin prezenţa leziunilor de atrofie vilozitar ă la nivelul mucoasei intestinale în absen ţa simptomatologiei clinice.
BC latentă se defineşte prin existenţa mucoasei intestinale normale la copiii care au un conţinut normal de gluten în dietă, dar care vor dezvolta boala clinic evident ă tardiv. Singura modificare întâlnită la aceşti copii este creşterea limfocitelor intraepiteliale T (91). Pentru a exprima variabilitatea expresiei clinice a bolii celiace s-a utilizat modelul „iceberg-ului celiac” (figura nr.2.4.1) introdus de Richard Logan în î n 1991.
Figura nr.2.4.1 . Iceberg-ul celiac
EPIDEMIOLOGIE Incidenţa şi prevalenţa bolii celiace au crescut odată cu utilizarea testelor serologice de screening a bolii celiace (tabelul nr.2.4.1).
50
Tabelul nr.2.4.1. Prevalenţa bolii celiace determinat ă pe baza manifest ărilor clinice comparativ cu testele screening Aria geografică Prevalenţa pe baza Prevalenţa pe baza testelor diagnosticului clinic
de screening
Brazilia
?
1 : 400
Danemarca
1:10000
1: 500
Finlanda
1:1000
1 : 130
Germania
1:2300
1 : 500
Italia
1:1000
1 : 184
Irlanda
1:4500
1 : 198
Norvegia
1:675
1 : 250
Sahara
1 : 70
Slovenia
1 : 550
Suedia
1:330
1 : 190
Marea Britanie
1:300
1 : 112
SUA
1:10000
1 : 111
Franţa
1: 1000-1500
1 : 200-400
În prezent, se consider ă că în Europa boala celiac ă reprezintă una din cele mai frecvente boli determinate genetic, genetic, cu o prevalenţă de 1 caz la 130-300 nou-n ăscuţi.
ETIOPATOGENIE Mecanismele etiopatogenice ale bolii celiace recunosc o intricare a factorilor de mediu, genetici şi imunologici.
Factorii de mediu Factorul nociv în boala celiaca este reprezentat de frac ţiunea proteică (glutenul) a cerealelor „toxice”: grâul, secara, orzul şi, probabil, ovăzul. Factorii responsabili sunt reprezentati de gliadinele din gluten (40 de fractii gliadinice), cele mai toxice fiind gliadina si prolina. Prolaminele din grâu se caracterizeaz ă printr-un conţinut mare în glutamină (30%) şi prolină ( 15%), în timp ce prolaminele netoxice din orez şi porumb porumb au un conţinut scăzut în glutamină şi prolină. În ceea ce priveşte toxicitatea prolaminelor din ovăz (avenine) se pare c ă numai consumarea unor cantit ăţi mari de ovăz ar putea declan şa boala celiac ă (tabelul nr.2.4.2).
51
Tabel nr.24.2. Proteinele cerealelor cerealelor implicate în producerea producerea bolii celiace celiace Cereale
Prolamine
Compoziţie
Toxicitate
Gr ău
Gliadină
36% G, 17-23% P
+++
Orz
Ordeină
36% G, 17-23% P
++
Secar ă
Secalină
36% G, 17-23% P
++
Ovăz
Avenine
G, P
+
Porumb
Zeine
G, A,L
-
Mei
G, A,L
-
Orez
G, A,L
-
( A - Alanină, L - Leucină, P – Prolină, G – Glutamin ă) Infecţiile virale – există secvenţe homologe între alfa gliadină şi adenovirusul tip 12 si 7, virusul rubeolei şi herpesvirus.
Factorii genetici Importanţa factorilor genetici în apariţia bolii celiace a fost sugerat ă în primul rând de frecvenţa sa crescut ă în familiile bolnavilor comparativ cu frecvenţa constatată în populaţia generală. La rudele de gradul I ale pacien ţilor cu boală celiacă prevalenţa bolii variază între 8 şi 18%, iar la gemenii monozigoţi este de 70%. Contribuţia genelor complexului major de histocompatibilitate localizat pe bra ţul scurt al cromozomului 6 în apari ţia bolii celiace celiace este bine bine documentat documentată. Iniţial a fost descris ă asocierea BC cu HLA-A1 şi HLA-B8. Ulterior s-a dovedit că boala celiacă este frecvent asociat ă cu moleculele HLA de clas ă II : HLA DQ2, DQ8. HLA DQ2 se găseşte la 85-95% dintre pacien ţi şi HLA DQ 8 la 5-15% dintre pacienţi. Studiile au ar ătat că sub 2% dintre to ţi purtătorii DQ2 au boal ă celiacă iar concordanţa pentru fraţi identici HLA este de 30-40%, ceea ce sugereaz ă existenţa genelor non-HLA adi ţionale. Determinantii majori ai bolii celiace sunt : peptidele de gluten imunogenice, antigenele HLA DQ2/DQ8 şi transglutaminaza tisular ă.
PATOGENIE În prezent există numeroase argumente care pledeaz ă în favoarea mecanismului imunologic : perturbarea primar ă a imunităţii celulare şi, secundar, a imunit ăţii umorale. Introducerea glutenului în alimentaţie declanşează o cascad ă de reacţii imune responsabile de apariţia leziunilor intestinale. Primele modificări ale reacţiilor imune mediate celular sunt infiltrarea cu limfocite T (CD4+, CD25+) în lamina propria şi un infiltrat intraepitelial masiv. 52
Interacţiunea limfocitelor sensibilizate cu glutenul din lumenul intestinal conduce la activarea limfocitelor CD4+ tip Th-1 din lamina propria cu lezarea mucoasei printr-o interac ţiune complexă: producerea unor nivele crescute de interferon γ, activarea limfocitelor intraepiteliale citotoxice, precum şi prin metaloproteinazele derivate din celulele stromale. Cre şterea secreţiei de factor de creştere a keratinocitelor (KGF – keratinocyte growth factor) din celulele stromale va determina eliberararea citokinelor de c ătre limfocitele T: IL-1β şi TNF α. LIE reprezintă markerul imunologic tisular din BC. La pacien ţii cu BC activă marea majoritate sunt de tip CD 8+. Limfocitele T tip CD3+, CD4-, CD8- sunt, de asemenea, crescute în BC. LIE au în special receptori (TCR – T cell receptor) γ/δ versus α/β. În lamina propria predomină limfocitele CD4+ cu receptori α/β cu rol cheie în patogenia BC prin eliberare de citokine ce determină înjuria epitelială şi alterează caracteristicele arhitecturale epiteliale. Imunitatea mediată umoral este reprezentat ă de anticorpii antireticulină, anticorpii antigliadină, anticorpii antiendomisium, anticorpii antitransglutaminază. Transglutaminaza tisular ă a fost identificat ă ca un autoantigen recunoscut de anticorpii antiendomisium.
TABLOU CLINIC Manifestările clinice ale BC variază în funcţie de vârsta la care debuteaz ă boala. Ini ţial, Samuel Gee a afirmat c ă boala debutează între 1 şi 5 ani. În prezent, se ştie că debutul BC poate fi întâlnit la orice vârst ă, de la sugar la vârstnic. Vârsta de debut depinde de momentul introducerii glutenului în alimenta ţie. BC cu debut precoce se manifest ă prin vărsături şi scaune apoase. Clasic, BC debuteaz ă în jurul vârstei de 18 luni. În câteva s ă ptămâni sau luni se contureaz ă triada clasiăa reprezentaăa de diaree cronică, abdomen mărit de volum şi malnutriţie. Aspectul general al copilului este frapant prin semnele de panmalabsorb ţie: diminuarea ţesutului celular subcutanat, abdomen proeminent, meteorizat, “topirea” maselor musculare.
Diareea cronic ă reprezintă cel mai frecvent simptom al BC la sugar si copilul mic: scaunele de tip steatoreic sunt p ăstoase, lucioase, decolorate, fetide, voluminoase, cu resturi alimentare nedigerate. Bolnavii pot pot prezenta prezenta în evoluţie episoade recurente de diaree sever ă, cu scaune apoase - abundente şi deshidratare acută (criza celiacă).
Anorexia este cvasiconstanta, iar uneori precede diareea. Vărsăturile, întâlnite incostant, sunt caracteristice perioadei de stare . Aspectul general al copilului este frapant prin semnele de panmalabsorbtie: diminuarea ţesutului celular subcutanat, abdomen proeminent, meteorizat, “topirea” maselor musculare.
53
Rahitismul, edemele hipoproteice, paloarea tegumentelor, semnele carenţei de vitamina A (dermatoze, distrofia firului de păr), de vitamina K (echimoze, epistaxis, hematoame), limba geografică, dentiţia întârziată sunt consecinţele malabsorbţiei întâlnite la copiii cu boala celiaca. Întârzierea în dezvoltarea psihomotorie şi modificările comportamentale (copilul devine trist, apatic, uneori agresiv) sunt frecvent întâlnite la copiii cu boal ă celiacă. Debutul tardiv al bolii este insidios, boala celiac ă la copilul mare manifestându-se frecvent prin retardul creşterii, la care se pot asocia durerile abdominale recurente, anemia rezistent ă la tratament, sechelele de rahitism, anorexia, constipa ţia, tulbur ările de comportament şi pubertate întârziată la adolescent. Uneori, aceşti copiii prezintă episoade de diaree cronic ă în antecedente.
FORME CLINICE Formele clinice ale bolii celiace întâlnite la copil sunt: 1. Boala celiacă "clasică" întâlnită la copilul cu vârsta între 9 şi 18 luni se caracterizează prin falimentul creşterii, anorexie, modificarea caracterului scaunelor (abundente, decolorate, frecvente). 2. Boala celiacă manifestă la copilul sub 9 luni se caracterizează prin vărsături, diaree cu scaune apoase de cele mai multe ori cu stare general ă gravă. 3. Boala celiacă manifestată prin constipaţie se întâlneşte la aproximativ 20% din copii, aceştia prezentând intestin hipoton, cu importantă distensie abdominal ă, punând probleme de diagnostic diferenţial cu boala Hirschprung. 4. Boala celiacă cu manifestări atipice întâlnită tardiv se manifest ă prin dureri abdominale recurente, vărsături, stomatită aftoasă recurentă,
anemie rezistentă la tratamentul cu fier,
osteoporoză, defect al smal ţului dentar, artrita recurentă, dermatita herpetiformă, pubertate întârziată, hepatită, talie mică. Talia mică (nanism intestinal Herter) poate fi singura manifestare a bolii celiace. Aproximativ 10% dintre pacienţii cu hipotrofie staturală şi pubertate întârziată la care s-a efectuat biopsia intestinal ă au prezentat atrofie vilozitar ă. 5. Boala celiacă asociată cu alte afecţiuni este probabil subestimat ă în prezent, la aceşti copii BC putând fi asimptomatică sau manifestările clinice pot fi atribuite bolii asociate. Studiile de screening au eviden ţiat o prevalenţă crescută a bolii celiace în diabetul zaharat tip1, dermatita herpetiformă, fibroza chistică, boala Crohn, sindromul Down, sarcoidoza, bolile tiroidiene, deficitul selectiv de IgA. Manifestările neuropsihice descrise la unii pacienti cu boala celiaca sunt reprezentate de epilepsie, ataxie,calcific ări occipitale bilaterale, depresie, migrena, autism.
54
INVESTIGAŢII PARACLINICE 1. Investigaţii pentru evaluarea biologică a sindromului de malabsorbţie Anemia este prezenta la aproape 1/3 dintre copiii cu BC, adesea microcitar ă, cu hiposideremie, rar macrocitar ă, consecinţa carenţei în folaţi. Timpul de protrombină este crescut secundar malabsorb ţiei vitaminei K. Hipoproteinemia moderată afectează aproape jumătate dintre copiii cu boala celiaca, cu hipoalbuminemie. Hipocolesterolemia este inconstant ă (30%) şi se însoţeşte de sc ăderea nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile (A, E, D). Malabsorbţia vitaminei D şi a calciului sunt responsabile de anomaliile metabolismului fosfocalcic. Exista carenţe în Mg, Zn, Cu, vitamina B6. 2. Examenul scaunului. Evidenţierea gr ăsimilor în scaun prin coloraţia Sudan este considerată un test screening în boala celiaca. Determinarea cantitativ ă a steatoreei prin metoda Van de Kamer a ar ătat că în celiachie se pierd 15-30% (normal până la 10%) din gr ăsimile ingerate sau peste 4,5g/24 ore la copii şi peste 3,5g/24 ore la sugar. 3. Testele de toleran ţă orală cele mai folosite pentru diagnosticul bolii celiace au fost testul la D-xiloză şi testul de toleranţă la lactoză, iar ulterior testul hidrogenului expirat. 5. Teste imunologice sunt utilizate ca teste de screening în grupele popula ţionale cu risc (rude ale pacienţilor cu BC, sindroame de malabsorb ţie oligo- sau paucisimptomatice, boli asociate) sau ca teste cu valoare diagnostic ă în vederea reducerii necesit ăţii efectuării biopsiei de mucoas ă intestinală în scop de monitorizare a evoluţiei bolii celiace sub tratament şi a complianţei la regimul fara gluten. Anticorpii antigliadină (AAG) reprezintă primul marker serologic descoperit în BC. Valoarea testului este limitat ă în două împrejur ări: la copii cu deficit de IgA şi cu haplotip negativ HLA-DR17 şi DR7, unde AAG au valori mai scăzute. Anticorpii antireticulină (AAR) tip IgG au valoare diagnostică limitată, în timp ce anticorpii IgA au o înalt ă sensibilitate (97%) şi specificitate (98%). Anticorpii antiendomisiali (IgA) au un nivel seric crescut atât în boala celiaca, cât şi în dermatita herpetiformă. Sensibilitatea şi specificitatea pentru boala celiaca este de aproximativ 100%. Anticorpii antitransglutaminază
tisular ă (IgA) se consider ă că au specificitate şi
sensibilitate aproape perfecte pentru boala celiac ă – tabel nr.2.4.3.
55
Tabel nr.2.4.3. Diagnosticul imunologic în boala celiac ă AEM
AAR
AAG
AAG
IgA
IgA
IgA
IgG
AtTT
Sensibilitate
100%
91%
91%
76%
85%
Specificitate
90%
99%
85%
88%
97%
VP a TP
91%
91%
45%
46%
VP a TN
100%
99%
99%
97%
(VP-valoare predictivă, TP-test pozitiv, TN-test negativ) Modificările r ăspunsului imun celular: imunitatea celular ă este deprimată în faza activ ă a bolii independent independent de starea nutriţională a subiectului (testul de transformare limfoblastic ă în prezenţa fitohemaglutininei şi IDR la tuberculină). 6. Bilanţul genetic: stabilirea haplotipului de susceptibilitate HLA este util în special la subiecţii la care există dubii diagnostice dup ă explorarea uzuală prin teste malabsorbtive, serologice sau morfologice. Alelele HLA asociate cu boala celiaca sunt DQ2 la 95% dintre bolnavii celiaci si DQ8 la 5 % dintre acestia. Negativitatea Negativitatea pentru DQ2 si DQ 8 exclud boala boala celiaca de cu o confidenţialitate de 99%. 7. Biopsia intestinală este singurul examen indispensabil în stabilirea diagnosticului, care permite evidenţierea leziunilor anatomopatologice de atrofie vilozitar ă totală sau subtotal ă foarte sugestive, dar nespecifice. Modificările histologice caracteristice bolii celiace sunt:
- atrofia vilozitar ă subtotală până la totală (înălţimea normală este de 300-450 m, ocupând aproximativ ¾ din grosimea mucoasei).
- hipertrofia criptelor: se constată numeroase mitoze, creşterea în lungime a criptelor si scaderea raportului vilozitate/criptă. - creşterea limfocitelor intraepiteliale (LIE-CD8+). - creşterea celularităţii în lamina propria, ce apare infiltrat infiltr ată cu limfocite şi plasmocite. Clasificarea Marsh (figura nr.2.4.2 şi nr.2.4.3) din 1992, revizuita de Rostami in 1999, permite stadializarea leziunilor anatomopatologice anatomopatologice ale mucoasei mucoasei intestinale in boala boala celiaca, astfel :
MARSH 0 se caracterizeaz ă prin aspectul normal al mucoasei. MARSH I se caracterizeaz ă prin arhitectur ă normală a mucoasei intestinale, cresterea LIE (peste 30 limfocite la 100 enterocite).
MARSH II se caracterizeaz ă prin cresterea LIE asociata asociata cu hiperplazia glandulara glandulara si index mitotic crescut in cripte.
56
MARSH III se caracterizeaz ă prin cresterea LIE, hiperplazie glandulara si diferite grade de atrofie vilozitara:
- MARSH III A –
atrofie vilozitar ă par ţială (vilozităţi scurtate)
- MARSH III B -
atrofie vilozitar ă subtotală (există atrofie vilozitar ă clar ă, dar
vilozităţile se pot recunoaşte)
- MARSH III C
-
atrofie vilozitar ă totală (absenţa vilozităţilor aproape în
totalitate).
Marsh 0
Marsh I
Marsh II
Marsh III
Figura nr. 2.4.2. Clasificarea Clasificarea Marsh a leziunilor histologice histologice din BC
Figura nr.2.4.3: Biopsie intestinală duodenală fixată în formol şi colorată cu hematoxilin-eozină (A,B,D) şi imunohostochimie prin tehnică de imunoperoxidare (C): A-Duoden normal, B-BC activă tipică, C-Imunohistochimie, D-Refacerea mucoasei duodenale dup ă un an de regim fara gluten.
57
Imunohistochimia – anticorpii anti-CD3 demonstrează că infiltratul cu limfocitele T predomină la nivelul epiteliului intestinal. 8.Fibroscopia digestiv ă superioar ă. Markerii endoscopici care sugereaz ă atrofie vilozitar ă sunt: pliuri curbe paralele, aspect mozaicat mozaicat al mucoasei, vase superficiale superficiale bine vizibile.
DIAGNOSTIC POZITIV Criteriile de diagnostic stabilite de ESPGAN în 1970 impuneau efectuarea a trei biopsii: prima în momentul diagnosticării bolii pentru confirmarea atrofiei vilozitare, a doua dup ă o perioadă de excludere a glutenului din alimenta ţie (2 ani), pentru evidenţierea remisiunii histologice şi a treia după proba de provocare cu gluten (3-6 luni) cu rec ădere histologică. Odată cu dezvoltarea testelor imunologice Grupul de Lucru ESPGAN a revizuit criteriile de diagnosticale bolii celiace la copil, astfel: 1. Biopsia intestinală iniţială în vederea demonstr ării atrofiei vilozitare cu hiperplazia criptelor şi anomaliilor epiteliului de suprafaţă. 2. Remisiune clinică completă după excluderea glutenului din alimenta ţie însoţită de detectarea anticorpilor AAG, AAE, ATG in momentul stabilirii diagnosticului şi dispariţia lor după regimul f ăr ă gluten. 3. Proba de „provocare cu gluten” nu este obligatorie dar este efectuat ă numai în anumite situaţii: - dacă există incertitudini în ceea ce prive şte diagnosticul iniţial (nu a fost detectat ă biopsia iniţială, fragmentul prelevat prin biopsie a fost insuficient sau aspectul histologic nu a fost tipic pentru boala celiacă) ; - la toţi copiii cu vârsta sub doi doi ani în momentul diagnosticului diagnosticului în vederea vederea excluderii altor cauze de atrofie vilozitar ă: intoleranta la proteinele laptelui de vac ă, intoleranţă tranzitorie la gluten, sindromul postenteritic, infestarea masivă cu Giardia lamblia, poluarea bacterian ă,diareea intractabilă a sugarului, malnutri ţia protein-calorică, deficienţa imună primar ă ; - adolescenţii care doresc s ă revină la dieta cu gluten (când este necesar ă dieta cu gluten).
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL - intoleranţa la proteinele laptelui de vac ă; - infestarea masiv ă cu lamblia; - abetalipoproteinemia, boala Anderson – tablou clinic identic cu boala celiac ă, dar la biopsia intestinală vilozităţile sunt normal conformate, iar enterocitele au citoplasma bogat ă în gr ăsimi.
TRATAMENT Principiul terapeutic esen ţial în BC este reprezentat de excluderea tuturor alimentelor care contin gluten din alimentaţie pe întreg cursul vieţii. Încă de la descrierea ini ţială a bolii, medicul 58
englez Samuel Gee a afirmat c ă:”dacă această boală se va vindeca, dieta este cea care va face acest lucru”. Puseurile acute vor fi tratate iniţial ca o gastroenterită acută cu sau f ăr ă sindrom de deshidratare acută, după care se va trece treptat la o alimenta ţie corespunzătoare vârstei, dar f ăr ă gluten. La iniţierea dietei nu este posibil ă administrarea unui regim alimentar bogat în principii nutritive şi calorii din cauza anorexiei (aport sc ăzut), malabsorbţiei şi malnutriţiei (toleranţă digestivă scăzută). Necesarul caloric va fi crescut, cât mai repede posibil, cu 25% mai mult decât necesarul obişnuit, ajungându-se până la un aport de 150 –180 kcal/kg/zi, dac ă bolnavul tolerează. Excluderea dizaharidelor (lactoza) în primele 1-2 s ă ptămâni (maxim 3-4 să ptămâni) necesită administrarea unui unui preparat delactozat delactozat de lapte. Ulterior, lactoza poate poate fi introdusă progresiv în dietă şi nu mai mult decât decât echivalentul unui prânz prânz de lapte. Sunt Sunt excluse gr ăsimile cu lanţ lung din dietă pe o perioad ă mai mare de 3-4 să ptămâni, timp în care se recomand ă administrarea trigliceridelor cu lanţ mediu. Aportul de vitamine, săruri minerale şi oligoelemente trebuie să fie optim: acidul folic se administreaz ă pe o perioadă de 1-2 luni; administrarea de vitamin ă B12 este rareori necesar ă la copiii cu BC; corectarea deficitelor de vitamina A, D, E, K; administrarea preparatelor de fier şi a preparatelor de calciu. Regimul f ăr ă gluten va continua toat ă viaţa. Sunt interzise toate alimentele care conţin f ăină de grâu: pâine, biscui ţi, paste f ăinoase, pişcoturi, conserve, etc Efectul regimului f ăr ă gluten este este spectacular: spectacular: tulbur ările de comportament dispar în câteva zile, scaunele se normalizeaz ă în 2-3 să ptămâni, curba ponderală devine ascendent ă în primele 2 luni, iar talia revine la normal în 1-2 ani dup ă regim.
BIBLIOGRAFIE 1.Catassi C, Ratsch IM, Fabiani E, Rossini M, Bordicchia F, Candela F, Coppa GV, Giorgi PL. Coeliac disease in the year 2000: exploring the iceberg. Lancet 1994;343:200–203. 2.Dascha C. W, Ciaran Kelly Celiac Disease Disease in In: Duggan C, C, Watkins JB, JB, Walker WA. (editors), Nutrition in Pediatrics: Basic Science and Clinical Applications, 4th edition. BC Decker, Inc., Hamilton, Ontario, Canada, 2008, Chapter 50: 561-568 3.Fassano A., Catassi C. Current approches to diagnosis and treatment of celiac disease: An evolving spectrum, Gastroenterol 2001; 120: 636-651. 4.Hoffenberg E.J., MacKenzie MacKenzie T., Barriga K.J. K.J. et al. A prospective study of the incidence of childhood celiac disease . J Pediatr 2003; 143: 308-314. 5.Mazzetti DP, Giorgetti GM, Gregori M, De Simone M, Leonardi C, Barletta PA, Ricciardi MM, Sandri G. Subclinical coeliac disease.Ital J Gastroenterol 1992;24:352–354. 1992;24:352–354. 6. Pittschieler K, Ladinser B. Coeliac disease: screened by a new strategy. Acta Paediatr 1996;412:42–45. 7.Trevisiol C, Not T, Berti I, Buratti E, Citta A, Neri E, Torre G, Martelossi S, Tommasini A, Alu A, Barillari G, Facchini S, Ventura A. Screening for coeliac disease in healthy blood donors at two immuno-transfusion centres in north-east Italy. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;31:584– 586. 59
8.Walker-Smith John A. Celiac disease. In: W.Allan Walker, Peter R. Durie, J. Richard Amilton et al. - Pediatric Gastrointestinal Disease, 3-th ed, B.C. Decker Inc., 2000, 727-45. 9.West J, Logan RF, Hill PG, et al. Seroprevalence, correlates, and characteristics of undetected coeliac disease in England. Gut 2003; 52(7):960-965.
2.5 ALERGIA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VACĂ Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Alergia la proteinele laptelui de vac ă (APLV) se defineşte ca orice reacţie adversă la proteinele laptelui de vacă prin mecanisme imunologice. Termenul de “intoleranţă” pare mai bun decât cel de “alergie” deoarece multe simptome nu au o bază alergică adevărată. INCIDENŢĂ Incidenţa APLV variază în funcţie de zona geografic ă, de vârsta popula ţiei studiate, de criteriile de diagnostic folosite. Aceasta variaz ă între 0,5 -7% la copiii cu vârsta sub 2 ani. În ceea ce prive şte incidenţa în funcţie de sex, datele sunt controversate. ETIOPATOGENIE În producerea bolii sunt implica ţi următorii factori: 1.factori declanşanţi: sunt reprezentaţi de proteinele din laptele de vac ă, cea mai alergizantă fiind beta-lactoglobulina. Beta-lactoglobulina este proteina predominantă a lactoserului, în cantitate de 3,7 g/l (tabel nr.2.5.1). Tabel nr.2.5.1.Compozi nr.2.5.1.Compoziţia laptelui de vac ă comparativ cu a laptelui uman Lapte de vacă Lapte uman Reziduu uscat (g/l) 125-140 125-140 Apă (ml/l) 860-875 860-875 Proteine (g/l) 35 10 -cazeină 29 4 -proteinele lactoserului: 6 6 ▪beta-lactoglobulină 3,7 0 ▪alfa-lactalbumină 1,5-1,8 3,5 ▪lactotransferină 0,2-0,5 1-2 ▪imunoglobuline 0,5 1-2 Glucide (g/l) 50 70 -lactoză 50 60 -oligozaharide urme 10 Lipide (g/l) 35 40 Săruri minerale (g/l) 7,5-8 2-2,5 Aport energetic (kcal/l) 655 680 2.factori favorizanţi sunt reprezentaţi de: -nivelele scăzute de IgA la nou-n ăscut şi sugar în primele luni de via ţă; -factorii care favorizează sinteza de IgE; 60
-permeabilitatea crescut ă a tractului gastrointestinal în primele luni de via ţă (imaturitate “fiziologică”) care poate cre şte şi mai mult după o gastroenterită acută. 3.predispoziţia genetică la boală atopică în familia acestor sugari. Aceşti factori cresc permeabilitatea barierei digestive pentru pasajul antigenelor str ăine din lumenul intestinal în peretele acestuia. TABLOU CLINIC 1.MANIFESTĂRI DATORATE APLV LA SUGAR ▪Manifestări clinice digestive a. Manifestări clinice digestive primare (se manifest ă de la introducerea laptelui de vac ă în alimentaţie): -forme acute: simptomele (vărsături însoţite sau nu de diaree, asociate cu paloare, letargie, tahipnee) apar în primele ore de la ingestia laptelui de vac ă. Dacă administrarea laptelui de vacă încetează , sugarul î şi poate reveni după 4-6 ore. Vărsăturile împreună cu diareea determină apariţia fenomenelor de deshidratare acut ă. Persistenţa acestora determin ă dezvoltarea malnutriţiei. Colita alergică poate apare din primele luni de via ţă, sugarii prezentând sânger ări rectale.Gastroduodenita rectale.Gastroduodenita hemoragică se manifestă prin vărsături şi hematemeză, anemie hipocromă şi hipotrofie staturo ponderală. Refluxul gastro-esofagian secundar APLV, manifestat prin regurgita ţii, vărsături, anorexie şi tulbur ări de creştere este frecvent la copiii cu vârsta sub 1 an. -formele subacute şi cronice includ: diareea cronic ă cu malabsorbţie, constipaţia, gastrita alergică. b. Manifestări clinice digestive secundare apar dup ă o perioadă de timp în care laptele de vacă a fost bine suportat. De obicei, acestea sunt secundare unei gastroenterite infec ţioase sau unei intervenţii chirurgicale pe intestin. ▪▪Manifestări clinice extradigestive -manifestări cutanate: eczemă (apare pe obraji, b ărbie, frunte, la nivelul pliurilor de flexie), rash şi urticarie; -manifestări respiratorii: rinoree recurentă sau persistent ă, otită medie recurent ă, bronşite recurente cu sau f ăr ă wheezing; -manifestări neurologice: hipotonie, apatie sau agita ţie şi iritabilitate ; -manifestări hematologice : anemie, hipereozinofilie ; -alte manifestări extradigestive: sindrom nefrotic, tulbur ări de mineralizare osoas ă, simptome oculare (edem palpebral, midriaz ă, congestie conjunctival ă). 2.MANIFESTĂRI DATORATE APLV LA COPILUL MARE ▪Manifestări clinice digestive: dureri abdominale, scaune nelegate şi/sau constipaţie, incontinenţă, encoprezis. ▪▪Manifestări clinice extradigestive -manifestări respiratorii: bronşită recurentă, rinită alergică, astm bronşic; -manifestări vasculare: urticarie, purpur ă, cefalee vascular ă; -manifestări urinare: enurezis; -tulbur ări neurologice şi de comporatment : iritabilitate, oboseală, convulsii ; -artrită ; -diabet zaharat. 3.APLV LA COPIII ALIMENTA ŢI NATURAL Laptele uman poate con ţine particule alimentare ingerate de mamă. Primele simptome apar la 10% dintre copiii afecta ţi în cursul primelor să ptămâni de viaţă, la 40% în lunile 2-4 de viaţă, iar la restul mai tardiv. În aceste cazuri se recomand ă ca mama s ă întrerupă consumul de lapte şi derivate. TESTE DE LABORATOR 1.teste imunologice: -Ig E totale nu au valoare diagnostic ă; -Ig E specifice pentru proteinele laptelui de vac ă; -dozarea complexelor imune circulante; 61
-teste intradermice (folosite pentru alergii cutanate); -teste prin înţepătur ă. 2.teste gastro-intestinale: -biopsia intestinală; -analiza scaunului (sânge, gr ăsimi, alfa1-antitripsină); -studiul absorbţiei zaharurilor; -recto-sigmoidoscopie. 3. teste de înc ărcare şi eliminare (reprezintă standardul de aur). TRATAMENT ▪PREVENIREA APLV Prevenirea APLV este recomandat ă în următoarele cazuri: -sugari cu teren atopic sau antecedente familiale de APLV; -prematuri cu infecţii digestive severe; -malnutriţi; -sugari cu deficit imunitar; -sugari cu patologie inflamatorie a tubului digestiv. Prevenirea APLV const ă în: -promovarea alimentaţiei naturale mai ales în primele 3 luni de viaţă; -folosirea formulelor hipoalergenice la sugarii cu risc crescut: formule par ţial hidrolizate din proteinele lactoserului (Milumil HA, Novalac HA, Nan HA) sau din proteinele lactoserului şi cazeină (Enfamil HA). ▪TRATAMENT DIETETIC Singurul tratament eficient în APLV este regimul dietetic de excluderea laptelui de vac ă şi derivatelor sale. În formele severe regimul va fi mai strict şi vizează şi excluderea proteinelor bovine (carne de vacă) şi a altor alergene alimentare (ou, soia, citrice, pe şte, orez, cereale cu gluten). Formulele care pot fi utilizate sunt: -formule extensiv hidrolizate: hidrolizate din proteinele lactoserului (Alfare, Pepti junior), hidrolizate de cazein ă (Nutramigen, Pregestimil, Pregomin) şi soluţii de aminoacizi (Neocate, Pregomin AS, neocate Advance). Recomand ări de alimentaţie: 1.recomandări pentru sugarii confirmaţi cu APLV: a.sugari alimentaţi natural : se va continua alimenta ţia naturală, iar mamele vor exclude laptele de vacă din alimentaţie; în caz de e şec, sugarul va primi o formul ă hipoalergenică extensiv hidrolizată sau pe baz ă de aminoacizi. b.sugari alimentaţi artificial: vor primi formule hipoalergenice extensiv hidrolizate sau formule pe bază de aminoacizi. c.sugari cu alergie alimentar ă şi enteropatie cu malabsorb ţie: vor primi formule hipoalergenice extensiv hidrolizate sau pe baz ă de aminoacizi. 2.recomandări pentru copiii mai mari: dietă de excludere sau diet ă elementală. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Evoluţia imediată sub regim de excludere este favorabil ă. În formele acute de boal ă simptomele digestive dispar dup ă prima să ptămână, iar curba ponderală şi cea staturală se reiau treptat. În general, toleranţa este dobândită între 2-4 ani. Aproximativ 78% dintre cazuri î şi recapătă toleranţa înaintea vârstei de 18 luni. Unii bolnavi au evoluţie prelungită. În 10-45% dintre cazuri APLV se asociaz ă cu alergia la soia.
62
BIBLIOGRAFIE 1.Anton Dana Teodora. Alergia la proteinele laptelui de vac ă. Editura “Gr.T.Popa” –UMF Iaşi, 2005. 2.Burlea Marin. Alergia la proteinele laptelui de vac ă în Diaconu Georgeta.Patologie pediatrică. Ed. Spiru Haret şi Ed. Tehnică-Info Chişinău 2003; 228-232. 3.Cîrdei E, Anton Dana. Alergia la proteinele laptelui de vac ă în Iordache C. Tratat de Pediatrie.Editura “Gr.T.Popa” –UMF Ia şi ;581-587. 4.Moraru Evelina, Moraru D. Intoleranţa la proteinele laptelui de vac ă în PEDIATRIE – patologie digestivă, nutriţională şi neurologică la copil. Editura Funda ţiei Academice AXIS Iaşi 2008; 77-89. 5.Trandafir Laura Mihaela. Aspecte clinice, biologice şi evolutive în sindromul de malabsorbţie la copil. Tez ă de Doctorat 2004. 6.Vandenplas Y, Brueton M. Dupont C, Hill D, Isolauri E, Koletzko S et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Cow's Milk Protein Allergy in Infants Arch Dis Child. 2007;92:902-908. .
2.6 INTOLERANŢA LA DIZAHARIDE Dana Teodora Anton
●INTOLERANŢA LA LACTOZĂ DEFINIŢIE Intoleranţa la dizaharide este o tulburare în digestia lactozei ca urmare a deficien ţei de lactază, urmată de malabsorbţie. PREVALENŢĂ Boala este întâlnit ă în întreaga lume, iar 70% din popula ţie are hipolactazie care r ămâne nediagnosticată. La adulţii de rasă albă din nordul Europei, America de Nord şi Australasia prevalenţa este scăzută (5-17%) în timp ce în î n America de Sud, Africa şi Asia prevalenţa poate atinge şi 50%. FIZIOPATOLOGIE Lactaza este o beta-galactozidaz ă responsabilă de hidroliza lactazei în monozaharide (glucoză şi galactoză). Acestea sunt absorbite de enterocitele intestinale în fluxul sanguin, glucoza fiind ultima utilizată ca sursă de energie, iar galactoza devine un component al glicolipidelor şi glicoproteinelor. Majoritatea nou-născuţilor la termen au cantităţi suficiente de lactaz ă pentru digestia lactozei conţinută în laptele de mam ă, laptele de vac ă sau laptele praf. Activitatea lactazică a mucoasei intestinale este asigurat ă de trei enzime: beta - galactozidaza galactozidaza neutr ă; beta - galactozidaza galactozidaza acidă; hetero beta - galactozidaza neutr ă citoplasmatică. Ultimele două enzime nu sunt implicate în digestia alimentelor. Lactoza este un carbohidrat unic prezent numai în laptele mamiferelor: 7,2 g/100 ml lapte uman matur, 4,7g/100 ml lapte de vac ă, cantităţi neglijabile în laptele mamiferelor marine. Recent a fost identificat ă gena lactazei care este localizată pe cromozomul 2. CLASIFICARE 1.Deficienţa primar ă de lactază (forme genetice primare) a.deficienţa congenitală de lactază b.deficitul de lactază de tip adult -
2.Deficienţ 2.Deficienţa secundar ă de lactază lactază secundar ă unor afecţ afec ţiuni ca:gastroenterită ca:gastroenterită, celiachie , intoleranţ intoleranţa la proteinele laptelui de vacă vacă,etc. 63
FORME CLINICE Intoleranţa congenitală la lactoză (deficitul congenital de lactază) Este o boală extrem de rar ă transmisă autosomal recesiv, în care activitatea lactazei este absent ă sau foarte sc ăzută. Simptomatologia apare imediat dup ă naştere, după prima ingestie de lapte şi cuprinde: diaree: scaune numeroase, lichide şi acide; vărsături frecvente; meteorism abdominal; stare generală alterată, malnutriţie sever ă. Bolnavul prezintă hipercalcemie cu nefrocalcinoz ă, morfologie normală a mucoasei jejunale şi activitatea lactazei în mucoasa jejunală absentă sau foarte redusă. Diagnosticul pozitiv se bazeaz ă pe istoricul clinic, prezenţa diareei de fermenta ţie şi este confirmat prin biopsie intestinală care evidenţiază absenţa activităţii lactazice a mucoasei. Înaintea apariţiei formulelor de lapte f ăr ă lactoză boala era potenţial letală. Deficienţa primar ă de lactaz ă de tip adult Este o boală cu transmitere autosomal recesiv ă a cărei prevalenţă este 70%. Deficitul de lactaz ă se instaleaz ă progresiv, iar debutul clinic apare dup ă vârsta de 3-5 ani sau în adolescen ţă. Intoleranţa secundar ă la lactoză (deficienţa secundar ă de lactaz ă) Aceast ă formă apare secundar unor afec ţiuni care produc leziuni morfologice ale mucoasei intestinale: afecţiuni acute (gastroenterite bacteriene sau virale); afecţiuni cu evoluţie cronică: enterocolita trenantă, malnutriţie sever ă cu malabsorb ţie secundar ă, infecţii parazitare (giardiază, ascaridiază), fibroza chistică, celiachie, deficitul de IgA, a-beta-lipoproteinemie, intoleranţă la proteinele laptelui de vac ă, regimuri lungi cu pectine (sup ( supă de morcov),enterita indusă de medicamente sau post-iradiere, rezec ţia intestinală, gastropatia diabetică, enteropatia din infec ţia cu virusul imunodeficien ţei umane. Tabloul clinic asociază elementele comune deficitului de lactaz ă cu modificările clinice specifice bolii care a generat deficitul enzimatic. Diagnostic diferenţial se face cu: alergia la proteinele laptelui de vac ă: laptele de mamă este tolerat; se poate asocia un sindrom alergic, edeme hipoproteice, anemie feripriv ă; enterocolita trenantă f ăr ă deficit lactazic secundar: testul de înc ărcare cu lactoză determină diaree precoce, dar curba glicemiei este normal ă. Teste de laborator: 1. Examenul scaunului pH acid sub 5,5 (normal=5,5-7,4) şi prezenţa de substanţe reducătoare sugerează malabsorbţia lactozei; acid lactic > 200 mg mg / 100 g scaun; virarea pH-ului la valori intens acide sub regim cu lactoz ă; prezenţa lactozei la cromatografie. examenul microscopic (pentru digestie): prezen ţa resturilor incomplet digerate din toate sectoarele alimentare. testul pentru substan ţe reducătoare în scaun pozitiv. 2. Testul hidrogenului expirat La copiii cu deficit de lactază, fermentaţia lactozei nedigerate de bacteriile colonice duce la producţia de hidrogen. Creşterea conţinutului de hidrogen expirat peste 20 ppm (p ăr ţi per milion) indică malabsorbţia lactozei; Creşterea între 10-20 ppm este considerat ă pozitivă dacă se însoţeşte de simptome, iar sub 10 ppm proba este negativ ă. 3. Testul toleranţei la lactoză: constă în măsurarea nivelului glicemiei înainte şi după ingestia lactozei (1 g/kg pentru sugari şi 2 g/kg pentru copii mari), f ăr ă a depăşi 50 g à jeun administrate per os sau pe sond ă. Testul este patologic când curba este plat ă sau nu depăşeşte cu 20 mg% glicemia à jeun. -
-
-
-
-
-
-
64
4. Activitatea lactazică: dozare enzimatică prin biopsie de intestin subţire şi evaluare histoenzimatică a dizaharidazelor. 5. Examenul histologic al mucoasei intestinale: aspect modificat, specific bolii cauzatoare. TRATAMENT Intoleranţa congenitală la lactoză -tratament dietetic:constă în admninistrarea formulelor f ăr ă lactoză (Nan f ăr ă lactoză, Bebelac f ăr ă lactoză, Milupa HN25 – lactoz ă 0,1‰, Novalac AD, Aptamil lactose-free) sau par ţial delactozate (Humana HN). Suprimarea lactozei din alimenta ţie conduce la oprirea rapid ă a diareei, iar înlocuirea laptelui printr-o formulă artificială de lapte f ăr ă lactoză permite o reluarea cre şterii ponderale. Ulterior, cantit cantităţi mici de lactoză sunt tolerate în timp. O alternativă dietetică ar putea fi produsele de lapte de soia care nu con ţin deloc lactoză. Tratamentul durează toată viaţa. -tratament substitutiv: substitutele enzimei (Lactaid – lichid, tablete; Lactaza – capsule; Lactrace – capsule; Dairy Ease – tablete; Lactrol – capsule) permit bolnavilor s ă tolereze alimente cu conţinut în lactoză. Deficienţa primar ă de lactaz ă de tip adult Tratament dietetic: dietă restrictivă în lactoză; substituţie cu o surs ă de nutriţie alternativă (lapte f ăr ă lactoză); ingestie de calciu adecvată; tratament substitutiv al enzimei: doza eficace este ½ - 3 tablete/prânz t ablete/prânz şi depinde de pacient şi de cantitatea de lactoz ă ingerată. Intoleranţa secundar ă la lactoză tratament dietetic: tratamentul depinde de etiologie. Copiii cu gastroenterite severe şi prelungite vor primi formule f ăr ă lactoză pentru câteva să ptămâni după boală. La cazurile cu intoleran ţă secundar ă la lactoză după boli cronice ale mucoasei, tratamentul este la fel cu cel din intoleran ţa congenitală la lactoză, până când leziunea subiacentă este tratată sau rezolvată. Totodată este necesar un regim dietetic de excludere sau restricţie de lactoză. tratament substitutiv: preparate de lactaz ă. EVOLUŢIE Printre complicaţiile care pot apare este citat ă osteopenia. -
-
-
-
●INTOLERANŢA LA ZAHAROZĂ ŞI ISOMALTOZĂ Este o boală cu transmitere autosomal recesivă şi se caracterizeaz ă prin absenţa sau reducerea drastică a activităţii zaharazei şi isomaltazei, datorată unei mutaţii la nivelul genei specifice, situată pe cromozomul 3. Intoleranţa la zaharoză-isomaltoză are două forme: -congenitală (ereditar ă): este mai frecvent ă decât deficitul congenital de lactaz ă; -câştigată (secundar ă): este mai rar ă decât intoleranţa secundar ă la lactoză. Prevalenţa intoleranţei congenitale a fost subestimat ă: Danemarca –sub 0,1%, America de Nord – sub 0,2%, 0,2%, Alaska – 3%, Groenlanda Groenlanda – 2-10%. 2-10%. Fiziopatologie: Zaharaza-isomaltaza hidrolizeaz ă în mod normal toat ă zaharoza şi cea mai mare parte a produ şilor de digestie pancreatică a amidonului. Boala este o anomalie de hidroliz ă a zaharozei şi a legăturilor α 1-4 a dextrinelor produse prin digestia amidonului. Zaharaza-isomaltaza este una din cele patru dizaharidaze localizate în marginea în perie a enterocitelor care tapeteaz ă intestinul subţire. Numai 20% din activitatea maltazei este explicată de complexul maltaz ă-glucoamilază, iar restul de 80% prin complexul enzimatic zaharază-isomaltază. La bolnavii cu deficien ţă congenitală de zaharază-isomaltază malabsorbţia zaharozei, polimerilor de glucoză şi amidonului din alimenta ţie în intestinul subţire proximal dă naştere unei
65
încărcături osmotice care stimulează peristaltismul în ileon şi colon, cu retenţia unui volum mai mare de lichid izotonic intraluminal care are o concentra ţie normală de sodiu. La nivelul colonului este depăşită capacitatea bacteriilor de a fermenta carbohidra ţii la acizi graşi cu lanţ scurt ca şi capacitatea enterocitelor colonice de a absorbi apa, sodiul şi acizii graşi cu lanţ scurt rezultaţi, încât apare diareea. Simptomele depind şi de alţi factori: cantitatea de hidraţi de carbon ingerată; gradul de evacuare gastric ă; efectul asupra tranzitului intestinului sub ţire; activitatea metabolică a bacteriilor colonice şi capacitatea absorbtivă a colonului; activitatea isomaltazei reziduale. Intoleranţa congenitală la zaharoză-isomaltoză Boala se manifestă în momentul introducerii zaharozei, a dextrinelor sau amidonului în alimentaţia sugarului. Sugarii alimentaţi la sân sau cei care consum ă formule ce con ţin lactoză nu vor avea simptome manifeste pân ă ce nu introduc în alimenta ţie sucuri, alimente solide sau medicamente îndulcite cu zaharoz ă. La sugar diareea este simptomul major, cu scaune lichide, abundente, p ăstoase, r ăumirositoare. Deseori, diareea este înso ţită de vărsături. Alte semne care pot apare sunt: distensia abdominală, emisia de gaze, colici, iritabilitate. Intensitatea simptomelor depinde de cantitatea de zaharoz ă şi de amidon ingerate. Dac ă cantitatea ingerată este mică, scaunele sunt doar semiconsistente, iar dac ă aportul este crescut, greutatea scaunelor creşte peste 500 g, abdomenul fiind meteorizat. La copilul mic diareea antrenează tulbur ări de creştere datorită r ăsunetului nutriţional. Intoleranţa dobândită la zaharoză-isomaltoză Apare în aceleaşi afecţiuni ca şi deficitul secundar de lactaz ă, dar consecin ţele clinice sunt mai reduse. Teste de laborator: I. Examenul scaunului eviden ţiază: -prezenţa substanţelor reducătoare în scaun; -pH sub 5 (normal = 6,2-7,4); -flor ă fecală, exclusiv bacili Gram pozitivi (Bacillus acidophilus); -acidul lactic şi acetic crescuţi; -absenţa steatoreei. II. Testul hidrogenului expirat după încărcare cu zaharoz ă este modificat. Creşterea hidrogenului după ingestia de zaharoz ă reprezintă principalul test screening pentru diagnosticul formei congenitale a deficitului de sucrază-isomaltază. III. Biopsia intestinală cu dozarea dizaharidazelor în fragmentul de intestin sub ţire r ămâne „gold standardul” pentru diagnosticul deficitului congenital de sucraz ă-isomaltază. La mulţi bolnavi aspectul morfologic morfologic al mucoasei mucoasei intestinului subţire este normal. Tratamentul vizează: suprimarea alimentelor zaharate şi a amidonului din alimentaţie: unele fructe (portocale, mere, caise, prune, struguri, pepene, prune, banane) şi unele legume (morcov, sfecl ă roşie, mazăre), cereale, preparate comerciale de înghe ţată, pr ă jituri, biscuiţi, dulceaţă, ciocolată, miere de albine, sucuri. De asemenea, sunt excluse medicamentele sub form ă de siropuri care conţin zahăr. la sugar, în absenţa laptelui de mamă, laptele praf este indicat, acesta con ţinând glucide doar sub formă de lactoz ă. Făinurile nu se introduc înainte de vârsta de 8 luni. utilizarea invertazei din levuri (sucrosidaza) se recomand ă pentru digestie. Înlocuitorul oral al deficienţei în zaharază determinată genetic este disponibil ca Sucraid solu ţie orală. Evoluţie Sub dietă de excludere a zaharozei, tulbur ările digestive dispar, iar pH-ul scaunelor se normalizează. Reintroducerea zaharozei provoac ă reapariţia diareei în câteva ore. Ad ăugarea de amidon sau dextrine conduce la modific ări mai puţin importante şi progresive, deoarece oligozaharidele -
-
-
-
66
ramificate, care sunt singurele r ău tolerate din molecula de amidon, nu constituie decât o mic ă fracţiune. Deşi deficitul enzimatic persistă, pe măsur ă ce copilul avanseaz ă în vârstă toleranţa creşte, putând ajunge pân ă la 50 g zaharoz ă/zi la adolescenţi. Ingestia unor cantit ăţi mai mari este urmată de un episod diareic imediat i mediată sau numai de dureri abdominale cu balonare. În general, în formele dobândite, evolu ţia este favorabilă şi depinde de boala cauzatoare a deficitului enzimatic. Prognosticul este bun.
BIBLIOGRAFIE 1.Ciofu E, Ciofu Carmen. Intoleranţa la lactoză. Esenţialul în PEDIATRIE. Ed.Medicală AMALTEA Bucureşti 2002; 365-366. 2.Cîrdei E, Anton Dana. Intoleranţa la dizaharide în Iordache C. Tratat de Pediatrie. Editura „Gr.T.Popa” UMF Iaşi;573-580. 3.Guandalini S. Pediatric lactose intolerance. http://emedicine.medscape.com/article/930971overview#showall
4.Moraru D, Oltean C. Intoleranţa la dizaharide în Moraru D, Burlea M, Moraru Evelina, Diaconu Georgeta. PEDIATRIE-patologie digestivă, nutriţională şi neurologică la copil.Ed. Fundaţiei Academice AXIS 2008;89-99. 5.Roy P. Lactose intolerance. http://emedicine.medscape.com/article/187249-overview
2.7 ULCERUL GASTRO-DUODENAL Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Ulcerul peptic este o afec ţiune datorată tulbur ării homeostaziei locale gastro-duodenale având ca leziune caracteristic ă ulceraţia care întrerupe muscularis mucosae a peretelui gastric şi duodenal. CLASIFICARE 1.Ulcere primare: apar în asociere cu gastrita cronic ă difuză sau antrală; 2.Ulcere secundare: apar în contextul sepsisului, şocului, consumului de medicamente, traumatismelor cranio-cerebrale, bolilor sistemice. EPIDEMIOLOGIE În ţarile dezvoltate din Europa prevalenţa ulcerului duodenal duodenal este de 8-10%, iar a ulcerului gastric este de 3 ori mai mic ă. Ulcerul gastric are o incidenţă de 2-3 ori mai mare la sexul masculin. În ultimele decade s-a constatat sc ăderea numărului de ulcere Helicobacter pylori-pozitive şi creşterea prevalenţei ulcerelor gastrice şi duodenale Helicobacter pylori-negative. Rata mortalităţii prin boală ulceroasă primar ă este redusă comparativ cu cea a copiilor mici cu ulcere de stres complicate de hemoragii sau perfora ţii. Boala ulceroasă primar ă este rar ă la copiii sub 10 ani, prevalen ţa crescând în adolescen ţă. Ulcerul secundar poate apare la orice vârst ă, dar este mai frecvent la copiii sub 6 ani. PATOGENIE a) în patogenia bolii peptice primare intervin: 1. dezechilibrul dintre factorii de ap ărare şi cei de agresiune: 67
1.a.în ulcerul gastric intervin: -afectarea mecanismelor de apărare ale mucoasei; -anomaliile motilităţii (staza gastrică şi dismotilitatea antrală); -refluxul duodeno-gastric. 1.b.în ulcerul duodenal intervin: -agresiunea clorhidropeptică (acţiunea conjugat ă a acidului clorhidric şi a pepsinei); -reducerea fluxului sanguin intramucos care favorizeaz ă retrodifuziunea protonilor în celulele epiteliale; -accelerarea evacu ării gastrice. Liniile de apărare sunt reprezentate de: -secreţia de mucus şi bicarbonat; -celulele epiteliului gastric; -vascularizaţia laminei propria. Factorii agresivi sunt: -scăderea diferenţei de potenţial a mucoasei; -alterarea stratului de mucus şi a surfactantului; -retrodifuziunea protonilor; -deprimarea sintezei de prostaglandine; -excesul de mediatori ai inflamaţiei; -inducerea unui stres oxidativ; -tulbur ări circulatorii intramucoase; i ntramucoase; -fenomene de necroză, reepitelizare şi regenerare. 2. Helicobacter pylori Descoperită în 1983 de Warren şi Marshall, bacteria colonizeaz ă atât epiteliul gastric cât şi ariile de metaplazie gastric ă duodenală. H.pylori este implicat în producerea gastritei cronice, a ulcerului gastric (UG) şi duodenal (UD), a cancerului gastric precum şi a limfomului de tip MALT. Infecţia cu H.pylori este dobândită în copilărie, în general sub vârsta de 5 ani, iar în absenţa tratamentului durează toată viaţa. Factorul major de risc pentru infec ţie este reprezentat de condiţiile socio-economice precare. Calea de transmitere este: fecal-oral ă, oral-orală sau gastric-oral ă. Transmiterea prin ap ă a fost studiată în ţările în curs de dezvoltare. Factorii de virulenţă bacteriană sunt: motilitatea, aderenţa la mucoasa gastric ă, producerea de enzime şi toxine. Cel mai important factor de virulenţă este ureaza care protejeaz ă bacteria împotriva acidităţii gastrice, iar amoniacul generat de ureaz ă este necesar pentru sinteza proteinelor bacteriene, dar are are efect toxic pentru celulele celulele epiteliului gastric. 3. Ereditatea Ulcerul duodenal primar este mai frecvent întâlnit la persoanele cu grupul sanguin 0I. Ulcerul peptic se mai asociaz ă de asemenea cu o inciden ţă mai crescută a unor antigene tisulare HLA (ulcerul duodenal cu B 18B40, B35B40, A 10B5, A 10B40, iar cel gastric cu A 3B7, A 3B40, B14B15) şi cu status-ul AB0 nesecretor. Părinţii, fraţii şi copiii unui bolnav ulceros vor avea un risc mai mare de a dezvolta boala peptică, la fel ca şi gemenii monozigoţi comparativ cu cei dizigo ţi. Existenţa unui ulcer la rudele de gradul I este mai frecvent ă în ulcerul duodenal decât în ulcerul gastric şi la copiii peste 7 ani. 4. Factorii psihogeni Copilul cu ulcer este perfec ţionist, anxios, introvertit, cu rela ţii minime familiale şi sociale. În producerea bolii poate interveni şi stresul şcolar. 68
b) în patogenia bolii bolii peptice secundare secundare intervin: -stressul în cazuri cu detresă respiratorie neonatală, arsuri, politraumatisme, sepsis, şoc; -agenţi exogeni: antiinflamatorii nesteroidiene, costicosteroizi, substan ţe corozive, alcool, antibiotice, corpi str ăini, sondă nazo-gastrică; -diferite boli: mucoviscidoza, artrita reumatoidă, ciroza hepatică, insuficienţa hepatică, boala Crohn, sindromul nefrotic, insuficienţa renală cronică, hiperparatiroidismul, diabetul insulino-dependent, insulino-dependent, artrita reumatoidă, etc. -diferite infecţii virale (citomegalovirus, Herpes simplex), bacteriene (tuberculoză, sifilis, E.coli, Cl.perfringens), fungice (Candida). TABLOU CLINIC Manifestările clinice ale ulcerului peptic sunt: durerea, vărsăturile, tulbur ările de apetit, anorexia şi simptomele dispeptice (eructa ţii, balonări, saţietate, precoce). Durerea are următoarele particularităţi: -ritmicitate: ▪în ulcerul gastric: ingestia de alimente conduce la calmarea durerii timp de 30-90 minute, apoi durerea reapare, se calmeaz ă spontan şi dispare; ▪în ulcerul duodenal: ingestia de alimente nu calmeaz ă durerea. -episodicitate: durerea apare timp de mai multe zile cu ritmicitatea descris ă anterior. -periodicitate: ▪ulcerul gastric este mai frecvent vara şi iarna; ▪ulcerul duodenal este mai frecvent primăvara şi toamna. Vărsăturile: pot fi alimentare, bilioase sau pot îmbr ăca aspectul de hematemeza. Frecvent apar nocturn. Anorexia apare în 45-50% dintre cazuri. Hemoragia digestivă superioar ă manifestată prin hematemeză şi/sau melenă este deseori modalitatea de debut la bolnavii de vârst ă mică.Tot în perioada de debut pot apare simptome psihice ca irascibilitate, irascibilitate, anxietate, impulsivitate sau sau timiditate. Printre tulbur ările de tranzit semnalate se remarc ă constipaţia, dar şi diareea persistentă. În ulcerele secundare simptomatologia difer ă în funcţie de vârstă: -la nou-născut: prezenţa hemoragiei digestive în context etiopatogenic şi clinic care poate determina ulcer de stress poate sugera diagnosticul; -la sugar: simptomatologia este reprezentat ă de febr ă, alterarea stării generale, stagnare în greutate, vărsături, hematemeză şi / sau melen ă; -la preşcolar: tulbur ările digestive sunt reprezentate de dureri abdominale sau jen ă dureroasă periombilicală care nu iradiază şi nu au un orar precis şi care pot fi însoţite de greţuri, vărsături, inapetenţă.În unele cazuri debutul poate fi dramatic prin hemoragie digestiv ă superioar ă; -la copilul mare: durerea abdominală este principalul simptom, sediul fiind predominant epigastric şi periombilical. Procentul ulcerelor secundare scade la aceast ă vârstă. DIAGNOSTIC a) examenul radiologic: are sensibilitate sc ăzută şi invazivitate crescut ă, fiind aproape în totalitate înlocuit de endoscopie.
69
Semnul radiologic caracteristic direct este reprezentat de ni şă, situată pe mica curbur ă şi faţa anterioar ă a stomacului în UG primar sau la nivelul, bulbului duodenal în ulcerul duodenal – fig.nr.2.7.1
Fig.nr.2.7.1 Ulcer gastric – aspect radiologic Semnele indirecte sunt: bulb neregulat cu contur şters sau în formă de trifoi, asimetria pilorului, spasm piloric, hipersecreţie gastrică, tranzit bulbar accelerat, modific ări ale peristaltismului gastro-duodenal. gastro-duodenal. b) endoscopia digestiv ă superioară reprezintă standardul de aur în diagnosticul ulcerului. Permite localizarea ulcerului, precizarea stadiului de evolu ţie al nişei, a caracterului benign/malign al acesteia, eviden ţierea leziunilor asociate şi prelevarea de biopsii pentru pentru Helicobacter pylori pylori . Caracterele endoscopice ale ulcerului gastric sunt: -ulceraţie rotundă sau ovalar ă, bine delimitată de mucoasa din jur; -fundul ulcerului acoperit cu mucus sau detritus celular format din resturi fibrino-necrotice şi granulaţii fibrino-conjunctive – fig. nr.2.7.2.
Fig.nr.2.7.2. Ulcer gastric - nişă Ulcerul duodenal are dimensiuni mai mici, celelalte caractere endoscopice fiind similare cu ale ulcerului gastric –fig.nr.2.7.3.
Fig.nr.2.7.3. Ulcer duodenal – ni şă 70
Examenul histopatologic al fragmentului recoltat prin biopsie de mucoas ă gastrică sau duodenal ă evidenţiază procesul local de gastrit ă sau bulbită cu edem şi proces inflamator nespecific. c) evidenţierea infecţiei cu Helicobacter pylori Rata prevalenţei este de aproximativ 20% la caucazieni, 54% la afro-americani şi 60% la hispanici. Prevalenţa infecţiei cu Helicobacter pylori la copiii asimptomatici difer ă în funcţie de vârstă şi statut socio-economic, motiv pentru care prevalen ţa infecţiei este mai mare la copiii provenind din medii sociale dezavantajate şi din ţări în curs de dezvoltare. Prevalen ţa infecţiei creşte cu vârsta. La majoritatea cazurilor infecţia este câştigată în jurul vârstei de 10 ani. Infecţia cu Helicobacter pylori se poate evidenţia prin: -examen histopatologic: permite eviden ţierea Helicobacter pylori prin diferite coloraţii, iar cultura reprezintă standardul de aur în diagnosticul infecţiei, având cea mai mare specificitate – fig. nr.2.7.4.
Fig. nr.2.7.4.Infecţie cu Helicobacter pylori -testul PCR (polymerase chain reaction): se efectueaz ă pe fragmente de biopsie gastric ă şi detectează ADN-ul bacterian în sucul gastric, materii fecale, plac ă dentar ă şi salivă. -testul salivar (sensibilitate 93% şi specificitate 82% la copil): este încă în curs de evaluare în pediatrie. -testul ureazei (sensibilitate 80-85% şi specificitate 95%): permite obţinerea rezultatului în 20 minute în funcţie de populaţia bacteriană. -testul respirator cu uree marcată cu C13 sau C14:pune în evidenţă activitatea ureazică a bacteriei. -dozarea anticorpilor specifici anti-Helicobacter pylori prin ELISA: permite diagnosticul de infecţie activă. Titrul anticorpilor scade după 6-18 luni de la terminarea tratamentului şi indică dispariţia germenilor.Menţinerea valorilor crescute ale titrului anticorpilor indică persistenţa infecţiei. -dozarea imunoglobulinelor: are valoare pentru aprecierea evolu ţiei infecţiei cu Helicobacter. Tratamentul eficient este urmat de sc ăderea valorilor IgG şi IgM, iar reinfecţia de creşterea titrului. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL se face cu: -alte cauze de sindrom dureros abdominal cronic: parazitoze intestinale, pancreatit ă cronică, apendicită cronică, colite cronice, gastrit ă cronică. -alte cauze de hemoragie digestiv ă: polipoză digestivă, ruptur ă varice esofagiene, gastrit ă hemoragică. - esofagita, refluxul gastroesofagian.
71
TRATAMENT Tratamentul cuprinde: diet ă, tratament medical şi chirurgical. 1.Dieta Dieta trebuie individualizată şi adaptată stadiului bolii. Se recomandă: -alimente care neutralizeaz ă secreţia acidă gastrică (lapte); -evitarea mâncărurilor condimentate, a alcoolului şi cafelei. -alimente cu un con ţinut mai mare de fibre (care vor lega acizii biliari) şi de acizi graşi esenţiali (precursori ai prostaglandinelor). Dieta liber ă este ast ăzi în general acceptat ă, bolnavul eiminând alimentele care îi produc disconfort, greţuri şi epigastralgii. 2.Tratamentul medical include: -terapia de eradicare a Helicobacter pylori; -tratamentul non-antibacterian non-antibacterian Eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori se bazeaz ă pe scheme triple şi cvadruple care asociază inhibitorii pompei de protoni sau sărurile de bismut cu două dintre următoarele antibiotice: amoxicilină, macrolide (claritromicina, azitromicina) şi nitroimidazoli (metronidazol sau tinidazol). Dozele recomandate sunt: -Omeprazol 0,7 - 3,3 mg/kg/zi -Lansoprazol 1 mg/kg/zi mg/kg/zi p.o. sau 0,8-1,6 mg/kg/zi mg/kg/zi i.v. -Esomeprazol 10-20 mg/zi p.o. -Pantoprazol 20-40 mg/zi p.o. -Subcitrat de bismut 120 mg x 2/zi p.o.(copii p.o.(copii sub 10 ani) sau 240 mg x 2/zi (copii peste10 ani). -Amoxicilină 50 mg/kg/zi în 2-3 prize (max. ( max. 2 g/zi) p.o -Metronidazol 15-30 mg/kg/zi în 2-4 prize (max. 1 g/zi) p.o. -Claritromicină 15 mg/kg/zi în 2 prize (max. ( max. 500 mg/zi) p.o. Noile scheme triple de de terapie includ: -subsalicilat de bismut + Amoxicilină sau Tetraciclină + antagonişti ai receptorilor H2 / inhibitori ai pompei de protoni. -Amoxicilină / Metronidazol + Claritromicină + antagonişti ai receptorilor H2 / inhibitori ai pompei de protoni. Scheme cvadruple: -inhibitori pompă protoni + macrolide + nitroimidazoli; nitroimidazoli; -inhibitori pompă de protoni + nitroimidazoli + furazolidon; -antagonişti ai receptorilor H2 + nitroimidazoli + furazolidon. Tratamentul non-antibacterian cuprinde: a.inhibitori ai pompei protoni (vezi tratamentul infecţiei cu Helicobacter pylori) b.inhibitori ai receptorilor H2: 72
Posologie: -cimetidină 20-40mg/kg/zi în 4 prize p.o. (max. 1600 mg/zi) -ranitidină 5-10 mg/kg/zi în 2 prize p.o. (2-4 mg/kg/zi i.v.) -famotidină 0,5-1(1,5) mg/kg/zi în 2 prize p.o. (max. 40 mg/zi ), 1-2 mg/kg/zi i.v. -nizatidină 2,5-5 mg/kg/zi <12 ani, 150 mg x 2/zi > 12 ani p.o., 2-4 mg/kg/zi i.v. c.Antiacide: hidroxidul de aluminiu şi magneziu (MaaloxR ) neutralizează aciditatea gastrică, creşte nivelul pH-ului şi ameliorează simptomatologia dureroasă. Doza pediatrică recomandată este de 1 ml/kg la 1-3 ore postprandial şi la culcare; formele lichide sunt preferate mai ales la copiii cu vârsta sub 2 ani. d.Prostaglandinele: Misoprostolul este utilizat în special în prevenirea şi tratamentul ulcerului gastric indus de antiinflamatorii nesteroidiene. e.Sucralfatul: acţionează ca o barier ă împotriva retrodifuziunii acidului, pepsinei şi sărurilor biliare, inhibă legarea pepsinei de proteinele existente la nivelul leziunii ulceroase şi absoarbe sărurile biliare libere. Doza: 40-80 mg/kg/zi p.o. 3.Tratamentul chirurgical Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt: hemoragia masivă, perforaţia, stenoza pilorică şi eşecul tratamentului medical. Complicaţiile postoperatorii includ: recurenţa ulcerului, sindroamele de ans ă aferentă, gastropatia de reflux biliar, diareea postvagotomie, anemie megaloblastic ă secundar ă malabsorbţiei vitaminei B12. 4.Tratamentul complica ţiilor Hemoragia digestivă superioar ă: tratamentul medical cuprinde resuscitarea pacientului, măsuri generale (plasma-expanderi, plasare sond ă nazogastrică, administrare hemostatice, transfuzie de sânge, antiH2 / IPP i.v., hemostaza endoscopic ă), menţinerea în poziţie Trendelenburg . Perforaţia va fi tratată prin sutur ă cu patch omental şi tratament medical ulterior. În unele cazuri poate fi necesar ă vagotomia cu piloroplastie, iar antrectomia cu vagotomie proximal ă este rar ă. Stenoza pilorică necesită tratament medical: administrarea de antisecretorii, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice şi acido-bazice, ulterior dilatare progresivă cu balona ş, piloromiotomie endoscopică, laparoscopică sau deschisă şi mai rar antrectomie şi vagotomie troncular ă sau selectivă. 5.Tratamentul ulcerului secundar -ulcerul de stres: antagoni şti ai receptorilor H2 sau inhibitori ai pompei de protoni, sucralfat; -ulcerul medicamentos: prostaglandine de sintez ă , Omeprazol; -ulcerul produs de agen ţi corozivi: antibioterapie, corticoterapie şi administrarea de antiacide; provocarea vărsăturilor şi lavajul gastric trebuie evitate pentru a preveni apari ţia unor noi leziuni esofagiene. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC În ulcerul primar evoluţia se caracterizeaz ă prin alternanţa perioadelor simptomatice şi a celor de acalmie. Eradicarea infec ţiei cu H.pylori este esen ţială pentru un prognostic favorabil. Prognosticul ulcerului secundar depinde de afec ţiunea cauzatoare a acestuia. Complicaţiile care pot apare sunt: -perforaţia: este o complica ţie rar ă a ulcerului peptic primar la copil, mai frecvent întâlnită în ulcerul duodenal. 73
-hemoragia digestivă: este complicaţia cea mai frecvent ă, manifestată prin hematemeză şi mai rar prin melenă. -stenoza pilorică: se manifestă prin vărsături incoercibile, uneori cu caracter sanguinolent, asociate cu un sindrom de lupt ă, dar f ăr ă a se putea identifica oliva piloric ă.
BIBLIOGRAFIE 1.Bourke B, Ceponis P, Chiba N et al. Update of the approach to Helicobacter pylori in childhood and adolescents. An evidence-based evaluation. Can J Gastroenterol 2005, 19: 399-408 2.Burlea M. Helicobacter pylori în patologia gastroduodenal ă la copil. Editura „Fă „Făt-Frumos”, Bucureş Bucureşti, 1997
3.Burlea M.Ulcerul gastro-duodenal în Moraru D. PEDIATRIE- Patologie digestivă, nutriţională şi neurologică la copil. Editura Funda ţiei Academice AXIS Iaşi 2008; 100-118. 4.Ciofu E, Ciofu Carmen. Esen ţialul În Pediatrie. Editura Medicală AMALTEA, Bucureşti 2002; 347-348.
5.Diaconescu Smaranda. Ulcerul gastroduodenal în Iordache C. Tratat de Pediatrie. Editura „Gr.T.Popa” UMF Iaş Iaşi, 2011; 546-557.
6.Fennerty Brian. The Treatment of H. pylori: Where are We Now? http://www.medscape.org/viewarticle/457393 7.Howden Colin Peptic Ulcer Disease.http://emedicine.medscape.com/article/181753overview .
8.Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C et al. Current Concepts în the Management of Helicobacter pylori Infection – The Maastricht III Consensus Report, Gut 2007, 56: 772-781 9.Rowland M, Bourke B, Drumm B. Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. în Walker WA et al. Pediatric Gastrointestinal Disease, Vth Edition, BC Decker Inc, Hamilton Ontario, 2008:139-164 10.Sultan M, Buk Li, Shash A. Peptic ulcer disease, http://www. medscape.com/article-932308
11.Tri H Le, Fantry GD: Peptic ulcer disease. http://www. medscape.com/article-181753 medscape.com/article-181753
2.8 HEPATITA CRONICĂ Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Hepatita cronică este o boală activă a ficatului caracterizat ă prin anomalii biologice care persistă peste 6 luni şi leziuni histopatologice specifice de tipul necroză periportală, inflamaţie, fibroză portală şi periportală. CLASIFICARE Din punct de vedere etiologic, hepatita cronică se clasific ă în: -hepatita cronică postvirală (virus hepatitic B şi C, virus Epstein-Barr, citomegalovirus); -hepatita cronică autoimună; -hepatita cronică indusă de toxice (tetraclorur ă de carbon, plumb, Amanita phalloides, tuberculostatice, paracetamol, macrolide, metotrexat); -hepatita cronică metabolică (boala Wilson, deficit de alfa1-antitripsină, galactozemie, tirozinemie). EPIDEMIOLOGIE Peste 500 de milioane de oameni sufer ă de hepatită cronică virală, hepatita B r ămânând, conform OMS, o problemă importantă de sănătate publică în lume. Infecţia precoce (vârsta sub un an) cu virus hepatitic B creşte riscul cronicizării cu până la 70-90%. În hepatita cu virus B, progresia spre ciroz ă are rata anuală de 2-6% în formele Ag HBe pozitive şi 8-10% în formele Ag HBe negative. În Europa de Est şi România, portajul Ag HBs este între 7-10%. 74
Contaminarea se poate produce precoce, în primele luni de via ţă sau prin transmisie verticală. Modalităţile de contaminare cu virusul hepatitic B sunt: -transmisia parenterală şi percutană; -transmisia sexual ă; -transmisia orizontală de la om la om; -transmisia perinatală. Hepatita virală C este cauza predominat ă a hepatitei posttransfuzionale (80% cazuri). TABLOU CLINIC Debutul este nespecific, bolnavii cu forme u şoare fiind asimptomatici sau cu simptome nespecifice, dar este posibil şi un tablou de tip hepatit ă acută-like cu icter, hepatomegalie, ascit ă şi astenie. Există însă semne sugestive ale afect ării cronice: hepatomegalie dur ă asimetrică (stângă), hipotrofie ponderală etc. În perioada de stare apar: -semne generale: tulbur ări de somn, fatigabilitate, iritabilitate, stări subfebrile neexplicate, randament şcolar scăzut (sindrom astenovegetativ); -semne digestive: ▪sindrom dispeptic şi de suferinţă hepatică propriu-zisă manifestat prin inapetenţă, intoleranţă la alimente colecistochinetice, dureri abdominale recurente, hepatalgii de efort, balon ări postprandiale, greaţă, vărsături; ▪hepatomegalie cu consisten ţă crescută; ▪splenomegalie discret ă (inconstantă în hepatitele virale); ▪icter sclerotegumentar recidivant declanşat de efort; ▪urini hipercrome în puseele icterice; ▪epistaxis; -semne sistemice extrahepatice: ▪semne de hipercorticism şi hiperestrogenie (facies cushingoid, vergeturi, acnee, eritroz ă facială, ginecomastie, amenoree secundar ă); semne cutanate diverse: vitiligo, eritem nodos, stelu ţe vasculare, eritroză palmar ă, erupţii cutanate lupice, dermatită papuloasă, lichen plan; ▪semne articulare: artralgii, artrită la care se asociaz ă mialgii, miozită; ▪semne pleuropulmonare: pleurezii, infiltrate pulmonare, wheezing; ▪semne renale: proteinurie, hematurie cu suport histologic de glomerulite membranoase membranoase sau membranoproliferative; ▪semne hematologice: aplazie medular ă, anemie hemolitică, trombocitopenie, tulbur ări ale hemostazei; ▪semne endocrine (tiroidită, diabet zaharat, hipoparatiroidism). EXAMENE DE LABORATOR ŞI PARACLINICE 1.Sindrom de hepatocitoliz ă: -creşterea transaminazelor: ALT (TGP) (TGP) şi AST (TGO) peste dublul valorilor normale; -ornitin-carbamil transferaza (OCT) crescută este un test precoce; -gama-glutamil transpeptidaza (GGT) se asociaz ă sindroamelor colestatice. 2.Sindrom hepatopriv: -scăderea albuminei, a fibrinogenului, complexului protrombinic şi pseudocolinesterazelor pseudocolinesterazelor serice. 3.Sindromul mezenchimal inflamator: -valori foarte mari ale gamaglobulinelor în hepatita autoimun ă şi la bolnavii cu deficit imun secundar prin HIV. 4.Sindromul excretobiliar: -hiperbilirubinemie cu predominanţă directă, cu valori mari ale colesterolului, lipidelor, fosfatazelor alcaline, 5'-nucleotidazei, GGT. 5.Modificări imunologice: perturbări în imunitatea umorală (IgG, IgM crescute, IgA scăzute), complexe imune circulante crescute, crioglobulinemie mixt ă sau tip II în hepatita C, eozinofilie, scăderea fracţiunilor C3, C4 ale complementului. 75
6.Autoanticorpii: antinucleari (ANA), anti-muşchi neted (SMA), anti-actină (tipul I HAI), anti-LKM 1 şi anti-GOR (tipul II HAI), anti-liver solubil antigen (SLA) (tipul III HAI), anticorpi ANCA, P şi C, anti-liver citosolic (LC) şi alţii. Markerii virali reprezintă argumente serioase de diagnostic şi apreciere a indica ţiei terapeutice şi eficienţei sale: -hepatita cronică cu virus B: AgHBs pozitiv; -dovada trecerii prin boal ă: prezenţa Ac anti-HBc; -markeri de replicare: AgHBc hepatocitar, AgHBe pozitiv în ser, ADN polimeraz ă, ADN VHB; -markeri de seroconversie: Ac anti-HBe şi Ac anti-HBs. Infecţia cu virus hepatitic D apare ca infec ţie concomitentă sau suprainfecţie la un purtător de virus hepatititc B. Markerii de certitudine sunt: AgVHD în hepatocit, Ac anti-VHD (IgMinfecţie recentă, IgG-infecţie veche, IgA-infecţie cronică). Pentru diagnostic pozitiv etiologic şi diferenţial este necesar ă determinarea: ceruloplasminei, cupruriei, alfa1-antitripsinei, tipurilor HLA, testului Coombs, factorului reumatoid, anticorpilor HIV. 7.Punc ţia biopsie hepatică (PBH) este necesar ă pentru diagnosticul pozitiv şi monitorizarea tratamentului. 8.Evaluarea anatomică se face prin echografie, computer tomograf hepatic, scintigrafie cu 99 Tc, colangiopancreatografie retrograd ă. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv se bazeaz ă pe: -prezenţa factorilor de risc anamnestic (transfuzii, tratamente injectabile, mam ă cu AgHBs sau AcVHC pozitivi, hemopatii, dializă) sau a unui episod acut hepatitic; -prezenţa semnelor clinice hepatice şi sistemice; -prezenţa citolizei, hipergamaglobulinemiei hipergamaglobulinemiei şi markerilor virali sau autoimuni; -modificările histologice obţinute prin puncţie biopsie hepatică. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Vor fi excluse: -citolizele extrahepatice; -icterul de alte etiologii; -hepatitele acute şi/sau prelungite; -hiperlipemiile cu suferinţă hepatică; -ciroza hepatică; -tumorile hepatice şi alte malignităţi însoţite de hepatomegalie; -colagenozele şi fibroza hepatică congenitală. TRATAMENT Tratamentul cuprinde: ▪măsuri igieno-dietetice; ▪medicamentoase; ▪ profilaxia profilaxia bolii. Tratamentul igieno-dietetic include: -repaus fizic şi psihic; -dietă echilibrată cu folosirea de alimente proaspete, dietetice şi bogate caloric, după testarea toleranţei individuale. În hepatita cronică persistentă se recomandă: -dietă echilibrată în principii alimentare; -aport de glucide 8-10 g/kg/zi; -lipide 2-3 g/kg/zi; -proteine 3-3,5 g/kg/zi la copilul mic şi 1,5 g/kg/zi la copilul mare; -calorii: 100 kcal/kg/zi la copiii cu vârsta între 1-10 ani şi 50 kcal/kg/zi la copilul peste 10 ani; -mese repartizate la intervale de 4 ore; -se vor evita conservele, alcoolul, condimentele şi automedicaţia. Alimentele permise sunt: 76
-carne slabă de pasăre sau vac ă preparată ca rasol, fiart ă sau la gr ătar; -peşte fiert sau la gr ătar; -lapte dulce, iaurt, brânză de vaci; -ouă fierte moi sau sub form ă de omlet ă dietetică; -supă-cremă de legume; -pâine albă sau intermediar ă, mămăligă; -legume (dovlecei, roşii, spanac, morcov, cartofi) fierte, piure, salate sau sufleuri; -fructe în funcţie de toleranţă; -f ăinoase cu lapte, biscui ţi; -ceai de plante, suc de fructe, compot; -condimente permise: mărar, pătrunjel, leuştean, cimbru. În hepatita cronică activă se recomandă: -dietă echilibrată; -aceleaşi principii ca la hepatita persistentă; -în formele cu activitate intens ă şi cu iminenţă de insuficienţă hepatică se va restrânge aportul de sare şi proteine. Tratamentul medicamentos este diferit în formele f ăr ă markeri virali (hepatita autoimună) faţă de formele cu markeri virali. a.formele f ăr ă markeri virali: -asociere Prednison (2 mg/kg corp/zi) şi Azatioprină (1-2 mg/kgcorp/zi). Se începe cu doza de atac timp de 4-6 s ă ptămâni, urmată de tratament de între ţinere. -monoterapia constă în administrare de prednison, ciclosporină, tacrolimus, mofetil, sau steroizi de tipul Budesonid. b.forme b.formele le cu cu marke markeri ri viral virali: i: -în aceste forme prednisonul şi imunosupresivele sunt contraindicate cu excep ţia corticoterapiei iniţiale înaintea interferonului la copiii cu transaminaze nomale sau în cure scurte în manifest ările sistemice imune. Tratamentul antiviral se poate administra în monoterapie sau terapie combinat ă. În hepatita B cu Ag HBe pozitiv la care seroconversia nu apare dup ă 6 luni se recomand ă: Interferon 3-6 MU/m2 suprafaţă corporală, timp de 24 s ă ptămâni; Lamivudină 4 mg/kg/zi, 48 să ptămâni până la 5 ani. Pentru hepatita cronică cu virus B asociat ă cu virus D se recomand ă Interferon alfa 9 MU x 3/să ptămână, timp de 24-48 s ă ptămâni. Pentru hepatita cronică cu virus C se recomand ă Interferon alfa 3 MU x 3/s ă ptămână, 48 să ptămâni sau terapie de induc ţie cu Interferon α 10 MU zilnic 12 zile, apoi terapie de întreţinere în doză de 5 MU x 3 / s ă ptămână, timp de 48 să ptămâni. Se prefer ă terapia combinat ă interferon alfa plus Ribavirină 10 mg/kgcorp/zi pe toat ă durata interferonului. Profilaxie -vaccinarea confer ă 90-95% eficacitate şi protecţie pe termen lung; -profilaxia post-expunere cu imunoglobulină (HBIG) confer ă Ac anti-HBs dobândi ţi pasiv la nounăscuţii din mame AgHBs pozitive astfel încât asocierea HBIG + vaccin determină eficacitate 95%. -profilaxia pre- şi postnatală constă în: prevenirea perinatală a transmisiei virusului B (screening gravide), vaccinarea nou-n ăscuţilor, vaccinarea ulterioar ă a copiilor şi adolescenţilor sub 19 ani, vaccinarea adul ţilor din populaţiile cu risc. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Evoluţia naturală se caracterizeaz ă prin pusee de activitate şi perioade de remisiune. Făr ă tratament, ciroza poate apare în 10-20 ani, în func ţie de etiologie. Persistenţa markerilor virali B, D şi C prin integrarea virusului în genomul hepatocitar poate determina apariţia hepatocarcinomului. hepatocarcinomului. Sub tratament evoluţia este variabilă şi depinde de unii factori predictivi imuni, virusologici, precocitatea diagnosticului diagnosticului şi a instituirii terapiei.
