Borang Sertifikasi Apoteker Brev

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama

: BREVMANA A.P., S.FARM, APT

Nomor Anggota: 01021986034568

Borang ini berisi : 1. 2. 3. 4.

Borang Borang Borang Borang Borang Borang Borang Borang

Regis Registra trasi si Re-Ser Re-Sertif tifkas kasii Keha Kehadira diran n Praktik Praktik Apote Apoteker ker Pelaks Pelaksana anaan an Praktik Praktik Apote Apoteker ker Renc Rencana ana Peng Pengemb embang angan an iri iri

BORANG REGISTRASI RE-SERTIFIKASI RE-SERTIFIKASI APOTEKER APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi ! Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jaa Timur elalui P" #$# K%ta Sura&a'a Di Tempat

Diterima tanggal : ..................... = diisi oleh petugas >

(ersama ini sa'a mengajukan perm%h%nan Re-Sertifikasi dengan data se&agai &erikut : : (R,$)$ (R,$)$ $)/,R$ $)/,R$H H PR#* PR#*Y Y$)T0+ $)T0+ S.1$R S.1$R+$PT +$PT 1. )ama *engkap+gelar : SR$ SR$($ ($Y Y$345345-42 42-5 -567 678 8 2. Tempat mpat 3 Taggal ggal lah lahir ir : D$*$ PR0S,S 9. )%.KT .KT$ #$# : 58;5 58;55 59454 94542 27844 784452 52 . )%.KTP : <. $lam $lamat at leng lengka kap p =sesu =sesuai ai R)/KT *0R R*5"355 SR$($Y$ KTP> : 4722997444 8. )%.Ha .Handph%ne : /uli /ulik7 k78s 8shi hirt rt?g ?gma mail il.@ .@%m %m ;. $lamat email ail : $lamat Jadal 8. Tempat Tempat praktek + $P0T,K *H$))$ *H$))$ 5> R)/KT *0R *0R R*5"355 R*5"355 SR$($Y SR$($Y$ $ Ada, lampirkan 2> Ada, lampirkan 9> Ada, lampirkan : 5678 567842 42453 453STR STR$- $-)$# )$#R32 R3245 45835 83598 982 2 6. )%. STR$ : 58.9 58.998 9823 23PP PP-# -#$# $#3A 3A## ##32 3245 459 9 54. )%. Sertifik Sertifikat at K%mpetens K%mpetensii : R,K-4573P"-#$#3SR$($Y$3###3245< Tertanggal: 2 $g $gustus 55. )%. Rek%m Rek%mend endasi asi #$# #$# 245< : SR$($Y$ 52. 52. P"-#$ P"-#$## asal asal ntuk keperluan Berifikasi data+ &erikut terlampir : 5> 1%t%@ 1%t%@%p' %p' KTP KTP 'ang 'ang masih masih &erl &erlaku aku 2> 1%t%@ 1%t%@%p' %p' KT$ KT$ 'ang 'ang masih masih &erl &erlaku aku 9> 1%t%@ 1%t%@%p' %p' STR$ STR$ 'ang 'ang masih masih &erl &erlaku aku > 1%t%@%p' 1%t%@%p' Rek%me Rek%menda ndasi si terakhir terakhir dari dari P"3PD #$# #$# 'ang diper%le diper%leh h <> 1%t%@%p' 1%t%@%p' S#P$3 S#P$3S#K$ S#K$ terakhir terakhir 'ang 'ang diper%le diper%leh h 8> 1%t%@ 1%t%@%p' %p' SK SK Penga Pengang ngkat katan an Pega Pegaa aii = bagi pemohon di RS/PBF/Industri > ;> 1%t%@%p' 1%t%@%p' Sertifika Sertifikatt K%mpetens K%mpetensii $p%teker $p%teker akan akan atau ha&is ha&is masa &erlakun'a &erlakun'a 7> 1%t%@%p' 1%t%@%p' Sertifikat Sertifikat SKP =SKP-Praktik =SKP-Praktik++ SKP-Pem& SKP-Pem&elaj elajaran aran++ dan SKP-Peng SKP-Penga&di a&dian> an> 6> Rekapi Rekapitul tulasi asi Per%le Per%leha han n SKP SKP 54> #sian *engkap *engkap (%rang dalam (uku *%g = Log Book > 55> 55> #sian *engkap *engkap (erkas dalam P%rt%f%li% P%rt%f%li% Pem&elajaran Pem&elajaran Demikianlah perm%h%nan ini diajukan+ atas perhatiann'a terima kasih. engetahui+ PC IAI KOTA SURABAYA SURABAYA

Sura&a'a+..........................................

Dra. LIZA PRISTANTY P RISTANTY,, MM, M.Si, M.Si , APT,

Pem%h%n+

BREVMANA A.P., A.P., S.FARM, APT

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Pedoa! Re-Ser"i#i$a%i Ko&e"e!%i A&o"e$er

2

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi ! Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jaa Timur elalui P" #$# K%ta Sura&a'a Di Tempat

Diterima tanggal : ..................... = diisi oleh petugas >

(ersama ini sa'a mengajukan perm%h%nan Re-Sertifikasi dengan data se&agai &erikut : : (R,$)$ (R,$)$ $)/,R$ $)/,R$H H PR#* PR#*Y Y$)T0+ $)T0+ S.1$R S.1$R+$PT +$PT 1. )ama *engkap+gelar : SR$ SR$($ ($Y Y$345345-42 42-5 -567 678 8 2. Tempat mpat 3 Taggal ggal lah lahir ir : D$*$ PR0S,S 9. )%.KT .KT$ #$# : 58;5 58;55 59454 94542 27844 784452 52 . )%.KTP : <. $lam $lamat at leng lengka kap p =sesu =sesuai ai R)/KT *0R R*5"355 SR$($Y$ KTP> : 4722997444 8. )%.Ha .Handph%ne : /uli /ulik7 k78s 8shi hirt rt?g ?gma mail il.@ .@%m %m ;. $lamat email ail : $lamat Jadal 8. Tempat Tempat praktek + $P0T,K *H$))$ *H$))$ 5> R)/KT *0R *0R R*5"355 R*5"355 SR$($Y SR$($Y$ $ Ada, lampirkan 2> Ada, lampirkan 9> Ada, lampirkan : 5678 567842 42453 453STR STR$- $-)$# )$#R32 R3245 45835 83598 982 2 6. )%. STR$ : 58.9 58.998 9823 23PP PP-# -#$# $#3A 3A## ##32 3245 459 9 54. )%. Sertifik Sertifikat at K%mpetens K%mpetensii : R,K-4573P"-#$#3SR$($Y$3###3245< Tertanggal: 2 $g $gustus 55. )%. Rek%m Rek%mend endasi asi #$# #$# 245< : SR$($Y$ 52. 52. P"-#$ P"-#$## asal asal ntuk keperluan Berifikasi data+ &erikut terlampir : 5> 1%t%@ 1%t%@%p' %p' KTP KTP 'ang 'ang masih masih &erl &erlaku aku 2> 1%t%@ 1%t%@%p' %p' KT$ KT$ 'ang 'ang masih masih &erl &erlaku aku 9> 1%t%@ 1%t%@%p' %p' STR$ STR$ 'ang 'ang masih masih &erl &erlaku aku > 1%t%@%p' 1%t%@%p' Rek%me Rek%menda ndasi si terakhir terakhir dari dari P"3PD #$# #$# 'ang diper%le diper%leh h <> 1%t%@%p' 1%t%@%p' S#P$3 S#P$3S#K$ S#K$ terakhir terakhir 'ang 'ang diper%le diper%leh h 8> 1%t%@ 1%t%@%p' %p' SK SK Penga Pengang ngkat katan an Pega Pegaa aii = bagi pemohon di RS/PBF/Industri > ;> 1%t%@%p' 1%t%@%p' Sertifika Sertifikatt K%mpetens K%mpetensii $p%teker $p%teker akan akan atau ha&is ha&is masa &erlakun'a &erlakun'a 7> 1%t%@%p' 1%t%@%p' Sertifikat Sertifikat SKP =SKP-Praktik =SKP-Praktik++ SKP-Pem& SKP-Pem&elaj elajaran aran++ dan SKP-Peng SKP-Penga&di a&dian> an> 6> Rekapi Rekapitul tulasi asi Per%le Per%leha han n SKP SKP 54> #sian *engkap *engkap (%rang dalam (uku *%g = Log Book > 55> 55> #sian *engkap *engkap (erkas dalam P%rt%f%li% P%rt%f%li% Pem&elajaran Pem&elajaran Demikianlah perm%h%nan ini diajukan+ atas perhatiann'a terima kasih. engetahui+ PC IAI KOTA SURABAYA SURABAYA

