BOLESTI ŽLIJEZDA SA UNUTRAŠNJIM UNUTRAŠNJI M LUČENJEM, ISHRANE I METABOLIZMA • Diabetes mellitus • Hipertireoza i hipotireoza • Hiperlipoproteinemije
Bolesti žlijezda sa unutrašnjim lučenjem, ishrane i metabolizm metabolizmaa
DIABETES MELL MELLITUS ITUS
Sadržaj Deinicija .................................................................................................................................................
5
Epidemiologija .....................................................................................................................................
5
Klasiikacija dijabetesa, etiologija i patogeneza ................................................................
6
Dijagnoza dijabetesa..........................................................................................................................
9
Klinička slika ........................................................................................................................................
10
Pretrage ..................................................................................................................................................
11
Komplikacije dijabetesa...................................................................................................................
13
Hronične komplikacije dijabetesa .............................................................................................
15
Mikrovaskularne komplikacije....................................................................................................
16
Makrovaskularne komplikacije...................................................................................................
21
Liječenje ..................................................................................................................................................
27
Terapija dijabetesa tipa 1 ................................................................................................................
29
Terapija dijabetesa tip 2...................................................................................................................
33
Edukcija u dijabetesu .......................................................................................................................
42
Samokontrola u dijabetesu ...........................................................................................................
43
Interakcije lijekova .............................................................................................................................
45
Dijabetes i trudnoća ...........................................................................................................................
46
Indikacije za upućivanje specijalisti ........................................................................................
49
Prevencija ................................................................................................................................................
50
Preporuke za pacijenta ....................................................................................................................
52
Djeca i mladi sa dijabetesom .........................................................................................................
53
Dijabetes melitus tip 2 kod djece i adolescenata ...............................................................
58
Edukacija djece i roditelja / Djeca i mladi sa dijabetesom ............................................
60
Fizička aktivnost .................................................................................................................................
61
Literatura ................................................................................................................................................
63
DIABETES MELLITUS
3
4
KLINIČKI VODIČ
Diabetes mellitus E10 E11 E13 O24.4
Diabetes mellitus tip 1 Diabetes mellitus tip 2 Drugi specični oblici dijabetesa Gestacijski dijabetes
Šećerna bolest tip 1 Šećerna bolest tip 2
CILJ Vodiča kliničke prakse za dijabetes melitus (u daljem tekstu: Vodič) je da doprinese poboljšanju zdravstvene zaštite pacijenata u Republici Srpskoj, a na osnovu primjene savremenih stavova u dijagnostici i terapiji ove bolesti. Implementacijom ovog Vodiča omogućiće se stvaranje takvog sistema zdravstvene zaštite u kome će pacijenti biti liječeni na jednak i za sada najbolje dokazani način, a putem standardizacije dijagnostičkoterapijskih procedura. U Vodiču se prezentuju preporuke za dijagnostiku i liječenje dijabetes melitusa, temeljene na osnovu najboljih raspoloživih dokaza sa namjerom da pomognu ljekaru porodične medicine da primijeni najbolju moguću strategiju liječenja za pojedinog pacijenta, uzimajući u obzir ne samo uticaj na ishod, već i risk-benet odnos određene dijagnostičke i terapijske procedure. Cilj Vodiča je takođe predstavljanje novih dokaza, kako bi se uticalo na poboljšanje trenutne kliničke prakse, a putem primjene jedinstvenog načina dijagnostikovanja, liječenja i praćenja ove bolesti, čime će se dugoročno odložiti pojava mikro i makrovaskularnih dijabetesnih komplikacija. Vodič je namijenjen ljekarima porodične medicine
Denicija Dijabetes melitus (DM) je grupa metaboličkih bolesti koje se karakterišu hroničnom hiperglikemijom nastalom zbog defekta u sekreciji inzulina ili defekta u njegovom dejstvu ili usljed, usljed postojanja oba ova poremećaja. Dijabetes nastaje sadejstvom i interakcijama različitih faktora, a prije svega genetskih faktora, faktora spoljašnje sredine i samog načina života.
Epidemiologija Dijabetes melitus je jedno od vodećih hroničnih oboljenja u svijetu, pa i u našoj zemlji, koji pokazuje znatan porast incidence, naročito dijabetes tipa 2, pa se može govoriti o pandemiji ove bolesti. Danas u svijetu skoro 250 miliona ljudi ima dijabetes, a očekuje se da će DIABETES MELLITUS
5
tokom narednih 20 godina ovaj broj biti povećan na 380 miliona. Dijabetes predstavlja globalnu epidemiju sa po život opasnim komplikacijama. U Republici Srpskoj još nije kompletiran Populacioni registar svih oboljelih od šećerne bolesti, ali se prema podacima Instituta za zdravstvenu zaštitu Republike Srpske procjenjuje da bi oboljelih moglo biti oko 60.000 sa prevalencom oko 4%, slično kao i u zemljama u okruženju. Dijabetes tipa 2 čini između 80 i 90% svih oboljelih i na osnovu epidemioloških studija se procjenjuje da će u Evropi 2010. godine biti oko 6 miliona oboljelih. Dijabetes tipa 1 raste sa stopom od 3% godišnje kod djece i adolescenata i alarmantno 5% godišnje među predškolskom djecom. Procjenjuje se da se kod 70.000 djece, mlađe od 15 godina, u svijetu svake godine razvije dijabe tes tipa 1 (skoro 200 djece na dan). Dijabetes tipa 2 se ranije smatrao isključivo problemom odraslih, pogotovo onih starijih od 40 godina, ali se danas sve češće dijagnostikuje kod adolo scenata i djece, zbog rastuće stope gojaznosti u ovoj populaciji. Globalna incidenca dijabetesa tip 2 kod djece će se vjerovatno povećati za 50% u sljedećih 15 godina.
Klasikacija dijabetesa, etiologija i patogeneza Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je 1998. godine dala posljednju i trenutno važeću etiološku klasiikaciju dijabetesa, kojom je pokušano da se na osnovu patogenetskih mehanizama razdvoje pojedini tipovi dijabetesa. Imajući u vidu te različite patogenetske mehanizme, predložena je podjela klinički manifestnog dijabetesa u jednu od 4 osnovne kategorije: 1. Tip 1 dijabetesa 2. Tip 2 dijabetesa 3. Drugi speciični oblici dijabetesa 4. Gestacijski dijabetes 1. Dijabetes tipa 1 nastaje kod osoba sa naglašenom sklonošću, a na pod -
sticaj nekih činioca okoline i razaranje β-ćelija gušterače odvija se putem autoimunih poremećaja. 2. Dijabetes tipa 2 obilježen je poremećajem u sekreciji inzulina i rezisten cija perifernih tkiva na djelovanje inzulina, dok je nasljedna komponenta u ovom tipu dijabetesa još jače izražena.
6
KLINIČKI VODIČ
Tabela 1. Osnovne razlike između dijabetesa tipa 1 i tipa 2 Tip 1 dijabetesa Tip 2 dijabetesa • mlađe životno doba (najčešće < 35 • starije životno doba god.) • odsutna ketoza • prisutna ketoza (neophodan inzulin) • odsutna autoantitijela • prisutna autoantitijela (GAD, ICA, • simptomi mogu izostati, biti blago IA2) izraženi ili postupni • Simptomi se mogu naglo javiti i biti • Dg spora- dijabetes može ostati vrlo jaki nedijagnostikovan tokom više go• Dg brza- unutar nekoliko dana ili dina sedmica • Rizik se smanjuje kontrolom težine • Ne postoji prevencije i redovnom zičkom aktivnošću 3. Ostali speciični tipovi sekundarnog dijabetesa Uključuju npr. dijabetes nastao sekundarno usljed bolesti egzokrine gušterače (cistična ibroza, hronični pankreatitis, pankreasni karcinom, hemohromatoza, itd.), u nekim endokrinim bolestima (akromegalija, Kušingov sindrom, feohromocitom i glukagonom), pri primjeni nekih lijekova i otrova (npr. kortikosterioidna terapija, rodenticid, Vacor). 4. Gestacijski dijabetes Predstavlja hiperglikemiju različitog stepena, otkrivenu prvi put u toku trudnoće, koja u većini slučajeva iščezava poslije porođaja. Međutim, ne isključuje se mogućnost da je hiperglikemija postojala i prije trudnoće i da će se ona zadržati i poslije porođaja. Gestacijski dijabetes karakteriše pojava intolerancije glukoze ili manifestnog dijabetesa (tip 1 ili tip 2) u toku trud noće, te normalizacija tolerancije glukoze po porodu. Javlja se u 2-3 % svih trudnoća. Klasiikacija dijabetesa je etiološka i vrši se na osnovu usaglašenog ekspertskog predloga prikazanog u tabeli 2. Klasiikacija dijabetesa može se izvršiti relativno lako na osnovu godina starosti oboljelog i kliničkog toka i to već na primarnom i sekundarnom nivou zdravstvene zaštite. Tabela 2. Etiološka klasiikacija dijabetesa melitusa I
Tip 1 dijabetes (destrukcija ß-ćelija, dovodi do apsolutnog nedostatka inzulina) 1.A Imunološki posredovan 1.B Idiopatski
II
Tip 2 dijabetes (u rasponu od predominantne inzulinske rezistencije sa relativnim nedostatkom inzulina do predominantno sekretornog defekta sa inzulinskom rezistencijom)
*
*
DIABETES MELLITUS
7
III
Ostali specični tipovi A. Genetski defekti u funkciji ß-ćelija Hromozom 12, HNF-1a (MODY-3) Hromozom 7, glukokinaza (MODY-2) Hromozom 20, HNF-4 a (MODY-1) Mitohodrijska DNA drugi
B. Genetski defekti u dejstvu inzulina Tip A inzulinske rezistencije Leprechaunismus Rabson-Mendenhall sindrom Lipoatročni dijabetes drugi
C. Bolesti egzokrinog dijela gušterače Pankreatitis Trauma, pankreatektomija Neoplazme Cistična broza Hemohromatoza Fibrokalkulozna pankreatopatija Resekcija pankreasa drugi
D. Endokrinopatije Akromegalija Kušingov sindrom Glukagonom Feohromocitom Hipertireoza Somatostatinom Aldosteronom
E. Lijekovima ili hemijski indukovan rodenticid Vacor pentamidin nikotinska kiselina kortikosteroidi hormoni štitnjače diazoksid b-adrenergički agonisti tiazidi dilantin b-interferon drugi-ciklosporin, takrolimus F. Zarazne bolesti Kongenitalna rubeola Cytomegalovirus drugi-hemolitički uremijski sindrom G. Neuobičajeni oblici imunološki posredovanog dijabetesa “Stiff-man” sindrom Cytomegalovirus drugi
H. Genetski sindomi povezani sa dijabetesom Downov sindrom Klinefelterov sindrom Turnerov sindrom Wolframov sindrom Hantingtonova horeja Laurence-Moon-Biedl sindrom miotonična distroja porrija Prader-Willi sindrom drugi
drugi
IV
Gestacijski dijabetes (GD)
Pacijentima s bilo kojim oblikom dijabetesa može biti potreban inzulinski tretman u nekoj od faza bolesti. Ovakva upotreba inzulina, sama po sebi, ne klasiikuje pacijenta. *
8
KLINIČKI VODIČ
Dijagnoza dijabetesa Dijagnoza tipa 1 dijabetesa se postavlja na osnovu nalaza glikemije našte ≥ 7,0 mmol/l, udružene sa tipičnim simptomima za dijabetes, često sa ketonurijom, a ne tako rijetko sa ketoacidozom. Godine starosti oboljelog (mlađi od 35 god.) su od značaja, ali ne presudnog, za postavljanje dijagnoze.
Nivo preporuke A
Dijagnoza tipa 2 dijabetesa se postavlja ako se uz tipične simptome za dijabetes utvrdi glikemija (GUK) našte ≥ 7,0 mmol/l, ili ako je u bilo kojem slučajnom uzorku GUK ≥ 11,1 mmol/l, ili u 2 h OGTT ≥ 11,1 mmol/l.
Nivo preporuke A
Dijagnoza drugih specičnih oblika dijabetesa se postavlja na osnovu istih kriterijuma, kao i drugi oblici dijabetesa, ali se mora utvrditi tip poremećaja, stanje ili bolest koji dovode do njegove pojave.
Nivo preporuke A
Nivo primarne zdravstvene zaštite 1. Određivanje pojedinačnih glikemija • našte • spontanim, slučajnim pregledom u toku dana 2. OGTT, te po potrebi i druga ispitivanja
Faktori rizika za dijabetes tipa 2 • Pozitivna porodična anamneza o dijabetesu tipa 2 • BMI ≥27 kg/m² - centralni (abdominalni) tip gojaznosti • Životna dob ≥ 45 godina • Ranije postojao poremećaj glikoregulacije (sindrom gubitka normalne glikemije našte-IFG, sindrom intolerancije glukoze-IGT, gestacijski dijabe tes-GDM) • Rođenje djeteta težeg od 4 kg • Hipertenzija (≥ 140/90 mmHg) • HDL holesterol ≤ 0,9 mmol/l i / ili trigliceridi ≥ 2,8 mmol/l • sindrom policističnih ovarijuma Za skrining tipa 2 dijabetesa predlaže se određivanje glikemije natašte u svih osoba: • bez faktora rizika - poslije 45. god. života, najmanje svake 3 godine • sa faktorima rizika - ranije i češće!
Nivo preporuke B
DIABETES MELLITUS
9
Faktori rizika za dijabetes tipa 1 • Prisustvo neke od autoimunih bolesti • Nasljeđe (1-2% kada je majka oboljela od dijabetesa, 3-6% kada je otac obolio od dijabetesa, 6% kada je blizanac obolio od dijabetesa i 36% kada je riječ o jednojajčanim blizancima) • Virusne infekcije i stres u kombinaciji sa nasljeđem • Mala tjelesna težina na rođenju Skrining za otkrivanje predijabetesnog stanja u razvoju DM tipa 1 se ne preporučuje u opštoj populaciji, ali se u dobro kontrolisanim studijama može vršiti u prvih rođaka oboljelog od ovog tipa dijabetesa.
Nivo preporuke B
Klinička slika Diabetes mellitus tip 1 U tipu 1 dijabetesa, klinička slika se kreće od potpuno asimptomatskog pacijenta do jasno izražene poliurije, polidipsije i polifagije sa gubitkom u tjelesnoj težini, osjećajem umora i zamagljenim vidom, u periodu od neko liko dana do više sedmica. Dijabetička ketoacidoza (DK) je prezentujući simptom u 10-40% slučajeva, a može biti prvi simtpom tipa 1 dijabetesa, ali i u pacijenata koji su izostavili redovnu dozu inzulina ili su u stanju stresa sa neadekvatnom inzulinskom terapijom. DK nije speciična za dijabetes tipa 1, može se javiti i u dijabetesu tipa 2, ali je to znatno rjeđe. Diabetes mellitus tip 2 U dijabetesu tipa 2 pacijenti mogu biti godinama potpuno asimptomatični. Neki od njih se prvi put prezentuju sa klasičnim simptomima mikro ili makrovaskularnih komplikacija (angina pektoris, akutni infarkt miokarda, cerebrovaskularni insult (ICV), smetnje periferne cirkulacije ili polineuropatske tegobe), ali najčešće diskretni simptomi (umor, rekurentne kožne infekcije i intermitentna nokturija) mogu biti prisutni godinama. U slučaju neprepoznate hiperglikemije, stanje može napredovati do hiperosmolarnog stanja/kome ili ketoacidoze. Posljednjih godina registrovano je povećanje broja oboljelih od dijabetesa tipa 2 kod djece i adolescenata, posebno onih koji su gojazni.
10
KLINIČKI VODIČ
Pretrage Laboratorijske analize Kriterijumi za klasiikaciju poremećaja tolerancije glukoze Normalna glikoregulacija: • Našte GUK < 6,1 mmol/l • OGTT test nakon 120. minute GUK < 7,8 mmol/l Dijabetes melitus: • Našte GUK ≥ 7,0 mmol/l – u 2 ponovljena i odvojena mjerenja ili ako je u bilo kom slučajnom uzorku GUK ≥ 11,1 mmol/l • OGTT test nakon 120. minute GUK ≥ 11,1 mmol/l Predijabetes: • Stanje abnormalne glukozne regulacije udružene sa dva puta većim rizikom za nastanak dijabetesa i povišenim rizikom za nastanak KVB Povišena glikemija našte – IFG (Impaired fasting glucose) • našte GUK 6,1 – 6,9 mmol/l Smanjena tolerancija glukoze – IGT (Impaired glucose tolerance) • GUK između 7,8 do 11,1 mmol/l nakon 120. minute u OGTT
Ostale pretrage Početna evaluacija pacijenta sa dijabetesom Anamneza • godište i način početka bolesti /npr. dijabetička ketoacidoza, slučajan nalaz/ • porodična anamneza o dijabetesu • navike u ishrani, nutritivni status, promjene u tjelesnoj težini, rast i razvoj djece i adolescenata • podaci o edukaciji o dijabetesu • pregled prethodne terapije i odgovor / uticaj na HbA1c / • sadašnje liječenje dijabetesa uključujući medikamente, način ishrane, izička aktivnost i mjerenja glikemije • dijabetička ketoacidoza: učestalost, težina i uzroci • hipoglikemija – učestalost, uzroci • komplikacije: DIABETES MELLITUS
11
• mikrovaskularne: retinopatija, nefropatija, neuropatija / senzorna, uključujući i podatke o lezijama na stopalu, autonomne, uključujući erektilnu disfunkciju i gastroparezu • makrovaskularne: koronarna bolest srca, cerebrovaskularna bolest, perifrna arterijska bolest • drugo: psihosocijalni problemi, bolesti zuba • druge endokrine bolesti Fizikalni pregled • visina, težina, BMI • krvni pritisak, ortostatski pritisak ukoliko je indikovano • palpacija štitne žlijezde • pregled kože • pregled stopala • inspekcija • palpacija a. dorsalis pedis i tibialis posterioris • prisutnost/odsustvo ahilarnog releksa • monoilamentski test Laboratorijski pregled • HbA1c • Lipidni proil: ukupni i HDL i LDL holesterol, trigliceridi • Testovi funkcije jetre - ast, alt • Kreatinin i izračunavanje klirensa kreatinina • Mikroalbumin • TSH u svih pacijenata sa dijabetesom tip 1, kod žena starijih od 50 god. i pacijenata sa dislipidemijom Konsultativni pregledi • Nutricionista - medicinska nutritivna terapija • Oftalmolog - pregled fundusa • Stomatolog • Psiholog - psihijatar ukoliko je potrebno Kod pacijenata sa novootkrivenim dijabetesom tipa 2, obavezno uraditi EKG, poželjno i test opterećenja, a ukoliko je nalaz pozitivan, konsultovati se sa kardiologom.
12
KLINIČKI VODIČ
Komplikacije dijabetesa Akutne komplikacije Akutne komplikacije dijabetesa su hipoglikemija, dijabetesna ketoacidoza, hiperosmolarno hiperglikemično stanje i laktična acidoza, a posebno mjesto imaju infekcije. Dijabetesna ketoacidoza Dijabetesna ketoacidoza predstavlja akutnu, životno ugrožavajuću kompli kaciju koja je karakterisana hiperglikemijom, ketonemijom i metaboličkom acidozom sa velikom anionskom prazninom. Prevalenca ketoacidoze pred stavlja dobar indikator kvaliteta liječenja. Karakteristike : dehidracija, ketonemija, hiperglikemija, metabolička acidoza Etiologija: neadekvatna doza inzulina do izostanka davanja (uglavnom u
tipu 1 dijabetesa), infekcija (urinarne infekcije, pneumonije, sepsa), akutni infarkt miokarda, ICV, trudnoća, nedozvoljena sredstva (kokain i sl.) Simptomi: mučnina/povraćanje, žeđ/poliurija, bol u trbuhu Fizikalni znaci: tahikardija, tahipneja/Kussmaulovo disanje, dehidracija – oslabljen turgor, suva sluzokoža, hipotenzija, bol u abdomenu, letargija/ koma Dijagnoza: hiperglikemija, ketonemija/ketonurija, metabolička acidoza (HCO3 < 15 mmol, pH < 7,3, povećana anionska praznina) elektrolitni disba lans Liječenje: obavezna hospitalizacija, a do smještaja u bolnici potrebno je slje deće: Nadoknada tečnosti: • 0,9% NaCl 1 l 1. sat, zatim 200-500 ml/h - (gubitak od 4 - 9 l) • GUK < 14mmol/l uz NaCl dati i 5% glukozu radi sprječavanja hipoglikemije • oprez kod osoba koje boluju od srčane insuicijencije • Nadoknada inzulina: • i.v. bolus 0,1 U/kg, a zatim 0,1 U/kg/h (6-8 U/h i.v.) u kontinuiranoj infuziji Prevencija dijabetesne ketoacidoze se sprovodi na način da je svako izn enadno oboljenje rizično i da, posebno povraćanje, dijarea, febrilnost zahti jevaju neodložnu i energičnu etiološku i simptomatsku terapiju: • nikad ne prekidati davanje inzulina i ako postoji smanjen unos hrane • češće kontrole/samokontrole • podešavanje doze inzulina • intenzivan ljekarski nadzor DIABETES MELLITUS
13
Hiperosmolarno hiperglikemično stanje Stariji pacijenti sa dijabetesom tipa 2, višednevnom poliurijom, smanjenim unosom tečnosti i razvojem mentalne konfuzije do letargije i kome. Znaci: duboka dehidracija, pad TT, tahikardija, promijenjen mentalni sta tus, te odsutnost mučnine, povraćanja, Kussmaulovo disanje i abdominalni bolovi Etiologija: ICV, infarkt miokarda, infekcije Laboratorija: hiperglikemija, hiperosmolarnost (> 350 mOsm/l), azotemija Liječenje: obavezna hospitalizacija, a do smještaja u bolnicu primijeniti slje deće: Nadoknada tečnosti: • 0,9% NaCl 1 l 1. sat, zatim 200-500 ml/h / gubitak može biti preko 10 l / ako je c Na+ >150 mmol/l dati 0,45% NaCl • u teškoj hipotenziji i hipovolemiji dati koloidne otopine • GUK < 14mmol/l uz NaCl dati i 5% Glukozu • Nadoknada inzulina: • bolus i.v. 0,1 U/kg, a zatim 0,1 U/kg/h (6-8 U/h i.v.) u kontinuiranoj infuziji Hipoglikemija Stanje u kojem je GUK: 2,5-2,8 mmo/l, ali i < 3,9 mmol/l uz prateće simpto me: Whippleov trijas: 1. simptomi hipoglikemije 2. niska koncentracija glukoze u krvi 3. nestanak simptoma nakon porasta glikemije Simptomi: 1. Neuroglikopenija: slabost, umor, glavobolja, konfuznost, smetnje vida, promjene ponašanja 2. Neurogeni: glad, tremor, znojenje, palpitacije, uznemirenost Etiologija: • neadekvatna doza, tip ili vrijeme davanja inzulina • smanjen unos glukoze (izostavljanje ili neadekvatni obroci) • povećana potrošnja glukoze neovisne o inzulinu (izička aktivnost) • smanjena endogena produkcija glukoze (alkohol, lijekovi) • povećana inzulinska senzitivnost (izička aktivnost, bolja glikoregulacija, gubitak TT, lijekovi) • smanjen klirens inzulina (renalna insuicijencija) Klinička podjela težine: • Stepen 1 - laboratorijska potvrda bez subjektivnih tegoba • Stepen 2 - umjerena simptomatologija koju rješava sam bolesnik 14
KLINIČKI VODIČ
• Stepen 3 - ozbiljna hipoglikemija, nužna pomoć druge osobe • Stepen 4 - veoma ozbiljan poremećaj sa gubitkom svijesti, konvulzijama, nekad i smrću Ako je GUK jednak ili ispod 3,9 mmol/l uz simptome (hipoglikemija 1. ili 2. stepena). • Odmah uzeti pola čaše (1dcl) slatkog soka (15g UH) ili • 2 kockice šećera (15g UH) ili • 1 kašičicu meda (15g UH) ili • 1 narandžu (15g UH) Sačekati 15 minuta i ponoviti mjerenje. Ako je opet GUK jednak ili ispod 3,9 mmol/l ponoviti prethodni postupak. Ako je GUK iznad 3,9 sačekati još 15 minuta i nastaviti sa dotadašnjim aktivnostima. U 3. i 4. stepenu hipoglikemije: • i.v. 30 – 50 ml 50% glukoza bolus ili Glukagon 1 mg i.v. ili i.m. (kontrain dikovan kod bolesnika liječenih sulfonilurejom) • nastaviti sa: 10 % glukoza i.v. uz praćenje glikemije na 15-20 min. do normalizacije glikemije Ako je hipoglikemija izazvana oralnim hipoglikemicima (poluživot lijeka do 72h), dugodjelujućim inzulinom, i u svim težim slučajevima, obavezna je hospitalizacija.
Laktična acidoza Nastaje u uslovima hipoksije (hipotenzija, šok, dehidracija) obično u hospita lizovanih pacijenata. Karakteristike: lakatati u plazmi > 5 mmol/l, klinička prezentacija slična kao u DKA, liječenje usmjereno na precipitirajući uzrok i na poboljšanje tkivne perfuzije.
Hronične komplikacije dijabetesa I. VASKULARNE KOMPLIKACIJE - ANGIOPATIJA 1. MIKROANGIOPATIJA (dijabetesna retinopatija, dijabetesna neuropatija, dijabetesna nefropatija) 2. MAKROANGIOPATIJA-ARTERIOSKLEROZA (koronarna, cerebrovaskularna i periferna) II. NEVASKULARNE KOMPLIKACIJE (gastrointestinalne, genito-urinarne, promjene na koži i periartikularnom tkivu, promjene u vezivnom tkivu, sklonost infekcijama) DIABETES MELLITUS
15
Činioci rizika za razvoj komplikacija: hiperglikemija, hipertenzija, dislipid emija, genska predispozicija, oscilacije glukoze, gojaznost, koagulopatije, pušenje. Samo dobra regulacija dijabetesa sprječava nastanak dijabetesnih komplikacija
PRIMARNA PREVENCIJA - odlaganje nastanka hroničnih komplikacija SEKUNDARNA PREVENCIJA - usporavanje progresije već nastalih kom plikacija
Mikrovaskularne komplikacije Dijabetesna retinopatija Predstavlja hroničnu evolutivnu komplikaciju dijabetesa kod koje nastaju mikrovaskularne lezije u oku koje dovode do progresivnog gubitka vida, pri čemu je rizik za nastanak sljepila 25 puta veći u odnosu na zdravu popu laciju. Da bi se spriječila pojava i pogoršanje dijabetesnog oboljenja očiju potrebno je održavati striktnu metaboličku kontrolu (sa ciljnim HbA1c < 7%) i striktnu kontrolu krvnog pritiska (cilj < 130/80 mm Hg).
