Cap 05 Topografia Corneal y Aberrometria

Capítulo 5.1

Topografía de la ectasia corneal Miguel J. Maldonado López, Juan C. Nieto Fernández

INTRODUCCIÓN

UTILIDAD DE LA TOPOGRAFÍA CORNEAL

La principal importancia de la córnea reside, desde el punto de vista refractivo, en que aporta más de las dos terceras partes de la potencia refractiva total del dioptrio ocular (1). Consecuentemente, podemos imaginar el importante papel que desempeña la córnea en la correcta formación de la imagen retiniana. El estudio y caracterización mediante análisis topográfico de la córnea se ha convertido últimamente en una prueba imprescindible dentro de la batería de pruebas diagnósticas en la consulta oftalmológica. o ftalmológica. Básicamente ello ha sido debido a los grandes avances y popularidad experimentada por la cirugía refractiva corneal. El incremento del volumen de pacientes interesados en asumir la emetropia mediante cirugía refractiva corneal ha supuesto un aumento en la incidencia de diagnóstico de patrones topográficos asimétricos, compatibles con formas incipientes de ectasia corneal (2). Por un lado, la necesidad de realizar una exhaustiva selección del óptimo paciente candidato a la cirugía refractiva (2), y por otro, la aparición de alteraciones localizadas en la superficie corneal secundarias a la cirugía refractiva, refractiva, especialmente la ectasia iatrogénica o postquirúrgica, han originado la demanda de instrumentos de alta precisión y fiabilidad en la caracterización de la potencia y forma de la córnea (3,4). Ello ha condicionado la aparición de una gran cantidad de topógrafos computerizados disponibles comercialmente, permitiendo la minuciosa caracterización de la córnea mediante una gran variedad de formatos (3). Dado que cada fabricante justifica la necesidad de modelizar la superficie corneal mediante el software específico que incorpora su instrumento, la selección de la mejor opción diagnóstica supone frecuentemente un gran dilema (3). Precisamente por este motivo es necesario que el clínico conozca las características técnicas del instrumento con el que trabaja para poder optimizar su rendimiento, así como diferenciar los patrones topográficos normalizados de aquéllos que sugieran posibles cambios estructurales de carácter patológico (5,6).

La gran cantidad de aplicaciones clínicas que presenta la topografía corneal, la han convertido en una prueba de vital importancia dentro de la consulta oftalmológica. Las principales aplicaciones y ventajas que presenta frente a otros procedimientos de medida de la superficie corneal las podríamos resumir en: A) Cara Caracteri cterizació zaciónn de una mayor superfi superficie cie corneal corneal que la que proporcionan los queratómetros, obteniendo mayor información de la córnea medio-periférica y periférica, permitiendo una mejor adaptación (especialmente en los casos más complicados) de lentes de contacto (LC) y una mejor monitorización del paciente intervenido de cirugía que compromete la córnea. B) Obte Obtención nción de índices índices cuantitat cuantitativo ivoss acerca del comportamiento de la córnea, permitiendo la identificación precoz de patrones ectásicos. C) Incorpor Incorporación ación de softwa softwares res específicos específicos de de ayuda ayuda en la adaptación de LC, permitiendo asesorar al contactólogo acerca de la lente más adecuada atendiendo a las características de la superficie corneal, así como valorar el hipotético fluorograma de la lente selccionada. D) Pos Posibili ibilidad dad de obtener valores valores queratométr queratométricos icos más precisos incluso en córneas altamente distorsionadas, por ejemplo tras queratoplastia (QP), donde sería imposible obtener una medida fiable con los queratómetros clásicos, confiriendo una mayor precisión en la selección de la lente intraocular (LIO) a implantar en pacientes pseudofáquicos. Seguidamente trataremos de ilustrar las características fundamentales del patrón topográfico normal, así como las principales variables que el oftalmólogo ha de tener en cuenta al observar un mapa topográfico. Asimismo, realizaremos previamente un escueto esbozo de los principales sistemas topográficos atendiendo al mecanismo de adquisición de la imagen que presentan para poder conocer las características y limitaciones de cada uno de ellos.

TIPOS DE TOPÓGRAFOS COMPUTERIZADOS COMPUTERIZADOS Cada uno de ellos intenta representar de la forma más precisa la morfología corneal, utilizando para ello

68 diferentes algoritmos y sistemas de adquisición/captura de imágenes. La topografía corneal computerizada ha permitido la evaluación del comportamiento de la córnea de un modo cuantificable y reproducible (4). Fundamentalmente existen dos tipos de sistemas de adquisición de imágenes y un tercero que resulta de la combinación de los anteriores: A) Sistemas de Reflexión. Utilizan la información que se desprende al reflejar el patrón de los discos de Plácido sobre la córnea. El análisis de los datos se basa en la creación de algoritmos axiales o sagitales, que consideran la córnea como una superficie esférica (4). Las limitaciones de este tipo de sistemas han sido ampliamente abordadas (4,7-11), siendo las más importantes el error de desviación de los rayos en el patrón de Plácido, la información obtenida reflejada sólo en la película lagrimal, la alta sensibilidad al desenfoque y alineamiento y la falta de información de la cara posterior de la córnea. EyeSys (EyeSys Technologies, Inc.), Oculus (Oculus, Inc, Dutenhofen, Germany), Humphrey Atlas (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublín), (TMS1, TMS-2, Computed Anatomy Inc., NY) son algunos de los modelos que utilizan el sistema de discos de Plácido. B) Sistemas de Proyección. Se fundamentan en el paso de luz a través de la córnea en forma de hendidura (análogo a la hendidura del biomicroscopio) para obtener información de la córnea. Dado que la hendidura de luz atraviesa toda la superficie corneal, este sistema permite obtener por diferencia, información tanto de la cara anterior como de la posterior de la córnea. Orbscan I (Orbtek, Inc., Salt Lake City City,, UT) es un modelo que utiliza este tipo de adquisición. C) Sistemas Híbridos. Son los que utilizan la combinación de ambos métodos anteriores para modelizar la córnea. Permiten optimizar las ventajas de cada uno de los dos sistemas para obtener un perfil corneal mucho más preciso e intentar minimizar las limitaciones que presenta cada sistema de adquisición por separado. Orbscan II (Orbtek, Inc., Salt Lake City, UT) es un claro ejemplo de este tipo de adquisición. Este sistema realiza cuarenta secciones de la córnea en dos barridos de veinte secciones cada uno. Los perfiles de la cara anterior y posterior de la córnea son reconstruidos a partir de estas secciones utilizando un sistema de captura de imágenes capaz de identificar varios miles de puntos en los ejes x, y, z (4,12-14). Dada la importancia que se ha atribuido últimamente a la evaluación de la cara posterior de la córnea (CPC) en el diagnóstico precoz de patologías de carácter ectásico (14,15), han emergido multitud de instrumentos topográficos de diagnóstico capaces de aportar información pormenorizada de la misma tales como el mencionado sistema Orbscan o sistemas basados en imágenes rotatorias mediante cámara de Scheimpflug tales como Pentacam (Oculus Optikgeräte GMBH, Wetzlar, Germany) o Galilei (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Port, Switzerland).

5. Topogr opografía afía corneal corneal y aberrometrí aberrometríaa

Esta importancia del estudio de la cara posterior viene dada fundamentalmente por dos factores: 1) esta superficie no está directamente afectada por la fotoablación del láser excímer (LE) ni por la manipulación durante la creación del disco corneal en cirugía refractiva y 2) el epitelio presenta una gran capacidad hiperplásica capaz de enmascarar cambios de carácter debilitante que ocurren precozmente en la córnea (16).

CONTROL CLÍNICO DE LA TOPOGRAFÍA CORNEAL: PATRÓN TOPOGRÁFICO NORMAL El conocimiento de los patrones topográficos normales resulta de gran ayuda para poder identificar de forma precoz aquéllos que salen fuera de la normalidad. Con tal propósito han sido descrito distintos patrones topográficos que intentan caracterizar la córnea normal (2,5,17-21). Los patrones más genéricos que describen la superficie corneal fueron los descritos por Bogan y cols. (18). Estos patrones se clasificaban en redondo, oval, pajarita simétrica, pajarita asimétrica e irregular. Posteriormente, Poster iormente, Rabinowitz Rabinowitz y cols. (5) realizaron una clasificación más exhaustiva de los patrones topográficos normales, con el objeto de poder realizar un diagnóstico precoz más eficaz de los patrones anómalos de la córnea. La diferencia fundamental respecto a la clasificación de Bogan y cols. radicaba en la indicación de la localización del área de asimetría en los patrones oval y pajarita asimétrica (superior o inferior) y en la diferenciación en el patrón de pajarita asimétrica de dos posibles subpatrones: A) cuando la asimetría era esencialmente vertical, patrón conocido como (AB/IS) y B) cuando la asimetría ocurría con una oblicuidad igual o superior a 30 grados de la vertical, el patrón se conocía con el nombre de (AB/SRAX) (5). Mientras que para un clínico experimentado es relativamente sencillo reconocer los patrones topográficos normales y diferenciarlos de los que presentan cierto grado de anormalidad mediante los mapas codificados mediante colores, resulta sumamente complicado para clínicos poco experimentados diferenciar los patrones topográficos anómalos, tales como queratocono (QC) u otras ectasias corneales incipientes, mediante la simple visualización del mapa topográfico (19). Por ello, además de haber enumerado los patrones considerados como normales en la descripción morfológica de la córnea y con el objeto de facilitar la identificación de los patrones topográficos anómalos, describiremos a continuación el mejor modo de abordar la topografía para poder disponer de la mayor información así como evitar en la medida de lo posible los posibles artefactos durante la adquisición de la medida que puedan falsear el patrón resultante, enmascarando cambios de carácter patológico o dudoso, especialmente en los casos límite.

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5. Topogr opografía afía corneal corneal y aberromet aberrometría ría

PATRÓN PA TRÓN TOPOGRÁFICO NORMAL: LOS MAP MAPAS AS A la hora de interpretar un examen topográfico es de vital importancia conocer las características del mapa en el que visualizamos el examen. De hecho, posibles interpretaciones erróneas de la topografía pueden deberse al desconocimiento del mapa utilizado, circunstancia que puede tener nefastas consecuencias por ejemplo en la selección de un paciente como candidato a cirugía refractiva, cuando presenta una alteración moderada de la superficie corneal (2). Seguidamente describiremos los mapas más empleados en la representación de los exámenes topográficos, analizando sus características, indicaciones y limitaciones clínicas.

Proporciona una representación menos suavizada que el mapa axial, aportando información detallada acerca de cambios locales de curvatura; es por ello que mejora la información que aporta el mapa axial, especialmente en la localización de pequeños cambios en la córnea (4). Esta afirmación condiciona que el mapa tangencial proporcione mayor información acerca de la morfología del queratocono (4) y por tanto sea mucho más más válido el algoritmo tangencial que el axial en la identificación clínica del patrón topográfico compatible con el queratocono (4,23-28). Aporta una correcta posición del ápex corneal así como no modifica ni distorsiona el tamaño de la ablación post quirúrgica.

1. Map Mapas as de CURV CURVATUR TURA A

2. Map Mapas as de ELEV ELEVA ACIÓ CIÓN N

Proporcionan información acerca de la curvatura de la superficie corneal anterior. A partir de los valores de curvatura, y asumiendo el índice de refracción de la córnea (ncórnea), se realiza una aproximación a valor de potencia expresado en dioptrías. Esta aproximación no es exacta, ya que se obtiene valor de dioptrías a partir de radios de curvatura asumiendo constante un índice de refracción, por ello pueden llegar a apreciarse ligeros cambios con los mapas refractivos refractiv os en los que se obtienen verdaderos valores de potencia refractiva dióptrica (22). Los mapas de curvatura más empleados son: el axial (o sagital) y el tangencial (o instantáneo).

Los mapas de elevación (tanto de la cara anterior como de la posterior de la córnea) se obtienen aproximando la superficie corneal a una esfera de mejor ajuste (29). Variaciones mínimas (del orden de micras de cuantía) en la elevación corneal, pueden ser ópticamente significativas pero pueden ser enmascaradas enmascarad as en la profundidad sagital (axial) de la córnea (expresada en mm). Por ello estos mapas pueden aportar información específica que puede quedar enmascarada en los mapas de curvatura, especialmente en el mapa axial (29). Existen numerosos estudios que han correlacionado valores aumentados en la elevación de las caras de la córnea con queratocono frustre o subclínico, protusión posterior de la córnea y ectasia posterior (15,29-31). Pese a que muchos estudios han utilizado como índice de diagnóstico de queratocono valores superiores a 40 µm en el mapa de elevación elevación de la cara posteposterior de la córnea (14,30), recientemente se ha demostrado en un estudio retrospectivo de 166 ojos de otros tantos pacientes que este índice tiene sólo un 57,7% de sensibilidad y un 89,8% de especificidad en la detección de queratoconos y queratoconos subclínicos respecto patrones topográficos normales (29). Estos autores concluyen afirmando que el estudio de la elevación de la cara posterior de la córnea presenta límites clínicos claros en comparación con el estudio de la elevación de la cara anterior y el ratio de elevación anterior (REA), que describen como el cociente entre la elevación anterior (EA) expresada en micras y el valor de la esfera de mejor ajuste (EMA) expresada en dioptrías (D) (29). No obstante, pese a que exista cierta controversia acerca de qué mapas son los más apropiados para obtener la mayor información y el diagnóstico más precoz de las formas anómalas de la córnea mediante topografía, pensamos que lo mejor es realizar un diagnóstico atendiendo a diferentes variables en conjunto ya que cada una de ellas por separado puede proporcionar información que, analizada en conjunto con otras, sugiera un diagnóstico totalmente distinto.

1.1. 1. 1. Ma Mapa pa AX AXIA IALL Proporciona valores de curvatura que son calculados utilizando la distancia axial. 2 En este mapa se considera que todos los centros de los radios de curvatura de cada punto de la córnea se encuentran se sitúan sobre el eje óptico. Esto supone la consideración de la córnea como una superficie esférica, produciendo falta de fidelidad especialmente en la medio-periferia y periferia corneal. El radio axial en el que se basa este mapa es el mismo que proporciona el queratómetro clásico. Proporciona una descripción mucho más global de la forma de la córnea (2), más suavizada, que resulta de especial interés en la adaptación de LC por su alta repetitividad. Sin embargo, no presenta suficiente información de pequeños detalles, distorsionando la posición del ápex corneal y modificando el tamaño real de la ablación post cirugía refractiv refractivaa corneal. 1.2.. Map 1.2 Mapaa TANG TANGENC ENCIAL IAL Este mapa sí que proporciona el valor real del radio de curvatura de cada punto de la córnea, ya que no asume que el centro de todos los radios de curvatura se encuentran sobre el eje óptico (2).

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Fig. 1: Aspec Aspecto to del examen topográfic topográficoo en formato caracterís caracterís- - tico «Quad-Map», proporcionado por el sistema híbrido Orbs- can-II. Los mapas superiores proporcionan los valores de ele- vación de la cara anterior (izquierda) y posterior (derecha) respectivamente. El mapa inferior izquierdo aporta información acerca de la curvatura de la superficie corneal y el inferior derecho proporciona valores de paquimetría. Nótese que la selección inadecuada de la escala enmascara información trascendente clínicamente.

En este sentido, pensamos que la combinación de los mapas de curvatura (especialmente (especialmente el mapa tangencial) con los mapas de elevación (anterior y posterior) y paquimétrico, proporciona una herramienta clara en la detección de la patología corneal ectásica incluso en las formas más incipientes. Ejemplo claro de este este hecho es la figura figura 1, donde la selección inapropiada de la escala permite obviar un caso de Degeneración Marginal Pelúcida (DMP) muy sutil.. La figura 2 con una selección sutil selección apropiada apropiada de la escala, junto con la presencia de una elevación anómala de la cara posterior ponen de manifiesto la forma subclínica de esta patología ectásica.

3. Map Mapas as REFRA REFRACTI CTIVO VOSS Los mapas refractivos aportan información acerca de la potencia refractiva de la superficie ocular mediante la aplicación de la Ley de Snell (2). Snell (2). En este caso, el valor dióptrico obtenido sí que es el verdadero que presenta la córnea, a diferencia de lo que ocurría en las aproximaciones paraxiales de la potencia obtenidas a partir de los mapas de curvatura. El área más importante de estudio de este mapa es el área corneal central (especialmente el pupilar), ya que del Efecto Stiles-Crawford se desprende que el área central es la que más peso específico aporta en la determinación de la agudeza visual (AV). Consecuentemente, este mapa resulta muy útil en la evaluación de la calidad óptica del sistema visual (concretamente de la córnea), especialmente en pacientes intervenidos de cirugía refractiva corneal, pacientes sometidos a ortoqueratología o en el seguimiento de ectasias corneales, ya que permite correlacionar de

5. Topogr opografía afía corneal corneal y aberrometrí aberrometríaa

Fig. 2: En este caso, caso, la selección selección de la autoesca autoescala la permite permite identificar un patrón topográfico compatible con un caso muy incipiente de degeneración marginal pelúcida (mapa inferior izquierdo). Este diagnóstico se corrobora con la presencia de una elevación de cara posterior excesiva.

forma directa los síntomas clínicos que presenta el paciente con las posibles irregularidades o cambios abruptos de curvatura en el área corneal pupilar, especialmente en pacientes jóvenes donde las alteraciones de la función visual inducidas por el cristalino (totalmente transparente) son mínimas.

PATRÓN PA TRÓN TOPOGRÁFICO NORMAL: LAS ESCALAS Otro elemento imprescindible a considerar frente a la evaluación de un examen topográfico es la escala de medida. Esta variable tendrá una gran importancia ya que, al igual que ocurría con los mapas, la clasificación de un patrón topográfico en normal o susceptible de presentar algún tipo de alteración, dependerá en gran medida de la escala seleccionada. Este método de medida se basa en la asignación de mapas de color a diferentes valores de poder dióptrico corneal. Esta representación mediante colores constituye el método de preferencia en la representación de los mapas de curvatura, potencia, elevación y últimamente en los mapas de representación del frente de onda (32-34). En las escalas, los datos de los puntos analizados se codifican en colores cálidos para los radios menores (mayor potencia) y los colores fríos para los radios mayores (menor potencia). El espaciado dióptrico puede seleccionarse según las necesidades del examinador, debiendo tener en cuenta que al cambiar la escala, la apariencia de la topografía será consecuentemente distinta. Los principales tipos de escala, atendiendo a la selección del espaciado dióptrico máximo y mínimo que presentan los topógrafos, podrían resumirse en:

1. Esc Escala ala ABS ABSOLU OLUTTA En este tipo de representación, el topógrafo asigna a un valor máximo y a un valor mínimo de medida unos

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5. Topografía corneal y aberrometría

colores o texturas determinadas con independencia del rango que abarque la córnea explorada. Establece por tanto como límites superior e inferior los valores máximo y mínimo respectivamente que el instrumento es capaz de medir, definiendo entre ambos los valores intermedios. Presenta como gran inconveniente la falta de información que puede llegar a presentar en córneas con valores normales de curvatura, ya que al asumir los extremos tan distantes (normalmente entre 26 y 52 D), atribuye la misma escala de colores a valores dióptricos relativamente distantes. Es por ello que no resulta una escala recomendable en la valoración individual de un mapa, sin embargo permite la comparación de varias topografías de diferentes pacientes, así como también la comparación de un mismo paciente con el paso del tiempo, por ejemplo antes y después de un procedimiento refractivo.

