PANDUAN PANDUAN PENY PENYUSUNAN USUNAN DOKUM DOKUME EN AKREDITASI
KOMISI KOMISI AKREDITASI AKREDITASI RUMAH RUMAH SAKIT KATA 2012 PENGANTAR
KATA PENGANTAR
Dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit sangatlah diperlukan berbag berbagai ai dokum dokumen en rumah rumah saki sakit. t. Dokum Dokumen en terse tersebu butt dapat dapat dalam dalam bent bentuk uk regulasi maupun maupun sebagai sebagai bukti pelaksanaan pelaksanaan kegiatan. kegiatan. Untuk Untuk dapat dapat terjadin terjadinya ya persa persamaan maan persepsi persepsi dalam dalam penyusu penyusunan nan dokumen dokumen yang terkai terkaitt dengan dengan pelaksaan pelaksaan akredita akreditasi si rumah rumah sakit, sakit, maka disusun disusunlah lah Panduan Panduan Penyusu Penyusunan nan Dokumen Dokumen Akreditas Akreditasii ini. Dengan Dengan adanya pandu panduan an ini, diharapk diharapkan an dapat dapat membantu membantu rumah rumah sakit menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting dari prose prosess akredi akreditas tasii rumah rumah sakit sakit.. Pada Pada dasarn dasarnya, ya, doku dokumen men akredi akreditas tasii terdir terdirii dari 2 jenis, yaitu : 1. Regu Regula lasi si yan yang g terd terdir irii dari dari kebi kebija jaka kan, n, pedo pedoma man/ n/pa pand ndua uan, n, pros prosed edur ur dan progr program. am. 2. Bukt Buktii pela pelaks ksan anaa aan n kegi kegia ata tan n. Semog emoga a Buku Pa Pan nduan Penyu enyussunan Dok Doku umen Akr Akred edit itas asii ini ini dap dapat bermanfaat bagi rumah sakit dan pihak-pihak lainnya yang terkait dengan penyelenggraan akreditasi rumah sakit. Akhirnya Akhirnya saran dan korek koreksi si demi demi perbaika perbaikan n buku buku Panduan Panduan ini sangat sangat kami harapkan. harapkan.
Terima kasih.
2
SAMBUTAN SAMBUTAN KETUA KOMISI KOMISI AKREDITASI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan ridho-Nya maka Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Tahun 2012 2012 telah telah selesai. Buku panduan panduan ini sangatlah sangatlah penting penting untuk membantu RS dalam menyusun dokumen akreditasi, yang juga dalam upaya membangun sistem manajemen RS. Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok dalam akreditasi RS, karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS. Dalam Dalam Pandu Panduan an Penyus Penyusun unan an Dokum Dokumen en Akredi Akreditas tasii ini dijela dijelaska skan n dokum dokumen en yang harus dibuat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan penyu enyusu suna nann nnya ya sehi sehing ngg ga memu memuda dahk hkan an ruma rumah h sak sakit it dala dalam m men menyu yusu sun n dokumen akreditasi. Kepada Tim Penyusun saya mengucapkan terima kasih atas jerih payahnya, semoga buku ini dapat memberikan manfaat bagi rumah sakit, surveior, pembimbing dan pihak-pihak lain yang terkait akreditasi rumah sakit. Dan seperti buku panduan lainnya, evaluasi berkala terhadap buku panduan ini harus terus terus dilakukan dilakukan sesuai perkemban perkembangan gan program program akreditasi rumah sakit. Terima kasih.
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT Ketua,
Dr.dr. Sutoto, MKes
3
DAFTAR ISI :
KATA KATA PENG PENGAN ANTA TAR R …... …..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... ..... .....
2
SAMB SAMBUT UTAN AN KETU KETUA A KO KOMI MISI SI AKRE AKREDI DITA TASI SI RUMA RUMAH H SAKI SAKIT T .... ...... .... .... .... .... .... .... ....
3
DAFTAR DAFTAR ISI ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ...
4
BAB I
:
PENDAHULUAN ..........................................................
5
BAB II
:
DOKUMENTASITASI AKREDITASI ................................
7
BAB III
:
KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/PANDUAN......................
8
BAB IV
:
PROSEDUR DUR ................ .......... ................. .......... ................. .......... ...
12
BAB V
:
PROGRAM ...................... ......... .................... ................. .......... ....
21
BAB VII
:
PEN PENUTUP TUP ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ......... ...... ....... ......... ....... ...... ....... ...... ....... ...... ........ .......
26
4
BAB I PENDAHULUAN
Akredi Akreditas tasii RS merup merupaka akan n upaya upaya pening peningkat katan an mutu mutu pelaya pelayana nan n rumah rumah sakit yang dilaku dilakukan kan dengan dengan memban membangun gun sistem sistem dan dan budaya budaya mutu. mutu. Melalui Melalui akreditasi akreditasi RS diharapk diharapkan an ada perbaikan perbaikan sistem sistem di RS yang meliputi meliputi input, process dan product output (meliputi output dan outcome). Sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di rumah sakit, diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di RS. Regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit, yang akan menetapkan ada 2 jenis naskah di RS, yaitu yang merupakan produk hukum (regulasi) dan yang bukan merupakan produk hukum (surat dinas). Di dalam Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RS ini yang akan dibahas hanyalah acuan untuk penyusunan regulasi. Hal ini menjadi penting, karena karena selain sebaga sebagaii panduan panduan RS dalam dalam menyusu menyusun n dokumen, dokumen, RS juga menyiapka menyiapkan n dokumen dokumen yang yang terkait terkait dengan dengan aspek aspek hukum hukum.. Dengan Dengan telah diterbitkannya Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009, dan telah berlaku efektif sejak tanggal 28 Oktober 2011, maka RS harus mempersiapkan diri dengan sebaik-baiknya dalam aspek hukum. Aspek hukum tersebut dalam kaitan kewajiban RS untuk memberikan bantuan hukum kepada staf RS maupun karena harus bertanggung jawab secara hukum sesuai ketentuan UU RS. Pelaks Pelaksana anaan an survei survei akredi akreditas tasii RS versi versi 2012 2012 yang yang dilakuk dilakukan an oleh oleh KARS KARS akan lebih di titik beratkan pada implementasi di RS, yang dilakukan dengan cara : •
Wawanc Wawancara ara kepada kepada pasie pasien n dan ata atau u keluar keluargan ganya, ya, serta serta kepada kepada Pimpinan RS dan atau staf RS.
• On-site
observas observasii terhadap terhadap kegiatan kegiatan pelayanan pelayanan,, maupun maupun untuk untuk melihat bukti secara fisik, baik berupa dokumen maupun fasilitas rumah sakit.
