Blangko Spesifikasi Audit Keperawatan

FORM A Blangko Spesifikasi Audit Keperawatan JUDUL: TUJUAN AUDIT : KETERANGAN JUDUL AUDIT : □ Diagnosis pada waktu keluar RS □ Persoalan atau kondisi □ Prosedur pembedahan □ Prosedur Khusus □ Lain-lain DATA PENGENAL PENDERITA UMUR □ Semua umur □ Dewasa □ Geriatrik □ Pediatrik JENIS KELAMIN □ Laki-laki dan perempuan □ Hanya laki-laki □ Hanya perempuan

KARTU PASIEN

KARTU INDEKS

TIDAK TERMASUK

LUAS DAN JANGKA WAKTU PEMERIKSAAN AUDIT Jumlah kartu yang ada untuk judul audit selama : 1 minggu terakhir : 6 bulan terakhir : 12 bulan terakhir : 18 bulan terakhir : 24 bulan terakhir : > 24 bulan terakhir: Jumlah perawat yang bertanggung jawab berhubungan dengan judul audit : Jumlah kartu yang diperlukan: Cara memilih kartu: Dipilih sebab:

PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM AUDIT INI

DATA PENGENAL AUDIT □ Audit pertama □ Audit ulangan □ Hanya audit 1edic □ Hanya audit keperawatan □ Audit gabungan Dilaporkan kepada :

MENYETUJUI PERENCANAAN & PEDOMAN AUDIT Tim Audit Keperawatan Ketua: Anggota :

Pedoman Audit Keperawatan JUDUL :

No

Unsur-unsur

Patokan 100%

0%

Perkecualian

Petunjuk untuk mengumpulkan data

Blangko Audit Judul :

Ket :

N o

UNSUR-UNSUR

100% / 0%

RM

Keperawatan

1 : memenuhi kriteria 2 : ada deviasi 3 : tidak memenuhi kriteria

Blangko Laporan Dan Analisis Deviasi Judul :

LAPORAN DEVIASI No. Jumlah No. KRM Pedoman Penyimpangan

Catatan Pengumpulan data

ANALISIS DEVIASI Mengapa Deviasi Beralasan beralasan/tidak beralasan / Ya Tidak beralasan total deviasi

Blangko Rencana Dan Tindak Lanjut Audit Keperawatan JUDUL TANGGAL POPULASI PENDERITA TUJUAN PEMERIKSAAN Persoalan-persoalan

: : : : Rencana Tindakan

Ditugaskan kepada

Tanggal Ketua audit:

Tanggal audit ulangan :

Batas tanggal

Rencana Tindak lanjut

Satuan Kerja/Konsultan

Tanggal

Tanda Tangan

AUDIT KEPERAWATAN Bagian Jabatan

: :

Bidang Hasil Pokok Tugas Utama Mengumpulkan data tentang status kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh,

akurat,

singkat,

dan

berkesinambungan Menganalisis data untuk memutuskan diagnosisi keperawatan Membuat rencana keperawatan

untuk

tindakan mengatasi

masalah kesehatan dan meningkatkan kesehatan pasien Mengimplementasikan

rencana

asuhan keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan dengan partisipasi pasien Mengevaluasi

perkembangan

kesehatan pasien terhadpa tindakan dalam

pencapaian

tujuan

sesuai

rencana yang telah ditetapkan dan merevisi

data

dasar

dan

Pengukuran Temuan

Keterangan

pelaksanaannya Melakukan evaluasi

mutu

dan

efektivitas praktik keperawatan Bertanggungjawab untuk memperoleh ilmu

pengetahuan

mutakhir

dalam

praktik keperawatan (penelitian) Mengevaluasi praktik berdasarkan praktik professional dan ketentuan lain yang terkait Mengembangkan

professionalisme

dari teman sejawat dan kolega Memberikan keputusan dan tindakan atas nama pasien dengan cara yang etis

(sesuai

dengan

nilai,

budaya,

norma, dan idealime) Berkolaborasi dengan pasien, keluarga dan semua pihak yang terkait peran serta

tim

multidisiplin

kesehatan

dalam memberikan perawatan pada pasien Menggunakan penelitian dalam praktik keperawatan Mempertimbangkan faktor-faktor yang terkait dengan keamanan, efektivitas, dan efisiensi biaya dalam perencanaan dan pemberian asuhan keperawatan