CARTE-LP-PEDIATRIE-print (1).pdf

GEORGETA DIACONU

EUGEN CÎRDEIU

DANA -TEODORA ANTON – PǍDURARU LAURA -MIHAELA TRANDAFIR MARICEL BURLACU

CARMEN OLTEAN

IOANA GRIGORE

PEDIATRIE SUPORT DE LUCRǍRI PRACTICE PENTRU STUDENŢII FACULTǍŢII DE MEDICINǍ

Editura „Gr. T. Popa”, U. M. F. Iaşi 2013

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Pediatrie: suport de lucrări practice / Diaconu Georgeta, Cîrdeiu Eugen, Anton – Pǎduraru Dana -Teodora, .... -Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2013 Bibliogr. ISBN 978-606-544-168-2 I. Diaconu, Georgeta II. Cîrdeiu, Eugen III. Anton – Pǎduraru, Dana -Teodora 616-053.2(075.8)

Referenţi ştiinţifici: Prof. dr. Stela GOŢIA – Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Gr. T. Popa” Iaşi Prof. dr. Marin BURLEA– Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Gr. T. Popa” Iaşi Copertă: Marius ATANASIU Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Victor DIMOFTE

Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16 Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr. T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a editurii. Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

AUTORI GEORGETA DIACONU – Conferenţiar universitar, medic primar Pediatrie şi Neurologie pediatricǎ, doctor în Ştiinţe medicale – subcapitolele 2.2, 3.8, 3.9, 3.10. EUGEN CÎRDEIU - Conferenţiar universitar, medic primar Pediatrie, medic specialist Gastroenterologie pediatricǎ, doctor în Ştiinţe medicale – cap. 1, subcapitolele 2.7, 3.20, 3.22. DANA-TEODORA ANTON-PǍDURARU - Şef lucrǎri, medic primar Pediatrie, supraspecializare Gastroenterologie pediatricǎ, Masterat “Bazele Nutriţiei clinice”, doctor în Ştiinţe medicale – subcapitolele 2.1, 2.3, 2.5, 3.1, 3.2, 3.7, 3.12, 3.13, 3.15, 3.17, 3.18, 3.19, 4.8. LAURA-MIHAELA TRANDAFIR - Asistent universitar, medic primar Pediatrie, competenţǎ Echografie generalǎ, doctor în Ştiinţe medicale – subcapitolele 2.4, 2.6, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.11, 3.16, 4.1, 4.2, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7. CARMEN OLTEAN – Medic primar Pediatrie, supraspecializare Diabetologie, doctor în Ştiinţe medicale – subcapitolele 3.14, 3.21. MARICEL BURLACU – Medic primar Pediatrie, Supraspecializare Gastroenterologie pediatricǎ, doctor în Ştiinţe medicale – subcapitolul 4.3. IOANA GRIGORE - Medic primar Neurologie pediatricǎ, doctor în Ştiinţe medicale –coautor subcapitolele 2.2, 3.8, 3.9, 3.10.

CUPRINS

CUVÂNT ÎNAINTE ............................................................................................................ 7 1. FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE .................................................................. 9 2. CUNOŞTINŢE PRACTICE PENTRU EVALUAREA DEZVOLTĂRII ŞI ÎNGRIJIREA COPIILOR ........................................................................................ 25 2. 1. NOŢIUNI DE ANTROPOMETRIE ...........................................................................................25 2. 2. NOŢIUNI DE DEZVOLTARE NEUROMOTORIE A COPILULUI NORMAL .....................33 2. 3. TERMOMETRIZAREA ŞI METODE DE HIPOTERMIZARE ..............................................37 2. 4. VACCINAREA ...........................................................................................................................41 2. 5. PROFILAXIA RAHITISMULUI CARENŢIAL........................................................................47 2. 6. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR LA COPIL ..........................................................49 2. 7. MEDICAŢIA ÎN PEDIATRIE ...................................................................................................62

3. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE, ORIENTĂRI ÎN INTERPRETAREA REZULTATELOR, TEHNICI DE LUCRU ......................... 77 3. 1. EXSUDATUL FARINGIAN .......................................................................................................77 3. 2. ABORDUL VENOS PERIFERIC ..............................................................................................78 3. 3. PUNCŢIA PLEURALĂ ..............................................................................................................81 3. 4. PARACENTEZA (PUNCŢIA ABDOMINALĂ) ........................................................................85 3. 5. SPǍLǍTURA GASTRICǍ .........................................................................................................89 3. 6. EXAMENUL MATERIILOR FECALE.....................................................................................90 3. 7. EXAMENUL URINII .................................................................................................................95 3. 8. EXAMENUL LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN ..................................................................99 3. 9. ELECTROENCEFALOGRAMA ............................................................................................. 106 3. 10. ELECTROMIOGRAFIA ........................................................................................................ 115 3. 11. ELECTROCARDIOGRAMA................................................................................................. 118 3. 12. PUNCŢIA ARTICULARǍ (ARTROCENTEZA) .................................................................. 127 3. 13. PUNCŢIA MEDULARǍ ......................................................................................................... 130

3. 14. TESTUL ORAL DE TOLERANŢǍ LA GLUCOZǍ ............................................................. 132 3. 15. SCREENING-UL NEONATAL PENTRU BOLI RARE ....................................................... 134 3. 16. INTERPRETAREA UNOR MARKERI BIOCHIMICI ŞI HEMATOLOGICI ÎN PEDIATRIE ...................................................................................................................... 138 3. 17. TRANSFUZIA ......................................................................................................................... 157 3. 18. EXSANGUINOTRANSFUZIA ............................................................................................... 160 3. 19. GASTROCLIZA ..................................................................................................................... 162 3. 20. CLISMA .................................................................................................................................. 163 3. 21. INSULINOTERAPIA.............................................................................................................. 166 3. 22. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE PEDIATRICĂ ............................................ 171

4. EXPLORĂRI APROFUNDATE ACCESIBILE MEDICULUI PRACTICIAN PEDIATRU ......................................................................................... 179 4. 1. AEROSOLIZAREA .................................................................................................................. 179 4. 2. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ PULMONARĂ.................................................................. 182 4. 3. pH-METRIA ESOFAGIANǍ ................................................................................................... 187 4. 4. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ .......................................................................... 192 4. 5. EXAMENUL ECOGRAFIC ÎN PEDIATRIE .......................................................................... 194 4. 6. EXAMENUL RADIOLOGIC ................................................................................................... 197 4. 7. BIOPSIA INTESTINALǍ......................................................................................................... 199 4. 8. IONTOFOREZA CU PILOCARPINǍ ..................................................................................... 201

PROGRAMA ANALITICĂ LUCRĂRI PRACTICE PENTRU STUDENŢII FACULTĂŢII DE MEDICINĂ ŞI ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ ............... 203

CUVÂNT ÎNAINTE Lucrarea ,, Pediatrie – suport de lucrări practice'' expune în mod unitar noţiunile teoretice şi practice necesare cunoaşterii principalelor metode paraclinice de investigaţii utilizate în practica medicală. Elaborarea diagnosticulului de către clinician începe de la prima examinare a bolnavului şi de la primele simptome descrise de către acesta, dar, pentru a-l susţine, sunt necesare diferite explorări paraclinice. În dorinţa de a veni cât mai mult în sprijinul studenţilor, am considerat necesară realizarea prezentului manual, în deplină concordanţă cu studiul practic. În acest sens, lucrarea a fost structurată în 36 capitole în care sunt descrise tehnicile uzuale necesare recoltării probelor biologice pentru testele curente hemato-biochimice, dar şi unele explorări speciale din patologia pediatrică, totul fiind subordonat unui diagnostic ştiinţific. Un capitol important este cel în care este descrisă dezvoltarea neuro-psiho-motorie a copilului pe etape de vârstă, a cărei cunoaştere este esenţială pentru înţelegerea patologiei neurologice, care poate debuta încă din primele luni de viaţă. Suportul de lucrări practice actual este elaborat pe baza datelor recente din literatură, dar şi a îndelungatei experienţe a autorilor, fiind în acord cu programa analitică pentru studenţi. Toate informaţiile prezentate urmăresc să familiarizeze studentul cu principalele investigaţii paraclinice, ce pot completa examenul clinic în vederea elaborării unui diagnostic corect. Expunerea sistematică şi clară, cu actualizarea tuturor temelor tratate, face ca acest manual să fie util în activitatea didactică, precum şi în practica medicală curentă. Lucrarea se adresează atât studenţilor anului V Medicină Generală cât şi studenţilor de la Asistenţă Medicală Generală; de asemenea, poate fi utilă medicilor rezidenţi care doresc să-şi consolideze cunoştinţele de practică medicală. Realizând acest manual, gândurile noastre de adâncă recunoştinţă se îndreaptă către figurile emblematice ale celor ce ne-au fost profesori şi care ne-au îndrumat în formarea noastră ca medici. De asemenea, aducem -şi pe această cale -mulţumirile noastre conducerii Universităţii de Medicină şi Farmacie ,,Gr. T. Popa” Iaşi şi tuturor celor care ne-au ajutat la publicarea acestui manual. Autorii

Foaia de observaţie în pediatrie

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE Conf. Dr. Eugen Cîrdeiu Foaia de observaţie în pediatrie, ca de altfel în toate specialităţile medicale, îndeplineşte următoarele funcţii: - constituie cel mai important document de urmărire judicioasă şi riguroasă medicală a pacientului reprezentând un instrument indispensabil medicului pentru emiterea unui diagnostic corect. Se poate afirma că ea este „oglinda” bolnavului. - reprezintă în acelaşi timp un important document de cercetare ştiinţifică retroactiv, având posibilitatea a trage numeroase concluzii privind evoluţia şi simptomatologia unei boli, rezultatele sub o anumită terapie sau eficienţa unei alteia. Pe baza foilor de observaţii se pot crea statistici eficiente şi cu valoare mare practică privind epidemiologia, frecvenţa, simptomatologia, evoluţia, terapia şi prognosticul bolilor, genetica, modul de transmitere a lor, etc. - foaia de observaţie constituie şi un act de contabilitate, în ea regăsindu-se toate cheltuielile de spitalizare, incluzând si valoarea actului medical. Se poate estima retrospectiv, cel mai ieftin şi eficient act medical într-o afecţiune. - în ultimă instanţă foaia de observaţie reprezintă un act juridic, pe baza acesteia stabilindu-se greşelile de practică medicală cu consecinţe administrative sau penale. Deosebirea esenţială faţă de adult o constituie faptul că anamneza este obţinută de la aparţinători la sugari şi la copil „prin translator” încât rolul medicului pediatru de a obţine date exacte asupra bolii devine esenţial. De asemenea mulţi părinţi lucrează actual în străinătate, copiii fiind îngrijiţi de bunici sau rude care în unele cazuri sesizează mai greu simptomele sau nu cunosc unele aspecte medicale din viaţa copilului. Pentru lămurire este necesar dialogul cu medicul de familie şi cu asistenta socială din localitatea, comuna sau satul respectiv. Foaia de observaţie oglindeşte cu fidelitate calitatea asistenţei medicale acordate, fiind un test memorativ valoros de apreciere a orientării, experienţei, competenţei şi gradului de cunoştinţă profesională a medicului din care acesta face parte. Foaia de observaţie urmăreşte un anumit plan, care de fapt reprezintă etapele logicei, gândirii medicale pentru elucidarea unei maladii. Aceste etape sunt: A. Preambul (partea introductivă) B. Anamneza C. Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru participarea aparţinătorilor în deplină cunoştinţă la procesul medical. D. Starea prezentă, tehnica examinării copilului şi înscrierea datelor în foaia de observaţie E. Emiterea unui diagnostic prezumtiv (de etapă) pe baza anamnezei şi a examenului clinic obiectiv F. Explorări de analize: - uzuale - vizând boala în cauză - analize pentru diagnosticul complicaţiilor 9


- analize pentru diagnosticul bolilor asociate - analize pentru diagnosticul diferenţial. Apelarea la consultul altor specialităţi (cardiologie, neurologie, chirurgie, endocrinologie, psihologie, etc.) în funcţie de afecţiune. G. Diagnostic diferenţial H. Stabilirea diagnosticului definitiv principal şi cele secundare eliminând alte afecţiuni asemănătoare prin diagnosticul diferenţial I. Stabilirea unui plan terapeutic J. Evoluţia şi terapia administrată copilului zilnic ce se consemnează în foaie şi consemnarea unor complicaţii apărute şi măsurile terapeutice întreprinse. Completarea foii de temperatură zilnic, ce conţine: curba termică, curba ponderală, alimentaţia, diureza, tranzitul, etc. reprezentând „oglinda bolnavului” K. Se va stabili prognosticul, eventualele complicaţii posibile la distanţă şi particularităţile cazului L. Foaia de observaţie se încheie cu epicriza în care este rezumată boala copilului, tratamentul primit, complicaţiile şi recomandări M. Întocmirea unei scrisori metodologice adresate medicului de familie ce va cuprinde epicriza, investigaţiile făcute pacientului, recomandări (eventual reţeta) şi planul de dispensarizare. Aceste etape vor fi detaliate în continuare pe larg. A. Preambul (partea introductivă a foii de observaţie) Completarea acestuia se va face de obicei de către registratorul medical odată cu admiterea în spital a copilului. Acesta cuprinde: - Numărul de înregistrare cu data şi ora internării - Date privind identitatea copilului o nume prenume, vârstă, sex o data naşterii copilului , luna, anul, ziua pe baza Certificatului de naştere al copilului, înregistrându-se numărul şi seria documentului o domiciliul legal al copilului, judeţ, localitate (urban, rural, adresa exactă o greutatea la naştere a copilului o ocupaţia şi locul de muncă a părinţilor sau a aparţinătorilor (se înregistrează şi numărul de telefon de contact) o daca aparţinătorii sunt asiguraţi CNAS (număr carnet asigurare) sau nu o tipul internării – urgenţă, trimitere de medic de familie, medic specialist sau transfer interclinic. La foaia de observaţie se ataşează biletul de trimitere ce cuprinde diagnosticul, scurt istoric a bolii şi tratamentul aplicat. În caz de transfer interclinic se ataşează copia foii de observaţie o se notează grupul sanguin şi Rh-ul pacientului şi eventualele alergii la medicamente, alimente, etc. - Diagnosticul de trimitere se notează şi el în această parte a foii (pe baza biletului de trimitere). Tot în această parte a foii se notează şi diagnosticul de internare fixat de către medicul din serviciul de primire după consultaţia copilului (cu semnătura şi parafa acestuia). 10


La externarea din spital se consemnează ziua, luna şi anul externării, numărul de zile de spitalizare şi numărul de zile de concediu medical acordate mamei. B. Anamneza Reprezintă în practica pediatrică un rol hotărâtor premiselor necesare diagnosticului. În orice situaţie, aceasta trebuie luată de la aparţinători chiar şi la copilul mare, deoarece acesta nu are o capacitate bună de autoobservare sau poate fi uşor influenţat de insistenţa sau intonaţia medicului examinator. Trebuie realizat un climat de încredere, atitudinea medicului fiind plină de calm şi înţelegere, interogatoriul desfăşurându-se într-un dialog amabil şi într-o anumită ordine impusă de medic. Întrebările vor fi simple, concrete şi pe înţelesul celui întrebat, reţinându-se răspunsurile semnificative. Anamneza se efectuează în prezenţa copilului. Serviciul de primire să aibă organizate toate spaţiile necesare unui circuit corect pentru evitarea unor interîmbolnăviri sau contact cu copiii cu boli contagioase. Camera iunde se efectuează examenul să fie curată, luminată, liniştită şi bine încălzită. În cabinetul medical este bine să fie cât mai puţine persoane şi cât mai puţină aparatură care poate speria copilul. Medicul din serviciul de primire apreciază starea copilului astfel că în stările grave copilului este internat direct în UPU, unde sunt apreciate rapid şi susţinute funcţiile lui vitale cu obiectivarea prin analize ţintite investigaţiile anamnestice se vor limita doar la stabilirea cadrului nosologic celelalte informaţii obţinându-se după stabilizarea pacientului. De menţionat că există o fişă ce cuprinde 13 criterii de evaluare retrospectivă a aportunităţii internării cazurilor în regim de urgenţă. Această fişă emisă de UPU se ataşează foii de observaţie. Iată câteva criterii: pierderea subită a cunoştinţei, puls anormal, TA anormală, pierderea acută a vederii, sau auzului, febră persistentă (febră de cel puţin 3 zile cu temperatură peste 380C), sângerare abundentă, anomalie severă a electroliţilor serici sau a unui gaz în sânge, anomalii ale electrocardiogramei, durere paralizantă, dehiscenţa plăgilor. Planul de desfăşurare a anamnezei cuprinde următoarele capitole, în ordine: a. Motivele internării b. Istoricul bolii actuale c. Antecedentele personale, fiziologice şi patologice ale copilului d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale) e. Condiţii de mediu ale copilului a. Motivele internării sunt reprezentatede simptomele sau acuzele cele mai îngrijorătoare relatate de copil sau aparţinător şi care de fapt au determinat solicitarea asistenţei medicale. Se deosebesc în motive aparente relatate de copil şi aparţinători şi motive reale ce sunt descoperite de medic. Vor fi reţinute cele mai semnificative motive, de obicei în numar restrâns, 4-5 cât mai precis conturate, care atrag atenţia asupra suferinţei unui aparat sau sistem. De exemplu 38,50C, anorexie, greaţă, vărsături alimentare, scaune apoase 3-5 /zi, ne face să ne gândim la o enterită acută. b. Istoricul bolii actuale: Acesta trebuie să precizeze: - momentul şi caracterul debutului bolii 11


- momentele şi succesiunea apariţiei fiecăruia din simptomele semnalate cu particularităţile lor, în raport cu tratamentul eventual aplicat şi evoluţia episodului morbid - tratamentul dietetic şi medicamentos eventual aplicat la domiciliu la nivelul diverselor eşaloane de asistenţă sau pe parcusul transportului precizăndu-se dozele, calea, ritmul şi durata de administrare. Aceste date trebuiesc înscrise în biletul de trimitere a pacientului - opinia familiei asupra cauzelor care ar fi putut declanşa apariţia bolii - investigaţiile paraclinice efectuate cu rezultatele lor - precizarea momentului infectant în cazul unor boli infecto-contagioase şi contexul epidemiologic. Istoricul bolii are o mare valoare atât pentru diagnostic cât şi pentru tratamentul ce urmează a fi aplicat. c. Antecedentele personale fiziologice şi patologice Antecedentele personale fiziologice cuprind: 1. Antecedentele prenatale Ele vizează: evoluţia normală sau patologică a sarcinii, starea de sănătate a mamei pe această perioadă şi supravegherea medicală primită cu toate investigaţiile efectuate (echografii, hepatită C, B, HIV, etc.) Cunoaşterea unor factori posibili de influenţă asupra produsului de concepţie (îmbolnăviri, intoxicaţii, carenţe, iradiaţii, medicamente, etc.) 2. Antecedentele natale se referă la caracterul, durata şi locul naşterii cu eventualele medicamente administrate şi manevre obstetricale aplicate. Modul prezentaţiei (craniană, transversă, pelvină). Motivele pentru care s-a făcut operaţie cezariană. Vârsta gestaţională, scorul APGAR la naştere şi datele antropometrice (greutate, talie, perimetru cranian). Aceste date au o semnificaţie deosebită pentru sugari sau copii cu suferinţă neuropsihice. 3. Antecedentele din perioada neonatală se referă la acomodarea extrauterină abordându-se totodată şi evoluţia stărilor fiziologice nou-născutului icter fiziologic, criza hormonală, scăderea fiziologică în greutate şi realizarea curbei greutăţii, plaga ombilicală, etc. 4. Antecedente privind dezvoltarea somatică în diversele perioade ale copilăriei. Se urmăreşte creşterea în greutate, talie, a perimetrului cranian, toracic, abdominal, rapoarte ale diferitelor segmente ale corpului, apariţia primei dentiţii şi a celei permanente precum şi unele date ale dezvoltării somatice caracteristice fiecărei etape a copilăriei. 5. Antecedente legate de dezvoltarea psihomotorie. Este important să se consemneze date când s-a dezvoltat bine: Tonusul musculaturii cervicale şi al poziţiei capului, al coloanei vertebrale cu câştigarea poziţiilor de răsucire şezândă, de mers târât, bipedă şi a mersului în picioare, de recunoaştere a propriului corp, a mediului înconjurător şi a persoanelor din jur, a primelor manifestări de comunicare şi însuşire a limbajului, etc. Sunt necesare unele informaţii privind comportamentul copilului în familie şi colectivitate, randamentul şcolar, activităţile şi îndeletnicirile practice, etc. 12


6. Antecedentele privind alimentaţia copilului. Sunt foarte importante pentru vârsta de sugar, urmărindu-se modul de alimentaţie (naturală, mixtă sau artificială), ritmul, cantităţile şi preparatele folosite, vârsta la care s-a început diversificarea, preparatele folosite şi modul de introducere, vârsta la care s-a făcut înţărcarea. Pentru celelalte vârste se vor urmări modul de alimentaţie, preferinţele sau aversiunile copilului pentru unele alimente, se va consemna şi obiceiurile alimentare din familie sau supunerea copilului la posturi din convingeri religioare. 7. Imunizările efectuate: se vor consemna toate vaccinările, revaccinările şi rapelurile efectuate cu data şi dozele efectuate (se va consulta carnetul de sănătate a copilului) consemnânduse şi eventualele servicii primite precum şi testările biologice efectuate. Se va consemna profilaxia rahitismului, a anemiei, precizându-se modul şi cantitatea de vitamina D primită, asocierea cu un preparat de calciu şi vârsta când s-a întrerupt administrarea de vitamina D. Antecedentele personale patologice: Se vor consemna în ordinea apariţiei şi duratei lor toate îmbolnăvirile survenite şi tratamentele aplicate. De asemeni, malformaţiile şi bolile ereditare. În cazul bolilor cronice se va urmări şi se va face o foaie detaliată a spitalizărilor, analizelor efectuate şi a tratamentului aplicat precum şi evoluţia acestora. Se vor consemna bolile infecto-contagioase şi eventualele intervenţii chirurgicale. De asemeni, se vor nota handicapurile şi dizabilităţile pe care le prezintă copilul. d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale) Ele reprezintă o pondere însemnată în conturarea întregului ansamblu de dezvoltare a copilului. Se va consemna vârsta părinţilor, fraţilor şi a surorilor, starea de sănătate a acestora şi a celorlalţi membri din familie precum şi decesele înregistrate în familie şi cauza lor. Se vor analiza bolile genetice, metabolice, neuro-psihice sau handicapuri auditive, vizuale, cu potenţial de transmisie genetică. Existenţa tuberculozei, sifilisului, sau a infectiei HIV. Pentru mama se va consemna vârsta acesteia la naştere, numărul de sarcini, naşteri sau avorturi. Se va insista pentru a obţine informaţii asupra studiilor părinţilor, ocupaţia acestora, legitimitatea căsniciei, consumul de toxice (alcool, droguri, fumat), precum şi climatul afectiv şi ambianţa din mediul familial. e. Condiţii de mediu şi viaţă a copilului Referinţele necesare vizează: mediul de provenienţă a copilului (urban, rural), nivelul cultural, material şi educativ-sanitar al familiei, condiţiile de locuinţă, salubritatea acestuia, dotarea tehnico-sanitară şi aglomerarea ei cu precădere asupra camerei copilului. Se va consemna dacă copilul frecventează o colectivitate, condiţiile igieno-sanitare a unităţii respective. Sunt necesare şi date asupra persoanei care de fapt îngrijeşte copilul. Întocmirea undei anamneze într-o anumită ordine se justifică din însăşi necesitatea unei jalonări ordonate a gândirii medicale. C. Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru participarea aparţinătorilor în deplină cunoştinţă la procesul medical. Ajunşi pe secţie părinţii sau aparţinătorii împreună cu medicul curant semnează de comun acord Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru participarea 13


în deplină cunoştinţă la procesul medical educaţional. Aparţinătorii sunt informaţi pe larg asupra metodelor diagnostice şi terapeutice, beneficiile şi unele eventuale riscuri privind actul medical a posibilităţii de agravare sau apariţia unor complicaţii a bolii, a prognosticului şi necesitatea unor intervenţii ce ridică riscuri. Se vor furniza informaţii asupra funcţionării secţiei de respectarea normelor de igienă şi comportament. Se va cere permisiunea ca studenţii în medicină sau cadrele medii în formare să participe la actul medical fără a periclita pacientul. Aparţinătorul poate refuza unele manevre sau investigaţii, sau chiar să refuze internarea, act medical ce implică responsabilitatea părinţilor. Consimţământul informat este obligatoriu respectând normele deontologice practicate în toată Europa. D. Starea prezentă, tehnica examinării copilului şi înscrierea datelor în foaia de observaţie Reprezintă de fapt constatările obiective rezultate din primul examen medical efectuat la internarea copilului în spital. Despre condiţiile de examinare s-a vorbit în capitolul „Anamneza”. Spălarea mâinilor înainte şi după fiecare examinare sau manevrarea copilului cu încălzirea lor trebuie să devină o deprindere pentru cel ce examinează sau se ocupă de copil. Sugarul va fi examinat complet dezbrăcat iar copilului i se va respecta pudicitatea, fiind lăsat în chiloţi. Examenul fizic este precedat de termometrizare, cântărire şi măsurarea taliei, a unor perimetre a tensiunii arteriale (TA), pulsului, etc. Examinarea copilului se va face în prezenţa aparţinătorilor respectându-se pudoarea, chiar dacă vârsta este mică. Consultul clinic se va face pe segmente (obligatorii la sugari), iar datele obţinute vor fi încadrate la aparatul sau sistemul înscris în foaia de observaţie. Examenul cu spatula al cavităţii bucale va fi lăsat la urmă fiind cel mai traumatizant. Prima examinare va avea loc în serviciul de primire unde medicul de triaj va nota în foaie starea la internare, diagnosticul dirijând pacientul în funcţie de afecţiune în secţiile de profil (gastroenterologie, neurologie, boli de nutriţie, pneumologie, chirurgie, pediatrie generală, etc.), sau dacă starea este gravă către UPU sau ATI. Se notează ora examinării şi diagnosticul ce va fi înscris în foaie. În secţie copilul este preluat de medicul curant care notează ora sosirii unde i se întocmeşte foaia de observaţie şi se stabileşte planul terapeutic şi analizele necesare pentru diagnostic. Împreună cu aparţinătorul, discută şi semnează Consimţământul informat. După parcurgerea anamnezei, se trece la examenul clinic obiectiv. Se începe cu examenul general. Acesta cuprinde: 1. Aspectul general  statura: longilin, mediu, brevilin  tipul constituţional: atletic, normostenic, picnic, astenic  atitudini şi poziţii particulare în ortostatism (pentru afecţiuni a membrelor şi coloanei vertebrale) în decubit lateral dorsal (fix în cocoş de puşcă, opistotonus, pleurostatonus) 2. Faciesul    14

ulceros (veneţian)+emaciat = cancer, TBC mongoloid = sindrom Down speriat, exoftalmic = boală Basedow


 anxios+cianoză+dispnee = cord pulmonar cronic  vultos = boli infecţioase acute  suferind = peritoneal, ovarian  adenoidian  lunar = mixedem (lună plină)  acromegalic 3. Starea de conştienţă: normală, orientat temporospaţial, somnolent, stupoare, agitaţie, delir, comă. 4. Starea de nutriţie  ţesut celuloadipos  normal  obezitate gr. I, II, III  reprezentare redusă (malnutriţie)  ţesut muscular – normal, redus, emaciat, caşetic. 5. Aspectul tegumentelor şi mucoaselor vizibile, urmărindu-se aspectul lor normal precum şi unele modificări posibile legate de:  coloraţie: normală, palidă, cenuşie, teroasă, icterică, cianotică  umiditate sau uscăciune tegumentară  pigmentări anormale cu descrierea şi sediul lor  eventuale leziuni dermatologice sau tulburări trofice (erupţii, escare, eriteme, elemente piodermice sau alergice, nevi, hemangiaome)  unele descoamaţii şi depozite (mai ales la sugar) pe pielea capului, palmelor, plantelor sau plicilor  diverse manifestări hemoragice: picheteuri, peteşii, hematoame, etc.  circulaţie venoasă colaterală superficială  edeme generalizate sau localizate  cicatricile eventuale postoperatorii sau accidentale  pliurile, plicilie sau elasticitatea tegumentelor mai ales la sugari Examenul obiectiv cuprinde: -inspecţia pe regiuni şi segmente simetrice -percuţia torace, abdomen -ascultaţia cord, pulmon, abdomen -examen genital sau rectal simplu sau combinat -examenul pe segmente se face cu bolnavul în poziţie şezândă înscriindu-se în aparatul sau sistemul respectiv (osteo-articularm, sistem ganglionar limfatic, etc) datele obţinute Ţesutul gras subcutanat va fi urmărit şi descris în raport cu vârsta copilului, apreciinduse intensitatea, repartiţia şi consistenţa lui pe fală, torace, abdomen şi membre. Sistemul ganglionar limfatic va fi cercetat şi urmărit prin descrierea grupelor ganglionare perceptibile, vizând aprecierea şi notarea sediului, consistenţei, mobilităţii sau aderenţei lor la planurile supra şi subiacente, împreună cu sensibilitatea spontană sau la palpa re şi celelalte modificări locale provocate: 15


Sistemul osteo-articular în examinarea lui solicită observaţii şi adnotări suplimentare în raport cu vârsta copilului. Se va începe prin examinarea extremităţii cefalice, urmând apoi toracele, membrele superioare şi inferioare şi coloana vertebrală. Se va acorda totodată o grijă deosebită mobilităţii articulaţiilor, precum şi caracterului lor normal sau patologic. Examenul scheletului cefalic urmăreşte: măsurarea perimetrului cranian, precum şi aprecierea aspectului şi conformaţiei capului, cu unele eventuale deformări; aspectul suturilor şi al fontanelelor la sugar, cu măsurarea diametrelor şi aprecierea deprimării sau bombării lor; aspectul frunţii, feţei, al fantelor palpebrale cu deschiderea şi orientarea lor; al formei urechilor şi implantării lor; precum şi al formei şi poziţiei maxilarelor şi a nasului. Examenul extremităţii cefalice va fi completat Ia sugar cu cercetarea craniotabesului, iar la nou-născut a durităţii şi elasticităţii cutiei craniene, precum şi a eventualelor leziuni ale traumatismului obstetrical (bose, cefalhematom, escoriaţii etc). Totodată se va urmări şi tonicitatea musculaturii cefalice şi cervicale. Examenul gâtului va urmări aspectul (scurt, proconsular, pterigium coli, ganglioni laterocervicali, retroauriculari, occipitali) se va descrie regiunea suprahiohioidiană, subhioidiană şi supraclaviculară. Examenul toracelui interesează descrierea formei şi simetriei lui, înregistrîndu-se şi eventualele lui deformări constituţionale sau ca manifestări şi sechele ale rahitismului carenţial (torace în carenă, infundibuliform, în pîlnie, vioară, şanţul Iui Harrisson, mătă-niile costale etc). Examenul membrelor inferioare şi superioare vizează aprecierea formei, simetriei şi proporţionalităţii lor şi a fiecărui segment în parte, în raport cu vîrsta copilului şi legile creşterii sistemului scheletal, fără a se neglija descrierea unor anomalii posibile constituţionale sau dobîndite, privind unele curburi anormale, îngroşări diafizoepifizare etc, iar pentru membrele inferioare prezenţa unei coxa vara, sau a unui geniis valgiim sau varus, a piciorului plat ele. Examenul coloanei vertebrale priveşte observarea integrităţii ei somatice şi funcţionale şi a unor modificări patologice posibile (reductibile sau ireductibile la manevrele obişnuite), în funcţie de vârsta copilului şi dezvoltarea tonusului său posturolocomotor se vor face aprecieri asupra curburilor coloanei vertebrale, urmărindu-se eventualele vicii de poziţie. Examenul coloanei vertebrale şi al scheletului membrelor se va efectua în diferite poziţii (culcat, în picioare şi mers), cu care ocazie pot fi mai bine puse în evidenţă modificările urmărite. Examenul articulaţiilor solicită urmărirea formei, sensibilităţii şi mobilităţii fiecărei articulaţii în parte, împreună cu a regiunilor periarticulare şi tegumentelor supraiacente. La nou-născut şi sugarul mic se va cerceta prin manevra lui Ortolani eventualitatea luxaţiei congenitale de şold. Sistemul muscular va fi examinat odată cu sistemul osteo-articular cercetându-se troficitatea şi tonusul lui cu ajutorul mişcărilor active şi pasive. Acest examen se va completa odată cu examenul, neurologic. Explorarea clinică a aparatului respirator constă din efectuarea unui examen amănunţit, datele rezultate obligând coroborarea lor cu particularităţile anatomofuncţionale ale aparatului respirator şi vârsta copilului. Se va urmări desfăşurarea activităţii respiratorii prin tipul, caracterul şi frecvenţa respiraţiei cu unele eventuale modificări supra-adăugate sau dificultăţi survenite în ritmul şi calitatea ei. Astfel, pe lângă numărul de respiraţii pe minut, tipul şi caracterul respiraţiei (abdominală, toraco-abdominală, toracică, neregulată, superficială, în 16


piston, barbotată, şuierătoare, de tip Biot, Küssmaul, Cheine-Stokes etc, se vor nota şi eventualele tulburări funcţionale (dispneea expiratorie, inspiratorie, tirajul cu sediul lui), precum şi unele acuze (durere, toracică, junghi, sete de aer), tuşea cu caracterul ei, expectoraţia etc. Examenul fizic va urmări în continuare: aspectul şi conformaţia toracelui cu măsurarea diametrelor lui în expiraţie şi inspiraţie; prezenţa sonorităţii, a vibraţiilor şi a murmurului vezicular; precum şi eventualele modificări survenite, legate de diminuarea sau ştergerea lor şi supraadăugarea unor zgomote. Percuţia digitală simplă Ia sugar va permite o mai bună apreciere a sonorităţii toracice, după cum perceperea la auscultaţie a murmurului vezicular pe un anumit teritoriu poate fi înşelătoare prin transmiterea lui din zonele vecine. Pentru examenul aparatului respirator la copil elementele topografice de reper sunt, pentru: -regiunea anterioară — liniile medio-claviculară şi axilară anterioară; -profil—liniile axilare anterioară, mijlocie şi posterioară; -regiunea posterioară — liniile mediană şi scapulară. Examinarea sugarului ţinut în braţe permite o mai bună explorare a aparatului respirator, eventualele raluri supraadăugate decelându-se cu mai multă uşurinţă în timpul plânsului. Examenul aparatului cardio-vascular impune notarea în foaia de observaţie a tuturor acuzelor, manifestărilor funcţionale şi datelor desprinse din examenul fizic al copilului. Nu vor fi neglijate astfel oboseala la efort, dificultăţile respiratorii, durerea sau jena precordială, semnalate de către copiii mai mari. Se vor consemna frecvenţa şi caracterul pulsului în concordanţă cu mai multe repere (cubital, radial, peronier, popliteu, jugular) şi bătăile inimii, precum şi valorile maxime şi minime ale tensiunii arteriale comparativ la membrele superioare şi inferioare şi de aceeaşi parte. Se va urmări aspectul regiunii precordiale cu modificările posibile ale cutiei toracice, în această zonă, precum şi vizibilitatea şocului apexian şi ale unor eventuale modificări supraadăugate (fremismente, choc en dộme). Percuţia va permite delimitarea ariei matităţii cardiace, care la sugar ridică numeroase dificultăţi, iar prin ascultaţie aprecieri privitoare la caracterul şi ritmul zgomotelor cardiace. Vor fi ascultate în ordine toate focarele de ascultaţie. Datele rezultate din examenul fizic trebuie corelate cu caracteristicele topogralice pe care cordul şi activitatea lui le prezintă în raport cu vârsta copilului, ştiut fiind faptul că inima ocupă un spaţiu mai mare din cavitatea toracică, este mai la stânga şi mai sus situată cu cât vârsta copilului este mai mică. În eventualitatea depistării unor zgomote sau sufluri supraadăugate este necesară localizarea focarului şi direcţiei lor de propagare, cu aprecierea tonalităţii şi intensităţii lor în raport cu revoluţia cardiacă, folosindu-se în acest scop pentru definirea intensităţii lor cele 6 grade cunoscute din semiologia aparatului cardiac. Aceste zgomote supraadăugate se recomandă a fi urmărite în diferite poziţii şi în toate focarele de ascultaţie precum şi în regiunile medio şi parasternală, axilară şi inter-scapulo-vertebrală. Ascultaţia inimii concomitent cu palparea pulsului va permite o mai bună apreciere a eventualelor tulburări de ritm, după cum asurzirea zgomotelor cardiace ca şi frecăturile pericardice vor putea fi mai bine decelate, efectuându-se ascultaţia cordului şi a regiunii precordiale în diferite poziţii ale copilului. 17


Examenul aparatului digestiv şi al anexelor sale începe prin a fi cunoscute unele aspecte legate de: modul de alimentaţie a copilului, apetitul şi saţietatea lui, caracterul tranzitului intestinal şi al scaunelor, întotdeauna controlate din punct de vedere al numărului şi aspectului lor macroscopic. Se vor nota acuzele şi tulburări survenite, descriindu-se: eventualele greţuri sau regurgitaţii; vărsăturile în raport de frecvenţa, conţinutul, intensitatea şi momentul apariţiei lor; modificările posibile ale scaunelor ca număr şi conţinut; sângerările digestive posibile; durerile abdominale cu particularităţile lor de intensitate, durată, localizare, iradiere şi în corelare cu alte manifestări etc. Examenul clinic va urmări în continuare aspectul abdomenului (suplu, flasc, meteorizat etc.) în concordanţă cu ritmul respirator, copilul fiind în decubit dorsal şi cu abdomenul relaxat. Nu vor fi neglijate eventualele contracturi sau imobilitatea musculaturii abdominale, după cum vor fi observate cicatricea ombilicală, culoarea şi consistenţa tegumentelor peretelui abdominal cu prezenţa sau nu a circulaţiei colaterale, ca şi eventualele mişcări peristaltice vizibile. Prin percuţie se vor delimita diferitele matităţi fiziologice, precum şi eventualele modificări patologice survenite, fiind determinate totodată limitele superioară şi inferioară ale ficatului şi cele eventuale ale splinei. Palparea, efectuată cu multă supleţe, blândeţe şi cu mâini încălzite, ne va ajuta în aprecierea consistenţei maselor intestinale şi a limitei inferioare normale a ficatului cu consistenţa lui, acest reper în condiţii fiziologice fiind mai coborât decât rebordul costal la sugar şi copilul mic. Totodată prin această manevră vor putea fi puse în evidenţă unele puncte sau zone dureroase cu sau fără participarea contracturii musculaturii abdominale. Atunci când splina este percutabilă şi palpabilă limitele ei constatate vor fi consemnate în foaia de observaţie. Percuţia combinată cu palparea ne vor permite evidenţierea şi limitarea unor elemente patologice legate de conţinutul intra-abdominal (mase tumorale, colecţii lichidiene etc.) sau al unei patologii cu caracter de abdomen acut chirurgical. Vor fi controlate toate punctele de herniere a maselor intestinale precum şi regiunea anală şi perianală. Examenul cavităţii bucale se va efectua la sfârşitul examenului medical, urmărindu-se cu atenţie toate componentele acestei cavităţi. Examenul se începe prin studiul regiunii peribucale şi al buzelor, consemnându-se prezenţa elementelor eventual supraadăugate. Apoi se va urmări aspectul mucoaselor gurii şi limbii, al amigdalelor cu lojile şi stâlpii lor, luetei şi fundului de gât, cu ajutorul apăsătorului de limbă sau al linguriţei, la lumina zilei sau a unui fascicol luminos. Examenul dentiţiei se adresează aprecierii numărului, poziţiei şi calităţii dinţilor, cu eventualele carii sau lipsuri posibile. La nou-născut şi sugarul mic, cu această ocazie se va urmări şi modul cum se desfăşoară actul suptului, cercetându-se totodată şi reflexul punctelor cardinale. Examenul aparatului uro-genital se efectuează imediat după cel al aparatului digestiv, informându-ne în prealabil de unele acuze şi modalităţile de desfăşurare a excreţiei. Datele subiective sunt legate de cele mai multe ori de tulburările micţionale, sau, la copilul mai mare, de durerile reflectate în legiunea lojilor renale, în unele puncte ale traiectelor ureterale, sau prepuţiale la băieţii cu calcul vezical.

18


Este obligatorie cunoaşterea unor date funcţionale privitoare la: numărul micţiunilor şi caracterul lor (spontan, nedureros, controlat, în jet continuu sau întrerupt etc.); debitul urinar; aspectul macroscopic al urinii etc. Vor fi apoi examinate organele genitale externe, privind integritatea şi dezvoltarea lor, în raport cu vârsta copilului. Pentru cei în perioada pubertăţii interogatoriul şi observaţiile se vor adresa cunoaşterii în completare a tuturor aspectelor şi datelor legate de procesul maturizării sexuale. Examenul sistemului nervos şi al organelor de simţ comportă cunoaşterea amănunţită pe de o parte a tuturor particularităţilor pe care dezvoltarea motorie, psihică, intelectuală şi afectivă o parcurge în diversele etape ale copilăriei, iar pe de altă parte a tuturor particularităţilor cu care semiologia neuropsihică se confruntă în aceste diferite perioade. Deşi acest examen pare o problemă de specialitate, pediatrul este primul care trebuie să diferenţieze şi să încadreze aspectele constatate, apelând la serviciile specialistului neuropsihiatru numai în caz de nevoie. Din acest punct de vedere este de reţinut faptul că aceleaşi manifestări întâlnite pot fi considerate normale sau patologice, în raport direct cu vârsta copilului. În cadrul examenului general al copilului, examenul neuropsihic urmăreşte unele obiective principale, cercetate într-o anumită ordine, care se adresează recunoaşterii, prin unele repere, atât dezvoltării neuropsihice corespunzătoare vârstei copilului cât şi suferinţei şi participării sistemului nervos ansamblul patologiei pentru care copilul internează, patologia neuropsihică propriu-zisă solicitând un examen mult mai amplu şi de specialitate. Examenul sistemului nervos şi al organelor de simţ vizează astfel aprecierea separată a stadiului de dezvoltare a activităţilor motorii şi senzoriale, a celei psihice, intelectuale şi afective, precum suferinţele posibile şi variate ale sistemul nervos, cu patologia lui proprie şi a diverselor sale componente. Din acest punct vedere examenul sistemului nervos se diferenţiază în raport cu vârsta copilului folosindu-se tehnici, manevre şi teste diferite, după cum interpretarea lor obligă evaluare de asemenea diferenţiată în raport de criteriile şi reperele, orientative, caracteristice fiecărei etape a copilăriei şi particulare fiecărui copil. Solicitarea şi cunoaşterea din anamneză a unor date privind evoluţia dezvoltării psihomotorii a copilului, precum şi unele eventuale suferinţe legate de sistemul nervos, au o deosebită importanţă în înlănţuirea faptelor de observaţie consemnate cu ocazia acestui examen. În cadrul examenului obiectiv primele observaţii se adresează aprecierii stării de conştienţă a copilului şi a prezenţei şi interesului său faţă de mediul înconjurător. Apoi studiul urmăreşte aprecierea dezvoltării neurologice şi a unor eventuale tulburări, interesând poziţia copilului, motilitatea şi tonusul muscular, reflexele osteotendinoase şi cutanate, precum şi activităţi senzitive, senzoriale şi neurovegetative. Tehnica examenului neurologic precum interpretarea rezultatelor obţinute sunt cu totul deosebite la copilul mai mare faţă de sugar, iar la acesta faţă de nou-născut, după cum diferenţierea nou-născutului dismatur de prematur impune, alături de repere morfologice, folosirea şi a criteriilor de apreciere a gradului de maturizare neurologică la naştere. Aprecierea poziţiei copilului trebuie raportată direct la stadiul dezvoltării tuturor activităţilor motorii, după cum ea poate fi influenţată şi de unele manifestări patologic posibile. Este cunoscut faptul că nou-născutul la termen îşi păstrează o poziţie semiflectată asemănătoare celei din perioada intrauterină, prezentând în acelaşi timp un tonus marcat de opoziţie (de 90° 19


pentru unghiul popliteu) şi un anumit tonus muscular mai crescut. Aceste aspecte sunt cu totul modificate la nou-născutul cu suferinţă intrauterină sau la naştere şi la prematur. Astfel, unele poziţii particulare ale nou-născutului, determinate de modificările tonusului muscular prin hipertonia lui foarte accentuată, sau, din contră, prin flasciditatea lui, de la poziţia în opistotonus şi până la aceea de păpuşă de cârpă, alături de asocierea şi a altor manifestări, sunt semne de mare gravitate ale suferinţei cerebrale. Poziţia în cocoş de puşcă reprezintă, de asemenea, pentru toate vârstele, un alt semn de manifestare a suferinţei meningo-cerebrale. Studiul motilităţii şi al tonusului muscular interesează activitatea motorie de la nivelul tuturor segmentelor corpului, referindu-se asupra motilităţilor active, pasive, voluntare şi reflexe. Urmărirea şi aprecierea în prima copilărie a evoluţiei dezvoltării motilităţii, a tonusului muscular şi cu deosebire a celui posturo-locomotor şi de opoziţie sunt semnificative pentru un examen neurologic complet. Cercetarea gradului de maturizare neurologică la naştere, după criteriile lui Dubowitz este necesară nou-născuţilor cu greutate mică la naştere, în vederea diferenţierii prematurilor de dismaturi. Examenul neurologic se va continua prin explorarea reflexelor osteo-articulare şi cutanate. Nou-născutul şi sugarul mic solicită evidenţierea şi a reflexelor şi automatismelor primare, a căror diminuare sau absenţă în această perioadă şi persistenţa celor mai multe dintre ele după vârsta de 4-5 luni ridică aspecte deosebite privind patologia sistemului nervos central. Dintre reflexele şi automatismele primare necesare a fi cercetate, amintim: reflexul de agăţare, reflexele tonice cu variantele lor, cel al punctelor cardinale, de redresare şi atitudine statică etc. Controlul şi evaluarea activităţii organelor de simţ se fac cu dificultate şi sunt greu de interpretat în prima perioadă a copilăriei. La naştere şi imediat apoi, prin cercetarea reflexelor tonico-optic al lui Peiper sau cel auditiv al lui Moro, se poate aprecia în mod indirect dacă nou-născutul vede şi aude. Este de reţinut şi faptul că reflexul fotomotor, cel pupilar şi corneo-palpebral sunt prezente de la naştere. Controlul activităţii nervilor cranieni la nou-născut şi sugarul mic se va efectua prin urmărirea şi desfăşurarea actului suptului, a mimicii, a mişcărilor şi poziţiei ochilor etc. Evaluarea sensibilităţii superficiale şi profunde este dificilă, fiind condiţionată de vârsta copilului şi capacitatea lui de a putea localiza şi obiectiviza intensitatea stimulilor. Examenul neurologic se continuă cu cercetarea excitabilităţii neuro-musculare, mai ales la copiii de vârsta mică, prin explorarea semnelor lui Chwosteck, Weiss, Lust, Trousseau etc, încheindu-se întotdeauna prin căutarea semnelor de iritaţie meningeală. Menţionăm că la nou-născut şi sugarul mic, în debutul meningitelor septice adeseori aceste semne lipsesc sau sunt foarte şterse, motiv pentru care nu trebuie să ne abţinem în practicarea puncţiei lombare ori de câte ori prin alte semne se suspicionează o meningită. Examenul sistemului nervos se adresează şi aprecierii stadiale a dezvoltării psihice, intelectuale şi afective a copilului, cu particularităţile lui comportamentale, punându-se multă bază pe informaţiile legate de evoluţia acestor aspecte până la internare. Prin relaţiile obţinute din anamneză şi examenul medical efectuat se poate realiza numai o apreciere generală a dezvoltării psihice a copilului, care alături de dezvoltarea motorie are o deosebită importanţă pentru copilul mic şi sugar în vederea stabilirii unor eventuale întârzieri ale dezvoltărilor psihice sau / şi motorii (vezi. cap. 2. 2). 20


Înregistrarea unor eventuale rămâneri în urmă privind dezvoltarea motorie a sugarului nu întotdeauna reprezintă manifestarea unei encefalopatii, după cum aceste întârzieri nu trebuie puse numai pe seama unor carenţe nutritive şi mai ales a rahitismului. E. Stabilirea diagnosticului de etapă Din analiza comparată a datelor rezultate din anamneză şi examenul clinic şi a stării la internare întocmite de medicul de gardă din serviciul de primire şi medicul de gardă din secţie, cu reluarea anamnezei şi a examenului clinic complet efectuat de medicul curant, acesta va stabili diagnosticul de etapă pentru elaborarea planului de investigaţii şi terapeutic. Practic, diagnosticul de etapă este stabilit prin contribuţia a trei medici. F. Explorări paraclinice Alegerea şi solicitarea investigaţiilor paraclinice trebuiesc făcute cu mult discernământ ţinându-se seama de necesitatea şi valoarea lor interpretativă în raport cu riscurile şi dificultăţile de recoltare faţă de copil şi a celor de efectuare şi răspuns în timp a rezultatelor. Investigaţiile alese privesc bolnavul şi boala lui cu întreg ansamblul de tulburări. Acestea nu se adresează unei boli ca atare, ci tuturor posibilităţilor de manifestare. Ele trebuiesc subordonate astfel: diagnosticului rezultat din datele oferite din anamneză, examenului clinic al bolnavului şi evoluţiei bolii precum şi riscurile eventuale a unor medicamente administrate. Recoltarea probelor de sânge sau a altor investigaţii va ţine cont de factorul durere ce trebuieşte combătut la copil şi sugar. În general se practică: 1. Explorări de analize de laborator curente: hemoleucogramă, VSH, glicemie, uree, TS, TC, reacţie BW, grup sanguin, sumar urină, examen genital, radiografie Rg toracopulmonară. 2. Explorări pentru diagnosticul pozitiv - vizând boala în cauză de origine - analize pentru diagnosticul complicaţiilor - analize pentru diagnosticul bolilor asociate 3. Analize pentru diagnosticul diferenţial Acestea din urmă se pot face ţintit privind 2-3 afecţiuni foarte asemănătoare sau exhaustiv (urmărind algoritmul de diagnostic pentru boala respectivă) pentru elucidarea tuturor entităţilor ce pot produce afecţiunea (ex: sindromul colonului iritabil). Se va recurge şi la alte examene de specialitate (cardiologice, neurologice, endocrinologice, chirurgicale, psihologice, psihiatrice, oncologice, etc.) pentru elucidarea bolii. Sunt uneori necesare biopsii de organ şi interpretare histologică care vor stabili diagnosticul cert şi stadiul bolii în special în afecţiunile oncologice. În acestea cercetarea măduvei hematologice devine obligatorie. Uneori este necesar repetarea unor investigaţii pentru urmărirea evoluţiei bolii. G. Diagnosticul diferenţial se face:  de semne (ex. Icter)  de sindrom (ex. Splenomegalic)  de boală  va avea în vedere afecţiuni congenitale, traumatice, inflamatorii, tumorale 21


  

de formă clinică (după sediul topografic, după simptome, după evoluţie) diagnostic etiopatogenic (cauze ce au produs leziunile) al comorbidităţilor

H. Stabilirea diagnosticului definitiv Pe baza diagnosticului de trimitere a diagnosticului şi a stării la internare constatate de medicul de triaj şi pe analiza comparată a datelor semnificative rezultate din anamneză, examenul clinic obiectiv şi a investigaţiilor paraclinice se va stabili diagnosticul definitiv pe baza căreia se face planul terapeutic. Un diagnostic complet vizează pe lângă stabilirea afecţiunii pentru care copilul se internează şi unele precizări extrem de importante:  Forma şi stadiul de evoluţie a bolii  Tulburările biologice şi fiziopatologice însoţitoare  Complicaţiile eventuale  Alte boli sau handicapuri concomitente Uneori diagnosticul definitiv se completează prin rechemări la control deoarece unele simptome sau suferinţe apar la copil în timp având astfel posibilitatea de îndeplinire a criteriilor de încadrare într-o boală (ex. L. E. S) I. Stabilirea planului terapeutic cuprinde: o Medical  igienic  medicamentos  biologic o Fizioterapeutic (U. S. , U. V. , radium) o Chirurgical Se vor preciza clar medicamentele, dozele, orele, calea şi ritmul de administrare, modul de administrare, timpul şi toleranţa acestora sau reacţiile adverse. Regimul igieno-dietetic va fi şi el bine stabilit, urmărind valoarea calorică, tipul de alimente, cantitatea, modul de administrare, orarul meselor şi a suplimentelor, etc, precum şi complianţa copilului la fiecare aliment sau produs. J. Evoluţia afecţiunii Poate fi dacă bolnavul nu ar fi tratat: - spontană - spre vindecare - stabilizare - agravare Pentru tumorile maligne se va preciza - invadarea locală în lungime şi lăţime - invazia ganglionară (metastază) În foaia de observaţie zilnic şi ori de câte ori este nevoie, toate datele din care să reiasă evoluţia bolii. Schimbările survenite în planul terapeutic vor trebui să-şi găsească justificarea din 22


însuşi conţinutul faptic al acestor elemente. De o însemnătate deosebită se bucură “foaia de temperatură” care bine întocmită poate fi singură, aşezată la patul pacientului, ea oglindind perfect evoluţia bolii. Se va înscrie în aceasta zilnic temperatura de dimineaţă şi seară, iar curba acesteia ilustrează tipul febrei (hectică, septică, în platou, inversă, etc.). De asemenea curba greutăţii (în special la sugari) prin cântărirea zilnică (la copilul mare cântărirea se va face mai rar sau mai des dacă prezintă edeme). Se poate nota curba alurii ventriculare luată zilnic, a numărului de respiraţii în stările grave. Se notează alimentaţia zilnică (precum şi alimentele primite), eventualele transfuzii, perfuzii, administrări de plasmă, albumină umană, aminoacizi, etc. Se va nota diureza, tranzitul (numărul de scaune şi aspectul lor), eventualitatea unor vărsături (aspect, cantitate, conţinut). Dacă se notează şi medicaţia zilnică, avem o imagine completă a evoluţiei bolii. Se poate nota şi testarea la tuberculină sau alte testări precum şi unele perimetre şi măsurători. Notarea tensiunii arteriale este obligatorie în ziua internării, iar dacă prezintă modificări se vor nota valorile acesteia, zilnic, sau de mai multe ori pe zi. Prin urmărirea concomitentă, ilustrată a alimentaţiei, greutăţii, a medicaţiei, se pot trage concluzii ferme asupra pacientului. Se notează indicele ponderal, indicele de nutriţie, indicele de obezitate şi deviaţia standard. K. Stabilirea complicaţiilor şi prognosticului bolii Complicaţiile posibil produse se vor sistematiza astfel:  Locale – mecanice, toxico-metabolice, degenerative, inflamatorii  Generale: afecţiuni cardio-vasculare, afecţiuni respiratorii, afecţiuni renale, afecţiuni nervoase, afecţiuni toxice. Prognosticul poate fi:  rău  bun  rezervat Acesta rezultă din diagnosticul bolii de bază, a complicaţiilor şi a modului de răspuns terapeutic, fiind dedus cu uşurinţă din evoluţia bolii înscrisă în foaia de observaţie. L. Epicriza Se stabileşte la externarea copilului din spital notându-se diagnosticul complet şi starea la ieşire. Epicriza finală va conţine un rezumat fidel al bolii copilului cu evoluţie, complicaţii, a investigaţiilor efectuate şi a tratamentului primit. M. Scrisoare metodologică Este adresată medicului de familie ce cuprinde antetul cu serviciul clinic respectiv şi cu colectivul de medici care lucrează în acel serviciu. Acest document cuprinde punctul “K”, dar foarte important programul de urmărire şi dispensarizare a copilului (medicamente, controale, etc.) precum şi programul de profilaxie a rahitismului, osteoporozei, anemiei, etc. Se va preciza şi prescrierea unei reţete compensate şi de asemenea necesitatea unor imunizări sau vaccinări suplimentare.

