Slobodan Marković
Infektivne
bolesti
Skripta za studente Medicinskog fakulteta po ispitnim pitanjima
Novi Sad 2013.
Slobodan Marković
Infektivne
bolesti
Skripta za studente Medicinskog fakulteta
Novi Sad 2013.
Sadržaj
Kapljicne infekcije i nejasna febrilna stanja
1. Uvod u infektivne bolesti ........................................................................................................................................................................ 1 2. Sindrom angine i Difterija ................................................................................................ ..................................................................... 4 3. Opšte karakteristike streptokoknih infekcija i Erizipel ................................................................................................................. 9 4. Šarlah (Scharlach, Scarlatina) .......................................................................................................................................................... 12 5. Sindrom gripe (Influenza) i Teški akutni respiratorni sindrom (SARS) .................................................................................. 14 6. Atipicne pneumonije ........................................................................................................................ ...................................................... 17 7. Veliki (magareci) kašalj (Pertussis) ................................................................................................................................................ 20 8. Mumps infekcija (Zauške, Parotitis epidemica) ............................................................................... ............................................. 22 9. Antropozoonoze (Antrax, Bruceloza, Sakagija, Tularemija, Kuga) ........................................................................................... 24 10. Toksoplazmoza (Toxoplasmosis) ...................................................................................................................................................... 28 11. Hemoragijske groznice (Hanta virusne infekcije, Krimska Kongo HG, Marburg, Ebola, Lassa) ........................................ 31 12. Rikecioze, Pegavi tifus i Brill-Zinsserova bolest ......................................................................................................................... 37 13. Nejasna febrilna stanja .................................................................................................................................. ................................... 39 14. Malarija ................................................................................................................................................................................................ ... 44 15. Ospa u infektivinim bolestima ......................................................................................... ................................................................. 47 16. Morbilli, Rubella ..................................................................................................... .............................................................................. 48 17. Varicella, Variola, Megalerythema epidemicum, Roseola infantum ........................................................ ................................. 51 18. Herpes virusne infekcije (Herpes simplex, Citomegalovirisna infekcija, HHV 7, HHV 8) .................................................. 55 19. Infektivna mononukleoza (Pfeiferova bolest) ........................................................................... ................................................... 58 20. Infektivne bolesti u trudnoci ............................................................................................... ............................................................ 60 21. HIV infekcija i AIDS ............................................................................................................................................................................. 62 22. Sepsa, septicni šok, SIRS, MODS, DIK ........................................................................... ................................................................. 69 23. Racionalna upotreba antimikrobih lekova u infektivnim bolestima ....................................................... ................................ 72
Infekcije centralnog nervnog sistema (CNS)
24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.
Opšte karakteristike meningitisa i meningealni sindrom ..................................................................................................... ... 75 Bakterijski meningitisi ........................................................................................................................................... ........................... 79 Meningokokna bolest ......................................................................................................................................................................... 85 Meningitisi sa bistrim likvorom ....................................................................................... ............................................................... 87 Encefalitisi i oboljenja CNS-a izazvana prionima ......................................................................................................... ............... 91 Odlike pojedinih encefalitisa .................................................................................................................................. ......................... 96 Decja paraliza (Poliomijelitis, Heine-Medinova bolest) i Besnilo (Rabies) .......................................................................... 98 Tetanus .............................................................................................................. .................................................................................. 102 Botulizam ............................................................................................................. ............................................................................... 106 Lajmska bolest (Lyme borreliosis) ..................................................................................................... ......................................... 108
Infekcije gastrointestinalnog trakta (crevne infekcije)
34. 35. 36. 37. 38. 39.
Opšte karakteristike crevnih infekcija ....................................................................................................................... .................. 112 Trovanja hranom i Kolera ............................................................................. ................................................................................... 115 Bacilarna i amebna dizenterija ........................................................................................ .............................................................. 119 Salmoneloze životinjskog porekla ......................................................................................................... ........................................ 122 Typhus abdominalis (Trbušni tifus) ............................................................................................................ .................................. 125 Trihineloza (Trichinellosis) ............................................................................ ................................................................................. 127
Hepatitisi
40. Uvod u virusne hepatitise ............................................................................................. .................................................................. 130 41. Fulminantni virusni hepatitis ........................................................................................ ................................................................. 133 42. Hepatitisi A, E, G ................................................................................................................... ............................................................. 134 43.a i 44.a Hepatitis B virusna infekcija (akutna i hronicna) ....................................................................................................... 136 43.b i 44.b Hepatitis C virusna infekcija (akutna i hronicna) ............................................................. ........................................... 141 43. c Hepatitis D virusna infekcija (Delta hepatitis) ..................................................................... .................................................. 144 45. Leptospiroza ......................................................................................................................................................... .............................. 145
1.
Uvod u INFEKTIVNE BOLESTI
Vodeće infektivne bolesti prema globalnom mortalitetu, po uzrastima, 1998. (u milionima smrtnih slučajeva)
1
Infektivne bolesti su svuda u svetu, pa i kod nas, jedne od najzastupljenijih bolesti u opštem morbiditetu (sa bitnom razlikom zastupljenosti pojedinih bolesti). - Po globalnom mortalitetu su odmah iza kardiovaskularnih i malignih bolesti. - U svetu je 1995. godine umrlo 50 miliona ljudi a od te cifre, 17 miliona od infektivnih bolesti INFEKTIVNE BOLESTI SU ĈINILE 26% UKUPNOG MORTALITETA U SVETU 2002. GODINE
5 glavnih razloga zbog čega infektivne bolesti i dalje prete su: • Stalno postojanje i buktanje endemskih ţarišta (nerazvijene zemlje) • Sve veća pojava hroničnih infekcija • Pojava rezistentnih mikroorganizama • Nove bolesti • Pretnja bioterorizmom Veza maligniteta i infektivnih bolesti • Papiloma virus- karcinom cerviksa • Hepatitis C i B- primarni HCC • Epstein-Barr virus (EBV)- M. Hodgkin • Helicobacter pylori- karcinom ţeluca • Chlamidia pneumoniae- ateroskleroza Bitka protiv infektivnih bolesti: jedan korak ispred? „Vreme je da zatvorimo knjigu infektivnih bolesti, proglašavajući pobedu u bici nad njima i nacionalne resurse usmerimo ka većim problemima kao što su maligna i kardiovaskularna oboljenja“ General William H Stewart, hirurg 1967.
10 NAJVEĆIH INFEKTIVNIH UBICA 1. INFEKCIJE RESPIRATORNOG TRAKTA -PNEUMONIJE 4,4 miliona (deca) 2. DIJAREALNE BOLESTI 3,1 (deca) 3. TBC 3,1 milion(odrasli) 4. MALARIJA 2,1 milion 5. HEPATITIS B 1,1 milion 6. HIV INFEKCIJA AIDS 1 milion 7. MALE BOGINJE 1 milion 8. NEONATALNI TETANUS 460 000 9. PERTUSSIS 350 000 10. INTESTINALNA PARAZITARNA OBOLJENJA 150 000
Globalni mortalitet od infektivnih bolesti, po regionima, 2004. (u milionima smrtnih slučajeva)
Nove infektivne bolesti: 1973: Rotavirus 1976: Cryptosporidium parvum 1977: Legionella pneumophila 1977: Ebola virus, smrtnost preko 80% 1977: Hantaan virus, HGBS 1977: Campylobacter jejuni 1980: Human T-lymphotropic virus I (HTLV-1) 1982: Escherichia coli O157:H krvavi prolivi 1982: HTLV-2 virus 1983: Helicobacter pylori 1983: Human immunodeficiency virus (HIV), which causes AIDS 1988: Hepatitis E virus 1988: Human herpesvirus 6 1989: Hepatitis C virus 1991: Guanarito virus- Venezuelan haemorrhagic fever 1992: Vibrio cholerae O139 1994: Sabia virus- Brazilian haemorrhagic fever. 1995: Human herpesvirus 8, povezan sa Kapošijevim sarkomom (kod obolelih od AIDS-a) 1996: vCJD prion Variant CJD- Creutzfeld-Jacob disease 1997: Avian influenza (H5N1) - Influenza 1999: Nipah virus Encephalitis 1999: West Nile virus Encephalitis 2001: BT Bacillus anthracis- Anthrax 2003: Monkeypox- Pox 2003: SARS-CoV (SARS korona virus)- SARS
Emerging infections Nove infektivne bolesti • To su NOVE BOLESTI, ONE KOJE SE PONOVO POJAVLJUJU ILI INFEKCIJE REZISTENTNE NA POSTOJEĆE LEKOVE koje su u poslednje 2 decenije u stalnom porastu i i dalje imaju trend porasta.
10 najčešćih infektivnih bolesti u svetu - Dijarealne bolesti - 4 milijarde epizoda godišnje - Tuberkuloza- 1.9 milijardi kliconoša, 8.9 milliona novih slučajeva godišnje - Intestinalne parazitoze – 1.4 milijarde inficiranih u svakom trenutku - Malarija - preko 500 miliona novih slučajeva godišnje - Hepatitis - 350 miliona hepatitis B hroničnih nosilaca i 100 milliona hepatitis C hroničnih infekcija
- Pneumonije – oko 400 miliona epizoda godišnje - Seksualno prenosive bolesti (Sexually transmitted diseases – STD)- najmanje 330 miliona novih slučajeva godišnje
- Male boginje - 40 miliona slučajeva godišnje - Veliki kasalj - 40 miliona slučajeva godišnje - Meningokokni meningitis – oko 350 000 novih slučaja svake godine
Potpuno nova zbivanja: • SARS • PTIĈJI GRIP (AVIAN INFLUENZA)
Uslovi za nastanak infektivnih bolesti
• •
•
DISPOZICIJA ILI SKLONOST, PRIJEMĈIVOST ZA ZARAZNU BOLEST
•
REZISTENCIJA PREMA ZARAZNIM BOLESTIMA
OPŠTI INFEKTIVNI SINDROM • • • • • •
• • - Danas, infektivne bolesti ne poštuju granice drţava (veliki broj putnika, za manje od 24h se moţe stići na drugi kraj planete). -Informacije i uputstva putnicima neophodna su zbog frekventnosti putovanja. -Epidemije infektivnih bolesti pojavljuju se i unutar zdravstvenih struktura - RADI NJIHOVOG ZAUSTAVLJANJA POTREBNA JE USKA MEDJUNARODNA SARADNJA I JAĈANJE DRŢAVA PONAOSOB
POVIŠENA TEMPERATURASUBFEBRILNOST, FEBRILNOST Malaksalost, lomnost, pretučenost GLAVOBOLJA JEZA GROZNICA DRHTAVICA MIALGIJE ARTRALGIJE Gubitak apetita
• Početak temperature: nagao, postepen • Visina temperature • Osciliranje temperature preko dana: a) febris remittens 1 stepen b) Febris intermittens pada na normalu c) Febris continua 40 stepeni bez oscilacija d) Bifazična ili monofazična e) Febris intermittens (quartana, tertiana) - PAD TEMPERATURE: KRITIĈAN ili LITIĈAN - ZIMICA GROZNICA I VISOKA TEMPERATURA UPUĆUJU NA BAKTERIJSKU INFEKCIJU •
2
PRISUSTVO IZVORA ZARAZEINFEKCIJE EKSPOZICIJA ĈOVEKA, MOGUĆNOST PRENOSA
Nema pravila oko DD virusnih i bakterijskih infekcija Ipak, kod virusnih, temperature su niţe ili nisu praćene drhtavicom Kod bakterijskih više naglije i drhtavica (groznica)
Stadijumi infektivnih bolesti • INKUBACIJA • PRODROMALNI STADIJUM • STADIJUM RAZVIJENE BOLESTI • STADIJUM REKONVALESCENCIJE • REKRUDESCENCIJE • RECIDIVI • • • • •
KOMPLIKACIJE RAZLIĈITI KLINIĈKI OBLICI LABORATORIJSKA DG POMOĆNA DIJAGNOSTIKA LEĈENJE
Značaj infektivnih bolesti danas - 50 000 ljudi dnevno umire od potpuno izlečivih infektivnih bolesti - Za poslednjih 20 godina otkriveno najmanje 30 novih infektivnih bolesti za koje nema prevencije (vakcine) ni leka - Vraćaju se kolera, malarija i TBC - Pandemija AIDS-a (procene iz 2012-e su da ima oko 40 miliona ljudi inficiranih HIV-om) - Ebola - Opasnost od hidričnog širenja prionskih oboljenja - Zloupotreba antibiotika dovodi do razvitka REZISTENCIJE
10 najčešćih infektivnih bolesti u Vojvodini (sa godišnjim brojem obolelih, ne računajući obolele od influence)* 1.
Tonsillitis/Pharyngitis streptococcica 54 521 2. Varicella 10 943 3. Pneumonia bacterialis et viralis 5987 4. Diarrhoea, gastroenteritis cause infectionis suspecta/ Infectio intestinalis bacterialis non specificata 3122 5. Scabies 2047 6. Scarlatina 693 7. Infectiones sexuales chlamydiales modo alia transmissae 626 8. Mononucleosis infectiva, non specificata 570 9. Salmonellosis 511 10. Tuberculosis 317
* prema izveštaju IZJZV iz 2010. * obolelih od influence i gripu sličnih oboljenja bilo 98 330
3
Angine predstavljaju klinički sindrom koji podrazumeva različite patološke promene na sluzokoţi ţdrela koje zahvataju i limfatični Waldeyer-ov prsten. Glavni simptom je bol. Angine se mogu ispoljiti kao: - samostalna oboljenja (streptokokna, difterična) - prvi znak generalizovane infekcije (virusne osipne bolesti) . Najčešće oboljevaju deca, adolescenti i mlade odrasle osobe. Angine su blaga oboljenja sa povoljnim tokom i ishodom. Praktični medicinski značaj: - mogućnost čestih recidiva - pojava komplikacija - mogućnost teţih oštećenja drugih organa i nastanak sekvela.
4
ju se tokom cele godine, pojedinačno ili epidemijski. Obolevaju uglavnom ljudi do 35-e godine ţivota. Patogeneza Primarne angine Ţdrelo sa limfnim aparatom predstavlja zaštitnu barijeru respiratornog trakta (streptokok, b. difterije, f. tularensis, virusne angine). Sekundarne angine Uzročnici u organizam ulaze drugim putevima a u ţdrelo dospevaju putem krvi (angina u II i III stadijumu sifilisa, Dugetova angina u toku trbušnog tifusa). Angine u toku drugih infektivnih bolesti (virusni respiratorni infekti, morbili, mononukleoza)
Angine kod oboljenja hematopoeznih organa (agranulocitozna, akutna leukemija)
Etiologija
Angine u toku nekritične primene antibiotika
BAKTERIJE: -piogeni streptokok -stafilokok -Bacilus fuziformis -Francisela tularensis -pneumokok -difterični bacil -Borellia vincenti -Treponema pallidum
Na sluznici ţdrela redovno se nalaze saprofiti a često i patogene klice koje u zdravom organizmu stoje u biološkoj ravnoteţi.
GLJIVICE:
-Candida albicans -Sporotrichum
VIRUSI:
-Adenovirusi -Virusi influenzae i parainfluenzae -Rinovirusi -Enterovirusi (Coxsackie A i ECHO) -Herpes simplex
Epidemiologija Rezervoar infekcije je čovek ili ţivotinja a izvor nazofaringealni sekret.Put prenošenja je kapljični, preko kontaminiranih predmeta ili vektora (insekata). Ulazna vrata predstavlja sluzokoţa nazofarinksa, ostale sluzokoţe i koţa. Infekcije su karakteristične za umereni klimatski pojas, javlja-
Klinička slika Opšti simptomi Uvek su izraz infekcije, zavise od etiologije i masovnosti infekcije. Lokalni (specijalni) simptomi -Subjektivni- gušobolja, oteţano gutanje -Objektivni- zavise od etiologijerazličiti morfološki oblici angina: 1. KATARALNA ANGINA Hiperemija sluzokoţe ţdrela i tonzila 2. LAKUNARNA ANGINA Hiperemija, edem, sekrecija u lakunama 3. KONFLUENTNA ANGINA Širenje i spajanje gnojnih kolekcija iz folikula 4. PSEUDOMEMBRANOZNA ANGINA Sivo-ţute naslage koje se teško skidaju zbog fibrinozno-nekrotične upale.
Na slici: Angina ulcero-membranacea
2. Sindrom angine i difterija
5. ULCEROZNA ANGINA Laka hiperemija, ulceracije
Herpangina
6. NEKROTIĈNA ANGINA Jače izraţen zapaljensko-nekrotični proces 7. VEZIKULOZNA ANGINA Blaga hiperemija, vezikule
(Coxsackie A)
Prisutni znaci opšte infekcije, algični sindrom, intenzivna gušobolja. Morfološki, postoji laka hiperemija sluzokoţe ţdrela i sitne vezikule na površini tonzila i nepčanih lukova. Najčešće obolevaju deca uzrasta 2-7 godina.
Angina herpetica
8. MIKOTIĈNA ANGINA Sluznica ţdrela jarko hiperemična, suva
(Herpes simplex tip1)
Morfološka slika angina nije i etiološki jedinstvena!
Znaci opšte infekcije. Na sluzokoţi usana,gingiva, jezika, nepčanih lukova se nalaze vezikule i plitke ulceracije. Traje 4-7 dana.
Streptokokna angina
Angina u toku agranulocitoze
Moţe imati sve morfološke slike angina. Temperatura je povišena, izraţeni su opšti simptomi. Ţdrelo je hiperemično, jezik malinast, papile jezika prominiraju. KOMPLIKACIJE Septične: - lokalne (peritonzilitis, peritonzilarni apsces, otitis) - opšte (limfangitična i tromboflebitična sepsa i
Zbog odsutnosti neutrofilnih leukocita nema zapaljenske reakcije u toku infekcije te se infekcija ispoljava edemom sluzokoţe. Vrlo brzo dolazi do nekroze, nastaje sepsa i obično letalni ishod.
metastaze u udaljenim organima)
Toksoalergijske - reumatska groznica - glomerulonefritis
Streptokokna (konfluentna) angina
Angina Plaut-Vincenti (Angina ulcero-membranacea)
Uzročnik je Bacillus fusiformis sa spirohetom Borelliom vincenti. Lokalno promene na jednoj tonzili- duboki ulkusi sa zeleno-sivim naslagama i neznatnim regionalnim limfadenitisom.
Herpangina (vezikule)
Stafilokokna angina - Stafilokok se moţe naći na sluzokoţi nazofarinksa zdravih osoba (kliconoše). - Intaktna sluzokoţa respiratornog trakta je dobra odbrambena barijera stafilokoknoj invaziji. - Mehaničke povrede i virusne infekcije mogu oslabiti barijeru. -Uzrok moţe biti i dugotrajna primena antibiotika -Klinički je to membranozna angina.
Angina Plaut-Vincenti
OSTALE BAKTERIJSKE ANGINE uglavnom ne prave tako karakteristične kliničke slike. Izuzetak su difterična angina, pseudomembranozna tularemična angina, ulcerozna angina sa ogromnim regionalnim limfadenitisom.
Mikotična angina Najcesce sekundarne angine koje se javljaju u toku primene antibiotika širokog spektra.
5
Morfološki, sluznica je jako hiperemična, često sa mnoštvom sitnih, beličastih, tačkastih naslaga.
Virusne angine Imaju blag tok. Morfološki mogu biti kataralne, lakunarne (fibrinske naslage) i vezikulozne. Dijagnoza angina Postavlja se na osnovu anamneze, epidemiološke ankete, kliničke slike i toka bolesti. Kod bakterijskih angina se radi kompletna krvna
Kataralna angina
6
Terapija Moţe biti kauzalna i simptomatska. Kod streptokokne i Plaut-Vincentove se daje penicillin a u slučaju mikotične nystatin. Simptomatska terapija je jednaka kod svih angina, nezavisno od etiologije.
Angina punctata
Nekrotična angina
Angina lacunaris
Konfluentna angina
Vezikulozna angina
Pseudomembranozna angina
Ulcerozna angina
slika (KKS). Prisutna je leukocitoza sa polinukleozom. Dijagnoza se potvrdjuje uzimanjem brisa guše i izolacijom uzročnika. Kod virusnih angina se moţe raditi serološka dijagnostika.
Mikotična angina
Difterija Difterija je podmukla i opasna zarazna bolest koju uzrokuje Corynebacterium diphteriae. Bacil na mestu ulaska u organizam produkuje toksin nakon čije resorpcije i diseminacije nastaju znaci bolesti. Etiologija Corynebacterium diphtheriae (gravis, intermedius i mitis) je Gram pozitivna nepokretna aerobna bakterija. Izuzetno je otporna. Luči toksin. Epidemiologija - Difterija je kosmopolitsko oboljenje, javlja se u svim geografskim područjima. Ĉovek je jedini rezervoar Corynebacterium diphteriae. - Difterija ne spada u visoko kontagiozne bolesti. - Ima sezonski karakter javljanja. - Rezervoar infekcije je bolesnik (već pred kraj inkubacije) i kliconoša (više sedmica). - Put širenja je kapljični. Moţe biti direktan (preko poljupca) ili indirektan, preko kontaminiranih predmeta. - Ulazna vrata infekcije su: - gornji respiratorni putevi - opekotine, rane - genitalije, oko (konjunktive)
1.A TONZILARNA DIFTERIJA - "OBIĈNA″ DIFTERIĈNA ANGINA - SUBMALIGNA DIFTERIĈNA ANGINA - MALIGNA DIFTERIJA "OBIĈNA″ DIFTERIĈNA ANGINA - Inkubacija 2 do 5 dana - Bolest počinje postepeno - Trećeg dana skrame postaju sedefasto-porcelanskog izgleda
SUBMALIGNA DIFTERIĈNA ANGINA - Moţe nastati primarno ili sekundarno - Opšti znaci su izraţeniji - Skrame se šire preko granice tonzila - Zadah neprijatan, sladunjav - Puls filiforman, hipotenzija
Patogeneza Bakterije se na mestu ulaska razmnoţavaju i luče toksin koji se resorbuje i dovodi do nekroze tkiva. Lokalno se javljaju inflamacija i eksudacija i dolazi do stvaranja pseudomembrana. TOKSIN →KRVOTOK → vezuje se za: → MIOKARD → NERVNO TKIVO → NADBUBREŢNE ŢLEZDE → JETRU, BUBREG, RES -Ireverzibilan spoj
Klinička slika 1. RESPIRATORNA DIFTERIJA a) TONZILARNA DIFTERIJA b) LARINGEALNA DIFTERIJA c) DIFTERIJA NOSA
2. EKSTRARESPIRATORNA DIFTERIJA a) DIFTERIJA OKA b) DIFTERIJA KOŢE I RANA c) DIFTERIJA GENITALNIH ORGANA
MALIGNA DIFTERIJA - Takodje primarno ili sekundarno - Inkubacija 2 do 3 dana - Znaci intoksikacije veoma izraţeni, malaksalost do prostracije, nezainteresovanost, pospanost - Obilne epistakse, krvni podlivi - Vrat voluminozniji – Collum Caesareum
7
Dijagnoza difterije - Klinička: - Anamneza, epidemiološka anketa - Klinička slika - Bakteriološka potvrda - Rutinski laboratorijski nalazi nemaju primenu u postavljanju dijagnoze Lečenje Antidifterični serum, što pre, u dovoljnoj količini. Collum Caesareum
KOMPLIKACIJE KOMPLIKACIJE OD STRANE KARDIOVASKULARNOG SISTEMA
- Rane- prva nedelja - Kasne- od 3. do 6. nedelje - Pad arterijske tenzije - Tahikardija, bradikardija, aritmije, galop - Tmuli tonovi, na vrhu srca sistolni sum - Udvojenost srčanih tonova - EKG-nespecifične promene ST i T ali i blok leve grane - Promene su reverzibilne
″OBIĈNA″ DIFTERIĈNA ANGINA 40 – 60 000 JED.
SUBMALIGNA MALIGNA od ukupne doze 1/3 i.v. DIFTERIJA NOSA KRUP - Antibiotici - Kortikosteroidi
60 – 100 000 JED. 100 – 300 000 JED.
40 000 JED. 60 – 80 000 JED.
NERVNE KOMPLIKACIJE
- Rane- teške, pre 20. dana bolesti - Kasne- benigne - Javljaju se odredjenim redom - Prethodi im latentni period - Izmedju pojave pojedinih paraliza postoji vremenski interval - Uvek su simetrične, motorne - Javljaju se u afebrilnoj fazi (bezbolne su) - Promene su reverzibilne
8
1.b LARINGEALNA DIFTERIJA CROUP (tip mitis) a) Disfonički stadijum b) Dispnoički stadijum c) Asfiktični stadijum 1.c DIFTERIJA NOSA - PRIMARNA - SEKUNDARNA 2.a DIFTERIJA OKA - SEKUNDARNO 2.b DIFTERIJA KOŽE
Pseudomembranozni tonzilofaringitis; Na slici gore se vide i otoci iznad levog angulusa mandibule i diskretniji ispred desnog tragusa koji odgovaraju uvećanim limfonodusima
3. Opšte karakteristike streptokoknih bolesti i Erizipel (crveni vetar) Streptokoke Streptokoke su Gram pozitivne koke. Prema Schottmuleru, dele se na: hemolitičke streptokoke hemolitičke streptokoke streptokoke Prema Lancefieldu postoji podela na osnovu specifičnih polisaharida u zidu ćelije na grupe: A-T Grupa A: Streptococcus pyogenes (80% obolenja) Grupa B i D: - patogene Grupa A Streptokoka (Streptococcus pyogenes) Strukturalne komponente: - Kapsula (hijaluronična kiselina) – uloga u virulenciji i fagocitozi - Površinski antigeni: *M Protein (>80 serotipova) - Glavni faktor virulencije; antifagocitni faktor - Dobar antigen – tipski specifični imunitet - Uloga u adherenciji na epitelne ćelije *T Protein (tipizacija,epidemiološki značaj) *R Protein
Egzotoksini su dobri antigeni (tipski specifičan imunitet).
Hemolizini: - Streptolizin O – termolabilan; dobar antigen – ASTO moţe da transformiše limfocite, utiče na celularni imuni odgovor - Streptolizin S – odgovoran za hemolizu, nije antigen Enzimi: - Hijaluronidaza – povećava invazivnu sposobnost streptokoka -Streptokinaza (SK-A i SK-B) – aktivator plazminogenplazmin sistema (fibrinolitički agens) - Lipoproteinaza - Nikotin amid dinukleotidaza (sprečava fagocitozu – sekvele)
Epidemiologija Rezervoar infekcije je čovek (oboleli i kliconoša). Izvor infekcije mogu biti nazofaringealni sekret ili koţne lezije. Ulazna vrata su sluzokoţa nazofarinksa, koţa (inokulacija), sluzokoţa GIT-a. Spadaju u izuzetno česta oboljenja. Streptokokoze su retke u prvoj godini ţivota. Patogeneza 1. Fenomen inflamacije (nesupurativan ili supurativan) 2. Toksični fenomen 3. Toksoalergijski fenomen
*Serumski ”opacity” reaktivni protein
Patogenezu i oblik streptokokne infekcije odredjuju: *Grupni specifični karbohidrati, mukopeptidi, lipoteiholična kiselina, peptidaze i dr. Kros reakcija streptokoknih antigena i tkivnih antigena čoveka ima ulogu u patogenezi reumatske groznice, horeje, akutnog glomerulonefritisa i dr: - Hijaluronidazna kapsula i sinovijalno tkivo zgloba - M Protein i sarkolema miokardnog tkiva - Streptokokna protoplazma i sarkolema srca - Streptokokna protoplazma i moţdano tkivo - ćelijski zid i valvularni glikoprotein Ekstracelularni produkti: -Dezoksiribonukleaza (Dnase): grupe A,B,C i G -Egzotoksini (eritrogeni toksini) – proteinski kompleksi sa hijaluronskom kiselinom: -eritrogena aktivnost -pirogena svojstva -oštećenje srčanog i jetrenog tkiva -blokada RES-a -blokada ranog sekundarnog imunog odgovora -pospešuje transformišuću ulogu T limfocita -povećavaju propustljivost ćelijske membrane -povećana prijemčivost u toku letalnog šoka na endotoksin
-način prodiranja streptokoka u organizam -posebne osobine streptokoka -masivnost infekcije -imunitet inficirane osobe Moţe nastati lokalno i opšte oboljenje. U slučaju lokalnog, moţe da se širi per continuitatem, limfogeno ili hematogeno. Kod sojeva koji produkuju egzotoksin se javlja toksemija.
Kliničke karakteristike streptokoknih infekcija I Infekcije grupe A (str. pyogenes) a) Gnojna oboljenja: - Oboljenja respiratornog trakta: * rhinitis-pharyngitis-tonsillitis – širenje per continuitatem – peritonzilarni absces; otitis media; mastoiditis; sinusitis – CNS
9
* tracheobronchitis – pneumoniae – empyema pulmonum -Oboljenja kardiovaskularnog sistema: pericarditis -Oboljenja kože: * piodermije – karbunkuli - furunkuli * abscesi – flegmone * paronihije – impetigo – celulitis -Oboljenja koštanog sistema: * osteomijelitis – artritisi -Oboljenja abdomena: * apendicitis – holecistitis – peritonitis -Oboljenja genitalnog trakta: * adnexitis – parametritis – pelveoperitonitis * vulvovaginits * puerperalna sepsa b) Negnojna oboljenja: * kataralne streptokokne angine * šarlah * erizipel * alimentarne toksoinfekcije c) Negnojne sekvele: * akutna reumatska groznica * glomerulonefritis II Infekcije grupe B: (streptococcus agalactiae) Infekcije su najčešće u neonatalnom periodu i kod male dece. Rezervoar infekcije su kliconoše (analne, urogenitalne, nazofaringealne).Izvor infekcije: mleko; urin; stolica; vaginalni sekret majke. - Oboljenje u neonatalnom periodu: septikemija sa ili bez meningitisa - Kod starije dece: septični artritis – osteomijelitis; konjuktivitis; sinusitis; otitis; endokarditis; peritonitis -Kod osoba sa izmenjenim imunitetom: infekcije meninga, srednjeg uha, pluća, srca, zglobova, kostiju, gnojenja na koţi -U ginekologiji: endometritis, postparatalna sepsa i endokaraditis
IV Infekcije grupe G Tonzilitis; piodermije; postpartalna sepsa sa endokarditisom. V Infekcije grupe D (enterococcus i non enterococcus bakterije) Uzročnici infekcija urinarnog i bilijarnog trakta, abdominalnih obolenja, peritonitisa, endokarditisa, sepse. Provokativni momenti: hirurške intervencije, kateterizacije…
Streptoccocus viridans Dijagnoza streptokoknih infekcija: * izolacija i kultura uzročnika iz nazofarinksa (oprez kliconoštvo) i serološka klasifikacija. - brzi direktni antigen test (60-95% sigurnosti) - kultura na krvnom agaru - Briţljiv klinički pregled je nezamenljiv!!! - ASTO titar >400 ij - Dezoksiribonukleaza B test Prognoza: - Sa adekvatnom terapijom je dobra. - Toksični šok sindrom – mortalitet je 20-50%. - Nesupurativne sekvele: kod infekcija sa nefrogenim i reumatogenim sojevima u zavisnosti od imunih snaga organizma. -Adekvatna terapija smanjuje rizik od ovih komplikacija. Terapija: Lek izbora: Penicillin G (parenteralno ili per os) Eritromicin Cefalosporini Clindamycin (colitisi!) Anglosaksonski autori: benzatin penicillin i.m. u jednoj dozi ili kalijum penicillin V per os 10 dana. - Ampicillin kod infekcija izazvanih grupom D. - Sulfonamide i tetracikline ne treba davati.
10 III Infekcije grupe C Oboljenja kao grupa A (bolesti respiratornih puteva,rana, erizipel),glomerulonefritis, oboljenja u ginekologiji i u postpartalnom periodu
Dr Alexander Fleming “His penicillin will save more lives than war can spend” (Time magazine, 1944)
Erysipelas – Crveni vetar Oboljenje koţe izazvano strep. pyogenes-om. Rezervoar infekcije je obolela osoba od neke streptokokne infekcije ili kliconoša.Prenosi si se direktno ili indirektno. Predisponirajući faktori su: starost, loše uhranjena koţa, diabetes, hronične bolesti jetre, bubrega i krvnih sudova.
Klinički oblici erizipela: A) Teške forme: lokalne promene zahvataju velike površine. Po izgledu promena: Erysipelas vesicullosum Erysipelas bullosum Erysipelas haemorhagicum Erysipelas novorodjenceta B) Po lokalizaciji:Erysipelas faciei Erysipelas capiliti Erysipelas auriculae Erysipelas cruris Erysipelas antebrachii et brachi Erizipel kod imunokompromitovanih osoba: izraziti znaci intoksikacije- blage lokalne promene
Komplikacije Erysipelas-a U slučaju infekcije sa izrazito invazivnim sojevima.
-širenje procesa na okolne strukture -retrobulbarna flegmona -tromboze, flebitisi i tromboflebitisi -elefantijaza (kasna komplikacija)
11
Diferencijalna dijagnoza Furunkuli, flegmone, abscesi, erythema solare, vakcinalni eritem, alergijske promene, ujed insekta, dermatitisi, furunkul nosa, dacriocystitis, herpes zoster ophtalmicus, tromboflebitisi. Terapija Kauzalna: Penicillin Simptomatska: analgetici, elevacija noge, oblozi. Prevencija Nega koţe, utopljavanje, lečenje ulcus crurisa.
cruris, auriculae)
Klinička slika Erizipela: Inkubacija traje 3-5 dana. Početak bolesti je nagao, ispoljava se opšta infektivna simptomatologija. Lokalni znaci se javljaju posle par sati (do 24h): crvenilo (brzo se širi, jasno ograničeno), edem elastične konzistencije. Koţa je sjajna, topla, zbrisanog crteţa, bolna (punctum maximum na periferiji). Kod raslojavanja derma (zbog edema) javljaju se vezikule i bule. Posle povlačenja promena koţa je suva i perutava.
Različite lokalizacije erizipela (Erysipelas faciei, antebrachii,
Patogeneza Ulazna vrata su mikro i makro povrede koţe i vidljivih sluzokoţa. Bakterija dospeva u limfne kapilare derma gde se razmnoţava. Limfnim sudovima stiţe u regionalni limfni čvor gde se takodje razmnoţava. Nastaje limfadenitis. Promene koje se javljaju u dermu su: edem, hiperemija, eksudacija, ćelijska infiltracija.Erizipel ne ostavlja imunitet, vec naprotiv- predispoziciju za ponovno obolevanje.
4.
Šarlah
(Scharlach, Scarlatina) Etiologija Šarlah izazivaju lizogeni sojevi streptokoka grupe A, koji imaju sposobnost produkcije egzotoksina. Postoji tri antigenski različita egzotoksina a imunitet je tipski specifičan. Epidemiologija Rezervoar infekcije je čovek. Izvor infekcije je nazofaringealni sekret bolesnika sa šarlahom ili streptokoknom anginom, rekovalescenta ili kliconoše. Širenje infekcije: -kapljičnim putem, aerogeno -kroz povrede na koţi (rane, opekotine) -sluzokoţa genitalnog trakta ţene (puerperijum) Patogeneza: Lokalna zapaljenska reakcija se pojavljuje na mestu ulaska. Bakterija luči eritrogeni toksin koji se krvotokom raznosi po čitavom organizmu. Nastaje toksemija sa znacima oboljenja. Javlja se imunološka reakcija – proizvode se neutrališuća antitela.
B A
D C a. b. c. d.
F
Jagodast (malinast) jezik Jagodast jezik + Filatovljev z. Pastijev znak Filatovljev znak (rumenilo obraza + perioralno bledilo)
E e. Angina kod šarlaha
G
H
Klinička slika šarlaha Inkubacija traje od 6 sati do 2-4 dana (bolesnik je za to vreme zarazan). Oboljenje ima tri stadijuma: I inicijalni ili invazivni II osipni 12 III rekonvalescencija I Invazivni stadijum: (24-36h) Odlikuje se naglim početkom, povišenom temperaturom, gušoboljom, povraćanjem, opštim algičnim sindromom, bolom u trbuhu. Objektivno, prisutni: - umereni znaci intoksikacije i adinamije -kataralna streptokokna angina -jezik u vidu slova ”V” -regionalni limfadenitis -tahikardija
f,g,h,i,j,k- Makulo-papulozna ospa, zrnasti egzantem k. Lamelarno perutanje dlanova
I
J
K
II Osipni stadijum (5-7 dana) Dolazi do porasta temperature i pojačavanja simptomatologije prethodnog stadijuma. Prestaje povraćanje. Ospa se razvija za 24h. Predilekciono mesto ospe su vrat i pazušne jame a nastavlja da se širi prema donjim ekstremitetima. Ospa je makulo-papuloznog izgleda, zrnasti egzantem na eritematoznoj površini.Koţa je suva, hrapava, najeţena. Ospa štedi lice, dlanove, tabane; najgušća je na pregibima velikih zglobova – Pastijev znak; prisutan osećaj blagog svraba. Ospa se povlači istim redosledom kako je izbijala. Posle iščezavanja ospe nastaje perutanje. Objektivno: postoje znaci intoksikacije; Filatovljev znak. Guša plameno crvena, često sa gnojnim naslagama.Zrnast ili petehijalni enantem na mekom nepcu. Jezik obloţen sa početnom deskvamacijom – početni jagodast jezik. Bolesnik je tahikardan i hipotenzivan. Javlja se osetljivost apendikularne regije. III Stadijum rekonvalescencije (perutanja) Temperatura se sniţava, poboljšanje opšteg stanja. Počinje perutanje čitave koţe (toksični efekat), posebno na dlanovima i tabanima (lamelarno ljuštenje). Jezik jagodast. Retrogradna dijagnoza: Perutanje + jagodast jezik Klinički oblici šarlaha Po lokalizaciji: faringealni i ekstrafaringealni Po toku i ishodu oboljenja: laki i teški oblici Laki oblici: - ”scarlatinetta” (nema znakova intoksikacije) - šarlah sa atipičnim osipnim stadijumom (rubeoliformni, vezikulozni, scarlatina variegata) Teški oblici šarlaha: - fulminantni šarlah - maligni šarlah (rani i kasni oblik) - septični oblik Ekstrafaringealni oblici: - puerperalni šarlah - hirurški šarlah Komplikacije šarlaha: I Bakterijske - gnojne angine (gnojno-folikularne;
konfluentne; membranozne; nekrotične) - otitis media - lymphadenitis colli - Sepsa 13 II Toksične - rani šarlahni nefritis - rani šarlahni miokarditis - rani šarlahni reumatoid III Toksoalergijske - akutni glomerulonefritis (hemoragični, hipertono-edematozni, azotemični, oligurično-anurični - pozni šarlahni reumatoid (artralgični, oligoartraligični, pseudoflegmonozni) Dijagnoza šarlaha - Anamneza - Epidemiološki podaci - Klinička slika - Objektivni pregled - Laboratorijski nalazi: Leukocitoza sa polinukleozom; ubrzana SE; povišen fibrinogen; ASTO; blaga anemija; indirektna bilirubinemija Bris guše - negativan nalaz ne isključuje dijagnozu! Diferencijalna dijagnoza šarlaha Inicijalni stadijum: Apendicitis; meningitis; alimentarne intoksikacije; angine razne etiologije Osipni stadijum: Preegzantem kod raznih infektivnih bolesti Ospa kod virusnih oboljenja (infektivna mononukleoza, enterovirusne infekcije, grip) Toskoalergijski egzantemi Solarni eritem Terapija šarlaha Kauzalna terapija: Penicillin 800 000-1.200 000 ij 10 dana Kod teţih formi penicillin G 2-5 miliona ij iv Simptomatska terapija: - antipiretici - analgetici - rehidracija i korekcija acido-baznog statusa - odmor u postelji - Th malignog šarlaha: Kortikosteroidi i HIGG
5. Influenza i SARS Sindrom Gripe (Influenca) Grip je akutno infektivno oboljenje izazvano virusima influence. Prisutni su simptomi i znaci oboljenja gornjih i/ili donjih disajnih puteva i sistemskim manifestacijama: t, malaksalost, bolovi u mišićima. Etiologija Virusi influence spadaju u Ortomiksoviruse. Postoje virusi influenzae tip A, B i C – na osnovu Ag karakteristika nukleoproteina i M proteina. Na površini lipidnog omotača virusa nalaze se dva glavna glikoproteina HEMAGLUTININ (H Ag) i NEURAMINIDAZA (N-Ag). Ovi virusi su podloţni mutacijama- javljaju se novi subtipovi. Virus humane influence A, subtip H5N1 je mutant virusa Avian influence tip A i humanog influenca virusa tip A. Epidemiologija Virus se prenosi kapljičnim putem. Epidemije se javljaju u intervalu od 1 do 3 godine, A influenca najčešće (tip B - lakše oboljenje). Epidemija se javlja pri pojavi novih Ag sojeva, nastaju mutacijom virusnih Ag. Nastanak novih subtipova na koje nema imuniteta širom sveta-pandemija
14 Pandemije gripe u svetu: 1918- Spanska groznica 1957- Azijski grip H2N2 1968- Hong Kong H3N2 1977- Ruski grip H1N1
Virus influence
Patogeneza Inficirane su ćelije respiratornog trakta, prvo trepljasti epitel. Replikacija virusa traje od 4-6h. Iz inicijalnih fokusa širi se na veliki broj ćelija (za par časova). Posledica sistemskih manifestacija bolesti – sekrecija citokina ( TNK i IL-6). Imunski odgovor podrazumeva produkciju humoralnih At, lokalnih sekretornih At, ćelijski imunoodgovor, proizvodnju interferona. At protiv hemaglu-
nina najvaţniji su medijator imuniteta. Citotoksični T ly, proliferisani T ly i “ćelije ubice” su deo ranog imunog odgovora. Mehanizmi odbrane za prestanak izlučivanja virusa nisu definitivno utvrđeni. Izlučivanje virusa prestaje za 2-5 dana.
Klinička slika Izvor infekcije je nazofaringealni sekret a put širenja kapljični. Mesto ulaska je nazofaringealna sluzokoţa. Virus se intracelularno razmnoţava, dovodi do uništenja cilijarne aktivnosti, nekroze sluzokoţe i nakupljanja sekreta (sluz, leukociti, deskvamirane ćelije) sto sprečava prodiranje u nove ćelije ali opstruira sluzokoţu, iritira i izaziva kašalj. Inkubacija traje 18-72h. Sistemski simptomi:
- visoka temperatura - malaksalost - bolovi u mišićima i zglobovima - grebanje u guši - suv nadraţajni kašalj - glavobolja - bolovi u očnim jabučicama Influenza virusne partikule vidjene pod - sekrecija iz nosa i suzenje očiju
elektronskim mikroskopom
Kliničke manifestacije:
Od “ common cold”do teških oboljenja sa prostracijom i malo respiratornih sindroma. Kod starijih moţe da se ispolji samo povišenom T, malaksalošću i konfuznim stanjem. Nakon 3-4 dana nestaje T, ali respiratorni simptomi izraţeniji i mogu se odrţavati nedelju dana i više. Kod nekomplikovanih slučajeva oporavak za 7 do 10 dana. Kod malog broja pacijenata, malaksalost moţe da traje još nedeljama (postgripozna astenija) zbog poremećaja plućne funkcije.
Komplikacije - Najčešće su pulmonalne: “primarne”- gripozna virusna pneumonija i “sekundarne”- bakterijske (S. pneumonije, S. aureus, H. Influence) i udruţene: - ORL: sinusitis, otitis media, pansinusitis, traheitis, bronhitis - Neurološke i CNS: encefalitis, meningitis, polineuritis Guillain Barre ...
Prevencija - Vakcinacija - Kod nas se koristi inaktivirana “mrtva” vakcina, iz sojeva prethodne epidemije. - Atenuirana “ţiva” vakcina- intranazalna, stimuliše lokalnu produkciju At,efikasnije nego mrtva. - Kod dece do 13 godina primenjuje se “split” vakcina. - Antivirusni lekovi- moţe profilaksa 6 nedelja
Dijagnoza - Etiološka: izolacija virusa iz guše, nazofaringealnog sekreta ili sputuma - Metodom PCR - virusni nukleoprotein ili neuraminidaza - ELISA IgM - Retrogradna dg- porast titra At 4x metodom hemaglutinacije, imunoflorescencije - At se određuju u parnim uzorcima seruma u razmaku od 10-14 dana
Težak akutni respiratorni sindrom (TARS) (Severe acute respiratory syndrome-SARS) SARS je akutna respiratorna bolest koju izazviva SARS virus. Glavna karakteristika je brza progresivna respiratorna insuficijencija.
Istorijat
Diferencijalna dijagnoza Klinička dijagnoza gripa van epidemije je teška zbog sličnosti sa drugim respiratornim oboljenjima: streptokoknim faringitisom, ranom fazom bakterijske pneumonije. U fazi febrilnosti, dd dolaze u obzir razna febrilna stanja (infektivne i neinfektivne etiologije).
Prvi slučajevi zabeleţeni u novembru 2002. godine u Kini (provincija Guangong).Proširila se po jugoistočnoj Aziji i ostalim delovima sveta. PRVA NOVA INFEKTIVNA BOLEST 21. VEKA U Hanoju, 28. februara 2003. prepoznat nov klinički entitet: SARS. Bolest je otkrivena kod američkog biznismena kineskog porekla koji je boravio u Hong Kongu početkom februara, razboleo se 23. februara, hospitalizovan 26. februara u Hanoju a umire 13. marta 2003. u Hong Kongu.
Terapija -Nekomplikovani slučajevi-simptomatska terapija (antipiretici, analgetici, vitamini). -Izbegavati salicilate kod dece mlađe od 18 godina, zbog Rejovog sindroma. - Specifična antivirusna terapija sprovodi se kod “rizičnih” grupa: imunokompromitovanih i kardiopulmonalnih pacijenata i starih osoba
Epidemiologija Rezervoari Prirodni rezervoari virusa su divlje ţivotinje (palm civetke, rakuni) i domaće ţivotinje (mačke, psi). Rezervoar SARS-CoV (korona virusa) u epidemiji je čovek (bolesnik). Bolest se brzo širi među stanovništvom i zdravstvenim radnicima jer je visoko kontagiozna.
- Amantadin i rimantadin (inhibitori M proteina)protiv virusa influence A - Zanamivir i oseltamivir (inhibitori neuraminidaze)- protiv svih serotipova influence B - Ribavirin (analog nukleozida)- protiv virusa influence A i B , primena u obliku aeroslola Ishod - Kod nekomplikovanih slučajeva je povoljan ishod, rekonvalescencija produţena. - Kod pacijenata rizičnih grupa morbiditet i Rezervoari SARS-CoV: mortalitet se povećavaju u toku epidemije! Rakun i različite vrste palm civetki
15
SARS je svrstan u karantinske bolesti! - Prenosi se respiratornim putem, direktnim i indirektnim kontaktom Etiologija Uzročnik je virus iz grupe respiratornih virusa – korona virus, povezan sa SARS-om (SARS- CoV). Virus se nalazi u respiratornim sekretima, krvi, stolici, različitim tkivima.
Dijagnoza: - Klinička slika, epidemiološki podaci i lab. nalazi 1. izolacija virusa iz krvi, stolice, respiratornih sekreta ili dokazivanje SARS- CoV PCR metodom 2. dokazivanje specifičnih (SARS-CoV) At metodom IFA ili ELISA (posle 21 dan)
Klinička slika Nekarakteristična je i varira u teţini- od slučajeva sa blagim respiratornim simptomima do teških slučajeva sa progresivnom respiratornom insuficijencijom i smrtnim ishodom. Inkubacija bolesti iznosi 2-10 dana. -Prvi simptomi su: -povišena T (preko 38C) -drhtavica -glavobolja, vrtoglavica -malaksalost -mialgije - ređe: produktivan kašalj,gušobolja, kijavica, muka, povraćanje i proliv - Na RTG snimku pluća vide se male mrljaste senke- kao kod atipičnih pneumonija. - Posle 7-10 dana, kod 20% bolesnika nastaje kliničko pogoršanje, pojave dispneje i brz razvoj progresivne respiratorne insuficijencije i smrt. - Tada na RTG snimku pluća – teška pneumonija i akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). - Smrtnost je oko 15% u opštoj populaciji, a u starijem ţivotnim dobu i do 50% Laboratorijski nalazi: - Leukopenija, limfopenija, trombocitopenija, uz povišene vrednosti LDH, ALT, CK
16
RTG snimak grudnog koša pacijenta obolelog od SARS-a: povećana zasenčenost oba plućna krila
Diferencijalna dijagnoza Druge atipične pneumonije (Legionella pneumofila, influenca i parainfluenca, Mycoplasma pneumoniae...)
Lečenje -Za sada nije poznat najefikasniji lek. -Ribavirin 8 mg/kg/8h i kortikosteroidi 7-14 dana - Antibiotska th ima zadatak da spreči bakterijsku superinfekciju – levofloksacin i makrolidi Prevencija - Izolacija bolesnika je obavezna - Osoblje koje je u kontaktu sa bolesnikom da koristi masku (hiruršku ili N 95) uz zaštitino odelo, rukavice i naočare - Za sada ne postoji vakcina
Transport bolesnika obolelog od SARS-a
6.
Atipične PNEUMONIJE
Atipične pneumonije su upale pluća koje su izazvane drugačijim patogenima i ispoljavaju se drugačijom kliničkom slikom nego tipične pneumonije. Ukoliko se razvijaju nezavisno od druge bolesti, nazivaju se primarne atipične pneumonije (PAP). U uzročnike tipičnih pneumonija spadaju Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Atipične pneumonije se tako
nazivaju jer su prouzrokovane atipičnim organizmima (različite bakterije, virusi, protozoe, gljivice). Tipične pneumonije se uglavnom prezentuju tipičnom respiratornom simptomatologijom i kao lobarne pneumonije dok su za atipične karakterističniji opšti simptomi (poput groznice, glavobolje, mijalgije) i to su bronhopneumonije. Etiologija Najčešći uzrocnici atipičnih pneumonija su: 1. INTRACELULARNE BAKTERIJE - Mycoplasma pneumoniae - Chlamidia pneumoniae - Chlamidia psittaci - Coxiella burneti - Legionella pneumophila 2. VIRUSI - Influenza A i B - Parainfluenza - Adenovirusi - Respiratorni sincicijalni virus (RSV) - Coxsackie virus - ECHO virus (Enteric Cytopathic Human Orphan) - Citomegalovirus (CMV) - Epstein-Barr virus (EBV) Epidemiologija Interhumani prenos je kod pneumonija izazvanih: - Mycoplasmom pneumoniae - Chlamidiom pneumoniae - svim virusima Zoonoze su pneumonije prouzrokovane: - Chlamidiom psittaci - Coxiellom burneti
Inhalacijom aerosola koji potiče iz kontaminiranih izvora vode i vlage (klima uredjaji, tuševi, jezera): Legionella pneumophila Karakteristike atipičnih pneumonija - Nema odgovora na terapiju beta-laktamima (poput penicilina) ili sulfonamidima -Nema simptoma i znakova lobarne konsolidacije (što znači da je infekcija ograničena na male zone a ne na ceo lobus; kako bolest napreduje, moţe preći u lobarnu pneumoniju) - Odsustvo leukocitoze - Ekstrapulmonalni simptomi (u zavisnosti od uzročnika) - Umerena količina ili potpuno odsustvo sputuma (tj. neproduktivan kašalj) - Bez alveolarnog eksudata - Oskudan nalaz pri fizikalnom pregledu Klinička slika - Atipične pneumonije najčešće počinju glavoboljom, povišenom temperaturom, malaksalošću, bolovima u vratnoj, ledjnoj muskulaturi i zglobovima. Respiratorni simptomi podrazumevaju suv kašalj (koji moţe preći u produktivan) i dispneju. Auskultatorni nalaz je najčešće uredan. - Ekstrapulmonalne manifestacije, u zavisnosti od uzročnika, mogu da se ispolje na gornjim respiratornim putevima, koţi, krvnim sudovima, srcu, gastrointestinalnom sistemu, jetri i slezini, bubrezima, CNS-u.
Dijagnoza -RTG snimci grudnog koša mogu pokazati znake pulmonalne infekcije pre nego što fizikalni znaci postanu uočljivi. To se zove okultna pneumonija. -Infiltracija počinje uglavnom u perihilarnom regionu (gde počinju bronhije) i šire se klinasto ili lepezasto ka periferiji plućnog polja. -Na RTG-u: vataste, metličaste senke, mreţoliki crteţ, mikronodularne senke... Terapija - Tetraciklini - Makrolidi - Hinoloni
17
Mikoplazma pneumonija Etiologija i epidemiologija Mycoplasma pneumoniae izaziva infekciju najčešće kod školske dece i mladjih odraslih osoba.Veoma retko oboljevaju deca ispod 5 godina. Epidemije se mogu javiti u školama i u vojnim kolektivima. Udeo M. pneumoniae u akutnim pneumopatijama u Evropi se krece od 8-48%, zavisno od zemlje. Preteţno se javlja u zimskim mesecima. Kontagioznost nije velika. Klinička slika Inkubacija traje mnogo duţe nego kod virusnih pneumonija i iznosi oko 3 sedmice. Veoma su slične ostalim atipičnim pneumonijama. Počinju postepeno- glavoboljom, temperaturom, jezom i opštom slabošću. T je stalno visoka, oko 39 oC. Kašalj je u početku suv, kasnije sa ekspektoracijom. Ponekad je praćen torakalnim bolom. Mogu se javiti i kataralni znaci na gornjim respiratornim putevima (rinitis, eritematozna angina praćena cervikalnom limfadenopatijom, kataralni otitis i dr). Na plućima se čuju bronhitični šušnjevi, difuzni ili lokalizovani. Na RTG snimcima grudnog koša se vide nehomogene senke na bazama (najčešće jednostrano) i perihilarna zasenčenja. Mogu se javiti makulo-papulozne erupcije po koţi trupa. Akutna faza bolesti obično traje 3-10 dana, a radiološke promene mogu trajati i duţe. Od laboratorijskih nalaza imamo: normalan broj leukocita ili leukocitoza sa polinukleozom; SE normalna ili ubrzana. Lečenje: tetraciklini, makrolidi; penicilin nema nikakvo dejstvo.
Q groznica Etiologija i epidemiologija Uzročnik je rikecija Coxiella burneti, koja je veoma otporna u spoljnoj sredini. Rezervoar u prirodi su divlje i domaće ţivotinje, među kojima se prenosi krpeljom. U organizam čoveka se unosi na više načina: aerogeno, ako je sasušena u ekskretima, unosom kontaminirane hrane (mleko i mlečni proizvodi) i direktno preko povređene koţe ili ujedom krpelja.Infekcija ima sezonski karakter zima-proleće kada je vreme jagnjenja jer su ovce i koze kod nas najčešći rezervoar. Klinička slika Inkubacija traje 2-3 nedelje, a zatim naglo raste temperatura praćena jezom, groznicom, bolovima u mišićima i zglobovima i jakom glavoboljom. Bolesnik se ţali na umor, preznojavanje i mučninu. Tek krajem prve nedelje se javljaju simptomi od strane respiratornog trakta, u vidu suvog nadraţajnog kašlja, oskudnog iskašljavanja koje moţe biti i sukrvičavo. Intersticijalna pneumonija (zapaljenje pluća) koja se javlja kod polovine obolelih moţe biti praćena oštećenjem jetre sa povišenim vrednostima aminotransferaza. Kod jednog broja inficiranih bolest moţe da protekne sa slikom oštećenja srca, u vidu perikarditisa ili miokarditisa koji imaju progresivan tok i lošu prognozu; zatim sa slikom gripa, meningitisa, encefalitisa, tromboflebitisa. Lečenje: Koristi se tetraciklini, hloramfenikol, eritromicin, hinoloni u trajanju od 14 dana.
Mycoplasma pneumonija: Levo gore: Otok lica i makularne promene kod 10 godina starog dečaka; Levo dole: Makulo-papulozne erupcije po koţi trupa; Gore: RTG pluća- Alveolarne konsolidacije u levom i desnom donjem reţnju
Q- groznica: Multiple bilateralne mikronodularne konsolidacije Ovce su kod nas najčešći rezervoar infekcije
Psitakoza (Papagajska groznica) Etiologija i epidemiologija Uzročnik psitakoze je bakterija Chlamydia psittaci. Rezervoar su razne ptice (papagaji, golubovi, ćurke, patke, pernata ţivina) u čijim ekskretima i sekretima dugo preţivljava.Najčešći put prenosa je inhalatorni (udisanjem) mada moţe i ugrizom ptice. Klinička slika Nakon inkubacije od jedne do dve nedelje bolest počinje naglo visokom temperaturom, groznicom, malaksalošću i bolnim sindromom. Glavobolja je intezivna kao i bolovi u mišićima leđa, zglobovima. Od strane respiratornog sistema prisutan je kašalj koji je najpre nadraţajan, suv, a pri kraju bolesti postaje produktivan, nekada sukrvičav. Manji broj bolesnika moţe da ima encefalopatske smetnje u vidu konfuzije, delirijuma, kome. Objektivnim pregledom zapaţa se bledilo, bradikardija (usporen rad srca), a ponekad po koţi egzantem. Prisutno je uvećanje jetre i slezineu merenog stepena. Radiološke promene na plućima su prisutne ali nisu specifične i veoma su raznovrsne. Lečenje; Sprovodi se tetraciklinima, tokom 2-3 nedelje, ali se mogu davati i hinoloni.