Sura&a'a+..........................................

Dra. LIZA PRISTANTY P RISTANTY,, MM, M.Si, M.Si , APT,

Pem%h%n+

BREVMANA A.P., A.P., S.FARM, APT



2

No. Srt! "om#tn$ % No. S'PA&S'"A

Nama A#ot/r No. Anggota 'A' Tm#at Tm#at Pra/t%/ B)an Tan Tan

No ) * +

: :

16.3362&PP Tg). Tr*%t Tr*%t .'A'&(''&201 3 19860201& Tg). Tr*%t Tr*%t S'PA 35.-8&2015 &1138-

:

22 +ESEMBER 2013 22 "TBER 2015

:

: BREVMANA BRE VMANA A.P., A.P., S.F S .Farm, arm, APT : 010219860345 68 : APTE" ANNA : "TBER : 2015

Hari / Tgl MAT&2801 MAT&2801 2016 SABT&2901 2016 M'N&3001 2016 To&al Jam Pra%&i% :

Jam !!!! s/" !!!!# 18.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00

$ama Pra%&i% ' (am# 5

Tan"a Tangan

14 14 33 APTE"ER PEN+AMP'N

BREVM BREVMANA ANA A.P A.P., S.Farm, S.Farm, APT AP T 7Vr%/ator m)a//an crosscheck / / tm#at #ra/t%/ ngan m)%at o/mn PMR an !indasan "n#ormed $onsent Pasien



9

No. Srt! "om#t n$% No. S'PA&S'"A

Nama A#ot/r No. Anggota 'A' Tm#at Tm#at Pra/t%/ B)an Tan Tan

: :

Tg). Tr*%t Tr*%t

:

19860201&S'PA Tg). Tr*%t Tr*%t  35.-8&2015&11 38-

:

16.3362&PP.'A'& (''&2013

: BREVMANA A.P., A.P., S.Farm, S.Farm, APT : 0102198603 4568 : APTE" ANNA : NVEMBER : 2015

$ama Pra%&i% No ) * + ,  .  0 1 )2 )) )*

22 +ESEMBER 2013 22 "TBER 2015

Jam !!!! Hari / Tgl s/" !!!!# MAT&04 MAT&04 18.00 S&+ 112015 22.00 SABT&05 0-.00 S&+ 112015 22.00 M'N&06 0-.00 S&+ 112015 22.00 MAT&11 MAT&11 18.00 S&+ 112015 22.00 SABT&12 0-.00 S&+ 112015 22.00 M'N&13 0-.00 S&+ 112015 22.00 MAT&18 MAT&18 18.00 S&+ 112015 22.00 SABT&19 0-.00 S&+ 1120165 22.00 M'N&20 0-.00 S&+ 112015 22.00 MAT&25 MAT&25 18.00 S&+ 112015 22.00 SABT&26 0-.00 S&+ 112015 22.00 M'N&2- 0-.00 S&+ 112015 22.00 To&al Jam Pra%&i% :

' (am# 5


Tan" a Tang an

14 14 5 14 14 5 14 14 5 14 14 132



APTE"ER PEN+AMP'N

BREVMANA S.Farm, APT

A.P.,

7Vr%/ator m)a//an crosscheck / tm#at #ra/t%/ ngan m)%at o/mn PMR an !indasan "n#ormed $onsent Pasien



<

No. Srt! "om#tn $% No. S'PA&S'"A

Nama A#ot/r No. Anggota 'A' Tm#at Pra/t%/ B)an Tan

No ) * + ,  .  0 1 )2 )) )* )+ ),

: :

Tg). Tr*%t

:

19860201&S'P Tg). Tr*%t A 35.-8&2015&1 138-

:

16.3362&PP.'A' &(''&2013

22 +ESEMB ER 2013 22 "TBE R 2015

: BREVMANA A.P., S.Farm, APT : 01021986 034568 : APTE" ANNA : +ESEMBE R : 2015

Hari / Tgl MAT&02 122015 SABT&03 122015 M'N&0 4122015 MAT&09 122015 SABT&10 122015 M'N&1 1122015 MAT&16 122015 SABT&1- 122015 M'N&1 8122015 MAT&23 122015 SABT&24 122015 M'N&2 5122015 MAT&30 122015 SABT&31 122015

Jam !!!! s/" !!!!# 18.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 18.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 18.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 18.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 18.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00



Tan"a Tangan

14 14 5 14 14 5 14 14 5 14 14 5 14

8

To&al Jam Pra%&i% :

151 APTE"ER PEN+AMP'N


A.P.,



;

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER


7

No. Srt! "om#tn$ % No. S'PA&S'"A

: :

Nama A#ot/r No. Anggota 'A' Tm#at Pra/t%/ Tan

No

B3lan 1 /to*r 2 Nom*r 3 +$m*r To&al Jam Pra%&i%

Tg). 16.3362&PP.'A'&(''&2 Tr*%t 013

:

19860201&S'PA 35.-8&2015&1138-

:

Tg). Tr*%t

22 +ESEMBER 2013 22 "TBER 2015

: BREVMANA A.P., S.FARM, APT : 01021986034568 : APTE" ANNA : 2015

J3mla4 Jam 35 132 151 318 APTE"ER PEN+AMP'N


A.P.,

7Vr%/ator m)a//an crosscheck / tm#at #ra/t%/ ngan m)%at o/mn P%R an !indasan "n#ormed $onsent Pasien.



6



: :

Tg). Tr*%t

:

19860201&S'P Tg). Tr*%t A 35.-8&2015&11 38-

:

16.3362&PP.'A'& (''&2013

22 +ESEMB ER 2013 22 "TBE R 2015

: BREVMANA A.P., S.Farm, APT : 01021986 034568 : APTE" ANNA : ANAR' : 2016

$ama Pra%&i% ' (am# 14

No )

Hari / Tgl MAT&01 012016

Jam !!!! s/" !!!!# 0-.00 S&+ 22.00

*

SABT&02 012016

0-.00 S&+ 22.00

14

+

M'N&0 3012016

0-.00 S&+ 22.00

14

,

MAT&08 012016

18.00 S&+ 22.00

5



SABT&09 012016

0-.00 S&+ 22.00

14

.

