CONCEPTOS BÁSICOS “FISIOLOGÍA DEL CAMPO VISUAL” EMBRIOLOGÍA 3 capas embrionarias: Neuroepitelio, Mesodermo y Ectodermo Superficial que posteriormente darán lugar al Prosencefalo (cerebro primitivo anterior).
La distancia de enfoque del sistema de lentes oculares aumenta al disminuir el diámetro pupilar. A mayor tamaño pupilar mayor menor distancia de enfoque y viceversa. Distancia de Enfoque: Enfoque: mínima distancia que la lente puede enfocar
El CV es aquella porción del espacio en la que los objetos son visibles simultáneamente por un ojo con fijación estable. En condiciones de iluminación Mesópica se estimulan todos los fotorreceptores por igual, en iluminación Fotópica se estimulan los Conos y en condiciones Escotópica se estimulan los Bastones.
Traquair define el campo visual con una metáfora “una isla de visión en un mar de ceguera”. Donde la mancha ciega
representa el nervio óptico (15°) y nuestra mayor sensibilidad medida en decibeles 37 (Db) representa la fóvea (0°)
FOTORRECEPTORES
En los Segmentos Externos de los Fotorreceptores se encuentran los discos, en los cuales yace el pigmento visual compuesto por una proteína opsina + retineno (aldheído de Vit. A).
Bastones: Rodopsina Conos: Yodopsina
Escotopsina + 11 cis retinal (abs. máx. 507 nm) Fotopsina + 11 cis retinal (abs. máx. 355 nm)
Fotorrecepción y Fototransducción Fototransducción 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Ingreso del Fotón Activación de la Rodopsina en la mb del disco membranoso. Liga con Proteína G Activación Fosfodiesterasa Disminución GMPc Cierre de canales de Na+ Hiperpolarización del Bastón Inhibición de la exocitosis del glutamato Activación de la sinapsis hacia las células bipolares inhibidoras (portadoras de canales metabotrópicos) 10. Potencial de acción de células ganglionares
Fase 1: la luz activa las moléculas de pigmento de los fotorreceptores 1. El pigmento visual de los bastones, la rodopsina, tiene dos partes. La porción proteíca u opsina, se encuentra en la membrana que forma el disco y, por si misma no absorbe luz. La porción que absorbe la luz, el retinal, es un derivado de la vitamina A. 2. La activación de la rodopsina se inicia con la absorción de luz que induce un cambio en la configuración del retinal, que pasa de 11-cis a holo-trans (esta reacción es el único paso de la visión que depende de la luz). 3. . Debido a este cambio de configuración, el retinal pierde su adaptación al lugar de unión en la opsina. Por lo tanto, ésta a su vez cambia también su configuración y adopta una forma semiestable llamada metarrodopsina II, segundo paso de la fotoconversión. 4. La metadorropsina II es inestable y en cuestión de minutos se separa en opsina y retinal holo-trans, que es transportado desde los bastones a las células epiteliales pigmentarias donde es reducido a retinol 11-cis (vitamina A), el precursor de la síntesis de retinal 11-cis, que vuelve de nuevo a los bastones. Fase 2: la activación de las moléculas de pigmento reduce la concentración citoplasmica de GMPc 1. La luz interactúa con los pigmentos visuales. 2. La luz es absorbida por las moléculas de fotopigmento (rodopsina) que, al ligarse de modo covalente con una proteína de membrana de grandes dimensiones, estimulan la transducina (proteína G) la cual activa la fosfodiesterasa de GMPc, una enzima que degrada el GMPc en 5´-GMP. 3. La reducción de la concentración celular del GMPc determina el cierre de los canales de Na+ que en la oscuridad de manera habitual se encuentran abiertos, y así provoca la hiperpolarización de los fotorreceptores. Fase 3: La reducción de la concentración de GMPc cierra los canales iónicos regulados por GMPc, lo que se traduce en hiperpolarización del fotorreceptor.
1. En ausencia de estímulo lumínico los canales regulados por GMPc conducen una corriente hacia adentro que tiende a despolarizar el fotorreceptor. 2. El cierre de estos canales provocado por la luz reduce la corriente y causa, por tanto, una hiperpolarización (-70mV). En esencia la Fototransducción conlleva al cierre de los canales de Na+, que de manera habitual en la oscuridad se mantienen abiertos, gracias a los elevados niveles intracelulares del monofosfato de guanosina cíclico (c GMP).
Progresión de la Información en la Retina A diferencia de los fotorreceptores, que responden a la luz con cambios graduales del propio potencial de membrana, las células ganglionares transmiten la información bajo la forma de descargas de potenciales de acción. Las señales de los fotorreceptores se transmiten a las células ganglionares a través de tres tipos de interneurona: las células bipolares, las células horizontales y las células amacrinas. Estas células suman también las señales provenientes de diversos fotorreceptores. Mientras la información visual se transfiere por los fotorreceptores a las células ganglionares, también se separa en dos vías paralelas, llamadas respectivamente vía
centro-on y vía centro-off. Las células ganglionares centro-on se excitan cuando la luz
estimula el centro de sus campos receptivos y se inhiben cuando se estimula la periferia; las células ganglionares centro-off presentan respuestas opuestas. Estas transformaciones de la información visual permiten que los centros pongan en evidencia pequeñas diferencias y rápidas variaciones de luminosidad Cómo podemos evidenciar esto, a través del Test de Sensibilidad al Contraste.
Reflejos Pupilares Su propósito es evaluar las vías neurológicas aferentes y eferentes responsables de la función pupilar. Esta prueba se hace sin corrección. El nervio óptico tiene 2 tipos de fibras: Nasales y temporales. Ambas sirven como vías aferentes y eferentes. Las vías aferentes son aquellas que envían un estímulo al cerebro y por las vías eferentes se reciben la respuesta del cerebro. Las pupilas deben estar redondas y que ambas respondan a la luz de igual manera.
Reflejo directo (fotomotor) Reflejo que se observa inmediatamente al colocar la luz sobre el ojo del paciente (siempre que hay luz, debe haber miosis). Indirecto (consensual) Se revisa el ojo contrario al que se coloca la luz. Debe de contraerse de igual manera que el ojo que recibe la luz directamente. Marcus Gunn Cuando al poner la luz, la pupila no se contrae o se contrae muy poco. Acomodación Fijar vista del paciente en un objeto lejano centrado horizontalmente en la nariz. Después colocar lámpara centrada horizontalmente entre los dos ojos a aproximadamente 40cm de distancia y encenderla. Pedir al paciente que vea la lámpara y observar que los ojos reaccionen correctamente.