Nivo preporuke A
Skrining dijabetesne retinopatije Kod svih osoba sa dijabetesom potrebno je provoditi sistematski godišnji skrining za dijabetesnu bolest retine.
Nivo preporuke B
Pacijenti sa dijabetesom tipa 2 treba da započnu skrining u vrijeme postavljanja dijagnoze
Nivo preporuke A
Pacijenti sa dijabetesom tipa 1, sa početkom bolesti u prepubertetskom uzrastu treba da se podvrgavaju skriningu od 12. godine života. Ako je početak dijabetesa tipa 1 bio nakon puberteta, skrining treba početi 3 do 5 godina nakon dijagnoze.
Nivo preporuke C
Kod žena sa prethodnim dijabetesom potrebno je sprovesti skrining di jabetesne retinopatije prije koncepcije i u toku prvog trimestra trudnoće. Neophodno je praćenje tokom trudnoće i jednu godinu poslije porođaja.
16
KLINIČKI VODIČ
Terapija dijabetesne retinopatije Jedini eikasan terapijski postupak u liječenju dijabetesne retinopatije je la serfotokoagulacija očnog dna, pod uslovom da je postignuta zadovoljavajuća metabolička kontrola dijabetesa. Kod svih pacijenata kod kojih postoji retinopatija koja ugrožava vid (počevši od umjerene proliferativne dijabetesne retinopatije) treba se vršiti laserfotokoagulacija.
Nivo preporuke A
Difuznu makulopatiju treba tretirati laserom ako postoje indikacije da se bolest pogoršava.
Nivo preporuke A
Vitrektomija se primjenjuje kod vitrealnih krvarenja, ibroze, ablacije retine ili difuznog makularnog edema. Pacijente sa dijabetesom tipa 1 i perzistentnim krvarenjem u corpus vitreumu treba uputiti na ranu vitrektomiju.
Nivo preporuke B
Ekstrakcija katarakte Ekstrakciju katarakte ne treba odlagati kod pacijenata sa dijabetesom.
Nivo preporuke B
Dijabetesna nefropatija Dijabetesna nefropatija je vodeći uzrok nastanka terminalne faze hronične bubrežne insuicijencije. Funkcionalno - morfološke promjene vezane su za glomerul, što u dijagnostičkom pogledu znači pojavu proteinurije, koja je inicijalni marker nastanka nefropatije, retinopatije i kardiovaskularnih bolesti (KVB) u dijabetesu. Poseban problem predstavljaju učestale akutne i hronične infekcije urogeni talnog trakta (akutni i hronični cistitis i akutni i hronični pijelonefritis) i atonija mokraćne bešike. Dijabetesna nefropatija je glomerulsko oboljenje koje se ispoljava u oba tipa dijabetesa i čiji razvoj prolazi pet osnovnih faza. (Tabela 3)
Stepen dokaza I, II
Prve tri faze bolesti se klinički ne manifestuju, a tek u četvrtoj fazi se pojavljuje proteinurija, kao znak manifestne nefropatije. Primjenom metaboličke i antihipertenzivne intervencije može se uticati na usporenje progresije ili čak zaustavljanje razvoja bolesti, ali samo u prve tri faze razvoja ovog oboljenja.
Stepen dokaza I, II
DIABETES MELLITUS
17
Tabela 3. Faze razvoja dijabetesne nefropatije Faza glomerulske hiperltracije – visok GFR (hipertroja/hiperfunkcija bubrega) Faza normoalbuminurije – blag pad GRF Faza incipijentne nefropatije (mikroalbuminurija, UEA: 30-300mg/24h) FAZA MAFINESTNE PROTEINURIJE (makroalbuminurija- UEA: > 300 mg/24h) FAZA BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE
Važno je znati da su prve tri faze razvoja dijabetesne nefropatije (prikazane u Tabeli 3) u domenu tretmana ljekara porodične medicine. Faza 4 i 5 su u domenu tretmana specijaliste interne medicine (nefrologa). Dijagnostika dijabetesne nefropatije Dijagnoza manifestne dijabetesne nefropatije se postavlja na osnovu nalaza perzistentne proteinurije (>500 mg/24 h) u uslovima odsustva urinarne infekcije, prethodnog intenzivnog zičkog napora ili drugih činilaca koji mogu privremeno povećati urinarnu eksreciju proteina.
Stepen dokaza I, II
Detekcija dijabetesne nefropatije U pacijenata sa dijabetesom detekcija nefropatije treba da se obavlja prema sljedećim preporukama.
Nivo preporuke A
Tabela 4. Dijagnostički algoritam dijabetesne nefropatije • testirati postojanje proteinurije (pomoću test traka) • kod negativne proteinurije (<0,5 gr/l u 24 h) i ako postoji rizik za incipijentnu nefropatiju uraditi test na mikroalbuminuriju • kada se prvi put ustanovi mikroalbuminurija = 30-300 mg/l u 24h i albumin/ kreatinin > 2.5 mg/ml: radna dijagnoza je incipijentna nefropatija • nakon uspostavljanja radne dijagnoze incipijetne nefropatije ponoviti mjerenje nakon 3-6 mjeseci (ne čekati godišnju kontrolu) • ako se nalaz incipijentne nefropatije ponovi u ciklusu 2-3 sukcesivna mjerenja u intervalima 3-6 mjeseci: incpijentna nefropatija je potvrđena • kada je nalaz incipijentne nefropatije potvrđen, započeti adekvatnu terapiju! (uz terapiju pratiti progresiju oštećenja bubrega, postojanje urinarne infekcije i visinu TA) • kod pozitivne proteinurije (>0,5g/24h) dijagnoza je manifestna nefropatija. • (oprez - isključiti druge moguće uzroke proteinurije)
18
KLINIČKI VODIČ
Ukoliko se prvi nalaz mikroalbuminurije detektuje uz postojanje evidentnih retinalnih promjena, dijagnoza incipijentne nefropatije se može postaviti odmah. Dijagnostikovana dijabetesna nefropatija zahtijeva praćenje bubrežne funkcije, visine krvnog pritiska, prisustvo urinarne infekcije. Skrining bubrežne funkcije i krvnog pritiska su dio godišnje kontrole.
Terapija dijabetesne nefropatije Rana dijagnostika mikroalbuminurije i dobra glikoregulacija su najbolji načini prevencije dijabetesne nefropatije.
Terapija incipijentne nefropatije Kod pacijenata sa dijabetesom terapija incipijentne nefropatije treba se obavljati prema sljedećim preporukama: primjena striktne kontrole arterijskog pritiska (<130/80 mmHg) i striktne kontrole glikoregulacije (uspostavljanje ciljnih vrijednosti glikemije i HbA1c u zadovoljavajućem opsegu u tipu 1, odnosno u opsegu niskog vaskularnog rizika u tipu 2 dijabetesa) može znatno smanjiti rizik za progresiju bolesti.
Nivo preporuke A
Terapija manifestne nefropatije: Kod pacijenata sa dijabetesom terapija manifestne nefropatije treba se obavljati prema sljedećim preporukama: • Održavati striktnu kontrolu krvnog pritiska • Održavati striktnu kontrolu glikemije • Otklanjati poremećaje nivoa lipoproteina • Smanjiti nutritivni unos proteina na 0,6–0,8 g/kg/dnevno. • Otklanjati anemije • Otklanjati infekcije • Rana primjena terapije zamjene bubrega
Nivo preporuke A
Pacijenti bi trebalo da budu upućeni specijalisti interne medicine – nefrologu, ako kreatinin u serumu prelazi 150 mmol/l.
Dijagnoza i terapija dijabetesne nefropatije na primarnom nivou zdravst vene zaštite
DIABETES MELLITUS
19
Dijagnostika: • Testiranje: proteinurije, albuminurije, odnosa albumin/kreatinin • Praćenje: bubrežne funkcije, eikasnosti hipertenzivne terapije, urinarne infekcije • Utvrđivanje incipijentne nefropatije Terapija: • Nadzor antihipertenzivne terapije (u incpijentnoj nefropatiji) • Nadzor kvaliteta glikoregulacije (u incpijentnoj nefropatiji)
Dijabetesna neuropatija Predstavlja najčešću komplikaciju dijabetesa tipa 1 i tipa 2 sa incidencom >50%, naročito kod starijih od 60 godina. Dijagnoza dijabetesne neuropatije: Postavlja se na osnovu anamnestičkih podataka (simptoma bolesti) i kliničkog nalaza. SKOR SIMPTOMA: 1. Nestabilnost u hodu 2. Neuropatski bol 3. Parestezije 4. Utrnulost • Svaki simptom 1 poen • Maksimum skora 4 poena • Skor 1 - 4 pozitivan za distalnu simetričnu polineuropatiju (DSP)
Skrining dijabetesne neuropatije Selekcija bolesnika koji imaju povećan rizik za nastanak ulceracije na stopalu 1. Klinički neuropatski skor 2. Semmes-Weinsteinov (10 gramski) monoilament za procjenu somatosenzornog praga (primarna zdravstvena zaštita) 3. Ispitivanje praga osjetljivosti na vibracioni senzibilitet (zvučnom viljuškom) Uprkos brojnim kliničkim ispitivanjima, nema ekasne terapije dijabetesne neuropatije kao što je dobra metabolička kontrola.
Nivo preporuke A
Sistemsku terapiju čine: analgetici, capsaicin, triciklični antidepresivi (amitriptilin i desipramin) i antikonvulzivi (karbamazepin), gabapentin (više neželjenih efekata).
Stepen dokaza I
20
KLINIČKI VODIČ
U terapiji se mogu koristiti: polivitaminska terapija (B6, B12, folati), alfa liponska kiselina, vazoaktivne supstance (pentoksilin), barokomora.
Stepen dokaza I, II
Makrovaskularne komplikacije Kliničke manifestacije makrovaskularnih komplikacija Arterioskleroza koronarnih arterija • Klinički se ispoljava kao angina pektoris, infarkt miokarda i kao kar diomiopatija (u nedostatku drugih poznatih uzroka srčanih bolesti) Arterioskleroza perifernih arterija • Klinički se manifestuje kao klaudikacija, odnosno gangrena, a kod muškaraca kao organska impotencija vaskularne etiologije Arterioskleroza cerebralnih arterija • Ishemični cerebrovaskularni inzult ili tranzitorni ishemijski atak -TIA Dijagnostički kriterijumi ishemijske bolesti srca (IBS) u dijabetesu Dijagnoza IBS kod oboljelih od dijabetesa postavlja se na isti način kao i kod osoba koje nisu oboljele od djabetesa na osnovu specičnih tegoba ili ekvivalentnih tegoba i specičnog nalaza na standardnom EKG pregledu. U nejasnim slučajevima potrebno je uraditi standardni test opterećenja.
Nivo preporuke A
Skrining za rano otkrivanje IBS se provodi na primarnom nivou zdravstvene zaštite. Kontrola EKG i u odsustvu subjektivnih tegoba (minimalno na godinu dana). U svim suspektnim stanjima uputiti pacijenta u ustanove sekundarnog i tercijernog nivoa radi kardiološke konsultacije zbog eventualne ergometrije, stres ehokardiograje ili koronarograje.
Nivo preporuke A
Skrining za rano otkrivanje IBS provoditi kod osoba oboljelih od dijabetesa, ali i kod osoba koji imaju visok IGT ili IFG. Najmanje jednom godišnje ispituje se da li bolesnik ima još neki faktor rizika, snima se EKG, a po potrebi radi se i test opterećenja.
Nivo preporuke A
DIABETES MELLITUS
21
Primarna prevencija IBS u dijabetesu Utvrđivanje i korigovanje svih faktora rizika za razvoj KVB predstavlja os novnu funkciju primarne prevencije IBS u dijabetesu, kao i u predijabetesu. Prevencija IBS u dijabetesu 1. Promjena načina života (tip ishrane, izička aktivnost, održavanje TT u poželjnim granicama, prestanak pušenja) 2. Dobra kontrola glikemije uz izbor optimalne th. 3. Kontrola lipida u krvi 4. Kontrola visine krvnog pritiska 5. Primjena Aspirina od 75mg/dan (smanjuje aterogeni rizik do 30%) Vrijednosti postprandijalne glikemije (PPG) bolje procjenjuju budući rizik za kardiovaskularne bolesti (KVB) u odnosu na vrijednosti glikemije našte. Povišene vrijednosti PPG su prediktor povećanog kardiovaskularnog rizika kod osoba sa normalnim vrijednostima glikemije našte.
Stepen dokaza I
Rizik od KVB kod osoba sa ispoljenim dijabetesom je povećan za 2 - 3 puta za muškarce i za 3 - 5 puta za žene u odnosu na osobe koje nemaju dijabetes.
Stepen dokaza I
Nivo preporuke A
Odnos između hiperglikemije i KVB treba gledati kao kontinuum. Za svaki 1% porast HbA1c, povećan je rizik za KVB.
Stepen dokaza I
Nivo preporuke A
Strukturisana edukacija pacijenta poboljšava metaboličku kontrolu i kontrolu krvnog pritiska.
Stepen dokaza I
Nivo preporuke A
Nefarmakološka terapija loših životnih navika poboljšava metaboličku kontrolu.
Stepen dokaza I
Nivo preporuke A
Samokontrola poboljšava glikemijsku kontrolu.
Stepen dokaza I
Nivo preporuke A
Postizanje (skoro) -normoglikemije (HbA1c=6.5%) â mikrovaskularne komplikacije â makrovaskularne komplikacije
Stepen dokaza I
Nivo preporuke A
Nivo preporuke A
22
KLINIČKI VODIČ
Nivo preporuke A
Intenzivirana inzulinska terapija u tipu 1
Stepen dokaza I
dijabetesa â morbiditet
i mortalitet
Nivo preporuke B
Rano intenziviranje terapije prema predenisanim terapijskim ciljevima istovremeno â morbiditet i mortalitet u tipu 2 DM
Stepen dokaza IIa
Nivo preporuke C
Rano uvođenje inzulina treba razmotriti kod pacijenata sa tipom 2DM koji ne postižu ciljnu vrijednost glikemije.
Stepen dokaza IIb
Nivo preporuke B
Metformin se preporučuje kao lijek prve linije kod pacijenata sa tipom 2 DM sa prekomjernom TT.
Stepen dokaza IIa
Preporučeni terapijski ciljevi za osobe sa DM tip 2 i KV bolestima Krvni pritisak
(sKP/dKP) (mmHg)
< 130/80
U slučaju bubrežne lezije, proteinurije > 1gr/24h
< 125/75
Glikemijska kontrola Glukoza u plazmi
Našte
mmol/l (mg/dl)
Postprandijalna (vrh)
< 7.5 (135) T2DM; 7.5–9.0 (135–160)T1DM
Glikemijska kontrola (HbA1c) (%)
< 6.5
< 6.0 (108)
Lipidni prol mmol/l
Ukupni holesterol (TC)
(mg/dl )
LDL-holesterol
< 1.8 (70)
HDL-holesterol (muškarci)
> 1.0 (40)
HDL-holesterol (žene)
> 1.2 (46)
Trigliceridi
< 4.5 (175)
< 1.7 (150)
TC/HDL
<3
DIABETES MELLITUS
23
Savjeti o životnim navikama
Prestanak pušenja
Obavezno
Redovna zička aktivnost (min/dan)
> 30–45
Kontrola tjelesne težine BMI (kg·m2)
<25
U slučaju prekomjerne TT, redukcija
10
TT (%)
Struk (optimum/etnički specično/cm) Muškarci
< 94
Žene
< 80
Dijetne navike Unos soli (g/dan)
<6
Unos masti (% energetskog dijetnog unosa)
Zasićene
< 10
Trans
<2
Polinezasićene n-6
4–8
Polinezasićene n-3
2 g/dan linoleične kiseline i 200 mg/dan masne kiseline vrlo dugog lanca
Moždani udar Nivo preporuke B
Za prevenciju moždanog udara, snižavanje krvnog pritiska je značajnije od izbora lijeka. Inhibicija renin-angiotenzin-aldosteron sistema ima koristi per se, pored uticaja na sniženje krvnog pristiska.
Stepen dokaza IIa
Nivo preporuke C
Pacijente sa akutnim moždanim udarom i dijabetesom treba tretirati kao i one pacijente koji nemaju dijabetes.
Stepen dokaza IIb
Periferna vaskularna bolest (PVB) I u dijabetesu, faktori rizika za razvoj periferne vaskularne bolesti (PVB) su identični sa onima koji su značajni za razvoj drugih vaskularnih komplikacija. 24
KLINIČKI VODIČ
Uklanjanje faktora rizika za PVB može da spriječi pojavu ulceracije, teške infekcije, gangrenu i amputaciju. Provjera faktora rizika se zato vrši najmanje jednom godišnje i neophodna je stalna edukacija bolesnika.
Nivo preporuke A
Skrining za PVB se vrši na primarnom nivou zdravstvene zaštite, tako što se palpiraju pulsevi svih dostupnih arterija najmanje 2 - 3 puta godišnje.
Nivo preporuke A
Dijagnoza PVB se postavlja na primarnom nivou zdravstvene zaštite palpacijom pulsa i doppler pregledom.
Nivo preporuke A
Najbolja terapija PVB je prevencija, koja podrazumijeva primjenu svih mjera, koje smanjuju postojanje svih faktora rizika i u osnovi je ista kao i u IBS.
Nivo preporuke B
Nivo preporuke B
Kod svih pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i PVB preporučuju se male doze aspirina.
Stepen dokaza IIa
Nivo preporuke B
Kod oboljelih sa dijabetesom i PVB, u pojedinim slučajevima, treba razmotriti primjenu klopidogrela ili niskomolekularnog heparina.
Stepen dokaza IIa
Nivo preporuke B
Pacijente sa kritičnom ishemijom ekstremiteta treba, ukoliko je to moguće, uputiti na revaskularizaciju.
Stepen dokaza I
Nivo preporuke A
Alternativni tretman za pacijente sa kritičnom ishemijom ekstremiteta koji nisu pogodni za revaskularizaciju je infuzija prostaciklina.
Stepen dokaza I
Konzervativna, medikamentozna terapija PVB je relativno ekasna samo u početnim stadijumima bolesti, a hirurška rekonstrukcija cirkulacije je moguća samo ako su okluzije jasno lokalizovane i to samo na nekoliko mjesta.
Nivo preporuke B
Dijabetesno stopalo (DS) Grupa sindroma kod kojih neuropatija, ishemija i infekcija dovode do propa danja tkiva koje se često završava amputacijom. Važna je detaljna anamneza i klinički pregled sa palpacijom dostupnih arterijskih pulseva.
DIABETES MELLITUS
25
Dijagnoza dijabetesnog stopala: Dijagnoza dijabetesnog stopala (DS) se postavlja na primarnom nivou zdravstvene zaštite, a na osnovu subjektivnih tegoba bolesnika i standardnog pregleda stopala.
Nivo preporuke A
Kategorizacija faktora rizika za razvoj dijabetesnog stopala Kategorija Način kontrole • 0 nema neuropatiju • jednom godišnje • 1 senzorna neuropatija • dva puta godišnje • 2 senzomotorna neuropatija+ PVB • na 3 mjeseca • 3 prethodni ulkus • na 1 - 3 mjeseca Skrining za otkrivanje rizika od nastanka dijabetesnog stopala vrši se jednom godišnje na primarnom nivou zdravstvene zaštite.
Nivo preporuke A
Zadatak ljekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u procesu zbrinjavanja bolesnika sa dijabetesnim stopalom je: • Edukacija oboljele populacije u vezi sa ovom komplikacijom • Kontrola regulacije šećerne bolesti • Detekcija DS i proilaksa pojave DS • Učestvovanje u procesu liječenja i sprječavanje napredovanja angioloških, neuroloških, kožnih i koštanih promjena • Psihosocijalna podrška bolesnicima kod kojih je izvršena amputacija Redovni i vanredni pregledi stopala zahtijevaju timski rad ljekara porodične medicine, endokrinologa, vaskularnog hirurga, ortopeda i neurologa.
Nivo preporuke A
Terapija dijabetesnog stopala podrazumijeva nošenje adekvatne terapeutske obuće, tretmane promjena na koži i koštanih deformiteta, primjenu vazo protektivne medikamentne terapije, hiperbaričnu oksigenaciju i hirurške intervencije. Prevencija razvoja dijabetesnog stopala vrši se kod svih oboljelih od dijabetesa, kao i kod osoba sa povećanim rizikom primjenom svih mjera edukacije u njezi stopala, zaštite stopala od povređivanja, ranog i pravilnog liječenja svih povreda i liječenjem periferne vaskularne bolesti. 26
KLINIČKI VODIČ
Nivo preporuke A
Liječenje Terapija dijabetesa je složeni skup postupaka koji obuhvata nemedika mentni i medikamentni tretman poremećaja glikoregulacije, a zatim i poremećaja nivoa drugih faktora rizika za nastanak komplikacija dijabetesa. Za praktično provođenje liječenja šećerne bolesti danas se koristi pet oblika liječenja koji se međusobno isprepliću: ishrana, izička aktivnost, edukacija i samokontrola, oralna antihiperglikemijska sredstva i inzulin. Terapija ishranom – medicinska nutritivna terapija Terapija ishranom je sastavni i esencijalni dio uspješnog vođenja oboljelih od šećerne bolesti i fundament svih edukaciono-terapijskih postupaka. U terapiji ishranom u dijabetesu neophodno je primijeniti sljedeće preporuke u određivanju ukupnog unosa energije, odnosa energetskih materija i rasporeda obroka.
Nivo preporuke B
Tabela 5. Ukupni kalorijski unos
25 kcal/kg TT
Ugljeni hidrati Procenat dnevnog unosa
50-55%
Fruktoza
< 25 g/dan
Dijetetska vlakna
> 30 g/dan
Masti Procenat dnevnog unosa Holesterol
30-35% (<30% tip 2) < 300 mg/dan
Proteini Proteini
10-15 %
Unos soli Normotenzivni
< 6 g/dan
Hipertenzivni
< 3 g/dan
Broj obroka
5 – 6 /dan
DIABETES MELLITUS
27
Tabela 6. Kalorijske potrebe Ukupni kalorijski unos (za održavanje postojećeg ITM) Osnovni unos Povećati kalorijski unos Sedentarni način života Umjerena zička aktivnost Intenzivirana zička aktivnost Smanjiti kalorijski unos Redukcija tjelesne mase
25 kcal/kg TT + 10 % + 20 % + 40 % - 10 do 30 %
Fizička aktivnost Sedentarnost (hipokinezija), ili životni stil koji karakteriše nedovoljna izička aktivnost treba tretirati kao samostalni faktor rizika po zdravlje, nastanak dijabetesa tipa 2 i ateroskleroze. Prije uvođenja terapije zičkom aktivnošću kod oboljelih sa dijabetesom treba sagledati zičku spremnost i navike pacijenta. U terapiji zičkom aktivnošću neophodno je primijeniti sljedeće preporuke o uvođenju i sprovođenju tretmana (Tabela 7.)
Nivo preporuke B
Nivo preporuke B
Tabela 7. Programi uvođenja i sprovođenja terapije izičkom aktivnošću kod oboljelih od dijabetesa: osnovne postavke Uvođenje terapije (početno opterećenje)
Sprovođenje terapije (maksimalno opterećenje)
opterećenje:
opterećenje:
• 50 - 55% maksimalnog aerobnog • 60 - 80% maksimalnog aerobnog kapaciteta (VO2max) ili kapaciteta (VO2max) ili • 70% maksimalne frekvence srčanog • 85% maksimalne frekvence srčanog rada prilagođene godinama (220 rada prilagođene godinama (220 minus godine starosti) minus godine starosti) trajanje: 20 - 30 minuta trajanje: 30 - 60 minuta učestalost: 3 puta nedjeljno (sa učestalost: 3 - 5 puta nedjeljno (sa pauzama) pauzama) prilagođavanje: 5 - 10 minuta na prilagođavanje: 5 - 10 minuta na početku i na kraju početku i na kraju vrsta aktivnosti: hodanje, trčanje, vrsta aktivnosti: hodanje, trčanje, plivanje, vožnja bicikla plivanje, vožnja bicikla 28
KLINIČKI VODIČ
Prilagođavanje intenziteta izičkog napora • prilagođavanja doze inzulina (veličina i raspored) • primjena dodatnog ugljenohidratnog obroka
Terapija dijabetesa tipa 1 Cilj liječenja • Normalizacije pre i postprandijalne glikemije i HbA1c na normalne ili blizu normalne vrijednosti, uz sprječavanje hipoglikemije i dobijanje na tjeles noj masi • Prevencije ketoacidoza (spontanih ili onih indukovanih bolešću) • Održavanje poželjne tjelesne mase • Kod žena, postizanja normalne fertilnosti i mogućnosti normalnog ishoda trudnoće • Sprječavanje hipoglikemije koja može izazvati komu, epi napade ili akci dente (npr. za vrijeme vožnje autom) • Očuvanje dobrog opšteg stanja, sprečavanja razvoja komplikacija i hospi talizacije Ciljne vrijednosti kod osoba sa dijabetesom tipa 1: • HbA1c < 7,0 % • Preprandijalna glikemija od 4,0 - 6,7 mmol/l • Glikemija 2 h iza obroka 7,5 - 9,0 mmol/l Preparati inzulina U Republici Srpskoj su registrovani samo humani inzulini (dobijeni rekom binantnom DNA tehnologijom) i inzulinski analozi. Inzulini se dijele prema dužini djelovanja i prema porijeklu – strukturi. Dužina djelovanja inzulina • kratkodjelujući • srednjedjelujući • dugodjelujući
početak 1/2 h 2-4h 4-6h
maksimum 2-4h 6 -12 h 18 - 24h
dužina 6h 18 - 24 h 24 - 36 h
Insulinski analozi • Kratkodjelujući: inzulin aspart, inzulin lispro i inzulin glulizin. • Srednjedjelujući: inzulin detemir i inzulin glargin • Kombinovano dejstvo: bifazni aspart inzulin (70/30) -premix
DIABETES MELLITUS
29
Liječenje novootkrivenih pacijenata Novootkriveni pacijenti sa tipom 1 dijabetesa obično se prezentuju pod slikom ketoacidoze ili sa slikom melitusnog sindroma, i u toj fazi je cilj tera pije eliminisati/spriječiti ketoacidozu, poremećaj u metabolizmu vode i elek trolita i regulisati glikemiju. Za to je uobičajeno potrebna doza od 0,6-0,7 U/ kg/TT ali ubrzo po normalizaciji stanja, potreba za inzulinom se značajno smanjuje. Preporučuje se odmah započeti sa intenziviranom inzulinskom terapijom u 4 dnevne doze (1 doza bazalnog srednjedjelujućeg inzulina naveče u još 3 doze brzodjelujućeg inzulina pred obroke). Na taj način se postiže bolja psihološka adherencija na terapiju, a dokazi iz DCCT i EDIC studije ukazuju da se na taj način pomaže u prezervaciji β-ćelija, te ekasnija glikemična kontrola.