77
BIBLIOGRAFIE 1.Barkley Laurie. Hepatitis B Foundation Issues Guidelines Guidelines for Pediatric Screening, Screening, Monitoring and Referral. http://www.medscape.org/viewarticle/710961 2.Bozomitu Laura. Hepatita cronică la copil în Iordache Iordache C. C. Tratat Tratat de Pediatrie. Ed. “Gr.T.Popa” UMF Iaşi 2011; 626-638. 3.Mayers Marguerite. Understanding and Implementing the Recommended and Implemented Schedule for Young Children.http://www.medscape.org/viewarticle/707951 Children.http://www.medscape.org/viewarticle/707951 cronică la copil în PEDIATRIE -boli respiratorii, boli cu mecanism 4.Moraru Evelina. Hepatita cronică imun, hepatologie. Editura Vasiliana’98 Iaş Ia şi, 2008: 101 5.Moraru Evelina – Hepatita cronică cronic ă la copil, Editura Polirom Iaş Ia şi, 1999. 6.Rapti Irene, Hadzyiannis J. Treatment of special populations with chronic hepatitis B infection.
http://www.medscape.org/viewarticle/743845
78
CAPITOLUL 3 BOLILE APARATULUI CARDIO-VASCULAR
79
80
3.1 MALFORMAŢII CONGENITALE DE CORD Dana Teodora Anton CLASIFICAREA CLINICĂ A MALFORMAŢIILOR : 1.Necianogene (cu dunt stânga-dreapta); 2.Cianogene (cu şunt dreapta-stânga); 3.F 3.Fără şunt. 1. Malformaţii necianogene ●DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR DEFINIŢIE DSV reprezintă comunicarea anormală între cei doi ventriculi la nivelul septului interventricular, formându-se un şunt stânga-dreapta impus de gradientul de presiune dintre ei – fig.nr.3.1.1.
Fig.nr.3.1.1 –Defect septal ventricular
EPIDEMIOLOGIE DSV este cea mai frecventă malformaţie cardiacă, reprezentând reprezentând 20-25% din totalul malformaţiilor congenitale de cord.. Daccă malformaţia este asociată cu alte anomalii, frecvenţa creşte la 50%. La prematuri, frecvenţa Da este de 4,5 4,5 - 5% în timp ce frecvenţa la nou-născu scuţii la termen este de 1-1,5%. Duppă vârsta de 5 ani, incidenţa scade datorită închiderii spontane: până la 2 ani se închid 25-40 % Du dintre cazuri.
CLASIFICARE a.După dimensiuni: -DSV mici (sub 1 cm); -DSV mari (peste 1 cm). b.În b.În func funcţie de debit şi valorile presiunii pulmonare: b.1 b.1 DSV DSV cu debi debitt mode modera ratt şi presiune pulmonar ă normală:
81
- DSV cu debit important şi hipertensiune pulmonar ă moderată (presiunea din artera pulmonar ă reprezintă 66% din presiunea aortei); - DSV cu debit important şi hipertensiune pulmonar ă major ă (presiunea din artera pulmonar ă este peste 66% din cea a aortei). b.2. b.2. DSV DSV cu şunt stânga-dreapta mic sau bidirecţional, dar hipertensiune pulmonar ă major ă (organică prin boal boalaa vasc vascul ular ar ă obstructivă pulmonar ă). b.3. b.3. DV DVS S inso insoţit de stenoză pulmonar ă (pulmonul este protejat).
TABLOU CLINIC DSV mic, f ăr ă hipertensiune pulmonar ă (boala ROGER) Defectul este descoperit întâmplător, fiind bine tolerat. La ascultaţie se remarcă un suflu sistolic de intensitate 3-5/6 însoţit de freamăt (cu maximum în spaţiile II-III intercostale), care se propagă în „spiţe de roată” pe toată aria cardiacă. Starea generală este bună, nu apare oboseala la efort. EKG este normală. Echocardiografia Doppler evidenţiaz iază defectul, însă presiunea este normală. DSV cu debit important şi hipertensiune pulmonar ă: Semnele clinice apar precoce încă din perioada de nou-născut şi sugar. Apar dificultăţi în alimentaţie cauzate de dispnee şi tahipnee, tuse cu tiraj intercostal, transpiraţii profuze. Creşterea în greutate este deficitar ă din cauza tulbur ărilor de nutriţie şi anorexiei cronice. Hipertensiunea pulmonar ă este sever ă şi apare eisenmengerizarea determinând cianoză, infecţii pulmonare recidivante şi insuficienţă cardiacă stângă, apoi globală. La examenul clinic se observă: toracele bombat superior, şocul apexian situat inferior şi extern, freamăt în aria cardiacaă.. La ascultaţie, suflul sistolic este ca în boala Roger, dar cu o intensitate mai redus ă. Cu cât hipertensiunea pulmonar ă este mai accentuată, cu atât zgomotul II este mai întărit în focarul de ascultaţie a pulmonarei, iar suflul sistolic are o intensitate mai redus ă pân până la dispariţia sa. EXPLOR ĂRI PARACLINICE -Radiografia cardio-toracică evidenţiaz iază cardiomegalie (când DSV este mare) care la sugar nu este obiectivată decât până la indicele cardio-toracic de 0,5-0,6. -EKG: este modificată doar în cazul DSV largi şi însoţite de hipertensiune pulmonar ă; se evidenţiaz iază supraîncărcarea ventricular ă stângă diastolică şi dreaptă sistolică. -Echocardiografia: stabileşte mărimea defectului. Echocardiografia Doppler permite clasificarea DSV în: -mici (1/3 din orificiul aortei); -medii (1/2 din orificiul aortei); -mari (2/3 din orificiul aortei). De asemenea, măsoar ă raportul dintre presiunea în pulmonar ă şi presiunea sistemică, stabilind astfel indicaţia intervenţiei chirurgicale: 82
-dacă acest raport este mai mare sau egal cu 2, chirurgia este contraindicat ă; -dacă raportul este 1-1,5 se recomandă intervenţia chirurgicală. -Cateterismul si angiocardiografia nu sunt necesare.
EVOLUŢIE În 75-80% din cazuri evoluţia este favorabilă. Închiderea spontană poate fi totală (în DSV mici) sau par par ţial ială (în DSV mari). Boala vascular ă obstructivă pulmonar ă apare în 3-4% din cazuri după 3-5 ani de evoluţie (întotdeauna după vârsta de 2 ani). Endocardita are o frecventa de 5%. Decesul apare prin insuficien ţă cardiacă în DSV mari, frecvenţa acestuia fiind sub 1%.
TRATAMENT ● DSV mici: nu se tratează. Se face dispensarizarea până la închiderea defectului. Se recomandă profilaxia endocarditei. ●DSV mari: Regimul alimentar este obligatoriu: prânzurile trebuie să fie mici şi numeroase pentru a se evita apariţia oboselii; dacă sugarul oboseşte şi nu este capabil să se alimenteze singur, se va alimenta prin gavaj pân până la intervenţia chirurgicală. Alimentaţia trebuie să fie hipercalorică şi hiposodată pentru a preveni insuficienţa cardiacă. Tratamentul medicamentos vizează: -tratamentul insuficienţei cardiace cu digitalice şi diuretice; - tratamentul infecţiilor respiratorii repetate; -tratament chirurgical: în DSV largi cu presiune pulmonar ă ameninţătoare se face cerclajul arterei pulmonare pent pentru ru pre preve veni nire reaa hip hiper erte tens nsiu iuni niii pulm pulmon onar are, e, apoi apoi se inte interv rvin inee din din no nouu dup după 2 ani deoarece există posibilitatea închiderii sale. Dacă DSV r ămâne după 5 ani, se intervine chirurgical, efectuându-se reparaţia cu petec de dacron. Dacă la echografia Doppler se decelează un raport al presiunilor peste 1,5, opera ţia se face de urgenţă.
●DEFECTUL SEPTAL ATRIAL (DSA) DEFINIŢIE DSA DSA reprezintă o comunicare anormală între atrii la nivelul septului interatrial, realizându-se astfel un şunt între circulaţiile sistemică şi pulmonar ă –fig.nr.3.1.2.
Fig.nr.3.1.2 Defect septal atrial 83
EPIDEMIOLOGIE DSA reprezintă 15-18% din totalul malformaţiilor cardiace. Este cea mai frecventă malformaţie la adult (dacă nu este diagnosticată în copilărie) datorită închiderii foarte rare. Frecvent se asociaza cu: boala Down, sindrom Ellis Van Creveld, sindrom Holt Oram.
CLASIFICARE Clasificare anatomică: -DSA par ţial (mai frecvent); -DSA total. Clasificare în funcţie de localizare: -DSA înalt (lângă orificiul venei cave superioare); -DSA mijlociu (la nivelul foramen ovale, situat median pe septul interatrial, fiind denumit ostium secundum pers persis iste tent nt): ): frec frecve vennţa este peste 85%; -DSA joase (situat lângă deschiderea venei cave inferioare, putând asocia anomalii tricuspidiene sau mitrale).
TABLOU CLINIC Bolnavii prezintă suflu sistolic gradul 2/6 - 3/6 (apărut datorită hipertensiunii pulmonare relative create în momentul şuntului) cu maximum de ascultaţie în spatiul II intercostal stâng, de obicei cu iradiere interscapulo-vertebrală şi dedublarea zgomotului II prin supraîncărcare diastolică.
EXPLOR ĂRI PARACLINICE -Radiografia cardio-toracică: nu este utilă în DSA de dimensiuni mici. În DSA mare eviden ţiaz iază cardiomegalie cu hipertrofie de ventricul drept, arcul inferior drept şi arcul arterei pulmonare bombate, hipervascularizatie pulmonar ă (ca şi în DSV mari). -EKG: suprasolicitare biatrială şi a ventriculului drept diastolică; frecvent este asociat blocul de ram drept.
-Echocardiografia: evidenţiaz iază DSA şi hipertrofie ventricular ă dreaptă. -Echo Doppler: determină presiunile din artera pulmonar ă şi aortă. -Cateterismul şi angiocardiografia: se efectuează doar în malformaţiile combinate (cu cianoză şi insuficienţă cardiacă).
DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul se bazează pe prezenţa: -suflului sistolic cu caracterele menţionate anterior; -dedublarea zgomotului II; -cardiomegalie discretă.
84
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Se face cu alte malformaţii cu şunt stânga-dreapta, cu DSV.
EVOLUŢIE În general, este o anomalie bine tolerată. Se inchide în mod exceptional, în 90% dintre cazuri defectul pers persis istâ tând nd.. Media de viaţă (f (f ăr ă tratament) este de 50-60 ani, 20% putând ajunge chiar la 80 de ani. Complicaţiile apar foarte rar: -endocardită (5-6%); -infecţii recidivante în DSA mari; -insuficienţă cardiacă; -embolii şi tromboze (ultimele două apar în DSA mari cu eisenmengerizare).
TRATAMENT Este necesar în cazurile cu DSA mare când presiunea în artera pulmonar ă este egală cu presiunea sistemică. Tehnica chirurgicală este aceeaşi ca în DSV.
●PERSISTENŢA DE CANAL ARTERIAL ARTERIAL (PCA) DEFINIŢIE PCA PCA este o malformaţie necianogenă care reprezintă persistenţa după naştere a comunicării dintre artera pulmonar ă şi aorta existentă, în mod normal, numai intrauterin –fig.nr.3.1.3.
Fig. nr.3.1.3. Persistenţa de canal arterial
EPIDEMIOLOGIE PCA are o frecvenţă de 12-15%, ocupând locul 3 între malformaţiile de cord (dupa DSV şi DSA). Frecvenţa este mai crescută la fete, raportul fete:băieţi fiind de 3:1. Această anomalie apare frecvent ca urmare a infecţiei rubeolice a mamei în primul trimestru de sarcină (50%).
CLASIFICARE 1.Canal arterial cu debit redus, f ăr ă modificări ale presiunii pulmonare. 2.Canal arterial cu debit crescut şi presiune pulmonar ă crescută (sub 70% din presiunea sistemică). 85
3.Canal arterial cu debit crescut şi presiune pulmonar ă crescută (peste 70% din presiune sistolică). 4.Canal arterial cu debit redus sau nul cu hipertensiune pulmonar ă major ă (boală vascular ă obstructivă pulm pulmon onar ar ă ireversibilă, rezistenţa pulmonar ă ireversibil crescută, cu cianoză sau cord pulmonar cronic).
TABLOU CLINIC Bolnavii prezintă suflu sistolic apărut din prima să ptămân mână de viaţă, suflul apărând şi în diastolă („suflu în tunel”). Suflul sistolo-diastolic are maxim de asculta ţie în spaţiul III intercostal stâng, cu iradiere subclavicular. Dacă presiunea pulmonarei devine mai mare decât cea aortic ă, suflul dispare complet şi apare cianoza.
EXPLOR ĂRI PARACLINICE Radiografia cardio-toracică evidenţiaz iază: -cord normal sau cardiomegalie când debitul este crescut; -presiunea pulmonar ă crescută determină suprainflaţie pulmonar ă (cu infecţii respiratorii recidivante); -majoritatea nu dau modificări radiologice. Ecocardiografia stabileşte diagnosticul. Cateterismul şi angiocardiografia precizează malformaţiile asociate.
COMPLICAŢII Printre complicaţiile PCA se număr ă: -insuficienţa cardiacă; -cordul pulmonar cronic (când hipertensiunea pulmonar ă este sever ă); -endocardita.
TRATAMENT Uneori defectul se poate închide farmaceutic în primele 24 ore prin administrare de inductori de pros prosta tagl glan andi dinnă E (Indometacin) 0,l mg/kgc, în 2-3 doze/ 24 ore. Tratamentul chirurgical constă în ligaturarea şi sectionarea canalului arterial. Se face când raportul pres presiu iuni nilo lorr din din pulm pulmon onar ar ă şi aortă este peste 1 -1,5 (dacă acest raport este mai mare de 2 şi apare eisenmengerizarea, nu se intervine chirurgical).
2. MALFORMAŢII CIANOGENE STENOZA AORTICĂ ORIFICIALĂ (SAo) –fig –fig.n .nr. r.3. 3.1. 1.44 Are o frecvenţă de 3-6%. Este de 3 ori mai des întâlnit ă la la băieţi.
CLASIFICARE 1.SAo orificială valvular ă. 2.SAo orificială subvalvular ă. 3.SAo orificială supravalvular ă. 86
Fig.nr. 3.1.4.Stenoză aortică
TABLOU CLINIC a. SAo largă: Este foarte bine tolerată, iar lumenul este 1/3 din normal. Bolnavul prezintă dispnee de efort, crize lipotimice şi sincopale, suflu holodiastolic gradul 3/6 în spa spaţiul II intercostal, cu prezenţa freamătului şi iradiere în carotide, apex şi în partea stângă a toracelui. Şocul apexian este puternic şi mai inferior decât normalul. Pulsul este filiform, prezintă hipotensiune, cu diferenţe foarte mici între valorile tensiunii sistolice şi ale tensiunii diastolice.
a. SAo strânsă Când stenoza este foarte strânsa, debitul cardiac scade şi apar la efort sau numai la schimbarea poziţiei episoade de ischemie cerebral ă, cu ameţeli, sincope, convulsii sau moarte subită.
EXPLOR ĂRI PARACLINICE -Radiografia cardio-toracică evidenţiaz iază hipertrofie ventricular ă stângă şi cardiomegalie sau insuficienţă cardiacă (dacă SAo este strânsă); -Echo Doppler stabileşte gradul stenozei (măsoar ă presiunile din aortă şi din ventriculul stâng).
EVOLUŢIE SAo uşoar oar ă are prognostic favorabil. SAo strânsă evoluează spre insuficienţă cardiacă, tulbur ări de ritm, moarte subită.
TRATAMENT -tratamentul medicamentos cuprinde tratarea insuficienţei cardiace şi a insuficienţei coronariane; -tratamentul chirurgical: în SAo strânsă se practică rezecarea stenozei şi înlocuirea por ţiunii cu material sintetic împreună cu refacerea aparatului valvular. Postoperator se poate restenoza. Se interzice practicarea sportului şi se recomandă profilaxia endocarditei.
87
●COARCTAŢIA DE AORTĂ (CoAo) – fig. fig.nr nr.3 .3.1 .1.5 .5 EPIDEMIOLOGIE CoAo are o frecvenţă de 7-10%. Este cea mai important ă cauză de hipertensiune arterială la copil şi reprezintă o urgenţă. Este foarte frecvent asociată cu sindromul Turner, putându-se instala şi în timp.
Fig.nr.3.1.5.Coarctaţia de aortă
CLASIFICARE -CoAo tip adult: este localizată sub canalul arterial, cu dezvoltare precoce a circula ţiei colaterale. -CoAo tip infantil: canalul arterial este localizat sub strictur ă, partea inferioara a corpului fiind irigata doar de ventriculul drept. Decesul survine precoce.
TABLOU CLINIC a.CoAo tip infantil: Bolnavul prezintă insuficienţă cardiacă sever ă cu dispnee şi cianoză. Pulsul este prezent în jumătatea superioar ă a corpului şi absent în cea inferioar ă. Apar HTA şi diferenţe tensionale între jumătatea superioar ă şi cea inferioar ă a corpului. La ascultaţie se percepe un suflu sistolic de intensitate sc ăzut zută, în spaţiul II - III intercostal, cu iradiere parasternal stâng şi interscapulo-vertebral. Simptomele apar în prima să ptămân mână de via viaţă, cu insuficienţă cardiacă şi pulmon clar la examenul radiologic. Cateterismul şi angiocardiografia trebuie efectuate urgent deoarece pun diagnosticul şi pregătesc intevenţia chirurgicală. b.Co b.CoAo Ao tip tip adul adultt În această formă, localizarea este postductală. Frecvent, boala este asimptomatică. Rareori, poate exista dezvoltare somatică asimetrică între jumătăţile superioar ă şi inferioar ă a corpului. În alte cazuri, bolnavii prezintă HTA cu vertij, tulbur ări de vedere, mai ales după efort intelectual, suflu sistolic de intensitate redusă în focarul aortei şi pe marginea stângă a sternului.
88
EXPLOR ĂRI PARACLINICE Radiografia cardio-toracică evidenţiaz iază hipertrofie ventricular ă stângă, dilatarea aortei ascendente cu aspectul "de treflă" al marginii stângi a cordului. După o perioadă de evolutie îndelungată, apare circulaţia colaterală obiectivată prin eroziuni costale. Echocardiografia evidenţiaz iază stenoza şi dilataţiile pre- şi poststenotice. Cateterismul şi angiocardiografia sunt obligatorii la tipul infantil. Oscilometria stabileşte diagnosticul.
TRATAMENT Tratamentul constă în tratament chirurgical: -în tipul infantil: se face rezecţie cu suturare sau protezare; -în tipul adult: până la 14-15 ani se temporizeaza interven ţia în funcţie de valorile HTA şi se face înainte de 14 ani dacă HTA este sever ă, cu risc crescut de accident vascular cerebral. Dispensarizarea postoperatorie trebuie f ăcut cută toată viaţa, deoarece se poate restenoza. Se recomand ă monitorizarea tensiunii arteriale.
●TETRALOGIA FALLOT EPIDEMIOLOGIE Este cea mai frecventă malformaţie cianogenă, reprezentând 10% din totalul malformaţiilor de cord.. La sugar reprezintă 30-35% din totalul malformaţiilor cianogene, iar la copilul mai mare 70%.
TABLOU CLINIC Boala asociază defect septal ventricular (DSV) + stenoză pulmonar ă + dextropoziţia aortei + hipertrofie ventricular ă stângă (HVS) –fig.nr.3.1.6.
Fig. nr.3.1.6. Tetralogia Fallot Semnele clinice apar după vârsta de 1 an, având gravitate medie. Bolnavul prezintă: 89
-cianoză precoce care se accentueaz ă la efort şi odată cu vârsta; -hipocratism digital datorat hipoxiei cronice a patului vascular; dispare la 1-2 ani postoperator. -copilul ia poziţie genupectorală care scade întoarcerea venoas ă şi credte rezistenţa arterelor sistemice cu scăderea şuntului stânga-dreapta; -crize de anoxie: determină căderea copilului cu accentuarea cianozei, apnee şi sincopă sau convulsii. Decesul poat poatee surv surven enii din din cauz cauzaa even eventu tual alel elor or trau trauma mati tism smee cran cranio io-c -cer ereb ebra rale le prod produs usee în urma urma căderii. La examenul fizic se observ ă cianoză şi hipocratism digital, iar ascultaţia este aceeaşi ca şi în DSV.
EXPLOR ĂRI PARACLINICE Radiografia cardio-toracică este edificatoare datorită prezenţei plămânului clar. Cordul are o siluetă variabilă, însă dimensiunile sunt, în general, constante. Apare HVD, HVS şi bombarea arcului arterei pulm pulmon onar aree cu aspe aspect ct de "cor "cordd în sabo sabot" t" în 25 25% % din din cazu cazuri ri.. Un Uneo eori ri se ob obse serv rvă şi dextropoziţia aortei. Echocardiografia: pune diagnosticul evidenţiind DSV şi fluxul în artera pulmonar ă şi aortă.
COMPLICAŢII Complicaţiile sunt reprezentate de: -accidente anoxice, sincope care pot fi însoţite de lovire şi traumatism cranio-cerebral; -tromboze vasculare (inclusiv la nivel cerebral); -abcese cerebrale.
TRATAMENT Tratamentul cuprinde; -prevenirea trombozelor când hematocritul este 55-65% (semnal de alarmă), iar când hematocritul este peste 70% se impune sângerarea obligatorie şi administrarea de heparină 5mg/kgc/zi; simultan trebuie prevenita şi deshidratarea. -tratamentul crizelor anoxice: be anoxice: beta ta-b -blo loca cant ntee (Pr (Prop opra rano nolo loll 1mg 1mg/k /kgc gc/6 /6hh sau sau 0.5m 0.5mg/ g/kg kgcc i.v i.v la debu debut,t, du duppă care se administrează p.o. până la 5mg/kgc/zi în 2 reprize pentru prevenirea recidivelor); acest tratament se administrează pân până la rezolvarea chirurgicală; -prevenirea endocarditei: intervenţiile chirurgicale în sfera ORL şi cele stomatologice trebuie însoţite de antibioterapie profilactică. -tratament chirurgical: este impus de severitatea bolii şi imposibilitatea controlării prin medicamente a crizelor
anoxice, precum şi de apariţia complicaţiilor trombotice. Înaintea vârstei de 2 ani se practică intervenţii pale paleat ativ ivee pent pentru ru îmb îmbun unătăţirea circulaţiei şi ameliorarea fluxului sangvin pulmonar prin tehnica BLALOCKTAUSSING (anastomoză între artera subclavicular ă stângă şi artera pulmonar ă stângă). În prezent se efectuează o singur ă intervenţie chirurgicală în care se rezolvă atât stenoza cât şi DSV per primam. Postoperator pot apare: insuficienţă valvular ă pulmonar ă, restenozarea arterei pulmonare, tulbur ări de ritm sau 90
conducere cardiace, bloc atrio-ventricular par ţial sau total, extrasistole ventriculare sau fibrilaţie ventricular ă ajungând până la moarte subită. Se interzic efortul fizic şi sportul.
●TRANSPOZIŢIA DE VASE MARI (TVM) DEFINIŢIE TVM constă în emergenţa aortei din ventriculul drept şi a arterei pulmonare din ventriculul stâng, aorta fiind situată anterior şi la dreapta pulmonarei –fig.nr.3.1.7. Există dou două circulaţii paralele, supravieţuirea fiind posi posibi billă doar prin asocierea cu DSV, DSA sau PCA.
Fig. nr.3.1.7.Transpoziţia de vase mari
EPIDEMIOLOGIE TVM reprezintă 5-6% din malformaţiile cianogene.
TABLOU CLINIC Boala se evidenţiaz iază clinic în primele două luni de viaţă.
Cel mai precoce apare cianoza (în primele ore de via ţă), iar după 48 de ore apar semnele de insuficienţă cardiacă. Ascultaţia este sărac racă (doar sufluri caracteristice DSV, DSA sau PCA în cazul în care acestea sunt prezente). EXPLOR RI PARACLINICE Ă RI
Radiografia cardio-toracică evidenţiaz iază cord globulos cu vasculariza ţie pulmonar ă crescută. EKG: hipertrofie ventricular ă dreaptă sau hipertrofie cardiacă globală (insuficienţă cardiacă). Cateterismul: prin acestă metodă se poate crea o comunicare la nivel atrial sau ventricular, preveninduse astfel apariţia decesului care poate surveni în câteva ore. TRATAMENT
Tratamentul medicamentos constă în administrare de Indometacin pe Indometacin pent ntru ru men menţinerea canalului arterial deschis cât mai mult timp. Tratamentul chirurgical se efectuează în primele 2-3 luni de viaţă. Se utilizează dou două tehnici: Mustard şi Rastelli. 91
EVOLUŢIE Mortalitatea în această malformaţie cardiacă este sub 50%. În absen ţa tratamentului chirurgical, mortalitatea este 100% înaintea vârstei de 2-3 ani, din care 80% decedează în primele 2-3 luni de viaţă. Supravieţuirea postoperatorie este de 60% în Europa şi 80% în America.
●TRUNCHIUL ARTERIAL COMUN (TAC) DEFINIŢIE
TAC reprezintă un vas unic ce evacuează cei doi ventriculi şi care, după un scurt traseu extracardiac,
dă na naştere unor ramuri ce preiau funcţia aortei şi altora care preiau funcţia pulmonarei – fig.nr.3.1.8.
Fig. nr.3.1.8. Trunchi arterial comun
CLASIFICARE I. Artera pulmonar ă desprinsă din TAC merge paralel cu aorta, apoi se desprind celelalte ramuri (este forma cea mai benignă); II şi III. Ambele artere pulmonare se nasc separat din TAC, dar aorta are echivalen ţe care nu pot compensa o aortă normală (cu mai multe variante); IV.Atrezie pulmonar ă, circulaţia pulmonar ă fiind asigurată de arterele bronşice (este cea mai gravă). Constant se asociază DSV (80%) în toate cele patru cazuri.
EPIDEMIOLOGIE TAC reprezintă 1- 4% din malformaţiile cianogene.
TABLOU CLINIC Malformaţia este descoperită precoce, bolnavul prezentând transpiraţii profuze, tulbur ări de alimentaţie, dispnee, tahipnee, hipotrofie ponderală, insuficienţă cardiacă. La aceste semne se adaug ă cianoza. La ascultaţia cordului, bolnavul prezintă suflu sistolic cu maxim de ascultaţie în spaţiul 3-4 intercostal.
EXPLOR ĂRI PARACLINICE Radiografia cardio-toracică evidenţiaz iază cardiomegalie şi încărcarea venelor pulmonare. Coexistenţa DSV impune diagnosticul diferenţial cu tetralogia Fallot şi atrezia arterei pulmonare izolate. 92
Cateterismul si angiocardiografia se fac de urgenţă în vederea stabilirii etiologiei exacte şi a momentului intervenţiei chirurgicale.
TRATAMENT Tratamentul medical vizează ameliorarea insuficienţei cardiace, prevenirea endocarditei bacteriene şi a complicaţiilor şuntului stânga-dreapta. Tratamentul chirurgical cuprinde metode paliative sau corective (tehnica Rastelli).
EVOLUŢIE În absenţa intervenţiei chirurgicale, mortalitatea survine in 2-3 să ptămâni. Cea mai mare mortalitate se înregistrează în prima lună de viaţă. Postoperator, mortalitatea depăşeşte 80%.
BIBLIOGRAFIE 1.Ciofu E, Ciofu Carmen – Esenţialul în Pediatrie, Ed. Medicală AMALTEA Bucureşti 2002; 251273. 2.Diaconu Georgeta. Patologie pediatrică. Ed. Spiru Haret şi Ed. Tehnică-Info Chişinău 2033; 159176. 3.Iordache C, Luca Alina Costina. Malformaţiile congenitale de cord în Iordache N. Constantin. Tratat de Pediatrie. Ed. “Gr.T.Popa” UMF Iaşi 2011; 303-336. 4Shabir Bhimji. Tetralogy of Fallot http://emedicine.medscape.com/article/2035949overview 5.Maiorescu M, Stamate M. Boli congenitale în Maiorescu M. Tratat de Pediatrie vol.5. Ed. Medical ă, Bucureşti 1986; 577-718.
3.2 HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA COPIL Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă valoarea medie a presiunii arteriale sistolice şi/sau diastolice care este egal ă sau dep ăşeşte percentila 95 pentru sex, vârst ă şi talie după cel puţin trei determinări obţinute în momente diferite. ETIOLOGIE HTA la copil poate fi primar ă sau secundar ă. a. Hipertensiunea arterial ă primar ă (esenţială) are etiologie multifactorială fiind produsă de intervenţia mai multor gene de susceptibilitate. În apari ţia HTA esenţiale ereditatea are o contribuţie esenţială fiind implicată în 30-60% dintre cazuri. Rudele de gradul I ale bolnavilor au un risc de 3-4 ori mai mare de a face HTA comparativ cu popula ţia generală. 93
Alţi factori ce cresc riscul de apari ţie a HTA esenţială sunt: -vârsta: HTA este rar ă la copiii mici şi mai frecventă la adolescente; -rasa: prevalenţă mai mare la rasa r asa neagr ă; -obezitatea; -aportul alimentar de sare. -nicotina; -retardul în creşterea intrauterină şi greutatea mică la naştere; -stresul. b. Hipertensunea arterială secundar ă Principalele cauze care produc hipertensiunea arterial ă secundar ă sunt: -cauze renale: glomerulonefrită acută, insuficientă renală cronică, boala polichistic ă renală; -cauze cardiace: coarcta ţia de aort ă, leziuni ale arterei şi venei renale, cateterizarea arterei ombilicale cu formare de tr trombus. ombus. -cauze endocrine: feocromocitom, neuroblastom, boala Cushing, hiperplazie adrenal ă congenitală, hipertiroidism şi hiperparatiroidism. -cauze neurologice: hipertensiune intracranian ă, sindrom Guillain-Barre. -medicamente: corticosteroizi, contraceptive orale, cocaina, intoxica ţia cu vitamina D. TABLOU CLINIC Uneori, bolnavul poate fi asimptomatic, boala fiind descoperit ă întâmplător cu ocazia unui control de rutină. Alteori, poate fi prezentă o simptomatologie nespecifică: cefalee, adesea occipitală, apărută dimineaţa la trezire, astenie fizic ă, insomnie, palpitaţii, dureri precordiale. În cazuri severe trebuie depistate complica ţiilor HTA: encefalopatia hipertensivă, accidente cerebrovasculare, insuficien ţa ventricular ă acută, insuficienţa cardiacă, boala subclinică aterosclerotică a arterelor coronare. EXAMENE PARACLINICE Examenele de laborator sunt utile pentru depistarea cauzelor HTA: -sumarul de urină şi urocultura se vor efectua la toţi copiii cu valori ale TA persistent crescute peste percentila 95; -dozarea creatininei şi/sau a ureei sanguine este necesar ă în insuficienţa renală. -dozarea potasemiei permite identificarea hiperaldosteronismului primar (valori sub 3,5mEq/l) şi este utilă în monitorizarea terapiei diuretice. -dozarea lipidelor şi glicemiei se va efectua la pacien ţii supraponderali cu TA cuprins ă între percentilul 90-94, la toţi pacienţii cu TA peste percentila 95, la copiii cu HTA provenind din familii de hipertensivi, precum şi la cei cu boal ă renală cronică. -examenul oftalmologic (fundul de ochi) va fi efectuat la to ţi copiii la care s-au identificat modificări vasculare retiniene. -radiografia toracică poate eviden ţia în unele cazuri hipertrofia ventricular ă stângă. -electrocardiograma: aspecte normale pân ă la semne de dilata ţie atrială stângă şi/sau hipertrofie ventricular ă stângă şi modificări ale segmentului ST şi undei T. -ecocardiografia este necesar ă în depistarea hipertrofiei ventriculare stângi. TRATAMENT a.Măsuri nonformacologice: Modificările stilului de viaţă constau în: -reducerea excesului ponderal; -reducerea raţiei calorice; -reducerea aportului de sare; -eliminarea consumului de alcool şi cafea; -reducerea consumului de cacao şi ceai; -eliminarea fumatului; -combaterea sedentarismului şi practicarea sportului. b.Tratamentul farmacologic farmacologic Terapia farmacologică este indicat ă în special în HTA secundar ă. Se folosesc următoarele medicamente: -inhibitori ai enzimei de conversie: Captopril, Enalapril, Lisinopril; -blocanţi ai receptorilor angiotensinei: Irbesartan, Losartan; 94
-beta-blocante: Atenolol , Bisoprolol , Metoprolol , Propranolol; -blocante ale canalelor de calciu: Amlodipine , Felodipine , Isradipine ; -diuretice: Hidroclorotiazidă, Furosemid, Spironolactona , Triamteren , Amilorid.
BIBLIOGRAFIE 1.Ciofu E. Ciofu Carmen. Esen ţialul în Pediatrie. Ed. Medicală AMALTEA, Bucureşti 2002; 323-330. 2.Luca Alina Costina. Hipertensiunea arterial ă la copil în Iordache N. Constantin. Tratat de Pediatrie. Ed. UMF “Gr.T.Popa” Ia şi 2011; 440-450. 3.Maiorescu M, Dragomir Constanţa. Hipertensiunea sistemică. Tratat de Pediatrie vol.5.Ed. Medical ă Bucureşti 1986; 1030-1049. 4.Mc Crindle. Assessment and Management of Hypertension in Children and Adolescents: Etiology of Hypertension in Youth. http://www.medscape.org/viewarticle/716864_4 5.Sur G, Maftei Oana Tratamentul hipertensiunii arteriale la copil. Jurnalul Român de Pediatrie 2003; II (1): 26-32.
95
96
CAPITOLUL 4 BOLILE APARATULUI RENAL
97
98
4.1 GLOMERULONEFRITE ACUTE (POST-INFECŢIOASE) Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Glomerulonefritele reprezintă un grup de afecţiuni în care inflamaţia glomerular ă, manifestată prin proliferarea elementelor celulare, este secundar ă unui mecanism imunologic. ETIOLOGIE Glomerulonefrita acută (GNA) a fost descris ă după infecţii cu stafilococ şi pneumococ, virus Coxakie B, echovirus tip 9, virus rujeolic. Tabloul clinic cel mai recunoscut urmează infecţiei cu streptococ beta-hemolitic grup A. PATOGENIE GNA este un r ăspuns imun legat de infec ţia streptococică ce produce complexe imune circulante (CIC); localizarea lor la nivelul membranei bazale glomerulare ini ţiază un r ăspuns proliferativ şi inflamator. GNA survine după 7-14 zile de la infec ţia faringiană streptococică şi de la 14-21 zile de la cea cutanată. Titrul ASLO nu creşte în afectările cutanate (cresc antihialuronidaza şi antidezoxiribonucleaza antidezoxiribonucleaza B). MANIFESTĂRI CLINICE Perioada de laten ţă: poate fi de la câteva zile la maxim 3 s ă ptămâni; este de obicei asimptomatică sau poate prezenta hematurie microscopic ă sau proteinurie. Simptomele iniţiale includ: alterarea st ării generale, hematurie şi edeme care îmbrac ă caracterul edemului renal, v ărsături, greţuri, febr ă, dureri abdominale sau lombare, cefalee, astenie. Edemele sunt de mic ă amploare, putând sugera şi un tablou de sindrom nefrotic. Hematuria macroscopică este prezent ă în 30-50% din cazuri la debut. Datorită sindromului anemic şi vasoconstricţiei capilare bolnavii prezintă paloare. HTA are etiologie multifactorială: expansiunea volumului circulant şi activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Implicarea SNC poate fi secundar ă encefalopatiei hipertensive, dar poate fi atribuit ă şi vasculitei cerebrale. INVESTIGAŢII DE LABORATOR a.Explor ări urinare: volum urinar redus, concentra ţie urinar ă crescută, osmolaritate crescută (peste 700 mOsm/L), proteinurie, hematurie, uneori leucociturie; b.Explor ări bacteriologice şi serologice: -culturi pentru streptococ din nasofaringe sau din leziunile cutanate; -determinări serologice: ASLO, anticorpi antihialuronidază; -complement seric total, în general sc scăzut; c.Explorarea funcţiei renale: scăderea fracţiei de filtrare glomerular ă (creşterea ureei, a creatininei, eventual a fosfa ţilor anorganici); d.Hemoleucograma: d.Hemoleucograma: sindrom anemic, VSH crescut în faza precoce. e.Explor ări imagistice: -radiografie toracică: cardiomagalie, edem pulmonar, lichid pleural. -ecografie renală: rinichi măriţi de volum, aspect hiperecogen al corticalei. f.Puncţia-biopsie renală este indicat ă în prezentările atipice sau în cazurile cu evolu ţie neobişnuită. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv se bazeaz ă pe triada: - sindrom nefritic; - dovezi de infecţie streptococică cu 14-20 zile anterior debutului; 99
- hipocomplementemie. hipocomplementemie. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL - exacerbarea unei glomerulonefrite cronice; - nefrita din purpura anafilactoidă ( purpura Henoch-Schonlein); Henoch-Schonlein); - nefrita lupică; - nefrite ereditare (boala membranelor bazale glomerulare subţiri, sindrom Alport). FORME CLINICE 1.Forma asimptomatică, descoperită întâmplător; 2.Forma cu semne urinare minime: tablou clinic zgomotos, cu edeme, HTA sever ă, uneori cu semne de insuficien ţă cardiacă, encefalopatie hipertensiv ă, dar hematurie şi proteinurie minime. 3.Forma nefrotică: asemănătoare cu sindromul nefrotic cu glomeruli optic normali se diferenţiază prin prezenţa HTA. TRATAMENT Tratamentul este cu prec ădere suportiv, deoarece nu exist ă o terapie specifică pentru leziunea renal ă. Tratamentul antibiotic este recomandat pentru controlul simptomelor locale şi limitarea diseminării la contacţi. Tratamentul HTA cuprinde: -restricţie de apă şi sare dacă sunt prezente edemele şi oliguria; -restricţie proteică în caz de restric ţie azotată; -administrare de blocante de canale de calciu (Nifedipină), Rezerpină, Minoxidil. Edemul şi congestia circulatorie: restricţie de apă şi sare. Administrarea de lichide se face pe cale orală (400-600ml/m²/24ore). Anuria şi oliguria persistentă şi sever ă este de obicei tranzitorie. În cazuri rebele, indica ţia este de hemodializ ă şi dializă peritoneală. Terapii adjuvante: repaus la pat în perioada cu HTA, edeme masive, hematurie macroscopică. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Majoritatea cazurilor au evoluţie favorabilă. În epidemii de infecţii streptococice, vindecarea survine în 100% din cazuri. 0,5-2% dintre cazuri au evoluţie ireversibilă spre leziuni de scleroz ă. Evoluţia acută durează 1-3 să ptămâni fiind urmată de rezoluţie în 6-12 luni. Mortalitatea este de 1-7% şi este determinată de septicemii, insuficien ţă cardiacă, encefalopatie hipertensivă.
BIBLIOGRAFIE 1.Bhimma R. Acute Poststreptococcal http://emedicine.medscape.com/article/980 http://emedicine.meds cape.com/article/980685-overview#sh 685-overview#showall owall
Glomerulonephritis.
2.Ciofu E, Ciofu Carmen. Esenţialul în PEDIATRIE. Ed. Medicală AMALTEA Bucureşti 2002; 397-403. 3.Diaconu Georgeta. Patologie pediatric ă Ed. Spiru Haret şi Ed. Tehnică – Info Chişinău 2003; 249-252. 4.Munteanu Mihaela. Glomerulonefrite secundare în Îndreptar în diagnosticul nefropatiilor glomerulare la copil.Ed.Cutia Pandorei 1999; 41-73. 5.Munteanu Mihaela.Glomerulonefritele acute (postinfecţioase) în Elemente practice de diagnostic şi tratament în hematologia şi nefrologia pediatrică. Ed. Junimea Ia şi 2008; 239-249. 100
6.Nistor N. Glomerulonefritele acute postinfecţioase în Iordache C. Tratat de Pediatrie. Ed. “Gr.T.Popa” UMF Iaşi 2011; 712-716. 7.Parmar M. Acute Glomerulonephritis. http://emedicine.medscape.com/article/23 http://emedicine.medscape.com/article/2392789278overview#a0156 8.Popescu V , Arion C, Dragomir D. Glomerulonefritele acute postinfec ţioase în Popescu V. Tratat de Pediatrie vol.3. Ed. Medical ă Bucureşti 1985; 205-251.
4.2 SINDROMUL NEFROTIC Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Sindromul nefrotic este o entitate caracterizată clinic prin edeme, apărute ca urmare a pierderilor masive de proteine pe cale urinar ă şi asociată hiproproteinemiei (hipoalbuminemie), hiperlipidemie si hipercolesterolemie. hipercolesterolemie. CLASIFICARE Din punct de vedere terapeutic este important s ă se facă distincţie între leziunile renale primitive şi cele secundare unor afec ţiuni sistemice: 1.Sindrom nefrotic primitiv: a.Sindrom nefrotic cu leziuni minime b.Glomerulonefrite cronice: cronice: -glomeruloscleroza segmentală şi focală; -glomerulonefrita cronică membranoasă; -glomerulonefrita cronică membrano-proliferativă (depuneri de IgM, IgA, IgG); c.Sindrom nefrotic congenital 2.Sindrom nefrotic secundar: a.Boli sistemice: -purpura Henoch-Schonlein; Henoch-Schonlein; -lupus eritematos sistemic; -infecţii sistemice: hepatita cu virus B, sifilis congenital, endocardita subacut ă, malarie, varicel ă, SIDA; -siclemie; -diabet zaharat; -neoplazii; c.Boli ereditare( sindrom Alport) d.Medicamente: săruri de aur, D-penicilamină, mercur, antiinflamatorii nesteroidiene, inhibitori ai enzimei de conversie (Captopril). Sindromul nefrotic primitiv este un sindrom nefrotic cu glomeruli optic normali. Reprezintă 80% din totalul formelor de sindrom nefrotic la copil, 20% fiind reprezentat de sindromul nefrotic din glomerulonefritele cronice şi boli renale congenitale. ETIOLOGIE Este încă neclar ă, fiind incriminaţi factori genetici şi imunologici (asocierea cu boala Hodgkin, susceptibilitatea la infecţiile pneumococice, remisiunea sindromului nefrotic dup ă rujeolă, raă punsul favorabil la tratamentul imunosupresiv). Creşterea nivelului IgE serice la 25% dintre copiii cu sindrom nefrotic poate sugera intervenţia terenului atopic. FIZIOPATOLOGIE Modificarea esenţială este creşterea permeabilităţii membranei bazale glomerulare, care determină pierderea de proteine pe cale urinar ă (în principal albumine). În sindromul nefrotic 101
proteinuria este variabilă şi poate înregistra valori între 1-15g/m²/zi, aproximativ 40mg/m²/or ă. Hipoalbuminuria este cauzat ă în principal de pierderea pe cale urinar ă, la care se adaug ă catabolism crescut şi pierdere digestivă. Edemul, principalul semn clinic din sindromul nefrotic, este cauzat de sc ăderea presiunii coloid-osmotice, care determină trecerea apei şi sărurilor în spaţiul interstiţial. Se produce astfel contractarea spaţiului intravascular, care determină hipoperfuzie renală. TABLOU CLINIC Incidenţa maximă este între 1,5-3 ani, cu limite între 1-7 ani, raportul pe sexe fiind 2:1 în favoarea băieţilor. Debutul este insidios, cu paloare, inapeten ţă, modificarea comportamentului, edeme, oligurie şi tulbur ări digestive. Edemele apar iniţial în zonele cu rezisten ţă tisular ă minimă (pleoape, labii, scrot) şi progresează lent sau rapid. În perioada de stare, edemele se generalizeaz ă, devin masive, pot apare epanşamentul pleural şi ascita. Debitul urinar scade sub 1ml/kgc/or ă. 15% dintre copiii cu sindrom nefrotic pot avea hematurie macroscopic ă. Tensiunea arterială este în general normal ă; uneori, la debut poate apare hipertensiunea arterială (HTA) moderată. Hepatomegalia este rezultatul înc ărcării lipidice. Pot fi prezente tulbur ările gastrointestinale: diaree, inapetenţă, vărsături, greţuri. Tulbur ările respiratorii apar prin distensie abdominal ă, ascensionarea diafragmului şi epanşament pleural. Anxietatea şi tulbur ările de personalitate pot fi notate în tabloul clinic. Ocazional, copiii se pot prezenta cu febr ă şi tablou clinic de sepsis cu punct de plecare peritoneal, dar şi urinar şi respirator. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Elementele de definire sunt hipoproteinemia, hipoalbuminemia şi proteinuria masiva. Bolnavii prezintă: -scăderea concentra ţiei plasmatice a serinelor, sc ăderea imunoglobulinelor în ser; -hiperlipidemie şi dislipidemie, hipercolesterolemie, anemie moderat ă microcitar ă hipocromă, hiponatremie. -proteinurie care depăşeşte 50mg/kg/zi sau 40mg/m²/or ă pe eşantion de urină de noapte. DIGNOSTIC HISTOLOGIC Puncţia biopsie hepatică are următoarele indicaţii: a.înainte de începerea tratamentului: -indicaţii majore: debut sub vârsta de 6 luni; hematurie macroscopic ă iniţială; HTA+ hematurie microscopică persistentă + complement seric sc ăzut; -indicaţii relative: debut între 6-12 luni, HTA persistent ă, hematurie macroscopic ă persistentă, insuficienţă renală neatribuită hipovolemiei. b.după tratament: corticorezistenţă, recăderi frecvente. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL -Boli extrarenale asociate cu edem: edem angioneurotic, malnutri ţie protein-calorică, boli hepatice cronice, boli endocrine, insuficienţă cardiacă. -Glomerulonefrite cronice cu sindrom nefrotic. -Sindrom nefrotic secundar asociat bolilor sistemice, medica ţiei, toxinelor sau alergenilor. TRATAMENT 1)Măsuri generale: regim normoproteic, normocaloric, hipolipidic, hipoglucidic. În faza oliguric ă poate fi necesar ă restricţia de lichide. În edemele masive, tulbur ări respiratorii şi insuficienţă renală acută se recomandă diuretice. 2)Corticoterapie: Prednison.
102
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Sindromul nefrotic cu leziuni minime poate avea, în majoritatea cazurilor, o evolu ţie f ăr ă recăderi(1/3 din cazuri) sau cu rec ăderi ocazionale (1/3din cazuri). Restul cazurilor pot prezenta corticorezistenţă sau corticodependen ţă. Corticoterapia scurtează durata puseelor evolutive. Pot apare următoarele complicaţii: a.complicaţii apărute ca urmare a evolu ţiei bolii: -Infecţii: peritonită primitivă, infecţii ale pielii, urinare sau respiratorii; -Fenomene tromboembolice; -Risc de apariţie a bolilor cardiovasculare; -Anemie microcitar ă şi hipocromă; -Anomalii tubulare renale: hiponatremie; -Insuficienţă renală acută; -Anomalii de creştere şi nutriţie: malnutriţie protein-calorică, malabsorbţie secundar ă edemului intestinal, corticoterapie în doze mari pe durate lungi. b.Complicaţii care ţin de tratament: corticoterapie, imunosupresive. Se consider ă remisiune eliminarea de proteine în urin ă sub 4mg/m²/or ă sau urme în 3 zile consecutiv. Prognosticul este favorabil, dar nu se poate aprecia înainte de 5 ani. BIBLIOGRAFIE 1.Brumariu O, Cucer Florentina. Sindromul nefrotic în Brumariu O, Miron Ingrith, Munteanu Mihaela. Elemente practice de diagnostic şi tratament în hematologia şi nefrologia pediatrică. Ed. Junimea Iaşi 2008; 226-238. 2.Ciofu E, Ciofu Carmen. Esen ţialul în PEDIATRIE. Ed. Medicală AMALTEA, Bucureşti 2002; 404-405. 3.Cohen E. Nephrotic syndrome. http://emedicine.medscape.com/article/244631-overview 4.Diaconu Georgeta. Patologie pediatric ă. Ed. Spiru Haret şi Ed. Tehnică – Info Chişinău 2003; 253-257. 5.Lane J. Pediatric nephrotic syndrome. http://emedicine.medscape.com/article/982920overview 5.Luca Alina Costina. Sindromul nefrotic în Tratat de Pediatrie. Ed. “Gr.T.Popa” UMF Ia şi 2011; 718-734. 6.Popescu V, Arion C, Dragomir D. Sindromul nefrotic. Tratat de Pediatrie vol.3. Ed. Medicală Bucureşti 1985; 252-275.
4.3 INFECŢIILE TRACTULUI URINAR Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Infecţia tractului urinar (ITU) reprezintă infectarea căilor urinare cu posibilitatea procesului infecţios de a se extinde şi la parenchimul renal. Din punct de vedere microbiologic, criteriile de dignosttic ale ITU sunt: -prezenţa obligatorie a bacteriuriei semnificative (peste 10 5 colonii/ml); -prezenţa neobligatorie, dar frecventă a leucocituriei („piuriei”) peste 25 leucocite/mm 3 în urina proaspătă necentrifugată la fete şi peste 50 leucocite/mm3 la băieţi. ITU simptomatică defineşte asocierea la bacteriuria semnificativă a unor simptome ca micţiuni imperioase, eventual lombalgii şi febr ă.
103
Bacteriuria asimptomatică se întâlneşte la copilul aparent sănătos, în special la feti ţele de vârstă şcolar ă, la care se depisteaz ă o bacteriurie semnificativă prin teste screening. EPIDEMIOLOGIE Cel mai frecvent, ITU se întâlne şte la copii cu vârsta între 2 luni şi 2 ani, reprezentând 5% dintre sindroamele febrile ale copilului. Este mai frecvent ă la fete decât la băieţi: 3-5% comparativ cu 1%, cu excep ţia perioadei de nou-născut şi sugar 0-3 luni când este mai frecvent ă la băieţi. Anual apar 0,8% cazuri noi la sugar şi 1,4 % cazuri noi la populaţia infantilă de fete. Rata recurenţelor este şi ea mai mare la sexul feminin : 40% comparativ cu 32%. ITU este mai frecventă la populaţia caucaziană decât la rasa neagr ă. ETIOLOGIE În producerea ITU sunt implicate diferite microorganisme, microorganisme, dar Escherichia Escherichia coli determină 75-90% dintre infecţiile acute la pacien ţii f ăr ă malformaţii sau litiază. Alţi germeni implicaţi în apariţia ITU sunt: -bacili gram-negativi: Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, H.influenzae; -bacili gram-pozitivi: Streptococcus fecalis, Streptococcus hemolitic, S.auriu; -micelii: Candida albicans; -protozoare:Trichomonas; -paraziţi: Bilharzia; -virusuri: adenovirusuri, virusuri din grupul herpetic. PATOGENIE ITU se produce pe 2 c ăi: -calea ascendent ă: la fete, infec ţiile vulvo-vaginale sau contaminarea de vecin ătate din zona ano-rectală produc infectarea zonei periuretrale. Particularit ăţile anatomice ale tractului uro-genital la fete (uretr ă scurtă) favorizează propagarea infecţiei pe cale uretrală la vezica urinar ă. În prezenţa unor factori locali favorizanţi, urina vezical ă infectată contaminează ureterul şi bazinetul şi apoi interstiţiul renal. -calea descendent ă (hematogenă): pe cale sanguină, germenii dintr-un focar primar de infecţie pătrund în interstiţiul renal. Microabcesele formate la acest nivel produc necroz ă papilar ă, iar apoi infecţia afectează bazinetul, ureterele şi urina vezicală. În producerea ITU intervin unii factori favorizanţi: a.factori dependenţi de gazdă: -anomalii anatomice: refluxul vezico-ureteral, obstrucţia c ăilor urinare, diverticulii vezicali, ureterocelul, litiaza urinar ă; -particularităţile metabolice şi funcţionale ale interstiţiului renal: scăderea activităţii complementului seric la nivelul medularei renale, mediul hiperosmotic medular; -aderenţa uro-epitelială:celulele uro-epiteliale prezintă pe suprafaţa lor o densitate crescut ă de receptori care condi ţionează persistenţa şi proliferarea germenilor; -factori bacterieni: endotoxina bacterian ă este responsabilă de reacţia sistemică (febr ă, şoc) şi determină r ăspunsul organismului prin anticorpi de tip Ig G şi Ig M. Aderenţa E.coli la uroepiteliu este mediat ă de receptori şi proteine aflate în apendicii filiformi de suprafaţă (pili / fimbrii). b.factori favorizanţi generali: -infecţii sistemice; -deficitele apăr ării antimicrobiene; -tulbur ări metabolice congenitale sau câ ştigate (hipokaliemie, diabet zaharat, acidoz ă tubular ă renală). c.factori favorizanţi ai recidivei -vârsta: primul an de via ţă; -deficienţe imune: Ig G scăzute la vârsta 1-3 luni, IgA secretorii absente; -anomalii anatomice şi genito-urinare: refluxul vezico-ureteral, vezica neurogenă, vezica instabilă.
104
TABLOU CLINIC Adesea, copiii cu ITU nu prezintă simptomatologia caracteristică adultului. Simptomele clinice variază în funcţie de vârstă: ▪la nou-născut simptomele sunt nespecifice: -hiper / hipotermie; -sindrom dispeptic (vărsături, diaree); -sindrom de deshidratare acută; -scădere în greutate, dificultăţi de alimentaţie; -icter; -sindrom hemoragic cutaneo-mucos sau exteriorizat la nivelul pl ăgii ombilicale; -semne neurologice: hipo / hipertonie, somnolen ţă, hiperexcitabilitate, convulsii, comă; -şoc infecţios. Concomitent, nou-născuţii pot prezenta concomitent şi alte focare infecţioase cum ar fi hepatita şi meningita. ▪la sugar simptomele simptomele sunt, de de asemenea, asemenea, nespecifice: -febr ă de tip septic -refuzul alimentaţiei -diaree, vărsături -meteorism abdominal. Se va urmări caracterul jetului urinar (jetul întrerupt sugerează o valvă de uretr ă posterioar ă). ▪copiii preşcolari prezintă un tablou clinic mai specific: -semne de cistită: disurie, polakiurie, micţiuni imperioase; -dureri lombare sau în flancuri; -hematurie macroscopică (în cistita hemoragic ă); -enurezis nocturn sau diurn; -febr ă mare. O formă particular ă de manifestare a ITU, mai ales la sugar şi copilul mic, este sindromul febril prelungit. De aceea, în orice situa ţie de febr ă prelungită de cauză neprecizată se va suspecta şi ITU şi se vor recolta uroculturi. ▪copilul mare prezintă: -sindrom infecţios: febr ă, frison, paloare, cefalee, stare general ă alterată; -simptome digestive: greţuri, vărsături, dureri abdominale, anorexie; -simptome urinare: disurie, polakiurie, hematurie, enurezis; -hipertensiune arterială (în unele cazuri). EXAMENE DE LABORATOR Din punct de vedere paraclinic obiectivele constau în: confirmarea diagnosticului; stabilirea etiologiei; identificarea eventualelor malformaţii; localizarea, pe cât posibil, a sediului infec ţiei. ▪Examenul urinii: -examenul sumar de urin ă poate evidenţia leucociturie/piurie (peste 10 leucocite/câmp în sedimentul urinar centrifugat sau >250 leucocite/mm 3 în urina necentrifugată). -teste screening: testul nitri ţilor (testul Greiss) se bazeaz ă pe proprietatea bacteriilor de a sintetiza nitrat-reductaza care transformă nitraţii urinari în nitriţi, dar are o sensibilitate redus ă; -urocultura: criteriul standard pentru diagnostic constă în prezenţa a peste 10 5 colonii bacteriene / ml de urină. Se admit pentru diagnostic valori mai mici dac ă copilul a primit anterior antibiotice, are poliurie, malformaţie obstructivă unilaterală sau când recoltarea a fost prin punc ţie suprapubiană (102-104 colonii/ml sugerează infecţia). Valori sub 10000 colonii / ml indică o urocultur ă negativă. Piuria, în absen ţa bacteriuriei (piurie steril ă), poate sugera infecţia cu agenţi bacterieni neobişnuiţi: Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycobacterium tuberculosis, fungi. -
105
▪Examene din sânge: -hemoleucograma: -hemoleucograma: leucocitoză sau devierea la stânga a formulei leucocitare; -reactanţii de fază acută sunt pozitivi în pielonefrit ă; -hemocultur ă pozitivă (rar). ▪Investigaţiile imagistice: -ecografia fetală permite diagnosticul precoce al malforma ţiilor tractului urinar, scăzând morbiditatea asociată. -după na ştere, investigaţia imagistică este obligatorie în următoarele situaţii: la toţi copiii sub 5 ani cu ITU (inclusiv nou-născuţii), la toţi pacienţii cu ITU de sex masculin, indiferent de vârst ă, la toate cazurile cu ITU recurentă. În prezent, indicţiile sunt diferite înainte şi după vârsta de 3 ani. Prima se va practica ecografia care este neinvaziv ă şi evidenţiază: dimensiunile rinichilor, modificările sistemului pielocaliceal, eventuala prezen ţă a litiazei. Uretrocistografia micţională retrogradă este metoda cea mai uzual ă pentru evidenţierea refluxului vezico-ureteral. Clasic, se indic ă să se efectueze dup ă 3 să ptămâni de la sterilizarea urinii. Urografia intravenoasă precizează: dimensiunile renale, func ţionalitatea renală, morfologia sistemului pielocaliceal, uneori cicatricile renale sau litiaza. Scintigrafia poate fi efectuat ă cu: -DTPA-Tc99 care ofer ă informaţii despre funcţia renală, calculând clearance-ul separat pentru fiecare rinichi; -DMSA-Tc99 care evidenţiază cicatricile renale. CLASIFICARE După sediul infecţiei, ITU se clasific ă în: -ITU joasă (cistită acută) caracterizată prin inflamaţia mucoasei vezicii urinare care determin ă micţiuni imperioase, polakiurie şi disurie, dar f ăr ă febr ă (tabel nr.4.3.1);
Tabel nr.4.3.1 Criterii de localizare a ITU joas ă Criterii clinice Criterii paraclinice -afebrilitate sau febr ă sub 38,5 C -VSH sub 25 mm/or ă -disurie -Proteina C reactivă negativă -micţiuni frecvente -clindri leucocitari absenţi -dureri în hipogastru, uneori cu iradiere în -azotemie absent ă pelvis -ionograma sanguină normală -tensiunea arterială normală -echilibrul acido-bazic normal -densitatea urinar ă peste 1025 -clearance-ul glomerular normal ˚
-ITU înaltă (pielonefrită acută) care const ă în infecţia parenchimului renal manifestată prin febr ă, lombalgii şi uneori semne de infec ţie sistemică (tabel nr.4.3.2). Tabel nr.4.3.2 Criterii de clasificare a ITU înalt ă Criterii clinice Criterii paraclinice -febr ă peste 38,5 C -hiperleucocitoză cu polinucleoz ă -alterarea stării generale -VSH peste 25 mm/or ă -dureri lombare cu iradiere în flancuri -Proteina C reactivă peste 3 mg/dl -HTA (±) manevra Giordano pozitivă -proteinurie -cilindri leucocitari prezenţi -azotemie tranzitorie -ionograma şi echilibrul acido-bazic anormale -afectarea clearance-ului glomerular ˚
106
TRATAMENT Din punct de vedere practic, se indic ă să se înceapă antibioterapia imediat ce s-a recoltat urocultura (f ăr ă a aştepta rezultatul) deoarece se pare c ă iniţierea precoce a tratamentului antibiotic reduce severitatea cicatricilor renale. Tratamentul de atac În formele grave de pielonefrită se asociază antibiotice generale cu chimioterapice urinare. Agenţii antimicrobieni utilizaţi sunt: -pentru E.coli: Ampicilină, Colistin, Nitrofurantoin, Biseptol, Cefalosporine de genera ţia a III-a; -pentru Klebsiella: Colimicină, Nitrofurantoin, Ciprofloxacin, Norfloxacin; -pentru bacilul piocianic: Gentamicină, Cefalosporine de genera ţia a III-a; -pentru stafilococ: Oxacilină, Gentamicină, cefalosporine. Durata tratamentului de atac este 10-14 zile la primul puseu pentru ITU joase şi 14-21 zile pentru ITU înalte. Spre deosebire de adult, la l a copil nu se recomand r ecomandă cure mai scurte de 7 zile. În pielonefrita cronică şi în ITU obstructive tratamentul se administrează până la sterilizarea urinii. Tratamentul de consolidare Tratamentul de consolidare are ca scop men ţinerea remisiunii şi prevenirea recidivelor. Tratamentul de consolidare se face cu chimioterapice la care rezisten ţa germenilor se instaleaz ă greu. Se recomand ă monoterapie sau terapie combinat ă, cu rotaţia medicamentului la 10 zile. Cele mai utilizate chimioterapice sunt biseptol, nitrofurantoin, acid nalidixic în doz ă de ¼-1/2 din doza de atac. Durata de administrare este: -3-6 luni în ITU recidivante neobstructive sau în puseul de pielonefrit ă acută; -6-12 luni sau până în momentul intervenţiei chirurgicale în pielonefrita cronică şi ITU obstructive; -toată viaţa în malformaţii neoperabile. Dispensarizarea copiilor cu ITU este obligatorie obligatorie prin uroculturi: -lunar în primele 6 luni de la ultima ITU; -la 2-3 luni în următoarele 18 luni; -apoi de 2-3 ori pe an. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Evoluţia depinde forma clinică de boală. Complicaţiile care pot apare sunt: -Recurenţa infecţiilor tractului urinar: este definită ca bacteriurie şi eventual piurie, cu sau f ăr ă simptome, apărută dup ă sterilizarea urinii, la scurt timp de la sistarea tratamentului. Inciden ţa maximă este în primele 6 luni de la prima infec ţie. -Cicatricile renale: sunt mai probabile dac ă prima infecţie urinar ă a survenit la nou-născut sau înaintea vârstei de 5 ani. -HTA este o consecin ţă a cicatricilor renale definitive ap ărute după pielonefrită la copil. Prognosticul imediat al ITU este bun, decesele fiind rare, chiar şi în cazurile severe, cu excepţia perioadei neonatale. Pe termen lung îns ă, ITU în prezen ţa RVU se asociază cu cicatrici renale corticale, iar nefropatia de reflux poate avea implicaţii serioase, fiind responsabil r esponsabilă de: -peste 15% din cazurile de insuficien ţă renală cronică la copil; -un procent important de IRC terminală la adolescent şi la adultul tânăr. BIBLIOGRAFIE 1.Barcley L. AAP Releases Clinical Guidelines for Urinary Tract Infection Management. Pediatrics 2011;128:595-610 2011;128:595-610,, 572-575. 2.Brumariu O, Munteanu Mihaela. Infecţia tractului urinar în Brumariu O, Miron Ingrith, Munteanu Mihaela. Elemente practice de diagnostic şi tratament în hematologia şi nefrologia pediatrică. Ed. Junimea Iaşi 2008; 283-293. 3.Chiriac-Babei G. Propunere de modul de diagnostic şi tratament ITU la copil. Ghiduri şi protocoale în Pediatrie. Pediatrie. Ed. Medicală AMALTEA Bucureşti 2008; 63-65 107
4.Ciofu E. Ciofu Carmen. Esen ţialul în PEDIATRIE, Ed. Medical ă AMALTEA Bucureşti 2002; 408-415. 5.Nistor N. Infecţiile tractului urinar În Iordache C. Tratat de Pediatrie. Ed. “Gr.T.Popa” UMF Iaşi 2011: 703-711. 6.Popescu V, Arion C, Dragomir D. Infec ţiile tractului urinar în Popescu V (sub redac ţia). Tratat de Pediatrie, Ed. Medical ă Bucureşti 1985: 283-309. 7.Popescu V. Infec ţiile tractului urinar la copil. Revista Română de Pediatrie, Ed. Medical ă AMALTEA Bucureşti 2007; LVI, 3: 267-281.
4.4 INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Insuficienţa renală acută (IRA) se caracterizeaz ă prin: -scăderea bruscă a ratei de filtrare glomerular ă (RFG) sub valoarea minimă a normalului (70 ml/min/1,73 m2); -creşterea concentraţiei creatininei şi a produşilor azotaţi în sânge; -incapacitatea rinichiului de reglare a homeostaziei hidro-electrolitice. ETIOLOGIE În funcţie de locul ac ţiunii factorilor etiologici, există 3 tipuri de IRA: 1.IRA prerenală Este cea mai frecvent ă formă de IRA şi este rapid reversibilă după restaurarea fluxului sanguin renal şi a presiunii ultrafiltr ării glomerulare, parenchimul renal nefiind deteriorat. Totuşi, în cazurile cu hipoperfuzia sever ă şi prelungită, poate apare o leziune parenchimatoas ă ischemică şi IRA intrinsecă. Cauzele IRA prerenal ă sunt prezentate în tabelul nr.4.4.1. Tabel nr.4.4.1. IRA prerenal ă - cauze Mecanism fiziopatologic Scă Scăderea volumului circulant intravascular
Scă Scăderea volumului circulant eficace
Etiologie -deshidratare acută acut ă -afectarea suprarenalelor -diabet insipid nefrogenic sau central -sepsis -traumatisme -sindrom nefrotic -insuficienţă -insuficienţă cardiac cardiacăă congestivă congestivă -pericardită -pericardită -tamponadă -tamponadă pericardică pericardică
2.IRA prin boli renale propriu-zise Implică întreruperea funcţionalităţii renale prin lezarea parenchimului renal. Cauzele IRA intrinseci sun prezentate în tabelul nr.4.4.2.