18
Psitakoza: Infiltrat u levom donjem lobusu i nehomogeni infiltrat u desnom plućnom krilu Najčešći rezervoari infekcije su golubovi (bolest golubara) i papagaji
Legionarska bolest (Legioneloze) Etiologija i epidemiologija Uzročnik legionarske bolesti je dobio naziv Legionella pneumophila. Legionele su gram negativni aerobni bacili, a vrlo često su izvor infekcije kontaminirani vodeni ekosistemi u kojima cirkuliše voda u zatvorenom sistemu. Klinička slika Nakon inkubacuje od 2-10 dana započinju kliničke manifestacije bolesti. Početak bolesti je nagao sa skokom temperature, jezom, malaksalošću. Ubrzo bolesnik počinje ubrzano da diše, da kašlje najpre neproduktivno, ali sa mogućim iskašljavanjem krvi. Oseća bolove u grudima, ţali se na jaku glavobolju, bolove u zglobovima. Vrlo često se javlja mentalna konfuzija, a moguće su i halucinacije. Kao posledica toksemije prisutni su relativna bradikardija (usporen rad srca), mučnina ,povraćanje, vodenasti prolivi. Kod nelečenih bolesnika bolest napreduje do vrlo ozbiljnih komplikacija u vidu respiratorne insuficijencije, septičkog šoka, bubreţne insuficijencije. Pontijak groznica-znatno blaţi oblik infekcije legionelom koji se karakteriše influenca-like sindromom (sindrom nalik gripu). Nakon kratke inkubacije od par sati do dva dana bolest započinje temperaturom, glavoboljom, bolovima u mišićima i zglobovima, kašljem, bolom u grudima. Prolazi za sedam dana sa ozdravljenjem. Dijagnoza U laboratorijskim analizama se zapaţa povišen broj belih krvnih zrnaca, porast azotnih produkata, povećana aktivnost aminotransferaza, patološki sediment urina. Rendgenografija pluća pokazuje nespecifične promene. Dijagnoza se utvrđuje izolacijom uzročnika iz sputuma (ispljuvka), bronhijalnog sekreta, pleuralnog izliva, krvi, mokraće. Lečenje: Koristi se eritromicin, rifocin, penicilin G ili cefalosporini treće generacije.
Virusne pneumonije Virusne infekcije povećavaju mukoznu sekreciju u gornjim disajnim putevima i tako omogućavaju aspiraciju klica u donji respiratorni trakt. Virusi su uzročnici 95% akutnih respiratornih infekcija. Dospevanjem u donje delove respiratornih organa, oni direktno oštećuju kako disajne puteve, tako i plućno tkivo. Stvaraju nekroze i oštećuju cilijarne ćelije. Virusne infekcije se javljaju najčešće u vidu epidemija ili pandemija, Fizički nalaz nad plućima je često oskudan a laboratorijski nalazi ukazuju na limfocitozu i monocitozu u perifernoj krvi. Radiološki nalazi obično pokazuju oblačaste infiltrativne promene lokalizovane parahilarno. Od virusnih infekcija najčešće oboljevaju deca i mladi ljudi. Virusne pneumonije najčešće počinju naglo, slabošću, malaksalošću, glavoboljom, povišenom telesnom temperaturom, groznicom, bolovima u mišićima, suvim nadraţajnim kašljem. Zbog oštećenja cilijarnih ćelija, smanjen je klirens disajnih outeva. Virusi inhibišu leukocitarnu fagocitozu bakterija, što je bitan činilac u nastanku bakterijskih superinfekcija.
Gore: Teška pneumonija kod obolelog od legionarske bolesti; Dole levo: Legionella pneumophila; Dole desno: L. pneumophila na HE bojenom preparatu pluća, kongestija alveolarnih prostora leukocitnim infiltratom
Lečenje: Iako je u poslednjih 20 godina postignut značajan napredak na ovom polju, postojeća terapija još uvek ne zadovoljava sve potrebe koje nameće savremena infektivna patologija. Koriste se: - Acyclovir (deluje na viruse iz porodice Herpetivirida) - Gancyclovir se daje samo kod teskih infekcija CMV (izbegava se davati kod lakših zbog svoje toksičnosti) - Ribavirin je delotvoran u infekcijama izazvanim respiratornim sincicijalnim virusom (RSV) i virusima influence Različite prezentacije virusnih pneumonija na RTG-u
19
7.
Veliki kašalj
(Pertussis, magareći kašalj) Etiologija Uzročnik bolesti su bakterije genusa Bordetella (Bordetella pertusis, B. parapertusis, B. avium, B. bronchiseptica). To su Gram negativne anaerobne bakterije.
Klinička slika
Faktori patogenosti bakterije - FHA filamentozni hemaglutinin i aglutinogen (pomaţe adherenciju za trepljasti epitel disajnih puteva)
- Adenilat ciklaza-oštećenja ćelija - Dermonekrotični toksin-kontrakcija glatkih mišića krvnih sudova, ishemija i nekroza - PT, pertusis toksin- podstiče limfocitozu, ostljivost na histamin - Trahealni citotoksin i hemolizin
Epidemiologija Rezervoar je bolesnik u celoj inkubaciji i sve vreme trajanja bolesti. Izvor infekcije je nazofaringealni sekret. Put transmisije je kapljični, direktnim kontaktom. Bolest se javlja endemo-epidemijski, sezonski, kod nas najčešće leti. Predstavlja bolest dečjeg uzrasta. Najteţe oboljevaju novorodjenčad i odojčad. Oko 20–40 miliona slučajeva se javlja godišnje širom sveta, 90% u zemljama u razvoju, Oko 200 000–400 000 odojčadi umire zbog njega. Oboljenje je veoma kontagiozno- 90% nevakcinisanih kućnih kontakata oboli .
20
Patogeneza Bakterija ulazi u respiratorni trakt i adherira za respiratorni epitel. Luči FHA, PT, aglutinogen. Oni lokalno dovode do znakova zapaljenje (edem, sekrecija, hiperemija). Dolazi do suţenja larinksa i disajnih puteva. Javlja se nekroza epitela a nervni završeci tusigenih zona bivaju ogoljeni. Navedeni faktori patogenosti imaju i centralno dejstvo (usled hematogene diseminacije): dovode do paralize centara za disanje u CNS-u.
INKUBACIJA 7-14 DANA KATARALNI STADIJUM STADIJUM ZACENJIVANJA STADIJUM REKONVALESCENCIJE
KATARALNI STADIJUM - Razvija se postepeno - Katar gornjih disajnih puteva - Diskretan rinitis blaga hiperemija ţdrela - Dete počinje da kašlje noću - Traje 7 dana STADIJUM ZACENJIVANJA - Suv kašalj postaje prodorniji, uporniji, traje duţe i ponavlja se više puta u jednom dahu - ZACENJIVANJE napadi grčevitog kašlja koji obuhvataju 2-3 respiratorne faze, završava se povraćanjem ili izbacivanjem male količine lepljive sluzi - Inspirijum čujan kao rikanje stridorozan 4-8 puta i isto toliko produţenih ekspirijuma... - Apneje, komplikacije - TRAJE 2 NEDELJE Objektivno- serozna sekrecija iz nosa, podnadulo lice. Jezik van usta, subkonjunktivalne sufuzije. Stadijum rekonvalescencije - Smirivanje simptoma - Mogu da kašlju još 4-6 nedelja
B C A
a. Gust respiratorni sekret b. i d. Podnadulo lice, jezik prominira van usta c. Bilateralne subkonjunktivalne sufuzije
D
Klinički oblici
Atipični, abortivni LAKI OBLICI 10-15 24h SREDNJE TEŢAK 15-20 24h TEŠKI OBLICI preko 20 25h
1. 2. 3. 4.
SIMPTOMATSKA TH ADEKVATNO DRŢANJE DETETA PROVETRENA PROSTORIJA PRAVILNO HRANJENJE SEDATIVI: luminalette 2-3x dnevno, KORTIKO?
PERTUSIS ODOJĈETA ozbiljne prognoze PLUĆNI OBLIK (alveolarni i ţarišni) NERVNI OBLIK (asfiktični i konvulzivni) NEUROPULMONALNI OBLIK - Sufokantni oblik (spazmodične apneje) - Sinkopalni oblik (paralitične apneje)
KOMPLIKACIJE BAKTERIJSKE: 1. PNEUMONIJA 2. OTITIS MEDIA 3. ENTERITIS 4. PERTUSIS ENCEFALOPATIJA MEHANIĈKE: 1. ↑ INTRAKRANIJALNI PRITISAK: konvulzije, subkonjuktivalne sufuzije, epistakse, otoreja, petehijalna intrakranijalna krvarenja 2. ↑ INTRATORAKALNI PRITISAK: atelektaze, pneumotoraks, potkoţni emfizem 3. ↑ INTRAABDOMINALNI PRITISAK: prolaps rektuma, hernije DIJAGNOZA - KLINIĈKA SLIKA - LABORATORIJA: LEUKOCITOZA SA LIMFOCITOZOM (a bakterijska infekcija) - Nazofaringealni bris - IFT
Pertussis odojčeta- komplikacije
PREVENCIJA MRTVA VAKCINA OD CELE BAKTERIJE (whole cell Pertussis vaccine wP) 1930-ih i 40-tih godina, preko 40 zemalja, preko 80% dece se vakciniše OZBILJNI ALI RETKI NEDOSTACI su: konvulzije, hipotonijski efekti, AKUTNA ENCEFALOPATIJA 0-10 slučajeva na milion datih doza ACELULARNA PERTUSSIS VAKCINA aP (sastoji se iz 1-5 komponentni bakterije) skuplja, ista efikasnost, licencirana u svega par zemalja....1991. Daje se u kombinaciji Di Te Per
DIFERENCIJALNA DG - SPASTIĈNI BRONHITIS - STRANO TELO U LARINKSU - MEDIJASTINALNI TUMORI - STRUME TERAPIJA KAUZALNA TH erythromicin 2 nedelje
21
8. Mumps infekcija (Zauške, Parotitis epidemica) Zauške predstavljaju akutnu virusnu sistemsku infekciju prouzrokovanu virusom mumpsa (RNK virus, pripada porodici Paramyxovirusa). Tipično se ispoljava bolnim otokom pljuvačnih ţlezda, najčešće parotidnih (tj. parotitisom), ali se moţe manifestovati i kao serozni meningitis, encefalitis, orhitis i dr. Ĉovek je jedini prirodni domaćin (tj. rezervoar) virusa. Pre uvodjenja vakcinacije je predstavljala znatno češću bolest u dečjem uzrastu. U nerazvijenim zemljama se i danas javlja u signifikantnom broju dok se u razvijenim javlja sporadično i u vidu manjih epidemija.
PATOGENEZA Inkubacioni period traje najčešće 16-18 dana (moze 14-25). Virus prodire u sluznicu respiratornog trakta (nazalna i oralna sluzokoţa) gde se razmnoţava u ćelijama epitela (primarna replikacija). Preko parotidnog kanala dospeva do parotidnih ţlezda, tamo se takodje replikuje i izaziva inflamaciju. Preko regionalnih limfnih čvorova moţe preći u krv pa nastaje viremija i sistemska diseminacija virusa. Virus pokazuje afinitet za egzokrine ţlezde (pored parotidnih moţe da napadne i ostale pljuvačne ţlezde, testise, ovarijume, pankreas), štitastu ţlezdu, mozak.
Kliničke manifestacije Parotitis Najčešća klinička manifestacija. Bolest počinje kraćim prodromalnim periodom (povišena temperatura, malaksalost, glavobolja, gubitak apetita, bol u uhu). Nakon ovog perioda se razvija otok parotidne ţlezde (elastičan, nejasno ograničen, lako bolno osetljiv, lokalizovan ispred i malo ispod nivoa aurikule). Otok se prvo javlja sa jedne strane a 2-3 dana kasnije i sa druge strane. Odrţava se oko 3 dana a zatim dolazi do povlačenja simptoma. Posle 7 dana se spontano povlače svi znaci bolesti.
22 Gore, na obe slike: Otok parotidne ţlezde, unilateralno levo Dole: Bilateralni otok parotidnih + otok submandibularnih ţlezda
Epidemiologija Infekcija se prenosi kapljičnim putem. Pacijent je zarazan vec 5-7 dana pre pojave simptoma pa sve do 9-og dana nakon pojave simptoma.Epidemiologija je izmenjena uvodjenjem obavezne vakcinacije. U nevakcinisanoj populaciji najčešće oboljevaju deca uzrasta izmedju 5 i 9 godina. Bolest ima sezonski karakter- pik incidencije se javlja tokom zime i proleća (period januar-maj).
Orhitis Epididimoorhitis se javlja najčešće kod tinejdţera i mladjih odraslih muškaraca (kod 20-40% inficiranih nakon puberteta), kod dečaka retko. Nastaje zbog replikacije virusa u seminifernim tubulima (limfocitna infiltracija i edem). Nastaje 7 dana posle parotitisa. Moţe nastati i kasnije ili kao jedina manifestacija infekcije virusom.
Mumps infekcija; Patohistološki nalaz kod mumps orhitisa
Klinički, javlja se otok testisa (unilateralno ili bilateralno), crvenilo koţe skrotuma, jaki bolovi, povišena temperatura, muka, glavobolja- Febris testicularis. Bol i otok se povlače posle 7 dana. Kao posledica moţe nastati sterilitet, mada retko, čak i kod bilateralnih orhitisa.
Mumps orhitis: unilateralni levi
unilateralni desni
Serozni meningitis Moţe biti jedina manifestacija mumpsa (kod 15% bolesnika) ili se moţe javiti kod pacijenata sa parotitisom (kod 50%). Počinje simptomima i znacima meningitisa (vidi pitanje broj 24). Kod pacijenata sa parotitisom, simptomi se javljaju 5og dana bolesti. Nalaz likvora je tipičan za serozne meningitise (bistar, oko 450 ćelijskih elemenata u 1mm3 sa predominacijom mononuklearnih ćelija, proteini i ŠUL: b.o. ili lako sniţeni). Virus se moţe dokazati u cerebrospinalnoj tečnosti. Za 7-10 dana simptomi se povlače, komplikacije su retke. Encefalitis Retka, ali teška manifestacija mumps infekcije. Moţe nastati u isto vreme kao i parotitis ili 1-2 nedelje kasnije (postinfektivni encefalitis). Klinički: povišena temperatura, glavobolja, povraćanje, poremećaj svesti, generalizovane konvulzije, fokalni neurološki ispadi i dr. Oporavak je najčešće kompletan, ali su moguće i sekvele: epilepsija, hidrocefalus i psihomotorna retardacija
Virus mumpsa se moţe dokazati serološkim metodama (ELISA test)- otkriva se prisustvo At IgM klase, a posle 3-4 nedelje IgG At. Ovi testovi mogu raditi i u CST (likvoru) i dokazati etiologiju meningitisa i encefalitisa. Izolacija virusa je moguća, ne koristi se rutinski. Amilaze su povišene u krvi i urinu kod parotitisa i pankreatitisa. Diferencijalna dijagnoza -Parotitis druge virusne etiologije: influenca A, parainfluenca, koksaki, LCM meningitisa -Bakterijske infekcije: Stapylococcus aureus kod dijabetičara ili kod starijih sa slabijom higijenom usne duplje -Neinfektivni uzročnici: Tu pljuvačnih ţlezda, opstrukcija izvodnih kanala kamencima, sarkoidoza, Sjegrenov sindrom i dr. -Paţljivim pregledom treba razlikovati parotitis od limfadenitisa vrata Lečenje -Terapija je simptomatska koja će olakšati tegobe bolesnika i omogućiti adekvatnu hidrataciju i ishranu -Kod bolesnika sa orhitisom: leţanje, hladni oblozi, analgetici, a kod izraţenog otoka testisa i glikokortikoidi -Kod infekcija CNS-a: hospitalizacija i simptomatska terapija
Prevencija Primenjuje se ţiva atenuirana vakcina, najčešće u kombinaciji sa vakcinom protiv morbila i rubele (MRM). Od 1981. je započeta vakcinacija u našoj zemlji. Vrši se u 2 godini ţivota a revakcinacija u 7 godini.
Druge manifestacija mumpsa Retke su: senzoneuralna gluvoća, pankreatitis, tireoiditis, nefritis, artritis, mastitis, miokarditis, hepatitis, trombocitopenija Dijagnoza Klinički nalaz- kod parotitisa, druge manifestacije bolesti ako nisu praćene parotitisom zahtevaju laboratorijsku potvrdu.
23
9. Antropozoonoze (Antraks, Bruceloza, Sakagija,Tularemija,Kuga) (veoma, veoma skraćeno)
Antraks (Crni prišt) Etiologija i epidemiologija Prouzrokovač je Bacillus anthracis, gram pozitivan, aeroban, nepokretan štapić. Posebno je patogen za ţivotinje iz grupe biljojeda kao što su konji, goveda, koze i ovce. Spore antraksa se mogu naći u svim prerađevinama bolesne stoke- mesu, koţi, krznu, vuni i rogovima. Od antraksa uglavnom obolevaju ljudi koji su u direktnom kontaktu sa obolelom ili uginulom ţivotinjom kao i ljudi koji se bave industrijskom preradom stočnih proizvoda. Infekcija moţe nastati i ingestijom termički nedovoljno obrađenog mleka ili mesa obolelih ţivotinja. Klinička slika Javlja se u dva oblika: 1.Spoljašnji ili koţni antraks Pustula maligna- najčešći klinički oblik, uglavnom lokalizovan na otkrivenim delovima tela a ulazno mesto su povrede na koţi. Na mestu infekcije se prvo javlja makula (okrugla promena boje koţe), u toku jednog dana prelazi u papulu (promena iznad ravni koţe), a zatim u vezikulu (mehurić ispunjen tečnošću). U sredini vezikule nastaje nekroza i stvara se crno smeđa krusta a oko nje venac vezikula. Oko 3-5. dana krusta se širi i obuhvata venac vezikula. Tako nastaje antraksna krusta koja je crna, jasno ograničena, uvučena, suva i bezbolna. Kada otpadne ostaje sveţ oţiljak a nekada i veliki defekt. Stadijum kruste traje i do 20 dana. Promene su praćene bolnim uvećanjem regionalnih limfnih ţlezdi. Opšti simptomi su uglavnom blagi- povišena temperatura, jeza, groznica, bolovi u mišićima i zglobovima.
24
oteţano je disanje, puls je slab, ubrzan, sniţen je krvni pritisak i nastupa kolapsno stanje. Crevni antraks- nastaje nakon ingestije kontaminirane termički nedovoljno obrađene hrane. Karakteriše se povraćanjem krvavog sadrţaja, učestalim krvavim stolicama kao i teškim opštim stanjem. Bolest je praćena teškim kolapsnim stanjem i bez odgovarajuće terapije nastupa smrt za 2-3 dana. Antraksna sepsa- najteţi oblik sa znacima teške infekcije, intoksikacije i kardiovaskularnog kolapsa sa formiranjem sekundarnih metastatskih ţarišta na mnogim organima. Dijagnoza Postavlja se na osnovu anamneze, epidemioloških podataka i kliničke slike a utvrđuje se bakteriološkom kulturom. Antraksni bacil treba traţiti u direktnom razmazu sadrţaja pustule kao i u kulturi sadrţaja pustule. Lečenje Uspešno se leči benzilpenicilinom. Simptomatska terapija je izuzetno vaţna kod unutrašnjih oblika i podrazumeva korekciju acidobaznog statusa, primenu kardiotonika i odrţavanje prolaznosti vazdušnih puteva.
Maligni edem- ponekad kod lokalizacije infekcije na licu odnosno očnom kapku ili na sluzokoţama ne dolazi do stvaranja pustule, već se karakteriše difuznim otokom koji je pihtijast, bled, bezbolan i brzo se širi. Na sluzokoţama se stvaraju mehurići koji pucaju i na njihovom mestu nastaje nekroza. Kod lokalizacije na sluzokoţi usne duplje i jezika moţe doći do ugušenja. Gore: Pustula maligna, različite lokalizacije
2. Unutrašnji antraks Sredina: Epidemiologija Plućni antraks- nastaje inhalacijom spora, početak je antraksa postepen i liči na gripozni sindrom. Bolesnik se ţali na Dole: Plućni antraks umor, malaksalost, bol u grudima i suvi kašalj, ima Na RTG snimku se povišenu temperaturu. Dalje se razvija hemoragični parahilarno uočavaju medijastinitis, temperatura se spušta ispod normale,
uvećani medijastinalni limfni čvorovi
Bruceloza
(Maltska groznica)
Etiologija i epidemiologija Uzročnik je bakterija iz roda Brucella. Rezeorvar su u prirodi domaće ţivotinje. Najviše ih ima u mlečnim ţlezdama, gravidnoj materici i posteljici zaraţenih ţivotinja. Do infekcije čoveka moţe doći direktnim kontaktom sa zaraţenim ţivotinjama, alimentarnim putem preko nekuvanog mleka i mlečnih proizvoda i ređe aerogenim putem. Ulazna vrata infekcije su sluzokoţa respiratornog trakta, gastrointestinalnog trakta, koţa i konjunktive. Klinička slika Inkubacija u proseku iznosi 2-3 nedelje. Početak moţe da bude nagao sa znacima intoksikacije. Prisutna je izrazita malaksalost, jaka glavobolja, groznica i jeza koje prethode porastu temperature. Profuzno znojenje koje ne prati temperaturu je obavezan simptom. Početak bolesti moţe biti i postepen sa neodređenim simptomima kao što su umor, glavobolja, bol i slabost u mišićima i zglobovima, depresija, smanjena radna sposobnost. Konstantan simptom bruceloze je velika slabost koja se javlja već kod neznatnog fizičkog napora. Narednih dana se javlja temperatura. Temperatura postepeno raste i prethodi joj osećaj jeze i groznice. Jutarnja temperatura je normalna ili lako povišena, do porasta dolazi u popodnevnim satima a pik od 39-40°C dostiţe u toku noći. Ovakvo kretanje temperature se ponavlja svakodnevno, a traje 20-30 dana. Profuzno noćno znojenje je prisutno i kada nije povišena temperatura i znoj ima zadah trule slame. Karakteristični su bolovi u mišićima i zglobovima sa otokom i bol u vratnom i lumbosakralnom delu kičme, prisutna je limfadenopatija (uvećane limfne ţlezde) i uvećana slezina.Od gastrointestinalnih simptoma su prisutni anoreksija, zatvor i gubitak u telesnoj teţini.Od strane nervnog sistema javlja se depresija, razdraţljivost, nesanica, grubi tremor (podrhtavanje) prstiju i jezika. Nakon faze generalizacije sledi faza lokalizacije kada dolazi do hroničnih promena uglavnom od strane jednog organa ili organskog sistema i pojave simptoma od strane zahvaćenog organa.
Dijagnoza Posumnja se na osnovu anamneze i epidemioloških podataka. Definitivni dokaz je izolacija uzročnika iz krvi, kostne srţi, limfnih ţlezdi ili granuloma i serološka identifikacija. Lečenje: Preporučuje se doksiciklin uz rifampicin u toku 6 nedelja.
25
Sakagija
(Malleus)
Etiologija i epidemiologija Uzročnik je Burkholderia mallei, aerobna, gram negativna bakterija. Sakagija je primarno bolest ţivotinja, najčešće konja, mula i magaraca. Retko se javlja kod ljudi. Ugroţeni su veterinari, dreseri, dzokeji, zaposleni u klanicama i laboratorijama. Ĉovek se inficira direktnim kontaktom sa inficiranom ţivotinjom, a bakterija ulazi kroz mikrotraume na koţi i sluzokoţi ili kapljičnim putem. Ova bakterija je interesantna jer se smatra potencijalnim biološkim oruţjem u biološkom terorizmu. Klinička slika Lokalna infekcija: na mestu ulaska nastaje ulceracija, papule i/ili pustule, a uz to moţe doći do povećanja regionalnih limfnih čvorova i povišene telesne temperature. Plućni oblik: posle inkubacije od 10-14 dana moţe se razviti plućna infekcija, od pneumonije, plućnog apscesa do zahvatanja pleure u vidu pleuralnih izliva. Septikemija: javlja se kod bolesnika sa oslabljenim imunitetom (HIV, bolesti bubrega, dijabetes i sl.) karakteriše se respiratornim distresom, hepatosplenomegalijom (uvećane jetra i slezina), teškim glavoboljama, groznicom, prolivom, gnojnim promenama na koţi, slabošću mišića, dezorjentacijom i često rezultira sepsom. Ĉesto je ovaj oblik fatalan. Hronični oblik: podrazumeva multiple abscese koji mogu da zahvate jetru, slezinu, koţu i mišiće. Dijagnoza Postavlja se na osnovu anamneze, kliničke slike, izolovanja uzročnika iz krvi, urina, sputuma, koţnih lezija. Lečenje: Ordiniraju se antibiotici, najčešće cefalosporini III generacije, penicilin, hloramfenikol ili trimetoprim-sulfametoksazol.
Tularemija (Glodarska kuga) Etiologija i epidemiologija Uzročnik je Francisella tularensis, gram negativni kokobacil. Tularemija je primarno bolest divljih ţivotinja, prvenstveno zečeva, kunića i glodara (veverice, miševi, pacovi). Od divljih ţivotinja bolest se moţe preneti na domaće ţivotinje (ovce, goveda, konji, psi, mačke, ţivina). Ĉovek se zarazi direktnim kontaktom sa obolelom ţivotinjom kao i indirektno putem kontaminirane hrane, vode, inhalacijom prašine i transmisivnim putem. Prenos bolesti sa čoveka na čoveka nije moguć. Klinička slika Posle inkubacionog perioda od 3-6 dana, F.tularensis izaziva veći broj klinički različitih oblika, od kojih je najveći broj praćen jezom, groznicom, povišenom temperaturom, glavoboljom, bolovima u mišićima i zglobovima i malaksalošću. 1.Spoljašnji oblici Ulceroglandularni oblik- nastaje posle inokulacije koţe prilikom kontakta sa obolelom ţivotinjom ili ubodom krpelja. Stvara se papula koja nije bolna, ne svrbi, ne gnoji, brzo nekrotizira i evoluira u ulkus (primarni afekt). Razvija se bolno uvećanje regionalnih limfnih cvorova koje vremenom razmekšaju a moţe doći i do njihove perforacije kroz koţu. Bolesnik je malaksao, oslabljenog apetita, isrpljen. Glandularni oblik- manifestuje se otokom- upalom pojedinih limfnih čvorova bez primarnog afekta. Najčešće su zahvaćene vratni, pazušni i preponski limfni čvorovi. Okuloglandularni oblik- posle inokulacije oka preko zaprljanih ruku nastaje gnojni konjunktivitis, uglavnom jednog oka. Kapci su otečeni, slepljeni, konjunktive krvave, istovremeno se razvija bolan otok regionalnih limfnih čvorova, koji zatim omekšaju i zagnoje se. Tonziloglandularni (anginozni) oblik- nastaje ingestijom zaraţene hrane, pa je primarni afekt na tonzilama (krajnicima). Protiče pod slikom jedno- ili obostrane angine sa izraţenim, bolnim otokom vratnih limfnih čvorova.
26 2.Unutrašnji oblici Plućni oblik- moţe da nastane inhalacijom zagađenog vazduha ili širenjem infekcije iz limfnih ţlezdi putem krvi. Protiče pod slikom atipčnog zapaljenja pluća, koje moţe biti praćeno komplikacijama u vidu gangrene, apscesa i stvaranja kaverni. Počinje sa povišenom temperaturom, opštim simptomima infekcije i karakteriše se neproduktivnim kašljem. Tifoidni (septični) oblik- podseća na trbušni tifus ili sepsu, nema primarnog afekta niti zahvatanja limfnih cvorova. Karakteriše se visokom temperaturom koja traje oko tri nedelje, simptomima infektivnog sindroma teţeg stepena, ospom, uvećanjem jetre i slezine, poremećajem svesti.
Gore levo: primarni afekt (ulkus) na nadlanici kod ulceroglandularnog oblika; Gore desno: otečen retroaurikularni limfni čvor kod glandularnog oblika (zalepljen flaster nakon izvršene biopsije) Sredina: Putevi prenošenja infekcije Dole: Divlji zečevi su najčešći rezervoar infekcije (zato je tularemija često bolest lovaca i njihovih supruga; zaraze se prilikom obrade mesa- npr. direktnim kontaktom infektivnog materijala sa povredama na koţi)
Dijagnoza Postavlja se na osnovu epidemiloških podataka, anamneze, kliničke slike i seroloških aglutinacionih testova. Lečenje Lek izbora je streptomicin 7-10 dana, ali dobro reaguje i na hloramfenikol, tetracikline i hinolone.
Kuga (Pestis) Etiologija i epidemiologija Yersinia pestis je gram pozitivan bacil, rezervoar su glodari i to najčešće pacovi. Bolest je transmisionog karaktera, jer se pacovska buva prenosi sa obolelih na zdrave ţivotinje i čoveka. Ĉovek se najčešće zarazi od divljih glodara, ujedom buve ili direktnim kontaktom, a takođe je moguće i od domaćih ţivotinja ogrebotinom, ugrizom ili kapljičnim putem. Interhumani prenos je mogu kapljičnim putem od bolesnika sa plućnim oblikom kuge. Klinička slika Inkubacija traje 3-5 dana. Početak bolesti je nagao sa simptomima opšte infekcije, povišenom temperaturom, jezom, groznicom, glavoboljom, povraćanjem, malaksalošću. Bolesnik je zaţarenog lica, uplašen, poremećenog stanja svesti i krvavim konjunktivamafacies pestica. Po kliničkom toku moţe da protiče u tri oblika: Bubonska kuga - najčešći oblik, na mestu ujeda buve ili ogrebotine moţe se javiti vezikula (mehurić ispunjen tečnošću), pustula (sa gnojavim sadrţajem), a zatim krusta. Već narednog dana limfne ţlezde su jako uvećane i bolne (buboni). Formiraju se paketi ţlezdi, koje često zagnoje i perforiraju kroz koţu. Proces na limfnim ţlezdama praćen je burnim simptomima opšte infekcije. Ovaj oblik moţe da se komplikuje plućnim i septičnim oblikom i često se smrtno završava. Primarna plućna kuga - manifestuje se pored teških opštih simptoma i kašljem, oteţanim i ubrzanim disanjem, krvavim ispljuvkom i cijanozom (modra prebojenost). Tok bolesti je teţak a smrtnost visoka. Septični oblik kuge - javljaju se vrlo teški simptomi generalizovane sepse uz difuzna krvarenja po koţi i sluzokoţi- crna smrt. Uvek je veoma teško oboljenje koje se završava smrću. Dijagnoza Postavlja se na osnovu epidemioloških podataka, kliničke slike i izolacije Yersiniae pestis iz zagnojenih bubona, krvi i ispljuvka direktnim mikroskopskim pregledom i kulturom. Lečenje: Neophodna je najstroţija izolacija bolesnika. Lekovi izbora su tetraciklin i streptomicin. Terapija mora biti energična u visokim dnevnim dozama u Na slikama: trajanju 7-8 dana. Gore: Septični oblik kuge Sredina: Buboni na desnoj butini Dole: Sablasan izgled lekara koji su lečili kugu u Centralnoj Evropi, 17. vek; U kljun maske su stavljali različita mirisna bilja jer je postojalo verovanje da se bolest prenosi ruţnim mirisima
27
10. Toksoplazmoza (Toxoplasmosis) Etiologija Bolest izaziva protozoa Toxoplasma gondii. Toxoplasma se javlja u 3 oblika: -TROFOZOIT (tahizoit) – akutna infekcija -TKIVNA CISTA (s bradizoitima) – latentna infekcija - OOCISTA (nastaje spajanjem mikro i makro-
28
gametocita u tankom crevu mačke, izbacuje se fecesom u spoljašnju sredinu gde sporuliše u 2 sporociste od kojih svaka sadrţi 4 trofozoita)
Mačke su rezervoar infekcije. U cilju prevencije bolesti, trudnicama se preporučuje izbegavanje kontakta sa mačkama ali i izbegavanje konzumacije termički nedovoljno obradjenog mesa (npr. tatar biftek)
KLINIČKA SLIKA KLINIĈKI OBLICI
Epidemiologija Parazit je rasprostranjen širom sveta, posebno u uslovima vlaţne tople klime. Visoka opšta prevalenca u humanoj populaciji: Francuska i Nemačka 80%, SAD 40%. Rezervoar infekcije su mačke. Izvor je stolica mačke. Put prenošenja moţe biti: preko hrane (mleko, nedovoljno termički obradjeno meso, povrće, voće), transfuzijom krvi, transplacentarno, akcidentalno (rad u laboratoriji). Osetljivost je opšta, nema razlike u oboljevanju u odnosu na pol i uzrast. IMUNITET - imunokompetentni: ravnoteţa imunog sistema i parazita uz odrţavanje infekcije - imunokompromitovani: infekcija nadvladava oslabljen imuni odgovor i pojava klinički manifestne toksoplazmoze Patogeneza Toxoplasma ulazi preko sluzokoţe GIT-a (gde se razmnoţava), preko limfnih sudova dospeva u krv a zatim ulazi u limfocite i makrofage. Stiţe u tkiva i organe za koje ima afinitet: RES, CNS, oko, embrionalna tkiva.
Toksoplazmoza imunokompetentnih
Reaktivirana toksoplazmoza imunodeficitarnih
Kongenitalna toksoplazmoza
Okularna toksoplazmoza
Stečena toksoplazmoza imunokompetentnih • ASIMPTOMATSKA U 80% • SIMPTOMATSKA: -limfadenitis, najčešće cervikalni, LGL pojedinacne, bezbolne, ne podleţu supuraciji. - febrilnost, malaksalost, noćno znojenje, gušobolja, mijalgije - ponekad znaci miokarditisa, pneumonije, hepatitisa, meningoencefalitisa, splenomegalija, makulopapulozna ospa - moguća limfocitoza sa atipičnim limfocitima, nekad eozinofilija - prognoza obično povoljna - retko - smrtni ishod ( u slučaju miokarditisa,pneumonije, meningoencefalitisa) Stečena ili reaktivirana toksoplazmoza imunodeficitarnih TEŢAK KLINIĈKI TOK 1) GENERALIZOVANA ili 2) LOKALIZOVANA infekcija - Generalizovana – febrilnost, ospa, miokarditis, pneumonija, miozitis, encefalitis - Lokalizovana najčešće kao INFEKCIJA CNS (encefalitis, meningoencefalitis difuznog tipa, multifokalna ţarišna infekcija)
Kongenitalna toksoplazmoza I TRIMESTAR -smrt ploda -spontani abortus
II TRIMESTAR
III TRIMESTAR
-slepilo -gluvoća -hidrocefalus
-Radja se zdravo -Kasnije: znaci kongenitalne toksoplazmoze
Generalizovani oblik IKTERUS HEPATOSPLENOMEGALIJA PURPURA ZNACI OŠTEĆENJA CNS
1. DIREKTNA DETEKCIJA -kod imunokompromitovanih -PCR – DNA u tkivima i telesnim tečnostima: kongenitalna, okularna, cerebralna, diseminovana toksoplazmoza -PH pregled tkiva dobijenog biopsijom l. čvora, embrionalnog tkiva ili placente -citološki pregled likvora, bronholavata, amnionske tečnosti, kosne srţi (prisustvo tahizoita u tkivima ili telesnim tečnostima - akutna infekcija ili reaktivacija -izolacija uzročnika iz krvi i dr. telesnih tečnosti na kulturi ćelija ili miševima (akutna infekcija) -imunoperoksidaza tehnika – dokazivanje uzročnika u CNS-u u sklopu AIDS-a
Neurološki oblik ENCEFALOMIJELITIS INTRACEREBRALNE KALCIFIKACIJE HIDROCEFALUS HORIORETINITIS
2. INDIREKTNA DETEKCIJA
Okularna toksoplazmoza -najčešće u sklopu kongenitalne t. (obostrana) -retka u toku stečene t. (jednostrana) -osnovno obeleţje: progresivni nekrotizirajući horioretinitis -zapaljenjem mogu biti zahvaćeni: horioidea, sklera, optički nerv (papilitis, optički neuritis), staklasto telo -horioretinitis klinički: slabljenje vida, do slepila
BOLESTI!
Okularna toksoplazmoza- progresivni
DIJAGNOZA nekrotizirajući horioretinitis -EPIDEMIOLOŠKA ANKETA – konzumacija termički neobrađenog mesa (biftek), kontakt s mačkom... -KLINIĈKA SLIKA nespecifična (liči na inf. mononukleozu kod imunokompetentnih, a na druge oportunističke infekcije kod imunodeficitarnih (tuberkuloza, P. carinii) -MIKROBIOLOŠKA POTVRDA: 1. direktno dokazivanje 2. indirektno dokazivanje (serološke metode)
– široka primena kod imunokompetentnih - SEROLOŠKE ANALIZE: IgM i IgG, nekad IgA i IgE - ELISA, IIFT, Western blot -TITROVI ANTITELA NE KORELIRAJU S TEŢINOM
IgM – pojava 5. – 7. dana infekcije PAŢNJA: ĈESTO PRISUTNA MESECIMA, PA I DUŢE OD 1 GODINE posle infekcije kada nisu marker akutne infekcije ↓ test aviditeta IgG antitela (IgG antitela visokog aviditeta isključuju akutnu infekciju, a IgG niskog aviditeta nisu siguran marker akutne infekcije jer nizak aviditet moţe trajati mesecima ↓ kombinacija testova –npr. TSP (toxoplasma serological profile): Sabin-Feldman – dye test double sandwich IgM ELISA IgG ELISA 29 IgE ELISA test diferencijalne aglutinacije IgG – pojava u 2. nedelji od infekcije, vrh titra posle 1-2 meseca, pa pad, odrţavaju se u niskom titru doţivotno. IgA – markeri akutne infekcije kao i IgM, ali se ponekad kod inficiranog fetusa dokaţu IgA i IgG, a IgM su negativna. IgE – markeri akutne infekcije, kraće se odrţavaju od IgM i IgA, pa njihovo prisustvo govori za vrlo skoro nastalu infekciju.
IMUNI ODGOVOR U TOKSOPLAZMOZI
Algoritam serološke dijagnostike IgM
IgG
Tumačenje
negativno
negativno
NEMA INFEKCIJE
granično
negativno
pozitivno
negativno
-Moguća rana akutna infekcija ili laţno + nalaz -Ponovi IgM i IgG: Isti nalaz – nema infekcije -Moguća rana akutna infekcija ili laţno + nalaz -Ponovi IgM i IgG: Isti nalaz – lažno + nalaz Neodredjeno! Ponovi IgM i IgG
granično
granično
pozitivno
granično
negativno
pozitivno
STARA INFEKCIJA
granično
pozitivno
-Ponovi IgM i IgG: Isti nalaz – infekcija starija od godinu dana
pozitivno
pozitivno
Nedavna infekcija u poslednjih 12 meseci
-Moguća akutna infekcija -Ponovi IgM i IgG: -Isti nalaz – oba uzorka slati u referentnu laboratoriju -Ako si i IgM i IgG pozitivni: akutna infekcija
Diferencijalna dijagnoza -limfadenopatija: mononukleozni sindrom druge etiologije (adenovirusi,CMV) -bolest mačjeg ogreba (Bartonella henseli) -tuberkuloza -sarkoidoza -reaktivni limfadenitis u sklopu piogenih infekcija -limfomi Terapija -Asimptomatski oblik imunokompetentni–NIHIL -limfadenitis/imunokompetentni odrasli i deca– NIHIL (ako nije teţak i dugotrajan) -izrazen limfadenitis - MAKROLIDI 2-3 nedelje (roksitromicin, spiramicin) -Teţe kliničke manifestacije kod odraslih imunokompetentnih: -PIRIMETAMIN (prvo 100mg dnevno, potom 25 mg dnevno per os) (KLINDAMICIN) + SULFADIAZIN (4-6 g dnevno) 4-5 nedelja + FOLNA KISELINA 5mg dnevno per os -Imunokompromitovani (AIDS), primaoci transplantata i oboleli posle infekcije transfuzijom krvi – LEĈENJE OBAVEZNO!
OBOLELI OD AIDS-a : INICIJALNA TERAPIJA: PIRIMETAMIN 100 mg dnevno per os, potom 5075 mg/ dnevno + SULFADIAZIN 4-8 g/dnevno + FOLNA KIS. 10 mg dnevno 6 nedelja, potom DOŢIVOTNO: SUPRESIVNA TERAPIJA: PIRIMETAMIN 50 mg dnevno + SULFADIAZIN 1,5 g dnevno + FOLNA KISELINA 10 mg/dn TOKSOPLAZMOZA TRUDNICE - SPIRAMICIN do 30 g dnevno do porođaja KONGENITALNA TOKSOPLAZMOZA prvih mesec dana ţivota PIRIMETAMIN/SULFADIAZIN/FOLNA KISELINA, potom 30-40 dana SPIRAMICIN, pa spiramicin intermitentno, ukupno 2-3 kure u 1. godini ţivota. Dalje lečenje zavisi od stanja deteta. - KORTIKOSTEROIDI – kada su ispoljeni znaci akutne infekcije kod deteta s kongenitalnom toksoplazmozom - 1-2 mg/kg dnevno do povlačenja znakova Prevencija - Redovno pranje ruku, posebno posle rada sa sirovim mesom - Detaljno pranje sveţeg voća i povrća - Dobra termička obrada mesa i drugih sirovih namirnica TRUDNICE: izbegavanje kontakta sa zemljom (npr. rad u bašti), mačkama i njihovim fekalijama -Radi se na razvoju vakcine namenjene neimunim ţenama generativne dobi i mačkama.
30
11.
Hemoragijske groznice
Nepoznat način prenošenja - HG izazvana Marburg virusom - HG izazvana Ebola virusom
Patogeneza zajedničke karakteristike -Klinički sindrom -Akutne infektivne bolesti virusne etiologije Klinički bolest se ispoljava sledećim simptomima: - Glavobolja, algični sindrom (bol u lumb. regiji, generalizovane mijalgije) - Prostracija, konjunktivitis - Hemoragijske manifestacije (oko 3. dana): epistaksa, hemoptizije, melena, petehije, ekhimoze, hemoragije u visceralnim organima - Oštećenje hematopoeznog sistema: trombocitopenija, leukopenija-leukocitoza
Epidemiologija -Zoonoze -Rezervoar infekcije: miševi, pacovi, majmuni ili nepoznat -Način prenošenja infekcije: -direktno (Lassa, Ebola) -indirektno (hrana, voda, tlo, vektori) -Ulazna vrata infekcije: koţa i sluznice -Patoanatomski supstrat: kapilari i mali krvni sudovi
ETIOLOGIJA 1. ARENAVIRIDAE: Argentinska HG, Bolivijska HG, Lassa HG 2. TOGAVIRIDAE: Ţuta groznica, Denga HG, Bolest Kyasanur šume, Centralnoazijska HG, Omska HG, Kongo- Krimska HG 3. BUNYAMWERA: Korejska HG, Nefrozonefritis sa renalnim sindromom, Epidemijska nefropatija Skandinavije 4. BUNIYAVIRIDAE: Rift Valley HG 5. NEODREĐENA GRUPA VIRUSA SLIĈNA RABDOVIRUSIMA : Marburg HG, Ebola HG
Prema načinu prenošenja Komarci -Febris flava -Chikungunya HG -Rift Valley Krpelji -Krimska HG -Bolivijska -Lassa HG -HG sa nefrotskim sindromom
- vaskularne lezije - imunološki procesi - pokretanje DIK-a
31
DEJSTVO VIRUSA NA KRVNE SUDOVE virus a) DIREKTNO DEJSTVO oštećenje kapilara b) INDIREKTNO DEJSTVO preko VNS - hipotonija kapilara - oštećenje endotela kapilara - TR - pokretanje DIK-a c) POKRETANJE IMUNOLOŠKIH REAKCIJA: antigen+ antitelo+ komplement imuni kompleksi+ višak antigena ili antitela celularni imunitet (senzibilisani Ly) autoimune reakcije
Klinički entiteti HG 1. KOREJSKA HG -hemoragijska groznica sa renalnim sindromom -hemoragijski nefrozonefritis -skandinavska hemoragijska nefropatija 2. KRIMSKA HEMORAGIJSKA GROZNICA -uzbekistanska hemoragijska groznica -akutna infektivna kapilarotoksikoza -kongoanska hemoragijska groznica 3. DENGA Marburg HG, Lassa HG, Ebola, HG Rift Valley 4. OMSKA HEMORAGIJSKA GROZNICA -Kyasanur forest disease
1. HANTA VIRUSNE INFEKCIJE Hanta virusi imaju lipidni omotač i jednostruku segmentiranu RNK . Tu spadaju Hantaan virus, Seoul virus, Pumala virus- familija Bunyavirida. -Virusi rašireni u Jugoistočnoj Aziji, Istočnoj Evropi, Skandinaviji -DVA KLINIĈKA SINDROMA (ponekad se preklapaju) 1. Hemoragijska groznica sa bubreţnim sindromom (HGBS): Etiologija:Hantaan virusi, Seoul, Dobrava (Beograd), Pumala
2. Pulmonalni hanta virus sindrom (PHS) Etiologija : Sin-Nombre, Muerto Canyon, New York
-Kada su ova dva sindroma udruţena smrtnost 50-75% -INFEKCIJE IZAZVANE OVIM VIRUSIMA MOGU BITI RAZLIĈITE TEŢINE -Teţak tok imaju infekcije izazvane Hantaan virusima (Istočna Azija) i Dobrava (Balkan) -Rekonvalescencija 3-6 meseci -Smrtnost 6-15% -Težak tok ima i infekcija izazvana subtipom Sin- Nombre, Muerto Canyon (Južna Severna Amerika, retko Evropa)
1. 1. HEMORAGIJSKA GROZNICA SA RENALNIM SINDROMOM (HGBS) - Febrilnost -konjunktivitis, -“Podbulo” - zaţareno lice, lak edem kapaka - Koţa grudnog koša hiperemična - V slovo -Izraţen dermografizam -TA normalna, relativna bradikardija - Ospa (skarlatiniformna, varicelozna, morbiliformna) u odredjenog broja bolesnika -Hemoragijske manifestacije ( 3-5 dana) -Najpre na tvrdom nepcu (12-24 h), zatim konjunktivama, aksilarnim jamama, bočnim stranama grudnog koša, bedra, butine -Intenzitet rumenila koţe, visina T, konjunktivitis, broj petehija- imaju prognostički značaj -Korejska HG, Dalekoistočna HG, Mandţurijska HG, Kongo HG, Kurilovljeva bolest -Rasprostranjenost: širom sveta -Sporadična i endemična infekcija: Fruška Gora, Plitvice, Bosna -Silvatična zoonoza -Prirodni rezervoar: poljski miš (Azija), pacov (gradovi) voluharica (Evropa) -Etiologija: Hantaan virus (familija Arenaviridae) -Način prenošenja: KONTAKTNIM PUTEM: - direktno: bliski kontakt (urin glodara, inhalacija zaraţene prašine, laboratorijski radnici) - indirektno (kontaminirana hrana, voda) -Patogeneza: oštećenje kapilara
KLINIČKA SLIKA -Inkubacija: min 7dana- (10-25 dana)-max 36 dana 1. FEBRILNA FAZA 2. HIPOTENZIVNA FAZA 3. OLIGURIĈNA FAZA (HEMORAGIĈNA, TOKSIĈNA)
32
4. POLIURIĈNA FAZA 5. FAZA REKONVALESCENCIJE
1. FEBRILNA FAZA Početak bolesti - postepen /ili nagao - T (37-410 C, jeza, zatim litički pad T - Glavobolja (frontalna, umerena), bol u očnoj duplji pri pokretanju očiju - Gušobolja - Osećaj ţeđi - Mučnina, povraćanje - Bol u abdomenu - Algični Sy: izraţen bol u leđima, interkostalni bol ! - Mijalgije
Fizikalni nalaz Laboratorijski nalazi: 1. Pregled krvi ER, HTC –normalne vrednosti, Le 3,0-6,0 x 10 9 2.Urin: albuminurija, sediment: Er, hijalini cil., specificna teţina normalna ili povišena 3. EKG: relativna sinusna bradikardija, nizak inverzan Ttalas 4 LP b.o. ili prisustvo krvi u likvoru
2. HIPOTENZIVNA FAZA SIMPTOMI -Nastaje 24-48h pre pada T -Tranzitorna hipotenzija- bolesnici sa srednje teškom kl. slikom ili Hipotenzija sa šoknim stanjem (1-3 dana) Simptomi: -Glavobolja slabijeg intenziteta -Ţeđ perzistira, mučnina -Algični sindrom -Bol u abdomenu
OBJEKTIVNI NALAZ Na početku ove faze: koţa suva, ekstremiteti topli, sa padom TA: koţa hladna -relativna bradikardija, ili tahikardija
3. OLIGURIĈNA (HEMORAGIĈNA ILI TOKSIĈNA FAZA) Oko 8. dana bolesti -Simptomi: osećaj slabosti, ţeđ, mučnina, štucanje, bol u leđima intenzivniji Objektivni nalaz: -oligurija (vodeći simptom, moţe se pojaviti u toku prethodne faze) -TA se normalizuje, ili se povećava -dominiraju hemoragijske manifestacije( petehije, hematemeza, hemoragije u CNS)
-Komplikacije (pluća, neurološke) -Laboratorijski nalazi: - KKS- Er, HCT, TR normalni - Elektrolitski status- Hiperkaliemija, hiperfosfatemija, hipokalcemija - Azotne materije - Hiperazotemija - Acidobazni status Umerena acidoza - Oligurija do anurije
4. DIURETIĈNA (POLIURIĈNA FAZA) -Uspostavljanje diureze i pojava poliurije -Laboratorijski nalazi Hipostenurija, posle 2 meseca stiču sposobnost koncentracije urina specifična teţina 1023 ili više posle testa 12h opterećenja vodom
5. REKONVALESCENCIJA -Vraćanje apetita -3-6 nedelja, dugotrajna slabost mišića -Nedostatak snage, zamorljivost -Laboratorijski nalazi: -URIN- Hipostenuria, posle 2 meseca stiču sposobnost koncentrisanja urina (spec teţ 1023 ili više), posle testa 12h opterećenja vodom
- mere za uspostavljanje diureze- teški oblici zahtevaju peritonealnu dijalizu
Prevencija -Izbegavanje kontakata sa mišolikim glodarima i njihovo istrebljenje -Specifična profilaksa Vakcinacija u prirodnim ţarištima Hantan Vax vakcina.(postignuti dobri rezultati u Koreji i Kini).
1. 2. Pulmonalni Hanta virus sindrom (PHS) -Teško akutno oboljenje respiratornog sistema -Nagao početak, groznica, bolovi u mišićima glavobolja, povraćanje i prolivi -U plućima se brzo ravijaju infiltrati obostrano, -Ponekad pleuralni izlivi. -Posle nekoliko dana moţe se razviti nekardiogeni plućni edem sa hipotonijom. -U perifernoj krvnoj slici leukocitoza, trombocitopenija i hemokoncentracija
33
DIJAGNOZA Anamneza - Klinička slika - Epidemiološka anketa Potvrdjivanje dijagnoze indirektno: SEROLOŠKI TESTOVI - ELISA (IgM, i IgG) Hemaglutinacija (parni uzorci seruma)
Terapija I Hospitalizacija II Etiološka terapija: Moguća primena antivirusne terapije (isljučivo u akutnoj fazi): Ribavirin 4x 1gr/24h , zatim 1-2 gr /24h još 6 dana III Suportivna terapia Kortikosteoirdi, ANTIHISTAMINICI serum rekonvalescenata, INTERFERON –ALFA promenljivi rezultati IV Simptomatska: - Terapija hemoragijskog sindroma - nadokanada tečnosti i regulacija elektrolitskog disbalansa - regulacija acidobaznog statusa
2. KRIMSKA KONGO HEMORAGIJSKA GROZNICA (KKGH) -Etiologija: NAIROVIRUS, (ARBO virusi), familija Bunyaviridae Krpelj - rezervoar - vektor - izvor infekcije: odrasli iksoidni krpelji Prirodno ţarišna zoonoza, letnji meseci - Sporadična bolest, mogućnost epidemijskog javljanja -Rezervoar infekcije u prirodi: Divlji i domaći sisari (goveče), ptice, -Oboleo čovek- mogućnost interhumanog prenošenja infekcije -Bifazan tok, slabije ispoljene hemoragijske manifestacije -Način prenošenja: ubodom kreplja, kontakt sa obolelom osobom, krvlju ekskretima -Izvor infekcije: odrasli iksodidni krpelji, oboleli ljudi i organi umrlih, domaće ţivotinje -Inkubacija 5-7 dana (min 1- max 14)
Klinička slika i tok bolesti
Terapija
BIFAZAN TOK BOLESTI I FAZA
-Izolacija- primena mera prevencije širenja infekcije u bolničkim uslovima ( Kliničko - hospitalne, “nozokomijalne infekcije”). -Strogo mirovanje 1. Antivirusna TH : GANCIKLOVIR-“VIRAZOL” 2. Suportivna : Kortikosteroidi, Specifični imunoglobulini- serum vakcinisanih ili rekonvalescenata- promenljiv uspeh 3. Simptomatska TH: rehidratacija, korekcija elektrolitskog disbalansa, 4. Antibiotici- sekundarne bakterijske komplikacije 5. Kalorična proteinska ishrana animalnog porekla 6. vitamini K, C
-Nagao početak, visoka T, jeza, drhtavica teško opšte stanje, malaksalost, glavobolja, razdraţljivost -suvoća usta, gadljivost, bol u trbuhu -T 5-10 dana, -Hemoragijska ospa (2.-6. dana- trbuh, gornji delovi grudnog koša, ramena, ledja (ponekad); -Krvarenja: u sluznici usne duplje ţeluca,i creva (krvarenja iz GIT-a loš prognostički znak), iz nosa i uterusa. -Hematomi (na mestu davanja injekcija) LATENTAN PERIOD 3 DANA,
II FAZA BOLESTI -Ponovni skok T (4-8 dana traje) -Znaci hemoragijskog sindroma -Bradikardija/ tahikardija se smenjuju -Somnolencija -Napetost trbuha, bolna osetljivost -Rekonvalescencija posle 2-4 nedelje u običnom toku bolesti; Smrtnost 10-50%
Prevencija 1. Vakcinacija (rizične grupe)- 3 doze u razmaku od l4 dana, revakcinacija posle 8 - 11 meseci
2. Hiperimuni konjski serum (osoblje) - kontakti sa krvlju bolesnikaUništavanje krpelja u spoljašnjoj sredini Primena “akaricida”(sredstva za uništavanje krpelja na domaćinu)
34 FIZIKALNI NALAZ -Upadljiva hiperemija lica, vrata i grudnog koša -hiperemija sluzokoţe usta i injekcija konjunktiva -Pad TA /prati relativna bradikardija i uvećanje jetre -Pojava ospe (trbuh, gornji delovi grudnog koša, ramena, ponekad ledja) -Ĉesti hematomi LABORATORIJSKI NALAZI -Leukopenija sa skretanjem u levo trombocitopenija i prtrombinemije
-SE, broj ER, Hgb- povišeni Potvrda dijagnoze 1. IZOLACIJA VIRUSA IZ KRVI – prvih 7 dana 2. SEROLOŠKA POTVRDA INFEKCIJE u parnim uzorcima seruma (porast/pad titra antitela -PRVI SERUM 10. DANA POSLE POJAVE SIMPTOMA
3. 1. DENGA -Etiologija: ARBO (4 serološka tipa), porodica Flavivirus, familija Togaviridae, RNK virus -Bolest raširena u svetu naročito u tropskim krajevima i oblastima umerenog klimatskog pojasa ( jugoistočna Azija, Indija, tropski predeli Amerike) -Kod nas importovani slučajevi (iz Kube, Venecuele, Brazila, Indije, Kine itd.) -Sporadično, ali i velike epidemije -Rezervoar i izvor infekcije: čovek, afrički i azijski primati -Vektor komarac (Aedes aegypti, A. Aldobictus, A. Polynesiensis)čovek
-Inkubacija: 5-8 dana -Moguća dva oblika infekcije: a) Asimptomna infekcija(većina infekcija) b) Klinička manifestna infekcija:
I. Klasična denga groznica II. Hemoragijska denga groznica
I. Klasična Denga groznica I faza Nagao početak porast T do 40 C, bol u mišićima, kostima (duge), zglobovima Galvobolja - (retroorbitalni bol), iscrpljenost T , febrilnost tipa continue traje 2-7 dana Egzantem (morbiliformna ospa, bledoruţičasta) Hepatosplenomegalija, limfadenopatija Relativna bradikardija i hipotonija T pada litički, latentni period 1-2 dana
II. faza - Ponovo porast T (Sedlasta temperaturna krivulja) -Pojava egzantema (skarlatiniformni, morbiliformni) -Rekonvalescencija- produţena, traje nedeljama, prognoza dobra.