Nivo preporuke A
Period remisije ili «period medenog mjeseca» Unutar nekoliko sedmica od postavljanja dijagnoze, obično dolazi do opor avka β-ćelije i konsekventnog smanjenja potrebe za inzulinom, u nekim slučajevima do 0,1 U/kg/TT, što može potrajati do nekoliko mjeseci, rijetko i duže od 1 godine. I u tim slučajevima se preporučuje nastaviti sa inzulins kom terapijom iako su potrebe za inzulinom veoma male. Ključna je edukacija pacijenta o načinu samokontrole, planiranju zičke aktivnosti i obroka, uključujući pravilan način ishrane (brojanje ugljenohidratnih jedinica) uz česta mjerenja glikemija prije, i nakon obroka sa podešavanjima doze inzulina prema rezultatima uz izbjegavanje hipoglikemije i dobijanje na tjelesnoj masi.
Nivo preporuke A
Po iscrpljivanju β-ćelije, potrebe za inzulinom su u prosjeku oko 0,6-0,9 U/ kg/TT/dan. Izbor vida terapije inzulinom i opšti principi: Intenzivirana konvencionalna inzulinska terapija (više od 2, po pravilu 4 doze inzulina/dan) pomoću pen brizgalica je najoptimalniji vid terapije.
Nivo preporuke A
Konvencionalnu inzulinsku terapiju (2 doze/dan) treba primijeniti ako: • postoji mogućnost postizanja i održavanja ciljnih vrijednosti glikemije i HbA1c na ovoj terapiji 30
KLINIČKI VODIČ
• pacijent nije motivisan za višekratno davanje inzulina • postoje kontraindikacije ili ne postoje uslovi za dugotrajnu bezbjednu primjenu intenzivirane inzulinske terapije Terapiju supkutanom inzulinskom infuzijom pomoću spoljne portabilne pumpe treba primeijeniti ako: • postoje uslovi za dugotrajnu bezbjednu primjenu ovog vida inzulinske terapije • postoji nezadovoljavajuća glikoregulacija na intenziviranoj konvencional noj inzulinskoj terapiji (posebno u prekoncepcijskom periodu, trudnoći i u incipijentnoj dijabetesnoj nefropatiji) Od ukupne dnevne doze inzulina, 40 - 50% pripada bazalnom dugodjelujućem inzulinu, a preostali procenat na prandijalni inzulin (~20 % za doručak, ~10% za ručak i ~20 % za večeru). Bazalni inzulin dat pred spa vanje (oko 22h) se podešava prema ciljnim vrijednostima glikemija ujutro ili eventualno tokom noći, između 02 - 04h. Prandijalni inzulin se podešava prema vrijednostima glikemije 2h poslije obroka, računajući planirani obrok (broj ugljenohidratnih jedinica) i izičku aktivnost. Humani inzulin treba davati 30 minuta pred obrok, a inzulinske analoge neposredno pred obrok ili za vrijeme obroka. Dugodjelujući inzulinski analozi (detemir, glargine) imaju prednost pred humanim inzulinima jer imaju znatno manju učestalost hipoglikemija tokom noći (ravnomjernija sekrecija) i znatno je manje dobijanje na tjelesnoj masi. Prednost brzodjelujućih inzulinskih analoga se ogleda u boljoj regulaciji postprandijalnih hiperglikemija i u jednostavnijem davanju (neposredno, za vrijeme ili odmah nakon obroka) u odnosu na 30 minuta pred obrok u slučaju humanih inzulina. Nedostatak predstavlja nemogućnost pokrivanja međuobroka, pa je potreban dodatni bolus. Za liječenje dijabetesa tipa 1 intenziviranom inzulinskom terapijom preporučuje se primjena inzulinskih analoga. Za liječenje inzulinskom pumpom preporučuje se primjena inzulinskih analoga.
Nivo preporuke A
U Republici Srpskoj je registrovana spoljna portabilna inzulinska pumpa sa mogućnošću kontinuiranog monitoringa glikemije. Indikacije za primjenu inzulinske pumpe u dijabetesu tip 1 su: nemogućnost postizanja glikoregu lacije prema zadatim ciljevima, Dawn fenomen, nestabilan dijabetes, česte hipoglikemije ili neprepoznavanje hipoglikemija, početna dijabetesna ne fropatija ili nezadovoljavajuća glikoregulacija u prekoncepcijskom periodu.
DIABETES MELLITUS
31
Česti problemi tokom terapije dijabetesa tip 1 su: 1. Hipoglikemija • Ponavljane umjerene ili ozbiljne hipoglikemije je znak za evaluaciju režima davanja inzulina, načina ishrane i drugih navika (npr. alkohol, stres) • Nizak HbA1c može upućivati na neprepoznatu i čestu hipoglikemiju • Neprepoznavanje hipoglikemije je češće kod osoba sa dužim trajanjem dijabetesa • Kod takvih pacijenata, osim rješavanja etiološkog faktora, često se moraju povećati ciljne vrijednosti glikemija a od značajne koristi je kontinuirani monitoring glikemije 2. Hiperglikemija • Jutarnja hiperglikemija nastaje zbog hipoglikemije tokom noći (između 02 - 04h) sa “rebound“ jutarnjom hiperglikemijom – Somogy efekt, iden tiikuje se mjerenjem glikemije u 03h a rješava smanjenjem večernje doze dugodjelujućeg inzulina uz postizanje optimalne vrijednosti glikemije pred spavanje (7 - 8 mmol/l) • Jutarnja hiperglikemija uz hiperglikemiju tokom (Dawn fenomen) koriguje se povećanjem večernje doze dugodjelujućeg inzulina, brzodjelujućeg inzu lina pred večeru ili primjenom inzulinske pumpe • Uzroci hiperglikemije ili loše glikoregulacije mogu se javiti zbog neadekvatne ishrane koja je često udružena sa psihosocijalnim problemi ma (često depresija), zbog izičke neaktivnosti, alergije na inzulin, inzulin ske rezistencije (npr. kortikosteroidna terapija, komorbiditeti) 3. Fizička aktivnost • Mjeriti glikemiju prije, tokom i nakon izičke aktivnosti • Prije neplanirane izičke aktivnosti, uzeti 15 - 30 grama ugljenohidrata, nakon vježbe često je potrebno smanjiti narednu dozu inzulina • Ukoliko je izička aktivnost planirana, smanjiti dozu inzulina prema trajanju izičke aktivnosti i prema ličnom iskustvu (neophodna su češća mjerenja glikemije) • Pacijenti na inzulinskoj pumpi moraju suspendovati pumpu ili primijeniti privremenu manju bazalnu brzinu infuzije • Nakon vježbe, dodatni ugljenohidrati mogu biti neophodni • Efekat izičke aktivnosti može trajati i do 24 h 4. Liječenje tokom bolesti • Uprkos smanjenom unosu hrane tokom bolesti potreba za inzulinom može biti povećana zbog konraregulatornih hormona, smanjene izičke 32
KLINIČKI VODIČ
aktivnosti i produkcije medijatora inlamacije koji povećavaju inzulinsku rezistenciju • U slučaju manje infekcije ili traume, a bez povraćanja, ukoliko je GUK > 13 mmol/l, uz dotadašnju dozu inzulina svakih 2 - 4 h dati korektivni bolus u odnosu na glikemiju i prisustvo acetona u urinu • U slučaju povraćanja i prekida u uzimanju hrane, ne prekidati inzulinsku terapiju, glikemiju mjeriti najmanje 4 puta na dan (i češće) uz mjerenje prisustva acetona u urinu; ako je GUK > 13 mmol/l, a ketoni u urinu slabo prisutni, dovoljan je korektivni bolus inzulina uz uzimanje dodatne tečnosti; ukoliko je GUK > 13 mmol/l, a ketoni u urinu jako pozitivni, dati korektivni bolus svaka 2 - 4 h uz uzimanje dodatne tečnosti, a ukoliko se stanje ne popravi u toku 6h, neophodna je intervencija ljekara primarnog nivoa (vidi liječenje posebnih stanja)
Terapija dijabetesa tip 2 Kod dijabetesa tipa 2 uporedo sa prisustvom poremećaja glikoregulacije postoji i poremećaj metabolizma lipoproteina i povišen arterijski pritisak. Savremena terapija zahtijeva sveobuhvatni pristup u kojem se istovremeno koriguju svi faktori rizika za razvoj kasnih, a posebno makroangiopatskih komplikacija. U tom smislu se i ciljne vrijednosti glikemije, HbA1c i nivoa lipoproteina deinišu prema nivou vaskularnog rizika kojem odgovaraju. • Pristup terapiji: ciljne vrijednosti nivoa glikemije i HbA1c, lipoproteina i arterijskog pritiska • Nemedikamentna terapija • Medikamentna terapija (medikamentna terapija poremećaja glikoregulaci je, medikamentna terapija poremećaja metabolizma lipoproteina, medika mentna terapija povišenog arterijskog pritiska) U terapiji svakog pacijenta sa tipom 2 dijabetesa neophodno je denisati individualne ciljne vrijednosti glikemije i HbA1c u skladu sa sljedećim navedenim kriterijumima:
Nivo preporuke A
Terapija tipa 2 dijabetesa: ciljne vrijednosti glikemije i HbA1c Nizak Makro vaskularni vaskularni rizik rizik HbA1c (%) < 6,5 > 6,5 Samokontrola glikemija (mmol/l) preprandijalno < 5,5 > 5,5 postprandijalno < 7,5 > 7,5
Mikro vaskularni rizik >7,0 > 6,0 > 9,0
DIABETES MELLITUS
33
10 koraka za postizanje ciljnih vrijednosti glikemije kod oboljelih od DM tipa 2 Postizanje optimalne glikemijske kontrole (HbA1c < 6,5% ili FPG ≤ 6,0 mmol/l gdje određivanje HbA1c nije moguće) Kontrola HbA1c svaka 3 mjeseca uz redovnu samokontrolu glikemije Striktni nadzor hiperglikemije, dislipidemije i hipertenzije, u cilju postizanja najboljeg ishoda za pacijenta Uputiti sve novodijagnostikovane oboljele u specijalizovanu jedinicu za dijabetesnu njegu, gdje je to moguće Pristupiti terapiji prema osnovnim patoziološkim mehanizmima, uključujući tretman inzulinske rezistencije Intenzivno liječenje oboljelih u cilju postizanja HbA1C< 6.5% unutar 6 mjeseci od dijagnoze Razmotriti kombinovanu terapiju ukoliko nije postignut ciljni HbA1C< 6.5% nakon 3 mjeseca liječenja Započeti kombinovanu terapiju ili inzulinsku th. odmah za sve pacijente sa HbA1C ≥ 9.0 % u vrijeme dijagnoze Upotrijebiti kombinaciju oralnih antihiperglikemijskih agensa sa komplementarnim mehanizmom djelovanja Formiranje multidisciplinarnih timova u cilju vođenja oboljelih (edukacija, samokontrola) (Preporuke Globalnog partnerstva za uspješnu kontrolu dijabetesa)
Medikamentna terapija Medikamentna terapija poremećaja glikoregulacije obuhvata terapiju: A. oralnim antihiperglikemijskim agensima (OAD) B. kombinovanu terapiju (OAD + insulin) C. terapiju inzulinom
34
KLINIČKI VODIČ
Tabela 8. Oralna antihiperglikemijska sredstva Lijek
Dnevna doza, mg
Broj dnevnih doza
Kontraindikacije
Derivati sulfonilureje
125 - 750
1
Bolest bubrega/ jetre
I generacija
hlorpropamid
Napomena
Hlorpropamid zbog sklonosti kumulaciji može uzrokovati prolongiranu hipoglikemiju
5 - 15
1-2
Glibenklamid ima dugo biološko t1/2 (>24h), zbog čega je podložan kumulaciji i prolongiranoj hipoglikemiji
glikvidon
15 - 120
2-3
Preporučljiv kod blažih oštećenja bubrežne funkcije
gliklazid
40 - 320
3
III generacija glimepirid
1-8
1
0.5 - 16 180 - 360
1-4 1-3
Bolest jetre
500 - 2500
1-3
Cr >133 mmol/l (muškarci); >124 mmol/l (žene);bolest jetre,respiratorna insucijencija NYHA III-IV
Rizik od laktacidoze je znatno manji u odnosu na druge bigvanide
Inhibitori glukozidaze akarboza
50 - 600
3
Inamatorna bolest crijeva, bolest jetre ili Cr>177 mmol/l
Treba kombinovati sa metforminom ili sulfonilurejom
Tiazolidindioni (glitazoni) pioglitazon rosiglitazon
15 - 45 4-8
1
Bolest jetre, KSI
II generacija
glibenklamid
Meglitinidi repaglinid nateglinid Bigvanidi Metformin
1-2
DIABETES MELLITUS
35
Smjernice za selekciju terapije sniženja glikemije u zavisnosti od glikometaboličke situacije • Postprandijalna hiperglikemija Inhibitori alfa-glukozidaze kratkodjelujuće SU, glinidi, kratkodjelujući regularni inzulin, ili inzulinski analog • Hiperglikemija našte Bigvanidi, dugodjelujuće SU, glitazoni, dugodjelujući inzulin i inzulinski analog • • Inzulinska rezistencija Bigvanidi, glitazoni, inhibitori alfaglukozidaze • Deicit inzulina Sulfonilureja (SU), glinidi i inzulin Potencijalni neželjeni efekti farmakološkog pristupa u tipu 2 dijabetesa Potencijalni problem Izbjegni ili razmotri Neželjena TT SU, glinidi, glitazon, inzulin Gastrointestinalni simptomi Bigvanidi, inhibitori alfa-glukozidaze Hipoglikemija SU, glinidi, inzulin Oštećena funkcija bubrega Bigvanidi, SU Oštećena funkcija jetre Glinidi, glitazoni, bigvanidi, inhibitori alfa-glukozidaze Oštećena kardio-pulmonarna funkcija Bigvanidi, glitazoni Tabela 9. Potencijalne kombinacije oralnih antihiperglikemika u terapiji DM tip 2 Dozvoljene kombinacije Metformin
Sulfonilurea, nesulfonil urea inzulinski sekretagogi, tiazolidindioni, alfa glukozidaza inhibitori, inzulin.
Tiazolidindioni
Sulfonilurea, metformin, nesulfonil urea inzulinski sekretagogi, alfa glukozidaza inhibitori.
Alfa glukozidaza inhibitori
Sulfonilurea, metformin, nesulfonil urea inzulinski sekretagogi, tiazolidindioni, inzulin.
Kombinacija submaksimalnih doza dvije različite klase OHA mogu biti jednako djelotvorniji, nego maksimalne doze monoterapije u cilju poboljšanja glikemijske kontrole sa manjim neželjenim efektima.
36
KLINIČKI VODIČ
Nedozvoljene kombinacije Sulfonilurea
Nesulfonil urea inzulinski sekretagogi
Inzulinski sekretagogi
Brzodjelujući inzulin
Tiazolidindioni
Inzulin
Chang AYY, CMAJ, 2005
Medikamentna terapija poremećaja metabolizma lipoproteina Pri uvođenju terapije poremećaja metabolizma lipoproteina kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa treba koristiti sljedeće navedene preporuke:
Nivo preporuke B
Uvesti terapiju oralnim hipolipidemijskim agensima: • kada nisu postignuti ciljni terapijski nivoi niskog vaskularnog rizika i pored adekvatne nemedikamentne terapije Izbor terapijskog sredstva: Statini: djeluju prvenstveno na sniženje LDL i povišenje HDL holesterola, a manje na trigliceride Fibrati: djeluju prvenstveno na sniženje triglicerida, a manje na sniženje LDL holesterola Drugi lijekovi (niacin, jonoizmjenjivačke smole, omega-3-polinezasićene masne kiseline) se rijetko koriste u monoterapiji Kombinacije: • najčešća kombinacija: statin +niacin • dozvoljeno je kombinovanje statin+brat uz dodatni oprez Nivo preporuke A Nivo preporuke A Nivo preporuke B Nivo preporuke B
Visok LDL i snižen HDL holesterol su bitni riziko - faktori za KVB u osoba sa DM. Statini su sredstva prvog odabira za sniženje LDL holesterola kod osoba koje boluju od DM. U oboljelih od DM i KVB statine uvesti u zavisnosti od nivoa bazalnog LDL-a, sa ciljem da se postigne vrijednost <1.8-2 mmol/l (<70-77 mg/dl). Uvodjenje statina razmotriti u osoba sa DM tip 2 i bez KVB ako je UH>3.5mmol/l radi smanjenja za 30-40%.
Stepen dokaza I Stepen dokaza I Stepen dokaza I
Stepen dokaza IIb
DIABETES MELLITUS
37
Nivo preporuke C
Nivo preporuke B
Svim pacijentima sa dijabetesom tip 1 starijim od 40 godina preporučuje se uključivanje terapije statinom. Kod pacijenata između 18-39 godina starosti (za oba tipa dijabetesa), terapija statinom se treba razmotriti ukoliko su prisutni i drugi faktori rizika, npr. nefropatija, slaba glikemijska kontrola, retinopatija, hipertenzija, hiperholesterolemija, naznake metaboličkog sindroma ili porodična istorija prijevremenih vaskularnih oboljenja. Ako bolesnik sa DM ima trigliceride > 2mmol/l i poslije dostignutih ciljnih vrijednosti LDL holesterola poslije uvodjenja statina u terapiju, treba sniziti non HDL holesterol dodavanjem ezetimiba, derivata nikotinske kiseline ili brata.
Stepen dokaza IIb
Stepen dokaza IIb
Pri uvođenju i podešavanju antihipertenzivne terapije u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa treba koristiti sljedeće navedene preporuke: Nivo preporuke B
Nivo preporuke A
Nivo preporuke A
Nivo preporuke A Nivo preporuke A
38
KLINIČKI VODIČ
Kod pacijenata sa dijabetesom i hipertenzijom, preporučena ciljna vrijednost za kontrolu krvnog pritiska je <130/80 mm Hg. Kardiovaskularni rizik kod pacijenata sa dijabetesom i hipertenzijom je značajno povećan. Rizik se može efektivno smanjiti tretmanom smanjenja pritiska. U postizanju ove vrijednosti najčešće je potrebna kombinovana terapija, što dozvoljava primjenu svih ekasnih lijekova koji se dobro podnose. Lijekovi izbora kod oboljelih od DM su ACE inhibitori. Pojava mikroalbuminurije je indikacija za farmakološku terapiju (ACE-I ili angitenzin receptor II blokatorima-ARB) bez obzira na vrijednosti TA koji poboljšavaju mikro i makrovaskularni morbiditet u DM tip 1 i tip 2.
Stepen dokaza I
Stepen dokaza I
Stepen dokaza I
Stepen dokaza I Stepen dokaza I
Izbor terapijskog sredstva: ACE inhibitori: snižavanje intraglomerulskog pritiska, sprječavanje re modelovanja lijeve komore, sprječavanje nefropatije i srčane insuicijencije (metabolički neutralni!) iuretici Henleove petlje: eikasni, naročito u kombinaciji sa ACE inhibito rima, (metabolički neutralni!) Blokatori beta-adrenergijskih receptora: preporučuju se samo kardioselek tivni oblici, korisni su u liječenju i prevenciji ishemijske bolesti srca, neki od ovih preparata pogoršavaju glikoregulaciju i smanjuju kontraregulatorni odgovor. Blokatori alfa-adrenergijskih receptora: pored antihipertenzivnog, najizraženiji povoljan efekat na toleranciju glukoze i lipoproteine. Antagonisti kalcijumskih kanala: eikasni naročito u kombinaciji sa ACE inhibitorima, metabolički neutralni, izbjegavati u sindromu dijabetesnog stopala. Tiazidni diuretici:indikovani u niskim dozama, pogoršavaju glikoregulaciju u kombinaciji sa blokatorima adrenergijskih receptora. Pristup doziranju: • U monoterapiji povećati dozu lijeka do postizanja terapijskog cilja • Kombinovana terapija, ukoliko terapijski cilj nije postignut maksimalnom dozom jednog lijeka • Koristiti po pravilu lijekove koji se uzimaju jednom dnevno Praćenje efekata • Arterijski pritisak mjeriti u sjedećem položaju najmanje, 5 min nakon odmora • Stalno evaluirati efekat uporedne medikamentne terapije Preporuke u liječenju dijabetesa tipa 2 – terapija inzulinom
DIABETES MELLITUS
39
Rano i adekvatno postizanje normoglikemije od početka liječenja tipa 2 dijabetesa je cilj kome treba težiti i predstavlja jedini pravilan pristup u tretmanu ovog oboljenja. Prema podacima iz brojnih studija, kod znatnog broja pacijenata ispoljila su se važna ograničenja u terapijskom djelovanju oralnih agenasa, posebno inzulinskih sekretagoga u vidu vremenski ograničenog optimalnog efekta, kao i u neekasnosti u korekciji postprandijalne hiperglikemije bez istovremene kasne hipoglikemije, a pad u funkciji β ćelija je predominantni razlog za deterioraciju glukozne tolerancije kroz spektar glukometaboličke abnormalnosti od NGT do T2D u različitoj populaciji.
Nivo preporuke A
Zbog svega navedenog, sve se više uvodi princip ranog, adekvatnog uvođenja inzulinske terapije u liječenju tipa 2 dijabetesa.
Nivo preporuke A
Pacijentu treba objasniti već u trenutku postavljanje dijagnoze da je inzulinska terapija jedna od opcija liječenja, vjerovatno najbolja i da će u jednom trenutku biti neophodna terapija za postizanje dobre glikemične kontrole na duži period.
Nivo preporuke A
Uvesti monoterapiju inzulinom: Kada je i pored maksimalne doze oralnih agenasa i adekvatne nemedikamentne terapije/edukacije glikemija našte > 7,0 mmol/l, HbA1c > 7.5%. U pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, monoterapija inzulinom se uvodi kada se trajno ne mogu ostvariti ciljne terapijske vrijednosti glikemije i HbA1c i pored dosljedne primjene odgovarajuće nemedikamentne terapije i maksimalne doze oralnih agenasa, odnosno nakon neuspjeha kombinovane terapije oralni antihiperglikemijski agens+ inzulin.
Nivo preporuke A
40
KLINIČKI VODIČ
Stanje glikoregulacije na medikamentnoj terapiji tipa 2 dijabetesa se sveobuhvatno evaluira u intervalu od 3 mjeseca.
Nivo preporuke A
Inzulinsku terapiju treba početi kada optimalnom terapijom oralnim antihiperglikemijskim sredstvima (maksimalna doza) i prilagođavanjem životnih navika nije moguće održati glikemiju u okviru ciljnih vrijednosti. U slučaju nepostizanja ciljnih vrijednosti, uvesti inzulinsku terapiju, najkasnije nakon perioda od 6 mjeseci neadekvatne glikoregulacije. Inzulinsku terapiju započeti kao kombinovanu terapiju: oralni agens + srednjedjelujući inzulin, a u slučaju neuspjeha, početi samo inzulinsku terapiju u 2 dnevne doze. Kombinovanu terapiju ili inzulin trebalo bi uvesti odmah, svim pacijentima koji imaju vrijednost HbA1c > 9,0% u vrijeme postavljanja dijagnoze. Inzulinsku terapiju sprovoditi samo humanim inzulinima ili inzulinskim analozima. Analoge inzulina uvesti odmah ili najkasnije nakon 3 mjeseca loše glikoregulacije primjenom humanih inzulina. Fiksne mješavine inzulina treba primjenjivati prvenstveno kod pacijenata na konvencionalnoj inzulinskoj terapiji. Terapija inzulinom uvodi se na primarnom nivou
Principi uvođenja inzulinske terapije u tretmanu dijabetesa tip 2. Inicijacija: 1. Uz oralnu antihiperglikemičnu terapiju uvesti bazalni inzulin pred spavanje (obično u 22h) - u slučajevima kada je dominantna hiperglikemija pred obrok: započeti sa NPH ili inzulinskim analogom / manje hipoglike mija /u dozi od 10 j. 2. Premix inzulin / bifazni inzulin / - 2x/dan uz obustavljanje oralne antihiperglikemične terapije izuzev metformina. U slučaju humanih inzulina, započeti terapiju u dozi od 0,3-0,7 J/kg/TT/dan, uz odnos
DIABETES MELLITUS
41
srednjedjelujući/kratkodjelujući 2:1 – 4:1 i sa odnosom jutarnja doza/ večernja doza 2:1 – 4:1, kod inzulinskih analoga, odnos jutarnje i večernje doze je približno 50:50, uz početnu dozu od 0,4- 0,6 U/kg/TT/dan Optimizacija: 1. Titracija doze u cilju maksimalne dobiti za pacijenta od date terapije 2. U terapiji bazalnim inzulinom naveče dozu povećavati za 2 j. svaka 3 dana prema vrijednostima glikemije ujutro prije doručka od strane paci jenta, uz kontakt sa ljekarom sa primarnog nivoa na sedmičnoj bazi 3. U terapiji bifaznim inzulinima, dozu povećavati po 2 j. ujutro i naveče a prema vrijednostima dnevnih proila glikemije, svaki 3 – 4 dan od strane pacijenta uz kontakt sa ljekarom primarnog nivoa na sedmičnoj bazi 4. Intenziviranje terapije se NE postiže uvođenjem druge doze bazalnog inzulina, jer to samo povećava ukupnu dozu bez dodatne eikasnosti Intenziikacija: Modiikacija inzulinske terapije u slučaju nepostizanja ciljnih vrijednosti glikemične kontrole, najduže u periodu od 6 mjeseci 1. Ukoliko pacijent primjenjuje kombinovanu terapiju, sa bazalnog režima davanja 2. Prelazak na 2 dnevne doze bifaznog inzulina 3. Prelazak na intenziviranu inzulinsku terapiju u 4 dnevne doze inzulina (nadležnost sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite) 4. Dodavanje bolus doze brzodjelujućeg inzulina pred najveći obrok u toku dana (započeti sa 2-4 j. pred najveći obrok uz povećanje doze za 2 j. svaka 3 dana prema vrijednostima glikemije, od strane pacijenta a uz kontakt ljekara primarnog nivoa na sedmičnoj bazi) 5. Ukoliko pacijent primjenjuje 2 doze bifaznog inzulina, preći na intenziviranu inzulinsku terapiju (nadležnost sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite) 6. Bifazni analozi primjenjeni 2 puta ili 3 puta dnevno mogu postići metaboličku kontrolu koja je komparabilna sa efektom bazal-bolus terapije (3.doza bifaznog inzulina se dodaje pred ručak, početi sa 4 j.)
