dr. Dewi Yuliawati,MARS Direktur Berkas rekam medis rawat inap PENGERTIAN
adalah berkas yang
berisikan tentang pemeriksaan pasien dimana informasi mengenai
identitas
perjalanan/penyakit
pasien, (anamnesa
tanggal /
pemeriksaan,
pemeriksaan
fisik
/
pemeriksaan penunjang / diagnosis / tindakan /dll) yang dilakukan terhadap pasien dicatat oleh Dokter Spesialis dalam lembaran Catatan Harian & Instruksi Dokter. Prosedur pencatatan medis ditulis oleh setiap pelaksana pelayanan secara
teratur,
rinci
dan
akurat
untuk
efisiensi
dan
peningkatan mutu pelayanan.
1. TUJUAN
Tersedianya berkas rekam medis untuk dokter mencatat hasil pemeriksaan terhadap pasien yaitu : tanggal pemeriksaan, catatan medis, diagnosis, dan tanda tangan dokter yang memeriksa.
2.
Untuk mempermudah dalam memberikan pelayanan pelayanan kesehatan kepada pasien maka berkas rekam medis bersifat berkesinambungan terus menerus dalam setiap pemeriksaan kesehatan.
3.
Untuk menjamin kontiunitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta bahan informasi yang berguna bagi dokter.
1. Pengisian Berkas Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien,
selambat-lambatnya
dalam
waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
Semua pencatatan harus ditanda-tangani oleh staf medis/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.
Staf medis yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Dalam pengisian catatam perkembangan pasien terintegrasi ditulis menggunakan tinta berwarna hijau untuk dokter, hitam atau biru untuk perawat, laboratorium, radiologi dan gizi. 2. Staf medis mencatat tanggal pemeriksaan pada kolom tgl/jam – sesuai
tanggal pemeriksaan/
konsultasi yang dilakukan oleh staf medis. 3. Staf medis mencatat hasil pemeriksaan pada kolom catatan perkembangan pasien terintegrasi sesuai kaidah SOAP.
4. Staf medis menandatangani setiap selesai mencatat di kolom TT/nama
UNIT TERKAIT
1. Staf medis ( Dokter umum, dokter spesialis) yang melayani pasien di rumah sakit. 2. Dokter tamu yang melayani pasien di rumah sakit 3. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan : Perawat, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, dsb. 4. Rekam Medis