M'N&1 0012016

0-.00 S&+ 22.00

14



MAT&15 012016

18.00 S&+ 22.00

5

0

SABT&16 012016

0-.00 S&+ 22.00

14

1

M'N&1 -012016

0-.00 S&+ 22.00

14

)2

MAT&22 012016

18.00 S&+ 22.00

5

))

SABT&23 012016

0-.00 S&+ 22.00

14

)*

M'N&2 4012016

0-.00 S&+ 22.00

14

)+

MAT&29 012016

18.00 S&+ 22.00

5

),

SABT&30 012016

0-.00 S&+ 22.00

14


Tan"a Tanga n

54

)

M'N&3 1012016

0-.00 S&+ 22.00

14

To&al Jam Pra%&i% :

1-4 APTE"ER PEN+AMP'N

BREVMANA A.P., S.Farm, APT




55

No. Srt! "om#tn

%$:

No. S'PA&S'"A

:


No ) * + ,  .  0 1 )2 )) )* )+

16.3362&PP.'A'&(''&2 013 19860201&S'PA 35.-8&2015&1138-

Tg). Tr*%t

:

Tg). Tr*%t

:

22 +ESEMBER 2013 22 "TBER 2015

: BREVMANA A.P., S.Farm, APT : 0102198603456 8 : APTE" ANNA : FEBRAR' : 2016

Hari / Tgl Jam !!!! s/" !!!!# MAT&0502 18.00 S&+ 22.00 2016 SABT&0602 0-.00 S&+ 22.00 2016 M'N&0-02 0-.00 S&+ 22.00 2016 SEN'N&0802 0-.00 S&+ 22.00 2016 MAT&1202 18.00 S&+ 22.00 2016 SABT&1302 0-.00 S&+ 22.00 2016 M'N&1402 0-.00 S&+ 22.00 2016 MAT&1902 18.00 S&+ 22.00 2016 SABT&2002 0-.00 S&+ 22.00 2016 M'N&2102 0-.00 S&+ 22.00 2016 MAT&2602 18.00 S&+ 22.00 2016 SABT&2-02 0-.00 S&+ 22.00 2016 M'N&2802 0-.00 S&+ 22.00 2016 To&al Jam Pra%&i% :

$ama Pra%&i% ' (am# 14

Tan"a Tanga n

14 14 14 5 14 14 5 14 14 5 14 14 155 APTE"ER PEN+AMP'N 


52

BREVMANA A.P., S.Farm, APT 7Vr%/ator m)a//an crosscheck / tm#at #ra/t%/ ngan m)%at o/mn PMR an !indasan "n#ormed $onsent Pasien

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Srt! "om#tn $% No. S'PA&S'"A


No ) * + ,  . 

: :

Tg). Tr*%t

:

19860201&S'PA Tg). Tr*%t 35.-8&2015&1138 -

:

16.3362&PP.'A'&(' '&2013

22 +ESEMBER 2013 22 "TBER 2015

: BREVMANA A.P., S.Farm, APT : 01021986034 568 : APTE" ANNA : MARET : 2016

Hari / Tgl MAT&0403 2016 SABT&0503 2016 M'N&05 032016 RAB&0903 2016 MAT&1103 2016 SABT&1203 2016 M'N&13

Jam !!!! s/" !!!!# 18.00 S&+ 22.00

$ama Pra%&i% Tan"a Tanga ' (am# n 5

0-.00 S&+ 22.00

14

0-.00 S&+ 22.00

14

0-.00 S&+ 22.00

14

18.00 S&+ 22.00

5

0-.00 S&+ 22.00

14

0-.00 S&+ 22.00

14


59

0 1 )2 )) )* )+

032016 MAT&1803 18.00 2016 SABT&1903 0-.00 2016 M'N&20 0-.00 032016 MAT&2503 18.00 2016 SABT&2603 0-.00 2016 M'N&2- 0-.00 032016 To&al Jam Pra%&i% :

S&+ 22.00

5

S&+ 22.00

14

S&+ 22.00

14

S&+ 22.00

5

S&+ 22.00

14

S&+ 22.00

14 146 APTE"ER PEN+AMP'N

BREVMANA A.P., S.Farm, APT



5

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Srt! "om#t n

%$:

No ) * + ,  .

:

19860201&S'P Tg). Tr*%t A 35.-8&2015&11 38-

:

16.3362&PP.'A' &(''&2013

No. : S'PA&S'"A


Tg). Tr*%t

22 +E SE MB ER 20 13 22 " T BE R 20 15

: BREVMANA A.P., S.Farm, APT : 010219860 34568 : APTE" ANNA : APR' : 2016

Hari / Tgl MAT&01 042016 SABT&02 042016 M'N&03 042016 MAT&08 042016 SABT&09 042016 M'N&10 042016

Jam !!!! s/" !!!!# 18.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 18.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00



Tan"a Tanga n

14 14 5 14 14

5<

 0 1 )2 )) )* )+ ),

MAT&15 18.00 S&+ 042016 22.00 SABT&16 0-.00 S&+ 042016 22.00 M'N&10-.00 S&+ 042016 22.00 MAT&22 18.00 S&+ 042016 22.00 SABT&23 0-.00 S&+ 042016 22.00 M'N&24 0-.00 S&+ 042016 22.00 MAT&29 18.00 S&+ 042016 22.00 SABT&30 0-.00 S&+ 042016 22.00 To&al Jam Pra%&i% :

5 14 14 5 14 14 5 14 151 APTE"ER PEN+AMP'N


A.P.,



58

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Srt! : "om#t n$% No. : S'PA&S'"A


No ) * + ,  .  0

Tg). Tr*%t

:

19860201&S'P Tg). Tr*%t A 35.-8&2015&11 38-

:

16.3362&PP.'A' &(''&2013

22 +ESEMB ER 2013 22 "TBE R 2015

: BREVMANA A.P., S.Farm, APT : 010219860 34568 : APTE" ANNA : ME' : 2016

Hari / Tgl M'N&01 052016 "AM'S&05 052016 MAT&03 042016 SABT&0- 042016 M'N&08 042016 MAT&13 042016 SABT&14 042016 M'N&15

Jam !!!! s/" !!!!# 0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 18.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 18.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+

$ama Pra%&i% ' (am# 14


Tan"a Tanga n

14 5 14 14 5 14 14

5;

1 )2 )) )* )+ ),

042016 22.00 MAT&20 18.00 S&+ 042016 22.00 SABT&21 0-.00 S&+ 042016 22.00 M'N&22 0-.00 S&+ 042016 22.00 MAT&2- 18.00 S&+ 042016 22.00 SABT&28 0-.00 S&+ 042016 22.00 M'N&29 0-.00 S&+ 042016 22.00 To&al Jam Pra%&i% :

5 14 14 5 14 14 160 APTE"ER PEN+AMP'N


A.P.,



57

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Srt! : "om#t n$% No. : S'PA&S'" A

Nama A#ot/ r No. Anggota 'A' Tm#at Pra/t%/ B)an Tan

No ) * + ,  . 