Edukcija u dijabetesu Edukacija u dijabetesu je ključ uspjeha u savremenom pristupu ovoj bolesti. Osnovne edukacione jedinice koje se primjenjuju u praksi su: pravilna ishrana, izička aktivnost, životni stil, terapija medikmentima i inzulinom i značaj redovnih kontrola u dijabetesu. 42
KLINIČKI VODIČ
Samokontrola u dijabetesu Samokontrola u širem smislu obuhvata sve vrste mjerenja i druge postupke u vezi sa njima koje obavlja pacijent sam ili njegovi staratelji van zdravst venih ili starateljskih institucija. Savremeni pristup dijabetesu podrazumi jeva postizanje optimalne glikoregulacije redovnom samokontrolom svih parametara od značaja za ovu bolest. Samokontrola glikoregulacije podrazumijeva: mjerenje glukoze u kapilarnoj krvi, mjerenje glukoze u urinu i mjerenje ketona u urinu. PRIMARNI NIVO • Edukacija samokontrole glikemije, glikozurije, acetonurije, mikroalbumin urije – test trake SEKUNDARNI NIVO • Dodatana edukacija o dijabetesu i prevenciji komplikacija TERCIJARNI NIVO • Edukacija osoba koje se liječe inzulinskom pumpom
Samokontrola urina Određivanje glikozurije je uporedna metoda samokontrole, naročito značajna kod pacijenata na peroralnoj antidijabetičkoj terapiji. Dobre oso bine ovog parametra su jednostavnost mjerenja i bezbolna, neinvazivna tehnika (TEST- trake). 1.1 Glikozurija se određuje: • Natašte • Poslije obroka (ocjena pravilnosti ishrane) • U slučaju naglog pogoršanja bolesti Učestalost kontrole kod dobro kontrolisanih i stabilnih bolesnika • Svakodnevno (prvi postprandijalni urin) • 2 – 3 puta sedmično (natašte i nakon večernjeg obroka) Učestalost kontrole kod dobro kontrolisanih i nestabilnih bolesnika • Svaki dan natašte, prije glavnih obroka i prije spavanja • Test krvi (ako ŠUM poraste više od 2%) 1.2 Ketonurija Određivanje ketonurije je indirektni pokazatelj poremećenog intermedijar nog metabolizma glukoze i masti. Dobre osobine ovog parametra su jed nostavnost mjerenja i bezbolna, neinvazivna tehnika (TEST- trake). Ketoni u urinu obično su znak težeg pogoršanja dijabetesa i nastaju zbog lipolize u nedostatku inzulina. DIABETES MELLITUS
43
Ketonurija se određuje: • Kod svakog značajnijeg porasta glikemije natašte • Kod svake evidentirane noćne glikozurije • Kad se pacijent ne osjeća dobro Testiranje na ketone: • Trajno izražena glikozurija ili GUK tokom 24h stalno iznad 15 mmol/l • U toku trudnoće • Prije početka ciklusa vježbi za jačanje organizma
Samokontrola glikemije Samokontrola vrijednosti glukoze u krvi je integralni dio edukacije u dijabe tesu, te predstavlja ključnu osnovu za osnaživanje pacijenata, motivaciju i samostalnu brigu o dijabetesu tipa 1. Prioritet je obezbijediti aparat za samokontrolu glikemije svim oboljelim. Ulaganje u edukaciju i samokontrolu obezbjeđuje bolju glikoregulaciju, a time i prevenciju hroničnih komplikacija, te smanjunje troškova liječenja. Pristup samokontroli glikemije: • Samokontrola glikemije se zasniva na određivanju dnevnog proila glike mije (prije i 1,5 - 2 h poslije obroka, prije spavanja i u 03 h) Preporuke za samokontrolu glikemije u DM tip 1: • Kontrolisati dnevni proil glikemije (prije i 1,5 - 2 h poslije glavnog obroka, prije spavanja i u 03 h) najmanje 1 do 2 puta nedjeljno, u međuvremenu GUK našte 3 puta nedjeljno (optimalna svakodnevna kontrola GUK) • Kontrolisati nivo GUK više puta dnevno tokom bolesti, promjena načina života ili u slučaju neprepoznavanja hipoglikemije • Kontrolisati nivo GUK noću (02-04 h), ako se sumnja na neprepoznavanje hipoglikemije u toku noći • Češća kontrola kada postoje varijacije u načinu ishrane ili izičke aktivnosti. Tabela 10. Samokontrola glikemije kod pacijenata sa DM2 Kontrola GUK
Dnevni prol
Natašte i PPG
Nemedikamentna terapija
1 x u 2 mjeseca
1 x mjesečno
Medikamentna terapija (oralni OHA)
1 x mjesečno
1 x nedjeljno
Medikamentna terapija (inzulin/kombinovana terapija)
1 x nedjeljno
1 x nedjeljno
44
KLINIČKI VODIČ
Samokontrola pod nadzorom doktora medicine: 1. Glikemijski proil • 3-6 mjerenja u toku 24 sata 2. Glikolizirani hemoglobin (HbA1c) • Izvodi se svaka 3 mjeseca (oboljeli sa tipom 1 dijabetesa i oboljeli sa tipom 2 na inzulinskoj terapiji) • Izvodi se svakih 6 mjeseci (pacijenti na kombinovanoj ili jednostavnoj monoterapiji peroralnim antidijabeticima) 3. Lipidni proil • jednom mjesečno (ako su vrijednosti znatno iznad normalnih ili u fazi procjene eikasnosti primjenjenih terapijskih procedura) • jednom godišnje (rutinska mjera u slučaju da su vrijednosti normal izovane, a pacijent bez simptoma pogoršanja bolesti) 4. Dodatne mjere i aktivnosti • Prilikom svakog kontrolnog pregleda obavezno izmjeriti visinu krvnog pritiska (hemodinamski parametar evaluacije arterosklerotskog procesa) • Provjeriti primjenu promijenjenih životnih navika i njihov uticaj na stanje bolesti (ishrana, kretanje, pušenje, alkohol)
Interakcije lijekova Tabela 11. Interakcije oralnih antidijabetika i drugih lijekova (Dukes, 2000; BNF, 2009) Lijekovi
Napomena
Lijekovi koji potenciraju djelovanje oralnih antidijabetika Salicilati, probenecid, alopurinol beta-adrenergički blokatori, levodopa hloramfenikol, sulfonamidi, kotrimoksazol, izoniazid, kumarinski tip antikoagulanasa, azapropazon,salicilati (drugi NSAIL), cimetidin, benzabrat, MAO inhibitori, ukonazol, mikonazol, uorohinoloni,
HIPOGLIKEMIJA
Lijekovi koji smanjuju djelovanje oralnih antidijabetika Barbiturati, fenotijazini, tijazidni diuretici, furosemid, rifampicin, kortikosteroidi, oralni kontraceptivi, acetazolamid
HIPERGLIKEMIJA samo derivati sulfonilureje
DIABETES MELLITUS
45
Lijekovi koji u interakcijama daju druge efekte Tetraciklini, diuretici i alkohol
Povećavaju rizik od mliječne acidoze kada se daju sa bigvanidima (metforminom)
Jodna kontrastna sredstva (JKS)
2 dana prije davanja JKS obustaviti metformin (moguća akutna bubrežna insucijencija izazvana JKS)
Ketotifen
Ne preporučuje se istovremena primjena sa metforminom (smanjen broj trombocita)
Oralni antikoagulansi (OAK)
Metformin i akarboza potenciraju dejstvo OAK
Laksativi, orlistat
Ne kombinovati sa akarbozomproljev
Holestiramin, neomicin
Potenciraju hipoglikemijski efekat akarboze
Pankreatin
Smanjuje hipoglikemijski efekat akarboze
Digoksin
Akarboza smanjuje koncentraciju digoksina u plazmi
Ciklosporin, klaritromicin, trimetoprim, itrakonazol
Potenciraju hipoglikemijski efekat repaglinida
Gembrozil
Povećan rizik od ozbiljne hipoglikemije kada se daje sa repaglinidom. Ne preporučuje se istovremena primjena.
Gembrozil, paklitaksel
Povećavaju koncentraciju rosiglitazona u plazmi-hipoglikemija
Dijabetes i trudnoća Dijabetes može prethoditi trudnoći ili se javiti za vrijeme trudnoće (gestacioni dijabetes melitus, nestaje nakon poroda), a predstavlja kom plikaciju u 2-5% svih trudnoća od čega gestacioni dijabetes čini 90%. Ipak, 46
KLINIČKI VODIČ
značajan broj predstavlja prethodno nedijagnostikovani dijabetes. Uprkos poboljšanom razumijevanju bolesti i liječenju, dijabetes i dalje predstavlja značajan uzrok perinatalnog mortaliteta i morbiditeta. Efekti na fetus u smislu anomalija se javljaju i do 22% ukoliko je HbA1c > 8,5%! 10-15% bolesnica će i nakon poroda imati perzistentnu glukoznu intoleranciju ili dijabetes, a u narednih 10 godina, više od 50% osoba sa gestacionim dijabetesom će dijagnostikovati dijabetes.
Stepen dokaza I
Skrining za gestacijski dijabetes melitus (GDM) Standardni pristup • Pri svakom pregledu trudnice provjeravati glikozuriju • Ako se ona pronađe, odmah provjeriti glikemiju • Obavezno određivanje glikemije između 24. i 28. gestacijske nedjelje Kod osoba sa rizikom za GDM uraditi sljedeće: • Provjeriti glikemiju već pri prvom akušerskom pregledu i ponovo između 24. i 28. nedjelje trudnoće • Kod graničnog nalaza uraditi OGTT Dijagnoza GDM GDM potvrđen ako je glikemija našte > = 7,0 mmol/l ili pri slučajnom pregledu tokom dana > = 11,1 mmol/l - ako je pregled ponovljen i nalaz potvrđen u dva različita dana. Provjera OGTT (najbolje ga je raditi sa 100 g glukoze): • GDM postoji ako je glikemija u venskoj plazmi: Tabela 12 OGTT
Nacionalni vodič kliničke prakse Srbije > 5,5 mmol/l
Expert Commettee on Diabetes (dostignute najmanje 2 vrijednosti)
našte
=
5,3 mmol/l
nakon 1. h
-
10,0 mmol/l
nakon 2. h
> 9,0 mmol/l
8,6 mmol/l
nakon 3. h
-
7,8 mmol/l
DIABETES MELLITUS
47
Postupci poslije porođaja žene koja boluje od GDM • Nakon 6 nedjelja provjeriti glikemiju (retestiranje) • Reklasiikovati stanje glikoregulacije (IFG, IGT ili normalno) • Dalje kontrole i postupci – zavisno od nalaza • Normalan nalaz glikemije ne znači da će takav i ostati! Liječenje Prekoncepcijska briga i savjetovanje Žena sa dijabetesom moraju planirati trudnoću; HbA1c mora biti unutar normalnih granica (< 6,5%, poželjno i manje od 6%) najmanje 3 mjeseca prije koncepcije.
Nivo preporuke A
Plan prekoncepcijskih aktivnosti obuhvata: • Kod žena u reproduktivnom periodu preporučiti kontracepciju u cilju planiranja trudnoće • Procijeniti stanje glikoregulacije i vaskularni status: • Oftalmološki pregled • EKG • Mikroalbuminurija • Klirens kreatinina • HbA1c • TSH, fT4, anti TPO At • Postizanje optimalne glikoregulacije - težiti prema normalnim vrijednostima • Procijeniti navike u ishrani i zičkoj aktivnosti uz eventualnu reedukaciju • Započeti sa dodavanje folne kiseline (0,4mg/dan 3 mjeseca prije koncepcije smanjuje rizik za defekt neuralne tube i kongenitalnih srčanih bolesti) • Zamijeniti ACE inhibitore sa preparatima Ca++ blokatora u slučaju hipertenzije
Nivo preporuke A
Glukozna kontrola Ishrana kod pacijentica sa dijabetesom podrazumijeva evaluaciju navika u ishrani i po potrebi reedukaciju kod nutricioniste. Inzulin - Pregestacioni dijabetes melitus Pacijentice sa tipom dijabetesa1, intenzivirana inzulinska terapija; ukoliko postoje česte hipoglikemije, prethodne neuspjele trudnoće, indikovana je primjena inzulinske pumpe. 48
KLINIČKI VODIČ
Osobe sa dijabetesom tip 2, koje su prije koncepcije bile na oralnoj hipoglikemičnoj terapiji treba prevesti na konvencionalnu inzulinsku terapiju u 2 doze ksne mješavine, a ukoliko se kontrola glikemije ne može postići, primijeniti intenziviranu inzulinsku terapiju sa 4 doze inzulina. Oralni hipoglikemici su kontraindikovani u trudnoći. Tokom trudnoće koristiti humane inzuline ili inzulinske analoge.
Nivo preporuke A
Tokom prvih 12 sedmica, aproksimativna doza inzulina iznosi u prosjeku 0,5 U/kg, od 12-28 sedmice – 0,8 U/kg, a nakon toga oko 1 U/kg. Tokom prvog trimestra, zbog smanjenog unosa hrane i povećane potrošnje glukoze, osobe sa dijabetesom su veoma sklone hipoglikemiji. Neophodna je samokontrola glikemije u vidu svakodnevnih prola glikemije (7x), a HbA1c kontrolisati svaka 2 mjeseca.
Nivo preporuke A
Gestacioni dijabetes melitus Po dijagnozi gestacionog dijabetesa odmah započeti sa primjenom ad ekvatne nutritivne terapije uz čestu samokontrolu glikemije, pre i post prandijalno (najmanje 1 proil u 7 dana)
Indikacije za upućivanje specijalisti Ljekar porodične medicine treba uputiti pacijenta sa dijabetes melitusom na konsultaciju: • Internisti - endokrinologu: U slučajevima neregulisanog dijabetesa, pogoršanja osnovne bolesti, pojave akutnih komplikacija, postojanja potrebe za hospitalizacijom, u cilju procjene postojanja indikacije za uvođenje inzulinske terapije, čije sprovođenje potom nadzire ljekar pri marne zdravstvene zaštite. • Pedijatru-endokrinologu: U slučajevima novootkrivenog dijabetesa (najčešće Diabetes mellitus tip 1), praćenjenja pacijenata, kod pojave akut nih komplikacija ili potrebe za hospitalizacijom. • Oftalmologu: Svaki pacijent treba uraditi pregled očnog dna najmanje jednom godišnje. U slučajevima kada pacijent ima promjene na očnom dnu (Rethinipathia diabetica) uputiti pacijenta na kontrolne preglede ili laser terapiju po preporuci oftalmologa. DIABETES MELLITUS
49
• Nefrologu: U slučajevima kada pacijent ima suspektne ili dokazane bubrežne komplikacije (Nephropathia diabetica, Insuitientio renalis chronica). • Neurologu: Pacijenti koji imaju neurološke komplikacije dijabetesa (Polyneuropathia diabetica). • Fizijatru: Pacijenti sa polineuropatijom kada postoje indikacije za izikal ni tretman. • Kardiologu: U slučaju postojanja akutnih kardiovaskularnih komplikacija ili hroničnih komplikacija po procjeni porodičnog ljekara. • Nutricionisti: Ukoliko porodični ljekar ima dostupnog nutricionistu upućuje pacijente na individualno savjetovanje o pravilnom načinu ishrane.
Prevencija Najveći napori u prevenciji tip 2 dijabetesa su usmjereni na osobe koje su u stanju predijabetesa. Predijabetes je veoma rasprostranjen, a smatra se da ga ima oko 40% osoba starosti 40-74 godine života. Osobe sa predijabete som su pod visokim rizikom za razvoj dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti i čine idealnu ciljnu grupu za programe prevencije.
Preporuke za prevenciju tipa 2 dijabetes melitusa Nivo preporuke A
Prevencija tipa 2 dijabetesa treba da se sprovodi korištenjem sljedećih pristupa: • Populacioni pristup • Pristup osobama sa povišenim rizikom
Stepen dokaza I
Nivo preporuke A
Populacioni pristup u prevenciji tipa 2 dijabetesa je prvenstveno usmjeren na sprječavanje nastanka i razvoja gojaznosti u opštoj populaciji.
Stepen dokaza I
Nivo preporuke B
Populacioni pristup u prevenciji tipa 2 dijabetesa obuhvata postupke usmjerene na društvo i postupke usmjerene na pojedinca.
Stepen dokaza I
50
KLINIČKI VODIČ
Nivo preporuke B
U okviru populacionog pristupa u prevenciji tipa 2 dijabetesa preporučuju se postupci usmjereni na društvo: • izvršiti edukaciju zdravstvenih profesionalaca, o preventivnoj primjeni zičke aktivnosti i odgovarajuće ishrane • izvršiti edukaciju prosvjetnih radnika i profesionalaca u oblasti ishrane o preventivnoj primjeni zičke aktivnosti i odgovarajućoj ishrani • povećati dostupnost optimalnog načina ishrane • povećati dostupnost sportskih objekata koji služe opštoj populaciji • omogućiti primjenu svakodnevne zičke aktivnosti izgradnjom odgovarajućih objekata • poboljšati dostupnost i sadržaj zdravstvenih pregleda u opštoj populaciji
Stepen dokaza I
Nivo preporuke B
U okviru populacionog pristupa prevenciji tipa 2 dijabetesa postupci usmjereni na pojedinca su: • individualno savjetovanje o mjerama za promjenu načina života u oblasti: ishrane, zičke aktivnosti, regulacije tjelesne težine i prekida pušenja • promocija zdravlja putem različitih medija
Stepen dokaza I
Nivo preporuke A
Kod osoba sa povećanim rizikom od oboljevanja od tipa 2 dijabetesa mjere prevencije se sastoje od: • promjene načina života • medikamentnog tretmana
Stepen dokaza I
Nivo preporuke A
Primjena adekvatnog načina ishrane u prevenciji tipa 2 dijabetesa postiže se medicinskom nutritivnom terapijom u vidu individualno prilagodjene dijete. Individualno prilagođena dijeta se deniše na osnovu antropometrijskih i metaboličkih parametara, načina ishrane i navika pacijenata.
Stepen dokaza I
Nivo preporuke A
U prevenciji tipa 2 dijabetesa koristi se individualno prilagođen program zičke aktivnosti. Individualno prilagođen program zičke aktivnosti deniše se na osnovu antropometrijskih i metaboličkih parametara, utvrđenog dnevnog rasporeda zičke aktivnosti i navika.
Stepen dokaza I
DIABETES MELLITUS
51
Nivo preporuke B
Medikamentni tretman u prevenciji tipa 2 dijabetesa koristi se kao dodatni tretman samo u posebnim slučajevima neuspjeha terapije promjenom stila života. U medikamentnoj prevenciji tipa 2 dijabetesa koriste se metformin, akarboza i orlistat. Rana primjena metformina kod gojaznih pacijenata mlađeg životnog doba pokazuje nešto veću ekasnost u odnosu na ostale medikamente.
Stepen dokaza I
Preporuke za pacijenta Način ishrane treba prilagoditi svakom pacijentu individualno. Za većinu oboljelih od dijabetesa može se preporučiti ishrana koja sadrži 50-55% ugljenih hidrata, 10-15% proteina i 30-35% ili manje masti, od ukupnog dnevnog unosa kalorija. Generalno, svaki obrok treba se sastojati od 2-5 dijelova ugljenih hidrata (maksimalno do 60 grama), jedan dio proteina i odgovarajuće količine masti. Ishrana oboljelih od dijabetesa treba da je raznovrsna i da sadrži sve grupe namirnica u odgovarajućem odnosu. Preporučuje se adekvatna izička aktivnost. Najčešće se preporučuju aerobne vježbe: šetanje, trčanje, plesanje ili vožnja biciklom. Kod pacijenata sa dijabetesnom neuropatijom ili dijabetičnim stopalom treba preporučiti vježbanje koje ne oštećuje stopala: plivanje, ronjenje ili vožnja bicikla. Svim osobama bi trebalo savjetovati da održavaju bar umjeren nivo zičke aktivnosti (npr. svakodnevnu šetnju) kao vid modikacije životnog stila tokom cijelog života.
Nivo preporuke B
Obavezno edukovati pacijente o njezi stopala u cilju prevencije dijabetesnog stopala. Savjetovati pacijente sa dijabetesnim oboljenjem stopala da nose visoko kvalitetne sportske patike s ulošcima, a ne običnu obuću.
Nivo preporuke B
Obuća po mjeri ili ortopedski ulošci bi trebalo da se koriste u cilju smanjenja žuljeva i ponovne pojave čireva.
Nivo preporuke B
Potrebno je edukuvati pacijente o načinima za samokontrolu šećera u krvi (upotreba glukometra i upotreba trakica za kontrolu šećera u urinu). 52
KLINIČKI VODIČ
Ljekar porodične medicine savjetovaće pacijentima umjeren unos alkohola, koji podrazumijeva da odrastao muškarac može uzeti dva standardna pića dnevno, a odrasla žena jedno, bez štetnih posljedica po zdravlje. Pacijenti koji boluju od dijabetesa mogu popiti do tri jedinice alkohola dnevno sa minimumom opasnosti po krvnu glukozu. Ako se kombinuje vježbanje i konzumiranje alkohola može doći do većeg snižavanja krvne glukoze.
Nivo preporuke B
Prestanak pušenja je jedna od najpozitivnijih stvari koje dijabetičar može da učini za svoje zdravlje. Uživanje nikotina predstavlja veliki rizik za nastanak komplikacija dijabetesa, uključujući mikrovaskularne i makrovaskularne komplikacije. Pušači koji puše više od 15 cigareta dnevno, a pokušavaju da prestanu pušiti trebalo bi da koriste zamjensku terapiju za nikotin (do osam sedmica).
Nivo preporuke B
Pacijente koji su pod stresom porodični ljekar treba savjetovati o promjeni stila života: redovno bavljenje sportom, zdravu ishranu, prestanak pušenja, umjerenu konzumaciju kofeina, te različite metode relaksacije npr. vježbe disanja, autogeni terning, joga i dr.
Djeca i mladi sa dijabetesom Epidemiologija dijabetesa tipa 1 Dijabetes melitus tipa 1 je najčešće endokrinometaboličko oboljenje djetin jstva. Karakteriše ga nestabilnost i sklonost ketoacidozi. Procjenjuje se da u Republici Srpskoj godišnje oboli oko 30 djece i mladih do 18 godina, a ukupan broj iznosi oko 300. Cistična ibroza i dijabetes - 20% pacijenata sa cističnom ibrozom će dobiti sekundarni dijabetes do svoje 20-te godine, sa incidencom koja se povećava na 80% do 35-te godine. Nivo preporuke C
Trebalo bi obavljati godišnji skrining na dijabetes pacijenata sa cističnom brozom od njihove 10-te godine života (glikemije, HbA1c).
Stepen dokaza IV
Dijagnoza Dijagnoza dijabetesa tipa 1 se postavlja na osnovu početnih simptoma: žeđ i polidipsija, poliurija (nokturija, enuresis nocturna), gubljenje u težini, umor, letargija, izmijenjen apetit. DIABETES MELLITUS
53
Znaci uznapredovalog dijabetes melitusa tipa 1 su: bolovi u trbuhu, dehi dracija, ketotska hiperventilacija (Kussmaulovo disanje), koma. Nivo preporuke B
Izražena žeđ, učestalo mokrenje i gubitak u težini iziskuje neodložno mjerenje glikemije i glikozurije.
Stepen dokaza III
Svu oboljelu djecu i adolescente od dijabetesa tipa 1 neophodno je liječiti inzulinom.
Stepen dokaza I
Liječenje Nivo preporuke A
U fazi akutnog metaboličkog poremećaja sa stanjem hiperglikemije bez
acidoze, liječenje je potrebno započeti sa 0,25 ij/kgTM kristalnog inzulina svakih 4-6 h sc uz stalno praćenje glikemije. Terapija inzulinom Konvencionalna terapija za dijabetes tipa 1 (inzulin dva puta dnevno) - Ova tradicionalna terapija podrazumijeva primjenu intermedijarnog inzulina (NPH) ili analoga srednje dugog dejstva najmanje dva puta dnevno (pred doručak i pred večeru ili pred spavanje), sa rapid inzulinom (aspart ili lispro) ili kratkog dejstva («regular») dva ili tri puta dnevno. Ovaj režim je iksiran i pacijenti i porodica moraju prilagoditi život sa obrocima i izičku aktivnost mogu sprovoditi u odgovarajućim terminima. Analog kratkog dejstva se daje kod djece starije od 2 godine, a analog srednje dugog dejstva kod djece starije od 6 godina. Intenzivirana inzulinska terapija (četiri ili više injekcija dnevno ili inzulinska pumpa) omogućava doziranje inzulina slično iziološkoj sekreciji. To uključuje primjenu bazalnog inzulina analoga srednje dugog dejstva u jutro ili večer, sa dodatkom bolus inzulina rapid ili inzulin kratkog dejstva prije obroka. Ovi bolusi se određuju kako prema ugljikohidratima u obroku, tako i nivou glikemije prije obroka. Bazal - bolus režim (ili inzulinska pumpa) omogućava veću slobodu u pogledu vremena i količine ugljikohidrata u obroku. Nivo preporuke A
Intenzivirana inzulinska terapija je pokazala značajnu prednost u odnosu na konvencionalnu inzulinsku terapiju u pogledu smanjenja rizika za pojavu kasnijih komplikacija (DCCT studija 1993. godine).
Stepen dokaza I
Rizik od hipoglikemije se povećava sa intenziviranom terapijom, ali brzodjelujući analozi inzulina, kao dio režima od tri ili četiri injekcije mogu umanjiti hipoglikemiju. 54
KLINIČKI VODIČ
Nivo preporuke C
Inzulinski režim treba biti prilagođen svakom pojedinom djetetu da bi se postigla najbolja moguća kontrola glikemije bez onesposobljavajuće hipoglikemije.
Stepen dokaza IV
Postprandijalni analog inzulina se može bezbjedno koristiti i kod veoma male djece sa nepredvidivim rasporedom hranjenja.
Akutne komplikacije Hipoglikemija predstavlja pad koncentracije glukoze u krvi ispod 3,9 mmol/l. To je najozbiljnija i najčešća akutna komplikacija . Može dovesti do trajnog oštećenja mozga. Tabela 13. Težina hipoglikemije
Postupak liječenja
I i II stepen hipoglikemije
Dati 5-15 grama saharoze ili glikoze, odnosno 100 ml zaslađenog napitka. U slučaju da ne dođe do oporavka poslije 15 min ponoviti isto.
III stepen hipoglikemije
Glukagon. i.v. ili i.m. 0,5 mg kod djece < 12 godina 1 mg/ kod djece > 12 godina U slučaju nedostatka Glukagona dati: 10% glukoza bolus i.v. 2 – 5 ml/kg TM
Dijabetesna ketoacidoza (DKA) Nivo preporuke B
Djeca i adolescenti sa dijabetesnom ketoacidozom zahtijevaju prijem u bolnicu i rehidraciju intravenskim putem.
Stepen dokaza II
Nivo preporuke B
Neophodan je stalni nadzor i laboratorijsko praćenje tokom prvih 24h.