2. Escala RELATIVA (también conocida como AUTOESCALA) En este caso el software informático del topógrafo selecciona una escala determinada para examen, atribuyendo como valor máximo de curvatura medida el que se corresponde con el área más curva de la topografía examinada, y como valor mínimo de curvatura aquél más plano que presenta la córnea en cuestión. El incremento dióptrico entre el intervalo máximo de medida (definido por los valores más y menos curvos de la córnea), es ajustable a elección del examinador. Esta escala presenta la gran ventaja de que la diferencia dióptrica entre el punto más curvo y el más plano de medida suele ser en torno a 10-12 D, por lo que la asignación de colores es muy uniforme y por lo tanto se pueden visualizar de forma precisa pequeños cambios locales de curvatura. Constituye la forma idónea para estudiar un mapa de forma individual; el principal inconveniente sería la dificultad de comparar en un mismo momento diferentes mapas, ya que cada córnea puede presentar valores extremos muy dispares y por lo tanto el software atribuir colores muy dispares a valores de curvatura muy próximos entre los diferentes exámenes.

3. Escala AJUSTABLE Se trata de una escala en la que el examinador tiene total libertad para seleccionar tanto los límites máximo y mínimo de medida, así como el escalado dióptrico entre dichos límites. Se utiliza en casos muy específicos, cuando el examinador pretende valorar individualmente un mapa para valorar variaciones de curvatura. Como inconveniente presenta la imposibilidad de comparación con otros mapas.

4. Escala UNIFORME En este caso, el topógrafo utiliza la información dióptrica de cada mapa seleccionado. Escoge automáticamente los límites superior en inferior de medida con independencia del rango de la córnea examinada y realiza una sección del mismo en intervalos dióptricos dados (normalmente 0,25 D o superior). Existen diversos estudios acerca del intervalo dióptrico idóneo en la escala topográfica con el propósito de obtener la máxima información del examen diagnóstico (32,34,35). Según recomendación del Instituto de Estandarización Nacional Americano (ANSI) acerca del correcto uso de la Topografía Corneal emitido en 1999 (35), existe una falta de homogeneidad acerca del estándar en cuanto al escalado dióptrico. Sugiere como correcto el espaciado en 0,5, 1,0 y 1,5 D. Este hecho supone que, aceptando como válido el triple escalado, se dificulta la posibilidad de estandarización e imposibilita o dificulta la comparación entre diferentes topografías realizadas con diferentes topógrafos (32). Asimismo, Smolek y cols. (32) encontraron que la desviación estándar (DE) de un grupo de córneas normales en su porción central era de 1,59 D, por lo que asumen que el valor dióptrico idóneo para el escalado es de 1,5 D. Según estos mismos autores (32), no existe evidencia científica alguna acerca de la pérdida de información relevante en el estudio topográfico seleccionando intervalos dióptricos inferiores a 1,5 D . Análogamente, Wilson y cols. (34) concluyen en su estudio clínico utilizando un topógrafo estándar, que no existieron hallazgos topográficos que pasaran inadvertidos utilizando un escalado de 1,5 D comparándolo con un escalado de 1,0 D. Pese a que la tendencia reflejada en la literatura revela que el intervalo dióptrico deseable sería de 1,5 D para un óptimo manejo de la topografía corneal sin pérdida de información relevante, nuestra experiencia clínica nos muestra evidencia de un mejor manejo de los patrones topográficos susceptibles de presentar alteración, mediante el empleo de la autoescala con intervalos dióptricos de 0,25 D en el mapa tangencial. Esta caracterización topográfica permite identificar cualquier mínimo cambio local en la curvatura de la superficie corneal, hallazgo imprescindible en la selección de pacientes candidatos a cirugía refractiva así como en el mejor asesoramiento acerca de la técnica quirúrgica más adecuada LASIK vs LASEK/PRK (figs. 3 y 4). Pese a que autores consideren que utilizando un escalado mínimo se induce a una sobreestimación de los patrones compatibles con formas ectásicas subclínicas (32), consideramos que ante todo la cirugía refractiva ha de ser una cirugía segura, ya que se interviene quirúrgicamente un ojo sano y por ello tanto el diagnóstico como el tratamiento ha de ser lo más exhaustivo posible.

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una serie de descriptores cuantitativos que pueden ayudar a identificar o clasificar los patrones topográficos en normales o susceptibles de presentar algún tipo de anormalidad. Asimismo, estos parámetros resultarán de gran ayuda al clínico a la hora de realizar una selección idónea de la lente de contacto durante la adaptación, especialmente en pacientes sometidos a cirugía refractiva corneal o a ortoqueratología, pudiendo monitorizar de modo más preciso los cambios experimentados. Seguidamente describiremos los parámetros, descriptores o índices cuantitativos más comúnmente extendidos en la modelización de la superficie corneal. Fig. 3: La selección inadecuada de la escala (escala absoluta) condiciona que todo el intervalo dióptrico del examen com- prenda un rango único de colores, lo que enmascara la presencia de una asimetría inferior, que puede repercutir en una mala selección del paciente candidato a cirugía refractiva corneal.

Fig. 4: La correcta selección del escalado (autoescala) permite la designación de diferentes colores a un amplio rango de valores dióptricos, mostrándose de forma evidente la clara asi- metría inferior que puede indicar zonas focales de debilidad tectónica corneal.

En cuanto a los mapas de elevación, Tanabe y cols. (30) concluyen afirmando que los intervalos de (10 y 20 µm) son los idóneos para representar los mapas de elevación (EMA) anterior y posterior respectivamente, en el despistaje entre córneas normales de aquéllas con algún grado de alteración compatible con queratocono.

DESCRIPTORES CUANTITATIVOS DE LA SUPERFICIE CORNEAL Más allá de la información que pueden aportar los diferentes mapas y escalas convenientemente seleccionados, la experiencia clínica del examinador resulta de gran ayuda para identificar patrones topográficos alterados respecto de aquéllos que resultan normalizados. Por este motivo resulta interesante, especialmente para los examinadores menos experimentados, conocer

Asfericidad Corneal (Q) Numerosos modelos matemáticos asféricos han sido propuestos con el propósito de describir la compleja forma de la superficie corneal anterior (36-40). Actualmente se considera que el perfil de la córnea humana queda perfectamente modelizado mediante una sección cónica, caracterizada por la asfericidad (Q) y el radio de curvatura apical (r o) (40,41). La asfericidad (Q) es uno de los descriptores de la superficie corneal utilizado por los topógrafos actuales. Concretamente, los sistemas EyeSys y Orbscan utilizan este indicador para obtener el valor de la asfericidad corneal central. Este parámetro es calculado mediante los algoritmos propios que presenta cada topógrafo, analizando el conjunto de datos de curvatura de la superficie corneal (40,41). Su conocimiento es de vital importancia para poder caracterizar la forma global de la superficie corneal anterior (41), optimizando los resultados en las adaptaciones de LC y permitiendo alcanzar mejores resultados a los pacientes intervenidos de cirugía refractiva corneal. Este parámetro hace referencia al gradiente de cambio de curvatura en la superficie corneal desde el centro a la periferia de la misma (36,4143). El comportamiento de la mayoría de las córneas humanas obedece a un aplanamiento progresivo desde la porción central (ápex corneal) hacia la periferia; es lo que se conoce con el nombre de elipse prolata (37,4045). No obstante, también ha sido descrito un pequeño porcentaje de población adulta que presenta una superficie corneal de carácter oblato, es decir, más curvada en la periferia que en la porción central (37,41), siendo este comportamiento muy poco usual. Numerosos estudios han intentado obtener los valores normalizados de (Q), oscilando el rango de medida entre –0,01 y –0,80 (38,40,44,46,47). Actualmente, el valor más comúnmente aceptado para la asfericidad (Q) en pacientes jóvenes adultos es de –0,23±0,08 (40,48). Valores positivos de (Q) denotarían una superficie oblata (típico caso de pacientes sometidos a ablaciones miópicas o a tratamientos ortoqueratológicos), y una valor nulo (Q=0) indicaría una superficie totalmente esférica.


Considerando una córnea afecta de patología ectásica, tal como QC o degeneración marginal pelúcida (DMP), la protusión de la zona central o paracentral llevará asociada un aumento de (Q), es decir, aumentará el prolatismo corneal (Q más negativa), condicionando aumentos abruptos en la asfericidad corneal. También en el caso de ablaciones hipermetrópicas, donde la aplicación del láser tiene lugar en la medio-periferia de la córnea, se producirá un aumento en el valor negativo de Q. Las figuras 5 y 6 muestran el aspecto previo y el valor de asfericidad (Q), excentricidad (e) y Shape Factor (SF) de una córnea normal. Las figuras 7 y 8 muestran el aspecto del perfil corneal y el valor de los mismos decriptores cuantitativos del mismo paciente tras ser sometido a ablación hipermetrópica, apreciándose los cambios característicos en dichos descriptores. Actualmente existen perfiles de ablación asféricos, tales que permiten mantener el prolatismo corneal tras la intervención con LE, mejorando la calidad óptica del paciente intervenido ya que se evita invertir el valor de la asfericidad corneal fisiológica. No obstante el obtener un valor exacto de Q no es fácil. Se han podido contrastar diferencias meridionales en la estimación de Q utilizando imágenes de Scheimpflug (49), así como una variabilidad significativa en la obtención de Q para un mismo paciente con diferente instrumental (50). Esta variabilidad es debida en gran medida a la localización de los puntos de referencia periféricos donde tiene lugar la medida de Q, así como al número de meridianos computados para el cálculo (40). Sin duda alguna, esta variabilidad deberá ser considerada por los cirujanos refractivos a la hora de planificar los perfiles de ablación así como los nomogramas quirúrgicos para minimizar la aparición de sorpresas refractivas postoperatorias.

Excentricidad Corneal (e) Se trata de un nuevo descriptor cuantitativo de la superficie corneal anterior. Está íntimamente relacionado con Q, y de nuevo describe la diferencia de comportamiento entre el radio periférico respecto del apical en una superficie curva. Si consideramos un eje de referencia ortogonal, la ecuación de una sección cónica de radio apical ( ro) y excentricidad ( e ) donde el ápex coincide con el origen de coordenadas adopta la siguiente expresión de segundo orden (51): Y 2 = 2 r o X – (1-e 2) X 2 (1) siendo X el eje óptico. Atendiendo a esta expresión matemática, el único punto donde coincidirá la curvatura de una esfera perfecta y una superficie cónica será justo en el ápex (esquema 1), a medida que avanzamos hacia la periferia de la superficie cónica, la curvatura se va separando

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Fig. 5: El examen topográfico revela la presencia de un patrón topográfico normal, claramente prolato, con una moderada presencia de asimetría topográfica inferior.

Fig. 6: Valor de los parámetros descriptivos del mismo paciente. Nótese la prolaticidad corneal mostrada por el valor negativo de Q y el positivo de e respectivamente.

de la que presenta en la región apical (51). Es por ello que antiguamente la modelización de la superficie corneal anterior se realizaba mediante modelos esféricos, caso únicamente asumible al trabajar en la región paraxial central (51). El valor de la excentricidad resulta útil especialmente en la adaptación de LC, ya que además de conocer el comportamiento acerca de la curvatura central de la córnea, podemos conocer la mayor o menor tendencia al aplanamiento periférico. Imaginemos el caso de dos pacientes con análoga queratometría central a los que se pretende adaptar LC. Atendiendo únicamente al valor queratométrico, sería muy lícito pensar que el mismo radio de curva base optimizaría la adaptación en ambos casos. Sin embargo, si los pacientes presentan valores muy dispares de e , pese a presentar queratometría central similar, es posible que la adaptación que en un caso queda paralela, en el otro quede abierta o cerrada. Estudios recientes demuestran que el valor medio de e para la población adulta es de 0,55 (e = 0,55) (52).

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Fig. 7: Aspecto del «Quad Map» tras la aplicación de cirugía refractiva hipermetrópica. Se evidencia el aplanamiento medioperiférico originado por la acción del láser excímer.

Fig. 9: Aspecto topográfico de un paciente con astigmatismo directo o a favor de la regla, previo a la realización de cirugía refractiva corneal de carácter miópico.

Fig. 8: Descripción cuantitativa del mismo paciente tras la intervención. Se aprecia un aumento de la prolaticidad corneal (valor más negativo de Q y más positivo de e) originado por la nueva configuración morfológica que adopta la córnea tras la intervención.

Fig. 10: Parámetros descriptivos del mismo paciente anterior. Se aprecia un valor prolato superior a lo que se considera la media en pacientes adultos jóvenes.

La expresión que relaciona e y Q es la siguiente: Q = –e 2 (2) De la expresión anterior puede deducirse que en caso de considerar la excentricidad corneal, valores más positivos de e indicarán la presencia de una superficie prolata (figs. 6 y 8), apareciendo valores negativos de la misma en superficies corneales oblatas, característico de córneas sometidas a cirugía refractiva de carácter miópico o a tratamientos ortoqueratológicos acelerados, como ocurre en el paciente de las figuras 9 y 10, donde se produjo una ablación miópica de 6 dioptrías que supuso una inversión en la asfericidad corneal, que reflejan las figuras 11 y 12. Si el valor de e es nulo, nos encontramos frente a una superficie totalmente esférica (esquema 1). Análogamente, si consideramos una córnea ectásica, la excentricidad se vería aumentada en signo positivo

(valor más positivo de e ) debido al cambio abrupto en la curvatura que experimenta la córnea. Las figuras 13 y 14 ponen de manifiesto el patrón topográfico característico de un QC avanzado así como el valor de los parámetros descriptivos de este tipo de entidad avanzada, observando un claro aumento neto de la prolaticidad corneal (Q más negativo y e más positivo). Algo similar ocurre al considerar córneas sometidas a ablaciones hipermetrópicas, donde al menos aparentemente el patrón topográfico recuerda al de una ectasia corneal (figs. 7 y 8). Pese a la similitud de información que aportan los diferentes descriptores cuantitativos, algunos autores sugieren una mayor aplicación clínica del valor de Q y p (factor de forma o «shape factor») que el que se extrae directamente de e (51).

Factor de Forma (p ) Se trata de una medida de la asfericidad de la córnea que deriva del valor de la excentricidad ( e) (52).

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Fig. 11: Topografía del mismo paciente sometido a interven- ción miópica de –6 D. Obsérvese el aplanamiento central coincidente con la zona de actuación de láser así como el menisco periférico que delimita la interacción entre la zona tratada y no tratada por el láser.

Fig. 12: La visualización de los parámetros descriptivos tras la intervención miópica ponen de manifiesto una importante reducción de la prolaticidad corneal.

Este parámetro fue introducido por primera vez por Baker, con el propósito de definir superficies no esféricas (51,53). Si consideramos nuevamente la expresión (1), introduciendo el factor de forma ( p) obtenemos: Y 2 = 2 r o X – pX 2 (3) Donde p resulta: p = 1 – e 2

(4)

El efecto sobre el perfil corneal originado por las variaciones en este parámetro es más fácil de comprender que el originado por las variaciones en la excentricidad, de ahí la terminología de «factor de forma» y la preferencia en la literatura como descriptor de la asfericidad corneal (51). Esta notación presenta la ventaja de permitir al coeficiente del término de segundo grado de la expresión (1), adoptar valores superiores a 1 ( e 2 < 0 en el caso de

Fig. 13: Patrón topográfico característico de queratocono avanzado. Se aprecia un aumento de la curvatura paracentral inferior rodeado de áreas concéntricas de curvatura decreciente, una elevación anómala tanto de cara anterior como de la posterior, asociada a un notorio descenso paquimétrico en la porción central de la córnea, coincidiendo con el área de protusión del cono.

Fig. 14: Valores patológicamente prolatos del mismo paciente anterior afecto de queratocono. Esta prolaticidad es debida a la protusión corneal que genera el vértice del cono.

elipse oblata), contrariamente a la expresión 1 – e 2 (51). Considerando el factor de forma ( p), en el caso de una superficie prolata p adoptará valores comprendidos entre 0 y 1 y en el caso de superficies oblatas el valor de p será positivo y superior a 1 (esquema 1). En el caso de considerar una córnea ectásica, el valor de p será positivo y más próximo a 1 conforme más acentuada sea la curvatura (protusión de la ectasia).

Shape Factor (SF) Es un índice descriptivo similar al factor de forma (p). Nuevamente, los valores de asfericidad que proporciona derivan de e . Es muy útil para valorar si la forma de la córnea es más elíptica o esférica, proporcionando un valor numérico que describe el comportamiento de la superficie corneal.

76


Esquema 1: Representación de las diferentes superficies curvas sobre un sistema de referencia ortogonal en el que «0» corresponde al ápex corneal. Nótese los cambios experimentados por los diferentes descriptores de la asfericidad.

Existe una relación muy estrecha con e y con p , siendo: SF = e 2 (5) SF = 1 – p

(6)

La superficie curva descrita para cada valor de los diferentes indicadores descriptivos aparece reflejada en la tabla 1. La relación entre ellos aparece reflejada en la tabla 2.

Medida de la Irregularidad Corneal (CIM) Se trata de un valor numérico que representa el grado de irregularidad presente en la superficie corneal (52). Cuanto mayor es el valor de este parámetro, mayor Tabla1. Descripción de las diferentes superficies curvas mediante descriptores cuantitativos Curva Hipérbola Parábola Elipse Prolata Esfera Elipse Oblata

e 2

SF

>1 1 0
>1 1 0
p

Q

<0 <–1 0 –1 01 >0

Tabla2. Relación matemática entre los diferentes parámetros descriptivos de superficies curvas

e 2 SF p Q

e 2

SF

p

Q

— e2 1 – e2 –e2

SF — 1 – SF –SF

1 – p 1–p — p–1

–Q –Q 1+Q —

es el deterioro de la calidad óptica de la superficie corneal, presentando gran dificultad en la adaptación de LC sobre esta superficie y mayor posibilidad de presentar astigmatismo irregular que condicione la aparición de gran distorsión (52). Valores elevados de CIM indican una mayor probabilidad de presentar algún tipo de patología ocular como QC u otras alteraciones de la superficie corneal. Estudios revelan que la distribución aproximada de este parámetro en la población general obedece a una distribución en forma de campana, permaneciendo aproximadamente un 70% de la población dentro de los límites de normalidad. La distribución sería (52): • Normal: de 0,03 a 0,68 micras. • Borderline: de 0,69 a 1,0 micras. • Patológico: de 1,1 a 5,0 micras.