La luminosidad es el efecto global ejercido por un objeto sobre los tres tipos de conos (pero hay menor participación del sistema de los conos para las longitudes de onda bajas). El tinte es la expresión del diferente grado con el que los objetos activan los diferentes tipos de conos. La capacidad de discriminar los colores varía según las
diferentes posiciones del espectro: es máxima en las regiones con longitud de onda entre 490 y 590 nm. La saturación índica el grado de dilución de cada uno de los tintes con el gris y depende la intensidad con la cual son estimulas los tres tipos de conos.
Vías Visuales Centrales
Vía retino-pretectal y reflejos pupilares a la luz Vía retinotectal y reflejos de orientación Vía retino-genículo-cortical y áreas corticales visuales
Núcleo Geniculado lateral (NGL) Es el centro de procesamiento primario de la información visual recibida por la retina del ojo. El NGL se localiza dentro del tálamo del Cerebro, y es por ello parte del sistema nervioso central. El núcleo geniculado lateral recibe la información directamente y a través de las células ganglionares que provienen de la retina a través del tracto óptico y del sistema de activación reticular. Las neuronas del NGL envían sus axones a través de la radiación óptica (ruta geniculoestriada), una ruta que va a la corteza visual primaria (V1), también conocida como corteza estríada.
CONCEPTOS DE FOTOMETRÍA La luz como onda La energía de una onda electromagnética de reparte de igual manera entre campos eléctricos y magnéticos perpendiculares entre sí, y que ambos campos oscilan perpendicularmente a la dirección de propagación de la onda La luz como partícula Hertz: el efecto fotoeléctrico Einstein: nueva teoría de la luz, la energía de las ondas electromagnéticas viaja en paquetes, llamados cuantos o fotones. De esta manera pudo darles explicación a los resultados del experimento realizado por Hertz.
Fotometría Es la ciencia que se encarga de la medición de la intensidad de la luz, como el brillo percibido por el ojo humano. No debe confundirse con la Radiometría, que se encarga de la medida de la luz en términos de potencia absoluta. Flujo Luminoso Es la cantidad de la luz emitida o radiada, en un segundo, que recibe el ojo humano en todas las direcciones, según su curva de sensibilidad. A la relación entre Watts y Lúmenes= equivalente luminoso de la energía 1 watt-luz = Radiación 55 nm = 683 lm Intensidad Luminosa Es el flujo emitido en una dirección dada por unidad de ángulo sólido (esteroradián). Es la cantidad en la cual se describe la potencia de una fuente o superficie iluminada para emitir luz en una dirección determinada. La candela se define como la intensidad luminosa en una determinada dirección, de una fuente emisora de radiación monocromática de frecuencia 540 x 10 ˆ12 HZ,
equivalente a 555 nm en el vacío, y que posee una intensidad de radiación en esa dirección de 1/683 vatios por estereorradián. Iluminancia Es la densidad de flujo luminoso (incidente) en un punto de una superficie. Es directamente proporcional a la intensidad luminosa e inversamente proporcional al cuadrado de la distancia. La iluminancia E es el concepto fotométrico más importante, LUX 1- Iluminación que produce 1 candela a 1m de distancia en una superficie perpendicular a la fuente luminosa.
2- Equivalente a la iluminación que incide sobre cada m2 de una superficie y sobre la cual se distribuye uniformemente un flujo luminoso de un lumen. Luminancia Es la intensidad de la luz emitida en una dirección dad por área proyectada de una superficie luminosa o reflectante. Se llama luminancia a la relación entre la intensidad luminosa y la superficie aparente vista por el ojo en una dirección determinada. Su unidad es cd/m2= 1Nit 1 asb = 1/∏ X 10 ˆ-4 sb
3,14 asb = 1 cd/m2 Superficie Aparente Se conoce por superficie aparente (saparente) vista desde una dirección determinada a la proyección de una superficie S sobre un plano perpendicular a dicha dirección. Rendimiento Luminoso o Eficiencia Luminosa El rendimiento luminoso expresa el rendimiento energético de una lámpara y mide la calidad de la fuente como un instrumento destinado a producir luz por la transformación de energía eléctrica en energía radiante visible.
Ley Lambert Beer Esta ley afirma que la cantidad de luz que sale de una muestra es disminuida por 3 fenómenos físicos: 1. La cantidad de material de absorción en su trayectoria. 2. La distancia que la luz debe atravesar a través de la muestra. 3. La probabilidad de que el fotón de esa amplitud particular de onda sea absorbido por el material. Albedo Cantidad de energía reflejada por una superficie o la razón entre la luz reflejada y la luz incidente. Superficie iluminada: flujo recibido=flujo reflejado. Se cuantifica con valores de cero a uno (0 en %). La absorción (negro) tiende a 0 y la reflexión tiende a 1. Pantalla de Bjerrum: albedo 0 Goldmann: albedo 1
Perímetro de Goldmann Luminacia de la Cúpula 31.5 apostilb Reflexión de la luz en la Pantalla 0,7 albedo Luminancia del Estímulo 1000 apostilb (1430 lux) Campímetro Humphrey Luminancia de la Cúpula 31.5 apostilb Intensidad del Estímulo 0.08 a 10.000 asb
Umbral Límite de una capacidad sensorial determinada Umbral Luminoso Diferencial Es la mínima cantidad de luz que se añade al estímulo para que sea visto. El umbral de sensibilidad luminosa diferencial es un valor estadístico establecido en el centro de la zona de transición, entre ver y no ver un estímulo con intensidades variables en una localización determinada. La Perimetría consiste en la detección de un estímulo luminoso sobre un fondo iluminado uniformemente. Para determinar el ULD se debe incrementar la intensidad del estímulo. Sensibilidad Luminosa Diferencial Es la capacidad del ojo de percibir una diferencia de sensación entre dos zonas de luminancia ligeramente desigual.