Stepen dokaza II
Liječenje DKA treba da se započne na primarnom nivou (iv inf. 0,9% NaCl 15ml/kg TM ne više od 500 ml za 1h), a zatim smještajem oboljelog u jedini cu intenzivne njege. PREVENCIJA KETOACIDOZE: Dobra edukacija oboljelog, redovna samokontrola glikemije u kućnim uslovima, sve infekcije energično liječiti, u slučaju povraćanja dužeg od 6h javiti se na iv rehidrataciju, ne smanjivati dozu inzulina, redovne ljekarske kontrole. DIABETES MELLITUS
55
Nivo preporuke C
Sva djeca i adolescenti treba da dolaze na ambulantni pregled najmanje tri do četiri puta godišnje ili češće kada postoje problemi glikoregulacije.
Stepen dokaza IV
Nivo preporuke C
Pregled jednom godišnje neophodan je za svu djecu i adolescente sa dijabetesom.
Stepen dokaza IV
• Mjerenje tjelesne visine i težine – praćenje rasta, stepena edukovanosti, psihosocijalnih promjena • Mjerenje krvnog pritiska – skrining za hipertenziju • Stadijum puberteta – praćenje pubertetskog razvoja zbog porasta inzulin ske rezistencije u pubertetu • Tiroidna funkcija - provjera autoimunog hipotireoidizma • Provjeriti mjesta davanja inzulina • Fundus - skrining za retinopatiju • Procjena stepena izičke aktivnosti • Uvid u psihološke probleme
Samokontrola glikemije Preporuke za kontrolu glikemije ističu važnost održavanja glikemije što je moguće bliže iziološkim. Ciljevi glikemijske kontrole kod djece mlađe od 6 ili 7 godina moraju biti prilagođeni činjenici da oni ne prepoznaju hipoglike miju zbog nezrelih kontraregulatornih mehanizama, i vode gubitku kongi tivnih kapaciteta za prepoznavanje i odgovor na hipoglikemijske simptome, uvodeći ih u veliki rizik za hipoglikemijsku komu i sekvele. Ciljne glikemije prema ADI su uzrasno speciične za djecu i adolescente: Prije spavanja: Kod djece mlađe od 6 godina se kreću od 6.1 do 11.1 mmol/l. U uzrastu od 6 do 12 godina ciljne vrijednosti glikemije su od 5.6 do 10.0 mmol/l, a od 13 do 19 godina 5.0 do 8.3 mmol/l Prije obroka: Poželjne glikemije kod djece mlađe od 6 godina se kreću od 5.6 do 10.0 mmol/l. Ciljne glikemije kod djece od 6 do 12 godina su od 5.0 do 10 mmol/l, 13 do 19 godina 5.0 do 7.2 mmol/l. Nivo preporuke C
Sva djeca i adolescenti treba da mjere glikemiju najmanje 4 puta dnevno, po potrebi i češće (preporuka ADA 2009). Češće mjerenje glikemije poboljšava metaboličku kontrolu, tj. snižava % HbA1c.
Stepen dokaza IV
Praćenje koncentracije glikozilisanog hemoglobina (HbA1c) se smatra najpouzdanijom metodom u procjeni dugoročne glikemijske kontrole kod 56
KLINIČKI VODIČ
oboljelih od dijabetesa melitusa. Smatra se da dobra metabolička kontrola dijabetesa postoji kod djece i adolescenata ako je koncentracija hemoglobina A1c ispod 7,6% (ISPAD, 2000). Ciljni HbA1c prema ADI su uzrasno speciični: • za djecu mlađu od 6 godina ciljne vrijednosti HbA1c su od 7.5 do 8.5 %, • u uzrastu od 6 do 12 godina su < 8 %, • a u uzrastu od 13 do 19 godina HbA1c treba biti manji od 7,5 %. Nivo preporuke C
Sva djeca i adolescenti treba da mjere koncentraciju HbA1c najmanje četiri puta godišnje, a manja djeca i šest puta godišnje.
Stepen dokaza IV
Hronične komplikacije Rizik od mikrovaskularnih komplikacija Loša kontrola glikemije (povišen HbA 1c >7,5 %) tokom vremena kod mladih osoba sa dijabetesom povećava rizik od nastanka retinopatije otprilike osam puta. Rani mikrovaskularni poremećaji se mogu pojaviti prije puber teta koji ih onda, najvjerovatnije, ubrzava. Nivo preporuke A
Da bi se smanjio rizik od dugotrajnih mikrovaskularnih komplikacija, cilj za sve mlade osobe sa dijabetesom je optimiziranje glikemije u pravcu normalnog nivoa.
Stepen dokaza I
Godišnji skrining za komplikacije: 1. Mjerenje glikozilisanog HbA1c svaka tri mjeseca- evaluacija glikemijske kontrole 2. Godišnji skrining za mikroalbuminuriju kod djece > 10 godina (ili jednake) starosti i pet godina trajanja dijabetesa - Skrining za nefropatiju 3. Godišnji skrining za oftalmološko ispitivanje djece >10 godina (ili jednako) starosti i 3 do 5 godina trajanja dijabetesa- Skrining za retinopatiju 4. Godišnje ispitivanje stopala- Evaluacija zdravlja stopala i pregled za neuropatiju kod djece > 10 godina starosti 5. Skrining na celijačnu bolest na početku ispitivanja i svake druge godine (antitijela na tkivnu transglutaminazu IGA, IGG) 6. Lipidni proil (holesterol, HDL, LDL, trigliceridi) - Skrining za dislipidemiju na početku puberteta i ako je normalan, ponoviti skrining svakih 5 godina. Ako je abnormalan ponoviti prema ADA preporukama Takođe, predlažemo ponoviti lipide kod prolongiranih perioda loše glike mijske kontrole. DIABETES MELLITUS
57
7. Testiranje tiroidne funkcije – Skrining za autoimuni hipotiroidizam svake ili svake druge godine, kada je štitna žlijezda uvećana ili kada ima simp tome hipotiroidizma. Praćenje uključuje: • Nutrucionu terapiju kod nutricioniste • Pregled psihologa- evaluacija uključuje skrining za depresiju kod djece > 10 godina Nivo preporuke C
Oboljeli od ≥ 10 godine starosti i tri do pet godina trajanja dijabetesa trebaju obaviti godišnji pregled retine - Skrining za retinopatiju
Stepen dokaza IV
Nivo preporuke C
Od ≥ 10 godine i pet godina bolesti mlade osobe sa dijabetesom trebaju testirati godišnje urin na mikroalbuminuriju - Skrining za nefropatiju.
Stepen dokaza IV
Nivo preporuke C
Krvni pritisak trebalo bi godišnje mjeriti kod mladih osoba sa dijabetesom od ≥10 godine.
Stepen dokaza IV
Prevencija neuropatije: ispitivanje osjećaja bola, dodira i vibracija 8-10 godina nakon početka bolesti. Udružena stanja Primijećeno je da su oboljenja tireoide i celijakija češća kod mladih sa dijabe tesom tipa 1, nego kod njihovih vršnjaka bez dijabetesa. I oboljenje tireoide i celijakija se mogu pojaviti sa minimalnim simptomima koji se lako previde u toku rutinskih pregleda. Nivo preporuke C
Potrebno je obavljati skrining mladih osoba sa dijabetesom na oboljenje tireoide i celijakiju na početku dijabetesa i periodično tokom života.
Stepen dokaza IV
Dijabetes melitus tip 2 kod djece i adolescenata Dijabetes tipa 2 je heterogena grupa poremećaja koji se obično karakterišu: različitim stepenom inzulinske rezistencije, oštećenim lučenjem inzulina i povećanim stvaranjem glikoze.
Etiopatogeneza Javlja se kod mladih tokom druge dekade života, ~13,5 g. Ovo se podudara sa iziološkom inzulinskom rezistencijom u pubertetu i porastom gojaznosti. 58
KLINIČKI VODIČ
Javlja se u svim rasama, ali značajnija prevalenca je kod Afriko-Amerikanaca i na nekim paciičkim ostrvima. Javlja se u više od 75% slučajeva u SAD-u, udruženost kod srodnika prvog ili drugog koljena porodične istorije za dijabetes tipa 2 sa gojaznošću (BMI > 85 th percentila za dob i pol). Ke toacidoza je prisutna u više od trećine novodijagnostikovanih. Prisustvo ketoacidoze je odgovorno za pogrešnu klasiikaciju dijabetesa tipa 2 u tip 1. Povremeno teška dehidracija (hiperosmolarna hiperglikemijska koma i hipokalijemija) u trenutku dijagnoze može biti fatalna. Nema udruženosti sa humanim leukocitnim antigenom (HLA). Preporuke za ispitivanje kod mladih sa dijabetesom tipa 2: • Testiranje mikroalbuminurije treba izvršiti u vrijeme postavljanja dijag noze i godišnje • Krvni pritisak treba kontrolisati pri svakoj posjeti ljekaru standardizova nom tehnikom speciičnom za djecu. Povišeni krvni pritisak treba potvr diti u dva uzastopna mjerenja • Hipertenzija- KP ≥95 percentila za dob i pol • Testiranje za dislipidemiju treba uraditi kada se glikemija normalizuje, ali pri dg i godišnje • Podatke o pubertetu, menstrualnim iregularnostima uzeti na početku bolesti i godišnje • Ispitivanje za retinopatiju na početku i godišnje • Liječenje dijabetesa tipa 2 Neophodno je smanjiti inzulinsku rezistenciju, povećati inzulinsku sekre ciju, usporiti apsorpciju glukoze. Jedino su metformin i insulin dozvoljeni za primjenu kod djece i adolescenata u većini zemalja
• U vrijeme dijagnoze dijabetesa tipa 2, inzulin može biti neophodan, naroči to ako su vrijednosti glikemije visoke ili su prisutni ketoni. • Inicijalna terapija može biti i Metformin 500 mg dva puta/dnevno uz obrok • Kontraindikovan je u slučaju bolesti jetre ili bubrega. • Kod potvrđene hipertenzije (≥95 % za dob, pol i visinu) ili albuminurije može se uključiti angiotenzin konvertirajući enzim (ACE) inhibitor • Dislipidemija: Cilj LDL< 2,6 mmol/l, ako je LDL graničan 2,6- 3,4 mmol/l ili povećan ≥3,4 mmol/l, lipidni proil se može ponoviti za 6 mjeseci i pri mijeniti dijeta, ako LDL ostane povećan nakon 3-6 mjeseci normalizacije
DIABETES MELLITUS
59
glikemije i dijete, farmakoterapija je neophodna. Statini su se pokazali kao sigurni i eikasni kod djece i adolescenata.
Edukacija djece i roditelja / Djeca i mladi sa dijabetesom Edukacija djece i roditelja je veoma važna zbog složenosti oboljenja, mogućih akutnih i hroničnih komplikacija, pravilnog rasta i razvoja djeteta i sastavni je dio terapije. Edukacija djece sa dijabetesom tipa 1 Edukaciju obavlja multidisciplinarni tim u sastavu: pedijatar endokrinolog, sestra edukator, psiholog, dijetetičar, socijalni radnik. Nivo preporuke B
Multidisciplinarni tim provodi edukaciju kontinuirano. Tim omogućava stručne savjete, trajnu edukaciju i psihosocijalnu podršku oboljelom i njegovoj porodici.
Stepen dokaza II
Edukacija djece sa dijabetesom tipa 2 • Edukacija djeteta i porodice je izuzetno značajna, kao i oboljelih sa dijabe tesom tipa1 • Edukaciju fokusirati na promjenu stila života (dijeta i izička aktivnost) • Porodica i dijete moraju shvatiti opasnost od gojaznosti u dijabetesu tipa 2 • Glikemijska kontrola - samokontrola regularna • HbA1c- 2 puta godišnje, ako je inzulin u terapiji na 3 mjeseca ili ako je loša metabolička kontrola. Dijetetske upute Pokazalo se da režim koji sadrži dijetetske upute poboljšava kontrolu glike mije. Nivo preporuke B
Dijetetski savjet se preporučuje kao dio sveobuhvatnog plana za poboljšanje kontrole glikemije.
Stepen dokaza II
Računanje dnevnih kalorijskih potreba djeteta prema dobi: Kalorije na dan: 1000 + (100 x dob u godinama) Kalorije na kg/TM: 90 - (3 x dob u godinama) Dnevne potrebe: 15% bjelančevina, 55% ugljikohidrati, 30% masti Na osnovu mjerenja koncentracije glukoze u krvi izračunava se tzv. ko rekciona doza inzulina koja se primjenjuje kod djece sa injekcijama 60
KLINIČKI VODIČ
kratkodjelujućeg inzulina ili brzo djelujućeg analoga inzulina prije glavnih obroka. Kad god je moguće specijalističke dijetetske savjete trebalo bi da daje nutricionista sa specijalizacijom u dječijem dijabetesu.
Poremećaji hranjenja su češći kod adolescenata sa dijabetesom u poređenju sa vršnjacima bez dijabetesa što može imati štetne efekte na kontrolu glike mije.
Psihološke intervencije Faktori koji doprinose povećanju rizika od razvoja psiholoških problema kod mladih sa dijabetesom uključuju: • neodgovarajuće ponašanje (neuključivanje u aktivno rješavanje poteškoća sa kojima se suočavaju) • postojanje prevelike odgovornosti za dijete, porodični konlikt • nedovoljna komunikacija u porodici i sa dijabetološkim timom • nizak socioekonomski status, netradicionalna struktura porodice, loše zdravlje majke, posebno depresija. Nivo preporuke B
Preporučuje se redovna psihološka procjena sa posebnim osvrtom na neadekvatne coping strategije i poremećaje ishrane.
Stepen dokaza III
Fizička aktivnost Predstavlja važan faktor u regulisanju nivoa glikoze u krvi, pa se podstiče kod djece oboljele od dijabetesa. Prevencija dijabetesa tipa 2 • Prevencija gojaznosti (BMI>85%) • Primarna prevencija - ukazuje na pandemiju gojaznosti i neophodnost promjene navika ishrane kod kuće, u školi, u zajednici. Neophodno je smanjiti veličinu obroka i dodatne kalorije. • Pravilna ishrana trudnica radi optimalnog razvoja ploda, promovisati dojenje. • Relativno malo smanjenje tjelesne mase može smanjiti dijabetes u rizičnim populacijama. • Porodica, društvo i pojedinac treba da nastoje da spriječe ili odlože nas tanak dijabetesa tipa 2 i drugih ozbiljnih komplikacija. DIABETES MELLITUS
61
Napomena: Ovaj Vodič je zasnovan na dokazima, sa ciljem da pomogne ljekarima u donošenju odluke o odgovarajućoj zdravstvenoj zaštiti. Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali, relevantni za speciičnu oblast kojom se Vodič bavi. Stepen do kaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna) IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije V: Ekspertska mišljenja Nivo preporuka: Nivo preporuke
Na osnovu stepena dokaza
Obrazloženje:
A
Ia i Ib
Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje
B
IIa, IIb i III
Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja
C
IV i V
Preporuka, uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta
U tekstu Vodiča preporuke navodimo saglasno navedenoj klasiikaciji u sljedećem formatu: Izjava saglasna medicini zasnovanoj na dokazima (navodi se gdje je bitno naglasiti značaj dokaza - u opštem dijelu teksta) Izjava saglasna medicini zasnovanoj na dokazima (odnosi se na preporučenu dijagnostičku ili terapijsku proceduru) 62
KLINIČKI VODIČ
Stepen dokaza I, II, III IV ili V Nivo preporuke A, B ili C
Literatura 1. A desktop guide to type 1 diabetes mellitus. IDF, European Diabetes policy group, 1988 2. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. IDF, European Diabetes policy group, 1988 / 1999. 3. ADA: Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2000; 23 (Suppl 1) 4. Alberti KG, Zimmet PZ: Deinition, diagnosis and classiication of diabetes, provisional report of WHO Consultation. Diab Med 1997, 15:539-544. 5. American Academy of Family Physicians, Talking Steps to Prevent Typ 2 Diabe tes, April 15, 2004 6. American Academy of Family Physicians, Lifestyle Changes to Manage Type 2 Diabetes, january 1, 2009. 7. American Diabetes Association. Diagnosis and classiication of diabetes mellitus. Diabetes Care 2008: 31: S55- S60. 8. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2002. Diabetes Care, 25; 1: 69-70. 9. American Diabetes Association: Clinical Practice Guidelines 2000. Diabetes Care 22 (Suppl): S1 10. American Diabetes Association: Diabetes mellitus and Exercise (Position State ment). Diabetes Care 2002; 25 (Suppl 1): S64-S68 11. American Diabetes Association: Diabetes Neuropathy (Position Statement). Diabetes Care 2002; 25 (Suppl 1): S85-S89 12. American Diabetes Association: Report of the Expert Committee on the Diagno sis and Classiication of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000, 23 (Suppl 1). 13. Aslander- Van Vliet E, Smart C, Waldron S. Nutritional management in childhood and adolescent diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 20062007. Pediatr Diabetes 2007; 8: 323- 339. 14. British National Formulary (BNF) 57th Edition, London: British Medical Association, 2009. 15. Chobanian AV et al.: The Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood preasure. The JNC 7 report, JAMA 2003; 289: 2560- 2572. 16. Craig M, Hattersley A, Donaghue K. Deinition, epidemiology, diagnosis and clas siication. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006- 2007. Pediatric Diabetes 2006: 7: 343- 351. 17. Delamater AM. Psychological care of children and adolescents with diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatr Diabetes 2007; 8: 340- 3. 18. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long- term complica tions in adolescents with insulin- dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 1994; 125: 177-88 DIABETES MELLITUS
63
19. Dukes MNG, editor. Meyler’s Side Effects of Drugs. Amsterdam: Elsevier, 2000. 20. EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. Lancet 2000; 355: 873-6. 21. Fisher M.: Prevention of microvascular complications, European Heart Supplements 2003; 5 (Suppl B): B21- B26 22. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA et al: Evidence-based nutrition principles compli cations (Techical Review). Diabetes Care 2002; 25: S 136-138 23. Guidelines Committee. Europian Society of Hypertension, European Society of Cardiology for the menagment of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21: 1011- 1053. 24. Insulin administration. Position Statement, American Diabetes Association, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care 2002, 21 (Suppl. 1): S112-S 115. 25. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. ISPAD Consensus Guidelines for the Management of type 1 Diabetes Mellitus in Children and Ado lescents. zeist: Medical Forum International; 2000. 26. ISPAD Consensus Guidelines for the Management of type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Zeist- Netherlands: Medical Forum International; 2000. 27. Knowler W, Barrett-Connor E, Fowler S, Hamman R, Lachin J, Walker E, Nathan D (2002). “Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin”. N Engl J Med 346 (6): 393-403 28. Larsen P. R. Et al.: Williams Textbook of Endocrinology, Saunders, 10th edition 2002; 1427-1585. 29. Marks V, Teale JD: Hypoglycaemic disorders. Clin Lab Med 2001, 21: 79-97 30. McAulay V, deary IJ, Frier BM: Symptoms of hypoglycaemia in people with dia betes, Diabet Med 2001, 18: 690-705. 31. Nacionalni komitet za izradu Vodiča kliničke prak se u Srbiji, Diabetes Mellitus, septembar 2002. god. 32. Nacionalni vodič za diabetes mellitus Republike Srpske, oktobar 2004. god. 33. Prevencija tipa 2 dijabetesa, Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravst venoj zaštiti, Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Srpsko lekarsko društvo, Novembar, 2005 34. Recommendations for nutritional management of patients with diabetes mellitus. Eur J clin Nutr 2000; 54: 353-5 35. Report of the Expert Committee on Diagnosis and Classiication of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2002, 25: S5-S20 36. Rossnbloom AL, Silverstein JH, Amemiya S, Zeitler P, Klingesmith GJ. Type 2 diabetes in the child and adolescent. Pediatric Diabetes 2008:9: 512- 526. 37. Scottish Intercollegiate guidelines Network managementh of diabetes. A national clinical guideline November 2001. 38. Schmitz K: Providing the best possible care: an overview of the current under standing of diabetic ketoacidosis. Aus Crit Care 2000; 13: 22-27 64
KLINIČKI VODIČ
39. Speringer D, Dziura J, Tamborlane WV, et al. Optimal control of type 1 diabetes mellitus in youth receiving intensive tretment. J Pediatr 2006; 149: 227. 40. Standards for medical care for patient with diabetes mellitus. Position Sta tement, American Diabetes association, clinical Practice Recommendations, Diabetes Care 2002, 25 (Suppl. !): S 33-S 49. 41. Stratton IM., Adler AI., Neil HA., Matthews DR., Manley SE., Cull CA.; et al: As sociantion of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35). United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. BMJ 2000; 321: 405-421.
DIABETES MELLITUS
65
Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i svim doktorima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema proceduri “Razvoj i revizija kliničkih vodiča”. Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Ovaj vodič pripremljen je u okviru Razvojnog projekta “Dijabetes melitus u Repub lici Srpskoj” Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa u sastavu: Predsjednik Radne grupe Prof. dr sci. med. dr Snježana Popović Pejičić specijalista internista-endokrinolog, Klinički centar Banja Luka, profesor na Kat edri interne medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci. Članovi Radne grupe Prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara specijalista kliničke farmakologije, profesor na Katedri za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci. Prof. dr Gordana Tešanović specijalista pedijatrije, Dom zdravlja Banja Luka, profesor na Katedri porodične medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci. Prim. dr sci. dr Gordana Bukara Radujković specijalista pedijatrije-endokrinolog, Klinički centar Banja Luka, asistent na Kat edri pedijatrije, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci. Mr. sci. dr Kosana Stanetić specijalista opšte i porodične medicine, Dom zdravlja Banja Luka, asistent na Kat edri porodične medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci. Mr. sci. dr Blaženko Vuković specijalista internista-endokrinolog, Klinički centar Banja Luka, asistent na Katedri interne medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.
66
KLINIČKI VODIČ
Bolesti žlijezda sa unutrašnjim lučenjem, ishrane i metabolizma
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Sadržaj Uvod ...........................................................................................................................................................
5
Hipertireoza...........................................................................................................................................
6
Deinicija ..................................................................................................................................................
6
Etiologija i epidemiologija...............................................................................................................
6
Faktori rizika .........................................................................................................................................
7
Diferencijalna dijagnoza ..................................................................................................................
8
Klinička slika .........................................................................................................................................
9
Fizikalni pregled..................................................................................................................................
9
Pretrage ...................................................................................................................................................
10
Liječenje ...................................................................................................................................................
11
Prevencija ................................................................................................................................................
15
Dobro je znati ........................................................................................................................................
15
Hipotireoza .............................................................................................................................................
16
Deinicija ..................................................................................................................................................
16
Klasiikacija ...........................................................................................................................................
16
Etiologija i epidemiologija...............................................................................................................
17
Faktori rizika .........................................................................................................................................
18
Diferencijalna dijagnoza ..................................................................................................................
18
Klinička slika .........................................................................................................................................
19
Fizikalni pregled..................................................................................................................................
20
Pretrage ...................................................................................................................................................
20
Liječenje ...................................................................................................................................................
21
Indikacije za upućivanje specijalisti: ........................................................................................
22
Prevencija ................................................................................................................................................
22
Dobro je znati ........................................................................................................................................
23
Prilozi ........................................................................................................................................................
23
Klasiikacija preporuka ...................................................................................................................
25
Literatura ................................................................................................................................................
26
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
3
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
KLINI Č KA SLIKA
FIZIKALNI PREGLED
Nespecifične laboratorijske pretrage
EKG
Mjerenje nivoa TSH i fT 4
Pratiti pacijenta
normalan
Nivo TSH i fT 4
nejasan nalaz
povišen/snižen
SPEC. ENDOKRINOLOG ILI SPEC. NUKLEARNE MEDICINE (tireolog)
4
KLINIČKI VODIČ
Ponoviti mjerenje za 7 dana
Uvod Tiroidna žlijezda luči tiroksin (T4) i trijodtironin (T3) koji utiču na nivo bazalnog metabolizma, neurološke i srčane funkcije. Oboljenja štitne žlijezde mogu da izazovu promjene u sekreciji hormona, uvećanje žlijezde ili obe promjene istovremeno. Hipotalamus luči tireotropni “releasing“ hormon, koji stimuliše oslobađanje tireostimulirajućeg hormona (TSH) iz prednjeg režnja hipoize. TSH se otpušta u cirkulaciju i kontroliše stvaranje i oslobađanje T3 i T4, koji, opet, inhibiraju oslobađanje TSH iz hipoize. Manju količinu T3 izlučuje štitna žlijezda, ali se najveći dio stvara dejo dinacijom T4 u perifernim tkivima. I T3 i T4 su u cirkulaciji vezani za prote ine nosače (prvenstveno tiroksin vezujući globulin – thyroid binding globu lin – TBG). Samo slobodni (nevezani) hormon raspoloživ je tkivima, zbog toga stanje metabolizma bolje korelira s koncentracijom slobodnog (free), nego sa koncentracijom ukupnog hormona u plazmi, pa je homeostatska regulacija funkcije štitne žlijezde usmjerena prema održavanju normalne koncentracije slobodnog hormona (FT3 i FT4).
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
5
Hipertireoza E 05
Hyperthyreosis
Povećana funkcija štitne žlijezde
CILJ ovog vodiča je da doktorima porodične medicine olakša postavljanje dijagnoze i liječenje hipertireoze, te da ukaže na to kako treba pratiti pacijenata koji prima odgovarajuću terapiju za hipertireoidizam.
Denicija Klinički manifestan hipertireoidizam, takođe nazvan i tireotoksikoza, prouzrokovan je djelovanjem povišenih vrijednosti hormona štitne žlijezde čije povećano lučenje može biti posljedica raznih oboljenja/stanja. Supklinički hipertireoidizam karakteriše normalan nivo slobodnog T4 i T3 i nizak nivo TSH. Klinički simptomi i znaci su odsutni ili nespeciični.
Etiologija i epidemiologija
6
UZROCI
KARAKTERISTIKE
Graves - Basedowa bolest (Toksična difuzna struma)
Najčešći je uzrok hipertireoidizma (60-80%). Autoimuna je bolest. Javlja se u svim dobnim grupama. Karakteriše je difuzna struma, inltrativna oftalmopatija, a rijetko i pretibijalni miksedem.
Toksična multinodularna struma (Plummer-ova bolest)
Više nodusa u žlijezdi. Uzrok je hipertireoidizma u 5-15% slučajeva. Uvećanje je često praćeno dislokacijom traheje.
Toksični adenom
Radi se o solitarnom nodusu tvrdo - elastične konzistencije. Uzrok je hipertireoidizma u 2-10% slučajeva. Nalazi se češće kod mlađih osoba.