Queratometría Tórica Media (TKM) Este parámetro se deriva de los valores de elevación. Concretamente compara la córnea analizada con los valores de elevación obtenidos mediante la superficie tórica de mejor ajuste (52). Se obtienen dos valores del meridiano más plano a nivel del ápex y se obtiene el valor promedio, conociéndose éste como el valor promedio de la curvatura apical (52). Cuanto mayor es el valor de TKM, mayor presencia de excesiva toricidad existe en la superficie corneal, siendo más probable la presencia de patología ectásica. Igual que ocurría con el parámetro CIM, la distribución aproximada es en forma de una campana Gaussiana, siendo el valor promedio de TKM para la población de 44,5 D, y presentando un 96% de la población valores comprendidos entre 41,25 y 47,25 D. La distribución de este parámetro entre la población adulta sería la siguiente (52): • Normal: de 43,1 a 45,9 D. • Límite (borderline): de 41,8 a 43,0 y de 46,0 a 47,2 D. • Patológico: de 36,0 a 41,7 y de 47,3 a 60,0 D

Índice de Regularidad de Superficie (SRI) Este parámetro cuantitativo fue descrito por Wilson y Klice en 1991 (54,55). Intenta representar fluctuaciones localizadas en la superficie corneal a lo largo de un meridiano dentro del área central de la córnea. Se cuantifica de este modo la regularidad de la porción central de la superficie corneal. En el estudio llevado a cabo por Wilson y Klice, obtuvieron una gran correlación estadísticamente significativa del valor SRI con la mejor AV corregida (p<0,001), es decir, la AV corregida era susceptible de presentar mejores valores frente a valores más bajos de SRI (55). Se considera una córnea dentro de la normalidad cuando SRI<1.

77


Predictor Corneal de AV (PCA) El PCA fue descrito por Holladay en 1997 con el objetivo de encontrar un índice cuantitativo que informase acerca de la calidad óptica de la superficie corneal en los 3 mm centrales (54,56). Se trata de uno de los 15 parámetros corneales que aporta el sistema Holladay de Diagnóstico del topógrafo EyeSys (54).

Índices de Regularidad del Sistema Orbscan Se trata de unos parámetros que cuantifican la irregularidad óptica de la superficie corneal en la zona de 3 y 5 mm centrales (11). En el modelo Orbscan-II estos resultados aparecen calculados por defecto de acuerdo a la combinación estadística de las DE de las curvaturas media y tórica respectivamente (11). Seguidamente, mostraremos los sistemas de screening o despistaje de los casos más dudosos, donde los mapas topográficos presentan cierto grado de alteración y los descriptores cuantitativos no aportan una información definitiva acerca de la clasificación del mapa en normal o patológico.

SISTEMAS DE DESPISTAJE O SCREENING DE PATRONES TOPOGRÁFICOS ALTERADOS Con el propósito de poder realizar una mejor clasificación de los patrones topográficos atendiendo a la presencia o no de posible patología (especialmente de carácter ectásico) se han incorporado numerosos sistemas de diagnóstico o despistaje en los topógrafos corneales (6,14,54-58). Se trata de algoritmos que incorporan muchos de los topógrafos computerizados que permiten, mediante la valoración conjunta de algunos de los parámetros descriptivos de la superficie corneal enunciados anteriormente, realizar un diagnóstico precoz de la presencia clínica o subclínica de patología corneal de carácter ectásico. A continuación mencionaremos algunos de los que más se han popularizado por estar presente en algunos de los topógrafos computerizados más extendidos en la actualidad.

PathFinder Corneal Analysis Se trata de un software incorporado al topógrafo Atlas (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublín) que permite la detección de condiciones topográficas irregulares compatibles con QC (6,52). Se basa en el análisis combinado de los descriptores cuantitativos (CIM, SF y TKM) y

constituye una herramienta muy útil que permite al examinador medir de forma cuantitativa y cualitativa la probabilidad de que una córnea presente un patrón compatible con QC (52). La clasificación que este algoritmo de despistaje realiza sobre los exámenes realizados es la siguiente: • Normal: La córnea presenta un perfil típicamente asférico con valores de CIM, SF y TKM dentro de los parámetros normales. En los mapas no se aprecian patrones topográficos anormales como asimetrías inferiores o elevaciones anómalas. • Distorsión Corneal: También denominado pseu- doqueratocono (PQC). Se trata de un moldeado corneal o corneal warpage (CW) inducido por un porte excesivo de LC, especialmente permeables a los gases RGP con una adaptación subóptima. Este patrón topográfico suele cesar con relativa rapidez al interrumpir el porte de las LC. Se caracteriza por presentar un valor de CIM fuera de los valores normales, siendo normalizados los valores de SF y TKM. • QC Subclínico: También conocido como queratocono frustre (QCF). El patrón topográfico suele presentar una asimetría inferior, con un mayor encurvamiento usualmente hacia el lado nasal, pero el valor de curvatura suele ser inferior a 50 D en el ápex del cono. Biomicroscópicamente no se observan hallazgos compatibles con QC. Estos pacientes suelen presentar antecedente familiar de ectasia corneal o presentan un estado refractivo poco estable, con incrementos progresivos en el valor de la miopía y el astigmatismo. En este caso los valores de CIM y TKM suelen estar fuera de los rangos de normalidad, mientras que SF se encuentra normalizado o ligeramente fuera de la normalidad, como ocurre en las figuras 15 y 16. • QC: Esta clasificación representa las córneas que presentan clínicamente esta condición patológica. En este caso, la alteración del mapa topográfico es más evidente, presentando signos biomicroscópicos tales como anillo de Fleischer, estrías de Vogt, signo de Munson, y adelgazamiento estromal. En este caso, CIM, TKM y SF se encuentran fuera de valores normales. La figura 17 revela el diagnóstico del Pathfinder como sospechoso de QC, presentando un valor borderline del CIM, un valor claramente anómalo del SF, restando normalizado únicamente el TKM.

Criterio de Rabinowitz Este criterio de identificación de patrones topográficos compatibles con QC se basa en la utilización de dos parámetros o índices descriptivos: el valor de K central y el índice I-S, expresando este último el valor de asimetría dióptrica entre la córnea superior y la inferior (14,57). Según este método, una superficie corneal será susceptible de ser catalogada como sospechosa de QC

78


Fig. 15: Este examen topográfico es reconocido como sospechoso de queratocono subclínico. Presenta valores normalizados de CIM y TKM, resultando el SF levemente fuera de los parámetros normalizados.

Fig. 17: En este caso el sistema de despistaje Pathfinder reconoce el examen topográfico como sospechoso de queratocono, por presentar un SF excesivamente anómalo, unido a un valor border-line del CIM. El valor de TKM resulta normal.

deberá ser como mínimo 3 veces el valor de la desviación estándard superior al valor medio (14,57). De este criterio se deriva el Criterio Modificado de Rabinowitz-McDonell , basado en los mismos parámetros descriptivos (K central e índice I-S), según el cual una córnea es susceptible de ser catalogada como QC cuando el valor de K central es igual o superior a 47,2 D, el del índice I-S igual o superior a 1,4 D y la diferencia de K entre un ojo y el contralateral es superior a 1 D (19,59-62).

Criterio de Klyce-Maeda

Fig. 16: Nuevamente reconoce este examen como sospechoso de queratocono subclínico. Se obtienen valores normalizados de CIM y TKM (este último al límite) siendo el valor del SF levemente anómalo.

cuando, bien el valor de K central o el valor del índice I-S sean al menos 2 veces el valor de la desviación estándard superior al valor medio (14,57). Para ser catalogada como QC, al menos uno de los dos índices Tabla 3. Sensibilidad y Especificidad de los métodos de detección del QC de Rabinowitz-McDonell y Klyce-Maeda Método Rabinowitz-McDonell Klyce-Maeda

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

96

85

98

99

Este método se basa en el screening del QC mediante el análisis del índice KCI (14,58). Según este criterio de detección, un valor de KCI superior al 0% revelan la presencia de posible QC (similarity to keratoconus detected ) (14). Las pruebas de Rabinowitz y KlyceMaeda se utilizan para el diagnóstico del QC y como tales, hay que tener en cuenta su sensibilidad y su especificidad. Se debe escoger para el diagnóstico clínico la prueba que más se acerque al gold standard , es decir, donde la sensibilidad y la especificidad sean del 100% y tanto los falsos positivos y negativos sean del 0%. Una sensibilidad del 96% en el método de Rabinowitz significa que si a 100 pacientes afectos de QC se les somete a esta exploración, a 4 de ellos se les descartará la patología de forma errónea. Es decir, presenta un 4% de falsos negativos. En cuanto a la especificidad, un valor del 85% para el método de Rabinowitz significa que si sometemos a 100 pacientes sanos a este método de exploración, a 15 de ellos se les diagnosticará erróneamente de QC. Es decir, presenta un 15% de falsos positivos. Estos valores de falsos positivos pueden deberse a alteraciones corneales de diferente índole tales como QP, DMP, CW o QCF.

79


KISA %

ECTASIA CORNEAL: ¿QUÉ ES?

Este método deriva de los índices topográficos que fueron originalmente creados para el análisis de la superficie corneal con el topógrafo TMS (62). Uno de las principales ventajas de este método es la independencia del instrumental de medida que se utilice, puesto que puede ser obtenido mediante índices que son evaluados por diferentes modelos topográficos (62). Para la obtención del diagnóstico, este método de detección utiliza la combinación de cuatro índices o valores topográficos: valor K (62,63), el cual se define como un promedio del valor dióptrico paracentral, valor I-S (62,63), entendido como la asimetría dióptrica entre la zona superior e inferior de la córnea paracentral, toricidad corneal (cilindro) y SRAX (57,60,62), siendo este último un valor de la toricidad no ortogonal de la córnea. El cálculo de este índice tiene lugar mediante la aplicación de la siguiente fórmula:

Se conoce bajo el nombre de ectasia corneal a un conjunto de alteraciones morfológicas y estructurales que tienen lugar en el complejo corneal y que resultan en un deterioro progresivo de la calidad óptica de la misma, produciendo graves compromisos de AV en los casos más severos. Toda ectasia corneal lleva asociada una alteración en el comportamiento biomecánico de la córnea, ya que el progresivo encurvamiento de la CPC provoca un adelgazamiento focal compensador del epitelio, que tiende a igualar el perfil anterior de la córnea, enmascarando inicialmente ectasias corneales hasta estados más avanzados. Es por ello que el estudio de la CPC resulta muy interesante en el diagnóstico precoz de las patologías de carácter ectásico (14,15), resultando de vital importancia su estudio, especialmente ante el posible riesgo de ectasia iatrogénica, al considerar la posibilidad de retratamiento refractivo en pacientes que no han alcanzado la emetropía en la cirugía inicial (65-67). Si la ectasia corneal acontece, existen diferentes opciones terapéuticas de tratamiento antes de que el posible avance de la patología pueda desembocar en QP penetrante (QPP). Estas opciones terapéuticas incluyen (68,69): • Adaptación de LC hidrofílicas esféricas y/o tóricas (opción únicamente viable en el caso de ectasias muy incipientes donde apenas existe deterioro de la calidad óptica de la córnea). • Adaptación de LC permeables al gas (RGP) de diferentes geometrías: esféricas, asféricas, tóricas, o de geometría inversa (opción más indicada en casos más avanzados de ectasia corneal, donde la calidad óptica de la córnea está más gravemente comprometida por la presencia de fuerte astigmatismo irregular). • Adaptación de LC esclerales o semiesclerales, permitiendo al clínico adaptar LC con un comportamiento más estable en aquéllos casos de geometrías corneales altamente modificadas por la presencia de ectasias avanzadas. • Implante de anillos intraestromales, con el propósito de mejorar la regularidad de la superficie corneal mediante un procedimiento quirúrgico no sustractivo y por lo tanto no debilitante para la córnea patológica. • Aplicación de técnicas de «cross-linking» del colágeno como resultado de la exposición de la córnea a rayos UV con riboflavina. • Realización de QP lamelar, en casos donde el compromiso es más superficial.

KISA% =

K value x I-S value x Cilindro (D) x SRAX x 100 300

(7)

Los valores publicados como umbral para la clasificación de un patrón como susceptible de presentar QC es KISA% > 100 (60,62). Existen más tipos de algoritmos de despistaje de patrones topográficos alterados, pero sin duda estos son los más utilizados por los topógrafos computerizados utilizados hasta la actualidad. Numerosas innovaciones van siendo adicionadas a estos modelos utilizados hasta la actualidad, permitiendo obtener métodos más sensibles de despistaje. Entre estas actualizaciones o innovaciones a los algoritmos clásicos de despistaje se incluye el estudio del frente de onda (FO), denotando la calidad óptica de la córnea examinada (62,64). Una vez alcanzado este punto, conociendo la forma de optimizar el examen topográfico para obtener la mayor información posible, abordaremos plenamente el caso de la córnea ectásica, analizando por un lado el comportamiento topográfico de la ectasia corneal que acontece sobre una córnea virgen o no manipulada (ectasia natural) y por otro las características y comportamiento de la ectasia corneal iatrogénica, es decir, aquélla que aparece de forma secundaria a la aplicación de un procedimiento de carácter debilitante sobre la córnea, como puede ser la aplicación de LE de modo inapropiado sobre ella. Paralelamente, intentaremos realizar un diagnóstico diferencial sobre otras condiciones y/o artefactos de diferente índole que pueden condicionar patrones topográficos compatibles con algunas formas de ectasia, pudiendo llevar al examinador a tomar decisiones incorrectas basadas en diagnósticos erróneos.

ECTASIA CORNEAL FISIOLÓGICA O NATURAL Tal y como apuntamos con anterioridad, englobaremos dentro de este grupo a los cambios de carácter ectásico acontecidos en aquellas córneas sobre las que

80


Fig. 18: Esta topografía muestra un queratocono incipiente- moderado, siendo clínicamente detectable mediante topogra- fía corneal y presentando signos biomicroscópicos incipientes como nervios corneales prominentes. En este caso la agudeza visual no está gravemente comprometida, obteniendo un buen resultado mediante compensación con lente oftálmica.

Fig. 19: Evolución del mismo paciente a queratocono moderado. En este caso la topografía presenta un aumento del poder dióptrico central que sugiere una mayor protusión del vértice del cono. Asimismo la elevación de la cara anterior y posterior resultan anormalmente excesivas y la paquimetría corneal comienza a descender en la región central.

no se ha producido ninguna alteración iatrogénica en su estructura biomecánica. Sin duda alguna, la patología de carácter ectásico más conocida y estudiada es el QC, existiendo no obstante otras como la DMP o el Queratoglobo (QG) que también presentan un claro compromiso de la integridad corneal. Seguidamente intentaremos realizar un repaso acerca de las características de la córnea (especialmente desde el punto de vista topográfico) en este tipo de ectasias.

cónica característica, y no invadiendo esta zona más de dos cuadrantes (19). El aspecto típico del mapa topográfico obedecería a la presencia de una zona bien delimitada con un valor dióptrico elevado (codificada mediante colores cálidos en la escala pertinente), rodeada de zonas progresivamente decrecientes en curvatura (codificada mediante colores más fríos en la escala topográfica) (19). La presencia de alteraciones ectásicas localizadas en la porción central de la córnea es muy rara, estando típicamente desplazado el vértice del cono hacia la región medioperiférica inferior, bien en el cuadrante nasal o temporal. Las figuras 18, 19 y 20 presentan diferentes grados de severidad en cuanto a QC, mostrando las características topográficas anteriormente indicadas. A diferencia de lo que ocurre en los astigmatismos topográficos a favor de la regla (meridiano vertical más curvo), en los casos de QC la pajarita topográfica indicadora de astigmatismo aparece claramente asimétrica, presentando el hemimeridiano inferior un mayor tamaño y un mayor poder dióptrico comparado con el hemimeridiano superior, denotando un área de mayor debilitamiento focal de la córnea en la zona inferior (19) (fig. 13). Asimismo, este meridiano vertical asimétrico no se encuentra perfectamente vertical, sino que comúnmente aparece una cierta angulación diagonal de alguno de los dos hemimeridianos, que proporciona a la topografía un patrón característico (5,6,19). Este patrón topográfico suele ser similar en ambos ojos, presentando uno de ellos un patrón más avanzado que el otro, con el consecuente mayor deterioro de la AV que en el contralateral (19). Pese a que el diagnóstico de este tipo de alteración corneal se realiza en los casos menos severos principalmente mediante topografía corneal y biomicoscopía, es fundamental tener en cuenta que la anamnesis resulta

Queratocono (QC) El QC es un trastorno progresivo, de carácter no inflamatorio y usualmente bilateral, caracterizado por un progresivo adelgazamiento corneal asociado a una protusión de la región apical o central de la misma, que adopta típicamente la forma de cono. Su aparición es típicamente durante la adolescencia, siendo los síntomas visuales más característicos el aumento progresivo de la miopía y la aparición de astigmatismo irregular que en los casos más avanzados es imposible compensar mediante lente oftálmica (1,11,19,70,71). Características Topográficas del Queratocono Muchos han sido los estudios publicados con el propósito de obtener una caracterización del «fenotipo topográfico» del QC mediante topografía corneal computerizada (5,19,59,72). La gran mayoría de los pacientes afectos de QC presentan un mapa topográfico caracterizado por la presencia de un aumento focalizado de la curvatura corneal en la zona periférica o medioperiférica, coincidiendo con la presencia de la protusión

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Fig. 20: Evolución del paciente anterior a queratocono avanzado o severo. Se aprecia un aumento de la curvatura central y consecuentemente aumento del poder dióptrico, así como un aumento de la elevación anterior y posterior, y descenso paquimétrico. En este caso la agudeza visual se presenta gravemente alterada, siendo el único modo de obtener valores aceptables la adaptación de lentes de contacto gas permeables o el implante de anillos intraestromales. Aparecen los signos característicos de queratocono: anillo de Fleischer, estrías de Vogt, signo de Munson y reflejos esquiascópicos «en tijera».

muy importante en estos pacientes, ya que antecedentes familiares de patologías ectásicas pondrán en alerta al examinador ante la probabilidad incrementada de padecerlas. Consecuentemente, existen estudios que revelan la presencia de patrones topográficos compatibles con QC en familiares de pacientes diagnosticados de QC, así como en los ojos contralaterales de aquéllos donde ya había sido clínicamente diagnosticado (19,73-76). Como resumen, diremos que el patrón topográfico del QC tiene diferentes características particulares: 1. Aumento focal de la curvatura, y consecuentemente de la potencia, localizada en la zona de mayor cambio en la pendiente del cono, rodeada de zonas concéntricas de potencia decreciente. Áreas focales con potencia superior a 46-47 D deberán comenzar a alertar al examinador. 2. Asimetría entre la potencia de la zona medioperiférica superior e inferior de la córnea. Especial atención cuando el índice I-S adopte valores superiores a 1,4 D. 3. Angulación de los hemimeridianos de mayor curvatura localizados encima y debajo del meridiano horizontal. Se deberá sospechar cuando esta angulación exceda los 20-30° de desviación respecto de la vertical. 4. Elevaciones anómalas de la CPC, que denotarán cambios precoces que pueden estar siendo compensados mediante la hiperplasia epitelial. Valores por encima de 54 D en la esfera de mejor ajuste posterior deberán poner en alerta al examinador, siempre y cuando los valores de la cara anterior sean normalizados (4146 D), ya que una esfera de mejor ajuste posterior levemente elevada pueden no tener significación clínica si se acompaña de valores igualmente elevados de esfera

de mejor ajuste anterior (>45-46 D), sugiriendo en este caso una córnea de configuración muy prolata en toda su extensión. 5. Asimetrías marcadas en el mapa paquimétrico, especialmente adelgazamiento marcado en el área del ápex del cono. 6. Diferencias entre ambos ojos de un mismo paciente en las características arriba reseñadas, ya que la presentación más típica del queratocono es bilateral asimétrica. Estas serían las características más habituales de reconocimiento topográfico del QC clínico o establecido, pero la principal problemática reside en el diagnóstico topográfico del QC subclínico o en su forma frustrada, ya que las alteraciones topográficas serán muy sutiles y los hallazgos biomicroscópicos, prácticamente estarán ausentes.