CAMPIMETRÍA COMPUTARIZADA Campo Visual Conjunto o Campo Visual Binocular El Campo Visual Binocular son 120°al cual se suman 60° que corresponden a las dos medias lunas temporales (30° c/u) dando una extensión de 180°. Campo Visual El campo visual es aquella porción del espacio en la que los objetos son visibles simultáneamente por un ojo con fijación estable. Corresponde a una sección transversal invertida de la vía óptica en cualquier punto. Técnicas de Exploración del Campo Visual Superficie del fondo: Iluminación del fondo: Modo de presentación del estímulo: Número de variables: Método de interpretación:
Objetivos del Estudio Campimétrico 1. Detección 2. Seguimiento 3. Progresión
Plana- Semiesfera Fotópica- Mesópica- Escotópica. Cinético- Estático Una variable- Dos variables Cualitativo- Cuantitativo
Perimetría por Confrontación Método cualitativo, se compara por confrontación el campo visual del paciente con el del examinador y esto informará sobre la función periférica de la retina del paciente. Para realizar este método es necesario que el examinador tenga su campo visual normal. Se coloca el paciente frente al examinador a una distancia de 50 a 75 cm aproximadamente, procurando que los ojos de ambos queden a la misma altura. Se le ocluye el ojo de peor visión al paciente, y se comienza por el ojo de mejor visión, para que pueda apreciar mejor el tipo de examen del que va a ser objeto y preste mejor cooperación. El examinador se ocluye el ojo contrario, es decir, ojo derecho del examinador con ojo izquierdo del paciente y viceversa. O sea, el punto de fijación del paciente es el ojo del examinador. Si la visión fuera muy defectuosa, se le indica al paciente que mire a la cara del examinador. Se introduce en la periferia del campo del paciente, un test objeto montado en una varilla. Se utiliza un test de 20 a 60 mm de diámetro, si no es visto por el paciente, la mano del examinador puede ser usada; luego se hace pasar por los diferentes meridianos en forma de zig zag hasta que el paciente refiera verlo. Se le indica que diga cuándo comienza a verlo y si en el trayecto desaparece y aparece
Campimetría Cinética v/s Campimetría Estática
La Perimetría Cinética tiene un mayor rango dinámico a diferencia de la Estática que es más regular.
Se utilizó por mucho tiempo la perimetría estática manual (Goldman) escogiendo 1 meridiano, lo que significa evaluar una “sección” del CV y una representación
bidimensional. Perimetría Estática: determina el ULD punto a punto en la isla de visión, variando la intensidad luminosa del estímulo presentado en dos planos; horizontal (eje X) y vertical (eje Y), de acuerdo a la distribución de la rejilla que tenga la prueba del Campímetro.
La Perimetría Estática se clasifica según: Estrategia del Campo Visual: SUPRAUMBRAL
UMBRAL
Son aquellas en que se determina un umbral, por ejemplo, de acuerdo a la edad, da una idea aproximada de cómo está el CV.
Determina punto a punto el umbral retinal que presenta el paciente, haciéndolo más específico y muestra más fehacientemente el posible defecto del paciente según la patología asociada.
EQUIPOS
Objetivos de la Campimetría Detección Seguimiento progresión
Enfermedades orgánicas, Enfermedades no Orgánicas y Migrañas oftalmológicas. Beneficios Condiciones de pruebas reproducibles Almacenamiento de datos Mayor sensibilidad de las pruebas Facilidad de operación Consta de sistema estadística
Apostilib (Asb) Es la medida de la intensidad del estímulo en unidades absolutas y será la misma en cualquier perímetro. ¿Qué Determinamos? Umbral luminoso diferencial Defecto campimétrico: es cualquier desviación estadística y clínicamente significativa de la forma de la isla de visión. El umbral es considerado el valor que es visto el 50% de las veces que es presentado
Para ello cuenta con una base de datos multicéntrica con datos de pacientes normales de distintas edades. Es esencial ingresar nombre y sobre todo la fecha de nacimiento para el análisis estadístico posterior.
¿Cómo se calcula el ULD en campímetros computarizados? El umbral viene dado por el punto intermedio entre el más oscuro estimulo supraumbral detectado y el más brillante estimulo infraumbral no detectado.
Factores ULD Factores Intrínsecos 1.Topografía Retiniana 2.Adaptación retiniana 3.Diámetro pupilar 4.Edad 5.Cooperación del paciente 6.Anatomía del paciente 7.Fatiga, experiencia y PIO
Factores Extrínsecos 1.Brillo del fondo 2.Superficie del test 3.Brillo del test 4.Velocidad del test 5.Tiempo de presentación del test 6.composición espectral del test (se relaciona el brillo con la superficie)
Cómo se Expresa el ULD Su unidad de luminancia: apostilb (0.08 a 10.000) asb Estímulos más utilizados: 1.000 a 10.000 asb
CAMPIMETRÍA COMPUTARIZADA II Perimetría Cualitativa 1. Es un análisis grosero de las zonas de no visión. 2. Se emplea en un primer paso de la exploración para confirmar las sospechas de afectación extensa del campo visual. 3. Ej: Perimetría por confrontación o el Campímetro de Lister. Perimetría Cuantitativa 1. Determina la forma, el tamaño y la profundidad de los escotomas 2. Los escotomas se clasifican en absolutos y relativos (Goldman) 3. Ej: pantalla tangente, el Campímetro de Goldmann y los Campímetros computarizados actuales. Perimetría Cinética Se presenta al paciente un estímulo luminoso de parámetros conocidos que se desplaza a velocidad constante desde la periferia hasta el centro del campo visual. Se obtiene unos gráficos de puntos. Perimetría Estática Es la estrategia más moderna y más compleja del estudio del campo visual. Se emiten estímulos inmóviles de luminancia variable para así determinar el umbral luminoso en este punto.
Integrando Nuevos Conceptos
PRUEBA
POSITIVO NEGATIVO
VERDADERO DIAGNÓSTICO ENFERMO SANO VP FP FN VN
Una buena prueba diagnóstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos, es decir, verdaderos positivos y verdaderos negativos
Sensibilidad Es la probabilidad de encontrar correctamente a un individuo enfermo Sensibilidad: VP/ VP + FN → Sensibilidad: VP/ Enfermos Especificidad Es la probabilidad de encontrar correctamente a un individuo sano Especificidad: VN/ VN+ FP → Especificidad: VN/ Sanos
La eficiencia de un determinado perímetro viene dada por su sensibilidad, especificidad y reproducibilidad.