5
Implementasi tersebut, tentunya harus didasarkan pada regulasi yang telah ditetapkan oleh Pimpinan RS (Kepala/Direktur RS). Berdasarkan hal tersebut tersebut diatas, untuk membantu membantu RS dalam menyusun menyusun dokumen akreditasi, yang juga dalam upaya membangun sistem manajemen RS, maka maka Komis omisii Akred kredit ita asi Rumah mah Sakit akit mema meman ndang ang perlu erlu untuk tuk me membu mbuat Pandu Panduan an Penyus Penyusun unan an Dokum Dokumen en Akred Akredita itasi si RS ini. ini. Tujua Tujuan n disus disusun unnya nya Pandu Panduan an Penyus Penyusun unan an Dokum Dokumen en Akred Akredita itasi si adalah adalah:: a. Ters Tersed edia ian nya pand pandua uan n bagi bagi RS dala dalam m pen penyu yusu suna nan n doku dokume men n yang yang berbentuk regulasi RS; b. Tersedian Tersedianya ya pandu panduan an bagi bagi pembimbi pembimbing ng dalam dalam melakukan melakukan bimbinga bimbingan n akreditasi; c. Ters Tersed edia iany nya a pandu panduan an untu untuk k pelat pelatih ihan an surv survei eior or akre akredi dita tasi si.. Sasa Sasara ran n dari dari buku buku pand pandua uan n ini ini adal adalah ah pimp pimpin inan an ruma rumah h saki sakit, t, pem pembi bimb mbin ing g dan surveior dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
6
BAB II DOKUMEN DOKUMEN AKREDI AKREDITAS TASII
Yang Yang dimaksud dimaksud dokum dokumen en akred akredita itasi si adalah adalah semua semua dokume dokumen n yang yang harus harus disiap disiapkan kan RS dalam dalam pela pelaksa ksanaa naan n akred akredita itasi si RS. RS. Dalam Dalam hal hal ini ini doku dokumen men dibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu dokumen yang merupakan regulasi dan dan dokumen dokumen seba sebagai gai bukti bukti pelak pelaksan sanaan aan kegiat kegiatan. an. Untuk Untuk doku dokumen men yang yang merupakan regulasi, sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit. Dokumen regulasi di RS, dapat dibedakan menjadi: 1.
Regu egulas lasi pela elayan yanan RS, yan yang ter terdiri iri dari: ari: •
Kebijakan Pelayanan RS
•
Pedoman/Panduan Pelayanan RS
•
Standar Standar Prosedur Prosedur Operasio Operasional nal (SPO) (SPO)
•
Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana strategi bisnis, bisnis plan, dll) •
2.
Rencana kerja tahunan tahunan (RKA, (RKA, RBA atau atau lainnya)
Regu egulasi di di un unit ke kerja RS yang te terdiri da dari: •
Kebijakan Pelayanan RS
•
Pedoman/Panduan Pelayanan RS
•
Standar Prosedur Operasional (SPO)
•
Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)
Kebijakan dan pedoman dapat dapat ditetapkan berdasarkan berdasarkan keputusan atau peraturan Direktur sesuai sesuai dengan dengan panduan panduan tata tata naskah di masing – masing RS. RS. Dokumen sebagai bukti pelaksanaan, terdiri dari: 1.
Bukti kti tertu ertuli liss kegia egiata tan/ n/rreka ekam kegia egiata tan n 7
2.
Doku Dokum men pend endukun kung lai lain nnya : mis misal aln nya Ijaz Ijazah ah,, ser serti tifi fika katt pel pelat atih ihan an,, serifikat perijinan, kaliberasi, dll.
Kebija Kebijakan kan,, pedoma pedoman/p n/pan andu duan, an, dan prose prosedu durr merup merupak akan an kelomp kelompok ok dokum dokumen en regu regula lasi si seba sebaga gaii acua acuan n untu untuk k mela melaks ksan anak akan an kegi kegiat atan an,, dim diman ana a keb kebij ijak akan an meru merupa paka kan n regu regula lasi si yang yang tert tertin ingg ggii di di RS, RS, kemu kemudi dian an diik diikut utii den denga gan n pedom edoman an/p /pan and duan dan kemu kemud dian ian pr prosed osedu ur (SP (SPO). O). Ka Karrena ena itu itu untuk tuk men menyus yusun pedo edoman man/pan /pand duan haru arus men mengacu acu pada ada keb kebijak ijaka an-ke n-keb bija ijakan kan yang sudah sudah dikeluarka dikeluarkan n oleh RS, sedangkan sedangkan untuk untuk menyusun menyusun SPO SPO harus harus berdasarkan kebijakan dan pedoman/pand pedoman/panduan. uan. Program kerja RS dimulai dimulai dengan dengan rencana rencana stratrejik stratrejik (renstra) untuk selama 5 tahun, yang dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (misalnya RKA, RBA atau lainnya). Program kerja termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam rencana kegiatan beserta anggarannya. Oleh karena itu program kerja kerja selalu dijadikan acuan acuan pada saat dilakukan dilakukan evaluasi kinerja.
8
BAB III KEBIJAKAN KEBIJAKAN DAN DAN PEDOMAN/PAN PEDOMAN/PANDUAN DUAN
3.1 KEBIJAKAN Kebi Kebija jaka kan n RS ada adala lah h pene peneta tapa pan n Direk Direktu tur/ r/Pi Pimp mpin inan an RS RS pada pada tat tatar aran an strategis atau atau bersifat garis besar besar yang mengikat. Karena Karena kebijakan kebijakan bersif bersifat at garis garis besar maka maka untuk untuk penerapan penerapan kebijaka kebijakan n ters terseb ebut ut per perlu lu dis disus usun un pedo pedoma man/ n/pa pand ndua uan n dan dan pro prose sedu durr seh sehingg ingga a ada ada kejelasan kejelasan langkah langkah – langkah langkah untuk untuk melaksana melaksanakan kan kebijakan kebijakan tersebut tersebut.. Kebijakan Kebijakan ditetapka ditetapkan n denga dengan n peratur peraturan an atau keputus keputusan an Direktu Direktur/Pi r/Pimpin mpinan an RS. Ke Kebijakan dapat di dituangkan dalam pasal-pasal di di dalam pera peratu tura ran/ n/ke kepu putu tusa san n ters terseb ebut ut,, atau at au meru merupa paka kan n lamp lampir iran an dar darii peraturan/keputusan. Contoh format dokumen untuk Ke Kebijakan ad adalah peraturan/keputusan peraturan/keputusan Direktur RS/Pimpinan RS/Pimpinan RS sebagai sebagai berikut :
format
a. Pembukaan •
Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan pelayanan .........
•
Nomor : sesuai sesuai dengan dengan nomor surat peraturan/keputus peraturan/keputusan an di RS. RS.
•
Jabatan Jabatan pembuat pembuat peratura peraturan/kep n/keputus utusan an ditulis ditulis simetris, simetris, diletakka diletakkan n di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
•
Konsiderans.