3.2. MARBURG HG i EBOLA HG -Afrika: Uganda, Zimbabve, Filipini -Beograd, Frankfurt na Majni (ukupno 26 laboratorijskih radnika obolelo) -Etiologija: Marburg virus (Rabdoviridae) -Rezervoar infekcije: nepoznat -Izvor infekcije: sekreti, ekskreti i organi umrlih i obolelih -Prenošenje infekcije: pretpostavka preko aerosola slepih miševa -Mogućnost interhumanog prenosa infekcije
Interhumano prenošenje infekcije -Prva generacija inficiranih Sa obolele osobe na drugu osobu -preko aerosola i kapljičnim putem -Кod druge generacije inficiranih (osobe koje se brinu o bolesnicima)- retko -Кod treće generacije isključenа mogućnost ovakvog načina prenošenja infekcije
Dijagnoza - Laboratorijski nalazi - Leukopenija (2,o x 4,oxlo9/l, sa skretanjem u levo) -Trombocitopenija (< looooomm 3/l), produţeno protrombinsko vreme, ALT i AST umereno povišene. -Etiološka potvrda dijagnoze a)Direktno: Izolacija virusa na ćelijama komarca ili majmuna b) Indirektno: Serološki testovi - RVK - Test neutralizacije - IFT - Imunobloot tehnika (spec IgM i IgG se mogu dokazati i posle 3 meseca)
-Prenošenje infekcije kontaktom: -Krvlju preko nedovoljno sterilisanih medicinskih instrumenata (igle, brizgalice)- nozokomijalne infekcije -Prva infekcija u Beogradu 1967, -direktni kontakt sa zelenim majmunima.
Terapija -Nema specifične antivirusne terapije -Kontrola vitalnih funkcija -Parentralna rehidratacija -Strogo mirovanje -Supstituciona th prema potrebi: transfuzija krvi, supstitucija Tr i nekih činilaca koagulacije Pacijentkinja obolela od denge Salicilati i i hepatotoksični lekovi kontraindikovani !
Prevencija -Vakcina u ispitivanju -Zaštita pacijenata od uboda komaraca -Borba protiv komaraca -Obavezna prijava bolesti
Klinička slika
Virus ebole
- Inkubacija: 3-6 dana, max 18 dana - Nagao početak, visoka T, glavobolja, groznica i bolovi u ekstremitetima - Posle nekoliko dana prolivi- često krvavi, povraćanje i znaci hemoragijske dijateze (koţa, sluznice). - Oštećenje parenhimatoznih organa 35 (jetra nekrotični hepatitis) -nefritis, encefalitis (poremećaj svesti u akutnoj fazi bolesti)
- Funkcionalni poremećaji jetre, slezine, bubrega, miokarda (zbog hemoragijskih nekroza u ovim organima).
- Smrtni ishod 25-90% (krvarenje, hipovolemijski šok, multioorganska oštećenja)
MARBURG HG Fizikalni nalaz - Ospa -vaţan znak, od petehija do ekhimoza: - na gluteusu - na podlakticama lividno- crvene boje - na mekom nepcu: enantem - Laboratorijski nalazi: porast transaminaza, amilaza i pad vrednosti protrombina - Potvrda dijagnoze - virusološkim analizama, i serološkim pregledom -Terapija kompleksna, lečenje u bolničkim uslovima
3.3 LASSA GROZNICALASSA FEVER TEŠKA KONTAGIOZNA BOLEST ETIOLOGIJA: Virus iz familije ARENAVIRIDAE REZERVOAR INFEKCIJE: afrički glodar Mastomyus natalensis IZVOR INFEKCIJE: zaraţeni urin i feces NAĈIN PRENOŠENJA INFEKCIJE: *direktno- kontakt sa glodarima * indirektno- kontaminirana hrana voda -MOGUĆ INTERHUMANI PRENOS INFEKCIJE direktnim kontaktom ili indirektno !
POTVRDA DIJAGNOZE A) Direktna potvrda dijagnoze IZOLACIJA VIRUSA ( LABORATORIJE SA VISOKIM STEPENOM BIOLOŠKE SIGURNOSTI) (krv, ţdrelo, pljuvačka, pleuralni izliv, peritonealni i trbušni eksudat,urin organi umrlih) B) Indirektna potvrda dijanoze PARNI UZORCI SERUMA 1. ELISA test ( detekcija IgM antitela ) 2. IFT - četvorostruki porast antitela na virus Lassa u parnim uzorcima seruma (akutna faza / faza rekonvalescencije) Dijagnoza nije sigurna ako se IgM antitela ne mogu dokazati u prvih 14 dana
TERAPIJA -Obavezna izolacija i hospitalizacija -Sprovodjenje supstitucione i simptomatske terapije -kontrola koagulacionog statusa -Transfuzije sveţe krvi i plazme i činilaca koagulacije - Plazma rekonvalescenata ima povoljne efekte - RIBAVIRIN i INTERFERON pokazali povoljne efekte (porast procenta preţivelih)
Prevencija -Prevencija respiratornog puta širenja infekcije u bolničkim uslovima (higijensko-tehničke mere prevencije, naročito u periodu pojave angine i faringitisa kod bolesnika -Dezinfekcija zaraznog materijala pre otklanjanja sa odeljenja( Krv, pljuvačka, pleuralni izliv, peritonealni i trbušni eksudat, urin, organi umrlih).
KLINIČKA SLIKA I TOK BOLESTI -Nagao početak, povišena T, glavobolja, bolovi u mišićima, gušobolja, mučnina i povraćanje -8-10 posle početka bolesti dolazi do pogoršanja: -Pojava hemoragičnog sindroma koji prate: anemija, leukopenija i trombocitopenija - ikterus, serozni izlivi - razvoj šoknog stanja i bubreţne insuficijencije
36
Pacijent sa lasa groznicom
Endemska podrucja za Lassa groznicu: Zapadna i neke zemlje Centralne Afrike
12. Rikecioze, pegavi tifus i Brill-Zinsserova bolest Rikecioze predstavljaju skup akutnih infektivnih bolesti izazvanih različitim vrstama Rikecija: Red: Rickettsiales Porodica: Rickettsiaceae Rod: Rickettsia, Coxiella, Rochalimea Zajedničke karakteristike - Bakterije - Obojene su mikroskopski vidljive - Boje se po Giemsi, ne po Gramu - Razmnoţavanje direktnom deobom - Osetljive na antibiotike - Obligatni su intracelularni paraziti - Imaju DNK, RNK i sopstvene enzime - Kultivišu se samo na ţivim podlogama - Najbolji rast imaju na ćelijama sa smanjenim metabolizmom - Neotporne su na toplotu, sušenje, baktericide - Patogeneza: vaskulitis - Spadaju u antropozoonoze (izuzev R. prowazeki) - Rezervoar su mali glodari, psi i stoka (izuzetak R. prowazeki- čovek) -Put prenošenja: - vektori (insekti-buve, vasi, krpelji) - respiratorni - mikrolezije koţe - Sezonsko javljanje- leto/jesen (zbog vektora) Dijagnoza - Klinička slika - Epidemiološka anketa - Mikrobiološka potvrda: - direktno dokazivanje u bolesničkom materijalu (izolacija uzročnika) - serološke metode (Weil-Felixova reakcija, RVK, IIF, ELISA, aglutinacija, latex-aglutinacija) Podela rikecioza 1. GRUPA PEGAVOG TIFUSA: - Rickettsia prowazeki - Rickettsia typhi - Rickettsia canada - Rickettsia tsutsugamushi
2. GRUPA SARENIH GROZNICA: - Rickettsia rickettsii - Rickettsia conori - Rickettsia acari - Rickettsia australis
37
3. Q- GROZNICA - Coxiella burneti
Pegavi tifus, pegavac (Typhus exanthematicus) Istorijat - Tukididova kuga u Atici 430 god. p.n.e. - Prvi detaljan opis- Fracastorius 1546. - Napoleonov pohod na Rusiju 1812. - Balkanski ratovi, Prvi svetski rat - 30 miliona obolelih i 3 miliona umrlih u SSSR-u posle Oktobarske revolucije - Drugi svetski rat- Lika, Banija, Kordun - 1910. Ricketts i Prowazek otkrili uzročnika - 1914. Weil i Felix otkrili reakciju danas poznatu kao Weil-Felixova - 1928. Weigl- vakcina protiv pegavca - 1939. Cox pojednostavio tehniku primene vakcine - 1947. DDT
Pediculus corporis humanus
Etiologija -Uzročnik bolesti je Rickettsia prowazeki -To je obligatna intracelularna bakterija-kokobacil – Mnoţi se binarnom deobom - Otporna je na niske temperature (ţivi mesecima u sasušenom izmetu vaši) - Uništava je temperatura od 56oC posle pola sata Epidemiologija -Rezervoar je čovek oboleo od pegavog tifusa ili Brill-Zinsserove bolesti, a moše biti i leteća veverica (SAD). - Put prenošenja je preko vektora, vaši- Pediculus corporis humanus (nakon ujeda vaš defecira a čovek češanjem unese uzročnik u organizam) - Bolest ostavlja solidan, često doţivotan imunitet Patogeneza Infekcija endotela malih arterija, vena i kapilara dovodi do bubrenja endotela i suţavanja lumena (endarteritis obliterans). Cirkulacija se usporava, javlja se tromboza. Nastaje perivaskularna infiltracija limfocitima, polimorfonuklearnim granulocitima, plazma ćelijama (periarteritis nodosa).
Dolazi do ekstravazacije krvi i ishemije u različitim organima što prouzrokuje polimorfnu simptomatologiju.
Klinička slika - Inkubacioni period iznosi 10-14 dana (pacijent je poslednja 2-3 dana zarazan) 1. INVAZIVNI STADIJUM (3-5 dana) Bolest počinje naglo sa jezom, drhtavicom, glavoboljom, pojavom mučnine i povraćanjem. Javlja se bol u svim mišićima i zglobovima, temperatura dostiţe 39-40 stepeni, bolesnik je upadljivo crvenog lica i očiju, neraspoloţen, ćutljiv, koţa je topla, suva, crvena, jezik je suv, ispucao. Stanje svesti je očuvano, ali moguće su promene u vidu uznemirenosti, pomućenja senzorijuma ili pojava delirantnog stanja. 2. TIFOZNO-EGZANTEMATIĈNI STADIJUM - traje 7-10 dana - javlja se febrilnost tipa kontinue - tifozno stanje - Bolesnik bunca, uznemiren je, neposlušan, razdraţljiv, agresivan prema okolini i prema sebi, mogući su suicidi. Iz stanja agresivnosti i razdraţljivosti ponovo ulazi u stanje najteţe depresije. - Javlja se ospa, koja se gubi na pritisak, a nema je na licu, dlanovima i tabanima. Eflorescencije po koţi su neujednačene po veličini i izgledu od makule i petehije, što zavisi od teţine kliničke slike. Petehijalna ospa se odrţava desetak dana a za to vreme menja boju, od crvene, preko ţute, zelene i postaje mrka. Zbog ovako izmenjene boje dobija se utisak prljave koţe koja je dobila naziv koţa beskućnika – Cutis vagantium - hepatosplenomegalija
3. STADIJUM REKONVALESCENCIJE Oporavak koji sledi traje 20-30 dana. Terapija Sastoji se od kauzalne, simptomatske i higijenskodijetetskog reţima. Kauzalna terapija se sastoji u primeni antibiotika i to pre svega tetraciklina i hloramfenikola. U simptomatskoj terapiji pored nadoknade tečnosti i primene vitamina moguća je aplikacija kortikoida kod teţih kliničkih oblika.
Brill-Zinsserova bolest - Predstavlja kasni recidiv pegavog tifusa - Uzročnik je takodje Rickettsia prowazeki - Epidemiologija: - pojedinačno, stariji uzrast - nema sezonski karakter - nema aktuelne vašljivosti - mogući rezervoar infekcije Patogeneza - Rikecije ostaju skrivene intracelularno posle preleţanog pegavca - U slučaju poremećene ravnoteţe makro i mikroorganizama ulaze u krvotok i izazivaju tipičnu kliničku sliku Klinička slika - Bolest ima nagao pocetak (visoka temperatura, mijalgije, artralgije, jaka glavobolja) - Javlja se diskretna makulozna ospa u aksilama, na grudima i ledjima - Svest je potpuno očuvana - Auskultatorno uočljivi znaci bronhitisa - Hepatosplenomegalija - Trajanje febrilne faze- 7-10 dana Komplikacije- obično ih nema Dijagnoza - podatak o preleţanom pegavcu - stariji uzrast - klinička slika - negativna Weil-Felixova reakcija - RVK: - povišen titar od 4. dana bolesti - max. titar 10. dana bolesti - odsustvo IgM antitela Terapija- identična onoj kod pegavca
38 Ospa kod pegavog tifusa
13. Nejasna febrilna stanja (NFS) Fever of Unknown Origin (FUO)
Termoregulacija - Telesna toplota je rezultat neefikasnosti biohemijskih procesa koji vrše konverziju hrane u adenozin-trifosfat - Više od 50% toplote tela je rezultat “unutrašnjeg rada” (peristaltika, srčane kontrakcije, cirkulacija krvi) i biohemijskih reakcija odgovornih za odrţavanje strukturnog i funkcionalnog integriteta sistema organa - Dodatna toplota stvara se “spoljnim radom” (kontrakcijama skeletnih mišića) Klinička termometrija stara je više od jednog veka. Telesna temperatura zavisi od: -mesta merenja (aksilarno,sublingvalno, rektalno) - poloţaja termometra na mestu merenja (sublingvalno +/- 0,95oC) - trajanja merenja (optimum za aksilarno merenje 2-12 minuta, rektalno 1-9 minuta) - starosti termometra - doba dana: - cirkadijalni ritam zavisan od reţima san-budno stanje - osoba budna danju/spava noću: - max T kasno popodne ili rano veče - min T rano ujutro
- fiziološkog stanja- kod ovulacije za 0,5oC viša - faktora kao varenje, fizička aktivnost, temperatura vazduha (uticaj klimatskog pojasa i godišnjeg doba)
Febrilni odgovor Febris nastaje zbog podešavanja termoregulacijskih centara u hipotalamusu na viši nivo što dovodi do pojačanog stvaranja i smanjenog odavanja toplote. Mogu je izazvati egzogeni i endogeni pirogeni. Egzogeni su najčešće raspadni produkti bakterija. Oni deluju na fagocitne ćelije koje oslobadjaju endogene pirogene (TNF-α, IL-1, IL-6). Endogeni pirogeni podstiču sintezu prostaglandina E2 (PGE2) koji deluje na hipotalamus. NFS- definicija Prema Petersdorfu i Beesonu (1961), NFS je stanje koje se odlikuje sledećim karakteristikama: - trajanje bolesti duţe od 3 nedelje - telesna temperatura 38,3oC ili viša, izmerena u nekoliko navrata - izostanak dijagnoze posle jednonedeljnog ispitivanja u bolnici Podela NFS -Prema poreklu: - KLASIĈNO - NOZOKOMIJALNO - NFS u sklopu imunodeficita - NFS vezano za HIV infekciju -Prema uzrastu: - NFS odojčadi i dece
- NFS odraslih - NFS starijih
- Nema statistički značajnih razlika telesne temperature u odnosu na: pol, rasu, uzrast - Telesna temperatura nije jedinstvena za sve delove tela- postoji podela na: - shell (“ljusku”) - core (“jezgro”)
Različit odnos shell i core pri različitim sobnim temperaturama
Klasično nejasno febrilno stanje - Najčešća podgrupa NFS - Odrţavanje febrilnosti preko 38,3oC duţe od 3 nedelje koja je ispitivana najmanje 3 dana u bolničkim uslovima ili tokom najmanje 3 ambulantna pregleda. 39 - 5 grupa uzroka: - INFEKCIJE - MALIGNE BOLESTI - BOLESTI VEZIVNOG TKIVA - OSTALE BOLESTI - NEPOZNAT UZROK
- Učešće ovih grupa u etiologiji NFS zavisi od: geografskog regiona, uzrasta, tipa bolnice... 1. INFEKCIJE: 25-50% klasičcnih NFS - najčešće: apscesi, endokarditis, TBC i urinarne infekcije 2. MALIGNE BOLESTI- febrilnost nastaje: - direktno, lučenjem pirogenih citokina (kod limfoma) - indirektno, izazivanjem nekroze tkiva -posredno, stvaranjem uslova za sekundarnu infekciju (karcinom bronha- stenozantni pneumonitis)
3. BOLESTI VEZIVNOG TKIVA - kod mladih najčešće: juvenilni RA (JRA), SLE - kod starijih: druge varijante RA, temporalni arteritis, reumatska polimijalgija Specifičnosti klasicnih NFS u odnosu na uzrast U odnosu na odrasle, kod odojčadi i dece je veća učestalost infekcija zbog manje učestalosti maligniteta i kolagenoza. - Kawasakijeva- uglavnom kod dece mladje od 5 godina
- Stillova bolest (JRA)- vodeći uzrok NFS kod starije dece i mladjih odraslih - Afekcija zglobova kod dece treba da pobudi sumnju na ozbiljna oboljenja (kolagenoza, endokarditis, leukoza)
U starijoj populaciji, u razvijenim regionima, kolagenoze svojom učestalošću čak premašuju infekcije. Medju kolagenozama, vodeći temporalni arteritis i reumatska polimijalgija. Medju infekcijama, najčešće intraabdominalni apscesi, komplikovane urinarne infekcije, endokarditis i TBC. Prognoza kod starih je lošija zbog više incidence maligniteta. Nozokomijalno NFS U pitanju je febrilno stanje koje nastaje u bolničkim uslovima, najmanje 3 dana posle prijema u bolnicu. - Faktori predispozicije: operativne procedure, intravaskularni kateteri, endoskopija urinarnog, respiratornog i digestivnog trakta, imobilizacija. - Misliti na: septički tromboflebitis, plućnu tromboemboliju, pseudomembranozni (Clostridium difficile) kolitis, medikamentoznu terapiju (“drug fever”) 1. Postoperativna febrilnost- češće posledica inflamatornog odgovora na operativnu traumu 40 tkiva nego infekcije
2. NFS u jedinicama intenzivne nege: - rano nastale, obično nisu posledica infekcije - nozokomijalni sinuzitis- kod osoba na mehaničkoj ventilaciji zbog prisustva endotrahealnog tubusa i nazogastrične sonde 3. Cerebrovaskularni inzult: - Febrilnost obično rezultat infekcije (npr. zbog urinarnog katetera) - Febrilnost neinfektivnog porekla- zbog intrakranijalnog “mass” efekta; tada se febrilnost javlja vremenski ranije posle inzulta nego kada nastaje zbog infekcije NFS u sklopu imunodeficita Oteţavajuća okolnost za utvrdjivanje uzroka NFS zbog izmenjene kliničke slike usled odsustva ili umanjenja ostalih znakova inflamacije, izuzev febrilnosti. - Podgrupa bolesnika sa neutropenijom izazvanom hematološkim malignitetom ili citostatskom terapijom posebno sklona bakterijskim infekcijama i sepsi - Neutropenično NFS: febrilnost preko 38,3oC koja nije razjašnjena tokom najmanje 3 dana ispitivanja, a praćena je neutropenijom (ispod 500 neutrofila/mm3) - Febrilnost izazvana oportunističkim bakterijskim infekcijama, herpes virusnim infekcijama, aspergilozom i kandidijazom - 35% febrilnih epizoda kod neutropenije ne reaguje na širokospektralne antibiotike NFS u sklopu HIV infekcije - Intermitentna febrilnost preko 38,3oC u trajanju duţem od 4 nedelje kod vanbolničkih pacijenata, odnosno duzem od 3 dana za bolničke pacijente sa potvrdjenom HIV infekcijom - 0,6% HIV-inficiranih lečenih HAART i 3% nelečenih 1. INFEKCIJE: Mycobacterium avium complex, Pneumocystis carinii pneumonija, CMV, histoplazmoza, dok su M. tuberculosis i dr. bakterije redji uzročnici 2. NEOPLAZME: Kapoši sarkom, limfomi 3. RAZNO: “drug fever”, Casstlemanova bolest, ostali virusi (osim CMV)- HBV, HCV, HSV ezofagitis, VZV encefalitis...
Koraci u dijagnostici nejasnog febrilnog stanja 1. Anamneza 2. Potvrda postojanja febrilnog stanja i utvrdjivanje tipa temperaturne krivulje 3. Ponavljani fizikalni pregled 4. Laboratorijski nalazi 5. Radiološke (“imaging”) metode 6. Invazivne metode dijagnostike 7. Konsultacija specijalista različitih grana medicine 1. Anamneza Posebnu paţnju obratiti na: - kontakt sa slično obolelima, sa ţivotinjama - putovanja u inostranstvo -ranije bolesti- limfomi, intraabdominalni procesi, reumatska groznica(reaktivacije! komplikacije!) - porodična anamneza (porodična mediteranska groznica) - korišćenu terapiju (lekovi)
a. Febris continua
b. Febris remittens
2. Potvrda postojanja febrilnog stanja i utvrdjivanje tipa temperaturne krivulje
Nacionalni institut za zdravlje SAD: od 347 hospitalizovanih slučajeva NFS, 35% imalo nesignifikantnu ili izmišljenu temperaturu - Tip temperaturne krivulje retko je dijagnostički (antipiretici, antibiotici) - Specifičniji: - Pel-Ebstein tip temp. (kod Morbus Hodgkin) - febrilnost udruţena sa bradikardijom (kod trbušnog tifusa) - temperaturne krivulje kod pojedinih tipova malarije (tercijane, kvartane) -Pad temperature kao odgovor na specifičnu terapiju moţe biti pouzdan vodič u postavljanju dijagnoze!
d. Febris hectica
e. Febris recurrens
f. Febris undulans c. Febris intermittens a. b. c. d. e. f. g. h. i.
41
g. Febrilnost bez pravila
h.
i.
Naglo sniţenje temperature
Postepeno sniţenje temperature
Telesna temperatura je konstantno povišena, obično oko 39oC, traje danima ili nedeljama, sa fluktuacijama ne većim od 1 oC; Vidja se kod pegavog tifusa, lobarne pneumonije... Prisutna je signifikantna dnevna fluktuacija temperature (do 2 oC i više). Sreće se kod gnojnih infekcija. Karakteriše se naglim skokom temperature do 39 oC, 40oC i više, i brzim padom do normalne ili čak subnormalne temperature. Posle 1,2 ili 3 dana nagli skok i pad se ponavljaju; Karakteristična je za malariju. Odlikuje se ogromnim dnevnim fluktuacijama telesne temperature (vise od 3 oC) i naglim padom do normalnih ili subnormalnih vrednosti. Vidja se u septičnim stanjima i teškim formama tuberkuloze. Zove se i “iznurujuća temperatura” Povratna groznica. Visoka temperatura se odrţava nekoliko dana. Zatim se vraća u normalu. Posle nekoliko dana dolazi do ponav nog porasta i ponovne remisije. Febrilnih napada bude nekoliko (4-5). Specifična je za jedan vid spirohetoze- Povratnu groznicu Talasasta groznica- postoji dnevno kolebanje temperature, ali i tendencija porasta od nekoliko dana, zatim smanjivanja. Kod Bruceloze. Nepravilna variranja temperature se javljaju najčešće. Kod influence, pneumonija, dizenterije, reumatske groznice... Nagli pad temperature se zove krizis (malarija, pneumonije, pegavi tifus) Postepeni pad temperature se zove lizis (kod trbušnog tifusa npr)
3. Fizikalni pregled Značaj ponavljanja!
4. Laboratorijski nalazi
DEO TELA
FIZIKALNI NALAZ
DIJAGNOZA
Glava
Osetljivost sinusa
Sinuzitis
Temporalna arterija
Noduli,smanjene pulzacije
Temporalni arteritis
Orofarinks
Ulceracije
Sy. Bechet, Dis. histoplasmoza
Osetljivost zuba
Periapikalni apsces
Konjunktive
Petehije, Rotove mrlje
Endokarditis
Štitasta ţlezda
Uvećanje, osetljivost
Tireoiditis
Srce
Šum
Endokarditis
Abdomen
Limfadenopatija
Limfom, endokarditis, granulomatoze- TBC, sarkoidoza, sifilis, histoplazmoza
Splenomegalija Rektum
Osetljivost Fluktuacija prostate
Apsces prostate, perirektalni apsces
Genitalije
Noduli testisa
Periarteritis nodosa
Donji ekstremiteti
Osetljivost duţ vena
Tromboflebitis, flebotromboza
Koţa, nokti
Petehije, subkutani noduli
Vaskulitis, endokarditis
5. Radiološke (“Imaging”) metode - Ultrasonografija gornjeg abdomena - RTG snimak pluća i srca - CT abdomena- kod patoloških jetrenih testova, sumnje na intraabdominalni proces
- IV pijelografija- osetljivija od CT kada su donji delovi urinarnog trakta mesto patološkog procesa
- Magnetna rezonanca- specifična u dijagnostici promena na skeletu i CNS-u - Ehokardiografija (transtorakalna, a posebno transezofagealna)- endokarditis - PET (pozitron emisiona tomografija)- okultne neoplazme, limfomi, vaskulitisi - Radionuklidne metode s upotrebom galijuma ili granulocita obeleţenih indijumom In111- okultni apscesi, neoplazme, limfomi mekih tkiva - Scintigrafija skeleta sa upotrebom rad. tehnecijuma
- Scintigrafija pluća - Duplex scan vena donjih ekstremiteta- dragocen u Dg dubokih venskih tromboza
42
1. 2. 3. 4.
KKS, SE, CRP Rutinske biohemijske analize krvi
Biohemizam jetre Bar 3 uzorka krvi za hemokulturu u odredjenim vremenskim razmacima 5. Antinuklearna antitela (ANA) i Reumatoidni faktor (RhF) 6. IgM-antiCMV ili direktna detekcija u krvi 7. antiHIV ili direktna detekcija virusa 8. Tuberkulinska proba 9. Druge potrebne analize (pregled razmaza periferne krvi, LP, itd)
6. Invazivne metode dijagnostike - Biopsija sumnjivog tkiva s histopatološkim pregledom u slučaju lako pristupačnog tkiva (uvećan limfni čvor, drugo tkivo na periferiji, koštana srţ) - Eksplorativna laparotomija sa biopsijom-u slučaju sumnje na intraabdominalni proces, ako su nalazi radioloških metoda negativni 7. Konsultacija specijalista ralicitih grana medicine - Infektolog - Radiolog - Onkolog - Neurolog - Hematolog - Hirurg - Kardiolog - Urolog - Pneumoftiziolog - Dermatovenerolog - Klinički imunolog - Patolog - Gastroenterolog - Stomatolog - Reumatolog
Terapija febrilnog stanja 3 grupe antipiretika: 1. KORTIKOSTEROIDI (blokada sinteze pirogenih citokina, blokada sinteze PGE2) 2. ASPIRIN I DRUGI NESTEROIDNI ANTIINFLAMATORNI LEKOVI (NSAIDs) 3. ACETAMINOFEN 2. i 3. deluju blokadom sinteze PGE2 -Eksperimentalno, zdravi dobrovoljci podnose “core” temperaturu 42oC u trajanju do 4 sata bez štetnih efekata. - Neke kategorije osoba ne podnose ni znatno manji porast “core” temperature (deca od 3 meseca do 5 godina starosti, osobe sa KVS i plućnim oboljenjima)- porast metabolizma dovodi do pogoršanja osnovne bolesti.
Antipiretici- korisni efekti - Analgezija- olakšanje tegoba kod febrilnih - Sprečavanje porasta metaboličkih potreba kod kardiovaskularnih i plućnih bolesnika sa febrilnošću - Prevencija febrilnošću izazvane mentalne disfunkcije (konfuznog stanja) kod starijih
Antipiretici- oprez kod primene
- Aspirin- povezanost sa Reye-ovim sindromom - Aspirin i acetaminofen- povećanje izlučivanja virusa i pogoršanje kliničke slike infekcija rinovirusima kod odraslih jer suprimiraju humoralni imuni odgovor - Antipiretici produţavaju tok infekcija virusom Influence A - COX-2 selektivni NSAIDs povećavaju sklonost ka trombozi koronarnih arterija - Nejednaki intervali ordiniranja mogu da podstaknu paradoksalni porast febrilnosti - Antipiretici nemaju efekat u prevenciji febrilnih konvulzija
Terapija nejasnog febrilnog stanja Klasično NFS: Pravilo- prvo utvrditi uzrok, potom lečiti specifičnom terapijom - Izbegavati pokušaje lečenja antipireticima (zbog maskiranja kliničke slike i odlaganja postavljanja stvarne dijagnoze, a time i primene specifične th) - U strogo selektovanim slučajevima razmotriti uključenje antibiotika ograničenog spektra delovanja (npr. antituberkulotika) - Klinička sumnja na temporalni arteritis: opravdano započeti empirijsku terapiju kortikosteroidima (opasnost od inzulta ili slepila) Neutropenično i nozokomijalno NFS: - Imperativ započeti th širokospektralnim antibioticima odmah po uzorkovanju materijala za laboratorijske analize - Po potrebi- promena th po prispeću rezultata
43
14.
Malarija
Istorijat - Bolest stara preko 4000 godina - Prvi opisi u Kini, 2700 godina p.n.e. - Prvi simptomi opisani u Staroj Grčkoj (Hipokrat) - Rimljani joj daju ime koje u prevodu znači “loš vazduh” zbog verovanja da bolest nastaje zbog lošeg vazduha u močvarnim sredinama - Početkom 17. veka konkvistadori osvajaju Peru; po kraljici Perua koja je izlečena korom drveta i drvo je nazvano kinin - Uzročnik malarije, plasmodium, u krvi otkriva francuski hirurg u Alţiru, Alphonse Lavren 1880. godine (dobija Nobelovu nagradu 1907); Različite tipove uzročnika otkriva Camillo Golgi (1886) - Ronald Ross je otkrio da komarci prenose malariju (1898) - Prilikom izgradnje Panamskog kanala 1905-1906, procene su da je bilo izmedju 20 i 50 hiljada obolelih
Na slici levo: Alphonse Lavren Desno: Ronald Ross
Epidemiologija - Bolest se javlja u krajevima gde klimatski uslovi pogoduju Plasmodiumu (vlaţna i topla klima) - Izvor infekcije je zaraţen čovek - Vektori (prenosioci) su ţenke komaraca iz roda Anopheles Vektor malarije: ţenka komarca iz roda Anopheles
Etiologija Malariju izaziva protozoa Plasmodium: - Plasmodium vivax (Malaria tertiana) - Plasmodium malariae (Malaria quartana) - Plasmodium ovale (Ovalna malarija) - Plasmodium falciparum (Malaria tropica) Patogeneza bolesti Plazmodijumi imaju 3 ţivotna ciklusa: 1. Polni ciklus, u komarcu (sporogonija) 2. Bespolni ciklus, u čoveku (šizogonija): a) egzoeritrocitni ciklus (u jetri) b) eritrocitni ciklus - Razaranje eritrocita- hemozin iz hemoglobina - Toksično oštećenje tkiva parazitima - Mehaničko začepljenje krvnih sudova slepljenim eritrocitima- ishemija tkiva - Imunološke reakcije - Javljaju se hemolitički ikterus (zbog indirektne hiperbilirubinemije), normocitna normohromna anemija sa anizocitozom, leukopenija, monocitoza. Patologija- Patohistologija - Makroskopski: kongestija jetre i slezine, krvarenja u organima i serozama, u mozgu. - Mikroskopski: degenerativne, ishemijske promene, nekroze i sitne hemoragije, hiperpigmentisane seroze i makrofagi, hiperplazija pulpe slezine.
Klinička slika - Inkubacija najčešće iznosi 10-12 dana (moţe i 8-23); ponekad, mada redje i do 5 nedelja - Stadijum primarnih malaričnih napada - Period latencije - Stadijum recidiva
44
- 41% svetske poulacije danas zivi u malaricnim podrucjima (Afrika, Azija, Srednji Istok,Centralna i Juzna Amerika) - 700 000- 2,7 miliona ljudi godisnje umire od malarije, 75% od te cifre su africka deca - Od 1964. nema autohtone malarije na nasim prostorima - Danas se malarija kod nas javlja samo sporadicno (importovani slucajevi), najcesce kod nasih ljudi- turista ili radnika u malaricnim podrucjima.
Stadijum primarnih malaričnih napada - Bolest počinje invazivnim inicijalnim stadijumom, temperatura naglo skače, ostaje kontinua par dana, potom remitentna praćena opštim infektivnim sindromom. - Malarični napadi se javljaju periodično, u fazi destrukcije eritrocita i praćeni su: - groznicom, drhtavicom - naglim skokom temperature - opštim infektivnim sindromom - Po završetku napada dolazi do profuznog znojenja i potom naglog pada temperature. - Kod malarije izazvane sa P. vivaxom, P. malariae i P. ovale, napadi traju 9-11 sati - Intervali u kojima se tegobe javljaju su 48 sati kod P. vivax i P. ovale, a 72 sata kod P. malariae. - Primarni malarični napadi mogu biti praćeni slabim bolom u predelu jetre (pleokolija), povraćanjem ţuči, bolom u ţelucu, febrilnim herpes labialisom.
Oblici malarije 1. CEREBRALNI, KOMATOZNI oblik: -jača glavobolja, delirijum, sopor, grčevi, paralize, neurološki ispadi, hiperpireksija, centralne temperature ili meningealna simptomatologija, koma 2. ALGIDNI OBLIK: -teški šok, kolaps perifernog krvotoka, filiforman puls, lepljiva koţa, hladan znoj, tahikardija, tahipnea 3. KARDIJALNI OBLIK -kardijalna insuficijencija 4. GASTROINTESTINALNI OBLIK -zavisno od lokalizacije: akutne gastrične tegobe, enteritis sa dijarejom 5. ABDOMINALNI OBLIK - imitacija akutnog abdomena ili bilijarnih kolika 6. HEMORAGIĈNI OBLIK -sve vrste krvarenja
45 7. RENALNI OBLIK -albuminurija, cilindrurija, eritrociturija
-BILIOZNA REMITENTNA GROZNICA: Remitentne temperature sa povraćanjem ţuči, bolovima pod desnim rebarnim lukom, ikterus, hiperholična stolica, taman urin, hepatosplenomegalija (Malaria tropica) MALARIA TROPICA
- Teţak klinički oblik - Dugotrajni napadi- temperatura i po 20h ne spada ispod 40oC, povraćanje - narušena pravilnost u intervalima izmedju napada - izraţena toksemija -Akutna perniciozna malarija- sporulacija parazita u unutrasnjim organima- začepljenje kapilara slepljenim eritrocitima i parazitima
Period latencije - Kod lečenih se javlja zbog upotrebe antimalarika, kod nelečenih usled delimičnog imuniteta. - Objektivan nalaz uredan izuzev splenomegalije, nema drugih tegoba - Ovaj period traje različito dugo, najkraće kod Malariae tropicae Stadijum recidiva - Tipični malarični napadi koji vremenom postaju sve blaţi, redji i javljaju se u većim razmacima - Nema inicijalnog stadijuma - M. tropica: 1-6 nedelja nakon primarnog ataka - M. quartana: doţivotno - M. Tertiana: latencija mesec do dva, ukupno traje 2-3 godine - Objektivno: malarična kaheksija, teška anemija, izraţena tvrda uvećana slezina, prljavosiva boja koţe,hipeproteinurija,edemi, psihičko propadanje
Komplikacije - Teška anemija - Malarični hepatitis - Nefritis - Prevremeni porodjaj, pobačaj - Slepilo - Ruptura slezine Dijagnoza - Potrebno je dokazati parazite u krvi - Pomišljati na malariju kod svakog nejasnog febrilnog stanja 1. Periferni razmaz krvi po Gimzi -paraziti se lakše vide 2. Gusta kap po Gimzi -prednost: mogućnost da se uhvati veći broj parazita
- Svi putnici u malarična područja, uključujući odojčad, decu i ranije stanovnike ovih područja, mogu da se zaštite uzimajući antimalarične lekove i prevenirajući ujede komaraca - Uprkos riziku, redovno uzimanje adekvatnih lekova moţe u potpunosti sprečiti malariju - 4-6 nedelja pred put posetiti lekara (vakcinacije) - Izabrati antimalarični lek - Lekove uzimati redovno jer propuštena doza povećava rizik od nastanka malarije - Lekovi se piju od 7 dana do 4 nedelje po povratku sa puta - Prekomerno uzimanje moţe biti fatalno -atovakvon/progvanil 1x1 tableta 7 dana po povratku -meflokin- 1x2 tablete, 1-2 dana pre polaska i 7 dana po povratku
Terapija - Kinin je najstarije sredstvo (rezistencija???) - p.o. 6x250mg dnevno, 5 dana, i u recidivu - teški oblici malarije: i.v. soli kinina 3x500mg sporo
-hlorokin fosfat Nespecifična prevencija - eradikacija malaričnih ţarišta - repelenti za okolinu i ljude
B
C
D
E
A A. Sporozoit, forma plazmodijuma u kojoj ulazi u ljudski organizam (iz salive komarca) B,C,D,E- Aseksualni stadijumi B. Plasmodium falciparum C. Plasmodium vivax D. Plasmodium ovale E. Plasmodium malariae
46
15. Ospa u infektivnim bolestima Ospa je čest klinički znak. Grupa bolesti kod kojih je ospa pravilo uključuje sledeće bolesti: Morbilli, Rubella, Varicella, Variola, Exanthema subitum, Megalerythema epidemicum i Scarlatina. Sve nabojane bolesti su virusne etiologije osim Scarlatine koja je izazvana piogenim streptokokom Zajedničke karakteristike virusnih osipnih bolesti Uzročnici su virusi neotporni u spoljašnjoj sredini. Rezervoar je čovek a izvor infekcije nazofaringealni sekret u poslednjoj trećini inkubacionog stadijuma i tokom osipnog stadijuma. Prenose se
Kliničke karakteristike • • • • •
Cikličan tok T i ospa Inkubacioni period koji je asimptoman Kataralni stadijum Osipni stadijum Stadijum rekonvalescencije
OSIPNI STADIJUM • • • • • • • • • • • • • •
PREDILEKCIONO MESTO ŠIRENJE OSPE U odnosu na delove tela Vremenski Da li štedi pojedine delove tela Morfologija ospe Evolucija eflorescencija Monomorfna polimorfna Distribucija ospe Koţa u momentu izbijanja ospe Subjektivne smetnje Povlačenje ospe Promene na koţi posle povlačenja ENANTEM
47
Ospa kao patognomoničan znak: - rozeola kod trbusnog tifusa - petehije kod meningokokne sepse - U ovoj grupi bolesti ospa ima i prognostički značaj Bolesti za koje treba znati da mogu imati ospu: Mumps infekcija, EBV infekcija, Leptospiroza, Enterovirusne infekcije Bolesti kod kojih se ospa nikada ne javlja difterija, tetanus, pertussis
kapljičnim putem. Sezona je jesen zima proleće. Bolest se javlja endemo epidemijski Patogeneza • Generalizovano oboljenje • Primarna i sekundarna viremija • Virusi su dermotropni izazivaju egzantem i enantem • Neurotropni • Imaju teratogeno dejstvo na plod čoveka • Imunitet je doţivotan osim kod Rubelle • Prenosi se transplacentarno i prvih 6 meseci novorodjenčad zaštićena pasivnim antitelima.
Eflorescencije: Eritem Punktum Makula Papula Vezikula Pustula Bula Petehije Ekhimoze Krusta Promene na koži Ožiljak Depigmentacija Hiperpigmentacija
Deskvamacija (perutanje)
A
B
Predilekciona mesta javljanja ospe kod A. Variole B. Varicelle
16.
Morbilli, Rubella
Morbilli (Measles) Etiologija - Morbilli virus-grupa paramiksovirusa - Neotporan je u spoljašnjoj sredini. - Ima teratogeno dejstvo na plod čoveka. - Ostavlja doţivotan imunitet.
Epidemiologija - Rezervoar infekcije je čovek - Izvor infekcije nazofaringealni sekret
- Put prenošenja je kapljični - Mesto ulaska: sluzokoţa nazofarinksa - Epidemijski (jesen-zima-proleće) - Obavezna vakcinacija od 1971. godine - Posle toga još dve velike epidemije (1980. i 1993 .godine). PATOGENEZA - Prilagodjava se i razmnoţava na sluzokoţi respiratornog trakta.Širi se sa ćelije na ćeliju i dolazi do regionalnih limfnih ţlezda. Limfotokom dospeva u krvotok –primarna viremija(nalazi se na malim limfocitima i makrofazima). Krvotokom stiţe u tkiva i organe bogate RES-om, razmnoţava se i ponovo prodire u krvotok- sekundarna viremija. Dolazi do susreta T senzibilisanih limfocita sa T limfocitima nosiocima virusa,virus se oslobadja i stimuliše B limfocite na stvaranje neutrališućih antitela.
Objektivni nalaz u kataralnom stadijumu: - bled u licu sa konjunktivitisom, rinitisom - ţdrelo i tonzile hiperemični jezik obloţen - na plućima bronhitični nalaz - srčana akcija prati temperaturu - na kraju stadijuma patognomoničan znak za morbille: Koplikove mrlje na sluzokoţi obraza OSIPNI STADIJUM - pogoršanje svih znakova prethodnog stadijuma - temperatura 40 - epistaksa, povraćanje, proliv - plačna maska EGZANTEM
- predilekciono mesto: iza ušiju - širi se od glave prema donjim ekstremitetima tokom 2-3 dana - ne štedi nijedan deo koţe tela - nije praćena subjektivnim smetnjama - ospa je makulopapulozna - monomorfna - vide se zdravi delovi koţe - koţa je meka, topla, baršunasta - povlači se istim redom kao što se i javljala - posle povlačenja ospe ostaje hiperpigmentacija
A C
B
D
Klinička slika 48
• • • •
INKUBACIONI STADIJUM 9-11 dana KATARALNI STADIJUM OSIPNI STADIJUM STADIJUM REKONVALESCENCIJE
KATARALNI STADIJUM - traje i do 7 dana - postepen početak - temperatura postepeno raste - oči suze, sekrecija iz nosa, suv naporan kašalj - gubitak apetita - umor, malaksalost do prostracije
A. Koplikove mrlje B. Plačna maska C,D,E i F. Makulo-papulozna ospa kod morbila
ENANTEM
- ospa na sluzokoţama se naziva enantem - enantem je mrljast i vidi se na mekom nepcu - zahvata sve sluzokoţe i ako je obilan pogoršava bolest - izrazito ispoljen enantem predstavlja virusne komplikacije bolesti. REKONVALESCENCIJA -Rekonvalescencija kod morbilla je duga -Bolesnik je sklon bakterijskim superinfekcijama -Celularni imunitet je suprimiran -BCG proba se ne radi 6 nedelja jer je negativna Klinički oblici Laki oblici: -Morbilli sine catarrhe -Morbilli sine exanthemate
TERAPIJA I ZAŠTITA - simptomatska - u bakterijskih komplikacija kauzalna - vakcinacija ţivom atenuiranom vakcinom (MMR) posle 12 m. i revakcinacija u 14-15 godini.
Rubella • • •
Akutna rubella- stečena Druga Rubella – reinfekcija Kongenitalna rubella
Etiologija - Rubella virus iz familije Togavirida - Neotporan u spoljašnjoj sredini - Teratogeno dejstvo na plod čoveka
Teski oblici: -Hemoragični Morbilli -Asfiktični Morbilli -Atakso-adinamični morbilli -Munjeviti ili hiperpiretični -Morbilli vakcinisanih Komplikacije -PREMA ETIOLOGIJI: virusne i bakterijske -PREMA LOKALIZACIJI: na respiratornom traktu na digestivnom traktu i CNS-u (otitis media, sinuzitis, pneumonija, morbilozni meningoencefalitis) -PREMA VREMENU NASTAJANJA: rane i kasne
E
- Potvrda serološkim analizama RVK IH ELISA - Diferencijalna dijagnoza se odnosi na svaki stadijum pojedinačno.
F
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza - Anamneza, epidemiološka anketa, klinička slika i tok –hronologija nastajanja simptoma - Leukopenija sa limfocitozom
Epidemiologija 49 - Kosmopolitska bolest - Rezervoar infekcije je čovek - Izvor infekcije nazofaringealni sekret obolele osobe u poslednjoj trećini inkubacije i do petog dana od izbijanja ospe - Prenosi se kapljično - Mesto ulaska je sluzokoţa nazofarinksa - Kontagioznost je manja nego kod Morbilla - Imunitet solidan i dugotrajan - U prevakcinalnoj eri svakih 6-9 godina Patogeneza Virus se vezuje za epitelne ćelije respiratornog trakta. Razmnoţava se i širi na lokalno limfno tkivo. Posle nekoliko dana nastaje viremija. Virus se zadrţava se u organima RES-a i razmnoţava. Nastaje sekundarna viremija. -Kongenitalna Rubella nastaje infekcijom ploda. Dolazi do: poremećaja metabolizma, odloţene apoptoze, zaostajanja u diferencijaciji tkiva. U zavisnosti od starosti trudnoće kao i tkiva koja su zahvaćena zavisi i ishod: - smrt ploda - spontani pobačaj - prevremeni porodjaj - rodjenje deteta sa kongenitalnim malformacijama - rodjenje naizgled zdravog deteta koje luči virus urinom nazofaringealnim sekretom ili stolicom
Klinička slika -Infekcija virusom najčešće prolazi asimptomatski - INKUBACIJA:2 nedelje (12-19 dana) - KATARALNI STADIJUM : najčeće izostaje; ako se javi patognomonična je cervikalna limfadenomegalija (subokcipitalna) - OSIPNI STADIJUM : traje 2-3 dana blagog toka - REKONVALESCENCIJA: kratka OSIPNI STADIJUM - nastaje postepeno - porast temperature i intenziviranje tegoba od strane gornjih respiratornih puteva - ospa je morbiliformna ili scarlatiniformna - predilekciono mesto: lice - širenje: od glave prema dole - vremenski: 12- 24 sata - monomorfna - makulopapulozna sa elementima zdrave koţe - na difuznom eritemu sitno zrnasta - ne štedi ni jedan deo tela - povlači se istim redom kako se javljala - posle povlačenja koţa je nepromenjena - generalizovana limfadenomegalija - splenomegalija - ovaj stadijum traje 2-3 dana REKONVALESCENCIJA - Kod Rubelle je kratka - Ţlezde i splenomegalija se odrţavaju još nekoliko nedelja Klinički oblici • Inaparentna Rubella • Rubella sine catarrhae • Rubella sine exanthemate • Rubella haemorrhagica
50
Komplikacije - artritis ili poliartritis - artralgije ili poliartralgije - trombocitopenična purpura kod dece - para- ili postinfektivni encefalitisi - Progresivni rubella panencefalitis (PRP) (6-12 godina posle) Dijagnoza - Na osnovu anamneze, epidemiološke ankete, kliničke slike i toka
- U krvnoj slici leukopenija sa limfocitozom i pojavom plazma ćelija - Reakcija IH u širokoj primeni u drugoj nedelji - Sada najčešće elisa metoda dokazivanja specifičnih antitela; naročito značajna u trudnoći Diferencijalna dijagnoza -U kataralnom stadijumu najčeće virusne infekcije gornjih respiratornih puteva -Osipni stadijum : blagi atipični morbilli, scarlatina, infektivna mononukleoza, ECHO, Coxackiae A i B, Adenovirusi tip 2,3, 7, Parainfluenca, alergijska reakcija, leukoze Terapija i prevencija Terapija najčešće nije potrebna ili je simptomatska -Aktivna imunizacija – MMR vakcina -DRUGA RUBELLA -KONGENITALNA RUBELLA
17.Varicella, variola, Megalerythema epidemicum, Roseola infantum
Varicella (Chickenpox) Varicelu (vodene boginje, ovčije boginje, pljuskavice) izaziva Varicella-zoster virus (VZV) iz grupe Herpes virusa, subfamilija Alfaherpesvirinae. Postoji samo jedan soj VZV. Epidemiologija Varicela predstavlja visoko kontagiozno oboljenje. Rezervoar je čovek a izvor infekcije nazofaringealni sekret u poslednjoj trećini inkubacije i sve do krustoznog stadijuma. Izvor infekcije moţe biti i sadrţaj vezikule. Put prenošenja je kapljični. Javlja se endemo-epidemijski. Patogeneza Virus prodire kroz sluzokoţu nazofarinksa i preko limfnih ţlezda dospeva u krvotok- nastaje primarna viremija. U ćelijama retikuloendotelnog sistema (RES) se razmnoţava i potom ponovo ulazi u krvotok- sekundarna viremija. Viremija nestaje sa poslednjim naletom ospe. Virus ostaje latentan u senzornim ganglionima zadnjih rogova kičmene moţdine ili kranijalnih nerava
Klinička slika Inkubacija traje 10-21 dan i asimptomna je. Kataralni stadijum blag, kod odraslih- slabost,malaksalost,pospanost Osipni stadijum Ospa nema predilekciono mesto i izbija u naletima ( razmak 10-30 sati ). Pojavljuju se promene na koţi, sledećim redosledom- makula, papula, vezikula, krusta.Ospa je polimorfna.Vide se zdravi delovi koţe.Ne štedi ni jedan deo tela. Praćena je svrabom. Najgušća na pokrivenim delovima tela. Moţe se videti i enantem. Stadijum rekonvalescencije Ospa u krustoznom stadijumu a potom depigmentacija. Klinički oblici: lake forme i teške forme • Varicella bullosa • Varicella gangrenosa • Varicella haemorrhagica • Varicella u osoba sa rizikom Komplikacije izazvane VZV • Varicelozni laringitis • Varicelozni enantem • Varicelozni keratitis • Varicelozna pneumonija
51
• • • •
Varicelozni encefalitis Akutna cerebelarna ataksija Varicelozni myelitis trombocitopenija
Bakterijske komplikacije • Koţe: impetigo, furunkuli, apscesi i flegmone • Respiratornog trakta • Urinarnog trakta Diferencijalna dijagnoza Enterovirusne infekcije, rikecijska oboljenja, herpes simplex generalisata, impetigo kontagiosa, pemphigus neonatorum, VARIOLA Terapija - Simptomatska– mirovanje, ishrana, higijena, puderi - Kauzalno – antibiotici u slučaju superinfekcije - Aciklovir - 10 dana
Različite lokalizacije herpes zostera; U donjem levom uglu: retka lokalizacijaherpes zoster lingualis
Ospa kod Varicelle je polimorfna (istovremeno su prisutni različiti stadijumi eflorescencija- makule, papule, vezikule, kruste)
Herpes zoster (Shingles)rekurentna VZV infekcija Nakon primarne varicele i perioda latencije a u slučaju pada titra neutrališućih At i oslabljenog celularnog imuniteta moguća je reaktivacija virusa i nastajanje herpes zostera (HZ). Javlja se herpetični i postherpetični bol.
Kliničke manifestacije - Herpes zoster intercostalis- duţ dermatoma - Herpes zoster cervicalis - Herpes zoster nervi trigemini: - ophtalmicus - maxilaris - mandibularis - Herpes zoster generalisata Terapija - Aciklovir 800 mg x 5 7-10 dana - Aciklovir 10 mg na kg tt X 3 10 dana
52
Megalerythema epidemicum (Erythema infectiosum, Fifth disease) Oboljenje izaziva humani parvovirus B19, DNK virus iz grupe Parvovirida. Ima teratogeno dejstvo. Ostavlja doţivotan imunitet.
Osipni stadijum moţe biti praćen znacima opšte infekcije uz gastrointestinalnu simptomatologiju, limfadenopatiju i artralgije kod starijih, uz malaksalost i umor u rekonvalescentnom stadijumu koji traju nekoliko nedelja.
Patogeneza Prva faza sedmog dana od infekcije. Prisutna je viremija- virus se razmnoţava u prekursorima Er i uništava ih. Na početku bolesti dolazi do pada hemoglobina i broja retikulocita uz znake opšte infekcije. Druga faza je 14-18 dana od infekcije. U serumu su specifična IgM antitela, virus se ne nalazi u krvotoku, hematološke vrednosti su uredne. Javlja se ospa kod dece a kod odraslih artralgije.
Kliničke manifestacije Kod dece se razvija infektivni eritem. Kod odraslih nastaju artropatije. Kod imunodeficijentnih se javlja hronična anemija a kod već anemičnihaplastična kriza. Intrauterina infekcija dovodi do dugotrajne anemije. Inkubacija traje 4-21 dan. Ospa se javlja u tri faze: PRVA FAZA: ospa ima izgled leptira raširenih krila (na obrazima); opisuje se da izgleda i kao da je dete išamarano. DRUGA FAZA posle 1-4 dana- ospa zahvata ekstenzorne strane ekstremiteta, glutealni predeo, trup i ima izgled brojnih jezeraca na geografskoj karti (ili čipke). Veoma ţivopisnog izgleda. Osip štedi dlanove i tabane, najgušći je na laktovima i kolenima, praćen je svrabom TREĆA FAZA: ospa bledi i gubi se oko 7 dana od početka bolesti. Bilo kakav psihički nadraţaj, fizički napor ili promena temperature dovode do vraćanja ţivopisne ospe kao na početku. Ova faza traje nekoliko nedelja.
Predilekciona mesta i karakteristican izgled ospe kod Megalerythema epidemicum
Epidemiologija Rezervoar infekcije je čovek. Izvor je nazofaringealni sekret obolelog. Virus se moţe naći u serumu ali nije dokazan postransfuzioni prenos bolesti. Put prenošenja je kapljični. Najčešće oboljevaju deca uzrasta 5- 14 godina. Bolest ima epidemijski karakter.
53
Dijagnoza– retikulocitopenija, ↓hemoglobina, ELISA metodom se utvrđuje IgM i IgG, PCR za dokaz genoma PV B19 Diferencijalna dijagnoza– šarlah, laki morbili, enterovirusi TERAPIJA - simptomatska
Roseola infantum (Exanthema subitum, Sixth disease) Uzročnik bolesti je humani herpes virus 6 (HHV6), grupa Herpetivirida, subfamilija Betaherpesvirina. Imunitet je doţivotan. Nije dokazano teratogeno dejstvo virusa. Mesto latencije su sekretorne ţlezde i RES. Epidemiologija Izvor infekcije je pljuvačka i krv seropozitivne osobe. Kapljični put prenošenja. Javlja se najčešće od jeseni do proleća u uzrastu od 6 meseci do 3 godine. U dve trećine slučajeva je subklinička forma bolesti.
KARAKTERISTIKE OSPE: • Predilekciono mesto: trup • Širi se na vrat, lice i ekstremitete • Makulozna ili makulopapulozna • Vide se zdravi delovi koţe • Ne štedi ni jedan deo tela • Nije praćena subjektivnim tegobama • Posle povlačenja ospe nema promena Komplikacije Konvulzije, encefalopatija, trombocitopenija Dijagnoza – leukopenija, četvorostruki porast titra IgG antitela – IFT, ELISA- IgM i IgG At Diferencijalna dijagnoza– rubela, morbili, šarlah, milijarija, urtikarija TERAPIJA - simptomatska
Patogeneza Tokom primoinfekcije virus se razmnoţava na CD4 i T Ly, makrofazima, histiocitima, epitelnim ćelijama, endotelnim ćelijama. Tokom 5-7 dana javljaju se neutrališuća antitela IgM klase i viremija prestaje. Specifični celularni imunitet kontroliše latentnu infekciju na mestu latencije.
Klinička slika Inkubacija traje 10-15 dana ako je kapljični put, a 9 ako je postransfuziono. Prodromalni stadijum je redak. Bolest se javlja naglo. Temperatura skače na oko 40oC, mogu se ispoljiti konvulzije. Temperatura je 3 dana po tipu continue, četvrti dan kritički pada na normalu. Izbija ospa.
54
Diskretna ospa po trupu (licu i ekstremitetima) kod R. infantum
18.
Herpes virusne infekcije
Porodicu Herpesviridae čini preko 100 herpes virusa od kojih je 8 patogeno za čoveka: 1. Herpes simplex virus tip 1 (HSV TIP 1) 2. Herpes simplex virus tip 2 (HSV TIP 2) 3. Varicella-zoster virus (VZV) 4. Epstein-Barr virus (EBV) 5. Citomegalovirus (CMV) 6. Humani herpes virus 6 (HHV 6) 7. Humani herpes virus 7 (HHV 7) 8. Humani herpes virus 8 (HHV 8)
SUBFAMILIJE HERPES VIRUSA Alfaherpesvirinae - Ovde spadaju virusi HSV 1, 2 i VZV - Kultivišu se na različitim kulturama, šire se sa ćelije na ćeliju i liziraju ih - Mesto latencije su senzorni ganglioni - Neurotropni su - Imaju kratak reproduktivni ciklus Betaherpesvirinae - Pripadaju im CMV, HHV6 i HHV7 - Razmnoţavaju se na različitim ćelijskim kulturama - Imaju dug reproduktivni ciklus pa dovode do uvećanja ćelija - Mesto latencije su sekretorne ţlezde i RES
Gammaherpesvirinae - Ovde se ubrajaju EBV i HHV 8 - In vitro inficiraju limfoblastoidne ćelije - Retko dovode do litične reakcije - Latentni su na B i T limfocitima
Herpes simplex virus Morfologija HSV1 i 2 -Virion 150 -200 nm Ĉetiri dela : -Lipidni omotač:glikoproteinski izraštaji i trilaminarni prsten -Tegument: prostor izmedju omotača i kapsida, sadrţi amorfnu masu proteina -Kapsid: pentoni na uglovima i heksoni na stranicama (ikozaedarna simetrija) -Jezgro: unutar kapsida virusna DNA
Epidemiologija Rezervoar je isključivo čovek. Izvor infekcije moţe biti oralni ili genitalni sekret. Prenose se direktnim kontaktom, transplacentarno ili perinatalno. Mesto ulaska moţe biti orolabijalna ili genitalna sluzokoţa. Patogeneza U epitelnim ćelijama virus vrši replikaciju – asimptomatska primoinfekcija najčešće. U 10% slučajeva nastaje liza ćelija i pojava simptoma. Virus se širi per continuitatem a viremiju sprečavaju makrofazi, NK ćelije, T ly, antitela i interferon. U slucaju imunodeficijencije, infekcija se generalizuje u sve visceralne organe i CNS.