Tg). Tr*%t

:

19860201&S' Tg). Tr*%t PA 35.-8&2015&1 138-

:

16.3362&PP.'A '&(''&2013

22 +ESEM BER 2013 22 "TB ER 2015

: BREVMANA A.P., S.Farm, APT : 0102198603456 8 : APTE" ANNA : N' : 2016

Hari / Tgl MAT&0306 2016 SABT&0506 2016 M'N&0606 2016 MAT&1006 2016 SABT&1106 2016 M'N&1206 2016 MAT&1-06 2016

Jam !!!! s/" !!!!# 18.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 18.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 18.00 S&+ 22.00

$ama Pra%&i%


' (am# 5

Tan"a Tanga n

14 14 5 14 14 5

56

0 1 )2 )) )*

SABT&1806 2016 M'N&1906 2016 MAT&2406 2016 SABT&2506 2016 M'N&2606 2016 To&al Jam Pra%&i%

0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 18.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00

14 14 5 14 14

:

132 APTE"ER PEN+AMP'N


A.P.,


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Srt! "om#tn $% No. S'PA&S'"A


: :

Tg). Tr*%t

:

19860201&S'PA Tg). Tr*%t 35.-8&2015&113 8-

:

16.3362&PP.'A'& (''&2013

: BREVMANA A.P., S.Farm, APT : 0102198603 4568 : APTE" ANNA : ' : 2016

$ama Pra%&i% No ) * +

22 +ESEMBER 2013 22 "TBER 2015

Hari / Tgl MAT&01 0-2016 SABT&02 0-2016 M'N&03 0-2016

Jam !!!! s/" !!!!# 18.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00 0-.00 S&+ 22.00

' (am# 5


Tan" a Tang an

14 14

24

,  .  0 1 )2 )) )* )+ ), ) ). )

RAB&060- 0-.00 S&+ 2016 22.00 "AM'S&0- 0-.00 S&+ 0-2016 22.00 MAT&08 18.00 S&+ 0-2016 22.00 SABT&09 0-.00 S&+ 0-2016 22.00 M'N&10 0-.00 S&+ 0-2016 22.00 MAT&15 18.00 S&+ 0-2016 22.00 SABT&16 0-.00 S&+ 0-2016 22.00 M'N&1- 0-.00 S&+ 0-2016 22.00 MAT&22 18.00 S&+ 0-2016 22.00 SABT&23 0-.00 S&+ 0-2016 22.00 M'N&24 0-.00 S&+ 0-2016 22.00 MAT&29 18.00 S&+ 0-2016 22.00 SABT&30 0-.00 S&+ 0-2016 22.00 M'N&31 0-.00 S&+ 0-2016 22.00 To&al Jam Pra%&i% :

14 14 5 14 14 5 14 14 5 14 14 5 14 14 193 APTE"ER PEN+AMP'N


A.P.,



25

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Srt! "om#tn

%$:

No. S'PA&S'"A

:


No ) * + , 

16.3362&PP.'A'&(' '&2013 19860201&S'PA 35.-8&2015&113 8-

Tg). Tr*%t

:

Tg). Tr*%t

:

22 +ESEMBER 2013 22 "TBER 2015

: BREVMANA A.P., S.Farm, APT : 010219860345 68 : APTE" ANNA : ASTS : 2016

Hari / Tgl MAT&0508 2016 SABT&0608 2016 M'N&0-08 2016 MAT&1208 2016 SABT&1308

Jam !!!! s/" !!!!# 18.00 S&+ 22.00


0-.00 S&+ 22.00

14

0-.00 S&+ 22.00

14

18.00 S&+ 22.00

5

0-.00 S&+ 22.00

14


Tan"a Tanga n

22

2016 M'N&1408 0-.00 2016 RAB&1-08 0-.00 2016 MAT&1908 18.00 2016 SABT&2008 0-.00 2016 M'N&2108 0-.00 2016 MAT&2608 18.00 2016 SABT&2-08 0-.00 2016 M'N&2808 0-.00 2016 To&al Jam Pra%&i% :

.  0 1 )2 )) )* )+

S&+ 22.00

14

S&+ 22.00

14

S&+ 22.00

5

S&+ 22.00

14

S&+ 22.00

14

S&+ 22.00

5

S&+ 22.00

14

S&+ 22.00

14 146 APTE"ER PEN+AMP' N


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Srt! : "om#t n$% No. : S'PA&S'"A


Tg). Tr*%t

:

19860201&S'P Tg). Tr*%t A 35.-8&2015&11 38-

:

16.3362&PP.'A' &(''&2013

22 +ESEMB ER 2013 22 "TBE R 2015

: BREVMANA A.P., S.Farm, APT : 010219860 34568 : APTE" ANNA : SEPTEMBER : 2016


29

No ) * + ,  .  0 1 )2 )) )* )+ ),

Jam !!!! Hari / Tgl s/" !!!!# MAT&02 18.00 S&+ 092016 22.00 SABT&03 0-.00 S&+ 092016 22.00 M'N&04 0-.00 S&+ 092016 22.00 MAT&09 18.00 S&+ 092016 22.00 SABT&10 0-.00 S&+ 092016 22.00 M'N&11 0-.00 S&+ 092016 22.00 SEN'N&12 0-.00 S&+ 092016 22.00 MAT&16 18.00 S&+ 092016 22.00 SABT&1- 0-.00 S&+ 092016 22.00 M'N&18 0-.00 S&+ 092016 22.00 MAT&23 18.00 S&+ 092016 22.00 SABT&24 0-.00 S&+ 092016 22.00 M'N&25 0-.00 S&+ 092016 22.00 MAT&30 18.00 S&+ 092016 22.00 To&al Jam Pra%&i% :


Tan"a Tanga n

14 14 5 14 14 14 14 14 14 5 14 14 5 160 APTE"ER PEN+AMP'N


A.P.,



2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Srt! "om#tn

%$:

No. S'PA&S'"A :


No

Tg). Tr*%t

:

19860201&S'PA Tg). Tr*%t 35.-8&2015&113 8-

:

16.3362&PP.'A'&( ''&2013

22 +ESEMBE R 2013 22 "TBER 2015

: BREVMANA A.P., S.Farm, APT : 0102198603456 8 : APTE" ANNA : "TBER : 2016

Hari / Tgl

Jam !!!! s/" !!!!#


$ama Pra%&i%

Tan"a Tanga

2<

)

SABT&0110 2016 M'N&0210 2016 MAT&0-10 2016 SABT&0810 2016 M'N&0910 2016 MAT&1410 2016 SABT&1510 2016 M'N&1610 2016 MAT&2110 2016 SABT&2210 2016 M'N&2310 2016 MAT&2810 2016 SABT&2910 2016 M'N&3010 2016 To&al Jam Pra%&i%