108
Tabel nr.4.4.2. Cauzele IRA intrinseci Mecanism fiziopatologic Necroză Necroză tubular ă acută acută
Nefrite
Etiologie -leziuni hipoxic-ischemice -medicamente: aminoglicozide, acetaminofen, Cisplatin, substanţ substanţe de contrast -toxine exogene: ciuperci, metanol, metale grele, etilenglicol -toxine endogene: hemoglobină hemoglobin ă, mioglobină mioglobină -sindrom de liză liz ă tumorală tumorală (nefrotoxicitatea acidului uric) -nefrite interstiţ interstiţiale idiopatice sau induse de medicamente -glomerulonefrite: glomerulonefrita postinfecţ postinfec ţioasă ioasă, membranoproliferativă membranoproliferativă -nefrita din lupus eritematos sistemic sau din purpura HenochSchonlein -leziuni vasculare: sindrom hemolitic-uremic, tromboza arterei / venei renale -cauze infecţ infecţioase: sepsis, pielonefrite
3.IRA de cauză postrenală Este realizată prin obstrucţia căilor urinare, realizarea unei rezistenţe crescute la flux şi încetarea secundar ă a filtr ării glomerulare. Cauzele IRA postrenale sunt prezentate în tabelul nr.4.4.3. Tabel nr.4.4.3. Cauzele IRA postrenale Mecanism Congenital Câş Câştigat
Etiologie -valva de uretr ă posterioar ă -obstrucţ -obstrucţia joncţ joncţiunii ureteropelvine -calculi -cheaguri -vezică -vezică neurogenă neurogenă -medicamente care determină determin ă retenţ retenţie de urină urin ă -compresiune externă externă determinată determinată de tumori
TABLOU CLINIC Semnele clinice ale IRA pot uneori fi mascate de o afec ţiune acută, iar alteori pot s ă survină pe o afecţiune renală cronică. Semnele clinice specifice pentru IRA: a.oligoanurie: este prezent ă constant în perioada de stare; b.semne de retenţie hidrosalină: creştere în greutate, edeme (faciale, ale trunchiului şi periferice), congestie circulatorie, turgescenţa venelor mari, hepatomegalie, reflux hepatojugular, tahicardie, paloare (datorată unei anemii de dilu ţie şi vasoconstricţiei periferice), HTA, hidrotorax, ascită, edem pulmonar acut; c.hipertensiune arterială (“mixtă” = sistolo-diastolică); d.acidoză : polipnee acidotică; e.hiperkaliemie exprimată prin tulbur ări cardiace: aritmie extrasistolică ventricular ă, fibrilaţie ventricular ă, oprirea cordului în diastolă. INVESTIGAŢII PARACLINICE Modificările paraclinice constau în: -anemie: este de cele mai multe ori datorat ă hemodiluţiei, dar trebuie întotdeauna excluse: sindromul hemolitixc uremic, o criză hemolitică sau nefrita lupic ă. -alte modificări hematologice: hiperleucocitoză, trombocitopenie. -tulbur ările electrolitice şi acido-bazice: hiperpotasemie de dilu ţie (K seric peste 5 mEq/l), hiponatremie de diluţie (Na seric sub 130 mEq/l), hipocalcemie, acidoz ă metabolică (rezerva alcalină sub 20 mEq/l, pH sanguin sub 7,30). 109
-creşterea concentraţiei serice a produşilor rezultaţi din catabolismul proteinelor: uree, creatinină, acid uric, fosfa ţi şi sulfaţi. -alte modificări biochimice: hiperlipemie, scăderea toleranţei la hidrocarbonate. -complementul seric sc ăzut (în IRA datorată unei glomerulonefrite acute postinfecţioase, nefritei lupice sau unei acutizări a glomerulonefritei membranoproliferative). -teste imunologice care pot furniza date asupra etiologiei şi mecanismului patogenic: titru mare al anticorpilor antistreptococici în glomerulonefrita acut ă poststreptococică, anticorpi antinucleari prezenţi în lupus eritematos sistemic, anticorpi anticitoplasmă neutrofilului în vasculite sistemice cu afectare renal ă, etc. -examenul de urină trebuie efectuat rapid. Modificările constau în: prezen ţa albuminuriei; prezenţa elementelor patologice (eritrocite, leucocite, cilindri, celule tubulare descuamate), modificarea osmolarităţii urinare, a concentraţiei sodiului urinar şi a eliminării urinare a ureei. -examenele imagistice vizează precizarea etiologiei IRA. ▪Ecografia renală şi vezicală este recomandat ă la majoritatea pacien ţilor cu IRA pentru excluderea uropatiilor obstructive. ▪Radiografia renală simplă poate eviden ţia calculii radioopaci. ▪Tomografia computerizată sau rezonan ţa magnetică sunt alternative imagistice. ▪Scintigrafia renală permite aprecierea secre ţiei şi excreţiei celor doi rinichi, aprecierea comparativă a RFG şi vizualizarea prezenţei cicatricilor renale. -puncţia biopsie renal ă a fost mult timp contraindicată în IRA, dar în prezent este de obicei recomandată după ce IRA pre- şi postrenală au fost excluse şi cauza IRA intrinseci este neclar ă, în special pentru depistarea glomerulonefritei rapid progresive. -examenul fundului de ochi: staz ă papilar ă, stază venoasă retiniană, arteriopatie retiniană. TRATAMENT 1.Tratament conservator a.măsurarea zilnică a greutăţii corporale: aportul de lichide se consider ă adecvat când scăderea ponderală zilnică este de 100-150 g; b.asigurarea necesarului necesarului zilnic de lichide: lichide: -corectarea hipovolemiei prin administrarea de ser fiziologic 20 ml/kg în perfuzie rapid ă. Dacă există hemoragie sever ă sau hipoproteinemie se recomand ă transfuzie de masă eritrocitar ă, respectiv de plasmă. După corecţia volemiei trebuie ajustat aportul de ap ă şi sare corespunz ător pierderilor. Odată obţinută normovolemia, pentru majoritatea copiilor cu IRA, cantitatea de lichide necesar ă pe 24 de ore = diureza zilei precedente + 400 ml/zi (pierderi ireversibile); c.asigurarea necesarului caloric (300 kcal/ m 2/zi) şi de glucide (100 g/ m 2/zi); d.asigurarea echilibrului nutriţional prin perfuzii cu aminoacizi cu con ţinut scăzut de sodiu şi adaos de glucoz ă / fructoză hipertonă; e.combaterea acidozei metabolice: acidoza metabolic ă sever ă (rezerva alcalin ă sub 8 mEq/l, pH sub 7,15) necesit necesită corecţie par ţială după formula: (20-RA) x G (kg) x 0,3 = mEq NaHCO3. f. Tratamentul hiperpotasemiei se impune la valori ale K seric peste 5 mEq/l, sub ăşini schimbătoare de ioni (Polistiren sulfonat de monitorizarea zilnică a EKG şi a ionogramei: r ăş sodiu sau Kayexalate). Dac ă potasemia depăşeşte 7 mEq/l se administreaz ă calciu gluconic 10% 1 ml/kg i.v. lent, în 5-15 minute sub monitorizarea frecven ţei cardiace, administrarea oprindu-se la sub 45 bătăi/min la copilul mare şi la sub 80/min la sugar. Dacă hiperpotasemia persist ă şi se asociază fenomene cardiace, se impune practicarea hemodializei. g. tratamentul tulbur ărilor fosfocalcice: dacă nu există manifestări clinice de tetanie, se încearc ă scăderea fosforemiei prin administrarea chelatorilor de fosfor (carbonat de calciu 2-3 g/zi); în prezenţa tetaniei se va administra Calciu gluconic 10% i.v. lent, 0,5 ml/kg sub monitorizarea EKG. h. corecţia hiponatremiei trebuie f ăcută deoarece există risc de edem şi hemoragie cerebrală. Ea se realizează prin reducerea aportului de lichide şi administrarea de NaCl dup ă formula: (125 Na real) x G (kg) x 0,6 = mEq NaCl. -
-
110
i. tratamentul HTA se realizează prin: reducerea aportului de sare şi lichide; în HTA sever ă: Diazoxid 5 mg/kg rapid i.v., eventual repetat peste 30 min sau Nitroprusiat de Na 0,5-10 µg/kg/min în perfuzie, asociat cu Furosemid 1-2 mg/kg; în HTA moderată: Propranolol 1-2 mg/kg po, Minoxidul 0,25-1 mg/kg, Hidralazin ă 1-5 mg/kg/zi, Nifedipin 0,5 mg/kg/zi sublingual. j. Tratamentul convulsiilor: Diazepam i.v. lent în doz ă de 0,3-0,5 mg/kg, apoi dup ă sistarea lor se va trata t rata cauza (HTA, hiponatremia, hipocalcemia). 2.Măsuri terapeutice active în perioada de stare a. epurarea extrarenal ă prin hemodializă sau dializă peritoneală are următoarele indicaţii: tulbur ări metabolice severe, care nu r ăspund la terapia medicamentoas ă (hiperpotasemie, hiponatremie, acidoză); uremie simptomatică incluzând pericardita, edemul pulmonar şi simptome neurologice; tulbur ări digestive necontrolate. b.măsuri de tratament chirurgical: sunt indicate în tromboza venelor renale sau decapsularea renală. 3.Măsuri în faza de reluare a diurezei a.introducerea progresivă a proteinelor în diet ă; b.urmărirea capacităţii funcţionale restante. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC IRA evoluează în 3 stadii: 1.faza anurică: durata este variabil ă în funcţie de etiologia şi severitatea bolii (zile / să ptămâni); 2.faza de reluare a diurezei: starea general ă se ameliorează, diureza se reia, starea de hidratare se apropie de normal, HTA regresează; 3.faza de convalescen ţă: se caracterizează prin poliurie, hipoosmolaritatea urinii şi capacitate renală de concentrare deficitar ă. Complicaţiile care pot apare sunt: -deshidratare în caz de aport hidric exogen inadecvat; -pierderi urinare mari de sodiu; -hipokaliemie; -complicaţii infecţioase. Prognosticul: -imediat: depinde de boala de baz ă şi de promptitudinea şi corectitudinea tratamentului instituit; -tardiv: depinde de tipul şi severitatea leziunilor renale. ½ dintre bolnavii cu necroz ă tubular ă r ămân cu func ţionalitate renală limitată. Cazurile cu sindrom hemolitic-uremic pot evolua spre insuficienţă renală cronică şi deces. Factorii de prognostic grav sunt: -hipotensiunea; -nevoia de substan ţe vasoactive; -instabilitatea hemodinamică; -nevoia de ventilaţie mecanică şi dializă. -
-
-
-
BIBLIOGRAFIE 1.Brumariu O. Îndreptar în diagnosticul nefropatiilor glomerulare la copil. Ed. Cutia Pandorei 1999; 110-123. 2.Brumariu O, Muller R. Insuficienţa renală acută în Brumariu O, Miron Ingrith, Muntenu Mihaela. Elemente practice de diagnostic şi tratament în hematologia şi nefrologia pediatrică. Ed.Junimea 2008; 177-193. 3.Nistor N. Insuficienţa renală acută în Iordache C. Tratat de Pediatrie. Ed. “Gr.T.Popa” UMF Iaşi 2011; 739-745. 4.Popescu V, Arion C, Dragomir D. în Popescu V (sub redac ţia) -Tratat de Pediatrie vol.3.Ed.Medicală 1985; 351-375. 111
4.5 INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Insuficienţa renală cronică (IRC) reprezintă o pierdere ireversibilă a funcţiilor renale ca urmare a distrucţiei progresive a nefronilor, care are ca rezultat o sc ădere bruscă a ratei de filtrare glomerular ă (RFG) sub 75 ml/min/1,73 m2 pentru o perioad ă de minim 3 luni. ETIOLOGIE În producerea IRC intervin următoarele cauze: -Boli congenitale / ereditare: malformaţii obstructive, hipoplazia / displazia renal ă, boala polichistică, sindromul Alport; -boli metabolice: nefrita urică, cistinoza, nefropatia oxalică; -nefropatii glomerulare: glomerulonefrita focală /segmentar ă, proliferative endo/extracapilare, din boli de sistem, -sindromul nefrotic congenital; -boli maligne: tumori renale, tumori ale tractului urinar, limfoame; -hipoplazii / displazii: chistice/non-chistice, hipoplazia segmentar ă, oligonefronică, boala chistică renală; -şocul septic; -traumatisme sau exereze chirurgicale; -nefropatii vasculare: sindrom hemolitic-uremic, necroză corticală bilaterală, tromboza venelor / arterelor renale, diabetul zaharat, HTA (mai rar). PATOGENIE Indiferent de etiologie, bolile renale care determină IRC realizează distrucţie progresivă a nefronilor. Distrugerea unor nefroni nefroni face ca funcţia să fie preluată de către nefronii restanţi. Datorită creşterii presiunii intraglomerulare, se produce o hiperfiltrare în aceşti nefroni. Astfel celulele mezangiale sunt expuse unor pulsa ţii mecanice şi produc în cantit ăţi mari citokine proinflamatorii. În progresia leziunilor leziunilor renale mai intervin: -excesul de proteine din diet ă, care creşte hiperfiltrarea în nefronii restanţi; -lipidele, deoarece radicalii liberi de oxigen elibera ţi produc o oxidare a LDL, iar aceste LDL oxidate exercită efecte toxice directe asupra celulelor nefronului, stimulând eliberarea citokinelor proinflamatorii; -coagulabilitatea locală crescută. TABLOU CLINIC La copil, spre deosebire de adult, IRC are unele particularit ăţi: - este influenţată creşterea; - se asociază deformările osoase şi dezvoltarea anormal ă a danturii; - evoluţia este marcată de episoade de deshidratare acut ă. Debutul este insidios, semnele de boal ă apărând în contextul unei infec ţii intercurente sau al unui sindrom de deshidratare acut ă. Simptomatologia depinde de valoarea RFG: -RFG aproximativ 20-25% din valoarea normal ă: poliurie, polidipsie, enurezis, HTA, e şecul creşterii; -RFG între 5-20% din valoarea normală: anorexie, dureri osoase, acidoz ă metabolică; -RFG sub 5-10% din valoarea normală: edeme, oligurie, letargie, anemie sever ă, vărsături. „Semnele de alarmă” care ajută la stabilirea diagnosticului de IRC sunt: -eşecul creşterii; -anemia cronică; -vărsături neexplicate recidivante; 112
-HTA; -enurezis complicat; -boli osoase mai rare (rahitism, fracturi după traumatisme minime, deformări în valg ale membrelor inferioare); -absenţa performanţelor şcolare. În stadiile avansate IRC determin ă tulbur ări la nivelul fiecărui aparat sau sistem: ▪sindrom tegumentar: prurit, piele rece şi uscată, echimoze, escoria ţii, descuamări, cicatrizare întârziată; ▪sindrom neurologic: sindrom de neuron periferic, polineuropatie, sindromul picioarelor neliniştite care „ard”, crampe musculare, sl ă biciunea musculaturii proximale, insomnie, astenie, fatigabilitate, tulbur ări de atenţie, de memorie, de personalitate, crize convulsive, obnubilare,comă; ▪sindrom cardiovascular: HTA, tulbur ări de ritm cardiac, insuficien ţa cardiacă congestivă, pericardită, miocardită; ▪simptome respiratorii: dispnee, revărsate pleurale, edem pulmonar acut; ▪simptome digestive: halen ă amoniacală, anorexie, greţuri, vărsături, hemoragii gastrointestinale , tulbur ări de tranzit; ▪tulbur ări hematologice: anemia; ▪susceptibilitate crescut ă la infecţii. ▪malnutriţie datorată lipsei aportului energetic şi hipercatabolismului metabolic. ▪osteodistrofia renală manifestată prin: întârziere în cre ştere, dureri osoase, luxa ţia epifizar ă (femur, radius) care induce mers legănat / şchiopătat, limitarea mişcărilor articulare. EXAMENE PARACLINICE a)Examenul a)Examenul urinii -diureza poate oferi informaţii orientative privind cauza IRC: poliuria în stadii avansate ale ale IRC sugerează o nefropatie tubulo-intestinală sau una amiloidic ă, iar variaţiile mari ale diurezei de la o zi la alta pot fi un semn al obstruc ţiei incomplete a c ăilor urinare; -proteinurie cu tendinţă de scădere pe măsura scăderii RFG, dar poate fi întâlnit ă o proteinurie masivă chiar în stadiile avansate ale IRC, determinat ă de nefropatii glomerulare; -hematurie microscopică; -leucociturie eventual asociat ă cu cilindri leucocitari (tipică pentru pielonefrita cronică). b) Examenul sângelui: -ureea şi creatinina serică crescute; -clearance-ul de creatinină scăzut; -anemie normocromă, normocitar ă, aregenerativă; -acidoză metabolică; -hipocalcemie, hipofosfatemie; -hiperpotasemie. c)Examene c)Examene imagistice -ultrasonografia reno-vezicală, urografia intravenoasă, uretro-cistografia micţională şi scintigrama renală asociată sau nu cu renograma diuretic ă sunt utile în stabilirea etiologiei IRC. d) Examenul histologic -aspectul histologic este util în stadiile ini ţiale ale IRC şi are rol important în precizarea leziunilor morfologice în cazul nefropatiilor glomerulare prelungite şi/sau severe. TRATAMENT a.Tratamentul dietetic Regimul dietetic are ca scop: -menţinerea unei stări de nutriţie optime pntru a favoriza cre şterea; -aducerea ureei şi fosforului la valori cât mai apropiate de normal; -asigurarea unui echilibru acido-bazic eficient; -încetinirea evoluţiei progresive (dacă este posibil). ▪Restricţia proteică depinde de vârstă şi de severitatea lez ării funcţiei glomerulare renale: până la valori ale filtratului glomerular de 20 ml/min/1,73 m2 şi valori ale ureei sanguine de 1,5 g‰ nu sunt indicate restricţii deosebite (1-2 g/kg/zi). 70% din proteine trebuie s ă provină din proteine animale bogate în aminoacizi esen ţiali. 113
▪Raţia de lipide: -în afara limitării gr ăsimilor de origine animală bogate în colesterol, nu se va limita aportul lipidic (în special la malnutriţi). Se recomandă consumul de pe şte mai gras pentru a asigura protecţie vascular ă, de ulei de rapi ţă cu conţinut crescut în acid alfa-linoleic şi de ulei de m ăsline bogat în acid oleic; -lipidele nu trebuie s ă depăşească 40% din totalul caloriilor dietei. ▪Aportul caloric: -necesarul caloric variază în funcţie de vâst ă: 40-120 kcal/kg/zi. -se realizează din aport de hidrocarbonate şi lipide. ▪Aportul hidro-electrolitic: -aportul de apă: dacă nu exist ă oligurie, aportul de ap ă este liber. Dac ă FGR este sub 10 ml/min/1,73 m2 există riscul „intoxicaţiei cu apă”; prin urmare, este indicat ă restricţia de lichide: cantitatea de lichide/zi = pierderi extrarenale – obligatorii, fixe de 300-400 ml/m 2 + diureza zilei precedente -aportul de sodiu: se recomandă restricţie de sodiu în cazurile cu HTA, oligoanurie şi cu încărcătur ă osmotică mare. În general, necesarul de sodiu este de 2 mmoli/kg/zi. În timpul dializei, aportul de sodiu este de 8-15 mmoli/kg/zi, iar în dializa peritoneal ă de 2-3 mmoli/kg/zi cu excepţia HTA şi ultrafiltr ării insuficiente. -aportul de potasiu: până la valori ale FGR de 10 ml/min/1,73 m 2 şi dacă nu există retenţie hidro-salină, iar nivelul potasemiei nu dep ăşeşte 7 mEq/l, nu sunt indicate restric ţii deosebite, îndepărtându-se din alimentaţie doar alimentele bogate în potasiu (ro şii, caise, cireşe, mere, pere, pepene, lapte, portocale). Se recomandă ca r ădăcinoasele să fie ţinute în apă rece minimum 6 ore, iar apa să fie frecvent fr ecvent schimbată, astfel reducându-se con ţinutul legumelor în potasiu cu 40%. -aportul de calciu, fosfor şi vitamina D: aportul alimentar de calciu este de 300-600 mg/zi în funcţie de vârstă şi aportul proteic (acoperit de lapte) şi se completează prin aport medicamentos până la 1g/m2/zi. Vitamina D se administrează în profilaxia osteodistrofiei renale în forma hidroxilată. Toate l ă pturile pentru prima vârstă sunt îmbogăţite cu vitamina D (1-25 μg/100kcal). Aportul de fosfor depinde aportul proteic, 400-800 mg/zi, adic ă ½ din consumul obi şnuit care nu poate fi redus mai mult. Când se consum ă lapte, peşte, ouă şi carne se vor administra chelatori de fosfor. b.Tratamentul medicamentos medicamentos -tratamentul hipertensiunii arteriale: se bazează pe dietă hiposodată şi administrarea de diuretice (tiazidice -Indapamid) sau de ans ă (Furosemid), inhibitori de enzimă de conversie (pot produce hiperpotasemie!), blocanţi ai canalelor de calciu când RFG < 20 ml/min/1,73 m 2 (Verapamil) şi betablocante (Propanolol). -tratamentul anemiei are ca obiectiv menţinerea hemoglobinei peste 11 g%: Eritropoietină recombinantă umană 50 u/kg de 3 ori pe s ă ptămână, preparate de fier şi acid folic; în cazuri extreme se recomand ă transfuzie de mas ă eritrocitar ă. -tratamentul osteodistrofiei renale are ca obiectiv men ţinerea nivelului normal de fosfor: dietă săracă în fosfor, chelatori de fosfaţi pentru scăderea fosforemiei (carbonat sau acetat de calciu 50 mg/kg/zi), analogi ai vitaminei D (Calcitriol) şi preparate de calciu. -tratamentul retardului fizic: hormon de creştere recombinant la copiii cu RFG sub 75 ml/min/1,73 m2 peste vârsta de 2 ani şi dacă sunt deschise cartilajele de cre ştere. -tratamentul hiperkaliemiei: suprimarea medicamentelor cu efect de re ţinere a potasiului în organism, perfuzii cu glucoză 10%, 0,5 ml/kg/i.v., Sorbitol 25-50 mg p.o. şi Furosemid 0,5-1 mg/kg/zi (dacă are diureză adecvat ă). -tratamentul infecţiilor intercurente: antibiotice conform antibiogramei în doze adaptate gradului de alterare a RFG. c.Terapia de substituţie -dializa este utilizată până când se g ăseşte un donator compatibil. Criteriile de includere în programul de dializ ă cronică sunt: ▪clinice: digestive (greţuri, vărsături, intoleranţă alimentar ă), neurologice (somnolen ţă, crize convulsive), cardiovasculare (HTA sever ă neresponsivă la tratament, insuficienţă cardiacă); ▪de laborator: acidoz ă metabolică necorectabilă, anemie sever ă care nu r ăspunde la tratament. -transplantul renal este tratamentul de elecţie în IRC terminal ă. 114
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Evoluţia depinde de etiologia IRC. Cu ajutorul terapiei conservatoare actuale este posibil ă încetinirea evoluţiei progresive a IRC şi menţinerea bolnavului într-o stare echilibrată cât mai mult posibil. Dintre bolile renale care conduc la IRC, glomerulopatiile din bolile de sistem, cele membrano-proliferative şi proliferative endo- şi extracapilare au prognosticul cel mai r ău. BIBLIOGRAFIE 1.Bălgr ădean Mirela. Insuficienţa renală cronică. Revista Român ă de Pediatrie 2006; LV, 2; 142-153. 2.Brumariu O. Insuficienţa renală cronică. Îndreptar în diagnosticul nefropatiilor glomerulare la copil. Ed. Cutia Pandorei 1999; 123-141. 3.Brumariu O, Haliţchi-Iliescu Codruţa. Insuficienţa renală cronică în Brumariu O, Miron Ingrith, Munteanu Mihaela. Elemente practice de diagnostic şi tratament în hematologia şi nefrologia pediatrică. Ed. Junimea 2008; 194-225. 4.Popescu V, Arion C, Dragomir D. Insuficien I nsuficienţa renală cronică în Popescu V (sub redacţia). Tratat de Pediatrie vol.3. Ed. Medicală Bucureşti 1985; 376-416.
115
116
CAPITOLUL 5 BOLI DE NUTRIŢIE ŞI METABOLISM
117
118
5.1 MALNUTRIŢIA Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Malnutriţia reprezintă o tulburare cronică a stării de nutriţie datorată unui aport nutritiv (caloric şi/sau proteic) insuficient. Bolnavii cu malnutriţie prezintă o greutate mică în raport cu vârsta, iar în formele cronice o greutate mică în raport cu talia (peste 2 devia ţii standard faţă de normal). Alături de deficitele majore în nutrimente apar şi carenţe în vitamine şi s ăruri minerale, determinând anemie caren ţială, rahitism, avitaminoze. TERMINOLOGIE În timp ce nutriţioniştii includ în termenul de malnutriţie şi stările de obezitate, nu numai subnutriţia, pediatrii definesc st ările de subnutriţie prin aport deficitar alimentar calitativ şi/sau cantitativ prin termenul de malnutriţie (anglo-saxon) sau distrofie (francez) Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) propune 2 termeni (se refer ă la stările severe de malnutriţie): marasm = malnutriţie protein-calorică (MPC) sever ă (f ăr ă edeme); kwashiorkor = malnutriţie proteică (MP) sever ă (cu edeme). Aceşti termeni sunt nesatisf ăcători pentru practică deoarece nu includ st ările uşoare şi intermediare de malnutriţie, necesitând adoptarea unor noi terminologii. EPIDEMIOLOGIE Malnutriţia reprezintă cel mai important factor de risc pentru îmboln ăvire şi deces, contribuind la apariţia a peste jumătate dintre decese în copil ărie în întreaga lume. Descrisă pentru prima dată în 1920, în ţările în curs de dezvoltare malnutri ţia este principala cauz ă de morbiditate şi mortalitate. O.M.S. estimează că până în 2015 inciden ţa malnutriţiei pe glob va scadea la 17,6%. Malnutriţia este direct responsabil ă de decesul a 300.000 300.000 copii/an cu vârsta sub 5 ani. De asemenea, se constat ă o tendinţă de creştere a inciden ţei şi în ţările dezvoltate (SUA) la copiii plurispitalizaţi sau cu boli cronice. Jumătate din stările de malnutriţie se instalează în primele 6 luni de viaţă. CLASIFICARE OMS ▪Malnutriţie primar ă (hipotrofie staturo-ponderală, falimentul creşterii) Malnutriţia primar ă prezintă următoarele caracteristici: -apare în ciuda unui aport alimentar corect; -prognostic sever datorit ă ritmului de creştere perturbat care nu poate fi influenţat terapeutic şi/sau datorită asocierii frecvente cu deficitul mental; -se asociază frecvent cu malnutriţie fetală ceea ce conduce la o greutate mic ă la naştere asociată uneori şi cu talie mică. ▪▪Malnutriţie secundar ă (exogenă) Malnutriţia secundar ă se caracterizează prin: -apare ca urmare a unui aport alimentar calitativ sau cantitativ deficitar; -prognostic, în general, bun dacă se corecteaz ă cauza şi aportul alimentar şi dacă nu există deficite mentale. După Şcoala anglo-saxon ă, malnutriţia secundar ă se calsifică în: ▪malnutriţie moderată: a.uşoar ă (distrofie gradul I, hipotrofie, „copil slab”); b.medie (distrofie gradul gradul II); ▪malnutriţie sever ă (distrofie gradul III): -malnutriţie protein-calorică (MPC) sever ă (marasm, atrepsie); -malnutriţie proteică (MP) sever ă: o forma acută (kwashiorkor); -
119
forma cronică (kwashiorkor marasmic). Aceast ă clasificare a fost preluat ă de OMS şi include şi clasificarea Gomez (1956). CLASIFICARE MALNUTRIŢIEI ÎN FUNC ŢIE DE CRITERII ANTROPOMETRICE 1.după metoda percentilelor: valori sub 10 (valori normale 10-90); 2.după metoda deviaţiilor standard: valoare maica de -2 DS (valori normale +/- 2 DS); 3.după valoarea indicelui ponderal (IP): În MPC există 3 grade: -gradul I: IP = 0,89-0,76; 0,89-0,76; -gradul II: IP = 0,75-0,60; -gradul III: IP ≤ 0,60. -IP= 0,90 : subponderal sau copil cu risc de malnutri ţie. În MP există 2 grade: -grad I: IP = 0,8-0,6 – kwashiorkor; kwashiorkor; -grad II: IP = 0,6 – kwashiorkor marasmic. 4.după indicele nutriţional (IN) – indice de sl ă bire. -grad I: IN = 0,89 – 0,81; -grad II: IN = 0,80 – 0,71; -grad III : IN ≤ 0,70. ETIOLOGIA MALNUTRIŢIEI Cauzele malnutriţiei primare sunt: -organice (malformaţii grave renale, digestive, cardiace); -boli condiţionate genetic (cromozomiale, metabolice); -infecţii fetale (toxoplasmoză, lues, citomegalovirus). o
Cauzele malnutriţ malnutriţiei secundare sunt:
-aport alimentar deficitar (ex alimentatione): ▪cantitativ: hipogalactia maternă, diversificare tardivă a alimentaţiei (după vârsta de 6 luni), dilu ţii necorespunzătoare de lapte, zaharare insuficient ă, folosirea apei ca lichid de dilu ţie, realimentări repetate, diete restrictive, tabuuri alimentare, familiale, religioase, etnice; ▪▪calitativ: carenţe de glucide (distrofia laptelui de vac ă prin zaharare necorespunz ătoare), carenţa de proteine (distrofia edematoas ă prin exces de f ăinoase sau folosirea folosirea de proteine vegetale cu valoare biologică scăzută), carenţa de lipide (folosirea pe perioade lungi a produselor semiecremate, regimuri f ăr ă lipide). -infecţii repetate sau trenante (ex infectione): infec ţii enterale/parenterale (bronhopneumonii, otomastoidite, infecţii urinare cronice, diarei bacteriene sau parazitare, lues, TBC) care ac ţioneză sinergic cu deficitul alimentar (inapeten ( inapetenţă, pierderi digestive, catabolism catabolism crescut). -carenţe psihosociale (ex curatione): deprivare maternă, neglijarea ritmului fiziologic de alimentare, lipsa de igienă, poluare, frig, hospitalism; -afecţiuni psihosomatice (ex constitutione): diateze constituţionale (exudativă, nevropată – anorexia nervoasă), boli organice (stenoza hipertrofică de pilor, malformaţii congenitale ce determin ă vărsături repetate, mucoviscidoza, celiachia, intoleran ţa congenitală la dizaharide, despic ături labiomaxilo-palatine), paralizii cerebrale infantile cu tulbur ări de deglutiţie, incoordonare faringiană. Factorii favorizanţi ai malnutriţiei sunt: -greutatea mică la naştere (prematuritate, dismaturitate); -vârsta mică la debut (sub 4 luni); -condiţii nefavorabile de mediu social (venit sc ăzut, familii dezorganizate, asisten ţă medicosanitar ă nesatisf ăcătoare). PATOGENIE În MPC lipsa unui aport nutri ţional suficient este bine suportată de organism o perioad ă de timp. Dacă deficitul este predominant caloric în formele uşoare şi medii apar fenomene reversibile de slă bire. În schimb, în formele severe în care deficitul nutri ţional depăşeşte o anumită limită, consecinţele sunt severe: 120
-regresarea tuturor activităţilor metabolice (scăderea metabolismului bazal, sc ăderea rezervelor intracelulare de apă, scăderea posibilităţilor de a reţine apa şi sarea); -scăderea toleranţei digestive (scăderea activităţii dizaharidazice, a secre ţiei pancreatice, a acizilor biliari); -pierderea capacităţii de apărare la infecţii. Toleranţa digestivă foarte scăzută şi aportul exogen care nu poate acoperi nevoile energetice de întreţinere duc la procese de autofagie (metabolism de inani ţie).Prin urmare, lipsa sever ă de aport caloric şi proteic conduce la hipoglicemie şi scăderea aminoacizilor în ser; apari ţia reacţiei pancreatice determină hipoinsulinism (principala modificare endocrină în inaniţie) şi scăderea insulinei periferice, cu apari ţia următoarelor reacţii adaptative: mobilizarea acizilor graşi din ţesutul adipos (lipoliză) spre ficat pentru a constitui o surs ă energetică; scăderea utilizării glucozei în muşchi şi a încorpor ării aminoacizilor care sunt dirijaţi spre ficat, unde sunt folosi ţi pentru sinteza de proteine şi neoglucogeneză (când se epuizeaz ă ţesutul gras); sinteza de proteine la nivel hepatic este asigurat ă prin sacrificarea proteinelor din muşchi. În patogenia malnutriţiei intervine şi stress-ul carenţial care stimulează suprarenala, cu creşterea secreţiei de adrenalină şi stimularea axului hipotalamo-hipofizar, cu cre şterea cortizolului care acţionează sinergic cu hipoinsulinismul şi măresc: autofagia muscular ă (aminoacizii disponibili pentru sinteza proteică în ficat), gluconeogeneza din aminoacizi (surs ă energetică), scădere marcată a glucozei la nivel celular (disponibil ă doar pentru SNC; creierul – „organ nobil”). Consecinţele clinice ale malnutriţiei sunt: -diminuarea proceselor de creştere şi dezvoltare până la oprirea multiplicărilor celulare cu topirea ţesutului adipos şi a maselor musculare şi apoi a creşterii scheletice; -topirea timusului, a foliculilor limfatici (din ganglion), diminuarea corpilor Malpighi din splină cu afectarea gravă a imunităţii mediate celular; -încetinirea circulaţiei şi apariţia bradicardiei; -tendinţă de colaps; -pr ă buşirea toleranţei digestive. TABLOU CLINIC -
-
-
Manifestările clinice în funcţie de severitatea malnutri ţiei sunt prezentate în tabelul nr. 5.1.1. Tabel nr.5.1.1. Tabloul clinic în malnutriţiei CRITERII Talia Curba ponderală ponderal ă Ţesut adipos
MPC gr. I Normală Normală Staţ Staţionar ă Diminuat – abdomen, torace
Pliu cutanat abdominal
Sub 1,5
MPC gr. II Normală Normală Descendentă Descendentă în trepte Aproape dispă dispărut – torace şi abdomen, redus membre 0,5 cm
Tegumente
Normal colorate
Palide
Aspect
Sugar slab
Foarte slab
Normală Normală
Hipotonie muscular ă Vioiciune par ţial pă păstrată strată
Activitate motorie şi neuropsihică neuropsihică
121
MPC gr. III Scă Scăzută zută Descendentă Descendentă continuu Absent – trunchi, membre, faţă faţă (facies (facies bă bătrân) Sub 0,5 cm Tulbur ări trofice – piele zbârcită zbârcită, cenuş cenuşie, fese cu aspect de pungă pung ă tabagică tabagică, eritem fesier, escare Faţă Faţă triunghiular triunghiular ă, şanţ anţ nazogenian adânc, bă bărbia ascuţ ascuţită ită, buze subţ subţiri, frunte încreţ încreţită ită, privire vioaie, abdomen destins de volum, uneori edeme Apatic, hiporeactiv
CRITERII Toleranţ Toleranţa digestivă digestivă Rezistenţ Rezistenţa la infecţ infecţii Activităţ Activităţii metabolice
Reversibilitate Prognostic
MPC gr. I Normală Normală/uş /uşor scă scăzută zută, apetit normal Uşor scă scăzută zută Consum de O 2 normal sau uş uşor crescut Reversibilă Reversibilă Bun
MPC gr. II Scă Scăzută zută, apetit scă scăzut Scă Scăzută zută Metabolism înfometare (scade consum O 2, scade metabolismul bazal, hipotermie, IC) Reversibilă Reversibilă Favorabil
MPC gr. III Compromisă Compromisă, apare diareea de foame sau infecţ infec ţioasă ioasă Pr ă buş buşită ită Homeostazie total perturbată perturbată, hipotermie, bradicardie, colaps Greu reversibilă reversibilă Rezervat
EXAMENE DE LABORATOR ŞI PARACLINICE -Evaluarea capitalului proteic: proteine serice, creatinin ă urinar ă, raport aminoacizi neesen ţiali/aminoacizi esenţiali prin cromatografie, enzime plasmatice (unele sc ăzute secundar deficitului proteic, altele crescute datorit ă leziunilor tisulare – transaminaze, hidrolaze); Investigaţii pentru diagnosticarea infec ţiilor: hemogramă, sumar urină, urocultur ă, coprocultur ă, hemocultur ă, examen coproparazitologic, radiografie pulmonar ă, examen ORL, reactanţi de fază acută; Electroliţi: Na, K, ASTRUP, RA; Constante homeostatice: glicemie, lipide, colesterol; Oligoelemente şi vitamine: Fe, Zn, Cu, P, K, Ca; Statusul imunologic: imunitatea celular ă – limfocite sub 1500/mmc, sc ăderea limfocitelor T, a interferonului, lipsa de r ăspuns la IDR tuberculin ă; imunitatea umoral ă – IgA sc ăzute (IgA secretorii), IgM – crescute, IgG sc ăzute; Scăderea complementului (C3); Intoleranţe secundare la dizaharide, proteinele laptelui de vac ă, gluten → biopsie intestinală; Iontoforeza (testul transpiraţiei) pentru investigarea unei posibile mucoviscidoze (în special când este afectat ă şi curba creşterii staturale); Serologia pentru boala celiac ă, mai ales dac ă există istoric familial de boala celiac ă sau alte boli autoimune (ex. diabet zaharat tip 1); Teste adiţionale în funcţie de examenul clinic (funcţia tiroidiană, funcţia renală, Ca, P în prezenţa simptomelor renale, trigliceride şi vitamine în suspiciunea de afectare hepatic ă, zinc în diaree cronică). TRATAMENT ▪PREVENIREA MALNUTRIŢIEI Pentru a preveni apari ţia malnutriţiei se recomandă: -alimentaţie naturală în primele primele 4-6 luni de de viaţă; -în cazul alimentaţiei artificiale: alegerea corectă a tipului de lapte, folosirea dilu ţiei corecte, zaharare corespunz ătoare, îmbogăţire cu mucilagiu de orez; -respectarea calendarului imuniz ărilor; - tratarea corectă a infecţiilor; -asanarea condi ţiilor necorespunzătoare de mediu şi sociale. ▪TRATAMENT CURATIV Formele uşoare de MPC se trateaz ă la domiciliu prin corectarea dietei (creşterea raţiei proteice cu 0,5-1 g/kg/zi, deci suplimentarea cu 20-30 kcal/kg/zi). Practic sunt corectate cauzele. cauzele. În general, recuperarea este rapid ă în 1-2 să ptămâni. Recuperarea MPC gradul II şi III are loc numai în spital şi parcurge trei etape: I. Faza iniţială -reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică; -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
122
-tratamentul complicaţiilor infecţioase. II. Faza de recuperare -terapie dietetică; -corectarea sindromului carenţial (anemie, rahitism, hipovitaminoze, etc). III. Faza de convalescen ţă -restabilirea compoziţiei corporale; -consolidarea vindecării. I.Faza iniţială În această fază, se urmăreşte menţinerea funcţiilor vitale, prevenirea decompensării cardiace şi combaterea anorexiei. Hidratarea enterală va fi realizată cât mai curând posibil, eventual în paralel cu cea intravenoasă; se consider ă că alimentaţia enterală reduce diareea şi previne bacteriemia şi accentuarea atrofiei vilozitare. Nutri ţia enterală este utilă atât în faza iniţială de rehidratare, permiţând corecţia dezechilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic, cât şi în faza de recuperare deoarece permite asigurarea unei diete corespunzătoare la fiecare 2-4 ore. Pot fi folosite ca solutii de rehidratare enterală: -ORS (formula standard a OMS) care con ţine Na 90 mmol/l, glucoză 111 mmol/l, osmolaritate 311 mmol/l; doza 5 – 15 ml/kgc/h, maxim 70 ml/12 ore; -ORS cu osmolaritate redusă: Na 75 mmol/l, glucoz ă 75 mmol/l, osmolaritate 245 mmol/l; -ReSoMal: Na 45 mmol/l, glucoză 125 mmol/l, osmolaritate 300 mmol/l. În caz de şoc se recomand ă rehidratare pe cale intravenoasă cu soluţie Ringer-lactat sau cu Dextroză/Glucoză 5%. II.Faza de recuperare presupune continuarea continuarea recuper ării deficitului nutriţional. În aceasta faz ă trebuie sa se asigure 180 – 200 cal/kgc/zi. Se pot utiliza trei variante: -după alimentaţie parenterală totală timp de 2-3 zile se poate trece la o nutri ţie enterală pe sondă cu debit constant folosind solu ţii speciale hipercalorice şi hiperproteice; -iniţierea alimentaţiei orale cât mai precoce folosind preparate hipoalergenice bogate în proteine şi calorii, cu osmolaritate sc ăzută (Alfare, PeptiJunior, Pregestimil, Nutramigen, Pregomin) sau formule de aminoacizi (Neocate). Se păstrează în paralel un aport parenteral de glucide, aminoacizi, lipide. Concomitent se tratează infecţiile, hipoproteinemia, anemia, carenţele vitaminice. Cea mai utilizată este a treia variantă în care, după reechilibrarea hidro- electrolitică, începe tatonarea digestivă cu supa de morcov sau mucilagiu de orez (în concentra ţii corespunzătoare vârstei) 150-200 ml/kg (maximum 1000 ml/zi). Glucidele sunt furnizate din glucoz ă 5%, 7% sau 10%, iar proteinele din carne de pui mixat ă (100g carne pui conţine 17g proteine). Dup ă normalizarea scaunelor (aproximativ dup ă 7 zile) se poate ad ăuga progresiv ulei vegetal pân ă la 3-4 ml/zi, iar după 10 zile de la debutul dietei enterale se poate introduce un preparat hipoalergenic (menţiune: preparatele delactozate pot induce intoleran ţă la proteinele laptelui de vacă). Din să ptămâna a patra se poate poate introduce introduce zah zah ărul. Făinoasele care con ţin gluten nu se vor introduce decât după recuperarea total ă. Ra ţia protein-calorică poate fi crescut ă prin administrare parenterală de glucide, aminoacizi şi proteine. Recomand ări în funcţie de starea de nutri ţie: Sugar eutrofic raţia alimentar ă în primele 3 luni trebuie să con ţină: 8-10% proteine, 40-50%lipide şi 4050% glucide; după diversificare raţia alimentar ă trebuie să cuprindă: 12 – 15% proteine, 30 – 35% lipide şi 50 – 65% glucide proteine: sugar – 1,5 – 2,5 g/kg/zi, iar copil peste 1 an – 1- 1,2 g/kg/zi; pentru metabolizarea complet ă a 1 g de proteine sunt necesare 35-40 kcal. glucide: necesar la sugar şi copil mic 10 – 12 g/kgc/zi. Lipide: necesar la sugarul mic 5 – 6 g/kgc/zi, sugarul mare 3,5 – 4 g/kgc/zi; -
-
-
-
123
raportul optim proteine : lipide : glucide = 1 : 2 : 4; necesar caloric: sugar 0 – 6 luni → 110 – 120 cal/kgc/zi, 6-12 luni → 100 cal/kgc/zi Sugar distrofic (malnutrit) calorii:175 kcal/kg/zi; proteine: 4 – 5 g/kg/zi; g/kg/zi; lipide: 9,59 g/kg/zi; glucide: 18,3 g/kg/zi; un aport de proteine de peste 5 g/kg/zi devine periculos, producând hiperamoniemie, nivel crescut al ureei sanguine; K: 4 -5 mEq/l; în formele de malnutriţie proteică (proteinemie şi albuminemie scăzută) se administrează albumină umană i.v. 1 g/kg/zi. În timpul tratamentului se vor urmări: -aspectului scaunelor (normalizarea consisten ţei, greutate sub 100-150 g/zi). -curba ponderală: se reia lent dup ă 2-3 să ptămâni de la refacerea toleranţei digestive şi atingerea valorii optime a raţiei calorice şi proteice (la începutul tratamentului este posibil ă o scădere a curbei ponderale); -redresare imunitar ă la 25-30 de zile de la ini ţierea terapiei dietetice. -normalizarea histochimică a mucoasei intestinale dup ă 3-4 luni. -
-
-
BIBLIOGRAFIE 1.Burlea Marin. Malnutriţia în Diaconu Georgeta. Patologie pediatric ă. Ed. Spiru Haret şi Ed. Tehnică-Info Chişinău 2003; 477-481. 2.Ciofu E, Ciofu C. Esenţialul în Pediatrie. Ed. II, Ed. Medical ă Amalteea, Bucureşti 2002; pag. 85-94. 3.Cîrdei E, Anton Dana. Malnutri ţia protein-calorică în Moraru D, Burlea M, Moraru Evelina, Cîrdei E, Diaconu Georgeta. PEDIATRIE – Patologie digestiv ă, nutriţională şi neurologică la copil, Editura Fundatiei Academice AXIS, Iasi, 2008; pag.161-173. 4.Cîrdei E, Oltean Carmen. Malnutriţia în Iordache C. Tratat de Pediatrie.Editura UMF „Gr.T.Popa” Iaşi 2011;pg.103-113. 2011;pg.103-113. 5.Harohalli Shashidhar.Malnutrition. Shashidhar.Malnutrition. http://emedicine.medscape.com/article/985140-overview 6.Maiorescu M. Iacob Constanţa. Malnutriţia protein-calorică în Maiorescu M. Iacob Constanţa, Ciurea Antoaneta. Elemente de nutri ţie pediatrică. Editura Medicală Bucureşti 1987; 258-297. 7.Noah S Scheinfeld. Protein-Energy Malnutrition. http://emedicine.medscape.com/article/110 http://emedicine.meds cape.com/article/1104623-overview#a 4623-overview#a0199 0199 8.Popescu V. Nutri ţia şi alimentaţia la copilul sănătos , Revista Român ă de Pediatrie 2006, vol. LV, nr. 3; 337 – 340.
124
5.2 RAHITISMUL CARENŢIAL Dana Teodora Anton DEFINIŢIE. Rahitismul este o boal ă a organismului în cre ştere rapidă, caracterizată prin deficit de maturare a matricei proteice a osului legat ă de o caren ţă în vitamina D. CARACTERISTICI apare în perioada de cre ştere rapidă a organismului; se manifestă sistemic, în special prin perturbarea metabolismului fosfo-calcic cu următoarele etape: 1.anomalii de mineralizare a matricei osoase; 2.anomalii ale matura ţiei scheletice; 3.anomalii ale creşterii scheletice. EPIDEMIOLOGIE Incidenţa rahitismului în Europa este similar ă cu cea din SUA. În unele zone din Africa, dieta săracă în calciu şi fosfor poate contribui la apari ţia rahitismului. Boala are frecvenţă mai crescută la sugar (10%), precum şi la băieţi, prematuri şi în ţări în curs de dezvoltare. În ţările dezvoltate, în condiţiile unei profilaxii corecte, frecvenţa este 1%. În România, frecvenţa este încă crescută, fiind un factor de risc major în mortalitatea şi morbiditatea infantila. Factori favorizan ţi vârsta: incidenţa maximă între 3-6 luni; factori materni: copii născuţi din mame carenţate la care nu s-a efectuat profilaxia; prematuritatea; ritmul de creştere accelerat şi depozitele s ărace în calciu şi fosfor în momentul naşterii favorizează apariţia rahitismului; gemelaritatea; greutatea mică la naştere; pigmentarea cutanat cutanată; factori de mediu: expunerea la soare redus ă în primele luni de via ţă, anotimpul rece, zona temperată, poluarea atmosferica; - terapia îndelungată cu medicamente antiepileptice (Fenobarbital, Fenitoin) şi corticoizi; sindromul de malabsorb ţie (celiachie, mucoviscidoză); afectarea hidroxilazei renale: hipoparatiroidism, insuficien ţă renală cronică, tubulopatii proximale; -atrezia biliar ă extrahepatică sau afectarea hepatic ă cronică predispune la rahitism deoarece absenţa sărurilor biliare împiedică absorbţia intestinală a vitaminei D. METABOLISMUL VITAMINEI D Pentru a-şi exercita acţiunea fiziologică, vitamina D trebuie să sufere 2 transformări (fig.nr. 5.2.1): 1.LA NIVEL HEPATIC -hidroxilare: vitamina D este transformat ă în 25(OH)D3 sau Calcidiol. Este principalul metabolit circulant al viaminei D.Nivelul său plasmatic reflect ă gradul de repleţie / depleţie în viamina D.Concentra ţia plasmatică (10- 30 ng/ml) variază cu însorirea şi creşte lent după aport vitaminic în rahitism. 2.LA NIVEL RENAL -hidroxilare cu apariţia a 2 metaboliti principali: ▪1α25(OH)2D3 (calcitriol) sub acţiunea 1α hidroxilazei; acţiunea biologică principală este reprezentată de efectul permisiv asupra absorb ţiei intestinale a calciului. ▪24-25(OH)2D3 (25 hidroxi vitamina D): nivelul s ău circulant reflectă rezervele în vitamina D ale organismului şi devine foarte scăzut în carenţa de vitamina D. -
-
-
-
125
Fig. nr.5.2.1. Metabolismul vitaminei D
ROLUL FIZIOLOGIC AL VITAMINEI D Vitamina D acţionează la 3 nivele principale: 1.INTESTIN SUBŢIRE: - creşte absorbţia activă a calciului în duoden şi jejun; -stimulează absorbţia intestinală a fosforului. 2.OS: -mobilizarea calciului din os se realizează prin interacţiunea cu parathormonul; -vitamina D este necesar ă pentru realizarea mineralizării osoase; acţiunea asupra cre şterii scheletice este secundar ă intervenţiei în procesele de mineralizare osoasă; -stimulează resorbţia osoasă care se traduce prin eliberare de Ca şi P din os către mediul extracelular. 3.RINICHI: -creşte reabsorbţia tubular ă a calciului şi fosfaţilor, scade calciuria şi fosfaturia. Alte acţiuni: 4.LA NIVEL MUSCULAR: -favorizează sinteza proteinelor contractile; -creşte fosfaţii,iar încorporarea lor în ATP este crescut ă; -asigur ă menţinerea tonusului muscular normal şi a for ţei de contrac ţie muscular ă normală. 5.LA NIVEL PARATIROIDIAN: -are rol în controlul sintezei şi excreţiei de parathormon. 6.LA NIVELUL METABOLISMULUI CELULAR: -intervine în ciclul acizilor tricarboxilici; -creşte citratemia şi citraturia prin inhibiţia oxidării citraţilor în mitocondrii. CONSECINŢELE CARENŢEI DE VITAMINA D sunt: -diminuarea absorbţiei intestinale a calciului care determin ă carenţă de calciu; deficit de mineralizare osoas ă care afecteaz ă întreg scheletul, dar predomină la nivelul zonelor cu creştere osoasă importantă (cartilagii de creştere oase lungi). -carenţa în calciu şi vitamina D este la originea hiperparatiroidismului secundar (accentuează demineralizarea prin stimularea resorbţiei osoase).Hiperparatiroidismul secundar încearcă să menţină calciul normal, dar accentueaz ă scăderea fosforului prin diminuarea reabsorbţiei tubulare a fosfaţilor. -creşterea resorbţiei osoase şi hipofosforemia determină demineralizarea scheletului / deficit de mineralizare osoasă. FIZIOPATOLOGIE Anomaliile echilibrului fosfo-calcic sunt dovada malabsorb ţiei intestinale a calciului şi fosforului datorită carenţei în vitamina D şi hiperparatiroidismului secundar. Mobilizarea calciului din os şi eliminarea fosforului renal fac ca ionii din spa ţiul extracelular să fie inadecvaţi mineralizării şi conduc la: -
126
-matrice neosificată; -ţesut osteoid necalcificat; -ţesut osos deformabil la solicit ări statice şi dinamice; -deformări caracteristice. TABLOU CLINIC 1.DEBUT -la vârsta sub 18 luni, dar dup ă vârsta de 3-4 luni; -frecvenţa cea mai mare este întâlnit ă la 6 – 12 luni; -debutul precoce este întâlnit la copii din mame cu hipovitaminoz ă D; -boala este mai mai frecvent ă la băieţi. 2.SEMNE PRECOCE LA DEBUT -transpiratii abundente cefalice; -irascibilitate (doarme putin); -rare crize tetaniforme. 3.PERIOADA DE STARE a.Semne osoase - caracteristici: -semnele sunt simetrice, nedureroase (la nivelul craniului: asimetrice) -predomină la nivelul metafizelor; -în semestrul I predomină semnele cefalice; -în semestrul II predomină semnele la nivelul toracelui şi membrelor. La nivelul craniului, bolnavii cu rahitism prezintă: -craniotabes: craniu moale la presiune, de celuloid în regiunea occipital ă şi parietală ; -fontanela anterioar ă largă / deschisă peste 18 luni; -deformarea craniului (plagiocefalie); -bose frontale, parietale, occipitale care determin ă aspectul de craniu mare, scafocefal, pătrat. La nivelul toracelui sunt caracteristice: -mătăniile condro-costale (nodozităţi condro-costale palpabile, uneori vizibile pe linia axilar ă anterioar ă); -toracele evazat la baze, sternul înfundat sau proeminent ; -şant submamar Harrisson; -aplatizarea antero-posterioar ă a toracelui; -claviculele încurbate. La nivelul membrelor sunt prezente: ăţările metafizare (tumefieri ale extremităţilor oaselor lungi, vizibile la nivelul pumnului şi coxo-br ăţă femural); -deformări ca rezultat al sl ă birii structurilor osoase, în special după începerea mersului; înainte de mers apar sub efectul trac ţiunilor musculare: genu varum / valgum –fig.nr.5.2.2; -fracturi în lemn verde ale radiusului şi femurului.
Fig.nr.5.2.2. a. Genu valgum. valgum. b.Genu varum La nivelul coloanei vertebrale şi bazinului, bolnavii cu rahitism prezintă: -cifoză dorso-lombar ă (datorită hipotoniei musculare); 127
-hiperlordoză; -îngustarea bazinului. Hipotonia muscular ă este responsabil ă de producerea retardului motor cu achizi ţionarea tardivă a poziţiei şezânde şi mai ales a mersului. Modificările dentiţiei sunt reprezentate de: -apariţia tardivă a dentiţiei; -distrofii dentare; -fragilitate dentar ă; -carii dentare precoce. În formele grave, evolutive apare retard staturo-ponderal. b) Semne respiratorii Intervenţia factorului osos (ramolirea arcurilor costale şi aparitia mătăniilor costale) şi a factorului muscular (hipotonie muscular ă) determină apariţia tulbur ărilor de ventilaţie respiratorie la copilul cu rahitism caren ţial (“pulmon rahitic”). c) Semne ale hipocalcemiei crize de tetanie; convulsii tonico-clonice; spasm laringian; insuficienţă cardiacă prin cardiomiopatie hipocalcemică. d) Alte semne şi simptome dureri la nivelul membrelor inferioare; întârziere în creşterea staturo-ponderală; paloare; splenomegalie şi hepatomegalie. -
-
EXPLOR ĂRI PARACLINICE 1. EXAMENUL RADIOLOGIC evidenţiază: ▪leziuni metafizare: -lărgirea transversală a metafizei, deformare în cup ă; -franjurarea liniei metafizo-epifizare; -spiculi osoşi laterali metafizari – fig.nr.5.2.3;
Fig.nr.5.2.3 Rahitism caren ţial – leziuni metafizare ▪leziuni epifizare: -nuclei mici şter şi; -întârziere în apariţia nucleilor de osificare. ▪leziuni diafizare: -diafiza oaselor lungi este slab mineralizată devenind radiotransparen r adiotransparenttă –fig.nr.5.2.4; -este posibilă apariţia de fracturi spontane; -pseudofracturi sau liniile Looser Milkman; -calusul se formează lent. 128
Fig. nr.5.2.4. Rahitism –leziuni diafizare
2.MODIFICĂRI BIOLOGICE ▪Stadializarea rahitismului (după Fraser) este prezentat ă în tabelul nr.5.2.1. Tabelul nr.5.2.1. Stadializarea rahitismului din punct de vedere biologic Stadiul I Stadiul II Stadiul III Calciu scăzut normal scăzut Fosfor normal scăzut scăzut Fosfatază crescută crescută foarte crescută Alte modificări biologice întâlnite în rahitism sunt: nivelul seric al PTH crescut; scăderea citratemiei; scăderea magnezemiei; anemie hipocromă, hiposideremică; hiperaminoacidurie generalizată cu glicozurie; acidoză hipercloremică; hipocalciurie. DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL POZITIV se bazează pe: caracteristici definitorii comune 1.boală a osului într-un organism în perioada de cre ştere; 2.leziuni scheletice datorate tulbur ării mineralizării osoase; 3.acumularea de matrice osoas ă neosificată (osteoid); 4.deformaţii osoase sau fracturi pe os patologic datorate sc ăderii rezistenţei mecanice a osului modificări biochimice şi radiologice caracteristice; demonstrarea anamnestic ă a carenţei de aport exogen de vitamina D; testul terapeutic. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial se face cu urm ătoarele afecţiuni: 1. RAHITISMELE VITAMINOREZISTENTE -se caracterizează prin rahitism carenţial sever care nu r ăspunde la administrarea de vitamina D; 2. SINDROMUL TONI - DEBRE – FANCONI -este rar, fiind secundar unei disfunctii la nivelul tubului proximal renal; -se caracterizează prin hipofosfatemie şi acidoză metabolică cronică; -întârzieri în creşterea staturo-ponderal ă; -pacienţii prezintă poliurie şi polidipsie. 3. HIPOFOSFATAZIA CONGENITALĂ -bolnavii prezintă hipercalciemie sau valori serice normale ale calciemiei, iar fosfatazele alcaline serice şi tisulare sunt mult scăzute. -
-
-
129
4. SINDROMUL JANSEN -este un sindrom transmis autosomal dominant caracterizat prin condrodisplazie metafizar ă. 5. OSTEOGENESIS IMPERFECTA ( boala boala oaselor fragile) este una dintre cele mai frecvente displazii scheletice. Este o boală generalizată a ţesutului conjunctiv care se poate manifesta prin: sclere albastre, faţă triunghiular ă, macrocefalie, surditate, dentiţie defectivă, torace în butoi,scolioză, deformări ale membrelor, fracturi, laxitate articular ă şi retard al creşterii 6. RAHITISMUL PSEUDOCARENTIAL PRADER -se diferenţiază de rahitismul carenţial obişnuit doar prin vitamino-D rezistenţă. TRATAMENT TRATAMENT PROFILACTIC a.Antenatal se recomandă: expunerea gravidei la aer şi soare; alimentaţia echilibrată din care s ă nu lipsească sursele naturale de vitamina D şi calciu (minimum 1200 mg Calciu zilnic) - Vitamina D 500 UI/zi, zilnic, per os, în anotimpul însorit şi 1.000 UI/zi în situaţii speciale (alimentaţie carenţată, ultimul trimestru de sarcină coincident cu perioada de iarn ă, zone poluate, disgravidie).În cazurile în care nu se poate conta pe o administrare zilnic ă, se pot administra 4.0005.000 UI vitamina D/să ptămână per os. Se recurge la administrarea unui stoss de 200.000 UI vitamina D per os la începutul lunii a VII-a numai dac ă nu poate fi asigurat ă administrarea zilnică orală şi nici cea să ptămânală. Este contraindicată administrarea parenterală. Nu se vor administra administra stoss-uri mai mari de 200.000 200.000 UI vitamina D fiind nocive pentru f ăt. b.Post-natal După naştere, se recomandă: -alimentaţie exclusiv natural ă în primele 5-6 luni de via ţă; -înţărcarea după vârsta de un an; -suplimentare cu vitamina D din prima s ă ptămână de viaţă, inclusiv la prematuri. Doza de vitamina D conform IOMC este de 500 UI/zi de la naştere şi până la 18 luni. Se recomandă creşterea dozei la 1000 -1500 UI/zi (maximum 1 lun ă) în următoarele situaţii: -sugari mici proveniţi din mame care nu au primit vitamina D în cursul sarcinii; -prematuri şi dismaturi în primele luni de viaţă; -sugari sub 3-4 luni n ăscuţi în anotimpul rece; -sugari cu îmbolnăviri acute frecvente, cu spitalizări numeroase şi prelungite; -copii care tr ăiesc în medii poluate sau în condi ţii de mediu precare; -copii cu piele hiperpigmentată; -copii din leagăn mai puţin expuşi în aer liber şi la soare; -tratament cronic anticonvulsivant (fenitoină, fenobarbital) sau cu cortizon. După vârsta de 18 luni se recomand ă vitamina D în perioadele neînsorite, în lunile cu litera R, până la vârsta de 12-15 ani; 400-500 UI/zi sau la 7-10 zile interval câte 4000-5000 UI solu ţie uleioasă A+D2 per os. Administrarea fracţionată de vitamina D este mai fiziologică, profilaxia stoss trebuind să r ămână o excepţie: -de la naştere la 18 luni: 200000 UI vitamina D per os la vârsta de 2,4,6,9,12,18 luni; -de la 18 luni la 6 ani: 400000 -600000 UI/an în doze de 200000 UI în luna I-II , eventual repetat ă în lunile III-IV; -de la 7 la 12-15 ani: 200000-400000 UI într-o administrare oral ă de 200000 UI în luna luna I-II, eventual repetată în luna III-IV. Este contraindicată administrarea injectabil ă (cu excep ţia cazurilor cu malabsorbţie şi diaree cronică) datorită următoarelor dezavantaje: agresivitate pentru copil, risc de transmitere a virusurilor hepatitice B şi C şi HIV, metabolism nefiziologic (o parte din vitamina D r ămâne la locul injecţiei, iar altă parte porneşte spre zonele de activare pe care le solicit ă brusc; eliberare inegală a vitaminei D; pericol de hipocalcemie reactiv ă imediată, cu apariţia convulsiilor şi a riscului de intoxicaţie cu vitamina D; retrac ţie de quadriceps). Calciul nu este necesar dac ă primeşte minimum 500 ml lapte/zi. .
-
130
TRATAMENTUL CURATIV Obiectivele tratamentului vizează: Prevenirea sau corectarea deform ărilor scheletice rahitice şi a hiperparatiroidismului reactiv; Prevenirea şi corectarea hipocalcemiei şi a simptomelor legate de aceasta (tetanie pân ă la moarte subită); Asigurarea creşterii şi dezvoltării normale. Regimul de viaţă şi alimentaţia sunt identice ca şi la profilaxie. Sugarul nu va fi incurajat s ă stea în sezut precoce sau s ă se ridice în picioare şi să meargă până la stabilizarea bolii. Va purta purta ghete cu sus ţinător plantar sau va merge cu piciorul gol (când este posibil). Apari ţia deformărilor osoase mari la membrele inferioare dup ă vârsta de 2 ani impune efectuarea efectuarea consultului ortopedic. ortopedic. Scheme de tratament curativ ▪ în în formele u şoare şi medii: 2000 - 4000 UI/zi p.o, 6-8 s ă ptămâni, cu revenire ulterioar ă la dozele profilactice; ▪ în în formele grave (cu hipocalcemie manifest ă, malabsorbţie): 3 doze stoss X 100000 UI i.m la interval de 3 zile, apoi 200000UI peste 1 lună p.o sau i.m. Terapia cu Calciu: doza recomandată = 50-80 mg / kgc / zi ▪ în forme comune: timp de 3-4 să ptămâni; ▪ în forme hipocalcemice: 6-8 s ă ptămâni Practic, la copiii sub 5 ani se administreaz ă 500 mg/zi p.o, iar la cei peste 5 ani 1000 mg/zi. ▪în formele hipocalcemice severe: ini ţial calciu în perfuzie, apoi p.o 20 mg Ca elemental/kgc/zi sau 2 ml Ca gluconic 10%/kgc, 6-8 s ă ptămâni, uneori mai mult. În timpul tratamentului se va urmări dacă nu apar semne de intoxica ţie cu vitamina D: -inapetenţă, vărsături, polidipsie, poliurie, constipatie; -agitaţie / apatie; -calciurie/24 ore peste 5 mg/kgc/zi; -calcemie peste 10,5 mg/dl. În caz de intoxica ţie cu vitamina D se recomand ă: -întreruperea aportului de vitamina D; -suprimarea calciului medicamentos; -reducerea la minimum a alimentelor bogate în calciu; -evitarea expunerii la soare. Efectele tratamentului sunt: ameliorarea semnelor clinice în 2-4 s ă ptămâni; normalizarea biochimică în 2-4 să ptămâni; normalizarea sau ameliorarea radiologic ă în 3-6 să ptămâni. Vindecarea poate fi f ăr ă sechele sau cu defecte în remanierea osoas ă (l ărgirea metafizar ă în formă de „flacon Erlenmeyer"; incluzie de ţesut condroid în apropierea liniei de osificare, migrând spre diafiză; încurbare diafizar ă cu concavitate internă sau externă, lăgirea şi proeminarea condilului tibial intern bilateral asemănător bolii BLOUNT; macrocranie persistentă; deformări osoase mari, mergând pân ă la nanism rahitic). În cazul vindec ării cu defect, se recomand ă dup ă vârsta de 1 an cura heliomarin ă, iar după vârsta de 3-5 ani corec ţia ortopedică. EVOLUŢIE Evoluţia este favorabilă când rahitismul este controlat. Netratat, rahitismul conduce la: ▪consecinţe imediate: -infecţii recurente (respiratorii); -dezvoltare psiho-motorie necorespunz ătoare, pseudoparalizii; -tetanie, laringospasm, convulsii (sugar mic). ▪consecinţe tardive: -modificări osoase ale genunchiului (varum/valgum) şi bazinului (coxa vara cu distocie la gravide). PROGNOSTIC Profilaxia corectă a manifestărilor rahitice reprezintă cel mai bun factor de prognostic în rahitismul carenţial. -
-
-
-
131
Diagnosticarea precoce a bolii şi tratamentul corect influenţează prognosticul. Prognostic nefavorabil pot prezenta: -cazurile complicate cu infecţii bacteriene (pulmonare şi otice); -cazurile complicate cu alte caren ţe nutriţionale; -cazurile cu tetanie rahitigen ă; -cazurile diagnosticate şi tratate tardiv.
BIBLIOGRAFIE 1.Burlea Marin.Rahitismul în Diaconu Georgeta. Patologie pediatric ă. Ed. Spiru Haret şi Ed. Tehnică-Info 2003; 470-477.
2.Ciofu E, Ciofu Carmen. Esenţ Esen ţialul în Pediatrie Ed. Medicală Medical ă Amaltea, Bucureş Bucure şti 2002; 94-101. 3.Luca Alina Costina . Rahitismul carenţ caren ţial în Iordache C – Tratat de Pediatrie. Editura UMF “Gr.T.Popa” Iaş Iaşi, 2011; 114-124
4.Moraru D, Bozomitu Laura. Rahitismul carenţial în Moraru D, Burlea M, Moraru Evelina, Cîrdei E, Diaconu Georgeta.PEDIATRIE – patologie digestiv ă, nutriţională şi neurologică la copil.Editura Fundaţiei Academice AXIS, Iaşi 2008; 132-152. 5.Popescu V, Arion C. Rahitismul – Editura Medical ă, Bucureşti 1982. 6.Schwarz S – Rickets. http://emedicine.medscape.com/article/985510-overview 7.Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency în infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008;122(5):1142-1152. 2008;122(5):1142-1152. 8.Xiang W. Review of progresses in prevention and treatment of vitamin D deficiency and rickets în childhood. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2008;46(3):195-197.
5.3 TETANIA Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Tetania reprezintă o stare de hiperexcitabilitate patologică a sistemului nervos central şi periferic, ca urmare a modific ărilor extracelulare ionice implicate în func ţia neuronilor şi a nervilor periferici. FIZIOPATOLOGIE Excitabilitatea neuro-muscular ă depinde de concentra ţia serică a electroliţilor. Următoarele situaţii biologice realizează hiperexcitabilitate: -scăderea calciului: ▪semnele de hiperexcitabilitate pot apare la valori ale calciului total sub 7 mg% şi ale calciului ionic sub 3 mg%; ▪semnele sunt întotdeauna prezente când calciul total este sub 5 mg% şi calciul ionic sub 2,5 mg%. -scăderea magneziului sub 1 mg%; -scăderea ionilor de hidrogen (alcaloz ă, pH peste 7,4); -creşterea concentratiei potasiului. CLASIFICARE CLINIC Ă ▪TETANIE MANIFESTĂ: bolnavul prezintă convulsii, spasm carpopedal,parestezii. ▪TETANIE LATENTĂ (SPASMOFILIE): manifestarea motorie este declanşată de ischemie, hiperpnee, stimulare electric ă / mecanică. CLASIFICARE ETIOLOGICĂ ▪TETANIE HIPOCALCEMICA Factorii favorizanţi ai tetaniei hipocalcemice sunt: 132
-alimentaţia artificială -anotimpul neînsorit -prematuritatea -infecţii neonatale -nefropatiile -suferinţa mezo- şi diencefalică. a)TETANII HIPOCALCEMICE PARATIROIDIENE -hipoparatiroidism tranzitoriu al nou-născutului -hipoparatiroidism congenital primar -hipoparatiroidism secundar -pseudo- şi pseudo-pseudoparatiroidism pseudo-pseudoparatiroidism (rezisten ţa organelor ţintă la parathormon). b)TETANII HIPOCALCEMICE PRIN DEFICIT DE VITAMINA D sau ANOMALII METABOLICE ALE VITAMINEI D -rahitism carenţial -rahitism steatoreic secundar -rahitism vitamino-D rezistent. ▪TETANII HIPOMAGNEZIEMICE -valorile magneziului şi calciului sunt scăzute; -hipocalcemia se datoreaz ă eliber ării reduse de parathormon endogen, alter ării r ăspunsului organelor ţintă la parathormon şi posibil alter ării absorbţiei gastro-intestinale a calciului. ▪TETANIA NORMOCALCEMICĂ -valoarea calciului total este normal ă; -valoarea calciului ionic este sc ăzută; -în această situaţie se poate încadra şi tetania psihogenă a copilului mare cu calciu normal. ▪ALTE CAUZE CARE POT DETERMINA TETANIE -alcaloza -hipernatremia + deficitul de potasiu (sindrom (sindrom Conn); -postacidotic (diaree grav ă); -insuficienţă renală cronică; -transfuziile cu sânge citratat în cantitate mare. TABLOU CLINIC ▪TETANIA MANIFESTA Bolnavii prezintă: -manifestări senzitive: parestezii periferice; -manifestări motorii: spasme sau contracturi musculare la nivelul musculaturii striate şi netede Manifestările sistemului nervos central sunt reprezentate de convulsii tonice, clonice, tonico-clonice, cu pierderea con ştienţei de scurtă durată, dar cu caracter recurent; mai dese primăvara şi toamna. Manifestările motorii localizate cu afectarea sistemului periferic sunt contracturi localizate la un bolnav cu starea de con ştienţă păstrată şi anxietate. Acestea sunt: -spasmul carpopedal: se caracterizeaz ă prin prezenţa mâinii de mamo ş (fig.nr.5.3.1), a membrelor inferioare cu contractur ă în extensie şi a adducţiei articulaţiei tibio-tarsiene.
133
Fig. nr.5.3.1 Mână de mamoş -laringospasmul: dispnee inspiratorie, cornaj/stridor laringian, apnee; -contracţia muşchilor feţei, contractura orbicularului buzelor (aspect de “bot de pe şte”); -bronhospasm; -gastrospasm: vărsături cronice, dureri colicative; -spasmul sfincterului vezical cu reten ţie acută de urină. ▪TETANIA LATENTA (SPASMOFILIA) Semnele clinice generale sunt reprezentate de: -nervozitate, tulbur ări de comportament -irascibilitate, labilitate, agitaţie -opresiune toracică, ticuri, tresărire -astenie, cefalee, vertij -episoade confuzionale, dureri abdominale -insomnii, somn agitat, transpiraţii -semne cardio-vasculare: hipertensiune arterial ă, tahicardie -semne respiratorii: tahipnee superficială. Evidenţierea tetaniei latente se face prin: -mijloace de stimulare ischemică: semnul Trousseau const ă în aplicarea manşetei tensiometrului 3 minute la o presiune medie şi urmărirea apariţiei manifestărilor motorii. -mijloace de stimulare mecanică a nervilor periferici (percuţie):stimularea nervului facial = semn Chvosteck; stimularea nervului peronier = semn Lust (dorsiflexia şi abducţia piciorului); stimularea apofizei orbitare = semn Weiss (orbicularul pleoapei superioare). -mijloace de stimulare electric ă: semnul Erb reprezintă r ăspunsul nervilor motori la stimularea electrica cu curen ţi galvanici de intensitate mai mic ă decât cea fiziologică. EXPLOR ĂRI PARACLINICE ELECTROMIOGRAMA evidenţiază : -potenţiale repetitive de repaus spontane sau dup ă facilitare prin ischemie sau hiperpnee ; -potentiale de acţiune: dublete, triplete, multiplete. INVESTIGATIILE BIOCHIMICE SANGUINE evidenţiază următoarele modificări : -valori scăzute ale caciului total şi ionic -magneziul scăzut -fosforul scăzut (rahitism) / crescut (reacţie paratiroidiană) -fosfataza alcalină crescută -pH-ul sanguin crescut (alcaloză) -inograma: hiponatremie, hiperpotasemie -parathormon (PTH) scăzut -25-OH colecalciferol şi 1,25(OH)2 scăzute -calciurie şi fosfaturie prezente -radiografia de schelet: evidenţiază leziuni de rahitism / osteoporoz ă EKG este utilă în diagnosticarea rapid ă a abolii şi ulterior în monitorizare. Semnele electrocardiografice de hipocalcemie hipocalcemie sunt: -prelungirea intervalului QT 134
-undă T înaltă, ascuţită, simetrică -raportul T /R-R ≥ 0,5. TRATAMENT Tratamentul cuprinde: ▪măsuri nespecifice în criza convulsiv ă: -permeabilizarea căilor aeriene -oxigenoterapie -rar: anticonvulsivante (Diazepam 0,3-0,5 mg/kgc iv lent) ▪tratament de urgenţă: a.TETANIA HIPOCALCEMICĂ -calciu gluconic 10% 2 ml/kgc/doză diluat în păr ţi egale cu Glucoz ă 5% iv lent, în 10-15 minute. Se continuă perfuzia până la dispariţia semnelor clinice şi electrocardiografice. Se va controla alura ventricular ă care trebuie menţinută peste 80 bătăi/minut; în caz de bradicardie se întrerupe administrarea calciului. b.TETANIA HIPOMAGNEZIEMIC HIPOMAGNEZIEMICĂ -sulfat de magneziu 20% i.v. 0,5 mg/kg/zi frac ţionat în 3 prize. ▪tratament de fond a.TETANIA HIPOCALCEMICĂ -calciu oral (Calciu lactic, Calciu efervescent, Calciu Sandoz, Calciu kids) 0,5-1 g/m 2/zi , 3-6 să ptămâni, până la normalizarea biochimic ă a calciului şi normalizarea radiologică. Doza se ajustează prin determinări repetate ale calcemiei şi calciuriei astfel încât să r ămână între 8-10 mg%, respectiv 6-8 mg/kgc/zi. b.TETANIA HIPOMAGNEZIEMIC HIPOMAGNEZIEMICĂ -preparate pentru administrare oral ă: Glucomag, Glutamolactat de Magneziu, Magne B6, Magnerot, B complex + Magneziu 0,5-2 g/zi sau 0,5 – 1mEq/kg/zi. În formele cu hiperparatiroidism se recomandă dihidrotahisterol (AT10, Tachystin) 0,2-1 mg/zi, maximum 1,5 mg/zi.
BIBLIOGRAFIE 1.Iordache C, Mois ă Ştefana Maria. Tetania în Iordache C. Tratat de Pediatrie.Ed. “Gr.T.Popa” UMF Iaşi 2011; 159-161. 2.Moraru D, Moraru Evelina. Tetania în Moraru D, Burlea M, Moraru Evelina, Georgeta Diaconu. PEDIATRIE-patologie digestivă, neurologică şi nutriţională la copil.Ed. Fundaţiei Academice AXIS Iaşi 2008; 153-160. 3.Popescu V, Arion C. Tetania în Popescu V, Arion C. Rahitismul. Ed.Medical ă Bucureşti 1985; 85-94.
135
5.4 DIABETUL ZAHARAT LA COPIL SI ADOLESCENT Carmen Oltean DEFINIŢIE Diabetul zaharat reprezint ă o tulburare metabolică cronică de etiologie plurifactorială determinată de deficitul relativ sau absolut de insulin ă sau ac ţiunea deficitar ă a acesteia. Consecin ţa acestor perturbări o reprezintă incapacitatea celulei de a utiliza glucoza ca sursa energetic ă, determinând hiperglicemie cu glicozurie, utilizarea altor substraturi energetice (proteine, lipide) si perturbări hidro-electrolitice şi acido-bazice prin diureză osmotică. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT – tabel nr.5.4.1. Tabel nr. 5.4.1 Clasificarea diabetului zaharat (ISPAD Consensus Guidelines, 2007) I. Diabet zaharat tip 1 a. autoimun b. idiopatic II. Diabet zaharat tip 2 III. Alte tipuri: A. Defecte genetice pancreatice
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
ale
func ţ iei iei
celulei
β
Cromozom 12, HNF-1 alfa (MODY 3) Cromozom 7, glucokinaza (MODY 2) Cromozom 20, HNF- 4 alfa (MODY 1) Cromozom 13, insulin promoter factor –IPF-1 (MODY 4) Cromozom17, HNF- 1 beta (MODY 5) Cromozom 2, NeuroD1 (MODY 6) Mutaţ Mutaţii ADN mitocondriale Cromozom 7, KCNJ 11(Kir6.2), etc.
B. Defecte genetice ale ac ţ iunii iunii insulinei
1. 2. 3. 4.
Tipul A insulino-rezistenta Leprechaunism Sdr. Rabson Mendenhall Diabet lipoatrofic, etc.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Glucocorticoizi Acid nicotinic Hormoni Hormoni tiroidieni Pentamidine Vacor, Interferon Diazoxid, Agonisti β adrenergici, etc.
F. Infec ţ ii ii
1. 2. 3. 4.
Rubeola congenitală congenitală Citomegalovirus Sdr hemolitic şi uremic Altele
G. Forme rare de diabet mediat imun
1. Anticorpi antireceptori insulinici 2. Stiff-man syndrom 3. Alte deficiente poliendocrine autoimune APS I si II
C. Boli ale pancreasului endocrin
1. 2. 3. 4.
E. Indus medicamentos sau chimic
Pancreatita Fibroza chistica, hemocromatoza, talasemia Trauma/pancreatectomii Neoplazii
H. Sindroame genetice asociate uneori cu diabet
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
D. Endocrinopatii
1. Acromegalie 2. Sdr. Cushing 3. Glucagonom 4. Feocromocitom 5. Hipertiroidism 6. Somatostatinom 7. Aldosteronom IV. Diabet gestaţional
Sdr. Down Sdr. Klinefelter Sdr. Turner Sdr. Wolfram Ataxia Friedreich’s Coree Huntington Sdr. Laurence-Moon-Biedl-Bardet Sdr. Prader-Willi, etc.
La entităţile mai sus menţionate se adaug ă doua categorii intermediare între homeostazia glicemică normală şi diabetul zaharat: -scăderea tolerantei la glucoz ă (Impaired Glucose Tolerance – IGT): glicemia glicemia á jeun sub 126 mg% dar glicemia la 2 ore (TTGO) între 140-200 mg%; -alterarea glicemiei á jeun (Impaired Fasting Glucose – IFG): glicemia á jeun 110 – 125 mg%
136
Experienţa arată că mai puţin de 10% din copiii cu toleran ţă scăzută la glucoză evoluează spre diabet zaharat. Aceste cazuri prezint ă concomitent anticorpi anti celule β pancreatice, anticorpi anti insulină, HLA DR3/DR4. FORME ETIOLOGICE DE DIABET ZAHARAT 1. DIABET ZAHARAT TIP I : se caracterizează prin insulinopenie sever ă si dependenţa de aportul exogen de insulină ce permite supravie ţuirea bolnavului şi prevenirea cetoacidozei diabetice. Din acest motiv, diabetul zaharat tip I se mai nume şte diabet insulino-dependent (DID). Acest tip de diabet se asociaz ă cu: -antigene de histocompatibilitate (HLA); -prezenţa anticorpilor GAD (decarboxilaza ( decarboxilaza acidului glutamic); -prezenţa anticorpilor circulanţi faţă de insulină şi a anticorpilor împotriva componentelor de suprafaţă a celulelor β pancreatice; -infiltraţia limfocitar ă a insulelor pancreatice; -asocierea cu alte boli autoimune. 2. DIABET ZAHARAT TIP 2: se caracterizează prin acţiunea deficitar ă a insulinei cu prezenţa insulinorezistenţei şi posibila apariţie ulterioar ă a deficitului insulinic par ţial. In acest tip nu există distrucţie pancreatică autoimună. Este forma cea mai frecvent întâlnită în populaţia generală cu prevalenţa crescută la cei cu vârsta peste 40 ani, sedentari şi/sau obezi. La copil este întâlnit într-un procent sub 5%, dar s-a constatat o tendin ţă de creştere a incidenţei printre copiii şi adolescenţii obezi. 3. MODY (Maturity-onset diabetes of the young): este o categorie rar ă, reprezentând aproximativ 5% din toate cazurile de diabet zaharat cu debut la vârsta pediatrica, caracterizat ă prin: -diagnostic sub vârsta de 25 ani; -clinic f ăr ă cetoză, cu simptome moderate/asimptomatic, f ăr ă necesar de insulină cel puţin 2 ani după unii autori sau 5 ani după alţi autori după diagnostic; -transmitere autosomal dominantă – tabel nr.5.4.2. 4. DIABET ZAHARAT NEONATAL: debutează între 6 să ptămâni si 6 luni (70% cazuri debut în primele 3 luni), la copii cu greutate mic ă la naştere. La debut prezint ă hiperglicemie posibil asociată cu cetoacidoză. Etiopatogenic se datoreaz ă mutaţiilor genei KCNJ 11, subunitatea Kir 6.2responsabile de activitatea canalelor K ATP dependente cu afinitate mare pe receptorul de sulfoniluree al celulei β (SUR1). Tratamentul se efectuează cu sulfoniluree (Glibenclamid) in doza de 0,3 mg/kgc, sc ăzută ulterior în funcţie de profilul glicemic. 5. DIABETUL ZAHARAT DIN FIBROZA CHISTIC Ă : apare atât datorită deficitului de insulină (infiltraţie grasă a pancreasului secundar fibrozei) cât şi insulinorezistentei secundare complicaţiilor infecţioase şi terapiei cronice administrate. Prevalen ţa este variabilă (2,4 - 25%). 6. DIABETUL ZAHARAT MITOCONDRIAL: apare datorită defectelor genetice la nivelul celulelor β pancreatice cu alterarea secre ţiei de insulină. 7. DIABETUL ZAHARAT INDUS DE MEDICAMENTE: forma tranzitorie postmedicamentoas postmedicamentoasă, dispare după întreruperea terapiei cauzatoare. 8. HIPERGLICEMIA DE STRESS : apare in orice situaţie de stres a organismului (traumatisme, convulsii febrile, febra peste 39°C, afec ţiuni intercurente severe), fiind cu caracter tranzitoriu.