Kliničke manifestacije infekcija Herpes simplex virusima tip 1 i 2
55
Posle primoinfekcije, virus putuje duţ aksona do senzornih gangliona zadnjih korenova kičmene moţdine i trigeminalnog nerva. Reaktivacija je ili po tipu replikacije genetske šifre HSV bez lize nervnih ćelija (DNK se širi centrifugalno preko perifernih senzornih ţivaca i replikuje u epitelnoj ćeliji koju lizira) ili se kompletno replikuje na mestu latencije u niskom titru i širi neuroaksonima. Replikacija se uvećava pod uticajem predisponirajućih faktora i tako dolazi do reaktivacije.
• • • • •
HEPATITIS DISEMINOVANA HSV INFEKCIJA HERPES PANARICIJUM ECZEMA HERPETICUM ERYTHEMA MULTIFORME
Terapija- ACIKLOVIR - Gingivostomatitis deca 15 mg na kg x5 7d. - Herpes labialis u prodromu 400mg x 5 5d. - Genitalni primarna epizoda 200mg x 5 10d. - Recidiv 400mg x3 5d. ili 800mg x 3 2d. - Hronična supresija 400mg x 2
Klinička slika Inkubacija je od 2 do 12 dana PRIMARNA INFEKCIJA ASIMPTOMNA
KLINIĈKI MANIFESTNA REKURENTNA
LATENCIJA
A
LATENCIJA
B
REAKTIVACIJA Kliničke manifestacije: HSV1 Primoinfekcija: • Akutni herpetični gingivostomatitis • Keratoconjunctivitis • Encefalitis • Asimptomna infekcija Rekurentna infekcija: • Herpes labialis HSV2 Primoinfekcija : • Herpes genitalis • Aseptični meningitis • Perianalne infekcije • Proctitis • Neonatalni herpes – perinatalna infekcija Rekurentna infekcija
OSTALE HSV INFEKCIJE • HERPES ENCEFALITIS • HERPETIĈNI PNEUMONITIS 56
C
D
F
E
G
A. i D. Herpetični gingivostomatitis B. Keratokonjunktivitis C. Herpes labialis E. Eczema herpeticum F,G i H. Herpes genitalis
H
Citomegalovirusna infekcija KONGENITALNA KONATALNA STEĈENA LATENTNA MANIFESTNA - 50-100% adulta je seropozitivno • • •
Epidemiologija Rezervoar je čovek. Izvor infekcije su pljuvačka, urin, cervikalni sekret, sperma, krv i derivati krvi. Put prenošenja moţe biti: 1. sa majke na dete • Intrauterina infekcija • Intrapartalna infekcija • Postpartalna infekcija 2. respiratorni put 3. transfuzije 4. seksualni put 5. transfuzije tkiva i organa Patogeneza Virus se zadrţava u acinusima pljuvačnih ţlezda ili tubulima bubrega, sa mogućnošću recidiva infekcije usled oštećenja imuniteta. Postojanje bazofilnih telašaca sa eozinofilnim inkluzijama u jedru govori u prilog virusa citomegalijske inkluzione bolesti.
Klinički sindromi CMV inkubacija 4-8 dana Kongenitalna infekcija - nekad preveremen porođaj, smrt ploda, a ako preţive,deca su zaostala u rastu, sa ţuticom, hepatosplenomegalijom, mikrocefalijom, encefalitisom, horioretinitisom, trombocitopenijom i hemolitičkom anemijom Stečene infekcije – slično mononukleozi, febrilnost sa limfadenopatijom i atipičnom limfocitozom, hemolitička anemija, trombocitopenija, pneumonitis. Moguće je zaraziti se transfuzijama inficirane krvi - ikterus . CMV imunokompromitovanih: • pneumonitis • retinitis
• •
colitis, esophagitis encephalitis
Lecenje i prevencija - Ganciklovir, Foskarnet i Cidofovir - Terapija teških CMV infekcija imunokompromitovanih - Striktno sprovodjenje higijenskih mera - Primalac i davalac seronegativni ili pozitivni - CMV imunoglobulini i profilaktička antivirusna terapija u slučaju da se primalac i davalac ne podudaraju.
HHV 7 - Roseolovirus– subfamilija betaherpes virine - Rezervoar je čovek, izvor pljuvačka, majčino mleko i stolica a prenosi se bliskim kontaktom. - Primoinfekcija je najčešće asimptomna ili se javlja u vidu Roseole infantum . Neurotropan je i moţe izazvati pojavu konvulzija, hemiplegije sa sekvelama encefalitisa i drugih neuroloških poremećaja. - Virus je i hepatotropan.
HHV 8
57
-Pripada genusu Rhadinovirusa. -Rezervoar infekcije je čovek, izvor su pljuvačka, semena tečnost, krv i derivati krvi. Prenosi se pljuvačkom ili seksualno. - Primoinfekcija moţe biti asimptomna ili sa povišenom temperaturom koja traje 10 dana, katarom respiratornih puteva, limfadenomegalijom i makulopapuloznom ospom. U starijem uzrastu je sa makulopapuloznom ospom. DRUGE KLINIĈKE MANIFESTACIJE HHV 8 • Kaposi sarkom • Primarni efuzioni limfom • Multicentrično Castlemanovo oboljenje
19.
Infektivna mononukleoza (Fajferova bolest)
Etiologija U pitanju je virusna infekcija izazvana Epstein – Barr virusom (EBV). To je DNK virus koji spada u herpes viridae. Slabo je otporan u spoljašnjoj sredini. Sadrzi kapsidni Ag- EBV-VCA na koji se stvaraju antitela IgM i IgG klase. Epidemiologija Rezervoar je čovek. Izvor infekcije moţe biti: saliva, krv ili cervikalni sekret. Prenosi se bliskim kontaktom: pljuvačkom (bolest poljupca), seksualnim putem ili produktima krvi. Javlja se epidemijski u jesen i proleće. U zemljama sa niţim ekonomskim standardom oko 90% populacije je seropozitivno do 4. godine ţivota. U Srbiji i SAD oko 50% je seropozitivno do pete godine, ostalih 50% postane u uzrastu izmedju 14 i 25 godina.
INFEKTIVNA MONONUKLEOZA LAKŠI OBLIK (7-10 DANA) • Postepen početak (umor, malaksalost gubitak apetita) - Retrobulbarna glavobolja, gušobolja, subfebrilne temperature OBJEKTIVNO: edem lica i kapaka Limfadenomegalija Angina catarhalis Hepatosplenomegalija TEŢI OBLIK INFEKTIVNE MONONUKLEOZE • Traje 2-3 nedelje • T po tipu continue ili intermitentna • Angina membranacea seu confluens • Govor “na puna usta “ • Generalizovana limfadenomegalija • Hepatosplenomegalija AKUTNA FAZA (moguće kliničke manifestacije ) • ENANTEM (petehijalan na prelazu mekog i tvrdog nepca) • EGZANTEM (makulopapulozan ili petehijalan) • IKTERUS
PATOGENEZA EPITELNE ĆELIJE OROFARINKSA 1. REPLIKACIJA VIRUSA(EBV DNA +) 2. INFEKCIJA B ly preko svojih receptora 3. PRENOSE VIRUS NA ĆEL. RES-a (stadijum inkubacije 30- 60 dana) 4a) LITIĈKA REAKCIJA- smrt B Ly 4b) LATENTNA INFEKCIJA Formiranje plazmida Povremena replikacija virusa Poliklonalna proliferacija B ly 5. STIMULACIJA T Ly SUPRESORI-inhibišu proliferaciju B ly Kod inf. mononukleoze je prisutna limfocitoza sa monocitozom; Na slici se vide atipični limfociti CITOTOKSIĈNI-liziraju B Ly u kojima se vrši replikacija virusa 6.U PERIFERNOJ KRVI SE JAVLJAJU VIROCITI (povećan broj T Ly) HETEROFILNA ANTITELA Kliničke manifestacije EBV infekcije 1.PRIMARNA INFEKCIJA • Asimptomatska serokonverzija • Infektivna mononukleoza • Primarna atipična EBV infekcija • Hronična infektivna mononukleoza 58 • X vezani limfoproliferativni sindrom.
Emil Fajfer, nemački pedijatar, prvi je opisao bolest 1889.
KLINIČKI OBLICI • • •
TIFOIDNI ANGINOZNI GLANDULARNI
KOMPLIKACIJE • CNS: meningitis, encefalitis, mijelitis, poliradikuloneuritis. • INTERSTICIJALNA PNEUMONIJA • RUPTURA SLEZINE • MEHANIĈKA OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA • HEMATOLOŠKE: (autoimune • trombocitopenije i neutropenije ),
A
DIJAGNOZA • HEMATOLOŠKI NALAZI • Leukocitoza sa limfomonocitozom • Virociti ( T ly ) • Neutropenija • Trombocitopenija • FUNKCIONE PROBE JETRE
B
A. Vratna limfadenomegalija + ospa B. Angina membranacea seu. confluens
SEROLOŠKA DIJAGNOZA • Paul-Bunel Davidsonova reakcija • Negativna kod dece do 4 godine • Moţe biti laţno pozitivna • Anti VCA (virus capsid ag) IgM antitela REAKTIVACIJA EBV INFEKCIJE • BURKITTOV LIMFOM • NAZOFARINGEALNI KARCINOM • REKURENTNI PAROTITIS • LIMFOPROLIFERATIVNI POREMEĆAJI • VLASASTA LEUKOPLAKIJA • CHRONIC FATIGUE SY Diferencijalna dijagnoza • Angine - Difterija, streptokokna angina, anginozna tularemija • Adenopatije - Toksoplamoza, CMV infekcija, Hodgkin • Oboljenja jetre - Virusni hepatitisi
Terapija - Anginozni oblik – penicilin ako se sumnja na superinfekciju streptokokom - Kontraindikovano je davati ampicilin– stvaranje heterofilnih antitela i pojava egzantema -Kod faringotrahealne opstrukcije–kortikosteroidi -Simptomatska terapija i prevencija
59
20. Infektivne bolesti u TRUDNOĆI Infekcija moţe nastati: 1. U toku trudnoće (prenatalna, intrauterina, kongenitalna) 2. Za vreme porodjaja (perinatalna) 3. Posle porodjaja (postnatalna) Prenatalne i perinatalne infekcije su uzrok oko 10% kongenitalnih malformacija. VIRUSI
BAKTERIJE
Rubella*
Listeria monocitogenes
Cytomegalovirus*
Streptococcus B
Herpes simplex virus*
Chlamidia
Varicella zoster virus*
Treponema pallidum
Hepatitis B
PROTOZOE
Hepatitis C
Toxoplasma gondii*
Parvo B 19
Plasmodium
HIV* Papilloma virusi Coxackiae B, Echo Putevi infekcije - HEMATOGENO- preko krvi kroz placentu (rubella, toxoplasma, Treponema pallidum) - ASCEDENTNO- ushodno iz vagine (bakterijske infekcije, Chlamidia) - PER CONTINUITATEM- chorioamnionitis (bakterije) - DOJENJEM (HIV) Delovanje infekcije na fetus DIREKTNO INDIREKTNO- hiperpireksija, hemijski, metabolički poremećaji, hipokalijemija PREDISPONIRAJUĆI ĈINIOCI: vrsta uzročnika, gestacijska starost, zrelost 60 placente, prematuritet
Dijagnostika - POSTNATALNA-postojeće kogenitalne malformacije - PRENATALNI SKRINING najvaţniji 1. SEROLOŠKA DG ELISA METODE- detekcija IgM antitela iz krvi majke, novorodjenčeta ili ploda (kordoamniocentezom), plodove vode (amniocentezom) Prisustvo IgM antitela bilo gde označava akutnu infekciju majke ili ploda -IgG antitela kod majke označavaju staru infekciju, kod ploda ili novorodjenčeta se pasivno prenose i gube se za 6 meseci. -Ukoliko im titar raste posle porodjaja znače ili infekciju krajem trudnoće ili perinatalnu infekciju. Testovi aviditeta- ili afiniteta. Odredjivanjem aviditeta IgG antitela moţe se najpribliţnije utvrditi starost infekcije. Što je aviditet viši (izraţava se u %) to znači da je infekcija starija. 2. IZOLACIJA VIRUSA ILI BAKTERIJA 3. PCR TEHNIKE Skupe, nisu rutinske ali se rade i kod nas.
Virusne infekcije u trudnoći RUBELLA: -spontani pobačaj Kongenitalni rubela sindrom.Karakterističan -mrtvorodjenje osip nazvan “blueberry muffin spots” -radjanje deteta sa kongenitalnim anomalijama -Najopasniji, prva rubela u periodu organogeneze prvih 12-16 gestacijskih nedelja: GREGOV TRIJAS: ductus botali, gluvoća, slepilo, mogući hepatitisi,mentalna retardacija, mikrocefalija.
Ukoliko se utvrdi akutna rubela u prvom trimestru trudnoće indikovan je prekid trudnoće.
CITOMEGALOVIRUS (CMV): -prenatalno rana trudnoća-kongenitalna oštećenja - prenatalno kasnije u gestaciji- radjanje naizgled zdravog deteta koje će kasnije razviti oštećenja, najčešće oka i sluha, mentalni deficit - perinatalno- najčešće blaga pneumonia ili asimptomatska -Prva infekcija u organogenezi-indikovan pobačaj (radjanje deteta sa citomegalijskom inkluzionom bolešću-hepatosplenomegalija, trombocitopenija, horioretinitis, petehije, mikrocefalija). -Deca sa kongenitalnom ili perinatalnom infekcijom izlučuju virus urinom i pljuvačkom do godinu dana i treba da se izoluju.
HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV): Prva HSV1 infekcija u organogenezi je ekstremno retka, ipak dovodi do teških oštećenja ploda. Najčešće se infekcija novorodjenčadi dogadja sa HSV2 u toku porodjaja majke koja ima aktuelni genitalni herpes. Mogući ishod: 1. GENERALIZOVANI OBLIK, SEM disease 2. MENINGOENCEPHALITIS 3. koţni oblik TEŠKE SEKVELE (izuzev koţne forme?)
VARICELLA ZOSTER VIRUS (VZV): -Retko, ali u prvih 16 nedelja moţe dovesti do hipolazije udova, oštećenja CNS-a, oštećenja oka -Posle 16. nedelje ne dovodi do kong. oštećenja, deca rano postnatalno mogu dobiti zoster SINDROM PERINATALNE VARICELLEnajopasniji period je kad majka dobije varicelu 5 dana pre i 2 dana posle porodjaja- teška varicella novorodjenčeta Prevencija: Aciklovir majci, detetu VZVHIG plus aciklovir Parvo B19 dovodi do pobačaja ali ne i do kongenitalnih oštećenja HBV, HCV u sklopu predavanja, dovode do infekcije deteta ali ne i do malformacija HPV- infekcija u toku porodjaja, kasnije u ţivotu respiratorne juvenilni laryngitis, bradavice Enterovirusi: retko dovode do kongenitalnog oštećenja, ali ipak mogu; mogu nastati u bilo kojem periodu trudnoće i posle porodjaja.
Bakterijske infekcije u trudnoći LISTERIOZA dovodi do spontanog pobačaja, mrtvorodjenja ili prevremenog porodjaja. Nastaje u bilo koje vreme gestacije. 24-48h posle porodjaja GRANULOMATOSIS INFANTISEPTICA- mikroapscesi u svim organima, smrtnost 50%. Posle ovog perioda, postnatalno meningitis, sepsa Streptococcus pyogenes- ascendentno, sepsa meningitis Chlamidia- chorioamnionitis koji nastaje ascendentno, dovodi do prevremenih porodjaja, najčešće u toku samog porodjaja Treponema pallidumhematogeno, kongenitalni sifilis, rani ili kasni
Protozoalne infekcije u trudnoći Toxoplasma gondii majke, ingestija cista, često asimptomatski ili gl. forma - RANA GESTACIJA pobačaj, kongenitalne malformacije, mrtvorodjenje - Drugi trimestar KLASIĈNA KONGENITALNA TOKSOPLAZMOZA: 15-25 nedelje, hepatosplenomegalija, ikterus, chorioretinitis, encefalitis, kalcifikacije u mozgu, ospa -Treći trimestar UGLAVNOM BEZOPASAN -Th majke do 16. nedelje spiramicin; posle 16. nedelje, ako je inficirana samo majka- i dalje spiramicin do poroda, ako je i fetus- od 16. nedelje pirimetamin i sulfadiazin uz leukovorin Plasmodium- malarija, pobačaj, mrtvorodjenje, spontani pobačaj. UVEK KADA SUMNJATE NA TALNU INFEKCIJU URADITE
TORCH!
KONGENI-
61
21. HIV infekcija i AIDS HIV infekcija predstavlja bolest imunog sistema prouzrokovanu virusom humane imunodeficijencije (HIV). Virus napada i vremenom uništava ćelije imunog sistema (pre svega CD4 limfocite) što dovodi do slabljenja imunološkog odgovora na infekcije i tumore. Sindrom stečene imunodeficijencije (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome- AIDS, Syndrom d’ImmunoDeficience Acquise- SIDA) predstavlja poslednji stadijum HIV infekcije. Istorijat
62
Postoji više teorija o poreklu HIV-a. Danas je najprihvaćenija “lovačka teorija” po kojoj je HIV virus nastao ukrštanjem dva tipa SIV virusa (simian immunodeficiecy virus) od koga oboljevaju šimpanze (Pan troglodytes troglodytes). Prema ovoj teoriji, virus je nastao kod šimpanze koja je bila inficirana sa oba tipa SIV virusa a transmisija na čoveka se odigrala tokom obreda inicijacije koji postoje u nekim afričkim plemenima a koji podrazumevaju konzumaciju ţivog, termički neobradjenog srca šimpanze (na taj način mladi lovci dokazuju pred ostalim članovima plemena da su postali odrasli muskarci). Prisustvo HIV virusa, dokazano u uzorcima plazme i limfnog čvora uzetih 1959. i 1960. u DR Kongu, kao i uzorcima tkiva tinejdţera koji je umro 1969. u Sent Luisu, SAD i norveškog mornara koji je umro 1976, sve u vreme kada nije bio razvijen genetski inţenjering, opovrglo je sve teorije zavere da je virus veštački kreiran u laboratoriji. Bolest je prepoznata kao poseban klinički entitet 1981. u SAD medju grupom mladih homoseksualaca i grupom intravenskih narkomana obolelih od retke oportunističke infekcije- Pneumocystis carinii pneumonije (PCP). 1983, dva naučnika, Robert Gallo i Luc Montagnier, nezavisno su jedan od drugog otkrili novi infektivni agens, prisutan u krvi obolelih. Gallo je novootkriveni virus nazvao HTLV-III (humani T-limfotropni virus 3), a Montagnier LAV (lymphadenopathy-associated virus). Kasnije se ispostavilo da je reč o istom virusu pa je preimenovan u HIV 1. 1985. je otkriven HIV2. Gaëtan Dugas, stjuard kanadske avio-kompanije smatra se indeks slučajem (patient zero) HIV-a u Severnoj Americi (transmisija virusa iz Afrike). Nije poznato da je ijedna infektivna bolest do sada za tako kratko vreme izazvala tako veliki strah i interesovanje u celom svetu kao što je to slučaj sa sidom. Procenjuje se da je danas oko 40 miliona ljudi u svetu inficirano virusom HIV-a. Konzervativci sidu koriste kao činjenicu da “seksualna revolucija jede svoju decu” a kler je smatra “kaznom boţjom” za homoseksualce i narkomane. I pored ogromnog broja naučnika angaţovanih na rešavanju problematike HIV-a još uvek nije pronadjen način da se inficirane osobe izleče niti je pronadjena vakcina da se zdravi ljudi zaštite. Otkriven je, medjutim, veliki broj antiretroviralnih lekova koji su doveli do produţenja ţivotnog veka obolelih. Vest o izlečenju prvog pacijenta od HIV-a pojavila se u medijima 2008. ali samo izlečenje nije još zvanično naučno potvrdjeno. U pitanju je pacijent Timothy Ray Brown koji je pored toga sto je bio inficiran HIV-om bolovao i od akutne mijeloidne leukemije. Gero Hütter, nemački hematolog, došao je na ideju da pacijentu presadi koštanu srţ od donora koji je rezistentan na HIV (poznato je da postoje ljudi koji ne poseduju
CCR5 receptore na povrsini limfocita odgovorne za ulazak virusa u ćeliju; najviše ih je u populaciji skandinavskih zemalja, a na drugom mestu su balkanske zemlje). Na taj način, Hütter je navodno uspeo da izleči pacijenta i od HIV-a i od leukemije. Vreme će pokazati da li je ovo stvarno i bio prvi slučaj uspešnog izlečenja.
Etiologija Virus humane imunodeficijencije (HIV) pripada porodici Retrovirida, rodu Lentivirusa (RNK virus).Zahvaljujući glikolipoproteinskom omotaču virus je osetljiv na najobičnije dezinficijense i deterdţente. Ova njegova osobina ima veliki značaj u epidemiologiji side. Na temperaturi od 56oC ugine već za 30 minuta a u kiseloj ili baznoj sredini za 10. Relativno je otporan na UV i jonizujuće zrake. Epidemiologija Rezervoar infekcije je isključivo čovek a izvor mogu biti sve telesne tečnosti. Načini transmisije (prenosa infekcije) su: 1. seksualni put 2. krv, krvni derivati (nesterilne igle, špricevi) 3. vertikalna transmisija (sa majke na dete, najčešće u toku porodjaja)
AIDS nije više bolest homoseksualaca, prostitutki, hemofiličara i narkomana. Svako ko se na bilo koji način rizično ponaša moţe dobiti infekciju (nije dakle akcenat na rizičnim grupama već na rizičnom ponasanju). TELESNE TEĈNOSTI KAO IZVOR INFEKCIJE
Infektivnost zavisi od vrste telesne tečnosti i stadijuma HIV infekcije. Uvek su infektivni krv, semena i presemena tečnost, vaginalni sekret i majčino mleko. HIV se ne moţe preneti pljuvačkom, plodovom vodom, likvorom, sinovijalnom tečnošću niti preko suza i znoja. SEKSUALNI PUT PRENOŠENJA INFEKCIJE
Dominantan način prenosenja u Africi. Postoji globalni trend porasta ovog načina prenošenja. Makar i jedan jedini, bilo koji oblik seksualnog opštenja, ako je nezaštićen- rizičan je. KRV, KRVNI DERIVATI, INTRAVENSKA APLIKACIJA DROGA
Korišćenje zajedničkog šprica ili igle (kod iv narkomana) ili zajedničke slamčice za kokain je rizično. Drugi načini aplikacije nisu per se rizični. Od 1985. (kada je uvedeno obavezno testiranje jedinica krvi na HIV) mogućnost da neko primi transfuzijom inficiranu krv je samo teoretska (1:650 000, zbog “perioda prozora”- videti u daljem tekstu).
Broj osoba u svetu koje ţive sa HIV-om/AIDS-om, po drţavama 2010.
63
Prevalencija HIV infekcije u populaciji odraslih (u procentima) 2010.
2000
1 20
2 40
400 250 200 100 20 13 10
Rizik za transmisiju HIV-a u zavisnosti od vrste seksualnog akta, uloge =u istom i upotrebe kondoma
sa kondomom
oralni
vaginalni
receptivni
insertivni
receptivni
insertivni
receptivni
bez kondoma insertivni
2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Prosečan rizik od inficiranja HIV-om, pod pretpostavkom izlaganja odgovarajućem infektivnom izvoru, pri različitim načinima (putevima) ekspozicije:
Transfuzija HIV+ krvi: 90% Porodjaj (za dete HIV+ majke): 20-25% I.V. upotreba droga, deljenje igle: 0, 67% Receptivni analni odnos: 1-3% Insertivni analni odnos: 0,1% Receptivni vaginalni odnos: 0,1% Insertivni vaginalni odnos: 0,01% Receptivni oralni odnos sa ejak.: 0,1% Receptivni oralni odnos bez ejak.: ? Insertivni oralni odnos: ?
analni
2%
MSM Učešće zena- 8% Heteroseksualci Intravenski narkomani Vertikalna transmisija
7% 14%
Incidencija HIV infekcije u AP Vojvodini u periodu od 1985. do 2010.
77%
Zastupljenost pojedinih populacija (načina prenošenja) medju inficiranima HIV-om u AP Vojvodini , 2000-2010.
(isprekidana tamno crvena linija)
HIV se NE MOŢE DOBITI uobičajenim kućnim kontaktom sa HIV inficiranom osobom: rukovanjem, poljupcem u obraz, boravkom u istoj prostoriji, spavanjem u istom krevetu, korišćenjem zajedničkog kupatila i wc-a (odvojiti pribor za ličnu higijenu- brijač, četkica za zube). Mehanizam nastanka HIV infekcije Da bi došlo do infekcije i razvoja bolesti, virus mora prvo da dospe u krv. Delovima svog omotača (gp 120 i gp 41) se prikači za receptore na površini CD4+ T-limfocita (koreceptor CCR5). Nakon vezivanja, virus ulazi unutar ćelije, ugradjuje svoj genetski materijal u genetski materijal ćelije (uz pomoć enzima reverzne transkriptaze) i na taj način počinje da se razmnoţava (koristeći mehanizme replikacije i transkripcije domaćina). Ishod je najčešće smrt inficiranih ćelija. Tokom vremena dolazi do postepenog opadanja broja Th limfocita (oko 1200/mm3 ima ih kod zdrave osobe; kada broj padne ispod 200/mm3 nastupa sida). Imunski odgovor na HIV je humoralni (B limfociti luče Anti-HIV antitela) i celularni (CD4= T helper= Th limfociti- orkestratori imunskog odgovora i CD8= T citotoksični= Tc limfociti). U roku od 5 do 7 dana virus dospeva u krv (iz izvora infekcije; za to vreme prolazi kroz mukozu ili epidermis i dermis, regionalne limfne čvorove a preko njih u krv).
Količina virusa (crna puna linija)
200
Prirodan tok HIV infekcije
* OI-oportunističke infekcije
Stadijumi HIV infekcije - Akutni retroviralni sindrom [Antitela] - Asimptomatski period [CD4 <1000] - Rana simptomatska HIV infekcija [CD4 <500] - Oportunističke Infekcije “AIDS” [CD4 <200] - Uznapredovali “AIDS” [CD4 <50] Akutni retroviralni sindrom
Oko 50-80% osoba ima neke simptome dok ostatak prodje ovaj period asimptomatski. Simptomi se obicno jave 1-6 nedelja nakon HIV infekcije. U pitanju se blagi simptomi koji prolaze bez specifičnog lečenja. Ova faza se naziva i bolest serokonverzije. Akutni retroviralni sindrom se moţe ispoljiti kao: - sindrom mononukleoze- febrilnost, faringitis, limfadenopatija, ospa-raš - meningealni sindrom - gripozni sindrom. Klinički asimptomatska faza
Ovaj stadijum u proseku traje oko 10 godina, ali moţe trajati i znatno kraće ili nešto duţe, što je sve individualno. Prolazi bez ikakvih simptoma (eventualno mogu biti uvećani limfni čvorovi). Količina virusa u perifernoj krvi pada ali se i dalje mogu detektovati Anti-HIV antitela. Rana simptomatska HIV infekcija
64 Replikacija HIVvirusa
Kako vreme odmiče, imunski sistem nije više u stanju da se izbori sa virusom: -funkcija limfnih čvorova slabi usled dugogodišnje intenzivne aktivnosti; -virus mutira i postaje više patogen za Th-ly; - organizam nije više u stanju da odrţava tempo zamene T-ćelija koje su uništene i njihov broj počinje da pada.
AIDS Sida je poslednja faza napada HIV virusa i ujedno najteţa faza infekcije. Praktično svi organi i sistemi mogu biti zahvaćeni HIV infekcijom kada dodje do AIDS-a. Infekcije su neobične ili po svom uzročniku ili po lokalizaciji zbog toga što kod zdravih ljudi nikada ne izazivaju promene (ili jako retko). Nazivaju se oportunističke infekcije. Javljaju se i specifične vrste tumora. Ove infekcije i tumori jednim imenom se nazivaju AIDS indikativne bolesti.
Plućne manifestacije AIDS-a Kašalj je jedan od najčešćih simptoma. - Sinusitis (uporni, rezistentni na terapiju) - Pneumocystis carinii pneumonia (PCP): suv kašalj, dispnea - Tuberkuloza: znojenje, hemoptizije - Bakterijska pneumonija (bakteriološki pregled sputuma) - Kapoši sarkom (prisustvo i koţnog KS, bronhoskopija) - Rak pluća (prisustvo rizikofaktora) - ostali: Criptococcus
Pneumocystis carinii pneumonija
Oralne manifestacije AIDS-a Sublingvalna, palatalna i lingvalna pseudomembranozna kandidijaza:
palatalna eritematozna kandidijaza sa angularnim heilitisom:
Vlasasta leukoplakija (Oral hairy leukoplakia-OHL), javlja se kao posledica reaktivacije Epstein-Barr virusa:
Tumori u usnoj duplji- Kapoši sarkom:
Tumor u usnoj duplji- Non-Hodgkin limfom: -paradontopatije
65
Gastrointestinalne manifestacije AIDS-a Kandida ezofagitis (endoskopski snimak) :
Ano-rektalna oboljenja: perianalni herpes simplex
Perianalni condyloma accuminatum (HPV)
Neurološke manifestacije -Periferna neuropatija -Post-herpetička neuralgia -Syphilis -Glavobolje -Ekspanzivne lezije CD4<200 -Meningitis EKSPANZIVNE LEZIJE CNS-a:
-Toksoplazmoza mozga -Primarni limfom mozga -Progresivna multifokalna leukoencefalopatija(PML) -HIV demencija- HIV encefalopatija ne spada u ekspanzivne lezije
Dermatološke manifestacije AIDS-a Tinea corporis
Herpes zoster na različitim dermatomima
Tinea cruris
Kapošijev sarkom
Tinea pedis
PML
Tuberkulom na mozgu
Toksoplazmoza mozga
66
CMV retinitis
Onihomikoza: iskljuciti HIV!
Dijagnostika HIV infekcije METODE ZA UTVRĐIVANJE: 1. Prisustva virusa ili delova virusa (izolacija virusa, ELISA p24, PCR) 2. Prisustva antitela na virus ili njegove delove (ELISA, Western blot)
Postojeći antiretroviralni lekovi
Rutinski screening test- ELISA antiHIV test - Potvrdni tzv. konfirmacioni test je WESTERN BLOT - Još preciznije i bolji je PCR Polimerase chain reaction (Polimerazna lančana reakcija) - P24 ELISA je ranije pozitivan ali ne tako osetljiv -Test se radi najranije 4-6 nedelja posle rizičnog kontakta (prosečno 2 meseca), ponavlja se na 3 i 6 meseci.
-Mogućnost da je neko ostao negativan na testu a suštinski je inficiran posle godinu dana je TEORETSKA
-ELISA nije 100% sigurna-laţno pozitivan ili negativan - Period prozora (Window time): period od 6 nedelja do 6 meseci (prosecno 1,2-2,1 mesec) kada su rutinski ELISA testovi negativni a čovek je sustinski inficiran
Kombinovana terapija 2 NIRT + 1 NNIRT ili 1 PI !!! Prevencija HIV infekcije i AIDS-a -Specifična prevencija- vakcina ne postoji -Problemi konstrukcije vakcine: Mutagenost virusa Bezbednost vakcine Nedovoljno efikasna mrtva Podjedinične vakcine
Lečenje HIV infekcije -ANTIRETROVIRALNI LEKOVI (HAARTHighly Antiretroviral Therapy) -Ostali LEKOVI- ANTIMIKROBNI LEKOVI (antibiotici, antigljivični, antiparazitarni lekovi), CITOSTATICI, zračna terapija ANTIRETROVIRALNI LEKOVI -NIRT- Nukleozidni Inhibitori Reverzne Transkriptaze -NNIRT- NeNukleozidni Inhibitori Reverzne Transkriptaze -PI- Proteaza Inhibitori
Inhibitori fuzije 2003. Inhibitori integraze 2008. Inhibitori koreceptora 2008.
MERE NESPECIFIĈNE PREVENCIJE 1. Prevencija seksualne transmisije 2. Prevencija prenošenja preko krvi 3. Prevencija prenošenja sa majke na dete 1. PREVENCIJA SEKSUALNOG PRENOŠENJA INFEKCIJE -Izbegavanje seksualnog odnosa sa HIV+ osobom - Redukcija broja partnera - Upotreba prezervativa (kondoma) Zašto baš prezervativ? - Predstavlja mehaničku barijeru - Sprečava trudnoću i druge polne bolesti - Jeftin je i lako dostupan
67
2. PREVENCIJA UPOTREBE NESTERILNIH IGALA -Prevencija intravenske narkomanije - Ako već ne mogu preći na metadonski ili neki drugi program lečenja: OBUKA- jednokratni špric i jednokratna igla, nikada ne upotrebljavati zajednički pribor, dezinfekcija mesta za ubod. 3.PREVENCIJA PRENOŠENJA INFEKCIJE SA MAJKE NA DETE - Savetovanje HIV+ ţena - Savetovanje HIV+ trudnica - Medicinski prekid trudnoće - Lecenje HIV+ trudnica - Zabrana dojenja - O ishodu trudnoće odlučuju žena i lekar zajedno... -Ako se na vreme dijagnostikuje HIV infekcija i primeni odgovarajuća profilaksa (terapija), a porodjaj adekvatno završi, rizik vertikalne transmisije je manji od 2 % . Bez profilakse, rizik da beba bude inficirana u slucaju HIV+ majke je oko 40%. Postekspoziciona profilaksa- PEP RIZIK - Rizik izlaganja krvi i patogenima iz krvi je blago viši za zdravstvene radnike nego za osobe koje ne rade sa krvlju. - Perkutana povreda (ubod iglom ili posekotina ostrim predmetom ) - Kontakt sluzokoţe ili ne-intaktne koţe (koţa koja je razderana ili zahvaćena dermatitisom ).RIZIK ZNATNO NIŢI Rizik infekcije posle perkutane povrede: - Za hepatitis B virus ( HBV), ako je krv: 23-37-62% - Za hepatitis C virus ( HCV ), rizik prenošenja HCV infekcije je oko 1.8% ( 0-7% ) - Za HIV, rizik prenošenja je oko 0.3% Rizik infekcije je viši u slučaju: -izlaganja vecoj kolicini krvi ili druge infektivne tečnosti -izlaganja krvi pacijenta u uznapredovaloj fazi bolesti -duboke perkutane povrede -povrede šupljom iglom napunjenom krvlju Osnovne mere predostrožnosti -Pranje ruku -Koristiti zastitnu opremu : rukavice, zaštitne naocari i maske -Rukavice se obavezno nose pri svakom pristupu venskoj i arterijskoj krvi -Koristiti igle uz oprez: - koristiti igle u sigurnom okruţenju - kontejner za odlaganje igli u blizini - ne vršiti rekap igli P E P 2. korak: PRIJAVA I DOKUMENTACIJA
PRIJAVITI
68
PEP PROTOKOL ZDRAVSTVENI DOSIJE MEDICINSKOG RADNIKA Potrebno je zabeleţiti: datum i vreme izlaganja
detalji dogadjaja: gde i kako je došlo do izlaganja, mesto izlaganja na telu, ako je izlaganje povezano sa iglom treba zabeleţiti tip igle detalji izlaganja: tip i količina tečnosti ili materijala, teţina izlaganja
PEP 3. korak: ISPITIVANJE IZLAGANJA RIZIK POSTOJI ☻ Krv ☻ Ejakulat ☻ likvor ☻ Sinovijalna tečnost ☻Pleuralna tečnost ☻ Peritonealna tečnost ☻ Perikardijalna tečnost ☻ Vaginalni sekret ☻ Amnionska tečnost RIZIK NE POSTOJI osim ako ne sadrţe vidljivu krv: ☺Urin ☺ Sputum ☺ Saliva ☺ Stolica ☺ Emesis ☺ Nosni sekret ☺ Suze ☺ Znoj PEP 4. korak: ISPITIVANJE IZVORA IZLAGANJA kada je pacijent koji predstavlja izvor poznat -Testirati pacijenta na HbsAg, HCV At i HIV At - NE preporucuje se PCR HIV RNK - Razmotriti korišćenje brzog HIV At testa - Ako osoba koja predstavlja izvor NIJE HIV pozitivna dalje praćenje zdravstvenog radnika nije potrebno -Za pacijente koji ne mogu da se testiraju, razmotriti medicinsku dijagnozu, kliničke simptome, i anamnezu rizičnih ponašanja Kada pacijent koji predstavlja izvor NIJE poznat: -Ispitati verovatnoću visoko rizičnog izlaganja: -Razmotriti verovatnoću infekcije medju pacijentima u okruţenju izlaganja: npr.koliki je nivo prenošenja infekcije u tom društvu? Da li se klinika / bolnica brine o većem broju HIV bolesnika? - Ne ispitivati upotrebljivane igle na patogene, jer je pouzdanost ovakvih nalaza nepoznata -HIV PEP treba da se započne ODMAH, NAJDALJE DO 36h, posle toga zatraţiti savet stručnjaka -TRAJANJE 4 NEDELJE Izlaganja HIV-u - osnovni reţim 2 leka, adekvatan za većinu izlaganja - prošireni reţim 3 leka, za izlaganja koja predstavljaju povišen rizik - Ako je posle incidenta nepoznat nivo rizika, bolje je započeti osnovnu PEP sa 2 leka , nego odloţiti PEP. - Ako su informacije o izvoru nepoznate, i doneta je odluka da se započne PEP, onda ne treba odlagati PEP, jer Th moţe da se menja ako je potrebno i ako je započeta PEP. Ako se pokaţe da je pacijent koji predstavlja izvor HIV negativan, treba prekinuti PEP.
22. Sepsa, septični šok, SIRS, MODS, DIK Nomenklatura generalizovanih infekcija - Bakterijemija- prisustvo ţivih bakterija u krvi (pozitivna hemokultura): eventualno povišena temperatura, tranzitorna ili rekurentna - Septikemija- sistemska bolest izazvana širenjem mikroorganizama i njihovih toksina krvlju - Sepsa- širi pojam, označava pojavu sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) izazvanog mikroorganizmima (hematogeno širenje ili lokalna infekcija) - Sistemski inflamatorni odgovor (SIRS) (Systemic Inflamatory Response Syndrome) predstavlja imunološko-metaboličku reakciju organizma na bilo koji biološki agens, a koji ima najmanje 2 od sledećih kliničkih znakova: 1. Oralna temperatura >38 ili <36oC 2. Tahipnea >20 respiracija/min 3. Tahikardija >90/min 4. Broj leukocita >12 000/μl ili <4000/μl, tj. >10% mladih oblika u perifernoj krvi - Teška sepsa-SIRS+ popuštanje jednog ili više organa (metabolička acidoza, oligurija, ARDS) - Septička hipotenzija- smanjenje TA ispod 90mmHg ili za 40mmHg u odnosu na početnu vrednost (u sklopu teške sepse sa SIRS-om) - Septični šok- sepsa sa hipotenzijom (prethodno opisanom) koja se ne popravlja na nadoknadu volumena, sa konsekutivnom hipoperfuzijom organa- nastaje MODS - Refrakterni septični šok traje više od 1h i ne popravlja se na nadoknadu tečnosti i davanje vazoaktivnih amina
- Multiorganska disfunkcija- MODS (Multiple Organ Disfunction Syndrome): poremećaj rada 2 ili više organa koji zahteva potporne terapijske mere za odrţavanje njihove funkcije, odnosno homeostaze. Popuštanje 4 ili više sistema organa dovodi u 100% slučajeva do smrti.
Epidemiologija sepse i septičnog šoka - 13. vodeći uzrok smrti u SAD - 500 000 epizoda godišnje i više - Mortalitet 35-80% - U 30-50% slučajeva hemokulture su pozitivne
Etiologija - Od ishodišta, izvora infekcije zavisi i uzročnik - Sepsu najčešće izazivaju bakterije - Sepsa poreklom iz: - urogenitalnog i gastrointestinalnog sistema: crevni, Gram-negativni bacili (ešerihija, proteus, klebsiela) - koţe i rana: Gram-pozitivne bakterije (Staphylococcus aureus) - porodjajnih puteva: Streptococcus β- haemoliticus 69 (u preantibiotskoj eri) - mokraćnih i ţučnih puteva: Enterococcus fecalis - venskih katetera: Staphylococcus epidermidis - Sepsu nastalu van bolničke sredine izazivaju uglavnom bakterije velike invazivnosti ali osetljive na antibiotike - Sepsu nastalu u bolničkim uslovima izazivaju uglavnom oportunističke bakterije male invazivnosti ali veće rezistencije na antibiotike
Faktori rizika udruženi sa većim mortalitetom - respiratorne infekcije > abdominalne > urinarne - Nozokomijalne infekcije - Hipotenzija, anurija - Enterococci ili gljivične infekcije - Gram negativna sepsa, polimikrobna etiologija - Temperatura manja od 38oC - Starost iznad 40 godina - Komorbiditei: ciroza jetre ili malignitet
Predisponirajuće bolesti i stanja za sepsu - Bolesti srca- kongenitalne ili reumatska groznica - Splenektomija - Intraabdominalna sepsa - Septični abortus ili pelvična sepsa - intravenska narkomanija - imunokompromitovani Patogeneza Endotoksin LPS, Peptidoglikani, Lipoteiholična kiselina LPS, LPB CD14 Makrofagi Endotelne ćelije PMN
Plazma: -Sistem komplementa - Sistem vazoaktivnih peptida - Sistem koagulacije
Endogeni medijatori Proinflamatorni citokini TNF, IL 1, 2, 6, 8 PAF Endorfini Medijatori oksidativnog stresa
SRCE -Dilatacija -Depresija
- Aktivacija komplementa C5a - Vazoaktivni peptidi iz arahidonske kiseline - prostaglandini, leukotrijeni, tromboksan - Sistem koagulacije: -aktiviranje spoljašnjeg puta - aktiviranje unutrašnjeg puta -Miokard depresivne materije
KRVNI SUDOVI -vazodilatacija -vazokonstrikcija -agregacija Tr - disfunkcija epitela
OSTALI ORGANI -pluća -bubrezi -nadbubreg -mozak, jetra, CNS
- bol u trbuhu (abscesi, adneksitis, apendicitis) - lumbalni bol (kod bolesti bubrega) - gnojne promene na koţi - febrilnost, jeza, groznica (medjutim, oko 30% ima sniţenu temperaturu ili je afebrilno - tahipnea, hiperventilacija- ponekad i patološki nalaz na plućima u smislu pneumonije ili edema pluća (znaci popuštanja srca) - tahikardija, aritmija, šumovi - hepatosplenomegalija (meka septička slezina) - znaci intoksikacije, bledilo - ikterus, hemoragijske promene na koži - septički artritis (crvenilo, otok, bol, ograničena pokretljivost) - mentalna alteracija (od konfuznosti do gubitka svesti), neurološki ispadi i/ili meningealni znaci - Nema uvek svih znakova! - Misliti na sepsu ukoliko se kod lokalne infekcije jave znaci SIRS-a!
Akralna gangrena kao kasna manifestacija diseminovane intravaskularne koagulacije
Klinička slika sepse i septičnog šoka
Laboratorijski nalazi - Leukocitoza, leukopenija, trombocitopenija, anemija (↓Fe, ↓transferin) - Kompletna hemostaza: produţeno PTT, APTT - Reaktanti akutne faze: ubrzana sedimentacija, povišeni fibrinogen, alfa 2 globulini, CRP - Poremećaji bubrega: ↑ kreatinin, urea, K, Na, Cl - Acidobazni status: respiratorna alkaloza (na početku, usled hiperventilacije), kasnije metabolička acidoza - Hepatogram: povišeni AST, ALT - Hiperglikemija; hipoglikemija retka
perakutni, subakutni ili čak hroničan tok). - Anamnezom treba ustanoviti početak bolesti, da li je u pitanju bolnička ili vanbolnička infekcija,da li je bilo uzimanja drugih lekova, prisustvo ranijih i drugih bolesti, hirurške intervencije, putovanja. - Fizikalnim pregledom se mogu naći znaci afekcije svih organa i sitema. Mogu biti prisutni: -znaci oboljenja ishodišnog žarišta sepse (fokusa):
Dijagnoza - Vaţno je naći fokus infekcije (pregled ORL, ginekologa, imidţing metode) - Uzimanje uzoraka za hemokulture: u fazi drhtavice, u razmaku od pola sata, sa dva različita mesta, 10-20ml krvi - Uzorke treba zasejati na podloge za aerobno i anaerobno kultivisanje
OPORAVAK
SHOCK
MODS
SMRT
Difuzna intravaskularna koagulopatija (DIK), intavaskularne depozicije fibrina i tromboze rezultat su stimulacije koagulacije u toku sepse. - TNF-α i IL-6→ oslobadjanje tkivnog faktora iz monocita - tkivni faktor+ VIIa faktor koagulacije→ pokretanje spoljašnjeg puta - aktivacija XII faktora- pokretanje unutrašnjeg puta koagulacije
70 -Sepsa najčešće ima akutni tok (ali moţe imati i
Diferencijalna dijagnoza - Pankreatitis - Opekotine - Ishemijske nekroze, embolije - Anafilaksa - Infektivne bolesti: leptospiroza, trbušni i pegavi tifus, bruceloza, malarija, kala-azar Terapija septičnog šoka - Saniranje septičnog izvora (hirurški, uklanjanje centralnog katetera) - Primena adekvatne antibiotske terapije - Korekcija homeostaznih poremećaja - Odrţavanje vitalnih funkcija - Primena lekova koji deluju na imunske procese - Specifični terapijski postupci za teške sepse Izbor antibiotika u sepsi se vrši prema: 1. pretpostavljenom izvoru sepse i očekivanom uzročniku 2. stanju i ţivotnom dobu obolelog, drugim bolestima i stanjima (alergije, trudnoća) 3. mestu nastanka infekcije (vanbolničke i bolničke), dijagnostičko-terapijskim procedurama koje su prethodile Antibiotici se uvek daju: 1. u maksimalnim dozama 2. intravenski 3. kao kombinovana, redje monoterapija 4. dovoljno dugo
Adekvatna nadoknada tečnosti: - prvih sati brzo - obavezna kontrola arterijskog pritiska, centralnog venskog pritiska i satne diureze (pritisak punjenja leve komore) - kristaloidni rastvori (0,9% NaCl, 5% glukoze, Ringer), 4-6 litara, kontrola elektrolita - koloidni rastvori (krvna plazma, albumini), 2l - transfuzija dekantiranih Erc (hemoglobin<80) - simpatikomimetici: dopamin, noradrenalin, dobutamin Odrţavanje ostalih funkcija: - oksigenoterapija, vestačka ventilacija, ARDS - korekcija acidoze - korekcija hipokalcemije - korekcija adrenalne insuficijencije - korekcija hiper i hipoglikemije Imunoterapija septičkog šoka: - kortikosteroidi? - Antiendotoxin monoclonal antibodies E-5, HA-1A - Anti-TNF antibodies - IL-1 receptor antagonists - Protein C (inaktivira faktore V i VIII, stimulise fibrinolizu, inhibira PMNG, smanjuje produkciju IL i adheziju celija na endotel krvnih sudova
Ostale terapijske mogućnosti u teškoj sepsi: - Recombinant colony-stimulating factors - Diuretici - Pentoxifylline, ibuprofen, naloxone - Dijaliza: ultrafiltracija? - Stabilizacija mitohondrijalne disfunkcije
71
Empirijska antibiotska terapija kod sepse
VANBOLNIĈKE SEPSE: - urinarnog porekla: cefalosporin 3. generacije, piperacilin, hinolon ± aminoglikozid - neurinarni izvor: cefalosporin 3. generacije + metronidazol, β-laktam/inhibitor β-laktamaze ± aminoglikozid BOLNIĈKE SEPSE: - Nonneutropenični: cefalosporin 3. generacije + metronidazol, β-laktam/inhibitor β-laktamaze, meropenem-karbapenemi + aminoglikozid - Neutropenični: piperacilin-tazobaktam + aminoglikozid, meropenem ± aminoglikozid, ceftazidim + metronidazol + aminoglikozid - Opekotine: cefalosporin 3. generacije + aminoglikozid + vankomicin
Pacijentkinja sa septičnim šokom u jedinici intenzivne nege; Pored antibiotske terapije od izuzetne vaţnosti je i hemodinamska stabilizacija.
23. Racionalna upotreba antimikrobnih lekova u infektivnim bolestima Osnovni principi - Pre upotrebe bilo kog antibiotika potrebno je prvo postaviti dijagnozu, uzeti odgovarajuće uzorke (krv, urin, sputum, likvor, feces i dr.) i pokušati izolovati bakterije - Najidealnije je lečenje prema antibiogramu (ali se kod teških bakterijskih infekcija poput sepse, meningitisa, endokarditisa mora odmah nakon uzimanja uzoraka započeti terapija na osnovu kliničkog iskustva a nakon utvrdjivanja uzročnika se eventualno koriguje empirijski započeta terapija) - Na izbor antibiotika utiču: uzrast bolesnika, teţina bolesti, epidemiološki podaci, sposobnost penetracije antibiotika u inficirano područje, pH - Značajna osobina antibiotika je prolaznost kroz hematoencefalnu barijeru: hloramfenikol npr. lako prolazi dok neki antibiotici (npr. aminoglikozidi, cefalosporini prve i druge generacije) ne prolaze kroz HE barijeru, iako zapaljenski proces povećava njenu propustljivost - Značaj pH vrednosti na mestu infekcije: kisela sredina gnoja i sputuma sniţava antimikrobno dejstvo aminoglikozida -Da li ćemo koristiti baktericidne ili bakteriostatske antibiotike zavisi od teţine infekcije i stanja imunog sistema. Baktericidni se obavezno koriste u lečenju teskih infekcija i kod osoba sa imunodeficijencijom. - Kombinovanu antibiotsku terapiju treba primenjivati u lečenju mešovitih infekcija, kod febrilnih bolesnika sa neutropenijom ili kada nam je cilj postizanje sinergizma (npr. penicilin i gentamicin kod endokarditisa) ili sprečavanje rezistencije (primer: kod lečenja tuberkuloze- 3 do 4 antituberkulozna leka). - Mane kombinovane terapije: povećan rizik od nastajanja alergija ili toksičnih efekata, povećan rizik od kolonizacije rezistentnim bakterijama, antagonizam, veća cena lečenja...
72
-U empirijskoj terapiji infekcija, kad nisu poznati bakteriološki nalazi,često se primenjuju antibiotici širokog spektra delovanja - Za uspešnu antibiotsku terapiju potrebno je odrediti odgovarajuću dozu (najmanja doza leka koja dovodi do ţeljenog efekta) - Pri doziranju se mora voditi računa o uzrastu i funkciji bubrega obolelog - Veći broj antibiotika se izlučuje iz organizma putem bubrega pa je neophodno utvrditi da li pacijent ima očuvanu funkciju istih - Kod starih osoba se smanjuje izlučivanje sledećih antibiotika putem bubrega: ceftriakson, cefradin, penicilin, aminoglikozidi, tetraciklini ... (zato se kod njih ispituju koncentracije u krvi 1 sat nakon i.v. ili i.m. aplikacije)
- U slučaju insuficijencije jetre, potrebno je pravilno dozirati antibiotike koji se prevashodno izlučuju putem jetre (hloramfenikol, metronidazol, eritromicin, doksiciklin, sulfametoksazol)
klindamicin,
rifampicin,
- Antibiotici se moraju oprezno koristiti u periodu trudnoće i laktacije zbog opasnosti od razvoja neţeljenih efekata kod fetusa/novorodjenčeta. Svi antiinfektivni lekovi su podeljeni u 5 kategorija rizika: A, B, C, D i X. Najbezbedniji su lekovi iz grupe A (nema nikakve opasnosti po fetus). Bezbedni su i lekovi iz grupe B (samo su kod ţivotinja dokazani štetni efekti po fetus). Ovde spadaju penicilini. Oni su najmanje toksični antibiotici koji se mogu koristiti u trudnoći i laktaciji te spadaju u antibiotike prvog izbora. - Antibiotici se mogu primenjivati: - parenteralno (obavezno kod teških infekcija poput sepse i meningitisa) - oralno (kod lakših infekcija) - Trajanje terapije antibioticima zavisi od vrste infekcije i odgovora bolesnika na započeto lečenje - Trajanje terapije je kod nekih bolesti egzaktno (npr. meningokokonog meningitisa je 10 dana) - Antibiotska terapija se ne sme prekidati dok ne iščeznu svi znaci akutne bakterijske infekcije i dok se i odgovarajućim laboratorijskim testovima ne utvrdi da je infekcija sanirana
- Ukoliko se terapija sprovodi duţe nego što je potrebno, postoji opasnost od superinfekcije ili promene izazivača infekcije. - Najveći problem u kliničkoj praksi kod primene antibiotika predstavlja sve veći razvoj rezistencije bakterija na antibiotike, a posebno pojava multirezistentnih bakterija kao što su Staphylococcus aureus i Enterococcus. - Sve je veći broj bakterija rezistentnih na skoro sve postojeće antibiotike (primer je Klebsiella, Gbakterija, rezistentna na cefalosporine) - Jedan od najčešćih mehanizama rezistencije bakterija na antibiotike je produkcija betalaktamaza. Ovaj enzim je dovodi do razvoja otpornosti bakterije na peniciline, cefalosporine, karbapeneme. Od G+ bakterija, najznačajniji proizvodjač beta-laktamaza je stafilokok. -RAZVOJ NOVIH LEKOVA 50-TIH I 60-TIH GODINA XX VEKA -MODIFIKOVANJE POSTOJEĆIH MOLEKULA 70-TIH I 80-TIH GODINA Mislilo se da je rat protiv mikroorganizama dobijen. Medjutim, pojavljuje se rezistencija na neke nove lekove i pojavljuju se multiplorezistentni sojevi, rezistentni na antimikrobne lekove iz tri ili više različitih grupa. Za 30 godina otkrivena samo 2 nova antimikrobna leka. TRKA BEZ POBEDNIKA? »Uzročnici zaraznih bolesti - patogene bakterije su u stalnom sukobu sa čovekom u borbi za dominaciju na planeti Zemlji. Rat između čoveka i mikroba odvija se vekovima, sa promenljivom srećom. U toj neprestanoj borbi bez pobednika stoji sa jedne strane čovek sa svim svojim intelektualnim i materijalnim potencijalima, a sa druge strane sićušni mikroorganizam sa neiscrpnim entuzijazmom da se menja. Mehanizmi genske rekombinacije kod bakterija su zapravo promiskuitetni.« Joshua Ledenberg
ANTIMIKROBNA TERAPIJA MOŢE BITI:
-ADEKVATNA -NEADEKVATNA -RACIONALNA -NERACIONALNA
POĈETNA ADEKVATNA ANTIMIKROBNA TERAPIJA - Empirijska terapija koja pokriva najverovatnije uzročnike infekta zbog koga je ordinirana - odgovarajuca doza - pravilan izbor doznih intervala - dovoljno dugo
73 NEADEKVATNA ANTIMIKROBNA TERAPIJA - Mikrobiološki dokumentovana infekcija - Nije efikasno tretirana u vreme izolacije patogena - Primena leka koji nije efikasan protiv izolovanog patogena -Primena leka na koji je mikroorganizam rezistentan - Lek primenjen u neodgovarajućoj dozi ili reţimu doziranja - serumske koncentracije leka, penetrantnost, neţeljena dejstva RACIONALNA ANTIMIKROBNA TERAPIJA - Izbor lek najuţeg spektra koji pokriva očekivanog uzročnika - Farmakoekonomski opravdana – odnos cene leka i efikasnosti lečenja - Dobre komplijanse KOMPLIJANSA •
veoma vaţna komponenta uspešne terapije
•
kod nas često nedovoljno cenjena
• • • •
PRIMENA 1 X DNEVNO > 90% PRIMENA 2 X DNEVNO – 70% PRIMENA 3 X DNEVNO – 40% PRIMENA 4 X DNEVNO – 30%
•
Komplijansa kod primene oralnog penicilina 9. dana 10-dnevne terapije streptokoknog tonzilofaringitisa iznosi 8% !!!