1. Kon Konsider ideran anss Menimbang , memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( dan diletakkan di bagian kiri; 9
2. Kon Konsider ideran anss Mengingat , yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peratura peraturan/kep n/keputu utusan san tersebu tersebut. t. Peratu Peraturan ran perundan perundang g – undanga undangan n yang yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. b. Diktum 1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin; 2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan dengan kata menimbang dan mengingat, mengingat, huruf huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua; 3. Nama Nama perat peratura uran/k n/kepu eputus tusan an sesuai sesuai dengan dengan judu judull (kep (kepala ala), ), selu seluruh ruhny nya a ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik. c. Batang Tu Tubuh 1. Bata Batang ng tub tubuh uh memu memuat at semu semua a subs substa tans nsii pera peratu tura ran/ n/ke kepu putu tusa san n yang yang dirumu dirumuska skan n dalam dalam 10dikt 10diktumum-dik diktum tum,, misaln misalnya ya : KESATU
:
KEDUA
:
dst 2. Dicant Dicantum umkan kan saat saat berlak berlakun unya ya perat peratura uran/k n/kepu eputus tusan, an, perub perubah ahan, an, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan 3. Materi Materi kebijakan kebijakan dapat dapat dibuat dibuat sebagai sebagai lampira lampiran n peratur peraturan/ke an/keputu putusan san,, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan peraturan/keputusan.. d. Kaki Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peratu peraturan ran/ke /kepu putus tusan an yang yang memua memuatt pena penand nda a tang tangan an pen peneta etapan pan peratura peraturan/ke n/keputu putusan, san, pengun pengundang dangan an peratura peraturan/kep n/keputus utusan an yang terdiri terdiri
10
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Pena Penand ndat atan anga gana nan n Per Perat atu uran/K an/Kep epu utus tusan Direktur/Pimpinan Direktur/Pimpinan RS.
Dir Direktu ekturr/Pi /Pimpin mpinan an
RS
ditand andat atan ang gani ani
ole oleh h
f. Lamp Lampir iran an perat eratur uran an/k /kep eput utus usan an : •
•
3.2
Hala Halama man n pert pertam ama a peraturan/keputusan.
haru haruss
dica dicant ntum umka kan n
judu judull
dan dan
nome nomerr
Halaman terakhir harus harus ditandatangani ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan Direktur/Pimpinan RS .
PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu sesuatu harus dilakukan, dengan dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi menjadi dasar dasar untuk untuk menent menentukan ukan atau melaksana melaksanakan kan kegiatan. kegiatan. Sedang Sedangkan kan pand panduan uan adala adalah h merup merupaka akan n petun petunjuk juk dalam dalam melaku melakukan kan kegiat kegiatan. an. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, seda sedang ngka kan n pan pandu duan an hany hanya a meli melipu puti ti 1 (sat (satu) u) keg kegia iata tan. n. Agar Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO. Mengingat sangat bervariasinya bervariasinya bentuk bentuk dan isi pedoman/panduan pedoman/panduan maka sulit sulit untuk dibuat dibuat standar sistematikanya sistematikanya atau format bakunya. bakunya. Oleh karena itu RS dapa dapatt menyus menyusun un/m /mem embu buat at siste sistemat matik ika a buku buku pedo pedoma man/ n/pa pand ndua uan n sesu sesuai ai kebu kebutu tuha han. n. Namu Namun, n, ada ada bebe bebera rapa pa hal hal yang yang perl perlu u dipe diperh rhat atik ikan an untu untuk k dokumen dokumen pedoman pedoman/pan /panduan duan ini yaitu : •
Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedo pedoma man/ n/pa pand ndua uan n ters terseb ebut ut.. Bila Bila Direk Direktu tur/ r/Pi Pimp mpin inan an RS diga digant nti, i, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedom edoman an/p /pa anduan tid tidak perlu erlu digan iganti ti.. Perat eratu uran ran/Kep /Kepu utusa tusan n Direktur/p Direktur/pimpi impinan nan RS RS diganti diganti bila bila memang memang ada perub perubahan ahan dalam dalam pedoman/panduan tersebut. 11
•
Setiap Setiap pedoma pedoman/ n/pan pandu duan an sebaik sebaiknya nya dilaku dilakukan kan evalua evaluasi si minima minimall setiap setiap 2-3 tahun sekali.
•
Bila Bila Kemente Kementeria rian n Keseha Kesehatan tan sudah sudah mene menerbi rbitka tkan n pedoma pedoman/p n/pand andua uan n untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedo pedoma man/ n/pa pand ndua uan n waji wajib b meng mengac acu u pada pada pedo pedoma man/ n/pa pan nduan duan yang yang diterbitka diterbitkan n oleh Kementeri Kementerian an Kesehatan Kesehatan tersebu tersebut. t.
•
Walau Wala upun for forma matt ba baku sis siste tema mati tika ka pedom edoma an/pan /pand duan tidak idak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai beri beriku kutt :
a. Format Format Pedoman Pedoman Pengo Pengorga rganisas nisasian ian Unit Kerja Kerja : BAB I
Pendahuluan
BAB II Ga Gamb mbar aran an Umum mum RS BAB BAB III III Visi Visi,, Mis Misi, i, Fals Falsaf afah ah,, Nil Nilai ai dan dan Tuju Tujuan an RS BAB BAB IV Stru Strukt ktur ur Org Organ anis isas asii RS BAB BAB V Stru Strukt ktur ur Orga Organi nisa sasi si Unit Unit Kerj Kerja a BAB BAB VI Urai Uraian an Jab Jabat atan an BAB BAB VII VII Tata Tata Hubu Hubung ngan an Kerja Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan Ketenagaan dan dan Kualifikasi Personil BAB IX Keg Kegiata iatan n Orie Orien nta tassi BAB X Per Pertemuan muan/r /ra apat BAB XI XI Pelaporan 1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Lap Laporan oran Tah Tahunan
b. Format Format Pedoman Pedoman Pelayanan Pelayanan Unit Kerja BAB BAB I PEND PENDAH AHU ULUAN LUAN A. Lata Latarr Bela Belaka kang ng B. Tuju Tujuan an Ped Pedom oman an C. Ruang Ruang Lingku Lingkup p Pela Pelayan yanan an 12
D. Batasa Batasan n Opera Operasio sional nal E. Lan Landasa dasan n Huku Hukum m BAB II STANDAR STANDAR KETENAGA KETENAGAAN AN A. Kual Kualif ifik ikas asii Sumb Sumber er Daya Daya Manus anusia ia B. Dist Distri ribu busi si Kete Ketena naga gaan an C. Pen Pengatu gaturran Jaga aga BAB III STANDAR STANDAR FASILI FASILITAS TAS A. Denah Ruang B. Sta Standar Fasi Fasili lita tass BAB BAB IV TATA TATA LAKSA LAKSANA NA PELA PELAYAN YANAN AN BAB V LOGISTIK BAB BAB VI VI KESE KESELA LAMA MATA TAN N PASI PASIEN EN BAB BAB VII VII KESELA KESELAMAT MATAN AN KER KERJA JA BAB VIII VIII PENGENDAL PENGENDALIAN IAN MUTU MUTU BAB IX IX PENUTUP
c. Format Format Panduan Panduan Pelayana Pelayanan n RS BAB I DEF DEFINIS NISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKU DOKUMENTA MENTASI SI
Sistemati Sistematika ka panduan panduan pelaya pelayanan nan RS tersebut tersebut diatas diatas bukanlah bukanlah baku baku tergantun tergantung g dari materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedo pedoma man/ n/pa pand ndua uan n mini minima mall yan yang g har harus us ada ada di di RS yang yang di pers persya yara ratk tkan an sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi rumah sakit yang telah menggunakan me nggunakan e-file tetap harus mempunyai hard copy pedoman/panduan pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi Akreditasi Rumah Rumah Sakit atau 13
Bagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah sakit.