Subakutni tireoiditis (de Quervain-ov tireoiditis)
Karakteriše ga jak bol iznad štitne žlijezde, koji iradira prema vilici i ušima, a prate ga groznica, malaksalost i subfebrilne temperature. Žlijezda je difuzno uvećana, tvrđa i bolna na palpaciju.
Hronični, Hashimotov (limfocitni) tireoiditis
Hipertireoidizam se uočava samo u početnom stadiju. Difuzno uvećana štitna žlijezda je palpatorno bezbolna.
KLINIČKI VODIČ
Postpartalni tireoiditis
Lijekovima izazvani tiroiditis - amiodaron
Javlja se u 5-10% žena u prvih 3-6 mjeseci nakon poroda. Blaži simptomi hipertireoidizma se uočavaju kod 50% bolesnica, a kod ostalih se uočavaju simptomi hipotireoidizma. Hipertireoidizam se razvija u 30-35% bolesnika koji uzimaju neki od ovih preparata. Žlijezda je lakše uvećana, bezbolna.
- litijum karbonat
Tireotoksikoza zbog prekomjerne, nekontrolisane primjene tireoidnih hormona (Thyreotoxicosis facticia)
Hipertireoidizam facticia je uzrokovan namjernim ili slučajnim uzimanjem ekscesnih količina tiroidnog hormona.
Metastatski tiroidni karcinom – folikularni hormonski aktivan
Metastaze folikularnog karcinoma najčešće u pluća i kosti.
Ovarialni tumor (Struma ovarii)
Luči tiroidne hormone.
Trofoblastni tumor (hCG -human chorionic gonadotropin) sekretujući
Ponekad stvaraju toliko hCG (blag agonist TSH) da štitna žlijezda postaje hiperaktivna.
Pituitarni tumor
Luči TSH
Uočava se blaža struma i blaži simptomi hipertireoidizma.
Faktori rizika • Pozitivna lična anamneza – ranija istorija bolesti štitne žlijezde, • Pozitivna porodična anamneza, • Postojanje strume, • Pacijenti koji uzimaju lijekove koji mogu promijeniti funkciju štitne žlijezde (litijum, amiodaron), • Pacijenti koji su na terapiji tiroxinom, • Eksterno zračenje u predjelu vrata, • Prisutne druge autoimune bolesti, • Žene unutar 6 sedmica poslije poroda, HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
7
• Žene u periodu menopauze, • Postojanje steriliteta, • Poremećaj metabolizma lipida, • Diabetes mellitus tip 1 (žene u graviditetu), • Osteoporoza.
Diferencijalna dijagnoza Netireoidne bolesti sa sličnim simptomima: BOLEST/STANJE
KARAKTERISTIKE
Kardiovaskularne bolesti
U anamnezi treba dobiti podatak da li kardiovaskularne bolesti postoje od ranije, da li od ranije postoji atrijalna brilacija.
Stanja anksioznosti
Razdražljivost, slabost i umor, ali je koža obično hladna i ljepljiva, prije nego topla i vlažna; puls je u snu normalan.
Maligne bolesti
Gubitak na težini.
Ciroza jetre Hiperparatireoza
Slabost proksimalnih mišića, lako zamaranje i atroja mišića;
Sprue
Proljevaste stolice.
Miastenia gravis
U početku izrazit zamor mišića, a kasnije pareza i paraliza.
Mišićna distroja
Zamor i slabost mišića.
Feohromocitom
Simptomi se javljaju u paroksizmima, hipertenzija je dijastolna.
Hipokalemijska periodična paraliza Tromboza kavernoznog sinusa, meningeom sfenoidnog grebena, retrobulbarni tumori (npr. leukemijski depoziti), granulomatozna bolest, pseudotumor oka
8
KLINIČKI VODIČ
Obostrana oftalmopatija uz postojanje guše i povišenih hormona štitne žlijezde upućuje na Gravesovu bolest, ali ako je kod eutireoidnog pacijenta prisutna unilateralna ili bilateralna oftalmopatija, treba razmotriti navedene dijagnoze.
Uremija, akcelerantna hipertenzija, hronični alkoholizam, HOPB, Cushingov sindrom
Egzoftalmus se može vidjeti i kod navedenih poremećaja.
Dijabetes, mijastenija gravis, miopatija
Oftalmoplegija.
Klinička slika • Nervoza i razdražljivost, • Palpitacije i tahikardija, • Nepodnošenje topline, • Pojačano znojenje, • Gubitak na težini uprkos normalnom ili povećanom apetitu, • Tremor, • Osjećaj pritiska u vratu, suhi kašalj, • Hipermotilitet crijeva i diareja, • Poremećaj menstrualnog ciklusa (oligomenoreja, amenoreja), • Pojava mase na vratu (uvećanje štitne žlijezde), • Egzoftalmus, • Povećan arterijski pritisak (sistolni), • Zamor i slabost mišića, • Razvoj steriliteta, • Pretibijalni edemi, • Limfadenopatija, • Splenomegalija. Pacijent sa hipertireoidizmom ne mora imati sve nabrojane simptome.
Fizikalni pregled • Mjerenje tjelesne težine, • Mjerenje krvnog pritiska, • Palpacija pulsa (frekvencija, ritam), • Palpacija štitne žlijezde (može se palpirati dobro deinisan nodus ili više nodusa ili difuzno uvećana štitna žlijezda), • Auskultacija štitne žlijezde (izražen vaskularni sum), • Neurološki pregled (tremor, sigurnost u hodu, vrtoglavica), • Koža (topla, vlažna, baršunasta), HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
9
• Nokti mogu biti odvojeni od podloge (Plummerovi nokti), • Kosa je je tanka, svilenkasta, sv ilenkasta, • Pregled očiju: periorbitalni edemi, egzoftalmus, oftalmopatija, • Palpacija limfnih čvorova i slezene, • Pretibialni edemi (kod pacijenata sa gravesovom bolešću), • Auskultacija srca i pluća: tahikardija (ibrilacija pretkomora), sistolni šum.
Pretrage Laboratorijske analize - određivanje FT4 i TSH Porodični doktor treba da, nakon uzete anamneze i izikalnog pregleda, odredi vrijednosti FT4 i TSH. Mjerenje TSH, koj Mjerenje kojii ima funkcionalnu senzitivnost 0,02 mU/L, mU/L, poželjno je za rano r ano postavl post avljanje janje dijagnoze dijagnoze hipertireoidizma. hiper tireoidizma. Ako su vrijednosti TSH snižene, treba odrediti nivo FT4.
Nivo preporuke B
U našim uslovima vrijednost v rijednost FT4 FT4 i TSH treba t reba odrediti istovremeno. Ukoliko se dobije nejasan nalaz, potrebno je ponoviti pretragu za 7 dana. Ako su vrijednosti FT4 i TSH van referentnih vrijednosti, pacijenta treba uputiti konsultantu tireologu (endokrinologu ili specijalisti nuklearne medicine) m edicine),, radi postavljan postavljanja ja denitivne dijagnoze i uvođenja terapije terapije..
Nivo preporuke B
Nespeciične labora laboratorijske torijske pretrage Kod hipertireoze mogu se naći izmijenjeni nespeciični laboratorijski nalazi uključujući anemiju, agranulocitozu, limfocitozu, hiperkalcemiju, povišene transaminaze, povišenu alkalnu fosfatazu. Prema tome, mogu se uraditi: KKS, DKS, jonogram, AST, ALT, alkalna fosfa taza. EKG – tahikardija O potrebi drugih pretraga odlučuje konsultant : Određivanje FT3 Ako FT4 nije povišen kod pacijenata sa sniženim TSH, potrebno je uraditi FT3.
Nivo preporuke B
Tireoidna autoantitijela Autoantitijela na tireoglobulin (Tg-at) i autoantitijela na tireoidnu peroksid azu (Anti TPO-at) mogu imati povišene vrijednosti i u Graves-Basedovoj bolesti i u Hashimotovom tireoiditisu. 10
KLINIČKI VODIČ
Autoantitijela na TSH receptore (TR-at) pozitivna su u Graves-Basedovoj bolesti. Postoji visok stepen korelacije izmjerenog titra TR-at sa stanjem i prognozom autoimunog hipertireoidizma. Ultrazvučni pregled štitne žlijezde Koristan je za razlučivanj razlučivanjee cističnih od solitarnih čvo č vorova rova i daje tačne po datke o veličini štitne žlijezde. Redovne ultrazvučne kontrole mogu koristiti za praćenje promjena veličine štitne žlijezde ili promjena pojedinih čvorova tokom vremena, kao i odgovor na liječenje. Scintigraija štitne žlijezde Omogućava lokalizaciju mjesta nakupljanja radiojodida ili natrejeva perteh netata. Ova tehnika korisna je za otkrivanje područja uvećane ili smanjene funkcije unutar štitne štit ne žlijezde, kao i retrosternalne strume, st rume, ektopičnog ektopičnog tkiva štitne št itne žlijezde, žlijezde, hemiageneze hemiageneze štitne žlijezde i funkcio fun kcionalnih nalnih metastaza metast aza karcinoma štitne žlijezde. Aspiraciona citodijagnostika Punkcija dominantnih nodusa u multinodularnoj strumi može jasno razliko vati “obični“ nodus od maligno promijenjenog nodusa. Pored ultrasonograi je i scintigraije, citologija se smatra obaveznom dijagnostičkom metodom u preoperativnoj pripremi bolesnika. Kompjuterizovana tomograija (CT) i Kompjuterizovana nuklearna magnetna rezonanca (NMR) Nisu u rutinskoj upotrebi za postavljanje dijagnoze hipertireoidizma, ali su od neprocjenjivog značaja u preoperativnoj obradi hipertireoidne retroster nalne strume, te velikih, zapuštenih “per magna“ struma.
Liječenje Cilj liječenja Cilj terapije je da se postigne eutireoidno stanje. Tretma retman n i praćenje pacijenata Hipertireoza se često javlja ciklično – javljaju se faze egzacerbacije i remisije nepredvidivog nastanka i trajanja. Postoje tri vrste liječenja: • Medikamentno, • Radioaktivni jod i • Hirurško liječenje. HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA 1 11 1
Izbor terapije i uvođenje terapije u nadležnosti je endokrinologa ili specijaliste nuklearne medicine (tireol (tireologa oga). ).
Medikamentno liječenje Tireostatici (tiamazol, propiltiouracil ) - antitireoidni ant itireoidni lijekovi lijekovi Koriste se za liječenje hipertireoidizma, kod pripreme pacijenata za tir eoidektomiju i kao dugotrajna supresivna terapija. Daju se dok se ne postigne post igne zadovoljavajuća zadovoljavajuća remisija. Terapija počinje vi sokim dozama dozam a (npr (npr. 10-20 10-20 mg tiamazola tia mazola svaki sv akih h 8 sati sat i ili il i 100-150 100-150 mg pro piltiouracila svakih 8 sati). Kada se postigne eutireoidno stanje, prelazi se na jednu dnevnu dozu koja predstavlja najmanju količinu lijeka koja može kontrolisati kon trolisati tireotoksikozu. Funkcija štitne žlijezde kod pacijenata koji su na terapiji tireFunkcija ostaticima, prati se kontrolom nivoa FT4 i TSH u serumu i nivo FT4 je ključna odrednica pri pr i donošenju dono šenju odluke o daljoj terapiji. terapiji.
Nivo preporuke B
Teško je predvidjeti dužinu trajanja t rajanja medikamentne terapije t erapije kod pojedinog pojedinog bolesnika. Smatra se da terapiju tireosupresivnim lijekovima treba spro voditi sve s ve do bitnog smanjenja/iščezavanja TR-at. Najčešće je to 1-2 1-2 godine, nakon čega jedna trećina do jedna polovina pacijenata ostaje bez tegoba duže vrijeme ili neograničeno. Smatra se da su recidivi rjeđi ako se u terapiji, u kombinaciji sa antitireoidnim lijekovima, koristi i levotiroksin. Leukopenija može nastati kao posljedica upotrebe antitireoidnih lijekova. Blaga i prolazna leukopenija se javlja kod 10% takvih pacijenata i nije indikacija za prekid terapije. Kada je apsolutni broj polimorfonuklearnih leukocita ≤ 1500 u mm³ treba prekinuti davanje lijekova.
Rutinsko mjerenje leukocita i DKS služi za rano otkrivanje agranulocitoze i preporučuje se da se radi svake dvije sedmice tokom prva 2 mjeseca, a zatim mjesečno. Pacijentu treba dati savjet da da u slučaju pojave visoke temperature i bolova u grlu, tokom uzimanja tireosupresivne terapije, obavezno mora da se javi porodičnom ljekaru radi provjere L i DKS (agranulocitoza). agranulocitoze, urtikarije, holestatske Terapiju treba prekin prekinuti uti i i kod pojave: agranulocitoze, žutice, hepa hepatocel tocelula ularne rne toksičnosti, toksičnosti, eksfol eksfolija ijativnog tivnog derm dermatitisa atitisa i akutne artral gije. gij e. propiltio iltioura uracil, cil, Ako postoji alergijska reakcija (koja se manifestuje rašom) na prop pacijent može koristiti tiamazol .
12
KLINIČKI VODIČ
Nakon uvođenja terapije tireostaticima od strane konsultanta, tireoidnu funkciju (FT4 i TSH) treba kontrolisati svakih 4-6 sedmica. Učestalost testiranja će se smanjiti na svaka 3 mjeseca kada se postigne eutireoidno stanje i pređe na jednu stardardnu dozu lijeka.
Nivo preporuke B
Do postizanja eutireoidnog stanja, pacijenta treba da prati tireolog, a nakon toga kontrole su u nadležnosti porodičnog doktora uz povremene konsul tacije tireologa (6-12 mjeseci). Propranolol - beta blokeri Blokira beta receptore. Smanjuje perifernu konverziju T4 u T3. Uobičajena dnevna doza je 40 do 80 mg. Deksametazon - kortikosteroidi Primjenjuje se samo u slučaju prijeteće tireotoksične krize. Inhibira se sekrecija hormona kao i periferna konverzija T4 u T3. Jodidi Upotrebljava se u vidu rastvora KJ ( Lugolov rastvor ) u dnevnoj dozi 5-10 kapi (1 kap je približno 50 mg jodida). Primjenjuje se u preoperativnoj pripremi, ali zajedno sa tireosupresivnim lijekovima.
Radioaktivni jod Koncentriše se u tiroidnoj žlijezdi i uništava tiroidno tkivo. Tako se proiz vodi ablacijski efekat bez hirurške intervencije. Ne postoji dokaz o kar cinogenom i leukenogenom djelovanju J u liječenju hipertireoze, ali kod većeg broja pacijenata se, nakon terapije, razvije hipotireoza. Ova terapija se ne preporučuje pacijentima mlađim od 35 godina. Najčešće indikacije za terapiju radioaktivnim jodom su recidivirajuća hipertireoza nakon parci jalne resekcije štitne žlijezde, odbijanje operativnog liječenja ili postojanje kontraidikacija za operativno liječenje, bilo da se radi o multinodoznoj toksičnoj strumi ili o toksičnom adenomu. Funkciju štitne žlijezde treba pratiti da bi se na vrijeme mogla uvesti supsti tuciona terapija za tiroksin kod razvoja hipotireoze. ¹³¹
Funkciju štitne žlijezde nakon davanja radioaktivnog joda, treba provjeriti određivanjem nivoa FT4 i TSH svake 4-6 sedmica.
Nivo preporuke B
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA 13
Ako FT4 ima normalnu vrijednost 6 mjeseci nakon aplikacije radiaktivnog joda, učestalost testiranja može biti svakih 3–6 mjeseci, a ako eutireoidno stanje traje duže od 12 mjeseci, testiranje se može raditi jednom godišnje.
Hirurško liječenje U novije vrijeme preporučuje se totalna tireoidektomija. Pacijent se mora dovesti u eutireoidno stanje antitireoidnim lijekovima. Sedam do deset dana pred zakazani termin operacije, u terapiju se uvodi Lugolov rastvor po shemi koju određuje konsultant. Indikacije za hirurško liječenje hipertireoidizma su: velike strume sa simp tomima kompresije, difuzne strume koje ne reaguju adekvatno na medika mentnu terapiju, multinodozne strume zbog sumnje na malignu alteraciju, toksični adenom. Praćenje pacijenta nakon tireoidektomije je isto kao kod tretmana radioak tivnim jodom.
14
KLINIČKI VODIČ
Prevencija Funkcionalno testiranje štitne žlijezde (skrining) ne preporučuje se kod asimptomatskih osoba, osim ukoliko su prisutni neki od navedenih faktora rizika za nastanak hipertireoidizma.
Dobro je znati • Prognoza za pacijente sa hipertireozom je dobra, ako je terapija odgovarajuća. • Čak i pored agresivne terapije, neke komplikacije mogu biti ireverzibilne (očne, kardiološke, psihogene). • Pacijenti liječeni od hipertireoidizma, imaju povećan rizik od nastanka kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti i preloma kuka. • Kod ovih pacijenata, neophodno je raditi na otkrivanju faktora rizika za kardiovaskularne bolesti i osteoporoze. • Pacijenti liječeni od hipertireoidizma imaju porast gojaznosti i insulinske rezistencije. • Hipertireoidizam utiče na endotelnu funkciju što može biti rizik za nas tanak tromboembolizma.
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA 15
Hipotireoza E03
Hypothyreosis
Smanjena funkcija štitne žlijezde
CILJ ovog vodiča je da doktorima porodične medicine olakša postavljanje dijagnoze i liječenje hipotireoze, te da ukaže na to kako treba pratiti paci jenata koji prima odgovarajuću hormonsku terapiju za hipotireoidizam.
Denicija Hipotireoza se deiniše kao nedovoljna količina biološki aktivnih hormona
na tkivnom nivou ili nesposobnost tkiva da koristi tireoidne hormone.
Klasikacija Prema vremenu nastanka: • Kongenitalni hipotireoidizam, • Stečeni hipotireoidizam. Prema tkivnoj strukturi (odgovornoj za hipotireoidizam): • Primarni (tireoidna žlijezda), • Sekundarni (hipoiza), • Tercijalni (hipotalamus), • Kvaternalni (periferna rezistencija tkiva na hormone). Prema kliničkoj slici: • Klinički/manifestni, • Subklinički.
16
KLINIČKI VODIČ
Etiologija i epidemiologija Hipotireoza je posljedica primarnih poremećaja u štitnoj žlijezdi u više od 98% slučajeva, a samo oko 2% su ostali uzroci, van štitne žlijezde. Primarni hipotireoidizam (> 98%) – izostanak T4 i T3 UZROCI Kongenitalni hipotireoidizam (približno 1:4000 novorođenih) Stečeni hipotireoidizam
Tireoidna disgenezija(90%): - agenezija (30%), - ektopija (60%). Poremećaj sinteze hormona (10%) - genopatije. Hashimotov tireoiditis (autoimuni tireoiditis). Atročni tireoiditis (autoimuni tireoiditis). Operativno uklonjeno tireoidno tkivo: - tireoidektomija, - subtotalna resekcija, - lobektomija. Primjena J u liječenju tireotoksikoza. ¹³¹
Eksterno zračenje vrata zbog tumora glave/vrata.
KARAKTERISTIKE Tireoidna loža prazna.
Žlijezda uvećana (struma). Difuzno uvećana štitna žlijezda, palpatorno bezbolna. Štitna žlijezda smanjena, jedva palpabilna. Lokalni nalaz zavisi od stepena operativne intervencije.
Difuzno i/ili multinodozneo uvećanje štitne žlijezde. Smanjena/atročna štitna žlijezda.
Ostali uzroci (< 2%). Sekundarni hipotireoidizam – izostanak sekrecije TSH • Tumori hipoize, • Stanje nakon operacije i/ili zračenja hipoize. Štitna žlijezda je smanjena/atroična. Tercijalni hipotireoidizam – izostanak sekrecije TRH • Tumori hipotalamusa, • Infekcije (encefalitis), • Sistemske bolesti (sarkoidoza). Štitna žlijezda je smanjena/atroična. HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA 17
Faktori rizika Prisustvo difuzne ili nodozne strume, Ranije liječenje od Hashimotovog tireoiditisa, Gravesove bolesti, subakutnog (De Querven-ovog) tireoiditisa, postpartalnog tireoiditisa, Pozitivna porodična istorija autoimune tireoidne bolesti, Ranije intervencije na štitnoj žlijezdi: • tireoidektomija ili druge hirurške intervencije na vratu, • terapija radioaktivnim jodom, • radioterapija u predjelu vrata. Upotreba lijekova koji utiču na tireoidnu funkciju: litijum karbonat, amiodaron, interferon
α,
talidomid, stavudine.
Postpartalni period. Pozitivna lična ili porodična anamneza autoimunih bolesti (npr. vitiligo, perniciozna anemija, diabetes mellitus tip 1, celijakija, Sjögren’s sindrom). Bolesti hipoze: • Postojanje pituitarnog tumora, • Prisustvo simptoma hipopituitarizma, • Manifestni simptomi postojanja mase sellae (npr. Glavobolja, bitemporalna hemianopsija, diplopija), • Hirurška intervencija ili radioterapija hipoze, • Podatak o ranijoj traumi, • Podatak o apopleksiji hipoze, uključujući sheehan-ov sindrom, • Bolesti koje uzrokuju hipopituitarizam (npr. metastatski karcinom hipoze). Hipotalamusne bolesti: • Mase na hipotalamusu ili supraselarno, • Bolesti koje prouzrokuju hipotalamusnu disfunkciju: sarkoidoza, hemohromatoza, histiocitoza Langerhansovih ćelija. Down-ov sindrom ili Turner-ov sindrom. Primarna pulmonalna hipertenzija. Multipla skleroza.
Diferencijalna dijagnoza Kretenizam se javlja kod dojenčadi zbog nedostatka tireoidnih hormona. Kod djece je u početku teško razlikovati Daunov sindrom od kretenizma. 18
KLINIČKI VODIČ
Daunov sindrom se razlikuje od kretenizma po karakterističnim promjenama na očima - Brushieldove tačkice na šarenici, hiperekstenzibilnosti zglo bova i normalnoj građi kože i kose. Netireoidne bolesti sa sličnim simptomima kod odraslih osoba: BOLEST/STANJE
KARAKTERISTIKE
Hronična bubrežna insucijencija
Klinička slika slična hipotireoidizmu. U ovim stanjima mogu da se dobiju niske vrijednosti ukupnog tiroksina, zbog poremećaja transportnih proteina za tireoidne hormone.
Nefrotski sindrom Teške anemije Eutireoidna hipotiroksinemija u teškim hroničnim bolestima
Provjerava se FT4 i TSH. Razlikovanje je važno, jer u ovim bolestima nije potrebna supstituciona terapija tireoidnim hormonima.
Parkinsonova bolest
U početku, bolesti imaju sličnu kliničku sliku.
Alchajmerova bolest
Klinička slika • Umor, • Bolnost mišića, grčevi u mišićima, • Smanjenje koncentracije, • Oslabljena memorija, mentalno usporavanje, • Nepodnošenje hladnoće, • Opstipacija, • Bradikardija, • Blijeda, suha, hladna koža, • Hrapav glas, • Neregularni menstrualni ciklusi, sterilitet, • Hiperlipidemija, • Struma, • Miksedem, • Povećanje tjelesne težine, • Hipotermija, • Niži krvni pritisak, • Oslabljeno disanje, • Ataksija, HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA 19
• Lomljiva kosa ili opadanje kose, • Periorbitalni edem, otok lica, • Depresija, • Koma.
Fizikalni pregled • Mjerenje tjelesne težine (povećanje), • Mjerenje krvnog pritiska (često niži krvni pritisak), • Palpacija pulsa (bradikardija,) • Palpacija štitne žlijezde (može biti prisutna struma), • Koža: blijeda, suha, peruta se, hladna, • Kosa lomljiva i opada, • Neurološki pregled (usporen govor, usporen tok misli), • Prisustvo edema: periorbitalno, otok lica, pretibijalno.
Pretrage Glavni pokazatelj ovog stanja je snižena koncentracija hormona štitnjače, T3 (<0,75 nmol/L) i T4 (<58 nmol/L) te povišena koncentracija TSH (>5,00 mJ/L). Laboratorijske analize - određivanje FT4 i TSH Nakon detaljno uzete anamneze i obavljenog izikalnog pregleda, dovoljno je da porodični ljekar odredi vrijednosti FT4 i TSH. Dijagnoza primarnog hipotireoidizma postavlja se mjerenjem nivoa FT4 i TSH.
Nivo preporuke B
Ako postoje odstupanja u vrijednostima FT4 i TSH od referentnih, paci jenta treba uputiti konsultantu – tireologu (endokrinologu ili specijalisti nuklearne medicine), koji će procijeniti potrebu dodatnih pretraga u cilju postavljanja konačne dijagnoze hipotireoidizma i uvesti terapiju. Nespeciične laboratorijske pretrage Kod hipotireoze mogu se naći izmijenjeni nespeciični laboratorijski nalazi uključujući hiperholesterolemiju (kod hipotireoze tireoidnog porijekla, ali ne i hipoiznog), hipernatrijemiju, hiperprolaktinemiju, hiperhomocistein emiju, anemiju, povećanu kreatinin fosfokinazu, aspartat transaminaze i laktat dehidrogenaze. 20
KLINIČKI VODIČ
Prema tome, mogu se uraditi: KKS, lipini status, jonogram, kreatinin fosfo kinaza (CPK), AST, ALT, LDH, prolaktin, kao i urea, kreatinin, klirens kreat inina, urin (radi diferencijalne dijagnoze insuicijencije bubrega i nefrotskog sindroma). EKG
Nalaz: bradikardija, QRS-kompleksi niskih amplituda i izravnani ili obrnuti T talasi. Navedene laboratorijske pretrage i EKG porodični ljekar može da uradi prije upućivanja na viši referalni nivo. U nadležnosti konsultanta tireologa su sledeće pretrage: Tireoidna autoantitijela Povišene vrijednosti anti-Tg i antiTPO-at ukazuju na autoimunu bolest (Morbus Basedow-Graves, thyreoiditis chronica Hashimoto ili atroični tireoid itis). Ultrazvučni pregled štitne žlijezde Vizuelizuju se oblik, veličina i ehostruktura. Heteroehogna i/ili hipoehogena struma se najčešće vidi u hroničnom tireoiditisu. Aspiraciona citodijagnostika Punkcija štitne žlijezde ima poseban značaj u dijagnostici limfocitne inil tracije u hroničnom Hoshimotovom tireoiditisu Scintigraija štitne žlijezde Nezaobilazna pretraga kod detekcije postoperativno preostalog tkiva.
Liječenje Cilj liječenja Cilj liječenja je da se nivoi hormona dovedu u referentne vrijednosti, tj. postigne eumetaboličko stanje. Tretman i praćenje pacijenta U tretmanu hipotireoidizma koristi se supstituciona terapija. Levotiroksin Sintetički levotiroksin je terapija izbora za hipotireoidizam. HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
21
Početna doza levotiroksina je 50 μg kod mlađih osoba. Normalno metaboličko stanje kod starijih osoba (naročito ako imaju srčanu bolest) treba uspostaviti postepeno, pa je početna dnevna doza kod njih 25 μg. Lijek se uzima u jednoj dozi, po pravilu prije doručka. Nadoknadom hormona treba postići da nivo TSH bude normalan i da se pacijent dobro osjeća.