* + ,  .  0 1 )2 )) )* )+ ),

0-.00 S&+ 22.00

' (am# 14

0-.00 S&+ 22.00

14

18.00 S&+ 22.00

5

0-.00 S&+ 22.00

14

0-.00 S&+ 22.00

14

18.00 S&+ 22.00

5

0-.00 S&+ 22.00

14

0-.00 S&+ 22.00

14

18.00 S&+ 22.00

5

0-.00 S&+ 22.00

14

0-.00 S&+ 22.00

14

18.00 S&+ 22.00

5

0-.00 S&+ 22.00

14

0-.00 S&+ 22.00

14

:

n

160 APTE"ER PEN+AMP'N 



BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER : Tg). 16.3362&PP.'A'&(''&2 Tr*% 013 t

:

:

:

19860201&S'PA 35.-8&2015&1138-

Tg). Tr*% t


22 +ESEMBER 2013 22 "TBER 2015

28

Nama A#ot/r No. Anggota 'A' Tm#at Pra/t%/ Tan

No 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12

To&al Jam

: BREVMANA A.P., S.FARM, APT : 01021986034568 : APTE" ANNA : 2016

B3lan anar% F*rar% Mart A#r%) M% n% )% Ag$t$ S#tm* r /to*r Nom* r +$m* r Pra%&i%

J3mla4 Jam 1-4 155 146 151 160 132 193 146 160 160

15-APTE"ER PEN+AMP'N


A.P.,

7Vr%/ator m)a//an crosscheck / tm#at #ra/t%/ ngan m)%at o/mn P%R an !indasan "n#ormed $onsent Pasien.

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER #silah dengan lengkap dan se&enarn'a :

A. Ser"i#i$a" Ko&e"e!%i Se$ara!' (untuk keperluan Perpanjangan) 5.

)%m%r Sertifikat

58.99823PP.#$#3A##32459

2.

)ama *engkap Pemegang Sertifikat

(R,$)$ $)/R$H PR#*Y$)T0+ S.1$R+ $PT

9.

Tempat dan tanggal lahir

SR$($Y$+ 45-42-5678


2;

.

$lamat tinggal sekarang =lengkap>

J*.R)/KT *0R R* 5"355 SR$($Y$

<.

)%m%r C Tanggal #jaah $p%teker

2723455934<3$p32446 C 2 1e&ruari 2446

8.

$sal Perguruan Tinggi =Pend. $p%teker>

)#,RS#T$S $#R*$)//$

B. Do$*e! Pe!d*$*!' 5.

)%m%r STR$+ tanggal &erakhir

567842453S#P$-)$#R3245835982+5 1,(R$R# 2425

2.

)%m%r Rek%mendasi #$#+ tanggal &erakhir

R,K-4573P"-#$#3SR$($Y$3###3245<

9.

)%m%r S#P$3S#K$+ tanggal &erakhir

567842453S#P$-9<.;73245<35597;+ 5 1,(R$R# 2458

;. Ri+aa" Pra$"i$ A&o"e$er (5 tahun terakhir ) 5.

Ta*! Ke-

#

Pra$"i$

a/a"a!

Naa 0 A1aa" Ka!"or $P0T,K *H$))$ J*. R)/KT *0R R* 5"355 SR$($Y$

$P0T,K,R tama : P,)D$P#)/ *ainn'a : tama :

## *ainn'a : tama : ### *ainn'a : tama : # *ainn'a : tama :  *ainn'a :

+. Te&a" da! ad+a1 Pra$"i$ 5.

2. 9.

(idang Praktik Kefarmasian =pilih> =5>

Pela'anan Kefarmasian Dasar =$p%tek> isi K%l%m ,5

=2>

Pela'anan Kefarmasian *anjut =#nstalasi 1armasi RS> isi K%l%m,5

=9>

Distri&usi Kefarmasianisi K%l%m,2

=>

Pr%duksi3#ndustri Kefarmasian =1ar30T3K%sm3akmin> isi K%l%m ,9

$lamat Tinggal

J*.R)/KT *0R R*5"355 SR$($Y$

A1aa" Pra$"i$ Ke#ara%ia! di1a$*$a!

No SIPA2SIKA

Per$iraa! 3ara$ r*a $e "e&a" &ra$"i$

i. J*.R)/KT *0R R* 5"355 SR$($Y$

567842453S#P$9<.;73245<35597;

4 K

........................

..........................

ii. ....................................................


27

iii. .................................................... .

........................

a B*$a - a T*"*& O&era%io!a1 Fa%i1i"a%

Laa Pra$"i$ (5 3a)

JumEat

5< J$

< J$

Sa&tu

5< J$

5< J$

inggu

5< J$

5< J$

< J$

9< J$

4ari Ker3a

.......................... Ke"era!'a!

Senin Selasa Ra&u Kamis

T0T$* :

E6. La&ora! Ki!er3a Pra$"i$ Bida!' Pe1aa!a! Ke#ara%ia! Ke'ia"a! Pra$"i$ Pro#e%i

B*$"iAda2T ida$

•

Standar Pr%sedur 0perasi%nal =SP0>

$D$

•

Daftar Tilik Skrining Resep

$D$

•

PR

$D$

•

#nf%rmed "%nsent

$D$

)%. 5>

Pe1a$%a!aa! (Perolehan SKP-Praktik )

Kehadiran

2> elakukan Tinjauan Kasus

$D$

9> engkaji Dan elap%rkan ,S0

$D$

> enjadi Pendamping inum 0&at

$D$

<> em&eri ,dukasi Ke Kel%mp%k Pasien =inimal 54 0rang>

6< Kajian Peer ReBie=inimal $ngg%ta Peer $dalah 9 0rang> •

Pen'aji

$D$

•

Peserta $ktif

$D$

;> Diskusi Kefarmasian (ersama Pakar =inimal Peserta Diskusi < 0rang $p%teker>

$D$

7> Terli&at Dalam P%kja Kefarmasian

T#D$K J*$H SKP-PR$KT#K :

E7. La&ora! Ki!er3a Pra$"i$ Bida!' Di%"ri/*%i Ke#ara%ia! )%. 5> 2> 9> >

Ke'ia"a! Pra$"i$ Pro#e%i

B*$"i Ada2Tida$


M)a//an Pn=%m#anan >ang Ba%/ M)a//an #)at%an ;+B M)a//an #r%n$%# a$ar $)/$% M)a//an "n&entor' $ontrol %anagement

<> 8>

M)a//an #ngaaan =ang *a%/ an *nar M)a//an mon%tor%ng an #nga?a$an $ an /)m*a*an tm#at #n=%m#anan


26

;> 7>

6>

54> 55> 52> 59> 5> 5<> 58> 5;> 57> 56>

M)a//an #ra?atan #ra)atan #n=%m#anan @r!r%grator $*< M)a//an t%na/an #ngaan an #ngna)%an r$%/o & ;orrt% At%on Prnt% At%on M)a//an #n=%m#anan =ang *a%/ an *nar nt/ #n=%m#anan =ang %atr #ratran @Nar/ot%/a an P$%/otro#%/a< M)a//an #nanganan o*at /$$ @$%to$tat%/a, nar/ot%/a, #$%/otro#%/a< M)a//an #ngaan #nr%an M)a//an %$tr%*$% an tran$#orta$% =ang *a%/ M)a//an ana)%$a an r%/a$% #m$anan o) #)anggan M)a//an #ng)o)aan o*at r$a/ an /aa)?ar$a M)a//an #m$naan o*at M)a//an #nanganan o*at /m*a)%an an o*at =ang %tar%/ M)a//an %n!orma$% tntang o*at =ang %tar%/ /m*a)% M)a//an #a=a #ngaan #n=a)a gnaan an #ma)$an o*at M)a//an tata /)o)a am%n%$tra$% an #)a#oran J*$H SKP-PR$KT#K :

E8. La&ora! Ki!er3a Pra$"i$ Bida!' I!d*%"ri (Fara%i, Ko%e"i$, OT, Ma$i!) Ba'ia! Pe!'a+a%a! M*"* )%.