14
BAB IV PROSEDUR
4.1
BEBERA BEB ERAPA PA ISTI ISTILAH LAH PROSED PROSEDUR UR YANG YANG SERI SERING NG DIGU DIGUNA NAKA KAN N YAITU YAITU : •
Standard Standard Operating Operating Procedure Procedure (SOP), istilah ini lazim digunakan namun namun bukan bukan merupakan merupakan istilah istilah baku di Indones Indonesia. ia.
•
Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di Undangundang undang Nomor 29 29 Tahun Tahun 2004 2004 Tentang Tentang Praktik Praktik Kedokt Kedokteran eran dan dan Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
•
Prosedur tetap (Protap)
•
Prosedur kerja
•
Prosedur tindakan
•
Prosedur penatalaksanaan
•
Petunjuk teknis.
Walaupun Walaupun banyak banyak istilah, istilah, namun namun istilah istilah digun digunakan akan adalah adalah SPO karena karena sesuai dengan yang tercantum di dalam undang-undang. Oleh karena itu untuk untuk selanjutn selanjutnya ya istilah istilah yang yang digunak digunakan an di buku buku panduan panduan ini adalah adalah SPO.
4.2. PENGERTIAN Yang Yang dimak dimaksu sud d dengan dengan SPO SPO adalah adalah : Suat Suatu u per peran angk gkat at inst instru ruks ksi/ i/ lang langka kahh-la lang ngka kah h yang yang diba dibaku kuka kan n untu untuk k menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
4.3. TUJUAN TUJUAN PENYUSU PENYUSUNAN NAN SPO Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten konsisten// seragam seragam dan aman, dalam dalam rangka rangka meningk meningkatka atkan n mutu mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
4.4. 4.4. MANF ANFAAT SPO •
Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
•
Mendokum Mendokumentas entasii langkah-l langkah-langk angkah ah kegiatan. kegiatan. 15
•
Memastikan staf RS mema emahami bagaimana mel melaksanakan pekerjaannnya.
Contoh: SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan Pemindahan pasien dari tempat tidur ke brandkar.
4.5.
infus,
SPO
FORMAT SPO 1. Form Forma at SPO SPO sesu sesuai ai den denga gan n lamp lampir iran an Sur Surat at Eda Edara ran n Dire Direkt ktur ur Pelayanan Medik Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, 2001, perihal perihal bentuk SPO. 2. Format Format mulai mulai dibe diberla rlakuk kukan an 1 Janu Januari ari 2002 2002.. 3. Format Format meru merupak pakan an form format at minim minimal, al, form format at ini ini dapat dapat diber diberii tambahan tambahan materi materi misalnya misalnya nama penyus penyusun un SPO, unit unit yang memeriksa memeriksa SPO, SPO, dll, namun namun tidak tidak boleh boleh menguran mengurangi gi itemitem item yan yang g ada ada di SPO SPO . 4. Format mat SPO sebagai ber beriikut :
NAMA RS DAN
JUDU JUDULL SPO SPO No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
LOGO S PO
Tanggal terbit
Ditetapkan : Direktur RS
PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR UNIT TERKAIT
16
Penjelasan : Penulisan SPO SPO yang harus harus tetap di di dalam tabel/ tabel/ kotak adalah : nama RS dan dan logo, judul SPO, SPO, no dokumen, no revisi, tanggal terbit dan tanda tangan Direktur RS, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit unit terkait terkait boleh boleh tidak tidak diberi diberi kotak/tab kotak/tabel. el.
4. 6. Petu Petunj njuk uk Peng Pengis isia ian n SPO SPO masing-masing kotak (Rumah Sakit, Sakit, Judul Judul SPO, No. a. Kotak Heading: masing-masing dokumen, dokumen, No. Revisi, Revisi, Halaman, Halaman, Prosed Prosedur ur Tetap, Tetap, Tanggal Tanggal terbit, terbit, Ditetapkan Direktur) diisi sebagai sebagai berikut berikut : 1. Heading Heading dan kotak kotaknya nya dicetak dicetak pada pada setiap setiap halama halaman. n. Pada Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-h halaman-halaman alaman berikutn berikutnya ya kotak kotak heading heading dapat dapat hanya hanya memu memuat at : Kot Kotak ak Nama Nama RS, Judu Judull SPO, SPO, No. No. Dok Dokum umen en,, No. No. Revisi Revisi dan Halaman. Halaman. 2. Kota Kotak k RS RS dib diber erii nam nama a RS RS dan dan log logo o RS RS (bi (bila la RS suda sudah h mempunyai logo). 3. Judu Judull SPO SPO : dibe diberi ri judu judul/ l/na nama ma SPO SPO sesu sesuai ai pro prose sess kerj kerjan anya ya.. 4. No. No. Doku Dokume men n : diis diisii sesu sesuai ai deng dengan an kete ketent ntua uan n pen penomor omoran an yang berlaku berlaku di RS yang bersa bersangku ngkutan, tan, yang dibuat dibuat sistemat sistematis is agar ada keseragaman. 5. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggu menggunak nakan an huru huruf. f. Cont Contoh oh : dokum dokumen en baru baru diber diberii huru huruff A, dokumen dokumen revisi revisi pertama pertama diberi diberi huruf huruf B dan seter seterusn usnya. ya. Tetapi Tetapi dapat juga juga dengan angka angka,, misalnya misalnya untuk untuk dokumen dokumen baru baru dapa dapatt dib diber erii nom nomor or 0, seda sedang ngka kan n doku dokume men n revi revisi si pertama diberi nomor 1, dan seterusnya. 6. Halaman: Halaman: diisi diisi nomor halaman halaman dengan dengan mencan mencantum tumkan kan juga juga tota totall hal hala aman man un untuk tuk SPO ter tersebu ebut. Misa Misaln lnya ya : hal halam aman an pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
17
7. SPO SPO dibe diberi ri pena penama maan an sesu sesuai ai kete ketent ntua uan n (ist (istil ilah ah)) yan yang g digunakan RS, mis misalnya : SPO, prosedur, prosedur teta etap, petunju petunjuk k pelaksan pelaksanaan, aan, prosedu prosedurr kerja dan sebagain sebagainya. ya. 8. Tangg Tanggal al terbi terbitt : dibe diberi ri ta tang nggal gal sesuai sesuai tangga tanggall terbit terbitny nya a at atau au tanggal tanggal diberlakuk diberlakukann annya ya SPO SPO tersebut tersebut.. 9. Ditetapkan Ditetapkan Direktur Direktur : diber diberii tanda tanda tangan tangan Direktur Direktur dan nama jelasnya.
