percuma
ENAKMEN UNDANG-UNDANG UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (NEGERI SELANGOR) 2003 JADUAL PERTAMA BORANG 2A [Seksyen 16] PERMOHO PERMOHONAN NAN K EBENARAN BERKA HWIN (LELAKI) 1.
MOHD YASRI BIN MOHD YASIN Nama: …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………….....
2.
No. Kad Pengenalan / Pasport: 870722145789 …………………......... …………………......... Warganegara: MALAYSIA ……...…................. ……...….................
22 - 07 - 1987 MELAYU Tarikh Lahir: ……………………….. ............................ ...................... ...... Bangsa: ……...…………………….. NO 22, JLN 12/2, SEKSYEN 12,SG. MERAB………………………………….. LUAR, BANDAR BARU BANGI Alamat (Rumah): ……………………………………………… …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
IJAZAH SARJANA MUDA ………………………………………………. Kelulusan Akademik: ......………………………… ......…………………………………………………………………………. JURUTERA RM3300 Pekerjaan: …………………………………….. …………………………………….............. ............ Pendapatan: ……………………….. NO 9, BLOK D,PUSAT PERDAGANGAN PUCHONG PRIMA, Alamat (Pejabat): ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. ………………………….. PERSIARAN PUCHONG PRIMA, 47150 PUCHONG, SELANGOR ……………………………………………………………………………………………………….. 0126776465 No. Telefon: (R) ……………………….(P) ……………………...(H/P) ……..…………………. Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ……….………….No.Kad Perakuan Islam: ….…………
3.
NOR AZMIRA BT ZAINAL AZNAM Saya memohon berkahwin dengan: ...………………………………… ...………………………………………………………….. ……………………….. 900203016058 No. Kad Pengenalan / Pasport: ...................... ........... ....................... ........................ ....................... ....................... ....................... ...................... ........... Warganegara: MALAYSIA ..…..…………………………............. ..…..………………………….. ...................... ....................... ........................ ....................... ...................... ............... ....
03 - 02 - 1990 MELAYU Tarikh Lahir: ………………………........................ ………………………............ ................... ....... Bangsa: ...………………………….. NO 79 A, FELDA LASAH,
Alamat (Rumah): ..……………………………………… ..………………………………………………………………………………… ………………………………………… 21120 SG SIPUT (U), ……………………………………………………………………………………………………….. PERAK
SIJIL KEMAHIRAN Kelulusan Akademik: ..………………………………………………………………………….... ..………………………………………………………………………….. .. PEMBANTU …………………………….. PENYELIDIK Pekerjaan: …..…………… …..………………………………………….. Pendapatan: ……………..………… ……………..………… 6, PERSIARAN INSTITUSI, BANDAR BARU BANGI, KAJANG, 43000, KAJANG, Alamat (Pejabat): NO ..………………………………………………… ..………………………………………………………………………………... ……………………………... SELANGOR ………………………………………………………………………………………………………..
0135949050 No. Telefon: (R) ………………………… (P) (P) .…………………. (H/P) ……………………….. ………………………. . Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ………………No. Kad Perakuan Islam: …………………
4.
Saya memohon untuk melangsungkan perkahwinan (akad nikah) ini pada Hijrah ….….… Masihi 22 - 03 - 2014 MASJID FELDA LASAH, di tempat (alamat): (alamat): ...…………………………………… ...……………………………………………………………………………... ………………………………………... SG. SIPUT, PERAK ………………………………………………………………………………………………………..
MASJID AR-RAHMANIAH Kariah Masjid: ..……………………………………
LAIN-LAIN Daerah: ......…….…………………........ ......…….…………… ……........
PERAK Negeri: …………………………………………. …………………………………………..... ....
MALAYSIA Negara: ......…………………… ......……………………………... ………...
1
5.
6.
Saya ialah seorang *Teruna / Duda. 5.1
Jika duda cerai mati, No. Sijil Mati Isteri: ……………………………………………...
5.2
Jika duda cerai hidup, No. Surat Perakuan Cerai: …………………………………...
Saksi bagi pengesahan butiran diri saya ialah:
MOHD YASIR BIN MOHD YASIN i.Nama: ..………………………………….............................................................................. 860530145101 No. Kad Pengenalan / Pasport: ………………................................................................... UNIT 4-12, PANGSAPURI WIRA DAMAI, JALAN PGN 1B/1, TAMAN GOMBAK
Alamat Rumah: ..………………………………………………………………………………... PERMAI 68100 BATU CAVES, SELANGOR. ……………………………………………………………………………………………………..
TINGKAT 1, WISMA ALI BAWAL II, 11, JALAN TANDANG 46050
Alamat Pejabat: ……………………………………………………………………………....... …………………………………………………………………………………………………….. PETALING JAYA, SELANGOR.
0374919800 0122033558 No. Telefon: (R)………………………….(P)……………………...(H/P)..……………………. ANUAR BIN MD LAZIM ii. Nama: ..………………...........................................................................…………….......... 830903055081 No. Kad Pengenalan / Pasport: …………......................................................................... UNIT 4-12, PANGSAPURI WIRA DAMAI, JALAN PGN 1B/1, TAMAN GOMBAK
Alamat Rumah: ……………………………………………………………………………….... PERMAI 68100 BATU CAVES, SELANGOR. ………………………………………………………………………………………….…………
TINGKAT 1, WISMA ALI BAWAL II, 11, JALAN TANDANG 46050 PETALING Alamat Pejabat: ………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………….....………. JAYA, SELANGOR.
0374919800 0122033558 No. Telefon: (R)………………………….(P)……………………...(H/P)……….……………..
PENGAKUAN PEMOHON DAN SAKSI Kami mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan sekiranya butir-butir itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di bawah seksyen 38, Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam, (Negeri Selangor) 2003 “ Jika seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen ini, sengaja membuat sesuatu akuan, atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi du a ribu ringg it atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu“
Tarikh: Hijrah ………………………………. Masihi
……………………………………………… Tandatangan Pemohon
Tarikh: Hijrah ………………………………. Masihi
……………………………………………… Tandatangan Saksi Pertama
Tarikh: Hijrah ………………………………. Masihi
……………………………………………… Tandatangan Saksi Kedua 2
ULASAN PENOLONG PENDAFTAR NIKAH
Semua keterangan yang tercatat oleh pemohon di atas ini adalah benar dan dia adalah seorang yang *belum beristeri / sudah bercerai hidup / mati pada ……………………………………………... berdasarkan *keterangan dua orang saksi / surat keterangan cerai / surat keterangan
mati /
perintah faraq bilangan …………………………………………………………………………..…………
Keterangan lain: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
Tarikh: Hijrah ………………………………. Masihi
……………………………………………………… Tandatangan Penolong Pendaftar dan Cop Rasmi
ULA SAN KETUA PENDAFTAR / PENDAFTAR Permohonan diluluskan / tidak diluluskan.
………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
Tarikh: Hijrah ………………………………. Masihi
……………………………………………… Tandatangan Ketua Pendaftar / Pendaftar dan Cop Rasmi
_________________________________________________________________________________________________ Peringatan: - Permohonan ini hendaklah disampaikan kepada Pendaftar sekurang-kurangnya tujuh hari sebelum tarikh akad nikah dijalankan. -Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap tanpa ditangani terlebih dahulu. T/tangan hendaklah dilakukan dihadapan Pen. Pendaftar Nikah Kawasan/Pendaftar. * potong yang tidak berkenaan
