SOP P$N%ISI&N R$'&( ($DIS
)PTD P)S'$S(&S )*$$ '&R$N%
SOP
1. Pengertian
#
No. Dokumen : No. Revisi : Tanggal Terbit : Tanda#tangan
:
dr. Suraiya NIP. NIP. 1961!"1 "!!"1" " !!1
Rekam (edik adala+ lembaran kertas yang meru,akan isi dari biodata dan ri-ayat ,eralanan ,enyakit ,asien.
#
Rekam(edis(enurutP$R($N'$S
No :
"69/($N'$S/ "69/($N'$S/P$R/I P$R/III/" II/"!! !! adala+ berkas yang berisi berisi 0atatan 0atatan dan dokumen antara lain identitas ,asien +asil ,emeriksaan ,engobatan yang tela+ diberikan serta tindakan dan ,elayanan lain yang tela+ diberi diberikan kan ke,ada ke,ada ,asien ,asien.. 2atata 2atatan n meru,ak meru,akan an tulisa tulisan#t n#tuli ulisan san yang yang dibuat ole+ dokter atau dokter gigi mengenai tindakan#tindaka tindakan#tindakan n yang ". Tuuan 3. 'ebiakan
dilakukan ke,ada ,asien dalam rangka ,alayanan kese+atan. Prosedur i ni ni sebagai a 0u 0uan dalam , en engisian Rekam (edik di s em emua ,elayanan di Puskesmas # Semua Pasien yang datang di *ayanan Poli terkait di Puskesmas. #
Isi Isi rekam rekam medi medik k sekur sekuran ang#k g#kur uran angn gnya ya memu memuat at : 1.
Identi Identitas tas ,asien ,asien
".
4ital ital sign sign
3.
&nam &namne nesa sa
5.
Ri-ayat Ri-ayat ,enyaki ,enyakitt
.
7asil ,emeriksaan ,emeriksaan ,enyakit ,enyakit
6.
Diag Diagno nosi siss
8.
Persetuuan Persetuuan tindakan tindakan medik
.
Tindakan indakan/,e /,engo ngobata batan n
9.
2atata 2atatan n asu+an asu+an ke,era ke,era-at -atan an
1!. 2atata 2atatan n asu+an asu+an kebi kebidan danan an 11. 11. 2atatan 2atatan observasi observasi klinis klinis dan dan +asil +asil ,engobatan ,engobatan 5. Reerensi . Pro Prosedur /
1". Resume Resume ak+ir ak+ir dan dan evaluasi evaluasi ,engobatan ,engobatan Permenkes NO "69 ta+un "!! 1. Petuga Petugas/P s/Pera era-at -at/Do /Dokte kterr mem,er mem,er+at +atika ikan n ident identita itass stat status us reka rekam m medis medis
*angka+#
yang akan diisi a,aka+ sesuai dengan identitas ,asien yang akan
langka+
di,eriksa. ".
Petu Petuga gas/ s/Per Peraa-at at/D /Dok okte terr menul menulis iskan kan vita vitall sign sign dan dan anam anamne nesa sa ika ika ada tindakan lebi+ lanut ,asien dikirim ke laboratorium tulis +asil ,emeriksaan dan +asil ,emeriksaan ,enunang yang dilakukan ,ada kolom anamnesa dan ,emeriksaan
3.
Petu Petuga gas/ s/Pe Pera ra-a -at/ t/Do Dokt kter er menu menuli lisk skan an diag diagno nosa sa yang yang dite ditega gakk kkan an beserta diagnosa bandingnya bila di,erlukan ,ada kolom Diagnosa
7alaman : 1 / "
SOP P$N%ISI&N R$'&( ($DIS
)PTD P)S'$S(&S )*$$ '&R$N%
SOP
No. Dokumen : No. Revisi : Tanggal Terbit : Tanda#tangan
5.
dr. Suraiya NIP. 1961!"1 "!!"1" " !!1
:
Petugas/Pera-at/Dokter menuliskan tera,i yang diberikan se0ara benar mulai dari enis obat dosis ,emberian 0ara ,emberian ,ada kolom Pengobatan. Diagnosis ditulis se0ara lengka, : Diagnosis 'ode Penyakit 0onto+ ; a. Diare
: !1!"
b. 'en0ing (anis
: !!"
0. *i+at lembar kode dan ,enyakit .
Petugas/Pera-at/Dokter menulis tindakan yang dilakukan ,ada kolom Pengobatan/Tindakan.
6.
Petugas/Pera-at/Dokter menulis ruukan yang dilakukan ,ada kolom Pengobatan ruukan ditulis : a. Diagnosa ruukan b. Tuuan ruukan
8. 6. )nit terkait 8. 7al#+al yang
Petugas/Pera-at/Dokter memberikan ,ara atau tanda tangan diak+ir
,roses ,emeriksaan dan tindakan Semua Poli yang Terkait # Petugas terdiri dari :
,erlu
1. Dokter
di,er+atikan
". Pera-at 3. Petugas #
Perlengka,an yang di,erlukan : 1. >all,oint
. Rekaman
#
". Rekam (edik Rekam (edik
7alaman : " / "