23


Scrisoarea metodologică va fi semnată şi parafată de medicul curant şi medicul şef de secţie. Foaia de observaţie clinică în pediatrie reprezintă “cartea de vizită” a medicului curant. Bibliografie 1. Buta G. M. , Buta L. – Bioetica în pediatrie, Ed. Eikon, Cluj-Napoca, 2008 2. Creţu Şerban – Copilul sănătos şi bolnav, Ed. Scrisul Românesc, Vol. 2, , 1982 3. Dimitriu G, Iordache C. , Nistor N. – Foaia de observaţie-probă clinică în Pediatrie, patologie cardiovasculară şi urgenţe la copil, Ed. Univers, Iaşi, 2007 4. Ferrier P. E. – Precis de pediatrie, Ed. Payot, 1984 5. Florescu L. , Bălănică G. – Puericultură, elemente practice, Ed. Gr. T. Popa Iaşi, 2012 6. Iordăchescu F. – Tratat de pediatrie, Ed. Naţional, Bucureşti, 2006 7. Popescu V. , Arion C. – Diagnosticul în pediatrie. Condiţii generale pentru un diagnostic corect. În Popescu V. Algoritm diagnostic şi terapeutic în pediatrie vol. 2, Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti, 1999 8. Saron M. C. , Clelland, Gheraldinde Kaspar – A clinical manual for nursing assistance, Ed. Wadswarth Health Siences Division Monterey, California, 1993.

24

Cunoştinţe practice pentru evaluarea dezvoltării şi îngrijirea copiilor

2. CUNOŞTINŢE PRACTICE PENTRU EVALUAREA DEZVOLTĂRII ŞI ÎNGRIJIREA COPIILOR 2. 1. NOŢIUNI DE ANTROPOMETRIE Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru

GREUTATEA Cântǎrirea se face cu cântarul (cântar special pentru copii în cazul sugarilor) – fig. nr. 1.

Fig. nr. 1 Cântărirea copilului Copilul va fi cântǎrit totdeauna în acelaşi moment al zilei şi în aceeaşi stare fiziologicǎ (de preferinţǎ dimineaţa pe nemâncate). Înainte de cântǎrire se echilibreazǎ cântarul, se cântǎreşte un scutec curat, se aşeazǎ copilul complet dezbrǎcat pe cântar, în decubit dorsal. Din greutatea finala se scade greutatea scutecului, aflând astfel greutatea copilului. Scutecul se va schimba după fiecare copil. TALIA La sugar talia se mǎsoarǎ cu pediometrul, iar la copilul cu vârsta peste 1 an se mǎsoarǎ cu antropometrul. ▪Pediometrul este format dintr-o scândurǎ gradatǎ în centrimetri, care are o extremitate fixǎ de la care începe numǎrǎtoarea centimetrilor şi o extremitate mobilǎ (cursor). Sugarul se aşeazǎ în decubit dorsal, având sub el un scutec curat. Asistenta ţine capul copilului cu vertexul tangent la extremitatea fixǎ a pediometrului. Examinatorul imobilizeazǎ cu o mânǎ genunchii copilului în hiperextensie şi cu cealaltǎ aduce cursorul tangent la plante, care trebuie sǎ facǎ un unghi de 90º cu planul pediometrului. Se ridicǎ picioarele copilului, menţinânduFig. nr. 2 Pediometru se cursorul imobil şi se citeşte talia. 25


Pentru mǎsurarea bustului (înǎlţimea şezândǎ) se ridicǎ membrele inferioare la unghi drept aducând cursorul pânǎ la nivelul ischioanelor. ▪Antropometrul: determinarea taliei cu antropometrul se face în poziţie ortostaticǎ, cu câlcâiele şi coloana vertebralǎ lipite de tija gradatǎ a aparatului. Se aduce cursorul tangent la vertexul copilului, dupa care se citeşte talia în centrimetri. La naştere, lungimea medie este de 50 de cm (limite între 48 – 52 cm), apoi ritmul de creştere este: - 4 cm în prima lună de viaţă - câte 3 cm în lunile a 2-a şi a 3-a de viaţǎ - 2 cm în luna a 4-a - câte 1 cm începând din luna a 5 a şi până la sfârşitul primului an de viaţă - în total, copilul creşte cu 20 de cm în primul an - între 1 şi 2 ani, creşte cu 10 – 12 cm Fig. nr. 3 Taliometru - după 2 ani ritmul de creştere este de 4 – 5 cm/an - la pubertate, creşterea staturală se accelerează cu aproximativ 10 cm anual. PERIMETRUL CRANIAN Perimetrul cranian (PC) se mǎsoarǎ cu panglica metricǎ – fig. nr. 4.

Fig. nr. 4 Panglica metricǎ Se mǎsoarǎ trecând centimetrul în jurul capului la nivelul protuberanţei occipitale externe şi glabelei (proeminenţa de deasupra rǎdǎcinii nasului) fig. nr. 5. Valori normale: -nou-nǎscut: 34-35 cm -6 luni: 43 cm -1 an: 45-47 cm -5-6 ani: 50 cm -10 ani: 51cm Fig. nr. 5 Mǎsurarea perimetrului -15 ani: 55 cm. cranian Circumferinţa cranianǎ creşte rapid în primii 2 ani de viaţǎ cu 2 cm/an. Apoi, pânǎ la vârsta de 12 ani, creşterea este mai micǎ (aproximativ 2-3 cm). 26


Formulǎ de calcul: PC = Talia/2 + 10 (±2cm)

Fig. nr. 6 Valorile perimetrului cranian la copilul 0-36 luni PERIMETRUL TORACIC Perimetrul toracic (PT) se mǎsoarǎ cu panglica metricǎ. Pentru perimetrul toracic (PT) se folosesc urmǎtoarele puncte de reper: -pentru PT superior: vârful regiunii axilare -pentru PT mijloci: mameloanele -pentru PT inferior: baza apendicelui xifoid. Valori normale: -PT la nou nǎscut: 33,5-34 cm -PT = PC la 1 an, apoi PT depǎşeşte PC cu atǎţia centimetri câţi ani are copilul. PERIMETRUL ABDOMINAL Perimetrul abdominal (PA) se mǎsoarǎ cu panglica metricǎ. Se mǎsoarǎ în decubit dorsal, punct de reper fiind ombilicul. Valori normale: -nou-nǎscut: 38cm -1 an: 44,5cm -2 ani: 46cm. Perimetrul abdominal se poate aprecia şi în funcţie de percentile-fig. nr. 7.

27


Fig. nr. 7 Perimetrul abdominal-apreciere în funcţie de percentile INDICI ANTROPOMETRICI Raportul înǎlţimea capului/talie – valori normale -¼ la nou-nascut la termen -1/6 la 6 ani -1/8 la adult. Indicele MANOUVRIER = (Talia-Bust) / Bust -0,5 la sugar -1 la adult. Indicele QUETELET = G(g)/T(cm) -la nou-nascut: 60 g/cm; -la 1 an: 130 g/cm. Indicele de robustete PIGNET = T-[G(kg) + PT] Valoarea este invers proportionala cu robusticitatea. -nou-nascut = 15; -1 an = 16 Indicele ponderal (IP) = greutatea copilului / greutatea corespunzătoare vârstei. Interpretare: IP = 0,90-1,10 → eutrofic (normal) IP =0,89 -0,76 → malnutriţie protein-calorică (MPC) gradul I IP =0,76 -0,60 → MPC gradul II IP =sub 0,60 → MPC gradul III. Indicele nutriţional (IN) = greutatea copilului / greutatea corespunzătoare taliei. Interpretare: IN=0,90-1,10 → eutrofic IN=0,89-0,81 → MPC gradul I IN=0,80-0,71 → MPC gradul II IN sub 0,70 → MPC gradul III. Indicele statural (IS) = talia actuală / talia ideală pentru vârstă (valoare normalǎ = 1). 28


Indicele de masǎ corporalǎ (IMC) = G (Kg)/ T2 (cm2) -fig. nr. şi fig. nr. - este folosit la copilul mai mare de 2 ani; - este specific pentru vârstǎ şi sex; IMC creşte rapid, atingând valoarea maximǎ la vârsta de 8 luni. Apoi, descreşte, atingând minimul la 5ani şi 6 luni.

Fig. nr. 8 Curbele de creştere pentru fete 0-18 ani 29


Fig. nr. 9 Curbele de creştere pentru bǎieţi 0-18 ani

30


Fig. nr. 10 Curbele de creştere pentru prematuri

31


Deviaţiile standard şi metoda percentilelor Aprecierea creşterii se poate face şi prin raportarea valorilor gǎsite la valorile medii determinate pentru o anumita populaţie dintr-o anumitǎ zonǎ geograficǎ, în corelaţie cu vârsta şi sexul. Abaterile de la medie se exprimǎ prin metoda percentilelor sau a deviaţiilor standard aceasta fiind metoda de evaluare recomandatǎ de OMS. Valorile normale se încadreazǎ între +2 DS şi -2 DS. Copilul cu greutatea la naştere sub percentila 10 faţǎ de vârsta gestaţionalǎ se numeşte întârziat în creşterea intrauterinǎ sau malnutrit fetal. Interpretare: - normoponderal: valori situate între percentilele (curbele) 5 şi 85 - supraponderal-valorile cuprinse între percentila 85, respectiv 95 - obezitate -valori ce depǎşesc percentila 95 - subponderal-valori situate sub percentila 5. Valorile corespunzǎtoare: - percentilei 16 sunt echivalente cu -1 DS; - percentilei 3 sunt echivalente cu -2 DS; - percentilei 1 sunt echivalente cu -3 DS; - percentilei 84 sunt echivalente cu +1 DS; - percentilei 97 sunt echivalente cu +2 DS; - percentilei 99 sunt echivalente cu +3 DS.

Bibliografie 1. Florescu Laura, Bǎlǎnicǎ Genoveva. Puericulturǎ –suport de lucrǎri practice. Ed. ”Gr. T. Popa” UMF Iaşi, 2011. 2. Hurgoiu Voichiţa. Puericulturǎ. Ed. Medicalǎ Bucureşti 1991: 21-37. 3. Maiorescu M, Iacob Constanţa, Ciurea Antoaneta. Elemente de nutriţie pediatricǎ. Ed. Medicalǎ Bucureşti 1987: 198-223. 4. IOMC “Alfred Rusescu”. Metodologia examinǎrii medicale periodice a copilului mai mic de 4 ani. Protocoale înîngrijirea copilului, vol. 2, 2001: 16-38. 5. http://abbottnutrition. com/categories/infant-and-new-mother/infant-growth-chartspediatric-growth-charts

32


2. 2. NOŢIUNI DE DEZVOLTARE NEUROMOTORIE A COPILULUI NORMAL Conf. dr. Georgeta Diaconu, dr. Ioana Grigore Evaluarea dezvoltării neuromotorii la vârsta pediatrică este importantă pentru depistarea cât mai precoce a deficitului motor care poate fi caracteristică anumitor afecţiuni neurologice. Dezvoltarea neuropsihomotorie a copilului normal nu se realizează într-o secvenţă liniară de etape separate, multe activităţi importante se dezvoltă concomitent suprapunându-se. La această vârstă este important de stabilit dacă dezvoltarea neuromotorie pe etape de vârstă este normală sau există retard neuromotor care poate fi global sau interesează numai un anumit aspect al dezvoltării ca de exemplu, întârziere în dezvoltarea limbajului sau numai retard motor. Dezvoltarea neuromotorie este rezultatul modificărilor majore neurologice şi morfologice care au loc în această perioadă, fiind influenţată şi de experienţă şi de mediul înconjurător. În primul an de viaţă copilul dezvoltă controlul capului şi al trunchiului şi abilitatea de a sta în ortostatism, postură indispensabilă mersului. Pe măsură ce înaintează în vârstă copilul dezvoltă un control postural progresiv contra gravitaţiei, care îşi găseşte expresie într-o serie de scheme motorii strâns corelate între ele. Controlul postural rezultă dintr-o interacţiune dintre sistemul senzorial, în mod particular dintre informaţiile vizuale, vestibulare şi somatosenzoriale, şi mecanismele motorii. Controlul postural este esenţial în menţinerea echilibrului în timpul mişcării şi asigură orientarea corectă a corpului pentru diferite acţiuni. În 1933 Shirley a trasat reperele dezvoltării neuromotorii a copilului -tabelul nr. 1. Tabelul nr. 1 Etapele dezvoltării neuromotorii Vârsta (luni) 1 lună

2-3 luni

Examen neurologic În poziţie prono ridică bărbia. În poziţie supino păstreză postura de flexie care se reduce treptat la nivelul MI, ridică gambele până la 3-4 cm. RTC este puternic şi de asemenea reflexul Moro. În poziţie prono se sprijină pe antebraţe cu pumnii strânşi; ridică capul şi îl roteşte de ambele părţi, apoi îl readuce pe linia mediană. La 3 luni prezintă o diminuare a plânsului şi o creştere a vocalizării. Dispar grasp reflexul palmar şi reflexul de extensie încrucişată.

4-5 luni

RRL şi RRG sunt puternice. La 4 luni dispare reflexul tonic asimetric al gâtului, apare reflexul Landau şi coordonarea ochi-mână-gură. Stă în şezut cu sprijin. Se târăşte pe burtă.

6 luni

Apare reacţia de extensie protectoare a MS care coincide cu abilitatea copilului de a sta în poziţie şezândă sprijinindu-se pe MS extinse. În poziţie prono/supino are stabilitate şi mobilitate. Dispar reflexele Galant şi Moro.

33


Vârsta (luni)

7-8 luni

9-10 luni

11-12 luni

13-15 luni

18 luni

Examen neurologic Stă în poziţie şezândă cu siguranţă fără a necesita utilizarea MS pentru sprijin. Stă pentru scurt timp în ortostatism cu sprijin, apoi îşi flectează MI. Îşi duce picioarele în gură realizând procesul de coordonare ochi /picior /mână /gură. RRL se accentuează. Reflexul Landau este puternic. Merge în patru labe sau foloseşte alt tip de deplasare pe podea. La 9 luni se deplasează în picioare ajutându-se de obiectele care-i pot oferi un sprijin corespunzător. La 10 luni merge susţinut de ambele mâini. RE sunt prezente în poziţie prono, supino şi în şezut. Încep să se dezvolte RE în ortostatism. Consolidează locomoţia în poziţie în patru labe care devine un mod mai sigur de deplasare şi începutul mersului în poziţie ridicată legat încă în parte de sprijin sau total autonom. Reflexul Landau este încă prezent. RR a corpului este accentuată şi permite copilului să se rotească din poziţie supino în prono, să se ridice în patru labe, în poziţie şezândă şi în picioare. Reacţiile de extensie protectoare a MS se perfecţionează. Dispare grasp reflexul piciorului care permite sprijinul mai întins al piciorului garantând o bază mai sigură. Stă în picioare fărp sprijin, face singur câţiva paşi, cade uşor. RE în ortostaţiune sunt prezente în diverse grade. Are un impuls puternic de mişcare, este continuu în activitate. Impulsul de mişcare este şi mai puternic decât anterior, aleargă, se urcă pe scaun, urcă scările cu ajutor, introduce adesea variaţii ale mişcărilor. Pe măsură ce sistemul nervos se maturează, comportamentul motor al copilului devine mai puţin automat şi trece tot mai mult sub control voluntar. Laringele, gambele, mâinile, picioarele şi sfincterele intră simultan sub control cortical.

Urmărind comportamentul motor al copilului observăm modul ordonat şi sistematic în care se dezvoltă. Activităţile specifice evoluează treptat. Schemele mature de mişcare iau locul activităţilor reflexe primitive şi precoce. Evoluţia comportamentului motor este posibilă datorită maturării sistemului nervos central. Pe măsură ce centrii superiori se maturează comportamentul psihomotor al copilului se modifică paralel. Deşi mersul este frecvent considerat principala achiziţie motorie a copilului, abilitatea de a apuca şi manipula obiecte este foarte importantă în viaţa cotidiană. Realizarea controlului postural este considerată ca o etapă importantă a dezvoltării controlului manual. În primul an de viaţă copilul manipulează obiectele fie cu o singură mână fie cu amândouă, controlul manual 34


fiind influenţat de factori ca postura şi caracteristicile obiectelor care sunt apucate (formă, mărime, greutate). Ca nou-născut şi în primele 3 luni de viaţă copilul îşi întinde mâinile, dar mişcările sunt fără scop şi necoordonate. La vârsta de 3 luni începe să-şi privească mâinile ceea ce constituie un pas important pentru coordonarea ochi-mână. La 4 luni copilul este în măsură să-şi ducă mâinile în apropierea obrazului, să le privească, prinde obiectele care îi sunt plasate în mână, le duce la gură. La această vârstă apare coordonarea ochi-mână-gură. La 5 luni se dezvoltă mişcările simetrice controlate, loveşte biberonul cu mâna, duce obiectele în gură. La vârsta de 6 luni copilul face prehensiunea palmo-cubitală, transferă obiectele dintr-o mână în alta. La 7 luni prehensiunea se realizează cu mâna în semi-pronaţie şi pensă radio-palmară. Între 9-10 luni copilul are capacitatea nu numai de manipulare corectă a obiectelor, dar şi de a le căuta începând astfel cercetarea mediului înconjurător. La această vârstă el apucă, manipulează, pune înăuntru şi în afară obiecte variate în cercetarea de efecte noi. La vârsta de 11-12 luni copilul reuşeşte să facă pensa digitală, apucă cu precizie obiecte însă are dificultate în capacitatea de a le da drumul. Între 13-15 luni copilul abandonează biberonul şi încearcă să mănânce cu lingura în manieră nesigură, adesea nu reuşeşte să introducă lingura în gură. La această vârstă capacitatea de a elibera obiectele este mai dezvoltată, se distrează aruncând jucăriile din cutie, arată şi oferă jucării persoanelor din anturaj, ajută la întoarcerea paginilor unei cărţi. De la vârsta de 18 luni când copilul poate sta în picioare şi merge independent, mâinile sunt libere. Activitatea globală este predominantă comparativ cu cea selectivă, totuşi reuşeşte să se dezbrace, să-şi scoată pantofii, bereta şi mănuşile. La 2 ani activitatea motorie globală predomină, dar controlul mişcărilor fine şi coordonarea este mai bună. Copilul ţine bine ceaşca, varsă dacă este prea plină, o îndepărtează când a terminat. Întoarce paginile unei cărţi, construieşte un turn din 4-6 cuburi. Imită un cerc, însă nu-l poate începe singur, copiază liniile orizontale. Limbajul şi capacităţile cognitive ale copilului evoluează în paralel cu dezvoltarea neuromotorie. Astfel, la vârsta de 4 luni apare adevărata lalalizare constituită dintr-un şir de silabe sau sunete repetate şi care reprezintă o etapă importantă în dezvoltarea limbajului. La 5 luni lalalizarea este mai amplă, există un ton de conversaţie ceea ce permite copilului să controleze muşchii conectaţi cu mecanismul limbajului. Începând de la 6 luni copilul are posibilitatea de a crea ,,simbolul”. O activitate simbolică importantă este reprezentată de joc, care este util în a exersa abilităţile sale motorii, vizuale, dar mai ales să perfecţioneze capacitatea de cunoaştere şi elaborare necesară unei dezvoltări mentale armonioase. De la vârsta de 7 luni se constată în limbaj o mare varietate în lalalizare, copilul exersează continuu mai multe zile combinaţii de sunete/silabe. Prin comunicarea afectivă foarte intensă cu părinţii copilul este în măsură să le dea un nume ,,ma-ma”, ,,ta-ta”.

35


La 9 luni este încă în stadiul de lalalizare, dar apar primele inflexiuni care o fac asemănătoare cu limbajul adultului. Copilul devine capabil să imite modele sonore oferite de anturaj demonstrând o înţelegere mai bună a cuvintelor. La 10 luni copilul este mai perceptiv faţă de variaţiile vizuale şi sonore care îl fac mai sensibil la evenimentele din mediul ambiant. Răspunde când îşi aude numele. La majoritatea copiilor limbajul apare înainte de mersul liber care se realizează între 11-12 luni. Dacă copilul merge înainte de a fi spus primul cuvânt, vorbirea va fi întârziată până când reuşeşte să aibă un mers sigur. Normal spun primele cuvinte între 9-10 luni sau mai târziu între 18-19 luni.

Bibliografie 1. Bertenthal BI. Developmental changes in postural control during infancy. In J van der Kamp, A Ledebt, G Savelsbergh & E Thelen (Eds.). Advances in motor development and learning in infancy. Amsterdam: Print Partners Ipskamp, 2001: 19-22. 2. Diaconu G. Patologie pediatrică. Ed. Spiru Haret Iaşi, Ed. Tehnica-Info, Chişinău, 2003. 3. Piek JP. Infant motor development. Human Kinetics, 2006. 4. Shirley MM. The motor sequence. In W. Dennis (Ed.), Readings in child psychology (2nd Ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 72-82. 5. Sattler JM. Assessment of children: Cognitive applications. San Diego: Jerome M Sattler, 2001. 6. Volpe JJ, Neurology of the newborn. 2nd ed. , W. B. Saunders Co. , Philadelphia, 1995.

36


2. 3. TERMOMETRIZAREA ŞI METODE DE HIPOTERMIZARE Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru Temperatura normală a corpului se menţine constantă datorită echilibrului raportului arderii principiilor energetice şi pierderii de căldură. Valori normale: -temperatura periferică (axilară): 36,5 – 36,8 ⁰ C dimineaţa; 36,8 -37⁰ C seara; -temperatura centrală (cavitatea orală, rectală): este cu 0,3 -0,5 diviziuni de grade mai mare decât temperatura periferică. Febra la copii este unul dintre cele mai frecvente simptome cu care se confruntǎ pediatrul şi medicul de familie, fiind o urgenţǎ medicalǎ. Febra reprezintǎ o creştere a temperaturii corporale peste intervalul circadian normal, ca urmare a unei modificǎri în centrul termoreglǎrii localizat in hipotalamusul anterior –tabel nr. 2. Tabel nr. 2 Valorile temperaturii în funcţie de vârstǎ Vârsta Temperaturǎ normalǎ Febrǎ 0-3 luni 36,3-37,9 ºC peste 38ºC 3-36 luni 36-38 ºC peste 38,1 ºC peste 36 luni 35,4 -37,7 ºC peste 37,8 ºC

TERMOMETRIZAREA Pentru mǎsurarea temperaturii corporale se folosesc: - termometre clasice (cu mercur, galiu, staniu, indiu): cel cu mercur prezintǎ riscul contaminǎrii cu mercur în cazul spargerii; - termometre digitale: au avantajul de a oferi o mǎsurare rapidǎ şi au o acurateţe mai bunǎ faţǎ de cele cu mercur - fig. nr. 11.

Fig. nr. 11 Tipuri de termometre: a. termometru cu mercur/galiu. b. termometru digital.

37


În funcţie de locul mǎsurǎrii temperaturii avem: - termometre rectale: folosite frecvent la sugari şi copii mici, însǎ mai greu de suportat de copilul mare. Termometrizarea dureazǎ 2 minute. - termometre axilare la care termometrizarea dureazǎ 5-6 minute, fiind folosite mai des la copilul mare; - termometre frontale cu infraroşu - termometrele auriculare: oferǎ o mǎsurare rapidǎ (câteva secunde). Se recomandǎ utilizarea acestor tipuri de termometre dupǎ împlinirea vârstei de 3 luni. - termometre pentru uz oral: termometrizarea dureazǎ 2-3 minute. Înainte de efectuarea mǎsurǎtorii, copilul nu trebuie sǎ consume alimente reci sau fierbinţi-fig. nr. 12.

Fig. nr. 12 Tipuri de termometre: a. termometru bucal; b. termometru auricular; c. termometru frontal Mǎsurarea temperaturii intrarectal nu trebuie folositǎ de rutinǎ la copiii mai mici de 5 ani deoarece etse invazivǎ şi determinǎ disconfort. Încǎ din perioada de nou-nǎscut se recomandǎ mǎsurarea temperaturii la nivel axilar cu un termometru digital. La copiii cu vârsta peste 4 sǎptǎmâni se recomandǎ determinarea temperaturii axilare cu termometru digital sau determinarea la nivel timpanic , folosind un termometru cu infraroşu. METODE DE HIPOTERMIZARE 1. Tehnica împachetǎrii Definiţie Împachetarea reprezintǎ învelirea completǎ a corpului în cearşafuri umede peste care se aplicǎ unul uscat. Împachetǎrile reci au efect hipotermizant, calmant şi reglator al circulaţiei. Indicaţii - stǎri febrile; - hiperexcitabilitate nervoasǎ; - tulburǎri uşoare (respiratorii, circulatorii).

38


Contraindicaţii - stari grave - debili, astenici - boli cardiace / pulmonare cronice decompensate. Tehnicǎ Patul bolnavului se acoperǎ cu o muşama de plastic pentru a feri saltelele de umezealǎ peste care se întinde un cearşaf uscat, iar peste acesta cearşaful umed (inmuiat în apǎ şi stors parţial). Bolnavul este dezbrǎcat complet şi aşezat în decubit dorsal pe cearşaful umed. Se ridicǎ mâinile în sus, se înveleşte trunchiul dedesubtul axilelor cu partea stângǎ a cearşafului umed. Se ridica piciorul drept şi se acoperǎ membrul inferior stâng cu partea inferioarǎ a cearşafului. Se aşeazǎ membrul inferior drept la loc şi se acoperǎ cu cearşaf umed astfel încât între cele douǎ membre sǎ rǎmânǎ porţiune umedǎ. Se aşeazǎ membrele superioare de-a lungul trunchiului şi se acoperǎ pânǎ la gât cu partea dreaptǎ a cearşafului. Peste cearşaful umed se aplicǎ cearşaful uscat. Pentru ca împachetarea sǎ fie corectǎ, stratul umed trebuie sǎ se lipeascǎ bine de corp, sǎ nu existe spaţii de aer între cearşaf şi suprafaţa corpului, iar cearşaful umed sǎ nu fie cutat nicǎieri (se previn escarele). În caz de febrǎ împachetarea trebuie schimbatǎ din 5 în 5 minute. Dupǎ terminarea împachetǎrii, bolnavul se şterge cu prosoape uscate. Scǎderea temperaturii continuǎ câteva minute dupa uscare. Împachetarea rece poate fi completatǎ cu o compresǎ rece pe frunte. Se pot efectua şi bǎi hipotermizante, temperatura apei fiind cu 2ºC sub temperatura corpului, cu scǎderea progresivǎ a temperaturii apei în funcţie de temperatura corpului. 2. Administrarea de antitermice Metodele chimice de combatere a febrei constau în administrarea de: - Paracetamol 30-40 mg/kg/zi (tablete 500 mg, sirop 120 mg/5 ml, supozitoare 125mg sau 250 mg); este singurul antipiretic recomandat pentru tratamentul febrei la nou-nǎscuţi. – fig. nr. 13.

Fig. nr. 13 Preparate cu Paracetamol (comprimate, supozitoare, sirop) 39


- Ibuprofen 20-30 mg/kg/zi (sirop 100 mg/ml, tablete 200 /400/600 mg, supozitoare 60 /125 mg) – fig. nr. 14. Doza toxicǎ de Ibuprofen este de 100 mg/kg/zi.

Fig. nr. 14. Preparate cu Ibuprofen (comprimate, supozitoare, sirop) - administrarea Acidului acetilsalicilic (Aspirinǎ) la copii cu vârsta sub 15 ani nu este recomandatǎ datoritǎ riscului de sindrom Reye. Nu se recomandǎ combinarea sau alternarea antipireticelor.

Bibliografie 1. Chiappini E, Principi N, Longhi R, Tovo PA, Becherucci P, Bonsignori F şi colab. Management of fever in children – Summary of the Italian Pediatric Society Guidelines. Clin Ther 2009; 31 (8):1826-1843. 2. Herzog L, Philips S. Adressing concerns about fever. Clinical Pediatrics 2011; 50 (5):383-390.

40


2. 4. VACCINAREA Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir Vaccinarea rămâne o practică prevenţională eficientă şi specifică care va trebui permanent adaptată condiţiilor ecologice, epidemiologice, sociale şi economice cu care se confruntă populaţia fiecărei ţări, regiuni sau la nivelul întregii lumi. În Romania, calendarul de vaccinare cuprinde urmatoarele vaccinuri: -

BCG (profilaxia primara a tuberculozei) DTP (vaccin împotriva difteriei, tetanosuluisi a tusei convulsive) DT (vaccin împotriva difteriei si tetanosului) VPOT (vaccin împotriva poliomielitei) HepB (vaccin antihepatită B) ROR (vaccin împotriva rujeolei, oreionului şi rubeolei) Hib (vaccin lîmpotriva Haemophilus influenzae tip b-tabel nr. 3.

Vaccinurile opţionale – se efectuează în completarea celor obligatorii, iar costul este suportat de cel vaccinat: - Vaccinarea anti-pneumococică - Vaccinare anti-rotavirus - Vaccinarea anti-varicelă - Vaccinarea anti-hepatită A - Vaccinarea anti-gripală - Vaccinare anti-papilomavirus Tabel nr. 3 Schema de vaccinare obligatorie în România Vârsta recomandată primele 24 de ore 2-7 zile 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 4 ani 7 ani (în clasa I) 9 ani (în clasa III-a) 14 ani (în clasa VIII-a) 24 ani

Vaccin Hep B BCG DTaP-VPI-Hib,Hep B DTaP-VP-Hib DTaP-VPI-Hib, Hep B DTaP-VPI-Hib, ROR DTaP ROR VPI dT dT

Comentarii în maternitate simultan simultan simultan simultan campanii şcolare campanii şcolare campanii şcolare în luna calendaristică a naşterii

41


Vaccinul anti-hepatită B Din anul 1992 a fost lansată recomandarea pentru generalizarea vaccinării prin programele naţionale de imunizare, cu începerea schemei din primele 24h de la naştere, în cazul ţărilor la care transmiterea transversală a virusului a fost demonstrată. Vaccinarea adulţilor expuşi la infecţie ca urmare a profesiei sau comportamentului cu risc a fost adoptată atât de ţările dezvoltate cât şi de cele în curs de dezvoltare. Dozare şi administrare: - Doza pediatrică (pentru nou-născuţi şi copiii sub 15 ani) este de 0,5 ml, continând 10μg de HBs Ag. Vaccinarea începe imediat după naştere, în primele 12 ore, următoarele doze se administrează la 2 şi 6 luni, concomitent cu DTP şi VPOT. În prezent, pe plan naţional se utilizează un vaccin tetravalent DTP-Hep B, care înlocuieşte cele două vaccinuri administrate la 2 şi 6 luni. - Doza pentru adulţi şi copiii peste 15 ani este de 1,0 ml, continând 20μg de HBs Ag. La adulţi şi copii se administrează intramuscular în regiunea deltoidiană, iar la nou-născuţi şi sugari în regiunea antero-laterală a coapsei. Efectele secundare sunt puţine şi tranzitorii: subfebrilitate, dureri abdominale, cefalee, astenie, ameţeală, erupţii cutanate, reacţii locale uşoare. Contraindicaţiile se referă la reacţiile anafilactice la drojdia de bere sau alţi constituenţi ai vaccinului şi la boli febrile acute moderate sau severe. Forme de prezentare: Engerix B, Infanrix Hexa (VACCIN COMBINAT DTPA-HBVIPV+HIB). Vaccinarea anti-tuberculoză (BCG) Se apreciază că din momentul introducerii sistematice a vaccinării BCG în 1950 şi până în prezent au fost imunizate peste 4 milioane de persoane, iar acoperirea vaccinală la sfârşitul anului 2007 era de 89% la nivel mondial. Prin urmare, în ţări din Europa şi America de Nord, unde incidenţa a scăzut la mai puţin de 25 cazuri de tuberculoză la 100. 000 de locuitori, vaccinarea a fost întreruptă. În România vaccinarea anti-tuberculoză se efectuează în maternitate, în primele 2-7 zile, dacă nou-născutul are o greutate de minim 2500g. Becegita este rară (1-2% la sugar şi copil) şi reprezintă complicaţia vaccinării BCG, caracterizată prin adenită axilară stângă satelită vaccinării. În unele situaţii se recomandă efectuarea examenului pneumoftiziologic şi chirurgical. Vaccinul anti-difterie, tetanos şi tuse convulsivă Difteria este una din afecţiunile căilor respiratorii superioare care a fost prevenită încă din secolul trecut (1910) prin administrarea unui preparat conţinând toxină atenuată. Tusea convulsivă este o altă maladie respiratorie produsă de Bordetella Pertussis, semnificativ redusă ca răspândire şi gravitate ca urmare a vaccinării sistematice a populaţiei. Primul vaccin viu atenuat utilizat în 1914 a fost înlocuit în 1948 de un preparat asociat DTP celular care, datorită reacţiilor adverse frecvente, preponderent benigne dar la care s-au adăugat şi cele grave cum ar fi encefalita, a descurajat utilizarea la nou-născut. 42


Schema de vaccinare: OMS recomandă vaccinarea copiilor până la un an cu 3 doze de vaccin DTPa (acelular) şi revaccinarea la un an cu repetarea dozei de rapel până la 6 ani. Zonele în care acoperirea vaccinală la populaţia infantilă este fluctuantă şi nu pot fi evitate situaţiile care generează golurile imunitare, adolescenţii şi adulţii pot fi reimunizaţi cu doze repetate la 10 ani, de vaccin dT sau dTPa. Poliomelita - eradicarea poliomielitei a permis acceptarea ideii că vaccinul inactivat (VPI) este adecvat imunizării în zonele declarate „libere de poliomielită”. Pentru adulţii care călătorec în regiunile cu risc, revaccinarea la fiecare 10 ani cu un preparat diftero-tetano-polio este considerată ca necesară şi avantajos protectivă. Profilaxia poliomielitei se face cu două tipuri de vaccin: un vaccin cu administrare orală (VPOT) şi unul cu administrare parenterală (injectabilă). Schema de vaccinare: în primul an 3 doze de vaccin (2, 4, 6 luni) şi revaccinarea la un an cu repetarea dozei de rapel până la 9 ani. Vaccinul anti-Haemophilus influenzae tip b Din anul 1980 dezvoltarea vaccinurilor conjugate au deschis perspectiva utilizării unui vaccin anti-Hib. Schema de vaccinare: administrare simultană sau în preparate combinate a antigenelor anti-Hib cu componentele DTPa, VPI şi anti-hepatită virală B din primul an de viaţă cu 3 doze vaccinale (2, 4, 6 luni) şi o doză de rapel până la vârsta de 2 ani. Forme de prezentare a vaccinului: Hiberix, Infanrix. Vaccinarea anti-rujeolă-rubeolă-parotidită Rujeola a fost frecvent întâlnită la vârsta copilăriei, generând complicaţii sau decese la indivizii din grupele cu risc crescut (nou-născuţi, persoane cu multiple comorbidităţi sau deficit al sistemului imun etc.). Din 1970 vaccinarea anti-rujeolă a determinat o scădere cu 80% a cazurilor anuale, de la 4,2 milioane în 1980 la 853. 000 în anul 2005. Chiar dacă în numeroase regiuni boala a fost eliminată (absenţa cazurilor indigene) rujeola rămâne în actualitate prin decesele înregistrate în anumite zone ale lumii (197. 000 în 2007). Rubeola este prevenită prin vaccinare încă din deceniul şase al secolului trecut fiind cunoscut efectul imunizării inclusiv prin reducerea riscului apariţiei cazurilor de Sindrom Rubeolic Congenital. Ca urmare a administrării concomitente a structurilor antigenice, pentru prevenirea rujeolei şi rubeolei, strategia de eliminare a rujeolei este atinsă concomitent cu cea de reducere a SRC. Parotidita, considerată o boală relativ benignă, cu vindecare spontană, cu o evoluţie asimptomatică în 20-40% din cazuri, a fost inclusă printre bolile preventibile prin vaccinare datorită numărului mare de îmbolnăviri la vârsta copilăriei sau adolescenţei, a complicaţiilor grave (rare) şi a celor invalidante (surditate). Schema de imunizare cuprinde două doze: prima la 12 luni şi rapel la 7 ani. Vaccinul anti-pneumococic trebuie să completeze schemele clasice de vaccinare datorită efectelor grave pe care le poate produce infecţia cu Streptococul pneumonia (forme pulmonare grave în 95% din cazuri şi care pot evolua spre deces în 90% din cazuri, meningita (1%), 43


septicemia, peritonita, artritele infecţioase şi osteomielita). Deoarece pneumococul este cauza frecventă de îmbolnăvire cu consecinţe redutabile la copilul sub 5 ani, la persoanele imunodeprimate, fumători, vârstnici, vaccinarea anti-pneumococică reprezintă o ţintă pentru strategiile de imunizare în multe ţări ale lumii atât la populaţia cu risc cât şi la copii, încă din primii ani de viaţă. Vaccinurile anti-pneumococice conjugate cu 7, 10 şi respectiv 13 valenţe şi-au demonstrat eficacitatea prin reducerea semnificativă a incidenţei formelor invazive la copil şi totodată prin diminuarea infecţiei la vârstnic ca urmare a fenomenului de „imunitate colectivă”, consecutivă întreruperii transmiterii agentului patogen. Tipul de preparat vaccinal (conjugat sau polizaharidic), numărul de structuri antigenice (7,10, 13, sau 23 valente) cât şi ritmicitatea dozelor administrate la prima vaccinare sau rapel pot fi stabilite în funcţie de grupa de vârstă sau de risc, contextul epidemiologic şi adaptarea la schema de imunizare cu celelalte preparate din programul de vaccinare. Forme de prezentare existente în prezent: Prevenar 13, Synflorix, Pneumo23. De exemplu, schema de vaccinare pentru Prevenar 13, depinde de vârsta copilului: - copiii între 6 săptămâni şi 6luni primesc 4 doze: primele3 doze se administrează la 2, 4, 6 luni, cu rapel între vârsta de 11 si 15 luni - copiii cu vârstaîntre 7 şi 11 luni: 2 doze la un interval de cel puţin o lună, urmate de a treia doză în anul următor -copiii cu vârsta între 12 şi 23 de luni: 2 doze la interval de cel puţin două luni -copiii cu vârsta între 2 şi 5 ani: o singură doză. În prezent Prevenar 13 se poate administra până la vârsta de 50 de ani şi peste. Vaccinul se administreazǎ prin injecţie în muşchiul coapsei la copiii cu vârsta sub 1an şi în deltoid la copiii cu vârsta peste 1 an. În România, Ministerul Sănătǎţii intenţionează să includă vaccinarea anti-pneumococică în Programul Naţional Obligatoriu de Imunizare din anul 2013. Vaccinarea anti-rotavirus În prezent infecţia cu Rotavirus reprezintă una din cauzele cele mai frecvente de diaree gravă la vậrste mici. Deoarece 1 caz din 75 de infecţii cu Rotavirus poate evolua spre deshidratare acută severă şi deces vaccinarea a devenit o prioritate atât în ţările dezvoltate cât şi în multe din cele în dezvoltare. Primul vaccin anti-rotavirus a fost omologat în SUA în anul 1998, dar ca urmare a complicaţiei postvaccinale manifestate prin invaginaţia intestinală acest preparat a fost retras din schemele de imunizare. O nouă generaţie de vaccinuri anti-rotavirus a fost lansată în 2006, iar studiile extinse au permis demonstrarea eficacităţii şi tolerabilităţii. Vaccinul (Rotarix) se administrează pe cale orală, în 2 doze la 2 şi la 4 luni. Vaccinarea anti-varicelă Varicela este considerată ca o boală eruptivă benignă, dar care în 10% dintre cazuri poate avea o evoluţie gravă mai ales la adolescenţii şi adulţii care au riscul de 30-40 de ori mai mare de a deceda prin complicaţii. Încă din anul 1970 mai multe preparate vaccinale au fost cercetate pentru a preveni eficient varicela fiind bine tolerate, iar din 2005 este utilizat în unele ţări un preparat asociat tetravalent (rujeolă-parotidită-rubeolă-varicelă). 44


Vaccinul monovalent (în România -Varilix) după 1-2 doze asigură o protecţie în anticorpi specifici de bună calitate şi pentru o perioadă lungă de timp. Mod de administrare: între 9 luni şi 12 ani 1 doza, administrată subcutanat, iar peste 13 ani, 2 doze administrate la un interval de 6 săptămâni. Vaccinarea anti-hepatită A se recomandă începând cu vârsta de 2 ani. Se administrează două doze, la interval de 6-12 luni, cu rapel la fiecare 10 ani Vaccinul anti-papillomavirus uman (HPV) Cancerul de col uterin reprezintă a doua cauză de îmbolnăvire şi deces la femei, după cancerul de sân, motiv pentru care a fost permanent în atenţia cercetătorilor pentru stabilirea celor mai eficiente metode de prevenţie prin vaccinare. În anul 2006 vaccinul anti-HPV sub forma a două preparate conţinând 2 respectiv 4 tulpini de virus a fost omologat. Ambele preparate vaccinale conţin tulpinile 16 şi 18 de HPV responsabile de 70% dintre cancerele de col uterin în toate regiunile lumii. Fără să înlocuiască celelalte măsuri de prevenţie (screening-ul citologic, reducerea factorilor de risc ne-infecţioşi) vaccinarea aplicată prin administrarea a trei doze succesive în decursul a 6 luni contribuie la reducerea morbidităţii şi mortalităţii acestui tip de cancer. Problemele legate de vârsta optimă de administrare a vaccinului (9 sau 11-13 ani), necesitatea unei eventuale doze de rapel nu influenţează decizia introducerii acestei strategii de imunizare pe scară cât mai largă. Vaccinarea antigripală, începând cu vârsta de 6 luni, cuprinde o singură administrare anualăde vaccin, înaintea sezonului gripal (pentru Romania în luna octombrie-noiembrie). Vaccinarea antiherpes 1 şi 2, posibilă acum şi in Romania, este eficace pentru cei care nu au facut niciodată herpes sau pentru copiii ai căror părinţi fac frecvent infecţii acute herpetice. Contraindicaţiile vaccinării sunt reprezentate de: - boli grave, cu sau fără febră: boli infecţioase, tuberculoza evolutivă, nefropatii cronice, boli cardiovasculare decompensate, boli neoplazice sau hemopatii maligne - reacţii anafilactice la vaccin sau la una din componentele acestuia - imunodeficienţe - caşecsia - boli alergice severe. Contraindicaţiile temporare ale vaccinării sunt febra, afecţiunile acute (respiratorii, digestive), tratamentul cu antibiotice, corticoterapia prelungită, administrarea anterioară de imunoglobuline specifice. Reacţia adversă post-vaccinare este considerată orice incident medical care apare în primele patru săptămâni după administrarea vaccinului. Cele mai frecvente reacţii adverse sunt: febra peste 38C (se remite în 24-48 ore), agitaţia sau plânsul incontrolabil, somnolenţa, anorexia, diareea, vărsăturile, reacţiile locale (durere, eritem, induraţie la locul injectării).

45


Nu se recomandă combaterea febrei prin administrarea profilactică de antitermice deoarece subfebrilitatea favorizează anticorpogeneza. Se asigură o bună hidratare, se folosesc metode fizice de combatere a febrei, iar antitermicele se administrează la valori mai mari de 38,5C ale febrei. Reacţiile adverse rare sunt: febra peste 39C, edemul difuz al membrului injectat, abcesul la locul injectării, limfadenita (cel puţin un ganglion limfatic cu diametrul peste 1,5cm), convulsiile, colapsul sau şocul. În funcţie de recţia adversă post-vaccinală se recomandă efectuarea consultului de boli infecţioase, pneumoftiziologic, pediatric sau de chirurgie pediatrică (ex. becegita cu tendinţă la fistulizare).

Bibliografie 1. Azoicăi Doina -Vaccinologia: prezent şi viitor, în Tratat de pediatrie, sub redacţia C. Iordache, Ed. Gr. T. Popa, 2011: 11-30. 2. Plotkin SL, Plotkin SA. -A short history of vaccination. În: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008:1-16. 3. *** Recomandări de vaccinare în pediatrie, sub redacţia Marin Burlea (coordonator), Ed Medicală Amaltea, 2012. 4. Florescu Laura, Genoveva Bălănică – Puericultură – elemente practice, Ed. “Gr. T. Popa”, 2012:127-133. 5. E. Ciofu, Carmen Ciofu – Esenţialul în pediatrie, ed Medicala Amaltea, 2002, 53. 6. *** Data, statistics and graphics. WHO/IVB database for 193 WHO Member States. Word Health Organization (March 2009)

46


2. 5. PROFILAXIA RAHITISMULUI CARENŢIAL Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru a. Profilaxia antenatalǎ Se recomandă: - expunerea gravidei la aer şi soare; - alimentaţie echilibrată din care să nu lipsească sursele naturale de vitamina D şi calciu (minimum 1200 mg Calciu zilnic); - Vitamina D 500 UI/zi, zilnic, per os, în anotimpul însorit şi 1. 000 UI/zi în situaţii speciale (alimentaţie carenţată, ultimul trimestru de sarcină coincident cu perioada de iarnă, zone poluate, disgravidie). În cazurile în care nu se poate conta pe o administrare zilnică, se pot administra 4. 000-5. 000 UI vitamina D/săptămână per os. Se recurge la administrarea unui stoss de 200. 000 UI vitamina D per os la începutul lunii a VII-a numai dacă nu poate fi asigurată administrarea zilnică orală şi nici cea săptămânală. Este contraindicată administrarea parenterală. Nu se vor administra stoss-uri mai mari de 200. 000 UI vitamina D fiind nocive pentru făt. b. Profilaxia post-natalǎ După naştere, se recomandă: - alimentaţie exclusiv naturală în primele 5-6 luni de viaţă; - înţărcare după vârsta de un an; - suplimentare cu vitamina D din prima săptămână de viaţă, inclusiv la prematuri. Doza de vitamina D conform IOMC este de 500 UI/zi de la naştere şi până la 18 luni. Se recomandă creşterea dozei la 1000 -1500 UI/zi (maximum 1 lună) în următoarele situaţii: - sugari mici proveniţi din mame care nu au primit vitamina D în cursul sarcinii; - prematuri şi dismaturi în primele luni de viaţă; - sugari sub 3-4 luni născuţi în anotimpul rece; - sugari cu îmbolnăviri acute frecvente, cu spitalizări numeroase şi prelungite; - copii care trăiesc în medii poluate sau în condiţii de mediu precare; - copii cu piele hiperpigmentată; - copii din leagăn mai puţin expuşi în aer liber şi la soare; - tratament cronic anticonvulsivant (fenitoină, fenobarbital) sau cu cortizon. După vârsta de 18 luni se recomandă vitamina D în perioadele neînsorite, în lunile cu litera R, până la vârsta de 12-15 ani; 400-500 UI/zi sau la 7-10 zile interval câte 4000-5000 UI soluţie uleioasă A+D2 per os. Administrarea fracţionată de vitamina D este mai fiziologică, profilaxia stoss trebuind să rămână o excepţie: - de la naştere la 18 luni: 200000 UI vitamina D per os la vârsta de 2,4,6,9,12,18 luni; - de la 18 luni la 6 ani: 400000 -600000 UI/an în doze de 200000 UI în luna I-II , eventual repetată în lunile III-IV; - de la 7 la 12-15 ani: 200000-400000 UI într-o administrare orală de 200000 UI în luna III, eventual repetată în luna III-IV. 47


Este contraindicată administrarea injectabilă (cu excepţia cazurilor cu malabsorbţie şi diaree cronică) datorită următoarelor dezavantaje: agresivitate pentru copil, risc de transmitere a virusurilor hepatitice B şi C şi HIV, metabolism nefiziologic (o parte din vitamina D rămâne la locul injecţiei, iar altă parte porneşte spre spre zonele de activare pe care le solicită brusc; eliberare inegală a vitaminei D; pericol de hipocalcemie reactivă imediată, cu apariţia convulsiilor şi a riscului de intoxicaţie cu vitamina D; retracţie de quadriceps). Calciul nu este necesar dacă copilul primeşte minimum 500 ml lapte/zi.

Bibliografie 1. Burlea Marin. Rahitismul în Diaconu Georgeta. Patologie pediatrică. Ed. Spiru Haret şi Ed. Tehnică-Info 2003; 470-477. 2. Ciofu E, Ciofu Carmen. Esenţialul în Pediatrie Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti 2002; 94-101. 3. Luca Alina Costina . Rahitismul carenţial în Iordache C – Tratat de Pediatrie. Editura UMF “Gr. T. Popa” Iaşi, 2011; 114-124 4. Moraru D, Bozomitu Laura în Moraru D, Burlea M, Moraru Evelina, Cîrdei E, Diaconu Georgeta. PEDIATRIE – patologie digestivă, nutriţională şi neurologică la copil. Editura Fundaţiei Academice AXIS, Iaşi 2008; 132-152. 5. Popescu V, Arion C. Rahitismul – Editura Medicală, Bucureşti 1982. 6. Schwarz S – Rickets. http://emedicine. medscape. com/article/985510-overview 7. Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency în infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008;122(5):1142-1152. 8. Xiang W. Review of progresses în prevention and treatment of vitamin D deficiency and rickets în childhood. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2008;46(3):195-197.

48


2. 6. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR LA COPIL Asist. univ. dr. Trandafir Laura Mihaela Administrarea medicamentelor la copil reprezintă o mare responsabilitate şi presupune multă atenţie atât din partea medicului care a prescris tratamentul cât şi din partea persoanelor care le administrează(asistent medical sau părinţi). Pentru a asigura pacientului o terapie medicamentoasă eficientă şi corectă, cadrul medical trebuie cunoască foarte bine indicaţiile, dozele şi efectele medicamentului prescris. De asemenea, înaintea fiecărei administăripărinţii trebuie întrebaţi despre eventualele reacţii alergice la substanţa respectivă. Indiferent de modul de administrare trebuie obţinut consimţământul informat din partea părinţilor pentru administrarea tratamentului la copil. Înainte de administrarea medicamentelor copiii au nevoie de pregătire psihologică şi de încurajare din partea medicului şi a asistentei medicale. Căile de administare a medicamentelor la copil sunt: - calea de administrare orală: absorbţia medicamentelor prin tractul gastrointestinal - calea de administare cutanată şi la nivelul mucoaselor (transdermală, orofaringeală, administrare oculară, nazală, auriculară, rectală) - calea de administrare parenterală(injecţii sau perfuzii intradermale, intramusculare, intravenoase, intraartriale, intradermice, subcutanate, intra-osoase, intra-articulare) - calea de administrate endotraheală: administrarea medicamentelor în sistemul respirator cu ajutorul sondei endotraheale - calea de administare epidurală: administrare de medicamente (anestezic sau analgezice opioide) printr-un cateter introdus peridural - calea de administare intrapleurală: injectarea de medicamente în spaţiul pleural Calea de administare a medicamentului se alege în funcţie de gravitatea boli. Astfel, medicamentele administrate intravenos acţionează instant deoarece intra imediat în circulaţia sangvină. Prevenirea erorilor în administrarea medicaţiei Înaintea administrării oricărei medicaţii aceasta trebuie comparată cu medicaţia prescrisă de medic din foaia de observaţie. Se va verifica mental regula celor cinci “P”: - pacientul potrivit - medicamentul potrivit - doza potrivită - calea de administrare potrivită - timpul (ora) de administrare potrivit Înaintea oricărei administrări medicamentoase se va verifica data expirării medicamentului administrat. Administrarea unor medicamente presupune măsuri de siguranţă suplimentare, deoarece chiar şi când a fost stabilit dozajul corect, unele medicamente pot fi riscante sau letale. Dintre acestea amintim: digoxin, heparina, medicamente pentru chemoterapie, insulina, epinefrine, opioide, sedative. Deoarece majoritatea pacienţilor primesc mai mult de un medicament, trebuie, de asemenea, avute în vedere interacţiunile dintre acestea. Recunoaşterea şi identificarea efectelor 49


adverse, reacţiilor toxice şi alergiilor medicamentoase este obligatorie pe parcursul efectuării tratamentelor la copil. Reacţiile alergice pot fi de la urticarie până la şoc anafilactic. De aceea, înaintea administrării medicamentelor cu risc alergic se recomandă efectuarea testului alergic (ex. testarea la Penicilină). Trebuie reţinut că un istoric alergenic negativ la un anume medicament nu exclude posibilitatea apariţiei reacţiei alergice în prezent sau viitor. Orice administrare de medicament, calea de administrare, dozajul, refuzul aparţinătorilor pacientului, apariţia efectelor adverse, trebuie notificate corect şi eligibil în foaia de observaţie a copilului cu semnătura asistentei medicale. Administrarea medicamentelor pe cale orală La copil administrarea orală este de preferat deoarece medicamentele cu această cale de administrare sunt cele mai lipsite de risc şi mai convenabile ca mod de administrare. Majoritatea medicamentelor pot fi dizolvate sau administrate în preparate lichide. Deşi unii copii pot să le înghită sau să le mestece de la vârste fragede, medicamentele solide nu sunt recomandate la copiii mici. Există riscul aspiraţiei la preparatele orale, dar formele solide (tablete, capsule) sunt periculoase dacă copilul opune rezistenţă sau plânge. Astfel, pe această cale se pot administra tratamente sub formă de: tablete, capsule, siropuri, elixiruri, suspensii, uleuri, granule etc. Unele necesită preparare specifică înainte de administrare: granulele, pulberile, suspensiile. Tratamentul pe cale orală este contraindicat pacienţilor inconştienţi, celor care prezintă vărsături, cât şi celor care din diverse motive nu pot înghiţi. Materiale necesare - Pahare de unică folosinţa - Pipetă, sticluţă picurătoare - Medicamente prescrise - Apă, ceai, alt lichid recomandat - Lingură, linguriţă - Apăsător de limbă - Tavă sau măsuţă mobilă - Mănuşi de unică folosinţă. Pregătirea pacientului  PSIHICĂ: - se foloseşte o metoda de joacă pentru a obţine cooperarea - se informează copilul mai mare că va primi un medicament şi nu bomboane - se informează aparţinătoriii asupra efectului şi reacţiilor adverse - se explică părinţilor rolul medicamentului, importanţa administrării, acţiunea şi eventualele reacţii adverse .  FIZICĂ: - se asigură o poziţie corespunzătoare în raport cu starea copilului - se verifică dacă sunt îndeplinite condiţiile pentru administrare 50


- dacă nu există nici o contraindicaţie se înlocuieşte apa cu alt lichid, de preferat dulce (suc, ceai) - nu se folosesc alimente sau lichide preferate deoarece copilul le-ar putea refuza mai târziu! Tehnică - se aşează materialele pe o tavă sau cărucior pentru tratament (măsuţă mobilă) - se verifică prescripţia medicală: numele medicamentului, doza, modul de administrare, calea de administrare - se identifică fiecare medicament pe care-l primeşte pacientul: eticheta, ambalajul - se pun dozele ce trebuie administrate într-un păhărel din material plastic - se verifică numărul salonului şi numele pacientului - se explică pacientului/părinţilor ce medicament primeşte, acţiunea acestuia, dacă are gust neplăcut . - se aşează pacientul în poziţie şezând dacă nu este nici o contraindicaţie, sau o poziţie comodă în care să poată bea lichidul în funcţie de starea acestuia - se administrează medicamentul în doză unică - se zdrobeşte sau fragmentează tabletele pentru a fi mai uşor de ingerat - se foloseşte o cantitate mică de lichid pentru a coopera mai uşor - se va sta lângă pacient până când acesta va înghiţi medicamentul - se va reveni pentru verificarea stării pacientului în maxim 1 oră. Consideraţii speciale - nu se va administra niciodată medicaţie prin indicaţie verbală; - se va anunţa medicul pentru orice medicaţie neadministrată din diverse motive sau efecte adverse; - medicamentele lichide necesită atenţie sporită la dozare; - nu se va administra niciodată un medicament dintr-un flacon neetichetat; - medicaţia nu se va lăsa niciodată la îndemâna pacientului pe parcursul spitalizării (pacientul poate lua din greşeală altceva sau un alt coleg le poate aranja altfel cauzând confuzii şi greşeli); - medicaţia opioidă trebuie supervizată de doi asistenţi medicali şi trebuie avut în vedere atât specificul spitalului cu privire la circuitul acestora cât şi legile general valabile referitoare la acestea. Administrarea medicamentelor pe cale bucală, sublinguală şi translinguală Anumite medicamente sunt administrate bucal, sublingual sau translingual pentru a evita transformarea sau distrugerea lor în stomac sau intestinul subţire. Aceste medicamente administrate pe aceste căi, acţionează rapid, deoarece mucoasa orală este bogat vascularizată şi permite trecerea medicamentelor direct în circulaţia sistemică. Medicamentele administrate pe cale bucală includ nitroglicerina şi metiltestosteronul. Sublingual se administrează isosorbiddinitratul, nitroglicerină, ergotamină. Translingual (pe 51


limbă) se administrează spray-uri medicamentoase pe bază de nitraţi, pentru pacienţii cu angină cronică. Materiale necesare - medicaţia prescrisă - recipient pentru medicamente. Administrare -se verifică medicaţia prescrisă şi se compară cu cea ridicată de la farmacie; -se spală mâinile; -se explică pacientului modul de administrare; -se confirmă identitatea pacientului; -se verifică data de expirare a medicamentelor. Administrarea medicamentelor pe cale bucală şi sublinguală În administrarea pe cale bucală, medicamentul se plasează între obraz şi gingie. Pentru administrarea sublinguală, medicamentul se plasează sub limba pacientului. Se instruieşte pacientul sa ţină tableta la locul plasat până când se dizolvă în totalitate, pentru a fi absorbită în întregime Nu trebuie atinsă tableta cu vârful limbii sau mestecată pentru a nu fi înghiţită Pacientul nu trebuie sa fumeze până când medicamentul nu s-a dizolvat complet, deoarece nicotina are efecte vasoconstrictoare care încetinesc absorbţia. Administrarea translinguală Pacientul va fi învăţat să ţină pulverizatorul vertical, cu orificiul de ieşire cât mai aproape de gură. Va fi instruit să pulverizeze medicamentul doar pe limbă, printr-o apăsare fermă pe butonul flaconului. Trebuie reamintit pacientului că nu trebuie să inhaleze sprayul, ci doar să îl pulverizeze pe limbă şi să aştepte 10 secunde după administrare înainte de a înghiţi. Consideraţii speciale -nu se vor da lichide pacientului după administrarea de medicamente pe cale bucală, deoarece unele necesită aproape o oră pentru a fi absorbite în totalitate. De asemenea, nu trebuie nici să-şi clătească gura până la absorbţia completă a medicamentului. -unii pacienţi care iau frecvent nitroglicerină sublingual pot simţi furnicături la locul de administrare. Se poate alterna locul de administrare pentru a nu provoca iritaţii. Administrarea medicamentelor pe cale rectală Pe cale rectală se administrează supozitoarele şi clismele. Efectele sunt locale sau sistemice. Substanţele absorbite trec în sânge din venele hemoroidale, apoi în vena cavă inferioară ocolind filtrul hepatic.