b. Isi SPO : 1. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian. 2. Tujuan: berisi berisi tuju tujuan an pelak pelaksan sanaan aan SPO secara secara spes spesifi ifik. k. Kata Kata kunci kunci : ” Sebaga Sebagaii acuan acuan penera penerapa pan n lang langkah kah-la -lang ngkah kah untuk ...................................” ...................................” 3. Kebijakan: beris erisii keb kebij ija akan Dir Direktu ktur/Pimp Pimpin inan an RS yan yang g menjadi dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang yang mend mendas asar arii SPO SPO ters terseb ebut ut,, kem kemud udia ian n dii diiku kuti ti deng dengan an peraturan/keputusan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait. 4. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. 5. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
4.6.
TATA CARA PENGELOLAAN SPO 1. RS agar agar meneta menetapk pkan an siap siapa a yang yang meng mengelol elola a SPO SPO 2. Peng Pengel elola ola SPO SPO haru haruss memp mempun unya yaii arsi arsip p selu seluru ruh h SPO SPO RS 3. Pengelo elola SPO agar me membu mbuat ta tata ca cara pe penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penarikan, penyimpanan, penyimpanan, evaluasi dan revis revisii SPO SPO
4.7.
TATA CARA PENYUSUNAN SPO 18
1. Hal-ha Hal-hall yang yang perlu perlu diin diingat gat : •
Siapa Siapa yang yang yang harus harus menulis menulis atau menyusun menyusun SPO. SPO.
•
Bagaimana merencanakan merencanakan dan mengembangkan mengembangkan SPO.
•
Bagaim Bagaimana ana SPO SPO dapat dapat dikenal dikenali. i.
•
Bagaim Bagaimana ana memp memperk erkena enalk lkan an SPO kepada kepada pelaks pelaksana ana dan dan unit terkait.
•
Bagaim Bagaimana ana peng pengend endali alian an SPO nya nya (nomo (nomor, r, revisi revisi dan distribusi).
2. Syara yaratt penyu nyusuna sunan n SPO SPO : •
Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiat kegiatan an yang yang dilak dilakuka ukan n saat saat ini ini sudah sudah ada ada SPO SPO belum belum dan bila bila sudah sudah ada agar agar diidentifi diidentifikasi, kasi, apaka apakah h SPO masih efektik atau tidak.
•
Perlu Perlu diteka ditekanka nkan n bahwa bahwa SPO SPO harus harus ditul ditulis is oleh oleh mereka mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja ters terseb ebut ut,, Tim Tim at atau au pan panit itia ia yan yang g dit ditun unju juk k oleh oleh Direktur/ Direktur/Pimpi Pimpinan nan RS hanya hanya untuk untuk menganggap menganggapii dan men mengkoreksi SPO ters ersebut. Hal ters ersebu ebut sangatlah penting, penting, karena karena komitm komitmen en terhadap terhadap pelaks pelaksanaa anaan n SPO hany hanya a dipe diperroleh oleh denga engan n adan adanya ya kete keterl rlib ibat atan an pesonel/unit kerja dalam dalam penyusunan penyusunan SPO.
•
SPO harus harus meru merupak pakan an flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat membuat alurnya alurnya kemud kemudian ian Tim/P Tim/Paniti anitia a dimint diminta a memberikan tanggapan.
•
Didala Didalam m SPO SPO harus harus dapat dapat dikena dikenali li dengan dengan jelas jelas siapa siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
•
SPO SPO jang jangan an mengg menggun unak akan an kali kalima matt maj majem emuk uk.. Suby Subyek ek,, predikat dan obyek harus jelas.
•
SPO SPO haru haruss men mengg ggun unak akan an kali kalima matt per perin inta tah/ h/in inst strruksi uksi dengan bahasa yang dikenal pemakai. 19
•
SPO harus harus jelas jelas ringk ringkas as dan dan mudah mudah dilaks dilaksanaka anakan. n. Untuk Untuk SPO pelayanan pelayanan pasien pasien maka maka harus harus memperha memperhatikan tikan aspek aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi profesi harus harus mengacu mengacu kepad kepada a standar standar profesi, profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
3. Pros Proses es peny penyu usuna sunan n SPO SPO •
SPO SPO disu isusun den denga gan n men menggunakan akan for format mat SPO SPO sesu esuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, 2001, perihal perihal bentuk bentuk SPO. SPO.
•
Penyus Penyusun unan an SPO SPO dapat dapat dikelo dikelola la oleh oleh suatu suatu Tim/p Tim/pani anitia tia dengan dengan mekanisme mekanisme sebagai sebagai berikut berikut : 1. Pela Pelaks ksan ana a atau atau uni unitt kerj kerja a menyu menyusu sun n SPO SPO denga engan n melibatkan unit terkait. 2. SPO yang yang telah telah disusu disusun n oleh oleh pela pelaksa ksana na atau atau unit unit kerja disampaik disampaikan an ke Tim/Panitia Tim/Panitia SPO. 3. Fungsi Tim/ Tim/Pa Pan nitia itia SPO :
•
◊
Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki iki terhadap SPO yang telah disusun disusun oleh oleh pelaksa pelaksana/u na/unit nit kerja kerja baik dari dari segi bahasa maupun penulisan.
◊
Seba Sebaga gaii koor koordi dina nato torr dar darii SPO SPO yang yang suda sudah h dibuat oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi terjadi duplikasi duplikasi SPO/tumpang SPO/tumpang tindih tindih SPO antar antar unit. unit.