Mogućnosti modeliranja antimikrobne terapije: ESKALACIONA
DEESKALACIONA
(prvo lek uţeg, po potrebi prelazak na lek šireg spektra delovanja)
(prvo lek šireg, potom prelazak na lek uţeg spektra delovanja)
-ambulantno laki bolesnici - bolnički srednje teški
-teški bolesnici -odeljenja intenzivne terapije -veštačka ventilacija -invazivni monitoring
ESKALACIONA ANTIMIKROBNA TERAPIJA - Uvek je monoterapija (1 antimikrobni lek) - Peroralna ili parenteralna
-Antimikrobni lek najuţeg spektra koji pokriva očekivanog uzročnika infekcije -Mogućnost eskaliranja- prelaska na lek šireg spektra dejstva - Nakon početne trodnevne terapije ukoliko nema pozitivnog kliničkog odgovora - Nakon dobijanja rezultata (izolacije, identifikacije i ispitivanja osetljivosti na antimikrobne lekove) PACIJENTI KOD KOJIH TREBA ZAPOĈETI AGRESIVNU ANTIMIKROBNU TERAPIJU - KRITIĈNO OBOLELI SA TEŠKIM INFEKCIJAMA - INTRAHOSPITALNE PNEUMONIJE - VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA - BAKTERIEMIJA - SEPSA -MENINGITIS I MENINGOENCEFALITIS KADA DE-ESKALIRATI ANTIMIKROBNU TERAPIJU -IZOLACIJA I IDENTIFIKACIJA UZROĈNIKA -OSETLJIVOST NA ANTIMIKROBNE LEKOVE -ODGOVOR BOLESNIKA NA INICIJALNU ANTIMIKROBNU TERAPIJU -STANJE BOLESNIKA I FAKTORI KOJI UTIĈU NA TOK BOLESTI
PREDNOSTI DE-ESKALACIONE ANTIMIKROBNE TERAPIJE - Maksimalno široko pokrivanje kritično obolelih u jedinicama intenzivne nege - Terapija efikasna od samog početka ordiniranja - Mogućnost izmene terapije nakon izolacije i identifikacije uzročnika i dobijanja antibiograma - smanjen mortalitet - kraća hospitalizacija
74
„SWITCH” TERAPIJA SWITCH FOLLOW ON SEKVENCIJALNA TRANZICIONA KONVERZIONA
TERAPIJA
Sinonimi za standardni postupak u ordiniranju antimikrobne terapije kod hospitalizovanih bolesnika sa infekcijama različitih lokalizacija. “SWITCH” TERAPIJA Predstavlja kliničku praksu prelaska sa parenteralne na peroralnu terapiju sa ciljem: - smanjenja broja bolničkih dana - smanjenja troškova cene leka i primene leka - smanjenja mogućih komplikacija - povećanja zadovoljstva i komfora bolesnika uz neumanjenu efikasnost lecenja KADA? - Stabilizacija opšteg stanja i povlačenje vodećih kliničkih simptoma - Afebrilno razdoblje od 8 do 12 sati - Tendencija normalizacije broja leukocita - Ukoliko nema oštećenja digestivnog trakta
24. Opšte karakteristike meningitisa i meningealni sindrom Svaki nadraţaj meningi izazvan različitim agensima, klinički se manifestuje meningealnim sindromom. Meningealni sindrom je skup simptoma i znakova koji nastaju kao posledica povišenog intrakranijalnog pritiska (IKP). Normalne vrednosti IKP: - kod odraslih 70-100cm H2O - kod dece 45-90cm H2O. Volumen intrakranijalne i intraspinalne šupljine je stalan i iznosi 1650ml. U fiziološkim uslovima, konstantne vrednosti IKP obezbedjuju: - zapremina mozga- oko 1400ml
Pacchioniovim granulama u subarahnoidalnom prostoru. Funkcija likvora je višestruka: zaštita od potresa i toplote, regulisanje IKP, hidratacija mozga, uloga u metabolizmu mozga, uticaj elektrolita likvora na podraţljivost nervne ćelije, hormonski uticaj hipofize preko likvora, imunobiološka reakcija. Likvor je bistra tečnost, kao “izvorska voda”, po sastavu najbliţa ultrafiltratu krvne plazme. Normalni nalazi likvora: - broj ćelija 3-5 ly - ŠUL 2-4 mmol/l (50-60% vrednosti ŠUK-a) - proteini 0,2-0,4 g/l - hloridi 115-118 mmol/l Količina likvora kod odraslih je 140-160ccm, kod dece 40-60ccm. Za 24 sata stvori se 400-500ccm likvora. Uzorak likvora za analize se dobija lumbalnom punkcijom (LP), najčešće izmedju L3 i L4. Uzima se do 5ml kod odraslih, odnosno do 2ml kod dece.
- zapremina cerebrospinalne tečnosti (CST)- oko 150ml
- IK krvni volumen- oko 75ml. U toku zapaljenskih bolesti CNS-a, uzroci povišenja IK pritiska su: - edem mozga - poremećaj hidrodinamike CST - poremećaj autoregulacije cerebralne cirkulacije, cerebralna vazodilatacija, povećanje IK krvnog volumena i povećanje cerebralnog krvnog protoka. Posledice povišenja intrakranijalnog pritiska su: - smanjenje moţdanog perfuzionog pritiska (MPP= razlika izmedju arterijskog i IK pritiska, 70-100mmHg)
-hipooksigenacija -neuronsko oštećenje. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA MENINGI I CST Mozak i kičmena moţdina su obavijeni sa 3 opne: - spoljna opna- dura mater - srednja opna- arahnoidea - unutrašnja opna- pia mater Arahnoidea i pia mater predstavljaju leptomeninge. Izmedju njih je šupljina ispunjena likvorom. Prostor u kome cirkuliše likvor deli se na spoljni sistem (cerebralni, subarahnoidalni i perivaskularni prostor) i unutrašnji sistem (lateralne, III i IV mozdana komora, cisterne cerebelomedularis i pontis). Likvor se stvara u plexusu chorioideusu
bočnih komora koje komuniciraju sa III, ova sa IV moţdanom komorom a ova sa canalis centralis medulae spinalis. Resorbuje se u tzv.
ETIOLOGIJA MENINGEALNOG SINDROMA - meningitisi - moţdana krvarenja - tumori mozga (benigni i maligni) - apscesi mozga i ciste - kongestija mozga - traume glave (frakture lobanje, kontuzije)
75
MENINGITISI To su zapaljenja moţdanica izazvana infektivnim agensima, alergijskim, toksičnim, fizičkim i hemijskim noksama. Klinički je to skup simptoma i znakova iz meningealnog sindroma praćen patološkim nalazom u likvoru i opštim infektivnim sindromom. Meningizam je skup simptoma i znakova iz meningealnog sindroma sa normalnim nalazom u likvoru.
ETIOLOGIJA MENINGITISA 1. BAKTERIJSKI MENINGITISI - Neisseria meningitidis - Streptococcus pneumoniae - Haemophylus influenzae - Staphyloccus aureus - Streptococcus pyogenes - Klebsiella pneumoniae - Proteus mirabilis - E.coli -Mycobacterium tuberculosae- TBC meningitis je jedini bakterijski meningitis sa bistrim likvorom 2. VIRUSNI MENINGITISI Enterovirusi (ECHO, Polio, Coxsackie), Influenza, Mumps, HSV 1, HSV 2, Adeno, E.Barr, LCMV 3. SPIROHETOZNI I RIKECIJALNI Borrelia burgdorferi, Leptospira, pallidum, Ricketsiae
Treponema
4. GLJIVIĈNI MENIGNITISI Candida albicans, Cryptococcus neoformans 5. PARAZITARNI MENINGITISI Askaride, Trichinella spiralis, Taenia solium, Taenia saginata, Toxoplasma gondii 6. MENINGITISI IZAZVANI FIZIĈKO-HEMIJSKIM AGENSIMA: endogena uremija, diabetes mellitus, udisanje otrovnih gasova, insolacija 7. TOKSOALERGIJSKI MENINGITISI
76
Svi navedeni meningitisi od 2. do 7. spadaju u grupu meningitisa sa bistrim likvorom- meningitis serosa s. lymphocytaria
PATOGENEZA Meningitisi prema načinu nastanka mogu biti primarni i sekundarni. PRIMARNI Ulazna vrata- sluzokoţa nazofarinksa, ređe digestivni trakt, placenta i koţa Put prenošenja- kapljični, ređe fekooralni i transplacentarno Do CNS uzročnik prodire na 3 načina: a) iz krvi u likvor prodorom kroz horioidni pleksus b) iz krvi u likvor kroz zidove kapilara mozga c) direktno iz nazofaringsa u subarahnoidalni prostor na bazi mozga limfnim putem
SEKUNDARNI -poznato ili nepoznato ţarište - per continuitatem (otitis) - metastatski (pneumonija) - u toku sepse (salmoneloza)
PATOANATOMIJA Prema patoanatomskim promenama razlikujemo tri stepena zapaljenske reakcije leptomeninga: - I - kongestija meninga - II - serozno zapaljenje meninga - III - gnojno zapaljenje meninga I – KONGESTIJA - hiperemija meninga sa hipersekrecijom likvora, bez migracije elemenata iz krvi u likvor - klinička slika meningizma (povišen ICP, nalaz u likvoru uredan) II SEROZNI MENINGITIS - hiperemija moţdanica, hipersekrecija likvora, edem i zapaljenje moţdanica uz migraciju ly i eksudaciju proteina LIKVOR - bistar, pritisak povišen - pleocitoza 300-1000 el.(ly) - hiperproteinorahija (Pandy +) - glikorahija normalna TBC M.- jedini serozni men.sa hipoglikorahijom
III PURULENTNI MENINGITIS - pored eksudacije i degeneracije i nekrotične promene, sa migracijom polimorfonukleara koji obrazuju gnojna telašca, eksudacija proteina velika (fibrinogena) LIKVOR- mutan (polimorfonukl.+ bakterije) - pleocitoza500-10 000 el/mm³(gran.) - proteinorahija visoka - hipoglikorahija
Klinička slika MENINGITISA Meningitis se manifestuje kroz tri sindroma: – infektivni – meningealni – likvorni
77 I- INFEKTIVNI SINDROMfebrilnost, opšta slabost, anoreksija II- MENINGEALNI SINDROM skup simptoma i znakova koji nastaju kao posledica povišenog IKP: 1. glavobolja 2. povraćanje 3. opstipacija 4. objektivni MENINGEALNI ZNACI (odbrambeni refleksi koji ukazuju na povećan tonus vratne i lumbalne muskulature): a) ukočen vrat b) Kernigov znak* c) gornji i donji Brudţinski d) Vujićev znak** e) meningealni poloţaj (opisthotonus)
Meningealni poloţaj (opisthotonus)
Kod beba- napeta fontanela- vrednost kao svi mening. znaci zajedno, apsolutna indikacija za LP *Kerningov znak- pozitivan ukoliko ispitivač nije u mogućnosti da uspravi trup pacijenta (koji je na početku u leţećem poloţaju) tako da zaklapa sa nogama prav ugao (već zaklapa tup ugao) ** Vujićev znak- Bolesnik leţi u postelji, noge mu se postave u poloţaj blage spoljašnje rotacije a ruke u poloţaj supinacije; znak je pozitivan ukoliko pri pasivnom podizanju glave bolesnika dodje do blage unutrašnje rotacije nogu i pronacije ruku
Meningealni znaci: Na slici gore: pregled ukočenosti vrata (ispitivač ima utisak kao da pokušava da savije dasku) Dole: Gornji Bruţinski (+ ukoliko dodje do savijanja nogu u kolenima)
NESTALNI ZNACI: -znaci pojačanog senzibiliteta: fotofobija, hiperakuzija, hiperestezija - neurovegetativni poremećaji: bradikardija,opstipacija,dermografizam, apnea... - eflorescencije na koţi: petehije, makule... - herpes simplex na koţi i sluzokoţama - poremećaji svesti: somnolencija, sopor, koma
Ispitivanje donjeg znaka Bruţinskog: pozitivan ukoliko dodje do odizanja druge noge u kolenu
III- LIKVORNI SINDROM - povećana brzina isticanja likvora - izgled: bistar, mutan, hemoragičan - promene boje - broj elemenata - nivo belančevina - nivo šećera - nivo hlorida Meningitisi se prema izgledu likvora dele na: -meningitis sa mutnim likvorom (bakterijski) - meningitis sa bistrim likvorom (virusni, TBC, leptospirozni, mikotični, nedovoljno lečen bakterijski) - meningitis sa hemoragičnim likvorom (maligni meningokokni, teški TBC, anthrax)
DIJAGNOZA MENINGITISA Svaki meningealni sindrom praćen febrilnim stanjem suspektan je na meningitis. -Lumbalna punkcija obavezna u slučaju: – glavobolje – povraćanja – ukočenosti vrata. Lumbalna punkcija je: - dijagnostička (nalaz likvora, etiologija) - terapijska (otpuštanjem likvora smanjuje se IKP i ublaţavaju simptomi)
- kontrolna procedura Etiološka dijagnoza postavlja se uzročnika i serološkim reakcijama.
Lumbalna punkcija
izolacijom
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MENINGITISA Tumori, krvarenja, edem mozga, meningizam
TERAPIJA I- KAUZALNA
- antibiotici, antivirusni (aciklovir) - tuberkulostatici II- SIMPTOMATSKA III- NEGA Najčešći poloţaji pacijenta pri LP
78
25.
Bakterijski meningitisi
To su različite bolesti koje predstavljaju jedan klinički sindrom. - Zajedničke karakteristike su im: - to su bakterijske infekcije mekih moţdanica (gnojav likvor, purulentan) - Imaju sličnu kliničku sliku - Razlikuju se po: - Etiologiji - Specifičnosti patogeneze - Specifičnostima u kliničkom ispoljavanju - Toku i ishodu bolesti - U pitanju su infektivni gnojni, najčešće akutni meningitisi. -Prema uzrastu mogu biti: - MENINGITISI DEĈIJEG UZRASTA - MENINGITISI ODRASLIH - MENINGITISI STARIH OSOBA -PO TOKU: 1. Akutne infekcije 2. Subakutne - hronične (traumatski BM) 3. Rekurentni: - rinolikvoreja - otolikvoreja (otogeni, traume) - PREMA NAĈINU NASTAJANJA: 1.Primarna infekcija (primarni meningitisi) NEISSERIA MENINGITIDIS HAEMOPHILLUS INFLUENZAE 2. Sekundarna infekcija (unošenjem ili širenjem infekcije iz drugog fokusa na meke moţdanice) (sekundarni meningitisi) SEKUNDARNI MENINGITISI 1. Unošenje infekcije u subarahnoidalni prostor: - traume glave i kičme, - medicinski dijagnostički postupci 2.Urođene i stečene komunikacije - meningokela, frakture baze lobanje, operacije na etmoidalnim i sfenoidalnim sinusima 3. Nesterilnа lumbalnа punkcijа Proteus sp, Pseudomonas аeruginosa, Klebsiella pneumoniae
4. Širenje zapaljenja sa mekih tkiva glave, lica i kostiju: furunkul, absces, otitis, mastoiditis 5. Metastatskim putem - plućne infekcije - pneumonije, bronhiektazije, absces; - endokard - endokarditis; - kosti – osteomijelitis 6. Hematogenim širenjem - u toku sepse PUTEVI ŠIRENJA BAKTERIJSKE INFEKCIJE NA MEKE MOŢDANICE/ MENINGEE 1.HEMATOGENI 2.NEUROGENI 3.PER-KONTINUITATEM - Najčešće meningitisi nastaju hematogenim širenjem infekcije na meke moţdanice - Orofarinks - najčešće ishodište infekcije - Oko 90% svih meningitisa (nezavisno od etiologije) javlja se u prvih 5 godina ţivota ETIOLOGIJA PREMA UZRASTU NOVOROĐENĈE: <4 DANA ŢIVOTA: ESCHERICHIA COLI STREPTOCOCCUS GRUPE B LYSTERIA MONOCYTOGENES >4 DANA ŢIVOTA: ESCHERICHIA COLI PROTEUS SP KLEBSIELLA SP SALMONELLA SP PSEUDOMONAS AERUGINOSA
REĐE: STAPHILLOCOCCUS SP, STREPTOCOCCUS
GRUPE B,
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, LYSTERIA MONOCYTOGENES, SERATIA MARSCECNES
ODOJĈE I DECA DO 5 GODINA ŢIVOTA: HAEMOPHILLUS INFLUENZAE NEISSERIA MENINGITIDIS STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE DECA STARIJA OD 5 GODINA, ŠKOLSKA DECA, ADOLESCENTI (DO 29 GODINA ): NEISSERIA MENINGITIDIS STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE HAEMOPHILLUS INFLUENZAE KOD OSOBA STARIJIH OD 30 GODINA NAJĈEŠĆE: 1. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
79
OSOBE U VIŠIM GODINAMA ŢIVOTA I STARE OSOBE 1. GRAM NEGATIVNE BAKTERIJE 2. ANAEROBNE BAKTERIJE 3. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE REĐI UZROĈNICI: HAEMOPHILLUS INFLUENZAE, NEISSERIA MENINGITIDIS. STREPTOKOKE, STAFILOKOKE
PATOGENEZA 1. BAKTERIJE (egoztoksini, endotoksini, produkti ćelijskog zida, produkti kapsule) ↓ 2. GRANULOCTI (pokretači proinflamatornog odgovora)
ZAJEDNIČKE KARAKTERISTIKE KLINIČKE SLIKE B.M. 1. OPŠTI INFEKTIVNI SINDROM POSLEDICA POKRETANJA ZAPALJENSKOG PROCESA:
Povišena T, jeza, groznica, malaksalost, algični sindrom, gubitak apetita 2. LIKVORNI SINDROM (u BM)
Povišen intrakranijalni pritisak ↓ 3. MENINGEALNI SINDROM Subjektivne smetnje,objektivni meningealni znaci
FAGOCITOZA ↓ LUĈENJE PROINFLAMATORNIH MEDIJATORA ZAPALJENJA
↓ 3. MAKROFAZI CNS-a: prva linija odbrane od infekcije (astrociti, mikroglija, endotel k. sudova) ↓ → IL- 1 Beta (POVIŠENJE T) TNF-a i PAF. *PATOANATOMSKI SUPSTRAT U CNS-u:
I. MEKE MOŢDANCE (krvni sudovi) II. PLEXSUS HORIOIDEUS III. NERVNE STRUKTURE CNS
-POSLEDICA: FUNKCIONALNA OŠTEĆENJA NEURONA i/ili STRUKTURNA OŠTEĆENJA
1. MEKE MOŢDANCE krvni sudovi: a) hiperemija b) povećana permeabilnost c) zapaljenske promene 2. PLEXSUS HORIOIDEUS a) HIPERSEKRECIJA LIKVORA b) REDUKOVANA RESORPCIJA LIKVORA ↓ POREMEĆAJ CIRKULACIJE LIKVORA ↓ Porast intrakranijalnog pritiska
-PATOFIZIOLOSKI: Ispoljavaju se kao: - POREMEĆAJ FUNKCIJE- DEPRESIJA ili IRITACIJA - EDEM MOZGA (hipoksija, akumulacija metabolita)
Likvor: 80
U slučaju zahvatanja moţdanog tkiva zapaljenskim procesom dolazi do: 4. OŠTEĆENJA MOŢDANOG TKIVA nastaju zbog dejstva * bakterijskih komponenti uzročnika, delovanja medijatora inflamatornog odgovora * akumulacije metabolita zapaljenskog procesa * anaerobne glikolize * povišenja intrakranijalnog pritiska
* Pojava LE, proteina, bakterija, komponeti bakterijskog zida, endotoksina -hemijske supstance- parametri zapaljenskog procesa u likvoru
- STRUKTURNA OŠTEĆENJA NERVNIH STRUKTURA
SIMPTOMI OŠTEĆENJA MOŢDANIH STRUKTURA U BM I.SENZORNI :
FOTOFOBIJA, HIPERAKUZIJA, HIPERSENZITIVNOST. GLAVOBOLJA
II. MENTALNI:
PROMENE STANJA SVESTI OD POSPANOSTI DO KOME
III: MOTORNI :
KONVULZIJE, EPY
VEGETATIVNI SIMPTOMI:
BRADIKARDIJA, POVRAĆANJE OBSTIPACIJA, DERMOGRAFIZAM
RESPIRATORNI POREMEĆAJI:
SMETNJE SA DISANJEM/ RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA
SIMPTOMI BOLESTI - Povišena T, slabost, malaksalost, bolovi u mišićima, gubitak apetita, promena raspoloţenja - jaka glavobolja (centralna glavobolja) - povraćanje bez nauzeje - fotofobija (preosetljivost na svetlost) - poremećaj svesti (od sopora do kome) - česta pojava konvulzija -hiperalgezija (preosetljivost na spoljašnje draži (smeta svaki šum, reaguje bolno na dodir), hiperakuzija - fizikalni znaci POZITIVNI MENINGEALNI ZNACI, kod dece mlađe od 18 meseci napeta fontanela - česta bradikardija - opstipacija FAKTORI KOJI UTIĈU NA KLINIĈKU SLIKU BAKTERIJSKIH MENINGITISA • ETIOLOGIJA • NAĈIN NASTAJANJA BOLESTI • ŢIVOTNO DOBA • IMUNOLOŠKI STATUS • FIZIĈKA KONDICIJA • PREDISPONIRAJUĆA STANJA DIJAGNOZA • Klinička slika i tok bolesti • Analiza likvora: - makroskopski - citobiohemijski - direktoskopski - serološki testovi (Latex aglutinacija, ELISA, CIE, CRP)
• •
Bakteriološka kultura likvora Pregled krvi, urina, fokusi (zubi, usta, nos, uši, pluća, srce, mokraćni putevi, hepatobil.s, kosti
LIKVORNI SINDROM U BM a) ZAMUĆEN b) POVIŠEN PRITISAK POD KOJIM ISTIĈE c) GRANULOCITI/DOMINIRAJU NEUTROFILI d) * POVIŠENA KONCENTRACIJA PROTEINA * SNIŢENE VREDNOSTI ŠUL / ŠUK, (norm. ŠUL < 2/3 ŠUK) * NORMALNE VREDNOSTI HLORIDA BIOHEMIJSKE KARAKTERISTIKE • POVIŠENE VREDNOSTI:
- CRP, LDH, - METABOLITI ARAHIDONSKE KISELINE - KONCENTRACIJA PROTEINA MAKROFAGA - IL-1 Beta, TNF- Alfa, PAF, Komponente komplementa • bolje opremljene laboratorije LABORATORIJSKE ANALIZE - SE ↑, KKS (leukocitoza sa skretanjem u levo), TR↓ (sniţeni u teškim infekcijama) - FIBRINOGEN ↑, CRP ↑ (više nego kod virusnih infekcija) - ELEKTROFOREZA SERUMSKIH 81 PROTEINA(alfa 2 globulini ↑) - URIN, UREA I KREATININ (mogu biti ↑), - HEPATOGRAM , ŠUK (moţe biti ↑) - HEMOKULTURA, URINOKULTURA, BRIS GRLA I NOSA DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA A) OBOLJENJA KOJA SU SLIĈNA NA OSNOVU NEUROLOŠKOG NALAZA parameningealne infekcije (apsces mozga subduralni empijem, epiduralni apsces) •
NEUROHIRURŠKA I NEUROLOŠKA OBOLJENJA
Tumori zadnje lobanjske jame, subarahnoidalna hemoragije •
TEŠKE INFEKCIJE
Bakterijski endokarditis,, tifus, pneumonija •
INTOKSIKACIJE
Trovanja lekovima i hemijskim sredstvima • • •
SISTEMSKE BOLESTI VEZIVOG TKIVA SEL PARAMENINGEALNE INFEKCIJE
Otitis media i sinuzitis • • • • • • • • •
B) OBOLJENJA KOJA SU SLIĈNA NA OSNOVU NALAZA U LIKVORU VIrusni meningitisi( ECHO 9, HIV, HSV2) TBC mengitis LU meningitis Neuroborelioza Leptospiroza Gljivični meningitis (kriptokokni , kandida albicans) Amebni meningitis (rod Naegleria) Hemijski meningitisi (sulfonamidi, nesteroidni antiinflamatorni lekovi kontrastna sredstva u neuroradiologiji).
TOK BOLESTI • BEZ KOMPLIKACIJA • SA KOMPLIKACIJAMA - u svim stadijumima bolesti - kod svih oblika bolesti - češće neurološke * subdrualne: efuzije, higromi, sufuzije, hemoragije, * hemipareze, pareze intrakranijalnih nerava, oštećenja f-ije 8. kranijalnog ţivca, ataksija * cerebritis, konvulzije,absces,intrakranijalne hemoragije ISHOD BOLESTI POVOLJAN - BEZ SEKVELA - SA SEKVELAMA a) PRIVREMENE 82 glavobolja, zamorljivost, poremećaj sna, promene raspoloţenja smetnje u koncentraciji, pamćenju, govoru, pareze nerava, ataksija
BEZ NEUROLOŠKIH DEFICITA - uvesti terapiju - u roku od 30 min uraditi LP - kod dece kulture likvora postaju negativne u roku od 2h (meningokok ) do 4 h ( pneumokok) od prve doze antibiotika SA NEUROLOŠKIM DEFICITOM - uvesti terapiju - uraditi CT endokranijuma - uraditi LP TERAPIJA BAKTERIJSKIH MENINGITISA IMUNOKOMPETENTNI BOLESNICI uzrasta od 1 meseca do 50 godina PRETPOSTAVLJENI UZROĈNICI: Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophylus influenzae
1. Etiološka
FAKTORI KOJI UTIĈU NA TOK I ISHOD BOLESTI:
I RED TERAPIJE: cefotaksim 2gr ( 200mg/kg) na 6 h ili ceftriakson 2gr ( 100mg/kg) na 12h + vankomicin 1gr (15 mg/kg) na 12h ALTERNATIVNA: meropenem 2gr ( 40mg/kg) na 8h + vankomicin 1gr ( 15mg/kg) na 12h
etiologija, uzrast, imunološki sistem, predisponirajuće bolesti, kondicija.
2. Simptomatska
b) TRAJNE : oštećenja sluha, nagluvost, oštećenje vida, slepilo, hidrocefalus, hemiplegije, mentalna retardacija * SMRTNI ISHOD 5-44 %
1. ANTIEDEMATOZNA TERAPIJA
TERAPIJA BAKTERIJSKIH MENINGITISA 1.ETIOLOŠKA: ANTIBIOTSKA (INICIJALNA KOMBINACIJA ANTIBIOTIKA, PREMA UTVRDJENIM PROTOKOLIMA)
2.SIMPTOMATSKA: - ANTIPIRETSKA - ANALGETSKA - ANTIKONVULZIVNA - ANTIEDEMATOZNA - KOREKCIJA METABOLIĈKOG I ELEKTROLITSKOG DISBALANSA
3. SUPORTIVNA: - KORTIKOSTEROIDNA (deca na početku bolesti) - IMUNOMODULATORNA - VEŠTAĈKA VENTILACIJA
a) PODIZANJE UZGLAVLJA KREVETA DO 30o b) HIPERVENTILACIJA DO POSTIZANJA PA CO2 IZMEĐU 27 i 30 mmHg c) OKSIGENACIJA d) MANITOL: deca - 0,5-2 g/kg u toku 30 min, ponoviti po potrebi odrasli - 1 gr/kg na 8 h tokom 4 dana e) DEXAMETHASONE: deca - 0,6-0,8 mg/kg na 8h 2 do 4 dana, odrasli - 1mg/kg na 8h 4 dana prvu dozu dati 15-20 min pre antibiotika radi blokiranja produkcije TNF e) BARBITUTATI - retko 2.LEĈENJE KONVULZIJA
-ANTIKONVULZIVNA TERAPIJA brzo prekidanje konvulzija lekovi kratkog dejstva diazepam, lorazepam
a) APLIKACIJA LEKOVA Lorazepam odrasli 1-74 mg iv, deca 0,05 mg/kg Dejstvo duže 3-4 puta od diazepama Diazepam 0,25 mg/kg (max 10 mg, brzinom od 1-2 mg/7min) Doza se može ponoviti 3x u toku 10-20min Nastavlja se antkonvulzivom dužeg dejstva Fenitoin 18-20mg/kg brzinom od 50mg/ min b) ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA, MEHANIĈKA VENTILACIJA, fenobarbiton 100mg/min c) OPŠTA ANESTEZIJA – pentobarbital 3-4mg/kg uz dozu održavanja 1-2mg/kg/h SIMPTOMATSKA TERPIJA I KONTROLA VITALNIH FUNKCIJA 1.
LEĈENJE TEMPERATURE, GLAVOBOLJE
2. PROTEKTIVNA, ANTIULKUSNA 3. KOREKCIJA: ELEKTROLITSKOG DISBALANSA 4. ACIDOBAZNOG STATUSA, 5. ENERGETSKO NUTRITIVNI BILANS 6. DRUGA SIMPTOMATSKA TERAPIJA 7. PRIMENA FIZIKALNE TERAPIJE 8. NADOKNADA TEĈNOSTI (oprez: edem mozga, hiponatremija naročito kod dece) 9. KONTROLA VITALNIH FUNKCIJAKOD TEŠKIH, BESVESNIH BOLESNIKA SA KONVULZIJAMA I PRETEĆOM RESP. INSUFICIJENCIJOM- JEDINICE INTENZIVNE NEGE
• hemioprofilaksa rifampicin 20mg/ kg dnevno, 4 dana svi kontakti uključujući i odrasle u domaćinstvu u kome se nalazi barem jedno dete mladje od 4 godine
MENINGITIS PNEUMOCOCCICA Sekundarni najčešće -metastatski: sepsa, pneumonija, endokarditis, bronhiektazije - hematogeno: otitis, sinuzitis, mastoiditis - perkontinuitatem: ginekološke intervencije - inokulacija: traume glave Kolonizacije respiratornih puteva u 5 - 70% Među recidivirajućim najčešći (likvorske fistule) Ĉešće oboljevaju starije osobe i mala deca Prijemčivi svi uzrasti Početak nagao, česte konvulzije Gubitak svesti, čest herpes 15% Likvor zelenkast, smrtnost 30 - 70% Sekvele česte (hidrocefalus, gluvoća, Epy) 25% Vakcinacija ugroţenih kategorija PNEUMOVAX profilaksa • imunoprofilaksa -Vakcinacija ugroţenih kategorija “PNEUMOVAX” odrasli 23-valentna vakcina deca do 2 godina 5-9-valentna
HAEMOPHILUS INFLUENZAE MENINGITIS -Odojčad i deca do 5 godina, nosilaštvo u porastu -Počinje postepeno: otitis, epiglotitis (50%), cellulitis orbitae -Moţe početi i naglo (redje) -Respiratorna sipmptomatologija ili infekcija uha -Povišena temperatura, meningealni simptomi moguće promene na koţi, konvulzije -Komplikacije (subduralni izlivi česti, oštećenje sluha …) profilaksa • Izolacija • imunoprofilaksa • vakcinacija dece uzrasta do 5 godina
• •
hemioprofilaksa nije utvrdjeno koliki je rizik posle kontakata” sa obolelom osobom- u obdaništima sa moţe dati preventivno: rifampicin 10 mg/ kg 2x dnevno, 2 dana
83 Pneumokokni meningitis, edem bazalnih ganglija
Pneumokokni meningitis, ţuto prebojene meninge kao posledica inflamacije
GRAM NEGATIVNI MENINGITISI • • • •
84
• • • • • •
INFEKCIJE UROGENITALNOG TRAKTA – SEPSA POSLE INTERVENCIJE POSTTRAUMATSKE INFEKCIJE ILI NEUROHIRUŠKIH INTERVENCIJA STARIJE OSOBE > 65 godina OSOBE KOJE U BOLNICAMA PROFILAKTIĈKI DOBIJAJU ANTIBIOTIKE PRE HIRURŠKE INTERVENCIJE PREMATURUSI, NOVOROĐENĈADvisok rizik za pojavu spontanog meningitisa IMUNOKOMPROMITOVANE OSOBE alkoholičari, dijabetičari, sistemske infekcije, bolesnici na dijalizi, oboleli od AIDS-a, bolesnici na kortikosteroidnoj th, oboleli od malignih bolesti
MENINGITIS STREPTOCOCCICA Streptococcus viridans Streptococcus grupe B Streptococcus piogenes Ređi
MENINGITIS STAPHYLOCOCCICA Ređi; U toku sepse, jatrogenih infekcija (LP, hirurške procedure, šant infekcije Traume, maligna stafilokokcemija - prethodeće stanje Osteomijelitis
BAKTERIJSKI MENINGITISI DEČJEG UZRASTA 75-80% svih bakterijskih meningitisa čine meningitisi dečjeg doba Klinički tok teţi, komplikacije češće, sekvele češće i teţe
Gubitak svesti, mogu se razviti konvulzije, apnoične krize, hemipareze Napeta fontanela Komplikacije ventrikulitis, hemipareze, hidrocefalus Sekvele oštećenje sluha, amauroza, hidrocefalus, mentalna retardacija, zastoj u razvoju, epilepsija, konvulzivni spazmi Smrtnost oko 1 - 2%. Moţe biti i veća, zavisi od uzrasta, etiologije
BAKTERIJSKI MENINGITISI STARAČKOG DOBA Fizička obeleţja ţivotnog doba Kondicija Prateće bolesti - pluća, gastrointestinalnog trakta, urogenitalnog trakta, dijabetes Teţa klinička slika, tok bolesti, komplikacije, smrtni ishod, sekvele češće 1. 2.
Uobičajen početak BM moţe početi nejasnim febrilnim stanjem koje traje nekoliko dana
2. Naglo jeza drhtavica, rano poremećaj svesti loša prognoza 3. Psihotično stanje, iznenadna razdraţljivost, depresija, besciljan odlazak od kuće 4. Iznenadna hemiplegija koju prati povišena temperatura PREVENCIJA VAKCINACIJA Neisseria meningitidis > 2 godine ţivota Haemophillus influenzae < 5 godina ţivota Streptococcus pneumoniae - ugroţene kategorije IZOLACIJA obolelih od meningokoknog meningitisa
1.KLINIĈKA SLIKA BM ODOJĈETA Početak nekarakterističan sa umerenim povišenjem temperature. Odbijanje hrane, bezrazloţan plač . Razdraţljivost,povraćanje,proliv. Posle 24-48 h :
HEMIOTERAPIJA Neisseria meningitidis Haemophillus influenzae Streptococccus penumoniae – u dečijim kolektivima moţe
26.
Meningokokna bolest
Epidemijski (meningokokni) meningitis je akutno, jedino kontagiozno oboljenje iz grupe purulentnih meningitisa, koje izaziva Neisseria meningitidis (meningoccoc). Pripada grupi primarnih meningitisa. Javlja se najčešće u dojenačkom priodu i adolescenciji, mada se moţe javiti i u svim ostalim uzrastima.
kijanjem, kašljanjem, govorom. Javlja se u svim uzrastima, a najčešće kod dece do 5 godina. Izuzetno retko obolevaju odojčad do 3 meseca. Ima sezonski karakter (zima, proleće). Mortalitet je 2 : 100 000 a morbiditet je oko 10%. PATOGENEZA Meningokok se pripaja preko svojih “pila” na domaćinove receptore koji se nalaze na površini ćelija nazofarinksa. Preko limfotoka dolazi u krvotok. U krvi meningokok vodi borbu sa odbrambenim mehanizmom domaćina. Izgled Neisseriae meningitidis pod elektronskim mikroskopom
85 Subsaharska Afrika je endemsko područje za meningokokni meningitis
ETIOLOGIJA: Neisseria meningitidis je Gram negativan nepokretan diplokok (rasporedjen u parove intracelularno). Vrlo je osetljiv. Ima polisaharidnu kapsulu koja predstavlja osnov za tip serogrupe. Svi sojevi meningokoka svrstavaju se u 13 serogrupa i to: A, B, C, D, X, Y, Z, W-135, 29E, E, H, I, K, L. Isključiv je parazit čoveka i perzistira u nazofarinksu, kod obolelih retko, a najčešće kod kliconoša. Poseduje endotoksin koji je sastavljen od polisaharida, lipida i proteina i ima letalno i pirogeno dejstvo . Deluje na vaskularni sistem. Izaziva metaboličke, hematološke i hemodinamske poremećaje
Najverovatnije preko pleksusa horioideusa lateralnih komora dospeva u likvor. Patogeneza meningokokne Gram negativne bakterijemije je kompleksna a najveću ulogu igra endotoksin. Njegov biološki efekt ogleda se u najmanje četiri patofiziološka procesa: aktivacija komplementa, koagulacija (Hagemanov faktor), fibrinoliza i aktivacija bradikinina.
EPIDEMIOLOGIJA Meningokokna bolest proširena je u svim delovima sveta. Subsaharski predeo Afrike je endemski kraj za meningokokni meningitis. Javlja se sporadično ili u vidu epidemija u endemskim krajevima. Rezervoar je čovek. Prenos je direktnim kontaktom (kapljicama) ili indirektnim načinom (praktično nemoguć). Put širenja –
a) Epidemijski meningitis deteta i adolescenata
KLINIČKA SLIKA Inkubacija 2 – 5, maksimalno 7 dana.
b) Epidemijski meningitis kod odojčadi i male dece do 2 godine c) Akutna meningokokna sepsa - najčešće u uzrastu do 2 godine - perakutan tok
- znaci endotoksičnog šoka - kardiovaskularni kolaps - hemoragijski sindrom
faktori koagulacije (I, II, V, VIII, XII, XIII) i trombocitopenija - kod sepse HEMOKULTURA je POZITIVNA
86
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Maligni oblici osipnih bolesti, promene uzrokovane lekovima, Henoch – Schonlein-ov sindrom, subarahnoidalno krvarenje, pneumonija, gastroenteritisi kod male dece .
Na slikama: Potpuno ispoljen, gotovo patognomoničan hemoragični osip kod meningokokne sepse
d) Subakutna – hronična meningokokna sepsa: - intermitentne temperature - prolazne artralgije - hemoragija u koţi ali ne i u unutrašnjim organima e) Pneumonije f) Cistitis
DIJAGNOZA - ANAMNEZA (nagli početak, subjektivni i objektivni meningealni znaci) -Na razvoj sepse ukazuju hemoragija i kardiovaskularni kolaps -U laboratorijskim nalazima leukocitoza sa polinukleozom - Na DIK ukazuju patološki produţeno trombinsko i protrombinsko vreme, smanjeni faktori koagulacije (!, II, V, VIII, XII, XIII) i trombocitopenija - Na DIK ukazuju patološki produţeno trombinsko i protrombinsko vreme, smanjeni
KOMPLIKACIJE Danas su komplikacije retke. - hidrocefalus - paralize ţivaca - hemiplegija - epilepsija - gluvoća - slepilo - psihičke smetnje - subduralne efuzije Akutna hemoragična nekroza nadbubreţnih
ţlezda (Waterhouse-Friderichsen-ov sindrom) kod pacijenta sa meningokoknom septikemijom
TERAPIJA RANIJE-antimeningokokni serum (1905. g. Flexner) - sulfonamidi DANAS- kristalni penicilin 500 000 do 1 mil/kg tt - Ampicilin: 200 do 400 mg / kg tt odojčad 6- 12 g dnevno odrasli - Chlopramphenicol: 50 - 200 mg / kg tt deca 2 - 4 g dnevno odrasli - Cephtriaxon: 50 – 80 mg / kg tt dnevno PREVENCIJA HEMIOPROFILAKSA - Kotrimoksazol: 2 x 480 mg deca (2 x 960 mg odrasli) - Rifadin dva dana: 10 mg / kg tt deca (600 mg/12h odrasli) VAKCINOPROFILAKSA - Kapsularni polisaharidi grupe A i C - Kvadrivalentna A, C, Y, W 135
27. Meningitisi sa bistrim likvorom Prema toku meningitisi mogu biti: - akutni - subakutni (produţeni tok bolesti) - hronični (duţe od 4 nedelje odrţava se patološki neurološki i likvorski ili samo likvorski nalaz) - recidivirajući-bakterije, virusi (Coxsackie 2,5, ECHO 7, LCMV, AIDS), paraziti, leukoze UZROĈNICI SEROZNIH MENINGITISA INFEKTIVNI -bakterije -virusi -rikecije -spirohete -protozoe -gljivice
NEINFEKTIVNI -parameningealni zapaljenski procesi -toksično-alergijski -hemijski -fizički
Infektivni uzrocnici I-BAKTERIJE: 1. uzročnici različitih bakterijskih septikemičnih bolesti- salmonelae, brucellae i dr. 2. uzročnici gnojnih meningitisa, ako je bolest već u lečenju- tzv. dekapitirani 3. Mycobacterium tuberculosis II – VIRUSI 1. obligatno neurotropni virusi: LCMV, polio i drugi enterovirusi (ECHO, Coxsackie), virusi razl. meningoencephalitisa (ARBO) 2. virusi koji izazivaju druge bolesti, a serozni meningitis se javlja kao “komplikacija” tih bolesti (virus mumpsa, morbilla, VZV, vakcinije, HSV, EBV)
III- RIKECIJE: Ricketsia prowazeki; Coxiella burnetti IV- SPIROHETE: Borrelia burgdorferi, Treponema pallida, Leptospirae V- PROTOZOE: Toxoplasma gondii, Trichinella spiralis VI- GLJIVICE: Cryptococcus neoformans, Candida albicans
Neinfektivni uzročnici 1. PARAMENINGEALNI ZAPALJENSKI PROCESI
- u okolini CNS-a: - sinuzitis - mastoiditis - kolateralni “simpatički” otitis - u CNS-u: abscesi, tumori, vaskularni procesi 2. TOKSIĈNO-ALERGIJSKE NOKSE a) leukoze b) uremija hipertireoza dijabetes c) serumska bolest anafilaksija helmintijaza dermoidne ciste 3. HEMIJSKE NOKSE – mijelografija – ventrikulografija 4. FIZIĈKI FAKTORI – trauma – sunčanica
87
Akutni virusni meningitisi AVM je klinički sindrom izazvan različitim virusima čiji patoanatomski supstrat čini serozno zapaljenje mekih moţdanica, ponekad uz oštećenje nervnog tkiva -PO TOKU su: – blage- srednje teške – PROGNOZA i ISHOD: dobri VIRUSNI MENINGITIS – SEROZNI MENINGITIS
Etiologija • oko 30-50% nepoznata • zavisi od – godišnjeg doba – geografskog područja – uzrasta – zanimanja
Veliki broj virusa moţe imati MENINGOTROPNO dejstvo:
88
Enterovirusi ECHO Coxsackie Polio 1-3 MUMPS ARBO:Alpha, Flavi i Banya LCMV (virus limfocitarnog horiomeningitisa)
– –
– – – –
DRUGI VIRUSI (Sistemska infekcija)
Ebstein-Barr- ov virus HSV (herpes simpleks virus) Adenovirusi CMV (citomegalovirusi) HIV (virus humane imunodeficijencije) Influenza A i B Rota virusi
Epidemiologija •
Enterovirusi – 50-70% svih slučajeva – fekalno-oralni put – deca 7-14 godina – čovek- jedini prirodni domaćin – u svim geografskim područjima – sezonski karakter u umerenim klimatskim područjima – endemski u tropima
•
Mumps (epidemični parotitis) – kapljični put infekcije – čovek prirodni domaćin – deca do 15 godina – zimi i u rano proleće
•
ARBO (“arthhropod born”) – prenose ga artropode (krpelji, komarci, muve) – rezervoar obolele ţivotinje (goveče, ptice, ovca, koze) – bolest prenose na čoveka – ANTROPOZOONOZE – u svetu široko rasprostranjeni (istočna Evropa, Rusija, Škotska, Austrija, Ĉeška, Mađarska, Slovenija, Hrvatska) – u Srbiji- oko Zaječara, Uţica, Pešter
•
•
•
LCMV – put infekcije: hranom zagađenom ekskretima glodara – ihhalacijom prašine – ujedom glodara – konjuktivom – rezervoar glodari u čov. domaćinstvu – zimi i u rano proleće – sporadično CMV –
kod imunokompromitovanih
Adeno i HSV-2 – blagi kod zdravih – teški kod imunokompromitovanih
U TOKU OSIPNIH GROZNICA KAO KOMPLIKACIJE (SEKUNDARNI)
Morbilli Rubella Varicella
Patogeneza ULAZNA VRATA - koţa: ARBO, LCMV - ţdrelo : HSV, adeno, entero, LCM... - transplacentarno: entero, ARBO, HSV, HIV - digestivni trakt: entero, LCM PRIMARNA REPLIKACIJA VIRUSA: epitelne ćelije, fiksni i mobilni makrofagi, vaskularni endotel, mononuklearne ćelije krvi, limfne ţlezde 1. Primarna viremija- hematogena infekcija “target” organa (CNS, jetra, pluća, srce, parotidne ţlezde, mezenhimni organi) 2. Sekundarna viremija- kroz hematoencefalnu barijeru (plexus chorioideus) i endotel kapilarau CNS- u likvor i nervno tkivo - fagociti + istovremena pojava cirkulišućeg endogenog interferona i kasnije specifičnih virusnih antitela Patoanatomski: hiperemija leptomeninga sa limfoplazmocitnom infiltracijom perivaskularno. Dolazi do: - povišenja intrakranijalnog pritiska - manifestacija meningealnog sindroma - difuzije leukocita kroz hematoencefalnu barijeru- pleocitoza (povećan broj ćelija) - Neki virusi stiţu nervnim vlaknima do meninga (obligatno neurotropni): – endoneuralno sirenje – perineuralno sirenje – Schwanovom ovojnicom (v. rabiesa, VZV, neki ARBO)
- Olfaktornim putem- preko završetka olfaktornog nerva- transetmoidalnim, limfnim perineuralnim putem (npr. HSV, EBV) – SEROZNO ZAPALJENJE – pleocitoza (limfociti i monociti) – proteinorahija – lako povišeni – normalna glikorahija (ŠUL) – hloridi- normalni
Klinička slika • •
•
• • • • •
Slična kod svih virusnih meningitisa Početak je obično nagao sa: – povišenom temperaturom – glavoboljom – povraćanjem – ukočenošću vrata TOK: – monofazan ili – bifazan INKUBACIJA PREMENINGEALNA FAZA LATENTNI PERIOD MENINGEALNA FAZA REKONVALESCENCIJA ENTEROVIRUSNI AVM – inkubacija: 3-5 dana – nagao početak – prodromalna ili premeningealna faza (nekoliko dana): glavobolja, povišena T, povraćanje, gušobolja, proliv – latentni period: 0-24 h – meningealna faza (traje 3-5 dana): T, glavobolja, povraćanje, fotofobija, ukočenost vrata, obj. men. znaci, ospa (makulopapulouna ili vezikulozna) – rekonvalescencija: kratka, retke neurovegetativne smetnje ARBO VIRUSNI AVM – Inkubacija: 7- 14 dana – nagao početak – Prodromalna ili premeningealna faza (nekoliko dana): glavobolja, povišena T, povraćanje, kataralne promene na sluznicama, rozeolimorfni osip – Latentni period: 10-12 dana – Meningealna faza: ispoljeni klinički znaci meningitisa, ponekad meningoencefalitis sa radikulomijelitisnim znacima – Rekonvalescencija: 2- 3 nedelje, glavobolja moţe i više nedelja
LCMV AVM – Inkubacija: 6-13 dana – postepen početak – Prodromalna ili premeningealna faza (1012 dana): povišena T, glavobolja, slabost, katar sluzokoţa, konjuktivitis – Latentni period: 0- nekoliko dana – Meningealna faza (14-21 dan): visoka T, intenzivna glavobolja, ostali znaci meningitisa, mogu da se jave znaci encefalitisa, mijelitisa, orhitisa, perikarditisa, bazilarni znaci (dif.dg. TBC) – Rekonvalescencija: duţa, oko mesec dana i više
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza • Klinička slika • Anamneza • Tok bolesti • Epidemiološka anketa • Pregled likvora: – broj ćelija: 50-500 (kod LCMV preko 1000)/mm3 – (preteţno limfociti + u početku neutrofili) – proteinorahija- umereno povišena, kod LCMV jako visoka, do 10 g/l – glikorahija- normalna ili lako sniţena (kod LCMV, HSV, mumps) Serološke analize antitela u likvoru i serumu: -Enterovirusni: RVK krajem I nedelje ELISA IgM (6-12 nedelja) -ARBO: - RVK - test neutralizacije - ELISA IgM -LCMV: - RVK- 3 nedelje, brzo iščezne - test neutralizacije, kasnije, odrţavaju se At - Izolacija virusa: iz ţdrela, stolice, likvora, krvi - PCR (polymerase chain reaction) Terapija - SIMPTOMATSKA – antipiretici – analgetici – nadoknada tečnosti – antiedematozna – kortiko? - ETIOLOŠKA- za HSV (aciklovir)
89
Leptomeningitis tuberculosa basiliaris Sinonimi: TBC meningitis bazilarni meningitis Kohov meningitis SEKUNDARNI – (primarno ţarište-plućna ili ekstrapulmonalna TBC) LOKALIZACIJA PROCESA- na bazi mozgameke moţdanice
likvora (predominacija ly) pobuđuju sumnju na TBC meningitis - izolacija Kohovog bacila iz likvora
KLINIĈKA SLIKA TBC meningitis je sekundarni meningitis, • PRODROMALNI STADIJUM: 2-3 nedelje najčešće nastao diseminacijom uzročnika iz pluća – lako povišena temperatura – opšti simptomi- gubitak apetita, gubitak TT, promena raspoloţenja, malaksalost • PRVI STADIJUM: oko 7 dana – lako povišena T, glavobolja, povraćanje, opstipacija – bledilo, sjajne veţnjače, upale oči, 90 zarene jabučice – bronhitični nalaz, bradikardija, ograničena pokretljivost vrata Pri kraju ovog stadijuma T postaje kontinuirana, diskretna pojava mening. znakova Pacijentkinja uzrasta 11 godina obolela od tuberkuloznog meningitisa
DRUGI STADIJUM: oko 7 dana – proces sa baze mozgaodgovarajući kranijalni nervi – bazilarni znaci (ptoza kapaka, anizokorija, strabizam, diplopija, pareza n. facialisa • TREĆI STADIJUM: oko 7 dana – dominiraju znaci encefalitisa • ĈETVRTI STADIJUM: 2-3 dana Ĉejn-Štoksovo disanje, vegetativni poremećaji
Kazeozna nekroza; Perivaskularni limfocitni infiltrat u korteksu
Na slici su jasno uočljive zone mozga zahvaćene TBC meningitisom
•
KOMPLIKACIJE • hidrocefalus • amaurosis • surditas • hemiplegija DIJAGNOZA PREGLED LIKVORA: izrazito sniţene vrednosti glukoze u likvoru koji je bistar, uz povišene vrednosti proteina i broj ćelija do 500 x 106 /l
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA • bakterijski meningitis • LCM meningitis • tumori TERAPIJA • TUBERKULOSTATSKA - najvaţnije je započeti je u I ili najkasnije II stadijumu - u trajanju od 18-24 meseca
Dr Robert Koch, zasluţan za otkrivanje Mycobacterium-a tuberculosae ali i uzročnika kolere
28.
Encefalitisi
i
oboljenja CNS-a izazvana prionima
Klinička klasifikacija 1.
Akutni virusni encefalitisi Encefalitis predstavlja zapaljensku bolest mozga, nepredvidivog nastanka, naglog početka, progresivnog toka, difuznog ili multifokalnog tipa lezija mozga, sa čestim vitalnim komplikacijama, neizvesnog ishoda, sa mogućim posledicama. -To je zapaljenje moţdanog parenhima uzrokovano dejstvom virusa ili mehanizmima koje oni podstiču. -Funkciona specijalizacija različitih ćelijskih grupa i neuroanatomskih regiona CNS-a omogućuje infekciju specifičnih tipova ćelija ili regiona, proizvodeći karakteristične neurološke sindrome. -Klinička slika u toku infekcija CNS-a ne zavisi toliko od karakteristika infektivnog agensa koliko od lokalizacije oštećenja. -Pored mozga, mogu biti zahvaćene i: • moţdanice (meningoencefalitis) • kičmena moţdina (encefalomijelitis) • celokupan CNS (meningoencefalomijelitis) Značaj AVE -Bolest ima visok stepen morbiditeta i mortaliteta. -Mogućnost nastanka brojnih sekvela npr. u vidu pareza, paraliza, psihičkih smetnji i drugih trajnih oštećenja -Predstavljaju ne samo medicinski već i socijalni problem Podela ENCEFALITISA Prema rasporedu oštećenja u moţdanom parenhimu:
• • •
difuzni (najčešći) hematogeno multifokalni fokalni– ukoliko se virus širi duţ nerva (HSV)
-U razvoju AVE dominira direktan citopatogeni efekat pokrenut virusima, uz minimalan imunski odgovor (siva masa). -AVE se razvija u toku već ispoljene sistemske virusne infekcije uz naglašen imunski odgovor (bela masa).
2.
3.
SPORADIĈNI – mumps – herpes simpleks 1 i 2 (HSV-1 i HSV-2) i VZV – EBV – adenovirusni – arbovirusni – LCMV – rabies – Influenza B EPIDEMIĈNI – influenca encefalitis – arbovirusni encefalitis – enterovirusni (ECHO, Coxsackie) PARANFEKCIJSKI (SEKUNDARNI) – akutni diseminirani (ADEM) – akutni hemoragijski – u toku virusnih osipnih groznica –
u toku vakcinacije virusnim vakcinama
4. 5.