Nivo preporuke B
Period u kome se može očekivati stabilna koncentracija hormona nakon promjene doze je period od 2 mjeseca, tako da funcionalni test (FT4 i TSH) ne treba raditi u kraćim intervalima.
Nivo preporuke B
Kod većine pacijenata optimalna doza (doza sa kojom se postiže da je nivo TSH normalan i da je pacijent bez simtoma) levotiroksina je 75 – 150 μg.
Nivo preporuke B
Kada se postigne terapijski cilj (vrijednost TSH normalna i pacijent bez te goba), kontrole hormona i kontrole tireologa (endokrinologa ili specijaliste nuklearne medicine) treba vršiti jednom u 6 mjeseci. Biološka raspoloživost različitih zaštićenih preparata levotiroksina varira, pa nije preporučljivo da se prelazi sa jedne na drugu paralelu.
Indikacije za upućivanje specijalisti: Konsultacije tireologa (endokrinolog ili specijalista nuklearne medicine) neophodne su: • Kod sumnje na hipotireozu radi deinitivne dijagnoze i uvođenja terapije, • Kontrole pacijenata koji koriste supstitucionu terapiju svaka 2 mjeseca dok se ne postigne stabilno stanje, a zatim jednom u 6 mjeseci, • Pacijenti sa pridruženim kardiološkim bolestima, • Pacijenti sa pridruženim drugim endokrinološkim bolestima, • Pacijenti koji imaju strumu, nodule ili druge strukturalne promjene štitne žlijezde.
Prevencija Skrining hipotireoidizma u porodilištu kod novorođenčadi (neonatalni TSH) vrši se radi prevencije razvoja kretenizma. Rutinski skrining hipotireoidizma kod odraslih asimptomatskih osoba se ne radi, osim ako su prisutni navedeni faktori rizika. 22
KLINIČKI VODIČ
Dobro je znati Prekomjerna terapija hipotireoidizma može da prouzrokuje pogoršanje angine pektoris, aritmija, infarkta miokarda i osteoporoze.
Prilozi Lista lijekova koji se mogu koristiti u terapiji HIPERTIREOIDIZMA, a koji su registrovani u Republici Srpskoj : 1
TIREOSTATICI: KARAKTERISTIKE tiamazol
Inhibiše sintezu hormona (sprečava organikaciju joda). Ispoljava tireo (imuno) supresivno dejstvo (inhibiše stvaranje TRat). Dobri efekti se postižu dnevnim dozama 20-40 mg. Početna doza 10-20 mg na 8 sati Može izazvati fatalnu agranulocitozu (učestalost 0,2-0,5%), uglavnom ako se primjenjuje u većim dozama. Ne preporučuje se upotreba tokom trudnoće (prijavljen teratogeni učinak: displazija kože, atrezija ezofagusa).
propiltiouracil Inhibiše produkciju tireoidnih hormona i perifernu dejodinaciju (konverziju) tiroksina u trijodtironin. Utiče na manje smanjenje TRat. Koristi se za liječenje hipertireoidizma kao dugotrajna supresivna terapija i kod pripreme pacijenata za tireoidektomiju. Inicijalna doza je obično 300 mg/dan u tri pojedinačne doze (na 8 sati), a kod težih hipertireoza može biti i veća. Doza održavanja je oko 100-150 mg/dan. Moguća je alergijska reakcija koja se manifestuje rašom, a povlači se uzimanjem antihistaminika. Moguća je pojava agranulocitoze. Kod pojave urtikarije, holestatske žutice, hepatocelularne toksičnosti, eksfolijativnog dermatitisa i akutne artralgije, terapiju treba prekinuti. Dopuštena je upotreba tokom trudnoće. Može se koristiti kod pacijenata preosjetljivih na tiamazol. Predoziranje vodi ka nastanku hipotireoidizma (nije rijetko).
Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakotera pije“ 1
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
23
Lista lijekova koji se mogu koristiti u terapiji HIPOTIREOIDIZMA, a koji su registrovani u Republici Srpskoj: levotiroxin natrium
24
To je tireoidni hormon koji se koristi kao supstituciona terapija u tretmanu hipotireoidizma, kako bi se suprimirala sekrecija tireo-stimulišućeg hormona (TSH) i spriječilo povećanje štitne žlijezde. Kontraindikovan je kod tireotoksikoze. T4 se konvertuje u T3 intracelularno, tako da davanje T4 hormona produkuje oba hormona. Inicijalna doza ne bi trebala biti veća od 50-100 μg dnevno kod mlađih osoba, a 25-50 μg kod starijih i osoba sa kardiovaskularnim bolestima (gdje se može davati 25 μg svaki dan ili 50 μg svaki drugi dan). Lijek se uzima u jednoj dozi, najbolje prije doručka. Prosječna doza održavanja je obično 100-150 μg. Kod prekomjernog doziranja javlja se anginozni bol, aritmija, palpitacija, spazam mišića, tahikadija, dijareja, povraćanje, tremor, umor, ekscitabilnost, nesanica, glavobolja, crvenilo lica, znojenje, groznica, netolerancija vrućine, gubitak tjelesne mase i mišićna slabost.
KLINIČKI VODIČ
Klasikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za speciičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sledećim kriteri jumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska mišljenja. Nivo preporuka: Nivo preporuke
Na osnovu stepena dokaza
Obrazloženje:
A
Ia i Ib
Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje.
B
IIa, IIb i III
Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja.
C
IV i V
Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
25
Literatura 1. Allahabadia A, Daykin J, Sheppard MC, Gough SCL, Franclyn JA. Radioiodine Treat ment of Hyperthyroidism – Prognostic Factors for Outcome. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 86(8): 3611-3617. 2. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of Hyperthyreoidism and Hypothyre oidism. Endocrine practice. 2002;8 (6):457-466 3. British Columbia Medical Asotiation. Thyroid Disease - Thyroid Function Tests in the Diagnosis and Monitoring of Adults. Guidelines. 2004. 4. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, Danese MD, Kuller LH, Burke GL, et al. Thyroid Status, Cardiovascular Risk, and Mortality in Older Adults. JAMA. 2006; 295:1033-1041 5. Cooper DS. Approsh to the Patient with Subclinical Hyperthyroidism. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(1): 3-9. 6. Gharib H, Tuttle M, Baskin J, Fish L, Singer P, and McDermott M. CONSENSUS STATEMENT: Subclinical Thyroid Dysfunction: A Joint Statement on Management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and The Endocrine Society. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2008; 90(1): 581-585 7. Glinoer D, Abalovich M. Unresolved questions in managing hypothyreoidism dur ing pregnancy. BMJ. 2007; 335: 300-2 8. Hypothyroidism. American Academy of Family Physicians. 2007; 9. Joffe R, Brimacombe M, Levitt A, Stagnaro-Green A. Treatment of Clinical Hypo thyroidism With Thyroxine and Triiodothyronine: A Literature Review and Metaanalysis. Psychosomatics. 2007; 48:379-384 10. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, et al. American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction. Arch Intern Med. 2000; 160: 1573-1575 11. Reid JR, Wheeler SF . Hypertthyreoidism: Diagnosis and Treatment. American Family Physician. 2005; 12. Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. Lancet. 2004; 363:793-803. 13. Roos A, Linn-Rasker S, Domburg R, Tijssen J, Berghout A. The Starting Dose of Levothyroxine in Primary Hypothyroidism Treatment. Arch Intern Med. 2005; 165: 1714-1720 14. Stoisavljević-Šatara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008. 15. Surks MI, Ortiy E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical Thyroid Disease. Scientiic Review and Guidelines for Diagnosis and Management. JAMA. 2004; 291(2): 228-238. 16. The Association for Clinical Biochemistry, British Thyroid Association, British Thy roid Foundation. UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. 2006. 26
KLINIČKI VODIČ
17. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Thyroid Disease: Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2004; 140: 125-127. 18. Woeber KA. Clinical aspects, laboratory investigation, and treatment of hypo thyreoidism and hypothyroidism are reviewed in light of recent information. Special special circumstances, such as hyperthyreoidism during pregnancy, Graves ophthalmopathy, iodine-induced hyperthyroidism, and subclinical hypo thyroidism, are also considered. Arch Intern Med. 2000; 160: 1067-1071.
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
27
Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.o.o. Beo grad, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”, inansir anog iz kredita Svjetske banke 2. Na izradi vodiča radila je radna grupa 3 u sastavu4: prof. dr Gostimir Mikač , specijalista nuklearne medicine, Nacionalni koordinator za bolesti štitne žlijezde RS, šef Katedre za histologiju i embriologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, prim. mr sc. med. Verica Petrović , specijalista porodične medicine, Dom zdravlja Banjaluka, Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci, prim. mr sc. med. Kosana Stanetić , specijalista opšte i porodične medicine, Dom zdravlja Banjaluka, Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Ban jaluci, prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara , specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, Bonex inženjering, Beograd.
Mišljenja i interesi organizacije koja je inansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima deinisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu. 2
28
KLINIČKI VODIČ
FUNKCIONALNI TESTOVI ŠTITNE ŽLIJEZDE
Ukoliko postoje: • Klini čki znaci obolje nja štitne žlijezde (još nedijagno stikovanog) • Nespecifični simptomi i znaci kod osoba s povišenim rizikom • Trudnoća
Mjerenje nivoa TSH ± fT 4 ± fT 3
Supsituciona terapija?
Ukoliko: • Prima tireosupresivnu terapiju • Lije čen hipertireodizam • Sumnja se na oboljenje hipofize ili hipotalamusa • Prima lijekove koji uti ču na funkciju štitne žlijezde • Istorija zra čenja u podru čju vrata • Suspektan hipertireoidizam sa normalnim nivoom fT 4
Mjerenje nivoa TSH
Mjerenje nivoa TSH i/ili fT 4 ± fT 3
Normalan nivo TSH
STOP
Normalan nivo TSH
da
NE radi se fT 4 ± fT 3
malo
Mjerenje nivoa fT 4
STOP
ne
TSH povišen/snižen
mnogo
Mjerenje nivoa fT 4
Nivo fT 4
STOP
visok
nizak
normalan
NE radi se fT 3
Razmotriti leziju hipofize ili hipotalamusa ili egzogeni unos T 3
Mjerenje nivoa fT 3
STOP
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
29
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA HIPERTIREOIDIZMA
SIMPTOMI I ZNACI
Mjerenje nivoa TSH
Nivo TSH
snižen
Mjerenje nivoa fT 4
normalan
Nivo fT 4
povišen (rijetko)
Mjerenje nivoa fT 4
povišen
Nivo fT 4
povišen
Mjerenje nivoa fT 3 - u domenu specijaliste -
Primarni hipertireoidizam
Sekundarni hipertireoidizam
SPEC. ENDOKRINOLOG ILI SPEC. NUKLEARNE MEDICINE (tireolog)
30
KLINIČKI VODIČ
Bolesti žlijezda sa unutrašnjim lučenjem, ishrane i metabolizma
HIPERLIPOPROTEINEMIJE
Sadržaj Deinicija ..................................................................................................................................................
5
Metabolički aspekti............................................................................................................................
5
Klasiikacija hiperlipoproteinemija...........................................................................................
7
Istorija bolesti .......................................................................................................................................
9
Fizikalni pregled..................................................................................................................................
9
Pretrage ...................................................................................................................................................
10
Liječenje ...................................................................................................................................................
11
Plan tretmana za pacijente s hiperlipoproteinemijom ....................................................
12
Indikacije za upućivanje specijalisti..........................................................................................
21
Dobro je znati ........................................................................................................................................
21
Klasiikacija preporuka ...................................................................................................................
22
Literatura ................................................................................................................................................
23
HIPERLIPOPROTEINEMIJE
3
4
KLINIČKI VODIČ
Hiperlipoproteinemije E78
Disordines metabolismi lipoproteini et lipidaemiae alii Poremećaji metabolizma masti i drugi poremećaji masti u krvi
Denicija Hiperlipoproteinemije se deinišu kao povećan sadržaj pojedinih lipopro teina u krvi. U praksi se sreće i pojam dislipoproteinemija koji ukazuje na poremećaj u lipidnom proilu, iako ukupan sadržaj lipida može biti povećan, normalan ili smanjen.
Metabolički aspekti Glavne frakcije lipida u krvi su: • Holesterol (slobodni i esteriikovani), • Trigliceridi, • Fosfolipidi i • Masne kiseline. Masne kiseline nalaze se najvećim dijelom vezane u sastavu složenih lipida (estara holesterola, triglicerida i fosfolipida), a samo 5% je prisutno u neve zanom obliku u krvi, kao slobodne masne kiseline. Prema prisustvu dvostrukih veza dijele se na: • Nezasićene (mono- i polizasićene) • Zasićene, Prema dužini lanca na: • Kratke, • Srednje i • Dugačke. Neke od masnih kiselina ljudski organizam nije u stanju da sintetiše pa se moraju unositi hranom (esencijalne masne kiseline). Holesterol se nalazi kao neophodni sastavni dio svih ćelija organizma. • Oko 2/3 holesterola nastaje endogenom sintezom (800-900 mg/dan, koja se vrši uglavnom noću). • Svega 1/3 se unosi hranom (150-300 mg/dan). • Holesterol se isključivo nalazi u namirnicama životinjskog porijekla. Apolipoproteini su polipeptidni lanci ili glikoproteini. Postoji 9 vrsta apolipoproteina (apoA, apoB, apoC, apoD, apoE, apoF, apoG, apoH i apo a), a neki od njih su zastupljeni sa više podklasa. HIPERLIPOPROTEINEMIJE
5
Na osnovu elektroforezne pokretljivosti lipoproteini se dijele na 4 grupe: • Hilomikroni, • Prebeta-lipoproteini, • Beta-lipoproteini i • Alfa-lipoproteini. Metodom ultracentrifugiranja zasnovanoj na gustini lipoproteinskih čestica izdvajaju se: • Hilomikroni, • Lipoproteini vrlo male gustine (VLDL), • Lipoproteini male gustine (LDL), • Lipoproteini velike gustine (HDL) i • Lipoproteini vrlo velike gustine (VHDL). Ova podjela najčešće se koristi u kliničkom radu. U metabolizmu lipoproteina ključno mjesto imaju speciični LDL receptori (apo B/E), receptori “čistači”, receptori apoE (koji uklanjaju čestice ostataka lipoproteina) i manje proučeni HDL receptori. Od enzima su ključni lipoproteinska lipaza (na površini endotelnih ćelija kapilara), hepatična lipaza i lecitin-holesterol aciltransferaza. Sistem za transport lipida ima egzogeni put za transport holesterola i triglic erida apsorbovanih u crijevima, i endogeni put za prenošenje holesterola i triglicerida iz jetre i drugih tkiva. Najveći značaj za razumijevanje patogeneze i mogućnosti terapije hiperlip idemija ima prisustvo LDL receptora na membrani ćelija jetre i drugih tkiva. Uloge ovih receptora su sledeće: • Ograničavanje stvaranja LDL čestica i uklanjanje njihovih prekursora (LDL lipoproteina), • Razgradnja LDL čestica povećanim preuzimanjem u ćelije putem endoci toze. Kada se u ćelijama jetre smanji koncentracija holesterola - povećava se sin teza i broj LDL receptora. Kada se u ćelijama jetre nađe višak holesterola - usporava se i smanjuje broj LDL receptora. Kod bolesnika sa visokim holesterolom u krvi broj LDL receptora je smanjen (ili genetski ili zbog ishrane bogate holestrolom). Najvažniji enzim za sintezu endogenog holesterola je HMG CoA reduktaza. Kada se inhibira aktivnost ovog enzima smanjuje se endogena sinteza i nivo holesterola u ćelijama jetre, povećava se broj LDL receptora što dovodi do povećanog uklanjanja LDL holesterola i njegovih prekursora iz krvi i sman jenja ukupnog i LDL holesterola. To je ključni mehanizam djelovanja gotovo svih lijekova za terapiju hipelipidemija, a posebno inhibitora HMG CoA reduktaze. 6
KLINIČKI VODIČ
Klasikacija hiperlipoproteinemija Hiperlipoproteinemije dijelimo na primarne i sekundarne.
1. Primarne hiperlipoproteinemije Prema Frederickson-Levy klasiikaciji, u primarne hiperlipoproteinemije ubrajamo: Tip I Familijarna hiperhilomikronemija, • Visoki trigliceridi, • Hipolipemici su neeikasni, • Potrebna je striktna dijeta siromašna mastima (< 10% masti), • Opasnost od pankreatitisa. Tip IIa Heterozigotna familijarna hiperholesterolemija • Nasljeđuje se autozomno dominantno, prevalenca kod heterozigota 1:500, kod homozigota 1:1 000 000, • Povećani LDL sa visokim holesterol estrima, • Rana pojava ateroskleroze, • Karakteristični ksantomi (ahilova tetiva, koljeno; tetive ekstenzora prstiju). Tip IIb Familijarna kombinovana hiperlipidemija • Pojavljuje se u starijim godinama, • Pretjerana proizvodnja apoproteina B (glavni vezujući protein za holes terol i trigliceride) - povećan LDL, VLDL sa visokim estrima holesterola i trigliceridima, • Udružena sa ranim koronarnim i perifernim vaskularnim oboljenjima. Tip III Disbetalipoproteinemija • RIJETKA; • Povećan LDL sa visokim estrima holesterola i triglicerida, Tip IV Familijarna hipertrigliceridemija • Nasljeđuje se autozomno dominantno, • Sreće se kod oko 1% populacije, • Povećan VLDL sa visokim trigliceridima.
HIPERLIPOPROTEINEMIJE
7
Tip V Familijarn Familijarnaa hiperhilomik hiperhilomikronemija ronemija • Povećani hilomikroni i VLDL sa visokim trigliceridima i estrima holes terola, • Opasnost od pankreatitisa.
2. Sekundarne hiperlipoproteinemije Najčešći uzroci sekundarnih hiperlipoprotenemija: I Oboljenja, Obol jenja, metabolički poremećaji i druga stanja: 1. Bolesti bubrega: • Nefrotski sindrom, • Hronična bubrežna insuicijencija, • Stanja posle transplantacije bubrega, 2. Bole Bolesti sti jetre • Opstrukt Opstruktivne ivne bolesti bolesti jetre, • Hepatitis. 3. Endokrine bolesti • Hipopituitarizam, • Akromegalija, • Hipotireoidizam, • Cushingov sindrom. 4. Porem Poremećaji ećaji metabolizm metabolizmaa • Dijabetes, • Gojaznost, • Glikogenoze, • Giht, • Akutna intermite i ntermitentna ntna poririja, • Anoreksija nervoza. 5. Imunološke bolesti • Sistemski eritemski lupus, • Mono Monoklonske klonske gamapatije. gam apatije. 6. Ostali uzroci • Graviditet, • Menopauza, 8
KLINIČKI VODIČ
• Anoreksija nervoza, • Bulimija, • Navike: neadekvatna ishrana, alkohol, pušenje, kafa, • Prolazne: indikovane stresom. II Lijekovi • Kortikosteroidi, • Imunosupresivni lijekovi (ciklofosfamid), • Oralna kontraceptivna kontraceptivna sredstva, sredst va, • Anabolici, • Blokatori beta adrenegičkih receptora, • Tijazidni diruetici, • Retinoidi (u farmakopeji), farma kopeji), • Difenilhidantoin, • Barbiturati, • Cimetidin. III Toksini • Industrijski otrovi (dioksin), • Hidrokarbonati (insekticid DDT).
Istorija bolesti Anamneza se uzima sa obraćanjem posebne pažnje na: Kardiovaskularna oboljenja, Kardiovaskularne faktore rizika, Moguće uzroke sekundarne hipertenzije. Porodična anamneza sa posebnim osvrtom na kardiovaskularna oboljenja i hiperlipidemiju.
Fizikalni pregled • Težina, indeks mase tijela (BMI), • Obim struka, • Krvni pritisak (srednja vrijednost od tri uzastopna mjerenja), • Auskultacij Auskultacijaa srca, • Periferne pulsacije, • Lipidni depoziti – ksantomi (u Ahilovim tetivama) i ksantelazme (oko očiju). HIPERLIPOPROTEINEMIJE
9
Pretrage Laboratorijski testovi • Lipidni i lipoproteinski status (LDL i HDL holesterol, ukupni holesterol, trigliceridi), • Obavezno naglasiti da kod određivanja triglicerida bolesnici ne treba da uzimaju hranu 12 časova prije pregleda, • Početnoj dijagnozi moraju da prethode 2 do 3 mjerenja lipidnog statusa statu sa u periodu od 4 do 6 mjeseci, • Na osnovu dobijenih vrijednosti izračunava se indeks ateroskleroze (od nos LDL/HDL holesterol) ili neki drugi odnosi koji ukazuju na aterogeni potencijal sastava lipoproteina neke osobe. LDL se može direktno izmjeriti, ali se obično izračunava Friedwald-ovom formulom: U mmol/l: LDL hol. = ukupni holesterol – HDL holesterol – (0, (0,45x 45xTG). TG). U mg/dl: LDL hol. = ukupni u kupni holesterol – HDL H DL holesterol – (0,2xTG). Izračunavanje je validno samo kad su koncentracije triglicerida manje od približno 4,5 mmol/l (400 mg/dl). To je zato što se odnos triglicerida i holesterola u lipoproteinima koji nose trigliceride (VLDL i hilomikroni) pro gresivno povećava kako hipertrigliceridemija postaje ozbiljnija. Ciljna vrijednost serumskog serumskog LDL L DL holesterola je 3 mmol/l (idealno mmol/l (idealno ispod 2,5 mmol/l).
Vrijednosti lipida Klasiikuju Klasi ikuju se na sljedeći sljedeći način: POŽELJNE VRIJEDNOSTI
TG<1,7 mmol/l, HDL>1 mmol/l kod muškaraca, HDL>1,2,mmol/l kod žena, LDL<3,4 LDL<3 ,4 mmol/l mm ol/l kod muškaraca, LDL<3,0 mmol/l kod žena.
GRANIČNE VRIJEDNOSTI
TG = 1,7-2,3 mmol/l, HDL= 1 mmol/l kod muškaraca, 1,2 mmol/l kod žena, LDL = 3,4-4,1 mmol/l uz prisutna manje od dva faktora rizika.
POVEĆANE VRIJEDNOSTI
TG>2,3 mmol/l, TG>2,3 HDL<1 mmol/l kod muškaraca,<1,2mmol/l kod žena LDL>4,1 mmol/l, uz prisutna oboljenja krvnih sudova ili dva i više fakt faktora ora rizika. r izika.
DOPUNSKI FAKTORI
Predstavljaju odnos između ukupnog holesterola i HDL.
10
KLINIČKI VODIČ
Cilj je da se ovaj odnos održi ispod 5:1.
Optimalni odnos je 3,5:1.
Ostale pretrage Ultrazvučni pregled abdomena (hepatosplenomegalija), Funduskopija (lipemija retinalis, retinopatija).
Liječenje Cilj liječenja Stepen dokaza Ib
Smanjiti rizik od kardiovaskularnih oboljenja Prevenirati nastanak pankreatitisa kod bolesnika sa ozbiljnom hipertrigliceridemijom
Nivo preporuke A
Hiperlipidemija je faktor rizika za ubrzanu aterosklerozu krvnih sudova. To je glavni faktor rizika za koronarnu bolest, cerebrovaskularnu bolest i oboljenja perifernih arterija. Istovremeno je i glavni faktor rizika koji se može modiikovati. Preporuke praćenja opšte populacije pacijenata za povećane vrijednosti lipida u krvi su sljedeće: • Svakih pet godina za muškarce od 35 do 64 godine, • Svakih pet godina za žene između 45 i 65 godina. Praćenje vrijednosti lipida za osobe ispod 35 godina i preko 65 godina treba vršiti za onu populaciju koja ima i druge faktore rizika za krvne sudove i to: • Dokumentovana istorija preranih oboljenja krvnih sudova (ispod 50 go dina kod muškaraca i ispod 65 godina kod žena), • Pušački status, • Hipertenzija, • Dijabetes. Pored osoba sa visokim rizikom, indikovano je i kod bliskih rođaka osoba sa značajno povišenim nivoom serumskog holesterola. Ne preporučuje se kod asimptomatskih starijih i djece.
Prioriteti za prevenciju koronarnih oboljenja Među prioritetima za prevenciju koronarnih oboljenja u prvom redu nalaze se: • Pacijenti sa utvrđenim koronarnim ili nekim drugim aterosklerotičnim oboljenjem, • ”Zdravi” pojedinci kod kojih postoji visok rizik (> 5%) za nastanak koro narne bolesti ili nekog drugog aterosklerotičnog oboljenja određen SCORE HIPERLIPOPROTEINEMIJE
11
tablicama za utvrđivanje ukupnog fatalnog kardiovaskularnog rizika, te zbog kombinacije faktora rizika uključujući pušenje, visok krvni pritisak, lipide (povećan ukupan holesterol i lipoproteini niske gustoće (LDL-holes terol), nizak nivo lipoproteina visoke gustoće (HDL-holesterol) i povećani trigliceridi), povišen nivo šećera u krvi, porodična istorija ranih koronar nih oboljenja, ili slučajevi sa ozbiljnom hiperholesterolemijom ili drugim oblicima dislipidemije, hipertenzije ili dijabetesa.
Ciljevi prevencije koronarnih oboljenja • Smanjiti rizik od pojave glavnog koronarnog ili nekog drugog aterosklerotičnog oboljenja, te time smanjiti pojavu rane nesposobnosti i mortaliteta i produžiti život. • Najintenzivniji tretman povećanih masnoća rezervisan je za pacijente sa najvećim rizikom za oboljenja krvnih sudova, a to su: 1. Pacijenti sa dokumentovanom istorijom koronarne bolesti, cerebro vaskularnog oboljenja ili perifernog vaskularnog oboljenja, 2. Pacijenti sa dokumentovanom istorijom dijabetesa ili hipertenzije, 3. Pacijenti sa dva ili više faktora rizika za vaskularna oboljenja, 4. Pacijenti sa LDL holesterolom iznad 3 mmol/l, 5. Pacijenti sa povećanim vrijednostima triglicerida, niskim vrijednostima HDL holesterola, 6. Pušači.