137
Tabel nr.5.4.2.Compararea formelor de diabet zaharat la tineri Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2
MODY
Vârsta la debut Grup etnic afectat
Vârfuri la 5 – 15 ani Caucazian
< 25 ani Caucazian
Propor ţia din toate cazurile de DZ cu debut la tineri Sex M/F Severitate la debut
Cea mai frecventă frecvent ă formă
Autoimunitate HLA DR3, DR4 Cetoza, CAD Evoluţ Evoluţie naturală Prevalenţ Prevalenţa obezităţ obezităţii ii Modul de transmitere Nr de gene ce controlează controlează transmiterea Patogeneza
Adolescent, tânar Afroamericani, hispanici, asiatici, caucazieni < 5% la caucazieni
> 5% la caucazieni
1 : 1,5 Uşor sau moderat
1:1 Uşor sau moderat Frecvenţă Frecvenţă normal normalăă Rar ă Noninsulinodependent Rar ă Autosomal dominant
Poligenic
Frecvenţă Frecvenţă normal normalăă Rar ă Noninsulinodependent ≥ 90% Nemendelian, dar cu puternică agregare familială Poligenic
Distructie a celulelor β cu insulinopenie
Insulinorezistenta + insulinopenie
Insulinopenie
1,1: 1 Acut, sever, oblig ă la tratament cu insulină insulină + Frecvenţă Frecvenţă crescut crescutăă Frecventă Frecventă Insulinodependent Rar ă Nemendelian, sporadic
Monogenic
●DIABETUL ZAHARAT TIP I Aceast ă entitate se caracterizeaz ă prin insulinopenie sever ă necesitând aportul exogen de insulină pentru a asigura supravie ţuirea organismului si prevenirea complica ţiilor acute si cronice. Este forma cea mai frecvent întâlnit ă la vârsta pediatric ă (peste 90% cazuri). MORFOPATOLOGIE Pancreasul endocrin este alc ătuit din celule alfa pancreatice, secretante de glucagon glucagon şi celule beta pancreatice care secretă insulina. Reprezint ă 1% din totalul pancreasului. Secreţia fiziologică de insulină prezintă 2 faze: faza precoce cu debut în primele 2-3 minute după ingestia glucidelor şi faza tardivă cu debut la 10-15 minute de la ingestie şi maximum la 30 minute. În organism există două categorii de celule: - noninsulinodependente (glucoza intra in celul ă f ăr ă ajutorul insulinei) → celula nervoasă, celula mucoasei intestinale, globulul roşu; - insulinodependente (glucoza p ătrunde in celula cu ajutorul insulinei) → celule hepatice, adipoase, musculare. Morfologic, DID este consecin ţa distructiei celulelor β pancreatice prin mecanism autoimun. Consecinţa este imposibilitatea asigur ării secreţiei endogene de insulin ă, esenţială pentru supravieţuire. Histopatologic se evidenţiază infiltrat limfoplasmocitar pancreatic – insulita. Mecanismul autoimun odat ă declanşat poate dura luni sau chiar ani de zile, boala devenind manifestă doar când peste 80% din celulele β pancreatice au fost distruse. În fig. nr.5.4.1 este prezentată homeostazia glucozei.
138
Postprandial Alimente → ↑ glicemia → ↑ insulinemia →
↑ sinteza glicogen
↑ sinteza lipide
↓ gluconeogeneza
↑ sinteza proteine
FICAT
Preprandial Starea de post →
↓glicemia → ↓ insulina →
↑ glicogenoliza ↑ gluconeogeneza din proteine si lipide
↑ sinteza glicogen
TESUT ADIPOS
↑ lipoliza ↓ ↑ AGL ↓ ↑ cetogeneza
MUSCHI
↑glicogenoliza ↑ catabolism proteine
Fig. nr.5.4.1.Homeostazia glucozei:
EPIDEMIOLOGIE Doar 5% din populaţia globului sufer ă de DZ tip I, dar se apreciaz ă că incidenţa bolii este subevaluat ă datorită lipsei de studii popula ţionale sau caracterului deficitar al acestora din regiunile defavorizate(Africa, Asia, America de Sud). În Europa se constat ă o distribuţie diferenţiată „nord-sud” în sensul unei inciden ţe mult crescute în regiunile nordice (Finlanda, Norvegia, Suedia – 39,9/100.000 loc.) comparativ cu cele sudice (Italia – 9/100.000 loc). Pe glob, inciden ţa minimă raportată este de 0,5/100.000 locuitori, în Peru. Variaţii substanţiale există între ţări apropiate, cu stiluri de via ţă diferite ca Estonia şi Finlanda şi între populaţii similare genetic cum ar fi cele din Islanda şi Norvegia; aceste varia ţii sprijină puternic importanţa factorilor de mediu în dezvoltarea DID. Valori scăzute ale incidenţei DID se întâlnesc în rândul popula ţiilor asiatice, populaţiei de culoare din Africa, Australia, Noua Zeeland ă, Europa Centrală (de exemplu, China: 0,61 cazuri/100 000 locuitori.). PREVALENŢA ŞI INCIDENŢA ÎN ROMÂNIA apariţiei DID la copil în România este mic şi r ămâne relativ constant în perioada Riscul apariţ adolescenţ adolescenţei. În România, la grupa de vârsta 0 – 14 ani, inciden ţa este de 3,5%ooo (Registrul
National de Diabet – 1996), cu o frecvenţă mai mare a cazurilor în Transilvania (4%oooo) şi Moldova (3,86%oooo). În ţara noastr ă prevalenţa cazurilor cunoscute de boală este considerat ă de 3,2 % (urban 4-4,5 %, rural 1,4-2,8 %). Incidenţa diabetului zaharat tip 1 în România România este de valoare medie medie comparativ cu cea de pe glob. În toate ţările în ultimii 10 ani, inciden ţa diabetului zaharat tip 1 a fost aproape dubl ă, fapt care pledează pentru intervenţia semnificativă a factorilor de mediu.
139
Factorii de mediu acţionează ca agenţi precipitanţi ai diabetului zaharat tip 1 la persoanele predispuse genetic. genetic. Incidenţa sezonier ă: se constată o tendinţă de creştere a incidenţei în anotimpul rece (toamna, iarna), posibil legat de afec ţiunile intercurente ce ac ţionează ca trigger în declanşarea diabetului zaharat. Sexul. Influenţa sexului variaz ă cu ratele inciden ţei globale. Tendinţa este similar ă pentru ambele sexe, dar vârful constant de la pubertate apare precoce în cazul sexului feminin. Vârsta. Diabetul zaharat poate surveni la orice vârst ă. Ratele de incidenţă cresc cu vârsta până la jumătatea pubertăţii, urmată după pubertate de un declin. În funcţie de vârstă, s-a constatat existenţa a doua vârfuri de inciden ţă: în perioada de pre şcolar (legat de expunerea la factorii infecţioşi) şi la pubertate ( dependent de „furtuna hormonala” specifică acestei vârste). Debutul în primul an de via ţă, deş deşi neobiş neobişnuit, poate surveni şi trebuie evocat şi investigat la orice sugar sau copil mic cu simptomatologie evocatoare sau neexplicat ă.
ETAPE EVOLUTIVE EVOLUTIVE ALE DIABETULUI TIP 1 (DID) –fig.nr.5.4.2. –fig.nr.5.4.2. Prediabet : stare ce precede debutul clinic al diabetului cu luni sau ani, caracterizat ă prin prezenţa anticorpilor împotriva mai multor antigene ale celulelor insulare. Scăderea sever ă a secreţiei de insulină în faza precoce (la testul de toleran ţă la glucoză iv – protocol standard ICARUS) ICARUS) confer ă risc de aproape 100% de DZ tip 1 dup ă 5 ani. Perioada de stare, caracterizată prin apariţia simptomatologiei clasice de diabet (poliurie, polidipsie, posibil cetoza), cetoza), ce permite stabilirea stabilirea diagnosticului şi instituirea terapiei specifice. Semnele clinice înso ţitoare sunt: -enurezis cu debut recent sau persistent; -dureri abdominale cu/f ăr ă vărsături; -staţionare/scădere ponderală; -oboseala, iritabilitate, scăderea performanţelor şcolare; -infecţii cutanate recurente; -candidoză vaginală. Perioada de remisiune par ţ ial ial ă („luna de miere”): perioada după diagnosticarea DID în timpul căreia poate exista secre ţie continuă şi relativ eficientă de insulină endogenă (necesarul exogen fiind < 0,5UI Insulina/kg/zi), ca rezultat al diminu ării insulitei autoimune sub insulinoterapie. Aproximativ 30-60% din copii si adolescen ţi prezintă o perioada de remisiune în primele 1-6 luni de la instituirea tratamentului insulinic. Apariţia şi durata perioadei de remisiune difer ă de la caz la caz, dependent de secre ţia restantă de insulină endogenă şi de intensitatea procesului autoimun. Dependen ţ a total ă si permanent ă de insulină: când s-au epuizat toate rezervele pancreatice de insulină, individul este total dependent de insulina exogenă.
140
Fig. nr.5.4.2.Etapele evolutive ale DID
MODALITĂŢI DE DEBUT ▪Debut acut sau rapid – apare preponderent la copilul mic (4% din cazuri). Simptomele se instalează rapid în 2-3 zile. Semne caracteristice sunt: coma, precoma, setea, dureri abdominale (50% din cazuri), exicoz ă rapid instalată în lipsa vărsăturilor şi diareii. ▪Debut intermediar – este cel mai frecvent întâlnit (80-90% din cazuri). Instalarea simptomelor se face în 2-4 pân ă la 6-8 s ă ptămâni, cu următoarele semne sugestive: poliurie, polidipsie, polifagie, scădere în greutate, astenie, pierderea capacit ăţii de concentrare, v ărsături, dureri abdominale. ▪Debut lent (prelungit) – întâlnit rar (6% din cazuri), la copii mari şi adolescenţi. Evoluţia semnelor se deruleaz ă în luni sau chiar 1-2 ani. Semne caracteristice: sete, poliurie progresiv ă, slă bire accentuată progresiv (5-10 kg), sc ăderea capacităţii de efort, foame sau inapeten ţă, prurit, dermite secundare sau piodermit ă. DIAGNOSTICUL CLINICO-BIOLOGIC CLINICO-BIOLOGIC AL DID După severitatea tabloului clinico-biologic, la diagnostic copilul se încadreaz ă în una din următoarele categorii: ▪hiperglicemie şi glicozurie – stadiul cel mai uşor, în care pe primul plan este poliuria (diureza peste 2000 ml/zi, prin diureza osmotic ă) cu nicturie (treziri nocturne repetate) ± enurezis, polidipsia, polifagia, scăderea ponderală (prin catabolismul proteinelor şi lipidelor), astenia fizică şi intelectuală marcată (prin deficit energetic). ▪hiperglicemie cu glicozurie şi cetoză – în acest stadiu predomin ă manifestările de cetoză: halena acetonemică, dureri abdominale, staza gastrică, anorexie, greţuri şi vărsături, cetonurie. ▪hiperglicemie, glicozurie cu cetoz ă şi acidoză – predomină semnele de cetoz ă şi acidoză metabolică: dureri abdominale intense, uneori chiar cu ap ărare muscular ă ce poate mima abdomenul acut, polipnee cu respira ţii ample de tip Kussmaul, fatigabilitate, semne de deshidratare hipertonă (tegumente si mucoase uscate, pliu cutanat persistent, buze uscate, globi oculari hipotoni, congestia fetei). ▪hiperglicemie, glicozurie, cetoz ă cu acidoză şi comă (precomă) – stadiul cel mai sever, dominat de modificări ale stării de conştienţă (cefalee, somnolen ţă, dezorientare temporo-spaţială, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase) prin deshidratare hiperosmolar ă şi acidoză metabolică. DIFICULT ĂŢI DE DIAGNOSTIC LA DEBUT -copii mici cu simptome fruste (ex. sugarul cu “scutecele ve şnic ude” şi sete intens ă ce poate ajunge la deshidratare de cauz cauz ă aparent inexplicabil ă); -hiperventilaţia greşit diagnosticată ca pneumonie; -durerile abdominale sau v ărsăturile greşit interpretate ca “migrena abdominal ă” sau apendicită; 141
-enurezis sau poliurie gre şit interpretate ca infec ţie urinar ă; -polidipsia greşit interpretată ca habituală sau psihogenă. Scăderea în greutate sau setea excesiv ă la un copil sau adolescent trebuie întodeauna investigate pentru suspiciunea de diabet zaharat printr-un test de glicemie şi/sau glicozurie. DIAGNOSTIC DE LABORATOR 1. Investigaţii obligatorii pentru confirmarea diagnosticului de DID glicemia bazal ă – peste 126 mg% (7 mmoli/l) sau glicemia peste 200 mg% in cursul zilei; uneori este necesar un profil glicemic; Glicemia bazală > 110 mg% necesit ă TTGO (1 mmol/l = 18,2 mg%); glicozuria (obligatoriu asociata cu hiperglicemie); glicozuria apare la valori ale glicemiei ≥ 180 mg% (depăşirea pragului renal) cetonuria + → ++++ (obligatoriu asociat ă cu hiperglicemia); poate fi prezentă sau nu, dependent de gravitatea dezechilibrului glicemic; în caz de suspiciune – testul de toleran ţă la glucoză orală (TTGO). Condi ţ ţ ii ii de efectuare a TTGO: -3 zile înaintea testului alimentaţia trebuie să fie echilibrată (50% glucide, 15-20% proteine, 3035% lipide), f ăr ă restricţii alimentare; -post de cel pu ţin 12 ore înaintea testului; -efectuarea testului în cursul dimineţii; -doza de glucoză 1,75 g/kg (calculat pentru greutatea ideal ă), maxim 75 g (indiferent de greutate). Interpretarea TTGO este prezentat ă în tabelul nr.5.4.3. Tabel nr. 5.4.3. Interpretarea TTGO (ADA) Valori glicemice Plasma
Sange venos
Sange capilar
≥ 126 mg% ≥ 200 mg%
> 110 mg% ≥ 180 mg%
≥ 110 mg% ≥ 200 mg%
< 126 mg% 140 – 200 mg%
< 110 mg% 120 – 180 mg%
< 110 mg% 140 – 200 mg%
110 – 126 mg% < 140 mg%
100 – 110 mg% < 120 mg%
100 – 110 mg% < 140 mg%
< 110 mg% <140 mg%
< 100 mg% < 120 mg%
< 100 mg% < 140 mg%
Diabet zaharat
à Jeun la 2 ore Toleranta scă zuta la glucoza
à jeun la 2 ore
Modificarea glicemiei bazale
à jeun la 2 ore Normal
à jeun la 2 ore
2. Investigaţii neobligatorii HbA1c – pentru evaluarea severit ăţii şi duratei dezechilibrului metabolic; HbA1c nu reprezintă o investigaţie obligatorie la debut, dar este obligatorie pentru monitorizarea evoluţiei tuturor tipurilor de diabet zaharat. Este dependent ă de valorile glicemiei în ultimele 3 luni şi traduce încărcarea cu glucoz ă a globulului roşu a c ărui durată de viaţa este de 90120 zile (valoare normal ă = 4,8 – 6%) – tabel nr.5.4.4. Tabel nr.5.4.4.Valorile HbA1c şi ale glicemiilor corespunz ătoare unui control glicemic optim Vârsta Sub 5 ani 5 – 12 ani Peste 12 ani
HbA1c (%) 7–9 <8 < 6,5
Înainte de mesele principale 80 – 140 80 – 120 70 - 110
142
Glicemii (mg%) La 2 ore după după masa 80 – 200 80 – 180 80 - 160
La culcare 120 – 160 110 – 150 100 - 140
Cea mai bună apreciere a controlului glicemic o d ă combinaţia dintre măsurarea repetată a glicemiilor în fiecare zi şi HbA1c. insulinemia (metoda radioimună): bazală este 10 mU/ml (sugar 4,5 ± 2 mU/ml); postprandială este 80-100 mU/ml (sugar 11,5 ± 5 mU/ml). peptidul C (normal 0,6 mmol/l); evaluează secreţia endogenă reziduală de insulină; markeri imuni – anticorpi anti celul ă beta pancreatic ă, anticorpi antiinsulari. tipul HLA. 3. Investigaţii pentru diagnosticul complica ţiilor şi monitorizarea tratamentului: leucocitoza – în infec ţii, stres metabolic; lipide: deseori la debut se constata trigliceride crescute, acizi gra şi liberi crescuţi, colesterol crescut, LDL crescut, prin stimularea gluconeogenezei; pe parcursul evolu ţiei diabetului, hiperlipemia poate sa apar ă ca o consecin ţă a controlului metabolic defectuos. ionograma, pH – indicate în caz de cetonurie pozitiv ă, comă, precomă; funcţia tiroidiană - T3, T4, TSH, anticorpi antitiroidieni. Deoarece diabetul zaharat tip 1 este o boala autoimun ă, este posibil ă apariţia Ac antitiroidieni pe parcursul evoluţiei diabetului. Depistarea acestora traduce riscul tiroiditei autoimune ce perturb ă managementul diabetului. Se recomand ă dozarea acestora la pubertate (dup ă vârsta de 12 ani) şi în cazul titrului pozitiv, reevaluare anual ă. funcţia CSR (cortisol plasmatic) → în caz de rezisten ţă crescută la insulină consult oftalmologic la debut şi apoi anual începând de la vârsta pubertara sau după 5 ani de evolu ţie a diabetului investigarea funcţiei renale: microalbuminuria (20-200 μg/min/1,73 m2); dozarea microalbuminuriei se face anual, dup ă o vechime de 5 ani a DZ tip 1, dac ă diabetul a fost diagnosticat înainte de pubertate sau indiferent de vechime, dac ă diabetul a fost diagnosticat după pubertate investigaţii cardiologice, EEG. anticorpi antigliadină antigliadin ă, anticorpi antiendomisium şi anticorpi anti transglutaminază transglutaminaz ă tisular ă; atât DZ cât şi celiachia recunosc mecanismul imun, astfel c ă unii copii cu DID pot avea sau pot
dezvolta boală celiacă (prevalenta bolii celiace în rândul popula ţiei generale este de 0,3-0,7%, comparativ cu prevalenţa celiachiei la pacien ţii cu DZ tip 1 care este de 3,9%). In cazul prezen ţei acestor Ac se recomand ă biopsia jejunal ă pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de celiachie. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL -
În principal cu: diabet insipid; hipertiroidism; feocromocitom; glicozuria renală; intoxicaţii cu salicilaţi.
-
Alte boli: diabet zaharat tip 2; polidipsia psihogenic psihogenică; diabetul insipid nefrogenic sau hipofizar; insuficienţa renală faza poliurică; hiperglicemii tranzitorii- asociate altor boli sau stress-ului; terapia steroidiană; sindrom Münchausen.
143
-
Diagnosticul diferenţial al comei iniţiale se face cu: intoxicaţii accidentale (salicilaţi); meningoencefalite meningoencefalite (puncţii lombare); alte cauze neurologice (rupturi vasculare, edm cerebral acut infec ţios); come hiperosmolare; coma hipoglicemică sau hiperglicemic ă.
-
După particularităţi şi semne clinice se face diagnostic diferen ţial cu: abdomen acut; encefalite; cetoze de alte etiologii; deshidratare sever ă la sugar (toxicoza sugarului).
Acidoza metabolică din boli ereditare de metabolism. Glicozuria DID cu alte glicozurii: - diabet renal; - tubulopatii cronice sau tubulopatii acute – intoxica ţii cu Pb, Hg, hemoglobinurie, mioglobinurie; - pielonefrite. Glicozuria diabetului cu alte meliturii – lactozuria, galactozuria, fructozuria, pentozuria, zaharozuria. zaharozuria.
TRATAMENT Obiectivele tratamentului sunt: -imediate – asigurarea unui stil de viaţă cât mai aproape de normal şi prevenirea complicaţiilor acute (hipoglicemia şi cetoacidoza diabetic ă); -la distanţă – asigurarea unei dezvolt ări staturo-ponderale şi psiho-intelectuale corespunzătoare vârstei, o integrare psihosocială şi profesională şi profilaxia complicaţiilor cronice. Aceste obiective sunt realizate printr-o educa ţie corespunzătoare a copilului şi familiei sale, efectuată de o echipă alcătuită din pediatru diabetolog, dietetician, educator, asistenta social ă, psiholog. Mijloacele terapeutice terapeutice sunt – fig. nr.5.4.3: 1. insulinoterapia 2. alimentaţia 3. exerci ţiul fizic 4. educaţia 5. autocontrolul glicemiei si glicozuriei. AUTOC
EXERCITIU FIZIC
DIETA
Ţ
EDUCA IE INSULINOTERAPIE
Fig. nr.5.4.3. Mijloace terapeutice 144
1. Insulinoterapia Toţi pacienţii diagnosticaţi cu DZ tip 1 vor efectua tratament cu insulin ă zilnic, toat ă viaţa, aceasta fiind o condi ţie esenţială pentru supravie ţuire. Insulina a fost descoperit ă de savantul roman Nicolae Paulescu în 1921 (denumit ă pancreina) şi utilizată terapeutic pentru prima dată în 1922 la un copil de 14 ani de c ătre Collip, Banting, MacLeod si Best (premiul Nobel). Insulina reprezintă principalul hormon hipoglicemiant al organismului. Tratamentul cu insulină încearcă să copieze secre ţia fiziologică de insulină. Din punct de vedere structural, deosebim dou ă categorii de insulin ă: - „insuline umane” – cu structura identic ă cu insulină umană, obţinute prin tehnologie de ADN recombinant, cu imunogenicitate sc ăzută - „analogi de insulină” – apropiate structural de insulina umană, obţinuţi prin inginerie genetic ă iune: Clasificarea insulinelor după durata de ac ţ iune 1. insuline prandiale (R): acţiune rapidă, se utilizează înaintea meselor principale (înlocuiesc secreţia prandială a pancreasului) insuline rapide: se administreaz ă cu 15-20 minute înainte de mas ă analogi de insulin ă rapidă: se pot administra imediat înainte de mas ă sau postprandial la cei cei cu apetit capricios, dependent de glucidele ingerate 2. insuline bazale (I): acţiune intermediar ă sau prelungită, înlocuiesc secre ţia bazală de insulină a pancreasului insuline bazale cu ac ţiune prelungită: utilizate în schema bazal-bolus terapie sau în schema bicotidiană de insulină analogi de insulină cu acţiune prelungită 3. insuline premixate: amestecuri gata preparate de insulin ă rapidă sau analogi de insulin ă rapidă cu insulină prelungită sau analog de insulin ă prelungită, în diferite concentra ţii; utile când aderenţa la tratament este sc ăzută dar nu ofer ă flexibilitate în cazul unui aport alimentar variabil. 4. insulina inhalat ă: acţiune rapidă, dar neaprobat ă încă la copil. În tabelul nr. 5.4.5 sunt prezentate principalele tipuri de insulin ă. Tabel nr.5.4.5. Preparate de insulin ă existente în România. Profil de acţiune Mod de Efect Produs Compoziţie Debut Durată prezentare maxim (minute) (ore) (ore) I. Analogi de insulin ă cu acţiune rapidă Soluţ Soluţie limpede 1. Humalog insulină insulină cartuş cartuşe (3 ml) 5-15 1-2 3,5-4 (Eli Lilly) lispro 2. Novo Rapid insulină insulină cartuş cartuşe (3 ml) 10-20 1-3 3-5 (Novo Nordisk) aspart FlexPen - stilou 3. Apidra insulina cartuş cartuşe (3 ml) 5-15 1-2 3-4 (Sanofi-Aventis) glulisine II. Insuline cu ac ţiune scurtă sau regular obi şnuită sau umană solubilă Soluţ Soluţie limpede 1. Actrapid HM (Novo insulină insulină flacoane (10 ml) Nordisk) umană umană ADN cartuşe (3 ml) 30 2-4 maxim 8 cartuş recombinant Novolet-stilou 2. Humulin R insulină insulină flacoane (10 ml) (Eli Lilly) umană umană ADN 30-60 2-4 6-8 cartuş cartuşe (3 ml) recombinant 3. Insuman Rapid insulină insulină flacoane (10 ml) (Sanofi-Aventis) umană umană ADN 15-20 1-4 7-9 cartuş cartuşe (3 ml) recombinant OpiSet-stilou 145
III. Insuline cu ac ţiune intermediară Soluţ Soluţie tulbure 1. Insulatard HM (Novo NPH (Izofan) Nordisk) 2. 3.
Humulin N (Eli Lilly) Insuman Bazal (Sanofi-Aventis)
NPH (Izofan)
90
4-12
60-120
4-10
45-60
4-10
NPH (Izofan)
IV. Analogi de insulin ă cu acţiune prelungită Soluţ Soluţie limpede 1. Lantus diarginin(Sanofi-Aventis) glicină glicină 120 (glargin) 2. Levemir 60-120 (Novo Nordisk)
-
flacoane (10 ml) 16-20 cartuş cartuşe (3 ml) Novolet-stilou flacoane (10 ml) 16-20 cartuş cartuşe (3 ml) flacoane (10 ml) 16-20 cartuş cartuşe (3 ml) OpiSet-stilou
flacoane (10 ml) 24 cartuş cartuşe (3 ml) OpiSet-stilou cartuş cartuşe (3 ml) maxim 4 FlexPen - stilou
Doza de insulin ă: aproximativ 1 UI/kg/zi, din care necesar bazal 0,35 UI/kg/zi şi necesar prandial 0,65 UI/kg/zi. UI/kg/zi. Stabilirea dozelor de insulină se face individual, depinzând de mai mul ţi factori: stadiul evolutiv al diabetului, profil glicemic, vârsta, greutate, alimenta ţie, exerciţiu fizic, intercurente infecţioase, starea locurilor de injecţie. Necesar de insulin insulină în funcţie de stadiul evolutiv: debut: 0,75 – 1,5 UI/kg/zi perioada de remisiune („luna de de miere”): ≤ 0,5 UI/kg/zi ; în aceast ă etapă mai există secreţie restantă de insulină endogenă perioada de stare: 0,8 – 1 UI/kg/zi; în aceasta etapă s-au epuizat rezervele proprii de insulină. În tabelul nr.5.4.6 şi fig. nr. 5.4.4 şi 5.4.5 5.4.5 sunt prezentate modalităţile de insulinoterapie, locul de administrare şi dispozitivele de administrare a insulinei. Tabel nr.5.4.6.Modalităţi de insulinoterapie Caracteristici Nr. injecţ injecţii/zi Propor ţia IR Propor ţia II sau IL Ajustarea Alimentaţ Alimentaţia
Tratament intensiv 4-5 60 – 70% 30 – 40% Insulinei dup dupăă alimentaţ alimentaţie Flexibilitate relativa in orarul si conţţinutul meselor con
Tratament convenţional 2 -3 30 – 40% 60 – 70% Alimentaţ Alimentaţiei după după insulina Respectarea severa a orarului si conţţinutului meselor con
Fig.nr.5.4.4 Locuri de administrare a insulinei 146
Fig. nr.5.4.5Dispozitive de administrare a insulinei (pen, pompa de insulina) Pompa de insulina asigur ă administrarea continuă prin infuzie subcutanată a insulinei (CSII), mimând secreţia fiziologică a pancreasului. Utilizeaz ă numai insulina prandial ă. Complicaţiile insulinoterapiei sunt: -fenomen Somogy: hiperglicemia matinal ă ce urmează unei hipoglicemii nocturne prin intervenţia hormonilor de contrareglare → se reduce doza de insulin ă de sear ă; - fenomen dawn (“de zori”): hiperglicemia matinală secundar ă secreţiei crescute de hormon de creştere din a doua parte a nop ţii → se creşte doza de insulin ă de sear ă; - lipodistrofii la locul de injecţie; - reacţii alergice; - edeme postinsulinice (apar rar, la începutul tratamentului); - rezistenţa la insulină (când doza zilnic ă este peste 2,5 UI/kg/zi). REGIMUL ALIMENTAR (DIETA) Principii generale: -alimentaţia copilului diabetic este asemănătoare cu a omologului s ău nediabetic; -cantitatea de glucide (pentru masa de la aceea şi or ă) trebuie sa fie constant ă de la o zi la alta; -planificarea meselor se face în corela ţie cu schema de insulinoterapie practicată; -individualizarea mesei fiecărui copil în parte; -satisfacerea apetitului şi a gusturilor copilului(variaţie gastrotehnică); -propor ţia optimă a principiilor nutritive,conţinut crescut în fibre alimentare şi atitudine prudentă faţă de zahăr, permis numai uneori în cantit ăţi mici şi la finele prânzurilor mixte. Obiective: -asigurarea dezvoltării somatometrice şi pubertare fiziologice; -menţinerea homeostaziei glicemice; -profilaxia complicaţiilor acute (hipo- / hiperglicemice) şi cronice; Necesarul caloric =1000 calorii + 100 100 cal/an vârstă; Necesarul de glucide: 50 – 55% 55% din calorii; Se recomandă glucide cu absorbţie rapidă: glucoza, zahăr, dar şi glucide cu absorbţie lentă: amidon din pâine, f ăinoase, cartofi, orez. Necesar proteine: proteine: 12 – 15% (max. (max. 20 %). Se va evita excesul excesul de proteine care care conduce la suprasolicitare renală. Raportul dintre proteinele animale / proteinele vegetale = 1 / 1. Necesar lipidic: 25 – 30% din care: 10% - acizi graşi saturaţi, 6 – 8% acizi gra şi, polinesaturaţi şi 12 – 14% acizi gra şi mononesaturaţi şi colesterol colesterol maxim maxim 250 mg/zi. Fibre alimentare: 10 – 40 g/zi Exemple: cereale, legume, fructe, seminţe. Sunt necesare pentru combaterea constipa ţiei, prevenirea cancerului de colon şi scăderea ratei de absorbţie a gr ăsimilor. Orarul meselor este dependent de schema de insulinoterapie folosit ă şi de tipul de insulină: ▪insulinoterapie intensivă intensivă cu insulină insulină rapid ă: -Mic dejun – 20% glucide -Gustare – 10% -Prânz – 30% -Gustare – 10% 147
-Cina – 20% -Gustare – 10% ▪▪ cu ▪▪ cu analogi: -Mic dejun - 30% glucide -Prânz - 40% -Cina - 30% -se renunţă la gustări. ACTIVITATEA FIZIC Ă Recomand ări practice: -autocontrolul glicemic înainte, în timpul şi după exerciţiul fizic; este necesar un bun control metabolic, să nu fie cu hiperglicemie (mai mare de 300 mg/dl), nici cetoză; -să aibă întotdeauna zahăr asupra sa; -creşterea progresiv ă a intensit ăţii şi duratei efortului fizic; -în primele trei ore care preced efortul m ănâncă glucide cu absorb ţie lentă, pentru saturarea rezervelor musculare şi hepatice de glicogen; -ingestia de glucide înainte, în cursul şi după exerciţiul fizic în caz de efort neprev ăzut; -în caz de efort prelungit va bea băuturi dulci (apă cu glucoză 6-8%) sau se vor mânca dulciuri (pr ă jituri, ciocolată) înainte de efort, în timpul efortului la fiecare 30-45 de minute şi după efort; o fiecare 40 de minute minute de sport ; recomandare general ă este de a consuma 15 g de glucide la fiecare -controlul glicemiei înaintea culcării care urmează unui exerci ţiu fizic este important pentru a evita hipoglicemia nocturnă; -reducerea dozei de insulin ă care acţionează în cursul sau imediat dup ă efort; -evitarea inject ării insulinei într-o zonă supusă efortului fizic. Copilul cu diabet nu trebuie scutit de orele de educa ţie fizică la şcoală. EDUCAŢIA TERAPEUTIC Ă Obiective: -asigurarea si menţinerea echilibrului metabolic; - preluarea preluarea progresiva a responsabilit responsabilit ăţilor terapeutice de către copil; -integrare psiho-sociala optimă; -reducerea complicaţiilor acute si cronice. AUTOCONTROLUL SI MONITORIZAREA constă în: -efectuarea la domiciliu a glicemiei, glicozuriei si cetonuriei; -interpretarea rezultatelor obţinute; -adaptarea dozelor si alimentaţiei pentru obţinerea unui echilibru metabolic optim. COMPLICAŢII Complicaţiile care pot apare sunt: ▪acute: -hipoglicemia - cea mai frecventă şi mai de temut complica ţie a diabetului. -hiperglicemia; -cetoza diabetică. Hipoglicemia: Principalele cauze de hipoglicemie sunt: -mese sau gust ări inadecvate sau omise; -activitate fizică f ăr ă consum corespunz ător de alimente; -acţiune excesivă a insulinei sau injectare excesiv ă de insulină. Formele clinice de hipoglicemie sunt: Forma uşoară Bolnavul este con ştient de apariţia hipoglicemiei, reacţionează la aceasta şi ia singur măsurile terapeutice necesare, cu excep ţia copiilor cu vârsta sub 5-6 ani care nu sunt capabili s ă se ajute singuri.
148
Clinic, bolnavul prezint ă foame, slă biciune, tremur ături, nervozitate, anxietate, transpiraţii, paloare, palpitaţii şi tahicardie, neuroglicopenie uşoar ă, atenţie şi performanţe cognitive scăzute. Măsuri terapeutice: se administrează suc, limonadă dulce sau băuturi tonice (100 ml), lapte (150 ml), se va lua gustarea sau masa programat ă, dacă episodul apare cu 15-30 de minute înainte de o mas ă planificată. Forma moderat ă Bolnavul nu poate reac ţiona la hipoglicemie şi necesită ajutorul altcuiva, dar tratamentul pe cale orală este suficient. Clinic, bolnavul prezintă cefalee, dureri abdominale, modific ări de comportament, agresivitate, vedere redus ă sau dublă, confuzie, somnolen ţă, astenie fizică, dificultăţi de vorbire, tahicardie, midriază, paloare, transpiraţii. Măsurile terapeutice terapeutice constau în administrare de 10-20 g glucoză instant, urmată de o gustare. Doza de zah ăr indicată este: -5 g la sugar şi copilul mic; -10 g după vârsta de 5 ani; -15 g la adolescent; 1 cub zahăr echivalent cu o linguri ţă, echivalent cu 5 g zah ăr. Forma sever ă (glicemia este mai mică decât 40 mg%). Bolnavul este semiconştient sau în com ă, cu sau f ăr ă convulsii şi necesită tratament parenteral (glucagon sau glucoză i.v.). Apare la un diabetic cunoscut, tratat cu insulin ă, cu aport alimentar sc ăzut şi efort fizic intens, uneori cu limitare de aport prin v ărsături. Clinic, debutul este brusc, cu următoarele semne: foame, tremur ături, transpiraţii abundente, tulbur ări vizuale (diplopie, vedere înceţoşată), iritabilitate, mici tulbur ări emoţionale, confuzie mintală, tegumente umede, reci, cu pliu cutanat elastic, extremit ăţi reci, TA normal ă sau crescută, pupile dilatate, ROT exagerate, semne piramidale prezente plus convulsii mioclonice, respiraţii nazale, absen ţa vărsăturilor. Măsuri terapeutice: -în afara spitalului (ambulator): injectarea de glucagon (s.c., i.m., i.v.) 0,3 mg la sugar, 0,5 mg la copilul sub 10 ani şi 1 mg la copilul peste 10 ani. În absen ţa r ăspunsului se repetă administrarea după 10 minute. -în spital – administrare de glucoz ă 20% i.v. în bolus (0,2 g/kg), cu revizuirea diagnosticului. -La pacientul comatos se va administra glucoz ă i.v. (preferabil soluţie de glucoză 10%), dacă coma persistă se vor căuta alte cauze. Toate terapiile pentru hipoglicemie rezolv ă problema în aproximativ 10 minute. Excesul de tratament al hipoglicemiei, f ăr ă verificarea glicemiei, poate duce la l a edem cerebral şi moarte. Cetoacidoza diabetic ă Este mai puţin frecventă ca hipoglicemia, dar poate fi o urgen ţă ameninţătoare de viaţă. Clinic, glicemia este mai mare de 120 mg/dl, sunt prezente glicozuria, cetoza, acidoza metabolică şi este întâlnită la un diabetic cunoscut, declan şată frecvent de infec ţii intercurente, cu instalare progresivă. Semne clinice: pentru început apar anorexie, v ărsături, polipnee cu dispnee (respiraţie Küssmaul), obnubilare, somnolenţă. Examenul obiectiv relev ă tegumente uscate, cu pliu persistent, extremităţi reci, cianotice, hipotensiune, reflexe osteo-tendinoase diminuate, cu agravare: v ărsături, polipnee acidotică, sindrom de deshidratare acut ă cu diureză păstrată, colaps. Tabelul nr. 5.4.7 prezint ă stadializarea comei acidocetozice.
149
Tabelul nr. 5.4.7. Stadializarea comei acidocetozice. Stadiul (Assal)
Stadiul
pH
CO2 total
Exces baze (mEq/l)
Cetoza
CAD incipienta
7,35
26-21
- 2 → - 5
Glicemie (mg%)
Astenie Poliurie Polidipsie 300 - 400
CAD moderata
7,35-7,31
20-16
- 5 → - 10
Precoma
7,30–7,20
15 - 11
- 10 → - 15
600 - 800
< 7,20
10
> - 15
> 800
Cetoacidoza
Comaă acidocetozică
Semne clinice
CAD sever ă (coma)
Astenie,anorexie Halena acetonemica Poliurie Polidipsie Anorexie,epigastralgii Vărsă rsături, halena acetonemica Poliurie, polidipsie Resp. Kussmaul SDA Halena acetonemica Respiraţ Respiraţie Kussmaul SDA severa Hipotermie hipoTA, Hipotonie muscularx ↓ ROT, coma
Tratamentul cetoacidozei diabetice are urm ătoarele obiective: -corectarea hiperglicemiei → insulinoterapie + aport lichidian; -refacerea deficitului hidro-electrolitic → înlocuirea pierderilor si acoperirea necesarului; -corectarea acidozei metabolice → insulinoterapie, aport lichidian ± bicarbonat de sodiu; -tratamentul factorilor favorizanţi → antibioterapie; -prevenirea complicaţiilor tratamentului CAD → evitarea corecţiei brutale a hiperglicemiei, dezechilibrului hidric, acidozei metabolice. Tratamentul cetoacidozei diabetice se efectueaz ă numai in spital.
▪cronice: -complicaţii nutriţionale (sindrom Nobécourt, sindrom Mauriac); -complicaţii metabolice – dislipidemii; -complicaţii cronice degenerative: 1.vasculare: retinopatia diabetic ă, nefropatia diabetică şi hipertensiunea arterială;neuropatia diabetică; ateroscleroza, cardiopatia. 2. lipodistrofia şi hipertofia la locul injecţiei. 3. limitarea mobilităţii articulare (chiroartropatia). Boli autoimune asociate care pot apare sunt: -hipotiroidismul: 2-5% din copiii cu diabet zaharat; -hipertiroidismul: 1% din copiii cu diabet zaharat. Afectarea autoimună autoimună a glandei tiroide se traduce prin polimorfism simptomatologic, putându-se întâlni hipo-, hiper- sau eutiroidie. afectează mai puţ puţin de 1% din copiii cu diabet zaharat. -boala Addison: este rar ă, afectează
-boala celiacă: rezultatele recente au ar ătat o prevalenţă a bolii celiace la copiii cu DID de 3,9%, mult crescută comparativ cu popula ţia generală ( 0,3-0,7%); boala celiacă apare rar înaintea debutului diabetului zaharat tip I, dar, diverse studii au demonstrat c ă serologia pentru celiachie devine pozitivă după maximum patru ani de evolu ţie a diabetului. Unii autori apreciaz ă că 82% din copiii cu diabet şi celiachie sunt serologic pozitivi pentru anticorpi antitransglutaminaz ă înc ă de la debutul diabetului -necrobioza lipoidică. 150
BIBLIOGRAFIE 1.Chiarelli F, Dahl-Jorgensen K, Kiess W. Diabetes în childhood and adolescents Karger Verlag, Basel, 2005 2.Edge J, Matika K. Acute complications of diabetes în Childhood and Adolescents Diabetes (Court S, Lamb B eds.), John Wiley and Sons 1997 3.Expert Committee of the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee of the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 2000, 23 (suppl 1): S4-S19 4.ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines, 2011 5.Micle Ioana. Diabetologie pediatrica – teorie şi practica, Editura Marineasa, Timisoara, 2000 6.Micle Ioana. Diabetul zaharat al copilului şi adolescentului - Ghiduri şi protocoale în pediatrie, Conferinta Nationala Nationala de Pediatrie, 2008, 2008, Editura Medicala Medicala Amaltea, 2008 7.Micle Ioana, Măr ăzan Monica. Alimentaţia copilului şi adolescentului cu diabet zaharat, Editura Marineasa, Timisoara, 2001 8.Raine J, Donaldson M. Practical Endocrinology and Diabetes în Children, Second Edition, Blackwell Publishing, 2006, p 1 – 41 9.Serban V, Timar R, Dabelea D. The Epidemiology of childhood-onset type 1 diabetes mellitus în Romania, J Ped and Metab, 2001, 14: 535-542 10.Serban V. Diabetul zaharat tip I al copilului şi tanarului, Editura Marineasa, Timisoara, 2007 11.Serban V, Brink S. Diabetul zaharat al copilului şi adolescentului, Editura de Vest, Timisoara, 1996 12.Serban V, Lichiardopol R. Actualitati în diabetul zaharat, Editura Brumar, Timisoara, 2002 13.Velea I, Popa I, Brega Daniela. Tratamentul cetoacidozei diabetice la copil, Revista Pediatria Nr. 1 ianuarie-martie 1997, Curtea Veche Trading S.R.L., p. 139 – 147.
5.5 BOLI DE METABOLISM Dana Teodora Anton
TULBUR ĂRI EREDITARE ALE METABOLISMULUI AMINOACIZILOR ●FENILCETONURIA DEFINIŢIE Descrisă pentru prima dată de Fölling în 1934, fenilcetonuria (PKU) este o afec ţiune autosomal-recesivă datorată deficitului enzimei fenilalanin-hidroxilază (PAH) care conduce la acumularea fenilalaninei în plasmă (Phe) şi la excreţia acidului fenilpiruvic şi fenilacetic în urină. EPIDEMIOLOGIE Frecvenţa în populaţia generală este de 4 cazuri la l a 100000 indivizi, cu varia ţii de la o ţar ă la alta: 1/2600 naşteri – Turcia, 1/5300 – Sco ţia, 1/11000 – Ungaria, 1/17000 – Italia şi China, 1/125000 – Japonia. În România, frecven ţa este estimată la 1/7500. Boala este mai frecvent ă la rasa albă şi la asiatici şi mai rar ă la rasa neagr ă. Ambele sexe sunt afectate în mod egal.
151
NOŢIUNI DE GENETIC Ă Boala se manifest ă clinic la homozigoţi. Heterozigoţii sunt detectaţi prin evidenţierea unor concentraţii plasmatice mari ale fenilalaninei şi tirozinei după proba de înc ărcare orală. Gena PKU este situată pe 12q23.2. Cea mai frecventă mutaţie a genei care induce PKU este R408W. Atunci când 2 p ărinţi „purtători” ai fenilcetonuriei au unul sau mai mul ţi copii, pentru fiecare dintre părinţi există o probabilitate de 50% s ă transmită copilului gena lor „defect ă”, care nu lucrează. Astfel, la fiecare sarcin ă pentru aceşti părinţi există 3 posibilităţi: 1. Copilul nu are fenilcetonurie, nu este „purt ător” al fenilcetonuriei: 25% şanse; 2. Copilul nu are fenilcetonurie, este „purt ător” al fenilcetonuriei: 50% şanse; 3. Copil cu fenilcetonurie – primeşte ambele gene bolnave de la ambii p ărinţi: 25% şanse (fig.nr.5.5.1).
Fig.nr.5.5.1. Modul de transmitere a fenilcetonuriei
FIZIOPATOLOGIE În mod normal, Phe este transformat ă în tirozină prin intermediul PAH. Tirozina astfel formată este oxidat ă şi transformată în acetoacetat şi fumarat care la rândul lor sunt convertiţi în apă şi dioxid de carbon. În formele clasice de PKU datorate deficitului de PAH, tirozina devine aminoacid esen ţial, iar Phe este metabolizat ă pe o cale derivativ ă şi transformată prin transaminare în acid fenilpiruvic. Acesta este convertit în acid fenil-lactic fenil- lactic sau acid fenil-acetic. În PKU, fenilalanina şi cataboliţii săi se acumuleaz ă în lichidele organismului în concentraţii anormale. Concentraţiile plasmatice ating valori între 6-80 mg%. Eliminarea urinar ă a Phe este direct propor ţională cu concentraţiile sale plasmatice. Alte cazuri sunt datorate unui deficit de sintez ă a cofactorului BH4 (tetrahidrobiopterină). BH4 este, de asemenea, necesar hidroxil ării tirozinei (precursor al dopaminei) şi triptofanului (precursor al serotoninei) – fig.nr.5.5.2.
Fig.nr.5.5.2. Fiziopatologia fenilcetonuriei 152
TABLOU CLINIC Clinic, copilul cu PKU este normal la na ştere, primele semne ap ărând în jurul vârstei de 3-4 luni. Unii nou-născuţi pot prezenta iritabilitate, rash eczematoid şi vărsături frecvente. Oligofrenia este cel mai important semn al bolii şi evoluează progresiv. Copiii născuţi din mame cu PKU prezint ă embriofetopatie hiperfenilalaninemică manifestată prin: întârziere în creşterea intrauterină, microcefalie, malformaţii osoase, oculare şi cardiace, retard psihic. Manifestările neurologice sunt reprezentate de: -microcefalie; -convulsii tip grand mal, spasme în flexie, petit mal ; -spasticitate ; -mers lent, cu pa şi mici ; -întârziere în dezvoltarea limbajului; -hipotonia trunchiului. Tulbur ările de comportament constau în: -hiperactivitate; -tremur ături ale mâinilor; -mişcări stereotipice de balansare; -mişcări rotatorii ritmice; -tendinţe autiste. Semne somatice: -90% dintre bolnavi sunt blonzi cu ochi alba ştri şi cu tegumente deschise la culoare. -dermatoză descuamativă a feţei şi membrelor; -întârziere staturo-ponderală (inconstant); -sindactilie, picior plat, epicantus; -diastemă largă a incisivilor frontali; -miros particular al pielii şi urinii asemănător cu cel al urinii de şoarece sau cu mirosul de mucegai de hambar. DIAGNOSTIC Depistarea neonatal ă a PKU se face prin screening neonatal. Proba de sânge este prelevată din călcâi în ziua 3-5 de via ţă pe hârtie de filtru special ă fig. nr. 5.5.3.
Fig.nr.5.5.3. Screening neonatal – recoltarea probei de sânge Determinarea fenilalaninei se face prin metod ă ELISA sau fluorimetrică. Interpretarea rezultatelor: -valorile Phe sub 3 mg% (cut-off) sunt considerate normale; -valorile Phe peste 3 mg% sunt considerate patologice şi impun continuarea investigaţiilor – fig.nr.5.5.4. În condiţii ideale de explorare, trebuie evidenţiat deficitul de PAH hepatică. FORME CLINICE Pentru practica clinic ă şi tratament se recunosc următoarele forme de PKU : 153
►forma clasică caracterizată prin Phe pretratament peste 20 mg% , toleran ţa zilnică de Phe sub 20 mg/kgc la vârsta de 5 ani pentru men ţinerea valorii sanguine a Phe sub 5 mg% , activitate PAH reziduală sub 15% din valoarea normal ă. ►forma uşoar ă în care Phe pretratament este sub 10 mg% , toleran ţa zilnică de Phe peste 25 mg/kgc la vârsta de 5 ani pentru men ţinerea valorii sanguine a Phe sub 5 mg% , iar activitatea PAH reziduală peste 25% din valoarea normală. ►forma moderată : Phe pretratament între 10-20 mg% , toleranţa zilnică de Phe între 20- 25 mg/kgc la vârsta de 5 ani pentru men ţinerea valorii sanguine a Phe sub 5 mg% , activitate PAH reziduală între 15 - 25% din valoarea normală.
Efectuarea screening-ului neonatal în maternitate
Analiza probei de sânge trimis ă la laboratorul de screening
REZULTAT NEGATIV sub 3mg%
REZULTAT POZITIV peste 3 mg%
Nu este necesar necesar ă urmărirea Normale
Copil f ăr ă risc pentru PKU
PKU
Tratament specific imediat
Fig.nr.5.5.4 Fenilcetonuria – algoritm de diagnostic
154
TRATAMENT Dieta reprezintă principala modalitate terapeutică în PKU. Obiectivul principal al dietei este reprezentat de prevenirea tulbur ărilor neurologice prin reducerea nivelului Phe la valori între 2-6 mg/dl sau 120-360 μmoli/l cât mai rapid posibil. Vârsta în momentul iniţierii dietei şi nivelul controlului metabolic influenţează evoluţia. Astfel, între vârsta în momentul momentul iniţierii dietei şi coeficientul de inteligenţă (QI) există o relaţie de tip invers: cu cât vârsta în momentul începerii dietei este mai mic ă, cu atât QI va avea valori mai mari. De asemenea, un control metabolic r ău va conduce la un QI mai sc ăzut şi la apariţia tulbur ărilor de comportament. Dieta discontinuă înaintea vârstei de 8 ani conduce la un QI mai mic, iar după 12 ani –vârst ă la care se termină maturarea cerebrală, efectele dietei dicontinue sunt mai puţin clare. Punctul de pornire în stabilirea regimului dietetic este toleran ţa la fenilalanină care reprezintă “cantitatea de Phe exprimat ă în mg/kgc/zi pentru care nivelul s ău plasmatic se menţine în limite normale (1 - 4 mg% sau 60 - 240 µM/l), aport care permite dezvoltarea normală a copilului – tabel nr.5.5.1. Tabel nr.5.5.1. Toleranţa la Phe la pacien ţii cu PKU Vârsta Toleranţa la Phe (mg/kgc/zi) 0-6 luni 70-20 6-12 luni 50-15 1-4 ani 40-15 4-7 ani 35-15 7-15 ani 30-15 15-19 ani 30-10 Dieta se bazeaz ă pe 2 elemente: -restricţia proteinelor naturale (cu Phe); -suplimentarea cu aminoacizi (cu excep ţia Phe) pentru a asigura aportul normal de proteine. În practică se procedeaz ă astfel: iniţial, o perioadă scurtă de 2-3 zile, se administreaz ă numai formule f ăr ă Phe. În acest timp se urm ăreşte aducerea nivelului Phe la valori cât mai apropiate de normal. Dup ă această perioadă în care s-au administrat numai formule f ăr ă Phe, bolnavul va primi cantit cantităţi specifice de Phe pentru a men ţine nivelul plasmatic la o valoare sigur ă. Pentru sugarii cu PKU alimentaţia naturală nu este contraindicată deoarece laptele uman are conţinut scăzut de Phe (0,48 g/l). Ca şi modalităţi de alimentaţie se recomand ă fie administrarea la aceeaşi masă de lapte uman şi formule f ăr ă Phe, fie administrarea alternativă de lapte uman şi formule f ăr ă Phe. Pentru sugarii alimentaţi artificial, la începutul tratamentului se administreaz ă 200 mg Phe/zi (50-70 mg/kgc/zi) provenită dintr-o formulă de lapte praf corespunz ătoare vârstei. Apoi, cantitatea va fi ajustată în funcţie de toleranţa individuală. Cantitatea calculat ă va fi împăr ţită în 5-6 prânzuri, ordinea administr ării fiind întâi laptele praf, apoi formula f ăr ă Phe. În momentul diversificării alimentaţiei, se vor respecta acelea şi principii de bază pentru introducerea alimentelor ca la sugarul normal. Distribuţia macronutrienţilor, necesarul de vitamine şi minerale nu difer ă faţă de cele ale sugarului s ănătos. Aportul de proteine naturale va fi restricţionat, dar va fi administrat ă cantitatea de Phe necesar ă creşterii. Dieta va fi de tip traffic light în care alimentele sunt împ ăr ţite în trei grupe: -grupa roşie: include alimentele nepermise datorit ă conţinutului crescut în Phe; -grupa galbenă: include alimente cu con ţinut moderat de Phe (1 g proteine = 50 mg Phe) şi care sunt permise în cantit ăţi limitate; -grupa verde: include alimente sărace în Phe sau f ăr ă Phe, care sunt permise în cantit cantit ăţi normale, dar nu în exces -tabel nr.5.5.2.
155
Tabel nr.5.5.2. Tipuri de alimente. -carne, peşte Alimente cu con ţinut crescut de -ouă, brânză proteine -soia, cacao, cereale, alune, nuci -pâine, paste f ăinoase, biscui ţi, pr ă jituri Alimente cu con ţinut moderat de proteine
-cartofi, morcovi, roşii, ardei, castrave ţi -varză, gulii, spanac, conopid ă -portocale, banane, mere, pere, piersici
Alimente cu conţinut neglijabil sau lipsite de Phe
-zahăr, ulei, unt, margarină -gem, miere, siropuri -amidon din cartof / porumb
Bolnavul va primi proteine naturale care s ă asigure necesarul de Phe corespunz ător toleranţei, cât şi substituienţi proteici. Necesarul de proteine va fi calculat astfel încât să asigure creşterea optimă şi să menţină balanţa azotată (tabel nr.5.5.3). Tabelul nr.5.5.3. Necesarul de proteine în func ţie de vârstă. Vârsta Proteine (g/kgc/zi) 0- 6 luni 2,5 6-12 luni 2,5 1-4 ani 1,2 – 2,5 4-7 ani 1,1 7-10 ani 1,0 10-13 ani 1,0 13-15 ani 1,0 15-19 ani 0,8-0,9 Raportul dintre proteinele naturale şi proteinele de substituţie trebuie să fie 1:2. Tabelul nr.5.5.4 prezint ă necesarul de calorii, lipide, glucide şi lichide pe grupe de vârst ă. Ajustarea necesarului caloric se va face prin aport adecvat de lipide şi glucide, asigurându-se totodată necesarul de lichide, vitamine şi minerale. Tabel nr.5.5.4. Necesarul de calorii, lipide, glucide şi lichide pe grupe de vârst ă Vârsta Calorii Lipide Glucide Lichide (/kgc/zi) (g/kgc/zi) (g/kgc/zi) (ml/kgc/zi) 0-6 luni 112 5,4 -6,0 11, 0 – 12,5 140 6-12 luni 95 4,1 – 4,6 11,0 – 12,5 110 1-4 ani 102 3,5 – 4,0 13,0 – 14,0 110 4-7 ani 90 3,0 – 3,5 13,5 – 14,5 90 7-10 ani 73 2,5 – 3,0 11,5 – 12,5 65 10-13 ani 54-61 1,8 – 2,3 7,5 – 9,0 50 13-15 ani 46-53 1,5 – 1,9 6,0 – 7,0 40 15-19 ani 41-45 1,3 – 1,7 5,5 – 6,5 35 Aplicarea în practică a regimului pentru PKU se bazeaz ă pe: -liste de alimente în care se precizeaz ă conţinutul în Phe, nutrienţi şi calorii / 100 g produs; 156
-sistemul echivalenţelor: greutatea, volumul, valoarea energetică difer ă de la un aliment la l a altul, dar conţinutul în Phe este identic pentru acela şi volum. Repartiţia aportului de Phe în cursul zilei trebuie să ţină cont de variaţiile diurne, în cursul zilei existând o tendin ţă la scădere a Phe sanguine (tabel nr.5.5.5). Tabel nr.5.5.5. Repartiţia aportului de Phe în cursul zilei. Mic dejun 25% din necesarul zilnic Prânz 30% din necesarul zilnic Gustări 20% din necesarul zilnic Cină 25% din necesarul zilnic Formulele comerciale f ăr ă Phe sunt reprezentate de: -hidrolizate hidrolizate proteice (sub formă de pudr ă); -aminoacizi (pudr ă) cu / f ăr ă adaos de carbohidra ţi, f ăr ă vitamine şi minerale; -aminoacizi (pudr ă) cu adaos de carbohidra ţi, cu / f ăr ă gr ăsimi,vitamine şi minerale; -aminoacizi (capsule / tablete) f ăr ă carbohidraţi, vitamine şi minerale; -batoane cu aminoacizi , f ăr ă vitamine şi minerale. Produsele disponibile în România sunt prezentate în tabelul nr. 5.5.6. Tabel nr. 5.5.6.Produse pentru bolnavii cu PKU din România Vârsta Produse Nutricia Produse Comida Med 0- 1 an
PKU1; PKU 1-mix (LCP)
Comida PKU-A
1 – 8 ani
PKU 2 – prima; PKU 2- mix
Comida PKU-B
9 - 14 ani
PKU 2 – secunda; PKU 2 shake
Comida PKU-B
Peste 15 ani
PKU 3 –advanta; PKU 3shake Pink Orange; PKU 3 tablete
Comida PKU-C
Amestec cu con ţinut proteic redus, pentru copt (f ăină)
Baking Mix (Loprofin)
Low protein Baking Mix
Biscuiţi cu conţinut proteic redus
Aproten sweet biscuits
Low protein biscuits
Aproten Fusilli
Low protein macaroni
Aproten Penne
Low protein spirelli
Loprofin rice replacer Loprofin egg-replacer Loprofin potato-replacer
Low protein rice-replacer Low protein egg -replacer Low protein potatoreplacer
Paste f ăinoase
Înlocuitor de orez Înlocuitor de ou Înlocuitor de cartof
157
Alte produse disponibile pentru bolnavii cu PKU sunt: -ANAMIX Infant: conţine acizi graşi nesaturaţi cu lanţ lung (LCPUFA), în special acid arahidonic şi acid docosahexanoic docosahexanoic şi prebiotice (galacto- şi fructo-oligozaharide) care realizeaza complexul „Immunofortis”; -NeoPhe –formulă nouă a aminoacizilor neutri (LNAA) care promovează transportul mai bun al acestor aminoacizi aminoacizi în tractul gastro-intestinal; gastro-intestinal; -Avonil (PreKUlab); -XP MAXAMAID; -Easiphen, Lophlex. O alternativă sigur ă şi acceptabilă la aminoacizii sintetici ca surs ă proteică primar ă o reprezintă glicomacr o pe pe pt ptidele (GMP). Acestea reprezintă proteine intacte formate în cursul producerii brânzei care conţin cantităţi minime de Phe (2,5 -5 mg/g protein ă). Ameliorează retenţia proteică şi utilizarea Phe comparativ cu aminoacizii, complian ţa la dietă şi controlul metabolic al PKU. După iniţierea regimului dietetic este necesar ă menţinerea nivelurilor sanguine ale Phe la valorile indicate în tabelul nr.5.5.7. Vârsta 0-7 ani 7-14 ani Peste 14 ani
Tabel nr.5.5.7. Nivelul sanguin al Phe Phe (mg%) Phe (μΜ/l) 2-4 mg% 120-360 μΜ/l 2-8 mg% 120-480 μΜ/l Sub 15 mg% Sub 900 μΜ/l
Ritmul monitorizării nivelului Phe este men ţionat în tabelul nr.5.5.8. Tabel nr.5.5.8.Ritmul monitorizării Phe la bolnavii cu PKU Vârsta Ritm 0-4 ani să ptămânal 4-10 ani bilunar Peste 10 ani lunar În cursul îmbolnăvirilor ocazionale este necesar: -un aport suplimentar de lichide, calorii şi subsituienţi proteici; -un aport scăzut de proteine naturale ; -un regim restrictiv in Phe pe cât posibil. Aportul energetic va fi crescut prin adaos de polimeri de glucoz ă în lichide (inclusiv în formulele f ăr ă Phe). Dacă bolnavul refuză alimentele, se va renun ţa pentru scurt timp la regimul restrictiv în Phe. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Dacă este diagnosticat ă în prima lună de viaţă şi se începe terapia nutri ţională adecvată, PKU are o evolu ţie şi un prognostic bun, pacien ţii având o dezvoltare neuropshic ă şi motorie normală. Absenţa diagnosticului prococe şi a terapiei nutriţionale se asociaz ă cu un prognostic prost, definit de retardul mintal sever, ireversibil. Diagnosticul după primele 6 luni de via ţă, urmat de instituirea rapidă a terapiei, poate reduce din progresia leziunilor cerebrale,cu o recuperare par ţială a deficitului neurologic şi mental.
158
BIBLIOGRAFIE 1.Ahring K, Bélanger-Quintana A, Dokoupil K, Gokmen Ozel H, Lammardo AM, MacDonald A et all. Dietary management practices in phenylketonuria across European centres. Clin Nutr. 2009; 28(3):231-6 . 28(3):231-6 . 2.De Baulny HO, HO, Abadie V, Feillet F, De Parscau L. Management Manag ement of phenylketonuria and hyperphenylalaninemia. J Nutr. 2007; 137(6 Suppl 1):1561S-1563S. 1):1561S-1563S. 3.MacDonald A. Diet and compliance in phenylketonuria. Eur J Pediatr. 2000; 159 Suppl 2:S136-41. 2:S136-41. 4.Ney DM, Hull AK, Van Calcar SC, Liu X, Etzel MR. Dietary glycomacropeptide glycomacropeptide supports growth and reduces the concentrations of phenylalanine in plasma and brain in a murine model of phenylketonuria. J Nutr. 2008; 138(2):316-22. 138(2):316-22. 5.Popescu Antonia, Miu N, Popescu Teodora. Strategii terapeutice în unele boli metabolice şi digestive la copil, Ed. RISOPRINT Cluj-Napoca 1997:214-253. 6.Popescu V, Dragomir D, Arion C. Tulbur ări ereditare ale metabolismului aminoacizilor în Popescu V (sub redac ţia). Tratat de Pediatrie vol.3. Editura Medical ă, Bucureşti 1985; 609-621. 7.Ruiz Pons M, Sanchez-Valverde Visus F, Dalmau Serra J. Nutritional treatment of inborn errors of metabolism. Ed.ERGON Madrid 2007:68-81. 8.Steiner R, Buehler B. Phenylketonuria. http://emedicine.medscape.com/article/947781overwiev 9.Uşurelu Natalia, Ţurea V, Uşurelu O, Sacar ă Victoria, Gavriliuc Angela. Fenilcetonuria: consultul medico-genetic, dietoterapia, integrarea social ă (ghid practic), Ed. POLICOLOR Chişinău 2008: 33-51. 10.Van Calcar SC, MacLeod EL, Gleason ST, Etzel M, Clayton MK, Wolff JA et all. Improved nutritional management of phenylketonuria by using a diet containing glycomacropeptide compared with amino acids. Am J Clin Nutr. 2009; 89(4):1068-77 89(4):1068-77.. 11.Walter J, Lee Ph, Burgard P. Hyperphenylalaninaemia în Fernandes J, Saudubray JM, Walter J - Inborn Metabolic Diseases.Diagnosis and Treatment Fourth Edition 2006; 221-232.
TULBUR ĂRI EREDITARE ALE METABOLISMULUI HIDROCARBONATELOR HIDROCARBONATELOR ●TULBUR ĂRI ALE METABOLISMULUI GALACTOZEI: GALACTOZEMIA CONGENITALĂ (forma clasică)
DEFINIŢIE Descrisă pentru prima dat ă în 1935 de Mason şi Turner, galactozemia congenitală este o afecţiune datorată deficitului enzimatic de galactozo-1-fosfat –uridil-transferază. EPIDEMIOLOGIE Frecvenţa medie a bolii este 1:40000. Frecven ţa variază în funcţie de zonă: Irlanda – 1:20000, Anglia – 1:70000, SUA – 1:40000-1:70000. 1:40000-1:70000. Boala afecteaz ă în mod egal ambele sexe şi toate rasele. NOŢIUNI DE GENETIC Ă Afecţiunea se transmite autosomal-recesiv, gena care codific ă GALT fiind localizat ă pe braţul scurt al cromozomului 9 (9p13). Cea mai frecvent ă este mutaţia Q188R; p.Gln188Arg) care este responsabilă de 60-70% dintre cazurile de boal ă la caucazieni. Homozigotii pentru alela galactozemiei clasice (genotip G/G) au o activitate enzimatic ă scăzută sub 5%. Heterozigoţii sunt 159
asimptomatici, prezentând o sc ădere la jumătate a activităţii enzimei faţă de persoanele ce nu prezintă mutaţii.
FIZIOPATOLOGIE Galactoza este o component ă a lactozei, glicolipidelor, glicoproteinelor şi proteoglicanilor, metabolizarea acesteia realizându-se cu prec ădere la nivelul ficatului şi rinichiului. Conversia galactozei în glucoză implică următoarele etape –fig.nr.5.5.9: -fosforilarea galactozei cu formarea galactozo-1-fosfatului, reac ţie ce se realizeaz ă cu ajutorul galactokinazei; -transferul restului galactozil pe UDP-glucoz ă sub ac ţiunea UDP-glucozo-galactozo-1-fosfat-uridilUDP-glucozo-galactozo-1-fosfat-uridiltransferazei (GALT); -interconversia între glucoză şi galactoză are loc la nivelul nucleozid-difosfa ţilor şi este catalizat ă de UDP-glucozo-4-epimeraz UDP-glucozo-4-epimerază; Glucozo-1-fosfatul generat poate fi izomerizat în glucozo-6-fosfat care de ţine un rol important în procesul de glicoliză şi în biosinteza inozitolului. Galactoza poate fi transformată în galactitol sub acţiunea aldoz-reductazei, în prezenta NADPH (sau NADH), aceasta reprezentând o cale alternativ ă de metabolizare a galactozei la pacienţii cu galactozemie. De asemenea, poate fi oxidat ă sub acţiunea galactozo-dehidrogenazei, galactozo-dehidrogenazei, conducând la formarea acidului galactonic şi dioxid de carbon.
Fig. 5.5.9 Metabolismul galactozei
TABLOU CLINIC Manifestările clinice sunt împ ăr ţite în; -manifestări prenatale: cataractă nuclear ă; -manifestări neonatale: stagnare ponderal ă şi icter prelungit. Rapid se instaleaz ă manifestări digestive (vărsături şi diaree care conduc la deshidratatre), hemoragice, hepatomegalie, hipotonie, hiporeactivitate, realizându-se un tablou asem ănător celui din septicemia neonatal ă. Retardul mental devine evident dup ă vârsta de 6-12 luni şi este, de cele mai multe ori, ireversibil. Nou160
născuţii cu formă clasică de galactozemie sunt susceptibili la infec ţii bacteriene generalizate (în special cu Escherichia coli) care pot cauza şoc şi deces deces în perioada perioada neonatal neonatală; -manifestări la vârsta de sugar şi copil: cazurile nediagnosticate în perioada neonatal ă şi care supravieţuiesc se agraveaz ă progresiv. Deficienţa GALT duce la acumulare de galactozo-1fosfat şi galactoză în ţesuturi, în special ficat creier sau rinichi. Acestea evolueaz ă spre ciroză, retard psihic sever, tulbur ări de limbaj, cataract ă, afectare renal ă. În afara formei clasice, exist ă şi varianta Duarte a galactozemiei – o condi ţie asimptomatică sau însoţită de manifest ări clinice uşoare, rezultat al afect ării par ţiale a enzimei GALT.
EXAMENE DE LABORATOR ŞI PARACLINICE Bolnavii cu galactozemie congenital ă prezintă; -galactozurie însoţită de proteinurie şi aminoacidurie; -hipergalactozemie (peste 0,5 g/l); -hipoglicemie (sub 0,3 g/‰). Explorarea funcţiei hepatice eviden ţiază: hiperbilirubinemie mixtă, fosfataza alcalin ă crescută, teste de disproteinemie alterate, timp de protrombin ă prelungit. Alte modificări: -acidoză hipercloremică; -biopsia hepatică: steatoză şi fibroză difuză; în evoluţie apare aspectul tipic de ciroz ă; -biopsia renală: dilatarea tubilor proximali cu vacuolizarea celulelor tubulare.
DIAGNOSTIC -prenatal: este posibil prin analiza ADN-ului extras din celulele fetale ob ţinute prin amniocenteză, de obicei efectuat ă la aproximativ 15-18 s ă ptămâni de gestaţie sau biopsia vilozităţilor coriale la aproximativ 10-12 s ă ptămâni de gestaţie (riscuri mari); -în perioada neonatal ă: boala poate fi diagnosticat ă prin screening neonatal. Clinitestul este cel mai simplu test screening. Testul se bazeaz ă pe determinarea galactozei într-o prob ă de urină. În unele ţări se foloseşte testul dintr-o picătur ă de sânge recoltat ă pe hârtie de filtru standardizat ă (card Guthrie) prin care se determină galactoza, gal-1-P (galactozo-1-fosfat) şi transferaza, dar uneori rezultatul este obţinut după apariţia manifestărilor clinice. Ideal ca test screening ar fi cel prin care s-ar putea determina activitatea GALT. Dacă galactoza este 15-20 mg/dl se va face o reevaluare clinic ă a copilului (vărsături, scaune, creşterea ponderală) şi se va repeta testul la o or ă după ce copilul a primit o masă cu lapte (cu lactoză). Dacă galactoza este între 20-50 mg/dl se vor determina galactoza în plasmă,glicemia,enzima GALT în eritrocite şi analiza genetică. Internarea de urgenţă este indicată dacă concentraţia galactozei este peste 50 mg/dl. Diagnosticul de galactozemie se bazează în final pe determinarea concentra ţiei gal-1-P în eritrocite (valoare normală 0,3 mg/dl) care poate ajunge pân ă la 100 mg/dl în galactozemia „clasică“. -testarea genetică în vederea depist ării mutaţiilor GALT este utilizat ă pentru confirmarea diagnosticului de galactozemie la copiii cu screening neonatal pozitiv. -testarea rudelor apropiate pentru depistarea statusului de purt ător asimptomatic se poate efectua în urma sfatului genetic şi numai după identificarea mutaţiilor cauzatoare de boal ă în familie. 161
TRATAMENT Baza tratamentului este reprezentat ă de excluderea galactozei din alimenta ţie. Dintre preparatele de lapte sunt recomandate cele care nu con ţin lactoză sau conţin o cantitate mic ă de lactoză (Pregestimil, Nan delactozat, Humana HN, Novalac AD, Milupa HN25). Vor fi excluse laptele uman, laptele de vac ă şi derivatele sale (brânzeturi, smântân ă, frişcă, unt). Alimentele permise sunt: ou, peşte, carne, fructe, legume, cereale, zah ăr, miere. Vor fi excluse şi medicamentele care care con ţin lactoză ca excipient. Regimul de excludere va fi menţinut toată viaţa. Se vor administra calciu, suplimente cu vitamine şi minerale.
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Dacă dieta f ăr ă lactoză este instituită precoce, precoce, simptomele se remit remit rapid rapid şi complicaţiile (insuficienţă hepatică, sepsis, deces neonatal) pot fi prevenite. Cataracta surprins ă la debut regresează par ţial. Cu un aport caloric suficient, echilibrat în principii alimentare cre şterea ponderală devine normală, însă talia r ămâne sub valoarea medie normal ă. În ciuda tratamentului adecvat, copiii cu galactozemie prezint ă pe termen lung un risc crescut de dezvoltare a retardului de cre ştere şi mental, a problemelor de vorbire (dispraxie verbală), cirozei hepatice şi insuficienţei ovariane la femei. Prognosticul este în general rezervat şi variabil (in funcţie de defectul genetic, precocitatea instituirii tratamentului dietetic, stil de viaţă, tare asociate) .
BIBLIOGRAFIE 1.Berry
G,
Buehler
B.
Galactose-1-Phosphate
Uridyltransferase
Deficiency
(Galactosemia) http://emedicine.medscape.com/article/944069-overview 2.Fernandes J, Saudubray JM, van den Berghe G, Walter J. Inborn Metabolic Diseases.Diagnosis Diseases.Diagnosis and Treatment Fourth Edition 2006; 54; 123-128. 3.Popescu V, Antrasian Alis, Zamfirescu A. Screeningul neonatal în bolile genetice de metabolism. Revista Română de Pediatrie 2009; LVIII (4), 2009; 369-374. 369-374. 4.Popescu V, Dragomir D, Arion C. Tulbur ări ereditare ale metabolismului aminoacizilor în Popescu V (sub redac ţia). Tratat de Pediatrie vol.3. Editura Medical ă, Bucureşti 1985; 672-680. 5.Rinaldo P, Matern D. Newborn screening for inherited metabolic diseases în Hoffmann G, Zschocke J, Nyhan W . Inherited Metabolic Diseases.A Clinical Approach. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010; 251-253.