Sensibilidad: capacidad de una prueba/test para detectar patología. Especificidad: habilidad para definir normalidad (definidas en %) Reproducibilidad: capacidad de un instrumento de dar el mismo resultado en mediciones diferentes realizadas en las mismas condiciones a lo largo de periodos dilatados de tiempo.
Sumación Espacial: varias neuronas liberan una cantidad limitada de NT y solo la sumatoria de varios de ellos podrá provocar el potencial de acción en la neurona post-sináptica. Sumación Temporal: la actividad repetitiva de alta frecuencia hace que se estimule y gatille el potencial de acción en la neurona post-sináptica.
HUMPHREY I Características
Gold Standard Programas Específicos Sensibilidad y Reproducibilidad Valores Numéricos Amigable
Elementos de un Campímetro Humphrey 1. Apoya frente 2. Mentonera 3. Timbre o Pulsador 4. Control de Fijación 5. Pantalla de Visualización 6. Sistema de Almacenamiento de datos 7. Teclado Características Luminancia de la Cúpula: 31.5 apostilb Intensidad Luminosa estímulos: de 0.08 a 1000 apostilb en términos logarítmicos va de 0 a 51 o en decibeles Cúpula de mayor luminancia: Test menos sensibles Existen 5 tamaños de estímulos, que se denominan I, II, III, IV Y V- Goldman Ej: el usado en forma estándar es tamaño III, tiene un diámetro de 0.43° o 4 mm2 Duración del estímulo: 200ms
Método Heijil-Krakau: estímulo de mayor intensidad a la mancha ciega. Randomnización: estímulos al azar, sin un patrón.
Requisitos 1. AV sea igual o mayor a 0.4 PL y PC 0,75 M ó 0,50M 2. Paciente debe usar su Corrección para cerca a. Miopía: > 3D corregir completamente más presbicie b. Emetropías: Presbicie c. HMT: corrección más presbicie 3. Diámetro pupilar debe ser al menos 3mm Preparación del Paciente La compresión del examen y la comodidad mientras realice el examen influye directamente en la confiabilidad de los resultados de la misma. Explicar el examen de forma clara. Ej: con esta prueba mediremos su visión central y lateral. Es importante que mire siempre al frente a la luz amarilla fija. Verá centellar otras luces a los lados. Algunas serán brillantes, otras tenues. Pulse el botón siempre que vea una de estas luces (dele al paciente el timbre). No se preocupe si no ve todas las luces. Se examinará un ojo por vez y recuerde parpadear con normalidad Oclusión del ojo que no se examina.
Posicionar al paciente Para aumentar la confiabilidad de la prueba: Ajuste la altura de la mesa ajuste la altura de la silla Deslice el instrumento hacia el paciente o la silla hacia el instrumento Colocar el HFA II-I lejos de cualquier fuente de luz. Evite la luz de las entradas de puertas o las luces del exterior. Atenuación de la iluminación de la habitación. Un examen largo y fatigoso para el paciente
Objetivo de Fijación (Monitorización de la Mirada) Central Diamante Pequeño Diamante Grande Led Inferior
Monitorización de Fijación 1. Mirada/Mancha ciega 2. Seguimiento de la Mirada 3. Mancha Ciega 4. Apagado La Perimetría estática se clasifica según estrategía: Supraumbral (detección o screening): en estos el equipo detecta la capacidad del paciente para ver o no ver un estímulo Umbral: se caracteriza porque determina en cada punto la sensibilidad retiniana. La estrategia más usada es la de Full Threshold.
ESTRATEGIA SUPRAUMBRAL Puede realizar 3 tipos de pruebas: Relacionada a la edad : se establece una sensibilidad media de cada punto a examinar según la edad del paciente, y a partir de esto el equipo proyecta un estímulo de 8db más intenso. Relacionado con el Umbral: el equipo determina 4 puntos primarios en el CV y a partir de ello se calcula el ULD y utiliza estímulos 6db más intensos para determinar la sensibilidad retiniana en el resto de las zonas del CV estudiado. Single Intensity : siempre mostrará un estímulo de igual intensidad en todos los puntos estudiados en el CV. (por defecto 10db). 1. Estímulos de luminancia > ULD 2. Curva de aprendizaje menor 3. Menor tiempo de examen 4. Resultado: da una información semicuantitativa y cualitativa del defecto
ESTRATEGÍAS DOS ZONAS
ANÁLISIS FORMATO DE IMPRESIÓN Se presenta un estímulo Muestran círculos (o) en 6db más brillante que la los estímulos vistos y colina de visión esperada. cuadrados en los no vistos.
TRES ZONAS
Se vuelve a medir a la intensidad máxima de 10.000asb (0db) para determinar si el defecto es absoluto. Igual que dos zonas, salvo que la sensibilidad en cada punto no visto se mide con relación al umbral esperado.
CUANTIFICACIÓN DE DEFECTOS
Muestran círculos en los estímulos vistos, X en los defectos relativos y cuadrados en los defectos absolutos Muestran círculos en los estímulos vistos y números (en decibelios) para indicar la profundidad de los defectos encontrados.
Ejemplos a) Full Field: CC 81, CC 120, CC135 Y CC 246. b) Central: central 76, central 40, central 80 y Armaly. c) Periférico: P60 (estudia la parte más periférica, deja de lado los 30° centrales). d) Especiales: Nasal Step ¿Cómo se determina el ULD? 1. Se calcula el ULD en los 4 cuadrantes. 2. El ULD disminuye con la edad y a medida que se aleja de la fijación. 3. Una adecuada detección del ULD, aumenta la calidad del examen y ahorra tiempo.
ESTRATEGIA UMBRAL 1. Se basa en cálculo específico ULD que permite cuantificar y caracterizar el defecto. 2. Permiten realizar seguimiento. 3. Permite observar y comparar progresión del CV. 4. Nuevos defectos.
ESTRATEGIAS Umbral Completo: Utiliza una técnica de escalonamiento para calcular el umbral de cada punto de la prueba (4c) “Bracketing Strategy” Fast Pac: Tiempo de la prueba es 40% menor que UC. Esta estrategia sigue una técnica de escalonamiento similar a la de umbral completo, pero utiliza incrementos de 3 db y cruza el umbral una sola vez. Sita (algoritmo sueco de umbral interactivo): Reduce a la mitad el tiempo de la prueba en comparación con la estrategia de umbral del campo completo. Sita Fast: Reduce a la mitad el tiempo de la prueba en comparación con la estrategia de prueba Fast Pac.