◊
Melakukan Melakukan cek ulang ulang terhada terhadap p SPO-SPO SPO-SPO yang akan di tanda tanagni oleh Drektur RS
Peyu Peyusu sun nan SPO SPO dilak ilakuk ukan an deng dengan an meng mengid iden enti tifi fika kasi si kebutuhan SPO. Untuk SPO pelayanan dan SPO admn admnis istr tras asi, i, untu untuk k mela melaku kuka kan n ident identif ifik ikas asii kebut kebutu uhan han SPO bisa bisa dilakuk dilakukan an dengan dengan mengg menggamb ambark arkan an pros proses es 20
bisnis di unit unit kerja tersebut tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang yang dilaku dilakukan kan di di unit unit terseb tersebut ut.. Sedan Sedangka gkan n untuk untuk SPO SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. tersebut. Dari identifikasi identifikasi kebutuhan kebutuhan SPO SPO maka di suatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilaku dilakukan kan deng dengan an memp memperh erhati atikan kan elemen elemen peni penilai laian an pada standar akreditasi rumah sakit, sakit , minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO SPO minimal yang harus harus ada ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut. •
Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi bagi suby subyek ek,, penu penuli lisa san n SPO SPO adal adalah ah dimu dimula laii denga engan n membuat flow chart dari dari kegiat kegiatan an yang yang dilaksa dilaksanak nakan. an. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.
21
PEMILIHAN PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN MENGKOMUNIKAS IKAN PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA BARANG
MENEMPATKAN DI GUDANG
Setelah Setelah dibuatkan dibuatkan diagra diagram m kotak maka maka diuraikan diuraikan kegiat kegiatan an di masingmasingmasing kotak dan dibuat alurnya. •
Semua SPO harus Direktur/Pimpinan RS.
•
Untuk tuk SPO SPO pelay elayan anan an dan SPO admi admin nistr istras asi, i, seba ebagian ian memerlukan uji coba
•
Agar Agar SPO adapa adapatt dike dikenal nalii oleh oleh pelak pelaksan sana a maka maka perlu perlu dila dilaku kuka kan n sosi sosial alis isas asii SPOSPO-SP SPO O ters terseb ebut ut dan dan bila bila SPO SPO tersebut tersebut rumit rumit maka maka untuk untuk melaks melaksanaka anakan n SPO tersebu tersebutt perlu dilakukan pelatihan.
ditandatangani
oleh
22
4. Yang Yang mempen mempenga garuh ruhii keberh keberhasi asilan lan penyus penyusun unan an SPO •
Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan dukungan fasilitas dan sumber daya daya lainnya
•
Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan kemauan untuk untuk menyusun menyusun SPO, jadi ada aspek aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
•
Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
•
Adanya pemantauan penyus penyusun unan an SPO
dan
pelaporan
kemajuan
4.8TATA CARA CARA PENOMORA PENOMORAN N SPO 1. Semu Semua a SPO haru haruss dibe diberi ri nomo nomorr 2. RS agar membua membuatt kebijakan kebijakan tentang tentang pember pemberian ian nomor nomor untuk untuk SPO. 3. Pemberian Pemberian nomor nomor bisa bisa mengikuti mengikuti tata tata persura persuratan tan RS RS atau kete etentuan peno enomoran yang khusus untuk SPO (bis (bisa a menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral. 4. Kode-kode Kode-kode yang yang dpergu dpergunaka nakan n untuk untuk pemberian pemberian nomor nomor :
Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RS mempunyai kode sendri-sendiri, kode bisa berbentuk angka bisa juga bebentuk huruf. Sebagai contoh Instalasi gawat darurat mempunyai kode 08 (bila kode berbentuk angka) atau huruf : g (bila kode berbentuk huruf)
Kode Kode SPO SPO : ada adala lah h did didal alam am ta tata ta pers persur urat atan an RS yang yang diberikan diberikan untu untuk k SPO, kode kode bisa berb berbentu entuk k angka angka atau huru huruf. f. Seba Sebaga gaii cont contoh oh : kode kode untu untuk k SPO SPO adal adalah ah 03 (bil (bila a kode berbentuk angka) atau c (bila kode berbentuk huruf)
Nome Nomerr uru urutt SPO SPO adal adalah ah urut urutan an nomer nomer SPO SPO di dala dalam m uni unitt kerja.
23
Cont Contoh oh peno penomo mora ran n SPO SPO di Inst Instal alas asii Gaw Gawat at Darur Darurat at : 08.03.15 08.03.15 (artin (artinya ya SPO dari Instala Instalasi si Gawat Darura Daruratt dengan dengan nomer urut urut SPO = 15) atau atau g.c.15 g.c.15 (bila (bila penomora penomoran n dengan dengan huruf)
Contoh penomoran SPO lainnya :
SPO yang khusus untuk IGD : ...../IGD/bulan/tahun; ...../IGD/bulan/tahun;
Satu SPO dipergunakan oleh 2 unit yang berbeda misalnya SPO rujuk rujukan an pasi pasien en maka maka penom penomora oran n bisa bisa seb sebaga agaii berikut : ...../IGD/Keperawatan/bulan/tahu ...../IGD/Keperawatan/bulan/tahun n
satu
unit,
misalnya
4.9TA 4.9TATA TA CARA CARA PENY PENYIM IMPA PANA NAN N SPO SPO 1. Yang Yang dima dimaks ksud ud pen penyimp yimpan anan an adal adalah ah baga bagaim iman ana a SPO SPO ters terseb ebut ut disimpan. 2. SPO asli asli agar agar disi disimpa mpan n di di sekre sekretar tariat iat Tim Tim akredi akreditas tasii RS ata atau u Bagian sekretariat RS, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di RS ters terseb ebut ut ten tenta tan ng ta tata ta cara cara penga engars rsip ipan an doku dokume men. n. Peny Penyim impa pana nan n SPO SPO yang yang asli asli haru haruss rapi rapi,, sesu sesuai ai met metode ode peng pengar arsi sipa pan n doku dokumen men sehi sehing ngga ga muda mudah h dica dicari ri kemb kembai ai bila bila diperlukan. 3. SPO foto copy ada di di simpan simpan di masingmasing-masin masing g unit unit kerja kerja dimana dimana SPO SPO ters terseb ebut ut dipe diperg rgun unak akan an.. Bil Bila a SPO SPO ters terseb ebut ut sudah udah tid tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainn lainnya ya mak maka a unit unit kerja kerja wajib wajib mengem mengembal balika ikan n SPO yang yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat RS sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku berlaku saja. saja. Sekretari Sekretariat at Tim Tim Akredita Akreditasi/Ba si/Bagian gian sekre sekretar tariat iat RS dap dapat at memu memusn snahk ahkan an foto foto copy copy SPO SPO yang yang tidak tidak berlak berlaku u terse tersebu but, t, namu namun n untuk untuk SPO SPO nya nya yang yang asli asli agar agar tetap tetap disimpan, disimpan, dengan dengan lama penyimp penyimpanan anan sesuai sesuai ketentuan ketentuan dalam pengar pengarsip sipan an dokum dokumen en di RS. RS. 4. SPO di unit unit kerja kerja harus harus haru haruss dileta diletakka kkan n ditemp ditempat at yang yang mudah mudah dilihat, mudah diambil diambil dan mudah mudah dibaca oleh pelaksana. pelaksana.