162
TULBUR ĂRI EREDITARE ALE METABOLISMULUI LIPIDELOR ●ANOMALII EREDITARE ALE LIPOPROTEINELOR LIPOPROTEINELOR PLASMATICE Lipoproteinele reprezintă forma de transport plasmatic a lipidelor, cu excep ţia acizilor graşi liberi. Acestea se împart în: chilomicroni, pre-beta-lipoproteine (VLDL), beta-lipoptoteine (LDL) şi alfa-lipoproteine (HDL). Anomaliile liporoteinelor se împart în două categorii: 1.hiperlipoproteinemii; 2.hipolipoproteinemii. 1.Hiperlipoproteinemii familiale Clasificarea hiperlipoproteinemiilor elaborată de Fredrickson şi modificată de O.M.S., distinge următoarele tipuri de hiperlipoproteinemii: a.tipul I: hiperchilomicronemia bazală; b.tipul Ha, hiper L.D.L; L.D.L; c.tipul lib, hiper L.D.L. + hiper V.L.D.L; d.tipul III, cu creşterea L.D.L. e.tipul IV, hiper V.L.D.L; f.tipul V, chilomicronemia bazală + hiper V.L.D.L. a.tipul I: Hiperchilomicronemia Hiperchilomicronemia bazal ă Este o boală rar ă (sub 1% dintre hiperlipoproteinemii), cu transmitere autosomal-recesiv ă, datorată unui deficit de lipoprotein-lipază. Boala poate fi depistat ă întâmplător (aspect lactescent al serului) sau se poate manifesta încă din primii 10 ani de via ţă prin: dureri abdominale înso ţite de vărsături, hepatosplenomegalie, hepatosplenomegalie, xantomatoză cutanată, crize de pancreatit ă acută, somnolenţă post-prandială. Biologic, se constat ă: hiperlipemie (3-10 g/100ml), hipertrigliceridemie, colesterol moderat crescut. Lipidograma eviden ţiază creşterea chilomicronilor şi alfa- şi beta-lipoproteine scăzute. Examenul fundului de ochi eviden ţiază paloare retiniană de nuanţă albicioasă şi aspect cremos al vaselor. Pe radiografia de schelet se poate observa infiltrarea metafizar ă cu celule spumoase. Tratamentul este dietetic: -regim normocaloric; -reducerea aportului de lipide cu 80% din valoarea zilnic ă; -aport de trigliceride de 2 g/kg/zi; -administrare de vitamine liposolubile. Evoluţia bolii este în pusee repetate declan şate de mesele bogate în gr ăsimi. Complicaţiile care pot apare sunt: pancreatita acut ă şi insuficienţa medular ă prin stocaj. Sub tratament, manifestările clinice şi biolgice dispar. b.tipul II a, hiper L.D.L Este o formă a hiperlipoproteinemiei familiale tip Ha, cu cre şterea L.D.L. plasmatice, transmisă genetic şi care duce la apari ţia precoce şi sever ă a aterosclerozei. Clinic, apar depuneri de colesterol sub form ă de xantoame tendinoase (tendonul ahilian şi membrul superior), xantoame tuberoase la cot, xantoame subperiostale la genunchi, xantelasme şi arc cornean. Biochimic, colesterolemia este foarte crescut ă, aproape de şase ori mai mare decât normal. (> 650 mg%). 163
Tratamentul dietetic const ă în: -reducerea lipidelor saturate de origine animal ă (15-20 g/zi); -consum de gr ăsimi nesaturate de origine vegetal ă; -menţinerea raportului dintre acizii graşi polinesaturaţi/acizi graşi saturaţi =2:1; -in forma homozigotă a bolii: asocierea tratamentului medicamentos – Clofibrat 2 g/zi, Colestiramină 0,6 g/kg/zi (asociat ă cu vitamina A, E şi acid folic), Acid nicotinic 80-90 mg/kg/zi. În formele heterozigote, se recomandă terapie medicamentoas ă doar după ce regimul alimentar corect timp de 3 luni nu a condus la sc ăderea colesterolului. Evoluţie: ateroscleroza şi complicaţiile sale (moartea subit ă, infarctul miocardic şi cardiopatia ischemică) apar între 5 şi 20 de ani. Uneori pot ap ărea sufluri de stenoz ă aortică precum şi insuficienţă cardiacă, poliartrită şi tenosinovită. c.Tipul II b, hiper L.D.L. + hiper V.L.D.L Este o boală rar ă transmisă autosomal dominat. Apare la adul ţi, manifestându-se prin: cu xantomatoz ă, somnolenţă şi tulbur ări digestive. Obezitatea şi ateroscleroza sunt aproape întotdeauna prezente. Biochimic, se constat ă hipercolesterolemie şi hipertrigliceridemie care variază în funcţie de dieta hiperglucidică şi hiperlipidică, cu un raport colesterol/trigliceride 2,5:1. Tratamentul dietetic const ă în: -aport caloric adecvat din care 42% lipide, 36% glucide, 22% proteine; -în caz de obezitate: regim hipocaloric; -aport de colesterol maximum 300 mg/zi; -în formele care nu r ăspund la tratament dietetic se asociază Clofibrat sau Lipantyl. Evoluţie: după un număr de ani pot apare complica ţii: arterită la membrele inferioare, accidente vasculare cerebrale sau coronariene, diabet non-cetotic, hiperuricemie. e.Tipul IV, hiper V.L.D.L Boala se transmite autosomal dominant şi apare în jurul vârstei de 30 de ani. Clinic, apar xantelasme, xantoame eruptive pe fese şi antebraţe, dureri abdominale, hepatosplenomegalie. La copil boala r ămâne în stare latent ă.Când valorile trigliceridelor sunt foarte ridicate, apar crize de pancreatită acută. Biochimic, trigliceridele sunt mult crescute în comparaţie cu creşterea colesterolului care este moderată. Electroforeza lipoproteinelor evidenţiază creşterea fracţiunii pre-beta. Tratamentul vizează; -scădere ponderală; -regim hipocaloric în care glucidele s ă reprezinte 35%, lipidele 40%, proteinele 25% din valoarea calorică; -terapie medicamentoas medicamentoasă: Clofibrat, Lipantyl. Evoluţie: boala se complică cu diabet cu hiperinsulinemie, hiperuricemie, ateromatoz ă (mai rar). f.Tipul V, chilomicronemia bazală + hiper V.L.D.L Apare fie ca o variant ă a formei precedente, fie ca o form ă independentă. De obicei apare la vârsta de 30 - 40 de ani, în mod excep ţional la copil. Clinic, în cazurile în care este manifest ă, apar crize dureroase abdominale, xantoame eruptive, hepatosplenomegalie. hepatosplenomegalie. Biologic, se constat ă ser lactescent, cre şterea marcată a trigliceridelor, creşterea moderată a colesterolului şi fosfolipidelor. Tratamentul este dietetic: 164
-regim restrictiv în gr ăsimi (30% din aportul caloric); -consum de gr ăsimi polinesaturate; -reducerea aportului de colesterol (sub 500 mg/zi); -glucide alimentare 50% din valoarea caloric ă zilnică. Evoluţie: boala nu prezint ă risc de ateromatoză. 2.Hipolipoproteinemii familiale a.Deficitul congenital de alfa-lipoproteine Boală rar ă, transmisă autosomal-recesiv, este datorat ă deficitului de sintez ă a apoproteinei A1. Tablou clinic: cea mai important ă manifestare este hipertrofia amigdaliană marcată. Frecvent întâlnită este şi splenomegalia, iar în 50% dintre cazuri sunt prezente anomalii neurologice (tulbur ări de sensibilitate, neuropatie periferică senzitivo-motorie, paralizie, paralizii de nervi cranieni). Biologic, bolnavii prezint ă: scăderea colesterolului, sc ăderea fosfolipidelor serice, hipertrigliceridemie. Tratament: nu exist ă tratament specific. Evoluţia este de lung ă durată, fiind bine tolerat ă. Bolnavii prezintă risc de obstruc ţie faringiană şi hipersplenism. Manifestările neurologice, opacit ăţile corneene şi sindromul de malabsorbţie pot apare tardiv, în perioada de adult. b.A-beta-lipoproteinemia familial familială Este o boală rar ă, cu transmitere autosomal-recesiv ă datorată unui deficit de sinteză a apoproteinei B şi C. Tablou clinic: Boala debuteaz ă în primele să ptămâni de viaţă sau mai tardiv,în funcţie de iniţierea unei alimentaţii bogate în lipide. Prima manifestare a bolii este sindromul de malabsorb ţie tradus prin scaune voluminoase, gr ăsoase, diaree, v ărsături, distensie abdominal ă, anorexie şi în evoluţie retard staturo-ponderal. Tardiv (după vârsta de 5 ani), apar manifest ările neurologice: sindrom cerebelos (ataxie, tremor, disartrie), tulbur ări de sensibilitate profund ă, abolirea reflexelor osteotendinoase, deficite motorii. În adolescen ţă apar manifest ări oculare: hemeralopie, scotoame, scăderea acuităţii vizuale. La adult apare afectarea cardiac ă tradusă prin cardiomegalie, tulbur ări de ritm şi insuficienţă cardiacă. Biologic se constat ă: anemie mixtă, acantocitoză, reducerea absorb ţiei intestinale a lipidelor. Radiografia de schelet evidenţiază demineralizare difuză şi întârzierea maturizării osoase. Diagnosticul este confirmat de studiul lipidelor plasmatice: hipolipemie, sc ăderea colesterolului, trigliceridelor şi fosfolipidelor. Tratamentul const ă în: -excluderea gr ăsimilor naturale din alimentaţie; -administrare de trigliceride cu lanţ mediu; -suplimentare cu vitamina A şi E. Evoluţie: sub regim, fenomenele digestive se amelioreaz ă, creşterea se reia, iar manifestările neurologice nu sunt influen ţate. În timp pot apare fibroza hepatic ă şi ciroza micronodular ă.
BIBLIOGRAFIE 1.Hampton R Sr. Hyperlipoproteinemia. http://emedicine.medscape.com/article/1214018treatment 165
2.Popescu V, Dragomir D, Arion C. Tulbur ări ereditare ale metabolismului aminoacizilor în Popescu V (sub redac ţia). Tratat de Pediatrie vol.3. Editura Medical ă, Bucureşti 1985; 746-754. 3.Rohrs H, Berger S. Pediatric Lipid Disorders in Clinical Practice Treatment & Management. http://emedicine.medscape.com/article/1825 http://emedicine.medscape.com/article/1825087-treatment 087-treatment
5.6 OBEZITATEA Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Obezitatea este una dintre principalele tulbur ări de nutriţie a sugarului, copilului şi adolescentului caracterizat ă prin acumularea de gr ăsime în ţesutul adipos sau în alte ţesuturi şi organe, ca rezultat al dezechilibrului balan ţei energetice. Modul ideal de definire a obezit ăţii se refer ă la aprecierea excesului de mas ă grasă.Astfel, se consider ă obezi băieţii la care peste 25% din greutatea corporală este reprezentat ă de ţesut adipos şi fetele la care gr ăsimea reprezintă peste 32%. EPIDEMIOLOGIE Incidenţa este variabilă în diferite zone geografice, fiind legat ă de: -nivelul socio-economic de dezvoltare; -unele particularităţi şi obiceiuri alimentare; -unele particularităţi ale modului de viaţă actual: inactivitate fizica, deplas ări cu mijloace de transport în comun, exces de vizionare a programelor de televiziune (se apreciaz ă că prevalenţa este 8% în cazul unui timp de vizionare mai mic de o or ă/zi şi de 17% în cazul a peste 4 ore de vizionare TV/zi). Istoria naturală a obezităţii relevă faptul că unu din trei copii obezi va deveni adult obez.Pentru copiii supraponderali care au un p ărinte obez, riscul de a deveni adul ţi obezi este mai mare comparativ cu copiii normoponderali : -în perioada 1-3 ani: de 4 ori mai mare; -în perioada 3-10 ani: de 2 ori mai mare; -în perioada de adolescent: de 5-20 ori mai mare. Dacă ambii părinţi sunt obezi, riscul copilului de a deveni obez este de 80%.De asemenea, 80% dintre adolescenţii obezi vor deveni adul ţi obezi. Frecvenţa este în cre ştere: -Anglia-27,7% la sugar,16,7% la copil; -SUA- 14,1% la preşcolar, 3-20% la şcolar, 10-30% la adolescent; -Australia-18%; -Romania-22-30% la adult;nu se cunoa şte frecvenţa reală a obezităţii la copil (se apreciaz ă ca ar fi aproximativ 8%). 25% dintre copiii albi sunt obezi.Fetele sunt de 2 ori mai afectate decât b ăieţii. ETIOLOGIE Apariţia bolii este influenţată de o serie de factori favorizanţi: -factori prenatali:aportul caloric matern, diabetul matern, dismaturitatea, talia şi circumferinţa craniană mici la naştere (factori de risc crescut pentru apariţia ulterioar ă a obezităţii abdominale). -factori perinatali: climatul rece la naştere. -factori post-natali:intensitatea procesului de creştere a gr ăsimii corporale până la vârsta de 1 an, alimentaţia artificială de la naştere, greutatea la vârsta adolescen ţei.
166
PATOGENIE Obezitatea este o boal ă plurifactorială care presupune interac ţiuni între factori genetici, sociali,metabolici, comportamentali,celulari şi moleculari. Perturbarea homeostaziei energetice se realizeaz ă prin creşterea energiei de aport şi/sau scăderea consumului energetic şi modificarea metabolismului adipocitar.Creşterea aportului energetic reprezint ă mecanismul determinant în majoritatea cazurilor de obezitate.În cazul aportului excesiv, o parte din nutrien ţii proveniţi din alimente va fi stocat ă în ţesutul adipos, în mu şchi şi ficat pentru utilizarea ulterioar ă ca substrat energetic. Ingestia de hrană este controlată de centrul sa ţietăţii şi de centrul foamei.Stimularea centrului saţietăţii (situat în hipotalamusul ventro-median) duce la întreruperea consumului de alimente prin inhibarea centrului foamei, iar stimularea centrului foamei (situat în hipotalamusul lateral) duce la cre şterea ingestiei în urma inhibării centrului saţietăţii.Principala funcţie a nucleilor din hipotalamusul ventro-median este de a stabiliza depozitele adipoase ale organismului, având un rol important în reglarea de lungă durată a aportului alimentar.Nucleii hipotalamusului lateral potenţează reflexele alimentare şi funcţiile motorii legate de comportamentul alimentar.În menţinerea homeostaziei nutri ţionale intervin şi alţi nuclei cerebrali:paraventriculari, dorsomediani,arcuaţi,suprachiasmatici. Aportul zilnic de hrană este reglat pe baza unor semnale interne care influen ţează centrii hipotalamici.Transmiterea semnalelor interne la nivelul SNC se realizeaz ă prin intermediul neurotransmiţătorilor: ăşoar ă la nivelul -norepinefrina stimulează aportul alimentar prin acţiunea pe care o desf ăş receptorilor 2-adrenergici din nucleii paraventriculari şi inhibă unii stimuli ai centrului saţietăţii; -serotonina stimulează sa ţietatea, reduce acţiunea hiperfagică a serotoninei şi scade ingestia de glucide; -dopamina inhibă ingestia hranei; -neuropeptidul Y stimulează ingestia de alimente, în special de glucide, cât şi utilizarea lor pentru sinteza de lipide; -galanina stimulează aportul de hran ă; -enterostatinul stimulează saţietatea; -peptidul I glucagon-like are rol în controlul glicemic; -colecistokinina este un peptid integrator al sa ţietăţii, care funcţionează atât la nivel intestinal, cât şi în hipotalamus. Recent, au fost descoperi ţi doi neurotransmiţători care actionează tot la nivelul hipotalamusului lateral şi care au fost denumi ţi orexine:orexin-A şi orexin-B.Alături de efectul de stimulare a apetitului se pare c ă orexinele influenţează secreţia gastrică acidă. Leptina-o proteină cu rol de hormon, este un reglator important al aportului alimentar şi al metabolismului lipidic şi glucidic.Ea îşi exercită efectele asupra aportului alimentar şi asupra consumului energetic prin intermediul unei re ţele neuro-hormonale.Acţionează prin inhibarea apetitului şi a căilor anabolice, respectiv prin stimularea senza ţiei de saţietate şi a căilor catabolice.Alături de scăderea aportului alimentar, leptina controleaz ă cheltuielile energetice direct, printr-un mecanism central central şi/sau prin mecanisme periferice. Primele organe care vin în contact cu alimentele sunt ochii, nasul şi gura.Mesajele generate de aspectul, mirosul şi gustul alimentelor sunt transmise centrilor superiori cerebrali.Aceste mesaje chimice, sub influenţa unor factori comportamentali volitivi, pot deveni o cauz ă de supraalimentaţie şi obezitate. Energia consumată pe parcursul unei zile este suma dintre energia utilizat ă pentru nevoile bazale, energia consumat consumată prin activitatea de termogenez ă, acţiunea termică a alimentelor şi energia consumat ă prin activitate fizică.În copilărie şi în adolescenţă are loc un consum energetic suplimentar datorat procesului de cre ştere.Consumul energetic difer ă în funcţie de vârstă şi sex.În copilărie se remarcă o creştere continuă a cheltuielilor pentru metabolismul bazal, având valori mai crescute la băieţi. 167
FIZIOPATOLOGIE Mecanismele fiziopatologice ale obezităţii sunt complexe şi determinate de excesul de ţesut adipos, în special la nivel visceral.Cele mai importante perturb ări întâlnite în obezitate sunt ale homeostaziei glucozei şi insulinei, dislipidemia şi hipercortizolemia. Creşterea depozitelor viscerale de gr ăsime determină un aflux crescut de acizi gra şi liberi la ficat,care induce modificări ale dinamicii insulinei.Majoritatea obezilor au toleran ţa scăzută la glucoză, în contrast cu produc ţia de insulină crescută cu 50-60% faţă de normal.Insulinemia depinde de 3 factori:secre ţia şi eliberarea insulinei în circulaţie,distribuţia ei în sectoarele hidrosolubile şi înlăturarea ei din circula ţie.În obezitate, secre ţia bazală şi r ăspunsul insulinemic post-prandial sunt crescute propor ţional cu indicele de mas ă corporală.Faptul că hiperinsulinemia nu poate compensa total insulinorezisten ţa sugerează că abilitatea procesului secretor este limitat ă sau defectivă. Cel mai important utilizator al glucozei este mu şchiul scheletic.În obezitatea visceral ă, oxidarea glucozei în muşchi este sc ăzută, acest fapt fiind compensat de utilizarea acizilor gra şi liberi ca sursă energetică.La obezi, hiperglicemia á jeun şi postprandială este rezultatul sc ăderii captării şi utilizării glucozei în periferie, cât şi a producţiei hepatice crescute de glucoz ă, secundare secreţiei insulinice inadecvate şi unei rezistenţe la acţiunea insulinei în mu şchi şi ficat.Hiperglicemia cronică şi suprasolicitarea funcţiei -pancreatice induce în mod secundar perturbări ale insulinosecreţiei.Hiperinsulinismul copiilor obezi se accentueaz ă cu vârsta, se asociază cu scăderea toleranţei glucidice şi se corelează pozitiv cu vechimea obezităţii. Dislipidemiile se definesc prin totalitatea tulbur ărilor cantitative şi calitative ale lipidelor plasmatice.Creşterea colesterolului total se însoţeşte de creşterea LDL, iar cre şterea trigliceridelor de cea a VLDL.Obezitatea de tip abdominal asociaz ă tulbur ări ale cineticii lipoproteinelor, fapt responsabil de riscul aterogen al acestei afec ţiuni.Nivelele crescute de acizi gra şi liberi eliberaţi de adipocitele viscerale sunt un factor care particip ă la apariţia insulinorezistenţei, starea hiperlipolitică stimulând sinteza VLDL şi creşterea producţiei hepatice de glucoz ă şi conducând la inhibarea extracţiei de insulină de la acest nivel.Deci, cre şterea fluxului de acizi graşi liberi dinspre adipocit spre ficat în paralel cu scăderea lipoprotein- lipazei, creşterea hidrolizei LDL şi HDL bogate în trigliceride, alături de insulinorezistenţă, pot fi consideraţi factori care determină dislipidemie în obezitate. Perturbările metabolismului proteic la copiii obezi sunt corelate cu cele ale metabolismului lipidic şi glucidic.Modificările proteinogramei se corelează cu sindromul hiperlipidemic şi dislipidemic,cu creşterea colesterolului şi a -lipoproteinelor.Metabolismul aminoacizilor este net preturbat, în sensul sensul hiperaminoacidemiei hiperaminoacidemiei cu hiperaminoacidurie. hiperaminoacidurie. Un număr mare de obezi au un nivel seric de cortizol superior normoponderalilor, observându-se o hipercortizolemie bazal ă, cât şi după stimulare.Efectul principal al cortizolului asupra ţesutului adipos este reprezentat de activarea lipoprotein-lipazei.În obezitatea de tip abdominal s-a mai constatat prezen ţa hiperandrogenismului.Excesul de glucocorticoizi duce la perturbări metabolice (efect catabolic şi antianabolic,efect lipolitic,efect hiperglicemiant) şi generale (obezitate facio-troncular ă, modificări tegumentare, fragilitate vascular ă, osteoporoză). CLASIFICARE -clasificare în funcţie de gradul de severitate: uşoar ă: exces ponderal între 20-30%; medie: exces ponderal între 30-50%; sever ă: exces exces peste 50% din greutatea greutatea ideală. -clasificare etiopatogenică: obezitate primar ă:-familială sau nefamilial ă; -genetică(intrinsecă) sau de aport (extrinsec ă,exogenă). obezitate secundar ă: -endocrină: sindrom Cushing, insulinom, hipotiroidism, ovar polichistic; -hipotalamică: primar ă(sindrom Babinski-Fr ölich, sindrom Foerster) sau secundar ă (de cauză tumorală: meningiom,craniofaringiom,metastaze; post-traumatică; 168
inflamatorie:meningite, encefalite; vascular ă; boli infiltrative: histiocitoză, sarcoidoză, granulomatoză); -din unele boli genetice: cu transmitere autosomal dominant ă( acondroplazie, sindrom Prader-Willi, osteodistrofia ereditar ă Albright, sindrom Angelman) sau autosomal recesiv ă (sindrom Alström,Biedl-Bardet, Cohen, Fanconi-Bickel),cu transmitere X- linkat ă(sindrom Wilson-Turner, Borjesson- Forssman-Lehmann,Mehmo); Forssman-Lehmann,Mehmo); -din boli de stocaj: sindrom Mauriac, glicogenoză tip I; -clasificare în funcţie de distribuţia topografică a adipozităţii: formă generalizată; formă ginoidă(gluteo-femurală); formă androidă( centrală, abdominală, viscerală) formă facio-troncular ă. -clasificare după criteriul evolutiv: obezitate statică; obezitate dinamică. -clasificare după criteriul histologic: obezitate hiperplazică (numărul adipocitelor creşte progresiv şi se stabilizează la un nivel superior); obezitate hipertrofică (numărul adipocitelor este normal, volumul lor fiind însă mult mai mare decât la normoponderali). TABLOU CLINIC a)Datele antropometrice caracteristice obezit ăţii sunt: -greutate în exces fa ţă de talie, exces de greutate fa ţă de greutatea ideală a vârstei; -talie normală sau chiar crescut ă faţă de media vârstei; -circumferinţa braţ mediu superioar ă valorilor vârstei; -grosimea ţesutului adipos subcutanat crescut ă faţă de valorile normale vârstei; -maturaţia sexuală şi somatică( vârsta osoasă) normale sau accelerate. b)Aspectul somatic:depunere somatic:depunere de gr ăsime generalizată, simetrică, mărire de volum şi distensie a abdomenului.La adolescen ţi se observă depunere accentuat ă de gr ăsime şi în regiunea pectorală la băieţi şi pe fese şi coapse la fete –fig. nr.5.6.1.Pe flancuri şi coapse frecvent apar vergeturi albicioase.
Fig. nr.5.6.1 Tipuri de obezitate c)Simptomatologie: în general, starea de s ănătate este bună. Dacă există, simptomatologia se încadrează în una dintre următoarele categorii: -probleme psihologice: imagine proastă referitoare la propria persoan ă, sentimente de inferioritate şi respingere din partea colectivităţii de copii de aceea şi vârstă, depresie, frustrare, tendin ţă la comportament antisocial, imaturitate în relaţiile familiale şi sociale, hiperdependen ţă.
169
-simptome legate de supraînc ărcarea mecanică reprezentată de excesul ponderal:dezadaptare cardio-circulatorie,oboseală, polipnee şi dispnee la eforturi moderate, edeme în ortostatism la membrele inferioare, dureri articulare. -modificări cutanate: intertrigo, iritaţie tegumentar ă la nivelul plicilor, prurit, abcese,acnee. -tulbur ări nespecifice: cefalee, vertij, astenie, meteorism, constipa ţie, digestie dificil ă, tulbur ări menstruale la adolescente. DATE DE LABORATOR ŞI PARACLINICE Obezitatea se caracterizeaz ă prin modificări ale unor parametri metabolici şi hormonali: metabolismul glucidic:peste 50% dintre copiii obezi au toleran ţa scăzută la glucoză.Criteriile de diagnostic ale toleran ţei scăzute la glucoză sunt prezentate în tabelul t abelul nr.5.6.1. Tabel nr.5.6.1. Toleran ţa scăzută la glucoză – criterii de diagnostic Criteriile OMS Criteriile ADA Glicemia á jeun <140 mg% (7,8 mmol/l) Glicemia á jeun < 126 mg%(7 mmol/l) TTGO: glicemie=140-200 mg% la 120 minute TTGO: glicemia=140-200 mg% la 120 minute
metabolismul lipidic:unii copii obezi prezint ă hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, nivele crescute ale LDL şi apolipoproteinei B, scăderea HDL şi apolipoproteinei A-I. metabolismul proteic: se observă o creştere moderată a proteinelor serice, a α2- şi βglobulinelor.Perturbarea metabolismului aminoacizilor este obiectivat ă prin hiperaminoacidemie şi hiperaminoacidurie.La unii obezi este modificat şi metabolismul acidului uric (uricemie > 6 mg%, uricurie >0,6 g/24 ore). profilul hormonal:un număr crescut de cazuri prezint ă nivele serice crescute de insulin ă şi cortizol.Hormonii sexuali sunt modificaţi , în special dup ă pubertate.Hormonul de cre ştere este mai scăzut la copiii obezi comparativ cu normoponderalii.Funcţia tiroidiană este,în general, normal ă. echilibrul hidro-electrolitic şi acido-bazic: retenţia de sodiu şi excreţia de potasiu sunt crescute,iar excreţia de aldosteron este semnificativ crescut ă. Alte investigaţii utile sunt: -hemograma care poate eviden ţia o anemie , în special la adolescentele obeze; obeze; -testele funcţionale ventilatorii care, în formele severe, eviden ţiază o disfuncţie ventilatorie de tip restrictiv; -testul de toleranţă la efort (demonstrează dezadaptarea cardio-circulatorie); -examenul psihologic ( confirmă tulbur ările de personalitate şi comportament). DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv se stabile şte pe baza: -aspectului clinic; -datelor antropometrice: greutatea corporal ă raportată la greutatea ideal ă; greutatea corporal ă raportată la talie; perimetrul braţ-mediu; grosimea plicii cutanate. În practică, pentru diagnosticul pozitiv de obezitate se folosesc: a)excesul ponderal:poate fi raportat la greutatea ideal ă pentru vârst ă sau la curbele de cre ştere staturală şi ponderală stabilite statistic pentru o anumit ă populaţie. Există mai multe formule de calcul al greutăţii: formula LORENTZ modificată după vârsta copilului: -între 2-6 ani: greutatea ideală = (T-100)-[(T-123) X 0,7] -între 6-14 ani: greutatea ideală = (T-100)- [(T-125) X 0,5] -între 14-16 ani: greutatea ideală = (T-100)-10 formula PERRAULT: greutatea ideală = (T-100) + V/10 X 9/10 indicele ROHRER = G(kg)/T(cm3) X 10 (valoare normal ă sub 150). 170
indicele de masă corporală (IMC) = G(kg)/ T (m2); este cel mai bun indicator pentru evaluarea obezităţii copilului şi adolescentului, corelându-se semnificativ cu masa adipoas ă totală.În funcţie de IMC, greutatea unui copil este apreciată astfel: -subponderal:IMC < percentila 5; -supraponderal: IMC ≥ percentila 85, dar sub percentila 95; -obez: IMC > percentila 95 – tabel nr.5.6.2. Tabel nr.5.6.2: Valorile IMC pentru care un copil este considerat obez (dupa OMS) vârsta IMC băieţi fete Sub 2 ani 20,09 19,81 2-5 ani 19,30 19,17 5-10 ani 24,00 24,11 10-15 ani 28,30 29,11 15-18 ani 30,00 30,00 Dacă raportarea se face la curbele de cre ştere staturală şi ponderală, obezitatea corespunde unui exces ponderal de cel pu ţin 2 deviaţii standard. b)mărimea pliului cutanat: măsurarea se face cu ajutorul micrometrelor speciale (calipers).Sediile de elecţie pentru aprecierea grosimii pliului cutanat sunt: subscapular stâng şi faţa posterioar ă a braţului, la jumătatea distanţei dintre vârful olecranului şi varful acromionului, braţul fiind fixat în unghi drept pe trunchi. În scop de cercetare , se folosesc metode de apreciere a gr ăsimii corporale totale: -metode directe: bazate pe estimarea densit ăţii specifice (cânt ărire sub apă) sau pe solubilitatea diferenţiată a uni gaz inert (ciclopropan). -metode indirecte: se bazeaz ă pe măsurarea” masei corporale slabe” (LBM) cu ajutorul izotopilor radioactivi. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL În cazul unei suspiciuni de obezitate genetic ă sau endocrinologic ă, diagnosticul diferenţial trebuie f ăcut cu: -sindromul Laurence-Moon-Biedl Bardet caracterizat prin: talie normal ă sau întârziată, hipogenitalism, dezvoltare neuro-psihică întârziată, dispoziţie generalizată a gr ăsimii în exces, uneori monstruoasă; alte caractere diferen ţiale: transmitere autosomal-recesivă, anomalii craniene, polidactilie, brahidactilie, sindactilie, retinită pigmentar ă, atrofie optică, nistagmus. -sindromul Prader- Willi caracterizat prin nanism, hipogonadism, dezvoltare neuro-psihic ă întârziată, transmitere autosomal-dominant autosomal-dominantă. -sindromul Albright (pseudohipoparatiroidism) : talia şi vârsta osoas ă întârziate, maturare sexual ă normală, dezvoltare neuro-psihic ă întârziată, dispoziţia gr ăsimii în exces simetrică şi difuză;alte caractere diferenţiale: brahimetatarsie, brahimetacarpie, pahidermie, cataract ă lenticular ă, hipocalcemie, hiperfosfatemie, lipsă de r ăspuns la parathormon. -sindromul Cushing : hipostatur ă,vârstă osoasă avansată, dezvoltare sexual ă şi neuro-psihică normală, dispoziţia gr ăsimii în exces facială, cervicală şi troncular ă, hirsutism, acnee,osteoporoză, HTA, hiperglicemie. -sindromul Stein- Leventhal: talie normală, dezvoltare sexual ă întârziată, dezvoltare neuro-psihică variabilă, dispoziţia gr ăsimii în exces generalizat ă, simetrică, hirsutism moderat, amenoree, menstruaţii neregulate. -insuficienţă tiroidiană: talia, vârsta osoas ă, dezvoltarea neuro-psihic ă şi sexuală întârziate, dispoziţia gr ăsimii în exces generalizat ă, simetrică, facies mixedematos, paloare, macroglosie, constipaţie, bradicardie, hipotermie. -sindromul Frolich: vârsta osoasă şi dezvoltarea neuro-psihic ă întârziate, dispoziţia gr ăsimii în exces pe şolduri, coapse şi regiunea pubiană, diabet insipid asociat (uneori). 171
-sindromul Klinefelter: talie înaltă, vârsta osoasă întârziată, hipogonadism, pubertate întârziat ă, dezvoltarea neuro-psihică normală sau întârziată,ginecomastie, dispozi ţia gr ăsimii în exces pe şolduri, prepubian şi pe coapse. -sindromul Mauriac: talia, vârsta osoasă şi maturitatea sexual ă întârziate, neuro-psihic normal, dispoziţie facio-troncular ă a gr ăsimii, hepatomegalie, subicter, glicozurie, hiperlipemie, hipercolesterolemie. -glicogenoza Von Gierke: talia, vârsta osoas ă şi maturarea sexuală întârziate, dezvoltarea neuro psihică normală sau întârziată, dispoziţia gr ăsimii în exces pe şolduri, coapse şi regiunea pubiană, hepatomegalie, hipoglicemie, acidocetoz ă, hiperlipemie, hipercolesterolemie, hiperuricemie. TRATAMENT Principiile generale de tratament al obezităţii sunt: -abordarea tuturor problemelor complexe ale copilului şi adolescentului obez şi nu doar a problemei excesului excesului ponderal; -cooperarea cu bolnavul, familia şi şcoala; -modificarea mediului familial, a condiţiilor psihologice şi a comportamentului alimentar; -promovarea şi încurajarea activităţii fizice ca atitudine de durat ă şi nu doar pe perioada regimului de slă bire; -reducerea la minimum a medicaţiilor anorexiante şi a altor măsuri medicamentoase; medicamentoase; -promovarea stării de sănătate, a creşterii şi dezvoltării normale a copilului şi adolescentului obez. Protocolul terapeutic cuprinde: a)tratamentul dietetic; b)programul de activitate activitate fizică; c)terapia comportamentală; d)tratamentul medicamentos; e)tratamentul chirurgical; f)tratamentul complicaţiilor; g)educaţia nutriţională a familiei. a)tratamentul dietetic r ămâne mijlocul terapeutic de baz ă. ăşurarea Regimul de sl ă bire în perioada de creştere şi dezvoltare trebuie să asigure desf ăş normală a acestora, motiv pentru care nu pot fi dep ăşite anumite valori minime ale aportului caloric şi proteic al dietei: -110 calorii/kgc/zi la sugarul sub 6 luni şi 90 calorii/kgc/zi la sugarul între 6-12 luni; -60 calorii/kgc/zi din greutatea ideal ă pentru vârstă la copilul preşcolar şi şcolar sub 12 ani; -la prepuberi se indic ă o reducere treptat ă a aportului caloric cu 5-6%, iar la puberi cu 7-8%; -850 calorii /zi la adolescent în perioada de sl ă bire şi 1000 calorii/zi după perioada iniţială de minimum o lună. La cei mai mul ţi copii obezi se ob ţin rezultate favorabile prin scăderea aportului caloric anterior cu 30%.Restricţii mai severe se impun în cazul existen ţei unor complica ţii ameninţătoare de viaţă:hipoventilaţie alveolar ă, apneea în somn, HTA importantă. Conţinutul dietei în principii nutritive: 20% proteine, 40% glucide, 40% lipide. Este indicat ca aportul glucidic s ă fie reprezentat de hidrocarbonate complexe (glucidele simple stimulează intens secre ţia de insulină, conducând la hipoglicemie care la rândul s ău activează centrul foamei).Proteinele trebuie s ă aib ă o dublă provenienţă: animală şi vegetală, la un raport 1:1.Din rata calorică admisă, 12-14 % vor reprezenta acizii graşi mononesaturaţi, 6-8% acizii graşi polinesaturaţi şi maximum 10% acizii graşi saturaţi.În prezent, se tinde spre înlocuirea preparatelor cu conţinut crescut în lipide cu preparate pe baz ă de substituenţi lipidici tip olestra.Se indică consumul de fibre alimentare complexe naturale (legume, fructe, cereale, pâine integrală).Aportul de minerale trebuie s ă fie corespunzător necesităţilor impuse de vârst ă, cu o restricţie moderată de sare.
172
Se recomand ă 5-6 mese/zi, cu următoarea repartiţie a caloriilor:20% la micul dejun, 30% la prânz, 20% la cină şi câte 15% la 2 gust ări în varianta cu 5 mese/zi sau câte 10% la 3 gust ări în varianta cu 6 mese/zi. Programul de slă bire este eficient dacă determină o scădere ponderală lentă şi progresivă.Dieta este adecvat ă în cazul inducerii unei sc ăderi ponderale de 0,5-2 kg/s ă ptămână. Tipuri de diete în perioada de sl ă bire: dietele cânt ărite şi măsurate: -aport de sare normal; -preparare f ăr ă gr ăsimi; -asezonarea salatei cu o ţet, lămâie, piper, ceap ă, usturoi, muştar; -brânzeturi cu conţinut sub 50% lipide; -carnea (cântărită f ăr ă os) va fi fiartă sau friptă, iar legumele fierte în apă; -fructele nu se vor servi cu zah ăr; -se mănâncă toate alimentele prescrise şi nu vor fi consumate altele în plus; -lichidele vor fi consumate obligatoriu în cantităţile prescrise; -intervalul dintre mese va fi de cel pu ţin 3-4 ore, iar între mese nu se vor consuma alimente. dieta pe „4 grupe de alimente”: -alimente care trebuie consumate în fiecare zi:proteine,apă, vitamine; -alimente care pot fi consumate în orice cantitate(con ţinut sub 5g glucide/100 g):varză, conopidă, vinete, ardei, dovlecei, ridichi, ro şii, fasole verde, ceai, l ămâie,bulion, muştar,îndulcitori artificiali; -alimente care trebuie consumate în cantit ăţi stricte sau cu modera ţie datorită conţinutului sub 15 g glucide/100 g:lapte, cereale, f ăinoase, sucuri de fructe şi legume; -alimente care trebuie evitate (con ţinut bogat de glucide şi lipide):banane, struguri, îngheţată, pr ă jituri,napolitane, dulciuri concentrate, carne de porc şi miel, fasole şi mazăre uscată,unt, margarină,măsline,gumă de mestecat, nuci,ou ă. dieta hipocaloric ă a Asocia ţiei Americane pentru Diabet (ADA): -reduce aportul caloric la 30-40% din aportul obi şnuit, iar alimentele sunt împăr ţite în 6 categorii: lapte, vegetale, fructe, pâine şi amidon, carne, gr ăsimi. -se recomandă:20% proteine, 30% gr ăsimi, 50% glucide. -deficitul caloric este realizat prin eliminarea alimentelor cu bogat con ţinut caloric (unt, brânz ă, maioneză, sosuri, pr ă jeli, lapte integral). dieta „trafic-light” împarte alimentele în 5 grupe: fructe şi vegetale, cereale, lapte şi produse lactate, proteine concentrate, alte alimente.Alimentele sunt divizate în 3 culori: -verzi („go”= permise): vegetale cu con ţinut sub 20 calorii/por ţie; -galbene („caution”): con ţin 20 calorii/por ţie medie; -roşii („stop”= interzise): conţin peste 20 calorii/por ţie. Regimul dietetic dup ă ajungerea la greutatea corespunz ătoare: Programul de slă bire trebuie să conţină şi strategia pe termen lung de men ţinere a greutăţii atinse. Principiile regimului dietetic de durat ă care să nu permită recâştigarea excesului ponderal sunt: -administrarea de proteine la fiecare din mesele principale şi nu sub minimul fiziologic, care s ă permită creşterea normală; -consumul de fructe şi legume cu conţinut redus de glucide în orice cantitate; -consumul cu mare pruden ţa a alimentelor concentrate caloric; -între mese nu se vor consuma suplimente calorice; -sporirea activităţii fizice; -cântărire zilnică; ăşare. -combaterea imediat ă a oricărei tendinţe de îngr ăş
173
Tratamentul dietetic al obezităţii la sugar: La sugarul obez, scopul tratamentului nu este reducerea greut ăţii, ci încetinirea ratei de creştere ponderală în raport cu creşterea taliei.Se recomandă o dietă normală ca aport caloric şi de principii nutritive pentru a satisface necesarul necesarul de creştere.Ca reajustări dietetice utile sunt permise: -dacă volumul de lapte ingerat zilnic este excesiv (peste 900ml/zi) se recomand ă reducerea şi înlocuirea lui prin lichide simple (ap ă, ceai neîndulcit); -folosirea laptelui semiecremat la sugari de vârsta mai mare; -folosirea alimentelor dietetice preparate în cas ă şi renunţarea la produsele comerciale cu dezechilibre ale principiilor nutritive (exces de glucide). b)activitatea fizică Activitatea fizică deţine un rol important în programul de slă bire prin realizarea unei discordanţe între aportul caloric şi cheltuielile energetice crescute.Activitatea fizică va fi aleas ă în funcţie de personalitatea, preferin ţele şi aptitudinile copilului. Ca reguli generale ale programului de promovare a activit ăţii fizice la copil trebuie respectate următoarele: -exerciţiul fizic nu poate înlocui, ci doar completeaz ă regimul alimentar; -pentru a deveni un factor semnificativ în reducerea greut ăţii, exerciţiul fizic trebuie efectuat zilnic sau de 3-5 ori/s ă ptămână şi o perioadă suficient de lung ă; -odată cu scăderea ponderală şi ameliorarea funcţiei cardio-pulmonare, activitatea fizică poate fi intensificată (durata iniţială=15 minute,apoi se cre şte treptat la 30-40 minute); -se va asigura cooperarea copilului sau adolescentului, precum şi a familiei; Reguli de promovare a activit ăţii fizice la sugar: ăşat cât mai pu ţin restrictiv pentru a permite libertatea mi şcărilor; -sugarul trebuie înf ăş -îmbr ăcămintea va fi adecvat ă sezonului şi temperaturii; -sugarul mare va fi plasat în ţarc pentru a promova mobilitatea spontană; Programul de activitate fizică la preşcolar şi şcolar: -după testarea rezistenţei la suprasolicitările fizice, se începe un program individualizat de exerci ţii fizice, completat cu participarea la jocurile j ocurile copiilor de aceea şi vârstă; -se va acorda o aten ţie deosebită perioadelor de vacan ţă, organizându-se programe speciale de activitate fizică în afara şcolii. Programul de activitate fizică la adolescent: -dupa testarea activităţii anterioare şi după evaluarea rezisten ţei organismului la suprasolicit ările fizice, se va stabili un program zilnic de 2-3 ore de activitate fizic ă :mers pe jos, înot, tenis, jocuri sportive cu parteneri de aceea şi vârstă; -abaterile de la regim vor fi corectate prin activitate fizică suplimentar ă; -se vor acorda bolnavului responsabilit ăţi crescute în ceea ce prive şte alegerea tipului şi duratei exerciţiilor fizice. Valorile consumului energetic în unele activit ăţi: -activitate sedentar ă: 40 calorii/or ă; -mers normal:100-150 calorii/or ă; -mers rapid: 250 calorii/or ă; -alergare în ritm moderat: 870-1020 calorii/or ă; -alergare rapidă: 1130-1285 calorii/or ă; -coborâtul scărilor:425 calorii/or ă; -urcatul scărilor: 600-1080 calorii/or ă; -mers cu bicicleta (5km/ora):240 calorii/or ă; -înot: 260-750 calorii/or ă: -tenis:360-480 calorii/or ă; -patinaj (role, gheaţă): 420-700 calorii/or ă; -jogging:600-750 calorii/or ă; 174
-dans:350 calorii/or ă. c)terapia comportamental ă: Scopul terapiei comportamentale este de a corecta obiceiurile care au determinat excesul ponderal şi de a promova un stil de viaţă sănătos. Strategia acestei terapii cuprinde: -automonitorizarea comportamentului alimentar şi a activităţii fizice (printr-un jurnal alimentar şi al activităţii fizice); -automonitorizarea factorilor de stress; -controlul stimulilor favorizanţi pentru obiceiurile alimentare neraţionale; -rezolvarea problemelor individuale prin cunoaşterea erorilor comportamentale; -restructurarea cognitivă şi suportul psihologic (foarte utilă este terapia de grup). d)tratamentul medicamentos: are un rol minor. Medicaţia anorexiantă nu are eficien ţă pe termen lung, dar are risc poten ţial pentru toxicomanie.Medicaţiile hormonale (gonadotrofina corionică umană) nu a dat rezultate pe termen lung.Singurele medicamente cu riscuri poten ţiale reduse sunt anorexigenele periferice:celuloza (Fucapan), f ăina de roşcove (Nestargel), extractul de alge, lactalbumina cu acid lactic (Carrugan), fibrina bovină (Gastrofibran). Recent, în SUA şi Canada s-a ini ţiat un studiu multicentric care a urmărit eficacitatea tratamentului cu Xenical (Orlistat) 3 capsule/zi, timp de 6 luni-2 ani la copilul mai mare de 12 ani.Medicamentul s-a dovedit util în consolidarea rezultatelor terapiei dietetice şi a activităţii fizice. e)tratamentul chirurgical: Tehnicile chirurgicale recomandate adultului nu sunt adecvate copilului.Lipoabsorb ţia şi înlăturarea chirurgicală a unei p ăr ţi din gr ăsimea abdominal ă nu sunt eficiente, depozitele ref ăcându-se în timp.By-passul jejuno-ileal este eficient, dar are complica ţii redutabile.Plicaturarea r edutabile.Plicaturarea gastrica este recomandat ă doar la adolescenţii la care s-a finalizat fi nalizat procesul de creştere. f)tratamentul complicaţiilor: Complicaţiile care ţin de încărcarea statică, complicaţiile respiratorii, toleranţa scăzută la glucoză, complicaţiile de ordin psihologic se amelioreaz ă prin reducerea greutăţii corporale excesive. Complicaţiile severe metabolice legate de regimurile de sl ă bire inadecvate, acidoza metabolică, cetoza, deple ţia magneziană sunt îndepărtate prin contraindicaţia formală a regimurilor dezechilibrate . Prevenirea complicaţiilor tardive care pot surveni la vârsta de adult (HTA,cardiopatie ischemică) se realizează prin instituirea unor obiceiuri alimentare raţionale şi printr-un ritm de creştere ponderală adecvat în familiile cu inciden ţă crescută a diabetului zaharat, HTA, cardiopatiei ischemice. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Factorii care pot influen ţa evoluţia şi prognosticul obezităţii sunt: -etiologia:obezitatea endocrină este mai refractar ă la terapia dietetică comparativ cu obezitatea exogen ă; -severitatea:gradele mai severe r ăspund mai slab la terapie şi au risc mai mare de complica ţii; -durata evoluţiei:pe măsura învechirii bolii, obiceiurile alimentare sunt mai greu influen ţabile de măsurile terapeutice; -vârsta:perioadele critice în dezvoltarea obezit ăţii sunt perioada de sugar, pre şcolar şi adolescent; -r ăspunsul la tratamentul dietetic. Rezultatele favorabile ale regimului de sl ă bire sunt reprezentate de: -dobândirea unei senza ţii de bunăstare, copilul devenind mai vioi, mai activ, cu un tonus psihic mai bun; -scăderea valorilor tensionale în paralel cu dispari ţia simptomatologiei (în special cefalee cu caracter persistent sau recidivant); -îmbunătăţirea importantă a funcţiei cardiace prin ameliorarea umplerii ventriculare stângi şi a fracţiei de ejecţie; 175
-reducerea numărului de apnei/or ă, creşterea saturaţiei sanguine în oxigen şi a capacit ăţii pulmonare; -diminuarea până la dispariţie a hiperglicemiei şi a hiperinsulinemiei bazale şi post-prandiale şi reducerea insulinorezisten ţei prin creşterea sensibilităţii periferice la insulină; -efect de ameliorare a simptomatologiei osteo-articulare; -modificări anatomo-histologice: relaxarea tegumentelor, cre şterea mobilităţii organelor interne, rezorbţia vacuolelor lipidice din adipocit. Complicaţiile obezităţii: comparativ cu adultul, sunt mai puţin frecvente la copil. Se pot identifica următoarele tipuri de complicaţii: -complicaţii ortopedice:deformări osoase la nivelul membrelor inferioare ( genu valgum, picior plat, boală Blount, coxa vara), epifizita capului femural, necroza aseptic ă de cap femural, accentuarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale(hiperlordoz ă), dureri ale membrelor inferioare după ortostatism prelungit. -complicaţii metabolice: dislipidemie, hiperinsulinism, rezisten ţă la insulină, diabet zaharat tip II, hiperuricemie(rar). -complicaţii hormonale: hiperandrogenemie, tulbur ări ale ciclului menstrual, hipercorticism reactiv. -complicaţii respiratorii: sindroame de hipoventilaţie, apneea obstructiv ă din timpul somnului, astmul bronşic.Forma extremă de manifestare a sindromului de hipoventilaţie alveolar ă este sindromul Pickwick definit prin asocierea dintre obezitate, somnolen ţă, manifestări hipnice respiratorii, cianoză, cardiomegalie, insuficienţă cardiacă dreaptă. -complicaţii cardio-vasculare:hipertensiune arterială, hipertrofie ventricular ă dreaptă, ateroscleroza coronariană sau generalizat ă. -complicaţii digestive: steatoză hepatică, litiază biliar ă, colecistită. -complicaţii psihologice: deficite neuro-cognitive, sentimente de inferioritate, conflicte familiale, izolare socială, dificultăţi şcolare,absenteism, colare,absenteism, imaturitate emoţională şi psihică. -complicaţii endocrine: boală polichistică ovariană. -complicaţii cutanate: infecţii cutanate micotice şi bacteriene (frecven ţă crescută), tulbur ări trofice ale membrelor inferioare, displazii unghiale. PROFILAXIA OBEZIT ĂŢII Profilaxia obezităţii este o problemă de sănătate publică. Prevenirea obezităţii nu depinde doar de factori medicali, ci şi de factori sociali, economici, politici.Astăzi, sunt promovate 5 strategii de profilaxie: -creşterea calităţii ofertei de produse alimentare; -creşterea accesului la activitate fizică; -intensificarea controlului activităţii publicitare; -promovarea unor strategii de stabilire a pre ţurilor la produsele alimentare; -ridicarea nivelului de educa ţie sanitar ă a populaţiei. Profilaxia trebuie să înceapă încă din perioada prenatal ă prin identificarea părinţilor cu risc familial crescut pentru obezitate. În perioada de sugar, au valoare de prevenire a obezit ăţii următoarele măsuri: -încurajarea alimentaţiei naturale sau cu un preparat de lapte adaptat, m ăcar în primele 3-4 luni de viaţă; -în alimentaţia artificială, se vor folosi diluţii corecte de lapte de vac ă sau concentra ţii corecte de lapte praf; -diversificarea alimentaţiei se va face în jurul vârstei de 4-5 luni, evitându-se folosirea preparatelor comerciale cu conţinut dispropor ţionat de glucide şi calorii raportat la proteine; -se va evita supraalimenta ţia. La copilul mic şi preşcolar, se fac următoarele recomandări: -500 ml lapte/zi şi 3 mese principale echilibrate în principalele principii nutritive; -la gustări se recomand ă carne, unt, fructe şi legume proaspete;
176
-se vor evita: cartofii pr ă jiţi (în exces), dulciurile, b ăuturile îndulcite, alimentele hipercalorice,dar cu valoare nutriţională redusă; -liberalizarea activităţii fizice. La şcolar şi adolescent, măsurile pentru profilaxia obezităţii sunt reprezentate de: -alimentaţie raţională, cu evitarea dulciurilor concentrate şi a produselor bogate în gr ăsimi (snacksuri, chipsuri); -promovarea activităţii fizice; -asigurarea echilibrului psihologic.
BIBLIOGRAFIE 1.Arion C.,Dragomir D.,Popescu V. Obezitatea la sugar, copil şi adolescent, Ed.Medical ă , Bucureşti, 1983 2.Barlow E. Sarah, Dietz H.W. Obesity Evaluation and Treatment: Expert Committee Reccommendations, Reccommendations, Pediatrics, 1998;102(3):26-30 3.Barlow E.Sarah, Trowbridge F.L., Klish W.J., Dietz H.W. Treatment of child and adolescent obesity:reports from pediatricians, pediatric nurse practitioners, and registered dietitians, Pediatrics 2002; 110(1 Pt 2 ):229-35 4.Da Veiga G.V., Dias P.C., Dos Anjos L.A. A comparison of distribution curves of body mass index from Brazil and the United States for assessing overweight and obesity in Brazilian adolescents, Rev Panam Salud Publica 2001; 10(2):79-85 5.Daee Allison, Robinson P., Lawson Melissa, Turpin A. Julie, Gregory Brooke, Tobias D. J. Psychologic and Physiologic Effects of Dieting in Adolescents, Southern Med J 2001; 95 (9):1032-41 6.Kuh D., Hardy R., Chaturvedi N., Wadsworth M.E. Birth weight, childhood growth and abdominal obesity in adult life, Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26(1):40-7 7.Kuppler K.M. Zemel B.S., Katz L., Weinzimer S., Harty M.P., Stallings V.A. Body composition and metabolic factors in obese children and adolescents. Int J of Obesity 2003; 27(1):19-24 8.Laitinen J. Obesity is a health problem, Int J of Circumpolar Cir cumpolar Health 1998; 57(2-3): 104-8 9.Liskova S., Hosek P., Topolcan O. Leptinemia in obese children during health spa therapy, Sb Lek 2000; 101 (1):55-8 10.Luca Alina Costina. Obezitatea în Iordache C. Tratat de Pediatrie. Ed. „Gr.T.Popa”UMF Iaşi 2011; 131-137. 11.Lvingstone B. Epidemiology of childhood obesity in Europe Eur J Pediatr 2000; 159 (Suppl 1):S14-34 12.Luciano A., Bressan F., Bolognani M., Castellarin A., Zoppi G. Childhood obesity: different definition criteria different prevalence rate, Minerva Pediatr 2001; 53(6):537-41 13.Mei Z., Grummer. Strawn L.M., Pietobelli A., Goulding A., Goran M.I., Dietz W.H. Validity of body mass index compared with other body- composition indexes for the assessment of body fatness in children and adolescents, adolescents, Am J Clin Nutr 2002; 75(6):978-85 75(6):978-85 14.Molleston J.P., White F., Teckman J., Fitzgerald J.F. Obese children with steatohepatitis can develop cirrhosis in childhood, Am J Gastroenterol 2002; 97(9):2460-2 15.Popa I., Brega Daniela, Alexa Aurora, Dragan Maria, Raica M. Obezitatea copilului si tesutul adipos, Ed.Mirton, Timisoara, 2001 16.Rippe J.M., Hess S. The role of physical activity in the prevention and management of obesity, J Am Dietetic Assoc 1998; 98(10 Suppl 2): S31-8 17.Story M.T., Neumark Stziner D.R., Sherwood N.E., Holt K., Sofka D.-Management of child and adolescent obesity: attitudes, barriers, skills, and trening needs among health care professionals, Pediatrics Pediatrics 2002; 110(1Pt2):210-4 110(1Pt2):210-4 18.Strauss R.S. Childhood obesity, Pediatr Clin North Am 2002; 49(1): 175-201 19.Styne D.M. Childhood and adolescent obesity. Prevalence and significance, Pediatr Clin North Am 2001; 48(4):823-54 48(4):823-54 177
5.7 SINDROMUL METABOLIC Dana Teodora Anton DEFINIŢIE International Diabetes Federation (IDF) a propus o defini ţie pe grupe de vârst ă: 6-10 ani, 1016 ani şi peste 16 ani (table nr. 5.7.1). Pentru copiii sub 6 ani nu exist ă date suficiente pentru stabilirea unei definiţii. Pentru încadrarea în sindrom metabolic (SM), un pacient trebuie s ă aibă perimetrul abdominal crescut + minimum dou ă dintre celelalte componente. Tabel nr.5.7.1. Criterii de definiţie a SM la copil şi adolescent dup ă IDF Tensiunea arterială (TA) Vârsta
Perimetrul
(ani)
abdominal (PA)
Trigliceride
HDLcolesterol
(mmHg) Glicemia sau diabet zaharat (DZ) tip 2 cunoscut
Se recomandă ca diagnosticul de SM s ă nu fie folosit , dar 6 - 10
≥ percentila 90
să se ia măsuri pentru scăderea greutăţii la cei: obezi, cu istoric familial de SM, DZ tip 2, dislipidemie, boal ă cardio-vascular ă, hipertensiune arterială (HTA).
10 – 16
≥ percentila 90
<1,03
TA sistolică
≥1,7 mmoli/l
mmoli/l
≥130
sau
sau
TA diastolică
≥150 mg/dl
<40 mg/dl
≥85
≥5,6
mmoli/l sau >100 mg/dl
Se folosesc criteriile pentru adult <1,03 PA ≥ 94 cm pentru băieţi Peste 16
PA ≥ 80 cm pentru fete
≥1,7 mmoli/l
mmoli/l sau
TA sistolică
≥5,6 mmoli/l
<40 mg/dl
≥130
sau
la băieţi
TA
>100 mg/dl
<1,29
diastolică
mmoli/l sau
≥85
<50 mg/dl la fete
178
DZ tip 2 cunoscut
PREVALENŢĂ Comparativ cu populaţia adultă, prevalenţa la copil este sc ăzută (3-4%), dar este diferită la adolescenţii obezi. Prevalen ţa la adolescen ţii din SUA care au participat la Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) a fost de 6,8% la cei suprapoderali şi 28,7% la cei obezi. În studiul National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel (ATP) III în care s-au folosit criterii adaptate pentru copii, prevalen ţa SM a fost 18,6%, fiind mai mare la pubertate (26,2%) decât în perioada prepubertar ă (12,7%). Nu s-au observat diferenţe semnificative între sexe. Prevalenţa SM creşte odată cu gradul obezit ăţii, atingând 50% la adolescen ţii cu obezitate sever ă.O creştere a indicelui de mas ă corporală (IMC) în funcţie de percentila pentru vârstă cu 10 puncte conduce conduce la creşterea cu 24% a riscului de SM la adult şi invers. Copiii cu SM au un risc de 13 ori mai mare pentru boli cardio-vasculare şi de 6,5 ori mai mare pentru diabet zaharat tip 2.
TRATAMENT Cel mai eficient instrument pentru prevenirea SM la copii este prevenirea sau tratamentul obezităţii. Se recomandă optimizarea stilului de via ţă prin: -restricţie calorică moderată, cu modificarea compozi ţiei dietei: scăderea consumului de lipide în special de origine animal ă şi evitarea fast-food-urilor cu conţinut caloric şi de acizi trans crescut. O dietă bogată în acizi graşi mononesaturaţi, fructe, legume, cereale, produse lactate cu conţinut scăzut în lipide, completat ă cu peşte, carne de pui şi cantităţi reduse de carne ro şie – cunoscut ă sub denumirea de diet ă Mediteraneană, conduce la scăderea prevalenţei bolii. Consumul de cereale, fibre şi fitoestrogeni au efecte benefice asupra sensibilităţii la insulină. The U.S. Department of Health and Human Services recomandă consumul zilnic a cel pu ţin 5 fructe şi legume, iar lipidele s ă furnizeze maximum 30% din calorii. -creşterea exerciţiului fizic (30-50 minute/zi de 4-5 ori /să ptămână). În cazul instal ării SM, tratamentul eficient trebuie să se adreseze diferitelor componente ale bolii.Este important controlul controlul factorilor de risc: -controlul greutăţii corporale cu menţinerea IMC în limite normale; -controlul tensiunii arteriale; -scăderea trigliceridelor sub 150 mg/dl; -menţinerea glicemiei á jeun sub 100 mg/dl; -creşterea valorii HDL-colesterolului. Studii efectuate la adolescenţi au demonstrat că Metformin-ul poate induce o scădere ponderală de până la 3 kg sau o sc ădere a IMC cu 1,5. 179
Unii pacienţi necesită tratament antihipertensiv şi pentru reducerea colesterolului.
BIBLIOGRAFIE 1.Anton Dana Teodora, Duma Olga Odetta. Sindromul metabolic la copil. Acta Medica Transilvanica 2009; 4: 281-282. 2.Barkay L, Paragh G. Metabolic syndrome in childhood and adolescence. Orv Hetil 2006;147(6):243-50. 3.Ceballos T, Signero L, Ortiz J. Prevalence of metabolic syndrome and its components in obese children and adolescents. An Pediatr 2007;67(4):352-61. 4.Cruz M, Goran M.The metabolic syndrome in children and adolescents. Current Diabetes Reports 2004;4:53-62. 5.Harden KA, Cowan PA, Velasquez–Miyer P, Patton SB.Effects of lifestyle intervention and Metformin on weight management and markers of metabolic syndrome in obese adolescents.J Am Acad Nurse Pract 2007;19(7): 368-77. 6.Morrison JA, Ford ES, Steinberger J. The pediatric metabolic syndrome. Minerva Med 2008; 99(3): 269-87. 7.Morrison JA, Friedman LA, Wang P, Glueck CJ. Metabolic syndrome in childhood predicts adult metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus 25 to 30 years later. J Pediatr 2008;152(2): 201-6. 8.Morrison J, Aronson-Friedman L, Gray-Mc Guire C. Metabolic syndrome in childhood increases risk of cardio-vascular disease later. The Princeton Lipid Research Clinics Follow-up Study. Pediatrics 2007;120: 340-45. 9.O’Riordan
R.
Mediterranean
Diet
and
Metabolic
Syndrome.
http://www.medscape.org/viewarticle/738726 10.Panesar K. Metabolic Syndrome in children and adolescents. US Pharm. 2010;35(6):HS2-HS-6. 11.Weiss R, Dziura J, Burgert T, Tamborlane W, Taksali S, Yeckel C et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J 2004;350 (23): 2362-74. 12.Zimmet P, Alberti KGMM, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S et al. IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in children and adolescents – an IDF consensus report. Pediatric Diabetes 2007;8(5): 299-306
180
CAPITOLUL 6 BOLILE HEMATOLOGICE
181
182
1.1 ANEMIA FERIPRIVĂ Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Anemia este o afec ţiune datorată alter ării hemoglobinsintezei ca urmare a sc ăderii capitalului global de fier al organismului. ETIOLOGIE În etiologia anemiei feriprive sunt incriminate următoarele condiţii: 1. Rezerve mar ţiale insuficiente la na ştere: prematuri, dismaturi, gemeni; 2. Aport deficitar: diversificare tardivă, alimentaţie artificială cu lapte de vac ă, exces de f ăinoase,dificultăţi de alimentaţie; 3. Deficit de absorbţie: -globală: aclorhidrie, gastrită atrofică, celiachie, mucoviscidoz ă, intoleranţă la dizaharide, rezectii intestinale, diarei trenante severe, factori inhibitori în alimenta ţie (fitaţi, fosfaţi, carbonaţi) sau absenţa unor factori reduc ători (acid ascorbic, acizi biliari, acid clorhidric, fructoz ă). -selectivă pentru fier: sindrom Riley. 4. Tulbur ări de transport: a-/hipotransferinemia congenitală/dobândită, disproteinemii; 5. Pierderi de sânge: -perinatale:placenta previa, sânger ări placentare, ruptura cordonului ombilical sau pensarea precoce a acestuia; acestuia; -postnatale: alergie la proteinele laptelui de vac ă, hernie diafragmatică, epistaxis recidivant, parazitoze intestinale, boala ulceroasă, ulcerul diverticulului Meckel, hematurie recidivant ă, menstre abundente, boal ă hemoragică a nou-născutului prost compensat ă,administrarea unor medicamente: antiinflamatorii nesteroidiene, prednison, chelatori de fier. fi er. 6. Necesităţi crescute de fier: prematuri, dismaturi, gemeni, malforma ţii de cord cianogene, creştere accelerat ă, pubertate, sarcin ă, lactaţie. 7.Deturnarea fierului: infecţii (urinare, TBC), stări inflamatorii cronice, hemosideroza, colagenoze, neoplazii. 8. Pseudocarenţe: fierul este prezent în cantitate suficient ă, dar nu participă la eritropoieză. TABLOU CLINIC Anemia feriprivă se întâlneşte cel mai frecvent la grupa de vârst ă 3 luni-2 ani, cu maximum de frecvenţă între 6-18 luni. Cel mai frecvent, debutul are loc în al doilea trimestru de viata pentru sugarul născut la termen şi în primul trimestru tri mestru pentru prematuri. Semnele clinice care apar sunt consecin ţa tulbur ărilor produse de hipoxia antrenat ă de scăderea hemoglobinei şi de lipsa fierului celular. Simptomatologia funcţională este necaracteristică: copiii sunt apatici, obosi ţi, irascibili, cu o capacitate redusă de concentrare. Simptomele obiective sunt consecin ţa afectării mai multor aparate şi sisteme: -tegumentele şi mucoasele: paloare generalizat ă, tegumente uscate şi aspre, cu transpiraţii abundente, păr friabil; -tractul gastro-intestinal: anorexie, glosită atrofică, stomatită angular ă, disfagie, malabsorbţie, aciditate gastrică redusă, sânger ări intestinale, tendinţă la constipaţie, pica (înclinaţie spre ingestia de p ământ, gheaţă sau alte materiale necomestibile); -aparat cardio-vascular: frecvenţă cardiacă crescută, creşterea debitului cardiac, cardiomegalie, insuficien ţă cardiacă (în forme severe); -sistem osteo-muscular: sc ăderea performanţelor fizice, modificări osoase (în special la metacarpiene şi oasele calotei craniene), hipotonie muscular ă, întârzierea dezvoltării motorii la sugari; -sistem nervos central: iritabilitate, tulbur ări de atenţie şi memorie, scăderea performanţelor şcolare, spasmul hohotului de plâns. În forme grave pot apare lipotimii şi edem papilar. -sistemul imunologic: susceptibilitate crescut ă la infecţii; 183
-ţesutul hematopoietic: splenomegalie moderat ă. EXAMENE PARACLINICE -frotiul de sânge periferic evidenţiază: microcitoză (VEM sub 70 μ3 sub 2 ani, sub 73 μ3 între 2-5 ani, sub 80 μ3 peste 12 ani); hipocromie ( HEM sub 27pg, CHEM sub 30%). -fierul seric scăzut, capacitatea de legare a fierului seric crescut ă, indicele de saturare a transferinei scăzut. -feritina serică – oglinda fidel ă a rezervei de fier – scade sub 10ng/ml (normal = 30-142 ng/ml). -scăderea numărului de hematii, alterarea morfologiei eritrocitare (anulocite, hematii în “semn de tras la ţintă”), reticulocite normale sau devieri minore în plus sau minus ; u şoar ă granulocitopenie şi trombocitoză în formele severe. -măduva hematogenă: întârzierea maturaţiei citoplasmatice, scăderea sau absenţa fierului medular, hiperplazie eritroblastică. -studii de ferokinetica cu 59Fe: clearance plasmatic crescut, turnover accelerat al Fe plasmatic, incorporare şi utilizare mai mare a 59Fe. -explor ări digestive: aclorhidrie, alterarea testului cu D-xiloză, malabsorbţia vitaminei A. -examen radiologic: îngroşarea corticalei oaselor lungi şi late. FORME CLINICE 1.Anemia feriprivă nutriţională este cea mai frecvent ă. Debutează după vârsta de 4-6 luni la sugarul născut la termen şi după 1-3 luni la prematur. Este consecinta aportului inadecvat de fier. 2.Anemia prematurului; apare precoce, în primele 7-10 s ă ptămâni de viaţă. Este cauzată de scurtarea vârstei gestaţionale. 3.Anemia posthemoragică cronică: hemoragia digestiv ă, menoragia, epistaxisul repetat, hemoglobinuria paroxistică nocturnă sunt cauzele unei balan ţe negative a fierului, care induc ini ţial o stare sideropenic ă, apoi o anemie feripriv ă manifestă. 4.Anemia feriprivă din alergia la proteinele laptelui de vac ă: este consecin ţa enteropatiei exsudative şi hemoragice. 5.Cloroza tinerelor fete: este datorată unei carenţe latente de fier, secundar ă unei alimentaţii dezechilibrate, meno-metroragiilor repetate şi nevoilor crescute de fier în perioada de cre ştere. Clinic, se caracterizeaz ă prin tabloul clinic şi hematologic de anemie hipocrom ă hiposideremică la care se asociaz ă pubertate şi dezvoltare staturo-ponderală întârziate. 6.Hemosideroza pulmonar ă: este rar ă, primar ă sau secundar ă (pneumopatie hemoptoic ă cronică, stenoză mitrală, lupus eritematos sistemic, poliarterită nodoasă, purpura trombocitopenică imună, artrită reumatoidă, etc). Determină o anemie hipocromă hiposideremică sever ă, consecutivă sechestr ării importante şi ireversibile de fier hemosiderinic în sectorul pulmonar. Biologic: anemie feriprivă sever ă + prezenţa în sput ă a hemosiderinei macrofagice. 7.Anemia hipocromă cu hipocupremie a sugarului: apare la sugarii n ăscuţi prematur. Asociază anemie, retard psihomotor şi staturo-ponderal important, neutropenie. În patogenia ei este evocat ă tulburarea sintezei de ceruloplasmin ă (sindrom Menkes). 8.Anemia cu mielemie a sugarului rahitic este o formă secundar ă de anemie hipocrom ă hiposideremică care apare la sugarii pluricaren ţaţi cu semne de rahitism evolutiv şi de malnutriţie protein-calorică sever ă. DIAGNOSTIC POZITIV Criteriile de diagnostic în anemia feriprivă sunt: -anamneza: evidenţiază aportul inadecvat, pierderi de sânge o perioad ă îndelungată, existenţa unor infecţii cronice, etc; -examenul clinic: paloare, iritabilitate, oboseal ă, anorexie, creştere ponderală nesatisf ăcătoare, transpiraţii abundente, etc; -confirmarea diagnosticului de anemie: hemoglobina şi hematocritul scăzute, caracterizarea morfologică (hipocromă, microcitar ă), sideremia scăzută, creşterea capacităţii de legare a fierului, feritina serică scăzută -proba terapeutică cu preparate cu fier: criza reticulocitar ă după 7-10 zile, normalizarea parametrilor eritrocitari după 4 să ptămâni.
184
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial se impune cu alte anemii hipocrome: -sindroame talasemice: hipocromie foarte accentuat ă, microcitoză şi anizocitoză importante, prezenţa de eritrocite cu punctaţii bazofile, hiperreticulocitoză şi eritroblastoză, electroforeză patologică a hemoglobinei. -hemoglobinopatiile E, C, Lepore, Koln; -hemoglobinuria paroxistică nocturnă; -blocaj al sintezei hemului prin medicamente (HIN, pirazinamidă) sau toxice (plumb); -anemii sideroblastice congenitale şi dobândite: prezintă un martor citologic specific – eritroblastul inelar,iar fierul plasmatic şi eritroblastic sunt crescute. -anemii hipocrome din infecţii şi inflamaţii cronice: scăderea capacit ăţii de legare a transferinei şi prezenţa excesivă de fier în macrofagele medulare permit diferenţierea. -anemii din boli de colagen şi neoplazii; -atransferinemia congenitală: se caracterizează prin anemie hipocromă microcitar ă sever ă, cu debut neonatal. Se diferenţiază prin absenţa aproape complet ă a fierului plasmatic în discordanţă cu hemosideroza tisular ă. TRATAMENT a.TRATAMENT PROFILACTIC ▪în perioada prenatală: -alimentaţia corectă şi echilibrată a gravidei; -tratamentul anemiei feriprive a gravidei; -profilaxia naşterii premature. ▪în perioada perinatală: -ligatura tardivă a cordonului ombilical (creşte cu 40-50 ml capitalul de fier). ▪în perioada postnatal ă: -alimentaţia corectă a sugarului, cu preferarea alimenta ţiei naturale (biodisponibilitate superioar ă a fierului din laptele matern); -sugarii sănătoşi născuţi la termen, alimentaţi natural necesit ă 1 mg/kg/zi fier din luna a IVa de viaţă până la diversificarea aliemntaţiei; -alimentaţie artificială cu preparate de lapte praf îmbog ăţite în fier; -diversificare corectă, cu preparate alimentare cu con ţinut crescut de proteine animale şi implicit de fier; -sugarii cu vârsta între 6-12 luni au nevoie de 11 mg fier/kg/zi provenit din alimente (carne roşie, vegetale) sau preparate orale; -copiii cu vârsta între 1-3 ani necesit ă 7 mg fier/kg/zi provenit din carne, vegetale şi fructe cu vitamina C pentru cre şterea absorbţiei; -suplimentarea aportului de fier prin preparate alimentare (cereale, lapte praf) fortifiate cu fier sau prin preparate medicamentoase medicamentoase (1-2mg/kg corp/zi la grupele grupele de sugari cu risc crescut: prematuri, gemeni, malnutriţi, sugari cu tulbur ări digestive trenante sau cu infec ţii repetate); se evită administrarea fierului la prematurii sub 2 luni, mai ales în lipsa unei supliment ări adecvate cu vitamina E, din cauza riscului declanşării unei anemii hemolitice prin picnocitoză. -în perioada pubertar ă, în special la sexul feminin: diet ă echilibrată, cu proteine animale cu valoare biologică înaltă şi vegetale bogate în fier. Tabelul nr.6.1.1 prezint ă conţinutul în fier al principalelor alimente. Tabel nr6.1.1. Conţinutul în fier al principalelor alimente Aliment Conţinut fier (mg/100g aliment) Ou 1,3 Ficat de pasăre 7,9 Ficat de porc 19 Ficat de vită 6,5 Spanac 3,1 Conopidă 1,1 Morcov 0,7 Roşii 0,6 185
Varză Pătrunjel Griş Pâine albă Orez decorticat Mere Struguri Miere Portocale Lămâi Iaurt Fasole verde Banane Ciocolată Cacao Făină integrală
2,2 6,2 1,0 0,95 0,8 0,6 0,4 0,5 0,4 0,6 0,2 0,8 0,7 1,4 12,5 3,3
b.TRATAMENT CURATIV Mijloace terapeutice: masuri dietetice, medicamentoase, medicamentoase, terapie transfuzionala. Obiectivele tratamentului curativ sunt: -corectarea anemiei; -reconstituirea rezervelor de fier; -înlăturarea cauzei sideropeniei. Mijloacele terapeutice disponibile sunt: a.tratamentul dietetic; b.tratament medicamentos; medicamentos; c.terapie transfuzională. a.Tratamentul dietetic al anemiei feriprive: - alimentaţie naturală (de şi conţinutul în fier este mai sc ăzut, rata de absorb ţie a fierului din laptele uman este 50% fa ţă de 12% din laptele de vac ă); - evitarea introducerii prea precoce (sub 4-5 luni) a alimentelor solide cu efect nefavorabil asupra absorbtiei fierului; - în situaţiile în care alimentaţia naturală nu este posibilă, se recomand ă alimentaţia artificială cu preparate de lapte praf fortifiate cu fier; - diversificarea cu preparate de carne (rata de utilizare a fierului este de 20 de ori mai mare decât din vegetale), cereale, piureuri de fructe fr ucte şi legume fortifiate cu Fe; - evitarea excesului de fita ţi, fosfaţi şi săruri de calciu, cu efect inhibant asupra absorb ţiei fierului. b.Tratamentul medicamentos reprezintă elementul cel mai important al terapiei anemiilor hipocrome hiposideremice. Feroterapia este indispensabil ă, preferându-se preferându-se ori de câte ori este posibil calea calea de administrare orală. Doza recomandat ă este de 4-6 mg/kg corp/zi, divizat ă în 3 prize administrate între mese. Ţinând cont de toleran ţa defectuoasă a preparatelor de fier administrate per os, cantitatea maximă/doză se limitează la 50-100 mg Fe ++, iar doza/ 24 ore la 100-300mg. Durata feroterapiei este de minimum 6-8 să ptămâni dupa corectarea constantelor hematologice pentru a asigura reconstituirea rezervelor mar ţiale. Feroterapia pe cale parenteral ă are indicaţii restrânse: intoleranţă digestivă absolută, deficit de absorbţie a fierului, afecţiuni digestive care contraindic ă terapia per os (boal ă ulceroasă, rectocolită ulcero-hemoragică), inconsecve i nconsecvennţă la tratament a pacientului, deficit de fier foarte sever (hemoglobina sub 5-6 g/dl) necorectabil prin dozele tolerate t olerate per os. Preparate medicamentoase disponibile pentru combaterea anemiei feriprive: 1.pentru administrare oral ă: săruri feroase solubile (sulfat, gluconat, fumarat, aspartat, succinat) cu un con ţinut de 20-30% fier elemental şi o rată de utilizare a fierului crescut ă. Exemple 186
de preparate: Ferrum Haussmann solu ţie/sirop, Ferro-gradumet, Ferro-folgamma, Ferglurom forte, Glubifer. În cursul terapiei pot apare efecte adverse: dureri epigastrice, v ărsături, diaree sau constipaţie, mai rar intoxicatie cu fier, manifestată prin: hematemeză, melenă, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, convulsii, comă. Tratamentul const ă în întreruperea administr ării de fier, spălătur ă gastrică cu apă bicarbonatată, administrare de chelatori de fier (desferioxamină), sutinerea funcţiilor vitale. 2.pentru administrare parenterală: fier-dextran, fier-sorbitex (exemplu: Fier polimaltozat, Jectofer, Ferrum Haussmann fiole). Cantitatea totală de fier necesar ă pentru a creşte nivelul hemoglobinei la valorile normale şi pentru a umple depozitele depozitele se calculeaz calculeaz ă cu formula: (Hb necesar ă –Hb bolnavului)/100 x 80 x 3,4 x1,5 unde 80 = volumul de sânge (ml/kg corp) 3,4 = mg Fe pentru 1 gram de Hb 1,5 = factorul de corectie pentru asigurarea completării depozitelor de fier. Administrarea se face profund intramuscular în Z, schimbând de fiecare dat ă locul injecţiei, ritmul fiind de o injecţie la 2-3 zile interval. Reactii adverse ale feroterapiei pe cale parenterală: -reacţii generale: reacţie anafilactică, adenosplenomegalie reac ţională, febr ă, hipotensiune arterială, bradicardie, artralgii şi mialgii, cefalee, v ărsături, urticarie; -reacţii locale: durere local ă, tromboflebită, impregnaţie pigmentar ă cutanată; Pentru rezolvarea definitivă a anemiei este absolut necesar tratamentul cauzei (corectarea greşelilor alimentare, tratamentul bolilor digestive, înlăturarea cauzelor de sângerare prelungit ă). Ca măsuri adjuvante de tratament se recomand ă administrarea concomitent ă de acid ascorbic (Vitamina C) 250-500 mg/zi. c.Terapia transfuzional ă Transfuziile de masa eritrocitar ă sunt indicate în urm ătoarele situaţii: -hemoglobină sub 4-5g/dl; -semne de insuficienţă cardiacă asociată; -infecţii asociate. Cantitatea de mas ă eritrocitar ă se calculeaz ă cu formula: ml masă eritrocitar ă de perfuzat = (Hb ideal ă – Hb actuală)x G(kg) x 2 Cantitatea calculată se administrează fracţionat (10-15 ml/administrare), într-un ritm de maximum 40 ml/or ă. EVOLUŢIE a.Evoluţia în absenţa tratamentului Formele netratate prin carenţă de fier pot evolua asimptomatic (la valori ale hemoglobinei care nu scad sub 9-10 g/dl) sau pot trece prin dou ă stadii de severitate dac ă evoluţia este de lungă durată şi valorile hemoglobinei scad mai mult: -primul stadiu, definit prin valori ale hemoglobinei între 5-9 g/dl, se caracterizeaz ă prin prezenţa semnelor clasice de anemie la care se adaug ă apariţia unor infecţii intercurente (repiratorii, digestive). -al doilea stadiu, definit prin valori ale hemoglobinei sub 5 g/dl, se caracterizeaz ă prin paloare impresionantă, astenie marcată, scăderea capacităţii de efort, sufluri cardiace, infecţii respiratorii şi digestive intercurente. Evoluţia anemiei netratate poate fi marcat ă de apari ţia, mai ales în stadiile tardive, a complicaţiilor infecţioase (în special la nivelul tractului respirator) şi neinfecţioase (digestive: sindroame de malabsorbţie, sindrom de “pierdere intestinală”; musculo-scheletice: efect nefavorabil asupra consolidării fracturilor; neuro-psihice: scăderea performanţelor şcolare, crize de apnee). b.Evoluţia sub tratament Sub tratament corect administrat apare un r ăspuns terapeutic prompt şi evoluţia spre vindecare completă are loc în 2-3 luni. Semnele clinice de evolu ţie favorabilă au următoarea cronologie: -revenirea apetitului cu reluarea cre şterii ponderale; 187
-apariţia unei st ări de bună dispoziţie care înlocuieşte apatia şi iritabilitatea; -dobândirea unei stări de rezistenţă la infecţii; -recolorarea progresivă a tegumentelor; -dispariţia suflurilor cardiace “anemice”. Din punct de vedere hematologic şi biochimic, evoluţia este următoarea: -normalizarea activităţii enzimelor tisulare cu con ţinut în fier şi a enzimelor ferodependente în primele 12-24 ore; -hiperplazie medular ă tranzitorie după 36-48 ore; -apariţia crizei reticulocitare după 48-72 ore, cu maximum atins dup ă 5-7 zile de la începerea tratamentului; -creşterea progresivă a valorilor hemoglobinei în ritm de 0,17-0,25 g/dl/zi şi creşterea sideremiei în paralel; -refacerea depozitelor de fier între 1-3 luni de la începerea î nceperea tratamentului. Formele refractare la tratament sau care prezint ă recăderi sunt rare şi pot avea drept cauze posibile următoarele: -tratamentul inadecvat (doză inadecvată, administrare neregulată, întreruperea precoce a tratamentului); -absorbţie necorespunzătoare (boli digestive, administrarea unor medicamente: antiacide, extracte pancreatice), cauze alimentare (exces de fita ţi sau fosfaţi); -hemoragii oculte; -coexistenţa unui mecanism de deturnare; -diagnostic incorect (alt tip de anemie).