ESTRATÉGIA SITA STANDAR (1997) Testea sensibilidad 4 puntos centrales. Una vez determinado los 4 puntos primarios, arroja una isla de visión teórica según las respuestas y según la edad del paciente. Luego de finalizar el examen, se comparan 3 curvas:
1. Curva Teórica que debería tener el paciente 2. Curva que debería tener el paciente según su edad. 3. Se traza una nueva curva de probabilidad según la respuesta que dio el paciente. Curvas de probabilidad usadas en Sita Standar Norma- Anormal ESTRATÉGIA SITA FAST Disminuye el tiempo del examen en aprox. Un 70% en relación a UC y un 25% en relación a SSt. Calcula el umbral de acuerdo a la estrategia Fast Pac (puntos primarios) El objetivo es reducir el tiempo del examen para pacientes que se fatigan muy rápido y también para paciente muy añosos. No tiene precisión necesaria.
TIPO DE EXAMEN 30-2 30-2 30-2 30-2 24-2 24-2
ESTRATÉGIA
DURACIÓN (MINUTOS)
Umbral Completo Fast pac SITA estándar SITA Fast SITA estándar SITA Fast
14 9 8 5,5 5 3
PRUEBA 30-2
PRUEBA 10-2
1.Estudia 76 puntos →30° centrales del CV
1.Estudia 68 puntos →10° centrales
2.Utiliza una rejilla de separación entre punto y punto de 6° 3.Utiliza un tamaño estándar III de Goldman 4.Duración del estímulo es de 0,2 seg.
2.Utiliza una rejilla con una separación de 2° entre punto y punto 3.Tamaño III de Goldman 4.Duración del estímulo es de 0,2
PRUEBA 24-2 1.Estudia 54 puntos → 24° centrales del CV
2.Ocupa una rejilla de separación de 6° 3.Tamaño III de Goldman 4.Duración del estímulo es de 0,2 seg EXISTEN MÁS, 60-40, NASAL STEP!
MACULAR THRESHOLD 1.Estudia 16 puntos 5° centrales del CV 2.Utiliza una rejilla de separación de 2° 3.Tamaño estándar de III de Goldman 4.Duración del estímulo de 0,2 seg
HUMPHREY II ÍNDICES DEL CONFIABILIDAD Indican la calidad del examen
Pérdidas de fijación (20%) XX → método Heijil- Krakau ¿otros casos? Respuestas Falso Positivo (15%) XX Umbral completo o Fastpac→ emisión de ruido sin estímulo SITA → Depende de la velocidad de respuesta del paciente
No realiza Catch Trials Respuestas fuera intervalo → FP
Intervalo calculado durante examen
Respuestas Falso Negativo (10%) (9db más intensos) ¿fatiga o daño real?
TONO DE GRISES 1. Permite una idea del CV 2. No para valoraciones cuantitativas 3. Útil para explicar al paciente GRÁFICO NUMÉRICO - Sensibilidad diferencial de cada punto estudiado - Útil para evaluar progresión
ANÁLISIS STATPAC Programa computacional incorporado en todos los Campímetro Humphrey que analiza los resultados del examen y entrega una serie de gráficas y esquemas con los resultados, estos esquemas en inglés son llamados plots, que significa trama, aquí ocupo también los términos rejilla, matriz o gráfica.
DESVIACIÓN TOTAL - Representa comparación con examen de pacientes sanos de edad similar y sexo - Numérico y probabilístico - Cálculo de la DM DESVIACIÓN EJEMPLO - Análisis más útil - Delimita mejor las alteraciones focales. - Deriva de desviación total ajustado al paciente - Corrige la desviación total a partir del séptimo umbral más alto - Excluyen puntos periféricos, adyacente mancha ciega y 7 más alto → 0db
Gráfico Probabilístico: me indica el % de la población normal que presenta valores como los que tienen el paciente.
ÍNDICES GLOBALES Desviación Media (DM) Idea generalizada de la sensibilidad
Media ponderada de los valores de la desviación total → Puntos centrales
mayor contribución Negativo→ bajo la media Positivo→ sobre la media
Negativo en opacidades de medios y glaucoma No es útil en defectos tempranos
Desviación Patrón Estándar (DSM) Frente a una depresión generalizada del CV no se afecta mayormente Se altera con defectos localizados (escotomas) No sirve en glaucomas avanzados (CV tubular) Alta sensibilidad para defectos tempranos
Fluctuación a Corto Plazo (SF) Solo en umbral completo y Fast pac Indica la consistencia de las respuestas del paciente durante el examen Se determina con 10 puntos seleccionados al azar, en los cuales se determina en 2 oportunidades diferentes la sensibilidad umbral, pasado 23 min. (nuevo ULD entre paréntesis) bajo del primer umbral. Se consideran 4 db como confiable. OBS: pacientes jóvenes:1 a1,5 db; pacientes adultos: 2 a 2,5 db > 3 ojo !
Prueba de Hemiglaucoma (PHG) Asimetría de meridiano horizontal Compara 5 zonas de hemisferio superior con 5 del inferior.
Esta prueba puede arrojar distintos mensajes: 1. Dentro de los límites normales: no hay asimetrías 2. Fuera de los límites normales: hay asimetría significativa, esto se da comúnmente en pacientes con glaucoma, ya que esta patología respeta el rafe horizontal. Difieren en un p<1 o 2 de las 5 zonas están deprimidas en respecto a lo normal p>0,5 3. Caso dudoso: indica que en una de estas zonas comparadas en espejo hay una asimetría, pero que aún no es significativa (p<3). 4. Reducción general de la sensibilidad: campo visual totalmente deprimido, lo que se da en opacidad de medios o alteración importante (p<0.5)
5. Sensibilidad anormalmente alta: pacientes que presionan el timbre por presionar, asocia a altos falsos positivos (p<0,5)
HUMPHREY III ANÁLISIS DE CAMPO ÚNICO
FORMATOS 3 EN 1 1. 10-2 2. Macular
RESUMEN Formato de impresión de hasta dieciséis (16) pruebas→ comparación →facilita su análisis 30-2 y 24-2 pueden presentarse en la misma copia impresa STATPAC no combina las pruebas 10-2 con otros modelos de prueba SWAP
ANÁLISIS DE CAMBIO Muestra hasta 16 pruebas en una sola impresión en orden cronológico en varias formas: 1. Diagrama de cuadro 2. Resumen de índices globales 3. Análisis de regresión lineal de desviación media REGRESIÓN LINEAL DE DESVIACIÓN MEDIA Presente cuando hay más de 5 CV Nos dice si es significativa o no significativa y mientras más baja el p, más significativo del cambio. Un paciente controlado puede perder hasta 0,6 db por año. Lo ideal es que la desviación sea cero y significa que no han existido cambios en el CV.