Queratocono Subclínico (QCSC) Esta forma de ectasia corneal, también conocida como QC en su forma «frustrada» (QCFF), es considerado como una manifestación incompleta de QC, donde la ectasia corneal se ha detenido (por causas todavía no conocidas) (77). El término QCSC o CQFF fue introducido por Amsler en el año 1961, basando sus medidas en el uso del oftalmómetro (78). Se trata de una córnea que no presenta ninguna alteración de las que comúnmente se aprecia en un QC establecido clínicamente (11): angulación del borde libre palpebral en mirada inferior (Signo de Munson), reflejo retinoscópico «en tijera», adelgazamiento corneal asimétrico, anillo de Fleischer ni estrías de Vogt. Es decir, se trata de una córnea aparentemente normal, salvo en el examen topográfico, donde sí que se aprecian signos de anormalidad (11,77). Los criterios diagnósticos topográficos para el QCSC, se consideran (77): 1. Asimetría en el índice I-S ≥ 1,4 D. 2. Angulación u oblicuidad superior a 20° respecto de la vertical de los hemimeridianos de mayor curvatura. 3. Encurvamiento inferior. El diagnóstico diferencial entre QC clínico o establecido y QCSC no resulta sencilla; siendo en muchos casos únicamente posible realizar tal diferenciación atendiendo a la edad e historia del paciente (77). Los siguientes argumentos apoyan el diagnóstico de QCSC (77): 1. Ausencia de cambio refractivo durante años (de 3 a 5 años). 2. Ausencia de cambios topográficos en exámenes realizados de forma anual (se realizarán 3 topografías en cada sesión para validad la repetibilidad del examen y confirmar la ausencia de cambios). 3. La edad resulta importante en el diagnóstico: un paciente con edad igual o superior a 40 años con

82 refracción estable es más proclive a presentar forma frustrada que progresiva de QC. Sin embargo, en un paciente de 25 años, sería más complicado realizar una diferenciación entre ambos tipos y deberíamos valorar la evolución para poder juzgar. Este tipo de ectasia, pese a considerarse una forma estable y no evolutiva, constituye una contraindicación absoluta a la técnica LASIK, ya que se considera que el trastorno biomecánico que supone para la córnea la creación del disco corneal y la posterior ablación mediante láser excimer pueden ocasionar un avance de la patología hacia la forma progresiva (11,79,80). Con ciertas reservas, se está investigando la aplicación de PRK/LASEK en estos pacientes, ya que con estas técnicas quirúrgicas el compromiso de la integridad estructural de la córnea es mucho menor que con las técnicas lamelares (LASIK), pese a que no eliminan el riesgo a poder padecer una ectasia evolutiva tras la intervención (11,81,82).

Forma Atípica de Queratocono: Queratocono Superior (QCS) Pese a que la forma más común de presentación del QC es mediante un aumento localizado de la curvatura, y consecuente valor del poder dióptrico, en la zona medioperiférica inferior de la córnea (en el cuadrante nasal o temporal habitualmente), está descrita también la presentación de esta ectasia en la zona superior de la córnea (72,83-86). Existen muy pocos casos descritos en la literatura de esta forma de presentación, siendo su patrón topográfico característico similar a la forma inferior de aparición, pero en este caso la zona donde se produce un aumento focalizado de la curvatura rodeado de áreas decrecientes en potencia ocurre por encima del meridiano horizontal (86).


Diferentes autores han demostrado la capacidad de rehabilitar la AV de pacientes afectos de QCS mediante la adaptación de LC RGP mediante la técnica de tres puntos de toque (83).

Forma Atípica de Queratocono: Queratocono Posterior (QCP) Se trata de otra forma atípica de presentación de esta ectasia corneal. Consiste en una depresión central o paracentral de la superficie corneal posterior, apareciendo íntegra pero levemente alterada la Membrana de Descemet (87). Dependiendo del área de superficie posterior comprometida, se puede diferenciar en QC posterior total, cuando se encuentra alterada la totalidad de la superficie corneal posterior o QC posterior circunscrito, cuando únicamente una porción de la superficie posterior presenta la alteración ectásica (87,88). Se trata de una alteración no inflamatoria, poco frecuente y no progresiva, normalmente unilateral, que suele detectarse durante una exploración oftalmológica rutinaria debido a moderada ambliopía o a la presencia de reflejos retinoscópicos irregulares (87). También se han descrito casos de presencia de esta alteración en familiares directos de pacientes afectos (89,90) y de cuadros similares tras trauma (91,92). Pese a que en este tipo de presentación es poco probable que aparezcan alteraciones en la superficie anterior de la córnea, Mannis y cols. (93) observaron cambios en la superficie anterior mediante el uso del topógrafo computerizado TMS (TMS, Computed Anatomy Inc.) Por ello, la caracterización pormenorizada de la CPC, por ejemplo con el sistema Orbscan-II u otros basados en imágenes de Scheimpflug, permitirá el diagnóstico precoz de esta alteración ectásica (87).

Degeneración Marginal Pelúcida (DMP)

Fig. 21: Se muestra el «Quad Map» característico de esta entidad ectásica. Puede observarse la protusión corneal periférica inferior asociada a un descenso paquimétrico levemente superior a esta área protuyente. La elevación anterior y posterior ponen de manifiesto la localización del área protuyente.

Se trata de otra de las ectasias que englobamos como «naturales o fisiológicas», ya que acontecen sin que exista una interacción externa sobre la biomecánica corneal que la motive. Consiste en una alteración progresiva, no inflamatoria, de carácter ectásico que compromete la zona inferior de la córnea en forma creciente, adoptando patrones topográficos característicos comúnmnte denominados en forma de «croissant» o «mariposa» (94,95). Este cuadro clínico se distingue de otras alteraciones de carácter ectásico por su característica localización y la ausencia de signos inflamatorios (94). El adelgazamiento habitualmente se extiende en la región corneal inferior, desde la posición de las 4 a la de las 8 h, estando separado del limbo por una zona normal no adelgazada de 1mm aproximadamente (94). Las figuras 21, 22 y 23 describen las características cualitativas y cuantitativas más relevantes de este tipo

83


Fig. 22: El mapa axial del mismo paciente anterior muestra un perfil corneal mucho más suavizado, observándose el patrón topográfico característico de «croissant o mariposa».

de entidad ectásica. En la DMP el epitelio permanece intacto, y la córnea situada sobre el área adelgazada presenta la alteración ectásica (94). De acuerdo con la literatura publicada al respecto, el patrón topográfico característico de la DMP presenta un marcado aplanamiento en el meridiano vertical, resultado un marcado astigmatismo en contra de la regla (94,96), este hecho se ve claramente reflejado en el mapa óptico (fig. 24). Asociado a este marcado astigmatismo en contra de la regla, se aprecia un marcado aumento de la curvatura inferior de localización periférica al área ectásica (94,97). Su edad de presentación suele ser en la cuarta o quinta década de vida, con una reducción de la AV debido a la fuerte presencia de astigmatismo irregular. Pese a que está descrita la adaptación de LC RGP en casos de DMP con buenos resultados (98), la cirugía (en forma de QP lamelar o QPP) está indicada en los casos más severos (94).

Forma Atípica de DMP: DMP superior (DMPS) Análogamente a lo ocurrido en el QC, también en este patrón ectásico pueden aparecer formas menos típicas de presentación. Concretamente, la descripción topográfica de este patrón superior de presentación de la DMP fue descrito inicialmente por Bower y cols. (99) en un paciente que presentaba DMP superior e inferior en un mismo ojo, aunque también se han descrito casos de presentación con afección en diferentes cuadrantes de localización: nasal (100) y únicamente superior (101). El patrón topográfico responde a la misma configuración que en el caso más clásico de presentación (inferior), pero en este caso el área de adelgazamiento y ectasia se experimentan por encima del meridiano horizontal (99,100).

Fig. 23: Los parámetros descriptivos muestran, igual que lo que ocurría en el QC, un aumento de la prolaticidad corneal secundaria a la protusión característica.

Fig. 24: El mapa óptico representa el perfil corneal resultante de aplicar la Ley de Snell a cada uno de los rayos que atraviesa la córnea, obteniendo valores dióptricos reales. En este caso del mismo paciente anterior, se puede observar un claro astigmatismo en contra de la regla o inverso, de una cuantía superior a 8D en el área pupilar.

Queratoglobo (QG) Se trata de una patología rara, de carácter ectásico y bilateral, que se caracteriza por la presencia de una protusión de la córnea en forma de globo acompañada por un adelgazamiento que se extiende radialmente de limbo a limbo (19,102,103). La topografía presenta una clara reducción en el grosor corneal en toda la extensión de la misma, mostrado en el mapa paquimétrico. El mapa de curvatura presenta valores elevados de curvatura y consecuentemente de potencia en toda la superficie de la córnea (102,103), a diferencia de lo que ocurría en el patrón topográfico del QC o la DMP, donde el área protuyente estaba más localizada. Muchos autores consideran el QG como un estadío avanzado o terminal del QC (19,103, 104), ya que existen casos donde QC han evolucionado convirtiéndose en QG con el paso del tiempo.

84 Formas Mixtas de Presentación: QC y DMP Estas alteraciones corneales no siempre cursan de forma aislada, sino que existen hallazgos que demuestran que en ocasiones pueden coexistir varias entidades diferentes en una misma córnea (94). La presencia combinada de DMP con QC en el mismo ojo o en el contralateral ya ha sido descrita con anterioridad (94,105,106). El mapa topográfico en estos casos no responde a un patrón característico como lo hace con cada entidad considerada individualmente, sino que combina características de uno y otro. En los casos de asociación de QC y DMP, suele coexistir un fuerte astigmatismo en contra de la regla (característico de la DMP) con la presencia de un adelgazamiento paracentral inferior (característico del QC).

Formas Mixtas de Presentación: DMP y QG También se ha descrito la presencia combinada de DMP y QG, pero en este caso cada ojo presentaba un tipo de alteración ectásica, no coexistían ambas en el mismo ojo (96).

Formas Mixtas de Presentación: QC y QG En este caso, más que considerarse una presentación conjunta, muchos autores teorizan acerca de la posible evolución del QC hacia QG en los casos más avanzados (19,103,104).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ECTASIAS NATURALES Desde el punto de vista topográfico especialmente, resulta interesante que el examinador pueda identificar y reconocer las características más importantes de los diferentes tipos de ectasias para poder clasificarlas y realizar un mejor manejo de las mismas, bien en cuanto al tipo y estrategia de adaptación en el caso de LC o bien en cuanto a la contraindicación para poder someterse a cirugía refractiva corneal (19).

Diagnóstico Diferencial: QC vs DMP Topográficamente, el patrón característico del QC y de la DMP presenta diferencias netas importantes. El QC suele presentar un aumento de curvatura localizado en la córnea inferior rodeado de áreas concéntricas de curvatura decreciente, asimismo el QC suele cursar en ocasiones con astigmatismos directos o a favor de la regla, tendentes a la oblicuidad mayor de 20º respecto al meridiano vertical, y frecuentemente los hemimeri-


dianos de mayor curvatura suelen ser asimétricos en tamaño y curvatura (5,6,19,22). Por el contrario, la DMP presenta una característico patrón en forma de «mariposa” que compromete la córnea inferior entre las 4 y las 8 h, presentando un área de córnea normal de 1 mm. aproximadamente que separa esta zona del limbo corneal. El astigmatismo que asocia es netamente en contra de la regla, opuestamente al que aparece en el caso del QC (22,94-97). Por otro lado, la localización de la ectasia suele ser más inferior en el caso de DMP que en el QC (22), siendo la paquimetría central prácticamente normal en muchos casos de DMP (19). Nótense las diferencias evidentes en la topografía visualizando las figuras 19 y 21. Otro factor que puede ayudar a clasificar entre estas dos entidades es la edad de aparición, ya que en el QC la aparición suele ser durante la adolescencia (primera o tercera década de vida), y en la DMP la aparición suele ocurrir en la edad adulta (cuarta o quinta década de vida) (94).

Diagnóstico Diferencial: QC vs QG El QG es un trastorno corneal raro en el que la entera totalidad de la córnea aparece adelgazada en la extensión de limbo a limbo (19), contrariamente a lo que ocurre en el QC, donde el adelgazamiento es central o ligeramente paracentral inferior, acompañando al vértice del cono (19,107,108). En el QG, la córnea aparece fuertemente adelgazada, pudiendo alcanzar valores hasta de un 20% del grosor central previo al desarrollo de la patología ectásica.19 Este hecho desaconseja la adaptación de LC RGP en este perfil de pacientes, ya que cualquier leve traumatismo puede degenerar en una perforación (19,103). He aquí otra diferencia respecto al QC, ya que éstos últimos pacientes presentan córneas mucho menos proclives a padecer perforación. No obstante, en casos muy avanzados de QC se ha demostrado un comportamiento de la córnea similar al que presenta el QG, por lo que su diagnóstico diferencial en esos casos resultaría complicado (19,103,104). El QG es de carácter recesivo y está comúnmente ligado a otras anomalías sistémicas tales como la esclera azul, contrariamente a lo que ocurre en el caso del QC (19). Finalmente, el mapa topográfico también presenta importantes cambios, especialmente en las formas menos terminales de QC. En el QC la localización de la curvatura máxima se halla circunscrita y desplazada inferiormente al centro geométrico de la córnea. Sin embargo, en el QG la totalidad de la córnea aparece con altos valores de curvatura. En cuanto al espesor corneal, en el QC la paquimetría aparece reducida especialmente en la zona correspondiente al vértice del cono, sin embargo, en el QG toda la superficie corneal aparece adelgazada (19,102,103).


Fig. 25: La topografía corneal muestra un astigmatismo a favor de la regla bastante simétrico, siendo la córnea netamente prolata. En este caso puede apreciarse una EMA posterior de 58,3 D, claramente excesiva, pero la EMA anterior es también elevada (45,9 D), lo que pondría de manifiesto que se trata de una córnea globalmente curvada, por lo que la elevación excesiva posterior no cobra tanta trascendencia.

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Fig. 26: Misma topografía que en el caso anterior, pero pidiendo al paciente que mire levemente hacia arriba (supra- versión). El desplazamiento superior del lazo topográfico, combinado con los valores elevados de EMA posterior y el descenso paquimétrico superior, pueden llevar al pseudodiag- nóstico de queratocono superior.

PSEUDOECTASIA CORNEAL: ARTEFACTOS EN LA ADQUISICIÓN Resulta de gran interés para el examinador conocer las posibles fuentes de error derivadas de un mal procedimiento de adquisición del examen topográfico, especialmente cuando la persona encargada de valorar la topografía no es la misma que realiza el proceso de adquisición de la medida, pudiendo llevar a diagnósticos y manejos terapéuticos erróneos. Seguidamente valoraremos los artefactos más importantes que pueden condicionar la presencia de patrones topográficos alterados compatibles con ectasia corneal.

Mal Posicionamiento del Paciente durante la Medida El correcto posicionamiento del paciente durante la adquisición del examen topográfico así como el correcto alineamiento del ojo con el estímulo de fijación que presenta cada modelo de topógrafo disponible en el mercado resulta crucial para obtener un examen repetible y valorable clínicamente. Recientemente ha sido demostrada la influencia que ejercen los párpados sobre la superficie corneal al ejercer una presión continuada sobre ella debido a diferentes posiciones de mirada (109). Además, es probable que pacientes que presentan topografías normales con astigmatismos simétricos o levemente asimétricos, presenten topografías claramente alteradas al realizar un movimiento de supra o infraversión. En el primer caso, el desplazamiento superior de la pajarita topográfica puede confundirse con la presencia de una ectasia superior. En el segundo caso, el desplazamiento inferior de la pajarita topográfica puede

Fig. 27: Análogamente a lo ocurrido en la Imagen 26, en este caso el desplazamiento en infraversión del ojo del paciente condicionará que el lazo topográfico adopte una posición inferior y que el mapa simule con cierta exactitud una ectasia corneal clásica.

condicionar la presencia de un patrón topográfico similar al de un QC. La figura 25 revela la presencia de una topografía normal con un astigmatismo a favor de la regla bastante simétrico. Al pedir al paciente que mire levemente hacia arriba (supraversión), el lazo topográfico aparece desplazado de forma superior, presentando una clara asimetría superior que podría alarmar al examinador (fig. 26). Contrariamente, al pedir al paciente que mire levemente hacia abajo (infraversión), el examen topográfico revela la presencia de una marcada asimetría inferior que puede ser compatible con una forma clásica de ectasia (fig. 27). Por ello, visualización del paciente por parte del examinador para constatar la correcta realización del examen resulta crucial para evitar artefactos de este tipo.

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Fig. 28: Aspecto que presenta el examen topográfico de un paciente portador de lentes de contacto gas-permeables tras el cese de 1 semana en el porte. Puede apreciarse que la porción central del mapa de curvatura presenta irregularidades, existiendo marcadas zonas de aplanamiento y encurvamiento dentro del área pupilar.

Fig. 29: Topografía del mismo paciente tras cese de sus lentes de contacto gas-permeables durante 6 semanas. Puede apreciarse un patrón topográfico mucho más regularizado y homo- géneo, viéndose minimizadas las áreas de aumento y descenso abrupto de curvatura.