BIBLIOGRAFIE 1.Brumariu O, Muller R Sindromul anemic în Brumariu O, Miron Ingrith, Munteanu Mihaela. Elemente practice de diagnostic şi tratament în hematologia şi nefrologia pediatrică. Editura Junimea Iaşi 2008; 15-20. 2.De Souza Queiroz Suzana, De Torres M. Iron deficiency anemia in children. J. Pediatr. (Rio J.) 2000; 76 (Supl.3):S298-S304. 3.Diaconu Georgeta. Anemii hipocrome. Patologie pediatric ă. Ed. Spiru Haret şi Ed. Tehnică-Info Chişinău 2003; 402-408. 4.Geormăneanu M, Baghiu Despina, Walter-Roşianu Annelise, Moldovan Zoica. Hematologie şi hematooncologie pediatrică în Geormăneanu M, Walter-Roşianu Annelise. PEDIATRIE.Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti, 1996; 473-477. 5.Harper L.J, Besa E. Iron deficiency anemia. http://emedicine.medscape.com/article/202333-overview 6.Kling J, Murata Penny. APP Issues New Guidelines for Management of Iron Deficiency. http://www.medscape.org/viewarticle/730055 7.Miron Ingrid, Moisă Ştefana Maria. Anemia feriprivă în Iordache C – Tratat de Pediatrie. Editura UMF “Gr.T.Popa”Iaşi, 2011; 125-130 8.Popescu V. Anemiile hipocrome la sugar şi copil. Editura Alexandria 1985; 61-120.
188
6.2 ANEMII MEGALOBLASTICE Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Anemiile megaloblastice sunt afec ţiuni caracterizate prin prezenţa unor celule celule mari cu cromatină nuclear ă fină şi citoplasmă bazofilă (megaloblaşti). FRECVENŢA Anemia megaloblastică este mai r ăspândită în ţările nordice, nordice, Anglia, S.UA., Canada), la vârste între 50-60 ani şi este foarte rar ă la copil. Afectează predominant sexul feminin (raport 3/2). ETIOLOGIE În apariţia anemiei megaloblastice sunt incriminate: -deficitul de vitamina B12; -deficitul de acid folic; -tulbur ări ale sintezei ADN: congenitale (dieritropieza congenital ă familială, aciduria orotică, sindromul Lesch-Nyhan, etc) sau dobândite (infec ţii, hepatopatii, tumori); -medicamente: asparaginază, citosin arabinosid, 6-mercaptopurina, etc. a.Anemia prin deficit de vitamina B 12 CAUZE 1.carenţă alimentar ă: anemia pernicioasă a sugarului, kwashiorkor; 2.deficit de absorbţie intestinală: -deficit de transport al vitaminei B12: malabsorbţie selectivă şi tranzitorie, deficit congenital de transcobalamină; -deficit de factor intrinsec: gastrita cronică atrofică, gastrectomie, sugari născuţi din mame cu anemie pernicioasă: -celiachie, malnutriţie proteică, pancreatită cronică; -parazitoze; -medicamente: colimicină, neomicină. 3.deficit de stocaj: hepatopatii cronice; 4.necesar crescut pentru eritropoiez ă: hipertiroidism, neoplazii. TABLOU CLINIC Boala debutează între 9 luni şi 3 ani prin iritabilitate, iri tabilitate, anorexie şi deficit al creşterii. În perioada de stare bolnavii prezint ă vărsături, diaree alternând cu constipa ţie, modificări ale mucoasei linguale (glosită Hunter –fig. nr.6.2.1), tulbur ări neurologice (parestezii, ataxie, hipo/ hipertonie, reflexe modificate). Susceptibilitatea la infecţii este crescută.
Fig.nr.6.2.1 Glosită Hunter
EXAMENE DE LABORATOR -anemie sever ă: hemoglobina sub 6-8 g%, hematocrit sc ăzut sub 30%, globule ro şii sub 2 milioane/mm3. -VEM peste 110μ3, HEM peste 35 μg, CHEM normal.
189
-examenul măduvei osoase: hipercelularitate, megaloblastoz ă pe toate seriile, siderobla şti, scăderea raportului leucocite/hematii –fig.nr.6.2.2.
Fig. nr.6.2.2 Anemie megaloblastică prin deficit de vitamina B 12 -vitamina B12 serică scăzută (normal: 150-900 pg/ml). -testul Schilling cu factor intrinsec: absorb ţie normală când excre ţia urinar ă de vitamina B12 este peste 7%. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul se stabileşte pe baza tabloului clinic şi hematologic şi este confirmat de evidenţierea nivelelor scăzute ale vitaminei B12. TRATAMENT Tratamentul const ă în: -administrare de vitamina B12 (Ciancobalamină) 500-1000 gama/lună i.m. toată viaţa în formele datorate unor erori congenitale de metabolism. În formele datorate unui deficit alimentar se administrează vitamina B12 1-5 gama/zi până la normalizarea tabloului hematologic, apoi se administrează lunar până la înlăturarea cauzei. -regim alimentar: se recomandă alimente bogate în vitamina B12 cum sunt ficatul, ouăle, produsele lactate (cu excepţia untului), drojdia de bere, crustacee.
b.Anemia prin deficit de acid folic CAUZE ●aport neadecvat: -dietă vegetariană; -sugari alimentaţi exclusiv cu lapte de capr ă; -malnutriţie protein-calorică; -diete speciale (fenilcetonurie). ●absorbţie deficitar ă: -congenitală; -dobândită: celiachie, enterite cronice, rezec ţie de ileon, tratament prelungit cu tetraciclin ă, strictur ă intestinală, inhibiţie medicamentoasă (fenitoin, fenobarbital, nitrofurantoin, metotrexat, contraceptive orale). ● perturbare de stocaj: stocaj: ciroză hepatică, hemocromatoză. ●necesar crescut de acid folic: prematuritate, infec ţii, hipertiroidism, ciroză, crize hemolitice, boli dermatologice exsudative şi exfoliative. ●excreţie excesivă de acid folic: boli cardiace, hepatopatii, dializă, boli hepaatice crronice. TABLOU CLINIC Bolnavul prezintă anemie, glosit ă şi manifestări neurologice nespecifice. EXAMENE DE LABORATOR -anemie macrocitar ă, sever ă (hemoglobina sub 4 g%, hematii sub 1 milion/mm 3); -reticulocite scăzute; -neutropenie cu celule hipersegmentate; -trombocitopenie; 190
-concentraţia acidului folic sc ăzută sub 3 μg/ml; -proba terapeutică cu doze fiziologice de acid folic determin ă criză reticulocitar ă, permiţând diferenţierea între anemia prin deficit de acid folic şi anemia prin deficit de vitamina B 12. TRATAMENT -administrare de acid folic în doză iniţială de 10-15 mg/zi per os sau 1-5 mg/zi intravenos până la corectarea anemiei, apoi 1-5 mg/zi per os pân ă la acoperirea depozitelor şi înlăturarea cauzei anemiei; -în formele severe, se asociaz ă şi vitamina B12 (pentru prevenirea complicaţiilor degenerative); -regim alimentar: se recomandă alimente bogate în acid folic cum sunt ficatul, rinichii, legumele verzi (spanac, broccoli), drojdie, pepene galben, dovleac, avocado, fasole verde, maz ăre (tabel nr.6.2.1). Tabel nr.6.2.1 Conţinutul în acid folic al unor alimente Alimentul Folaţi (μg/100 g materie uscat ă) Lapte de vacă 5,1 Lapte de capr ă 0,4 Ficat 294 Carne de vită 9,2 Ouă 5,1 Brânză 14,0 Cartofi 6,8 Spanac 75,0 Salată 2,0 Mere 2,0 Banane 9,0 Ciocolată 99,0 Făină de porumb degerminat ă 202 Biscuiţi simpli 117
6.3ANEMII HEMOLITICE Dana Teodora Anton DEFINIŢIE Anemiile hemolitice sunt anemii cauzate de reducerea duratei de via ţă a hematiilor sub valoarea normală de 120 de zile, datorate cre şterii distrucţiei eritrocitare sau pierderii lor excesive şi sunt însoţite de reacţie reticulocitar ă. CLASIFICARE 1.Clasificarea etiopatogenic ă a.anomalii intrinseci: hemoglobinopatii de membrană, de enzime eritrocitare; b.anomalii extrinseci : imunologice şi neimunologice. 2.În funcţie de rela ţia cu factorii genetici: a.anemii hemolitice congenitale -defecte ale membranei hematiei: sferocitoza ereditar ă, eliptocitoza ereditar ă, acantocitoza, stomatocitoza. -anomalii ale enzimelor eritrocitare: deficien ţa de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz ă, deficienţa de piruvatkinază, deficienţa de glutationreductaz ă, glutation sintetază.
191
-anomalii ale structurii sau sintezei hemoglobinei sau alte mecanisme: deficien ţe ale hemului (porfiria congenitală eritropoetică), deficienţe ale globinei (hemoglobinopatii prin modific ări structurale - drepanocitoza),talasemiile, drepanocitoza),talasemiile, hemoglobinuria paroxistică nocturnă. b.anemii hemolitice dobândite: dobândite: -anemia hemolitică imunologică autoimună idiopatică şi secundar ă; -anemii hemolitice neimunologice idiopatice şi secundare.
6.3.1.ANEMII PRIN DEFICIEN ŢĂ DE MEMBRANĂ ERITROCITAR Ă
●Sferocitoza ereditar ă (boala Minkowski-Chauffard) Minkowski-Chauffard) DEFINIŢIE Sferocitoza ereditar ă este o anomalie hemolitică cu transmitere autosomal dominant ă în 75% din cazuri şi autosomal recesiv ă în 25% din cazuri, de severitate variabil ă, caracterizată prin eritrocite sferoidale, fragile osmotic, care sunt sechestrate în pulpa ro şie a splinei. FRECVENŢĂ Frecvenţa este de 1 caz la 5000 locuitori în populaţia nord-europeană. TABLOU CLINIC Sferocitoza ereditar ă poate fi prezentă şi la nou-născuţi şi se manifest ă prin icter sever , favorizat şi de imaturitatea enzimatică hepatică. Principalele manifestări clinice ale sferocitozei ereditare sunt: -paloarea; -icterul sclero-tegumentar; -urini şi scaune hipercrome ; -splenomegalie hepatomegalie. -semne de hemoliz ă acută: dureri abdominale sau lombare, febr ă, colaps, oligoanurie, splenomegalie moderat ă sau absent ă; -semne de hemoliz ă cronică: tulbur ări de creştere (nanism anemic), modificări ale neurocraniului, faciesului şi oaselor lungi, retard pubertar, litiaza biliar ă. FORME CLINICE 1.Tara de sferocitoza ereditar ă În această formă numai autohemoliza este modificat ă, iar splenectomia nu este necesar ă. 2.Forma uşoar ă (20%): bolnavii (20%): bolnavii prezintă anemie uşoar ă sau sunt asimptomatici, cu excep ţia cazurilor care prezint ă complicaţii. 3.Forma tipică (70%): În această formă bolnavii prezintă: -anemie medie care persist ă toată viaţa, dar este bine tolerat ă; -icter variabil ca intensitate cu urini şi scaune hipercrome; -splenomegalie de consisten ţă normală, progresiv accentuat ă cu vârsta, de mărime variabilă care poate fi asociat ă sau nu cu hepatomegalie; -adenomegalie; -astenie, fatigabilitate; -hiperpigmentaţie cutanată; -dezvoltarea excesivă a măduvei osoase hematoformatoare, cu l ărgirea canalului medular şi deformări osoase; -facies particular: frunte boltită, olimpiană, fizionomie mongoloidă, malare proeminente, oase nazale slab dezvoltate, prognatism, craniu în turn; -tulbur ări de dezvoltare somatică şi maturare sexual ă; 4.Forma sever ă (10%): -anemie sever ă; -tulbur ări de creştere şi dezvoltare, cu anomalii ale scheletului; -splenomegalie.
192
EXAMENE DE LABORATOR În afara crizelor de deglobulizare, bolnavii prezintă: -anemie (hemoglobina 8-10g%); -reticulocitoză 30-150‰; -frotiu de sânge periferic: microsferocite (20-50%)- fig. nr.6.3.1.;
Fig. nr. 6.3.1 Sferocitoză ereditar ă: frotiu de sânge periferic periferic – microsferocite. microsferocite. -medulograma: hiperplazie eritroidă; -autohemoliza crescut ă (10-50%); -fragilitate osmotică crescută; -teste biochimice: bilirubina indirectă crescută, eliminare crescut ă de urobilinogen şi stercobilinogen, hipersideremie în crizele hemolitice. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv se bazeaz ă pe date anamnestice, clinice (anemie,icter, splenomegalie) şi paraclinice (microsferocitoză, reticulocitoză, autohemoliză crescută, fragilitate osmotică crescută). DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial trebuie f ăcut cu anemii hemolitice de alt ă etiologie: 1.Eliptocitoza -se caractizează prin prezenţa ovalocitelor în număr mare în sângele periferic; -majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici; -în sângele sângele periferic: 25-90% eliptocite; eliptocite; -fragilitatea este normal ă sau crescut ă. 2.Pyropoikilocitoza -este o anemie congenital ă asociată cu o fragmentare a hematiilor in vitro vitr o la 45°C; -anemie (hemoglobina 7-9g% ), icter, splenomegalie; -fragilitatea vascular ă şi autohemoliza sporite; -prin splenectomie se reduce mult hemoliza. 3.Acantocitoza -este o anemie hemolitic ă transmisă autosomal recesiv cu aspect particular al hematiilor („spini”pe suprafaţa hematiei); -malabsorbţie pentru lipide, absen ţa alfa-lipoproteinelor în plasmă; -semne neurologice (ataxie, nistagmus, retinit ă pigmentar ă); -anemie cu acantocite în 70%, reticulocitoz ă. 4.Xerocitoza -este o boală transmisă autosomal dominant; -aspectul hematiilor este particular cu hemoglobina dispus ă la periferie sau central; -anemie moderată, cu reticulocitoz ă, volum eritrocitar mare, fragilitate osmotică redusă. TRATAMENT Splenectomia este singurul tratament eficace şi se efectueaz ă după vârsta de 5 ani. Preoperator se recomand ă vaccinare antipneumococic ă şi anti-Haemophilus influenzae. Postoperator se recomand ă administarea de Penicilin ă. Transfuziile de mas ă eritrocitar ă se recomand ă în crizele aplastice şi de deglobulizare. Dacă bilirubina depăşeşte 20 mg%, se recomand ă exsanguinotransfuzia la nou-n ăscut. EVOLUŢIE 193
Complicaţiile care pot apare sunt: -crize hemolitice precipitate de infecţii; -deficit în folaţi; -litiază biliar ă; -infecţii severe.
6.3.2 ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE ENZIMATICE
●Anemia hemolitică prin deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază (favism) DEFINIŢIE Anemia hemolitică prin deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz ă (G6PD) este cea mai frecventă anemie hemolitic ă datorată unui defect calitativ al acestei enzime. Deficienţa este în alelele de pe cromozomul X, boala fiind transmis ă X-linkat recesiv. FIZIOPATOLOGIE G6PD catalizează reacţiile de oxidoreducere realizând oxidarea glucozo-6-fosfatului la 6fosfogluconat şi favorizând menţinerea nivelului de NADPH intracelular, care este cofactor în reacţii biosintetice şi menţine glutationul în forma sa redus ă –fig. nr. 6.3.2
Fig. nr.6.3.2 Deficit G6PD
FACTORI CARE PRODUC HEMOLIZĂ LA BOLNAVII CU DEFICIT DE G6-PD -alimente: bobul (Vicia fava); -medicamente: antimalarice (atebrină, primachină), nitrofurani (furazolidon, nitrofurantoin), antipiretice şi analgezice (acid acetilsalicilic, fenacetin ă), sulfamide (sulfanilamidă, sulfacetamidă), alte medicamente (cloramfenicol, acid nalidixic, vitamina K, albastru de metilen); -infecţii: mononucleoza infecţioasă, hepatita, pneumonii bacteriene, infec ţii cu virusuri respiratorii; -factori metabolici: acidoza diabetică. TABLOU CLINIC Boala se manifestă clinic la băieţi şi fete homozigote. Manifestările clinice sunt reprezentate de anemia cronic ă nesferocitar ă şi de puseele hemolitice autolimitate declanşate de factorii men ţionaţi anterior. Unele cazuri prezintă icter neonatal; rar se dezvolt ă icter nuclear cu anomalii neurologice. EXAMENE DE LABORATOR -în stadiul latent tabloul hematologic este normal, iar testul Brewer (pentru eviden ţierea deficitului de G6PD) este pozitiv. Alte anomalii biologice nespecifice sunt: testul de autohemoliz ă pozitiv, prezenţa corpilor Heinz (fig. nr. 6.3.3), fragilitate osmotic ă normală.
194
Fig. nr.6.3.3 Deficit G6PD – corpi Heinz -în perioadele hemolitice, hemoglobina este sc ăzută, corpii Heinz sunt prezen ţi, reticulocitele sunt crescute (200000-500000/mm3), bilirubina indirectă scăzută, sferocite prezente. EVOLUŢIE
ŞI PROGNOSTIC
Dacă bolnavul este scod de sub ac ţiunea drogului sau infec ţiei declanşante, evoluţia este autolimitată. Complicaţiile care pot apare sunt litiaza biliar ă şi complicaţiile infecţioase. Decesul poate surveni datorit ă crizelor hemolitice severe sau insuficienţei renale acute. 6.3.3 HEMOGLOBINOPATII
●Sindroamele
talasemice
DEFINIŢIE
Sindroamele talasemice sunt „sindroame ereditare heterogene caracterizate prin alterarea producţiei de hemoglobin ă ca urmare a bloc ării sintezei unuia sau mai multor lan l anţuri polipeptidice de globină”. În majoritatea cazurilor sunt boli genetice cu transmitere codominant ă, heterozigoţii fiind în general sănătoşi. Fig. nr.6.3.4 prezint ă distribuţia mondială a talasemiilor: inciden ţa maximă este în bazinul mediteranean (Italia, Grecia), Orientul Mijlociu şi Extremul Orient.
Fig. nr.6.3.4 Distribuţia mondială a talasemiilor 195
FORME CLINICE În funcţie de lanţul afectat se împart în: alfa, beta, gama, gama-beta talasemii. Dintre acestea cele mai frecvente şi grave sunt alfa- şi beta- talasemiile. a.Alfa-talasemiile Principalele caracteristici clinice ale alfa-talasemiilor sunt: -în forma silenţioasă: bolnavul este clinic indemn i ndemn şi normal hematologic; -în forma minor ă: simptomatologia este atenuat ă (anemie moderată); -anemia hemolitică moderată prin hemoglobinoza H: bolnavul prezint ă anemie hemolitică moderată sau sever ă, hepatosplenomegalie, icter; -anasarca fetală (hidrops fetalis) cu hemoglobină Bart: este cea mai sever ă formă în care anemia este foarte sever ă, prezintă hepatosplenomegalie; aceaast ă formă este incompatibil ă cu supravieţuirea. EXAMENE DE LABORATOR -în formele minore şi silenţioase: anemie moderat ă, hipocromie, microcitoză; -în forma sever ă: hemoglobinele normale lipsesc, hemoglobina Bart este prezent ă; -în hemoglobinoza H: hemoglobina între 7-10 g%, hipocromie, hemoglobinoza H prezent ă la electroforeza hemoglobinei.
b.Betatalasemiile TABLOU CLINIC Copilul mic prezintă paloare tegumentar ă care se agraveaz ă progresiv, icter, întârzierea creşterii, hepatosplenomegalie, anorexie, diaree, v ărsături, infecţii ale căilor aeriene superioare. Copilul incorect tratat prezintă deformări scheletice: malare proeminente, bose frontale, depresia arcadei nazale, incisivii centrali superiori expu şi, protuzie maxilar ă. EXAMENE DE LABORATOR ▪În beta-talasemia homozigot ă: anemie sever ă (sub 5 g%), hipocromie, microcitoz ă, reticulocite moderat crescute, eritroblastoz ă moderată, leucocitoză, hemoglobina F este crescut ă, sideremia normală sau crescut ă; ▪În beta-talasemia heterozigotă minor ă bolnavul prezintă anemie uşoar ă (hemoglobina = 911 g%), hipocromie şi microcitoză marcată. În forma silenţioasă anemia lipseşte , dar sunt caracteristice hipocromia şi creşterea hemoglobinei A2. În toate formele de beta-talasemie, bolnavii prezint ă hiperbilirubinemie, creşterea urobilinogenului urinar şi scăderea haptoglobinei serice. TRATAMENT Tratamentul talasemiilor are ca obiectiv corectarea anemiei care se realizeaz ă prin transfuzii cu masă eritrocitar ă, ritmul de administrare fiind de o transfuzie la 4-8 s ă ptămâni. Este necesar ă vaccinarea prealabil ă cu vaccin împotriva hepatitei B şi eventual C. Pentru a preveni hemosideroza se recomand ă chelatori de fier: Desferioxamin ă 20-30 mg/kg/zi i.m. Eficacitatea terapiei se stabile şte în funcţie de nivelul feritinei care trebuie sa fie sub 1000ng/ml. Splenectomia nu este o indica ţie de rutină, dar este recomandat ă în următoarele situaţii: necesar transfuzional crescut, hipersplenism, complica ţii mecanice. Splenectomia se va face dup ă vaccinarea antihemofilică şi antipneumococică. Postsplenectomie se recomand ă profilaxie cu Penicilină. Datorită carenţei lor, se recomand ă suplimentarea cu acid folic, vitamine de grup B şi vitamina E. Transplantul de celule stem alogeneice şi terapia genică au indicaţii speciale. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Evoluţia şi prognosticul depind de severitatea anomaliei genetice. Complicaţiile care pot apare sunt: -infecţii trenante; -hipersplenism; -colelitiază; 196
-ulcer de gamb ă; -pericardită benignă recidivantă; -fracturi patologice. -aritmie cardiacă, cardiomegalie, insuficien ţă cardiacă; -insuficienţă hepatică; -diabet zaharat. În formele heterozigote speranţa de viaţă este mai pu ţin afectată, în timp ce alfa-talasemia este mai bine tolerat ă (cu excep ţia formei cu anasarcă fetală). ● Anemii hemolitice autoimune (AHAI) DEFINIŢIE Anemii hemolitice autoimune (AHAI) sunt „afecţiuni în cadrul cărora se dezvoltă reacţie de sensibilizare umorală şi/sau celular ă dirijată contra constituienţilor organismului”. EPIDEMIOLOGIE AHAI sunt boli rare, întâlnindu-se mai frecvent la vârsta de 4-5 ani. CLASIFICARE În funcţie de condiţiile declanşante, AHAI pot fi: -idiopatice; -secundare: ▪ boli boli infecţioase virale (rujeol ă, varicelă, mononucleoză infecţioasă, gripă), bacteriene (pneumococ), protozoare (Plasmodium falciparum), spirochete (Treponema pallidum); ▪hepatită acută sau cronică; ▪ boli boli imunodeficitare; ▪neoplazii; ▪reumatism articular acut, colită ulceroasă. În funcţie de natura şi specificitatea autoanticorpilor antieritrocitari, AHAI se clasifică în: -anemii cu anticorpi „la cald”: acute şi cronice; -anemii cu anticorpi „la rece”: r ece”: boala aglutininelor reci, hemoglobinuria paroxistic ă la rece. TABLOU CLINIC Anemiile cu anticorpi „la cald” se caracterizeaz ă prin debut acut (chiar şi în formele croonice), bolnavul prezentând paloare, subicter, febr ă, dureri abdominale, splenomegalie, hemoglobinurie. Anemiile cu anticorpi „la rece” r ece” debutează acut cu hemoliză intravascular ă. EXAMENE DE LABORATOR Examenele de laborator eviden ţiază: -anemie hemolitică de gravitate variabil ă; -sferocitoză; -reticulocitoză; -leucocitoză şi trombocitoză (cu excepţia autoagresiunilor complexe); -hiperbilirubinemie neconjugată însoţită uneori de hiperbilirubinemie conjugat ă; -haptoglobina scăzută; -testul Coombs pozitiv; -teste serologice: anticorpi de tip IgG în 80% dintre cazuri, de tip C’ în 10% dintre cazuri, iar in restul cazurilor de tip Ig M Şi IgA. DIAGNOSTIC POZITIV Se stabileşte pe baza tabloului clinic şi biologic de anemie hemolitică şi este confirmat de testele serologice pozitive. TRATAMENT Tratamentul const ă în: -corectarea anemiei prin transfuzii cu hematii spălate şi concentrate; -administrare de corticosteroizi în formele cu anticorpi „la cald” (hemisuccinat de hidrocortizon, prednison); 197
-la bolnavii corticorezistenţi / corticodependenţi: splenectomie; -la bolnavii rezistenţi la cortizon şi splenectomie: imunosupresive. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Evoluţia şi prognosticul sunt favorabile în formele post-infec ţioase, în timp ce în formele secundare prognosticul depinde de boala cauzal ă.
BIBLIOGRAFIE 1.Bleibel S. Alpha Thalasemia http://emedicine.medscape.com/article/206397-clinical
Clinical
Presentation.
2.Brumariu O, Muller R. Sindromul anemic în Brumariu O, Miron Ingrith, Munteanu Mihaela. Elemente practice de diagnostic şi tratament în hematologia şi nefrologia pediatrică. Ed. Junimea 2008; 11-51. 3.Diaconu Georgeta. Patologie pediatric ă. Ed. Spiru Haret Iaşi 2003 şi Ed. Tehnică –INFO Chişinău 2003; 393-413. 4.Miron Ingrith, Moisă Ştefana Maria. Anemia megaloblastică în Iordache C. Tratat de Pediatrie. Ed. “Gr.T.Popa” UMF Ia şi 2011; 761-763. 5. Miron Ingrith, Moisă Ştefana Maria. Anemiile hemolitice în Pediatrie în Iordache C. Tratat de Pediatrie. Ed. “Gr.T.Popa” UMF Iaşi 2011; 764-775. 6.Ţurcanu L, Şerban Margit. Hematologie pediatrică.Centrala Industrială de Medicamente şi Cosmetice Bucureşti 1986; 139-228. 7.Yaish H. Pediatric Thalassemia .http://emedicine.medscape.com/article/958850-overview . http://emedicine.medscape.com/article/958850-overview
198
CAPITOLUL 7 BOLILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
199
200
7.1 CONVULSIILE ŞI EPILEPSIILE Georgeta Diaconu, Ioana Grigore Epilepsia copilului reprezintă una dintre cele mai frecvente tulbur ări neurologice relaţionate cu vârsta. Deşi în ultimii ani s-au realizat progrese remarcabile în înţelegerea epilepsiilor copilului atât la nivelul cercet ărilor privind mecanismele de baz ă cât şi pe plan terapeutic, epilepsia continu ă să fie înconjurată de prejudecăţi şi mituri care pot fi cu greu îndepărtate. Istoria furnizează numeroase exemple de personalit ăţi care au suferit de crize epileptice: Alexandru cel Mare, Petru cel Mare, Julius Cezar, Richelieu, Charles V, Ioana D’Arc, Händel, Berlioz, Flaubert, Petrach, Byron, Van Gogh, Dostoevski şi Gershwin. DEFINI ŢII Criza epileptică epileptică , descărcare paroxistică anormală a neuronilor cerebrali care implică o depolarizare haotică a acestora şi propagarea desc ărcării la teritorii mai mult sau mai puţin extinse din creier determină modificări motorii, senzitivo-senzoriale, comportamentale, comportamentale, emoţionale şi EEG. Trebuie subliniat că epilepsia nu este sinonim ă cu crizele epileptice; ele pot reprezenta simptomul unei afec ţiuni generale, metabolice, locale neurologice, etc. Epilepsia este o boal ă cronică cerebrală de etiologie variat ă, definită de prezenţa crizelor de natur ă sigur epileptică şi de criteriul evolutiv, constituit din tendin ţa acestora de a se repeta în absenţa factorilor declanşatori cunoscuţi la intervale mai mult sau mai puţin lungi. EPIDEMIOLOGIE Prevalen ţ a epilepsiilor în rândul populaţiei pediatrice este de 4-6 cazuri/1000 copii şi este relativ uniformă în ţările cu dezvoltare socio-economic ă similar ă. Ea poate ajunge la 4-5% în Mexic, în unele ţări din America de Sud şi Africa unde infecţiile cerebrale, complicaţiile perinatale şi traumatismele craniene sunt foarte frecvente. Inciden ţ a epilepsiilor la copii şi adolescenţi este cuprinsă între 50-100 cazuri noi la 100000 locuitori pe an. Inciden ţ a variază variază cu vârsta, astfel ea este foarte înalt ă în copilăria timpurie, prezintă apoi o scădere la vârsta adult ă şi creşte din nou la persoanele în vârst ă. Inciden ţ a specifică specifică în func ţ func ţ ie ie de sex arată o frecvenţă mai mare la sexul masculin, raportul M/F fiind de 1,1-1,7. Inciden ţ a specifică specifică în func ţ func ţ ie ie de tipul crizei şi şi etiologie raportată în literatura de specialitate arată că în cele mai multe cazuri nou diagnosticate în primii 5 ani de via ţă, epilepsia se manifest ă prin crize cu debut generalizat. După această vârstă crizele par ţiale complexe şi cele secundar generalizate reprezintă de regulă cele mai frecvente tipuri, respectiv circa 60%. În aproximativ jumătate din cazurile la care s-a identificat cauza, afec ţiunea preexistentă este fie paralizia cerebral ă, fie retardul mental. Studiul inciden ţ inciden ţ ei ei sindroamelor epileptice arată că epilepsia absenţă a copil ăriei reprezintă 10-15% din cazurile de epilepsie, epilepsia mioclonic ă juvenilă 5%, epilepsia benign ă rolandică şi variantele ei 10% din totalul epilepsiilor. ETIOLOGIE Etiologia epilepsiilor este de regulă multifactorială, factorii genetici intricându-se cu cei dobândiţi în perioada ante-, peri- şi postnatală, preponderenţa unora asupra altora determinând epilepsiile idiopatice sau simptomatice. Particularităţile morfofuncţionale şi biochimice dependente de procesul de maturizare a SNC fac ca epilepsia s ă fie de aproximativ 4 ori mai frecventă la vârsta copil ăriei decât la adult, de aceea orice clasificare etiologică trebuie să ţină seama de ponderea cauzelor în raport cu vârsta. Într-un număr mare de cazuri etiologia r ămâne neelucidat ă.
201
Factorii genetici implicaţi în peste 50% din totalul epilepsiilor joac ă un rol important în determinarea fenotipului epileptic şi au o valoare etiologic ă primar ă în sindroamele epileptice idiopatice atât par ţiale cât şi generalizate. Alţi factori etiologici implicaţi sunt infecţiile intrauterine ale SNC (sindrom TORCH), factorii metabolici şi toxici (erori înnăscute de metabolism, fenilcetonurie matern ă, diabet matern), hemoragiile cerebrale intrauterine. În perioada perinatal ă principalele cauze sunt reprezentate de asfixie (encefalopatia hipoxicischemică), hemoragie intra- şi periventricular ă, disfuncţii metabolice tranzitorii (hipoglicemie, hipocalcemie, hiponatremie), infecţii (encefalită virală, meningită purulentă, abces cerebral). În perioada postnatal ă în etiologia epilepsiilor sunt implicate infec ţiile cerebro-meningiene (encefalita herpetică, encefalita cu citomegalovirus, neurocisticercoza, malaria, toxoplasmoza, meningitele bacteriene, tuberculoza SNC, infec ţia HIV), traumatismele craniene, tumorile cerebrale, afecţiunile endocrine, metabolice şi ale electroliţilor, bolile ţesutului conjunctiv, vasculitele cerebrale, bolile cerebrovasculare, factorii toxici. CLASIFICAREA INTERNA ŢIONALĂ A CRIZELOR EPILEPTICE Heterogenitatea enormă a epilepsiilor copilului privind aspectul electro-clinic, etiologia, prognosticul şi tratamentul necesit ă o abordare diferenţiată a fenomenului epileptic la vârsta pediatrică. Existenţa mai multor tipuri de crize epileptice, fiecare dintre ele având caracteristici diferite şi de asemenea a numeroase sindroame epileptice cu tr ăsături particulare a impus ca o necesitate mai ales practică, clasificarea acestora. the International League Against În 2010 Commission on Classification and Terminology of the International Epilepsy a stipulat că: episoadele critice neonatale nu vor mai fi încadrate ca entit ăţi separate; subclasificarea crizelor tip absen ţă va fi simplificată, fiind incluse crizele absen ţe mioclonice şi miocloniile oculare; termenul de spasme infantile va fi înlocuit cu cel de spasme epileptice, deoarece acest tip de crize pot fi prezente sau chiar debuta şi după perioada de sugar; termenul de crize mioclono-astatice va fi înlocuit cu cel de crize mioclonice atone. crizele care nu pot fi încadrate clar într-o anumit ă categorie vor fi considerate neclasificabile pân ă când informaţii ulterioare vor permite încadrarea lor (tabelul nr.7.1.1). Tabel nr.7.1.1 Clasificarea crizelor epileptice Crize generalizate Tonico-clonice Absenţe ♦ Tipice ♦ Atipice ♦ Absenţe însoţite de manifestări speciale Absenţe mioclonice Mioclonii oculare Mioclonice ♦ Mioclonice atone ♦ Mioclonice tonice Clonice Tonice Atone Crize focale Spasme epileptice
International League Against Epilepsy, 2010.
202
Comisia propune renunţarea la diferenţierea crizelor par ţiale în simple şi complexe, dar se va specifica localizarea şi progresia episodului ictal şi dacă se însoţesc de pierderea st ării de conştienţă (tabelul nr.7.1.2). Tabel nr.7.1.2. Descrierea crizelor focale în raport cu gradul afect ării în timpul crizei Crize focale neînsoţite de modificarea st ării de conştienţă ♦ cu manifestări motorii sau autonome care înlocuiesc termenul de crize par ţiale simple şi care vor fi definite ca şi crize focale motorii sau autonome în raport cu manifestările clinice ♦ cu manifest ări subiective senzoriale sau fenomene psihice Crize focale însoţite de modificarea st ării de conştienţă care înlocuiesc termenul de crize par ţiale complexe din clasificarea anterioar ă Crize focale cu implicare bilaterală şi componentă tonică, clonică sau tonico-clonică ce înlocuiesc termenul de crize secundar generalizate.
International League Against Epilepsy, 2010.
Cu privire la clasificarea etiologică a epilepsiilor care erau împăr ţite în idiopatice, simptomatice şi criptogenice, Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy propune în 2010 înlocuirea acestor termeni cu epilepsie genetic ă, structurală sau metabolic ă sau epilepsie necunoscută, f ăr ă a exista echivalen ţă între termeni. Referitor la clasificarea sindroamelor epileptice în raportul Commission on Classification and Terminology of the International the International League Against Epilepsy se propune încadrarea sindroamelor epileptice în funcţie de vârsta de debut a crizelor, dezvoltarea neuromotorie şi cognitivă a pacientului, statusul neurologic al acestuia, aspectul EEG, factorii precipitanţi, ciclul diurn şi circadian al crizelor (tabelul nr.7.1.3). Tabel nr.7.1.3. Clasificarea epilepsiilor şi a sindroamelor epileptice 1. Sindroame electroclinice clasificate în raport cu vârsta de debut 1.1. Perioada neonatal ă Epilepsia neonatal ă familială benignă Encefalopatia mioclonică precoce Sindromul Ohtahara 1.2. Perioada de sugar Epilepsia sugarului cu crize focale migratorii Sindromul West Epilepsia mioclonică a sugarului Epilepsia infantilă benignă Epilepsia infantilă familială benignă Sindromul Dravet Encefalopatia mioclonică în boli neprogresive 1.3. Perioada copilăriei Crizele febrile plus (pot debuta în perioada de sugar) Sindromul Panayiotopoulos Epilepsia cu crize mioclonic-atone (anterior astatice) Epilepsia benignă cu vârfuri centrotemporale Epilepsia nocturnă de lob frontal cu transmitere autosomal dominant dominantă Epilepsia occipitală cu debut tardiv în copil ărie (tip Gastaut) Epilepsia cu absenţe mioclonice Sindromul Lennox-Gastaut Encefalopatia epileptică cu descărcări continui de complexe vârf-und ă în timpul somnului lent Sindromul Landau-Kleffner
203
Epilepsia absenţă a copilului 1.4. Perioada adolescen ţei sau vârsta adult ă Epilepsia absenţă juvenilă Epilepsia mioclonică juvenilă Epilepsia numai cu crize generalizate tonico-clonice Epilepsia mioclonică progresivă Epilepsia cu manifest ări auditive transmisă autosomal dominant Alte epilepsii familiale de lob temporal 1.5. Sindroame epileptice mai pu ţin corelate cu vârsta Epilepsia focală familială cu focare variabile (la copil sau adult) Epilepsiile reflexe 2. Afecţiuni distincte Epilepsia mesială de lob temporal cu scleroz ă hipocampică Sindromul Rasmussen Crize gelastice cu hamartom hipotalamic Sindromul hemiconvulsie-hemiplegie-epilepsie hemiconvulsie-hemiplegie-epilepsie 3. Epilepsii asociate cu cauze structurale/metabolice structurale/metabolice Malformaţii ale dezvoltării corticale (hemimegalencefalie, (hemimegalencefalie, heterotopie, etc) Sindroame neurocutanate (scleroz ă tuberoasă, sdr. Sturge-Weber, etc) Tumori Infecţii Traumatisme Angioame Cauze perinatale Stroke, etc 4. Epilepsii de cauze necunoscute 5. Afecţiuni manifestate prin crize epileptice care în mod tradi ţional nu sunt diagnosticate ca epilepsii ,,per se” Convulsiile neonatale benigne Convulsiile febrile International League Against Epilepsy, 2010.
Diagnosticul corect de sindrom epileptic permite stabilirea diagnosticului clinic, alegerea tratamentului, aprecierea riscului de recuren ţă a manifest ărilor critice, identificarea etiologiei şi aprecierea prognosticului.
DESCRIEREA SINDROAMELOR EPILEPTICE A. Sindroame epileptice par ţiale 1. Epilepsii par ţiale idiopatice Epilepsia benign ă a copilului cu vârfuri centro-temporale (epilepsia rolandică) se caracterizează prin: vârsta de debut a crizelor între 3-13 ani; crize par ţiale motorii simple ca manifestare epileptic ă prevalentă în majoritatea cazurilor (70-80%) sau alternând cu crize generalizate în 20-30% din cazuri; vârfuri centro-temporale activate de somn pe un traseu EEG de fond normal; absenţa anomaliilor neurologice sau mentale înainte şi în timpul perioadei de activitate convulsivantă. Crizele apar cel mai adesea în timpul somnului, 20% la adormire şi 35% în orele ce preced trezirea. Crizele diurne apar cel mai adesea când copilul este inactiv sau plictisit, fiind corelate cu episoadele de somnolen ţă.
204
Semiologia crizelor în principal de tip motor (hemifaciale, hemiconvulsive, facio-brahiale) şi mai rar de tip senzitivo-motor, implică în general un hemifacies, orofaringele (provocând hipersalivaţie, disartrie, sunete guturale) sau se poate extinde la membrul superior homolateral.
Prezenţa paresteziilor orale este un element caracteristic crizelor. În peste 50% din cazuri conştienţa este păstrată pe durata crizei sau cel pu ţin în faza iniţială. Este foarte frecventă incapacitatea de a vorbi, chiar dac ă copilul este conştient; el emite doar sunete nearticulate. Crizele strict localizate sunt foarte scurte şi apar mai frecvent la copiii mai mari de 5 ani, la care criza poate interesa un hemicorp, având o durat ă de la câteva minute la o jum ătate de or ă, rar fiind urmat ă de un deficit motor postcritic. Frecvenţa crizelor în epilepsia rolandică este scăzută; circa 1/4 din copii prezint ă o singur ă criză, în aceste cazuri diagnosticul de epilepsie fiind discutabil, chiar dac ă caracteristicile clinicoEEG sunt identice cu a celor cu crize repetate. Circa 1/2 din cazuri au sub 5 crize şi doar 8% au peste 20 crize. Durata totală a activităţii critice este în general scurt ă: sub 1 an la 21% din cazuri, între 2-5 ani la 20% şi între 3-8 ani 17% din cazuri. Expresivitatea clinic ă variază în decursul anilor; crizele focale pot fi înlocuite de crize generalizate, crizele diurne pot substitui crizele nocturne. Anomaliile EEG intercritice reprezintă o tr ăsătur ă esenţială a sindromului. Pattern-ul tipic constă în paroxisme de vârfuri sau mai frecvent de unde ascu ţite de mare amplitudine 50-300μV, bi- sau trifazice, izolate sau urmate de undă lentă localizată în regiunea centro-temporală a emisferului controlateral crizei, exagerate de somn. Anomaliile EEG variază în timp şi pot să dispar ă sau să reapar ă neaşteptat, să-şi modifice localizarea, ceea ce pledeaz ă pentru originea funcţională a epilepsiei rolandice –fig.nr.7.1.1. Explor ările neuroimagistice sunt negative. Factorii genetici joacă probabil un rol etiologic esenţial în epilepsia rolandică. La unii bolnavi există anamneză familială pozitivă pentru acela şi tip de crize sau pentru alte tipuri, ca de exemplu crize febrile şi crize generalizate primare.
Figura nr.7.1.1 Epilepsie rolandică rolandic ă benignă benignă: descă descărcă rcări de vârfuri centrale în emisferul drept.
Diagnosticul pozitiv este u şor în prezenţa anomaliilor electroclinice descrise. Evoluţia este favorabilă, de regulă vindecarea survine înaintea vârstei de 16 ani. Normalizarea traseului traseului EEG este mai lentă decât cea clinic ă şi survine în următorii 2 ani. Prognosticul global privind performanţele şcolare şi activitatea profesional ă ulterioar ă este bun. 205
2. Epilepsii par ţiale simptomatice. Epilepsiile par ţiale simptomatice sunt epilepsii de natur ă lezională recunoscute pe baza datelor anamnestice, examenului neurologic şi a examenelor neuroimagistice, manifestate clinic prin crize par ţiale. Etiologic sunt determinate în ordinea frecven ţei de leziuni focale de tip atrofic (cicatrici meningocorticale, atrofii corticale cu sau f ăr ă porencefalie sau dilataţie ventricular ă, arii intraparenchimatoase hipodense sau hiperintense netumorale); atrofii cerebrale difuze corticosubcorticale; procese expansive tumorale. Manifestările clinice pot debuta la orice vârst ă, fiind reprezentate de crize par ţiale complexe sau crize cu semiologie psihic ă. Un procent semnificativ de bolnavi prezint ă atât crize par ţiale ,,minore” cât şi crize par ţiale secundar generalizate ce îmbrac ă caracterele crizelor generalizate tonico-clonice. Uneori crizele par ţiale motorii sau versive se pot înso ţi de ,,absen ţe” cu desc ărcări generalizate de vârf-und ă mai mult sau mai pu ţin tipice. O combinaţie rar ă este aceea între crizele par ţiale de obicei psihomotorii sau versive şi crizele atone. Anomaliile neuropsihice asociate se întâlnesc într-un număr important de epilepsii par ţiale simptomatice şi sunt reprezentate de deficite neurologice, deficite intelectuale, psihoze, tulbur ări de comportament. Electroencefalografic se evidenţiază anomalii epileptiforme intercritice cu topografie focală sau mai rar multifocală, frecvent localizate temporal anterior şi frontal, cu morfologie variabilă de la un caz la altul şi de la o înregistrare la alta. Prognosticul depinde de factorul cauzal, de vârsta de debut, frecven ţa şi tipul de crize epileptice, statusul neuropsihic, pattern-ul EEG. B. Sindroame epileptice generalizate 1. Epilepsii generalizate idiopatice 1.1. Epilepsia absen ţă a copilului Survine în general între vârsta de 4-10 ani (inciden ţă maximă 6-7 ani) prevalent la copiii de sex feminin anterior normali, cu istoric de convulsii febrile anterioare, f ăr ă semne de atingere cerebrală cu o puternic ă predispoziţie genetică. Tabloul clinic este caracterizat prin crize tip absen ţe tipice frecvente (până la câteva sute pe zi) mai ales dimineaţa după trezire, asociate adesea cu fenomene vegetative (midriaz ă, salivaţie, sudoraţie, paloare, bradicardie, incontinenţă urinar ă) şi conştienţă alterată în grade diferite cu amnezie retrogradă. EEG interictal este normal sau eviden ţiază activitate delta posterioar ă ritmică; ocazional pot fi prezente vârfuri occipitale sau centro-temporale. EEG ictal relevă paroxisme de complexe vârf-und ă 3c/s generalizate, simetrice, sincrone cu debut şi sfâr şit brusc pe un traseu de fond normal. Hiperpneea şi stimularea luminoasă intermitentă (SLI) favorizează producerea crizelor (figura nr.7.1.2). Tratamentul constă în monoterapie cu Depakine, Ethosuximide, Lamictal. Evoluţia este variabilă, în general favorabil ă. Prognosticul este bun, crizele se remit în 75% din cazuri, 40% pot dezvolta crize generalizate tonico-clonice la adolescen ţă.
Figura nr.7.1.2. Criză Criz ă de absenţă absenţă la la SLI după dup ă privare de somn: EEG descă descărcă rcări generalizate de CVU 3c/s 206
1.2. Epilepsia absen ţă juvenilă (EAJ) debutează la pubertate sau adolescenţă. Tabloul clinic cuprinde crize tip absen ţă asemănătoare absenţelor copilului, dar cu frecven ţă mai redusă şi de durată mai scurtă, în care contactul nu este complet pierdut; 80% din cazuri asociază crize generalizate tonico-clonice sporadice ce apar la trezire şi care pot constitui manifestarea de debut a epilepsiei. Electroencefalografic se eviden ţiază (figura nr.7.1.3): descărcări de vârfuri sau polivârfuri şi unde lente neregulate, aritmice; variaţii semnificative privind relaţia dintre vârfuri/polivârfuri şi undele lente; predominanţa desc ărcărilor scurte sub 4 c/s; anomalii importante ale traseului de fond.
Figura nr.7.1.3. EEG critic în EAJ: descă desc ărcă rcări de complexe vârf-undă vârf-und ă 3,5c/s la SLI după după privare de somn.
Tratamentul este identic ca în epilepsia absenţă a copilului. Prognosticul în EAJ este mai pu ţin favorabil. 1.3. Epilepsia mioclonic ă juvenilă (EMJ) constituie un sindrom epileptic bine definit ce reprezintă 2,8-4,3 % din toate tipurile de epilepsii. EMJ debuteaz ă între 12-18 ani (14 ani), în 40% din cazuri regăsindu-se anamneză familială pozitivă pentru epilepsie. Gena responsabilă a fost identificată pe braţul scurt al cromozomului 6. Simptomatologia clinică şi EEG este tipică. Miocloniile bilaterale izolate sau multiple predomină la nivelul membrelor superioare, interesând mai rar membrele inferioare, ceea ce antreneaz ă c ăderea bolnavului. Miocloniile apar în majoritatea cazurilor imediat după trezire chiar dacă uneori sunt observate la sfâr şitul unei zile obositoare, dar niciodat ă la adormire. În cele mai multe cazuri con ştienţa nu este afectat ă. Deprivarea de somn este principala cauz ă precipitantă, mai ales în statusul mioclonic şi se regăseşte întotdeauna în anamnez ă. Factorii emoţionali, alcoolul, vizionarea TV, expunerea prelungită la SLI (orga de lumini) sunt de asemenea factori precipitan ţi. Crizele tonico-clonice generalizate se observ ă în 85% din cazuri şi constituie adesea motivul principal de consultaţie medicală. Aproape întotdeauna în anamnez ă se regăsesc miocloniile ce preced cu luni sau ani convulsiile tonico-clonice generalizate. La 15% din bolnavi sunt prezente absenţe de scurtă durată (2-4 sec.) prevalente la trezire, asociate cu desc ărcări vârf-undă cu frecvenţă rapidă 3,5-5 Hz. EEG ictal este caracterizat printr-un model rapid vârf-undă de 4-6 c/s, precum şi de complexe polivârf-undă bilaterale, sincrone pe un traseu de fond normal (figura nr.7.1.4). Modelul EEG este în general simetric, dar predominant în regiunea fronto-central ă. Aceste complexe pot fi observate şi în absenţa oricărei manifestări clinice. La 1/2 din pacien ţi pot fi prezente prezente anomalii focale reprezentate de unde lente.
207
A.
B.
Figura nr.7.1.4 (A. B.). Descă Desc ărcă rcări generalizate de complexe polivârf-undă polivârf-und ă şi vârf-undă vârf-undă la SLI după după privare de somn în EMJ.
EEG interictal este în general normal în stare de veghe şi somn, dar uneori se pot eviden ţia complexe polivârf-undă. Examenul neurologic şi statusul mental al acestor pacien ţi sunt normale. Evoluţie şi prognostic. Miocloniile tind să persiste, dar sunt de intensitate redus ă; vindecarea spontană este rar ă, însă nu există nici un studiu pe termen lung. 2. Epilepsii generalizate simptomatice sau criptogenice 2.1. Sindromul West (SW) este cea mai frecvent ă şi mai bine cunoscut ă encefalopatie epileptică infantilă cu debut în majoritatea cazurilor în primul an de via ţă (4-7 luni). Se caracterizează prin triada: spasme epileptice, hipsaritmie (sau variante) şi oprire sau regres în dezvoltarea neuropsihomotorie. Semiologie ♦ Spasmele epileptice sunt contracţii musculare neaşteptate, în general bilaterale şi simetrice ale muşchilor gâtului, trunchiului şi extremităţilor. Aspectul crizelor depinde de intensitatea contracţiei şi de implicarea prevalentă a muşchilor flexori sau extensori. Crizele cele mai tipice sunt reprezentate de spasme în flexie care determină flexia bruscă a capului, trunchiului şi braţelor cu extensia gambelor sau mai rar flexia gambelor şi extensia braţelor. În realitate este vorba de mioclonii lente ce intereseaz ă musculatura striată (spasme masive), eventual urmate de o faz ă tonică. Spasmele în extensie care determină o extensie bruscă a gâtului, trunchiului şi braţelor sunt mai puţin comune şi rar reprezintă unicul tip de convulsie. În realitate majoritatea pacien ţilor cu spasme epileptice au mai multe tipuri ti puri de spasme. Intensitatea spasmelor este variabil ă, uneori limitându-se la o scurt ă cădere a capului, o fixare a privirii sau chiar numai la un plâns inexplicabil. Cele dou ă tipuri de spasme epileptice pot coexista, în 6-8% spasmul este unilateral, adesea adversiv sau evident asimetric. Durata spasmelor în flexie este de 0,5-1 sec şi de 2-10 sec pentru spasmele în extensie. Spasmele epileptice sunt în general pluricotidiene şi adesea se reunesc în salve de 5-10 şi chiar mai multe crize, ce apar la trezire sau la adormire şi mult mai rar în timpul somnului lent. În momentul contrac ţiei există o scurtă pierdere de con ştienţă, respiraţie neregulată, iar la sfâr şitul salvei apar modific ări vasomotorii, mişcări oculare anormale, grimase, surâs sau plâns. Unele spasme nu sunt evidente clinic şi sunt demonstrate doar prin înregistrare poligrafică. 208
♦ EEG critic relevă o deprimare bruscă a activităţii bioelectrice precedat ă eventual de o scurtă descărcare de unde lente sau de vârfuri-unde lente. l ente. EEG intercritic este reprezentat de „hipsaritmie” - profundă dezorganizare EEG cu prezen ţa de vârfuri, vârfuri-undă sau unde lente polimorfe, ample (500 μV), cu topografie variabilă, asincronă în cele două emisfere în absen ţa ritmului de fond (figura nr.7.1.5).
Figura nr.7.1.5. EEG interictal – aspect de hipsaritmie clasic ă.
În cazurile de SW simptomatice şi în stadiile tardive apar variante de hipsaritmie: hipsaritmie asimetrică sau asociată cu focar iritativ i ritativ sau aspect de „suppression burst” (figura nr.7.1.6).
Figura nr.7.1.6. EEG: hipsaritmie atipică atipic ă unilaterală unilaterală, asimetrică asimetrică, asociată asociată cu focar iritativ.
♦ Retardul sau deteriorarea psihomotorie este caracteristică sindromului West. În particular sunt compromise achizi ţiile statice, coordonarea motorie, interesul faţă de mediu, vivacitatea. Etiologie formă idiopatică idiopatică în care sindromul debuteaz ă la un copil normal Clinic se disting o formă neurologic până în acel moment şi la care nu sunt demonstrabili factorii etiologici şi nici leziuni formă simptomatică simptomatică. cerebrale la examenele neuroradiologice şi o formă Formele idiopatice reprezintă 10-15% din cazuri şi pot avea prognostic favorabil dac ă sunt tratate agresiv. Formele simptomatice sunt de cauze multiple fiind considerate un r ăspuns al creierului imatur la diferite tipuri de leziuni. Aproape toate tipurile de malformaţii cerebrale (agenezia de corp calos, lissencefalia, pahigiria, displazia corticală, hemimegalencefalia, holoprozencefalia), scleroza tuberoas ă, neurofibromatoza, sindromul Sturge-Weber sunt comun asociate cu spasmele epileptice (figura nr.7.1.7). 209
Infecţiile pre-, peri-, postnatale (citomegalovirus, toxoplasmoza, rubeola), traumatismele, bolile metabolice, stroke-ul stroke-ul şi aberaţiile cromozomiale au fost implicate ca factori cauzali.
B..
A
Figura nr.7.1.7 A. CT scan cerebral: calcifică calcific ări intracerebrale la un copil diagnosticat cu sindrom West şi scleroză scleroză tuberoasă tuberoasă Bourneville.
B. IRM cerebral (secţiune axială) la un copil cu sindrom West şi encefalopatie multichistică: emisfere cerebrale de volum diminuat, în substan ţa albă formaţiuni multichistice, mărginită de scoar ţa cerebrală liniar ă, ventriculi laterali lărgiţi asimetrici. EVOLUŢIE SI PROGNOSTIC Evoluţia spontană a sindromului West nu este niciodat ă favorabilă, prognosticul este sever cu o mortalitate de 5-30%. Spasmele epileptice diminu ă în timp (89% din pacien ţi fiind f ăr ă spasme epileptice la vârsta de 5 ani) şi adesea se transform ă în alte tipuri de crize. Afectarea psihomotorie obi şnuit se agraveaz ă, prognosticul intelectual fiind rezervat, 76-95% au retard mental moderat pân ă la sever. În formele idiopatice regresia sindromului este definitiv ă, în timp ce în formele simptomatice se înregistrează recăderi frecvente sau apari ţia de crize epileptice focale. Criteriile de prognostic favorabil pentru formele idiopatice sunt: apariţia spasmelor epileptice dup ă vârsta de 4 luni, instituirea terapiei la debutul spasmelor epileptice, r ăspuns rapid şi stabil electroclinic la tratament.
2.2. Sindromul Lennox-Gastaut (SLG) este cea mai frecvent ă formă de epilepsie refractar ă (1-5% din epilepsiile copilului) ce debuteaz ă la vârsta preşcolar ă cu maximum de inciden ţă între 25 ani. Etiologia este în peste 50% din cazuri lezional ă (malformaţii cerebrale, boli metabolice, encefalite, scleroza tuberoas ă, hipoxie), 20% din cazuri reprezint ă evoluţia unui sindrom West, iar 25% sunt de etiologie criptogenetic ă. Clinic se caracterizeaz ă prin prezenţa mai multor tipuri de crize: tonice axiale sau globale (obligatorii) tipic activate de somn cu durata medie de circa 10 sec; crize atonice frecvente, cu durat ă de 1-4 sec. ce antreneaz ă c ăderea bruscă a capului sau a întregului corp; crize mioclonice scurte şi violente, bilaterale (mioclonii masive); absenţe atipice cu durat ă de 5-30 sec., ce pot îmbr ăca aspect de absen ţe tonice, retropulsive, atonice se întâlnesc la 17-60% din bolnavii cu SLG (Roger, 2002). Statusul epileptic tip absenţă cu durata de ore, zile sau s ă ptămâni este frecvent. În timpul statusului este frecvent ă o ataxie de tip cerebelos care, în mod eronat, poate induce suspectarea unei boli evolutive a SNC. SNC. Statusul epileptic tonic are un debut nea şteptat, uneori după administrare i.v. de BZP sau se poate instala progresiv, fenomenele vegetative grave ducând la deces prin deprimare respiratorie şi acumulare de secre ţii bronşice. 210
În 20-60% din cazuri retardul mental precede debutul crizelor. Dup ă 5 ani de la debutul SLG, 75-93% din bolnavi au retard mental ce se accentueaz ă progresiv şi la care se asociaz ă tulbur ări de comportament şi de personalitate. Pattern-ul EEG principal este constituit din polivârf-undă lentă difuză de 1-2,5 c/s, generalizate, anomalii multifocale şi descărcări de ritmuri rapide (figura (fi gura nr. 7.1.8). Evoluţie şi prognostic . SLG este una din cele mai grave forme de epilepsie. Mortalitatea survine în circa 4,5% din cazuri ca urmare a statusului epileptic tonic; 80% din pacien ţi continuă a avea crize, statusul epileptic tip absen ţă şi dozele ridicate de antiepileptice agravând deficitul mental.
Figura nr.7.1.8. EEG: descă desc ărcă rcări generalizate de complexe vârf-undă vârf-und ă 2,5 c/sec la un copil de 6 ani, cu sindrom Lennox-Gastaut.
3. Convulsiile febrile Convulsiile febrile (CF) sunt prototipul crizelor epileptice ocazionale. CF este definit ă ca o criză criză epileptică epileptică cu semiologie electroclinică electroclinic ă variabil ă ce survine în cursul hiperpirexiei (peste 38,5°C) la un copil cu vârsta cuprinsă cuprins ă între 3 luni - 5 ani în absen ţ absen ţ a unei suferin ţ suferin ţ e cerebrale acute sau a altor cauze definite ş definite şii care nu a prezentat anterior convulsii afebrile. Epidemiologie. Prevalenţa CF în populaţia pediatrică în primii 5 ani de via ţă este de 3-5%; incidenţa medie anual ă este de 4‰. CF sunt mai frecvente la sexul masculin, raportul între sexe fiind de 1,4:1. Tablou clinic Clinic CF se împart în 2 grupe: a) CF simple (CFS) sau benigne: 0 apar între 6 luni – 5 ani la cre şterea bruscă a temperaturii peste 38,5 C; sunt unice în 24 de ore; se manifest ă prin crize tonico-clonice bilaterale, mai rar tonice sau hipotonice şi niciodată mioclonice, spasme epileptice sau absen ţe; durata episodului este scurt ă (sub 15 min); apar la copii normali, f ăr ă anomalii neurologice sau retard neuropsihic; nu sunt urmate de deficit postcritic. b) CF complexe sau complicate (CFC ): apar de obicei înainte de vârsta de 1 an; sunt unilaterale; durata este mai mare de 15 min; se repet ă de obicei în decursul unei zile; apar la copiii cu anomalii de dezvoltare psihomotorie; 211
pot
fi urmate de deficit postcritic (paralizie Todd). Prognostic Riscul de recurenţă a CF apare la 1/3 dintre copiii care au avut o CF. Procentul de recuren ţă este cu atât mai mare cu cât vârsta copilului este mai mic ă (tabelul 7.1.4). Riscul de epilepsie succesiv succesivăă variază între 2-15% la copiii care au avut una sau mai multe CF. Factorii de risc cei mai importanţi pentru dezvoltarea epilepsiei sunt reprezenta ţi de crizele febrile complexe şi întârzierea dezvoltării sau prezenţa disfuncţiilor neurologice. Copiii f ăr ă factori de risc pot dezvolta epilepsie în 2% din cazuri. Copiii ce asociază 2 sau mai mul ţi factori de risc vor dezvolta epilepsie în 15% din cazuri. Riscul de sechele neuropsihice este scăzut la copiii normal dezvolta ţi anterior primei convulsii febrile. Tabel nr.7.1.4 Factori predictivi în convulsiile febrile. Predicţia Predicţia recurenţei Predicţia primei crize după prima criză epilepsiei febrile febrilă după prima Parametri criză febrilă − Istoric familial de crize febrile la + + rude de gradul I − Dezvoltare întârziată sau probleme + + neurologice − Crize febrile complexe (focale, + prelungite, repetate) − Vârsta de debut < 15-18 luni + − Nivelul temperaturii la prima criz criză + − Durata bolii înaintea crizei +
Diagnosticul pozitiv de epilepsie epilepsie Elementele esenţiale pentru diagnostic sunt: - anamneza familial ă pozitivă pentru epilepsie sau CF; - anamneza personal ă (suferinţa cerebrală perinatală, convulsiile febrile); - alte cauze precipitante în prima copil ărie (traumatismele şi malformaţiile cerebrale, paraliziile cerebrale, neuroinfec neuroinfecţiile, etc); - datele clinice (semiologia ( semiologia crizei, circumstanţele de producere). EEG joacă un rol esenţial în diagnosticul epilepsiilor deoarece în unele sindroame epileptice la copil se reg ăsesc adesea corela ţii electroclinice. Cu toate acestea corespondenţa între EEG şi clinică nu este constant ă; un procent variabil de copii normali prezint ă EEG descărcări paroxistice de tip epileptic f ăr ă să fi avut vreodat ă crize.
Examenele de neuroimagistic ă (CT-scan, IRM) sunt indicate la epilepticii cu forme atipice de crize când etiologia este necunoscută, la prima criză când sunt suspiciuni de organicitate, la epilepticii la care crizele se agraveaz ă, pentru stabilirea strategiei chirurgicale.
212
Analizele şi testele de laborator: hematologice, biochimice, urinare, monitorizare EKG, examen LCR, biopsie de piele, mu şchi şi creier, investigaţii genetice permit diagnosticarea cauzelor speciale ale epilepsiei. Schema de diagnostic este împă împ ăr ţ it it ă în 5 axe în scopul de a facilita abordarea clinic ă
logică pentru diagnostic şi strategia terapeutică pentru fiecare pacient în parte.
Diagnosticul diferen ţial Diagnosticul diferenţial va exclude fenomenele paroxistice neepileptice: crizele anoxice, tulbur ările motorii şi senzoriale neepileptice, tulbur ările de somn şi crizele psihogene. ● Crizele anoxice . În practica clinică sincopa reprezintă evenimentul cel mai frecvent care poate fi confundat cu cu criza epileptică. ● Sincopa caracterizată prin pierderea tranzitorie a con ştienţei şi tonusului muscular este consecinţa unei insuficienţe pasagere a iriga ţiei cerebrale. Cauzele declan şatoare (emoţii, durere minor ă, frică, ortostatism prelungit, atmosfer ă închisă, etc.) sunt esen ţiale pentru diagnostic. Sincopa apare totdeauna ziua, aproape constant în ortostatism fiind precedat ă de senzaţii sugestive ca: slă biciune, greaţă, jenă epigastrică, vedere înceţoşată. Pierderea tonusului muscular este progresivă, căderea fiind lentă; rareori poate fi bruscă. În timpul atacului bolnavul prezintă paloare, transpiraţii, puls periferic slab. Dac ă hipoxia se prelunge şte poate să urmeze un adev ărat atac epileptic (sincopa convulsivant ă). Revenirea este în general rapid ă cu lipsa fenomenelor postcritice. Traseul EEG este normal. ● Spasmul hohotului de plâns se întâlneşte la 4% din copiii sub vârsta de 5 ani. Formele cianotice sunt constat provocate de fric ă, durere, frustrare. Copilul începe s ă plângă în hohote ceea ce antreneaz ă inspiraţii superficiale cu fixarea toracelui în apnee, apari ţia cianozei, urmată de pierderea con ştienţei şi uneori hipertonie cu opistotonus şi chiar mişcări clonice. Traseul EEG este normal. Formele palide numite şi crize anoxice reflexe sunt mai puţin frecvente (19%), adesea factorii precipitanţi fiind traumatismele uşoare. Pacientul prezint ă constant opistotonus, nistagmus vertical şi contracţia membrelor. Prognosticul este bun, mai târziu pot să apar ă sincope, tulbur ări de comportament, crize de mânie cu caracter conversiv. ● Crizele psihogene sunt în particular frecvente la adolescen ţă, dar pot apare şi la vârste de 4-6 ani, fiind cauzate de st ări de anxietate acută. Pseudocrizele pot simula în particular crizele generalizate tonico-clonice sau tonice. Diagnosticul este obi şnuit uşor, diferenţiindu-se de crizele adevărate prin multiple aspecte. Debutează cu senzaţie de ameţeală, căderea este lentă, reflexele sunt prezente, pleoapele se opun la încercarea de a le deschide, durata este mai mare, iar dup ă criză bolnavul acuză diverse senzaţii subiective. Nu se produc niciodat ă în somn şi rar în perioadele în care pacientul este singur. EEG critic şi intercritic nu arată modificări. Tratamentul implică psihoterapie şi folosirea anxioliticelor.
● Migrena în special cea complicată este caracterizat ă prin simptome paroxistice de disfuncţie a SNC ca: parestezii, scotoame, vertij, pierderea de scurt ă durată a conştienţei
213
(migrena bazilar ă). Lentoarea instalării simptomelor, prezenţa hemicraniei, anamneza familial ă pozitivă pentru migrenă, traseul EEG neepileptic pleadeaz ă pentru migrenă.
● Sindromul de hemiplegie alternant ă a sugarului este caracterizat prin crize tonice şi alterarea mişcărilor oculare care pot simula crizele epileptice. Crizele sunt urmate de atacuri de hemiplegie ce intereseaz ă alternativ cele două jumătăţi ale corpului. Frecvent sunt prezente fenomene neurovegetative. Înregistr ările EEG din cursul crizelor au demonstrat absen ţa oricărei activităţi paroxistice ceea ce permit diagnosticul diferen ţial.
● Manifestările paroxistice neepileptice de somn sunt numeroase şi adesea sunt fenomene tranzitorii numite „evolutive” care intervin doar într-o anumită perioadă a vieţii (tabelul nr.71.5.). Tabel nr.7.1.5 Crize hipnice. ● Mioclonii hipnice
● Pavor nocturn
● Bruxism
● Enurezis nocturn
● Jactatio capitis nocturna
● Paralizie hipnagogică
● Automatisme verbale nocturne
● Sindromul „sleep-apneea” „sleep-apneea”
● Automatism ambulator nocturn
● Cluster headache
● Distonie paroxistică nocturnă
● Patologia cardiovascular ă din somn
● REM behaviour disorders
● Narcolepsia
Probleme de diagnostic diferenţial prezintă pacienţii care au avut deja o criz ă epileptică diurnă, care au prezentat alte probleme neurologice şi care dezvoltă în viitor tulbur ări nocturne.
● Crizele de alt ă natură sunt reprezentate de manifest ări critice neepileptice care se observ ă în cursul intoxicaţiilor exogene şi endogene, a vasculopatiilor cerebrale acute şi cronice în care diagnosticul este u şurat de prezenţa simptomelor legate de patologia principal ă (tabelul nr.7.1.6). Tabel nr.7.1.6 Crize de alt ă natur ă. ● Atacuri ischemice tranzitorii ● Drop attacks ●Amnezie tranzitorie global ă ● Spasmus nutans ● Apraxie oculomotorie Cogan ● Opsoclonia ● Hyperekplexia ● Sincineziile din bolile degenerative ● Paramioclonus multiplex Friedreich ● Mioclonia palato-faringo-laringo-oculodiafragmatică
● Mioclonia benignă Fejerman ● Mioclonia esenţială ● Mioclonia spinală ● Coreoatetozele paroxistice ● Coreea familial ă benignă ● Torticolis paroxistic benign ● Sindrom Sandifer ● Distonie secundar ă (neuroleptice, PHT, L-Dopa Metoclopropamid)
214
Tratamentul epilepsiilor este complex şi constă în: 1.tratament farmacologic; 2.asistenţă psihosocial ă; 3.tratament chirurgical în formele farmacorezistente. f armacorezistente. 1.Terapia farmacologic ă Terapia antiepileptică antiepileptică este simptomatică, scopul ei fiind ob ţinerea unui control cât mai bun posibil al crizelor. Tratamentul antiepileptic trebuie aplicat cât mai precoce posibil de la debutul epilepsiei, deoarece repetarea crizelor contribuie la consolidarea mecanismelor patogenice ce intervin în declanşarea lor. Tratamentul trebuie aplicat la toate cazurile de epilepsie, chiar dac ă se pune problema şi a unui tratament cauzal, în acest ultim caz terapia cu medicamente antiepileptice (MAE) se va aplica atât înainte cât şi după tratamentul etiologic. Evaluarea rezultatelor se va baza în primul rând pe criteriul clinic şi în al doilea rând pe cel EEG. Alegerea MAE depinde de: - tipul de criză generalizată sau focală (unele MAE benefice în epilepsia focal ă pot agrava crizele generalizate sau în epilepsiile generalizate un MAE util într-un tip de criz ă poate agrava alt tip de criză – de exemplu lamotrigina în doze mari agraveaz ă crizele mioclonice); - frecvenţa şi severitatea crizelor; - factorii precipitanţi; - modul în care familia/copilul înţelege riscurile şi beneficiile tratamentului antiepileptic. Durata tratamentului este determinată de tipul sindromului epileptic. Prima opţiune terapeutică este către un MAE eficient în tipul de crize al pacientului şi posibil f ăr ă efecte adverse. Doza corect ă de MAE este cea mai mic ă doză care asigur ă controlul crizelor f ăr ă apariţia efectelor adverse. Trebuie evitate MAE care pot afecta comportamentul sau func ţia cognitivă, iar prezenţa altor boli somatice sau psihice obligă la evitarea anumitor MAE care pot agrava boala asociat ă. De asemenea trebuie avut ă în vedere interac ţiunea între diferite MAE, ideală fiind monoterapia. Există un număr însemnat de MAE între care unele sunt: ► MAE de ordin I , sunt MAE care administrate singure au o eficien ţă marcată asupra unei sau a mai multor tipuri de crize, determinînd un control total sau par ţial al acestora f ăr ă a induce efecte secundare intense (Fenobarbital, Fenitoin ă, Valproat de sodiu, Etosuximid, Clonazepam / Benzodiazepine, Benzodiazepine, Carbamazepină, ACTH/steroizi, Lamotrigină). ► MAE de ordin II, sunt MAE care administrate în monoterapie au rareori eficien ţă marcată împotriva uneia sau a mai multor tipuri de crize, dar care în asociere cu un MAE de ordin I (la care crizele sunt par ţial rezistente) determină creşterea semnificativă a efectului terapeutic (Acetazolamidă, Tiagabin, Gabapentin, Topiramat, Levetiracetam, Zonisamide, Oxcarbazepin ă, Felbamat, Fosfenitoină) Deşi nu există nici un drog de elec ţie în tratamentul epilepsiei unele dintre acestea s-au demonstrat a fi mai eficace în tratamentul unor anumite tipuri de crize, cum ar fi ethosuximid-ul în tratamentul absenţelor, în timp ce altele, ca valproatul de sodiu, au un spectru mai larg de activitate. Tratamentul trebuie întotdeauna iniţiat prin monoterapie. Dozele unui singur antiepileptic sunt crescute progresiv pân ă la atingerea unei concentraţii serice terapeutice f ăr ă a produce efecte adverse semnificative. Evaluarea eficacit ăţii antiepilepticului se va face întotdeauna în func ţie de reducerea sau dispari ţia crizelor şi nu în funcţie de alţi parametri (modificări EEG, atingerea concentraţiei terapeutice). În cazul crizelor care nu r ăspund la tratament, trebuie folosit ă monoterapia cu un alt antiepileptic care va fi introdus progresiv ca şi primul. După obţinerea rezultatului dorit se va suspenda lent primul medicament a şa cum a fost introdus. Politerapia va fi instituit ă numai în cazul eşecului monoterapiei cu antiepileptice de prim ă linie. După câţiva ani de tratament (2-4 ani) cu un bun control al crizelor crizelor se pune problema problema suspendării terapiei.