52


Calea rectală se recomandă pentru efectele sistemice atunci când administrarea orală nu se poate efectua datorită unor tulburari gastro-intestinale, când medicamentul este puternic iritant pentru mucoasa gastrică sau când este inactivat de sucurile digestive. Administrarea medicamentelor pe cale parenterală Injecţia intradermică Injecţiile intradermice se folosesc în special pentru efectele locale (ex. testele alergenice sau intradermoreacţia la tuberculină, testarea unor medicamente cu potenţial de sensibilizare a organismului -antibiotice, anestezice). Se administrează substanţe medicamentoase în cantităţi foarte mici (0,5 ml sau mai puţin). Locul indicat de administrare este partea ventrală a antebraţului deoarece este uşor de accesat, de observat şi, de obicei, lipsită de păr. Materiale necesare: - medicaţia prescrisă de medic comparată cu cea ridicată de la farmacie - mănuşi - soluţie dezinfectantă - seringă de 0,5-1ml, cu ac fin, cu vârful tăiat scurt. Pregătirea pacientului şi a părinţilor: a) PSIHICĂ:  Informarea, încurajarea pacientului  Se explică scopul injecţiei, a efectelor dorite şi nedorite, a orarului de administrare dacă este cazul  Se obţine consimţământul informat. b) FIZICĂ:  Asigurarea intimităţii pacientului  Se aşezaţi pacientul în poziţie şezândă cu mâna sprijinită pe şold sau în decubit dorsal  Se stabileşte locul de administrare. Tehnica administrării: - se spală mâinile, se folosesc mănuşi de unică folosinţă; - se efectuează diluţia necesară şi se stabileşte doza corectă conform procedurii standard, acolo unde este cazul; - se aspirǎ soluţia în seringă; - se elimină aerul din seringă; - se dezinfectaţi zona aleasă cu alcool şi se lasă pielea să se usuce; - se îndepărtează capacul de la ac prin tracţiune; - se întinde pielea din zona injecţiei folosind policele mâinii nedominante; - se poziţionează seringa astfel încât acul să fie aproape paralel (tangent) cu pielea pacientului şi cu bizoul orientat în sus; 53


- se introduce acul în straturile cele mai superficiale ale pielii, aproximativ 4mm, astfel încât vârful să fie vizibil prin piele; - se injectează lent soluţia împingând pistonul, fără să se aspire; - se observă formarea la locul inoculării, a unei papule albe cu diametrul de 5-6 mm; - se extrage rapid acul fără să se maseze locul; - se îndepărtează mănuşile de unică folosinţă. Ulterior se supraveghează atent pacientul după testarea sensibilităţii la anumite medicamente (antibiotice, anestezice) sau alergeni. Citirea reacţiei locale se face după 20 -30 de minute sau 48 -72 de ore (în funcţie de situaţie). Incidente şi accidente - acul a intrat numai parţial în tegument, iar lichidul se revarsă în afară; - acul a traversat dermul ajungând în hipoderm, formându-se o tumefacţie în stratul subcutan - necrozarea tegumentului; - tulburări trofice; - lipotimii. Injecţia subcutanată Administrarea medicaţiei în ţesutul subcutan permite substanţelor să ajungă mult mai repede în circulaţia sangvină. Medicamentele recomandate să fie adminstrate pe cale subcutanată, sunt soluţii apoase sau suspensii în cantitate de aproximativ 0,5 -3 ml care se absorb prin circulaţia capilară. Substanţele care se recomandă să fie administrate subcutanat sunt Heparina şi Insulina. Locurile recomandate pentru efectuarea injecţiilor subcutanate sunt: partea exerioară a braţelor, partea exterioară a coapselor, ţesutul adipos al abdomenului inferior, partea superioară a şoldului, partea superioară a spatelui, partea superioară a feselor. Heparina se administrează, preferabil, în ţesutul adipos al abdomenului inferior, iar insulina, în porţiunea superioară a braţelor şi abdomen. Contraindicaţiile injecţiilor subcutanate sunt: - modificări ale tegumentului: inflamaţie, edemaţiere - tulburările de coagulare. Când tratamentul subcutanat se administrează timp îndelungat (ex. Insulina) se recomandă schimbarea periodică a locului de injectare pentru a evita formarea lipodistrofiilor. Materiale necesare: - tavă medicală - seringi şi ace sterile adecvate - medicamentul de injectat - prescripţia medicală - soluţii dezinfectantate (alcool) - tampoane de vată sau comprese de tifon - mănuşi de unică folosinţă (opţional) - recipiente pentru colectarea deşeurilor. 54


Pregătirea pacientului şi a părinţilor: PSIHICĂ:  Informarea, încurajarea pacientului  Se explică scopul injecţiei, a efectelor dorite şi nedorite, a orarului de administrare dacă este cazul  Se obţine consimţământul informat. FIZICĂ:  Asigurarea intimităţii pacientului  Se aşezaţi pacientul în poziţie şezândă cu mâna sprijinită pe şold sau în decubit dorsal  Se stabileşte locul de administrare. Tehnica injecţiei subcutanate: - verificarea prescripţiei medicală; - spălarea mâinilor, cu apă şi săpun; - dezinfectarea mâinilor; - se îmbracă mănuşi de unică folosinţă; - se încarcă seringa cu soluţia medicamentoasă prescrisă; - se elimină bulele de aer din seringă; - se schimbă acul cu altul capişonat, adecvat; - se dezinfectează locul de elecţie cu alcool; - se pliază tegumentul între police şi index fixându-l şi ridicându-l de pe planurile profunde; - se pătrunde cu rapiditate în tegument cu bizoul acului în sus în stratul subcutanat la 45° sau 90°; - se verifică poziţia acului prin aspirare; - se injectează lent soluţia medicamentoasă; - se retrage acul cu rapiditate după aplicarea tamponului cu alcool lângă ac; - se masează locul injecţiei cu tamponul cu alcool exercitând o uşoară presiune. Incidente şi accidente: - durere violentă (lezarea terminaţiilor nervoase); - ruperea acului; - injectare în vas sanguin, risc de embolii, şocuri cu consecinţe fatale; - perforarea vaselor de sange determină hemoragii subcutanate - necroza ţesuturilor (substante iritante); - abcese, flegmoane la locul de administrare. Injecţia intramusculară Injecţia intramusculară reprezintă administrarea direct în muşchi a substanţei medicamentoase care nu trebuie să fie în cantitate mare. Principalele avantaje ale acestei forme de administrare a medicaţiei este faptul că muşchiul distribuie mult mai lent substanţa, iar absorbţia este mai rapidă. 55


Principalii muşchi în care se execută injecţiile intramusculare sunt muşchiul fesier, cvadriceps şi deltoid (cadranul supero-extern fesier deasupra marelui trochanter, faţa externă a coapsei în treimea mijlocie, faţa externă a braţului în muşchiul deltoid) (fig. nr. 15). Principalele indicaţii ale injecţiei intramusculare la sugar şi copil sunt vaccinarea (DT, DTP, HIB), premedicaţia, unele antibiotice când nu există abord venos. Înainte de efectuarea injecţiei pacientul trebuie să fie aşezat într-o poziţie confortabilă, tegumentele să fie sterilizate. Complicaţii posibile: leziuni ale pielii, leziuni de vase, nervi.

Fig. nr. 15 Principalii muşchi pentru administrarea injecţiei intramusculare Materiale necesare - tavă medicală; - fiola sau flaconul cu medicamentul prescris; - prescripţia medicală; - seringi şi ace sterile: mărimea depinde de cantitatea de medicament prescris şi de caracteristicile anatomice ale pacientului; - comprese sau tampoane cu alcool; - mănuşi de unică folosinţă. Pregătirea pacientului: PSIHICĂ:  Se informează şi se explică pacientului/aparţinătorilor procedura  Se explică scopul injecţiei, efectele dorite şi nedorite, orarul de administrare dacă este cazul  Se obţine consimţământul informat FIZICĂ:  Se asigură intimitatea pacientului  Se stabileşte locul de elecţie

56






Se poziţionează pacientul în funcţie de locul ales şi de starea sa: decubit ventral, decubit lateral cu membrul inferior de deasupra relaxat, poziţie şezândă, ortostatism. Se verifică dacă zona nu este contractată şi nu prezintă noduli.

Tehnica injecţiei intramusculare: În cazul efectuării injecţiei la nivelul muşchilor fesieri (cadranul supero-extern) se poziţionează copilul în decubit ventral (fig. nr. 16, 17). La sugar, pentru a împiedica mişcările acestuia, ajutorul asistentei fixează cu o mână membrele inferioare la nivelul genunchilor, iar cu cealaltă mână exercită o presiune la nivelul regiunii lombare. Se aspiră conţinutul în seringă, se schimbă acul şi se elimină bulele de aer. Se fixează indexul pe spina iliacă anterosuperioară, mediusul pe creasta iliacă, iar în triunghiul care s-a format (în cadranul supero-extern) se înţeapă perpendicular pe suprafaţa pielii la o adâncime de 2-3 cm, se aspiră, se injectează lent soluţia medicamentoasă (10 secunde pentru fiecare ml de soluţie), apoi se extrage rapid acul, se masează exercitând o uşoară presiune şi se aplică un plasture. Dacă există suspiciunea că acul a pătruns într-un vas, se scoate acul şi se efectuează injecţia în alt loc. Fig. nr. 16 Tehnica efectuării După injecţie pacientul trebuie observat o perioadă injecţiei intramusculare de 15 minute şi se vor nota sîngerarea, roşeaţa sau în cadranul supero-extern apariţia disconfortului la nivelul zonei respective.

Fig. nr. 17 Tehnica efectuării injecţiei intramusculare în regiunea antero-externă a coapsei la copilul mic şi sugar Injecţia ventrolaterală în cvadriceps (regiunea antero-externă a coapsei): se aşează copilul în decubit lateral, cu coapsa şi genunchiul uşor flectate, se trage o linie imaginară între marele trohanter şi rotulă, şi se înţeapă perpendicular în mijlocul acestei linii. Pentru aceasta se fixează porţiunea musculară, se dezinfectează pielea şi se introduce acul în direcţia femurului. Se aspiră, 57


se injectează, se scoate acul şi apoi se aplică un plasture de leucoplast. După injecţie copilul va rămâne în repaus 5-10 min şi va fi supravegheat. De asemenea, injecţia intramusculară se poate realiza la nivelul deltoidului, respectând aceeaşi tehnică (fig. nr. 18). Incidente şi accidente - durere vie prin atingerea nervului sciatic; - embolii prin introducerea substantelor uleioase într-un vas; Fig. nr. 18 Tehnica efectuării injecţiei - ruperea acului; intramusculare în regiunea deltoidiană la - infiltraţia dureroasă a regiunii fesiere; copil - abcese locale, flegmon fesier. Injecţia intravenoasă la copil Injecţia intravenoasă reprezintă introducerea unei substanţe medicamentoase cu ajutorul acului/venulei într-o venă superficială. De asemenea, abordul intravenos se foloseşte în cazul copiilor deshidrataţi când se administrează cantităţi mari de lichide perfuzabile. Abordul venos pentru injecţa intravenoasă (fig. nr. 19): - venele de la pliul cotului (cefalica şi basilica) - venele antebraţului - venele de pe faţa dorsală a mâinii - venele maleolare interne - venele jugularei şi epicraniene (la sugar;i copil mic)

Fig. nr. 19 Principalele vene abordate pentru injecţia intravenoasă Avantajele injecţiei intravenoase sunt tratarea rapidă a problemelor medicale ale pacientului prin realizarea unei concentraţii înalte în sânge a medicamentului, într-un timp scurt şi administrarea unui medicament direct în sistemul vascular în scop explorator. 58


Materiale necesare: - tavă medicală; - fiola sau flaconul cu soluţia izotonă sau hipertonă; - ace sterile cu bizoul ascuţit dar scurt sau cateter venos periferic; - seringi sterile cu amboul excentric, de capacităţi adecvate cantităţii de medicament prescris; - comprese sau tampoane cu alcool; - mănuşi de unică folosinţă. Pregătirea pacientului şi a părinţilor: PSIHICĂ:  Informaţi pacientului despre procedură  Explicarea scopului injecţiei, efectele dorite şi nedorite  Obţinerea consimţământului informat. FIZICĂ:  Asigurarea intimităţii pacientului  Verificarea locurile de elecţie, evitând zonele cu echimoze, cu pilozitate accentuată sau cu infecţie  Stabiilrea locului pentru injecţie  Poziţionaţi pacientul în siguranţă în funcţie de locul ales şi de starea sa; decubit dorsal, poziţie semişezândă. Tehnica injecţiei intravenoase: Sistemul venos al membrelor superioare este locul de elecţie pentru acest tip de abord. Înainte de abordul propriu-zis se identifică cu atenţie cea mai bună venă prin examinare atentă şi palpare sistemul venos superficial. Când este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sânge), acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retras. Dacă este necesar un abord venos îndelungat acesta se recomandă montarea unui cateter venos periferic: canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după pătrunderea în venă, rămânând pe loc doar canula de plastic, canulă care poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile în anumite condiţii. (fig. nr. 20).

Fig. nr. 20 Diferite mărimi de catetere venoase periferice 59


Anterior efectuării injecţiei cadrul medical va respecta cu stricteţe regulile de asepsie prin spălare corectă pe mâini, va prepara corect soluţia de administrat şi va utiliza echipament steril corespunzător. Acul cu care se extrage soluţia medicamentoasă din flacon va fi schimbat în momentul injectării. Copilul se aşează în decubit dorsal şi se imobilizează membrul superior la care se va efectua injecţia. După ce s-a identificat vena, se montează garoul dacă este cazul şi se dezinfectează zona cu un tampon steril cu soluţia dezinfectantă. Garoul se aplică la nivelul unirii 1/3 inferioare a braţului cu 1/3 mijlocie. Perforarea tegumentului se face în direcţia curentului sanguin, în poziţie oblică, la un unghi de 25-30 grade, iar traversarea peretelui venos dă senzaţia învingerii rezistenţei elastice şi acul înaintează în gol, după care se schimbă direcţia acului în direcţia axului venei şi se înaintează 1-2 cm în lumenul vasului pentru a ne asigura că substanţa injectată pătrunde în întregime în venă, iar acul nu va ieşi din lumen la cea mai mică mişcare a bolnavului. Se verifică dacă ne găsim în venă prin extragerea unei mici cantităţi de sânge venos (închis la culoare), se desface garoul şi se injectează în sensul curgerii sângelui. Administrarea medicamentului se va face lent sau, dacă este cazul, într-un interval de timp determinat. La sfârşit se retrage cu grijă acul, se aplică tampon steril cu soluţie dezinfectantă şi ulterior plasture (fig. nr. 21, 22). Fig. nr. 21 Tehnica injecţiei intravenoase La copil cele mai uzitate locuri de abord venos sunt membrele superioare, dar trebuie evitate venele superficiale şi subţiri care se sparg cu uşurinţă, iar riscul de apariţie a celulitei este mai mare. La sugar se pot aborda venele epicraniene.

Fig. nr. 22 Tehnica montării cateterului venos periferic

60


Atenţie! Să nu se injecteze aer deoarece există risc de embolii gazoase care pot fi mortale! După două încercări ratate se cere ajutorul unui coleg! Complicaţii posibile: lezarea venei prin utilizare frecventă sau tehnică incorectă, ace boante, ace mult prea mari, administrare de substanţe care sunt incompatibile cu manevra propriu zisă. Incidente şi accidente - tumefierea ţesutului perivenos – semn că suntem în afara venei, motiv pentru care se retrage acul ise puncţionează din nou; - reacţii locale care pot determina necroză, dureri accentuate prin revărsarea soluţiei iritante în ţesutul perivenos sau viteza cu care se injectează este prea mare; - ameţeli, senzaţie de slăbiciune, stare lipotimică. Fig. nr. 23 prezintǎ schematic tehnica injecţiei intramusculare, intravenoase, subcutanate şi intradermice.

Fig. nr. 23 Tehnica injecţiei intradermice, subcutanate, intravenoase şi intramusculare

Bibliografie 1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 51-53. 2. Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek P. Textbook of Critical Care (5th ed), Elsevier, 2006. 3. Cateterizarea venoasă – Caiet de demonstraţii practice ATI, UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, Catedra ATI II, ro.scribd.com/doc/27068149.

61


2. 7. MEDICAŢIA ÎN PEDIATRIE Conf. Dr. Eugen Cîrdeiu Medicamentele ar trebui administrate copiilor doar atunci când sunt necesare şi de fiecare dată trebuie puse în balanţă beneficiul administrării unui medicament şi riscul/rile pe care le implică. Acest aspect este desosebit de important cu referire la sarcină, când riscurile se pot răsfrânge atât asupra mamei, cât şi a fătului. Copilul nu trebuie privit ca “un adult în miniatură”. Medicaţia la acesta va ţine cont de vârstă cunoscându-se faptul că între doza terapeutică şi cea toxică marja este foarte mică la copil. Necunoaşterea modului de administrare a medicamentelor în funcţie de vârstă poate produce perturbari grave, chiar fatale. Este importantă discutarea opţiunilor de tratament cu copilul, când este posibil, şi cu aparţinătorul care insoţeşte copilul. În mod deosebit, copilul şi persoana care îngrijeşte copilul trebuie ajutaţi să deosebească efectele secundare ale unui medicament de efectele sau manifestările bolii. Când efectele benefice ale medicaţiei pot fi întârziate, trebuie adus în atenţie. Problemele legate de aderenţa pacientului la tratament apar la toate vârstele. Factorii care contribuie la o complianţă scăzută, includ: - dificultatea de administrare a unui medicament (ex.:imposibilitatea de a înghiţi medicamentul) - condiţionarea neatractivă - scopul neclar al prescrierii medicamentului - lipsa de înţelegere a eficienţei - efectele secundare reale sau percepute - diferenţe intre medic şi pacient/aparţinător de înţelegere a riscurilor şi a severităţii efectelor secundare - indicaţii ambigue asupra administrării medicamentului. Medicul prescriptor, însoţitorul copilului şi copilul (când este cazul) ar trebui să ajungă la un consens asupra rezultatelor legate de sănătate dorite şi asupra modului in care se va ajunge la acestea. O îmbunătăţire a complianţei se poate realiza prin timpul acordat de medic pentru a explica copilului si rudelor argumentele şi efectele secundare ale unui tratament. Poate fi importantă întărirea de către un farmacist sau altă persoană din sistemul sanitar a sfaturilor date de catre medic. Informaţii suficiente şi eficiente despre managementul reacţiilor secundare poate impinge pacientul să ceară sfătuire, în loc să abandoneze un tratament greu de tolerat. Simplificarea modului şi programului de administrare a medicamentelor poate ajuta, ştiindu-se că administrările frecvente scad complianţa. Administrarea unui tratament în timpul programului de şcoală trebuie evitat pe cât posibil. Dacă se impune, totuşi, tratamentul in acest interval, trebuie purtate discuţii cu părinţii şi persoanele responsabile de copil la şcoală pentru crearea cu anticipaţie a condiţiilor necesare, luându-se in calcul şi ajutorul unui asistent medical şcolar. Administrarea medicamentelor la copil. Copiii ar trebui implicaţi, pe cât posibil, în decizia unui tratament şi încurajaţi să devină responsabili de adminstrarea lui corecta. Gradul de implicare ţine de vârsta copilului, capacitatea lui de înţelegere şi circumstanţele personale. 62


Uneori un medicament sau gustul lui necesită a fi ascunse in sau mascate de mici cantităţi de mâncare. Cu toate acestea şi cu excepţia cazurilor indicate, un medicament nu trebuie amestecat cu cantităţi mari de mâncare, deoarece există riscul ca întreaga doză să nu fie luată, iar copilul să dezvolte o aversiune faţă de acea mâncare, dacă medicamentul dă un gust neplacut. Sub vârsta de 5 ani, dar, uneori, si mai tarziu, o condiţionare lichidă (sirop) a medicamentului este preferată faţă de tablete sau capsule. Totuşi, pentru o administrare prelungită ar trebui luate în considerare tabletele şi capsulele. Pentru acurateţea măsurătorii şi controlul administrării unui medicament lichid trebuie folosită o seringă sau pipetă dozatoare pentru administrare orală. Gustul neplăcut poate fi mascat prin utilizarea de arome sau prin adminsitrarea unui aliment sau băuturi preferate imediat după. Trebuie ţinut cont de posibile interacţiuni între medicament şi alimente. Consilierea asupra igienei orale trebuie avută în vedere la pacienţii care primesc tratamente prelungite cu medicamente ce conţin zaharuri cariogene. Medicamentele fără conţinut de zahăr sunt de preferat ori de cate ori este posibil. Calea de administrare intravenoasă este aleasă, de obicei, când un medicament nu poate fi administrat pe cale orală. Injecţiile intramusculare trebuie evitate la copil, în mod deosebit la nou-născuţi şi copiii mici. Cu toate acestea, calea intramusculară poate fi avantajoasă pentru administrarea unei doze unice sau când canularea unei vene este dificilă sau foarte dureroasă la copil. Unele preparate, cum sunt vaccinurile, se administrează doar pe cale intramusculară. Există şi alte căi de administrare: intratraheală, intratecală, epidurală, intraosoasă. Ele trebuie efectuate de personal cu antrenament adecvat acestor manevre. Medicina complementară. Sunt disponibile tot mai multe informaţii despre medicina complementară („alternativa”) şi, de aceea, când este cazul copilul sau aparţinătorii trebuie întrebaţi despre utilizarea de „medicamente” complementare, incluzând suplimente dietetice şi tratamente locale. Medicaţia şi aptitudinile. Medicul trebuie să sfătuiască copilul si aparţinătorul/ părintele când un tratament prezintă potenţialul de a influenţa abilitatea de a efectua anumite sarcini. Aceasta este valabil mai ales în cazul medicamentelor cu efect sedativ; pacientul trebuie avertizat că acest efect este potenţat de alcool. Accidentele. În cazul copiilor mici si a celor cu un grad scăzut sau fără responsabilitate, medicamentele nu trebuie lăsate la îndemâna lor, deoarece există pericolul unei administrări gresite, excesive sau nedorite, cu consecinţe nefaste asupra stării de sănătate.

MEDICAMENTE UZUALE FOLOSITE ÎN PEDIATRIA GENERALĂ ANTIPIRETICE/ANTITERMICE PARACETAMOL (ACETAMINOPHEN, DISPROL, VERLAPYRIN sol. , TYLENOL pic. , PYROMED supp. 125, 250, 500, 1 000 mg). Compr. a 500 mg, supp. a 125 şi 250 mg (vezi ACETAMINOFEN) -analgezic si antipiretic de intensitate medie. Admin: 20 – 40 mg/kg/zi in 46 doze. CI: dozele masive pot provoca necroză hepatică prin formarea unui metabolit toxic. . Dozele mai mici pot cauza icter reversibil. IBUPROFEN (BRUFEN, MOTRIN, ADVIL, MEDIPRIN). Ca antipiretic, sau pentru analgezie blândă la copil P. O. 10-15 mg/kg/doză la interval de 4-6 h. 63


ALGOCALMIN (Noramidopyrinum, novalgin)-analgetic, antipiretic, antiinflamator, slab antispastic. La copii 3-15 ani: ¼-3/4compr. de 1-3ori/24h p. o.; 0. 5-2ml i. m. profund. Peste 1an: 1-3sup 300mg/24h dupa varstă si caz. AINS (antiinflamatoare nestereoidiene) DICLOFENAC (VOLTAREN, REWODIN). Antiinflamator nesteroidian, antireumatic, se ind. în A. C. J. Doza de atac: 2 mg/kg/zi P. O. sau sub 15 kg: 25 mg/24 h; între 15-30 kg: 50 mg/24 h; între 30-45 kg: 75 mg/24 h; între 45-70 kg: 100 mg/24. h PO. IBUPROFEN (BRUFEN, MOTRIN, ADVIL, MEDIPRIN). Antiinflamator nesteroid, antireumatic. Ca antipiretic, sau pentru analgezie blândă la copil P. O. 10-15 mg/kg/doză la interval de 4-6 h. în artrita reumatoidă: 35-40 mg/kg/zi, în 3-4 doze divizate (max. 2,4 g/zi) INDOMETACIN. Antiinflamator nesteroidian şi pentru închiderea farmacologică a canalului arterial la prematuri. Ca antiinflamator la copil P. O.: 1-3 mg/kg/zi divizat la fiecare 68 h (adult: 25 mg de 2-3 ori/zi). Pentru închiderea canalului arterial la sugar I. V.: sub vârsta de 48 h: 0,2 mg/kg pentru prima doză, apoi 2 doze a 0,1 mg/kg; vârsta 2-7 zile: 3 doze a 0,2 mg/kg; peste vârsta dc 7 zile: 0,2 mg/kg -prima doză, apoi 2 doze a 0,25 mg/kg. Se prezintă sub forma de caps, a 25 mg, supp. a 50 mg şi ung. cu 4 mg Indometacin la lOOg PADUDEN (IBUPROFEN, BRUFEN). Drj. a 200 mg, vezi IBUPROFEN PIAFEN. Analgezic, antispastic, antipiretic, antiinflamator. La şcolar: 2 compr. de 1-2 ori/zi P. O. ANTIBIOTICE SI CHIMIOTERAPICE AMIKACIN (derivat de Kanamicina) – antibiotic aminoglicozid-activ in infectiile cu germeni gram-negativi. Doza: 6-7. 5mg/kg/doza de 2-3ori/zi i. v. in PEV cu durata de 30-60min sau 15mg/kg/zi i. m. sau i. v. lent, in 2 doze divzate. AMOXICILINA (Amoxihexal, Amoxypen, Amoxyl, Clamoxyl, Padiamox, Sigamopen, Silamox) – antibiotc cu spectru larg (asemănător Ampicilinei) este o aminopenicilină de sinteză. Indicaţii terapeutice ca pentru Ampicilina. Doza: 25-50mg/kg/zi in doze divizate la 8 ore pana la 10 ani si 250-500mg la fiecare 8 ore la adult. Injectabil se adm. 50-100mg/kg/zi in doze divizate la 6 ore i. m. sau i. v. AMPICILINA (Binotal, Penbritin, Amfipen, Standacilin, Vidopen, Ampiclox – cu cloxacilin in asociere) – se ind. in ITU, otita medie, laringita supraglotică (epiglotită), meningite, pneumonii la n. n. si sugarul mic, salmoneloza invazivă (sistemică), dizenterie, bronsita cr. Doza: 100-200mg/kg/zi in 4 doze p. o. La n. n.: 50-100mg/kg/zi in 3-4 prize i. m. sau i. v. La sugar, copil mic: 100-200mg (300mg)/kg/zi in 4 prize i. m. sau i. v. In meningita 200-400mg/kg/zi in 34 prize; la copilul mare 4-6g/zi in 4 prize. AMPICILINA + SULBACTAM – combinatie de antibiotc beta-lactamic cu inhibitor de beta lactamază (penicilinază). Aditionarea sulbactamului extinde activitatea ampicilinei pentru a cuprinde H. influenzae, E. coli, p. mirabilis, K. pneumoniae, Staphilococus aureu (dar nu tulpinile metcilin-rezistente), Moraxella cataralis, B. fragilis, Legionella pneumophilla. AUGMENTIN (Amoxicilina+ac. clavulanic)-Doza p. o.: sugar 3-8 luni 1. 25ml la 8 ore; 9 luni-2 ani 2. 5ml la 8 ore; 3-6 ani 5ml (1/2tabl.) la 8 ore; 6-12 ani doza poate fi crescută la 250mg (1tb.) la 8 ore daca infectia este severă. Doza i. v.: 30mg/kg la fiecare 8 ore (la n. n. la fiecare 12 ore). Aceleasi indicaţii ca pentru Ampicilină si Amoxicilină. 64


AZTREONAM (Azactam) – antibiotic monobactamic, impotriva germenilor gramnegativi. La n. n. sub 7 zile si sub 2 000g 60mg/kg/zi divizat la 12 ore; la n. n. sub 7 zile si peste 2 000g 90mg/kg/zi divizat la 8 ore; la n. n. peste 7 zile si sub 2 000g 90mg/kg/zi divizat la 8 ore; la n. n. peste 7 zile si peste 2 000g 120mg/kg/zi divizat la 6 ore. La n. n. adm. se face i. v. pentru 15-20min, sau i. m; la sugar si copil se adm. i. v. sau i. m. 90-120mg/kg/zi divizat la fiecare 6-8 ore. BISEPTOL (Cotrimoxazol, Septrin, Bactrim) – vezi Trimetoprin-sulfametoxazol. FLAGYL (METRONIDAZOL) sirop cu 125 mg/5 ml; 200 mg/5 ml f. cu 5 mg/ml pentru PEV. In infecţiile cu anaerobi (infecţii anaerobice pure cu Fusobacterium spp, Bacteroides fragilis, streptococi anaerobiotici, Campylobacter foetusy Clostridium): 8-10 mg/kg/zi în PEV; în infecţii foarte severe se recomandă şi 20 mg/kg/zi în 3 doze I. V sau PEV. (Pentru tratamentul oral al giardiazei vezi METRONIDAZOL) FLUOROCHINOLONE. Clasa relativ nouă de agenţi antimicrobieni ce inhibă acţiunea girazei ADN microbiene. Drogurile din această clasă includ: Ciprofloxacina, Enoxacin, Norfloxacin, Ofloxacin, etc. Multe din aceste droguri posedă activitate împotriva lui Pseudomonas aeruginosa. In pediatrie aceste medicamente s-au folosit doar la copii cu fibroză chistică, dar folosirea a fost limitată datorită afectării articulare (leziuni ale cartilajului de creştere) FORTUM (CEFTAZIDIME). Cefalosporina dc generaţia a 3-a pentru uz I. M. sau I. V (preparate cu dizolvant diferit). Indicaţie de elecţie: infecţii pulmonare cu Pseudomonas aeruginosa (în fibroza chistică, în special). Până la 2 luni: 25-60 mg/kg/zi în 2 doze divizate; după vârsta de 2 luni: 30-100 mg/kg/zi în 2-3 doze divizate. Vezi şi Ceftazidime GENTAMICINA (REFOBACIN ampule I. M. , I. V:; 10, 40, 80, 120 mg la 1 sau 2 ml). Antibiotic aminoglicozid cu acţiune bactericidă asupra unor germeni gram-pozitivi şi majorităţii germenilor gram-negativi. Este activ şi pe Pseudomonas. Se adm. în sepsis la n. n, meningită, infecţii urinare severe, pneumonii la n. n. şi sugari. Doza I. M. la n. n. , prematur sub vârsta de 3 zile: 6 mg/kg/zi în doze divizate la fiecare 8-12 h; la n. n. şi prematur după vârsta de 3-5 zile: 5-7 mg/kg/zi în doze divizate la fiecare 6-8 ore; adolescent: 5 mg/kg/zi în doze divizate la fiecare 6-8 ore. Pe cale I. V: în PEV, aceleaşi doze. I. R.: 2,5-4 mg/zi. Durata obişnuită a tratamentului 7-10 zile. Topic: Refobacin pic oftalmice 5 ml/l ml; cremă 1 mg/l g; pulbere 1 mg/l g. Ef. sec: ototoxic, nefrotoxic MOLDAMIN (BENZATHINE BENZYLPENICILLINE, EXTENCILLINE, TARDOCILLIN). Flac cu 600 000 U. I. şi 1 200 000 U. I. Penicilina cu acţiune prelungită. în infecţii strcptococice la copii 7-15 ani 1 200 000 U. I. la 7 zile. în RAA la copii 7-15 ani 1 200 000 U. I. la 14 zile, timp de 5 ani (cel puţin) NETILMICINA SULFAT. Aminoglicozid. La n. n.: I. M. sau LV (lent în 30-60 min), sub vârsta de 7 zile 5 mg/kg/zi divizat la 12 h; peste vârsta de 7 zile: 7,5 mg/kg/zi divizat la 8 h; la sugar, copil: I. M. , IV. (lent în 30-60 min): 7,5 mg/kg/zi divizat la 8 h NITROFURANTOIN. Antibacterian cu conc. foarte eficace în urină, ineficace dacă urina este alcalină. Se ind. în infecţii ale tractului urinar. Doza: 5-7 mg/kg/zi; după 10-14 zile se reduce doza la 2,5-5 mg/kg/zi. Este CI. la n. n. sau se reduce doza şi mai mult (1,5 mg/kg/zi). Compr. entcrosolubile conţinând 100 mg, tabl. a 50 mg şi suspensie 25 mg/5 ml. Sinonim: Furadantin OFLOXACIN: Cp. a 200 mg; este chinolonă indicată în infecţiile acute sau cronice ale tractului respirator inferior, infecţii ale pielii şi ţesutului moale, oase, articulaţii, ITU, infecţii genitale, intestinale. Se CI -la pacienţii cu epilepsie sau leziuni preexistente ale SNC 65


OSPAMOX (vezi AMOXICILINĂ) OSPEN (BENZATHINUM PHENOXYMETHYL PENICILLINIUM, PENICILINA V). Acţiune ca şi Penicilina G. Curativ la adulţi 400 000-800 000 U. I. la 6 h, copii peste 5 ani aceeaşi doză ca Ia adult, 1-5 ani 200 000 U. I. la 6 h, sub 1 an 100 000 U la 6 h. Pentru profilaxia infecţiilor streptococice 200 000 U. I. Ia 12 h, timp îndelungat OSPEXIN (KEFLEX, CEFALEXINUM) (vezi CEFALEXINA) OXACILINĂ (OXACILLINE, BACTOCILL, PROSTAPHLIN caps. , suspensie orală, flac. a 250 şi 500 mg). Penicilină rezistentă la penicilinaza stafilococică. La n. n.: I. M. , IV: sub 2 000 g şi sub 7 zile 50 mg/kg/zi divizat la 12 h; peste 7 zile 100 mg/kg/zi divizat la 8 h; peste 2 000 g şi sub vârsta de 7 zile 75 mg/kg/zi divizat la 8 h; peste vârsta de 7 zile 150 mg/kg/zi divizat la 6-8 h; la sugar, copil I. M. , LV: 50-200 mg/kg/zi divizat la 4-6 h PENICILINĂ G. POTASICĂ şi PENICILINA G SODICĂ (BENZYLPENICILLIN POTASIUM şi SODIUM, PENICILLIN G POTASIUM şi SODIUM, CRYSTAPEN). Flac. cu 400 000, 1 000 000, 5 000 000 U. I. pentru injecţii IM. şi IV. în perfuzii de scurtă durată. Antibiotic bactericid de largă folosire, inactivat de penicilinazelc bacteriene (betalactamaze). Rămâne antibioticul de elecţie în tratamentul anginelor, otitei medii, erizipelului, meningitei meningococice, endocarditei streptococice, sifilisului şi tetanosului precum şi în pneumoniile pneumococicc (folosindu-se doze foarte mari). Recent au fost izolaţi şi pneumococi şi streptococi cu sensibilitate scăzută la Penicilina G. Este -inactivată dc ac. gastric şi sc absoarbe puţin din intestin, motiv pentru care adm. se face parenteral. Ef. sec: în doze mari IV. sau I. R. poate produce convulsii; în adm. IM. mai poate produce: urticarie, febră, dureri articulare, angioedem, şoc anafilactic, diaree (după adm. P. O.). Se adm. cu prudenţă în insuf. ren. Doze: la n. n. IV. (în 15-30 min) sau IM. , după cum urmează: sub 2 000 g: 50 000 U. I. /kg/zi divizat la 12 h = doza obişnuită; iar în meningite 100 000 U. I. /kg/zi divizat'la 12 h; peste 2 000 g: doza obişnuită 75 000 Ul/kg/zi divizat la 8 h; iar în meningite 150 000-200 000 U. I. /kg/zi divizat la 8 h. La sugar, copil P. O. , I. M. , IV. (în 15-30 min): 25 000-50 000 U. I. /kg/zi, doză ce sc poate creşte până la 100 000-250 000 U. l. /kg/zi divizat la 4-6 h; în infecţii severe (meningite) se creşte doza la 200 000-400 000 Ul/kg/zi divizat la fiecare 4 h. Pentru profilaxia RAA Ia copil se dă P. O. în doza de 200 000 Ui/doză, de 2 ori/zi PENICILINA V (PHENOXYMETHYL PENICILLINE, ORACILLINE, OSPEN, PENICILLIN V KALIUM, ANTIBIOCIN 240 000 LE. la 5 ml). Compr. a 200 000 U. I. = 125 mg. Se ind. în angina acută, otita medie, erizipel, profilaxia RAA. Doza: 100 000-200 000 U. I. /kg/zi (62,5-125 mg) P. O. în forme uşoare de b. şi în scop profilactic: 25 000-50 000 U. I. /kg/zi. Este mai puţin activă ca Penicilina G; este stabilă la ac. gastric PIPERACILLIN. Penicilină semisintetică, activă mai ales faţă de Pseudomonas aeroginosa. La n. n.: I. M. , IV. (în 15-30 min): 100 mg/kg/zi divizat la 12 h; la sugar, copil: I. M. , IV. (în 15-30 min): 200-300 mg/kg/zi divizat la 4-6 h. Sinonim: PIPRIL, flac. a 1 g, 2 g, 5 g RETARPEN (BENZATHINE PENICILLIN G) flac. dc 600 000 U. I. şi 1,2; 2,4 mii. U. I. TOBRAMICIN (BRULAMYCIN, NEBCINE f. cu 20, 40, 80 mg). Antibiotic aminoglicozid, activ în infecţiile cu E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. La n. n.: IV. (30-60 min), I. M.: sub 7 zile şi sub 34 săpt. , sub 1 500 g 3 mg/kg la fiecare 24 h; sub 34 săpt. , peste 1 500 g 2,5 mg/kg la fiecare 18 h; peste 34 săpt. , peste 1 500 g 2,5 mg/kg Ia fiecare 12 h; peste 7 zile şi n. n. la termen 5, 5 mg/kg/zi divizat la fiecare 12 h; la sugar, copil: LV (30-60 min), I. M.: 5-7,5 mg/kg/zi, divizat la 6-8 h. Ef. sec: ototoxicitate, nefrotoxicitate 66


TRIMETOPRIN -SULFAMETOXAZOL (TAGREMIN, TMP-SMX, COTRIMOXAZOL, SEPTRIN, BISEPTOL, BACTRIM, EUSAPRIM, SUMETROLIN). Posologic generală cu doză exprimată pentru trimetoprin: 6-8 (10) mg/kg/zi, în 2 doze divizate, P. O. la interval de 12 h); adolescent câte 160 mg la fiecare 12 h; nu se recomandă la n. n. In infecţia (pneumonia) cu Pneumocystis carinii: 20 mg/kg/zi P. O. , timp de 14 zile. TMP-SMX mai este indicat în infecţia urinară (cistita în special), otita medie acută (în special cu H. influenzae şi cu S. pneumoniae), shigeloza, salmoneloza, nocardioza, infecţii pulmonare (cu H. influenzae sau cu pneumococ, stafilococus aureus sensibil), infecţii izolate cu germeni gram-negativi sensibili, holera, infecţii cu micobacterii şi fungi; nu se recomandă la copii neutropenici cu infecţii variate şi în infecţii digestive „nespecifice" tară manifestări sistemice (se preferă atunci un chimiterapie care nu sc absoarbe, Furazolidon sau Colimicina sau Ncomicina). în adm. I. V. (unele preparate ca Septrin) se recomandă în pneumonia cu Pneumocystis carinii şi în alte infecţii foarte severe, cu manifestări sistemice: 15 mg/kg/zi. Ca doză profilactică în pneumonia cu Pneumocystis carinii: 5 mg/kg/zi UNASYN (AMPICILINA + SULBACTAM). Pulbere pentru suspensie şi flac. injectabile. Asociaţie de Ampicilina cu spectru larg şi Sulbactam, un inhibitor de beta-lactamază care extinde spectrul Ampicilinci la stafilococul auriu secretor de penicilinază şi unii bacili gramnegativi secretori de beta-lactamaze: H. injluenzae, E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Shigella, Bacteroides fragilis. Sc adm. P. O. în doză de 25-50 mg/kg/zi, divizat în 2-3 prize. Dacă se adm. I. M. profund sau IV, doza este 150 mg/kg/zi divizat în 4 prize VANCOMICINA (VANCOCIN). Antibiotic bactericid, activ în infecţiile stafilococice rezistente la Oxacilină, Meticilină şi cefalosporinele antistafilococice; are efecte bactericide rapide. Se ind. în endocardita stafilococică, enterococică sau cu Corynebacterium, enterocolita pseudomembranoasă (indicaţie de elecţie la sugar). Antibiotic sinergic cu Gentamicina. La n. n. , sugar IV. 20-30 mg/kg/zi, divizat la 12 h sub vârsta de o săpt. şi la 8 h la vârsta de peste o săpt.; la copil 20-40 mg/kg/zi divizat ia 6-8 h, I. R.: 3-20 mg/zi; la adult: 1 g la 12 h sau 0,5 g la 6 h (2 g/zi). în primele 2-3 zile doza poate fi mai mare (1 g la 8 h). P. O. se recomandă numai în enterocolitc bacteriene (nu se absoarbe): 40 mg/kg/zi (la adult: 2-4 g/zi). Caps. a 125 mg şi 250 mg, flac. a 500 mg ZINNAT. Cefalosporină orală, (vezi CEFUROXIM). ANTIVIRALE ACYCLOVIR (Zovirax) – agent antivral impotriva herpesului simplex si virusului varicelo-zosterian prin inhibarea selectivă a sintezei ADN-ului viral. In infectile neonatale cu herpes simplex se adm. i. v. (intr-o ora) 10mg/kg/doza la fiecare 8 ore, 10 zile. Intervalul de adm. a dozelor se va mari la 24 ore, dacă funcţia renală e sub 25% din normal. In cazul copiilor imunocompromisi se adm. i. v. (intr-o ora) 250mg/m2/doza la fiecare 8 ore. GAMAGLOBULINA. Fiole a 2 ml 10% şi 16 % pentru imunizarea pasivă. Profilaxia rujcolei, rubeolei, hepatitei epidemice cu virus A, hipo şi agamaglobulincmie. Doza: 0,1-0,5 ml/kg I. M. ISOPRINOSINE. Compr. a 500 mg. Imunostimulant. Se ind. în leucoencefalite sclerozante sub-acute, rujeolă: 50 mg/kg/zi 5 zile 67


ANTIMICOTICE FLUCONAZOLE (DIFLUCAN). tabl. , injectabil. Antifungic. Folosire limitată în pediatrie. Pentru tratamentul infecţiilor fungice la copil. Se dă P. O. , I. V 3-6 mg/kg/zi la fiecare 12-24 h KETOCONAZOLE (NIZORAL). Antimicotic. Micoze sistemice, candidoza cutaneomucoasă cr. severă, micoze gastrointestinale severe rezistente, infecţii dermatofitice rezistente. Adult. 200-400 mg/zi; copil: 3 mg/kg/zi. Tabl. de 200 mg, suspensie cu 100 mg/5 ml. Cremă 20 mg/l g NIDOFLOR conţinând Nistatin, Neomicină, Triamcinolon acetonid. Acţiune topică antimicotică, antimicrobiană, antiinflamatorie şi antipruriginoasă. Se aplică de 2-3 ori/zi într-un strat subţire pe zona cutanată lezată STAMICIN (NYSTATIN, MYCOSTATIN). Drj. cu 500 000 U. I. pulbere suspendabilă (Nistatin) conţinând 80 mg sau 400 000 U. I. /g în flac de 6 g. Antifungic activ în infecţiile cu Candida albicans: candidioze orale, gastrointcstinale şi cutanate. La n. n. sub 2 000 g P. O. 200 000-400 000 U. I. /24 h, divizat la 4-6 h; la n. n. peste 2 000 g, sugar P. O.: 400 000-800 000 U. L/ 24 h, divizat Ia 4-6 h; la copil P. O.: 800 000-2 000 000 U. L/24 h, divizat la 4-6 h; adult: 8-12 drj. sau 4-6 mii. U. L/24 h în 3-4 doze divizate ANTIPARAZITARE ALBENDAZOL (Zentel) – antihelmintic ce se indică in parazitoze: oxiuriaza, ascaridioza, anchilostomiaza, trichocefaloza 400mg (sau 2 x 200mg) in priză unică. In anguiloza, teniaza: 2 x 200mg intr-o priză unică zilnică, timp de 3 zile. In oxiuriază se poate adm. si 100mg zilnic timp de 7 zile. DECARIS (LEVAMIZOL). Antihelmintic, imunostimulator şi imunoreglator; doza: 2,5 mg/kg sau 1/2 compr. la copii sub 10 kg; 1 compr. la 10-20 kg; 1 compr. la 20-30 kg; 2 compr. la 30-40 kg, în priză unică p. o. Ca imunostimulator nespecific: 1-2 mg/kg/doză de 2 ori/săpt. timp de 4-6 luni FURAZOLIDON (FUROXONE). Compr. cu 100 mg şi 25 mg şi suspensie pentru uz pediatric cu 0,5 g/100 g. Antiseptic intestinal cu acţiune antibacteriană şi antiparazitară (în special în giardiază la sugar): 5-6 mg/kg/zi în 4 prize P. O. MEBENDAZOL (VERMOX). Antihelmintic. Se ind. în ascaridiază, teniază, oxiuriază, trichiuriază. Se adm. 100 mg, doză unică sau de 2 ori/zi 2 zile (eventual 3 zile). Este CI. sub vârsta de 2 ani METRONIDAZOL (FLAGYL). Compr. orale cu 250 mg şi sol. perfuzabile tip A şi B, conţinând 500 mg metronidazol (5 mg/ml). Agent antibacterian sintetic folosit în infecţiile cu anacrobi (Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus). Activ şi în tratamentul amibiazei, giardiozei, trihomoniazei. In amibiaza la copil P. O.: 35-50 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h. In infecţiile anaerobiotice IV. , după cum urmează: la n. n. sub 2 000 g 15 mg/kg/zi divizat la fiecare 12 h, n. n. peste 2 000 g şi sub 7 zile 15 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h; n. n. peste 2 000 g şi peste 7 zile 30 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h. în giardioză la copil P. O.: 15 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h. Pentru trichomonas vaginalis la copil P. O.: 15 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h timp de 7 zile. Terapie topică -aplicaţii locale dc 2 ori pe zi pe aria afectată. Poate fi adm. şi ca supp. vaginale NEMATOCTON (PIPERAZINE). Compr. cu 300 mg piperazină adipat, sirop cu piperazină hidrat 20 g/100 ml. Antihelmintic: oxiuriază, ascaridiază. Doza: 50-75 mg/kg/zi până 68


la max. 2-3 g în 3-4 prize P. O. în ascaridiaza: 75-100 mg/kg/zi timp de 3 zile. Oxiuriaza: 50 mg/kg/zi timp de 7 zile. Sau: echivalentul pentru piperazină hidrat 50-75 mg/kg/zi la copilul până la vârsta de 2 ani; 750 mg/zi la vârsta de 2-4 ani; 1,5-2 g/zi la 5-12 ani şi 2 g/zi la copilul peste 12 ani şi adult, în adm. de 7 zile PIRVINIU PAMOAT (PYRVINIUMEMBONAT, VERMIGAL, POVAN, VANQUIN, MOLEVAC drj. 50 mg, suspensie cu 50 mg/5 ml). Antihelmintic. în oxiuriază: 5 mg/kg/doză unică, P. O. sau 50 mg (o linguriţă sau 1 drj.) pentru 10 kg ANTIINFLAMATOARE STEROIDIENE HIDROCORTIZON. Compr. Glucocorticosteroid cu acţiune sistemică „blândă": 10 mg/kg/zi P. O. în doze divizate, la 4-6 h, ca doză standard HIDROCORTIZON ACETAT. F. de 1 ml cu 25 mg. Glucocorticoid cu acţiune antiinflamatorie locală, intra-sau periarticulară, în artrite cr. HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT (SOLUCORTEF). Glucocorticoid cu acţiune antiinflamatorie relativ rapidă, decongestivă, antihipotensoare, bronhodilatatoare, medicaţie de urgenţă în colaps, stări infecţioase severe, afectarea unor organe vitale. Doze: 10 mg/kg IV, ca doză standard (doze mult mai mari în stări de şoc) f. de 5 ml cu 25 mg sau 100 mg MEDROL. Compr. a 4 şi 16 mg. Corticosteroid, cu efect antiinflamator, antialergic, antireumatic. Doza: 0,5-1 mg/kg/zi în 2 prize. Are mai puţine efecte secundare decât Prednisonul METILPREDNISOLON inj. F. a 20 mg/ml; 40 mg/ml; 80 mg/ml; utilizat ca antiinflamator sau imunosupresiv; doza 0,5-1,7 mg/kg/zi sau 5-25 mg/m2/zi, divizat la 6-12 ore. I. M. , I. V.; puls terapie 30 mg/kg la 4-12 orc sau 1 g/zi, 3 zile; în status astmaticus 1 mg/kg la 6 orE. NEOPREOL. Ung. conţinând Prednisolon 0,25 g, Neomicină sulfat 0,5 g şi untură de peşte 40 g la 100 g ung. Topic local. Antibacterian, antiinflamator, antipruriginos. PREDNISON (PREDNISONE, CORTANCYL). Compr. a 5 mg şi I mg. DECORTIN tabl. a 5 mg şi 50 mg; RECTODELT supp. a 5 mg, 10 mg, 30 mg şi 100 mg. Glucocorticosteroid de uz comun. Este antiinflamator, antialergic, antireumatic, antitoxic, antileucemic. Se adm. 1,5-2 mg/kg/24 h în 3-4 prize P. O. sau 40 mg/m2/24 h în 3-4 prize P. O. , ca doză de atac şi 0,25-0,5 mg/kg/24 h ca doză de întreţinere. Ef. sec.: pirozis, epigastralgii, agravarea ulcerului gastric, hiperglicemie, insomnie, agitaţie, tulburări psihotice, creşterea catabolismului protetic, osteoporoză BRONHODILATATOARE ADRENALINA (Epinefrina) – este catecolamina alfa, beta agonista. Este bronhodilatatoare, se indica in astm bronsic, soc anafilactic. Doza 0. 01-0. 025mg/kg/doza (doza max. la copil 0. 5mg). S. C. , in PEV: 0. 1mcg/kg/min. Sol. 1:10 000 in doza de 0. 1ml/kg intratraheal sau i. v. ALBUTEROL (Salbutamol, Ventolin, Sultanol Volmac, loftan, Proventil) – bronhodilatator. Antagonist al receptorilor beta-adrenergic, cu efect preferential pe receptorii beta2-adrenergici. Se adm. dupa varsta de 3 ani: 0. 1-0. 2mg/kg/24h in 3-4 prize p. o. (compr. a 2 si 4mg). In aerosoli 0. 01-0. 03ml/kg din sol. cu 5mg/ml (de 1-4 ori in 24h, cu pauze de 4-6 ore intre ele). AMBROXOL – in boli acute si cronice ale căilor respiratorii, bronsita asmatiformă. MIOFILIN (AMINOPHYLLINE, EUPHYLLIN, CARENA). Compr. a 100 mg, f. de 2 ml şi 10 ml conţinând 48 mg şi respectiv 240 mg. Efect bronhodilatator, vasodilatator, diuretic, 69


stimulent miocardic, excitant slab al SNC, antispastic. Astm bronşic. I. V. (bolus în 20 min) 5-6 mg/kg iniţial (doza intermediară de încercare), se poate repeta după 6 h; 9 mg/kg/zi în sol. salină izotonă (doza de întreţinere). în PEV: 3-5 mg/kg LV. (bolus), apoi 0,9-1,4 mg/kg/doză. I. M.: 23,5 mg/kg/doză (adult: 0,25 g). P. O.: 2-5 mg/kg/doză, repetându-se până Ia o doză zilnică de 810 mg/kg/zi (adult: 0,25 mg/doză). Irect.: 6 mg/kg (adult: 0,5 g) în 3 prize (nu se repetă la mai puţin de 6 h). Precauţii la copii mici. Nivel terapeutic în sânge al Miofilinei: 10-20 mcg/ml. Ef. sec: nelinişte, insomnii, cefalee, palpitaţii, vomă, hematemeză, tremor, convulsii, colaps; injectarea rapidă IV poate da palpitaţii, aritmii severe, convulsii, colaps SALBUTAMOL (VENTOLIN, SULTAN OL, VOLMAC tabl. retard de 4 şi 8 mg, LOFTAN). Salbutamolul acţionează prin stimularea enzimei adenilciclază determinând creşterea AMPc cu rol important în inducerea bronhodilataţiei. Datele din literatură arată că sugarii în primele luni de viaţă nu reacţionează la Salbutamol (receptorii beta 2 nu sunt bine dezvoltaţi la această vârstă). Studiile arată că vor deveni reactivi după vârsta de 6-12 luni. Administrarea acestuia înainte de 6 luni este lipsită de răspuns terapeutic în majoritatea cazurilor şi poate determina o serie de complicaţii: tremor, agitaţie (acţiune directă asupra muşchilor scheletici este strâns corelată cu doza administrată) sau tahicardie prin stimularea receptorilor beta 1 cardiaci. Doza este de 0,10-0,20 mg/kg/24 h, în 3-4 prize P. O. (compr. de 2 şi 4 mg); în aerosol o doză de inhalare =1 mg substanţă activă de 1-4 ori/24 h, cu pauze dc 4-6 h între ele. Sinonime: Sultanol, Broncho-inhalant, Broncho spray TEOFILINA. Bronhodilatator: 10 mg/kg/zi P. O. , în 2-3 doze divizate. în bronhoconstricţia acută (status asmaticus) se poate adm. I. V. o doză de încărcare rapidă dc 7,5 mg/kg/doză, vizând un nivel seric dc 15 mcg/ml, după care se continuă cu adm. orale care să asigure un nivel de 10 mcg/ml (nivelul de peste 20 mcg/ml este toxic). în apneca neonatală: prematur sub 36 săpt. dc gestaţie 1-2 mg/kg/zi divizată la fiecare 8-12 h, iar la n. n. la termen 2-4 mg/kg/zi, divizată la fiecare 8-12 h (sau 5-6 mg/kg/doză de încărcare şi 1 mg la 8 h până la 3,5 mg la 12h, ca doză dc întreţinere). Vezi şi MIOFILIN. TERBUTALINE SULFAT (BRETHINE, BRYCANIL tabl. , injectabil). Bronhodilatator beta-adrenergic. Doza P. O.: 0,10-0,15 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h, beta-2 selectivitatea este redusă odată cu creşterea dozei; S. C.: 0,005 mg/kg/doză, repetată după 20 min la nevoie, doar o singură dată MUCOLITICE ACETILCISTEINA – agent mucolitic; detoxifiant in intoxicatia cu acetaminofen. Admin: inhalatii 0,4-1g (3-5 ml) sol. 20% la 6-8 ore sau 6-10 ml sol. 10% la 6-8 ore; instilatii 1-2 ml din sol. 10% sau 20% la fiecare 1-4 ore. PO: 200mg/zi pana la 2 ani, 200mg x2/zi la 2-6 ani. In supradozaj cu acetaminofen se adm. PO: 140 mg/kg/prima doza, urmata de 70 mg/kg/doza la fiecare 4 ore, pe o perioada de 72 ore. BROFIMEN (Bromhexine, Bisolvon) – fluidificant al secretiilor bronsice, mucolitic, expectorant. Bronsita acută si cr. , bronhopneumopatii cr. obstructive, bronsiectazie. Copii mai mari de 2 ani: 10-20pic. x 3/zi p. o. sau 2 x 1ml/zi aerosoli; 2-6 ani: 3 x 13-15pic/zi p. o. sau 1-2 x 1-2ml/zi aerosoli; peste 6 ani: 3 x 1-2compr. /zi sau 3 x 2-4ml/zi p. o. , sau 2 x 2 ml/zi in aerosoli. 70