Moldeamiento por LC (Corneal Warpage) El porte de LC condiciona la aparición de patrones topográficos alterados, especialmente con el uso de materiales rígidos permeables al gas , ya que presentan mayor módulo de rigidez y por lo tanto originarán un mayor efecto transitorio sobre la córnea (110). Además del propio material de la LC, el diferente comportamiento de la LC (adaptación más abierta o más cerrada) condicionará también el patrón topográfico resultante. Las adaptaciones más abiertas o planas condicionarán un aplanamiento central en la córnea comparable al que proporcionan las ablaciones miópicas con LE en la cirugía refractiva corneal. Las adaptaciones más cerradas, por el contrario, generarán un aplanamiento medioperiférico que se asemejará a la


Fig. 30: Mapa diferencial en el que restamos al mapa que representa el estado basal de la córnea (6 semanas de cese en el porte de las lentes de contacto gas-permeables), el mapa que representa el estado moldeado de la córnea (1 semana sin porte de lentes). Nótese el aplanamiento experimentado por la córnea en la porción central.

ablación hipermetrópica o a la evolución de una ectasia clásica en una forma leve. Es por ello que los portadores de LC han de interrumpir el porte de las mismas durante un proceso comprendido entre 1 y 3 semanas, y en ocasiones más, (dependiendo del material de las LC utilizadas), para poder conocer el estado basal de la córnea. La más que probable presencia de astigmatismo irregular en una córnea nada más extraer las LC (especialmente si son LC RGP) originará que la mayoría de los sistemas de despistaje de QC cataloguen esa córnea como con probable presencia de ectasia (110). La figura 28 revela el estado topográfico de un paciente tras 1 semana sin porte de LC RGP, puede observarse un mapa de curvatura claramente alterado, presentando irregularidades marcadas en la porción central. La figura 29 muestra la topografía del mismo paciente tras 6 semanas de cese en el porte de sus LC RGP. Nótese el cambio experimentado por la córnea en la figura 30.

Sequedad Ocular y Queratopatía Punteada La falta de lubricación constituye una de los artefactos más influyentes sobre el resultado del examen topográfico obtenido (111). Una mala calidad de la película lagrimal (BUT escaso) condicionará una rápida evaporación del mismo y por lo tanto una ruptura muy rápida de la lágrima, con la consecuente repercusión sobre el patrón topográfico resultante. Una cantidad escasa de lágrima (Schirmmer escaso y menisco lagrimal deficiente), generarán la presencia de alteraciones en la superficie corneal tales como epiteliopatías, que nuevamente contribuirán a obtener patrones topográficos alterados que pueden distar mucho del patrón topográfico verdadero (111).

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Fig. 31A: Aspecto de irregularidad que presentan los discos de Plácido al proyectarse sobre un film lagrimal donde se ha roto la capa lipídica.

Fig. 32: Aspecto que presentan los discos de Plácido inme- diatamente después de aplicar lágrima artificial sin conservantes al paciente anterior.

Fig. 31B: Mismo paciente de la imagen anterior. La topografía presenta claras irregularidades en el mapa de curvatura debido a la falta de homogeneidad de la película lagrimal. Este paciente es el mismo de la imagen 25.

Fig. 33: Misma topografía que la correspondiente a la Imagen 25 pero obtenida sin enfocar el instrumento en el momento de la adquisición.

La figura 31-A muestra el aspecto de los discos de Plácido al romperse la película lagrimal en un paciente con BUT muy escaso. La figura 31-B muestra la topografía de ese mismo paciente. La figura 32 muestra el aspecto de los discos de Plácido del mismo paciente segundos después de instilar lágrima artificial sin conservantes. La topografía de este momento se corresponde con la figura 25. El desenfoque a la hora de realizar la medida también es un elemento influyente en el examen topográfico final resultante, muestra de ello es la figura 33. También es interesante conocer la secuencia idónea en una batería de pruebas, ya que unas pueden condicionar otras. En las figuras 34-A, 34-B y 34-C se aprecia epiteliopatía focal en la porción inferior de la córnea generada durante la realización del test de Schirmmer en la batería de pruebas preoperatorias. Esta epiteliopa-

tía condiciona un patrón topográfico alterado compatible con un aumento focal de curvatura en la porción inferior (fig. 35). La figura 36 muestra la topografía de la misma paciente 1 semana después de aplicar lubricación intensa y la figura 37 revela el cambio experimentado por la córnea al sufrir dicha alteración focal inferior.

Frotamiento Ocular y Postura al Dormir Mucha es la controversia generada en torno a esta variable de error. Algunos autores consideran que la gran relación existente entre el frotamiento ocular continuado y la presencia de QC se atribuye simplemente a que últimamente se ha añadido esta pregunta a la anamnesis y antes sencillamente no se preguntaba (112).

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Fig. 35: La imagen topográfica revela la presencia de una zona bien limitada donde se aprecia un aumento de la curvatura focal inferior que puede ser susceptible de confundir con una forma frustre o incipiente de ectasia.

Fig. 36: Tras 1 semana con abundante lubricación, el examen topográfico presenta un estado mucho más regular, sin presencia de aumentos de curvatura focal.

Fig. 34: A) Aspecto biomicroscópico que presenta el paciente tras la realización del test de Schirmmer. Nótese el leve pun- teado difuso en el área periférica inferior. B) Aspecto del mismo patrón de epiteliopatía observado con instilación de fluoresceína y filtro azul cobalto. C) Nuevamente se aprecia la imagen del mismo paciente, pero con realce de contraste utilizando el filtro amarillo.

Pese a esta controversia, una gran variedad de estudios parecen correlacionar la presencia de cambios topográficos compatibles con QC con el frotamiento ocular intenso y continuado (113-115). De hecho, se ha podido comprobar el nexo existente entre la presencia de atopia y el QC se explica mediante el frotamiento ocular intenso en la población general (114).

En la figura 38 se aprecia el patrón topográfico de un paciente que acudió a consulta interesado en cirugía refractiva para eliminar su miopía; ante la presencia de asimetrías topográficas inferiores en ambos ojos (AO) y el antecedente de frotador ocular en la anamnesis, decidimos valorar el estado topográfico tras 6 meses sin frotar los ojos. El resultado aparece en la figura 39 y se aprecia una reducción del patrón asimétrico, aunque no una eliminación. El mapa diferencial mostrado en la figura 40 revela el aplanamiento central y periférico inferior. Otra variable que también genera controversia es la postura anómala al dormir, especialmente boca abajo, presentando una presión continuada sobre la región corneal (normalmente inferior), incrementada cuando el paciente coloca el brazo bajo la almohada. Esta presión continuada se presume que genera alteraciones importantes de carácter debilitante sobre la córnea que degeneran en patrones topográficos compatibles con


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Fig. 37: El mapa diferencial muestra claramente la diferencia (encurvamiento) generado por la córnea por el efecto de la epiteliopatía focal inferior.

Fig. 39: Aspecto de la topografía corneal tras 6 meses sin frotar los ojos. Nótese el aplanamiento inferior coincidente con la zona de máxima presión durante el frotamiento ocular.

Fig. 38: Clara asimetría inferior presentada por un paciente que frota los ojos insistentemente de forma continuada.

Fig. 40: Aspecto del mapa diferencial tras 6 meses de cese en el frotamiento ocular. Se puede apreciar claramente el aplanamiento en la porción central e inferior motivado por el cese en el frotamiento ocular.

QC (116), presentando estos pacientes comúnmente el síndrome del párpado laxo (floppy eyelid syndrome).

Suturas Corneales La presencia de suturas corneales van a condicionar el aspecto topográfico de la córnea considerada. Es importante conocer el antecedente de cirugías oculares previas ya que suturas corneales muy tensas, especialmente en los periodos recientes del postoperatorio, pueden simular astigmatismos irregulares o patrones topográficos que evoquen a los que produce el QC. La figura 41 revela el aspecto topográfico de una paciente intervenida de catarata hace 1 semana; la presencia de la sutura muy tensa puede llegar a generar un patrón topográfico similar a una forma poco frecuente de ectasia corneal. Las figuras 42 y 43 revelan el aspecto que presenta la córnea transcurridas 2 semanas de la retirada de la sutura y el cambio experimentado por la misma, respectivamente.

Fig. 41: Presencia de un área de encurvamiento focal intenso localizado en el cuadrante temporal superior del ojo izquierdo del paciente. Este encurvamiento se corresponde geográfi- camente con el área donde está localizada la sutura (muy tensa).

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Fig. 42: Aspecto que adopta la topografía a las 2 semanas de retirar el punto de sutura que generaba el encurvamiento focal.


La cirugía refractiva corneal mediante el uso de LE modifica la curvatura de la superficie corneal anterior mediante la fotoablación del tejido corneal (117). Debido al compromiso sobre la integridad biomecánica de la córnea que origina la sustracción de tejido de la misma, existe un mayor riesgo de que se produzca una protusión anterior en forma de ectasia corneal (117,118). Recientemente, han sido descritos numerosos casos de ectasia iatrogénica tras queratectomía fotorefractiva (PRK) y LASIK (82,117,119, 120). La incidencia de esta grave complicación permanece todavía sin ser precisada con exactitud (121). No obstante, se han realizado estimaciones previas que la sitúan desde un 0,04% (79) al 0,2% (122) o hasta un 0,6% (123). En cuanto a las características clínicas y topográficas de presentación de la ectasia corneal iatrogénica son comúnmente indistinguibles de las que cursan con el QC (80,82), apareciendo un adelgazamiento usualmente inferior de la córnea y una típica protusión progresiva en la dirección del vértice del cono, acompañado de una elevación anómala y progresiva de la cara posterior de la córnea. Asociado aparece un aumento del componente miópico y un claro astigmatismo, en muchas ocasiones con alto componente oblicuo o irregular.

Factores de Riesgo en la Ectasia Iatrogénica

Fig. 43: Mapa de diferencias que revela el aplanamiento experimentado por la córnea tras la retirada de la sutura.

Una vez abordados los posibles artefactos que pueden condicionar el aspecto «pseudopatológico» de un examen topográfico normal, pasaremos a describir el otro gran grupo de ectasias corneales, las ectasias iatrogénicas.

ECTASIA CORNEAL IATROGÉNICA La ectasia corneal secundaria a cirugía refractiva es considerada como una complicación grave (82). Se trata de un comportamiento ectásico de la córnea originado por una alteración biomecánica de la misma, principalmente debido a procedimientos debilitantes, como la aplicación de LE sobre la misma. Se caracteriza por el progresivo encurvamiento inferior, con un incremento de la miopía y del astigmatismo, pérdida de AV no corregida y también pérdida de la mejor AV corregida en los casos más avanzados. Puede acontecer desde pasados días a pasados años tras el procedimiento quirúrgico-refractivo (79).

Pese a que existen datos acerca de la presencia postoperatoria de ectasia corneal sin la presencia previa de factores de riesgo (121,124, 125), existen diferentes factores o condiciones que van a sugerir la presencia de mayor probabilidad de aparición de ectasia corneal tras la intervención refractiva (121). Básicamente, estos factores los podríamos clasificar como (121): 1. Alta Miopía. Resulta lógico pensar que una mayor cuantía dióptrica de miopía, generará un mayor consumo de tejido corneal por parte del láser y por lo tanto la presencia de lecho estromal residual (LER) estará más comprometida, siendo más probable la aparición de ectasia corneal. 2. LER escaso o Disco corneal grueso . La variabilidad en la tasa de resección de los microqueratomos clásicos puede condicionar la presencia de discos corneales gruesos que puedan comprometer el LER, presentando zonas focales con paquimetría escasa. La aplicación del LE en estos casos puede conllevar a la aparición de ectasia corneal. 3. Aplicación de Múltiples Retratamientos . El retratamiento continuado de pacientes con regresión miópica progresiva supone un claro riesgo a padecer ectasia corneal iatrogénica, especialmente por dos motivos: 1) la realización de múltiples retratamientos traerá consigo un progresivo debilitamiento del LER y 2) la más que

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probable presencia de una ectasia no diagnosticada que justifique le progresión miópica de ese paciente. Recientemente han aparecido técnicas de retratamiento que permiten al paciente asumir la emetropía en casos donde la paquimetría corneal total es suficiente, pero el flap es grueso, minimizando el riesgo de ectasia iatrogénica (65). 4. Presencia de Patrones Topográficos alterados Preo- peratorios: La presencia de patrones topográficos sospechosos o «raros» previos a la realización de la cirugía refractiva constituye un grave riesgo a padecer ectasia iatrogénica, ya que se evidencia un comportamiento anómalo de la córnea. La cirugía LASIK está totalmente contraindicada en casos de QC o DMP establecidos topográficamente, sin embargo, se está investigando la posibilidad de realizar técnicas de superficie (PRK/LASEK) en pacientes con QCFF (11,81,82).

Control Terapéutico de la Ectasia Iatrogénica Análogamente a lo que ocurría en el caso de ectasias fisiológicas o naturales, existen diferentes posibilidades de manejo en la ectasia corneal iatrogénica atendiendo al grado de severidad que presente, siendo todas ellas alternativas a la QPP, quedando ésta finalmente limitada a los casos más severos donde han fracasado todas las anteriores. Las posibilidades que existen en el manejo terapéutico de la ectasia iatrogénica podrían dividirse en: 1. Adaptación de LC . Especialmente RGP de diferentes geometrías y materiales con el objeto de obtener una adaptación lo más óptima posible para el paciente, facilitando su rehabilitación visual y no originando compromiso o trauma sobre la córnea (126,127). La figura 44 representa la adaptación de una LCRGP semiescleral en una ectasia corneal post LASIK. 2. Implante de Segmentos Intracorneales. Con el objetivo de mejorar la calidad óptica de la córnea gravemente comprometida por la ectasia, el implante de segmentos en forma simple o compuesta constituye una buena opción de tratamiento regularizador sin comprometer el comportamiento biomecánico de la córnea por la ausencia de nueva eliminación de tejido (128,129). Uso de radiación UV combinada con Riboflavina. La aplicación controlada y selectiva de radiación UV combinada con el uso de Riboflavina (material fotosensible), genera el aumento de enlaces entre las diferentes lamelas de colágeno presentes en el estroma corneal. Ello generará un aumento en la rigidez biomecánica de la córnea y por lo tanto una mejora en su comportamiento estructura. Asimismo, esta técnica se puede utilizar de forma combinada con la adaptación de LC o el implante de segmentos intracorneales (130), aunque la experiencia en ectasia postquirúrgica es todavía muy limitada.

Fig. 44: Adaptación de lentes de contacto gas-permeables semiescleral en ectasia corneal iatrogénica post LASIK. Obsér- vese el ligero lago de fluoresceína en la porción central de la lente (que se corresponde con la zona oblata de la córnea) y en la periférica (zona de apoyo escleral, donde el radio de curvatura es más cerrado).

PSEUDOECTASIA CORNEAL IATROGÉNICA. PATRONES TOPOGRÁFICOS COMPATIBLES Existen condiciones en las que una topografía de un paciente intervenido pueda sugerir la presencia de una ectasia iatrogénica cuando realmente lo que ocurre es muy diferente. Por ello, es necesario que el examinador realice una exhaustiva anamnesis al paciente en busca de antecedentes quirúrgico-refractivos, presencia de traumatismos, etc. La evolución de la topografía (especialmente de la cara posterior de la córnea), de la refracción y de la paquimetría corneal, ayudarán a discernir un patrón topográfico peculiar o característico de una verdadera ectasia corneal. Una condición que se puede dar con cierta frecuencia en la consulta de oftalmología y que puede alarmar al examinador ante un conato de ectasia es el patrón topográfico que presenta una córnea retratada mediante ablación hipermetrópica, siendo el tratamiento quirúrgico inicial de carácter miópico. Al tratar sobre la medioperiferia de la córnea se originará un «pseudoabombamiento» de la porción central de la misma, simulando el patrón característico de un QC central, como presenta la figura 45, la cual representa el mapa diferencial experimentado por la córnea al ablacionar un astigmatismo hipermetrópico en una córnea que había sido sometida previamente a cirugía miópica, resultado un aumento de la curvatura central. El valor paquimétrico también ayudará al examinador a valorar si la córnea evoluciona hacia un estado ectásico o no, ya que en el caso de que lo haga, el aumento de miopía progresiva irá asociado a un mantenimiento o a una reducción en el espesor corneal,

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FUTURAS DIRECCIONES

Fig. 45: Mapa diferencial que representa el cambio experimentado por la córnea tras corregir un astigmatismo hiperme- trópico secundario a una ablación miópica primaria. Obsér- vese el consecuente aumento en la curvatura central que puede malinterpretar el examinador como un progresivo aumento en la curvatura central (cosa que ocurre en la ectasia iatrogénica).

Pese a que el estudio mediante topografía computerizada permite caracterizar de forma pormenorizada la patología corneal ectásica, existen tecnologías emergentes que intentan aportar mayor información clínica al examinador. Una de ellas comprende la descomposición de los datos topográficos en series harmónicas de Fourier (131). Esta tecnología permite descomponer la matriz de potencia corneal en 4 índices característicos: potencia esférica, astigmatismo regular, asimetría e irregularidad de alto orden (131,132). Por otro lado, la tecnología de frente de onda, también abre nuevas posibilidades en la caracterización de superficies, concretamente de la córnea, permitiendo obtener información más selectiva acerca del comportamiento de la misma (62,64). Es de esperar que la precisión del corte sagital de la córnea mediante tecnología de cámara de Scheimpflug, y especialmente el OCT de alta resolución, aporten información muy detallada a partir de la cual se pueda reconstruir completamente la córnea y la topografía de sus caras anterior y posterior. Estas nuevas tecnologías sin duda tendrán mucho que decir en el mejor conocimiento de la córnea, permitiendo predecir su comportamiento y evitando posiblemente la presencia de ectasia tras procedimientos invasivos.

CONCLUSIONES

Fig. 46: Topografía corneal de un paciente afecto de haze central grado 2. Obsérvese la gran distorsión que experimentan las medidas que comprometen la cara posterior de la cór- nea: elevación posterior y paquimetría. Asimismo, nótese el aumento focal de curvatura central que se corresponde con la zona de localización del haze.

mientras que en el caso en el que esta regresión no vaya asociada a un cambio ectásico, será la hiperplasia epitelial (HE) la que genere la progresión miópica, aumentando la paquimetría corneal central en este caso. Otro patrón topográfico adulterado que puede confundir al examinador con una «pseudoectasia» corneal, es la presencia de «haze» u otra opacidad que genere falta de transparencia, ya que el topógrafo tenderá a adulterar los valores de la superficie posterior de la córnea. La figura 46 revela el examen topográfico de un paciente afecto de «haze» grado 2, apareciendo valores anómalos de elevación posterior, paquimetría y curvatura focal anterior.