24
5. Bagi rumah sakit sakit yang yang sudah sudah menggunak menggunakan an e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut : •
Setiap SPO harus harus di print-out print-out dan disimpan disimpan sebagai sebagai SPO asli .
•
SPO di unit kerja tidak perlu hard copy , SPO bisa dilihat di intranet di rumah sakit. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard copy nya. nya.
4.10 TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO 1. Yang dimaksu dimaksud d dengan dengan distribu distribusi si adalah adalah kegiatan kegiatan atau atau usaha usaha menyampai menyampaikan kan SPO kepada kepada unit unit kerja kerja dan dan atau atau pelaks pelaksana ana yang yang memerl memerluk ukan an SPO terseb tersebut ut agar agar dapat dapat sebaga sebagaii panduan panduan dala dalam m melaksanaka melaksanakan n kegiatan kegiatannya. nya. Kegiatan Kegiatan ini ini dilaku dilakukan kan oleh oleh Tim Akreditasi RS atau Bagian sekretariat RS sesuai kebijakan RS dalam pengendaian pengendaian dokumen. dokumen. 2. Distribus Distribusii harus memakai memakai buku buku ekspedis ekspedisii dan atau formulir formulir tanda tanda terima 3. Distri Distribu busi si SPO SPO bisa bisa han hanya ya untuk untuk unit unit kerja kerja terten tertentu tu tetapi tetapi bisa bisa juga untuk seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, tersebut, bila SPO tersebut tersebut merupakan merupakan acuan untuk untuk melakukan melakukan kegiatan kegiatan di semua semua unit unit kerja kerja maka maka SPO ddistrib ddistribusik usikan an ke semua semua unit unit kerja kerja.. Namun Namun bila bila SPO SPO terseb tersebut ut hany hanya a untu untuk k unit unit kerj kerja a terten tertentu tu maka maka distri distribu busi si SPO SPO hanya hanya untu untuk k unit kerj kerja a tertent tertentu u tersebut tersebut dan unit unit terkait terkait yang yang tertulis tertulis di SPO tersebut tersebut.. 4. Bagi rumah rumah sakit sakit yang sudah sudah menggu menggunaka nakan n e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit unit kerja, kerja, sehingg sehingga a unit kerja dapat dapat mengetah mengetahui ui batas kewenangan dalam membuka SPO
4.11 TATA CA CARA EVALUASI 1. Eval Evalu uasi asi SPO dilak ilakssanak anaka an ses sesuai keb kebutuh tuhan dan maks maksiimal mal 3 tahun sekali. 2. Eval Evalua uasi si SPO SPO dila dilaku kuka kan n ole oleh h masi masing ng-m -mas asin ing g unit unit ker kerja ja yan yang g dipimpin oleh kepala unit kerja.
25
3. Hasi Hasill eva evalu luas asii : SPO masi masih h tet tetap ap bisa bisa dipe diperg rgun unak akan an at atau au SPO SPO perlu diper diperbaiki baiki/dire /direvisi. visi. Perbaikan Perbaikan/revi /revisi si bisa bisa isi SPO sebagaian sebagaian atau seluruhnya. 4. Perbaikan Perbaikan/revi /revisi si perlu perlu dilakuk dilakukan an bila bila : •
Alur di SPO sudah sudah tidak tidak sesuai sesuai dengan dengan keadaan keadaan yang ada ada
•
Adanya perkembagan IPTEK
•
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
•
Adanya Adanya perubaha perubahan n fasilitas
Pergan anti tian an direk irekttur/p r/pimpin mpinan an RS, RS, bila ila SPO SPO mem memang ang mas masih ih 5. Perg sesuai/dipergunakan sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
4.12 4.12 INST INSTRU RUKS KSII KERJ KERJA A Pada akreditasi RS tidak dikenal istilah instruksi kerja. Hal ini sesuai dengan yang tercantum, baik pada Undang-undang 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran maupun Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Tentang Rumah Sakit Sakit tentang penjelasan penjelasan SPO. SPO. Pada akreditasi RS instruks instruksii kerja kerja adalah adalah SPO karena karena instruks instruksii kerja kerja juga juga merupa merupakan kan suatu suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyel menyelesa esaika ikan n proses proses kerja kerja rutin rutin terten tertentu tu..
26
BAB V PROGRAM
5.1. PENGERTI PENGERTIAN AN PROGRAM PROGRAM Ada banyak banyak penger pengertian tian tentang tentang PROGRAM PROGRAM sebagai sebagai berikut berikut : Dictionary PROGRAM a. Menurut Collins Cobuild English Language Dictionary adalah: •
Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk suatu tujuan tertentu.
•
Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan setiap kegiatan itu harus terjadi atau akan dilaksanakan.
b. Menu Menuru rutt Long Longma man n PROG PROGRA RAM M adal adalah ah : Sebuah Sebuah rencana rencana yang yang baku baku tentang tentang rangkai rangkaian an kegiatan, kegiatan, daftar daftar tugas dan dan lain sebagain sebagainya. ya. Heritage Dictionary Dictionary PROGRAM c. Menurut American Heritage PROGRAM adalah adalah :
Sebuah prosedur untuk menyelesaiakan masalah (problem solving), termas termasuk uk peng pengump umpula ulan n data, data, mempros memprosesn esnya ya dan prese presenta ntasi si hasilnya. Advanced Leaner’s Leaner’s Dictionary of Current English English , d. Menurut Oxford Advanced progra program m adala adalah h:
Sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan.
e. Buku Panduan Panduan Perenca Perencanaa naan n Strategis Strategis dan penguk pengukuran uran kinerja kinerja yang dikeluarkan dikeluarkan oleh Kantor Menteri Negara Negara Riset dan Teknologi Teknologi , yang yang dimaksu dimaksud d progra program m adala adalah h: Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yang dipergun dipergunakan akan untuk untuk mencapai mencapai tujuan tujuan lembaga. lembaga.
27
f. Kesimpulan Berdasark Berdasarkan an beber beberapa apa penger pengertian tian terseb tersebut ut diatas diatas maka dapat dapat disim isimp pulkan lkan bahwa ahwa PROG ROGRAM beris erisii rencana kegiatan yang akan dilaksanakan dilaksa nakan yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja..