DECONGESTIONANTE NAZALE BIXTONIM – decongestionant al mucoasei nazale, antiinflamator si slab antiseptc. Rinite seroase, rinite alergice, sinuzite. La copii de 2-3 ori/zi, nu mai mult de 3-4 zile (pic. in nas). RINOFUG (NAPHAZOLINE, PRIVIN). Sol. apoasă pentru uz extern conţinând nafazolină 0,1%. Vasoconstrictor şi decongestionant nazal (simpatomimetic). Doza: 1-2 (3) pic. de 2-3 ori/zi în fiecare nară; la copii este recomandată rediluarea 1:1. Se ind. în: rinite, corize, sinuzite, obstrucţie nazală de diferite cauze. VIBROCIL şi VIBROCIL c N -spray şi gel nazale: rinite, sinuzite. ANTIALERGICE LORATIDIN (LISINO tabl. a 10 mg). Tratament simptomatic în b. alergice PERITOL (CIPROHEPTADIN). Antagonist al histaminei şi serotoninei, stimulează apetitul. La copii 3-7 ani: 1/2 compr. de 2 ori/zi P. O.; la copii 7-8 ani: 1 compr. de 2-3 ori/zi P. O. Vezi şi CIPROHEPTADIN ZYRTEC (CETIRIZIN). Tabl. cu 10 mg. Antialergic, antagonist al receptorilor H1. Se adm. în tratamentul de fond al manifestărilor alergice: rinita şi conjunctivita alergică, rinita alergică cr. , urticaria alergică. Tratamentul este individualizat. La copii mai mari de 12 ani şi adulţi: I compr. /zi în priză unică. Produsul se adm. cu puţină apă la masa de seară. Dacă medicamentul nu este bine suportat se va adm. câte 1/2 compr. dimineaţa şi scara. Se CI. consumul de alcool în cursul tratamentului. ANTIEPILEPTICE SI ANTICONVULSIVANTE ACID VALPROIC (Depakine) – se indica in epilepsia „petit mal” ca medicament de electie si in alte tipuri de epilepsie. Poate da disfunctie hepatică fatală, de aceea nu se adm. sub varsta de 2 ani. Se incepe cu doze de 10mg/kgc/zi. Se creste cu 5-10mg/kgc/saptamană, ajungandu-se la doza uzuală de 30-40mg/kgc/zi. DIAZEPAM (VALIUM, SEDUXEN). Compr. conţinând 2 mg şi 10 mg, f. cu 2 ml/10 mg VALIUM supp. cu 10 mg, Diazepam rectal cu 5 mg/2,5 ml şi 10 mg/2,5 ml. Tranchilizant benzodiazepinic, anticonvulsivant, miorelaxant, parasimpatolitic slab. In status epilepticus la n. n. , sugar, copil IV. lent: 0,1-0,5 mg/kg/doză, se poate repeta la 3-5 min. interval. Se poate adm. şi I. M. profund dacă IV. nu este posibil, dar eficacitatea este mai diminuată. Pentru tratamentul simptomatic al anxietăţii, sedare, relaxare musculară la sugar, copil: P. O. 0,1-0,3 mg/kg/zi divizat la 4-8 h, dozajul va fi ajustat în funcţie de răspuns. Ef. adv: somnolenţă, oboseală, ameţeli, slăbiciune musculară, uscăciunea gurii, deprimare respiratorie la adm. IV. rapidă FENOBARBITAL (PHENOBARBITAL, PHENAEMAL, LUMINAL, GARDENAL, LEPINAL, SEVENAL). Compr. de 100 mg şi 15 mg; f. cu 200 mg/2 ml şi 40 mg/2 ml (pentru copii) pentru uz I. M. Anticonvulsivant (antiepileptic), hipnotic, sedativ. In status epilepticus: 15-20 mg/kg LM. sau I. V. Hipnotic: 3-6 mg/kg/doză P. O. în epilepsia „grand mal" ca doză de întreţinere: 3-5 mg/kg/zi P. O. în 2 doze divizate. Sedativ: P. O. 3-30 luni: 20-50 mg/zi; 30 luni15 ani: 50-150 mg/zi repartizat în 2-3 prize sau p. o. , i. m. , i. r. .: 2 mg/kg/zi divizată în 3-4 prize. Ef. adv.: oboseală, somnolenţă, diminuarea performanţelor, rareori agitaţie, confuzie, erupţii cutanate alergice FENOBARBITAL SODIC. I. M. (sau IV. dacă preparatul permite): 8-10 mg de 1-2 ori/zi ca doză de încărcare pentru acţiune anticonvulsivantă; P. O.: 5 mg/kg/zi în 2 doze divizate pentru terapia de întreţinere în epilepsie sau alte forme de convulsii recurente şi 1-3-5 mg/kg ca doză 71


unică sedativa. Acţionează mai rapid ca Fenobarbitalul. Nivel terapeutic util în status epilepticus şi epilepsie „grand mal": 20-40 mcg/ml LORAZEPAM. Benzodiazepină cu efecte antianxioase şi sedative. Experienţa folosirii la copil este limitată. Pentru tratamentul statusului epileptic la sugar, copil I. V. („push" lent controlat): 0,05 mg/kg/doză, ce poate fi repetată la fiecare 15-20 min pentru max. 2 doze; poate fi adm. şi I. M. dacă adm. I. V nu este posibilă (eficacitatea va fi diminuată). Sinonim: ATIVAN NITRAZEPAM (MOGADON). Compr. cu 2,5 mg. Sedativ, hipnotic şi miorelaxant benzodiazepinic (efect după 1/2-1 h, cu durată de 6-8 h). La copil 1 compr. seara la culcare (sau 1-4 mg/24 h în doză unică seara P. O.); adolescent, adult: 2-4 compr. seara la culcare ANTIACIDE GAVISCON. Antiacid. Reflux gastro-esofagian. Se adm. la o oră după fiecare masă şi la culcare, când se recomandă asocierea cu Cimetidina 175 mg/m2/doză MAALOX PLUS. Antacid cu hidroxid de aluminiu, hidroxid de magneziu. Capacitatea neutralizantă a ac. 2,7 mEq/ml. Sinonim: SIMETHICON OMEPRAZOL (LOSEC, ULTOP, OMERAN). Tabl. a 10, 20, 40 mg. Inhibitor al pompei protonice, inhibând eliberarea H+ în lumenul gastric. La adult, doza: 20 mg/zi (doză unică) sau 20-40 mg/zi în 2 prize timp de 4-6-8 săpt. La copil doza: 0,7-3,3 mg/kg/zi în 1-2 doze RANITIDINE (RANITIDINE HYDROCHLORIDE, ZANTAC). Antagonist al receptorilor H2, inhibând secreţia gastrică acidă. Se ind. în: tratamentul ulcerului gastric şi duodenal, combaterea simptomclor datorate refluxului gastroesofagian, profilaxia ulcerului de stres. Este compatibilă cu tratamentul concomitent cu alte antiacide, sau alte modalităţi terapeutice. Doza la n. n. , sugar, copil: IV: 1-3 mg/kg/zi divizată la fiecare 6-12 h; P. O.: 2-6 mg/kg/zi, divizată la fiecare 8-12 h SUCRALFAT (ULCOGANT, ARDOPSIN, CARAFATE, VENTER). Este o sare de aluminiu cu sucroză; realizează cu proteinele craterului ulceros un complex zaharozo-sulfat, ca o peliculă fină, împiedicând pătrunderea HC1. Se ind. în ulcer gastric şi duodenal, hipofosfatemie la pacienţii cu uremie, dacă se impune scăderea fosfatemiei. Se adm. în 4 prize, cu 1/2 h înaintea meselor, şi seara la culcare, timp de 5-6 săpt. Nu are efecte sistemice, uneori poate induce constipaţie, reduce absorbţia tetraciclinci. Doza adult: 4 x lg (compr. a 1g) ANTIEMETICE, ANTIVOMITIVE DOMPERIDONE (MOTILIUM). Compr. 10 mg, suspensie buvabilă 1 mg/l ml. Antiemetic. Doza: 1,25 ml/5 kg METOCLOPRAMID (REGLAN tabl., sirop, injectabil). Compr. a 10 mg, sol. pentru copii conţinând 1 mg/3 pic, supp. cu 20 mg şi f. cu 10 mg/2 ml. Efect antiemetic, intensifică peristaltismul şi măreşte lumenul tubului digestiv. Se ind. în reflux gastro-esofagian şi vărsături de alte cauze. Pentru reflux gastroesofagian sau dismotilitatc gastrointestinală P. O. 0,1 mg/kg/doză adm. de 4 ori/zi. Pentru prevenirea emezei induse de chimioterapie: 2-3 mg/kg/doză adm. înainte şi după drogul chimioterapie. Sau la sugar: 0,5 mg/kg/zi în 3 prize; copil 1/2 din doza adultului; adult: 1/2-1 compr. sau 15-30 pic. (5-10 mg) de 3 ori/zi, înainte de mese MOTILIUM (DOMPERIDON). Compr. a 10 mg, sol. (1 ml =10 mg). Antiemetic, se ind. şi în tulburări ale motilităţii gastrointestinale (reflux gastro-esofagian). La copii cu G. între 20-30 kg: 1/2 compr. de 2 ori/zi; peste 30 kg: 1 compr. de 2 ori/zi. Doza max. pentru o dată este 0,4 mg/kg. Nu se adm. sub vârsta de 1 an 72


ZOFRAN (ONDANSETRON), f. de 2 şi 4 ml sol. injectabilă, conţinând ondansetronă 2 mg/ml pentru adm. I. V. Antiemetic, antivomitiv. Se ind. pentru prevenirea senzaţiei de greaţă şi a vărsăturilor induse de chimio-şi radioterapie. La adult: în caz de chimioterapie intens emetizantă se adm. iniţial 8 mg Zofran IV. lent, în 15 min. înainte de chimioterapie, continuând cu PEV 1 mg/h 24 h sau repetarea adm. IV. , injecţie lentă 8 mg în 15 min. Ia 4 h interval. La copii experienţa este limitată, dar se poate adm. LV. 5 mg/m2 în 15 min. , înainte de adm. chimioterapiei AGENŢI MODIFICATORI DE FLORĂ INTESTINALĂ ENTEROLACTIL. Pulbere liofilizată de Lactobacillus acidophillus şi Lactobaciîlus casei. flac. a 0,25 g şi 0,40 g. Favorizează fermentaţia lactică în intestin. Se ind. în enterite şi entcrocolite, profilaxia şi tratamentul tulburărilor induse de antibiotice. Copii de 1-4 luni; 1 flac. de 0,25 g/zi în 3 prize; 4 luni—1 an: 1 flac. de 0,25 g/zi în 2 prize; 1 — 10 ani: 11/2 flac. de 0,25 g în 2 prize; 10-15 ani: 2 flac de 0,40 g în 2 prize. Se dă P. O. cu 1/2 h înaintea mesei. ENTEROL (Sacharomyces boulardii liofilizat), pulbere orala. Doza: 1-2 plicuri de 1-2 ori/zi, in putină apa sau băuturi indulcite, cat si combinată cu alimente sau turnat in biberon. LACTEOLFORT (Lactobacillus acidophilus). ANTIDIAREICE SAPROSAN (CHLORQUINALDOL, SIOSTERAN). Drj. cu 100 mg şi cu 10 mg pulbere, pudră 3%. Antiseptic intestinal: 10 mg/kg/zi în 3-4 prize P. O.; pulbere 3% -antiseptic, dezinfectant pentru aplicaţii locale dc 3-4 ori/24 h DIOSMECTITA (Smecta), agent absorbant. Se administreaza oral: 0-1 an 1plic/zi, 1-2 ani 2 plicuri/zi, >3ani 3 plicuri/zi. SĂRURI PENTRU REHIDRATARE ORALĂ. Plicuri cu 15 g, conţinând glucoza monohidrat 11,25 g (corespunzător la 10 g glucoza anhidră), clorură de sodiu 1,75 g, bicarbonat de sodiu 1,25 g şi clorură dc potasiu 0,75 g. Se foloseşte pentru deshidratări de gr. I şi II dc câte ori este posibil. Conţinutul unui plic se dizolvă în 500 ml şi respectiv 250 ml apă fiartă şi răcită. Cantitatea şi ritmul "de adm. se stabilesc în funcţie de gr. de deshidratare şi de G. bolnavului. Similar GESOL, produs recomandat de OMS ce conţine: clorură de sodiu: 3,5 g, bicarbonat dc sodiu: 2,5 g, clorură de potasiu: 1,5 g şi glucoza 20 g la 1 000 ml apă HIDRASEC (Racecadotril), agent antisecretor (inhibitor de enkefalinază). Doza 1,5 mg/kg la 8 ore sau 6mg/kg/zi. Se administrează până la apariţia primului scaun normal, fără a depăşi 7 zile. TONICARDIACE DIGOXIN (LANOXIN sirop cu 0,05 mg/ml). Tonic cardiac major, folosit electiv la copil în doza de 0,06-0,08 mg/kg P. O. sau 0,04-0,06 mg/kg I. M. sau I. V, doza digitalizare rapidă. Ca doză de întreţinere 1/5-1/3 din doza de digitalizare rapidă, oral şi 1/10-1/5 din doza de digitalizare rapidă I. M. sau I. V. Compr. cu 0,25 mg, sol. cu 0,5 mg/ml sau 30 pic, f. a 2 ml cu 0,5 mg DOPAMINA CLORHIDRAT (DOPAMINA, INTROPIN). f. de 10 ml conţinând 50 mg. Catecolamină cu acţiune dopaminergică şi adrenergică alfa şi beta (simpatomimetic, stimulant cardiac). Dopamina activează receptorii delta, beta şi alfa în funcţie de doză. In doze foarte mici: 2-5 micrograme/ kg/min produce vasodilataţie splanhnică şi renală, cu scăderea rezistenţei 73


vasculare sistemice; în doze intermediare: 5-15 micrograme/kg/min -efect beta-adrenergic ce determină creşterea frecvenţei cardiace, efect inotrop pozitiv; în doze mari: peste 15-30 micrograme/kg/min efect alfa, beta-adrenergic, creşte frecvenţa cardiacă, creşte rezistenţa vasculară sistemică, inotrop pozitiv EFEDRINA. Compr. a 50 mg şi f. cu 10 mg/ml sau 50 mg/ml. Adrenergic. Doza: 0,5-1 mg/kg/doză P. O. , putându-se repeta la 4-6 h (adult 25 mg/doză) sau 3 mg/kg/zi sau 100 mg/m2/zi; I. M. 0,2 mg la fiecare 6 h. Vasoconstrictor, hipertensiv, decongestiv local, stimulant cardiac, bronhodilatator, antispastic gastrointestinal, midriatic, excitant al S. N. C. Se ind. în astmul bronşic NORARTRINAL (NOREPINEPHRINE, LEVARTERENOL, LEVOPHED). F. de 1 ml cu 2 mg sau cu 4 mg norepinefrină bază. Simpatomimetic cu acţiune vasoconstrictoare şi hipertensivă. Se ind. în hipotensiune acută, şoc, colaps vascular, stop cardiac. Doza start: 0,25 mcg/kg/min în PEV, se ajustează apoi rata de adm. în funcţie dc TA; sau la adult 2-3 ml/min (4 mcg/ml). IV. rapid sau intracardiac: 0,5-0,75 ml sol. noradrenalină bază cu 200 mcg/ml (sau la copii până la 2 ani: 0,05-0,1 ml o dată; 2-7 ani 0,1-0,2 ml o dată; 7-15 ani 0,25 ml o dată I. M.) ANTIARITMICE. ANTIHIPERTENSIVE DOBUTAMINA (DOBUTREX). Agent inotropic beta-adrenergic folosit pentru tratamentul pe termen scurt al insuf. cardiace datorate scăderii contractilităţii. în cursul infuziei se va monitoriza frecvenţa cardiacă, presiunea sanguină şi activitatea electrică, cardiacă. Nu se va amesteca cu bicarbonat dc sodiu. Se adm. IV: 0,0025-0,020 mg/kg/min. (sau 1-10 micrograme/kg/min) în infuzie constantă în funcţie de răspunsul pacientului ENALAPRIL (ENALAP, ENAP). Cp a 10 mg, 20 mg; antihipertensiv din grupa inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei; Doza: 0,1-0,5-5 mg/kg/zi, lx/zi, p. o. Se contraindica în angioedem persistent. R. A.: depresie, confuzie, angioedem, bronhospasm, hiperpotasemie ş. a. NIFEDIPIN (NIFEDIPINE, ADALAT, CORINFAR). Blocant al canalelor de calciu. Antianginos şi antihipertensiv. Doza la copil P. O.: 0,25-0,5 mg/kg/doza adm. la fiecare 6-8 h. Se poate adm. sublingual pentru efect imediat. Adult: 1-2 drj. de 3 ori/zi P. O. la mese. Ef. sec: hipotensiunc, palpitaţii, tahicardie PROPRANOLOL (INDERAL, DOCITON tabl. a 10, 40, 80 mg şi retard). Compr. a 10 mg, 40 mg, f. de 5 ml cu 5 mg, sol. apoasă pentru uz oftalmologie 1%. Antiaritmic, antihipertensiv. Ca antihipertensiv, în terapia de lungă durată P. O.: 1 mg/kg/zi, divizat la 6 h iniţial, crescând progresiv doza până ce apare răspunsul adecvat, nedepăşind 5 mg/kg/zi divizat la fiecare 6 h. (Adult: 10-40 mg înainte de mese şi la culcare). în tahicardia ventriculară şi supraventriculară: la sugar, copil I. V.: 0,01-0,10 mg/kg/doză, dată încet, repetată la nevoie la 6-8 h; P. O.: 0,5-4 mg/kg/zi, divizat la fiecare 6-8 h. Ef. sec: greaţă, vomă, diaree sau constipaţie, senzaţie de rece în extremităţi, sudoraţie, insomnie, cefalee, fotofobic ş. a. XILINA (LIDOCAINA, XYLOCAINA). F. dc 10 ml şi 20 ml sol. 1% pentru uz cardiologie (extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară). Se adm. I. V. în bolus 1-2 mg/kg; se poate repeta după 20-60 min. în PEV: 10-50 meg/kg/min DIURETICE FURANTRIL. Salidiuretic. P. O.: 2 mg/kg/doză. Compr. a 40 mg 74


FUROSEMID (FUROSEMIDE, FURANTRIL. LASIX). Diuretic foarte activ (blochează resorbţia ionilor de calciu în ansa ascendentă Henle). Fiole cu 20 mg/2 ml şi 40 mg/4 ml. Doza: 0,5-1 mg/kg IV (în 1-2 min) în 3-4 doze. Se poate creşte până la 6 mg/kg, dar numai divizat p. o. (tabl. 40 mg): 2 mg/kg/doză. Are efect rapid: după 3-15 min. de la injectarea IV; dacă adm. se face oral după 20-30 min. Durata de acţiune este de asemenea scurtă (2-5 ore dc la adm.). Asociat cu efectul diuretic scade presiunea arterială şi potenţează efectele hipotensoare ale altor medicamente. Ef. adv.: hiponatremie, alcaloză hipocloremică, hipokaliemie, hipcraldosteronism sec. , creşterea uremiei şi uricemiei, hipocalcemie NEFRIX (HIDROCHLOROTHIAXIDE, ESIDREX). Diuretic tiazidic. (Vezi Hidroclorotiazida) Compr. a 25 mg. Diuretic tiazidic. Doza: 1-2 (3) mg/kg/zi P. O. în 2 doze divizate (adult 25-200 mg/zi) SPIRONOLACTONA (ALDACTONE). Drj. a 25 mg. Diuretic antialdosteronic (blochează schimbul aldosteronic al ionilor de potasiu pentru ionii de sodiu). Test de dg.: 0,5-1,5 g/m2/zi, în doze divizate. Se ind. în insuf. cardiacă, sd. nefrotic, edeme şi ascită de cauze diverse. Se adm. când funcţia ren. este indemnă, mai ales asociat cu alt diuretic cu pierdere de potasiu. Doza: 1,53 mg/kg/zi în 3-4 doze divizate (adult: 25 mg de 3-4 ori/zi) VITAMINE SI OLIGOELEMENTE ACID FOLIC – rol in hematopoeza, influenteaza actiunea vit. B12, biostimulator general. La sugar 0. 2-1mg/24h p. o. sau 0. 2mg/kgc/24h. CALCIU GLUCONAT (9mg Ca elemental ionizat/ml). Din sol. 10% (f. de 5ml continand 0. 5g si f. de 10ml continand 1g), la copii de 6-30 luni 2-5ml; copii 30 luni-15 ani 5-10ml (o dată/zi i. m. sau i. v. lent). Se găseste si sub formă de tabletă , pudră. Doza la sugar si copil 500 mg/kg/zi p. o. CALCIU LACTAT (compr. de 500mg. 1g de Ca lactat =130mg Ca elemental sau 6. 49mEq Ca) – la sugar, copil: 500mg/kg/zi p. o. , echivaland cu 65mg/kg/zi Ca elemental, sau 3. 2mEq/kg/zi Ca ionic divizat la fiecare 4-8 ore. Se adm. in cursul mesei pentru a asigura o absorbtie optimă. La copil 1-4 comp. /zi. CYANCOBALAMIN (vit B12 f. de 50 şi 1000 gama; CITOBION drj. de 300 micrograme; ampule dc 1 000 şi 5 000 micrograme) FERGLUROM (GLUTAMAT FEROS, FERRONAT). f. buvabile conţinând gluconat feros 100 mg (corespunzător la 12 mg fier) şi de 200 mg (cu 24 mg fier elemental). Anemii feriprive. Sugari: 150 mg/zi fracţionat în 3 prize, în afara meselor; copii: 200-600 mg/zi FIER. Doza orală de fier este 5-6 mg/kg/zi ca fier elemental în scop terapeutic 6-8 săpt. şi 1-2 mg/kg/zi în scop profilactic. Se absoarbe mai bine în stare de foame. Se ind. în anemia feriprivă FIER POLIMALTOZAT (DEXTRIFERRON, FERRUM HAUSMANN). f. de 2 ml pentru injecţii I. M. conţinând 100 mg fier eîemental şi sol. pentru adm. P. O. conţinând 5 g/100 ml (50 mg fier elcmcntal la 1 ml, respectiv la 20 pic). Pentru injecţii I. M. 1/2-1 ml la 2-3 zile interval; P. O. 5-6 mg/kg/zi (profilactic 2 mg/kg/zi). La sugar se ajunge la această doză progresiv FITOMENADION (PHYTOMENADION, VITAMINA K, KONAKION 1 mg şi 10 mg, pic. 1 ml=20 mg, f. a 10 mg), f. de 1 ml sol. apoasă injectabilă conţinând 10 mg. Acţiune antihemoragică facilitând sinteza factorilor dă coagulare dependenţi de vit. K, inclusiv protrombină: l mg I. M. în scop profilactic (b. hemoragică a n. n.); terapeutic 5-10 mg I. M. , I. V. (în urgenţe) sau P. O. (în funcţie de vârstă şi afecţiune; la n. n. 1 mg/kg) 75


GLUTAMAT FEROS. Fiole de 5 ml şi 10 ml, sol. buvabilă conţinând glutamat feros 100 mg şi PIRIDOXIN (PYRIDOXIN, VIT B6, BENADON drj. a 40 mg şi f. a 100 mg), compr. a 250 mg, f. a 2 ml conţinând 50 mg, respectiv 250 mg piridoxină la f. de 5 ml. Se ind. în deficienţa de Vit. B Doza: copii până la 2 XA ani: 50-100 mg/zi, 2 ]/2-15 ani: 100-150 mg/zi; adulţi: 250-1 000 mg/zi RETINOL. (VIT. A, A-MULSIN FORTE 1 ml emulsic=3 000 LE.; OPHTOSAN pic. oftalmice, AROVIT, VITADRAL, VOGAN, RETINOL ACETAT drj. 10 000 U. I =3 mg şi f. a 1 ml-300 000 U. I.). (Vezi VIT. A) GLUCONAT DE CALCIU. Fiole de 5 ml şi 10 ml (cu 0,50 şi respectiv 1 g gluconat de calciu). Antialergic şi normalizant al permeabilităţii capilare. 3 luni-1 an: 3-5 ml numai P. O.; 16 ani: 3-5 ml I. M. , IV; 6-15 ani: 5-10 ml I. M. , I. V. GLUCONOLACTAT DE CALCIU ŞI MAGNEZIU. Fiole de 2 ml 5% (8 mg calciu ionic şi 4 mg magneziu ionic pe fiola). Se foloseşte pentru corectarea hipocalcemiilor şi hipomagnezemiilor de diferite cauze şi cu efect antialergic Dozele se stabilesc în funcţie de vârstă şi determinările de laborator (calcemie şi magnezemie). Doza: 1-2 f. /zi I. M. 7-10 zile VITAMINA A. Drj. cu 10 000 U. I. , f. de 1 ml cu 300 000 U. I. şi sol. uleioasă, flac. cu 30 000 U. I. Ia 1 ml. Doze: la sugari: 2 000-10 000 U. I. /24 h; la copii: 5 000-30 000 U. L/24 h P. O. , sau 100 000 U. I. I. M. la 1-4 săpt. VITAMINA A+D Drj. cu 3 000 U. I. vit. A şi 1 000 U. I. vit. D,; caps. gelatinoase moi cu vit. A 2 000 U. I. şi vit. D2 550 U. L; f. dc 3 ml buvabile cu 350 000 U. I. vit. A şi 300 000 U. I. vit. D2; sol. uleioasă buvabilă cu 300 000 U. I. vit. A şi 15 000 U. I. vit. D2 la 1 ml sau la 30 pic. (flac. cu 5 mi). Doza: 5-20 pic/24 h VITAMINA B12. F. de 1 ml cu 50 mcg ciancobalamină şi 1 000 mcg ciancobalamină. Doza: 1-10 gamma (mcg)/24 h I. M. sau S. C. VITAMINA C. Compr. cu 200 mg ac. ascorbic, compr. efervescente cu 500 mg, f. de 5 ml cu 500 mg. Doza: 0,05-0,30 g/24 h P. O. , I. M. , IV VITAMINA D. (VIGANTOL). F. de 1 ml şi 2 ml în sol. apoasă conţinând 200 000 şi respectiv 600 000 U. I. colecalciferol. Doze: profilaxia rahitismului 400-1 000 U. I. /24 h P. O.; tratamentul rahitismului 400 000-600 000 U. I. P. O. sau I. M. VITAMINA E. Caps. gelatinoase conţinând alfatocoferol acetat 100 mg şi f. de 1 ml conţinând 30 mg şi 300 mg. Doze: 15-30 mg de 2 ori/săpt. P. O. sau I. M. Bibliografie 1. BNF for children -BMJ Publishing Group Ltd, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, RCPCH Publications Ltd, UK, 2005 2. Gomela T. L. , Cunningham M. D. , Eyal F. G. , Zenk K. E. -Neonatology: Management procedures. On-call problems, Diseases an drugs, 4th ed. , 75-96, Appleton&Lange, Stamford Connecticut, U. S. A. , 1999 3. Memomed, ed. 16 si 17, Editura Minesan şi Editura Universitaróă, Bucureşti, 2010-2011 4. Mungiu O. S. – Farmacologie Esenţială, Editura Dan, Iaşi, 2007 5. Muntean Ioan (sub redacţia) -Vademecum de Pediatrie, Editura Medicală, Bucureşti, 2007 6. www. bnfc. org

76

Recoltarea produselor biologice, orientări în interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE, ORIENTĂRI ÎN INTERPRETAREA REZULTATELOR, TEHNICI DE LUCRU 3. 1. EXSUDATUL FARINGIAN Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru Exsudatul faringian este un examen care identificǎ prezenţa unei infecţii bacteriene, fungice sau virale la nivelul regiunii faringiene. Pentru recoltarea exsudatului faringian se pregǎtesc: - un tampon faringian; - o spatulǎ lingualǎ; - medii de culturǎ; - lame de microscop; - mascǎ de protecţie pentru persoana care recolteazǎ. Tehnica recoltǎrii Recoltarea se face dimineaţa, pe nemâncate sau la câteva ore dupa masǎ cǎci trecerea bolului alimentar prin cavitatea bucalǎ şi faringe antreneazǎ şi o parte a produselor patologice. Pe de altǎ parte, manipulǎrile în orofaringe dupǎ mese ar putea declanşa reflexul de vomǎ. Copilul mic va fi ţinut în braţe, imobilizându-i capul, membrele superioare şi inferioare. La copilul mic sunt necesare două persoane pentru a imobiliza copilul şi a permite o recoltare corectă a probei. Asistenta va evita sǎ se aşeze chiar în faţa bolnavului pentru a nu fi stropitǎ dacǎ acesta tuşeşte sau varsǎ. Dupǎ deschiderea gurii, va apǎsa limba cu o spatulǎ şi va şterge cu un tampon faringian steril faringele şi amigdalele, insistând asupra depozitului exsudativ, puroiului, leziunilor ulcerative şi dezlipind (dacǎ e cazul) şi o porţiune micǎ din falsa membranǎ - fig. nr. 24. Eprubeta în care se introduce tamponul se flambeazǎ. Fig. nr. 24 Recoltarea Produsul obţinut se întinde pe o lamǎ de sticlǎ pentru frotiuri exsudatului faringian sau se însǎmânţeazǎ pe medii de culturǎ. Însǎmânţarea pe medii de culturǎ trebuie facutǎ la patul bolnavului, iar dacǎ acest lucru nu este posibil, se va trimite eprubeta cu tamponul cât mai repede la laborator. Timpul scurs de la recoltare şi pânǎ la însǎmanţare nu trebuie sǎ depǎşeascǎ 5-6 ore. Examenul microbiologic al exsudatului faringian se efectueazǎ pentru: diagnosticul faringitelor şi anginelor streptococice, confirmarea diagnosticului de difterie, depistarea purtǎtorilor de Streptococcus pyogenes, diagnosticul unor viroze respiratorii. Întrucât Streptococul β-hemolitic şi-a pǎstrat sensibilitatea naturalǎ la Penicilinǎ, antibiograma se efectueazǎ doar la cererea medicului sau în cazul alergiei la Penicilinǎ. Bibliografie 1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, vol. I. Ed. Medicalǎ Bucureşti 1978: 391-392. 2. http://www. synevo. ro/cultura-exsudat-faringian/ 77


3. 2. ABORDUL VENOS PERIFERIC Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton -Pǎduraru Definiţie Abordul venos periferic reprezintǎ crearea unei cǎi de acces la nivelul unei vene în scopul prelevǎrii de sânge pentru analize medicale sau în vederea administrǎrii medicamnete sau a unei transfuzii. Indicaţii - prelevare de sânge în scop diagnostic; - administrare de medicamente; - perfuzii terapeutice de scurtǎ duratǎ (48-72 ore); dupǎ acest interval exista riscul tromboflebitei şi al infecţiei; - resuscitare cardio-respiratorie. Locuri de puncţie - venele epicraniene (vena temporalǎ superficialǎ, retro-auricularǎ, occipitalǎ); - venele dorsale ale mâinii, vena radialǎ, venele antebraţului; - “M”-ul plicii cotului (vena cefalicǎ, cubitalǎ, bazilicǎ); - venele dorsale ale piciorului, vena safenǎ internǎ; - vena jugularǎ externǎ - fig. nr. 25.

Fig. nr. 25 Locuri de abord venos Contraindicaţii - extremitate slab perfuzatǎ, cu edeme semnificative, arsuri, fracturi; - zone cu infecţii tegumentare, flebite, trombozǎ; - paralizia membrului. Tehnicǎ Materiale necesare - soluţii antiseptice (alcool iodat, Betadine) - tampoane - garou 78


- fluturaş (19G cel mai mare, 27G cel mai mic) sau canule (16-24G), dimensiuni adecvate taliei – fig. nr. 22 şi tabel nr. 4. - seringǎ 5-10ml cu / fǎrǎ ser fiziologic heparinat, pentru verificare sau prelevare de sânge - truse de perfuzie - soluţii perfuzabile - leucoplast - atele pentru imobilizare - anestezice locale -patch EMLA (Lidocainǎ 2,5% + Prilocainǎ 2,5%)

Talia (cm) Canulǎ iv (G) Fluturaş (G)

Fig. nr. 26 Cateter venos periferic (fluturaş)

Tabel nr. 4 Dimensiunile canulelor i. v. şi fluturaşilor 58-70 70-85 85-95 95-107 107-124 124-130 22-24 20-22 18-22 18-22 18-20 18-20 23-25 23-25 21-23 21-23 21-23 21-23

138-155 16-20 19-21

Pregǎtirea bolnavului Medicul şi asistenta vor explica gestul copilului conştient. Se va aplica un patch; la sugar, se poate aplica unguent cu Nitroglicerinǎ 4% timp de 2 minute. Se efectueazǎ staza, care nu trebuie sǎ fie prelungitǎ (maximum 3-5 minute), nici prea “durǎ” (compresiunea venoasǎ trebuie sǎ fie inferioarǎ presiunii arteriale). Dezinfecţia tegumentului se efectueazǎ cu alcool iodat sau Betadinǎ. Mâna sau piciorul care urmeazǎ sǎ fie puncţionate se fixeazǎ cu ajutorul unei alte persoane. Puncţionarea venoasǎ Se fixeazǎ tegumentul cu mâna nedominantǎ (mâna dominantǎ este mâna care ţine fluturaşul). Se puncţioneazǎ vena caţiva mm in aval, acul formând cu tegumentul un unghi de aproximativ 30 grade, se traverseazǎ tegumentul şi ţesutul celular subcutanat, apoi acul avanseazǎ cu blândeţe; apariţia sangelui implicǎ avansarea fluturaşului urmatǎ de retragerea mandrenului (prin retragerea iniţialǎ a mandrenului existǎ riscul dizlocǎrii fluturaşului din plastic); se verificǎ poziţia fluturaşului prin ataşarea seringii cu ser fiziologic sau refluarea sângelui. Se ataşeazǎ trusa de perfuzie la fluturaş, se fixeazǎ cu leucoplastul pregǎtit in prealabil şi se imobilizeazǎ pe atelǎ. În absenţa pefuziei, fluturaşul va fi heparinat cu 0,1-0,3 ml (100 UI heparinǎ/ml, adicǎ 0,2 ml heparinǎ sodicǎ din concentraţia de 5000 UI/ml se dizolvǎ cu 9,8 ml ser fiziologic). Puncţia venelor epicraniene impune: - decubit dorsal al sugarului - fixarea capului de cǎtre o altǎ persoanǎ - alegerea venei - se cateterizeazǎ vena în direcţia circulaţiei sângelui - fixare cu leucoplast. 79


Puncţia venei jugulare externe impune: - decubit dorsal, în uşor Trendelenburg, cu câmp rulat sub umeri şi capul rotat spre partea opusǎ - este preferabil sǎ fie executatǎ de medic, pe copilul intubat sau sub uşoarǎ sedo-anestezie. Riscuri - puncţionarea unei artere (se recunoadte prin pulsaţii sau prin refluxul sangelui roşu, cu presiune mai mare sau “albirea” la locul puncţiei in momentul injectǎrii soluţiei saline); în aceastǎ situaţie se retrage fluturaşul sau canula, existand riscul necrozei. Complicaţii - hematom - perforarea venei - spasm venos - flebitǎ– se verificǎ zilnic locul de puncţie - calcificǎri subcutanate în cazul extravazǎrii de soluţii calcice sau lipidice - gangrenǎ, în caz de infiltrǎri subcutanate urmatǎ de necrozǎ - embolism (rar), posibil în cazul cateterizǎrii venei jugulare externe. Bibliografie 1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, vol. II. Ed. Medicalǎ Bucureşti 1978: 230-250. 2. Turcu Florentina, Herth E. Abordul venos periferic. http://www. atitimisoara. ro/_files/documents/files/2006/Abordul%20venos%20periferic%20la%20copil. pdf

80


3. 3. PUNCŢIA PLEURALĂ Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir Puncţia pleurală se realizează în scop diagnostic (precizarea existenţei unui revărsat lichidian sau a aerului în cavitatea pleurală, precizarea tipului revărsatului pleural) sau terapeutic (introducerea unor medicamente în cavitatea pleurală, instituirea unui pneumotorax terapeutic). Semnele clinice devin vizibile atunci când cantitatea de lichid pleural este de peste 500ml şi sunt reprezentate de: - limitarea mişcărilor toracelui cu respiraţia sunt reduse pe partea afectată - matitate la percuţie - absenţa ralurilor la ascultaţia plămânului - radiologic:deviereatraheeila o cantitate mare de lichid. Semnele clinice tardive sunt: devierea traheei, deplasarea mediastinului de partea contralaterală, detresă respiratorie profundă, colaps circulator, jugulare destinse, cianoză marcată. Contraindicaţiile puncţiei pleurale: - infecţii (erizipel, abces, etc.) ale peretelui toracic la locul puncţiei - sindroame hemoragice grave - stare generală alterată - ventilaţia mecanică - suspiciune de chist hidatic. Materiale necesare: mănuşi sterile, dezinfectant, seringi de 10 ml şi 20 ml, trocar de puncţie, xilină 1%, eprubete. Locul de puncţie este ales după un examen clinic atent şi cu ajutorul radiografiilor toracice de faţă şi de profil, în zona de matitate cea mai clară. Tehnica puncţiei pleurale La copil puncţia pleural se practică în sala de operaţie sub sedare uşoară. Alegerea locului de puncţionare prin percuţie în plină matitate, eventual prin control ecografic, frecvent pe linia axilară posterioară în spaţiul intercostal VI, VII. Pacientul va fi aşezat în poziţie şezândă sau în decubit lateral de partea sănătoasă (dacă nu se poate ridica). Se efectuează anestezia de infiltraţie, iar apoi se înţeapă pe marginea superioară a coastei inferioare ce delimitează spaţiul. Se montează seringa la canula de puncţie, se înţeapă “în baionetă” sub aspiraţie, iar dacă este nevoie se vor ataşa tuburi de dren sau se vor folosi ace de alte dimensiuni – fig. nr. 27. Se prelevează eşantioane de lichid pentru examenul Fig. nr. 27. Trusa pentru puncţia pleurală clinic, citologic, bacteriologic. Se retrage rapid acul şi se badijonează cu alcool-fig. nr. 28.

81


Fig. nr. 28 Tehnica puncţiei pleurale Pentru a preîntâmpina apariţia unui pneumotorax pacientului I se va administra oxigen pe mască pentru a îmbunătăţi ventilaţia, cantitatea de lichid extrasă va fi moderată (niciodatănu se va extrage tot lichidul) şi se vor folosi ace de cateterizare. Ulterior se asigură repausul la pat timp de câteva ore şi se va controla periodic pulsul, tensiunea arterială, respiraţia, valorile pulsoximetriei şi se vor efectua radiografii de control pentru a realize un control al eficienţei procedurii. Complicaţiile includ durere la locul puncţiei, diferite forma de sângerare, emfizem, pneumotorax, iar extrem de rar poate să apară lezarea splinei sau a ficatului. Pneumotoraxul apare la aproximativ 12% dintre puncţiile pleurale, dar necesită tratament propriu-zis la mai puţin de 5% dintre acestea. Incidente şi accidente: lezarea vaselor intercostale (hematom, sânge în seringă), ruperea acului, puncţie albă (absenţa lichidului, ac prea scurt, ac înfundat, reperaj greşit al locului de punctie, ac cu diametrul prea mic), lezarea plămânului (hemoptizie, pneumotorax), edem pulmonar acut (se extrage prea rapid şi prea mult lichid -peste 1500ml), moarte subită prin şoc pleural, infecţia pleurei (nerespectarea condiţiilor de sterilitate). Lichidul pleural extras trebuie trimis la analize pentru determinarea pH-ului, a lactatdehidrogenazei şi a proteinelor totale, comparând rezultatele cu cele similare serice. Criteriile Light care fac distincţia dintre exudat şi transudat sunt următoarele: - raportul proteine din lichid pleural/cele serice > 0. 5 - LDH din lichid pleural > 200UI/l - raportul dintre LDH ul lichidului pleural/seric > 0. 6. Lichidul extras este considerat exudat dacă unul dintre cele trei criterii de mai sus este prezent. Rezultate I. Examen macroscopic a) lichid seros, acrofibrinos = limpede, citrin, cu nuanta verzuie – în infecţii bacteriene (ex. pneumonie), insuficienţă cardiacă, ciroză hepatică ascitogenică, etc b) lichid purulent – pleurezii microbiene cu pneumococ, stafilococ, streptococ, etc 82


c) lichid hemoragic – pleurezia tbc, dininfarct pulmonar, traumatisme toracice, hemopatii maligne, cancer pulmonar d) lichid chilos – traumatism sau tumora care interesează canalul toracic. II. Examenul biochimic Reacţia Rivalta este o reacţie calitativă de apreciere a conţinutului de proteine (cu acid acetic glacial în lichidul pleural) care permite diferenţierea exsudatului pleural (reacţie pozitivă) de transudat (reacţie negativă). Reacţia Rivalta este folosită pentru determinarea naturii revărsatelor seroase obţinute prin puncţie. Se toarnă într-un pahar conic 300 ml de apă distilată şi se adaugă 3 picături de acid acetic glacial. Orice altă proporţie poate da rezultate false (în special dacă se pune o cantitate mai mare de acid acetic, care dizolvă albumine acidosolubile). Se picură apoi din lichidul de examinat o picătură în pahar. Dacă se obţine o tulburare ca fumul de ţigară, reacţia este pozitivă, iar lichidul este exsudat. Dacă nu se formează un precipitat vizibil, lichidul este un transudat. Alte dozări din lichidul de puncţie: albumina, glucoza, lipide, enzime (amilaza). Exsudatul este de origine inflamatorie şi se caracterizează prin: - se întâlneşte în următoarele situaţii: infecţii bacteriene, neoplazii, abces intrahepatic, embolism şi infarct pulmonar, artrita reumatoidă, chilotorax, sindromul Noonan, sau iatrogen radioterapie, chirurgie, scleroterapia varicelor esofagiene. Se caracterizează prin: - albumina mai mare 2,5g‰ - Rivalta pozitivă - densitate mai mare de 1015 - citologie bogată. Transudatul se realizează prin trecerea lichidului în spatiul pleural în insuficienţa cardiac congestivă, şunt stânga dreapta, hipertensiunea pulmonară, pericardita constrictivă, atelectazia acută, ciroza cu ascită, dializa peritoneală, sindromul nefrotic, extravazările din liniile venoase. Se caracterizează prin: - albumina mai mică de 2,5g ‰ - Rivalta negativă - densitate mai mică de 1015 - citologie săracă. Criteriile Light care fac distincţia dintre exudat şi transudat sunt următoarele: - raportul proteine din lichidul pleural/proteineserice > 0. 5 - LDH din lichidul pleural > 200UI/l - raportul dintre LDH-ul lichidului pleural/LDH seric > 0. 6. Este considerat exudat dacă unul dintre cele trei criterii de mai sus este prezent. III. Examenul citologic - limfocite crescute: tbc, pleurezievirală - PMN crescute: etiologie bacteriană - eozinofilie: boală alergică, hemopatie. 83


IV. Examenul bacteriologic: cercetarea germenilor banali sau bacilul Koch prin examen direct pe lamă, însămânţare pe medii de cultură sau inoculare la animale. Bibliografie 1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 79. 2. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, 1974, ed-III-a, 412. 3. www. stud-ped. ro

84


3. 4. PARACENTEZA (PUNCŢIA ABDOMINALĂ) Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir Definiţie Paracenteza reprezintă procedura medicală prin care se drenează lichidul patologic din cavitatea abdominală. Ascita reprezintă acumularea lichidului în cavitatea abdominală şi se întâlneşte în ciroza hepatică, insuficienţa cardiacă congestivă, malnutriţie, boli endocrine, sindrom nefrotic, neoplasme, infecţii (tuberculoza peritoneală, peritonite bacteriene,fungice sau parazitare). Indicaţii - diagnostic -determinarii cauzei si tipului de ascită prin examinarea lichidului evacuate (peritonite bacteriene, tuberculoza peritoneală, neoplazii, hemoperitoneu în caz de traumatisme abdominale, sepsis) - terapeutic – scăderea presiunii intraabdominale şi ameliorare respiraţiei şi a stării generale, efectuarea dializei peritoneale. Contraindicaţii - coagulopatii severe - intervenţii chirurgicale în antecedente cu aderenţe şi bridelor intraabdominale postoperatorii - distensie abdominală severă - celulita de perete abdominal. Anterior efectuării paracentezei sunt obligatorii: - efectuarea anamnezei corecte care trebuie să identifice alergiile la medicamente (ex. anestezice generale sau locale), medicaţia pe care o primeşte pacientul (anticoagulant, antiinflamatorii nesteroidiene,etc) - efectuarea testelor de coagulare şi corectarea deficitelor de coagulare dacă există - informarea aparţinătorilor privind manevra care va fi efectuată, cu explicarea tehnicii, a riscurilor şi obţinerea acordului informat. Administrarea de medicaţie sedativă înainte de paracenteză. Materiale necesare: - aleză pentru protectţiaa patului pe care se execută puncţia, - soluţie dezinfectantă pentru tegument - trocar gros cu diamentrul de 3-4 mm cu mandren ascuţit şi unul bont de rezervă, seringi de 5 şi 20 ml, ace de 5-6 mm, bisturiu, pense hemostatice, câmp chirurgical, mănuşi chirurgicale, comprese, tuburi prelungitoare - pentru recoltarea şi colectarea lichidului -eprubete, cilindru gradat, găleata gradată de 10 litri - anestezic local - tăviţă renală. 85


Tehnicǎ Paracenteza se realizează în sala de tratamente. Limitele lichidului de ascită se localizează prin percutia abdomenului sau prin explorare ecografică. Locul de elecţie al puncţiei abdominale este în fosa iliacă stângă, la unirea 1/3 medii cu cea mijlocie a liniei ce uneşte ombilicul cu spina iliacă anterioară superioară stângă (fig. nr. 29) sau pe linia ombilico-pubiană, la mijlocul ei. Executia puncţiei: - se aşează pacientul în decubit dorsal sau în decubit lateral stang pe pat, peste cearsaful împăturit în lung, cu flancul stâng la marginea patului şi trunchiul uşor ridicat. - se dezinfectează locul puncţiei, - se efectuează anestezia locală cu Xilină, se protejează locul puncţiei cu câmpul steril, - se execută incizia sau direct puncţia cu trocarul, Fig. nr. 29 Identificarea locului de se scoate mandrinul şi se recolteaza in eprubete lichidul efectuare a paracentezei de ascită (fig. nr. 30),

Fig. nr. 30 Trocar pentru efectuarea paracentezei - cantităţile mici (50 ml) se pot extrage direct cu seringa, insa pentru volume mari, acul se va conecta la un tub ce va drena intr-un recipient de vacuum (mişcarea se execută lent, fiind evitate mişcările bruşte şi puncţia adâncă, cu evitarea vaselor sangvine şi intestinul). - în paralel se supraveghează respiratia, starea bolnavului. - cantitatea scoasă variază, însă în general este de maxim 4 litri (la adolescent şi adult). - după ce cantitatea dorită a fost extrasă, acul se va scoate usor, evitandu-se manevrele bruşte, iar locul în care a fost plasat va fi acoperit cu un pansament steril. - se va monitoriza pacientul în următoarele 60 min: tensiune arterială, puls, alură ventriculare, temperatură. Ulterior se poate trece la cântărirea pacientului şi la determinarea exactă a circumferinţei abdomenului pentru a obiectiva drenarea lichidului din abdomen. Paracenteza durează în general între 20-30 de minute (cantitatea de lichid scoasă este în limitele medii). 86


Riscuri - asociate tehnicii propriu-zise (iatrogene) -lezarea diverselor organe care se pot afla pe traiectul acului de paracenteza - asociate patologiei de bază -dacă este o ascita de cauză neoplazică, iar lichidul contine celule canceroase, există posibilitatea însămânţărilor la distanţă a acestor celule, prin intermediul acului. Complicaţii - febra - durere abdominală intensă - înroşirea zonei şi umflarea concomitentă a abdomenului - hematurie - hemoragie locală - supuraţii şi diverse scurgeri locale Complicatia cea mai gravă rămâne perforarea unui viscer abdominal (ficat, splină) sau a unor organe cavitare. Alte complicaţii posibile: - hemoragie intraperitoneală (ca urmare a lezarii venelor ombilicale) - edem scrotal - hematom de perete abdominal - contaminarea lichidului de ascită - hipotensiune arterială (când se extrag mai mult de 1500 ml de lichid, foarte rapid); există situaţii dramatice când se poate ajunge chiar în şoc;iar pacienţii vor primi în acest caz fluide perfuzabile şi medicamente care vor readuce tensiunea arteriala la valori normale, afectarea funcţiei renale. Rezultate Este importantă si utilă examinarea macroscopică a lichidului extras care poate fi hemoragic, tulbure, purulent, gelatinos sau limpede si transparent, aspectul corespunzand anumitor patologii. Lichidul de ascită este analizat în mod normal în vederea determinării celularităţii, biochimiei, albuminei, proteinelor. Teste speciale sunt cele care determină pH-ul, amilaza, lipaza, glucoza, trigliceridele, acidul hialuronic, antigenul carcinoembrionar, precum şi cele care urmăresc evidenţierea tuberculozei. Lichidul este în general clasificat ca fiind transudat sau exudat: - transudatul conţine o cantitate mică de proteine şi LDH si caracterizează cirozele hepatice, insuficienţa cardiacă congestivă, sindromul nefrotic. - exsudatul are continut proteic ridicat, LDH crescut si apare în special în ascitele tuberculoase, mixedem, pancreatite, vasculite şi peritonite bacteriene spontane. Proba este considerată ca fiind normală dacă nu există semne de infecţie, celule canceroase şi dacă valorile celorlalţi parametric nu sunt modificate. În cazul în care se decelează modificări, iar contextul clinic o impune, se vor realiza determinari suplimentare pentru stabilirea diagnosticului de certitudine, astfel: 87


- determinarea numărului de leucocite: un număr crescut poate indica o inflamaţie, infecţie (peritonita) sau chiar cancer; leucocitoza (peste 250 leucocite/ mm3) cu PMN crescute poate fi semn de peritonită bacteriană spontană - determinarea gradientului albumine din ser/albumine din lichid: compară nivelul proteinelor din sânge cu nivelul proteinelor din lichid şi reflectă gradientul presiunii oncotice (realizată de proteine) între vasul sangvin şi ascită. Un nivel crescut al proteinelor ţn lichid poate să apară în: cancer, tuberculoza, sindroame nefrotice, pancreatita. Proteinele scăzute în lichid sugerează ciroza sau tromboza de vene hepatice. -culturi pentru evidentierea bacteriilor, bacilului tuberculos Nivelul LDH-lui este util când se suspectează cancere, infecţii, peritonite, pancreatite. Citologia are indicaţie în peritonitele tuberculoase, neoplazice şi bacteriene Nivelul amilazei şi glucozei: amilaza este crescută în pancreatite sau în perforaţii intestinale, iar glucoza este scazută în infecţii (tuberculoza) şi peritonite bacteriene spontane. Factorii care interferă cu efectuarea şi interpretarea paracentezei Existǎ o serie de factori care nu permit realizarea puncţiei sau care vor modifica rezultate, printre care: utilizarea anticoagulantelor sau aspirinei în tratamentul de fond al bolnavului (creşte riscul hemoragiilor), obezitatea, existenta bridelor şi aderenţelor peritoneale rezultate în urma intervenţiilor chirurgicale, imposibilitatea pacientului de a sta nemişcat în timpul efectuării paracentezei, contaminarea probei cu sânge, bilă, urină, fecale. Bibliografie 1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, vol. II, Editia a-III-a, Ed. Medicala, Bucuresti, 1974, 89-94. 2. www. stud-ped. ro

88


3. 5. SPǍLǍTURA GASTRICǍ Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir Spălătura gastrică este o metodă de decontaminare gastrică care se realizează în special în serviciile de urgenţă pediatrică. Indicaţiile spălăturii gastrice: - intoxicaţii alimentare sau cu substanţe toxice - pregătirea preoperatorie în intervenţiile în urgenţă - pregătirea pentru examen gastroscopic - stază gastrică însoţită de procese fermentative Înainte de a practica spălătura gastrică trebuie să se ţină cont de: gradul de toxicitate al agentului ingerat, tipul toxicului, timpul scurs de la ingestie, doza ingerată, semnele clinice, istoricul pacientului. Spălătura gastrică este eficientă chiar şi mai târziu dacă ne aflăm în una din următoarele situaţii: - dacă în momentul ingestiei toxicului stomacul era plin - dacă s-au administrat până la venirea medicului cantităţi mari de lapte sau derivaţi sau medicamente - pansamente gastrice sau intestinale - dacă au fost ingerate droguri care sunt reexcretate în stomac sau lent absorbite: compuşi antideprimanţi triciclici, metilsalicilaţi, barbiturice, digitalice - dacǎ au fost ingerate medicamente anticolinergice care inhibă motilitatea şi întârzie golirea stomacului. Tehnica spălăturii gastrice Se foloseşte un tub de lavaj de 24-28 French cu un diametru variind între 7. 8-9. 3 mm pentru a nu fi obstruat de fragmentele alimentare. Se aşează pacientul în poziţie Trendelenburg, în decubit lateral stâng. Se măsoară distanţa de la rădăcina nasului până la vârful sternului +10 cm. Se utilizează un lubrifiant pentru alunecarea cu mai multă uşurinţă a tubului. Se aspiră conţinut gastric înainte de a începe manevrele propriu-zise, apoi se spală cu ser fiziologic 0,9% 5-10 ml/kg/spălătură sau cu soluţies alină izotonă diluată ½ cu apă, soluţie slabă de bicarbonat de sodium, soluţie de permanganat de potasiu 1:5000 în apă. Manevra se repetă până când lichidul va devein clar. Dacă există antidot specific cum ar fi acetilcisteina se va instila şi acesta, dacă nu la final se adaugă carbine activat. Întotdeauna se examinează conţinutul lichidului de spălătură gastrică (resturi de tablete, porţiuni din plante) şi se trimite o probă pentru examen toxicologic. Contraindicaţiile spălăturii gastrice: copii în comă, convulsiile, ingestia de substanţe coorozive, hidrocarburi sau alte substanţe. Principalele complicaţii sunt: aspiraţia, bradicardia, hipoxia, hipercapnia, leziunea mecanică, tulburările echilibrului acido-bazic. Bibilografie 1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, 1974, ed-III-a, 124-130. 2. www. stud-ped. ro 89