SY REYE HRONIĈNI -subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE) -progresivni rubella panencefalitis (PRP) -TSP-HAM, HTLV-1 -“PRIONI”: - kuru encefalitis - Creutzfeldt-Jacob (CJD) - Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) - fatalna familijarna insomnija 6. ENCEFALITISI U IMUNOSUPRIMIRANIH – HSV-1 i HSV-2 – CMV – VZV – HIV – ECHO – adeno – morbilli
91 MOGUĆI UZROĈNICI I UZROCI ENCEFALITISA -virusi, hlamidije, bakterije, protozoe, metazoe, gljivice, udruţeni infektivni uzročnici -toksini, alergeni, oštećena tkiva, maligne ćelije • • • • •
Enterovirusi 40% Mumps 15% LCMV 5% drugi 10% nepoznati 30%
Epidemiologija • SPORADIĈNO ili • EPIDEMIJSKI -HSV– sporadični bilo da je primarna infekcija ili reaktivacija latentne infekcije -parainfektivni ili postinfektivni – uglavnom pojedinačno Patogeneza ULAZNA VRATA: - koţa, sluzokoţa, nerv (arbo, LCMV, rabies, HSV-1 i HSV-2) - disajni putevi (HSV-1 i HSV-2, mumps, LCM, adeno, morbilli, rubella, VZV, influenca A i B) - digestivi put (entero, adeno, LCM) - transplacentarno (entero, HSV-1 i HSV-1, arbo) - Primarno mesto replikacije virusa (epitelne ćelije, makrofagi, mononuklearne ćel.) - Primarna tranzitorna viremija - Sekundarna replikacija sa viremijom (endotel kapilara, RES, mišići) -Lokalizacija na ciljnim organima (prolaz kroz hematoencefalnu barijeru): – MOZAK- encephalitis 92 – MOŢDANE OPNE- meningitis – KIĈMENA MOŢDINA- myelitis ISHOD - perzistencija - eliminacija virusa - latencija Neki virusi imaju afinitet za pojedine grupe nervnih ćelija ili nekih regiona mozga ili kičmene moţdine (HSV-1 ima afinitet za neurone temporalnih i orbitofrontalnih regiona, rabies za ćelije talamusa, moţdanog stabla i kičmene moţdine). OSNOVNI MEHANIZMI NEURONSKOG OŠTEĆENJA: (počinju invazijom i kolonizacijom nerv. ćel.) -oštećenje ćelijske membrane preko specifičnih receptora na membrani - poremećaj Na/K pumpe - ulaz vode i soli u ćeliju ↓ sve ovo dovodi do CITOTOKSIĈNOG EDEMA
- acidoza -hipoksija ↓ nastaje VAZOGENI I INTERSTICIJELNI EDEM CITOTOKSIĈNI, VAZOGENI I INTERSTICIJELNI EDEM ↓ prouzrokuju
PORAST INTRAKRANIJALNOG PRITISKA • glavobolja • konvulzije • poremećaj svesti • povraćanje U toku AVE odvijaju se sledeći procesi: • destrukcija ćelijske membrane • destrukcija organela (mitohondrija) • aksonska degeneracija • demijelinacija • destrukcija sinapsi • poremećaj depolarizacije ↓ POREMEĆAJ NEURONSKE KOMUNIKACIJE ↓ PSIHIĈKI I NEUROLOŠKI POREMEĆAJI
PRIMARNI ENCEFALITISI -mahom je zahvaćena siva masa -dominiraju direktna citotoksična oštećenja SEKUNDARNI ENCEFALITISI -većinom je zahvaćena bela masa -dominiraju indirektna imunološka oštećenja MEHANIZMI IMUNOLOŠKIH OŠTEĆENJA MOZGA: -posredno oštećenje antitela (T ly- kill.) -neposredni tip preosetljivosti -oštećenje imunim kompleksima -direktna limfocitotoksičnost Prema zahvaćenosti upalom, razlikujemo: - polyoencephalitis (u sivoj masi) - leucoencephalitis (u beloj masi) PATOANATOMSKE PROMENE -mozak u celini edematozan -često vidljiva tačkasta krvarenja -kod HSVE vidljive zone nekroze i krvarenja
-neki virusi formiraju karakteristična inkluziona telašca i to: u citoplazmi nervnih ćelija tzv. Negrijeva telašca (rabies) ili u jedru nervne ćelije (HSV-1) Patohistološki nalaz U MOŢDANICAMA - perivaskularni infiltrat limfocita, plazmocita i mononuklearnih ćelija U MOŢDANOM PARENHIMU - kongestija krvnih sudova, krvarenje, ćelijska infiltracija, degeneracija neurona, nekroza KOD POSTINFEKTIVNIH - perivaskularna infiltracija, iščezavanje mijelina iz ovojnica, nervne ćelije manje pogođene Nesklad izmedju EKSCITACIJE i INHIBICIJE dovodi do IRITACIJE ili DEPRESIJE koje se ogledaju u funkcijama CNS-a: - mentalnim - mišićnim - senzornim POREMEĆAJI MENTALNIH FUNKCIJA IRITACIJA -uznemirenost -razdraţljivost -nesanica -bučno ponašanje -delirijum
DEPRESIJA -apatija -pospanost -letargija -sopor -koma
POREMEĆAJI MIŠIĆNIH FUNKCIJA IRITACIJA -spazam -rigiditet -grčevi -konvulzije -podrhtavanje
DEPRESIJA -pareze -miltavost -paralize (kranijalne:ptoza, strabizam, anizokorija, diplopije, skretanje jezika, smetnje gutanja)
POREMEĆAJI SENZORNIH FUNKCIJA IRITACIJA -hiperestezija
DEPRESIJA -anestezija -hipoestezija
KLINIČKA SLIKA INKUBACIJA - različita -kod virusnih osipnih groznica 7-10 dana I - PRODROMALNA FAZA – smetnje koncentracije – poremećaj raspoloţenja – preosetljivost na draţi – brzo zamaranje – poremećaj spavanja – uznemirenost i strah II FAZA (AKUTNA NEUROLOŠKA BOLEST) – glavobolja – povišena temperatura – povraćanje – poremećaj svesti – poremećaj tonusa – konvulzije – disfazija – paralize kranijalnih nerava – poremećaj svesti- od somnolencije do kome – konvulzije – poremećaj disanja i srčanog ritma – poremećaj cirkulacije – mlitavost ili spazam mišiča – oteţan hod – zastoj disajnog sekreta – paraliza sfinktera – digestivna krvarenja – hipertermija / hipotermija KOMPLIKACIJE česte su i mogu ugroziti ţivot bolesnika -konvulzije -ARI -pneumonije -hiper i hipotermija -aritmije -hipotenzija i šok -erozivni gastritis
- sekundarne infekcije - bakterijemija - venske tromboze -poremećaj sekrecije ADH - psihomotorni nemir - hipokaliemija - dekubitusi - kontrakture
93
94
ISHOD AVE • potpuno izlečenje (10-30%) • sa posledicama (3-30%) • smrtni ishod (3-30%) PERIOD STRUKTURNE I FUNKCIONALNE OBNOVE – grupe neoštećenih neurona ili regiona mogu preuzeti funkcije oštećenih. Odnosno, postoji mogućnost obnove na strukturnom i funkcionalnom nivou (neuroplastičnost i ekvipotencijalnost mozga) Dijagnoza -klinička slika -epidemiološki podaci -pregled CST – bistar, umerena limfocitna pleocitoza (9-100/mm3, proteini povišeni iznad 0,5 g/l a ŠUL normalan) (pre LP potrebno je načiniti pregled očnog dna ili CT glave radi isključenja ekspanzivnog intrakranijalnog procesa i rizika od uklještenja moţdanog stabla)
-virusološka ispitivanja – dokazivanje virusa u CST, krvi ili moţdanom tkivu dobijenom biopsijom ili nekropsijom, dokazivanje inkluzionih telašaca na neke viruse, najpouzdanija PCR ali najčešće korišteni ELISA test kojim se dokazuju At IgM i IgG klase u krvi i CST -EEG - difuzno nespecifično usporenje ili ţarišno usporenje -neuroradiološke metode- CT i MR mozga
Diferencijalna dijagnoza 1. INFEKCIJSKA STANJA - konfuzno stanje u toku infekcije - prethodno moţdano oštećenje + infekcija - vanmoţdane infekcije + temperatura 2. NEVIRUSNI ENCEFALITISI – bakterijski – rikecijski – protozoalni – metazoalni – gljivični 3. VASKULARNA OBOLJENJA MOZGA (tromb, krvarenja) 4. EPILEPTIĈKA STANJA 5. TUMORI MOZGA – primarni – sekundarni 6. SISTEMSKE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA (lupus, vaskulitis) 7. DUŠEVNE BOLESTI 8. TOKSI-METABOLIĈKE ENCEFALOPATIJE (dijabetes, uremija, tireotoksikoza, alkohol, lekovi, hemikalije, gljive) 9. LEUKOZE 10.UDRUŢENA I NEPOZNATA OŠTEĆENJA
PRINCIPI LEČENJA -obavezno u jedinicama intenzivne nege !!! 1. DELOVANJE NA NEPOVOLJNE PATOGENETSKE MEHANIZME a. ANTIEDEMATOZNA TERAPIJA - furosemid 0,25-0,5 mg/kg tt i.m. na 4-6 h - dextran- niskomolekularni rastvor - 10-20% manitol 1,5-4,5 g/kg na 4-6 h - dexamethason 0,5-1,0 mg/kg b. ANTIPIRETIĈKA TERAPIJA c. ANTIKONVULZIVNA TERAPIJA - diazepam 0,2-0,3 mg/kg d. TRETMAN HIPOKSIJE I ANOKSIJE e. TRETMAN PSIHOMOTORNE EKSCITACIJE 2. DELOVANJE NA ETIOLOŠKI AGENS (antivirusna terapija kod HSV i VZV) 3. DELOVANJE NA IMUNOLOŠKE MEHANIZME - imunosupresivna terapija- kortikosteroidi - imunomodulatorna terapija (encefalomijelitis kod osipnih groznica)
4. KONTROLA I TRETMAN DIREKTNIH KOMPLIKACIJA - odrţavanje prolaznosti disajnih puteva - odrţavanje efikasne cirkulacije - odrţavanje eliminacije (diureza) - kontrola rada srca (frekvencija) 5. PREVENCIJA SEKUNDARNIH KOMPLIKACIJA - digestivna krvarenja - sekundarne infekcije - prevencija dekubitusa i kontraktura - prevencija venskih tromboza 6. EVALUACIJA REZIDUA I NJIHOV TRETMAN
Prionske bolesti To su neurodegenerativna oboljenja ljudi i ţivotinja izazvana transmisivnim agensima. Nisu izazvana virusima već proteinskim infektivnim partikulama (proteinaceous infectious particles). Otkrio ih je Prusiner, 1982. godine. Normalni prion protein (PrP) se transformiše u nenormalni (PrPsc) i formiraju amiloidni plakovi u mozgu. Kod ovih bolesti nastaju spongiformne promene u mozgu. Nazivaju se i subakutne transmisivne spongiformne encefalopatije ili prionske proteinopatije. Veoma su retka ova oboljenja.
• • • • • •
Gerstmann-Sträussler-Sheinker-ov sindrom (GSS) fatalna familijarna insomnija (FFI) familijarna Alzheimerova bolest Alpers diseases (AD) screpie - ovce, koze Bovina spongiformna encefalopatija
(BSE) - goveda Ove bolesti imaju veoma dugu inkubaciju – 15 godina i više. Osnovne karakteristike KURU- cerebelarna ataksija, horeiformni i mioklonični pokreti, demencija CJD- rapidna progresivna demencija, mioklonus, ataksija GSS - cerebelarni znaci: ataksija, dizartrija, nistagmus FFI- tvrdokorna nesanica, hiperaktivnost, endokrini poremećaji Dijagnoza • biopsijom mozga ili na autopsiji • EEG, CT, MR • klinički tok Ishod • prognoza loša - ishod uvek letalan • terapija - bez uspeha, simptomatska
Prioni su otporni na uobičajene fizičke i hemijske metode inaktivacije Ĉovek se najčešće zarazi: -posle terapije hormonima rasta (humanog porekla) -posle upotrebe kontaminiranih intracerebralnih elektroda -posle implantacije durae mater ili roţnače -kanibalizmom - konzumiranjem mozga umrlih rođaka u sklopu rituala ţalosti (plemena) -konzumiranjem neobradjenog goveđeg mesa U ovu grupu bolesti spadaju: • Kuru • Creutzfeldt-Jacob-ova bolest (CJD)
95
29.
Odlike pojedinih
encefalitisa
- EEG patološki - ţarišno usporenje ili epileptična aktivnost - CT i MR mozga - zone lokalne ishemije, lokalni edem ili zone nekroze
Herpes simplex encephalitis (HSVE) • •
96
• •
najčešći sporadični oblik encefalitisa uzročnik je HSV-1, HSV-2 češće izaziva mijelitis i to kod novorođenčadi i odojčadi protiče kao ţarišni oblik bolesti patološki - zone degeneracije, nekroze i krvarenja u slepoočnim ili frontalnim regionima, ponekad u moţdanom stablu
- biološke osobine virusa u vezi su sa 8 različitih glikoproteina od kojih zavise njihove patogene osobine i sposobnost stvaranja At - moţe nastati već u toku primarne infekcije, češće kao posledica reaktivacije virusa iz nekog senzitivnog gangliona, gde je zaostao nakon primarne infekcije
• •
•
•
HSV encefalitis. Perivaskularne mononuklearne ćelije i nekroza mozga.
- virus se širi u CNS duţ aksona ili putem perineuralnog prostora, najčešće duţ olfaktornog nerva - imunski odgovor na ovaj virus se sporo razvija, At u klasi IgM tek u 2. ili 3. nedelji bolesti
HSV encefalitis; Hiperintenzne zone u temporalnom reţnju (uključujući hipokampalnu formaciju i parahipokampalne giruse, insulu, ali i desni donji frontalni girus)
Encefalitisi zadnje lobanjske jame (Rombencefalitisi) •
VZV cerebelitis i rombencefalitis (nespecifičan nalaz)Zone pojačanog signala u ponsu, cerebelumu i Nakom primarne infekcije, cerebelarnim virus perzistira i replikuje se pedunkulima i u ganglionu n. trigemini
Klinička slika - infektivni sy, konfuzije, psihomotorni nemir, ţarišni neurološki nalaz lezija kranijalnih nerava, konvulzije, afazija, hemipareza i razni stepeni poremećaja svesti
etiol. dg. - nalaz specifičnih At klase IgM a potom i IgG u likvoru, PCR dif. dg. - druge ţarišne infekcije (bakt. cerebritis), tumori, metastaze, vask. bolesti mozga th. - ista kao kod svih virusnih encefalitisa + Aciklovir 10 mg/kgtt/24h : 3 doze iv, kod odojčadi 30 mg/kg/24h : 2 doze - 1014 dana ili duţe ishod - oporavak u 75% slučajeva, sekvele u vidu lezija kran. nerava, slabosti ili paralize, epilepsija, smetnje u psih. sferi
•
u zadnjoj lobanjskoj jami nalaze se mali mozak, produţena moţdina, pons, mezencefalon i jedra kranijalnih nerava tropizam za ovu regiju imaju VZV, mumps, HSV-1, influenca i dr.
Klinička slika:(statičko-kinetički sy) - glavobolja, povraćanje, ataksija, paraliza bulbomotora, edem papile n. optici - paraliza centra za disanje, rad srca i cirkulaciju - češći u dece
– – –
najčešći u toku varicelle i arbo virusnih infekcija DIJAGNOZA: klinička + CT (isključuje tumor) TERAPIJA : simptomatska i aciklovir kod VZV
ARBO virusni encefalitisi • •
zoonoze prenosioci su komarci i krpelji (vektori) (Arthropod born)
KLINIĈKE MANIFESTACIJE: - variraju - od blagog aseptičkog meningitisa do rapidnog fatalnog nekrotizirajućeg encefalitisa KOD DECE: - počinje naglo groznicom ili konvulzijama, kod starijih glavoboljom, mlitavošću, mukom, pospanošću, konfuzijom, tremorom, kasnije stupor Flaviviridae Japanese encephalitis St. Louis encephalitis West Nile Togaviridae Eastern equine encephalitis Western equine encephalitis Bunyaviridae La Crosse encephalitis
Spore virusne infekcije (Slow viral infections) • • •
hronična oboljenja CNS-a sa dugom inkubacijom, dugim kliničkim tokom i smrtnim ishodom uzročnici - konvencionalni (virusi) i nekonvencionalni agensi (infektivne proteinske čestice) virusi - direktno ili imunološki posredovanim reakcijama dovode do oštećenja CNS-a
MODALITETI: • perzistentna virusna infekcija • latentna virusna infekcija • spora virusna infekcija PERZISTENTNA INFEKCIJA • nakon primarne virusne replikacije, virus ostaje stalno prisutan u ćelijama u obliku integrisanog genoma ili u obliku replikatorne forme sa sporim razmnoţavanjem
• •
virus se stalno izlučuje iz organizma a znaci bolesti ne moraju biti izraţeni oštećenja organa nastaju pod dejstvom imunopatoloških reakcija ili transformacije ćelija pod dejstvom samog virusa (kong. rubela i CMV infekcija, kod miševa hronična LCMV infekcija)
LATENTNA VIRUSNA INFEKCIJA • u ovom tipu infekcije virus perzistira u formi u kojoj se ne moţe identifikovati uobičajenim virusološkim metodama • latentni virus je u ćeliji u obliku integrisanog genoma pri čemu nema replikacije osim u stanjima reaktivacije kada su ispoljeni i simptomi oboljenja (HSV, VZV i retrovirusi) Spore virusne infekcije (SVI) • duga inkubacija kao i sam tok bolesti (mesecima i godinama ) • koristi se ovaj naziv često za bolesti izazvane nekonvencionalnim agensima • nastanak perzistentnih i sporih infekcija uslovljen je s jedne strane prirodom samog virusa a s druge imunološkim stanjem domaćina VIRUSI •
• • •
necitocidni ili umereno citocidni koji imaju smanjen litički potencijal i ne dovode do brze smrti ćelije, izbegavaju imuni nadzor što im omogućava dalje perzistiranje mogu biti normalne strukture (rubella – PRP) ili defektan kao u slučaju morbila jer mu nedostaje matriks protein vaţne su i mutacije virusa koji su i sami izazivači perzistentnih infekcija simultane virusne inf. takođe povećavaju rizik za nastanak perzistentne infekcije
Subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE) • retka komplikacija morbila • javlja se kod osoba koje su rano preleţale morbile, nekad posle vakcine • bolest praćena demencijom • ovde se radi o defektnom virusu morbila i razlikuje se od ak. morbiloznog ME i subak. postmorbiloznog E, gde se radi o para i postinfektivnom encefalitisu gde je virus pokretač autoimunih procesa • mentalno i emocionalno propadanje, epi napadi • piramidni i ekstrapiramidni znaci, znaci povišenog IKP, poremećaji vida, kasnije periodični, spazmodilčni mikloni trzaji i akinetički pokreti • paralize ekstremiteta, dekortikacija decerebracija
97 Progresivni rubela panencefalitis (PRP) • hronična forma encefalitisa sa perzistentnom inf. virusom rubele • kod osoba koje su imale kongenitalno stečenu rubelu sa stigmatima, mada moţe i nakon preleţane rubele • u početku liči na SSPE, kasnije globalna demencija, ataksija, mioklonusi, kvadriplegija, oftalmoplegija i smrt
Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML) - prva demijelinirajuća bolest kod koje je dokazana virusna etiologija - pojavljuje se kod osoba inficiranih HIV-om - polovina bolesnika ima neku limforetikularnu bolest - počinje mentalnim poremećajima, kasnije hemipareza, epi napadi, vizuelni poremećaji, demencija, slepilo, kvadriplegija, smrt
30. Poliomijelitis i Rabies Dečja paraliza (Poliomijelitis, Heine-Medinova bolest) Dečja paraliza je akutno kontagiozno infektivno oboljenje iz grupe enteroviroza koje najčešće protiče kao laka crevna ili gripozna infekcija a ređe kao paralitički oblik sa mlitavom oduzetošću Istorijat
98
• • • •
Bolest poznata pre naše ere Heine 1840. i Medine 1891. dali prvi klinički opis bolesti Enders 1949. kultivisao virus Salk 1953. izradio mrtvu, a Sabin 1962. ţivu vakcinu
Etiologija Poliovirus hominis- pripada grupi enterovirusa(Picorna virusi). -Tri tipa poliovirusa: I- Brunhilde II- Lansing III-Leon -Vrlo otporan u spoljnoj sredini- acidostabilan, vakcinalni soj→ moguća mutacija u digestivnom traktu u divlji soj Epidemiologija -Rezervoar - bolesnik, luči viruse preko stolice 3-7 nedelja- fekalno-oralna infekcija. -Širi se indirektno preko vode i namirnica -Sezonska bolest- leto i jesen -1956. i 1960. epidemije u našoj zemlji -1996 poslednja, na Kosovu- 13 slučajeva -Postvakcinalni poliomijelitis: izuzetno redak 1 na 2,6 miliona vakcinisanih Patogeneza Virus ulazi preko orofarinksa- vezuje se za specifične receptore u orofarinksu i distalnim partijama creva. Razmnoţava se u limfnim folikulima tonzila i Pajerovih ploča→ regionalni limfni čvorovi→ krv (“mala viremija”)- u 90-95% zaustavlja se infekcija na ovom nivou. U malom procentu- nastavlja se dalja replikacija virusa u retikuloendotelnom tkivu→ ponovni
prodor virusa u krv (“velika viremija”) - klinički se manifestuje kao abortivni poliomijelitis ili diseminacija virusa u CNS. - Neurotropizam virusa- vezuje se za specifične receptore na membrani nervnih ćelija. -Ima afinitet za motorna jedra kičmenih korenova i produţene moţdine, ali su zahvaćene i druge regije CNS-a: hipotalamus, cerebelum, pons -Širenju virusa u CNS pogoduju sledeći faktori: fizički napor, stres, periferne traume (tonzilektomija, vađenje zuba, injekcije, vakcine) Zavisi: - humoralni imuni odgovor - B ćelijska imunodeficijencija Patoanatomija - Promene su najčešće u prednjim korenovima kičmene moţdine na nivou lumbalne i vratne intumescencije -Degenerativne promene u neuronima (reverzibilne)→ destrukcija neurona praćena inflamatornim eksudatom→degenerativne promene aksona mrtvih neurona, u mišićima denervaciona atrofija→intenzivna nekroza neurona i fagocitoza. Hiperplazija limfnih čvorova.
Klinička slika i oblici 1. ASIMPTOMATSKA INFEKCIJA – 80-95% 2. ABORTIVNI OBLIK - povišena temperatura, glavobolja, gušobolja, povraćanje (enterična i viremična faza) – samostalna ili prva faza u bifazičnoj slici 3. NEPARALITIĈNI OBLIK - serozni meningitis - samostalan ili kao uvod u paralitički 4. PARALITIĈKI - 0,1-1% inficiranih Inkubacija 8 - 10 dana -Kod dece često bifazičan tok Prva faza (“mala bolest”)- odgovara enteričnoj i viremičnoj fazi - febrilnost, opšti infektivni sindrom - traje 1-3 dana, sledi latencija 2-5 dana Meningealna faza (“velika bolest”)- prodor virusa u CNS, odn. preparalitički stadijum- malaksalost, glavobolja, bolnost mišića vrata, leđa, ruku i nogu, hiperestezije, parestezije, spazmi mišića, fascikulacije.
KLINIĈKI OBLICI: - spinalni - bulbarni - encefalitični - mešani
Terapija -Simptomatska (mirovanje, nadoknada tečnosti i elektrolita, analgetici, vitamini, sedativi, fizikalna terapija- sprečavanje deformiteta i kontraktura), toaleta disajnih puteva, veštačka ventilacija.
Spinalni - najčešći, 50-80%, paralize su mlitave, sa arefleksijom i hipotonijom. Asimetrične su, razbacane, najčešće zahvata ekstremitete, nekad samo jednu grupu ili mišić. Proksimalni mišići ekstremiteta češće su zahvaćeni nego distalni, noge češće od ruku. Postepeno nastaju, u toku 2-3 dana.Respiratorna insuficijencija zbog paralize dijafragme i interkostalnih mišića. Senzibilitet je očuvan.Temperatura pada, nove paralize prestaju.
ZAŠTITA=Vakcinacija - Salkova mrtva vakcina , stvara serumska ali ne i sekretorna IgA antitela u digestivnom traktu -Sabinova ţiva vakcina - virus oslabljen pasaţom, stimulacija gastrointestinalnog imuniteta, peroralna, tritipna. - Postvakcinalni poliomijelitis - inkubacija 3-120 dana, protrahovan tok, hronični meningitis, lezija gornjeg i donjeg motornog neurona, hronično izlučivanje virusa stolicom
Bulbarni - najteţi oblik, oštećenje motornih ganglijskih ćelija u jedrima IX i X kranijalnog ţivca. -Paralize mišića ţdrela, mekog nepca i larinksa → disfagija, nazalni govor i dispnea - Oštećenja gornje grupe kranijalnih nerava (III, V, VII i VIII) nisu od vitalnog značaja. Encefalitični - redak oblik, uglavnom kod dece: konvulzije, poremećaj svesti,paralize su spastične. Mešani - kombinacija prethodnih oblika Tok bolesti i prognoza -Povlačenje paraliza rano, 10-15 dana nakon pojave, do 2 godine se povlače - Poslednje nastale- prve se povlače - Najčešće posledice-pareze ili paralize sa skraćenjem mišića- viseće stopalo, atrofija donjih ekstremiteta, kontrakture, deformiteti grudnog koša -Mortalitet 5-10%, najveći kod bulbarnih i spinobulbarnih formi
99 Poliomyelitis anterior acuta- paraliza i atrofija leve noge: mišići potkolenice su više zahvaćeni od mišića kuka i natkolenice
Dijagnoza - Na osnovu kliničke slike, epidemiološke ankete i seroloških pretraga - Izolacijom virusa iz orofarinksa (prve nedelje) i iz stolice (više nedelja) Diferencijalna dijagnoza Sva febrilna oboljenja, neurološka oboljenja sa mlitavim paralizama, poliradikuloneuritis (sindrom Guillain-Barré), transverzalni mijelitis, ostale enteroviroze (ECHO, Coxsackie), tetanus i sl.
Teška dečja paralizapotpuna oduzetost donjih ekstremiteta
Paraliza i atrofija leve ruke: mišići ramenog pojasa i nadlaktice su više atrofirali od mišića podlaktice i šake
Besnilo (Rabies, Lyssa) Besnilo je najteţe akutno virusno oboljenje CNS-a iz grupe zoonoza koje se manifestuje psihomotornim nemirom, hidrofobijom i progresivnom mišićnom slabošću, a javlja se posle ugriza inficirane ţivotinje. -Smrtonosni encefalitis ili encefalomijelitis ISTORIJAT - Na mozaičnim zapisima u Mesopotamiji 2300 g.p.n.e. - Italijanski lekar Fracastoro u XVI v. dao prvi klinički opis - Paster 1886.g. - dokazao uzročnika u CNS-u - virus i izradio prvi ţivu vakcinu -Negri 1903. g. otkrio prisustvo inkluzionih telašaca u mozgu osoba i pasa uginulih od besnila - Kraj XX v. - HDCV i HRIG
Etiologija -Virus iz familije Rhabdoviridae, veličine 100 -150 µm - RNK virus– nukleokapsid i enzim RNK transkriptaza - Neurotropan je i razmnoţava se u protoplazmi nervne ćelije -Virusni genom kontroliše sintezu najmanje 5 proteina, a za patogenezu bolesti najvaţniji je matrix protein (M) i membranski glikoprotein (G) -“Ulični virus” izaziva oboljenje kod pasa - Paster- povećao virulenciju pasaţom virusa na zecu, dobio “virus fiks”- prvu vakcinu - Virus se nalazi u pljuvački bolesnika i ţivotinje, mozgu, krvi i mokraći - Indukuje stvaranje interferona - Moţe biti inaktivisan dejstvom sunčevih i UV zraka, etrom, alkoholom, formalinom i raznim 100 deterdţentima Epidemiologija - Rezervoar besnila u prirodi su obolele ili zaraţene divlje ţivotinje- vuk, lisica, jazavac, zec, slepi miš (silvatično besnilo), domaće ţivotinje- pas, mačka, ređe goveda. Ujedom prenose besnilo na čoveka- urbano besnilo. -Mogu se zaraziti laboranti ili pacijenti kojima je transplantirana roţnjača. -1974. je bilo cak 13 slučajeva- Kosovo, Centralna Srbija, Bosna, Makedonija -Pljuvačka ţivotinje je zarazna u inkubaciji 1-65 dana -Bolest psa i mačke, ispoljena je slikom furioznog
Pas se zarazi virusom besnila ujedom zaraţene divlje ţivotinje (uglavnom lisice ili rakuna) ili kontaktom sa već zaraţenim psima.
ili paralitičmog besnila- inkubacija 12-60 dana -Ţivotinja ugine posle 10-12 dana Patogeneza -Diseminirani encefalomijelitis - Virus dospeva u ranu- početna replikacija virusa u ćelijama poprečno-prugaste muskulature 36-40 sati nakon inokulacije, zadrţava se do 18 dana -Zatim se preko neuromuskularne ploče virus širi centripetalno kroz aksoplazmu perifernih ţivaca do CNS-a i replicira unutar sive supstance, širi direktno iz ćelije u ćeliju -Dalje se virus centrifugalno širi do pljuvačnih ţlezda (transmisija), pluća, jetre, srca itd. -Viremija je bez značaja Patoanatomija PATOANATOMSKE PROMENE- slične su drugim virusnim bolestima CNS-a, najveća oštećenja: korteks, mezencefalon, jedra, produţena i kičmena moţdina. -Patognomoničan znak: Negrijeva telašca – inkluzije u ćelijama Amonovog roga- 80%, moţdanoj kori i moţdanom stablu. Negrijevo telašce
Luj Paster
Klinička slika - Inkubacija- 21-60 dana, moţe i preko 7 meseci, do 2 godine. - Prodromalni stadijum - 2-4 dana- promena raspoloţenja, razdraţljivost ili utučenost, nesanica, parestezije - Akutna neurološka bolest - dva klinička oblika: - furiozno - paralitično 1. FURIOZNO BESNILO - 89% bolesnika - Inkubacija- 21-60 dana do 2 godine - Nastaje naglo sa znacima diseminovanog encefalitisa - Prvi simptomi: grčevi faringealne muskulature, pojačana salivacija, nemogućnost gutanja, spazmi larinksa pri pogledu ili pomisli na vodu (hidrofobija), znojenje, samrtni strah - Mnogo govori, gestikulira, aerofobija - Posle 2-3 dana nastaju paralize kranijalnih nerava, zatim disajne muskulature- koma - Smrt za 4-5 dana- do 26 dana 2. PARALITIĈKO (MIRNO) BESNILO -Inkubacija duţa, razvija se sporije -Depresija, grčevi -Odsustvo psihomotornog nemira”mirno besnilo” -Hidrofobija - u 50% bolesnika -Hipersalivacija, usporenost -Pareze i paralize- Guillain-Barré-ov sindromkod 20% bolesnika -Paraliza disanja- smrt postepeno – za 5-8 dana -Koma- uz konvulzije, sa penom na ustima Dijagnoza - Epidemiološka anketa - Klinička slika - Laboratorijske analize- detekcija virusa i Negrijevih telašaca, TFA, serološke reakcije, biološki ogled - Sve pretrage se vrše i kod obolelih ţivotinja - IF antitela - mozak, periferni ţivci- biopsija
Diferencijalna dijagnoza 1. Cefalički tetanus 2. Akutni encefalitis 3. Postvakcinalni mijelitis 4. Lisofobija 5. Guilllain- Barré – ov sindrom 6. Poliomijelitis 7. Delirium tremens 8. Trovanje atropinom, alkoholom, strihninom
Pacijent oboleo od furioznog besnila
101
Prognoza Letalan ishod-najduţe preţivljavanje i do 26 dana Terapija -Simptomatska- sedativi i veštačka ventilacija – mogu donekle produţiti ţivot -Antiedematozna th (manitol, furosemid) -Leukocitni interferon – smanjuje produkciju neutrališućih At koja su delimično odgovorna za destrukciju neurona -Kortikosteroidi – NE (jer ubrzavaju kolonizaciju nervnih ćelija virusima) PROFILAKSA Opšte veterinarske mere: vakcinacija pasa i mačaka , borba protiv pasa lutalica Imunizacija -preekspoziciona -postekspoziciona + serum (rabibulin) 20 jed./kg TT (HRIG) (1/2 + 1/2) - Vakcina HDC (sa humanih diploidnih ćelija) 0-2, 7-1, 21-1 -Hempt-Nikolićeva vakcina- danas se retko primenjuje zbog velikih mogućnosti komplikacija - Duţe ispiranje rane sapunom ! - AT zaštita
31.
Tetanus
Tetanus je akutna infektivna, nekontagiozna bolest. Predstavlja tešku neurointoksikaciju koju karakterišu tonički i paroksizmalni grčevi poprečno-prugaste muskulature. Etiologija Uzročnik bolesti je Clostridium tetani, anaeroban, Gram+ bacil. Pokretan je i sporogen (postoji vegetativna i sporogena forma). Vegetativni oblik bacila tetanusa produkuje egzotoksin (tetanospazmin, tetanolizin). Egzotoksin je nosilac svih patofizioloških procesa u tetanusu. Ima afinitet za nervno tkivo i jaka antigena svojstva. Epidemiologija Tetanus je široko rasprostranjena bolest u svetu. Rezervoar infekcije je digestivni trakt ţivotinje (konj, goveče, vuk, lisica). Spore tetanusa su otporan oblik bakterije. Nalaze se uglavnom u zemlji, travi, senu, fecesu čoveka i predmetima iz njegove okoline. Sklonost ka oboljevanju imaju svi uzrasti, oba pola, češće je bolest muškaraca (zbog zanimanja). To je sporadična bolest, a veći broj obolelih javlja se u ratnim uslovima i elementarnim nepogodama. Ĉešće se javlja leti i u jesen. Incidenca u svetu 18/ l00 000 stanovnika. Incidencija tetanusa zavisi od sprovodjenja vakcinalnog programa. Neophodni uslovi za nastajanje bolesti: - prisustvo spore, odnosno vegetativnog oblika (koji proizvodi egzotoksin) - ulazna vrata infekcije- povreda („tetanogena rana“), anaerobni uslovi. Tetanogene rane To su najčešće duboke ubodne ubodne rane, posekotine zagadjenim predmetima, lacerokontuzne povrede, povrede sa stranim telom u rani, povrede sa mešovitim infekcijama ili “kraš” sindrom. Veličina povrede ne igra ulogu u nastajanju tetanusa!
102
Stanja koja pogoduju razvoju tetanusa Hronična oštećenja koţe na mestu slabije ishranjenog i oštećenog tkiva: - kod dijabetičara - trofičke promene /oštećenja koţe vaskularnog porekla: ulkusi, abscesi, gangrene - opekotine, smrzotine - abuzus lekovima (sklonost ka infekcijama) -nehigijenski uslovi porodjaja ili prekida trudnoće kod nevakcinisanih trudnica (nesterilni instrumenti, ili upotreba priručnih sredstava) - novorodjenčad neiumunizovanih majki posle presecanja pupčane vrpce kontaminiranim instrumentima u nesterilnim uslovima Ulazna vrata infekcije mogu ostati nepoznata! Patogeneza Nastaje kontaminacija povrede (rane) sporama. U anaerobnim uslovima, one prelaze u vegetativni oblik. U ovom obliku luče egzotoksin – koji se transportuje do CNS-a neurogenim i krvnim putem. Egzotoksin se vezuje se za periferne završetke alfa motornih neurona na neuromišićnoj spojici, ulazi u akson, putuje retrogradnim interneuralnim transportom ka aksonima motornih nerava i motornim jedrima mozga i
kičmene moţdine. Toksin migrira kroz sinapse. Dejstvo egzotoksina se ispoljava na presinaptičkim završecima neuromišićnih spojnica alfa motornih neurona (blokira oslobađanje inhibitornih neurotransmitera (glicin i GABA). Prestanak inhibicije transmisije draţi iz spoljašnje sredine u alfa motornim neuronima izaziva povišenje razdraţljivosti. Poremećaji neurotransmisije klinički se ispoljavaju pojavom tonickih i kloničkih grčeva (posledica gubitka ili sniţenja mišićne inhibicije odnosno preovladjivanja hiperekscitacije i hiperaktivnosti). Poremećaji autonomnog nervnog sistema u tetanusu posledica su preterane stimulacije simpatikusahiperaktivnost simpatikusa. Klinički se ispoljavaju kao: -preznojavanje -aretrijska nestabilnost- oscilacije TA -hipertenzija, tahikardija, obilno znojenje, hiperpireksija (teški oblici) Parasimpatikus je retko zahvaćen. U tom slučaju javljaju se opstipacija, bradikardija. Klinički oblici tetanusa 1. GENERALIZOVANI (95-98%) 2. CEFALIĈNI 3. GINEKOLOŠKI 4. TETANUS NOVOROĐENĈETA (80%) 5. HIRURŠKI TETANUS 6. LOKALNI Klinički oblik tetanusa odredjuju: - Ulazno mesto infekcije - Prethodni vakcinalni status /teţina neurointoksikacije GENERALIZOVANI TETANUS – - Grčevi poprečno-prugaste muskulature - tonički - paroksizmalni - Ispoljena hiperaktivnost simpatikusa - preznojavanje - oscilacije TA - tahikardija -tonički grčevi poprečno-prugaste muskulature su karakterisitičan i stalni znak bolesti - paroksizmalni grčevi se javljaju u hipertoksičnim oblicima
Klinička slika - Inkubacija 2-5; 6-14; 14-30 dana 1.1. Generalizovani tetanus - bez paroksizama - Trizmus (tonički grč masetera) 24-48 h od pojave prvih simptoma - Oteţano otvaranje usta, gutanje, govor (hipertonus mišića- mastikatornih, mišića orofarinksa i larinksa) - Facies tetanica (risus sardonicus) - Opistotonus cervicalis, toracolumbalis, totalis - Oteţano disanje (grč laringealnih mišića, mišića dijafragme, mišića grudnog koša ostalih resp. m./ napetost mišića g. koša pri palpaciji - Oteţano kretanje (bolnost mišića/ hipertonus m.) - Abdomen tvrd (hipertonus m. ) - Obilno znojenje 103 - Ubrzan puls, oscilacije TA - Oteţano mokrenje - RF mogu biti sniţeni - Hipertonus poprečno-prugastih mišića počinje da popušta posle 10. dana. - Grčevi ne popuštaju spontano - Hipertonus muskulature se odrţava nedeljama
Facies tetanica (risus sardonicus)
1.2.Generalizovani tetanus- sa paroksizmima - Iznenadni reflektorni spazmi (učestalost, intenzitet, duţina trajanja, inkubacija/vreme do pojave prvog grča) - Više puta u toku 24h - Zbog grča mišića larinksa: - oteţano disanje ili - zastoj disanja u inspirijumu - cijanoza/moguć smrtni ishod - prisutan strah - Svest je očuvana čitavim tokom bolesti! - tahikardija, tahipnea, hiperpireksija, oteţano mokrenje (simpatička aktivnost povišena)
-Opstipacija (hiperaktivnost parasimpatikusa) - Metabolička i respiratorna acidoza - Elektrolitski disbalans (obilno znojenje) - Veliki gubitak na telesnoj teţini (hiperakivnost poprečno-prugastih mišića / izraženi katabolički procesi / hipoproteinemija) -Simptomi najizraţeniji u II nedelji - moguća smrt - Oporavak počinje u III nedelji - Rekonvalescencija: oko 45 dana 2. CEFALIĈNI TETANUS - Oblik lokalnog tetanusa posle povreda na glavinajčešće lica - Hipertonus zahvata mišiće lica i vrata - Pareza facijalisa na strani povrede - Ptoza kapka - Zenica široka na istoj strani - Disfonija i disfagija - Laringospazam (moguć) - Moguća generalizacija tetanusa uz pojavu paroksizmalnih grčeva,respiratorne insuficijencije i disfunkcije autonomnog nervnog sistema 104 - Smrtnost zavisi od teţine bolesti i komplikacija
Cefalični tetanus. Na slici levo je pacijent sa bilateralnom paralizom trohlearnog nerva i donjim nistagmusom. Desno je pacijent sa paralizom levog facijalisa. Kod istog pacijenta se vidi i nedavno nastala povreda koja je i prouzrokovala javljanje bolesti (tetanogena rana).
3. GINEKOLOŠKI TETANUS - Nevakcinisane ţene posle porodjaja ili pobačaja - Nehigijenski uslovi - Kontaminirani predmeti - Kratka inkubacija - Generalizovani tetanus - Brojne komplikacije - Ĉest smrtni ishod 4. TETANUS NOVORODJENĈETA - Infekcija pupčanika u neadekvatnim uslovima porodjaja i obrade pupčane vrpce - Oboljevaju novorodjena deca nevakcinisanih majki
- Inkubacija kratka - Generalizovani tetanus sa izrazitim hipertonusom (ukočenost novorodjenčeta- kao „lutka od kaučuka“) - Ĉesti paroksizmi, praćeni cijanozom i respiratornom insuficijencijom- smrtnost 80-100% 5. HIRURŠKI TETANUS - redak oblik - posle hirurških intervencija u nesterilnim uslovima- naročito rat, elementarne nepogode - Ulazno mesto infekcije- hirurška rana - Perakutni tok, visoka smrtnost 6. LOKALNI TETANUS - najlakši oblik tetanusa - redak oblik - nepotpuno imunizovane osobe - duţa inkubacija - postepen razvoj bolesti - ukočenost povredjene ruke - hipertonus umereno ispoljen - retko paroksizmalni grčevi - prolazi za nekoliko nedelja Komplikacije 1. PLUĆNE – atelektaze, upale pluća (Otežano disanje, gutanje, otežan kašalj i iskašljavanje, nakupljanje sekreta u disajnim putevima, hipoventilacija) - upale pluća od traheotomisanih bolesnika čest uzrok smrtnog ishoda 2. KARDIOVASKULARNE Ishemija miokarda, poremećaji ritma, nestabilnost TA, sklonost ka šoknim stanjima (hipoksija miokarda, hiperaktivnost simpatikusa) 3. URINARNE – upale mokraćnih puteva, bubreţna insuficijencija/ teški oblici bolesti 4. MEHANIĈKE– rupture mišića, prelom kostiju/ pršljenova, ugriz za jezik Diferencijalna dijagnoza - TRIZMUS (angine, promene u viličnom zglobu, alveolarni procesi) - TROVANJE STRIHNINOM - BESNILO - TETANIJA - MENINGOENCEFALITIS Dijagnoza tetanusa: K L I N I Ĉ K A !
Prognoza: - dobra kod lokalnog tetanusa - prosečan letalitet oko 50% -80-90 % kod ginekološkog i neontalnog tetanusa - Na prognozu utiču: duţina inkubacije, vakcinalni status, klinički oblik tetanusa, uzrast bolesnika, prethodno zdravstveno stanje
4. Lečenje autoimunih poremećaja - Hiperaktivnost simpatikusa: alfa i beta adrenergički blokatori (propranolol 0,5 mg/kg) -Parasimpatička aktivnost (retko):atropin 1mg i.v. -Hipotenzija i šok: dopamin-hlorid (dopamin) 200 mg u 5% glukozi (20-50 kapi u min), kiseonik, bikarbonati, korekcija elektrolita i acidobaznog statusa.
TETANUS NE OSTAVLJA IMUNITET ! Terapija 1. Sprečavanje dalje intoksikacije: a) ZBRINJAVANJE RANE (ispiranje/dezinfekcija, hiruška obrada rane) b) IMUNOTERAPIJA ANTITETANUSNI HIPERIMUNI GLOBULIN humani ( 25o do 5oo IJ) konjski (Tetabulin) 1500 - 6000 IJ i.m. Neutralizacija slobodnocirkulišućeg toksina 2. VAKCINACIJA TE-AL vakcina o,5 ml: O. Dan, l mesec l godina 2. Lečenje grčeva: MIŠIĆNI RELAKSANSI SA KRATKIM DEJSTVOM -benzodiazepini smanjuju toničke i prekidaju paroksizamalne grčeve (agonisti GABA,poništavaju dejstvo eurotoksina) u dozi 5-15 mg/kg tt (max.do 160 mg), u toku 3 nedelje. -midazolam u kontinuiranoj infuziji 0,2mg/kg/h (jedinice intenzivne nege/centralno depresivno dejstvo)
-Lorazepam (protrahovano dejstvo) -Lečenje benzodiazepinima 2-3 nedelje, a zatim se postepeno smanjuju doze narednih 7-14 dana. -BLOKADA NEUROMIŠIĆNE SPOJNICE - mišićni relaksansi sa duţim dejstvom -kontinuirana neuromišićna blokada - teški oblici tetanusa, nezadovoljavajuća kontrola grčeva mišića - pancuronium-bromid 4mg i.v. (pavulon) - Kod traheotomisanih, na mehaničkoj ventilaciji u jedinicama intenzivne nege. 3. Antibiotici - benzopenicilin 10-15 miliona IJ i.v. (u 3 ili 4 pojedinačne doze) - metronidazol, cefalosporini, makrolidi, tetraciklini, hloramfenikol i aminoglikozidi.
5. Ostale mere lečenja: - Sprečavanje sekundarnih bakterijskih infekcija (disajni ograni) - Prevencija dekubitusa - Ishrana: unos belančevina, ugljenih hidrata i vitamina putem nazogastrične sonde ili parenetalno (3000 do 3500 kalorija dnevno) PREVENCIJA -Aktivna imunizacija: Di-Te-Per-Al vakcina (sa navršena tri meseca) u tri doze. - I revakcinacija u drugoj godini ţivota, II revakcinacija u sedmoj a III revakcinacija jednom dozom Di-Te-Al pro adultus u 14. godini ţivota. - 10 godina po završenoj kompletnoj vakcinaciji, bilo bi značajno dati jednu (booster) dozu vakcine. ZAŠTITA POVREĐENIH OSOBA KOD VAKCINISANIH: - Do godinu dana po kompletno završenoj imunizaciji, dovoljna je samo obrada rane. - U periodu od 1-10 godina od prethodne vakcinacije potrebno je dati 1 dozu Te-Al - 10 godina od prethodne vakcinacije potrebno je sprovesti aktivnu i pasivnu zaštitu. KOD NEVAKCINISANIH: -Pasivna imunizacija: Antitetanusni imunoglobulin (tetabilin) 250-500 IJ.(ili ţivotinjski antitetanusni serum 5000-10000 IJ, uz probu i desenzibilizaciju unutar 24 sata od povrede). -Vakcina: I doza odmah, II doza nakon mesec dana i III nakon godinu dana.
105
32.
Botulizam (Botulismus)
Botulizam je teška alimentarna neurointoksikacija izazvana egzotoksinom Clostridium botulinuma koja se karakteriše parezama i paralizama uz suvoću sluzokoţa.
(šunka, suvo meso, kobasica) i konzervirana hrana. Kontaminirano mleko u prahu i med su glavni izvor infekcije novorodjenčadi. Botulizam novorodjenčadi se povezuje sa sindromom iznenadne smrti. Postoji i botulizam rane koji predstavlja izolovano oboljenje, javlja se uglavnom kod narkomana (smrtnost 40%).
Istorijat - 1793. g epidemija u Nemačkoj - 1895. g u Belgiji epidemija - 1896. Van Ermegrem otkrio Bacillus botulinum - 1913. Leusch i Burke - otkrili postojanje tipova A i B toksina - Bengston 1922. izolovan tip C toksina
Clostridium botulinum
Etiologija Clostridium botulinum je sporogen, anaeroban gram pozitivan bacil koji luči najjači poznat toksin. Luči više tipova toksina (A,B,C,D,E,F,G). Najslabiji toksin je tip B a najjači tip E. Svaki tip egzotoksina (neurotoksina) ima svoje gangliozidne receptore. Toksini su termolabilni na temKolonija C. botulinuma peraturama preko 80oC. Epidemiologija Botulizam je uglavnom sporadično oboljenje. Moguće su manje epidemije. Smrtnost iznosi 5-60%. Prirodni rezervoar je digestivni trakt ţivotinja i riba (gde se nalazi u obliku spora). Spore se mogu naći i u zemlji i na povrću. Ubikvitarne su- za njihovu germinaciju su potrebni anaerobni uslovi. Glavni izvor infekcije su domaći proizvodi
106 Izvori infekcije: konzervirana hrana, šunka i med (kod beba)
Botulizam. Pacijent sa ptozom kapaka i midrijazom.
Patogeneza Prilikom lize mikroorganizma oslobadja se botulinski toksin (citoplazmatski protein). On iz tankog creva dospeva u ductus thoracicus a preko njega u krvotok. Sledeće odredište toksina su sinapse eferentnih parasimpatičkih ţivaca i motornih ploča gde sprečava sprovodjenje impulsa i oslobadjanje acetilholina. Ovo se odraţava na funkciju holinergičkih vlakana- nastaje mlitava oduzetost, arefleksija, hipotonija.
Klinička slika Postoji 4 oblika bolesti prema načinu nastanka: - klasični botulizam (izazvan hranom) - botulizam rane (wound botulism) - botulizam odojčeta (infant botulism) - botulizam odraslih KLASIĈNI BOTULIZAM Inkubacija traje najčešće 3-36 sati (moze i 3-4 dana). Kod oko 30% obolelih se javljaju gastrointestinalne smetnje. Osnovna odlika bolesti su neurološki poremećaji. Prvi znaci su smetnje sa vidom- diplopija (91%), mutan vid, midrijaza,
ptoza kapaka, strabizam, nistagmus. Gotovo kod svih se javljaju disfagija (96%), dizartrija (84%) i umor (77%). Sledi nastajanje paraliza, descendentno. Pareza mekog nepca dovodi do poremećaja fonacije, pareza disajnih mišića do akutne respiratorne insuficijencije. Paraliza gutanja se javlja kod teţeg oblika. Povlačenje paraliza se odigrava obrnutim redosledom. Usled lezije parasimpatikusa nastaju sekrecijske smetnje (prestanak lučenja pljuvačke, suza i znoja). Sluzokoţa usta postaje jako suva. Javlja se promuklost i afonija. Ostali simptomi uključuju meteorizam, opstipaciju, smetnje pri mokrenju, promene na EKG-u. Bitna odlika botulizma je da je svest pacijenta očuvana. Oporavak traje dugo- 3 do 4 meseca. Paralize se sporo povlače (ascendentnim redosledom). BOTULIZAM RANE Nastaje u slučaju penetrantnih rana, fraktura, rana od igle kod narkomana, postoperativnih intestinalnih rana, carskog reza. Clostridium botulinum produkuje toksin in vivo u inficiranoj rani (toksin A ili B). Simptomi slični kao kod klasičnog oblika + povišena temperatura. Terapija podrazumeva obradu rane, drenaţu, davanje penicillina G, metronidazola i antitoksina. Rana inficirana C. botulinumom
BOTULIZAM ODOJĈETA Najveći broj obolelih uzrasta 4-7 nedelja. Moţe se javiti do 24. nedelje. Izazvan toksinima A ili B. Više od 20% obolele novorodjenčadi jelo med (dokazano je da se spore mogu naći u medu). Bakterija vrši kolonizaciju intestinalnog trakta sa intraenteralnom produkcijom i apsorpcijom toksina (dugo, i posle 3 meseca). Prvo se javlja opstipacija a zatim neurološki znaci kranijalnih nerava, progresivne, simetrične descendentne paralize i respiratorna insuficijencija (kod 50%). U ovom uzrastu botulizam često biva neprepoznat i smatra se da je odgovoran za oko 5% slučajeva iznenadne smrti odojčadi. Terapija- daju se aminoglikozidi i tetraciklini jer poboljšavaju ulaz Ca u neurone (kod dece samo).
Botulizam odojčeta
BOTULIZAM ODRASLIH Nastaje zbog intestinalne kolonizacije bakterija. Neutvrdjene etiologije. Toksin (tipa A ili B) se luči in vivo u gastrointestinalni trakt. Dokaz za to je produţena ekskrecija i nalaz Clostridiuma botulinuma u fecesu kao i spora u sumnjivoj hrani. Bolesti često prethode operacije ili druge nenormalnosti GIT-a. Nema dokaza za uspeh antimikrobne terapije. Dijagnoza Postavlja se na osnovu kliničke slike, epidemioloških podataka. Moţe se vršiti biološki ogled, dokazivanje toksina u serumu obolelog i pregled hrane na toksin. Diferencijalna dijagnoza Dolaze u obzir trovanja atropinom, metil-alkoholom i gljivama, miastenija gravis, encefalitis, poliomijelitis, neuritis kranijalnih nerava i eventualno difterija.
107 Terapija Specifičnu terapiju predstavlja polivalentni serum (A,B,E tipa). Nespecifična uključuje antibiotike (kristalni penicilin, metronidazol), laksative (duboke klizme), inhibitore acetilholinesteraze (prostigmin), intenzivnu negu, reanimaciju, traheotomiju, veštačku ventilaciju. Imunitet nije utvrdjen ni posle teške bolesti. Prevencija je termička obrada namirnica.
33.
Lajmska bolest (Lyme Borreliosis)
Lajmska bolest je multisistemsko infektivno oboljenje čiji se uzročnik Borrelia burgdorferi prenosi na čoveka ubodom zaraţenog krpelja (to je transmisivna bolest i zoonoza). Inflamatorne promene primarno zahvataju koţu, a potom nervni sistem, zglobove i srce. Lajm borelioza je nekontagiozna infektivna bolest koja moţe proći kao akutna infekcija ili preći u subakutno-hronični oblik. Etiologija Borrelia burgdorferi je mikroaerofilna bakterija i spada u spirohete. Borrelia burgdorferi sensu stricto najčešće izaziva artritis, Borrelia afzelii koţne lezije a B. garinii neurološke simptome. Tri glavna proteina spoljašnjeg omotača bakterije su OspA, OspB i OspC (outer surface protein A, B i C). Oni imaju ulogu u serološkim reakcijama. Epidemiologija Bolest prenose krpelji (genus Ixodes, familia Ixodidae) - Ixodes Ricinus (Evropa), Ixodes Duminni (SAD), Ixodes Pacificus (zapadni deo SAD). Oni su hematofazi i imaju tri sezone hranjenja.Hrane se jednokratno, 3-5 dana. Prolaze kroz stadijume larve i nimfe pre nego što poprime odrasli oblik. Krpelji su, dakle, vektor infekcije a izvor su saliva i feces krpelja.Rezervoar krpelja su mišoliki glodari, krupna divljač, psi, mačke, konji, ptice, veverice. Procenat inficiranih krpelja varira od 25-45% i više, zavisno od područja (endemske, hiperendemske regije). 108 Sklonost ka oboljevanju je opšta. Bolest ima sezonski karakter- češća u letnjim mesecima. POVEĆAN RIZIK OD OBOLJEVANJA postoji: - u endemskim/hiperendemskim područjima - na površinama obraslim niskom travom (parkovi, bašte, šume, groblja)
- letnja sezona - boravak krpelja na koţi duţe od 24-48 sati - nepravilan način ekstrakcije krpelja
LOKALIZACIJA UBODA Svi delovi tela su izloţeni ubodu. Medjutim, kod dece se ubod najčešće nalazi na glavi i vratu a kod odraslih na trupu, aksili, bedrima, ingvinalnoj regiji i na donjim ekstremitetima. Oko 30% obolelih se ne seća uboda (veličina nimfe, anestetičko dejstvo salive, lokalizacija uboda). Patogeneza Nakon uboda zaraţenog krpelja spirohete bivaju ubačene u krvotok (pljuvačkom-češće ili fekalnim sadrţajem- redje, utrljavanjem deponovanog fecesa). Hematogenim i lifogenim putem stiţu u udaljena tkiva i organe za koje imaju afinitet (koţa, zglobovi, CNS, PNS, srce). I. Nespecifični antiinflamatorni procesi: - Lokalni: a) nespecifična zapaljenska reakcija na mestu uboda insekta b) Erythema migrans - Sistemski: a) znaci opšte infekcije b) znaci afekcije zahvaćenih organa i sistema II .Specifični imunološki odgovor IgM, IgG, IgA) III. Autoimuni procesi antigeni: MBP, periferni mijelin, galaktocerebrozidi, kardiolipin - Sličnost Ag uzročnik/domaćin - Humoralni i celularni odgovor - Stres proteini toplotnog šoka
Ţivotni ciklus Ixodes scapularis-a
Klinička slika i tok RANA FAZA: I stadijum Rana lokalizovana infekcijaErythema migrans- (EM) II stadijum Rana diseminovana infekcija KASNA FAZA: III stadijum Kasna diseminovana infekcija
STADIJUM I Rani lokalizovani
STADIJUM II Rani diseminovani
STADIJUM III Kasni perzistentni
KOŢA
ERITEMA MIGRANS
Sekundarne anularne lezije
KONSTITUCIONALNI
“Flu like” sindrom
Umor
Hronični atrofični akrodermatitis Umor –
LIMFATIĈNI
Regionalna limfadenopatija
Generalizovana limfadenopatija
Artralgije ZGLOBNI
Kratkotrajni ataci artritisa
KARDIOVASKULARNI
-AV blok -Miokarditis
NERVNI
-Meningitis -Kranijalni neuritis -Radikuloneuritis
SISTEM
Prolongirani ataci ili – hronični artiritis
– -Polineuropatija -Encefalopatija -Encefalomijelitis
II stadijum (rana diseminovana infekcija) Više dana do 10 meseci -Mišićno-skeletni simptomi (60%): artralgije, fibromijalgije, artritisi (mono i poliartritisi), periartritisi, tenditisi, burzitis, miozitis -Promene na nervnom sistemu (10-12%): meningitis, encefalitis, neuropatije, neuritisi kranijalnih i perifernih nerava, radikulopatije trupa i ekstremiteta -Promene na kardiovaskularnom sistemu (8%): poremećaji sprovođenja, miokarditis, perikarditis
D A
B
C
Koţne manifestacije lajmske bolesti. A, B, C- Erythema migrans D. Borelijski limfocitom
I stadijum RANA FAZA (rana lokalizovana lajmska bolest) Inkubacija 1-3-30 dana Javlja se erythema migrans (E.M) na mestu uboda (eritematozna promena,makula/papula, anularna lezija). Centar bledi (ponekad postaje intenzivno crven i induriran). Spoljašnja ivica najčešće intenzivnije bledo crvena. Lokalizacija: glava, vrat, aksila, dojke, ingvinalna regija, ekstremiteti Znaci opšte infekcije: - groznica, slabost, malaksalost, umor, letargija, glavobolja, mijalgija, artralgija, limfadenopatija - katar gornjih respiratornih puteva uz neproduktivan kašalj; konjuktivitis; “Sindrom viremije” Nakon 7-10 dana spontana regresija. Promena se moţe odrţavati nekoliko nedelja/meseci. Progresija bolesti se javlja kod nelečenih i manjeg broja lečenih bolesnika
E
E. Izdignuta promena sa induriranim centrom
-Promene na drugim sistemima generalizovana limfadenopatija, hepatosplenomegalija, pluća (RDS), oko (iritis, panoftalmitis), bubrezi, mokraćna bešika, testisi III stadijum KASNA FAZA (perzistentna infekcija) Više meseci do 10 godina Javlja se kod nelečenih i malog broja lečenih -Neurološke manifestacije hronični profresivni encefalitis, encefalopatija, polineuropatija sa parestezijama u ekstremitetima; ređe radikularni bolovi. -Promene na mišićno-zglobnom sistemu (10%) mono ili poliartritis (koleno, rame, lakat, temporomandibularni, zglob ručja, skočni zglob) (zglobovi su topli, otečeni i bolni), fibromijalgije
Larva, nimfa, odrasli muţjak i odrasla ţenka krpelja. Desno- odrasli jelenski krpelj
109
LYME NEUROBORELIOSIS SIMPTOMI I ZNACI Opšti infektivni sindrom Glavobolja Neuralgije Zamor Artralgije Mijalgije
37 25 20,8 16,7 12,5
% % % % %
Psihički poremećaji Demencija Depresija Manija Halucinatorni sindrom Poremedaji spavanja Panični napadi Poremedaji ličnosti Anorexia nervosa
Centralni nervni sistem
Periferni nervni sistem
Glavobolja 42.1% Meningitis 5,9% Hronična glavobolja 5,3% Encefalomijelitis 4,6% Encefalitis 3,9% Progresivni encefalomijelitis 2,0% Meningoencefalitis 2,0% Cerebralni vaskulitis 2,0% Rombencefalitis 1,3% Ataksija sa ekstrapiramidalnim sindromom
Periferna neuropatija Oštedenje n. facialis-a Polineuritis cranialis Neuralgija n. ishiadici Atrophia n. optici
9,2% 5,9% 3,3% 2,6% 1,3% Neuritis plexus brachialis 1,3% Mononeuritis multiplex 0,7% Paresis n. recurentis GBBS (bolni meningoradikulitis i radikulitis)
Ostale manifestacije Oštedenje sluha Epilepsija Bolest centralnog nervnog sistema Amiotrofični sindrom Fokalni encefalitis Leukoencefalitis Hronični meningitis
Rekurentni meningitis Rombencefalomijelopatija Transverzalni mijelitis Miozitis Tumor mozga Tu pontocerebelarnog ugla Cerebrovaskularni inzult
LYME NEUROBORRELIOSIS (LNB) OPERATIVNI KRITERIJUMI ZA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE -Tipična klinička slika -Podatak o ujedu krpelja ili EM -Povišena specifična AT na Bor. burgdorferi u 110 likvoru / krvi -Povoljno reagovanje na antibiotsku Th (klinički i/ili laboratorijski) -Odsustvo drugih etioloških faktora Kod LNB moraju biti prisutna 2 od prva 4 navedena kriterijuma.
