Borang Permohonan Cuti Tanpa Gaji Urusan Peribadi.doc

LAMPIRAN A Rujukan Rujukan Kami : JP(SB)/XXXXX Rujukan Tuan : Borang Permohonan Cuti Tanpa Gaji ru!an Peri"a#i ( Perintah Am Ba" C $% (a) #an (&) )

1.

Nama Pegawai : XXXXX

2.

No. Kad Pengenalan : '$XXXXXXX

3.

No. Fail Jabatan :  JP(SB)XXXXX

4. Jawatan pertama Pen#i#i*an Si!a+ah

dalam

Perkidmatan

!wam

:

Pegaa Pegaaii

Per*hi Per*hi#ma #matan tan

".

Tarik arik  pen penge ge#a #aa an n per perla lant ntik ikan an ra#m ra#mii jaw jawat atan an pert pertam ama a : XXX

$.

Jawatan #ekarang : Pegaai Per*hi#matan Pen#i#i*an

%.

Tarik arik  pen penge ge#a #aa an n per perla lant ntik ikan an ra#m ra#mii ke ke jaw jawat atan an #eka #ekara rang ng : XXX

&.

Tarik arik 'uti 'uti tanpa tanpa gaji gaji (ang (ang perna perna  dilu dilulu# lu#ka kan n #ebe #ebelum lum permo permoona onan n ini ini : Tia#a

).

Tempo mpo 'uti uti tanp tanpa a ga gaji (ang dipo dipo on : Mu,ai $-%-.$ hingga $-$-.$

1*. 1*.

+il +ilangan ngan ari ari (ang (ang dipo ipoon on : $' hari

11.

N(atakan N(atakan jeni# uru#an bagi tujuan memoon 'uti tanpa gaji ru!an peri"a#i 0ang mu!taha* #an ti#a* #apat #ie,a**an-

12. 12.

Penga engak kuan uan peg pega awai wai ,pe ,pemo mo onona(a a(a mengak mengaku u akan akan menggu mengguna naka kan n kemud kemudaa aan n 'uti 'uti tanpa tanpa gaji gaji ini untuk untuk tujua tujuan n #eperti (ang din(atakan di ata# dan #ekiran(a #a(a menggunakann(a untuk tujuan lain lain (ang (ang berten bertentan tangan gan denga dengan n tujua tujuan n a#al a#al #a(a #a(a memoo memoon n 'uti 'uti ini maka maka Ketua etua  Jabatan (ang (ang melulu#kann(a melulu#kann(a berak berak menarik balik balik kelulu#an kelulu#an (ang (ang tela diberi. diberi.

13.

Tandatang andatangan an pegawai pegawai ,pemoon,pemoon- : ////////// /////////////// /////////// /////////// ////////// ////////// ////////// /////////// /////////  /// 

14.

Tarik : .'-$-.$

1". 1".

0la# 0la#an an Ket Ketua ua Jab Jabat atan an tem tempa patt pega pegawa waii berk berki idm dmat at :  ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////  ///////////////////////////////////// /////////////////////////////////////////  //   ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////  ///////////////////////////////////// /////////////////////////////////////////  //   ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////  ///////////////////////////////////// /////////////////////////////////////////  // 

1$.

Permo Permoonan onan ini adala adala di#oko di#okongti ngtidak dak di#okong. di#okong. ,potong ,potong (ang tidak tidak berk berkenaa enaaanan-

1%.

Nama Ke Ketua Ja Jabatan : XXXXXX

1&.

Tandat andatang angan an : ////// ///////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////  /// 

1).

Jawatan : Pegaai Pen#i#i*an 1aerah XXXXX

2*.

Tarik : .'-$-.$