3. 6. EXAMENUL MATERIILOR FECALE Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir 1. Examenul coprologic oferă date orientative privind funcţia de digestie şi de absorbţie. Cantitatea şi calitatea materiilor fecale sunt influenţate de alimentaţie, recoltarea lor ar trebui să fie precedată de un regim alimentar de 3 zile precum şi excluderea din alimentaţie a medicamentelor care pot influenţa tranzitul intestinal şi digestia. Examenul coprologic cuprinde: Teste de generaţia I: 1. Examenul macroscopic: numărul, aspectul, volumul, consistenţa, culoarea, mirosul, prezenţa resturilor alimentare şi a unor produse patologice. 2. Examenul microscopic: Examenul microscopic al scaunului evidenţiază resturi alimentare sau produse patologice. Proba de digestie se realizează după trei zile de regim alimentar complet. Grăsimile neutre pledează pentru steatoreea de origine pancreatică, iar acizii graşi orientează către malabsorţia de origine intestinală. Pe preparatele necolorate se pot observa fibrele musculare nedigerate sau parţial digerate şi acizii graşi. Pe preparatele colorate se pot observa picăturile de grăsimi neutre (coloraţie Sudan III), amidonul (intra şi extracelular) şi resturi de celuloză (coloraţie Lugol). Coprocitograma reprezintă examenul microscopic al materiilor fecale care stabileşte diagnosticul prezumtiv în diareea infecţioasă. Coprocitograma este indicată ca o procedură preliminară în stabilirea etiologiei unui sindrom diareic acut, având în vedere faptul că rezultatul unei coproculturi standard se obţine după cel puţin 72 ore. Se recoltează materii fecale proaspete emise spontan, în cantitate de aproximativ 1 g. Recipientul de recoltare -recipient cu capac pentru fecale, care nu conţine mediu de transport. Transportul probei -se transportă proba la laborator imediat după recoltare, la temperatura camerei. Tehnica -examen microscopic al frotiului efectuat din materii fecale şi colorat cu albastru de metilen. Coprocitograma indică prezenţa eritrocitelor şi a leucocitelor în număr mare. Se numără leucocitele pe câmpul microscopic, după amestecul unei mici cantităţi de scaun cu 1-2 picături de albastru de metilen. Leucocitele nu sunt prezente în scaun decât în infecţiile cu germeni enteroinvazivi (> 10 leucocite/câmp) (câmp microscopic cu putere mare – obiectiv 40x). Interpretarea rezultatelor Cel mai frecvent sunt implicaţi germenii din grupul Salmonella, Campylobacter Jejuni, Escherichia Coli enteroinvaziv şi enterohemoragic. Cu cât este mai mare numărul de leucocite prezente în materiile fecale, cu atât mai mare este probabilitatea existenţei unui agent patogen invaziv. Salmonella Typhi poate induce un răspuns monocitar. Condiţiile asociate cu un număr modest de leucocite în scaun includ: shigeloza la debut care afectează intestinul subţire, colita indusă de antibioticoterapie şi amoebiaza. 90


Condiţiile asociate cu absenţa leucocitelor în scaun sunt: infecţiile virale, holera, infecţiile cu bacterii enterotoxigene (Staphylococcus, Clostridium), giardioza. Limite şi interferenţe -leucocitele pot fi absente în scaun într-un procent de 10-15% din cazurile de infecţie cu bacterii enteroinvazive. Pe de altă parte, prezenţa leucocitelor în fecale este asociată şi cu afecţiuni non-infecţioase (ex. boli inflamatorii ale intestinului subtire). Testele de generaţia a II-a urmăresc dozarea chimică a unor componente fecale: 1. Steatoreea cantitativă prin metoda van de Kamer este o metodă de bilanţ care constă în dozarea chimică a grăsimilor neutre şi acizilor graşi în materiile fecale recoltate zilnic, timp de 3-5 zile, după administrarea cu 3-5 zile înainte şi pe tot parcursul probei a unui regim cu aport adecvat de grăsimi (25-30 g/zi până la vârsta de 1 an, 35 g/zi între 1-3 ani şi 40 g/zi peste vârsta de 3 ani). Coeficientul de absorbţie (CA) a lipidelor se calculează după formula: CA = [(GIGE)/GE] *100 (CA – coeficient de absorbie, GI – grăsimi ingerate, GE – grăsimi eliminate). Valoarea coeficientului de absorbţie a lipidelor variază cu vârsta: sub 50% la nou-născut, 85% la sugarul până la 3 luni şi peste 90-93% după vârsta de 9-11 luni. Se consideră patologică o eliminare de grăsimi mai mare 15% din grăsimile ingerate la sugarul sub vârsta de 6 luni, peste 10% între 6-12 luni şi peste 5% după vârsta de 1an. Principalele cauze ale steatoreei sunt: prematuritatea, insuficienţa pancreasului exocrin, insuficienţa biliară, absenţa congenitală a betalipoproteinelor, boala celiacă, enteropatiile exudative. De asemenea, capacitatea de absorbţie a lipidelor administrate variază cu tipul lipidelor oferite sugarului în dietă (lipidele animale sunt mai puţin absorbite decât cele vegetale, iar lipidele din laptele de mamă sunt cel mai bine absorbite). 2. Determinarea pH-ului scaunelor se realizează cu ajutorul bandeletelor de hârtiereactiv. Valoarea normală variază între 6,2 şi 7,4. Valorile scăzute se asociază cu intoleranţa la hidrocarbonate şi valorile crescute cu putrefacţia intestinală. 3. Determinarea excreţiei de acid lactic şi acid acetic. Valoarea normală a acidului lactic în scaun este sub 100 mg la 100 g materii fecale şi creşte în intoleranţa la dizaharide. Excreţia de acid acetic, butiric şi formic este sub 150 mg/24ore în condiţii normale şi creşte în intoleranţa la dizaharide. 4. Determinarea substanţelor reducătoare se realizează prin metoda Clinitest sau utilizând metoda cromatografiei unidimensionale pe hârtie (Durand-1961) . 5. Determinarea azotului fecal nu permite diferenţierea între maldigestie şi malabsorbţie şi nici între sursa exo-şi endogenă a acestuia. Determinarea prin metoda Kjeldahl, evaluează maldigestia proteinelor. Valoarea normală a azotului fecal variază între 0,30 – 1,30 g/24ore 6. Evidenţierea sângelui fecal se realizează prin metode variate: Gregersen, Mayer, Adler, Weber. III. Testele de generaţia a III-a utilizează substanţe radioactive şi evidenţiază în primul rând pierderile proteice intestinale, mai puţin a grăsimilor. Testul de încărcare dublă cu trigliceride şi acid gras are o eficienţă de 95% în discriminarea dintre maldigestie şi malabsorbţie. Steatocritul reprezintă un test rapid, simplu şi reproductibil, utilizat în principal la copii şi este un test pentru malabsorbţia lipidelor. Testul constă în introducerea unei mici cantităţi de scaun omogenizat într-un tub capilar, care este astupat şi centrifugat. Examinarea verticală a 91


capilarului relevă două sau trei straturi: un strat bazal solid (S), unul intermediar lichid şi uneori cel de al treilea format din grăsimi (G). Rezultatul se calculează în procente ale stratului de grăsime, raportat la întreaga cantitate de sediment. Determinarea enzimelor fecale În practică se utilizează dozarea activităţii chimotripsinei fecale, deoarece singura ei sursă este pancreasul, iar relativa stabilitate a enzimei în cursul pasajului intestinal face ca determinarea cantitativă a chimotripsinei fecale să devină un bun indicator al funcţiei pancreatice. Se poate determina activitatea chimotripsinei într-o probă dată instantaneu sau se poate calcula debitul fecal al enzimei/24 ore. Valoarea normală pentru nou-născutul cu vârsta mai mare de 8 zile de viaţă este de 580 g/gram scaun, cu variaţii între 345-888g. Avantajul testului rezidă din faptul că nu este influenţat de absorbţia intestinală sau de funcţia hepatică sau renală. În prezent se tinde să se generalizeze determinarea concentraţiei şi debitului elastazei, cu semnificaţie diagnostică superioară. 2. Examenele bacteriologice şi parazitologice permit identificarea unor germeni patogeni sau a paraziţilor. Coprocultura sau examenul bacteriologic al materiilor fecale, este deosebit de utilă în enterocolitele acute la copil. Pentru a obţine un rezultat concludent, recoltarea în coprocultorul steril se face din scaunul proaspăt emis şi înainte de orice tratament antiinfecţios sau bacteriostatic. În situaţia izolării unui agent patogen, coprocultura este urmată de testarea sensibilităţii acestuia la antibiotice (antibiograma). Recoltarea materiilor fecale se face fie după defecare spontană, fie după administrarea unor purgative sau clisme. Este foarte important ca materiile fecale trimise pentru analize de laborator să nu fie amestecate cu urină, bariu (după examen radiologic), cu grăsime (după supozitoare sau purgative) sau cu apă (după clismă). De aceea, dacă este posibil se va trimite laboratorului scaunul eliminat spontan, proaspăt sau la cel mult 4 ore după eliminare. În situaţia în care scaunul este recoltat la domiciliu trebuie păstrat la rece pînă se însămânţează. Materiile fecale se recoltează în vase speciale (recoltoare) reprezentate de tuburi de plastic prevăzute cu dop de care este fixată o linguriţă care serveşte la recoltarea şi introducerea materiilor fecale în recipient. Vasele în care se recoltează materiil fecale pentru coprocultură conţin un gel. Prelevarea se face din materiile fecale cu spatula coprocultorului vizând porţiunile lichide şi îndeosebi cele mucoase şi/sau sanguinolente atunci când ele există. Când acestea lipsesc se recoltează boluri fecale din 3 locuri diferite. Cantitatea de scaun recoltat este de 5-10g. Greşelile mai frecvente de recoltare a materiilor fecale pentru examene bacteriologice sunt: folosirea aceleeaşi oliţe nesterilizate la mai mulţi bolnavi, trimiterea probelor la laborator cu întârziere. Însămânţarea produsului recoltat trebuie să se facă imediat deoarece numeroşi germeni se distrug prin acţiunea antagonistă a florei de asociaţie. Izolarea patogenilor se face pe medii de cultură adecvate fiecăruia dintre agenţii patogeni. În prima zi se însămânţează o placă cu mediu selectiv şi un tub cu mediu de 92


îmbogăţire. În a 2-a zi se replică din mediul de îmbogăţire pe mediul selectiv, cu incubare peste noapte la 37°C. În a 3-a zi, se face identificarea antigenică şi biochimică a tulpinilor. Izolarea bacteriilor aerobe Se însămânţează proba pe două medii de cultură, unul slab selectiv (Mac Conkey) şi unul moderat selectiv (Hektoen) şi se incubează 24 h la 35-37ºC, urmărindu-se culturile la 24 şi 48 h pentru apariţia coloniilor caracteristice. Pentru genul Vibrio, mediul selectiv recomandat este BSA (agar săruri biliare), iar pentru levuri -mediul Sabouraud cu Cloramfenicol. Pentru a creşte şansele de izolare, proba este subcultivată pe medii de îmbogăţire ce favorizează multiplicarea patogenilor (e. g. , bulion selenit acid de sodiu pentru Salmonella spp. , apă peptonată alcalină sau bulion cu taurocolat şi peptonă la pH=8,0-9,0 pentru Vibrio de unde, după incubare, se pot efectua frotiuri şi culturi din partea superioară a mediului). Se incubează 24 h la 35-37°C, apoi se fac treceri pe mediile de cultură. Coloniile caracteristice fiecărui gen vor fi repicate în vederea indentificarii la nivel de specie şi aglutinarii cu seruri specifice. Izolarea levurilor Microscopia -pe frotiuri colorate Gram se urmareşte prezenţa levurilor în cantitate mare şi predominanţa faţă de flora bacteriană fecaloidă diminuată. În vederea stabilirii etiologiei micotice a sindromului diareic se realizează cultivarea pe mediul Sabouraud cu Cloramfenicol, cu urmărire la 48–72 h. De asemenea, efectuează examenul cantitativ al levurilor, respectiv determinarea numărului de unităţi formatoare de colonii micotice per g sau ml de materii fecale, semnificativ cantitativ fiind un număr >109UFC/g sau ml materii fecale. Examenul coproparazitologic permite detectarea unor paraziţi cu localizare intestinală, în limitele impuse de ciclul biologic al fiecărui parazit. Indicaţii: - Identificarea protozoarelor: Giardia lamblia, Trichomonas intestinalis, Entamoeba spp. , Blastocystis hominis - Identificarea helminţilor:  Nematode: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Strongyloides stercoralis  Trematode: Fasciola hepatica  Cestode: Taenia spp. , Hymenolepis nana, Diphyllobotrium latum. Recoltarea probei: Anterior recoltării probei, pacientul va evita: - examenul radiologic gastrointestinal baritat, administrarea de laxative; - administrarea anumitor medicamente: bismut, uleiuri minerale, Tetraciclina, antidiareice, antiamoebiene, antiacide. Materiale necesare: recipient de recoltare de unică folosinţă pentru fecale, bine închis cu capac, fără substanţe conservante. Se reoltează materii fecale din orice moment al zilei, de mărimea unei alune, din 3 locuri diferite ale bolului fecal. Pentru identificarea oxiurilor se recomandă recoltate prin tehnica Graham (cu ajutorul celofanului adeziv) care permite identificarea ouălelor. Examinarea unei singure probe are sensibilitate 50%, a trei probe – 90%, iar a cinci probe-100%. Transportul probei la laborator: examinarea promptă a scaunului este importantă pentru scaunele lichide sau moi care ar putea conţine trofozoiti de protozoare; scaunele formate, care 93


pot contine chişti de protozoare, oua sau larve de helminţi pot ramâne câteva ore la temperatura camerei sau până a doua zi la frigider la 2-8ºC. Tehnica de examinare: examen macroscopic şi examen microscopic direct (între lamă şi lamelă). Valoare de referinţă – absenţa elementelor parazitare intestinale. Testele imunologice Pentru identificarea rotavirusurilor se utilizează microscopia cu imunofluorescenţă sau testul ELISA (kit Rotazim). Antigenul Helicobacter pylori în scaun este uşor de practicat independent de vârstă şi reprezintă o alternativă la testul repirator cu uree, determinarea anticorpilor anti_Helicobater Pylori. Detectarea antigenului Giardia-specific se realizează prin ELISA, iar testul se execută din materii fecale proaspăt emise. Dacă acest lucru nu este posibil proba va fi păstrată la 2-8°C. Bibliografie 1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 45. 2. Ţurcanu L. , Simedrea I. – Bolile digestive la copil, Editura Medicală, Bucureşti, 1988 3. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, 1974, ed-III-a, 412. 4. Frances Fischbach. Stool Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009; 302-303. 5. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref TypeCatalog. 6. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Giardia lamblia by EIA and Ova and Parasites Examination. www. labcorp. com. 2003. Ref Type: Internet Communication.

94


3. 7. EXAMENUL URINII Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru 1. SUMARUL DE URINǍ Sumarul de urinǎ este una dintre analizele uzuale şi reprezintǎ analiza fizicǎ, chimicǎ şi microscopicǎ a unei probe de urinǎ. Este folosit ca metodǎ de screening şi diagnostic deoarece permite detectarea şi mǎsurarea unor compuşi care se eliminǎ în mod normal sau patologic în urinǎ. Metode de colectare a urinii Colectarea urinii se face în orice moment al zilei. Colectarea urinii se face din jetul mijlociu, primul jet de urinǎ servind pentru spǎlarea uretrei de celule şi microbi cu care ar putea fi contaminatǎ. Recoltarea urinii dupǎ cateterizare se face numai în situaţii speciale (comǎ, obnubilare). Pentru a evita interpretǎrile fals-pozitive unele tratamente medicamentoase (fenitoinǎ, riboflavinǎ, clorochinǎ, rifampicinǎ, ibuprofen, sulfasalazinǎ) trebuie întrerupte înaintea recoltǎrii urinii. Examenul fizic al urinii a. analiza macroscopicǎ: în mod normal urina este transparentǎ şi de culoare gǎlbuie. Aspectul tulbure se datoreşte prezenţei de sânge, puroi, germeni sau de elemente cristaline precipitate în funcţie de pH si temperaturǎ. Modificǎrile de culoare aduc unele informaţii utile pentru diagnostic: - galben-portocaliu, galben-verzui: datoratǎ fie pigmenţilor biliari (în ictere), fie unor medicamente (vitamine de grup B, Eritromicinǎ). - brun-negru: în melanoame, alcaptonurie. - roşu-roz: când conţine sânge, hemoglobinǎ, porfirinǎ sau datoritǎ unor medicamente (antipirinǎ) sau unor alimente (sfeclǎ, varzǎ roşie, bomboane colorate sau derivaţi de anilinǎ). - verzui: când urina a fost lǎsatǎ mai mult timp la aer (prin oxidare) sau la bolnavii trataţi cu albastru de metilen per os. Urina are un discret miros caracteristic, care prin fermentaţie devine amoniacal. Modificǎri patologice: - miros de acetonǎ: în diabet zaharat; - miros de hidrogen sulfurat: când conţine cristale de cistinǎ. Cantitatea de urinǎ emisǎ în 24 ore depinde de ingestia de lichide, de pierderile de apǎ prin transpiraţie şi de functionalitatea aparatului urinar-tabel nr. 5. Tabel nr. 5 Valori normale ale diurezei Vârsta Diureza 0-30 zile 30-60 ml 1-3 ani 500-600 ml 3-5 ani 600-700 ml 5-8 ani 650-1000 ml 8-14 ani 800-1400 ml Peste 14 ani 1000-1600 ml 95


Valori anormale: - cantitatea de urinǎ peste 2500 ml/24h defineşte poliuria. - cantitatea de urinǎ scǎzutǎ sub 500 ml/24h constituie oliguria. În mod normal, cantitatea de urinǎ eliberatǎ ziua este mai mare decât cea din timpul nopţii. Inversarea acestui raport se numeşte nicturie. b. pH-ul urinar variazǎ în funcţie de echilibrul acido-bazic al organismului între 4,5-8. c. densitatea urinarǎ normalǎ = 1005-1030. d. cantitatea normalǎ de proteine urinare nu trebuie sǎ depǎşeascǎ 150 mg/zi sau 10 mg/ml. e. glicozuria normalǎ nu trebuie sǎ depǎşeascǎ 130 mg/zi. f. corpii cetonici în urinǎ sunt absenţi în mod normal. g. examenul sedimentului urinar: La examenul microscopic se pot gǎsi sǎruri minerale, amorfe sau cristalizate, celule epiteliale, leucocite, hematii, cilindri sau bacterii. g1. elemente organice: - celulele epiteliale pot proveni din rinichi, din cǎile urinare sau organele genitale; - leucocitele se gǎsesc in urinǎ în inflamaţii ale aparatului uro-genital; - hematiile apar in urinǎ în afecţiuni renale şi în hemoragiile cǎilor urinare determinate de procesele tumorale sau leziuni provocate de calculi; - celulele Sternheimer – Malbin sunt caracateristice pielonefritei; - prezenţa bacteriilor denotǎ o infecţie generalǎ sau a cǎilor urinare; - cilindrii sunt formaţi din elemente morfologice din tubii uriniferi care s-au conglomerat prin coagularea unei substanţe albuminoide sau mucoase secretate local; - cilindrii hialini sunt formaţi numai din substanţe albuminoide coagulate şi reflectǎ o stare de iritaţie renalǎ; - cilindrii granuloşi provin din leucocite, globule roşii şi celule tubulare dezintegrate şi reflectǎ o nefropatie gravǎ, nefritǎ sau nefrozǎ; - cilindrii epiteliali sunt formaţi din celule epiteliale ale tubilor uriniferi şi reflectǎ inflamaţia acutǎ a parenchimului renal; - cilindrii hematici sunt formaţi din globule roşii conglomerate şi apar în urinǎ în procesele hemoragice ale rinichilor, glomerulonefritǎ acutǎ şi confirmǎ originea renalǎ a hematuriei. Determinarea cantitativǎ a elementelor morfologice din urinǎ se realizeazǎ prin metoda ADDIS. Cu aceastǎ metodǎ se poate determina eliminarea pe minut a hematiilor, leucocitelor, cilindrilor. Eliminarea elementelor morfologice din urinǎ are semnificaţie patologicǎ cand: - numǎrul hematiilor/minut depǎşeşte 2000. - numǎrul leucocitelor/minut depǎşeşte 4000. g2. elemente anorganice: sunt reprezentate de sǎruri care intrǎ în mod normal în componenţa urinii. Normal, sedimentul cristalin şi amorf variazǎ în funcţie de pH astfel: - pH acid: urat de sodiu, acid uric, oxalat de calciu; - pH alcalin: carbonat de calciu, fosfat amoniaco-magnezian, fosfat calcic, fosfat de magneziu; Patologic, apar: cristale de leucinǎ, tirozinǎ, colesterol, bilirubinǎ. 96


Indicaţii - la pacienţii care prezintǎ dureri abdominale sau lombare; - la pacienţi cu disurie, polakiurie sau hematurie; - afecţiuni renale: infecţie urinarǎ, sindrom nefrotic, insificienţǎ renalǎ, boalǎ polichisticǎ renalǎ, tumori renale; - hipertensiune arterialǎ; - diabet zaharat; - vasculite. 2. UROCULTURA Permite examenul bacteriologic al urinii pentru depistarea bacilului Koch, bacilului tific, colibacilului sau a altor germeni prin însǎmânţǎri pe medii de culturǎ. Tehnicǎ Se preferǎ prima urinǎ de dimineaţǎ (urina a stagnat în cursul nopţii în vezica urinarǎ). a. toaleta localǎ corectǎ a regiunii genitale: se spalǎ cu apǎ şi sǎpun, apoi se toarnǎ o cantitate abundentǎ de ser fiziologic sau apǎ distilatǎ sterile şi cǎlduţe, apoi se usucǎ prin tamponare cu comprese de tifon sterile (atenţie la dezinfecţia zonelor vecine, de ex. labiile mari la fetiţe); b. Metode de recoltare a urinii -la copilul mare: recoltarease face din mijlocul jetului urinar (ca la adult) într-un recipient steril; -la nou-nǎscuţi, sugari şi copii mici (1-3 ani): plasarea unui dispozitiv de recoltare steril (pungǎ colectoare din plastic); dispozitivul se fixeazǎ printr-o bandǎ de leucoplast –fig. nr. 31. În imposibilitatea recoltǎrii corecte şi în cazul necesitǎţii unui diagnostic de urgenţǎ – puncţie suprapubianǎ sau cateterism vezical cu sonda Nelaton sterilǎ.

Fig. nr. 31 Recipiente pentru recoltarea urinii c. imediat dupa urinare se îndepǎrteazǎ colectorul, fǎrǎ a compromite sterilitatea; Se transvaseazǎ urina într-o eprubetǎ sterilǎ care se închide la flacarǎ şi se trimite imediat la laborator. Dacǎ nu se obţine rapid colectarea urinii, colectorul trebuie schimbat la 20-30 minute, cu repetarea tuturor manevrelor de toaletǎ.

97


Urina nu se pǎstreazǎ mai mult de 1-2 ore la +4°C (preferabil însǎmanţarea rapidǎ pe medii de cultura cu incubare la termostat). Interpretarea rezultatelor - uroculturǎ pozitivǎ: peste 100. 000 bacterii/ml - uroculturǎ negativǎ: sub 10. 000 bacterii/ml - zonǎ discutabilǎ: 10. 000-100. 000 bacterii/ml (se va repeta). Se considerǎ cǎ o bacteriurie sub 100. 000 germeni/ml poate avea semnificaţii patologice în: - infecţii urinare ,,decapitate” (recoltarea urinii dupa iniţierea antibio-sau chimioterapiei); - prezentarea unor simptome clinice sugestive (febrǎ, disurie, polakiurie, dureri lombare); - bacteriurie acutǎ intermitentǎ; - prezenţa unui microorganism dificil de cultivat pe medii obişnuite; - posibilitatea inactivǎrii bacteriene la recoltare (utilizarea de soluţii antiseptice pentru toaleta localǎ); - urinǎ diluatǎ (diurezǎ abundentǎ); - izolarea in cursul unei recidive a infecţiei urinare a unui agent microbian identic cu cel iniţial. Pentru diagnosticul infecţiei urinare sunt necesare 3 uroculturi pozitive. Criterii de diagnostic a infecţiei urinare: - obligatoriu: bacteriurie peste 100. 000 germeni/ml. - neobligatoriu (dar obişnuit) leucociturie: ▪peste 25 leucocite/mm3 la fetiţe. ▪peste 50 leucocite/mm3 la bǎieţi. Testarea sensibilitǎţii germenilor la antibiotice se face prin antibiogramǎ. Bibliografie 1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului. Ed. Medicalǎ Bucureşti 1978: 397-399. 2. www. analize medicale. com

98


3. 8. EXAMENUL LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN Conf. dr. Georgeta Diaconu, dr. Ioana Grigore Lichidul cefalo-rahidian se află situat în ventriculi şi spaţiile subarahnoidiene, volumul său variind cu vârsta. La adult lichidul cefalo-rahidian (LCR) are un volum de 140+/-30 ml, la adolescent de 80-120 ml, la copil de 60-100 ml şi la sugar volumul LCR este de 40-60 ml. Formarea şi circulaţia LCR Lichidul cefalo-rahidian îşi are originea la nivelul plexurilor coroide. Locul principal de producere a LCR este în plexurile coroide din ventriculii laterali unde se secretă aproximativ 70% din totalul LCR. Restul cantităţii de 30% se formează la nivelul vaselor meningeene şi a vaselor sanguine mici din spaţiul subarahnoidian şi a ependimului. Rata de sinteză a LCR este de 0,35ml/min, fiind la adult de aproximativ 500ml/zi. De la nivelul plexurilor coroide ale ventriculilor laterali LCR trece în ventriculul III şi prin apeductul lui Sylvius ajunge în ventriculul IV. Ulterior prin găurile Magendie şi Luschka ajunge în spaţiul subarahnoidian al fosei posterioare. Lichidul cefalo-rahidian circulă prin cisternele bazale, cisterna magna şi spaţiul subarahnoidian de unde este resorbit în circulaţia generală prin intermediul vaselor meningeene şi de granulaţiile lui Pacchioni. La un subiect normal procesul de resorbţie al LCR este de aproximativ 3 ori mai mare decât rata formării LCR, între cele două procese existând un echilibru dinamic. Întregul volum al LCR este înlocuit la fiecare 12-24 ore. Funcţiile LCR sunt multiple şi rezultă din raporturile anatomice şi fiziologice cu SNC. Lichidul cefalo-rahidian are un efect antigravitaţional, având rol de fluid protector în care pluteşte masa nervoasă. S-a demonstrat că greutatea encefalului este de 1500g, dar datorită faptului că pluteşte în LCR creierul nu ar prezenta in vivo mai mult de 50g. Lichidul cefalorahidian intervine în protecţia imună a SNC şi are rol nutriţional. De asemenea, LCR controlează schimburile chimice de la nivelul SNC intervenind în transportul anumitor substanţe secretate de organism (de exemplu hormoni) sau a diferitelor medicamente. PUNCŢIA RAHIDIANǍ Prelevarea LCR se poate realiza prin puncţie rahidiană din spaţiile subarahnoidiene şi prin puncţie craniană din ventriculii cerebrali. Puncţia rahidiană se poate realiza la nivel lombar sau suboccipital, dar în practica curentă puncţia lombară este cea mai utilizată. Puncţia lombară poate fi efectuată în scop diagnostic, dar şi terapeutic prin introducerea unor medicamente direct în spaţiul subarahnoidian. Examenul LCR reprezintă o metodă utilă de diagnostic a bolilor infecţioase sau inflamatorii ale SNC, a encefalopatiilor acute sau toxice, a hemoragiei intracraniene, a afecţiunilor metabolice congenitale, poliradiculonevrite şi boli demielinizante (scleroză multiplă). Contraindicaţiile absolute ale puncţiei rahidiene sunt: - proces expansiv intracranian, - anomalii structurale ale regiunii lombare sau cranio-cervicale, - tulburări ale hemostazei, - existenţa infecţiilor cutanate. 99


Existenţa unei malformaţii arterio-venoase spinale cunoscute reprezintă o contraindicaţie relativă a puncţiei lombare. Examenul CT-scan cerebral este indicat înainte de efectuarea puncţiei lombare. Dacă examenul neurologic nu obiectivează semne neurologice de deficit focal, alterarea stării de conştienţă sau edem papilar, puncţia lombară se poate efectua chiar dacă anterior nu s-a efectuat examen CT-scan cerebral. Puncţia lombară se realizează cu pacientul în poziţie şezândă sau în decubit lateral. Iniţial se va dezinfecta cu iod zona de puncţionare, iar medicul care va realiza puncţia va folosi mănuşi sterile după ce-şi va dezinfecta mâinile. Se vor folosi ace sterile de 20-22 mm cu mandren. Puncţia se realizează în spaţiul intervertebral L3-L4 care este indicat de o linie orizontală virtuală care uneşte cele două creste iliace –fig. nr. 32. Puncţionarea se realizează obligatoriu pe linia mediană pentru a nu leza vreo rădăcină nervoasă. După ce se trece de ligamentul longitudinal şi se ajunge în spaţiul subarahnoidian la retragerea mandrenului curge LCR. În cazul în care LCR nu curge se poate încerca rotaţia uşoară a acului sau reamplasarea mandrenului. Dacă manevra eşuează este mai bine să se realizeze o nouă puncţie decât să se traumatizeze vreo rădăcină nervoasă.

Fig. nr. 32 Puncţia rahidiana (lombarǎ) Înainte de extragerea LCR se va măsura presiunea care la un pacient aflat în decubit lateral este în mod normal de 150-200 mmc H2 O. Ulterior se va realiza proba QueckenstedtStookey pentru a pune în evidenţă un eventual blocaj spinal. Manevra constă în efectuarea unei compresiuni la nivelul abdominal şi a venelor jugulare care în mod normal determină o creştere rapidă a LCR. Dacă există un blocaj la nivelul canalului rahidian compresiunea pe jugulare nu determină creşterea presiunii, dar aceasta creşte la compresiunea abdominală, proba Queckenstedt-Stookey fiind considerată pozitivă. În general se poate extrage o cantitate de 10 ml LCR. Lichidul cefalo-rahidian va fi colectat în tuburi siliconate sterile, dar poate fi colectat şi în tuburi de sticlă sau polipropilen care nu modifică semnificativ citologia. Foarte importat de reţinut este că orice eroare de colectare determină alterarea celulelor într-un procent de 80% în mai puţin de 12 ore.

100


După extragerea LCR-ului se scoate acul, se iodează regiunea respectivă şi se masează pentru distrugerea paralelismului de planuri subcutanate. Pacientul va sta culcat fără pernă şi nu va fi mobilizat timp de 24 de ore pentru a evita apariţia sindromului post-puncţional care constă în apariţia cefaleei occipitale, redoarea cefei, vertij, acufene, senzaţie de greaţă şi vărsături, inapetenţă şi stare de subfebrilitate. Alte complicaţii ale puncţiei lombare pot fi sindrom de herniere, hematom spinal, radiculopatie, dureri la nivelul de puncţionare sau inoculări bacteriene. Caracteristicile normale ale LCR sunt: - aspectul este perfect limpede şi incolor, clasic fiind comparat cu ,,apa de stâncă” - presiunea normală este de 150-200 mmc H2O - proba Queckenstedt-Stookey este negativă - numărul de elemente este cuprins între 0-2elemente/mmc, fiind în general limfocite - reacţiile pentru globuline (Pandy, Nonne-Appelt, Weichbrodt) sunt negative - valoarea normală a albuminei la copil variază cu vârsta, iar gamaglobulinele trebuie să reprezinte <10% - clorurile sunt cuprinse între 7,20-7,40g‰ - glicorahia reprezintă aproximativ 50-60% din glicemie - nu trebuie să existe celule atipice. În mod fiziologic în LCR nu există polimorfonucleare şi nici plasmocite, iar hematiile trebuie să fie sub 100 hematii/mmc. La copil valorile normale ale proteinelor totale în LCR variază în funcţie de vârstă, fiind influenţate de mai mulţi factori. Proteinorahia depinde de concentraţia serică a proteinelor şi de permeabilitatea barierei hemato-encefalice. La nou-născutul la termen şi la prematur bariera hemato-encefalică este imatură având o permeabilitate crescută de aceea valoarea normală a proteinelor totale în LCR este mai mare la această categorie de vârstă decât la copilul mare şi adult. Maturaţia barierei hemato-encefalice creşte treptat după naştere, fiind completă după vârsta de 3 luni. Datorită acestor factori în perioada neonatală limita superioară a proteinorahiei este de 1g/l. După primele luni de viaţă valorea proteinelor totale în LCR scade progresiv datorită creşterii permeabilităţii barierei hemato-encefalice. La copiii cu vârstă sub 14 ani concentraţia normală a proteinorahiei este scăzută, rar depăşind 0,30g/l. La adolescenţi valorile normale ale proteinelor totale în LCR se apropie de cele de la vârsta adultă –tabelul nr. 6. Tabelul nr. 6 Valori normale ale proteinelor totale în LCR în raport cu vârsta Valorile medii ale Vârsta Limitele proteinorahiei (g/l) proteinorahiei (g/l) 0-2 luni 0,60 0,20-1,10 >2 luni-4 luni 0,37 0,09-0,78 >4 luni-14 ani 0,15 0,09-0,33 >14 ani-18 ani 0,28 0,17-0,36 În LCR se pot doza unele vitamine (vitamina B1:0,2-2,5gama/100ml, vitamina C:37mg/100ml, acidul nicotinic:25 gama/100ml, acid folic: 20 ng/ml). Concentaţia în LCR a 101


acidului ascorbic, acidului folic şi inositolului sunt de 3-5 ori mai crescute decât în plasmă, iar concentaţia de vitamină B12 este de 20 de ori mai scăzută în LCR decât în ser. Caracteristici patologice ale LCR Identificarea aspectelor patologice ale LCR la copil depinde de valorile normale care la vârsta pediatrică sunt influenţate de diveşi factori. Numeroase laboratoare utilizează la copil valorile de referinţă existente la adult, deşi există studii care au demonstrat că la populaţia pediatrică numărul de elemente din LCR şi proteinorahia considerate normale variază cu vârsta. Aspectul clar al LCR poate fi prezent în meningita virală, meningita TBC sau alte neuroviroze. După 24 de ore în meningita TBC se formează un văl de fibrină din care se poate izola bacilul Koch. Aspectul sanguinolent al LCR poate fi secundar unei erori de tehnică sau indică o hemoragie intracraniană (hemoragie subarahnoidiană, hemoragie cerebrală) sau rahidiană. Cele două cauze pot fi diferenţiate prin recoltarea LCR-ului în 3 tuburi succesiv numerotate, iar dacă s-a realizat o înţepare accidentală a unui vas sanguin în timpul puncţiei lombare LCR-ul va fi clar şi numărul hematiilor va fi scăzut în al 3-lea tub. În cazul hemoragiei subarahnoidiene LCRul este hemoragic indiferent de numărul tubului de recolată, proteinorahia şi formula citologică este identică în toate cele 3 tuburi, LCR-ul nu coagulează, iar după centrifugare există o rată identică de pigment sanguin în toate cele 3 tuburi. În general LCR-ul devide sanguinolent dacă conţine peste 500 hematii/mmc. LCR-ul xantocromic are o nuanţă gălbuie care apare din cauza eliberării oxihemoglobinei şi poate fi markerul unei hemoragii cerebrale sau subarahnoidiene care s-a produs cu 2-12 ore înainte de efectuarea puncţiei lombare. De asemenea, în toate hiperproteinorahiile importante (≥ 2000 mg/l) LCR-ul poate fi xantocromic. În cadrul unei afectări hepatice sau a unui sindrom hemolitic bilirubina nu apare în LCR decât dacă nivelul său plasmatic depăşeşte 100mg/l. Aspectul tulbure al LCR poate indica o meningită bacteriană dacă este purulent, LCR opac poate fi secundar unei pleiocitoze importante (> 4000 elemente/mm) sau se poate datora administrării intrarahidiene de substanţe de contrast uleioase. Creşterea presiunii LCR > 200 mmc H2O poate avea diferite cauze: - hipersecreţie de LCR datorate unui papilom de plex coroid - obstrucţia căilor de circulaţie a LCR cu apariţia secundară a hidrocefaliei - proces expansiv intracerebral (tumoră, abces, hematom) - intoxicaţii cu diferite substanţe (glucocorticoizi, parathormon, tetraciclină) - infecţii cerebrale - edem cerebral - afecţiuni sistemice (hipertensiune arterială, insuficienţă cardică) - accidente vasculare (hemoragie intracraniană, tromboză venoasă). Examenul cito-bacteriologic al LCR Indicaţia cea mai frecventă pentru efectuarea puncţiei lombare este evidenţierea unei infecţii a SNC. Meningita este diagnosticată pe baza datelor clinice şi de laborator, cele mai importante fiind numărul de leucocite din LCR şi examenul bacteriologic. Examenul cito-bacteriologic al LCR evidenţiază în mod fiziologic 2-3 celule/mmc. Creşterea moderată a elementelor > 5 elemente/mmc este întâlnită în lues, tabes şi scleroză 102


multiplă. Creşterea marcată a elementelor este caracteristică meningitelor de diferite etiologii, encefalitelor, meningoencefalitelor. Examenul bacteriologic este unul din cele mai importante teste şi se realizează prin examen direct pe lamă sau prin culturi. Polymerase chain reaction (PCR) este indicată în depistarea meningitelor virale sau a altor infecţii intracerebrale care nu pot fi depistate prin metodele clasice de diagnostic, la aceşti pacienţi numărul de leucocite din LCR fiind normal şi culturile negative. Meningita cu enterovirus reprezintă una din formele cele mai frecvente de meningite virale care poate fi diagnosticată prin PCR. Examenul chimic al LCR vizează dozarea albuminelor, clorurilor şi glucozei. Modificarea compoziţiei biochimice a LCR se poate datora alterării activităţii metabolice, morţii celulare sau proceselor imune sau inflamatorii. Dozarea proteinelor totale în LCR este utilă pentru depistarea diferitelor afecţiuni ale SNC care determină fie creşterea permeabilităţii barierei hemato-encefalice fie creşterea sintezei intratecale de imunoglobuline. Creşterea marcată a proteinelor totale în LCR se întâlneşte în meningitele bacteriene. În alte afecţiuni cerebrale inflamatorii, traumatice sau tumorale şi în hemoragia intracerebrală valorile proteinorahiei sunt moderat crescute. În cazul în care LCR este sanguinolent datorită erorilor de tehnică în realizarea puncţiei lombare sau existenţei hemoragiei intracerebrale concentraţia proteinelor în LCR creşte cu 10 mg/l pentru fiecare 1000 de eritrocite. Deoarece valorile normale ale proteinorahiei variază cu vârsta cronologică, sunt considerate patologice valori >1g/l la nou-născut, >0,35 g/l la copil şi preadolescent şi >0,40g/l la adolescent. Creşterea proteinorahiei se întâlneşte în diferite afecţiuni neurologice sau sitemice (tabelul nr. 13). În cazurile de meningită sau encefalită în care numărul elementelor este superior valorii crescute a albuminei se descrie o disociaţie cito-albuminologică în LCR. În alte situaţii (compresiuni medulare, poliradiculonevrite, procese expansive intracraniene) în care există o creştere marcată a albuminei intrarahidiene care poate fi peste 10g‰, dar cu valori normale sau uşor crescute a numărului de elemente se descrie o disociaţie albumino-citologică. Tabelul nr. 7. Boli asociate cu albuminorahie crescută Boli metabolice: • comă diabetică • leucodistrofii Boli infecţioase: • meningite virale sau bacteriene • encefalite Boli sistemice: • lupus eritematos sistemic • sarcoidoză Tumori cerebrale Tumori medulare Poliradiculonevrite Ataxie cerebeloasă acută postinfecţioasă Hemoragie intracraniană 103


Reacţiile Pandy, Nonne-Appelt şi Weichbrodt pun în evidenţă globulinele din LCR, fiind pozitive în situaţiile patologice caracterizate prin creşterea albuminei totale. Electroforeza proteinelor poate evidenţia hipergamaglobulinorahie, în special a imunoglobulinelor IgG în scleroza multiplă şi panencefalita sclerozantă subacută şi a imunoglobulinelor IgA şi IgM în afecţiunile inflamatorii ale sistemului nervos central. Dozarea clorurilor în LCR poate evidenţia valori scăzute în unele cazuri de meningită, cum ar fi în meningita tuberculoasă. Concentraţia de glucoză din LCR depinde de concentraţia de glucoză serică de aceea în interpretarea valorilor glicorahiei trebuie să se aibă în vedere glicemia. Astfel, la un pacient hipoglicemic o glicorahie scăzută poate fi normală, iar în alte cazuri hiperglicemia poate fi însoţită de hiperglicorahie, mascând valorile reale ale concentraţiei de glucoză în LCR care pot fi scăzute. Valoarea normală a glicorahiei este reprezentată de 50-60% din valoarea glicemiei. Hiperglicorahia este întâlnită în encefalite, status epileptic, comă diabetică, tumori ale sistemului nervos central. Hipoglicorahia este caracteristică meningitei tuberculoase, unor meningite bacteriene (meningococică, pneumococică), micozelor SNC, hemoragiei meningiene, hipoglicemiei sistemice datorate hiperinsulinismului. Monitorizarea glicorahiei după iniţierea tratamentului în meningită este importantă, deoarece dacă tratamentul este eficient valorile glicorahiei se normalizează în scurt timp. Concentraţia de lactat în LCR este independentă de concentraţia serică. Nivelul de lactat în LCR poate creşte în hemoragiile subarahnoidiene, meningita bacteriană, hipoxia cerebrală, status epileptic şi erori înnăscute de metabolism. Unii autori consideră că valoarea lactatului în LCR este un indicator mai sensibil al meningitelor bacteriene decât glicorahia sau proteinorahia şi spre deosebire de glicorahie nu se normalizează la scurt timp de la iniţierea tratamentului adecvat. De asemenea, s-a observat că nivelul de lactat în LCR pote fi crescut înainte de apariţia pleiocitozei în meningitele bacteriene. Unii autori consideră că nivelul de lactat în LCR poate fi un indicator al evoluţiei clinice ulterioare a nou-născuţilor care au avut hipoxie perinatală, dar utilitatea lui este limitată de imposibilitatea de a stabili caracterul reversibil sau ireversibil al leziunilor cerebrale. Valori scăzute ale lactatului în LCR asociate cu hipoglicorahie se întâlnesc în deficitul de glucose transporter 1 (GLUT1), o afecţiune metabolică genetică care este cauzată de afectarea transportului de glucoză la nivel cerebral. Bibliografie 1. Biou D, Benoist JF, Xuan Huong CN et al. Cerebrospinal fluid protein concentrations in children: age-related values in patients without disorders of the central nervous system. Clinical Chemistry, 2000, 46:3:399-403. 2. Bruna J, Gonzalez L, Miro J et al. Leptomeningeal carcinomatosis: prognostic implications of clinical and cerebrospinal fluid features. Cancer, 2009, 115:381-389. 3. Leen WG, Kleepper J, Verbeek MM et al. Glucose transporter-1 deficiency syndrome: the expanding clinical and genetic spectrum of a treatable disorder. Brain, 2010, 133:655-670. 4. Leen WG, Willemsen MA, Wevers RA, Verbeek MM. Cerebrospinal fluid glucose and lactate: age-specific reference values and implications for clinical practice. PloS ONE, 2012, 7(8):1-8. 104


5. Shah SS, Ebberson J, Kestenbaum LA, Hodinka RL, Zorc JJ. Age-specific reference values for cerebrospinal fluid protein concentration in neonates and young infants. J Hosp Med, 2011, 6:22-27. 6. Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA, 2006, 296:2012-2022. 7. Willemsen MA, Verrips A, Verbeek MM et al. Hypolycorrhachia: a simple clue, simply missed. Ann Neurol, 2001, 49:685-686. 8. Wong M, Schlaggar BL, Buller RS et al. Cerebrospinal fluid protein concentration in pediatric patients: defining clinically relevant reference values. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000, 154:827-831.

105


3. 9. ELECTROENCEFALOGRAMA Conf. dr. Georgeta Diaconu, dr. Ioana Grigore Electroencefalograma (EEG), utilizată pentru prima dată în 1924 de către Hans Berger, face parte din explorările obligatorii ale copilului suspectat de crize epileptice, având în vedere că epilepsia implică un diagnostic electroclinic. Înregistrarea activităţii EEG trebuie să respecte o serie de principii ce au fost elaborate în 1980 de American EEG Society. Pentru evaluarea adecvată a activităţii electrice a tuturor ariilor cerebrale accesibile metoda utilizată este 10-20 International System of Electrod Placement elaborat în 1958. În general se utilizează 21 de electrozi care sunt plasaţi la intervale de 10-20% din distanţele dintre reperele anatomice specifice. Prin convenţie electrozii numerotaţi cu numere impare corespund emisferului stâng, iar cei cu numere pare emisferului drept. Majoritatea laboratoarelor utilizează electroencefalografe cu 16-24 canale de înregistrare simultană a activităţii electrice. Montajele utilizate pot fi monopolare sau bipolare. În timpul înregistrării, a cărei durată este de 30-60 minute, se va urmări simetria traseului şi dacă este necesar se va recontrola simetria distribuţiei electrozilor la nivelul scalpului. Electroencefalograma se realiză în stare de veghe în condiţii de repaos sau în somn fiziologic. Electroencefalograma nu se realizează în somn indus de barbiturice sau benzodiazepine deoarece acestea modifică aspectul traseului care astfel îşi pierde din valoarea diagnostică. De asemenea, trebuie precizat că la copiii diagnosticaţi cu epilepsie care deja se află în tratament antiepileptic acesta nu se va întrerupe pentru realizarea electroencefalogramei. Înregistrarea poligrafică, fundamentală pentru o mai bună încadrare a diferitelor forme de epilepsie, constă în evaluarea concomitentă a activităţii EEG cu diverşi parametri. În funcţie de vârsta pacientului şi simptomatologia clinică sunt monitorizate diverse funcţii, cele mai importante fiind EKG, EMG, respiraţia toracică şi nazală, motilitatea oculară. Această metodă permite corelarea modificărilor EEG cu simptomatologia clinică; de asemenea poligrafia poate deosebi dacă un eveniment paroxistic este sau nu de natură epileptică. EEG oferă informaţii preţioase ce pot susţine diagnosticul clinic (identificarea tipului de criză şi a sindromului epileptic), permite stabilirea prognosticului, alegerea medicaţiei specifice şi controlul eficienţei terapeutice. În interpretarea traseului EEG trebuie să se aibă în vedere vârsta pacientului, semiologia crizelor, răspunsul la medicaţia antiepileptică. În practica cotidiană pe o EEG ,,de rutină” se va evalua: 1. caracteristicile activităţii de fond; 2. prezenţa anomaliilor paroxistice sau asimetria; 3. răspunsul la metodele de activare. 1. Caracteristicile activităţii de fond variază în funcţie de vârstă. Frecvenţele EEG pot fi de tip beta > 13 Hz, alfa = 8-13 Hz, theta = 4-7 Hz, delta < 4 Hz. Amplitudinea este în general invers proporţională cu frecvenţa. Ritmul de fond reprezintă ritmul predominant când pacientul este relaxat cu ochii închişi şi la copil este dependent de vârstă. Astfel, sub vârsta de 12 luni traseul EEG este dominat de activitate lentă, delta la care spre vârsta de 1 an se asociază ritm teta. În primii doi ani de viaţă ritmul theta şi ritmurile centrale sunt mai bine exprimate, dar 106


undele delta sunt încă importante cantitativ. Ulterior după vârsta de 3 ani ritmul theta este mai important decât delta şi apare ritm alfa. Între 5-10 ani apare ritm alfa bine conturat la închiderea ochilor şi persistă unde delta şi theta asimetrice în derivaţiile posterioare. După vârsta de 11 ani ritmul de fond este alfa, dar poate persista un ritm theta difuz. La copil o alterare a activităţii de fond asociată cu anumite anomalii EEG paroxistice poate să orienteze către un sindrom epileptic particular sau către o boală specifică (boli dismetabolice sau degenerative ale SNC) în care criza reprezintă un simptom de debut. 2. Prezenţa sau absenţa anomaliilor EEG paroxistice nu permite confirmarea sau excluderea diagnosticului de epilepsie. Într-adevăr anomalii EEG focale se regăsesc adesea la bolnavii cu paralizie cerebrală sau cu tulburări vizuale, fără ca aceştia să fi prezentat crize epileptice. Anomaliile EEG generalizate în stare de veghe sau la adormire se întâlnesc frecvent la copii, la rudele pacienţilor epileptici sau la subiecţii fără crize; aceeaşi situaţie este valabilă şi pentru fotosensibilitate. Pe de altă parte, într-un procent relevant de epilepsii traseul EEG chiar şi în condiţii de înregistrare repetată în timp este normal şi de asemenea şi în timpul probelor de activare şi somn spontan. O descriere şi interpretare corectă a anomaliilor EEG paroxistice este fundamentală pentru identificarea diferitelor sindroame epileptice ale copilului. Într-adevăr aspecte EEG similare corespund uneori unor entităţi diferite nu atât din punct de vedere nosografic, cât mai ales din punct de vedere etiologic şi prognostic. De exemplu, într-un context clinic de crize tip absenţă o descărcare de vârf-undă difuză generalizată poate fi expresia EEG a unei epilepsii generalizate idiopatice cu prognostic favorabil, a unei leziuni la nivelul lobilor frontali adesea rezistentă la tratament sau a unei epilepsii focale care mai ales la copil, prezintă un fenomen de generalizare secundară. În aceste 3 situaţii pe lângă asemănări importante există totuşi diferenţe morfologice, topografice, de expresivitate electroclinică care evaluate oportun şi corelate cu simptomatologia clinică orientează diagnosticul, terapia şi eventual necesitatea unor investigaţii ulterioare. Unele sindroame epileptice au modificări EEG caracteristice care pot susţine diagnosticul de epilepsie – tabelul nr. 8, fig. nr. 42,43 şi 44. Tabelul nr. 8 Modificări EEG caracteristice unor sindroame epileptice. Tipul epilepsiei EEG intercritic EEG critic Sindromul Ohtahara ,,suppression burst” (bufee de şi alte encefalopatii activitate paroxistică complexă, epileptice cu debut separate de perioade de atenuare precoce marcată a activităţii electrice) hipsaritmie clasică (dezorganizarea descărcări de UL generalizată de ritmului de fond care este înlocuit amplitudine înaltă predominent de UL polimorfe din banda theta, frontală urmată de o diminuare dar mai ales delta, de amplitudine accentuată de voltaj/UL sau mare cu topografie variabilă, VUL generalizată de Sindromul West asincronă în cele două emisfere)sau amplitudine înaltă fără o variante (fig. nr. 1) diminuare ulterioară de voltaj. 107


Tipul epilepsiei Sindromul Lennox-Gastaut

EEG intercritic descărcări difuze, sincrone şi simetrice de CVU de 1,5-2,5 c/sec în paroxisme ,,pseudoritmice”

EEG critic variază în funcţie de tipul de crize

ritm rapid de amplitudine mică sau de o succesiune de vârfuri Epilepsia parţială cu ritmice iniţial localizate în vârfuri centroregiunea rolandică care se temporale propagă succesiv în emisferul ipsilateral sau controlateral. CVU 3c/sec. cu debut şi sfârşit Epilepsia absenţă a normal / activitate delta posterioară brusc pe un traseu de fond copilului ritmică normal (fig. 3) descărcări generalizate, Epilepsia absenţă normal simetrice, sincrone de CVU juvenilă 3-4c/s, 8-30s descărcări generalizate de Epilepsia mioclonică vârfuri/polivârf-undă lentă 4normal/complexe polivârf-undă juvenilă 6c/sec. în corespondenţa miocloniei UL=undă lentă, VL=vârf lent, CVU=complex vârf-undă lentă, VUL=vârf-undă lentă paroxisme de VL, ample, izolate sau urmate de undă lentă de voltaj minor în regiunea rolandică şi/sau centro-temporală a emisferului controlateral crizei (fig. nr. 2).

Fig. nr. 33 EEG intercritic: hipsaritmie la un sugar de 7 luni cu spasme epileptice.

108


Fig. nr. 34 EEG intercritic: descărcări de complexe vârf-undă lentă în derivaţiile temporooccipitale stângi. la un copil de 11 ani cu crize parţiale motorii.

Fig. nr. 35 EEG critic: descărcări generalizate de CVU 3c/sec. cu debut şi sfârşit brusc la un copil de 10 ani cu crize tip absenţǎ. 3. Metodele de activare pot fi de rutină (deschiderea/închiderea ochilor) sau de provocare (somnul şi privarea de somn, metode specifice de precipitare a crizelor (jocuri video), întreruperea medicaţiei antiepileptice. Metodele de provocare ale crizelor electroclinice sunt folosite în principal în formele de epilepsie farmacorezistentă pentru diagnosticul topografic al focarului epileptogen în vederea intervenţiei chirurgicale.   Hiperventilaţia susţinută timp de 3-5 minute este eficace în evocarea anomaliilor EEG şi a crizelor, în special în epilepsiile generalizate. În 1926, Foerste a fost primul care a raportat că hiperpneea (HPN) poate provoca apariţia crizelor. Eficacitatea hiperpneei în determinarea activităţii epileptiforme critice şi intercritice este maximă în epilepsia absenţă a copilului, deoarece induce apariţia crizelor însoţite de complexe vârf-undă. Ocazional HPN poate precipita crize parţiale, în special de tip psihomotor, în circa 40% din cazuri.

109


Alcaloza sau hipoxia prin vasoconstricţie hipocapnică cauzată de hiperventilaţie este responsabilă de scăderea pragului epileptogen. Anomaliile iritative şi crizele epileptice apar după faza de HPN când încetează stimularea nucleilor reticulari asociată efortului respirator care poate contrabalansa efectele facilitante ale însăşi HPN. Hipoglicemia potenţează efectul hiperventilaţiei.  Stimularea luminoasă intermitentă (SLI) utilizată de rutină în laboratoarele EEG, se efectuează prin intermediul unui stroboscop situat la 30 cm în faţa pacientului ce emite flash-uri cu o frecvenţă de 1-50/s (obişnuit între 10-25). Fotostimularea poate determina descărcări epileptice susţinute la aproximativ 5% din pacienţii cu epilepsie, în special la cei cu sindroame epileptice idiopatice ca în epilepsia mioclonică juvenilă (Binnie, 1992). Ocazional SLI poate precipita crize generalizate de tip tonico-clonic, însă nu prezintă nici un efect asupra anomaliilor epileptogene focale, chiar în prezenţa unui focar în regiunea occipitală. Răspunsul fotoconvulsiv este bilateral, sincron şi difuz şi poate fi reprezentat de vârfuri sau vârfuri-unde izolate sau multiple, neregulate sau de complexe ritmice şi bine organizate de vârfuri-unde. Activarea EEG prin SLI se realizează prin hiperstimularea sistemulului vizual şi mai ales prin ritmicitatea şi frecvenţa specifică stimulului care pune în activitate circuite neuronale reverberante. Fotosensibilitatea are şi o importanţă practică, multe persoane cu epilepsie descoperite fotosenzitive EEG au crize induse de stimuli vizuali de mediu cum ar fi stimulările intermitente luminoase datorate TV/PC. În aproximativ 50% din cazuri crizele nu apar spontan, ele fiind declanşate de stimuli vizuali (Kasteleijn-Nolst, 1989). Din această cauză evitarea factorilor precipitanţi este mai importantă decât medicaţia.   Alţi stimuli senzoriali Factorii ambientali variaţi pot produce crize la subiecţii sensibili: diverse tipuri de sunete, pasaje muzicale specifice, mişcarea, alimentaţia, funcţiile cognitive, etc. Uneori stimulii cutanaţi pot precipita crize parţiale somato-senzoriale sau jacksoniene.   Somnul În cazul unei EEG normale o procedură importantă de activare a modificărilor EEG este somnul spontan, care poate fi obţinut frecvent prin crearea unui mediu de odihnă şi relaxare. Sedativele modifică EEG producând o creştere a activităţii rapide. Alternanţa diverselor ritmuri bioelectrice în structurile cerebrale din timpul variatelor faze ale ciclului veghe-somn, modulează pragul de excitabilitate neuronală şi poate influenţa manifestările EEG intercritice şi apariţia crizelor epileptice. Somnul superficial (stadiul I -II) poate activa anomaliile EEG în epilepsiile parţiale, în timp ce somnul lent (stadiul III -IV) poate activa anomaliile EEG în epilepsiile generalizate. Înregistrarea EEG efectuată în timpul somnului este importantă în particular la bolnavii suspectaţi de epilepsie parţială, la aceştia evidenţiindu-se prezenţa de vârfuri frontale sau temporale.