Las conclusiones más importantes que se extraen de todo lo mencionado con anterioridad se resumirían en: • Es muy importante que el examinador conozca las características básicas del instrumental de medida del que dispone (topógrafo corneal). • Se deben conocer las diferencias más importantes entre los diferentes tipos de mapas y escalas con el objetivo de obtener la mayor información posible de los exámenes topográficos realizados y evitar en la medida de lo posible enmascarar información clínicamente relevante. • Especialmente indicado para los examinadores menos experimentados, los topógrafos computerizados incorporan «softwares» específicos que permiten diagnosticar cuantitativamente patrones topográficos compatibles con QC, así como seleccionar las LC iniciales para comenzar la adaptación, pero estos índices nunca deben ser tomados como elementos de juicio definitivos en la idoneidad de un posible candidato a cirugía refractiva. Es interesante conocer el comportamiento topográfico básico de las ectasias fisiológicas y iatrogénicas para poder identificarlas mejor y poder comprender la evolución de las mismas.

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Resulta de gran importancia conocer que pueden existir artefactos que distorsionen el examen obtenido y que puedan conducir al examinador a mal interpretar erróneamente topografías normales.

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Capítulo 5.2

Aberrometría de la ectasia corneal Juan C. Nieto Fernández, Miguel J. Maldonado López

INTRODUCCIÓN La calidad visual afecta directamente a la calidad de vida del ser humano y depende del comportamiento interactivo de dos sistemas que deben trabajar en perfecta sintonía: 1) Sistema Óptico (córnea-pupila-cristalino) y 2) Sistema Neural o Neurorretiniano (retina-nervio óptico-cerebro) (1-3). El Sistema Óptico (cuya potencia es de aproximadamente 59 dioptrías (D) de las que unas 40 corresponden a la córnea) enfoca en la retina la información presente en el objeto y esta información llega al cerebro después de haber sido procesada por el sistema neurorretiniano. Análogamente a lo que ocurre con los sistemas ópticos artificiales, el sistema óptico ocular presenta una serie de limitaciones (difracción, aberraciones y «scattering» o dispersión), aunque a diferencia de otros sistemas afortunadamente posee recursos especiales (2). El ojo presenta la capacidad de acomodar (es decir, de variar su potencia dióptrica neta para poder enfocar objetos próximos); se adapta a un amplio rango de iluminaciones (niveles fotópico, mesópico y escotópico); puede disminuir voluntariamente el tamaño del diámetro pupilar (realizando un fenómeno de estenopeico que genera un aumento en la profundidad de foco); puede modificar la película lagrimal precorneal para mejorar la nitidez de los objetos que enfoca (mediante el parpadeo); es capaz de inspeccionar un objeto extenso compensando con movimientos de cabeza y/o globo ocular el campo de visión limitado por la posición anatómica de los mismos y, lo que es más importante, cuenta con la colaboración del sistema neurorretiniano para corregir algunos defectos. La suma de todos estos recursos que muestra el sistema visual hace posible que la resolución de la imagen sea superior de lo que se esperaría si se considerase únicamente la calidad óptica (relativamente deficiente) del sistema óptico ocular. Desafortunadamente, hay casos en los que estos defectos ópticos son de tal magnitud que no pueden ser compensados de modo natural, especialmente cuando existe una alteración severa de la superficie ocular, como ocurre en los pacientes sometidos a queratoplastia (QP), en complicaciones secundarias a cirugía refractiva corneal (LASIK, LASEK, PRK) o en el caso que nos centra en este capítulo: la presencia de ectasias corneales (especialmente en los estadíos más avanzados).

CALIDAD DE LA IMAGEN RETINIANA: FACTORES LIMITANTES En ingeniería óptica es frecuente evaluar la calidad de imagen de un sistema óptico mediante el cálculo de las desviaciones que sufren los rayos paralelos con respecto a las trayectorias ideales. En un sistema óptico perfecto (únicamente limitado por la difracción), todos los rayos que entran por la pupila inciden en el mismo punto en el plano imagen, que, en el caso del ojo, se trataría de la retina. La aberración de onda es una función que caracteriza las propiedades de formación de imagen en cualquier sistema óptico, incluido el del ojo humano. Se define como el mapa de desviaciones ópticas del frente de onda del sistema visual con respecto a un frente de onda esférico perfecto; es decir, la diferencia entre los frentes de onda (FO) perfectos (esféricos) y los FO reales para cada punto en la pupila del ojo (fig. 1). Un ojo sin aberraciones presenta un FO (superficie perpendicular a la dirección de propagación de la onda) esférico y la imagen de un punto que forma en la retina es una mancha sólo afectada por la difracción (denominada disco de Airy, la cual es únicamente dependiente del diámetro pupilar) (fig. 2). Sin embargo, no sólo las aberraciones o la difrac- ción limitarán la calidad de la imagen percibida. Inclu-

Fig. 1: Representación de la aberración de onda del sistema óptico ocular. Un sistema óptico aberrado (ojo humano) presenta una deformación del frente de ondas esférico que pasa a su través. Un sistema óptico ideal sería aquél que no produce modificación alguna sobre el frente de ondas incidente.

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Fig. 2: El patrón característico del fenómeno de difracción es el Disco de Airy, el cual está formado por la distribución con- céntrica de intensidades luminosas decrecientes desde el centro a la periferia.

so en un ojo sometido a las mejores condiciones de medida posibles (libre de aberraciones y con un diámetro pupilar elevado que motivará una ínfima influencia de la difracción), existirían otros factores que limitarían el poder de resolución del sistema visual, pese a que la calidad de la imagen que se proyectara sobre la retina fuese prácticamente perfecta. A esta serie de factores se les conoce como límites neurales . Consecuentemente, podemos afirmar que la calidad óptica del sistema visual está acotada por dos tipos de factores: A) Factores Ópticos: Son el conjunto de factores que contribuirán a limitar el poder resolutivo de la parte óptica (captación de imágenes) del sistema visual. B) Factores Neurales: Estarían constituidos por el con junto de factores ajenos a la calidad de la imagen recibida, que van a imponer un límite de resolución a la imagen. Imaginemos por un momento una cámara fotográfica y comparémosla con el ojo (salvando las evidentes e importantes diferencias entre ambos). Atendiendo a este símil, los factores ópticos que limitarían el poder de resolución de la cámara de fotos serían la calidad de las lentes que constituyen el objetivo y el ocular. Sin embargo, los factores neurales serían fundamentalmente aquéllos relacionados con la calidad de la película fotográfica (granos más finos determinarían mayor poder de resolución y granos más gruesos determinarían menor poder resolutivo). Seguidamente enumeraremos y describiremos brevemente ambos grupos de Factores Limitantes del poder resolutivo del sistema visual.

Factores ópticos Aberraciones Constituyen una primera degradación de la imagen que entra en el sistema ocular. Se definen básicamente como la diferencia entre el FO teórico (esférico) inci-


dente en el ojo y el FO real (deformado, no esférico) (fig. 1). Cuanto mayor sea la diferencia entre ambos, mayor será el grado de aberración del sistema. Éstas, a su vez, pueden clasificarse en dos tipos: monocromáticas y cromáticas. Las aberraciones monocromáticas se dan para longitudes de onda ( λ ) específicas del espectro visible y pueden ser clasificadas según el grado de contribución a la degradación de la imagen retiniana (esférica, trébol o «trefoil», coma, etc.). Se trata de las aberraciones que suelen tenerse en cuenta para tratamientos personalizados de la refracción. Las aberraciones cromáticas son debidas a la dependencia del índice de refracción (n) de muchos de los medios refractivos del ojo para diferentes longitudes de onda. Podríamos explicarlo como un «desenfoque», pero dependiente de la longitud de onda. Existen dos tipos fundamentales de aberraciones cromáticas: aberración cro- mática longitudinal (LCA), que representa el cambio de foco dependiendo de la longitud de onda y la aberración cromática transversal (TCA), que se refiere a la dependencia de la desviación angular con la longitud de onda. Difracción Se trata de un fenómeno característico del comportamiento ondulatorio de la luz experimentado cuando ésta atraviesa una apertura de pequeño tamaño. En ausencia de aberraciones ópticas, la imagen final estaría limitada ópticamente por la difracción. El patrón característico de distribución de intensidades cuando la luz atraviesa una apertura circular es conocido como disco de Airy , presentándose como una distribución de lóbulos circulares de intensidad decreciente (fig. 2). Dispersión o «Scattering» Es un fenómeno debido a la dispersión que experimentan los rayos al interaccionar con las estructuras internas del ojo. Es de gran importancia la dispersión que se produce al atravesar la luz un cristalino cataratoso o al atravesar opacificaciones o alteraciones que se producen en las diferentes estructuras oculares, principalmente la córnea, como ocurre en los grados severos y avanzados de ectasia corneal, donde se produce un compromiso de la transparencia corneal que redunda en un aumento de la dispersión experimentada por la luz (fig. 3).

Factores neurales Sensibilidad de los Fotorreceptores La sensibilidad de los fotorreceptores está mediada por la frecuencia espacial (FE) de la imagen. Ésta tiene

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que ser inferior a la Frecuencia de Nyquist (NYF). El NYF se define como la máxima frecuencia a la cual un grupo de neuronas pueden captar el estímulo. Los estímulos por encima del NYF (mayor frecuencia espacial) son obviados por la retina. El NYF foveal puede dividirse en dos: – NYF foveal psicofísico: Se estima en 50-60 cicl/grado, que equivaldría a una AV de 20/10. – NYF foveal anatómico: Se estima en 46-83 cicl/grado, que equivaldría a una AV de 20/13 ó 20/7. El NYF foveal psicofísico es menor que el anatómico, ya que en él entran en juego factores de interpretación de la visión. Por esta razón es difícil pensar que una persona normal pueda llegar a ver entre 2 y 3 veces más de lo establecido como estadísticamente normal (AV 20/20) aunque se le hayan corregido la totalidad de las aberraciones. En los ojos normales, la máxima FE percibida está siempre por debajo de la NYF debido a la presencia de las aberraciones ópticas oculares. En el hipotético caso en el que se corrigiesen la totalidad de las aberraciones, la máxima FE percibida podría llegar a ser incluso superior a la NYF. En este caso, la densidad de neuronas retinianas pasaría a ser el factor limitante de la resolución visual. Si esto llegase a ocurrir, no es que dejen de apreciarse los objetos cuya FE sea superior a la resolución retiniana, sino que se aprecian de una forma irreal (artefactada), es decir bajo un alias . Ello se explica debido a que como no hay suficiente densidad de neuronas, los detalles más finos no pueden ser bien representados a nivel retiniano, y se perciben de forma «tosca». A este fenómeno se le conoce con el nombre de «aliasing», y significa que los objetos serán apreciados con FE distinta a la real, diferente forma y probablemente diferente orientación comparada con el estímulo real. Diámetro y Agrupamiento de los Fotorreceptores La máxima resolución a la que puede llegar la retina, igual que la máxima FE que puede ser percibida viene definida por el tamaño de cada fotorreceptor y la distancia entre ellos. Cada fotorreceptor transmite la media de la intensidad de luz que recibe. Esto implica que sólo puede comparar un patrón sinusoidal (conjunto de líneas adyacentes variables en FE y contraste) si entre fotorreceptores contiguos hay una gran diferencia en el nivel de luz recibida. Luego, si se considera un estímulo que obedece a un patrón sinusoidal (sucesión de lóbulos de forma armónica con igual valor positivo y negativo) presentado a un conjunto de fotorreceptores íntimamente unidos, dado que cada fotorreceptor transmitirá la intensidad luminosa percibida y al estar estrechamente unidos, uno de ellos captará energía luminosa máxima y el siguiente el mismo valor pero negativo, con lo que la respuesta se integrará en el córtex como si fuera una línea recta, es decir, no se percibe ningún contraste para

Fig. 3: Aspecto que presentan los centroides en un examen aberrométrico mediante el sistema Hartmann-Shack al atravesar una córnea guttata. Nótese que los defectos endoteliales van a producir una marcada dispersión o «scattering» de la luz.

esa FE. De este hecho se deriva directamente que para ver bien una imagen tienen que implicarse distintos fotorreceptores. Si toda la imagen cae dentro de un solo fotorreceptor se verá solo como un punto ya que no se puede producir el promedio de la información de los diferentes fotorreceptores estimulados. Conociendo este fenómeno, es importante considerar la distribución de los conos en la retina neural, la cual no es uniforme. En los 0,35mm de diámetro de la foveola (0,385 mm2 ó 1°) se encuentra la mayor densidad de conos, siendo la zona de la retina que proporciona la fijación normal del ojo con la mayor resolución espacial. La concentración de conos va disminuyendo de forma proporcional al alejamiento de la foveola. De esta distribución se deduce que para pupilas superiores a 3 mm, la corrección de las aberraciones de alto orden (AAO) mejorará la calidad óptica de la imagen retiniana por encima de la capacidad de interpretación retiniana en las zonas alejadas de la foveola. Por ello mismo en pupilas grandes el efecto de aliasing es más importante que en pupilas pequeñas. De todos modos, el efecto de aliasing en estados de dilatación pupilar se compensa con la mayor sensibilidad al contraste (SC) y la mejor definición espacial en la periferia retiniana que se consigue corrigiendo las AAO. Ambliopía Refractiva Puede definirse como una incapacidad o merma de AV sin defecto o alteración patológica aparente debido fundamentalmente a defectos refractivos moderados o severos no corregidos debidamente en una edad precoz. Se supone que la AV no es mejorable espontáneamente a partir de los 8 años de edad. La visión es algo

100 más complicado que el potencial de visión que puede proporcionar el sistema óptico del ojo. Está influenciado por factores que incluyen las experiencias visuales vividas, la habilidad cognitiva, la expectación y la información de contenido. Luego, si se corrigieran las AAO de un individuo que ha visto 20/20 toda su vida, nos podríamos llegar a preguntar si éste podría llegar a ver 20/8. La respuesta es que no, precisamente por la ambliopía refractiva. Entonces, es muy lícito preguntarse si corrigiésemos la AAO en los primeros años de vida (dentro del límite plástico del sistema visual (primeros 6-8 años de vida), se podría alcanzar una AV de 20/8??? Hasta ahora hemos atendido a los factores que limitan la capacidad o poder de resolución del sistema visual, pero sin embargo existen otra serie de factores que atenuarán el efecto o contribuirán a que las imperfecciones ópticas del sistema visual (aberraciones) no originen un deterioro excesivo de la imagen fina. Éstas serán fundamentalmente:

CALIDAD DE LA IMAGEN RETINIANA: FACTORES COADYUVANTES Respuesta Fotópica Se encarga de disminuir el efecto de la pérdida de calidad visual producido por la aberración cromática. Este depende de la diferente sensibilidad de los tres tipos de conos que encontramos en la retina (L, M, S). Básicamente, éstos se diferencian por los diferentes fotopigmentos que poseen, los cuales los hacen sensibles a diferentes longitudes de onda. El primer tipo de conos es el sensible a longitudes de onda cortas (conos S, con un pico de sensibilidad en los 445 nm), el segundo de ellos es el sensible a longitudes de onda medias (conos M, con un pico en los 543nm) y el tercero de ellos es sensible a largas longitudes de onda (conos L, con pico en los 566 nm). La curva de respuesta fotópica presenta un máximo de sensibilidad para una longitud de onda de 555 nm (verde), y una disminución en el rojo y azul. De este modo se maximiza la sensibilidad en el medio del espectro y se disminuye en la periferia.

Efecto Stiles-Crawford Básicamente se encarga de reducir los efectos de pérdida de la calidad óptica del sistema visual producido por la difracción y las aberraciones monocromáticas. Se define como una respuesta disminuida de la retina frente a las posiciones más aberrantes del frente de onda (es decir, las posiciones más excéntricas ). Es debido a la cierta preferencia direccional de los fotorreceptores foveales a la luz que entra por el centro pupilar, de modo que cuando ésta incide de forma perpendicular a la retina, la estimulación producida es mayor.


Vacilación o «Dithering» Es un movimiento constante de la retina que hace que la imagen retiniana caiga en diferentes fotorreceptores según el movimiento. Este movimiento mejora ligeramente los límites neurales de los fotorreceptores. Pese a que el conocimiento de la naturaleza de los factores que limitarán el poder resolutivo del ojo es importante para poder comprender el correcto comportamiento del sistema óptico ocular, en este capítulo nos centraremos únicamente en los factores ópticos , y concretamente en uno de ellos: en las aberraciones ópticas .

FACTORES ÓPTICOS: DEFINICIÓN, MEDIDA Y REPRESENTACIÓN DE LAS ABERRACIONES ÓPTICAS Los factores ópticos limitantes de la visión (difracción, aberraciones ópticas y «scattering» o dispersión) contribuyen a que la imagen de un punto que se obtiene en la retina no sea tal, sino una mancha. De todos ellos, mencionados anteriormente, las aberraciones ópticas son las que más contribuyen a la degradación de la imagen retiniana. El ojo presenta aberraciones ópticas que deterioran la calidad de la imagen formada en la retina. En los últimos años, el personal investigador en ciencias de la visión y los cirujanos refractivos han adquirido la tecnología suficiente para poder cuantificar las aberraciones ópticas del ojo y poder de este modo realizar procedimientos refractivos personalizados (4-9), existiendo en la actualidad numerosos dispositivos capaces de medir las aberraciones tanto oculares (de todo el dioptrio ocular) como únicamente las corneales (10-15). De hecho, la medida de las aberraciones ópticas ha demostrado ser muy útil para comprender los mecanismos de formación de la imagen en el ojo y poder comprender el deterioro que experimenta la misma tras diversos procedimientos como la cirugía refractiva corneal o intraocular y la alteración de la superficie corneal que ocurre en la ectasia corneal, entre otros. Consecuentemente, han sido publicados diversos estudios que ponen de manifiesto los cambios ópticos inducidos por distintos procedimientos quirúrgicos (cirugía refractiva corneal (5), trasplante de córnea (16), cirugía de catarata) (17), procesos biológicos (envejecimiento [18] o acomodación [19]), o condiciones patológicas (queratocono [20] o alta miopía). Asimismo, problemas de interés básico en fisiopatología, como el proceso de emetropización y el desarrollo de errores refractivos del ojo comienzan a considerar una posible involucración de las aberraciones ópticas del ojo (21).