Plan tretmana za pacijente s hiperlipoproteinemijom Terapija povećanih lipida bazira se na takozvanom “stepenastom” modelu. Ovo uključuje ispravnu klasiikaciju povećanih lipida i faktora rizika kod pacijenata, zatim započinje tretman odgovarajućom dijetom i prelazak na agresivniji tretman pojedinačnim ili kombinovanim lijekovima, ako je to potrebno. Pacijenti koji do tada nisu pokušavali da promijene način ishrane ili koji nemaju veliki rizik za oboljenja krvnih sudova započinju fazom I dijete i sav jetuje se da pređu na fazu II dijete samo onda ako njihove vrijednosti lipida u krvi ne dostignu željeni cilj. Pacijenti koji se klasiikuju kao osobe sa velikim rizikom direktno se usmjer avaju u fazu II dijete.
12
KLINIČKI VODIČ
Nemedikamentna terapija Stepen dokaza IIb
Dijeta Dijetetske mjere u liječenju hiperlipoproteinemija: Smanjenje ukupnog unosa masti, Smanjenje unosa zasićenih masnih kiselina i njihova zamjena nezasićenim masnim kiselinama (mono i polinezasićene) cis konguracije 1, Smanjenje unosa holesterola ispod 300 mg/dan, odnosno 200 mg na dan u težim slučajevima, Smanjenje unosa ugljenih hidrata, posebno mono i disaharida, Povećanje unosa dijetetskih biljnih vlakana, Povećanje unosa proteina biljnog porijekla, Povećanje unosa antioksidanasa, Smanjenje ukupnog energetskog unosa kod gojaznih osoba, Zabrana ili značajno ograničenje unosa alkohola.
Nivo preporuke B
Pacijentu treba pružiti informacije o modiikaciji ishrane, izičkoj aktivnosti i redukciji faktora rizika. Osnovni principi dijetetske ishrane Ukupne masti Zasićene Mononezasićene m.k. Polinezasićene m.k. Holesterol Ugljeni hidrati Proteini Biljna vlakna
25-30% do 10% 10-15% 7-8% ispod 300 mg 50-60% 15-20% 30-35%
Faza I dijete: • Masti treba da čine < 30% ukupne energetske vrijednosti, od toga <8-10% zasićene masti, a 20% nezasićene i biljne masnoće, • < 300 mg holesterola dnevno, • Mnogo rastvorljivih vlakana; > 20 g/1000 kcal (30-35%). Masne kiseline cis koniguracije su prirodne masne kiseline
1
HIPERLIPOPROTEINEMIJE
13
Faza II dijete: • Dijeta se obično sastoji od < 30% masti, sa < 7% zasićenih masti, • Manje od od 200 mg holesterola dnevno.
Praktični savjeti pacijentu: • Smanjiti mliječne masnoće, preporučiti upotrebu nemasnog ili kiselog mlijeka, • Upotrebljavati biljni i dijetni margarin, • Preporučuje se upotreba nemasnog mesa, ribe, piletine bez kožice, nemas nih kobasica, • Izbjegavati hranu bogatu holesterolom, kao što su masni mesni i mliječni proizvodi, unutrašnji organi, žumance jajeta, • Povećati unos biljnih vlakana i to: povrće, korjenaste biljke, mahunarke, voće i integralne žitarice, • Izbjegavati margarin zbog sadržaja trans-masnih kiselina2, koji imaju izraziti aterogeni efekat. • Preporučuje se smanjen unos trans oblika masnih kiselina na manje od 5 grama dnevno (margarin, prerađena ulja i meso preživara), • Prihvatljivo je maslinovo, suncokretovo, sojino i kukuruzno ulje, • Izbjegavati kuvanu kafu, preporučuje se upotreba ilter-kafe, • Pošto je smanjen energetski unos putem masnoća, zamijeniti ga ugljenim hidratima (krompir, žitarice, riža, tjestenina, voće, povrće), • Ukoliko je potrebno, smanjiti težinu niskokaloričnom dijetom i vježbanjem. Stepen dokaza
Fizička aktivnost
Nivo preporuke
IIb
Na osnovu rezultata brojnih referentnih istraživanja i preporuka, koje su iz njih proistekle, zička aktivnost smatra se jednom od vodećih nefarmakoloških mjera u redukciji ukupnog kardio-metaboličkog rizika
B
Da bi se primijenila kao terapijska mjera, izička aktivnost treba da je individualno propisana, redovna i umjerena, usklađena sa zdravstvenim stanjem pacijenta, njegovim ličnim ainitetima i postavljenim ciljevima, uz posebno uvažavanje prethodnih ispitivanja (test izičkim opterećenjem, tra ganjem za vaskularnim i neurološkim komplikacijama), kako bi se izbjegli Trans-masne kiseline se nalaze u rainisanim biljnim uljima, margarinu, prženoj i na masnoći pečenoj hrani. 2
14
KLINIČKI VODIČ
potencijalni rizici (kardiovaskularni, mikrovaskularni, metabolički, muskulo-skeletni, traumatski). Fizička aktivnost se primjenjuje uz dijetu, u smislu nemedikamentnog liječenja hiperlipidemija. Ona podrazumijeva da postoji prag izičke aktivnosti i da se povoljni efekti (snižavanje vrijednosti TG, i VLDL, povećanje vrijednosti HDL, povećanje apo A-I) postižu tek kad se ovaj prag premaši. Treba znati da izička aktivnost obično neće smanjiti LDL holesterol ukoliko se istovremeno ne primijeni i odgovarajuća dijeta. Fizička aktivnost mora biti stalna, intenzivna, i dugotrajna. Poželjna je kombinacija aerobnih i anaerobnih aktivnosti, pri čemu se pred nost daje aerobnim aktivnostima (brzo pješačenje, vožnja bicikla, plivanje i drugo). Vježbanje treba početi kratkim zagrijavanjem 5-10 min, treningom 30-40 min i na kraju hlađenjem u trajanju od 5-10 minuta. Preporučuje se vježbanje bar 3-5 puta nedeljno, a po mogućnosti svakodnev no u trajanju od bar 20-60 min. Fizička aktivnost treba da bude redovna, te da postane integralno obilježje životnog stila, doživotno, svake osobe sa prisutnim kardiometaboličkim rizikom, u cilju prevencije obolijevanja, ali i kod već oboljelih osoba, u cilju prevencije potencijalnih komplikacija bolesti. Nivo opterećenja je individualno određen, a odgovara vrijednosti od 55-90% maksimalne srčane frekvencije i energetskoj potrošnji bar 700–2000 kcal dnevno. Program redovne izičke aktivnosti, barem u početnim fazama, poželjno je realizovati pod kontrolom stručnog lica uz odgovarajuće praćenje i evidenti ranje. Kod osoba sa oboljenjem kardiovaskularnog sistema i starijih osoba, vježbanje se prilagođava stanju kardiovaskularnog sistema, pa se prije vježbanja testom izičkog opterećenja utvrđuje stanje ovog sistema. Preporučena, bezbjedna, srčana frekvencija za vrijeme izičkog vježbanja iznosi maksimalno 75% srčane frekvencije dostignute na kraju testa izičkog opterećenja.
Medikamentna terapija Ukoliko maksimalna terapija dijetom ne vrati vrijednosti lipida na željeni nivo, pacijenti postaju kandidati za terapiju lijekovima. Preporuke za primjenu lijekova baziraju se na prisustvu faktora rizika i vrijednostima holesterola: 3
Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakotera pije“. 3
HIPERLIPOPROTEINEMIJE
15
Za identiikaciju rizičnih grupa treba koristiti tablice za određivanje apsolutnog fatalnog rizika za KVB (SCORE): APSOLUTNI UKUPNI FATALNI RIZIK HOLESTER(SCORE) OL
LDL MJERE HOLESTEROL
<5%
>5 mmol/l
>3 mmol/l
Promjena načina života, Cilj: Da se smanji holesterol <5 mmol/l i LDL<3 mmol/l, Praćenje minimum 5 godina.
≥5%
> 5 mmol/l
> 3 mmol/l
Mjeriti HDL, trigliceride, LDL, Promjena načina života 3 mjeseca, pa ponoviti mjerenja i SCORE rizik.
>5%
< 5 mmol/l
< 3 mmol/l
Nemedikamentni tretman, Praćenje jednom godišnje.
≥5%
< 5 mmol/l
< 3 mmol/l
Medikamentni tretman, Cilj: - ukupni hol. < 4,5 mmol/l, LDL-C < 2,5 mmol/l.
≥5%
> 5 mmol/l
> 3 mmol/l
Nemediakmentni tretman. Uvesti medikamentnu terapiju.
Osobe sa arteriosklerotskim promjenama i osobe sa dijabetesom čine najznačajniju ciljnu grupu. • Pacijenti sa dijabetesom – cilj: • totalni holesterol < 4,5 mmol/l ili < 4 mmol/l, ako je izvodljivo, • LDL holesterol < 2,5 mmol/l ili < 2 mmol/l, ako je izvodljivo. • Pacijenti sa koronarnom bolešću: • Ako LDL ostaje 2,5 mmol/l nakon maksimalne dijete, razmišljati o tera piji lijekovima. Ukoliko se radi o sekundarnoj hiperholesterolemiji, treba liječiti primarnu bolest. Ako to nije moguće, liječenju se pristupa kao da pacijent ima primar nu hiperholesterolemiju.
Statini (Inhibitori HMG CoA reduktaze) Stepen dokaza Ia 16
Najvažnija grupa antihiperlipemičkih lijekova koji smanjuju obolijevanje i umiranje od kardiovaskularnih bolesti.
KLINIČKI VODIČ
Nivo preporuke A
Lijek izbora osim kad je glavni popremećaj hipertrigliceridemija u kombi naciji sa niskim nisk im HDL-holesterolom. HDL-holesterolom. Osnovno dejstvo ovih lijekova l ijekova je: • Inhibicija HMG-CoA reduktaze što rezultira inhibicijom sinteze, holestero la (LDL-H) kao i smanjenjem broja LDL partikula, (30-40%), • Umjereno povisuju HDL-H, (5-15%), • Dovod Dovodee do sniženja sn iženja nivoa trig triglicerida, licerida, (1 (10-30% 0-30%), ), • Mijenjajući odnos holesterola i holesterol estara unutar hepatocita, statini povećavaju uklanjanje LDL i LDL čestica i smanjuju produkciju VLDL i LDL-a. Uticaj na sniženje LDL-H je sa kliničkog stanovišta najznačajniji efekat ovih lijekova, ali su pokazani i drugi, nelipidski (pleotropni) efekti statina, kao što su: • Antiin Antiinlamatorn lamatornoo dejstvo, • Modulacija proliferacije glatkih mišićnih ćelija arterijskog zida, • Smanjenje agregabilnosti trombocita i • Podsticaj ibrinolize. Neželjena dejstva Neželjena dejstv a statina su rijetka, a najznačajnija su pojava rabdomiolize i još rjeđa pojava miozitisa u slučaju interakcije sa npr. eritromicinom. Ove pojave su izuzetno rijetke, ali treba imati u vidu da bol u mišićima ramena i vrata prilikom primjene ovih lijekova zahtijeva istovremen prekid terapije. Takođe, u toku terapije statinima može doći do prolaznog povišenja jetrenih enzima i kreatin kinaze. Kontrola ovih enzima enz ima obavlja se 6-12 6-12 nedjelja nedjelja od početka počet ka terapije, a najkas najka snije nakon 6 mjeseci. Kontinuirani porast hepatičnih enzima i povećanje nivoa kreatin kinaze preko 3 puta u odnosu na normalne vrijednosti, predstavlja indikaciju za prekid terapije. Najčešće se koriste kao monoterapija. monoterapija. Na osnovu rezultata velikih kliničkih studija pokazalo se da bi ovi lijekovi trebali da budu prva terapijska linija u liječenju pacijenata sa aterosklero znim promjenama promjenama na krvn k rvnim im sudovima. U slučaju vrlo visokih vrijednosti LDL-H statini se mogu kombinovati sa holestiraminom i holestipolom (derivati žučnih kiselina), ali ovu kombinova nu terapiju ne treba primjenjivati u uslovima povišenih triglicerida, jer može nastati pogoršanje hipertrigliceridemije. U tom smislu kombinovana terapija statinima sa ibratima može biti korisna, ali treba biti oprezan zbog mogućnosti pojave češćih neželjenih dejstava, kao što je rabdomioliza, pa je većina autora i ne preporučuje. HIPERLIPOPROTEINEMIJE
17 1 7
Doze: lovastatin lovast atin
20 mg/ mg/dan; dan;
simvastatin
10-80 mg/dan;
pravastatin
10-40 mg/ mg/dan; dan;
uvastatin uva statin
20 mg/ mg/dan; dan;
atorvastatin
10-80 mg/ mg/dan. dan.
Derivati žučnih kiselina (rezini, anjonske smole) Predstavnici ove grupe lijekova, holestiramin i holestipol, smanjuju povišene vrijednosti vr ijednosti LDL holesterola i umjereno povećavaju HDL holesterol. holesterol. Djeluju tako da absorbuju žučne kiseline u tankom crijevu, sprečavaju njih ovu reapsorpciju i povećavaju izlučivanje putem fecesa Spadaju u veoma sigurne lijekove i jedini su hipolipemici koji se sa sigurnošću mogu davati dijeci (> 2 godine), trudnicama i dojiljama. Mogu uticati na resorpciju nekih lijekova (digoxi (digoxin, n, thyroxin, varfarin. tijazidni diuretici), tako da te lijekove treba uzimati najmanje jedan sat prije ili 4 sata poslije rezina. Doze:: 10-30 g/dan. Doze Nikotinska kiselina Niacin je vitamin B, koji u visokim dozama smanjuje trigliceride i LDL, a podiže HDL. Takođe smanjuje i hepatičku sintezu i sekreciju VLDL. U svijetu se nikotinska kiselina veoma rijetko koristi kao monoterapija, već uglavnom kao kombinovana terapija zato što je neželjena dejstva izazvana vazodilatacijom, gastrointestinalnim smetnjama, čine neprihvatljivom u monoterapiji za više od 50% pacijenata. Kod nas, ali i u bivšoj Jugoslaviji, ovaj lijek nije bio registrovan za liječenje hiperlipoproteinemije iz više razloga: slaba podnošljivost, niska cijena i ner azvijena svijest o potrebi liječenja hiperlipoproteinemija. Fibrati Fibrati su lijekovi izbora kod pacijenata sa naglašenom trigliceridemijom, koja može nastati u stanjima izražene insulinske rezistencije kod gojaznih osoba ili u dijabetesu tip 2. Osnovni efekti ibrata su smanjenje stvaranja triglicerida u jetri i pojačan klirens triglicerida u perifernim tkivima, što dovodi do značajne redukcije nivoa serumskih serumskih triglicerida, t riglicerida, kako natašte tako t ako i postprandijalno. postprandijalno. 18
KLINIČKI VODIČ
Istovremeno, ibrati ibrat i dovode do umjerenog umjerenog povišenja nivoa HDL holesterola kao i djelimičnog sniženja sni ženja LDL holesterola (do 20%). 20%). Neželjena Neželje na dejstva dejstv a ibrata su rijetka; pored glavobolje, blagih gastointesti nalnih smetnji i osipa, postoji povećana sklonost ka holelitijazi. Oprez je potreban i kod istovremene primjene varfarina i sličnih antikoagu lanasa zbog interakcije. Prototip ove grupe gr upe lijekova bio je kloibrat koji koji je zbog nedovoljne nedovoljne eikasnos ei kasnos ti i neželjenih dejstava povučen iz upotrebe, Na njegovo mjesto su uvedeni novi i eikasniji lijekovi kao što su: • gem gemibrozi ibrozil,l, a u poslednje vrijeme vr ijeme i noviji, • fen fenoibra oibrat,t, • bezaibrat • ciproibr at. at. Gemibrozil
Ima bolju resorpciju kad se uzima istovremeno s obrokom. • Smanjuje TG i VLDL V LDL za 40-60%, 4 0-60%, i umjereno LDL (10-2 (10-20%), 0%), • Povisuje HDL (10%). Dozira se 2x dnevno po 600 mg uz obroke. Fenoibrat, bezaibrat i ciproibrat Predstavnici III generacije derivata ibričke kiseline. Prednosti fenoibrata nad gemibrozilom su: veća jačina, pa su potrebne manje doze; veća sniženja sni ženja LDL holesterola. Doze: fenob fe nobrat rat
100 mg 3x dne dnevno vno uz obro obroke ke,,
bezabratt bezabra
200 mg 3x dnevno dnevno,, kasni kasnije je sman smanjit jitii na 400 mg 1x 1x dnevno dnevno uz ručak
Praćenje pacijenata koji uzimaju hipolipemike Kontrolu koncentracije lipida treba raditi nakon 1-2 mjeseca, zatim nakon 3-6 mjeseci i potom jednom godišnje. Prije promjene lijeka treba sačekati efekte najmanje 3-6 mjeseci. Preporuke za liječenje dijabetesne dislipidemije Opšti ciljevi • Sniziti LDL holesterol, • Pov Povećati ećati HDL holesterol, • Sniziti nivo trigliceri tr iglicerida, da, • Liječiti kombino kombinovanu vanu dislipide disl ipidemiju. miju. HIPERLIPOPROTEINEMIJE
19 1 9
Preporuke European Association for the Study of Diabetes (EASD) i European Society of Cardiology (ESC) - 2007.g. Stepen dokaza Ib Ia IIa
IIb
IIb
IIb
Povišen LDL i snižen HDL holesterol značajni su faktori rizika za kardiovaskularne bolesti (KVB) kod oboljelih od dijabetesa tipa 2. Statini predstavljaju prvu liniju terapije za sniženje LDL holesterola kod osoba oboljelih od dijabetesa. Kod oboljelih od dijabetesa sa KVB, primjena statina bi se trebala razmotriti prema nivou LDL holesterola, sa ciljem da se postigne LDL holesterol <1,8–2,0 mmol/L (<70–77 mg/dL). Terapija statinima trebala bi se razmotriti kod oboljelih sa tipom 2 dijabetesa, već kada je ukupni holesterol >3,5 mmol/L (>135 mg/dL), bez obzira što nemaju podatke o postojanju KVB, sa ciljem da se LDL holesterol smanji za 30–40%. S obzirom da sve osobe oboljele od dijabetesa tipa 1 starije od 40 godina imaju povećan rizik za KVB, preporuka je da se razmotri primjena statina u terapiji. Kod osoba oboljelih od dijabetesa tipa 1, starosti od 18-39 godina, terapiju statinima treba razmatrati ukoliko postoji i neki drugi riziko-faktor (nefropatija, loša kontrola glikemije u dužem periodu, retinopatija, hipertenzija, hiperholesterolemija, znakovi metaboličkog sindroma ili podatke da su u porodici imali osobe sa prerano ispoljenom arteriosklerozom). Kod osoba oboljelih od dijabetesa sa vrijednostima triglicerida >2 mmol/L (177 mg/dL) gdje je statinima postignuta ciljna vrijednost LDL holesterola, terapija statinima treba da se intenzivira kako bi se smanjio non-HDL holesterol (razlika između ukupnog i HDL holesterola), jer se smatra da je on visok uvijek kada je nivo HDL holesterola nizak, a praćen je visokim vrijednostima triglicerida. U tom slučaju predlaže se intenziviranje statinske terapije, a ako to nije ekasno predlaže se uvođenje drugog lijeka kao što su: brati, nikotinska kiselina ili ezetimib*.
* ezetimib - djeluje kao inhibitor apsorpcije holesterola; nije registrovan u RS
20
KLINIČKI VODIČ
Nivo preporuke A A B
B
B
B
Indikacije za upućivanje specijalisti • Ako postoji potreba za kombinovanom terapijom, • Ako je poremećaj lipida udružen sa drugom komplikovanom bolešću, • Ako je koncentracija triglicerida primarno >10 mmol/l ili >5 mmol/l uprkos tretmanu, • Ako je koncentracija holesterola veoma visoka, >15 mmol/l, • Ako se ishemijsko oboljenje srca ili ksantomi jave u djetinjstvu ili kod mlađih odraslih.
Dobro je znati Značaj visokih vrijednosti lipida u serumu, a prije svega povišenog holesterola kao faktora rizika za nastanak koronarne bolesti, kao i korist od njegovog smanjenja sve su više prihvaćeni. Opšta usaglašenost o korisnim efektima smanjenja holesterola dovela je do uspostavljanja nacionalnih edukacijskih programa za holesterol i druge lipide.
HIPERLIPOPROTEINEMIJE
21
Klasikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za speciičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriteri jumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska mišljenja. Nivo preporuka: Nivo preporuke
Na osnovu stepena dokaza
Obrazloženje:
A
Ia i Ib
Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje.
B
IIa, IIb i III
Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja.
C
IV i V
Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.
22
KLINIČKI VODIČ
Literatura 1. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with doa betes. Diabetes Care 2003;26(suppl 1):S83-S86. 2. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2006. Diabetes Care 2006;29(suppl 1)S18-S19 3. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with dia betes. Diabetes Care 2003;26(suppl 1):S83-S86. 4. Ballantyne CM et al. Arch Intern Med 2003;163:553-564. Bays H. Am J Cardiol 2002;90:30K-43K. 5. Bays HE et al. Expert Opin Pharmacother 2003;4:1901-1938. Kris-Etherton PM et al. Circulation 2002;106:2747-2757. 6. Clarke R, Lewington S et al: Understimation of the importance of blood pressure and cholesterol for coronary heart disease mortality in old age. Eur Heart J 2002; 23: 286-293. 7. Clay MA, Pyle DH et al: Time sequence of the inhibition of endothelian adchesion molecule expression by reconstituted high density lipoproteins. Arteriosclerosis 2001; 157: 23-29. 8. Čaparević Z. Savremeni principi lečenja hiperlipoproteinemija. 2003: 63-86 9. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al, for the Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovas cular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. 10. Danesh J, Collins R et al: Lipoprotein(a) and coronary heart disease. Meta-analy sis of prospective studies. Circulation 2000; 102: 1082-1085. 11. Đurić D, Ostojić M, Lepšanović L . Hiperlipoproteinemije i protokol za liječenje bolesnika. Bilten jugoslovenskog udruženja za borbu protiv ateroskleroze. 2001, 2. 12. ESC Guidelines for the Management of Stable Angina Pectoris,European Heart Journal 2006,27(11):1341-1381. 13. Evidence based medicine guidelines: Lipid measurements and their sources of er ror: LDL cholesterol, Finnish Medical Society Duodecim, 01.03.2001. p.1-2 14. Evidence based medicine guidelines: Strategies and priorities in screening for hyperlipidaemia, Finnish Medical Society Duodecim, 01.08.2001. p.1-2 [4 references] 15. Evidence based medicine guidelines: Diet therapy for high cholesterol levels, Finnish Medical Society Duodecim, 04.12.2001. p.1-3 [15 references] 16. Evidence based medicine guidelines: Drug treatment for hyperlipidaemias, Finnish Medical Society Duodecim, 30.12.2001. p.1-6 [20 references] 17. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Edcation Program(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III)JAMA 2001; 285: 24862497. HIPERLIPOPROTEINEMIJE
23
18. European Heart Journal 2007 28(1):88-136; 19. Eur Heart J 2003;24:1601-1610 20. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treat ment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497. 21. Franklin BA, Whaley MH. Howey ET (eds) ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription, 6th ed. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000 22. Graham I,Atar D,Borch-Johnsen K et al :European Guideline s on CVD Prevention:Fourth Joint Euroean Societies Task Force on Cardiovaskular Disease Prevention in Clinical Practice,European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007 23.LaRosa JC, He J et al: Effect of statins on risk of coronary heart disease: a metaanalysis of randomised controlled trials. Jama 1999; 282: 2340-2346. 24. Lepšanović L, Lepšanović Lj. Klinička lipidologija, Savremena administracija Beo grad 2000 25.Lepšanović Lj, Lepšanović L. Trans masne kiseline u ishrani i kardiovaskularna oboljenja. Hrana i ishrana 2003; 44:66-71. 26. National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486–2497 *dijabetes 27. Pederson TR, Wilhelmmsen L et al: Follow-up studyof patients randomised in the Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S) of cholesterol lowering. Am J Cardiol 2000; 86: 257- 262. 28.Shepherd J, Blauw GJ et al: Pravstatin in elderly individuals at risk of vascular disease(PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 1623-1630. 29. Simes RJ, Marchester IC et al: Relationship between lipid levels and clinical outcomes in the Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Trial: to what extent is the reduction in coronary events with pravstatin explained by onstudy lipid levels? Circulation 2002; 105: 1162-1169. 30. Stoisavljević-Šatara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008 31. Vulic,D.:Sprovodjenje mera sekundarne prevencije koronarne bolesti,Balneoklimatologija,maj 2007,Vol 31,br 1. 32. Vulić,D, Ostojić,M, Marinković,J,:Primarna i sekundarna prevencija ateroskleroze,Novi pogledi u prevenciji i tretmanu ateroskleroze,Akedemija nauka i umjetnosti Republike Srpske,Naucni skupovi,Knjiga XI,Odeljenje medicinskih nauka,Knjiga 2,Banja Luka 2007 33.Vulić,D. Kerić, Lj. Vulić, B. Krneta, M. Pavić, Ž: Trend risk factors of Coronary prevention in RS (ROSCOPS), Atherosclerosis: Risk factors, diagnosis and treat ment, july 2002. 34. Walldius G, Junger I et al: High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-1, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction(AMORIS study): a prospectivestudy. Lancet 2001; 358: 2026-2033. 24
KLINIČKI VODIČ
Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Drugo, revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravst venu zaštitu”, inansiranog iz kredita Svjetske banke 4. Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa 5 u sastavu6: dr Biljana Janjić , specijalista porodične medicine, Institut za zaštitu zdravlja Re publike srpske, Regionalni zavod Dobo,j prof. dr Snježana Pejičić, specijalista endokrinolog, načelnik Klinike za endokri nologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, KC Banjaluka, prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef Ka tedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju, Medicinski fakultet u Banjaluci, doc. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine-kardiolog, Nacionalni koordina tor za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u Republici Srpskoj. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović , »Bonex inženjering«, Beograd.
Mišljenja i interesi organizacije koja je inansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. 5 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima deinisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. 6 Imena autora su navedena abecednim redom. 4
HIPERLIPOPROTEINEMIJE
25
Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. dr sc. med. Gordana Tešanović, specijalista pedijatar, zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci; dr Rajna Tepić, specijalista porodične medicine, šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci; prof. dr Ranko Škrbić , specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za farmak ologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, dr Đina Naunović , specijalista izijatar, vođa tima; Konsultanti: mr. sc. med. dr Jagoda Balaban , specijalista dermatolog, dr Snježana Gajić , specijalista pedijatar, mr. sc. med. dr Zoran Mavija , specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog, dr Miodrag Naunović , specijalista psihijatar, prim. dr Zoja Raspopović , specijalista izijatar – reumatolog, mr. sc. med. dr Sanja Špirić , specijalista otorinolaringolog, mr. sc. med. dr Duško Vulić , specijalista interne medicine – kardiolog, mr. sc. med. dr Milan Žigić , specijalista urolog.
26
KLINIČKI VODIČ