110


Aceste date sunt utile în formularea strategiilor pentru investigarea EEG în epilepsie. EEG în stare de veghe şi în somn arată activitate epileptică la peste 80% din copiii cu epilepsie. Odată cu repetarea înregistrărilor în timpul somnului sau în stare de veghe numărul pacienţilor se apropie de 92%.   Privarea de somn este utilizată atât pentru facilitarea crizelor cât şi ca metodă de inducere a somnului fiziologic. Tehnica constă în înregistrare EEG în veghe şi apoi în somn după circa 24 de ore de privare se somn. Această metodă permite înregistrarea crizelor grand mal de trezire şi a crizelor de absenţă mioclonică. Somnul fiziologic după o perioadă de privare de somn favorizează apariţia crizelor tonice. Interpretarea modificărilor intercritice trebuie făcută cu mult discernământ deoarece vârfurile, undele ascuţite şi complexele vârf-undă au fost evidenţiate la unii pacienţi fără epilepsie. Diferite vârfuri sau modificări episodice tranzitorii pot să apară la persoanele normale şi pot fi interpretate greşit. Cel mai frecvent sunt interpretate eronat vârfurile pozitive de 6-14 c/s şi descărcările ritmice de amplitudine mare care spre deosebire de activitatea epileptică sunt electropozitive. Aceste modificări pot să apară la adolescenţi şi adulţi tineri în timpul somnului uşor şi nu sunt asociate cu epilepsia. Alte fenomene nonepileptice interpretate în mod eronat ca epilepsie, includ modificările epileptice benigne tranzitorii de somn (vârfuri scurte ascuţite), descărcările ritmice mediotemporale şi activitatea lentă bifrontală evidenţiată la copilul normal în timpul hiperventilaţiei. Aceste interpretări eronate conduc la confuzie în ceea ce priveşte sensibilitatea, specificitatea şi utilitatea EEG (tabel nr. 9 şi nr. 10). Electroencefalograma la persoanele cu epilepsie arată numeroase variaţii spontane, iar modificările interictale pot fi prezente la o înregistrare şi absente la alta. Tabel nr. 9 Concepţii greşite privind EEG în epilepsie. Nu este adevărat că:   EEG interictal poate: -demonstra diagnosticul de epilepsie -exclude epilepsia  EEG ictal arată aproape întotdeauna: -activitate epileptiformă -orice alte schimbări  anomaliile EEG arată severitatea manifestată prin: -frecvenţa crizelor -răspunsul terapeutic la MAE -prognostic Datele din literatură susţin că numai o treime din pacienţii cu epilepsie prezintă modificări EEG interictale în stare de veghe, 1/6 nu prezintă niciodată descărcări interictale, iar la aproximativ jumătate din cazuri aspectul EEG variază (Binnie, 1994).

111


Tabel nr. 10 Utilitatea EEG în epilepsie. EEG interictal  susţine diagnosticul dacă alte boli cerebrale sunt excluse  exclude sau identifică sindroamele epileptice specifice  clasifică epilepsiile şi sindroamele  descoperă sau confirmă fotosensibilitatea  descoperă statusul epileptic nonconvulsivant  descoperă intoxicaţiile cu MAE  descoperă leziunile epileptogenice posibile  monitorizează statusul epileptic  localizează preoperator zonele epileptogenice în acord cu înregistrarea ictală EEG ictal  identifică atacurile epileptice sau nonepileptice  clasifică crizele  determină incidenţa crizelor minore frecvente  detectează crizele subtile, inclusiv tulburările cognitive   identifică crizele precipitante, inclusiv autoinducerea În general incidenţa anomaliilor EEG în ceea ce priveşte activitatea epileptică la pacienţii cu simptome probabil de origine cerebrală este crescută. Aproximativ 10% din pacienţii care au avut o intervenţie neurochirurgicală şi 3% din cei cu boli psihiatrice fără epilepsie prezintă activitate epileptică EEG-rafică (Bridgers, 1987). În concluzie, interpretarea modificărilor de tipul vârfurilor înregistrate EEG depinde de contextul clinic. Prezenţa acestora la un pacient cu retard mental sau tumoră cerebrală aduce o contribuţie scăzută la diagnosticul de epilepsie. Pe de altă parte, prezenţa descărcărilor epileptice EEG la un pacient cu crize şi fără altă patologie cerebrală evidentă înclină balanţa în favoarea epilepsiei. Datorită variaţiilor spontane ale modificărilor înregistrate EEG-rafic este rar întâlnită o relaţie strânsă între activitatea epileptică evidenţiată EEG de rutină şi frecvenţa crizelor sau răspunsul la tratament. Oricum repetarea EEG este necesară deoarece se consideră că are valoare în monitorizarea evoluţiei clinice. La copil persistenţa activităţii epileptice indică o probabilitate crescută de recurenţă a crizelor (Shinnar, 1985). Monitorizarea EEG pe termen lung este frecvent utilizată pentru diagnosticul diferenţial al crizelor epileptice de cele nonepileptice. Prezenţa modificărilor EEG ictale confirmă în general natura epileptică a crizei; totuşi tulburările cardiace pot de asemenea produce modificări EEG, fiind necesară monitorizarea simultană a EKG. Interpretarea unui EEG ictal negativ este dificilă. Activitatea anormală a unui număr mic de neuroni sau a neuronilor profunzi poate să nu se reflecte în înregistrarea EEG sau poate determina numai modificări minore ale ritmului de bază. Modificările EEG cauzate de unele tipuri de crize pot să nu fie caracteristice; de exemplu amplitudinea scăzută şi ritmul rapid care apare în timpul crizelor tonice, activitatea theta bitemporală care apare în timpul unor crize parţiale cu semiologie complexă. Crizele parţiale 112


simple, în special cele cu simptome psihice sau viscero-senzoriale nu produc întotdeauna modificări EEG. Pe de altă parte, modificările EEG au aspecte specifice într-o serie de sindroame epileptice fiind extrem de utile în stabilirea diagnosticului. De exemplu:   encefalopatiile epileptice cu debut precoce au aspect electric de ,,suppression burst”;  spasmele infantile evoluează cu hipsaritmie;  absenţele sunt însoţite de descărcări simetrice şi sincrone de CVU generalizate pe un traseu de fond normal;  epilepsia benignă rolandică se asociază cu descărcări de vârfuri bifazice sau trifazice de amplitudine mare, izolate sau urmate de unde lente localizate în regiunile centrale (rolandice) şi medio-temporale tipic activate de somn;  epilepsia occipitală benignă evoluează cu unde lente ascuţite sau CVU de amplitudine mare, bilaterale sau unilaterale, evidenţiabile numai cu ochii închişi;  sindromul Lennox-Gastaut evoluează cu activitate de CVU lentă cu frecvenţa de 1,5-2,5 Hz, generalizate, anomalii multifocale şi descărcări de ritmuri rapide în somnul lent;  epilepsia mioclonică juvenilă se caracterizează prin prezenţa de vârfuri-unde rapide şi CPVU generalizate rapide pe un traseu de fond normal;  statusul epileptic tip absenţă se asociază cu descărcări generalizate de vârfuri-unde sau polivârfuri-unde, în timp ce în statusul epileptic parţial complex şi în epilepsia parţială continuă sunt prezente descărcări focale. Înregistrarea ictală uneori cu electrozi profunzi reprezintă o componentă importantă a pregătirii preoperatorii, datorită ajutorului dat în identificarea locului de debut al crizelor.   Video-EEG ce realizează înregistrarea simultană a pacientului şi a traseului EEG, permite obţinerea de elemente extrem de utile pentru diagnostic prin îmbunătăţirea cunoaşterii semiologiei crizelor şi a diferenţierii crizelor epileptice de cele nonepileptice. Revederea episodului critic este în particular utilă în cazul pacienţilor diagnosticaţi cu epilepsie focală farmacorezistentă care au indicaţie de terapie chirurgicală. Din aceste motive utilizarea acestei metode a devenit curentă în laboratoarele de înregistrare EEG. Bibliografie: 1. Aicardi J, Ohtahara S. Severe neonatal epilepsies with suppression-burst pattern. In: Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA. Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence 3rd eds. Wolf P. John Libbey&Co Ltd, 2002:33-46. 2. Binnie CD. , Electroencephalography. In: Laidlaw J. , Richens A. , Oxley J. eds. A Textbook of Epilepsy, 4th ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 236-306;1992. 3. Binnie CD. , Prior PF. Electroencephalography, Journal of Neurology and Psychiatry, 57:1308-1319;1994. 4. Genton P, Dravet C. Lennox-Gastaut syndrome. In: Engel J, Pedley TA, Aicardi J, Moshé S eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook. New York: Lippincott Williams & Wilkins. 2007;2417-27. 5. Glória MAS, Tedrus L, Fonseca LC et al. Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes Evolutive clinical, cognitive and EEG aspects. Arq Neuropsiquiatr, 2010;68(4):550-555. 113


6. Olejniczak P. Neurophysiologic basis of EEG. J Clin Neurophysiology, 2006; 23(3):186-9. 7. Panayiotopoulos CP. Juvenile myoclonic epilepsy. The Epilepsies – Seizures, Syndromes and Management. Bladon Medical Publishing, 2005. 8. Ramos–Aeqüelles F, Morales G, Eqozcue et al. Basic techmiques of electroencephalography: principles and clinical applications. An Sist. Sanit. Navar, 2009;32Suppl 3:69-82.

114


3. 10. ELECTROMIOGRAFIA Conf. dr. Georgeta Diaconu, dr. Ioana Grigore Electromiografia (EMG) este o metodă importantă de explorare paraclinică utilă în afecţiunile neuromusculare care este dificil de executat şi interpretat la copil mai ales în primul an de viaţă. Electromiografia este utilă în diagnosticul afecţiunilor neuromusculare, identificarea muşchilor pentru efectuarea biopsiei, stabilirea indicaţiei de examen imagistic şi aprecierea prognosticului. Examenul electromiografic este util în diagnosticul - mononeuropatiilor, - radiculopatiilor, - plexopatiilor brahiale sau lombosacrate, - afecţiunilor cornului anterior a măduvei spinării, - neuropatiilor difuze, - miopatiilor, - distrofiilor musculare, - bolilor joncţiunii neuromusculare. Electromiografia nu aduce informaţii utile în diagnosticul - bolilor SNC, - sclerozei multiple, - durerilor articulare, - traumatismelor în zona lombară sau cervicale. Electromiografia se realizează numai după consultul clinic neurologic şi se efectuează numai la indicaţia medicului neurolog. Electromiografia reprezintă o metodă electrofiziologică care înregistrează biocurenţii de acţiune musculară cu ajutorul electrozilor de suprafaţă sau a acelor-electrod. Electromiografia cu ac foloseşte ace-electrod care sunt implantaţi în profunzimea masei musculare. Avantajele acestei metode este că sunt accesibili examinării un număr mare de muşchi (chiar şi cei situaţi profund) care pot fi testaţi în diferite combinaţii în funcţie de tabloul clinic şi permite înregistrarea activităţii unui singur muşchi. Dezavantajele sunt reprezentate de faptul că necesită personal medical calificat, repoziţionarea acului în acelaşi loc este aproape imposibilă, aria detectată poate să nu fie reprezentativă pentru tot muşchiul. Avantajele EMG cu electrozi de suprafaţă sunt reprezentate de uşurinţa în aplicare a electrozilor, metoda este rapidă, iar disconfortul pacientului este minim. Dezavantajele sunt reprezentate de examinarea numai a muşchilor situaţi superficial, prezintă limitări în înregistrarea în dinamică a activităţii musculare, nu există o plasare standardizată a electrozilor. Semnalul înregistrat la EMG poate fi influenţat de mai mulţi factori: -factori cauzali care afectează direct semnalul şi care pot fi extrinseci (structura electrozilor şi plasarea lor) sau extrinseci (fiziologici, anatomici, biochimici) -factori intermediari reprezentaţi de fenomene fizice şi fiziologice care sunt influenţate de unul sau mai mulţi factori cauzali. Normal, în repaus complet muşchiul este lipsit de activitate electrică. Toate activităţile musculare voluntare se realizează prin intermediul neuronului motor periferic şi a fibrelor 115


musculare pe care le inervează şi care formează unitatea motorie. Neurofiziologic acestor activităţi le corespunde potenţialul de unitate motorie care este suma de potenţial a fibrelor musculare inervate de un singur neuron motor. La o contracţie musculară uşoară apare un potenţial de unitate motorie la care se analizează amplitudinea, forma, durata şi ritmul de apariţie. Potenţialul de unitate motorie poate fi monofazic, bifazic sau polifazic. Cele polifazice sunt observate frecvent în miopatii. Normal potenţialul unităţii motorii are o frecvenţă de 4-12 c/sec, amplitudine de 300-1000V şi durată de 3-15 msec. Durata potenţialului de unitate motorie variază în funcţie de muşchiul de unde se preia informaţia, de temperatura acestuia şi de vârsta pacientului. Potenţialul de unitate motorie de scurtă durată apare în cursul distrofiilor musculare, dermatomiozitelor, miopatiilor toxice, miopatiilor congenitale, botulism. Potenţialul de unitate motorie de lungă durată apare frecvent în radiculopatii cronice, mononeuropatii cronice şi rar în polimiozite. La o contracţie medie apar potenţiale intricate ale mai multor unităţi motorii, iar la contracţie musculară maximă se înregistrează potenţiale fuzionate. În raport cu localizarea leziunii la nivelul neuronului motor periferic sau a muşchiului traseul electromiografic poate fi de tip neurogen sau miogen. Traseul EMG de tip neurogen se poate caracteriza prin prezenţa potenţialelor de fibrilaţie, a potenţialelor de fasciculaţie, a potenţialelor lente de denervare şi a potenţialelor polifazice. Potenţialele de fibrilaţie sunt bi sau trifazice cu un vârf iniţial pozitiv urmat de un vârf negativ, de amplitudine 20-200V, durată scăzută (sub 5 msec) şi frecvenţă de 0,15-15 c/sec. şi apar pe traseul de tip neurogen în bolile neuronului motor periferic. Potenţialul lent de denervare acompaniază în general potenţialul de fibrilaţie, este bifazic cu o amplitudine de 100-200V şi durată de până la 100msec. Potenţialul de fasciculaţie corespunde fasciculaţiei clinice vizibilă sub forma unor contracţii musculare involuntare care nu antrenează deplasarea segmentului de membru. Au aspect polifazic cu o amplitudine de 100-300V şi o durată de 8-12 sec. Frecvent sunt observate în boli caracterizate prin leziuni cronice la nivelul coarnelor anterioare ale măduvii spinării (scleroza laterală amiotrofică), în cadrul radiculopatiilor şi polineuropatiilor cronice şi în unele tulburări metabolice (tetanie, tireotoxicoză). Potenţialul polifazic are amplitudine mare, peste 1000V, şi este întâlnit în leziuni medulare, radiculare şi tronculare cronice. Potenţialul de reinervare este un potenţial difazic care se obţine în timpul unei contracţii musculare şi are o mare importanţă prognostică. Traseul EMG de tip miogen se caracterizează în repaus prin absenţa activităţii bioelectrice, iar la contracţie apar potenţiale mici polifazice, cu durată mult scăzută. Pe traseul de tip miogen pot exista potenţiale de fibrilaţie care apar în miopatiile toxice, distrofiile musculare progresive Duchenne sau Becker, trichineloză, traumatisme musculare. În bolile musculare evidenţierea traseului de tip miogen este importantă deoarece apreciază gradul atingerii musculare. Salva miotonică este specifică miotoniilor şi se caracterizează prin apariţia la introducerea acului-electrod a unor potenţiale bifazice de amplitudine iniţial crescută care 116


ulterior descreşte. Salvele miotonice au un ritm regulat şi o frecvenţă care variază între 40-100 Hz. Contracţia voluntară sau percuţia muşchiului determină apariţia salvei miotonice. Salva pseudo-miotonică se caracterizează prin potenţiale polifazice complexe, repetitive, cu frecvenţă uniformă cuprinsă între 3-40 Hz, amplitudine de 50-500V şi durată de maxim 50 msec. Patologiile neuromusculare în care pe traseul EMG sunt întâlnite aceste salve repetitive complexe sunt distrofiile musculare progresive, dermato şi polimiozitele, neuropatiile periferice şi foarte rar în mixedem. Răspunsul de tip ,,decremenţial” la stimularea repetitivă a nervului este caracteristic miasteniei. Iniţial traseul EMG este normal cu potenţiale de unitate motorie, dar care în urma contracţiei musculare repetate scade în amplitudine. Administrarea unei fiole de prostigmină determină normalizarea traseului. Bibliografie: 1. Ratie M, Jossiphov J, Nevo Y. Electromyography (EMG) accuracy compared to muscle biopsy in childhood. J Child Neurol. 2007; 22(7): 803-8. 2. Jabiecki CK. Electromyography in infants and children. J Child Neurol. 1986;1(4):297318. 3. Emeryk-Szajewska B. electromyographic pattern in Duchenne and Becker muscular dystrophy. Part I. Electromyographic pattern in subsequent stages of muscular lesion in Duchenne muscular disease. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2008; 48(6-8):265-77. 4. Kroezka S, Steczkowska M, Kaciński M. Usefulness of electromyography in diagnostics of the neuromuscular diseases. Przeql Lek. 2009;66(11):913-9. 5. Cherian A, Baheti NN, Iype T. Electrophysiological study in neuromuscular junction disorders. Ann Indian Acad Neurol. 2013; 16(1):34-41.

117


3. 11. ELECTROCARDIOGRAMA Asist. univ. dr. Trandafir Laura Mihaela Electrocardiografia (EKG) reprezintă înscrierea grafică a diferenţelor de potenţial generate în timpul activităţii electrice cardiace. Este o metodă non-invazivă care se poate combina cu ecocardiografia pentru evaluarea activităţii cardiace la copil. Efectuarea EKG permite determinarea frecvenţei cardiac (FC), evaluarea funcţiei de conducere cardiacă, determinarea aritmiilor cardiace, tulburărilor de conducere, leziunilor peretelui cardiac, dar nu aduce informaţii despre funcţia de pompă a inimii. Indicaţiile EKG la copil sunt: malformaţiile congenitale de cord, cardiomiopatiile, aritmiile cardiace, pericardita, tetania, traumatismul toracic, sincopa, intoxicaţiile. Din punct de vedere tehnic efectuarea EKG presupune existenţa unui electrocardiograf, electrozi, fire de legatură. Plasarea electrozilor:  pentru derivaţiile standard (DI, II, III, aVR, aVL, aVF): braţul drept – roşu (R), braţul stâng – galben (L), piciorul stâng – verde (F)  pentru derivaţiile precordiale: V1-V6, electrodul explorator este poziţionat după cum urmează: -V1 -spaţiul IV intercostal drept parasternal -V2 -spaţiul IV intercostal stâng parasternal -V3 -la jumătatea distanţei dintre V2 şi V4 -V4 -spaţiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară (apexul) -V5 -spaţiul V intercostal stâng, pe linia axilară anterioară -V6 -spaţiul V intercostal pe linia axilară mijlocie (fig. nr. 36).

Fig. nr. 36 Montarea electrozilor pentru EKG în derivaţiile precordiale Pregătirea pacientului pentru EKG presupune explicarea manevrei la copilul mare şi adolescent. Copilul mic dacă este extreme de agitat necesită sedare prealabilă cu Cloralhidrat 0,5-1g/an vârstă. Interpretarea EKG -reprezentarea ECG a fiecărui ciclu cardiac conţine: -unde: P, Q, R, S, T şi U (deflexiuni pozitive sau negative) 118


-segmente: porţiunile cuprinse între unde -intervale: includ segmente şi unde Traseul ECG este înregistrat în condiţii standard, cu amplitudinea de 1mm=0. 1 mV şi durata de 1mm=0. 04 s –fig. nr. 46. La copil interpretarea traseului EKG depinde de vârsta copilului.

Fig. nr. 37 Traseul EKG normal Unda P corespunde depolarizării atriale (AD→AS), defineşte ritmul sinusal, are o durată de 0. 06-0. 10 sec şi amplitudine <0. 25 mV. Durata undei P în funcţie de vârstă:  1-5 luni – 0,05-0,07 sec  6 -12 luni – 0,06-0,07 sec  2 -6 ani – 0,05 – 0,08 sec  7 – 10 ani – 0,06 – 0,08 sec  11 – 15 ani – 0,06 – 0,08 sec. Complexul QRS corespunde cu depolarizarea septului interventricular şi a ventriculilor. Durata complexului QRS în funcţie de vârstă:  1-5 luni – 0,05-0,07 sec 119


 6 -12 luni – 0,05-0,07 sec  2 -6 ani – 0,05 – 0,08 sec  7 – 10 ani – 0,06 – 0,09 sec  11 – 15 ani – 0,06 – 0,10 sec. Semnificaţia undelor complexului ORS: - prima zonă activată a muşchiului ventricular este septul interventricular, cu vectorul rezultant de la stânga spre dreapta şi de jos în sus ⇒ unda Q; Axa: 180-270 grade, negativă în D1 şi AVF. - urmează activarea: apexului şi pereţilor ventriculari laterali, dinspre endocard spre epicard, cu vectorul rezultant de la dreapta la stânga şi de sus în jos ⇒ unda R. - ultimele zone depolarizate sunt bazele ventriculilor, care sunt activate de jos în sus şi spre dreapta ⇒ unda S. Unda T reflectă repolarizarea ventriculară de la epicard spre endocard. Segmentul ST ne arata perioada de repolatrizare ventriculara. Distanţa dintre două unde reprezintă ritmul cardiac. Interpretarea traseului EKG:  Stabilirea ritmului cardiac Ritmul normal este ritmul sinusal caracterizat prin unde P de aspect normal, urmate de complexe QRS normale la intervale PQ regulate. Ritmul non-sinusal: pacemaker atrial ectopic, accelerat AV, bloc AV, pacemaker ventricular implantat.  Stabilirea FC FC variază în funcţie de vârstă:  nou-nascuti – 6 luni: 125-145 bătăi/minut  6 -24 luni: 110-150 bătăi /min  2 – 4 ani: 85-125 bătăi /min  4-6 ani: 75-115 bătăi /min  Peste 6 ani 60-100 bătăi /min. Aritmia sinusală respiratorie este frecventă la copii şi se caracterizează prin FC crescută în inspir şi scăzută în expir. Tulburările de ritm cardiac se întâlnesc în caz de tulburări electrolitice, infecţii/toxice, cordite, cardiomiopatii, post interventii cardiac, idiopatice, frecvente şi la copiii sănătoţi. Tahicardia paroxistică supraventriculară: creşterea accidental a FC la 180300bătăi/min, cu debut şi sfârşit brusc, cu durată de minute până la zile. Frecvenţa cardiacă: RS – 60-100b/m Metode de calcul: - în cazul în care frecvenţa este rapidă, se numără distanţa intervalului R – R în 6 pătrate mari şi se înmulţeşte cu 10 -î n cazul în care frecvenţa este regulată, folosim metoda 300-150-100-75-60-50 (numărare pătrate mari) –fig. nr. 38.

120


Fig. nr. 38 Determinarea frecvenţei cardiace FC rapidă: - tahicardie sinusală - tahicardie supraventriculară (tahicardie paroxistică atrială, flutter, tahicardie joncţională) FC mai lentă: - bradicardie sinusală - bloc SA sau bloc AV complet - ritm idioventricular / bloc SA sau AV complet. Ritmuri neregulate: - aritmie sinusală - Wenckebach (Mobitz I) - bigeminism sau trigeminism - fibrilaţie atrială - flutter atrial / bloc AV variabil - fibrilaţie ventriculară - frecvent extrasistole neregulate, bloc AV de grad II 

Stabilirea axei electrice – fig. nr. 39 şi nr. 40.

Fig. nr. 39 Axa electrică 121


Fig. nr. 40 Metode de determinare a axei electrice Determinarea axei electrice prin compararea amplitudinii undelor R în DI, II şi III. De reţinut!  R cel mai amplu în DI – axa la stânga  R cel mai amplu în DII – axa la mijloc  R cel mai amplu în DIII – axa la dreapta  R egal în II şi III – axa intermediară. 4. Analiza morfologică şi cronologică a traseului ECG  identificarea elementelor grafice ECG (unde, segmente, intervale)  măsurarea duratei şi amplitudinii elementelor grafice ECG  aprecierea morfologiei undelor  aprecierea poziţiei segmentelor PQ şi ST faţă de linia izoelectrică  identificarea elementelor grafice ECG patologice. P anormală sau formă anormală: - pacemaker atrial (schimbări graduale) - pacemaker atrial ectopic - situs inversus. Absenţa undei P: - SA bloc SA , extrasistole nodale - ritm nodal, fibrilatie atriala, ritmul idioventricular. Unde P multiple inainte de QRS: - bloc AV precordiale – tranzitie (fig. nr. 41) Deflexiunea intrinsecoidă – până la 0,02 sec pentru V1,2 – până la 0,05 sec pentru V4-6 122


Fig. nr. 41 Bloc AV P, Q, R, S, T: P : axa este întotdeauna pozitivă - amplitudinea undei P este în mod normal <3 mm - durata undei P este de maxim 0,1 sec la copii, max 0. 08 sec la sugari <1 ani - valori crescute ale undei P întâlnim în hipertrofia atrială dreaptă (p-mitral) - intervalului PR variază în funcţie de vârsta şi ritmul cardiac - alungirea intervalului PR este întâlnită in bloc AV Q -prezenta în D I,D II,D III, aVF, şi V5 , V6 - amplitudinea undei Q <5 mm (cu excepţia D III) - durata undei Q este de 0. 02 -0. 03 sec - durata normală a complexului QRS variază în funcţie de vârstă= 0,04 sec la copiii până la 0,08 sec la adulţi. R: -unda R prea înaltă pentru vârstă în V5 sugerează HVS - R-R` în V1 şi V2 sugerează BRD - R-R` în V5 sau V6 sugerează BRS S: -unda S prea analtă pentru vârstă în V1 sugerează HVS Segmentul ST: -segment ST mic: miocardita, ischemie, hipo / hiperpotasemie, anevrism, patologie intracraniană ECG Patologic: Tulburări de ritm Mecanisme fiziopatologice: 1. Mecanism de reintrare – localizare –fig. nr. 42. 2. Structuri de conducere anormală a. cale dublă de conducere A–V – fig. nr. 42. b. căi accesorii (S. Wolff-Parkinson-White) - fsc. Kent -n. s. a. la baza ventriculară - fsc. James -n. s. a. f. Hiss - fsc. Mahaim -f. Hiss baza ventriculilor 123


Clasificare -după locul de producere A. Aritmii normotrope a. sinusale regulate - tahicardia sinusală – frecfenta: 160/min - cauze: cardiace, hemodinamice, - bradicardia sinusală – frecventa < 60/min b. sinusale neregulate –fig. nr. 54. - aritmia sinusală propriu-zisă - aritmia respiratorie -la copil -obligatorie – lipsa= suspiciune Bl. A-V - aritmie cu centru migrator

Fig. nr. 42 Aritmie sinusalǎ B. Aritmii heterotrope (ectopice) 1. Supraventriculare –fig. nr. 43 a. cu bătăi precoce (extrasistole) - mecanisme: focar ectopic, reintrare - atriale, joncţionale: sup, medii, inf. b. cu frecvenţă mare - tahicardii paroxistice-frecventa 150 200/min - flutter atrial: frecventa ~ 300/min +bloc a-v - fibrilaţie atrială: frecventa 350 600/min

Fig. nr. 43 Aritmii supraventriculare 2. Ventriculare –fig. nr. 44 a. cu bătăi precoce (extrasistole) b. cu frecvenţă mare - tahicardie paroxistică - flutter ventricular –frecvenţa ~ 300/min - fibrilaţie ventriculară: frecventa ~200-300/min

124


Fig. nr. 44 Aritmii ventriculare Tulburǎri de conducere: Blocuri –fig. nr. 45. - sino-atriale I, II ,III - atrio-ventriculare I, II (Mobitz I, II), III - blocuri de ramura: dreapta, stanga

Fig. nr. 45 Blocuri de ramurǎ 125


Modificari ale axei electrice Axele anatomice ale inimii: • longitudinală -rotaţii orare-HVD -antiorare -HVS • transversală -cu varf înainte -cu varf înapoi Hipertrofie ventricul drept (HVD) – fig. nr. 46.

Fig. nr. 58 Hipertrofie ve

Fig. nr. 46 Hipertrofie ventriculară dreaptă Hiperfrofie ventricul stâng (HVS) –fig. nr. 47

Fig. nr. 47 Hipertrofie ventricularǎ stângǎ 1 pătrat mic = 1 mm = 0,04 sec; 1 pătrat mare = 5 mm = 0,2 sec 6 pătrate mari = 30 mm = 1 sec 300 de pătrate mari = 1 min Bibliografie 1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998. 126


3. 12. PUNCŢIA ARTICULARǍ (ARTROCENTEZA) Şef lucrǎri dr. Dana Teodora AntonPǎduraru Definiţie Puncţia articularǎ (artrocenteza) este metoda de explorare şi de terapie prin care se realizeazǎ o comunicaţie directǎ, cu ajutorul unui ac de puncţie, între cavitatea articularǎ şi mediul exterior. Indicaţii Scopul puncţiei poate fi explorator sau terapeutic. Este indicatǎ în: -artritele acute şi cronice seroase, serofibrinoase şi purulente; -hemartrozǎ; -artrita tuberculoasǎ; -evacuarea articulaţiilor prin puncţie, cât şi introducerea substanţelor medicamentoase (cortizon) în cavitatea articularǎ prin acul de puncţie. Contraindicaţii -aspirarea lichidului sinovial nu trebuie efectuatǎ la nivelul zonelor infectate, cu ulceraţii. Incidente şi complicaţii -depigmentarea pielii la locul puncţiei; -inflamarea şi infecţia articulaţiei; -tumefacţia articulaţiei; -dupǎ injectarea cortizonului se poate constata creşterea nivelului glicemiei sau agravarea unor infecţii existente în organism. Tehnicǎ Pregǎtirea instrumentarului şi a materialelor necesare Pentru puncţia articularǎ se vor pregǎti pe o mǎsuţǎ acoperitǎ cu un câmp steril urmǎtoarele: - 2-4 ace sterile de puncţie, cu lungimea de 8-10 cm şi grosimea 0,5-2mm; - seringǎ de 20 ml etanşǎ, sterilǎ; - alte seringi pentru introducerea medicamentelor; - medicamente prescrise pregǎtite în soluţie sterilǎ (dacǎ scopul este terapeutic); - seringǎ de 2 ml, sterilǎ, cu ace pentru injecţii subcutanate; - novocainǎ1% pentru anestezie locala; - substanţe necesare pentru dezinfectarea locului puncţiei (alcool iodat, betadinǎ); - o muşama care se va pune sub articulaţia puncţionatǎ; - 2-3 câmpuri sterile; - medii de culturǎ; - 2-3 eprubete sterile, uscate, gradate; - un recipient de 100-200 ml pentru lichidul articular care se va extrage; 127


- mănuşi chirurgicale sterile; - materiale sterile pentru pansamente (tifon, vatǎ şi faşǎ). Mânuirea instrumentelor şi materialelor se vor face cu cea mai mare precauţie, întrucât seroasele articulaţiei prezintǎ o receptivitate deosebitǎ faţǎ de infecţii. Pregǎtirea bolnavului şi alegerea locului pentru puncţie Puncţia se va face la nivelul regiunii unde se simte fluctuaţia maximǎ şi cavitatea articularǎ este mai uşor accesibilǎ, fǎrǎ pericolul lezǎrii pachetului vasculo-nervos. Poziţia bolnavului, respectiv a articulaţiei pentru puncţie va fi astfel aleasǎ astfel încât sǎ fie cât mai relaxatǎ, iar exsudatul intraarticular sǎ bombeze cât mai mult – fig. nr. 47. Asistenta fixeazǎ articulaţia bolnavului în poziţia aleasǎ şi asigurǎ imobilizarea ei manualǎ în timpul intervenţiei. Locul ales va fi dezinfectat cu alcool şi badijonat cu tincturǎ de iod. Se oferǎ medicului mǎnuşi chirurgicale sterile şi apoi se izoleazǎ locul puncţiei cu câmpuri sterile. Dacǎ medicul doreşte sǎ execute puncţia sub anestezie localǎ, asistenta Fig. nr. 47 Locul puncţiei articulare va pregǎti seringa cu solutie de novocainǎ. Rolul asistentei în cursul punctiei propriu-zise: o asistentǎ fixeazǎ articulaţia, o altǎ asistentǎ supravegheazǎ starea generalǎ a bolnavului,iar alta serveşte medicul cu instrumente şi materiale. Medicul alege cu pensa sterilǎ acul şi-l fixeazǎ pe seringa oferitǎ de asistentǎ, apoi pǎtrunde în cavitatea articularǎ la locul ales şi aspirǎ conţinutul. Dacǎ cantitatea conţinutului articular depǎşeşte capacitatea seringii, atunci asistenta va oferi o a doua seringǎ de extragere sau o va goli repede, pentru a putea continua extragerea conţinutului articular. Dupǎ golirea cavitǎţii articulare, dacǎ este indicat, se va schimba seringa aspiratoare cu alta cu medicamente, pentru a le injecta în locul exudatului extras. Dupǎ extragerea acului, asistenta badjoneaza locul puncţiei cu tincturǎ de iod şi apoi îl panseazǎ steril. Îngrijirea bolnavului dupǎ puncţie: locul puncţiei trebuie uşor masat cu un tampon, pentru a închide traiectul acului, împiedicând astfel formarea unei fistule dupa puncţie. Pansamentul compresiv rǎmâne pe loc 24-48 de ore. Articulaţia puncţionatǎ va fi imobilizatǎ cu ajutorul unei atele în poziţie fiziologicǎ, timp de 2-3 zile. Pregǎtirea conţinutului articular extras pentru laborator Conţinutul extras şi golit în eprubete se trimite cu formularul de recoltare completat la laborator. Dacǎ s-au fǎcut şi însǎmânţǎri pe medii de culturǎ, se va avea grijǎ ca mediile însǎmânţate sǎ ajungǎ cât mai repede la laborator. Lichidul sinovial poate fi testat pentru a se stabili prezenţa celulelor albe, a cristalelor, proteinelor sau glucozei, precum şi pentru a se face culturi pentru anumite infecţii. Caracteristicile lichidului sinovial sunt prezentate în tabelul nr. 11.

128


Tabelul nr. 11 Caracteristicile lichidului sinovial Aspectul Normal Non-inflamator Inflamator Purulent Hemoragic

Volum (ml) sub 3,5 peste 3,5 peste 3,5 peste 3,5 peste 3,5

Vâscozitate crescutǎ crescutǎ scǎzutǎ mixtǎ scǎzutǎ

Claritate clar clar tulbure opac mixt

Culoare incolor galben galben mixt roşu

Globule albe/mm3 sub 150 sub 3000 peste 3000 peste 50000 similar nivelului sanguin

Bibliografie 1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, ediţia a -IV-a, vol. II, Editura Medicalǎ Bucureşti 1978: 103-105. 2. http://www. i-medic. ro/analize/artrocenteza-punctia-articulara

129


3. 13. PUNCŢIA MEDULARǍ Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru Definiţie Puncţia medularǎ este o investigaţie care evalueazǎ structura şi funcţia mǎduvei hematogene pentru diagnosticul şi urmǎrirea unor afecţiuni hematologice, pentru teste genetice sau pentru prelevarea de celule stem. Medulograma reprezintǎ examenul citologic al mǎduvei osoase. Indicaţii - diagnosticul anemiei megaloblastice - diagnosticul mielomului multiplu - diagnosticul lipidozelor - diagnosticul, clasificarea si monitorizarea leucemiilor acute - diagnosticul si monitorizarea sindroamelor mielodisplazice - în anemiile hemolitice pentru diagnosticul crizelor aplastice - în scop terapeutic, pentru administrarea unor medicamente (chimioterapice). Metodǎ Mǎduva hematogenǎ se gǎseşte la nivelul oaselor spongioase (stern, coaste, vertebre, pelvis) şi a oaselor lungi (humerus, femur, tibie), în medulara acestora (canalul central al osului). Cel mai adesea puncţia medularǎ se face în stern (corp sau manubriul sternal) şi în creasta iliacǎ (spina iliacǎ postero-superioarǎ) fig. nr. 16 . Puncţia sternalǎ reprezintǎ prototipul puncţiilor osoase. Pentru puncţia sternalǎ bolnavul este culcat pe spate, cu trunchiul uşor ridicat. Asistenta se îngrijeşte ca patul bolnavului sǎ fie cât mai tare. Sternul poate fi puncţionat la nivelul manubriului sau al corpului, la înǎlţimea coastei a IV-a sau a V-a sau în spaţiul al II-lea sau al III-lea intercostal, puţin în afarǎ de linia medianǎ. Se recolteazǎ á jeun (pe nemâncate) sau postprandial. Se foloseşte anestezia localǎ pânǎ la periost la locul de puncţionare, eventual premedicaţie cu tranchilizante la pacienţii sensibili.

Fig. nr. 48 Puncţia medularǎ: a. la nivelul sternului b. la nivelul crestei iliace

130


Dupǎ efectuarea anesteziei locale şi pregǎtirea zonei de puncţie (ştergere cu antiseptic, aplicare de câmpuri sterile), medicul introduce un ac special în canalul medular şi aspirǎ o cantitate de 2-5 ml de mǎduvǎ osoasǎ. Dupǎ procedurǎ se aplicǎ un pansament compresiv, eventual comprese reci de gheaţǎ (pentru ameliorarea durerii şi limitarea sângerǎrii). Bolnavul nu necesitǎ nici o îngrijire specialǎ postpuncţionalǎ. Accidente 1. Punctia albǎ (nu se poate extrage nimic din cavitatea medularǎ) poate fi datoratǎ unei poziţii greşite a acului, dar de cele mai multe ori este vorba de înfundarea acului, care trebuie desfundat. Pentru aceasta, asistenta predǎ medicului mandrenul pe care l-a pǎstrat steril şi apoi seringa cu ser fiziologic steril încǎlzit la 37ºC, cu care medicul va încerca sǎ desfunde acul. 2. Perforarea lamei posterioare a sternului se previne prin utilizarea acelor cu disc apǎrǎtor. Asistenta trebuie sǎ ţinǎ în stare de perfectǎ funcţionalitate aceste ace. 3. Infecţii: mǎduva osoasǎ este foarte sensibilǎ la infecţie; din acest motiv asistenta se va îngriji de condiţiile asepsiei perfecte, atât înaintea, cât şi în cursul puncţiei. Complicaţii Puncţia medularǎ nu este o procedurǎ complet lipsitǎ de riscuri: pot apare sangerǎri (hematoame) sau infecţie (osteomielitǎ). Dacǎ puncţia se face în stern pot apare leziuni ale organelor mediastinului (pneumotorax, penumomediastin). Anterior puncţiei trebuie efectuatǎ o coagulogramǎ pentru estimarea riscului hemoragic al pacientului. Analiza rezultatelor Proba de mǎduvǎ osoasǎ prelevatǎ este analizatǎ în laborator (frotiu medular, medulogramǎ, examen histologic). Se urmǎresc: - celularitatea (linia mieloidǎ, eritroidǎ şi granulocitarǎ); - raportul între celulele hematopoetice şi ţesutul grǎsos; - prezenţa de celule anormale (canceroase); - evaluarea depozitelor de fier; - depistarea unei infectii sau fibroze medulare. Bibliografie 1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, ediţia a -IV-a, vol. II, Ed. Medicalǎ Bucureşti 1978: 105-110. 2. Stoenescu M. Ghid de date pediatrice. Ed. Medicalǎ Bucureşti, 1985. 3. www. sfatulmedicului. ro

131


3. 14. TESTUL ORAL DE TOLERANŢǍ LA GLUCOZǍ Dr. Carmen Oltean Acest test nu se recomandă atunci când diagnosticul de diabet zaharat este cert. Asociaţia Americană de Diabet (ADA) a remarcat o creştere a incidenţei diabetului zaharat tip II la copiii şi adolescenţii proveniţi din grupurile populaţionale cu risc. Din acest motiv ADA recomandă screening-ul la interval de 3 ani al tuturor copiilor supraponderali şi/sau obezi cu vârsta peste 10 ani sau la debutul pubertăţii dacă prezintă cel puţin doi factori de risc. Factori de risc pentru diabetul zaharat tip II: - Copil supraponderal sau obez (IMC > percentila 85 pentru vârstă şi sex, greutatea faţă de talie > percentila 85 sau greutatea peste 120% faţă de greutatea ideală corespunzatoare taliei) - Istoric familial de diabet zaharat tip II (rude de gradul I şi II) - Apartenenţa la etniile cu risc înalt (amerindieni, afro-americani, americanii hispanici, asiatici sau cei proveniţi din insulele Pacificului de Sud) - Semne de insulinorezistenţă: acanthosis nigricans, HTA, dislipemie, greutate mică la naştere, ovarul polichistic - Istoric matern de diabet sau diabet gestational în cursul sarcinii. Indicaţiile TTGO - copil cu suspiciune clinică de diabet zaharat dar fără hiperglicemie postprandială - copii cu factori de risc pentru diabetul zaharat tip II - cazuri cu predispoziţie genetică pentru diabetul zaharat tip I (rude de gradul I şi II) - evaluarea pacienţilor cu sindrom nefrotic, neuropatie periferică sau arteriosleroza instalate aparent fără o cauză la o persoană foarte tânără. Condiţii de efectuare TTGO: - 3 zile înaintea testului alimentaţia trebuie sa fie echilibrată (50% glucide, 15-20% proteine, 30-35% lipide), fără restricţii alimentare - Activitate fizică obişnuită în ultimele 24 ore - Să nu aibă afecţiuni acute (infecţii, febră) sau tratamente ce pot influenţa rezultatele testului - post de cel puţin 8 ore înaintea testului - efectuarea testului în cursul dimineţii - doza de glucoza 1,75 g/kg (calculat pentru greutatea ideală), maxim 75 g (indiferent de greutate) Pe durata testului pacientul va păstra repaus şi nu va consuma nici un aliment (este permisă doar ingestia de apă). Interpretarea TTGO este menţionatǎ în tabelul nr. 12.

132


Tabel nr. 12 Interpretarea TTGO (OMS 1999) Valori glicemice

Diabet zaharat à jeun la 2 ore Toleranţa scăzuta la glucoza à jeun la 2 ore Modificarea glicemiei bazale à jeun la 2 ore Normal à jeun la 2 ore

Plasma

Sânge venos

Sânge capilar

≥ 126 mg% ≥ 200 mg%

> 110 mg% ≥ 180 mg%

≥ 110 mg% ≥ 200 mg%

< 126 mg% 140 – 200 mg%

< 110 mg% 120 – 180 mg%

< 110 mg% 140 – 200 mg%

110 – 126 mg% < 140 mg%

100 – 110 mg% < 120 mg%

100 – 110 mg% < 140 mg%

< 110 mg% <140 mg%

< 100 mg% < 120 mg%

< 100 mg% < 140 mg%

Bibliografie 1. Micle Ioana. Diabetologie pediatricǎ-– teorie şi practica, Editura Marineasa, Timisoara, 2000

133


3. 15. SCREENING-UL NEONATAL PENTRU BOLI RARE Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru

Metodologia screening-ului neonatal pentru fenilcetonurie si hipotiroidism congenital: 1. Informarea mamelor despre activitatea de screening şi despre utilitatea pentru copil şi familie. Se va obţine consimţământul informat de la mamă sub semnǎtura acesteia în Foaia de observaţie a nou-născutului. Se va menţiona în biletul de externare data recoltării probei.

2. Recoltarea probelor 2. 1 Ce se recolteazǎ? Se recolteazǎ câte douǎ picături de sânge de la fiecare nou-nǎscut (1 picǎtura pentru PKU şi 1 picǎtura pentru HTC). 2. 2 De la cine se recolteazǎ? Se recolteazǎ de la toţi nou-nǎscuţii din maternitate. 2. 3 Când se recolteazǎ ? - la nou-nǎscuţii normoponderali şi hrǎniţi cu lapte: în a 3-5–a zi de viaţǎ (în general, în ziua externǎrii din maternitate sau în ziua premergǎtoare externǎrii). Dacǎ se externeazǎ a 2-a zi de la naştere, se recolteazǎ în aceastǎ zi. - la prematuri, subponderali sau nou-nǎscuti hrǎniţi iniţial cu soluţii glucozate şi electrolitice, fǎrǎ proteine (aminoacizi), se recolteazǎ în a 3-5 –a zi de la introducerea alimentaţiei lactate. 2. 4 Cum se recoltează ? Se recolteazǎ prin înţeparea cu un ac sau o lanţetă de unică folosinţă a tegumentelor de pe călcâi (la nivelul ariilor laterale ale feţei plantare) –fig. nr. 50. Suprafaţa de pe care se recolteazǎ se curǎţǎ cu alcool, urmând sǎ se facǎ recoltarea abia dupa ce suprafata s-a uscat. Înţeparea nu trebuie sǎ fie mai adâncǎ de 2 mm, deoarece se poate produce lezarea osului. 2. 5 Pe ce se recolteazǎ ? Se recolteazǎ pe hârtie de filtru specialǎ –fig. nr. 49.

134


Fig. nr. 49 Carduri pentru recoltarea spotului de sânge Dupǎ înţepǎturǎ prima picaturǎ se îndepǎrteazǎ. Hârtia de filtru se atinge uşor de o singura picǎturǎ mare de sânge care trebuie sǎ îmbibe uniform hârtia de filtru, în toatǎ grosimea ei şi pe toatǎ suprafaţa delimitatǎ de cercul exterior fǎrǎ însǎ a atinge piciorul. Pentru a se realiza acest lucru, este preferabil ca picǎtura de sânge sǎ fie depusǎ pe „spatele” bandeletei şi sǎ urmǎreascǎ colorarea în roşu a suprafeţei cercului tipǎrit pe „faţă”-fig. nr. 50. Trebuie evitatǎ cu stricteţe stoarcerea suprafeţei înţepate pentru a evita hemoliza sau amestecarea cu alte fluide din ţesuturi. Pentru a mări fluxul de sânge ,se poate presa blând, intermitent, zona ce cuprinde locul de puncţionare. Nu se pun straturi succesive de picǎturi de sânge pentru că există posibilitatea formǎrii crustelor pe hârtia de filtru. 3. Uscarea picǎturilor de sânge de pe bandeletǎ se face la temperatura camerei, nu la o sursǎ de caldurǎ şi nu în luminǎ directǎ (reşou, calorifer, bec electric, cuptor, soare fierbinte) şi în poziţie orizontală. Timp de uscare minim 3 secunde. Dupa uscare, bandeletele vor fi trimise la laboratorul de referinţǎ . Dacǎ dureazǎ mai mult de 3-4 zile pânǎ la trimitere, vor fi ambalate în sǎculeţi de plastic etanş şi pǎstrate la temperatura camerei pânǎ la trimitere. 4. Identificarea probelor Se completeazǎ tabelul de identificare, dupǎ modelul transmis. Datele se înscriu corect şi citeţ, pentru ca sǎ se poatǎ identifica ulterior fiecare copil si pentru ca sǎ se poatǎ transfera in baza de date a Programului. 5. Trimiterea probelor la laboratorul de referinţǎ 5. 1 Ritmul trimiterilor este sǎptǎmânal (de preferinţǎ, în aceeaşi zi a sǎptǎmânii), indiferent de numǎrul recoltǎrilor sau de 2 ori/sǎptămână.

135


5. 2 Cum se trimit probele ? Probele se trimit prin poştă sau prin curier ocazional (salvare sau angajat al instituţiei sanitare, nu persoane întâmplǎtoare care nu au nici o responsabilitate faţǎ de instituţia expeditoare). Din momentul primirii plicurilor la laborator se procedeaza astfel: - se triazǎ probele şi se înregistreazǎ; - se lucreazǎ în laborator pentru PKU şi HTC (metoda Fluorimetricǎ); - se centralizeazǎ rezultatele. În cazul apariţiei unui caz suspect de P. K. U. (Phe >3mg/dl) se va repeta determinarea. Dacǎ se menţine valoarea crescuta, copilul se va interna în spital pentru un bilanţ biologic (inclusiv fenilalanina plasmaticǎ) şi se va începe tratamentul. Dupǎ externare familia va trimite iniţial la 2 sǎptǎmâni, apoi lunar un spot de sânge din care se va doza nivelul Phe, aceasta fiind metoda de monitorizare a tratamentului dietetic. Pacientul trebuie sǎ se prezinte la evaluare iniţial trimestrial, apoi anual pentru examen de bilanţ. În cazul apariţiei unui caz suspect HTC (TSH neo natal peste 9-10µUI/ml -în funcţie de metoda utilizatǎ) se vor parcurge urmǎtoarele etape: - confirmarea diagnosticului prin: evaluare clinicǎ şi dozarea TSH si fT4 din ser. - instituirea tratamentului substitutiv. - monitorizarea copiilor cu hipotiroidism sub tratament prin examen clinic şi somatometric, investigaţii hormonale, activitate care se va realiza lunar pânǎ la 12 luni şi ulterior la 3 luni. - evaluarea clinicǎ şi de laborator a copiilor depistati pozitiv prin testul screening neonatal si la care diagnosticul a fost infirmat prin dozarea fT4 şi TSH ser: aceasta activitate se va desfǎşura la 6 luni de la testul screening în cadrul cabinetului de specialitate unde s-a infirmat iniţial diagnosticul.

Aria haşurată indică zona de siguranţǎ pentru puncţionare.

136

Încălziţi locul de puncţionare cu un prosop moale, umezit cu apa caldă, timp de 3-5 min.


Dezinfectaţi locul de puncţie Se puncţioneaza călcâiul în zona haşuratǎ cu alcool. Ştergeţi-l apoi cu o compresă sterilă.

Se şterge prima picătură de sânge cu compresă sterilă. Se lasă să se formeze o altă picătură mare de sânge

Fig. nr. 50 Recoltarea picǎturilor de sânge şi manevrele procedurale Bibliografie 1. Popescu V, Antrasian Alis, Zamfirescu A. Screening-ul neonatal în boli genetice de metabolism. Revista Românǎ de Pediatrie 2009; LVIII (4): 369-374.

137


3. 16. INTERPRETAREA UNOR MARKERI BIOCHIMICI ŞI HEMATOLOGICI ÎN PEDIATRIE Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir Acid uric Tabel nr. 13 Acid uric Vârsta Valori (mg/dl) Prematur <5,5 1-4 saptamani <5,2 1-12 saptamani <6,2 Copii <6,1

         

Valori crescute: Insuficienţǎ renalǎ Gutǎ Hiperuricemie asimptomaticǎ Leucemii Sindroame mieloproliferative cronice Mielom multiplu Limfoame Anemie hemoliticǎ Anemie pernicioasǎ Intoxicaţii: barbiturice, alcool metilic, amoniac, monoxid de carbon.

     

Valori scăzute: Administrarea unor medicamente: ACTH, corticoizi, alopurinol Boala Wilson Sindrom Fanconi Acromegalie Boala celiacǎ (creştere uşoarǎ) Unele neoplasme (exemplu: boala Hodgkin) Acid lactic: 2-20 mg/dL

    138

Albumina: 0-1 ani-2. 0-4. 0 g/dL, 1 an-adult: 3. 5-5. 5 g/dL Valori crescute: Indicator de deshidratare severă Valori scăzute: Malnutriţie Necesar crescut: hipertiroidism Administrări excesive de soluţii perfuzabile


 Diabet psihogen/intoxicaţie cu apǎ  Sindrom de malabsorbţie. Amoniac: nou-născut: 90-150 mcg/dL, copii: 40-120 mcg/dL Valori crescute:  Necroza hepaticǎ severǎ  Cirozǎ în stadiul terminal  Coma hepaticǎ  Sindrom Reye  Hiperamoniemia tranzitorie a nou-nǎscutului (de etiologie necunoscutǎ; poate fi fatalǎ în primele 48 ore)  Defecte in ciclul ureei  Chimioterapia în doze mari  Terapia cu acid valproic  Mielom multiplu  Hemoragii digestive  Infecţii de tract urinar cu distensie şi stazǎ  Alimentaţie parenteralǎ totalǎ  Medicamente: acetazolamidǎ, asparaginazǎ, acid etacrinic, acid valproic, furosemid, rǎşini schimbǎtoare de ioni, izoniazidǎ, tiazide. Valori scăzute:  Deficit de activitate a ornitil-aminotransferazei  Medicamente: cefotaxim, lactobacillus acidophilus, levodopa, inhibitori MAO, neomicina, tetraciclina. Amilaza: nou-născut: 0-60 units/L, copil şi adult: 30-110 units/L Valori crescute:  Afecţiuni pancreatice: pancreatitǎ acuta, pancreatita indusa medicamentos, obstructia ductului pancreatic, traumatism pancreatic  Afectiuni ale tractului biliar: obstructia cailor biliare principale, colecistita acuta  Alterarea permeabiliotatii tractului gastro-intestinal:boala intestinala ischemica, ruptura esofagiana,ulcer perforat sau penetrant  Ingestia acuta de alcool sau intoxicatie alcoolica  Afectiuni ale glandelor salivare: parotidita epidemica, infectie cu character supurativ  Tumori metastatice cu secretie ectopica de amilaza  Rupture de anevrism aertic  Apendicita acuta  Traumatisme cerebrale  Arsuri si soc traumatic Valori scăzute:  Pancreatita acută fulminantă 139


   

Pancreatita cronică Fibroza chistică severa Pancreatectomie Leziuni hepatice severe. ASTRUP Sânge pH pCO2 (mm Hg) pO2 (mm Hg) HCO3 (mEq/L) Saturaţie O2 (%)

      

          

 

140

Arterial 7. 35-7. 45 35-45 70-100 19-25 90-95

Capilar 7. 35-7. 45 35-45 60-80 19-25 90-95

Venos 7. 32-7. 42 38-52 24-48 19-25 40-70

Bilirubina totală nou-născut: 2. 0-10. 0 mg/dL, 1 lună-adult:0-1. 5 mg/dL Valori crescute: Hemoliza necomplicată Icter hepatocelular Obstrucţie biliara extrahepatică Hepatita virală Hepatita alcoolică Incidente transfuzionale Incompatibilitatea de Rh la nou-nascuti Bilirubina conjugată, directă: nou-născut: <1. 5 mg/dL, 1 lună -adult: 0-0. 5 mg/dL Valori scăzute: Sindromul Dubin Johnson (icter cronic ideopatic) Sindromul Rotor Colestaza indusa de medicamente Icter postoperator Hepatita Ciroza Obstrucţie extrahepatică Obstrucţie biliară Hepatita Sepsis Nutriţie parenterală totală Bilirubina neconjugată, indirectă: 0. 6-10. 5 mg/dL Valori crescute: Anemie hemolitică Icter datorat producţiei crescute de pigment ca urmare a infarctelor tisulare: infarcte pulmonare, colecţii sanguine în ţesuturi, după cateterisme, ruptură de anevrisme aortice.