5>

M)a//an % )a*orator%m an a)%a$% mtoa ana)%$a M)a//an % $ta*%)%ta$ M)a//an ;ara Br)a*orator%m >ang Ba%/ M)a//an 'n$#/$% +%r% M)a//an Pnanganan ")an "on$mn, *at "m*a)%an +an Pnar%/an *at a% M)a//an "a)%*ra$%, "a)%/a$% an

2> 9> > <>

8>

B*$"i Ada2Tida$



94

;> 7>

Va)%a$% M)a//an "" an "3 @ES< M)a//an Pn=$nan +ata Pn/ng nt/ Rg%$tra$% J*$H SKP-PR$KT#K :

Ba'ia!Pea%"ia! M*"* )%. 5>

2> 9> >

<> 8>


B*$"i Ada2Tida$


M)a//an #n=)%%/an /gaga)an, #n=%m#angan *t$, #ro$r #ngo)aan an #ngma$an )ang M)a//an Ranang Bangn Fa$%)%ta$ +an Srt%/a$% ;PB&;PTB&;P"B M)a//an 'n$#/$% +%r% M)a//an Pnanganan ")an "on$mn, *at "m*a)%an +an Pnar%/an *at a% M)a//an Pn%)a%an Pma$o/ M)a//an Png)o)aan Pngna)%an +o/mn J*$H SKP-PR$KT#K :

Ba'ia!Prod*$%i )%.


5>

Mmaam% +$a%n Form)a M)a//an Pnanganan Baan&Matr%a) M)a//an Pro$$ Pm*atan *at M)a//an "" an "3 @ES< M)a//an Ranang Bangn Fa$%)%ta$ +an Srt%/a$% ;PB&;PTB&;P"B M)a//an 'n$#/$% +%r% M)a//an "a)%*ra$%, "a)%/a$% an Va)%a$% M)a//an Pngna)%an Pr*aan

2> 9> > <> 8> ;> 7>

B*$"i Ada2Tida$


J*$H SKP-PR$KT#K :

Ba'ia! Pe!e1i"ia! da! Pe!'e/a!'a! Prod*$ )%. 5> 2> 9>

>


B*$"i Ada2Tida$


Mmaam% Form)a$% Mmaam% T/no)og% Farma$% M)a//an Pngm*angan Baan "ma$ M)a//an Pn=$nan +ata Pn/ng nt/ Rg%$tra$% J*$H SKP-PR$KT#K :

Ba'ia! Ma!a'ee! Per%ediaa! )%.


B*$"i Ada2Tida$



95

M)a//an Pngaaan Baan, Barang nt/ Pro/$% M)a//an Png)o)aan ang an Png)o)aan Pn=%m#anan M)a//an Prot%on P)ann%ng An 'nntor= ;ontro)

5> 2> 9>

J*$H SKP-PR$KT#K : Ba'ia! Re'*1a"or a!d Prod*9" I!#ora"io! )%.


B*$"i Ada2Tida$


M)a//an Pro$$ Pn%)a%an&Rg%$tra$% Pro/ Mnra#/an, Mn$o$%a)%$a$%/an, Mn=$n Pratran +an "tntan M)a//an Pro$$ Srt%/a$% M)a//an 'n!orma$% Pro/ "#aa ")a=an M)a//an Pro$$ Prmoonan 'C%n +an M)a//an P)a#oran a$%) % ")%n%/ M)a//an P)a#oran MES M)a//an Pnanganan ")an "on$mn, *at "m*a)%an +an Pnar%/an *at a%

5> 2> 9> > <> 8> ;>

J*$H SKP-PR$KT#K :

F: La&ora! Ki!er3a Pe/e1a3ara! No. 5.

Noor Ser"i#i$a"

*1a SKP

Pe!er/i" Ser"i#i$a"

5

SR$T K,PTS$) P,)/RS D$,R$H #K$T$) $P0T,K,R #)D0),S#$ J$F$ T#R

4993SK-SKP3PD #$# J$T#3#3245

2.

423#$#-J$T#3SK-SKP3##3245<

8


9.

45<3#$#-J$T#3SK-SKP3#3245<

54


.

9<3#$#-J$T#3SK-SKP3#3245<

8


<.

9723#$#-J$T#3SK-SKP3##3245<

8


8

SR$T K,PTS$) P,)/RS D$,R$H #K$T$) $P0T,K,R #)D0),S#$ DK#

54


8


8.

;.

7.

6873SKP-5973PD-DK#3A3245<

863#$#-J$T#3SK-SKP3#A3245<

;3#$#-J$T#3SK-SKP3A3245<


92

6.

4963SK-SKP3PD.#$#.SS3###3245

7

SR$T K,PTS$) P,)/RS D$,R$H #K$T$) $P0T,K,R #)D0),S#$ SS,*

54.

823#$#-J$T#3SK-SKP3#A3245<

8


55.

<<23#$#-J$T#3SK-SKP3A#3245<

9


52.

K,P-4593SKP3PD #$#3J$F$ T#R3#32458

24


59.

55<53P#PS#3P,*3##32458

24

P,RS$T$) #)ST$*$S# PS$T ST,R#*$S$S# S,)TR$* #)D0),S#$

5.

K,P-4623SKP3PD#$#3J$F$ T#R3###32458

5


5<.

K,P-9593SKP3PD #$#3J$F$ T#R3#A32458

8


J*$H SKP-P,(,*$J$R$) :

527

G: La&ora! Ki!er3a Pe!'a/dia! *1a SKP No.

Noor Ser"i#i$a" A+a1

5.

49<3#$#-J$T#3SKSKP3###3245<

Ko!%"a!"a Ko!;er%i

Pe!er/i" Ser"i#i$a" A$ir

2

-

2




-



#K$T$) $P0T,K,R #)D0),S#$ "$($)/ SR$($Y$

2.

;3#$#-J$T#3SK-SKP3A3245<

9.

K,T-2563P"#$#3SR$($Y$3#32458



-



#K$T$) $P0T,K,R #)D0),S#$ "$($)/ SR$($Y$

.

K,P-9593SKP3PD #$#3J$F$ T#R3#A32458



-





99

<. 8. ;. 7. 6. 54. J*$H SKP-P,)/$(D#$) :

5

-

5

4: La&ora! Ki!er3a P*/1i$a%i I1ia2Po&*1er da!2a"a* Ki!er3a Pe!'e/a!'a! I1* *1a SKP No.

Noor Ser"i#i$a" A+a1

Ko!%"a!"a Ko!;er%i

Pe!er/i" Ser"i#i$a" A$ir

5. 2. 9. . <. 8.


9

;. 7. 6. 54. J*$H SKPP(*#K$S#3P,)/,($)/$) :

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD) )ama : (R,$)$ $.P+ S.1$R+ $PT )%. $ngg%ta #$# : 4542567849<87 Tahun ke : 5 3 2 3 9 3  3 < 1. Re!9a!a Pe!'e/a!'a! Diri da1a Ki!er3a Pro#e%io!a1 Ren@ana Kegiatan : 5> 2> 9>.