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Aberraciones Ópticas: Definición El ojo teórico o ideal sería aquél capaz de representar cada punto infinitesimal del espacio objeto en otro punto infinitesimal correspondiente en el plano de la retina (3). En otras palabras, no existiría ningún tipo de desenfoque o deterioro de la imagen para cada punto de la escena (3). Pero para poder comprender mejor qué son las aberraciones, primero es necesario conocer y definir qué es un frente de ondas y qué es la aberración del frente de ondas. Un frente de ondas a la entrada de un sistema óptico es una superficie imaginaria compuesta por puntos tales que el camino óptico que recorre la luz (es decir, el producto de la distancia que recorre la luz por el índice de refracción (n) del medio) para viajar desde el punto objeto hasta cualquiera de ellos es el mismo. Los frentes de ondas provenientes de un punto objeto son perfectamente esféricos y se propagan de forma divergente (3). Asimismo, si estos frentes de ondas esféricos atraviesan un sistema óptico ideal, convergerían en frentes de ondas esféricos (3). En el caso en el que estos frentes de ondas emergentes de un punto objeto atraviesan un sistema óptico real (caso típico del ojo humano), la imagen perfecta nunca ocurre, por lo que los frentes de ondas no convergerían perfectamente en un punto, sino que su aspecto esférico incidente se vería alterado en mayor o menor medida. A la desviación experimentada por el frente de onda convergente respecto a superficies esféricas perfectas en el interior del sistema óptico se le conoce con el nombre de aberraciones ópticas. Directamente de esta definición se extrae que cuanto mayor sea el cambio experimentado por el frente de ondas al atravesar el sistema óptico, mayor grado de aberraciones ópticas presentará. Estas aberraciones ópticas típicamente suelen ser clasificadas en dos grandes grupos: monocromáticas y cromáticas (3). Las aberraciones monocromáticas se dan para específicas longitudes de onda del espectro visible y pueden ser clasificadas según el grado de contribución a la degradación de la imagen retiniana: las de bajo orden (segundo o inferior) que son las comúnmente corregidas mediante lentes oftálmicas o de contacto (desenfoque y astigmatismo) y las de alto orden, (tercero o superior) las cuales no son capaces de ser corregidas mediante dispositivos ópticos convencionales (esférica, trébol o «trefoil», coma, etc.) (3,22) (fig. 4). Son las aberraciones que suelen tenerse en cuenta para tratamientos personalizados de la refracción. Las aberraciones cromáticas o policromáticas son debidas a la dependencia del índice de refracción (n) de muchos de los medios refractivos del ojo para diferentes longitudes de onda. Podríamos explicarlo como un «desenfoque», pero dependiente de ( λ ). Existen dos tipos fundamentales de aberraciones cromáticas: abe-

Fig. 4: Aspecto característico de la «pirámide» de coeficientes de Zernike expresados en diferentes órdenes de aberración. Nótese que las aberraciones de alto orden serían aquéllas con orden 3 o superior.

rración cromática longitudinal (LCA), que representa el cambio de foco dependiendo de la longitud de onda y la aberración cromática transversal (TCA), que se refiere a la dependencia de la desviación angular experimentada con la longitud de onda.

Aberraciones Ópticas: Medida o Cuantificación Sin duda, las aberraciones ópticas constituyen el primer límite físico a la formación nítida de la imagen retiniana. Por tanto, su conocimiento será crucial para poder comprender el comportamiento del sistema dióptrico ocular por un lado e intentar optimizar los procedimientos refractivos avanzados que interactúan sobre éste, por otro. Pero llegado a este punto, es conveniente plantearse qué tipo de instrumental y qué tipo de tecnología asociada permiten la cuantificación de las aberraciones ópticas. Anteriormente expusimos que la mayor o menor contribución de las aberraciones ópticas de un sistema en la formación de imágenes irá en directa relación con la distorsión que experimenta el frente de ondas al atravesar el mismo, comparado con una superficie esférica perfecta. Aquí reside la clave de los sistemas de medición y cuantificación de las aberraciones; es decir, el instrumental específico de medida comparará el aspecto del frente de onda incidente sobre el ojo con el aspecto del mismo al atravesar el sistema óptico ocular, obteniendo un mapa diferencial que representará la contribución aberrométrica del sistema. El instrumento capaz de realizar este proceso se conoce con el nombre de aberrómetro o sensor de frente de ondas (10-15). Seguidamente abordaremos los que gozan de una mayor difusión clínica. Aberrómetro de Hartmann-Shack (H-S) La medida de las aberraciones ópticas mediante este sensor básicamente exige un doble paso de la luz a su

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Fig. 5: Diagrama esquemático de un sensor de frente de onda tipo Hastmann-Shack al determinar un hipotético frente de ondas teórico o ideal. Al incidir sobre la matriz de microlentes, la imagen de cada una de ellas (centroides) no presentaría ningún tipo de desplazamiento respecto de su posición ideal.

Fig. 6: Diagrama esquemático similar anterior pero en este caso analizando un frente de ondas aberrado. Obsérvese el desplazamiento experimentado por la imagen proporcionada por cada una de las microlentes. A mayor volumen de aberraciones, mayor será el desplazamiento experimentado por cada una de las imágenes de las microlentes.

través, pero con diferente sentido de propagación. En primer lugar, un frente de ondas es dirigido hacia el interior del sistema óptico ocular, proyectándose sobre la retina del paciente. Posteriormente, este punto focalizado sobre la retina actúa como nuevo emisor de frente de ondas pero en sentido contrario, atravesando una matriz de microlentes ubicada en el interior del dispositivo que describe el comportamiento del frente de ondas en cada punto y siendo recogida la información por una cámara o dispositivo CCD que implementa la información a un software de cálculo capaz de cuantificar los resultados (figs. 5 y 6). La imagen proporcionada por cada una de estas microlentes que posteriormente es recogida por la cámara o dispositivo CCD recibe comúnmente el nombre de centroide. Por tanto, este aberrómetro mide las desviaciones del frente de ondas a la salida del ojo, mediante el registro de una única imagen en el plano focal (conjugado de la retina) de una matriz de microlentes (conjugada a la pupila). La desviación de cada imagen retiniana en el foco de las microlentes es proporcional a la pendiente local del frente de onda (figs. 5 y 6). Posteriormente, la aberración de onda se describe mediante un desarrollo en polinomios de Zernike (posteriormente los abordaremos). Sistema de Trazado de Rayos (Ray-Tracing) (TR) En este método, se muestrea secuencialmente la pupila del ojo mediante un haz láser. Simultáneamente,


se captura una serie de imágenes retinianas, correspondientes a cada posición de entrada en la pupila. Debido a las aberraciones, los rayos excéntricos sufren desviaciones con respecto al rayo central. Dichas desviaciones son proporcionales a las derivadas locales de la aberración de onda. Dicha aberración de onda es descrita nuevamente mediante un desarrollo en polinomios de Zernike. Hartmann-Shack vs Trazado de Rayos Ambos dos sistemas permiten la obtención del volumen aberrométrico de un sistema óptico, existiendo importantes diferencias en la metodología empleada por cada uno de ellos para realizar tal propósito. Existen numerosas publicaciones que pretenden comparar las ventajas de un sistema respecto del otro en el ámbito clínico (15,23,24), siendo las principales conclusiones que se desprenden de ellos: 1. El sistema de H-S permite una medición mucho más rápida que el sistema de TR. 2. La complejidad del sistema y consecuentemente del proceso de medida es superior en el sistema de TR que en el H-S. 3. El sistema de TR permite una mayor versatilidad que el que presenta el H-S.

Representación de las Aberraciones Ópticas Existen diversos métodos de representación del frente de onda resultante de la aberración de un sistema óptico, así como diferentes métricas relacionadas con la calidad óptica de un sistema óptico que permiten describir en un entorno clínico las aberraciones ópticas. Seguidamente intentaremos describir de forma breve aquéllas que presentan una aplicación clínica más directa, permitiendo al examinador obtener información directa aplicable a los procedimientos clínicos rutinarios. Mapas de Frente de Ondas El frente de ondas aberrado, resultante de la comparación del frente de ondas emergente en el sistema óptico ocular con una superficie esférica, presenta la forma de una compleja superficie tridimensional (fig. 7) que puede ser descompuesta matemáticamente en un con junto de términos capaces de describir la contribución individual de cada componente (esférica, coma, trébol o «trefoil», etc.) a la aberración total del sistema (4,25,26). Estos términos son utilizados comúnmente para guiar el perfil de ablación en los tratamientos refractivos personalizados (4), así como para describir el comportamiento óptico de ojos que sufren deterioros

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en cualquiera de sus superficies ópticas, como ocurre en caso de ectasias corneales avanzadas. Descomposición en Polinomios de Zernike Actualmente, el método de descomposición matemática del frente de ondas con más aceptación clínica es el de Zernike (4,25,26). Los polinomios de Zernike constituyen un grupo de polinomios perfectamente ortogonales definidos en un círculo. Sirven de especial interés para poder analizar exhaustivamente el frente de ondas (figs. 4 y 8). Los polinomios de Zernike son los mejores descriptores para ser aplicados en aperturas circulares como en el caso de la pupila aplicada al ojo, ofreciendo una adecuada expresión matemática del frente de ondas. La deducción de estos polinomios está influenciada por el finito número de puntos estudiados del frente de ondas, y los posibles errores de medida. Los coeficientes de los de estos polinomios se usan para definir el patrón de ablación a aplicar. Se pueden clasificar en base a dos subíndices: Z (r n, f θ)= Zf n. Donde: n representa el grado radial (se refiere al orden de la aberración); y f se refiere a la frecuencia azimutal o angular (se refiere a la localización de la aberración; a mayor, más periférica). Concretamente, la descomposición polinómica de Zernike describe la contribución de una serie de funciones seno y coseno (coeficientes de Zernike) al aspecto de la superficie del frente de ondas aberrado (4,25). Cada término de Zernike presenta un coeficiente con una magnitud y signo que indica la contribución relativa y la dirección que cada término aporta a la aberración total, respectivamente (4). Valor Cuadrático Medio o RMS Usualmente, este frente de ondas aberrado también suele ser expresado como la suma de los valores cuadráticos medios (RMS) de los coeficientes de Zernike para cada orden considerado (4). Este parámetro proporciona un valor aproximado de la cantidad de desviación del frente de ondas, en comparación con el frente de ondas teórico o ideal. A mayor valor de RMS, mayor aberración y consecuentemente peor calidad visual. Su valor se extrae directamente a través de los polinomios de Zernike, y puede calcularse el valor de RMS total, o valor correspondiente a la contribución de todas las aberraciones a la degradación del frente de onda teórico, o bien calculada para cada orden de Zernike. De este modo se puede determinar en qué medida cada orden está implicado en la degradación de la calidad de la imagen final. Por norma general, y especialmente en pacientes no sometidos a cirugía ocular el

Fig. 7: Aspecto que presenta la representación tridimensional de un frente de ondas aberrado. Analizando los colores del frente de ondas puede presumirse un claro desfase respecto al frente de ondas teórico.

valor de RMS medio disminuye a medida que aumentan los órdenes de Zernike, para cualquier valor del tamaño pupilar. En cuanto a la dependencia del valor de RMS con el tamaño pupilar, existe un claro aumento de su valor a medida que aumenta el valor del diámetro pupilar. Función de Expansión de un Punto (PSF) También es interesante conocer la función de expansión de un punto de un sistema óptico, especialmente si está fuertemente aberrado, ya que permite al examinador correlacionar directamente la sintomatología visual del paciente con los hallazgos clínicos que se desprenden de esta medida. La PSF designa la distribución de intensidades de la imagen de una fuente puntual tras su paso por un sistema óptico. Esta imagen puede ser más o menos difusa

Fig. 8: Diagrama de coeficientes de Zernike en una córnea afecta de degeneración marginal pelúcida. Puede valorarse un elevado componente de aberración esférica, así como del componente de 3.er orden (coma y trefoil en el meridiano horizontal).

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Fig. 9: Aspecto de la PSF (función de expansión de un punto) con la contribución única del cuarto orden en un ojo afecto de degeneración marginal pelúcida.

o alterada en función de las aberraciones que presente el sistema óptico atravesado. A mayor cantidad de aberraciones, más difusa será la imagen puntual final resultante (fig. 9). De esta afirmación se deduce que la PSF cambiará en todas las situaciones donde exista un cambio en el valor de las aberraciones: – Cambios de PSF con la Acomodación: existe una menor dispersión del punto (menor degradación de la PSF) al acomodar. – Cambios de PSF con el Envejecimiento : al aumentar las aberraciones, se produce un empeoramiento de la PSF, aunque sean ojos no patológicos y sin catarata.

ABERROMETRÍA DE LA ECTASIA CORNEAL Bajo el nombre de ectasia corneal se engloba un conjunto de alteraciones corneales que tienen en común un progresivo encurvamiento y adelgazamiento patológicos de dicha estructura que redunda en una disminución progresiva y grave de la AV que, en los casos más avanzados, condiciona un importante trastorno de la funcionalidad corneal por total pérdida de su transparencia. Dado que la córnea es la estructura que más poder dióptrico proporciona al sistema óptico ocular (más de dos tercios de la potencia total), es lógico pensar que cualquier alteración que comprometa severamente la córnea, originará un claro descenso en el correcto enfoque de la imagen retiniana. Por este motivo, el estudio del frente de ondas resulta especialmente importante en la ectasia corneal ya que: 1. Permitirá comprender la distorsión que experimenta la luz al atravesar un sistema óptico fuertemente aberrado por la presencia de la patología ectásica en los diferentes estadíos de la misma, mediante el estudio de


los diferentes parámetros proporcionados por el propio instrumental (RMS, PSF, Mapas, Representación de Zernike…). 2. Permite comprender qué grado de contribución a la aberración total del sistema presenta cada uno de los órdenes estudiados por el aberrómetro, resultando este hecho especialmente importante en la selección de la opción terapéutica más adecuada, que optimice las posibilidades de éxito. 3. Directamente derivado de la anterior, el análisis del frente de onda en el paciente ectásico permitirá monitorizar de un modo más preciso la evolución del cuadro frente a la opción terapéutica seleccionada (adaptación de LC, cirugía refractiva aditiva, etc) y planificar de un modo más exitoso alguna de estas opciones, como por ejemplo mediante la localización de la orientación de la aberración comática (3. er orden), que permitirá seleccionar esta zona como la más adecuada para realizar la incisión en la opción quirúrgica de implante de segmentos intracorneales. Estos conceptos han sido inicialmente propuestos por el Dr. Luis Cadarso para la optimización del resultado refractivo del paciente sometido a cirugía aditiva corneal (anillos). 4. Puede resultar un importante coadyuvante en el diagnóstico precoz de la patología ectásica, bien de forma independiente con el aberrómetro o bien corroborar imágenes sospechosas y muy incipientes de ectasia corneal identificada mediante topografía corneal. Ello es posible gracias a la identificación de diferentes patrones del frente de ondas y determinados coeficientes de Zernike más proclives a aparecer alterados y/o elevados en pacientes con algún tipo de desorden de carácter ectásico (25,27-31). El diagnóstico precoz del paciente afecto de ectasia corneal es esencial, especialmente en el campo de la cirugía refractiva, ya que la intervención sustractiva de un paciente afecto de ectasia (por ejemplo un queratocono subclínico), es una causa mayor de complicación tras cirugía LASIK, dados los pésimos resultados postoperatorios, así como el rápido agravamiento del cuadro clínico (cambio de queratocono subclínico a avanzado) (27). En este sentido, la caracterización del frente de ondas de un sistema óptico permite aportar mayor información acerca del comportamiento del mismo, información que puede ser procesada de forma aislada o bien contrastarla con la que aportan otras pruebas diagnósticas como la topografía corneal, ya que permiten un mejor despistaje de la patología corneal. Dado que la descomposición en coeficientes de Zernike permite conocer la contribución de cada uno de los términos a la forma que adopta la superficie del frente de ondas aberrado, nos puede asaltar la duda de cuántos órdenes sería necesario estudiar para poder caracterizar perfectamente una superficie, por ejemplo, la de la córnea. Incluso, podríamos pensar si con los sistemas que existen actualmente, no se reproduce de forma totalmente fiel la superficie corneal y se «pierde»

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información que resulta de interés clínico, por ejemplo en el diagnóstico precoz de la ectasia. Estudios revelan que la precisión de la descomposición de Zernike en la caracterización de superficies depende de varios factores, especialmente del grado de irregularidad de la superficie considerada y del número de términos u órdenes de Zernike considerados para reconstruir la superficie (4,25,32-35). El uso de escasos órdenes de Zernike en superficies con altos grados de irregularidad (córneas ectásicas, especialmente en estadíos avanzados) pueden redundar en una caracterización más «suavizada» de la superficie corneal, existiendo irregularidades que pueden pasar inadvertidas. De este modo podría llegar a pasar desapercibido un patrón de ectasia corneal (QC, DMP, etc.) incipiente, que con un mayor número de órdenes de Zernike sería más fácilmente identificable. Pese a que ha sido dirigido mucho esfuerzo hacia la determinación del frente de onda en ojos no patológicos (25,36,37) ha sido difícil estimar con exactitud cuántos órdenes de Zernike son necesarios para representar de forma precisa la forma del frente de onda corneal para diferentes condiciones (25).

Aberrometría Corneal: ¿Ventajas sobre la topografía? Es importante conocer que existe instrumental capaz de proporcionar el valor de aberración total presente en el sistema óptico ocular así como también es posible obtener la contribución aberrométrica únicamente de la cara anterior de la córnea mediante el procesado de la información obtenida por los mapas de elevación topográfica. El examen topográfico de la córnea permite al clínico determinar el valor de astigmatismo irregular correspondiente a la córnea de forma cualitativa mediante la representación gráfica de mapas de curvatura/potencia codificados mediante escalas de colores y cuantitativamente mediante el análisis de diferentes índices topográficos que se correlacionan directamente con la AV (29,38,39). Consecuentemente, en casos de ojos con patología ectásica, afectos de QC, numerosos estudios han intentado mostrar las características de anormalidad topográfica utilizando diferentes tipos de instrumental (29,40,41). Sin embargo, medir el astigmatismo irregular en términos de refracción del paciente parece ser más apropiado para evaluar su calidad visual de pacientes con patología ectásica que intentar conocer el astigmatismo irregular corneal (29). Sin embargo, resulta enormemente complejo determinar la cuantía de astigmatismo irregular comprendido en la refracción del paciente con los procedimientos de diagnóstico convencionales tales como la refractometría o la simple medida de AV (29). Es por ello por lo que creemos que la tecnología de

frente de onda resulta especialmente indicado en estos casos, ya que constituye un elemento diagnóstico muy válido en la determinación del componente de astigmatismo irregular comprendido en la refracción del paciente con QC (29). Pese a que mayoritariamente el diagnóstico de la patología ectásica tal como el QC suele basarse en la alteración de la superficie corneal identificada mediante topografía de forma precoz o incipiente, pensamos que la caracterización del astigmatismo irregular mediante el estudio del frente de ondas puede ayudar a diagnosticar el QC, incluso en estadíos más precoces que con la topografía corneal simplemente. Ello es debido a que aunque los índices topográficos permiten etiquetar los QC incipientes como «queratoconos frustrados o subclínicos» (QCF), no existe un umbral mínimo de definición de esta condición capaz de ayudar a su diagnóstico (28). Asimismo, la tecnología de frente de ondas (aberrometría) también resulta de especial ayuda en el diagnóstico de la ectasia iatrogénica, dado la alta y característica aparición progresiva de aberraciones de alto orden. En este caso, donde la córnea está alterada por la actuación del láser excímer sobre ella, la tecnología de frente de ondas pude mostrarse como un coadyuvante idóneo a la topografía corneal (29), existiendo artículos que describen la superioridad de esta técnica sobre la topografía corneal en el diagnóstico del QC (27,28,30,31,42,43).