Promene na koţi Hronični atrofični dermatitis (ACA): kasna koţna promena: počinje kao crvenoljubičasta lezija, kasnije se razvijaju sklerotične ili atrofične promene (obično u starijih ţena)
Acrodermatitis chronicum atrophicans- tipične inflamatorne plavkasto-crvenkaste lezije
LAJMSKA BOLEST KOD DECE -Klinička slika slična kao kod odraslih -EM najčešća manifestacija oboljenja -artritis – jedan/više zglobova -Veća deca: manja učestalost atralgija, veliki zglobovi / najčešće zahvaćeno koleno - subakutni tok, eksudat u zglobu - Pareza facijalisa (periferni tip, obostrano) - meningitis, glavobolja češća dva puta nego u odraslih - karditis, febrilnost češća / odrasli - terapija kao kod odraslih
LAJMSKA BOLEST I TRUDNOĆA -Klinička slika identična kao kod ostale populacije -Trudnoća se moţe završiti: A) normalnim porodjajem (infekcija u I, II, III trimestru) B) nepovoljnim ishodom: intrauterina smrt, prevremen porodjaj, kortikalno slepilo, sindaktlija, srčana mana hiperblirubinemija, raš. Dijagnoza • Epidemiološki podatak (ujed krpelja) • Klinički nalaz • Mikrobiološki nalaz DIREKTNE METODE INDIREKTNE METODE Mikrobiološki nalaz IIFT, ELISA Izolacija i kultivacija Bb Imunoblot PCR
Diferencijalna dijagnoza 1.E.M. : streptokokni celulitis erythema multiforme erythema marginatum akutna reumatska groznica 2. CNS: akutni serozni encefalitisi i meningitis hronične infekcije CNS-a 3. P. N. S.: mononeuritisi, polineuritisi kranijalnih nerava, herpes zoster radikulitis dijabetična neuropatija 4. Degenerativna oboljenja kičmenog stuba 5. Sarkoidoza, multipla skleroza, Bechet-ov sindrom 6. Ulkusna bolest, infarkt miokarda, renalne kolike, ARDS 7. Oboljenja oka : optički neuritis, hronični iritis, retinalni vaskulitis 8. Orhitis, otok testisa
TERAPIJA DRUGE FAZE LB -Izbor oblika terapije (p.o./im/iv), zavisi od kliničkog oblika bolesti. -Parenteralna Ceftriakson 3 nedelje najmanje TERAPIJA TREĆE FAZE LB -Parenteralna (ceftriakson itd.) -Kortikosterodi (kratkotrajno) TERAPIJA LB U TRUDNOĆI Peroralni Amoxicilin- obično zadovoljavajući efekti Parenteralna terapija- Ceftriaxon
Prevencija -Uništavanje krpelja -Odgovarajuća odeća pri boravku u prirodi -Adekvatna ekstrakcija krpelja -Medicinski nadzor -Edukacija stanovništva
Terapija Dobra in vitro aktivnost: – penicilini – tetraciklini – makrolidi – neki cefalosporini (cefotaksim, ceftriakson)
-Procena efikasnosti terapije u studijama vrši se prema kliničkim kriterijumima. TERAPIJA PRVE FAZE LB Regresija EM moţe nastati: 1. SPONTANO (nakon 4-6 nedelja) Ne garantuje eliminaciju B. burgdorferi 2.ANTIBIOTSKOM TERAPIJOM Izmena infektivnog procesa • Brţa regresija EM • Sprečavanje progresije bolesti Terapija “prve linije” DOKSICIKLIN 100 mg x 2/ 24 h 14-21 dan AMOKSICILIN 500 mg x 3/ 24 h 14-21 dan deca 50 mg/kg/24 h podeljeno u 3 doze Terapija “druge linije” AZITROMICIN 500 mg 1 x dn 7-10 dana deca 10 mg /kg / 24 h jednom dnevno
111
34. Opšte karakteristike crevnih infekcija Sindrom dijareje (proliva) - Gastroenteritis: sindrom dijareje i povraćanja - posledica inflamatornih i drugih procesa na tankom i debelom crevu - na drugom mestu po opštoj smrtnosti - najvaţniji uzrok smrti u dečijem uzrastu, naročito u siromašnim i nerazvijenim zemljama (5-8 miliona godišnje) ABSORPCIJA I SEKRECIJA INTESTINALNE TEĈNOSTI -Dnevni unos tečnosti: 9 l: - Ingestijom: 2 l - Pljuvačkom: 1 l - Ţeludačnim sokom: 2 l - Bilijarna,pankreatična i crevna sekrecija: 4 l RESORPCIJA - jejunum: 4-5 l - ileum: 3-4 l - kolon: 800 ml - stolicom oko 200 ml/24h - Normalna teţina stolice je ispod 200 gr za 24h PROLIV ILI DIJAREJA Poremećaj u praţnjenju crevnog sadrţaja u pogledu njegove konzistencije, ukupne dnevne količine kao i u frekvenci praţnjenja. -Tečne ili naznačeno kašaste stolice, u ukupnoj dnevnoj količini preko 250 g, uz više od tri dnevna praţnjenja. -Pseudodijareja ili hiperdefekacija: česta stolica bez povećanja njene teţine (iritabilno crevo, hipertireoidizam) -Fekalna inkontinencija (poremećaj funkcije analnog sfinktera) Po toku: - akutna ( 7-14 dana) - hronična > 4 nedelje, dnevni volumen stolice > 750 ml, dijareja je sekretnog tipa i perzistira za 112 vreme gladovanja.
Etiološki faktori i uzroci - INFEKCIJE: • Bakterije Salmonellae, Shigelae, Proteus, Staphilococcus aureus, Clostridium perfrigens, Cl. dificille, Bacillus cereus, Vibrio parahaemolyticus, Campilobacter, Yersinia enterocolitica, E. coli (ETEC, EPEC, EIEC, EHEC, EAEC), Bacillus antracis, Clostridium boltulinum, Helicobacter pylori • Virusi Rotavirusi, Calcivirusi (Norwalk v.),Corona vv., Astrovirusi Echo i dr. enterovirusi, Coxacki vv. Adeno vv. Hepatitis A virus i dr. • Paraziti Entamoeba hystolitica, Trichiuris trichiuria, Giardia lamblia, Ascaris lumbricoides, Trichinella spirallis, Leischmania, Toxoplasma gondii, Plasmodium, Balantidium coli, Enterobius vermicularis • Gljivice Candida, Histoplazma • Alimentarni poremećaji nutritivna alergija, preobilan obrok, trovanje gljivama, hemikalijama i teškim metalima (Hg, As) • Gastrogeni poremećaji: hipoaciditet, gastrektomija • Hepatobilijarni poremećaji: prandijalni prolivi kod litijaze •Akutna hirurška oboljenja akutni apendicitis, perforacija i invaginacija creva, ileus, akutna vaskularna mezenterična okluzija, akutni pankreatitis, vanmaterična trudnoća. •Endokrina oboljenja:
dijabetes melitus, Adisonska kriza, tireotoksikoza • Funkcionalni poremećaji =neurovegetativni-stres, lekovi, toksini, hemioterapija,post,…
Epidemiologija -Fekalno-oralne infekcije -Rezervoar infekcije: - čovek- oboleo i kliconoša - ţivotinje -Izvor infekcije : - ljudske i ţivotinjske izlučevine (stolica, mokraća) - produkti inficiranih ţivotinja (meso, jaja, mleko) Putevi širenja: - Prenošenje infekcije kontaktom,sa osobe na osobu - Prenošenje infekcije vodom - Putem kontaminirane hrane - 3 F + W (food, finger, flies + water ) BOLEST PRLJAVIH RUKU - Ulazna vrata: sluznica GIT i respiratornog sistema - Količina i virulencija unetih klica ima značajnu ulogu (različita za različite uzročnike). -Sezonski karakter : leto, jesen. Patogeneza 1. urođeni imunitet Novorodjenče i odojče: pasivni imunitet -prevencija od crevnih infekcija: dojenje Kod starije dece i odraslih: - I barijera: kiselost ţeludačnog soka (normacidni ili hiperacidni) - II barijera: tanko crevo i debelo crevo, prisustvo sekretornih antitela IgA, pankreasni enzimi, ţuč, crevna peristaltika - lizozim, laktoferin i peroksidaza -Normalan crevna bakterijska flora -Imunološka odbrana (fagociti, NK ćelije,histiociti, PMN i komplement) 2. stečeni imunitet -specifičan, celularni i humoralni Mehanizmi od strane patogena -Virulencija -Količina inokuluma; zavisi od uzročnika - Schigella,EHEC,Gardia lamblia, E.hystolitica < 10-100 bakterija/cista 5 8 - V.cholerae 10 - 10 mikroorganizama - Salmonele: broj zavisi od vrste, domaćina i načina prenošenja -Adherencija na GI mukozu -Specifični proteini na površini ćelije; adhezioni proteini, antigen faktora kolonizacije (E.coli), enterotoksini
-Produkcija toxina -Egzotoksini: enterotoxini- deluju na sekretorni mehanizam cytotoxini – destrukcija ţ. mukoze (inflamacija) neurotoxini – deluju na CNS ili PNS -Invazivnost: -Invazija i destrukcija mukoznih ćelija (Schigellae, EIEC): intraepitelna multiplikacija, destrukcija ćelija -Salm. typhi i Yersinia enterocolitica penetriraju intaktnu intestinalnu mukozu, umnoţavaju se intracelularno u Payerovim pločama i intestinalnim limfnim čvorovima, a zatim prodiru u cirkulaciju.
113
Mesto infekcije: • Tanko crevo – enteritis Bol u trbuhu, meteorizam, 5-20/ 24h tečnih stolica; obilne, smrdljive • Debelo crevo – colitis Bol u trbuhu bez meteorizma, 5-20/24 h stolica; količinski male, sluzave, sluzavo-krvave Podela proliva u odnosu na mehanizam nastanka: 1. Invazivni ili inflamatorni tip proliva (salmonelle, schigelle,EPEC) -prodiru u ćelije mukoze u kojima se dalje razmoţavaju oslobađajući endotoksine -putem direktnog toksičnog dejstva oštećuju epitelne ćelije, dolazi do njihovog izumiranja i deskvamacije ( u stolici se pored E, L i sluzi nalaze i pojedini ćelijski elementi, sluz, gnoj, krv) -bakterijemija, metastatska ţarišta u raznim tkivima i organima 2. Neinvazivni tip proliva (vibrio colere, v.parachaemolyticus, ETEC ) -razmnoţavaju se u crevnom lumenu i ne prodiru u enterocite, nema zapaljenske reakcije -stvara se enterotoksin koji se vezuje na specifične receptore na membrani epitelnih ćelija -c-AMP blokira ulazak jona Na i Cl u enterocite, luči se ogromna količina izotonične tečnosti u lumen creva - stolice su obilne, vodenaste, bez ćelijskih elemenata, sluzi i krvi
3. Prolivi nerazjašnjene patogeneze (virusi, neki sojevi EPEC) -Pretpostavka da se cilindrični epitel zamenjuje kubičnim 4. Intenzivna kolonizacija uzročnika (lamblija ) i direktna invazija i destrukcija crevnog epitela (Entamoeba hystolitica, Balantidium coli) FAKTORI KOJI UĈESTVUJU U NASTANKU INFEKTIVNIH PROLIVA A. Smanjenje apsorpcione površine - direktno oštećenje enterocita invazijom bakterija i u fazi oporavka B. Osmotske izmene - nedostatak enzima laktoza disaharidoze (nema razgradnje laktoze). Laktoza vezuje tečnost, ubrzava se peristaltika – dijareja C. Pojačan motilitet creva ( dejstvo enterotoksina )
- Reaktivni artritis velikih zglobova – genotip HLA B 27 - Postinfektivni iritabilni kolon (amebna dizenterija, lamlijaza) - Ĉir na ţelucu (infekcije sa HLO) Dijagnoza • Anamneza • Epidemiološki podaci • Klinička slika • Izolacija uzročnika iz stolice, urina, krvi • Serološke reakcije • Toksikološke analize • Pregled ostataka hrane… Diferencijalna dijagnoza -Dijareja se javlja kod svih stanja praćenih poremećajima fizioloških funkcija creva: motorne, sekretorne, resorpcione, enzimske Dif. Dg. Prema akutnim hirurškim obolenjima
Klinička slika - Inkubacija: par sati do 72 h - Početak bolesti : naglo- bol u trbuhu, muka, povraćanje i proliv -ZNACI DEHIDRATACIJE: • gubitak vode i elektrolita, • hemokoncentracija, 114 • smanjenje zapremine cirkulišuće krvi • kardiovaskularni kolaps, • sniţenje centralnog venskog pritiska, hipotenzija i hipovolemijski šok •
Ak.bubreţna insuficijencija, uremija, acidoza
kardiovaskularni kolaps, sniţenje centralnog venskog pritiska, hipotenzija i hipovolemijski šok -HIPOKALEMIJA: paralitički ileus i cardiac arest -Imunitet: kratkotrajan, tipski specifičan lokalni imunitet (sekretorna antitela) • •
KOMPLIKACIJE I SEKVELE - Malapsorpcija ili pothranjenost javlja se kod dece, starijih osoba i imunokompromitovanih - Hemolitičko-uremički sindrom (E.coli serotip O157) - Septikemija- kod starih i imunokompromitovanih, kod infekcije sa velikom dozom uzročnika, kod ahlorhidrije - Šok, DIK, metastatski rasapi - Paralitički ileus i perforacija creva
Terapija 1. Opšte mere 2. Simptomatska terapija: • borba protiv dehidratacije i kolapsa ( brza nadoknada vode i elektrolita) • antiemetici, oprez spazmolitici 3. Kauzalna terpija: antibiotici 4. Eubiotici 5. Dijetetski reţim
35.
Trovanja hranom i Kolera
Trovanje hranom Skup različitih sindroma s akutnom gastrointestinalnom, neurološkom ili simptomatologijom od strane jetre ili bubrega nastalih kod dve ili više osoba ingestijom iste hrane kontaminirane: - patogenim mikroorganizmima (bakterije,virusi, araziti) - toksinima mikroorganizama ili - hemijskim agensima (toksini gljiva, teški metali, otrovne školjke, otrovne ribe itd.)
INVAZIVNA
TROVANJA HRANOM
TOXIINFECTIO ALIMENTARIS
NEINVAZIVNA INTOXICATIO ALIMENTARIS
mikroorganizam invadira crevni zid (leukociti, krv u stolici)
hranom ili vodom unose se enterotoksini ili mikroorganizmi koji u crevu produkuju enterotoksine
B) termolabilni enterotoksin► posle ink. 8--16 h «dijarealni sindrom» (proliv, grčevi u trbuhu, ređe povraćanje i povišena temp.) PATOGENI SOJEVI ESCHERICHIA COLI A) enteropatogeni ► invazija lamine propriae crevne mukoze (kao kod salmoneloza) ► dečji proliv B) enterotoksični ►luče enterotoksin (kao kod kolere) ► putnički proliv
Stafilokokno trovanje hranom (Intoxicatio alimentaris) Akutni gastroenteritis izazvan stafilokoknim enterotoksinom Etiologija : Egzotoksin (enterotoksin) koji luče koagulaza+ sojevi Staphylococcus aureusa - 5 imunološki različitih tipova (A,B,C,D,E) - termostabilan
Epidemiologija:
Rezervoar – čovek
ZDRAV KLICONOŠA 50% osoba (guša,nos) OBOLEO (staf.rinitis, angina,piodermija)
BAKTERIJSKI UZROĈNICI: - Salmonellae
- Shigellae
Izvor infekcije -nazofaringealni sekret i gnoj iz piogenih promena
- Staphylococcus aureus - Clostridium perfringens - Bacillus cereus
- patogeni sojevi E.coli
- Enterococcus faecalis
- Yersinia enterocolitica
- Campylobacter jejuni
- Vibrio parahaemolyticus
- Vibrio cholerae
Put prenošenja - HRANA KONTAMINIRANA STAFILOKOKNIM EGZOTOKSINOM – mleveno meso, sir, mleko, kremovi, sladoled, kuvana jela čuvana leti na sobnoj temperaturi. Patogeneza TOKSIN
Clostridium perfringens -termolabilni enterotoksin, posle inkubacionog perioda 8-16h ►proliv, grčevi u trbuhu -retko- muka, povraćanje, povišena temperatura Bacillus cereus G+, aerobni sporogeni bacil A) termostabilni toksin► posle inkubacije 1-6h «emetički sindrom» (muka, povraćanje, grčevi u trbuhu, ređe proliv) ili
sluznica ţeluca
sl. creva
KVsistem
VNS
vrtoglavica POVRAĆANJE PROLIV KOLAPS PREZNOJAVANJE
ŠOK (hipovolemija, oligurija, azotemija, acidobazni disbalans)
115
Klinička slika Inkubacija : 1/2h – 6 h. Brutalno, iz punog zdravlja vrtoglavica, preznojavanje, malaksalost, mučnina i profuzno povraćanje. Mogući jaki grčevi u trbuhu i 1-2-više obilnih, vodenastih stolica bez primesa.bolni grčevi u listovima, trnjenje šaka, “akušerska šaka” - objektivnim pregledom – afebrilan, bled, dehidriran, intoksiciran, orošen hladnim znojem, adinamičan, upalih haloniranih očiju, glas jedva čujan - KV kolaps: hipotenzija, tahikardija, mukli srčani tonovi - trajanje bolesti : 1-2 dana - proliv i povraćanje prestaju posle 24h gubitak na TT – 3-8 kg Dijagnoza - podatak o upornom povraćanju uz afebrilnost (dominacija povraćanja nad prolivom) - epidemiološka anketa (konzumacija sumnjive hrane, slično oboleli među konzumentima iste hrane)
- inkubacioni period - fizikalni nalaz Diferencijalna dijagnoza - akutna hirurška oboljenja (perforacija, ileus, tromboza mezenterijalnih sudova) - trovanje gljivama - trovanje teškim metalima - akutni gastritis - konverzivna neuroza Terapija usmerena protiv dehidratacije, acidobaznog disbalansa, kolapsa. 1. URGENTNA SUPSTITUCIJA VODE I ELEKTROLITA fiziološki rastvor, 5% glukoza, bikarbonati, Ringerov rastvor. 2. u najteţim slučajevima – i.v. KORTIKOSTEROIDI do pojave pulsa i tenzije Pacijentkinja obolela od kolere
116
Kolera (Cholera) Akutno kontagiozno crevno oboljenje izazvano vibrionom kolere koje se odlikuje ţestokim povraćanjem, velikim brojem bezbolnih vodenastih stolica, brzom dehidracijom i hipovolemičnim šokom. Istorijat: - endemsko oboljenje u Indiji (delta Ganga i Bramaputre) i Bangladešu - 7 pandemija - 1961 - 7. pandemija – Sulawesi (Celebes), Indonezija, zatim, Pakistan, Iran, Rusija, od 1970. Azija, Afrika, Evropa (Španija, Portugalija, Italija) - 1989. – Dimitrovgrad (2018 obolelih/ 16 + na koleru) - na našim prostorima – opisi epidemija u 18. veku - 1913. godine (srpsko-bugarski rat) - I svetski rat - 1965. – Finkelstein otkrio toksin kolere 1883. – Robert Koch otkrio uzročnika - 1885. – Ferran prvi napravio vakcinu
VIBRIO CHOLERAE – pokretan aerobni G - bacil -na osnovu O-antigena: 01 serogrupa non 01 serogrupa KOLERA LAK OBLIK DIJAREJE 2 biotipa 70 serotipova 1. KLASIĈNI (3 serotipa) 2. EL-TOR Epidemiologija Rezervoar infekcije je čovek i to: bolesnik s tipičnom/atipičnom kliničkom slikom, vibronoša (osoba s inaparentnom infekcijom) manifest./inaparent. infekcija – 1: 5-10 sl. (klas. biotip), 1: 25-100 (El-Tor) Izvor infekcije: stolica, povraćeni sadrţaj. Put prenošenja : najčešće voda, hrana, prljave ruke, predmeti. Imunitet nakon preleţane bolesti traje oko 3 godine, prema serotipu. Morbiditet: 2% izloţene populacije Mortalitet: <1% Patogeneza - Adherencija vibriona za mukozu tankog creva lučenje egzotoksina (enterotoksina; podjedinica A, podjedinica B)
• EPITEL CREVA INTAKTAN! -hipovolemija, metabolicka acidoza, KV kolaps, ABI, SMRT
Klinička slika: ĈEŠĆE: -asimptomatska infekcija -blagi oblik s prolivom REĐE: -teška klasična slika
Inkubacija traje 2-3 dana. Bolest ima 3 stadijuma: 1. STADIJUM EVAKUACIJE - 2-5 dana - naglo pocinje, bezbolni proliv, povraćanje - stolice bezbojne, vodenaste, sa krpicama epitela: «pirinčana voda» - grčevi u mišićima, iscrpljenost, nemir - koţa hladna-smeţurana-cijanotična - oči upale,nos šiljast,promukao glas «vox cholerica» - disanje ubrzano, puls jedva opipljiv - afebrilan/hipotermičan - rektalna t-visoka, gub. TT 2-8% 2. STADIJUM KOLAPSA (st. algidum) -40-50 «pirinčanih» stolica dnevno -Bolesnik nezadrţivo povraća sve što popije, štuca, strašna ţeđ. -Zatim, prolivi i povraćanje prestaju. -Bolesnik je slab, svestan, letargičan. -Facies Hypocratica (upale oči, šiljast nos) -“ruke pralje”, “vox cholerica” -puls ubrzaniji, mekši, TA , anurija, SMRT 3. STADIJUM REAKCIJE - 5-15 dana -porast temperature, popravljanje cirkulacije i TA, gubi se cijanoza -diureza se popravlja, stolice fekulentne NEPOVOLJNO: tifozno stanje s visokom t i komom smrt DECA: poremećaji svesti, visoka t, konvulzije
Dijagnoza: - klinička slika u tipičnim slučajevima i u toku epidemije - mikroskopski pregled stolice u tamnom polju - TFA - izolacija iz stolice Diferencijalna dg: -virusni i bakterijski gastroenteritisi -trovanja (gljivama,metalima,insekticidima) Terapija: 1. SUPSTITUCIJA TEĈNOSTI I ELEKTROLITA NA TERENU: 1 l vode+1 sup. k. šećera+1 sup.k. kuh. soli+1/2 kk soda-bikarbone Alkalni i izotonični rastvori: a. Ringer laktat b. 0,9% NaCl + izotoni r. NaHCO3 (2:1) c. 0,9% NaCl + Na laktat 1/6 mola (2:1) d. «DACCA» rastvor («rastvor 5:4:1»): 5g NaCl 4g NaHCO3 1g KCl 2. posle prestanka povraćanja TETRACIKLINI 500 mg/6h 5 dana -skraćuju izlučivanje vibriona stolicom i trajanje proliva • osobe u kućnom kontaktu – 3 dana odrasli 250 mg/6h , deca 50mg/kg /dn Prevencija -Kada kolere nema – sanitacija okoline, podizanje nivoa opšte i lične higijene. -Kod pojave kolere – karantinske mere (izolacija obolelog, sumnjivih na koleru i osoba u kontaktu s obolelima zadnjih 5 dana, zdravstveni nadzor 5 dana, antibiotici) -mrtva vakcina - 2 doze u razmaku 7 dana, - štiti 50% od oboljevanja Facies Hypocratica i ruke pralje kod obolelog od kolere
- prodor kroz ćelijsku membranu mukoze creva - aktivacija adenil ciklaze - produkcije cAMP, sekrecije HCO3, apsorpcije Na i Cl - lučenje ogromne kolicine izotonične tečnosti (voda, HCO3, K, Na, Cl, sluz, vibrioni)
117
Trovanje gljivama Alimentarna intoksikacija izazvana mikotoksinima i praćena oštećenjima CNS-a, jetre, bubrega i drugih organa. Epidemiologija - Trovanja su zadesna - Uticaj tradicije konzumiranja (brdsko-planinska područja) - Sporadično / porodične epidemije - Nedovoljno poznavanje gljiva - Način pripreme i čuvanja jela od gljiva
TERAPIJA FALOIDNOG SINDROMA -provokacija povraćanja, ispiranje ţeluca -korekcija hidroelektrolitskog disbalansa i acidobaznog statusa -plazmaekspanderi, albumini, plazma, krv -hepatoprotektivi – levuloza, vitamini -PENICILIN G 3 DANA 1.000.000 J /kg dnevno -SILIBININ 3 DANA 20 mg/kg dnevno, podeljeno u 4 doze
Inocybe geophylla (zemljasta cepača)
Klinička slika
MUSKARINSKI SINDROM
SINDROM 1. GASTROENTERITISA 2. FALOIDNI 3. MUSKARINSKI 4. PANTERINSKI
-Točirnjace, cepače -toksin muskarin -LATENCIJA: nekoliko min – 2 sata -KLINIĈKI: znaci stimulacije parasimpatikusa: -pojačano lučenje suza, hipersalivacija - mioza, bradikardija, muka, gađenje, povraćanje, hipotenzija, vrtoglavica, pomućenje svesti i koma TERAPIJA – parasimpatikolitička (ATROPIN 1-2mg i.m. na svakih 30min, do nestanka simptoma i znakova)
SINDROM GASTROENTERITISA muka, gadjenje, povraćanje, učestale stolice Gljive otrovne i posle kuvanja • ludara (Boletus satanas) • puhara • brezova mlečika Gljive otrovne sirove • uvijača
PANTERINSKI SINDROM
118
Boletus satanas
FALOIDNI SINDROM - zelena pupavka (Amanita phalloides) - alfa-amanitin - faloidin - falolizini - prolećni hrčak (Gyromitra esculenta) - giromitrin SMRTNOST 50% KLINIĈKA SLIKA FS - LATENTNI PERIOD 8-22h Amanita - SINDROM GASTROENTERITISA (do 48h) phalloides (GASTROENTEROKOLITISA) - FAZA KLINIĈKOG POBOLJŠANJA - HEPATORENALNI SINDROM (ikterus, hepatička koma, oligurija i anurija, mogući znaci akutne srčane insuficijencije i toksičnog efekta na CNS– paraliza disanja, konvulzije)
• muhara (Amanita muscaria) • panterovka (Amanita pantherina) - toksini: ibotenska kiselina, muscimol LATENCIJA: 2 h Amanita muscaria KLINIĈKA SLIKA PS: hipersalivacija, gađenje, povraćanje, znojenje, prolivi psihotropni efekti: fenomeni derealizacije i depersonalizacije, indiferentnost prema okolini, psihomotorni nemir, delirijum, optičke i akustičke halucinacije. Retko – konvulzije, koma, smrt. -Uobičajen ishod – ozdravljenje nakon 12-16 h usled eliminacije toksina bubrezima. TERAPIJA PANTERINSKOG SINDROMA Cilj: – ubrzati eliminaciju toksina: - gastrolavaţom - provokacijom stolice (gorka so) - forsiranom diurezom (manitol i/ili furosemid) - sprečiti resorpciju toksina (medicinski ugalj) - sedativi, antikonvulzivi
36. Bacilarna i amebna dizenterija Bacilarna dizenterija Akutna infektivna dijarealna bolest uzrokovana šigelama. Karakterisu je krvavo-sluzavi prolivi i tenezmi, laţni pozivi. Izaziva je bakterija Shigella. Etiologija Shigellae su Gram negativni, nepokretni bacili.
Grupa A: Shigella dysenteriae tip 1 Grupa B: Shigella flexneri (tipovi 1-6;X,Y) Grupa C: Shigella boydii Grupa D: Shigella sonnei
Shigella dysenteriae tip 1 luči shiga-egzotoksin koji je citotoksičan, enterotoksičan i neurotoksičan. Epidemiologija Incidenca u SAD iznosi 5,3/100 000. Medjutim, u populaciji dece do 5 godina, incidencija je 26/100 000 a u populaciji pacijenata psihijatrijskih bolnica čak 35 000/100 000. U zemljama trećeg sveta se češće javlja zbog niskog higijenskog standarda a u razvijenim zemljama najčešće medju zatvorenicima, bolesnicima u psihijatrijskim ustanovama zatvorenog tipa, malom decom. Letalitet je nizak a imunitet koji se razvija kratkotrajan, monotipski. To je fekalno-oralna infekcija (infektivna doza 10100 klica Sh. dysenteriae tip 1). Put širenja je uglavnom indirektni (hrana, voda, predmeti opšte upotrebe, insekti). Tipični pacijenti su deca uzrasta od 6 meseci do 5 godina. Infekcija ima sezonski karakter- javlja se leti. Izvor infekcije je čovek, bolesnik ili kliconoša a ulazno mesto su usta (moţe i konjuktivalna sluznica, vagina). Patogeneza Šigele prolaze ţeludačnu barijeru i dospevaju u tanko crevo gde se razmnoţavaju i svojim enterotoksinom prouzrokuju vodenast proliv u ranoj fazi bolesti. Šigela plazmid izaziva upalu površnog dela sluznice debelog creva koja ima hemoragičan ili pseudomembranozni karakter. Javlja se toksemija. Izraţen je lokalni inflamatorni odgovor (hiperemija, PMN, edem, mikroapscesi). Zahvaćeni su rektosigmoidni kolon, kolon
descendens 55%, desni kolon 25%. Prolivi imaju primese krvi, sluzi i gnoja.
Klinička slika Inkubacija traje od 1 do 7 dana, najčešće 3. Simptomi se javljaju naglo. Od opštih simptoma: slabost, gubitak apetita, glavobolja, bolovi u zglovima i mišićima, visoka T, groznica, febrilne konvulzije, povraćanje. Simptomi GIT-a: proliv (obilne kašasto-sluzave stolice; oskudne sluzavo krvave stolice - „dizentzerični ispljuvak“ ; tenezmi; laţni pozivi) Objektivnim pregledom opaţa se febrilnost, umerena dehidracija, palpatorna osetljivost sigme. Klinički oblici - Laka dizenterija (Sh. sonnei) - Toksična dizenterija (Sh. dysenteriae tip I) KS: hipertermija, teška adinamija do prostracije, bolovi u trbuhu, povraćanje, 20-40 stolica kao „ispirak od mesa“, retko šigela sepsa - Dizenterija male dece: tečne, fekulentne i zelenkasate stolice, tenezmi su retki, paraliza analnog sfinktera, brza dehidratacija i sekundarna toksikoza Komplikacije -GIT: toksični megakolon, rektalni prolaps u male dece, “postdizentrični sindrom” - Respiratorni sistem: kašalj, kijavica, pneumonija - Nervni sistem: meningizam, konvulzije - Urinarni trakt: hemolitičko-uremični sy (hemolizna anemija, trombocitopenija, hipoprotrombinemija, razgradni produkti fibirna, renalna insuficijencija) - Lokomotorni sistem: reaktivni artritis velikih zglobova DE (salmonele, jersinije, kampilobakter, hlamidije, mikoplazme, HLA B27 90%), Reiterov sy,sakroileitis,ankilozirajući spondilitis. DIJAGNOZA Postavlja se na osnovu kliničke slike akutnog dizenteričnog sindroma, epidemioloških podataka i laboratorijskih nalaza: SE i L normalni, neutrofilija, bakteriološki pregled stolice 3x, antibiogram.
119
Diferencijalna dijagnoza U slučaju vodenastog proliva, diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir: toksična E.coli, salmonele, Rota virusi. U slučaju krvavog proliva: invazivna E. coli, E. coli 0155, Campylobacter, Yersinia Druga oboljenja creva: ulcerozni kolitis, Morbus Crohn, Ca rectuma, invaginacija Terapija 1. Simptomatska: rehidratacija, antipireza, antikonvulzivni lekovi 2. Medicinska nutritivna terapija 3. Antimikrobna: (teška KS, prolivi > 7 dana, starije i imunodeficijentne osobe): Ampicillin 500 mg x4 per os; 50-100 mg/kgtt za decu /1,0 g x4 IV/, Trimetroprim-sulfamethoxazole 480 mg 2x2 tbl, Ciprofloxacin 500 mg 2x1 tbl. Duţina terapije: 5 dana
Amebna dizenterija Predstavlja subakutno/hronično zapaljenje debelog creva. Karakteristični su dugotrajni, recidivantni, krvavo-sluzavi prolivi. Etiologija Bolest izaziva Entamoeba histolityca (koja je patogena za razliku od Entamoebae coli, Endolimax nanae ili Jodameobae bũtschlii). Vegetativni oblik ili trofozoit (forma magna)- se nalaze u lumenu creva a cista, infektivni oblik u spoljnoj sredini. Epidemiologija To je fekalno-oralna infekcija. Rezervoar moţe biti bolesnik, asimptomatski cistonoša, ređe domaće i divlje ţivotinje. Izvor infekcije je stolica. Put infekcije: a) indirektno (voda, hrana, muve) b) direktno (psihijatrijski bolesnici, 120 homoseksualci) Ĉak 10% svetske populacije je inficirano (nizak higijenski nivo). U razvijenim zemljama prevalencija je 4-5% (homoseksualci). Imunitet koji se ravija nakon infekcije je izuzetno slab. Patogeneza Ciste se unose hranom, prolaze ţeludac i dospevaju u tanko crevo, deobom iz cista nastaju
trofozoiti koji se peristaltikom prenose do cekuma. Lektin na površini trofozita omogućava njihovu adherenciju na crevni epitel. Proteolitički enzimi (kolagenaza) dovode do lize enterocita. Liziranu ćeliju ameba fagocitira i razgradi intracelularno. Dodatno oštećenje tkiva nastaje zbog toksičnih produkata iz liziranih neutrofila. Patoanatomske promene Pojavljuju se ulceracije sluznice u cekumu i rektosigmoidu. Manje ulceracije na površini su naizmenično sa normalnom sluznicom. Ulceracije se šire u dubinu, u submukozi su veća nekrotična ţarišta (izgled “boce”). Kod teških oblika je potpuno razorena sluznica, prisutne i rupture seroze. Nastaju i amebomi- pseudotumori, izgradjeni od granulacionog tkiva sa nekrozom, ulcercijama i fibrozom. Ulceracije na sluzokoţi kolona kod amebne dizenterije
Klinički oblici
1. Crevna amebijaza a) Asimptomatsko cistonoštvo u 90-99%slucajeva. Ima epidemiološki značaj. b) Hronični amebni kolitis Simptomi: grčevi u donjem trbuhu, pretakanje, nadutost, flatulencija, proliv/zatvor Fizikalni preged: “osetljivost” duţ kolona Rektosigmodoskopija: normalan nalaz Koprokultura: neg. na amebe i okultno krvarenje
c) Amebna dizenterija Epidemiologija: tropska i suptropska područja Inkubacija: 1-5 dana Simptomi: postepen početak, krvavo sluzavi prolivi, stomačni grčevi, rektalni tenezmi Fizikalni pregled: palpatorna osetljivost cekuma i kolona, blaga hepatomegalija Rektosigmoidoskopija: tipične ulceracije sa normalnom sluznicom između njih d) Fulminatni amebni kolitis Simptomi: nagao početak, profuzni obilni prolivi, abdominalni bolovi, stalni rektalni tenezmi Fizikalni preged: visoka febrilnost, dehidracija, prostracija, hipotenzija, enteroragija, perforacija creva sa peritonitisom. e) Amebni apendicitis ulceracije u cekumu, krvavi prolivi
2. Ekstraintestinalna amebijaza a) Amebni apsces jetre (8,5%) - 30 godina od primarne infekcije - desni reţanj jetre Simptomi: Naglo: visoka T, groznica, noćno preznojavanje, bol ispod DRL, podraţajni kašalj Postepeno: gubitak na tt, pothranjenost - proliv <30%, ţutica, anemija
b) Pleuropulmonalna amebijaza - komplikacija jetrenog apscesa, 15% -pneumonija, plućni apsces, bronhohepatalna fistula Simptomi: povišena T, dispnea, torakalna bol, produktivan kašalj
c) Amebni perikaditis - prodor apscesa iz levog reţnja jetre Simptomi: jak prekordijalni bol, dispnea, tahikardija, srčana dekompenzcija, tamponada srca, šok, smrtni ishod
d) Peritonitis - ruptura creva, ruptura jetrenog apscesa
e) Amebni moţdani apsces - nagli poremećaj svesti, neurološka simptomatologija, smrtni ishod
Terapija
1. Kauzalna terapija
b. Tkivni amebicidi: - trofozoiti EH u lumenu, mukozi debelog creva i u udaljenim organima Metronidazol (Orvagil, Flagyl) Tinidazol (Triagil, Simplotan) Ornidazol Nimorazol c. Alternativni amebicidi: dehidroemetine, tetracyclin
2. Simptomatska terapija 3. Dijeta Terapijski protokol Intestinalna kolonizacija
f) Koţna i genitalna amebijaza -ulceracije, kondilomi
Dijagnoza crevne amebijaze -Epidemiolški podatak o boravku u zemljama tropskog ili suptropskog pojasa -nativni preparat sveţe prolivaste stolice: trofozoiti - mikroskopski pregled čvrste stolice: ciste - serološki testovi: IHA, TIIF, testovi precipitacije u gelu, ELISA, testovi sa monoklonskim antitelima - rektosigmoidoskopija - periferna leukocioza, neutrofilija
121
a. Kontaktni amebicidi - lumen debelog creva - obe morfološke forme EH Paromomycin (Humatin) Iodoquinol (Yodoksin) Diloxanide furoate (Furamid)
Iodoquinol 650 mg x 3 p.o. 7 d ili Paromomycin 500 mg x 3 p.o. 7 d ili Diloxanide furoate 500 mg x 3 p.o.
Invazivni kolitis
Metronidazol 750 mg x 3 p.o.10 d ili Metronidazol 500 mg x3 IV 5-10 d +kontaktni amebicid
Apsces jetre
Metronidazol 750 mg x 3 p.o. 10 d + Iodoquinole 650 mg x 3, 20 d Drenaţa apscesa?
5-nitroimidazoli (tinidazol, ornidazol i dr) Dihidroemetin i hlorokvin ili Tetracyclin p.o. 500 mg x4, 14 d
Dijagnoza jetrene amebijaze - aspirat jetrenog apscesa: kultivacija - serološki testovi: +95% - visoka SE, leukocitoza, normocitna i normohromna anemija, alkalna fosfataza, aminotransferaze - RTG: elevirana desna hemidijafragma, bazalne plućne atelektaze, pleuralni izliv - UZ, CT, MR, scintigrafija
Prognoza - Crevna amebijaza- uglavnom dobra - Fulminatni amebni kolitis: visoka smrtnost - Amebni jetreni apsces: 2-10% - Plućna amebijaza, perikarditis, peritonitis, - Moţdani apsces: visoka smtnost
37.
Salmoneloze
životinjskog porekla - Salmoneloze u širem smislu obuhvataju sva oboljenja izazvana bakterijama roda Salmonella, uključujući i trbušni tifus. - Pojam salmoneloza, u uţem smislu, označava akutna infektivna crevna oboljenja izazvana mnogobrojnim tipovima salmonela animalnog porekla. Etiologija Salmonele su Gram negativne aerobne bakterije. Nemaju kapsulu i ne stvaraju spore. Pokretne su. Uspevaju na jednostavnim hranilištima. Otporne su u spoljašnjoj sredini (led, smrznuta zemlja, smrznute namirnice). Dobro izdrţavaju niske temperature. Uništava ih izlaganje temperaturi 56oC tokom pola sata. Toplota od 65o C ih momentalno ubija. Mogu da preţive nekoliko sati na predmetima za svakodnevnu upotrebu Na osnovu antigenske građe (somatski ili O Ag i flagelarni ili H Ag) vrši se serološka identifikacija salmonela - 2463 serotipova). Najčešći uzročnici oboljenja (60-70%): -S. typhimurium -S. enteritidis -S. heidelberg -S. newport -S. hadar -S. agona -S. infantis Epidemiologija U pitanju su zoonoze. To su kosmopolitska oboljenja koja imaju sezonski karakter (češće u toplim mesecima). Javljaju se kao porodične ili epidemije većih razmera, sporadično. Imaju visok morbiditet i u razvijenim zemljama zbog masovne društvene ishrane, industrijske prerade namirnice. Rezervoar infekcije su: 1. Ţivotinje: - domaće (pernata ţivina, psi, mačke, svinje, ovce) - divlje 2. Ĉovek: - oboleli (kod S.typhi isključivo čovek) 122 - asimptomatske kliconoše
Izvor infekcije: - Meso:-domaće pernate ţivotinje (pilići!) -nedovoljna termička obrada zbog pečenja u velikim komadima
Najmasovnija epidemija salmoneloze kod nas bila je 1987. u Novom Sadu kada je od teţeg oblika bolesti obolelo 1700 ljudi a od lakšeg skoro dvostruko više. Uzrok epidemije je bila kontaminacija majoneza korišćenog u pripremi sendviča u centralnoj pekari salmonelom.
- Jaja i proizvodi od jaja (puliranje, rovita jaja) - Nekuvano mleko - Kontaminacija hrane glodarima i insektima - Farmaceutski proizvodi od ţivotinjskih produkata (pankreatin, pepsin, ţelatin, soli ţucnih kiselina, vitamini, ekstrakti tireoidee, kore nadbubrega, pituitarne ţlezde, jetre, ţeluca…) -Voda -Kućni ljubimci:pas, mačka, kornjača, pilići, pačići -Pacijenti u rekonvalescenciji oboljenja -Kliconoše -Širenje kapljičnim putem (inhalacija) -Incidenca pojave oboljenja: juli-oktobar
Put prenošenja infekcije: 1. INDIREKTNI, najčešće -HRANA - Namirnice ţivotinjskog porekla primarno kontaminirane salmonelama ako su termički neobrađene/nedovoljno obrađene ili - Namirnice sekundarno kontaminirane ekskretima inficiranih ţivotinja ili prljavim rukama u toku prerade, čuvanja ili distribucije - Voda - Predmeti za svakodnevnu upotrebu - Inokulacija humanim krvnim derivatima 2. DIREKTNI - KONTAKT -mentalno retardirani, psihijatrijski bolesnici IMUNITET – kratkotrajan, tipski specifičan Patogeneza Patogenost salmonela vezuje se za : a) ENDOTOKSIN (gliko-lipido-polipeptidni kompleks)
b) ENTEROTOKSIN c) CITOTOKSIN (neki sojevi)
- Invazivni tip infekcije - Stvaranje adhezivnog proteina na površini salmonela - Kontakt sa receptorima na ćelijskoj membrani - Ćelijsko nabiranje, izmene u citoskeletu i intracelularnom kretanju jona Ca. - Aktiviranje sinteze proteina neophodnih za penetraciju - Prodiranje u citoplazmu - Fagocitna uloga epitelnih ćelija - Inflamatorne promene – masivna infiltracija polimorfonuklearima pod dejstvom IL-8 - Degranulacija neutrofila i oslobadjanje toksičnih materija - Oštećenje crevne mukoze i nastanak proliva -Proboj lamine proprije limfotok reg.limfne ţl. cirkulacija bakterijemija metastatske infekcije abscesi - Dehidratacija, gubitak elektrolita, kardiovask. kolaps i acidoza Ishod infekcije zavisi od: - Broja ingestiranih bacila, njihove virulencije i invanzivnosti - Faktora otpornosti i odbrane domaćina (starost, prisustvo drugih neinfektivnih oboljenja)
Klinički oblici nontifusnih salmoneloza 1. Akutni gastroenteritis i trovanje hranom (gastritis, gastroenteritis ili gastroenterokolitis) 2. Bakterijemija (sa ili bez gastroenteritisa) 3. Septični oblik sa metastatskim širenjem u razna tkiva i organe 4. Tifoidni oblik- sličan enteričkoj groznici 5. Lokalizovane ekstraintestinalne infekcije 6. Hronično kliconoštvo 1. Akutni gastroenteritis – Toxiinfectio alimentaris - Inkubacioni period: 6-72 h. - Početak bolesti je nagao - Opšti infektivni sindrom: visoka temperatura, groznica,malaksalost - Bol u abdomenu, muka, povraćanje, proliv - Stolice: učestale, obilne, kašaste ili vodenaste, fekulentne, ţuto-zelene, 5-10/24h - Meteorizam, bezbolna defekacija
Objektivni nalaz : - Znaci infekcije i intoksikacije - Znaci dehidratacije - Kardiovaskularni kolaps u teţim slučajevima - Abdomen meteorističan, bolno osetljiv na palpaciju, ponekad se čak javi i defans - Izrazito ţivahna peristaltika, splenomegalija - Tok bolesti samoograničavajući (3-7 dana) - Nakon tog perioda- rekonvalescencija Kod male dece: - Uznemirenost, somnolencija, konvulzije - Izraziti znaci dehidratacije - Kardiovaskularni kolaps 123 - Azotemija Kod starih osoba: -Ako se ne izvrši nadoknada tečnosti i elektrolita: oligurija, anurija, ekstrarenalna azotemija, hipotermija i koma - Zbog gubitka K prolivom - hipokalijemija - Zbog povećanog stvaranja H+ u hipoksičnim tkivima i njegovog smanjenog izlučivanja bubrezima kao i gubitka bikarbonata prolivom: metabolicka acidoza pH krvi stand.HCO3 BE Gastroenterokolitis -Zapaljenski proces zahvata i kolon (colitis) (hiperemija i edem sluznice kolona, tačkasta krvarenja, mikroapscesi, nekad ulceracije) - Razlika u odnosu na gastroenteritis – dizenteriformni sindrom (syndroma dysenteriforme)- grčevi najviše u predelu descendentnog kolona, stolice se količinski smanjuju, postaju oskudne s primesom sluzi i krvi. 2. Bakterijemija u 8-15% slucajeva - Uslovi: velika virulencija uzročnika - oslabljen imuni odgovor domaćina (novorođenčad, AIDS) - salmonela savladava lokalne odbrambene mehanizme u crevnom zidu, limfotokom stiţe preko ductus thoracicusa u krvotokgeneralizovano oboljenje -prethodi GE ili se javlja i bez GE -najčešće S. choleresuis, S. virchov i S. typhimurium
-klinički: protrahovane remitentne temperature, protrahovana dijareja, hepatosplenomegalija, rozeole po koţi, hemokultura pozitivna -najčešće je tranzitorna, prolazi bez komplikacija i dokaţe se pozitivnom hemokulturom; ređe dovodi do endotoksičnog šoka i septičkih metastaza (AIDS, imunosupresivna th, hronični bolesnici)
Prevencija - termička obrada namirnica - sanitarna kontrola nad proizvodnjom i prometom namirnica - podizanje nivoa higijene porodične i društvene ishrane - veterinarske mere
3. i 4. Tifoidni i septični oblik su teški klinički oblici sa bakterijemijom i visokom temperaturom -Po toku liče na trbušni tifus i sepsu -Dominiraju znaci intoksikacije sa splenomegalijom -Metastaze u udaljenim organima (pluća, pleura, endokard, miokard, meninge, bubrezi, zglobovi) -Poseban afinitet prema krvnim sudovima i kostima -Lokalne infekcije – abscesi -Reaktivni artritis (Reiterov sy) – HLA B 27 genotip
Terapija 1. SUPSTITUCIONA NE POVRAĆA/
5. Lokalizovane ekstraintestinalne infekcije - u 10% bakterijemija TIREOIDEA BUBREZI MOŢDANE OPNE JETRA PLUĆA PERIKARD KOSTI SRCE 6. Hronično kliconoštvo- 1% svih salmoneloza - S. enteritidis najčešće - salmonele se zadrţavaju u već ranije oboleloj ţučnoj kesi (holelitijaza) i intermitentno izlučuju stolicom duţe od 6 meseci - kliconoša je klinički asimptoman - potvrda kliconoštva iziskuje višekratno uzimanje koprokultura
124
Dijagnoza - klinička slika - epidemiološka anketa - koprokultura - hemokultura, izolacija uzročnika iz ekstraintestinalnih lokalnih ţarišta Diferencijalna dijagnoza - druge bakterijske i virusne infekcije sa dijarealnim sindromom - infestacije parazitima - akutna hirurška oboljenja - hronična zapaljenska crevna oboljenja - endokrine bolesti
BLAŢI STEPEN DEHIDRACIJE
POVRAĆA/ TEŢI STEPEN DEHIDRACIJE
rastvor: NaCl 3,5g KCl 1,5g NaHCO3 2,5g glukoza 20 g saharoza 40g oralni preparat kalijuma
sol. Hartman sol. Ringer sol Glucosae 5% sol 0,9% NaCl metab.acidoza 8,4% NaHCO3 (kgTT x 0,3 x BE)
(K=3,5-3,0 mmol/l - K-pulvis, K-tablete K< 3,0 mmol/l - parenteralna nadoknada 7,4% KCl)
2. KAUZALNA - kod sumnje na bakterijemiju (febrilnost>5 dana) - kod male dece i starijih osoba - kod hroničnih crevnih oboljenja - kod drugih imunodeficijentnih stanja - kod dizenteriformnog sindroma -Cefalosporini III generacije (ceftriakson,cefotaksim) - Hinoloni (ciprofoksacin, ofloksacin, pefloksacin) - Sulfametoksazol/trimetoprim - Hloramfenikol – samo izuzetno (oprez! aplazija kosne srţi!) -Kliconoštvo ne lečiti antibioticima 3. SIMPTOMATSKA / HIGIJENSKO-DIJETETSKI REŢIM - analgoantipiretici - antidijaroici - dijeta 7-10 dana (oprez! Greske u dijeti) - eubiotici (Liobif, Flonivin, Linex, Probiotic) - u teškim slučajevima– kortikosteroidi parenteralno - spazmolitike IZBEGAVATI! (eventualno uz isključenje ak.hirurškog obolj.)
38. Typhus abdominalis (Trbušni tifus) Akutna infektivna bolest septično-toksičnog karaktera. Uzročnik je Salmonella typhi. Klinički, ispoljava se: postepenim porastom temperature, tifoznim stanjem, zatvorom ili dijarejom, meteorizmom, uvećanom slezinom, bradikarijom. „Typhos“- na grčkom- omaglica, dim, zanos 1896. Widalova reakcija 1900. Wright- vakcina
Etiologija Salmonella typhi je asporogen, fakultativno anaeroban, Gram negativan bacil. Poseduje peritrihijalne flagele i fimbrije. Otporan je u spoljašnjoj sredini. Uništava ga temperatura od 56oC. Na ledu moţe da preţivi i 3-6 meseci. Odgovara mu lako alkalna sredina. O- somatski antigen – termostabilan- endotoksin H- flagelarni antigen– termolabilan Vi- povrsni – pokriva O antigen Epidemiologija IXX vek– endemsko-epidemijsko oboljenje- svuda XX i XXI vek – nerazvijene i siromašne zemlje - Rezervoar je čovek (oboleo ili kliconoša) - Izvor: feces, urin - Kliconoša – hronična infekcija ţučnih puteva i bubreţne karlice - Javljanje: u endemskim ţarištima, pojedinačno ili manje epidemije - Bolest ima sezonski karakter (češće u periodu avgust-septembar) - Osetljivost je opšta, najčešće oboljevaju odrasli (20-45 godina starosti) dok deca ispod 5 godina vrlo retko oboljevaju. Patogeneza - Ingestija kontaminirane hrane ili vode - Ţeludačni sok kao barijera - Dolazak bakterije u tanko crevo, ulazak kroz crevnu sluzokoţu - Ulazak u limfne folikule i razmnoţavanje u mononuklearnim ćelijama - Dospevanje u mezenterijalne limfne zlezde, preko hilusa u ductus thoracicus
- Nastaje bakterijemija - Jetra, slezina, kostana srz - Bakterijemija- zuc -Liziranje bakterija, oslobadjanje endotoksina GEN - Neurotropizam -N. splanchnicus – meteorizam, dijareja -Centri simpatikusa u diencefalonu- tifozno stanje Patoanatomske promene -Zid creva- Pajerove ploče- tifusne grizlice - Nekroza tifusne grizliceperforacija, enteroragija, šok - U usnoj duplji- jezik suv i ispucao - Nepčani luci- Dugetove grizlice - Zadnji zid ţdrela- duboke Luisove ulceracije - Hepatosplenomegalija - Arterijska tromboza - Meningitis, vaskulitis 125
Klinička slika - Inkubacija: oko 2 nedelje, min 3-4 dana, max 45 - Asimptomatska, bolesnik nije zarazan STADIJUM INCREMENTI - Bolest počinje postepeno - Zamor, malaksalost, neraspoloţenje, nesanica, gubitak apetita - Temperatura postepeno raste za 0,5- 1oC dnevno - Za 5-6 dana ustaljuje se na 39-40oC - Hipotenzija, bradikardija, hepatosplenomegalija, meteorizam -Usne suve, jezik vlaţan, govor hrapav, kašalj suv - Bolesnik izmenjenog raspoloţenja STADIJUM AKMIS SEU TYPHOSUM - Stadijum razvijene bolesti koji traje oko 7 dana - Povišena temperatura oko 40oC tipa kontinue - Tifozno stanje- apatični, buncaju, nemir, tihi delirijum - Relativna bradikardija -Ţedj,dijareja-ţućkasto-zelenkaste stolice,oligurija - Jezik suv, koţast, ispucao, drhtav - Na koţi trbuha i ledja 6-9 dana- rozeola (aglutinini) - Meteorizam, hepatosplenomegalija
- Moguće komplikacije: enteroragija, perforacija creva, kardiovaskularni kolaps, smrt STADIJUM DECREMENTI - San koji okrepljuje bolesnika, raspoznaje okolinu - Bolesnik traţi hranu -Dolazi do opadanja kose i noktiju, koţa se peruta - Temperatura pada litički za 7 dana - Litički pad moze biti prekinut novim skokompogoršanje - Kritički pad temperature – crux mortis –komplikacije - Amfibolni pad temperature – strme krivulje- alergija - Hepatosplenomegalija se smanjuje: odrţavanje- recidiv - Znaci bolesti slabe i nestaju - Bolesnik je izgubio 10-15 kg - Ovaj stadijum traje 7-10 dana STADIJUM REKONVALESCENCIJE - Potpuni pad temperature - Dobar san, dobar apetit - Lak zamor posle fizičkog i umnog naprezanja - Mogu se javiti recidivi bolesti - Klinički oblici: LAKI I TEŠKI - Trbušni tifus prema uzrastu: odojče, stari, trudnice
126
Na slikama: Rozeola kod trbušnog tifusa
DIJAGNOZA - Anamneza i klinička slika - Epidemiološka anketa - Leukopenija sa limfocitozom i aneozinofilijom - Hemokultura, urinokultura, koprokultura, bilikultura - Widalova reakcija aglutinacije DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Pneumonija, grip, leptospiroza, paratifus, salmonelozni gastroeneteritis, sepsa, pegavi tifus, malteška groznica, kala azar, tularemija
KOMPLIKACIJE - perforacija creva- 3. nedelja, završni deo ileuma - enteroragija - kardiovaskularni kolaps - miokarditis - tromboflebitis - meningitis - pijelonefritis - hepatitis - apscesi
TERAPIJA - Antimikrobna terapija u trajanju od minimalno 14 dana - Lečenje se započinje malim dozama - Hloramfenikol - Aminopenicilini - Trimetoprim sulfametoksazol - Cefalosporini - Fluorohinoloni - Simptomatska terapija
39.
Trihineloza (Trichinellosis)
Trihineloza je kosmopolitska zoonoza koju izaziva nematoda Trichinella spiralis a koja se najčešće ispoljava kliničkom slikom akutnog generalizovanog miozitisa. Etiologija Uzročnik je nematoda iz roda Trichinella. Karnivore i omnivore su najčešći domaćini mada se parazit moţe razvijati u svim toplokrvnim ţivotinjama. Do danas je poznato osam vrsta Trichinella (T. spiralis, T. murelli, T. nativa, T. britovi, T. nelsoni,T. papuae, T. pseudospiralis, T. zimbabwensis). Sve navedene vrste Trichinella patogene su za čoveka a razlike među njima su zoogeografske, zatim u simptomima i kliničkom toku infekcije. Polno zrele trihinele spadaju među najmanje parazite ljudi (ţenka -3 mm x 36 μm, muţjak - 1,5 mm x 36 μm). Parazitu za njegov razvoj nije potreban prelazni domaćin – u istom postoje i larve i adultni oblici. Bolest je rasprostranjena u čitavom svetu . Oko 30 miliona ljudi je infestirano ovim parazitom, a u poslednjih 10 godina uočen je porast broja obolelih.