2. Re!9a!aPe!'e/a!'a! Diri da1a Ki!er3a Pe/e1a3ara! Ren@ana Kegiatan : 5>


9<

2> 9>. 8. Re!9a!a Pe!'e/a!'a! Diri da1a Ki!er3a Pe!'a/dia! Ren@ana Kegiatan : 5> 2> 9>. <. Re!9a!a Pe!'e/a!'a! Diri da1a P*/1i$a%i I1ia2Po&*1er Ke#ara%ia! Ren@ana Kegiatan : 5> 2> 9>. =. Re!9a!a Pe!'e/a!'a! Diri da1a Pe!'e/a!'a! I1*2Pe!didi$a! Ren@ana Kegiatan : 5> 2> 9>.

No

Doai!

Pro&or%i a!' i!'i! di9a&ai(>)

5.

Kinerja Pr%fesi%nal

54

2.

Kinerja Pem&elajaran

7<+9

9.

Kinerja Penga&dian

6+9

.

Kinerja Pu&likasi #lmiah3P%puler Kefarmasian

4

<.

Kinerja Pengem&angan #lmu dan Pendidikan

4

DAFTAR TI$IK SKRINING RESEP DTSR# Nomor "o R$#&S/r%n%ng

:

..................................................... ..............

S%rining ) Asal-3s3l Rese5# 1. 2. 3.

+ar% +o/tr A)amat o/tr S'P +o/tr

: : :

................................... ................................... ...................................

4. 5.

T tgn&Para! o/tr Tangga) #n)%$an

:

................................... ...................................

Ke53&3san A5o&e%er S%rining * Asal-3s3l Pasien# 6. -. 8. 9. 10. 11.

Nama Pa$%n mr Pa$%n n%$ /)am%n Brat Baan @t)%$/an< T%ngg% Baan @t)%$/an< A)amat )a$ @t)%$/an<

: : : : : :

Tangga)

:

........................... .......

Fa%&a Va)% Va)%, )ar Va)% Ma$% *r)a/ Va)% Va)%

'na)% 'na)% 'na)%

Mrag/an Mrag/an Mrag/an "aa)?ar$a 'na)% Mrag/an 'na)% Mrag/an

$olos

Tola%

Fa%&a

................................... Va)% 'na)% Mrag/an ................................... Va)% 'na)% Mrag/an a/%)a/% & Prm#an "E ................................... Va)% 'na)% Mrag/an ................................... Va)% 'na)% Mrag/an ........................................................................................................................ @Bar3 pindahkan ke P%R<

Ke53&3san A5o&e%er

$olos

Tola%

S%rining + Oba&-oba& 6ang "imin&a#


98

)*! Nama "agang

B&%! Se"iaan

Nama Generi%

S%rining , S5esi7%asi Permin&aan# 13. 14. 15. 16.

J3ml a4

Dosis

Dosis Tera5i

Fa%&a Permin&aan

Prm%ntaan ;ara Pa/a% *at Prm%ntaan Atran Pa/a% *at Prm%ntaan ;ara #n=%a#an *at 'n!orma$% T%a/ Aa /$$&)a%nn=a

Aa, $*t/an

S%rining  Analisis Keses3aian Farmase&is# 1-. 18. 19. 20. 21.

Ke%3a &an

Ses3ai%an "engan S%rining ,

"$$a%an *nt/ $%aan an $ta*%)%ta$ o*at "$$a%an antara #otn$% an o$%$ 'n/om#at%*%)%ta$ ;ara Pa/a% *at Atran Pa/a% *at an ama Pm*r%an

S$a% S$a% "om#at%*) Bnar Bnar

Si%a5 A5o&e%er

T%a/ $$a% T%a/ $$a% 'n/om#at%*) T%a/ *nar T%a/ *nar

Hasil %om3ni%asi

22. "onrma$% / o/tr 23. "omn%/a$% / #a$%n

Ke53&3san A5o&e%er

>a, Pr) >a, #r)

$an(3&

Di&3n"a

S%rining . Analisis Per&imbangan Klinis# sebel3mn6a

Di&ola%

San"ing%an "engan P8R Pasien 5a"a %3n(3ngan*

24. Aan=a r%?a=at a)rg% #aa #a$%n 25. Ra/$% ata$ !/ $am#%ng #nggnaan

Aa Aa & Prna

26. 'ntra/$% antar /om#onn o*at 2-. "$$a%an o$%$ ngan /on%$% #a$%n 28. a)a) /$$ traa# #a$%n

Aa ma$a)a S$a% Aa, $*t/an

T%a/ aa

Si%a5 A5o&e%er

T%a/ aa T/ Aa & T/ Prna T/ aa ma$a)a T%a/ $$a%

Hasil %om3ni%asi

29. "onrma$% / o/tr 30. "omn%/a$% / #a$%n

Ke53&3san A5o&e%er

>a, Pr) >a, #r)

$an(3&

Di&3n"a

Di&ola%

9a&a&an Tamba4an

PATIENT 8EDI9ATION RE9ORD P8R# Nama $%a No. "art A$ran$% A)amat ng/a#

: ........................................................ ")am%n  Stat$ ............... : ........................................................ Tratat ............... Prtama : ........................................................ P/raan ........&alid :

"on%$% mm Pa$%n

:

Pn=a/%t mm&$#

:

:  & P  +?$ & Ana/ : Tg).................... ....... : ......................... ....... Ra$&S/ :

Ria6a& Pemeri%saan $abora&ori3m : Tanggal

Nama $abora&ori3m

Parame&er $abora&ori3m


Ang%a $ab

Ang%a Normal

Re;erensi

9;

Ria6a& Alergi : Tanggal

Jenis Alergi

Karena Oba&

Sebab lain

In&ensi&as deskripsi umum#

Do%&er 5en3lis R/

Re;! S%rining R/

In"i%asi catatan khusus#

Do%&er 5en3lis R/

Re;! S%rining R/

In"i%asi catatan khusus#

Ria6a& Pengoba&an : Tanggal

Diberi%an Oba&

Ria6a& 9o56 Rese5 : Tanggal

Diberi%an Oba&

Ria6a& Konseling : Tanggal

Targe&/To5i%

DRP

9a5aian< r=n moni&oring< in&er>ensi< r=n 4ome =are

NOTA INFORMED CONSENT! No. '; : ................... Tangga) : ........................... Ba?a $a=a t)a mmaam% an mnr%ma a$a a$an /!arma$%an ar% A#ot/r *r#a #n)a$an, ra%an, na$at&a%$, #rat%an an %n!orma$% )ng/a# mngna% o*ato*at =ang a/an sa'a(kel)arga sa'a gna/an $*aga%mana m$t%n=a. Ba?a sa'a(kel)argasa'a*r$%a mmat% a)a) tr$*t % ata$ an a/an mm%nta /on$)ta$% %/a /on%$% mmr)/ann=a trma$/ nt/ %)a//an mon%tor%ng, /nngan @home &isite< an&ata t%na/ant%na/an a$an /!arma$%an )a%n =ang %#anang #r) $$a% #rt%m*angan A#ot/r. Pa$%n&/)arga,

A#ot/r,

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!