ANÁLISIS DE PROBABILIDAD DE CAMBIO EN GLAUCOMA Solo está presente en el STATPAC 2, línea 700→ Gráfico DT Prueba basal →paciente →se compara los campos evolutivos, solo 30-2 y 24-2
Para la obtención de estos datos fue necesario analizar el comportamiento de los CVC de pacientes glaucomatosos estables, que no presentabas grandes fluctuaciones. La línea de trascendencia se obtuvo analizando 4 veces durante un mes a un grupo de pacientes glaucomatosos estables. Por lo tanto, la variabilidad de este test depende de la DM y el defecto basal del paciente. MAPAS ADICIONALES 1. Gráfico numérico de diferencia en db con respecto a la basal del paciente (promedio de las 2 primeras pruebas). 2. Gráfico probabilístico asociado al grafico anterior. 3. Por lo tanto, los puntos que se salen de la línea de base más allá de los límites (líneas) de transcendencia aparecen resaltados de la siguiente manera p <5% es un punto que respecto a la basal es peor. p <5% es un punto que respecto a la basal es mejor. Este punto está fuera de la base de datos.
∆ ∆
X
No es aplicable a estrategia SITA. Solo umbral completo y FASTPAC.
GUIDE PROGRESSION ANALYSIS (GPA)
Anteriormente se denominó Glaucoma Progession Analysis Es compatible con los Campímetro 740 i, 745 i y 750 i Este análisis se basa en pruebas clínicas extensivas multicéntricas. Para establecer valores iniciales, se promedian dos pruebas; una vez obtenidos dichos valores iniciales, pueden compararse hasta 14 pruebas de seguimiento con los valores iniciales.
1. Hay GPA I y GPA II, que incluye además de lo de GPAI → VFI 2. El formato de impresión incluye: - Tono de grises - Desviación modelo - Diagrama de desviación de valores iniciales - Diagrama de probabilidad de análisis de progresión en índices globales como: DM, PSD, VFI
Diagrama de probabilidad del análisis de progresión Triángulo en blanco: defecto por primera vez Triángulo mitad blanco y mitad negro: presente 2 veces consecutivas Triángulo completamente negro: presente en 3 exámenes consecutivos
Cuando se observa una degradación significativa en los mismos tres puntos de dos pruebas de seguimiento consecutivas, el software GPA interpreta los modelos y emite una advertencia automática sobre la existencia de una: progresión posible. Un cambio significativo en los valores iniciales de los mismos tres puntos en tres pruebas de seguimiento consecutivas dará lugar a una advertencia sobre la existencia de una: progresión probable. 1. Pueden compararse hasta 14 pruebas de seguimiento con respecto a los valores iniciales. 2. Criterios de selección de los valores iniciales: a. Se seleccionan 2 CV como pruebas iniciales, prefiriéndose las estrategias SITA Standar y Sita Fast, aunque también se puede considerar la estrategia Umbral completo. b. GPA analiza solamente pruebas centrales 30-2 y 24 -2 si se combinan los resultados de las pruebas 30-2 y 24-2 en una copia impresa, GPA analizará tosas las pruebas como si todas fueran pruebas 24-2. c. GPA no analiza CV con estrategias Fastpac ni programa 10-2, ya que la estrategia Fastpac presenta mucha variabilidad intratest. 3. Límites de criterios iniciales: a) Efecto de aprendizaje: si la primera presenta mucha diferencia con respecto a pruebas posteriores, aparece el siguiente mensaje: “El primer examen no debe utilizarse como valor inicial debido a que existen notables efectos de aprendizaje”
b) Falsos positivos en un 15% o más: examen con un 15% o más no pueden ser tomados como valores iniciales, pero si como seguimiento apareciendo el siguiente mensaje: “Excesiva cantidad de falsos positivos altos”
4. ¿Cuándo restablecer valores iniciales? a) Si los valores iniciales actuales utilizan Umbral completo pero el paciente tiene una suficiente cantidad de CV con estrategia SITA, ya sea Standar o Fast.
b) Si existe un cambio significativo en el tratamiento. c) Si se sospecha retrospectivamente que los valores iniciales fueron influenciados con efectos de aprendizaje. 5. Criterios de seguimiento Una vez estableciendo estas 2 pruebas de valores iniciales, se puede hacer la prueba de seguimiento con las siguientes estrategias: Si se usa SS todos los CV de seguimiento deben ser con SS. Si se usa estrategia SF todas las pruebas de seguimiento deben ser con SF. Si se usa UC se debe hacer el seguimiento con estrategia SS o SF
GPA II VFI (Visual Field Index) 1. Incluye un nuevo parámetro visual, VFI y su regresión lineal. 2. Pretende proporcionar una tasa de progresión que no se vea influida por la opacidad de medios. GDP VFI permite calcular la velocidad de una posible progresión mediante una regresión lineal del mismo. Para obtener este índice los datos del campo visual son ajustados por edad y expresados como un porcentaje a partir de los mapas de desviación patrón. Para su cálculo se tiene en cuenta la severidad como la localización del defecto (defectos más centrales, tienen mayor peso (NO 10-2))
Interpretación de los resultados VFI 100% = Campo perimétricamente normal. VFI 0% = Campo perimétricamente ciego. Conclusión: representa el porcentaje de visión útil residual del paciente y nos permite
una variación más intuitiva de la función visual. Entre los 10° a 24°. La regresión lineal del VFI va a indicar cuál será la progresión del daño del CV del paciente en un plazo determinado de tiempo.