215
Decizia de a întrerupe medica ţia este la fel de important ă ca şi cea de iniţiere a tratamentului. Factorii care influenţează alegerea momentului întreruperii tratamentului includ severitatea crizelor, vârsta de debut, anomaliile neurologice sau de dezvoltare asociate, aspectul EEG şi tipul de sindrom epileptic. Suspendarea terapiei antiepileptice se va face foarte lent începând cu 1/4 sau 1/5 din doza zilnică, la 4-6 luni interval, asociat cu control EEG la fiecare reducere. Atunci când întreruperea medicaţiei nu se poate efectua, folosirea unui program de reducere a terapiei poate fi benefic mai ales pentru pacien ţii cu retard mental instituţionalizaţi care prezintă frecvent crize generalizate sau par ţiale refractare. 2. Asistenţa psihosocial ă este importantă datorită problemelor psihologice ale copilului epileptic 3.Tratamentul chirurgical este rezervat pacien ţilor cu epilepsie rezistent ă la tratament şi în special celor cu epilepsie par ţială. Este indicat în epilepsiile focale în care desc ărcarea îşi are originea în arii accesibile chirurgical şi a căror îndepărtare nu produce deficite neurologice grave. Intervenţiile sunt practicate în centre specializate dup ă un studiu preoperator îndelungat în care bolnavul este evaluat clinic (tipul crizelor şi al sindroamelor, prezen ţa semnelor de focar, aspecte psihosociale, afecţiuni care contraindică operaţia), EEG, neuroimagistic (IRM, PET, SPECT), neuropsihologic. Evaluările vor trebui să definească zona lezional ă, zona epileptogen ă primar ă, zona deficitului funcţional, zona iritativă. În principal tratamentul chirurgical în epilepsie urmăreşte extirparea leziunii şi ţesutului epileptic perifocal. Procedurile chirurgicale pentru rezec ţia zonei epileptogene primare sunt: lobectomie temporală anterioar ă, amigdalohipocampectomie selectiv ă, hemisferectomie. Cele mai multe rezecţii sunt de lob temporal, frontal, occipital, hemisferectomii. Operaţiile pentru îndepărtarea propagării crizelor constau în calosotomie anterioar ă sau completă, transecţiuni subpiale multiple. 4. Dieta cetogen ă, descrisă iniţial de Hugh Conklin, este o diet ă restrictivă foarte bogată în gr ăsimi, cu un con ţinut normal de proteine şi foarte săracă în carbohidraţi. După introducere în anul 1920, dieta cetogenă a fost utilizată ca tratament de prim ă linie sau secundar în epilepsiile refractare la copil. Lucr ări recente au sus ţinut eficacitatea dietei cetogene la copiii cu epilepsii farmacorezistente. Într-un studiu realizat în 2008 pe un lot de 145 copii cu vârste cuprinse între 216 ani cu crize epileptice zilnice care nu au fost controlate în decurs de 3 luni de cel pu ţin 2 medicamente antiepileptice, Neal a remarcat reducerea frecven ţei crizelor epileptice cu 75% în grupul de pacienţi care a beneficiat de diet ă cetogenă. Kessler (2011) a observat reducerea descărcărilor epileptice intrecritice electroencefalografice la copiii cu epilepsii refractare care au urmat dietă cetogenă. Bough (2006) a demonstrat c ă dieta cetogenă stimulează biogeneza mitocondrial ă determinând stabilizarea funcţiei sinaptice. Rolul neuroprotectiv se realizeaz ă prin creşterea producţiei hepatice de cetone şi reducerea nivelului seric al glucozei. Cre şterea nivelului cetonelor se datorează oxidării acizilor graşi. Acizii graşi polisaturaţi specifici (acidul arahidonic, acidul decoxahexanoic) decoxahexanoic) reglează excitabilitatea membranar ă neuronală prin blocarea canalelor de calciu şi a canalelor de sodiu voltaj-dependente şi reduc inflamaţia prin activarea receptorilor activatori de peroxizomază. De asemenea, dieta cetogen ă scade glicoliza ceea ce determin ă supresia crizelor. Dieta cetogenă include 80% gr ăsimi, 15% proteine şi 5% carbohidraţi, raportul dintre gr ăsimi/carbohidraţi+proteine variind între 2:1 pân ă la 4:1. În prezent exist ă trei tipuri de dietă cetogenă, dieta clasică descrisă în 1920, dieta cu trigliceride cu lan ţ mediu propusă de Huttenlocher în 1970 şi Radcliffe Infirmary Diet care este o combina ţie între primele două diete. 216
Dieta cetogenă predispune la deficite nutri ţionale de proteine, minerale şi vitamine şi la creşterea lipidelor saturate şi a colesterolului de aceea se ini ţiază în spital sub supraveghere strict ă. La iniţierea dietei se va monitoriza nivelul seric şi urinar al glucozei şi corpilor cetonici. Iniţial dieta începe cu 1/3 din totalul caloriilor/prânz, cu cre şterea cu 1/3 din totalul caloric/prânz la interval de 24 de ore. Apar ţinătorii trebuie instruiţi cu privire la alimentele permise, la modul de calcul al nutrienţilor şi la modul de pregătire a meniului zilnic. Alimentele indicate sunt smântâna şi frişca cu conţinut crescut de gr ăsimi, şunca, ouă, maioneză, ton, creve ţi, cârnaţi. Sunt contraindicate fructele sau legumele proaspete, pâinea, pastele, cerealele sau alte surse de zah ăr. Pacienţii trebuie să primească suplimentar vitamine, minerale şi calciu. Pentru asigurarea necesarului proteic zilnic copiii vor primi suplimentar cel puţin 1 g de proteine/kg corp. Lunar copiii trebuie evalua ţi de către medicul nutriţionist pentru ajustarea dietei în raport cu nevoile pacientului pentru asigurarea unei creşteri normale. Dieta cetogenă este contraindicată la pacienţii cu defecte de β-oxidare, boli hepatice, afecţiuni ale metabolismului glucidic. 5. Îngrijirea copilului cu epilepsie Toate bolile cronice au impact asupra calit ăţii vieţii pacienţilor, dar impactul epilepsiei poate fi mai mare decât al altor afec ţiuni datorită imposibilităţii de a prevedea apari ţia crizelor şi a asocierii cu stigmatizarea socială. Epilepsia are consecin ţe fizice, psihologice şi sociale importante: ● mulţi copii cu epilepsie sunt şcolarizaţi inadecvat. ● rata şomajului este mult mai mare în rândul persoanelor cu epilepsie, în special datorit ă ignoranţei angajatorilor. Este de 2-3 ori mai mare decât rata general ă şi de 4 ori mai mare decât la persoanele cu alte disabilităţi. ● multe persoane î şi ascund boala, ceea ce contribuie la izolare social ă, sc ăderea respectului de sine, la senza ţia de inutilitate şi depresie. ● multe persoane cu epilepsie nu î şi cunosc boala. Frecvent femeile cu epilepsie au informa ţii inadecvate despre efectele bolii asupra sarcinii şi nou-născutului. ● la bătrâni calitatea vieţii este frecvent sc ăzută datorită nerecunoaşterii epilepsiei. ● multe persoane cu epilepsie necesit ă supraveghere. Informarea joacă un rol important în înţelegera de către public a epilepsiei ca boal ă cerebrală, prevenindu-se astfel excluderea social ă a pacienţilor cu epilepsie (Who, 1998). Educaţia privind epilepsia trebuie trebuie realizată din primii ani de şcoală de către toate persoanele implicate în procesul de instrire al al copiilor (profesori, cadre medicale, psihologi) psihologi) pentru a promova o imagine pozitivă despre aceast ă boală. Copilul cu epilepsie trebuie educat cu privire la boala sa prin explicarea crizelor şi a cauzelor care au dus la apari ţia acestora. I se va explica atât copilului cât şi familiei importanţa medicaţiei antiepileptice şi necesitatea continu ării tratamentului conform indicaţiilor medicale. Pacientul trebuie încurajat să participe la toate activit ăţile şcolare şi familiale şi se va încerca ajustarea restricţiile impuse în func ţie de controlul crizelor. Părinţii vor fi sf ătuiţi să supraveghieze în permanen ţă copilul cu crize epileptice când când acesta foloseşte surse deschise de foc sau aparate electrice, când face baie sau înoat ă. Unele activităţi recreative ca mersul pe biciclet ă sau cu patinele cu rotile trebuie evitate la copiii cu crize frecvente, dar pot fi realizate sub supraveghere şi în zone necirculate de pacien ţii la care crizele sunt controlate de medicaţia antiepileptică. În funcţie de tipul crizelor copiii trebuie t rebuie informaţi cu privire la riscul crescut de apariţie al episoadelor critice în prezen ţa anumitor factori favorizanţi şi declanşanţi (emoţii puternice, anxietate, concentrare, stres, consumul de alcool sau droguri psihotrope, luminile str ălucitoare şi televizorul). Pacientul cu epilepsie va avea un program normal de somn, deoarece privarea de somn şi oboseala pot reprezenta factori precipitan ţi ai crizelor. Alimentaţia va fi adecvat ă vârstei, dar se vor evita alimentele şi băuturile excitante (alcool, cafea, coca-cola, b ăuturi energizante). 217
Prognosticul epilepsiei depinde de vârsta pacientului, etiologie, evolu ţia terapeutică şi alţi factori care pot fi importan ţi de la caz la caz. Pacienţii epileptici de toate vârstele par a avea o mortalitate relativ ridicat ă. La copil în primii 10 ani de boală mortalitatea este de 5,7% la care se adaug ă 2,9% decese între 11-24 ani. Mortalitatea este mai ridicată pentru epilepsiile cu debut în primul an de viaţă, epilepsiile simptomatice şi spasmele epileptice. Riscul de înec pentru copilul epileptic este de 4 ori mai mare decât la copiii neepileptici; de asemenea riscul de sufocare în cursul unei crize nocturne nu este neglijabil. Moartea subită este mai frecvent ă la epileptici, chiar dac ă nu se cunoa şte cu precizie fiziopatologia. În prima copilărie în majoritatea cazurilor evolu ţia este nefavorabil ă. Aceasta este valabil ă pentru toate encefalopatiile mioclonice precoce, pentru majoritatea cazurilor de sindrom West şi pentru alte epilepsii din primele luni de viaţă. Prognosticul este în particular nefavorabil la pacien ţii care au prezentat status epileptic. Între sindroamele epileptice care debuteaz ă în a II-III-a copilărie distingem epilepsii cu prognostic nefavorabil nefavorabil (sindromul Lennox-Gastaut, Lennox-Gastaut, cerebropatiile cerebropatiile epileptice), epilepsii cu cu evoluţie aproape întotdeauna favorabil ă (epilepsii cu paroxisme rolandice) şi epilepsii cu prognostic variabil (EMA, (EMA, EAJ, sindromul Landau-Kleffner). Landau-Kleffner). Elementele de prognostic favorabil sunt: anamneză familială de epilepsie, crize rare şi de un singur tip, EEG intercritic normal, debutul tardiv al crizelor (dup ă 3-4 ani), absenţa unor anumite tipuri de crize (tonice şi/sau atonice, crize par ţiale cu semiologie complex ă, status epileptic), absenţa anomaliilor neurologice, intelect normal. Elementele de prognostic nefavorabil sunt: prezenţa de leziuni cerebrale organice demonstrabile, frecvenţa crescută a crizelor, EEG intercritic cu modific ări severe, tratament tardiv sau r ău condus. Dintre epilepsiile vârstei pediatrice 70% pot fi vindecate cu o terapie corect ă. Se consider ă vindecat pacientul care nu mai prezint ă crize de cel pu ţin 5 ani şi care a suspendat terapia de cel puţin 1 an.
BIBLIOGRAFIE 1. Battaglia A, Guerrini R. Chromosomal disorders associated with epilepsy. Epileptic Disord, 2005;7(3):181-92. 2. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia, 2010;51(4):676-685. 3. Bough KJ, Wetherington J, Hassel B, Pare JF, Gawryluk JW, Greene JG, Shaw R, Smith Y, Geiger JD, Dingledine R J. Mitochondrial biogenesis in the anticonvulsant mechanism of the Ann.Neurol. 60, 223–235. ketogenic diet, 2006; Ann.Neurol. 4. Cîrdei E, Moraru D, Clement C, Rusu C, Anton Dana, Noica M, Dulgheru D, Mihail K. Formă gravă de angiomatoz ă encefalotrigeminală (sindrom Sturge Weber Krabbe), Revista Română de Pediatrie, 2000; 4: 423-427. 5. Diaconu G. sindroame epileptice pediatrice. Editura Tehnopress, Ia şi, 2006. 6. Glauser TA, Cnaan A, Shinnar S. Ethosuximide, Valproic Acid, and Lamotrigine in Childhood Absence Epilepsy. N Engl J Med, 2010;362(9):790-799. 7. Glória MAS, Tedrus L, Fonseca LC et al. Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes Evolutive clinical, cognitive and eeg aspects. Arq Neuropsiquiatr, 2010;68(4):550555. 218
8. Goldstein J, Slomski J. Epileptic spasms: a variety of etiologies and associated syndromes. J Child Neurol, 2008;407-414. 9. Greene AE, Todorova MT, McGowan R, Seyfried TN. Caloric restriction inhibits seizure susceptibility in epileptic EL mice by reducing blood glucose, 2001: Epilepsia 42, 1371–1378. 10. Guerrini R., Arzimanoglou A., Brouwer O., Rationale for treating epilepsy in children, Suppl. 2, 2002, S9-S21. 11. Jeong EA, Jeon BT, Shin HJ, Kim N, Lee DH, Kim HJ, Kang SS, Cho GJ, Choi WS, Roh G.S. Ketogenic diet-induced peroxisome proliferator-activated receptor- γ activation decreases neuroinflammation in the mouse hippocampus after kainic acid-induced seizures, 2011;Exp.Neurol . 232, 195–202. 12. Kessler SK, Neal EG, Camfield C S, Kossoff EH. Dietary therapies for epilepsy: future research, 2011; EpilepsyBehav. EpilepsyBehav. 22, 17–22. 13. Lu Y, Waltz S, Stenzel K, Muhle H, Stephani U. Photosensitivity in epileptic syndromes of childhood and adolescence. adolescence. Epileptic Disord . Jun 2008; 10(2): 136-43. 14. Menkes JH, Sarnat HB, Maria BL. Child Neurology, Seventh Edition. Lippincott Williams&Wilkins. A Wolters Kluwer Company, 2006. 15. Moraru D, Anton D, Cîrdei E, Oltean C, Georgescu D, Mih ăilă D. Convulsiile, urgenţă de diagnostic etiologic şi de terapie în boala Niemann-Pick (tip A şi tip F sau boala « histiocitelor albastre ca marea « ), Revista Român ă de Pediatrie, 2004;LIII, nr. 2 :142 -147. 16. Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA. Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence 3 rd edn. Wolf P. John Libbey&Co Ltd, 2002. 17. Rogovik AL, Ran D. Goldman. Goldman. Ketogenic diet for treatment of epilepsy. Canadian Canadian Family Physician/ Le Médecin de famille canadien, 2010:56:540-542. 2010:56:540-542. 18. Sharma A, Mathur VP. Refractory epilepsy and the ketogenic diet: pathophysiological aspects and possible implications in dental practice. Journal of Indian society of pedodontics and preventive dentistry, 2011:29(3):188-192. 19. Voskuyl RA,Vreugdenhil M. Effects of essential fatty acids on voltage-regulated ionic channels and seizure thresholds in animals. in Fatty Acids:Physiological Acids:Physiological and Behavioral Functions, eds D. Mostofsky, S.Yehuda and N.Jr. Salem (Totowa,NJ:HumanaPress), (Totowa,NJ:HumanaPress), 2001:63–78. 20. Wallace S.J., The child with febrile seizures. London: Butterwoth, 1988.
7.2 PARALIZIILE CEREBRALE INFANTILE Georgeta Diaconu, Ioana Grigore Paraliziile cerebrale constituie după epilepsie şi retard mental unul dintre capitolele cele mai importante ale patologiei neuropediatrice prin frecven ţa, problemele diagnostice şi terapeutice pe care le ridică. Heterogenitatea paraliziei cerebrale (PC) a condus la formularea mai multor defini ţii care au şcării ş comun faptul că tulburarea motorie care produce „ o patologie a mi şc rii şii posturii” este consecin ţa unei leziuni sau unui defect neprogresiv al creierului imatur. Caracteristica particular ă care le distinge de alte patologii cu debut precoce este fixitatea leziunii chiar dac ă tabloul clinic se poate agrava în decursul anilor. DEFINI ŢIE Paralizia cerebrală este rezultatul unei cerebropatii lezionale cicatriciale care debuteaz ă în primul sau în al doilea doilea an de viaţă, caracterizat ă de prezenţa simptomelor neuromotorii (spasticitate, coree, atetoz ă, ataxie) ce determină un handicap definitiv. Deoarece simptomele neuromotorii sunt cele mai evidente (nu în mod necesar şi cele mai importante sau singurele semne) au fost alese pentru denumirea sindromului de PC. 219
DATE EPIDEMIOLOGICE Prevalenţa raportată la numărul de cazuri existente într-un anumit moment, este estimat ă la 22,4/1000 nou-născuţi. Studiile epidemiologice realizate în ultimele decade în ţările industrializate, raportează creşterea prevalenţei PC produsă în principal pe seama grupei de nou-n ăscuţi cu greutate mică şi foarte mică la naştere în paralel cu cre şterea ratei de supravie ţuire a acestora. Largo (2001), analizând corelaţia dintre prevalenţa PC, vârsta gesta ţională şi greutatea la naştere, observă o creştere semnificativă a cazurilor de PC când na şterea este sub 32 s ă ptămâni de gestaţie şi greutatea nou-născutului este mai mică de 1500g. ETIOLOGIE Etiologia paraliziei Etiologia paraliziei cerebrale este este complexă şi multifactorială. Deşi în ultimii 20 de ani s-au f ăcut progrese importante în înţelegerea ei, etiologia PC nu este pe deplin cunoscut ă. În majoritatea cazurilor se pot determina doar factorii de risc şi nu cauzele specifice. Factorii de risc sunt multipli şi în funcţie de momentul agresiunii, se disting trei categorii: prenatali, perinatali şi postnatali (tabel nr.7.2.1). Tabel nr.7.2.1. Factori de risc în paralizia cerebral ă.
Factori de risc Prenatali
Perinatali
Postnatali
- infecţ infecţii intrauterine
- prematuritate
- traumatisme
- cauze vasculare (hipoxie,
- complicaţ complicaţii placentare şi în
craniene
ischemie, tromboză tromboză)
timpul naş naşterii (ruptur ă
- infecţ infecţii ale SNC
- deficit de iod/hipertiroidism
prematur ă a membranelor,
matern
traumatisme)
- malformaţ malformaţii congenitale
- infecţ infecţii ale SNC
cerebrale
- hiperbilirubinemie
- abuz matern de droguri şi
- hipoglicemie
alcool
- hipoxie sau anoxie
- retard mental matern - epilepsie maternă matern ă/ antiepileptice
220
- diabet matern - fenilcetonuria maternă matern ă - radiaţ radiaţii X - complicaţ complicaţii obstetricale (placentă (placentă previa, hemoragii în timpul sarcinii, malnutriţ malnutri ţie, sarcină sarcină multiplă multiplă) - anomalii cromosomiale
SNC=sistem nervos central
FORME CLINICE Existenţa mai multor tipuri de paralizii cerebrale, fiecare dintre ele având caracteristici particulare, a impus ca o necesitate mai mai ales practică, clasificarea acestora. Clasificarea Europeană a Paraliziei Cerebrale realizată în anul 2000 de grupul de lucru ,,Surveillance of Cerebral Palsy in Europe ” se bazeaz ă pe tipul deficitului motor şi grupează paralizia cerebrală în cinci categorii: spastice, ataxice, diskinetice, distonice şi coreo-atetozice (tabelul nr.72..2).
1. 2. 3. 4. 5.
Tabel nr.7.2.2. Clasificarea Europeană European ă a paraliziei cerebrale. Forme spastice a. Paralizie cerebrală cerebrală spastică spastică bilaterală bilaterală b. Paralizie cerebrală cerebrală spastică spastică unilaterală unilaterală Forme ataxice Forme distonice Forme diskinetice Forme coreo-atetozice
Formele spastice de PC pot avea gravitate şi distribuţie topografică diversă realizând următoarele tablouri clinice principale: ● Tetraplegia este un sindrom adesea grav caracterizat prin atingerea celor 4 membre (prevalent la membrele superioare), spasticitate accentuată, tulbur ări vasomotorii şi pseudobulbare, pseudobulbare, epilepsie, retard mental accentuat. ● Diplegia cu spasticitate bilateral ă se caracterizeaz ă prin afectarea celor 4 membre, dar prevalentă la membrele inferioare; asociază strabism convergent, uneori convulsii, intelect normal şi este adesea legat ă de prematuritate. ● Hemiplegia este afectarea motorie a unui hemicorp în majoritatea cazurilor mai accentuată la membrul superior (adesea (adesea de partea dreaptă), evidenţiată după naştere prin motilitate spontan ă redusă cu hipotrofie şi hipoplazie succesiv ă a membrelor afectate. 1. Hemiplegia spastic ă reprezintă 70-90% din PC de tip spastic şi afectează predominant sexul masculin. 221
Tablou clinic Diagnosticul hemiplegiei spastice este de regul ă posibil după un interval liber de 4-9 luni, perioadă în care deficitul se va exprima în func f uncţie de maturizarea SNC. De regulă în primele 3 luni copilul nu prezint ă o asimetrie evidentă de mişcare, iniţial fiind prezent un tablou de hipotonie mai mult sau mai pu ţin accentuat şi ulterior o dominanţă relativă de „startle” şi a reflexului tonic cervical asimetric (RTCA). Inspecţia confirmă reducerea motilităţii spontane a unui membru superior care prezint ă mâna închisă în pumn cu degetele flectate pe police, articula ţia pumnului fiind în pronaţie. În ortostatism greutatea corpului este sus ţinută în principal de membrul inferior sănătos care este flectat la nivelul genunchiului, în timp ce membrul inferior de partea plegic ă este în semiabducţie cu genunchiul în flexie şi picior plantiflectat. În mers greutatea este total orientată de partea s ănătoasă şi membrul inferior plegic este târât în plantiflexie şi supinaţie sau plantiflexie compensat ă de valgismul piciorului. Examenul neurologic evidenţiază un sindrom piramidal, iar dificult ăţile de funcţionare predomină la membrul superior. Hipoplazia de partea hemiplegic ă, care dovedeşte vechimea afecţiunii, este mai uşor de obiectivat la extremitatea membrelor. Reflexele arhaice persist ă de obicei peste vârsta de un an. Semnele de distonie-diskinezie pot să apar ă de-a lungul anilor: atitudini distonice ale mâinii şi degetelor, ale piciorului, laxitatea degetelor, mi şcări atetozice ale încheieturii mâinii, mişcări brutale involuntare ale braţului. Există cazuri rare de hemiplegie congenitală cu forme pur distonicatetozice pe care le putem numi hemidistonice sau hemiatetozice. 2. Diplegia spastic ă (boala Little) Cu un secol şi jumătate în urmă (1861) W.J. Little atr ăgea atenţia asupra „influenţei anomaliilor din timpul sarcinii, a naşterii premature şi asfixiei neonatale asupra statusului mental şi psihic al copilului şi mai ales asupra deform ărilor” şi descria „rigiditatea spasmodică congenitală a membrelor”. Caracteristicile generale ale diplegiei spastice (DS) sunt: predominan ţa afecţiunii la membrele inferioare care sunt în flexie-rotaţie internă cu adducţia şoldurilor, flexia sau extensia genunchilor, piciorul fiind în valgus sau varus equin, la care se asociaz ă afectarea membrelor superioare în grade diferite, inteligenţă normală, strabism frecvent şi dificultăţi vizuale. Examenul neurologic evidenţiază un sindrom piramidal la nivelul membrelor inferioare: hipertonie spastică, picioare în equin, genunchii şi şoldurile în flexie lejer ă, coapsele în adduc ţie. Reflexele osteo-tendinoase sunt foarte vii şi polikinetice; semnele Rossolimo şi Babinski sunt prezente. Clonusul Clonusul piciorului este uşor de declanşat. Aceste simptome pot fi u şor asimetrice. Examenul atent al membrelor superioare poate identifica elemente de sindrom piramidal: police în flexie-adducţie, prehensiune palmar ă, pronaţie automată, mână în „gât de leb ădă”. Afectarea membrului superior poate sc ă pa unui prim examen, dar se poate releva mai târziu cu ocazia eforturilor de menţinere a posturii sau încerc ării de a scrie, prin atitudinea preferen ţială a mâinii în flexie-pronaţie şi prin distoniile degetelor. Mersul acestor acestor copii este caracteristic, diplegicul se deplaseaz ă înainte flectând toracele pe şolduri şi avanseaz ă apoi cu gambele pe vârfuri pentru a nu c ădea înainte, rezultatul acestui mod de mers fiind retracţia treptată a tendonului Achile. Vârsta de achizi ţie a mersului autonom depinde de gradul afect ării motricităţii fiecărui copil: importanţa contracturii spastice, gradul deficitului tonusului postural, posibilitatea echilibrului lateral. u şoare oare mersul dobândit între 3-4 ani este spastic pe vârful picioarelor. În formele u ş În formele de gravitate medie mersul independent nu este posibil decât în jurul vârstei de 6 ani după mai multe etape de mers cu ajutor. În formele severe de diplegie spastic ă deplasarea r ămâne dependent ă de sprijinul fix în membrele superioare. Utilizarea unui astfel de mers este limitat ă la viaţa din interior. 222
3. Tetraplegia spastic ă, forma cea mai sever ă de PC, se caracterizeaz ă prin afectarea întregului corp, tabloul neurologic fiind caracterizat de prezen ţa spasticităţii şi a sindromului piramidal. La copiii cu tetraplegie spastic ă (TS) examenul neurologic eviden ţiază afectarea întregului corp, fiind caracterizat de prezen ţa spasticităţii şi a sindromului piramidal la toate membrele. În majoritatea cazurilor formele clinice sunt asimetrice, hemicorpul drept fiind mai sever afectat. În general copilul prezintă hipotonie înainte de apari ţia spasticităţii. Odată cu înaintarea în vârstă apare pozi ţia de ,,foarfec ă” a membrelor inferioare la suspendarea pe vertical ă din axile şi contracturi care, în formele grave de TS, expun pacientul la complica ţii ortopedice (luxaţie de şold, scolioză, deformarea picioarelor). În poziţie supino există spaticitate extensorie accentuat ă şi opistotonus, iar în prono este prezentă o sinergie flexorie global ă. Reflexele arhaice (Moro, RTCA) persistă pentru mult timp. La aceşti copii pot exista câteva mi şcări voluntare, iar modificările vasomotorii la nivelul extremităţilor sunt frecvente. Mersul, chiar şi cu sprijin, nu este dobândit datorit ă problemelor de echilibru şi a bazei de sprijin foarte restrânse. Examenul neurologic poate eviden ţia asocierea elementelor atetozice, în special la sugarii născuţi la termen şi cu asfixie la naştere. PATOLOGIILE ASOCIATE PARALIZIEI CEREBRALE Independent de manifest ările neurologice care sunt comune paraliziilor cerebrale, examenul fizic general va evidenţia probleme ca dificult ăţi respiratorii sau alimentare, deficit somatic, afecţiuni digestive, tulbur ări vizuale şi de limbaj care pot să facă parte din tabloul clinic al acestei boli. ♦ Disfuncţiile respiratorii. Copiii afectaţi de PC prezint ă tranzitor în primul an de viaţă şi permanent la vârstele mai mari în cazurile grave, scheme primitive de respiraţie, care indică o tulburare a centrului respirator. În formele foarte grave, funcţia centrului respirator fiind grav compromisă, r ămân pentru totdeauna în func ţie schemele primitive. Cauzele majore ale disfunc ţiilor respiratorii în PC sunt reprezentate de absen ţa coordonării neuro-musculare, disfuncţia centrului respirator şi întârzierea apariţiei controlului postural. După perioada neonatal ă evoluţia respiraţiei merge în pas egal cu evolu ţia tabloului neurologic. La copiii f ăr ă control al posturii persist ă pe lângă respiraţia de tip infantil şi scheme primitive deoarece deficitul de maturare al centrului respirator se integrează negativ cu defectul de organizare a competen ţei antigravitaţionale. Complicaţiile respiraţiei de tip infantil sunt reprezentate de deformări toracice (distazia spa ţiilor intercostale, torace cu şanţ Harrison datorat contracţiei continue a diafragmului pe un torace flasc, torace infundibular sau plat) care favorizeaz ă apariţia afecţiunilor respiratorii. a.Infecţiile respiratorii au o incidenţă crescută la copiii cu PC, sunt multifactoriale şi sunt corelate sau dependente de severitatea deficitului motor. Prevalen ţa pneumopatiilor la copiii cu PC este estimată la 31%. b.Detresa respiratorie din timpul alimentaţiei orale determină apariţia fenomenului de aspiraţie cu creşterea incidenţei bolilor pulmonare cronice. Hipoxemia din timpul alimentaţiei orale survine în particular la copiii cu disfagie sever ă, care au o schem ă respiratorie anormală sau care prezintă oboseală excesivă în timpul meselor. Ventila ţia este în legătur ă intimă cu deglutiţia, iar la copiii cu PC pot fi compromise atât controlul periferic motor cât şi cel cental al ventila ţiei. La copiii cu PC capacit ăţile oral-motorii sunt disfuncţionale şi includ reflexe de vomă hiperactive sau hipoactive, hipersensibilitate oral ă şi reflexe de muşcare prelungite şi exagerate. De asemenea, pacien ţii cu PC prezint ă afectarea abilităţii de a planifica şi coordona deglutiţia cu ventilaţia ceea ce produce dificult ăţi în alimentaţie. Astfel, s-a observat c ă bolnavilor cu dizabilit ăţi neuromotorii le trebuie un timp mai mare decât copiilor normali pentru a colecta şi iniţia deglutiţia 223
bolusului lichid, aceasta fiind în concordanţă cu disfuncţia oral-motorie şi senzorială raportată la aceştia. În mod obi şnuit copiii cu PC prezintă un defect al închiderii glotice care conduce la pierderea unui volum de aer din plămâni, chiar şi atunci când sunt instrui ţi să-şi ţină respiraţia, având ca rezultat o sc ădere a rezervei ventilatorii. Inspira ţia de la sfâr şitul deglutiţiei poate determina riscul de aspiraţie în laringe a lichidului r ămas după trecerea majorităţii bolusului. De asemenea, s-a demonstrat c ă pacienţii cu PC prezintă deficienţe în ceea ce prive şte abilitatea lor de a reveni la schema ventilatorie de repaus după ingestia lichidului. Toate aceste tulbur ări favorizează apariţia malnutriţiei şi infecţiilor respiratorii intercurente. ♦ Manifestările digestive cele mai comune asociate PC sunt sialoreea, refluxul gastroesofagian, întârzierea timpului de golire gastric ă, constipaţia, infecţiile digestive transmise prin contact direct interpersonal şi deficitul nutriţional. a.Sialoreea este frecventă la copiii cu PC la care poate persista pân ă la vârsta adult ă, determinând o serie de probleme cum ar fi: macerarea tegumentelor, pierderea cronic ă de fluide şi substanţe nutritive, deteriorarea hainelor, căr ţilor sau aparaturii electrice. Datele din literatur ă raportează prezenţa sialoreei la 28-52% dintre pacien ţii cu PC de vârst ă pediatrică. Fiziopatogia sialoreei nu este complet elucidat ă. Deşi poate fi indusă de un exces de saliv ă, în general se consider ă că este rezultatul unui deficit al controlului musculaturii orofaciale secundar leziunii cerebrale. La copiii cu PC exist ă deglutiţie infrecventă, închidere inadecvat ă a buzelor, postur ă deficitar ă a capului care favorizeaz ă apariţia sialoreei. Tratamentul const ă în intervenţii comportamentale, tehnici folosite de logopezi, terapie medical ă şi chirurgicală. b.Refluxul gastro-esofagian (RGE) asociat PC a fost semnalat prima dată în literatur ă în 1970 de Abrahams, în general având o inciden ţă de 67-77,58% la ace şti pacienţii. Factorii implicaţi în apariţia RGE sunt reprezenta ţi de: hipotonia sfincterului esofagian inferior (copiii cu PC prezintă o scădere semnificativă a presiunii bazale a sfincterului esofagian inferior), anomalii ale peristalticii esofagiene (pacien ţii cu cerebropatie lezional ă prezintă o creştere semnificativă, a undelor esofagiene nepropulsive în compara ţie cu subiectul normal), degluti ţie defectuoasă, întârzierea mersului autonom şi întârzierea golirii gastrice. Apari ţia simptomatologiei la vârste relativ mari a permis avansarea avansarea ipotezei conform căreia la pacienţii cu afecţiuni neurologice, RGE poate fi datorat unor factori particulari dobândiţi la copilul cu PC. Cifoscolioza, frecvent prezent ă la aceşti bolnavi, poate fi cauza unei hernii hiatale şi consecutiv a RGE; spasticitatea musculaturii abdominale sau aerofagia habitual ă pot contribui la cre şterea presiunii abdominale şi intragastrice cu producerea consecutivă a RGE. Tratamentul RGE cuprinde tehnici medicale şi chirurgicale. Terapia medicamentoasă este eficace intr-un sfert din cazuri. Pacien ţii cu leziuni cerebrale grave r ăspund insuficient la terapia t erapia medicamentoasă antireflux, succesul terapeutic variind între 13-26%. c.Infecţia cu Helicobacter pylori la copiii cu PC joac ă un rol central în producerea ulcerului peptic. De asemenea, asemenea, există o strânsă asociere între prezenţa infecţiei cu H. pylori şi consecinţele gastritei care includ supradezvoltare supradezvoltare bacterian ă, diaree persistentă, malnutriţie, diminuarea dezvoltării somatice, malignitate gastrică, sindroame dureroase abdominale recurente ale copil ăriei. d.Constipaţia poate să apar ă în aproximativ 59% din cazurile de PC, singur ă sau asociată cu meteorismul abdominal. Cele mai frecvente cauze ale constipa ţiei la copiii cu PC sunt alter ări ale motilităţii intestinale, unele probleme alimentare (diete particulare, dificult ăţi de mastica ţie), acţiunea inhibitorie asupra motilităţii intestinale a medica ţiei antiepileptice. Netratat ă retenţia fecală poate dura mult timp şi se poate asocia cu al ţi factori putând favoriza sau chiar determina apari ţia unor infecţii. Tratamentul constipaţiei include o dietă bogată în ,,fibre” şi la nevoie administrarea de laxative. e.Malnutriţia şi eşecul dezvolt ării somatice sunt frecvente la copiii cu PC spastic ă tetraplegică, hemiplegică sau diplegică. Copiii de vârst ă mică sunt mai afecta ţi decât cei cu vârste mai mari. Aproximativ 20-30% dintre copiii cu hemiplegie sau diplegie sunt subnutri ţi, în timp ce obezitatea survine la 8-14% dintre copii. La copiii cu PC tetraplegic ă subnutriţia cronică poate fi asociată cu reducerea r ăspunsului imun, a for ţei musculare respiratorii, circulaţiei periferice, a 224
învăţării şi a motivaţiei, dar şi cu o creştere a iritabilităţii. Cauzele malnutriţiei nu sunt reprezentate numai de un status nutri ţional scăzut, ci şi de alţi factori printre care se număr ă imobilizatea, anomaliile endocrine şi spasticitatea. Prevenţia malnutriţiei precum şi recuperarea nutriţională la copiii la care malnutriţia este deja instituit ă, vor îmbunătăţi nu numai dezvoltarea liniar ă, dar de asemenea şi capacitatea funcţională. ♦ Afectarea tractului urinar are o incidenţă semnificativă în populaţia cu paralizie cerebrală. a.Incontinenţa urinar ă reprezintă o problemă frecvent întâlnită la copiii sau adul ţii cu PC, fiind raportată la 74-86% dintre ace şti pacienţi. La copiii f ăr ă probleme neurologice controlul sfincterian este prezent în jurul vârstei de 2-4 ani, în timp ce la cei cu PC acest ă vârstă este mai mare. La mulţi pacienţi incontinenţa urinar ă poate fi ameliorat ă sau chiar vindecată, retardul mental nefiind o barier ă în calea succesului terapeutic. b.Infecţiile urinare au o incidenţă crescută printre copiii cu PC şi favorizează incontinenţa. Ozturk (2006) a raportat uroculturi pozitive la 16 dintre cei 34 de pacienţi cu PC urmăriţi. ♦ Epilepsia este mai frecvent ă la pacienţii cu PC decât în popula ţia generală, fiind raportată la 38-55% din cazuri. Incidenţa epilepsiei variaz ă cu tipul de PC. Comparând rezultatele mai multor studii, Ashwal (2004) concluzionează că 50-94% dintre copiii cu tetraplegie şi 30-50% dintre cei cu hemiplegie prezintă crize epileptice. Cel mai frecvent crizele epileptice debuteaz ă până la vârsta de 4 ani, neefiind totu şi exclusă posibilitatea apariţiei episoadelor critice şi după această vârstă. Tipul de crize epileptice variaz ă cu forma clinică de PC şi s-a observat c ă sunt mai greu de controlat la aceşti copii, politerapia fiind necesar ă la 66% din pacien ţi. ♦ Retardul mintal este raportat la 40-70% din cazurile de PC. La ace şti bolnavi funcţia intelectuală se corelează invers propor ţional cu severitatea deficitului motor, gravitatea leziunii şi prezenţa epilepsiei. Inciden ţa retardului mintal este în strâns ă leg ătur ă cu severitatea formei de PC, observându-se că deteriorarea cognitivă este comună la copiii cu tetraplegie spastic ă, reprezentând r eprezentând un marker al leziunilor corticale întinse. ♦ Dificultăţile de limbaj sunt prezente la peste 60% din copiii cu PC, acestea mergând de la tulbur ări uşoare de articulare la incapacitate total ă de a pronun ţa cuvinte inteligibile. La copilul spastic vorbirea este exploziv ă, fragmentar ă şi întreruptă de pauze lungi ca urmare a respira ţiei superficiale neregulate. În PC atetozic ă limbajul este variabil afectat ca rezultat al absen ţei controlului capului şi dificultăţii în deglutiţie cu sialoreee consecutiv ă, iar în PC ataxic ă limbajul este incoordonat, confuz şi f ăr ă ritm regulat. ♦ Afectarea oftalmologic ă este estimat ă la 48-68% din cazurile de PC, fiind reprezentat ă de scăderea acuităţii vizuale, hipermetropie, miopie, astigmatism şi strabism. ♦ Afectarea auditivă este prezentă la 12-60% dintre bolnavii cu PC. Numero şi autori consider ă că există o legătur ă evidentă între abilitatea auditivă a copilului într-o anumit ă perioadă de timp şi gradul de spasticitate pe care îl prezintă în acel moment. De asemenea, s-a remarcat c ă tulbur ările de auz se întâlnesc în special în PC atetozic ă. Uneori deficitul auditiv este total, dar în cele mai multe cazuri surditatea este par ţială pentru sunete de frecven ţă înaltă; copilul nu poate auzi sunete ca: S, SC, Z, ceea ce face ca limbajul s ă fie r ău articulat, sunetele care nu sunt auzite fiind omise din cuvânt. cuvânt. Majoritatea autorilor consider consider ă că audiograma este obligatorie la to ţi copiii cu PC, iar diagnosticul şi tratamentul deficitului de auz trebuie f ăcute în primul an de via ţă, pentru a da copilului posibilitatea unei dezvolt ări optime a limbajului. 225
♦ Osteopenia este un aspect extrem de frecvent întâlnit la copiii cu PC sever ă, care nu au capacitate de ambula ţie. Etiologia este multifactorială, fiind incriminată imobilizarea prelungită, statusul nutriţional deficitar şi utilizarea medicamentelor antiepileptice. Prezen ţa osteopeniei favorizează la copiii cu PC apari ţia fracturilor. Unii autori consider ă că îmbunătăţirea statusului nutriţional poate ajuta la men ţinerea densităţii osoase, reducând prin urmare riscul de producere al fracturilor. De asemenea, trebuie luate în considera ţie şi efectele imobilizării, exerciţiile fizice trebuie avute în vedere ca o m ăsur ă adiţională de prevenire. DIAGNOSTICUL PARALIZIILOR CEREBRALE Diagnosticul de PC este dificil înainte de vârsta de 6 luni, deoarece copilul foarte mic nu prezintă multe anomalii. Simptomele relevante pot fi întârzierea în dezvoltarea neuromotorie şi prezenţa reacţiilor primitive. Tipurile clinice de paralizie cerebrală sunt dificil de diagnosticat în primele 6 luni şi chiar mai târziu, în particular PC atonă/hipotonă, deoarece în evolu ţie aceşti copii devin ataxici sau atetozici sau se poate constata c ă nu prezintă paralizie cerebrală. Bolnavii care iniţial au fost diagnosticaţi cu PC spastică pot trece într-o formă mixtă de PC (atetoză + spaticitate). Adesea, este dificil de prev ăzut extinderea deficitului motor, de exemplu diagnosticul iniţial de monoplegie se dovede şte ulterior a fi de fapt hemiplegie. Paraplegia spastic ă poate afecta într-un anumit grad braţele şi mâinile mult mai târziu la vârsta şcolar ă. Diplegiile spastice sunt adesea diagnosticate târziu, dup ă 9 luni vârst ă, când se constat ă o întârziere în dobândirea pozi ţiei şezânde sau în cazurile u şoare după vârsta de 18 luni când copilul ar trebui s ă meargă. O hemiplegie diagnosticat ă la vârstă foarte mică poate fi de fapt o tetraplegie, deoarece în formele cu afectare asimetrică un hemicorp a relevat mai precoce patologia. Copilul afectat de PC, pe măsur ă ce devine mai activ, dezvolt ă posturi şi mişcări anormale care se modifică în momentul când acestea sunt adaptate activit ăţilor funcţionale. Cunoaşterea acestor schimbări în condiţia copilului este foarte importantă deoarece ajută medicul să descopere precoce semnele anormale, anormale, să urmărească şi să îndrume terapia împiedicând majoritatea agravărilor care pot fi prevăzute. ● Examenul oftalmologic complet va fi efectuat sistematic la toţi bolnavii cu paralizii cerebrale pentru aprecierea handicapului vizual asociat. Depistarea anomaliilor vizuale este important ă deoarece permite prin corec ţie optică ameliorarea vederii şi înţelegerea anumitor dificultăţi a acestei categorii de bolnavi. ● Radiografia de bazin va fi efectuat ă în toate tipurile de PC dat fiind frecven ţa mare a luxaţiei de şold şi gravitatea consecin ţelor funcţionale. Deşi riscul luxaţiei este mai mare în PC spastice şi la copiii care nu merg, trebuie menţionat că luxaţia poate apare în toate tipurile de PC, în toate formele topografice chiar şi în hemiplegia pur ă, incluzând de asemenea copiii care merg şi f ăr ă auxile. Luxa ţia de şold la copiii cu PC este mai frecvent diagnosticat ă înaintea vârstei de 10 ani, însă în 15% din cazuri luxaţiile apar sau se agraveaz ă între 10 şi 15 ani, ceea ce face obligatorie supravegherea radiologică a bazinului pe parcursul creşterii. Regula generală este de a face un control radiologic la fiecare 2 ani pân ă la sfâr şitul perioadei de creştere, chiar dacă acesta ini ţial a fost normal. ● Radiografia de coloan ă este necesar ă în depistarea şi urmărirea evoluţiei unei scolioze sau a unei curburi anormale antero-posterioare. ● Radiografia cranian ă poate evidenţia asimetria craniului relevând vechimea leziunilor cerebrale, de exemplu în PC tip hemiplegie congenitală. Prezenţa calcificărilor intracraniene poate orienta diagnosticul spre o embriofetopatie. ● Electroencefalograma. Descoperirea unei anomalii paroxistice înaintea vârstei de 2 ani este predictivă pentru apariţia crizelor epileptice în 60% din cazurile de PC, motiv pentru care EEG va fi constant efectuat ă la bolnavii cu paralizii cerebrale, care asociaz ă tulbur ări episodice de comportament, de învăţare, de limbaj, stagnarea performan ţelor motorii, prezenţa anomaliilor paroxistice permiţând în unele cazuri identificarea unor crize cu semiologie atipic ă situaţie care justifică tratamentul antiepileptic.
226
● Examene neuroimagistice . Existenţa unei corelaţii între aspectele neuro-radiologice şi tabloul clinic al PC justific ă includerea CT-scan şi IRM în bilanţul iniţial efectuat copiilor cu paralizie cerebrală. ● Angiografia este indicat ă în cazurile în care în etiologia PC este suspectat ă o malformaţie sau ocluzie vascular ă. ● Examenele neurofiziologice permit aprecierea tulbur ărilor funcţionale ale cortexului senzitivo-motor importante importante în evaluarea evaluarea prognosticului prognosticului bolnavului. ● Testarea nivelului de dezvoltare intelectual ă (QI şi QD) este utilă în orientarea şcolar ă. Alegerea testului, tehnica de utilizare şi validitatea rezultatelor trebuie corelate cu vârsta copilului, handicapul motor, existenţa problemelor de comunicare oral ă sau a deficitelor senzoriale. STRATEGII TERAPEUTICE ÎN PARALIZIILE CEREBRALE Tratamentul PC constituie şi în prezent un subiect de discu ţii vii şi dezacord între diferi ţi autori şi variate şcoli. Tratamentul trebuie s ă ţină cont de etiologia şi forma clinică a PC, de faptul că există o leziune cerebral ă stabilizată care nu poate ajunge la un proces de restabilire complet ă. Principalele scopuri ale tratamentului sunt ob ţinerea unei cât mai bune integr ări în mediul familial şi şcolar al copilului, independen ţa în deplasare, dezvoltarea comunicării şi a limbajului.
1. Reeducarea neuromotorie reprezintă tratamentul de bază în paralizia cerebrală. Fizioterapia clasică pasivă şi activă nu este practic utilizat ă în primii ani de viaţă deoarece nu îşi regăseşte indicaţii, pe lângă aceasta colaborarea copilului fiind în particular redus ă. În practica clinică sunt utilizate metodele de reeducare neuromotorie (Bobath, Vojta, Petö, Perfetti) bazate pe stimulări multiple şi regulate la nivel senzitivo-senzorial şi kinestezico-postural, kinestezico-postural, care determină activarea şi facilitarea circuitelor neuronale inducând o activitate motorie corect ă şi finalizată. Alegerea metodei va ţine cont de obiectivul prioritar al tratamentului care const ă nu doar în recuperarea funcţională cu dobândirea de scheme motorii reflexe şi automate sau în dep ăşirea deficitelor specifice, dar de asemenea, şi în perfectarea schemelor posturale şi cinetice, în combaterea contracturilor şi apariţiei deformărilor osteo-articulare. Extrem de important de să fie individualizat”, r ăspunsurile copilului constituind reamintit este că tratamentul „trebuie să principala modalitate de de control a variatelor alegeri alegeri efectuate. Recuperarea neuromotorie nu poate fi f ăcută în mod permanent în instituţii specializate, internat sau ambulator şi de aceea este important ca mama s ă deprindă anumite exerciţii, să înţeleagă de ce execut ă o anumită mişcare şi ce trebuie s ă obţină de la copil executând acea mişcare. Oricât de obositor ar fi, timp de 15-30 minute, trebuie s ă se execute con ştiincios programul de gimnastic gimnastică, dacă este posibil, de dou ă ori pe zi. 2. Tratamentul medicamentos al spasticităţii cu diazepam, baclofen, mydocalm, clorzoxazonă s-a dovedit a avea rezultate modeste. Toxina botulinică botulinică tip A (TXB-A), substanţă cu proprietăţi miorelaxante (inhibă eliberarea acetilcolinei şi reduce astfel contracţia muscular ă excesivă pe o perioad ă de 3-4 luni), împiedic ă pe termen lung scurtarea mu şchilor şi apariţia deformărilor permanente. TXB-A este eficace şi sigur ă în tratamentul spasticităţii musculare; în asociere cu fiziokinetoterapia permanent ă este posibil în unele cazuri evitarea chirurgiei corective . 3. Tratamentul ortopedic are ca scop corectarea deform ărilor responsabile de dezechilibrul static şi dinamic, acesta reprezentând doar un moment al programului reabilitativ ce trebuie inserat între alte modalităţi de tratament. 4. Rizotomia selectiv ă dorsală asociată unui program de reeducare neuromotorie a adus beneficii importante copiilor cu cu diplegie spastică uşoar ă până la moderată şi inteligenţă normală. 5. Tratamentul complica ţiilor se refer ă la tratamentul crizelor epileptice asociate, care se va face cu antiepileptice corespunz ătoare fiecărui tip de criză, la tratamentul problemelor digestive, respiratorii şi urologice asociate. 227
6. Metodele de îngrijire ale copilului cu paralizie cerebral ă sunt complexe şi urmăresc atât ameliorarea schemei neuromotorii cât şi prevenirea complicaţiilor ortopedice, digestive, pulmonare având drept scop îmbun ătăţirea calităţii vieţii acestor bolnavi. Aplicarea acestor m ăsuri necesită lucrul în echipă, folosind personal medical cu diverse specialit ăţi. Nevoile fizice ale copilului pe care trebuie t rebuie s ă i le asigure familia, respectiv mediul în care tr ăieşte, sunt: 1. dieta adecvat ă pentru a asigura nevoile nutri ţionale; 2. protejarea împotriva supraînc ălzirii sau frigului, împotriva altor agenţi fizici sau chimici ca: foc, electricitate, toxice, apă, vehicule; 3. prevenirea bolilor prin asigurarea condi ţiilor de locuit, prin supravegherea st ării de sănătate, prin imunizări şi prin alte măsuri; 4. evaluarea periodică a invalidităţii şi stabilirea măsurilor în funcţie de fiecare moment. Persoanele care îngrijesc copilul cu paralizie cerebral ă trebuie să respecte reguli generale de igienă: 1. să fie perfect sănătoase, f ăr ă boli infecţioase intercurente; 2. să se spele bine pe mâini cu s ă pun înainte de a manipula copilul sau sau a-l hr ăni; 3. hainele pe care le poart ă să fie curate; 4. să nu sărute copilul pe gur ă sau pe mâini. În cazul pacienţilor de vârstă pediatrică cu paralizie cerebral ă este foarte important ca părinţii şi în special mama s ă fie edificată în timp util de situaţia bolii copilului, să înveţe să-l cunoască mai bine, s ă-l manipuleze, s ă-l solicite adecvat. Părinţii trebuie învăţaţi cum să-l poarte corect în braţe în scopul: 1. Garantării funcţionalităţii maxime posibile pentru copil. Dac ă capul nu este adecvat sprijinit la un copil care are un control insuficient, ace ştia nu vor putea avea nici un control vizual al mediului. Dacă copilul prezintă un ,,startle” puternic controlul umerilor în bra ţe cu o manevr ă de tip contenitiv permite o utilizare mai func ţională a mâinilor. 2. Prevenirii deformărilor – un mod de a ţine în braţe tinde să inducă o extensie a toracelui care se va opune tendin ţei de dezvoltare a unei cifoze toracice mari pe care frecvent o întâlnim în paralizia cerebrală tetraplegică şi diplegică. 3. Garantarea func ţionalităţii şi confortului maxim pentru cel care transport ă copilul (desigur în condiţiile precedente). De asemenea, p ărinţii trebuie învăţaţi cum să-şi îmbrace sau dezbrace copilul, obiectivele fiind: 1. Favorizarea posibilit ăţii funcţionale maxime a copilului: în cazul copiilor foarte gravi se va alege o pozi ţie şezândă sau prono pe coapsele mamei sau tat ălui şi mama şi/sau tata îl vor îmbr ăca şi dezbr ăca cu mişcări lente, lăsând copilului timp de a se adapta şi apoi de a r ăspunde garantând astfel participarea maximă. 2. Prevenirea deformărilor. 3. Confort maxim pentru părinţi şi pentru persoanele care se ocup ă de copil. Copilul mai mare şi mai puţin grav este ajutat s ă se dezbrace şi îmbrace singur, în timp ce terapeutul facilitează controlul poziţiei. Se recomandă folosirea de haine care pot fi u şor îmbr ăcate şi dezbr ăcate. La ace şti copii sunt indicaţi pantofii sport care au interior moale şi tălpi aderente care împiedic ă alunecarea. O atenţie importantă trebuie acordată menţinerii unei posturi în şezut şi a capului adecvate, a practicării închiderii buzelor, controlului maxilarelor, respiraţiei, deglutiţiei şi a mişcărilor limbii pentru a îmbunătăţi deglutiţia şi a reduce scurgerile salivare. La copiii cu sialoree abundent ă se recomandă mai ales absorbirea secre ţiilor decât ştergerea lor prin folosirea de haine absorbante care acoper ă toracele copilului şi aplicarea pe zonele predispuse la iritaţii de loţiuni. La masă copilul trebuie pozi ţionat corect, trebuie respectate regulile de igien ă privind păstrarea, pregătirea şi folosirea vaselor necesare pentru alimentarea copilului. R ăspunsurile la 228
întrebările părinţilor referitoare la alimentaţie trebuie să fie concise, dar explicite şi formulate în termeni simpli. Se vor recomanda şi căr ţi sau articole de specialitate. Lichidele trebuie să fie administrate în volume mici, dar în cantit ăţi adecvate pentru menţinerea unui debit urinar adecvat. Alimentele trebuie să fie variate şi să aibă consistenţa adecvată în funcţie de capacitatea de deglutiţie ale copilului. La pacien ţii cu PC şi capacităţi oro-motorii scăzute mâncarea de baz ă va fi reprezentată de alimentele pasate. Dac ă sunt introduse alimentele solide trebuie să fie suficient de consistente pentru a-l determina pe copil s ă mestece, dar suficient de moi pentru a se topi în gura copilului. Se evită alimentele consistente şi sf ărâmicioase (de exemplu alune) din cauza riscului aspiraţiilor. De asemenea, trebuie să se ţină cont de faptul că aportul dietetic trebuie să fie cel adecvat vârstei şi necesităţilor pacientului. Astfel, la cei cu greutate corporal ă scăzută şi retard al dezvoltării liniare intervenţia nutriţională trebuie să asigure un aport caloric crescut. Dieta trebuie să includă supliment de ,,fibre” şi uleiuri vegetale pentru a preveni constipa ţia. De asemenea, în regimul alimentar trebuie incluse alimente bogate în vitamine, u şor asimilabile şi cu potenţial alergizant redus cu limitarea condimentelor şi al altor produse iritante, fiind excluse băuturile comerciale carbogazoase. Alimentele administrate sub form ă pasată pot fi îmbogăţite cu sosuri sau cu diverse pudre solubile bogate în proteine pentru asigurarea unui aport caloric crescut. Copilul cu paralizie cerebrală indiferent de gradul deficitului motor trebuie supravegheat pe tot parcursul mesei. În cazul copiilor cu paralizie cerebral ă şi reflux gastroesofagian pot fi utile unele m ăsuri care vizează modificarea condi ţiilor de viaţă, acestea fiind reprezentate de: 1. înclinarea patului în timpul somnului cu 15 grade fa ţă de planul orizontal 2. reducerea gr ăsimilor din alimentaţie 3. alimentaţie fracţionată (5-6 mese/zi) cu reducerea volumului/masă 4. evitarea meselor voluminoase seara 5. excluderea unor constituienţi alimentari (ciocolată, condimente, sucuri de citrice, suc de roşii, băuturi acidulate). ăţarea dinţilor şi gingiilor se va face cu o Dinţii vor fi îngrijiţi de la apariţia lor, iniţial cur ăţ bucată de prosop curat ă şi moale. Chiar şi când înainteză în vârstă copilul cu paralizie cerebrală datorită deficitului neuropsihomotor nu poate folosi periuţa de dinţi şi de aceea se recomand ă folosirea unor dispozitive speciale ca periu ţa de dinţi electrică, a pastei de din ţi pentru gingii ăţarea regulată a dinţilor de către adult. De asemenea, este bine ca o dat ă la 6 luni s ă sensibile şi cur ăţ se realizeze un control stomatologic. 6. Îndrumarea şcolară şi profesional ă a copiilor cu PC va ţine cont de retardul mental asociat, tulbur ările de vorbire şi scris, precum şi de alte probleme asociate.
BIBLIOGRAFIE 1. Angulo CM, Blanco NA, Terán JG et al. Sensorial hearing loss l oss in cerebral palsy patients. Acta Otorrinolaringol Esp, 2006;57(7):300-2. 2. Ashwal S, Michelson D, Plawner L, Dobyns WB. Practice parameter: evaluation of the child with microcephaly (an evidence-based review): report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology, 2009;73;887-897. 2009;73;887-897. 3. Blair E, Watson L, Badawi N, Stanley FJ. Life expectancy among people with cerebral palsy in Western Australia. Dev Med Child Child Neurol, 2001;43:508-515. 2001;43:508-515. 4. Borgstein ES, Heij HA, Beugalaar JD, Ekkelkamp S, Vos A, Risks and benefits of antireflux operations in neurologically impaired children, Eur J Pediatric, 1994, 153:248-251. 5. Brodak PP, Scherz HC, Is urinary tract screening necessary for patients with cerebral palsy ? The J of Urology, 1994, 152, 1586-1587. 1586-1587. 6. Bruck I, Antoniuk SA, Spessatto A, et al. Epilepsy in children with cerebral palsy. Arq Neuropsiquiatr, 2001;59(1):35-39. 2001;59(1):35-39. 229
7. Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol; 2003:98:S31-39. 8. Campanozzi A, Capano G, Miele E, Romano A, Scuccimarra G, Del Giudice E, Strisciuglio C, Militerni R, Staiano A, Impact of malnutrition on gastrointestinal disorders and gross motor abilities in children with cerebral palsy, Brain Dev, 2007, Sep, 29(8):534. 9. Canadian Paediatric Society. Toilet learning: anticipatory guidance with a child-oriented approach. Paediatrics & Child Health. 2000;5:333-5. 10. Carlsson M, Hagberg G, Olsson I. Clinical and aetiological aspects of epilepsy in children with cerebral palsy.Dev Med Child Neurol, 2003 Jun;45(6):371-6. 11. Couriel JM. Respiratory complications of neurological disease in children. Current Medical Literature: Respiratory Medicine. 1997;10:70-75. 12. Del Giudice E, Staiano A, Capano G, Romano A, Florimonte L, Miele E, Ciarla C, Campanozzi A, Crisanti AF, Gastrointestinal manifestations in children with cerebral palsy, Brain Dev, 1999, Jul, 21(5):307-11. 13. Fried MD, Khoshoo V, Secker DJ et al. Decrease in gastric emptying time and episodes of regurgitation in children with spastic quadriplegia fed a whey-based formula, J Pediatr, 1992,120: 569-72. 14. Gangil A, Patwari A.K, Aneja S et al. Feeding problems in children with cerebral palsy, Indian Pediatrics, 2001, 38:839-846. 15. Gururaj AK, Sztriha L, Bener A, Dawodu A, Eapen V. Epilepsy in children with cerebral palsy. Seizure, 2003 Mar;12(2):110-4. 16.Henderson 16.Henderson R . Low doses of pamidronate for the treatment of osteopenia in nonambulatory children. Dev Med Child Neurol, 2006 Sep;48(9):708. 17. Jan MMS. Cerebral palsy: comprehensive review and update. Ann Saudi Med, 2006;26(2):123-132. 18. Katz RT. Life expectancy for children with cerebral palsy and mental retardation: implications for life care planning. Neuro Rehabilitation. 2003;18:261-270. 19. Krogh K, Christensen P, Laurberg S. Colorectal symptoms in patients with neurological diseases. Acta Neurol Scand. 2001;103:335-43. 20. Largo RH. Neuromotor development from 5 to 18 years. Part 2: Associated movements. Dev Med Child Neurol, 2001;43:444-453. 21. McAloney M, Kerawala CJ, CJ, Stassen LF. LF. Management of drooling by transposition of the submandibular ducts and excision of the sublingual glands. J Ir Dent Assoc. Assoc. 2005 Autumn;51(3):126-31. 22. Moraru D, Anton Dana Teodora L, Mih ăilă D, Tighici E. Polimorfismul infecţiei cu citomegalovirus la copil, Revista Român ă de Pediatrie, 2006; LV (4): 427-432. 23. Moraru D, Anton Dana Teodora,Trandafir L et al. Polimorfismul infec ţiei cu citomegalovirus la copil. Revista Român ă de Pediatrie 2006; LV (4):427-432. 24. Ozturk M, Oktem F, Kisioglu N et al. Bladder and bowel control in children with cerebral palsy: case-control study. Croat Med J. 2006;47:264-70. 25.Plotkin H, Coughlin S, Kreikemeier R, et al. Low doses of pamidronate to treat osteopenia in children with severe cerebral palsy: a pilot study. Dev Med Child Neurol, 2006 Sep;48(9):709-12. 26. Roijen LE, Postema K, Limbeek VJ, Kuppevelt VH. Development of bladder control in children and adolescents with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2001;43:103-7. 27. Seddon PC, Khan Y. Respiratory problems in children with neurological impairment. Arch Dis Child. 2003;88:75-78. 28. Sullivan PB, Lambert B, Rose M et al. Prevalence and severity of feeding and nutritional problems in children with neurological impairment: Oxford Feeding Study. Dev Med Child Neurol. 2000;42:674-680. 2000;42:674-680. 29. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE): a collaboration of cerebral palsy register. Dev Med Child Neurol, 2000;42:816-24. 230
30. Toder DS. Respiratory problems in the adolescent with developmental delay. Adolesc Med. 2000;11:617-631. 31. Yakut A et al. Serum leptin levels in children with cerebral palsy: relationship with growth and nutritional status. Neuro status. Neuro Endocrinol Lett. Lett. 2006 2006 Aug 5;27(4). 32. Wallace S. Epilepsy in cerebral palsy. Dev Med Child Neurology, 2001;43:713-717. 33.Zafeiriou DI, Kontopoulos EE, Tsikoulas I. Characteristics and prognosis of epilepsy in children with cerebral palsy. J Child Neurol, 1999;14:289-294.
7.3 ÎNTÂRZIEREA ÎN DEZVOLTAREA MINTAL Ă Georgeta Diaconu, Ioana Grigore DEFINIŢIE Întârzierea în dezvoltarea mintală sau retardul mintal este o condi ţie care se manifest ă din mica copilărie, dar nu poate fi diagnosticat ă cu precizie decât la copiii cu vârsta peste 5 ani când pot fi aplicate testele standardizate de m ăsurare a inteligenţei. La copiii cu vârst ă mai mică de 5 ani se foloseşte termenul de întârziere în dezvoltare mintal ă care implică tulbur ări de învăţare şi adaptare care, dac ă sunt semnificative, pot fi predictive pentru retardul retardul mintal. Întârzierea în dezvoltare mintală este considerat ă un set de semne şi simptome determinate de diferite etiologii. În 2002 American Association on Mental Retardation defineşte retardul mintal ca fiind o dizabilitate caracterizată prin limitarea importantă a funcţiei intelectuale şi a comportamentului adaptativ cu repercusiuni asupra abilit ăţilor sociale, practice şi conceptuale. American Association on Mental Retardation defineşte retardul mintal în urma evaluării a coeficientului de inteligenţă şi a comportamentului adaptativ. Abilităţile care sunt importante pentru comportamentul adaptativ adaptativ şi care trebuie evaluate la copil în vederea stabilirii diagnosticului de retard mintal sunt: 1. abilităţile conceptuale -dezvoltarea limbajului expresiv/receptiv; -capacitatea de a scrie/citi; -înţelegerea noţiunii de bani; -capacitatea de autodeterminare 2. abilităţile sociale -interacţiunea socială cu al ţi copii, membri ai familiei, alte persoane adulte (educatori, învăţători, persoane necunoscute); -capacitatea de a î şi asuma responsabilitatea pentru actele sale; -stima de sine; -posibilitatea de a fi manipulat de anumite persoane; -capacitatea de a urma reguli impuse. 3. abilităţi practice -activităţi cotidiene personale ca posibilitatea de a se îmbr ăca/dezbr ăca cu sau f ăr ă ajutor, de a merge la baie, de a se alimenta; -activităţi cotidiene ca utilizarea telefonului, a transportului în comun, realizarea cur ăţeniei la domiciliu. ETIOLOGIE Etiologia retardului mintal se poate preciza la mai pu ţin de jumătate din pacienţi, 18,644,5% din cazuri au cauze exogene reprezentate de exemplu, de expunerea la factori teratogeni sau infecţii, iar 17,4-47,1% din cazuri sunt determinate de factori genetici.
231
CLASIFICARE Rev.) DSM-IV of American Psychiatric În 2000, Diagnostic and Statistical Manual (4th Rev.) DSM-IV Association clasifică retardul mintal în 4 categorii: retard mintal uşor, mediu, sever şi profound (tabel nr.7.3.1). Tabel nr.7.3.1 Gradele redardului mintal şi caracteristicile clinice Gradul retardului mintal Caracteristici clinice Retard mintal uşor Copiii achiziţionează vorbirea şi învaţă limbajul scris. Pot QI=50-70 urma cursurile primelor 4 clase primare. Este indicată şcolarizarea. Aceşti pacienţi se pot autoservi, pot face meserii simple şi se pot autoconduce. autoconduce. Vârsta mintal ă la vârsta adultă este de 9-12 ani. Retard mintal mediu Copiii achiziţionează vorbirea, dar limbajul este QI=35-49 corespunzător vârstei de 3 ani. Nu înva ţă limbajul scris şi vor fi încadraţi în cămine-şcoală. Gradul de autonomie este de semi-independen ţă, pot învăţa anumite munci simple mecanic. Vârsta mintal ă la vârsta adult ă este de 6-9 ani. Retardul mintal sever Limbajul dacă este achizi ţionat nu depăşeşte vârsta de 1-2 QI=20-34 ani, frecvent este reprezentat de ţipete şi sunete nearticulate. Este dependent de anturaj şi va fi şcolarizat într-un căminşcoală. Vârsta mintală la vârsta adult ă este de 3-6 ani. Retard mintal profund Aceşti copii nu achiziţionează limbajul şi nu se pot autoservi QI<20 fiind total dependenţi de anturaj. Vor fi interna ţi într-un cămin-spital. Vârsta mintal ă la vârsta adult ă este mai mică de 3 ani.
ÎNGRIJIREA COPILULUI CU RETARD MINTAL Retardul mintal este o afecţiune frecventă care are un impact negativ major atât asupra calităţii vieţii, afectând atât bolnavul cât şi familia şi societarea. Pacien ţii de vârst ă pediatrică cu retard mintal trebuie implicaţi în programe de educa ţie cât mai precoce, deoarece în primii ani de dezvoltare se pot fixa cel mai bine anumite no ţiuni de bază. Aceşti copii datorită capacităţilor intelectuale limitate întâmpină dificultăţi de a învăţa despre mediul înconjur ător cu consecinţe asupra independen ţei şi statutului social al acestuia. Limitarea capacit ăţilor intelectuale ale pacientului cu retard mintal determină de multe ori părinţii să-şi considere copilul ,,redus”, ,,limitat” sau ,,handicapat” ceea ce modific ă interacţiunea părinte-copil şi determină apariţia problemelor în cadrul familiei. familiei. Copiii cu întârziere uşoar ă în dezvoltarea mintal ă vor fi şcolarizaţi în şcoala de mas ă, până la nivelul la care reuşesc să se integreze, fiind ulterior orienta ţi către şcoli speciale. Aceşti elevi pot beneficia de programă şcolar ă adaptată şi profesor de sprijin. Modalitatea de predare trebuie s ă includă atât directive verbale cât şi imagini care să atragă copilul şi să-l ajute să fixeze anumite cuvinte sau expresii. Principalul scop al educa ţiei este să realizeze o cât mai bun ă integrare socială a acestor pacienţi. Educaţia trebuie să vizeze mai multe aspecte, unul foarte important fiind reprezentat de ergoterapie şi iniţiere profesională în vederea integr ării socio-profesionale. Părinţii trebuie să se implice activ în procesul de înv ăţare şi să fie colaboratori apropiaţi şi permanenţi ai cadrelor didactice. Activit ăţile educativ-terapeutice vor fi continuate în cadrul familiei sub îndrumarea personalului medical şi didactic. Intervenţiile părinţilor vor fi diferite în funcţie de gradul întârzierii mintale, precum şi de existen ţa tulbur ărilor motrice, afective şi comportamentale ale copilului. Învăţământul special are ca obiective valorificarea maxim ă a potenţialelor biologice şi psihice ale copiilor cu retard mintal, stimularea şi corectarea dezvolt ării fizice şi intelectuale cu scopul realizării o cât mai bună integrare socio-profesională. 232
Învăţământul special presupune asigurarea acestor elevi a unui nivel minim de cuno ştinţe, priceperi şi deprinderi necesare adapt ării, corectarea şi reeducarea funcţiilor instrumentale şi echilibrarea profilului psihologic. Pentru fiecare obiect de studiu trebuie s ă se prevadă un cuantum de cunoştinţe elementare pe care ace ştia trebuie să şi le însuşească, dar pentru fiecare copil cerin ţele vor fi individualizate în funcţie de posibilităţile sale intelectuale. Afecţiunea trebuie explicat ă părinţilor pentru a-şi putea ajuta copiii. Apar ţinătorii îşi vor încuraja copilul să fie independent şi să-şi însuşească anumite abilităţi zilnice cum ar fi îmbr ăcatul/dezbr ăcatul, utilizarea băii, alimentarea cu hrană. Părinţii trebuie să-i încredinţeze anumite sarcini simple de exemplu, aranjatul juc ăriilor, punerea/strângerea mesei şi când le realizează corect trebuie să-l laude şi să-l încurajeze. De asemenea, copilul trebuie încurajat s ă participe la activităţile familiei şi la activităţile extraşcolare pentru a-şi dezvolta capacitatea de comunicare cu alte persoane.
BIBLIOGRAFIE 1American Association on Mental Retardation. Mental Retardation: Definition, Classification, and Systems of Supports. 10th ed. Washington, DC: American Association on Mental Retardation; 2002. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders(4th ed., Rev.). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. 3. Hunter AG. Outcome of the routine assessment of patients with mental retardation in a genetics clinic. Am J Med Genet.2000;90:60–68. Genet.2000;90:60–68. 4. Schroeder S, Gerry M, Gertz G, Velasquez F. Final Project Report:Usage of the Term “Mental Retardation”: Language, Image and Public Education . Lawrence, KS: University of Kansas; 2001:1–216. 5. Shevell M, Ashwal S, Donley D, et al. Practice parameter: evaluation of the child with global developmental delay—report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2003;60:367–380. 6. Van Kaenebeck CDM, Schepeer FY, Abeling NG et al. etiology of mental retardation in children referred to a tertiary care center: a prospective study. American Journal on Mental Retardation, 2005;110(4):253-267. 2005;110(4):253-267.
7.4 HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ Georgeta Diaconu, Ioana Grigore Presiunea intracranian ă este rezultatul presiunilor exercitate de structurile con ţinute în cutia craniană: creier, LCR şi sângele din vasele cerebrale. Cre şterea de volum a unuia din aceste sectoare se înso ţeşte de reducerea compensatorie a celorlalte, presiunea intracranian ă (PIC) r ămânând neschimbat ă. Fluxul sanguin cerebral trebuie s ă se menţină relativ constant pentru a permite oxigenarea şi aportul de substan ţe nutritive parenchimului, principalele mecanisme compensatorii fiind elasticitatea şi compresibilitatea ţesutului cerebral şi accelerarea rezorb ţiei LCR la nivelul vilozităţilor arahnoide. În prima copilărie prezenţa suturilor şi fontanelelor deschise permit variaţii de volum ale cutiei craniene f ăr ă variaţii de presiune. Lichidul cefalorahidian (LCR) este secretat în principal la nivelul plexurile coroide (70%) restul fiind produs de parenchimul cerebral şi de ependimul ventricular. Volumul mediu de LCR la adult este de 120 ml (120-150 ml) din care 25ml intraventricular; copilul mare are între 60-140 ml 233
în funcţie de vârst ă şi greutatea corporal ă. Ritmul de producere a LCR este relativ constant, la fiecare or ă schimbându-se circa 14% din volumul total. Anomaliile de resorbţie reprezintă mecanismul patogenic frecvent al hidrocefaliei progresive, papilomul plexurilor coroide fiind procesul patologic în care producerea de LCR este mai rapid ă decât reabsorbţia. Fluxul sanguin cerebral r ămâne constant din perioada neonatal ă până la vârsta adult ă şi este de 57ml/min/100g ţesut nervos. Presiunea de perfuzie cerebral ă este rezultatul diferen ţei între presiunea arterială sistemică medie şi presiunea intracraniană. Creşterea volumului sanguin sanguin intracranian duce la hipertensiune intracranian intracranian ă (HIC) şi poate fi determinată de vasodilataţia arterială, obstrucţia venelor sau sinusurilor venoase cerebrale, hipercapnie, hipoxie sever ă. Edemul cerebral (EC) definit prin mărirea de volum a substan ţei cerebrale se datoreaz ă creşterii conţinutului de apă şi sodiu intracelular sau extracelular. EC poate fi localizat sau generalizat, în aceast ă ultimă situaţie determinând HIC. Etiopatogenic EC se clasifică în vasogenic, citotoxic şi interstiţial. EC vasogenic este un edem extracelular provocat de cre şterea permeabilităţii endoteliului capilar cerebral şi alterarea barierei hematoencefalice (BHE) cu acumulare de lichid bogat în albumină şi macromolecule, în principal în substan ţa albă înconjur ătoare; se întâlneşte în tumori cerebrale, traumatisme, infecţii (abcese cerebrale, meningite, encefalite), infarct cerebral, convulsii focale. Terapia cortizonică este eficace restaurând integritatea permeabilit ăţii vasculare. Agenţii osmotici nu au nici un efect în EC vasogenic, dar pot reduce volumul normal al parenchimului cerebral scăzând PIC. EC citotoxic este un edem celular difuz produs prin acumularea de lichid intracelular atât în substanţa cenuşie cât şi în substanţa albă; apare în caz de hipoxie sever ă (inclusiv EHI), infecţii ale SNC, cauze toxice şi metabolice, status epileptic. Corticosteroizii nu sunt eficace în terapia edemului citotoxic, în timp ce agen ţii osmotici pot scădea PIC reducând volumul cerebral. EC interstiţial „hidrocefalic” este datorat rezorb ţiei transependimare a LCR din sistemul ventricular în parenchimul cerebral şi apare în hidrocefalia însoţită de HIC. Lichidul se acumulează în particular în substanţa albă periventricular ă, fiind vizualizat pe imaginile CT-scan, ca zone de hipodensitate de form ă triunghiular ă situate în jurul coarnelor ventriculilor laterali, aspect denumit „zona lucens”. Terapia cu acetazolamid ă şi furosemid este benefică, în timp ce agenţii osmotici şi corticosteroizii sunt f ăr ă efect. Leziunile cu efect de mas ă: tumorile, abcesele, hematoamele, malformaţiile arterio-venoase produc HIC pentru că ocupă un spaţiu fizic cu reducerea celorlalte compartimente intracraniane, provoacă EC, altereaz ă circulaţia şi reabsorbţia LCR, cresc fluxul sanguin cerebral şi împiedică reîntoarcerea venoasă. TABLOU CLINIC Tabloul clinic al HIC depinde de vârsta copilului şi rapiditatea instalării acesteia. La nou-născut şi sugar situaţia este particular ă datorită posibilităţilor de distensie a cutiei craniene. La copilul mare HIC se suspecteaz ă în cazul cefaleei cu debut recent şi agravare progresiv ă, asociată cu vărsături şi tulbur ări tranzitorii de vedere; la sugar refuzul alimenta ţiei, vărsăturile, iritabilitatea excesivă sau letargia sunt simptome sugestive sugestive de HIC. Un debut acut de HIC se poate poate prezenta cu stupor sau com comă. Semnele de HIC la examenul neurologic la copilul cu vârst ă sub 3 ani sunt creşterea perimetrului cranian, dehiscenţa suturilor la palpare, fontanela anterioar ă bombată, ochi în „apus de soare”, crize convulsive, regres psihomotor, reflexe anormale, alterarea st ării de conştienţă, alter ări ale funcţiilor vitale şi în final stop cardio-respirator, cea mai frecventă cauză de deces a sugarilor cu EC din cadrul st ărilor infecţioase grave. Edemul papilar este rar. La copilul peste 3 ani vârst ă craniul fiind mai puţin extensibil, HIC este sugerat ă de compresiunea r ădăcinilor nervului optic rezultând edem papilar sau a nervului VI, care determin ă
234
strabism convergent, diplopie homonimă şi limitarea mişcărilor de lateralitate a globilor oculari. Cefaleea şi vărsăturile sunt primele semne. Cefaleea este difuză are caracter progresiv, ini ţial discontinuă, întretăiată de remisiuni apare dimineaţa la trezire, însoţită adesea de vărsături cu caracter „cerebral” caracteristic ă fiind cedarea sau ameliorarea cefaleei după v ărsătur ă (datorită fenomenelor de deshidratare). Pe m ăsur ă ce PIC creşte, cefaleea devine continu ă. Crizele convulsive par ţiale sau generalizate pot fi primul semn de HIC. Tulbur ările de comportament sau modificările de personalitate pot inaugura tabloul de HIC. sau modifică Se manifestă prin iritabilitate, tulbur ări de atenţie, apatie, sc ăderea randamentului şcolar, agresivitate, etc. Sindromul meningean determinat de creşterea PIC în tumorile de fosă posterioar ă determină un aspect pseudomeningean al HIC. Fenomenele vestibulare prezente în 70% din cazuri se manifest ă prin ameţeli, tulbur ări de echilibru, nistagmus. Tulbur ările de tonus muscular determin determină torticolis, laterocolis, rigiditate prin decerebrare. EXAMENE PARACLINICE Examenele paraclinice care eviden ţiază HIC şi/sau leziunea de baz ă sunt: ● examenul fundului de ochi (FO) obligatoriu în caz de suspiciune de HIC, poate vizualiza în funcţie de gravitate aspect de staz ă papilar ă, edem papilar, hemoragii retiniene, exsudat retinian. ● radiografia cranian ă arată dehiscenţa suturilor la copiii la care HIC evoluează de mult timp, eroziuni şi lărgirea şeii turceşti, precum şi impresiuni digitate care îns ă singure nu indic ă HIC. ● CT-scan arată hipodensitate cerebral ă difuză cu ştergerea diferenţelor dintre substanţa albă şi cenuşie, precum şi ventriculi cerebrali mici cu cisterna bazal ă mică (figura nr.7.4.1).
Figura nr.7.4.1. CT-scan cerebral: edem cerebral acut. ● puncţia lombar ă (PL) este indicat ă în situaţia în care etiologia HIC este necunoscut ă în vederea diagnosticării meningitei sau encefalitei. Dacă imaginea CT-scan nu a ar ătat o formaţiune tumorală PL este f ăr ă riscuri. În unele cazuri cu 20 de minute înaintea practic ării PL se recomand ă administrarea de manitol şi sedarea copilului. ● EEG poate ar ăta anomalii nespecifice în HIC, dar poate fi utilă când arată descărcări focale ce indică sediul leziunii. ● examene de rutin ă şi investigaţii privind boala de baz ă: hemoleucogramă, teste de hemostază, reactanţi de faza acut ă, presiunea gazelor sanguine, ionograma, echilibrul acido-bazic, examene bacteriologice, radiografie pulmonar ă etc.