Izgled odrasle ţenke (levo) i muţjaka trihinele (desno)
EPIDEMIOLOGIJA Oboljenje je rašireno u zemljama u kojima postoji običaj upotrebe svinjskog mesa koje nije termički obrađeno (dimljeno, sušeno, usoljeno)- suhomesnati proizvodi. Uglavnom se javljaju manje ili veće porodične ili epidemije nakon potrošnje neispravno proizvedenih kobasica ili drugih proizvoda. Nekad i manje epidemije kod lovaca nakon upotrebe mesa zaraţene divlje svinje. Od ţivotinja najčešće oboljevaju domaće i divlje svinje, pacovi, psi, lisice, medvedi, jazavci, kune a u polarnim predelima foke, polarne lisice i medvedi. Svinja se zarazi hraneći se inficiranim pacovima ili termički neobrađenim otpacima zaraţenog svinjskog mesa. Bolest je retka u
zemljama u kojima se svinje hrane korenastim povrćem (Francuska). Ĉovek se najčešće zarazi upotrebom mesa domaće i divlje svinje, ređe konja, medveda i jazavaca. Najveći broj infekcija protiče asimptomatski a veliki broj klinički manifestnih ostane nedijagnostikovan. Kod nas se bolest javlja najčešće zimi, nakon klanja svinja. PATOGENEZA I PATOANATOMIJA Patogeneza bolesti u tesnoj vezi je sa biološkim ciklusom trihinele i masovnošću infestacije. Ţivotni ciklus parazita podeljen je u dve faze: gastrointestinalnu (enteralnu) i mišićnu (parenetaralnu ili sistemsku) fazu
127 GASTROINTESTINALNA FAZA U čovečji organizam paraziti dospevaju konzumacijom infestiranog mesa u kome se nalaze ţive učaurene larve. Pod dejstvom digestivnih sokova (gastričnih i duodenalnih) larve se oslobađaju kapsula, penetriraju u mukozu tankog creva gde brzo sazrevaju i već posle 40 h sposobni su za oplođenje. Nakon oplođenja muţjaci uginu a ţenke prodiru u submukozu tankog creva i kao vivipare polaţu ţive larve tokom 4-8 nedelja. Svaka ţenka poloţi 1000-2000 larvi. Larve limfotokom dospevaju u krvotok, prolaze kroz desno srce i pluća a zatim,putem arterijskog krvotoka, preplavljuju čitav organizam. Preţivljavaju samo one larve koje dospeju u skeletnu muskulaturu MIŠIĆNA FAZA Larve aktivno prodiru u vlakna poprečno-prugaste muskulature, gde brzo narastu do duţine 1 mm, spiralno se sklupčavaju i bivaju inkapsulirane omotačem od vezivnog tkiva. U zapaljenskoj čauri koja se stvara oko larvi, mogu da ostanu ţive do godinu dana, nekad do 30 godina, zatim uginu a njihova kapsula se kalcifikuje. Larve T. spiralis pokazuju afinitet prema dobro prokrvljenoj, stalno aktivnoj muskulaturi (dijafragme, jezika, interkostalnih mišića, bulbomotora, mastikatornih mišića i mišića ekstremiteta), koja je relativno siromašna u rezervama glikogena. Larve koje dospeju u
miokard i druge neskeletne mišiće izazivaju reaktivnu zapaljensku reakciju organizma i raspadaju se bez stvaranja cista izazivajući granulomatozno zapaljenje. Inkapsulirane larve u mišićima ţivotinja predstavljaju infektivni izvor za novog karnivornog domaćina. Ţivotni ciklus parazita moţe se dalje odvijati samo onda ako novi domaćin unese per os ciste koje sadrţe larve.
prisutstvo larvi uzrokuje vaskulitis, perivaskulitis koji su uzrok nastanka difuznih ili fokalnih lezija).
KLINIČKA SLIKA Klinički tok bolesti je različit – od asimptomatskih, blagih do veoma teških formi oboljenja. Teţina kliničke slike zavisi od broja larvi (infektivne doze), učestalosti konzumiranja infestiranog mesa, konzumacije alkohola, zahvaćenog tkiva i stanja bolesnika. Prisustvo 50-100 larvi na gram mišićnog tkiva daje tešku kliničku sliku oboljenja, dok su sa manje od 10 larvi – asimptomatski oblici. INKUBACIJA – 1-30 dana 3 FAZE BOLESTI: INTESTINALNA FAZA INVAZIVNA FAZA FAZA REKONVALESCENCIJE
128 Poprečno-prugasti mišić- inkapsulirane larve Trichinellae
Osnova većine kliničkih manifestacija trihineloze leţi u snaţnom imunskom odgovoru obolelog organizma na antigensku stimulaciju parazita, kao i u toksičnom dejstvu metaboličkih ili raspadnih produkata neučaurenih larvi. Imunska reakcija organizma sastoji se od produkcije inflamatornih ćelija (mastocita, eozinofila, monocita, T i B limfocita) citokina i antitela koji su značajni okidači ćelijskog i humoralnog imunskog odgovora na infekciju. Penetracija i prisustvo larvi u ćelijama skeletne muskulature uzrokuje tri velike ćelijske modifikacije: nestanak sarkomere miofibrila, inkapsulaciju larve i razvijanje kapilarne mreţe oko inficirane ćelije. Kad se larva inkapsuliše u poprečno-prugastoj muskulaturi, tu je ona zaštićena od daljih imunskih napada organizma domaćina. Zapaljenske promene na sluznici ţeluca i tankog creva su nespecifične. Najupadljivije patoanatomske promene su u skeletnoj muskulaturi u vidu miozitisa sa bazofilno granuliranim, edematoznim i degenerisanim mišićnim vlaknima, zapaljenska ognjišta infiltrovana su neutrofilnim i eozinofilnim leukocitima, pojedinim limfocitima i mononuklearnim makrofazima (na miokardu - eozinofilna infiltracija,na CNS-u
INTESTINALNA FAZA (moţe da izostane) Posle kratke inkubacije od 2-3 dana, mučnina, gađenje, osećaj nadutosti, abdominalni bolovi, povraćanje, učestale kašaste ili tečne stolice. Ponekad povišena T i malaksalost. Ova faza je kratka, često neprimećena a posledica je prisustva odraslih parazita u sluznici tankog creva. INVAZIVNA FAZA Najteţi i tipični stadijum bolesti. Karakterišu ga znaci opšte intoksikacije i alergije (tokso-alergijski sy). Nastaje nakon 7-15 dana latencije i traje 2-5 nedelja. Postoje osećaj zategnutosti i bolovi u mišićima. Povišena T do 40 ° C – traje danima i nedeljama. Bolovi u očnim jabučicama, bolovi pri ţvakanju, gutanju, disanju, pokretima ekstremiteta. Otok lica, naročito kapaka, praćen izrazitim konjuktivitisom ili konjuktivalnim krvarenjima. Tvrd i bolan otok muskulature ekstremiteta ograničava njihovu pokretljivost. Ostale manifestacije uključuju makulopapulozni egzantem, krvarenja ispod noktiju, znojenje, drhtavica, opšta slabost, ponekad dispnea. U 3-6. nedelji bolesti, zbog razaranja larvi van skeletnih mišića, kao posledica zapaljenske reakcije, mogu se razviti manifestacije na drugim organima i sistemima – plućima, srcu i CNS-u (koje mogu dovesti do letalnog ishoda).
C Kliničke manifestacije trihineloze: A, D, E i F. Otok lica i kapaka, konjunktivitis i konjuktivalna krvarenja B. Makulopapulozni egzantem C. Tačkasta krvarenja ispod nokta
A B
F D ZAHVATANJE CNS-a (3-46%) - meningitis - encefalitis - polineuritis - poliomijelitis - miastenični sy - tranzitorna hemipareza ili hemiplegija - tinitus - anizokorija - afazija - cerebelarni sy - epileptični napadi - delirijum - psihoze -poremećaji svesti od somnolencije do kome - encefalopatija
E - CST – obično urednog nalaza
TERAPIJA
- CT i MRI – male hipodenzne zone - neurološke manifestaciije se povlače nakon 2-4 nedelje - CT i MRI nalaz normalizuje se posle 4-8 nedelja
-Antihelmintici –delotvorni samo u intestinalnoj fazi
PULMONALNE KOMPLIKACIJE - dispnea - kašalj - hemoptoe - opstruktivni bronhitis - pneumonija - pleuritis - infarkt pluća
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Gastroenteritisi druge etiologije, grip, akutna reumatska groznica, dermatomiozitis, nodozni periartritis, druge tkivne parazitoze (toksokarijaza, šistozomijaza), glomerulonefritis, polimiozitis, akutni artritis, sepsa, limfoproliferativne bolesti (M. Hodgkin), alergijske reakcije, meningitisi, encefalopatije, trbušni tifus, eozinofilni milagija sy (eozinofilni fasciitis)...
-ne daju se deci ispod 2 godine (trudnice?) - MEBENDAZOL – 3X200 mg p.o., potom 3x400-500 mg još 10 dana - TIABENDAZOL – 2x25 mg/kg tt p.o. tokom 5-10 dana - ALBENDAZOL u tkivnoj fazi -Kortikosteroidi – prednison 20-60 mg/d – 3-4 dana, potom se smanjuje do 10 dana (kod teţih oblika bolesti – antiinflamatorno, antialergijsko i imunosupresivno dejstvo) - mirovanje - analgoantipiretici (salicilati) - odrţavanje elektrolitskog balansa PREVENCIJA -trihineloskopski pregled mesa. -termička obrada namirnica 60 °C – 2 minuta 55 °C – 6 minuta 29 °C – 6 dana
-23 ° C – 10 dana - 15 °C – 20 dana
129
- uništavanje glodara u blizini uzgajališta svinja - dimljenje,sušenje i salamurenje ne uništava larve - zdravstveno vaspitanje stanovništva
40. Uvod u VIRUSNE HEPATITISE Virusni hepatitisi su infektivna oboljenja koja se odlikuju difuznom nekrozom i inflamacijom jetre. - Аkutni hepatitisi su najčešće samoograničavajuća inflamacija -Hronični hepatitis je zapaljenje jetre koje traje najmanje 6 meseci od početka infekcije, odlikuje se stalnom nekrozom i inflamacijom što često vodi razvoju ciroze i hepatocelularnog karcinoma (HCC) Etiologija VH Primarno hepatotropni virusi - Hepatitis A virus (HAV) - Hepatitis B virus (HBV) - Hepatitis C virus (HCV) - Hepatitis D virus (HDV) - Hepatitis E virus (HEV) - Hepatitis F virus (HFV) - Hepatitis G virus (HGV) Sekundarno hepatotropni virusi - Ebstein-Barr virus (EBV) - Citomegalovirus (CMV) - Adenovirusi - Ređe: herpes simplex, varicella-zoster, coxackie B, rubella, morbilli i mumps virusne infekcije
Epidemiologija VH Put prenošenja infekcije: feko-oralni (A, E, F) parenteralni (B, C, D, G) Izvor infekcije je uvek čovek sa akutnom ili hroničnom infekcijom! Patogeneza VH - direktno citopatogeno dejstvo virusa - ćelijski imuni odgovor domaćina na virusne antigene prisutne na membrani i citoplazmi hepatocita - humoralni imuni odgovor (antitela IgM klase) na virusne antigene - pokretanje autoimunog odgovora domaćina
130
Patohistološke promene u AVH - Difuzna nekroza i sledstvena regeneracija hepatocita, i zapaljenska reakcija mezenhima Patohistološki tipovi akutnog virusnog hepatitisa: 1. akutni virusni hepatitis sa fokalnom “spotty” nekrozom 2. akutni virusni hepatitis sa konfluentnom (submasivnom, ili “bridging”) nekrozom 3. AVH sa panacinusnom nekrozom 4. AVH sa periportnom nekrozom Elektronska mikroskopija - Promene na sinusnom polu hepatocita: gubitak mikroresica i pojava vezikulica. - Bilijarni pol je obično nepromenjen, ili se vide promene karakteristične za holestazu. - Jedra mogu biti uvećana i sadrţe inkluzije glikogena ili su to pseudoinkluzije citoplazme. Makroskopske promene na jetri - Jetra je uvećana, kapsula je napeta i vlaţna - U fulminantnom i subakutnom obliku bolesti jetra se smanjuje, kapsula postaje naborana i ima tamnocrvenu boju, ili je pak išarana sa širokim područjima ţućkastozelene boje. Promene na drugim organima: - uvećanje regionalnih limfnih čvorova - 30% obolelih ima splenomegaliju - kosna srţ je umereno hipoplastična, maturacija je očuvana - CNS - akutne, nespecifične, degenerativne promene ganglija - pankreatitis - miokarditis - krvarenja u mnogim organima
Klinička slika AVH 1. Ikterični oblik I. Preikterična (prodromalna) faza: - malaksalost, gubitak apetita, mučnina, gađenje na masnu hranu i miris duvana, povraćanje, nelagodnost i osećaj tupog bola u predelu ţeluca i ispod desnog rebarnog luka - opšti infektivni sindrom - stolica kašasta - nekoliko u toku dana, ili zatvor - artralgije/artritisi ili urtikarija - Duţina ove faze bolesti je najčešće 3-5 dana, mada moţe biti i nekoliko nedelja. II Ikterična faza: - ikterus sklera i koţe - tamna boja urina, svetlija stolica - Razvojem ikterusa dolazi do povlačenja subjektivnih tegoba prodromalnog perioda - svrab koţe - jetra je uvećana, čvršća, elastična, glatke površine, zaobljenih ivica i lako bolno osetljiva - umereno uvećana slezina - duţina trajanja 1-4 nedelje III Faza rekonvalescencije: - Kod dece ţutica se povlači veoma brzo i oporavak je brţi - Odrasli -poliurična kriza - U toku 1-3 meseca dolazi do potpunog kliničkog i biohemijskog oporavka.
Veoma izraţen ikterus sklera i koţe
Laboratorijski nalazi Promene u urinu: preikterična faza: - umnoţen urobilinogen - pojava bilirubina ikterična faza: - bilirubin pozitivan - urobilinogen negativan faza rekonvalescencije - iščezavanje bilirubina - ponovna pojava urobilinogena
Kompletna krvna slika se bitno ne menja u akutnom virusnom hepatitisu: - Preikterična faza: blaga leukopenija, limfopenija i neutropenija sa tendencijom normalizacije pri pojavi ikterusa - Kod 5-28% bolesnika se javlja limfocitoza uz pojavu atipičnih limfocita (virociti) - Fulminantni hepatitis: leukocitoza sa neutrofilijom - Sedimetacija eritrocita je umereno ubrzana na početku bolesti, normalizuje se sa pojavom ikterusa i ponovo neznatno raste u rekonvalescentnom periodu - Fulminantni hepatitis: SE je značajnije ubrzana. Testovi iz biohemijskog sindroma jetre: - Aktivnost aminotransferaza (ALT i AST) >10x povećana. Patološka aktivnost se javlja pred kraj inkubacionog perioda, maksimalna aktivnost se registruje jedan do dva dana pre ili posle pojave ikterusa i postepeno se normalizuje u toku 4-6 nedelja - Koncentracija ukupnog bilirubina raste na račun konjugovanog i nekonjugovanog, ali uvek je ranije i više izraţen porast konjugovanog - Koncentracija serumskog gvoţdja i bakra raste -Alkalna fosfataza je 2-3 puta povećane aktivnosti - Faktori protrombinskog kompleksa – aktivnost opada - Serumski albumini su najčešće nepromenjene koncentracije. Posle treće nedelje bolesti u fulminantnom i subakutnom hepatitisu smanjuje se koncentracija albumina u serumu. - Serumski imunoglobulini M i G rastu kod jedne trećine obolelih. - Autoantitela na glatku muskulaturu se javljaju u svim oblicima akutnog virusnog hepatitisa, ali obično u niskom titru, nikada se ne javljaju ANA i AMA. - Amonijak raste u fulminantnom hepatitisu - Šećer u krvi pada u fulminantnom hepatitisu
131
2. Anikterični oblik - čest, ali se redje dijagnostikuje - posle uobičajenog prodromalnog stadijuma ne sledi ikterus - aktivnost aminotransferaza je patološka - uobičajen za hepatitis A
3. Inaparentni
6. Subakutni hepatitis
- asimptomatski - otkriva se: - u toku praćenja epidemija hepatitisa ili - višemesečnim praćenjem bolesnika posle transfuzija
- teška klinička slika: izrazita malaksalost, mučnina, potpuni gubitak apetita i posle pojave ikterusa - povremeno imaju povišenu temperaturu, ţutica je maksimalno izraţena, po koţi se javljaju znaci hemoragijskog sindroma, "spider nevusi“, jetra je uvećana, bolno osetljiva - encefalopatija različitog stepena, - ako bolest traje duţe od tri nedelje javlja se ascites - traje nekoliko nedelja do nekoliko meseci i retko se završava ozdravljenjem - češći je smrtni ishod bolesti 1-3 meseca od početka prvih tegoba, ili progresija u hronični aktivni hepatitis i cirozu jetre - 1- 3% obolelih od hepatitisa B i D .
4. Holostazni oblik - Protrahovano odrţavanje ikterusa 8-28 nedelja - Svrab koţe bez drugih tegoba - Aktivnost aminotransferaza se normalizuje - javljaju se znaci holostaze, (hiperbilirubinemija, porast serumskih lipida i holesterola uz povećanu aktivnost alkalne fosfataze) - prognoza uvek dobra!
5. Relaps hepatitis - u 1,8-15% akutnog virusnog hepatitisa - Posle potpunog kliničkog i biohemijskog oporavka (3 nedelje do više meseci) bolest se ponavlja, ali obično u blaţem obliku - najčešće dolazi samo do ponovnog porasta aktivnosti aminotransferaza - moţe biti izazvan preranom fizičkom aktivnošću ili alkoholom - prognoza relapsa je obično dobra, sem u hepatitisu C- progresija u hronični hepatitis
132
Spajder nevus
Pacijent sa ascitesom
41.
Fulminantni virusni hepatitis akutna jetrena insuficijencija
Klinički sindrom koji nastaje usled masivne nekroze hepatocita i ozbiljno narušava jetrenu funkciju. Ne prethodi mu ranija bolest jetre i nastaje 10 dana do 8 nedelja od pojave prvih simptoma. Za razliku od hronične jetrene insuficijencije preţivljavanje je znatno gore, ali lezija hepatocoita je potencijalno reverzibilna i ozdravljenje kod preţivelih je kompletno.
Klinička slika Bolesnici se posle uobičajenog prodromalnog perioda ne oporavljaju, subjektivne tegobe postaju jače izraţene (temperatura, povraćanje, bolovi u trbuhu) uz pojavu znakova encefalopatije Prodromalni ili I stadijum hepatične encefalopatije - Promena ličnosti: razdraţljivost, konfuznost i promenjen ritam sna - inverzija - Bolesnik je intoksiciran, ikterus je u porastu, jetra je uvećana i obično bolno osetljiva pri palpaciji
133
Etiologija - primarno hepatotropni virusi: HBV, HDV, HEV, HAV, HCV, NonAnonC - sekundarno hepatotropni virus: HSV, CMV, adenovirusi, EBV i varicella-zoster (samo kod imunokompromitovanih) - lekovi: anestetici, nesteroidni antireumatici, antidepresivi, isoniazid+rifampicyn, paracetamol - toksini: tetrahloretilen, gljive - alkohol (samo u kombinaciji sa paracetamolom) - graviditet: terminalna trudnoća u toku eklampsije ili masne metamorfoze jetre - masivna infiltracija jetre blastnim ćelijama: maligna histiocitoza - akutna Wilsonova bolest Patohistologija - Masivna nekroza hepatocita: kolaps retikuluma; acinusi bez hepatocita a ispunjeni su limfocitima, eritrocitima, pigmentom i umnoţenim ţučnim kanalićima. - Regeneracija hepatocita izostaje!!! Patogeneza - Jetra gubi metaboličke funkcije - Hepatična encefalopatija (toksični metaboliti direktno dospevaju do CNS-a prouzrokujući kočenje enzimskih sistema, tj. remeteći funkcije CNS-a + amonijak iz portnog sistema) -Cerebralni edem
Stadijum preteće kome ili II stadijum - Jače izraţena pospanost, labilitet afekta (delirijum, manija) i nekontrola sfinktera - Rukopis postaje loš - "Flapping" tremor (asterixis) koji je obično tranzitoran - EEG promene - Znaci intoksikacije bolesnika se produbljuju, fetor hepaticus, ikterus je još jače izraţen, jetra se palpira, ali manja u odnosu na prethodni stadijum. Stupor ili III stadijum -Bolesnik postaje soporozan, budi se samo na jače draţi, dezorjentisan - Tahikardija, hipertenzija, hiperventilacija i temperatura Koma ili IV stadijum - Spastični rigiditet, extenzija i hiperpronacija ruku, extenzija nogu, strabični pokreti očiju uz dugo očuvane reflekse zenica - konvulzije - facies oleoza
Ponekad se akutna jetrena insuficijencija javlja brzo, pre pojave ikterusa. Subjektivne tegobe prodromalnog stadijuma se pojačavaju uz pojavu konfuznosti, psihomotornog nemira i znakova meningoencefalitisa. KLINIĈKI PREGLED RADITI SVAKA 2 SATA!
42.
Hepatitisi A,E,G
Hepatitis A Etiologija Picorna virus, 27 nm RNA+capsomer (VP1-4) Kultivacija in vitro / fibroblasti Inaktivacija virusa: -voda 1000C 1min -formaldehyd -hlor 134 -ultravioletno zračenje
Klinička slika
Epidemiologija Rezervoar i izvor infekcije: oboleo ĈOVEK Marmozete, šimpanze i primati Kosmopolitsko oboljenje- higijenski uslovi ţivljenja Putevi širenja: 1. feko-oralni - direktno kontaktom - indirektno voda, hrana 2. parenteralni Uzrast oboljevanja, najčešće deca od 5- 15 god. Sezonski karakter javljanja: kasna jesen - početak zime
Inkubacioni period 15-50 dana Anikterični : ikterični = 13 : 1 Deca: blago oboljenje –gastroenteritis Odrasli:- ikterični (češće) + pankreatitis ili - protrahovani i relaps hepatitis (samo porast transaminaza; teza bolest pracena ikterusom; ponovna pojava HAAg; vaskulitis i krioglogulinemija)
-
fulminantni hepatitis
Prevalencija hepatitisa A u svetu 2012.
VH VL
Patogeneza Replikacija u enterocitima Sekretorna anti HAV IgA Trajno izlučivanje HAV nije zabeleţeno IMUNOPATOGENEZA 1.ODSUSTVO CITOLIZE U KULTURI 2.INFLAMATORNI LIMFOCITNI INFILTRAT 3.Tc Ly 4.Neutralizirajuća anti-HAV IgM 5.Zaštitna anti-HAV IgG
L
M
L H H VH H L H
Holostazni oblik Odrasli, hematološki bolesnici - Protrahovano odrţavanje ikterusa 8-28 nedelja - svrab koţe bez drugih tegoba Aktivnost aminotransferaza se normalizuje javljaju se znaci holostaze, (hiperbilirubinemija, porast serumskih lipida i holesterola uz povećanu aktivnost alkalne fosfataze) - prognoza uvek dobra!!!! Replikacija Hepatitis A virusa
Dijagnoza 1. Anti HAV igM 2. Anti HAV IgG dupli uzorak seruma 4 nedelje 3. HAAg u stolici 4. RNA HAV – u serumu (PCR tehnikom) Terapija Ograničenje fizičke aktivnosti Dijeta bogata ugljenim hidratima Ograničenje unosa masti (ikterična faza) Niskoproteinska ishrana Infuzije 10% levuloze Cholestyramine - pruritus K-vitamin *i.v./i.m.u ikteričnoj fazi bolesti *per-os u anikteričnoj Kortikosteroidi u protrahovanoj holostazi 30mg/postepena redukcija doze u toku 3 nedelje Prognoza Ozdravljenje Nikada hronični hepatitis Autoimuni hepatitis Prevencija Pasivna profilaksa IG 0,02ml/kg Aktivna profilaksa- Hepatitis A vakcina Praćenje bilirubin konjugovani i nekonjugovani, ALT, AST, protrombinsko vreme, virusni markeri: *jednom nedeljno do normalizacije nalaza *jednom mesečno 3-6 meseci Ograničenje fizičkih aktivnosti 3-6 meseci Ograničenje alkohola
Hepatitis E Etiologija - HEV RNA +, 27-34nm; calcivirus Epidemiologija - Slično hepatitisu A /loši higijenski uslovi - Put transmisije feko-oralan - HEV ekskrecija stolicom u kasnom inkubacionom periodu i u prvim nedeljama bolesti -Velike epidemije u zemljama: Pakistan, Indija, Kina, Egipat, Kasmir… - Oboljevaju mladi odrasli, ređe deca Kliničke manifestacije - Inkubacioni period: 40 dana - Klinička slika kao Hepatitis A - Samo akutna bolest, holostazni hepatitis - Fulminantni hepatitis: * trudnice u trećem trimestru trudnoće * endemični krajevi * hemoragični syndrom sa encefalopatijom i renalnom insuficijencijom -Imuni odgovor veoma rano: IgM i IgG Dijagnoza - anti-HEV IgM and anti-HEV IgG Prognoza - Samoograničavajuća bolest - Nikada hronicitet
Hepatitis G What ?!
135
43.a i 44.a
Hepatitis B
virusna infekcija (akutna i hronična) - HBV spada u familiju Hepadnaviridae (DNA virusi). VIRION 42 nm (Daneova sferična partikula): - lipoproteinski omotač (HBs Ag) - nukleokapsidno jezgro (HBc Ag, HBe Ag, DNA polimeraza)
-Genom HBV sadrţi: -HBV DNA (3,2kb) -DNA polimeraza -HBc Ag -Hbe Ag -8 genotipova HBV: od A do H -mutacije gena – precor mutanti GENETSKA STRUKTURA HBV 1. 2.
P-ORF S-ORF
DNA POLIMERAZA HBs Ag /anti-HBs - grupno specifična detereminanta a - subdeterminante: d,y,w,r
+
3.
pre-S2 pre-S1 C-ORF
pre-S2 Ag / anti-pre-S2 pre-S1 Ag / anti-pre-S1
4.
- translacija drugog inicijalnog kodona HBc Ag / anti-HBc IgM i IgG - translacija prvog inicijalnog kodona HBe Ag / anti-HBe anti-HBc * X-ORF HBx Ag
MARKERI HBV U SERUMU 1. HBs Ag grupno specifična determinanta domaćina a subdeterminante koje usmerava virus (d,y,w,r) 2. Anti-HBs – neutrališuća Ab imunitet 3. Pre-S1 Ag / anti-pre-S1 4. Pre-S2 Ag / anti-pre-S2 5. Anti-HBc (IgM i IgG) – nisu zaštitna -Visoki titrovi anti-HBc IgM: akutna virusna infekcija - Perzistiranje anti-HBcIgM posle akutne faze : razvoj hroničnog hepatitisa B -Niski titrovi anti-HBcIgG uz antiHBs: HBVI u prošlosti
136
6.
7. 8. 9.
- Visoki titrovi anti-HBcIgG bez antiHBsperzistencija virusne infekcije - HBc Ag se ne nalazi u serumu. HBe Ag korelira sa virusnom replikacijom i infektivnošću – perzistiranje HBe Ag duţe od 10 nedelja: razvoj hroniciteta Anti-HBe: marker koji kolerira sa relativno niskom infektivnošću HBV-DNA najosetljiviji index virusne replikacije hbv-dna polimeraza HBx Ag pojačava transaktivaciju HBV
MARKERI HBV U HEPATOCITU - HBc Ag (n HBcAg i c HBc Ag) - HBs Ag (u citoplazmi) - HBe Ag
Epidemiologija HBVI -Više od 400 miliona ljudi u svetu su nocioci HBV - Azija – hiperendemično područje: više od 70% populacije iznad 40 godina ima znake ranije infekcije sa HBV - Afrika i juţne regije Italije: procenat nosilaštva oko 10% - SAD i zemlje Zapadne Evrope 0,5-3% -Rezervoar infekcije: hronični nosioci virusa -Izvor infekcije: bolesnik i “zdravi” nosioci virusa -HBs Ag je dokazan u svim telesnim tečnostima: krv, pljuvačka, suze, semena tečnost, vaginalni sekret, cerebrospinalna tečnost, ascites, majčino mleko, sinovijalna tečnost, ţeludačni sok, pleuralna tečnost, znoj, urin. -Infekcija se prenosi parenteralno -Profesionalno oboljenje zdravstvenih radnika – naročito onih koji rade sa krvlju bolesnika kao i osoblja u zavodima za mentalno retardiranu decu
TRANSMISIJA HBV: 1. VERTIKALNA TRANSMISIJA SA MAJKE NA NOVOROĐENO DETE - česta je u hiperendemičnim područjima, najčešće se događa tokom perinatalne ekspozicije - transplacentarno prenošenje je moguće ali retko - perinatalna transmisija se javlja kod dece rođene od strane majke nosioca - HBs Ag ili od majke sa akutnim hepatitisom B u toku trećeg trimestra graviditeta - korelacija sa HBe Ag pozitivnošću: 90% HBe Ag + majki a 10-15% anti-HBe će preneti HBVI na dete -infekcija u neonatalnom periodu je udruţena sa nesposobnošću deteta da stvara antitela na HBs Ag te stoga i hroničnim nosilaštvom, razvojem hroničnog hepatitisa i primarnog karcinoma jetre.
3. EKSPOZICIJA PUTEM KRVI I KRVNIH DERIVATA (hemofiličari, narkomani putem zajedničke igle i špriceva, povrede iglom kod medicinskih radnika) 4. PUTEM TRANSPLANTACIJE ORGANA I TKIVA 5. TRANSMISIJA NA NEPOZNAT NAĈIN
HBV primarno interferira sa funkcijom jetre jer ima afinitet (tropizam) za hepatocite u kojima se replikuje. Funkcionalni receptor je NTCP. Virioni se vezuju za hepatocit preko preS domena površinskog virusnog antigena i ulaze u ćeliju procesom endocitoze. HBV-preS specifični receptori se primarno nalaze na hepatocitima. Medjutim, ćelijski receptori za HBV postoje i na nekim ekstrahepatičkim ćelijama. Virus hepatitisa B nije primarno citocidan. Imuni odgovor domaćina prouzrokuje hepatocelularno oštećenje i uklanjanje virusa. Iako i nespecifični imuni odgovor igra ulogu u ovom procesima, ipak je najznačajniji specifični imuni odgovor- pre svega Tc limfociti koji dovode do najvećeg oštećenja jetre pri HBV infekciji. Tc ćelije eliminišu HBVI tako što ubijaju inficirane hepatocite ali i produkcijom citokina koji imaju ulogu da očiste očuvane hepatocite od HBV. Iako je oštećenje jetre inicirano i posredovano Tc limfocitima, antigen-nespecifične ćelije mogu da pogoršaju Tc-indukovanu imunopatologiju. Trombociti, koji se aktiviraju na mestu infekcije, mogu da olakšaju akumulaciju Tc ćelija u jetri.
Replikacija Hepatitis B virusa
2. SEKSUALNI KONTAKTI najvaţniji način prenošenja u razvijenim zemljama
Patogeneza HBVI
RIZIĈNE GRUPE deca rođena od strane HBs Ag i HBe Ag pozitivnih majki deca ispod tri godine starosti u hiperendemičnom području i.v. narkomani supruţnici akutno obolelih osoba seksualno promiskuitetne osobe medicinski radnici izloţeni krvi bolesnika osobe kojima su potrebne višekratne transfuzije, pogotovo krvni derivati članovi i osoblje u zavodima za mentalno retardirane osobe članovi porodice u kojima se nalazi hronični nosilac HBs Ag
Klinički tok hepatitisa B
137
-INKUBACIJA: 30-180 dana -POĈETAK BOLESTI: PREIKTERIĈNI STADIJUM - kao hepatitis A (samo duţi preikterični stadijum, oko 15 dana) - dug preikterični stadijum sa simptomima oboljenja imunih kompleksa – slika serumske bolesti (urtikaria, povišena temperatura, artropatija) uslovljenja cirkulišućim imunim kompleksima od HBs Ag / anti-HBs i komplement -sa ikteričnim stadijumom - IKTERIĈNI STADIJUM - REKONVALESCENCIJA
Prevencija hepatitisa B -Podizanje opšte kulture i informacije o načinu prenošenja infekcije -Ne koristiti tudj pribor za ličnu higijenu (makazice, ţileti, četkice za zube, noţevi) -Seksualno vaspitanje i mere zaštite -Koristiti pribor za jednokratnu upotrebu za th (im, iv), tetovaţu,pirsing… -Ne koristiti zajedničke špriceve i igle- iv narkomani - Kontrola trudnica u graviditetu - Pravilno rukovanje sa inficiranim materijalom i adekvatna sterilizacija instrumenata - Prijava oboljenja - Kontrola i zaštita osoblja koje radi sa bolesnicima (rukavice, mantil, naočare…) - Kontrola krvi dobrovoljnih davalaca.
138
Ekstrahepatične manifestacije Posledica su stvaranja imunskih kompleksa (HBs Ag + anti HBs IgG + komplement) -Poliarteritis (često udruţen sa mononeuritisima) -u vaskularnim lezijama su imuni kompleksi
- Glomerulonefritis (membranski ili membrano-proliferativni) -Polimialgia reumatika - Esencijalna mešana krioglobulinemija - Guillan-Barre sy. - Miokarditis
Prognoza Hepatitis B virusna infekcija moţe proći kao akutna (samoograničavajuća) infekcija ili preći u hroničnu infekciju. Kod osobe sa samoograničavajućom infekcijom, ona prolazi spontano u roku od nekoliko nedelja ili meseci. Više od 95% ljudi koji se inficiraju kao odrasli ili u starijem dečjem uzrastu doţivi potpuni oporavak i razvije protektivni imunitet prema virusu. Medjutim, kod osoba inficiranih u mladjem dečjem uzrastu taj procenat iznosi oko 30% a u novorodjenačkom uzrastu svega 5%. Kod ove populacije, rizik da će umreti od ciroze jetre ili HCC nekad u ţivotu iznosi 40%. Iako retka, reaktivacija infekcije je moguća i to najčešće kod osoba koje su alkoholni ili zavisnici od droga, kao i kod osoba sa oslabljenim imunitetom.
SPECIFIĈNE MERE ZAŠTITE Pasivna: primena hiperimunih gama globulina (HBGG) (prvih par sati-24h) Aktivna: vakcinacija (HB,HD) VAKCINE - Hepatitis B v. - Rekombinantna vakcina (“Engerix B” i “Rekombivax” HB) - Dobijena putem kloniranja u E.coli i putem r-DNA tehnike u gljivicama kvasca -Sadrţi prečišćene partikule HBsAg i pre-S1 i pre-S2Ag - Sadrţi 20/10 ug HBsAg u l /0.5 ml Akutni hepatitis B
Ikterični oblik
Fulminantni kod 1%
Izlečenje
Anikterični oblik
„zdravi nosioci“
Hronični hepatitis
HBe Ag +
HBe Ag -
superinfekcija
ciroza
A
D
C
HCC
pogoršanje HH
HEPATITIS B VAKCINA RIZIĈNE GRUPE -Deca rodjena od strane HBsAg+ i HBeAg+ majki - Deca < 3g starosti u hiperendemičnom području - Supruţnici akutno obolelih osoba - Medicinski radnici izloţeni krvi bolesnika - Bolesnici na dijalizi - Osobe kojima su potrebne višekratne transfuzije i krvni derivati - Seksualno promiskuitetne osobe - Osoblje i štićenici zavoda za mentalno retardiranu decu -članovi porodice u kojima je hronični nosilac HBsAg
Vakcinacija se sprovodi i kod: - Adolescenata da bi se prevenirala kasnija moguća seksualna transmisija HBV - IV narkomana - osoba koje putuju u krajeve visoke endemičnosti HBsAg+ - Bolesnika sa HHCVI, kao i obolelih od HIV infekcije - Vakcinacija je obavezna kod novorodjencadi i zdravstvenih radnika
Ordiniranje vakcine: Kod novorodjenčadi: I.M. u anterolateralnu stranu butine Kod odraslih i dece: I.M. u deltoidni mišić Kod hemofiličara i trombocitopenije- S.C. Perinatalna i postekspoziciona zaštita: 0,1,2,12 mes.+HIBGG? (na posebno mesto i posebnim špricem) Redovan vakcinalni reţim: 0,1,6 Doza 10 ug do 15 god i 20 ug >15 Bolesnici na dijalizi: 0,1,2,6,+12? Doza je 40 ug!! Simptomi hronične bolesti jetre
Hronična HBVI Progresija u hronični hepatitis je u zavisnosti od: - kontinuirane virusne replikacije u jetri - imunološkog statusa bolesnika - HBV nije citotoksičan - perzistencija virusa je najverovatnije posledica slabog ćelijskog imunog odgovora na virus: nesposobnost specifičnih Tc Ly da prepoznaju HBV antigene - kod izuzetno slabog imunog odgovora na virus ili nema jetrenog oštećenja ili je minimalno, a virus se razmnoţava uz normlanu jetrenu funkciju-ZDRAVO NOSILAŠTVO - kod nešto boljeg ćelijskog imunog odgovora javlja se kontinuirana hepatocelularna nekroza, odgovor nije dovoljan da eliminiše virusHRONIĈNI HEPATITIS Neadekvatna, nedovoljna liza virusom inficiranih hepatocita najčešće je posledica - defekta na nivou T citotoksičnih ćelija - povećane supresorske aktivnosti T Ly - defekta na nivou blokirajućih antitela Ti - B Ly - neadekvatne produkcije interferona i ostalih citokina (interleukin-1, TNF- ). Klinička slika hronične HBVI - Oboljenje moţe da nastane posle neizlečenog AVHB (5% bolesnika; 80-90% novorođenčadi) kad je akutni HB obično lak, anikteran tok - Hronični hepatitis B je predominantno kod muškaraca - Ukoliko se HH nastavlja posle akutne bolesti uočava se povremena aktivnost aminotransferaza uz intemitentnu ţuticu - Bolesnici mogu biti bez tegoba, a da se na osnovu biohemijskih testova uoči aktivnost procesa; ponekad se ţale na malaksalost i umor. - Ponekad se dijagnoza postavlja pri rutinskim pregledima i kontrolama Simptomi ne koreliraju sa teţinom oštećenja jetre
- HH je obično tiho oboljenje - U 50% slučajeva se manifestuje - ikterusom - ascitesom - portnom hipertenzijom
139
- Pacijenti obično nemaju anamnezu o ranijem akutnom hepatitisu - Pojava hepatocelularnog karcinoma (HCC)
140
Lečenje hronične HBVI Ciljevi 1. eradikacija virusne infekcije 2. biohemijsko poboljšanje 3. histološko poboljšanje 4. sprečavanje razvoja HCC - Odmor u postelji? - Dijeta? - Izbegavanje alkohola i hepatotoksičnih materija - Kod teškog oblika HH sa cirozom jetre lečenje jetrene insuficijencije
Terapija HBeAg +/- i HBV-DNA + bolesnika Ciljevi: kontrola infektivnosti eventualna eradikacija virusa prevencija razvoja ciroze i HCC Th: interferon α (INF-α,pegilovani INF): povećava ekspresiju HLAAg klase I analozi nukleotida: Ascites kod pacijenta sa HHBVI i cirozom Izgled hepatocelularnog karcinoma na CT-u - ARA-AMP - Lamivudin LABORATORIJSKI TESTOVI - adefovir dipivoxil Bilirubin - Famcyclovir ALT, AST - Kortikosteroidi povećavaju virusnu replikaciju Gama globulini HBs Ag + IgM anti-HBc + HBe Ag i HBV-DNA mogu a ne moraju biti pozitivni
BIOPSIJA JETRE Uloga i značaj: - Potvrda kliničke dijagnoze - Određivanje stepena fibroze i nekroinflamacije - Evaluacija mogućih dodatnih oboljenja jetre - Pristup odgovarajućoj terapiji
Hronični hepatitis: “ground glass” hepatociti
Ciroza jetre- fibrozne pregrade
HCC, trihromno bojenje
43.b i 44.b
Hepatitis C
virusna infekcija (akutna i hronična) Etologija- Hepatitis C virus - Virus je otkriven 1989.godine. - To je RNK virus iz porodice Flavivirida - otporan na niske temperature, opstaje na sobnoj temperaturi 2-3 dana - Dnevna produkcija: 1012 viriona - Kratak poluţivot u serumu, u hepatocitu do 400 dana - Replikacije virusa u mononuklearnim ćelijama - Genetska heterogenost: 6 tipova, 74 podtipa, kvazispecijesi 1b i 4- perzistentna infekcija, rezistentna na terapiju, teška bolest
Epidemiologija Procene su da ima oko 170 miliona inficiranih ljudi u svetu. Manje od 2 miliona je dijagnostikovano a svega 500 000 je lečeno. Nema zvaničnih podataka za prevalenciju HCV infekcije u Srbiji. Dijagnostikovano je oko 2800 inficiranih ali su nezvanične pretpostavke da ih ima oko 200 000, od toga 140 000 sa hroničnom HCV infekcijom.
Transmisija HCV transfuzijom krvi i krvnih derivata - 1% HCVI -rizik od transmisije HCV 1:103 000 jedinica krvi -period “prozora” <12 nedelja / anti-HCV <3 nedelje / RT-PCR Transmisija HCV transplantacijom tkiva i organa Rizik za prenos infekcije do 90% kada je donor HCV+, bez obzira na organ ili tkivo Transmisija HCV kod i.v. Narkomana - 43% HHCVI - 60-90% i.v. Narkomana anti HCV+: - 65% u 1. godini - 90% narednih 5 godina - Transmisija bez kontaminirane igle: kokainski zavisnici- 14% anti-HCV+ Tetovaţa i drugi načini ukrašavanja tela -1% HCVI Transmisija HCV kod i.v. narkomana Udruţena infekcija HCV/HBV/HIV 60-90% HIV+ su i anti-HCV+ Vertikalna transmisija HCV - Rizik od prenosa HCV 5% (0-25%)
Način prenošenja HCV infekcije
Zbog moguće transmisije HCV-a procesima tetoviranja i pravljenja pirsinga, osobe koje se odluče na ove oblike modifikacije tela bi trebalo savetovati da to rade isključivo na mestima (u radnjama) gde se koriste igle za jednokratnu upotrebu ili aparati koji se uredno sterilišu posle svake upotrebe.
141
Zavisi od: - nivoa virusnih partikula u serumu majke - kvazispecijesa HCV - tipa i nivoa antitela majke - koinfekcija HIV - Vrsta porođaja nema značaja u transmisiji - HCV se ne prenosi dojenjem
obligatno intracelularan. -Th limfociti proizvode citokine koji podstiču B ly na produkciju Anti HCV antitela. Th ly utiču i na senzibilizaciju Tc ly (u zavisnosti od HLA I klase) -kontrola antigenske ekspresije na membrani hepatocita. -Ciljni antigeni su E1, E2 i Cor. ANTI HCV ANTITELA
Seksualna transmisija HCV -Rizik od transmisije - u monogamskim vezama 0-2,9% - promiskuitetne osobe 4,4% Nozokomijalna transmisija HCV - Anti HCV+ bolesnici na hemodijalizi 0-50% - Razvojem savremenih sredstava za dezinfekciju rizik minimalan - hematološki bolesnici - dijabetičari 142 - odeljenja za endoskopije... Transmisija HCV kod zdravstvenih radnika Transmisija sa bolesnika Rizik od infekcije 0,28-3%. Zavisi od -veličine inokuluma i dubine povrede -eksponiranosti povredama i -duţine radnog staţa opšta prevalenca 0,28% -hirurzi 1,4% -opšta praksa >30g. staţa- 1% -mere prevencije kod eksponiranih !!! Transmisija na bolesnika Rizik od infekcije 0,48%
-Na strukturalne antigene: - anti Cor IgM - anti C22/33 -Na nestrukturalne antigene
- anti NS3 - anti NS4 - anti NS5
Posle 15 nedelja
(uloga u patogenezi nejasna)
Prirodni tok HCV infekcije 70-80% akutni hepatitis C: subklinički tok Faktori od kojih zavisi prelazak u hronicitet: - put prenosa - veličina i tip inokuluma - uzrast - pol - imunokompetentnost - alkoholizam - metabolički poremećaji - HBV/HIV infekcija Oko 1/3 bolesnika sa HHC ima simptome bolesti Akutna HCV infekcija
Oporavak 15-20%
Hronična HCV infekcija 80-85%
Nepoznati put transmisije HCV -Dobro uzeta epidemiološka anketa otkriva puteve transmisije u 98% slučajeva
Hronični hepatitis C
Blag
Patogeneza akutne HCV infekcije 1. Direktno citopatogeno dejstvo: a) visoka viremija kod PTH i veća nekroza hepatocita b) teţa klinička slika PTH od i.v. narkomana 2. Imunopatogeneza: - nespecifičan imuni odgovor: viremija nekoliko dana - specifičan imuni odgovor:
osma nedelja
(korelacija sa virusnom aktivnošću)
Umeren n
Tezak
Ciroza
Bolest jetre u završnom stadijumu
Transplantacija
HCC
Smrt
Klinička slika akutnog hepatitisa C Inkubacioni period 5- 12 nedelja Manifestna bolest 25% -blag ikterus - fluktuacija ALT 7-8 nedelja Komplikacije: - aplastična anemija - agranulocitoza - periferna neuropatija Dijagnoza: - RNA HCV 1-2 nedelje od infekcije pre porasta ALT - anti HCV perzistira više godina Prevencija: hiperimuni serum / vakcine nema
Ekstrahepatične manifestacije i udružene bolesti Hematološke • mešovita krioglobulinemija • aplastična anemija • trombocitopenija • Non-Hodgkin limfom Dermatološke • porphyria cutanea tarda • lichen planus • koţni nekrotizujući vaskulitis Bubreţne • glomerulonefritis • nefrotski sindrom Endokrine • anti-tireoidna antitela • dijabetes Pljuvačne • sialoadenitis
Hronični hepatitis C Patogeneza: 1. Virus izbegava imuni odgpvor promenom ekspresije klase I i II MHC molekula neophodnih za prepoznavanje antigena od strane T ćelijskih receptora (TCR) 2. Veća ekspresija virusnih antigena uslovljena MHC molekulima moţe inhibirati virus specifični TCR 3. Specifična antitela mogu obaviti virusne antigene na površini hepatocita i time sprečiti interakciju TCR i kompleksa AgMHC molekula. 4. Virus moţe nastaniti i replikovati se u mononuklearnim inflamatornim ćelijama i time direktno menja njihovu funkciju. Monocitima virus dospeva do dugoţivećih ćelija odakle se uvek moţe ponovo pojaviti u krvi. 5. Virus moţe menjati produkciju citokina i time smanjiti imuni odgovor. 6. Pojava Quasi-species oblika virusa – genetske varijacije pojedinih sekvenci virusa u istom domaćinu - izbegavanje specifičnog imunog odgovora.
Klinička slika HHC: Umor, fluktuacija aminotransferaza 3-6x Znaci jetrene insuficijencije tek posle 10 godina.
Očne • ulkus roţnjače • uveitis Vaskularne • nekrotizujući vaskulitis • poliarteritis nodosa Neuromuskularne • mijalgija • periferna neuropatija • artritis
Autoimuni fenomeni - Autoimuni hepatitis LKM1 - Esencijalna mixed cryoglobulinemija - Sistemski vasculitis
Dijagnoza HCV infekcije SEROLOGIJA: - anti HCV (anti NS3, HS4, NS5, anti Cor IgM, anti C22/33) (ELISA II i III), “potvrdni” test (Immunoblot), -Anti HCV ne znače bolest -HCV-RNK (PCR) kvalitativni i kvantitativni test GENOTIPIZACIJA BIOPSIJA JETRE: – neophodna za procenu a) zapaljenjske aktivnosti (staging) b) stepena fibroze (grading) c) isključiti druge bolesti jetre Neinvazivne metode procene fibroze: Fibro test, fibro scen, ELF index,AST:ALT, hyaluronan, procollagen III,...
143 TERAPIJA HCV INFEKCIJE Akutni hepatitis C -monoterapija IFN-alfa 5 MU (miliona jedinica) dnevno četiri nedelje, a zatim 5MU tri puta nedeljno 20 nedelja, ili - pegilovani IFN jednom nedeljno 24 nedelja Hronični hepatitis C: - genotip 1 i 4: Pegilovani interferon 1x1 nedeljno uz Ribavirin 1000-1200mg/die 48 nedelja - genotip 2 i 3 (non-1): Pegilovani interferon 1x1 nedeljno uz Ribavirin 800mg/die 24 nedelje
43.c
Hepatitis D virusna infekcija (Delta hepatitis)
HEPATITIS DELTA VIRUS (HDV) - Defektni RNA virus - genus Deltavirus. - Koristi HBsAg HBV za celovitost i propagaciju - HDV-RNA najmanji poznati animalni genom - Specifičnost u replikaciji - Genotipovi I, II i III - Genetska heterogenost Epidemiologija - HDVI rasprostranjena u čitavom svetu - Inficirano oko 5% svih HBsAg pozitivnih osoba: 18-23 miliona - Prevalencija HDVI ne korelira sa procentom HBsAg seropozitivnosti - Područja veće endemičnosti: Juţna Evropa, Balkan, Srednji Istok, Tajvan, Afrika - Nova ţarišta: Rusija, Albanija, Japan TRANSMISIJA Parenteralni put - iv narkomani - transfuzija krvi i krvnih derivata (F VIII) - inaparentni parenteralni način - seksualno prenošenje - akupunktura Infekcija HDV Nemoguća bez prisustva HBV KOINFEKCIJA (istovremena infekcija sa HBV i HDV) - Akutni samoograničavajući hepatitis (98%) - Bifazični tok AHB - Fulminantni hepatitis (genotip I i III) - Razvoj hroniciteta (2%)
144 SUPERINFEKCIJA- od ranije HBsAg+ osoba -Stanje viremije HBV odredjuje tok HDVI 1. teški akutni hepatitis / fulminantni -egzarcerbacija postojeće hronične HBVI -nov hepatitis asimptomnih nosilaca HBsAg -asimptomno (retko)
2. Razvoj progresivnog hroničnog hepatitisa (više od 90%) - u više od 70% razvoj ciroze -hepatocelularni karcinom (HCC) Patogeneza -Nedovoljno razjašnjena: - Direktan citopatogeni efekat - Uloga imunog sistema CD4+ i CD8+ T ly - Prisustvo autoimunih fenomena (LKM-3) - Uloga genotipova U hroničnoj HDVI oštećenje jetre je uslovljeno HDV (nema korelacije sa HBV-DNA u serumu) - HDV suprimira replikaciju HBV: HBeAg - , anti-HBe+ , anti-HBc IgM , HBV-DNA Dijagnostika -HDV-RNA (PCR) -HDAg (radioimunoesej, Western-blot) -anti-HD IgM i IgG (ELISA) CILJ: - Biohemijski odgovor (BR): ALT - Virusološki odgovor (VR): HDV-RNA - Histološki odgovor (HR): HAI i fibroza - Početni odgovor (IR) 6 meseci od započinjanja terapije - Odgovor na kraju terapije (ETR) - Stabilan odgovor nakon završetka terapije (SR): 6-12 meseci, 2god, 3god ...
Terapija
- Interferon alfa 9 MU 3x nedeljno sc. ili 5 MU svakodnevno NAJMANJE GODINU DANA -Nastavak terapije kod pozitivnog odgovora što je moguće duţe (pad nivoa anti-HD IgM, HDV-RNA) - ISHOD TERAPIJE ZAVISI OD DOZE I DUŢINE DAVANJA IFN - Acyclovir, ribavirin, famciclovir, lamivudin: Nemaju efekta - IFN+Lamivudin ? - Transplantacija jetre
Prevencija: Vakcina za HBV PREPORUKE -Kontrola transmisije (iv narkomanija) -Vakcinacija protiv HBV -Kontrola na HDVI (anti-HD IgM i IgG) svih hroničnih HBsAg + bolesnika sa pogoršanjem aktivnosti obolenja -Ozbiljan terapijski pristup HHD (brz razvoj ciroze jetre)
45.
Leptospiroza (Leptospirosis)
Etiologija Uzročnici bolesti su spirohete- Leptospire. Leptospira interrogans je patogena za čoveka. Ima preko 250 serotipova od kojih su najznačajnjiji : L. ichterohaemorrhagica, L. hardjo, L. pomona, L. bovis, L.canis. Epidemiologija Prirodni rezervoar infekcije su glodari (pacovi, miševi, voluharice), domaće ţivotinje (pas, goveče, svinja, konj), divlje ţivotinje (šakali, lisice, slepi miševi). Inficirane ţivotinje izlučuju leptospire mokraćom u spoljnu sredinu odakle se čovek inficira preko povreda na koţi a ređe preko sluzokoţe respiratornog trakta, konjunktiva ili digestivnog trakta. Iz tih razloga su leptospiroze često profesionalna oboljenja ribolovaca, mesara, farmera, ljudi koji rade na pirinčanim poljima. Interhumani prenos je izuzetno redak (urin čoveka nije zarazan).Leptospire mogu da preţive u vodi nekoliko nedelja. Retko se prenose per os jer su osetljive na pH u ţelucu. Patogeneza Leptospire ulaze kroz lediranu koţu (bez primarnog afekta) ili sluznice, samo u izuzetnim slučajevima preko GIT-a. U I fazi bolesti (akutna faza, faza septikemije), dolazi do direktnog oštećenja endotela kapilara direktnim dejstvom endotoksina leptospira. Nastaje vaskulitis a neki sojevi dovode i do hemolize. Nastaje krvarenje. U II fazi (imunska faza) dolazi do taloţenja imunskih kompleksa. Moţe se javiti aseptični meningitis sa glavoboljama. Patohistološki nalaz -Hemoragijska dijateza u koţi, konjunktivama, faringealnoj sluzokoţi, sluzokoţi GIT-a. -U mišićima se javlja krvarenje, nekroza miofibrila, infiltracija neutrofilnim granulocitima (u drugoj fazi bolesti). -U bubrezima nastaje tubulonekroza (usled direktnog delovanja endotoksina ali i indi-
rektnog delovanja, jer isti izaziva hipotenziju koja dovodi do hipoksemije). Usled taloţenja imunskih kompleksa dolazi do glomerulonefritisa. Javlja se i uremija, renalna i ekstrarenalna (zbog povećane razgradnje proteina i smanjene glomerulofiltracije). -Patohistološki, u jetri se uočavaju minimalna fokalna nekroza, ţučni trombi i periportna leukocitna infiltracija. Ikterus se javlja zbog: 1. povećanog stvaranja bilirubina (krvarenje i hemoliza) 2. intracelulrnog stopa ekskrecije bilirubina 3. osmotskih promena zbog poremećaja cirkulacije u jetri (ţučni trombi) 145 4. smanjene glomerulofiltracije -Miokard je dilatiran, i u svim njegovim slojevima se uočavaju hemoragija i nekroza. Javlja se perikarditis. Miokarditis se ispoljava paroksizmalnom tahikardijom i produţenjem PQ i QT intervala. -Na oku se javljaju iritis, iridociklitis, uveitis, zamućenje staklastog tela, neuritis n. optici. - U plućima su prisutna krvarenja i infiltracije. - U CNS-u se mogu javiti subarahnoidalna krvarenja, aseptični meningitis i encefalitis, mono i poliradikulitis. Leptospiroza- difuzna alveolarna hemoragija
Karakteristična klinička slika i epidemiološki podatak o bavljenju aktivnostima kao što su pecanje ili kupanje (najčešće u stajaćim vodama) treba da pobude sumnju kod kliničara na leptospirozu.
Klinička slika Inkubacioni period traje najčešće od 6 do 15 dana (moţe od 2 do 26). -ANIKTERIĈNI OBLICI (85-90%) -IKTERIĈNI OBLICI- Weilov sindrom- 10-15% 1. ANIKTERIĈNI OBLIK Bolest prolazi kroz dve faze- fazu septikemije i imunsku fazu. a) Faza septikemije traje 3-7 dana. Mijalgije se javljaju kod 90% obolelih, a odlike ove faze su i glavobolja, konjunktivalne sufuzije, abdominalni bol, povraćanje. Leptospire se prvo na-laze u krvi, od sredine I faze i u likvoru, a pred kraj faze septikemije i u urinu. b) Imunska faza traje 10-30 dana. Bolest se klinički manifestuje meningitisom, rašom, pneumonijom, nefritisom, uveitisom, anemijom i gastroenteritisom. Leptospire su prisutne u urinu tokom cele ove faze, a u krvi i likvoru se nalaze samo na početku ove faze bolesti. 1. IKTERIĈNI OBLIK- WEIL-OV SINDROM Bolest prolazi kroz iste faze koje pribliţno jednako i traju. Prisustvo leptospira u krvi, likvoru i urinu je gotovo identično u svim fazama. Temperatura dostiţe 39-40oC. Pored opšteg infektivnog sindroma, javljaju se i hipotenzija, ţutica, renalna insuficijencija, hemoragije. Kasnije manifestacije su meningoencefalitis i miokarditis. Laboratorijski nalazi LEUKOCITOZA 10 – 30 x 10 9
146
neutrofilija > 70 % TROMBOCITOPENIJA !!! SE > 50 URIN: proteinurija i hematurija ANEMIJA – česta CPK - povišen urea, kreatinin – povišeni K, Na, Cl, Ca, P Bilirubin, ukupni i direktini - povišeni, ALT < 5x
HEMOSTAZNI MEHANIZAM OĈUVAN
Na slici gore- konjunktivalne sufuzije i ikterus Dole- Hemoragične manifestacije leptospiroze na koţi
Dijagnoza se postavlja: - mikro i makro aglutinacijom lize - detekcijom specifičnih IgM antitela ELISA metodom - detekcijom spiroheta PCR metodom
Terapija -KAUZALNA Penicilin G 6 mil. i.j. podeljeno u 4 dnevne doze Vibramicin 100 mg 2x1 Jarisch Herxheimerova reakcija -SIMPTOMATSKA Terapija Weilovog sindroma= terapija septičnog šoka -simptomatska terapija -hemodijaliza
Prevencija - Vibramicin 100mg - Vakcinacija Prognoza Smrtnost se kreće u rasponu od 2,5 do 16% u zavisnosti od godina starosti obolelog i virulencije uzročnika (soja Leptospire).
Srećno na testu, praktičnom i usmenom delu ispita ! Sva pitanja, primedbe i sugestije vezane za skriptu moţete slati na
[email protected]