    

Medicamente: acid flavaspidic, novobiocina Icter neonatal Sindrom Gilbert Sindrom Crigler Najjar Incidente transfuzionale Tabel nr. 14 Calciu total seric Vârsta Valori mg/dl 2-12 luni 8,4-10,8 1-4 ani 8,4-10,4 5-20 ani 9,2-11

                           

Valori crescute: Adenomul şi hiperplazia glandelor suprarenale Insuficienţa renală acută şi cronică Posttransplant renal Osteomalacie Malabsorbţie Cancer osos metastatic Cancer de plămâni, sân, tiroidă, rinichi, ficat, pancreas Mielom multiplu Tuberculoza Sarcoidoza Reacţii adverse la medicamente Osteoporoza acută Boala Paget Hipercalcemia familială hipocalciurică Porfiria Hipercalcemia idiopatică a sugarului Valori scăzute: Pseudohipocalcemia Hipoparatiroidism chirurgical Postiradiere Idiopatic Sindromul DiGeorge Pseudohipoparatiroidism Malabsorbtie de calciu si vitamina D din sprue, boala celiacă, disfuncţii pancreatice Icter obstructive Insuficienta renala cronica cu uremie si hiperfosfatemie Sindrom Fanconi Acidoza tubulara renala Pancreatita acuta cu plaje intinse de necroza grasoasa 141


 Medicamente: chimioterapice anticanceroase, intoxicatie cu fluor, antibiotic, diuretice de ansa, anticonvulsivante, corticosteroizi, calcitonina, transfuzii multiple cu sange citratat  Administrarea în exces de fluide i. v.  Sindromul de şoc toxic  Sindromul de liză tumorala. Tabel nr. 15 Calciu ionic: Vârsta Valori (mg/dl) ≤ 16 ani 4,2-5,2 3,82-4,82 ˃ 16 ani

    

Valori crescute: Acidoza Efort fizic Valori scăzute: Postprandial Tetania latentă şi manifestă Osteomalacia CO2 total: 23-33 mEq/L Tabel nr. 16 Clor Vârsta Valori (mmol/l) Premature 97-122 1 zi-4 saptamani 95-116 1-12 luni 93-112 Copii >1 an 96-111

             142

Valori crescute: Deshidratare Hiperventilatie cronică cu acidoză respiratorie Acidoza metabolică cu diaree prelungită Hiperparatiroidism Acidoza tubulară renală Diabet insipid Intoxicaţie cu salicilaţi Administrarea de clorurş de amoniu Traumatism cranio-cerebral cu afectare hipotalamică Ureterosigmoidostomie Valori scăzute: Intoxicaţie cu apă Vărsături incoercibile Aspiratie gastric cu alcaloză hipocloremică hipopotasemică


           

Diuretice Hiperaldosteronism Sindrom Cushing Tumori producătoare de ACTH Sindrom Bartter Arsuri Insuficienţa cardiacă congestivă Sindromul secreţiei inadecvate de ADH Boala Addison Nefrite cu pierdere de sare Alcaloza metabolică Porfirie acută intermitentă Colesterol nou-născut: 45-170 mg/dL 0-1 ani: 65-175 mg/dL 1-20 ani: 120-230 mg/dL Tabel nr. 17 Optim Borderline crescut Crescut

170 mg/dl 170-199 mg/dl ≥ 200 mg/dl

Valori crescute:  Hiperlipoproteinemie tip IIb, III, V  Hipercolesterolemia familială de tip IIa  Obstrucţie biliară: colestază, ciroză biliară  Boli pancreatice  Neoplasm pancreatic şi prostatic  Hipotiroidism  Diabet zaharat  Alcoholism  Glicogenoza  Dieta bogată în grăsimi şi cholesterol  Obezitate Valori scăzute:  Hipolipoproteinemie  Boala Tangier  Leziuni hepatocelulare severe  Hipertiroidism  Boli mieloproliferative  Steatoree cu malabsorbtie 143


    

Malnutriţie Anemie cronică Arsuri severe Infecţii, inflamaţii Retard mental Tabel nr. 18 Creatinina Varsta Valori (mg/dl) 0-3 ani < 0,4 4-9 ani < 0,5 10-11 ani < 0,6 12-13 ani < 0,7 14-15 ani < 0,8

             

Valori crescute: Afecţiuni renale acute sau cronice de cauză glomerulară sau tubulo-interstiţială Obstrucţii ale tractului urinar Scăderea perfuziei renale Insuficienţă cardiacă congestivă Şoc Deshidratare Afecţiuni musculare: miastenia gravis, distrofii muscular, poliomielita Rabdomioliza Hipertiroidism Gigantism Acromegalie Valori scăzute: Scăderea masei musculare Carenţe proteice în dietă Afecţiuni hepatice severe Creatinfosfokinaza Sugari: 20-200 unităţi/L Copii: 10-90 unităţi/L

Ceruloplasmina: 20-60 mg/dL. Valori crescute: carcinoame, leucemii, boala Hodgkin, ciroza biliară primitivă, LES, poliartrita reumatoidă Valori scăzute: boala Wilson, sindromul Menkes, deficit de cupru (anemie microcitară hipocromă), deficit ereditar de ceruloplasmină (rar), sindrom nefrotic, enteropatie cu pierdere de proteine, sindroame de malnutriţie si malabsorbţie, boli hepatice avansate

144


Cupru seric < 4 luni: 8. 9-46 μg/dL 4-6 luni: 25-108 μg/dL 7-12 luni: 51-133 μg/dL 1-5 ani: 83-152 μg/dL 6-9 ani: 83-133 μg/dL 10-13 ani: 83-121 μg/dL 14-19 ani: – F: 70-159 μg/dL – B: 64-114 μg/dL. Valori crescute: intoxicatie cu cupru, hepatita cronică, afecţiuni cronice. . Valori scăzute: boala Wilson. Tabel nr. 19 Fibrinogen Vârsta Valori de referinţă (mg/dL) 0-1 an 160-390 2-10 ani 140-360 11-18 ani 160-390 >18 ani 200-400 Valori crescute:  Infecţii  Sindrom nefrotic  Traumatisme  Arsuri  Intervenţii chirurgicale  Radioterapie  Mielom multiplu Valori scăzute:  CID  Cancere metastatice  Leucemie acută promielocitară  Afecţiuni hepatice: hepatita cronică, ciroza hepatică, intoxicatii cu ciuperci  Terapia trombolitica: streptokinaza şi urokinaza

145


Vârsta

Tabel nr. 20 Fier seric (Sideremia) Valori (µg/dl)

< 1 luna

Barbati 32-112

Femei 29-127

1-12 luni

27-109

25-126

1-3 ani

29-91

25-101

4-6 ani

25-115

28-93

7-9 ani

27-96

30-104

10-12 ani

28-112

32-104

13-15 ani

26-110

30-109

16-18 ani

27-138

33-102

>18 ani

59-158

37-145

Valori crescute:  Talasemia  Anemii sideroblastice  Anemii hemolitice  Hemocromatoza idiopatica  Intoxicatia acuta cu fier  Necroza hepatica severa  Eritropoieza insuficienta cu distructie crescuta a precursorilor eritroizi medulari

         

146

Valori scăzute: Anemia feriprivă Dieta deficitară Absorbţie scazută de fier Aclorhidrie Gastrectomie Boala celiacă Pierdere cronică de sange Nevoi crescute de fier: infecţii cronice, boli renale Sindrom nefrotic Remisiune dupa anemia pernicioasă


Tabel nr. 21 Fofataza alcalină Varsta Valori (U/L) 0-6 luni < 449 7-12 luni <462 1-3 ani < 281 4-6 ani < 269 7-12 ani < 300 M: 13-17 ani < 390 F: 13-17 ani < 187 M: > 17 ani < 129 F: > 17 ani < 104

                    

Valori crescute: Rahitismul carenţial Hiperparatiroidism Boala Paget Malabsorbţie severă Hepatita neonatală Ciroza biliara primitivă Hepatita virală Mononucleoza infecţioasă Ciroza hepatică Infecţia cu citomegalovirus Obstrucţia mecanică a cailor biliare extrahepatice Litiaza coledociană Sarcoidoza Tuberculoza Amiliodoza Metastaze osoase Tumori osoase Osteomalacie În evoluţia fracturilor multiple Carcinoame hepatice primare sau metastatice Afecţiuni ulcerative ale tractului gastrointestinal.

    

Valori scăzute: Hipotiroidism congenital Malnutriţie Deficit de zinc Deficit de magneziu Hipofosfataza familială

147


Fosfor: nou-născut:4. 2-9. 0 mg/dL 6 săptămâni-19 luni: 3. 8-6. 7 mg/dL 19 luni-3 ani: 2. 9-5. 9 mg/dL 3-15 ani: 3. 6-5. 6 mg/dL >15 ani: 2. 5-5. 0 mg/dL Glicemie Nou-născut: 30-90 mg/dL 0-2 ani: 60-105 mg/dL >2 ani: 70-110 mg/dL Imunoglobulina A: 0,9-3,2 g/dl Imunoglobulina D: 0-0,08 g/l Imunoglobulina E: <0,00025 g/l Imunoglobulina G: 8-15 g/l Imunoglobulina M:0,45-1,5 g/l Lactic dehidrogenază Nou-născut: 290-501 units/L 1 luna-2 ani: 110-144 units/L >16 ani: 60-170 unităţi/L Lipaza: 20-140 unităţi/L Lipide: 6-8 g% Magneziu: 1. 5-2. 5 mEq/L Osmolaritate ser: 275-296 mOsm/kg Osmolaritate urină: 50-1400 mOsm/kg Potasiu nou-născut: 4. 5-7. 2 mEq/L 1-3 luni: 4. 0-6. 2 mEq/L 3 luni-1 an: 3. 7-5. 6 mEq/L 1-16 ani: 3. 5-5. 0 mEq/L Proteine totale 0-2 ani: 4. 2-7. 4 g/dL >2 ani: 6. 0-8. 0 g/dL Electroforeza proteinelor: Globuline: 20-35 g/l Alfa1: 2-4 g/l Alfa2: 5-9 g/l Beta: 6-11 g/l Gamma:7-17 g/l Plumb: <10 mcg/dL

148


Trigliceride Sugari:0-171 mg/dL Copii: 20-130 mg/dL Tabel nr. 22 TGO (transaminaza glutamică oxaloacetică) Vârsta Valori (U/L) 0-6 luni <77 7-12 luni <82 1-3 ani <48 4-6 ani <36 7-12 ani <47 F: 13-17 ani <25 B:13-17 ani <29 F:>17 ani <32 B:>17 ani <38 Valori crescute:  Hepatita virală  Hepatopatii  Hepatita toxică (medicamentoasă)  Stari septice  Intoxicatii cu tetraclorura de carbon  Traumatisme hepatice  Metastaze hepatice  Rabdomioliza Valori scăzute:  Azotemie  Dializa renală cronică  Malnutriţie  Consum de alcool. Tabel nr. 23 TGP (transaminaza glutamică piruvică) Vârsta/sex Valori (U/L) 0-6 luni <56 7-12 luni <54 1-3 ani <33 4-6 ani <29 7-12ani <39 F: 13-17 ani <25 M: 13-17 ani <24 F:>17 ani <31 M:>17 ani <41 149


Valori crescute:  Hepatite virale  Hepatita neonatală  Monolucleoza infectioasă  Steatoza hepatică  Stări septice  Icter obstructiv  Metastaze hepatice  Ciroza hepatică  Hepatite medicamentoase  Arsuri severe  Leucemie limfoblastica acuta Valori scăzute:  Infecţii urinare  Neoplazii  Malnutriţie  Consumul de alcool Sodiu: 136-145 mEq/L T4 (tiroxina) 1-7 zile: 10. 1-20. 9 mcg/dL 8-14 zile: 9. 8-16. 6 mcg/dL 1 luna-1 an: 5. 5-16. 0 mcg/dL >1 an: 4. 0-12. 0 mcg/dL T3 (triiodotironina) Nou-născut: 100-470 ng/dL 1-5 ani: 100-260 ng/dL 5-10 ani: 90-240 ng/dL 10 ani-adult 70-210 ng/dL T3 (captare): 35%-45% TSH (hormonul stimulant al tiroidei) Cordon ombilical:3-22 micro unităţi international/mL 1-3 zile: <40 micro unităţi internationale/mL 3-7 zile:<25 micro unităţi internationale/mL >7 zile: 0-10 micro unităţiinternationale/mL Parathormon: 15-65 pg/mL Valori crescute: hiperparatiroidism primar, hiperparatiroidism secundar, sindrom Zollinger-Ellison, formele ereditar de rahitism dependent de vitamina D, leziuni ale maduvei spinarii. 150


Valori scăzute: hipoparatiroidism prin mecanism autoimun sau indus chirurgical, hipercalcemie de cauza non-paratiroidiana, deficit de magneziu, sarcoidoza, hipertiroidism, sindrom DiGeorge

          

  

            

Timp sângerare: 1-4 min Valori crescute: Trombocitopenii Boala von Willebrand Trombastenia Glanzmann Sindrom Bernard-Soulier Sindrom Wiskott-Aldrich Uremie Paraproteinemii Sindroame mieloproliferative acute şi cronice Infecţii virale Insuficienţa hepatică severă Medicamente: aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotic (peniciline, cefalosporine), antidepresive triciclice, fenotiazide, metilxantine, betablocante, heparina şi anticoagulante orale, substante de contrast. Valori scăzute: Hiperlipoproteinemie Diabet zaharat Ateroscleroza Timp coagulare: 2-4 min Timp Howell: 1-2 min Timp Quick: 13-15 sec VSH: 0-20 mm/1h Copii: < 10 mm/h Valori crescute: Boli de collagen Infecţii bacteriene Sifilis Tuberculoza Endocardita bacteriană subacută Artrita Nefrita Boli neoplazice Mielom multiplu Intoxicaţia cu metale grele Distrucţii tisulare/celulare Postoperator Toxemie 151


 Hipotiroidism/ hipertiroidism  Anemie acută Valori scăzute:  Hiperglicemia  Hiperlipoproteinemia  Policitemia  Hiperleucocitoză  Caşexia  Medicamente: aspirina, aur, ciclofosfamida, glucocorticoizi, metotrexat, antiinflamator nesteroidian, tamoxifen, trimetoprim. Tabel nr. 19 Constante hematologice

     

        152

Hemoglobina Valori crescute: Eritrocitoza/policitemie Convieţuirea la altitudine Efort fizic intens Medicamente:gentamicina, methyldopa Valori scăzute: Anemie fiziologica a nou-nascutului Premature Hematocritul: Valori crescute: Eritrocitoza/policitemie Soc Aport insuficient de lichide Copii mici Poliurie Valori scăzute: Anemie Creşterea volumului plasmatic Excesul de antibiotice Eritrocite:

hidroxiclorochina,


                      

       

   

Valori crescute: Eritrocitoza absolută/policitemie Policitemia Vera Policitemia primară familial Eritrocitoza fiziologică/hipoxică Eritrocitoza de altitudine Cord pulmonar cronic Hipertensiune pulmonară primară Hipoventilaţia alveolara primară Sindrom Pickwick Apneea de somn Carcinoma renal Rinichi polichistic Rinichi în potcoavă Hidronefroza Stenoza de artera renală Tumori cerebrale vasculare Leiomiom Sindrom Cushing Hiperaldosteronism primar Medicamente: androgeni, abuz de eritropoietina Policitemie idiopatica Stress Medicamente:corticoterapia, glucocorticoizii, pilocarpina, mycophenolatul. Valori scăzute: Anemie feriprivă severă Talasemie Insuficienţă medulară Hemoragie Hemoliza Insuficienţa renală Neoplasme Leucemie

eritropoietina,

hidroclorotiazida,

Volum eritrocitar mediu (VEM, MCV) Valori crescute: anemie macrocitară anemie megaloblastică afectiuni hepatice consum cronic de alcool. Valori scăzute: 153


 anemie microcitară (feriprivă,talasemie) Hemoglobina eritrocitară medie (MCH) Valori crescute:  Anemie macrocitară Valori scăzute:  Anemie feriprivă  Talasemie

            

          

Globule albe (Leucocite) Valori crescute: Infecţie Leucemie Traumatisme Boli de colagen Reacţii post-transfuzionale Stress Efort fizic intens. Valori scăzute: Intoxicaţie medicamentoasă Infecţii severe Boli cronice Infecţii virale Poliartrita reumatoida Neoplasme Neutrofile Valori crescute: Infecţii Efort fizic intens Stress Traumatisme Arsuri Leucemie Valori scăzute: Infecţii severe Radioterapie Medicamente Mononucleoza infectioasă Hepatita Eozinofile

154


Valori crescute:  Reacţii alergice  Astm bronşic  Eczema  Infecţii parazitare Valori scăzute:  Infecţii bacteriene acute  Medicamente

       

Bazofile Valori crescute: Leucemii Inflamaţii Alergii Anemie hemolitică cronică. Valori scăzute: Reacţii alergice acute Astm bronşic Stress Hipertiroidie.

   

Limfocite Valori crescute: Infectii bacteriene/virale Hepatita Iradiere Leucemii, limfoame Malnutriţie. Valori scăzute: Reactie transfuzională Septicemie Leucemii Stadiul final al infecţiei HIV

   

Monocite Valori crescute: Boli inflamatorii cronice Infecţii virale/parazitare Ciroza hepatică Boli de colagen

    

Valori scăzute: 155


 Administrare de Prednison.

          

Trombocite Valori cescute: Policitemia vera Neoplasme Poliartrita reumatoida Traumatisme Anemie hemolitica Tuberculoza Valori scăzute: Intoxicatie medicamentoasă Afecţiuni medulare Reacţii imune Hipersplenism Transfuzii extensive Valoarea normală diferă în funcţie de tehnica folosită. Bibliografie 1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 45. 2. www. synevo. ro 3. www. analize medicale. com

156


3. 17. TRANSFUZIA Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru Definiţie Transfuzia reprezintǎ introducerea de sânge, plasmǎ sau hematii în sistemul circulator al bolnavului. Indicaţii - restabilirea masei sanguine şi asigurarea numǎrului de hematii necesare pentru transportul oxigenului în caz de hemoragii, anemii, stǎri de şoc; - stimularea hematopoezei; - aportul de substanţe nutritive; - stimularea reacţiilor metabolice ale organismului; - stimularea reacţiilor antitoxice şi antiinfectioase; - depuraţia organismului prin inlocuirea sângelui încǎrcat cu substanţe toxice cu sânge proaspǎt. Tipuri de transfuzii - directǎ: printr-un sistem de tuburi sângele este trecut direct din vena donatorului în sistemul vascular al receptorului. - indirectǎ (cu sânge conservat): sângele recoltat de la donatori este pǎstrat un timp şi apoi administrat receptorului. Înainte de administrare, sângele pentru transfuzie va fi controlat. Se vor cerceta: a) integritatea flaconului: flaconul trebuie sǎ fie intact, ermetic închis, fǎrǎ fisuri; b) corespondenţa datelor: datele de pe etichetǎ şi tabloul de control anexat trebuie sǎ corespundǎ; c) dacǎ sângele nu şi-a pierdut valabilitatea; d) aspectul macroscopic al sângelui din flacon. Normal, sângele pǎstrat câteva ore la frigider se sedimenteazǎ în 3 straturi: - stratul inferior mai vâscos şi de culoare roşie-închis cuprinde masa eritrocitarǎ; - stratul al II-lea mai albicios cuprinde leucocite şi trombocite; - stratul al III-lea limpede, omogen, galben-verzui este reprezentat de plasmǎ. d) compatibilitatea de grup între sângele din flacon şi sângele primitorului. Tipurile de grupe de sânge sunt denumite după antigenii prezenţi în membrana hematiilortabel nr. 24

Tipul sanguin A B AB 0

Tabel nr. 24 Grupe de sânge Antigen Pot dona cǎtre A A, AB B AB, B A,B B Nici unul A,B,AB, 0

Pot primi de la A,0 B,0 A,B,AB,0 0 157


Produse sanguine utilizate pentru transfuzie: - sânge total omolog: este un sânge venos, de origine umanǎ, prelevat aseptic de la un donator a cǎrui capacitate pentru donarea de sânge este constatatǎ printr-un act medical. Este recoltat într-un recipient sau sistem de pungi autorizat, închis, conţinând un volum corespunzǎtor de soluţie anticoagulantǎ şi de consevare, sterilǎ şi apirogenǎ. - concentrat eritrocitar: este un sediment eritrocitar împreunǎ cu stratul leuco-plachetar de origine umanǎ, de culoare roşu închis, preparat aseptic prin decantarea supernatantului plasmatic, obţinut prin centrifugarea unei unitǎţi de sânge total provenitǎ de la un donator a cǎrui capacitate pentru donarea de sânge este constatatǎ printr-un act medical. Este recoltat într-un sistem de pungi autorizat, închis, conţinând un volum corespunzǎtor de soluţie anticoagulantǎ şi de conservare, sterilǎ şi apirogenǎ. - concentratul trombocitar standard: este o suspensie de trombocite în plasmǎ, obţinutǎ în mod aseptic prin centrifugare, dintr-o singurǎ unitate adult de sânge total uman, preparatǎ într-un sistem de pungi autorizat, închis, steril şi apirogen. Dupǎ preparare, produsul prezintǎ o cu-loare gǎlbuie, cu un aspect turbid la o agitaţie uşoarǎ. - plasmǎ proaspǎtǎ congelatǎ homologǎ de origine umanǎ provenitǎ din sânge total: este plas-ma obţinutǎ aseptic dintr-o singurǎ unitate adult de sânge total dupǎ separarea de elementele celulare. Este preparatǎ într-un recipient autorizat,închis, steril şi apirogen. Tehnica transfuziei Transfuzia se executǎ la patul bolnavului înainte ca acesta sǎ mǎnânce. Bolnavul este aşezat în decubit dorsal, cât mai comod. Extremitatea în care se face transfuzia se aşeazǎ în extensie şi pronaţie. La sugari şi copii mici se abordeazǎ venele epicraniene, eventual vena jugularǎ externǎ sau subclavicularǎ. În timpul transfuziei va fi supravegheat la nivelul picuratorului. În cursul transfuziei, scurgerea sângelui poate sǎ se opreascǎ. În acest caz se vor verifica urmǎtoarele: - permeabilitatea tuburilor - poziţia acului în venǎ - coagularea sângelui venos refluat în ac - presiunea venoasǎ exageratǎ. Dupa transfuzie, bolnavul va ramâne în pat, bine invelit. Temperatura camerei va fi optimǎ, eventual cu 1-2 ºC mai mare. Imediat dupa transfuzie bolnavul poate sǎ bea lichide cǎlduţe, iar dupǎ 2 ore se poate alimenta. Accidente şi incidente În timpul transfuziei pot apare unele accidente şi incidente. a. Accidente - incompatibilitatea de grup AB0: se manifestǎ sub forma şocului hemolitic; în acest caz se întrerupe transfuzia când apar frisoane, tahicardie, dispnee, cianozǎ, stare generala alteratǎ , dureri lombare sau retrosternale; - transfuzarea unui sânge infectat cu germeni poate provoca frisoane la 1-2 ore dupǎ transfuzie; în acest caz se încǎlzeşte pacientul cu pǎturi, se administreazǎ bǎuturi calde şi se începe antibioterapia; 158


- transfuzia sângelui neîncǎlzit poate provoca hemolizǎ intravascularǎ cu blocaj renal, şoc posttransfuzional, acidozǎ metabolicǎ, stop cardiac prin hipotermie; - prezenţa substanţelor piretogene provoacǎ frison, cefalee, febra; - embolie pulmonarǎ manifestatǎ prin agitaţie, cianozǎ, dureri toracice, tuse chinuitoare, hemoptizie, dispnee, hipotensiune, puls filiform: se iau mǎsuri antişoc. b. Incidente - înfundarea aparatului cu cheaguri de sânge; - ieşirea acului din venǎ; - perforarea venei; - coagularea sângelui venos refulat în ac. Bibliografie 1. Barclay Laurie. Transfusion guidelines in Children Reviewed. http://www. medscape. com/viewarticle/756203 2. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, ediţia a -IV-a, vol. II, Editura Medicalǎ Bucureşti 1978: 298-304.

159


3. 18. EXSANGUINOTRANSFUZIA Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru Definiţie Exsanguinotransfuzia reprezintǎ înlocuirea celei mai mari pǎrţi a sângelui sau a globulelor roşii unui bolnav cu sânge şi globule roşii de la donator. Indicaţii Principalele indicaţii ale exsanguinotransfuziei sunt: -boala hemoliticǎ a nou-nascutului; - anemiile grave; - intoxicatiile grave (oxid de carbon, toxice methemoglobinizante, clorat de potasiu, barbiturice, unele toxiinfectii alimentare). - drepanocitoza. Tehnica exsanguinotransfuziei 1. Pregǎtirea sângelui Sângele trebuie sǎ fie întotdeauna strict izogrup în sistemul O,A, B şi izoRh, cu excepţia bolii hemolitice a nou-nǎscutului, unde trebuie sǎ fie întotdeauna Rh-negativ. Introducerea unei cantitǎţi de sânge egale cu aceea a bolnavului înlocuieşte 65% din sângele bolnavului, transfuzarea cantitǎţii duble înlocuieşte 85%, iar cantitatea triplǎ înlocuieşte 95% din sângele primitorului. Cantitatea de sânge necesarǎ trebuie sǎ fie pregǎtitǎ şi verificatǎ de la începutul transfuziei. Încǎlzirea se face în timpul administrǎrii. Sângele nu poate avea o vechime mai mare de 2 -4 zile. 2. Pregǎtirea instrumentelor şi a materialelor Se pregǎtesc urmǎtoarele: - flacoane de sânge; - trusa completǎ de transfuzie de sânge. - trusa de sângerare. Se va utiliza dacǎ nu se poate aborda o vena superficialǎ destul de groasǎ pentru sângerare. - trusǎ pentru descoperirea chirurgicalǎ a venelor; - materiale accesorii: muşama, câmpuri sterile, material pentru dezinfecţie localǎ; - instrumente şi materiale necesare pentru prim-ajutor în caz de complicaţii transfuzionale şi posttransfuzionale. Instrumentele se pregatesc pe o masǎ acoperitǎ cu un câmp steril. 3. Pregǎtirea bolnavului Exsanguinotransfuzia se efectueazǎ în sala de tratamente. Bolnavul se pregǎteşte prin administrare de barbiturice. Dupǎ instalarea efectului acestora, bolnavul este aşezat cât mai comod în decubit dorsal, cu trunchiul uşor ridicat, braţele libere şi unul din membrele inferioare în abducţie şi rotaţie externǎ cu genunchiul semiflectat. ` 4. Tehnicǎ Exsanguinotransfuzia este practicatǎ în mod manual la nou-nǎscut: un cateter este introdus în vena ombilicalǎ pentru a permite alternativ puncţiile sanguine la copil şi injectǎrile de sânge sau de globule roşii de la donator. 160


Contraindicaţii - hipocalcemie, hiperpotasemie, hipoglicemie, acidozǎ, trombopenie, septicemie, hipotermie, embolie. Bibliografie 1. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului ediţia a IV-a, vol. II, Ed. Medicalǎ Bucureşti, 1978: 316-320. 2. www. copilul. ro.

161


3. 19. GASTROCLIZA Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru Definiţie Gastrocliza (perfuzia endogastricǎ, gavajul) reprezintǎ o metodǎ de alimentaţie artificialǎ prin sondǎ naso-gastricǎ. Indicaţii - administrarea lichidelor in: rehidratarea dupǎ diaree, vǎrsǎturi, stricturi esofagiene şi ale cardiei, tulburǎri de deglutiţie. - în deshidratǎri uşoare şi medii. Contraindicaţii - meteorism abdominal; - colaps; - vǎrsǎturi incoercibile. Avantaje - asigurǎ alimentaţia în ritm constant; - asigurǎ sterilitatea soluţiilor administrate. Complicaţii şi accidente - apnee sau /şi bradicardie - reflex vagal prin iritaţia cu sondǎ - cale falsă: introducerea sondei în trahee - leziuni ale aripilor nazale sau ale nărilor - perforaţia esofagului sau faringelui - hipoxie - aspiraţia pulmonară - distensie abdominală - enterocolitǎ ulceronecroticǎ Tehnicǎ - poziţie proclivǎ şi decubit lateral drept al copilului. - se mǎsoarǎ distanţa de la tragus la nas şi de la ureche la apendicele xifoid; - se introduce pe nas sonda Nelaton şi se fixeazǎ la nivelul buzei superioare cu leucoplast; - prin capǎtul liber se introduce cu seringa gradatǎ în ritm foarte lent soluţia de administrat (cantitatea se stabileşte pentru fiecare bolnav în parte); - dupǎ administrare sonda se spalǎ trecând prin ea puţin ceai sau Gesol, dupǎ care se îndepǎrteazǎ. Bibliografie 1. Lupea I. Neonatologie. Ed. Dacia Cluj Napoca 1994: 93-95. 2. . Ghid de alimentaţie enteralǎ la nou-nǎscutul prematur. http://www. cred. ro/cd_capitalisation/FILEADMIN/USER_UPLOAD/BILDER/SCIH_CD/RONEONAT/GUIDELINES/G HID_DE_ALIMENTATIE_PRIN_GAVAJ_. PDF

3. www. stud-ped. ro 162


3. 20. CLISMA Conf. dr. Eugen Cîrdeiu Definiţie Clisma este o formă specială a tubajului, prin care se introduc diferite lichide în intestinul gros (prin anus, în rect şi colon). Scopul unei clisme poate fi de evacuare sau terapeutic. În primul caz se urmăreşte evacuarea conţinutului intestinului gros, pregătirea pacientului pentru examinări, intervenţii chirurgicale. În al doilea caz se urmăreşte introducerea de medicamente în intestinul gros şi uneori alimentarea sau hidratarea pacientului. Adăugat la volumul scaunului, lichidul introdus exercita presiune asupra sfincterului anal şi a musculaturii intestinale, stimulând peristaltismul şi reflexele de defecaţie.

   

Dupa efectul pe care-l produc, clismele pot fi: clisme evacuatorii (simple, înalte, prin sifonaj, uleioase, purgative); clisme terapeutice (medicamentoase cu efect local, anestezice); clisme alimentare, hidratante; clisme baritate (cu scop explorator).

Pregatirea unei clisme presupune pe de o parte folosirea unor materiale medicale, iar pe de altă parte pregatirea fizică şi psihică a pacientului. Materialele necesare sunt: de protecţie (paravan, musama, aleză), materiale sterile (canulă rectală, casoletă cu comprese, pară de cauciuc), nesterile (mănuşi, stativ pentru irigator, irigator şi tub de cauciuc adaptate pentru vârsta copilului, taviţă renală, apă caldă la 35-37 grade Celsius – 250ml pentru adolescenţi, 150ml pentru copii, 50-60ml pentru sugari, sare – 1 linguriţă la un litru de apă, ulei – 4 linguri la un litru de apă sau glicerină – 40g la 500ml apă, săpun – 1 linguriţă la un litru apă), medicamente conform recomandării medicale şi substanţa lubrefiantă (vaselină). Pregatirea psihică a pacientului constă în înştiinţarea şi explicarea tehnicii, cât şi respectarea pudorii persoanei. Pregatirea fizică se realizează prin izolarea patului cu un paravan şi protejarea lui cu muşamaua şi aleza. Pacientul se aşează în funcţie de starea lui generală, fie în decubit dorsal cu membrele inferioare uşor flectate, decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins şi dreptul flectat sau în poziţie genupectorală. Bazinetul se aşează sub regiunea sacrală. CLISMA EVACUATORIE. Poate fi simplă, înaltă, prin sifonaj, uleioasă sau purgativă. Pentru clisma evacuatorie simplă se fixează canula la tubul irigatorului şi se închide robinetul. După verificarea temperaturii apei/soluţiei medicamentoase se umple irigatorul, se evacuează aerul şi prima coloană de apă, se lubrefiază canula cu o compresă de tifon, se fixează irigatorul pe stativ. Asistenta se spală pe mâini şi se dezinfectează, folosind apoi mănuşi nesterile; cu mâna stângă îndepărtează fesele pacientului, cu mâna dreaptă introduce cu blândeţe canula prin anus în rect, folosind o mişcare de lateraltate. După ce vârful canulei a trecut prin sfincter, se ridică extremitatea externă şi se îndreaptă vârful în axa ampulei rectale. Se introduce canula 10-12cm, se deschide robinetul sau pensa şi se reglează viteza de scurgere a apei prin 163


ridicarea irigatorului la aproximativ 50cm deasupra planului patului. Unui copil mai mare i se poate explica că ar putea simţi ca şi cum ar vrea sa meargă la toaleta, în timp ce soluţia este introdusă. Dacă se întâmplă aşa, copilul este rugat să respire adânc şi să expire pe gură pentru a scăpa de senzaţie, să-şi relaxeze musculatura abdominală şi să reţină soluţia timp de 10-15 minute. Se închide robinetul şi se îndepărtează canula. Pacientul este adus în poziţie de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal. Materiile fecale se captează la pat sau la toaletă. La sugari şi copiii mici clisma evacuatorie se face cu para de cauciuc cu vârf efilat (până la 6 luni se va utiliza o pară cu capacitatea de 50-60ml, de la 6 luni-1an capacitatea ei va fi de 100ml). Pentru clisma evacuatorie înaltă se procedează la fel ca la clisma evacuatorie simplă, cu deosebirea că se foloseşte o canulă flexibilă la 30-40cm în colon, irigatoul este ridicat la 1,5m pentru a creşte presiunea apei, iar temperatura apei va fi mai scăzută. Clisma prin sifonaj se practică pentru îndepărtarea mucozităţilor, puroiului, exudatelor sau toxinelor microbiene de pe suprafaţa mucoaselor. Este utilizată în parezele şi ocluzia intestinală. Se foloseşte o canulă rectală de 35-40cm lungime şi diametrul de 1,5cm, din cauciuc semirigid şi prevăzută cu orificii largi. Se adaptează la tubul irigatorului o pâlnie de 1,5 litri. Se umple pâlnia cu apă caldă la 35 grade Celsius, se deschide robinetul sau pensa lăsând să iasă aerul. Se lubrefiază canula şi se introduce până în colonul sigmoid. Se ridică pâlnia la înălţimea de 1m şi se dă drumul apei. Înainte ca aceasta să se golească, se coboară sub nivelul colonului, apa reîntorcându-se în pâlnie. Se goleşte pâlnia într-un recipient. Se repetă operaţia de 5-6 ori până când prin tub se evacuează apă curată. Clisma uleioasă foloseşte uleiuri vegetale încălzite la 38 grade Celsius în baie de apă. Se introduc la presiune joasă aproximativ 200ml de ulei in 15-20min. Se menţine în rect 6-12 ore. Este indicată în constipaţii cronice şi fecaloame. Clisma purgativă evacuează colonul prin acţiune purgativă. Se utilizează soluţie concentrată de sulfat de Mg (250ml apă cu 2 linguri de sulfat de Mg), care prin mecanism osmotic produce o transudaţie de lichid din pereţii intestinali în lumen, formând un scaun lichid abundent. CLISMA TERAPEUTICĂ. Este folosită pentru obţinerea unei acţiuni locale asupra mucoasei, atunci când calea orală nu este practicabilă, sau când se doreşte ocolirea căii portale. Se pot administra medicamente care se absorb prin mucoasa rectală sau cele cu efect local. Medicaţia folosită se păstrează la temperatura camerei, ferită de razele soarelui şi umezeală. Se pot efectua microclisme sau clisme picătură cu picătură. Pentru microclisme substanţa medicamentoasă se dizolvă în 10-15ml ser fiziologic sau soluţie izotonă de glucoză şi se introduce cu ajutorul unei seringi adaptate la canula rectală. Prin clisma picătură cu picătură se pot introduce în organism 1-2litri soluţie medicamentoasă într-un interval de timp de 24h. CLISMA BARITATĂ. Este utilizată pentru examenul radiologic al colonului pe cale rectală (irigografie). Deoarece irigografia are ca scop vizualizarea modificărilor anatomice ale colonului, această examinare necesită o foarte bună pregătire în prealabil a pacientului, adică evacuarea completă a colonului de materii fecale şi umplerea cu substantă de contrast (sulfat de bariu). 164


Se instituie o pauză de alimentaţie de 12 ore, la copil nefiind necesar, de obicei, a efectua clisma evacuatorie sau administrare de purgative. În serviciul de radiologie, pacientului aşezat pe masa de examinare i se efectuează clisma baritată, după metoda obişnuită a clismelor, şi se întrerupe ori de cate ori pacientul are senzaţia de defecare. Se administrează 400-500 g substanţă de contrast, conţinând 100-150 g sulfat de bariu. Se întrerupe administrarea substanţei de contrast când aceasta a ajuns în cecum. Se insuflă aer cu ajutorul unei pompe, urmând examinarea radiologică efectuată de medicul specialist. La sugari, se administrează 50-100 g substanţă baritată, sub formă de clismă cu ajutorul unei seringi. După examinare, se solicită pacientului să elimine substanţa de contrast sau i se efectuează o clismă evacuatorie. Bibliografie 1. Florea Marin – Explorări clinice şi morfofuncţionale în medicină pentru medicii practicieni, Ed. Tipamur, ediţia II, 1993 2. Lucretia Titircă (coord.), Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali – Ghid de nursing Vol. II, Editura Viaţa medicală romanească, Bucureşti, 2002 3. http://chealth. canoe. ca/drug_info_details. asp?brand_name_id=6072 4. http://www. cincinnatichildrens. org/health/e/enema/

165


3. 21. INSULINOTERAPIA Dr. Carmen Oltean Tratamentul diabetului zaharat tip I este complex, presupunând utilizarea concomitentǎ a unui ansamblu de mijloace terapeutice. Mijloacele terapeutice sunt: 1. insulinoterapia 2. alimentaţia 3. exerciţiul fizic 4. educatia 5. autocontrolul glicemiei şi glicozuriei. Insulinoterapia Toţi pacienţii diagnosticati cu DZ tip 1 vor efectua tratament cu insulinǎ zilnic, toatǎ viaţa, aceasta fiind o condiţie esenţialǎ pentru supravieţuire. Insulina a fost descoperitǎ de savantul român Nicolae Paulescu în 1921 (denumitǎ pancreina) şi utilizata terapeutic pentru prima datǎ în 1922 la un copil de 14 ani de cǎtre Collip, Banting, MacLeod şi Best (premiul Nobel). Insulina reprezintă principalul hormon hipoglicemiant al organismului. Insulinosecreţia fiziologicǎ prezintǎ douǎ etape: - secreţia bazalǎ (30-40%), independentǎ de aportul alimentar, cu rol în glicoreglarea hepaticǎ; menţine glicemia bazalǎ între 80-120 mg%, având un nivel minim de 10 mU/ml. - secreţia prandialǎ (60-70%) coincide cu alimentaţia şi asigurǎ preluarea glucozei postprandiale de cǎtre celulele hepatice şi periferice pentru a fi utilizatǎ ca sursǎ de energie; prezintǎ un nivel de 75-100 mU/ml Tratamentul cu insulinǎ încearcǎ sǎ copieze secreţia fiziologicǎ de insulinǎ. Din punct de vedere structural deosebim douǎ categorii de insulinǎ: - „insuline umane” – cu structurǎ identicǎ cu insulina umanǎ, obţinute prin tehnologie de ADN recombinant, cu imunogenicitate scăzutǎ; - „analogi de insulinǎ” – apropiate structural de insulina umanǎ, obţinuti prin inginerie geneticǎ. Clasificarea insulinelor dupǎ durata de acţiune: 1. insuline prandiale (R): acţiune rapidǎ, se utilizeazǎ înaintea meselor principale (inlocuiesc secreţia prandialǎ a pancreasului)  insuline rapide: se administrează cu 15-20 minute înainte de masǎ  analogi de insulinǎ rapidǎ: se pot administra imediat înainte de masǎ sau postprandial la cei cu apetit capricios, dependent de glucidele ingerate 2. insuline bazale (I): acţiune intermediarǎ sau prelungitǎ, înlocuiesc secreţia bazalǎ de insulinǎ a pancreasului  insuline bazale cu acţiune prelungitǎ: utilizate în schema bazal-bolus terapie sau în schema bicotidianǎ de insulinǎ  analogi de insulinǎ cu acţiune prelungitǎ. 3. insuline premixate: amestecuri gata preparate de insulinǎ rapidǎ sau analogi de insulinǎ rapidǎ cu insulinǎ prelungitǎ sau analog de insulinǎ prelungitǎ, în diferite concentraţii; 166


sunt utile când aderenţa la tratament este scăzuta, dar nu oferǎ flexibilitate în cazul unui aport alimentar variabil. 4. insulina inhalatǎ: acţiune rapidǎ, dar neaprobatǎ încǎ la copil –tabel nr. 25. Tabel nr. 25 Preparate de insulină existente în România (după V. Şerban, 2007). Profil de acţiune Produs

Compoziţie

Debut (minute)

Efect maxim (ore)

Durată (ore)

Mod de prezentare

I. Analogi de insulină cu acţiune rapidă Soluţie limpede 1. Humalog insulină cartuşe (3 ml) 5-15 1-2 3,5-4 (Eli Lilly) lispro 2. Novo Rapid insulină cartuşe (3 ml) 10-20 1-3 3-5 (Novo Nordisk) aspart FlexPen -stilou 3. Apidra insulina cartuşe (3 ml) 5-15 1-2 3-4 (Sanofi-Aventis) glulisine II. Insuline cu acţiune scurtă sau regular obişnuită sau umană solubilă Soluţie limpede 1. Actrapid HM insulină flacoane (10 ml) (Novo Nordisk) umană ADN 30 2-4 maxim 8 cartuşe (3 ml) recombinant Novolet-stilou 2. Humulin R insulină flacoane (10 ml) (Eli Lilly) umană ADN 30-60 2-4 6-8 cartuşe (3 ml) recombinant 3. Insuman Rapid insulină flacoane (10 ml) (Sanofi-Aventis) umană ADN 15-20 1-4 7-9 cartuşe (3 ml) recombinant OpiSet-stilou III. Insuline cu acţiune intermediară (NPH) Soluţie tulbure 1. Humulin N NPH (Izofan) flacoane (10 ml) 60-120 4-10 16-20 (Eli Lilly) cartuşe (3 ml) 2. Insuman Bazal NPH (Izofan) flacoane (10 ml) (Sanofi-Aventis) 45-60 4-10 16-20 cartuşe (3 ml) OpiSet-stilou IV. Analogi de insulină cu acţiune prelungită Soluţie limpede 1. Lantus diargininflacoane (10 ml) (Sanofi-Aventis) glicină cartuşe (3 ml) 120 24 (Glargine) OpiSet-stilou SoloStar -stilou 2. Levemir Detemir cartuşe (3 ml) 60-120 maxim 4 (Novo Nordisk) FlexPen -stilou 167


Graficul nr. 1 prezintǎ schematic mecanismele de acţiune ale principalelor tipuri de insulinǎ.

Grafic nr. 1 Schematizarea mecanismelor de acţiune ale principalelor tipuri de insulinǎ (ENDOTEXT – Diabetes mellitus, Cap. 17, Management of Type I Diabetes) Doza de insulinǎ: aproximativ 1 UI/kg/zi, din care necesar bazal 0,35 UI/kg/zi şi necesar prandial 0,65 UI/kg/zi. Stabilirea dozelor de insulinǎ se face individual, depinzând de mai mulţi factori: stadiul evolutiv al diabetului, profil glicemic, vârstǎ, greutate, alimentaţie, exerciţiu fizic, intercurenţe infecţioase, starea locurilor de injecţie. Modalitǎţile de insulinoterapie sunt prezentate în tabelul nr. 26. Tabel nr. 26 Modalitǎţi de insulinoterapie Caracteristici Nr. injecţii/zi Proportia IR Proportia II sau IL Ajustarea Alimentaţia

Tratament intensiv

Tratament convenţional

4 -5 2 -3 60 – 70% 30 – 40% 30 – 40% 60 – 70% Insulinei dupa alimentaţie Alimentaţie dupǎ insulinǎ Flexibilitate relativǎ în orarul Respectarea severǎ a orarului şi conţinutul meselor şi conţinutului meselor

Tehnica injecţiei cu insulinǎ - spǎlarea atentǎ a mâinilor - dezinfectarea locului de injecţie (cu ser fiziologic) - se face pliu cutanat între police şi arǎtǎtor - se introduce acul la baza pliului în ţesutul celular subcutanat într-un unghi între 45-90 grade - se elibereazǎ pliul pentru a putea folosi ambele mâini 168


- se injecteazǎ lent insulina - se extrage încet acul pentru a evita scurgerea unei cantitǎţi de insulinǎ pe canalul format de ac - nu este necesar masajul locului de injecţie – fig. nr. 51 şi fig. nr. 52. Insulina se pǎstreazǎ la frigider (2-8°C). Penul utilizat în mod curent se poate pǎstra la temperatura camerei (sub 25° C).

Fig. nr. 51 Administrarea insulinei

Fig. nr. 52 Locuri de administrare a insulinei: distanţa dintre 2 injecţii trebuie sǎ fie de minimum 1,5 – 2 cm. În fig. nr. 53 sunt prezentate diferite tipuri de dispozitive de administrare a insulinei.

Fig. nr. 53 Dispozitive de administrare a insulinei (seringi, pen, pompa de insulina) 169


Necesar de insulinǎ în funcţie de stadiul evolutiv:  debut: 0,75 – 1,5 UI/kg/zi;  perioada de remisiune („luna de miere”): sub 0,5 UI/kg/zi; în aceastǎ etapǎ mai existǎ secreţie restantǎ de insulinǎ endogenǎ.  perioada de stare: 0,8 – 1 UI/kg/zi; în aceastǎ etapǎ s-au epuizat rezervele proprii de insulinǎ. Pompa de insulinǎ asigurǎ administrarea continuǎ prin infuzie subcutanatǎ a insulinei, mimând secreţia fiziologicǎ a pancreasului. Utilizeazǎ numai insulinǎ prandialǎ. Complicaţii ale insulinoterapiei - fenomen Somogy: hiperglicemia matinalǎ care urmeazǎ unei hipoglicemii nocturne prin intervenţia hormonilor de contrareglare; în aceastǎ situaţie se reduce doza de insulinǎ de searǎ. - fenomen dawn (“de zori”): hiperglicemia matinalǎ secundarǎ secreţiei crescute de hormon de creştere din a doua parte a nopţii; în aceastǎ situaţie, se creşte doza de insulinǎ de searǎ. - lipodistrofii la locul de injecţie; - reacţii alergice; - edeme postinsulinice (apar rar, la începutul tratamentului); - rezistenţa la insulinǎ (când doza zilnica depǎşeşte 2,5 UI/kg/zi). Bibliografie 1. Micle Ioana. Diabetologie pediatricǎ– teorie şi practica, Editura Marineasa, Timisoara, 2000 2. Moraru D, Oltean Carmen. Diabetul zaharat în PEDIATRIE – patologie digestivǎ, nutriţionalǎ şi neurologicǎ la copiii. Editura Fundaţiei Academice AXIS Iaşi 2008: 174-199. 3. Oltean Carmen. Diabetul zaharat la copil şi adolescent în PEDIATRIE-noţiuni fundamentale. Ed. “Gr. T. Popa” UMF Iaşi 2012: 136-151.

170


3. 22. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE PEDIATRICĂ Conf. dr. Eugen Cîrdeiu În stările terminale organismul rezistă morţii prin structurile sale filogenetice mai vechi: cord, pulmon, rinichi. Pe acest decalaj în timp se bazeazăsuccesele reanimării. În schimb celula corticală ultima apărută la om pe scara filogenetică moare după 5 minute de la oprirea circulaţiei cerebrale. Creierul care reprezintă 2% din masa corpului consumă 22% din oxigenul organismului. În scopul metabolizării glucozei creierul eliberează 5/6 din energia sa prin fosforilarea oxidativă. Numai 1/6 din energia cerebrală se eliberează prin mecanisme de glicoliză anaerobă. Posibilităţile terapeutice diferă în funcţie de locul în care se găseşte bolnavul în momentul stopului cardio-respirator (în afara spitalului, în mediul spitalicesc nespecializat, în serviciul de reanimare-UPU), dar promptitudinea de începere a reanimării reprezintă factorul cel mai important care hotărăşte succesul sau insuccesul. Scopul pricipal al reanimării cardio-pulmonare este de a asigura o ventilaţie pulmonară adecvată şi o circulaţie periferică. Stopul respirator (SR) reprezintă absenţa totală sau prelungită a respiraţiei spontane (apnee) sau prezintă miscări respiratorii ineficiente (bradipnee externă, succesiune anortică de gaspu-ri). Stopul cardiac (SC) reprezintă încetarea bruscă a activităţii cardiace spontane sau ănlocuirea ei printr-o formă de activitate ineficace, ce nu poate îndeplini funcţiile hemodinamice: bradicardie severă, fibrilaţie şi flutter ventricular. La copil, stopul respirator este mai frecvent precedându-l pe cel cardiac datorită multitudinii de cauze ce pot afecta grav pulmonul. Acest fapt constituie un avantaj deoarece dacă resuscitarea se face la timp şi corect, riscul sechelelor neurologice scade semnificativ. În schimb, asocierea stopului respirator cu cel cardiac sau producerea ultimului izolat, întârzierea aplicării resuscitării peste 4 min. duce la apariţia de sechele grave neurologice a SNC definitive sau a morţii scoarţei cu moarte clinică „viaţa“ fiind asigurată doar prin proteză respiratorie şi cardiacă continuă. Criterii de diagnostic ale stopului cardio-respirator sunt:  Absenţa mişcărilor respiratorii spontane  Absenţa pulsului la carotidă (apnee) şi a zgomotelor cardiace sau bradiaritmice sau tahicardie externă  Cianoză sau paloare (ultima prin vasoconstricţiadin hipovolemie, debit cardiac scăzut, şocsau hipercapnie marcată).  Pierderea rapidă a conştienţei şi absenţa reactivităţii  Midriază Dintre cauzele cele mai frecvente a (SCR) la copil sunt: respiratorii (pneumonia, aspiraţia, obstrucţia), sindromul morţii subite, malformaţii congenitale de cord, afecţiuni ale SNC (infecţii, traumatisme), înec, asfixie, inhalaţie de fum. Atenţie că la aceste categorii de bolnavi cu risc crescut, SCR poate apare prin anumite manevre folosite în procesul reanimării cum ar fi: aspiraţia poate provoca bradiacrdie şi hipoxie reflexă, retragerea unei forme de suport respirator cu reducerea concentraţiei O2 din aerul inspirat, administrarea unei medicaţii sedative (ce 171


determină depresia suplimentară a centrului respirator), sau manevre ce produc stimulare vagală (gavaj), puncţie lombară, etc. Resuscitarea cardio-respiratorie bazală pediatrică (RCRB) ABC-ul resuscitării cardio-respiratorie constituie o formulă mnemotehnică care reprezintă primele trei litere ale alfabetului reprezentând de fapt succesiunea manevrelor de resuscitare. Astfel A (Airway)= căi respiratorii, B (Breathing)= respiraţie, C (Circulation)= circulaţie. Elementele principale ale reanimării cardio-pulmonare la copil sunt evidenţiate în fig. nr. 54.

Fig. nr. 54 Algoritmul resuscitǎrii bazale pediatrice (Pediatric Basic Life Support, Circulation, 2005: 112: IV-156-IV-166)

172


Echipamentul minim necesar este: a. Adrenalină 1%, atropină 1%, bicarbonat de sodiu 84‰,calciu gluconic 10%, clorură de calciu, diazepam 0,5%, furosemid, hemisuccinat de hidrocortizon, izoproterenol, lidocaină 1%,miofilină 2,4%, manitol metilprednisolon, dexametazonă b. Seringi, ace, trusă de denodare, sonde de aspiraţie, aspirator c. Trusă de intubaţie (laringoscop, sonde de intubaţie (tabel nr. 26), pense d. Măşti de ventilaţie de dimensiuni adecvate. Tabel nr. 26 Sondele endotraheale utilizate la copil în funcţie de vârstă Vârsta copilului Diamentrul interior (mm) Numărul Prematur 2,5-3 10-12 3luni 3,5 14 3-18 luni 4-5 16-20 18 luni-5 ani 5-6,3 20-26 5-12 ani 6,5-8 26-34 12 ani şi peste Înainte de a trece la RCRB se va face evaluarea rapidă a stării de conştiinţă a copilului prin urmărirea reacţiei la stimulii tactili şi/sau verbali. - sugarul va fi percutat scurt de câteva ori la nivelul plantelor - copilul mare va fi scuturat şi solicitat să răspundă la întrebări simple Se va aprecia rapid existenţa unui traumatism, mai cu seamă vertebromedular care impune imobilizarea coloanei cervicale şi evitarea mişcărilor de extensie, flexie şi rotaţie a gâtului. ABC-ul resuscitării va începe astfel: A. Asigurarea unei ventilaţii adecvate  Aspirarea secreţiilor din fosele nazale şi cavitatea bucală  Respiraţia artificială gură la gură sau gură la nas (aerul expirat de animator conţine 16% oxigen suficient pentru un copil aflat în stop cardio respirator sau respiraţie artificială pe mască cu oxigen 100% cu frecventa de 20 respiraţii/min. la sugar (o respitaţie la 3 sec.) şi 12 respiraţii/min. la copilul mare (o respitaţie la 5 sec.).  Daca respiraţia artificială astfel efectuată este ineficace se intubează B. Asigurarea unei hemodinamici spontane şi menţinerea ei  Concomitent cu iniţierea respiratiei artificiale se începe şi masajul cardiac extern prin compresie sternală după plasarea bolnavului în plan dur cu frecvenţa de 80-100/min (o respiraţie pentru 5 compresiuni sternale). Dacă există obstrucţie prin aspirare de corpi străini se vor face compresiuni abdominale şi se vor aplica 5 lovituri cu palma pe spate, apoi 5 compresiuni toracice. Masajul cardiac se face cu podul palmei şi cealaltă mână deasupra la copilul peste 1 an şi cu două degete la sugar la ½ inferioară a sternului intermamar cu o profunzime de 4-5 cm la copilul mare şi ⅓– ½ din diametrul antero posterior al toracelui la copilul mic şi sugar.  Aprecierea eficacităţii masajului cardiac extern prin palparea continuă a pulsului femural. C. Asigurarea unei circulaţii adecvate: 173


Instalarea unei perfuzii intravenoase de preferinţă într-o venă centrală  conectarea la un cardio-monitor  tratament medicamentos  Bicarbonat de Sodiu 84‰1mEq/kg diluat în cantităţi egale de glucoză 5% administrat i. v. cu seringa, repetat la nevoie, pentru a se menţine pH-ul în jurul valorii de 7,40  Dacă contracţiile cardiace spontane nu se reiau se administrează i. v. sau intracardiac Noratrinal 1/10. 000, 0,1 ml/kg  Dacă apar complexe QRS în absenţa unui puls adecvat (asistolie) se administrează i. v. sau intracardiac calciu gluconic 10%, 0,1 ml/kg sau clorură de calciu 20-25 mg/kg  Dacă se evidenţiază pe monitor extrasistole ventriculare fercvente sau tahicardie ventriculară, se administrează i. v. Lindocaină 1mg/kg (fig. nr. 55).

Fig. nr. 55 Tahicardia – algoritm (Pediatric Advanced Life Support, Circulation, 2005: 112: IV-167-IV-187) 174


Pentru bradicardie marcată sau disociaţie atrio-ventriculară se administrează atropină 0,1mg/kg i. v (fig. nr. 30).