5.2 5.2
KETE ETENTUA TUAN PRO PROGR GRAM AM DI DAL DALAM AM ST STAND ANDAR AK AKRED EDIITAS TASI RS A. Tuju Tujuan an prog progra ram m Umum : Seba Sebaga gaii pand pandua uan n dalam alam mela melaks ksan anak akan an sehing sehingga ga tujua tujuan n progr program am dapat dapat terc tercapa apai. i.
kegi kegiat ata an unit unit kerj kerja a
Khusus : 1. Adan Adanya ya kej kejel elas asan an lan langk gkah ah-l -lan angk gkah ah dala dalam m mela melaks ksan anak akan an kegiatan. 2. Adanya kejelasan si siapa yang me melaksanakan kegiatan dan bagaimana bagaimana melaksana melaksanakan kan kegiatan kegiatan tersebut tersebut sehingga sehingga tuju tujuan an dapat tercapai. 3. Adan Adanya ya kej kejel elas asan an sasa sasara ran, n, tuju tujuan an dan dan wakt waktu u pel pelak aksa sana naan an kegiatan.
B. SIST SISTEM EMAT ATIK IKA/F A/FOR ORMA MAT T PROG PROGRA RAM M Sistematik Sistematika a atau format format program program sebagai sebagai berikut berikut : 1. Pen Pendahu ahulua luan 2. Lata Latarr bela belaka kang ng 3. Tujuan Tujuan umum umum dan dan tuju tujuan an khu khusu suss 4. Kegiat Kegiatan an poko pokok k dan rinc rincian ian kegi kegiata atan n 5. Cara Cara mela melaksa ksana nakan kan legiat legiatan an 6. Sasaran 28
7. Skedu Skedull (Jadwa (Jadwal) l) pelak pelaksan sanaa aan n kegiat kegiatan an 8. Evaluasi Evaluasi pelaks pelaksanaan anaan kegiatan kegiatan dan pelaporan pelaporan 9. Pencatata Pencatatan, n, pelap pelaporan oran dan evaluasi evaluasi kegiatan kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal, RS dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengu menguran rangi. gi. Conto Contoh h pen penamb ambaha ahan n : dita ditamba mbah h point point unt untuk uk pembiayaan/anggaran.
C. PETUN PETUNJU JUK K PENU PENULI LISA SAN N Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih masih terkait dengan program.
Latar belakang Latar Latar bela belakan kang g adala adalah h meru merupak pakan an justi justifika fikasi si ata atau u alasa alasan n mengap mengapa a progra program m terseb tersebut ut disusu disusun. n. Sebaik Sebaikny nya a dileng dilengkap kapii dengan dengan datadata-dat data a sehingga sehingga alasan diperluk diperlukan an program program tersebut tersebut dapat dapat lebih kuat.
Tujuan umum dan tujuan khusus Tujua Tujuan n disin disinii adala adalah h merup merupaka akan n tuju tujuan an progr program. am. Tujuan Tujuan umum umum adalah adalah tuju tujuan an secara secara gari gariss besarn besarnya, ya, seda sedangk ngkan an tuj tujuan uan khusu khususs adalah tujuan secara rinci.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah keg kegiata iatan n yan yang haru arus dila ilakuka kukan n seh sehing ingga ter terca cap painya inya progr ogram tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara 29
bisa dengan membentuk ti, melakukan rapat, rapat, melakukan melakukan audit, dan dan lain-lain.
Sasaran Sasaran program adalah target per per tahun tahun yang yang spesifik spesifik dan dan terukur terukur untuk mencapai tujuan-tujuan tujuan-tujuan program Sasaran program menunjukkan menunjukkan hasil hasil antara antara yang diperlukan untuk merealisir merealisir tujuan tujuan terten tertentu. tu. Penyusun Penyusunan an sasaran sasaran program program perlu perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut : Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu : 1. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula. 2. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan. 3. Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan standard keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “ pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai ketingkat tertentu” namun “meniadakan kematian” merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya. kelayakannya. 4. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar 50 % 5. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai mulai dari beberapa beberapa minggu sampai sampai ke beberapa bulan, bulan, sebaiknya sebaiknya kurang kurang dari dari 1 tahun. tahun. Kalau ada progra program m 5 (lima) 30
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di rumah sakit. Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas rumah sakit, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya akan meningkat meningkatkan kan program program dan jasa jasa pelayanan pelayanan yang yang dihasilk dihasilkan, an, namun namun juga menumbuhkan kebanggaan kebanggaan Dan rasa percaya diri pada para pelaksanya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi para karyawan.
Skedul (Jadwal) pelaksanaan pelaksanaan kegiatan Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanaka melaksanakan n langka langkah-lan h-langkah gkah kegiatan kegiatan program. program. Lama waktu waktu tergantun tergantung g rencan rencana a program program tersebut tersebut dilaksana dilaksanakan. kan. Untuk Untuk program program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan sedangkan untu untuk k program program 5 tahun tahun maka maka jadwal jadwal yang yang harus harus dibuat dibuat adal adalah ah jad jadwa wall 5 tah tahun un.. Sked Skedul ul (ja (jadw dwal al)) dapa dapatt dibu dibuat at time time ta tabe bell sebagai berikut :
No
KEGIATAN
BULAN 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.
Pembentukan Tim
x
2.
Rapat Tim
X x X X X X X X X X
3.
Dst
11
12
X
X
31
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya Yang Yang dima dimaks ksud ud deng dengan an eval evalua uasi si pela pelaks ksan anaa aan n keg kegia iata tan n ada adala lah h evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. keseluruhan. Karena itu, yang ditulis ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang yang harus harus ditulis ditulis di di dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. .
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan pencatatan kegiatan atau ata u membu membuat at dokum dokument entas asii kegia kegiatan tan Pelaporan Pelaporan adalah adalah bagaima bagaimana na membuat membuat laporan laporan progra program m dan kurun kurun waktu (kapan) (kapan) laporan laporan harus harus diserah diserahkan kan sera kepada kepada siapa siapa saja laporan tersebut harus ditujukan. Evalua Evaluasi si kegiat kegiatan an adalah adalah evalua evaluasi si pelaks pelaksan anaan aan progr program am secar secara a menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. dilakukan.
32
BAB VI PENUTUP
Pada Pada prinsip prinsipnya nya dokum dokumen en akredi akreditas tasii adalah adalah TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS DAN BISA DIBUKTIKAN, namun pada penera penerapan pannya nya tidakl tidaklah ah semud semudah ah itu. itu. Penyu Penyusun sunan an kebija kebijakan kan,, pedo pedoma man/ n/pa pand ndua uan, n, stan stand dar pros prosed edur ur oper operas asio iona nall dan dan prog progra ram m sela selain in diperlukan komitmen Direktur/Pimpinan RS juga perlu staf yang mampu mampu dan dan mau mau men menyu yusu sun n dokume dokumen n akredi akreditas tasii terse tersebu but. t. Deng Dengan an tersusunnya Buku Panduan Penyusunan dokumen Akreditasi, diharapkan dapat membantu membantu RS dalam menyusun menyusun dokumen-dokumen dokumen-dokumen yang terkait dengan akreditasi RS.
************
33