97

BERKAS PORTOFO$IO PE8BE$AJARAN APOTEKER


96

Nama


Nomor Anggota: 01021986034568

Ber%as ini berisi : 1. ata pribadi pengisi porto#olio 2. *embar isian porto#olio pembela+aran Apoteker 3. Reka it)lasi orto#olio A oteker

Da&a Priba"i Nama

: BREVMANA A.P, S.FARM, APT

Nomor Anggota

:

Tm#at&tangga) )a%r Stat$

01021986034568 : SRABA>A&01021986

: +a


4

Agama

: 'SAM

A)amat tm#at t%ngga) : . RN"T R R 1;&11 SRABA>A A)amat $rat mn=ratD : . RN"T R R 1;&11 SRABA>A 60293 A)amat ma%)

: g)%/86$%rtgma%).om

No T)#&an#on

: 082234384000

Ria6a& Pen"i"i%an Formal: S&ra&a/ Pro;esi SD

SD KA$IR?NGK?T III S?RABA@A

)11*222

S8P

S8PN + S?RABA@A

*222*22+

S8A

S8A ). S?RABA@A

*22+*220

S) FAR8ASI ?NIERSITAS AIR$ANGGA

*220*221

S) APOTEKER

Ta43n )11))11

Ins&i&3si Pen"i"i%an

?NIERSITAS AIR$ANGGA

Pengalaman A%a"emis: Peng4argaan "an Pen=a5aian Pro;esional Peng4arga Pemberi Ta43n Des%ri5si Peng4argaan an Peng4argaan •

•

Pen"i"i%an Pro;esi Terser&i7%asi Ta43n

Ser&i7%a&

Pemberi Ser&i7%a&


Ke&eram5ilan a&a3 ilm3 5enge&a43an 6ang "i"a5a&

5

Kei%3&ser&aan "alam $o%a%ar6a/seminar/5ela&i4an

•

Ta43n

•

Ke&eram5ilan a&a3 ilm3 5enge&a43an 6ang "i"a5a&

$embaga Pen6e"ia

P3bli%asi "alam Kon;erensi

Ta43n

•

$o%a%ar6a/seminar/5ela &i4an

Kon;erensi

$embaga Pen6elenggara

J3"3l 5resen&asi

Pengalaman sebagai Pembi=ara

Ta43n

Nama For3m


J3"3l 5resen&asi

2

Ria6a& Pe%er(aan: Perio"e Ker(a *221-*2),

Nama Ins&ansi

Posisi

RS!BHA@ANGKARA TK!III PA$E8BANG

KA! INSTA$ASI FAR8ASI

*2),-*2).

APOTEK $?HANNA S?RABA@A

APOTEKER PENDA8PING

*2).SEKARANG

RS! BHA@ANGKARA TK! I BOJONEGORO

KA! INSTA$ASI FAR8ASI

No.rt Porto!o)%o

$E8BAR PORTOFO$IO PE8BE$AJARAN Nama A#ot/r



9

Tm#at Pra/t%/

: APTE" ANNA

Tangga) Pm*)aaran

: 

To#%/ @n%t< /om#tn$% =ang %#)aar% @kode< E)mn "om#tn$% =ang %ng%n %a#a% @kode<

:

: 

,t)liskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker "ndonesia

PERTAN@AAN REF$EKSI : 1. "tram#%)an ata #ngtaan a#a =ang %ng%n Ana #)aar%G

2. Mnga#a trtar%/ mm#)aar% a) tr$*tG

TAHAP PERSIAPAN: 1. Bra#a )ama tan #m*)aaran tr$*t %ara#/an tra#a%G  am & ar%7< coret 'ang tidak perl)

2. S*ra#a #nt%ng to#%/ tr$*t mn/ng #/raan AnaG ,lihat halaman berik)tn'a




na/an ta*) *r%/t %n% nt/ mm*ant mng%nt%/a$% t%ng/at /#nt%ngan to#%/ tr$*tH @Berilah tanda silang pada kolom 'ang ses)ai )nt)k setiap pern'ataan dalam tabel berik)t ini<

T3(3an Pembela(aran S"R : Pngm*angan %r% "#nt%ngan #)anggan a)am )a=anan "maan $a?at a#ot/r "maan %n$t%t$% tm#at /ra

Ti"a% 5en&ing samase%a li 0

K3rang Pen&ing

93%35 Pen&ing

Pen&ing

Sanga& 5en&ing

1

2

3

4

3. P%)%an #m*)aaran a#a =ang a/an Ana $aa/an nt/ mna#a% tan #m*)aaran tr$*tG %isaln'a/ bela+ar mandiri0 mengik)ti seminar( s'mposi)m ilmiah( kon#erensi0 mengik)ti pelatihan. Anda dapat mengg)nakan lebih dari 1 metode pembela+aran )nt)k mencapai t)+)an pembela+aran terseb)t.

na/an ta*) *r%/t nt/ mm*ant mngana)%$%$ mto #m*)aaran =ang Ana #%)%H

Pili4a n 1.

Des%ri5si A%&i>i&as

Ke3n&3ngan

Ker3gian

Kegia&an &er5ili4 #

2. 3. 4.

TAHAP PE$AKSANAAN: •

"tram#%)an ata #ngtaan a#a =ang t)a Ana a#at/an $)ama #ro$$ #m*)aaran tr$*tG,rincian in#ormasin'a dapat dilan+)tkan pada lembar kertas 'ang terpisah bila tempat 'ang tersedia k)rang menc)k)pi


<

TAHAP EA$?ASI: 1. A#a/a a$%) #m*)aaran =ang Ana a#at/an $a $$a% $#rt% =ang %ara#/anG

I >A

I T'+A"

2. %/a >A,$*ra#a *$ar #na#a%an AnaG

ISe5en34n6a Tra#a%

ISebagian Tra#a%

3. %/a >A, *r%/an **ra#a =on&o4 &in"a%an =ang a/an Ana a#)%/a$%/an % tm#at #ra/t%/H

4. %/a >A, man;aa& a#a =ang a/an Ana *r%/an #aa tm#at #ra/t%/G

5. %/a >A, a#a/a Ana %ng%n mm#)aar%n=a )*% a)am )ag%G

6. %/a TIDAK an Sebagian Tra#a%, mnga#a Ana t%a/& /rang a#at mna#a% tan #m*)aaran tr$*tG

-. %/a TIDAK an Sebagian Tra#a%, a#a =ang a/an Ana )a//an *r%/tn=aG

I

T%a/ aa, $a=a mra$a $a /#.


8

I

Mng/a% /m*a)% #ro$$ =ang $a $a=a )a//an an mnar% #n=*a* /gaga)an.

I

Mnar% to#%/ *ar nt/ %#)aar%.

7 Pr/g%atan

REKAPIT?$ASI PORTOFO$IO 9a&a&an : SKA"  Standar Kompetensi Apoteker "ndonesia 211 ,*ampiran  Ko"e ?ni& No! Tanggal Tanggal Kom5e&ensi To5i% 6ang Di5ela(ari ?r3& 83lai Selesai SKAI# 1. 2. 3. 4. 5. 6. -. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 1-. 18.


;

Borang Sertifikasi Apoteker Brev

Recommend Documents