Limitaciones del GPA II Se necesita un mínimo de seguimiento superior a 2 años independiente del número de campos realizados. Se debe tener un intervalo de confianza mínimo, para poder realizar este análisis. En campos muy dañados (gran número de valores X), la eficacia del análisis de eventos se limita. Sistema de selección automático no es tan sofisticado como el análisis de un tecnólogo médico. Las proyecciones lineales del futuro tienen limitaciones evidentes, entre otras que la progresión no siempre es lineal.
Resumen de Informe GPA 1. Resumen de informes de GPA 2. Informe resumen de GPA 3. Análisis de campo único con GPA (SFA GPA) 4. Informe GPA completo 5. Informe tres últimos seguimientos de GPA
El GPA II ha simplificado el formato de impresión agilizando la interpretación. El formato resumen es un potente informe de una página que ofrece una visión general de toda la historia del campo visual del paciente y su pronóstico. Hay 3 niveles de información: arriba los dos campos basales, en el centro el análisis de progresión del VFI y abajo el campo visual actual junto con el análisis de eventos.
COMPRESIÓN DE INFORMES DE GPA DESVIACIÓN DE LOS VALORES INICIALES Compara la desviación modelo de la prueba de seguimiento con el promedio de las 2 pruebas de valores iniciales. ANÁLISIS DE CAMPO ÚNICO CON GPA Diagrama de probabilidad del análisis de progresión para esta prueba. Fechas de los exámenes de valores iniciales de GPA y de los dos exámenes de seguimiento anteriores. También alerta de GPA y los valores VFI, MD Y PSD. INFORME DE GPA COMPLETO Resumen de varias páginas de toda la historia del paciente. Compuesto por: 1. Página de valores iniciales 2. Varias páginas de seguimiento INFORME TRES ÚLTIMOS SEGUIMIENTOS DE GPA Sigue el mismo formato que el informe GPA completo, sino que incluye sólo los tres exámenes de seguimiento más recientes. Este informe siempre tiene 2 páginas de impresión.
CÓMO SE ESTUDIA EL CAMPO VISUAL Tenemos un valor umbral, que va a representar nuestro islote de visión, cada estímulo luminoso va a llegar al umbral, algunos bajo el umbral (no significa que no lo vea) vamos a determinar el umbral como el 50% de las veces que va a ser percibido ese estímulo.
Ambos estudian la misma cantidad de puntos (76) pero en diferentes posiciones.
Tipo I C: 30-1 se estudiaba sobre los rafes, a 6°, donde ser perdía mucha información, porque a nivel de glaucoma lo que más nos importa es estudiar el rafe horizontal el cual se respeta, por ejemplo: cuando mueren las fibras arqueadas superiores, en el CV se va a ver un escotoma arqueado inferior respetando el rafe. Tipo II C: 30-2 la separación sigue siendo a 6° pero desde el rafe este disminuye en 3°. Esta disposición permite detectar de mejor manera defectos glaucomatosos y neurológicos en donde existe un cambio brusco de sensibilidad a nivel del rafe. por ende, si existe un defecto como un escalón nasal será más fácilmente identificado.
C: 24-2 aquí se estudia dos puntos periféricos nasales en los 30° para evidenciar de mejor manera los escalones nasales en un glaucoma.
Campo Periférico En Goldman estudiamos hasta los 90° Ideal para, por ejemplo, Patología que afecta a los fotoreceptores (bastones), el EPR no elimina sus desechos y se produce acumulación de pigmentos periféricos lo que genera escotomas periféricos anulares (circular, que abarca aproximadamente los 40° centrales) Retinitis Pigmentaria. Último estado del Glaucoma: Campo tubular, Remanente temporal inferior (cuando se pierde la visión)
Umbral completo desviación estándar patrón corregida
VFI (VISUAL FIELD INDEX) Más afectado por defectos centrales que periféricos. Se calcula a partir de los mapas de desviación modelo si la DM es mejor que -20db. Y a partir de la Desviación Total con DM peor que -20db. Cuando hay defectos profundos, nos encontraremos con la línea 750I “la desviación del modelo no se muestra para campos deprimidos, remítase a desviación total” esto significa que el defecto es tan profundo que el software no es capaz de analizar, entonces nos basamos en el gráfico de desviación total. En otras líneas aparece igual el gráfico, pero en blanco por el defecto, es tan profundo entonces, es homogéneo y pasa a ser normal. No es opacidad de medio.
Media de la desviación total DM: cuando esta es más negativa que 20db también aparece el mensaje. Esta se ve influida por opacidad de medios, pupilas mióticas, artefactos.
Confiabilidad de Prueba baja Cuando los índices de confiabilidad superan los límites del equipo, cuando el paciente hace mal examen, por ejemplo. FN altos los pacientes añosos, daño relativo (latencia de una neurona).
Cuando hablamos de DM hablamos de un Defecto Generalizado, el islote se eleva cuando hay altos FP (happy triger) DSM localizado (escotoma) habla de la regularidad del CV. Se basa en el grafico de desviación patrón.
Fluctuación a Corto Plazo (FC) Cuando mi paciente no ve el estímulo 3 puedo utilizar Fast pac o Umbral completo. 10 puntos preseleccionados 4 puntos cardinales, puntos primarios sirven para calcular el ULD
6 puntos cardinales
Para calcular la FC no se deben incluir los puntos pre-seleccionados que se desvían +-5db con respecto a su edad. Si superan los 5db no los considero para hacer la FC. El equipo solo toma aquellos con menor diferencia que 5db, tampoco incluye los puntos periféricos. Si la FC> 2,5 no es fiable. P (Percentil) P< 10% P< 5% P< 2% P< 1% = 99% de la población no lo presenta P< 0,05%
Índice global con P<5 alta probabilidad de ser anormal
Gatillador Feliz (Happy Triger) Hay zonas que se llaman escotomas blancos en donde se hace un análisis con respecto al grafico numérico y hay puntos extremadamente altos, entonces el paciente toco por tocar, no vio nada, además, me arroja un mensaje de “sensibilidad anormalmente alta”. Lo ideal es que la DM sea cero, aquí se encuentra muy positiva, entonces DM+,
PHG sensibilidad anormalmente alta y escotomas blancos, típico de un happy triger.