235
COMPLICAŢII Complicaţiile sindromului de HIC sunt: ● circulatorii cu apari ţia consecutivă a fenomenelor de ischemie cerebral ă; ● mecanice: angaj ările cerebrale prin orificiile durei mater sau prin marea gaur ă occipitală (tabelul nr.7.4.1). Tabel nr.7.4.1. nr.7.4.1. Sindroame de hernie cerebrală. Hernie transtentorial ă unilaterală (uncus) 1 Afectarea con ştienţei 2 Respiraţie neregulată 3 Pupile dilatate şi fixe 4 Hemianopsie homonimă 5 HTA, bradicardie 6 Rigiditate prin decerebrare Hernie transtentorial ă bilaterală (centrală) 1 Afectarea con ştienţei 2 Pupile mici sau dilatate 3 Paralizia mişcărilor de verticalitate ale globilor oculari 4 Respiraţie neregulată 5 Rigiditate prin decerebrare sau decorticare Hernie cerebeloas ă 1 Redoarea cefei sau torticolis 2 Afectarea con ştienţei 3 Paralizia mişcărilor de verticalitate ale globilor oculari 4 Respiraţie neregulată 5 Paralizia nervilor cranieni inferiori
TRATAMENT Tratamentul HIC reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală al cărui scop este evitarea compromiterii funcţiilor vitale. În afara unei terapii simptomatice în func ţie de afectarea funcţiilor vegetative şi eventual a unei terapii etiologice, tratamentul HIC va include: ▪ restricţia aportului de lichide pe cale parenteral ă (80-100 ml/kg/corp); ▪ menţinerea TA la valori optime; ▪ hipotermia care scade rata metabolismului cerebral, produc ţia de acid lactic, deple ţia şi necesarul de ATP; ▪ hiperventilaţia mecanică este o metod ă rapidă de reducere a PIC ce ac ţionează prin vasoconstricţia provocată de modificările gazelor sanguine şi pH-lui; ▪ administrarea de oxigen hiperbar scade HIC prin vasoconstricţie; ▪ corticoterapia este eficient ă în EC peritumoral, posttraumatic şi cel din procesele inflamatorii; se prefer ă dexametazonă în doză de 0,6-1mg / kg /zi la 6-12 ore interval; ▪ agenţii osmotic activi – manitolul 1-1,5g/ kg/zi de preferat la 3 ore interval este indicat în EC citotoxic; ▪ diureticele de ans ă – furosemidul 0,5-1mg/kg/zi i.v. ac ţionează prin reducerea produc ţiei de LCR şi influenţează transportul sodiului prin BHE; ▪ fenobarbitalul administrat i.v. – 5 mg/kg în bolus, urmat de perfuzie continuă scade HIC. BIBLIOGRAFIE 1Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Ophthalmoparesis in idiopathic intracranial hypertension. Am J Ophthalmol 2006;142: 878-80. 2.Friedman DI, Jacobson DM. Diagnostic criteria for idiopathic intracranial hypertension. Neurology 2002;59:1492-5. 236
3.Radhakrishnan K, Shelley A, O’Fallon M. Idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri). Arch Neurol, 1993;50:78-91. 4.Rangwala LM, Liu GT. Pediatric idiopathic intracranial hypertension. Surv Ophthalmol 2007;52:597-617.
237
238
CAPITOLUL 8 URGENŢE PEDIATRICE
239
240
8.1 STĂRILE COMATOASE Georgeta Diaconu, Ioana Grigore DEFINIŢIE Termenul de comă provine de la cuvântul grecesc ,,koma” care înseamn ă ,,somn profund”. Coma reprezintă alterarea de grade variate a st ării de conştienţă, fiind caracterizată clinic prin neresponsivitate şi suprimarea mişcărilor voluntare cu păstrarea funcţiilor vitale. În coma profundă reflexele sunt abolite, iar circulaţia, respiraţia şi termoreglarea sunt afectate. ETIOLOGIE În practica pediatrică coma este în general rar ă, diagnosticul etiologic fiind foarte important pentru stabilirea conduitei conduitei terapeutice. La copil coma poate fi de cauze traumatice sau nontraumatice. Printre cele mai frecvente cauze nontraumatice ale comei sunt citate în literatur ă hidrocefalia, tumorile cerebrale, statusul epileptic, meningoencefalitele şi afecţiunile metabolice. Într-un studiu în care a evaluat inciden ţa şi etiologia comelor nontraumatice la copil Wong şi Forsyth (2001) au raportat ca şi cauze infecţiile SNC în 37,9% din cazuri, intoxica ţiile în 10,3%, epilepsia în 9,6%, malforma ţiile cerebrale congenitale în 8,2%, accidentele (arsuri, înnec, intoxica ţii cu fum) în 6,7% din cazuri. Tulbur ările metabolice (hiper/hipoglicemia, hiper/hipocalcemia, encefalopatia hepatic ă, uremia) determină în general afectare cerebrală difuză, fiind cauze frecvente ale comelor la copil. De asemenea, în comele instalate la vârsta pediatrică bolile metabolice congenitale trebuie avute în vedere. TABLOU CLINIC Semnele clinice sunt reprezentate de simptome neurologice specifice (alterarea nivelului de conştienţă, convulsii, cefalee, iritabilitate, fotofobie, tulbur ări de comportament) şi simptome sistemice (vărsături, febr ă, paloare, cianoză, rash, hemoragii cutanate, tulbur ări respiratorii şi cardiace). Manifest ările clinice difer ă în funcţie de vârstă, semnele datorate afect ării sistemice fiind mai frecvente la copilul mic, în timp ce semnele neurologice domin ă tabloul clinic la copilul mai mare de 5 ani. Comele toxice/metabolice sunt secundare unor afec ţiuni generale. Coma uremic ă se poate instala la pacien ţii cu insuficienţă renală acută sau cronică de diverse cauze, fiind rezultatul intoxica ţiei organismului cu produşi de excreţie azotaţi, la care se adaugă tulbur ări grave hidroelectrolitice şi acido-bazice. Clinic coma se instaleaz ă treptat, fiind precedată de oboseală, cefalee, grea ţă, vărsături, diaree, oligurie, dispnee, tulbur ări vizuale, mioclonii sau fasciculaţii musculare şi uneori convulsii. Pacientul este palid cu mucoase uscate, pete şii şi echimoze, prezint ă respiraţie Cheyne-Stockes cu miros amoniacal, valori crescute ale TA, cord m ărit şi frecătur ă pericardică la ascultaţia cardiacă. Examenul neurologic eviden ţiază semne piramidale şi extrapiramidale (inclusiv flapping tremor), pupile miotice. Examenul oftalmologic FO: neuroretinită albuminurică. Examenele biochimice eviden ţiază albuminurie, hiperazotemie şi acidoză. Coma hepatică se poate instala la pacien ţii cu afecţiuni hepatice grave (hepatite toxice sau infecţioase severe, ciroz ă, neoplasm). Tabloul clinic se instaleaz ă progresiv cu cefalee, apatie şi astenie accentuat ă, vărsături şi meteorism abdominal. Ulterior copilul prezint ă somnolenţă progresivă cu episoade confuzionale/stări de agitaţie, convulsii, fascicula ţii/spasme musculare. Examenul clinic general evidenţiază tegumente şi conjuctive subicterice, peteşii, hemoragii gingivale, epistaxis, hematemeză, melenă, foetor hepatic, hepatomegalie şi oligurie. Manifestările neuropsihice sunt polimorfe fiind reprezentate de semne piramidale pir amidale şi extrapiramidale (hipertonie, tremor postural şi opoziţional, mişcări coreo-atetozice), dizartrie, ataxie. În final fenomenele piramidale şi extrapiramidale dispar, bolnavul devide hipoton cu areflexie şi tulbur ări respiratorii grave. 241
Biochimic se evidenţiază hiperamoniemie, hipergamaglobulinemie, sc ăderea indicelui de protrombină, uree scăzută, lactacidemie. Coma hipoglicemic ă se instaleaz ă după un episod prodromal manifestat prin senza ţie de foame, cefalee, transpiraţii profuze, tremur ături, tahicardie, somnolenţă, stare confuzională, tresăriri, spasme musculare, alternan ţă midriază-mioză, după care apar convulsii şi comă de intensitate variabilă. Coma hipoglicemică trebuie diferenţiată de epilepsie sau coma epileptic ă postcritică. Coma diabetică nu pune probleme de diagnostic la un diabetic cunoscut, fiind precipitat ă de infecţii intercurente, întreruperea tratamentului, nerespectarea regimului alimentar. Clinic se instaleaz ă progresiv cu oboseal ă, dureri abdominale, anorexie, greaţă, vărsături, cefalee, ameţeli, sete, poliurie. În comă bolnavul prezintă tegumente uscate, reci, cianotice, deshidratare, globi oculari hipotoni, respira ţie Küssmaul, miros de acetonă, hipotensiune arterială, puls slab şi rapid, hipotermie. Neurologic se eviden ţiază hipotonie generalizat ă cu areflexie osteotendinoasă şi pupile midriatice. Examenul oftalmologic – FO: retinopatie diabetic ă. Biochimic se observ ă hiperglicemie, scăderea rezervei alcaline, prezenţa glucozei şi a corpilor cetonici în urină. Coma prin intoxica ţie cu CO este precedat ă întotdeauna de cefalee intens ă, vărsături, agitaţie şi se însoţeşte de hipertermie, coloraţie roz caracteristică a feţei şi mâinilor, pete cianotice pe trunchi. În evoluţie se instalează edem pulmonar acut acut cu cu tulbur tulbur ări respiratorii şi sfincteriene. Neurologic apar convulsii, convulsii, redoarea cefei şi semne piramidale. Coma prin intoxica ţie cu organo-fosforate se caracterizeaz ă clinic prin: 1. sindrom muscarinic manifestat prin tulbur ări digestive (vărsături, colici, diaree), tulbur ări respiratorii (bronhoconstricţie, hipersecreţie bronşică, dispnee de tip asmatiform, edem pulmonar acut), tulbur ări secretorii (hipersalivaţie, hipersudoraţie, dacrioree), bradicardie, hipotensiune arterială, mioză. 2. sindrom nicotinic manifestat prin tremur ături, fasciculaţii, crampe musculare, afectarea muşchilor respiratori. 3. sindrom central manifestat prin areflexie, dispnee cu respira ţie Cheyne-Stockes, cianoz ă, colaps, tulbur ări vegetative. Comele neurologice au etiologie multipl ă (patologie vascular ă, afecţiuni infecţioase, procese expansive intracraniene, i ntracraniene, traumatisme cranio-cerebrale) după etiologie se împart în come prin leziuni supra şi subtentoriale. ● Coma prin accident vascular cerebral se caracterizaeaz ă prin debut brusc şi semne de localizare cerebral ă. ● Coma infecţioasă se poate instala la un pacient cu meningit ă, meningoencefalită sau encefalită, având debut progresiv sau brusc fiind fi ind precedat ă de convulsii. ● Coma prin proces expansiv intracranian (tumor ă, abces, chist, hematom, malformaţie vascular ă) are o evoluţie progresivă, manifestându-se prin semne de hipertensiune intracranian ă şi deficit focal. ● Coma din traumatismele cranio-cerebrale cranio-cerebrale se pot instala dup ă: un interval scurt de timp (până în 48 ore) datorit ă constituirii unui hematom epidural/subdural/intracerebral epidural/subdural/intracereb ral acut; un interval liber mediu (3-14 zile) datorită constituirii unui hematom subdural/intracerebral subacut; un interval lung de timp care dep ăşeşte două să ptămâni datorită constituirii unui hematom subdural cronic. Coma epileptică poate reprezenta etapa final ă şi tranzitorie a unei crize epileptice sau poate fi o stare persistent ă în timpul statusului epileptic. Clinic coma poate fi profund ă cu tulbur ări respiratorii, midriază cu reflex fotomotor absent, semn Babinski prezent bilateral, hipotonie muscular ă între convulsii, deficit motor postcritic. -
-
-
242
STADIALIZARE Stadializarea comelor se realizeaz ă în 5 grade de severitate, în func ţie de scorul Glasgow (tabelul nr8..1), un scor mai mic sau egal cu 8 indic ă prezenţa comei. Tabel nr.8.1. Scorul Glasgow Deschiderea ochilor: 4 spontan 3 la ordin verbal 2 după stimuli dureroşi 1 absentă R ăspuns verbal 5 normal orientat 4 conversaţie confuză 3 inapreciabil 2 de neînţeles 1 absent R ăspuns motor 6 la comandă 5 la un stimul nociceptiv 4 r ăspuns de retracţie a membrului 3 r ăspuns în flexie stereotip ă 2 r ăspuns în extensie stereotip ă 1 absent -
-
-
EXAMENE DE LABORATOR ŞI PARACLINICE Investigaţiile la pacientul comatos cuprind: - bilanţ complet hematologic şi biochimic sanguin (electroliţi, glucoză, uree, creatinină, enzime hepatice, Astrup, analize toxicologice, hemocultur ă); - sumar de urină urocultur ă; -EKG; -puncţie lombar ă şi examen LCR când exist ă semne clinice de meningit ă, encefalită, hemoragie subarahnoidiană sau hipertensiune intracraniană; -examen neuroimagistic (CT/IRM) care este important pentru determinarea leziunilor cerebrale ca hidrocefalie, tumori, hemoragii care necesită intervenţie rapidă; -EEG. În evaluarea copilului cu comă este important ă identificarea semnelor neurologice datorate leziunilor focale sau hipertensiunii intracraniene, eviden ţierea şi tratarea afecţiunii cauzale şi determinarea prognosticului. TRATAMENT Tratamentul cuprinde măsuri de ordin general şi tratament cauzal. Scopul principal al tratamentului const ă în stabilizarea func ţiilor vitale şi protejarea creierului de alte posibile injurii. Măsurile generale implică susţinerea funcţiilor vitale şi monitorizarea temperaturii, frecvenţei cardiace, tensiunii arteriale, frecvenţei respiratorii. PROGNOSTIC Prognosticul depinde de etiologie, durata comei şi prezenţa modificărilor înregistrate la EEG. În unele cazuri coma este complet reversibil ă şi pacientul îşi reia activităţile la capacitatea anterioar ă. Mendel (2002) consider ă că toţi pacienţii cu comă care prezintă anomalii EEG au prognostic rezervat. Dacă anumite zone cerebrale au suferit leziuni ireversibile în timpul comei, pacientul î şi poate recă păta conştienţa, dar cu sechele permanente. În cazurile severe bolnavul nuşi recapătă starea de con ştienţă, coma fiind ireversibilă. 243
BIBLIOGRAFIE 1.Mendel R, Martinot A, Delepoulle F et al. Predicting outcome after hypoxic-ischemic encephalopathy: encephalopathy: a prospective clinical and electrophysiologic study. J. Pediatr, 2002;141:45. 2.Wong CP, Forsyth RJ. Incidence, aetiology and outcome of nontraumatic coma: a population based based study. Arch Dis Child. 2001;84:193-199. 2001;84:193-199.
8.2 INTOXICAŢIILE ACUTE INTOXICAŢIA CU ALCOOL ETILIC Reprezintă 1,5 – 2,8% din toate intoxica ţiile acute. Din punct de vedere al gravit ăţii este deosebit de importantă deoarece poate determina leziuni cerebrale ireversibile dacă nu este tratat ă precoce şi corect. Coma alcoolică apare în 13-50% dintre intoxica ţiile alcoolice. Băuturile ingerate sunt: -vin: în 40% dintre cazuri; cazuri; -ţuică: 33%; -lichioruri: 16%; -vodcă, whisky: 7-8%. Ingestia unei cantit ăţi de alcool pur de 1g/kgc realizeaz ă o alcoolemie de 1g/l. Doza minimă letală este 3g alcool pur/kgc. TABLOU CLINIC Halena alcoolică atrage atenţia examinatorului asupra prezen ţei acestui tip de intoxica ţie. Manifestările clinice depind de concentraţia de alcool şi evoluează în 3 faze: 1.FAZA DE EXCITAŢIE (alcoolemie 50-150 mg/dl): -stare de excitaţie, logoree -comportament fizic şi verbal necenzurat -nesesizarea pericolelor -scăderea capacităţii de observare, a acuit ăţii vizuale, a promptitudinii reflexelor -senzaţie de căldur ă şi roşeaţă datorită vasodilataţiei periferice. 2.FAZA MEDICO-LEGALĂ (alcoolemie 150-250 mg/dl): -vorbire incoerentă; -precizie scăzută a mişcărilor; -mers titubant. 3.COMĂ ALCOOLICĂ (alcoolemie peste 250 mg/dl) -este o comă liniştită f ăr ă convulsii (eventualele convulsii sunt explicate de hipoglicemia care însoţeşte concentraţiile ridicate de alcool). Bolnavul prezintă: -respiraţie stertoroasă; -halenă alcoolică (particularitate: dispare când intr ă în comă); -pupile normale sau midriatice; -reflexe osteo-tendinoase abolite; -tensiunea arterială şi pulsul normale. Doza letală este de 500 mg/dl. În cazurile de comă reversibilă, restabilirea stării de conştienţă este însoţită de cefalee, greţuri, epigastralgii. Complicaţiile care pot apare sunt: -bronhopneumonie -pancreatită acută -traumatisme cranio-cerebrale -sindrom Mendelson (aspirare de con ţinut gastric acid). 244
TABLOU BIOLOGIC Bolnavii cu intoxicaţie cu alcool etilic prezint ă: hipoglicemie, acidoză (frecvent mixtă),leucocitoză, iar examenul lichidului cefalo-rahidian este normal. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul este confirmat prin determinarea alcoolemiei. TRATAMENT Măsurile terapeutice sunt: ▪Spălătur ă gastrică: este utilă doar când intoxica ţia este surprinsă în primele 2 ore de la producere. ▪Tratamentul de bază constă în perfuzii cu glucoz ă 5-10% (gr ă besc arderea alcoolului). Comparativ cu glucoza, fructoza s-a dovedit mai eficientă. Deoarece dozele mari de glucoz ă cresc nevoile de vitamine hidrosolubile, este nevoie de suplimentare cu vitamine (tiamină 100 mg). În formele grave se recomand ă mijloace de epurare extrarenal ă (hemodializă,dializă peritoneala). Bolnavul va fi supravegheat în mediu spitalicesc şi va fi menţinut în stare de normotermie.
INTOXICAŢIA CU SUBSTANŢE METHEMOGLOBINIZANTE Methemoglobina (MetHb) este o hemoglobină oxidată, lipsită de afinitate pentru oxigen. Methemoglobinemiile se definesc ca prezen ţa în sânge a unei cantit ăţi de MetHb peste 2% din întreaga hemoglobin ă. Există 2 tipuri de methemoglobinemii: 1.din cursul unei intoxica ţii cu substanţe oxidante (producţia de MetHb dep ăşeşte capacitatea funcţională a sistemelor reduc ătoare fiziologice); 2.methemoglobinemii care apar în prezen ţa unui deficit congenital al mecanismelor reduc ătoare (deficit de diaforază I). TOXICE METHEMOGLOBINIZA METHEMOGLOBINIZANTE NTE ▪COMPUSI ORGANICI: nitriţi, nitraţi, hidrogen arseniat,clora ţi. ▪COMPUSI ORGANICI NITRAŢI ŞI AMINAŢI: sulfamide, nitrobenzen, nitrotoluen, nitriţi organici, nitroglicerină, sulfone,anilină (cerneală, vopseluri). ▪ALŢI COMPUŞI ORGANICI: chinină, rezorcină, xilocaină, hidrazină, fluoresceină. Căile de pătrundere a toxicului sunt: ▪CALEA DIGESTIVĂ Nitriţii sunt conţinuţi în apa de fântân ă din care i se prepar ă sugarului ceaiul sau laptele ăşăminte azotoase (morcov, praf, precum şi în vegetalele cultivate în terenuri fertilizate cu îngr ăşă spanac). Aceleaşi vegetale pot deveni nocive prin stocare (chiar la frigider) timp îndelungat (peste 12 ore) întrucât flora bacterian ă proliferează, transformând nitraţii netoxici în nitriţi.O serie de toxice industriale sau medicamente pot, de asmenea, p ătrunde pe cale digestiv ă. CALEA CUTANATĂ Pe această cale pătrund pigmenţi pe bază de anilină sau soluţii de triclorocarbanilidă folosite în scop bacteriostatic pentru sp ălarea lenjeriei sugarilor. CALEA INHALATORIE: bioxid de azot. CALEA INTRAVENOASĂ: xilină.
245
TABLOU CLINIC Boala debutează brutal, la un sugar în primele 3-6 luni de via ţă, alimentat artificial şi care prezintă concomitent diaree. Cianoza apare când MetHb atinge 10-20% din Hb total ă. Intensitatea cianozei este variabilă -uşoar ă: vizibilă la nivelul palmelor, plantelor, buzelor şi mucoaselor; -intensă şi generalizată. Prezintă ca particularitate faptul c ă nu dispare prin administrare de oxigen! Simptomele variază în funcţie de valoarea methemoglobinei: -MetHb = 20 -30%: astenie, cefalee,dispnee, cefalee,dispnee, tahicardie, stare ebrioas ebrioas ă, ameţeli. -MetHb peste 30% : semne de insuficien ţă cardiacă (hepatomegalie, jugulare turgescente, tahicardie, ritm de galop, sufluri), semne de colaps cardio-vascular, encefalopatie hipoxic ă (tulbur ări ale stăii de conştienţă, rar convulsii); -MetHb = 60%: comă; -MetHb = 70-80%: deces. TRATAMENT Tratamentul variază în funcţie de calea de p ătrundere: ▪CALE DE PĂTRUNDERE CUTANATĂ: -scoaterea bolnavului din mediu; -spălarea tegumentelor cu ap ă şi să pun. ▪CALE INHALATORIE -administrare de oxigen ▪CALE DIGESTIVĂ -spălătur ă gastrică cu suspensie de c ărbune activat. -administrare i.v. Albastru de metilen sol 1‰ 1 mg/kgc sau Helthion 20-40 mg. -vitamina C 30 mg/kgc i.v. sau 100-300 mg/zi p.o. În cazuri grave se recomand ă: -oxigenoterapie izo- sau hiperbar ă; -exsanguinotransfuzie; -în cazuri cu insuficienţă renală acută şi methemoglobinemie rezistentă la celelalte tratamente: hemodializă; -în cazuri severe cu anemie hemolitic ă: transfuzie de sânge sau mas ă eritrocitar ă.
INTOXICAŢIA ACUTĂ CU SUBSTANŢE COROZIVE Substanţele corozive sunt compu şi chimici care corodeaz ă unele metale, exercitând efect caustic asupra ţesuturilor organice. Din punct de vedere chimic, substan ţele corozive se clasific ă în: -acizi tari: acid acetic, azotic, sulfuric, clorhidric, oxalic, etc; -baze tari: sodă caustică, hidroxid de potasiu , carbonat de sodiu (soda de rufe), carbonat de potasiu; -alte substanţe: hipoclorit de sodiu, iod, ap ă oxigenată, permanganat de potasiu.
INTOXICA ŢIA CU ACIZI TARI Contactul cu tegumentele determin ă leziuni de arsur ă chimică de diferite grade, în func ţie de concentraţia acidului şi durata contactului: -leziuni de gradul I: simpl ă congestie; -leziuni de gradul II: flictene; -leziuni de gradul III: leziuni necrotice. Ingestia accidental ă sau voluntar ă determină leziuni ulcero-necrotice ale cavităţii bucale, esofagului, stomacului. 246
În forme severe, leziunile sunt profunde şi depăşesc stratul mucos, putând produce perforaţii. TABLOU CLINIC Clinic, intoxicaţia cu acizi tari se caracterizeaz ă prin apariţia brutală de dureri violente buco-faringiene, sialoree, disfagie, vărsături, scaune diareice.Hemoragia digestiv ă superioar ă este cauză de moarte precoce. Dacă evoluţia este favorabilă, după trecerea perioadei acute (2-3 s ă ptămâni) urmează un stadiu de ameliorare clinic ă pasager ă în care deglutiţia şi alimentaţia orală devin posibile, dar dup ă 6 să ptămâni - 2luni se constituie o stenoz ă esofagiană post-caustică prin retracţie cicatricială progresivă. Pericolul cel mai mare este perfora ţia esofagiană precoce care se poate complica cu mediastinită supurată. Perforaţia gastrică este posibilă, fiind urmată de peritonită. Inhalarea vaporilor determină leziuni ale mucoaselor respiratorii: congestie, edem, hipersecreţie.Apar fenomene iritative ale căilor respiratorii superioare: str ănut, tuse, coriză, senzaţie de arsur ă nazo-faringiană şi retrosternală, senzaţie de sufocare, spasm şi/sau edem laringian, dispnee, cianoză, semne de “bron şită chimică”, edem pulmonar acut (în forme severe) care pot conduce la deces. Fenomenele toxice generale generale sunt: -leziuni viscerale (hepato-renale) -stare de şoc -tulbur ări hidro-electrolitice şi acido-bazice. TRATAMENTUL INTOXICAŢIEI CU ACIZI TARI Măsura de primă urgenţă constă în administrarea de lichide pe cale oral ă în cantitate mare (dacă deglutiţia este posibilă): apă simplă, lapte şi albuş de ou. Aceast ă măsur ă nu se poate aplica decât în primele momente după ingestie. Folosirea lichidelor pentru diluarea toxicului este contraindicat ă în prezenţa perforaţiilor digestive, şocului şi leziunilor severe ale c ăilor respiratorii superioare. Sunt contraindicate: provocarea vărsăturilor, spălătura gastrică şi administrarea de purgative. În caz de leziuni cutanate sau oculare se recomand ă: -spălarea cu cantit ăţi mari de apă / soluţie salină izotonă timp de 20 minute, în flux continuu. -calmarea durerilor cu antialgice pe cale injectabilă (Algocalmin, Piafen). -administrarea de antiacide per os (Omeprazol,Ulce ( Omeprazol,Ulcerotrat). rotrat). Corticoterapia este controversată: Hemisuccinat de hidrocortizon 4 mk/kgc, Prednison 1-2 mg/kgc/zi. Antibioterapia profilactică este controversat ă, dar devine necesar ă în prezenţa complicaţiilor. Perforaţia tubului digestiv impune tratament chirurgical de urgenţă. Esofagoscopia în primele 12-24 ore de la ingestie, este contraindicat ă dac ă există obstrucţii importante ale căilor respiratorii superioare sau perforaţii. Cea mai moderată atitudine este esofagoscopia în a 3-a s ă ptămână de la ingestie, când leziunile bucale sunt complet vindecate. După acest moment se poate stabili daca exist ă stricturi esofagiene şi dacă sunt necesare dilataţii. Gravitatea leziunilor impune uneori gastrostomia încă din faza acut ă a intoxicaţiei sau mai târziu, în aşteptarea plastiei de esofag, adesea necesar ă.
INTOXICA ŢIA ACUTĂ CU BAZE TARI Soda caustică este cea mai caustic ă substanţă din grupul bazelor corozive. Este folosită pentru prepararea prin mijloace casnice a s ă punului de rufe. Efectul caustic se exercită prin intermediul ionilor OH- care realizează necroză de lichefiere. Aspectul clinic este de bucoesofagită şi gastrită corozivă: 247
-dureri atroce faringiene, retrosternale, epigastrice -sialoree -disfagie - vărsături -hemoragie digestivă superioar ă. -perforaţie esofagiană (mediastinită) sau gastrică (peritonită) -stare de şoc (forme severe). Formele cu evoluţie favorabilă conduc aproape constant la leziuni sechelare (stenoze esofagiene, uneori pilorice). Măsurile terapeutice sunt identice cu cele din intoxica ţia cu acizi tari.
INTOXICAŢIA ACUTĂ CU PESTICIDE ORGANOFOSFORATE Pesticidele sunt substan ţe toxice utilizate pentru combaterea d ăunătorilor din agricultur ă. Substanţa activă este reprezentată de ortofosfaţi, ortotiofosfaţi, fosfonaţi, tiofosfonaţi, pirofosfonaţi, pirofosforamide. Denumirea comercial ă: Paration, Malation, Paraoxon, Sulfatep. Proprietatea fundamental ă a acestora este inhibarea ireversibil ă a colinesterazei, împiedicând accesul acesteia la substratul acetilcolin ă care se acumuleaz ă în cantităţi anormale la terminaţiile colinergice. Calea de pătrundere a toxicului în organism: -digestivă; -cutanată; -inhalatorie (rar). TABLOU CLINIC Manifestările clinice sunt grupate în 3 sindroame principale: 1.SINDROMUL MUSCARINIC Bolnavul prezintă mioză, scăderea acuităţii vizuale, tulbur ări de acomodare, l ăcrimare, sialoree, rinoree, hipersecreţie bronşică, bronhospasm, laringospasm, transpira ţii abundente, vărsături, diaree, colici abdominale, bradicardie, colaps, hipotensiune arterial ă. 2.SINDROM NICOTINIC Manifestările sunr reprezentate de: astenie general ă, slă biciune muscular ă, fibrilaţii şi crampe musculare, musculare, convulsii tonico-clonice, tonico-clonice, contracturi musculare, paralizii paralizii musculare (în faze faze avansate). 3.SINDROM NERVOS CENTRAL Se caracterizeaz ă prin: hiperexcitabilitate,cefalee, vertij, adinamie, somnolen ţă, tulbur ări de coordonare motorie, convulsii, com ă. În practică, semnele şi simptomele sunt intricate, realizând tablouri clinice complexe. În raport cu gravitatea intoxicaţiei, se disting 3 forme clinice: ▪UŞOAR Ă -mioză caracteristică, rinoree, lăcrimare; -sialoree, bronhospasm moderat; -simptomele se ameliorează spontan in 2-3 zile. ▪▪MEDIE -simptome respiratorii: dispnee progresivă cu sindrom obstructiv (expir prelungit, wheezing), hipersecreţie bronşică marcată; -mioză persistentă; -fibrilaţii musculare la nivelul fe ţei şi extremităţilor; -hipersalivaţie marcată. 248
▪▪▪GRAVĂ -convulsii tonico-clonice generalizate; -comă; -aritmii cardiace; -paralizii musculare; -insuficienţă respiratorie acută sever ă. Complicaţia cea mai redutabil ă este encefalopatia toxic ă reziduală. EXAMENE DE LABORATOR Examenele de laborator eviden ţiază scăderea activităţii colinesterazelor serice.Gradul de inhibare a colinesterazei este paralel cu severitatea tulbur ărilor clinice: -20-50% în forme uşoare ; -10-20% în forme medii ; -sub 10% în forme grave. TRATAMENT Tratamentul impune o intervenţie terapeutică rapidă. Antidotul este Atropina: -în formele uşoare: 1-2 mg sulfat de atropină i.m sau 0,02-0,05 mg/kgc; se repeta dup ă 5-10 minute până la apariţia semnelor de atropinizare. -în forme medii: 2-4 mg i.v, doză ce poate fi repetat ă. -în forme grave: 5-10 mg. În caz de recăderi se recomandă menţinerea unei atropinizări permanente, timp de mai multe zile. A doua măsur ă este administrarea substan ţelor activatoare ale colinesterazei: -Toxogonin: iniţial 4-8 mg/kgc i.v; se repet ă la 4-6 ore până când simptomele dispar sau nivelul pseudocolinesterazei pseudocolinesterazei serice creşte la 2,5 UI/ml. -Pyrangit. -Protapam. Aportul exogen de pseudocolinesteraz ă se obţine din concentrat liofilizat de enzim ă, din plasma umană. În unele cazuri se poate administra chiar plasm ă umană proaspată. Măsuri generale: -decontaminarea digestivă prin spălătur ă gastrică cu suspensie de c ărbune activat în solu ţie de bicarbonat de sodiu 10%; la sfâr şitul spălăturii se administrează o doză de sulfat de sodiu în scop purgativ. -decontaminarea tegumentelor prin sp ălare cu apă şi să pun. -îndepărtarea hainelor care ar putea păstra urme de toxic. -spălătur ă ocular ă cu ser fiziologic c ălduţ sau bicarbonat de sodiu 5%. -tratamentul convulsiilor: Diazepam. -tratamentul edemului pulmonar acut: alcool 12% sau polisiloxan în aerosoli, tonicardiace, diuretice, glucocorticoizi, intubaţie traheală, ventilaţie mecanică cu presiune pozitiv ă intermitentă. -tulbur ări de ritm şi conducere cardiacă: xilina i.v (50 mg în bolus , urmat ă de o doz ă de întreţinere de 2 mg/minut i.v) -corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic.
249
INTOXICAŢIA CU CIUPERCI NECOMESTIBILE A.INTOXICAŢII CU PERIOADĂ SCURTĂ DE INCUBAŢIE Simptomatologia debutează la 1-2 ore de la ingestie. De şi debutul este zgomotos, acesta anunţă o formă de evoluţie cu prognostic favorabil. Tabloul clinic cuprinde următoarele sindroame: 1.SINDROMUL MUSCARINIC (colinergic): -este produs de muscarin ă; -este asemănător cu intoxicaţia cu organofosforate; -evoluţia este scurtă (sub 24 ore) şi mai puţin sever ă. -debutul este extrem de precoce dup ă ingestia ciupercilor (câteva minute – maximum 3 ore) prin greţuri, vărsături, dureri epigastrice la care se adaug ă: catar oculo-nazal, sialoree, hipersecre ţie bronşică, mioză, transpiraţii profuze, bradicardie, hipotensiune arterial ă, dispnee. În formele cu evoluţie fatală, decesul se produce prin insuficien ţă cardiacă, oprirea inimii în diastolă şi insuficienţă respiratorie. Tratamentul sindromului muscarinic: Antidotul este atropina atropina i.v 0,02-0,05 mg/kgc mg/kgc până la dispariţia sindromului colinergic (va fi repetată de câte ori este nevoie, pân ă la scăderea secreţiilor din căile respiratorii). Antidotul va fi asociat cu reechilibrare hidro-electrolitică pe cale parenteral ă. Markerii de atropinizare sunt apari ţia midriazei şi tahicardiei (peste 100/min). 2.SINDROMUL ATROPINIC Este realizat de ac ţiunea toxică a muscimolului şi acidului ibotenic. În maximum 30 minute dup ă ingestie apar manifest ări psihotice : delir, halucinaţii, ataxie, dar există şi cazuri care evolueaz ă spre psihoz ă francă, convulsii, comă. Caracteristice sunt: midriaza, usc ăciunea mucoaselor, agita ţia cu delir. Tratamentul sindromului atropinic este simptomatic: -spălătur ă gastrică cu cărbune activat -sedarea agitaţiei (Diazepam, Fenobarbital) -oprirea convulsiilor (Diazepam) -tratamentul tulbur ărilor gastro-intestinale (dietă, antiemetice, antispastice) -antidotul specific = Fizostigmina (folosit ă numai în cazuri grave, amenin ţătoare de viaţă). 3.SINDROMUL RESINOIDIAN Este realizat de substan ţe cu acţiune iritantă gastro-intestinală, care se găsesc în specii de ciuperci ca Entoloma, Hebeloma, Psaliota. Tabloul clinic de tip gastroenterocolit ă acută este asemănător celui care apare după administrarea unui purgativ drastic. Manifestările toxice apar dup ă o incubaţie de 3 ore şi sunt reprezentate de: -greţuri, vărsături, dureri abdominale; -diaree, deshidratare acut ă, colaps; -insuficienţă renală acută. Tratamentul sindromului resinoidian cuprinde: -spălătur ă gastrică -antiemetice -reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică -tratament simptomatic. 4.SINDROMUL HALUCINATOR Toxinele care produc acest tip de intoxica ţie sunt: psilocina şi psilocibina conţinute în ciuperci exotice halucinogene.
250
Manifestările clinice sunt reprezentate de: dezorientare temporo-spa ţială, hipoestezie, iluzii, halucinaţii auditive, euforie, midriază, bradicardie, hipotensiune arterial ă, congestia feţei, frison, stare ebrioasă. Tratament: spălătur ă gastrică, neuroleptice majore (Clorpromazin, Haloperidol). 5.SINDROMUL COPRINIAN Toxina care produce acest tip de intoxica ţii este monometilhidrazina din ciupercile Coprinus antramentarius. Se produce când ciupercile sunt ingerate concomitent cu alcool. Manifestările clinice apar dup ă un interval de 30 minute pân ă la 2 ore: congestia tegumentelor feţei şi toracelui, senzaţie de sufocare, cefalee, tahicardie, hipotensiune arterial ă. Tratamentul este simptomatic.
B.INTOXICAŢII CU PERIOADĂ LUNGĂ DE INCUBAŢIE 1.SINDROMUL FALOIDIAN Este prototipul pentru cea mai gravă intoxicaţie produsă de Amanita phalloides mortalitatea ajungând până la 90%. Toxinele responsabile de intoxica ţie sunt ciclopeptidele. Fazele de evoluţie a sindromului sunt: 1.perioada de laten ţă este de 6 – 40 ore: semnele nespecifice gastro-intestinale pot conduce la deshidratare prin vărsături şi diaree. 2.faza de acalmie clinic ă: fenomenele digestive ini ţiale se estompeaz ă şi aspectul clinic este de ameliorare. 3.faza hepato-renală: -se dezvoltă dupa 2-5 zile; -bolnvii prezintă icter, sindrom hemoragic, hepatomegalie, oligoanurie, sindrom hepato-renal grav, cu edem cerebral, insuficien ţă hepatică şi renală acută. Biologic: transaminazele sunt crescute, bilirubina crescut ă, hipoglicemie, insuficienţă hepato-celular ă, tulbur ări de coagulare. Histopatologic: steatoză hepatică. Prognosticul este imprevizibil şi depinde de cantitatea de toxin ă ingerată. Există posibilitatea de vindecare vindecare cu sechele sechele (insuficienţă renală cronica) Tratamentul presupune internare obligatorie în Terapie Intensiv ă. Se recomandă asocierea a 3 medicamente în primele 24 ore: ERCEFURIL 3 cps/zi în 3 prize + NEOMICINĂ 2 cps/zi în 2 prize + VITAMINA C 1g X 3/zi. Decontaminarea digestivă se realizeaz ă prin spălătur ă gastrică cu cărbune activat, reechilibrare hidro-electrolitică, diureză for ţată, dializă extrarenală. 2.SINDROMUL GIROMITRIAN (HELVELIAN) Este provocat de ciuperci din speciile Gyromitra şi Helvella. Substanţele toxice sunt giromitrina şi acidul helvelic. Simptomatologia debutează după oarecare latenţă. Se caracterizeaz ă prin manifestări gastrointestinale urmate de manifest ări neurologice (delir, convulsii,comă), hemoliză toxică, methemoglobinemie, hemoliză acută intravascular ă, icter, anurie după un interval liber de 10-24 ore. Examenele de laborator relev ă: sindrom de hepatocitoliz ă, anemie hemolitică toxică, methemoglobinemie, methemoglobinemie, hemoglobinurie, semne de insuficien ţă renală acută. Tratament: -spălătur ă gastrică; -tratament simptomatic şi suportiv , cu men ţinerea funcţiilor renale si hepatice; -reechilibrare hidroelectrolitică pe cale parenteral ă; -în caz de methemoglobinemie: albastru de metilen ; -anemie: transfuzii ; 251
-hemoliză intravascular ă: sânge proaspăt, alcalinizare cu bicarbonat pentru solubilizarea renal ă a hemoglobinei, aport adecvat de lichide pentru men ţinerea unei diureze optime ; -vitamina B6; -tratamentul insuficienţei renale şi respiratorii. 3.SINDROM ORELLANIAN Este produs de ciuperci care con ţin orellanină şi care au cea mai lung ă perioadă de incubaţie. Simptomatologia se instalează la peste 24 ore de la ingestie: simptome gastro-intestinale în care domină vărsăturile, urmate de instalarea lentă a insuficienţei renale acute, într-un interval de 314 zile. Mortalitatea apare în 10-15% din cazuri prin fenomene de nefropatie tubulo-intersti ţiala toxică. Chiar dacă evoluţia este favorabil ă, leziunile renale r ămân definitive (insuficienţă renală cronică). Tratament: -nu există antidot specific; -spălătur ă gastrică cu cărbune activat; -corectarea insuficienţei renale acute: hemodializ ă / dializă peritoneală; -tratamentul insuficienţei hepatice acute.
INTOXICAŢIA CU MONOXID DE CARBON Este una dintre cele mai frecvente intoxica ţii accidentale ale copilului (10,5-26% din totalul intoxicaţiilor internate)şi cea mai frecvent ă intoxicaţie cu gaze toxice. În 75% dintre cazuri are caracter colectiv. Cazurile de intoxica ţie voluntar ă (în scop de suicid) sunt mai rare şi apar la copilul mare şi adolescent. TABLOU CLINIC Asociază 3 categorii de manifest ări: 1.manifestări neuro-psihice: -alterarea stării de conştienţă (somnolenţă, obnubilare, comă); -convulsii, cefalee; -tulbur ări psihice (tulbur ări de comportament, agitaţie, dezorientare temporo-spaţială); -tulbur ări de echilibru (vertij); -tulbur ări de tonus muscular; -tulbur ări senzoriale, de memorie şi sfincteriene. 2.manifestări cardio-vasculare: -tahicardie; -hipertensiune arterială; -tulbur ări de ritm (tahicardie paroxistică, extrasistole); -stare de colaps vascular; -infarct miocardic. 3.manifestări respiratorii: -tahipnee, dispnee; -tulbur ări de ritm respirator, respiraţie superficială; -încărcare traheo-bronşică cu secre ţii; -tablou de edem pulmonar. În final se ajunge la insuficien ţă respiratorie refractar ă. Coloraţia roşie-cireşie a tegumentelor- considerat ă semn clasic, evocator pentru diagnostic,este în realitate rareori prezent ă. 252
Alte manifestări asociate sunt: -tulbur ări digestive (anorexie, greţuri, vărsături, diaree, dureri abdominale); -tulbur ări de termoreglare (hipo- / hipertermie); -hipersudoraţie, flictene sau placarde echimotice la nivelul extremit ăţilor (rar). Complicaţiile intoxicaţiei cu monoxid de carbon sunt: -infecţii bronho-pulmonare; -edem / embolii pulmonare; -insuficienţă renală acută; -pancreatită acută; -convulsii, paralizii; -sindrom post-interval (apariţia tardivă a stării confuzionale, demenţă, comă cu evoluţie posibil letală). TABLOU BIOLOGIC ŞI PARACLINIC -cea mai importantă pentru confirmarea diagnosticului este determinarea concentra ţiei de carboxihemoglobină (HbCO). -EEG: traseu de tip iritativ la l a care se asociază ritmuri lente. -EKG: tulbur ări de repolarizare ventricular ă care tind să persiste mai multe s ă ptămâni după intoxicaţie. -radiografia pulmonar ă: desen pulmonar accentuat, hipoperfuzie pulmonar ă, edem interstiţial, leziuni citotoxice al epiteliului alveolar (aspect de “pl ămân de şoc”). -acidoză respiratorie sau mixtă; -hipocalcemie; -creşterea transaminazelor; -hiperazotemie; -leucocitoză cu polinucleoză; FORME CLINICE a.uşoar ă (HbCo = 10-30%): cefalee, gre ţuri, dureri abdominale, eventual dispnee; b.medie (HbCo = 30-40%): cefalee intensă, greţuri, vărsături, dispnee intensă, sincopă de efort; c.sever ă (HbCo peste 40%): tahipnee, tahicardie, ataxie, tulbur ări de vedere, sincopă , comă; d.fudroaiantă (HbCo =80%):colaps cardio-vascular, edem pulmonar, com ă, convulsii, deces. TRATAMENT După scoaterea bolnavului din mediu toxic, se va administra oxigen cât mai rapid posibil. În afara oxigenoterapiei care dureaz ă 12-24 ore, se trateaz ă complicaţiile: -tratament antişoc; -anticonvulsivante; -hidratare corectă şi reechilibrare acido-bazică; -menţinerea unei diureze adecvate; -antibioterapie; -reechilibrare hemodinamică: tonicardiace, medicamente alfa-litice care cresc capacitatea vascular ă periferică (Droperidol); -corticoterapie (combatere edem cerebral, restabilirea permeabilităţii vasculare). EVOLUŢIE Majoritatea cazurilor evoluează favorabil în 24 ore. În maximum 20% dintre cazuri, evoluţia este lent favorabilă, menţinându-se cefaleea, fatigabilitatea, vertijul, tulbur ările digestive, tulbur ări de mers şi de somn, parestezii. Sechelele sunt, de obicei, rare şi cuprind: manifestări reziduale cardiace, hepato-renale, neurologice şi neuropsihice.
253
INTOXICAŢIA CU SUBSTANŢE ATROPINICE Intoxicaţiile acute cu atropină reprezintă 2-3% din totalul intoxica ţiilor acute medicamentoase medicamentoase la copil. Principalii reprezentanţi naturali din grupa parasimpatoliticelor sunt; -atropina: se extrage din frunzele de Atropa belladona; -hiosciamina; -scopolamina: se extrage din Datura stramonium şi Scopolia japonica. Derivaţii atropinei şi scopolaminei sunt: homatropina şi derivaţii cuaternari: metilnitrat de atropină şi homatropină, nitrat de metilscopolamină, butilscopolamină. Substanţele M-colinolitice de sinteză au fost ob ţinute pentru realizarea unor preparate cu acţiune cât mai selectiv ă la diferite niveluri şi cu cât mai pu ţine efecte secundare. Absorbţia digestivă a atropinei este rapid ă, la fel ca şi absorbţia pe cale conjunctival ă sau nazală. Atropina se secret ă prin lapte şi traversează bariera placentar ă, trecând în circula ţia fetală. Doze toxice: -0,1 mg/kg pentru atropină; -0,05 mg/kg pantru scopolamină şi hiosciamină. Doza letală este de 10 mg la copil. TABLOU CLINIC În majoritatea cazurilor intoxicaţia se produce prin ingestie accidental ă a fructelor de mătr ăgună, dar sunt posibile şi intoxicaţii prin supradozaj (tratamentul enurezisului, premedicaţie în vederea anesteziei) sau prin folosirea eronat ă a atropinei în scop midriatic. Primele semne clinice de intoxicaţie apar la scurt timp după ingestie (aproximativ 40 minute) si sunt reprezentate de : sete intens ă, uscăciunea gurii şi jenă la deglutiţie. Apoi apar tulbur ările de vedere, midriaza, fotofobia, tahicardia dup ă o perioadă de bradicardie, tensiunea arterială crescută, retenţia de urină, distensia abdominal ă şi oprirea tranzitului. La doze de 5 mg apare rash-ul cutanat în special la nivelul fe ţei, gâtului şi p ăr ţii superioare a toracelui. După 24 ore de la ingestie, temperatura cre şte până la 41 C. La doze mai mari de 10 mg apar fenomene centrale: agitaţie psiho-motorie, dezorientare temporo-spaţială, confuzie, halucina ţii, convulsii, mişcări coreiforme, delir. În formele severe apar coma, colapsul cardio-vascular şi depresia respiratorie. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza: -anamnezei; -examenului clinic: semnele evocatoare sunt midriaza, tahicardia, usc ăciunea mucoaselor, paralizia acomodării, febr ă, rash cutanat; -semnelor biologice: detectarea alcaloizilor de Atropa belladona în sânge, urin ă, lichidul de vărsătur ă sau de sp ălătur ă gastrică; -testului rapid de diagnostic: dacă administrarea de fiziostigmină 0,02-0,06 mg/kg nu antrenează un r ăspuns net caracterizat prin hipersudora ţie, hipersalivaţie şi lăcrimare, atunci intoxicaţia este foarte probabil ă. TRATAMENT Dacă intoxicaţia s-a produs prin ingestie, se va efectua sp ălătur ă gastrică sau se recomand ă diureză osmotică. Semnele periferice se combat cu fiziostigmin ă 0,02-0,06 mg/kg sau prostigmin ă în doze repetate de 1-4 mg. Agitaţia psiho-motorie se combate cu barbiturice cu durat ă scurtă de acţiune sau Diazepam, evitând dozele mari care pot determina depresie respiratorie. Combaterea febrei va fi realizată prin metode fizice (împachetări). În formele cu tahicardie se va administra Propranolol. În formele foarte grave se va recurge la hemodializ ă, hemoperfuzie sau dializ ă peritoneală. ˚
254
INTOXICAŢIA ACUTĂ CU ANTIDEPRESIVE TRICICLICE Antidepresivele sunt medicamente psihotrope folosite în st ările de depresie pentru ameliorarea dispoziţiei şi tonusului afectiv al bolnavului. Antidepresivele triciclice se clasifică în: -dibenzoazepine: -dibenzoazepine: imipramina şi desimipramina; -dibenzociclohaptene: -dibenzociclohaptene: amitriptilina, nortriptilina şi protriptilina; -alţi derivaţi: doxepin, melitracen, dimetacrin. TABLOU CLINIC Semnele de intoxicaţie sever ă încep de la 20 mg/kg, iar doza minim ă letală este de 31 mg/kg. Toxicitatea antidepresivelor triciclice se traduce prin: 1.manifestări neuro-psihice; -alterarea stării de conştienţă, obnubilare; -coma se poate instala dup ă 1-3 ore de la ingestia unor doze mari; -după ieşirea din comă bolnavul poate prezenta agita ţie psiho-motorie, sindrom piramidal, disartrie, halucinaţii, dezorientare, tremur ături, ataxie, convulsii. 2.manifestări cardiace: -apar mai târziu şi persistă câteva zile; -tahicardie iniţială, apoi bradicardie; -hipotensiune arterială; -modificări electrocardiografice: blocuri sino-atriale / atrio-ventriculare, lărgirea complexelor QRS, tulbur ări de repolarizare. 3.efecte atropinice. -apar mai târziu şi persistă câteva zile; -tahicardie iniţială, apoi bradicardie; -hipotensiune arterială; -modificări electrocardiografice: blocuri sino-atriale / atrio-ventriculare, lărgirea complexelor QRS, tulbur ări de repolarizare. TRATAMENT Spălătura gastrică cu suspensie de c ărbune activat este decisiv ă pentru evoluţia intoxicaţiei. Poate fi efectuată atât precoce, cât şi după 12 -24 ore de la ingestie (dup ă intubarea cu o canul ă cu balonet gonflabil). Se poate recomanda diurez ă osmotică, dar eficienţa este limitată, la fel ca şi în cazul hemodializei şi dializei peritoneale. Antidotul este reprezentat de inhibitorii reversibili ai colinesterazei (Fizostigmină, Neostigmină, Piridostigmină). Doze: -copii sub 12 ani: 0,5 mg i.v. în 60 secunde; doza poate fi repetat ă la fiecare 5 minute pân ă la doza totală de 5mg; -la adolescenţi: 2 mg i.v. lent în 60 secunde; doza poate fi repetată la fiecare 10 minute, f ăr ă a depăşi 4 mg. Tratamentul tulbur ărilor de conducere se aplic ă în funcţie de gravitate: 500 ml Lactat de sodiu la care se adaug ă 2-3 g clorur ă de potasiu (pentru a preveni hipopotasemia). Tratamentul tulbur ărilor de ritm: fenitoin, propranolol, lidocaină. Tratamentul hipotensiunii arteriale: perfuzie endovenoasă, alcalinizare. Tratamentul simptomatic const ă în:oxigenoterapie, hidratare adecvat ă, anticonvulsivante. 255
INTOXICAŢIA CU NEUROLEPTICE Neurolepticele se împart împart în următoarele categorii: a.fenotiazine: Clorpromazină; b.butirofenone: Haloperidol, Haloperidol, Trifluperidol; c.tioxantene: Clorprotixen; d.săruri de litiu; e.alcaloizi din Rauwolfia. a.Intoxicaţia acută cu neuroleptice fenotiazinice Fenotiazinele au efecte antipsihotice, antiemetice, antihistaminice, antispastice, hipotermizante. Absorbţia orală este rapidă (30-60 minute), apoi difuzează în ţesuturi (creier, ficat, splină, plămâni) unde concentra ţiile sunt mai mari decât cele din sânge. Tabloul clinic cuprinde: a.manifestări neuropsihice; b.manifestări cardio-vasculare; c.manifestări respiratorii. a.Manifestări neuropsihice: -agitaţie, stare confuzional ă; -delir sau comă; -sindrom extrapiramidal; spasme ale musculaturii bucale, trismus, crize de sucţiune, spasme faringiene, grimase, protruzia limbii. b.Manifestări cardio-vasculare: -hipotensiune arterială; -stare de şoc; -tulbur ări de ritm (bradicardie). c.Manifestări respiratorii: -respiraţie barbotată, tuse umedă, dispnee, cianoz ă; -crize de apnee. Tratament: -spălătur ă gastrică cu suspensie de c ărbune activat; -antidot pentru sindromul extrapiramidal: difenhidramină (Benadryl) 1-5 mg/kgi.v. lent. -tratamentul hipotensiunii arteriale: expansionarea spa ţiului vascular prin perfuzie endovenoas ă; -tratamentul simptomatic al convulsiilor, colapsului, insuficien ţei respiratorii, tulbur ărilor de ritm cardiac. b.Intoxicaţia acută cu neuroleptice din grupa butirofenonelor Substanţele neuroleptice din grupa butirofenonelor au efect antipsihotic, antiemetic, analgezic şi produc fenomene extrapiramidale. Aceste substan ţe se absorb rapid, concentra ţia maximă sanguină fiind atinsă după 2-6 ore. TABLOU CLINIC Principalele manifestări clinice sunt neuropsihice, fiind dominate de sindromul extrapiramidal şi depind de severitatea intoxica ţiei: -în formele uşoare: bolnavul este hipokinetic sau akinetic, cu motilitatea spontan ă absentă şi prezintă rigiditate şi tremor. -în formele severe: bolnavul este hiperkinetic, prezint ă spasme în extensie ale capului şi trunchiului, spasme peribucale, trismus, protruzia limbii, dificult ăţi de vorbire şi deglutiţie. Starea de con ştienţă şi aparatul cardio-vascular sunt pu ţin afectate. Hipotensiunea arterial ă, sindromul de paloare-hipertermie şi transpiraţiile profuze sunt întâlnite într-un număr mic de cazuri.
256
TRATAMENT Tratamentul este simptomatic: -combaterea manifest ărilor extrapiramidale: antiparkinsoniene (Romparkin, Viregyt); -combaterea spasmelor toracice cu tulbur ări de deglutiţie, cu risc de aspirare intrabron şică a secreţiilor: intubaţie traheală, cu sau f ăr ă ventilaţie asistată, după prealabila curarizare. c. Intoxicaţia acută cu neuroleptice din grupa tioxantenelor Tioxantenele au efecte antipsihotice, atidepresive, analgetice, antiemetice, hipotensoare. TABLOU CLINIC Bolnavii prezintă fenomene extrapiramidale, convulsii, hipotensiune arterial ă, tahicardie sinusală sau paroxistică supraventricular ă, comă. TRATAMENT Tratamentul const ă în: -evacuarea con ţinutului gastric; -tratament simptomatic: combaterea sindromului extrapiramidal (antiparkinsoniene) şi a convulsiilor (anticonvulsivante). d. Intoxicaţia cu săruri de litiu Sărurile de litiu sunt substan ţe psihotrope utilizate ca neuroleptice şi antidepresoare.Cel mai utilizat este carbonatul de litiu. Concentra ţiile serice toxice ale litiului sunt de 2 mEq/l. Toxicitatea depinde de tipul intoxica ţiei: -acută (prin ingestia unor doze mari unice); -cronică (prin supradozaj terapeutic). TABLOU CLINIC În formele acute tabloul clinic este banal şi monomorf, caracterizat prin diaree şi v ărsături. În majoritatea cazurilor simptomatologia este reversibil ă. În formele cronice fenomenele toxice intereseaz ă aparatul cardio-vascular, sistemul nervos, rinichiul, măduva osoasă şi tiroida. Manifestările clinice sunt: -manifestări cardio-vasculare: extrasistole ventriculare, bradicardie, flutter, bloc sinio-atrial sau atrio-ventricular, insuficienţă cardiacă congestivă; -semne neuro-psihice: hiperreflexie, spasticitate, anxietate,delir, convulsii, com ă; -insuficienţă tiroidiană; -diabet insipid nefrogen de cauz ă toxică. TRATAMENT -spălătur ă gastrică (dacă intoxicaţia este surprinsă în timp util); -reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică; -administrare de Diazepam; -alcalinizarea urinii, administrare de Lactat de sodiu şi Miofilin (gr ă besc eliminarea litiului); -hemodializă sau dializă peritoneală. e. Intoxicaţia acută cu neuroleptice din grupa alcaloizilor de Rauwolfia Alcaloizii extraşi din Rauwolfia se împart în două categorii: -alcaloizi cu acţiune predominant nervos central ă, neuroleptică şi hipotensivă: Reserpina, Deserpina, Rescinamina; -alcaloizi cu acţiune preponderent periferică: Raubazina, Ajmalina. Reserpina – substan ţa cea mai reprezentativ ă, produce scăderea agresivităţii şi a atenţiei, are efecte antipsihotice şi hipotermizante şi favorizează somnul. TABLOU CLINIC Tabloul clinic se caracterizeaz ă prin accentuarea fenomenelor farmacologice men ţionate anterior. Starea de con ştienţă este alterată uneori până la comă, dar coma este vigil ă, bolnavul putând fi trezit la stimuli. Deseori, bolnavii prezint ă apatie, halucina ţii, depresie, anxietate, rareori agitaţie motorie. Sindromul extrapiramidal se caracterizeaz ă prin hipertonie în special la membrele inferioare, tremor, distonie şi catatonie. Frecvent, bolnavii prezint ă vasodilataţie periferică tradusă prin congestia conjunctivelor, roşeaţa tegumentelor, hipotensiune arterial ă şi senzaţie de nas înfundat. 257
TRATAMENT Tratamentul cuprinde: -evacuarea stomacului (inducere v ărsături, spălătur ă gastrică); -administrare cărbune activat; -tratamentul colapsului cardio-vascular: perfuzie endovenoas ă pentru expansionarea spaţiului vascular; -tratamentul insuficienţei respiratorii; -tratamentul sindromului extrapiramidal: antiparkinsoniene (Romparkin, L-Dopa); -încălzirea bolnavului prin mijloace fizice pentru a preveni hipotermia.
INTOXICAŢIA ACUTĂ CU SALICILAŢI Ca frecvenţă, intoxicaţia cu salicilaţi ocupă unul dintre primele locuri în cadrul intoxicaţiilor acute. Derivaţii salicilici sunt folosiţi în scop antialgic, antipiretic şi antiinflamator. Din grupul salicilaţilor fac parte: acidul acidul salicilic, acidul acidul acetilsalicilic (Aspirina), (Aspirina), salicilatul de sodiu, salicilamida şi salicilatul de metil. Viteza de absorbţie a salicilaţilor este mare indiferent de calea de p ătrundere (cutanată, digestivă).Acidul salicilic are următoarele efecte toxice: -efect iritativ direct asupra mucoasei gastro-intestinale (hemoragii digestive oculte,gastrit ă hemoragică erozivă); -alterarea hemostazei (hipoprotrombinemie, hemoragii digestive); -stimularea centrilor respiratori bulbari (polipnee; la doze mari – hipoventila ţie de origine centrală, edem pulmonar); -stimularea metabolismului oxidativ celular (creşterea termogenezei, febr ă, hiperglicemie cu glicozurie, deshidratare, manifest ări nervoase); -producerea de acizi cetonici (acidoz ă, cetonemie, cetonurie). Doza toxică teoretică este de 150 mg/kg, dar semne de intoxica ţie pot apare şi la doze mai mici (100-120 mg/kg). În funcţie de salicemie, semnele de intoxica ţie apar la valori ale acesteia de 30 mg/100 ml şi devin grave la valori între 50-100 mg/100 ml. TABLOU CLINIC Simptomatologia debuteaz ă precoce, la 2-4 ore de la ingestie. Tabloul clinic este dominat de semnele neurologice şi respiratorii la care se asociaz ă febr ă, transpiraţii profuze, fenomene de iritaţie digestivă şi uneori hemoragie digestivă. Semnele respiratorii sunt reprezentate de: hiperpnee, dispnee sau dimpotriv ă, în formele severe, hipoventilaţie şi edem pulmonar acut. Semnele gastro-intestinale includ: greţuri, vărsături, dureri abdominale mai ales epigastralgii, hemoragie digestivă, iar manifestările neurologice : cefalee, vertij, acufene, tulbur ări de vedere, stare confuzională, transpiraţii abundente, apatie, convulsii, com ă. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv se bazează pe anamnez ă, examen clinic şi dozarea salicilaţilor în sânge şi urină. TRATAMENT Tratamentul vizează: 1.scăderea absorbţiei toxicului din tractul digestiv: -provocare de vărsături; -spălătur ă gastrică (în primele 10 ore de la l a ingestie); -purgativ salin; -inducerea unei diarei osmotice prin administrare oral ă de Manitol; -administrare de cărbune activat. 258
2.creşterea ritmului de eliminare renală a salicilaţilor: -diureză osmotică alcalinizantă (perfuzare de glucoz ă, Manitol, bicarbonat de sodiu, clorur ă de sodiu şi potasiu); 3.corectarea dezechilibrelor metabolice: -restabilirea volemiei şi compensarea pierderilor prin perfuzie endovenoas ă cu soluţie de glucoză şi electroliţi; -combaterea acidozei şi favorizarea eliminării renale a salicila ţilor: administrare bicarbonat de sodiu. Alte măsuri terapeutice: -combaterea convulsiilor:Diazepam, reechilibrare hidro-electrolitică sau acido-bazică; -tratamentul hemoragiilor: vitamina K i.v; -comă, colaps şi insuficienţă renală: hemodializă, dializă peritoneală, exsanguinotransfuzie. exsanguinotransfuzie.
INTOXICAŢIA CU PLUMB Prevalenţa intoxicaţiei cu plumb a sc ăzut după anii ’70 odată cu scoaterea acestuia din vopsele şi benzină. Sursele de contaminare cu plumb sunt: -ţevile de plumb prin care este vehiculat ă apa; -jucăriile vopsite cu aliaje de plumb; -ustensile de buc ătărie cu aliaje de plumb; -ingestia de p ământ contaminat cu praf de plumb; -consumul de humă de pe pereţi zugr ăviţi cu pigmenţi de plumb; -locuirea lângă o zonă industrială sau lângă o zonă în care se fac construc ţii; -pardoselile vechi de vinil; -conservele de alimente importate în cutii sigilate cu chei ţe de plumb; -bateriile vechi. TABLOU CLINIC Tabloul clinic asociază: -manifestări digestive: vărsături, anorexie, salivaţie, gust metalic, constipa ţie, dureri colicative; -manifestări neurologice: ameţeli, tremor, iritabilitate, somnolenţă, halucinaţii, dezorientare temporo-spaţială, crampe musculare, parestezii, paralizii, convulsii, com ă; -manifestări renale: insuficienţă renală acută. EXAMENE PARACLINICE Bolnavii cu intoxica ţie cu plumb prezintă: -plumbemie crescută -protoporfirina eritrocitar ă crescută -anemie hipocromă microcitar ă -coproporfirine crescute -aminoacidurie, glicozurie, fosfaturie -benzi metafizare dense în oasele lungi pe radiografia de genunchi şi pumn. TRATAMENT Tratamentul cuprinde: -decontaminarea gastro-intestinală: provocare vărsături, spălătur ă gastrică cu bicarbonat sodiu 1,4%; -administrarea antidotului: D-penicilamină 20-40 mg/kg/zi, Calciu sodiu edetat 15-25 mg/kg în perfuzie, Acid dimercaptosuccinic (Dimercaprol)10 (Dimercaprol)10 mg/kg; -administrarea de antispastice: Papaverin ă 2 mg/kg i.v, Butilscopolamoniu bromur ă 0,100,15 mg/kg în perfuzie; -administrare de Manitol. 259
INTOXICAŢIA CU DIGITALĂ ŞI DERIVAŢI Intoxicaţia acută cu digitală şi derivaţi reprezintă 3-4 % din totalul intoxicaţiilor acute accidentale la copil. Glicozizii cardiaci (Digoxin, Digitoxin, Lanatozid C, Deslanozid) sunt utiliza ţi în tratamentul insuficienţei cardiace. O particularitate a acestor medicamente este reprezentat ă de faptul că diferenţa dintre doza toxică şi doza terapeutică este foarte mic ă. Doza toxică este de 2-3 g, iar nivelele serice toxice de 4 ng/ml la prematuri şi sugari şi de 3 ng/ml la copil. TABLOU CLINIC Semnele precoce de supradozaj digitalic sunt gre ţurile, vărsăturile şi anorexia. Cele mai importante manifest ări sunt: -manifestările cardiace: tulbur ări de conducere intracardiac ă cu blocuri şi aritmii, bradicardie sau tahicardie tahicardie ventricular ă în caz de ectopie supraventricular ă sau ventricular ă, tulbur ări de ritm; -manifestări extracardiace: ▪digestive: greţuri, vărsături, diaree, anorexie, sialoree; ▪nervoase: fotofobie, cefalee, astenie, somnolen ţă, confuzie, dezorientare temporo-spa ţială, discromatopsie, convulsii, com ă. EXPLOR ĂRI PARACLINICE Electrocardiograma poate evidenţia: -semne de alarmă: scurtarea intervalului QT, extrasistole bigeminate, alungirea segmentului PR; -semne de impregnare digitalic ă: subdenivelare segment ST, QT scurtat, aplatizarea undei T. În majoritatea cazurilor există hiperpotasemie secundar ă blocării ATP-azei la nivelul membranelor celulare. Dac ă apare hipopotasemie, aceasta reflect ă pierderile digestive, mai ales prin vărsături. TRATAMENT Tratamentul intoxicaţiei digitalice cuprinde: -decontaminarea gastro-intestinal ă: spălătur ă gastrică cu cărbune activat în primele 4 ore urmată de administrarea unui purgativ salin; administrare de Colestiramin ă 4-8 g pe sond ă, apoi câte 4 g la 6 ore; -eliminarea toxicului: diureză for ţată prin administrarea de lichide în perfuzie şi furosemid; -administrarea antidotului: clorur ă de potasiu 7,4% 2-4 mEq în soluţie de glucoză 5% în 1-2 ore, apoi per os sub controlul EKG; -tratamentul bradicardiei sinusale: Atropină 0,01 mg/kg i.v./s.c., Isoprenalin ă 0,1-10 μg/kg/min; -tratamentul aritmiei ventriculare: Fenitoin 5 mg/kg în perfuzie intravenoas ă sub controlul tensiunii arteriale, Propranolol 0,02-0,01 mg/kg i.v., Lidocain ă 1-2 mg/kg i.v; -anticorpii antidigoxină reprezintă tratamentul modern la formelor grave de intoxica ţie, cu tulbur ări de ritm ameninţătoare de viaţă; -repaus la pat pân ă în momentul dispariţiei modificărilor EKG. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC În formele cu evoluţie favorabilă, primele semne care dispar sunt cele digestive şi neurosenzoriale (în 3-4 zile), iar modificările EKG dispar în 1-4 să ptămâni. Mortalitatea poate apare în 10-20% dintre cazuri.
260
Ţ
INTOXICA IA CU ANTICOAGULANTE
Anticoagulantele sunt reprezentaţi de antagoniştii vitaminei K (Warfarină, Dicumarol, Fenandionă, Difenadionă, Acenocumarol) şi Heparină. TABLOU CLINIC
Bolnavii prezintă sângerare sub diferite forme: -rash peteşial, epistaxis, gingivoragii, echimoze; -hemartroză; -hematurie, melenă; -hemoragie menigo-cerebrală; -şoc hemoragic; -deces. EXAMENE PARACLINICE
-timp de protrombin ă prelungit în cazul intoxicaţiei cu anicoagulante cumarinice şi inadionice; -timp de coagulare prelungit în cazul intoxica ţiei cu Heparină; -hematurie micro- sau macroscopică. TRATAMENT
Tratamentul vizează: -decontaminarea gastro-intestinală: provocare de v ărsături sau spălătur ă gastrică; -administrarea antidotului: ▪ pentru anticoagulante cumarinice: Fitomenadion 0,1-0,3 mg/kg, maximum 10 mg i.v. sau 10 mg repetata la 2-3 zile în funcţie de evoluţia clinică şi de timpul de protrombin ă; transfuzie cu sânge sau plasmă proaspătă congelată; ▪ pentru Heparină: Sulfat de protamină 1% i.v. lent, maximum 50 mg (1mg neutralizeaz ă 100 UI de Heparin ă).
Ţ
Ă CU CAFEINĂ
INTOXICA IA ACUT
Cafeina, cel mai utilizat stimulant, se găseşte în seminţele arborelui de cafea, dar şi în frunzele de ceai şi cotiledoanele seminţelor de cacao. Absorbţia intestinală este mare. La copiii mai mari de 3 ani biotransformarea este intensă, însă la copiii mai mici de 2-3 luni metabolizarea este foarte lent ă şi timpul de înjum ătăţire este mai mare de 24 ore. La o ceaşcă standard de 150 ml de cafea conţinutul în cafeină variază între 71-120 mg cafein ă pentru cafeaua Arabica şi între 131-220 mg cafein ă pentru cafeaua Robusta. Cafeina este consumată sub forma unui extract apos ca şi cafea, ceai, ciocolată fiebinte, Coca Cola, Diet Coke, b ăuturi energizante, etc. Cafeina stimulează activitatea sistemului nervos central (toate zonele cortexului cerebral), creşte diureza, stimulează funcţiile inimii, are efect antimigrenos şi antiastmatic. Deşi cafeina rareori cauzează toxicitate sever ă, au fost semnalate câteva cazuri de intoxicaţii accidentale şi iatrogene, unele cu sfâr şit letal. Manifestările intoxicaţiei acute cu cafeină produsă prin ingerare sunt: -stare generală alterată; -tulbur ări digestive: greţuri, vărsături cu miros de usturoi, diaree, dureri abdominale; -tulbur ări nervoase: cefalee, vertij, tremur ături ale mâinilor, agitaţie, convulsii, delir; -tulbur ări cardio-vasculare: aritmii, lipotimii, hipotensiune arterială, colaps; -tulbur ări hepato-renale: poliurie, albuminurie, hepatomegalie moderată, icter, azotemie; -rash scarlatiniform, febr ă.
261
TRATAMENT
Tratamentul constă în: -spălături gastrice urmate de administrarea unui purgativ salin (tiosulfat de sodiu) sau a laptelui; -administrarea antidotului: dimercaptopropranolol; -oxigenoterapie la nevoie; -sedative (barbiturice); -echilibrare hidroelectrolitică.
BIBLIOGRAFIE
1.Borla Valeria – Intoxicaţii acute în Bădeţi Rodica, Babeu Alina, Babeu Nicolae, Borla Valeria, Damian Daniela, Mihailov Delia, Popescu Barbara, Prodan Ilina – Urgen ţe pediatrice – algoritme diagnostice şi terapeutice. Editura BRUMAR, Timi şoara 2005;195-267. 2.Burlea Marin – Intoxica ţii în Diaconu Georgeta. Patologie pediatric ă. Ed. Spiru Haret şi Ed. Tehnic ă – Info Chi şinău 2003; 482-492. 3.Ciofu E, Ciofu Carmen – Esen ţialul în Pediatrie, Editura Medicală Amaltea, Bucureşti 2002; 530-562. 4.Dragomir D, Popescu V – Intoxica ţiile acute la copil. Editura Medicală, Bucureşti 1985. 5.Geormăneanu M, Moldovan Zoica – Intoxica ţii exogene acute în Geormăneanu M, Muntean I – Pediatrie, Editura Didactică şi Pedagogică R.A., Bucure şti, 1994; 358-373. 6.Iordache C – Tratat de intoxica ţii acute. Intoxicaţiile acute la copil. Editura Institutului European Iaşi 2010.
262
INDEX A Abces cerebral 202 Acidoză 18, 143, 144, 149 Adenoidita 6, 8, 9 Anemie feriprivă 1183, 184 Anemie hemolitică 76, 191 Anemie prin deficit de acid folic 190 Anemie prin deficit de G6PD 194 Anemie prin deficit de vitamina B12 189 Anemii autoimune 197 Angină 6, 7 Ascită 102 Astm bronşic 19, 22, 23, 26
B Bronşiectazie 25 Bronşiolită 6, 15, 16, 19, 22, 25 C Cefalee 31, 235 Celiachie 43, 50 Ciroză 49, 77 Coarctaţia aortei 88 Colici abdominale 32, 36 Comă 241- 243 Constipaţie 29-32 Convulsii 6, 31, 201, 204, 211, 212 D Defect septal atrial 83, 84 Defect septal ventricular 81-83, 85, 90 Diabet zaharat 44, 48, 54, 76, 101, 108, 112, 122, 136-144, 146 -151 Diaree 6, 30-32, 37, 39, 53 Distrofie 119 E Edem cerebral 234 Eliptocitoză 193 Encefalită 202 Encefalopatie 99, 100, 208, 210 Endocardită 83, 86 Epiglotită 14, 15 Epilepsie 201, 203, 206-208, 215-218 Esofagită 32 Etmoidită 10 Extrasistole 91 F Faringită 6, 8 263
Faringoamigdalită acută 6, 7 Fenilcetonurie 151, 152, 154-162 Fibroză chistică 138
G Galactozemie 75, 159 Gastrită 32, 43, 72 Gastroenterită 34, 36, 37 Glomerulonefrită 29, 99, 100 H Hematurie 76, 99, 100, 102, 105, 113 Hepatită cronică 75, 77 Hepatomegalie 75, 77 Herpangină 7 Hidrocefalie 234, 243 Hipertensiune arterială 93, 94, 114 Hipertensiune intracraniană 233, 235, 236 Hipertensiune portală 32, 102 Hipocalcemie 48, 128, 131, 135 Hipoglicemie 121, 148, 149 Hipotiroidism 150, 168 I Icter 75, 77 Intoleranţă la dizaharide 63 Intoleranţă la proteinele laptelui de vac ă 32, 58 Infecţie tract urinar 101, 103 – 107, 225 Insuficienţă renală acută 108, 109, 111 Insuficienţă renală cronică 112, 115 Intoxicaţii 31 Intoxicaţia cu alcool 244 Intoxicaţia cu anticoagulante 261 Intoxicaţia cu antidepresive 255 Intoxicaţia cu cafeină 261 Intoxicaţia cu ciuperci 249 Intoxicaţia cu digital ă 260 Intoxicaţia cu monoxid de carbon 252 Intoxicaţia cu neuroleptice 256 Intoxicaţia cu pesticide 248 Intoxicaţia cu plumb 259 Intoxicaţia cu salicila ţi 258 Intoxicaţia cu substanţe atropinice 253 Intoxicaţia cu substanţe corozive 246 Intoxicaţia cu substanţe methemoglobinizante 245 K Kwashiokor 119,120 L Laringite 6, 12, 18 264
Leucemie 44
M Malabsorbţie 53 Malformaţii congenitale de cord 81 Malnutriţie 35, 119, 120, 124 Meningită 10, 12 Migrenă 31, 213, 214 Miocardită 18 Mucoviscidoză 19, 40 N Neuropatie133 O Obezitate 166-172, 1755-177, 179 Otomastoidită 11, 12 Otită 6, 10, 11 P Paralizie cerebrală 32, 219-221, 223, 226-228 Pericardită 111 Persistenţă de canal arterial 85, 86 Pneumonii 21, 25 Prematur 16, 21, 61, 81 R Rahitism carenţial 123, 125, 132 Reflux gastro-esofagian 25, 30, 42, 224 Regurgitaţii 30-32 Retard mintal 32, 231, 232 Rinită 6 Rinofarinigită 5, 6 Ruminaţie 32 S Sferocitoză ereditar ă 192 Sindroame talasemice 195 Sindrom metabolic 178 Sindrom nefrotic 68, 101, 103 Sinuzită 6, 9, 45 Stenoză aortică 86, 87 Suflu sistolic 84 T Tahicardie 14, 30, 36 Tetanie 133-135 Tetralogie Fallot 89 Transpoziţie de vase mari 91 Trunchi arterial comun 92 Tulbur ări ereditare ale matabolismului aminoacizilor 151 Tulbur ări ereditare ale metabolismului hidrocarbonatelor hidrocarbonatelor 159 265
Tulbur ări ereditare ale metabolismului lipidelor 162
U Ulcer 29, 32, 33, 67, 69,70 Urgenţe pediatrice 239 V Vărsături 30, 53, 234
266