Fig. nr. 56 Bradicardia – algoritm (Pediatric Advanced Life Support, Circulation, 2005: 112: IV167-IV-187) Defibrilarea va fi efectuată imediat, când cordul se află în fibrilaţie ventriculară. Se foloseşte un defibrilator pediatric şi se plasează un electrod la nivelul apexului iar celălalt la nivelul membrului sternal. 175


Valorile intensităţii curentului folosit la copil sunt (tabel nr. 27): Tabel nr. 27. Valorile intensităţii curentului folosit pentru defibrilare la copil Vârsta copilului Greutate (kg) Watt-sec. Sugar 25-50 12 Copil mic 12-25 100 Copil mare 25-60 100-200 Se pot aplica 2 şocuri electrice dacă nu s-a obţinut nici un rezultat cu aceeaşi intensitate în succesiune rapidă. Se va continua după defibrilare resuscitarea cardi-respiratorie după planul înainte stabilit. SUPORTUL VITAL PRELUNGIT Urmăreşte menţinerea şi consolidarea funcţiilor vitale şi refacerea integrală a funcţiilor cerebrale (resuscitare cerebrală) după stopul cardio-respirator, pacienţii fiind de obicei în şoc postresuscitare (hipoperfuzie, hipotensivi, acidoză metabolică). Se vor administra fluide în bolus folosindu-se în funcţie de hipotensiune sau normotensiune catecolamine de tip epinefrină, dopamină, dobutamină în p. i. v. pentru menţinerea unui flux cerebral normal. Calcularea rapidă a dozelor catecolaminelor pe kg/min. se face astfel pentru administrarea lor în p. i. v. continuă: G(kg) x 6 x n = mg introduse în 100ml. soluţie 1 ml/oră asigură o doză de nµg/kg/min. n=0,1 pentru adrenalină şi izoprotenerol n=1 pentru dopamină şi dobutamină S-a încercat şi refrigerate (40C), scade metabolismul cerebral (scoarţei) mărindu-i rezistenţa la lipsa de O2 şi glucoză. Orice copil cu oprire cardio respiratorie la care resuscitarea a fost eficientă va fi monitorizat continuu într-un serviciu de terapie intensivă monitorizâdu-se pulsul, TA, presiunea venoasă centrală, electrocardiograma electroencefalograma, temperatura, respiraţia, ionograma şi constantele echilibrului acido-bazic. Se va asigura un bilanţ hidroelectrolitic şi acidobazic adecvat . Se va preveni şi trata prompt edemul cerebral acut (Manitol, dexametazonă, etc.)Printre complicaţiile resuscitării cardiorespiratorii se citează: leziuni costale (fracturi), leziuni ale organelor intratoracice (tamponadă) şi intraabdominale, etc. Decizia de întrerupere a resuscitării cardiorespiratorie (mult controversată) se poate lua în următoarele situaţii: moartea creierului greu de interpretat în cursul manevrelor de resuscitare si moartea cordului în cazul unei asistole de peste 30 min. Pierderea stării de conştiinţă, absenţa reflexelor oculare, midriază fixă, absenţa mişcărilor respiratorii spontane, absenţa activităţii electrice cu trasee EKG plate fără revenire în 60 minute pot determina oprirea manevrelor de resuscitare fără a fi însă criterii ferme. Bibliografie 1. Behrman R. , Ekligman R. M. , Jenson H. B. – Nelson text book of pediatrics, Ed. Saunders, Philadelphia, 2004 176


2. Biranet D, Bingham R. Richmond Setall – European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005 3. Butnariu A. , Bizo A. , Miristean S. , – Urgenţe majore în pediatrie, Ed. Naţional, 2008 4. Dimitru A. G. , Goţia S. , Brumariu O. , Goţia D. , Lupu V. – Îndreptar de diagnostic şi tratament în urgenţe la copil, Ed. Cutia Pandorei, Vaslui, 1996 5. Cîrdei E. – Moartea subită, Ed. Tehnică-INFO, Chişinău, 2003 6. Maiorescu. M. – Tratat de Pediatrie. Stopul cardio-respirator, Vol. V. , Ed. Medicală, Bucureşti, 1986, 943-948 7. Nistor N. – Resuscitarea cardio-respiratorie pediatrică în Pediatrie. Patologie Cardiovasculară şi urgenţe la copil, Ed. Venus, Iaşi, 2007, pag. 192-200 8. Popescu V. , Arion C. – Urgenţe cardiovasculare la copil, Ed. Medicală, Bucureşti, 1985.

177


178

Explorări aprofundate accesibile medicului practician pediatru

4. EXPLORĂRI APROFUNDATE ACCESIBILE MEDICULUI PRACTICIAN PEDIATRU 4. 1. AEROSOLIZAREA Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir Aerosolul terapeutic reprezintă o metodă de administrare pe cale inhalatorie a substanţelor active farmacologice sau devenite active prin dispersie, care se adresează unor stări patologice ale căilor aeriene superioare şi inferioare. În functie de substanta medicamentoasa folosita aerosoloterapia are mai multe efecte: bronhodilatator, mucolitic, antibacterian, antiinflamator, sedativ şi antialergic. Avantajul aerosoloterapiei este că se minimizează efectele sistemice ale medicaţiei administrate. Indicaţiile aerosoloterapiei: - boli pulmonare: traheite, bronşite, bronşiolite, pneumonii, fibroza chistică, astm bronşic - afecţiuni ORL: sinuzite, rinofaringita acută, rinite, adenoamigdalite, laringite. Tipuri de administrare a medicaţiei prin aerosolizare: baby inhalare, inhalare directă şi aparate obişnuite de aerosoli. Aparatele de aerosoli trebuie să îndeplinească anumite condiţii, cum ar fi: dimensiunea particulelor, cantitatea de aerosoli, densitate adecvată a aerosolilor ,capacitate corespunzătoare de nebulizare. Există mai multe tipuri de parate de aerosoli: cu ultrasunete, cu duze sau cu membrane –fig. nr. 57. La copil, în alegerea tipului de aparat se ţine cont de vârstă, tipul de respiraţie, funcţia pulmonară, medicamentele administrate. Mărimea picăturilor la aparatele de aerosoli trebuie să fie sub 2µm. Ca substanţe vehiculante pentru medicamente se folosesc soluţii izotone (ex. NaCl 0,9%) sau inhalante gata preparate. Este extrem de importantă igiena aparatelor de aerosoli care trebuie realizata cu dezinfectante speciale.

Fig. nr. 57 Tipuri de aparate pentru aerosoli Indicaţii privind efectuarea aerosolilor: - pacientul se asează într-o poziţie confortabilă în care poate respira relaxat, de exemplu în şezut, culcat sau în poziţie culcat pe o parte. - inspiraţia realizată prin piesă bucală, expiraţia poate efectuată fie pe nas, gură sau prin piesa bucală 179


- la copilul mare se începe cu o inspiraţie lentă, urmată de o pauză în respiraţie de pînă la 10 secunde, timp în care aerul inhalat pătrunde în căile respiratorii – fig. nr. 58. - la sugar se foloseşte o mască ce trebuie să se potrivească perfect peste gura şi nasul copilului(fig.), iar inhalaţia se poate efectua şi în timpul somnului - se folosesc amestecuri de substanţe: (de exemplu clorură de sodiu 3% în asociere cu bronhodilatatoare (ex. Salbutamol, Adrenalină racemică), corticoizi (Dexametazonă, Flixotide) sau mucolitice (ex. ACC sau Fluimucil soluţie) - medicamentele antiiflamatorii pot fi inhalate separat sau în amestec cu bronhodilatatorul - în cazul administrării medicaţiei antiinflamatorii corticoide la sfârşitul aerosoloterapiei trebuie efectuată curăţarea cavităţii bucale pentru a preveni o eventuală infecţie fungică. Spray-urile dozatoare Încazul administrării medicaţiei din spray-uri dozatoare aerosolii sunt formaţi din particule care au diametrul cuprins între 0,5-10 micrometri suspendate în gaz. Medicamentul este eliberat prin intermediul gazului aflat sub presiune printr-o singură apăsare şi apoi este inhalat. Prin apăsare, din spray este eliberată o doză bine stabilită de medicament care ajunge în căile respiratorii. Prin acest mod de administrare, toxicitatea la care se supune organismul este semnificativ redusă. Prin administrarea medicamentului prin intermediul spray-urilor dozatoare se urmăresc diverse acţiuni la nivelul căilor respiratorii: bronhodilatatoare prin intermediul beta-2 simpatomimeticelor sau antiinflamatorie prin intermediul corticosteroizilor. Administrearea medicaţiei prin spray-uri dozatoare este indicată la copiii cu vârsta peste 6 ani pentru coordonarea mişcărilor. Fig. nr. 58 Efectuarea Indicaţii practice pentru utilizarea spray-urilordozatoare aerosolilor la copilul mare 1. Înainte de utilizare, spray-ul dozator trebuie menţinut în poziţie verticală, cu piesa de gură în partea de jos şi trebuie agitat bine, astfel încât medicamentul să se amestece bine cu gazul. 2. Se îndepartează capacul de protectie. 3. Se aşează spray-ul în poziţie verticală. 4. Se respiră adânc. 5. Capul se menţine în poziţie uşor înclinată spre spate astfel încât medicamentul să nu fie eliberat pe peretele faringelui. 6. Spray-uldozator se duce la gură, piesa bucală se introduce între dinţi si se închid etanş buzele în jurul spray-ului. 7. La începutul inspiraţiei se apasă pe sprayul ce conţine medicamentul (un puf) şi apoi se inspiră lent şi adânc pentru ca medicamentul sa fie transportat în plămâni. 8. Se îndepartează spray-ul, se închide gura şi se ţine respiraţia timp de 5 secunde pentru a favoriza depunerea optimă a medicamentului în plămâni. 9. Se expiră lent pe nas sau cu buzele strânse. 10. Piesa de gură se şterge cu un prosop uscat. 11. Se montează capacul protector -fig. nr. 59. 180


Înainte de utilizarea spray-ului este necesară instruirea pacientului cu ajutorul unui spray de tip placebo pentru coordonarea mişcarii de apăsare pe spray în acelaşi timp cu inspiraţia.

Fig. nr. 59 a. Administrarea directă cu spray-ul dozator b. Spacer pentru inhalaţii Bibliografie 1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 552-553. 2. KinderenJonge -Aerosol therapy in young children, Hettie M. Janssens, 2001. 3. www. euro-pc. ro

181


4. 2. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ PULMONARĂ Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir La copil, explorarea funcţională pulmonară asociată examenului clinic, biologic şi radiologic permite evaluarea severităţii afecţiunilor pulmonare, precum şi stabilirea prognosticului ş imonitorizarea evoluţiei bolilor pulmonare cronice sub tratament. Indicaţiile testelor funcţionale respiratorii la copil sunt: astmulbronşic, fibrozachistică, bronhodisplazia, simptomatologierespiratorie de etilogieneprecizată (dispneepersistentă, tusecronică), evaluarea funcţiei pulmonare înainte de intervenţii chirurgicale, chimioterapie sau patologii care pot evolua cu afectarea funcţiei pulmonare (dermatomiozită, scolioze, etc). Testele funcţionale respiratorii se realizează după vârsta de 6-7 ani (vârstă la care copilul colaborează), iar valorile parametrilor ventilatori care se evaluează variază în funcţie de vârstă, talie, greutate, sex. Testele funcţionale respiratorii se împart în: 1. Teste care evaluează ventilaţia pulmonară 2. Teste care analizează transportul gazos la nivelul plămânului. 1. Testele pentru explorarea ventilaţiei pulmonare sunt utile pentru evaluarea dinamicii respiratorii, mărimea plămânilor şi se realizează prin măsurarea volumelor şi capacităţilor pulmonare statice, evaluarea proprietăţilor mecanice ale plămânului, determinarea debitelor ventilatorii maxime. Parametrii pentru determinarea volumelor şi capacităţilor pulmonare statice (fig. nr. 60): a) Capacitatea vitală (CV) -reprezintă volumul de aer care se elimină din plămâni întrun expir maxim după un inspir maxim. CV = volumul curent (VC) + volumul expirator de rezervă (VER) + volumul inspirator de rezervă (VIR) VC –volumul de aer care pătrunde în plămân cu fiecare inspiraţie sau care este eliminat în expiraţie. VER – volumul maxim de aer care poate fi expirat pornind din repaus respirator. VIR – volumul de aer care pătrunde în plămâni în timpul unui inspir maxim pornind din repaus respirator. b) Capacitatea reziduală funcţională (CRF) -reprezintă volumul de aer rămas în plămâni la sfârşitul unui expir normal – fig. nr. CRF = VER + volumul rezidual (VR). CRF reprezintă aproximativ 40% din capacitatea pulmonară totală (CPT). c) Volumul rezidual (VR) -reprezintă volumul de aer rămas în plămâni la sfârşitul unui expir maxim. VR = CRF – VER.

182


Fig. nr. 60 Volumele şi capacităţile pulmonare statice d) Capacitatea inspiratorie (CI) -reprezintă volumul de aer inspirat prin inspir maxim. e) Capacitatea pulmonară totală CPT – reprezintăvolumul de aer care este conţinut în plămâni la sfârşitul unui inspir maxim. CPT= VR+CV sau CPT=CRF+CI Debitele ventilatorii forţate sunt utile pentru determinarea gradului de obstrucţie a căilor aeriene, această perturbare reflectându-se în scăderea fluxurilor expiratorii forţate. Utili pentru practica pediatrică sunt: a) Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS)sau FEV1 – reprezintă volumul de aer eliminat din plămâni în prima secundă a unui expir forţat, precedat de un inspir maxim. b) Raportul FEV1/CV (indicele Tiffeneau) – permite evaluarea clinică a disfuncţiei ventilatorii obstructive. Raportul FEV1/CV este cuprins între 70 şi 80% la copilul sănătos. O valoare sub 70% indică limitarea fluxului de aer. c) Debitul expirator maxim între 25 şi 75% din capacitatea vitală (DEM 25/75) reprezintă volumul maxim de aer exhalat în cursul unei expiraţii forţate, măsurat după ce a fost expulzat un volum corespunzător primului sfert al capacităţii vitale şi până la expulzarea completă a celui deal-3-lea sfert, raportat la timpul în care a fost expirată 1/2 mijlocie a capacităţii vitale. e) Debitul expirator maxim de vârf (PEF1) reprezintă valoarea maximă a fluxului de aer generat în cursul unui expir maxim şi forţat, imediat după începutul expirului. Metode de explorare a ventilaţiei pulmonare: 1. Spirometria este un test simplu realizat cu ajutorul spirometrului care măsoară atât volumul de aer,cât şi fluxul de aer în cursul unei respiraţii. Spirometrul este constituit dintr-o piesă bucală şi un tub conectat la un aparat care înregistrează şi redă rezultatele (fig. nr. 61). Prin spirometrie se determină CV şi VEMs (fig. nr. 60). Cooperarea între personalul medical

Fig. nr. 61 Spirometru 183


şi pacient este extrem de important pentru obţinerea unor rezultate cât mai apropiate de realitate. Anterior efectuării spirometriei unii copii sunt învăţaţi să sufle în lumânări sau într-o morişcă de vânt. Spirometria se realizează cu post alimentar anterior, fără consum de băuturi carbogazoase, medicamente sau expunere la fum de ţigară. De asemenea, copilul trebuie să fie îmbrăcat cât mai comod posibil. Poziţia copilului în timpul testului: în ortostatism sau pe scaun drept. În mod current copilul este rugat să inspire adânc cu buzele de jur împrejurul piesei bucale şi apoi să expire cât se poate de tare şi de repede pentru o perioadă cât de lungă de timp. Testul se poate repeta pentru a fi siguri de acurateţea rezultatelor. Contraindicaţiile spirometriei: durere precordială, chirurgie abdominală sau ocular recent sau o boală cardiacă severă. Curba flux-volum expiratorie se înregistrează în mod obişnuit cu ajutorul pneumotahografului cu integrator de volum. Pe această curbă se pot dermina: PEF (poate fi măsurat şi cu ajutorul peak flow meter), debitul expirator maxim instantaneu la 50% CV, debitul expirator maxim instantaneu la 25% CV. Debitele expiratorii medii şi instantanee maxime măsurate pe curba flx-volum sunt teste cu sensibilitae crescută, evidenţiind sindromul obstructiv distal înainte ca alţi parametri (ex. VEMS) să fie modificaţi. Determinarea rezistenţei la flux în căile aeriene (Raw) se realizează prin metoda pletismografică şi este definită ca rezistenţa opusă de căile aeriene la trecerea curentului de aer. Măsurarea pletismografică a Raw face parte din probele funcţionale pulmonare necesare pentru stabilirea existenţei sindromului obstructiv în patologia pulmonară cronică la copil şi evaluarea eficacităţii tratamentului. Interpretarea corectă a rezultatelor unei explorări funcţionale respiratorii necesită cunoaşterea circumstanţele efectuării testelor: tratamentul de fond, când a primit tratament faţă de momentul efectuării probelor, perioada de timp cât a fost întrerupt tratamentul, starea copilului în ultimele zile, dacă pacientul a prezentat recent un episod infecţios sau a suferit recent o manevră chirurgicală. Dacă testul are scopul de a aprecia starea respiratorie sub tratament de fond, terapia trebuie continuată în ziua examinării. Din contră, tratamentul adjuvant (β2-mimetice cu acţiunerapidă) nu trebuie administrat cu 4 ore înaintea efectuării probei. În cazul urmăririi unui copil astmatic, măsurarea funcţiei respiratorii trebuie efectuată la 36 luni de la iniţierea tratamentului şi după modificarea terapiei. 2. Testele pentru măsurarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilară apreciază transportul gazos la nivelul plămânului. a. Măsurarea gazelor sanguine pe cale transcutanată sau prin prelevarea de sânge din capilarele arteriolizate. b. Determinarea saturaţiei în oxigen prin oximetrie. Pulsoximetria la copil Prin pulsoximetrie se măsoară saturaţia în oxigen a sângelui. Pulsoximetru are la bază principiul trecerii spectrului infraroşu prin patul capilar şi citirea de către un senzor.

184


Indicaţii: criza de astmbronşic, bronhopneumonia, bronşiolita acută, boala obstructivă pulmonară, displazia bronhopulmonară, fibroza chistică, malformaţiile congenitale de cord la nou-născut. Tipuri de pulsoximetre: de deget, de mână şi de încheietură, precum şi pulsoximetre de 20mm cu senzor încorporat care se utilizează la nou-născuţii cu greutate extrem de mică. Erori de interpretare a valorilor obţinute prin pulsoximetrie se datorează anemiei, mâinile reci, culoarea tegumentelor, methemoglobina, tulburările de ritm cardiac. c. Testul de hiperoxie este indicat în caz de hipoxemie de repaos şi permite evaluarea unui eventual şunt pulmonar. El constă în a determina copilul să respire oxigen pur pe o perioadă limitată de timp şi înregistrarea răspunsului prin PaO2 transcutanată. d. difuzia de oxid de carbon (DOC). Tehnica inspirului unic nu poate fi efectuată decât la copiii capabili să ţină o apnee de 4-10 secunde la nivelul CPT. Pentru copiii mici şi sugari, este posibil de a utiliza măsurătorile în „steady state”. Valoarea DOC trebuie interpretată în funcţie de nivelul hemoglobinei. Măsurarea monoxidului de azot (NO) este de un interes particular în caz de suspiciune de diskinezie cliliară primitivă, unde valoarea NO exhalat este prăbuşită. Este vorba de NO nazal sau de NO exhalat, aceste măsurători necesitând o minimă cooperare din partea copilului, deci sunt dificil de realizat sub vârstade 7 ani. Interpretarea corectă a rezultatelor unei explorări funcţionale respiratorii necesită cunoaşterea circumstanţeor efectuării testelor: tratamentul de fond, când a primit tratament faţă de momentul efectuării probelor, perioada de timp cât a fost întrerupt tratamentul, starea copiluluiîn ultimele zile, dacă pacientul a prezentat recent un episod infecţios sau a suferit recent o manevră chirurgicală. Testul provocării bronşice nespecifice Dacă pacientul nu prezintă tulburări ventilatorii în momentul examinării, în condiţiile unei anamneze sugestive de bronhospasm, se recomandă efectuarea testului de provocare bronşică (TPB) la metacolină. Contraindicaţiile TPB la metacolină sunt reprezentate de sindromul obstructiv sever/moderat, anevrismul arterial, infecţiile recente de căi aeriene superioare, hipertensiune arterială, epilepsie sub tratament, obstrucţie bronşică declanşată de repetiţia manevrelor spirometrice, criza de astmă bronşic, pneumopatii acute. Tehnica efectuării TBP la metacolină: inhalarea de către copil a dozelor progresiv crescânde de metacolină, la 3-4 minute interval până la modificarea parametrilor ventilatori monitorizaţi. Trebuie să existe la dispoziţie bronhodilatatoare şi oxigen, iar la sfârşitul testului, copilulva primi un bronhodilatator cu acţiune rapidă (de ex. 400μg de Salbutamol) şi va fi supravegheat minim 10 minute. Pozitivitatea TPB la metacolină permite afirmarea existenţei unei hiperreactivităţi bronşice (nu este patognomonică pentru astmul bronşic). Testul de reversibilitate Testul cu bronhodilatatoare permite aprecierea reversibilităţii obstrucţiei, prin măsurarea parametrilor ventilatori urmăriţi măsuraţi înainte şi după 15 minute de la inhalarea a 400 μg de salbutamol (sauechivalent). 185


La copilul mic bronhodilatatorul este de obicei inhalat într-o cameră de inhalare, ceea ce garantează că medicamentul este luat corect. O reversibilitate completă a unei tulburări ventilatorii obstructive sub β2-mimetice permite afirmarea diagnosticului de astm bronşic. Dacă tulburarea obstructivă nu se ameliorează după β2-mimetice cu acţiune rapidă, este necesară reluarea măsurătorilor după o nebulizare de β2-mimetice. În lipsa răspunsului semnificativ este indicat a se efectua un test cu corticoizi înainte de a afirma non-reversibilitatea tulburării obstructive. Dacă testul are scopul de a aprecia starea respiratorie sub tratament de fond, terapia trebuie continuată în ziua examinării. Din contră, tratamentul adjuvant (β2-mimetice cu acţiune rapidă) nu trebuie administrat cu 4 ore înaintea efectuării probei. În cazul urmăririi unui copil astmatic, măsurarea funcţiei respiratorii trebuie efectuată la 3-6 luni de la iniţierea tratamentului şi după modificarea terapiei. Bibliografie 1. Nistor N, Nistor Andreea Monica. Explorarea paraclinică a aparatului respirator la copil, în Tratat de Pediatrie, sub redacţia C. Iordache, Ed. “Gr. T. Popa”, 2011, 162-30. 2. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 533-535. 3. Ciofu E. , Ciofu Carmen. Esenţialul în pediatrie. Ediţia a 2-a, Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti, 2002.

186


4. 3. pH-METRIA ESOFAGIANǍ Dr. Maricel Burlacu Până în anul 2001, în Spitalul „Sfânta Maria” din Iaşi, metoda de bază în validarea refluxului gastro-esofagian (RGE) a fost metoda radiologică, îmbunătăţită pe de o parte prin utilizarea unei aparaturi performante, dar şi prin tehnica sifonajului utilizând soluţii radioopace hidrosolubile de tip Gastromiro cu asocierea de metode de provocare de tip compresiune abdominală sau prin plasarea bolnavului în poziţii care să favorizeze refluxul – Trendelenburg. Metoda complementară de diagnostic a RGE constă în esofagoscopie în vederea evidenţierii esofagitei peptice, sau chiar a refluării conţinutului stomacal prin cardia. Exista şi metoda scintigraficaǎ, dar se considerǎ a fi prea invazivǎ. Din anul 2000, s-a trecut la investigarea cu specificitate maxima a RGE prin pH-metrie esofagiana, la copii cu simptome sugestive pentru boală – tabel nr. 28: Tabel nr. 28 Simptomatologia clinică sugestivă pentru reflux Nr. crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Copii 3 luni – 3 ani Refuzul alimentaţiei Vărsături recurente Falimentul creşterii Crize de apnee Wheezing recurent Laringite repetate sau cronice Otite repetate Opistotonus (sindrom Sandifer) Anemie neexplicată

Copii 3 – 18 ani Dureri abdominale recurente Arsuri retrosternale Vărsături recurente Disfagie Tuse cronică sau astm bronşic Sforăit nocturn Disfonie cronică Otite repetate

Pentru acuratetea metodei trebuiesc folosite următoarele criterii de includere în studiu: - copil cu vârsta de la 3 luni la 18 ani; - simptomatologie clinică sugestivă pentru reflux; - absenţa unei medicaţii care să influenţeze aciditatea gastrică în ultima săptămână; - coeficient intelectual acceptabil (peste 80%) pentru a putea colabora şi apăsa diferitele butoane ale dispozitivului. Se obţin rezultate false în caz de: - prezenţă a herniei hiatale; - tratament cronic pentru reflux; - prezenţa în antecedente a unei intervenţii chirurgicale pe esofag care modifica motilitatea normala şi inplicit clearance-ul esofagian favorizand refluxul. Principiul metodei constă în determinarea pH-ului (aciditatea) în 1/3 inferioară a esofagului. Variaţiile de pH determină variaţii ale conductibilităţii electrice în mediul lichid de deasupra sfincterului esofagian inferior (SEI) prin variaţia implicită a concentraţiei de protoni (H+). 187


Pentru determinarea pH-ului se utilizează un sistem integrat compus din: - un traductor (electrod – din sticlă sau cristal de antimoniu), plasat la 5 cm deasupra cardiei; - un electrod indiferent (de tip EKG – plasat la piele); - memorie externă de tip „Holter” pentru stocarea datelor înregistrate; - o sondă endonazală, care conţine un conductor electric, făcând legătura între traductorul supracardial şi memoria externă de tip „Holter”-foto. nr. 5; - un conductor electric între „Holter” şi electrodul indiferent de la piele; - un sistem computerizat capabil să descifreze datele stocate în „Holter” şi să genereze un grafic inteligibil şi interpretabil-foto. nr. 6; - un port de infraroşu prin care „Holter-ul” descarcă datele în computer; - un banc de calibrare care conţine soluţii cu pH standardizat 1, respectiv 7, capabile a oferi „Holter”-ului cele două repere între care face determinarea pH-ului; - accesorii: benzi adezive, gel bun conducător electric.

Fig. nr. 62 Sonda de pH-metrie: traductorul de Antimoniu este plasat la capătul albastru; electrod de referinţă la capătul galben

Fig. nr. 63 pH-metrul „Digitrapper PH” şi cureaua de fixare

Pregătirea pacientului Înaintea determinării, pacientul nu va ingera alimente solide sau lichide pentru o perioadă de cel puţin 6 ore, pentru a se preîntâmpina astfel pe de o parte riscul de vărsătură şi aspiraţie la intubare, iar pe de altă parte pentru a nu fi tamponată de către alimente aciditatea gastrică. Antiacidele vor fi stopate cu 24 de ore înainte, iar inhibitorii de pompă protonică de tip Omeprazol se vor opri cu 7 zile înainte. Toate medicamentele care ar putea influenţa secreţia sau motilitatea gastrică vor fi stopate cu 48 de ore înainte. Explicarea procedurii se va face concomitent cu pregătirea psihologică a bolnavului, şi are ca scop obţinerea unei cooperări depline, creşterea confortului psihic al pacientului şi obţinerea consimţământului informat. Introducerea sondei se face preferabil cu anestezie locală, prin utilizarea unui spray cu Xilocaină 1% pentru anestezia mucoasei nazale. Sunt parcurse următoarele etape importante: - pacientul stă şezând sau va fi ţinut în această poziţie de către mamă; - se va cateteriza narina mai puţin obstruată; - se introduce sonda de pH-metrie pe cale endonazală până în esofagul inferior la 188


aproximativ 5 cm de cardia (această distanţă poate fi aproximată măsurând cu sonda înainte de a o introduce distanţa de la baza apendicelui xifoid, la tragus şi lateral de narina prin care vom introduce sonda). Odată introdusă, sonda, va fi fixată de aripa nazală, apoi de obraz, va fi trecută peste pavilionul urechii apoi se va fixa din nou pe gât, cu benzi adezive şi o ultimă dată pe torace. Pe durata introducerii sondei pacientul nu trebuie să tuşească. Tusea poate indica faptul că am pătruns în trahee. O aproximare mai bună a poziţiei traductorului din capătul sondei se obţine fie radiologic, cu evidenţierea capătului sondei deasupra diafragmului, fie mai simplu, urmărind ecranul dispozitivului şi valoarea pH-ului. O scădere bruscă a acestuia are semnificaţia faptului că ne aflăm în stomac. Ne oprim din progresia lentă şi retragem cateterul 5 centimetri după care îl fixăm la tegument. Fixarea sondei la aripa nazală se face prin benzi adezive. Electrodul indiferent se va usca de soluţia de calibrare, iar apoi i se va ataşa o rondelă adezivă după care va fi ataşat pe toracele pacientului, cât mai aproape de esofagul distal (la copil cât mai aproape de coloana dorsală). Fixarea electrodului indiferent se face tot prin benzi adezive după tratarea prealabilă cu un gel bun conducător de electricitate. De fapt electrodul indiferent este un electrod identic cu cele de înregistrare a EKG. Pornirea înregistrării. Sonda este deja ataşată dispozitivului extern şi urmează fixarea aparatului la centura bolnavului. Imediat după aceea se porneşte înregistrarea prin apăsarea butonului mare albastru. Se potriveşte ceasul aparatului pentru ca înregistrarea să se finalizeze după 24 de ore. La pornirea înregistrării pacientul va fi în poziţie ridicată şi nu va mânca. Pacientul va fi informat că dispozitivul mobil va fi fixat la centura sa, va avea astfel libertate şi mobilitate (procedura se execută de obicei ambulatoriu) şi îşi poate desfăşura activitatea standard, se va alimenta normal şi va consuma lichide, se va odihni etc. Pacientul (sau mama) va fi instruit (ă) să marcheze evenimentele din cursul înregistrării astfel: - apăsând butonul mare albastru pentru evenimentul dominant care este investigat (tuse, disfonie în accese, wheezing). - poziţionând atunci când este cazul butonul pentru alimentaţie:  în desfăşurare;  finalizată; - poziţionând butonul de poziţie a corpului:  ortostatism;  clinostatism; După 24 de ore datele inregistrate se vor descǎrca în computer şi se va obţine graficul înregistrǎrii –fig. nr. 64 şi nr. 65.

189


Fig. nr. 64 Aspectul graficului cu opţiunea „Report’’

Fig. nr. 65 RGE post prandial Bibliografie 1. Buligescu L. Tratat de gastroenterologie. Coordonator Copaci I.; Ed. Medicală AMALTEA, 1997; 12-17, 31-44. 2. Burlacu M, Moraru D, Burlea M, Georgescu M, Mihăilă Doina. Teste specifice de diagnostic în esofagita de reflux. Congresul Naţional de Gastroenterologie, Cluj 2002. 190


3. Burlacu M, Moraru D, Cîrdei E, Anton Dana, Bozomitu Laura, Oltean Carmen. Diagnosticul RGE prin metoda pH-metrică. Zilele Pediatriei Ieşene, Ediţia a XVI-a, Iaşi 16-18 octombrie 2003. 4. Burlea M. Pediatrie pentru studenţii Facultăţii de Medicină Stomatologică. Ed. Apollonia, Iaşi, 1999: 159-167. 5. Dhiman R. K, Saraswat V. A, Naik S. R. Ambulatory esophageal pH monitoring: technique and clinical indications. Dig Dis Sci, 2002; 47:241-50. 6. Fass R. Epidemiology and Pathophysiology of Symptomatic Gastroesophageal Reflux Disease. Amm J Gastroenterol, 2003; 98 (3 suppl). 7. Fiorucci S, Santucci L, Chiucchiu S, Morelli A. Gastric acidity and gastroesophageal reflux patterns in patients with esophagitis. Gastroenterology, 1992; 103:855-861. 8. Jamieson J. R, Stein C. M, De Meesster T. R et. Al. Ambulatory 24-h esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproductibility. Am J Gastroenterol, 1992; 87:171-5. 9. Johnson L. F, De Meester T. R. Twenty-four hour pH monitoring in the assessment of esophageal function. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2001; 13:241-254. 10. Moraru D. Refluxul gastro – esofagian în E. P. Ciofu şi Carmen Ciofu. Tratat de Pediatrie Ediţia I-a, Ed. Medicală Bucureşti 2001; 469– 475. 11. Peters J. H, DeMeester T. R. Gastroesophageal reflux. Surg Clin North Am 1993; 73: 1119-1144.

191


4. 4. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ Asist. univ. dr. Trandafir Laura Mihaela Endoscopia digestivă superioară (EDS) este un procedeu de explorare a interiorului esofagului, stomacului şi partea proximală a duodenului, cu ajutorul endoscopului. EDS cu endoscop flexibil este o metoda folosită în pediatrie începând cu anul 1970. Principalele indicaţii ale EDS la copil sunt: - dureri în etajul superior abdominal sau toracice recurente, de etiologie neprecizată - vărsăturile recurente asociate cu disfagie, odinofagie şi dureri retrosternale - hemoragia digestivă superioară - sindroame de malabsorbţie - ingestia de substanţe caustice sau corpi străini - monitorizarea tratamentului cronic cu antiinflamatorii nesteroidiene. La copil, diametrul fibroendoscoapelor este de 5-6 mm pentru nou-născut şi copilul mic şi, respectiv 8-9 mm pentru copilul mare şi adolescent, iar lungimea şi unghiurile de flexie variază în funcţie de segmentul tractului digestiv examinat şi de experienţa endoscopistului-fig. nr. 7. Pe lângă vizualizarea directă a leziunilor, EDS permite recoltarea de fragmente bioptice necesare examenului anatomopatologic şi aplicaţii terapeutice (extragerea corpilor străni, hemostaza endoscopică în HDS, dilatarea stenozei esofagiene, scleroza endoscopică a varicelor esofagiene, Fig. nr. 66 Endoscop flexibil gastrostomia endoscopică percutană, etc). La nivelul mucoasei gastrice şi duodenale prin EDS se evidenţiază: edem, eritem, exudat, eroziuni, pliuri îngroşate sau atrofiate, desen vascular accentuat, hemoragii (fig. nr. 67, 68).

Fig. nr. 67 Gastrită cronică nodulară – aspect endoscopic

192

Fig. nr. 68. Aspectul mucoasei intestinale la EDS în boala celiacă: pliuri curbe paralele, aspect mozaicat al mucoasei, vase superficiale bine vizibile


Sterilizarea şi întreţinerea fibroendoscoapelor este foarte importantă: se curăţă şi se sterilizează suprafaţa externă, canalul de biopsie, accesoriile folosite pentru a preveni contaminarea bacteriană. Pregătirea pacientului anterior efectuării EDS presupune efectuarea anamnezei minuţioase, examen clinic şi biologic atent cu investigarea coagulării, informarea pacientului şi a familiei asupra potenţialelor riscuri (ex. sângerare, eventual perforaţie intestinală, regim alimentar specific (post alimentar 12 ore anterior intervenţiei), sedarea pacientului (ex. Midazolam -doza iniţială i. v. 0,05 mg/kg care se va creşte treptat până la 0,3 mg/kg doza maximă). După efectuarea EDS cu biopsie, bolnavul va fi urmărit atent 24 de ore, precum şi în următoarele zile. În primele 2 ore după biopsie, va primi alimentaţie lichidă, în următoarele 6 ore alimente semiconsistente, iar în continuare alimentaţia anterioară investigaţiei. Complicaţiile EDS: - vărsăturile cauzate de premedicaţie sau discomfortulvagal determinat de insuflarea cu aer în cursul manevrei - hematoame retrofaringiene - desprinderea sau căderea dinţilor - traume laringiene - perforaţii esofagiene sau laringiene (exceptional) - legate de sedare, anestezie. Contraindicaţiile EDS: disfuncţii respiratorii şi/sau cardiovasculare, deteriorarea statusului neurologic; suspiciunea de perforaţie intestinală, diateze hemoragice, hemoragie masivă, afectarea coloanei cervicale Bibliografie 1. SchaeppiMichela G. , Mougenot Jean-François, Belli C. Dominique Pediatric Upper Gastrointestinal Endoscopy, in WalkerW. Allan et all – Pediatric Gastrointestinal Disease Pathophysiology • Diagnosis • Management-IV-thedition, BC Decker Inc, 2004, 1675-1702 2. Trandafir Laura Mihaela – Consideraţii clinico-evolutive şi terapeutice în sindromul de malabsorbţie la copil -Teză de doctorat, UMF “Gr. T. Popa” Iaşi, 2004.

193


4. 5. EXAMENUL ECOGRAFIC ÎN PEDIATRIE Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir În patologia pediatrică, pentru stabilirea unui diagnostic corect şi precoce, pe lângă anamneză şi examenul clinic, ecografia este considerată de primă intenţie, fiind o metodă rapidă, neinvazivă şi cu un spectru larg de indicaţii. Ecografia se poate efectua în urgenţă (ex. abdomen acut, traumatism toraco-abdominal, etc), fără o pregătire prealabilă, sau poate fi programată, când necesită o pregătire prealabilă a bolnavului: pauză alimentară cu 6 ore anterior examinării, combaterea meteorismului abdominal (administrare de Espumisan în ziua anterioară explorării ecografice), hidratare corespunzătoare în cazul echografiei pelvine, sedarea copilului cu Cloralhidrat dacă acesta este agitat şi nu colaborează cu examinatorul. Avantajele ecografiei în practica pediatrică sunt reprezentate de: - este uşor de tolerat şi de acceptat de către copii - este reproductibilă ori de câte ori este necesar pentru diagnostic sau pentru monitorizarea evoluţiei unei afectiuni - posibilitatea efectuării în urgenţă (traumatism abdominal, stări septice, etc) fără o pregătire anterioară - absenţa contraindicaţiilor - rezoluţie bună a imaginilor, în special a organelor parenchimatoase. Dezavantajele ecografiei în practica pediatrică sunt reprezentate de: - printre limitele ecografiei se numară aparatul mai puţin sensibil sau lipsa de experienţă a ecografistului - factori perturbanţi pentru obţinerea unor imagini clare (ex. prezenţa gazelor în intestine, ţesutul adipos în exces)- lipsa de cooperare a pacientului. Indicaţiile ecografiei ca metodă de diagnostic în bolile aparatului digestiv (dupǎ Eugen Ciofu, Carmen Ciofu – Esenţialul în Pediatrie, Ed. Medicalǎ Amaltea, 2002): 1. Ficat (fig. nr. 69, 70,71) o Dimensiune, formă, structură o Leziuni înlocuitoare de spaţiu (primare, metastatice, inflamatorii, chist hidatic) o Abces subfrenic o Ictere obstructive de etiologie neprecizată o Ascita o Anomalii observate la examinare izotopică o Afectarea hepatică în boli de sistem, neoplazii, HIV etc 2. Căi biliare o Evaluarea veziculei biliare nefuncţionale o Chist de coledoc o Calculi biliari o Căi biliare extrahepatice 194


3. Pancreas o Tumori o Pseudochiste o Steatoza 4. Vase abdominale şi hepatice o Hipertensiune portală o Anevrisme o Deplasare prin mase tumorale o Invazie prin tumori

Fig. nr. 69 Echografie hepaticǎ

Fig. nr. 70 Segmentarea anatomică a ficatului – faţa diafragmatică. Linia dintre vezicula biliară şi vena cavă inferioară împarte ficatul în jumătatea dreaptă (Segmentele V–VIII) şi dreaptă (Segmentele I– IV)

Fig. nr. 71 Segmentarea anatomică a ficatului – faţa viscerală (http://medicinembbs. blogspot. ro)

Ecografia renală este o metodă rapidă şi repetabilă. Imaginea poate fi examinată şi în dinamică. Scoate în evidenţă detalii morfologice (pozitia rinichilor, ptoza renală,dimensiunile şi sistemul pielocaliceal), arată prezenţa de calcificări la nivelul parenchimului renal sau formaţiuni 195


hiperecogene în sistemul pielocaliceal. Evidenţiază tumorile renale, vasele hilului renal şi ureterele. Ecografia Doppler este indicată în suspiciunea de tromboză de arteră sau venă renală. În pielonefrita acuta, dimensiunile rinichilor sunt uşor crescute şi conturul net, iar în pielonefrita cronică rinichii sunt mici, iar conturul neregulat. Chisturile renale sunt formaţiuni hiperecogene cu pereţi regulaţi. Calculii se evidentiază când depasesc 5 mm. Calculii coraliformi apar ca formaţiuni hiperecogene, mulate pe bazinet. În insuficienţa renală acută rinichii sunt măriţi, iar în cea cronică sunt mici de dimensiuni. Bibliografie 1. E. Cîrdei, Laura Trandafir. Investigatiile imagistice ale aparatului digestiv în Tratat de pediatrie, sub redacţia C. Iordache, Ed. Gr. T. popa, 2011, pg. 485-488. 2. E. Ciofu, Carmen Ciofu – Esenţialul în pediatrie, ed Medicala Amaltea, 2002, 3. http://medicinembbs. blogspot. ro

196


4. 6. EXAMENUL RADIOLOGIC Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir Examenul radiologic reprezintă o etapă importantă în stabilirirea diagnosticului la copil. Se efectuează încă din prima zi de viaţă, cu sau fără substanţă de contrast. Imobilizarea sugarului şi a copilului mic necesită tehnici speciale, pentru a se evita iradierea personalului medical şi a pacientului însuşi. Indicaţiile radiografiei toracice la copil sunt: suspiciunea de pneumonie, aspiraţie, alte afecţiuni acute sau cornice ale plămânilor, suspiciunea de procese tumorale toracice. Radiografia cardio-pulmonară permite aprecierea volumului cardiac, silueta cardiomediastinală şi caracterul circulaţiei pulmonare. Radiografia cardio-toracică nu se indică drept examen de rutină la copilul spitalizat şi nici la copilul febril. Se recomandă în caz de febră de etiologie neprecizată. Computer tomografia sau RMN-ul toracic este indicat în suspiciunea de tumori, cu anumite limite în bronşiectazii, dar nu poate înlocui bronhoscopia. Radiografia abdominală “pe gol” furnizează informaţii necesare stabilirii diagnosticului în: stenoza duodenală congenitală, ileus meconial, ileus dinamic şi mecanic, pneumo-peritoneu, corp străin radioopac în lumenul digestiv, etc. Examenul radiologic cu substanţă de contrast aduce informaţii importante în toate leziunile obstructive ale tubului digestiv la nou-născut: stenoza hipertrofică de pilor, stenoza duodenală, stenoza intestinală, viciile de rotaţie (fig. nr. 72). Ca substanţă de contrast se folosesc în continuare soluţiile baritate, care sunt mai fiziologice decât cele iodate. De asemenea, examenul radiologic cu sau fără substanţă de contrast se dovedeşte de neînlocuit în diagnosticul herniei diafragmatice. Pentru diagnosticarea tulburarilor de deglutiţie, a malformaţiilor esofagiene sau în caz de comunicări anormale aero-digestive (fistula eso-traheală) se folosesc metodele cineradiografice, urmărirea ulterioară a casetei video protejând sugarul de iradiere excesivă în timpul examinarii. Spre deosebire de pediatria clasică, în prezent se consideră că refluxul gastro-esofagian nu este bine obiectivat radiologic, rolul tranzitului baritat fiind luat de pH-metria esofagiană (fig. nr. 73). Fig. nr. 72 Atrezie esofagiana Ulcerul gastro-duodenal evidenţiat prin nişa pe la nou născut – aspect seriografie necesită obligatoriu confirmare endoscopică. radiologic În invaginaţia intestinală examenul radiologic cu substanţă de contrast rămâne în continuare extrem de valoros atât pentru stabilirea sediului obstrucţiei intestinale cât şi în scop terapeutic. 197


Fig. nr. 73 Reflux gastroesofagian în 1/3 medie a esofagului – aspect radiologic, examen cu substanţă de contrast În investigarea colonului, examenul radiologic este de neînlocuit în diagnosticarea megacolonului congenital din boala Hirschprung – aspectul patognomonic este de îngustarea lumenului rectal şi sigmoidian extrem de mult, continuat de o dilatare bruscă şi enormă a segmentului supraiacent la nivelul marginii sacrului. Investigarea imagistică a aparatului urinar cuprinde, în afară de ecografie care este de primă intenţie, următoarele investigaţii: - uretrocistografia retogradă micţională permite evaluarea mărimii şi formei vezicii urinare, identificarea refluxului vezico-ureteral, vizualizarea anomaliilor uretrale la băieţi. Indicaţiile uretrocistografiei retograde micţionale sunt: suspiciunea de valvă de uretră posterioară, dilataţii ureterale, infecţii urinare la băieţii sub 1 an. - urografia intravenoasă (UIV) – necesită injectarea i. v. a substanţei de contrast, urmată de realizarea de radiografii secvenţiale ale rinichilor şi vezicii urinare. Indicaţiile UIV sunt: obiectivarea morfologiei calicelor, ureterelor, litiaza renală, malformaţii (ex. duplicaţii complexe). - scintigrafia cu DMSA (acid dimercapto-succinic) pentru identificarea cicatricilor renale, a parenchimului renal funcţional nedetectat la ecografie, evaluarea separată a funcţiei fiecărui rinichi. - computer tomografia este esenţială în aprecierea dimensiunilor tumorilor renale, a explorării spaţiului retroperitoneal, a hematomului de psoas. Bibliografie 1. E. Cîrdei, Laura Trandafir. Investigatiile imagistice ale aparatului digestiv în Tratat de pediatrie, sub redacţia C. Iordache, Ed. Gr. T. popa, 2011, pg. 485-488. 2. E. Ciofu, Carmen Ciofu – Esenţialul în pediatrie, ed Medicala Amaltea, 2002, 331-335, 396.

198


4. 7. BIOPSIA INTESTINALǍ Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir Definiţie Biopsia intestinală reprezintă singura metodă de evidenţiere a leziunilor de atrofie vilozitară, hipertrofie a criptelor la nivelul mucoasei intestinale răspunzătoare de apariţia sindromului de malabsorbţie. Biopsia intestinală se efectuează atât în scop diagnostic pentru precizarea substratului lezional al afecţiunii intestinale, cât şi pentru monitorizarea restaurării morfologiei mucoasei intestinale după instituirea unor măsuri terapeutice corespunzătoare Contraindicaţii: hipertrofiaamigdaliană gr. III, malţormaţiacăilor aeriene superioare, tulburări de coagulare. . Tipurile de sonde de biopsie care se folosesc la copil sunt Storz, Watson şi Crosby (fig. nr. 74).

a

b

c Fig. nr. 74 Sonde de biopsie: a. Storz. b. Crosby. c. Watson Biopsia intestinală se efectuează în condiţii de spitalizare, dimineaţa, după un post alimentar de 12 ore (se pot administra micicantităţi de apă la cerere, iar sugarii pot primi prânzul de la ora 22, şi, uneori, de la ora 2). La copiii cu malnutriţie severă (gradul II-III), cu potenţial crescut de deshidratare prin post, se administrează soluţii hidroelectrolitice pe cale intravenoasă, pe perioada postului. Pregătirea pacientului anterior efectuării biopsiei intestinale presupune efectuarea anamnezei minuţioase, examen clinic şi biologic atent cu investigarea coagulării, 199


informarea pacientului şi a familiei asupra potenţialelor riscuri (ex. sângerare), sedarea pacientului (ex. Diazepam administrat intrarectal sau intravenos, maxim 0,5 mg/kg, Midazolam doza iniţială i. v. 0,05 mg/kg care se va creşte treptat până la 0,3 mg/kg doza maximă). Introducerea capsulei de biopsie se realizează cu ajutorul unui depresor lingual după plasarea capsulei la baza limbii. Ulterior, depresorul se retrage, se susţine bărbia, capsula este înghiţită, iar plasarea copilului în decubit lateral drept favorizează trecerea prin pilor. În unele cazuri, administrarea intravenoasă de Metoclopramid 0,1 mg/kg corp permite pasajul piloroduodenal al sondei (deschide pilorul şi accelerează tranzitul duodenal). Pentru prelevarea fragmentului bioptic sonda de biopsie se poziţionează, sub control radiologic, la nivelul joncţiunii duodeno-jejunale (unghiulTreitz) (fig. nr. 75).

Fig. nr. 75 Verificarea poziţionării capsulei intestinale prin examen radiologic (Colecţia Clinicii III Pediatrie -Conf. dr. E. Cîrdeiu) După poziţionarea în porţiunea a 4-a a duodenului, unghiul duodeno-jejunal sau prima ansă jejunală se aspiră cu o seringă de 20 ml, cu retragerea ulterioară a capsulei. Fragmentul de mucoasă intestinală prelevat este trimis pentru efectuarea examenului anatomo-patologic şi imunohistochimic. După efectuarea biopsiei intestinale copilul este supravegheat 24 de ore în spital. Bibliografie 1. Ţurcanu L. , Simedrea I. – Bolile digestive la copil, Editura Medicală, Bucureşti, 1988 2. Trandafir Laura Mihaela – Consideraţii privind sindromul de malabsorbţie la copil, Teză de doctorat, UMF “Gr. T. Popa” Iaşi, 2004.

200


4. 8. IONTOFOREZA CU PILOCARPINǍ Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru Definiţie Iontoforeza reprezintǎ metoda gold-standard pentru stabilirea diagnosticului de fibrozǎ chisticǎ de pancreas (mucoviscidozǎ). Indicaţii Urmǎtoarele elemente de alarmǎ impun efectuarea iontoforezei: -MANIFESTǍRI SINO-PULMONARE: tuse cronicǎ, wheezing recurent, pneumopatii recidivante, hiperinflaţie precoce şi persistentǎ, atelectazie cu caracter fugace şi recidivant la nou-nǎscut, infecţii respiratorii repetate şi trenante, polipozǎ nazalǎ, sinuzite recidivante. -MANIFESTǍRI DIGESTIVE: ileus meconial, icter colestatic neonatal, diaree cronicǎ cu steatoree, prolaps rectal recidivant, vǎrsǎturi inexplicabile, sindrom dureros abdominal recurent, pancreatitǎ recurentǎ, cirozǎ şi hipertensiune portalǎ. -ALTELE: istoric familial de fibrozǎ chisticǎ, fraţi decedaţi ca nou-nǎscuţi / sugari, fǎrǎ diagnostic, staţionare ponderalǎ sau creştere lentǎ, sindrom de pierdere de sare, edeme (hipoproteinemie), calcificǎri scrotale, pubertate întârziatǎ, hipocratism digital. Se efectueazǎ cu ajutorul sistemului Nanoduct (particularitate: posibilitatea efectuǎrii testului încǎ din perioada de nou-nǎscut) –fig. nr. 76.

Fig. nr. 76 Aparatul Nanoduct

Metodǎ În momentul efectuǎrii testului bolnavul nu trebuie sǎ prezinte febrǎ, deshidratare, edeme periferice, leziuni tegumentare la locul stimulǎrii şi nu trebuie sǎ fie în tratament sistemic cu corticosteroizi. - se examineaza concentratia electroliţilor din transpiraţie prin mǎsurarea conductivitǎţii electrice. - pilocarpina este introdusǎ în pielea pacientului folosind curent electric controlat. 201


- se folosesc 2 suporturi care se fixeazǎ pe antebraţ cu 2 curele; în suporturi se vor introduce cei 2 electrozi: rosu(+) – acceptǎ anodul; negru(-) – catodul şi apoi senzorul. - electrozii sunt conectaţi la aparat printr-un cablu care furnizeazǎ curent prin intermediul unor discuri Pilogel (2,5cm2). - electrodul (-) serveşte ca electrod de referinţǎ pentru mǎsurarea ratei transpiraţiei. - pilogelii: au concentatia pilocarpinei 1,5% pentru stimularea optimǎ a glandelor sudoripare şi pentru a reduce durata (timpul) iontoforezei la 2,5 minute. Conţin glicerol şi citrat trisodic. - conductivitatea se exprimǎ în mmol/l NaCl echivalent. Etape în realizarea iontoforezei 1. calibrarea aparatului. 2. iontoforeza (test transpiraţie) - dupa aproximativ 2-6 minute pe monitor apare rata transpiratiei in g/m2/minut; - dupa 5 minute apare conductivitatea. Proba de transpiraţie are conductivitate electricǎ echivalentǎ cu cea a soluţiei NaCl. Interpretare Normal = 0 -40 mmol/l NaCl. Echivoc (se va repeta) = 40 -60 mmol/l NaCl. Test pozitiv: peste 60 mmol/l NaCl. Se vor efectua cel puţin douǎ determinǎri ale electroliţilor. Sensibilitatea testului: - test fals pozitiv: în mucopolizaharidoze, fucozidozǎ, celiachie, anorexie nervoasǎ, malnutriţie severǎ, insuficienţǎ adrenalǎ, sindrom Mauriac, infecţie HIV, hipoparatiroidism familial, tratamentul sistemic cu corticoizi. - test fals negativ: edeme, hipoproteinemie. Bibliografie 1. Cîrdei E, Anton Dana. Mucoviscidoza (fibroza chisticǎ de pancreas) în PEDIATRIE – patologie digestivǎ, nutriţionalǎ şi neurologicǎ la copii. Ed. Fundaţiei Academice AXIS Iaşi 2008: 62-77. 2. Popa I, Pop L, Popa Zagorca. Fibroza chisticǎ (mucoviscidoza). Ed. Viaţa Medicalǎ Româneascǎ Timişoara 1998: 122-123. 3. Popa I, Pop L, Popa Zagorca, Cîlţ Casandra. Ghid de management în mucoviscidozǎ. Ed. Brumar Timişoara 2006: 16-17.

202


PROGRAMA ANALITICĂ LUCRĂRI PRACTICE PENTRU STUDENŢII FACULTĂŢII DE MEDICINĂ ŞI ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ STUDENŢI AN V                         

Foaia de observaţie de pediatrie Interpretarea constantelor hematologice şi biochimice la copil Puncţia pleurală: indicaţii, contraindicaţii, tehnică, interpretare Paracenteza: indicaţii, contraindicaţii, tehnică, interpretare Puncţia medulară: indicaţii, contraindicaţii, tehnică, interpretare Testul de toleranţă orală la glucoză: indicaţii, tehnică, interpretare Probe funcţionale respiratorii Interpretarea electroencefalogramei Resuscitarea cardiopulmonară Testul transpiraţiei (clasic, ionoforeză) Screeningul neonatal pentru depistarea bolilor rare: tehnici, interpretare Puncţia lombară: tehnici, interpretare Administrarea medicamentelor la copii: orală, injecţii (injecţii intramusculare, injecţii intravenoase, subcutanate şi intradermice, perfuzia endovenoasă) Medicamente utilizate în pediatrie: doze, indicaţii, efecte secundare Curba de creştere somatică Evaluarea stării de nutriţie: indicatori de greutate, indici nutritionali, IMC, deviaţii standard, percentile (interpretare) Măsurătorile antropometrice: determinarea perimetrului cranian, toracic şi abdominal Dezvoltarea neuro-motorie a copilului în funcţie de vârstă Schema de vaccinare Rahitismul: profilaxie şi tratament Termometrizarea Metode de control a febrei Tehnica spălăturii gastrice Examen de urină Examenul materiilor fecale.

STUDENŢI ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ   

Foaia de observaţie clinică de pediatrie Examenul clinic al copilului. Determinarea şi interpretarea datelor antropometrice Prezentarea unor cazuri clinice din patologia aparatului respirator, cardiovascular, digestiv, renal, boli hematologice şi oncologice, boli ale sistemului nervos, afecţiuni carenţiale (rahitism, distrofie) 203




 

  

204

Tehnici de îngrijire a copilului bolnav: termometrizarea, mijloace fizice de scădere a febrei, dezobstrucţia căilor respiratorii superioare, gavajul, clisma, spălătura gastrică, pregătirea bolnavului pentru explorări microbiologice, EKG, radiologice, probe funcţionale respiratorii, endoscopie Îngrijirea copilului cu afecţiuni severe, îngrijirea copilului comatos Conduite terapeutice în urgenţele copilului: transportul bolnavului în stare critică, tehnici de resuscitare cardiorespiratorie, tehnici de tratament în sindromul de deshidratare acută, pregătirea şi efectuarea perfuziei i. v. cu soluţii hidroelectrolitice, transfuzia, tratamentul convulsiilor Administrarea medicaţiei în pediatrie: indicaţii, mod de prezentare şi doze, căi de administrare, efecte adverse Puncţii venoase, recoltări de produse patologice Interpretarea unui examen radiologic cardiotoracic, digestiv, renal, schelet.

CARTE-LP-PEDIATRIE-print (1).pdf

Recommend Documents