EL PAPEL DE LA ABERROMETRÍA EN EL QUERATOCONO: CARACTERÍSTICAS Y DIAGNÓSTICO PRECOZ La aplicación de la tecnología de frente de ondas al diagnóstico precoz de la patología ectásica, especialmente el QC, constituye una de las grandes líneas de investigación dentro del ámbito de la oftalmología y las ciencias de la visión. Existen diversos artículos que tratan de describir el comportamiento genérico o estándar del frente de ondas en superficies corneales afectas de patología ectásica de diferente severidad (20,27-29,44). Dado que la superficie corneal es la que más poder dióptrico confiere al sistema óptico ocular, las AAO corneales serán más significativamente elevadas en los pacientes afectos de QC que en aquellos que presenten córneas normalizadas (27). La medida de las AAO en la población afecta de QC constituye el primer paso hacia la corrección de las mismas y hacia la mejora de la calidad visual de estos pacientes. Mas allá, el conocimiento del comportamiento del frente de ondas en estos pacientes ayudará al diagnóstico precoz de la patología (27). Concretamente, el análisis del frente de ondas mediante la descomposición en coeficientes de Zernike permiten al clínico (27):

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Fig. 10: Representación del comportamiento de los diferentes coeficientes de Zernike en un paciente afecto de Queratoco- no avanzado. Obsérvese el impacto que presenta sobre la abe- rración total el 3.er orden. También es apreciable en este caso el valor de la aberración esférica.

1. Realizar un «screening» o despistaje del queratocono subclínico. 2. Determinar el comportamiento del frente de ondas corneal en diferentes grados de severidad de la patología.

Características del Frente de Ondas en pacientes con QC Una de las peculiaridades más importantes del análisis del frente de ondas en pacientes con QC es la dominancia de las aberraciones de carácter comático «coma-like aberrations» (entiendo las mismas como la contribución del 3. er y 5.º órdenes a la degradación del frente de ondas (S 3+5) sobre las aberraciones de carácter

Fig. 11: Aberrometría ocular mediante sensor de frente de onda tipo Hartmann-Shack de un paciente afecto de queratocono avanzado. Nótese el importante componente comático que se desprende de la visualización del mapa. Los colores cálidos se corresponderían con retrasos del frente de ondas respecto al teórico y los colores fríos se corresponderían con adelantos del mismo.


esférico «spherical-like aberrations» (entendiendo como tal a la contribución del 4.º y 6.º órdenes a la degradación del frente de ondas (S 4+6) (fig. 10) (29). En ojos afectos de QC, el vértice del cono se muestra en la mayoría de los casos desplazado ligeramente respecto del centro de la córnea (45), por lo que la asimetría en la distribución dióptrica de la córnea (especialmente en el meridiano vertical o ligeramente oblicuo) es debido a este desplazamiento del ápex. El aumento en los índices topográficos tales como (IS) (diferencia de poder dióptrico entre la zona medioperiférica superior e inferior de la córnea) o el (SAI) (índice de asimetría de superficie) representan claramente esta asimetría existente en cuanto a la distribución de potencia y tiene una directa correlación con el aumento experimentado en la aberración de carácter comático (S3+5) en los pacientes afectos de QC (29). Pese a que está descrita también la presencia de QC superior, la inmensa mayoría de QC presentan desplazamiento inferior del vértice del cono, explicando de este modo el patrón aberrométrico característico en este perfil corneal. Los mapas de representación del frente de ondas muestran comúnmente un patrón asimétrico ínfero-superior con un retraso relativo del frente de onda respecto al frente de onda teórico en la región inferior (correspondiente con la zona de mayor potencia corneal, que genera una mayor convergencia del frente de onda) y un adelanto relativo del frente de onda respecto al frente de onda teórico en la región superior (correspondiente con la zona de la córnea no alterada por la patología ectásica) (figs. 11 y 12). La combinación de la tecnología de frente de ondas permite conocer la contribución aberrométrica de la córnea, así como también la total del sistema óptico total, obteniendo la contribución del cristalino sin más que restar al valor obtenido para todo el sistema óptico, el valor obtenido para la superficie corneal anterior (29). Utilizando esta forma de análisis, algunos estudios han podido corroborar que la contribución aberrométrica del cristalino en los pacientes afectos de QC es mínima, siendo la córnea la principal fuente de aberraciones. Siguiendo con la caracterización del patrón aberrométrico del QC y su diagnóstico precoz, Bühren y cols

Fig. 12: Esquema que modeliza el comportamiento del frente de ondas al atravesar una superficie corneal ectásica. Obsérve- se que el comportamiento del frente de ondas coincide plenamente con lo acontecido en la imagen anterior.


(28) concluyen afirmando que aunque existe un elevado grado de toricidad en los ojos afectos de QC, los coeficientes de Zernike más representativos de los cambios experimentados en la superficie corneal son los correspondientes a la aberración comática vertical primaria y secundaria (Z 3-1, Z5-1) (fig. 10), dando clara muestra de la asimetría vertical que se produce en esta patología corneal. Asimismo, llegan a la conclusión de que el coeficiente más representativo para la detección del QC subclínico es el del coma primario (Z 3-1), teniendo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 93,8% (28), valores que concuerdan con los obtenidos por Gobbe y cols (27). Según estos autores, dada la baja especificidad que presenta la RMS comática y la RMS de 3.er orden (73,6% y 68,2%) respectivamente, no la consideran un parámetro óptimo para analizar de forma individual en el despistaje del QC subclínico (28), pero sí resulta de un buen coadyuvante al componente comático vertical (Z 3-1) en el diagnóstico precoz. Dada la gran importancia del diagnóstico precoz del QC (QCF), es preferido siempre el criterio diagnóstico que presente la mayor sensibilidad posible, siempre que la especificidad no sea excesivamente baja (27). En este sentido la combinación del componente comático vertical (Z3-1) y la RMS de alto orden (especialmente la específica para el 3. er orden) es propuesta por Gobbe y cols. como la combinación más sensible para el diagnóstico precoz del QC (27). Estos autores consideran (0.116µm) como el valor umbral de (Z 3-1) a partir del cual, valores más negativos implican tendencia a formas frustradas y establecidas de QC. Por otro lado, consideran (0,512 µm) como el valor umbral de la RMS de 3.er orden a partir del cual, valores más elevados sugieren la presencia de QC (27). Pensamos que, ante todo, la cirugía refractiva ha de ser segura y por tanto ha de realizarse un exhaustivo análisis del paciente candidato a la misma, evitando intervenir pacientes que presentan patología ectásicas incipientes o subclínicas que sin duda se agravan drásticamente tras la intervención debilitante mediante láser excímer (especialmente en las técnicas lamelares), resultando la mayor causa de ectasia iatrogénica conocida.

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Fig. 13: Aspecto biomicroscópico de la superficie corneal anterior de un paciente afecto de degeneración marginal pelú- cida. Nótese la zona de adelgazamiento estromal periférico inferior característico de esta patología.

El estudio del comportamiento del frente de ondas resulta interesante en este tipo de pacientes, al igual que ocurre en aquéllos afectos de QC, con el propósito de poder realizar un correcto diagnóstico precoz que traiga consigo un mejor manejo de la patología. Asimismo, la comparación con la topografía corneal permitirá un mejor seguimiento y monitorización de los cambios más sutiles que pueda experimentar el cuadro y que cursen sin descenso de AV, ya que los estadíos donde existe deterioro de la AV suelen ser moderadamente avanzados.

EL PAPEL DE LA ABERROMETRÍA EN LA DEGENERACIÓN MARGINAL PELÚCIDA. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE La Degeneración Marginal Pelúcida (DMP) es un trastorno corneal periférico de carácter ectásico, bilateral, caracterizado por la presencia de un área o banda de adelgazamiento de 1-2 mm de anchura, típicamente localizada en la zona inferior, entre las 4 a las 8 h (46) (fig. 13). La córnea ubicada sobre esta zona adelgazada presenta un espesor normal, pero protruye hacia delante, resultando en un alto valor de astigmatismo irregular y un consecuente deterioro de la visión (46) (fig. 14).

Fig. 14: Aberrometría del paciente anterior. El mapa superior izquierdo se corresponde con el aspecto del frente ondas total (incluído bajo orden). El mapa superior derecho corresponde- ría al frente de ondas de alto orden y la figura inferior izquierda muestra la «point spread function» PSF de este paciente. Obsérvese el elevado valor de astigmatismo inducido por la patología ectásica que redunda en una disminución de la AV.

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Características del Frente de Ondas en pacientes con DMP

FUENTES DE ERROR EN LA MEDIDA DEL FRENTE DE ONDAS

Respecto al comportamiento del frente de ondas al atravesar una córnea afecta de DMP, la literatura revela la semejanza con el aspecto que presenta al atravesar una córnea con QC (46). En un estudio de seguimiento durante 11 años de un paciente afecto de DMP, Kamiya y cols. (46) estudian el comportamiento del frente de ondas mediante el análisis en coeficientes de Zernike de los datos de elevación corneal obtenidos mediante topografía. Analizando el valor de RMS de las aberraciones de 3. er y 4.º orden llegan a la conclusión de que las características morfológicas de la córnea afecta de DMP produce un aumento en el volumen neto de aberraciones comáticas (factor de aumento de 1,67) en los 11 años de seguimiento del paciente. Por otro lado, afirman que el 4.º orden (especialmente la aberración esférica) permanece prácticamente estable durante el periodo de seguimiento (fig. 8). Estos autores correlacionan el aumento en las aberraciones de carácter comático con la progresión de la patología y el aumento de la asimetría topográfica, produciéndose un claro aumento del astigmatismo a medida que la córnea protruye y correlacionándose este hecho con lo acontecido en el frente de ondas. Este aumento en un factor de 1,67 en el incremento de las aberraciones de carácter comático excede con creces el incremento natural experimentado por el sistema óptico ocular con los cambios relacionados con la edad. Por ello concluimos que el estudio del comportamiento del frente de ondas es un método clínicamente muy válido para la monitorización del paciente afecto y para el diagnóstico precoz de pacientes que presentan patología ectásica, bien de modo individual, o bien como coadyuvante de otras pruebas diagnósticas, como la topografía corneal. Finalmente, es interesante conocer que la mayor parte de las aberraciones en los ojos afectos de patología que compromete a la córnea (en el caso que nos ocupa patología ectasiante) van a venir dadas por la propia córnea. Esto resulta de interés ya que existen dispositivos en el mercado que son capaces de proporcionar el valor de las aberraciones de todo el sistema óptico ocular (aberraciones totales) y teniendo en cuenta que el cristalino de pacientes jóvenes tiende a compensar parcialmente las aberraciones corneales (especialmente la esférica positiva de la córnea), se deberá analizar la información para no enmascarar cambios que puedan tener significación clínica. El modo que consideramos más idóneo para el diagnóstico precoz de la patología y su posterior evolución es comparar las aberraciones corneales con las totales, ya que en ocasiones la compensación de unas con otras pueden llegar a sorprendernos y a infraestimar el comportamiento de algunas de ellas, haciendo especial hincapié en las de origen corneal ya que serán las que mayor peso específico tendrán sobre el volumen total.

A lo largo de este capítulo hemos analizado los factores más contribuyentes a la degradación de la imagen retiniana (especialmente los ópticos) y hemos llegado a la conclusión de que el estudio del comportamiento del frente de ondas resulta muy interesante en la caracterización de superficies con elevado grado de irregularidad, como ocurre en las córneas que presentan alteración ectásica. Por ello, dado que el análisis y posterior interpretación de esta prueba pueden ayudar al especialista a tomar decisiones terapéuticas, es muy importante considerar los posibles errores o artefactos que pueden llevar al especialista a una mala interpretación del examen diagnóstico. Las posibles fuentes de error más probables que pueden afectar al resultado de la prueba podrían resumirse en:

Mal Posicionamiento del Paciente La incorrecta disposición del paciente en el instrumental de medida puede condicionar problemas de enfoque que tengan como consecuencia una errónea o inexacta medida del frente de ondas. Por otro lado, movimientos torsionales de la cabeza pueden acarrear medidas alteradas del frente de ondas que pueden no coincidir con la posición que adopta el paciente en durante la intervención, minimizando los beneficios de una posible cirugía guiada por frente de ondas. Esta serie de problemas de posicionamiento tendrá especial trascendencia en pacientes con córneas muy aberradas (patología ectásica) y en pacientes límite, donde la topografía parece mostrar un caso dudoso y se pretende contrastar con el estudio del frente de ondas.

Problemas de Sequedad Ocular y Falta de Parpadeo El estudio del frente de ondas proporciona un valor cualitativo y cuantitativo del estado de la calidad óptica del sistema visual y gran parte de la contribución de la calidad óptica la proporciona la película lagrimal, puesto que constituye la primera superficie óptica del sistema visual. Diferentes estudios han analizado el comportamiento los cambios experimentados por el frente de ondas tras el parpadeo (47,48) y llegan a la conclusión de que se obtienen cambios que pueden tener repercusión clínica. Por otro lado, problemas severos de ojo seco contribuirán a alterar la superficie corneal y por lo tanto pueden conllevar a obtener medidas erróneas o artefactadas del frente de ondas (fig. 15).


Fig. 15: Aspecto de los centroides proporcionados por el conjunto de microlentes en un paciente afecto de ojo seco moderado al ser sometido a un examen aberrométrico mediante el dispositivo Hartmann-Shack. Nótese la irregularidad que presentan los centroides.

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Fig. 16: Topografía corneal de un paciente que presenta un patrón topográfico fuertemente descentrado tras intervención mediante LASIK. Nótese el marcado descentramiento inferonasal.

Dispersión de la luz o «Scattering» ocular La dispersión ocular sin duda es uno de los contribuyentes a la degradación de la imagen retiniana junto con las aberraciones ópticas y la difracción (3). Su principal influencia aparece en pacientes con presencia de opacidades lenticulares (catarata) y en aquellos que presentan algún tipo de irregularidad en la superficie corneal que genera que la luz se disperse de su trayectoria al incidir sobre la misma (49). Este efecto es importante tenerlo en cuenta a la hora de realizar un estudio aberrométrico, ya que en la mayoría de ocasiones interesa obtener tamaños de pupila por encima de 6 mm para obtener parámetros clínicamente válidos y para ello se ha de instilar colirio midriático. Está descrita la interacción que muchos de los colirios utilizados habitualmente durante la exploración oftalmológica sobre el epitelio corneal, entre los que se encuentran algunos midriáticos. El conocimiento de este efecto es importante, ya que si se realiza la medida aberrométrica mucho después de aplicar el colirio midriático, puede aparecer un fenómeno de dispersión o «scattering» marcado que puede artefactar los resultados de la misma debido al edema epitelial inducido por la exposición prolongada de la superficie corneal a dicho colirio.

Fig. 17: Aspecto del frente de ondas del mismo paciente anterior. Nótese la importante alteración del mismo en el área del descentramiento que recuerda al patrón característico de la córnea ectásica.

Descentramiento de tratamientos refractivos corneales La presencia de patrones topográficos descentrados tras cirugía refractiva corneal con láser excímer puede condicionar la presencia de patrones aberrométricos fuertemente alterados que simulen la presencia de una patología compatible con la ectasia corneal. Especial trascendencia tendrán los descentramientos en el meridiano vertical, donde pueden aparecer cam-

Fig. 18: Descomposición de los coeficientes de Zernike en el caso del descentramiento anterior. Nótese el grado compromiso del tercer orden aberrométrico.

bios de carácter comático que pueden simular a los que acontecen usualmente en la aberrometría de la córnea ectásica50 (figs. 16, 17 y 18).

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Fig. 19: Aspecto que presentan los centroides en el examen abe- rrométrico de un paciente intervenido de LASIK que presenta crecimiento de células epiteliales a nivel de la interfase en el margen del disco. Nótese la falta de información (ausencia de centroides en esa área de examen; inferior izquierdo).


Ojos fuertemente aberrados (RMS elevada) traerán normalmente asociados deterioros de la AV. En ojos afectos de grandes aberraciones (especialmente con patología de carácter ectásico), es muy importante analizar el comportamiento del frente de ondas, pero las medidas han de ser tomadas con precaución. Pueden existir ocasiones en las que el aberrómetro no pueda medir una superficie por exceso de irregularidad presente en la misma. La topografía corneal es un interesante complemento de las medidas aberrométricas, pues proporciona indicaciones útiles acerca del tipo de aberración dominante en un ojo tras cualquier tipo de cirugía, trauma o distrofia que afecte la estructura corneal, sobre todo la información derivada del mapa de elevación anterior. La orientación del componente comático resulta muy útil en la planificación de la localización de la incisión en el tratamiento del queratocono mediante anillos intracorneales con el objetivo de optimizar la reducción de las aberraciones pre-existentes, según el concepto propuesto por el Dr. Luis Cadarso (fig. 20).

Alteraciones de la Superficie Corneal La aparición de alteraciones en la superficie corneal como el crecimiento de células epiteliales en la interfase post LASIK, la presencia de causticaciones, leucomas, etc. van a sugerir la presencia de patrones aberrométricos muy alterados por la alta irregularidad que genera la presencia de las mencionadas alteraciones a la superficie corneal (50) (fig. 19). Es importante conocer el efecto adverso de ciertas pruebas sobre la superficie corneal anterior ya que éstas pueden interactuar negativamente sobre la medida de las aberraciones ópticas. Casos de epiteliopatías tras la realización del test de Schirmmer de modo no cuidadoso o el efecto epiteliotóxico de ciertos colirios pueden condicionar los resultados del examen aberrométrico.

CONCLUSIONES Como conclusiones finales al capítulo, podríamos hacer las siguientes consideraciones: Las aberraciones de bajo y alto orden se encuentran presentes en todos los ojos, aunque el valor de RMS en aquéllos que no presentan alteraciones de la superficie corneal (post-quirúrgicas o patológicas) suele ser moderado o bajo. Cualquier modificación de los elementos ópticos del ojo traerá asociado un aumento en las aberraciones de alto orden. Las enfermedades ectásicas de la córnea presentan una elevación significativa del componente comático, en especial del vertical, que puede ser utilizado como elemento diagnóstico de primer orden dada su sensibilidad y especificidad.

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Cap 05 Topografia Corneal y Aberrometria

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