PHG En el PHG las zonas en espejo tienen esa forma porque siguen el defecto El PHG se altera ante cualquier defecto retinal cuando haga una comparación de estas zonas y que me muestre una diferencia, porque es un análisis comparativo de una zona inferior y superior.
En el gráfico numérico de la desviación modelo, para ver cuantos db de diferencia (o sensibilidad) se usó para reconstruir el islote nuevo se compara cada punto tomando como 0 el séptimo mejor valor, ejemplo: si me da -2 para que me de 0 le sumo +2, significa que hay una diferencia de sensibilidad de +-2db. Esto es en todos los puntos con excepción de los periféricos voy sumando +2.
SIMILARES No depresión generalizada Vamos a tener el grafico de desviación total con una sensibilidad menor en el rafe medio en el hemicampo inferior que cuando lo traspaso a un gráfico de desviación ejemplo me aparece muy similar, es decir, no hubo cambio, significa que en primer lugar no hay opacidad de medios, puede ser un glaucoma, no hay artefacto y lo más probable es que sea tan real la comparación con su población que no existe además una diferencia con la misma, si existiera diferencia con la población según su edad. Solo me habla de un defecto localizado a nivel del grafico de desviación modelo, entonces no me sirve. Obviamente tiene un defecto glaucomatoso porque se evidencia un escalón nasal, defecto arqueado, compromiso de la fijación y parte de la mancha ciega, lo más probable es que este defecto pase a ser altitudinal.
Depresión generalizada y localizada Cuando me reconstruye el islote no solo hay un cambio de db sino que me limpia el gráfico en base al análisis probabilístico y aparecen puntos que persisten y otros no. Por ende, esto puede ser catara más glaucoma
Depresión generalizada sin defecto localizado Se toma el islote, se compara según su edad, se reconstruye y aunque existe una diferencia de +-4db en cada uno de los puntos analizados casi se limpia por completo mi grafico probabilístico de la desviación modelo por ende podría ser solo un artefacto, lente sucio u opacidad de medio. Ejemplo: cataratas, pupila pequeña, defecto refracción, glaucoma (es tanto el defecto que se limpió), neuritis.
Doble cruce: “entre corchetes” (Bracketing strategy) 4db→ 4db → subo 2db→ subo 2db y obtengo mi ULD. (Umbral Completo- Sita
Estandar) Cuando hay un solo cruce “en escalera” (Staiscase strategy) en Sita fast 3db→3db
El estímulo de inicio es de 6db a 8 db mayor
Desviación estándar patrón corregida DSPC Relaciona la DSM con la FC, asocia el re testeo con una irregularidad, margen de movimiento del islote. Cuantifica la desviación de la forma de la colina de visión del paciente, eliminando los defectos generalizados como al calcular la DSM y las desviaciones provocadas por la FC. Esta al igual que la FC solo aparece en Umbral Completo.
Analizamos los índices de confiabilidad en base a la Tabla de Caprioli. Tabla que ha sido modificada porque se hacía con umbral completo y fast pac y modifico a Sita, entonces veré los porcentajes que me arrojan los índices de confiabilidad y les otorgo un score (puntuación) por ende si las pérdidas de fijación> 20% = 1 Confiabilidad 0 = Confiable 1 - 2 = Probablemente Confiable 3 – 4 = Resultado Sospechoso Mayor de 5 = Interpretación con Cautela
Número de Estímulos en UC y Fast Pac
Anormalidad y Normalidad Presencia de 1 o más criterios en CVC 1. 3 o más puntos en el mapa de desviación patrón, en un mismo hemicampo, con p<5 % uno de ellos con <1% (no MC) 2. PHG fuera de límites normales 3. Desviación Estándar Patrón (DSM) con p< 5% Correlación con la Exploración Clínica Para que aparezca una cuña temporal hay un defecto en mis fibras nasales radiales que llegan a la papila Defecto paracentral o central lesión cerca de la fijación, fibras arqueadas o en mi haz papiloma cular Defecto de escalón nasal, en superior en la retina relacionada con el rafe medio y el defecto en inferior nasal Arqueado las fibras arqueadas son las afectadas
En Humphrey Arqueados 2 tipos; completos e incompletos, siguen el área de bjerrum (30° centrales) abarca desde su posición central la mancha ciega hasta un Escalón nasal respetando el haz papiloma cular generando un escotoma arqueado superior. Defectos paracentrales aumento de la mancha ciego empiezan a aparecer alrededor del área central y se unen, la mancha ciega con el defecto paracentral que por lo general es un SIEDEL, voy a generar un defecto arqueado. Nos podemos encontrar con un escalón nasal superior significa un glaucoma incipiente o defecto paracentral. En una prueba 10-2 no me dice que ojo es, esta prueba es más sensible y más central por ende me sirve para paciente que tienen CV Tubular en pacientes con Glaucomas terminales.
Para hablar de un daño neurológico necesitamos ambos CV de cada ojo. Alteraciones postquiasmáticas me darán homónima Alteraciones prequiasmáticas me darán heterónima Defecto monocular: patología NO y patologías de retina.
Daño Difuso Puntos que no siguen un patrón pero que se encuentran asociada a un percentil y cuando reconstruyo el islote me aparece un CV normal es igual un defecto generalizado, opacidad de medio, artefacto y fatiga. La clínica del paciente siempre es importante al evaluar el CV
Un paciente que llega con miosis, tiene un tratamiento de glaucoma o es una persona añosa. Ante un CV nunca dejar que descanse atrás, sino que le pedimos que en la posición que se encuentra cierre los ojos. Recomendable realizar el CV con lentes de contacto.
Artefactos Cuando yo hago un CV tengo que descartar un artefacto. Falsos positivos, escotomas blancos (asociados a extrema alta sensibilidad) Patrón en trébol Cuatros puntos centrales, en el cálculo del ULD el paciente entiende el examen, pero luego se aburre, entonces hay sensibilidad solo en los cuatro puntos.
Severidad No se puede determinar a simple vista, me baso en los criterios de HODAPP que se basan en la DM, número de puntos asociados a un p< 5%, números de puntos asociados a un p<1% y 5 grados centrales. De acuerdo a la cantidad de puntos que yo estoy evaluando en dónde esté más presente este, será un daño inicial, moderado o avanzado en el CV Clasificación HODAPP para daño glaucomatoso
